Anestesia per la chirurgia Urologica

Per gli interventi urologici possono essere utilizzati anestesie generali e blocchi nervosi centrali
( anestesia spinale o perdurare).
L’anestesia locoregionale è indicata particolarmente per gli interventi transuretrali, mentre l’ane-
stesia generale è da preferire per interventi di lunga durata, per interventi ai reni oppure per inter-
venti che richiedono posizionamento estremo.
Come standard per il monitoraggio si utilizzano:
- ECG
- Frequenza cardiaca
- Pressione arteriosa.
- Pulsossimetro
- Temperatura corporea
- Catetere venoso centrale ( pazienti anziani con patologie concomitanti o durante interventi di
lunga durata con perdite ematiche importanti).
A ciò si può essere aggiunto monitoraggio ulteriore a seconda delle condizioni cliniche del pa-
ziente.
La maggior parte degli interventi urologici richiede anche posizionamenti speci ci che a posso-
no coinvolgere la funzione cardiocircolatoria e respiratoria del paziente.
Posizione di Trendelemburg: In questa posizione la sin si pubica diventa il punto più alto
del tronco. Viene utilizzata sopratutto per interventi al bacino. La compliance polmonare e la
capacità vitale in respiro spontaneo si riducono in questa posizione in maniera proporzionale
al grado di inclinazione e all’età del paziente. In linea di massima questi disturbi possono es-
sere aboliti tramite ventilazione controllata. Inoltre tale posizione comporta lo spostamento
del sangue dagli arti nella parte centrale della circolazione. Quest’ultimo fattore viene ben
supportato dai pazienti sani di cuore. Tuttavia nei pazienti con riserva miocardica compro-
messa può indurre un sovraccarico del cuore. L’abbassamento della testa inoltre può indurre
un aumento del volume di sangue delle vene celebrali e impedire il de usso venoso del cer-
vello e in ultimo provocare un distacco di retina. Anche l’embolia gassosa rappresenta un
problema in questa posizione in quanto il sito dell’intervento si trova sopra il livello del cuore.
Posizione Litotomica:
• Standard in questa posizione il paziente si trova sulla schiena, le anche e le ginoc-
chia sono esse, i femori sono abdotti e ruotati leggermente verso l’esterno.
• Spinta: in questo caso il torace è orizzontale la regione lombosacrale si trova in po-
sizione trendelemburg e le ginocchia sono fortemente esse. Questa posizione che
unisce tutti gli svantaggi della posizione ginecologica e trendelemburg insieme viene
spesso utilizzata per gli interventi di prostatectomia.
La posizione standard impedisce i movimenti del diaframma mentre il tidal volume cambia
solo di poco. Nella posizione spinta invece c’è una forte riduzione della capacità vitale e
del tidal volume.
L’innalzamento delle gambe provoca un trasferimento di sangue dagli arti verso il centro
ma di solito ciò non causa complicanze.Tuttavia l ‘abbassamento delle gambe durante il
ritorno in posizione prona può provocare un forte calo della pressione arteriosa sopratutto
in un paziente anestetizzato quindi si consiglia di eseguire questo movimento lentamente
sopratutto in caso di anestesia locoregionali con regolazione circolatoria impedita da un
blocco del sistema simpatico.
In ultimo questa posizione può determinare necrosi da pressione e lesione dei nervi perife-
rici se è eseguita in maniera non appropriata. Specialmente la testa della bula è a rischio
con pericolo di paresi del nervo peroneo.
Posizione del coltello a serramanico laterale o posizione renale: costituisce sempre una
prova di sforzo per il paziente, per questo viene eseguita solo nel paziente già in anestesia
generale. Il paziente viene dapprima messo di anco, gamba inferiore essa mentre quella
superiore resta estesa. A questo punto si inclinano delicatamente la parte superiore e inferio-
re del letto in modo tale che il anco sia la parte più in alto del corpo. L’altezza del bacino
può essere ulteriormente sollevata tramite un cuscino posto sotto l’ala del bacino stesso.
Con cinture e cerotti il paziente viene ora messo in sicurezza. Questa posizione disturba il
rapporto ventilazione/perfusione del polmone. La parte superiore del polmone viene ventilata
maggiormente ma la perfusione è minore, d’altro canto la parte inferiore viene perfusa mag-
giormente e ventilata meno. In questo modo lo scambio dei gas viene disturbato no ad arri-
vare a casi di ipossia sopratutto in quei casi di malattia preesistente. Per quanto riguarda la
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 circolazione dobbiamo considerare che il sangue venoso rimane nella parti del corpo che
sono più in basso. Prima dell’intervento si consiglia di mettere al paziente calze antitromboti-
che, Nella posizione estrema si può determinare una compressione della vena cava inferiore
che impedisce il re usso del sangue dall’addome e dagli arti inferiori con conseguente calo
della gittata cardiaca e pressione arteriosa.

Resezione transuretrali

Vengono utilizzati per prostata e vescica. Il paziente viene posto in posizione litotomica. Il monito-
raggio della funzione cardiocircolatoria risulta necessario sopratutto per la possibile evenienza di
perdite ematiche a volte notevoli che possono essere mascherate dalle enormi quantità di liquido
di lavaggio che vengono utilizzate in questa tecnica. É possibile espletare questi interventi in ane-
stesia spinale o peridurale. L’esecusione di queste procedure con tali anestesie permette di man-
tenere il paziente cosciente e di riconoscere una sindrome da riassorbimento precocemente. É
necessario un livello di anestesia no a T10 per bloccare le bre sensoriali di vescica e/o prostata.
Si preferisce l’anestesia spinale all’epidurale per una maggiore regolarità nel blocco dei segmenti
sacrali. L’anestesia spinale inoltre inibisce il tenesmo vescicale dopo un minuto. Nei minuti suc-
cessivi poi viene inibito anche il ri esso alla minzione e svuotamento vescicale e la pressione nel-
l’uretra viene dimezzata. 15-20 minuti dopo la comparsa della sensibilità a punture d’ago nei
segmenti sacrali torna anche l’attività del muscolo destrusore pero in caso di anestesia regionale
continua o nel caso di una somministrazione di volumi esagerati possono comparire disturbi po-
stoperatori dello svuotamento vescicale. In caso di impiego di anestetici locali di lunga durata
solo il 15% dei pazienti ha bisogno di antidolori ci forti al contrario dopo anestesia generale il
fabbisogno sarà 4 volte più alto.
Se nonostante l’aggiunta di una sedazione il paziente continua a non tollerare la posizione per il
tempo necessario all’intervento si può decidere di convertire in anestesia generale. In anestesia
generale l’intubazione con ventilazione controllata è indicata per evitare disturbi respiratori dati
dalla posizione. L’approfondimento della anestesia inalatoria inoltre abolisce le erezioni.
Duranta l’estubazione bisogna evitare che il paziente tossisca per evitare un aumento nella pres-
sione endoaddominale che può provocare sanguinolento del cavo prostatico.

LA TURP rappresenta il gold standard per il trattamento chirurgico dell’iperplasia prostatica.

Dopo cistoscopia per valutare la presenza di eventuali malattie e valutare le dimensioni della
ghiandola si procede alla resezione, all’introduzione in vescica del resettoscopio ( strumento mu-
nito di elettrodo capace sia di coagulare che di selezionare il tessuto) per resecare il tessuto pro-
trudente di uretra prostatica. Per rendere chiaro il campo è necessaria irrigazione continua. Il li-
quido inoltre serve per rimuovere i coaguli. Se durante la turp la pressione di infusione del liquido
irrigante supera la pressione venosa il ricco plesso venoso della prostata può permetterne l’as-
sorbimento intramuscolare. Un liquido irrigante sicuro e ideale dovrebbe essere isogonico, non
tossico, non metabolizzato se assorbito, eliminato rapidamente, incapace di disperdere correnti
elettriche, trasparenza e basto costo. L’acqua distillata nonostante le molte caratteristiche ideali
ha l’ipotonicità che la ren-
de inaccettabile se vi è il
rischio di assorbimento.
Questa infatti ha una
osmolarità di 0 mOsm/l e
quando assorbita in gran-
di quantità può dare ipo-
natriemia, emolisi intra-
muscolare, emoglobine-
mia e insu cienza renale.
Viene infatti usata solo per
procedure transuretrale
senza rischio di assorbi-
mento come la cistosco-
pia. Soluzioni quasi isoto-
niche ( leggermente ipotoniche per mantenere la visibilità ottica) che si usano includono soluzioni
elettrolitiche bilanciate ( per es. ringer lattato) , sorbitolo 3,5%, mannitolo 5%, glicine 1,5%, urea
1% e glucosio 2,5-4%. Ognuna di queste presenta un proprio pro lo di complicazioni. L’assorbi-
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 mento di quantità signi cative di ciascuna di esse può portare a iperidratazione e sovraccarico di
volume e tutte , tranne le saline bilanciate, a iponatriemia da diluizione. La conduttività del ranger
lattato interferisce con l’elettrocauterio e disperde corrente elettrica dal rettoscopio con rischi per
il paziente e il chirurgo. La glicina, amminoacido non essenziale, viene convertito per via ossidati-
va in ammonio potendo portare a iperammoniemia con depressione neurologica no al coma. Alla
glicina inoltre sono stati attribuiti i cambiamenti emodinamici negativi osservati durante l’irrigazio-
ne ed in ne anche disturbi visivi probabilmente per inibizione dei nervi cranici del tronco e sulla
retina per somiglianza strutturale con l’acido ammirobutirrico, neurotrasmettitore inibitore di retina
e midollo spinale.
Durante le resezioni transuretrale della prostata si possono veri care le seguenti complicanze:
A. Sindrome da riassorbimento ( Sindrome TURP): (incidenza 2%) è provocata dalle soluzioni d i
lavaggio utilizzate nelle TUR. Durante l’intervento infatti vengono istillate grandi quantità di li-
quido di lavaggio per distendere la vescica e lavare il sangue coaguli e tessuto. Quantità im-
portanti possono entrare in circolazione perché l’operazione può aprire numerose vene della
capsula e la pressione idrostatica del liquido è superiore a alla pressione venosa. La quantità di
liquido assorbito dipende dalla tecnica chirurgica, dalla pressione della soluzione infusa e dalla
durata dell’intervento. Nella norma possiamo aspettarci un assorbimento di circa 20 ml/min ma
può arrivare anche no a 200 ml/min. I cambiamenti emodinamici acuti associati a espansione
del volume possono esaurire le riserve cardiache specialmente nei cardiopatici. Il riassorbi-
mento può portare a sua volta a tre complicanze:
• Sovraccarico della circolazione con insu cienza cardiaca e edema polmonare
• Iposodiemia da diluizione con disturbi celebrali ( intossicazione d acqua con edema cele-
brale)
• Emolisi ( se utilizzo di liquido di lavaggio ipotonico)
I segni della sindrome sono quindi:
- Aumento della pressione sistemica e diastolica del sangue e bradicardia che possono indurre
insu cienza ventricolare sinistra, edema polmonare e collasso circolatorio.
- Se l’assorbimento di irrigante ipotonico continua piò svilupparsi edema celebrale iponatrie-
mico con sintomi di iponatriemia e variazioni dell’ECG.

- Emolisi: ipotensione tachicardia sanquinamenti massicci

Per evitare l’assorbimento massiccio le linee guida indicano di ridurre il tempo di irrigazio-
ne a < 1h e di sospendere la sacca di irrigazione a non più di 30 cm all’inizio e 15 cm nelle
fasi nali. Inoltre è stato considerato di evitare soluzioni ipotoniche endovenose e di tratta-
re l’ipotensione legata ad anestesia generale con vasocostrittori piuttosto che con riempi-
mento.
La sindrome quindi può dare manifestazioni cliniche da blande ( irrequietezza, nausea, re-
spiro corto e vertigini) a gravi ( epilessia, coma, ipertensione, bradicardia e collasso circo-
latorio). In genere ci si riferisce sopratutto a una triade sintomatologia: aumento della pres-
sione sisto-diastolica e di erenziale, bradicardia e alterazioni dello stato mentale.
Le tecniche regionali sono vantaggiose proprio perché mantenendo il paziente sveglio si
riesce più facilmente a riconoscere questi segni
. La terapia consiste nella restrizione dei liquidi e nella somministrazione di diuretici; la te-
rapia con sodiocloruro è indicato solo in caso di iposodiemia severa. Nel caso di emolisi è
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 necessario un supporto alla funzione cardiocircolatoria ( dopamina), aumento della diuresi
( furosemire) alcalinizzazione dell’urina( discutibile). Nella pratica quindi:

Il trattamento con soluzioni saline ipersoniche è stato collegato a demielinizzazione del

SNC ( mielolisi pontina centrale9 causato da un rapido aumento dell osmolarita plasmatica
per cui tale approccio viene riservato solo ai pazienti con sintomi gravi e pericolosi per la
vita.
B. Perforazione chirurgica della capsula prostatica: usualmente causa di travaso extraperitoneale
del liquido Si veri ca più spesso in caso di resezione transuretrale della vescica: (0,9% dei
casi). Può manifestarsi durante la resezione profonda della prostata o dei tumori della vescica
o nel caso in cui il paziente si muova durante la manipolazione di quest’ultima. I segni sono:
- Immediato dolore forte all’addome basso
- Addome teso
- Dolore precordiale, dolore della spalla ( per irritazione diaframmatica) nausea e vomito pallore
sudorazione
- Spesso rialzo della pressione del sangue e tachicardia raramente ipotensione.
Anche in questo caso quindi è più facile diagnosticare in un paziente sveglio. Rappresenta
una indicazione alla laparotomia immediata. Quando si sospetta la perforazione bisogna far
interrompere la procedura o concluderla rapidamente . Piccole perforazioni raramente hanno
signi cato clinico e possono essere trattate con drenaggio urinario mediante catetere e anti-
biotici. Anche grosse perforazioni possono guarire con il solo drenaggio medante catetere ma
alcune richiedono drenaggio percutaneo. L’ accumulo di grandi quantità di liquido di irrora-
zione, sopratutto se acqua sterile, può essere pericoloso per la vita e si raccomanda quindi
drenaggio mediante laparotomia a cielo aperto con riparazione della perforazione.
C. Sanguinamenti: in genere le turp comportano una perdita di sangue di circa 2.4 ml /min e la
sede più frequente di sanguinamento è data dai seni venosi aperti. La perdita di sangue talora
è di cile da quanti care perché questi viene aspirato insieme al liquido di lavaggio, tuttavia
interventi prolungati dovrebbero essere associati a valutazioni seriali dell’emoglobina e dei se-
gni vitali del paziente. I casi che richiedono una trasfusione nell’intraoperatorio sono il 2,5%. I
casi che la richiedono nel postoperatorio sono il 3,7% di tutti i pazienti. Si manifestano di più in
caso di prostata grande o durante tempi di resezione >90 min.
D. Disturbi della coagulazione: il tessuto della prostata è ricco di attivatori della brinolisi che con-
vertono il plasminogeno in plasmina. Può veri carsi quindi un aumento della brinolisi ed
emorragia se parte del tessuto entra in circolazione durante l’intervento. Il trattamento si basa
su inibitori della brinolisi. Questa complicanza può evolvere in una CID con coagulopatia da
consumo.
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 E. Risanguinamenti: sono riconoscibili dalla fuoriuscita di sangue rosso chiaro attraverso il catete-
re uretrale, dalle emorragie sottomucose e dal sanguinolento continuo dai canali di puntura. La
causa più frequente è un problema chirurgico e richiede revisione chirurgica. Meno le 10% dei
casi è indotto da urochinasi e attivazione del plasminogeno con aumento sistemico della bri-
nolisi.
F. Febbre dopo TURP può indicare batteriemia secondaria per di usione di batteri attraverso i
seni venosi aperti.

TURP ( resezione prostatica transuretrale)

• Resezione cistoscopia della prostata con diatermana.
• Durata: 30-90 min
• Intensita del dolore: moderata.
• Posizione litotomica
• Perdite ematiche variabili talvolta anche 2L.
• Anestesia:
- Spinale con o senza sedazione ( livello sensoriale no a T12-10)
- Generale con intubazione o maschera laringea.

TUR neoplasia vescicale

• Resezione diatermica di neoplasie vescicali
• Posizione: litotomica
• Durata: 10-40 min
• Stimolo chirurgico moderato no a forte; spasmi vescicali
• Perdite ematiche assenti o qualche centinaio di ml.
• Anestesia
- Spinale no a T10 con blocco del nervo otturatorio
- Generale con intubazione o maschera laringea.
Le resezioni transuretrali possono essere utilizzate anche in caso di neoplasie vescicali ( TURB).
Si tratta per lo più di anziani con storie di abuso di nicotina. La stimolazione elettrotermica del
nervo otturatori sulla parte laterale della vescica può indurre extrarotazione e adduzione della co-
scia rendendo la procedura più di coltosa e aumentando il rischio di perforazione vescicale. Si
può determinare pro lassi con blocco del nervo otturatorio o somministrare miorilassanti nel
caso di anestesia generale mentre la sola anestesia spinale non determina il blocco del nervo.

Cistoscopia e Ureteroscopia
La cistoscopia è spesso utilizzato per ni diagnostici in caso di ematuria, infezioni delle vie urina-
rie o ostruzioni. Si usano endoscopi ssi o essibili. Una volta eseguiti con endoscopi rigidi ad
oggi è più frequente con endoscopi essibili in ambulatorio. La scelta del tipo di anestesia dipen-
de dall’età e dal la condizione clinica del paziente. Di solito viene eseguita in anestesia generale
nel caso dei bambini mentre negli adulti è su ciente una anestesia della super cie. L’endoscopia
essibile relativamente indolore viene eseguita in anestesia topica ureterale ma per coloro che
non tollerano nemmeno in questo caso la procedura si può associare una lieve sedazione in un
assetto più monitorato. Sono possibili anche spinali o peridurali ( altezza T10) ma raramente usate
per la brevità della procedura. Anche in questo caso vi è il rischio di stimolazione del nervo ottura-
torio. Inoltre nei pazienti con paralisi da sezione midollare al di sopra di T6-T7 esiste spesso una
iperri essia autonoma durante la cistoscopia che può dare iperattività simpatoadrenergica che
può essere accompagnata da aumento della pressione e tachicardia.
L’ureteroscopia, semplice estensione della cistoscopia nel tratto urinario superiore basato su uno
strumento essibile o rigido può facilitare il trattamento di tumori del tratto urinario superiore, ste-
nosi o semplicemente diagnostica e biopsie endoscopiche. I calcoli ureterali possono essere trat-
tati per via endoscopica con litotritore o laser. I moderni ureteroscopi essibili o rigidi in genere
richiedono dilatazione per entrare nell’uretere e poiché doloroso la maggior parte di queste pro-
cedure viene eseguita in anestesia generale o regionale.

Prostatectomia radicale retropubica a cielo aperto ( ORRP)

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 Viene eseguito in caso di carcinoma della prostata. Il paziente viene posizionato supino, il letto è
esso al centro e messo in trendelemburg per portare il piano operatorio parallelo al pavimento.
Le creste iliache quindi sono posizionate sopra la cerniera del tavolo operatorio che è iperestero
per ottenere la massima distanza tra le creste e la gabbia toracica. L’iperestensione dorsale può
teoricamente portare a danni ai nervi e alla colonna dorsale in particolare ai pazienti con stenosi
spinale. Inoltre questa posizione può favorire l’embolia gassosa attraverso le vene. La posizione
di trendelemburg come già detto può portare a di colta nella ventilazione e aumentare la quantità
di sangue venoso al capo e nel collo con di coltà all’estrazione e mantenimento della pervietà
delle vie aeree sopratutto in caso di emorragie signi cative e rianimazione con cristalloidi. In ne
numerosi casi di rabdiomilisi sono stati osservati in questa posizione associati a insu cienza re-
nale acuta.
L’accesso chirurgico è dato da un incisione media nell’addome inferiore. Vengono asportati oltre
la prostata anche le veschichette seminali, le parti del collo della vescica e in modo limitato anche
i linfonodi del bacino. La parte rimanente del collo della vescica viene poi anastomizzato con
l’uretra. Le perdite ematiche possono essere basse ( <500 ml) o alte ( >1.5L). Le complicanze più
importanti sono:
- Sanguinamenti ( anche oltre i 1000 ml)
- Embolia gassosa intraoperatoria (per la posizione)
- Tromboembolie postoperatorie
Il monitoraggio dovrebbe essere dettato dalle malattie di base del paziente e dalle previsioni della
perdita ematica. In particolare la diuresi indice tradizionale del volume intramuscolare sarà inter-
rotta. E’ consigliato il posizionamento di una linea arteriosa ( per la misurazione della pressione
arteriosa diretta e valutazioni seriali delle emoglobinemia ) e di un catetere venoso centrale ( per il
Monitoraggio della pressione venosa centrale e quindi del volume ematico e come accesso a ra-
pide trasfusioni) tuttavia il monitoraggio invasivo può anche essere evitate in un paziente sano o
nel caso in cui le perdite ematiche previste siano basse. L’emodiluizione acuta normovolemica è
una tecnica in grado di ridurre la necessità di trasfusione in questi pazienti ( evitando esiti avversi
quali complicazioni immunologiche, infezioni alterata risposta immunitaria, recidiva del turmore).
La terapia preparatoria con eritropoietina è vantaggiosa ma aumenta molto i costi. Il recupero di
sangue intraoperatorio è controverso e rischia una disseminazione secondaria del tumore. L’ in-
tervento può essere eseguito in anestesia generale con intubazione e/o anestesia spinale oppure
regionale ( no a T6- T8 con sedazione profonda perché la posizione è fastidiosa) oppure CSE
( combinata spinale-epidurale). La durata è circa 1-2h. Stimolo chirurgico forte. La terapia del do-
lore post operatoria può essere fatta tramite PCA o l’applicazione peridurale di oppioidi. Entrambe
le anestesie sia spinali che epidurali hanno mostrato di diminuire le richieste postoperatorie di
narcotici e l’incidenza di nausea e vomito operatorio, di accelerare la ripresa delle funzioni intesti-
nali e l’alzata dal letto. L’aggiunta di magnesio gabapentin e altri FANS aiutano a ridurre la richie-
sta di narcotici. Resta il fastidio del catetere fonte di disagio.

Prostatectomia radicale perineale (RPP)

Approccio alternativo nel trattamento del carcinoma della prostata, adatto quando non sono ne-
cessari prelievi dei linfonodi pelvici. Rispetto la precedente o re diversi vantaggi quali una mino-
re durata dell’intervento un decorso e un recupero degli indici biochimici migliori perdite ematiche
meno importanti dolore postoperatorio attenuato e convalescenza più breve. Tuttavia viene segui-
to in posizione litotomica estrema combinata con leggera essione del tronco e inclinazione Tren-
delemburg, ciò determina rischi anestesiologici signi cativi con danno nervoso e muscolare mag-
giore. Inoltre in questa posizione il perineo si trova orizzontalmente o in modo parallelo al pavi-
mento quindi gli organi addominali vengono spinti in direzione del diaframma inibendo la ventila-
zione con compromissione della compliance statica e dinamica, aumento delle pressioni ( di pic-
co, plateau e medie ) aumento dello spazio morto siologico/ volume tidal e del lavoro respirato-
rio. La tensione dell’ossigeno è in genere diminuita senza di erenze signi cative nelle pressioni
parziali arteriose ed end-tidal dell’anidride carbonica. Si dovrebbe quindi espletare tale intervento
in anestesia generale o in combinazione di generale e regionale. L’emorragia è signi cativamente
minore rispetto all’ORRP per cui la necessita di un catetere venoso centrale o una linea arteriosa
diretta dovrebbe essere guidata più dalle necessita di base del paziente.

Prostatectomia laparoscopica (LRP) e robotica ( RRP)

Lo sviluppo d feniche meno invasive ha portato a maggiore soddisfazione del paziente e della
qualità di vita con convalescenza più breve, ritorno alle normali attività più rapido e più breve
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 permanenza del catetere vescicale, permettendo un maggior ingrandimento del piano operatorio
con ingrandimenti anche di 10-15 volte e migliore visione di piccoli dettagli facilitando l’anasto-
mosi vescico uretrale e riducendo il rischio di emorragie. La maggior parte dei sanguinamenti
sono di tipo venoso che in genere vengono tamponati dalla insu azione di CO2 per l’accresciuta
pressione endoaddominale durante pneumoperitoneo. Le complicanze anestesiologiche possibili
con la laparoscopica sono uguali ad altri interventi eseguiti in laparoscopia. La lunga durata degli
interventi associata alle pressioni di insu azione e alla posizione trendelemburg possono talvolta
compromettere la ventilazione. Dato che la perdita ematica è minima anche qui il monitoraggio
invasivo deve essere valutato sulla base delle patologie di base del paziente. La lunga durata del-
l’intervento ha facilitato approcci con infusione continua di farmaci a breve durata d azione per
facilitare il risveglio. La durata del ricovero può essere ridotta facendo caso alla temperatura
usando riscaldatori aria/gas per l’insu azione, anestetici di breve durata, minimizzando la som-
ministrazione di oppioidi, trattando nausea e vomito postoperatori e riducendo le pressioni di in-
su azione da 15 a 12 mmHg( per un più rapido ripristino delle funzioni intestinali.
• L’utilizzo del sistema Davinci per l’RRP prevede l’utilizzo di 3-4 trocar con 2-3 strumenti chirur-
gici ed una consolle di controllo attraverso cui l’operatore pilota il sistema. Movimenti graduati
eliminino il tremore e consentono movimenti molto ni e decisi aumentando la precisione. L’in-
tervento avviene in anestesia generale con intubazione e ventilazione controllata. Le peculiarità:
• Posizione di trendelemburg estremizzata
• Tempi addizionali per l’organizzazione della sala.
• Pneumoperitoneo
• Durate media 230 min
• Necessarie due cannule endovenose monitoraggio standard e nei pazienti a rischio anche can-
nula arteriosa.
• Perdite ematiche in genere ridotte
• Ridotto dolore postoperatorio precoce mobilitazione e dimissione dall’ospedale
• Costi aumentati.
I tempi prolungati impongono un’attenzione nel posizionamento e nella infusione di liquidi e nel-
controllo della temperatura. I pazienti sono a testa in giu in posizione litotomica con rischio di
danni al plesso brachiale dalle estremità inferiori. Quando tale posizione è mantenuta e la pressio-
ne endoaddominale continua per più di quattro ore aumenta il rischio di edema delle vie respira-
torie (per cui è necessaria una accurata valutazione prima dell’estubazione.

Cistectomia radicale e neovescica

La cistectomia radicale con dissezione dei linfonodi pelvici viene esecuta in caso di neoplasia ve-
scicale in ltrante. Posizione litotomica - trendelemburg. L’accesso chirurgico avviene tramite la-
parotomia mediana dallo xifoide all’osso pubico. Nell’uomo avviene l’asportazione all’intera ve-
scica, prostata vescicole seminali e la parte prossima dell’uretra. Nella donna invece vengono
asportate oltre la vescica anche utero, cervice, le ovaie, parti dell’uretra e della parte anteriore del-
la vagina. Dopo si esclude un’ansa che viene tagliata longitudinalmente e si modella nella neove-
scica che viene anastomizzata con l’uretra poi impiantati gli ureteri. Derivazioni alternative dell’uri-
na: nel colon( ureterosignoidostomia, rara) soprapubiba con stoma esterno ( Kock-pouch), alla
cute tramite condotto ideale o colico. L’intervento può durare dalle 4 alle 7 ore.
Il trattamento anestetico deve focalizzarsi della valutazione e l’ottimizzazione preparatoria di pa-
zienti spesso anziani con malattie di base di vario tipo. Per il monitoraggio oltre a considerare pa-
tologie di base, dovremmo considerare strategie per la valutazione del volume circolante. La diu-
resi già dalle prime fasi del procedimento viene persa come parametro. Di solito poi si usa una
ampia incisione mediana che causa una signi cativa perdita insensibile di liquidi. Nel monitorag-
gio inoltre va valutata la possibile emorragie signi cative improvvise e la necessita di trasfusioni.
Le complicanze più importanti sono perdite ematiche notevoli ( di solito tra 500 e i 3000 ml per
cui è comune la trasfusione ) ed embolia polmonare. Lo stimolo chirurgico è molto forte. L’inter-
vento viene svolto in anestesia generale con intubazione e rilassamento muscolare e se necessa-
rio aggiunta di analgesia peridurale con oppoidi. Si consiglia il posizionamento di cannula arterio-
sa per misurazione diretta della pressione, catetere venoso centrale e misurazione della pressione
venosa centrale e almeno due cannule venose periferiche di grosso calibro. L’analgesia può esse-
re e ettuata tramite PCA o catetere peridurale.
Complicanze postoperatorie:
• Insu cienza dell’anastomosi
• Occlusione intestinale
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 • Ascesso dell’ansa
• Acidosi ipercloremica da riassorbimento di NH4Cl dall’urina
• Insu cienza respiratoria.

Tumori del testicolo

Vengono asportati tramite orchiectomia inguinale. L’intervengo può essere eseguito in anestesia
generale o regionale.

L’infoadenectomia retroperitoneale
Nel caso di tumori non siminomatosi del testicolo allo stadio I per stabilire lo stadio del tumore e
asportare i linfonodi colpiti si esegue la linfadenectomia di staging retroperitoneale tramite incisio-
ne toracoaddominale o transaddominale mediana. In questi pazienti si può istaurare una insu -
cienza respiratoria postoperatoria se nel preparatorio hanno fatto terapia con bleomicina. L’inter-
vento può essere eseguito in anestesia generale che può essere associata a posizionamento di
catetere epidurale che può essere utilizzato anche per analgesia nel postoperatorio.

Nefrectomia radicale
Viene utilizzato nel carcinoma a cellule renali, refrattario a ogni trattamento non chirugico. La ne-
frectomia radicale comporta non soltanto l’escissione del rene ma anche del grasso perirenale
della fascia che lo avvolge e se necessario anche la rimozione ipsilaterale delle ghiandole surrena-
li. La nefrectomia parziale risparmia nefroni e si usa nel caso di tumori più piccoli e nelle forme
bilaterali o nei pazienti con malattie associate e a rischio di ulteriore deterioramento della funzione
renale. Sono tumori che insorgono spesso in pazienti di sessant’anni quindi con alta probabilità
che presentino anche patologie coronariche o ostruttive polmonari e che presentino fenomeni pa-
raneoplastici ( anemia ipercalcemia e ipertensione).
La nefrectomia radicale può essere eseguita a cielo aperto ( ORN) o con approcci più recenti in
laparoscopica ( LRN) o quella assistita manualmente ( HALRN). Quest’ultima nasce come forma
modi cata dell LRN con potenziali vantaggi quali: durata minore dell’intervento, dissecazione faci-
litata ed estrazione del tumore integro senza perdere i vantaggi di un approccio laparoscopico
quali minor dolore post operatorio e dimissioni più rapide. Tutti e tre questi approcci comportano
una incisione al anco sottocostale toracoaddominale con dolore postoperatorio signi cato e ri-
schio di pneumotorace e lesione splenica ( per i tumori di sinistra). CIrca il 5-10% dei tumori del
rene di destra invadono la vena cava inferiore alcuni no all’atrio di destra imponendo bypass
cardiopolmonare per la resezione. Essendo poi questi tumori friabili viene posto un ltro nel cate-
tere del ritorno venoso del circuito di bypass per evitare ostruzione dell’ossigenatore e minimiz-
zare emboli tumorali.
IL problema anestetico principale per l’ORN è l’infusione di liquidi e la possibile perdita signi cati-
va di sangue. Si consiglia un buon accesso venoso periferico e valutare la necessita di CVC o li-
nea arteriosa sulla base delle condizioni del paziente. Questi pazienti sono emodinamicamente
instabili sia per la perdita di sangue ma anche per la compressione della vena cava inferiore dovu-
ta sia alla posizione che per la compressione chirurgica durante le manualità e le divaricazioni.
Vengono eseguiti in posizione laterale o supina. Le complicanze tipiche sono:
- Perdite ematiche importanti dall’ilo vasale del rene e dalla vena cava inferiore.
- Pneumotorace
- Trombosi ( pro lassi : fasciare le gambe evitare inclinazione estrema del letto e mobilizzare pre-
sto il paziente)
Questi interventi hanno una durata in genere di 1-3 ore e uno stimolo chirurgico forte no a molto
forte. Trattamenti analgesici multimodali possono essere utili.

Chirurgia Laser
La tecnologia laser può essere utilizzata in numerose situazioni in ambito urologico quali condi-
tomi acuminati dei genitali esterni e dell’uretra, stenosi ureterale, spasmo del collo vescicale, cisti-
te interstiziale, ipertro a prostatica benigna, calcoli ureterali carcinomi super ciali del pene della
vescica dell' uretere del giunto pielo-ureterale e della pelvi renale. Rispetto alla tecnica tradiziona-
le riduce la perdita di sangue diminuisce il dolore post operatorio e comporta un minor rischio di
impianto secondario di tumori. L’e etto biologico dipende dalla lunghezza dell’onda, dalla densi-
tà di energia e assorbimento tessutale. La radiazione laser assorbita viene convertita in calore in
base alla quantità del quale si veri cano coagulazione e vaporizzazione del tessuto. Il laser CO2
ha potenza elevata ma minima penetrazione nei tessuti e incapace di penetrare l’acqua infatti
viene utilizzato per lesioni cutanee dei genitali esterni. Il laser ad argon invece è poco assorbito
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 dall’acqua ma selettivamente assorbito da emoglobina e melatonina per questo è utile nelle pro-
cedure intravescicali che richiedono coagulazioni per sanguinamenti. Il laser Nd:YAG ( neodinio-
dopato: laser a cristalli yttrio-alluminio) è scarsamente assorbito dall’acqua e dai pigmenti corpo-
rei però penetra profondamente nei tessuti denaturando le proteine con minima vaporizzazione.
Esso è utilizzabile in acqua o urina senza perdita di e cacia è utilizzato tramite un sistema a bre
ottiche per la chirurgia endourologica. Il laser KTP (a cristalli di potassio titanio e fosfato) ha una
lunghezza d’onda altamente assorbita dall’emoglobina perciò penetrante il tessuto vascolare solo
per pochi micrometri e viene utilizzato per stenosi uretrali e spasmi del collo vescicale. In ne il
laser olmio produce un e etto da taglio per vaporizzazione dell’acqua cellulare. Il suo uso per la
calcolosi urinaria produce molto vapore per a frammentazione del calcolo.
In questo tipo di chirurgia gli occhi chiedono la massima attenzione dato che l’energia diretta o
ri essa può determinare lesioni corneali o retiniche, il personale di sala dovrebbe essere protetto
da occhiali o lenti di densità ottica a lunghezza d onda appropriate per il laser in uso. Anche i pa-
zienti possono usare occhiali se svegli o se in anestesia generale gli occhi vengono coperti da
medicazioni oculari umide o schermi laser speci ci. Danni termici e incendi dei telini vengono pre-
venuti lasciando il laser in standby quando non utilizzato e attivato solo dal chirurgo. Porre atten-
zione nel caso di uso su condilomi virali perché i vapori prodotti possono contenere particelle vi-
rali attive di papilloma anche se il rischio di trasmissione in sala è basso. Necessario comunque
che tutto il personale indossi mascherine per evitare l’inalazione dei vapori e un sistema di eva-
cuazione dei fumi in sala.

Litotrissia extracorporea ( ESWL)

Tecnica non invasiva per distruggere calcoli radiopachi con onde ultrasonore. La SWL ha il van-
taggio di essere una tecinica minimamente invasiva utile nei pazienti ambulatoriali e associata a
una minima morbilità intraoperatoria con riduzioni signi cative delle necessita anestesiologiche.
Il litotritore di prima generazione è stato il Dornier HM3 che richiedeva il posizionamento del pa-
ziente su una sedia supportata da un ponte scorrevole idraulico immersa in un bagno d acqua. Un
ri essone ellissoidale dirige le onde d’urto al punto focale. La posizione del paziente in vasca è
aggiustata con l’ausilio di due uoroscopi in modo da centrare il calcolo con la traiettoria del rag-
gio. L’immersione nel bagno d’acqua ha numerose conseguenze siologiche. Causa compres-
sione venosa periferica che aumenta il volume venoso centrale. L’aumento della pressione venosa
centrale e capillare polmonare occludente sono correlate alla profondità della immersione. Alcuni
pazienti malgrado l’aumento del ritorno venoso mostrano ipotensione per la vasodilatazione lega-
ta all’acqua calda. La temperatura di quest’ultima dovrebbe essere mantenuta tra.i 35.8 e 37 °C e
monitorata. Gli e etti respiratori dell’immersione e la pressione esterna sull’addome superiore e
sul torace diminuiscono la capacità vitale il volume corrente e la capacita di riserva polmonare. In
tutti i pazienti sottoposti a questo procedura dovrebbe essere garantito un monitoraggio emodi-
namico e dell ossigenazione. Nei pazienti ad alto rischio l’immersione dovrebbe avvenire lenta-
mente e con minima immersione in modo che solo il sito di entrata dello shock wave sia coperta
da acqua. Litotropi di seconda generazione hanno dispositivi che generano one d’urto dentro il
‘tubo d’urto’ accoppiato alla super cie corporea da un cuscinetto d’acqua eliminando il bagno e i
problemi ad esso collegati. Questi lipotropi tuttavia non sono e caci come quelli di prima genera-
zione con diminuita potenza che ne riduce l’e cacia nel frammentare i calcolino e incidenza di
nuovi trattamenti più alta.
La litotrissia è dolorosa soprattutto per i tessuti cutanei e sottocutanei. Anche nel post operatorio
possono insorgere dolori legati al danno tissutale e al alle reazioni in ammatorie nel sito occupato
dal calcolo. Controindicazioni assolute sono i disturbi della coagulazione e la gravidanza.
Aritmie cardiache sono osservate nell’80% dei pazienti trattati con litotromi di prima generazione.
Le scariche elettriche che precedono ogni shock wave sono state considerate causa di stimola-
zione elettrica prematura degli atri. La maggior parte dei litotromi sono muniti di ECG con cancel-
lo frigger per ridurre il rischio di brillazione ventricolare da fenomeno dell'onda R su T. IL cancello
consente erogare la shock wave solo millisecondi dopo l’onda R durante il periodo refrattario car-
diaco. Tuttavia il cancello limita le shock wave e molti clinici raccomandano che tutti i trattamenti
siano prima tentati in maniera non sincronizzata. La litotrissia inoltre può causare ematuria di bre-
ve durata in quasi tutti i pazienti e qualche danno renale irreversibile che esita in un’area cicatri-
ziale. Ma la procedura non è associata a disfunzione renale permanente ma nel 5% dei casi si
possono avere ematomi sottocapsulari. Nei pazienti più magri possiamo avere anche la comparsa
di petecchie esterne ed edema dei tessuti molli . I pazienti riferiscono inoltre dolore al anco che
puoi durare per giorni. In ne dato che i frammenti dei calcoli scendono le vie urinarie il 10% dei
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 pazienti lamenta coliche
renali che occasional-
mente richiedono rico-
vero e analgesia con
oppioidi. Anche il tes-
suto polmonare può
ricevere danni durante
la procedura, sopratut-
to nei bambini, con
emoftoe e contusione
polmonare. Questi pos-
sono essere prevenuti con imbottiture di schiuma a protezione.
La maggiorate dei lipotropi di seconda e terza generazione richiedono solo anestesia monitorata
con sedazione e analgesia endovenosa ( fanno eccezione i pazienti pediatrici che spesso necessi-
tano di anestesia generale ). L’in ltrazione o l’applicazione topica di anestetici locali da sola o con
anestesia sistemica minima è stato utilizzato con successo. L’anestesia con litotropi Dornier HM3
è stata il blocco neuroassiale o anestesia generale. L’anestesia generale ha il vantaggio del con-
trollo della ventilazione di una induzione e recupero più rapidi che non con l’anestesia epidurale
ma un paziente che viene posizionato nella sedia del lipotropo addormentato rischia maggiormen-
te danni ai nervi periferici. Con l’anestesia spinale o epidurale a paziente sveglio e cooperante du-
rante l’immersione è più semplice il posizionamento e richiedono un livello sensitivo a T6.

Trapianto renale

La tecnica anestesiologica di prima scelta è l’anestesia generale con ventilazione controllata. Gra-
zie al rischio molto alto di infezioni bisogna garantire una tecnica asettica per tutte le procedure.
Si dovrebbe inserire un catetere venoso centrale per il bilancio dei liquidi e il monitoraggio della
pressione venosa.
Immediatamente dopo l’o erta dell’organo sono necessarie le seguenti misure:
- Prova immunologica di compatibilità ( cross-match) tra il siero del paziente e i linfociti del dona-
tore
- Test di idoneità momentanea al trapianto del paziente: esclusione di infezioni acute alle vie ae-
ree superiori, dei seni paranasali dei tratti urogenitali e interinali e infezioni nelle aree degli ac-
cessi vascolari ( pericolo da sepsi da sta lococchi) e fare una anamnesi per capire malattie
concomitanti
- Valutazione dell’idoneita del paziente all’intervento e alla anestesia e se necessario prendere
misure adeguate tra cui la dialisi.
É necessaria una emodialisi durante le ultime 24 h prima dell’intervento per ottimizzare le condi-
zioni del paziente. Per l’anestesia e l’intervento si dovrebbero raggiungere i seguenti valori:
- Hb 6-8 g/dl. I livelli di emoglobina spesso sono bassi per la bassa produzione di eritropoietina
e ai disturbi della nutrizione di solito si possono innalzare sopra 10 con terapia continua a base
di eritropoietina.
- K sferico 4,0 no a 5,5 mEq/L
- Stato acido-base normale
- Stato coagulazione normale
Sono inoltre necessaire un Rx torace e un ECG attuale.
L’intervento viene fatto ponendo il paziente in posizione supina. Il rene viene impiantato nello spa-
zio extraperitoneale nella fossa iliaca opposta del ricevente. L’uretere viene connesso alla vescica
la vena renale con la vena iliaca esterna o comune. In genere si inizia terapia immunosoppressci-
ca prima o durante l’intervento, la somministrazione di ciclosporina si fa solo nel postoperatorio.
Grazie alla emodialisi preparatoria esiste una ipovolemia in numerosi pazienti che si deve correg-
gere con somministrazione adeguata di volumi di cristalloidi e se necessario concentrati di eritro-
citi, misurazione della pressione arteriosa e venosa centrale ( valori desiderati sotto ventilazione:
8-15 cm H2O). Si consiglia di mantenere il valore di sodio sierico nella parte superiore del range di
normalità.
Dopo la connessione del rene si prova a iniziare la diuresi con farmaci osmotici( ad es 100 ml di
mannitolo 20%). Si consiglia poi l’aggiunta di dopamina in dosaggio renale( 2-4 μg/Kg). Nel caso
migliore il rene la diuresi inizia ad eliminare le sostanze tossiche idrosolubili. Sono possibili anche
una diuresi fortemente alzata ma con insu ciente escrezione o anuria o oliguria transitorie. Nella
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fase postoperatoria esiste il rischio di disidratazione o disturbi dell’equilibrio elettrolitico che ri-
chiedono attenzione ed eventuale correzione.

Espianto renale

Deve essere fatta solo dopo documentazione della morte celebrale del donatore per iscritto.e in
presenza di consenso per iscritto del donatore ( tessera) o dei parenti. Fino all’espianto è impor-
tante mantenere nel donatore la funzione cardiocircolatoria scambio dei gas polmonari e l’escre-
zione di urina. Durante l’espianto non è necessaria anestesia. Si da una ventilazione con il 100%
di ossigeno e la funzione cardiocircolatoria viene supportata nel caso con dopamina.