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ANATOMIA PATOLOGICA

Prima lezione

L’anatomopatologo
L'anatomopatologo è un medico specialista di anatomia patologica, quella branca della
medicina che opera per individuare e analizzare le alterazioni indotte da stati di malattia in
organi e tessuti prelevati prevalentemente mediante biopsia o in corso di intervento
chirurgico (estemporanea o esame intraoperatorio). Il ruolo principale
dell'anatomopatologo è quello di formulare la diagnosi di malattia, mediante l'esame macro
e microscopico dei tessuti, indispensabile per iniziare una corretta e specifica terapia,
specialmente nel campo oncologico.
D’altro canto un’altro ruolo dell’anatomopatologo è quella di svolgere esami di riscontro
autoptico o diagnostico (autopsia), ovvero un insieme di azioni che vanno dalla dissezione
anatomica macroscopica all’osservazione macroscopica e microscopica che permettono di
risalire alla causa del decesso.

Questa si svolge soltanto nei seguenti casi:


-morte del paziente durante operazioni chirurgiche, in quanto potrebbero esserci delle
cause di natura medico legale (il patologo in questo caso deve essere affiancato però da
un medico legale).
-nel giunto cadavere al pronto soccorso
-nati morti prematuri in quanto la morte può essere di natura genetica e dunque i quel
caso si devono avvisare i editori a prendere dei provvedimenti in possibili gravidanze
successive
-in casi di malattie infettive rare (in questo caso si fa anche una denuncia alla ASL per
evitarne la diffusione)
-in caso di decessi in cors di sperimentazione farmacologica

Dal punto di vista fisico l’autopsia si divide in vari step:


1) L’osservazione del cadavere, quindi della cute in generale (se vi è la presenza di
edemi, ematomi, nei), colore delle sclere (ad esempio se sono gialle sarà una morte
per forma itterica), gli sfinteri.
2) La dissezione, viene chiamata dissezione dis-acromion-xifo-ubico (quindi da entrambi i
processi accomiali, procedendo per il processo xifoideo) esponendo la gabbia toracica
e la cavità addominale. Per la gabbia toracica, serve l’accesso diretto agli organi
contenuti in esso (polmoni, cuore, mediastino, diaframma), quindi si toglie il piastrone
sternale attraverso la recisione delle coste. Di solito per l’anatomopatologo 9 autopsie
su 10 si risolvono con un deficit cardiopalmonare, quindi o si trova l’embolo polmonare
o il trombo cardiaco. In particolare nel polmone si ispezione l’albero bronchiale e le
strutture vascolari (arteriose e venose). Nel cuore invece si analizzano le dimensioni,
la forma (per cardiopatie o deficit cardiaci), lo spessore della parete cardiaca in quanto
lo spessore della parete sinistra quindi in corrispondenza del ventricolo sinistro è più
spessa in quanto deve pompare più sangue e deve lavorare dunque a pressioni molto
più alte; difatti in sezione perpendicolare dall’apice verso la base del cuore il ventricolo
sinistro ha forma di una O con uno spessore di 1,5 centimetri circa mentre il ventricolo
destro ha la forma di una C in quanto risente della dominanza del ventricolo sinistro. Si
analizza nel cuore inoltre lo stato valvolare e lo studio delle coronarie; queste nascono
dalla base dell’aorta in modo particolare dal seno del valsalva e sono in totale 3, due a
sinistra e una a destra. Dunque le coronarie si analizzano con un particolare paio di
forbici, le bottonute, che ad uno delle due all’estremità al posto delle punte hanno un
pallino in modo che con quel pallino si può canalizzare la coronaria mano mano senza
pero perforarla, anche perchè seguendo il corso di una coronaria si deve fare
attenzione ad evitare di non oltrepassare il trombo, in quanto questi trombi che sono la
causa del possibile infarto cardiaco, devono essere documentati; dunque ci si ferma e
si documenta quella coronaria occlusa con una lama a taglio.
Per quanto riguarda il resto degli organi addominali si analizzano comunque anch’essi
microscopicamente.
3) referto dell’autopsia, dove avremmo una causa iniziale, una causa intermedia ed una
causa finale del decesso. Questo viene fatto dall’anatomopatologo attraverso una
ricostruzione dei fatti che cerca di costruire con tutti gli esami microscopici sopra
elencati.

Comunque sia l’autopsia è solo una piccola fetta del lavoro eseguito
dall’anatomopatologo.
Il “grosso” della sua attività è quello di osservare i tessuti. Ciò avviene tramite le piccole
biopsie eseguite dopo una serie di sintomi diversi tra di loro in base alla biopsia da
eseguire.

Le biopsie
Questa biopsia consiste in un prelievo da un organismo vivente di un frammento di tessuto
o di organo per l'esame istologico a scopo diagnostico (soprattutto per individuare
l'esistenza e la natura di tumori). Una volta estratto il campione di tessuto, questo viene
messo in una soluzione di formalina e viene mandato all’anatomopatologo che lo
analizzerà. Dopo di che, una volta che vengono messi nella formalina, questi tessuti
vengono impropriamente fissati cioè assumono una consistenza gommosa, per evitare il
processo di putrefazione e rendendolo dunque analizzabile. In che senso viene reso
analizzabile?
Questi prelievi inseriti in formalina, vengono messi in biocassette ovvero dei cestellini di
3x2 centimetri che si aprono e si chiudono, dunque l’anatomopatologo apre la
biocassetta , pone la biopsia nella biocassetta, la richiude dando inizio alla fase di
processazione che viene eseguita da una macchina e consiste in molte fasi di idratazione
con acqua e alcool che dura una notte intera, in modo da trasformare il tessuto nelle
condizioni tali da poter essere analizzata al microscopio.
Una volta finita la processazione si estrae il tessuto dalla biocassetta e si pone in un’altro
supporto con una cera liquida in modo che si possa ottenere un quadratino (di questa cera
liquida) con al centro il prelievo; questo verrà inserito al microtomo che è un supporto fisso
che taglia il tessuto in piccolissime fettine attraverso un movimento rotatorio. Queste
fettine vengono poi colorate con l’ematossilina eosina, i due coloranti standard, e dopo di
che si potrà analizzare il tutto al microscopio.
Una volta al microscopio, l’anatomopatologo dovrà dare delle risposte sulla natura della
lesione dunque dovrà fornire al medico delle informazioni; prima di tutto se il nodulo o la
massa è di natura benigna e maligna. Se è benigna la biopsia ritorna al medico che dovrò
cambiare la cura al paziente in quanto non è stata efficace finora; se invece è maligno il
paziente subirà n intervento chirurgico dunque la prima figura con cui l’anatomopatologo si
interfaccia in questi casi è proprio il chirurgo. Quest’ultimo una volta aver eseguito
l’intervento chirurgico manderà indietro tutto il campione operatorio estratto
all’anatomopatologo che dirà poi all’oncologo tutte le informazioni ottenute sull’analisi del
nodulo (dunque se vascolarizzato o non vascolarizzato, se è invasivo ecc..) per la terapia
medica.

La biopsia però non è sempre possibile eseguirla in quanto delle volte queste neo-
formazioni si trovano in delle loggie anatomiche particolarmente insidiose dunque non
sempre è possibile arrivare a loro (ad esempio le formazioni cistiche sono inaccessibili
nella maggior parte dei casi in quanto contengono quasi sempre del liquido purulento che
si dissemina negli spazi circostanti).
In questi casi in cui la biopsia non si può eseguire, si porta il paziente in sala operatoria,
viene aperto, si estrae il nodulo e lo si fa esaminare attraverso un estemporanea ovvero
esame istologico intraoperatorio ovvero svolto durante il corso dell’operazione; questo
perchè appunto non si può eseguire la biopsia dunque solo in questi casi il condurre il
paziente alla sala operatoria senza nessuna diagnosi e togliere il nodulo è assolutamente
giustificato.
L’esame istologico intraopertaorio consiste per cui in un indagine che fornisce indicazioni
chirurgiche in un tempo molto breve (si hanno circa 5 minuti di tempo).
Grazie a questo si danno delle indicazioni al chirurgo, ovvero se si tratta di una patologia
plastica o meno. Se il nodulo non è plastico il chirurgo richiude il paziente, se però il
nodulo è plastico dunque è un tumore il chirurgo a questo punto chiederà
all’anatomopalogo che tipo di tumore è (ad esempio se si tratta del polmone avremmo
tanti tipi diversi di tumore che lo colpiscono), e da li dunque in base al tipo di tumore, potrà
capire se è un tumore operabile o meno.
L’anatomopatologo inoltre dirà al chirurgo se il tumore è una metastasi o meno (in quanto
se fosse una metastasi non potrebbe intervenire) e se sta vicino al margine (in questo
caso il chirurgo adotterà delle misure diverse durante l’operazione).

Esempio del linfonodo sentinella


Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo che drena la linfa tumorale.
Nel caso dell’estemporanea del linfonodo sentinella, la domanda che il chirurgo farà
all’anatomopatologo sarà se il linfonodo è stato raggiunto da delle cellule tumorali o meno.
Nel caso in cui questo non sia stato raggiunto dalle cellule tumorali, il chirurgo toglierà il
carcinoma alla mammella e richiuerà la paziente.
Se però il linfonodo è stato invaso dalle cellule tumorali quindi in caso di positività
all’istologico il chirurgo toglierà anche gli altri linfonodi, questo perchè se il linfonodo
sentinella è positivo molto probabilmente altri linfonodi ad esempio quelli del cavo
ascellare saranno positivi.

Esempio della cisti ovarica


La cisti ovarica non può essere punta o liofilizzata quindi si manda in stemporanea
anch’essa; anche in questo caso il chirurgo chiederà all’anatomopatologo se è plastica
dunque tumorale maligna o meno. Qui possiamo avere due opzioni: la prima, nel caso in
cui la cisti è benigna dunque è un cistoadenoma,il chirurgo si fermerà lì; se invece è un
cistoadenocarcinoma dunque una patologia neoplastica, il chirurgo procederà con una
linfoadenectomia.

Esempio del tumore sieroso dell’ovaio


Un altro esempio potrebbe essere quello del tumore sieroso all’ovaio con sospetta
disseminazione addominale e nodulo omentale. In queso caso durante l’operazione
viene mandato in estemporanea il nodulo omentale e le risposte da parte
dell’anatomopatologo possono essere due: se è una steatonecrosi (necrosi del
tessuto adiposo) il chirurgo toglie il tumore principale, se invece è un tumore con
impianto userò è un criterio di inoperabilità.

Ricapitolando si può affermare che l’estemporanea è una domanda, posta durante


l’intervento chirurgico, che può modificare l’andamento dello stesso intervento.
Una volta finita l’estemporanea, dunque data la risposta al chirurgo, il residuo
dell’estemporanea, diventa definitivo dell’estemporanea. Questa ha il ruolo di
aggiungere delle indicazioni a quello che è stato l’esito dell’estemporanea ottenuta
durante l’intervento chirurgico.
Diverso è il discorso però per il linfonodo sentinella; questo perchè una volta che
arriva tutto il linfonodo sentinella per eseguire l’estemporanea, l’anatomopatologo lo
divide in due, la prima metà viene utilizzata per l’estemporanea vera e propria al
fine di dare l’indicazione al chirurgo, poi una volta finito l’estemporanea la stessa
meta viene utilizzata successivamente per la definitiva dell’estemporanea; l’altra
metà invece viene usato per essere analizzata il giorno dopo.

Per il linfonodo sentinella della mammella e del melanoma però si esegue una
diversa procedura: il linfonodo entra in una procedura chiamata “procedura
sentinella”. Ciò significa che viene tagliato tutto il linfonodo, perchè nella
mammella fa metastasi un gruppo di cellule neoplastiche di 200 micron, ovvero un
quinto di millimetro, per questo in una sezione posso non avere metastasi, mentre
in una sezione più avanti vi può essere la metastasi. Ecco perchè va tagliato ed
analizzato tutto! 


Una volta eseguita l’estemporanea (nel caso in cui non si possa eseguire la biopsia)
oppure una volta data la risposta della biopsia, l’anatomopatologo si deve interfacciare
anche con l’oncologo. Dunque si devono dare a quest’ultimo delle indicazioni sul tumore,
in particolare :
- la grandezza, in quanto nella maggior parte de tumori che colpiscono gli organi pieni, la
dimensione fa quello definito sistema TNM (tumor nodes metastatis), ovvero il sistema
universale della stadiazone del tumore; qui la T sta ad indicare le dimensioni, la N è la
presenza di metastasi linfonodali a livello dei linfonodi locoregionali mentre M è la
metastasi ad un organo a distanza.
Nel caso di tumore al colon, essendo un organo cavo, la T non la fa grandezza quanto
invece l’invasione agli strati della parete del colon (mucosa, sottomucosa, tonaca
muscolare e sierosa).
- i margini, in quanto potrebbero essere positivi ossia una presenza di tumore a livello del
margine chirurgico. In questo caso il paziente subirà oltre alla chemio una radioterapia.
- la differenziazione del tumore attraverso il grating ( G1, G2 e G3) ossia poco
differenziato, mediamente differenziato e tanto differenziato.
Seconda lezione
LA PATOLOGIA RESPIRATORIA
Anatomia dell’apparato respiratorio
L’apparato respiratorio inizia dalla bocca continuando con faringe, laringe e la trachea che dunque
si dirama nei bronchi fino ai polmoni. L’Unità morfofuznionale dell’apparato respiratorio è l’alveolo
polmonare che è a sua vola costituito da alcune cellule: pneumociti di tipo I che rivestono l’alveolo
e permettono uno scambio dei gas, e pneumociti di tipo II che producono il surbfactante, un fattore
tensioattivo, che permette la respirazione ed evita il collasso degli alveoli permettendo la maggior
superficie possibile. Abbiamo poi anche i macrofagi che sono delle cellule deputate alla fagocitosi
di cellule strane o dentriti.
Affinchè gli scambi gassosi avvengano nella maniera più efficace possibile abbiamo uno spazio
che separa l’alveolo dal capillare che è l’interstizio.
Quindi essenzialmente i gas che ispiriamo giungono agli alveoli, dopodichè passano all’interstizio
per arrivare infine ai capillari mentre l’anidride carboniche che espiriamo svolge il percorso
opposto.

Le patologie respiratorie

Le polmoniti
Le polmoniti fanno parte delle patologie respiratorie non neoplastiche, e sono
essenzialmente un processo infiammatorio a carico dell’alveolo polmonare.
La classe delle polmoniti si suddivide in due: abbiamo le polmoniti nosocomiali e le
polmoniti di comunità.
Le polmoniti nosocomiali sono quelle polmoniti che si contraggono nel contesto
ospedaliero ed a causa di quest’ultimo, mentre quelle di comunità sono quelle che si
contraggono al di fuori del contesto ospedaliero.
Inoltre le polmoniti possono essere suddivise in ulteriori due classi: le polmoniti infettive e
le polmoniti non infettive. Tra le polmoniti non infettive abbiamo quelle da radioterapia,
mentre tra quelle infettive abbiamole polmoniti batteriche, virali, fungine e da parassiti.
-le polmoniti batteriche sono essenzialmente le polmoniti lobari ovvero quelle che
interessano uno o più lobi polmonari. La causa dunque l’eziologia delle polmoniti lobari è
proprio l’agente batterico, in particolare il più diffuso è lo streptococcus pneumoniae.
Questo è importante perchè questo batterio arriva dapprima agli alveoli, introduce delle
tossine che richiamano l’infiltrato infiammatorio e si crea l’edema che consiste nel
passaggio del siero dai capillari, all’interstizio fino all’alveolo; a questa prima fase segue
anche il passaggio dell’infiltrato infiammatorio e dei globuli rossi e questa fase viene
chiamata epatizzazione rossa. Dopodiché abbiamo la terza ed ultima fase ossia
l’epatizzazione grigia questo perchè si rompono i globuli rossi dunque il colore del
polmone diventa grigiastro. La quarta fase invece consiste nella risoluzione nel caso in cui
il sistema immunitario riesce ad uccidere il batterio.
-le polmoniti virali invece sono le polmoniti dell’interstizio e di norma, queste sono forme
lievi di polmonite, che traggono origine da infezioni virali più banali, come per esempio il
comune raffreddore o l'influenza. La differenza dunque tra polmonite lobare e polmonite
interstiziale è che la polmonite lobare interessa l’alveolo polmonare mere la polmonite
interstiziale crea delle alterazioni nell’interstizio. Inoltre quest’ultima è diversa sia sotto
l’aspetto morfologico sia a livello auscultatorio. Inoltre la sintomatologia è più blanda.

Un’altro tipo di polmonite diversa da quelle che abbiamo descritto per ora è la
broncopolmonite.
Questa non interessa tutto il polmone ma soltanto gruppi di alveoli sparsi, bronchi oppure
bronchioli. La broncopolmonite determina classicamente febbre alta, tosse con catarro
(tipico nella broncopolmonite batterica), dispnea, dolore al petto, respiro rapido e
sudorazione.
Tra le complicanze possibili, la più temuta è sicuramente le sepsi.
Il trattamento dipende dalle cause scatenanti. Infatti, una broncopolmonite batterica
richiede una terapia diversa da una broncopolmonite virale.

La tubercolosi
La tubercolosi (TBC) è una malattia infettiva e contagiosa, potenzialmente grave, causata
dal batterio Mycobacterium tuberculosis o bacillo di Koch, dal nome del medico e
batteriologo tedesco che lo scoprì nel lontano 1882.
Mentre tutti gli altri batteri riescono ad essere uccisi dai macrofagi, il batterio della
tubercolosi invece rimane all’interno dei macrofagi e continua a vivere in una forma
latente, dunque il macrofago non resce ad ucciderlo.
La prima infezione si chiama complesso primario o complesso di GHON, dove tipicamente
abbiamo un infezione a carico di un linfonodo vicino e delle vie linfatiche che collegano il
polmone con quel linfonodo; questo è caratterizzato da una lesione, che è la lesione
elementare della tubercolosi, ossia il granuloma. Questo granuloma essenzialmente è
costituito centralmente da una zona di necrosi asierosa, e tutto intorno abbiamo una zona
fibrotica che circoscrive questa necrosi, costituita da fibroblasti formati da collagene.
Assieme alla fibrosi abbiamo inoltre i linfociti e i macrofagi.
Dunque nel complesso primario abbiamo un interessamento del parenchima polmonare e
del linfonodo più vicino.
Nella maggior parte l’infezione rimane latente, dunque quella determinata persona non sa
nemmeno di averla contratta, ma successivamente nel momento in cui questa persona
avrà un abbassamento delle difese immunitarie, l’infezione che era rimasta latente fio ad
allora si riattiva e crea problemi non indifferenti. Tutto ciò lo riscrontriamo in un paziente
immunocompetente, ovvero con un sistema immunitario che funziona come dovrebbe.
Ma, se questa stessa malattia viene contratta da un paziente già affetto da HIV, dopo il
complesso primario non avremmo una fese di latenza, ma subito dopo avremmo una fase
in cui la malattia si sviluppa a peggiora per cui si ha un coinvolgimento più vasto del
polmone, ed inoltre avremmo una disseminazione miliare (o ematogena) ovvero il batterio
va in giro attraverso il circolo sanguigno e crea delle lesione molto piccole, e questa può
coinvolgere diversi organi.

La tubercolosi si trasmette attraverso goccioline di saliva emesse dal malato durante la


fonazione, i colpi di tosse, gli sputi e gli starnuti.
Dunque ,come anticipato, circa il 90% delle persone che entrano in contatto coi bacilli
della tubercolosi guariscono per sempre senza sequele, e senza bisogno di ricorrere ad
alcun tipo di terapia. Per questo motivo i medici distinguono la tubercolosi cosiddetta
latente (o infezione tubercolare) dalla tubercolosi attiva (o malattia tubercolare). Nel primo
caso, i batteri rimangono nell'organismo in uno stato latente ed il soggetto - oltre a non
sviluppare alcun sintomo - non è contagioso; al contrario, la tubercolosi attiva si trasmette
con facilità e determina sintomi spesso gravi; tra questi ricordiamo una rapida ed
inspiegabile perdita di peso accompagnata a febbre, sudorazioni notturne, brividi, perdita
di appetito e tendenza ad affaticarsi molto facilmente. Possono inoltre comparire tutta una
serie di manifestazioni patologiche correlate alla regione corporea interessata, che
solitamente è quella polmonare; in tal caso la tubercolosi determina una tosse continua
che dura per più settimane accompagnata da emottisi e dolori toracici all'atto di respirare o
tossire.
L’asma
L’asma bronchiale è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree,nella quale hanno
un ruolo patogenetico i mastociti e gli eosinofili,caratterizzata da una ostruzione variabile
diffusa delle vie aeree, spesso reversibile, che si associa ad aumento della responsività
delle vie aeree a molteplici stimoli. A ciò si associa anche la presenza di broncocostrizione
ed edema che aumenta lo assorbe del bronco e riduce il lume dello stesso. Ecco perchè il
paziente non riesce a respirare

Quando una persona soffre di asma accusa sintomi come:


-tosse stizzosa, più o meno persistente, che può comparire o accentuarsi durante le ore
notturne o al risveglio, talvolta associata a senso di naso chiuso o a starnutazioni ripetute
-difficoltà respiratoria o dispnea (respiro affannoso, fiato corto)
-il respiro è sibilante anche se non sempre tale caratteristica viene percepita dal paziente
Tutti questi sintomi non si presentano contemporaneamente nella stessa persona, né si
verificano sempre con la medesima intensità (quando sono molto intensi si parla anche di
una crisi d'asma) e possono svilupparsi in tempi diversi, nel corso della vita.

Nell’asma allergica la prima fase che scatena poi tutto il resto è il contatto con l’allergene;
a questo punto le plasmacellule, importanti nella risposta allergica in quanto rilasciano
immunoglobuline, producono le immunoglobuline E, ovvero le immunoglobuline
responsabili della risposta allergica. Queste si legano a delle cellule, i mastociti.
Dopodiché, non appena avremmo dopo tempo un secondo stimolo allergico, ovvero un
ulteriore contatto con l’allergene, questo allergene si legherà all’IgE che a sua volta si era
legato al mastocita, ed avverrà la cosiddetta degranulazione del mastocita con liberazione
di istamina.

L’enfisema polmonare
Il termine enfisema significa "dilatazione enorme" o "ampliamento enorme".
Dunque, l’enfisema, è una patologia a carico dei polmoni in cui abbiamo una rottura dei
setti interalveolari associata di conseguenza ad una dilatazione dei sacchi alveolari, che
causano di conseguenza una diminuzione dello spazio destinato allo scambio dei gas.
La causa più diffusa che porta all’insorgenza di enfisema polmonare è il fumo di sigaretta;
questo perchè essendo tossico, richiama i granulociti ovvero le cellule dell’infiammazione
che a sua volta producono una sostanza chiamata elastasi (che rompe e sminuzza le fibre
elastiche). Oltre alla produzione di elastasi, un’altra reazione che potremmo avere è la
diminuzione dell’antielastasi, che porta comunque alla stessa conseguenza, essendo
questa una sostanza che contrasta l’azione dell’elastasi.
Questa situazione, oltre che dal fumo di sigaretta però, può essere causata anche da una
patologia ovvero il deficit dell’alfa 1 anti-tripsina, in quanto quest’ultima è un anti-elastasi,
dunque avendone un deficit non può essere contrastata l’azione dell’elastasi.
Il segno clinico più caratteristico dell'enfisema polmonare è la dispnea, cioè la difficoltà (o
mancanza, nei casi più gravi) di respiro.
Inizialmente, questo sintomo assume i connotati della dispnea da sforzo, in quanto insorge
solo quando il paziente è impegnato in attività fisiche che richiedono un aumento della
frequenza respiratoria.
Poi, col passare del tempo, la "fame d'aria" si fa più grave e compare anche a riposo e
durante le mansioni più banali (dispnea a riposo).
Ai disturbi respiratori, possono associarsi: tosse con espettorazione cronica, cianosi (in
particolare alle labbra e in corrispondenza delle unghie), iperinflazione del torace (dovuta a
un'incompleta espirazione dell'aria inspirata), senso di spossatezza, febbre, ridotta
mobilità respiratoria (specie nel momento in cui il malato deve compiere dei respiri
profondi) e, infine, problemi cardiaci.

Le malattie neoplastiche del polmone


Le neoplasie del polmone si suddividono in benigne e maligne: le maligne sn quelle che
hanno la capacità di dare metastasi a distanza mentre quelle benigne sono quelle che al
massimo crescono, ma asportandole abbiamo la completa guarigione.

Sappiamo bene che tra i polmoni e la parete toracica abbiamo la pleura, ovvero un
complesso di due membrane che scorrono l’una contro l’altra e permettono al polmone di
espandersi, grazie al liquido pleurico contenuto tra le due membrane.
Questa pleura, costituita da un epitelio chiamato mesotelio, può essere colpita da un
tumore estremamente aggressivo ossia il mesotelioma pleurico. Questo è il tumore tipico
da esposizione prolungata all’amianto, unico fattore di rischio appunto per i mesoteliomi.

Una neoplasia benigna del polmone invece è l’amartocondroma, dove il termine


condroma si riferisce alla cartilagine matura. Questo è un tumore raro del polmone,
costituito da tessuti di origine mesodermica ed endodermica disordinatamente mescolati.
Può avere localizzazione intraparenchimale, ma ben delimitata dal circostante tessuto
polmonare, clinicamente asintomatico o, più raramente, intrabronchiale con conseguente
ostruzione bronchiale. La particolarità di questo tumore, è che molto spesso a livello
radiologico, può essere scambiato per una metastasi dunque per una neoplasia maligna.
Per essere certi che questo tumore sia un amartocondroma, è quasi sempre necessaria
un estemporanea.

Per quanto riguarda invece le neoplasie maligne del polmone le 3 neoplasie più diffuse da
ricordare sono: l’adenocarcinoma, il carcinoma squamocellulare e il carcinoma
neuroendocrino.

L'adenocarcinoma polmonare, o adenocarcinoma del polmone, è un tumore maligno del


polmone, che origina a partire dalle cellule epiteliali degli strati di mucosa presenti a livello
polmonare, e che produce ghiandole (adeno -> ghiandola).
Tra le forme primarie di cancro al polmone, l'adenocarcinoma polmonare ha il triste
primato di essere il più comune, sia tra fumatori che tra non fumatori.
La sede d'origine precisa degli adenocarcinomi polmonari è a livello dei tessuti epiteliali
periferici del polmone; questi tessuti comprendono le cellule dell'albero bronchiale (tratto
terminale) secernenti muco e le cellule degli acini polmonari (un insieme di alveoli
polmonari).
Questo tipo di tumore inoltre può essere poco differenziato, mediamente differenziato
oppure tanto differenziato e ciò è correlato alla quantità di ghiandole che esso produce:
meno ghiandole riesce a produrre, meno sarà specializzato.
L’adenocarcinoma è una condizione alquanto subdola, in quanto, molto spesso, le
manifestazioni cliniche che ne caratterizzano la presenza compaiono soltanto a uno stadio
avanzato della malattia.
Nell'elenco dei possibili sintomi e segni dell'adenocarcinoma polmonare, rientrano:
- Tosse intensa e persistente, con produzione di un espettorato alquanto consistente;
- Tosse con emissione di sangue (emottisi);
- Presenza di sangue nell'espettorato (emoftoe);
- Dispnea (o fiato corto) e altre difficoltà respiratorie. Questi disturbi insorgono anche
a causa di sforzi non particolarmente intensi (es: camminare a passo spedito, fare le
scale ecc);
- Dolore al torace;
- Febbre;
- Astenia;
- Perdita di peso corporeo;
- Dolore alla spalla o all'arto superiore, situato nello stesso lato del corpo del
polmone malato;
- Polmoniti di vario genere;
- Disfagia;
- Disfonia.

In genere, le indagini diagnostiche che permettono l'individuazione di un adenocarcinoma


polmonare iniziano con un accurato esame obiettivo e un'attenta anamnesi (o storia
clinica).
Quindi, proseguono con alcuni esami di diagnostica per immagini, tra cui: RX-torace, TAC
toracica, risonanza magnetica nucleare del torace (RMN del torace) e PET toracica.
Infine, terminano con una biopsia polmonare.

In generale, complice anche il fatto che l'individuazione della massa tumorale è spesso
tardiva, l'adenocarcinoma del polmone tende ad avere una prognosi negativa.
Secondo alcune indagini statistiche, meno di un quinto dei pazienti con adenocarcinoma
polmonare sopravvive 5 anni o più, da dopo la rimozione e/o il trattamento radio/chemio-
terapico del tumore.

Il carcinoma squamocellulare, è un tumore maligno che si sviluppa spesso nelle vie


aeree maggiori (bronchi) che mettono in comunicazione la trachea con il polmone.
Quando insorge il tumore, è presente soltanto nel polmone. Durante la sua crescita, può
diffondersi ai linfonodi, ad altre parti del polmone (ad es., il rivestimento dei polmoni) e ad
altre parti del corpo creando dunque delle metastasi. Il fumo di sigaretta rappresenta la
causa più probabil, con il rischio di tumore polmonare che aumenta con il numero di anni
durante i quali una persona fuma e con il numero di sigarette fumate ogni giorno. Cause
meno comuni includono fumo passivo, esposizione occupazionale ad amianto o altri
agenti cancerogeni, esposizione al radon, trattamento pregresso con radioterapia o
chemioterapia e infezione da virus dell’immunodefi cienza umana (HIV).
Il fumo gioca un ruolo molo importante in questa patologia in quanto, produce una
metaplasia dell’epitelio che da epitelio cilindrico ciliato diventa un epitelio squamoso.
Dopo la metaplasia inizieranno tutta una serie di modificazioni che porteranno poi alla
neoplasia vera e propria; queste modificazioni che portano alla formazione di neoplasia
vengono chiamate displasia (in questo caso displasia squamosa).
La diagnosi viene effettuata attraverso una serie di esami tipo la TAC, la biopsia o la
broncoscopia.
Per quanto riguarda la stadiazione de tumore, in generale i tumori polmonari si
suddividono in quattro stadi:
Il trattamento di questo tipo di tumore dipende da quanto è diffuso il tumore. Si può trattare
chirurgicamente, se il tumore si trova in stadi precoci e se la funzionalità polmonare è
abbastanza buona, attraverso la recisione di una piccola parte di organo.
La radioterapia può essere usata per trattare il tumore polmonare stesso, compresi i
linfonodi, oppure per controllare i sintomi se il tumore si è diffuso (metastatizzato).
La chemioterapia invece può essere associata alla radioterapia oppure può essere
eseguita da sola, o dopo un intervento chirurgico. Talvolta è usata anche l’immunoterapia
(anticorpo monoclonale).

Terza lezione
Il fegato
Dal punto di vista anatomico il fegato si trova nella regione dell’addome dell’ipocondrio
destro, ha un peso che varia dai 1400 ai 1600 g e macroscopicamente è costituito da 4
lobi, anche se questa suddivisione non è del tutto corretta; in realtà vi è una classificazione
funzionale che prevede la sua suddivisione in 8 segmenti, dove ogni segmento ha un suo
peduncolo vascolare, suddivisione molto importante sopratutto a livello chirurgico.
All’ilo epatico (punto anatomico in cui è inserito l’asse vascolare) arriva l’arteria epatica per
l’ossigenazione arteriosa, ma arriva anche la vena porta che raccoglie i nutrienti del corpo
e li riversa poi nel fegato per poterli metabolizzare. Dunque il fegato regola l’omeostasi
metabolica ed è al centro del circolo entreroepatico.
Il vaso venoso invece, che di preciso è la vena epatica, fuoriesce non a livello ilare ma a
livello posterosuperiore dell’organo.

L’unità funzionale del parenchima epatico è il lobulo che ha


una struttura esagonale ed è costituito da una vena centro-
lobulare che drena nella vena porta e da una triade potale.
Il flusso parte dalla triade portale e segue la vena porta.
Un ulteriore unità microfunzionale è l’acino, il cui apice
coincide con il centro del lobulo.
Il percorso che il fegato fa percorrere al sangue è quello di
farlo passare dallo spazio portale alla vena centrale,
facendo si che questo percorso di sangue attraversi gli
epatociti in modo tale da poterlo purificare.
Tra gli epatociti abbiamo i canalicoli biliari ed inoltre un’altra
componente importante, tra sinusoidi e trabecole, sono
proprio le cellule di kupfer, ossia delle cellule del sistema
monocitico-macrofagico, che hanno il compito di difendere
l’intero organo.

Le restanti funzioni del fegato sono:


- Produzione di bile
- Detossificazione
- Emopoiesi
- Sintesi di colesterolo
- Sintesi di trigliceridi
- Metabolismo delle proteine
- Immagazzinamento degli zuccheri

I tipi di danno epatico invece possono essere:


-di tipo tossico (alcool,doghe ecc)
-di tipo infettivo (epatiti)
-di tipo metabolico
-malattie sistemiche

Le epatiti virali
Il virus dell’epatite A è definito HAV (Hepatites A Virus), è un virus ad RNA che si trasmette per via
oro-fecale attraverso cozze, pesce crudo, acqua di pozzo, frutta e verdura non lavata.
Vi è anche un piccolo periodo in cui il virus si trova nel sangue , e se in questo periodo abbiamo
rapporti sessuali possiamo anche contagiarlo per via sessuale.
Il periodo di incubazione, ossia il periodo in cui il virus sta nell’organismo ma non vi sono ancora i
sintomi, è molto breve, raramente supera il mese.
Inoltre il virus dell’epatite A per fortuna non da quasi mai epatiti fulminanti e non tenete a
cronicizzare. Eccezione si fa nel caso in cui una persona è già affetta da un’altro virus di epatite in
questo caso potremmo avere insufficienza epatica.
Per prevenire l‘epatite A bisogna:
-evitare di mangiare cibi crudi sopratutto cozze; la cottura è l’unica misura efficace per eliminare
inattivare il virus dell’epatite A
-non bere acqua di pozzo
-lavare bene frutta e verdura
-curare scrupolosamente l’igiene personale
-profilassi attraverso il vaccino

Il virus dell’epatite B è l’HBV (hepatites B viral), un virus a DNA molto più aggressivo e resistente
rispetto agli altri virus che si trasmette per via parenterale e parenterale inapparente.
Una volta in Italia era l’epatite virale più frequente anche se oggi non è più cosi in quanto abbiamo
il vaccino.
Il virus dell’epatite B può avere un decorso acuto risolvente oppure cronicizzante. Nello specifico
può evolvere o in uno stadio che porta alla risoluzione, meno del’1% dei casi può andare incontro
ad epatite fulminante mentre il 5% dei casi può evolversi in cronicizzazione che può essere risolta,
oppure può portare a stadio invalidate oppure ancora può condurre a cirrosi o epatocarcinoma.

Il virus dell’epatite C (HCV) è un virus ad RNA e si trasmette anche questo per via parenterale,
parenterale inapparente e sessuale (anche se raramente succede in quanto il virus non è molto
aggressivo e comunque non è resistente).
Il problema del virus dell’epatite C è che tende però a cronicizzare, ed inoltre è molto difficile
coglierlo in fase acuta.
Dunque molte persone scoprono per caso di essere affetti da epatite C dopo che già è diventata
cronica.
Inoltre non esistono vaccini per l’epatite C anche se però di recente sono stati coperti dei farmaci
che curano da questa infezione anche se sono molto costosi.
Se questi farmaci riescono a guarire l’epatite C questa sarà guarita per sempre, cosa che non
succede per gli altri tipi di epatite. Per diagnosticare l’epatte C bisognino trovare nel sangue gli
anticorpi anti-HCV.
L’epatite D o epatite delta, è un epatite con virus ad RNA, che si contrae per via parenterale e
parenterale inapparente così come l’epatite B, ed inoltre è “collegata” a quest’ultima;
Il periodo di incubazione così come per l’epatite B può essere molto lungo e può arrivare anche a
sei mesi.
Inoltre, il virus dell’epatite D è un virus difettivo, ovvero che gli manca l’antigene di superficie
dell’epatite D. Dunque (per lo stesso discorso che abbiamo fatto con l’epatite B), se contagiamo
questa epatite possiamo stare tranquilli perchè rimarrà latente cioè senza il suo antigene specifico
non potrà attaccare gli epatociti.
SE PERO’ ci becchiamo l’epatite delta mentre siamo già affetti da epatite B, questo avrà un effetto
non indfferente.
Questo perchè l’HbsAg vi è dato in prestito dall’epatite B all’epatite D.
Dunque il virus D è strettamente dipendente dal virus B, dunque per prevenire la contrazione del
virus dell’epatite delta, bisogna osservare tutte gli accorgimenti della prevenzione per l’epatite B.
Dunque:
-uso del profilattico durante i rapporti sessuali
-evitare l’utilizzo di oggetti personali quali spazzole, pettini, rasoi, posate, spugne, spazzolini da
denti ecc..
-evitare gli scambi di siringhe
-profilassi con la vaccinazione dell’epatite B, in quanto ci protegge anche dall’epatite D

Il virus dell’epatite E (HEV) è un virus a RNA e assomiglia molto al virus dell’epatite A in quanto si
contrae per via oro-fecale ed inoltre il periodo di incubazione è molto breve, cosi come l’epatite A.
L’epatite E è rara in Italia ma si trova in alcune zone orientali e in alcune zone dell’Africa.
Non cronicizza ma esiste solo in fase acuta, però può dare delle forme molto gravi sopratutto nelle
donne in gravidanza.
Non esistono vaccini per questo tipo di infezione e per diagnosticarla dobbiamo cercare nel
sangue gli anticorpi anti-HEV.

Ma qual è la problemata legata alla cronicizzazione delle epatiti?


Il rischio legato alla cronicizzazione è quello della cirrosi. Difatti un epatite cronica con il passare
del tempo può portare alla cirrosi epatica, patologia molto grave perchè è un processo cronico che
prevede la sovversione del parenchima epatico e la formazione di bande collagene; ciò determina
deficit funzionale dell’organo e fattori di rischio per neoplasia (in particolare per l’epatocarcinoma).

L’evoluzione della fibrosi nelle epatiti porta alla formazione delle bande collagene che oltre a
distruggere la normale architettura causano una perdita della normale funzione dell’organo ed è
inoltre un fattore di rischio per l’epatocarcinoma. Questa fibrosi può essere di tipo porto-centrale
oppure porto-portale.

La cirrosi invece presenta un quadro clinico con un iniziale decorso lento ed asintomatico
associato a perdita di peso, anoressia e stanchezza. Successivamente invece avremmo
segni di insufficienza epatica, ipertensione portale (aumento della pressione della vena
porta) e trasformazione maligna con la finale trasformazione in epatocarcinoma.

L’ipertensione della vena porta può essere pre-


epatica, intra-epatica e post-epatica.
Quella pre-epatica è causata da un trombo della vena
porta dunque non è legata in nessun modo a mal
funzionamento del fegato.
Quella intra-epatica può essere causata da una cirrosi
oppure da una neoplasia.
Quella post-epatica è causata dal deficit cardiaco,
questo perchè la vena epatica non riesce a
scaricarenella circolazione destra.
L’ittero, è una condizione che causa colorazione giallastra di sclere e cute dovute ad
aumento di bilirubina circolante. La bilirubina è un pigmento verdastro che ha la funzione
di emulsionare i lipidi dunque di digerire gli acidi grassi; viene secreta nel fegato e
immagazzinata nella colecisti e da qui viene riversata in duodeno.
Questa viene riversata subito dopo pranzo in quanto aumenta la quantità di grasso in
circolo.
Una delle cause di eccesso di bilirubina può essere un deficit delle vie biliari, questo
perchè le vie biliari sono le vie che portano la bilirubina secreta dallo stesso fegato nella
colecisti. Il deficit delle vie biliari possiamo averlo ad esempio quando vi è la presenza i
calcoli biliari che ostruiscono le stesse vie biliari. Questi calcoli si possono depositare o a
livello della cistifellea o a livello del dotto cistico che è il tramite dalla cistifellea al duodeno.

Altre forme itterico possono essere di tipo genetico e queste impediscono la normale
produzione di bile.

Patologie neoplastiche del fegato

Emangioma
A volte all'interno del fegato può formarsi un groviglio di vasi sanguigni che prende il nome
di angioma (o emangioma) epatico. Non si tratta di un cancro, ma di una massa benigna
che nella maggior parte dei casi non causa disturbi e che viene individuata durante
controlli prescritti per indagare altre problematiche. La probabilità di avere a che fare con
questo disturbo è maggiore fra i 30 e i 50 anni e la maggior parte delle diagnosi riguarda
donne (per menopausa e gravidanza).
Questo tipo di tumore benigno non necessita di biopsia per essere diagnosticato, anche
perchè una biopsia a livello epatico sarebbe una pratica molto invasiva.

Adenoma epatocellulare
L'adenoma epatocellulare (AE) è un tumore raro e benigno del fegato, di derivazione
epatocitaria. L'incidenza annuale è stimata in un caso ogni milione. L'età media alla
diagnosi è 34 anni (dai 15 ai 64 anni) ed è più frequente nelle donne perchè di recente la
sua insorgenza è stata collegata all’uso di contraccettivi orali. La maggior parte dei
pazienti è asintomatica e le lesioni vengono diagnosticate casualmente, durante una
laparotomia o nel corso di studi radiologici effettuati per altre indicazioni.
Può dare diagnosi differenziale con la forma maligna ovvero l’epatocarcinoma cellulare o
carcinoma epatocellulare.

Epatocarcinoma cellulare o carcinoma epatocellulare


Il carcinoma epatocellulare, tumore maligno del fegato, di solito è un tumore che eri a da
una complicanza della cirrosi epatica ed è frequente in zone in cui è prevalente l'infezione
da epatite B e C. Può anche essere causata dall’abuso di alcool, farmaci, droghe.
La sintomatologia generalmente è aspecifica, dunque può essere presente dolore,
astenia, malessere generale, perdita di peso ecc..
Una particolarità fondamentale dal punto di vista microscopico dell’epatocarcinoma
cellulare è che tende a dare invasione vascolare precoce e riesce a metastatizzare sia
localmente sia a distanza.
La diagnosi si basa sui livelli di alfa-fetoproteina, e a volte, sulla biopsia epatica. Nei
pazienti ad alto rischio è raccomandato lo screening con l'ecografia e la misurazione
periodica dell'alfa-fetoproteina.
La prognosi è grave quando il tumore è avanzato, ma, per i tumori di piccole dimensioni
che sono limitati al fegato, le terapie ablative sono palliative e la resezione chirurgica o il
trapianto di fegato sono talvolta curativi.

NB: le metastasi più frequente nel fegato sono quelle da k colon.

Il pancreas

Il pancreas è una ghiandola sia endocrina che


esocrina, con una forma allungata e collocato
anatomicamente in posizione retroperitoneale,
all’interno della c-duodenale (prima parte del
piccolo intestino). Macroscopicamente si
suddivide inoltre in testa (processo uncinato),
corpo e coda.
È posto in prossimità del piccolo intestino perchè,
il cibo, ormai ridotto una poltiglia deve essere
scomposto del tutto, e perchè accada ciò deve
incontrare i succhi pancreatici; difatti il pancreas
scarica enzimi (in particolare amilasi) attraverso dei dotti in particolare il dotto di Santorini
(o dotto accessorio) che solitamente scarica in papilla minore, e il dotto di Wirsung che
scarica solitamente in papilla maggiore (anche se delle volte vi sono delle variabilità
anatomiche).

Le patologie del pancreas sono distinte in infiammatorie e neoplastiche.

Malattie infiammatorie del pancreas


Nel gruppo dell’infiammazione troviamo la pancreatite acuta e la pancreatite cronica.

Pancreatite acuta
La pancreatite acuta è un'infiammazione a carico del pancreas che insorge in maniera
improvvisa. Questa è dunque un processo che provoca autodigestione, in quanto gli
enzimi prodotti da questa ghiandola non riescono ad essere riversati in c duodenale. La
causa di questa malattia è dovuta ad un ostruzione delle vie intrapancreatiche o a causa di
un calcolo biliare oppure a causa di neoplasie.
I sintomi che si presentano in una pancreatite acuta sono dolore addominale, anoressia,
nausea, vomito, iperamilasemia fino ad arrivare a quelli un pò più gravi ovvero necrosi
adiposa e necrosi tubulare acuta.
Anatomicamente possiamo avere edema, steatonecrosi, infiammazione acuta, distruzione
del parenchima e dei vasi, emorragia interstiziale oppure necrosi diffusa.

Pancreatite cronica
La pancreatite cronica è un esito di una prolungata infiammazione a carico del pancreas di
lieve entità che comporta una lenta e progressiva sostituzione del tessuto pancreatico con
tessuto cicatriziale, fibroso e non funzionante.
I fattori di rischio sono gli stessi rispetto alla pancreatite acuta, dunque anche qui avremmo
nella maggior parte dei casi un ostruzione del dotto pancreatico; in base poi all gravità
dell’ostruzione si svilupperà una pancreatite acuta o cronica.
Dunque patologicamente gli epatociti vengono sostituiti dalle bande collagene per cui
abbiamo anche una riduzione acinare.

Malattie neoplastiche del pancreas

Cistoadenoma
Il cistoadenoma è un tumore benigno del pancreas che può essere di tipo sieroso o
mucinoso. I più frequenti (60%) si trovano situati nella testa del pancreas e la restante
percentuale si situano in tutto il restante corpo dell’organo.

Adenocarcinoma pancreatico
L’adenocarcinoma pancreatico è un tumore maligno del pancreas in cui abbiamo un
passaggio da un epitelio normale (cubico monostratificato) ad un epitelio displastico in cui
abbiamo tre livelli di displasia ovvero panIN (Pan IN sta per pancreatic intraephitelial
neoplasia)1, 2 e 3 (in situ).

Come possiamo
osservare dalla foto,
nelle situazioni di
panIN 1, panIN 2 e
panIN 3 si
parla di carcinomi in
situ mentre in quello
invasivo parliamo di
“sfondamento” della
membrana basale.

Inoltre, da ricordare è che ti adenocarcinomi pancreatici sono nella maggior parte dei casi,
situati nella tesa del pancreas.

Tra i sintomi dell’adenocarcinoma pancreatico abbiamo l’ittero a causa dell’ostruzione


dell’albero biliare , questo perchè c’è un tratto biliare intra-pancreatico. Possiamo anche
avere inoltre un iniziale fase lunga di latenza e dopodiché dei sintomi oltre all’iter o come
dolore o comparsa di diabete mellito. 

In caso di adenocarcinoma alla testa del pancreas l’intervento chirurgico che si può
eseguire è l’estrazione completa o parziale del pancreas, la C duodenale e la colecisti
(duodenocefalopancreasectomia); questo perchè il sistema duodenale possiede una parte
intra-epatica.

*parlare del sangue*


Quarta lezione
L’apparato gastrointestinale

Cenni di anatomia
L’apparato digerente è formato da:
-cavita orale
-faringe
-esofago
-stomaco
-intestino tenue (duodeno, digiuno,ileo)
-intestino crasso (colon, retto)
-ano

Partendo dall’esofago, questo inizia a livello della faringe in corrispondenza del muscolo
cricofaringeo e termina a livello della giunzione esofago gastrica (a livello del diaframma); è lungo
circa 25-35 cm negli adulti.

Per quanto riguarda l’istologia invece,


bisogna ricordarsi che per tutto il tratto
digerente abbiamo un epitelio squamoso,
una lamina propria ed una muscularis
mucosae, che fanno a formare la mucosa
ovvero il primo strato; dopodiché abbiamo
una sottomucosa in cui si distingue un
connettivo lasso e delle ghiandole
sottomucose, una muscolare propria
circolare e longitudinale ed infine lo strato di
sierosa.

L’esofagite
La malattia infiammatoria dell’esofago prende il nome di esofagite e questa può essere
acuta (ingestione di agenti corrosivi, infezioni funginee come la candida) oppure cronica
(assunzione di FANS).

Le cause che possono far sviluppare l'esofagite sono:


• esofagite da reflusso, si ha quando i succhi gastrici acidi contenuti nello stomaco
entrano in contatto con la mucosa esofagea, provocando il bruciore. Questo contatto
avviene quando non funziona efficacemente il cardias (l'orifizio che si trova tra lo
stomaco e l'esofago e che ha il compito di impedire la risalita del contenuto gastrico
nell'esofago stesso). Il reflusso gastroesofageo può comportare lo sviluppo di
un'infiammazione cronica ai tessuti dell'esofago; la causa più comune di reflusso
gastroesofageo è l’ernia iatale, ovvero la risalita di una porzione di stomaco al di
sopra del diaframma.
Nell’esofagite da reflusso, a livello istologico, accade che l’infiammazione arriva nei linfociti
infatti abbiamo un infiltrato infiammatorio intraepiteliale; affinchè questa infiammazione
possa arrivare ai linfociti, i vasi devono in qualche modo essere più aperti, difatti abbiamo
un ectasia vascolare.
• esofagite eosinofila, è un'infiammazione a carico dell'esofago scatenata da un'alta
concentrazione di globuli bianchi, di solito in risposta a un agente allergizzante. Tra
gli alimenti che possono causare l'esofagite eosinofila ci sono latte, uova, soia.
Anche allergeni non alimentari possono esserne la causa
• esofagite indotta da farmaci, in quanto diversi farmaci assunti per bocca possono
causare danni se rimangono a contatto con la mucosa esofagea per un periodo
troppo prolungato. Può capitare, ad esempio, quando una pillola viene ingerita con
poca o senza acqua
• esofagite infettiva, ovvero può anche essere causata da un'infezione batterica,
virale, fungina o parassitaria a livello dei tessuti dell'esofago. E' piuttosto rara e si
verifica più spesso in soggetti con scarsa funzionalità del sistema immunitario, come
le persone con cancro o con HIV.

Altre cause possono essere:


• prolungata intubazione gastrica
• disordini della motilità (vedi sotto acalasia)
• radiazioni associate a radioterapia.

L'esofagite si manifesta con deglutizione dolorosa e può essere accompagnata da


emorragia.
I sintomi dell'esofagite includono:
-difficoltà nella deglutizione
-deglutizione dolorosa
-dolore toracico, soprattutto dietro lo sterno
-nausea
-vomito
-dolore addominale
-tosse
-diminuzione dell'appetito

La prevenzione dipende dal tipo di esofagite. Per prevenire l'esofagite da reflusso è


consigliabile seguire tutti gli accorgimenti che evitano il manifestarsi del reflusso
gatroesofageo.
È bene dunque:
-suddividere l'alimentazione giornaliera in 4-5 piccoli pasti anziché in 2-3 abbondanti
-evitare cibi grassi e alcol
-limitare al minimo il consumo di alimenti come cioccolato, menta, caffè e tè
È inoltre sconsigliato indossare cinture o abiti troppo stretti e sdraiarsi prima che siano
trascorse 2-3 ore dopo aver mangiato e può essere d'aiuto alzare la testiera del letto di
15-20 cm per avere l'esofago in posizione più alta rispetto allo stomaco.

-nel caso di esofagite eosinofila evitare gli agenti allergizzanti che scatenano la reazione
infiammatoria nell'esofago
-per prevenire le esofagiti da farmaco è meglio assumere i farmaci con la giusta quantità di
acqua e non sdraiarsi per almeno un'ora dopo aver assunto il farmaco.
Acalasia
Un’altra malattia dell’esofago, questa volta però collegata ad un alterata motilità esofagea,
è l’acalasia. Nelle persone affette da questa patologia, il cibo e l’acqua faticano ad entrare
in stomaco o in fase avanzata si fermano a monte del cardias, posto tra esofago e
stomaco, dando origine al rigurgito alimentare.
La causa di questa patologia può rintracciarsi nella distruzione dei nervi dell’esofago,
l’organo di forma cilindrica che si trova fra la faringe e lo stomaco. In assenza di
patologia, quando il cibo ingerito arriva in questo tratto, viene spinto verso lo stomaco
attraverso movimenti peristaltici o contrazioni muscolari involontarie.

Esofago di Barrett
Si parla di esofago di barrett quando abbiamo una metaplasia della mucosa distale
dell’esofago; ciò significa che l’epitelio esofageo, da epitelio pavimentoso pluristratificato
non cornificato diventa un epitelio colonnare semplice (di tipo intestinale) ed inoltre la
porzione distale dell’esofago diventa di colore rossa vellutata.

Questa patologia consiste in una complicanza dell’esofago da reflusso dunque è l’acido


che refluisce ad indurre la differenziazione della cellula che si rigenera verso un’epitelio
cilindrico.

Inoltre, ad un certo punto dalla metaplasia può insorgere la displasia, ovvero una lesione
pre-cancerosa.

Carcinoma esofageo
I carcinomi dell’esofago si suddividono in:

-Carcinoma squamocellulare, (polipoide o ulcerato) che origina dalle cellule epiteliali di


pavimentazione; nel carcinoma squamocellulare, come anche nella maggior parte degli
altri tumori, il carcinoma è preceduto da una fase di displasia ovvero, ad un certo punto
l’epitelio inizia a modificarsi dopo una serie di mutazioni. Quando però, a seguito di un
numero importante di mutazioni, la displasia diventa penetrante e quindi passa nella
sottomucosa e nella tonaca muscolare si parla a questo spunto di carcinoma
squamocellulare infiltrante.

Questo tipo di tumore può’ insorgere nel terzo inferiore, medio e superiore dell’esofago ed
inizialmente si presenta come una depressione che poi diventa vegetante. Rappresenta il
50% dei casi di carcinoma all’esofago. in questo tipo di tumore, un fattore di rischio molto
importante è l’uso prolungato nel tempo di bevande calde (sakè ad esempio).

-Adenocarcinoma che origina dall'epitelio cilindrico dell'esofago di Barrett ed insorge


soprattutto nell’esofago terminale. Dunque se dalla metaplasia dell’esofago di barrett
(benigna) si sviluppa una displasia (maligna) di seguito potrebbe presentarsi
l’adenocarcinoma. Questo, produce ghiandole e può essere poco differenziato se
produce pochissime ghiandole, moderatamente differenziato se ne produce poche e
altamente specializzato se ne produce parecchie. Rappresenta il 50% dei casi di
carcinoma all’esofago (incidenza però in forte aumento).

Fattori di rischio:

• Predisposizione genetica

• Alcool

• Tabacco

• Dieta povera di frutta (deficienza vitamine)

• Cibi con elevato contenuto di nitriti e nitrosamine (salumi)

• Esofagite di lunga durata

Il carcinoma dell’esofago ha un tasso di mortalità molto alto, nato di solito si presenta in


uno stadio avanzato.

Lo stomaco
Cenni di anatomia
Lo stomaco, è un organo cavo, lungo circa 25 cm che è anatomicamente suddiviso in:

-fondo
-cardias
-corpo
-antro
-pirolo

Lo stomaco, come anche tuti gli altri organi addominali, è rivestito dal peritoneo, che è una
struttura sierosa e fibrosa che ha la funzione di proteggerlo e di tenerlo adeso alla parete
addominale ed agli organi a lui vicini.
Il principale compito dello stomaco è quello di produrre muco che è capace di difendere le
proprie stesse cellulle e allo stesso tempo quello di produrre acido cloridrico e
pepsinogeno, al fine di digerire tutti gli alimenti.
Le cellule che producono l’acido sono le cellule parietali mentre le cellule che producono la
pepsina si chiamano cellule principali.
La mucosa dello stomaco è chiamata mucosa ossintca.
Per quanto riguarda l’istologia invece, l’epitelio dello stomaco è un epitelio cilindrico
monostratificato. Inoltre nel corpo fondo troviamo le cellule parietali che vanno invece a
mancare nulla zona dell’antro e cardiale.

La gastrite
La gastrite è un processo infiammatorio, acuto o cronico, della parete gastrica. La
distinzione tra le de, viene fatt attraverso una serie di fattori, primo tra tutti l’infiltrato
infiammatorio; se quest’ultimo è formato da neutrofili si parla di gastrite acuta, se invece è
costituito da linfociti si parla di gastrite cronica.
Per quanto riguarda la gastrite acuta, puo’ associarsi ad emorragie intramucose ed
erosioni superficiali (gastrite acuta erosiva emorragica). E’ causata da:
- abuso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
- abuso di alcool
- intensi stress (ustioni diffuse, traumi, interventi chirurgici)
- ischemia, shock
La gastrite acuta si presenta con dolore/crampi/bruciore epigastrico, nausea, vomito puo’
causare emorragia massiva (ematemesi).

La gastrite cronica invece, è causata principalmente da un batterio, l’helicobacter pylori.


Questo può essere rilevato attraverso l’istologico in quanto produce un enzima, l’ureasi
che serve a scindere l’urea in azoto ed ammoniaca. Di fatti l’esame consiste nel
somministrare al paziente l’urea con un tipo di azoto riconoscibile ed andare a vedere
successivamente se questo viene scomposto.
Un’altra forma di gastrite cronica è quella causata da una forma autoimmune, associata ad
anemia perniciosa.

Ulcera gastrica
L’ulcera è una lesione infiammatoria che non si rimargina sulla parete interna dello
stomaco (ulcera gastrica) o del duodeno (ulcera duodenale). Quando le difese della
mucosa dello stomaco sono compromesse, per infiammazione cronica o per azione di
agenti irritanti, gli enzimi digestivi provocano lesioni e ulcera peptica.
All’origine dell’ulcera ci sono tipicamente un’accresciuta acidità dello stomaco, gastrite
roncò, terapie con FANS e corticosteroidi, fumo, stress, caffeina e ancora in fase di studio,
sembra avere anche un ruolo la presenza di helicobacter pylori.
La secrezione gastrica di acido cloridrico e pepsina svolge un ruolo fondamentale
nell'insorgenza dell' ulcera; è dimostrato infatti che l'ulcera peptica non insorge in caso di
acloridria (mancanza di secrezione acida).  Le mucose gastrica e duodenale, in condizioni
normali, sono assai resistenti all'azione del secreto acido-peptico; l'insorgenza dell'ulcera
nello stomaco e nel duodeno viene quindi considerata la risultante di uno squilibrio tra i
fattori aggressivi per la mucosa (acido e pepsina, sostanze gastrolesive, batteri ecc.) e
quelli difensivi (secrezione di muco e bicarbonato, flusso sanguigno della mucosa,
ricambio cellulare), che partecipano alla formazione della cosiddetta "barriera mucosa".
Il sintomo principale di questa patologia è un dolore appena sotto lo sterno. Le due ulcere
si distinguono perchè l’ulcera duodenale crea disturbo e dolore quando si è a digiuno e si
allevia quando si inizia ad ingerire cibo, cosa invece controindicata per l’ulcera gastrica
(quest’ultima associata talvolta a nausea e vomito).

Adenocarcinoma gastrico
L’adenocarcinoma gastrico può essere di due tipi:

-di tipo diffuso, tumore più raro e grave rispetto a quello di tipo intestinale in quanto non
esiste coesione cellulare ma si osserva un’infiltrazione di elementi cellulari isolati con
ispessimento della parete gastrica senza formazione di masse (linite plastica); per
diagnosticarlo bisogna analizzare una parte ampia di stomaco.

-di tipo intestinale, dove le cellule neoplastiche sono riunite tra di loro a formare strutture
simil-ghiandolari.

NB: vi è una categoria di tumori stromali che si chiama gist (gastro intestinal stromal
tumore) che sorgono in tutto il tratto gastroenterico compreso l’esofago. Questi nelle forme
iniziali si curano molto bene con un farmaco, che è un anticorpo, che è usato anche nella
leucemia mieloide cronica. Dunque grazie a questo farmaco i pazienti guariscono. La
malignità o meno dei tumori gist viene stabilita in base al numero di mitosi presenti e della
dimensione del tumore stesso.

La celiachia
La malattia celiaca o celiachia è un'intolleranza permanente al glutine, un complesso di
sostanze azotate che si forma durante l'impasto, con acqua, della farina di alcuni cereali,
come avena*, frumento, farro, kamut, orzo, segale, spelta e triticale.
In senso stretto la celiachia non è una malattia, ma una semplice condizione che per
manifestarsi necessita della contemporanea presenza di una predisposizione genetica e di
un consumo di alimenti contenenti glutine.
Principale e insostituibile presidio diagnostico per la malattia celiaca ( MC ) è la
valutazione morfologica della biopsia digiunale. Il patologo viene pertanto ad assumere
una funzione rilevante per confermare o meno il sospetto clinico e laboratoristico di MC.
In questi ultimi anni si è fatta strada la certezza che la lesione intestinale indotta dal glutine
non è solo quella da tempo conosciuta caratterizzata dalla totale scomparsa dei villi
intestinali ma si riconosce oggi, oltre ad una variabilità dell’espressione clinica della
malattia, anche una variabilità nell’espressione del
danno intestinale e di conseguenza del danno valutabile morfologicamente. Esiste infatti
uno spettro di lesioni dipendenti dal glutine che va dal semplice aumento dei linfociti in una
mucosa per il resto normale (celiachia latente-potenziale) fino al danno più severo
descritto come atrofia totale della mucosa.
Esplicativo a questo riguardo è lo schema elaborato da Marsh:
Quinta lezione
Il colon

Il colon è un tubo cavo lungo circa 130-140 cm collegato al


piccolo intestino attraverso la valvola ileo-cecale, e si
suddivide in:
-cieco
-colon ascendente
-flessura epatica
-colon trasverso
-flessura splenica
-colon discendente
-colon sigmoideo
-retto.

La mucosa de colon retto è formata da ghiandole e non da villi comnello stomaco, e si


suddivide in:
-mucosa, importante per l’assorbimento
-sottomucosa, importate per il sostegno
-muscolare propria
-sierosa

Malattia diverticolare
Un diverticolo è un'estroflessione sacciforme della mucosa e della sottomucosa del colon
che sporge attraverso lo strato muscolare del colon.
La diverticolosi è un erniazione della mucosa in punti di minore resistenza della parete,
dunque la presenza di uno o più diverticoli nel colon.
Dunque:
Diverticolosi =semplice presenza dei diverticoli
Diverticolite = infiammazione più o meno complicata dei diverticoli

L'eziologia della diverticolosi del colon è multifattoriale e non del tutto nota. Diversi studi
hanno suggerito una correlazione con fattori ambientali (p. es., una dieta a basso
contenuto di fibre o ad alto contenuto di carne rossa), fattori ereditari e alterazioni della
struttura parietale e della motilità del colon.
L’incidenza della diverticolosi è di 20 su 100.000 mila.
La maggior parte (80%) dei pazienti con diverticolosi è asintomatica o presenta solo
costipazione intermittente. Circa il 20% diventa sintomatico con dolore o sanguinamento
quando si sviluppano complicanze infiammatorie o emorragiche.

Le complicanze della malattia diverticolare del colon sono più frequenti nelle persone che
fumano, sono obese o usano i FANS. Le complicanze si verificano nel 15-20% dei pazienti
e comprendono
-Diverticolite, ossia l'infiammazione dolorosa di un diverticolo e può essere complicato o
non complicato.
-Sanguinamento diverticolare, si verifica nel 10-15% dei pazienti con diverticolosi

-Colite segmentaria associata a malattia diverticolare si intende la presenza di
manifestazioni di colite (p. es., ematochezia, dolore addominale, diarrea) che si sviluppano
in pochi (1%) pazienti con diverticolosi. Il grado in cui la diverticolosi è causale non è
chiaro.

La diagnosi si fa tramite colonscopia, ma in coloro che sno affetti da diverticolosi questa è


più rischiosa in quanto, essendo la mucosa meno resistente, si potrebbe avere una
perfrazione.

Patologie infiammatore croniche del grosso intestino

Morbo di chron
Il morbo di crohn è un’infiammazione cronica a tutto spessore della parete intestinale, ad
eziologia ignota, che può interessare qualsiasi parte del tubo digerente e si associa a
molte alterazioni extra intestinali. Spesso si manifesta con dolore addominale e diarrea e
può complicarsi con fistole e ostruzione.
Il morbo di Crohn tipicamente interessa l’ileo, il colon e l’ano. Può interessare a salti
l’intestino (tratti malati intervallati da tratti sani).
Può godere di lunghi periodi di quiescenza ed ha la tendenza a recidivare dopo
trattamento medico e chirurgico.
I sintomi di questa patologia sono prettamente febbre, vomito, dolori addominali, perdita di
peso, rettorragia.
La diagnosi della malattia non è per niente facile ed è ottenibile solo tramite la
combinazione dei segni e sintomi clinici associati a test laboratoristici, esami radiologici,
endoscopici e bioptici.
In particolare si esegue in questi casi la colonscopia ed i marker bio umorale
dell’infiammazione.

︎ acroscopicamente presenta:
M
• infiammazione estesa a tutti gli strati (transmurale)
• intestino ispessito ed indurito, con restringimento del lume
• interessamento discontinuo di tutto il canale alimentare
• nelle fasi più avanzate aspetto nodulare ad acciottolato per fibrosi
• fistole con visceri aderenti, cute, perineo

︎ icroscopicamente presenta:
M
• edema ed infiammazione
• ipertrofia muscolare, in quanto la muscolare cerca di vincere la stenosi dunque si
ipertrofizza
• ulcere lineari
• atrofia ghiandolare
• metaplasia pilorica o a cellule di Paneth (normalmente non presenti)
• granulomi non necrotizzanti
Retto-colite ulcerosa
La colite ulcerosa è una malattia infiammatoria prevalentemente confinata alla mucosa
che interessa sempre il retto e si può estendere fino al cieco, interrompendosi alla valvola
ileo ciecale. I sintomi tipici sono il dolore addominale e la diarrea, spesso frammista a
sangue e a perdite mucose (mucorrea), rettorragia.
A differenza del morbo di Crohn (un'altra malattia infiammatoria cronica dell'intestino), la
colite ulcerosa interessa soltanto gli strati più superficiali del lume intestinale, senza
estendersi a quelli sottostanti; inoltre le manifestazioni rimangono localizzate a livello
dell'intestino crasso, mentre nel morbo di Crohn possono interessare anche altri tratti del
tubo digerente.

︎Macroscopicamente avremo:
• infiammazione che interessa principalmente la mucosa
• interessamento della mucosa continuo (no lesioni a salto)
• prevalentemente dal retto si estende poi in senso prossimale fino all’intero colon

Microscopicamente avremo:
• infiammazione con formazione di ascessi criptici
• presenza di ulcere multiple
• alterazioni dell’epitelio ghiandolare con eventuale displasia di vario
grado

Ha un incidenza pari a 3/5 su 100.000 mila .


La diagnosi si fa attraverso un rx addominale, un ecografia delle anse intestinali e i
markers bioumorali dell’infiammazione.

I polipi del colon


Un polipo è una massa di tessuto che si origina dalla parete dell’intestino e si protrude nel
lume.
I polipi possono essere di due tipi:
- non neoplastici, ovvero gli iperplastici e gli infiammatori, con un aspetto istologico ben
riconoscibile e sopratutto non sono precursori di malattie neoplastiche
- Neoplastici, ovvero gli adenomatosi, che possono generare lesioni precancerose
Il polipo adenomatoso (o adenoma) è un polipo che ha displasia, ovver che già è
trasformato. Viene però chiamato adenoma quando, è trasformato ma non è ancora
maligno dunque è benigno.
Macroscopicamente può essere sessile o peduncolato, la cui differenza tra i due è la base
di impianto che nel sessile è molto ampia mentre nel peduncolato è molto stretta.

Microscopicamente invece possono essere:


- Tubulari quando abbiamo ghiandole tubulari (peduncolato, liscio e lobulato)
- Villosi quando abbiamo protrusioni villose, e si sgretola molto facilmente (sessile,
irregolare, soffice, mal definito)
- Tubulovilloso quando vi sono caratteristiche intermedie.

La particolarità dell’adenoma è che presenta displasia e per questo è importante la


prevenzione perchè potrebbero generare lesioni neoplastiche. Generalmente
dall’adenoma all’adenocarcinoma passato anche 10-15 anni però è comunque importante
individuarli a tempo debito.
Tra gli adenomi di solito quelli più benigni sono i tubulari.

Il polipo non da sintomi l’unica cosa che si potrebbe presentare è la rettorragia, ma questo
perchè in questo caso il polipo sarà situato in un tratto di colon basso in cui già le feci sono
compattate dunque il polipo sanguinerà per traumatismo a causa del passaggio delle feci.

La relazione eziologica tra adenomi e carcinomi al colon:


• la polipectomia riduce la mortalità per cancro colico;
• nel 30% dei soggetti sottoposti a terapia chirurgica per neoplasia del colon o per poliposi
si ritrovano adenomi sincroni, ovvero assieme alla neoplasia si trovano questi piccoli
adenomi
• le popolazioni ad elevata incidenza di adenomi mostrano una parallela elevata incidenza
di cancro
• il picco di incidenza dei polipi precede di anni quello dei carcinomi
• il rischio di carcinoma è strettamente correlato al numero degli adenomi (sindromi
polipose famigliari)

Dunque quando viene chiamato denota e quando adenocarcinoma?


viene chiamato adenoma quando istologicamente rimane confinato alla mucosa, se invece
è invasivo o infiltrante e dunque superano la mucosa vengono chiamati adenocarcinomi
dunque un vero e proprio cancro.
Inoltre la differenza si basa anche sulla citologia nel caso in cui l’adenocarcinoma è in situ,
perchè anche questo come il polipo non supera la mucosa, però presenta delle cellule
molto più complesse e articolate.
Le infiltrazioni diventano pericolose quando superano la lamina propria perchè al di sotto
vi sono i grossi vasi, dunque da qui possono iniziare a dare metastasi.

Carcinoma del colon-retto


Il carcinoma del colon-retto Rrappresenta la seconda causa di morte per neoplasia
nell’uomo (dopo il polmone) e la terza nella donna (dopo la mammella ed il polmone).
L’aspetto del carcinoma al colon-retto può essere ulcerato, polipoide, anulare o
diffusamente infiltrante.
Inoltre queso tipo di tumore lo possiamo riscontrare al colon prossimale, con formazione
polipoide, ulcerazione centrale e sanguinamento oppure al colon distale con crescita di
tipo circolare (fino alla stenosi ad anello di tovagliolo).
I sintomi che abbiamo nel caso di tumore al colon prossimale sono astenia e anemia
sideropenica mentre nel caso di tumore al colon distale abbiamo alterazioni dell’alvo e
sangue occulto nelle feci.

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