I – 50-510-A-10

Trattamento delle cicatrici

ipertrofiche e cheloidee
I. Bodokh

Le cicatrici ipertrofiche e cheloidee corrispondono a una risposta anomala della cica-

trizzazione cutanea. Il loro trattamento si impone davanti all’esistenza di disturbi e di
segni funzionali invalidanti e, in genere, al loro carattere antiestetico. Le recidive quasi
costanti dopo l’exeresi chirurgica e la moltitudine delle metodiche utilizzate, di efficacia
variabile, spiegano l’assenza di riferimenti terapeutici. Vari trattamenti hanno mostrato
buoni risultati in studi di piccole dimensioni, senza un reale studio comparativo o con
un follow-up a lungo termine. I massaggi cicatriziali, la pressoterapia, la crioterapia, le
applicazioni di gel di silicone, il laser, le iniezioni intralesionali (principalmente cortico-
steroidi, bleomicina e 5-fluorouracile), la radioterapia e così via sono utilizzati da soli o,
il più delle volte, in associazione, permettendo una riparazione progressiva della cica-
trice. Questo articolo espone una revisione critica della letteratura sui diversi trattamenti,
nonché la nostra esperienza a proposito della gestione delle cicatrici ipertrofiche e dei
cheloidi.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Cheloidi; Cicatrice ipertrofica; Iniezione intralesionale; Bleomicina;

5-fluorouracile

Struttura dell’articolo  Introduzione

■ Introduzione 1 Le cicatrici ipertrofiche e cheloidee corrispondono a
■ Cure locali 2 una proliferazione di tessuti fibrosi dermici densi [1] .
Cineplastica, compressione, pressoterapia 2 Eccezionalmente di comparsa spontanea, esse sono
Gel di silicone e placche di gel di silicone 3 secondarie a un trauma locale (il più delle volte chirur-
Crenoterapia 3 gico), a una malattia cutanea (ustione, infezione [acne,
■
varicella]) e, in maniera più aneddotica, a un’espressione
Crioterapia 3
traumatica artistica.
■ Infiltrazioni e iniezioni intracheloidee 3 La cicatrizzazione inizia dopo un’effrazione della bar-
Terapia corticosteroidea intralesionale 3 riera cutanea e porta a una riparazione tissutale attraverso
Infiltrazione di bleomicina 4 la formazione di una cicatrice detta primaria, nella
Infiltrazione di 5fluorouracile 5 quale intervengono le cellule endoteliali cheratinociti,
Altre infiltrazioni 5 fibroblasti e così via, con la proliferazione cellulare di
■ Chirurgia 5 miofibroblasti, glicosaminoglicani e acido ialuronico e la
■ Laser e radiofrequenza 5 secrezione di diversi fattori della crescita, basic fibroblast
Laser 5 growth factor (BFGF), transforming growth factor (TGF)-alfa
Radiofrequenza 6 e beta, platelet derived growth factor (PDGF) e vascular
Fototerapia dinamica 6 endothelial growth factor (VEGF), e numerose altre cito-
chine [2–4] .
■ Radioterapia 6 Ne conseguono una maturazione cicatriziale
Endocurieterapia postexcisionale 6 caratterizzata dal rimodellamento del collagene e
Chirurgia ed elettronterapia 6 un’ipervascolarizzazione che permette la formazione di
■ Terapia sistemica, prospettiva sulla ricerca 6 una cicatrice detta definitiva.
■ Scelte terapeutiche 6 Nelle cicatrici ipertrofiche e cheloidee, esiste uno squi-
Cicatrice ipertrofica 7 librio tra le reazioni di sintesi e quelle di catabolismo del
Cicatrice cheloidea 7 tessuto di granulazione, che porta ad abbondanti depositi
anarchici di collagene, nonché a numerose modificazioni

EMC - Cosmetologia medica e medicina degli inestetismi cutanei 1

Volume 11 > n◦ 1 > luglio 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1776-0313(14)67849-7
I – 50-510-A-10  Trattamento delle cicatrici ipertrofiche e cheloidee
ultrastrutturali e immunoistochimiche, che fanno seguito
alla comparsa di un tumore connettivo eccessivo carat-
terizzato da una proliferazione di fibroblasti del derma
medio con presenza di agglomerati di fasci di collagene
ialinizzati, più ricchi di fibronectina, elastina, proteogli-
cano e collagene di tipo 1 e 3, e presenza di importanti
sostanze inibitrici della degradazione del collagene.
La patogenesi è poco nota e multifattoriale, con
l’intervento di fattori topografici. Infatti, i cheloidi e le
cicatrici ipertrofiche sono più frequenti nella parte alta
del torace e nelle zone di iperseborrea, ma più rari sui
palmi delle mani, sulle piante dei piedi e sul pene. Essi
derivano anche da alcuni tipi di aggressioni cutanee come
le ustioni e compaiono preferenzialmente nelle popola-
zioni africane (fattore etnico) o, ancora, al momento di
una gravidanza o nella pubertà, come nell’acne cheloidea
(fattori ormonali). Le cicatrici ipertrofiche sono, dal canto
loro, più frequenti nel bambino.
La buona conoscenza di questi diversi fattori e
l’importante rischio di recidiva quasi costante dopo una
semplice exeresi chirurgica della cicatrice devono far
prediligere le cure preventive alle cure curative lunghe,
difficili e di efficacia limitata.
I trattamenti delle cicatrici ipertrofiche e cheloidee sono
molteplici e variano in funzione della dimensione, della
sede, dell’esistenza di dolori, di disturbi funzionali e di
pregiudizi estetici, dell’ambiente terapeutico e delle abi-
tudini del medico. I trattamenti associano, il più delle
volte, diverse tecniche: cure locali, applicazioni di placche
o gel di silicone, pressoterapia, iniezioni intralesionali,
laser, radiofrequenza e radioterapia, associati o meno a
un reintervento [5–10] .
È importante distinguere le cicatrici ipertrofiche che
compaiono nei postumi immediati del trauma, limitate
alla cicatrice e che regrediscono spontaneamente in 12-
18 mesi, dalle cicatrici cheloidee, che compaiono, il più
delle volte, da due a sei mesi dopo il trauma, con delle
lesioni estensive, a volte a «chela di granchio», debordanti
dai limiti del trauma e che regrediscono solo raramente.
È necessario, in caso di fattori di rischio, rivedere una
cicatrice di exeresi a un mese, per ricercare eventuali
segni clinici premonitori di disturbi cicatriziali, come
un prurito, un’infiammazione locale e un ispessimento
cicatriziale. È anche importante conoscere bene i mezzi
terapeutici prima di proporre il trattamento più appro-
priato.
 Cure locali
Cineplastica, compressione,
pressoterapia [10–19]
Cineplastica
Lo scopo è di creare un nuovo piano di scorrimento,
il più delle volte fibroso, in caso di cicatrici cheloi-
dee, spostando le aderenze e i nuclei fibrosi. Si tratta di
massaggi e petrissage manuali tipo frizioni e palpazione-
arrotolamento. La cineplastica si concepisce solo per le
cicatrici aderenti e ancora attive. La sua efficacia resta da
dimostrare.
Compressione, pressoterapia
Il ruolo benefico della compressione sulle cicatrici è
stato segnalato da lungo tempo da Dupuytren. Essa è
stata «riscoperta» rimarcando l’assenza di cicatrici che-
loidee sulle zone soggette a una pressione costante
(uso di cinture e di bretelle, pazienti in decubito pro-
lungato, ecc.). Il suo effetto sarebbe antinfiammatorio,
antiedematoso e ischemizzante. La pressione applicata,
vicina alla pressione capillare, provoca un’occlusione
della microvascolarizzazione, responsabile di un’ipossia
2 EMC - Cosmetologia medica e medicina degli inestetismi cutanei
e di una riduzione dell’attività cheloidea, in particolare
della sintesi del collagene che favorisce la sua matura-
zione, l’orientamento delle fibre collagene e la riduzione
dell’attività fibroblastica nonché del numero di miofibro-
blasti.
Le constatazioni cliniche e gli argomenti istologici
e patologici si arricchiscono attualmente di studi sulla
metodologia della pressione necessaria e sulla durata
di quest’ultima. In effetti, diversi autori concordano
nell’affermare che è necessaria una pressione meccanica di
24-30 mmHg, mantenuta giorno e notte per un periodo di
6 mesi-1 anno. Per un risultato ottimale, il rilasciamento
della pressione non deve superare i 30 minuti al giorno.
L’efficacia di questa tecnica è segnalata solo per i che-
loidi recenti di volume modesto o per la prevenzione di
cicatrici ipertrofiche in caso di ustioni o dopo il reinter-
vento.
La pressoterapia ha beneficiato di reali progressi grazie
alla comparsa di nuovi materiali che la rendono più accet-
tabile. Malgrado ciò, sono pubblicati pochissimi studi
comparativi sui materiali utilizzati.
Compressione non parametrica, non permanente
Bende adesive. L’applicazione permanente di bende
adesive permetterebbe una stabilizzazione delle cicatrici
ipertrofiche. L’uso di bende adesive trasparenti permette
di rendersi conto dell’effetto benefico di questa tecnica
(Elastoplaste® riduttore di cicatrice). Nessuno studio ran-
domizzato ha confortato questa tecnica, la cui efficacia
resta da dimostrare.
Si avvicina questa tecnica alla meccanoterapia con
suture adesive, che sembra offrire risultati migliori.
Bende elastiche. Si tratta di una tecnica che per-
mette un trattamento precoce temporaneo delle zone non
cicatrizzate, attendendo la decisione sulla modalità di trat-
tamento della pressoterapia. Questa metodica, assai poco
utilizzata e usata unicamente in centri specializzati, deve
essere temporanea, a causa dei rischi di pressione troppo
elevata (effetto laccio). Le si preferiscono, per questo, i
bendaggi tubolari.
Pressoterapia, compressione continua
Si tratta di una metodica che ha un ruolo di elezione
nella prevenzione della comparsa di cheloidi e che è il
miglior mezzo attuale in caso di cheloide esteso recente,
di cui rappresenta il trattamento quasi esclusivo. La com-
pressione continua superiore a 30 mmHg deve essere
mantenuta per 23 ore su 24, con un rilasciamento di
pressione il più breve possibile, per permettere l’igiene,
la manutenzione del materiale di compressione nonché
le cure complementari da prestare alla cicatrice (toilette,
massaggi, idratazione, infiltrazioni, ecc.).
Bottone compressivo. L’efficacia del bottone com-
pressivo per il trattamento o la prevenzione di un cheloide
del lobo dell’orecchio è buona per numerosi autori. La
durata del mantenimento della pressione per una man-
canza di recidiva varia tra i quattro mesi e un anno.
Indumenti compressivi. Questi indumenti sono
fabbricati su misura da equipe specializzate. Sarebbe pre-
feribile, per ottenere una pressione efficace, utilizzare
dei tessuti multidirezionali (laboratorio Medical Z, Thua-
sne, ecc.). Questi indumenti compressivi su misura sono
rimborsati al 100% alla tariffa interministeriale delle pre-
stazioni sanitarie (TIPS) per i grandi ustionati.
Malgrado ciò, varie zone sono di accesso delicato, come
il collo, dove la pressione è impossibile, o le zone concave,
soffici o articolari, che richiedono la realizzazione di
ortesi.
Materiali compressivi realizzati su misura. Si tratta
principalmente di materiali protesici in silicone o algi-
nato. Si esegue un’impronta realizzata preventivamente
con materiali solidi, quindi si effettua un riempimento
con un prodotto più fluido del cheloide in negativo. Il
calco ottenuto è o fissato con fasce di Velcro® elastiche

che permettono di adattare la pressione alla tolleranza del
paziente o posizionato tramite indumenti compressivi.
I materiali variano in funzione delle equipe, il più delle
volte specializzate (Zelgan® , Elite® , Express® 3 M, ecc.). Per
il viso o il collo, si tratta, il più delle volte, di maschere
o di stampi termoformati trasparenti che permettono di
valutare l’efficacia della compressione.
I principali limiti della pressoterapia sono le zone
concave.
Materiali compressivi e placche di gel di silicone.
L’utilizzo è più facile e la flessibilità del prodotto permette
di adattarsi a tutte le forme di cicatrice senza un calco pre-
ventivo. Il tempo di applicazione può essere ridotto, come
può essere ridotta anche la possibilità di interruzione tem-
poranea del trattamento, senza pregiudizi.
La compressione resta comunque inferiore e si tratta di
un trattamento combinato, in quanto il gel di silicone ha
un’efficacia da solo per la profilassi e i trattamenti delle
cicatrici ipertrofiche e dei cheloidi.
Gel di silicone e placche
di gel di silicone [20–25]
L’utilizzo di gel di silicone per il trattamento delle cica-
trici è segnalato per la prima volta da Perkin et al. In
seguito, numerosi autori riferiscono la sua efficacia, o
da solo o, il più delle volte, associato a una pressotera-
pia [26, 27] .
Il meccanismo d’azione del gel di silicone è oscuro
e la pressione esercitata dalla placca di silicone rimane
bassa rispetto alla pressione necessaria per il trattamento
(30-40 mmHg). Le alterazioni degli scambi gassosi, della
temperatura cutanea, della carica elettrostatica della cica-
trice, della flora cutanea e anche dell’idratazione cutanea
spiegherebbero l’effetto di questo trattamento.
In effetti, dopo l’applicazione di placche di gel di sili-
cone, una riduzione importante della perdita di acqua
della cicatrice e una riduzione dell’attività vascolare
ridurrebbero i depositi di collagene. Ne consegue una
modificazione degli scambi tra i cheratinociti e i fibro-
blasti dermici. Le placche utilizzate sono dei multimeri di
silicone sterili.
Attualmente sono proposte differenti placche: Cica-
Care® , Céréderme® e Mépitel® .
Le placche di silicone devono essere usate su una cica-
trice recente per più di 12 ore al giorno. Le si deve lasciare
agire la notte e bisogna lavarle giornalmente o sostituirle
alla comparsa di segni di usura (il gel si fissura e si ingial-
lisce). Altre placche devono essere applicate per 23 ore su
24, permettendo, così, le cure di igiene. Possono essere uti-
lizzati anche dei gel di silicone in massaggio (Dermatic® ,
Kélocote® ). Dei gel di silicone a memoria di forma sono
particolarmente utilizzati per la gestione delle cicatrici
postoperatorie.
Il trattamento deve essere proseguito, in funzione degli
studi, dai 4 ai 18 mesi. L’efficacia per il trattamento dei
cheloidi è controverso, tuttavia, riguardo al trattamento
delle cicatrici ipertrofiche e alla prevenzione postchi-
rurgica o postustione del cheloide, esso è attualmente
ammesso e gli autori concordano su un’efficacia del 60%
circa (30% di guarigione, 30% di miglioramento). Si tratta,
tuttavia, di trattamenti onerosi ed è deplorevole che essi
non siano rimborsati dall’assicurazione contro le malattie.
Questi trattamenti sono, nella maggioranza dei casi, uti-
lizzati solo in caso di cicatrici ipertrofiche e sono associati
ad altri trattamenti per i cheloidi.
L’utilizzo di bende adesive contenenti ossido di zinco
è una metodica aneddotica, sostituita sempre di più dalle
placche di gel di silicone.
Crenoterapia
Una pressione sulle aree localizzate della cicatrice che
raggiunge 25 bar per alcuni minuti è proposta in diversi
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Trattamento delle cicatrici ipertrofiche e cheloidee  I – 50-510-A-10
centri di crenoterapia (doccia filiforme). Una pressione
localizzata non ha dimostrato alcuna efficacia da sola; tut-
tavia, associata all’idroterapia, la crenoterapia permette
una gestione globale sul piano cutaneo, psicologico e
analgesico dei cheloidi e, soprattutto, la loro prevenzione
nei grandi ustionati.
Le stazioni francesi più attive in questo settore sono
La Roche-Posay, Avène-les-Bains, Saint-Gervais-les-Bains-
Le Fayet e Uriage.
 Crioterapia [26, 28–32]
La crioterapia e la criochirurgia sono utilizzate da molti
anni per il trattamento dei tumori cutanei e, per esten-
sione, per quello dei cheloidi e delle cicatrici ipertrofiche.
La crioterapia è dolorosa e spesso inefficace, quando è
utilizzata da sola. Pochi studi hanno riferito la sua effica-
cia. Si tratta di trattamenti iterativi ogni 20-30 giorni per
sei mesi. Essa è associata alle infiltrazioni intralesionali
di corticosteroidi, dove permetterebbe un miglioramento
in oltre l’80% dei casi. Questi buoni risultati non sono
osservati da tutti gli autori.
Modalità della crioterapia: sono proposti da uno a tre
shock criogenici di 10-30 secondi per 1 cm2 di tessuto che-
loideo, ogni tre-quattro settimane. L’efficacia inizia dopo
il terzo trattamento ed è opportuno non proseguire il trat-
tamento in caso di assenza di miglioramenti.
Questo trattamento è doloroso e si accompagna a
necrosi cutanee persistenti un mese dopo il trattamento
in più del 30% dei casi, nonché a una discromia in più del
10% dei casi. Per molti, l’efficacia di questa metodica non
supererebbe il 50%, nel migliore dei casi.
Il trattamento con criochirurgia si può, quindi, conce-
pire solo per cheloidi di piccole o medie dimensioni, a
causa del dolore e dei rischi di discromia e non si deve
utilizzare per le cicatrici ipertrofiche.
La nostra esperienza a proposito della crioterapia è delu-
dente e solo raramente realizziamo questo trattamento in
monoterapia.
 Infiltrazioni e iniezioni
intracheloidee
Terapia corticosteroidea
intralesionale [27, 33–35]
Le iniezioni di corticosteroidi retard sono molto utiliz-
zate per il trattamento dei cheloidi. L’efficacia è segnalata
da oltre 50 anni e si può considerare attualmente che
le modalità terapeutiche e gli effetti secondari sono ben
stabiliti. Tuttavia, il meccanismo d’azione resta ipote-
tico e l’efficacia è differente in funzione degli autori, per
l’assenza di una descrizione clinica precisa delle cicatrici
ipertrofiche e cheloidee, della loro sede e della loro anzia-
nità. In effetti, la maggioranza degli studi presenta nello
stesso modo il trattamento delle cicatrici ipertrofiche,
di cui si conosce il carattere spontaneamente regres-
sivo, delle cicatrici cheloidee di volume modesto e delle
cicatrici cheloidee di volume importante, i trattamenti
combinati e, infine, la prevenzione delle recidive dopo
l’exeresi iniziale delle lesioni.
Modalità terapeutiche
L’acetonide di triamcinolone è il più utilizzato; sono
iniettati 10-40 mg, in funzione del volume della cicatrice,
senza superare i 120 mg nell’adulto e gli 80 mg nel bam-
bino.
Si realizza un’iniezione ogni mese o, anche, ogni due
mesi, per un massimo di sei iniezioni. In assenza di effica-
cia alla terza iniezione, è inutile proseguire il trattamento.
3
I – 50-510-A-10  Trattamento delle cicatrici ipertrofiche e cheloidee
A B
Figura 1. Cheloide dell’orecchio.
A. Prima dell’iniezione di bleomicina.
B. Dopo l’iniezione di bleomicina (sette infiltrazioni di 0,5-0,8 ml).
L’efficacia di questa tecnica varia in funzione degli studi
dal 40% al 70% dei casi; si nota, tuttavia, un rischio
di numerosi effetti secondari. Questi trattamenti sono
spesso limitati dal dolore. Si raccomandano l’utilizzo di
una crema anestetica come anche l’aggiunta di lidocaina
iniettabile nella stessa siringa.
Per ridurre le difficoltà di iniezione, può essere realizzata
una crioterapia breve di due-quattro secondi sulla lesione,
creando un edema lesionale che facilita le infiltrazioni.
Inoltre, ciò permette di ridurre la diffusione perilesionale
del corticosteroide.
Sono state proposte anche le iniezioni di desametasone
21 fosfato (1 mg/ml).
Effetti secondari
A eccezione del dolore all’iniezione, che è l’effetto
secondario comune a tutte le iniezioni intralesionali,
diversi effetti secondari sono specifici all’utilizzo dei cor-
ticosteroidi. Essi si riferiscono soprattutto all’iniezione di
corticosteroidi nella cute vicina, quasi costante a causa
della fibrosi cicatriziale irregolare nei cheloidi. Si tratta di
atrofia cutanea, di discromia, in particolare di depigmen-
tazione, così come di teleangiectasie e, più raramente, di
ammassi gessosi sottocutanei, di ulcerazioni o di necrosi
il più delle volte reversibili.
Per ridurre questi effetti secondari, è stato proposto
l’utilizzo di Dermojet® .
Con l’utilizzo di Dermojet® , la penetrazione del
corticosteroide è mediocre e i risultati sono insuffi-
cienti. Questa tecnica, d’altra parte, è efficace solo
sulle cicatrici ipertrofiche, probabilmente con la stessa
efficacia delle applicazioni di dermocorticoidi sotto-
occlusivi. Noi abbiamo abbandonato questa tecnica del
Dermojet® .
Infiltrazione di bleomicina [36–43]
Noi effettuiamo questo trattamento da più di dieci
anni. La bleomicina è un antineoplastico che ha
un’efficacia antineoplastica, antibatterica e antivi-
rale. Essa inibisce la divisione cellulare opponendosi
all’incorporazione di timidina nell’acido desossiribo-
nucleico (DNA) con un’azione antidepolimerasi sul
DNA.
4 EMC - Cosmetologia medica e medicina degli inestetismi cutanei
La bleomicina in infiltrazione è utilizzata da nume-
rosi anni per il trattamento di verruche volgari, con
un’efficacia che va dal 50% al 100% dei casi, di leucoplasie
orali, di cheratoacantomi e così via.
I meccanismi d’azione della bleomicina per il tratta-
mento dei cheloidi sono sconosciuti e potrebbero essere
secondari al suo effetto sulla sincronizzazione cellulare
e sul DNA e fanno intervenire numerose citochine che
hanno un ruolo principale nell’angiogenesi, così come
nella sintesi e nella degradazione del collagene.
La bleomicina è diluita in lidocaina per ottenere 1 mg di
bleomicina per millilitro. La soluzione è, allora, iniettata
nel cheloide e noi non superiamo, abitualmente, i 3 mg
di bleomicina per iniezione. Si esegue un’iniezione ogni
quattro settimane; sono necessarie da tre a otto iniezioni
al massimo per il trattamento dei cheloidi (Figg. 1A, B).
Questo trattamento permette, nella nostra esperienza,
un miglioramento in più del 90% dei casi e una regres-
sione completa senza recidive in circa il 60% dei casi.
Abbiamo notato che i cheloidi della zona cervicale forni-
vano i risultati più costanti. I cheloidi toracici sembrano
essere più recalcitranti.
Il principale effetto secondario è il carattere doloroso
delle iniezioni, che richiede delle iniezioni progressive
associando della lidocaina, talvolta dopo l’applicazione
di azoto liquido per ridurre il dolore, o, nel bam-
bino, l’utilizzo di gas MEOPA (miscela equimolare
ossigeno-protossido di azoto). Gli altri effetti secondari
sono le iperpigmentazioni in oltre il 10% dei casi, in par-
ticolare in caso di trattamento nel periodo estivo, e, più
raramente, delle necrosi cutanee dolorose che si saldano
attraverso una finestra terapeutica ma che permettono un
miglioramento più rapido del cheloide. Infine, abbiamo
osservato in tre casi la presenza di smagliature periferiche,
a testimonianza dell’effetto sulle fibre elastiche di questo
trattamento (si trattava, comunque, di dosi troppo elevate
e iniettate in una zona extracheloidea). La tossicità ema-
tologica della bleomicina a bassa dose non è stata finora
mai segnalata, tanto nel trattamento delle verruche vol-
gari che in quello dei cheloidi. Dai nostri primi lavori,
diversi autori riscontrano questo effetto, confortando la
buona efficacia di questo trattamento.
Questo trattamento costituisce per noi il trattamento di
prima intenzione per i cheloidi del volto e della regione
cervicale, dove abbiamo riscontrato fino a oggi solo rari

insuccessi. Esso è efficace e può essere tentato per i che-
loidi di altre sedi, da solo o associato ad altri trattamenti,
pressoterapia e placche di gel di silicone, o anche per i
cheloidi ampi in prevenzione secondaria dopo l’exeresi
chirurgica. L’efficacia è, per contro, mediocre sui cheloidi
del torace.
Infiltrazione di 5-fluoro-uracile [44–48]
Il 5-FU è un analogo della pirimidina che ha un’attività
antimetabolica. Esso inibisce la proliferazione fibrobla-
stica in coltura. Fitzpatrick et al. riferiscono la loro
esperienza dopo nove anni di trattamento con 5-FU iniet-
tato alla concentrazione di 5 mg/cm3 , da 2 a 50 mg,
con possibilità di un dosaggio adattato (4,5 mg/ml o
10 mg/ml). Inizialmente, è stata eseguita un’iniezione
mensile senza successo e gli autori consigliano tre inie-
zioni per settimana in giorni non consecutivi, fino alla
comparsa di efficacia, poi due volte per settimana, poi
una volta per settimana o, anche, una volta al mese per
sei mesi. Questo trattamento è associato a un corticoste-
roide (0,1 ml di Kenalog® 10 mg/ml) e alla lidocaina. In
questo studio, sono state eseguite da 1 a 25 iniezioni per
paziente con, in media, 5-10 iniezioni. Gli autori riferi-
scono una buona efficacia con, sembrerebbe, pochissimi
effetti secondari.
L’associazione di 5-FU e di corticosteroidi retard sosti-
tuisce sempre più le infiltrazioni di soli corticosteroidi.
Senza reali studi comparativi, la nostra esperienza ci sug-
gerisce una superiorità delle infiltrazioni di bleomicina
rispetto a quelle di 5-FU.
Altre infiltrazioni
Infiltrazione di interferone [49–51]
Gli interferoni alfa, beta e gamma riducono l’attività dei
fibroblasti dei cheloidi in coltura agendo sulla sintesi del
collagene I e III. Gli studi pubblicati si riferiscono a delle
iniezioni una volta per settimana per 6-18 settimane di
1,5 milioni di unità per una superficie inferiore a 2 cm2 e
di 3 milioni di unità per una superficie superiore. Questo
trattamento resta controverso, in quanto non ha mostrato
un’efficacia maggiore rispetto al placebo.
Gli effetti secondari sono, oltre al dolore nel punto di
iniezione, la sindrome pseudoinfluenzale dei trattamenti
con interferone e gli effetti secondari laboratoristici abi-
tuali: neutropenia, trombocitopenia, ipertrigliceridemia e
aumento delle transaminasi.
Il costo del trattamento, gli effetti secondari e l’efficacia
controversa fanno sì che questo trattamento resti aneddo-
tico.
Infiltrazioni di isoniazide [1]
È stata proposta l’isoniazide alla dose di 250-500 mg,
associata a un corticosteroide, con efficacia. Gli autori
hanno proposto un’iniezione ogni 20 giorni. Si tratta di
lavori rimasti aneddotici.
[4]
Infiltrazioni di pentossifillina
La pentossifillina in vitro inibisce la proliferazione
fibroblastica di fibronectina nel cheloide senza effetti
sull’attività della collagenasi. Gli autori suggeriscono la
sua efficacia per il trattamento dei cheloidi ma ciò, a
nostra conoscenza, non è mai stato riferito in uno studio
clinico.
Infiltrazioni di destrano
In vitro, il solfato di destrano riduce la sintesi fibro-
blastica del cheloide senza che sia stata segnalata alcuna
evidenza in vivo e senza che uno studio clinico sia venuto
a confermare questi risultati [6] .
EMC - Cosmetologia medica e medicina degli inestetismi cutanei
Trattamento delle cicatrici ipertrofiche e cheloidee  I – 50-510-A-10
Applicazione e infiltrazione
di mitomicina C [52, 53]
Più recentemente, dei tentativi di trattamento di che-
loidi e di cicatrici ipertrofiche mediante l’applicazione
di mitomicina C 1 mg/ml, lasciata in sede tre minuti
dopo l’exeresi con la metodica detta di «shaving»,
hanno mostrato una buona efficacia, simile a quella
dell’infiltrazione intralesionale sottocutanea di mitomi-
cina C dopo l’exeresi. Questa tecnica permetterebbe una
riduzione dei fenomeni di necrosi. Si tratta di un approc-
cio che richiede, tuttavia, di essere confermato con un
maggior numero di pazienti.
 Chirurgia
L’exeresi chirurgica semplice e totale di cicatrici ipertro-
fiche e di cheloidi è un’opzione terapeutica comune. Essa
deve essere abbandonata in monoterapia a causa dei rischi
quasi costanti di recidiva. L’incisione intramarginale sti-
molerebbe poco la produzione di collagene e causerebbe
meno recidive [54] . È opportuno associare le misure pre-
ventive, come la sospensione dell’esposizione solare delle
cicatrici e l’utilizzo di suture adesive per lungo sulla cica-
trice postoperatoria per due-tre mesi, a delle applicazioni
di gel di silicone o di placche di gel di silicone e, infine,
di pressoterapia.
L’exeresi chirurgica deve essere associata a un tratta-
mento complementare, come le infiltrazioni intralesio-
nali (corticosteroidi o 5-FU, bleomicina, laser e, in alcuni
casi, radioterapia).
 Laser e radiofrequenza
Laser [55–60]
I laser hanno certamente un’efficacia per il trattamento
delle cicatrici ipertrofiche, delle cicatrici iperpigmentate
e delle cicatrici eritematose o teleangiectasiche, ma essa
rimane modesta per le cicatrici cheloidee.
Attualmente, numerose pubblicazioni riportano
l’efficacia del laser, comunque la metodologia resta
discutibile a causa di un basso numero di pazienti, del
volume del cheloide che solo raramente è precisato e
della fluenza e del numero di passaggi eseguiti. Non
sembra esistere un consenso sul reale posto dei laser nel
trattamento delle cicatrici cheloidee.
La loro efficacia è riscontrata in circa il 50% dei casi
per laser Nd Yag, laser CO2 , laser Erbium o laser a colo-
rante pulsato 585 nm solamente su cicatrici ipertrofiche.
Per quanto riguarda i cheloidi, la loro efficacia resta ancora
da dimostrare.
La maggior parte dei lavori riguarda principalmente i
laser ablativi e non ablativi.
Laser ablativi
I laser CO2 , CO2 frazionato ed Erbium hanno dimo-
strato la loro efficacia nel trattamento dei disturbi
cicatriziali stabili, di cicatrici antiche e di cicatrici di acne
e per sbrigliare le ferite da ustione, ma non sono consi-
gliati per il trattamento delle cicatrici ipertrofiche e delle
cicatrici cheloidee recenti o voluminose.
Laser non ablativi
Con un laser a colorante pulsato 585 e 595 nm, il
bersaglio è l’ossiemoglobina e la penetrazione è poco
importante. I risultati sono promettenti per ridurre
l’eritema e appianare le cicatrici ipertrofiche o nel
periodo postchirurgico alla rimozione del filo. Gli autori
concordano per una fluenza bassa (7 joule/cm2 ), senza
sovrapposizione né porpora, con delle sedute distanziate
5
I – 50-510-A-10  Trattamento delle cicatrici ipertrofiche e cheloidee
di sei-otto settimane. Questo trattamento è spesso
associato ad altre terapie: pressoterapia, infiltrazioni intra-
lesionali e placche di silicone.
Radiofrequenza [61]
Pochissime pubblicazioni riscontrano l’efficacia della
radiofrequenza per il trattamento dei cheloidi del lobo
dell’orecchio associata o meno a delle infiltrazioni di cor-
ticosteroidi. L’efficacia resta da dimostrare.
Fototerapia dinamica [62, 63]
L’efficacia della fototerapia dinamica con il metile
aminolevulinato topico è stata segnalata in maniera
aneddotica e richiede diverse sedute di fototerapia. Più
recentemente, è stato pubblicato questo trattamento
effettuato dopo l’exeresi chirurgica in nove pazienti,
con una buona efficacia sul dolore, sul prurito e
sull’eritema. L’efficacia di questo trattamento resta da
dimostrare, in quanto noi abbiamo, nella nostra espe-
rienza, due casi di comparsa di cicatrici ipertrofiche
dopo il trattamento di carcinomi basocellulari superfi-
ciali del torace mediante fototerapia dinamica (ruolo del
raschiamento?).
 Radioterapia [64–68]
La radioterapia impiegata da sola per il trattamento dei
cheloidi è un trattamento deludente e pericoloso. Essa si
concepisce solo in associazione con una chirurgia, rispet-
tando le controindicazioni intrinseche alla tecnica come
la vicinanza di un organo radiosensibile (tiroide, gonade,
mammelle, occhi), ed è opportuno evitare l’accumulo
delle dosi nei trattamenti di cheloidi multipli. Il rischio
oncologico a lungo termine, anche se non segnalato, resta
da temere.
Endocurieterapia postexcisionale
L’endocurieterapia postexcisionale consiste nell’impi-
anto intratissutale di un isotopo radioattivo adattato al
volume da irradiare. Dopo l’exeresi senza tensione del
tessuto cheloideo, occorre posizionare nel derma super-
ficiale una guaina vettrice dove si introduce il prima
possibile un filo di iridio 192. Vettori interni ed esterni
sono fissati solidamente. Si eroga sul filo una dose di
15-25 gray con un tempo di applicazione di 24-48 ore
in un servizio di curieterapia, controllando l’assenza
di radioattività residua prima della dimissione del
paziente.
I risultati sono incoraggianti, con un’efficacia del 50-
80% in funzione delle equipe. Occorre, tuttavia, tenere
conto dei vincoli e dei limiti di questo trattamento, che va
riservato solo ai cheloidi di grandi dimensioni con possibi-
lità di una cicatrice di exeresi lineare, per evitare il rischio
di sovra- o di sottoesposizione in un punto.
Chirurgia ed elettronterapia
Si tratta di un’alternativa terapeutica in caso di con-
troindicazione all’endocurieterapia. Dopo un’exeresi del
cheloide, si erogano da tre a quattro sedute di elettronte-
rapia superficiale di 6-8 mev tutti i giorni, ogni due giorni
oppure ogni sette giorni, in funzione delle equipe, con
una dose di 10-25 gray.
Un’altra tecnica consiste nel realizzare, nelle due ore
che seguono l’exeresi chirurgica e rispettando i margini
cicatriziali, una radioterapia di basso dosaggio in una sola
volta.
6 EMC - Cosmetologia medica e medicina degli inestetismi cutanei
 Terapia sistemica,
prospettiva sulla ricerca
Sono stati pubblicati pochissimi studi a proposito delle
terapie sistemiche di cheloidi e cicatrici (colchicina, tali-
domide, ecc.). La loro efficacia resta da dimostrare e,
comunque, l’interesse del trattamento sistemico è fon-
damentale, in quanto siamo spesso disarmati di fronte a
cheloidi multipli ed estesi.
Un altro approccio del futuro sarebbe di determinare
i pazienti rispondenti e non rispondenti al tratta-
mento per non perdere tempo con tentativi terapeutici
deludenti. Nella nostra esperienza, i cheloidi toracici
rispondono poco alle infiltrazioni intralesionali tanto
con il 5-FU che con i corticosteroidi e la bleomicina e
consigliamo rapidamente una ripresa chirurgica seguita
da un’irradiazione. Analogamente, i cheloidi con con-
torni fortemente pigmentati richiederebbero un maggior
numero di infiltrazioni [69] . Sono indispensabili degli studi
terapeutici randomizzati che utilizzino delle scale di valu-
tazione standardizzate per determinare meglio la scelta
terapeutica.
Un altro approccio terapeutico potrebbe essere l’utilizzo
di una bioterapia intralesionale che permetta di ridurre
i fattori di crescita che impediscono la proliferazione di
fibroblasti.
 Scelte terapeutiche
I cheloidi e le cicatrici ipertrofiche sono frequenti, inte-
ressando il 4,5-16% della popolazione. Il loro trattamento
si impone quando esistono dei segni funzionali e un
disturbo meccanico e nelle forme antiestetiche. Il tratta-
mento non è codificato e varia in funzione di numerosi
criteri, soprattutto della dimensione del cheloide, della
sua sede e dell’ambiente medicosociale [70, 71] . La compres-
sione, i gel di silicone, le iniezioni intralesionali, il laser
a colorante pulsato e la crioterapia rappresentano i tratta-
menti più spesso utilizzati dal dermatologo. I trattamenti
sono raramente utilizzati da soli e, il più delle volte, in
associazione con altri trattamenti: exeresi chirurgiche dei
cheloidi voluminosi e, più eccezionalmente, con endocu-
rieterapia postexcisionale. È importante, prima di avviare
un trattamento, realizzare delle fotografie e valutare il che-
loide e la cicatrice antiestetici.
Sono utilizzate numerose scale di valutazione [72–74] :
• la scala Vancouver (Vancouver Scar Scale [VSS]), che
valuta l’ipertrofia, il colore, la flessibilità e la pigmenta-
zione (Tabella 1);
Tabella 1.
Scala di Vancouver sulle cicatrici a (Vancouver Scar Scale).
Vascolarizzazione 0 Normale
1 Rosata
2 Rossa
3 Porpora
Pigmentazione 0 Normale
1 Ipopigmentazione
2 Rimaneggiamento pigmentario
3 Iperpigmentazione
Flessibilità 0 Normale
1 Flessibile
2 Pieghevole
3 Fissa
4 Rigida
5 Sclerotica
Spessore 0 Piatta
1 Meno di 2 mm
2 Da 2 a 5 mm
3 Più di 5 mm
a
Traduzione della scala Vancouver non validata.
 Trattamento delle cicatrici ipertrofiche e cheloidee  I – 50-510-A-10

Tabella 2.
Scala di misurazione delle cicatrici del paziente e dell’osservatore a (Patient and Observer Scare Assessment Scale). Scala di misurazione
della cicatrice da parte dell’osservatore.
Cute normale 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cicatrice estremamente
rimaneggiata
Vascolarizzazione
Pigmentazione
Spessore
Rilievo
Elasticità
Totale del punteggio dell’osservatore
a
Traduzione della scala non validata.

Tabella 3.
Scala di misurazione delle cicatrici del paziente e dell’osservatore a (Patient and Observer Scare Assessment Scale). Scala di misurazione
della cicatrice da parte del paziente.
Assenza di disturbo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Disturbo massimo
La cicatrice fa male?
La cicatrice prude?
La cute è normale?
Il colore della cicatrice è diverso?
La cute è estremamente differente?
Lo spessore della cicatrice è diverso?
La cicatrice è irregolare?
Totale del punteggio del paziente
a
Traduzione della scala non validata.

• la scala POSAS (Patient and Observer Scare Assessment
Scale), che è utilizzata nel pre- e nel postoperatorio
(Tabelle 2, 3).
Queste due scale sembrano essere le più utilizzate.
Sono state pubblicate altre scale:
• la scala MSS (Manchester Scar Scale);
• la scala SSS (Seattle Scar Scale);
• la scala SBSES (Stony Brook Scar Evaluation Scale);
• la scala VAS: scala visiva analogica.
Non esiste, attualmente, un consenso relativo alle scale
di valutazione da usare, che sarebbe opportuno tradurre
con un consenso francese o, anche, europeo. L’utilizzo di
queste scale permetterebbe di valutare al meglio l’efficacia
dei trattamenti sui nostri pazienti.
Cicatrice ipertrofica
Noi consigliamo un’astensione terapeutica per le cica-
trici ipertrofiche di piccole dimensioni in assenza di
disturbi funzionali o di precedente personale o familiare
di cheloide. In caso di disturbo funzionale, di importante
richiesta terapeutica e di cicatrice ipertrofica di grandi
dimensioni o in caso di importanti rischi di cheloide, il
trattamento dipende dalla sede:
• massaggio e o applicazioni di gel o placche di gel di
silicone;
• compressione e, più raramente, infiltrazioni intralesio-
nali di bleomicina o laser a colorante pulsato;
• più eccezionalmente, infiltrazioni di corticosteroidi
retard associati a 5-FU.
Cicatrice cheloidea
Cheloide di dimensioni piccole o medie
Le infiltrazioni di bleomicina, in particolare nella zona
del volto o cervicale in monoterapia, sono effettuate in
prima intenzione nella nostra esperienza. In altre sedi o
in caso di efficacia parziale, noi associamo spesso alle infil-
trazioni di bleomicina delle applicazioni di placche di gel
di silicone così come la pressoterapia.
In caso di insuccesso, sono proposte l’associazione 5-
FU e corticosteroidi intralesionali e, più eccezionalmente,
una ripresa chirurgica seguita o da un trattamento preven-
tivo che associa gel di silicone, infiltrazione di bleomicina
e compressione o da un’endocurieterapia postexcisionale.
Cheloide di grandi dimensioni
Nella zona facciale, la bleomicina è tentata in monote-
rapia, se necessario trattando solo una parte delle lesioni
alternativamente ogni 15 giorni. Altrimenti, quando esi-
ste un disturbo funzionale, è proposto un reintervento,
seguito da un trattamento preventivo misto idoneo per
ogni individuo, che associa compressione, infiltrazioni di
bleomicina o di corticosteroidi retard e 5-FU e applicazioni
di gel di silicone. L’utilizzo di endocurieterapia postexci-
sionale è studiato caso per caso.
In assenza di disturbi funzionali, noi ritardiamo la
ripresa chirurgica a causa di importanti rischi di recidiva.
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Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Bodokh I. Trattamento delle cicatrici ipertrofiche e cheloidee. EMC - Cosme-
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Disponibile su www.em-consulte.com/it
Algoritmi Iconografia Video/ Documenti
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