PRINCIPI DELLE TECNICHE DI MANIPOLAZIONE

SCHEMATIZZAZIONE DEI METODI DELLE TECNICHE DI MANIPOLAZIONE/MOBILIZZAZIONE

Una volta stabilito che le tecniche di movimento passivo sono indicate, il fisioterapista
manipolativo deve decidere rispetto a:

● direzione della tecnica di movimento passivo

● effetti desiderati della tecnica
● posizione di partenza del paziente e del fisioterapista
● metodo della localizzazione e applicazione delle forze coinvolte nella tecnica
● risposta attesa al trattamento con le tecniche di mobilizzazione/manipolazione
● come proseguire la tecnica per migliorare il recupero del disturbo associato al
movimento
GRADI DI MOBILIZZAZIONE / MANIPOLAZIONE

● Grado I
- movimento di piccola ampiezza, eseguito all'inizio dell'escursione disponibile
- abitualmente eseguito come un movimento oscillatorio, lento e fluido
- il movimento avviene nell'articolazione piuttosto che solo nei tessuti molli

● Grado II
- movimento ampio, eseguito all'interno della zona senza-resistenza dell'escursione disponibile
○ Grado II - → se viene eseguito vicino all'inizio dell'escursione disponibile
○ Grado II + → se viene eseguito più avanti nel range, ma senza arrivare alla resistenza

● Grado III - movimento ampio, eseguito nella resistenza o fino al limite dell'escursione disponibile
○ Grado III + → se viene eseguito decisamente verso il limite dell'escursione disponibile
○ Grado III - → se sfiora la resistenza, ancora scarsa al limite del range disponibile

● Grado IV
- movimento di piccola ampiezza, eseguito nella resistenza o fino al limite dell'escursione disponibile
- può essere IV+ o IV - allo stesso modo del grado III
● Grado V
- movimento generico, di piccola ampiezza ad alta velocità, eseguito di solito, ma non sempre, alla
fine dell'escursione disponibile
- i movimenti sono gli stessi di grado IV o IV+, con l'eccezione che la manipolazione di grado V
viene eseguita a una velocità tale da non consentire al paziente di evitarla

● Grado V loc
- movimento di spinta (thrust), di piccola ampiezza e ad alta velocità, localizzato ad un singolo
movimento articolare eseguito solitamente, ma non sempre, alla fine dell'escursione disponibile
Ritmi di mobilizzazione / manipolazione
Le articolazioni possono essere mobilizzate in molti modi, differenti tra loro, partendo da una posizione
mantenuta, passando per movimenti lenti e fluidi, fino a un tipo di movimento dal ritmo staccato e alla
manipolazione eseguita ad alta velocità.

Durata della tecnica

Non ci sono regole stabilite su quanto tempo o quante volte una tecnica dovrebbe essere eseguita.
Ciò è dettato dagli effetti che la tecnica sta producendo sui sintomi dei pazienti o sui segni articolari,
sia durante sia dopo l'esecuzione.

● Tecniche create per ridurre il dolore associato al movimento saranno eseguite per tempi più
brevi (fino a 2 minuti, una o due volte).

● Tecniche per problemi di rigidità articolare potrebbero dover essere eseguite numerose volte e
per parecchi minuti, con un tempo ulteriore destinato all'esecuzione di tecniche più delicate, per
ridurre l'indolenzimento dovuto al trattamento.
APPLICAZIONE CLINICA
Esistono molti fattori che influenzano la scelta delle tecniche, come:
● movimenti accessori e fisiologici o loro combinazioni; minima distrazione o compressione;
● direzione sagittale, coronale, sui piani orizzontali o longitudinale (in uno qualsiasi dei piani appena
menzionati);
● combinazione delle tecniche, in varie sequenze;
● patologia e altri fattori, come lesione recente o cronicità;
● esperienza e abilità del terapista;
● natura e struttura di riferimento del paziente;
● effetto desiderato.

Anche elementi come il dolore e l'irritabilità, il dolore cronico e lo spasmo muscolare influenzano la
modalità con cui si esegue la tecnica.
Dolore e irritabilità
Se il paziente ha un disturbo molto irritabile, con un grado di dolore costante e severo, la tecnica
dovrebbe essere caratterizzata da oscillazioni uniformi (grado I e II).
Nelle prime fasi del trattamento di articolazioni molto dolorose, è più prudente scegliere movimenti
accessori, piuttosto che fisiologici poiché in questo modo è più facile produrre un'ampiezza maggiore, in
modo indolore e fluido

Dolore cronico
Sono necessarie le tecniche di trattamento a fine escursione, cioè movimenti di stiramento, accessori e
fisiologici, di grado IV al limite dell'escursione.

Spasmo muscolare
Quando è presente un forte spasmo, che protegge l'area da movimenti o da posizioni dolorose, si può
usare una sola tecnica.
Muovere le strutture fino al punto dell'escursione in cui si presenta lo spasmo e mantenere lo stiramento,
senza movimento.
Le tecniche di facilitazione propriocettiva neuromuscolare PNF, come l'"inversione lenta", il "rilassamento
reciproco" e la "contrazione-rilassamento", possono essere utilizzate per ottenere lo stesso risultato.
MOBILIZZAZIONE CERVICALE IN ROTAZIONE
Posizione di partenza: rotazione verso sx.
● Pz in posizione supina con testa e collo che si estendono oltre la fine del lettino.
● Fisioterapista in piedi dalla parte della testa, mette la sua mano dx sotto la testa e la parte superiore del
collo del pz con le dita che si poggiano sopra il lato sx dell’occipite e del collo con l’eminenza tenar sul
lato dx dell’occipite.
● Fisioterapista afferra il mento con le dita della mano sx mentre il palmo della mano e l’avambraccio si
pongono sotto il lato sx del viso e della testa anteriormente all’orecchio.

Quando i movimenti oscillatori sono eseguiti vicino all’escursione di rotazione, il fisioterapista sta in piedi
accanto alla testa del pz.

Quando i movimenti sono eseguiti al limite dell’escursione il fisioterapista sposta il proprio corpo verso dx
finchè non è orientato trasversalmente al pz.

La posizione della testa e del collo può essere più alta e più bassa in modo da porre l’articolazione a
metà strada tra i suoi limiti di flessione ed estensione.
Metodo

La cosa importante è che le dita della mano dx producano tanto

movimento con l’occipite quanto ne produce la mano sx con il (a) Gradi I e II
mento. (b) Grado III
(c) Grado IV

In questa tecnica il tronco del fisioterapista rimane fermo e la

rotazione viene prodotta esclusivamente dal movimento delle
braccia.

Il movimento del braccio sx consiste in una adduzione

glenomerale con il gomito che passa davanti al tronco.

L’escursione in cui viene eseguita l’oscillazione deve essere al

limite del movimento normale ottenibile.
Variazioni: le vertebre cervicali superiori si mobilizzano più facilmente con la testa e il collo sullo
stesso piano del corpo.

Per mobilizzare le vertebre cervicali inferiori è necessario tenere il collo in un certo grado di
flessione.

→ Più basso è il livello cervicale da mobilizzare, maggiore è l’angolo di flessione del collo richiesto.

Il livello da mobilizzare può essere isolato usando il dito indice della mano occipitale per mantenere
la vertebra al di sopra dell’articolazione.

Usi: è la prima tecnica scelta per trattare i sintomi di origine cervicale ed è fondamentale quando il
dolore è distribuito unilateralmente.

In tali casi si esegue la procedura con il viso del pz ruotato dalla parte opposta al lato doloroso.
MOBILIZZAZIONE LOMBARE
Pressione vertebrale trasversale

Posizione di partenza
● Paziente prono con braccia lungo i fianchi o appoggiati sopra i margini del lettino e testa ruotata di lato
● Fisioterapista in piedi alla dx del pz, poggia le mani sulla schiena in modo che i pollici stiano contro il lato dx
del processo spinoso della vertebra da mobilizzare.
● Si posiziona sulla superficie laterale dx del processo spinoso la parte più ampia possibile del polpastrello del
pollice sx, mentre il pollice dx è usato come rinforzo, con il suo polpastrello appoggiato sopra l'unghia del
pollice sinistro.
● È necessario iperestendere l'articolazione interfalangea del pollice e mantenere l'articolazione
metacarpofalangea in modesta flessione.
● Il pollice sinistro è tenuto in posizione dalla superficie palmare della
base dell'indice, ad evitare che esso scivoli verso l'alto e oltre il
processo spinoso.
● Le dita di entrambe le mani vengono, quindi, disposte sulla
schiena del paziente, per aiutare a stabilizzare la posizione dei
pollici, mentre viene loro applicata la pressione attraverso gli
avambracci, tenuti prossimi al piano orizzontale
Metodo
Quando si applica la pressione attraverso i pollici ad un dato processo spinoso, è necessario
differenziare con cura tra il movimento articolare intervertebrale e il movimento di rotolamento del tronco
del paziente, impresso dalla spinta.
La pressione è applicata e rilasciata ripetutamente, per produrre un movimento di tipo oscillatorio,
essendo il movimento piccolo prodotto da pressioni piccole e il movimento più ampio da pressioni
maggiori.

Variazioni locali
● Il movimento è di gran lunga maggiore a livello di L1 di quanto non lo sia a di livello L4 ed infatti su
L1 si avverte facilmente.
● Il processo spinoso è molto più accessibile a livello L1 e L2 che ai livelli più bassi.

Quando è richiesta una pressione maggiore, può essere più facile rinforzare il pollice sinistro con il
margine ulnare della mano destra, nella regione tra il pisiforme e il processo uncinato dell'osso omonimo.
Usi
● Molto valida in caso di sintomi che hanno distribuzione unilaterale. In questi casi, è più probabile
ottenere un miglioramento dei sintomi e dei segni del paziente eseguendo la pressione dal lato non
doloroso verso quello doloroso. In questo modo si apre l'articolazione del lato dolente.
● È utile nei problemi del rachide lombare superiore, e più è alto il livello lombare che causa i sintomi,
più è probabile che questa tecnica abbia successo.

Se è richiesta una tecnica energica per mettere in tensione un'articolazione che non sia dolente, si può
adottare la seguente:

Posizione di partenza
● posizione simile alla precedente, ma sul processo
spinoso della vertebra da mobilizzare è posizionato
il polpastrello del pollice destro.
● il ginocchio destro del paziente, flesso ad angolo
retto, è sorretto dalla mano sinistra del fisioterapista,
in modo tale che la presa sia attorno alla parte
mediale del ginocchio.
Metodo
Quando si usa l'arto inferiore come leva, si deve porre attenzione a mettere in tensione, prima, il
movimento che ha luogo a livello dell'articolazione dell'anca.
● Mantenendo il pollice destro contro il processo spinoso, il braccio sinistro abduce l'arto inferiore
destro del paziente, finché non si sente che il movimento avviene a livello della vertebra, sotto il
pollice destro.
● L'oscillazione è, quindi, ottenuta dall'azione combinata del pollice destro sul processo spinoso e del
braccio sinistro, che agisce sull'arto inferiore del paziente.
L'escursione lungo la quale viene mosso il femore, per assistere la mobilizzazione, rimane piuttosto
limitata, dopo aver eliminato il movimento dell'anca.

Esempi di trattamento comprendono la spondilite e un rachide spondilitico con sovrapposizione di una

lesione localizzata.