Chirurgia generale

23/03/2012

VISITA PROCTOLOGICA
Innanzitutto iniziamo dicendo che quando si visitano dei pazienti, indipendentemente dallorgano o apparato interessato, si mettono in atto strategie e modalit differenti di visita. Per quanto riguarda la proctologia ci troviamo a visitare pazienti che hanno problemi nella zona ano-rettale dobbiamo avere la possibilit di manipolare quella zona. Per quanto riguarda la visita proctologica risponde a dei requisiti diversi rispetto ad una visita che facciamo ad una paziente con problemi mammari, in pi si tratta di una zona in cui il comune senso di pudore crea delle resistenze nei pazienti a farsi visitare; in virt di questo, la visita proctologica deve essere condotta con lassoluto rispetto di queste problematiche del paziente o della paziente. In questo senso durante la visita si fa assumere al paziente una posizione che sia innanzitutto comoda per losservatore ma anche per il paziente, per non creare un inutile imbarazzo nel paziente. Questa visita pu essere tranquillamente condotta facendo mettere il paziente in decubito laterale possibilmente sinistro facendogli solo rannicchiare le ginocchia verso il petto, diciamo in posizione fetale questa posizione il paziente scopre solo la regione dei glutei senza farlo spogliare completamente e si deve poi aver cura di coprire anteriormente il paziente e quindi la sua zona genitale, questo per evitare qualsiasi inutile esposizione di una parte anatomica che non rientra nel nostro interesse e nella nostra osservazione. Vi dico questo perch purtroppo ancora oggi molti dottori per eseguire una visita proctologica fanno adottare dal paziente una pozione che genera molto imbarazzo, cio facendolo mettere a carponi. Ed non solo molto imbarazzante, ma per il paziente pu essere anche scomoda, infatti immaginate la difficolt di un paziente a 80 anni, che pu avere lartrosi alle ginocchia, essere obeso; inoltre in questa posizione il paziente tende ad assumere un naturale atteggiamento di difesa che gli fa contrarre i glutei e lo sfintere e ci pu rendere difficile la visita, se invece il paziente in decubito laterale in una posizione di riposo per cui voi avete stando seduti al lato del lettino la possibilit di lavorare su un perineo con i glutei rilasciati perch il paziente non dovendo mettere in funzione nessun muscolo posturale come sono anche i glutei non avr nessuna contrattura muscolare per cui laccesso alla zona anale e perineale comodissimo in questa posizione, che si chiama posizione di HUM. La prima cosa quindi che dovete sapere sulla visita proctologica che si fa in posizione di decubito laterale. In questa posizione i tempi della semeiotica cio dellesame clinico sono sempre gli stessi, ossia la prima parte della visita sempre quella ispettiva, in cui guardate bene la regione ano-perineale. Per guardare bene questa regione dove ci sono le pliche cutanee che convertono verso lano avete bisogno di distendere la cute per guardare bene il margine anale, che la zona di passaggio tra il rivestimento cutaneo e il rivestimento mucoso interno al canale anale, dobbiamo chiedere al paziente di spingere , perch in punta il perineo si appiana e lano si estroflette, inoltre si rilassano gli sfinteri e si vede meglio tutta questa zona. Questa manovre che facciamo fare ai pazienti di spinta e poi di stretta servono per valutare se c unintegrit muscolare e quindi funzionale e se
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quindi il paziente ha preservato la meccanica e la dinamica della fase evacuativa e di trattenimento. Dopo aver osservato questa zona in cui possiamo mettere in rilievo una serie di dati morfologici, poich in condizioni normali la cute integra quando noi vediamo una feritina e c quindi una perdita di sostanza (come quella che potete vedere qua che ovale o detta a barchetta ) e se si trova compresa tra le pliche e si trova localizzata tra la rima del margina anale sar una ragade anale.

Questa una delle cose che possiamo vedere sullano attraverso la visita a differenza delle cose vegetanti sullano cio escrescenti sullano. Possiamo vedere delle cose che dallinterno si affacciano sullesterno, che assumono la forma di faligne violacee, possiamo vedere delle lesioni e soluzioni di continuo che non hanno dei margini regolari come questa ragade ma hanno dei margini frastagliati e possono avere tuttaltro significato, perch la patologie proctologiche pi comuni sono le ragadi, le emorroidi, che sono un tessuto vascolare che dallinterno del canale anale piano piano prolassa fino ad affacciarsi allesterno, possiamo vedere degli ascessi che compariranno in forma di tumefazioni sotto la pelle estremamente dolenti con tutte le caratteristiche di uninfiammazione acuta, ossia pelle arrossata, tesa, dolente ect.. Possiamo vedere un orifizio pustoloso cio una sorte di buchino sulla cute contornato da un tessuto infiammatorio essudorante, che comunica con linterno del canale anale, possiamo vedere dei condilomi. Dopo questa parte ispettiva, segue quella parte che nellesame clinico normale la palpazione e che nella visita proctologica lesplorazione digito-rettale che lintroduzione del dito indice abbastanza lubrificato secondo una specifica modalit studiata per evocare il minimo fastidio possibile nel paziente perch noi abbiamo lobbligo di utilizzare delle procedure che producano il minimo fastidio o dolore nel paziente. Ovviamente lano essendo circondato da un apparato muscolare, da uno sfintere reagisce con la contrazione come tutti i muscoli quando vengono stimolati. Siccome noi abbiamo un cilindro muscolare entriamo con il dito andando a sollecitare contemporaneamente tutta la mucosa anale evocheremo una stretta massimale dello sfintere perch abbiamo stimolato contemporaneamente tutte le fibre dello sfintere. Se non facciamo

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scivolare il dito parallelamente alla cute fino allingresso dellano schiacciando una sola parete, in modo tale che solo su una parete diamo uno stimolo senza stimolare contemporaneamente tutti i punti della circonferenza e inoltre mentre facciamo questa cosa dobbiamo chiedere al paziente di spingere perch se il paziente spinge rilascia attivamente lo sfintere in questo modo noi incontriamo minore resistenza, dobbiamo starci di meno e riusciamo ad entrare senza dare nessun tipo di disagio al paziente. Una volta entrati con il dito ci dobbiamo fermare qualche secondo in modo tale che il paziente si adatti insieme al suo sfintere alla presenza del dito, dopo di che facciamo con molta delicatezza ruotare il dito allinterno del canale anale perch in questo caso la parte che esamina rappresentata dal polpastrello e dobbiamo sentire tutti i rilievi in superficie. La cosa che si sente pi facilmente il rilievo determinato dalle colonne emorroidali che sono pi sporgenti sulla parete, ma la prima cosa che sentiamo con questa manovra il tono dello sfintere e sentiamo quanto il muscolo capace di stringere , di chiudere. Quando il tono normale dobbiamo sempre esercitare una certa spinta per entrare con il dito e ci rendiamo subito conto di quando c un ipotonia sfinteriale perch ci rendiamo conto che lintroduzione del dito non incontra una grande resistenza a volte si possono introdurre due dita senza alcun problema e questo significa che c un deficit di chiusura. Quello che possiamo sentire con il dito sempre facendolo ruotare in senso circonferenziale lintegrit di questo sfintere, perch se lo sfintere un muscolo circolare e noi ruotiamo il dito e c una zona dove lo sfintere stato interrotto per una lesione e si formata una cicatrice, noi in quel punto sentiremo un ghetto di fibre muscolari, cio invece di sentire un tessuto resistente sentiremo un punto dove la resistenza viene meno, sentiremo un tessuto se pur rigido ma che non partecipa a questa contrazione, anche perch se noi chiediamo(cosa che dovremo chiedere sempre)di contrarre mentre il dito introdotto nellano per sentire la forza aggiuntiva applicata dallo sfintere esterno: se c un deficit sullo sfintere, noi sentiremo che in quella sede il tono no aumenta cio c una zona che non si contrae e possiamo evidenziare la presenza di una cicatrice da lesione focale. Possiamo inoltre sentire delle vegetazioni, tenendo presente che il canale anale quello che corrisponde allo sfintere e al manicotto muscolare alto tra i 3-4.5cm, meno nelle donne e pi nei maschi, i quali hanno un canale anale non solo pi lungo ma anche pi stretto poich hanno uno
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spessore dei margini maggiore rispetto alle donne, e questo un motivo per cui lincontinenza si verifica pi nelle donne rispetto agli uomini. Inoltre i maschi hanno un cilindro regolare uguale in altezza in tutte le pareti, le donne invece hanno un cilindro che sulla parete anteriore pi corto per una questione anatomica legata alla vicinanza della vagina anteriormente per cui anteriormente lo sfintere nelle donne pi corto. Noi con il dito quindi sentiamo quei 2-3.5 cm di sfintere e siamo gi nellampolla rettale e attraverso la manovra digito rettale possiamo sentire gli ultimi 3 o 4 cm del retto, per cui possiamo sentire se ci sono delle vegetazioni nel retto cio qualcosa che in superficie mucosa liscia al tatto e sporge per cui c un tessuto che ha una compattezza diversa, possiamo anche sentire se ci sono delle nicche cio delle ulcere e questo con il dito lo si pu sentire perfettamente. Per questo lesplorazione digito-rettale un momento fondamentale della visita. Dopo di che abbiamo la possibilit di andare a vedere direttamente questi tessuti e lo facciamo introducendo un anoscopio , che ci permette una visualizzazione diretta dei tessuti, quindi lanoscopia non uno strumento endoscopico, comunemente inteso. Si fa con uno strumento cavo di plastica con le pareti trasparenti, per cui una volta che abbiamo introdotto questo strumento caratterizzato da un cilindro trasparente con introdotto un pistone che termina con lestremit arrotondata che sporge oltre il limite del cilindro. Questa cosa serve per poter introdurre senza traumi lo strumento nellano, dopo di che il pistone viene ritirato e abbiamo un cilindro tutto trasparente attraverso il quale per trasparenza possiamo visualizzare le pareti e in fondo al quale essendo tronco possiamo vedere i tessuti che si affacciano retraendo piano piano vediamo gli ultimi cm del retto e retraendo vediamo tutta la mucosa anale-rettale fino allesterno. Con lanoscopia quindi possiamo visualizzare tutto quello che c sulla mucosa del canale anale e del retto, naturalmente gli ultimi cm. Lesame proctologico si compone quindi dellispezione, esplorazione digito-rettale e anoscopia. Naturalmente durante lesame anoscopico se vediamo che c qualcosa che non ci piace possiamo fare un prelievo bioptico con una clinica specifica; attraverso lanoscopio possiamo anche fare asportazioni di vegetazioni, quindi strumenti apparentemente banali ci permettono di mettere in atto pratiche di tipo terapeutico, dei trattamenti. Molti polipi che si possono formare nel canale anale o negli ultimi cm del retto possono essere rimossi attraverso un anoscopio e un bisturi elettrico. Quindi le cose che si possono fare durante una visita proctologica sono diverse. Lanoscopio uno strumento cavo e lunico problema che per guardarci dentro nellimpugnatura dobbiamo inserire una fonte luminosa, perch lunico problema lilluminazione allinterno. La ragade anale una patologia molto frequente anche in persone giovani, in persone che soffrono di stitichezza perch non altro che una ferita, una porzione di continuum che si viene a determinare sul margine anale in quella zona di passaggio tra la cute e la mucosa per cui per evidenziare una ragade anale necessario stirare bene la cute ed estroflettere nel modo giusto e si vedr la ragade.
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La ragade nasce come lesione acuta per il problema di questa ferita che ha unalta tendenza alla cronicizzazione, perch se questa ferita si viene a formare in un punto qualunque della circonferenza anale cos come avviene in tutti i distretti corporei la ferita guarisce e i tessuti risanano, se questa soluzione di continuum si viene a creare in una posizione particolare dellano che la commissura posteriore che la parte centrale dellano rivolto allindietro, la commissura anteriore sar quella che guarda in avanti, cio la linea che passa a met in senso longitudinale attraverso lano, la continuazione del solco intergluteo la radice dello scroto nei maschi, e la piega compresa tra le grandi labbra nelle donne. Se la ragade si forma nella commissura posteriore cronicizza perch in questa sede anatomica c una relativa insufficienza nella vascolarizzazione, mentre in tutte le zone dellano c una ricca rete capillare che si distribuisce, nella commissura posteriore, che un punto embriologico di fusione tra due met, relativamente pi insufficiente. In questa zona per far guarire unna ferita necessario che ci sia un apporto di ossigeno adeguato quantitativamente sufficiente ad un fabbisogno accresciuto dei nutrienti legato ai processi di riparazione dei tessuti; se questa situazione non si verifica perch c una lieve insufficienza, questo pu ritardare i processi di cicatrizzazione; nel caso in cui ci sia una ragade questa situazione di insufficienza vascolare peggiorata dal fatto che c una ferita sullano che rappresenta uno stimolo doloroso perch ogni volta che passano le feci, ovviamente si tratta di un tessuto esposto dove al di sotto ci sono le terminazioni dolorifiche e c quindi una percezione di dolore che comporta come meccanismo riflesso una contrattura muscolare, che rende ancor pi difficile e pi insufficiente la vascolarizzazione sulla ferita nel settore posteriore perch i vasi che si distribuiscono sulla cute passano attraverso i muscoli per questo se c un ipertono dello sfintere si riduce la possibilit di vascolarizzazione di quella zona, quindi la ferita non ha nessuna possibilit di guarire perch non c un apporto sufficiente di ossigeno. Questo il motivo per cui il 95% delle ragadi croniche posizionato nella commissura posteriore. La diagnosi differenziale con tutte quelle situazioni che possono comportare una perdita di sostanza, comunque bisogna ricordarsi che la ragade il pi delle volte ha una forma ellittica con i margini regolari, ad un fondo della ragade possiamo vedere le fibre dello sfintere poich vediamo questi fasci trasversali che attraversano la ragade, la quale si forma nei tessuti di superficie mucosa e sottomucosa, subito
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sotto c lo strato muscolare, per cui quando i tessuti sono discontinuati lo vediamo direttamente il muscolo. C una altra cosa che rappresenta una spia per la presenza di una ragade che un nodulo sentinella, che si forma esternamente alla ragade ed ha un preciso significato ed espressione del fatto che i tessuti peri-lesionali tendono a riparare la ragade, c quindi un tentativo di riparazione che si traduce nella formazione sulla di questo nodulo di mucosa esuberante che per non serve a chiudere la ragade ma un segnale che ci fa pensare alla presenza della ragade. Quindi quando una ferita preceduta da questo pezzettino di tessuto non dobbiamo avere dei dubbi interpretativi circa la presenza della ragade. Quali sono i sintomi tipici di una ragade che ci permettono di fare una diagnosi differenziale rispetto ad altre lesioni. Il sintomo caratteristico il dolore per una cosa deve essere chiarissima: lunica patologia anale che si accompagna a dolore importante e continuo che dura mesi la ragade, invece le emorroidi non danno dolore anche se sono caratterizzate dalla perdita di sangue, invece la ragade da un dolore intenso causata dal passaggio delle feci, anche se a volte teoricamente il passaggio delle feci pu essere facile ma subito dopo compare un dolore che perdura per ore senza dare sollievo al paziente. Tutte le altre lesioni sullano che possono essere determinate da unulcera venerea, perch ci sono anche queste lesioni da dover considerare, o sono determinate da un processo neoplastico della cute non sono caratterizzate da dolore; quando c il dolore possiamo essere sicuri che siamo di fronte ad una ragade. Le ragadi possono sanguinare occasionalmente quando al passaggio delle feci soprattutto se la defecazione forzata c uno stiramento delle pareti, ma non sanguinano abitualmente perch la ragade una lesione cronica per cui anche i margini si ispessiscono. vero che una ferita aperta, ma una ferita dove non ci sono dei vasi che possono sanguinare spontaneamente; solo quando la defecazione forzata ci pu essere una minima perdita di sangue. La patogenesi della ragade sempre di tipo traumatico che si verifica quando lelasticit dei tessuti viene superata dal passaggio di feci traumatizzanti cio molto dure, molto secche molto volumizzanti e il paziente per far uscire le feci spinge tanto da far lacerare i tessuti o quando ci sono traumi di altra natura che sono sempre legati ad un passaggio ma non fisiologico. Ci sono anche situazioni in cui una seduta impropria pu produrre una ragade(gita sul cammello a Sharm el-Sheikh ). Quali sono i trattamenti che si prendono in considerazione per le ragadi? Innanzitutto c da vedere se la ragade si appena formata, cio una ragade acuta e non cronica, ci sono diversi aspetti che ci permettono di differenziarle: lintervallo temporale di dolore che riferisce il paziente il primo punto da tenere presente cio da quanto tempo il paziente sente dolore, fino ad un mese parliamo ancora di ragade acuta, superato il mese parliamo di ragade cronica; i margini di una ragade acuta sono pi netti, taglienti sanguinano pi facilmente e difficilmente si vedono le fibre dello sfintere per cui la lesione ancora superficiale e si pu guarire spontaneamente con pochi
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accorgimenti per modificare quei fattori che comportano la cronicit. Quando stiamo dinanzi ad una ragade cronica i margini sono pi callosi, c gia il nodulo sentinella e dobbiamo mettere in atto una serie di cose. Innanzitutto leffetto traumatizzante importante non solo per la formazione della ragade, ma anche per il suo mantenimento perch se la causa della ragade la stitichezza e il paziente continua ad essere stitico si pu fare qualsiasi cosa sulla ferita ma questa non guarisce, allora necessario rendere pi soffici e morbide le feci del paziente attraverso una correzione di dieta che forse il paziente non segue, ma soprattutto vanno aggiunti dei lassativi che non devono dare delle cariche violente ma devono solo ammorbidire le feci: lassativi formanti massa composti da sostanze che richiamano acqua nel lume intestinale dando un volume maggiore alle feci che per hanno una sofficit adeguata, si possono associare dei lassativi lubrificanti per rendere oleose le feci e farle scivolare facilmente a livello del canale anale; una seconda cosa che si pu fare quella di consigliare una diversa igiene anale, visto che bisogna evitare tutti gli eventi traumatizzanti, cio il paziente dopo aver evacuato non deve utilizzare la carte igienica per evitare uno sfregamento dei tessuti, ma necessario lavarsi con un sapone che deve contenere una piccola quantit di disinfettante perch stiamo comunque parlando di una ferita aperta. Queste sono le prime misure che si possono utilizzare quando la ragade acuta; quando per notiamo un ipertono, che nella ragade cronica il secondo elemento da valutare, non riusciamo a visitare questi pazienti perch lo sfintere sempre molto contratto, infatti il dolore dovuto allischemia e non alla ferita perch se fosse legato alla ferita lo percepiremmo solo quando la ferita viene sfiorata invece un dolore che pu durare anche ore perch sostanzialmente legato allipertono. Se noi non riusciamo ad interrompere o ridurre questo ipertono la ragade non pu guarire. Per ridurre lipertono possiamo usare alcune strategie: in passato si faceva direttamente lintervento chirurgico che consisteva nella sezione di alcune fibre dello sfintere anale interno. Lo sfintere composto da due parti : lo sfintere interno e quello esterno, che quello responsabile del tono a riposo e quindi anche dellipertono quando si verifica una ragade. Quando facciamo uno sfinterotomia sezioniamo una piccola quota delle fibre dello sfintere quel tanto che basta per ridurre o abolire lipertono ma il tono permane perch altrimenti rendiamo incontinente il paziente. Per cui questo un intervento banale ma che porta con se il grande rischio di rendere il paziente incontinente, ma lintervento di scelta nel momento in cui abbiamo a che fare con una ragade cronica. In tempi antichi, anche se molti ancora lo fanno in questo modo, si faceva unincisione lateralmente allano sul piano che separa lo sfintere interno da quello esterno, facilmente rintracciabile con il dito perch se mettiamo il dito lateralmente allano possiamo sentire dove i due cilindri confinano, perch sono due cilindri muscolari uno nellaltro, che hanno per un piano di separazione, infatti se mettiamo il dito sui due cilindri sentiamo una specie di vallo che il piano intersfinterico, per cui si fa unincisione in quel piano, si pu scoprire lo sfintere, evidenziarlo e tagliarlo con le forbici quel tanto che basta: questa si chiama sfinteroctomia aperta perch lo facciamo dopo aver aperto la cute. In effetti i proctologi esperti lo
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fanno in ambulatorio, lo fanno con un 1ml di anestetico locale introducendo in questo piano senza aprire la cute, direttamente una lama di spessore piccolo la si fa ruotare in modo che il taglio si trovi contro le fibre sfinteriche e si fa uscire la lama sezionando qualche fibra dello sfintere graduando per la profondit della sezione e dobbiamo stare molto attenti a non sezionare la mucosa; per non fare un buco nel retto dobbiamo solo interrompere la tonaca muscolare per un tragitto molto piccolo di qualche cm e non per tutta la lunghezza dello sfintere interno, non c bisogno di mettere nessun punto di sutura perch appena lo sfintere si contrae il sanguinamento si interrompe. un intervento molto banale ma bisogna comunque avere molta sensibilit e molto tatto per percepire le differenze di tono di resistenza. Questo intervento costituisce il gold standard della terapia chirurgica, cio lintervento che si accompagna alla risoluzione quasi totalitaria dei casi di ragade, anche se ci sono delle casistiche nel modo che riportano delle percentuali di incontinenza quasi del 20% di pazienti trattati da sfinterotomia, ma una cosa che dipende unicamente dalla bravura e dallesperienza del chirurgo che non solo nella capacit di eseguire la tecnica ma anche nella selezione dei pazienti e nel porre delle limitazioni perch se una paziente ha uno sfintere debole non lo sottoporremo mai a questo intervento perch altrimenti lo renderemo sicuramente incontinente. Per evitare questi rischi per il chirurgo sono state messe a punto delle procedure dove la riduzione del tono sfinteriale si pu ottenere con metodi chimici con sostanze chimiche es. delle pomate che contengono dei principi attivi che funzionano da miorilassanti. Un esempio dato dalla gliceriltrinitina. La trinitina in grado di determinare sulle pareti vascolari un rilassamento perch agisce sulle cellule muscolari lisce, per cui sullo sfintere costituito da cellule muscolari lisce produce lo stesso effetto. Questa la pomata pi utilizzata, anche se c pure la nifepidina che un calcio antagonista che agisce in maniera analoga provocando un rilassamento delle fibre muscolari lisce. Il problema di queste pomate che vanno utilizzate per tempi molto lunghi per 40-80 giorni due volte al giorno e possono avere degli effetti legati al fatto che in quella zona c un assorbimento sistemico del principio attivo e soprattutto la trinitina pu dare delle cefalee su base vascolare in soggetti che gi soffrono di cefalee e questa pu essere una causa di sospensione. Tra queste sostanze c indicata anche la tossina botulinica che si usa poco perch agisce sulla muscolatura striata e non liscia. In questo modo abbiamo dato delle informazioni utili circa le ragadi, ma un altro motivo di dolore perianale dato dagli ascessi che sono molto comuni e a volte sono rappresentati da alcune ragadi che si ascessano, cio si infettano e in sede di ragadi formano una raccolta purulenta, quindi non c una secrezione ematica ma purulenta.

ASCESSI PERIANALI
Un ascesso perianale molto comune ed una patologia proctologica pi descritta e studiata nei trattati di medicina pi antichi, ma la cosa pi importante che quello che non cambiato ma

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rimasto sempre uguale il trattamento degli ascessi e delle fistole perianali, certo si sono modificate le materie prime con cui si realizzano gli strumenti per il trattamento, ma i principi di studio e di trattamenti sono rimasti sempre gli stessi. Lascesso perianale non altro che una raccolta purulenta che si viene a formare nei tessuti posti lateralmente al retto e al canale anale. Il motivo per cui molto semplice che si crei una raccolta in questi tessuti che il canale anale, cio la parte terminale del retto ha uno strato nel quale si aprono una serie di ghiandole mucose che si chiamano ghiandole anali che hanno il compito di produrre del liquido che serve a lubrificare lultimo tratto del canale anale proprio per consentire un passaggio di feci decisamente pi agevole. Sono delle ghiandole ramificate il cui percorso attraverso il muscolo sfintere, i fondi di queste ghiandole arrivano al piano intersfinterico. In queste sedi facile che ci siano dei residui o del muco un po pi denso che occlude lo sbocco di queste ghiandole , una volta che si occlusa la parte terminale il secreto si raccoglie in tutto il sistema acinoso ghiandolare finch rimanendo in deposito in quella sede quel materiale si infetta anche perch una zona dove la popolazione batterica molto sviluppata per cui si ha linfezione della ghiandola e si produce lascesso nel piano intersfinterico. Allora quando queste ghiandole si ostruiscono abbiamo uninfezione localizzata, un ascesso localizzato che poi ha una evolutivit perch come per tutte le raccolte ascessuali questo materiale tende a farsi strada nei piani dove incontra minor resistenza. Questa che si chiama origine criptoghiandolare alla base del circa il 90% degli ascessi il restante 10-15% hanno unorigine diversa perch non origina da queste ghiandole. Quando si forma lascesso la via pi diretta del drenaggio rappresentata da questo piano verso lesterno per cui vedremo in un paziente con lascesso, i tessuti posti esternamente allano diventeranno estremamente tumefatti e iperemici e il dolore sar molto forte. Partiamo dal sintomo : il paziente riferir che nei primi giorni aveva prima una tumefazione dura, che la fase in cui c uninfiammazione che tende alla colliquazione del materiale purulento, piano piano la tumefazione aumenta di volume, il dolore estremamente importante, pu comparire febbre; importante tenere distinte le situazioni in cui la febbre c e quelle dove non c, perch nel trattamento degli ascessi la terapia antibiotica ha senso solo se ci sono dei segni generali di contaminazione o diffusione dei germi, invece dove lascesso circoscritto lantibiotico non serve. Lunica cosa fondamentale da fare il drenaggio dellascesso cio far uscire questo
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pus. Quando noi osserviamo lascesso noi vediamo questa zona molto gonfia molto arrossata e dobbiamo toccare la zona per sentire dove c la minore resistenza per capire dov la sede dove avvenuta la colliquazione del materiale perch levoluzione di questi ascessi pu essere verso il drenaggio spontaneo cio il pus si fa strada e poi la flogosi intensa dei tessuti superficiali della cute e sottocute assottiglia la cute fino a determinare una necrosi cio la cute si lacera e il pus viene fuori spontaneamente, questa lipotesi favorevole perch lascesso si drena spontaneamente e si risolve e si svuota completamente la cavit. Pi spesso siamo noi che incidiamo lascesso dove la cute pi assottigliata per garantire la possibilit di fuoriuscita facciamo dei lavaggi allinterno di questa cavit e risolviamo la situazione di ascesso. Gli ascessi localizzati nel piano intersfinterico sono molto comuni, gli ascessi che si formano a partire da questo tessuto ghiandolare, le ghiandole sebacee connesse ai follicoli piliferi, sono ascessi sottocutanei e non sono molto importanti; quelli pi importanti sono quelli che si vengono a determinare quando la raccolta ascessuale va intorno alla fossa ischiorettale o va verso lalto e si apre nel piano al di sopra degli elevatori e abbiamo un ascesso sopraelevatore. Perch? In questo caso la situazione pi grave perch lascesso pu percorrere tutto il piano intersfinterico circondando tutto il retto, cio tra i due cilindri di muscolatura e tale ascesso si definisce a ferro di cavallo, che circonda il retto e queste situazioni sono molto difficili da trattare. A volte infatti lascesso tende a sporgere allinterno del canale anale o del retto, ma non verso lesterno per cui non c la possibilit di drenarlo dallesterno, per cui bisogna drenarlo per via endorettale. Ma una volta drenato lascesso pu guarire spontaneamente ma pu esitare in un tramite fistoloso : una volta che lascesso si svuotato verso lesterno si pu riaprire la comunicazione con la ghiandola che aveva allinizio lungo il suo percorso. Se questo tramite fistoloso non guarisce completamente si epitelizza al suo interno e si fistolizza ed una comunicazione permanente tra due superfici rivestite da epitelio ovvero linterno del canale anale e la superficie cutanea. Queste fistoli perianali devono essere necessariamente trattate chirurgicamente avendo cura di portar via tutto il tessuto fistoloso altrimenti la fistola residua.

Sbobinata da Federica De Matteis Revisionata da Ilaria De Guido

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