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DOLORE

 L'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP)


definisce il dolore:
"Una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un
effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta come
tale. Il dolore è sempre un'esperienza soggettiva. Ogni individuo
apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze
correlate ad una lesione durante i primi anni di vita. Sicuramente si
accompagna ad una componente somatica, ma ha anche carattere
spiacevole, e perciò, ad una carica emozionale".

International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain terms: a list with definitions and notes on
usage. Pain 1979; 6: 249–52
Dolore: CLASSIFICAZIONE

1. secondo l’eziologia (dolore neoplastico, post-operatorio…)

2. secondo la patogenesi (dolore nocicettivo, neuropatico,…)

3. secondo il sito di origine (somatico,psicogeno …)

4. secondo la durata (dolore acuto, cronico)


Dolore nocicettivo
…secondo la eziopatogenesi
Il dolore nocicettivo è il più frequente ed è provocato da una lesione tissutale che agisce stimolando le
terminazioni sensibili al dolore sia direttamente (stimoli meccanici, termici, chimici), sia servendosi dei
mediatori della flogosi. In questo ambito sono compresa la gran parte delle sindromi algiche di origine
reumatica, post-traumatica, post-chirurgica, che rispondono alla terapia con farmaci antinfiammatori.
Dolore neuropatico
Il dolore neurogeno (o neuropatico) è generato da impulsi ectopici che si formano nel contesto delle fibre
nocicettive dei nervi sensitivi; comprende le sindromi nevralgiche tipiche; risponde alla terapia con farmaci
neurologici (anticonvulsivanti, antidepressivi, neurolettici), mentre risultano di parziale utilità i farmaci
antinfiammatori.
Dolore simpatico riflesso
Il dolore simpatico riflesso ha la caratteristica di automantenersi, attraverso un circolo vizioso che prevede la
produzione di mediatori algogeni da parte del sistema nervoso simpatico, attivato dalle afferenze nocicettive
che raggiungono il midollo spinale attraverso i nervi sensitivi somatici; ne è un esempio il dolore miofasciale,
la causalgia, etc.

Dolore da deafferentazione
Il dolore da deafferentazione è presente in assenza di stimolo nocicettivo, poiché è generato da una
ipereccitabilità autonoma dei neuroni sensitivi centrali, in rapporto alla perdita delle afferenze periferiche
per una lesione del tronco nervoso; è il dolore dell’anestesia dolorosa, ma anche di origine neoplastica.

Dolore psicogeno
Il dolore psicogeno non richiede sintomi nocicettivi, in quanto riconosce una genesi psicologica
(ipocondria, isteria,depressione etc) che richiede l’uso di psicofarmaci (benzodizepine, antidepressivi); ne
sono esempio alcune forme di dolore atipico facciale (Sindrome del dente fantasma) e la disestesia orale
(BMS).
…secondo il sito d’origine
1. DOLORE SOMATICO SUPERFICIALE E PROFONDO
Il dolore di tipo somatico superficiale deriva dal tessuto cutaneo e mucogengivale e, come la sensibilità
esterocettiva, è ben localizzato e individuato in un precisa zona anatomica.
Il dolore somatico profondo, invece, in analogia alla sensibilità propriocettiva ed enterocettiva, è meno
localizzato del precedente; provoca, inoltre, la formazione di fenomeni secondari (effetti eccitatori
centrali):
• il dolore riferito, in cui l’algia viene accusata in strutture periferiche innervate dallo stesso nervo, ma prive
di segni patologici
• l’iperalgesia secondaria (a sua volta superficiale o profonda) che spesso si presenta nelle stesse zone del
dolore riferito e riconosce gli stesi meccanismi patogenetici (convergenza neuronale)
• gli effetti autonomi, trasportati dal parasimpatico cervicale (vago), che consistono in iniezione
congiuntivale, lacrimazione, congestione nasale, etc
• gli effetti muscoloscheletrici, rappresentati da ipertonia e spasmo muscolare, formazione di trigger point
Il dolore somatico profondo può essere suddiviso in base alle strutture anatomiche di origine in:
muscolo-scheletrico che deriva dalla stimolazione nocicettiva di ossa, muscoli, articolazioni, legamenti, in cui
la risposta dolorifica è proporzionata all’entità dello stimolo algogeno
• viscerale che deriva dai denti, dalla mucosa del seno, dalle ghiandole salivari, dagli occhi, dall’orecchio e
dai vasi; dipende da recettori con soglia elevata e il dolore compare solo dopo il superamento del valore
limite.

2. DOLORE NEUROPATICO

3. DOLORE PSICOGENO
…secondo la durata
Dolore acuto
Causa : da una lesione o danno esterno o interno
Intensità: correlata con stimolo scatenante
Localizzato
Funzione di allerta o protezione
Durata limitata
Più accettato ed in un certo senso tollerato del dolore cronico.
Dolore cronico
è un dolore che perdura oltre il tempo di guarigione di una patologia
acuta e comunque persiste per oltre 3/6 mesi dal suo esordio.
Può essere l'evoluzione di un dolore acuto inadeguatamente trattato.
Non è sempre riferibile ad un evento causale.
Diventa una patologia a sé; ha perso funzione di avvertimento e
protezione.
La sua intensità non è sempre correlabile con lo stimolo causale.
I pazienti diventano progressivamente meno attivi (isolamento sociale,
depressione, abuso di farmaci).
DOLORE OROFACCIALE
Il trigemino innerva la maggior parte dei tessuti craniofacciali. Va sottolineato che anche
altri nervi cranici possono concorrere a innervare zone intraorali e periauricolari e che i
nervi cranici superiori innervano la regione occipitale e, in alcuni individui, anche quella
posteriore della mandibola.
L’impulso nervoso generato dalla stimolazione delle strutture orofacciali viene condotto
lungo le vie afferenti dolorifiche dei nervi cranici: trigemino (V) con le sue tre branche
oftalmica (V1), mascellare (V2) e mandibolare (V3); facciale (VII); glossofaringeo (IX); vago
(X); inoltre dai nervi cervicali (C1,C2, C3).
La distribuzione è schematizzabile nei dermatomeri cutanei e mucosi, la cui conoscenza è
utile l’individuazione di eventuali nervi interessati dalla lesione e per l’interpretazione di
dolori riferiti a distanza dalla zona affetta da patologia.
Pur risultando anatomicamente distinti nella
periferia, questi nervi possono convergere
centralmente su singoli neuroni del tronco
cerebrale trigeminale. Questa convergenza
può spiegare il fenomeno del dolore riferito.
NOCICEZIONE
È la componente sensoriale del dolore. Essa comprende
gli eventi neuronali periferici e centrali che seguono la
trasduzione del danno meccanico, chimico o stimolazione
termica dei neuroni sensitivi (nocicettori).

Nocicettore: un recettore preferenzialmente sensibile a


uno stimolo nocivo o ad uno stimolo che potrebbe
diventare nocivo se prolungato. Spesso definito
algocettore. Si tratta di terminazioni nervose libere di
fibre mieliniche di piccolo calibro ad elevata velocità di
conduzione (fibre A) e di fibre amieliniche a bassa
velocità di conduzione (fibre C).

International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Pain 1979; 6: 249–52
La masticazione si correla a movimenti della lingua e della muscolatura facciale, esplicando
funzioni motorie:
1.Mimica
2.Fonazione
3.Deglutizione
4.Respirazione

Le informazioni nocicettive inducono cambiamenti permanenti nella “memoria motoria”. I


processi adattivi del movimento consistono una variazione di strutture delle sinapsi del SNC.

Recettori:
a)Mucosa orale-gustativa: densità elevata sulle labbra e sulla punta della lingua (scarsezza di
recettori capsulati e assenza di dischi di Merkel)
b)Dentali (pulpari): solo nocicettive
c)Parodontali
•Ruffini: informazioni sulla posizione
d)Articolari •Pacini: informazioni sull’inizio e la fine
del movimento
•Golgi: ruolo protettivo
•Terminazioni libere: nocicezione
e)Muscolari (fibre a rapida e lenta contrazione)
Recettori parodontali: terminazioni nervose libere a bassa soglia di attivazione (1 gr)

Pirenoforo nel Ganglio del Gasser o nucleo mesencefalico

Nucleo principale del trigemino


SECONDO NEURONE
Nucleo ventro postero-mediale del talamo
TERZO NEURONE
Corteccia cerebrale
Ioni k+
Sostanza P
Bradichinina (BK)
Istamina
Serotonina
nocicettori

Fibre A Fibre C

GANGLIO DEL GASSER


(sede del pirenoforo)

Nucleo sensitivo
Complesso trigeminale
trigeminale del ORALE
tronco cerebrale
Nucleo spinale Afferenze tattili
Costituito da 3
SUBNUCLEI INTERPOLARE
Lamine I-II-V-VI
TALAMO
Per le afferenze
CONTROLATERALE
nocicettive
CAUDALE
Lamine III e IV
Per le afferenze tattili

Rappresentazioni corticali del dolore


CORTECCIA SOMATOSENSITIVA PRIMARIA
(S1) Sandro Palla. Mioartropatie del sistema masticatorio e dolori orofacciali
Il dolore orofacciale è una delle più comuni sindromi
algiche regionali.
Nella forma acuta, è più frequentemente correlata a
disturbi dentali o parodontali; ma quando cronico, è
sintomo caratteristico di condizioni cliniche come
disordini temporomandibolari e dolore facciale atipico
(LeResche, 2001). Queste condizioni croniche
comunemente causano disabilità (Reisine, 1989) e
frequentemente conducono il paziente a rivolgersi sia a
cure (mediche o odontoiatriche) primarie sia a servizi
specialistici (Lundeen et al., 1991)..

T.V. Macfarlane et al. / Orofacial pain: just another chronic pain?


Results from a population-based survey / Pain 99 (2002) 453–458
Nel 1988 è stata pubblicata dalla International Headache Society (IHS) la “Classificazione e
criteri diagnostici dei disturbi cefalalgici delle nevralgie craniali e del dolore facciale”.
Questa classificazione separa le cefalee in base alle cause e alle strutture coinvolte ed ha
avuto il merito di unificare i gruppi di studio internazionali nella direzione di una
terminologia e dei criteri diagnostici omogenei.
I dolori orofacciali e le patologie dell’articolazione temporomandibolare sono trattate
prevalentemente nella sezione “11. Cefalee o dolori facciali associati a patologie del
cranio, collo, occhi, orecchi, naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali
o craniche”.
CLASSIFICAZIONE DELLE CEFALEE E DEI DOLORI CRANIO FACCIALI SECONDO L’IHS

11.CEFALEE O DOLORI FACCIALI ASSOCIATI A DOLORI


DEL CRANIO, COLLO, OCCHI, ORECCHI, NASO SENI
PARANASALI, DENTI, BOCCA O DI ALTRE STRUTTURE
FACIALI O CRANICHE
11.1.Ossa del cranio
11.2. Collo
11.2.1. Colonna cervicale
11.2.2. Tendinite retrofaringee
11.3.Occhi
11.3.1. Glaucoma acuto
11.3.2. Errori di rifrazione
11.3.3. Eteroforia ed eterotropia
11.4. Orecchi
11.5.Naso e seni paranasali
11.5.1. Cefalea da sinusite acuta
11.5.2. Altre malattie del naso o dei seni paranasali
11.6.Denti,mandibole ed altre strutture collegate
11.7. Alterazione dell’articolazione temporo-mandibolare Fabrizio Montagna. Il dolore orofacciale. Ed. Promoass.
L’American Academy of Orofacial Pain (AAOP) nel 1990 ha suggerito un’integrazione alla
classificazione dell’IHS che suggerisce di aggiungere il sottogruppo “11.8 Disordini dei
muscoli masticatori”, dopo “11.7 Disordini dell’articolazione temporo-mandibolare”
INTEGRAZIONI DELL’AAOP ALLA CLASSIFICAZIONE
DELL’IHS

11.7. DISORDINI DELL’ARTICOLAZIONE


La classificazione dell’IHS ha, però secondo
TEMPORO-MANDIBOLARE alcuni autori, il limite di considerare in modo
11.7.1. Cambiamento di forma marginale gli aspetti psicologici del dolore, di
11.7.2. Dislocamento discale
11.7.2.1 Dislocamento discale con riduzione raggruppare in alcuni gruppi entità patologiche
11.7.2.2 Dislocamento discale senza riduzione molto diverse e di basarsi sul presupposto di
11.7.3. Dislocamento
11.7.4. Condizioni infiammatorie una conoscenza della patologia di base da
11.7.4.1. Sinovite parte del clinico.
11.7.4.2. Capsulite
11.7.5. Artriti Per questo motivo sono state stilate altre
11.7.5.1. Osteoartrosi
11.7.5.2. Osteoartrite
classificazioni, che insistono sull’identificazione
11.7.5.3. Poliartriti delle strutture anatomiche da cui origina il
11.7.6. Anchilosi
11.7.6.1. Fibrosa
dolore, il tipo di dolore e gli aspetti psicologici
11.7.6.2. Ossea nel tentativo di organizzare un diagramma di
11.8. DISORDINI DEI MUSCOLI MASTICATORI
11.8.1. Dolori miofasciali
flusso che indirizzi il clinico verso la diagnosi
11.8.2. Miosite (Dworkin 1992, Okeson 1995,Naejie 2009).
11.8.3. Spasmo
11.8.4. Splinting protettivo
11.8.5. Contrattura
11.8.6. Neoplasia

Fabrizio Montagna. Il dolore orofacciale. Ed. Promoass.


Nel 1992 Dworkin propose i Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular
Disorders (RDC/TMD) i quali fornivano un sistema diagnostico a doppio-asse per i
disordini temporomandibolari (DCM). L’Axis I, fisico, riconosce le condizioni cliniche
dei DCM e l’Axis II rivaluta lo status psicologico e la disabilità relativa al dolore del
paziente.
AXIS I: un’inisieme di RDC per investigare disturbi di:
- gruppo 1=dolore ai muscoli masticatori
- gruppo 2= dislocazione del disco
- gruppo 3= patologie degenerative dell’ATM
AXIS II: un’insieme di RDC operativi per valutare disfunzione algica, depressione,
sintomi fisici non specifici e disabilità orofacciale.

I RDC/TMD furono intesi primariamente per scopi di ricerca consentendo un metodo


standardizzato per ottenere dati rilevanti rendendone possibile la comparazione di
risultati relativi a diverse indagini cliniche.

Si tratta di molteplici quesiti di cui alcuni inerenti a dati anamnestici compilati dal pz
e altri di competenza del clinico successivi a visita gnatologica.
http://www.rdc-tmdinternational.org/Portals/18/Translations_RDC/RDC-Italian.pdf

Dworkin, LeReche. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examination
and specification, critique. Journal of craniomandibular disorders: facial and oral pain. Vol 6, number 4, 1992
Fabrizio Montagna. Il dolore
orofacciale. Ed. Promoass.
Nel 2009 Naejie ha revisionato i RDC/TMD per la ricognizione della dislocazione anteriore del
disco definendo, all’interno di questa categoria, i due principali squilibri interni dell’ATM:
DISLOCAZIONE ANTERIORE DEL DISCO CON RIDUZIONE e IPERMOBILITA’ SINTOMATICA. È per la
loro stessa natura che entrambi mostrano click in apertura e chiusura (click reciproco): il click
reciproco non è una caratteristica dirimente nella diagnosi di questi due disordini.
Ciò che varia è il timing del click in questi due disordini:
-IPERMOBILITÀ SINTOMATICA: click al termine dell’apertura e all’inizio della chiusura a causa
dello scatto del complesso condili-disco oltre l’apice dell’eminenza articolare.
-DISLOCAZIONE ANTERIORE DEL DISCO CON RIDUZIONE: click reciproco per la riduzione e la
dislocazione del disco durante l’apertura e la chiusura. Il click in apertura interviene in un ampio
range di movimenti di apertura, il click in chiusura compare appena prima che il condilo
raggiunga la sua posizione finale.

Poiché non è possibile osservare clinicamente tale differenza nella percezione del click, i
RDC/TMD modificati indicano come protocollo diagnostico per la distinzione di tali disturbi:
1.Click reciproco
2.Applicare un piccolo carico verso il basso(30N) sul mento del paziente durante i movimenti
mandibolari per assicurarsi della presenza del click
3.Valutare l’eliminazione del click nei movimenti di apertura e chiusura a partenza da una
posizione di massima protrusiva per distinguere una dislocazione anteriore con riduzione da una
ipermobilità sintomatica

Naeje. Evaluation of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders for the Recognition of an Anterior Disc Dispalcement with reduction.
J orofac pain 2009;23:303-311
DOLORE ORO-FACCIALE
DIFFUSO LOCALIZZATO
INTERESSA
UN’AREA ESTESA UNA PICCOLA AREA
(TESTA E COLLO) (ZONA PERIAURICOLARE)
CAUSATO DA
•Spasmo muscolare
•Problemi posturali •Alterazioni intracapsulari temporomandibolari
•Ipertensione •Capsuliti
•Alterazioni oculari •Sinoviti
•Rinosinusiti •Compressione della zona bilaminare (retrodisciti)
•Meningiti •Infiammazione auricolare
•Emicrania •Infiammazione tendinea
•Dolore orofacciale psicogeno •Lussazione condilare
•Livelli di serotonina •Ipertrofia condilare idiopatica
•BMS •Osteoartriti
•Nevralgia trigeminale da sclerosi multipla (Sarlani E) •Osteoartrosi
•Les •Anchilosi
•Dolore orofacciale neurovascolare (Arterite di Horton)
•Fibrodisplasia progressivamente ossificante (malattia di
Munchmeyer)
•Acromegalia
•Sindrome di Eagle
•Terzo molare impattato
•Fratture Generano:
•Trauma •Ansia
•Cancro (Fisher DJ) •Febbre (più nelle forme diffuse che in quelle localizzate)
•Agitazione e alterazioni del sonno
•Tremore
•Alterazioni psicologiche
•Disturbi masticatori
Intracapsular differential diagnosis. (Modified from Axel Bumann, Ulrich •vertigini
Lotzmann. Diagnosi Funzionale e terapia. Ed. Elsevier, Milano 2000).
Sindrome di Eagle

Nel 1937, l’otorinolaringoiatra W.W. Eagle


descrisse la sindrome del processo stiloideo
altrimenti detta sindrome di Eagle.
L’aumento di lunghezza e di volume del
processo stiloideo causa difficoltà nel
deglutire e dolore cervicofacciale che origina
al di sotto dell’orecchio e nella regione
retromandibolare.
La prevalenza della sindrome di Eagle è
intortno al’1% poichè l’aumento delle
dimensioni del processo stiloideo è
solitamente asintomatico.
L’ossificazione del ligamento stilomandibolare
e l’ingrandimento del processo stiloideo sono
diagnosticati primariamente tramite OPT e
causano dolore aspecifico in una più ampia
area retromandibolare così come cefalea..
Le indicazioni alla chirurgia ricadono
nell’ambito della chirurgia maxillo facciale.

Acta Clin Croat, Vol. 50, No. 1, 2011


DOLORE OROFACCIALE LOCALIZZATO DI TIPO GNATOLOGICO

CON CAUSE ANATOMO- CON CAUSE ANATOMO-


PATOLOGICHE NOTE PATOLOGICHE NON EVIDENTI

FRATTURE CONDILARI RETRODISCITI


CONDROSARCOMA ATM CAPSULITI
DOLORE OROFACCIALE LOCALIZZATO

ALTERAZIONI INTRACAPSULARI DELL’ATM


• Rumori articolari in apertura e chiusura
•Dolore durante i movimenti articolari
•Difficoltà durante la masticazione
•Suoni articolari
•Vertigini
SINTOMI
•Spasmo muscolare
•Degenerazione ossea
•Turbe psicologiche
•Ansia
•Alterazioni del sonno
•Disfagia
•Perdita di peso

A) TENSIONE DEL LIGAMENTO LATERALE DEL


INIZIALI CONDILO
B) DEFORMAZIONE OSSEA
C) DISLOCAZIONE CONDILO/DISCO

CLASSIFICAZIONE

A) SUBLUSSAZIONE CONDILO/CAVITA’
FINALI GLENOIDE
B) RIDUZIONE FINALE DEL DISCO
Intracapsular differential diagnosis. (Modified from Axel Bumann, Ulrich
Lotzmann. Diagnosi Funzionale e terapia. Ed. Elsevier, Milano 2000).
TRAUMA
DA ISCHEMIA LOCALE CONTRATTURA
SOVRACCARICO

SOSTANZA STASI VENOSA DOLORE CRONICO


VASOATTIVA
(BRADICHININA-BK)

EDEMA
ATTIVAZIONE PERDITA DI
NOCICETTORI FORZA
(nel muscolo sono
terminazioni nervose COMPRESSIONE DEI MANCA POMPA DEL
libere) CAPILLARI ENERGIA CALCIO
MUSCOLARE BLOCCATA

ISCHEMIA
LOCALIZZATA CONTRATTURA
E ULTERIORE RILASCIO
DOLORE ACUTO DI BK
VISITA AL PAZIENTE CON DOLORE OROFACCIALE

1° VISITA RESEARCH DIAGNOSTIC CRITERIA

COLLOQUIO CON IL PAZIENTE

COSA LA CONDUCE DA ME
DOMANDE
LOCALIZZAZIONE
MI DESCRIVA I SUOI DISTURBI
INTENSITÀ (VAS)

TIMING

DA QUANTO TEMPO ACCUSA TALI DISTURBI, LORO EVOLUZIONE ED


EVENTUALI TRATTAMENTI PRECEDENTI
QUANTO TALI DISTURBI HANNO INFLUENZA SULLA VITA
QUOTIDIANA (VAS)
VAS=VISUAL ANALOGIC SCALE

La VAS rappresenta visivamente l’ampiezza del dolore che un paziente crede di avvertire. L’ampiezza è
rappresentata da una linea, solitamente lunga 10 cm, in cui un’estremità indica l’assenza di dolore,
mentre l’altra rappresenta il peggiore dolore immaginabile. La scala viene compilata dal paziente, al
quale viene chiesto di tracciare sulla linea un segno che rappresenti il livello di dolore provato.
La distanza misurata in millimetri, partendo dall’estremità che indica l’assenza di dolore, rappresenta la
misura della sofferenza percepita.
Price, McGrath, Rafii, Buckingham. The validation of visual analogue
scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain,
vol 17, issue 1, sept 1983, 45-56

Esempio di tabella per la valutazione del dolore cronico. Da utilizzare per la prima visita e per i
successivi controlli
SINTOMI VAS (1-10) VAS (1-10)
QUANTITA’ DI DOLORE INFLUENZA SULLA VITA
INQUADRAMENTO CLINICO
1.FOTO: con analisi estetica, ispezione testa-collo e valutazione della presenza di asimmetrie,
analisi profilo
2.MISURAZIONE MOBILITÀ MANDIBOLARE: (uso del calibro)
3. PALPAZIONE MUSCOLI MASTICATORI
4.PRESENZA DI RUMORI ARTICOLARI
5.PRESENZA DI PARAFUNZIONI
6.MANOVRE CLINICHE
7. ANALISI DELL’OCCLUSIONE
8. KINESIOGRAFIA
9. ANALISI RADIOGRAFICHE
MISURAZIONE MOBILITÀ MANDIBOLARE: uso del calibro nella valutazione dei movimenti limite
mandibolari

- normoapertura: 55 mm
- lateralità: 8 mm
- protrusione: 9 mm (incluso l’ovj)
- endfeel o sensazione finale= se positivo si riesce ad incrementare
l’apertura buccale (ciò provoca dolore= CONTRATTURA MUSCOLARE); se negativo non vi è
possibilità di incrementare l’apertura buccale (BLOCCO ARTICOLARE)
PRESENZA DI RUMORI ARTICOLARI:
-SCHIOCCHI O CLICK=propendono per un incoordinamento tra condilo e disco (INIZIALI O
TARDIVI)
-SCROSCI=dovuti a degenerazione artrosica

Un’articolazione normale durante il movimento è priva di rumore, dolore ed attrito.

Tipo schiocco o click: rumore netto, rapido, ad alta tonalità.


Tipo sfregamento o di sabbia bagnata: rumore di bassa tonalità, prolungato durante tutto il
movimento mandibolare, prodotto per attrito tra superfici ossee (condilo mandibolare e piano
dell’eminenza) indice di uno stato degenerativo dei capi articolari (artrosi).

N.B. Non è sempre necessario trattare i rumori articolari ma esistono condizioni in cui è
consigliabile l’intervento medico: quando al rumore si associa dolore, quando è necessaria una
notevole attivazione muscolare per superare la resistenza opposta da una dislocazione del disco,
quando causano notevole disagio nel paziente e quando si manifestino episodi di blocco in
apertura-chiusura
CLICK ARTICOLARI:

•INIZIALI
1.Il disco articolare si trova avanti al condilo e non su di esso. Al momento dell’apertura il
disco viene ‘ricatturato’ riposizionandosi al di sopra della testa condilare. Se il rumore di
schiocco è presente come indice di dislocazione discale anteriore, quasi sempre scompare
facendo portare la mandibola in protrusiva. Quanto più tardiva è la sua comparsa nel
movimento di apertura della bocca, tanto maggiore è la dislocazione anteriore cui è
andato incontro il disco e quindi tanto maggiore sarà la difficoltà di una sua ricattura e
riposizionamento stabile sul condilo.
2.Eccessiva rigidità del ligamento laterale.
3.Presenza di callo osseo

•TARDIVI
1.Iperapertura buccale
2.Lassità ligamentosa (il click articolare non scompare facendo compiere i movimenti di
apertura e chiusura in protrusione)
VALUTAZIONE DELLE PARAFUNZIONI:
Il BRUXISMO è una parafunzione di tipo dinamico:
•CENTRICO: è caratterizzato dalla presenza di una doppia occlusione (ovvero è il passaggio da
una occlusione centrica funzionale comoda ad una occlusione che è mesializzata e di norma è a
dimensione verticale alterata)
•ECCENTRICO: la mandibola vuole muoversi dalla sua posizione forzata in tutte le direzioni
(pialla tutti i denti in condizione di robustezza del processo dento-alveolare)
MANOVRE CLINICHE
- COMPRESSIONE DINAMICA ESCURSIVA
- TRASLAZIONE LATERALE SENZA COMPRESSIONE
- TRASLAZIONE CON COMPRESSIONE
- GUIDA INCURSIVA DINAMICA IN CHIUSURA DELLA BOCCA

1. COMPRESSIONE DINAMICA ESCURSIVA: durante l’apertura della bocca del paziente, il clinico
con le dita indice-medio-anulare a destra e a sinistra spinge l’angolo della mandibola verso
l’alto (solo per la DD dei rumori iniziali).
• Il rumore aumenta nello stesso punto o momento della escursione nella
compressione=CALLO OSSEO
• Il rumore aumenta nella compressione ma in un momento differente=DISCO DISLOCATO
MESIALMENTE
• Il rumore si riduce e si presenta nello stesso momento =RIGIDITA’ DEL LIGAMENTO MESIALE

2. TRASLAZIONE LATERALE SENZA COMPRESSIONE: una mano collocata sul cranio del pz
lateralmente e l’altra mano spinge la mandibola medialmente. Consentono l’individuazione
della posizione del disco all’interno della cavità glenoide.

3. TRASLAZIONE CON COMPRESSIONE: cfr. manovra precedente aggiungendo la compressione


da parte della mano collocata a livello mandibolare. Consente la dd tra rigidità ligamentosa e
lassità ligamentosa.

4. GUIDA INCURSIVA DINAMICA IN CHIUSURA DELLA BOCCA: per verificare se il disco anche se
dislocato anteriormente al condilo, sia ancora nella sua parte posteriore integro o meno. Si
fa chiudere la bocca al pz esercitando una forza in senso coronale.
ANALISI DELL’OCCLUSIONE
- FREE WAY SPACE: è stato definito come lo spazio intrarcata durante la posizione di
riposo neutrale della mandibola che è involontariamente sospesa dalla coordinazione reciproca dei
muscoli masticatori elavatori ed abbassatori (Niswonger 1934). McNamara et al (1978) attestarono
che la posizione di riposo è influenzata dall’attività del sistema fusimotorio dei muscoli elevatori
attraverso l’impulso fisico e attraverso gli stimoli dai recettori periferici come quelli localizzati
nell’ATM, ligamento parodontale, lingua, gengiva e palato.
(Konchak, Thomas, Lenigan. Vertical dimension and free-way space. The Angle Orthodontist, April 1987,145-155)

È uno spazio che deve essere assolutamente rispettato anche in corso di terapie con placche o splint
occlusali. Esso varia a seconda dei biotipi scheletrici: in un soggetto iperdivergente, con baricentro
occlusale posteriore, risulta essere ridotto posteriormente; in un soggetto normodivergente risulta
essere regolare (a forma rettangolare; in un soggetto ipodivergente, con baricentro occlusale
incisale, risulta essere ridotto anteriormente

POST ANT POST ANT POST ANT

Freeway space negli Freeway space nei Freeway space negli


IPERDIVERGENTI NORMODIVERGENTI IPODIVERGENTI
- POSIZIONE DELLA LINGUA:
È valutata sulla base della classificazione di Mallampati, la quale è molto utilizzata dagli
anestesisti per studiare il paziente prima di sottoporlo all’intubazione. Essa calcola il rapporto
tra la lingua ed il palato. Più è alta la classe è più le vie orofaringea ed ipofaringea sono ostruite.
E’ una utile informazione anche nello studio del soggetto con OSAS perché informa sul grado di
ostruzione delle alte vie aeree.

Classe 1: visibili il palato molle, l’ugola le fauci


ed i pilastri tonsillari.
Classe 2: visibili il palato molle ugola e fauci e
la parte alta delle tonsille.
Classe 3: visibili il palato molle e base
dell’ugola.
Classe 4: visibile solo il palato duro.

Mallampati SR. clinical sign to predict difficult tracheal intubation


(hypothesis). Can Anaesth Soc J. 1983 May;30(3 Pt 1):316-7.

L’associazione tra l’aumento del volme linguale e la riduzione dello spazio intraorale può essere
il fattore scatenante per l’insorgenza di dolore muscolare.
ANALISI RADIOGRAFICHE:
- RX OPT
- STRATIGRAFIA DELLE ATM
- TELERADIOGRAFIA IN PROIEZIONE L-L
- RX TRANSCRANIALE OBLIQUA
- RMN

L’ortopantomografia, è utile come tecnica di screening per valutare alterazioni ossee macroscopiche, come
la lunghezza dei segmenti ossei mandibolari ed una loro asimmetria, o una grossolana deformità dei condili;
fornisce indicazioni sul numero e sullo stato degli elementi dentali, ma non è molto indicata per la
valutazione delle alterazioni/patologie articolari. È l’unico esame radiografico che consenta una visione
contemporanea, e quindi comparativa, di entrambi i condili.
La stratigrafia delle ATM deve essere individualizzata e viene eseguita a bocca aperta e a bocca chiusa, dà
informazioni circa la conformazione e l’escursione condilare.
La teleradiografia in proiezione latero-laterale con relativo studio cefalometrico consente la valutazione di
alterazioni scheletriche mascellari sul piano sagittale e verticale (biotipo scheletrico).
La Rx in proiezione trancraniale obliqua consente di studiare la fossa articolare e la porzione laterale del
condilo, mentre, a causa dell’ impossibilità di eliminare completamente le sovrapposizioni ossee, non
fornisce una visione ottimale del collo condilare.
La risonanza magnetica, eseguita a bocca chiusa e a bocca aperta, in proiezione sagittale ed in proiezione
coronale, è l’esame strumentale principe nella diagnostica per immagini dell’ATM. La RM permette di
evidenziare dettagliatamente in particolar modo i tessuti molli ed eventuali versamenti intra-articolari. È di
grande valore diagnostico nei casi di dislocazione/lussazione del disco, di degenerazione discale, osteoartrite
e nei casi di reazione flogistica della sinovia. Va richiesta in T1 PESATA (valutazione delle componenti
anatomiche) e in T2 pesata (per la valutazione dello stato infiammatorio) in proiezione sagittale e coronale a bocca
aperta e chiusa.
BIOTIPO SCHELETRICO:

•ECTOBLASTA: ridotta componente connettivale


prevalente componente epiteliale e nervosa

- Fulcro occlusale posteriore (a livello dei settimi)


- Condili posizionati verticalmente verso dietro: il condilo viene distratto verso il basso

Problematiche gnatologiche:
•Dolore a livello cervicale
•Rari i rumori articolari

•ENDOBLASTA: prevalente componente connettivale


ridotta componente epiteliale e nervosa

- Fulcro occlusale anteriore (a livello degli anteriori)


- Condili posizionati ????

Problematiche gnatologiche:
•Dolore a livello temporale
•Frequenti i rumori articolari
TERAPIA FARMACOLOGICA: in prima istanza

PROBLEMA ACUTO:

•ANTIFLOGISTICA: IBUPROFENE 600mg x 3 volte al dì per 10 giorni.


•MIORILASSANTE: TIZANIDINA 2mg x 3 volte al dì per 10 giorni. In casi gravi, supplementazione
di 1 cpr mezz’ora prima di coricarsi.

PROBLEMA CRONICO:

•ANTIFLOGISTICA: IBUPROFENE 600mg x 3 volte al dì per 10 giorni.


•MIORILASSANTE: TIZANIDINA 2mg x 3 volte al dì per 10 giorni.
TERAPIA FISIOTERAPICA: in caso di problema cronico

•AUTO-TERAPIA: capire nella giornata la posizione anormale della mandibola in modo da


adottare la posizione corretta.
•TERMO-TERAPIA: consigliare il caldo nei dolori cronici, il freddo nei dolori acuti.
•REST-TERAPIA: raggiungere la posizione di rest per 30 secondi per 3 volte al giorno ogni 3 ore
(allungamento fibre muscolari).
• STRETCHING: pollice e indice che inducono l’apertura passiva della mandibola per almeno 20
secondi per 3 volte al giorno ogni 3 ore.
•MASSAGGI A MASSETERI E TEMPORALI
•ESERCIZI DI COORDINAZIONE (nel caso di incoordinazione condilo-meniscale): esecuzione
movimenti di apertura, protrusiva e lateralità
•AUTODISTRAZIONE: trazione della mandibola leggermente verso il basso con il pollice
(collocato sul piano occlusale) e l’indice (collocato sulla guancia) sposta la mandibola sul lato
opposto a quello verso cui il paziente trasla (manovra di Farrar).
TERAPIA OCCLUSALE
Acquisizione record diagnostici: - ELIMINARE INTERFERENZE OCCLUSALI
- EVITARE MOVIMENTI MANDIBOLARI INASPETTATI

UTILIZZO SPLINT OCCLUSALI

•Lo splint non annulla i circuiti nervosi riflessi ma li rimodula e li regolarizza


•Il splint non può essere utilizzato per sempre
•Avvisare della possibile evoluzione e finalizzazione protesica-ortodontica-
chirurgica.

ELIMINAZIONE PRECONTATTI ED INTERFERENZE


L'obiettivo della terapia occlusale temporanea è quello di modificare lo schema occlusale
del paziente senza agire in modo permanente sui denti e sulle altre strutture masticatorie.
Si cerca inoltre di collocare la mandibola in un corretto rapporto con il mascellare
superiore, riposizionare il condilo nella fossa glenoide e favorire un'attività bilanciata
dell'apparato neuro-muscolare. Le placche occlusali, quindi, rappresentano il primo,
immediato e reversibile approccio terapeutico in caso di disfunzione dell'apparato
stomatognatico.
1- Placca di svincolo- causa l'interruzione dell‘occlusione dentaria con il minimo rialzo di
dimensione verticale per lasciare la mandibola libera di muoversi in tutte le direzioni,
deprogrammandola. In genere applicata al mascellare superiore, presenta un contatto anteriore
con disclusione posteriore possibilmente non superiore ad un millimetro. La sua funzione è
esclusivamente diagnostica e sintomatica, ma non determina una risoluzione della patologia.
2-Placca di stabilizzazione- A contatto antero-posteriore omogeneamente distribuito, è in
genere applicata all'arcata superiore e presenta funzionalmente una guida canina in lateraletà
ed in protusione, con assenza di guida anteriore. E' indicata prevalentemente nelle forme
disfunzionali extra-capsulari (disordini neuromuscolari)
3-Placca di riposizionamento- La sua funzione è prevalentemente di natura ortopedica e viene
usata quando sia stata posta una diagnosi precisa di dislocazione mandibolare. Gli obiettivi
meccanici proposti sono:
- Riduzione del disco e riposizionamento del condilo (incoordinazione condilodiscale
reversibile).
-Aumento dello spazio articolare fossa-condilo.
- Crescita ossea e dentaria guidata con rapporti spaziali intermascellari coerenti (se le alterazioni
avvengono durante lo sviluppo).

L'esigenza prioritaria è non solo di cancellare la memoria propriocettiva e muscolare precedente


ma anche di guidare la chiusura mandibolare mediante piani inclinati opportunatamente
vincolanti, creando nuovi paradigmi di movimento. Anche se per la loro migliore tollerabilità
sono state proposte placche inferiori nella fase iniziale la più indicata e risolutiva è quella
applicata all'arcata superiore. Essa prevede un contatto anteriore caratterizzato da un vallo di
riposizionamento in avanti: L'andamento di questo piano inclinato deve essere tale da impedire
che gli incisivi inferiori possano scavalcarlo posteriormente con un pericoloso paradosso. Il
contatto posteriore deve essere sempre presente sia per impedire una dislocazione condilare
verso l'alto, sia per permettere al paziente di masticare.
ELIMINAZIONE DEI PRECONTATTI

I precontatti avviano processi di protezione che agiscono a livello muscolare attivandoli in fase di
apertura e chiusura. Di fronte un precontatto occlusale, si determina un allarme nocicettivo
parodontale, il quale arriva nel midollo spinale ai nuclei sensitivi per essere modulato dalla
sostanza reticolare. La risposta modulata dalla sostanza reticolare è immediata, scende al nervo
motore e provoca il riflesso di evitamento (accomodamento acuto).
Il precontatto occlusale viene evitato, ma con significativo accomodamento muscolare; la
mandibola cerca di chiudere in una posizione differente dalla precedente.
Dopo un certo tempo, il sistema si autoesercita, si verifica l’accomodamento cronico da parte
della sostanza reticolare modulatrice.

I muscoli “creano il problema” non quando le arcate sono in massima attività, ma quando sono
in rest muscolare.
•Gli incisivi attivano gli pterigoidei esterni (=portano avanti il disco) e torsionando la mandibola
•I canini attivano i temporali anteriori

N.B. verificare i contatti occlusali sia a pz in piedi sia sdraiato

La riabilitazione occlusale definitiva NON deve essere presa in considerazione sino a quando il
paziente non ha risposto positivamente alla terapia con riduzione dei sintomi obbiettivi e
soggettivi.
U. Montecorboli. Le disfunzioni del Sistema Cranio-Cervico-Mandibolare. Virtual Journal of Orthodontics [serial online] 1998 Oct 09; 2(3)