I – 40-630

Encyclopédie Médico-Chirurgicale – I – 40-630 (2004)

Chirurgia del cancro del retto

con accesso laparotomico e laparoscopico
L. de Calan
B. Gayet
P. Bourlier
Riassunto. – Nei tumori del retto alto l’exeresi del mesoretto avviene a livello extrafasciale, sempre
T. Perniceni
all’esterno della fascia recti e la sezione avviene 5 cm a valle del polo inferiore del tumore. Nel caso di tumori
del retto basso, la resezione comporta un’exeresi extrafasciale di tutto il mesoretto e la sezione del retto 2 cm
a valle del margine inferiore del tumore, distanza misurata in sala operatoria sul pezzo operatorio «a fresco».
I tumori il cui polo inferiore è troppo a ridosso del canale anale (tumori della giunzione ano-rettale) ed a
maggior ragione quelli che infiltrano l’apparato sfinterico, richiedono un’amputazione addomino-perineale.
Alcuni casi selezionati di lesioni alla giunzione ano-rettale, presi in carico da centri specializzati, possono
avvalersi di un trattamento conservativo con resezione intersfinterica ed anastomosi colo-anale.
Schematicamente, a seconda della sede del tumore, si descrivono quattro tecniche diverse di proctectomia
con conservazione dello sfintere anale: la proctectomia parziale con exeresi parziale del mesoretto seguita da
anastomosi colo-rettale alta, manuale o meccanica; la proctectomia parziale con exeresi completa del
mesoretto seguita, se il moncone rettale misura più di 2 cm, da un’anastomosi colo-rettale bassa e, se il
moncone rettale misura meno di 2 cm, da un’anastomosi meccanica sovra-anale con serbatoio colico; la
proctectomia totale con exeresi completa del mesoretto seguita da un’anastomosi colo-anale manuale e sue
varianti, con serbatoio, eseguita per via perineale; una nuova tecnica, derivata da quella di Babcock, che
associa la proctectomia totale e l’abbassamento transanale del colon, seguito, 5 giorni dopo, dalla resezione
del colon abbassato e da una vera e propria anastomosi manuale colo-anale diretta per via perineale.
L’amputazione addomino-perineale del retto aggiunge l’exeresi del canale anale e dell’apparato sfinterico,
seguita da una colostomia definitiva. Alcuni particolari le sono specifici: non richiede il distacco dell’angolo
sinistro; si può conservare, negli anziani in particolare, il peduncolo sigmoideo o il suo primo ramo; è classico
associare in questo caso una omentoplastica peduncolizzata sui vasi gastroepiploici di sinistra. La
laparoscopica può essere adottata in tutte queste tecniche che possono anche essere iniziate in laparoscopia
e poi convertite in laparotomia, sia per principio, in particolar modo quando l’intervento si allunga, sia di
necessità, in caso di difficoltà tecniche, di difetto di esposizione o di dubbi sulla qualità dei margini laterali.
L’amputazione addomino-perineale ha un’ottima indicazione all’accesso laparoscopico, avendo per unica
incisione quella della colostomia, dato che si potrà asportare il pezzo per via perineale.
© 2004 Elsevier SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Cancro del retto; Anatomia del retto; Chirurgia del retto; Laaroscopia del retto

Indicazioni terapeutiche punto della letteratura, in particolare dello studio prospettico

Prenderemo in esame successivamente i principi ed i limiti
dell’exeresi ad intento curativo del cancro del retto, i criteri di
opzione tra amputazione addomino-perineale (AAP) e resezione del
retto con conservazione dello sfintere anale; poi i criteri di scelta tra
anastomosi bassa sec. Knight-Griffen ed anastomosi colo-anale. Per
le indicazioni e le tecniche dei trattamenti adiuvanti e neoadiuvanti,
capitolo molto vasto ed in piena evoluzione, gli Autori consigliano
di attenersi alle conclusioni della Consensus Conference sul
trattamento del cancro del retto [11] ed alle numerose recenti messe a
L. de Calan (Professeur de chirurgie digestive, praticien hospitalier)
Adresse e-mail: decalan@med.univ-tours.fr
Service de chirurgie digestive, Hôpital Trousseau, rue de Loches, 37044 Tours cedex 1, France.
B. Gayet (Professeur de chirurgie digestive, praticien hospitalier)
Département médicochirurgical de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard
Jourdan, 75014 Paris, France.
P. Bourlier (Praticien hospitalier)
Service de chirurgie digestive, Hôpital Trousseau, rue de Loches, 37044 Tours cedex 1, France.
T. Perniceni (Praticien hospitalier)
Département médicochirurgical de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard
Jourdan, 75014 Paris, France.
randomizzato olandese sull’exeresi totale del mesoretto con o senza
radioterapia preoperatoria. [40]
La decisione di eseguire una AAP o un intervento conservativo dello
sfintere anale si pone essenzialmente nei tumori più distali, a ridosso
della giunzione ano-rettale. La decisione deve essere presa prima di
iniziare un eventuale trattamento neo-adiuvante, in particolare la
radioterapia preoperatoria. In altre parole, l’eventuale effetto di
riduzione neoplastica indotto dalla radioterapia preoperatoria non
deve modificare la decisione sul tipo di intervento da effettuare
presa prima dell’inizio del trattamento. Sono queste le
raccomandazioni presentate dopo la Consensus Conference del 1994
sulle scelte terapeutiche in caso di cancro del retto. [11] Alcuni studi
non randomizzati e basati su piccole casistiche, hanno comunque
dimostrato, dopo al Consensus Conference, che la radioterapia
preoperatoria a forti dosi permetteva di conservare lo sfintere anale
in alcuni pazienti nei quali, in assenza di irradiazione, si sarebbe
dovuta eseguire una AAP. [25, 47] Allo stato attuale delle conoscenze,
sembra prudente affermare che il comportamento che prevede una
modifica della tecnica chirurgica in funzione dei risultati della
radioterapia preoperatoria, deve essere oggetto di studio in centri
I – 40-630 Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
altamente specializzati, meglio se nel quadro di protocolli di ricerca
clinica e dopo consenso informato dei pazienti. [82]
PRINCIPI E LIMITI DELL’EXERESI AD INTENTO
CURATIVO DEL CANCRO DEL RETTO
I limiti dell’exeresi ad intendimento radicale di un tumore del retto
debbono essere definiti in quattro settori: estensione della
proctectomia verso il basso; exeresi del mesoretto; conservazione o
meno dell’innervazione pelvica; estensione della linfoadenectomia.
¶ Estensione della proctectomia verso il basso
In pratica si tratta di discutere la distanza di sezione del retto al
disotto del tumore. Classicamente si affermava la necessità di una
AAP quando il polo inferiore del tumore era palpabile
all’esplorazione rettale. Questa asserzione si basava in gran parte
sulla «regola dei 5 cm» che, in base ai primi lavori anatomo-
patologici sull’estensione macroscopica parietale distale del cancro
del retto, imponeva almeno 5 cm di distanza libera tra polo inferiore
del tumore e margine anale. La regola dei 5 cm è stata messa in
discussione all’inizio degli anni Ottanta da alcuni lavori che hanno
dimostrato come l’estensione microscopica parietale distale,
misurata sul pezzo fissato in formalina, si estenderebbe oltre i 2 cm
dal margine distale del tumore solo nel 2% dei casi. [84] Inoltre
l’estensione parietale distale era associata, quando raggiungeva od
oltrepassava i 2 cm, da un’estensione neoplastica che escludeva la
possibilità di un’exeresi ad intendimento radicale. Diversi studi
clinici hanno confermato questi dati, dimostrando come la
sopravvivenza dei pazienti ed il tasso di recidive locoregionali erano
identici se il retto era stato sezionato 2-3 cm a valle del tumore o a
più di 3 cm. [1, 62] Bisogna però notare come questi studi fossero
retrospettivi e come noi non disponiamo di alcuno studio
prospettico randomizzato a conferma di questi risultati. Nonostante
ciò, la regola dei 5 cm non rappresenta più un dogma e deve essere
modulata in funzione della situazione del polo inferiore del tumore:
– per i tumori della metà superiore, il cui polo inferiore sia a più di
10 cm dal margine anale, non palpabile all’esplorazione rettale salvo
in caso di prolasso neoplastico e quindi situato a più di 5 cm dalla
giunzione ano-rettale, si raccomanda di sezionare il retto e
soprattutto il mesoretto (vedi sotto), 5 cm al disotto del margine
inferiore del tumore per evitare qualsiasi inutile rischio di
infiltrazione della sezione, a fronte di postumi chirurgici non
significativamente minori in caso si lasci un moncone rettale più
lungo [1] (Fig. 1A);
– per i tumori il cui polo inferiore è a meno di 5 cm dalla giunzione
ano-rettale, la maggior parte dei chirurghi considera che una sezione
del retto 2 cm al disotto del margine inferiore del tumore sia
sufficiente, a condizione di eseguire un’exeresi completa del
mesoretto [1] (Fig. 1B).
2
Tecniche chirurgiche
Figura 1 A. Sezione frontale del retto, tumore della metà
superiore; dissezione corretta extrafasciale con sezione del
retto 5 cm al disotto del tumore.
B. Sezione frontale del retto, tumore della metà inferiore;
exeresi totale del mesoretto (total mesorectal excision) con
sezione del retto 2 cm al disotto del polo inferiore del tu-
more. S: sinistra; D: destra.
Bisogna definire con precisione il modo di misurazione di questa
distanza. L’esplorazione rettale ha come scopo principale da un lato
valutare l’infiltrazione in profondità e la mobilità o meno della
lesione, dall’altro precisare i rapporti tra polo inferiore di una lesione
ed elevatori ma anche valutare la situazione circonferenziale, in
particolare le facce anteriore e posteriore. La misura della distanza
in rapporto al margine anale all’esplorazione ha importanza solo
per apprezzare la situazione del polo inferiore delle lesioni situate
negli ultimi 5 cm. Bisogna poi specificare che nei casi difficili solo
anoscopia o rettoscopia sono affidabili, considerando che in caso di
dolore sono esami da eseguire in sedazione. In tal modo si potrà
individuare un tumore insorto su lesione adenomatosa, piana, non
palpabile e che si prolungava nel canale anale. Infine, diversi lavori
hanno dimostrato che la distanza variava a seconda che la
misurazione avvenisse in vivo, con retto in sede, oppure sul pezzo
operatorio fresco o sul pezzo operatorio fissato in formalina. [76, 83]
La distanza deve essere misurata in sala operatoria sul pezzo
asportato aperto e non fissato.
¶ Exeresi del mesoretto
Il mesoretto è il tessuto cellulo-adiposo compreso nello spazio
situato tra parete rettale e foglietto viscerale della fascia pelvica o
fascia recti. In avanti la fascia recti partecipa alla formazione
dell’aponeurosi di Denonvillers nell’uomo e del setto retto-vaginale
nella donna. Questo tessuto cellulo-adiposo contiene i vasi ed i
linfatici peri-rettali. È soprattutto sviluppato nei ¾ della
circonferenza del retto sottoperitoneale, postero-lateralmente sino a
2-3 cm dalla giunzione ano-rettale. La faccia anteriore del retto sotto-
peritoneale e i 2-3 cm del retto pelvico sono solitamente sprovvisti
di tessuto adiposo. È nel mesoretto che avviene l’essenziale
dell’interessamento linfatico dei tumori del retto. L’estensione
avviene in tre direzioni. Principalmente verso l’alto: ciò giustifica la
resezione in blocco del mesoretto contenente il peduncolo rettale
superiore. Come nel caso della parete rettale, possono esservi anche
degli emboli neoplastici linfatici o dei linfonodi infiltrati verso il
basso nel mesoretto sino a 4 cm a valle del margine inferiore del
tumore; [34] ciò giustifica il margine distale di 5 cm per il mesoretto
(vedi sopra), ridotto a 2 cm per la porzione più distale del retto ove
non vi è più tessuto cellulo-linfatico. L’interessamento linfatico
laterale nel mesoretto verso la fascia recti è noto da tempo, ma il
valore prognostico dei margini circonferenziali è stato a lungo
sottovalutato. Oggi si considera che questo margine abbia altrettanta
importanza del margine distale e che esso sia probabilmente
all’origine di un certo numero di recidive locoregionali non ben
spiegabili nel cancro del retto; [13, 64, 65] ciò giustifica l’exeresi extra-
fasciale del mesoretto sino al suo piano di sezione in modo da
evitare «l’effetto cono» descritto quando il chirurgo che disseca il
Tecniche chirurgiche Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
mesoretto ha la tendenza ad avvicinarsi sempre più al retto ed al
tumore mano a mano che la dissezione diviene più profonda e più
disagevole nella pelvi. [12]
In clinica, Heald, che ha messo a punto la tecnica di exeresi completa
del mesoretto (in inglese Total Mesorectal Excision), ha descritto con
questo metodo un tasso di recidive loco-regionali del 4% a 5 anni in
pazienti non sottoposti ad alcuna radioterapia né pre- né post-
operatoria. [33] Questo tasso, confermato da altri Autori, è oggi il più
basso tra quelli pubblicati in letteratura. [3, 5, 18, 30, 86] Questi risultati
debbono essere interpretati con prudenza perché si tratta di studi
monocentrici, retrospettivi o prospettici ma non randomizzati e
provenienti da centri specialistici. Ciononostante, il tasso di recidive
loco-regionali riportato in questi studi è inferiore quello dei gruppi
di controllo e dei gruppi trattati negli studi randomizzati che
valutavano l’efficacia dei trattamenti adiuvanti o neo-adiuvanti nei
cancri del retto. Ecco perché molti chirurghi considerano che
l’exeresi completa del mesoretto rappresenti uno dei risultati più
importanti di questi ultimi anni nel trattamento chirurgico del
cancro del retto e dovrebbe essere considerato come la tecnica
chirurgica di riferimento negli studi prospettici randomizzati dei
trattamenti adiuvanti o neoadiuvanti del cancro del retto. [33, 77, 81]
Uno studio prospettico randomizzato eseguito in Olanda, che
comparava i risultati dell’exeresi completa del mesoretto isolata o
associata alla radioterapia preoperatoria, ha confermato che l’exeresi
completa del mesoretto rappresenta la tecnica di riferimento e che
deve essere associata a radioterapia pre-operatoria. [40]
In conclusione ed alla luce delle attuali acquisizioni, l’exeresi
completa del mesoretto viene raccomandata per i cancri della metà
inferiore del retto, a prescindere dal ripristino o meno della
continuità intestinale. [1, 81] All’opposto, non risulta giustificata per i
tumori alto-posti, per i quali è sufficiente una sezione 5 cm a valle
del tumore, a condizione di asportare il mesoretto corrispondente e
seguendo la tecnica dell’exeresi completa del mesoretto e cioè
rispettando la fascia recti corrispondente al livello della sezione. [81]
¶ Conservazione dell’innervazione pelvica
La conservazione dell’innervazione pelvica e quindi della funzione
sessuale è sembrata per molto tempo incompatibile con gli obiettivi
oncologici di un trattamento ad intendimento curativo del cancro
del retto. Una migliore conoscenza dell’anatomia dei nervi pelvici
ha dimostrato come la conservazione dell’innervazione pelvica fosse
compatibile con l’exeresi completa del mesoretto. [81] Tuttavia, i rischi
di lesioni nervose sono molteplici se non si cerca di rispettare gli
elementi nervosi. [19] Nonostante il promotore della tecnica di
escissione del mesoretto impieghi il bisturi elettrico in modalità
«taglio» per la dissezione dei nervi, noi riteniamo preferibile
impiegare la coagulazione bipolare e le forbici per questo tempo
operatorio. I tronchi pelvici possono essere lesi sia al momento della
legatura all’origine dell’arteria mesenterica inferiore, soprattutto a
sinistra, che a livello del promontorio quando inizia la dissezione
del mesoretto se ci si tiene troppo posteriori; una sezione in questa
zona comporta alterazioni dell’eiaculazione, della lubrificazione
vaginale, della motilità vescicale (incontinenza o minzione
imperiosa) e rettale. Più in basso il rischio è laterale e soprattutto
antero-laterale a livello del retto inferiore, là dove i nervi rettali,
attraversando la fascia per entrare nel mesoretto formano i legamenti
laterali che «attirano» i plessi se si esercita una trazione laterale
controlaterale sul retto; non si debbono impiegare pinze o legature a
questo livello per conservare il plesso ipogastrico inferiore
separandolo progressivamente dal mesoretto dal dietro in avanti; [81]
una lesione a questo livello comporta gli stessi disturbi della lesione
dei nervi pelvici. Le radici parasimpatiche sono a maggior distanza,
lateralmente ed in basso, a livello del II o III forame sacrale; la loro
sezione comporta problemi nell’uomo e nella donna; i nervi
erigendi, fuoriusciti dalle radici parasimpatiche, decorrono nelle
banderelle neurovascolari di Walsh, lateralmente alle vescicole
seminali, molto a ridosso della faccia anteriore del retto. Una lesione
dei nervi in questa zona, soprattutto da coagulazione, comporta, a
seconda del numero dei rami coinvolti, impotenza o disturbi
minzionali che possono arrivare sino alla vescica denervata. Diversi
I – 40-630
lavori hanno dimostrato che, rispettando questi principi, la
conservazione dell’innervazione pelvica è possibile e permetterebbe
di ridurre le sequele urinarie e sessuali della chirurgia del cancro
del retto. [29, 47, 52, 54] Persiste però una certa vaghezza su ciò che deve
essere rispettato e ciò che può essere asportato, in funzione
dell’estensione locale, al fine di conservare una funzione uro-genitale
normale. [81]
¶ Exeresi linfoghiandolare
L’interessamento linfatico perirettale avviene nel mesoretto la cui
exeresi extrafasciale deve essere condotta con le modalità descritte
sopra e prosegue nel mesocolon verso l’origine dell’arteria
mesenterica inferiore; il livello della sezione di questo peduncolo è
quindi discusso. L’infiltrazione linfatica al difuori del mesoretto è
possibile lungo gli altri peduncoli rettali, soprattutto verso i
peduncoli iliaci interni; è stata pertanto proposta la cellulo-
linfoadenectomia iliaca.
¶ Bisogna legare l’arteria mesenterica inferiore
all’origine o dopo l’origine dell’arteria colica
superiore sinistra?
La questione è stata posta sin dai primi lavori sulla chirurgia del
cancro del retto. Il rischio è di lasciare dei linfonodi infiltrati tra aorta
ed origine dell’arteria colica superiore sinistra. La distanza tra
origine della mesenterica inferiore sull’aorta ed origine della colica
superiore sinistra è solitamente di 4 cm. [58] Si possono trovare una
quindicina di linfonodi lungo questo segmento arterioso. I lavori
che comparano la legatura dell’arteria mesenterica inferiore
all’origine o dopo l’origine dell’arteria colica superiore sinistra non
hanno mostrato differenze di sopravvivenza statisticamente
significative tra i due metodi. [74, 78] Questi risultati suggeriscono che
la presenza di linfonodi infiltrati all’origine dell’arteria mesenterica
inferiore corrisponde ad un tumore che ha già disseminato metastasi
più in alto lungo l’aorta e che quindi va oltre la possibilità di
un’exeresi ad intendimento curativo. Sebbene si tratti di lavori
retrospettivi mai validati da studi controllati, la maggioranza dei
chirurghi ritiene che la legatura dell’arteria mesenterica inferiore
dopo l’origine della colica superiore sinistra sia sufficiente
nell’exeresi ad intendimento curativo del cancro del retto. [1] Ci
sembra consigliabile prelevare dei linfonodi all’origine dell’arteria
mesenterica inferiore a ridosso dell’aorta per valutare l’estensione
del tumore e la sua prognosi. Indipendentemente dal problema
oncologico, la sezione dell’arteria mesenterica inferiore vicino alla
sua origine sull’aorta e della vena mesenterica inferiore al bordo
inferiore del pancreas, sono talvolta necessarie, ad esempio per
permettere l’abbassamento senza tensione del colon in caso di
anastomosi colo-anale (vedi poi).
¶ Bisogna eseguire una cellulo-linfoadenectomia iliaca?
Diversi lavori, redatti soprattutto da equipe giapponesi, hanno
cercato di rispondere a questa domanda. [27, 79]. Con l’aggiunta della
cellulo-linfoadenectomia hanno mostrato un modesto miglioramento
della sopravvivenza a 5 anni, ma al prezzo di morbilità post-
operatoria urologica e sessuale molto più elevata. Si trattava di
lavori retrospettivi basati su piccole casistiche ed i cui risultati sono
stati comparati a un gruppo storico di exeresi senza cellulo-
linfoadenectomia iliaca. In assenza di studi prospettici randomizzati,
la maggior parte dei chirurghi europei ritiene che dal momento che
il beneficio della cellulo-linfoadenectomia iliaca non è dimostrato,
essa non sia pertanto giustificata [12]; un’equipe giapponese del
National Cancer Center ritiene persino che essa debba essere
abbandonata perché responsabile di complicazioni che mettono a
repentaglio la prognosi a lungo termine [53].
CRITERI DI SCELTA TRA AMPUTAZIONE
ADDOMINOPERINEALE E RESEZIONE DEL RETTO
CON CONSERVAZIONE DELLO SFINTERE ANALE
La scelta tra AAP e resezione del retto con conservazione dello
sfintere anale dipende dalla sede del tumore nel retto,
dall’estensione locoregionale del tumore, dalle condizioni funzionali
3
I – 40-630 Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
dello sfintere anale, dalla morfologia del paziente e dall’esperienza
del chirurgo. [21, 35, 63, 77] L’estensione loco-regionale del tumore e la
sua sede nel retto vengono valutate con l’esplorazione rettale che
deve, quando necessario, essere ripetuta in posizione ginecologica
in sedazione, ma anche da esami morfologici, in particolare con la
rettoscopia con strumento rigido. Il ruolo dell’imaging, in particolare
dell’ecoendoscopia e della risonanza magnetica nucleare, è oggetto
oggi di valutazione. È obbligatorio, comunque sia, decidere se si
eseguirà una amputazione o meno all’inizio dell’intervento ed in
ogni caso prima di aver iniziato la dissezione della pelvi. In effetti,
tecnicamente i piani di dissezione non sono gli stessi e la dissezione
per un tentativo di conservazione sfinterica che si avverasse
impossibile comporterebbe un’ampia apertura della loggia
neoplastica con rischio annesso di recidiva neoplastica locale. È una
delle ragioni per le quali, contrariamente all’atteggiamento classico,
noi iniziamo sempre la dissezione dei casi dubbi con il tempo
perineale, tornandoci magari dopo per concludere l’intervento
quando si sarà presa la decisione chirurgica.
¶ Sede della neoplasia nel retto
È in definitiva uno degli elementi più importanti per decidere se
conservare o meno lo sfintere. In caso di tumori del retto alto è
sempre possibile conservare lo sfintere anale rispettando al
contempo le regole dell’exeresi oncologicamente corretta definite in
precedenza. Nei tumori che raggiungono il canale anale, o posti a
meno di 1 cm dallo sfintere, l’AAP è spesso l’unico intervento ad
intendimento curativo realizzabile (Fig. 2A), a parte alcuni piccoli
tumori trattabili con metodi conservativi: escissione locale,
radioterapia o proctectomia con resezione intersfinterica (Fig. 2B) ed
anastomosi colo-anale.
Il problema più difficile è quello dei tumori il cui polo inferiore è
posto ad 1-2 cm dal margine superiore dello sfintere. Esiste
comunque un accordo per affermare che la stragrande maggioranza
di questi tumori può essere trattata con un’exeresi conservativa a
condizione di rispettare le regole dell’exeresi oncologica descritte in
precedenza.
¶ Estensione locoregionale del tumore
A pari condizioni di distanza dal retto, un tumore di piccole
dimensioni, che infiltri solo parzialmente la parete rettale, può
talvolta essere trattato con exeresi conservativa, mentre una lesione
più voluminosa verrebbe trattata con una amputazione, non per
ragioni di invasione locale, non essendoci alcuno studio che dimostri
che l’infiltrazione dello sfintere sia legata al volume del tumore, ma
per ragioni tecniche e di dissezione locale o nervosa. La radioterapia
preoperatoria o un sovradosaggio locale possono egualmente
portare ad evitare una anastomosi in una zona molto irradiata.
4
Tecniche chirurgiche
¶ Condizioni funzionali dello sfintere anale
In pratica, i due elementi da prendere in considerazione prima di
decidere di eseguire un’anastomosi colorettale bassa ed a maggior
ragione un’anastomosi colo-anale, sono l’incontinenza anale
preoperatoria ed il grado di contrazione volontaria dello sfintere
all’esplorazione rettale. L’intervento di Hartmann, che evita i
problemi di cicatrizzazione perianale dell’AAP, può rappresentare
una soluzione di ripiego, in particolare in caso di pazienti anziani.
¶ Morfologia del paziente
Le difficoltà tecniche incontrate nel corso della chirurgia rettale
variano considerevolmente in funzione della morfologia del
paziente. La chirurgia rettale è più difficile nell’uomo che nella
donna dato che nell’uomo il piccolo bacino è più profondo e più
stretto. L’obesità è un fattore supplementare di difficoltà.
L’associazione di un’importante obesità e di un piccolo bacino stretto
e profondo può impedire tecnicamente la realizzazione di
un’anastomosi colorettale bassa, anche se le regole oncologiche
dell’exeresi, correttamente applicate, permetterebbero la
conservazione dello sfintere anale. La laparoscopia, tecnicamente più
difficile negli obesi, sembra paradossalmente agevolare in questi casi
la dissezione della pelvi, grazie forse alla sottigliezza dell’ottica e
degli strumenti impiegati.
CRITERI DI SCELTA TRA ANASTOMOSI COLORETTALE
MECCANICA BASSA TIPO KNIGHT-GRIFFEN ED
ANASTOMOSI COLOANALE
La morbilità delle due tecniche è equivalente, a condizione che
l’anastomosi sia protetta da una stomia temporanea. [14] Parimenti, i
risultati oncologici sono identici a parità di sede della neoplasia nel
retto. [84] La scelta tra le due tecniche deve essere guidata dall’analisi
dei risultati funzionali a distanza. Quattro studi retrospettivi hanno
comparato i risultati funzionali di queste due tecniche
anastomotiche. [9, 15, 41, 45] I risultati di questi studi hanno mostrato
come le due tecniche abbiano risultati funzionali identici a
condizione che persista, nel caso delle anastomosi colo-rettali, un
moncone rettale di più di 2 cm; questa è quindi la preferenza di
molti chirurghi se la localizzazione del tumore lo permette. [9] La
discussione resta aperta quando la proctectomia lascerebbe solo un
moncone rettale di meno di 2 cm; i migliori risultati sono quelli
ottenuti associando un serbatoio colico all’anastomosi che può
essere, a seconda delle scuole, coloanale manuale o colorettale
ultrabassa sec. Knight-Griffen che taluni chiamano, per differenziarla
dalle precedenti, colo-sovra-anale.
Figura 2 A. Cancro del retto che coinvolge il canale
anale o situato a meno di 1 cm dallo sfintere; piano di
dissezione in caso di amputazione addominoperineale
del retto.
B. Cancro del retto distale; piano di dissezione in caso
di proctectomia con resezione intersfinterica.
Tecniche chirurgiche Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
Tecniche chirurgiche conservative
Gli interventi conservativi della funzione sfinterica comportano una
resezione parziale o totale del retto e del mesoretto ed un’anastomosi
tra colon e retto o canale anale, evitando in tal modo al paziente la
colostomia definitiva. L’anastomosi viene talvolta protetta da una
colostomia od ileostomia temporanea. Tutte queste resezioni
possono essere tecnicamente eseguite per via laparoscopica esclusiva
o mediante laparotomia videoassistita.
Il chirurgo può scegliere tra quattro diverse tecniche:
– resezione anteriore del retto con anastomosi colo-rettale diretta,
manuale o meccanica, alta o bassa, ma comunque con conservazione
di un moncone rettale di almeno 2 cm;
– resezione anteriore del retto con anastomosi colo-rettale molto
bassa, con la suturatrice meccanica con stapler inserito per via
transanale, tra serbatoio colico ed apice del canale anale;
– resezione anteriore del retto con anastomosi colo-anale manuale
eseguita per via perineale sul serbatoio; una nuova tecnica, adattata
da quella di Babcock, che associa la proctectomia per via anteriore
con sezione del canale anale per via perineale ed un’anastomosi
manuale differita di 5 giorni per via perineale; non è previsto il
serbatoio.
Per semplificare la lettura di questo capitolo ed evitare le ripetizioni,
gli Autori hanno scelto di descrivere per primo l’intervento più
complesso e di fornire per gli altri solo i dettagli specifici di ognuno.
RESEZIONE DEL RETTO CON ANASTOMOSI COLO-
RETTALE BASSA MECCANICA SEC. KNIGHT-GRIFFEN
Questa tecnica si indirizza ai tumori della metà inferiore del retto
che non richiedono un’amputazione o ai tumori più alto-posti, ma
quando l’anastomosi colorettale per via addominale, manuale o
meccanica, non è tecnicamente realizzabile. Ha il vantaggio di non
richiedere la borsa di tabacco sul moncone rettale, gesto
particolarmente difficile in caso di bacino stretto. La posizione è
quella che consente un accesso addominale, laparotomico o
laparoscopico, per realizzare la proctectomia e un accesso perineale
(quantomeno un accesso all’ano) per l’introduzione della suturatrice
meccanica. Il retto viene quindi sezionato al disotto del tumore dopo
averlo affondato grazie all’impiego di una suturatrice lineare;
l’anastomosi viene realizzata attraverso la fila delle agrafe che
chiudono il moncone rettale, impiegando una suturatrice circolare
introdotta per via transanale. Descriveremo di seguito gli accessi
laparotomico e laparoscopico.
¶ Tecnica con accesso laparotomico
Incisione ed esplorazione
La via d’accesso addominale è una incisione mediana sovra- e sotto-
ombelicale, che aggira l’ombelico sulla destra in modo da
permettere, in caso di confezione di una colostomia iliaca sinistra,
temporanea o definitiva, di avere due incisioni distanti a sufficienza,
facilitando in tal modo la gestione della stomia. L’incisione sale più
o meno al disopra dell’ombelico in funzione della morfologia del
malato e dell’altezza dell’angolo colico sinistro. Verso il basso, essa
deve scendere sino al pube, aprendo il peritoneo sino alla vescica.
Al bisogno si può disinserire uno dei corni della vescica, al fine di
migliorare l’esposizione inferiore in alcuni malati. Una volta
realizzata la via d’accesso, si posiziona una protezione parietale e
quindi un divaricatore autostatico che divarica la parete addominale.
Il paziente viene messo in Trendelemburg in modo da facilitare lo
spostamento delle anse intestinali verso l’alto, anse che verranno poi
tenute da delle laparotomiche umide che verranno esse stesse tenute,
se necessario, da una valva che potrà essere agganciata al
divaricatore autostatico.
Il fegato viene esplorato manualmente alla ricerca di metastasi. Potrà
dimostrarsi necessaria l’ecografia intra-operatoria e la biopsia di un
nodulo sospetto. Si esplora il peritoneo per escludere metastasi in
I – 40-630
tal sede, in particolare a livello del Douglas e delle cupole
diaframmatiche. Si valutano la sede del tumore in rapporto al
Douglas, il suo volume e la sua mobilità. Si palpa infine l’asse
mesenterico inferiore alla ricerca di adenopatie sospette. Ogni
lesione sospetta, anche se di significato evidente, deve essere
sottoposta ad esame istologico, se possibile in estemporanea.
Mobilizzazione del colon sinistro
L’aiuto tira verso destra il sigma con una garza umida per esporre il
mesosigma i cui ancoraggi alla parete sono suddivisi in due gruppi:
uno obliquo in alto ed all’interno e l’altro verticale e che forma col
precedente un angolo acuto verso il basso. Le aderenze parietali del
mesosigma vengono liberate dal basso verso l’alto con il bisturi
elettrico o con le forbici. Si continua lo scollamento colo-parietale
dal basso in lato incidendo il peritoneo parietale della doccia parieto-
colica sinistra. Questa apertura avviene in un piano avascolare. Si
scolla quindi la fascia parietale sinistra (la fascia di Toldt dei
chirurghi, in effetti fascia urinaria di Gerota) dall’esterno verso
l’interno con un tampone montato. Questa manovra permette di
individuare l’uretere sinistro che può essere isolato su fettucce. Per
un’anastomosi bassa sarà necessario liberare una lunghezza
sufficiente di colon ed eseguire un’anastomosi colo-rettale senza
tensione. Bisogna perciò variare l’esposizione cambiando di posto il
divaricatore autostatico e posizionando una valva a divaricare
l’arcata condro-costale sinistra impiegando un’asta fissata sopra la
spalla sinistra. La posizione di Trendelemburg viene
momentaneamente eliminata ed il letto operatorio inclinato sul lato
destro per favorire l’esposizione dell’ipocondrio sinistro. L’operatore
esegue questo tempo mettendosi sulla destra del malato. L’incisione
peritoneale viene proseguita dal basso verso l’alto sino all’angolo
colico sinistro. La faccia posteriore del mesocolon sinistro viene
scollata da dentro a fuori sul davanti del grasso pre-renale. Ci si
porta quindi sulla porzione sinistra del colon traverso. Si esegue da
destra verso sinistra un distacco colo-epiploico, che permette di
accedere alla retro-cavità degli epiploon. Il chirurgo afferra con la
mano sinistra l’angolo sinistro per abbassarlo ed esporre il
legamento splenocolico che viene allora sezionato tenendosi vicini
al colon per non ledere il polo inferiore della milza (Fig. 3). Una
volta scollato l’angolo colico sinistro, si dispone in ipocondrio
sinistro una pezza laparotomica umida munita di fettuccia
l’estremità della quale viene repertata con una pinza.
Legatura dell’arteria mesenterica inferiore
La legatura dei vasi mesenterici inferiori deve permettere un
abbassamento senza tensione della giunzione colon sinistro-
sigmoidea 2 cm al disotto del pube se l’anastomosi arriva vicino
all’ano (Fig. 4). A tal fine bisogna legare e sezionare la vena
mesenterica inferiore alla sua terminazione a livello del margine
inferiore della terza porzione del duodeno e dell’arteria mesenterica
inferiore a ridosso della sua origine sull’aorta, rispettando l’arcata
costituita dall’arteria colica superiore sinistra (Fig. 5). Bisogna tenersi
ad 1 cm almeno dall’aorta per non aumentare il rischio di ledere il
plesso nervoso ipogastrico superiore.
L’aiuto afferra l’ansa sigmoidea al suo apice e la tende verso il basso
sulla linea mediana. Questa manovra mette in tensione i vasi
mesenterici inferiori che vanno a formare una corda che solleverà il
peritoneo. Al disotto del peritoneo i vasi stessi sono più o meno
visibili in rapporto all’adiposità del mesosigma. Il peritoneo viene
inciso trasversalmente su questa corda, 3-4 cm a valle dell’angolo
duodeno-digiunale. Si disseca quindi il grasso del mesosigma sino
all’arteria mesenterica inferiore. La legatura dell’arteria si fa con filo
a lento riassorbimento n° 1, sull’aorta, a valle dell’emergenza
dell’arteria colica superiore sinistra. Una doppia legatura
rappresenta una sicurezza su quest’arteria di grosso calibro. La vena
mesenterica, che decorre nel mesocolon a circa 15 mm dall’arteria,
viene poi legata e sezionata con filo a lento riassorbimento n° 0
(Fig. 6). La sezione del peduncolo mesenterico viene completata
dalla sezione della porzione sinistra della radice del mesocolon
traverso, sino alla zona di sezione della vena mesenterica inferiore,
con la creazione di un’ampia finestra mesocolica che si estende sino
5
I – 40-630 Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
Figura 3 Mobilizzazione dell’angolo sinistro del colon. Il peritoneo della doccia
parietocolica sinistra viene coperto dal basso verso l’alto. La faccia posteriore del meso-
colon sinistro viene scollata da dentro a fuori al davanti del grasso prerenale. Viene ese-
guito da destra verso sinistra uno scollamento coloepiploico, consentendo al chirurgo di
afferrare con la mano sinistra l’angolo sinistro del colon per abbassarlo e concludere la
mobilizzazione dell’angolo sinistro del colon sezionando il legamento splenocolico.
Figura 4 Disposizione
dei vasi mesenterci inferiori
e rapporto dell’arteria me-
senterica inferiore con il
plesso nervoso ipogastrico
superiore.
all’arcata marginale, che è imperativo rispettare. Nel caso in cui
l’arcata vascolare dell’arteria colica superiore sinistra ostacoli
l’allungamento del mesocolon, questa può essere legata e sezionata,
meglio se dopo una prova di clampaggio (Fig. 5). Una volta
abbassato il colon, può succedere che la corda del mesoclon vada a
comprimere la prima ansa digiunale: sarà allora necessario sezionare
il muscolo di Treitz e mobilizzare l’angolo duodeno-digiunale,
portandolo verso destra. [61]
Sezione del mesoclon e del colon sinistro
È meglio sezionare il colon durante questo tempo dell’intervento
piuttosto che farlo dopo aver dissecato il retto. Ciò permette in effetti
di ribaltare quest’ultimo verso la sinfisi pubica, offendo una migliore
6
Tecniche chirurgiche
Figura 5 Legatura dei vasi mesenterici inferiori. L’arteria mesenterica inferiore
viene legata e sezionata a ridosso della sua origine sull’aorta rispettando il plesso ner-
voso ipogastrico superiore; la vena mesenterica inferiore viene legata e sezionata al mar-
gine inferiore del pancreas; il peduncolo colico superiore sinistro viene legato e sezio-
nato conservando le arcate di primo ordine. Bisogna in seguito legare e sezionare
l’arcata marginale in corrispondenza del livello della sezione del colon prescelto.
Figura 6 Legatura dei vasi mesenterici inferiori. L’arteria e la vena mesenterica
inferiore vengono legate e sezionate a valle dell’origine dell’arteria colica superiore si-
nistra. Una seconda sezione della vena mesenterica inferiore a ridosso del suo sbocco al
margine inferiore del pancreas permette di far basculare il peduncolo colico superiore si-
nistro verso il basso.
esposizione della porzione alta del mesoretto, facilitando
l’individuazione del plesso ipogastrico superiore e dei due nervi
ipogastrici.
Per scegliere il livello della sezione del colon, se a carico della
porzione ascendente dell’ansa sigmoidea o alla giunzione tra colon
sinistro e sigma, bisogna tener conto dell’aspetto del sigma da un
lato e della lunghezza del colon sinistro dall’altro. Se la liberazione
dell’angolo splenico è completa, la lunghezza del colon permette di
solito di far scendere la giunzione colo-sigmoidea sino al moncone
rettale, condizione preferibile. [44] Si evita in tal modo di impiegare il
sigma che può essere vascolarizzato meno bene, contenere dei
diverticoli, essere ispessito, poco distensibile e dotato di scarsa
compliance in un paziente che avrà quindi un serbatoio rettale molto
ridotto. L’aiuto tiene teso con le mani il colon liberato, in modo da
presentare il peritoneo della faccia anteriore del mesocolon che viene
incisa a monte del primo peduncolo sigmoideo sino a livello di colon
prescelto. Il meso stesso viene progressivamente sezionato sino
all’arcata marginale che viene legata e sezionata, stando attenti a
non comprendere i rami destinati al colon che sono di tipo terminale.
Il colon viene sezionato con una suturatrice lineare tipo GIA (Tyco)
o TCT (Ethicon) che realizza una sezione del colon con doppia
sutura delle sue estremità. L’estremità colica a monte, protetta da
Tecniche chirurgiche Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
Figura 7 Incisione del peritoneo pelvico. Il peritoneo pelvico viene inciso lateral-
mente da dietro in avanti, realizzando l’incisione 1 cm all’interno dell’uretere. In
avanti, il peritoneo viene inciso sul margine anteriore dello sfondato del Douglas sul ri-
lievo delle ghiandole seminali nell’uomo e 1-2 cm al disopra del fondo ceco del Douglas.
L’incisione, concava posteriormente, raggiunge sui due lati l’incisione laterale del pe-
ritoneo.
una garza bagnata con antisettico, viene lasciata in doccia parieto-
colica sinistra. L’estremo a valle della sezione viene anch’esso
protetto da una garza bagnata da antisetico.
Liberazione del retto pelvico
È il tempo nel quale si dovranno seguire nervi ed i plessi pelvici. Si
deve eseguire una dissezione vera con bisturi elettrico o forbici,
senza divulsione manuale o strumentale. Questo tempo è, secondo
noi, uno dei migliori esempi di impiego della coagulazione bipolare,
sia con pinze che, oggi, con forbici bipolari. Altri Autori propongono
l’impiego di strumenti ad ultrasuoni che realizzano la coagulazione
dei tessuti contemporaneamente alla loro sezione.
– Scollamento posteriore.
Per evitare di attirare gli ureteri verso il retto, ci sembra preferibile
iniziare proseguendo l’incisione peritoneale sui due lati del retto, in
direzione del fondo ceco del Douglas. Il repere per incidere il
peritoneo è l’uretere; l’incisione viene realizzata restando 1 cm
medialmente e dietro quest’ultimo (Fig. 7).
L’estremità colica a valle, precedentemente sezionata, viene tirata
dall’aiuto verso al sinfisi pubica sulla linea mediana, in modo da
esporre la biforcazione aortica davanti alla quale decorre il plesso
nervoso ipogastrico superiore. All’altezza del promontorio esiste un
piano facile da trovare tra peduncolo mesenterico inferiore e plesso
ipogastrico superiore; è quello che separa il foglietto viscerale o
fascia recti in avanti, dal foglietto parietale o fascia pre-sacrale
posteriormente. Questo piano, seguito dall’alto verso il basso,
permette di eseguire una linfectomia mesenterica inferiore senza
ledere il plesso nervoso che, al promontorio, si divide nei due nervi
ipogastrici destro e sinistro che si vedono bene anche in caso di
obesità, a condizione di stare sul piano giusto (Fig. 8). In altre parole,
e contrariamente a quanto affermato ne vecchi trattati di tecnica
chirurgica, non ci si deve mai tenere a contatto con l’aorta, la
biforcazione aortica e la vena iliaca comune sinistra, perché ciò
significherebbe che si è sezionato il plesso ipogastrico superiore. Il
peduncolo sacrale medio deve essere solo intravisto dietro alla fascia
pre-sacrale.
Lo scollamento retro-rettale viene proseguito sulla linea mediana.
Un tessuto lasso avascolare separa i due foglietti, tessuto che si deve
aprire dall’alto verso il basso, progressivamente con le forbici e non
con la mano. Lo scollamento viene proseguito lateralmente
seguendo medialmente i nervi pelvici o ipogastrici, che raggiungono
I – 40-630
Figura 8 Scollamento posteriore del retto pelvico. L’estremità del colon a valle
viene tirata dall’aiuto verso la sinfisi pubica sulla linea mediana, esponendo in tal modo
la biforcazione aortica davanti alla quale decorre il plesso nervoso ipogastrico superiore
che si divide, all’altezza del promontorio, in due nervi ipogastrici destro e sinistro. A
questo livello, il piano di dissezione separa il foglietto viscerale o la fascia recti, in
avanti, dal foglietto parietale o fascia presacrale indietro.
sui due versanti il plesso nervoso ipogastrico inferiore o plesso
pelvico all’altezza della faccia laterale del retto. Salvo difficoltà del
tutto eccezionali, non si debbono isolare su fettucce i nervi
ipogastrici, perché così facendo si apre la fascia presacrale che alcuni
considerano come una protezione all’innesto neoplastico locale e
quindi alle recidive pelviche. La dissezione avviene a contatto, ma
sempre all’esterno del foglietto viscerale che costituisce la guaina
del mesoretto (vedi sopra). L’emostasi da fare è scarsa, a parte
qualche piccolo vaso che viene coagulato e dei rami del plesso
ipogastrico inferiore a destinazione rettale che vengono sezionati.
Posteriormente, in corrispondenza della IV vertebra sacrale, i
foglietti viscerale e parietale della fascia pelvica si fondono a formare
il legamento retrosacrale che va sezionato per concludere la
dissezione posteriore e raggiungere il piano dei muscoli elevatori
dell’ano che vengono progressivamente esposti. Si disseca quindi
più a distanza che si può, ma bisognerà riprendere la dissezione
una volta liberata la faccia anteriore.
– Scollamento anteriore.
Nell’uomo.
Il peritoneo viene inciso sul margine anteriore del fondo ceco del
Douglas, sul rilievo delle vescicole seminali, 1-2 cm al disopra dello
sfondato stesso (Fig. 7). L’incisione, che è concava verso l’indietro,
raggiunge sui due versanti l’incisione laterale del peritoneo. Non si
deve incidere il fondo del Douglas, perché si entrerebbe in tal caso
nel mesoretto. La dissezione avviene poi sulla faccia anteriore
dell’aponeurosi prostato-peritoneale di Denonvilliers,
posterioriemente alle vescicle seminali e poi alla prostata stessa in
avanti (Fig. 9). La dissezione può essere resa difficile per la
ristrettezza del bacino. Quando il tumore è localizzato sulla faccia
posteriore del retto, alcuni chirurghi si permettono una dissezione
posteriore all’aponeurosi che viene quindi sezionata trasversalmente
in corrispondenza dello sfondato del Douglas o, più facilmente,
immediatamente al disotto delle vescicole seminali. Questo piano di
7
I – 40-630 Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
Figura 9 Scollamento anteriore del retto pelvico nell’uomo. La dissezione avviene
tra la faccia anteriore dell’aponeurosi di Denonvillers indietro e le vescicole seminali e
la prostata in avanti.
dissezione è più agevole, perché meno emorragico, ma soprattutto
più a distanza dai nervi erigendi. Il chirurgo destrimane deve
schiacciare il retto con la mano sinistra, mentre l’aiuto, che sta tra le
gambe del malato, apre il piano di dissezione con una valva lunga
(valva di Leriche o valva del St. Mark’s Hospital), sollevando la
vescica. La dissezione viene spinta sino alla base della prostata.
Arrivata a questo livello, l’aponeurosi di Denonvilliers deve essere
incisa da destra verso sinistra per arrivare a contatto del retto perché
non vi è il rischio di lesioni nervose sulla linea mediana (Fig. 10).
Questo rischio è però presente lateralmente, all’esterno
dell’aponeurosi di Denonvilliers, ove decorre su ogni lato il nervo
cavernoso che origina dal plesso pelvico e che decorre verso la faccia
postero-laterale della prostata, accompagnato da un peduncolo
vascolare (banderelle neurovascolari di Walsh). L’emostasi di un
vaso in questa zona può comportare un trauma per contiguità di un
nervo; noi preferiamo impiegare qui, se necessaria, la coagulazione
bipolare.
Nella donna.
Il peritoeo viene inciso a livello del margine anteriore dello sfondato
del Douglas, 1-2 cm al disopra del fondo ceco stesso; l’incisione è
concava verso l’indietro e raggiunge su ogni lato l’incisione laterale
del peritoneo (Fig. 7). Come nell’uomo, non si deve incidere nel
fondo del Douglas, perché si entrerebbe nel mesoretto. La dissezione
avviene a contatto della faccia anteriore del setto retto-vaginale che
forma la porzione anteriore del foglietto parietale della fascia
pelvica. La dissezione è generalmente più facile che nell’uomo,
grazie al piccolo bacino più largo. La valva lunga tenuta dall’aiuto
solleva la vagina e l’utero. Al pari che nell’uomo, la dissezione deve
essere portata il più in basso possibile verso i muscoli elevatori
dell’ano prima di aprire da destra verso sinistra il setto retto-
vaginale per arrivare a contatto del retto.
– Scollamento laterale.
La porzione alta delle facce laterali del retto e la porzione postero-
laterale vengono liberate senza difficoltà, come nel caso della faccia
posteriore. Le difficoltà si incontrano in basso e lateralmente, là dove
i rami efferenti dei plessi vanno ad innervare il retto distale. Il piano
anatomico diventa difficile da trovare, perché la trazione
controlaterale sul retto attira la faccia parietale, da cui il nome di
«legamento laterale» dato a questa zona. Nei vecchi trattati di
chirurgia questo tempo era chiamato della sezione delle «ali del
retto» che venivano ritenute contenere i peduncoli vascolari del retto
8
Tecniche chirurgiche
Figura 10 Scollamento anteriore del retto pelvico nell’uomo. Quando la disse-
zione raggiunge la base della prostata, si incide l’aponeurosi di Denonvillers trasver-
salmente da destra a sinistra e poi la dissezione prosegue a contatto del retto sino al pa-
vimento degli elevatori.
distale. Si tratta di una nozione sorpassata. [18] L’elemento importante
da ricordare è che non debbono essere sezionati in blocco tra due
pinze a raso della parete pelvica, né coagulati senza discernimento,
atto che comporterebbe una lesione involontaria dei plessi
ipogastrici inferiori. Per semplificare la dissezione in questa sede,
sarà preferibile aver eseguito sia davanti che dietro una liberazione
completa; l’ideale è aver individuato anteriormente e posteriormente
i muscoli elevatori che indicano bene il giusto piano di dissezione. I
legamenti vengono allora affrontati da dietro in avanti sezionando
progressivamente con le forbici e guidati dalla vista, i due foglietti
della fascia pelvica, il cui foglietto parietale copre il plesso
ipogastrico inferiore (Fig. 11). Si scoprono progressivamente i rami
nervosi a destinazione rettale provenienti dal plesso ipogastrico
inferiore, che vanno sezionati prima del loro ingresso nel mesoretto.
Proseguendo verso il basso, la dissezione permette di isolare,
quando presente, l’arteria rettale media, solitamente di piccolo
calibro, che può essere coagulata. Una volta liberata questa regione
su tutti i lati, si può accedere alla faccia posteriore del retto basso e
proseguire la liberazione posteriore senza emostasi particolari sulla
porzione distale del sacro, che risulta quasi verticale in questa zona,
in posizione chirurgica, soprattutto se si era posto un cuscino sotto
le cosce del malato per meglio esporre il perineo. Questo tempo ed
il seguente possono essere agevolati facendo spingere dall’aiuto, che
sta fra le gambe del malato, sul perineo in modo da spingerlo verso
l’alto con una garza ripiegata.
Posteriormente, si disseca sino all’estremità inferiore del mesoretto
che si interrompe 2-3 cm al disopra della giunzione anorettale. In
questo intervento di proctectomia con anastomosi bassa diretta preso
ad esempio, si lascia un manicotto distale di almeno 2 cm. Alla fine
della dissezione, il retto pelvico ed il suo meso risultano
completamente liberati dai loro ancoraggi. L’aspetto del mesoretto è
caratteristico, con le sue due «guance» postero-laterali separate da
un piccolo solco mediano. [56] Classicamente si posiziona una clamp
rettale al disotto del tumore (Fig. 12) ed il retto viene chiuso
trasversalmente al disotto della clamp impiegando una suturatrice
meccanica lineare (TA o PI 55, TX 60) o una pinza articolata
(Roticulator); il retto viene poi sezionato col bisturi, raso alla
suturatrice meccanica. Noi impieghiamo sempre in questa sede le
agrafe più ampie (caricatore verde), in modo da evitare la
lacerazione del moncone rettale da schiacciamento eccessivo al
momento della chiusura dello stapler e garantire inoltre un miglior
Tecniche chirurgiche Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
Figura 11 Dissezione dei legamenti laterali del retto. I legamenti laterali non deb-
bono essere sezionati tra due pinze. Vengono dissecati da dietro in avanti separando
progressivamente, con le forbici e la vista, i due foglietti della fascia pelvica, con il fo-
glietto parietale che copre il plesso nervoso ipogastrico inferiore. La dissezione permette
di isolare, quando esiste, l’arteria rettale media, solitamente di piccolo calibro, che può
essere coagulata.
Figura 12 Posiziona-
mento di una clamp sul
retto al disotto del tumore.
ancoraggio delle agrafe, in particolare quando si introdurrà la
suturatrice circolare per l’anastomosi sec. Knight-Griffen. L’impiego
di una pinza EndoGIA o ETS che «taglia e cuce»
contemporaneamente il retto, è preferibile in caso di bacino stretto.
In effetti, il solo limite all’impiego della tecnica di Knight-Griffen
era l’impossibilità di inserire una pinza lineare retta od articolata e
di individuare bene la porzione di retto da sezionare in caso di
piccolo bacino stretto, in particolare nell’uomo. Oggi è sempre
possibile l’impiego delle suturatrici sviluppate per la laparoscopia,
EndoGIA o ETS, le cui file di agrafe sono allineate all’asse della
pinza che, in una sola applicazione, taglia il retto e ne chiude le due
trance, evitando anche il pozionamento di una clamp a monte. Nel
caso in cui la visione sia molto limitata, bisogna scendere
verticalmente lungo la sinfisi pubica, con la mano destra guidata
dalla sinistra che afferra e chiude il retto al disotto del tumore; due,
se non tre applicazioni di stapler possono essere necessarie per
sezionare il retto, a seconda del tipo di stapler impiegato. Una volta
sezionato il retto, si asporta il pezzo; si completa l’emostasi al
bisogno e si controlla subito la qualità della sutura meccanica distale
eseguendo, di principio o in caso di dubbio, un test pneumatico o
I – 40-630
Figura 13 Esame del pezzo operatorio e verifica della distanza di sezione al disotto
del tumore. Il pezzo operatorio, a fresco, non fissato, viene aperto in sala operatoria per
verificare che esista un margine distale di almeno 2 cm al disotto del polo inferiore del
tumore.
con colorante. È comunque possibile, dopo aver tolto il retto ed
inserendo talvolta un dilatatore per via transanale nel retto restante
e con l’aiuto che spinge sul perineo, completare l’affondamento del
moncone rettale, passandovi alcuni punti staccati in filo non
riassorbibile. Noi abbiamo infine l’abitudine di riempire il piccolo
bacino dissecato, per 10 minuti, con soluzione di betadine al 10%
diluito al 50% con fisiologica, per approfittare anche del suo potere
citostatico. [7, 50] Si verifica imediatamente la distanza tra polo
inferiore del tumore e margine della sezione sul pezzo a fresco
(Fig. 13).
Anastomosi colo-rettale bassa diretta
Come nel caso di un’anastomosi alta (vedi poi), questa può essere
eseguita, seppur raramente, in modalità manuale in buone
condizioni, modalità che viene preferita, in questo caso, da uno degli
Autori. Solitamente, l’accesso è difficile e la sicurezza consiste nel
confezionare allora un’anastomosi meccanica. Si confeziona una
borsa di tabacco a carico dell’estremità colica a monte con l’aiuto di
una pinza «a rastrello» o manualmente con un sopraggitto in
monofilamento robusto, controllando scrupolosamente l’assenza di
diverticoli sulla zona di confezione dell’anastomosi meccanica. La
testina-incudine della suturatrice meccanica circolare (pinza PCEEA
28 0 31 o CDH 29 o 33), munita del suo stelo, viene staccata dalla
pinza ed introdotta nel lume del colon (Fig. 14). La borsa viene
annodata attorno allo stelo ed il filo viene poi tagliato corto in modo
che i capi non si interpongano nella linea di sutura delle agrafe al
momento della realizzazione dell’anastomosi, condizione che può
rendere impossibile l’estrazione della suturatrice. Bisogna scegliere
la testina-incudine più larga che è possibile introdurre nel lume del
colon onde evitare di confezionare un’anastomosi troppo stretta e
quindi una successiva stenosi.
L’aiuto dilata progressivamente l’ano e poi lava il moncone rettale
con soluzione antisettica e citostatica (polividone iodato). Introduce
poi attraverso l’ano la testa della suturatrice meccanica circolare
dopo aver fatto rientrare nella pinza stessa l’asse (coassiale) di
collegamento con l’incudine che altrimenti potrebbe essere
traumatico al momento dell’introduzione. In seguito l’aiuto ruota
nuovamente il manico della pinza (munito di alette) per far
ricomparire l’estremità dell’asta in modo che l’operatore addominale
possa guidare il corretto posizionamento della testa della suturatrice
prima che essa perfori il moncone rettale: l’asta centrale della pinza
deve essere posta leggermente in avanti o dietro la linea delle agrafe
della sutura rettale. Si svita allora completamente il manico in modo
da far fuoriuscire tutto lo stelo retrattile (repere arancione sulle pinze
CDH) nel piccolo bacino. I due elementi della pinza, testa ed
incudine, vengono uniti: un caratteristico «clic» segnala l’avvenuta
manovra (Fig. 15). L’aiuto avvita allora il manico in senso contrario
per avvicinare progressivamente incudine e testa. L’avvitamento
viene proseguito sino a quando il repere sarà ben visibile sul manico
dello strumento. Durante l’avvitamento, il chirurgo addominale
controlla che non si verifichi alcuna interposizione di visceri né di
9
I – 40-630 Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
Figura 14 Anasto-
mosi colorettale bassa mec-
canica sec. Knight-Griffen.
La testina-incudine della
suturatrice meccanica cir-
colare viene introdotta nel
lume del colon e quindi la
borsa di tabacco viene
stretta sul suo stelo. I fili del
punto vengono tagliati
corti.
Figura 15 Anastomosi colorettale bassa meccanica sec. Knight-Griffen. La sutu-
ratrice meccanica circolare viene introdotta attraverso l’ano dopo aver ritirato l’asta
coassiale all’interno. Il manico della pinza viene quindi ruotato facendo fuoriuscire
l’asta, l’estremità deve essere posta appena dietro o avanti la linea delle agrafe sul retto
prima di perforare il moncone rettale stesso. Il manico viene ruotato sino alla fine in
modo da far emergere tutto lo stelo. Le due estremità dello stapler, testa ed incudine,
vengono quindi riunite, manovra segnalata da un caratteristico «clic».
frange adipose né, nella donna, soprattutto di parete vaginale
(Fig. 16). Conclusa la chiusura, l’aiuto aziona il manico della pinza
per confezionare l’anastomosi, evitando ogni movimento
intempestivo che potrebbe lacerare il retto o l’anastomosi stessa
(Fig. 17). Si svita infine di poco il manico (il numero dei giri viene
specificato dal costruttore) e la pinza viene quindi estratta dall’ano
eseguendo delicati movimenti asinclitici e di rotazione da destra a
sinistra.
Controllo dell’anastomosi. Omentoplastica. Peritoneizzazione
La qualità dell’anastomosi deve essere apprezzata in due modi.
Bisogna verificare dapprima se i due anelli anastomotici rimasti
nello stapler, colico e rettale, siano completi. L’anello rettale deve
essere messo in un flaconcino con formalina che permetterà
successivamente, a differenza del liquido di Bouin, studi di biologia
molecolare o la ricerca di un’instabilità dei microsatelliti e viene
10
Tecniche chirurgiche
Figura 16 Anastomosi colorettale bassa meccanica sec. Knight-Griffen. Il manico
viene riavvitato per avvicinare progressivamente la testa e l’incudine. Durante l’avvi-
tamento il chirurgo deve controllare che non si verifichino interposizioni tra testa ed in-
cudine, di visceri, di frange adipose e di parete vaginale nella donna.
Figura 17 Anastomosi colorettale bassa meccanica sec. Knight-Griffen. La chiu-
sura viene proseguita sino a che il repere situato sul manico della pinza appaia in posi-
zione corretta. Concluso l’avvitamento, si potranno stringere le branche della sutura-
trice per eseguire l’anastomosi.
indirizzata in anatomia patologica per l’esame istologico. Bisogna
poi eseguire una prova di tenuta stagna dell’anastomosi. [8] Per fare
ciò, il chirurgo deve chiudere il colon a monte dell’anastomosi con
le dita o con una pinza intestinale che non va chiusa troppo. L’aiuto
inserisce un catetere vescicale nel retto e gonfia il palloncino per
garantire la tenuta stagna dell’ano. Insuffla poi il retto con un grossa
siringa unita al catetere. La pelvi viene riempita di soluzione
fisiologica tiepida; l’assenza di bolle indica la buona tenuta stagna
dell’anastomosi. Se invece si rileva la presenza di bolle d’aria, sarà
necessario passare uno o più punti staccati in materiale a lento
riassorbimento 4/0 nella sede (o nelle sedi) ove si è constatata la
perdita.
Diversi studi retrospettivi hanno suggerito che un’omentoplastica
che avvolga l’anastomosi colo-rettale ridurrebbe la percentuale e la
gravità delle fistole anastomotiche. Ciò non è stato confermato
dall’unico studio randomizzato prospettico di cui disponiamo. [54]
Noi eseguiamo l’omentoplastica solo selettivamente (vedi poi):
malati irradiati a forti dosi, tumore T4 che abbia richiesto un
allargamento della dissezione oltre l’aponeurosi pelvica, bacino
molto ampio che lasci spazio libero attorno al colon abbassato, ecc.
In compenso, bisogna peritoneizzare almeno la breccia eseguita
all’angolo duodeno-digiunale per evitare che il tenue si infili
Tecniche chirurgiche Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
Figura 18 Confezione della colostomia di protezione. La fettuccia viene tirata con
un pinza attraverso l’orifizio cutaneo per permettere l’esteriorizzazione del colon.
posteriormente al mesocolon. Questa peritoneizzazione può
interrompersi in corrispondenza dell’origine dell’arteria mesenterica
inferiore o proseguire, completa, sino al piccolo bacino, come
sostenuto da uno di noi, con due emi-sopraggitti in filo a lento
riassorbimento.
Stomie di protezione. Drenaggio
Si racomanda di confezionare una stomia escludente di protezione,
su bacchetta, colostomia o ileostomia, in due circostanze: in caso di
positività del test di tenuta stagna, dato che diversi studi hanno
dimostrato che, nonostante i punti supplementari, è presente un
tasso più elevato di fistole anastomotiche che in caso di test di tenuta
stagna negativo; [4, 54] in caso di exeresi completa del mesoretto,
situazione abituale per anastomosi così basse, perché il rischio di
fistole dell’anastomosi è più elevato che in caso di exeresi
incompleta, probabilmente a causa della devascolarizzazione del
moncone rettale residuo. [ 1 0 ] La stomia può venir chiusa
elettivamente dopo 6-8 settimane, dopo controllo radiologico
dell’anastomosi. Alcuni la chiudono molto più precocemente, in
quindicesima giornata post-operatoria, soprattutto in caso di
ileostomia.
La colostomia viene eseguita sul colon destro, trasverso piuttosto
che ascendente. Deve soprattutto essere situata a monte del ramo
arterioso colico destro, o mediano, se presente, per non correre il
rischio di interruzione dell’arcata di Riolano al momento della sua
chiusura, interruzione che comporterebbe un’ischemia di tutto il
colon mobilizzato. Un’incisione cutanea circolare, con asportazione
di una pasticca di cute, viene eseguita a distanza dall’arcata costale.
Il grasso sottocutaneo viene aperto e si incide poi, a croce, il foglietto
anteriore della guaina del muscolo retto. Il muscolo viene dissecato
e si incide allora il foglietto posteriore della guaina del retto. Si
debbono poter passare nell’apertura addominale due dita, per essere
certi che il colon vi transiterà facilmente. Si sceglie il tratto di colon
da esteriorizzare e poi si scolla il grande epiploon nella sede
prescelta. Si apre il mesocolon traverso a raso del colon e si passa
quindi una fettuccia attraverso tale apertura. La fettuccia viene
tirata, con una pinza, attraverso l’orifizio cutaneo per permettere
l’esteriorizzazione del colon (Fig. 18). Una bacchetta di plastica viene
inserita al posto della fettuccia e poggiata sulla cute per mantenere
il colon all’esterno. Viene fissata alla cute (Fig. 19). Una volta
ultimata la chiusura della parete addominale, la colostomia viene
aperta trasversalmente e quindi sia orlata alla cute, sia al tessuto
sotto-cutaneo a punti staccati in filo a lento riassorbimento 4/0, a
seconda delle scuole (Fig. 20). La colostomia viene subito munita di
sacchetto. L’ileostomia laterale viene eseguita nelle stesse condizioni
in fossa iliaca destra, attraverso il muscolo retto di destra, a carico
dell’ileo terminale.
L’analisi degli studi controllati mostra che è consigliabile, come
sostenuto dalla Società Francese di Chrurgia Addominale, drenare
le anastomosi colo-rettali sotto-perineali con un drenaggio in
aspirazione. [57] Noi dreniamo con uno o due tubi di redon da
12 French, disposti davanti e dietro l’anastomosi e e che fuoriescono
lateralmente in ipogastrio.
I – 40-630
Figura 19 Confezione della colostomia di protezione. Una bacchetta sostituisce la
fettuccia per tenere il colon esteriorizzato. La bacchetta viene fissata alla cute.
Figura 20 Confezione della colostomia di protezione. Dopo la chiusura della pa-
rete addominale il colon viene aperto trasversalmente e la stomia fissata al tessuto sot-
tocutaneo con punti in filo a lento riassorbimento 4/0.
L’intervento si conclude con un abbondante lavaggio della cavità
peritoneale con soluzione fisiolgica calda, col riposizionamento delle
anse intestinali, la conta delle pezze, la chiusura della parete e
quindi con l’apertura della stomia.
¶ Tecnica con accesso laparoscopico
L’istallazione e la posizione dell’equipe sono state descritte in
precedenza. Il primo tempo si esegue con l’operatore a destra ed il
monitor alla spalla sinistra del malato. Se si impiega un robot a
comando vocale per l’ottica, questo verrà messo in alto a sinistra,
con l’aiuto più in basso, in corrispondenza del bacino.
Quando si accede al promontorio, il chirurgo si sposta verso la spalla
destra del malato, il monitor viene portato sull’asse dell’arto
inferiore sinistro, l’aiuto si sposta verso la spalla sinistra del malato
ed il robot verrà messo a livello del bacino del paziente.
Pneumoperitoneo
Il pneumoperitoneo può essere realizzato in tre modi, non avendo
nessuno di questi dato prova della propria superiorità:
– mediante introduzione diretta di un trocar in peritoneo, tecnica
che noi non abbiamo mai impiegato;
– mediante posizionamento di un ago speciale (Palmer, Vérés); noi
appliciamo questa metodica inserendo l’ago nell’ombelico o in un
ipocondrio se è presente una cicatrice mediana; il test di sicurezza
consiste nel verificare, per aspirazione con una siringa di vetro che
scivoli liberamente, che: da un lato non fuoriesca né liquido né aria
dall’ago e dall’altra che un’iniezione di aria penetri senza resistenza
in cavità peritoneale e che una volta iniettata, l’aria non possa essere
riaspirata;
– infine, previa incisione parietale, mediante apertura chirurgica del
peritoneo esposto con dei piccoli divaricatori: si tratta della open
celioscopy della letteratura.
Il posizionamento del primo trocar avviene sotto controllo della
vista. Esistono trocar studiati allo scopo. Sono costosi perché
integrano un sistema con palloncino gonfiabile per la tenuta stagna
del penumoperitoneo; noi pertanto preferiamo impiegare un
11
I – 40-630 Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
Figura 21 Posizione dei trocar per una resezione del retto in laparoscopia. Op:
operatore.
normale trocart sul quale leghiamo temporaneamente un punto ad
«X» passato sull’incisione aponeurotica. E’ la tecnica che
impieghiamo quando vi è un rischio di aderenze importante a causa
dei pregressi del malato o se il tentativo di puntura con ago di
Palmer è stato infruttuoso.
L’insufflazione inizia sempre con un flusso basso, sull’ordine di
1 l/min, sino al riempimento di 1 litro. In assenza di ripercussioni
emodinamiche, si potrà aumentare il flusso a 3 l/min sino ad
ottenimere una pressione di 12 mmHg, che rappresenta la pressione
di lavoro. Attualmente, i moderni insufflatori regolano da soli la
pressione massima, il che permette di aumentare i flussi per ottenere
lo spazio di lavoro più stabile possibile.
Posizione dei trocar ed esposizione
Il primo trocar, da 10 mm, per l’ottica, viene introdotto in posizione
paraombelicale destra, qualche centimetro al disopra od al disotto
dell’ombelico a seconda della posizione più o meno alta dell’angolo
splenico. Gli altri trocar, da 5 mm, vengono inseriti come in , Figure
21 in modo variabile a seconda dell’operatore: due a destra, uno a
sinistra ed uno sovra-pubico per il nostro gruppo, oppure due a
destra e due a sinistra, praticamente a quadrato, secondo altri. Noi
impieghiamo sistematicamente dei trocar che si fissano alla parete.
Il trocar da 5 mm inferiore destro o sovra-pubico può essere
sostituito da un trocar da 12 mm sia nel corso dell’intervento che da
subito per evitare l’entrata e l’uscita dei trocar nel corso della
chirurgia per neoplasia. I trocar impiegati dal chirurgo variano a
seconda dei tempi operatori. Per mobilizzare l’angolo sinistro, il
chirurgo utilizza i trocar 2 e 3 o i trocar 2 e 4 se è molto alto. Non si
deve esitare ad inserire un trocar supplementare in caso di necessità.
Per la proctectomia, in particolare, il chirurgo lavora con i trocar 2 e
3 o 3 e 4 se il paziente è molto profondo, se non con il 3 e il 5 se il
promontorio è molto sporgente. Si può impiegare un’ottica da 0°
(maggior campo visivo in ragione del maggior angolo di apertura) o
da 30° (talvolta più facile) a seconda delle abitudini; si può anche
passare dall’uno all’altro.
L’esposizione, che può essere lunga e fastidiosa, è un tempo
essenziale in laparoscopia. La si ottiene in gran parte sfruttando la
gravità. Per la chirurgia del colon sinistro e del retto, il malato è
12
Tecniche chirurgiche
messo in Trendelemburg con rotazione verso destra. Il grande
epiploon viene fatto risalire al disopra del traverso dopo liberazione
di eventuali aderenze che sono frequenti a livello del suo corno
sinistro. L’intestino tenue viene messo in ipocondrio destro e, al
bisogno, ansa dopo ansa, al disopra del lobo destro del fegato. Può
essere necessario lisare aderenze, sia dell’epiploon col ceco per
pregressa appendicectomia, sia in ipocondrio destro tra convessità
epatica e diaframma. Infine, se esistono aderenze tra angolo
duodeno-digiunale e mesoclon traverso, queste debbono essere lisate
per poter accedere alla vena mesenterica inferiore alla sua
confluenza al disotto del pancreas.
Esplorazione addominale
L’esplorazione addominale è la stessa che ad addome aperto, ma la
ricerca delle metastasi epatiche profonde o dei segmenti superiori
avviene con l’ausilio dell’ecografia intra-operatoria (sonda da eco-
laparoscopia). Il materiale è costoso e la maggior parte dei chirurghi
non ne dispone e pertanto questo studio va fatto in fase pre-
operatoria, in particolare con una TC. Inoltre, non si deve mai
eseguire una palpazione strumentale della parete digestiva per
evitare l’esfoliazione di cellule neoplastiche in cavità peritoneale. La
valutazione dei limiti inferiore e superiore del tumore, della sua
fissità eventuale e della sua sede esatta sul retto deve perciò essere
stata eseguita in fase pre-operatoria con clisma opaco e TC. È
probabile che in futuro, non appena le tecniche saranno disponibili,
eco-endoscopia e soprattutto RMN saranno esami assolutamente
necessari al bilancio pre-operatorio. Verranno confermati in fase
intra-operatoria al momento della dissezione e, per ciò che attiene il
polo inferiore del tumore, lo ripetiamo, con una endoscopia
operatoria che è indispensabile in patologia rettale, salvo per i
tumori più volumonsi e più alti, ben visibili immediatamente.
Se, in un qualsiasi momento dell’intervento, si ritiene di essere
entrati in un piano neoplastico o di infiltrazione neoplastica, sarà
preferibile convertire immediatamente, magari dopo irrigazione e
lavaggio con betadine della zona dissecata, sempre per evitare gli
incidenti di diffusione legati al penumoperitoneo e descritti nei
primi articoli sul trattamento del cancro per via laparoscopica.
Mobilizzazione del colon sinistro
Alcuni chirurghi ralizzano gli stessi tempi e nello stesso ordine di
quelli descritti per la tecnica laparotomica. La maggior parte dei
chirurghi preferisce oggi modificare radicalmente questo approccio
eseguendo lo scollamento del colon e dell’angolo sinistro da destra
verso sinistra. Questa tecnica permette di individuare perfettamente
la fascia situata posteriormente al mesocolon, agendo nell’asse
dell’ottica.
– Tecnica dall’alto verso il basso.
Si tratta di quella che abbiamo adottato per i seguenti motivi:
– il piano buono è più facilmente individuabile che al
promontorio;
– lo spostamento del tenue viene fatto una sola volta, all’inizio,
quando è più piatto e facile da mobilizzare;
– il piano dei rami di sinistra del plesso ipogastrico, talvolta un
solo tronco, viene respinto all’indietro quando si arriva all’origine
della mesenterica, là dove la trazione sul peduncolo ha tendenza
a sollevarlo, sintanto che i rami nervosi del colon periarteriosi non
sono stati sezionati;
– si esegue la liberazione dell’angolo sinistro ad inizio intervento:
si tratta del tempo più difficile della colectomia per via
laparoscopica per il chirurgo; ciò permette di sezionare il colon
con libertà ed evita di far tergiversare sull’assenza o meno di
trazione sull’anastomosi a fine intervento, quando si è stanchi;
– infine, un’eventuale conversione successiva potrà limitarsi ad
una laparotomia sotto-ombelicale.
La dissezione inizia dietro alla vena mesenterica inferiore, in
corrispondenza dell’angolo duodeno-digiunale. Una pinza
dell’aiuto (trocar 4 della figura 21) tiene il mesentere verso destra
Tecniche chirurgiche Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico I – 40-630

Figura 22 Accesso laparoscopico all’angolo sinistro del colon, da destra verso si- Figura 23 Accesso laparoscopico all’angolo sinistro del colon, da destra verso si-
nistra. Si passa davanti al pancreas. nistra. Si libera la radice del mesocolon traverso al margine inferiore del corpo e della
coda del pancreas.
e l’altra (trocar 5 Figura 21) solleva il mesocolon o la vena stessa a
quel livello. Un’incisione del peritoneo posteriore, sulla sinistra di
un ramo del plesso ipogastrico superiore sinistro, spesso visibile
a questo livello, permette di trovare immediatamente la fascia
parietale che è particolarmente spessa in questa sede ove
corrisponde alla fascia prerenale. La dissezione viene proseguita
verso sinistra con le forbici, ingrandendo verso l’alto ed il basso
la finestra iniziale. Non serve eseguire l’emostasi, ma il campo
operatorio esangue rende la laparoscopia molto più agevole e
rapida, soprattutto se non si hanno a disposizione telecamere di
ultima generazione. Quando la vena è isolata, la si può sia
sezionare alla sua confluenza, con due clip o due legature, sia
accedere all’origine dell’arteria mesenterica inferiore per legare
l’arteria a valle della vena (vedi poi). Una volta sezionata la vena,
è preferibile dissecare immediatamente al davanti del pancreas
per evitare di proseguire la dissezione dietro quest’ultimo, con la
fascia pre-renale che forma il piano di accollamento del pancreas
sinistro. La prosecuzione, sempre da destra verso sinistra della
dissezione, permette di sezionare il foglietto anteriore del
mesoclon traverso, teso dal margine inferiore del pancreas al colon
traverso e così di aprire la retro-cavità degli epiploon (Fig. 22). La
Figura 24 Accesso laparoscopico all’angolo sinistro del colon, da destra verso si-
pinza dell’aiuto (trocar 4) scivola al disotto del mesocolon e l’altra nistra. Si può concludere lavorando al disopra dell’angolo sinistro, soprattutto in caso
(trocar 5) solleva la vena mesenterica inferiore sezionata. Bisogna di epiploon aderente alla milza.
allora da proseguire la dissezione sino all’angolo sinistro che viene
sezionato (Fig. 23). A questo punto il colon si solleva, la visione
dal basso verso l’alto i rami a destinazione colica che lo ancorano al
diventa eccellente e si potrà, nei casi facili, concludere lo
mesocolon, non sono stati ancora sezionati. Pochi chirurghi
scollamento coloepiploico da sotto. È spesso più facile ritornare
accedono direttamente all’origine dell’arteria mesenterica inferiore
davanti al mesoclon ed esporre l’accollamento coloepiploico, con
perché il piano della fascia parietale a sinistra è particolarmente
l’aiuto che solleva l’epiploon con la pinza (trocar 4) e facendo
difficile da trovare. Se si resta nell’asse dell’ottica, molto obliquo
scendere l’angolo sinistro, che è libero posteriormente, con l’altro
posteriormente ed a sinistra, si passerà posteriormente al piano dei
trocar (n° 5) (Fig. 24). Bisogna poi «spingere» il vantaggio
nervi e dell’uretere.
acquisito scollando il mesocolon il più in basso possibile
lateralmente ai vasi per facilitare la sua dissezione.
Legatura dell’arteria mesenterica inferiore
– Tecnica dal basso verso l’alto.
La legatura e la sezione dei vasi mesenterici inferiori e poi del
Inizia al promontorio con l’incisione del peritoneo al davanti
mesoclon avviene come si fa in laparotomia, sia con la posa delle
dell’aorta e si estende ampiamente verso l’alto ed il basso, per
clip che con la legatura intra- od extra-corporea impiegando uno
trovare il piano della fascia parietale al davanti della quale si deve
spingi-nodo, sia con le forbici e la pinza bipolare. È preferibile
passare. Questo piano è talvolta difficile da trovare, soprattutto
evitare l’impiego di suturatrici con caricatore vascolare che costano
perché si è troppo indietro ed il rischio è quello di ledere il tronco
molto e che rischiano di schiacciare e ledere, schiacciandoli, dei
sinistro del plesso ipogastrico superiore o dei suoi rami, se non
linfonodi metastatici. La vena mesenterica inferiore è già stata
l’uretere se si lavora con l’uncino coagulatore ma con le forbici e la
sezionata al suo sbocco, altrimenti si riprende, come descritto in
pinza bipolare come facciamo noi sistematicamente. Una volta
precedenza, la dissezione dell’angolo sinistro da destra a sinistra.
trovato il piano (in caso contrario è imperativo repertare l’uretere
prima di eseguire qualsiasi sezione), si prosegue la dissezione verso
Liberazione del sigma sino al promontorio
il basso in direzione del mesoretto ma soprattutto verso l’alto
sollevando il peduncolo rettale superiore che è limitato In laparoscopia è possibile (EndoGIA o ETS) ma piuttosto
posteriormente e quasi sempre a contatto dei vasi. Il rischio è, anche complesso, sezionare il colon, di cui va poi sempre tenuto l’estremo
qui, di sollevare il nervo di sinistra con i vasi, perché procedendo distale, ma è in compenso spesso necessario liberare le aderenze tra

13
I – 40-630 Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
sigma e parete per mobilizzarlo meglio. L’aiuto tende allora il
mesosigma con una pinza (trocar 5) verso il promontorio ed un’altra
verso il fianco sinistro (trocar 4) in modo da presentare il peritoneo
della faccia anteriore del mesosigma la cui radice viene incisa in
direzione della biforcazione aortica. La liberazione del mesocolon
prosegue dall’alto verso il basso e da destra verso sinistra.
Abitualmente, si vede perfettamente la fascia parietale (pre-renale
di Gerota) che copre i nervi para-simpatici e l’uretere sinistro. In
caso di dubbio, o per principio, bisogna aprirla e ricercare l’uretere
prima di proseguire. Si apre da dietro il foglietto peritoneale sinistro
del mesocolon corrispondente alla fossetta retro-sigmoidea e ci si
ritrova così al promontorio. La magnificazione dell’immagine
permette di vedere perfettamente che la fascia parietale prosegue
con la fascia presacrale e la dissezione, aiutata dal penumoperitoneo,
è sempre molto facile a questo livello.
Liberazione del retto pelvico
Non vi è nessuna specificità legata alla laparoscopia nel piccolo
bacino. L’opinione dei chirurghi che la praticano è che, una volta
appresa l’esposizione in questa regione, la visibilità è eccezionale e
tutti i nervi visibili senza sforzo. Nella donna, la sospensione
dell’utero alla parete anteriore semplifica la dissezione. Noi la
effettuiamo con un punto montato su ago retto che entra a livello
sovra-pubico, passa attraverso l’utero e fuoriesce a livello sovra-
pubico accanto al punto di entrata; se la paziente era stata
isterectomizzata, potrà dimostrarsi utile inserire un dilatatore in
vagina per iniziare il corretto piano anteriore. Nell’uomo, inseriamo
il trocar sovra-pubico molto in basso, sotto controllo laparoscopico,
in modo sistematico quando la dissezione deve arrivare sino al
piano degli elevatori. La dissezione avviene nello stesso ordine che
in laparotomia: piano posteriore, piano anteriore, poi i laterali,
iniziando dal lato destro che sta dalla parte dell’ottica. Al momento
della dissezione laterale bassa, a livello dei legamenti laterali, è
preferibile non sollevare il retto come si fa classicamente ma, al
contrario, è meglio farlo mettere in trazione dall’aiuto verso la
concavità sacrale; gli strumenti sono infatti abbastanza sottili da
potersi infilare tra le due fascie (Fig. 11). Si ha così un accesso diretto
sulla regione ai legamenti laterali sezionando con le forbici i nervi
che li costituiscono. Si vede perfettamente bene che l’arteria rettale
media è piccola, raramente bilaterale e posta al disotto di questa
zona sul piano degli elevatori. Noi coaguliamo con il bipolare.
Paradossalmente, il rischio principale è di allargare troppo la
dissezione tanto le zone più profonde sembrano superficiali e tanto
più che il pneumoperitoneo contribuisce ad aprire i tessuti lassi. Al
disotto del legamento rettosacrale, poco definito nei malati anziani,
la curva del sacro è praticamente davanti agli occhi e bisogna stare
attenti a dissecare verticalmente lungo gli elevatori e non nell’asse
dell’ottica, pena ritrovarsi sul coccige avendo sezionato i legamenti
rettococcigei. Analogamente, la dissezione antero-laterale è talvolta
così facile che il rischio è quello di partire troppo in avanti, verso lo
spazio para-vaginale nella donna o quello latero-prostatico
nell’uomo, sarebbe a dire nella regione dei nervi erigendi. È quindi
assolutamente imperativo aver ampiamente sopravanzato la
dissezione posteriore ed anteriore prima di portarsi lateralmente; i
bordi dell’aponeurosi di Denonvillers o del setto retto-vaginale
servono da reperi per terminare la liberazione rettale lateralmente.
Prima di sezionare il retto, bisogna individuare il polo inferiore del
tumore. Questo è raramente visibile ed è indispensabile poter
disporre di un endoscopio (almeno un rettoscopio rigido) per
localizzare la zona di sezione individuata al tempo stesso mediante
transilluminazione dal chirurgo e dall’impronta di uno strumento
smusso come l’aspiratore da parte dell’endoscopista. Il retto viene
quindi chiuso e sezionato mediante applicazione di una suturatrice
mecanica (EndoGIA o ETS) con agrafe da 4,8 mm (caricatore blu),
eventualmente dopo lavaggio endoluminale con betadine.
Esteriorizzazione del pezzo ed anastomosi colorettale
Il pneumoperitoneo viene essuflato attraverso i trocar e si esegue
una piccola laparotomia adattata al volume del tumore. Noi siamo
tornati all’incisione mediana eseguita sui due versanti dell’incisione
14
Tecniche chirurgiche
del trocar 5, che permette in caso di difficoltà al momento
dell’anastomosi, di convertire ingrandendola e di ritrovarsi così nelle
condizioni abituali. La protezione della parete con un film di
plastica, l’esteriorizzazione del pezzo, la confezione della borsa e la
reintroduzione del colon con l’incudine inserito non presentano
particolarità. Si può quindi re-insufflare il penumoperitoneo
chiudendo la plastica di protezione parietale con una pinza
posizionata in modo tale da mettere in trazione la parete. Il
prosieguo dell’intervento è identico a quello che si realizza in
laparotomia sotto controllo laparoscopico da parte del chirurgo. Il
minimo dubbio sul risultato deve far convertire aprendo la pinza
che chiude la plastica di protezione parietale ed ingrandendo al
bisogno l’incisione per inserire una o due mani nel piccolo bacino.
Noi abbiamo l’abitudine di limitare la peritoneizzazione alla
porzione alta dell’incisione del mesocolon e questo gesto viene fatto
prima di modificare la posizione di partenza, una volta liberato
completamente il colon sinistro, in modo da evitare di muovere il
tenue e di dover cucire stando «di lato». I drenaggi di Redon non
debbono fuoriuscire da un orifizio dei trocar perché il rischio di
cellulite o, peggio ancora, di impianto neoplastico è elevato
lasciando il percorso di un tubo di drenaggio su tessuti già
traumatizzati per tutta la durata dell’intervento, se non in parte
dissecati da parte del penumoperitoneo. Noi impieghiamo una
controincisione. Bisogna utilizzare uno strumento pulito, appuntito,
tipo un porta-aghi, che viene introdotto da uno dei trocar superiori
(trocar 2 o 4) e fargli attraversare la parete sino alla cute che viene
incisa sulla sua salienza. Il drenaggio viene afferrato dallo strumento
dal lato perforato e reintrodotto in addome. Si può anche
posizionare il Redon dopo esteriorizzazione del pezzo e lasciarlo
campato nella doccia parieto-colica aspettando la fine dell’intervento
per fissarlo e posizionarlo correttamente. Il tempo di realizzazione
della stomia è identico; si pone una fettuccia a circondare la zona
scelta, che verrà esteriorizzata alla fine. Bisogna stare
particolarmente attenti, quando si esteriorizza un’ileostomia, che
non si torca al momento del passaggio parietale.
In patologia neoplastica è obbligatorio chiudere gli orifizi dei trocar
da 10 mm e più, cosa che noi facciamo sistematicamente. Gli Autori
americani insistono sullo scrupoloso lavaggio degli orifizi dei trocar
e della cavità peritoneale con soluzione di betadine.
RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO
CON ANASTOMOSI COLO-RETTALE ALTA
Deve essere riservata ai tumori della giunzione colorettale e del retto
alto. Il paziente viene messo in posizione «da doppia equipe», in
modo da permettere di trovarsi pronti nel caso in cui il ripristino
della continuità intestinale, inizialmente previsto per via
addominale, si rivelasse tecnicamente impossibile e fosse necessario
confezionare un’anastomosi sec. Knight-Griffen.
La tecnica è essenzialmente quella della proctectomia con
anastomosi bassa, ma limitando la dissezione distale. Ricordiamo
che in caso di neoplasia della giunzione o del retto prossimale, una
sezione del retto 5 cm a valle del tumore è sufficiente, a condizione
di eseguire un’exeresi extra-fasciale del mesoretto corrispondente.
Ciò vuol dire che bisogna aprire il peritoneo pelvico, liberare il retto
pelvico e talvolta confezionare l’anastomosi sul retto extra-
peritoneale, non dovendo essere completa la liberazione del retto
pelvico. Per la realizzazione dell’anastomosi, non vi è differenza
significativa tra anastomosi colo-rettale manuale ed anastomosi
colorettale meccanica eseguita per via addominale in termini di
fistole e stenosi, di durata dell’intervento e del ricovero. È quindi
consigliabile, come raccomandato dalla società francese di chirurgia
digestiva per ragioni di costi, eseguire in corso di resezione anteriore
del retto un’anastomosi colorettale manuale, in tutti i casi in cui essa
sia realizzabile. [75] In laparoscopia, questa sutura manuale richiede
grande esperienza e non può venir raccomandata attualmente. Non
vi è indicazione alla stomia né al drenaggio di principio.
In questo paragrafo verranno descritte solo le varianti alla tecnica
precedente.
Tecniche chirurgiche Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
¶ Tecnica con accesso laparotomico
La via d’accesso è addominale e l’esplorazione e la mobilizzazione
del colon sinistro sono identiche, salvo nel caso in cui l’ansa
sigmoidea sia sufficientemente lunga da poter realizzare
un’anastomosi colorettale senza trazione, caso in cui l’apertura della
doccia laterocolica sinistra può essere interrotta al disotto dell’angolo
colico sinistro e l’incisione parietale può essesre più limitata verso
l’alto. Noi abbiamo l’abitudine, però, anche in caso di anastomosi
alte, di liberare sistematicamente l’angolo colico sinistro sino al terzo
sinistro del traverso.
Legature dei vasi mesenterici inferiori
Il grasso del mesosigma viene dissecato sino all’arteria mesenterica
inferiore. È necessario individuare l’arteria colica superiore sinistra,
dato che la legatura dell’arteria mesenterica inferiore deve essere
eseguita immediatamente a valle della sua emergenza. La vena
mesenterica inferiore, che decorre a circa 15 mm dall’arteria, viene
quindi legata e sezionata. È consigliabile prelevare dei linfonodi
all’origine dell’arteria a ridosso dell’aorta, il che permette di valutare
l’estensione del tumore.
Noi preferiamo impiegare il colon sinistro per l’anastomosi come in
caso di anastomosi bassa. Ciononostante, la sezione del colon può
farsi sull’ansa sigmoidea, in particolar modo in un soggetto anziano,
se non si vuole liberare l’angolo sinistro. Bisogna preventivamente
controllare che i vasi siano pulsanti a livello dei peduncoli distali
dopo clampaggio dell’arcata marginale. L’aiuto tende il sigma con
ambedue le mani, presentando il peritoneo della faccia anteriore del
mesosigma che viene inciso dalla legatura dell’arteria mesenterica
inferiore sino a livello scelto sull’ansa stessa. Il meso viene sezionato
progressivamente, i piccoli vasi che si incontrano vengono sezionati
previa loro emostasi; l’arcata marginale, abitualmente più
voluminosa, viene legata e sezionata. Il colon stesso non sarà
sezionato che al momento dell’anastomosi.
Liberazione del retto pelvico
Deve essere condotta a livello extrafasciale, ma limitata in altezza.
Bisogna però scendere 5 cm a valle del tumore. Per una neoplasia
della giunzione, soprattutto in caso di sfondato del Douglas
profondo, può succedere che la dissezione si interrompa a livello
del retto intra-peritoneale. In caso di tumore più basso, è
abitualmente necessario aprire il Douglas e seguire il piano della
fascia recti (vedi sopra). È molto importante sezionare il mesoretto
in corrispondenza del livello previsto per la sezione rettale e non
obliquamente, il che comporterebbe il classico «effetto cono» che
rappresenta in effetti un’apertura del mesoretto, potenzialmente
infiltrato a livello delle pareti della pelvi (Fig. 25). Questa sezione è
talvolta difficile se si è arrivati in basso ed è preferibile farla da
destra verso sinistra passando subito tra mesoretto e retto al livello
prescelto e poi sezionare il meso tra pinze.
Anastomosi manuale
Noi effettuiamo un’anastomosi colorettale manuale latero-terminale
in un piano extramucoso con filo a lento riassorbimento 4/0.
Eseguiamo un’anastomosi latero-terminale per le seguenti ragioni:
non vi è un problema di discrepanza di calibro tra colon e retto; il
colon riempie meglio la cavità pelvica una volta conclusa
l’anastomosi; la vascolarizzazione è a priori migliore perché è più
lontana dall’estremità del colon. Si è rimproverato a questa
anastomosi di lasciare un lungo moncone colico difficile da esplorare
in occasione dei controlli endoscopici successivi per la ricerca di
polipi recidivi, ma questa accusa non è mai stata dimostrata.
L’anastomosi può essere confezionata con due emi-sopraggitti o a
punti staccati, tecnica impiegata di preferenza da uno degli autori e
che noi quindi descriveremo. I punti vengono annodati all’interno
per il piano posteriore ed all’esterno per quello anteriore.
– Piano posteriore dell’anastomosi.
Iniziamo dal piano posteriore. Una clamp rettale angolata, chiusa
solo moderatamente, viene posta sul retto al disotto del tumore,
I – 40-630
Figura 25 Descrizione dell’effetto cono. La porzione di retto (a sinistra nella fi-
gura) viene dissecata nel piano giusto, rispettando il foglietto viscerale della fascia pel-
vica. La porzione sinistra del retto (a destra nella figura) non viene dissecata nel piano
giusto. La disezione viene condotta nel mesoretto; ci si avvicina sempre più alla parete
del retto ed al tumore, mano a mano che ci si approfonda nella pelvi. In tal modo si pos-
sono trascurare linfonodi metastatici.
rispettando la distanza di 5 cm in caso di tumore del retto alto e di
2 cm per tumori situati più ditalmente. La clamp rettale serve a
presentare la faccia posteriore del retto che viene incisa
orizzontalmente da sinistra a destra con le forbici di Mayo.
L’incisione interessa solo la muscolare del retto che si retrae mano a
mano che si procede nell’incisione. Il piano sotto-mucoso viene
esposto ed i suoi vasi coagulati. La mucosa rettale non viene aperta.
Il colon viene abbassato posteriormente al retto e viene presentato
alla parete rettale grazie a due punti di trazione o due pinze di Allis.
Viene inciso lateralmente sul suo margine antimesenterico,
solitamente su una tenia e per una lunghezza identica all’apertura
dle retto. La sottomucosa viene esposta ed i suoi vasi coagulati. Si
apre infine la mucosa del colon. I punti del piano posteriore vengono
annodati all’interno. I punti vengono pertanto passati da dentro a
fuori sul colon e da fuori a dentro nel retto. Si inizia con i punti
d’angolo, poi si passa quello centrale. Su queste porzioni di
anastomosi si passano quindi i punti ogni 5 mm. Mediamente sono
necessari dodici-quindici punti. Una volta passato il punto, i suoi
fili vengono presi su una pinza e l’ago viene rimosso. Al fine di
tenere ordinati i fili, li si può fissare su una barretta di Lortat-Jacob
o, più semplicemente, si possono tenere separati tra loro con delle
garze. Una volta completato il piano posteriore, si apre la mucosa
rettale e si verifica che non si siano prese, con qualche punto,
ambedue le facce del retto. Per far scivolare la mucosa del colon
sino alla mucosa rettale l’aiuto e la strumentista tengono tesi i fili
mentre il chirurgo fa scendere il colon con l’aiuto di un tampone
montato. I punti vengono annodati a partire dall’angolo sinistro
dell’anastomosi, più vicino al chirurgo, sino all’angolo destro sul,
versante dell’aiuto (Fig. 26). L’aiuto presenta i fili progressivamente,
invagina la parete del colon, se necessario, e poi taglia i fili salvo i
punti d’angolo che vengono tenuti su pinze. La forza dell’annodo
non deve essere eccessiva, dal momento che lo scopo è il semplice
affrontamento delle due trance colica e rettale. La clamp laterale
viene quindi basculata all’indietro, esponendo la faccia anteriore del
retto. La muscolare della faccia anteriore del retto viene quindi
sezionata, esponendo la sottomucosa i cui vasi vengono coagulati.
Non resta che sezionare la mucosa per liberare il pezzo operatorio,
che deve essere aperto in sala operatoria per verificare la distanza
del tumore dalla sezione.
– Piano anteriore dell’anastomosi.
I punti del piano anteriore vengono annodati esternamente. Vengono
perciò passati da fuori a dentro sul colon e da dentro a fuori sul
retto. Si passa il punto di mezzo. Nelle due emi-anastomosi si
15
I – 40-630 Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
Figura 26 Anastomosi colorettale manuale. Confezione del piano posteriore
dell’anastomosi. L’anastomosi viene eseguita a punti staccati. I punti vengono passati
ed annodati da dentro, a partire dall’angolo sinistro verso l’angolo destro dell’anasto-
mosi.
Figura 27 Anastomosi colorettale manuale. Confezione del piano anteriore
dell’anastomosi. I punti vengono passati all’esterno. Ne sono necessari di solito una de-
cina.
passano punti ogni 5 mm circa. Ne sono necessari un dozzina circa,
tenuti, annodati e tagliati secondo le stesse regole descritte nel caso
del piano posteriore (Fig. 27).
Anastomosi colorettale meccanica
L’anastomosi colorettale può essere realizzata per via addominale
impiegando una suturatrice meccanica circolare. Si confeziona una
borsa di tabacco con una pinza dedicata o manualmente con un
sopraggitto in filo a lento riassorbimento 3/0. L’incudine della
suturatrice, PCEEA 31 o 34 (Tyco) o CDH 29 o 33 (Ethicon) viene
introdotto nel retto, la borsa viene stretta ed il filo tagliato. La testa
della suturatrice viene inserita mediante colostomia di servizio sul
pezzo in sede, dopo aver fatto rientrare l’asta coassiale per non
provocare danni al colon nell’introduzione. Si svita il manico della
suturatrice affinché l’asta attraversi lateralmente la parete del colon
nel punto prescelto; la tecnica, poi, è identica a quella descritta
sopra. L’affondamento del colon si fa a valle dell’anastomosi ed a
monte della colostomia, con una suturatrice lineare tipo TA, PI
(Tyco) o TX (Ethicon) che seziona il pezzo che viene allora asportato.
Non vi è una differenza significativa tra anastomosi clorettale
manuale ed anastomosi colorettale meccanica eseguita per via
addominale in termini di fistole e stenosi, di durata dell’intervento e
di ricovero. [73] È però consigliabile, come raccomandato dalla Società
Francese di Chirurgia Digestiva per motivi di costo, confezionare in
corso di resezione anteriore l’anastomosi colorettale a mano in tutti i
casi ove tecnicamente realizzabile. [75]
16
Tecniche chirurgiche
¶ Tecnica con accesso laparoscopico
La dissezione inizia posteriormente, con la liberazione extrafasciale
del mesoretto. Si prosegue in avanti e si apre il peritoneo a seconda
del livello del polo inferiore del tumore, sia sul retto stesso al disotto
del Douglas, sia sul suo versante anteriore, trovandosi in tal caso
dietro alle vescicole seminali ma anteriormente all’aponeurosi di
Denonvillers. L’aponeurosi di Denonvillers viene sezionata per
trovare il piano della muscolare del retto. Si conclude lateralmente
da dietro verso l’avanti, seguendo la fascia in direzione della
dissezione eseguita anteriormente. Dato che si resta di solito al
disopra dei legamenti laterali, il piano di dissezione è molto
semplice.
In laparoscopia, la sezione del mesoretto è piuttosto semplice, dato
che l’ottica permette di accedere alla faccia posteriore del mesoretto
quasi ortogonalmente. Non si insisterà mai abbastanza sulla
necessità di localizzare il tumore con un esame endoscopico al
minimo dubbio e cioè quasi sempre prima della sezione del
mesoretto e del retto. La sezione si fa mediante apertura della fascia
recti e poi mediante sezione dei tessuti cellulo-adiposi del mesoretto
da destra verso sinistra, avendo individuato il piano del retto. Noi
impieghiamo la coagulazione bipolare per tutta la sezione. Se non si
dispone del materiale adatto, oppure per scelta, si possono
impiegare delle clip sui rami rettali superiori destro e sinistro. Il retto
viene sezionato ed il pezzo esteriorizzato. La borsa di tabacco
sull’estremità del colon viene confezionata all’esterno dell’addome e
l’anastomosi colorettale è di tipo meccanico come descritto per le
anastomosi basse. In laparoscopia non è consigliabile eseguire
un’anastomosi latero-terminale meccanica perché il pezzo deve
essere manipolato il meno possibile in regime di penumoperitoneo.
Quanto alla sutura manuale, più agevole da confezionare in modo
latero-terminale che termino-terminale, richiede una maggior
esperienza e non ci sentiamo di raccomandarla al momento attuale.
RESEZIONE DEL RETTO CON ANASTOMOSI
AL CANALE ANALE
Le anastomosi colo-anali vengono proposte in due contesti molto
diversi: di principio per i tumori del retto con polo inferiore a più di
2 cm a monte della giunzione anorettale, quando si può conservare
il canale anale o almeno lo sfintere esterno; di necessità, nel caso di
tumori più altoposti nei quali non si riesce ad eseguire
un’anastomosi sul retto distale in condizioni favorevoli.
Il tempo addominale comporta una liberazione identica a quella
descritta nelle anastomosi colorettali basse. Il tempo perineale può
essere eseguito con diverse metodiche a seconda dell’esperienza del
chirurgo, della esatta posizione del polo inferiore del tumore e della
sua invasione in profondità, delle condizioni intra-operatorie quali
l’obesità del malato o, tra l’altro, la presenza di limitazioni alla
flessione degli arti inferiori. Il malato, il bacino del quale viene
sollevato da un rotolo, viene posizionato in modo tale da far
scendere il perineo un po’ oltre il bordo del letto operatorio. La
posizione del malato ed il tipo di letto operatorio debbono
permettere, al momento del tempo perineale, di flettere le cosce e di
abdurle in modo da esporre bene la regione perineale.
Si può fare ricorso ad un’anastomosi colo-anale su serbatoio con
mucosectomia o eseguita per eversione anale, ad una resezione
trans-sfinterica con sezione dello sfintere o intersfinterica con
asportazione dello sfintere interno, ad un’anastomosi colo-sovra-
anale meccanica, ad un’anastomosi colo-anale differita o, infine, ad
un’anastomosi ileo-anale nel caso in cui è stato necessario eseguire
una colectomia totale o era già stata eseguita una colectomia parziale
con totalizzazione. È preferibile istituire un drenaggio, confezionare
un serbatoio ed una stomia di protezione, salvo che per la tecnica
dell’anastomosi differita, nella quale il serbatoio è impossibile, ma
non le plastiche del colon, e la stomia è inutile. Il ruolo
dell’omentoplastica non è a tutt’oggi accertato.
¶ Tempo addominale comune
In laparotomia la tecnica è del tutto identica a quella delle
anastomosi colorettali basse. La mobilizzazione del colon sinistro
Tecniche chirurgiche Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
deve permettere l’abbassamento senza trazione del colon, tenendo
conto della lunghezza necessaria al confezionamento del serbatoio,
2 cm a valle della sinfisi pubica. Viene condotta come nel caso della
proctectomia con anastomosi bassa (vedi sopra). Bisogna proseguire
la dissezione pelvica il più in basso possibile, idealmente fino allo
sfintere esterno, anche quando il bacino è profondo e stretto, come
capita spesso nell’uomo, perché è difficile terminare la liberazione
della porzione distale del retto pelvico durante il tempo perineale,
salvo se non si abbia previsto un accesso transsfinterico. Prima di
sezionare il retto, noi preferiamo sezionare il colon a monte,
esteriorizzarlo e confezionare il serbatoio. Si può in tal modo
valutare sino a dove scenda l’apice di quest’ultimo e, al bisogno,
adattare la tecnica ai rilievi eseguiti.
Una clamp viene posta sul retto al disotto del tumore. Il retto viene
chiuso trasversalmente al disotto della clamp impiegando una
suturatrice meccanica lineare articolata o meno e viene sezionato a
raso di quest’ultima. L’impiego di una pinza EndoGIA o ETS con
agrafe da 4,8 mm (caricatore verde) è preferibile quando il bacino è
troppo stretto. Si passa quindi al tempo perineale.
In laparoscopia sono possibili due sequenze diverse per realizzare
la proctectomia totale, al pari di una AAP. Classicamente, si inizia
con il tempo addominale che è del tutto simile a quello che si fa per
le anastomosi basse, proseguendo la dissezione sino allo sfintere,
cosa difficile a volte nell’uomo; si realizza quindi il tempo perineale.
Attualmente noi invertiamo questo ordine, iniziando dal tempo
perineale. I vantaggi nel trattare queste lesioni molto basse ove la
scelta tra le tecnice disponibili è talvolta difficile, sono di tre ordini:
si può confermare che sarà possibile conservare il canale anale e che
non è necessario eseguire una AAP, che comporterebbe una modifica
della tecnica nel corso del tempo addominale; si verifica se è
possibile confezionare un’anastomosi all’apice del canale anale o se
ci si deve abbassare sino alla linea pettinata; si semplifica la
liberazione distale dell’ampolla rettale, difficile in laparoscopia,
iniziando la sua liberazione per via bassa. È comunque
indispensabile chiudere il lume e lavarlo con Betadinet a livello del
canale anale prima di qualsiasi dissezione perirettale, in modo da
non rischiare di insemensare la loggia di dissezione o chiudendo la
cute se si è deciso di eseguire una AAP, o chidendo il lume con una
borsa di tabacco al disopra del piano di sezione prescelto. Durante il
tempo addominale, un’incisione sovrapubica permetterà di far
fuoriuscire il pezzo operatorio e di realizzare il serbatoio colico a J.
Questa inversione dei tempi di dissezione classici, inizialmente
riservata agli interventi previsti in laparoscopia, ci ha convinto
abbastanza, tanto che oggi la impighiamo anche quando eseguiamo
una proctectomia per via laparotomica.
I – 40-630
Figura 28 Anastomosi coloanale con coloplastica trasversale.
A. Incisione longitudinale di 8-10 cm di lunghezza sul colon, a
3-4 cm dal suo estremo distale.
B, C. Sutura trasversale dell’incisione, a punti staccati in filo a
lento riassorbimento 4/0.
¶ Confezione di un serbatoio colico
Diversi studi prospettici randomizzati hanno mostrato come i
risultati funzionali dell’anastomosi colo-anale con serbatoio fossero
significativamente migliori di quelli con anastomosi coloanale
diretta. [26, 37, 44, 73] Uno studio suggerisce che l’impiego del colon
discendente distale sia preferibile, soprattutto in caso di sigma
ispessito o contratto o sede di diverticolosi. [32] L’aggiunta di un
serbatoio costituito a spese dell’estremità colica piegata su sé stessa
a forma di J riduce il numero e la frammentazione delle evacuazioni,
riduce la sensazione di bisogno imperioso e migliora la
continenza. [85] Ogni volta quindi che le condizioni dei mesi lo
permettono, noi confezioniamo un serbatoio colico a J. Diversi studi
hanno dimostrato come un serbatoio corto fosse sufficiente ed
evitava i disturbi nella defecazione segnalati invece con serbatoi più
lunghi: noi eseguiamo serbatoi di 5-6 cm. [6, 36] Quando il serbatoio
colico a J non è realizzabile a causa di un meso troppo ispessito o
troppo grasso, o perché la sua discesa in una pelvi stretta può
risultare difficile, sono possibili due alternative:
– realizzare un’anastomosi colorettale bassa lateroterminale per via
transanale con una suturatrice meccanica circolare piuttosto che
un’anastomosi coloanale diretta; [ 4 8 ] uno studio prospettico
randomizzato ha mostrato che, in questa situazione, l’anastomosi
colorettale bassa lateroterminale eseguita con stapler circolare aveva
un risultato funzionale identico a quello di un’anastomosi coloanale
con serbatoio a J; [48]
– realizzare un’anastomosi coloanale con un altro tipo di serbatoio
colico: la coloplastica trasversale; si esegue un’incisione
longitudinale lunga 8-10 cm sul colon, a circa 4-5 cm dall’estremità
del colon; si sutura poi questa incisione trasversalmente (Fig. 28);
uno studio prospettico randomizzato ha mostrato che la coloplastica
trasversale offre risultati identici a quelli del serbatoio a J. [22]
L’estremità del colon viene ribaltata su sé stessa a forma di J. Il
serbatoio può essere confezionato in diversi modi: manualmente,
con due sopraggitti, anteriore e posteriore, in filo a lento
riassorbimento 3 o 4/0 dopo aver realizzato un’incisione sul margine
antimesenterico del colon (Fig. 29A); con una suturatrice meccanica
lineare tipo GIA 90, ILA 75 o 100 o TLC della stessa lunghezza. Viene
eseguita un’apertura nella sede prescelta per l’apice del serbatoio e
poi si introducono le branche della suturatrice in ognuna delle due
anse del colon ripiegato. Azionando la pinza si realizza il serbatoio
(Fig. 29B). Se si prevede un’anastomosi manuale, l’orifizio di
introduzione viene temporaneamente chiuso con filo montato; verrà
riaperto durante il tempo perineale. Se si prevede un’anastomosi
meccanica, vi si introduce subito l’incudine della suturatrice
prescelta e lo si fissa con una borsa di tabacco. Si può anche
confezionare il serbatoio introducendo le branche della suturatrice
17
I – 40-630 Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
Figura 30 Anasto-
mosi coloanale. Confezione
meccanica del serbatoio co-
lico a «J» con suturatrice
lineare; il serbatoio viene
realizzato introducendo le
branche della pinza dalla
porzione superiore della
«J».
lineare dalla parte superiore della J (Fig. 30). Sono necessari due
caricatori; il secondo serve a sezionare trasversalmente lo sperone
situato all’estremità della J. L’orifizio di introduzione dello stapler
viene poi chiuso con un sopraggitto in filo 4/0 subito, se si è previsto
di fare un’anastomosi manuale, o dopo avervi inserito l’incudine
della suturatrice circolare, munito del suo stelo, nel caso si preveda
un’anastomosi meccanica. Lo stelo viene guidato sino all’apice
inferiore del serbatoio che viene qui perforato da dentro a fuori dallo
stelo stesso. Per sicurezza si può fissarlo alla parete del colon con un
punto ad X.
¶ Anastomosi coloanale manuale con mucosectomia del
canale anale
Si tratta della tecnica descritta da Parks. [60] Viene eseguita per via
perineale.
L’ano viene progressivamente dilatato e quindi il moncone rettale
lavato con soluzione antisettica e citostatica (polivisone iodato). Un
divaricatore di Parks, tenuto da due pinze di Backhaus o dall’aiuto,
permette di esporre il canale anale. Uno degli Autori preferisce
impiegare un divaricatore tipo retractor ring - Lone Start, autostatico,
che permette di esporre il canale anale senza nessun aiuto né
18
Tecniche chirurgiche
Figura 29 Anastomosi coloanale. Confezione del serba-
toio colico a «J».
A. Confezione manuale del serbatoio. Il colon viene aperto
sul margine antimesenterico. Il serbatoio viene confezio-
nato con due sopraggitti in filo a lento riassorbimento 4/0.
B. Confezione meccanica del serbatoio colico a «J» con su-
turatrice meccanica lineare; si pratica un’apertura a li-
vello del presunto apice del serbatotio e si introducono le
branche della pinza ognuna in un’ansa del colon. Di so-
lito sono necessari due caricatori; il secondo serve a sezio-
nare trasversalmente lo sperone residuo all’estremità della
J.
dilatazione; esso ha però l’inconveniente di essere costoso e
monouso. Si deve stare ben attenti a disporre degli uncini sulla cute,
onde evitare ogni rischio di insemensamento neoplastico a livello
dei piccoli orifizi degli uncini stessi. Si infiltrano la mucosa e la
sottomucosa rettali a partire dalla linea pettinata con lidocaina all’1%
senza adrenalina, che favorisce la dissezione e l’emostasi (Fig. 31). Si
incide circolarmente la mucosa rettale qualche millimetro al disopra
della linea pettinata e si esegue quindi la mucosectomia dal basso
verso l’alto, tra mucosa e sottomucosa rettali, sino ad arrivare alla
linea delle agrafe dell’affondamento del moncone rettale (Fig. 32).
Quattro pinze di Allis messe sul manicotto mucoso servono a
tenderlo e facilitano la sua dissezione. Una volta conclusa la
dissezione sino alla linea delle agrafe, la parete rettale viene incisa
circolarmente, liberando in tal modo il manicotto della
mucosectomia. L’emostasi del moncone muscolare rettale viene
controllata e poi si esteriorizza l’apice del serbatoio colico (Fig. 33).
L’anastomosi viene confezionata all’apice del serbatoio che viene
riaperto se era stato chiuso oppure inciso trasversalmente per 2-3
cm in caso contrario. L’anastomosi si fa a punti staccati in filo a
lento riassorbimento, con i punti annodati all’interno (Fig. 34). Si
passano 4 punti cardinali e poi, quadrante per quadrante, si passano
altri 2-3 punti che vengono subito annodati. Al serraggio dei punti
la trazione sul divaricatore può essere ridotta per evitare trazioni
sui punti stessi. Noi lasciamo un piccolo drenaggio di Penrose
attraverso l’anastomosi per 24 ore per agevolare la fuoriuscita delle
secrezioni del colon. Alcuni raccomandano di lasciare un Foley nel
serbatoio per eseguirvi dei lavaggetti (10-20 ml) due volte al dì con
soluzione fisilogica. [61]
Un secondo modo di procedere, in caso di tumori confinati alla
parete, è quello di inziare l’intervento col tempo perineale. La
posizione è identica. L’esplorazione del canale anale conferma la
scelta pre-operatoria: un’infiltrazione misconosciuta o comparsa
dopo l’ultimo esame pre-operatorio può richiedere l’esecuzione di
una AAP. L’ampolla rettale che, ricordiamolo, qui non è stata ancora
sezionata né affondata, viene allora chiusa con una borsa di tabacco
circonferenziale confezionata per via transanale a livello, se
possibile, del margine superiore del canale anale; quest’ultimo viene
nuovamente lavato con polividone iodato. Il secondo tempo consiste
nella mucosectomia o in una delle sue varianti (vedi poi), con
sezione del manicotto liberato al margine superiore del canale anale
e cioè dello sfintere esterno facile da individuare e palpare. Ci si
porta allora posteriormente per trovare il piano clivabile tra fascia
recti e fascia parietale. La dissezione viene proseguita verso l’alto e
lateralmente. In avanti, si cerca il contatto della prostata e si procede
allo stesso modo prima di concludere lateralmente. Si è in tal modo
Tecniche chirurgiche Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico I – 40-630

Figura 33 Anastomosi
coloanale manuale. Abbassa-
mento del serbatoio colico a
«J» attraverso il manicotto
muscolare rettale. L’estremità
del serbatoio deve arrivare
senza trazione sino alla linea
pettinata.

Figura 31 Anastomosi coloanale manuale. Posizionamento del divaricatore che

permette l’esposizione della linea pettinata e del moncone rettale (divaricatore di Lone
Start); infiltrazione della mucosa e sottomucosa del moncone rettale con lidocaina
all’1% senza adrenalina.

Figura 34 Anastomosi
coloanale manuale. Un’aper-
tura trasversale di 2-3 cm
viene praticata all’apice del
serbatoio, ove l’anastomosi
viene confezionata a punti
staccati in filo a lento riassor-
bimento 3/0.

iniziata già la dissezione al disopra degli elevatori lungo le fasce

Figura 32 Anastomosi colorettale manuale.
A. La mucosa rettale viene incisa circolarmente qualche millimetro al disopra della
linea pettinata.
B. La mucosectomia (dissezione tra mucosa e sottomucosa) viene fatta dal basso
verso l’alto sino ad incontrare la linea delle agrafe che affonda il retto. A questo li-
vello, la parete rettale verrà incisa circolarmente, liberando il pezzo della mucosec-
tomia.
pelviche, condizione che agevolerà grandemente la liberazione del
retto distale, soprattutto in laparoscopia e negli uomini obesi.
¶ Varianti dell’anastomosi coloanale
Anastomosi coloanale intersfinterica
Questa tecnica, descritta da Shissel et al., è stata ripresa e valutata
da Rullier et al. [ 6 9 , 7 1 ] Se i risultati funzionali (assenza di
incontinenza) ed oncologici (assenza di infiltrazione laterale e di

19
I – 40-630 Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
Figura 35 Anastomosi coloanale intersfinterica. Piano della dissezione dello sfin-
tere anale tra sfintere esterno e sfintere interno.
recidive locali) sembrano essere soddisfacenti, questa tecnica è però
riservata a chirurghi altamente specializzati nei tumori della
giunzione ano-rettale, in media a 3,6 cm dal margine anale,
strettamente intramurali, non fissi, T1 ma anche T2.
L’approccio è identico a quello di un’anastomosi con mucosectomia,
ma la dissezione addominale è ancora più spinta; si scende tra i due
sfinteri in zona microscopicamente sana. La sezione, eseguita almeno
1 cm al disotto della clamp chiusa a valle del tumore, viene fatta per
via alta o bassa, transanale ed asporta 1/3 o 2/3 dello sfintere
interno (Fig. 35). L’anastomosi manuale è identica a quella descritta
sopra.
Anastomosi coloanale con eversione del moncone rettale
Questa tecnica è stata descritta da Hautefeuille et al. [28] Il moncone
rettale chiuso viene everso attraverso l’ano. Viene poi sezionato
qualche millimetro al disopra della linea pettinata ed il risultato
anatomico deve infine essere di poco diverso da quello conseguibile
con la tecnica precedente. Durante la sezione, si passano dei punti
che non vengono legati sui margini del canale anale. Il serbatoio
colico viene allora abbassato attraverso l’ano e l’anastomosi
confezionata come in precedenza (Fig. 36). Questa tecnica richiede
di aver dissecato, nel tempo addominale, il retto il più distalmente
possibile sino al piano degli sfinteri, affinché l’ampolla rettale sia
interamente mobile ed il moncone facilmente ribaltabile.
Anastomosi colo-anale per via trans-sfinterica
Questa tecnica è stata descritta da Lazorthes et al. [43] Essa combina
l’accesso addominale dell’intervento di Localio [17] e l’accesso
transsfinterico dell’operazione di Mason. [ 5 1 ] I due tempi
dell’intervento sono sincroni. Sebbene la posizione sia assimilabile a
quella descritta per gli accessi all’aorta ed al rachide, a nostra
conoscenza non è stata ancora mai descritta in laparoscopia.
Il paziente viene messo in decubito laterale destro, con la gamba
sinistra sollevata a 45° (Fig. 37). L’incisione addominale è obliqua in
fianco sinistro. Inizia al punto di mezzo tra spina iliaca antero-
superiore ed arcata costale e poi si dirige sino a 2 cm al disopra del
pube, leggermente a destra della linea mediana. La dissezione
addominale viene eseguita come in precedenza, ma il colon o il retto
vengono rapidamente chiusi e sezionati (stapler «taglia-e-cuci») al
disopra del tumore nel corso del tempo alto. Il colon sezionato viene
allora esteriorizzato con il tumore da parte dell’operatore perineale,
il che permette di completare la dissezione del retto.
Il tempo perineale ha inizio quando l’operatore addominale non ha
rilevato controindicazioni alla prosecuzione dell’intervento.
20
Tecniche chirurgiche
L’incisione è verticale dal margine anale sino alla porzione inferiore
del sacro. Lo sfintere esterno dell’ano viene sezionato ed i suoi
margini repertati con dei punti, essi stessi posti poi su barrette di
Lortat-Jacob (Fig. 38). La punta del coccige viene resecata,
permettendo di esporre la faccia posteriore del retto. Un divaricatore
di Beckmann allontana i margini della ferita operatoria (Fig. 39). Si
conclude facilmente la liberazione del retto che viene sezionato
nuovamente al disopra del canale anale. L’anastomosi viene eseguita
come in precedenza tra apice del serbatoio colico e linea pettinata
(Fig. 40). Una volta terminata l’anastomosi, i fasci dello sfintere
esterno che erano stati repertati vengono suturati a strati con punti
ad X in filo a lento riassorbimento 2/0 (Fig. 41). Un drenaggio di
Redon viene inserito dietro al canale anale prima della sutura della
cute.
¶ Anastomosi coloanale differita (tecnica di Babcock,
modificata da Baulieux)
Questa tecnica è stata adattata da quella di Babcock, abbandonata,
da Baulieux et al. [59] Si indirizza a tutti i tumori basso-posti che
possono essere trattati con anastomosi colo-anale e potrebbe essere
particolarmente adatta nel caso di malati pre-irradiati. Non richiede
stomia di protezione. Questa tecnica è particolarmente adatta alla
chirurgia mini-invasiva dato che non richiede incisione addominale:
se il tumore non è troppo voluminoso, si può estrarre il pezzo
operatorio dall’ano ed evitare ogni incisione addominale; non vi è
neppure bisogno di far fuoriuscire il colon a monte per inserirvi
l’incudine dello stapler; non contempla serbatoio.
Sino al tempo dell’anastomosi, la dissezione addominale e perineale
è identica a quella descritta in caso di anastomosi coloanale (vedi
sopra), scegliendo, per il tempo basso, la tecnica più opportuna. Una
volta estratto il pezzo, si esteriorizzano attraverso l’ano gli 8-10
ultimi centimetri di colon sinistro liberato che è stato affondato
durante il tempo addominale. Si conclude con un drenaggio in
aspirazione della cavità pelvica, con l’ancoraggio alla cute del
moncone colico che viene aperto ed avvolto in garza grassa. Non si
confeziona alcuna stomia derivativa. In quinta giornata post-
operatoria, in anestesia generale o loco-regionale, si esporrà la
mucosa anale sino al margine superiore della sezione eseguita al
primo intervento senza salire nel canale anale per profittare
dell’accollamento tra colon abbassato e canale stesso, accollamento
che chiude il piccolo bacino. Il mesocolon viene legato a questo
livello; il colon viene sezionato e si esegue un’anastomosi manuale a
punti staccati secondo la tecnica abituale. Alla rimozione dei
divaricatori, l’anastomosi deve poter risalire nel canale anale, a
differenza della tecnica di Babcock ove il meso e spesso il colon
stesso restavano interposti a tale livello comportando talvolta una
stenosi e quasi sempre dei cattivi risultati funzionali.
Non è possibile confezionare un serbatoio ma, con un tasso di fistole
dell’anastomosi pari a 0 su 35 operati, dei quali si conoscono i
risultati funzionali, i proponenti valutano che ciò compensi
quest’assenza in termini funzionali. Questi risultati meritano
conferme da parte di altri.
Anastomosi colorettale utrabassa o «colo-sovra-anale»
È una tecnica intermedia tra anastomosi colorettale bassa meccanica
sec. Knight-Griffen diretta ed anastomosi coloanale nel caso in cui il
moncone rettale al disopra del canale anale sia minore di 2 cm. [61]
Il retto viene sezionato con la suturatrice meccanica lineare a raso
dei muscoli elevatori dell’ano, talvolta anche più in basso, dopo
l’inizio della dissezione tra gli sfinteri esterno ed interno.
L’anastomosi viene confezionata, al pari che per le anastomosi colo-
rettali basse, con uno stapler introdotto per via transanale su, ogni
volta che ciò sia possibile, serbatoio colico (Fig. 42).
In laparoscopia, l’ablazione del pezzo operatorio ed il serbatoio
colico vengono eseguiti grazie all’incisione sovra-pubica dopo
essuflazione del pneumoperitoneo. L’incudine di una suturatrice
circolare viene inserito nell’estremità del serbatoio ed il tutto
reintegrato in addome. Il film di plastica protettivo della parete
viene campato ed il penumoperitoneo ricreato. L’anastomosi viene
eseguita per via transanale tra canale anale ed apice del serbatoio.
Tecniche chirurgiche Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico I – 40-630

Figura 36 Anastomosi coloanale con ribaltamento del moncone rettale (tecnica di Hautefeuille [28]). Il moncone rettale affon-
dato viene everso per via transanale (A). Viene poi sezionato qualche millimetro al disopra della linea pettinata (B). Col progredire
della resezione, si passano dei punti sui margini del canale anale, tenuti in attesa (C). Il serbatoio colico viene quindi abbassato at-
traverso l’ano e l’anastomosi confezionata a punti staccati in filo a lento riassorbimento 3/0 (D).

eseguire un’amputazione. Il malato deve essere stato informato di

Figura 37 Anastomosi coloanale per via trans-sfinterica (sec. Lazorhes). Posi-
zione del paziente.
Amputazione addominoperineale
L’AAP del retto è stata sviluppata in Francia da Quenu alla fine del
XIX secolo e da Miles nei paesi anglosassoni all’inizio del XX secolo.
È idicata in caso di tumori del retto basso nei quali un’exeresi ad
intendimento curativo non permetta di conservare l’apparato
sfinteriale ed in taluni tumori del canale anale. Si tratta di un insieme
di dati che comprendono la distanza del tumore dallo sfintere, la
profondità dell’infiltrazione, il morfotipo del malato e la distanza
dalla linea anocutanea al momento della rettoscopia eseguita dallo
stesso chirurgo che gli permetterà di decidere sulla necessità di
tutte le condizioni in modo chiaro e completo ed aver espresso il
consenso. Il tatuaggio della sede cutanea prevista per la colostomia,
eseguito il giorno prima dell’intervento, ha il vantaggio da un lato
di essere realizzato sul paziente sveglio che si può muovere,
condizione essenziale per una stomia definitiva e dall’altro di essere
certi che il paziente abbia capito bene di cosa si tratta.
La posizione del paziente deve permettere un accesso addominale e
perineale. In laparoscopia, soprattutto se si inizia la dissezione col
tempo perineale, la AAP è una buona tecnica per iniziare le
proctectomie, a condizione di possedere esperienza in chirurgia
oncologica con questo acesso.
TECNICA MEDIANTE LAPAROTOMIA
La via d’accesso è un’incisione mediana sotto-ombelicale, portata
dalla sinifisi pubica sino all’ombelico che viene aggirato da destra.
L’incisione deve talvolta essere prolungata al disopra dell’ombelico
in funzione della morfologia del paziente. Aggirare l’ombelico da
destra permette di allontanare l’incisione mediana dalla colostomia
in fossa iliaca sinistra e semplifica la gestione della stomia stessa.
La posizione dei chirurghi, dei divaricatori e l’esplorazione, sono le
stesse che abbiamo descritto per la proctectomia con anastomosi
bassa.

21
I – 40-630 Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
Figura 38 Anastomosi coloanale per via trans-sfinterica (sec. Lazorthes). Sezione
dello sfintere esterno dell’ano ed individuazione dei suoi margini con dei punti.
Figura 39 Anastomosi coloanale per via trans-sfinterica (sec. Lazorthes). Libera-
zione del retto.
¶ Liberazione del colon sinistro e legature vascolari
È molto simile a quella che si fa in caso di anastomosi colorettale
alta senza mobilizzazione dell’angolo colico sinistro. L’apertura della
docia latero-colica sinistra deve arrivare all’angolo colico sinistro,
dato che il colon liberato permette sempre, salvo precedenti
anamnestici particolari, di eseguire una colostomia in fossa iliaca
sinistra senza trazione. Le legature vascolari rispettano il peduncolo
della colica superiore sinistra ed il mesocolon viene sezionato iin
direzione dell’apice dell’ansa.
¶ Liberazione del retto
Si tratta della stessa manovra realizzata per anastomosi colorettale
bassa. Anche qui è importante scendere il più in basso possibile,
soprattutto in avanti e lateralmente nell’uomo e sempre sino a livello
degli elevatori perché può essere difficile conludere la liberazione
per via perineale della porzione distale del retto pelvico anche se si
resecano ampiamente gli elevatori.
¶ Omentoplastica e peritoneizzazione
Parleremo più avanti della chiusura o meno del perineo. Quando la
chiusura del perineo è stata decisa, il riempimento della cavità
22
Tecniche chirurgiche
Figura 40 Anastomosi coloanale per via trans-sfinterica (sec. Lazorthes). Anas-
tomosi tra l’apice del serbatoio colico e linea pettinata a punti stacati in filo a lento rias-
sorbimento 3/0.
Figura 41 Anastomosi coloanale trans-sfinterica (sec. Lazorthes). Riparazione
dello sfintere esterno dell’ano a punti ad «X» in filo a lento riassorbimento 2/0.
pelvica con il grande epiploon peduncolizzzato od omentoplastica,
deve essere fatto sempre quando tecnicamente possibile. I vantagi
dell’omentoplastica sono un miglior comfort post-operatorio, la
riduzione delle complicanze settiche perineali ed una riduzione delle
deiscenze perineali secondarie o spontanee o chirurgiche. [55] Due
studi prospettici controllati ma non randomizzati hanno confermato
i vantaggi dell’omentoplastica. [ 3 1 , 3 9 ] La realizzazione
dell’omentoplastica richiede talvolta l’allargamento dell’incisione
addominale verso l’alto ed allunga la durata dell’intervento di 15-
20 minuti. Il grande epiploon, nel 10% dei casi non è disponibile
perché assente (precedente gastrectomia, ad esempio) o perché
inconsistente, in particolare nei pazienti magri. [55] Il rischio di
recidiva locoregionale favorita dalla presenza del grande epiploon
nella pelvi non è mai stato dimostrato nell’uomo. [31]
Si esegue uno scollamento laparoscopico completo e poi si libera
progressivamente da destra verso sinistra l’omento dalla grande
curva gastrica sezionando il peduncolo gastroepiploico destro e poi
i vasi retti tra arcata della grande curva e stomaco. L’epiploon risulta
in tal modo peduncolizzato sul suo corno sinistro e vascolarizzato
dalla gastroepiploica sinistra. L’epiploon peduncolizzato viene
messo in doccia parietocolica sinistra con un percorso diretto che
può essere anteriore o posteriore al tratto di colon extra-peritoneale
della colostomia. L’estremità del grande epiploon va a colmare lo
Tecniche chirurgiche Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
Figura 42 Anastomosi colo-sovra-anale con
stapler circolare.
spazio presacrale. Può essere tirata da un membro dell’equipe
perineale, stando attenti a che non si torca lungo tutto il suo percorso
e che non si interponga tra gli elevatori, se conservati, che vengono
suturati tra loro (Fig. 43).
La peritoneizzazione dall’angolo duodeno-digiunale, lungo il
mesocolon abbassato, viene proseguita sino all’origine della colica
superiore sinistra e talvolta sino alla biforcazione aortica. Se si è
eseguita una plastica omentale, il peritoneo pelvico potrà essere
chiuso o meno attorno all’omento peduncolizzato. In tutti gli altri
casi, bisogna peritoneizzare, tanto se il peritoneo sia stato chiuso
con un drenaggio in aspirazione, quanto se sia stato lasciato aperto
su drenaggio capillare sec. Miculicz. Noi peritoneizziamo
longitudinalmente con due emi-sopraggiti in filo a lento
riassorbimento 2/0. Questa peritoneizzazione, che deve essere a
tenuta stagna, non è sempre facile. Per guadagnare stoffa
peritoneale, si può scollare il peritoneo vescicale e parietale sul lato
destro dopo aver individuato l’uretre destro, oppure far scendere il
ceco e peritoneizzare attorno a quest’ultimo.
I – 40-630
¶ Confezione della colostomia extra-peritoneale
in fossa iliaca sinistra
La confezione di una colostomia in fossa iliaca sinistra a percorso
extra-peritoneale ha due vantaggi: libera la doccia parieto-colica
sinistra nella quale si può far scendere il grande epiploon
peduncolizzato a sinistra; ridurrebbe inoltre il rischio di ernia
peristomale e di prolasso della colostomia.
Si rimuovono il divaricatore autostatico e la colostomia sovrapubica
per non modificare i rapporti a livello della parete, evitando in tal
modo di fare un percorso ad S italica attraverso la parete
addominale. Una pinza di Ombredanne, posta a livello
dell’ombelico, tiene teso verso la linea mediana il margine sinistro
della parete addominale. Una seconda pinza di Ombredanne tende
la cute in corrispondenza della sede della colostomia, sede che deve
obbligatoriamente essere stata marcata prima dell’operazione.
L’incisione cutanea è circolare, con asportazione di una disco di cute
di 2-3 cm. Il grasso sottocutaneo viene divaricato da due Farabeuf
oppure asportato, a cilindro, assieme alla cute, esponendo in tal
modo la faccia anteriore dell’aponeurosi del muscolo retto e dei
muscoli larghi (Fig. 44). Ci sembra preferibile incidere l’aponeurosi
al margine laterale del muscolo retto piuttosto che in corrispondenza
dei muscoli larghi, settore più fragile e quindi maggiormente esposto
al rischio di ernia peristomale. L’incisione sulla fascia è cruciforme
di 2-3 cm di lunghezza. Il muscolo retto viene dissecato dai
divaricatori di farabeuf, facendo attenzione a non ledere il ramo
dell’arteria epigastrica presente in questa sede. Il foglietto posteriore
della fascia del muscolo retto viene quindi inciso, senza aprire il
peritoneo. Questo viene scollato per mezzo di un tampone montato
o con un dito sino alla doccia parieto-colica sinistra. La dissezione
extra-peritoneale può essere condotta frontalmente attraverso l’asola
cutanea o per via addominale (Fig. 45). Il percorso praticato
attraverso la parete addominale sino alla cavità peritoneale deve
permettere il passaggio di almeno due dita affinché la colostomia
non ne resti compressa. Si afferra l’estremità del colon prossimale, a
livello della linea delle agrafe, con una pinza ad anelli inserita
nell’orifizio cutaneo e nel tunnel parietale. L’estremità del colon
viene portata alla cute, che dovrà oltrepassare di 2-3 cm. Deve poter
restare spontaneamente in questa posizione, senza essere fissata ai
margini della fascia o del peritoneo. Se l’estremità del colon tende a
rientrare, vi sarà rischio di invaginazione secondaria della stomia e
andrà in tal caso proseguita la mobilizzazione del colon sinistro ed,
al bisogno, dell’angolo sinistro.
L’ancoraggio alla cute della colostomia viene fatto a fine intervento,
dopo la chiusura della parete addominale, in modo da evitare
Figura 43 Amputazione addominoperineale del retto;
omentoplastica.
A. Il grande epiploon viene peduncolizzato sul suo ver-
sante sinistro conservando la vascolarizzazione gastro-
epiploica sinistra; viene poi poggiato in doccia laterocolica
sinistra.
B. L’estremità del grande omento peduncolizzato viene
portata nella pelvi a riempire lo spazio presacrale.
23
I – 40-630 Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
contaminazioni settiche. Si asporta la linea delle agrafe ed il colon
viene orlato alla cute o fissato al tessuto sottocutaneo a punti staccati
extramucosi in filo a lento riassorbimento 4/0. Si passano 4 punti ai
4 punti cardinali e poi, in ogni quadrante, altri due punti.
L’esplorazione digitale della colostomia permetterà di assicurarsi
sull’assenza di stenosi cutanea o parietale. La colostomia viene
subito protetta con un sacchetto.
24
Tecniche chirurgiche
Figura 44 Amputazione addomino-perineale del retto;
confezione della colostomia in fossa iliaca sinistra. Incisione
cutanea circolare (A) e sezione del grasso sottocutaneo (B).
Figura 45 Amputazione addominoperineale del retto; confezione del percorso
extra-peritoneale della colostomia iliaca sinistra.
A. Dissezione extra-peritoneale portata da davanti attraverso l’incisione cutanea
ed anche per via addominale.
B. Esteriorizzazione del colon attraverso il piano di dissezioine sotto-peritoneale.
C. L’estremità del colon oltrepassa la cute di 2-3 cm e deve restare spontaneamente
in tal sede. Solo in seguito il colon potrà essere fissato al peritoneo a punti staccati
in filo a lento riassorbimento.
TECNICA MEDIANTE LAPAROSCOPIA
Istallazione e posizione dell’equipe sono già stati descritti in
occasione delle resezioni basse (vedi sopra). Il primo tempo avviene
con il chirurgo a destra ed il monitor sulla sinistra del malato. Se si
impiega un robot a comando vocale od ottico, esso viene posto in
alto ed a sinistra, con l’aiuto più in basso, a lato del bacino del
malato.
Tecniche chirurgiche Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
Quando si accede al promontorio, l’operatore si sposta verso la
spalla destra del malato ed il monitor viene messo in asse all’arto
inferiore sinistro; l’aiuto si sposta verso la spalla sinistra ed il robot
a livello del bacino. La strumentista resta tra le gambe del malato
sino al tempo perineale.
Il trocar 4 può talvolta essere inserito a livello del sito scelto per la
colostomia; in caso contrario deve essere messo sufficientemente a
distanza affinché la cicatrice non vada ad interferire con il sacchetto
della stomia.
¶ Liberazione del colon sinistro e legature vascolari
Sono molto vicine a quelle che si fanno in caso di anastomosi
colorettale alta senza distacco dell’angolo sinistro. L’apertura della
doccia parietocolica sinistra risale al disotto dell’angolo sinistro; il
colon libero permette infatti sempre, salvo precedenti particolari, di
eseguire una colostomia in fossa iliaca sinistra senza trazioni con
l’apice dell’ansa sigmoidea. Le legature vascolari rispettano il
peduncolo colico superiore sinistro ed il mesocolon sigmoideo viene
sezionato in direzione dell’apice del sigma stesso.
¶ Liberazione del retto pelvico
È identica a quella realizzata per un’ansastomosi colorettale bassa.
Anche qui è importante scendere il più in basso possibile,
soprattutto in avanti e lateralmente nell’uomo e sempre sino agli
elevatori, perché può essere difficile concludere la liberazione della
porzione inferiore del retto pelvico, anche se si resecano ampiamente
gli elevatori.
¶ Omentoplastica. Peritoneizzazione
Se si decide di realizzare un’omentoplastica, è preferibile farla subito
per evitare di prolungare l’incisione mediana in caso di conversione
successiva ed evitare ripetute mobilizzazioni del letto e dell’intestino
tenue. In effetti, il malato deve essere messo in anti-Trendelemburg
durante questo tempo ed in Trendelemburg durante il tempo
colo-rettale.
Si effettua uno scollamento coloepiploico completo e poi si libera
progressivamente da destra verso sinistra l’epiploon della grande
curva gastrica sezionando, previa applicazione di clip o impiego di
coagulazione bipolare, il peduncolo gastroepiploico destro e poi, con
coagulazione bipolare, i vasi retti tra l’arcata della grande curva e lo
stomaco. L’epiploon viene in tal modo peduncolizzato sul suo
versante sinistro. Verrà fatto scendere in doccia laterocolica sinistra
con un percorso diretto sino al piccolo bacino una volta pronta od
esteriorizzata la colostomia.
La peritoneizzazione dell’angolo duodenodigiunale è obbligatoria in
laparoscopia; l’assenza di accollamento, abituale, rende il rischio di
strangolamento del tenue dietro il mesocolon particolarmente
elevato e talvolta tardivo. In compenso, non abbiamo trovato in
letteratura, né nella nostra esperienza, motivi per peritoneizzare il
piccolo bacino nel caso in cui si sia eseguita un’omentoplastica
peduncolizzata, cosa che facciamo sempre. Non abbiamo ancora
visto occlusioni postoperatorie o di ernie perineali.
¶ Confezione della colostomia in fossa iliaca sinistra
La dissezione della cute sino al peritoneo è identica a quella descritta
per la tecnica in laparotomia (vedi sopra); lo scollamento del
peritoneo, col tampone montato o col dito, viene controllato
dall’ottica intra-addominale. La dissezione sotto-peritoneale può
essere portata frontalmente in laparoscopia, tirando sul peritoneo
parietale con una pinza come si fa per scollare il peritoneo parietale
nel trattamento dell’ernia inguinale eseguita per via
transperitoneale. Un dito, infilato nello scollamento eseguito per
l’orifizio della stomia, scende il più in basso possibile al davanti
della fascia. Si individua la zona ove appare l’estremità del dito al
disotto del peritoneo sollevato e si completa il percorso con gli
strumenti endoscopici chiedendo all’aiuto di tenere ben chiusa la
cute in modo da evitare la desufflazione del penumoperitoneo.
I – 40-630
Con una pinza ad anelli passata attraverso l’incisione cutanea e nel
tunnel parietale, si afferra l’estremità del colon a livello della linea
delle agrafe. L’estremità del colon viene portata alla cute che dovrà
oltrepassare di 2-3 cm, controllando l’assenza di torsioni assiali o
laterali nel tunnel extra-peritoneale. Deve restare spontaneamente
in questa posizione senza essere fissata ai margini dell’aponeurosi o
del peritoneo. Se l’estremità del colon si retrae, ciò vuol dire che il
colon non è stato mobilizzato a sufficienza e che vi è un rischio di
invaginazione della stomia. La conclusione dell’intervento è uguale
a quella descritta in laparotomia.
TEMPO PERINEALE
In laparotomia, il tempo perineale dell’AAP può essere eseguito da
un secondo chirurgo. Questa chirurgia in doppia equipe inizia non
appena il chirurgo del tempo addominale disseca la porzione bassa
del retto pelvico ed ha diversi vantaggi: accorcia la durata
dell’intervento; permette di verificare che i piani di dissezione siano
gli stessi; permette, una volta asportato il pezzo, di controllare
l’emostasi del perineo in modo contemporaneo per via alta e bassa.
In laparoscopia, la posizione degli strumenti, dei trocar e del
materiale rende impossibile la mobilizzazioine dei due arti inferiori,
indispensabile all’accesso perineale e quindi il lavoro
contemporaneo di due equipe. Il tempo perineale dell’AAP può
essere fatto tanto prima che dopo la dissezione addominale, ma
allora i trocar vengono lasciati in sede per completare l’emostasi
pelvica meglio visibile dall’alto, riprendere l’esplorazione ottica della
zona di exeresi e concludere l’intervento (discesa dell’epiploon e
colostomia) a condizione di aver chiuso l’incisione, sia in modo
definitivo durante il tempo perineale, sia, in caso di difficoltà,
transitoriamente con una pinza per evitare la fuoriuscita di anidride
carbonica.
¶ Chiusura dell’ano ed incisione cutanea perineale
Quando si è certi di dover eseguire un’AAP, sarà meglio chiudere
l’ano sin dall’inizio dell’intervento per evitare l’eventuale
contaminazione del campo perineale con le feci. L’ano viene chiuso
con una borsa di tabacco con un punto montato n° 1. I capi del filo
si tengono su una pinza di repere e serviranno per esercitare trazione
durante la dissezione. Dopo questo tempo settico, si eliminano gli
strumenti che sono serviti a chiudere l’ano e ci si cambiano i guanti.
L’incisione cutanea perineale è solitamente circolare, a circa 2 cm
dall’ano affondato. È anche possibile eseguire un’incisione ellittica o
a forma di ferro di cavallo nei pazienti obesi (Fig. 46). Per facilitare
l’esposizione, si pongono sei pinze di Allis sui margini dell’incisione
cutanea: una alle ore 12, una alle 6 e due su ogni lato. Due pinze di
Ombredanne sostituiscono rapidamente i fili di trazione dell’ano. Si
incide sul davanti col bisturi elettrico il tessuto cellulare lasso ed il
rafe anobulbare od anovulvare. Posteriormente, si incide il tessuto
cellulare sottocutaneo sino alla punta del coccige. Lateralmente, si
seziona il grasso delle fosse ischiorettali sino alla faccia profonda
dei muscoli elevatori che viene esposta (Fig. 47). Un divaricatore di
Beckmann può essere inserito.
¶ Dissezione del retto perineale
La dissezione viene fatta da dietro in avanti. Si inizia quindi la
dissezione posteriormente per ritrovare il piano dello scollamento
presacrale, eseguito durante il tempo addominale. L’ano affondato
viene tirato in avanti ed il rafe anococcigeo viene sezionato col
bisturi elettrico sulla punta del coccige. Si inserisce un dito
nell’orifizio così creato che va a trovare, al davanti del coccige, il
piano di scollamento presacrale del tempo addominale. L’orifizio
viene ingrandito su tutti i lati sino alle fibre posteriori dei muscoli
elevatori. L’aiuto tira l’ano affondato verso sinistra, mettendo in
tensione l’elevatore dell’ano destro. L’indice sinistro del chirurgo
introdotto nello scollamento presacrale tende le fibre muscolari rosse
dell’elevatore sinistro che viene sezionato su pinze o col bisturi
elettrico da dietro verso l’avanti o raso della parete pelvica (Fig. 48).
La stessa manovra viene eseguita sul lato destro per sezionare
25
I – 40-630 Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico Tecniche chirurgiche

Figura 46 Tempo perineale dell’amputazione addominoperineale del retto. Chiu-

sura dell’ano ed incisione perianale circolare a circa 2 cm dall’ano stesso. Figura 48 Tempo perineale dell’amputazioine addominoperineale del retto. Se-
zione del rafe anococcigeo a livello della punta del coccige e poi liberazione delle fibre
posteriori dei muscoli elevatori. L’indice della mano sinistra del chirurgo viene inserito
Figura 47 Tempo pe- nello scollamento presacrale e mette in tensione le fibre dell’elevatore sinistro che ven-
rineale dell’amputazione gono sezionate da dietro in avanti. La stessa manovra si fa a destra.
addominoperineale del
retto. Sezione del grasso
delle fosse ischiorettali sino
alla faccia profonda dei
muscoli elevatori.

l’elevatore destro. L’apertura del perineo è allora sufficientemente

ampia affinché l’operatore possa, servendosi di una pinza lunga,
recuperare il pezzo operatorio afferrato a livello della linea delle
agrafe sull’estremità del colon. Il pezzo operatorio viene quindi
guidato verso la pinza dall’operatore addominale. Il pezzo è a
questo punto mantenuto solo dalle sue aderenze perineali anteriori
(Fig. 49).
Il tempo della liberazione anteriore è delicato, perché una dissezione
troppo a ridosso del retto rischia di comportare una breccia rettale
con contaminazione perineale, mentre una dissezioine toppo ampia
una lesione ureterale (Fig. 50). L’ano affondato vene tirato indietro,
mettendo in tensione le fibre anteriori dei muscoli elevatori.
Nell’uomo, il rafe anobulbare viene sezionato sulla linea mediana a
raso del bulbo (Fig. 51). Esiste una depressione tra i due margini
delle fibre anteriori degli elevatori che rappresenta il buon piano di
Figura 49 Tempo perineale dell’amputazione addominoperineale del retto. Este-
riorizzazione del pezzo operatorio mediante ribaltamento dell’estremità del colon. Il chi-
rurgo, con una pinza lunga, afferra l’estremità del colon a livello della linea di sutura
delle agrafe. Tirando progressivamente la pinza, il chirurgo ribalta il pezzo operatorio e
lo esteriorizza a livello della ferita perineale. Il pezzo rimane ancorato solo alle sue ade-
renze anteriori.
clivaggio. La dissezione viene proseguita sulla faccia posteriore della
prostata sino a raggiungere il piano di scollamento prerettale del
tempo addominale. Nella donna, il rafe anobulbare viene sezionato

26
Tecniche chirurgiche Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
Figura 50 Tempo perineale dell’amputazione addominoperineale del retto. Piano
della dissezione anteriore nell’uomo, tra uretra, prostata e retto.
Figura 51 Tempo perineale dell’amputazione addomino-perineale del retto. Dis-
sezione anteriore nell’uomo. Il rafe anobulbare viene inciso sulla linea mediana; la dis-
sezione viene poi proseguita sulla faccia posteriore della prostata sino a ritrovare il
piano di scollamento del tempo addominale.
sulla linea mediana a contatto della parete posteriore della vagina.
La dissezione viene qui proseguita sino a ritrovare il piano di
dissezione addominale. Non resta che sezionare lateralmente le fibre
anteriori dei muscoli elevatori per liberare completamente il pezzo
operatorio (Fig. 52). Una volta asportato il pezzo, l’emostasi potrà
essere completata sulle pareti pelviche con la coagulazione e punti
atraumatici.
¶ Trattamento della ferita perineale
La scelta se affondare subito o meno il perineo, dipende dalla
risposta a due domande:
– l’emostasi è soddisfacente o meno (persistenza di un’emorragia in
cavità pelvica nonostante la coagulazione, le legature, il
tamponamento temporaneo)?
– vi è stata o meno una contaminazione settica intra-operatoria della
ferita perineale, solitamente da apertura accidentale del retto?
I – 40-630
Figura 52 Tempo pe-
rineale dell’amputazioine
addominoperineale del
retto. Fine della dissezione
anteriore nell’uomo. La se-
zione laterale delle fibre an-
teriori dei muscoli elevatori
libera il pezzo operatorio.
Emostasi soddisfacente ed assenza di contaminazione settica
intraoperatoria della ferita perineale
L’affondamento immediato del perineo su drenaggio è il metodo di
scelta. Questa attitudine viene confortata dai risultati di diversi studi
prospettici. [38, 66, 80] Il drenaggio in aspirazione, tipo drenaggio sec.
Redon, è più efficace del drenaggio a caduta con tubo in silicone o
lamina ondulata. Uno studio prospettico randomizzato ha mostrato
come la percentuale di perinei guariti entro 1 mese era
significativamente maggiore dopo drenaggio in aspirazione che a
caduta (75% versus 61%). [20]
Si può pertanto racomandare di chiudere il perineo in due piani a
punti staccati. Un piano chiude il tessuto adiposo sottocutaneo in
filo a lento riassorbimento ed un altro chiude la cute. Non è possibile
riavvicinare i muscoli elevatori dell’ano quando sono stati sezionati
a raso della parete pelvica. Il drenaggio in aspirazione comporta due
tubi multiperforati; nella nostra pratica due tubi di redon 16 French,
che si fanno fuoriuscire attraverso incisioni parietali laterali sui due
versanti della ferita perineale (Fig. 53). I drenaggi vengono messi in
aspirazione e lasciati per almeno 7 giorni, dato che è stato
dimostrato come il riempimento della cavità pelvica residua è
completo tra la settima e la decima giornata post-operatoria. [20] I
drenaggi vengono mobilizzati a partire dal settimo giorno post-
operatorio e sfilati progressivamente sino alla comparsa dei fori
laterali alla cute.
Sono stati proposti altri metodi per ridurre il tasso di complicazioni
locali (ematoma, ascesso, cavità persistente) dopo chiusura
immediata del perineo: il riempimento della cavità pelvica col
grande epiploon peduncolizzato (vedi sopra), il posizionamento in
perineo di antibiotico (gentamicina), l’irrigazione attraverso i
drenaggi in aspirazione. Questi ultimi due metodi non possono
essere raccomandati nella pratica corrente, perché non sono stati
valicati da studi randomizzati.
Emostasi non soddisfacente e/o contaminazione settica
intraoperatoria della ferita perineale
L’attitudine classicamente raccomandata era di non chiudere il
perineo e di lasciare un drenaggio capillare con una sacca di
Miculicz nella quale di sono stipati diversi zaffi (Fig. 54). Gli zaffi
vengono progressivamente mobilizzati e rimossi uno ad uno;
l’ultimo viene asportato al massimo in ottava giornata
postoperatoria e la sacca stessa asportata in anestesia generale, causa
il dolore, massimo entro la decima giornata postoperatoria.
27
I – 40-630 Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
Figura 53 Tempo perineale dell’amputazioine addominoperineale del retto. Chiu-
sura del perineo in due piani a punti staccati e su doppio drenaggio sec. Redon da
16 French.
Uno studio prospettico randomizzato delle Associazioni di Ricerca
in Chirurgia ha però dimostrato che era possibile chiudere il perineo
su drenaggio a caduta inserendo due tubi in silicone o due lamine
ondulate fuoriuscenti sui due versanti della ferita perineale. Questo
studio ha mostrato che la percentuale di ferite perineali guarite in
meno di 1 mese era significativamente più elevata (30% versus 0%)
e l’intervallo di guarigione perineale completa significativamente più
breve (47 giorni versus 69 giorni) dopo chiusura primitiva del
perineo che non chiusura e drenaggio capillare di Mikulicz. [16] In
caso di complicazioni perineale, il perineo può essere riaperto e la
ferita perineale, che è più piccola che dopo non-chiusura e drenaggio
di Micuilcz, guarisce generalmente più rapidamente. In queste
condizioni, la chiusura elettiva del perineo in caso di emostasi
incompleta e/o di contaminazione settica intraoperatoria, permette
di ottenere in un certo numero di casi una più rapida guarigione e
non ritarda l’esecuzione di un eventuale trattamento adiuvante
(radioterapia e/o chemioterpia). Una soluzione intermedia è quella
di chiudere parzialmente il perineo, come raccomandato dalla
Società francese di chirurgia digestiva. [57]
28
Tecniche chirurgiche
VARIANTI TECNICHE
¶ Intervento di Hartmann
Consiste nel realizzare una resezione colorettale senza ripristino
della continuità intestinale. L’estremità del colon a monte viene
portata alla parete, a stomia terminale in fossa iliaca sinistra,
solitamente con un percorso diretto, mentre il moncone rettale
distale, affondato e repertato da un punto in materiale non
riassorbibile, viene abbandonato nella pelvi. L’intervento sec.
Hartmann può essere eseguito nel coro di un’exeresi palliativa. Può
anche essere eseguito a scopo curativo: in caso di tumore complicato
da perforazione/occlusione, in pazienti anziani, per evitare la ferita
perineale o in caso di incontinenza anale pre-operatoria che non
permette di prevedere un’anastomosi coloanale. Questo intervento
lascia la possibilità teorica di ripristinare successivamente la
continuità intestinale, ma ciò riguarda in definitiva solo il 10% dei
malati [ 4 9 ] dato che una Hartmann viene di solito eseguita
prevedendo già che non si reinterverrà più sul paziente, per le sue
condizioni generali, la sua età o per il carattere palliativo
dell’intervento stesso.
¶ Metodi di ricostruzione ano-perineale
Un certo numero di procedimenti è stato descritto per ricostruire la
regione perineale dopo AAP. [2] Tutti i procedimenti comportano la
confezione di una colostomia perineale e di un neosfintere anale a
partire dalla muscolatura liscia del colon o con un lembo di muscolo
striato. L’impiego di uno sfintere anale artificiale in questa situazione
è in corso di valutazione. La ricostruzione ano-perineale può essere
un’alternativa alla colostomia in fossa iliaca sinistra in pazienti
selezionati, ma deve essere riservata a centri specialistici ed eseguita
nell’ambito di studi clinici, a prescindere dal procedimento
impiegato.
Colostomia perineale continente
Questa tecnica è stata inizialmente descritta da Schmidt. [72] Consiste
nell’impiegare un anello di 10-15 cm di mucosa del colon, fatta di
fibre muscolari lisce, prelevata sul pezzo di exeresi. La mucosa viene
asportata e quindi la sieromuscolare viene distesa e disposta a
manicotto attorno alla porzione terminale del colon. Questo
manicotto sieromuscolare funziona come neosfintere grazie a delle
Figura 54 Tempo peri-
neale dell’amputazioine addo-
minoperineale del retto. Chiu-
sura parziale del perineo (in
caso di emostasi non soddisfa-
cente e/o di contaminazione
settica intraoperatoria della fe-
rita perineale) e posiziona-
mento di una sacca di Mikulicz
nella quale vengono zaffate una
o più garze.
Tecniche chirurgiche Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico I – 40-630

proprietà contrattili e di rilassamento. [23] Questo tipo di colostomia Nella donna

richiede l’irrigazione del colon quotidiana od ogni due giorni.
Ricostruzione dello sfintere anale mediante graciloplastica
dinamica
Questa tecnica è derivata da quella del trattamento dell’incontinenza
anale con graciloplastica dinamica elettrostimolata. Essa è stata
impiegata in alcuni pazienti con risultati funzionali ed oncologici
soddisfacenti. [2, 24, 68, 70]
¶ Exeresi allargate
Quando un tumore infiltra gli organi circostanti, può essere
necessario allargare l’amputazione del retto all’utero ed alla vagina
nella donna ed alla vescica ed alla prostata nell’uomo. [46]
Nell’uomo
In caso di infiltrazione anteriore, è corretto, in un paziente
consenziente, rimuovere le vescicole seminali, con legatura dei dotti
deferenti, oppure più in basso, asportare una porzione della
prostata. Questo tempo viene eseguito per via alta per le vescicole
seminali e per via perineale nel caso della prostata, col bisturi
elettrico, dopo aver sezionato i due margini interni dei fasci anteriori
degli elevatori dell’ano. In modo del tutto eccezionale, si può anche
proporre una pelvectomia totale. [46]
L’isterectomia e la colpectomia parziale possono rendersi necessarie
in caso di estensione neoplastica alla cupola vaginale o ai parametri.
Non è eccezionale eseguire una colpectomia posteriore limitata con
riparazione immediata. L’exeresi più ampia della vagina al disopra
dell’uretere viene proposta solo più raramente. Durante il tempo
addominale si realizza: legatura e sezione dei peduncoli utero-
ovarici e dei legamenti rotondi; incisione del peritoneo vescico-
uterino; scollamento vescico-vaginale il più basso possibile; legatura
e sezione dell’arteria uterina previa individuazione degli ureteri. I
successivi tempi addominali corrispondono alla dissezione del retto
pelvico posteriormente e lateralmente. Nel tempo perineale,
l’incisione cutanea circoscrive l’ano e la vagina nella sua porzione
sovra-uretrale. In avanti, lo scollamento del setto retto-vaginale
permette si raggiungere la dissezione eseguita dall’alto. La
dissezione laterale e posteriore è quella del tempo perineale
dell’AAP. Se si tratta di un’anastomosi coloanale è necessario
interporre un lembo, se possibile omentale, in caso contrario
muscolare, tra la sutura vaginale e l’anastomosi per evitare una
fistola tra i due visceri, complicazione molto invalidante.
In laparoscopia, quando il tumore infiltra gli organi vicini, salvo
forse l’utero o una colpectomia minima nella donna, la prudenza
consiglia di convertire in laparotomia, non fosse che per evitare di
entrare nel piano del tumore.

Indice bibliografico
[1] Abel ME, Rosen L, Kodner IJ, Fleshman JW, Hicks T, Kennedy
HL et al. Practice parameters for the treatment of rectal
carcinoma. Dis Colon Rectum 1993; 36: 989-1006
[2] Abercrombie JE, Williams NS. Total anorectal reconstruc-
tion. Br J Surg 1995; 82: 438-442
[3] Aitken RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg
1996; 83: 214-216
[4] Antonsen HK, Kronberg D. Early complications after low
anterior resection for rectal cancer using the EEA stapling
device: a prospective trial. Dis Colon Rectum 1987; 30:
579-583
[5] Arbman G, Nilsson E, Hallbook O, Sjodahl R. Local recur-
rence following total mesorectal excision for rectal cancer.
Br J Surg 1996; 83: 375-379
[6] Banerjee AK, Parc R. Prediction of optimum dimensions of
colonic pouch reservoir. Dis Colon Rectum 1996; 39:
1293-1295
[7] Basha G, Ghirardi M, Geboes K, Yap SH, Penninckx F. Limi-
tations of peritoneal lavage with antiseptics in prevention
of recurrent colorectal cancer caused by tumor-cell
seeding: experimental study in rats. Dis Colon Rectum
2000; 43: 1713-1718
[8] Beard JD, Nicholson ML, Sayers RD, Lloyd D, Everson NW.
Intraoperative air testing of colorectal anastomoses: a pros-
pective randomized trial. Br J Surg 1990; 77: 1095-1097
[9] Benoist S, Panis Y, Bolelawski E, Hautefeuille P, Valleur P.
Functionnal outcome after coloanal versus low colorectal
anastomosis for rectal carcinoma. J Am Coll Surg 1997; 185:
114-119
[10] Carlsen E, Schlichting E, Guldvog I, Johnson E, Heald RJ.
Effect of the introduction of total mesorectal excision for
the treatment of rectal cancer. Br J Surg 1998; 85: 526-529
[11] Conférence de consensus Le choix des thérapeutiques du
cancer du rectum. In: ParisAgence Nationale pour le Déve-
loppement de l’Évaluation Médicale1995; 1-24
[12] de Calan L, Mosnier H, Gouillat C. Cancer du rectum : bilan
d’extension et traitement chirurgical à visée curative. Gas-
troentérol Clin Biol 1996; 20: 645-656
[13] de Haas-Kock DF, Baeten CG, Jager JJ, Langendijk JA, Schou-
ten LJ, Volovics A et al. Prognostic significance of radial
margins of clearance in rectal cancer. Br J Surg 1996; 83:
781-785
[14] Dehni N, Schlegel RD, Cunningham C, Guiguet M, Tiret E,
Parc R. Influence of a defunctionning stoma on leakage
rates after low colorectal anastomosis and colonic J pouch-
anal-anastomosis. Br J Surg 1998; 85: 1114-1117
[15] Dehni N, Tiret E, Singland JD, Cunningham C, Schlegel RD,
Guiguet M et al. Long-term functional outcome after low
anterior resection. Comparison of low colorectal anasto-
mosis and colonic J-pouch-anal anastomosis. Dis Colon
Rectum 1998; 41: 817-823
[16] Delalande JP, Hay JM, Fingerhut A, Kohlmann G, Paquet JC
French Association for Surgical Research Perineal wound
management after abdominoperineal rectal excision for
carcinoma with unsatisfactory hemostasis or gross septic
contamination: primary closure vs. packing. A multicenter,
controlled, trial. Dis Colon Rectum 1994; 37: 890-896
[17] Eng K, Localio SA. Abdominosacral resection for midrectal
cancer. Hepatogastroenterology 1992; 39: 207-211
[18] Enker WE, Thaler HT, Cranor ML, Polyak T. Total mesorectal
excision in the operative treatment of carcinoma of the
rectum. J Am Coll Surg 1995; 181: 335-346
[19] Faucheron JL. Anatomie chirurgicale des nerfs du pelvis.
Ann Chir 1999; 53: 985-989
[20] Fingerhut A, Hay JM, Delalande JP, Paquet JC The French
Association for Surgical Research Passive vs. closed suction
drainage after wound closure following abdominoperineal
rectal excision for carcinoma. A multicenter, controlled
trial. Dis Colon Rectum 1995; 38: 926-932
[21] Frileux P, Parc R. La qualité de l’exérèse chirurgicale dans le
cancer du rectum : un facteur pronostic à prendre en
compte. Gastroentérol Clin Biol 1999; 23: 1355-1359
[22] Fürst A, Suttner S, Agha A, Beham A, Jauch KW. Colonic
J-pouch vs. coloplasty following resection of distal rectal
cancer. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1161-1166
[23] Gamagani RA, Chiotasso P, Lazorthes F. Continent perineal
colostomy after abdominoperineal resection: outcome
after 63 cases. Dis Colon Rectum 1999; 42: 626-630
[24] Geerdes BP, Zoetmulder FA, Heineman E, Vos EJ, Rongen
MJ, Baeten CG. Total anorectal reconstruction with a
double dynamic graciloplasty after abdominoperineal
reconstruction for low rectal cancer. Dis Colon Rectum
1997; 40: 698-705
[25] Gouillat C, Bérard P, Chavatte PY, Ain JF, Manganas D. Trai-
tement du cancer du bas rectum par résection rectale
conservatrice après irradiation pré-opératoire. Gastroenté-
rol Clin Biol 1999; 23: 817-823
[26] Hallbook O, Pahlman L, Krog M, Wexner SD, Sjodahl R.
Randomized comparison of straight and colonic J pouch
anastomosis after low anterior resection. Ann Surg 1996;
224: 58-65
[27] Harnsberger JF, Vernava AM, Longo WE. Radical abdomi-
nopelvic lymphadenectomy: historic perspective and
current role in the surgical management of rectal cancer.
Dis Colon Rectum 1994; 37: 73-87
[28] Hautefeuille P, Valleur P, Perniceni T, Martin B, Gallian A,
Cherqui D et al. Functional and oncologic results after colo-
anal anastomosis for low rectal carcinoma. Ann Surg 1988;
207: 61-64
[29] Havenga K, Enker WE, McDermott K, Cohen AM, Minsky
BD, Guillem J. Male and female sexual and urinary function
after total mesorectal excision with autonomic nerve pre-
servation for carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg 1996;
182: 495-502
[30] Havenga K, Enker WE, Norstein J, Heald RJ, van Houwelin-
gen HC, van de Velde CJ. Improved survival and local
control after total mesorectal excision or D3 lymphadenec-
tomy in the treatment of primary rectal cancer: an interna-
tional analysis of 1411 patients. Eur J Surg Oncol 1999; 25:
368-374
[31] Hay JM, Fingerhut A, Paquet JC, Flamant Y The French Asso-
ciation for Surgical Research Management of the pelvic
space with or without omentoplasty after abdominoperi-
neal resection of the rectum: a prospective multicenter
study. Eur J Surg 1997; 163: 199-206
[32] Heah SM, Seow-Choen F, Eu KW, Ho YH, Tang CL. Prospec-
tive, randomized trial comparing sigmoid vs. descending
colonic J-pouch after total rectal excision. Dis Colon Rectum
2002; 45: 322-328
[33] Heald RJ. Total mesorectal excision is optimal surgery for
rectal cancer: a Scandinavian consensus. Br J Surg 1995; 82:
1297-1299
[34] Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH. The mesorectum in
rectal cancer surgery. The clue to pelvic recurrence? Br J
Surg 1982; 69: 613-616
[35] Hermanek P. Impact of surgeon’s technique on outcome
after treatment of rectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1999;
42: 559-562
[36] Hida JI, Yasutomi M, Fujimoto K, Okuno K, Ieda S, Machi-
dera N et al. Functional outcome after low anterior resec-
tion for rectal cancer using the colonic J-pouch. Prospective
randomized study for determination of optimum pouch
size. Dis Colon Rectum 1996; 39: 986-991
[37] Ho YM, Tan M, Seow-Choen F. Prospective randomized
controlled study of clinical function and anorectal physio-
logy after low anterior resection: comparison of straight
and colonic J pouch anastomoses. Br J Surg 1996; 83:
978-980
[38] Irvin TT, Goligher JC. A controlled clinical trial of three
different methods of perineal wound management fol-
lowing excision of the rectum. Br J Surg 1975; 62: 287-291
[39] John H, Buchmann P. Improved perineal wound healing
with the omental pedicle graft after rectal excision. Int J
Colorect Dis 1991; 6: 193-196

29
I – 40-630 Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico
[40] Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID, Putter H, Steup
WH, Wiggers T et al. Preoperative radiotherapy combined
with total mesorectal excision for resectable rectal cancer.
N Engl J Med 2001; 345: 638-646
[41] Karanjia ND, Schache DJ, Heald RJ. Function of the distal
rectum after low anterior resection for carcinoma. Br J Surg
1992; 79: 114-116
[42] Knight CD, Griffen FD. An improved technique for low
anterior resection of the rectum using the EEA stapler.
Surgery 1980; 88: 710-714
[43] Lazorthes F, Fages P, Chiotasso P, Bugat R. Synchronous
abdominotranssphincteric resection of low rectal cancer:
new technique for direct colo-anal anastomosis. Br J Surg
1986; 73: 573-575
[44] Lazorthes F, Chiotasso P, Gamagani RA, Istvan G, Chevreau
P. Late clinical outcome in a randomized prospective com-
parison of colonic J pouch and straight colo-anal anasto-
mosis. Br J Surg 1997; 84: 1449-1451
[45] Lewis WG, Holdsworth PJ, Stephenson BM, Finan PJ, Johns-
ton D. Role of the rectum in the physiological and clinical
results of coloanal and colorectal anastomosis after ante-
rior resection for rectal carcinoma. Br J Surg 1992; 79:
1082-1086
[46] Lopez MJ, Monafo WW. Role of extended resection in the
initial treatment of locally advanced colorectal carcinoma.
Surgery 1993; 113: 365-372
[47] Maas CP, Moriya Y, Steup WH, Kiebert GM, Kleinkranen-
barg WM, van de Velde CJ. Radical and nerve-preserving
surgery for rectal cancer in the Netherlands: a prospective
study on morbidity and functionnal outcome. Br J Surg
1998; 85: 92-97
[48] Machado M, Nygren J, Goldman S, Ljungqvist O. Similar
outcome after colonic pouch and side-to-end anastomosis
in low anterior resection for rectal cancer. A prospective
randomized trial. Ann Surg 2003; 238: 214-220
[49] Malafosse M, Fourtanier G. Le traitement des cancers du
rectum. In: ParisMasson1987; 29-43Monographies de
l’Association Française de Chirurgie
[50] Mariani PP, Van Pelt JF, Ectors N, Topal B, D’Hoore A, Pen-
ninckx F. Rectal washout with cytotoxic solution can be
extended to the whole colon. Br J Surg 2002; 89:
1540-1544
[51] Mason AY. Transsphincteric approach to rectal lesions.
Surg Ann 1977; 9: 171-194
[52] Masui H, Hideyuki I, Yamaguchi S, Oki S, Shimada H. Male
sexual function after autonomic nerve-preserving opera-
tion for rectal cancer. Dis Colon Rectum 1996; 39:
1140-1145
[53] Matsuoka N, Moriya Y, Akasu T, Fujita S. Long-term
outcome of urinary function after extended lymphadenec-
tomy in patients with distal rectal cancer. Eur J Surg Oncol
2001; 27: 165-169
30
[54] Merad F, Hay JM, Fingerhut A, Flamant Y, Molkhou JM,
Laborde Y the French Associations for Surgical Research
Omentoplasty in the prevention of anastomotic leakage
after colonic or rectal resection. A prospective randomized
study in 712 patients. Ann Surg 1998; 227: 179-186
[55] Moreaux J, Horiot A, Barrat F, Mabille J. Obliteration of the
pelvic space with pedicled omentum after excision of the
rectum for cancer. Am J Surg 1984; 148: 640-644
[56] Moriya Y, Sugihara K, Akasu T, Fujita S. Patterns of recur-
rence after nerve-sparing surgery for rectal adenocarci-
noma with special reference to loco-regional recurrence.
Dis Colon Rectum 1995; 38: 1162-1168
[57] Mutter D, Panis Y, Escat J. Le drainage en chirurgie diges-
tive. Recommandations de la Société française de chirurgie
digestive. J Chir 1999; 136: 117-123
[58] Nogueras JJ, Jagelman DG. Principles of surgical resection.
Influence of surgical technique on treatment outcome.
Surg Clin North Am 1993; 73: 103-116
[59] Olagne E, Baulieux J, de la Roche E, Adham M, Berthoux N,
Bourdeix O et al. Functional results of delayed coloanal
anastomosis after preoperative radiotherapy for low third
rectal cancer. J Am Coll Surg 2000; 191: 643-649
[60] Parks AG, Percy JP. Resection and sutured colo-anal anas-
tomosis for rectal carcinoma. Br J Surg 1982; 69: 301-304
[61] Penna C. Proctectomie et anastomose colo-anale, avec
réservoir en J, pour cancer. J Chir 1999; 136: 29-33
[62] Pollet WG, Nicholls RJ. The relationship between the extent
of distal clearance and survival and local recurrence rates
after curative anterior resection for carcinoma of the
rectum. Ann Surg 1983; 198: 159-163
[63] Porter GA, Soskolne CL, Yakimets WW, Newman SC.
Surgeon-related factors and outcome in rectal cancer. Ann
Surg 1998; 227: 157-167
[64] Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williams NS. Local recur-
rence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical
resection. Lancet 1986; 2: 996-999Histopathological study
of lateral tumour spread and surgical excision
[65] Reynolds JV, Joyce WP, Dolan J, Sheahan K, Hyland JM.
Pathological evidence in support of total mesorectal exci-
sion in the management of rectal cancer. Br J Surg 1996; 83:
1112-1115
[66] Robles Campos R, Garcia Ayllon J, Parrilla Paricio P, Cifuen-
tes Tebear J, Lujan Mompean JA, Liron Ruiz R et al. Mana-
gement of the perineal wound following abdominoperi-
neal resection: prospective study of three methods. Br J
Surg 1992; 79: 29-31
[67] Rouanet P, Fabre JM, Dubois JB, Dravet F, Saint Aubert B,
Pradel J et al. Conservative surgery for low rectal carcinoma
after high-dose radiation. Ann Surg 1995; 221:
67-73Functional and oncologic results
[68] Rouanet P, Senesse P, Bouamrirene D, Toureille E, Veyrac
M, Astre C et al. Anal sphincter reconstruction by dynamic
graciloplasty after abdominoperineal resection for cancer.
Dis Colon Rectum 1999; 42: 451-456
Tecniche chirurgiche
[69] Rullier E, Laurent C, Zerbib F, Belleannée G, Caudry M, Saric
J. Traitement conservateur des adénocarcinomes de la
jonction anorectale par radiothérapie préopératoire et
résection intersphinctérienne. Ann Chir 2000; 125:
618-624
[70] Rullier E, Zerbib F, Laurent C, Caudry M, Saric J. Morbidity
and functional outcome after double dynamic gracilo-
plasty for anorectal reconstruction. Br J Surg 2000; 87:
909-913
[71] Schiessel R, Karner-Hanusch J, Herbst F, Teleky B, Wunder-
lich M. Intersphincteric resection for low rectal tumours. Br
J Surg 1994; 81: 1376-1378
[72] Schmidt E. The continent colostomy. World J Surg 1982; 6:
805-809
[73] Seow-Choen F. Colonic pouches in the treatment of low
rectal cancer. Br J Surg 1996; 83: 881-882
[74] Slanetz CA, Grimson R. Effect of high and intermediate
ligation on survival and recurrence rates following curative
resection of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1997; 40:
1205-1219
[75] Slim K, Panis Y, Perniceni T, Escat J. Les sutures mécaniques
en chirurgie digestive. Recommandations de la Société
française de chirurgie digestive. J Chir 2000; 137: 5-12
[76] Sondenaa K, Kjellevold KH. A prospective study of the
length of the distal margin after low anterior resection for
rectal cancer. Int J Colorect Dis 1990; 5: 103-105
[77] Soreide O, Norstein J. Local recurrence after operative
treatment of rectal carcinoma: a strategy for change. J Am
Coll Surg 1997; 184: 84-92
[78] Surtees P, Ritchie JK, Phillips RKS. High versus low ligation
of the inferior mesenteric artery in rectal cancer. Br J Surg
1990; 77: 618-621
[79] Takahaschi T, Ueno M, Azekura K, Ohta H. Lateral node dis-
section and total mesorectal excision for rectal cancer. Dis
Colon Rectum 2000; 43:
[80] Terranova O, Sandei F, Rebuffat C, Maruotti R, Pezzuoli G.
Management of the perineal wound after rectal excision
for neoplastic disease: a controlled clinical trial. Dis Colon
Rectum 1979; 22: 228-233
[81] Tiret E. Exérèse totale du mésorectum et conservation de
l’innervation autonome à destinée génito-urinaire dans la
chirurgie du cancer du rectum. Encycl Méd Chir 1998;
6(Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil
digestif, 40-610
[82] Tiret E. Cancer du rectum : évolution du traitement chirur-
gical. Gastroentérol Clin Biol 1999; 23: 809-811
[83] Weese JL, O’Grady MG, Ottery FD. How long is the five
centimeters margin? Surg Gynecol Obstet 1986; 163:
101-103
[84] Williams NS. The rationale for preservation of the anal
sphincter in patients with low rectal cancer. Br J Surg 1984;
71: 575-581
[85] Williams N, Seow-Choen F. Physiological and functional
outcome following ultra-low anterior resection with colon
pouch-anal anastomosis. Br J Surg 1998; 85: 1029-1035
[86] Zaheer S, Pemberton JH, Farouk R, Dozois RR, Wolff BG,
Ilstup D. Surgical treatment of adenocarcinoma of the
rectum. Ann Surg 1998; 227: 800-811