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I - 26-060-C-10

Metodo di Kabat
Facilitazione neuromuscolare

F Nol-Ducret

propriocettiva
Riassunto. - Ilmetodo di Kabat, ideato nel 1948, basato su dati neurofisiologici noti: movimento integrato, stimolo
da stiramento, resistenza dosata... La variet delle tecniche, la loro scelta in funzione della patologia e della topografia della lesione ne fanno un metodo interessante nelle mani di un rieducatore abile e sperimentato. I disegni
cinetici sul tavolo, le attivit sul tappeto, la crioterapia, le attivit della vita quotidiana, gli esercizi in stazione eretta,
il cammino contro resistenza trovano applicazioni specifiche, dopo un bilancio accurato del paziente, in neurologia
come in reumatologia, ortopedia, geriatria, medicina dello sport...
C 200 Editions

Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS.

Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: metodo di

Kabat, movimento integrato, principi di trattamento, tecniche, topografia, esame del


paziente, trattamenti, crioterapia, tappeto, AVQ, cammino, paralisi facciale, deglutizione, terapia
occupazionale, neurologia, reumatologia, ortopedia, geriatria, medicina dello sport..

Introduzione
A partire dal 1947 il dott Herman Kabat [26,28]
si interessa al movimento integrato e alle patologie neuromuscolari e allapplicazione dei
principi neurofisiologici allora noti in rieducazione. AI Kaiser Rehabilitation Center a
Vallejo, in California, Stati Uniti, d vita ad

unquipe dinamica con un neurofisiologo,


Levine f~, 4s1, e due fisioterapiste, Knott [29] e
Voss [881. Tra il 1948 e il 1969 essi pubblicano
di 26 articoli

libri sulle riviste


mediche e paramediche di lingua inglese.
Mettono a punto diverse tecniche e, in parallelo, limpiego della crioterapia e le sue applicazioni. Molto presto, istituiscono un corso di
formazione di tre o sei mesi per i fisioterapisti
di tutto il mondo. Viel segue questo corso di
formazione e fa numerose pubblicazioni in
francese per far conoscere il metodo f~bl. A partire dal 1969 assicura, insieme a Frdrique
Noel-Ducret, linsegnamento del metodo in
Francia. Il metodo di Kabat, che comprende
sette tecniche diverse basate sulle conoscenze
neurofisiologiche, consente il rinforzo muscolare, il guadagno in ampiezze articolari; possibile migliorare la coordinazione, ridurre la
non meno

rigidit... Si trovano cos delle indicazioni in


neurologia, ortopedia, geriatria, medicina
dello sport e reumatologia, con prudenza. Il
metodo di Kabat fa parte dellinsegnamento
di base degli studi in cinesiterapia, perch
indispensabile in numerosi trattamenti.
Linsegnamento, della durata di 3 o 6 mesi,
continua a Vallejo sotto la direzione di
Timothy G Joster; tuttavia il senso dellosservazione, indispensabile per stabilire la diagnosi cinesiterapica, e gli obiettivi del trattamento possono essere acquisiti solo con una
formazione rigorosa e una pratica assidua.
Il metodo di Kabat fa parte della prima generazione dei metodi di rieducazione

neuro-

muscolare, assieme ai metodi di Temple-Fay,


Brunnstrom, Rood e alla concezione Bobath.

Propone un approccio globalista al paziente e


alle tecniche di facilitazione [621.

Definizione
In Francia la facilitazione neuromuscolare propriocettiva viene chiamata per lo pi metodo
di Kabat, dal nome di uno dei suoi ideatori,
il dottor Herman Kabat. Gli anglosassoni la
chiamano PNF, abbreviazione di proprioceptive

neuromuscular facilitation.

Frdrique

Nol-Ducret: Moniteur cadre-masseur-kinsithrapeute


rue des Petits-Bois, 77240 Cesson, France.

ergothrapeute, 12,

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Nol-Ducret F.


vati), Medicina Riabilitativa, 26-060-C-70, 2001, 18 p.

La definizione del metodo si trova in

parole:

queste

utilizzazione delle informazioni di

Metodo di Kabat. Facilitazione neuromuscolare propriocettiva.

origine superficiale (tattili) e di origine


profonda (posizione articolare, stiramento dei
tendini e dei muscoli) per leccitazione del
sistema nervoso che a sua volta fa agire... la
muscolatura (~61.

FACILITAZIONE

Il rieducatore

applica degli

stimoli

(riflesso

miotatico, pressione, trazione, coaptazione) per


scatenare lattivit desiderata. Lo stimolo pre-

cede lazione. Stimoli precisi applicati alla periferia consentono di ottenere una contrazione
pi o meno importante dei muscoli bersaglio.
Il rieducatore pu sollecitare debolmente una
catena muscolare o fortemente un solo
muscolo, il che provoca unirradiazione di
energia e una contrazione dei muscoli vicini.
Grazie alla sua abilit, il rieducatore controlla
lintensit degli stimoli, fa variare la loro
durata e frequenza, il numero di sollecitazioni
e la loro localizzazione.

PROPRIOCEZIONE [2,25]

Il rieducatore utilizza i recettori periferici per


stimolare i fenomeni di feedback sensitivo
indispensabili per lesecuzione di un movimento attivo. Linformazione sensoriale
emana dai diversi recettori.

Encyd Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Poris, tutti i diritti riser-

Recettori muscolari

[32,51]

I recettori della sensibilit propriocettiva sono


localizzati nei muscoli scheletrici: nei fusi neu-

romuscolari

e negli organi tendinei di Golgi.


Intervengono nellelaborazione della sensibi-

dinamici: vengono attivati dal movimento


rapido, dallaccelerazione. Sono responsabili
della sensazione del movimento e dellaccelerazione balistica dei segmenti di arto. Sono
sensibili alle pressioni, inattivi quando larticolazione immobile.

lit cosciente.

Recettori cutanei

Fusi neuromuscolari
al mantenimento dellattivit
tonica dei motoneuroni. Sono sensibili alla
componente statica e dinamica dello stiramento del muscolo [51]", Tuttavia i recettori
delle fibre sensitive intrafusali non rispondono allo stesso modo allo stiramento.

Partecipano

Le fibre dinamiche a sacchetto nucleare reagiscono solo allo stabilirsi o al cessare dello sti-

ramento.

Le fibre statiche a sacchetto nucleare hanno


scarica che dura per tutto lo stiramento,
ma hanno una sensibilit minore.

una

Le fibre statiche a catena nucleare scaricano


per tutta la durata dello stiramento. Occorre
notare che i recettori di tipo statico sono a
lento adattamento e innervano una fibra
muscolare lenta, mentre i recettori di tipo
dinamico sono ad adattamento rapido e innervano una fibra muscolare rapida.
-

Si tratta di meccanocettori sensibili al tatto e a


qualsiasi deformazione della cute.
Si

distinguono due tipi di meccanocettori:

ad adattamento lento: sono tonici, sensibili


al tatto e alla pressione, trasmettono dei
segnali per tutta la durata dello stimolo;

ad adattamento rapido: sono fasici; trasmettono segnali allinizio e alla fine dello stimolo. Sono sensibili alla velocit dello spo-

1 Diagonali dellarto superiore a-b-c-d


dellarto inferiore a-b-c-d.

diagonali

stamento.

Secondo Katz [321 recettori muscolari e recettori articolari contribuiscono entrambi al senso
di posizione delle articolazioni. In caso di
lesione dei recettori articolari della capsula, i
recettori muscolari sono in grado di conservare un senso di posizione delle articolazioni
quasi normale. Il rieducatore abile e sperimentato sa scegliere gli stimoli e le tecniche
per ottenere un massimo di facilitazione e trovare dei compensi.

Organi tendinei di Golgi fsl, 61, e91


Si trovano in corrispondenza della giuntura
muscolotendinea. Captano lo stiramento dei
tendini. Sono sensibili alla messa in tensione
passiva cos come a quella attiva (contrazione
muscolare). La frequenza di scarica viene
mantenuta pressoch costante durante lapplicazione dello stimolo [611.
E

Recettori articolari

fzs, sz, 46, 4~, s~, sa~

Concezione del movimento


integrato e coordinato
DISEGNO CINETICO f4o, 41, ~61

Gli autori del metodo di Kabat hanno osservato i gesti della vita quotidiana che richiedono uno sforzo (correre, segare, zappare,

limare) e i gesti sportivi (football, golf, tennis).


Sono localizzati nella capsula articolare o nei
legamenti: sono attivi allinterno di un
angolo da 15 a 30 e questo angolo di attivazione posto per la maggior parte di loro in
posizione estrema dellarticolazione. Le informazioni che raccolgono vengono trasmesse
alla corteccia e partecipano allelaborazione
della propriocezione cosciente [3z1. Sono sensibili alla velocit, alla direzione e allampiezza del movimento e sono considerati
come i principali responsabili del senso della
posizione degli arti [21. I recettori delle articolazioni prossimali sono attivi sia a riposo
che durante il movimento, mentre i recettori
delle articolazioni distali sono del tipo on-offe
inviano segnali solo allinizio e alla fine del
movimento. Si distinguono:

posti nella capsula articolare, che informano sulla posizione dellarticolazione e sugli atteggiamenti del tronco.

i corpuscoli di Ruffini,

Sono recettori articolari statici;

gli organi di Golgi-Mazzoni, posti nei legamenti articolari, funzionano come i precedenti
ma hanno un angolo di attivazione maggiore;
i corpuscoli di Vater-Pacini, posti in numero
ridotto nella capsula, sono recettori articolari

Hanno concluso che ogni movimento normale


viene eseguito secondo una diagonale. I nostri
il risultato di uno spostamento diagesti
gonale degli arti, associato a una rotazione
delle articolazioni [771.
sono

Questi movimenti di base, o patterns of motion,


in francese vengono chiamati dessins cintiques
(disegni cinetici, DC) ovvero azione di un
gruppo di muscoli che si contraggono insieme
per compiere un dato movimento [76], Un DC
viene definito sempre dalla sua posizione di
arrivo, ovvero dal lavoro compiuto nel corso
dellesercizio.

DIAGONALI

Lesecuzione di ogni movimento comporta tre

componenti:
-

rotazione interna o esterna secondo il movi-

mento

considerato;

flessione

estensione attorno al perno

scelto;
-

adduzione

abduzione.

La rotazione sempre la componente chiave


del movimento e si manifesta fin dallinizio

2 Partenza del disegno cinetico (DC) di estensioneadduzione-rotazione interna. Notare lincrocio degli arti
superiori del rieducatore e la trazione.

del movimento. fattore di rinforzo muscolare e guida la direzione del movimento.


Esistono due diagonali di movimento per ogni
parte del corpo: i quattro arti, il tronco, il capo

(fig. 1, 2).

Diagonali dellarto superiore


Nella posizione di partenza a, la spalla in
flessione-abduzione-rotazione esterna, lavambraccio in supinazione, il polso in estensione, la mano aperta, il pollice in estensioneabduzione. Nella posizione b (antagonista),
la spalla in estensione-adduzione-rotazione
interna, lavambraccio in pronazione, la mano
chiusa, il pollice in flessione-adduzione.
I DC nella diagonale a-b possono venire eseguiti con larticolazione intermedia (gomito)
fissa o eseguendo simultaneamente un movimento di flessione e di estensione. Esistono
quindi tre possibilit di esecuzione.

Alla partenza in c la spalla in flessioneadduzione-rotazione esterna, avambraccio in

supinazione, polso flesso, mano chiusa, pollice in flessione-adduzione. La posizione d


antagonista. Anche nella diagonale c-d ci
sono tre possibilit di esecuzione.

Diagonali dellarto inferiore


Le diagonali vengono definite dalla loro posizione di partenza a, b, c, d. Nella posizione
a lanca in flessione-abduzione-rotazione
esterna. Nella posizione b lanca in estensione-adduzione-rotazione esterna. Nella diagonale a-b sono possibili tre modalit di
esecuzione (ginocchio esteso, ginocchio da
esteso a flesso e da flesso ad esteso). Nella posizione c lanca in flessione- adduzione-rotazione esterna. La posizione d antagonista.
Anche nella diagonale c-d esistono tre possibilit di esecuzione.
La flessione dorsale della caviglia si combina
con la flessione dellanca.
La flessione plantare della caviglia si combina
con lestensione dellanca.

tardi

perde di efficacia. Per condizionare il


paziente bisogna utilizzare sempre le stesse
parole quando la stimolazione la stessa.

Il

paziente viene invitato a seguire con lo


sguardo lesecuzione del DC nello spazio. Il
fatto di seguire il tragitto della mano dallinizio alla fine aumenta il grado di concentrazione e consente di reintegrare la coordinazione mano-occhio, indispensabile in caso di
turbe sensitive gravi.
Prima di un lavoro attivo pu essere utile
richiedere tutta lattenzione del soggetto
durante lesecuzione passiva di un DC. Il
paziente visualizza lo svolgimento del movimento nello spazio, mette in gioco i suoi recettori cinestesici.
CONTATTI MANUALI

(fig.

2)

voce

Gli ordini verbali saranno precisi ed enunciati


con chiarezza. Il tono della voce importante.
Deve essere energico se si vuole stimolare il
paziente al massimo. Knott e Voss parlano di
creare una situazione di stress. Gli ordini
possono essere ripetuti in modo energico, con
il tono della voce che si alza progressivamente,
per sostenere il paziente nel suo sforzo; il tono
pu essere pi moderato se il paziente cooperante. Il tono dolce se il paziente sofferente, per rassicurarlo. Ricordiamo che Lackner
fa rientrare ludito nel dominio dei sistemi che
contribuiscono allorientamento spaziale e pertanto alla propriocezione funzionale.

Tipi di stimolazione verbale


Il rieducatore spiega al paziente la direzione
del movimento e, se possibile, esegue passivamente il DC ricercato. Gli ordini verbali
corrispondono al tipo di lavoro.
Lavoro dinamico

Lordine tira corrisponde a un movimento


che si allontana dal rieducatore.

logia. Corrisponde allordine tira: viene pertanto utilizzata in ogni DC realizzato dal
paziente allontanandosi dal corpo del riedu-

catore.

STIMOLAZIONI VISIVE

STIMOLAZIONI UDITIVE

Tono della

ottenere movimenti non dolorosi in reumato-

Il contatto della mano del rieducatore sulla


pelle del soggetto deve essere fermo e gli deve
dare voglia di muoversi. Grazie allazione
degli esterocettori si stimola una risposta precisa per un dato movimento nella direzione
desiderata [201.

Comprime le superfici articolari una contro


laltra per stimolare i recettori abituati alla
compressione (articolazioni degli arti inferiori
in stazione eretta, gomito nellazione di

respingere).
Favorisce la stabilit dellarto. Corrisponde
allordine spingi e viene utilizzata in ogni
DC che il paziente realizza avvicinandosi al
corpo del rieducatore. utile per favorire i
riflessi posturali; la pressione in questi casi
verticale e corrisponde agli ordini verbali
tieni e resisti. Consente di aumentare la
stabilit del ginocchio e di migliorare la statica del tronco negli esercizi di cammino;
viene applicata quando il paziente appoggia
il tallone al suolo, a partire dal bacino o dalle

spalle.
RESISTENZA MASSIMALE
a

Principi
-

indispensabile che la posizione delle mani

sia corretta.
Le mani si pongono nella direzione opposta
al movimento da eseguire.

Il rieducatore deve offrire al soggetto una


presa confortevole.
Il rieducatore non deve mai stringere larto
del soggetto, deve invece tenere le dita allun-

Coaptazione

Definizione
Durante

una

contrazione isotonica, la resi-

stenza massimale la massima resistenza che

il rieducatore pu applicare pur consentendo


un movimento legato per tutta
lampiezza.
Durante una contrazione isometrica la resistenza massimale la massima resistenza alla
quale il paziente pu opporsi senza che ci sia
il minimo movimento.

gate.

Ruolo della resistenza

variazione delle prese

certo che solo la resistenza manuale pu


consentire al rieducatore di controllare tutte
le componenti dello schema motorio. Solo la
resistenza manuale consente:

Le prese possono variare:

per resistere a un muscolo


muscolare in particolare;

o a un

gruppo

la pressione

specifica;

in funzione del perno;

allinizio della corsa del movimento per


lasciare che il paziente parta;
alla fine della corsa per lasciar finire il movi-

Lordine

spingi corrisponde a un movi-

mento che si avvicina al rieducatore.

la stimolazione elettiva dei


lari scelti;
-

gruppi musco-

la guida della direzione del movimento 1701.

Lavoro statico

mento in tutta

Quindi,
Lordine tieni o non muoverti corrisponde
a contrazioni statiche della catena muscolare o
alla stimolazione di riflessi posturali.

una

lampiezza.
posizione scorretta

delle mani
movimento mal

avrebbe per risultato un


diretto. Una confusione dei segnali feed-back
disturber la coordinazione, lo svolgimento
e il compimento del gesto.

Tecniche di rilasciamento

Lordine lascia andare indica al paziente che


deve smettere lazione e decontrarsi; in genere
segue ad un lavoro intenso di questa catena
muscolare o della catena antagonista.

Sincronizzazione tra ordine verbale


sforzo del paziente

TRAZIONE - COAPTAZIONE

Nei casi di debolezza muscolare e allo scopo


di mettere in opera tutti i meccanismi di facilitazione possibili, trazione e coaptazione vengono applicate per tutta lampiezza del movimento attivo.

Applicazioni

Secondo Kabat e Levine lapplicazione della


resistenza al movimento volontario permette
di stimolare in un muscolo il maggior numero
di unit motorie.
Far ripetere il movimento pi volte al soggetto
permette di aumentare la resistenza (da sei a
dieci contrazioni massimali per tutta lampiezza costituiscono un massimo).
Permette di aumentare la potenza.
POSIZIONE DEL RIEDUCATORE

(fig. 3)

Gli ordini debbono essere dati nel momento


preciso in cui si intende far iniziare il movimento. Un ordine dato troppo presto o troppo

Trazione

Separa le superfici articolari. Questa stimolazione favorisce il movimento. Consente di

La direzione corretta del movimento, lapplicazione efficace della trazione e della coaptazione, la precisione del contatto manuale
dipendono dalla posizione del rieducatore in
3

nel quale aiutato dagli agonisti e


dagli antagonisti;
risvegliare le unit motorie tramite laccu-

Bisogna fornire al paziente un messaggio propriocettivo di qualit per ottenere una risposta

mulo di stimoli di stiramento e di stimoli arti-

Il rieducatore deve essere aggiornato sulle


pubblicazioni di fisiologia neuromuscolare per
attualizzare la sua tecnica, centrare meglio i
suoi obiettivi in funzione della valutazione del
paziente e analizzare meglio i risultati ottenuti.

conosce e

colari, cutanei;
-

scegliere le tecniche e il tipo di stimolazione

in funzione della parte del corpo da rieducare:

le modalit della riprogrammazione sensomotoria variano in funzione degli imperativi


funzionali della parte del corpo rieducata [51];l;
determinare le tecniche in funzione del tipo
di fibre muscolari: muscoli a componente
tonica, fasica o entrambe. Ogni tipo di fibre
deve beneficiare della rieducazione che le

3 Partenza del disegno cinetico (DC) di flessioneadduzione-rotazione esterna. Notare la trazione e la


posizione del rieducatore.

utilizzare il

accom-

nella diagonale del movimento da eseguire;


deve seguire con lo sguardo la realizzazione
del DC. Non deve intralciare il movimento
eseguito dal paziente.
STIMOLO DI STIRAMENTO

Il rieducatore stira il fuso neuromuscolare in


modo breve ma non brusco, nellasse dellarto;
mette i muscoli sotto tensione e intensifica la
rotazione; ci provoca una breve contrazione
muscolare riflessa; non prolunga la trazione per
pi di 1/10 di secondo per non annullare il
breve soprassalto fin dallinizio. Approfittando
delleffetto facilitatore del fuso neuromuscolare, chiede al paziente di effettuare una contrazione. Occorre sincronizzare in modo preciso simulazione e contrazione del paziente. La
ripetizione dello stimolo di stiramento e gli
sforzi coniugati del paziente possono produrre
una connessione sinaptica sullarco riflesso.

utile per ottenere una risposta muscolare nel


di debolezza di origine neurologica, nel
di immobilizzazione prolungata, per
aumentare la potenza muscolare, per combattere temporaneamente la fatica.
caso

caso

controindicato nei casi con dolore.

Principii
di trattamento t4o, 41, ss, ~o~
La rieducazione per mezzo della facilitazione
propriocettiva si basa sullesplorazione dei
fenomeni di fisiologia neuromuscolare [20,46,

49, 81],
Il rieducatore deve:
-

in
4

rinforzare il muscolo debole reintegrandolo


un movimento funzionale che il soggetto

specifiche

TECNICHE CHE SI SERVONO


DELLAGONISTA PER MIGLIORARE
LAGONISTA

principio dellirradiazione di

energia;
irradiare per lo pi dalla
la parte distale;

parte prossimale

verso

pagna larto nello spazio e, spesso, deve


girarsi per conservare la stessa qualit della
presa delle mani, ottenere uno stimolo di stiramento efficace e un dosaggio corretto della
resistenza in funzione dellampiezza articolare e delle possibilit del paziente. Deve porsi

Tecniche

propria [83];

rapporto al paziente. Il rieducatore

motoria corretta.

utilizzare le contrazioni delle parti del corpo


dei muscoli forti per irradiare le parti del
corpo o i muscoli deboli;
chiedere una contrazione isometrica sostenuta e di intensit crescente per reclutare progressivamente altri muscoli antagonisti o

La ripetizione attiva del movimento viene eseguita nella direzione della catena muscolare
da far lavorare o nel DC che integra il muscolo
da rinforzare.

Contrazioni

ripetute

sinergici;
rinforzare in primo luogo i muscoli del collo
che consentono di irradiare verso i muscoli
dellasse, poi questi ultimi verso i muscoli
delle radici (psoas, grande gluteo, piccolo
gluteo, grande dorsale, grande pettorale) che
in seguito saranno molto utili per rinforzare
le articolazioni intermedie e poi quelle distali;

far lavorare contro una resistenza massimale in isometrica una parte sana del corpo,
per ottenere il rilasciamento di una parte del
corpo dolente (cf infra);

far variare la resistenza in funzione del-

lampiezza, appena accennata allinizio della


corsa, massima nellampiezza favorevole e
minima in fine corsa;

far variare la posizione di partenza articolare, giocare sulla tensione muscolare e calibrare cos la potenza muscolare [551.

Definizione
Si tratta di una serie di contrazioni ripetute
nella stessa direzione, utilizzando lo stesso
gruppo di muscoli e, se possibile, aumentando
progressivamente la resistenza f~ol. Per incrementare la risposta di un DC debole o di una
delle sue componenti, il movimento viene
ripetuto fino alla comparsa evidente della
fatica. La fatica pu essere ridotta se lo stimolo
di stiramento viene associato esattamente allo
sforzo volontario del paziente.

Questa tecnica si indirizza ai muscoli fasici.

Scopi ed effetti
-

Aumentare la forza in un DC

in una

parte

dellampiezza.
Aumentare lampiezza del movimento
attivo nel DC agonista.

Una delle basi essenziali dei trattamenti di


facilitazione neuromuscolare proprio ladozione di una posizione di partenza molto studiata, a mira facilitante [831. Nella posizione
di facilitazione si possono ottenere contrazioni
esplosive che combinano forza e velocit
perch il tempo di reazione ridotto.

Aumentare la resistenza...

Ordini verbali

controindicazioni

Bisogna ottenere un equilibrio muscolare nei


DC e in tutti i perni dinsistenza, tra catene
agoniste, nelle contrazioni isotoniche e iso-

Se si tratta di un muscolo debole, da 0 a 1


secondo Daniels e Williams, si chiedono contrazioni riflesse, pertanto con uno spostamento segmentario di piccola ampiezza ; lordine verbale dinamico: tira o spingi, e
deve essere coordinato perfettamente con lo
stimolo di stiramento e ripetuto pi volte con
un tono di voce sempre pi persuasivo.
Se il paziente pu eseguire contrazioni ripetute dei muscoli della radice e dellarticolazione intermedia (gomito o ginocchio) per
irradiare verso lestremit (mano o piede) il
rieducatore chiede una contrazione isotonica
di tutto il DC, dopo uno stimolo di stiramento;
fa ripetere (tira, tira), blocca la radice nellampiezza articolare pi favorevole (tieni),
chiede delle contrazioni isotoniche dellarticolazione intermedia (tira, tira) poi la blocca
(tieni) e infine chiede delle contrazioni isotoniche dellarticolazione distale (polso-mano

metriche.

Bisogna applicare il principio della cronometria effettiva (svolgimento sequenziale


dalla radice dellarto verso la parte distale).
Quando necessario applicare pi di una
forza in successione, ognuna deve fare la sua
comparsa nel momento preciso in cui la precedente ha apportato il suo massimo allintero
DC 1761.

Bisogna trattare il paziente nella


rezza, in funzione del bilancio.

sua

inte-

caviglia-piede) (tira, tira, tira ancora).

La tecnica controindicata in caso di frattura


consolidata, di turbe cardiache o pressorie, o in caso di lesioni cerebellare se il
paziente non in grado di tenere immobile
non

anche se diversa nei diversi DC. A volte


necessario eseguire passivamente i due DC
scelti per far comprendere al paziente che cosa
gli si chiede.

unarticolazione.

Scopi ed effetti
Tecnica ritmica

Acquisizione di una coordinazione migliore

tra

Definizione

Si tratta di una serie di contrazioni isotoniche


ripetute in modo ritmico nello stesso DC, con
una partecipazione
graduale del paziente.
Nel caso di una forte rigidit il terapista
effettua una serie di DC nellampiezza libera
e aumenta lampiezza man mano che la
rigidit diminuisce: chiede allora una partecipazione attiva del paziente.
Nel caso di una rigidit meno forte e di una
buona cooperazione del paziente si sceglie la
tecnica a quattro tempi nel DC agonista
(primo tempo: passivo, secondo tempo: attivo,

logge muscolari opposte.

Rinforzo della catena muscolare pi debole.

Ordini verbali

controindicazioni

Sono ordini verbali per contrazioni isotoniche:


spingi, tira nel cambiamento di direzione,
quando il paziente viene invitato a tirare; il rieducatore, che ha cambiato la mano prossimale
in mano distale, d con voce dinamica lordine
di spingere.

In decubito

laterale, stabilizzazione del tronco,

coppia di forze sui due cingoli (tecnica: stabilizzazione


ritmica).

La tecnica non pu essere utilizzata quando le


contrazioni isotoniche o la resistenza siano
e fa
serie di stabilizzazioni ritmiche.

impedite.

nellampiezza guadagnata

grande resistenza) e si ricomincia: la realizzazione del DC antagonista viene sempre

Inversione lenta/tenere

La contrazione deve
4-7 secondi.

effettuata dal rieducatore.

Definizione

Leffetto della tecnica

Si tratta della stessa tecnica delle inversioni


lente con laggiunta di una contrazione statica alla fine di ogni movimento. Il rieducatore resiste alla rotazione senza tuttavia lasciar
muovere il segmento darto o larto.

massimo
minuti.

terzo tempo: piccola resistenza;

quarto tempo:

Scopi ed effetti
Il ritmo molto importante, cos come la fluidit dei movimenti. Questa tecnica consente
di ridurre la rigidit, aumentare la coordinazione e ridurre lacinesia.

Scopi ed effetti
Ordini verbali

controindicazioni
-

Debbono essere perfettamente coordinati con


i diversi tempi della tecnica: bisogna insistere
sul primo tempo: il rilasciamento non fare
niente o riposo enunciato con una voce
forte. Questa tecnica non pu essere utilizzata
quando sono impediti i movimenti passivi.
TECNICHE CHE SI SERVONO
DELLAGONISTA PER MIGLIORARE
LANTAGONISTA

Inversione lenta
Definizione
Si tratta di una serie di contrazioni isotoniche.
Il soggetto esegue il movimento per tutta
lampiezza agonista, poi cambia direzione per
compiere il movimento antagonista [761.

Questa tecnica pu essere eseguita per lam-

piezza completa o parziale del movimento e


contro resistenza massima per contrazione iso-

tonica.

Questa tecnica utilizza la legge di induzione


successiva, per cui non bisogna chiedere il
rilasciamento alla fine del movimento, ma
unirradiazione

perfetta dallagonista verso


lantagonista: ci richiede una grande
destrezza da parte del rieducatore. Si comincia
sempre col far lavorare il DC forte (agonista)
per rinforzare e coordinare il DC leso.
Lo spostamento delle mani deve essere eseguito con un sincronismo perfetto e la resistenza deve essere dosata convenientemente,

Sviluppare la

essere

una nuova

mantenuta per

(rinforzo, stabilit)

dopo un tempo di latenza da 5 a 10

Ordini verbali

controindicazioni

Gli ordini verbali corrispondono a contrazioni


statiche: tieni, non muovere.

Questa
stabilit di

un

segmento di

arto.

tecnica non pu essere utilizzata


quando il paziente non si concentra, non partecipa durante la contrazione statica.

Permettere contrazioni isometriche della


radice (stabilit) quando il resto dellarto
esegue contrazioni isotoniche.

TECNICHE DI RILASCIAMENTO

Mirano

Stabilizzazioni ritmiche (fig. 4)

a ottenere la decontrazione, il rilasciamento, linibizione. Consentono guadagni

di

ampiezza articolare.

Definizione
Si tratta della cocontrazione di logge muscolari antagoniste [761. La contrazione massimale statica di un gruppo agonista seguita
immediatamente e senza rilasciamento dalla
contrazione statica del gruppo antagonista. Si
mantiene ogni contrazione per 6 secondi.
Si utilizza il principio dellinduzione successiva. Il gruppo pi forte, lavorando contro
una resistenza massimale, irradia al gruppo
antagonista pi debole che, a sua volta, si contrae isometricamente.
Le stabilizzazioni ritmiche si indirizzano

soprattutto ai muscoli tonici stabilizzatori.

Scopi ed effetti
Le stabilizzazioni vengono usate per migliorare lequilibrio statico e la stabilit delle radici
(spalle, anche), per ottenere un aumento dellampiezza articolare. In partenza, larticolazione viene posta nella posizione articolare
estrema. Il rieducatore fa eseguire una serie di
stabilizzazioni ritmiche mantenute per sei
secondi in ognuno dei due sensi, poi chiede al
paziente di rilasciarsi, quindi mobilizza larto

Contrazione/rilasciamento

Definizione
Si tratta della contrazione potente del gruppo
muscolare che si desidera rilasciare [76] eseguita dal soggetto. Il rieducatore pone larticolazione da mobilizzare nellampiezza massima possibile, poi chiede al soggetto una contrazione forte del o dei muscoli che si vogliono
rilasciare. Quindi resiste a questa contrazione
per sei secondi, non consente nessun movimento dellarto. In seguito chiede un rilasciamento rapido e totale, poi mobilizza larto nellampiezza articolare guadagnata e, quindi, se
desidera ottenere unampiezza maggiore,
ricomincia una nuova sequenza.

Scopi ed effetti
Questa tecnica permette di:
-

rilasciare un gruppo muscolare spastico;


migliorare la mobilit delle articolazioni

irrigidite;
ridurre le contratture muscolari periferiche
dolorose.

Viene impiegata spesso

livello del

Ordini verbali

controindicazioni

Il rieducatore d lordine di tirare o di spingere durante la contrazione forte e impedisce


il movimento, tranne la componente di rotazione, poi d lordine di mollare in modo
persuasivo e, se necessario, lo ripete. Nel caso
di unarticolazione dolente questa tecnica
viene praticata sullarticolazione soprastante.
1

Le tecniche per muscoli a predominanza fasica


(contrazioni ripetute, inversioni lente) differiscono dalle tecniche per muscoli tonici (stabilizzazioni ritmiche). Dal momento che fibre
toniche e fibre fasiche sono presenti in alcunii
muscoli, preferibile riprendere la classificazione di Viel [831 che parla di muscoli dellasse, quelli che si inseriscono sullo scheletro
assiale, e muscoli periferici che mobilizzano
i segmenti scheletrici degli arti.
I muscoli dellasse sono poco volontari-automatici. I muscoli periferici possono essere
divisi in due:

Tenerelrilasciare

Definizione

Si tratta di una contrazione isometrica potente


dei muscoli del DC antagonista di quello che
presenta una limitazione articolare. Il rieducatore pone larto in posizione estrema del DC
limitato, resiste alla forte contrazione isometrica della catena antagonista, non autorizza
alcun movimento, poi chiede il rilasciamento.
Mobilizza in seguito larticolazione nel senso
del DC limitato utilizzando le tre componenti
e, se necessario, ripete la sequenza.

Guadagno di ampiezza articolare.


e

poco volontari-automatici: i muscoli

arti inferiori e del cingolo

degli

scapolare;

molto volontari-poco automatici: i muscoli


dellestremit superiore, in particolare quelli
della mano e soprattutto quelli del pollice 183j _
La riprogrammazione sensomotoria dellarto
superiore organizzata essenzialmente
intorno alla prensione: da qui, delle tecniche
di stabilizzazione della radice e delle tecniche
di coordinazione (inversione lenta) o di
rinforzo muscolare (contrazione ripetuta).

5 Seduto, arti inferiori tesi, si utilizza la contrazione


statica dei muscoli del collo e degli arti superiori per provocare 1attivit degli estensori del rachide.

La riprogrammazione sensomotoria degli arti


inferiori ha lo scopo di ottenere una muscolatura che deve essere potente e vigile per assicurare lappoggio, il cammino, il salto [511.

Scopi ed effetti

Ordini verbali

TECNICHE E TIPO DI MUSCOLI

gomito e

del ginocchio.

controindicazioni
SCELTA DEL TIPO DI STIMOLAZIONE [83]

Il rieducatore d lordine di tenere durante la


contrazione isometrica e ripete lordine
aumentando lintensit della voce, poi dice
molla in maniera chiara ed esplosiva (il
paziente deve rilasciarsi in maniera rapida e
totale). Questa tecnica non pu essere utilizzata in caso di frattura non consolidata o di

A seconda della parte del corpo utilizzata per


stimolare, per ottenere unirradiazione di
energia, si parla di tipi differenti di contrazione.

fragilit legamentosa.

Contrazione assiale-assiale

La scelta tra queste due tecniche dipende dallobiettivo, dallarticolazione in gioco e


dunque dal gruppo muscolare pi efficace per
ottenere un guadagno di ampiezza: esempio,
per la scapolomerale il sottoscapolare per ottenere un guadagno in rotazione esterna e, a
livello del ginocchio, i gemelli e il semimem-

branoso per ridurre un flesso; solo


rienza, la conoscenza dellanatomia
fisiologia guideranno la scelta.

lespee

della

Si utilizzano i muscoli del collo per provocare


lattivit dei muscoli delladdome o degli
estensori del rachide e viceversa.

Contrazione

assiale-periferica (fig. 6)

Si utilizzano i muscoli del collo o del tronco


per stimolare i muscoli degli arti, in particolare inferiori:
-

SCELTA DELLE TECNICHE

(fig. 5)

contrazioni riflesse dei flessori dellanca;


contrazioni riflesse per il quadricipite femo-

rale ;
Le diverse tecniche debbono essere selezionate in funzione della patologia o del tipo
di lesione e delleffetto ricercato h61. Il rieducatore ha cos unazione efficace. Questa
scelta viene fatta in funzione di una valutazione precisa del paziente.

Topografia e tecniche
Le tecniche sono adattate ai tipi di muscolo, ai
tipi di stimolazione scelti, alla parte del corpo
da rieducare; sono in funzione della scelta dellirradiazione di energia.
6

- contrazioni riflesse per gli abduttori dellanca.

Contrazione periferico-assiale (fig. 7)


Si utilizzano i muscoli e le articolazioni delle
estremit per provocare lattivit dei muscoli
del tronco (contrazioni dei muscoli del tronco
a partire dagli arti inferiori).

Contrazione periferico-periferica

(fig. 8)
Si utilizza

posizione

un muscolo distale o si sceglie la


dellarticolazione distale per irra-

6 Contrazione assiale-periferica: si blocca in statica la


flessione del collo per provocare lattivit degli arti: in
questo caso larto inferiore sinistro.

diare lo stesso arto o un arto controlaterale.


facile da utilizzare per gli arti inferiori.

Contrazione periferico-assialeperiferica
Si applica una stimolazione allarto superiore
e si ottiene una risposta in un arto inferiore,
o linverso. I muscoli dellasse sono utilizzati
come relais.

SCELTA DELLIRRADIAZIONE
DI ENERGIA

Ricordiamo che il rieducatore utilizza le parti


del corpo pi forti o i muscoli pi forti per
irradiare verso le parti del corpo o i muscoli
pi deboli. Per questo si pu servire dei

~&~.

EMC
7

Contrazione

cata al

periferico-assiale: la

resistenza applicinetico (DC) bilaterale degli arti


irradia verso gli addominali.

disegno

superiori

9 Disegno schematico delle possibilit di irradiazione


di energia secondo Knott e Voss f4il,

Contrazione periferico-periferica (bilaterale


degli arti superiori).
Larto superiore sinistro
viene coaptato,
stenza

con

resi-

statica; irradia

1altro arto, al quale il rieducatore applica


dei perni di rotazione

anche in unampiezza ridotta possono provodolori.

care

verso

esterna.

muscoli del collo o del tronco in un lavoro statico, di DC del tronco superiore (testa e due
arti superiori) e del tronco inferiore (due arti
inferiori) insieme, cos come della testa e di un
arto

superiore.

Le combinazioni

tutte

resistenza massimale statica. La resistenza


ferma, graduale (circa 30 kg) 1641; deve essere
applicata per 4-7 secondi. Si chiedono al
paziente quattro o cinque contrazioni. La contrazione dei muscoli del collo diventa intensa,
il soggetto in apnea; non si deve provocare
dolore articolare - se le riposte sono mal controllabili, non dosabili per il paziente, controindicata su un rachide fragile [84]; se il soggetto meno dolente si pu applicare la resistenza statica su una parte del corpo meno
lontana, per esempio i due arti superiori (circa
20 kg). Si applica del ghiaccio sulla regione
cervicale (asciugamano ghiacciato, cold

packs...) [561.

molteplici solo il rieducatore esperto capace di utilizzare le pi


efficaci in funzione degli obiettivi del trattamento. Lo schema (fig. 9) riassume con chiarezza

Contrazioni

riflesse
Bisogna scegliere una parte del corpo molto
lontana dalla parte dolente (esempio: gli arti
inferiori in una cervicalgia) e applicare una
e

sono

queste possibilit.

TECNICHE PROPRIE DEL TRONCO


sono

qui a preponderanza

Il rieducatore applica delle spinte a livello del


capo; il paziente deve partecipare e il rieducatore adeguarsi alla sua forza perch qualsiasi movimento brusco rischia di provocare
dolori articolari. La pressione moderata e

progressivamente (stabilizzazioni

ritmiche).

Muscoli del collo I46, 5i, ~I, s3, 89~


A livello cervicale bisogna

Rieducazione dei muscoli superficiali

distinguere:
i muscoli intrinseci profondi applicati ai seg-

menti scheletrici: assicurano la

stabilit;

i muscoli estrinseci superficiali che mobilizzano il capo e il collo e sono in parte fasici.

Rieducazione dei muscoli profondi

Questi muscoli sono indolenti e infaticabili, se


si

applicano

Utilizzazione delle coppie di forze

Coppia di forze sul cingolo scapolare.


Coppia di forze sul cingolo pelvico.
Coppia di forze sui due cingoli in decubito
laterale (fig. 4).
).
di
forze sui due cingoli con il
Coppia
in
paziente piedi.
-

Provocare delle contrazioni


Si possono provocare delle contrazioni automatiche anche con laiuto di resistenze alternate (stabilizzazioni ritmiche) in posizioni dif-

ferenti :

paziente seduto sul bordo del tavolo;


paziente al tappeto, in posizione di sfinge
(fig.12), a quattro zampe (fig.13), in ginocchio
(fig. 14), in posizione a cavalier servente.

Le contrazioni automatiche del collo vengono


applicate nelle sedute neuromotorie e nel
lavoro sullequilibrio statico (fig. 10).

La mobilit minore di quella del rachide cervicale : le fibre muscolari sono a predominanza
tonica e quindi svolgono un ruolo di stabilit.
Si opta pertanto per contrazioni isometriche
della durata di 4-7 secondi.

Contrazioni automatiche

aumenta

Le fibre muscolari
tonica.

Muscoli del rachide dorsale


lombare [47]

10 Contrazioni automatiche dei muscoli del collo in


raddrizzato (tecnica: stabilizzazione ritmata).

posizione in ginocchio

contrazioni muscolari statiche

(lordine verbale tieni o non muovere.)


I movimenti del rachide contro resistenza

ARTO SUPERIORE f9. 41.~0, ss]

Nei rotolamenti al tappeto si bloccano contro


resistenza statica i due arti inferiori durante il
movimento e si d lordine gira: il paziente
esegue lattivit con la parte del corpo rimasta
libera, per primo il capo e poi il tronco superiore (fig. 11
).

Inoltre, nellesecuzione dei DC degli arti superiori il soggetto viene invitato continuamente

seguire il tragitto della sua mano


spazio (coordinazione mano-occhio).
a

nello

programmato per permettere la prensione


alla

mano

in tutti i

piani dello spazio.

Scapola

Deve essere stabile per permettere la precisione del gesto finalizzato ed aumentare lo
spazio di presa. Si deve sempre ottenere per
prima la stabilit della scapola. Si distinguono
due categorie di muscoli.
7

11 Rotolamento al tappeto da decubito supino a laterale. La flessione bilaterale degli arti inferiori irradia
verso il tronco superiore (A: partenza, B: a met movi-

mento).

13 Contrazioni automatiche in posizione quadruLa paziente oppone resistenza alle trazioni

pedica.

esercitate dal

terapista.
14 Contrazioni automatiche :
posizione in
ginocchio raddrizzato.
Resistenze alternate ai

cingoli scapolare pelvico.


e

15 Inizio del disegno cinetico (DC): estensione-adduzione-rotazione interna per il grande dorsale (gomito da
esteso ad esteso).

capo claveare: il DC (flessione-adduzionerotazione interna con flessione del gomito);

per il grande dorsale (fig. 15): il DC


sione-abduzione-rotazione interna).

(esten-

Si pu approfittare della sinergia tricipite brachiale + deltoide posteriore.


Esercizi per i muscoli

scapolomerali

Si sceglie per primo il DC di rotazione interna


con adduzione.

N GotMtto[41.76]
I movimenti integrati dellarto

12 Contrazioni automatiche per mezzo di resistenze


alternate sul cingolo scapolare in posizione a sfinge.

superiore ven-

gono organizzati a partire dallatteggiamento


del gomito 18u_

gli estensori del gomito

Gruppo assioscapolare

Esercizi per

Sono i muscoli che


clavicola al torace.

Comprendono una coaptazione delle super-

collegano la scapola e la

I movimenti isolati della scapola vengono eseguiti secondo quattro diagonali, molto spesso
con la partecipazione dellarto superiore. Il rieducatore permette un inizio di movimento, poi
blocca per ottenere una contrazione statica da
tre a sei secondi, ordine tieni, perch in
questi casi si mira per prima cosa alla stabilit.

Articolazione complessa, comprende due


gruppi funzionali di muscoli:
muscoli estrinseci o assiomerali (grande pettorale ...) che danno velocit, potenza e
ampiezza ai movimenti della spalla;

Raggruppa il trapezio, le sue quattro porzioni,


i romboidi e lelevatore della scapola. Il rieducatore pone le mani sul bordo spinale della
scapola, la trae in rotazione esterna e chiede
movimento contro resistenza di rotazione
interna. Pu associare questo lavoro a un DC
dellarto superiore (esempio: estensioneadduzione-rotazione interna) con una resistenza alla mano e laltra alla spalla. Si pu
irradiare dallarto superiore forte verso i fissatori della scapola deboli.

muscoli intrinseci

scapolomerali (sopra-

spinoso, sottospinoso...).).
sono incaricati della posizione
precisa dellarto superiore rispondendo a tutte
le necessit delle attivit di precisione [831.

Questi ultimi

un

fici articolari: sono per lo pi del tipo a catena


chiusa (esempio: estensione del gomito con
flessione della spalla o estensione del gomito
con estensione della spalla, quindi con lestensore radiale del carpo e il grande dorsale).

Gruppo scapolo-spino-occipitale

Spalla

Esercizi per i muscoli assiomerali

Si
-

sceglie:
per il grande pettorale:
capo sternale: il DC (flessione-adduzione-

rotazione

interna);

Esercizi per i flessori del

gomito (fig.16)

Comprendono una trazione che allontana le


superfici articolari, sono del tipo a catena
aperta e associati alla flessione della spalla.
Esercizi di

repulsione

Si tratta di esercizi esplosivi che combinano le


due diagonali e sono molto interessanti per il
rinforzo muscolare.

Avambraccio

Per la rieducazione della pronosupinazione si


privilegia la diagonale a-b (flessione-abdu-

16 Inizio del disegno cinetico (DC) di flessione-adduzione-rotazione esterna con flessione del gomito. Notare
la resistenza sul bordo ulnare della mano e la trazione
associata allordine tira, piega!.

zione-rotazione esterna) con la supinazione e


la pronazione (estensione-adduzione-rotazione interna a gomito flesso) (fig.17). Si associano esercizi di repulsione per la pronazione
e la supinazione.

Polso

18

Disegno schematico dei disegni cinetici (DC) per la

mano

esterna

(AB) e la

mano

interna (CD).

17 Diagonale a-b. Disegno cinetico (DC): flessioneabduzione-rotazione esterna. Perno: supinazione,


estensione del polso, apertura della mano.

e mano

Il

polso orienta con estrema precisione la


precedentemente posizionata nello
spazio dalla spalla e dal gomito... La rieducazione propriocettiva particolarmente
adatta a migliorare il senso cinestesico del
polso [68],>.
Si pu stabilizzarlo una diecina di volte (stabilizzazioni ritmiche) o fare dei perni per

Esercizi per la

mano

esterna

(fig.

18)

mano,

In estensione

Si utilizzano i DC di flessione, abduzione,


rotazione esterna, supinazione con estensione
del gomito e del polso; si immobilizzano successivamente le tre articolazioni prima di fare
un perno delle due dita.

rinforzare.
e

Lestensore radiale lungo e breve del carpo:


nel DC (flessione-abduzione-rotazione esterna)
con supinazione ed estensione del polso.
-

Il flessore radiale del carpo: nel DC (flessione-adduzione-rotazione esterna) con flessione del gomito e flessione del polso.

Il flessore ulnare del carpo: nel DC (estensione-adduzione-rotazione interna) con pronazione [681.

In flessione

Si immobilizzano successivamente le tre articolazioni e si fa un perno di insistenza delle


dita, con resistenza statica allopposizione del
pollice nel DC di estensione, adduzione, rotazione interna della spalla con estensione del

gomito e pronazione.

Lestensore ulnare del carpo: nel DC (estensione-adduzione-rotazione interna) con estensione del gomito, pronazione ed estensione
del polso (681.

Esercizi per la
e

mano

interna

(fig.

18)

In estensione

Si pu stabilizzarlo con una serie di stabilizzazioni ritmiche (una diecina).

Dita

pollice [5]

Ricordiamo che si pu distinguere la mano


interna (anulare e mignolo e loro metacarpi) e
la mano esterna (indice e medio e loro metacarpi). La mano interna la mano di forza e
utilizza soprattutto i muscoli estrinseci; viene
fatta lavorare in estensione-abduzione e in
flessione-adduzione. La mano esterna la
mano che consente le prese fini; i muscoli
intrinseci (interossei, lombricali) consentono
un dosaggio molto fine dellattivit. Il pollice,
lindice e il medio vengono fatti lavorare in
flessione-abduzione ed estensione-adduzione.

19 Disegno cinetico (DC): estensione-adduzione-rotazione interna per perni di flessione della mano esterna
(qui perno per lopponente del pollice).

Si sceglie il DC di estensione-abduzione-rotazione interna con estensione del gomito e pronazione ; pi si resiste alla pronazione, pi
sono attivi gli estensori della dita.

ARTO INFERIORE [4,83]

Il cammino la funzione principale dellarto

inferiore; fatto di appoggi monopodalici


alternati in carico sul piede; questa la

ragione per la quale si privilegiano, il pi rapidamente possibile, gli esercizi con paziente
in posizione verticale, non dimenticando che
i muscoli dellarto inferiore debbono nel contempo permettere la stabilit e la mobilit
durante il camino.

Inflessione
Si sceglie il DC di flessione-adduzione-rota-

Anca

zione esterna con flessione del gomito e supi-

nazione, pollice bloccato e il perno viene indirizzato sullanulare

sul

mignolo.

Pollice

applicata soprattutto sul


metacarpo: per lopposizione (fig. 19) il DC
identico a quello della flessione delle dita della
mano esterna; per lapertura delle mano si sceglie la flessione della spalla con adduzione,
supinazione ed estensione del gomito. Si
fanno lavorare i muscoli del pollice in modo
globale e non analitico.
La resistenza viene

Il rieducatore deve lavorare nello stesso


tempo sulla stabilit pelvica e sullattivit dei
muscoli detti fasici. Si propongono contrazioni toniche eccentriche mantenute per
almeno quattro o cinque secondi per il medio
gluteo e il tensore della fascia lata. Con larto
inferiore a fondo corsa, il rieducatore lo spinge
verso la posizione di partenza. Si sceglie il DC
di flessione-abduzione-rotazione interna in
decubito supino. Si propongono anche reazioni di equilibrio con spinte sul bacino, soggetto in posizione a cavalier servente (fig.
20) o in posizione tripode o, meglio, in posizione eretta in appoggio bipodalico o mono-

podalico.
9

20 Esercizi per 1equilibrio statico in posizione


a cavalier servente. Resistenze alternate sul
bacino
(stabilizzazioni

ritmiche).

21 Al tappeto, paziente
in

ginocchio

questo caso,

o, come in

in

posizione

cavalier servente. Il
rieducatore applica delle
resistenze alternate sul
ginocchio e sul bacino.
a

23 Disegno cinetico WC): flessione-adduzione-rotazione esterna, perno sugli estensori mediali del piede.

Per i perni del piccolo gluteo va privilegiato il


DC di estensione-abduzione-rotazione interna,
insistendo sulla componente di rotazione
interna; si pu in questo caso preferire la presa
al piede (una mano sulla faccia laterale del calcagno, laltra sulla faccia laterale dellavampiede). Sul tavolo, per la mobilit dellanca si
insiste nellassociare la flessione o lestensione
del ginocchio con contrazioni dinamiche del
piede. Nei perni di insistenza successivi, lirradiazione dellenergia viene ottenuta da prossimale a distale. Si riprendono questi stessi DC
con il paziente in piedi tra le parallele, in
appoggio monopodalico con prese delle mani
classiche o con prese al piede.

22 Diagonale b-a. Disegno cinetico


abduzione-rotazione interna, perno

(DC): flessionesugli estensori

24 Rieducazione dei muscoli della faccia. Notare lo stiramento nel senso inverso della mimica.

E Ginocchio [40,41,831
Nella rieducazione del ginocchio, per ottenere
un ginocchio stabile, si devono rinforzare
prima di tutto sia i muscoli della zampa doca
che il quadricipite. Si propongono esercizi
basati su unattivit sincrona che richiede contrazioni coordinate [831. Si deve ottenere un
ginocchio stabile in flessione durante il cammino. Il ginocchio va fatto lavorare pertanto
tra gli 80 di flessione e i -10 di estensione.
Non bisogna dimenticare di rinforzare i
muscoli rotatori del ginocchio per ottenere la
stabilit a ginocchio sbloccato. I rotatori del
ginocchio vengono rinforzati in catena

aperta o meglio in catena chiusa, soggetto


in piedi scalzo: il rieducatore sceglie la tecnica
delle stabilizzazioni ritmiche. Si possono utilizzare tecniche di rilasciamento per detendere

gli ischiocrurali f2, lol,


Negli esercizi al tappeto il rieducatore applica
delle resistenze opposte bacino-ginocchio
(fin. 21).

N Ptede-cap!~ha[4o,4i,63,83]
Il paziente sempre a piedi nudi per ricevere
il massimo di informazioni dalla volta plantare [151. Si pu lavorare con la diagonale ba nella quale predominano gli estensori laterali (fig. 22) o con la diagonale d-c nella
quale gli estensori mediali sono partico10

larmente attivi (fig. 23). Si possono associare


gli estensori del piede ad unestensione dellanca e del ginocchio.
Il prima possibile si stimolano i muscoli in stazione eretta. Gli esercizi vengono praticati tra
le parallele, poi fuori delle parallele con e
senza bastoni. Il rieducatore sceglie di stimolare le reazioni di equilibrio statico applicando
delle resistenze al bacino, alle spalle, al
capo...ecombinando le resistenze.
MUSCOLI DELLA FACCIA I411

Hanno una sola inserzione ossea, il che spiega


la loro estrema mobilit. Il rieducatore deve
conoscere la direzione delle fibre, le mimiche
corrispondenti, essere molto preciso e saper
dosare resistenze minime (fig. 24).

CINGOLI SCAPOLARE E PELVICO

Vengono fatti lavorare in decubito laterale,


posizione del ponte negli esercizi al
tappeto; in posizione quadrupedica e a ginocchio raddrizzato; questi esercizi vengono
ripresi in stazione eretta e nel cammino.
nella

In decubito laterale

(fig. 4)

si stimolano i due cingoli applicando resistenze opposte allo scopo di migliorare la stabilit dellemicorpo posto in alto. Si
pu anche bloccare il cingolo pi forte in statica e chiedere al paziente contrazioni dinamiche del cingolo pi debole. Si pu anche
chiedere al paziente di effettuare contrazioni
dinamiche opposte dei due cingoli (per
esempio, il cingolo scapolare si sposta verso
lavanti mentre il cingolo pelvico si sposta

Dapprima

verso

DEGLUTIZIONE f4i1

dietro).

un atto complesso nel quale interferiscono

Decubito

cinque nervi cranici. Per deglutire ci vuole un


buon controllo del capo, una buona mobilit
labiale, una chiusura delle labbra efficace, una
lingua mobile e ben muscolata, potenti masticatori e muscoli del velo palatino, laringe,
faringe che eseguano correttamente la seconda
fase della deglutizione.

a ginocchia flesse
piedi appoggiati
Il rieducatore applica delle resistenze alla
faccia mediale del ginocchio sinistro e laterale
del ginocchio destro. D lordine di tirare. Il

supino

Lavoro del bacino


e

paziente sposta i due arti inferiori flessi verso

destra. Il rieducatore inverte le resistenze e d


lordine di spingere; il paziente riporta in alto
le ginocchia (rotule allo zenith). Questo esercizio consente di migliorare le dissociazioni
dei cingoli.
Esercizio del

ponte

Il rieducatore applica delle resistenze opposte


ai due lati del cingolo pelvico con lobiettivo
della stabilit. Pu anche applicare stimoli di
stiramento a livello delle spine iliache anterosuperiori, dare lordine di spingere contro
la sua resistenza, identica sui due lati. Al contrario, in caso di forze ineguali tra due lati, pu
bloccare il lato forte, a bacino sollevato, e ripetere i perni di insistenza dal lato debole.

Per

scegliere con giudizio tecniche, perni di

dellirradiazione di
deve
effettuare lesame
energia...il terapista
con lobiettivo di determinare il luogo della
deconnessione 1741, il o i DC perturbati, se si
tratta di un funzionamento anormale del
detettore, dellintegratore o delleffettore [25,
5~]. Deve mettere in evidenza la o le disabilit
del paziente, eseguire esami mirati in funzione
della patologia, valutazioni con scale per
dimostrare lefficacia del suo intervento con le
tecniche di Kabat.

insistenza,

verso

valutazione in

gradi

dei movimenti

Il paziente esegue tutti i DC possibili con tutte


le combinazioni dellarticolazione intermedia
(gomito-ginocchio). Il rieducatore nota le difficolt del paziente e ne determina le cause

(spasticit, retrazioni, dolore, edema).


ESAME DELLE

SENSIBILIT

Comprende:
-

ESAME DELLINDIPENDENZA
FUNZIONALE

una

attivi.

la sensibilit
la sensibilit

superficiale;
profonda;

le parestesie;

un bilancio del piede perch ha una grande


importanza nella rieducazione propriocettiva.

Bisogna scegliere:
lindice di indipendenza quotidiana di Katz

In

posizione quadrupedica

La tecnica delle stabilizzazioni ritmiche applicata sui cingoli permette di migliorare la stabilit. Si pu applicare la stessa tecnica con un
arto inferiore teso. Il cammino contro resistenza

quattro zampe migliora lorganizza-

zione gestuale.

[33]: consente di valutare le attivit della vita


quotidiana secondo sette livelli di indipendenza e di mettere facilmente in evidenza i

progressi tra un esame e laltro;


lindice di Barthel: viene redatto dallquipe
pluridisciplinare; in pi il paziente e la sua
famiglia rispondono a un questionario;
o la misura di indipendenza funzionale che
comporta pochi criteri sulla motricit in s
-

Aginocchio raddrizzato (fig. 14)

Si valutano i recettori per mettere in evidenza


una deafferentazione flbl del tallone, del bordo
laterale, del bordo mediale dellavampiede e
del polpastrello dellalluce l14, lsl,
ESAME

DELLEQUILIBRIO E DELLE
SEQUENZE PSICOMOTORIE [57, 78]

Comprende:
-

stessa.
-

Si mira a migliorare la stabilit del tronco ma


anche a migliorare le dissociazioni dei cingoli
nello spostamento al tappeto applicando una
guida manuale con resistenza ben dosata.

ESAME DELLA PERFORMANCE


MOTORIA

Bisogna scegliere:
Si

riprendono gli esercizi per la stabilit del

tronco.

Nel cammino

le prove di Berg;
il test up and go;
il test di

Boube

il test di River-Mead (841: propone 13 prove


sullo stato funzionale generale, 10 sullo stato
del tronco e degli arti inferiori, 15 sullabilit
gestuale degli arti superiori;

equilibrio in posizione seduta di

f41;

gli item di equilibrio proposti da Viel 185j _


La scelta tra questi test dipende dalla patologia del paziente. Ricordiamo che le attivit
motorie degli arti superiori richiedono la stabilit del tronco e che la stabilit in posizione
seduta e in piedi preliminare allacquisizione
-

il bilancio motorio generale [851: esistono


nove criteri che mettono in evidenza la qualit di esecuzione, la disinvoltura gestuale,
la velocit del cammino. Ogni item valutato
da 0 a 6 ed fissato un tempo medio per le
prove; un test semplice;

E In stazione eretta

le prove di Tinetti;

del cammino.

Si applica una resistenza statica a livello della


spina iliaca anterosuperiore, dal lato dellarto
in carico, e una guida manuale con resistenza
a livello della spina iliaca del lato in sospensione. Si possono anche applicare guide
manuali con resistenza sulla spalla e sulla
spina iliaca opposta per migliorare la qualit
del cammino.

o lesame completo di Fugl-Meyer [841: va


preferito nelle lesioni cerebrali.

ESAME DEL CAMMINO [23,48,65,72]

Lo spostamento del paziente viene cronometrato, effettuato su 18 metri. Losservazione


del rieducatore fondamentale. Si possono
proporre diverse prove.

ESAME DELLA FORZA MUSCOLARE

Prove che utilizzano materiale sem-

Comprende:
testing muscolare: il terapista fa un bilancio
di tutti i muscoli, ivi compresi quelli della

plice (segni sul terreno, cronometro...)

Esame del

paziente [59, 0, 8, 84, 5]

faccia;

Prova di un minuto di cammino senza interruzione. Numero di passi al minuto.

Cammino di due minuti


sima.

La diagnosi medica si basa su un bilancio preciso ed esami paraclinici. La prescrizione


medica deve comportare, secondo Viel [78],
tre indicazioni essenziali:
-

lindicazione che motiva il ricorso alla cine-

siterapia ;
le controindicazioni;
la o le dominanti da
del trattamento.

bilancio

volume muscolare.

su

apparecchi di isocinetica;

In conclusione: si tratta di una debolezza


distale o prossimale? Una distribuzione simmetrica o asimmetrica? Un problema di forza
o di resistenza?

privilegiare allinizio

Si deve anche prendere in considerazione lobiettivo finale del trattamento. La prescrizione


precisa gli stessi criteri per il terapista occu-

pazionale.

velocit

mas-

Prova di dieci metri cronometrata.


Misurazione del passo

(misura della lun-

ghezza del passo, della larghezza del passo,


del sollevamento del piede).
Queste diverse prove mettono in evidenza la

ESAME DELLAMPIEZZA
ARTICOLARE [25,40]

Comprende:
-

una

valutazione in

passivi;

gradi

dei movimenti

riduzione della velocit (Parkinson, geriatria),


),
lasimmetria tra i due arti inferiori (emiplegia)
o lincoordinazione (cerebellare, coreoatetosi).
La ripetizione di queste prove nel tempo consente di vedere gli effetti della rieducazione,
i deficit residui e di far progredire la rieducazione del cammino.
11

ESAME DELLA FACCIA

Prove che utilizzano materiale

pi tecnologico fz3, ~z]


La videocamera 1781: ricca di informazioni

consente di analizzare il ritmo del cammino,

Il rieducatore, in vista del trattamento, deve


valutare il tono, la sensibilit, la motricit, le
sincinesie.

loscillazione delle braccia, la perdita di equilibrio, il contatto piede.suolo...


La

registrazione elettromiografica.
plantare.
I sistemi optoelettronici.
La registrazione goniometrica.

La combinazione di diverse di queste tecniche resta il modo pi efficace per ottenere


il massimo di informazioni [231.

ESAME DEL CONTROLLO


DEL BACINO [65, 78]

Il rieducatore osserva la capacit di


lateralmente e di ruotare il bacino.

spostare

Il raffreddamento si accompagna a una vasocostrizione rapida dei vasi superficiali seguita


da una vasodilatazione dei vasi profondi.

Effetto sulla contrattura muscolare

Rieducazione [41, 76, 83]

Lo studio delle forze di pressione

Effetto sulla circolazione

Si ottiene una riduzione delleccitabilit dei


fusi neuromuscolari, che produce un rilasciamento.

Lobiettivo dinsieme di un programma di


esercizi quello di accelerare il recupero della
funzione normale, per tentare di stabilire o di
ristabilire una funzione ottimale il pi rapidamente possibile [411. Gli obiettivi del trattamento vengono definiti in funzione dei
deficit, delle disabilit e dei differenti bilanci.
Lquipe pluridisciplinare riflette sul potenziale del paziente, le priorit, le scadenze prevedibili e redige il progetto di intervento individualizzato interdisciplinare.

Lazione del freddo riduce le reazioni chimiche, riduce il metabolismo tissutale e la produzione di istamina. Lazione del freddo
aumenta la viscosit dei tessuti, riduce la fatica
muscolare e migliora la potenza muscolare 17sj _

Cos il
menti.

brana ; migliora lassorbimento dei liquidi

terapista pu proporre diversi tratta-

Effetto sui tessuti sottocutanei

Effetto sulledema
Il freddo aumenta la permeabilit della meminterstiziali.

ESAME DEL DOLORE [78, 51

Si deve determinare lorigine, lintensit, la


durata degli impulsi, la localizzazione, gli
orari. Si propongono:

il

questionario di Mc Gill con 11 criteri;

la scala

analogica del dolore;

le circostanze del dolore durante la giornata;

la scala

analogica prima e dopo la seduta.


questi bilanci consentono di scegliere
meglio gli orari di trattamento e le tecniche
(rilasciamento, crioterapia).
-

Tutti

TRATTAMENTO SUL TAVOLO

Ha lo scopo di rinforzare i muscoli di una


parte del corpo, migliorare la coordinazione e
il controllo statico di un arto, guadagnare in
ampiezza articolare o ridurre la rigidit.

Il rieducatore deve scegliere le parti del corpo


forti e ben coordinate che gli permettono di
irradiare verso le parti deboli o mal coordinate. Deve selezionare i perni di insistenza, i
DC preferenziali, la o le tecniche migliori.
CRIOTERAPIA [41, 52, 76]

BILANCIO DELLA COORDINAZIONE


[25, 59, 60]

Prova dito-naso

tallone-ginocchio.
dello
Segno
spadaccino e segno del giura-

mento.

Prova di partenza

delle tecniche della metodica di Kabat, sia per


ridurre la spasticit che per ottenere un guadagno di ampiezza o stimolare un muscolo
debole...

Prova delle marionette.

Rappresenta un complemento indispensabile

di arresto.

Esecuzione rapida di movimenti combinati


alternati.

Ci consente di mettere in evidenza la dismetria, lasinergia, la discronometria, ladiadococinesia, di valutare lintensit dei disturbi
e la loro localizzazione.
Una volta effettuato un bilancio serio e documentato, diventa molto pi facile decidere il
trattamento, il contratto sugli obiettivi. Gi nel
1968 Knott e Voss danno una definizione dellobiettivo : una sfida da accettare per il

[411.

paziente lquipe
Una rivalutazione frequente del paziente
essenziale affinch il terapista possa includere
nuove localizzazioni di perni di insistenza ed
eliminare quelle inutili. Il terapista esperto
e

deve essere capace di argomentare la sua


scelta di utilizzare o meno le tecniche della
metodica di Kabtat.
12

Effetti fisiologici del freddo fzz, ss, s6]

La sensibilit al freddo dipende dal calibro


delle fibre e dal tasso di mielinizzazione. Le
fibre piccole mielinizzate sono le pi sensibili

allazione del freddo.


Effetto sulla conduzione

. Applicazioni [56]
Massaggio con il ghiaccio
semplice e poco costoso da utilizzare in cinesiterapia ; permette di centrare il punto motore
di un muscolo ipertonico per farlo rilasciare o
di stimolare vigorosamente un muscolo
debole. particolarmente utile nella rieducazione del viso o, sotto forma di gelato, nella
rieducazione della deglutizione (fig. 25).
Questa tecnica viene utilizzata spesso su
muscoli quali il quadricipite, gli ischiocrurali,
il bicipite brachiale.

Asciugamani ghiacciati
Vengono ripiegati in fondo a un recipiente
pieno di acqua e di ghiaccio pestato.
Lasciugamano bagnato viene strizzato, posto
sulla superficie da raffreddare e cambiato ogni
minuto. Il ghiaccio posto in un asciugamano
di spugna bagnato pi efficace del ghiaccio
in un asciugamano asciutto, a sua volta pi
efficace del ghiaccio in un sacchetto di plastica [561.
cosce,

Questa tecnica viene utilizzata sulle


le braccia, i muscoli del tronco.

Immersione locale
nervosa

Si nota un rallentamento della velocit di conduzione che appare quando la temperatura


scende sotto i 15C . Il freddo riduce leccitabilit neuromuscolare ma facilita il motoneurone alfa.

Viene riservata alle estremit: mani,

avam-

bracci, piedi e gambe. Il rieducatore rimescola

lacqua per evitare il contatto del ghiaccio con


la pelle. Se ce la fa, il paziente tenta di restare
nellacqua gelata almeno 15 secondi, si ripete
limmersione da quattro
valli di 30 secondi.

sei volte

con

inter-

Effetto sul dolore

Immersione

Con la depolarizzazione della membrana si


ottiene un effetto inibitore centrale sul dolore.
Le fibre C sono le meno sensibili al freddo;
necessaria una temperatura inferiore a 10C

Viene realizzata in una vasca da bagno riempita di acqua e ghiaccio pestato, per ottenere
una temperatura inferiore a 10C. La stanza
deve essere riscaldata tra i 23 e i 30C. Il
paziente viene immerso passivamente. stato

per ottenere unanalgesia.

semicompleta

26 Esercizi di equilibrio
statico in posizione a
ginocchio raddrizzato.
Resistenze al capo e al cin-

golo scapolare.

25 Crioterapia della lingua realizzata con un gelato da


passeggia.

precedentemente informato degli inconvenienti del primo minuto (dolori, aumento


degli spasmi, reazione di retrazione...) e dei
benefici del trattamento.
I terapisti rimescolano lacqua per uniformare
la temperatura. Il bagno dura quattro minuti,
poi il paziente viene tirato fuori e riscaldato.

Alcune

quipes preferiscono limmersione


nellacqua a 20C, temperatura che viene poi
progressivamente ridotta. In questo caso il
bagno dura 20 minuti, ma si nota che gli effetti
ricercati vengono ottenuti solo quando la tem-

27 Al tappeto: cammino crociato in posizione quadrupedica. Resistenze: cingoli scapolare e pelvico opposti.

Rischi del

tecnica stata

proposta

nei

pazienti

sclerosi a placche 131, per i quali benefica


nella maggior parte dei casi, nelle tetraplegie
spastiche e in caso di forte spasticit midollare
degli arti inferiori.
con

Ualutazione del paziente


la

Ci sono controindicazioni ? Qual lobiettivo? Che esame si esegue?


Quando si esegue lesame (prima del trattamento, subito dopo o unora dopo...) (valutazione della spasticit, del dolore... ) ? Che tecnica si sceglie? Su quale parte del corpo si
applica? Qual la temperatura minima auspicata ? Su che parte del corpo si applica? Con
quale durata di applicazione? Quante volte al
giorno? A che ora (prima della seduta di cinesiterapia, prima del cammino...)? Qual il
reale vantaggio sul piano funzionale?

Qual

patologia?

Controindicazioni

Il rieducatore deve considerare la presenza di


malattie cardiache ed ipertensione, malattie
dermatologiche, sindrome di Raynaud, periartrite scapolomerale nei coronaropatici, allergie
al freddo, arteriopatie, soggetti emozionalmente

instabili.

terzo

(fig. 27) con resistenze ai cingoli dello


o incrociate o resistenze ai piedi,
camminare in ginocchio raddrizzato.
Insegnare al paziente a passare da una posizione
allaltra con una guida manuale con resistenza del
rieducatore (fig. 28).
Insegnare al paziente a controllare il bacino.
Insegnare al paziente a stabilizzare il tronco e a
mobilizzarei cingoli in decubito laterale (fig. 4).
zampe

stesso lato

Bisogna evitare il contatto prolungato del


ghiaccio sulla pelle. A 0C esiste il pericolo di
congelamenti benigni, ma a 7C il congelamento corrisponde a unustione di secondo

grado.

Gli effetti della crioterapia sono limitati nel


tempo. A volte sono reali solo una mezzora
dopo il raffreddamento. interessante la sua
associazione con le tecniche manuali.

STAZIONE ERETTA, CAMMINO, SALITA


E DISCESA DELLE SCALE f411

TRATTAMENTO AL TAPPETO
O SU PIANO BOBATH

peratura inferiore a 10C.


Questa

freddo

N Stazione eretta

Solo i pazienti giovani o non spastici eseguono


esercizi al suolo, perch sono faticosi e possono aggravare la spasticit. Tuttavia allinizio
dellapprendimento del cammino si deve mettere il paziente a terra per insegnargli il modo
migliore per rialzarsi e ridurre cos il timore
di una caduta.
Gli obiettivi degli esercizi al tappeto sono i

seguenti.
Insegnare al paziente a mantenere lequilibrio
statico in tutte le posizioni dello sviluppo psico-

motorio flz, 411


Le resistenze vengono applicate al capo, al cingolo scapolare (fig. 26), al cingolo pelvico, alle
ginocchia (cf supra). Tra le afferenze sensoriali della funzione di equilibrio la propriocezione la pi suscettibile di acquisizione e
di educazione attraverso la pratica di attivit
fisiche e sportive [121.
Insegnare al paziente a girarsi 141 j _
Per esempio: durante il passaggio da supino
al decubito laterale sinistro, il rieducatore
applica una forte resistenza al tronco superiore, lascia che il paziente accenni il movimento, poi lo blocca in statica continuando a
gridare girati. Il paziente utilizza la parte
del corpo debole lasciata libera, il tronco inferiore (o viceversa) (fig. 11).
).
al
a
Insegnare paziente spostarsi sul tappeto.

Tra le parallele, il paziente si attacca con forza


alle sbarre, la resistenza viene applicata a
livello del capo, dei cingoli, dapprima con i
piedi paralleli poi nella posizione del passo

(cf supra).
-

Fuori delle

parallele,

si

applicano

le stesse

resistenze, si verifica che il paziente stringa


bene il
mano

suo o

i suoi bastoni

(resistenza alla

chiusa).

N Cammino

Tra le parallele, il rieducatore applica una


guida manuale con resistenza durante il passo
pelvico, che completa con una coaptazione
verticale in direzione del calcagno nellattacco
di tallone. Si mette davanti o dietro il paziente
a seconda della patologia.
Fuori delle parallele, la localizzazione delle

resistenze e la loro intensit sono in funzione


delle difficolt del paziente. Debbono essere
dosate in modo da permettere uno spostamento armonioso.

Salita

discesa delle scale

sfinge

Il rieducatore applica una guida manuale e


coaptazione nel modo descritto precedente-

quattro

mente.

Per esempio: spostarsi in posizione


(resistenza ai piedi), camminare

(fig. 29)

13

stesso tempo. un complemento dei trattamenti sul tavolo; solo quando il paziente
conosce bene i DC nello spazio pu lavorare
contro una resistenza meccanica.

Esercizi in gruppo al

tappeto

[41]

unattivit di gruppo in cui ciascuno effettua


programma individualizzato definito dal
rieducatore. Un terapista inquadra il
gruppo.

un

suo

TRATTAMENTO SPECIFICO
DELLA PARALISI FACCIALE
CENTRALE O PERIFERICA

30 In carrozzina, spostamento sui glutei in avanti con


resistenza al bacino, poi trasferimento seduto-in piedi
(stimolazioni in basso e indietro, ordine verbale

spingi).).

Vestirsi, svestirsi

Le sequenze possono essere contro leggera


resistenza e associate a ordini verbali fermi.

Sequenza da prono a seduto con guida manuale con


resistenza al capo e alla spalla.
A. Met movimento.
B. Arrivo.
28

Coordinazione gestuale

Per migliorare la coordinazione e la stabilit


dellarticolazione prossimale, nella toilette o
durante il pasto, interessante eseguire inversioni lente e stabilizzazioni ritmate sullarto
superiore dopo aver stabilizzato il capo e il
tronco.

Quando i muscoli sono valutati a 0 o a 1


(secondo Daniels e Williams) le stimolazioni
nel corso del movimento il rieducatore oppone una certa resistenza alla
mimica del muscolo del lato sano e stira pi
volte il muscolo colpito (fig. 24). Quando il
muscolo leso valutato a 1, si lavora solo su
questultimo. Si stimola lemifaccia paralizzata
con del ghiaccio f3, $1.
sono bilaterali:

TRATTAMENTO SPECIFICO
DEI DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE

Sulla base dellesame, il rieducatore propone


delle stimolazioni statiche del capo (1, 4, 5] in
decubito supino, capo inclinato in avanti o in
posizione seduta, delle stimolazioni delle
labbra e della lingua (crioterapia, abbassalingua, spazzolino da denti elettrico) (fig. 25)
e un rinforzo dei muscoli masticatori.

POULIETHRAPIE
(ESERCIZI CON CARRUCOLE) f~l, ~3]

Si pu proporre al paziente di effettuare degli


esercizi secondo i DC di Kabat. Lutilizzazione
in un montaggio di questo tipo consente di far
lavorare gruppi muscolari sinergici nello

29 In piedi tra le parallele. La paziente stringe con


forza le sbarre. La resistenza viene applicata al cingolo
pelvico in posizione di passo anteriore sinistro.

ATTIVIT

DELLA VITA

I rieducatori

QUOTIDIANA [411

i curanti hanno lo stesso

approccio al paziente.
Controllo del capo

essenziale per

del tronco

mantenere lequilibrio da
seduto durante labbigliamento, la toilette...
e facilitare i trasferimenti.
14

Qualit del rieducatore o6, ~~, s3]


La lettura di un libro non pu

essere

altro che

informazione, non pu portare alla gestione


dei

pazienti.

Il rieducatore deve

imparare a

Applicazionii

realizzano dei DC dellarto inferiore sano e,


per ultimo, si fa lavorare larto inferiore colpito in unattivit sincrona.

NEUROLOGIA

32 Il rieducatore deve controllare la sua posizione, lordine verbale, la resistenza... Qui, perno dellarto
superiore sinistro aiutato dal destro e irradiato dagli
estensori del collo in statica.

pratica i principi della neurofisiologia ; deve seguire un insegnamento pratico


mettere in

provato su di s le tecniche, i movimenti


integrati, le attivit al tappeto... Lapprendimento deve essere rigoroso, perseverante,
e aver

fargli acquisire labilit manuale necessaria per praticare con successo. La precisione
deve essere una preoccupazione costante per
reintegrare un muscolo bersaglio in una
catena muscolare, indirizzare il potenziale
energetico a monte o a valle della regione
forte, scegliere le tecniche. Deve acquisire la
sincronizzazione tra gli stimoli di stiramento,
la resistenza ben dosata, lordine verbale e perfezionare la sua posizione in rapporto al
paziente (fig. 32). Deve applicare la resistenza
massima nellampiezza ottimale del movimento. Grazie al suo senso di osservazione e
alla sua immaginazione il rieducatore pu far
variare i DC, i perni di insistenza e resistere
simultaneamente a tutti i movimenti che possono produrre i muscoli poliarticolari [831, e
scegliere la tecnica in funzione del tipo di
muscoli. Il rieducatore deve fare un bilancio
preciso, determinare i suoi obiettivi, e far evolvere il trattamento in funzione dellevoluzione
del paziente. Deve essere sempre allunisono
con le reazioni del paziente.

per

Metodica di Kabat

occupazionale

terapia

[31,41,86]

La terapia occupazionale si occupa delle attivit delle vita quotidiana; lacquisizione della
nozione di guida manuale con resistenza nellindipendenza a letto, nei trasferimenti, nellequilibrio da seduto pu essere un aiuto prezioso che d sicurezza al paziente.
La tecnica delle stabilizzazioni ritmiche deve
essere acquisita per aiutare il paziente a controllare il capo e il tronco in diverse attivit.
Prima del pasto unattivit manuale, di artigianato, le tecniche di coordinazione migliorano la qualit dellattivit.

Lesioni cerebrali Po, 34. 37,87]

Malattia di Parkinson [35,41.87]

La tecnica ritmica utilizza lagonista per lantagonista. Date le deformit del parkinsoniano, si scelgono i DC in apertura del tronco
superiore, estensione delle anche e delle ginocchia. La tecnica viene applicata ai muscoli del
viso. Gli esercizi vengono effettuati in decubito supino e seduti, le dissociazioni dei cingoli vengono facilitate con bastoni tenuti dal
rieducatore e che il paziente spinge.

Le tecniche di Kabat sono interessanti per le


lesioni extrapiramidali e cerebellari del bambino (cf supra). In caso di spasticit forte, esercizi mal dosati rischiano di aggravare la spasticit [82], In compenso, le guide manuali con
resistenza al tappeto e nelle attivit della vita

Sclerosi

multipla f3, s91

Per i suoi effetti sulla spasticit stata proposta la crioterapia. Gli effetti dei bagni
ghiacciati, anche se limitati nel tempo, rendono possibile lutilizzazione di nuove possibilit articolari e muscolari che consentono
di migliorare la qualit e lefficacia della
seduta di cinesiterapia [31. Laccumulazione
di stimoli di stiramento alla catena muscolare
antagonista della catena spastica aiuta a controllare la spasticit. Lequilibrio, le sequenze
al tappeto vengono esercitati con guide
manuali con resistenza.

Sindrome cerebellare [60]


caso di ipotonia, il tono viene aumentato
dalla facilitazione (resistenza, coaptazione,
stimolazione dei punti motori). Si utilizzano
le tecniche di coordinazione sul tavolo e al

In

tappeto.
Polineurite di Guillain-Barr
Per i muscoli deboli si ripetono gli stimoli di
stiramento, poi sul tavolo si utilizza la tecnica
delle contrazioni ripetute con irradiazione di
energia. Si sorveglia costantemente lo stato
ortopedico del paziente e si sta attenti a non
stancarlo. Gli esercizi al tappeto vengono eseguiti con una guida manuale con resistenza.

Lesioni periferiche dellarto

superiore
Sulla base del bilancio muscolare si conoscono
i muscoli forti, la loro localizzazione, e i
muscoli deboli. Si irradiano a partire dal capo
larto superiore sano, i due arti superiori
insieme e infine si scelgono i DC adeguati alla
lesione. Nel caso di paralisi del nervo circonflesso lirradiazione di energia viene fatta dal
capo alla scapola, ma anche da distale a prossimale.

Lesioni periferiche dellarto

inferiore
Dapprima si fa lavorare il tronco superiore, il
capo, poi si irradia dal tronco inferiore. Si

possono facilitare lapprendiche nel bambino. Solo il


paziente con emiplegia frusta pu trarre vantaggio dalle tecniche di contrazioni ripetute
per larto inferiore, la stazione eretta, il cammino (cf supra). Per larto superiore si preferiscono le inversioni lente, con leggera resi-

quotidiana

mento sia nelladulto

stenza e,

della
E

altrimenti,

si insiste

sullapertura

mano.

Nervi cranici

Si fanno lavorare i muscoli della faccia, della


lingua, i masticatori, stando attenti ad evitare
le sinergie forti.
a

Lesioni midollari f4, z~1

I muscoli sani possono essere rinforzati scegliendo la tecnica delle contrazioni ripetute
e i DC privilegiati per ogni perno, ogni
muscolo da trattare. Si utilizzano al massimo
le irradiazioni di energia. I trasferimenti vengono insegnati contro resistenza. Si privilegiano alcuni esercizi di equilibro statico in

posizione a sfinge, seduta, quadrupedica...


Gli esercizi vengono scelti in funzione del
livello metamerico e del bilancio I41, cos come
dello stadio di recupero.
REUMATOLOGIA
E

Cervicalgie [381

Obiettivo della rieducazione della funzione


restituire forza e resistenza ai
muscoli cervicali e soprattutto ai muscoli della
nuca. Il rinforzo globale del piano posteriore
in condizione isometrica una delle componenti principali della rieducazione delle cervicalgie posturali benigne f511.

posturale

In fase algica, viene preconizzata lapplicazione di freddo associata a un lavoro contro


resistenza massimale in una regione molto
lontana dalla zona dolorosa. Mal dosata e mal
controllata, controindicata in questo stadio
1641. Ricordiamo che lirrigidimento del collo
con luso di una minerva... determina un
atteggiamento rigido di tutto il corpo, un rallentamento del gesto e un restringimento sia
della superficie di cattura degli arti superiori
che della lunghezza del passo 1801.

Pertanto, in questo

caso, bisogna rieducare


anche la coordinazione degli arti superiori, lequilibrio e il cammino. In fase non dolorosa si
rieducano i muscoli profondi e i muscoli
superficiali 1831.

15

Lombalgie fz41

Ricostruzione della cuffia

La riprogrammazione neuromotoria particolarmente utile nella rieducazione e nel reinserimento del paziente affetto da lombalgia
comune [431. Dopo la regressione dei dolori,
lapprendimento delleconomia articolare ... si
deve riprogrammare la statica e la cinetica lombopelvica. Si deve quindi lottare contro leffetto inibitore del dolore e lorganizzazione
neuromotoria gi insufficiente prima della lombalgia. [661. Per sviluppare le qualit muscolari di coordinazione, di vigilanza percettiva
ma anche di automatizzazione si stimolano le
afferenze esterocettive e propriocettive.
In fase acuta si utilizza la crioterapia (cf supra).).
Si praticano esercizi isometrici a distanza
(capo, tronco superiore...) della durata di 4-6
secondi per eliminare la siderazione dei
muscoli lombopelvici. Moreau [54] propone di
portare il paziente nel senso non doloroso e
non limitato e di realizzare una serie di contrazioni dinamiche concentriche del gruppo
muscolare contratturato, poi una serie di contrazioni isometriche del gruppo muscolare

Durante il periodo di immobilizzazione in


ortesi si attuano le tecniche di riprogrammazione muscolare insieme con il lavoro di mobilizzazione passiva. Le tecniche di Kabat vengono generalmente utilizzate per la siderazione muscolare che ha preceduto lintervento
e che aumentata nel postoperatorio [42]
(irradiazione a partire dalla mano, dal moncone della spalla...). Quando la sutura efficiente, i dolori sono scomparsi, la forza muscolare stata recuperata, si scelgono esercizi in
catena chiusa, mano sul suolo o sul muro, e
la tecnica delle stabilizzazioni ritmiche.

opposto e, infine, mantenere questa posizione.


Quando i dolori sono diminuiti, scopo della
rieducazione quello di restaurare le capacit
funzionali e una muscolatura forte. Si pu
notare, in alcuni lombalgici, lesistenza di una
debolezza muscolare e di unamiotrofia paravertebrale, e anche unalterazione delle prestazioni negli esercizi di equilibrio.
a Artrite

reumatoide I36, 40, sp

Si mobilizza il paziente delicatamente secondo


le diagonali allo scopo di conservare la mobilit e lottare contro lirrigidimento. Si concentrano gli sforzi sulla mano estema (cf supra),
essendo labilit la funzione pi importante.
Inoltre necessario ottenere la libert dellulna, se si desidera raggiungere unampiezza
totale in pronazione e supinazione [831.

In

caso

di

grande dentato.) Dopo un esame muscolare,


si propone un rinforzo degli stabilizzatori
della scapola, contrazioni isometriche in
posizione di sicurezza della spalla, poi progressivamente verso le posizioni di instabilit
191 e infine contrazioni isotoniche. La rieducazione propriocettiva essenziale al recupero
di un gesto rapido e ben controllato.

Lesioni dellarto
caso

Generalit [21,77]

Molti autori preconizzano luso del freddo


intenso che , nel contempo, antalgico e
decontratturante. In ortopedia il metodo di
Kabat utile. Il rieducatore esperto applica
la nozione di posizione articolare [551, la cronometria, la stimolazione cutanea e sceglie le
tecniche adeguate per restituire ai muscoli
estensibilit e contrattilit.

Lesioni dellarto

superiore

Fratture
I muscoli del capo, capo-arto superiore controlaterale... irradiano i muscoli sotto gesso.
Allablazione del gesso si rinforzano i muscoli
dellarto leso per irradiazione dellenergia che
viene dallintero corpo, si guadagna in
ampiezza muscolare con le tecniche di rilasciamento ; pi tardi si propone un lavoro bilaterale degli arti superiori e infine il rinforzo
muscolare unilaterale.
16

inferiore

di frattura dellarto inferiore

Si lavora sul tronco superiore e larto inferiore


sano per irradiare verso i muscoli dellarto
sotto gesso e conservare trofismo e contrattilit. Una volta consolidato, larto fratturato
pu essere integrato in unattivit muscolare
globale per irradazione di energia prima di
essere sollecitato da solo sul tavolo. Appena
possibile, vengono proposti esercizi in carico
e in stazione eretta.
Siderazione del

ORTOPEDIA

quadricipite femorale

Linibizione motoria il primo ostacolo al


recupero della forza 1511. Si sollecita il
muscolo siderato:
-

con

Grave: in primo luogo bisogna evitare il decondizionamento. Bisogna eliminare subito la


siderazione e realizzare un lavoro statico della
coscia e del tricipite surale a partire dallarto
controlaterale. Successivamente, si prende in
considerazione il rinforzo degli ischiocrurali in
quanto rotatori e flessori e del quadricipite a
differenti ampiezze di flessione. Appena possibile il paziente lavora in stazione eretta.

spalla instabile f881

Si pu constatare unalterata funzione muscolare (deficit del sottoscapolare, del sottospinoso e del piccolo rotondo-grande dorsale e

In

tiche in scarico per irradiazione che proviene


dal capo, dal tronco, dallarto controlaterale
o dai flessori plantari omolaterali. Appena
possibile si d inizio al rinforzo muscolare in
isometrica dei muscoli della zampa doca o del
quadricipite dal lato leso.

contrazioni massimali del

quadricipite

controlaterale;
con gli esercizi di equilibrio in posizione
seduta con spinte posteriori;
con la resistenza allestensione delle dita e
facilitazione della catena degli estensori;

Legamentoplastica fll, 491


La rieducazione postoperatoria dopo legamentoplastica di ricostruzione del legamento
crociato anteriore deve consentire un recupero
rapido delle ampiezze articolari, della forza
muscolare e della funzione dinamica del
ginocchio [171. Le condizioni nellimmediato
postoperatorio sono fondamentali: si lotta
contro ledema per mezzo di impacchi di
ghiaccio pluriquotidiani e contro la siderazione del quadricipite. Secondo Gal f191 a partire dallottavo giorno bisogna realizzare delle
contrazioni isometriche del quadricipite e
degli ischiocrurali e cominciare, in attivo, le
diagonali a ginocchio esteso senza resistenza.
A partire dal 15 giorno si lavora sulla flessione in catena chiusa tra i 30 e i 90. Al 30
giorno si applica una resistenza sullestremit
distale del femore. Al 45 giorno si applicano
i DC con i movimenti dellarticolazione intermedia e resistenza sul piede. Viel preconizza
di ottenere un ginocchio stabile in flessione e
capace di resistere alle sollecitazioni in rotazione f~~l. Per questo quando il chirurgo conferma la solidit del montaggio, si lavora sulla
flessione del ginocchio associando rotazione
interna o esterna dellanca poi, in seguito, le
rotazioni interna ed esterna del ginocchio
associate alle rotazioni dellanca. Dopo due
mesi il paziente in piedi e si applicano delle

spinte squilibranti.

Fratture del rachide cervicale


senza

lintegrazione del quadricipite in catene


muscolari sincrone.

con

Distorsione del
-

in

il lavoro sulla muscolatura in scarico

(semimembranoso, semitendinoso, gracile, sartorio), inserendoli in un contesto funzionale


irradiando a partire dallanca. Pi tardi si
passer al lavoro in carico bipodalico e monopodalico con degli squilibri.
Media gravit: durante limmobilizzazione il
rieducatore fa eseguire delle contrazioni stae

applicano gli stessi principi indicati per le


cervicalgie.
Si

NEGLI AMPUTATI [391

ginocchio [2, 18]

Benigna: si attua dapprima la crioterapia e


seguito la messa a riposo con ginocchiera,

spostamento [381

Il rinforzo muscolare degli arti superiori pu


fatto con prudenza proponendo esercizi bilaterali, unilaterali, in apertura e per il
rinforzo del grande dorsale e del tricipite brachiale, utili al cammino con bastoni. Per lottare contro il flesso di anca, si pu irradiare
verso gli estensori dal tronco superiore o dallarto inferiore sano.... Si pu migliorare la stazione eretta con protesi e il cammino con
guida manuale con resistenza.
essere

NEGLI USTIONATI

In decubito laterale: controllo posturale e


dissociazione dei cingoli, trasferimento
supino- decubito laterale-seduto, equilibrio da
seduto statico, piedi al suolo e piedi pendenti,

Si sceglie un lavoro attivo nei DC di apertura


degli arti superiori in bilaterale e unilaterale
(gomito esteso, gomito flesso o da esteso a
flesso per lampiezza possibile).

Per laumento di

ampiezza

Lo stato del ginocchio prima del trauma un


fattore importante per la qualit e la rapidit

del recupero [171.

In flessione anteriore del tronco, dissociazione dei cingoli, trasferimenti seduto-in

Dopo una lesione gli sporprofessionisti desiderano ritrovare rapidamente le loro prestazioni precedenti. Il rieducatore deve ritrovare la regolazione della
rigidit attiva dei muscoli periarticolari (feno-

piedi.

meno

cammino sui

glutei avanti e indietro, equili-

brio da seduto dinamico.


-

GERIATRIA [10, 67]

MEDICINA DELLO SPORT [11, 13,50,75.791

tivi

di

anticipazione e fenomeno di retro-

azione).

I metodi derivati da Kabat costituiscono

un

Stazione eretta

apporto interessante quando la cooperazione


sufficiente e la perdita di ampiezza di origine muscolare 1101. Si scelgono in questo caso
le tecniche di stabilizzazione ritmica o le tecniche di rilasciamento.

spinte laterali dallavanti allindietro sui


cingoli e gli ordini verbali non possono non
risvegliare la vigilanza. Il rieducatore si pone
davanti al paziente, che riceve le spinte dal
Le

Le tecniche di Kabat, molto dinamiche, sono


molto apprezzate per rinforzare la muscolatura, stabilizzare unarticolazione. Dei test
consentono di oggettivare le possibilit fisiche
del paziente, autorizzando una ripresa sportiva o costringendo a differirla [7].

davanti.

La data di ripresa dellattivit sportiva molto

Per la riautomatizzazione
delle attivit della vita quotidiana
e delle attivit funzionali

Cammino

variabile, in funzione del livello anteriore


(competizione o amatoriale) e dellet dello

Il rieducatore applica una guida manuale con


resistenza ed ordini verbali chiari. Questo programma utile di fronte alla disorganizzazione psicomotoria
del grande anziano I6~1
al di fuori di qualsiasi sintomatologia neuro-

Diversi autori propongono di esercitare fin


dallinizio il grado di assistenza minima
necessaria [67]: camminare da solo per restaurare lautomatismo, poi migliorare la qualit
del cammino dando una sola consegna alla
volta: spingimi.

...

logica reumatologico-ortopedica. Vengono


o

sportivo.

proposte alcune attivit a piedi nudi [14,16] per


stimolare i barocettori della

pianta del piede.

La presa in carico ha inizio con le


attivit a letto o su piano di Bobath
In decubito

supino: ginocchia flesse, resialle due oscillazioni a destra e a sinistra, lavoro del ponte, trasferimenti laterali.

stenza

Indice

da

un

tavolo Bobath

rcepteurs la dtection du

mouvement. In : Hecaen H,
M d. Du contrie moteur lorganisation du

jeannerod
geste. Paris : Masson, 1978 : 187-224

Besson P, Exbrayat Y, jibelin A,


Rivire MH. Utilisation de la cryothrapie contre la spasticit dans la sclrose en plaques. Ann Kinsithr 1986 ; 13 :
339-342

[3] Bertrand V, Berthezene D,

Lo scopo dellesercizio viene spiegato al


paziente per rassicurarlo. Si lavora sulla riprogrammazione delle sequenze gestuali con una
guida manuale con resistenza e gli si insegna
ad utilizzare un appiglio per aggrapparsi e
tirarsi su. Lappiglio pu essere una sedia.

resistenze...).Sapr, dopo un esame accurato,


stabilire un piano di trattamento e determinare
gli obiettivi da raggiungere. Sar in grado di
preconizzare limpiego di questa metodica o di
controindicarla (paziente non collaborante, cardiaco, iperteso, osteosintesi fragile...).).

[8] Chatrenet Y, Kerkour K. Rducation des lsions ligamentaires du genou chez le sportif. Abrgs de traumatologie

[15] Enjalbert M, Rabischong P, Micaleff JP, Pruchon E, Viel E,


Eledjam jj et al. Sensibilit plantaire et quilibration. In :
Plissier Brun V, Enjalbert M d. Posture, quilibration et
mdecine de rducation. Paris : Masson,1992 : 9-23
[16] Enjalbert M, Viel E, Garros JC. Dsaffrentation de la personne ge. In : Bouchet JY, Plas F, Franco A d. Rduca-

du sport. Paris : Masson, 1996

[9] Codine PH, Pocholle M. Reprogrammation

neuromotrice

et
pauleinstable.ln : La reproprammation neuromotrice.
Problmes en mdecine de reducation. Paris : Masson,
1994; n 27
[10] Coulomb Y, Abrahamik A,

tion
Roman

F, Combes TH, Piera JB.

Que peut-on attendre des techniques de gain damplitude

articulaire chez la personne ge? Ann Kinsithrl 995; 22:


249-252

Masson, 1997

[11]] Daubinet G. Des rsultats chez les sportifs. In : Rodineau j,


SaillantG d. Les lsions isoles rcentes du ligamentcrois
antrieur. Donnes actuelles. 16e journe de traumatologie du sport de la Piti-Salptrire. Paris : Masson, 1998 :
chap7
[12] Denis G, Vuillemin A, Perrin PH. valuation du rle de la
proprioception dans Iquilibration selon les activits physiques et sportives. Ann Kinsithr 1996 ; 23 : 344-347
[13] DumontierC, Man M, Colonna F, Roukoz S, SautetA, Vandenbussche E. Lpaule du sportif. Cah Kinsithr (n

Chatrenet Y. Dficiences musculaires et incapacits fonctionnelles. valuation et moyens de rcupration. Sport


Md (n hors srie) 1999 : 68-70

[14] Enjalbert M, Garros )C, Albarghouti S, Piissierj. Sensibilit


plantaire et troubles de lquilibre du sujet g. In : Le pied
du sujet g. Paris : Masson, 1992

[4] Boube

La metodica di Kabat trova numerose indicazioni in rieducazione. Solo un rieducatore ben


formato e con esperienza sar capace di utilizzarne tutta la ricchezza (scelta delle tecniche, dei
DC, del senso dellirradiazione, dosaggio delle

bibliografico

[1 ] American journal of physical medicine 1967 ; 46 (n spcial) : 1-1191


[2] Berthoz A. Rie de la proprioception dans le contrie de la
posture et du geste. Contribution dynamique de quelques

M. Bilans

en

rducation

neurologique.

Paris :

Masson, 1975

[5] Callens CH, Clment P, jesel M. Contractions voques des


muscles principaux du pouce. Techniques-efficacit. Ann
Kinsithr1988; 15:475-4811
[6] Chanussot JC, Danowski RG. Rducation en traumatologie du sport. 2-Membre infrieuret rachis. Abrgs. Pariss::
[7]

Alzarsi da terra

Conclusione

4)1993 : 162

en

geriatrie. Paris : Masson, 1995

[17] Franceschi L. La rducation post-opratoire. In : Rodineau


j, Sailiant G d. Les lsions isoles rcentes du ligament
crois antrieur. Donnes actuelles. 16e journe de traumatologie du sport de la Piti-Salptrire. Paris : Masson,
1998 : chap3

[18] GaICH.IntervalTrainingetrducationaprsentorsegrave
du genou. Prcis pratique de rducation. Paris : FrisonRoche, 1992
[19] Gai CH. Rducation aprs ligamentoplastie du ligament
crois antro-externe. Bases scientifiques, aspect pratique.
Kinsithr Scient 1999 : n 388
[20] Garros JC. Utiliser au mieux les stimuli proprioceptifs et
extroceptifs. In : La reprogrammation neuromusculaire.
Problmes en mdecine de rducation. Paris : Masson,
1994 : n 27
[21] ] Garros )C, Viel E. Lutilisation des contractions musculaires
voques distance par une irradiation. Utilisation en traumatologie. Ann Kinsithr 1979 ; 6 : 411-4199

17

[22] Harichaux P,

Bach V, Lamara S. Effets de diverses techniques de cryothrapie sur le rflexogramme achilen chez
lhomme. Ann Kinsithr 1991 ; 18 : 85-95
[23] Herlant M, Laassel EM, Voisin P, Angue JC. Analyse des
variables de la marche. Ann Kinsithr 1991 ; 18 : 3-14
4
[24] Heuleu JN, Breton G, Courtillon A, Carzon j, Darnault A,
Nahon E et al. Rducation proprioceptive du rachis lombaire. In : Pelissier j, Brun V, Simon L d. La rducation
proprioceptive. Paris : Masson, 1986 : 64-75
[25] Jesel M, Viel E. Organisation de la motricit. In : Kinsithrapie active.Monographies de Bois-Larris n12. Paris :

[48]

[49]
[50]
[51]

Masson, 1978; chap 1 : 1-19

[26] Kabat

H. Studies

neuromuscular dysfunction. Perma;5:3


[27] Kabat H. Principles of neuromuscular reeducation. 1 Am
Phys TherAssoc1948 ; 28
[28] Kabat H. Studies on neuromuscular dysfunction. Role of
centrai facilitation in restoration of motor function in
paralysis. Arch Phys Med 1952 ; 33 : 521-533
[29] Kabat H, Knott M. Proprioceptive neuromuscular facilitation : patterns and technics. L Am Phys TherAssoc 1953 ; 33
[30] Kabat H, McLeod N. Athetosis neuromusculardysfunction
and treatment. Arch Phys Med 1959 ; 40: 285-292
[31 Kabat H, Rosenberg D. Concepts and techniques of occupational therapy for neuromuscular disorders. Am/ Occup
Ther 1950 ; 4 : 6-111
[32] Katz R. Supports physiologiques de la reprogrammation.
In : La reprogrammation neuromotrice. Problmes en
mdecine de rducation. Paris : Masson, 1994 : chap 1
[33] Katz S, Vignos Pj, Moskowitz RW, Thompson HM, Svec KH.
Comprehensive outpatient care in rheumatoid arthritis: a
control led study. ]AMA 1968 ; 206 : 1249-1254
on

nente Foundation Med Su//1947

[34] KnottM.Specializedneuromusculartechnicsintreatment
of cerebral palsy. Phys Ther Rev 1952 ; 32 : 73-75
[35] Knott M. Report of a case of parkinsonism treated with
proprioceptive faciiitation technics. Phys Ther Rev 1957 ;

[52]
[53]

[54]
[55]

[56]
[57]

[58]

37:229

[36]

Knott M. Neuromuscular facilitation in the treatment of


rheumatoid arthrisis. /Am Phys Ther 1964; 44: 737-739

Knott M. Neuromuscular facilitation in the child with


central nervous system deficit. Phys Ther Rev 1966 ; 46 :
721-724
[38] Knott M, Barufaldi D. Treatment of whiplash injuries. Phys
TherRev1961 ; 41 ; 573-577
[39] Knott M, Mead S. Facilitation technics in lower extremity
amputations. Phys Ther Rev 1960 ; 40 : 587-589
[40] Knott M, Voss D. Neuromuscularfacilitation: patterns and
technics. Hoeber Harper, 1966
[41 ] Knott M, Voss D. Facilitation neuromusculaire proprioceptive: schmasettechniques de Kabat. Paris: Maloine, 1977
[42] Kotzki N, Almeras N, VillyJ, Plissier J. Reprogrammation
neuromusculaire aprs rfection de coiffe. In : La reprogrammation neuromotrice. Problmes en mdecine de
rducation. Paris: Masson, 1994 : n 27
[43] Lecocq J, Dubaa j, Vautravers PH. La reprogrammation
neuromotrice dans le traitement des lombalgies communes. In : La reprogrammation neuromotrice. Problmes en
mdecine de rducation. Paris : Masson, 1994 : n 27
[44] Levine MG, Kabat H. Co-contraction and reciprocal innervation in voluntary movemerft in man. Science 1952 ; 116 :
115-118
8

[37]

[45] LevineMG,KabatH,KnottM,VossD.Relaxationofspasticity of physiological technics. Arch Phys Med 1954 ; 35 :


[46]
[47]

18

214-223
McLain RF. Mechano receptors endings in human cervical
facetjoints. Spine 1994; 19 : 495-501
McLain RF, Pickar JG. Mechano receptors endings in
human thoracic end lumbarfacetjoints. Spine 1998 ; 23 :
168-173

Maesfranck T. Comparaison de la marche humaine


normale avec les diffrentes marches de lhmiplgique
[mmoire pour lobtention du graduat en kinsithrapie], IESCA, Belgique, 1986
Massiot M. Compte rendu de la runion de consensus de
lEFOM sur les ligamentoplasties du ICAE. KinsithrScient
1995:n342
Mayoux-Benhamou MA, Revel M. Proprioception et rducation. In : Rodineau J, Simon Ld. Rducation destraumatismes sportifs. Paris : Masson, 1990 : 30-37
Mayoux-Benhamou MA, Revel M, Poiraudeau S. Reprogrammation sensori-motrice et tonification musculaire.
Deux objectifs compatibles? In : La reprogrammation neuromotrice. Problmes en mdecine de rducation. Paris :
Masson, 1994 : n27
Mead S, Knott M. Topical cryotherapy use for reiief of pain
and spasticity. California Med 1966; 105
Meier Il, Nirascou M. La cryothrapie : indications actuelles et moyens dapplication en rhumatologie et rducation fonctionnelle. Ann Radapt Md Phys 1986 ; 29 :
197-205
Moreau D. Traitement neuromusculaire antalgique et
micromobilisateur pour les algies rachidiennes. Ann Kinsithr1991 ; 18 : 351-353
Nakamura R, Viel E. The influence of position changes in
the proximal joint on EMG recorded reaction time on key
muscles in the human extremity. Proceeding of 7th international congress WCPT, 1973 : 118-123
Nirascou M. Cryothrapie : cintique des tempratures
cutanes et musculaires lors de diffrentes applications de
froid. Ann Kinsithr1987; 14 : 267-279
Nol-Ducret F. Raction de lquilibre par les techniques
neuromusculaires dans les lsions du systme nerveux
central. [mmoire pour lobtention du graduat en kinsithrapie]. Belgique, 1980
Nol-Ducret F, Viel E. La rducation neuromusculaire :
actualisation des connaissances rcentes sur la proprioception somatique et fonctionnelle. Symposium : neurophysiologie clinique et revalidation neurologique - ABTERNA.
Belgique, 1985
Oger J. Bilan neurologique et fonctionnel de la sclrose en
plaques en vue de sa prise en charge en rducation.
[mmoire en vue de lobtention du graduat en kinsithrapie]. IESCA, Belgique, 1995

PH. Le systme tendineux : constitution, organisation et capacits mcaniques. Ann Kinsithr 1991 ; 18 :
185-196

[69] Seyres

adulte.

[59]

[70] Thomas D. PNF et pouliethrapie. Ladaptation de la pouliethrapie aux schmas moteurs de la mthode de facilitation neuromusculaire proprioceptive. Cah Kinsithr
1980;83:19-38
D. Facilitation neuromusculaire proprioceptive.
Techniques de base appliques Ipaule. In : Simon Ld.
Technologiedelpaule. Rencontresen rducation. Paris:

[71] Thomas

Masson, 1978

[72] Thoumie P, PlissierJ. Principes de Ivaluation biomcanique de la marche humaine. In : Baera j, Boissinot P d. Les
troubles de la marche et leur exploration. Paris : Frison

Roche,1997

[73]

[74]

[65]

1995 ; 22 :

361-364
Plas F, Viel E, Blanc Y. La marche humaine :

dynamique, biomcanique

et

kinsiologie
pathomcanique. Paris :

Masson, 1989
[66] Poiraudeau S, Revel M, Mayoux-Benhamou MA. Repro-

In : La
neureprogrammationParis
romotrice. Problmes en mdecine de
:
1994
:
n
27
Masson,
Pollez B, Dans JP, Jumentier B, Thvenon A. Reprogrammation psychomotrice dune personne ge. In : La reprogrammation neuromotrice. Problmes en mdecine de
rducation. Paris : Masson, 1994 : n 27
Romain M, Roure PH, Durand PA, Dupuy 5, Prat-Pradal D,
In
Bossy. Raideursdu poignet. Reprogrammer lafonction.
: La reprogrammation neuromotrice. Problmes en mdecine de rducation. Paris : Masson, 1994 : n 27

grammation et lombalgies.

[67]

[68]

reducation.

of wall

pulleys

with mat

; 35 : 477-483

Viel E.

Concepts gnraux sous-tendant des stimuli proprioceptifs pour aider lducation ou la rducation

ceptives pour la rducation et Iducation du geste sportif.


Schweiz Zeits Sport Medb1985

[76] Viel

[77]

; 3 : 99-104

E. La mthode de Kabat. In :

Monographies de lcole
des cadres de kinsithrapie de Bois-Larris. Paris: Masson,
1992
Viel E. La mthode de Kabat. Sa spcificit en rducation
orthopdique. In : La reprogrammation neuromotrice. Problmes en mdecine de rducation. Paris : Masson, 1994 :
n 27

[78] Viel E.
[79]
[80]

Le diagnostic kinsithrapique conception, ralisation ettranscription en pratique librale et hospitalire.


Le point en rducation. Paris: Masson, 1998
Viel E, Garros jc. Rducation du genou du sportif, considrations biomcaniques. Ann Kinsithr 1991 ; 18 :
509-512
2
Viel E, Lallemand P, Clarij S, Baron JB. Influence du port
dune minerve sur la statique et le comportement moteur.
Ann Md Phys 1982 ; 25 : 99-106

[81 ] Viel E, Legoff I, Vitse-HautierV. Le sens de la position articulaire, base de la reprogrammation neuromotrice. Ann Kinsithr 1985 ; 12 : 159-167
[82] Viel E, Nol-Ducret F. Intrt et limites de lutilisation des

techniquesde rducation neuromusculaireappliquesau


traitement de lhmiplgique. In : journe de mdecine
physique et de rducation. Paris : Expansion scientifique
frangaise, 1985

kinsithrapie]. IESCA, Belgique, 1990

tement des muscles cervicaux. Ann Kinsithr

use

sensori-musculaire. Ann Kinsithr1983; 10: 331-337


[75] VielE.Utilisationdestechniquesneuromusculairesproprio-

[60] PalinB.Priseenchargedestraumatisscrniens.Lesgrands
syndromes crbelleux. [mmoire en vue du graduat en
[61 Philip PH. Nouvelle interprtation du fonctionnement du
circuit Ib chez Ihomme. Ann Kinsithrl 987; 14:285-293
[62] Pierron G, Leroux P, Desmarais JJ. Pigeages articulaires et
musculaires. Ann Kinsithrl992; 19 : 219-223
[63] PierronG,LeroyA.Techniquesderecrutementdesmuscles
releveurs du pied. Ann Kinsithr 1992 ; 19 : 73-76
[64] Pierron G, Pninon G. valuation des techniques de recru-

Toussaint D, Knott M. The


activities. Phys Ther Rev 1955

[83] Viel E, Ogishima H. Rducation neuromusculaire partir


de la

proprioception : bases kinsiologiques. In : Monographies de lcole des cadres de kinsithrapie de Bois-Larris.

Paris: Masson, 1977


[84] Viel E, Plas F. Mthodologie du diagnostic kinsithrapique : les examens et bilans en thorie et en pratique. Ann
Kinsithr 1997 ; 24 : 306-3188
[85] Voineau S, Viel E. Prsentation dobservationscliniques permettant dtayer le diagnostic kinsithrapique. Ann Kin-

sithr 1997 ; 24 : 58-86

[86]

Voss D. Proprioceptive neuromuscular facilitation. Application of patterns and techniques in occupational therapy.
Am / Occup Ther 1959 ; 13 :191-194

[87] VossD.Proprioceptiveneuromuscularfacilitation:demonstrations with cerebral palsied child, hemiplegic adult,


arthritic adult, parkinsonism adult in exploratory and analytical survey of therapeutic exercise. Am/ Phys Med 1967;
46:11

[88]
[89]

D, Knott M, Kabat H. Application of neuromuscular


facilitation in the treatment of shoulder disabilities. Phys
Ther Rev 1953 ; 33 : 536-541
Wyke B. Neurology of the cervical spinal joints. Physiotherapy 1979; 65 : 72-76
Voss