LE FERITE

Francesco Lapolla
Chirurgia Generale
Università di Foggia
 Ferita
La ferita è una soluzione di continuo recente che interessa la cute
o le mucose visibili ed eventualmente i tessuti molli sottostanti,
prodotta da un agente esterno.
I meccanismi con cui si producono le ferite sono essenzialmente
tre:
 impatto sulla cute di un agente che ne supera la resistenza
 Impatto di un corpo contundente smusso
 Strappamento dei tessuti per ancoraggio della cute ad un
corpo in movimento o per ancoraggio dell’organismo in
movimento ad un corpo fisso.
 FERITA
Soluzione di continuo recente delle parti molli,
interessante anche il rivestimento cutaneo,
conseguente ad un trauma

PIAGA
Soluzione di continuo non recente,con tendenza
alla guarigione

ULCERA
Soluzione di continuo non recente che non ha
tendenza alla guarigione
 Le Ferite
La ferita è una soluzione di continuo prodotta
da un agente meccanico.

Le ferite si possono distinguere in

superficiali se interessano cute e tessuto sottocutaneo

profonde se interessano i piani anatomici sottostanti

penetranti se raggiungono una cavità (toracica,addominale)

Classificazione delle ferite

Escoriazioni

Ferite da taglio

Ferite da punta

Ferite lacero-contuse

Ferite d’arma da fuoco

Ferite a lembo
ESCORIAZIONI

Agente lesivo diretto

tangenzialmente alla cute

Danno anatomico limitato

ai piani superficiali

Facile porta di ingresso per i batteri

Possibili esiti permanenti

da materiale estraneo ritenuto (tatuaggi)
 Ferite da taglio

Meccanismo
pressione – stiramento - azione combinata

Forma
rettilinea,circolare,ellittica,a lembo,
con o senza perdita di sostanza

Estensione - Profondità
 Ferite da taglio

Ferite superficiali o semplici

Ferite complesse
con perdita di sostanza
a lembo
penetranti

Aspetto macroscopico
margini, fondo, estremi (codette)
 Ferite da taglio: sintomi e segni clinici
Divaricamento dei margini
dipende da: elasticità del tessuto,mobilità,
direzione del taglio

Emorragia
dipende da: profondità ed estensione del
tessuto lesionato
può essere:capillare o a nappo
venosa
arteriosa
parenchimatosa

Dolore
dipende da: tipo di tagliente,dalla ragione colpita,
dalla rapidità e intensità dell’azione lesiva,dalla
sensibilità del soggetto

Limitazioni della funzione

 Ferite da punta

La profondità prevale su lunghezza e larghezza

Meccanismo
compressione di un agente acuminato
su un’area corporea limitata.
 Classificazione delle ferite da punta
Superficiali

Complesse
con interessamento di vasi e/o nervi

Penetranti

Trapassanti

Transfosse
 Ferite da punta: sintomi e segni clinici

Dolore modesto

Emorragia
all’esterno può essere scarsa, ma attenzione alle emorragie profonde

Impotenza funzionale

Possibile ritenzione di corpi estranei

Complicanze settiche - tetano

 FERITE LACERE E
LACERO-CONTUSE

Le forze lesive agiscono

sui tessuti con meccanismi di
trazione
stiramento
strappamento
compressione
morsi di animale,monconi ossei di fratture, ingranaggi,
ruote, cinghie di trasmissione ecc..
 FERITE LACERE E LACERO-CONTUSE
ASPETTO CLINICO

Grande variabilità di morfologia

margini irregolari e sfrangiati,ecchimotici,sottominati
lesioni singole e multiple

Attenzione alla vitalità dei tessuti ed alla

possibile comparsa di necrosi

Scalpo: strappamento del cuoio capelluto causato

da violenta trazione sui capelli
 FERITE DA MORSO DI ANIMALE

Ferite lacero-contuse spesso multiple e complesse

Interessano frequentemente zone di rilevante importanza

estetica o funzionale (volto, arti)

Alto rischio di infezione per l’ elevato

grado di contaminazione
 FERITE D’ARMA DA FUOCO

La penetrazione di un proiettile dipende da:

- forza viva (massa e velocità)
- forma del proiettile

Classificazione:
a doccia
a setone
a fondo cieco
trapassanti
da scoppio
Ferite d’ arma da fuoco: aspetti clinici

Solo foro di entrata

Ritenzione del proiettile nelle parti molli

Foro di entrata - Foro di uscita

Complicanze settiche
tetano - gangrena gassosa
 FERITE D’ ARMA DA FUOCO

FORO DI ENTRATA FORO DI USCITA

Foro di entrata
diametro < al proiettile, alone ecchimotico o escoriativo;
tracce di ustione, affumicatura e tatuaggio

Foro di uscita
diametro > di quello di entrata, margini frastagliati
FERITE D’ ARMA DA FUOCO – LESIONI PROFONDE

VISCERALI

NEURO-VASCOLARI

SCHELETRICHE
 FERITE A LEMBO

L’agente lesivo agisce tangenzialmente

alla superficie del tessuto

La vitalità del lembo è assicurata dal peduncolo

che lo connette ai tessuti circostanti

Elevato rischio di necrosi

 CONTUSIONI

Non vi è soluzione di continuo della cute

I tessuti sottostanti presentano lesioni di vario grado:

soffusione emorragica > ematoma > necrosi
 Contusioni: aspetti clinici

L’entità della lesione dipende oltre che dalle

caratteristiche dell’agente lesivo anche dalla
regione anatomica colpita e dalle caratteristiche di
elasticità della cute e dei piani sottostanti.

Contusioni lievi: Echimosi

Contusioni di media gravità: Ematoma

Contusioni gravi: Necrosi (diretta o indiretta)

 COMPLICANZE DELLE FERITE

EMORRAGIA

LESIONI DI ORGANI PROFONDI

LESIONI DI FORMAZIONI VASCOLARI E NERVOSE

LESIONI SCHELETRICHE

ERNIE TRAUMATICHE

FISTOLE INTERNE ED ESTERNE

INFEZIONI LOCALI

GANGRENA GASSOSA – TETANO

CICATRICI RETRAENTI - CHELOIDI

 COMPLICANZE DELLE FERITE – GANGRENA GASSOSA
SINDROME INFETTIVA ACUTA PROVOCATA DA GERMI
ANAEROBI TRAMITE LA CONTAMINAZIONE

AGENTI ETIOLOGICI
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS, BACILLUS PUTRIFICUS, BACILLUS NOVYI,
BACILLUS HISTOLITICUS, BACILLUS SPORIGENES

BIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIA
ANAEROBI OBBLIGATI, SPORIGENI, PRESENTI NEL TERRENO,
ACQUA INQUINATA, CUTE, INTESTINO, CAVITA' OROFARINGEA

VIA DI PENETRAZIONE
TRAUMI PROFONDI CON NECROSI DEI TESSUTI - FRATTURE ESPOSTE -
INFEZIONI DA PIOGENI ASSOCIATE

MECCANISMO PATOGENETICO
AZIONE NECROTIZZANTE DIRETTA SUI TESSUTI CON PRODUZIONE
DI GAS CHE DIFFONDE RAPIDAMENTE. DIFFUSIONE SISTEMICA DI TOSSINE
COMPLICANZE DELLE FERITE – GANGRENA GASSOSA

SINTOMATOLOGIA LOCALE

EDEMA CON CUTE PALLIDA-VIOLACEA EPIDERMIDE SOLLEVATA

CON FLITTENE SIEROSE E SIEROEMORRAGICHE

CREPITAZIONE ALLA PRESSIONE PER PRESENZA DI GAS NEI

TESSUTI

MASSE MUSCOLARI COLOR CARNE LESSA - SFACELO DEI

TESSUTI.
COMPLICANZE DELLE FERITE – GANGRENA GASSOSA

SINTOMATOLOGIA GENERALE

COMPROMISSIONE DELLO STATO GENERALE

TACHICARDIA, DISPNEA, FEBBRE INCOSTANTE

SOGGETTIVAMENTE LUCIDITA' CONSERVATA E

SENSO DI ANGOSCIA

TOSSIEMIA GRAVE
EVOLUZIONE MORTALE (> 25%)
COMPLICANZE DELLE FERITE – GANGRENA GASSOSA

PROFILASSI
RECENTAZIONE CHIRURGICA E SBRIGLIAMENTO
DI OGNI FERITA CONTAMINATA
TRATTAMENTO ANTIBIOTICO
SIERO ANTIGANGRENOSO

TERAPIA
SBRIGLIAMENTO CHIRURGICO
SE NECESSARIO AMPUTAZIONE DELL' ARTO
ANTIBIOTICOTERAPIA
OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA
TERAPIA INTENSIVA
Importanza di una diagnosi tempestiva !
 COMPLICANZE DELLE FERITE – TETANO
Malattia tossinfettiva provocata dal clostridium tetani,
caratterizzata da ipertono muscolare, con accessi spastici e convulsivi.

BIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIA
Anaerobio obbligato, sporigeno, gram positivo,
ubiquitario (terreno, polveri, feci, intestino animali).

VIA DI PENETRAZIONE
Ferite con zone anfrattuose e necrotiche,
ferite penetranti anche minime, ferite infette.

MECCANISMO PATOGENETICO
Scarso potere del germe di diffondere nei tessuti.
Produzione locale di una potentissima esotossina che diffonde
per via nervosa (placche motrici > assoni > S.N.C.)
Lesione dei neuroni motori dei nervi cranici
e di quelli delle corna anteriori del midollo spinale.
 COMPLICANZE DELLE FERITE – TETANO

SINTOMATOLOGIA
Tempo di incubazione 7-12 gg.
Trisma, riso sardonico, facies tetanica
Opistotono, emprostotono, pleurostotono
Accessi tetanici scatenati da stimolazioni visive, acustiche, tattili
Spasmo della glottide, asfissia
Iperpiressia marcata
Sensorio integro
Exitus > 50% dei casi

FORME CLINICHE PARTICOLARI

Tetano localizzato - Tetano viscerale o splancnico

Tetano postoperatorio -Tetano puerperale - Tetano dei neonati
 COMPLICANZE DELLE FERITE – TETANO

PROFILASSI
Generale
VACCINAZIONE (Prima dose e successivi richiami)

Ferite in soggetti non vaccinati

Immunoglobuline umane specifiche + vaccinazione
Ferite in soggetti correttamente vaccinati
Eventuale richiamo del vaccino

Locale
Sbrigliamento e recentazione delle ferite con zone anfrattuose e necrotiche
Corretta medicazione - Rimozione di corpi estranei
Antibioticoprofilassi

TERAPIA
Ricerca del focolaio d' ingresso e suo immediato trattamento
Alte dosi di immunoglobuline umane specifiche
Terapia intensiva - Eventuale ventilazione meccanica assistita
Agenti bloccanti a livello neuromuscolare (pancuronio) e miorilassanti (benzodiazepine)
Trattamento dell' iperpiressia e delle manifestazioni metaboliche.
 LA GUARIGIONE DELLE FERITE

La guarigione delle ferite è quell’ insieme di fenomeni biologici che

portano alla riparazione di un tessuto leso

Il risultato del processo biologico è la cicatrice

La guarigione delle ferite rappresenta un aspetto

della rigenerazione tessutale
PROCESSO DI GUARIGIONE DELLE FERITE

GUARIGIONE PER PRIMA INTENZIONE

GUARIGIONE PER SECONDA INTENZIONE

RISPOSTA DEI TESSUTI AL TRAUMA - CICATRIZZAZIONE

INFIAMMAZIONE
ATTIVAZIONE DEI MECCANISMI DELLA COAGULAZIONE - EMOSTASI
COMPARSA DI ESSUDATO INFIAMMATORIO
(Neutrofili, Macrofagi, Linfociti)

FORMAZIONE DI TESSUTO DI GRANULAZIONE

TESSUTO CONNETTIVO IMMATURO
ALTO CONTENUTO DI AC. IALURONICO
RICCO DI VASI NEOFORMATI (NEOANGIOGENESI)
RICCO DI MACROFAGI E FIBROBLASTI
COLLAGENE DI TIPO III

RIEPITELIZZAZIONE
MIGRAZIONE E PROLIFERAZIONE DI CELLULE EPITELIALI

MATURAZIONE DELLA CICATRICE E SUO RIMODELLAMENTO

ACCUMULO DI FIBRE COLLAGENE TIPO I
AUMENTO DELLA RESISTENZA MECCANICA DEL TESSUTO
ORGANIZZAZIONE DEL COLLAGENE IN GRANDI FASCI DI FIBRE.
RISPOSTA DEI TESSUTI AL TRAUMA - CICATRIZZAZIONE

Una cicatrice si considera solida dopo 15 giorni

Il rimodellamento si completa dopo circa 6 mesi
 FATTORI CHE INFLUISCONO SULLA
GUARIGIONE DELLE FERITE

FATTORI GENERALI FATTORI LOCALI

ETA' FORMA E DIMENSIONI

SESSO SEDE

RAZZA CONTAMINAZIONE

COSTITUZIONE EDEMA

SQUILIBRI ORMONALI FORMAZIONE DI EMATOMI

MALATTIE DEL METABOLISMO NECROSI

MALATTIE SISTEMICHE TECNICA DI SUTURA INADEGUATA

IPO-AVITAMINOSI MATERIALE DI SUTURA NON

ADATTO
FATTORI CHE OSTACOLANO LA CICATRIZZAZIONE

LOCALI
-tipo di ferita
-presenza di emorragie, ematomi, raccolte sierose
-infezioni
-ostacoli meccanici alla chiusura
-presenza di corpi estranei ritenuti
-fattori iatrogeni

LOCO-REGIONALI
-turbe della vascolarizzazione
-turbe dell’ innervazione
-esiti distrettuali di trattamenti attinici

SISTEMICI
-ipo-disprotidemie
-carenza di fattori vitaminici (vit. C)
-alterazioni dell’ equilibrio elettrolitico (Ca+)
-fattori endocrini (ACTH, Cortisone)
-diabete
-assunzione di farmaci (es.immunosoppressori)
 CICATRICI PATOLOGICHE

atrofica ipertrofica cheloidea

FATTORI PREDISPONENTI ALLE CICATRICI IPERTROFICHE

Locali
Cicatrizzazione per seconda intenzione
Orientamento della cicatrice
Natura dell’ agente lesivo (es. ustione)

Loco-regionali
sede (reg. sternale, deltoidea, scapolare sottoauricolare)

Sistemici
età, razza, sesso, fattori costituzionali ed idiopatici
 Produzione di collageno nel processo di cicatrizzazione normale
dell’ adulto, del bambino e dell’ anziano
e nei processi di cicatrizzazione patologica (ipertrofica e cheloidea)
 LA MEDICAZIONE
SCOPO
PROTEGGERE LA FERITA, IMPEDENDO L' ECCESSIVA
DISIDRATAZIONE DEGLI STATI CELLULARI SUPERFICIALI

MANTENERE UN GRADIENTE OTTIMALE DI UMIDITA' SENZA DETERMINARE

ACCUMULO DI LIQUIDI O AUMENTO DEL RISCHIO DI INFEZIONE.

REQUISITI DELLA MEDICAZIONE

PERMEABILITA' ALL' OSSIGENO ED AI VAPORI
RIDUZIONE DELLE PERDITE PLASMATICHE
PROTEZIONE CONTRO LA CONTAMINAZIONE BATTERICA
STIMOLO PER IL TESSUTO DI GRANULAZIONE
FAVORENTE LA EPIDERMIZZAZIONE
 SINTESI DEI TESSUTI - SUTURA

Insieme di mezzi tecnici che permettono l’accostamento

dei margini di una soluzione di continuo,ponendo i tessuti
nelle migliori condizioni per la cicatrizzazione.

Materiali impiegati nelle suture

fili
clips
cerotti
colle biologiche
 Caratteristiche
dei fili di sutura

naturali monofilamento
sintetici intrecciati

riassorbibili
non riassorbibili
TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE

DETERSIONE

DISINFEZIONE
 Disinfettanti e antisettici
Disinfettante: è un prodotto antimicrobico atto alla
detersione di materiali e oggetti.

Antisettico : è un prodotto antimicrobico destinato all’uso

sui tessuti viventi.
Suo requisito necessario è l’assenza di tossicità e azione
irritante sui tessuti da trattare.
 Antisettici

Iodio Povidone
È un prodotto costituito da complessi solubili di iodio con una molecola
organica ad alto peso molecolare che funge da trasportatore.
Sul mercato è presente in soluzione acquosa ( da utilizzare su cute lesa) e in
soluzione alcolica ( da utilizzare su cute integra).

Meccanismo di azione : agisce inibendo la sintesi proteica mediante

ossidazione dei gruppo sulfidrilici e formazione di N-iodioderivati.

Spettro di azione : gram positivi +++, gram negativi +++ , virus e miceti ++,
mycobatteri ++ , spore +.

Tossicità : tossico per ingestione. Può provocare grave acidosi metabolica se

usati su ustioni interessanti più del 20% della superficie corporea.
Interferisce con i test di funzionalità tiroidea e può provocare dermatiti
allergiche.
 Antisettici

Clorexidina 1,6[N-cloro fenilbiguanido]

È un composto formato da gruppi lipofili. La sua struttura molecolare le
conferisce elevata affinità per le proteine dell’epidermide che determina il
suo rapido e persistente assorbimento a livello dello strato corneo cutaneo.
Esiste in soluzione acquosa e alcolica.

Meccanismo di azione : la molecola cationica della clorexidina raggiunge per

attrazione elettrostatica le cellule microbiche e venendo assorbita da queste
ne causa alterazioni della membrana e lisi cellulare.

Spettro di azione : gram positivi +++, gram negativi ++, mycobatteri +-, virus e
miceti +, virus idrofili e spore -.

Fattori interferenti : ph cutaneo superiore a 8

Tossicità: può dare neurotossicità e ototossicità.

 Antisettici
Alcool (etilico, isopropilico)

Determina una rapida ed elevata diminuizione della

contaminazione microbica .

Si usa solo su cute integra. Se associato ad altri antisettici

presenta un profilo di attività potenziata.
 Antisettici
Perossido di idrogeno al 3%=10 volumi
È un potente biocida su materiali inanimati ma ha una attività molto blanda sui
tessuti viventi.

Meccanismo di azione : l’attività battericida è da ricondursi alla quota di radicali

liberi che si producono a contatto con ioni metallici presenti nel substrato.
Esercita una efficace detersione meccanica con rimozione di piccoli detriti e
tessuti necrotici grazie allo sviluppo di ossigeno nascente.
Ha effetto di breve durata.

Spettro di azione : gram positivi ++, gram negativi +++, micobatteri +-, miceti +,
virus liofili +, spore -.

Tossicità : le soluzioni più concentrate non vanno applicate sulla cute come tali
ma diluite in quanto possono provocare ustioni.
 Antisettici

Clorossidante Elettrolitico

È una preparazione di ipoclorito di sodio caratterizzato da un elevato

grado di purezza, stabilità e istofilia.

Meccanismo di azione : agisce ossidando i gruppi sulfidrilici dei sistemi

enzimatici necessari per il metabolismo delle cellule batteriche.

Spettro di azione : gram positivi +++, gram negatici +++, micobatteri +

+, miceti +, virus ++, spore ++.

Fattori interferenti : sangue, pus, sostanze organiche, ph.

TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE

EMOSTASI
 TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE

DEBRIDMENT E RECENTAZIONE DEI MARGINI

SONO OPERAZIONI NECESSARIE IN UNA FERITA

LACERO-CONTUSA O CON MARGINI NON VITALI.
FAVORISCONO UNA CICATRIZZAZIONE OTTIMALE
TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE

SUTURA SECONDO
I PIANI ANATOMICI