Lezione 4 rieducazione funzionale 22/01/21

Articolazione della spalla

Sono necessari un’anamnesi completa e un esame obiettivo per evitare di inviare il pz al terapista
con una diagnosi di “dolore alla spalla”.
Dati anamnestici importanti per il dolore alla spalla da valutare e trattare:
● Informazioni generali
● Età
● Mano dominante
● Problemi medici cronici o acuti
● Problemi della spalla preesistenti o ricorrenti
● Altri problemi muscoloscheletrici (acuti o lontani)
● Problemi alla spalla
● Sintomi
● Dolore
● Ipostenia affaticamento
● Instabilità
● Rigidità
● Blocco funzionale
● Schema della lesione
● Esordio improvviso o acuto
● Esordio graduale o cronico
● Caduta o colpo traumatico (se è avvenuto)
● Caratteristiche del sintomo
● Localizzazione dei sintomi
● Carattere e gravità
● Provocazione
● Durata
● Eventuali parestesie
● Attività correlate, eventuali disabilità
● Sintomi correlati
● Cervicali
● Sindromi del nervo periferico, del plesso brachiale o sindromi da intrappolamento
In posizione seduta
Ispezione
Palpazione:
● Scapolo claveare, clavicola, acromion claveare
● Acromion, coracoide
● Solco bicipitale
● Scapola
 ● Muscolatura
Rom
● Mobilità della gleno omerale
● Mobilità della scapolo toracica
Valutazione cuffia dei rotatori, test dei muscoli della spalla
● Esame muscolare analitico
● Esame del sovraspinoso
Eventuale presenza di scapola alata. Esame della stabilità. Lassità legamentosa (il pollice raggiunge
il polso, dita a “doppia articolazione”). Segni di conflitto. Esame del bicipite.
Esame obiettivo della spalla
posizione supina:
valutazione della mobilità
test di instabilità anteriore:
● Cassetto anteriore della spalla
● Apprensione
● Test di ricollocazione
Test di instabilità posteriore:
● Cassetto posteriore della spalla
● Apprensione
Esame del cercine: test del “clic”

In posizione prona invece:

palpazione delle strutture posteriori
rivalutazione della mobilità
stabilità- apprensione anteriore
esame cervicale e neurologico: scartare possibili origini neurologiche del dolore alla spalla
esame radiografico

una volta effettuata la valutazione iniziale, il terapista deve essere in grado di anticipare la
risposta del paziente al regime terapeutico. La chiave è il recupero della mobilità. Il
maggior deterrente al movimento è il dolore. Il dolore può avere origine da un trauma o da
un intervento. Si può ottenere un’attenuazione del dolore con una pluralità di interventi,
come prima cosa il riposo, applicazione del ghiaccio, uso di strumenti o farmaci. Una volta
controllato il dolore, si può dare inizio agli esercizi. Mai forzare il dolore. Verrà eseguita una
mobilizzazione precoce che deve essere centrata su ampiezze inferiori ai 90 gradi, perché
raggiungere i 90 gradi è un obiettivo che si pone a partire dalla seconda/ terza fase della
riabilitazione.
L’obiettivo immediato è raggiungere i 90 gradi di elevazione e 45 gradi di rotazione esterna
con l’arto al fianco. Per i pz operati è responsabilità del chirurgo ottenere 90 gradi di
elevazione stabile in sala operatoria in modo che il terapista sia in grado di riguadagnare
quest’ampiezza subito dopo l’intervento.
Per recuperare i movimenti della spalla si utilizzano esercizi attivi assistiti con carrucola o
con la bacchetta e mobilizzazione passiva e stretching.
Di solito si comincia con esercizi per il rom a pz supino braccio rilassato al fianco con un
cuscinetto sotto al gomito. Gomito flesso che riduce le forze che agiscono sulla spalla.
Quando il pz inizia a recuperare senza dolore, gli esercizi vengono fatti in posizione seduta
o in piedi.
Il rinforzo muscolare entra nel programma di riabilitazione quando c’è diminuzione del
dolore e quindi possiamo sforzare i muscoli per avere un recupero del tono e del trofismo
muscolare. Pazienti che hanno avuto una riparazione della cuffia dei rotatori devono
evitare il movimento attivo e il rinforzo della cuffia per 6 settimane, permettendo al
tendine ricostruito (se interessa un tendine) di saldarsi con sicurezza.
Gli esercizi per il rinforzo dei muscoli della spalla possono essere eseguiti in modi diversi:
inizialmente, quelli più sicuri sono quelli a catena cinetica chiusa.
Viene proposto l’esercizio di abduzione di spalla contro resistenza (muro).
Un esercizio in catena chiusa è un esercizio nel quale il segmento distale viene stabilizzato
contro un oggetto fisso (muro, porta, tavolo). L’obiettivo è quello di generare resistenza
grazie al movimento della spalla e della scapola. Esempio di esercizio è l’esercizio
dell’orologio, nel quale la mano viene fissata contro un muro, e la mano viene orientata in
posizione diversa del quadrante dell’orologio, sfruttando la prono supinazione. Questo
movimento stimola efficacemente l’attività della cuffia dei rotatori, inizialmente eseguiti
con la spalla a meno di 90 gradi di abduzione o flessione.
Appena il movimento viene recuperato, il rinforzo segue una progressione aumentando le
ampiezze dei movimenti di abduzione e flessione. Importante stimolare quei muscoli che
danno la stabilità della spalla e che non arrecano dolore nelle prime fasi della riabilitazione.
Man mano che si progredisce intervengono anche gli altri muscoli.
Il rinforzo della scapola comincia con esercizi a catena chiusa e progredisce con esercizi a
catena aperta. Il recupero può essere facilitato utilizzando le tecniche di facilitazione
propriocettiva.
Il terapista può applicare imput sensitivi specifici per facilitare un’attività specifica o uno
schema di movimento con il progredire del recupero e il miglioramento della mobilità. Si
possono istituire esercizi più aggressivi man mano che il dolore lo consentirà, esercizi a
catena chiusa possono essere sostituiti da esercizi a catena aperta nei quali la mano non è
più stabilizzata contro un oggetto fisso. Questo porta ad un incremento delle forze di taglio
che agiscono sulla spalla.
Gli esercizi di rotazione interna ed esterna sono una forma di esercizio a catena aperta e
devono essere eseguiti con la spalla posizionata nel piano della scapola. Piano della scapola
viene richiesta portando il braccio tra i 30 e i 60 gradi anteriormente al piano frontale del
torace o approssimativamente tra il piano frontale e quello sagittale. Gli esercizi di
rotazione devono essere eseguiti all’inizio con il braccio pendente al fianco del pz con
progressione fino a 90 gradi. La variazione della posizione sollecita positivamente gli
stabilizzatori dinamici riducendo la stabilità della gleno omerale, da una stabilità massima
quando il braccio è al fianco ad una stabilità minima con il braccio elevato a 90 gradi e
oltre.
Il più funzionale degli esercizi sono quelli a catena aperta o attività pliometriche, che sono
definite da un ciclo di un allungamento e un accorciamento del muscolo. Esercizi
pliometrici che vengono fatti con dei rapidi allungamenti e accorciamenti muscolari.
Dapprima il muscolo viene stirato eccentricamente e poi caricato lentamente. Esercizi che
vengono incorporati nel programma riabilitativo solo quando la guarigione è completa e si
è ripristinato l’intero movimento.
Altri esercizi possono essere effettuati contro resistenza con l’utilizzo di molle. Oppure
l’utilizzo di palle mediche e pesi liberi. Questi esercizi prevedono una stretta sorveglianza
da parte del terapista.
Un’altra cosa molto importante è la motivazione del pz, che è una componente critica del
programma di riabilitazione, perché se non c'è la volontà del pz di collaborare e di
recuperare non riusciremo ad avere miglioramenti. Qualsiasi programma riabilitativo senza
la motivazione è destinato a fallire.

Per un recupero completo la maggior parte dei protocolli richiede al pz di eseguire alcuni
degli esercizi al proprio domicilio. Questo richiede non soltanto la comprensione delle
manovre, ma anche la disciplina del pz affinchè li esegua regolarmente. Se il pz non
collabora, ovviamente non riusciamo ad ottenere e seguire le regolari tabelle di marcia
della riabilitazione.

Sindrome da conflitto della spalla

Il termine “sindrome da conflitto” è stato reso popolare da Neer nel 1972 come un’entità
clinica nella quale la cuffia dei rotatori viene patologicamente compressa contro la
struttura anteriore dell’arco coracoacromiale, il terzo anteriore dell’acromion, il legamento
coracomerale e la AC.
L’irritazione dei muscoli della cuffia decompromette la funzione come depressori della
testa dell’omero durante l’attività sopra il capo. Cioè vi è meno spazio per la testa
dell’omero sotto l’arco, il che intensifica ulteriormente il processo di conflitto. Testa
dell’omero che quindi risulta più avvicinata verso l’articolazione acromion claveare e si crea
questo conflitto. Conflitto che si crea al di sopra dei 90 gradi, quando l’articolazione arriva a
90 gradi, in flesso-estensione e in abduzione si ha il coinvolgimento delle strutture della
cuffia dei rotatori in quanto vengono compresse.
Un ulteriore aggravamento reattivo di questa sindrome viene caratterizzato dal
restringimento del tragitto sotto acromiale da parte della formazione di speroni nel
legamento coracomerale e coraco acromiale. Formazioni di speroni che vanno ad
aumentare il dolore e l’infiammazione.
Neer ha inoltre definito 3 stadi di conflitto, in rapporto all’età del pz, ai dati dell’esame
obiettivo e al decorso clinico.
I pazienti con conflitto sottoacromiale spesso lamentano dolore alla spalla, ipostenia e
parestesie dell’arto superiore. Una corretta identificazione dell’eziologia è essenziale per
un trattamento efficace.
Quando si sospetta un conflitto sottoacromiale è necessario differenziare un conflitto
primario da un conflitto secondario.

Stadi progressivi del conflitto della spalla

Stadio 1: edema e infiammazione
Età tipica: età inferiore a 25 anni, ma può comparire a qualsiasi età.
Decorso clinico: lesione reversibile
Segni fisici:
● Dolorabilità alla palpazione sulla grande tuberosità dell’omero
● Dolorabilità lungo il solco anteriore dell’acromion
● Arco doloroso di abduzione tra i 60 e 120 gradi che aumenta con la resistenza a 90
gradi
● Segno di conflitto positivo
● Il rom della spalla può essere limitato per un’infiammazione sottoacromiale
significativa
Stadio 2: fibrosi e tendinite
Età tipica: 25-40 anni
Decorso clinico: non reversibile dalla modificazione delle attività (cioè che se anche arresta
le attività, comunque il dolore resterà)
Segni fisici:
i segni dello stadio 1 più i seguenti:
● Può essere avvertito un crepitio più intenso per la presenza di tessuti cicatriziali
nello spazio sottoacromiale
● Sensazione di blocco quando si abbassa il braccio a circa 80 gradi
 ● Limitazione del rom attivo e passivo
Stadio 3: speroni ossei e rottura dei tendini
Età tipica: superiore a 40 anni
Decorso clinico: non reversibile
Segni fisici, i segni degli stadi 1 e 2 più i seguenti:
● Limitazione del rom, più pronunciata nel movimento attivo
● Atrofia del sottospinoso
● Ipostenia dell’abduzione della spalla e della rotazione esterna, coinvolgimento del tendine
e del bicipite
● Dolorabilità sulla AC.

Conflitto primario
il conflitto sottoacromiale primario è la conseguenza di una relazione anormale tra la cuffia dei
rotatori e l’arco coracoacromiale. I pazienti con conflitto primario hanno di solito più di 40 anni e
lamentano dolore anteriore alla spalla e superolaterale al braccio, con impossibilità di dormire sul
lato affetto. Lamentano debolezza della spalla e difficoltà a praticare attività sopra il capo (attività
che richiedono un’elevazione, abduzione a 90 gradi e superiore).
All’esame clinico il pz può mostrare una riduzione della mobilità o ipostenia della cuffia dei
rotatori. Di solito hanno un segno di Hawkins positivo e un segno di NEER positivo.
Questi pazienti possono riferire un ulteriore dolore nella zona acromionclaveare con manovre in
rotazione interna come il grattare la schiena o avvertire un dolore superiore con l’abduzione della
spalla. L’esame obiettivo che conferma un’artrosi dell’acromion claveare con una dolorabilità che
si scatena con la palpazione. Risoluzione del dolore con l’iniezione di lidocaina nell’articolazione
acromion claveare. L’indagine radiologica comprende una lastra che evidenzia i tragitti ascellare e
sovraspinoso e che può sostenere una diagnosi di conflitto primario o “dello stretto”.

Conflitto secondario
È un fenomeno clinico che risulta in un “restringimento relativo” dello spazio sottoacromiale. Ha
spesso origine in un’instabilità della gleno omerale o della scapolo toracica. I sintomi sono quelli
della disfunzione della cuffia dei rotatori che si ha per sovra carico funzionale della cuffia a causa
dell’aumentato lavoro cui i muscoli sono sottoposti per stabilizzare la spalla.
La perdita della funzione di stabilizzazione della cuffia dei rotatori determina inoltre una
traslazione superiore anormale della testa dell’omero. È un conflitto meccanico della cuffia dei
rotatori con l’arco coraco acromiale.
Nei pazienti che hanno un’instabilità della scapola il conflitto nasce da uno scorretto
posizionamento della scapola in rapporto all’omero. L’instabilità determina una retrazione e
un’abduzione insufficiente della scapola che consente un ulteriore impatto dell’arco coraco
acromiale con la sottostante cuffia dei rotatori.
I pazienti con conflitto secondario sono più giovani e spesso partecipano ad attività sportive con
l’arto superiore sopra la testa, come nel baseball, nuoto, pallavolo, il tennis e lamentano ipostenia
e dolori nei movimenti sopra la testa e possono descrivere inoltre la sensazione di un arto che
diventa morto.
All’esame obiettivo bisogna ricercare una possibile patologia associata, come un’instabilità della
gleno omerale, un’apprensione positiva, un test di ricollocamento positivo e una funzione
scorretta della scapola (come una scapola alata). I pz con retrazione della parte posteriore della
scapola hanno un deficit di rotazione interna. Questo è importante perché se non si risolve questo
non riusciremo a risolvere la sindrome da conflitto, che è secondaria ad un’altra patologia che
deve essere principalmente curata da un punto di vista fisioterapico.
I pazienti che hanno una retrazione della parte posteriore della capsula hanno una traslazione
obbligata della testa dell’omero e della cuffia in direzione anteriore e superiore, e ciò contribuisce
al problema del conflitto.
Nei pazienti con conflitto secondario, il trattamento del problema dovrebbe portare alla
risoluzione dei sintomi di conflitto secondario. Spesso il riconoscimento di una sottostante
instabilità della gleno omerale o un’instabilità della scapola viene trascurato, e il conflitto
secondario viene trattato erroneamente come un conflitto primario.

Trattamento
La chiave per un trattamento efficace del conflitto sottoacromiale si basa sulla definizione della
causa dei sintomi da conflitto, se siano primari o secondari alle relazioni patologiche tra arco
coracoacromiale e cuffia dei rotatori.
Per un conflitto primario il trattamento chirurgico comprende l’allargamento del tragitto
sottoacromiale per mezzo di una decompressione sottoacromiale (acromionplastica). Il
trattamento chirurgico per un conflitto secondario è volto all’eziologia dei sintomi. Ad esempio, se
i sintomi da conflitto sono secondari ad un’instabilità anteriore della gleno omerale, il trattamento
chirurgico consiste in una stabilizzazione anteriore, non nella acromioplastica.
Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo è molto efficace e comprende una combinazione di modalità
terapeutiche che include farmaci antinfiammatori e un programma riabilitativo ben organizzato.
Obiettivi iniziali del processo sono la scomparsa del dolore e il recupero del movimento. Insieme a
farmaci per via orale, nel controllo del dolore possono essere efficaci anche modalità come la
crioterapia e gli ultrasuoni. Ridurre il dolore consente inoltre di compiere progressi nella mobilità e
nella forza muscolare poiché la cuffia dei rotatori è intatta.
Gli esercizi per il rom possono essere sia passivi che attivi. All’inizio vengono eseguiti esercizi sia
attivi che passivi sotto i 90 gradi di abduzione per evitare il conflitto della cuffia. Quando i sintomi
migliorano si aumenta l’ampiezza del rom.
Gli esercizi per il rinforzo muscolare cominciano con l’arto al fianco. Il programma ha inizio con
esercizi in catena chiusa: gli esercizi in catena aperta vengono avviati quando gli esercizi in catena
chiusa vengono eseguiti senza che si aggravino i dolori alla spalla. Nei pazienti con conflitto
secondario, il rinforzo ha inizio con l’arto rilasciato al fianco per evitare le posizioni che provocano
sintomi di instabilità, come un’abduzione combinata con una rotazione esterna.
Quando gli stabilizzatori rispondono al programma di rinforzo, si possono aggiungere esercizi a un
grado più elevato di abduzione. Gli esercizi di stabilizzazione della scapola sono importanti, per i
pazienti con conflitto primario e secondario la scapola offre la base dalla quale partono i muscoli
della cuffia.
Per un funzionamento corretto della cuffia e un posizionamento corretto dell’arco
coracoacromiale viene richiesto un movimento reciproco tra gleno omerale e scapolotoracica.
Un movimento anormale della scapola o una discinesia possono essere trattati con un programma
di taping della scapola, come parte di un regime di esercizi. Il taping della scapola può migliorare la
biomeccanica della scapolomerale e della scapolotoracica contribuendo ad alleviare la
sintomatologia del paziente.
Oggigiorno il trattamento conservativo va considerato fallito quando il pz non mostra
miglioramenti entro 3 mesi di un programma comprensivo coordinato medico e riabilitatore. Dopo
6 mesi di trattamento conservativo appropriato, la maggior parte dei pazienti ha raggiunto il
massimo miglioramento possibile.

Trattamento chirurgico
Il successo del trattamento chirurgico è determinato dalla scelta di una procedura appropriata e
dall’abilità tecnica del chirurgo. Per il conflitto primario, la procedura di scelta è attualmente la
decompressione sottoacromiale in artroscopia.

La riabilitazione dopo l’intervento è centrata sul controllo del dolore, sul miglioramento del rom e
sul rinforzo muscolare. Quando la causa del conflitto secondario è l’instabilità della glenomerale il
trattamento chirurgico è una procedura di stabilizzazione. La procedura eseguita più
comunemente è una stabilizzazione aperta, con la riparazione di un cercine lacerato o avulso
oppure uno shift della capsula (capsulorrafia), a seconda dell’eziologia. I vantaggi di una procedura
artroscopica consistono in un ridotto tempo operatorio, una minore morbilità operatoria, una
minore perdita di mobilità e un recupero più rapido.
Se il programma di riabilitazione viene intrapreso troppo precocemente, prima che la
cicatrizzazione abbia avuto adeguato inizio, vi è un alto rischio che la capsula venga “stirata” e la
procedura non correggerà la lassità capsulare.

Fase 1: massima protezione-fase acuta

Obiettivi
 ● Ridurre dolore e tumefazione
● Ridurre l’infiammazione
● Ritardare l’atrofia muscolare
● Conservare o migliorare la mobilità
● Riposo attivo
● Eliminazione qualsiasi attività che causi una riacutizzazione dei sintomi (es il lancio)
Trattamento. Trattamento conservativo (non chirurgico)
Migliorare il ROM con:
● Esercizi pendolari
● Esercizi attivi assistiti per il rom nel raggio consentito privo di dolore
● Corda e carrucola
● Flessione
● Barra a L., inizialmente fatta senza resistenza
● Rotazione esterna neutra

Per la mobilizzazione articolare:

● Esercizi di “scivolamenti” in alto e indietro sul piano della scapola
● Crioterapia, sia in fase preparatoria che in fase successiva a quella della seduta di
riabilitazione
● Stimolazione elettrica transcutanea (tens), elettroforesi medicata con fans, laser e
ultrasuoni
Esercizi di rinforzo
● Isometrici (submassimali)
● Rotazione esterna
● Rotazione interna
Esercizi di rinforzo che riguarderanno:
● Bicipite
● Deltoide (anteriore, medio, posteriore)
Educazione del paziente e modificazione delle attività
● In funzione delle attività, della patologia, evitando le attività “sopra il capo”, di
raggiungimento e di sollevamento

Fase 2-fase del movimento-fase subacuta

Criteri per il passaggio alla fase 2:
● Riduzione di dolore e/o sintomi
● Aumentato rom
● Arco doloroso solo in abduzione
 ● Funzione muscolare migliorata
Obiettivi
● Ristabilire un rom indolore
● Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla
● Ritardare l’atrofia muscolare senza esacerbare il dolore
Migliorare il rom con:
● Corda e carrucola
● Esercitare la flessione, l’abduzione (solo se il movimento è indolore)
● Barra a L.
● Rotazione esterna a 45 gradi di abduzione, progredire fino a 90 gradi quando le
condizioni lo consentiranno
● Rotazione interna a 45 gradi di abduzione, progredire fino a 90 gradi
● Dare inizio a stretching delle facce anteriori e posteriori della capsula
Mobilizzazione articolare
● “scivolamenti” inferiori, anteriori e posteriori dell’omero e della spalla
● “scivolamenti” combinati secondo necessità, in base a quello che riscontriamo con la
sintomatologia e l’esame obiettivo del pz
Modalità:
● Crioterapia
● Ultrasuoni/ionoforesi
Esercizi per il rinforzo:
● Continuare esercizi isometrici
● Dare inizio a esercizi di rinforzo dei muscoli scapolotoracici
● Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare

Fase 3-fase intermedia di rinforzo

Criteri per il passaggio alla fase 3
● Ridurre dolore e sintomi
● Esercizi attivi assistiti per il rom normale
● Migliorare la forza muscolare
Obiettivi
● Normalizzare il rom
● Attività normali senza dolore
● Migliorare le prestazioni muscolari
Rom
● Esercizi aggressivi con barra a L. attivi assistiti su tutti i piani
 ● Continuare con l’autostretching della capsula (anteriore-posteriore)

Esercizi di rinforzo
● Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubrio
Sul fianco, posizione neutra
● Rotazione interna
● Rotazione esterna
Prono
● Estensione
● Abduzione orizzontale
In piedi
● Flessione a 90 gradi
● Esercizi per il sovraspinoso
● Dare inizio esercizi pe il dentato anteriore
● Push-up contro il muro
● Dare inizio a una progressione con bande elastiche in leggera abduzione per rinforzare i
rotatori interni ed esterni

Fase 4-fase del rinforzo dinamico avanzato

Criteri per il passaggio alla fase 4
● Rom completo e indolore
● Assenza di dolore spontaneo o dolorabilità
● Recupero del 70% della forza rispetto alla forza controlaterale
Obiettivi
● Aumentare la forza e la resistenza
● Aumentare la potenza
● Migliorare il controllo neuromuscolare con manubrio sul fianco
Sul fianco, posizione neutra
● Rotazione interna ed esterna
Prono
● Estensione
● Abduzione orizzontale
In piedi
● Flessione a 90 gradi
● Esercitare il sovraspinoso
Fase 5-ritorno alla fase di attività
Criteri per il passaggio alla fase 5
● Rom completo, indolore
● Assenza di dolore a riposo o dolorabilità
● Test isocinetico che soddisfa i criteri
● Esame clinico soddisfacente
Obiettivo
● Attività senza limitazione e priva di sintomi
Dare inizio ad un programma di interval training del lancio
● Lancio
● Tennis
● Golf
Programma di esercizi per il mantenimento
Esercizi per la mobilità
● Barra a L
● Flessione
● Rotazione esterna
● Autostretching della capsula
Esercizi isotonici
● Sovraspinoso
● Estensione da prono
● Abduzione orizzontale da prono
Esercizi con theraband
● Rotazione interna ed esterna
● Posizione neutra a 90 gradi

Protocollo riabilitativo dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia della

cuffia intatta (resezione del tratto distale della clavicola)
Fase 1: settimana 0-4 settimane
Restrizioni del post-operatorio
Rom
● 140 gradi di flessione massimo
● 40 gradi di rotazione esterna
● 60 gradi di abduzione
 (valori indicativi, che alcuni pazienti non riescono a raggiungere)
Il programma di esercizi per il rom inizia con l’arto rilasciato al fianco del paziente, progredisce
a 45 gradi di abduzione e infine a 90 gradi. L’abduzione aumenta lentamente in funzione del
livello di agio del paziente.
Sempre nell’ambito delle restrizioni post-operatorie
● Niente abduzioni o rotazione fino a 6 settimane dopo l’intervento (questa
combinazione riproduce la manovra di conflitto)
● Niente esercizi contro resistenza fino a 4 settimane dopo l’intervento
● Niente adduzione davanti al torace fino a 8 settimane dopo l’intervento se vi è stata la
resezione dell’estremo distale della clavicola
Fase di immobilizzazione
● La mobilizzazione precoce è importante
● Immobilizzazione in reggibraccio solo durante le prime 2 settimane
● Il reggibraccio deve essere sospeso 2 settimane dopo l’intervento
● I pazienti possono usare il reggibraccio di notte per comodità
Controllo del dolore
● La riduzione del dolore è essenziale per il recupero funzionale
● Farmaci
● Oppiacei (se il dolore è molto forte) – per 10 giorni/ 2 settimane dopo l’intervento
● FANS per i pazienti con dolore persistente dopo l’intervento
● Fisioterapia
● Ghiaccio, ultrasuoni
● Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della seduta
Mobilità della spalla
Obiettivi
● 140 gradi di flessione in avanti
● 40 gradi di rotazione esterna
● 60 gradi di abduzione
Si può iniziare con degli esercizi pendolari per promuovere una mobilizzazione precoce, esercizi
passivi per il rom, stretching della capsula anteriore-posteriore-inferiore.
Usando l’altro arto
● Esercizi attivi assistiti per il rom
● Flessione della spalla
● Estensione della spalla
● Rotazione interna ed esterna
● Passare a esercizi attivi per il rom a mano a mano che la situazione migliora
Mobilità del gomito
 ● Partendo dal passivo progredendo verso l’attivo
● 0-130 gradi
● Pronazione e supinazione a seconda della tolleranza del paziente
Rinforzo muscolare. Rinforzo della presa con la palla da tennis, plastilina

Fase 2- settimana 4-8

Criteri per il passaggio alla fase 2
● Minimi dolori e dolorabilità
● Mobilità quasi completa
● Buona “forza muscolare”, 4/5 del normale
Restrizioni
● Progredire verso gli obiettivi del rom fino a 160 gradi di flessione (non andare oltre i 160)
● 45 gradi di rotazione interna (livello vertebrale L1)
Immobilizzazione
● Nessuna
Controllo del dolore
● FANS per pazienti che continuano ad avere dolore
● Ghiaccio, ultrasuoni, ionoforesi
● Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della seduta
● Iniezione sottoacromiale: lidocaina/steroidi per i pazienti con sintomi di infiammazione
acuta che non rispondono ai FANS
Mobilità
Obiettivi
● 160 gradi di flessione
● 60 gradi di rotazione esterna
● 80 gradi di abduzione
● 45 gradi di rotazione interna
● Aumentare il rom attivo in tutte le direzioni
● Focalizzarsi su uno stretching passivo prolungato, cauto alla fine del raggio per aumentare
la mobilità della spalla
● Utilizzare la mobilizzazione dell’articolazione per le limitazioni di origine capsulare,
soprattutto della capsula posteriore
Rinforzo muscolare
● Rinforzo della cuffia (solo 3 volte alla settimana per evitare una tendinite della cuffia)
● Iniziare con rinforzo isometrico in catena chiusa
● Rotazione interna ed esterna
● Abduzione
● Passare ad esercizi di rinforzo in catena aperta con theraband
● Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90 gradi