Toracentesi

La toracentesi (letteralmente "pungere il torace") è una procedura invasiva mediante la quale si ha

rimozione di liquido pleurico da un versamento. In condizioni fisiologiche, la cavità pleurica è uno
spazio virtuale contenente tra i 5-15 ml di liquido lubrificante - prodotto dalle cellule mesoteliali -
che serve a far scorrere il foglietto viscerale lungo quello parietale senza provocare attrito. Tale
quantità può aumentare fino all'ordine di litri, con conseguente compressione ed atelettasia del
parenchima polmonare adiacente, in corso d'infezioni, infiammazioni, scompenso cardiaco o
neoplasie. La toracentesi viene quindi eseguita tanto a) per studiare la natura del versamento quanto
b) per risolverlo e così determinare la riespansione del polmone ed il miglioramento degli scambi
respiratori. Molto spesso si ricercano entrambi gli obiettivi.

• Toracentesi esplorativa è la rimozione del liquido pleurico a scopo diagnostico. Di solito

bastano pochi cc per studiare il versamento.

• Toracentesi evacuativa è la rimozione del liquido pleurico a scopo terapeutico. Si possono

rimuovere litri di liquido.

Non esistono controindicazioni assolute alla procedura se non che il paziente non deve essere
scoagulato ovvero non deve assumere anticoagulanti sia di vecchia (TAO) che di nuova (NAO)
generazione, nel qual caso si deve aspettare che l'INR torni a valori normali o che l'organismo abbia
smaltito completamente il farmaco prima di bucare la parete toracica. In condizioni d'urgenza (ad
esempio in presenza di cospicuo versamento che determini grave distress respiratorio), in cui non è
possibile aspettare, si devono somministrare vitamina K o plasma fresco prima di effettuare la
toracentesi. Normalmente la toracentesi non richiede la sospensione della terapia antiaggregante
(il malato in terapia con ASA, ticlopidina o clopidogrel) può essere bucato tranquillamente).

• Sospendere la terapia con Warfarin almeno 24-48 h prima e somministrare vitamina K

per un rapido ritorno in range dell'INR. Di norma, INR < 1,5: indicazione ad eseguire
toracentesi.

• Nel caso dei pazienti in terapia con NAO, sospendere il farmaco ed aspettare almeno 24
h dalla loro cessazione prima di bucare.

• Escludere altre cause di emorragia come piastrinopenia severa (> 10000 plt x mm3).

• Il paziente deve essere a digiuno, deve avere fatto ECG ed EGA ed aver firmato
 consenso.

La procedura richiede la preparazione di un campo sterile previa disinfezione della cute. Occorre
poi pensare ad un'analgesia farmacologica in quanto la manovra può generare dolore: in genere si
ricorre all'infiltrazione con lidocaina della sede dove bucare od all'uso di ghiaccio spray da usare
sulla cute che deve essere anestetizzata.

In commercio esistono kit per la toracentesi e la paracentesi costituiti da aghi di varie dimensioni
con mandrino, tubi a tre vie e sacchetti di raccolta. La manovra d'inserzione è fatta sotto guida
ecografica: si ricerca con l'ecografo il versamento e se ne segna il livello. Si buca quindi la parete
toracica a tale altezza (in genere IV-V° spazio intercostale lungo ascellare posteriore), avendo cura
d'inserire l'ago in aspirazione e perpendicolarmente al margine superiore della costa inferiore alla
raccolta così da evitare di danneggiare il fascio vascolo-nervoso intercostale. Quando si raggiunge
la cavità pleurica, si sfila il mandrino, si lascia l'ago in sede e lo si raccorda ad un rubinetto a tre vie
di cui una via è connessa ad una siringa e l'altra ad un sacchetto di raccolta. L'ago può essere fissato
alla parete con dei cerotti o dei punti di sutura od essere tenuto in posizione con la mano; con la
siringa aspiro una certa quantità del liquido pleurico affinché venga studiato, il resto viene drenato
nel sacchetto di raccolta. L'aspirazione continua finché non si avverte resistenza a tirare ed il liquido
non viene più o non compaiono tosse o dispnea od ipotensione. In alternativa l'ago viene lasciato
in sede ed il sacchetto di raccolta messo a caduta. Quando si vuole finire, si rimuove l'ago e si mette
una medicazione a compressione sulla sede della ferita di modo che non entri aria. Dopo una
toracentesi, è sempre bene eseguire una Rx del torace di controllo che documenti la
riduzione/scomparsa del versamento ed escluda la presenza di pnx.

Nei casi più gravi (emotorace, chilotorace, empiema, pnx) o si mette un pig-tail o si ricorre ad un
drenaggio toracico con buleau in aspirazione.

Principali complicanze della toracentesi:

– Pneumotorace: per lesione del polmone.

– Emotorace: per lesioni del fascio vascolare.
– Empiema iatrogeno: ho portato germi in cavità.
– Lesioni del fascio vascolo-nervoso intercostale.
– Perforazione di organi endotoracici.
 – Sincope.

In base già al colore del liquido estratto possiamo farci un'idea della patologia:

– liquor limpido: tipico dei trasudati ovvero dello scompenso cardiaco;

– liquor corpuscolato: tipico degli essudati ovvero della flogosi e delle infezioni;
– liquor emorragico: altamente suggestivo per neoplasia o per emotorace.

Le indagini sul liquido pleurico più importanti sono:

• Esame chimico-fisico del liquido pleurico: permette di distinguere tra trasudato ed

essudato. Il trasudato dipende dalla legge di Frank-Starling per incremento della pressione
idrostatica capillare (scompenso cardiaco) e per decremento della pressione oncotica
capillare (sindrome nefrosica, cirrosi epatica). Le cellule mesoteliali sono indenni.
L'essudato dipende dalla rottura dell'equilibrio tra le due pleure che sono lese (infezioni,
infiammazioni, ecc.).

Trasudato Essudato
Aspetto Limpido Torbido
Colore Acquoso Giallo paglierino
Proteine < 3 gr > 3 gr
Proteine LP/plasma < 0,5 > 0,5
Peso specifico < 1015 > 1015
Cellularità scarsa abbondante
LDH LP/plasma < 0,6 > 0,6

• Esame microscopico e colturale per germi comuni e BK.

• Esame sierologico per i principali virus e batteri.
• Esame citologico per ricerca atipie cellulari.
Il liquido pleurico è prodotto per filtrazione dai capillari della pleura parietale e riassorbito da quelli
della pleura viscerale secondo l'equazione di Starling:

Q = k (Pi capillare – Pi pleurica) – σ (π capillare – π pleurica).

Q: è la quantità del liquido filtrato.

k: è il coefficiente di filtrazione.
σ: è il coefficiente di riflessione. La parete si oppone al passaggio delle proteine.

In condizioni fisiologiche tanto liquido si crea, tanto si riassorbe.

 PARACENTESI

La paracentesi (letteralmente "pungere attraverso") è una manovra invasiva volta alla rimozione di
liquido dalla cavità addominale. Tale procedura può essere fatta a scopo diagnostico (paracentesi
esplorativa) o terapeutico (paracentesi evacuativa).

La paracentesi diagnostica serve a chiarire la natura del liquido ascitico ovvero se si tratta di un
essudato o di un trasudato. Nelle urgenze, è usata per valutare in PS eventuali emorragie
addominali.

Cause di trasudato (= ultrafiltrato del plasma per incremento della pressione idrostatica o caduta
della pressione oncotica capillare):

– Cirrosi epatica (virale, alcolica, biliare, criptogenetica).

– Ipertensione portale da altre cause.
– Scompenso cardiaco congestizio.

Cause di essudato:

– Carcinomi e carcinomatosi peritoneale.

– Infezioni, in primis tubercolare intestinale.
– Pancreatiti

La terapia dell'ascite nell'ordine è:

– Dieta iposodica.
– Restrizione idrica.
– Diuretici (spironolattone + furosemide)
– Albumina se iponchia.
– Paracentesi solo se ascite tesa o refrattaria ai diuretici.

Le controindicazioni alla manovra invasiva sono:

 – Disturbi della coagulazione che spaziano dalla piastrinopenia severa (< 30000 plt x mm3)
all'aumento dell'INR > 1,5.
– Ipertensione portale severa con formazione di circoli collaterali.
– Shock settico.
– Infezione della parete addominale.
– Occlusione intestinale.
– Grande obesità.
– Aderenze.

La paracentesi evacuativa si effettua per cospicue raccolte ascitiche quando sono presenti

– Problemi respiratori: la raccolta impedisce l'abbassamento del diaframma. Ostacolo alla

respirazione.
– Peritonite spontanea batterica: col tempo l'ultrafiltrato libero nelle cavitò peritoneali può
infettarsi per passaggio di germi dal tubo digerente.
– Encefalopatia porto-sistemica.
– Sindrome epato-renale.

Il punto di repere dove bucare è il punto medio di una linea che va dall'ombelico alla spina iliaca
antero-superiore sinistra: si disnfetta la zona e si anestetizza quindi si buca. Procedura simile alla
toracentesi. Si rimuovono fino a 5 litri di liquido che può essere mandato ad analizzare. Di norma la
paracentesi va reintegrata con soluzione fisiologica o albumina. Se vi è una grande raccolta
peritoneale sotto pressione, questa schiaccia la vena cava inferiore e riduce la pressione di
perfusione in circolo. Nel momento che viene meno, ho venodilatazione che può aggravare
l'ipotensione. Per questo do fisiologica.

Complicanze:

– Shock ipotensivo.
– Emorragia intestinale.
– Rischio di perforazione di un viscere.
– Rischio di portare infezione.
 MECCANISMO dell'ASCITE

Il completo sovvertimento strutturale del fegato, indipendentemente dalla causa (virale, alcolica,
biliare, autoimmune, criptogenetica), determina un ostacolo all'efflusso di sangue: ho dunque
ipertensione portale ed ipotensione sistemica. L'underfilling arterioso attiva a sua volta, il sistema
RAA con conseguente ritenzione di liquidi e sodio che vanno ad espandere la volemia ed aggravare
il quadro. Se a valle ho siccità, a monte dell'ipertensione portale ho vasodilatazione splancnica e
mesenterica. Questa stasi venosa favorisce il passaggio di germi dal lume intestinale che rilasciano
nitrossido (NO) e che aumentano la vasodilatazione viscerale mentre a livello sistemico ho
maggiore vasocostrizione. Si sviluppano shunt porto-sistemici che mandano sangue al cuore. Per un
pò si ha compenso (sindrome ipercinetica) ma con l'aggravarsi della cirrosi e quindi delle RPT
all'efflusso del sangue portale, la volemia efficace tende a cadere. A livello sistemico ho ipotensione
fino allo shock, a livello portale, il progressivo aumento della pressione per stasi venosa finisce per
dare ascite.