I – 46-539

Chirurgia della ghiandola

sottomandibolare e chirurgia
della ghiandola sottolinguale per via
esterna
A. Reinhard, L. Bron

Riassunto: Le patologie della ghiandola sottomandibolare e sottolinguale sono legate principalmente a

fenomeni ostruttivi (litiasi e stenosi dei dotti) e, più raramente, a processi neoplastici. Lo sviluppo delle
tecniche endoscopiche (scialoendoscopia), della litotripsia extracorporea e degli approcci combinati ha
drasticamente ridotto le indicazioni alla sottomandibolectomia per le patologie ostruttive. Attualmente,
le indicazioni alla sottomandibolectomia mediante cervicotomia comprendono principalmente le pato-
logie neoplastiche e i rari casi di fallimento di una gestione più conservativa delle ostruzioni litiasiche.
Nonostante l’aumento delle tecniche minimamente invasive, qualsiasi chirurgo ORL deve padroneg-
giare pienamente le tecniche di accesso chirurgico a cielo aperto alle ghiandole sottomandibolare e
sottolinguale.
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Parole chiave: Ghiandola sottomandibolare; Sottomandibolectomia; Litiasi salivari; Scialoendoscopia;

Ghiandola sottolinguale; Ranula; Escissione ghiandola sottolinguale

Struttura dell’articolo dola sottomandibolare sono regolate direttamente dal sistema

parasimpatico e indirettamente dal sistema simpatico e sono
■ Chirurgia a cielo aperto della ghiandola sottomandibolare 1 notevolmente aumentate durante i pasti. L’innervazione parasim-
Fisiologia e anatomia 1 patica ha origine dal nucleo salivare superiore attraverso la corda
Insidie chirurgiche (principali strutture nobili) 2 del timpano, che scorre distalmente nel nervo linguale e, poi, nel
Indicazioni chirurgiche 3 ganglio sottomandibolare. La sua stimolazione indurrà una secre-
Tecnica chirurgica 3 zione di saliva fluida, mentre il sistema simpatico, agendo sulla
Complicanze post-sotto-mandibolectomia mediante vasocostrizione arteriosa, diminuisce il volume di fluido nelle
cervicotomia 4 secrezioni salivari e produce saliva ricca di muco e di enzimi [3, 4] .
Scialoendoscopia e tecniche combinate 6 Sebbene la xerostomia post-exeresi di una ghiandola sottomandi-
bolare unilaterale sia stata scarsamente descritta in letteratura, è
■ Chirurgia della ghiandola sottolinguale 7 probabilmente sottostimata. Uno studio recente [5] rileva fino al
Anatomia della ghiandola sottolinguale 7 20% di xerostomia postoperatoria dopo una sottomaxillectomia
Indicazioni chirurgiche 7 unilaterale. Questo rischio è molto maggiore nei pazienti postra-
Tecniche chirurgiche 7 dioterapia.
Complicanze 7 La ghiandola sottomandibolare si trova nella loggia sottoman-
dibolare, a livello del triangolo cervicale sottomandibolare, e nella
loggia sottolinguale, a livello del pavimento della bocca. È a forma
 Chirurgia a cielo aperto di C e avvolge il bordo posteriore del muscolo miloioideo, che la
divide in due porzioni. Una porzione cervicale maggiore (super-
della ghiandola sottomandibolare ficiale), che si situa inferolateralmente al muscolo miloioideo, e
una porzione profonda supero-antero-mediana, che si trova sopra
Fisiologia e anatomia il muscolo miloioideo nel pavimento della bocca. La parte late-
rale della porzione cervicale della ghiandola è in relazione con
La ghiandola sottomandibolare è un organo pari e simmetrico e la vena facciale. Essa si colloca appena sotto il muscolo plati-
rappresenta la seconda ghiandola salivare maggiore per grandezza sma, e il ramo mandibolare del nervo faciale scorre tra queste
dopo la parotide. È una ghiandola a secrezione mista (siero- due strutture superficialmente fino alla capsula della ghiandola.
mucosa) prevalentemente sierosa, responsabile del 65% della La vena e l’arteria facciali, i cui rami sono responsabili della sua
secrezione salivare totale quotidiana (1 000-1 500 ml), seguita vascolarizzazione, sono in contatto con la porzione posteroinfe-
dalle parotidi (20%) e dalle ghiandole sottolinguali (8%) e acces- riore della ghiandola. Queste due strutture vascolari contornano
sorie (7%) [1, 2] . Contribuisce al 60-70% della secrezione salivare o attraversano la ghiandola, a seconda della situazione anato-
basale non stimolata durante i pasti. Le secrezioni della ghian- mica, poi si spostano sul bordo mandibolare e lo attraversano per

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale 1

Volume 25 > n◦ 1 > agosto 2021
http://dx.doi.org/10.1016/S1292-3036(21)45326-5
I – 46-539  Chirurgia della ghiandola sottomandibolare e chirurgia della ghiandola sottolinguale per via esterna
Figura 1. Anatomia della loggia sottomandibolare. 1. Arteria e vena
facciali; 2. ramo marginale mandibolare del nervo faciale; 3. ghiandola
sottomandibolare; 4. muscolo miloioideo; 5. muscolo digastrico (ventre
anteriore); 6. muscolo stiloioideo; 7. osso ioide; 8. muscolo digastrico
(ventre posteriore); 9. ghiandola parotide; 10. nervo linguale; 11. muscolo
sterno-cleido-mastoideo; 12. vena giugulare interna; 13. vena giugulare
esterna.
continuare il loro percorso lungo il bordo anteriore del muscolo
massetere. I vasi facciali attraversano perpendicolarmente il ramo
mandibolare del nervo faciale, a livello del bordo inferiore della
mandibola. In profondità, la porzione inferiore della ghiandola
è a contatto con il tendine intermedio del muscolo digastrico e
con i muscoli stiloioideo e ioglosso. Il nervo ipoglosso passa sotto
il tendine intermedio del muscolo digastrico e sopra il muscolo
ioglosso. La parte profonda (antero-supero-mediana) della ghian-
dola poggia direttamente sul muscolo miloioideo. A questo livello,
la parte profonda della ghiandola è a contatto con il nervo lin-
guale, che scorre a contatto con il muscolo miloioideo. Si estende
anteriormente, scivolando sopra il muscolo miloioideo, dietro la
mandibola, fino alla ghiandola sottolinguale (Fig. 1).
Il dotto di Wharton, che misura approssimativamente 5-7 cm
di lunghezza per un diametro di 2-3 mm, nasce dal polo poste-
romediale della ghiandola e attraversa superiormente il nervo
ipoglosso e inferiormente il nervo linguale. Si dirige anterior-
mente al di sopra del tessuto miloioideo, poi scorre lungo la
superficie mediana della ghiandola sottolinguale lateralmente al
muscolo genioglosso. Conoscere la sua relazione con il nervo lin-
guale è importante per evitare di danneggiare questa struttura,
soprattutto durante l’estrazione transorale di una litiasi salivare.
Attraversa il nervo linguale dal basso verso l’alto e da dietro in
avanti, per sboccare nel pavimento della bocca a livello della
caruncola sottolinguale (Fig. 2).
Embriologicamente, la capsula ghiandolare si sviluppa prima
del sistema linfatico, il che spiega la mancanza di struttura linfa-
tica all’interno della ghiandola sottomandibolare. Il suo drenaggio
linfatico è assicurato dai gangli della catena giugulare e cervicale
profonda, mentre i gangli sottomandibolari giacciono superficial-
mente direttamente sulla ghiandola a contatto con la mandibola
e con il ramo mandibolare del nervo faciale.
Insidie chirurgiche (principali strutture nobili)
Ramo mandibolare del nervo faciale
Questo nervo è una delle strutture più a rischio durante una
sottomandibolectomia per via cervicale.
In effetti, il suo tragitto si colloca parzialmente sotto il bordo
inferiore della mandibola. Emerge dal polo inferiore della ghian-
2 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
Figura 2. Anatomia del pavimento orale. 1. Nervo linguale; 2. ghian-
dola sottolinguale; 3. dotto di Wharton; 4. muscolo miloioideo; 5.
muscolo stiloioideo; 6. muscolo digastrico (ventre posteriore); 7. ghian-
dola sottomandibolare; 8. muscolo digastrico (ventre anteriore); 9. osso
ioide.
dola parotide, solitamente 2,5 cm sotto la mandibola, e, poi,
percorre la faccia interna del muscolo platisma e della fascia cer-
vicale profonda. Incrocia superficialmente la vena facciale. La
distanza tra il bordo della mandibola e il ramo mandibolare del
nervo faciale è variabile, ma solo molto raramente è superiore a
3,5 cm. L’incisione cutanea deve, quindi, essere preferibilmente
posizionata a 4 cm dal bordo inferiore della mandibola. In pra-
tica, questo ramo non va ricercato sistematicamente a livello
dell’angolo mandibolare perché si separa rapidamente, nel 50%
dei casi, in più rami. Può essere utile uno stimolatore nervoso per
identificare il ramo più inferiore, soprattutto in caso di secondo
intervento o di situazione infiammatoria cronica [6] . La manovra
di Hayes Martin viene spesso eseguita durante una sottomandi-
bolectomia per proteggere il ramo mandibolare. Questa consiste
nel legare la vena facciale 3 cm al di sotto della mandibola prima
della dissecazione del lembo superiore, quindi nell’inclinare verso
l’alto la parte superiore della vena facciale con il tessuto sottocuta-
neo e il platisma, in modo da proteggere il nervo che la attraversa
superficialmente.
Nervo linguale
Il nervo linguale è sensitivo. Proveniente dal nervo mandibo-
lare (V3), è a stretto contatto con il dotto di Wharton ed esegue
un’anastomosi con il nervo alveolare (corda del timpano). Un
sua lesione causerà un disturbo della sensibilità e del gusto nei
due terzi anteriori della lingua. È identificato e potenzialmente a
rischio di lesioni durante la dissecazione della porzione profonda
della ghiandola. Allo stesso modo, quando ci si avvicina al dotto
di Wharton per via transorale, può essere leso posteriormente al
momento dell’attraversamento del dotto di Wharton.
Nervo ipoglosso
Il nervo ipoglosso viaggia a livello della superficie mediana e
inferiore della loggia sottomandibolare. Sotto la fascia cervicale
profonda e il tendine intermedio del muscolo digastrico, è spesso
accompagnato da un ramo della vena linguale. Protetto dalle
strutture più superficiali, in particolare il tendine del muscolo
digastrico, non viene sistematicamente evidenziato durante la dis-
secazione. Una lesione di questa struttura genererà un deficit della
protrazione linguale.
 Chirurgia della ghiandola sottomandibolare e chirurgia della ghiandola sottolinguale per via esterna  I – 46-539
Arteria facciale
L’arteria facciale fa parte del reticolo carotideo esterno. Attra-
versa la parte posteriore della ghiandola emergendo sotto il ventre
posteriore del muscolo digastrico e vascolarizza, così, la ghiandola.
Successivamente, incrocia la mandibola dopo aver contornato o
attraversato il corpo della ghiandola. A seconda della situazione
anatomica, viene sacrificata senza conseguenze oppure conser-
vata, per consentire l’ablazione della ghiandola sottomandibolare.
Indicazioni chirurgiche
Scialoadenite su scialolitiasi o stenosi del dotto
di Wharton
Le patologie litiasiche delle ghiandole salivari si riscontrano in
circa l’1% della popolazione e sono molto più frequenti nella
ghiandola sottomandibolare (70-80% dei casi) che nella ghian-
dola parotide (20-30% dei casi). Questa differenza è spiegata dalla
composizione della saliva, che è, per la ghiandola sottomandibo-
lare, più viscosa, ricca di sali minerali (calcio) e muco e più alcalina
della saliva della ghiandola parotide. Inoltre, la lunghezza del
dotto di Wharton e il suo orientamento contro la gravità favori-
scono la ritenzione di calcoli salivari. La genesi del calcolo salivare
sembra essere favorita dalla disidratazione, dal tabacco e da alcuni
farmaci.
In seguito allo sviluppo della scialoendoscopia, della litotripsia
extracorporea e delle tecniche combinate, il numero di sottoman-
dibolectomie per questa indicazione è notevolmente diminuito [7] .
Tuttavia, in caso di fallimento dei trattamenti minimamente
invasivi, a volte è ancora necessaria la sottomandibolectomia
mediante cervicotomia.
La stenosi del dotto di Wharton è dieci volte più rara della ste-
nosi del dotto di Stenone. La fisiopatologia di queste ostruzioni è
ancora poco conosciuta.
Nonostante lo sviluppo di tecniche minimamente invasive,
i calcoli salivari rimangono un’indicazione riconosciuta per la
sottomandibolectomia transcervicale, anche negli studi recenti
provenienti da gruppi che eseguono regolarmente approcci mini-
invasivi o endoscopici [5] .
Tumori della ghiandola sottomandibolare
e limitrofi
I tumori primitivi (benigni e maligni) della ghiandola sotto-
mandibolare e i tumori limitrofi rappresentano attualmente la
causa più frequente di sottomandibolectomia mediante cervi-
cotomia. Per quanto riguarda i tumori primari della ghiandola
sottomandibolare, essi rappresentano solo il 10-15% di tutti i
tumori delle ghiandole salivari [8, 9] .
Sono benigni in circa il 50% dei casi e sono, il più delle volte,
adenomi pleomorfi [10] . I tumori maligni sono molto più frequenti
nella ghiandola sottomandibolare che nella ghiandola parotide e
rappresentano circa il 50% dei tumori primari della ghiandola. Il
tipo istologico più comune è il carcinoma adenoide cistico (40-
50%) [11] .
I carcinomi a cellule squamose del cavo orale così come i tumori
cutanei del viso (melanoma e carcinomi a cellule squamose) pos-
sono, talvolta, interessare la ghiandola sottomandibolare, che
deve, poi, essere asportata contestualmente all’esecuzione dello
svuotamento linfonodale di I livello, a seconda della localizza-
zione della patologia primaria.
Patologie infettive
La scialoadenite batterica è, il più delle volte, dovuta a
un’ostruzione del dotto (litiasi o stenosi) non sempre identifica-
bile. A volte, può richiedere un intervento chirurgico sul dotto o
sulla ghiandola sottomandibolare in fase acuta, specialmente nei
pazienti con immunità compromessa.
La tubercolosi delle ghiandole salivari è rara, ma può far parte
della diagnosi differenziale.
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
Patologie infiammatorie e autoimmuni
La sindrome di Sjögren e la sarcoidosi di solito causano un
danno diffuso alle ghiandole salivari, che è, il più delle volte,
caratterizzato da una progressiva atrofia del parenchima ghiando-
lare. Queste patologie richiedono, quindi, raramente una gestione
chirurgica.
Iperscialorrea
Molto comune nei pazienti con malattie neuromuscolari, è
molto invalidante socialmente e causa complicanze significative
(polmonite ab ingestis, sbavamento e dermatite periorale). I trat-
tamenti sono farmacologici o chirurgici.
Dal momento che i farmaci anticolinergici hanno molti
effetti collaterali, il trattamento medico di scelta è attualmente
l’iniezione sotto controllo ecografico della tossina botulinica
(30 U in ciascuna ghiandola sottomandibolare) [12, 13] , ma
richiede iniezioni ripetute, rendendo questo trattamento pesante
e costoso.
Chirurgicamente, l’iperscialorrea può essere trattata mediante
derivazione del dotto di Wharton, legatura dei dotti di Wharton
o sottomandibolectomia.
Trattamento della xeroftalmia o xerostomia
postradioterapia
Casi gravi di xeroftalmia con grave cheratocongiuntivite secca
possono essere trattati mediante trapianto della ghiandola sot-
tomandibolare a livello della fossa temporale. Il parenchima
ghiandolare viene irrigato tramite un’anastomosi ai vasi tem-
porali superficiali. La saliva prodotta viene incanalata nello
spazio congiuntivale per agire come una neolacrima e lubrificare
l’occhio [14, 15] .
In ambito oncologico, per proteggere la ghiandola dagli effetti
indesiderati del trattamento, è stato tentato il trapianto delle
ghiandole sottomandibolari. Il principio è una trasposizione della
ghiandola sottomandibolare sul lato controlaterale alla neoplasia
in posizione sottomentale (fuori dal sito di irradiazione) [16, 17] o
nella regione parotidea, in caso di neoplasia del cavo orale [18] .
Il numero di casi di trapianto descritti rimane aneddotico, ma
le prime segnalazioni sembrano dimostrare una buona efficacia.
Sempre di più, un’attenta pianificazione dei campi di irradia-
zione consente di risparmiare abbastanza tessuto ghiandolare per
mantenere un’idratazione soddisfacente delle vie aerodigestive
superiori.
Chirurgia plastica
L’insoddisfazione del contorno cervicale è uno dei disturbi più
comuni nei pazienti che beneficiano di un ringiovanimento del
viso (lifting facciale). Una ptosi della parte inferiore della ghian-
dola sottomandibolare è, talvolta, responsabile di questo tipo di
disturbo estetico o si accentua dopo il ritensionamento del sistema
muscoloaponeurotico. Alcuni chirurghi raccomandano la rese-
zione parziale (50-75%) della parte superficiale della ghiandola
sottomandibolare, per porvi rimedio [19–21] . Quest’ultima appare,
tuttavia, agli autori discutibile a causa delle sue possibili com-
plicanze (ematoma, scialoma, danno al ramo marginale della
mandibola) [20] e del sacrificio irreversibile di parte della funzione
salivare, con un rischio non trascurabile di modificazione della
quantità di saliva che spesso porta a una sensazione di xerostomia
postoperatoria.
Tecnica chirurgica
Sottomandibolectomia mediante cervicotomia
L’attrezzatura include un vassoio per cervicotomia standard.
L’uso di uno stimolatore nervoso rispetto al neuromonitorag-
gio del nervo faciale è lasciato alla scelta del chirurgo a seconda
delle sue abitudini e preferenze, ma è sempre più raccomandato.
Si consiglia l’anestesia generale con intubazione nasotracheale
per poter, se necessario, intervenire sul pavimento orale durante
l’operazione.
3
I – 46-539  Chirurgia della ghiandola sottomandibolare e chirurgia della ghiandola sottolinguale per via esterna
Figura 3. Incisione di sottomandibolectomia. 1. Bordo mandibolare; 2.
muscolo sterno-cleido-mastoideo; 3. piccolo corno dell’osso ioide.
Figura 4. Dissecazione dei piani superficiali della loggia sottomandibo-
lare. 1. Muscolo platisma; 2. fascia cervicale superficiale.
La testa del paziente viene posta in leggera iperestensione,
con il campo che deve consentire l’eventuale esecuzione di
un’asportazione linfonodale contestualmente all’intervento e
lasciare visibili il mento e la commissura labiale per poter moni-
torare la funzione del ramo mentoniero del nervo faciale durante
l’intervento. Al fine di preservare il ramo mandibolare del nervo
faciale, l’incisione viene eseguita 4 cm sotto il ramo orizzontale
della mandibola (due dita di larghezza) in una piega cutanea oppo-
sta al polo inferiore della ghiandola sottomandibolare (Fig. 3).
Il muscolo platisma e la fascia cervicale superficiale vengono
recisi e il margine anteriore del muscolo sterno-cleido-mastoideo
viene esposto all’estremità posteriore dell’incisione (Fig. 4).
La vena facciale, che scorre lungo la faccia lateroposteriore della
ghiandola, viene evidenziata e, poi, legata al livello inferiore della
ghiandola (idealmente a 3,5 cm sotto la mandibola). La legatura
superiore viene, poi, montata su una Mosquito e reclinata supe-
riormente (manovra di Hayes Martin), in modo da proteggere il
ramo mandibolare del nervo faciale, che scorre sempre in un piano
superiore alla vena [22] . La fascia cervicale superficiale viene incisa,
consentendo di tirare dolcemente verso l’alto il lembo superiore,
4 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
Figura 5. Messa in evidenza del nervo linguale. 1. Ramo mandibolare
del nervo faciale; 2. vena facciale inclinata verso l’alto; 3. arteria facciale;
4. nervo linguale; 5. nervo ipoglosso.
senza compromettere il ramo mandibolare che contiene. La dis-
secazione del lembo superiore viene eseguita tra la fascia cervicale
superficiale e la capsula della ghiandola. In caso di scialoadenite
recente o di vecchia data, questo piano può essere difficile da
sezionare e deve essere affrontato con cautela per evitare danni
al nervo mandibolare. Spesso, è utile identificare il nervo faciale a
questo punto, per proteggerlo efficacemente. La ghiandola viene
rimossa dal basso verso l’alto, iniziando dal suo bordo inferiore.
L’identificazione del tendine intermedio del digastrico definisce il
piano profondo e spesso espone il nervo ipoglosso appena sotto
il tendine del muscolo digastrico. L’arteria facciale viene identifi-
cata posteriormente alla ghiandola ed esce nella profondità e al
di sopra del ventre posteriore del muscolo digastrico. Essa o un
ramo che entra nella ghiandola vengono, allora, legati, dando,
così, mobilità al tessuto ghiandolare, permettendo alla disseca-
zione di continuare in direzione anterosuperiore e liberando la
ghiandola da dietro in avanti (Fig. 5).
Il muscolo miloioideo viene, dunque, messo in evidenza
retratto anteriormente, cosa che rende possibile la visualizzazione
del peduncolo vascolonervoso, del nervo linguale e del dotto
di Wharton che passa sotto la fascia del muscolo miloioideo.
Vengono tagliate le fibre efferenti del nervo linguale destinate
al ganglio sottomandibolare insieme alle adiacenti confluenze
venose. Il nervo linguale viene, così, liberato e risale intatto nel
pavimento della bocca. In rari casi, esiste un’anastomosi tra il
nervo linguale e il nervo ipoglosso, che può essere recisa [23]
(Fig. 6).
La parte profonda e anteriore sopramiloioidea della ghiandola,
nonché il dotto di Wharton e il nervo linguale vengono sezionati
in avanti, facendo attenzione a non ledere il nervo linguale nel
punto in cui si interseca con il dotto di Wharton. Il dotto di Whar-
ton viene seguito il più anteriormente possibile, in particolare
per non lasciare un’eventuale litiasi nel canale, poi viene legato,
liberando, così, completamente la ghiandola sottomandibolare.
L’emostasi è, infine, attentamente controllata, specialmente in
profondità nel pavimento della bocca. La chiusura avviene in due
piani, previa installazione di un drenaggio aspirativo, a seconda
della situazione locale (Fig. 7).
Complicanze post-sotto-mandibolectomia
mediante cervicotomia
I danni nervosi del ramo mandibolare del nervo faciale, del
nervo linguale e del nervo ipoglosso sono le complicanze più
 Chirurgia della ghiandola sottomandibolare e chirurgia della ghiandola sottolinguale per via esterna  I – 46-539
Figura 6. Liberazione della parte anteriore e del dotto di Wharton. 1.
Vena facciale inclinata verso l’alto; 2. ramo mandibolare del nervo faciale;
3. nervo linguale; 4. ganglio sottomandibolare; 5. muscolo miloioideo; 6.
nervo ipoglosso; 7. dotto di Wharton.
frequenti e sono più frequenti nei casi di tumore maligno e negli
stati infiammatori o cicatriziali postinfettivi [5, 24, 25] .
Il tasso di paresi o di paralisi transitoria del ramo mandibolare
varia dal 5% al 20%, a seconda delle serie, ma raramente sono
definitive (1-2%) [5, 24, 25] . L’uso del neurostimolatore riduce con-
siderevolmente il tasso di danno ai nervi, così come un’incisione
sufficientemente bassa da proteggere il nervo reclinandolo sulla
vena facciale legata.
Il tasso di coinvolgimento del nervo linguale (2-10%) è raro
e, il più delle volte, transitorio [5, 24, 25] . La sua lesione causerà una
perdita di sensibilità e del gusto dei due terzi anteriori della lingua
e porterà a morsi involontari durante la masticazione.
Il coinvolgimento del nervo ipoglosso è molto più raro e si
verifica in meno del 5% dei casi, il più delle volte in situazioni ope-
ratorie complicate da uno status dopo scialoadeniti multiple [26] .
Altre morbilità includono xerostomia (fino al 20% dei casi),
parestesie nell’area della cicatrice cutanea, sanguinamenti posto-
peratori (2-10%) principalmente correlati ai rami dell’arteria
facciale e rari casi di infezioni [5] .
Resezione transorale della ghiandola
sottomandibolare
Descritto nel 1960 da Downtown e Qvist [27] , l’approccio transo-
rale della ghiandola sottomandibolare rappresenta un’alternativa
che permette di evitare una cicatrice cervicale. Tecnicamente faci-
litato dall’uso di un endoscopio, è tuttavia relativamente rischioso
per le strutture del pavimento della bocca, in particolare per il
nervo linguale. Anche un tasso di lesione transitoria può raggiun-
gere l’80%. Il ramo mandibolare del nervo faciale viene, invece,
protetto attraverso un approccio intraorale [28] .
Anche il controllo del peduncolo facciale è molto più difficile
e il rischio di sanguinamento postoperatorio è maggiore. Le parti
posteriore e inferiore della ghiandola sono spesso difficili da rag-
giungere e, talvolta, portano all’escissione parziale del parenchima
ghiandolare [28–31] .
Tecnica chirurgica di sottomandibolectomia
transorale
Richiede un’intubazione nasotracheale. L’incisione viene ese-
guita dalla caruncola del dotto di Wharton al lato linguale della
regione retromolare. La ghiandola sottolinguale viene asportata
dopo aver mostrato il dotto di Wharton e il nervo linguale.
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
Figura 7. Chiusura su drenaggio aspirativo.
Il dotto di Wharton viene legato al suo orifizio, poi sezionato
lungo il nervo linguale fino alla ghiandola. Il nervo linguale
viene preservato e separato dalla ghiandola, che viene esposta ed
escissa mediante una dissecazione capsulare retraendo la lingua e
il pavimento della bocca medialmente, con la pressione digitale
esterna sottomandibolare che faciliterà il rilascio della ghiandola.
Il peduncolo facciale viene legato posteriormente [28–30] .
Chirurgia minimamente invasiva della ghiandola
sottomandibolare
Per ridurre l’impatto estetico della cicatrice cervicale, sono state
descritte diverse tecniche minimamente invasive che utilizzano
un approccio endoscopico semplice o completato dal robot. I van-
taggi e le complicanze di questo tipo di approccio sono ancora
incerti [32–35] .
Come con molte tecniche di chirurgia cervicale, questi approcci
endoscopici o robotici minimamente invasivi complicano note-
volmente la gestione con scarsi benefici, soprattutto in termini di
morbilità. Infatti, sono spesso più lunghi, di solito tecnicamente
più difficili e portano scarsi benefici ai pazienti, tranne che un
vantaggio estetico, attraverso l’assenza di cicatrice [36] .
Asportazione delle litiasi sottomandibolari
Le patologie litiasiche sono le affezioni più frequenti della
ghiandola sottomandibolare. La loro gestione è radicalmente
cambiata negli ultimi anni a seguito dello sviluppo della scia-
loendoscopia, della litotripsia extracorporea e delle tecniche
combinate (resezione transorale assistita da scialoendoscopia).
La dimensione e la localizzazione del calcolo sono determinanti
per la scelta della tecnica [37] .
Dopo lo sviluppo della scialoendoscopia, la resezione alla cieca
di una litiasi che presenta un rischio significativo di lesione del
nervo linguale non è più raccomandata [38] .
La scialoendoscopia è, quindi, il trattamento di elezione per
l’escissione di calcoli fluttuanti o fissi di piccolo diametro.
In caso di fallimento dell’estrazione per via endocanalare endo-
scopica o di un calcolo molto grande, può essere necessario un
approccio chirurgico transorale, ma può essere guidato dalla scia-
loendoscopia. Il calcolo viene, così, localizzato con precisione e
consentirà di porre con altrettanta precisione una piccola inci-
sione nel pavimento della bocca e di escludere la presenza di altri
calcoli a monte del dotto.
5
I – 46-539  Chirurgia della ghiandola sottomandibolare e chirurgia della ghiandola sottolinguale per via esterna
Escissione della litiasi sottomandibolare mediante
incisione transbuccale
Indipendentemente dall’utilizzo di uno scialoendoscopio, il
sondaggio e la dilatazione del dotto di Wharton vengono eseguiti
allo stesso modo. Il più delle volte, richiede un’anestesia gene-
rale con intubazione nasotracheale. La caruncola viene sollevata
e presentata con un’iniezione di rapidocaina adrenalinata. Questa
manovra facilita il sondaggio e la dilatazione del dotto. Il dotto
viene, quindi, cateterizzato con sonde metalliche di diametro cre-
scente. Una papillotomia a volte può facilitare l’inserimento delle
sonde, ma esiste un rischio significativo di stenosi secondaria. Il
calcolo è evidenziato dalla sonda (o dallo scialoendoscopio che
viene introdotto nel momento in cui viene utilizzato). Al fine
di consentire una migliore esposizione del calcolo a livello del
pavimento orale, si esercita una pressione cervicale digitale sulla
ghiandola in direzione del pavimento della bocca [39, 40] . Il dotto
viene, poi, inciso, previa identificazione del nervo linguale, che
consente l’estrazione del calcolo. Si consiglia un controllo scia-
loendoscopico a monte per non lasciare calcoli nella ghiandola
sottomandibolare. Il dotto viene, poi, suturato con punti lenti
o su una sonda lasciata in sede per tre settimane, al fine di evi-
tare stenosi secondarie [41] . La marsupializzazione del canale è
un’alternativa [42] .
Scialoendoscopia
Dallo sviluppo della scialoendoscopia negli anni  90 da parte di
Katz [43] e, poi, Marchal et al. [44] e Nahlieli e Baruchin [45] , la tecnica
si è notevolmente sviluppata. Gli scialoendoscopi sono semirigidi,
con un canale di irrigazione e di lavoro che consente l’uso di sonde
a cestello (Dormia® ) e pinze a morso per l’escissione del calcolo,
sonde laser (olmio e tullio) e frese manuali miniaturizzate, per la
frammentazione dei grossi calcoli per via endocanalare. Palloncini
di dilatazione, dilatatori e conformatori completano la gamma di
attrezzature a disposizione del chirurgo e consentono di trattare
le stenosi salivari [7, 41] .
Litotripsia extracorporea
La frammentazione dei calcoli mediante litotripsia extracor-
porea è una tecnica che può essere utilizzata da sola o in
combinazione con la scialoendoscopia per il trattamento delle
scialolitiasi. Dopo l’identificazione del calcolo mediante ecogra-
fia, la testa del litotripsore viene posizionata contro la pelle del
paziente vicino al calcolo e fornisce 5 000 colpi da 3-4 Hz. Que-
ste sessioni di litotripsia vengono solitamente ripetute tre volte, a
un mese di distanza. La litotripsia extracorporea viene utilizzata
principalmente quando il calcolo si trova nella ghiandola o nel
dotto prossimale del canale e misura tra 4 e 8 mm (risultato peg-
giore a partire da 8 mm). La scialoendoscopia interventistica con
resezione dei resti di calcolo viene spesso associata in un secondo
tempo dopo la litotripsia extracorporea [46–48] .
Scialoendoscopia e tecniche combinate
Sebbene la scialoendoscopia diagnostica e interventistica e le
tecniche combinate vadano oltre lo scopo di questo capitolo, sem-
bra importante, per gli autori, fornire un breve riassunto della
gestione dei calcoli e delle stenosi della ghiandola sottomandibo-
lare, perché questa ha cambiato molto la gestione e le indicazioni
alle sottomandibolectomie per via cervicale.
Indicazione e scelta della tecnica
Il trattamento dei calcoli a livello della ghiandola sottoman-
dibolare dipende dalle dimensioni, dalla forma, dal grado di
ritenzione nel canale, dalla localizzazione, dal numero e dalla
palpazione o meno del calcolo [38] .
Riepilogo della scelta della tecnica
I calcoli inferiori a 4 mm di asse minore e “fluttuanti” pos-
sono essere facilmente estratti mediante scialoendoscopia con il
cestello di Dormia® .
6 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
I calcoli che misurano tra 4 e 8 mm parzialmente ritenuti
nella parete devono essere frazionati, prima di poter essere
estratti mediante scialoendoscopia. Possono essere endocanalati
con un laser o con una fresa manuale o per via extracorporea
mediante litotripsia. Se non si dispone di questi mezzi terapeutici,
l’alternativa è una via combinata.
Per i calcoli maggiori di 8 mm, si preferisce l’approccio combi-
nato [49] . L’approccio combinato inizia con una scialoendoscopia
che consente la localizzazione del calcolo. La transilluminazione
guiderà, quindi, la via d’accesso esterna (localizzazione precisa e
lunghezza dell’incisione del pavimento della bocca). Il pavimento
viene, quindi, inciso e il nervo linguale viene ricercato e pre-
servato. Una volta palpato il calcolo, si procede all’incisione del
bacinetto o del canale per estrarre il calcolo. Viene, poi, eseguita
una scialoendoscopia a monte del sito di estrazione, per esclu-
dere la presenza di altri calcoli. Il canale viene, infine, suturato,
se questo è possibile, idealmente su un conformatore. Se la sutura
non è possibile, viene eseguita una sutura allentata del pavimento
posteriore.
Tasso di successo
Il tasso di successo del trattamento delle litiasi della ghian-
dola sottomandibolare mediante scialoendoscopia interventistica
o tecnica combinata varia, in letteratura, dal 65% al 100%. Per
l’estrazione di calcoli tramite via endoscopica esclusiva (senza
frammentazione o approccio combinato), la percentuale di suc-
cesso varia tra il 50% e il 90% [50–53] , dal 60% all’80% per
scialoendoscopia con frammentazione laser [54] , è pari al 65% per
la litotripsia extracorporea e varia dall’87% al 100% per le vie
combinate [55, 56] .
Trattamento delle stenosi del dotto di Wharton
Le stenosi uniche concentriche vengono dilatate con lo scia-
loendoscopio direttamente o dopo aver inserito un filo guida
metallico nel restringimento, prima di procedere alla dilatazione
con lo scialoendoscopio o una serie di dilatatori. Il palloncino è
un’alternativa. Per le stenosi più diffuse, l’irrigazione sotto pres-
sione di soluzione fisiologica, anestetici locali e corticosteroidi
può, tramite il lavaggio, dilatare distalmente l’arborescenza dei
dotti salivari. Dopo la dilatazione, alcune equipe calibrano i canali
con i conformatori per tre settimane, al fine di ridurre il rischio di
recidiva [7, 57] .
Complicanze delle scialoendoscopie
Il tasso di complicanze è inferiore al 10-20% dei casi.
L’operazione può essere complicata da una stenosi del dotto, da
una ranula, da un danno del nervo linguale o da una perforazione
del canale. In alcuni casi, il calcolo non può essere estratto e può
portare a infezioni postoperatorie, a gonfiore della ghiandola e
del pavimento della bocca e a una recidiva a breve termine dei
sintomi [58] .
Grazie alle tecniche descritte sopra, la maggior parte delle litiasi
e delle stenosi della ghiandola sottomandibolare può essere trat-
tata preservando la ghiandola, con meno del 10% dei casi che
richiedono un’escissione convenzionale della ghiandola nei cen-
tri che utilizzano queste nuove tecniche [52, 59] .
Reindirizzamento del dotto di Wharton
L’iperscialorrea è un sintomo molto debilitante, che si verifica
nei pazienti con una malattia neuromuscolare degenerativa e nei
pazienti con una paralisi cerebrale. Se i trattamenti conservativi
falliscono, il riposizionamento del dotto di Wharton all’indietro
consente di incanalare la saliva direttamente nell’orofaringe, pre-
venendo lo sbavamento.
In anestesia generale, si ricerca l’orifizio del dotto di Wharton e
viene praticata un’incisione ellittica intorno alla papilla, conser-
vando un manicotto mucoso. Il dotto viene sezionato per 3-4 cm,
preservando il nervo linguale.
In un secondo tempo, viene creato un tunnel sottomucoso nel
pavimento della bocca, che si apre posteriormente nello spazio
retromolare, alla giunzione tra la base della lingua e il pilastro
tonsillare anteriore. Il dotto e il manicotto mucoso vengono, poi,
 Chirurgia della ghiandola sottomandibolare e chirurgia della ghiandola sottolinguale per via esterna  I – 46-539
trasposti posteriormente sotto la mucosa e la papilla viene sutu-
rata nell’apertura posteriore creata a livello dell’orofaringe. La
rimozione della ghiandola sottolinguale è facoltativa, con la sua
escissione che, apparentemente, riduce della metà il rischio di
sviluppare una cisti sottolinguale (10% vs 4%) [60] , ma che non
modifica l’esito funzionale del reimpianto posteriore del dotto di
Wharton [61] .
L’associazione con una tonsillectomia durante la stessa fase ope-
ratoria rimane dibattuta [62] .
 Chirurgia della ghiandola
sottolinguale
Anatomia della ghiandola sottolinguale
La ghiandola sottolinguale è la più piccola delle tre ghian-
dole salivari maggiori. La sua secrezione salivare è mista sierosa
e mucosa, ma prevalentemente mucosa. A differenza della ghian-
dola sottomandibolare e della ghiandola parotide, non ha una
capsula o una fascia. Si trova tra il muscolo miloioideo e il rivesti-
mento del pavimento laterale della bocca, che solleva, creando
un rilievo sotto la lingua. Si trova anatomicamente nella fos-
setta sottolinguale, che è delimitata lateralmente dalla mandibola
e medialmente dal muscolo genioglosso. In fondo, si trovano il
dotto di Wharton e il nervo linguale.
Posteriormente, è inseparabile dalla parte sopramiloioidea della
ghiandola sottomandibolare. Poggia sul muscolo miloioideo e si
estende fino al livello della caruncola.
Il drenaggio della ghiandola consiste in due sistemi. Una rete
formata da 8-20 piccoli dotti (canali di Rivinus), che si apre diret-
tamente nel rivestimento del pavimento della bocca a livello
della piega sottolinguale. Una seconda rete di piccoli canali sfo-
cia direttamente nel dotto di Wharton. In alcuni casi, certi canali
si uniscono a formare un dotto principale (canale di Bartolino),
che sfocia nel dotto di Wharton o in prossimità della caruncola.
L’apporto arterioso alla ghiandola sottolinguale avviene attraverso
il ramo sottomentoniero dell’arteria facciale e il ramo sottolin-
guale dell’arteria linguale.
Indicazioni chirurgiche
La ranula o ranocchietta è una dilatazione pseudocistica della
ghiandola sottolinguale che si sviluppa nello spazio sottomu-
coso del pavimento della bocca e, talvolta, inferiormente oltre
il muscolo miloioideo. Il drenaggio, di solito, non è sufficiente
per trattare la cisti, che si ripresenterà, se non viene asportata del
tutto. La consistenza viscosa e mucosa del suo contenuto la rende
spesso molto sintomatica e richiede la rimozione della ghiandola
insieme alla cisti. In casi molto rari, la ghiandola sottolinguale
può essere sede di un tumore, il più delle volte maligno.
Ranule semplici e tuffanti
Esistono due tipi di ranule: semplici e tuffanti.
Le ranule semplici sono localizzate unicamente sul pavimento
della bocca, mentre le ranule tuffanti si estendono cervicalmente
attraverso il muscolo miloioideo. Le ipotesi eziologiche di questa
estensione cervicale sono: una deiscenza della porzione anteriore
del muscolo miloioideo [63] , una ghiandola sottolinguale ecto-
pica [64] o un’ernia della ghiandola sottolinguale [65] .
Le ranule tuffanti sono più comuni in alcuni gruppi etnici, spe-
cialmente nei polinesiani o nei pazienti del sud-est asiatico [66, 67] .
La ranula è una patologia benigna per la quale sono descritti
molti approcci terapeutici, più o meno conservativi. La puntura,
la scleroterapia (OK-432), la marsupializzazione, l’escissione sem-
plice della ranula o l’escissione della ghiandola sottolinguale per
via transorale sono tutte proposte senza che vi sia una reale una-
nimità sulla gestione [68–70] .
La marsupializzazione era tradizionalmente la tecnica consi-
gliata. Tuttavia, è spesso associata a un alto tasso di recidiva [71]
così come l’escissione della sola cisti. Attualmente, l’escissione
completa della ghiandola sottolinguale è considerata la tecnica
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
di scelta, sia per la ranula semplice che per quella tuffante. Nella
stragrande maggioranza dei casi, consente un trattamento defi-
nitivo, con un tasso di recidiva quasi inesistente [72–75] . Inoltre, il
tasso di complicanze locali è estremamente basso [70, 76] .
Tecniche chirurgiche
Resezione della ghiandola sottolinguale
Richiede un’anestesia generale con intubazione nasotracheale,
per permettere un ampio accesso al pavimento della bocca. Il son-
daggio del dotto di Wharton con una sonda di dilatazione aiuta
a localizzare il dotto e a prevenire danni lungo il suo percorso,
nonché a proteggere il nervo linguale.
Il pavimento della bocca viene inciso da davanti a dietro lungo
l’asse del dotto di Wharton. La ghiandola viene localizzata ante-
riormente, tirata delicatamente verso l’esterno e, poi, sezionata
con uno strumento contundente gradualmente, per evitare danni
al nervo linguale e al dotto di Wharton, che si situano medial-
mente e sotto la ghiandola. La dissecazione viene eseguita a livello
del tessuto ghiandolare, fino all’estensione anteriore della ghian-
dola sottomandibolare, che, di solito, deve essere separata. In
tal modo, la ranula viene, il più delle volte, asportata simulta-
neamente. Il pavimento orale viene, poi, chiuso con una sutura
continua riassorbibile o con punti separati.
Marsupializzazione della ranula
L’alternativa è una chirurgia parziale, che prevede la marsupia-
lizzazione della cisti attraverso un’incisione del pavimento della
bocca e della parete della ranula ellitticamente nell’asse del dotto
di Wharton. Una parte del rivestimento del pavimento e una parte
della parete superiore della cisti vengono asportate insieme. I mar-
gini mucosi vengono, poi, suturati rovesciando i bordi della cisti.
Come descritto sopra, questa procedura ha un alto tasso di reci-
diva. Se possibile, si dovrebbe preferire l’escissione completa della
ghiandola sottolinguale e del pavimento della bocca.
Complicanze
Il tasso di recidiva delle ranule è molto più alto in caso di mar-
supializzazione (61-89%) [71] e di escissione della sola ranula [73]
rispetto a quando quest’ultima è associata all’escissione della
ghiandola sottolinguale (< 2%) [70, 73, 76] .
Altre complicanze sono estremamente rare e comprendono
lesioni del nervo linguale nel 5% dei casi e lesioni del dotto di
Wharton (1%) [70, 77] .
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A. Reinhard.
L. Bron (luc.bron@chuv.ch).
Service d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, CHU Vaudois, rue du Bugnon 46, 1011 Lausanne, Suisse.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Reinhard A, Bron L. Chirurgia della ghiandola sottomandibolare e chirurgia della ghiandola
sottolinguale per via esterna. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale 2021;25(1):1-9 [Articolo I – 46-539].

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