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Considerazioni generali
I nervi ileoipogastrico (IIPO), ileoinguinale (IING) e genitofemorale (GF), rami termi-
nali del plesso lombare, sono nervi misti che forniscono innervazione alle strutture
muscolari dell’addome e alla cute della regione ipogastrica, della natica, dei genitali
esterni e della faccia mediale e anterosuperiore della coscia.
Il blocco anestetico/analgesico dei nervi IIPO e ING e del nervo GF vengono comu-
nemente utilizzati in anestesia pediatrica avendo mostrato una efficacia pari al blocco
caudale in numerose procedure chirurgiche quali la riparazione dell’ernia inguinale,
l’orchidopessi e l’idrocelectomia.1
Oltre che nel trattamento del dolore acuto postoperatorio, il blocco dei nervi ileoipo-
gastrico e ileoinguinale trova applicazione nella diagnosi e nel trattamento di pazienti
affetti da dolore cronico inguinale dovuto a danno iatrogeno delle suddette strutture
nervose.2 I nervi IIPO, IING e GF avendo un decorso superficiale sono potenzialmente
a rischio di lesione iatrogena durante comuni interventi chirurgici quali il taglio cesareo,
l’ernioplastica inguinale e la maggior parte delle procedure laparoscopiche. Tale evenienza
caratterizza frequentemente i pazienti sottoposti a ernioplastica inguinale i quali ripor-
tano una incidenza di dolore persistente postoperatorio che varia a seconda delle casi-
stiche considerate dallo 0,7 al 43,3% con una prevalenza di dolore debilitante in grado
di influenzare il regolare svolgimento delle attività della vita quotidiana dello 0,5-6%.3,4
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Gli approcci basati su punti di repere anatomici proposti per il blocco dei nervi IIPO
e IING sono numerosi. Queste tecniche definite “blind” sono caratterizzate da una
elevata percentuale di fallimento (10-40%) dovuta principalmente alla variabilità anato-
mica che caratterizzano questi nervi. Negli ultimi anni si è assistito alla sempre maggior
implementazione dell’uso degli ultrasuoni nella pratica clinica quotidiana per l’esecu-
zione di tecniche di anestesia loco-regionale. L’ecografia, consentendo la visualizza-
zione diretta delle strutture anatomiche di interesse, ha migliorato il tasso di successo e
ridotto i rischi di complicanze rispetto alle tecniche convenzionali in numerosi approcci.
A oggi l’utilizzo degli ultrasuoni viene raccomandato con grado 1A, sia nella popolazione
adulta sia in quella pediatrica, per l’esecuzione del blocco ileoipogastrico-ileoinguinale.
Anatomia e sonoanatomia
I nervi ileoipogastrico, ileoinguinale e genitofemorale sono rami terminali del plesso
lombare. Il plesso lombare è un complesso anastomotico formato dalle radici ante-
riori di L1, L2, L3 e dalla maggior parte di L4. Ha forma triangolare: la base poggia
sul rachide lombare e l’apice è formato dall’unione di L3 con il ramo ascendente di
L4. Un’importante caratteristica anatomica del plesso lombare è la sua elevata varia-
bilità e asimmetria. Il plesso lombare giace anteriormente ai processi trasversi delle
vertebre lombari tra le due parti del muscolo psoas.
Il plesso lombare presenta rami collaterali e terminali:
• due rami collaterali principali per i muscoli quadrato dei lombi e psoas;
• sei rami terminali:
–– nervo ileoipogastrico (L1);
–– nervo ileoinguinale (L1);
–– nervo genitofemorale (L1-L2);
–– nervo femorocutaneo laterale (L2-L3);
–– nervo otturatorio (L2-L3-L4);
–– nervo femorale (L2-L3-L4).
Il nervi IIPO e IING sono branche del ramo anteriore di L1 e originano dopo che
questo ha attraversato il muscolo grande psoas emergendo a livello del bordo laterale
di quest’ultimo, davanti al muscolo quadrato dei lombi e posteriormente ai reni. A
questo livello i due nervi penetrano la fascia lombare raggiungendo il piano tra il
muscolo obliquo interno e trasverso dell’addome (Figura 5.1).
Il nervo ileoipoigastrico decorre superiormente al nervo ileoinguinale e continua ventral-
mente tra i muscoli obliquo interno e obliquo esterno e, giunto all’altezza della cresta
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Muscolo obliquo
interno
Nervo
ileoipogastrico
Muscolo trasverso
dell’addome
Nervo
ileoinguinale
Nervo
Muscolo obliquo genitofemorale
esterno
Nervo
femoro cutaneo
laterale
GF:ramo femorale
Figura 5.1 Principali rapporti muscolari dei nervi ileoipogastrico, ileoinguinale e genitofemorale.
iliaca, poco al di sopra del legamento inguinale, si divide nelle sue due branche termi-
nali: il ramo genitale, che provvede all’innervazione della cute dei genitali esterni, e il
ramo cutaneo anteriore, per la cute della regione ipogastrica (Figura 5.1). Prima della
sua divisione terminale emette come collaterali rami muscolari e un ramo cutaneo
laterale che fornisce l’innervazione alla cute della regione ventrale delle natiche.
Il nervo ileoinguinale decorre al di sotto del nervo ileoipogastrico. Esso attraversa il
muscolo trasverso dell’addome a livello della cresta iliaca, poi continua ventralmente
e perfora sia il muscolo obliquo interno sia esterno fino a raggiungere il margine
inferiore del legamento rotondo dell’utero nella donna e del cordone spermatico
nell’uomo ed entrare nel canale inguinale. Nel suo decorso emette collaterali sensi-
tivi deputati all’innervazione della cute della porzione supero-mediale della coscia,
dello scroto e della radice del pene o delle grandi labbra.
Il nervo genitofemorale, al contrario, origina dal ramo anteriore di L2 e dopo la sua
formazione si dirige in basso e in avanti perforando il muscolo psoas, portandosi fino
al legamento inguinale dove si divide nei suoi due rami terminali: il ramo genitale e
il ramo femorale (Figura 5.1).5,6
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Figura 5.2 Posizione della sonda per l’individuazione dei nervi ileoipogastrico e ileoinguinale
e delle principali strutture muscolari.
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Blocco ileoipogastrico-ileoinguinale:
dove viene iniettato l’anestetico locale utilizzando le tecniche “BLIND”?
14% 29%
muscolo
Intorno alla struttura target
8% obliquo
muscolo interno
iliaco 2%
peritoneo
86% 2%
sottocutaneo N
Altra localizzazione 9%
muscolo
obliquo 26%
esterno muscolo
45% traverso
dell’addome
Failure rate
Figura 5.3 Localizzazione dell’anestetico locale dopo somministrazione “blind” utilizzando punti
di repere anatomici.
N: nervi ileoipogastrico e ileoinguinale.
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102
La ASIS rappresenta il punto di partenza da cui la sonda viene fatta lentamente scivo-
lare lungo la linea immaginaria che congiunge la ASIS e l’ombelico. In una prima
scansione è necessario identificare tutte le strutture: il tessuto adiposo sottocutaneo,
il muscolo obliquo esterno, il muscolo obliquo interno, il muscolo trasverso dell’ad-
dome, la cresta iliaca e talvolta un quarto muscolo, il muscolo iliaco posto al di sotto
del trasverso dell’addome.14 Durante questa fase, così come nella successiva, è utile
che l’operatore compia movimenti di tilting e rotazione della sonda al fine di orien-
tarla nella maniera più idonea a visualizzare le strutture di interesse. I nervi, posti tra
il muscolo obliquo interno e trasverso dell’addome, possono apparire come strutture
ovali ipoecogene con una velatura iperecogena (Figura 5.4).
Dopo aver accuratamente disinfettato la cute con clorexidina 2% o iodopovidone e
aver coperto la sonda con un involucro sterile, si procede al blocco con due possibili
approcci: in-plane (IP) o out-of-plane (OOP). Nonostante l’approccio OOP sia il più
utilizzato l’inserzione dell’ago IP consente il potenziale vantaggio di visualizzare in
continuo l’ago e la sua punta. In caso di approccio IP l’ago viene introdotto 1-2 cm
medialmente rispetto alla sonda e viene fatto avanzare parallelamente all’asse lungo della
sonda. Nell’approccio OOP l’ago viene inserito perpendicolarmente alla sonda in dire-
zione lateromediale e la sua punta viene fatta avanzare lentamente fino a raggiungere
lo spazio tra il muscolo obliquo interno e trasverso dell’addome in corrispondenza dei
due nervi. A questo punto il volume di anestetico viene iniettato e la sua distribuzione
viene seguita real-time. L’iniezione di anestetico deve avvenire in maniera agevole, non si
devono riscontrare particolari resistenze che potrebbero essere indice di un non corretto
posizionamento della punta dell’ago (es. all’interno del ventre muscolare). La conferma
visiva di essere nella sede desiderata è rappresentata dalla formazione di un’immagine
ipoecogena a forma di lente biconvessa che separa progressivamente i muscoli obliquo
interno e trasverso dell’addome. È frequente che in questo stesso piano sia presente un
ramo dell’arteria circonflessa profonda individuabile con la metodica power Doppler.15
103
Figura 5.5 Visualizzazione del cordone sperma- Figura 5.6 In corrispondenza dell’anello inguina-
tico e dell’arteria femorale con color-Doppler. le esterno il canale inguinale si dovrebbe essere
visualizzabile come una struttura rotondeggian-
te (freccia rossa).
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Indicazioni
Il blocco dei nervi ileoipogastrico e ileoinguinale trovano potenzialmente vasta
applicazione in ambito clinico. Sebbene la maggior parte delle evidenze lo racco-
mandino nella popolazione pediatrica, è stato dimostrato che anche i pazienti adulti
possono beneficiare di questo tipo di approccio per la gestione del dolore intra- e
post operatorio.
Le indicazioni principali riguardano l’anestesia per procedure chirurgiche che coin-
volgono il basso addome e la regione inguinale come le ernioraffie o le orchidopessi
e l’analgesia dopo procedure chirurgiche in cui si utilizzi la tecnica di Pfannenstiel
(taglio cesareo e isterectomia). Tuttavia, questi blocchi, non provvedendo un’anestesia
di tipo viscerale, non possono essere impiegati come unico approccio anestestico e
quindi si associano a un’anestesia generale o, nel caso nell’ernioraffia inguinale, all’in-
filtrazione da parte del chirurgo del sacco contente il peritoneo con anestetico locale.
Complicanze e controindicazioni
Le complicanze dei blocchi ileoinguinale e ileoipogastrico sono piuttosto rare, rendendo
queste procedure sufficientemente sicure.
Le più complicanze più frequenti riportate in letteratura sono rappresentate dall’i-
niezione intravascolare, dalla puntura dell’intestino e dal sanguinamento con forma-
zione di ematomi o ecchimosi (che si verificano più frequentemente in pazienti
con disturbi coagulativi o in terapia con farmaci anticoagulanti). Altro eventi che
si possono verificare sono la paralisi temporanea del nervo femorale, la ritenzione
urinaria e l’infezione.4
Complicanze del blocco del nervo genitofemorale sono infezioni, ecchimosi e forma-
zione di ematomi.
Le controindicazioni all’esecuzione di queste tecniche di anestesia locoregionale sono
veramente poche e sono rappresentate da:
• rifiuto del paziente;
• allergia agli anestetici locali;
• stati infettivi localizzati e/o generalizzati.
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Dolore cronico
L’incidenza di dolore cronico inguinale debilitante in seguito a chirurgia addominale
varia dallo 0,5 al 6%. Nonostante l’esatta eziologia di questo dolore non sia ancora
perfettamente conosciuta, appare verosimile che esso possa essere di natura neuropatica.
Spesso i pazienti lamentano un dolore urente, descritto come una sorta di bruciore
intenso e continuo, associato a sensazioni quali formicolii della regione inguinale, i
quali spesso si irradiano all’emiscroto, alla parte superiore della gamba e alla schiena.
Il dolore ha spesso natura episodica e viene esacerbato dalla deambulazione o dalla
posizione seduta.18 Le modificazioni dello stile di vita e le terapia di supporto psico-
logica risultano generalmente inefficaci nel trattamento di questa condizione per cui
spesso risulta necessario un approccio farmacologico e/o interventistico.
Le opzioni farmacologiche più frequentemente utilizzate comprendono il gabapentin
o il pregabalin, gli antidepressivi triciclici e gli oppiacei.19-21
Il dolore a livello inguinale, nonostante la terapia farmacologica, risulta di difficile
gestione nella pratica clinica quotidiana. Le maggior criticità sono riconducibili a una
innervazione dell’area interessa complessa e variabile che rende non sempre agevole
giungere a una diagnosi. I blocchi dei nervi IING IIPO e GF sono utilizzati come
strumento diagnostico per discriminare le neuropatie dalle radiculopatie e in caso
di successo a scopo terapeutico nella gestione di pazienti con dolore cronico della
regione anatomica innervata da questi nervi.15
Anche il nervo genitofemorale può diventare target di intervento nel trattamento di
sindromi dolorose inguinali nel suo territorio di distribuzione. Tipicamente in questi
casi i pazienti vengono sottoposti a un blocco diagnostico con anestetico locale. Nel caso
in cui il paziente riferisse un beneficio transitorio è giustificato un approccio in grado
di protrarre tale beneficio come la radiofrequenza o tecniche ablative. Recentemente
per il trattamento della neuropatia del nervo genitofemorale è stato proposto un
approccio TC guidato.22 Il paziente viene posizionato in posizione supina e viene
eseguita una scansione iniziale. Il cordone spermatico viene identificato in quanto
struttura che discende a livello testicolare. Il punto ottimale per l’approccio al nervo
GF sembra essere poco al di sopra e lateralmente il tubercolo pubico in quanto l’ago
può essere introdotto seguendo una traiettoria libera dai vasi femorali. A questo
livello il cordone spermatico viene visualizzato come una struttura circolare. L’ago
viene fatto avanzare con direzione lateromediale sotto guida TC sino a posizionarne
la punta lateralmente e posteriormente il cordone spermatico. Se viene utilizzato un
ago stimolante, bassi voltaggi, saranno sufficienti per riprodurre una sintomatologia
dolorosa sovrapponibile a quella lamentata dal paziente.
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Indicazioni
Anestesia e analgesia postoperatoria in pazienti sottoposti a interventi
chirurgici di ernioplastica inguinale, orchidopessi e idrocelectomia.
In chirurgia pediatrica può rappresentare una valida alternativa all’anestesia
caudale.
Diagnosi e trattamento dei pazienti affetti da neuralgia cronica in seguito
a danno iatrogeno delle strutture nervose.
Tecnica
Blocco dei nervi ileoipogastrico e ileoinguinale: la sonda lineare ad alta
frequenza viene posizionata perpendicolarmente al legamento inguinale
lungo una linea che congiunge la spina iliaca anterosuperiore (ASIS) e l’om-
belico. A questo livello dovrebbero essere individuabili lo strato cutaneo
e sottocutaneo, il muscolo obliquo esterno, il muscolo obliquo interno, il
muscolo trasverso dell’addome e il peritoneo.
Con questo approccio, le strutture nervose vengono visualizzate secondo
un piano trasversale e appaiono come strutture ovalari iperecogene: il nervo
ileoinguinale viene individuato vicino alla cresta iliaca (circa 4-8 mm) mentre
il nervo ileoipogastrico decorre più medialmente a circa 5-15 mm dalla spina
iliaca anterosuperiore.
L’ago viene inserito perpendicolarmente alla sonda in direzione lateromediale
e la sua punta viene fatta avanzare lentamente fino a raggiungere lo spazio
tra il muscolo obliquo interno e traverso dell’addome in corrispondenza dei
due nervi. A questo punto il volume di anestetico viene iniettato e la sua
distribuzione viene seguita in tempo reale.
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del cordone spermatico nella compagine del canale inguinale. Nella donna
vengono somministrati nel canale inguinale 5 mL di anestetico locale circon-
dando il legamento rotondo.
Obiettivo
L’iniezione di anestetico deve avvenire in maniera agevole, non si devono
riscontrare particolari resistenze che potrebbero essere indice di un non
corretto posizionamento della punta dell’ago.
La conferma visiva di essere nella sede desiderata è rappresentata dalla
formazione di un’immagine ipoecogena a forma di lente biconvessa che
separa progressivamente i muscoli obliquo interno e trasverso dell’addome.
Indicazioni
Anestesia e analgesia postoperatoria in pazienti sottoposti a interventi
chirurgici di ernioplastica inguinale orchidopessi e idrocelectomia.
In chirurgia pediatrica può rappresentare una valida alternativa all’anestesia
caudale.
Diagnosi e trattamento dei pazienti affetti da neuralgia cronica in seguito
a danno iatrogeno delle strutture nervose.
Anestetico locale
Paziente pediatrico: levobupivacaina 0,25% 0,3-0,5 mL/kg.
Paziente adulto: levobupivacaina 0,25-0,5% 6-7 mL per ciascun nervo.
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