DISFAGIA POSTCHIRURGICA

La disfagia postchirurgica è data da tutte quelle condizioni che determinano alterazioni della
deglutizione conseguenti a trattamenti chirurgici.

La gravità della disfagia dipende da diversi fattori:

• Dimensioni e sede della neoplasia: la sede influisce sulla fase coinvolta della disfagia (es.
tumore lingua coinvolgerà la fase orale)
• Estensione della resezione chirurgica: Estensione della resezione (piccole resezioni possono
non avere conseguenze al contrario delle estensioni massive)
• Tecnica di ricostruzione: il tessuto sostitutivo di quello asportato può non avere le stesse
caratteristiche di quello originario. Nella ricostruzione soprattutto del cavo orale si usano
lembi di cute o di muscolo prelevati da altri siti donatori e che non hanno le stesse funzioni
di base.
• Effetto del trattamento complementare: conseguenze della radioterapia e della chemio
posso avere alterazione dei sapori, del trofismo della mucosa o xerostomia

ABLAZIONE CHIRURGICA NERVOSA

Differenti nervi cranici possono essere sacrificati durante interventi chirurgici del distretto testa
collo. Infatti nell’asportazione oltre alla mucosa e ai muscoli possono essere asportati anche alcuni
nervi; la loro ablazione provoca conseguenze anche sui muscoli rispettivamente innervati e coinvolti
nella deglutizione.

V-TRIGEMINO nc misto (fronte – mm masticatori – 2/3 ant linguali – tensore velo palatino)

VII-FACCIALE nc misto (mm mimici – 2/3 ant linguali – ghiandole lacrimali e salivari )

IX-GLOSSOFARINGEO nc misto (stilofaringeo – costrittore faringe – istmo delle fauci- terzo post
linguale – tuba faringo palatina)

X-VAGO nc misto (mm laringe – mm faringe – porz superiore esofago – mucosa tra epiglottide e
orofaringe – mm palatoglosso, l’unico linguale ad innervazione vagale)

XII-IPOGLOSSO nc motore (mm intrinseci ed estrinseci della lingua tranne il palatoglosso)

CHIRURGIA DEL FARINGE

Tumori della faringe sono più rari rispetto quelli della laringe.
Faringe: porzione posteriore al cavo orale che va dalla parete posteriore dell’orofaringe (in alto) ai
seni piriformi (in basso) che sono due docce che si trovano lateralmente alla laringe.
Se viene coinvolto:
- Seno piriforme la conseguenza può essere una alterata motilità laringea
- Parete posteriore del faringe la conseguenza è una alterazione della peristalsi.
Il lembo cutaneo posto per sostituire il tessuto di tumore asportato non ha la stessa funzione dei
muscoli faringei asportati quindi la deglutizione non sarà normale e il pz potrebbe avere difficoltà a
far procedere il bolo, perciò occorre sostenere la deglutizione con consistenze più liquide e poco
viscose per evitare che si attacchino.
 CARCINOMA DELLA LARINGE
EPIDEMIOLOGIA:
Carcinoma più frequente del distretto ORL, rappresenta il 2% di tutte le neoplasie maligne, > negli
Uomini , aumento incidenza in donne (10/1), con Picco di incidenza tra i 50 ed i 60 anni.

FATTORI FAVORENTI:
L’associazione fumo e alcol aumenta la probabilità di insorgenza del tumore in modo
esponenziale (il rischio non è dato dalla semplice somma dei due fattori di rischio). Altri fattori
di rischio importanti sono l’inalazione di sostanze tossiche professionali e inquinanti ambientali;
tutti gli altri fattori di rischio favoriscono il tumore in associazione ad altre condizioni.
▪ Fumo di sigaretta ed alcol
▪ Tossici professionali
▪ Inquinanti ambientali
▪ Fattori genetici
▪ Fattori ormonali
▪ Reflusso gastro-esofageo
▪ Carenze vitaminiche (alterano il trofismo delle mucose)
▪ Infezione virale (es HPV ) papilloma virus
▪ Trauma vocale cronico (associato ad altri fattori)
▪ Radiazione della regione cervicale anteriore

EVOLUZIONE DEL TUMORE: DALLE LESIONI DISPLASICHE AL CARCINOMA

La trasformazione tissutale dell’epitelio di rivestimento della laringe porta alla formazione del
tumore e attraversa varie fasi che possono essere osservate con uno studio bioptico anatomo-
patologico che dà la certezza della diagnosi.
Dal punto di vista dell’esame obiettivo le lesioni della mucosa laringea possono essere chiamate:
▪ Eritroplachia: colorito rossastro e superficie irregolare
▪ Leucoplachia: Colorito biancastro sulla superficie della mucosa e finemente irregolare.

▪ Displasia (Lesione precancerosa): alcune cellule si moltiplicano più velocemente del normale
e diventano indifferenziate, con un nucleo voluminoso a discapito del citoplasma. Può
essere di vari gradi: lieve, moderata, grave. Le forme displasiche a seconda della loro gravità
devono essere asportate prima che si trasformino in tumore.
▪ Carcinoma in situ. Localizzato. Il tumore maligno nel 97% dei casi è epidermoidale, cioè
origina dall’epitelio che riveste la mucosa della laringe. Coinvolgendo le altre strutture della
laringe che verranno classificate a seconda della sede in: sovraglottica (sopra le corde
vocali), glottica (interessa le corde vocali), sottoglottica (sotto le corde vocali).
▪ Carcinoma infiltrante può interessare le strutture del distretto cervico cefalico, con
interessamento dei linfonodi laterocervicali o in caso di metastasi a distanza può riguardare
zone come polmoni, fegato e ossa.

APPROCCIO CLINICO:
1. ANAMNESI: generale (epidemiologica, fattori favorenti) e sintomatologia (modalità di
esordio, durata e decorso, sintomi locali, regionali e generali)
Sintomatologia: disfonia (alterazione del segnale vocale con esordio graduale e decorso
ingravescente nell’arco di mesi), disfagia, dispnea (quando è ostruito a tal punto il passaggio
dell’aria da non permettere la corretta respirazione), odinofagia (dolore durante l’atto
deglutitorio).
2. ESAME OBIETTIVO: Nell’esame obiettivo non bisogna analizzare non solo la lar inge ma
occorre ispezionare con la palpazione anche il collo per valutare eventuali ingrossamenti dei
linfonodi del collo.
▪ LOCALE: fibrolaringoscopia o laringoscopia tradizionale indiretta
▪ REGIONALE: collo
▪ ESAMI STRUMENTALI per stadiare il tumore
IMAGING:
▪ ECOGRAFIA COLLO: Dà informazioni solo sullo stato dei linfonodi del collo,
ma non riguardo il tumore primitivo
▪ TAC: Per valutare radiologicamente il tumore laringeo si fa la TAC che
permette di definire: Sede, Dimensioni, Infiltrazione delle cartilagini (come la
tiroide)
La diagnosi di certezza viene fatta con la biopsia. Per effettuare il prelievo bioptico si usa la
Microlaringoscopia in sospensione. A paziente supino in anestesia generale viene posizionato un
tubo di metallo nella bocca detto laringoscopio (varie misure a seconda del collo del pz) che
arriva fino al livello delle corde vocali. Viene poi avvicinato un microscopio per ingrandire
l’immagine. In questo modo con la strumentazione chirurgica si può asportare una porzione di
tessuto affinché venga analizzata dall’anatomopatologo.

TECNICHE CHIRURGICHE

CORDECTOMIA
Quando il tumore interessa il piano glottico (solo corde vocali) in quel caso si può asportare la
corda vocale attraverso il cavo orale del paziente con una procedura simile a quella della biopsia
senza approccio chirurgico esterno. Questo tipo di intervento si basa su una visione
endoscopica e un taglio che non utilizza il bisturi, ma il laser a CO2 che permette il taglio e la
coagulazione in contemporanea. Al microscopio viene attaccato un braccio che emette un
raggio laser. Il chirurgo ha a disposizione un joystick con un puntatore che individua la sede di
arrivo del raggio laser che a sua volta viene attivato da un pedale. Vengono poi utilizzati degli
strumenti per prelevare il tessuto reciso.
Questo intervento prende il nome di cordectomia. Esistono vari tipi di cordectomia a seconda
che il tumore sia più o meno superficiale; esiste una classificazione delle cordectomie che
permette di uniformare l’azione dei chirurghi a seconda degli strati di corda vocale infiltrati dal
tumore.
▪ Vantaggi:
No cicatrici
Breve tempo dell’intervento e della degenza
▪ Conseguenze:
Disfonia post-chirurgica che può essere riabilitata
Disfagia transitoria. È transitoria perché durante la fase faringea della deglutizione, la
laringe interviene non solo con la chiusura delle corde vocali ma anche dell’epiglottide,
quindi, se l’epiglottide non viene interessata dall’intervento ci può essere il recupero
della normale deglutizione nell’arco di qualche giorno.
Disfonia permanente (complicanza che può esserci con laser chirurgia piano glottico)
può essere riabilitata e dipende da vari fattori tra cui i meccanismi di compenso: per
questo motivo è importante avviare un ciclo di riabilitazione che permetta alla corda
 controlaterale di compensare i deficit di quella asportata in modo da ottenere il
massimo recupero funzionale possibile

CHIRURGIA LARINGEA MAGGIORE: laringectomia parziale

è necessario intervenire dall’esterno nel caso in cui il tumore interessi più strati di tessuto e aree
più estese. Questo viene fatto approcciando il collo del paziente dall’esterno, scollando dalla laringe
la cute e gli strati muscolari più superficiali. Questo permette di asportare porzioni più ampie di
tessuto salvaguardando le strutture anatomiche non infiltrate dal tumore.
Questi interventi prendono il nome di chirurgia laringea maggiore, richiedono 2-3 ore e la necessità
di un post-operatorio molto differente.
Il danno post-chirurgico determina a necessità di almeno 2-3 settimane di degenza post-operatoria
perché:
- la disfagia è importante, non permette la ripresa immediata di alimentazione per os
- Si crea un edema della mucosa residua tale da non permettere la corretta respirazione del
pz

La laringe è composta da: epiglottide che si ancora alla cartilagine tiroidea al cui interno c’è la corda
vocale che collega la faccia interna della cartilagine tiroide a un’altra cartilagine situata
posteriormente che è l’aritenoide; più in basso la laringe è costituita da un altro anello, detto
cricoide, che si continua con gli anelli della trachea.
In particolare:
- Epiglottide: si ribalta andando a chiudere la laringe
- Corde vocali: si chiudono impedendo il passaggio nella laringe.
Quando si fa un intervento chirurgico bisogna considerare che le strutture residue devono
mantenere le funzioni a cui sono deputate. L’intervento deve:
- Preservare la forma di cilindro della laringe per far passare l’aria in trachea
- Fare in modo che questo cilindro conservi almeno qualche cartilagine funzionale alla
deglutizione: se per. Es vengono asportate l’epiglottide e le corde vocali si può sfruttare
l’anello cricoideo e le cartilagini aritenoidi. Le aritenoidi, infatti, sono in grado di compiere
dei movimenti che insieme al tessuto edematoso circostante possono chiudere a tappo la
laringe. Quindi anche se viene preservata solo l’articolazione crico-aritenoidea è possibile
recuperare la deglutizione.
Questo intervento in cui viene preservato solo l’anello cricoideo e anche 1 sola aritenoide permette
anche di recuperare la fonazione: l’aritenoide è rivestita da mucosa che con l’intervento sarà
edematoso. Nella normale fonazione le corde vocali vibrano al passaggio dell’aria producendo il
suono. Lo stesso avviene con l’utilizzo di 1 sola aritenoide.

LARINGECTOMIA TOTALE
In caso di laringectomia totale la trachea non potrà essere abboccata nel cavo orale, ma prenderà
aria direttamente dall’esterno grazie a un orifizio chiamato tracheostoma.
Dal punto di vista della deglutizione l’intervento di laringectomia totale separa definitivamente la
via respiratoria da quella deglutitoria quindi il pz non avrà mai un rischio di ab ingestis. Si può avere
una maggiore difficoltà alla discesa del bolo per la presenza della cicatrice che può fungere da
sfintere; ci possono essere difficoltà a deglutire i cibi un po’ più solidi. Se la cicatrice è
particolarmente esuberante è come se si creasse una glottide e si crea una tasca in cui si può
accumulare del cibo che viene poi riversato in esofago.
L’unica funzione completamente inficiata è la fonazione.
RECUPERO FUNZIONE VOCALE:
- VOCE ERIGMOFONICA
Voce erigmofonica: metodo naturale per il recupero della fonazione. Il pz prende aria dalla
bocca, l’aria giunge all’esofago e viene riemessa mettendo in vibrazione la mucosa tra esofago e
faringe. Il suono è prodotto la messa in vibrazione della mucosa faringo-esofagea. Il
meccanismo è quello dell’eruttazione.
Al pz si insegna ad articolare questo suono per farlo diventare comprensibile.
- LARINGOFONO: Quello del laringofono è un altro sistema che non viene più utilizzato poiché
non è naturale. Si amplifica con un microfono per via transcutanea la vibrazione prodotta dalla
mucosa del faringe. Questo metodo non ha necessità di esercizio, basta accendere il
laringofono, ma il suono è completamente metallico.
- PROTESI FONATORIA: Le protesi fonatorie rappresentano la soluzione più recente. Un piccolo
cilindretto viene posto a ponte tra la parete della trachea e la parete dell’esofago. Permette di
far entrare l’aria in trachea e (una volta chiuso) riemetterla dall’esofago. Il timbro e la qualità
della voce sono migliori che con la voce erigmofonica. La protesi può essere posizionata
direttamente durante l’intervento chirurgico o essere messa dopo la cicatrizzazione. Necessita
comunque di una igiene accurata per evitare incrostazioni che possono comportare infezioni e
va periodicamente sostituita.

SEQUELE FUNZIONALI POSTCHIRURGICHE

Negli interventi chirurgici di asportazione dei tumori delle prime vie aeree è fondamentale, oltre ad
asportare il tessuto tumorale per evitare il progredire della patologia, anche fare in modo che le
strutture residue siano funzionali in particolar modo per LA DEGLUTIZIONE E LA FONAZIONE.
Questo determina la necessità di interventi sia precoci che a medio-lungo termine.

Nell’immediato postchirurgico (2-3 settimane):

- Deglutizione: l’alimentazione per os è sostituita dal sondino naso-gastrico.
- respirazione: è impossibile per l’edema dei tessuti, quindi, viene permessa dalla
tracheostomia: mettere una cannula che permetta di respirare bypassando la zona della
laringe. In questi casi è temporanea, viene rimossa quando i tessuti vengono ripristinati.
Spesso si ritiene che in presenza di cannula tracheostomica i movimenti laringei di innalzamento
siano inficiati. L’utilità della cannula nelle fasi iniziali riguarda il fatto che se si iniziano a fare le prove
di deglutizione e il paziente va incontro ad aspirazione è possibile tramite la cannula inserire un
sondino e aspirare il bolo aspirato, evitando il rischio di polmonite ab ingestis.

In alcune situazioni ci sono delle retrazioni cicatriziali tali da richiedere l’intervento chirurgico.
Es. quando c’è una dilatazione del lume della laringe e l’aritenoide non è sufficientemente grande
da chiuderla a tappo quindi si fanno delle infiltrazioni che «gonfiano» l’aritenoide.

GOALS DELLA RIABILITAZIONE DEGLUTITORIA: prevede la collaborazione interdisciplinare: chirurgo,

orl, foniatra, logopedista per strategia mirata per ripresa fx dell’organo.

▪ Prevenzione della malnutrizione e della disidratazione

▪ Riduzione del rischio di inalazione

QUANDO?
▪ Valutazione preoperatoria:
 Informazione del paziente sulle conseguenze del trattamento chirurgico e dell’iter
riabilitativo con necessità di collaborazione.
▪ Inizio della riabilitazione della disfagia alla completa cicatrizzazione della ferita
chirurgica
▪ Terapia riabilitativa anche durante i trattamenti complementari radio-chemioterapici
(per gli effetti collaterali di queste terapie)

TRATTAMENTO TERAPEUTICO
• Aumentare la sensibilità predeglutitoria (gusto, olfatto e tatto)
• Aumentare la motilità delle strutture oro-faringee
• Sviluppare il controllo e la coordinazione dei movimenti durante l’atto deglutitorio
• Sviluppare posture e manovre compensatorie (prevedono modificazioni della respirazione e
posture di rotazione e flessione del capo per convogliare il bolo correttamente senza
prendere la via respiratoria)
DIRETTO: mediante somministrazione di cibo
INDIRETTO: mediante esercizi atti a stimolare l’automatismo dell’atto (dry swallowing) o mediante
la deglutizione della saliva.