Seconda parte della lezione tenuta dall’angiografista dottor Epifani

La radiologia interventistica è una branca fondamentale della radiologia (la esegue il radiologo specializzato
nella radiologia interventistica). E’ una formazione specialistica all'interno di una formazione specialistica. Di
fatto si tratta di una chirurgia endoscopica in cui si utilizzano tanti attrezzi complessi che bisogna saper usare
e con manovre non scevre da complicanze e da rischi. E’ applicabile sia in ambito body che soprattutto in
ambito neurologico.
La radiologia e la neuroradiologia
interventistica è quella branca della radiologia
che ha una funzione non solo diagnostica ma
anche terapeutica e negli anni ormai fare la
diagnostica con la radiologia interventistica è
raro. E’ soprattutto terapeutica quindi consente
di trattare varie situazioni patologiche senza
ricorrere all'intervento chirurgico. Ho suddiviso
la lezione in radiologia interventistica vascolare
e extravascolare e in neuroradiologia
interventistica vascolare ed extravascolare.
Visto il poco tempo vi faccio solo alcuni esempi.
Questi sono, per quanto riguarda il distretto
vascolare arterioso, gli stent PTA per le steno-
occlusioni arteriose degli arti inferiori, delle
arterie renali e dei vasi viscerali. Si trattano le
stenosi delle fistole dialitiche. Trattamento degli
aneurismi viscerali, ischemia mesenterica,
embolizzazione delle arterie emorroidarie in
pazienti sanguinanti e anche embolizzazione
dell'ipertrofia prostatica. Questa, insieme alle
emorroidi, è una delle nuove terapie che sembrano
dare ottimi risultati.
Nel distretto vascolare venoso si fa il varicocele e
anche il trattamento dell'embolia polmonare sia
direttamente (cioè si va ad aspirare il trombo) sia
posizionare i filtri cavali quindi prevenendo
l'embolia polmonare. In oncologia serve per il
trattamento dei tumori del fegato, delle metastasi (si parla di
chemioembolizzazione). Nell’extravascolare, per quanto riguarda
la radiologia interventistica, si fanno gli interventi soprattutto sulla
via biliare e a livello addominale delle raccolte post chirurgiche
infette e così come la si tratta la colecistite acuta sempre con un
drenaggio. Per quanto riguarda l'extra vascolare della
neuroradiologia più che altro si fanno vertebroplasticche, biopsie
vertebrali e il
trattamento
anche delle
delle ernie e
quindi il trattamento diretto del disco intervertebrale.

La PTA
La PTA è l’angioplastica che è una delle più frequenti e più
vecchie tecniche. Si esegue con un palloncino con cui si
tenta di dilatare (mostra un tronco tibio-peroniero occluso
che post-PTA riacquista un calibro decente). Anche qua ci
sono altri esempi come per l’arteria dorsale del piede che anche questa riacquista il suo lume. Chiaramente
non è sempre così; cioè non è che il risultato è sempre certo. In questa immagine c’è la lesione PRE intervento
poi cade l'escara ma c’è la vascolarizzazione che è fondamentale per la riparazione dei tessuti. Qua c'è una
stenosi, viene posizionato lo stand e riacquista il lume. Lo stent viene posizionato soprattutto quando la PTA
non è sufficiente oppure quando crea problemi. Vi ho portato un esempio di stenosi della carotide: questa è
la carotide comune, esterna ed interna, si sale con un portante, si posiziona lo stent. Questo è lo stent chiuso,
poi viene aperto e viene dilatato. Talvolta è necessario anche dilatare prima perché la stenosi è talmente
importante che non si passa con lo stent. Quindi si può fare nell'arteria succlavia (con esempio), nelle arterie
renali soprattutto per l'ipertensione.

EMBOLIZZAZIONI
Possono essere arteriose (soprattutto) o venose.
Possono essere divise anche in temporanee o definitive
e in base a se si vuole ottenere una occlusione
temporanea o definitiva si utilizzano materiali differenti.
 Questo è lo spongostan che il materiale non
definitivo, temporaneo, costa poco però lo si usa solo
quando voglio ottenere una embolizzazione. E’ una
spugna che viene grattugiata, miscelata con il
contrasto e iniettata nel catetere selettivo nel vaso da

chiudere.
Queste sono invece le spirali: esistono spirali a
spinta quindi si spingono dentro e dove vanno,
vanno (nel senso che non si possono retrarre, sono
più pericolose da posizionare). Di solito si
posizionano in distretti che anche se dovessero
spostarsi minimamente non succede niente. Le
altre spirali usate sono quelle a rilascio controllato,
hanno un costo decisamente superiore però si possono
mettere e togliere tutte le volte che si vuole.
Il plug è un sistema di chiusura, assomiglia ad una rete
da pescatore: si apre e poi si può sganciare e solo se va
a parete si sgancia perché è una rotella che gira e quindi
solo se è fermo nella parete riusciamo a rilasciarlo. ln
mezzo a queste maglie che abbiamo creato con il plug si
fermano le piastrine, i fattori della coagulazione e di
conseguenza il vaso si chiude praticamente
istantaneamente.
Le particelle, invece, sono delle microsfere che servono
a ottenere un embolizzazione più distale quindi ci
sono vasi che il microcatetere non riesce a
raggiungere per cui se si vuole embolizzare un
distretto più distale si prendono delle particelle
che vanno da 50-75 a 1200 micron e in base a dove
si vuole chiudere il vaso si usano delle particelle più
o meno grandi. Che cosa si embolizza? Si embolizza
un po' di tutto: vi ho portato alcuni esempi:
• Torace: una metastasi gigante (già stata
tolta quando abbiamo fatto l'intervento) da
seminoma del testicolo che abbiamo embolizzato
con le particelle.
• Rottura di un’arteria polmonare
• Lesione splenica da trauma della strada con sanguinamento. Si vede il vaso che è completamente rotto.
L'embolizzazione splenica si fa sia chiudendo con le spirali il vaso che sta sanguinando sia chiudendo
l'arteria splenica in modo da consentire a questi collaterali che sono arterie pancreatiche di
rivascolarizzarla a valle con una pressione molto più bassa perché chiaramente la milza quando c’è un
trauma non si rompe solo in un punto ma è tutta lesionata.
• Per il fegato che non si può togliere è fondamentale cercare di chiudere il sanguinamento. In questi due
esempi di sanguinamenti epatici uno viene chiuso con delle particelle e l’altro viene chiuso invece con
delle spirali.
• Lesione mesenterica: questo è uno pseudo-aneurisma o sanguinamento che sia che viene chiuso con le
spirali.
 • Lesione fatta da una biopsia (è un trapianto di rene
e di pancreas) e qui vedete una fistola arterovenosa
causata dalla biopsia. Abbiamo messo il plug e la fistola
si è chiusa. Abbiamo preservato l’organo trapiantato.
• Frattura di bacino da trauma della strada con
rottura dell’iliaca interna. Questi pazienti sono
estremamente scioccati e anche questo si chiude con le
spirali e sono tutti interventi fatti in emergenza e il
tempo di azione nostro è spesso breve, hai pochi minuti
per chiudere quella arteria.
• Fibromi uterini vengono embolizzati con le
particelle. Questo è un fibroma grande e si evita di togliere l'utero soprattutto nelle donne giovani.
• Sanguinamenti post partum (grande passo avanti nella radiologia intervetistica): quando la donna
partorisce talvolta il sanguinamento non cessa per
cui si embolizzano le arterie uterine con lo spong. In
questo modo il sanguinamento si arresta
istantaneamente ma dopo un mese la donna ha la
sua perfusione dell'utero e volendo potrebbe avere
altri figli. Anche qui talvolta se non si arresta il
sanguinamento e non c'è una radiologia
interventistica che fa queste cose le deve devono
togliere l'utero.
• Il varicocele maschile di solito è sempre a sinistra e
anche qui si va dentro con questo catetere nella vena
spermatica e si embolizza con una sostanza (di cui
non si ricorda il nome) che incolla la vena e il
varicocele si risolve nella grande maggioranza dei casi.
• Lesioni degli arti dopo endoprotesi: questo è il sanguinamento che viene chiuso con lo spongel.
• Aneurisma che si chiude prima di posizionare l’endoprotesi:
si chiude la arteria ipogastrica
• Rottura di carotide al collo: abbiamo provato prima a
portare uno stent coperto in uno stent che ha intorno una maglia
che riforma il lume che non c'è più. Purtroppo non si riusciva a
passare. Queste sono le clemmer che tengono chiusa la carotide
per cui abbiamo dovuto desistere quindi siamo passati dall'altra
carotide nel circolo intracranico, siamo scesi giù e abbiamo chiuso
la carotide dall'altra parte. Questo perché se la chiudavamo solo
sotto il circolo intracranico la riperfondeva da sopra e avrebbe continuato a sanguinare. Successivamente
abbiamo messo un plug sotto.
• Drenaggio biliare (quindi extravascolare) che si fa pungendo direttamente dal trans-cutaneo, si pungono
le vie biliari un po' alla cieca (c'è una tecnica ma non si vede niente), si inietta il contrasto, si vede la
stenosi o l’occlusione della via biliare e poi si posiziona un drenaggio. Oltre al drenaggio che si fa magari
solo temporaneamente, si possono mettere delle protesi plastiche e quindi il paziente non ha più il
drenaggio che gli esce dalla parete toracica. Con questa tecnica si consente alla bile di passare sia
esternamente sia internamente e quindi fisiologicamente all'interno dell'intestino. Si può fare anche la
bileoplastica quindi dilatare la via biliare.
• Posizionamento di uno stent quando ci sono dei tumori inoperabili (intervento palliativo). Si posizionano
questi stent metallici che vengono pallonati e ricreano la via. Il risultato è che la via ha ripreso lo scarico
della bile.
 ANEURISMI CEREBRALI (vari esempi)
• Aneurisma della arteria comunicante anteriore. Al posto di aprire il cranio neuro-chirurgicamente, noi
saliamo dalla femorale e posizioniamo delle spirali, a distacco controllato perché non possiamo
consentire che anche un mezzo giro di spirali vado in un vaso intracranico fino all’occlusione completa
dell’aneurisma. Tutto questo si fa in anestesia generale ma il risveglio è immediato.
• Ictus che oramai è la parte più importante
della neuroradiologia negli ultimi anni. Un ictus
è l’esordio acuto di sintomi neurologici globali
che durano almeno 24 ore o che portano morte.
L'ictus ischemico alla TC si vede il sangue bianco.
L’alterazione che si vede è l’arteria cerebrale
media iperdensa quindi è trombizzata però non
si può dire, bisogna sempre fare l'angio-tc.
Nell’ictus abbiamo due opzioni: la fibrinolisi e/o
la trombectomia. Queste sono le indicazioni alla
fibrinolisi. Il punto centrale è il rischio di
sanguinamento della zona emorragica quindi sia
nel caso della fibrinolisi che della trombectomia
dobbiamo valutare bene se vale la pena farlo.
Oramai la tendenza è fare soprattutto la trombectomia arteriosa a tutti. La fibrinolisi si fa con l’Actylise a
0.9 mg/ kg e poi si fa un bolo del 10% in un minuto e un'infusione nel resto dei 60 minuti. Il trattamento
endovascolare è più interessante e abbiamo tanti devices nel nostro carrello e si può attuare
sostanzialmente in due modi o combinare i
due modi. Questi modi sono o uno stent
retriever o l’aspirazione distale. Lo stent
retriever è uno stent attaccato che non si può
staccare, che intrappola il trombo e lo porta
via. Questo necessita di un pallone sotto in
carotide che fermi il flusso oppure con
l'aspirazione distale. Questo è l'esempio dello
stent retriever: si passa il trombo con la guida
poi con il microcatetere si apre lo stent, si
gonfia il pallone in carotide e si porta via.
L'aspirazione distale è molto più semplice: ci si
va contro col catetere d’aspirazione, si attacca
una pompa e si cerca di portare via il trombo. i Esempio: questo è una TAC in cui si vede l'iperdensità
della media e questo ha la carotide interna chiusa e la
cerebrale media chiusa. I collaterali sono scarsi.
Ricordarsi che i collaterali sono la cosa più importante
per il paziente con ictus perché sono quelli che gli
mantengono vivo la parte ischemica del cervello.
Procedura: questa è la sua carotide, ho passato la
stenosi alla cieca, si fa l’aspirina, si posiziona uno
stent, lo si dilata e dopodichè si passa al circolo
intracranico, si va su anche qui alla cieca. Una volta
passato il trombo si posiziona lo stent retriever. Qui si
vede che lo stent ha preso il trombo e ha un effetto
by-pass.
• Caso di paziente di 46 anni con occlusione della
basilare: in questo caso si vede la basilare chiusa in posizione antero-posteriore e laterale. Si vedono i
collaterali che riperfondono da dietro la basilare. Sono salito, ho provato a fare un’aspirazione, ricreo un
lume che però non è stato sufficiente, quindi ho deciso di fare una PTA della basilare che è un intervento
molto rischioso(ma il paziente rischiava di morire ugualmente). Ho ricreato un lume che però non è
fantastico e tende già a chiudersi per cui ho posizionato uno stent (sono stent sottilissimi di cui si vedono
solo i reperi). Il paziente è tornato e sta benissimo.