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I TEST DIAGNOSTICI DEL GINOCCHIO

Di: Federico Fragale (D.T. Scuola Arti Marziali Fragale)

Naturalmente tengo a precisare che questo, non altro che il frutto di una mia personale ricerca particolare e di approfondimento nella mia continua e globale formazione personale, nellesercizio del ruolo che svolgo, allinterno della Scuola Arti Marziali Fragale. Chiaro che non consiglio e non voglio insegnare a nessuno luso o leffettuazione di queste diagnosi, che devono essere fatte soltanto da personale medico specializzato. Credo per che possa essere utile ed interessante conoscere queste manovre per tutti gli istruttori che amano il loro mestiere e che tengono quindi ad una loro continua formazione,anche attraverso linformazione.

Test di lassit legamentosa del ginocchio

Una volta incorsi nel trauma, lesame obiettivo del ginocchio deve essere compiuto col paziente disteso su un piano rigido e, quindi, preferibilmente su di un lettino di un ambulatorio medico. In condizioni di emergenza comunque, il ginocchio pu essere esaminato anche direttamente sul posto (ring) o sulla panchina degli spogliatoi. Per eseguire le manovre semeiologiche necessarie al riscontro di eventuali lassit legamentose necessario ottenere il massimo rilasciamento muscolare dellinfortunato. La contrazione della muscolatura della coscia infatti, stabilizza completamente il ginocchio rendendo negativi praticamente tutti i test. Qualora non si riesca pertanto ad effettuare lindagine semeiologica con la necessaria precisione a causa del dolore della contrattura antalgica, pu essere richiesto onde provvedere allaccertamento agire in anestesia generale. Le prove di lassit legamentosa dovranno essere eseguite comparativamente anche sul lato sano. Questo accorgimento serve per tenere presenti nel giudizio definitivo eventuali lassit di tipo costituzionale e genetiche. Oltre ad un giudizio di positivit o meno dei vari test, utile anche una valutazione quantitativa della lassit. Questa pu essere indicata ponendo accanto al test risultato positivo da uno a tre segni +. Il riscontro obiettivo di una lassit legamentosa indice di una lesione grave che potrebbe anche

richiedere, nella maggioranza dei casi, ai fini di una ripresa dellattivit sportiva, un intervento chirurgico precoce.

Test di abduzione e adduzione

I test di abduzione e adduzione consistono nel ricercare la motilit abnorme del ginocchio sul piano frontale. La manovra, si legge che deve essere eseguita sia a ginocchio completamente esteso sia leggermente flesso (per circa 30). Per ottenere un miglior rilasciamento dellinfortunato, si consiglia di effettuare la manovra in semiflessione mantenendo la coscia appoggiata sul piano del letto e lasciando cadere leggermente la gamba al di fuori dello stesso. Nelleseguire il test di abduzione, si afferra larto da esaminare con una mano a livello del collo del piede e con laltra a livello del lato esterno del ginocchio, si imprime allarticolazione una sollecitazione in valgismo fino a raggiungere la massima tensione. La positivit del test indicata da un patologico aumento del valgismo del ginocchio. Significato clinico: La positivit del segno a ginocchio flesso di 30 indica una lesione dei legamenti mediali del ginocchio (fascio superficiale e profondo del collaterale interno e capsula mediale). Qualora il segno si mantenga positivo anche a ginocchio esteso, significa che alla lesione delle strutture mediali si associa la compromissione di altri legamenti (in particolare del legamento crociato posteriore). Nelle figure riportato il test delladbduzione e adduzione, per il riscontro di una lassit nel compartimento mediale o laterale, si eseguono sollecitando larticolazione in massimo valgismo e varismo, mantenendo una mano sul compartimento opposto a quello da esaminare Nel test di adduzione, lesecuzione analoga a quella del precedente test, invertendo la posizione delle due mani e stabilizzando il compartimento mediale (anzich quello laterale) durante la sollecitazione che ovviamente sar portata in varismo. Anche questo test deve essere eseguito nelle due posizioni del ginocchio (in massima estensione e live flessione). Significato clinico: Anche il significato clinico di questo test corrisponde al precedente con riferimento ovviamente alle strutture anatomiche del compartimento laterale del ginocchio.

Test del cassetto anteriore e posteriore

Il test del cassetto anteriore e posteriore consistono nel saggiare la motilit del ginocchio sul piano sagittale. Il paziente (supino su una superfice rigida) mantiene il ginocchio flesso a 90 col piede appoggiato sul piano del letto. Lesaminatore si pone a sedere sul letto dellinfortunato con un gluteo sul piede dellarto da esaminare. Afferrando con le due mani la gamba a livello del terzo prossimale si imprimono delle sollecitazioni sul piano sagittale ricercando uno spostamento anteriore o posteriore (cassetto anteriore o posteriore) del piatto tibiale rispetto ai condili femorali. Anche se lesame completo prevede lesecuzione di tale manovra con la tibia in tre differenti posizioni (neutra, rotazione esterna e rotazione interna) la manovra in posizione neutra consente un giudizio clinico sufficientemente esatto. Significato clinico: La presenza di un cassetto anteriore con tibia in rotazione neutra indica la lassit del legamento crociato anteriore. La presenza di un cassetto posteriore indica una lesione del legamento crociato posteriore.

Lachman test
Nella figura il Lachman test si esegue sollecitando con una mano anteriormente il terzo prossimale della gamba, mentre laltra mano fissa la coscia afferrandola al dispora del ginocchio. Anche questo test ricerca una motilit abnorme del ginocchio sul piano sagittale. Mentre una mano stabilizza la coscia dellinfortunato al di sopra del ginocchio (regione sovracondoiloidea) laltra mano afferra la gamba al terzo prossimale sollecitandola anteriormente. La presenza di un patologico spostamento anteriore della tibia indica la positivit della manovra che corrisponde quindi ad una ricerca di un cassetto anteriore con il ginocchio appena flesso. Significato clinico: Secondo le pi recenti vedute i Lachman test risulta positivo in tutte le lesioni del legamento crociato anteriore (100% di affidabilit clinica in base ai riscontri chirurgici ed artroscopici).

Jerk test
Il Jerk test ricerca invece una motilit abnorme del ginocchio sul piano orizzontale. Nella figura si osserva la manovra del jerk test per il riscontro di una insufficienza del legamento crociato anteriore. La manovra si esegue sollevando larto e mantenendolo intraruotato con una mano posta a livello del collo del piede e facendo compiere al ginocchio piccoli movimenti di flesso estensione con laltra mano posta a piatto a livello della testa del perone. La positivit del segno indicata dalla presenza di uno scatto (jerk) percepito dalla mano posta a livello della testa del perone al momento del passaggio della estensione ai 20 di flessione circa. Significato clinico: La positivit del jerk test indica la presenza di una insufficienza funzionale del legamento crociato anteriore.

Test di gravit
E una manovra per la ricerca do motivit abnorme del ginocchio sul piano sagittale. Il test di gravit si esegue sostenendo gli arti dellinfortunato per i talloni mantenendoli ad anche e ginocchia flesse a 90. La positivit del segno indicata da unalterazione del profilo del ginocchio nel senso del recurvato, che pu anche essere evidenziato dalla scomparsa della prominenza della tuberosit tibiale. Significato clinico: Questa manovra, che corrisponde ad un cassetto posteriore provocato dalla caduta della gamba rispetto alla coscia per effetto della gravit, indica una lesione del legamento crociato posteriore.

Sindrome meniscale
In occasione di traumi del ginocchio, oltre alle lesioni gi descritte in precedenza, possono venire coinvolti dalla forza vulnerante i menischi, pi frequentemente il menisco interno o mediale. La lesione di un menisco determina una sintomatologia soggettiva ed obiettiva che costituisce la sindrome meniscale. Tali lesioni si verificano con una certa frequenza nel gioco del calcio ed il meccanismo traumatico rappresentato il pi delle volte da un movimento brusco di torsione del ginocchio o da una violenta iperestensione dello stesso, come avviene nel tirare un calcio a vuoto. La sintomatologia caratterizzata da dolore, blocco articolare, idrarto.

Test Ferrero

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Nella figura il test di Ferrero si esegue estendendo il ginocchio dellinfortunato mantenendo una pressione sulla emirina articolare. In caso di lesione del menisco si avverte vivo dolore (grido meniscale).

Quando questi tre sintomi sono presenti, si legge che la eventuale diagnosi facile; spesso per compaiono isolatamente e con diversa intensit rendendo ben pi difficile linterpretazione diagnostica. Il dolore pu essere acuto o modesto fino a rappresentare per latleta solamente un fastidio. Pu essere continuo o saltuario con lunghi intervalli di benessere. Pi frequentemente viene localizzato sul lato interessato della lesione e pi raramente nel cavo popliteo se la lesione interessa la parte pi posteriore del menisco (corno posteriore). Il blocco meniscale dovuto allinterposizione della parte rotta del menisco fra il condilo femorale e la tibia. Per tale motivo la flessione della gamba sulla coscia avviene normalmente, ma lestensione non va oltre i 20-30. In presenza di un blocco meniscale latleta ha la sensazione di qualcosa andato fuori posto che si sia incastrata nel ginocchio. Talvolta il blocco pu risolversi improvvisamente dopo alcuni tentativi effettuati dal traumatizzato, senza pi comparire anche per lungo periodo di tempo, consentendo allatleta una normale attivit sportiva. Altre volte il blocco pu essere irriducibile ed in questo caso necessario intervenire chirurgicamente.

La diagnosi differenziale di un blocco meniscale va posta soprattutto con il blocco antalgico che presente nella distorsione del ginocchio e che va riferito ad un semplice contrattura muscolare di difesa e con quella del corpo mobile endoarticolare, peraltro assai simile a quello meniscale. Lidrarto dovuto alla abnorme secrezione di liquido da parte della membrana sinoviale irritata dalla lesione meniscale. Esso determina il gonfiore pi o meno intenso del ginocchio, in rapporto alla sua quantit; compare dopo un episodio di blocco, oppure dopo una prestazione sportiva pi intensa. Di solito si riassorbe nel giro di pochi giorni con il riposo e con la somministrazione di enzimi proteolitici. Allesame obiettivo va osservato leventuale atteggiamento del ginocchio in modesta flessione (blocco meniscale), la presenza o meno di una ipotrofia del quadricipite femorale e quella di un gonfiore del ginocchio dovuto ad idrarto. Va poi ricercata la presenza di un ballottamento rotuleo (presente in caso di idrarto) e la eventuale presenza di una limitazione dellestensione della gamba sulla coscia. Bisogna inoltre ricercare accuratamente con la punta del pollice o dellindice i vari punti dolorosi, tenendo presente che il dolore meniscale si acuisce con la pressione esercitata sulla rima articolare del lato interessato dalla lesione. Per convalidare il sospetto clinico di sindrome meniscale, il medico pu effettuare la manovra di Ferrero ed il Grinding Test, ambedue di semplice esecuzione e di notevole attendibilit. La terapia della sindrome meniscale solitamente chirurgica e consiste nella asportazione del menisco lesionato (meniscectomia). In alcuni casi particolari (disinserzioni periferiche del margine meniscale) pu essere indicata la sutura del menisco (meniscopessi).

Grinding test

Nelle figure sopra, il Grinding test, una manovra semeiologica per la diagnosi delle sindromi meniscali. Si esegue a paziente prono e a ginocchio flesso di 60 circa. In caso di lesione meniscale interna la rotazione esterna forzata del piede provoca dolore sulla emirina articolare interna.
In caso di lesione del menisco esterno il dolore accentuato dalla rotazione interna. In entrambi i casi la sintomatologia dolorosa si accentua ancora premendo sulla pianta del piede, ottenendo quindi il compattamento della superficie articolare.