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1° Lezione Corso di Medicina Fisica e Riabilitativa 07/10/2014

Lo scopo principale delle mie lezioni è darvi delle informazioni generali su quella che è la
riabilitazione e su quelle che sono le potenzialità riabilitative. Tutti voi dovrete essere dei
medici che sapranno chi è il fisiatra e quando eventualmente sarà necessario indirizzare il
vostro paziente a un fisiatra o ad eventualmente un trattamento riabilitativo.
(Domande su cosa è la riabilitazione...)
La riabilitazione è una disciplina trasversale, fa parte della cosiddetta medicina dei servizi,
perché serve tutte le discipline mediche, in quanto tutte le discipline mediche possono
avere bisogno del supporto della riabilitazione.
In questa lezione vi parlerò della classificazione internazionale del funzionamento delle
disabilità e della salute, è una classificazione fatta dalla WHO.
Secondo la WHO, per salute noi intendiamo un completo benessere fisico, mentale e
sociale, e non solo l’assenza di malattie o di infermità. Quindi una persona sta bene se sta
bene fisicamente, mentalmente e se è inserito nella società come si deve. Quindi in ambito
sanitario ci dobbiamo occupare sia della parte medica che in qualche modo della parte
sociale.
La malattia è definita come condizione fisica o mentale percepita come deviazione dello
stato di salute normale e può essere descritta come in termini di sintomi e segni e dare
luogo a guarigione con restitutio ad integrum, una guarigione con esiti oppure a
cronicizzazione.
La WHO ha pensato che fosse necessario per garantire un linguaggio comune in tutti i
paesi del mondo tra lavoratori sanitari e non,creare delle classificazioni.
La prima classificazione che è stata creata è la classificazione internazionale delle malattie,
poi la classificazione internazionale delle funzioni e delle disabilità e della salute che è
quella di cui vi parlerò oggi e la classificazione internazionale degli interventi(ancora in via
di sviluppo).
Non è possibile utilizzare la classificazione delle funzioni in maniera distaccata dalla
classificazione internazionale delle malattie, devono essere sempre classificate insieme.
Come nasce? Il primo tentativo di classificazione delle malattie nasce già alla fine dell’ 800,
però in realtà dobbiamo aspettare il 1938,perchè in quegli anni è stata costituita la WHO,
per avere la prima classificazione ufficiale delle malattie(ICD).
Con il tempo le malattie sono cambiate e si è passati dall’usare l’ICD a usare l’ICD-10 che è
stata fatta nel 1992, è già pronta l’ICD-11 che però verrà testata nel 2017.
A cosa serve la classificazione internazionale delle malattie? Ci da i dati su quanti pazienti
presentano quella malattia e quindi ci permette di calcolare tutte le statistiche di
mortalità, morbilità, incidenza e prevalenza delle malattie, quindi è fondamentale per
studiare i trend delle malattie.

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Con questa noi classifichiamo tutte le malattie, ma non gli esiti! Quindi due persone che
hanno la stessa malattia, quindi uno stesso codice, per esempio una lombalgia, possono
avere però conseguenze diverse.
Quindi io posso classificarlo da un punto di vista di malattia come uguali, però in realtà mi
rendo conto che classificandole in questo modo non considero le conseguenze, pertanto
quello di cui si sentiva il bisogno secondo i professionisti della salute era capire quali erano
le conseguenze delle malattie e per questo nel 1980 è stata fatta la ICDH.
Questo tentativo è stato messo in prova, ma non è mai stato accettato in maniera
definitiva, e poi nel 2001 è stata fatta la nuova classificazione che ha preso un altro nome
cioè classificazione internazionale delle funzioni e delle disabilità e della salute ed è quella
che è stata accettata e che è in vigore.
Cosa era questo ICDH? Era la classificazione degli impairment, disability e handicap.
Gli impairment sono delle menomazioni, e per menomazione danno o appunto
impairment si intende la perdita della normalità di una struttura o di una funzione.
Per disabilità si intende la limitazione o perdita conseguenze a menomazione della capacità
di effettuare un’attività nei modi o nei limiti considerati normali per un essere umano.
Per handicap si definiva la situazione di svantaggio sociale, conseguente a menomazione
e/o disabilità che limita o impedisce l’adempimento di un ruolo normale per un dato
individuo in funzione della propria età, sesso, fattori culturali e sociali.
Facciamo l’esempio di un paziente che ha avuto un trauma vertebro-midollare, un paziente
paraplegico.
Il suo impairment sono una riduzione della forza degli arti inferiori(non riesce a stare in
piedi),riduzione della sensibilità agli arti inferiori e tutta una serie di altri impairment.
La disabilità è che non può camminare, perchè in conseguenza del suo impairment cioè del
fatto che non ha forza non riesce a stare in piedi e non riesce a camminare.
L’handicap è che se vuole venire a fare lezione di medicina con me ha delle serie difficoltà,
perché l’aula è scomodissima.
Perché la ICDH non è stata presa in considerazione? perché non considera i fattori
ambientali.

Nella classificazione nuova, la ICF non si parla più di menomazioni, ma di funzioni e


strutture corporee, non si parla più di disabilità e di handicap, ma si parla di attività e
partecipazione.
Attività è definita come l’esecuzione di un compito di un’azione da parte di un individuo e
rappresenta la prospettiva individuale della funzione.
Partecipazione: è il coinvolgimento di una situazione di vita e rappresenta la prospettiva
sociale della funzione.
Se io ho un impairment non posso raggiungere delle persone che sono al di sopra delle
scale, se invece c’è la discesa per disabili (fattore ambientale) io posso raggiungerle.

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Quindi cos’è che cambia? Il paziente è paraplegico uguale,la differenza della sua qualità di
vita è data soltanto dall’ambiente esterno!
Quindi il difetto della ICDH, che diceva che dall’impairment scaturiva la disabilità e poi un
handicap, che non è vero tutto questo perché dall’impairment non necessariamente
scaturisce necessariamente una disabilità, dipende da come è la situazione ambientale,
perché se magari vive a New York può andare a lavoro e andarci anche da solo.

Quindi siamo arrivati alla nostra classificazione che è la ICF, questa segue il modello bio-
psico-sociale del concetto di salute, cioè la definizione di salute della WHO di cui vi dicevo
prima.
Si parte sempre dalla condizione di salute oppure malattia o trauma e quindi si parte da un
codice ICD e prende in considerazione quelle che sono le strutture corporee, l’attività, la
partecipazione e i fattori contestuali.
Quali sono i fattori contestuali? Sono i fattori ambientali e i fattori personali.
I fattori ambientali sono rappresentati dalle persone con cui viviamo, dall’ambiente che ci
circonda che possono facilitarci la vita o essere una barriera, che però può essere una
barriera anche non necessariamente tangibile, per esempio avere a lavoro un capo stronzo
può essere una barriera nel nostro lavoro o vita sociale, quindi la barriera non è
necessariamente una barriera architettonica.
I fattori personali sono dei particolari fattori propri dell’individuo che in qualche modo
condizionano lo stato di salute.
Ora i fattori ambientali sono stati classificati, quelli personali non ancora, però potrebbero
essere: sesso, età razza oppure lo stile di vita, abitudini etc...

Quindi tutta questa fascia è in realtà la fascia del cosiddetto funzionamento ed è quella che
ci ricorda la classificazione ICDH perché in realtà gli impairment sarebbero le alterazioni
delle funzioni e delle strutture corporee, le disability sarebbero le limitazioni delle attività e
l’handicap sarebbe le restrizioni alla partecipazione. Vediamo che c’è anche una differenza
nel linguaggio, infatti, noi non parliamo più di menomazione, ma di funzioni e strutture
corporee; non parliamo di disabilità, ma parliamo di attività o di limitazione di attività; non
parliamo di handicap, ma parliamo di restrizioni alla partecipazione sociale.
Un’altra cosa importante è che noi non abbiamo frecce monodirezionali, ma abbiamo
frecce bidirezionali, quindi non c’è per forza una continuità che dall’impairment si deve
passare per forza alla disabilità, in questo caso tutte le frecce sono bidirezionali perché
sono inter indipendenti, noi potremmo avere un’alterazione delle funzioni e delle strutture
corporee con alterazione dell’attività che però non si ripercuote sulla restrizione alla
partecipazione perché abbiamo dei fattori ambientali favorevoli.

Quali sono i fondamenti dell’ICF? L’ICF valuta tutto il funzionamento umano, perché io

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vado a vedere tutto e non solo la disabilità, è un modello inclusivo, universale che valuta
sia dal punto di vista medico che sociale, è interattivo perché le frecce vanno in entrambe
le direzioni ed è un modello di equivalenza, non prende in considerazione la causalità
eziologica (ad esempio se io sto a casa perché ho una colica renale o perché ho il mal di
schiena io tengo conto del fatto che io non ho partecipato alle lezioni, non ho svolto il mio
ruolo sociale per quei giorni a prescindere dalla causa, quindi io tengo conto delle
conseguenze della malattia a prescindere dalla causa, se le conseguenze sono le stesse
cioè che sto a casa e che non faccio il mio lavoro, in realtà non ha importanza quale sia la
causa).????
La ICF è una classificazione inclusiva del contesto, non guardo solo la persona in se, ma
tengo conto di dove abita, di chi lo aiuta, valuta tutte le classi di età e non solo l’adulto.
Ha una applicabilità culturale, nel senso che è stata fatta includendo nei gruppi di lavoro
persone provenienti da tutti i continenti e quindi tiene conto delle diverse situazioni di
vita.
Tra gli obiettivi dell’ICF c’è quello di fornire un linguaggio comune, perché sono codici
alfanumerici, validi per tutto il mondo e quindi se un paziente si trasferisce in un posto in
cui c’è una lingua diversa gli scriviamo il codice della malattia secondo l’ICD-10,descriviamo
tutti i codici ICF relativi alle sue alterazioni delle funzioni e delle strutture corporee alla sua
attività, partecipazione e segniamo tutti i fattori ambientali, mandiamo la cartella con tutti
questi codici nell’altro paese, loro si traducono questi codici e hanno un quadro completo
della persona.
Un altro scopo è quello di fornire le basi scientifiche per la comprensione del modello di
salute e quindi classificando i nostri pazienti secondo questi codici noi riusciamo a fare le
statistiche sulle conseguenze delle malattie, perché sappiamo quali sono le conseguenze in
un determinato paese di avere una determinata patologia.
Questo sistema di codici sistematici, permette la comparabilità di dati e stimola lo sviluppo
di servizi basati sulla comprensione globale di funzioni disabilità e della salute, cioè
classificando i nostri pazienti possiamo comprende che servizi forniti dallo stato italiano
non sono sufficienti e quindi ci indica di fare pressioni per ottenere servizi migliori.

Com’è fatta realmente l’ICF? Le componenti sono quattro: 1) Funzioni e strutture corporee
2)attività e partecipazione che vengono classificate con un unico codice 3)fattori
ambientali 4)fattori personali, dato che però i fattori personali non vengono classificati in
teoria sono soltanto tre le componenti.
Poi è divisa in capitoli, abbiamo i capitoli delle funzioni corporee, i capitoli delle strutture
corporee, i capitoli per attività e partecipazione, capitoli per i ambientali e categorie di
secondo, terzo e quarto livello.
Fra i capitoli delle funzioni corporee le prime funzioni che vengono classificate sono quelle
mentali, il secondo è quello delle funzioni sensoriali e dell’umore, poi tre abbiamo le

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funzioni della voce e dei disturbi dell’eloquio, poi il capitolo quattro che sono le funzioni
cardiovascolari-ematologiche-immunologiche-apparato respiratorio, capitolo cinque
funzioni digestive-metaboliche e del sistema endocrino, capitolo sei genito-urinarie e
funzioni riproduttive, capitolo sette sono quelle muscolo scheletriche e correlate al
movimento, capitolo otto funzioni della cute e delle strutture correlate.
Quindi qualsiasi sia la vostra specializzazione voi avrete a che fare con questa
classificazione.
Per cui il nostro codice sarà così composto, ci sarà una lettera che ci identifica il dominio, la
B ci identifica le funzioni corporee, il capitolo ce lo da il primo numero, e poi abbiamo
secondo terzo e quarto livello con gli altri numeri.

Queste sono le strutture, c’è una perfetta corrispondenza tra strutture e funzioni corporee,
queste sono le attività, vediamo qualche esempio delle attività.
Nel capitolo uno(D1) delle attività, disegnate con la lettera D, abbiamo l’apprendimento e
l’applicazione della conoscenza.
Secondo capitolo D2 ci sono i compiti e richieste generali,D3 la comunicazione,D4 la
mobilità,D5 è la cura della propria persona,D6 è la vita domestica,D7 sono le interazioni e
relazioni interpersonali,D8 le aree principali della vita e D9 la comunità vita sociale e civile.

I fattori ambientali, indicati con la lettera E sono: E1 sono i prodotti e le tecnologie,E2


ambiente naturale e cambiamenti ambientali effettuati dagli esseri umani,E3 supporto e
relazioni famiglia amici etc.,E4 sono le attitudini,E5 sono i servizi sistemi e politiche.

L’ICF è un modello operazionale, nel senso che noi possiamo quantificare in qualche modo
il livello di alterazione. Le funzioni corporee vengono “operazionalizzate” dai cosiddetti
qualificatori e noi abbiamo un qualificatore per le funzioni corporee e un qualificatore
generico che si usa per indicare l’estensione e la gravità di una menomazione; per esempio
se il paziente ha un B167 ha delle alterazioni alle funzioni mentali del linguaggio, si mette il
numero del codice seguito da un punto e poi si decide se non c’è nessuna menomazione o
c’è una menomazione lieve media grave o completa, nel caso di una menomazione grave
avremo sarà classificato come B167.3 .
C’è la possibilità di dare un punteggio di 8 oppure di 9;
8 significa che quel tale codice non è specificato per quel determinato paziente
9 non è applicabile, per esempio le funzioni mestruali non sono applicabili per l’uomo

Le strutture corporee vengono qualificate con tre qualificatori diversi: il primo indica
l’estensione della menomazione, il secondo la natura(se c’è una assenza totale, parziale
etc.),terzo la localizzazione quindi se è a destra/sinistra o prossimale/distale.

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Per attività e partecipazione noi usiamo un unico codice, però in realtà diamo due
qualificatori diversi, perché noi riusciamo a classificare sia la performance che la capacità.
La differenza tra performance e capacità è che la performance descrive quello che il
paziente fa nel suo ambiente abituale(a casa sua),la capacità ci descrive quello che fa il
paziente in un ambiente standard(in ambulatorio).

(Racconta la storia di un “ragazzo” di 40 anni con aneurisma cerebrale, obeso, che abitava
all’ultimo piano di un palazzo...)

I fattori ambientali possono essere classificati con due qualificatori diversi: possiamo
considerare un fattore ambientale una barriera o un facilitatore.

Nel libro dell’ICF ci sono 493 codici per le funzioni corporee,310 le strutture,384 attività e
partecipazione,253 fattori ambientali, totale 1454 codici, sono troppi!!
Il clinico mentre sta in ambulatorio non può prendere il libro dell’ICF e classificare la
paziente per tutte le funzioni e strutture corporee, attività etc., ma di solito ha bisogno
soltanto di qualche categoria, per cui si è tentato di trovare degli strumenti più pratici per
utilizzare l’ICF e la prima proposta è stata quella di creare dei Core Set, cioè di creare per
determinate patologie una serie di codici che sono quelli che più di tutti caratterizzano la
persona con quella determinata patologia.
Ora la creazione di un Core Set, innanzitutto, viene promossa dalla WHO che ha accettato
di fare questi Core Set e che poi ha dato mandato a dei gruppi di lavoro.

Come nasce un Core Set?


Si fa una revisione sistematica della letteratura riguardante pazienti con quella
determinata patologia.
La seconda cosa è quello di fare uno studio multicentrico in cui tramite un processo di
linking i segni e sintomi dei pazienti vengono trasformati in codice, dopodiché si fa uno
studio multicentrico in cui si intervistano centinaia di pazienti di tutto il mondo affetti da
quella determinata patologia con risposta multipla.
Poi si fa uno studio qualitativo in cui si intervistano i pazienti con quella determinata
patologia e si lasciano i pazienti liberi di parlare, vengono posto domande non strutturate,
possono essere effettuate interviste singole o di gruppo e tra di loro si confrontano e viene
tutto videoregistrato fino a raggiungere la saturazione delle informazioni
La quarta cosa importante che si fa e di interpellare tutti gli esperti che hanno a che fare
con la persona che presenta quella patologia, quindi associazioni dei malati, medici che se
ne occupano, infermieri, assistenti sociali e si prendono tutti i codici che sono scaturiti e si
vota, se si supera il 50% degli aventi diritto al voto si inserisce il codice, si fa una prima
versione del Core Set e poi si fa l’implementazione successiva.

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Questo porta alla nascita di due tipi di Core Set:
Un Core Set omnicomprensivo che è quello che dovremmo utilizzare in un ambiente
multidisciplinare come un reparto di riabilitazione.
Un Core Set breve che è quello da prendere in considerazione quando si fanno studi
multicentrici sulla popolazione.
Per esempio nel caso dell’osteoporosi il paziente può avvertire dolore, una alterazione
della forza muscolare, una alterazione dell’articolarità e una alterazione delle funzioni
emotive(depressione);le strutture interessate sono quelle del tronco e degli arti inferiori e
le attività e partecipazione sono il camminare il sollevare e trasportare oggetti e le attività
ricreative, mentre i fattori ambientali sono i sistemi e le politiche sanitarie, i prodotti e le
sostanze per il consumo personale inclusi i farmaci e i professionisti della salute.

Poi c’è una check list, che comprende tutti i codici di primo livello e che si usa quando non
esiste il core set per una determinata patologia, prende la check list e segna nell’ambito
della check list quali sono i codici di primo livello coinvolti in quella determinata persona,
qualora ci fosse un check positivo si può poi andare ad indare su un secondo/terzo livello
dei codici.

Adesso è stato creato il Minimal Generic Set, è un numero minimo di codici che devono
essere presi in considerazione per classificare il funzionamento generale delle persone,
quindi di ciascuno di noi, anche se noi stiamo in salute noi possiamo essere classificati
tramite questi sette codici, quali sono?
Le funzioni dell’energia e delle dry function che sono le funzioni che ci spingono a fare le
cose, le funzioni emotive (B152),la sensazione del dolore, il portare a termine le attività
della vita quotidiana, il camminare, il muoversi nell’ambiente, avere un lavoro
remunerativo.
Per valutare se una popolazione in generale di un determinato paese è in salute
dovrebbero essere prese in considerazione queste sette categorie.
Poi c’è il disability test che invece è il numero minimo di categorie che dovrebbero essere
presi in considerazione in quei pazienti che hanno già una qualche forma di disabilità.

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Fisiatria –il progetto riabilitativo- 9-10-2014

Abbiamo parlato come l’OMS non abbia parlato di benessere fisico ma anche sociale e mentale. Quando
parliamo di riabilitazione dobbiamo considerare quella medica e quella sociale insieme. La riabilitazione si
fa in team, non è solo il fisiatra..ma necessariamente bisogna lavorare in team..fisioterapista, terapista
occupazionale, logopedista, psicologo ecc…che sono indispensabili a portare a compimento il lavoro
riabilitativo, il fisiatra è il coordinatore del team. Il MMG è invece quello che coordina il trattamento
prescritto dai vari specialisti. Nella società reale manca dialogo tra il MMG e gli specialisti: abbiamo infatti
molti vecchietti che prendono una serie di farmaci dati dai vari specialisti. Il fisiatra, come responsabile del
team riabilitativo decide di volta in volta le figure del team riabilitativo necessarie (chiede ad un alunno
cosa ha fatto alla gamba…rsp: necrosi testa del femore). Il fisiatra quindi insieme all’ortopedico e il
fisioterapista prescrive la riabilitazione. Nel caso invece del paziente con ictus che possono avere emiparesi
dal lato contro laterale al lato della lesione cerebrale, aprassia con disturbi neuropsicologico
(neglet..aprassie ), disturbi visuo-spaziale, disturbi nella misurazione degli oggetti e nella esecuzione di
alcuni gesti motori. A seconda dei disturbi che presenta noi lo faremo seguire dal fisioterapista dal
logopedista o anche successivamente dal terapista occupazionale che è colui che si occupa del
reinserimento del paziente nella società. Nel paziente paraplegico ad esempio, il fisioterapista mantiene
l’articolarità degli arti, forza muscolare ecc, il terapista occupazionale invece gli insegna a muoversi con la
carrozzina in casa sua , a vestirsi, a farsi la doccia da solo ecc, ovvero tutte quelle attività che il paziente in
carrozzina dovrebbe fare per tutta la vita da solo, è necessario quindi che qualcuno glielo insegni. In uno
mondo ideale dove tutti hanno le stesse possibilità tutti i pazienti. Dovrebbero essere visitati con
l’assistente sociale che ispezione l’ambiente e intervista i familiari, cosi si può fare un vero e proprio
progetto che include un progetto struttura le della casa e anche i familiari, cosi il terapista occupazionale
può aiutare il paziente nel modo più autonomo possibile, oppure in alcuni casi in cui i familiari possono far
modifiche strutturali alla casa il terapista occupazionale lavora insieme all’architetto per fare tutte le
modifiche necessarie a far si che il paziente possa muoversi bene in casa.

Dove e quando si fa riabilitazione. Parliamo del dove pensando al quando. Abbiamo tre fasi:

acuta, sub-acuta, post-acuta e fase cronica. Nella fase acuta in realtà il paziente ha recuperato ???..per
tutti. Questo vale per fratture, per ictati, per infartuati ecc. il paziente è ricoverato in un reparto
(neurologia, ortopedia cardiologia, terapia intensiva ecc). il fisiatra generalmente è chiamato in consulenza
(fa parte della attività di base) per fare una valutazione funzionale. In questa fase l’obbiettivo principale del
progetto riabilitativo è la prevenzione del danno e delle conseguenti disabilità. Nel paziente con ictus ad
esempio con emiparesi a sx, l’obiettivo del fisiatra in questa fase acuta di malattia con pazienta ancora in
terapia intensiva, manderà il terapista che farà solo mobilizzazione dei quattro arti per evitare che si
instauri delle limitazione dall’articolarità da non uso, più esercizi di rinforzo degli arti non paretici, più
piccoli esercizi di mobilizzazione attiva assistita degli arti paretici. Il fisioterapista in alcuni reparti è già
strutturato (es. terapia intensiva, neurologia, ortopedia), non sempre però questo avviene, in realtà in
paziente afasico quindi non inizierà logopedia in fase acuta ma solo successivamente. Altra cosa
importante, nel paziente che sta principalmente alletto, bisogna stare attenti alle piaghe da decubito,
quindi mobilizzare il paziente ogni due ore; fare cambi posturali ogni due ore, il fisiatra lo scriverà in cartella
e i responsabili saranno gli infermieri. Altra cosa fondamentale programmare le dimissione in qualche
modo. Importante anche il posizionamento a letto del paziente: frequente nel paziente con ictus la
sublussazione della spalla paretica, posizionandolo bene si previene questa possibile conseguenza.
Importante programmare le dimissioni (soprattutto in una regione come la nostra). Il paziente che hanno la
disabilità complessa che necessitano di essere trasferiti in un reparto di riabilitazione ( e non a casa) è

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necessario che ci sia un buon dialogo tra la struttura dimissionaria e la struttura riabilitativa. Questo perché
nella struttura per acuti c è la necessità di dimettere il paziente ma non c’è una struttura pronta ad
accoglierlo. In realtà se un paziente viene dimesso e va a casa per l’asl questo non è un paziente in pericolo
e non ha diritto a 120 gg di riabilitazione (con ricovero) ma ha diritto ad un massimo di 90 gg di
riabilitazione. Quindi se c’è un paziente che potrebbe beneficiare di un periodo di riabilitazione è bene che
venga dimesso direttamente nella struttura di riabilitazione,perché quando va a casa l’asl dice che tutto
sommato il paziente sta bene e quindi può mandare solo il terapista a casa perché tutto sommato da un
punto di vista interni stico sta meglio. Questo è vero come ragionamento, però in casa il paziente può fare
solo un ora di riabilitazione al giorno, nella struttura di riabilitazione intensiva invece può fare fino a tre ore
di riabilitazione al giorno. La fase post acuta è la fase della riabilitazione intensiva in cui fa almeno tre ore di
riabilitazione al centro (in campania non abbiamo queste struttura in ospedale, ma abbiamo solo cliniche
private..può fare tre ore di riabilitazione al giorno). In questa fase si fa il vero e proprio progetto
riabilitativo, è la fase dove c è il massimo recupero motorio. In ospedale ci sono i reparti di riabilitazione
estensiva (vedi CTO ma prendono solo paziente ortopedici…interventi di protesi ecc; al Cardarelli sono
paziente con problematiche internisti che con codici di riabilitazione diversi che non sarebbero in grado di
fare tre ore di riabilitazione al giorno e quindi fanno due ore di riabilitazione al max, una ora di fisioterapia e
una di logopedia o psicoterapia a seconda dei disturbi fino a un massimo di 120 gg). Quando il paziente
viene dimesso dal reparto di riabilitazione entra nella cosi detta fase cronica della malattia in cui l’obiettivo
principale è quello di conservare gli obiettivi ottenuti e prevenire un eventuale (??complicanza??) per cui a
seconda del paziente deambulante o non deambulante viene prescritta riabilitazione a domicilio o
ambulatoriale. Quella ambulatoriale può essere fatta in regime di day ospital, oppure in regime
ambulatoriale dove il paziente si reca in un centro di riabilitazione fa una o due ore di riabilitazione e poi
torna a casa. Come idea l’asl preferisce prescrivere per motivi economici un trattamento ambulatoriale, per
motivi non economici è meglio prescrivere trattamento ambulatoriale, molto spesso i familiari si lamentano
perché dicono che il paziente è deambulante ma non è autonomo, vero è che il paziente per raggiungere
l’ambulatorio fa attività in più, parla con le persone, esce di casa, tende a deprimersi di meno. Inoltre
l’ambiente della palestra è molto più adatto alla riabilitazione, ci sono le parallele, le scale con le parallele
ecc. adesso vediamo un quadro generale per valutare il paziente da un punto di vista medico riabilitativo
sociale globale.

Queste sono le otto aree di problematicità:

la prima è quella di tipo internistica: dobbiamo assicurarci che il paziente sia stabile , e che non sia rischio di
vita.

Poi c’è l’area del recupero delle funzioni vitale di base, respirazione, deglutizione ecc. spesso vediamo
pazienti in terapia intensiva intubati. Il processo per cui loro cominciano a respirare in modo autonomo e
un po’ lento e il trattamento riabilitativo respiratorio è primario.

Poi valutiamo il paziente da un punto di vista sensitivo motorio. Essenzialmente forza, sensibilità e mobilità
ecc.

Poi abbiamo l’area delle competenze comunicativo-comunicazinali, dobbiamo capire se il paziente sa


comunicare con noi, se è in grado di informarci dei suoi bisogni ecc. se è in grado di comunicare con i suoi
familiari.

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Poi c’è l’area delle competenze cognitivo-comportamentali. Ad esempio i pazienti frontali (con traumi o
ictus) hanno avuto problemi cognitivo-comportamentali (hanno bisogno di una attenta valutazione per le
alterazioni comportamentali perché non sono facili da gestire).

Poi si valuta l’area della mobilità e dei trasferimenti, come si muove ecc. poi c’è l aria del reinserimento
sociale, ovvero reinserire il paziente…

Quando noi valutiamo il paziente da un punto di vista riabilitativo, facciamo la presa in carico riabilitativa
che inizia con la diagnosi riabilitativa che è diversa dalla diagnosi di malattia; ad esempio secondo il codice
ICF la diagnosi di malattia è ICD10, la diagnosi riabilitativa è data da tutto l’insieme dei codici ICF che
riguardano quel determinato caso. È necessario fare un accurata anamnesi e EO più un esame funzionale
del paziente. Un altro elemento principale della presa in carico è la formulazione del progetto riabilitativo
globale, in cui noi scriviamo quello che è l’ obiettivo finale che vogliamo raggiungere con quel determinato
paziente. Si fanno nell’ambito del progetto un insieme di programmi che includono gli obiettivi specifici che
vogliamo raggiungere con quel determinato paziente. Si fa tutto l’elenco degli interventi riabilitativi che
pensiamo di fare, si valutano le risorse (ambulatoriale o domiciliare), si valuta se il paziente ha la possibilità
economica di pagare un fisioterapista privato, magari la moglie ecc (ndr…mhà). Si stabiliscono i tempi delle
rivalutazioni periodiche e si stabiliscono i tempi delle dimissioni.

Da sapere a memoria (come contenuti):

“il progetto riabilitativo è quell’insieme di proposizioni elaborate dal team riabilitativo (fatto da tutto il
team) che tenendo conto dei limiti, delle risorse del paziente e delle risorse disponibili definisci gli outcome
desiderati nei tempi definiti. “

1. È elaborato dal team riabilitativo


2. È fatto in base alla diagnosi riabilitativa (quindi teniamo conto di tutti problemi del paziente
scaturiti dall ICF e tutte le risorse ambientali e definiamo i risultati desiderati (out come)
nei tempi definiti.

L’outcame è un outcame globale, quindi l’obiettivo del progetto è un obiettivo finale, ci riproponiamo di
inserire il paziente nella società (ndr...frase contorta ma questo ha detto), e il responsabile è generalmente
il fisiatra. Immaginate che nella pratica clinica, nei pazienti ricoverati, (ad esempio, clinica a somma
vesuviana ci stavano un neurologo, un internista e un fisiatra per reparto) viene fatta la prescrizione (non
necessariamente è responsabile è il fisiatra), l’accettazione viene fatta dall’internista, poi il paziente viene
valutato dal neurologo e poi dal fisiatra. Nella prima settimana del ricovero i fisioterapisti e logopedisti
facevano la loro valutazione funzionale, poi il medico faceva la sua valutazione funzionale in 2°,3° giornata,
perché in 1°giornata il paziente sta generalmente peggio perché si deve ambientare ecc,…quindi
aspettiamo in 2°,3° giornata per avere una base di partenza realistica. Dopo una settimana si fa una
riunione di equipe’(generalmente il fisiatra dirige la riunione) dove ognuno dice la sua opinione (essendo
approcci professionali diversi, ognuno farà la sua valutazione), si discute sul paziente, magari non si è
concordi su alcune cose, per cui si va insieme poi a rivalutare il paziente; può essere invitato alla riunione il
paziente stesso o i familiari del paziente, e si stabiliscono gli obiettivi che si vogliono raggiungere. Perché la
richiesta di dimissioni tiene conto dei limiti e bisogni del paziente?, perché tengo conto degli outcame che
desidero e di quelli che desidera il paziente per se stesso. Gli outcame desiderati (paziente 29enne e
paziente 79enne) saranno delle volte completamente diversi, perché il paziente 29enne ha aspettative di
vita di altri 50 anni, il 79enne no! E’ necessario quindi porsi degli obiettivi diversi. Cosi ad esempio gli
sportivi, ad esempio i paraolimpiadi erano ad esempio già degli sportivi che hanno cambiato disciplina.

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Quindi se ad esempio abbiamo di fronte un atleta l’obbiettivo è diverso, ci sarà tutta la parte
dell’inserimento sociale non sarà altro che reinserimento allo sport. Ho avuto il piacere di conoscere
Martina ??...è un atleta che fa corsa, ed ha vinto l’oro alle olimpiadi di londra; ha avuto una amputazione
dell’arto inferiore sx all’età di 20 anni. Lei giocava come agonista a pallavolo (era brava ma non era una
medaglia d’oro). E’ entrata in contatto con l’allenatore della squadra delle paraolimpiadi e ha cominciato a
correre…all’inizio si vergognava (aveva quella protesi particolare) per qui correva sempre con i pantaloni
lunghi…poi inizio a fare caldo…mettere i pantaloncini fino a che tutti non si abituarono. Poi è diventata una
campionessa olimpionica e adesso pare che vada a degli eventi anche in minigonna (non le importa che
tutti la guardano). Il reinserimento in società l’ha aiutata a superare la cosa che le manchi il piede…l’altra
esperienza che ho vissuto in Philadelphia ….(ve la risparmio nel dettaglio…..parla del direttore di una scuola
di specializzazione che ha un uncino al posto della mano ritenendo questo tipo di protesi la più funzionale
di tutte. Questo è un esempio di persona menomata senza disabilità in quando tale professore fa
veramente di tutto con questo uncino. L’unica cosa è che detta i suoi referti avendo una pessima grafia con
la sx).

Ritorniamo agli outcome: l’outcome globale è il reintegro del paziente nella società. l’outcame specifici
sono gli outcome per ogni problema. Noi faremo una lista dei problemi (come ad esempio riduzione della
forza arti inferiori, riduzione della sensibilità arti inferiori) questi sono problemi che può risolvere il
fisioterapista, il programma per il recupero delle funzioni sensitivo motorie sarà di pertinenza del
fisioterapista. Paziente allettato per lungo tempo, bisogna prevenire le piaghe da decubito..il responsabile è
l’infermiere. Il paziente ha problemi con la deglutizione, chi è il responsabile? Il logopedista che darà delle
pappine di consistenza differente per imparare al paziente a deglutire. Per cui viene specificato tutto, per
ogni problema viene specificato un responsabile che dovrà dire quali sono gli interventi che intende
adottare. Ogni responsabile avrà un diario di terapia e ogni giorno scrive sul diario di terapia cosa ha fatto
per il paziente, in modo tale che se il paziente non ha raggiunto l’obbiettivo abbiamo tutto quello che ci
serve per valutare. Una rivalutazione fatta bene in un reparto si fa almeno ogni 2 settimane, se c’è
qualcosa che non va posso chiamare di nuovo una riunione di equipe. Delle volte il paziente ha un
riacutizzazione della malattia ecc. però tutto deve essere giustificato, perché il contratto che noi firmiamo
con l’asl e se il paziente non ha raggiunto gli obiettivi che ci siamo prefissati l’asl potrebbe decidere di non
pagarci e noi in realtà se ci sono degli intoppi vanno comunicati subito e si può fare una rivalutazione
(paziente con ictus che ha un altro ictus).

Domande varie…(che non riesco a capire…prof risponde con esempio di paziente con il quale faceva le
prove “passerella” nel reparto…)

I neuropsichiatri infantili fanno diagnosi di ritardo dello sviluppo psicomotorio (che non significa niente), e a
questi bambini viene prescritta riabilitazione bi o tri-settimanale di sei mesi in sei mesi. Può capitare che il
bambino recuperi e il terapista che lo tiene in cura lo rimanda al direttore sanitario, che eventualmente lo
rimanda all’asl ed eventualmente si dimette prima.

Valutiamo il paziente allettato:

 Ci presentiamo
 Faremo domande semplici (come si chiama, quanti anni ha, se è sposato..per capire se è orientato
nel tempo e nello spazio, chiederemo che giorno è oggi, come mai si trova in questa clinica ecc)
non sono domande troppo specifiche come quelle che faremo dopo per non far sentire il paziente
ad un interrogatorio

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 Dopo di che la prima cosa che valutiamo il range articolare, quindi la mobilità di tutte le
articolazioni, dalla mano, spalla, poi quattro arti se allettato e rachide cervicale in posizione supina.
 La seconda cosa che valutiamo è il tono muscolare ( è la normale resistenza che il muscolo oppone
alla mobilizzazione passiva velocità dipendente). Chiunque ha un tono muscolare, ovvero oppone
una certa resistenza alla mobilizzazione e questa resistenza sarà maggiore se aumenta la velocità
del movimento. I pazienti spastici oppongono maggiore resistenza allo stiramento..poi dipende se
ha avuto un ictus o un Parkinson. Poi abbiamo la flaccidità e il paziente non oppone nessuna
resistenza (esempio se alziamo il braccio ad un paziente e questo se ne cade, invece normalmente
il braccio non se ne cade). Spesso i paziente con flaccidità importante degli arti superiori portano
una fascia al collo perché gli da fastidio questo braccio che se ne cade. La valutazione la facciamo in
maniera lenta perché poichè l’aumento del tono è velocità dipendente noi non sappiamo se il
blocco è per aumento del tono o è un blocco osseo.
 Poi facciamo la valutazione della forza. Consiglio di farla dopo, altrimenti il paziente diventa
collaborativo e vuole collaborare sempre.
 Dopo averlo valutato in posizione supina valutiamo se è in grado di mettersi seduto, se lo fa da
solo, se ha necessità di aiuto (dato dai noi, o alle spalle del letto). In realtà facciamo prima i cambi
posturali (decubito laterale dx e sx). gli emiplegici si girano meglio sul lato paretico perché il lato
che ci fa girare è il lato non paretico. Poi lo mettiamo in posizione seduta (mani sulle ginocchia) e
diamo delle spinte squilibranti (mi raccomando quando date le spinte che ci sia qualcuno dietro al
paziente).
 Poi si valuta il paziente in posizione eretta, se la mantiene, se riesce a deambulare, si danno anche
qui delle spinte squilibranti. Si valuta la corretta alternanza del ciclo del passo, se c’è un
rotolamento del piede (se appoggia tacco, pianta, punta), se piega bene il ginocchio, se l’andatura
è normale (spesso nei pazienti con ictus l’andatura è falciante). Dal tipo di patologia noi sappiamo
cosa aspettarci.
 Poi valuteremo la sensibilità i riflessi ecc
 Poi abbiamo la valutazione della funzione cognitiva, la memoria, se il paziente ha coscienza di se, la
capacità di risolvere un problema, la motivazione, il pensiero astratto. Magari il paziente ha una
afasia motoria (ad esempio esegue un comando semplice ma non è in grado di rispondere alle
nostre domande) oppure può esserci un paziente che parla e straparla ma non capisce niente di
quello che dice (afasia sensoriale) non hanno un difetto di produzione del linguaggio, ma un difetto
nella comprensione del linguaggio
 Valutiamo la componente psicosociale, l’ovvero l’adattamento del paziente alla proprio disabilità , i
rapporti interpersonali con altre persone e poi valutiamo tutti gli altri out come (lavoro, tempo
libero ecc)

Questo è tutto quello che valutiamo nella nostra diagnosi riabilitativa, poi valutiamo fattori ambientali,
risorse strutturali ecc. formuliamo il progetto e possiamo avere 5 livelli di out come diversi a seconda di
come sta il nostro paziente. Il primo livello è un livello basso..speriamo in una stabilità internistica del
nostro paziente, l’ultimo livello è alto, in cui ci auguriamo piena indipendenza del paziente e attività della
vita quotidiana l’approccio è sempre problem solving, Gli obbiettivi vengono distinti in immediati medio e
lungo termine.

L’obiettivo immediato è ad una settima-quindici gg, e può essere anche stabilire una buona interazione con
il paziente.

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L’obbiettivo intermedio e a lungo termine ci prefiggiamo di raggiungere gli obiettivi in vari step: ad esempio
il recupero dell’equilibrio in posizione seduta è un obiettivo intermedio, il recupero dell’equilibrio in
stazione eretta può essere un obiettivo a lungo termine.

In questa diapositiva vediamo un foglio ICF usato per scrivere il progetto riabilitativo. Troviamo le
prospettive del paziente (parte di sopra del foglio , dove inseriamo tutti i problemi che il paziente ci
riferisce: esempio di paziente con lombo sciatalgia, mal di schiena debolezza agli arti inferiori, non riesce a
dormire bene). La prof menziona le parti del foglio dicendo quello che l’ipotetico paziente non riesce a
fare…(ndr. Consiglio di consultare la slide che sta commentando con il relativo foglio ICF).

…per quanto riguarda il mal di schiena di questo ipotetico le cose che in realtà possiamo fare sono:

 A breve termine ridurre il dolore, migliorare la resistenza muscolare, quindi la sua capacità
di camminare e stare seduto per lunghi periodi di tempo. Gli daremo una terapia con
antidolorifici e poi esercizi di resistenza allo sforzo (endurance).
 A lungo tempo e farlo tornare a lavoro e migliorare le sue strategie per farlo stare più
tempo in piedi.

Il dolore è legato al fatto che il paziente ha un ernia del disco che va a comprimere le radici nervose, (causa
del dolore). La contrattura muscolare è conseguenza, ma anche causa del dolore. In realtà in un primo
momento iniziale fa diminuire il dolore, ma poi aumenta il dolore perché il dolore è dovuto anche alla
contrattura muscolare. Il fatto che non possa camminare e stare in piedi per lunghi periodi dipende invece
dalla atrofia muscolare (secondaria al dolore che gli impediva di stare in piedi , lavorare, ecc).

Quindi lavoreremo sul miglioramento della forza, sul fargli assumere una postura tale da ridurre la
compressione delle radici nervose posteriori. Noi comunque valutiamo tutte le componenti dell’ICF, cosa
che si fa normalmente.

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Riabilitazione 23/10/2014 (a cura di FABRIZIO D'AMBROSIO)

Definizione

Misurazione

Atto di quantificare mediante un’idonea scala un dato clinico (segno, sintomo, ecc.) o non clinico
(comportamentale, sociale, ecc.)

Valutazione

Atto di attribuire un significato (clinico o non clinico) a quanto è stato misurato, in modo da indirizzare scelte
operative nel contesto in cui si colloca la misurazione

Programma riabilitativo elaborato da tutto il team riabilitativo che definisce i costi e gli outcome riabilitativi

Non ci si preoccupa solo del quadro riabilitativo fisico (quindi riabilitatori per la salute fisica) ma anche
assistenti sociali: la riabilitazione è perciò un progetto bio-psico-sociale.

La diagnosi riabilitativa varia al variare dello stato di salute del paziente, che a volte è in stato
progressivamente degenerativo. Gli strumenti per la valutazione sono:

misurazione= misurare la febbre (37.5)

valutazione= valutare la temperatura (ha la febbre bassa)

Vi sono poi le scale di misurazione:

es. il dolore, parametro soggettivo, è valutato mediante una “scala del dolore” detta scala WASS, che esiste
in varie misure, in cui in una scala, il paziente indica l’intensità del dolore da 1 a 10 (rende oggettivo
il soggettivo)

Un’altra scala WASS è quella numerica o con i colori in cui il paziente ci risponde a voce. In base al valore
indicato si fa poi una valutazione della terapia riabilitativa

Vi sono poi scale composte (es. FIM)

Le scale devono essere:

Obiettive

Affidabili

Validate

Standardizzate

Confrontabili (es. termometro o esame MOC)

Utili

Economiche (deve essere effettuabile in un tempo non eccessivo)

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Sensibili

Specifiche

In riabilitazione si misurano:

I danni

La disabilità (intesa come capacità e performance)

Qualità di vita del paziente

Valutiamo gli impairements:

Funzioni neuro-muscolo-scheletriche e correlate al movimento

Funzioni mentali

Strutture del sistema nervoso

Una delle fase essenziali della cura dei pazienti immobilizzati è la cura delle articolazioni (ROM). Si manda
un fisioterapista al paziente allettato che gli mobilizza le articolazioni (spesso nei pazienti lungamente in
coma che hanno le articolazioni calcificate o i pazienti con ictus che hanno perdita del tono muscolare e
sono spastici (tripla spasticità) ad esempio si fa la tossina botulinica per distendere il braccio e poterglielo
muovere.

Anche il dolore (paziente con la mano talmente contratta da conficcarsi le unghie nel palmo della mano)
deve essere alleviato nella terapia ROM.

Misurazione della forza muscolare MMT (manual muscle testing)

Forza 0= nessuna contrazione

Forza 1= modesta contrazione muscolare ma senza movimento articolare

Forza 2= movimento articolare completo in assenza di gravità

Forza 3= contro gravità

Forza 4= contro gravità e lieve resistenza

Come si fa a capire com’è la massima resistenza effettiva di una articolazione?

La si confronta con l’articolazione normale (non paretica nel caso dell’ictus) oppure ci sono dei metodi
oggettivi per misurare la forza (dinamometri, grip strenght, iso-cinetica, pinch strenght)

Il tono muscolare

Resistenza che si incontra nel movimento passivo di un’articolazione

Il tono varia da individuo a individuo e nell’arco della giornata (fluttua da ipotonia a ipertonia)

Scala di Ashworth modificata= valuta il tono in modo manuale

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0= nessun incremento del tono muscolare

1= lieve incremento del tono, che si manifesta con un arresto e poi rilasciamento o con una minima
resistenza alla fine del ROM quando la parte è mossa in flesso-estensione/adduzione/abduzione etc…

1+= lieve incremento del tono muscolare, che si manifesta con un arresto, seguito da resistenza minima per
tutta la rimanente parte del ROM…

Esistono degli strumenti che valutano il tono muscolare e ci sono poi delle valutazioni apposite per gli
spasmi

Si valuta poi la sensibilità superficiale

I seguenti esami si praticano in modo simmetrico su entrambi i lati del corpo:

Pinprick= puntura di un ago

light touch= pennellino

temperatura= provette calde/fredde

ASIA SCORE= è una scala per la classificazione dei danni alla colonna vertebrale e al midollo permette di
valutare il livello della lesione prima di effettuare la risonanza magnetica. Si valutano sia la contrattilità
muscolare che i metameri sensitivi

FIM SCALE= è una scala brevettata (si deve fare un corso per utilizzarla) valuta la disabilità in generale del
paziente. Ha un effetto soffitto (a i livelli alti non si discrimina tra chi sta bene e chi non sta bene)

SCALA DI BARTHEL= la FIM aggiunge a questa le capacità comunicative e relazionali.

SCALA SF36= valuta la qualità di vita= si autosomministra al paziente (spesso in sala d’aspetto) si può anche
somministrare in domande orali al paziente, è un questionario composto da domande generiche (36
domande) e anche semplici. Alla fine da uno score mentale e fisico.

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Riabilitazione del paziente anziano

Oggi trattiamo la riabilitazione del pz anziano, dando qualche dettaglio in più riguardo il pz osteoporotico. Perché ci
interessa il pz anziano? Ci interessa perché in realtà la popolazione mondiale sta invecchiando. Si prevede che nei
prossimi anni noi avremo un aumento della popolazione ultra 75enne.Quello che sappiamo anche è che, se nel 1950
abbiamo avuto un aumento delle nascite e perciò la popolazione con meno di 5 anni era molto più alta rispetto alla
popolazione degli ultra65enni ,questo non sarà più vero nel 2050 perché sarà esattamente l’opposto nel senso che
nascerà sempre meno gente e la gente una volta nata sopravviverà per tantissimo tempo. (Riferendosi alla
slides)..questo è per il mondo questo è per l’Italia. Il primo grafico ci fa vedere la distribuzione della popolazione nel 1950
,il secondo la distribuzione della popolazione nel 2010 il terzo come sarà la distribuzione della popolazione nel 2050. La
popolazione avrà sempre di più la vostra età…questo a cosa è dovuto? In parte ai progressi della medicina, perché
adesso non si muore più di molte patologie di cui si moriva prima e dunque la popolazione vive più a lungo, però è vero
che la popolazione vive più a lungo ma è vero che c sono alcune patologie dove si sopravvive ma non ci si cura e quindi
noi avremo malattie croniche.Infatti come vedete in questo grafico se nel 2008 questa era la % dei pz affetta da malattia
cronica non trasmissibile nei tre gruppi di paesi divisi ad alto income ,cioè i paesi industrializzati, medio income e basso
income vediamo che nel 2050 aumenterà il numero di pz affetti da malattie croniche anche nei paesi in via di sviluppo.
Sappiamo che sia nei maschi che nelle femmine lo stato di salute peggiora in maniera proporzionale all’età. Abbiamo
detto che c’è uno shift verso le malattie croniche, queste al contrario delle malattie acute hanno un’insorgenza graduale
nel tempo ,una frequenza continua non episodica e mentre nelle malattie acute è possibile talvolta riscontrare una causa
eziologica sicura nelle croniche non è possibile perché l’eziologia è multipla e non sempre ben definibile . Esempio di
malattia cronica è l’osteoporosi ,patologia ad eziogenesi multifattoriale come la stessa artrosi. Ragioniamo sulle cure, la
prima cosa da dire è che sono terapie continuate nel tempo e l’outcome non è la guarigione e la restituito ad integrum
,ma il miglioramento della qualità di vita del pz. Quello che va ad aggravare dal punto di vita economico è l’assistenza
sanitaria che nelle malattie croniche è sempre a lungo termine. Noi avremo più pz complessi, cioè pz che presentano più
patologie o patologie multiorgano o malattie sistemiche. Il pz complesso a seconda dei parametri vitali può essere stabile
o instabile. Se i parametri vitali sono stabili il pz complesso è stabile al contrario se sono instabili viene definito instabile.
Poi abbiamo il pz critico che ha insufficienza d’organo o multiorgano. Il modello di salute deve per forza tener conto della
salute psicologica e dei fattori ambientali perché lo stato di salute è espressione del rapporto con l’ambiente. Anche il pz
complesso non può essere definito solo in base ad un concetto biomedico ma in base alla complessità sanitaria
assistenziale e ambientale. la complessità sanitaria è quella che v ho detto prima ,quella assistenziale indica che il
nostro pz non è autonomo e necessita di assistenza, che può essere sempre più impegnativa nel tempo. La complessità
ambientale significa che il pz può presentare criticità legate all’abitazione ,al basso reddito ,alla famiglia, al lavoro
ecc..Quando coesistono questi tre tipi di complessità parliamo di pz fragile.

OSTEOPOROSI L’osteoporosi è una delle patologie più tipiche dell’anziano ,ma possiamo avere l’osteoporosi
,generalmente secondaria ,in persone non ultra65enni. In realtà l’osteoporosi andrebbe investigata in tutte le pz
ultra50enni ,in una pz che andata in menopausa precoce ,insomma in diverse situazioni. Noi trattiamo i bambini distrofici
con la distrofia di Duchenne, che si rompono facilmente i femori e in età adolescenziale sono già in carrozzina ,
facilmente cadono nei piccoli spostamenti. Hanno una fragilità ossea sia iatrogena, perché fanno cortisone al alti dosaggi
per lungo tempo, sia meccanica perché non camminano ,stanno seduti o sdraiati la maggior parte del tempo e
necessitano di trattamento farmacologico per osteoporosi. Un altro gruppo di pz ,che possono essere osteoporotici ,sono
i talassemici, che si fratturano facilmente le vertebre .Noi seguiamo quasi tutti i pz talassemici della pediatria inviati per il
controllo della densità minerale ossea e per il controllo della terapia farmacologica. Un’altra malattia dello scheletro, che
può dare osteoporosi, è l’osteogenesi imperfetta. In generale definiamo l’osteoporosi come una malattia dello scheletro
caratterizzata da compromissione dell’osso che predispone ad aumentato rischio di frattura. In passato si diceva che era
un’alterazione della qualità e della quantità dell’osso ma oggi si preferisce dire che è un problema di resistenza dell’osso.
Malattia con grande rilevanza sociale che può creare disabilità complessa con difficoltà della vita quotidiana andando a
necessitare di un trattamento riabilitativo in team. Perché il team è indispensabile? perché nelle patologie croniche
l’eziologia è multifattoriale ,dunque necessitano di diverse figure professionali che si occupano di quella patologia.
(riferendosi alla slide) Allora qui abbiamo uno studio multicentrico che ha preso in considerazione una vasta fetta della
popolazione italiana andando a valutare donne e uomini dai 40 a 80 anni. Questo è il dato relativo alla popolazione
femminile con un campione di oltre 16000 pz. Nella popolazione ultra60enne, solo il 25% delle pz ha una densità
minerale ossea normale e se consideriamo gli ultra70enni sono solo il 15 %. Prima pensavamo che era solo il pz

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osteoporotico a potersi fratturare…. ci sono dei valori per cui si definisce il pz osteopenico o osteoporotico. In realtà
l’esame gold standard per definire un pz osteoporotico o meno è la DEXA. La dexa calcola la densitometria ossea e
calcola di quanto devia da una popolazione normale. Se la deviazione è maggiore a 2.5 DS, il pz è osteoporotico, se
devia di 1 DS in difetto ovviamente è detto osteopenico. Si è visto però che la maggior parte delle fratture avviene nella
popolazione osteopenica. Se viene una signora che non ha avuto nessun sintomo particolare con un Rx del rachide
dorsale oppure lombare ,io dico dorsale perché sono le fratture più frequenti, e non penso ad altre cause meccaniche o
biomeccaniche oltre all’osteoporosi io con la sola presenza della frattura posso mettere la pz sotto trattamento
farmacologico per l’osteoporosi. Andrò a valutare la densità ossea per fare un confronto tra prima e dopo il trattamento
farmacologico. Bisogna dire che non tutti gli ortopedici sono sensibili al problema dell’osteoporosi ,infatti gran parte della
popolazione che si è fratturata non è sotto trattamento per l’osteoporosi. A volte vengono messe protesi a chi si è
fratturato il femore e lo dimettono senza terapia osteoporotica e questa è una follia perché se si è fratturato il femore ha
un’osteoporosi severa. Considerate che ,fra le varie patologie croniche e fra le due principali che colpiscono il muscolo
scheletrico ,l’osteoporosi è un patologia dove la ricerca farmacologia ha fatto grandi passi in avanti conoscendo i
processi patologici che ne sono alla base. Non possiamo dire la stessa cosa dell’artrosi Se guardate le fratture da
fragilità ,in questa diapositiva, noi abbiamo che i pz >50 anni ,subito dopo la menopausa, si fratturano i polsi per reazione
di difesa. Se voi cadete ed inciampate cosa fate? Per prima cosa poggiate le mani avanti ,finchè siete giovani e tranne
se avete una caduta ad alto impatto ,il vostro radio distale dovrebbe riuscire a reggere, cosa che non succede nelle
persone anziane ,che si fratturano. Questa è la frattura più tipica infatti dei bambini e degli anziani. Altre fratture da
fragilità postmenopausa sono:le fratture vertebrali, che sono difficili da trattare e modificano la biomeccanica della
colonna del pz ,ad esempio come vedete negli anziani che sono curvati e accorciati. Una delle domande tipiche che
facciamo agli anziani è se hanno notato di essersi accorciati ,se i vestiti vanno più lunghi se la risposta è si ci troviamo
davanti ad una frattura vertebrale. Le fratture vertebrali possono riguardare il muro anteriore ,la parte centrale o il muro
posteriore. Quando riguardano il muro anteriore la vertebra del pz si trasformerà in cuneo e comporta che il pz sarà
sempre più cifotico ,la cifosi del pz aumenterà il rischio di atre fratture vertebrali al di sopra e al di sotto della vertebra
fratturata. Se il pz è già cifotico vi è un alto rischio di frattura all’apice della cifosi ,oppure c può essere una frattura
biconcava che riguarda la parte centrale della vertebra, oppure frattura da schiacciamento con tutte e tre le altezze
ridotte. Il pz può avere o non avere dolore. Molti pz non hanno dolore ma scoprono di avere una frattura dopo aver fatto
una DEXA. Il dolore può essere presente in un momento e poi non essere più presente. Il nostro comportamento è
diverso perché noi trattiamo le fratture cliniche ,quelle silenti le trattiamo per l’osteoporosi. Dal punto di vista clinico
abbiamo il dolore e la limitazione funzionale…il pz deve essere avvertito di non fare sforzi particolari perché può
fratturarsi le altre vertebre. Questi pz li trattiamo con il busto ,che presenta dei pro e dei contro .Deve essere mantenuto il
meno possibile perché va ad indebolire la muscolatura paravertebrale della pz. Il busto deve essere tenuto perciò meno
possibile ,nelle ore giornaliere e soprattutto andrebbe portato durante le attività ,come lavare i piatti ,fare la cucina.. per
ridurre il rischi di altre fratture. L’altra possibilità di trattamento delle fratture è quella chirurgica. I due interventi sono
cifoplastica e vertebroplastica con o meno stabilizzazione vertebrale. Il rischio di questi interventi è quello di fratturarsi le
vertebre di sopra o di sotto alla vertebra interessata .Per quale motivo? Perché cementando una vertebra noi creiamoun
punto rigido, una sorta di perno a livello della colonna. Questi interventi hanno perciò dei contro ed andrebbero
consigliati ai pz con dolore insopportabile e con colonna particolarmente fragile ma comunque non fragilissima. Ultima
frattura in ordine di tempo di apparizione è quella del femore. Quando il pz perde la reazione di difesa, cade con il bacino
a terra o di lato o all’indietro ,e si fratturano . Questo tipo di frattura va incontro ad intervento chirurgico ,solo in
pochissimi casi si fa trattamento conservativo. Sono fratture con prognosi sfavorevole per due motivi: c’è altissima
incidenza di deficit cognitivo nelle pz che si fratturano il femore, sono pz disidratati che perdono molti liquidi e sangue
durante l’intervento ,perciò vanno trattati da un team multidiscipinali. Le fratture da fragilità un domani rappresenteranno
un grade problema sanitario andandosi ad allungare la vita media. In questo studio europeo si è visto c sono tre fratture
vertebrali ogni minuto! Quando parliamo della prevenzione dell’osteoporosi ci riferiamo ad una prevenzione primaria e ad
una secondaria . Per prevenzione primaria è la prevenzione dell’osteoporosi e della prima frattura. Quella secondaria è
la prevenzione delle ulteriori fratture e danni secondari. La prevenzione primaria dovrebbe iniziare già nel bambino ed ha
come obiettivi miglioramento del bone peak (picco di massa ossea) e prevenire la bone loss. Il picco di massa ossea si
raggiunge a 25 anni dipende dall’attività fisica ,quando si è iniziata ,se prima o dopo il menarca, dalla genetica e
dall’alimentazione. Sappiamo che lo scheletro ha funzione di locomozione e statica e funzione di protezione degli organi
ma anche di riserva di ioni come calcio e fosforo. Nello stesso modo sappiamo che le ossa rispondono a due tipi di
stimolazione ,meccaniche e ormonali, e sappiamo che le cellule che si occupano del metabolismo dell’osso appartengo

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a tre famiglie diverse: linea osteoblastiche la famiglia degli osteoclasti la famiglia di cell staminali stromali. Il ruolo chiave
nella risposta ai cambiamenti meccanici è data dagli osteociti ,cellule imbevute nella matrice ossea ,sono osteoblasti che
dopo tre mesi di attività sono andati incontro a trasformazione in osteociti. Si formano delle sorte di losanghe a livello
dell’osso dove c’è una parte di osso che è mangiato dagli osteoclasti e gli osteoblasti mettono osso nuovo.Questi
osteoblasti si trasformano e restano all’interno dell’osso nuovo mentre altri osteoblasti mettono osso nuovo al di sopra.
Gli osteociti sono cell molto simili ai neuroni con prolungamenti che permettono la comunicazione e a livello delle
giunzioni .Tra osteociti c sono dei sensori che rispondono agli stimoli meccanici. Questo modellamento e rimodellamento
ci fornisce uno scheletro sempre leggero ,un corpo agile. La scoperta che l’osso è un entità in mutamento è recente ad
opera di Beelsh?!? che ha usato una tecnica ,andando a colorare di rosa le ossa dei maiali .I maiali si nutrono del fango
e all’interno del fango c’era questa tintura ,che perciò veniva mangiata e depositata all’esterno delle ossa e poi si vedeva
che man mano una parte interna delle ossa veniva eliminata dopo apposizione di una nuova parte all’esterno.Questo
processo venne chiamato rimodellamento ,processo che ci aiuta in caso di danni e microcrack. Nell’arco della nostra vita
c facciamo delle microfratture da stress o meccaniche senza neanche saperlo con piccolo dolore ,infatti le ossa sono
fortemente innervati. Come c fratturiamo? Le fratture dipendono da tre fattori: cadute ,fragilità ossea e carenza di fattori
protettivi. Ad esempio immaginiamo un pz con fragilità ossea che cade…. ora della caduta possiamo prendere in
considerazione sia la forza che la modalità della caduta. In realtà dipende dai fattori protettivi che ha..ad esempio pz
obeso che cade sul fianco può non fratturasi perché ,anche se ha una fragilità ossea ,il pannicolo adiposo che ha sul
fianco lo protegge dall’impatto, se la signora è magra ,cade e si frattura più facilmente. Dunque dobbiamo ridurre la
fragilità ossea ed aumentare i fattori protettivi. L’osso sottoposto a carico modifica la sua forma e densità e si è visto che
gli stimoli fisiologici dell’osso sono compresi tra 200 2500 microstrain. Al di sotto dei 200 vi è una stimolazione del
riassorbimento osseo mentre al di sopra si stimola espansione ?!? periostale (colpo di tosse) Questo che cosa significa?
Significa che fare attività fisica in ambienti microcavitari non migliora il nostro picco di massa ossea tanto è vero che
paradossalmente i nuotatori sono a rischio di osteoporosi, perché stanno per tante ore in un ambiente microcavitario e
dovrebbero fare una ginnastica a secco per prevenire la perdita di massa ossea. Un’altra cosa che è stata vista è che a
seconda dell’attività sportiva noi aumentiamo il BMD in determinati siti del corpo. Ad esempio è stato fatto questo studio
in bambini in età prepubere, un gruppo veniva trattato facendogli fare un programma di salti 3 giorni a settimana 100 salti
da un gradino di 61 cm e si è visto che questi bambini rispetto al gruppo di controllo, non trattato, avevano un incremento
della BMD a livello del femore ma non a livello ad es degli arti superiori. Un altro studio di giovani tenniste c fa vedere
come in realtà la densità minerale ossea aumenta a livello dell’arto attivo nel tennis ,generalmente il destro ,rispetto a
quello controlaterale. Maggiore è l’incremento della massa ossea se l’attività fisica è iniziata prima della pubertà. Per
quanto riguarda sempre la prevenzione primaria noi dobbiamo, nei soggetti anziani ,ridurre i rischi del bone loss
…dobbiamo dire una cosa ,nei soggetti allettati ,in un post operatorio abbiamo la perdità dell’1-2% di densità minerale
ossea..io in una delle prime lezioni vi ho detto che i pz allettati necessitano di un trattamento riabilitativo, questa cosa è
indispensabile perché una mobilizzazione attiva di questi pz riduce la perdita della massa ossea. Nei pz con traumi
vertebrali, midollari si ha una perdità dell’1% di massa ossea al mese. Se noi consideriamo che tutti i pz ,con traumi
vertebromidollari, con trauma cranico ,hanno un problema di osteoporosi e che siamo noi fisiatri a trattare poi la
riabilitazione è abbastanza vergognoso che non gli facciamo una valutazione della densità minerale ossea. In realtà
sono tutti pz che potrebbero essere messi direttamente in trattamento a prescindere dalla massa minerale ossea ,perché
si è visto che la prevenzione della comparsa di osteoporosi in questi pz dovrebbe essere fatta nei 12 mesi subito dopo il
trauma. Così come abbiamo visto che l’attività fisica fatta in giovane età c aiuta a migliorare il picco di massa ossea
,anche nelle pz molto anziane, secondo uno studio svedese fatto in donne nelle case di riposo e di cura, in cui sono stati
fatti fare esercizi per gli arti superiori 3 volte a settimana per 36 mesi , si è visto che le donne che facevano questi
esercizi avevano un incremento della densità ossea. Sempre gli svedesi hanno fatto questo trial clinico randomizzato
dove hanno fatto indossare alle donne anziane “questa mutanda” ,con questi cuscinetti di protezione del grande
trocantere e si è visto che riduceva il numero di fratture del femore. Questo perché la frattura dipende dai meccanismi di
assorbimento dell’energia ,diciamo che si si accumula con la caduta. Qual è il problema? che nessuna donna la
indosserebbe mai. Quale è l’altro problema reale delle persone osteoporotiche? Che non sono solo osteoporotiche ma
anche osteopeniche quindi non è solo un problema che riguarda l’osso ma che riguarda anche il muscolo. Su pubmed
vengono pubblicati tanti lavori sulla comunicazione osso-muscolo .Entrambi dipendono dagli ormoni testosterone e altri
ormoni sessuali e si è visto anche che il muscolo produce una serie di proteine in seguito all’esercizio fisico che vanno a
stimolare o meno l’osso a secondo del tipo di proteine prodotte..infatti la ricerca farmacologica sta facendo farmaci che
vanno ad agire contro o per stimolare la formazione di queste proteine .In passato in clinica ortopedica i pz operati per

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frattura di femore venivano trattati con testosterone per un recupero più facile della motricità poi non è stato più fatto. In
passato inoltre si parlava di osteoporosi armonica e disarmonica a seconda che c se vi er osteoporosi e osteopenia o
solo osteoporosi o osteopenia. Vediamo ora la prevenzione secondaria: La prevenzione secondaria ha due obiettivi
principali ridurre il dolore limitare la deformità. Queste fratture dovrebbero essere trattate con il riposo a letto. Purtroppo il
riposo a letto comporta una serie di altre problematiche che favoriscono la comparsa di ulteriori fratture. Un’altra
possibilità è l’utilizzo dei corsetti che devono essere però portati il minor tempo possibile per evitare la riduzione della
massa e forza muscolare. Ultima cosa è la prevenzione della caduta (domanda che faccio spesso agli esami). q Questo
è un problema che deve riguardare non soltanto noi ma qualsiasi medico. La caduta è un evento inatteso, che causa in
maniera non intenzionale la perdita della stazione eretta anche in assenza di eventi traumatici esterni..un pò di dati
epidemiologici il 33% degli ultra60enni cade il 50% ultra80enni e la 1 causa di morte accidentale negli ultra65enni la 7
causa di morte in genere negli ultra65enni…quindi se viene da voi un pz ultra65enne chiedere se è caduto qualche
volta,oppure quante volte è caduto e chiedere le circostanze della caduta è un nostro dovere. Come si classificano le
cadute? In base alla frequenza ,le cause predisponenti che possono essere fattori intriseci ed estrinseci . C sono poi una
serie di malattie predisponenti ad esempio il Parkinson…poi dobbiamo investigare dove avvengono le cadute se in casa
o fuori casa,la perdita di coscienza (ad esempio il pz v dice che ha perso coscienza ed è caduto perciò c’è il pz che non
ricorda proprio di essere caduto o c’è il pz che ricorda di essere caduto ma non ricorda quello che è avvenuto dopo),poi
le conseguenze della caduta(è una caduta che ha causato fratture che cosa ha comportato??…..) L’approccio clinico alla
caduta deve essere il seguente: per prima cosa classifichiamo le cadute e le cosiddette quasi cadute con perdita di
equilibrio. Definire la presenza di una paura di cadere:molte persone anziane hanno paura di uscire di casa perché
hanno paura di cadere se non accompagnate. Devono essere ricercati disordini di equilibrio e della deambulazione
,fattori di rischio e malattie preesistenti ,attuate norme preventive e deve essere seguito nel tempo il pz. Nella
valutazione clinica del pz che cade le cose che devono essere viste sono: indice di massa corporea (pz obeso se da una
parte è protetto nella caduta dall’adipe dall’altra è più a rischio cadute per difficoltà nella deambulazione e precarietà
dell’equilibrio inoltre presenta un’infiammazione cronica causa di per sé di osteoporosi e sarcopenia ) condizioni
cardiovascolari forza muscolare valutare se soffre di ipotensione ortostatica poi si fa es neurologico. Considerate un pz a
rischio di equilibrio ,si fa un test dove si chiede al pz di stare in posizione monopodalica e si cronometra il tempo ,se
questo è di almeno 30 sec non c sono grossi problemi di equilibrio e non è a rischio caduta. Poi c’è il get up and go test
che valuta la capacità del pz di alzarsi da una sedia con i braccioli camminare per 3 metri tornare indietro e risedersi
sulla sedia Poi c’è un altro test il walking talk test ,dove si fa camminare e parlare il pz, considerate che i pz parkinsoniani
non sanno fare due compiti competitivi. Poi c sono test più strutturati, il più famoso di tutti è il test di ?!? dove ci sono due
componenti una componente per l’equilibrio e una per la deambulazione e che valuta equilibrio e deambulazione in
diverse situazioni di vita. Fattori rischio intrinseci ed estrinseci. Quelli intriseci possono essere sia ad azione cronica che
transitoria e possono essere alterazioni correlate all’età quindi ad es debolezza muscolare ,sarcopenia ,artrosi oppure
riduzione della vista quindi organi sensoriali in generale, possono essere anche turbe cognitive, malattie intercorrenti
anche l’uso di farmaci (considerate che l’uso di 4 o più farmaci contemporaneamente pone il pz a maggiore rischio di
caduta.Bisogna fare molta attenzione a questo aspetto che a volte viene non valutato perché il medico fa una visita
frettolosa non interrogando bene il pz).Ancora poi pz che ha alterazione del visus oppure alterazioni a carico del sistema
vestibolare che è fondamentale per l’equilibrio ,il pz che non sente bene cade anche perché può non avvertire rumori
,pericoli ecc….per quanto riguarda il sistema nervoso: il tempo di reazione ritardato, senso di posizione diminuito( ridotto
nell’anziano magari per una neuropatia diabetica o altre patologie intercorrenti, comunque modifica età correlata)
oscillazioni posturali aumentate,riflessi di raddrizzamento alterati ,alterati anche quelli di difesa,andatura senile (che nei
maschi è a base più allargata nelle femmine a base più stretta ed è molto più oscillante il bacino ) aumenta la fase di
doppio appoggio riducendo la fase di oscillazione .Disturbi cognitivi:pz in stato confusionale,pz con alterazione delle
capacità di giudizio, malattie intercorrenti. Esistono inoltre farmaci come le benzodiazepine, le fenotiazine ,antidepressivi
,antipertensivi ,diuretici narcotici ,alcuni antiepilettici (che vengono prescritti per il dolore neuropatico nei pz che sono in
attività che ad es devono guidare aumentano il rischio di incidente per effetti collaterali quali la sonnolenza nei pz anziani
anche se non sono in attività se escono di casa pongono il pz ad elevato rischio di caduta). Fattori estrinseci :disordine,
illuminazione inadeguata ,sedie troppo basse, tappeti ,superficie scivolosa ,le scale ,scarpe improprie. Dove si cade
meglio? In casa ,nell’alzarsi dal letto ,oppure nel mettersi a letto, seguito dal bagno e dalla cucina. Considerate che le
persone anziane hanno spesso la nicturia perciò si devono alzare di notte per andare in bagno. Nella prevenzione cosa
possiamo fare? Negli estrinseci possiamo fare un sacco di cose ,dare consigli ad es illuminazione ampia e ben diffusa
,eliminiamo i tappeti ,consigliamo sedie con braccioli ed alte..in cucina i piatti e le pentole più utilizzate dovrebbero

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essere messe in basso ,in bagno nella doccia dovrebbero esserci i tappeti antiscivolo oppure sgabelli per la doccia
seduti…i fattori intrinseci si dividono in modificabili e in poco o non modificabili . I modificabili :correzione deficit
visivi,farmaci pericolosi ,miglioriamo i tremori parkinsoniani con i farmaci ….trattamento turbe cognitive, neuropatie
periferiche ecc..per la prevenzione della caduta abbiamo anche un programma di esercizi che è stato ideato per i pz con
neuropatie periferiche :sollevarsi sulle punte dei piedi ,sollevarsi sui talloni ,sul bordo esterno dei piedi, sulla parte
mediale e mantenere la posizione per circa 10 secondi prima in appoggio bipodalico poi monopodalico .Nell’ambito dei
farmaci uno dei farmaci migliori per l’osteoporosi è un ormone vit D, che agisce a livello scheletrico favorendo
l’assorbimento intestinale di calcio e a livello extrascheletrico ha importanti azioni sia a livello muscolare ,previene la
sarcopenia ,sia in termini di riduzione di equilibrio, si è visto che chi prende la vit D cade di meno rispetto a chi non la
prende . Ultima cosa a tutti i pz ultra75 enne chiediamo se sono mai caduti e valutiamo l’equilibrio e la deambulazione,
se il pz ci dice che non è mai caduto o che è caduto una volta ma non ha problemi di equilibrio e deambulazione gli
consigliamo attività sportiva comunitaria ,se il pz invece è caduto più di una volta oppure presenta problemi di equilibrio e
deambulazione dobbiamo prescrivere un programma riabilitativo per le cadute e fare valutazione accurata di tutti i fattori
intrinseci ed estrinseci responsabili delle cadute.

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FISIATRIA 12-12-2014

Il trattamento riabilitativo del paziente affetto da patologia neurologica

Nel parlarvi della riabilitazione del paziente affetto da patologia neurologica non posso non parlarvi del
paziente ictato, perché l’ictus è tra le prime (sulle slide la terza) cause di mortalità nei paesi occidentali, ma
è la prima causa di disabilità, quindi non può esistere fisiatra o fisioterapista che non incontri un paziente
affetto da ictus.

DEIFINIZIONE DI ICTUS: improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale delle
funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa
apparente se non a vasculopatia cerebrale.

Va differenziato quindi ad esempio da un tumore cerebrale, che può dare sintomi e segni focali in maniera
simili, ma si caratterizza per una prognosi completamente diversa. Il deficit può essere anche globale,
quindi il paziente poi va in coma, ad esempio in conseguenza di un ictus emorragico molto esteso. L’ictus
può essere di tipo ischemico o emorragico.

Il TIA o attacco ischemico transitorio è invece definito come la comparsa improvvisa di segni e sintomi
riferibil ad un deficit neurologico focale, con una durata che può variare da pochi secondi a 24 ore. È
importantissimo sapere se il paziente ha sofferto in precedenza di TIA perché questo rappresenta un
notevole fattore di rischio per l’ictus.

Nella maggior parte dei pazienti l’ictus esita in una emiparesi (quindi controlateralmente la sede della
lesione), possono accusare una gamma di disturbi che vanno dai deficit cognitivi, sensoriali, alla
depressione all’incontinenza, ma l’emiparesi è il quadro più importante. Sono stati effettuati molti studi per
valutare le possibilità di recupero del paziente con ictus, soprattutto riguardo l’emiparesi. Si è visto in un
enorme studio che ha coinvolto quasi 1200 pazienti seguiti per 25 mesi (il Copenhaghen Stroke Study)
come il massimo recupero neurologico avviene entro 3 mesi, così la deambulazione, quindi il massimo
recupero si concentra nella fase post-acuta. L’altra cosa che sappiamo è che nel 93% dei casi, non si
recupera totalmente la funzione dell’arto superiore e addirittura nel 40% dei casi le ADL di base (non riesce
a lavarsi, mangiare e vestirsi da solo…). La maggior parte del recupero si ha nei primi 30 giorni ed uno
scarso recupero è correlato ad un prolungato periodo di ospedalizzazione e peggiore prognosi di qualità di
vita.

Nella riabilitazione del paziente con ictus dobbiamo considerare una serie di approcci “classici”, la scelta di
uno o dell’altro, di una combinazione di questi dipende dalla scuola del fisioterapista. Ne elenchiamo le
caratteristiche in generale.

L’approccio NDT di Bobalth è un approccio che è nato per il trattamento dei bambini con paralisi cerebrale
infantile, i quali condividono con il paziente affetto da ictus la spasticità e l’incapacità di organizzare lo
schema motorio di movimento. Quindi questo approccio si basa su due principi fondamentali: 1) andare ad
inibire questo riflesso che condiziona la spasticità, per cui si fanno le cosiddette PIR…??, posture inibenti i
riflessi. Il paziente, assumendo posture differenti, svolge esercizi per sbloccare i riflessi, perché in questi
pazienti sia gli ictati sia i bambini affetti da paralisi cerebrale infantile persistono i riflessi arcaici, i quali

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maturano nel primo anno d’età. Ad esempio quando poniamo l’arto inferiore in triplice flessione
osserveremo la flessione anche del controlaterale. Questi riflessi che caratterizzano la motilità infantile
tendono a scomparire. Un altro è quello della marcia riflessa per cui se noi poniamoil bambino con i piedi
su una base di appoggio e gli incliniamo il busto in avanti, egli camminerà. Questi riflessi possono
riemergere nel paziente anche anziano che ha avuto un ictus, così come nei pazienti con paralisi cerebrale
infantile tendono a persistere. L’approccio di Bobalth si fonda quindi sull’inibizione di questi riflessi e sulla
facilitazione di alcuni movimenti.

L’approccio di Kabath è una metodica di rinforzo muscolare che segue le diagonali. Come le fibre muscolari
hanno il loro massimo allungamento in diagonale, possono avere anche il loro massimo accorciamento,
con il loro massimo allungamento o accorciamento possiamo avere il massimo sviluppo di forza ( questo lo
potete verificare in tutti i movimenti degli sportivi i quali sono compiuti in diagonale nei tre piani dello
spazio).

La metodica di Salvini-Perfetti è un metodo in cui si prende coscienza del movimento che bisogna fare, il
paziente infatti viene invitato prima di svolgere un determinato movimento a descrivere in dettaglio le
sensazioni che si aspetta da quel determinato movimento, una volta compiuto, si fa una specie di sintesi
percettiva, valutando se c’è corrispondenza tra le aspettative e ciò che realmente si è percepiti. Il
fisioterapista dà un feedback positivo o negativo a secondo di come giudica che l’esercizio sia stato svolto.

Accanto a queste metodiche classiche a partire dagli anni ’80 si sono sviluppate altre metodiche che
vedremo nel dettaglio.

La prima è la constraint-induced movement therapy, essa è finalizzata al recupero dell’arto superiore


paretico attraverso l’uso forzato dello stesso, in seguito all’immobilizzazione dell’arto non paretico
mediante uno splint. L’idea è venuta ad un neurofisiologo newyorkese che ha fatto degli esperimenti sulle
scimmie, domandandosi il perché del recupero rapido dell’arto inferiore e dello scadente recupero dell’arto
superiore. Una prima spiegazione consiste nel fatto che per camminare abbiamo bisogno di entrambi gli
arti inferiori, mentre possiamo svolgere la maggior parte delle attività arrangiandoci con un singolo arto
superiore. Un’altra spiegazione consiste nella ferma volontà del paziente di ritornare a camminare che per
loro è la cosa più importante, mentre non hanno la stessa motivazione negli esercizi riguardanti l’arto
superiore. Questo scienziato cosa osservò che quando un paziente prova a svolgere un movimento con
l’arto superiore paretico ha in realtà un rinforzo negativo, perché o impiega tantissimo tempo o non riesce
a fare comunque quello che intende. Se svolge lo stesso gesto con l’arto superiore non paretico ha un
rinforzo positivo perché la tempistica è rispettata e anche il fine dell’azione. Questo implica il cosiddetto
“non uso appreso”, vale a dire che il paziente impara a non usare l’arto paretico, utilizzando esclusivamente
quell’altro. Egli quindi portò avanti questo tipo di esperimento sulle scimmie: deafferentò loro un arto
superiore , lasciando poi un gruppo con entrambe le braccia libere ed un altro con il braccio sano legato.
Osservò che il secondo gruppo presentava un recupero migliore del primo. La metodica quindi consiste nel
bloccare l’arto non paretico (bisogna dire sempre “non paretico”, il termine “sano” lo si può utilizzare nel
caso di esperimenti come quello che abbiamo visto sulle scimmie). Il paziente emiparetico da almeno un
anno viene bloccato nel suo arto non paretico per il 90% delle ore giornaliere, per un tempo di due
settimane, con sei ore di terapia quotidianamente. Sei ore di terapia sono uno sproposito, anche nella
riabilitazione intensiva si raggiungono solitamente le 3 ore, tanto più negli USA dove dopo i primi 15 giorni
gli ulteriori programmi riabilitativi sono a carico del privato. Da allora sono stati fatti un sacco di studi sulla
CIMT e le principali critiche sollevate riguardavano la scarsa compliance verso lo splint e l’approccio troppo
intensivo del trattamento che si sarebbe preferito spalmato su più settimane. È stata elaborata la modified

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constraint.induced movement therapy meno intensiva e più economica, con training di 30 minuti al giorno
e con lo splint portato per 5 ore al giorno, 5 giorni alla settimana, per dieci settimane.

In Italia noi aggiungiamo al trattamento normale del paziente, di 3 ore al giorno, l’utilizzo dello splint per il
90% delle ore (spesso un po’ meno perché il 90% non è ben tollerato). Un’altra innovazione è la automated
constraint-induced movement therapy extension . in questa metodica ad ogni paziente viene assegnato un
computer che illustra il movimento da eseguire così il fisioterapista può controllare un gruppo di pazienti
contemporaneamente, il tutto con maggior vantaggio economico.

La Mental practice, un’altra metodica che va per la maggiore, metodica di training basata sul mental
imagery, attraverso la quale la riproduzione interna di un dato atto motorio è ripetuta per esteso con
l’intento di migliorarne una performance. Questa è una pratica che hanno inventato in ambito sportivo,
l’osservazione e l’immaginazione del gesto sono fondamentali per la sua esecuzione. Questo è chiaramente
basato sull’attività dei neuroni a specchio ma la mental practice è nata prima della loro scoperta. Gli
allenatori sportivi americani infatti facevano guardare ai loro giocatori i filmati delle partite per migliorare
le loro performance. Secondo il modello “jacksoniano” la pratica sportiva si migliora abbinando al training
fisico il training mentale, il risultato alla fine è molto più importante se uniamo la conoscenza iterativa, i
processi inconsci e l’attività fisica in quello che stiamo facendo. Tutto questo può essere dimostrato con
netta evidenza ad esempio se siamo in poltrona ed immaginiamo di correre o vediamo un filmato di una
persona che corre, probabilmente il nostro battito accelererà o addirittura suderemo. Tutto questo si
accompagna ad un rimodellamento delle aree corticali anche in assenza di un reale compito motorio..

La Mirror Therapy è stata un’evoluzione della Mental Practice che è nata in seguito dei neuroni mirror.
Mentre la Mental Practice funzionava soprattutto con l’uso di audiocassette ( contenenti prima una sorta di
introduzione ambientali e poi la descrizione di esercizi già svolti in precedenza semplici da immaginare, ad
esempio prendere una mela da un cestino e spostarla in un altro…). Quindi test fisico, audiocassetta, nuovo
test fisico e valutazione del miglioramento della performance. La scoperta dei neuroni a specchio ci ha
fatto capire che vedere l’azione svolta anche da un’altra persona può essere molto più significativo. Il video
può vedere protagonista il fisioterapista, ma anche il paziente che può svolgere l’esercizio sia con l’arto
paretico sia non paretico. Rappresenta un supporto aggiuntivo economico ed è possibile eseguirla anche a
casa. La Mirror Therapy consiste nel far muovere entrambi gli arti al paziente con esiti di ictus in maniera
simmetrica, facendo osservare al paziente il movimento dell’arto non paretico allo specchio, dandogli
quindi l’impressione che l’arto paretico si stia muovendo correttamente (dietro lo specchio, coperto, il
fisioterapista accompagna i movimenti dell’arto paretico). In questo modo il paziente può sia osservare i
movimenti nello specchio, ha però un feedback propriocettivo, sensitivo, tattile relativo all’arto paretico.
Ricordiamo la scoperta dei neuroni a specchio che fu, come molte grandi scoperte, casuale. Gli scienziati
stavano facendo una registrazione dell’attività delle aree corticali-motorie della scimmietta mentre essa
svolgeva un compito, cioè prendere i biscotti da un vassoio. Mentre erano in pausa, con la registrazione
ancora avviata, uno degli sperimentatori ha rubato un biscotto alla scimmietta, la quale si è emozionata, ha
attivato quelle aree corticali-motorie come se avesse compiuto quel movimento. Quindi si è visto che c’era
quest’aria che si attivava non solo al movimento della scimmietta, ma anche quando la scimmietta
immaginava il movimento. Questi neuroni si trovano anche nell’uomo e sembrano responsabili di molte più
cose: la capacità di riconoscere, ma anche imitare gli atti compiuti dagli altri, di apprendere nuove azioni
mediante l’imitazione, comprendere alcuni aspetti del linguaggio e del comportamento altrui. I bambini
imparano a parlare perché vedono i familiari parlare, si mette in atto un meccanismo di apprendimento
per imitazione. Quando noi impariamo le lingue ci sono due meccanismi sfruttabili: uno è quello di chi si
reca in un paese straniero e dopo due settimane inizia a comunicare pur non conoscendo alcuna regola

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grammaticale, l’altro è quello di chi studia la lingua a partire dalla grammatica. La nostra lingua madre la
impariamo per imitazione, infatti non abbiamo idea prima di andare a scuola di cosa sia la grammatica. I
neuroni a specchio sono stati chiamati in causa anche nell’autismo per quanto riguarda la loro capacità di
aiutarci a comprendere il comportamento degli altri. gli autistici sono incapaci di cogliere le emozioni degli
altri e vivono per schemi molto rigidi, mentre noi possediamo un’empatia, perché innanzitutto ciò che
vediamo negli altri ci suscita qualcosa. In cosa è stato utilizzato in fisioterapia? innanzitutto è stata utilizzata
nel trattamento del pz. con dolore da arto fantasma, sindrome dolorosa regionale complessa, danno al
nervo periferico, avulsione del plesso brachiale, mano paretica.

BILATERAL ARM TRAINING

Metodica di training che consiste nell’esecuzione ripetitiva di compiti con entrambi gli arti superiori,
basata sul concetto che il movimento bilaterale permette la facilitazione interemisferica degli arti

“REPETITIVE BILATERAL ARM TRAINING WITH RHYTHMIC CUEING” (BATRAC)

L’esercizio terapeutico migliore o è quello che ha uno scopo oppure quello ripetitivo. Quando noi
facciamo uno sport è la stessa cosa. O facciamo uno sport che ha un obiettivo come il calcio, la
pallavolo oppure ripetitivo come l’aerobica.
Ad esempio il pz apprende meglio se per fargli fare dei movimenti ripetitivi di prono-supinazione e
flesso estensione gli dico di far finta di mangiare (portando la forchetta dal piatto alla bocca)
piuttosto che se gli provo a spiegare i movimenti senza che abbiano però alcun fine.

Necessariamente agli esercizi terapeutici devono partecipare entrambi gli arti e quindi ho due
possibilità. O faccio fare l’esercizio con entrambi gli arti oppure ho un’altra possibilità che però
devo spiegarvi con un esempio perché non ho altri modi (…): immaginate di avere su due rotaie
due pioli e la pz porta avanti dietro i pioli sulla rotaie che sono legate da un bastone e quindi un
arto si tira l’altro (il paziente deve farlo in maniera ritmata e ci si aiuta con un metronomo).

herrington ci dice nel : “Muovere le cose è tutto ciò che il genere umano può fare. A tal fine
l’unico esecutore è il muscolo, sia per bisbigliare una sillaba che per abbattere una foresta.”
Questo è il motivo per cui la riabilitazione e una scienza trasversale perché se un muscolo è
l’esecutore unico di tutti i movimenti ed anche il cuore è un muscolo, qualsiasi sia l’azione da
esercitare sarà un muscolo a farla.

LA RIABILITAZIONE ROBOTICA

Il mondo medico e non solo sta andando in contro ad un avanzamento tecnologico


impressionante. La robotica non viene utilizzata soltanto in riabilitazione ma anche in moltissimi
altri campi come la diagnostica e la chirurgia.
Riferendosi ad un’immagine parla di un tipo di robot così detto antropomorfo che permette al pz di
fare degli esercizi con un braccio meccanico, il pz usa il braccio meccanico come un joystick e si
muove nello spazio e fa degli esercizi nello spazio.
Sempre rimanendo nel mondo della robotica abbiamo le protesi biomeccaniche che ci permettono
un miglioramento della sensibilità e della motricità e poi abbiamo i sistemi bionici ibridi che ci
permettono di avere un feedback sensoriale molto più ampio così che la mano bionica è quasi
sovrapponibile a quella normale per possibilità di movimenti, con l’unica differenza che rispetto ad
una mano normale è molto più lenta. Per movimenti semplicissimi il paziente infatti impiega molto
più tempo rispetto al normale.

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empre nell’ambito delle nuove attrezzature, per il recupero motorio, tecnologicamente avanzate
(io vi parlo di robotica ma stiamo in questo caso parlando più in generale di attrezzature
tecnologicamente avanzate), hanno conosciuto ampia diffusione alcuni apparecchi di uso comune
che non hanno necessariamente a che fare con la riabilitazione come il Nintendo o anche il tapis
roulant. Quest’ultimo per i pazienti si è un po modificato prima di tutto possiamo averlo con
l’imbracatura oppure “Robot assisting”, quindi il paziente indossa uno scheletro esterno che
assiste il pz negli arti inferiori. Un’altra possibilità ancora più evoluta è quella di creare un mondo
virtuale, il paziente ha una maschera che simula un ambiente virtuale e gli da degli input diversi e
permette al soggetto di immaginare di trovarsi in ambienti “più ecologici” di un ambulatorio.

Ancora la prof. descrive un’immagine: Questo è un esoscheletro che si ingrossa (si irrigidisce) e
venne creato tramite un progetto dell’esercito americano. Il fine di questo esoscheletro era quello
di permettere ad i soldati in guerra di camminare per tratte molto superiori a quelle che sono
possibili per un essere umano. Oggi questa stessa struttura viene sfruttata per la deambulazione
del paraplegico, si tratta di un meccanismo avanzatissimo di “marcia riflessa” attraverso il quale
l’esoscheletro riceve l’input dal soggetto e compie autonomamente il movimento. In particolare il
paziente da fermo si abbassa e si piega in avanti e l’esoscheletro comincia a camminare per poi
fermarsi quando il paziente porta indietro il corpo.
Ovviamente queste attrezzature costano tantissimi soldi e non vengono date a nessun paziente, o
meglio non sono rimborsate da nessuna assicurazione.

A questo punto mostra un video che dice possiamo trovare su youtube che è un video pubblicitario
del MIT di Boston. Il creatore della maggior parte di queste attrezzature è ..???..

A questo punto mostra un’altra immagine con esoscheletri per arti superiori. In particolare parla del
MIT MANUS: Nelle fasi di riabilitazione successive ad un ictus, ma anche in seguito a coma per
via di un incidente stradale o a un attacco cardiaco, i pazienti possono contare da qualche tempo
anche su uno strumento ultra-tecnologico, il Mit Manus.
Si tratta di una tecnologia proveniente da quello che è probabilmente da considerarsi il centro
d'eccellenza per antonomasia, ovvero il Massachusetts Institute of Technology. Mit Manus è un
braccio robotico che facilita la rieducazione graduale degli arti paralizzati e lo fa adattandosi al
comportamento umano. In sostanza, la macchina riconosce la componente volontaria del
movimento, che nel caso di questi pazienti è a livelli residuali, e si attiva per aiutare il malato a
compiere fino in fondo l'azione che il soggetto si era prefissato. Il movimento risulta così corretto, il
che è fondamentale per la riacquisizione delle sequenze motorie perdute. (Queste non sono le
parole della prof ma è una descrizione un po' più chiara trovata su internet. Lei ha solo detto che si
tratta di uno strumento che non fa l’azione al posto del paziente ma lo aiuta e completare l’azione
quando il soggetto non è in grado.)

Come ultima cosa vi devo solo dire dell’esistenza della tele-riabilitazione: esiste anche in Italia.
Laddove non fosse possibile avere un centro riabilitazione vicino casa (non accade nel caso di una
città come Napoli dove praticamente tutti hanno un centro più o meno vicino casa) è possibile fare
tutto per via telematica. Si installa sul pc del paziente dei software che lo guidano negli esercizi. Il
pz da casa con un joistick fa i suoi esercizi riabilitativi i cui dati e risultati vengono istantaneamente
trasmessi al centro di riferimento e poi periodicamente tramite skype ad esempio ci si “incontra”
con il paziente per valutare l’andamento del programma riabilitativo.

“DOMANDE CHE FACCIO ALL’E AME: ( PRIMA DI TUTTO UNA DOMANDA A PIACERE,
SEMPRE. POI UNA SECONDA DOMANDA LA FACCIO IO. RARAMENTE NE FACCIO UNA
TERZA. )

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1 CHIEDO SEMPRE L’ICF, CI TENGO TANTI IMO, DOVETE APER FARE UN DI EGNINO
DELL’ICF.
2 POI VI CHIEDO IL PROGETTO RIABILITATIVO E VOGLIO LA DEFINIZIONE A MEMORIA.
3 POI VI CHIEDO LA DIFFERENZA TRA PROGETTO E PROGRAMMA RIABILITATIVO.
4 CHE COSA è IL TEAM RIABILITATIVO E COME FUNZIONA.
5 QUALI SONO I SETTING E I TEMPI DELLA RIABILITAZIONE POSSIBILI
6 COME SI FA UNA VALUTAZIONE FUNZIONALE DI UN PAZIENTE
7 VI CHIEDO LE TERMO-TERAPIE E IN PARTICOLARE QUANDO SI USA IL CALDO E
QUANDO IL FREDDO (SOLITAMENTE SE NON SAPETE UNA COSA DEL GENERE VUOL
DIRE CHE NON AVETE SEGUITO NEMMENO UNA MIA LEZIONE)
9 MAGNETO-TERAPIE ED ULTRASUONI CHIEDO SPESSO.
0 VI CHIEDO ANCORA CO ’è L’E ERCIZIO TERAPEUTICO E COME I FANNO GLI
ESERCIZI DI RINFORZO MUSCOLARE.
COME I FA L’INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE A RISCHIO DI CADUTA (MI PIACE CHE
LO SAPPIATE !! DOVETE SAPERLO!!!)
12 VOGLIO ANCHE CHE SAPETE BENE IL PROGRAMMA RIABILITATIVO DEL PAZIENTE
CON OSTEOPOROSI.
QUESTA PARTE DELLA RIABILITAZIONE NEUROMOTORIA Può CAPITARE CHE VE LA
CHIEDO MA CI TENGO DI MENO E POI SPESSO LA SCEGLIETE VOI COME DOMANDA A
PIACERE.

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