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Parotidectomie
L. Nokovitch, F. Crampon, S. Deneuve

Riassunto: La parotidectomia è necessaria al trattamento dei tumori benigni o maligni della parotide.
Può essere unicamente esofacciale oppure totale (endo- ed esofacciale). Per limitarne le sequele esteti-
che, può essere eseguito un intervento chirurgico mediante lifting oppure attraverso un lembo di sistema
muscoloaponeurotico superficiale (SMAS). La sfida di questo intervento è preservare la funzionalità fac-
ciale mediante un’attenta dissecazione del nervo faciale nella ghiandola, rispettando i principi oncologici
in caso di cancro. I tumori localizzati al prolungamento faringeo della ghiandola parotide possono richie-
dere un accesso per via transorale, cervicale o transmandibolare. La sindrome di Frey, un’altra frequente
complicanza della procedura, può essere trattata iniettando la tossina botulinica.
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Parole chiave: Parotidectomia; Nervo faciale; Lembo di SMAS; Prolungamento parafaringeo; Sindrome di Frey

Struttura dell’articolo foadenopatie secondarie a un cancro dei tegumenti del viso o del
rinofaringe.
■ Introduzione 1 Dal momento che la strategia chirurgica dipende dal tipo isto-
logico e dalla topografia del tumore, la valutazione preoperatoria
■ Valutazione preoperatoria 1 ha un duplice obiettivo: anatomico ed eziologico.
Clinica 1 Inoltre, la funzionalità facciale deve essere preservata quando
Diagnostica per immagini 1 possibile mediante un’attenta dissecazione del nervo faciale
Citologia 2 all’interno della ghiandola. La paralisi facciale, una delle prin-
■ Tumore della parte esofacciale 2 cipali complicanze di questo intervento chirurgico, deve infatti
Installazione 2 essere prevenuta rispettando i principi oncologici.
Incisione 2 La procedura di lifting e il riempimento della perdita di
Scollamento cutaneo 2 sostanza con un lembo di sistema muscoloaponeurotico super-
Scoperta del tronco del nervo faciale 3 ficiale (SMAS) consentono di ridurre le sequele estetiche associate
Chiusura 4 a questo intervento.
■ Parotidectomia polare inferiore 4
■ Tumori della parte endofacciale e del prolungamento
parafaringeo 5
 Valutazione preoperatoria
Tumori del lobo profondo 5
Tumori del prolungamento parafaringeo 5
Clinica
Via transorale 5 Il gonfiore si localizza tipicamente sotto il lobulo dell’orecchio,
Via cervicale o cervicoparotidea 5 dietro il ramo mandibolare ascendente. La diagnosi di tumore
Via transmandibolare 5 parotideo va considerata anche in caso di rigonfiamento delle
■ Revisione di parotidectomia 6 estensioni anatomiche della ghiandola (regione mastoidea, polo
Dopo chirurgia parotidea non regolata (nessuna scoperta posteriore della regione sottomandibolare, parte mediale della
del nervo faciale) 6 guancia, orofaringe).
Dopo chirurgia parotidea regolata 6 L’esame obiettivo precisa la sede del tumore e ricerca i segni
Caso particolare delle recidive di adenomi pleomorfi 6 specifici indicativi di malignità: dolore, adesione alla pelle e/o agli
■ Complicanze 7 strati profondi, trisma, crescita rapida, presenza di linfoadenopa-
Paralisi facciale 7 tia cervicale e paralisi facciale periferica [1] .
Sindrome di Frey 7
Raccolte e fistole salivari 7 Diagnostica per immagini
■ Conclusioni 7
La risonanza magnetica (RM) è l’esame di riferimento: non inva-
sivo, la sua risoluzione anatomica fornisce informazioni affidabili
sulla natura benigna o maligna del tumore attraverso lo studio
delle curve apparent diffusion coefficient (ADC) (Fig. 1) [2] .
 Introduzione La realizzazione di una tomografia computerizzata (TC) cervi-
cofacciale permette di analizzare l’invasione ossea (osso petroso,
La regione parotidea può essere sede di malformazioni, di mandibola) o linfonodale cervicale [3] . Una TC toracica completa
tumori benigni o maligni primitivi della ghiandola oppure di lin- la valutazione in caso di lesione maligna.

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale 1

Volume 26 > n◦ 1 > agosto 2022
http://dx.doi.org/10.1016/S1292-3036(22)46733-2
I – 46-537  Parotidectomie
A B
A B
Figura 2. Tipi di vie d’accesso.
A. Via d’accesso classica a “S italica”.
B. Lifting.
Citologia
L’esecuzione della citologia non è obbligatoria, poiché il valore
diagnostico di malignità o di benignità della RM è simile a quello
della citopuntura, con una sensibilità e una specificità dell’ordine
dell’80-95% [4] .
La citodiagnosi ecoguidata può, tuttavia, supportare una
decisione chirurgica e predirne le modalità. La concordanza dia-
gnostica citopuntura/esame istologico è di circa il 78% [5] .
 Tumore della parte esofacciale
Installazione
L’intervento si svolge in anestesia generale, senza l’uso di mio-
rilassanti che impediscono il monitoraggio del nervo faciale. Il
paziente, intubato per via orale o nasale, viene messo in posizione
supina, con un blocco sotto le spalle e la testa leggermente deflessa
e girata dal lato opposto rispetto a quello operato. Può essere
installato un sistema di monitoraggio del nervo faciale, anche se
non sistematicamente raccomandato in caso di chirurgia prima-
ria [6] . Non è necessario radere i capelli intorno all’orecchio [7, 8] .
I teli vengono disposti in modo da esporre l’orecchio, la regione
orbitaria laterale, la commissura labiale e l’intera regione cervi-
cale. Un piccolo tampone infilato nel meato acustico esterno può
impedire al sangue di entrarvi.
2 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
Figura 1. Risonanza magnetica parotidea. Ade-
noma pleomorfo posteroinferiore destro in
iposegnale T1 (A) e in ipersegnale T2 (B).
Incisione
Classica a S̈ italica,̈ a baionetta
La classica incisione a S̈ italicac̈omporta un segmento verti-
cale pretragale, un segmento curvilineo che gira intorno al lobulo
del padiglione auricolare fermandosi al bordo anteriore della
mastoide e poi un segmento verticale lungo il bordo anteriore
del muscolo sterno-cleido-mastoideo terminante in una piega del
collo (Fig. 2A). Può essere estesa in caso di dissecazione linfonodale
associata.
Lifting
Il lifting è una variante per nascondere la cicatrice [9, 10] . La sua
incisione passa dietro il trago, arriva a seguire la piega del lobulo,
si estende dietro il padiglione auricolare e scende verso la nuca a
livello del cuoio capelluto (Fig. 2B).
Scollamento cutaneo
Una volta che la pelle è stata incisa, un lembo cutaneo viene
sollevato e inclinato in avanti, staccandolo con le forbici o con
un bisturi freddo, nel tessuto celluloadiposo a livello dei follicoli
piliferi. Non deve essere esteso oltre il parenchima ghiandolare
per non ledere i rami distali del nervo faciale. A livello inferiore, il
distacco cutaneo espone la faccia laterale e il bordo anteriore del
 Parotidectomie  I – 46-537

Davanti
Davanti

In basso
In basso

Figura 4. Identificazione del tronco del nervo faciale. Il ventre poste-

riore del muscolo digastrico (in arancione) dà la profondità di emergenza
Figura 3. Sollevamento di un lembo cutaneo a filo con i follicoli piliferi. del nervo, mentre il pointer di Conley (in verde) indica la direzione del
nervo faciale.

muscolo sterno-cleido-mastoideo, la vena giugulare esterna e il

nervo grande auricolare. La legatura della vena giugulare esterna
non deve essere eseguita troppo presto per non favorire il san- Davanti
guinamento all’interno della parotide. Raramente è possibile la
conservazione del ramo posteriore del grande auricolare (Fig. 3).
In basso
Lembo del sistema muscoloaponeurotico
superficiale
Lo SMAS rappresenta una lamina anatomica costituita da ele-
menti muscolari e aponeurotici localizzati in profondità nel piano
sottocutaneo e sulla superficie della capsula della ghiandola paro-
tide [11, 12] . Lo SMAS permette di creare chirurgicamente uno spazio
di scollamento in superficie e in profondità di se stesso (piano
“sotto-SMAS”). Il suo tensionamento a fine intervento riduce la
depressione nella zona operata [9, 10] . La sua interposizione tra i
rami del nervo faciale e la pelle riduce anche il rischio di sindrome
di Frey nel periodo postoperatorio [13] .
Il lembo di SMAS può essere eseguito subito dopo lo scolla-
mento cutaneo. La dissecazione viene eseguita con le forbici lungo
l’aponeurosi parotidea fino al bordo anteriore della ghiandola. Il
lembo di SMAS viene quindi inclinato in avanti, esponendo così
Figura 5. Dissecazione del tronco del nervo faciale fino alla sua bifor-
l’intera parotide.
cazione.
Identificazione e isolamento del muscolo
digastrico Conley). Quest’ultimo, dando la direzione del tronco del nervo
Il bordo posteroinferiore della parotide viene quindi liberato faciale, rappresenta il secondo repere che permette la scoperta
dalla parte superiore del muscolo sterno-cleido-mastoideo con del nervo (Fig. 4). Un divaricatore tipo Senn-Miller inclina ante-
un bisturi elettrico, poi inclinato in avanti con la vena giu- riormente il lobo esofacciale della parotide, in modo da esporsi
gulare esterna e il nervo grande auricolare, la cui sezione è correttamente per trovare il tronco del nervo faciale.
frequente. La dissecazione prosegue poi con le forbici a livello
della faccia interna del muscolo sterno-cleido-mastoideo, consen- Scoperta del tronco del nervo faciale
tendo di individuare il nervo accessorio e il muscolo digastrico,
primo repere anatomico del nervo faciale. Il ventre posteriore del Parotidectomia esofacciale
muscolo digastrico dà la profondità di emergenza del tronco del
L’attenta dissecazione tra il pointer di Conley e il muscolo diga-
nervo faciale.
strico cerca il tronco del nervo faciale che giace medialmente al
In caso di sospetta malignità, il tessuto cellulolinfatico sottodi-
ventre posteriore del muscolo digastrico, 5-10 mm davanti e den-
gastrico così esposto può essere inviato per un esame istologico
estemporaneo con, in caso di invasione linfonodale, la possibilità tro il pointer di Conley [14] . È possibile utilizzare il neurostimolatore
di completare la procedura con una dissecazione giugulocaroti- per la sua identificazione in caso di incertezza.
dea. Una volta isolato il tronco del nervo, la dissecazione viene ese-
guita parallelamente nella direzione del tronco del nervo fino
Distacco del dotto cartilagineo fino al pointer alla sua biforcazione (Fig. 5). Segue un lavoro di identificazione,
tunnellizzazione e sezionamento del parenchima parotideo su
di Conley entrambi i lati del ramo nervoso, al fine di identificare e preservare
Un filo trattore viene quindi posto sul lobulo del padiglione l’insieme dei rami del nervo faciale.
auricolare per ritrarre quest’ultimo all’indietro e il bordo poste- La tunnellizzazione può essere eseguita utilizzando una pinza
rosuperiore della parotide viene gradualmente staccato dal dotto tipo Halsteadt o delle forbici tipo Ragnel, sollevando il paren-
cartilagineo fino al processo triangolare di Schwalbe (pointer di chima ghiandolare e facendo attenzione a non premere lo

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale 3

I – 46-537  Parotidectomie

Davanti Davanti

In basso In basso

A B
Figura 6. Parotidectomia superficiale esofacciale.
A. Il lobo superficiale parotideo si distacca gradualmente dal lobo profondo. Il piano di scissione tra i lobi superficiale e profondo corrisponde ai rami del
nervo faciale.
B. Il lobo superficiale parotideo è stato completamente rimosso, esponendo il lobo profondo parotideo. Il tumore si trova qui a livello del lobo profondo,
sotto i rami del nervo faciale.

strumento sul nervo. La parte esofacciale della ghiandola viene

rimossa meglio dall’alto verso il basso nel caso di un tumore basso
e dal basso verso l’alto nel caso di un tumore alto (Fig. 6). La vena
intraparotidea viene legata e sezionata in corrispondenza della Avant
sua anastomosi con la vena giugulare esterna, durante la disseca-
zione del ramo mandibolare del nervo faciale. L’emostasi con una
pinza bipolare deve essere eseguita gradualmente per non essere
ostacolata da un sanguinamento nella dissecazione del nervo. La Bas
punta delle forbici deve essere sempre visibile quando si seziona
il parenchima parotideo per non tagliare inavvertitamente un
ramo nervoso. La dissecazione dei rami viene effettuata fino al
massetere.

Parotidectomia endofacciale
Quando è indicata, deve essere particolarmente minuziosa in
prossimità del tumore. Per l’escissione della parte endofacciale, i
rami nervosi vengono sezionati in maniera retrograda a partire
dal massetere usando dei lacci per sollevarli.
Il parenchima parotideo profondo può così venire peduncolato
a partire dall’estremità distale di ciascuno dei filamenti nervosi,
per ritornare al prolungamento faringeo della ghiandola situata
nel passaggio stilomandibolare (Fig. 7). La vena giugulare esterna
e i vasi temporali superficiali vengono spesso legati durante questa
fase. L’arteria carotidea esterna viene legata, se necessario.

Chiusura
Dopo aver controllato l’emostasi, nella loggia della paroti-
dectomia viene posizionato un drenaggio aspirativo, facendo
attenzione a non farlo entrare in contatto con il nervo. L’estremità
esterna del lembo di SMAS viene quindi ripiegata e sepolta nella
perdita di sostanza e la sua cerniera viene suturata al muscolo
sterno-cleido-mastoideo e al tessuto sottocutaneo preauricolare in
modo da creare un piano ben teso. La chiusura viene successiva-
mente eseguita su due piani, con dei punti sottocutanei invertiti Figura 7. Parotidectomia profonda sottofacciale. Rimozione del tessuto
di filo riassorbibile e dei punti cutanei semplici oppure una sutura parotideo sottofacciale. I diversi rami nervosi vengono gradualmente stac-
continua con filo riassorbibile o meno, di piccola dimensione. cati dal tessuto parotideo sottostante. Il tessuto parotideo profondo viene
in seguito peduncolato dalla sua porzione anteriore a quella posteriore.

 Parotidectomia polare inferiore

La parotidectomia polare inferiore è una tecnica di parotidecto-
mia parziale, indicata in caso di tumore benigno del polo inferiore
della ghiandola [15, 16] .
Le diverse fasi chirurgiche fino alla scoperta del tronco del nervo
faciale sono le stesse di una parotidectomia classica. D’altra parte,
una volta esposta la biforcazione del nervo, vengono isolati e
sezionati solo i rami originati dal ramo cervicofacciale del nervo
fino alla loro uscita dalla ghiandola.
La dissecazione dei diversi rami viene eseguita dall’alto verso
il basso, iniziando dal ramo terminale superiore, per finire con il
ramo inferiore. Il parenchima parotideo viene quindi aperto di

4 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale


fronte al ramo terminale più alto, prima di venire gradualmente
reclinato verso il basso man mano che i rami inferiori vengono
sezionati.
Per evitare le fistole parotidee, occorre evitare di asportare il
prolungamento masseterino della ghiandola senza controllare il
dotto parotideo.
 Tumori della parte endofacciale
e del prolungamento
parafaringeo
Questi tumori sviluppati nella parte della parotide situata
all’interno del nervo faciale e della mandibola sono divisi in due
gruppi in base alla loro topografia. Si distinguono così:
• i tumori del lobo profondo, sviluppati all’interno del faciale ma
al di fuori del piano mandibolare;
• i tumori del prolungamento parafaringeo, sviluppati all’interno
del faciale ma dentro il piano mandibolare e arterioso.
La gestione chirurgica varia in base alla localizzazione del
tumore [17] .
Tumori del lobo profondo
La via d’accesso è la stessa di una parotidectomia classica.
Durante il distacco della superficie posteriore della parotide e del
dotto cartilagineo, bisogna diffidare della “superficializzazione”
del nervo da parte del tumore. I tumori del lobo profondo tendono
a sollevare il nervo faciale e la sua biforcazione, con quest’ultima
che assume poi una direzione trasversale e che sembra emergere
verticalmente dalla profondità.
Una volta identificato il tronco del nervo faciale, i rami pri-
mari e secondari vengono sezionati sullo stesso piano del tumore,
evitando la penetrazione nella capsula. Questi ultimi vengono
sezionati e staccati il più in avanti possibile. I vasi temporali super-
ficiali vengono legati e recisi quando escono dal polo superiore
della ghiandola. La vena giugulare esterna e l’arteria carotidea
esterna vengono legate e recise al polo inferiore e alla faccia pro-
fonda della ghiandola.
Il tumore viene quindi progressivamente dislocato dall’alto
verso il basso attraverso la griglia nervosa, prima di essere recupe-
rato sotto il ramo cervicofacciale. L’arteria mascellare e le sue vene
possono essere legate e recise durante questa fase. La lussazione
anteriore della mandibola facilita l’apertura del lobo profondo del
tumore.
Tumori del prolungamento parafaringeo
Il problema è diverso per i tumori del prolungamento parafarin-
geo Si ricorda che lo spazio parafaringeo è uno spazio piramidale
rovesciato la cui base è formata dalla base del cranio e la som-
mità è rappresentata dalla punta del corno maggiore dell’osso
ioide. È diviso in due dal diaframma stiliano nel compartimento
prestiliano (anterolaterale) e retrostiliano (posteromediale) [18] . Il
compartimento prestiliano contiene il prolungamento parafarin-
geo parotideo, del grasso e dei linfonodi, mentre il compartimento
retrostiliano è la sede di importanti strutture neurovascolari (vena
giugulare interna, carotide interna, arteria faringea ascendente,
arteria palatina, nervi e gangli simpatici e cranici [IX, X, XI e
XII]) [19] . I tumori del prolungamento parafaringeo assumono così
la forma di un rigonfiamento che solleva il palato molle e la
tonsilla palatina, spingendo in avanti e verso l’interno la parete
faringea laterale. La via d’accesso dipende dalle dimensioni, dalla
localizzazione e dal tipo istologico del tumore [17] .
Via transorale
La via transorale è riservata ai tumori del prolungamento farin-
geo parotideo che hanno perso ogni contatto con la parotide, dalla
quale rimangono separati dal diaframma stiliano. L’esposizione e
la dissecazione del tumore possono essere difficili nei tumori di
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
Parotidectomie  I – 46-537
grandi dimensioni e il paziente deve essere informato della pos-
sibilità di conversione per via esterna. Lo sviluppo della chirurgia
robotica transorale negli ultimi anni, tuttavia, consente sempre di
più di superare questi limiti [20, 21] .
Il paziente viene intubato in posizione supina e messo in posi-
zione di Rose. Viene posizionato un apribocca ortostatico tipo
Dott-Kilner per esporre lo spazio paratonsillare. Viene quindi pra-
ticata un’incisione lungo l’arco palatoglosso e del palato molle.
Una volta trovato il piano pericapsulare, viene sollevato un lembo
mediale che consente di inclinare indietro la tonsilla palatina e il
muscolo costrittore superiore della faringe. Le aderenze vengono
quindi gradualmente sollevate con le forbici e la pinza bipolare e
il tumore viene sezionato. L’effrazione capsulare deve essere asso-
lutamente evitata durante la dissecazione tumorale. L’incisione
del palato molle viene quindi chiusa con punti separati di filo
riassorbibile [19] .
Via cervicale o cervicoparotidea
La via cervicale o cervicoparotidea è la via d’accesso più dif-
fusa [17] . Può essere combinata con la via transorale in caso di
esposizione insufficiente per i tumori che si avvicinano alla base
del cranio [17] .
Viene praticata un’incisione tipo Sébileau modificata. Un lembo
muscolocutaneo di platisma viene quindi ripiegato verso l’alto,
esponendo la loggia sottomandibolare. Il ramo marginale del
nervo faciale viene identificato e preservato. La dissecazione
prosegue poi sulla faccia interna del muscolo sterno-cleido-
mastoideo, consentendo l’identificazione delle altre strutture
vascolonervose a rischio (vena giugulare interna, carotidi interna
ed esterna, nervi cranici X, XI e XII).
La ghiandola sottomandibolare viene asportata o retratta ante-
riormente e il tumore può essere palpato sopra e davanti il ventre
posteriore del muscolo digastrico (Fig. 8). I tumori incapsulati pos-
sono essere parzialmente sezionati con il dito. In caso di grossa
lesione, è possibile sezionare il ventre posteriore del muscolo diga-
strico e il muscolo stiloioideo per una migliore esposizione. Il
tumore verrà quindi tirato e sezionato con le forbici e la pinza
bipolare fino al suo polo superiore. Una volta completata la
resezione della lesione e verificata l’emostasi, si posiziona un dre-
naggio Redon nella zona di distacco e si richiude l’incisione di
cervicotomia su due piani [22] .
Se la lesione è vicina al nervo faciale, è possibile eseguire
prima una parotidectomia superficiale per identificare e sezionare
i diversi rami del nervo faciale.
Via transmandibolare
L’esecuzione di una mandibulotomia per accedere alla regione
prestiliana ha poche indicazioni e può essere evitata il più delle
volte [17, 23] . Deve essere riservata ai tumori maligni o alle recidive
parafaringee, ai grandi tumori ascendenti verso la base del cra-
nio che richiedono una corretta esposizione o anche in caso di
vicinanza del tumore ai vasi giugulocarotidei [17, 23] .
In letteratura sono stati descritti diversi tracciati di osteotomia
mandibolare laterale e parasinfisaria [24–26] . Tuttavia, qualunque
sia la via scelta, è essenziale non ledere il nervo alveolare inferiore
e il nervo linguale durante il processo.
Nel caso di un’osteotomia laterale, si esegue una via d’accesso
mista, cervicoparotidea e transorale. Si inizia con la fase cervico-
parotidea, con la realizzazione di una parotidectomia superficiale,
che consente l’identificazione e la dissecazione dei diversi rami
del nervo faciale. A livello cervicale, un lembo muscolocutaneo di
platisma viene inclinato verso l’alto in modo da esporre l’angolo
mandibolare. Il muscolo massetere è disinserito dalla mandibola e
l’intera faccia laterale del ramo mandibolare è esposta fino al con-
dilo. Segue la fase endo-orale, con la realizzazione di un’incisione
lungo il ramo mandibolare. La lingula mandibolare viene iden-
tificata sulla faccia interna della mandibola e il nervo alveolare
inferiore viene protetto con un raschietto. Una volta eseguita
l’osteotomia laterale, il ramo mandibolare viene reclinato verso
l’alto e liberato dalle sue inserzioni pterigoidee, il che consente
l’accesso allo spazio prestiliano [27] .
5
I – 46-537  Parotidectomie
In alto
Davanti
Figura 8. Via d’accesso cervicoparotidea. Esecuzione prima di una paro-
tidectomia esofacciale per esporre i diversi rami nervosi. La ghiandola
sottomandibolare (4) viene poi inclinata in avanti consentendo l’accesso
al prolungamento parafaringeo parotideo (2), sopra il ventre posteriore
del muscolo digastrico (3). 1. Nervo faciale.
In caso di osteotomia parasinfisaria, l’incisione cervicale risale
al livello sottomentoniero e gira intorno al mento sul lato omo-
laterale della lesione, per poi risalire sul labbro inferiore che è
diviso in due. Il corpo della mandibola viene ripulito con un
raschietto e il nervo alveolare inferiore viene identificato alla sua
uscita dal forame mentoniero. L’osteotomia parasinfisaria viene
eseguita davanti al forame mentoniero per non danneggiare il
nervo. La mucosa del versante linguale mandibolare viene poi
distaccata mediante un sindesmotomo falciforme e un raschietto.
Il corpo della mandibola viene tirato lateralmente e le inserzioni
mandibolari del muscolo miloioideo vengono disinserite. Bisogna
fare attenzione a non ferire il nervo linguale che passa sulla faccia
mandibolare interna durante questa fase. Infine, viene praticata
un’incisione lungo il pilastro anteriore dell’arco palatoglosso che
sale sul palato molle per aprire lo spazio prestiliano (Fig. 9) [25] .
 Revisione di parotidectomia
Prima di ogni revisione di parotidectomia, devono essere speci-
ficate le caratteristiche del primo intervento e l’istologia iniziale
del tumore. Infatti, la gestione chirurgica non è la stessa a seconda
che il nervo faciale sia stato precedentemente sezionato o meno.
Dopo chirurgia parotidea non regolata
(nessuna scoperta del nervo faciale)
In assenza di dissecazione anteriore del nervo faciale, la gestione
è spesso semplificata. Il rischio per il nervo faciale, infatti, è
minimo e l’unica difficoltà risiede nel distacco del piano cuta-
neo. La realizzazione del lembo deve infatti essere cauta per
6 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
In alto
A sinistra
Figura 9. Via d’accesso transmandibolare. Mandibulotomia parasinfisa-
ria sinistra davanti al forame mentoniero. Poi incisione lungo il pavimento
della bocca e il pilastro anteriore della tonsilla e apertura dello spazio
prestiloideo. La posizione anatomica del polo profondo è mostrata in blu.
non provocare un’effrazione tumorale a livello della zona di ade-
sione cicatriziale. Una volta completato questo passaggio, il resto
dell’operazione consiste in una parotidectomia classica.
Dopo chirurgia parotidea regolata
La situazione è completamente diversa in caso di storia di
parotidectomia con dissecazione del nervo faciale. Infatti, i rami
nervosi si trovano direttamente sotto la pelle, in un tessuto cica-
triziale difficile da sezionare, e il rischio per il nervo è quindi
massimo. Il monitoraggio del nervo faciale è essenziale e aiuta
a identificare e a preservare i diversi rami nervosi.
La linea dell’incisione segue la vecchia cicatrice della paroti-
dectomia. Il sollevamento del lembo cutaneo deve essere eseguito
con cautela e viene eseguito con un bisturi freddo, avendo cura di
rimanere a contatto con i follicoli piliferi.
Dal momento che l’identificazione del tronco del nervo faciale
è spesso impossibile con le tecniche usuali, il più delle volte si
è portati a effettuare una dissecazione retrograda dei vari rami
distali del nervo faciale, per cercare di raggiungere il livello della
biforcazione e poi del tronco.
Caso particolare delle recidive di adenomi
pleomorfi
Dal momento che la recidiva degli adenomi pleomorfi si veri-
fica il più delle volte tardivamente e in maniera multinodulare,
la chirurgia di revisione deve essere adattata alla localizzazione
dei noduli. Si raccomanda classicamente di avvicinarli diretta-
mente e di eseguire la loro dissecazione il più vicino possibile,
individuando un possibile ramo del nervo faciale che verrebbe poi

sezionato retrospettivamente. Il monitoraggio intraoperatorio del
nervo è necessario durante questo tipo di intervento.
 Complicanze
Paralisi facciale
Dal momento che la paralisi facciale è il rischio principale di
qualsiasi parotidectomia, il paziente deve essere informato di ciò
prima dell’intervento. La letteratura è divisa sull’utilità del moni-
toraggio intraoperatorio del nervo faciale al fine di ridurre il tasso
di paralisi facciale postparotidectomia [28, 29] . Va fatta anche una
distinzione tra paresi facciale e paralisi facciale vera: se esiste una
paresi facciale in circa il 40% dei casi nell’immediato postopera-
torio, questa guarisce a 1 anno nel 95% dei casi [30] . Il rischio di
paralisi facciale permanente è invece maggiore in caso di secondo
intervento di parotidectomia o di tumore maligno [31] .
Il sacrificio del nervo faciale è necessario in circa il 20% dei
casi di malignità [32] . La sua riparazione deve, se possibile, essere
eseguita contemporaneamente [32] . La tecnica di riparazione del
nervo scelta dipende dal numero di rami recisi e dall’entità della
perdita di sostanza nervosa. In caso di sacrificio di più rami, va pre-
ferita la riparazione di quelli destinati al piano superiore del viso,
in particolare al muscolo orbicolare dell’occhio [33] . Se possibile, in
prima intenzione deve essere eseguita una sutura epineurale ter-
minoterminale diretta del nervo [34] . In caso di eccessiva perdita
di sostanza nervosa, può essere utilizzato un innesto di interpo-
sizione nervosa (preferibilmente vascolarizzato) [33–36] . Il paziente
deve aspettarsi che i primi segni di recupero non compaiano per
6 mesi, con risultati variabili a lungo termine [37, 38] .
Sindrome di Frey
Con un’incidenza che varia dal 40% all’80% in letteratura, con
un 15% di forme invalidanti gravi, la sindrome di Frey, o sindrome
della sudorazione gustativa, rappresenta, dopo la paralisi fac-
ciale, la seconda complicanza maggiore della parotidectomia [39] .
Può manifestarsi dopo diverse settimane o anche diversi anni
dopo la realizzazione di una parotidectomia ed è caratterizzata
dall’insorgenza di un’iperidrosi e di un eritema temporogiugale
al momento dei pasti [40] . Sarebbe legata alla lesione del nervo
auricolotemporale durante l’intervento chirurgico, seguita da
un’aberrante reinnervazione delle ghiandole sudoripare da parte
delle fibre parasimpatiche di questo nervo [40] .
La realizzazione di un lembo di SMAS ne ridurrebbe
l’incidenza [13] . Il trattamento di riferimento della sindrome di
Frey è l’iniezione intradermica di tossina botulinica A (Botox® ) [41] .
La realizzazione di un test di Minor con amido-iodio permette di
determinare la zona da iniettare [42] . La concentrazione di Botox®
iniettata deve essere di 2-5 U/ml, per un volume iniettato per
punto di 0,1 ml e una distanza tra due punti di iniezione che va
da 10 a 20 mm [41] . Il tasso di efficacia di questa tecnica è di circa il
98%, con, tuttavia, frequenti recidive dei sintomi, che richiedono
delle iniezioni ripetute [41] .
Raccolte e fistole salivari
Il rischio di raccolte e di fistole salivari dopo una parotidecto-
mia varia dal 5% al 39% in letteratura [43] . Questo rischio aumenta
in caso di parotidectomia parziale o di tumore localizzato nella
porzione anteriore della ghiandola [44] . In linea di principio, si
osserva una scomparsa spontanea della raccolta o della fistola sali-
vare dopo 1 mese [45] . L’esecuzione di punture ripetute non ha
dimostrato la sua efficacia [45] .
 Conclusioni
Per il suo triplice obiettivo oncologico, funzionale ed este-
tico, la parotidectomia richiede una certa manualità chirurgica.
La conservazione della funzionalità facciale è necessaria quando
possibile, con la paralisi facciale che rappresenta la principale
complicanza di questo intervento chirurgico.
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
Parotidectomie  I – 46-537
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Service d’oto-rhino-laryngologie, CHU Charles-Nicolle, 37, boulevard Gambetta, 76000 Rouen, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Nokovitch L, Crampon F, Deneuve S. Parotidectomie. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia
ORL e cervico-facciale 2022;26(1):1-8 [Articolo I – 46-537].

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