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Federico Frusone

Schemi di

Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/

INDICE
STRUTTURA E FUNZIONI DELLA CUTE LESIONI DERMATOLOGICHE ELEMENTARI LINFOMI PRIMITIVI CUTANEI PSEUDOLINFOMI. TURBE DELLA PIGMENTAZIONE MELANICA, NEVI, MELANOMI ALTRE NEOPLASIE CUTANEE EPITELIALI PSORIASI MALATTIE INFIAMMATORIE DEL CONNETTIVO ACNE VITILIGINE PATOLOGIE SU BASE IMMUNOLOGICA MALATTIE BOLLOSE MALATTIE VENEREE ONICOMICOSI DERMATOSCOPIA E ALTRE TECNICHE PARASSITOSI 2 5 8 19 21 30 42 47 56 61 63 67 70 78 80 85

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STRUTTURA E FUNZIONE DELLA CUTE


La cute un organo che ricopre l intera superficie corporea (1,5-2 m2). Essa rappresenta sia la frontiera che il punto di contatto con l esterno

STRUTTURA DELLA CUTE Epidermide: o Strato corneo (barriera di protezione, costituita da 15-20 strati) o Strato lucido (presente solo sui palmi e sulle piante) o Strato granuloso (costituito da 2-3 strati di cellule) o Strato spinoso o malpighiano (costituito da 4-8 file di cellule appiattite poligonali) o Strato basale (collegamento con il derma, costituito da una fila di cellule) Derma: tessuto di origine mesodermica, si suddivide comunemente in papillare e reticolare, ha funzione di protezione meccanica contro traumi, composto da: o Fibre (elastiche, collagene, argentofile) o Sostanza fondamentale (GAG) o Elementi cellulari (fibroblasti, istiociti) o Vasi ematici (plesso superficiale e profondo) e linfatici o Fibre nervose: Corpuscoli di Meissner (sensibilit tattile), Corpuscoli di Pacini (sensibilit pressoria) o Ghiandole (sebacee, eccrine, apocrine) o Follicoli piliferi Ipoderma o tessuto sottocutaneo: costituito da tessuto connettivo lasso che delimita con le sue maglie, dette retinacula cutis, degli spazi in cui sono alloggiate cellule adipose sotto forma di ammassi, il pannicolo adiposo sottocutaneo Tessuto muscolare I differenti aspetti istologici e citochimici che le cellule dei vari strati presentano, sono espressione delle tappe evolutive del processo di cheratinizzazione cui va incontro la cellula basale Il tempo necessario affinch la cellula basale si trasformi in cellula cornea di 14-28 giorni La riproduzione cellulare e la desquamazione sono in costante equilibrio

CELLULE DELLA CUTE Melanociti o Derivati dai melanoblasti e provenienti dalla cresta neurale o Sono deputati alla sintesi dei granuli di melanina, pigmento che, in rapporto alla densit, permette la maggiore o minore penetrazione delle radiazioni solari, influendo cos nella sintesi di vitamina D o Sono localizzati nello strato basale in rapporto di 1 ogni 8-10 cellule germinative. o Presentano estroflessioni del citoplasma che appaiono come prolungamenti ramificati che si estendono verso la superficie In tali prolungamenti avviene il trasporto dei granuli di melanina: il pigmento viene espulso dalla cellula e, per fagocitosi, nei cheratinociti e nei melanofori connettivali, esso viene eliminato con le cellule cornee in esfoliazione. Cellule di Langerhans o Hanno funzione immunologica, rappresentano circa il 4% di tutte le cellule dell epidermide (480-1000/mm2) o Sono cellule dendridiche, che derivano dal midollo osseo, situate a livello dello strato spinoso Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/ 3

o Il loro ciclo di replicazione ci circa 16 giorni o Possiedono il marker di superficie HLA-DR, i recettori di membrana per la frazione C3b del complemento e la porzione Fc delle IgG e delle IgE Questi markers sono importanti per il riconoscimento dell antigene e la presentazione dell antigene ai linfociti T, funzioni che le rendono importanti nella patogenesi della dermatite da contatto e della psoriasi Giocano inoltre un ruolo importante nella patogenesi di malattie quali il rigetto di trapianti, tolleranza immunitaria ed iniziali neoplasie Cellule di Merkel o Sono localizzate alla base dellepidermide in contatto con le fibre nervose o Sembra originino dai cheratinociti, sono deputate alla sensibilit termica e tattile Cellule Indeterminate Linfociti T o Hanno funzioni di difesa mediante reazioni immuno-mediate Cellule Ospiti

ANNESSI CUTANEI Follicoli piliferi: o I capelli e i peli sono suddivisi in 2 segmenti: il superiore, composto dall infundibulo e dall istmo, e linferiore, con il bulbo ed il germinale; il primo fisso, il secondo partecipa al ciclo o I capelli-peli hanno varie fasi di crescita (anagen) in differenti parti del corpo, il risultato di queste differenze la diversa lunghezza dei peli del corpo o La crescita del capello ciclica ed composta da tre fasi: Anagen (crescita) fase di crescita di 3-10 anni Catagen (involuzione) fase di involuzione di 3-4 settimane Telogen (riposo) fase di riposo di 3-4 mesi Ghiandole sebacee: o Funzione: secrezione di lipidi, lubrificazione o Acinose a secrezione olocrina, annesse ai follicolo piliferi (assenti a livello palmoplantare) o Picco di attivit nel periodo puberale o Controllo ormonale prevalentemente androgenico o Composizione del sebo: trigliceridi, esteri di cere, squalene, acidi grassi liberi Ghiandole sudoripare apocrine: o Tubulari a secrezione merocrina, annessa al complesso pilo-sebaceo (ascelle, capezzoli, area perianale) o Controllo androgenico o Entrano nella composizione del sudore: soluzione salina poco concentrata contenente grassi in quantit maggiore rispetto al sudore eccrino, priva di odore quando viene emessa, acquista aroma per decomposizione batterica (ascelle) o Funzione limitata nell uomo = lubrificazione, si associa al film idrolipidico Ghiandole sudoripare eccrine: o Tubulo-glomerulare, merocrina, presenti su tutto il corpo escluso prepuzio, glande, piccole labbra o Composizione del sudore: soluzione salina ipotonica acqua 99% + NaCl; lattati, < glucosio, potassio e proteine o Funzione: termoregolazione (evaporazione), contribuisce al film idro-lipidico (idratazione ed elasticit) o Regolazione nervosa adreno-colinergica Unghie o Matrice, radice, cuticola, corpo, lamina, letto ungueale 4 Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/

FUNZIONI DELLA CUTE Protezione dall ambiente esterno (virus, batteri, radiazioni solari) Termoregolazione ( attraverso la sudorazione) Attivit metabolica Funzioni endocrine Funzione neuro-sensoriale ( trasmissione stimoli dolorifici, freddo, caldo) Immunoregolazione Sintesi di vitamina D3

LESIONI DERMATOLOGICHE ELEMENTARI PRIMITIVE


Per porre una diagnosi dermatologica indispensabile saper riconoscere le lesioni elementari pi importanti che, da sole o spesso associate tra loro, entrano nella composizione del quadro morboso. MACULA Area circoscritta di alterazione del colorito della cute normale senza elevazione o depressione della superficie Le dimensioni sono varie e sono il risultato di iperpigmentazioni o ipopigmentazioni o anomalie vascolari permanenti Macule eritematose: hanno un colore rosso vino che scompare alla vitropressione, quando sono indotte da un iperemia attiva (es.morbillo, rosolia, roseola sifilitica) Macule emorragiche: sono indotte dalla diffusione di globuli rossi nella cute e nelle mucose (petecchie) Macule iperpigmentate: cloasma, nevi, macchie mongoliche Macule ipo-acromiche: vitiligine, pitiriasi alba, lebbra PLACCA Lesione lievemente rilevata sul piano cutaneo, di diametro > 1 cm (psoriasi, micosi fungoide) Evoluzione della macula, pi profonda di questa PAPULA Rilevatezza solida della cute di piccole dimensioni (< 1 cm) Spesso regredisce senza lasciare esiti Il colore variabile ed importante: pu essere dermica, dermo-epidermica o epidermica NODULO Lesione cutanea solida chiaramente apprezzabile alla palpazione che risolve con esiti cicatriziali Il nodulo generalmente una lesione dermica (pi profondo della papula) VESCICOLA Lesione circoscritta e rilevata a contenuto fluido e dimensioni delle dimensioni < 0,5 cm. (la bolla una lesione con le stesse caratteristiche ma dimensioni maggiori) Sono contraddistinte da differenti meccanismi patogenetici Vescicola/bolla subcornea: raccolta subito al di sotto dello strato corneo (psoriasi pustolosa) Vescicola/bolla spongiotica: da edema intercellulare (dermatite da contatto) Vescicola/bolla acantolitica: danno ai sistemi di giunzione intercheratinocitaria (pemfigo) Vescicola/bolla da degenerazione balloniforme cellulare: dovuta all infezione di alcuni virus (es. Herpes Simplex) Vescicola/bolla subepidermica: dovuta ad alterazioni della giunzione dermo-epidermica (es. Pemfigoide bolloso)

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BOLLA Cavit contente liquido sieroso o siero-ematico, pi grande della vescicola Pu essere intra-epidermica o tra epidermide e derma PUSTOLA Cavit circoscritta della cute contenente un essudato purulento POMFO Rilevatezza solida della cute, fugace (da pochi minuti a qualche ora) e spesso pruriginosa il risultato di una rapida formazione di edema circoscritto nel derma Ha colore inizialmente rosso-roseo e, successivamente, bianco porcellanacelo CUNICOLO Cavit sinuosa della lunghezza di 5-15 mm scavata nello spessore dello strato corneo, che termina con una dilatazione detta vescicola perlacea la lesione patognomonica della scabbia SCUTULO Formazione di colore giallastro, tondeggiante, friabile, incassata nella cute la lesione patognomonica della Tinea Favosa

LESIONI DERMATOLOGICHE ELEMENTARI SECONDARIE


ATROFIA Assottigliamento della cute con aspetto liscio, madreperlaceo per alterazione tessuto connettivo CICATRICE Manifestazione clinica di un processo riparativo del derma e/o dell ipoderma, costituita da tessuto collagene privo di annessi In fase iniziale rilevata sul piano cutaneo ed ha colorito rosso, con il tempo si appiattisce ed assume colore bianco-porcellanaceo Cicatrice ipertrofica: proliferazione eccessiva di tessuto fibroso conseguente ad un trauma o ad un evento infiammatorio locale, che appare circoscritta nella sede primitiva del trauma Cheloide: si estende oltre la sede del trauma invadendo i tessuti ed interessando le aree cutanee adiacenti SCLEROSI Indurimento tissutale, in genere dovuto alla sostituzione del tessuto organo-specifico con tessuto connettivo POICHILODERMIA Area di pigmentazione variegata, con atrofia e telengectasia SQUAMA Agglomerato di lamelle cornee visibili ad occhio nudo Pu essere piccola e scarsamente aderente (squama pitiriasica o furfuracea) oppure di grandi dimensioni ed aderente (squama lamellare o foliacea)

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CROSTA Rappresenta la normale evoluzione di bolle e vescicole e si presenta come un conglomerato di sierosit e detriti cellulari Ha colorito giallastro o bruno EROSIONE Perdita di sostanza che interessa alcuni strati o lintera epidermide Si forma per rottura di una bolla o di una vescicola e ripara senza esiti cicatriziali ESCORIAZIONE Erosione focale, in genere dovuta a grattamento FISTOLA Canale scavato nell epitelio che si apre sulla superficie cutanea e pu originare nella cute stessa o in un organo sottostante (linfonodo, osso, tratto gastrointestinale - ascesso periapicale) FISSURAZIONE Difetto lineare che si estende dalla superficie cutanea al derma. (Lichen simplex cronico) ULCERAZIONE Perdita di sostanza che interessa l epidermide, il derma e, talvolta, anche l' ipoderma Non mostra alcuna tendenza alla risoluzione spontanea GANGRENA Processo necrotico massivo che interessa derma e ipoderma. Gangrena secca Gangrena umida Gangrena gassosa

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LINFOMI PRIMITIVI CUTANEI


Definizione: LNH che si presenta con lesioni cutanee senza evidenza di localizzazioni extra cutanee al momento della diagnosi dopo accurato staging

CLASSIFICAZIONE (WHO-EORTC 2005)


LINFOMI PRIMITIVI CUTANEI A CELLULE T ED NK
A basso grado di malignit ( indolent ) 1. Micosi fungoide e varianti a. MF follicolotropica (associata a mucinosi follicolare) b. Reticulosi pagetoide c. Cute lassa granulomatosa 2. Spettro dei disordini linfoproliferatvi CD30+ a. Linfoma a grandi cellule anaplastico b. Papulosi linfomatoide 3. Linfoma sottocutaneo simil-panniculite (SPLT) 4. Linfoma pleomorfico a piccole e medie cellule CD4+ Ad alto grado di malignit ( aggressive ) 1. Sindrome di Szary 2. Linfoma a cellule NK/T nasal type 3. Leucemia/linfoma a cellule T dell adulto 4. Linfoma aggressivo epidermotropo CD8+ 5. Linfoma a cellule T / 6. Linfomi a cellule T non specificati

LINFOMI PRIMITIVI CUTANEI A CELLULE B


A basso grado di malignit ( indolent ) 1. Linfoma del centro follicolare 2. Linfoma della zona marginale Aggressivit intermedia ( Intermediate ) 1. Linfoma B diffuso a grandi cellule della gamba 2. Linfoma B diffuso a grandi cellule 3. Linfoma B a grandi cellule intravascolare Precursori di neoplasie ematologiche 1. Linfoma blastico a cellule NK (neoplasie ematodermiche CD4+/CD56+) Epidemiologia: sono pi comuni la micosi fungoide con le sue varianti (50% dei casi), seguite dai linfomi CD30+ e dai linfomi a cellule B (1/5 dei casi)

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LINFOMI PRIMITIVI CUTANEI A CELLULE T/NK - BASSO GRADO DI MALIGNITA


1. MICOSI FUNGOIDE E VARIANTI
Et di insorgenza: > 30 anni Maschi: femmine: 2:1 Evoluzione clinica tipica Decorso: 10-20 anni Sopravvivenza a 5 anni: 88% Il termine micosi fungoide dovrebbe essere usato per la forma classica di Alibert-Bazin, caratterizzata dall' evoluzione in macule, placche e noduli/tumori, e per le sue varianti cliniche, ma non per il nodulo de novo (caratteristico invece dei linfomi cutanei aggressivi) NON causata da miceti: il termine corretto sarebbe linfoma primitivo cutaneo epidermotropo a cellule T

EVOLUZIONE CLINICA 1. Macula: lesioni piane rosee (se sono violacee, la prognosi peggiore), in genere non pruriginose (diagnosi differenziale con la dermatite allergica), frequentemente in regione glutea 2. Placca: diagnosi differenziale con la psoriasi, le placche possono ulcerarsi e progredire 3. Nodulo: possono andare incontro a ulcerazione come evento finale VARIANTI CLINICHE Disidrosica (mima la disidrosi) Palme e piante, con vescicole e iperidrosi Iper/ipopigmentata (rara in Italia) Poichilodermica Ittiosiforme Eritrodermica* Unilesionale (poco frequente, prognosi buona) Bollosa Palmoplantare Verrucosa Papulosa Con esordio prima dei 20 anni** In trasformazione***

* Va in diagnosi differenziale con la sindrome di Szery (ma a differenza di questa non ci sono le cellule di Szary n tumefazione linfonodale) Il paziente rosso va in diagnosi differenziale anche con altre patologie cone una sindrome paraneoplastica, la psoriasi eritrodermica, lo pseudo-linfoma da farmaci, la dermatite atopica ** Costituisce circa il 4% dei casi, il 21% dei quali ha ipopigmentazione Non ha un comportamento clinico pi aggressivo rispetto a quella con esordio in et adulta *** Se non curata pu andare incontro a trasformazione (nodulare o nodulo-tumorale) e degenerarsi in linfoma CD30+ o linfoma a cellule T non specificato (pleomorfo, immunoblastico)

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ISTOLOGIA Macula Linfiltrato spesso scarso; importante ai fini diagnostici il riscontro di linfociti atipici singoli o in teche nellepidermide Placca Linfiltrato disposto a banda nel derma superficiale con tendenza allepidermotropismo Nodulo Pattern diffuso con perdita dellepidermotropismo Caratteristico il ritrovamento di linfociti con alone in fila indiana I linfociti successivamente si localizzano in sede intraepidermica (singolarmente o in piccole teche) e alla fine si formano microascessi (teche di linfociti T) Nel 30% dei casi possibile osservare aggregati di linfociti B e plasmacellule disposti alla base delle lesioni ed in sede perivascolare correlabile ad una prognosi peggiore Diagnosi differenziale con i simulatori spongiotici della MF: Linfociti singoli nello strato basale in assenza di spongiosi Linfociti nellepidermide di dimensioni maggiori rispetto a quelli presenti nel derma Clusters di linfociti nellepidermide (microascessi di Pautrier) Linfociti con alone IMMUNOISTOCHIMICA CD3+ CD4+ CD45RO+ CD8- CD30 In rari casi CD3+ CD4-e CD8+ Nelle fasi terminali si presenta frequentemente un fenotipo aberrante con perdita degli antigeni pan T (CD2 CD3 CD5) Varianti immunoistochimiche Micosi fungoide CD8+: comportamento clinico pi aggressivo Riarrangiamento del TCR Si ha soprattutto nella fase nodulare (100%), meno nella fase eritrodermica (83%) e nella fase a chiazza e a placca (52-81%) PROGNOSI Favorevole se <10% della superficie corporea (chiazze placche) Sfavorevole in presenza di lesioni tumorali Relativamente pi favorevoli in pazienti con lesioni tumorali che interessano <10% della superficie corporea rispetto ai pazienti con chiazze e placche disseminate Sfavorevole in pazienti con la variante eritrodermica Recenti studi hanno dimostrato che la prognosi non sembra influenzata n dal fenotipo (CD4+ CD8-/ CD4-CD8+ / TIA-1+ Granzyme B+) n dalla clonalit delle cellule (riarrangiamento del TCR+/-) DIAGNOSI Aspetti clinici Biopsie cutanee multiple ( la morfologia delle lesioni pu variare da paziente a paziente e nelle diverse lesioni dello stesso paziente) VARIANTI 1. Follicolotropica (associata a mucinosi follicolare) 10 Prognosi peggiore che la caratterizza rispetto alla MF classica, sopravvivenza a 5 anni: 80% Sede: cuoio capelluto e al collo Istologia: infiltrati folliculotropici con o senza degenerazione mucinosa del follicolo pilifero Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/

La variante acneiforme di mucinosi follicolare non deve essere considerata una micosi fungoide 2. Reticulosi pagetoide Sopravvivenza a 5 anni: 100% Sede: arti inferiori Istologia: placche ipercheratosiche che istologicamente presentano una proliferazione di Linfociti T neoplastici intraepidermici. 3. Cute lassa granulomatosa Sopravvivenza a 5 anni: 100% Sede: grandi pieghe del corpo Istologia: infiltrato granulomatoso di cellule T (clonali) con distruzione del tessuto elastico. STADIAZIONE TNM T 1: chiazze e/o placche cutanee che coinvolgono <10% della superficie corporea 2: chiazze e/o placche cutanee che coinvolgono >10% della superficie corporea 3: una o pi lesioni nodulo-tumorali cutanee 4: eritrodermia N 0: linfonodi clinicamente normali e istologicamente negativi 1: linfonodi clinicamente aumentati di volume ma istologicamente negativi 2: linfonodi clinicamente normali ma istologicamente positivi 3: linfonodi clinicamente aumentati di volume e istologicamente positivi M 0: coinvolgimento viscerale assente 1: coinvolgimento viscerale presente TERAPIA Stadio I Corticosteroidi topici Carmustina Mecloretamina PUVA, UVB Stadio III Radioterapia (TSEB) Fotoferesi Stadio II IFN + retinoidi + PUVA Stadio IV Chemioterapia sistemica IFN / retinoidi / fotoferesi

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2. SPETTRO DEI DISORDINI LINFOPROLIFERATVI CD30+


LINFOMA A GRANDI CELLULE T ANAPLASTICO CD30+ Bambini-adolescenti; adulti, M:F = 2-3:1 Lesioni nodulari singole o multiple localizzate in un distretto cutaneo + papule / croste Regressione spontanea: 25% Coinvolgimento dei linfonodi regionali: 10% Sopravvivenza a 5 anni: 95%, a 10 anni >90% Criteri diagnostici Predominanza (>75%) di cellule grandi CD30+ Assenza di aspetti clinici di PL (lesioni croniche, recidivanti, autorisolventi) Assenza di precedente o concomitante MF, PL o di altro tipo di linfoma cutaneo Assenza di localizzazioni extra-cutanee Istologia Infiltrato non epidermotropo costituito da grandi cellule tumorali con nucleo grande, di forma ovale o irregolare, uno o pi nucleoli eosinofili ed abbondante citoplasma. Le cellule neoplastiche tendono a riunirsi in gruppi o clusters Sono presenti cellule multinucleate, tipo Reed-Stemberg Sono presenti eosinofili Presenza di piccoli linfociti, per lo pi intorno ai clusters Immunoistochimica Limmunofenotipo pu essere di tipo T, con perdita variabile degli antigeni CD2, CD3 e CD5, oppure pu essere di tipo non T non B Almeno il 75% delle grandi cellule T neoplastiche deve esprimere il CD30

PAPULOSI LINFOMATOIDE Dermatosi cronica ricorrente autorisolvente con aspetti istologici suggestivi di linfoma cutaneo Lesioni papulose, papulo-necrotiche e/o nodulari Decorso cronico-recidivante con risoluzione cutanea Sopravvivenza a 5 anni: 100% Possibili associazioni od evoluzione: MF, linfoma CD30+, Morbo di Hodgkin Classificazione istologica della PL Tipo A: pochi blasti CD30+ in un infiltrato infiammatorio misto Tipo B: simil-MF Tipo C: infiltrato diffuso di blasti CD30+ Tipo D: variante recentemente descritta che simula istologicamente un linfoma cutaneo citotossico epidermotropo CD8+, ma clinicamente una papulosi linfomatoide classica Relazione tra PL e MF Evoluzione di PL in MF: possibile; evoluzione di MF in PL: no Probabilmente si tratta di trasformazione di MF in linfoma CD30+ Relazione tra linfoma CD30+ primitivo cutaneo e PL (di tipo C) Gli aspetti morfologici e fenotipici della PL di tipo C sono molto simili a quelli dei linfomi CD30+ Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/

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In alcuni casi (forme borderline) la distinzione tra linfomi CD30+ e PL di tipo A molto difficile Aspetto clinico di PL ed istologia tipica di linfoma CD30+ Aspetto clinico di linfoma CD30+ ed istologia di PL Terapia Fototerapia Metotrexato a basse dosi

MORBO DI HODGKIN PRIMITIVO CUTANEO Simile al linfoma CD30+, ha cellule di Reed-Sternberg, ma positivo per il CD15 Immunoistochimica: HLA-DR+ , CD30+, CD25+, CD15+, CD45R-

3. LINFOMA SOTTOCUTANEO SIMIL-PANNICULITE (SPLT)


Rara forma di linfoma T cutaneo Fenotipo / Sopravvivenza a 5 anni: 82% La variante di SPLT a fenotipo / al contrario caratterizzata da un comportamento clinico aggressivo ed considerata assieme agli altri linfomi T/NK a fenotipo / Istologia Predominante coinvolgimento del tessuto adiposo sottocutaneo da parte di linfociti T citotossici neoplastici Linfociti disposti linearmente intorno agli adipociti (rimming) il rimming di cellule CD8+ da considerarsi un segno prognostico sfavorevole Sede Arti inferiori

4. LINFOMA PLEOMORFICO A PICCOLE E MEDIE CELLULE CD4+


Clinica Lesione (placca/nodulo) pi frequentemente solitaria Sede Regione testa/collo o tronco Istologia Denso infiltrato spesso fino al sottocutaneo di piccole e medie cellule pleomorfiche a fenotipo CD4+ Prognosi Sopravvivenza a 5 anni 75%

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LINFOMI PRIMITIVI CUTANEI A CELLULE T/NK - ALTO GRADO DI MALIGNITA


1. SINDROME DI SZARY
Triade di Szary 1. Eritrodermia 2. Linfoadenopatia generalizzata 3. Cellule T neoplastiche (cellule di Szary) nella cute, linfonodi e sangue periferico Caratteristiche cliniche frequenti: prurito, onicodistrofia, alopecia Decorso: 1-5 anni DD: Micosi fungoide eritrodermica Sopravvivenza a 5 anni: 11-24% CD4+ CD8+ CD7CD26-

Diagnosi: Aspetti clinici ed ematochimici Numero di cellule di Szary > 1000/mm3 CD4+/CD8+ >10 Analisi molecolare: clonalit nel sangue periferico e nella cute Caratteristiche istologiche Studi immunoistochimici Le cellule di Szary spesso mostrano una perdita di espressione del CD7 e CD26

2. LINFOMA A CELLULE NK/T NASAL TYPE


CD 56+ , EBV associato Clinica: noduli o lesioni tumorali che possono ulcerarsi e disseminarsi agli organi interni Comportamento clinico aggressivo: la prognosi sempre infausta (exitus in circa 12 mesi) Terapia: chemioterapia sistemica; le lesioni solitarie possono essere trattate con la radioterapia

3. LINFOMA AGGRESSIVO EPIDERMOTROPO CD8+ (categoria provvisoria)


Clinica: chiazze, placche noduli e/o tumori generalizzati Istologia: infiltrato a banda di cellule T pleomorfe o diffusa infiltrazione di epidermide acantotica con spongiosi, bolle intraepidermiche e necrosi Prognosi: decorso aggressivo: sopravvivenza a 5 anni: 18% Metastasi: polmone, testicolo, SNC, cavit orale, senza interessamento linfonodale

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4. LINFOMA A CELLULE T / (provvisorio - Ketron-Gudman )


Clinica: placche disseminate o noduli ulcero-necrotici Istologia: 3 pattern principali (epidermotropo, dermico, sottocutaneo), cellule medio-grandi a volte blastiche Immunofenotipo: F1-, CD4-, CD8-, CD3+, CD2+, CD56+ Prognosi: decorso aggressivo, resistenza a polichemioterapia o radioterapia

5. LINFOMI A CELLULE T NON SPECIFICATI (provvisorio)


Categoria che raggruppa linfomi primitivi cutanei a cellule T non meglio classificabili Istologia: infiltrati nodulari o diffusi, cellule da medie a grandi e pleomorfiche o immunoblastiche Immunofenotipo: CD 30- con variabile perdita aberrante di antigeni pan-T Prognosi: sopravvivenza a 5 anni <20%

6. LINFOMA A CELLULE PLASMACITOIDI DENDRITICHE CD4+/CD56+


Ex Linfoma blastico a cellule NK o precursore di neoplasie ematodermiche CD4+/CD56+ Altamente aggressivo, prognosi infausta Sviluppa rapidamente con interessamento del midollo osseo, del sangue periferico, dei linfonodi e sedi extra-nodali Va in diagnosi differenziale con la leucemia mielo-monocitica

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LINFOMI PRIMITIVI CUTANEI A CELLULE B BASSO GRADO DI MALIGNIT


1. LINFOMA DEL CENTRO FOLLICOLARE
Et: adulti Tipo di lesioni: papule, placche e/o tumori Sedi: testa, collo, tronco Disseminazione extracutanea: rara Sopravvivenza a 5 anni: 95%

Istologia Infiltrato nodulare o diffuso spesso con risparmio dellepidermide, aspetto a V rovesciata Laspetto istologico varia a seconda dellet della lesione Lesioni iniziali: caratterizzate da centrociti, pochi centroblasti e molti linfociti T reattivi Lesioni tardive: caratterizzate da numerose cellule B neoplastiche con scarsi linfociti T reattivi Possibile il riscontro nello stesso paziente di pattern istologici follicolari-diffusi-follicolari Diagnosi differenziale Carcinoma basocellulare Metastasi cutanee Immunoistochimica Bcl 2-, Bcl6+, CD20+

2. LINFOMA DELLA ZONA MARGINALE


Et: adulti Tipo di lesioni: papule, placche e/o noduli Sedi: tronco, arti Disseminazione extracutanea: rara Sopravvivenza a 5 anni: 99% Una minoranza di casi associata ad infezione da Borrelia burgdorferi (zone endemiche) Istologia Sono linfomi caratterizzati dalla proliferazione di: Piccoli linfociti Cellule B della zona marginale Cellule linfoplasmocitoidi Plasmacellule monotipiche per le clg Include casi precedentemente designati come immunocitoma (con numero elevato di plasmacellule monoclonali e cellule linfoplasmocitoidi) Casi eccezionali di plasmocitomi primitivi cutanei (in assenza di mieloma multiplo) sono inclusi in questa categoria Immunoistochimica Infiltrato CD20+ circondato da cellule CD20 Componente marginale bcl-2 + , centro germinativo bcl-2 Bcl-6 (al contrario di bcl2) + nel centro e - nella zona marginale Centri sono CD3 - zona marginale CD3 +

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LINFOMI PRIMITIVI CUTANEI A CELLULE B AGGRESSIVIT INTERMEDIA


1. LINFOMA B DIFFUSO A GRANDI CELLULE DELLA GAMBA
Et: > 70 anni Tipo di lesioni: noduli o tumori di colorito rosso o bluastro Sedi: estremit inferiori Sopravvivenza a 5 anni: 55% Istologia Infiltrato diffuso, spesso fino al tessuto sottocutaneo, di una popolazione monotona di cellule B neoplastiche Costituito da tappeti di centroblasti ed immunoblasti Immunoistochimica CD20+ Bcl-2+ MUM-1/IRF4+

2. LINFOMA B DIFFUSO A GRANDI CELLULE (other)


Include varianti: Anaplastiche Plasmablastiche Varianti ricche in cellule T/istiociti Sopravvivenza a 5 anni: 50%

3. LINFOMA B A GRANDI CELLULE INTRAVASCOLARE


Tipo di lesioni: chiazze e placche di colorito violaceo disseminate e/o lesioni teleangectatiche Sedi: estremit inferiori Istologia: proliferazione intravasale di cellule B neoplastiche Sopravvivenza a 5 anni: 65% Immunoistochimica: CD79a + Bcl2 +

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PRECURSORI DI NEOPLASIE EMATOLOGICHE


LINFOMA BLASTICO A CELLULE NK (NEOPLASIE EMATODERMICHE CD4+/CD56+)
Noduli solitari o multipli, con o senza localizzazioni extracutanee Pazienti con sole lesioni cutanee allesordio mostrano rapidamente un coinvolgimento di: Midollo osseo Sangue periferico Linfonodi Localizzazioni extranodali DD con leucemia cutis mielomonocitica Malattia aggressiva e prognosi infausta: sopravvivenza media di 14 mesi

TERAPIA, PROTOCOLLO DIAGNOSTICO E STADIAZIONE


TERAPIA DEI LINFOMI B


Asportazione chirurgica Radioterapia locale Rituximab (anti-CD20) i.v. o i.l. Anticorpo monoclonale chimerico anti-CD20 Provoca la distruzione delle cellule (normali o tumorali) che esprimono il CD20 in modo anticorpo- e complemento-dipendente Inibisce la proliferazione e induce lapoptosi Chemioterapia sistemica IFN 2i.l. Antibiotici

PROTOCOLLO DIAGNOSTICO
I livello o Visita specialistica dermatologica completa o Biopsia cutanea ed esame istologico o Analisi immunoistochimica II livello o Analisi molecolare (PCR, Southern Blot) Riarrangiamento clonale T-cell receptor o delle catene pesanti Ig (casi dubbi) Valutazione espressione oncogeni specifici (bcl-1/2, c-myc, etc.)

STADIAZIONE
I livello o Esami ematochimici (emocromo con formula, immunoelettroforesi, LDH, 2 microglobulina, ferritina, Ig quantitative, striscio di sangue periferico, sottopopolazioni linfocitarie) o Ecografia linfonodi e addome o TC addome o Rx torace II livello o Biopsia linfonodi clinicamente sospetti o Biopsia osteo-midollare: facoltativa nella Micosi Fungoide Stadio I e nei linfomi a cell. B con lesioni localizzate (se non su specifiche indicazioni emerse dalle altre indagini per la stadiazione) o Analisi molecolare (linfonodi istologicamente sospetti, sangue circolante) Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/

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PSEUDOLINFOMI
Quadri che possono simulare da un punto di vista clinico e/o istologico un linfoma cutaneo Clinica (50%) Sede: guance, naso, orecchie, torace, estremit superiori Sesso: donne affette pi frequentemente degli uomini. Et: nei bambini predomina la forma solitaria, mentre nelle persone pi anziane quella generalizzata Decorso: variabile da settimane ad anni; in alcuni casi risolvono spontaneamente, in altri possono recidivare Lesioni: singole o disseminate Aspetto: maculo-papule, placche infiltrate, noduli Consistenza: dura, duro-elastica Colore: variabile da roseo-rossiccio a rosso, violaceo, marrone Superficie: generalmente liscia, raramente papillomatosa, moriforme. Assenza di ulcerazione Sintomi: a volte prurito Localizzazione: Lobo auricolare Capezzolo Genitali Dorso Cuoio capelluto Istologia (75%) Architettura Pseudolinfomi con infiltrato disposto a forma di V Pseudolinfomi con infiltrato a banda localizzato prevalentemente al derma superficiale Pseudolinfomi con infiltrato perivascolare e periannessiale Citomorfologia Infiltrato misto (linfociti, plasmacellule, eosinofili, istiociti) Elementi cellulari di piccole dimensioni Clues nella diagnosi istologica: Aspetto a cielo stellato Conta mitotica Cellule giganti multinucleate Netta demarcazione dei centri germinativi circondati da un mantello linfocitario Immunoistochimica (85%) Lintroduzione degli anticorpi monoclonali ha permesso lesatta fenotipizzazione degli elementi cellulari coinvolti nei processi linfoproliferativi Luso degli anticorpi monoclonali ha permesso di distinguere: pseudolinfomi a fenotipo T (helper) e pseudolinfomi a fenotipo B Gli anticorpi monoclonali possono essere usati sia su sezioni congelate che su tessuti inclusi in paraffina Clues nella diagnosi immunoistochimica: Lesioni a fenotipo B: il criterio pi importante consiste nellanalisi delle catene leggere delle immunoglobuline Policlonali pseudolinfomi Monoclonali linfomi maligni Lesioni a fenotipo T: perdita dei markers pan-T Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/ 19

Biologia molecolare (95%): Differenziazione di una popolazione monoclonale da una policlonale (Linfoma cutaneo vs pseudolinfoma) Diagnosi differenziale LINFOMA Solitarie o multiple Anziani NO Possibile Probabile Variabile Diffuso o nodulare Possibile Monotipiche Maggioranza dei casi PSEUDOLINFOMA Solitarie Giovani SI Assente NO Nodulare Assente Politipiche Assente

Caratteristiche cliniche N lesioni Et Prurito Coinvolgimento extracutaneo Recidive Sopravvivenza Istologia Pattern dellinfiltrato Trasformazione Immunoistotipo Catene leggere Ig Genotipo Riarrangiamento TCR o Ig

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TUMORI MELANOCITARI
Il melanocita una cellula che deriva dalla cresta neurale e migra tra lottava e la decima settimana di gestazione alla cute, alle mucose, alluvea e alle meningi Cellula staminale pluripotente nella cresta neurale linfociti immaturi nel derma melanociti immaturi nellepidermide e nei follicoli melanociti maturi dendritici, unit melanica-epidermica

TUMORI MELANOCITARI BENIGNI: NEVI


Dal latino Naevus (marchio, impronta materna) Displasia circoscritta della cute di origine embriogenetica (amartoma) Nevi organoidi (epidermico, apocrino, eccrino, sebaceo, collagenico, elastico, vascolare, lipomatoso) Nevi melanocitici congeniti Neoplasia melanocitaria benigna acquisitta, composta dalla proliferazione di melanociti anomali (nevociti, cellule neviche) Nevi melanocitici acquisiti

NEVI MELANOCITICI CONGENITI


Proliferazioni melanocitarie presenti alla nascita o che insorgono nelle prime settimane (o mesi) di vita Classificazione Piccoli: diametro < 1.5 cm (1:100 neonati) Medi: diametro 1.5-7cm (1:1000 neonati) Grandi: diametro 7-20cm (1:20000 neonati) Giganti: diametro > 20 cm (1:50000 neonati) Aspetti clinici Le lesioni di piccole dimensioni in genere sono simmetriche, uniformemente pigmentate e ben delineate Le lesioni di grandi dimensioni presentano aspetti pi vari e irregolari Varianti particolari o Kissing nevus: localizzato sulle palpebre superiore e inferiore o a giacchetta: nevo grande, sul torace e sulla schiena o a mutandina da bagno o Nevo spilus: piccole lesioni a spruzzo o Nevo cerebriforme Nevi blu e varianti I nevi blu sono neoplasie melanocitarie benigne caratterizzate dalla presenza di melanociti intensamente pigmentati, alcuni dei quali a morfologia dendridica Sono considerati lesioni congenite, anche se nella maggior parte dei casi non sono clinicamente visibili alla nascita

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Varianti clinico-patologiche dei nevi blu: o Nevi blu comuni Macule Papule Noduli o Nevi blu cellulari Nevo blu cellulare o Nevi blu combinati o Melanocitosi dermiche Nevo di Ota Nevo di Ito

Placche Nevo blu agminato Neuronevo di Masson Macchia mongolica

NEVI MELANOCITICI ACQUISITI


Classificazione istologica Nevo giunzionale Proliferazione di melanociti alla giunzione dermo-epidermica, isolati o aggregati Nevo composto Continua la proliferazione giunzionale e poi i melanociti migrano nel derma Nevo dermico Lattivit moltiplicativa cessa e si perde lattivit giunzionale; nel derma le cellule sono addensate in ammassi o cordoni Nevo Displastico: a sottolinearne il probabile ruolo come precursore del melanoma, ruolo tuttora controverso Si ha il fenomeno della maturazione: le cellule melanocitiche superficiali sono pi grandi di quelle profonde Classificazione eponimica Classificazione introdotta nel 1990 Nevo di Clark o nevo melanocitico atipico (displastico) Sede: tronco ed estremit Tipo lesione: lesioni piatte o lievemente elevate, margini spesso sfumati Colore: pigmentazione marrone, spesso irregolare Diametro: >6 mm Aspetti istologici Disordine architetturale Atipie citologiche Rappresenta la lesione melanocitaria pi difficilmente differenziabile dal melanoma in situ ed il melanoma iniziale Problema della DD: Nevo di Clark vs Melanoma Caratteri istopatologici distintivi: Proliferazione di melanociti atipici Proliferazione basale di melanociti atipici Alterazioni stromali Nevo di Spitz Sede: volto, di solito in et infantile Tipo lesione: papule e noduli, a rapidissimo accrescimento Colore: spesso colorito rosso-roseo, a volte apigmentato Istologia: melanociti nel derma (epiteliodi o fusati) e nella giunzione dermo-epidermica DD melanoma: globuli epidermici eosinofili definiti globuli di Kamino

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Nevo di Reed (o Spitz pigmentato - Nevo di Spitz/Reed) Sede: arti inferiori di giovani donne Tipo lesione: lesioni piatte, a volte a placca; melanociti fusati Colore: fortemente pigmentato Nevo di Miescher Sede: viso Tipo lesione: lesioni rilevate a superficie liscia Colore: pigmentazione bruna Nevo di Unna Sede: dorso e tronco Tipo lesione: lesioni papillomatose, aspetto fibromatoso Colore: roseo-bruno, spesso non pigmentate Nevo combinato Costituito da una doppia popolazione melanocitaria (es. blu + Spitz, Spitz + Clark) Nevo di Sutton o nevo con alone

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TUMORI MELANOCITARI MALIGNI: MELANOMI


Neoplasia maligna che origina dal melanocita LOCALIZZAZIONE Melanoma extracutaneo Apparato oculare Leptomeningi Pleura Melanoma cutaneo

Apparato digerente Tendini e aponeurosi

DIAGNOSI CLINICA Forma: irregolare Dimensioni: > 5-6 mm Margini: irregolari Colore: non uniforme (zone a pigmentazione variabile dal bruno al nero ed aree di depigmentazione) Ulcerazione (segno di malignit) Rapido accrescimento (melanoma nodulare) CLASSIFICAZIONE (CLARK, 1967) VARIANTI PRINCIPALI Lentigo maligna melanoma 10% dei Melanomi nella razza caucasica Soggetti anziani Sedi fotoesposte (capo, viso, collo) Prolungata fase di crescita centrifuga (5-20 anni) Melanoma a diffusione superficiale Forma pi frequente 60-70% dei casi nella razza caucasica Sedi elettive: Arti inferiori nelle donne Dorso negli uomini Lesione piana con margini generalmente irregolari, a volte multicromatica Melanoma nodulare 10% dei melanomi nella razza caucasica Sede: dorso, capo, collo, braccia e gambe Pu insorgere de novo su melanoma a diffusione superficiale Clinica: nodulo a rapida crescita, con colorazione in genere uniforme, talvolta con superficie ulcerarata Melanoma acrale-lentigginoso Neoplasia particolarmente aggressiva localizzata agli arti 45-50% dei melanomi in soggetti di razza asiatica 5% dei casi nella razza caucasica Variante subungueale: 2-3% dei melanomi in individui di razza bianca Patereccio melanico FORME RARE Melanoma mucoso 15% dei melanomi in Giappone, raro nei caucasici Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/

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Sedi: Congiuntiva Mucosa genitale Prime vie respiratorie Mucosa ano-rettale Mucosa orale Melanoma su nevo blu (nevo blu maligno) Pazienti di media et ed anziani Sedi: volto, cuoio capelluto, torace Insorge in genere su di un preesistente nevo blu cellulare Comportamento aggressivo Melanoma desmoplastico (e neurotropico) Soggetti anziani Sede: volto Lesione in genere scarsamente pigmentata Spesso secondario ad asportazioni inadeguate Se presenta neurotropismo si caratterizza per una prognosi peggiore Melanoma animal-type (o equine-type) Lesione nodulare, intensamente pigmentata Simile al melanoma osservabile in una particolare razza di cavalli bianchi, a prognosi solitamente benigna Nelluomo la prognosi invece imprevedibile, con metastasi in molti casi Melanoma acromico I melanomi completamente amelanotici sono in realt molto rari: la maggior parte di questi tumori acromici ha una pigmentazione presente nella cute adiacente 1.8-8.1% dei casi Pu simulare patologie non melanocitiche di diversa origine Lesioni benigne: nevo dermico, cheratosi seborroica, verruca volgare, eczema, granuloma piogenico, granuloma anulare, cicatrice, cheratosi attinica Lesioni maligne: epitelioma basocellulare, cheratoacantoma, malattia di Bowen, carcinoma a cellule di Merkel, fibroxantoma atipico

MELANOMA ASSOCIATO A NEVO Circa 1 melanoma su 3 (30% circa) si sviluppa su un nevo melanocitico preesistente: o Circa il 40% rappresentato da nevi congeniti Il 60% circa rappresentato da nevi atipici Melanoma associato a nevo congenito Per i nevi congeniti giganti (> 20 cm) il rischio di trasformazione maligna ampiamente riconosciuto Per i nevi congeniti di medie (diametro tra 1,5 e 20 cm) e piccole dimensioni (< 1,5 cm), il problema ancora controverso MELANOMA SOTTILE Fase iniziale in cui gli elementi neoplastici non hanno ancora superato la giunzione dermoepidermica Diagnosi differenziale difficile REGRESSIONE DEL MELANOMA Regressione parziale Fenomeno di non rara osservazione, riscontrabile in circa 1/3 dei casi Se osservato nel melanoma sottile (<1 mm) considerato un fattore prognostico sfavorevole Regressione totale Fenomeno raro (2% dei casi)caratterizzato dalla sola presenza di metastasi in organi interni Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/ 25

L' identificazione della sede del tumore primitivo in alcuni casi impossibile (melanoma occulto) probabile che la lesione primitiva sia andata incontro a regressione spontanea oppure che la neoplasia sia insorta nei linfonodi o in organi interni PROGRESSIONE E METASTASI Metastasi per via linfatica Evento precoce Interessamento linfonodi regionali Metastasi per via ematica Cute e tessuto sottocutaneo Polmone Encefalo Fegato Ossa DIAGNOSI CLINICA A: asimmetria della lesione B: bordi irregolari C: colore variabile D: dimensioni >5-8mm E: evoluzione della lesione, elevazione della lesione, et del soggetto F: frequenza dei nevi melanocitici ISTOLOGIA 1. Architettura dellinfiltrato Asimmetria della lesione neoplastica Nidi cellulari, costituiti da melanociti atipici, variabili per forma e dimensioni Tendenza alla confluenza di tali nidi Presenza di melanociti atipici nella giunzione dermo-epidermica delle aree circostanti la massa neoplastica e nellepitelio degli annessi cutanei Melanociti atipici in tutti gli strati dellepidermide Aumento del numero dei melanociti presenti a livello epidermico sia come elementi cellulari singoli che riuniti in gruppi di cellule Assenza di processo di maturazione dei nuclei cellulari che non diventano pi piccoli ma man mano che aumenta linteressamento del derma sottostante 2. Citomorfologia Nucleo aumentato di dimensioni, spesso con nucleoli molto evidenti Forma irregolare del nucleo Presenza di ipercromatismo variabile Pleomorfismo, che pu essere, comunque, completamente mancante Deposizione di cromatina lungo la membrana nucleare Numerose figure mitotiche che assumono notevole valore diagnostico quando sono localizzate alla base della lesione IMMUNOISTOCHIMICA Lidentificazione degli Ag mediante metodiche immunoistochimiche pu, nei casi dubbi, confermare la diagnosi e permettere inoltre di ottenere alcune indicazioni di ordine prognostico Markers melanocitari: S100, HMB45, Melan-A CK negativo S-100+ LCA negativo HMB45+, Melan-A+ melanoma 26 Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/

CK+ tumore epiteliale LCA+ linfoma HMB45 negativo, Melan-A negativo Vimentina+ Sarcoma FATTORI PROGNOSTICI Spessore del tumore (Spessore di Breslow - Livello di Clark) Presenza di ulcerazione Presenza di regressione Pattern di crescita Altri aspetti istopatologici (angioinvasione, desmoplasia, neurotropismo, indice mitotico) Et Sesso Markers molecolari FATTORI DI RISCHIO Nevo congenito o Individui che presentano una conta elevata di nevi melanocitici possono sviluppare un melanoma con una frequenza da 10 a 60 volte superiore rispetto ai controlli Nevo displastico o Lesione che pi frequentemente d origine ad un melanoma Diametro: >5mm Bordi: frastagliati Forma: irregolare Colore: non omogeneo Lentigo maligna Pregresso melanoma cutaneo Melanoma familiare Immunosoppressione Sole e melanoma o Correlazione recentemente dimostrata in studi effettuati in regioni ad alta incidenza di melanoma cutaneo (Australia, UK, USA) o Si ha unaumentata incidenza della neoplasia in individui di carnagione chiara, che migrano in terre dove lesposizione alle radiazioni solari maggiore ed in pazienti che sono geneticamente deficienti nella riparazione dei danni del DNA indotti dagli UV-B o Si ha una pi alta incidenza col decremento della latitudine e con laumento dei livelli di radiazioni ultrviolette (in particolare UV-B) o Si ha una pi alta incidenza in individui con pregresse ustioni solari o La possibilit che il melanoma insorga anche in sedi non fotoesposte (acrosedi, mucosa orale, genitale, ecc) dimostra lesistenza anche di altri fattori causali.Spessore del tumore (Spessore di Breslow - Livello di Clark) IL MELANOMA OGGI Incidenza della neoplasia raddoppia ogni dieci anni Maggiore impegno sociale nella prevenzione Ruolo del dermatologo: Aumento delle diagnosi in fase precoce (< 1mm) Sviluppo procedure chirurgiche mini-invasive Follow-up a breve termine Ruolo incerto della chemioterapia adiuvante

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STADIAZIONE Rx Torace, Ecografia epatosplenica LDH, Fosfatasi alcalina TC torace, addome, pelvi, cranio Non effettuare RMN se il pz non presenta segni o sintomi specifici TERAPIA Escissione chirurgica (margine variabile da 1 a 3 cm a seconda dello spessore della lesione) 0.5 cm Melanoma in situ 1 cm Melanoma < 1 mm spessore di Breslow 2 cm Melanoma 1 4 mm spessore di Breslow 3 cm Melanoma > 4 mm No linfoadenectomia elettiva Terapie complementari INF 3/18 milioni UI DTIC dacarbazina Terapie sperimentali Autovaccino Anticorpi monoclonali IL-2 Cellule NK LINEE GUIDA PER IL MONITORAGGIO DEI PAZIENTI CON MELANOMA Documentazione fotografica Autoesame ogni due mesi Follow-up ogni 3-12 mesi D-ELM:nuove lesioni o modificazioni di lesioni esistenti Terapiachirurgica di ogni lesione sospetta Fotoprotezione Screening degli individui non affetti appartenenti alla stessa famiglia

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PSEUDOMELANOMI
Lesioni melanoctiche e non, a carattere benigno, congenite o acquisite, che mimano clinicamente e/o istologicamente il melanoma LESIONI MELANOCITICHE Nevo di Spitz/Reed Nevo displastico: simile al melanoma in fase iniziale Nevo acrale: pu mimare il melanoma anche sul piano clinico Nevo genitale dellinfanzia Nevo delle mucose Nevo melanocitico ricorrente: insorge su di una pregressa cicatrice (importante lanamnesi e il vetrino dellintervento precedente) Nevo combinato Pseudomelanoma congenito LESIONI NON MELANOCITICHE Lentigo reticolare (ink-spot lentigo) o Lesione piccola al dorso, forse secondaria ad unesposizione sbagliata ai raggi solari o Asimmetrica (pu essere confusa con un melanoma in fase iniziale) Epitelioma basocellulare pigmentato: orsetto translucido ai bordi, che svela la natura epiteliomatosa Cheratosi seborroica: lesione frequente che pu interessare tutto lambito cutaneo Angioma trombizzato: colorito rossastro Dermatofibroma: lesioni a livello degli arti (soprattutto inferiori), di consistenza dura, alcune varianti sono pigmentate Emorragia subcornea e subungueale: diagnosi differenziale con melanoma subungueale, ma in questo caso si osservano fini emorragie Tumori annessiali: in qualche caso mimano i melanomi Diagnosi differenziale clinica - melanoma acromico: Tumore a cellule di Merkel Malattie linfoproliferative Metastasi cutanee

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NEOPLASIE CUTANEE EPITELIALI


Benigni Benigni Fibroma Cheratosi seborroica Dermatofibroma Cheratoacantoma Lipoma Maligni TUMORI TUMORI DEL Maligni Intraepidermici EPITELIALI o Morbo di Bowen CONNETTIVO Fibrosarcoma o Morbo di Paget Dermatofibrosarcoma Ad invasivit dermica o Ca basocellulare Liposarcoma o Ca spinocellulare Benigni Eccrini Apocrini Sebacei Benigni Pilari Nevi TUMORI TUMORI MELANOCITARI Maligni ANNESSIALI Maligni Eccrini Melanomi Apocrini Sebacei Pilari Benigni Angioma Angiocheratoma TUMORI Linfangioma VASCOLARI Maligni Angiosarcoma Sarcoma di Kaposi

CAUSE SCATENANTI Irradiazione solare: Raggi UV, per mutazioni a livello del DNA cellulare Inadeguata riparazione delle alterazioni genetiche Immunodepressione indotta dagli UV che impedisce leliminazione dei cloni tumorali FOTOCARCINOGENESI Tappe: 1. Alterazioni fotoindotte del DNA (insorgenza di mutazioni a livello dei geni oncosoppressori p53) 2. Attivazione della ornitina decarbossilasi (induzione della progressione) 3. Perossidazione dei lipidi (alterazione dei recettori di membrana e liberazione di mediatori che modificano la biologia cellulare) 4. Fotoimmunosoppressione (ostacola leliminazione delle cellule iniziate ed influenza indirettamente la promozione e la progressione) 30 Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/

PATOGENESI Nelle AK (cheratosi attiniche) e nei SCC (carcinomi spinocellulari) lalterazione genetica pi frequente rappresentata dalla mutazione di p53 Nello sviluppo dei BCC (carcinomi basocellulari) sono coinvolte precocemente le alterazioni del pathway di Sonic-Hedgehog (PTCH)

LESIONI PRECANCEROSE O PRECANCEROSI CUTANEE


Lesioni che possono evolvere in patologie tumorali, benigne o maligne CLASSIFICAZIONE Facoltative: bassa frequenza di evoluzione maligna Obbligate: alta frequenza di evoluzione maligna

CHERATOSI ATTINICA (AK)


Rappresenta la pi comune precancerosi cutanea CLINICA Area teleangectasica che progressivamente diventa ipercheratosica La squama caratteristicamente ben adesa Il suo distacco determina un sanguinamento Talvolta lipercheratosi tale da realizzare un corno (corno cutaneo) Frequente in elementi multipli Il cuoio capelluto spesso coinvolto in soggetti > 40 anni con pochi capelli Se interessa il labbro detta cheilite attinica 0.125 -16% per anno Rischio di progressione in SCC invasivo ( considerata un carcinoma squamocellulare precoce in situ) KIN (Keratinocytic Intraepidermal Neoplasia) 60% dei SCC probabilmente insorge su cheratosi attiniche Field of cancerization: possibilit di insorgenza di altre neoplasie nellarea interessata vicino alle lesioni (cellule geneticamente modificate ma istologicamente normali)

Cheratosi attiniche vs SCC: Evidenze di progressione: - Criteri morfologici: atipia citologica - Aumentati apoptosi ed indici di proliferazione - Aumentate mutazioni di p53 - Inattivazione di geni soppressori tumorali p16(INK4a) sulla regione 9p21 - Espressione dellmRNA di metalloproteasi-1 (stato displastico avanzato) Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/ 31

TERAPIA Curettage Criochirurgia Escissione chirurgica Agenti caustici / agenti citotossici

Diclofenac (Solaraze): lesioni iniziali Imiquimod (Aldara): lesioni avanzate 5-fluorouracile (Efudix) Terapia fotodinamica : lesioni multiple

TUMORI EPITELIALI MALIGNI AD INVASIVITA DERMICA


CARCINOMA BASOCELLULARE (BCC)
Neoplasia maligna cutanea di origine epiteliale caratterizzata, nella maggior parte dei casi, da una crescita lenta ed invasivit locale, e che insorge prevalentemente in individui caucasici EPIDEMIOLOGIA Il carcinoma basocellulare una neoplasia comune nei soggetti caucasici Pi frequente in et avanzata Si osserva meno frequentemente nelle razze mongoliche ed raro negli individui di pelle nera La frequenza relativa rispetto al totale dei tumori cutanei varia in modo notevole 48%-65% in Europa 48.2% in Australia 12%-40% in Asia 2%-16% in Africa CLINICA Tumore maligno ad origine epiteliale, infiltrante e destruente, ad evoluzione progressiva, metastatizzante per via linfatica o ematica Voluminoso e incassato nel derma, con margini duri estroflessi e spessi Evolve in lesioni ulceranti non dolenti, facilmente sanguinanti Si sviluppa prevalentemente su cheratosi attinica o morbo di Bowen Sedi: soprattutto zone fotoesposte o Frequenti: naso, guance, regione frontale, regione palpebrale, cuoio capelluto. o Rare: tronco, arti. ISTOLOGIA Uno o pi aggregati di cellule basalioidi (germinative) che sono simili allo strato basale dellepidermide e allo strato germinativo embrionale che produce un follicolo Caratteristiche istologiche frequenti Necrosi di alcune singole cellule basaloidi Necrosi en masse Figure mitotiche in alcune cellule basaloidi Alterazioni del tessuto connettivo (edema, fibrosi) Presenza di linfociti nel derma Clefts tra gli aggregati di cellule neoplastiche e lo stroma adiacente Citomorfologia: Nuclei monomorfi piccoli, ovali e scarso citoplasma Le cellule alla periferia degli aggregati sono colonnari e sono disposte a palizzata,simulando laspetto di un follicolo germinale embrionale 32 Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/

ISTOGENESI Il BCC viene considerato come un tumore nevoide o amartoma, costituito quindi da cellule epidermiche immature pluripotenti, capaci di differenziarsi in strutture di tipo ghiandolare o follicolare e di proliferare attivamente Tali processi sarebbero in gran parte influenzati e regolati dallo stroma del tumore CLASSIFICAZIONE Nodulare Piano-cicatriziale Ulcerativo (forma pi aggressiva) Superficiale

Morfeiforme (simula la Morfea, variante locale Pigmentato della sclerodermia) (DD con il melanoma) VARIANTI Cheratoacantoma Lesione nodulare caratterizzata da un cratere centrale contenente materiale cheratinico A rapido accrescimento Il pi delle volte va incontro ad una fase di involuzione con regressione spontanea Fibroepitelioma di Pinkus Neoformazione rara di tipo papuloso o nodulare, di colorito roseo, a superficie liscia, di consistenza fibrosa, che insorge spesso in elementi multipli, a volte peduncolati Lesioni localizzate prevalentemente in regione dorso-lombare, a volte in sedi sottoposte a radioterapia anti-infiammatoria locale Variet admantinoide Variet a cellule chiare Variet granulare Variet sclerodermiforme DIAGNOSI DIFFERENZIALE La presenza di lesioni solcate da teleangectasie lo pone in diagnosi differenziale con i linfomi Il tipo pigmentato va in diagnosi differenziale con i melanomi Il BCC pu essere riconosciuto dalla presenza di perle madreperlacee ai bordi della lesione CARCINOMA BASOCELLULARE METASTATICO Il BCC una neoplasia che metastatizza molto raramente. I tumori primari sono spesso di grandi dimensioni, di tipo ulcerativo, dotati di spiccata invasivit locale e tendenza a recidivare dopo trattamento; la loro sede coincide generalmente con quella delle forme non metastatizzanti TERAPIA Opzioni terapeutiche Escissione chirurgica Microchirurgia di Mohs Diatermocoagulazione Scelta del trattamento Sede e dimensioni della neoplasia Tipo istologico Costo Risultati estetici

Crioterapia Radioterapia Condizioni generali ed aspettative del paziente Risorse mediche disponibili Abilit delloperatore 33

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Terapia medica (trattamento alternativo non invasivo) Indicazioni Intervento chirurgico non facilmente attuabile Concomitante trattamento anticoagulante Pazienti portatori di pace-maker Pazienti ad alto rischio BCC non aggressivo Antimetaboliti (5-FU) Terapia fotodinamica (PDT) Somministrazione intralesionale di ALA (adico -ammino-levulinico), precursore delle porfirine nella biosintesi dellEME LALA penetra nella cute non integra e viene metabolizzato dalle cellule neoplastiche in porfirine, in concentrazioni fotosensibilizzanti La successiva esposizione alla luce foto-attivante determina la distruzione selettiva delle cellule neoplastiche Attualmente stato introdotto un nuovo farmaco, il MAL (estere metilato dell'acido aminolevulinico) come sostanza fotosensibilizzante in PDT Immunoterapia (IFN) Gli interferoni sono un gruppo di glicoproteine naturali che agiscono come modificatori della risposta biologica (IFN leucocitario, IFN fibroblastico, IFN immune) Utilizzati per le loro propriet di controllo della differenziazione e della proliferazione cellulare, di inibizione dellangiogenesi, di aumento degli antigeni tumore-associati Retinoidi topici (Tazarotene) Sostanza topica utilizzata anche nella terapia della psoriasi e lacne A livello della cute viene idrolizzata ad acido tazarotenico (metabolita attivo) Utilizzato in monoapplicazione giornaliera la sera per 5-8 mesi Non sono state osservate recidive dopo un follow-up di 2-15 mesi una terapia efficace nel trattamento del BCC sia di tipo nodulare che superficiale Modificatori della risposta biologica (Imiquimod) Utilizzato in monodosaggi 3 volte la settimana per 12 settimane Determina infiammazione della lesione

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CARCINOMA SPINOCELLULARE (SCC)


(Carcinoma squamocellulare Spinalioma) Tumore maligno ad origine epiteliale, infiltrante e destruente, ad evoluzione progressiva, metastatizzante per via ematica e linfatica EPIDEMIOLOGIA Et avanzata Precedenti predisposizioni e fattori di rischio Si sviluppa prevalentemente su cheratosi attinica o su un morbo di Bowen CLINICA Lesione infiltrante, nodulare, che evolve in ulcerazione non dolente facilmente sanguinante Voluminoso ed incassato nel derma Il fondo dellulcerazione irregolare sanguinolento Margini duri estroflessi e spessi Detto carcinoma cuniculatum quando insorge sulla pianta del piede TERAPIA Asportazione chirurgica

TUMORI VASCOLARI MALIGNI


SARCOMA DI KAPOSI (SK)
una neoplasia multifocale, che origina dalla proliferazione delle cellule endoteliali e che colpisce cute, mucose e visceri FATTORI DI RISCHIO Predisposizione genetica (fattori genetici e razziali) Influenze ambientali in differenti aree geografiche Alterazioni immunitarie (immunodepressione, AIDS) HHV8, fortemente associato al SK La recente identificazione di sequenze di DNA dellHHV8 (detto anche KSHV), nelle cellule fusate endoteliali del SK, suggeriscono una eziologia virale CLINICA 1. Forma classica (sporadico): fu quella descritta per la prima volta, nel 1872, da Kaposi Dove: nel bacino del Mediterraneo (ebrei, greci, italiani e abitanti del Nord Africa) Chi: anziani e di sesso maschile Sede: cute degli arti inferiori, rare localizzazioni orali e/o viscerali Tipo di lesione: noduli, macule o papule rosso-brunastre multifocali, a lenta crescita Assenza di sintomatologia e prognosi sostanzialmente buona 2. Forma Africana (endemica - Africa centrale - Zaire) Chi: bambini e giovani adulti maschi Forme cliniche: asintomatica classica, o localmente invasiva fino a quella fulminante 3. Forma iatrogena Chi: pazienti sottoposti a trattamenti immunosoppressivi di lunga durata (ad esempio, trapianto cardiaco o renale) Sede: arti multifocali, ma anche organi interni e mucose e linfonodi Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/ 35

4. Forma epidemica (associata a HIV) Il SK la neoplasia pi frequentemente associata ad Aids Chi: bianchi e gli omosessuali Prognosi infausta: morte entro 1-2 anni Clinica: quota di linfociti CD4+ <200/l Lesioni: orali, cutanee e/o viscerali ISTOLOGIA Fase precoce - MACULA: proliferazione angiomatosa (vascolare) con la formazione di spazi vascolari irregolari Fase intermedia - PLACCA: alterazioni angiomatoidi diffuse, proliferazione peri-vascolare di cellule fusiformi (spindle cells) e angolari Fasi tardiva - NODULO: laspetto sempre pi dominato dalla proliferazione di cellule fusiformi angolari e le mitosi diventano pi numerose. Pochi saranno gli spazi vascolari Altre componenti del quadro istologico sono: Presenza di stravasi di eritrociti Depositi di pigmento emosiderinico e macrofagi carichi di pigmenti ematici Infiltrato infiammatorio mononucleato. Immunoistochimica: CD 31 + CD 34 + DIAGNOSI La diagnosi differenziale va fatta con diverse entit cliniche Alcuni tipi di epulide Angiomi o angiosarcomi Emangiomi Melanoma e nevi pigmentati TERAPIA Lesioni singole escissione chirurgica farmaci antineoplasici INF agenti sclerosanti Forme localizzate: radioterapia Forme diffuse: chemioterapia

Lesioni emorragiche traumatiche: porpora orale, ecchimosi Eritroplachia Angiomatosi bacillare

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METASTASI CUTANEE DA NEOPLASIE DEGLI ORGANI INTERNI


(casistica)
Il coinvolgimento cutaneo da una neoplasia pu avvenire per 1) estensione diretta 2) metastasi (locale - a distanza) CLINICA Nella maggior parte dei casi sono lesioni nodulari che possono ulcerarsi, con colorito cutaneo PATTERN DI DISTRIBUZIONE DELLE METASTASI Stasi meccanica Organo specificit Non selettivo Metastasi di metastasi (fegato polmone) EVENTI PATOGENETICI Distacco delle cellule neoplastiche dal tumore primitivo Invasione dei tessuti adiacenti Circolazione nel sistema ematico e/o linfatico Colonizzazione di un organo bersaglio e sviluppo di tumori secondari EPIDEMIOLOGIA Incidenza: 0.6-10.4% Et: 5a-7a decade Et infantile: neuroblastoma e leucemie Il rapporto maschi/femmine in relazione al tumore primitivo

METASTASI DA NEOPLASIE DELLA MAMMELLA (75.5%)


CLINICA Sede Parete anteriore del torace Viso Collo Tipo di lesione Eritematosa Placca ulcerata Placche, papule, noduli Verrucoide Erisipelatoide A naso di clown: lesione tipica, nelluomo patognomonico di carcinoma polmonare IMMUNOISTOCHIMICA Ab anti-citocheratina (LU5, PKK1, CK, AE1/AE3) + EMA + CEA +

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ISTOLOGIA Tipo epidermotropo: 3.3% dei casi, cellule neoplastiche nellepidermide, isolate o con tendenza a disporsi in piccoli nidi Mima la MF o il melanoma Tipo intravascolare: cellule 23.4% dei casi, vasi di dimensioni variabili, pieni di cellule neoplastiche fittamente stipate nei vasi Le dimensioni degli aggregati differivano nei vari casi e spesso coesisteva una zona di necrosi centrale Tipo diffuso con poche cellule: 7.3% dei casi consisteva nella presenza di pochi elementi cellulari disposti: Alcune volte a formare strutture simil-ghiandolari; Altre volte si aggregavano in piccoli gruppi ed assumevano in alcuni casi laspetto a fila indiana Tipo diffuso con molte cellule: 30% dei casi, costituito, a differenza del precedente, da un abbondante numero di elementi cellulari spesso disposti in fila indiana Tipo nodulare (a nodulo unico): 20% dei casi, caratterizzato da cellule neoplastiche fittamente stipate Nellambito della lesione era possibile osservare aspetti simil-ghiandolari, oppure mixomatosi In alcuni casi la neoplasia aveva carattere anaplastico Tipo nodulare (a noduli multipli): 16% dei casi, caratterizzato da noduli multipli di dimensioni variabili disposti nel derma medio e profondo Non sono stati riscontrati aspetti simil-siringoidi o mixomatosi; le cellule erano ammassate a formare aggregati compatti di varie dimensioni

METASTASI DA NEOPLASIE DEL POLMONE (9%)


CLINICA Sede Capillizio Gengive Torace Estremit superiori Tipo di lesione Lesioni nodulari singole o multiple Obiettivit di tipo verrucoide o a naso da clown ISTOLOGIA Nodulare con lesioni singole e multiple differenziazione adenocarcinomatosa differenziazione spinocellulare differenziazione oat cells" Pattern di distribuzione nodulare o diffuso IMMUNOISTOCHIMICA Ab anti-citocheratine + NSE + CEA - NCA55 + EMA +

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METASTASI DA NEOPLASIE DELLAPPARATO DIGERENTE


STOMACO (4%) CLINICA Viso Sede Torace Addome Dorso Capillizio Tipo di lesione Lesioni nodulari: nodulo della sorella Giuseppa o Sister Mary-Joseph Lesioni a placca ulcerata ISTOLOGIA Lesioni localizzate al derma medio e profondo che, talvolta, si estendono allipoderma Un reperto importante costituito da elementi a castone IMMUNOISTOCHIMICA Ab anti-citcheratine + TPA (Ag polipeptidico tissutale) + CEA-NCA + EMA +

INTESTINO CRASSO (3%) CLINICA Arti inferiori Sede Torace Addome Perineo Tipo di lesione Lesioni nodulari Lesioni a placca ulcerata ISTOLOGIA Elementi ad anello con castone IMMUNOISTOCHIMICA Ab anti-citcheratine + TPA (Ag polipeptidico tissutale) + CEA-NCA + EMA +

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METASTASI DA NEOPLASIE DELLAPPARATO UROGENITALE


SEDE Torace Glutei Dorso Arti inferiori Capillizio RENE (3%) ISTOLOGIA Nodulare (singolo o multiplo) IMMUNOISTOCHIMICA Ab anti-citocheratine + Antiorosomucoide + anti-alfa-feto-proteina + EMA+

SEDE Inguine

VESCICA (1%) ISTOLOGIA Papulosa Papulo-ulcerata

IMMUNOISTOCHIMICA Ab anti-citocheratine + TPA + Ca1 +

SEDE Addome Torace

PROSTATA (1%) ISTOLOGIA Nodulare con elementi multipli riuniti in forma di placca (zosteriforme)

IMMUNOISTOCHIMICA PSA + Ab anti-citocheratina + Anti-fosfatasi acida prostatica + CEA-NCA-95 +

SEDE Arti Regione vulvare Regione sovrapubica

UTERO (1.5%) ISTOLOGIA Nodulare con elementi non ulcerati di varie dimensioni

IMMUNOISTOCHIMICA Ab anti-citocheratina +

SEDE Radice della coscia

OVAIO (0.5%) ISTOLOGIA Lesione depressa ed ulcerata al centro, a margini rilevati e di consistenza dura

IMMUNOISTOCHIMICA

METASTASI DA NEOPLASIE DI ALTRI ORGANI


SEDE Torace Viso Collo SEDE Collo PAROTIDE (1%) ISTOLOGIA Placca infiltrata Placca nodulare TIROIDE (0,5%) ISTOLOGIA Lesioni papulo-nodulari multiple con alone infiammatorio IMMUNOISTOCHIMICA Ab anti-citocheratine + Ab anti-alfa-amilasi + Ab anti-orosomucoide + IMMUNOISTOCHIMICA Ab anti-citocheratine + Ab anti-tireoglobulina +

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CONCLUSIONI
PROGNOSI Le metastasi cutanee sono un indicatore prognostico sfavorevole, determinando un tempo di sopravvivenza variabile, ma comunque breve Per quanto lieve, stata osservata una differenza in termini di sopravvivenza tra pazienti con metastasi singole (7,9 mesi) e multiple (5,5 mesi) DIAGNOSI La diagnosi agevole quando si hanno quadri del tipo Nodulare Teleangectasico Erisipelatoide Es cuirasse Lesioni nodulari cupoliformi improvvise, che si moltiplicano in maniera quasi eruttiva Difficolt interpretative si pongono quando la morfologia si allontana da quella usuale, offrendo aspetti inconsueti Il successivo problema che si pone consiste nellindividuazione della sede del tumore primitivo Se in alcuni casi possibile stabilire una correlazione tra la sede delle metastasi e lorgano colpito dalla neoplasia (lesioni insorte su cicatrici, ombelico, addome e zona peri-anale per i tumori endoaddominali), in altri casi non possibile stabilire alcun rapporto topografico tra la sede della lesione cutanea e quella della neoplasia primitiva ISTOLOGIA Dal punto di vista morfologico, le metastasi cutanee non offrono al momento criteri istologici assoluti, utilizzabili per localizzare con sicurezza il tumore di origine IMMUNOISTOCHIMICA Lanalogia immunoistochimica tra il tessuto metastatico e quello sede della neoplasia primitiva, oggi risulta una guida utilissima nella ricerca del tumore dorigine

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PSORIASI
La psoriasi una dermatite eritemato-squamosa cronica recidivante: non guarisce, pu andare incontro a lunghe remissioni Il decorso imprevedibile: pu rimanere stabile o aggravarsi (anche in relazione a fattori scatenanti) caratterizzata da un accelerato turnover le cellule dello strato corneo non fanno in tempo a perdere il CLINICA nucleo CLINICA CUTE Lesioni a margini netti e ben definite, che possono associarsi a prurito La superficie si presenta con squame argentee non coesive Sotto le squame presente una substrato eritematoso (la lesione elementare consiste in una placca eritematosa coperta da una squama) Eventuale presenza del Segno di Auspitz (goccioline puntiformi di sangue dovute a grattamento) Eventuale presenza di Strie di Stence (dovute allabuso di corticosteroidi) Fenomeno di Coebner: possibilit di far insorgere una psoriasi in un distretto cutaneo dove non c durante una psoriasi attiva Localizzazioni pi frequenti: o Gomiti, ginocchia o Cuoio capelluto (DD con forfora), regione sacrale o Raramente a livello del volto o dei genitali aspetto psicologico Stadiazione della psoriasi (PASI = Psoriasi Area Severity Index) o Lindice varia da 0 a 72 o La psoriasi considerata grave se PASI > 10 (ad eccezione della psoriasi con localizzazione al volto o ai genitali, che pregiudica maggiormente la qualit di vita) UNGHIE Coinvolte in circa il 50% dei pazienti affetti Le manifestazioni vanno dallonicodistrofia alla perdita completa del letto ungueale (DD con lonicomicosi) o Possono essere segni premonitori di un sottostante coinvolgimento articolare (Psoriasi artropatica) BOCCA Lesioni orali presenti in circa il 10% dei pazienti Caratterizzate da un aspetto figurato della superficie della lingua (lingua a carta geografica) Piccole solcature diagnosi di psoriasi artropatica con scarso coinvolgimento cutaneo ISTOLOGIA EPIDERMIDE Notevole ispessimento dellepidermide (3-5 volte) Ipercheratosi paracheratosica (presenza di nuclei nello strato corneo ispessito) Papillomatosi (allungamento delle creste epidermiche) Presenza di elementi polimorfonucleati nello strato corneo (microascessi di Munro) DERMA Allungamento delle papille dermiche 42 Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/

Presenza di capillari dilatati e tortuosi Edema dello strato papillare Infiltrato infiammatorio di tipo misto confinato al derma papillare Immunofenotipo dellinfiltrato linfocitario: o Presenza prevalente di linfociti T-helper (CD3+, CD4+) o Scarso numero di linfociti T-suppressor (CD3+, CD8+) o Presenza di linfociti in fase di attivazione (CD25+, CD71+, HLA-DR+)

EZIOLOGIA Fattori genetici: abnorme risposta immunitaria di tipo 1 verso autoAg cutanei e/o delle entesiarticolazioni. Fattori ambientali: alterata risposta cutanea e/o delle entesi-articolazioni a segnali infiammatori e fattori di crescita. Fattori genetici o Scarsa incidenza in Africa ed Asia, 2-3% di incidenza nella popolazione europea o Uguale prevalenza nei i due sessi o Et di insorgenza: distribuzione bimodale: Precoce: 16 aa (F) 22 aa (M) Tardiva: 57 aa (F) 60 aa (M) o La trasmissione genetica della psoriasi non sembra essere legata semplicemente a modelli di tipo autosomico dominante o recessivo o Lereditariet potrebbe essere collegata a meccanismi multifattoriali, oppure i pazienti potrebbero ereditare una predisposizione alla patologia o Nei cromosomi 6p, 17q, 4q, 1q, 3q, 1p, 16q esistono geni responsabili della suscettibilit a sviluppare la malattia: PSORS1 PSORS2 PSORS3 PSORS4 PSORS5 PSORS7 PSORS8 rispettivamente. o Psoriasi di tipo 1 (ad insorgenza precoce): notevole associazione con fattori ereditari, elevata incidenza di alcuni markers HLA (Cw6, B17, DR7), decorso clinico ad andamento irregolare, spiccata tendenza alla generalizzazione. o Psoriasi di tipo 2 (ad insorgenza tardiva): scarsa o nessuna associazione con fattori ereditari, bassa incidenza di specifici markers HLA, sporadicit. Fattori ambientali (scatenanti) o Meccanici: segno di Koebner (isomorfismo reattivo su traumi), danni solari (anche se in genere il sole fa bene alla psoriasi) o Psicologici: stress o Farmacologici: -bloccanti, ACE-inibitori, antimalarici, litio, indometacina o Infettivi: streptococco--emolitico o Stile di vita: alcool, fumo, obesit, tatuaggi Istopatogenesi o Cheratinociti + linfociti T attivati e proteine indotte dallINF o Perch i linfociti T sono attivati? Superantigeni batterici che interagiscono con la catena variabile beta (V.) del TCR Possibile coinvolgimento di virus nellattivazione linfocitaria Lefficacia clinica di una proteina di fusione IL-2-diphteria, specifica per i linfociti T attivati con alta affinit per i IL-2R ma che non reagisce con i cheratinociti, prov che i linfociti T causavano la placca psoriasica Trattamenti sperimentali con Ab antiCD4. Attivazione policlonale di cellule T CD4+ con una specifica V. Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/ 43

Un sottogruppo di cellule T autoreattive che posseggono il recettore di homing CLA migra nella cute. Riconoscimento di un autoAg espresso dai cheratinociti (cross-reazione tra SAg e cellule T attivate autoreattive) Iperplasia dei KC, alterata differenziazione e reazione del tessuto angiogenico Neo-angiogenesi/gli epitopi sono generati dal mantenersi della stimolazione da parte delle cell T. Mantenimento della psoriasi. PATOGENESI Processo patogenetico - 4 fasi: 1. Incontro tra un Ag "x" e l'APC dermica nella cute 2. Interazione APC -linfocita T nel linfonodo* 3. Migrazione dei linfociti T attivati nella cute 4. Funzione effettrice della cellula T nella cute attraverso la secrezione di citochine e la successiva cascata immunologica *Nel linfonodo: APC Linfocita-T attivato (Th1) MHC------------------TCR ICAM-1---------------LFA-1 (CD 11a, CD 13) LFA-3----------------CD 2 IL-2-----------------IL-2R (CD 25) Citochine o Molte citochine, rilasciate dai cheratinociti e dai leucociti, possono contribuire allinduzione e/o al mantenimento del processo infiammatorio della psoriasi o IL-1 Stimola la produzione di citochine chemotattiche Induce lespressione di fattori di adesione endoteliale per i leucociti(ELAM-1, VCAM-1, ICAM-1) Probabile induzione diretta della proliferazione cheratinocitaria o INF Induce lespressione di ICAM-1 e HLA-DR (solamente nelle porzioni altamente infiammate delle lesioni) dei cheratinociti La somministrazione sistemica di INF non induce benefici o, comunque, non evidenti o TNF espresso dai dendrociti dermici (macrofagi), dai cheratinociti e dalle cellule di Langerhans epidermiche Induce la produzione di IL-8, ICAM-1 e TGF. da parte dei cheratinociti IL-12 espressa essenzialmente dalle cellule mononucleari dermiche Promuove e mantiene lattivazione dei linfociti T Induce citochine tipo Th1, come lINF IL-6 ed IL-8 Aumentata concentrazione di IL-6 nelle lesioni psoriasiche LIL-8 un potente chemotattico per le cellule T ed i neutrofili (microascessi di Munro) IL-6 e IL-8 stimolano la normale proliferazione cheratinocitaria in vitro IL-10 Inibisce la produzione di citochine da parte delle cellule Th1 (IL-2, INF e TNF) Diminuisce la funzione delle cellule dendritiche Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/

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I raggi UV inducono la sua produzione da parte dei KC Debolmente espressa od assente nelle placche psoriasiche FORME CLINICHE Psoriasi volgare Chiazza o papula eritemo-squamosa (bianco-argento) che evolve in una placca dai margini netti Sedi elettive: gomiti, ginocchia, regione lombo-sacrale, cuoio capelluto, unghie. Il grattamento delle squame porta a: Segno della goccia di cera (imbiancamento lesione)Debolmente espressa od assente nelle placche psoriasiche Pellicola di Brocq (pellicola traslucida, strato del Malpighi) Segno di Auspitz (stillicidio ematico del derma) Psoriasi guttata Sedi: tronco, estremit prossimali Etiopatogenesi: infanzia-adolescenza per streptococco--emolitico di gruppo A Forma nummulare: dimensioni lesioni >4cm a mappa geografica Forma spinulosica: cheratosi follicolare di gomiti e ginocchia Psoriasi invertita Chiazze eritematose prive di squame. Sedi: pieghe inguinali, sottomammarie, interglutea, ascelle Etiopatogenesi: soggetti obesi diabetici, affetti da candida Psoriasi delle mucose Nella mucosa orale con lingua a carta geografica o sul glande. Psoriasi ungueale Pits: depressioni puntate sulla lamina ungueale aspetto a ditale da cucito Ipercheratosi subunguale: accumulo di squame sotto la lamina ungueale Pachionichia: ispessimento della lamina ungueale Onicolisi: distacco della lamina dal letto ungueale Chiazze salmone: aree irregolari giallo-rosa Psoriasi eritrodermica Complicazione di psoriasi volgare per: Assunzione di farmaci (FANS, -bloccanti) Sospensione terapia sistemica corticosteroidea Segni e sintomi: cute eritemo-desquamata, unghie ispessite e gialle, linfoadenite superficiale, febbre, disturbi digestivi, oliguria, dimagrimento. Complicanze: setticemia, disturbi della termoregolazione,complicanze cardiovascolari. Psoriasi pustolosa Forma localizzata: psoriasi palmo-plantare di Barber Acrodermatite di Hallopeau: dalle falangi distali a quelle prossimali Forma generalizzata: di Von Zambusch chiazze con pustole, mialgie, artralgie Impetigo erpetiforme di Hebra-Kaposi: variante di psoriasi pustolosa generalizzata nelle aree flessorie, palmo-plantari, mucose che colpisce le donne nellultimo trimestre di gravidanza + ipoparatiroidismo + ipocalcemi Psoriasi artropatica Forma periferica oligo o poliarticolare: deformazione delle dita di mani e piedi Forma assiale o spondiloartrite: della colonna vertebrale. DIAGNOSI DIFFERENZIALE 1. Tinea corporis 2. Pitiriasi rosea di Gilbert 3. Pitiriasi rubra pilare 4. Candidiasi 5. 6. 7. 8. Sifilide secondaria Malattia di Bowen Morbo di Paget Eritroplasia di Queyrat 45

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9. Pseudolinfoma da farmaci 10. DAC e DA

11. Sindrome di Szary 12. Micosi fungoide

TERAPIA Psoriasi lieve-moderata: terapia topica [PASI < 10] Derivati della Vitamina D (farmaci principali) Retinoidi (farmaci di seconda scelta) Corticosteroidi (non andrebbero usati) Altri Catrame Bioflavonoidi Tacalcitolo Calcitriolo Talidomide Psoriasi moderata-grave / grave: terapia sistemica [PASI > 10] Tradizionale Acitretina: farmaco di scelta per la terapia della psoriasi palmo-plantare Ciclosporina A: farmaco di scelta per la terapia della psoriasi volgare Protocollo terapeutico: 8-12 settimane di farmaco 4 settimane di stop con elio-fototerapia ripresa del farmaco Vanno eseguiti monitoraggi ogni 3 mesi per eventuali effetti collaterali Si ha una remissione completa nel 70% dei casi Azioni: anti-proliferativo su linfociti T e cheratinociti, antiinfiammatorio, anti-angiogenetico Esteri dellacido fumarico: di scelta nei paesi di lingua tedesca Metotrexate: farmaco di scelta per la terapia della psoriasi artropatica (ha scarsi effetti sulla psoriasi volgare) Fototerapia UVB a banda larga (290-320 nm) UVB a banda stretta (320-340 nm) PUVA: psoralene per os (fotosensibilizzate, ma epatotossico) Poco usato nel Lazio, perch il rimborso regionale per 6 trattamenti irrisorio (18) Terapia con laser ad eccimeri Farmaci biologici (molecole derivate da organismi viventi prodotte mediante DNA ricombinante) Farmaci di II scelta per via degli alti costi (utilizzati solo se almeno 2 farmaci di I scelta sono controindicati o non hanno avuto effetti) Efalizumab (Ab anti CD11a / LFA-1) Sono stati riportati 5 decessi: stato ritirato dal commercio Etanercept (Proteina di fusione p75 del TNFR / Fc IgG1) Unico farmaco usato nella terapia per le forme pediatriche Infliximab (Ab anti TNF) Utilizzato nella psoriasi volgare e nellartrite psoriasica Adalimumab (Ab anti TNF) Utilizzato solo nellartrite psoriasica Anti IL-12p40

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CONNETTIVITI
Le malattie auto-immunitarie sono reazioni immunitarie contro antigeni self, che possono coinvolgere un solo organo o essere sistemiche Sono causate da perdita della "Self-Tolerance" (assenza di risposta immunitaria verso antigeni self) La self-tolerance si ottiene mediante 4 meccanismi Delezione clonale (perdita di cloni B e T per apoptosi durante la maturazione) Anergia clonale (perdita di funzione linfocitaria indotta da un prolungato incontro con lantigene senza il secondo segnale) Soppressione periferica mediata da cellule regolatorie, tramite IL-10 Ignoranza clonale (mancato incontro con lantigene per sequestro tissutale) Cause di perdita di self-tolerance Sbilanciamento tra le funzioni Helper e suppressor dei linfociti T (perdita di funzione T-suppressor o T-regolatoria autoimmunit) Emergenza di antigeni sequestrati (es. traumi, ustioni o infezioni)

1. LUPUS ERITEMATOSO
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)
Malattia autoimmune sistemica, caratterizzata dalla produzione di numerosi autoAb, in particolare verso costituenti del nucleo (Ab anti-nucleo) EPIDEMIOLOGIA Et 15-40 anni (90 % donne), in infanzia e > 65 anni F:M 2:1 DIAGNOSI CLINICA La diagnosi si basa sulla presenza di almeno 4 criteri (cumulativi), tra gli 11 proposti dalla ACR 8. Malattia ematologica 1. Rash malare (anemia 2. Rash discoide emolitica, bianchi <4000, linfociti 3. Fotosensibilit <1500, piastrine <100.000) 4. Ulcere orali 9. Disordine immunologico (LAC, ACA, 5. Artrite (non erosiva, di 2 o pi anti-DNA, anti-Sm, VDRL) 10. Malattia renale (proteinuria >0.5g/24 h articolazioni) 6. Sierosite o cilindruria) 7. Malattia neurologica (convulsioni, 11. ANA + psicosi) FATTORI DI RISCHIO Presenza di Ab anti-nucleo (ANA) Ab anti DNA Ab anti istone (lupus da farmaci) Ab anti proteine non istoniche legate all' RNA Ab anti antigeni nucleolari Il test per la rilevazione degli ANA sensibile ma NON specifico Fattori genetici Concordanza del 30% in gemelli monozigoti Associazione tra LES e HLA-DQ Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/ 47

Fattori ambientali Farmaci Ormoni: gli androgeni proteggono al contrario degli estrogeni UV: possono indurre lo sviluppo del LES Fattori immunologici L' iperreattivit delle cellule B una caratteristica del LES ed causata da una aumentata attivit T-helper I meccanismi alla base della perdita della self-tolerance non sono ancora noti

MECCANISMI DI DANNO TISSUTALE Ipersensibilit tipo III (reazione con complessi DNA-anti-DNA che si depositano nei piccoli vasi) Presenza di cellule LE -fagociti (neutrofili o macrofagi) che inglobano nuclei denaturati di cellule (evidenza di danno cellulare ed esposizione dei nuclei) Ruolo degli autoanticorpi nella patologia lupica Si legano ad antigeni di superficie Globuli rossi: anemia emolitica Piastrine: trombocitopenia autoimmune Neutrofili e linfociti: leucopenia Formano immunocomplessi DNA-antiDNA nefrite ludica Vasculite Artrite Autoanticorpi con meccanismo patogenetico non chiarito Anticorpi anti-fosfolipidi (LAC, ACA): trombosi Anti-SSA: fotosensibilit, rash, LES neonatale AUTOANTICORPI NEL LES E CORRELAZIONI CLINICHE dsDNA: specifico, correla con attivit di malattia. Istoni: LES e LES da farmaci. Sm (specifico, poco sensibile). SS-A / SS-B : fotosensibilit, lupus neonatale, Sjogren. LAC e ACA (2GPI): trombosi, aborti ricorrenti, deficit sensibile) neurologici focali, livedo reticularis, piastrinopenia) CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA DELLA NEFRITE LUPICA (WHO) I. Normale II. Nefrite mesangiale (deposito mesangiale Ig) III. GNF proliferativa focale ( cellularit < 50 % dei glomeruli , in pattern segmentario; depositi di mesangio e anse capillari) IV. GNF proliferativa diffusa V. Ispessimento generalizzato delle anse capillari (IC intramembranosi e subepiteliali) MORBIDIT E MORTALIT DEL LES Attualmente la sopravvivenza a 10 anni > 85 % Cause pi frequenti di morte: infezioni Concausa: uso eccessivo di corticosteroidi La mortalit tardiva legata alla coronaropatia Fattori di rischio: ipertensione, iperlipemia, obesit, LAC, ACA Frequente il danno d' organo 48 Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/

TERAPIA La terapia dipende dall' organo interessato e dalla gravit Scopo della terapia: sopprimere le manifestazioni di malattia, evitando i danni tossici cumulativi della terapia stessa Escludere sempre le infezioni prima di impiegare una terapia immunosoppressiva aggressiva Sindrome degli Ab anti fosfolipidi (almeno 1 criterio clinico + 1 criterio di laboratorio) Criteri clinici Trombosi vascolare: uno o pi episodi di trombosi (documentata con immagini) venosa, arteriosa o dei piccoli vasi (in assenza di segni di infiammazione della parete vasale) Morbidit in gravidanza (aborti, grave eclampsia, insufficienza placentare) Criteri di laboratorio Anticorpi anticardiolipina IgG e/o IgM a medio o alto titolo LAC (lupus anti-coaugulant) presente in 2 occasioni a 6 settimane di intervallo PRIMARIA (PAPS) SECONDARIA Malattie autoimmuni (LES, Sjogren, Reumatoide) Vasculiti sistemiche Tumori Infezioni (Sifilide, Lyme, HIV, HCV, CMV, Mycoplasma) Farmaci (clorpromazina, chinina, chinidina, fenitoina, procainamide, idralazina)

LUPUS ERITEMATOSO SUBACUTO


Si riscontra esclusivamente nel sesso femminile (20-40 anni) Costituisce il 3% del LE cutaneo

CLINICA Evoluzione e prognosi Inizia come elemento eritematoso molto rilevato che si ricopre di sottili squame Evolve in Forma papulo-squamosa Forma anulare Ha un andamento capriccioso, sono possibili risoluzioni temporanee, anche protratte La prognosi ottima Sedi Capillizio Volto Area a V del collo Parte superiore del petto e del dorso Superficie estensoria delle spalle e degli arti Risparmia le superfici flessorie e le articolazioni delle mani (DD con la dermatomiosite) Possono coesistere: Segni cutanei (alopecia, ulcerazione della mucosa orale) Sintomi sistemici (nella forma anulare: artriti, mialgie, fenomeno di Raynaud, miositi, sierosit, vasculiti) Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/ 49

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Molti pazienti con LE cutaneo subacuto potrebbero essere classificati come LES secondo i criteri ARA e come LE cronico (LEC) secondo criteri clinici Caratteristiche che permettono la diagnosi differenziale: Criteri clinici Assenza della componente ipercheratosica follicolare Risoluzione delle lesioni senza residua atrofia cicatriziale Criteri sierologici Presenza frequente di immunocomplessi circolanti Complementemia normale Lupus Band test: positivo solo nel 25% delle lesioni ANA ad alto titolo solo su cellule Hep-2 Ab anti SSA/Ro nel 100% dei pazienti Ab anti ssDNA e anti nRNP TERAPIA Antimalarici di sintesi (clorochina, idrossiclorochina) Corticosteroidi, citostatici, immunosoppressori Usati se non c risposta agli antimalarici di sintesi Usati quando coesiste una compromissione di altri organi

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE O CRONICO (LEC)


Insorge negli adulti, pi frequente nel sesso femminile

CLINICA Caratteristiche della lesione o Piccola lesione ipercheratosica orlata da eritema che si estende in senso centrifugo deprimendosi al centro, assumendo quindi la forma discoide o Eritema, ipercheratosi in sede follicolare, atrofia cicatriziale Sedi o Sedi tipiche: guance, dorso del naso e fronte o Possono essere interessati anche: padiglioni auricolari, capillizio, regioni mastoidee, pseudo-mucosa delle labbra, mucosa delle guance o del palato VARIANTI Varianti topografiche o Forma Localizzata o Forma generalizzata Varianti cliniche o Tumida o Ipertrofica o verrucosa o Chilblain lupus (sul dorso delle mani, assomiglia ai geloni) o Profonda o Lupus panniculitis o Quadro simil-discoide associato a malattia cronica granulomatosa REPERTI IMMUNOLOGICI ANA con pattern omogeneo (a basso titolo) Anticorpi anti ssDNA (privi di specificit clinica) 50 Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/

Lupus Band test (positivo solo su cute lesa)

REPERTI ISTOLOGICI Infiltrazione linfocitaria a disposizione perifollicolare Assenza di ipergranulosi localizzata (dd con Lichen) EVOLUZIONE Discromia, atrofia cicatriziale, alopecia. Possibile evoluzione verso il LES (specie nella forma generalizzata) Possibile coesistenza del LES (in questo caso il LES ha un andamento meno aggressivo) TERAPIA Clorochia o idrossiclorochina Escissione chirurgica (se chiazza localizzata) Dapsone Sulfasalazina

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2. SCLERODERMIA
SISTEMICA Acrosclerosi Diffusa Sindrome intermedia REST CREST LOCALIZZATA Generalizzata Guttata Eritematosa Profonda Nodulare Lineare encoup de sabre

SCLERODERMIA SISTEMICA
Malattia multisistemica di origine sconosciuta, caratterizzata da fibrosi della cute, dei vasi, e di vari organi e apparati (gastro-enterico, polmone, rene, cuore), di gravit molto diversa CLASSIFICAZIONE Diffusa (tronco e arti prossimali) Limitata (viso, collo e arti distalmente ) Overlap MCTD: LES+ SSc + Polimiosite + AR e anticorpi anti-RNP SEGNI E SINTOMI Sono il risultato della fibrosi e dellischemia La morbidit e la mortalit sono correlate allestensione e alla gravit del coinvolgimento degli organi interni o Astenia, anoressia, calo peso o Fenomeno di Raynaud o Cute o Artralgie o Progressione della malattia o Sfregamenti tendinei cutanea o Insufficienza d' organo PATOGENESI Inizialmente o Attivazione e danno endoteliale o Attivazione dei fibroblasti o Attivazione del sistema immunitario con infiltrato T cellulare perivasale Successivamente o Vasculopatia di arteriole e capillari con perdita delle cell endoteliali, proliferazione dell intima, restringimento del lume e trombosi. o Fibrosi tessutale COINVOLGIMENTO VISCERALE Coinvolgimento viscerale nella sclerodermia variante diffusa o Polmone: fibrosi interstiziale o Cuore: ipertrofia -dilatazione o Rene: crisi ipertensive o Gastro-intestinale: alterazioni della motilit - assorbimento o Anticorpi: anti-topoisomerasi I (Scl70) Coinvolgimento viscerale nella sclerodermia variante limitata o Ipertensione polmonare o Cirrosi biliare 52 Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/

o Sindrome sicca o Anticorpi: anti-centromero CLASSIFICAZIONE DEL FENOMENO DI RAYNAUD Primario o idiopatico Da collagenopatie (SSc, LES, Polimiosite) Da occlusione arteriosa (aterosclerosi, TAO) Da malattie neurologiche ( siringomielia, compressioni midollo) Da emopatie (agglutinine a freddo,crioglobuline) Da traumi (martello pneumatico, vibrazioni) Da farmaci ( -bloccanti, ergotamina, cisplatino, vinblastina) TERAPIA (basata sul coinvolgimento dorgano) Raynaud: nitroderivati, calcio-antagonisti Ulcere digitali: nitroderivati, calcio-antagonisti, infusione di PG, anti-endotelina Reflusso esofageo: inibitori pompa protonica Pseudo-ostruzione: procinetici, eritromicina Malassorbimento: procinetici, antibiotici,supplementi vitaminici Rene: anti-ipertensivi (ACE inibitori)

SCLERODERMIA LOCALIZZATA (MORFEA)


CLINICA Chiazza di colorito avorio o biancastro al centro, circondata da un alone violaceo (lilac ring) o Il lilac ring ha un duplice significato: Diagnostico Evolutivo (indica lesioni ancora attive) Le lesioni si possono auto-risolvere in 3-5 anni con atrofia ed iperpigmentazione, oppure persistere per molti anni VARIANTI Forma generalizzata o Numerose chiazze in vari distretti o NON sono mai presenti segni di sistematicit Forma guttata o Chiazze piccole, poco dure biancastre disseminate sul petto, collo e spalle Forma eritematosa o Inizia con piccole chiazze localizzate al tronco, caratterizzata da una evoluzione rapida e risoluzione con iperpigmentazione. Forma profonda o Una sola chiazza localizzata sulla parte alta del torace o Caratterizzata istologicamente da un denso infiltrato di cellule T e B nel sottocutaneo con sclerosi marcata e ialinizzazione del connettivo Forma lineare en coupe de sabre o Ha sede negli arti (inferiori), al torace, in regione frontale e fronto-parietale o La lesione si dispone a forma di banda o Tende a ledere anche gli strati profondi, provocando a volte impotenza funzionale o Nei bambini si pu associare ad atrofia muscolare Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/ 53

o La localizzazione a sede frontale e parietale definita "a colpo di sciabola" ("en coupe de sabre") per la sua forma a tipo solco molto depresso-esteso dal capillizio al limite inferiore della fronte REPERTI DI LABORATORIO ANA omogeneo (su cellule Hep29 ssDNA positivi nelle forme a chiazza guttata e generalizzata) Eosinofilia A volte positivit della ricerca di Ab anti Borrelia bugdorferi (Malattia di Lyme) TERAPIA Vista la possibilit di risoluzione spontanea a volte ci si pu astenere dalla terapia Quando necessario un trattamento, possono essere utilizzati: o Corticosteroidi per via locale o Penicillamina o Ig ad alto dosaggio

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3. DERMATOMIOSITE
CLINICA Lesioni eritematose o eritemato-desquamate localizzate alle palpebre, alle dita delle mani, in corrispondenza delle articolazioni inter-falangee, ai gomiti e alle ginocchia Le manifestazioni cutanee si accompagnano a quelle muscolari Alle lesioni eritematose si associano teleangectasie. Pu essere presente alopecia diffusa Sintomi miositici: interessano in particolare il cingolo scapolare e quello pelvico CRITERI PER LA DIAGNOSI 1. Astenia muscolare: prossimale e simmetrica 2. Enzimi muscolari: CK, aldolasi, AST, LDH 3. EMG patologico: per sofferenza muscolare 4. Biopsia: infilatrato infiammatorio, atrofia perifascicolare, degenerazione/rigenerazione. 5. AutoAb miosite specifici: anti-SRP (signal recognition particle), anti-Mi2 (Ag nucleare), anti Jo-1 (t-RNA). 6. Tipico rash cutaneo: eliotropico, rush di Gottron (sulle interfalangee e metacarpofalangee) CARATTERISTICHE CLINICHE CORRELATE ALLA PRESENZA DI AUTO-AB Anti Jo-1: esordio acuto, mal interstiziale polmonare, Raynaud, artrite, moderata risposta alla terapia (frequenti recidive). Anti SRP: esordio iperacuto, grave astenia, non rash, sesso femminile, scarsa risposta alla terapia Anti Mi2: dermatomiosite classica, con tipico rash e alterazioni del perionichio REPERTI IMMUNOLOGICI Nella dermatomiosite le alterazioni iniziali riguardano i vasi e linfiltrato infiammatorio sostenuto soprattutto da linfociti CD4+ e B. Nella polimiosite le cellule muscolari sono attaccate e infiltrate da linfociti CD8+ citotossici. DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE MIOPATIE INFIAMMATORIE Malattie neuromuscolari: genetiche o metaboliche. Malattie endocrine: ipo-ipertiroidismo, Addison, Cushing Disordini elettrolitici: ipo-K-Mg-Ca Miopatie tossiche: alcool, cocaina. Infezioni: HIV, cocchi, toxoplasma. TERAPIA Corticosteroidi Immunosoppressori di seconda linea

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ACNE
Dermatosi follicolare caratterizzata da infiammazione dellunit pilosebacea, che si osserva principalmente negli adolescenti e nei giovani adulti FISIOPATOLOGIA DELLUNIT PILOSEBACEA Il follicolo sebaceo costituito da un ampio ostio follicolare, un infundibulo (distinto prossimamente in infrainfundibolo e distalmente in acroinfundibolo) e un pelo molto sottile La flora residente costituita da P. ovale, Malassezia, S. epidermidis e P. acnes (a livello dellinfundibolo) Le ghiandole sebacee del volto e del centro del torace hanno un ostio follicolare particolarmente ampio La lesione specifica il comedone, associato a lesioni di tipo infiammatorio come papule, pustole e noduli

EPIDEMIOLOGIA Picco di incidenza: adolescenza (12-14 anni nelle femmine; 13-18 anni nei maschi) Coinvolge il 70-87% degli adolescenti, il 12% donne e il 3% degli uomini fino a 44 anni Raramente insorge prima dellet puberale o persiste oltre i 45 anni di et (7% dei casi) Bassa incidenza (0-3%) in Asia, Nuova Guinea, Brasile, Per, Paraguay, Sud-Africa Costo sociale elevato (1 miliardo di dollari/anno Negli Stati Uniti solo per la terapia) Circa il 13% dei medici generici reputa lacne un evento fisiologico EZIOLOGIA Fattori genetici o Si osserva concordanza nei gemelli e la frequenza di acne aumenta in alcune patologie genetiche (es. sindrome XYY) o La frequenza maggiore in alcune etnie Fattori ormonali o Le ghiandole sebacee sono sotto il controllo di diversi stimoli androgenici (ma i livelli sierici di androgeni possono non essere aumentati) o Il DHEA lormone che pi attiva la produzione di sebo, prodotto in loco dalla 5reduttasi Il corredo enzimatico e recettoriale della ghiandola sebacea acneica in grado di metabolizzare meglio gli androgeni, con conseguente secrezione di grandi quantit di sebo o Patologie gonadiche e surrenaliche possono manifestare una iperseborrea ed acne Altri fattori (esacerbazioni) o Dieta: ruolo non evidente, non ci sono cibi che scatenano lacne, ma un basso capporto calorico migliora la malattia e diminuisce gli ormoni sessuali

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PATOGENESI 1. Cheratinizzazione dellostio follicolare (processo di cheratinizzazione di tipo epidermoide) o Nellinfrainfundibolo si ha aumento di coesivit dei corneociti e ipercheratosi (A) o Si ha ipersecrezione sebacea androgeno-dipendente formazione di un microcomedone 2. Formazione di comedoni o Accumulo di corneociti e sebo o Formazione di una concrezione di lamelle perlacee comedone (B) 3. Modificazione del sebo accumulato da parte di batteri anaerobi (Propionibacterium acnes) 4. Infiammazione follicolare o Proliferazione di P. acnes idrolisi da parte delle sue lipasi dei trigliceridi del sebo in acidi grassi liberi sintesi di mediatori proinfiammatori chemiotassi neutrofila infiammazione follicolare (C) 5. Rottura delle pareti del follicolo con fuoriuscita di sebo nel derma e conseguente reazione irritativi o Con la crescita del comedone si ha la rottura della sua stessa parete e secrezione di materiale immunogeno (cheratina) e sebo seguita da un processo infiammatorio (D) o Se la risposta infiammatoria prevalentemente neutrofila, si former una pustola o Se entrano in gioco anche linfociti Th e cellule giganti, si former una papula/un nodulo CLINICA Lesioni non infiammatorie o Comedoni chiusi (punti bianchi o microcisti) Papule di circa 1 mm di diametro, color cute Apparente assenza di uno sbocco follicolare o di eritema o Comedoni aperti (punti neri) Papule con sbocco follicolare dilatato Sbocco occupato da materiale cheratinico Colore nero per deposito di melanina proveniente dallepitelio follicolare Lesioni infiammatorie o Papule Eritematose, con diametro < 5 mm, dolenti Possono riassorbirsi o evolvere in pustole o Pustole Papule con una sommit purulenta giallastra Il pus sterile o Noduli e/o cisti Lesioni infiammatorie di diametro > 5 mm che lascessualizzazione, la rottura e la formazione di cicatrici Complicanze o Cicatrici (atrofiche, ipertrofiche, cheloidi) Localizzazioni o Viso, collo, dorso e torace anteriore

evolvono

verso

VARIANTI CLINICHE COMUNI Acne comedonica e microcistica o Insorge tra i 12 ed i 14 anni di et o Aspetti clinici: seborrea, comedoni e microcisti (visibili con luce radente) o Distribuzione: naso, guance, fronte, dorso, padiglioni auricolari o La potenzialit di evolvere in una forma pi grave frequentemente sottostimata o La terapia pu essere difficile se predominano le microcisti Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/ 57

Acne papulo-pustolosa o Forma pi comune, pi frequente nelle donne o Aspetti clinici: comedoni, microcisti, papule, pustole o Sedi: volto, regione medio-toracica, dorso o La gravit strettamente correlata allestensione delle lesioni Acne nodulare (acne conglobata) o Forma grave o M>F; et: 18-30 anni o Costituisce spesso levoluzione di unacne papulo-pustolosa o Tipo di lesioni: comedoni, microcisti, papule, pustole, noduli dolenti, ascessi torpidi o Distribuzione: volto, collo e tronco o Evoluzione: cicatrici, cheloidi

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Acne comedonica Comedoni chiusi Comedoni aperti Milia Acne da terapia cortisonica o da Osteoma cutis ormoni androgeni Iperplasia sebacea Acne da contatto Tricoepiteliomi Tricostasi spinulosa Acne da terapia cortisonica o da Nevo comedonico ormoni androgeni Sindrome di Favre-Rochochot Acne da contatto Acne infiammatoria Rosacea Dermatite periorale Lupus miliaris disseminata faciei Acne da terapia cortisonica o da ormoni androgeni Follicolite stafilococcica Follicolite da Gram negativi Follicolite eosinofila Pseudofollicolite della barba Cheratosi pilare Carbonchio Escoriazioni factitie

VALUTAZIONE DELLA SEVERIT Importanza del sistema immunitario (HIV) Aggravamento nel periodo premestruale (ritenzione idrica e aumento dellidratazione dellunit follicolosebaceo) Miglioramento in estate (azione immunosoppressiva dei raggi UV e abbronzatura) Aumento endogeno o esogeno di ormoni circolanti un fattore di scatenamento Classificazione della severit (JAAD 1991) o Lieve: comedoni, papule, pustole o Moderata: numerosi comedoni, papule, pustole, pochi noduli o Severa: numerosi comedoni, papule, pustole, numerosi noduli Scale di severit o Scala di Leeds o GAGS (Global Acne Grading System) INDAGINI DI LABORATORIO Non sono indicate se non c sospetto di iperandrogenismo Anamnesi ed esame obiettivo Iperandrogenismo ovarico o surrenalico o Surrene (iperplasia surrenalica congenita, neoplasia) DHEAS o Ovaio (PCOS, neoplasia) Testosterone totale e libero, LH, FSH, LH/FSH

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EVOLUZIONE CLINICA Guarigione completa Esiti ipo- e/o iperpigmentati Cicatrici lineari Cicatrici atrofiche IMPATTO PSICOLOGICO Scarsa autostima Senso di inferiorit Rabbia Depressione

Elastolisi perifollicolare Cicatrici ipertrofiche Cheloidi

Frustrazione Imbarazzo Scarso rendimento scolastico Ideazione di suicidio

TERAPIA Obiettivi o Riduzione del numero e dellentit delle cicatrici o Miglioramento estetico o Riduzione dello stress psicoemotivo importante spiegare che il trattamento pu durare molti mesi e che la risposta iniziale pu essere non soddisfacente ma che bisogna preseverare (bassa compliance in circa il 25% dei pazienti inseriti in studi clinici) Fattori da considerare per lapproccio terapeutico o Fattori anamnestici Sesso, et Utilizzo di cosmetici Grado di motivazione Ciclo mestruale Stile di Terapie in atto (cortisonici, vita/hobbies/occupazione contraccettivi) Trattamenti precedenti Malattie concomitanti o Fattori obbiettivi Fototipo Morfologia delle lesioni (comedoni, papule, pustole, noduli) Cicatrici (puntiformi, ipertrofiche, atrofiche) Variazioni pigmentarie post-infiammatorie Forme lievi: terapia topica o Derivati della vitamina A (tretinoina) Normalizzano la cheratinizzazione non si forma il tappo Diminuiscono la produzione di sebo si riduce lattivit batterica, ma come effetto collaterale si ha secchezza della pelle Riducono la risposta infiammatoria o Antibiotici (tetracicline) Effetto battericida Riduzione della risposta infiammatoria o Disinfettanti o Associazioni Forme moderate-severe: terapia sistemica +/- topica o Antibiotici (minociclina, limeciclina, metaciclina) o Terapia ormonale (estrogeni, anti-androgeni) produzione di sebo o Isotretinoina orale produzione di sebo cheratinizzazione Inibisce il P. acnes risposta infiammatoria Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/ 59

FORME CLINICHE PARTICOLARI

Acne fulminante o Forma clinica pi severa o Sesso maschile (13-16 anni) o Lesioni: comparsa improvvisa di noduli infiammatori e suppurativi, confluenti in placche, dolenti, al dorso e tronco, volto e collo Ulcere e croste emorragiche Lesioni osteolitiche (clavicola, sterno) o Febbre, poliartralgia, mialgia, perdita di peso, anoressia o VES, leucocitosi, proteinuria o Terapia sistemica: corticosteroidi sistemici, isotretinoina, antibiotici Acne neonatale o Insorge dopo 2 settimane di vita e risolve entro i 3 mesi o Lesioni: papule eritematose o Sedi: guance e naso o Patogenesi: Persistenza androgeni materni, possibile ruolo di Mallassezia Furfur o Risposta terapeutica al chetoconazolo 2% e al benzoil perossido o Forma transitoria Acne infantile o Insorge a 3-6 mesi di vita o Aspetti clinici simili a quelli delladulto o Patogenesi: Squilibrio ormonale tipico dellet ( LH e testosterone, DHEA) o Regredisce entro 1-2 anni Acne escoriata o Giovani donne o Sedi: viso o Lesioni: manipolazione di comedoni e papule/pustole, con grattamento, spremitura, escoriazioni o ricorrenti pulizie del viso o Esiti: pigmentazioni post-infiammatorie, cicatrici o Autoaggressione sostenuta da implicazioni psicologiche di tipo autolesionistico o Tratti ossessivi, depressione, dismorfofobia o Necessario un supporto psicoterapeutico Acne tropicale o Colpisce soggetti che soggiornano in un clima con temperatura ed umidit elevate (soggiorni ai tropici, occupazione) o Lesioni: noduli infiammatori di grandi dimensioni, fistole o Sedi: tronco e glutei o DD: acne conglobata o Terapia: antibiotici per via sistemica, allontanare il paziente dallambiente caldo-umido Acne meccanica o Insorge dopo ostruzione meccanica o sfregamento ripetuto dello sbocco pilosebaceo comedone (cinture, elmetti, collari) o Clinica: aree lichenificate contenenti comedoni o Sedi: fronte, mento, dorso (autisti), collo (violinisti) o Distribuzione lineare o geometrica o Indotta sperimentalmente dopo occlusione con cerotto adesivo o Trattamento mirato ad eliminare lo stimolo che la induce Cloracne (acne occupazionale) o Contatto, inalazione o ingestione di idrocarburi policiclici alogenati (insetticidi, conservanti, erbicidi ecc.) per incidenti industriali Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/

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o Sedi: regione malare, retroauricolare e mandibolare, ascelle e scroto (per il prolungato contatto dei vestiti saturati dalla sostanza in causa o Lesioni: numerosi comedoni, microcisti e lesioni infiammatorie o Decorso cronico (anni o decenni) o Terapia: allontanamento dallagente causale retinoidi topici o sistemici, Ab orali

VITILIGINE
Dermatopatia acquisita caratterizzata da aree circoscritte ipo- o amelanocitiche, nelle quali i melanociti sono assenti o ridotti di numero o Etimologicamente deriva dal latino vitulus (vitello), per analogia con il manto pezzato CLINICA Macule o chiazze ipo- amelanotiche, rotonde od ovalari, a bordi regolari Spesso le chiazze hanno espansione centrifuga e possono confluire A volte si ha iperpigmentazione o eritema periferico (indice di malattia attiva) Non ci sono sintomi, a parte laumento della fotosensibilit (prurito, bruciore, arrossamento) Raramente sono interessate le mucose, le lesioni possono interessare ogni distretto cutaneo Importante il coinvolgimento psicologico, soprattutto nei soggetti giovani EPIDEMIOLOGIA I due sessi sono colpiti con la stessa frequenza C una base genetica (presenza di storia familiare e di concordanza nei gemelli, in pi ci sono casi con trasmissione autosomica dominante) Linsorgenza pediatrica in dei casi, giovanile nella met dei casi EZIOPATOGENESI I melanociti hanno estroflessioni che trasportano la melanina (derivata dalla Tyr) nello spazio intercellulare e assorbita dai cheratinociti, che diventano pi o meno pigmentati Il danno dei melanociti si pu verificare a vari livelli o Deficit di sintesi di melanina o Deficit di trasporto della melanina o Deficit di passaggio della melanina o Necrosi o apoptosi dei melanociti Il danno pu essere estrinseco (es. infiammazione) o intrinseco (es. ROI) o Fenomeno di Koebner (o dellisomorfismo reattivo): zone traumatizzate distacco dei cheratinociti (le zone traumatizzate diventano ipo- o amelanotiche) Ipotesi autoimmune o Vengono prodotti auto-anticorpi contro antigeni melanocitari che interagiscono con antigeni della membrana melanocitaria (65 e 90 kDa), enzimi deputati alla sintesi della melanina e recettori di enzimi cellulari o Il danno primitivo potrebbe derivare da smascheramento degli antigeni che induce la produzione di autoanticorpi o Nei pazienti con vitiligine spesso si ritrovano autoanticorpi nel siero o La vitiligine molte volte associata con patologie autoimmuni (halo nevus, tiroidite ecc) Ipotesi neurogenica o Associazione con stress (per via della derivazione neurologica dei melanociti) e con malattie del SNC / SNP Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/ 61

Ipotesi tossica o Difetto intrinseco dei melanotici incapacit a rimuovere i precursori tossici della melanina e danno da ROI apoptosi o Spesso una terapia antiossidante sufficiente a far ripartire la melanizzazione

CLASSIFICAZIONE Vecchia classificazione clinica o Tricromica o Punteggiata (focolai di o Quadricromia depigmentazione) o Pentacromica o Puntata (miriade di coriandoli o Infiammatoria (alone eritematoso) acromici) Classificazione attuale o Focale o localizzata: una o poche macule / chiazze circoscritte ad una regione corporea o Segmentaria: lesioni unilaterali a distribuzione metamerica (et precoce, insorgenza rapida) o Generalizzata: pi frequente, simmetrica, localizzata alle aree fotoesposte o Universale: interessata tutta la superficie corporea con poche aree di cute sana residua DIAGNOSI Esame obiettivo: estensione delle lesioni, eventuali segni / sintomi sospetti Ecografia della tiroide, dei reni, dei surreni, ricerca di autoanticorpi Luce di Wood: si vede una spiccata fluorescenza nelle aree senza melanina Esame istopatologico: scomparsa dei melanociti (colorazione di Masson negativa), eventuali infiltrati infiammatori Diagnosi differenziale: o Ipomelanosi post-infiammatorie (es. psoriasi trattate) o Piebaldismo (condizione genetica, chiazze stabili al capo e al collo e/o un ciuffo bianco) o Lebbra o Nevo acromico DECORSO Imprevedibile: pu essere a rapida insorgenza, possono manifestarsi periodi di quiescenza o si pu avere ripresa spontanea della pigmentazione o La repigmentazione pu avvenire per migrazione dei melanociti dalle zone ricche di cellule staminali (a livello del follicolo pilifero = buldge, vicino allinserzione del muscolo pilo-erettore) TERAPIA Fase iniziale o Anti-infiammatori (cortisonici topici) per circa 1 mese Nei bambini il cortisone applicato topicamente pu portare allatrofia della pelle, con assottigliamento dellepidermide, comparsa di teleangectasie, smagliature o Immuno-modulanti topici (TIMS) Utilizzati anche nella dermatite atopica o Analoghi della vitamina D Utilizzati anche per la psoriasi o Radiazioni UV Elioesposizione, fotoesposizione o lampade da fototerapia (stimolanti + immunomodulanti), la luce UV pu essere veicolata tramite sistemi laser Si possono associare dei farmaci forosensibilizzanti (psoralene) La PUVA (fotosensibilizzante assunto per via orale) usata sempre di meno 62 Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/

Fase avanzata o Trapianto di cute o Iniezioni di sospensioni di melanociti autologhi

DERMATOLOGIA ALLERGOLOGICA
1. DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (DAC)
EPIDEMIOLOGIA Professionale o Rappresenta il 10-30% delle patologie professionali o Ambienti di lavoro: Industria (metal-meccanica, alimentare, tessile,), edilizia, sanit, estetica, imprese di pulizia, agricoltura Extraprofessionale o Prevalenza 1.5 5% della popolazione generale, probabilmente sottostimata, F > M o Rara in et pediatrica IMMUNOPATOGENESI Ipersensibilit ritardata IV tipo o Fase di sensibilizzazione: incontro aptene o Fase di elicitazione: (24 48 ore, reintroduzione allergene applicazione topica) FORME CLINICHE DAC da metalli: Nichel Solfato, Potassio Bicromato, Cloruro di Cobalto, Rame DAC da cosmetici: Profumi Mix, Balsamo del Per, Lyral DAC da gomma: Tiuram Mix, Mercaptobenzotiazolo, Latex DAC da coloranti: Disperso Giallo, Rosso, Blu, Arancio DAC da indumenti di abbigliamento e/o scarpe: Fibre, Dispersi colorati, Cromati DAC da medicamenti topici (antibiotici, corticosteroidi, emollienti): DAC da dispositivi medici (cerotti, cateteri, protesi, contraccettivi, pace-maker) MANIFESTAZIONI CLINICHE DAC acuta o Eritema, macule, vescicole, essudazione sierosa squamo croste, infiltrazione o Squamo-croste, infiltrazione o Nelle forme pi gravi si hanno lesioni anche in aree cutanee adiacenti a quella esposta DAC cronica o Lichenificazione o Fissurazione o Noduli DIAGNOSI Patch test o Test epicutaneo usato per individuare gli allergeni in causa o Consiste nellapplicazione in occlusione sulla cute del dorso di varie sostanze (apteni standard, speciali o forniti dal paziente)

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o Se tra le sostanze testate c quella cui il paziente sensibilizzato, nel punto di applicazione si verificher una reazione eczematosa ritardata (in media 12-72h) pi o meno intensa o Si testano serie standard (sostanze pi statisticamente associate ad atopia) o serie specifiche (selezionate sulla base dellanamnesi) o sostanze portate dal paziente o Le sostanze si positivizzano in 12-72h, gli steroidi in > 72h (applicati sulla schiena 48h) DD con le dermatiti non allergiche (Dermatiti Irritative da Contatto, DIC): queste irritano immediatamente dopo il contatto, prevale il bruciore e il path test negativo

2. DERMATITE ATOPICA
Malattia cutanea infiammatoria a carattere cronico-recidivante altamente pruriginosa, spesso associata ad altre malattie atopiche (DA mista, asma, rinocongiuntivite) e\o storia familiare di atopia EZIOLOGIA La malattia poligenica, multifattoriale o Fattori immulogici: aumentati livelli di IgE. o Fattori genetici: iperreattivit risposta immunologica Th2. o Fattori ambientali: stress, teoria igienica dei paesi industrializzati. Insorge generalmente nella prima infanzia ma pu persistere o esordire nellet adulta CLINICA Nel 60% dei casi ad esordio infantile o Primi due anni di vita: viso, guance e fronte o Dai due anni di et alladolescenza: regioni flessorie degli arti superiori ed inferiori o Nelladolescente e nelladulto: estremo polimorfismo clinico, viso (regione periorale, fronte, in particolare palpebre), collo e tronco PATOGENESI Entrano in gioco fattori irritanti e allergeni, in pi si ha una deficienza intrinseca delle barriere epiteliali Si ha iper-reattivit agli stimoli ambientali, risposta TH2 con aumento delle IgE DIAGNOSI La diagnosi si formula sulla base di criteri clinici maggiori (almeno 3 su 4) e minori (almeno 3) o Criteri clinici maggiori Prurito tipico delle lesioni Storia di atopia (personale Andamento cronicoo familiare) recidivante Lesioni tipiche o Aspetti minori Xerosi Intolleranza a Accentuazione follicolare lana/cosmetici Prurito dopo sudorazione Pitiriasi alba nei bambini INDAGINI DI LABORATORIO Formula leucocitaria IgE sieriche totali Prick test (Prick by Prick) 64 Patch test Atopy Patch Test IgE specifiche (aeroallergeni, alimenti) ICAM-1, CD-30, E-selectina solubile, IL-16

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TERAPIA Obiettivi Xerosi, prurito e flogosi Allontanamento dai fattori scatenanti o aggravanti Ripristino della barriera cutanea Terapia topica o Emollienti e idratanti o Antibiotici (per i bambini) o Corticosteroidi o Modificatori della risposta biologica (come alternativa ai cortisonici): es. TIMS Terapia sistemica (forme gravi) o Prednisone o Metotrexato o ciclosporina A (immunosoppressori) o IFN- (immunomodulante, poco usato) o Antistaminici (poco usati) o Fototerapia (UVA, UVB, PUVA)

3. ORTICARIA
Malattia cutanea infiammatoria caratterizzata dalla comparsa di eruzioni eritemo-penfigoidi pruriginose e fugaci, associata nel 50% dei casi ad angioedema EPIDEMIOLOGIA Pi frequente nelle donne (circa 4:1) , la prevalenza generale intorno a 3%, ma sottostimata Il 25-50% della popolazione generale ha avuto almeno un episodio di orticaria Pu essere associata a disturbi del sonno, sintomatologia depressiva o ansiosa Frequente nei bambini (15%), senza predilezione di sesso perch meno legata a fenomeni immunologici e pi a infezioni virali (influenza, malattie esantematiche ecc.) Molto rara al di sotto di 1 anno, eccezionale nei primi 6 mesi di vita I soggetti che soffrono di dermatite atopica sono pi colpiti CLINICA Il pomfo lespressione clinica delledema e dellinfiltrazione del derma superficiale, mentre langioedema pi profondo Lesioni o La lesione resiste alla digitopressione e si localizza pi frequentemente su tronco e arti o I margini della lesione sono netti o sfumati, a contorni in genere circolari; spesso le lesioni confluiscono (le lesioni papulose sono tipiche dellorticaria da sforzo) o La forma e le dimensioni sono molto variabili (rotonde, allungate, a carta geografica) o Ledema comporta uno sbiancamento centrale o Si parla di orticaria gigante per lesioni > 20 cm Si possono avere manifestazioni non spontanee (dermatografismo nellorticaria demografica), quelle spontanee sono tipiche dellorticaria da sforzo Si ha prurito intenso, fastidio, che porta alla necessit di compressione pi che di grattamento rare le lesioni da grattamento Lorticaria cronica la pi comune (la forma acuta non arriva allo specialista), rappresentata dalla forma ordinaria (soprattutto idiopatica, seguita dalla forma autoimmune) Orticaria vasculite o Confine tra orticaria e connettivopatie o Orticaria con placche pi scure, pi dolorose e pi durature (> 24h) Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/ 65

ISTOLOGIA Edema interso, schiarimento del derma dilatazione dei capillari, infiltrato infiammatorio variabile (a seconda dellepoca, delle fasi e delle forme) Linfociti presenti solo nellorticaria vasculite, in localizzazione perivascolare, insieme a depositi di complemento Nellorticaria acuta si ha poca cellularit (composta soprattutto da mastociti) e molta edema Nellorticaria cronica si hanno pi basofili e linfociti, sono assenti i depositi di complemento CLASSIFICAZIONE Orticaria ordinaria o comune Acuta (fino a 6 settimane) Cronica (> 6 settimane) Episodica (intermittente) Orticaria fisica Orticaria da contatto con lacqua Orticaria da sforzo fisico (colinergica) Orticaria da freddo Orticaria da pressione ritardata Orticaria demografica Orticaria da calore localizzato o diffuso Angioedema da vibrazione Orticaria da contatto

Orticaria vasculite

EZIOLOGIA (Orticaria cronica) Idiopatica: costituisce la maggior parte dellorticaria comune Immunologica o Autoimmunit (anticorpo anti-IgE) lanticorpo si osserva nel 60% dei pazienti o Complemento-dipendente consumo del C1-eserasi inibitore o IgE-dipendente Gli allergeni fanno cross-reagire 2 immunoglobuline preesistenti, legando 2 recettori ad alta affinit delle IgE (meccanismo pi potente ma pi raro) Pu essere dovuta a farmaci, alimenti, punture di insetti, lattice, parassiti o Da immunocomplessi Porta allattivazione del complemento ipersensibilit di III tipo Pi tipica delle forme post-infettive Non immunologica o Degranulazione dei mastociti (dovuto a farmaci, soprattutto oppiacei) o Meccanismo diretto dei farmaci (FANS; ACE-inibitori) o Sostanze: pseudoallergeni alimentari, farmaci (es. codeina), mezzi di contrasto o Orticaria da sforzo: rilascio di mediatori dellorticaria al momento della sudorazione DIAGNOSI Riguarda diverse figure professionali (dermatologo, allergologo, infettivologo, oncologo, endocrinologo) Anamnesi o Durata delle manifestazioni (acuta o cronica o vasculite se dura > 72h) o Infezioni (H. pylori, parassitosi, infezioni virali, infezioni micotiche) o Malattie autoimmuni (malattie del connettivo, tiroiditi) o Malattie ematologiche (gammopatie o pi raramente linfomi / leucemie) o Forma acuta: farmaci, alimenti, stimoli fisici, infezioni o Forma cronica: professioni a rischio, alimenti, malattie croniche Test del siero autologo: per evidenziare uneziologia autoimmune di unorticaria idiopatica Esame parassitologico, complemento, funzionalit epatica, RX torace, tampone faringeo, antiAb 66 Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/

Urea breath test, antiAb specifici, dosaggio Ig, test allergologici, markers infettivi

MALATTIE BOLLOSE (PEMFIGO & PEMFIGOIDI)


Malattie caratterizzate dalla formazione di bolle allinterno dell' epidermide per effetto di una lisi primitiva del desmosoma (acantolisi) ad opera di autoAb di tipo IgG o IgA EZIOPATOGENESI 1. IgG4 + Ag della superficie dei cheratinociti 2. Rilascio ed attivazione del plasminogeno 3. Liberazione di plasmina acantolisi 4. Perdita di coesione tra i KC 5. Formazione di cavit che si riempie di plasma CLASSIFICAZIONE Pemfighi con bolle a tutto spessore Pemfigo volgare Pemfigo vegetante Pemfighi superficiali Pemfigo seborroico/eritematoso Pemfigo fogliaceo Pemfigo brasiliano Pemfighi ad IgA Pemfigo erpetiforme Pemfigo indotto da farmaci Pemfigo paraneoplastico

PEMFIGO VOLGARE
EPIDEMIOLOGIA Et: 40-50 anni (80% dei casi) Diversa distribuzione etnica Ebrei ashkenaziti HLADR 10402 Italiani, austriaci, giapponesi HLADR 1401 Familiari di pazienti affetti: autoAb contro desmogleina 3 Associazioni: timoma e miastenia grave CLINICA Esordio subdolo Fasi iniziali: erosioni del cavo orale a livello della mucosa geniena, palatina e gengivale (stomatite persistente) Lesioni: bolle flaccide di colore rosso vivo, orlate da un collaretto epiteliale, non precedute da fenomeni infiammatori Altre sedi di esordio: ombelico, mucose genitali o congiuntivali, cuoio capelluto, cavo ascellare e inserzioni ungueali ISTOLOGIA Evidente piano di clivaggio intraepidermico subito sopra lo strato basale, con la formazione di una bolla ripiena di cellule epiteliali atipiche (cellule acantolitiche) Infiltrato dermico linfocitario modesto Eosinofili: relativa benignit Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/ 67

DIAGNOSI Aspetti clinici o Segno di Nikolski (facile desquamazione dello strato pi superficiale della pelle e comparsa di una bolla cutanea nel punto in cui stata esercitata la pressione Esame istologico Immunofluorescenza diretta (su biopsia di cute) e indiretta (su esofago di scimmia) Western blot (IgG dirette contro desmogleina 3) PROGNOSI ED EVOLUZIONE Lo stato generale compromesso talvolta in modo sproporzionato rispetto allentit dellaffezione cutanea Mortalit: 4% dei casi TERAPIA MTX Immunoglobuline ad alte dosi Anti CD 20 (rituximab) Plasmaferesi

PEMFIGOIDI
La bolla clinicamente ben visibile e persistente poich il piano di clivaggio sotto lepidermide. Risposta autoimmune che ha come bersaglio la giunzione dermo-epidermica

1. PEMFIGOIDE BOLLOSO DI LEVER


(70% DELLE MALATTIE BOLLOSE) Malattie a bolle sottoepidermiche con deposito di IgG e complemento nella lamina lucida. Soggetti adulti (>70 anni).

IPOTESI PATOGENETICHE Farmaci: spironolattone, neurolettici, sartane Neoplasia maligna (casuale) associata. Altre malattie associate: diabete, psoriasi, sclerosi multipla ASPETTI CLINICI Esordio con prurito sine materia" cronico,che disturba il sonno; comparsa di chiazze eczematoidi o orticarioidi nelle regioni inguinali o sottomammarie Eruzione cutanea o Bolle di grandi dimensioni, tese, a contenuto limpido o emorragico, che insorgono su cute sana o su una chiazza di tipo orticarioide o Macule e papule eritematose, a volte con aspetto orticarioide o a bersaglio o Croste ed erosioni o Prurito intenso Disposizione simmetrica: arti inferiori e addome. Segno di Nikolski assente Ipereosinofilia (>2000/mm3) DIAGNOSI IF diretta: deposito lineare di IgG e/o C3 nella MB IF indiretta: IgG anti-membrana basale (70% dei casi) 68 Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/

Western Blot o Ag intracellulare - desmoplachina 1 o Ag extracellulare - collagene di tipo VII Dapsone Tetracicline o macrolidi

TERAPIA Corticosteroidi (1mg/kg/die, prednisone) Azatioprina Ciclofosfamide

2. PEMFIGOIDE CICATRIZIALE
CLINICA Maschi >60 anni Mucosa orale (85%): gengivite desquamativa Sinechie congiuntivali (65%) . cecit Balanite e vulvite con riparazione cicatriziale Alopecia cicatriziale (25%) ISTOLOGIA E DIAGNOSI IF diretta = pemfigo bolloso IF indiretta: IgG e/o C nella lamina lucida AutoAg: BPAG2 (180 KD; extracellulare) e laminina TERAPIA Corticosteroid Dapsone

3. HERPES GESTATIONALIS
Pemfigoide bolloso che compare in gravidanza (21a settimana) o dopo il parto o in pazienti con tumori trofoblastici Associazioni: HLA A1,B8, D8; malattia di Basedow, alopecia areata, vitiligine Clinica: intenso prurito, papule, placche, vescicole e bolle disseminate Diagnosi: IF diretta: depositi lineari di IgG e C3 nella MB (30%) Terapia: corticosteroidi ad elevato dosaggio; piridossina

4. EPIDERMOLISI BOLLOSA ACQUISITA 5. DERMATITE ERPETIFORME DI DHURING


O dermatite polimorfa dolorosa di Bocq una malattia a bolle sottoepidermiche con deposito di IgA allapice delle papille dermiche Epidemiologia: M:F = 1,5:1 giovani adulti ma possibile nellinfanzia Associazione con HLA B8DRw3 o DQw2 o Peculiare e specifica lassociazione con lenteropatia da glutine

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6. DERMATOSI AD IGA LINEARI


Clinica: chiazze eritematose e/o orticarioidi, sulle quali insorgono vescicolo-papule molto pruriginose che il grattamento determina ulcere, croste emorragiche e cicatrici o Sedi: arti superiori ed inferiori, dorso; possibile una stomatite erosiva Possibili associazioni o Celiachia (enteropatia da glutine) con diarrea cronica, dolori addominali, dimagrimento o Patologie autoimmuni tiroidee o Acloridria e atrofia gastrica o Frequente insorgenza di linfomi gastrici Anticorpi circolanti o Anti-microsomiali tiroidei:20% o Anti-mucosa gastrica: 20-25% o IgA anti-endomisio: 70% Duhring100% morbo celiaco o IgG e IgA anti-reticolina o IgA e IgG anti-gliadina Istologia o Raccolta di neutrofili allapice delle papille dermiche con piccolo distacco dermoepidermico (papulo-vescicole) o Dopo 2-3 giorni comparsa anche di eosinofili Terapia o Dieta priva di glutine o Sulfapiridina o Dapsone (50-100 mg/die)

MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE


SIFILIDE
EPIDEMIOLOGIA 20.4 casi/100.000 abitanti Il batterio (T. pallidum) resiste poco allambiente esterno trasmissione solo interumana, pi facile per via transmucosa che per via transcutanea FASI 1. Incubazione: 10-90 giorni 2. Primaria: dopo 3-5 sett. -guarigione in 3-8 sett. 3. Secondaria: dopo 4-10 sett. -guarigione in 3-12 sett. 4. Latente: asintomatica 25% sviluppa recidive: 65% entro 6 mesi 90% entro 1 anno 95% entro 5 anni

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STORIA NATURALE

1/3 guarigione clinica, istologica e sierologica 1/3 latenza asintomatica per tutta la vita 1/3 sifilide terziaria o Cardiovascolare (10%) o Neurologica (6.5%) o Cutanea o dei tessuti molli (16%)

MANIFESTAZIONI CLINICHE Incubazione o Non ci sono manifestazioni cliniche n risposta umorale importante la risposta del paziente dal versante umorale e cellulo-mediato: il batterio ricco di antigeni risposta anticorpale specifica Sifilide primaria o Lesione iniziale nel sito dellinoculo: sifiloma primario e sifilosclerosi: papula nodulo duro, eritematoso scuro, non dolente n pruriginoso, ricco di treponemi (infettante) o Le lesioni scompaiono in 3-8 settimane Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/ 71

o Lesione istologica: granuloma o Si ha anche una reazione linfonodale reattiva (linfonodi non dolenti, mobili, duri, uno pi grande degli altri) o La fibrosi documentata dal segno della pagina di libro a livello penieno per lo scatto nello scorrimento del foglietto prepuziale o A livello orale le lesioni si manifestano come ragadi non dolenti Sifilide secondaria o Linfoadenopatia: simmetrica, indolente, bilaterale o Esantema generalizzato (al quale corrisponde un enantema a livello mucoso): maculoso, roseolico papuloso (DD con cross-reazione da farmaci), non pruriginoso Se si nota allesame obiettivo si deve chiedere al paziente se una settimana prima ha avuto febbre (se la risposta affermativa, fortemente indicativo di sifilide) Sedi preferenziali: fianchi, palme, piante Lesantema non contagioso, lenantema si Allinizio roseolico, poi diventa papuloso, con orletto di Biet Quando le lesioni si trovano in zone sottoposte ad attriti, la pelle reagisce e si formano condilomi piani (DD con condilomi acuminati virali), molto contagiosi A volte cos diffuso da assomigliare alla miliare tubercolare, oppure pu dare macchie con croste scure per la vasculite o Irite: segno tardivo, pi spesso nelle recidive o Periostite: dolore osseo nel 6% dei casi, segni radiologici nell11% dei casi o Artrite: da immunocomplessi o da infezione articolare diretta o Glomerulonefrite acuta: raramente sindrome nefrosica o Epatite: 10% asintomatica o Alopecia infettiva: pu comparire tardivamente, ha un aspetto a mal tosato (i capelli cadono in tempi diversi e preferenzialmente nelle zone temporali) o Si pu avere una sifilide decapitata per uso inappropriato di antibiotici (compare direttamente la sifilide secondaria) Sifilide terziaria o Sifilide latente: esclusiva positivit sierologica o Sifilide tubero-ulcero-serpiginosa: noduli dermo-epidermici raggruppati arciformi di colorito rosso rameico ad evoluzione cicatriziale o Gomme: lesioni dermo-ipodermiche palpabili ad evoluzione ulcerosa colliquativa (fistolizzano secernendo materiale filamentoso) ed esito cicatriziale (cicatrici stellate), in corrispondenza dei piani ossei, del palato o dei visceri interni o Sifilide cardiovascolare: aortite luetica o Neurosifilide: tabe dorsale, paralisi progressiva

SIFILIDE CONNATALE Passaggio transplacentare del T. pallidum dopo la 18a settimana di gestazione Manifestazioni cliniche diverse a seconda dellepoca in cui avvenuto il contagio o Sifilide materna nei primi 3 mesi di gestazione: la terapia eviter il contagio del feto o Infezione entro il 5 mese: aborto tardivo o partoprematuro con feto macerato o Infezione tra il 6-8 mese: gravidanza a termine con neonato o portatore di lesioni in atto o comparenti nelle prime settimane di vita, oppure apparentemente sano con successiva comparsa di sifilide tardiva o Infezione nellultimo mese: possibile contagio dal canale del parto Sifilide connatale precoce o Lesioni simili alla forma secondaria ma pi localizzate e meno persistenti o Cicatrici periorali raggiate di o Pemfigo palmo-plantare sifilitico o Condilomi piani Fournier 72 Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/

o Coriza luetica o Periostiti o Epatosplenomegalie o Manifestazioni nervose o Osteocondriti (pseudoparalisi di (idrocefalo) Parrot) Sifilide connatale tardiva o Dopo i 6-7 anni di et, ma anche >30, manifestazioni nodulari o gommose come la sifilide terziaria o Tibia a lama di sciabola o Malformazioni dentarie nella seconda dentizione o Fronte olimpica o Naso a sella o Sordit labirintica o Palato ogivale

SIERODIAGNOSI Per la sierodiagnosi interessano due tipi di Ig anticorpali o IgM 19S o IgG 7S Antigeni treponemici: o Specie-specifici (propri del T. pallidum, del T. pertenue e del T. carateum) o Gruppo-specifici (comuni al T. pallidum e ad altri treponemi saprofiti non patogeni) o Antigeni treponemici lipoidali non treponema-specifici ma tissutali (cardiolipina) Test di screening o Reazione di Wasserman (fissazione del complemento) evidenzia le Ig antilipoidali o VDRL (venereal disease research laboratori) evidenzia le Ig antilipoidali o RPR (rapid plasma reagin) Test di conferma o FTA-ABS evidenziano le IgG treponemiche o TPHA (emoassorbimento in fase solida) evidenziano le IgG treponemiche o Reazione di Nelson Test di valutazione terapeutice o IgM 19S FTA-ABS (immunofluorescenza) o IgM SPHA TERAPIA Sifilide recente (primaria, secondaria, latente <1anno) o Benzatin-penicillina: 2.400.000 UI i.m. in dose singola o Procain-penicillina: 600.000 UI i.m. x 10 Sifilide tardiva (secondaria papulo-pustolosa, terziaria, latente >1anno) o Benzatin-penicillina: 7.200.000 UI i.m. x 3 o Procain penicillina: 900.000 UI i.m. x 15

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GONORREA
Detta anche blenorragia o scolo Agente causale: gonococco o Neisseria gonorrhoeae (diplococco gram-negativo aerobio) Periodo di incubazione: 1-14 giorni

EPIDEMIOLOGIA 25 milioni di nuovi casi allanno Quarta malattia a trasmissione sessuale dopo tricomoniasi, infezioni da clamidia, e da HPV Luomo lunico ospite, trasmissione per contatto diretto sulle mucose CLINICA Infezione spesso asintomatica Il gonococco predilige lepitelio colonnare di uretra, canale cervicale, retto, congiuntiva Relativamente resistente lepitelio cheratinizzato vaginale della donna adulta La clinica dipende dal punto di inoculazione, sottotipo di batteri e stato immunitario Nell: o Uretrite anteriore: secrezione uretrale purulenta (75%), maleodorante o Gonorrea ascendente: prostatiti, vescicoliti, epididimiti Nella : o Al 50% asintomatica o Cervicite: eritema, edema secrezione purulenta o Uretrite o Gonorrea ascendente: endometrio, tube, ovaie, peritoneo (Pelvic Inflammatory Disease). Altre forme o Gonorrea rettale o Gonorrea faringea o Congiuntivite gonococcica o Infezione disseminata (60% in donne): febbre, eruzioni pustolose, artralgie, tenosinoviti

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INFEZIONI DA CHLAMYDIA
Chlamydia trachomatis il pi comune agente infettivo di MST ( sierotipo: D-K): uretrite, cervicite, proctite 4 milioni di nuovi casi/anno in USA Ampia variet di malattie genitourinarie Sesso maschile: 50% delle uretriti. o Reperti aspecifici: orifizio uretrale eritematoso, secrezioni giallo-biancastre viscose, prurito, bruciore Sesso femminile: cervicite, endometrite, malattia infiammatoria pelvica, Bartolinite, uretrite

CANDIDOSI
Candida albicans un micete non cheratofilo: necessario un danno tissutale o una condizione dismetabolica (es. diabete) per limpianto

CLASSIFICAZIONE Candidosi del cavo orale o Stomatite angolare o Mughetto Candidosi genitali o Vulvovaginite o Uretrite o Balanite / balanoprostite CLINICA Piccole placche sormontate da una patina bianca distaccabile, con sottostante reazione infiammatoria DIAGNOSI Clinica Esame microscopico con KOH Istologica con colorazione di PAS Esame colturale TERAPIA Locale o Derivati imidazolici o Tintura rubra o Cosina 2% Sistemica o Griseofulvina o Derivati imidazolidici

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HERPES GENITALE
Dovuto principalmente al ceppo HSV2 (virus a DNA) o HSV1 infetta soprattutto la parte superiore del corpo contagio diretto interumano attraverso le lesioni o la saliva o HSV2 responsabile dell' herpes genitalis e dell'herpes neonatale Lesione o Vescicole intraepiteliali, multiple, a grappolo o associata una reazione linfonodale consensuale dolente o Si ha bruciore e prurito per la nevrite prima della comparsa delle vescicole eritema comparsa delle vescicole Storia naturale: infezione primaria cutaneo-mucosa fase di latenza nei gangli sensitivi regionali riattivazione e infezione ricorrente o Il virus ha un tropismo selettivo per il dermatomero dove avvenuta linoculazione Herpes genitalis o Donne: vulvovaginite acuta, a volte con compromissione dello stato generale o Uomini: scarsa sintomatologia Herpes neonatale: raro, contratto durante il passaggio nel canale del parto

VERRUCHE GENITALI
Dovute al papillomavirus umano (HPV), fenotipi 6, 11, 16, 18, 42, 44, 51, 54, 55, 69

EPIDEMIOLOGIA la patologia sessualmente trasmessa pi diffusa in Italia. Et giovanile (16 - 30 anni) Serbatoi dellinfezione: Uomo-Ambiente Trasmissione non solo sessuale Incubazione da 2-3 a 6-8 mesi ASPETTI CLINICI Sedi o Frenulo, sup.int. del prepuzio; meato uretrale, corona del glande, solco balanoprepuziale, regione anale o Meno frequenti: asta del pene, scroto, piega inguinale e/o reg. perineale Lesioni o Papule singole, da una capocchia di spillo ad una lenticchia, sessili, superficie finemente rilevata, colorito normale, rosato o iperpigmentato o Lesioni multiple raggruppate ad acciottolato a grappolo, a cavolfiore, a cresta di gallo o Papule verruciformi singole, con superfice liscia, di colorito marroncino o Esulcerazioni, fissurazioni VARIANTI Verruche genitali (condilomi acuminati) Verruche genitali piane (condilomi piani) Verruche genitali giganti (tumore di Buschke-Lowenstein)

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PATOGENESI L'HPV penetra nella cute attraverso una microabrasione e dopo qualche tempo (da 3 settimane a 8 mesi) si ha l'insorgenza di un condiloma. Interferone ha attivit antivirale e limita la produzione dell'HPV l'attivit antiproliferativa rallenta la crescita dei cheratinociti infettati dall'HPV Le citochine attivano i monociti e gli altri leucociti, che migrano verso il condilomi Le cellule dendritiche attivate che presentano l'antigene migrano verso il linfonodo, dove attivano le cellule T specifiche per l'HPV che poi entrano nel flusso sanguigno Le cellule T specifiche per l'HPV migrano verso il condiloma per eliminare le cellule infettate dall'HPV i monociti e i macrofagi fagocitano i frammenti Si stabilisce una memoria della risposta immunitaria mediata dalle cellule T specifiche per l'HPV, che contraster rapidamente una successiva infezione da HPV

PATOLOGIE CUTANEE ASSOCIATE AD AIDS


SARCOMA DI KAPOSI Reazione simil-neoplastica di tipo connettivale vascolare Regredisce se si torna ad un livello immunitario normale La forma mediterranea epidemica caratterizzata da macule-papule a lento accrescimento + edema elefantiasico acroposto HIV CUTANEO Rash simil-mononucleosico durante lo stadio 1 dellAIDS (1-2 settimane iniziali) LEUCOPLACHIA ORALE VILLOSA Patine villose simili alla candida, ma che non si staccano dopo raschiamento Classicamente localizzate ai bordi della lingua Dovute a coinfezione HIV-EBV

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ONICOMICOSI
Lonicomicosi (tinea unghium) uninfezione cronica di porzioni dellungueale da parte di miceti Costituisce il 30% delle dermatofitosi e il 50% delle patologie ungueali

FATTORI DI RISCHIO Et: allaumentare dellet Sesso: >60 maschi Genetica: trasmissione autosomica dominante Stili di vita: fumo, attivit sportive. Condizioni predisponenti locali: Onicolisi traumatica Paronichia Condizioni predisponenti sistemiche: Diabete mellito Vasculopatie periferiche EZIOLOGIA Dermatofiti (90%): antropofili, geofili, zoofili Trichophyton rubrum (71%) Trichophyton mentagrophytes (20%) Lieviti (10%) e muffe (10%): Candida albicans Scopulariopsis brevicaulis Aspergillum Fusarium

Pachionichia Onicogrifosi Ommunodeficienze

VARIANTI CLINICHE 1. Onicomicosi subungueale distale (OSD) Onicomicosi subungueale distale e laterale (OSDL): tipica del I dito del piede, inizia al margine distale e/o laterale e si diffonde sotto la lamina ungueale interessando il letto ungueale Aspetti clinici principali: ipercheratosi subungueale, onicolisi, paronichia Patogeni: dermatofiti (T. rubrum, Scytalidium dimidiatum), lieviti (Candida) Onicomicosi endonyx: diffusa colorazione bianco-latte dellunghia affetta da T. Soudanense 2. Onicomicosi bianca superficiale (OBS) dovuta allinvasione della lamina ungueale del III e IV dito Patogeni: dermatofiti (T. mentagrophytes, T.rubrum, Scytalidium), muffe (Acremonium, Aspergillus, Fusarium) 3. Onicomicosi subungueale prossimale (OSP): pu essere associata a paronichia ed causata da differenti organismi: Senza paronichia: da T.rubrum Con paronichia: da Candida Con paronichia da muffe: Fusarium e Scopulariopsis brevicaulis (colorito bianco o biancobrunastro), Aspergillus (colorazione nerastra o verdastra) 4. Onicomicosi totale distrofica (OTD): completa distruzione della lamina ungueale OTD secondaria: progressione di onicomicosi preesistente OTD primaria: in corso di candidosi muco-cutanea cronica 78 Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/

DIAGNOSI Gradi di valutazione del coinvolgimento dellunit ungueale: Lieve: < 25% Moderato: 26-74% Grave: > 75% Esame microscopico (dopo chiarificazione con KOH o NaOH) Esame colturale (agar glucosio, Sabouraud, chrom-agar) Esame istologico (colorazione PAS) PIEDE DEL PAZIENTE DIABETICO Caratterizzato da: Onicomicosi paronichia - cellulite Neuropatia Vasculopatia periferica Suscettibilit alle infezioni Traumi Rallentata riparazione delle ferite Compromissione del sistema immunitario Trattamento delle onicomicosi in pazienti diabetici ad alto rischio Anti-micotici orali Toilette fisico-chirurgica delle unghie interessate Cura ed autoesame delle estremit Applicazione di anti-micotici topici

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TECNICHE DERMATOLOGICHE
DERMOSCOPIA
La dermoscopia (dermatoscopia, microscopia ad epiluminescenza) una metodica diagnostica non invasiva che permette losservazione in vivo delle lesioni pigmentate cutanee La dermoscopia consente di visualizzare caratteristiche morfologiche strutturali non apprezzabili ad occhio nudo, divenendo cos lanello di congiunzione tra la clinica e listologia fondamentale che coloro che praticano la dermoscopia nella loro attivit clinica, abbiano: Adeguata preparazione nella metodica Coscienza delle potenzialit ma anche dei limiti e dei rischi ad essa connessi Vantaggi per il paziente Esame non invasivo, assenza di controindicazioni e di effetti collaterali Diminuzione del numero di lesioni asportate Attenzione del dermatologo su ogni singola lesione Possibilit di essere sottoposti ad un controllo digitale nel tempo Vantaggi per il dermatologo Aumento dellaccuratezza diagnostica Pratica archiviazione e agevole consultazione (follow-up digitale) Migliore gestione clinica dei pazienti con numerose lesioni melanocitarie acquisite Diminuzione dei costi per il sistema sanitario nazionale Applicazione della telemedicina attraverso il teleconsulto via internet Possibile sviluppo di sistemi di diagnosi computer assistita

TECNICA Consiste nellapposizione di una goccia dolio, acqua od alcool sulla cute, allo scopo di rendere trasparente lo strato corneo e poter cos osservare la distribuzione del pigmento nellepidermide e nel derma papillare Strumenti utilizzati Dermatoscopio manuale Lampadina alogena con lente sferica 10x Stereomicroscopio Binoculare, 6-40x, intensit luminosa variabile, telecamera o pc ANALISI DEI PATTERN: CRITERI DIAGNOSTICI CARATTERISTICHE GLOBALI 1. Aspetto reticolare (nevi, melanomi) o Laspetto reticolare la caratteristica globale pi comune delle lesioni melanocitiche o Esso caratterizzato da una rete pigmentata costituita da una trama sottile di colore marrone su uno sfondo marrone chiaro 2. Aspetto globulare (nevo di Clark, nevo di Unna) o Caratterizzato dalla presenza di numerose strutture rotondeggianti od ovalari di colore marrone o grigio-nerastro 3. Aspetto ad acciottolato (nevi dermici papillomatosi, nevi congeniti) Pattern dallaspetto globulare costituito da globuli di maggiori dimensioni, fittamente stipati, a volte angolati 80 Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/ Dermaphot Videodermatoscopio Sonda con telecamera interna ad alta risoluzione, pc

4. Aspetto omogeneo (nevi grigio-blu, o nero-marrone) o Costituito da una pigmentazione diffusa, di colore marrone, grigio-blu, grigio-nero o rosso-nerastro in assenza di reticolo o di altre specifiche caratteristiche dermatoscopiche locali 5. Aspetto a stella che esplode (nevo di Spitz-Reed) o Aspetto caratterizzato dalla presenza di strie pigmentate disposte radialmente alla periferia di una lesione pigmentata cutanea 6. Aspetto parallelo (nevi acrali di palmi e piante) o Laspetto parallelo tipico delle lesioni melanocitiche localizzate in sede acrale (pianta e palmo) o La pigmentazione localizzata lungo i solchi (nei nevi acrali) o le creste superficiali (nei melanomi acrali in situ) 7. Aspetto composito o multicomponente (melanoma, BCC) o Laspetto composito dato dalla combinazione di tre o pi differenti strutture dermatoscopiche 8. Aspetto lacunare (angiomi, angiocheratomi) o Laspetto lacunare caratterizzato da strutture di forma rotondeggiante od ovalare, a margini regolari, di colore rosso, rossobluastroo nero 9. Aspetto aspecifico (malanoma, BCC) o Laspetto lacunare caratterizzato da strutture di forma rotondeggiante od ovalare, a margini regolari, di colore rosso, rossobluastroo nero CARATTERISTICHE LOCALI 1. Reticolo pigmentario (tipico: nevo di Clark, atipico: melanoma insorto su nevo di Clark) o Trama a linee sottili e regolari marroni su uno sfondo di colore marrone chiaro Linee correlato istologico: rete ridges pi o meno pigmentate Maglie papille dermiche o Pseudoreticolo: Lentigo solare, Cheratosi seborroica, Nevo di Miescher, Lentigo maligna 2. Punti e globuli (melanoma, nevo dermico papillomatoso) o Definizione: strutture ben circoscritte, di forma rotondeggiante od ovalare, di colore nero, marrone grigio o rosso (globuli rossi) o Correlato istopatologico: aggregati di melanociti, melanofagi od accumili di melanina localizzate allinterno dello strato corneo, nellepidermide, alla giunzione dermoepidermica o ne derma papillare; teche di melanociti non pigmentati del derma (globuli rossi) 3. Strie (nevo di Reed, melanoma) o Definizione: pigmentazione diffusa, irregolare e confluente, di colore variabile dal grigio-blu al bianco-bluastro, non associata a segni di regressione, lacune rosso-blu od aree a foglia dalbero o Correlato istopatologico: teche di melanociti giunzionali pi o meno pigmentati 4. Velo blu-biancastro (nevo di Reed, melanoma) o Definizione: strutture lineari di spessore variabile, di colore marrone o nero; il termine strie include le vecchie denominazioni di strie radiali e pseudopodi che sono morfologicamente ed istologicamente simili o Correlato istopatologico: epidermide acantosica con ipercheratosi compatta ed ipergranulosi pi o meno accentuata; presenza di melanina o di melanociti fortemente pigmentati nel derma papillare Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/ 81

5. Strutture di regressione (cheratosi attinica, nevo di Clark, melanomi) o Definizione: il fenomeno della regresione caratterizzato, dermoscopicamente, da aree bianche, aree blu o da una combinazione di entrambe o Correlato istopatologico: le aree bianche corrispondono a fibrosi; le aree corrispondono a melanosi; il derma papillare risulta ispessito 6. Pigmentazione (regolare: nevo di Clark; irregolare: melanoma) o Definizione: area diffusa di colore variabile dal marrone scuro al grigio-nero che impedisce il riconoscimento di altre strutture dermatoscopiche quali il reticolo pigmentato o le strutture vascolari; pu essere regolare (localizzata o diffusa) o irregolare (localizzata o diffusa) o Correlato istopatologico: pigmentazione melanica in tutti gli strati dellepidermide e/o nel derma superficiale 7. Ipopigmentazione (regolare: nevo di Clark; irregolare: melanoma) o Definizione: area caratterizzata da una ridotta quantit di melanina; pu essere localizzata (focale o multifocale) o diffusa o Correlato istopatologico: riduzione della melanina nellepidermide e nel derma 8. Strutture vascolari: o Vasi a virgola: nevi dermici o Vasi arborescenti: BCC o Vasi a forcina: melanoma, cheratosi seborroica o Vasi puntiformi: melanoma, nevo di Spitz o Vasi lineari irregolari: melanoma o Vasi nel contesto di strutture di regressione: melanoma in regressione 9. Altri criteri: o Pseudocisti cornee (cheratosi seborroiche, nevi dermici papillomatosi) Definizione: strutture rotondeggianti di diverse dimensioni e di colore bianco o bianco giallastro Correlato istopatologico: accumuli intraepidermici di cheratina o Sbocchi simil-comedonici (cheratosi seborroiche, nevo di Unna) Definizione: strutture ben circoscritte, di forma rotondeggiante, ovalare o irregolare (cripte irregolari), di colore marrone giallastro o marrone nero Correlato istopatologico: accumuli di cheratina allinterno di sbocchi follicolari dilatati, spesso associati a melanona e batteri o Strutture papillari esofitiche o Lacune rosse (angiomi, angiocheratomi) Definizione: aree rotondeggianti od ovalari, a margini pi o meno netti, di colore variabile dal rosso, al rosso-bluastro, al rossonerastro al nero Correlato istopatologico: vasi dilatati nel derma superficiale; le lacune di colore rosso-nerastro o francamente nero corrispondono a vasi parzialmente o completamente trombizzati o Aree a foglia dalbero: BCC o Area bianca centrale: dermatofibroma Definizione: area bianca simil-cicatriziale, rotondeggiante od ovalare, con margini pi o meno irregolari, circondata da un fine reticolo o da una pigmentazione diffusa di colore marrone chiaro; occasionalmente, allinterno di tale area, sono presenti punti e globuli di colore marrone chiaro Correlato istopatologico: ridotta pigmentazione melanica nello strato basale dellepidermide e proliferazione fibroitsocitaria nel derma papillare e medio

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DERMATOCHIRURGIA
D. diagnostica: biopsia cutanea incisionale o escissionale D. escissionale ed oncologica: chirurgia micrografica di Mohs per neoplasie maligne D. riparativa: -lembi: di rotazione, avanzamento, trasposizione -innesti: da altre sedi del corpo D. cosmetologica: liposuzione, blefaroplastica, ringiovanimento cutaneo ecc.

FOTOTERAPIA
La fototerapia si basa sull'applicazione di radiazioni ultraviolette (UV). Spettro UV o UVA (320-400nm) penetra fino al derma o UVA1 (340-400nm) penetra fino al derma o UVB (280-320nm) penetra fino alla giunzione dermo-epidermica o UVB a banda stretta (311-313nm) o Infrarossi: superano epidermide, derma e giungono allipoderma o L'optimum nel trattamento della psoriasi tra 308 e 315 nm Sorgenti o Lampade alogeno-metalliche: contengono vapori di mercurio a media alta pressione dentro un involucro quarzo o Lampade a fluorescenza: contengono vapori di mercurio a bassa pressione dentro sottili tubi di vetro con rivestimento fosforico dal lato interno Di ogni sorgente luminosa utilizzata devono essere note 3 principali caratteristiche: o Spettro di emissione: potenza relativa di ogni singola lunghezza d'onda emessa o Irradianza: potenza complessiva dell'energia emessa nell'intervallo spettrale o Campo di irradiazione: distribuzione 3D nello spazio Lampade in fototerapia o Lampade UVB a banda larga: (broad-band BB-UVB 280-320nm) o Lampade UVB a banda stretta: (narrow-band NB-UVB 312 2nm) o Lampade UVA con il 98-99% dell'emissione nella banda (320-400nm) o Lampade UVA+UVB: con emissione biologicamente bilanciata di UVB (4-8%) e UVA (92-96%) Reazioni fotobiologiche: 4tipi o Fototermico o Fotoablativo o Fotomeccanico (tutte utilizzate nella laser terapia) o Fotochimico: aerobie o anaerobie UVB - Meccanismo d'azione: o Il bersaglio biologicamente pi importante degli UVB il DNA o Nei cheratinociti, gli UVB inducono una sovraregolazione significativa della sintesi e del rilascio di diverse citochine\chemochine o A dimostrazione dellavvenuto inizio del processo apoptotico: Incremento p53 fattore inducente lapoptosi Riduzione proteina antiapoptotica Bcl-2 Riduzione proteina Ki-67 che determina lindice di proliferazione cellulare o Dose minima eritemigena (MED): dose minima UVB necessaria per ottenere un eritema appena percettibile, dipende dal fototipo Schemi di dermatologia - http://schemidialastor.altervista.org/ 83

FOTOTIPO I = 200 mJ/cm2 FOTOTIPO II = 250 mJ/cm2 FOTOTIPO III = 300/350 mJ/cm2 FOTOTIPO IV = 350/400 mJ/cm2 Effetti collaterali o Scottature, secchezza cutanea con prurito e, raramente, lo scatenamento di recidive di fotodermatosi o herpes simplex o I pi importanti rischi delle esposizioni UVB sono: fotoinvecchiamento e lo sviluppo di tumori cutanei

PEELING CHIMICI
Una soluzione chimica viene applicata sulla cute al fine di distaccare gli strati pi superficiali dellepidermide fino al distacco dermo-epidermico Principali soluzioni chimiche: o Acido glicolico (40-80%) o Acido piruvico (50-70%) o Acido tricloroacetico (15-50%) o Acido lattico o Acido salicilico (25-35%) Potenza: tanto maggiore la capacit della sostanza di ossidarsi (in base alla costante di dissociazione dellacido), tanto maggiore lazione del peeling Controindicazioni: Effetti collaterali: o Fotosensibilit o Discromie temporanee o Malattie autoimmuni o Infezioni o Infezioni virali in atto (H. simplex) o Cicatrici o Gravidanza e allattamento o Dermatite da contatto o Ipersensibilit ai prodotti utilizzati o Fotosensibilit o Fototipo scuro Procedura o Prescrivere uso dellacido alcune settimane prima Sgrassamento della cute con alcool o acetone per rimuovere film idrolipidico Applicazione della soluzione mediante pennello e cotton-fiocc Neutralizzazione dellacido, dopo qualche minuto, con soluzione alcalina

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PARASSITOSI E ALTRE PATOLOGIE


SCABBIA Agente etiologico: Sarcoptes scabiei hominis, artropode, la femmina scava un cunicolo e depone le uova nello strato corneo, quando le larve escono formano delle tasche. Sedi: donne: seno; uomini: genitali; lattanti: mani e piedi. Vie di contagio: contatto diretto tramite biancheria o lenzuola infestate da femmine fecondate. Terapia: sostanza topiche acaricide. PEDICULOSI Agente etiologico: Pediculus humanus (capitis e corporis), ematofagi. Sedi: regione occipitale, e retroauricolari. Vie di contagio: si attaccano ai capelli o peli, pidocchi. Terapia: preparati a base di pietrine sintetiche. ALOPECIE Riduzione quantitativa dei peli in una qualsiasi regione del corpo. Alopecie congenite: da anomalie del fusto con o senza aumentata fragilit. Alopecie acquisite: cicatriziale: assenza degli ostii follicolari; o non cicatriziale. Terapia: sostanze immunomodulanti o ormoni (alopecia nella donna) LICHEN PLANUS Dermatite papulosa frequente che colpisce la cute e/o le mucose, donne e uomini, 3-4a decade. Etiologia: malattia autoimmune con processo citotssico mediato da linfociti T che attaccano i cheratinociti. Sedi: superficie flessoria dei polsi, avambracci, gambe, genitali, mucosa orale, unghie, capelli. Terapia: sintomatica per sedare il prurito. ITTIOSI Genodermatosi caratterizzate da accentuata desquamazione ed accumulo di squame con difetti della cheratizzazione. Sedi: viso, tronco, arti. Terapia: sintomatica con emollienti e cheratolitici. MASTOCITOSI. Infiltrazione mastocitaria con iperplasia dei mastociti in differenti organi e tessuti quali la cute, il midollo osseo, il fegato, la milza e i linfonodi. Eziologia: rilascio di mediatori nei mastociti (eparina, istamina e altre), per mutazione somatica del gene KIT che codifica per il recettore del fattore di crescita. Epidemiologia: et infantile come orticaria pigmentosa o mastocitosi cutanea diffusa Sintomatologia: lesioni, prurito, arrossamento, diarrea, vomito, nausea, artralgia, sincope e shock. Terapia: antistaminici anti-H1 Varianti cliniche: mastocitosi cutanea e mastocitosi sistemica.

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