Emergenze – 29-03-21 – Maresca

Anestesia loco-regionale

L’anestesia locoregionale comporta l’interruzione reversibile della conduzione nervosa con l’uso di farmaci
specifici, gli anestetici locali e può essere eseguita in ogni regione del corpo in cui i nervi sono accessibili
dall’esterno. L’iniezione può essere sia a livello di un tronco (tronculare o plessica), sia subaracnoidea sia
peridurale. Le indicazioni sono: anestesia clinica, analgesia e terapia del dolore.

[Excursus anatomico su colonna, legamenti, meningi]

1) Anestesia subaracnoidea: iniezione di anestetico nello spazio subaracnoideo che induce blocco
temporaneo della conduzione di stimoli nelle radici dei nervi spinali e paralisi delle fibre nervose,
sensitive e motorie. È una tecnica facile da eseguire, con rapido onset, dà una eccellente anestesia e
non ha tossicità sistemica. Viene usata per le procedure chirurgiche degli arti inferiori, inguine e anca,
chirurgia vascolare, prostata, vescica, ostetricia e ginecologia (cesareo), regione perineale e
perianale, chirurgia lombare (interventi sui dischi). L’anestesia spinale è particolarmente indicata: nei
paziente a stomaco pieno, ipertermia maligna, intubazione difficile, patologie muscolari, negli
anziani, patologie metaboliche, cardiache, respiratorie, renali ed epatiche. Questa tecnica dà un
buon miorilassamento, buona analgesia post operatoria, aumentata motilità intestinale, adatta a
chirurgia ambulatoriale. Gli svantaggi sono che non è adatta per interventi fatti sull’addome
superiore e non anestetizza frenico e vego con possibili effetti collaterali come singhiozzo, nausea,
vomito, dolore, ipotensione. Le controindicazioni specifiche sono: rifiuto del pz, pz poco collaboranti,
disturbi coagulazione o trattamento con anticoagulanti, sepsi, infezioni, ipovolemia grave, shock,
aumentata pressione intracranica, patologie acute cerebrali o della colonna, ipersensibilità agli
anestetici locali. Ci sono anche delle
controindicazioni relative: artrite, stenosi canale
spinale, patologie malformative del rachide, in
questi casi si fa un rapporto rischio beneficio. Nella
slide accanto è descritta la procedura e tutto ciò che
ci serve in sala. La posizione del pz è fondamentale
perché condiziona la riuscita della tecnica: le
possibili posizioni sono decubito laterale, posizione
seduta e prona; in tutte e tre è importantissimo
individuare anche con un pennarello la linea
mediana; dobbiamo inoltre annullare la lordosi
lombare per garantire il passaggio dell’ago. Nella
posizione in decubito laterale il paziente è sulla dx o sulla sx in base al lato che vogliamo
addormentare, infatti questa tecnica la preferiamo quando vogliamo addormentare un emilato (in
questo caso usiamo soluzioni iperbariche); gambe
flesse su addome e capo sul petto così estendiamo
bene la colonna. La colonna deve essere
perpendicolare al letto e la linea interscapolare e la
linea interiliaca devono essere perpendicolari,
altrimenti sbagliamo la direzione dell’ago. Questa
posizione è vantaggiosa perché confortevole ed è
utile per i pazienti deboli e cachettici a rischio
collasso; inoltre questa posizione determina una
minor marcata ipotensione (gli anestetici
determinano ipotensione). Poi abbiamo la
posizione seduta: le gambe del pz sono poste su un appoggio, capo flesso sul petto, spalle rilassate,
così abbiamo una espansione ottimale degli spazi
ed è abbastanza facile palpare gli spazi
interspinosi. Per quest’ultimo motivo questa
tecnica è molto utile nei pazienti obesi, donne
gravide. Con questa tecnica il liquor fluisce più
rapidamente ed è adatta soprattutto per
anestesia perianale e perineale. Gli svantaggi
sono che può essere dolorosa la posizione per
alcune categorie di pazienti ad esempio in caso di
presenza di fratture ed inoltre serve sempre un
operatore per reggere il paziente in caso di calo
pressorio. Una ulteriore posizione è quella prona
jacknife, utilizzata per la rara tecnica ipobarica che
per interventi su parte inferiore della colonna e
retto. Abbiamo detto che l’approccio per questa
anestesia è un approccio mediano, quindi
dobbiamo individuare la linea mediana: si procede
al di sotto di L2 dove termina il midollo,
preferenzialmente tra L2-L3 o L3-L4, dipende dal
livello. La linea di Tuffier (tra le creste iliache)
incrocia in genere il processo spinoso L4. Si palpa lo
spazio intervertebrale e si segna il punto di
iniezione con l’unghia del pollice. Bidogna
disinfettare la cute attentamente e poi asciugare per evitare di portare all’interno disinfettante che
darebbe una meningite asettica. L’introduttore avanza
lentamente attraversando: legamento spinoso, giallo, spazio
epidurale, dura/aracnoide, spazio subaracnoideo finché appunto
qui non sentiamo lo scatto durale. Ci sono dei casi in cui non è
possibile usare un approccio mediano (ad esempio in caso di
ossificazione): in questi casi dovrò usare un approccio laterale,
paramediano. Un approccio molto raro che si fa solo in casi
estremi, tra L5 ed S1, è quello di Taylor. Dopo che il paziente è
stato punto come va posto? Dipende. Se lo abbiamo posto in
posizione laterale e il paziente va operato a quell’emisoma rimane in quella stessa posizione; se
invece è stato posto in posizione laterale perché non reggeva la posizione seduta lo mettiamo subito
supino per raggiungere subito la bilateralità dell’anestesia. Se il paziente è in posizione seduta
durante la puntura lo lasciamo seduto (con le gambe verso l’addome) se deve fare un intervento con
distribuzione sacrale dell’anestetico, altrimenti lo mettiamo in posizione supina per raggiungere la
distribuzione dell’anestetico desiderata.
Quando facciamo un’anestesia di questo tipo quello
che vogliamo è il blocco della sensibilità dolorifica, il
blocco motorio è una sorta di effetto collaterale che
non ci interessa; inoltre non si perde la sensibilità
tattile: il paziente si sentirà toccare. La risoluzione dei
blocchi si realizzerà con l’esaurimento dell’anestetico
locale attraverso il suo riassorbimento nei vasi
aracnoidei o spazio durale. Le principali soluzioni
utilizzate sono le seguenti (Vedere tabella accanto).
 I principali fattori che influenzano la distribuzione dell’anestesia spinale sono: dosaggio e volume,
pressione di iniziezione, posizione nei primi 15 minuti; ma anche: età, peso, altezza, malformazioni
della colonna, volume del LCR, livello del sito di iniezione, velocità, barbotage (è quella manovra per
cui iniettiamo-aspiriamo-iniettiamo-aspiriamo più volte in modo da mischiare liquor e anestetico, si
creano vortici nel liquor che ampliano la zona di anestesia: è importante ad esempio nel cesareo
perché quando poi dopo il cesareo si fanno le suture per via delle manovre utilizzare e del fatto che
l’utero viene spostato, la donna percepisce dolore finoa alle mammelle) e direzione dell’ago,
diametro dell’ago.
Le possibili complicanze possono essere sincope vasovagale (soprattutto in maschi giovani e ansiosi),
ipotensione, nausea, bradicardia dovuti a interessamento delle fibre del simpatico. Più è alta la
distribuzione dell’anestetico, più c’è ipotensione (può essere prevenuta con la tecnica del
preriempimento o con efedrina), nausea, vomito, ritenzione (14-56%, soprattutto anziani o con
ipertrofia prostatica. I pz lamentao dolore addominale, lombalgia. Terapia: cateterizzazione). Un
altro spiacevole effetto è la cefalea, soprattutto in giovani donne: molto dipende anche dal tipo di
buco che facciamo sulla meninge: se ad esempio abbiamom dovuto fare più tentativi; in passato
questa era una normalità, perché si usavano anghi più grandi. Queste sono complicanze più precoci,
tra quelle tardive abbiamo cefalea, lombalgia e complicanze neurologiche (rarissime).
2) Anestesia epidurale: la distanza tra cute e spazio epidurale varia da 3 cm (soggetti molto magri) a 8
cm (soggetti obesi). Non è uno spazio ampio come
quello subaracnoideo. La differenza con la
subaracnoidea è che questa è una tecnica più
complessa e più lenta; però nello spazio epidurale
possiamo mettere un cateterino che permette di
somministrare a lungo i farmaci e quindi è usata
nella terapia antalgica. Il kit per la procedura è
molto diverso perché servono aghi particolari
(vedere accanto, soprattutto aghi da epidurale:
questi aghi sono particolari e sono distinti soprattutto per la punta). Anche qui la posizione può
essere sia laterale (preferibile) che seduta. Abbiamo approccio mediano o paramediano. La
preparazione il monitoraggio anche sono simili. A differenza della subaracnoidea qui è anche bene
anestetizzare prima cute e legamenti perché gli aghi da epidurale sono più grossi, smussi e dolorosi,
quindi qui il bottone di anestesia è necessario. In questa anestesia talvolta possiamo applicare un
cateterino utile sia per ampliare la zona da anestetizzare sia per l’infusione continua nella terapia del
dolore. Complicanze analoghe alla subaracnoidea (ovviamente la puntura subaracnoidea è una
complicanza indesiderata di questo tipo di anestesia, così come la puntura vascolare con
conseguente tossicità).