EMG DEI GESTI PiU’ COMUNI – CASATI

ATTIVITA’ ELETTROMIOGRAFICA IN ALCUNI GESTI DELLA VITA QUOTIDIANA

I gesti che analizzeremo sono:

● DEAMBULAZIONE
● SIT-TO-STAND
● SALIRE E SCENDERE LE SCALE
Li affronteremo sia da un punto di vista EMG ma soprattutto da un punto di vista biomeccanico perché la
conoscenza dei principi biomeccanici è fondamentale per capire il comportamento fisiologico e patologico del
corpo umano. Questo aspetto è importante per il fisioterapista perché deve curare le problematiche di movimento
con il movimento stesso. Conoscere le basi del movimento fa la differenza.

DEAMBULAZIONE:
L’analisi del cammino (AC), unita all’interpretazione biomeccanica dei dati da essa ricavati ricopre un ruolo
fondamentale nella valutazione e nella decisione del trattamento riabilitativo di soggetti affetti da disturbi del
movimento. L’analisi osservazionale dipende dall’osservatore e quest’ultimo per eseguire una precisa analisi deve
avere in mente molto bene la cinesiologia del cammino.
Affronteremo la deambulazione da punti di vista cinematici, cinetici e EMG.
L’analisi del cammino può essere di tipo strumentale (ACS) oppure osservazionale (AOC)
ANALISI DEL CAMMINO STRUMENTALE ACS:
L’ACS è un’analisi oggettiva degli eventi del cammino ed è attualmente largamente impiegata per fini di ricerca.
Permette di comprendere i comportamenti motori nei soggetti normali e le soluzioni adottate dai soggetti
'patologici',.
Informa sulla efficacia e l'efficienza dei compensi utilizzati e sulla possibilità di trovarne di migliori.
Rileva particolari che l’occhio umano non è in grado di percepire quali: l'inerzia (che permette di comprendere una
ridotta flessione dell'anca), l’attività elettromiografica. (che permette ad esempio di poter distinguere tra
insufficienza del tibiale anteriore o predominio dei flessori plantari in caso di un’un'eccessiva flessione plantare in
fase di oscillazione ).

Attualmente, vi sono alcune obiezioni al suo utilizzo:

• la soggettività dell’interpretazione dei dati da essa ricavati, necessaria per renderli utilizzabili in ambito
clinico
• l’elevato numero di dati,
• la necessità di raccogliere un gran numero di dati “normativi” per il singolo gesto,
• l’artificiosità del setting dell’analisi,
• la scarsa immediatezza della forma in cui i dati vengono trasmessi ai fruitori (medici, fisioterapisti) che non
sempre sono in grado di interpretarli senza aiuto.

L’ACS, è considerata un ottimo strumento di ricerca ma è raramente utilizzata nei centri di riabilitazione in quanto,
prevedendo l’utilizzo di sistemi optoelettronici, pedane di forza, EMG dinamica, l’impiego di diverse figure
professionali (bioingegnere, fisiatra ecc.) e circa due ore di tempo per essere eseguita, ha un costo elevato ed è
applicabile su un numero molto ristretto di pazienti.
Simon e Baker in due revisioni del 2004 e del 2006, riportano bassi livelli di affidabilità inter-osservatore dovuti
principalmente alle procedure di posizionamento dei markers e all’interpretazione dei dati.
Narayanan, nella sua revisione del 2007, ha dimostrato che l’ACS raramente si dimostra efficace nel migliorare il
processo decisionale in riabilitazione e la sua scarsa ripetibilità, l’elevato costo e la complessità dell’esame
rendono questo strumento d’indagine poco fruibile in ambito clinico e conclude che, anche se in alcuni casi
questa metodologia d’indagine influisce sul processo di decisione clinica, non sempre porta a miglioramenti
significativi degli outcomes funzionali.

ANALISI OSSERVAZIONALE DEL CAMMINO AOC:

L’AOC è un’analisi qualitativa della cinematica del cammino che ha il vantaggio, rispetto all’ASC, di offrire una
visione sintetica del pattern di movimento del paziente, di essere economica, veloce ed eseguibile ovunque,
senza la necessità d’interpretare dati complessi
Molto criticata perché ritenuta soggettiva e scarsamente ripetibile.
L’AOC per la sua economicità e la possibilità di essere eseguita ovunque, non richiedendo, l’utilizzo di
apparecchiature complesse, costituisce il metodo d’analisi del cammino attualmente più utilizzato in ambito
clinico. Per questo motivo negli ultimi anni sono numerosi gli studi condotti per verificarne l’affidabilità.
L’AOC è un’analisi soggettiva della cinematica del cammino in cui il grado di abilità dell’osservatore, unito ai
limiti della percezione visiva, possono influenzarne sensibilmente l’accuratezza
E’ stato dimostrato che per garantire buoni livelli di affidabilità, è imprescindibile un grado elevato di competenza
dell’osservatore.
Una delle fonti principali d’errore, è rappresentata dalla presenza contemporanea, su di uno stesso soggetto, di
più deficit e compensi da analizzare.
Condizione, che peraltro, si riscontra nella maggior parte dei pazienti, e rende complessa la comprensione delle
relazioni causa-effetto della patocinesiologia del soggetto.
L’osservazione di un movimento è difficile per le limitate capacità dell’occhio umano (scarto dell’immagine
percepita dall’occhio è 16 Hz, rendendo impossibile il percepire eventi con velocità minori ai 60 ms) e per la
complessità dei movimenti nei vari segmenti del corpo umano che avvengono contemporaneamente.
Numero elevato di variabili comporta un maggiore sforzo attentivo e comporta una maggiore possibilità d’errore:
un osservatore non dovrebbe considerare più di 6 variabili nella stessa analisi.
L’osservazione di molte articolazioni in diverse fasi del cammino, necessaria affinché l’analisi del cammino del
paziente sia completa, obbliga, in certi casi, l’osservatore a prendere più di 100 decisioni.
PIANO D’OSSERVAZIONE
La maggior parte dei protocolli dà grande enfasi all’osservazione sul piano sagittale anche se solitamente l’85% del
tempo d’osservazione è speso sul piano frontale,
L’AOC è spesso attuata negli spazi limitati di uno studio o di una piccola palestra o di un corridoio, condizioni che
sono inadeguate per l’analisi del piano sagittale.
La poco chiara comunicazione agli osservatori della modalità di conduzione dell’analisi spesso è anch’essa indicata
come causa della scarsa accuratezza dell’AOC

Guardate video sulle slide e compilare la tabella.

NOME COGNOME DATA

PRESENZA EVENTI MOTORI FONDAMENTALI CICLO DEL PASSO

OSSERVAZIONE LATERALE LEGENDA

Presenza ausilio
deambulatore-canadese-quadripode-tripode-bast
one

Presenza ortesi kafo, afo dx

(ness-dynankle-codeville-toeoff-peromed) sin

Atteggiamento in flessione o iperestensione per

Alterata postura tronco (flessione - estensione)
ipoattività estensori anca e ginocchio

Contatto iniziale piede terreno equino;

dx Il contatto con l'avampiede (forefoot contact) e
avampiede; tuttapianta
a"tuttapianta" ( flat-footed) possono essere causate da
Contatto iniziale piede terreno equino; ipoattività flessori dorsali, iperattività-ipostensibilità
sin
avampiede; tuttapianta tricipite.

dx L'iperesten. precoce può essere causata dalla retrazione

Contatto iniziale-accettazione di carico, o iperat. del tricip. ipostenia del quad. e dolore ginocchio,
iperstensione ginocchio sin quella tardiva ipoestensibilità tricip. , ipostenia quad. e
ext. anca

dx Determina blocco progressione. Limite estensione d'anca

In medio appoggio, eccessiva flessione anca - in fase d'appoggio medio -terminale e di ginocchio
ginocchio sin (posizione crouch). Ipoattività esten.anca tronco, ginoc.,
plantiflex

In appoggio terminale, sollevamento tallone dx Ipoattività-retrazione del tricipite, eccessiva

tardivo sin dorsiflessione, limitata progressione postero-anteriore

In appoggio terminale, sollevamento tallone dx Presenza dolore, compenso per facilitare lo swing
precoce sx controlaterale

dx La ridotta flex indica un deficit negli eventi di fine stance

e in quelli di anterioriz.del baricentro del corpo. La
rigidità del gin. determina il ricorso a compesi per lo
In pre-swing, riduzione flessione ginocchio
sin swing quali: circonduzione d'anca, elevaz. bacino,
eccessiva flex d'anca, sollevamento precoce tallone
control.

dx
In swing, eccessiva flessione anca - ginocchio L' eccessiva flex è un compenso allo steppage
sin

dx Mancanza push-off, riduzione flessione anca, iperattività

In swing, riduzione flessione di ginocchio
sin quadricipite

In swing, riduzione flex dorsale dx Paresi dorsiflessori piede, limitata dorsiflessione o

discreta (>90°) lieve (90°) sin flessione ginocchio; mancanza push-off

Asimmetria importante nessun superamento, dx

Mancanza passo anteriore
piedi paralleli sin

dx Determinata da diminuzione del push off, eccessiva

Asimmetria moderata superamento solo con
dorsiflex,limitazione dell'esten. d'anca o ipoattività
l'avampiede del controlaterale sin flex.d'anca e iperattività ischio controlaterale

Asimmetria lieve superamento completo del dx

Diminuzione lunghezza semipasso/passo anteriore
piede, con il tallone altezza punta controlaterale sin

OSSERVAZIONE FRONTALE

dx
Segno di trendelemburg o duchenne Ipoattività abduttori d'anca o dolore d'anca
sin

dx minore di 5° Indica rotazione interna dell'arto

Apprezzabile intrarotazione inferiore-eccessiva antiversione femorale o spasticità
sin degli adduttorio extrerotatori d'anca
 dx maggiore di 10° Indica atteggiamento in extrarotazione
Apprezzabile extrarotazione dell'arto inferiore- retroversione del collo del femore o
sin strategia per avanzamento arto

Apprezzabile riduzione larghezza semipasso   Indica spasticità adduttori d'anca; normale: 7-9cm

Indica atassia- ipoattività muscolatura prossimale;

Apprezzabile aumento larghezza semipasso   normale: 7-9cm

dx compensi utili per l'oscillazione dell'arto e alla clearance

Elevazione ipsilaterale del piede, dovuti alla riduzione della flessione d'anca , di
bacino-circonduzione-pendolo controlaterale sin ginocchio e della flessione dorsale

IL CAMMINO NORMALE:
Il cammino normale si realizza con continue perdite di equilibrio, dovuto allo spostamento del baricentro, e al
recupero dell’equilibrio con il posizionamento della linea di gravità nell’area d’appoggio. È bene sottolineare che gli
interventi muscolari sono relativamente modesti. A tutto ciò danno un grosso contributo l’azione importante delle
forze esterne 🡪 gravità, forza d’inerzia, d’atrito, forza di reazione al terreno (la forza uguale in grandezza ma
opposta in direzione, alla forza che il corpo applica al suolo, attraverso il piede).
La somma di questi due fattori (muscoli + forze esterne) danno un dispendio energetico molto basso. Inoltre, il
nostro SNC ha il compito di controllare queste forze per sfruttarle al meglio gli effetti🡪ai fini della propulsione,
della stabilità e per garantire la massima efficienza deambulatoria con il minimo dispendio energetico.
Per la comprensione della cinesiologia del cammino è utile sottolineare l’importanza della forza di reazione del
suolo (ground reaction force)🡪 che è la forza uguale in grandezza ma opposta alla direzione della forza del corpo
che viene applicata al suolo attraverso il piede. È la forza esterna che rende l’articolazione stabile o instabile. Se
instabile è necessaria l’azione muscolare per bilanciare la suddetta forza di reazione.

ATTIVITÀ ELETTROMIOGRAFICA
Il timing e l’intensità dell’attività dei diversi muscoli, durante il ciclo del passo, permette di comprendere il loro
specifico ruolo durante il cammino.
L’attività della muscolatura degli arti inferiori è stata valutata tramite l’EMG. Questa metodica è un importante
componente nell’analisi del cammino, infatti rende evidente il tempo di attivazione (timing) e l’azione dei muscoli.
Il rischio comunque è sovrastimare i risultati dell’EMG, poiché non è ancora possibile correlare l’attività elettrica
con la capacità di generare forza. Infatti, un muscolo può avere una certa capacità elettrica ma non essere in
grado generare abbastanza forza per eseguire un movimento.
I movimenti attivi sono prevalentemente di tipo angolare e la loro efficacia dipende oltre che dalla forza anche
dal punto di applicazione della forza e dalla sua direzione.

RIPASSO DI BIOMECCANICA:
MOMENTO ANGOLARE
• Tendenza della forza stessa a causare una rotazione intorno ad un asse di rotazione (fulcro, centro di
rotazione)
• È uguale all'intensità della forza moltiplicata per il braccio della forza che è la distanza ortogonale tra
l'asse di rotazione e la linea d'azione della forza.
• M = F x Br -> effettiva efficacia della forza a produrre movimento

Cosa influenza il Momento angolare, ossia l'efficacia di una Forza ?

1. L' dell'intensità della Forza (grado di reclutamento muscolare)
 2. Il valore del Br che è determinato da due fattori:
- La distanza del punto di applicazione della Forza dal fulcro (Tanto è maggiore la distanza tra il punto
d’applicazione della forza e il fulcro maggiore sarà l’efficacia della stessa).

- La direzione della Forza (La forza ha il suo massimo effetto rotatorio se applicata ortogonalmente
all’asse maggiore della leva da muovere)

Il momento angolare della forza M può modificarsi se:

• cambia la grandezza della forza F (modificazione della capacità del muscolo di produrre tensione)
• cambia la grandezza del braccio di forza b (cambiando l’inserzione del muscolo)
• cambia la direzione del muscolo senα (cambiando così la componente rotatoria della forza)
• a forza muscolare F può variare anche con l’allenamento o il non-uso
• Il braccio di forza e l’inclinazione della forza non sono influenzate dall’allenamento o dal non-uso e
possono essere modificate solo chirurgicamente

La forza muscolare F puo’variare:

• per l’attivazione neuronale (frequenza e intensità di scarica motoneuronale)
• per la lunghezza muscolare (relazione forza-lunghezza)
• per la velocità di contrazione (relazione forza-velocità)
• per l’architettura muscolare
Fattori che influenzano la forza Capacità di generazione della forza muscolare
muscolare

Attivazione neuronale La forza è Maggiore/minore in relazione al numero e alla

sincronizzazione delle unità motorie reclutate e alla loro frequenza e
intensità di scarica

Relazione forza-lunghezza La forza è Maggiore/minore in relazione alla distanza dalla lunghezza

ottimale, alla possibilità di creare ponti acto-miosinici
Relazione forza-velocità La forza è Maggiore in relazione all’aumento della velocità di
contrazione in condizione eccentrica e minore in relazione all’aumento
della velocità in condizione concentrica

ARCHITETTURA MUSCOLARE
L’architettura muscolare è “la disposizione delle fibre muscolari dentro il muscolo in relazione all’asse di
generazione della forza” e comprende: la disposizione, la lunghezza, la sezione traversa e l’angolo di pennazione
delle fibre muscolari.
Disposizione delle fibre muscolari
Le Fibre muscolari sono raccolte in fascicoli e si estendono dal tendine prossimale a quello distale.
I vari autori descrivono tre classi generali di disposizione delle fibre muscolari

Sezione traversa del Muscolo – PCSA

La PCSA ( fisiologica area di sezione traversa) viene definita come la somma delle aree traverse, delle singole fibre
muscolari, misurate perpendicolarmente alla loro direzione longitudinale.
La forza sviluppata da ogni tipo di muscolo è direttamente proporzionale al numero delle fibre muscolari
disposte in parallelo ed è direttamente proporzionale alla PCSA🡪 di conseguenza maggiore è l’area maggiore è il
numero di fibre e maggiore sarà la capacità del muscolo di generare forza.

Angolo di pennazione
L’angolo di pennazione è definito l’angolo compreso tra la fibra muscolare e la linea d’azione del muscolo (asse di
generazione della forza).
L’angolo di pennazione è sempre compreso tra gli 0° e i 30°.
La forza delle fibre muscolari, effettivamente trasmessa al tendine, è rappresentata dalla forza stessa moltiplicata il
coseno dell’angolo di pennazione.
Se mettessimo a confronto due muscoli uno fusiforme e uno pennato a parità di grandezza il pennato genera più
forza. Questo perché come puoi notare dall’immagine la sezione di area trasversa del muscolo pennato è molto
più grande rispetto al fusiforme.
Inoltre anche da un punto di vista fisico, mentre nel fusiforme la forza è trasmessa per il 100% longitudinalmente
verso il tendine, nel pennato con un angolo di 30° solo 86% è trasmessa al tendine, permettendo così di avere un F
più alta. (ipotenusa) (neuman)

Nei muscoli pennati, la forza trasmessa al tendine rappresenta il 90% della forza effettiva.
La pennazione è una strategia per concentrare in poco spazio, un grande numero di elementi contrattili.

Lunghezza muscolare e lunghezza della fibra muscolare.

La lunghezza muscolare è definita “la distanza dall’origine della fibra muscolare più prossimale all’inserzione
della fibra muscolare più distale”.
La lunghezza della fibra muscolare è definita come la distanza compresa dall’origine all’inserzione della fibra
muscolare, varia da pochi millimetri a 10 cm

La lunghezza delle fibre muscolari influenza la velocità di contrazione, l’escursione attiva e la capacità di
generare forza.
La velocità di contrazione e l’escursione attiva di un muscolo sono direttamente proporzionali al numero di
sarcomeri in serie ossia alla lunghezza delle fibre muscolari.
Maggiore è la lunghezza delle fibre muscolari maggiore è la capacità di esprimere forza.

PROPRIETA’ DI MUSCOLI CON DIFFERENTE ARCHITETTURA

● I muscoli con fibre corte e importante PCSA sono designati alla produzione di forza.
● I muscoli con fibre lunghe sono designati ad essere attivi in un grande range di movimento

La figura mostra la lunghezza delle fibre muscolari e il PCSA dei muscoli dell’arto inferiore. Questo grafico può
essere usato per correlare la forza e il range attivo dei singoli muscoli, visto che la forza è direttamente
proporzionale al PCSA e la lunghezza delle fibre è direttamente proporzionale all’escursione attiva.
I flessori plantari avendo grossa flessione trasversa e corte fibre muscolari sono specializzati nella poduzione di
forza. I flessori dorsali avendo fibre relativamente lunghe e longitudinali e sezioni trasverse minime sono per la
produzione di movimenti veloci (devono vincere solo la forza peso del piede quindi non devono essere forti).
(Abbreviazioni: AB, adduttore breve; AL,adduttore lungo; AM, grande adduttore; BFl, capo lungo bicipite femorale;
BFs, capo breve bicipite femorale; EDL, estensore lungo delle dita; EHL, estensore lungo dell’alluce; FDL, flessore
lungo delle dita; FHL, flessore lungo dell’alluce; GR, gracile; LG, gastrocnemio laterale; MG, gastrocnemio medio;
PB, peroneo breve, PL, peroneo lungo; PEC, pettineo; PLT, plantere; POP, popliteo; RF, retto femorale; SAR,
sartorio; SM, semimembranoso; SOL, soleo; ST, semitendinoso; TA, tibiale anteriore; TP, tibiale posteriore; VI,
vasto intermedio; VL; vasto laterale; VM, vasto mediale)
IL CAMMINO
Cammino bipodale consta di due fasi per ogni arto: fase d’appoggio e fase di sospensione.
Il ciclo del passo rappresenta una sequenza della fase d’appoggio e di sospensione dello stesso arto.

PARAMETRI SPAZIALI
Lunghezza del ciclo del passo: distanza tra due appoggi successivi dello stesso tallone e ha lunghezza di circa
145cm.
Lunghezza del semipasso: dal contatto del tallone destro al contatto del tallone sinistro. Misura circa 72cm. Nei
sani il semipasso è simile mentre nei patologici solitamente si ha asimmetria tra i due semipassi.
Larghezza del semipasso: distanza laterale tra i centri del tallone di due consecutivi appoggi, normalmente questa
larghezza varia tra i 7-9 cm ma in pz cerebellari può di arrivare fino a 20cm.
Angolo del piede: ossia l’angolo formato tra la linea di progressione del corpo e l’asse longitudinale del piede.
Normalmente misura circa 7°.

PARAMETRI TEMPORALI
Un ciclo del passo viene eseguito in circa 1,40- 1,60 secondi. La velocità media è di 1,37 m/s ovvero di 4,9 Km/h, il
passaggio da cammino a corsa avviene intorno ai 2,1 m/s ovvero 7,5 Km/h.
Il soggetto sano seleziona la velocità che permette il minimo costo energetico.
La fase di appoggio (stance) comprende il 60% del ciclo del passo. La fase di sospensione ( swing ) il 40%.

COMPITI FUNZIONALI DEL CICLO DEL PASSO

• ACCETTAZIONE DEL CARICO minimizzare il brusco impatto al suolo dell’arto, fornire stabilità iniziale,
mantenere la progressione
• STABILITA’ DURANTE IL SINGOLO APPOGGIO fornire una sicura base sulla quale progredire
 • AVANZAMENTO DELL ARTO generazione della forza propulsiva in grado di determinare l’avanzamento del
baricentro

CONTATTO INIZIALE:
Il contatto iniziale è l’intervallo compreso tra lo 0-2% del ciclo
del passo, il piede prende contatto a terra con il tallone.
L’accettazione di carico tra lo 0 e il 10%, la piante del piede
viene appoggiata al suolo, l’altro arto si stacca da terra.
Nel momento in cui ho l’appoggio completo, ovvero la pianta
del piede viene appoggiata al suolo, l’altro arto si stacca da
terra.
L’obiettivo è posizionare correttamente l’arto per permettere
un adeguato trasferimento del carico e la progressione del
corpo.
I muscoli devono decelerare la forza d’inerzia del corpo, assorbire la forza d’impatto, mantenere la progressione
anteriore e stabilizzare l’arto inferiore.
Attivi i dorsiflessori, il quadricipite, gli ischiocrurali e il grande gluteo.
Anca flessa intorno ai 30° , ginocchio flesso di circa 5° e raggiunge i 20° di flessione nel momento di appoggio
completo della pianta del piede, il bacino è retroverso e la caviglia raggiunge 10° di flessione plantare fino al
momento in cui non si ha l’appoggio completo e di conseguenza l’avanzamento della tibia.
Che ne determinerà la flessione dorsale. Il bacino omolaterale al passo è leggermente
elevato.
Sul piano sagittale il momento esterno della ground reaction force genera un momento
flessorio plantare sulla caviglia perchè passa posteriormente alla tibio-tarsica. Genera un
momento flessorio su ginocchio e anca perché passa posteriormente e anteriormente a
queste due articolazioni. La flessione plantare è controllata dal momento interno dei flessori
dorsali, La flessione di ginocchio è contrastata dalla stabilità passiva del compartimento
osteo-articolare legamentoso e dall’attivazione in eccentrica del quadricipite e la flessione
d’anca è controllata dagli estensori, sia mono che bi-articolari. Il ginocchio è stabilizzato dalla
co-contrazione dei muscoli flessori ed estensori di ginocchio. I muscoli paravertebrali si
attivano in eccentrica al fine di frenare la caduta in avani del tronco.

ACCETTAZIONE DEL CARICO

L’obiettivo è trasferire il peso corporeo in direzione postero anteriore sul piede e
sull’arto in appoggio, minimizzando il brusco impatto al suolo del corpo e garantendo
stabilità e la progressione.
Fase con intensa attività muscolare.
Nel momento in cui ho l’appoggio completo la caviglia inizia ad andare verso la flessione
dorsale, raggiungerà il massimo ROM di flessione dorsale, ovvero di 10°, poco prima di
staccare le dita dei piedi
Movimento controllato in eccentrica dai dorsiflessori (momento esterno di flessione
plantare). È bene ricordare che la caduta del piede precede sempre l’avanzamento del
segmento gamba, non sono contemporanei!
La caduta graduale del piede è detta azione “heel rocker”, per indicare che il tallone viene ad essere il
fulcro attorno al quale avviene il rotolamento per la progressione in avanti.
Meccanismo di shock absorption🡪 attivazione del quadricipite in eccentrica che frena e rallenta la flessione di
ginocchio. Questa attivazione aiuta anche a preservare questa articolazione. Inoltre si ha anche un’attivazione
degli ischiocrurali che aiutano anch’essi a proteggere l’articolazione (ricorda lezione placella riflesso
LCA-hamstring).
Nel momento del tocco del tallone la caviglia è in inversione di 2° ma appena appoggiamo il
piede questa va in eversione di circa 2/3°🡪favorendo la pronazione , la quale comporta una
abbassamento dell’arco mediale longitudinale e una migliore accettazione del carico.
Movimento passivo dato dalla posizione del corpo del calcagno che è laterale rispetto
all’asse longitudinale della tibia.
Meccanismo di shock absorption che produce flessibilità sull’avampiede e permette al piede
stesso di adattarsi su varie superfici
Attivi i muscoli inversori per limitare il momento esterno eversorio

Il ginocchio si flette progressivamente fino a 15°-20°.

Flessione utile a proteggere il ginocchio dal brusco impatto col terreno -> meccanismo
di shock absorption
Attivo il quadricipite in eccentrica per frenare e non impedire la flessione data dal
momento esterno.
L’anca perde 2°-3° di flessione; attivi, in modo concentrico, gli estensori
d’anca nella prima parte di questa fase.
Sul piano frontale momento esterno adduttorio contrastato dall’attività eccentrica dei abduttori
d’anca
Prima di arrivare nell’appoggio intermedio, il momento esterno è ancora anteriore all’anca e questo
genererebbe un movimento flessorio d’anca che però è contrastato dai muscoli estensori mono e bi
articolari in modo concentrico.
Sul piano frontale il momento esterno è adduttorio che viene contrastato dall’attivazione eccentrica
degli abduttori dell’anca in appoggio. Il bacino si abbassa verso l’arto che andrà in volo con
un’inclinazione di 4°. Se non avessimo tale contrazione 🡪 segno di trendelemburg.
Gli estensori d’anca innalzano il baricentro che si troverà in un punto più alto alla fase successiva. L’attività dei
abduttori limita un eccessiva caduta pelvica. L’attività dei abduttori permette di assorbire parte dell’urto dell’arto
con il suolo. Il picco d’attività elettromiografica (25%) si evidenzia in questa fase.

MEDIO APPOGGIO:
Il medio appoggio compreso tra il 10-30%, inizia con il distacco dell’altro piede,
finisce quando il peso del corpo è allineato sopra l’avampiede.
3 definizione di medio appoggio date dal neuman:
1. Quando la proiezione del baricentro cade nella base d’appoggio
2. Quando il piede in fase di oscillazione è quasi parallelo al piede in appoggio e si
sta portando in avanti
3. Quando il grande trocantere è allineato con il mid-point del piede in appoggio.

L’obiettivo è la progressione mantenendo la stabilità

E’ la fase in cui la tibia ruota sul piede in appoggio, fornendo una sicura base sulla
quale progredire. Meccanismo denominato “ankle rocker”, l’arto inferiore rulla sul
 piede in appoggio; vantaggioso perché permette una progressione controllata in avanti e contribuisce alla
stabilità del ginocchio
I muscoli controllano la progressione anteriore determinata dalla forza di inerzia e dalla forza di reazione
del terreno
Ricorda che solo nella prima parte il quadricipite è attivo, perché una volta che il momento esterno passa
anteriormente al ginocchio questo muscolo si disattiva
L’estensione di ginocchio è determinata da altri due fattori:
1. Progressione in avanti della parte superiore del corpo
2. Dalla contemporanea contrazione eccentrica del soleo, infatti contenendo la
progressione in avanti della gamba, permette al femore di avanzare più velocemente
rispetto alla tibia con il risultato di una riduzione della flessione di ginocchio

L’Avanzamento della tibia sul piede è frenato dai plantiflessori, in questa fase abbiamo
una dorsiflessione di 5-10°, il ginocchio si avvicina alla completa estensione, l’anca
passa dai 30° di flessione durante l’ accettazione del carico ad una posizione neutra
quando i due piedi sono paralleli, solo successivamente raggiunge i 10° di estensione.
(questo picco è raggiunto nel momento del doppio appoggio)
La ground reaction force è anteriore alla caviglia sia perché stiamo avanzando e sia per la caduta in avanti del
nostro corpo🡪 si genera un momento meccanico esterno dorsiflessorio, frenato dall’azione eccentrica dei
plantiflessori.
La forza dominate deceleratrice è offerta dal soleo, il gastro inizia la sua attività più tardi e con minore intensità,
poiché possedendo una componente flessoria sul ginocchio provocherebbe un movimento non voluto e
controproducente.
Il grande gluteo è attivo solo nella prima fase dell’appoggio intermedio, perché si disattiva quando la ground
reaction force passa posteriormente all’anca e dunque in questo caso si ha un’ estensione passiva (non viene
contrastata da nessuna attività muscolare)
Infine se nell’accettazione del carico la stabilità dell’arto inferiore era data dal ginocchio e dall’attivazione del
quadricipite, in questa fase la stabilità dinamica è compito della caviglia e dei flessori plantari. Gli abduttori
stabilizzano la pelvi. I flessori plantari avranno attività EMG molto alta essendo deputati alla stabilità dell’arto in
appoggio.
APPOGGIO TERMINALE
L’appoggio terminale tra il 30- 50%, inizia con il sollevamento del tallone fino all’appoggio
dell’altro piede. Il peso del corpo è davanti all’avampiede, viene completatol’appoggio
monopodalico.
L’obiettivo è la progressione del corpo oltre il piede in appoggio
Ci sono 2 momenti critici:
1. Sollevamento del tallone che permette al baricentro di avanzare oltre l’area di supporto
2. E la caduta libera in avanti del corpo che è la maggior componente di progressione.
Questa crea però instabilità sul piano sagittale.

I muscoli determinano l’accelerazione in avanti e in alto del corpo e l’adeguata lunghezza

del semipasso.
La caviglia rimane dorsiflessa 10° fino all’appoggio monopodalico, il ginocchio si flette 5°,
l’anca raggiunge i 10° di estensione.
La forza di reazione si sposta fino alla teste metatarsali aumentando il momento
dorsiflessorio, provocando il sollevamento del tallone mentre continua l’avanzamento
della tibia
 Meccanismo definito “azione forefoot rocker”, l’arto rulla sull’avampiede, che è diventato l’unico
supporto. Questo permette alla linea di gravità di cadere anteriormente al piede.
Questi due eventi, assieme all’attività del tricipite della sura, sono determinanti nel sollevare il tallone dal suolo.
L’attività del tricipite in questa fase è di controllare la dorsiflessione e iniziare la flessione plantare ed è tripla
rispetto alla fase precedente. Questa azione è fondamentale per la progressione in avanti del corpo. Il gastro frena
il movimento della tibia e il soleo incrementa la sua attività fino al limite della plantiflessione. Questa attività è
fondamentale per la stabilità data la progressione del corpo in avanti.

Nella primissima fase la forza di reazione

passa anteriormente al ginocchio
(momento estensorio), ma subito dopo si
porta posteriormente favorendo un
momento meccanico esterno di flessione
di ginocchio. Questo non essendo
contrastato da nessun muscolo determina
5° di flessione. quindi il ginocchio inizia a
flettersi mentre il tallone si sta alzando.
Questi movimenti precedono la flessione
d’anca controlaterale che avviene solo nel
momento in cui il tallone controlaterale
tocca il suolo. A livello dell’anca
omolaterale (anca Dx) la linea di reazione
passa posteriormente generando un
movimento estensorio attivo. I flessori
d’anca verranno allungati e questi immagazzinano energia potenziale (tramite una contrazione eccentrica) utile
nella fase successiva.
Sul piano frontale si riduce il momento esterno adduttorio e di fatto si riduce anche l’attivazione degli abduttori
questo perchè il baricentro si sposta verso il fulcro dell’anca.

PRE-SWING E INITIAL SWING

La pre-sospensione compresa tra il 50-60%, inizia con l’appoggio dell’altro piede e termina con il distacco delle
dita. In questa fase l’arto controlaterale si prepara all’accettazione del carico, il peso corporeo viene trasferito
rapidamente sull’arto controlaterale , cosichè non è più necessaria una stabilizzazione dinamica della caviglia
omolaterale.
L’obiettivo è la preparazione alla sospensione e il trasferimento del peso sull’arto anteriore.
L’attività muscolare è molto limitata.
La caviglia si plantiflette fino a 10°-20°, il ginocchio si flette fino ai 40° (ricorda si sta parlando di questa prima fase,
perché durante l’appoggio intermedio il ginocchio arriva fino a 60° di flessione), l’anca raggiunge la posizione
neutra. Sul piano frontale si ha una minima abduzione, sul piano trasversale il bacino è ruotato internamente
L’avanzamento ulteriore del vettore della forza di reazione aumenta il momento esterno dorsiflessorio. Il carico è
trasferito completamente sull’altro arto e questo rende libero il piede di sollevarsi grazie soprattutto all’azione dei
plantiflessori che sollevano ulteriormente il tallone
L’attività dei plantiflessori è comunque diminuita rispetto alla fase precedente perché in questo caso non serve più
avere una stabilità dinamica della caviglia. Una volta che il piede si sarà staccato da terra si attiveranno
nuovamente i dorsiflessori che aiuteranno nella dorsiflessione per evitare che il piede tocchi per terra.
Per mezzo dell’attività dell’ileopsoas e del momento di inerzia della gamba si inizia la flessione a livello dell’anca e
del ginocchio. Mentre sul piano frontale, avendo trasferito il peso corporeo sull’altro arto si genererà un momento
esterno abduttorio (passa laterale all’anca). Questo movimento è controbilanciato dall’azione concentrica
dell’adduttore lungo che essendo anche un flessore d’anca aiuterà anche in questo movimento. Questo
moviemento è fatto minimamente anche dal retto femorale che è attivo per contrastare l’iperestensione di
ginocchio.

La sospensione iniziale (initial swing) tra il 60-73%, inizia con il distacco delle dita, termina quando il piede
sospeso è opposto al piede in appoggio.
L’obiettivo di questa fase è la clearance del piede (passaggio del piede senzatoccare terra) e l’avanzamento
dell’arto. I muscoli si attivano per fare flessione dorsale e flessione di anca e di ginocchio.
La caviglia passa da 20° a 5° di plantiflessione, il ginocchio arriva a 60° di flessione (partivamo da 40°), l’anca a 15°.
Attivi i dorsiflessori (attivi al 25% del loro massimale), il capo breve del bicipite femorale, il gracile, il sartorio,
l’ileo-psoas.
Il raggiungimento dei 60° di ginocchio è determinato:
1. Appropriata flessione del ginocchio
2. Rapida flessione d’anca che fa avanzare velocemente il femore rispetto al segmento gamba determinando un
aumento del momento esterno flessorio. Per cui l’inerzia del segmento gamba porta il ginocchio in flessione.
3. Attiva contrazione del capo breve del bicipite femorale, esso è L’UNICO muscolo attivo degli ischiocrurali perché
è l’unico ad essere monoarticolare.

La flessione d’anca avviene sia grazie all’azione passiva dell’avanzamento del’arto e in parte dall’attivazione
del’ileopsoas, dell’adduttore lungo, del gracile, del sartorio. Il retto femorale è attivo solo nella primissima parte di
questa fase perché essendo anche estensore di ginocchio questo andrebbe a limitare la flessione del ginocchio
utile all’avanzamento dell’arto.

MID-SWING E TERMINAL SWING

La sospensione media tra 73-87%, inizia quando i due piedi sono paralleli e termina quando l’arto in sospensione
è davanti e la tibia verticale.
L’obiettivo è l’avanzamento dell’arto con una buona clearance del piede. Il bisogno dell’attività muscolare sarà
minimo.
La caviglia è in posizione neutra o a pochi gradi di dorsiflessione (questo è utile sia per sollevare il piede e sia per
preparare il piede al contatto del suolo), il ginocchio torna a 20° di flessione, l’anca arriva a 25°-30° di flessione
(determinante perl’avanzamento dell’arto).
La tibia è in posizione verticale e il momento esterno causato dalla forza-peso del piede è fortemente
plantiflessorio i dorsiflessori sono contratti concentricamente (40% rispetto al massimale)
In questa fase l’estensione del ginocchio avviene passivamente, grazie al rilascio dei flessori di ginocchio e
all’avanzamento della coscia. In questa fase si attivano anche minimamente i flessori d’anca, è soprattutto passiva
(add lungo e gracile principalmente e solo nella fase iniziale).

La sospensione terminale tra 87-100%, inizia quando la tibia è verticale (perpendicolare al terreno) termina con il
contatto a terra del tallone, completa l’avanzamento.
L’obiettivo è completare l’avanzamento dell’arto decelerandolo per preparare e favorire l’appoggio al suolo.
L’attivazione muscolare è abbastanza instensa.
Fase di transizione tra la sospensione e l’appoggio. L’avanzamento della coscia è interrotto mentre il ginocchio
continua nella sua estensione. Il piede raggiunge invece una posizione di neutralità.
La posizione neutra alla caviglia è mantenuta dai dorsiflessori in isometrica ed è utile per l’appoggio con il tallone
L’estensione del ginocchio generata dal momento d’inerzia della gamba è frenata dai ischiocrurali, che agiscono
anche all’anca per limitare l’estensione. La loro funzione quindi è deceleratoria, preparando l’arto all’appoggio al
suolo. Senza l’azione degli ischio, nel cammino ad una velocità sostenuta, si avrebbe un stress maggiore nel
compartimento legamentoso e della capsula del ginocchio.
Verso la fine di questa fase si ha l’attivazione del quadricipite, che serve sia per completare l’estensione del
ginocchio e sia per preparare l’arto all’appoggio. Il grande gluteo si attiva solo allafine di questa fase.

PROGRESSIONE
Una delle più importanti forze di progressione è la
caduta in avanti del corpo.
L’oscillazione dell’arto inferiore è un ulteriore forza di
progressione anteriore.
La mobilità del piede è fondamentale nel garantire la
caduta in avanti del corpo.
Le tre azioni di rotolamento permettono
l’avanzamento del corpo.
ATTIVITÀ EMG
Il timing e l’intensità dell’attività dei diversi muscoli, durante il ciclo del passo, permette di comprendere il loro
specifico ruolo durante il cammino. Non dobbiamo però sovrastimare i risultati dell’attività EMG, perché non
siamo ancora in grado di correlare l’attività elettrica con la forza erogata, cioè un muscolo può avere una buona
attività elettrica ma non essere in grado di generare abbastanza forza per eseguire quel movimento.
Non devo solo lavorare sulla forza erogata dal muscolo ma quello che fa la differenza è il coretto timing di
attivazione della cotrazione muscolare. Molto spesso si vedono pz che a lettino riescono a fare gli esercizi e hanno
anche una buona forza ma che poi quando si chiede di fare un gesto funzionale (come il cammino) non riesco ad
eseguirlo. Questo perché non hanno il tempismo corretto per eseguire i fini movimenti richiesti nella
deambulazione.
Per capire i grafici EMG: In neretto indica l’attività muscolare superiore al 20% della massima attività muscolare
volontaria, in grigio l’intensità muscolare inferiore al 20%.
IC= initial contact, TO= toe-off, LR= loading response, MSt= mid stance, TSt= terminal stance , PSw= pre-swing,
ISw= initial swing, MSw= mid swing, TSw=terminal swing.
Qui non c’è ma l’ileo-psoas si attiva nel pre-swing fino al 73% circa ovvero alla initial swing.
Come possiamo notare dagli studi EMG i dorsiflessori sono attivati concentricamente nella fase di swing così da
permettere il passaggio del piede, isometricamente durante il contatto iniziale per controllare il posizionamento
del piede ed eccentricamente per controllare la “caduta” del piede sul suolo. In questa fase di controllo della
caduta abbiamo il picco massimo di attività dei dorsiflessori.

DORSIFLESSORI
Qui c’è un focus sui dorsiflessori che sono tibiale
anteriore, estensore proprio dell’alluce, estensore
comune delle dita e peroneo anteriore. Da un punto di
vista biomeccanico i loro bracci di forza sono simili, ciò che varia è la loro sezione trasversa.
In particolar modo, il tibiale anteriore ha una sezione trasversa molto più grande rispetto agli altri, esso è capace
dunque di generare un momento dorsiflessorio quasi pari al doppio della coppia estensore comune + peroneo
anteriore e circa 7 volte maggiore rispetto all’estensore proprio dell’alluce.
Iniziano a contrarsi prima della fase di oscillazione.
Il primo è l’estensore comune delle dita. Questo muscolo rimane attivo fino alla fase di accettazione del carico, è
rimane attivo con una media del 20% della sua attività massima. Come si vede dal grafico il picco massimo è
raggiunto al termine della fase iniziale di progressione/swing (35%). Il picco minimo al centro della fase di
mid-swing (5%), poi però ritorna al 35% nel momento del contatto iniziale, terminando la sua attività solo alla fine
della fase di accettazione di carico.
Il tibiale anteriore inizia la sua attività al termine della fase di pre-swing e nel corso della initial-swing
gradualmente raggiunge il 35% della sua attivazione massima. Durante la sospensione media la sua attività
diminuisce fino al 10% e nella fase di terminal swing gradualmente raggiunge i 20% della sua attivazione e nel
momento del contatto del tallone il tibiale anteriore è fortemente attivato. Esso raggiunge circa il 45% della sua
massima attivazione e questa attivazione rimane anche nella prima fase di accettazione di carico per decelerare la
caduta del piede. La sua attivazione si riduce molto nel momento in cui il piede è appoggiato completamente al
suolo.
L’estensore lungo dell’alluce e il peroneo anteriore hanno un’attivazione quasi parallela a quella del tibiale
anteriore ma con intensità molto minori.
Se i dorsiflessori sono deficitari avremmo la caduta del piede in maniera repentina🡪 foot slap associata ad una
diminuzione della flessione di ginocchio.
Se ho un deficit intorno al 30% avrò foot slap, se il deficit è del 50% avrò appoggio a tutta pianta e infine se il
deficit è importante intorno ai 70/80% appoggerò il piede prima con l’avanpiede.
Inoltre, avendo il deficit dei dorsiflessori nel momento di swing avrò il cosìdetto foot drop che sarà compensato da
una maggiore flessione di ginocchio e di anca, hip hiking o il vaulting (punta dei piedi) o da una circonduzione
d’anca. Altra soluzione potrebbe essere l’uso di ortesi che sostengono il piede.

FLESSORI PLANTARI
I flessori plantari sono attivati eccentricamente dalla fase di
medio appoggio fino all’heel off (da circa il 10% fino al
30/40%) per controllare l’avanzamento della tibia sul piede
(ankle rocker) e per stabilizzare il ginocchio.
Si attivano concentricamente dalla fase terminale
dell’appoggio terminale fino alla fase di pre-swing (cioè
dall’heel off al toe off circa) per assistere nella spinta 🡪 push
off
Il soleo e il gastro rappresentano il 90% della capacità dei
plantiflesssori di generare un momento di flessione plantare.
Questo perché hanno un’ottima sezione trasversa e un
ottimo braccio di forza.
Gli altri muscoli flessori, denominati peri-malleolari (tibiale
posteriore, flessore lungo delle dita, flessore lungo
dell’alluce, peroneo breve e peroneo lungo) rappresentano il
10% del momento plantiflessorio.
Infatti, hanno una sezione trasversa piccola e bracci di leva
mediocri. Il flessore lungo dell’alluce è quello che esprime il
maggiore momento flessorio tra questi perché ha il tendine
che passa più posteriormente rispetto al malleolo della tibia
e gode dunque di un miglior braccio di forza rispetto agli altri
muscoli.
L’attività del soleo inizia alla fine della fase di accettazione del carico e durante la fase di medio appoggio ha
un’attivazione pari al 25% per arrivare al 75% nella fase terminale dell’appoggio dell’arto con incremento veloce ed
efficente. L’attività del soleo declina e sparisce nella fase di pre-swing.
L’attività del gastro inizia leggermente dopo quella del soleo, nell’accettazione del carico raggiunge il 25% e sale
progressivamente nel medio appoggio e raggiunge il 70% verso la fase di appoggio terminale . L’attività declina
rapidamente fino alla fase di pre-swing.
Il ruolo di questi muscoli è diverso. Il soleo essendo mono-articolare è il principale interprete nella decelerazione
della traslazione anteriore della tibia. Il gastro essendo biarticolare nella fase di medio appoggio non è molto
attivo per non creare una flessione di ginocchio che in questa fase non è necessaria mentre è fondamentale per
generare la spinta in alto e in avanti.
Il gastro genera anche una bassa intensità muscolare nella fase iniziale dello swing, presubilmente per aiutare con
la flessione del ginocchio.
I 5 muscoli perimalleolari hanno una bassa capacità plantiflessoria sia perché hanno sezioni e bracci di leva
mediocri e sia perché hanno il compito di controllare l’articolazione sub-talare.
Il tibiale posteriore inizia ad essere attivo già nel contatto inziale fino alla fase di appoggio terminale (ovvero fino
al distacco del tallone). Questo è seguito dall’attivazione del flessore lungo delle dita e dal flessore proprio
dell’alluce, questi a differenza del tibiale posteriore sono attivi anche nella fase di pre swing. Il flessore del pollice
arriva al 75% della sua attività nella fase terminale dell’appoggio terminale e il flessore delle dita arriva invece al
35%. Questi due muscoli stabilizzano l’articolazione meta-tarso falangea, le dita e l’arco longitudinale del piede.
I peronei iniziano ad attivarsi all’inizio della fase di appoggio completo e terminano la loro attività nella fase di
pre-swing con una media del 15/20%.
Se i plantiflessori sono ipoattivi ho un aumento della dorsiflessione che viene limitata tramite l’accorciamento del
passo, l’eccissa dorsiflessione esagererebbe la flessiore di ginocchio con elevato dispendio energetico e attivazione
esagerata del quadricipite.
Riassumento: al contatto iniziale i dorsiflesori sono attivi eccentricamente per decelerare la flessione plantare poi
durante la fase di appoggio medio e terminale i plantiflessori si attivano eccentricamente per controllare la
velocità di contrazione dei dorsiflessori e l’avanzamento della tibia sul piede in appoggio poi si attivano verso la
fase finale del ciclo del passoe all’inizio del ciclo del passo successivo in concentrica per mantenere la lunghezza
del passo e la velocità del cammino; nella fase di sospensione sono attivi i dorsiflessori concentricamente per
permettere il passaggio del piede senza toccare il terreno.

Cinematica del piede

Se abbiamo un defict di plantiflessione avremmo una

ridotta attività muscolare durante la fase di push-off e di
conseguenza un passo più corto.
Se abbiamo deficit di dorsiflesssione le nostre dita
potrebbero toccare il suolo durante la fase di swing e
inoltre avremmo una fase di push of più breve.

Permette al piede di adattarsi al suolo.

 Quando l’eversione è limitata viene a mancare uno dei
meccanismi utili a minimizzare l’impatto al suolo del piede
nella fase di accettazione del carico e di medio appoggio
con implicazioni negative anche alle articolazioni prossimali.
La modificazione della mobilità del piede altera le azioni di
rotolamento che garantiscono l’avanzamento del corpo
determinando una minore efficienza nel cammino.
Una limitazione della dorsiflessione delle
metacarpofalangee determina un esagerato angolo del
piede che a sua volta causa un aumento di stress alle
strutture mediali prossimali e determina anche una
diminuzione dell’efficienza del push-off.

ESTENSORI DI GINOCCHIO
Durante la fase d’appoggio gli estensori agiscono per decelerare la
flessione di ginocchio. Mentre nella fase di oscillazione sia i flessori
che gli estensori agiscono per favorire la corretta progressione
dell’arto.
Gli unici muscoli che agiscono a livello del ginocchio sono i tre vasti,
mentre il retto essendo bi-articolare agisce anche a livello dell’anca.
L’attività dei vasti inizia prima del tocco del tallone con il suolo,
questa attivazione è concentrica serve per favorire la corretta
estensione del ginocchio. Nella fase di accettazione del carico
agiscono eccentricamente per frenare la flessione del ginocchio. In
questa fase raggiungono il loro picco massimo (circa il 25%). Inoltre,
subito dopo all’accettazione del carico si ha un attivazione
concentrica per favorire l’estensione del ginocchio ma nel momento
in cui il momento esterno passa anteriormente al ginocchio e genera
un momento estensorio, i vasti si disattivano. Sono fondamentali per
frenare la flessione di ginocchio e riuscire a mantenere il singolo
appoggio.
L’attività e il timing del retto femorale sono differenti: si attiva nella
fase di pre-swing e si disattiva nella fase di oscillazione iniziale con
una intensità minore del 20%, questo per favorire una flessione
d’anca e per non bloccare una flessione di ginocchio. Il retto ha anche attività nella fase di accettazione del carico.
FLESSORI DI GINOCCHIO
Quasi tutti i flessori del ginocchio si attivano eccentricamente verso la fine del mid-swing e si disattivano verso
l’inizio dell’accettazione del carico. Il picco massimo è circa del 20% della loro attività muscolare massima ed è
raggiunto la prima fase di accettazione del carico. La loro funzione è quella di regolare il momento angolare
estensorio sul ginocchio, questo è correlato al controllo della flessione d’anca che questi muscoli, essendo
importanti estensori d’anca, attuano per posizionare correttamente l’arto per la fase d’appoggio
Il capo breve del bicipite, si attiva con un timing diverso, esso infatti è attivo concentricamente nella fase iniziale
di sospensione fino alla fase di media sospensione. Questo permette di assistere alla fase di flessione del
ginocchio ed evitare il tocco del piede contro il suolo. Il suo picco è del 20%.
Il popliteo è presente nella fase di pre-swing con un’attività del 25%.
Il gastro ha un’attività importante sulla flessione di ginocchio infatti determina i 5° di flessione che si hanno in fase
di pre-oscillazione avendo un’attivazione del 70%.
Gracile e sartorio aiutano nella flessione del ginocchio (sono flessori d’anca). Entrambi si attivano nella fase di pre
sospensione e terminano la loro attività all’inizio della media sospensione. L’intensità della loro azione è moderata
e raggiunge al massimo il 20%.

Cinematica del ginocchio

Nella fase di accettazione del carico più di è veloci e maggiore
sarà la flessione di ginocchio.
La limitazione dell’estensione del ginocchio darà
l’accorciamento dell’arto, nella fase di appoggio mancando
l’estensione completa l’arto rimane in flessione dove sono
interessati anche il piede e l’anca. La posizione flessa del
ginocchio mantenuta durante l’intero ciclo del passo aumenta
la domanda di attività muscolare estensoria con maggior
dispendio energetico.
La mancanza di flessione del ginocchio durante la fase di
sospensione interferisce con la clearence del piede che sarà
ottenuta da una accentuata flessione o circonduzione di anca.

A livello dell’anca durante le prime fasi dell’appoggio i principali muscoli ad attivarsi sono gli estensori che
agiscono concentricamente e gli abduttori che controllano la caduta laterale del bacino. Nella fase disospensione
iniziale e media si attiveranno concentricamente i flessori; nella fase di sospensione terminale gli estensori si
attiveranno di nuovo ma questa volta eccentricamente. Gli adduttori si contraggono nella fase tra l’appoggio e la
sospensione.

FLESSORI D’ANCA
I flessori iniziano ad agire dalla fase di appoggio
terminale fino all’inizio della fase di media sospensione
in modo concentrico e la più aumenta la velocità e più
aumenta la contrazione.
Nella prima fase di sospensione abbiamo un’attivazione concentrica dei flessori d’anca ma nella fase di medio
appoggio dell’arto controlaterale i flessori si disattivano e il raggiungimento dei 30° di flessione d’anca avviene per
inerzia.
L’adduttore lungo è il primo ad attivarsi e l’ultimo ad rilasciarsi e inoltre è il muscolo con la maggiore intensità di
attivazione, raggiungendo il 30% della massima attività volontaria, all’inizio della fase di pre-sospensione.
Il retto femorale è il secondo ad essere attivato e inizia a metà della fase di pre sospensione per rilasciarsi all’inizio
della fase di sospensione iniziale. La sua attivazione è del 15%.
L’iliaco, il gracile e il sartorio sono soprattutto attivi nella prima fase della sospensione iniziale con un’attività che
raggiunge al massimo il 20% dell’attività volontaria.
L’unico muscolo che ha una minima attivazione nella fase di media sospensione è il gracile.
In caso di ipo-attività dei flessori d’anca si possono evidenziare alcuni compensi:
1. Eseguire movimenti semicircolari dell’anca durante la sospensione, combinando la flessione l’abduzione e
la rotazione anteriore del bacino
2. Effettuare una retroversione del bacino nella fase iniziale di sospensione attraverso la contrazione degli
addominali
3. Rapido spostamento del tronco all’indietro e sull’arto sano

ESTENSORI D’ANCA
L’azione degli estensori ha inizio verso la fine della
fase di media sospensione fino al medio appoggio
con il raggiungimento del picco nella fase di
accettazione del carico.
La metà inferiore del grande gluteo inizia a contrarsi
eccentricamente verso la fine dell’oscillazione
terminale per decelerare la flessione d’anca e
preparare la muscolatura all’accettazione del carico
quindi prima che il tallone tocchi il suolo. Durante il
contatto iniziale l’attivazione del grande gluteo
aumenta progressivamente raggiungendo il picco
massimo del 25% all’inizio della fase di accettazione
del carico. All’inizio del medio appoggio la sua attività
termina.
Il semimebranoso, il semitendinoso e il capo lungo
del bicipite femorale iniziano ad attivarsi
eccentricamente alla fine della fase di media
sospensione per frenare la flessione d’anca e
posizionare l’arto in una posizione stabile. Raggiungono il picco massimo durante la fase di sospensione terminale,
il 20% per il bicipite e il semitendinoso e il 30% per il semimembranoso. Durante l’accettazione del carico, pur se la
loro attività è diminuita, sono utili a sostenere il peso del corpo e aiutano il grande gluteo ad estendere l’anca.
Cessano la loro attività durante la fase di accettazione del carico.
Il grande adduttore inizia a contrarsi alla fine della fase di sospensione terminale e incrementa la sua attività,
arrivando al 40% di intensità durante il contatto iniziale. Durante la fase di carico finisce la sua attività.
L’ipoattività degli estensori d’anca determina nella fase di appoggio un accentuato atteggiamento flessorio
dell’anca e del tronco che può essere evitato con iperestensione del tronco. Questa strategia permette alla linea di
gravità del tronco di passare posteriormente all’anca e ridurre o eliminare il bisogno di generare un momento
interno estensorio.
ABDUTTORI D’ANCA
Gli abduttori controllano i movimento del bacino sul piano
frontale, essi sono molto attivi nella fase inziale e media
d’appoggio.
Il medio e il piccolo gluteo si attivano alla fine della fase di
sospensione terminale per prepararsi al contatto con il suolo,
raggiungendo un’intensità del 25% della massima attività
volontaria al contatto iniziale. L’attività muscolare rimane per
tutta la fase di accettazione del carico e la fase iniziale di
medio appoggio. Alla fine del medio appoggio questi muscoli si
rilasciano.
Le fasce superiori del grande gluteo si comportano con lo
stesso timing e intensità del medio gluteo ma la loro attività
termina poco prima del medio gluteo, a metà della fase di
medio appoggio.
Il tensore della fascia lata è attivo dal contatto iniziale fino a
metà dell’appoggio terminale. L’intensità è di circa del 25% durante l’accettazione del carico e circa il 10% durante
la fase di appoggio terminale
L’inadeguata attivazione degli abduttori determina un’eccessiva adduzione del femore producendo una caduta del
bacino controlateralmente (trendelemburg) e un eccessivo momento esterno valgizzante del ginocchio durante la
fase di appoggio.

ADDUTTORI D’ANCA
Il grande adduttore si comporta da estensore d’anca,
la sua massima attività pari al 40% avviene durante il
contatto iniziale per poi finire durante l’accettazione di
carico.
L’adduttore lungo invece si attiva nella fase di
pre-swing, perché in questa fase si genera un
momento esterno abduttorio e quindi l’attivazione di
questo muscolo contrasta questo momento esterno
abduttorio. È una contrazione minima ma è
comunque sufficiente a contrastare il momento
esterno abduttorio, inoltre aiuta anche la flessione
attiva dell’anca.
Cinematica dell’anca

?? -> Domande con risposta delle slide e cinematica articolare durante il ciclo del passo
• Perché c’è bisogno degli ischiocrurali durante l’oscillazione? Per controllare e decelerare l’estensione di
ginocchio prima del contatto iniziale
• Perché c’è bisogno degli ischiocrurali durante l’appoggio? Per aiutare a controllare la posizione del ginocchio
durante l’accettazione di carico
• Perché c’è bisogno del quadricipite durante l’oscillazione? Per permettere la completa estensione di ginocchio
al termine dell’oscillazione
• Perché c’è bisogno del quadricipite durante l’appoggio? Per controllare e stabilizzare il ginocchio fino al medio
appoggio
• Perché il quadricipite si spegne dopo il medio appoggio? Perché il vettore della ground reaction force si
anteriorizza.
SIT TO STAND
Il movimento di STS è una delle attività più comuni della vita quotidiana, non è quasi mai fino a se stesso, ma è
parte di un progetto motorio più ampio, come può essere il cammino o il raggiungere un oggetto.

L’abilità ad alzarsi da una sedia risulta una componente importante nel mantenere l’indipendenza e la mobilità di
una persona e per una certa popolazione di soggetti può diventare di difficile attuazione. In particolare per i
soggetti anziani che magari hanno problematiche di diverso tipo (neurologiche, neuromuscolari, reumatiche e
dolori vari) spesso hanno notevoli difficoltà nell’alzarsi contro gravità e senza aiuto.

Questo movimento “transizionale”, dove il soggetto passa da una posizione stabile ad una posizione meno stabile
e il suo baricentro, nello spazio, viene elevato e anteriorizzato, può mettere la persona a rischio di cadute. In
situazioni di asimmetria lo spostamento del baricentro avviene anche sul piano frontale aumentando così il rischio
di cadute. Infatti, più di un terzo delle cadute che interessano i soggetti emiparetici avvengono durante l’alzarsi e il
sedersi.

Alcuni autori hanno riportato che circa il 45% delle persone over 70 hanno difficoltà ad alzarsi in piedi dalla
posizione seduta e che le caratteristiche diverse delle sedie possono aiutare o mettere in difficoltà queste persone.
Le caratteristiche principali sono altezza e i braccioli. Inoltre, anche le alterazioni dei movimenti automatici
possono alterare questo movimento. L’istituzionalizzazione è uno delle cause che peggiorano la caduta motoria.

Nella pratica clinica questo movimento è spesso valutato, molte scale di valutazione lo considerano un ottimo
indicatore di funzione e per valutarlo correttamente è importante la conoscenza di alcuni fattori come la
cinematica, la cinetica e la parte EMG

Fasi temporali del Sit-to-Stand

Fase 1 = Fase di flessione
Fase 2 = Fase di trasferimento
Fase 3 = Fase di d’estensione
Fase 4 = Fase eretta
Questo gesto in una persona sana è eseguito in circa 1,5 sec.

FASE DI FLESSIONE
Inizia con movimento di flessione di capo a cui può seguire flessione di tronco
e anche flessione di ginocchia e termina appena prima del distacco delle
natiche. Rappresenta circa il 27% del movimento che ricordo dura circa 1,5
sec.

E’ la fase preparatoria, permette stabilità al movimento intero infatti al

termine di essa si ha una variazione istantanea della base d’appoggio.

Obiettivo è l’avanzamento della linea di gravità e la sua caduta nella futura base d’appoggio, condizione
imprescindibile per la stabilità e l’effettuazione completa del movimento che si ottiene tramite due strategie.
L’avanzamento della linea di gravità e la sua caduta nella futura base di appoggio è ottenuta adottando due
strategie:
• Flessione del tronco -> anteriorizzazione del baricentro.
• Flessione delle ginocchia -> arretramento della futura base d’appoggio e avvicinamento della stessa alla
proiezione del baricentro con diminuzione necessità flessione del tronco.

FASE DI TRASFERIMENTO

Inizia con il distacco delle natiche e termina con il raggiungimento della

massima dorsiflessione. È la fase del passaggio da una base di appoggio
ampia e posteriore ad una base di appoggio meno ampia e anteriore.
Rappresenta il 10% del movimento(dal 28% al 37% del totale).

L’obiettivo è il trasferimento della proiezione del baricentro in una

posizione il più centrale possibile nella base d’appoggio, per offrire
maggior stabilità.

Si sposta ulteriormente in avanti il corpo attraverso un aumento della flessione del tronco e attraverso
l’avanzamento delle ginocchia che determina un aumento della dorsiflessione

FASE DI ESTENSIONE

Inizia dopo il raggiungimento della massima dorsiflessione e termina quando

le anche sono completamente estese. rappresenta il 62% del movimento
(dal 38% al 100& di 1,5 sec.)

L’obiettivo è il raddrizzamento del corpo e lo spostamento verso l’alto del

baricentro.

Estensione completa delle anche, delle ginocchia e plantiflessione che porta

il piede in lieve dorsiflessione.

FASE ERETTA

Inizia con il raggiungimento della stazione eretta e finisce quando la stabilità è completa.

E’ la fase della stabilizzazione, degli aggiustamenti antero-posteriori e medio-laterali.

POSIZIONE DI PARTENZA

Le braccia tendenzialmente sono rilassate e non hanno nessun intervento e anche la

muscolatura del tronco risulta essere rilassato. Se si prende in considerazione una sedia
con le gambe alte quando il segmento gamba allora possiamo notare che:

● Il sistema tronco-anca è tra i 75°-90°.

● Il ginocchio è tra gli 85°- 100°.
● Il piede è dorsiflesso di 10°-15°.

Ovviamente questi paramentri possono variare da persona a persona e dal tipo di sedia
preso in considerazione.

VARIAZIONI CINEMATICHE

Il sistema tronco-anca arriva ai 95°-100° alla fine della prima fase. Durante la fase di trasferimento avremo un
ulteriore flessione del tronco per poi tornare gradualmente alla posizione neutra con la fase d’estensione.

Il ginocchio parte flesso di 75° circa inizia ad estendersi dall’inizio della fase di trasferimento per arrivare
all’estensione completa.

Il piede è dorsiflesso 20°-25° alla fine della fase di flessione e può arrivare anche a 30°alla fine della fase di
trasferimento per ritornare gradualmente ad una dorsiflessione di 5°-10°.

ATTIVITÀ EMG

Fase di flessione:
• Nella 1° fase il primo muscolo attivo è il tibiale anteriore. Esso ha un’attività modesta ma funzionalmente
importante perché traziona anteriormente la tibia che è il movimento utile a trasferire la gravità nella
futura base d’appoggio.
• I secondi muscoli attivati sono gli sternocleidomastoidei che determinano lo starter della flessione del
capo e la loro attività è brevissima.
• Successivamente attivazione eccentrica dei trapezi (controllano la flessione del capo) e gli erettori spinali
che controllano in eccentrica la flessione del tronco.
• Prima della fine di questa fase inizia l’attività del quadricipite che dovrà essere attivo nel momento del
distacco delle natiche per contrastare il momento esterno flessorio.

Fase di trasferimento:
In questa fase la proiezione del baricentro cade già nella base d’appoggio e l’ulteriore flessione del tronco porta
tale proiezione ulteriormente al centro della base d’appoggio, offrendo così un’ottima posizione di stabilità.
• Nella seconda fase è presente un’importante attività concentrica del quadricipite, del grande gluteo, degli
ischio-crurali ed eccentrica degli estensori di tronco.
• Questi muscoli raggiungono il picco d’attivazione appena il corpo si stacca dal sedile.
• Nella prima parte della seconda fase è ancora presente il tibiale anteriore in concentrica e a metà si attiva
eccentricamente il soleo per frenare il rotazione del segmento gamba sul piede.

Fase d’estensione:
Questa è la fase del sollevamento dove inizia l’estensione del tronco e delle anche e continua l’estensione del
ginocchio. Si ha anche il ritorno alla posizione neutra del piede
• Sono attivi tutti i muscoli presenti nella fase precedente in condizione concentrica.
• L’attività muscolare diminuisce progressivamente d’intensità durante l’alzata verticale fino al
raggiungimento della stazione eretta.
IMPLICAZIONI CLINICHE:
L’adeguato timing e attivazione del t.a. appare essere una condizione importante per l’attuazione del sts. Questo
muscolo deve essere subito attivo e con forza sufficiente per stabilizzare la gamba sul piede nella prima fase e per
tirare la gamba in avanti così da portare il baricentro sopra la base d’appoggio prima che si estendano gli arti
inferiori e il tronco.

La debolezza o l’inabilità del Tibiale Ant. Rende difficoltoso il movimento del STS senza significativi compensi come
l’accentuazione della flessione del tronco.

Gli erettori del tronco, gli estensori d’anca e il quadricipite devono essere attivi sinergicamente per contrastare la
gravità e raggiungere la stazione eretta. L’inabilità ad attivare fortemente questi muscoli può dare come risultato
un incapacità ad alzarsi in piedi.

La mancanza della flessione d’anca richiede un più alto livello di attività del quadricipite

Una limitazione della flessione del ginocchio richiede un’accentuata flessione di tronco.

Ulteriori determinanti che influenzano la performance del sts: altezza della sedia, l’uso dei braccioli, gli arti
superiori.

ALTEZZA DELLA SEDIA:

• Una sedia alta diminuisce i momenti esterni a livello dell’anca e del ginocchio di circa il 60%.
• Una sedia bassa aumenta la necessità di contrastare i momenti esterni delle varie articolazioni ( aumento
importante dell’attività elettromiografica).
L’USO DEI BRACCIOLI:
• L’utilizzo dei braccioli diminuisce il bisogno d’attivazione muscolare a livello degli arti inferiori di circa il
50% ( soprattutto per il ginocchio).
• Si ha una miglior condizione d’equilibrio, avremo una base d’appoggio più ampia nel passaggio dalla fase
di flessione a quella di trasferimento
UTILIZZO ARTI SUPERIORI
• Il lanciare-posizionare anteriormente gli arti superiori facilita la flessione del tronco e così il trasferimento
anteriore del baricentro ( la linea di gravità può passare anteriormente al ginocchio ed è utile nella
situazione di quadricipite ipovalido)

SALIRE E SCENDERE LE SCALE

Il salire e scendere le scale è un’attività molto comune nella vita quotidiana, paragonabile alla deambulazione, nel
senso che anche questa azione è suddivisa in due fasi: appoggio e sospensione. I muscoli coinvolti sono gli stessi
delle fasi del cammino, certo è che in EMG avranno attività diversa soprattutto nella salita delle scale dove
l’attività sarà maggiore.

Vi è la necessità di alzare od abbassare il corpo contemporaneamente alla progressione sull’altro gradino e al

mantenimento della stabilità. Tutto questo obbliga ad un aumento della domanda al sistema muscolare sia in
relazione alla durata che all’intensità, e all’ aumento del range di movimento.

L’intensità globale dell’attività elettromiografica tra cammino e discesa delle scale è simile. Quella del salire le
scale è molto maggiore.

I momenti esterni sono aumentati di circa 2 volte per tutta la salita rispetto al cammino e 3 volte per quanto
riguarda la fase di appoggio nella discesa. Si possono ridurre i momenti esterni se si sale o scende sullo stesso
gradino.

SALITA:
• Nel salire le scale si ha l’elevazione del baricentro grazie all’estensione delle articolazioni dell’arto inferiore
durante il periodo d’appoggio. S’alza il baricentro spingendo il corpo attraverso contrazioni concentriche
• I muscoli dell’arto inferiore sono attivi nel portare il baricentro in alto-avanti, nel stabilizzare il corpo in
appoggio singolo e nel resistere ai momenti esterni flessori causati dalla gravità.
Fasi temporali della SALITA:

Fase di appoggio (dura da un punto di vista temporale il 60% dell’intero movimento)

• accettazione di carico (WA)
• spinta in alto (PU)
• progressione anteriore (FCN)
Fase d’oscillazione (dura il 40% dell’intero movimento)
• fase di clearance e di sollevamento del piede (FCL)
• posizionamento arto (FP)

Attività EMG:
• Nel salire si ha una maggior attività elettromiografica rispetto al cammino normale a livello del grande
gluteo, medio gluteo, tensore della fascia lata, del grande adduttore, del bicipite femorale e dei flessori
d’anca e dorsiflessori.
• È interessante notare che l’attività del quadricipite ha una media del 45% ed ha un picco del 65%/70% nel
massimo momento esterno flessorio, cioè la fase di accettazione del carico dove il corpo è alzato sopra
l’arto (ricorda che nel cammino nella fase di accettazione del carico il quadricipite raggiungeva un’attività
massima del 25%)
• Anche gli abduttori raggiungeranno durante la salita un picco del 55% dell’attività muscolare (mantenendo
una media di attivazione del 40%), mentre durante il cammino sempre nella fase di accettazione del carico
raggiungevano un massimo dell’attività EMG del 25%. Nella fase d’appoggio della salita delle scale, si crea
un importante momento esterno adduttorio, contrastato dagli abduttori d’anca.
• Questi due dati stanno ad indicare come la salita e la discesa sono attività allenanti di tutti i compartimenti
muscolari interessati nella deambulazione.
• Nel salire l’estensore d’anca con la massima attività elettromiografica è la porzione inferiore del grande
gluteo. Il capo lungo del bicipite e il semimenbranoso sono anch’essi importanti.

Cinematica della salita delle scale

L’escursione articolare della caviglia è di 30° (da -10° a 20°). L’escursione di ginocchio è di 100° quindi molto
maggiore rispetto al cammino dove arrivava fino a 60°. Per quanto riguarda l’anca la sua escursione è di 60° e
anche in questo caso è maggiore rispetto al cammino dove era 35°.

Anche e ginocchio sono estese al massimo per favorire il passaggio dell’arto sul gradino inferiore.

Ho la flessione plantare e ho heel off e toe off per favorire la spinta dell’arto. Dopo infatti ho flessione dorsale,
flessione di ginocchio e di anca per permettere all’arto di salire sul gradino superiore

DISCESA

La discesa è influenzata dalla gravità e richiede l’azione eccentrica dei muscoli. La forza di gravità è controllata da
contrazioni eccentriche.

I più attivi sono: quadricipite, abduttori d’anca, gastrocnemio e soleo.

In discesa la natura eccentrica della maggior parte delle contrazioni consente di sfruttare una maggior forza
assoluta del muscolo, così da utilizzare un minor numero di U.M. per ottenere forza.

Nello scendere è richiesta una minima attività muscolare eccetto che per gli abduttori: medio gluteo, porzione
superiore del grande gluteo. L’azione degli estensori è minima.

In discesa il quadricipite è attivo, in condizione concentrica, dalla fase di oscillazione terminale per completare
l’estensione di ginocchio e rendere stabile il ginocchio al contatto iniziale. La sua attività continua per tutta la fase
d’appoggio, in condizione eccentrica, con una media del 30% della massima attività volontaria raggiungendo il
picco massimo del 40% nelle fasi d’appoggio terminale e di pre-oscillazione, ossia nelle situazioni di maggior
momento esterno flessorio

Questa attività eccentrica, in discesa, del quadricipite è fondamentale perché il corpo è posteriore al ginocchio e
si ha un importante momento esterno flessorio.

Durante la discesa si ha una attività minore dei dorsiflessori rispetto al cammino normale e alla salita.

Fasi temporali dello SCENDERE:

Fase d’appoggio
• accettazione del carico (WA)
• progressione anteriore (FCN)
• controllo abbassamento arto (CL)
Fase di sospensione
• spostamento anteriore dell’arto (LP)
• preparazione all’appoggio (FP)

Cinematica della discesa dalle scale

Come possiamo notare nella fase di discesa la flessione del ginocchio supera i 100 gradi. Questo avviene durante il
tocco del tallone dell’arto opposto sul gradino inferiore.
Questa slide mette a confronto le diverse attività EMG del gluteo medio e del tensore della fascia lata nelle
rispettive azioni. Quello che notiamo è che durante la salita delle scale ha un azione non solo più intensa ma
anche più duratura e di conseguenza questo potrebbe essere un esercizio allenante per gli abduttori d’anca. La
stanghetta in centro indica l’inizio della stance phase.)
Qui sono messi a confronto i muscoli dell’anca durante il cammino (sopra) e durante il salire le scale (sotto).
Questa slide dimostra come questa azione è molto più intensa rispetto al cammino e quindi può essere usata ai
fini terapeutici per migliorare e rinforzare l’attività muscolare.