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Daniele Mazza

Chirurgia Plastica

Edizioni Seizeri
Cicatrizzazione e guarigione
Fisiopatologia

- Le Fasi della Guarigione delle Ferite


Howes, Sooy e Harvey in un famoso lavoro notarono che la forza tensile di una ferita iniziava ad aumentare
dopo un periodo apparentemente quiescente di 4-5 giorni. Da qui partirono le osservazioni per la classica
descrizione delle tre fasi nella guarigione delle ferite:
infiammazione
fibroplasia
maturazione

Fase infiammatoria
La sequenza degli eventi ha inizio con uno stimolo allinfiammazione che evoca una risposta infiammatoria
aspecifica. Lo stimolo pu essere un danno fisico, una risposta antigene-anticorpo, od una infezione.
Linfiammazione una risposta cellulare e vascolare che serve a richiamare gli elementi atti alla detersione
della ferita stessa dal tessuto devitalizzato e dai corpi estranei. Le prime modifiche sono vascolari. Dopo il
danno si ha un periodo transitorio di 10-15 minuti di vasocostrizione, che ha lo scopo di aiutare il fenomeno
dellemostasi nellarea interessata. In seguito inizia una fase di vasodilatazione in cui viene richiamato
sangue dalle zone vicine. Le pareti dei vasi divengono permeabili, e i leucociti ivi addensatisi iniziano a
migrare al di fuori per il processo di detersione. La maggior parte degli studiosi ritiene che listamina sia
responsabile tanto della vasodilatazione iniziale, che del successivo aumento di permeabilit. I fattori
emostatici rilasciati dalle piastrine, le varie chinine, i componenti del complemento ed il sistema delle
prostaglandine partecipano tutti nellinvio di segnali di controllo cellulari per iniziare la fase infiammatoria.
Ad un altro livello la fibronectina, un fondamentale componente del tessuto di granulazione, sembra
promuovere ladesione e la migrazione dei neutrofili, dei monociti, dei fibroblasti e delle cellule endoteliali
nella regione interessata dalla ferita. La fibronectina abbondante nelle prime 24-48 ore dal danno, per poi
scomparire gradualmente una volta che la sintesi proteica e la flogosi cronica divengono predominanti. La
risposta infiammatoria dei tessuti poi mediata da sostanze locali allinterno della ferita.
Il ruolo preciso rivestito dalle diverse cellule dellinfiammazione rimane oscuro. Tanto i leucociti
polimorfonucleati che i monociti migrano allinterno della ferita in quantit direttamente proporzionali alle
concentrazioni circolanti. Bench liniziale essudato della ferita contenga soprattutto polimorfonucleati,
allinterno della ferita stessa essi hanno una minor emivita rispetto ai mononucleati, cosicch quando vi
una flogosi prolungata, lessudato diviene prevalentemente composto da monociti.

Fase proliferativa e fibroblastica


A partire dal secondo o terzo giorno dallevento traumatico, i fibroblasti iniziano ad infiltrare larea
interessata, lungo il reticolo di fibrina costituitosi durante la fase dellemostasi. E allora che i fibroblasti
iniziano la produzione di svariate sostanze essenziali alla riparazione della ferita, dai glicosaminoglicani alle
fibrille di collagene. I primi sono costituiti da unit di disaccaridi uniti ad un nucleo proteico. Lacido
ialuronico sintetizzato per primo, e poi la volta del condroitin-4-solfato, del dermatansolfato, e
delleparinsolfato. Non appena secreti dai fibroblasti, essi sono idratati sino a formare un gel amorfo che ha
un ruolo importantissimo nella susseguente aggregazione delle fibre collagene. La conversione del
tropocollagene nelle fibrille di collagene mediata dallazione di due enzimi e del calcio. Le fibrille di
collagene iniziano ad apparire come accumuli di sostanza di base e nei 2-3 giorni seguenti sono sintetizzati a
tassi sempre pi elevati. I livelli di collagene aumentano di continuo per circa 3 settimane, ma mentre una
crescente quantit di collagene si accumula nella ferita, il numero di fibroblasti attivi inizia a diminuire.
Laumento nella forza tensile della ferita che ha luogo durante la fase fibroblastica corrisponde ad
aumentati livelli di collagene nella ferita, ed dunque logico che questo aumento nella forza tensile sia
maggiore quando la curva di sintesi del collagene sia in salita, anche se la cicatrice continuer ad essere
molto forte per qualche tempo. In sintesi, la vera fase fibroblastica inizia intorno al 4 giorno dal danno, e
dura circa tra le 2 e le 4 settimane, a seconda della regione e delle dimensioni della ferita. In seguito il
contenuto in glicoproteine ed in mucopolisaccaridi presenti nel tessuto cicatriziale ed il numero di
fibroblasti attivi sar marcatamente diminuito, bench la regione attorno alla ferita rimarr ad alta densit
cellulare per molti mesi.

Fase di maturazione o di rimodellamento


La classica fase di maturazione della ferita inizia circa tre settimane dopo levento traumatico. A questo
punto la sintesi del collagene e la sua degradazione sono accelerate. Durante questa fase la cicatrice,
inizialmente dura, rilevata e pruriginosa diviene matura, e la ferita continua ad incrementare la sua forza
tensile. La maggior parte del collagene di tipo III, depositato nella fase iniziale, rimpiazzato da collagene di
tipo I, sino a che non viene ottenuto il normale rapporto esistente nella cute di 4 a 1 tra tipo III e tipo I.
Le macromolecole della matrice intercellulare sono progressivamente degradate, lacido ialuronico ed i
livelli di condroitin-4-solfato diminuiscono sino a ricordare quelli del derma normale, ed il contenuto
acquoso dei tessuti ritorna gradualmente alla normalit. Via via che il nuovo collagene viene depositato
durante questa fase, i legami crociati divengono pi stabili e definitivi. La durata della fase di maturazione
dipende da molte variabili, incluse let del paziente, il suo patrimonio genetico, il tipo di ferita e la sua sede
anatomica, nonch la lunghezza e lintensit del periodo infiammatorio.

- I componenti cutanei nella Guarigione delle ferite

Metabolismo e fisiologia cutanea


E noto da tempo che la cute possiede alcune rare propriet. La cute ha labilit di tollerare lunghi periodi di
ischemia senza effetti nefasti, basti pensare ai lembi chirurgici, ai reimpianti e cos via. La cute il solo
organo del corpo umano che non lavori sempre a 37 C, il che spiega in parte il suo basso metabolismo. La
vascolarizzazione cutanea soddisfa largamente i requisiti metabolici della cute stessa. Si valuta che i vasi
sanguigni possano trasportare da 20 a 100 volte il requisito di ossigeno e fattori nutritizi che servono per la
sopravvivenza cellulare e per le sue funzioni. La classica spiegazione di questi fenomeni riguarda le capacit
di termoregolazione dellorgano cute. Nonostante labbondante vascolarizzazione, la perfusione cutanea
insufficiente a supportare il processo della guarigione delle ferite, che richiede tessuto di granulazione. Pare
quindi che la ricca vascolarizzazione di cui dispone la cute serva in realt a mantenerne le propriet
meccaniche, e ad adattarsi a continui stimoli traumatici, di compressione e di variabilit termica.

La Riparazione Epiteliale
Lepitelio che ricopre il corpo umano costantemente esposto ai traumi fisici e chimici, cosicch lo strato
pi esterno costantemente traumatizzato e rigenerato da cellule disposte negli strati basali della cute. La
risposta epiteliale al danno locale segue sempre le stesse fasi della mobilizzazione, migrazione, mitosi e
differenziazione cellulare. La porzione epiteliale della riparazione della ferita inizia con la mobilizzazione
cellulare e la migrazione nella ferita: linfiltrato aumenta per le mitosi e la proliferazione cellulare, mentre la
differenziazione responsabile della maturazione e dellaspetto finale dellepitelio. Le cellule epiteliali
immediatamente adiacenti alla ferita vanno inizialmente incontro ad un processo di mobilizzazione durante
il quale essi divengono pi grandi, pi schiacciate, e si distaccano dalle cellule adiacenti e dalla membrana
basale.
Lo stimolo alla migrazione apparentemente dovuto ad una perdita dellinibizione da contatto. Via via che
le cellule marginali iniziano la loro migrazione, le cellule immediatamente dietro di esse tendono ad
appiattirsi, rompono le loro connessioni intercellulari, mentre lepitelio scorre a riempire il gap della ferita.
Questo flusso epiteliale continua sino a che le cellule in avanzata incontrano altre cellule provenienti dal
lato opposto della ferita, per arrestarsi cos dimprovviso (inibizione da contatto). Durante la sua migrazione
nella ferita, linfiltrato cellulare rimane quantitativamente elevato per processi mitotici.
Esiste un gruppo di recettori cellulari (integrine) recentemente descritto, che pare responsabile del
mantenimento di un contatto cellulare totale attraverso un ponte tra la matrice proteica extracellulare ed il
citoscheletro interno cellulare. Le integrine si legano a specifiche proteine extracellulari mediante il
riconoscimento di una regione con una sequenza aminoacidica ben precisa. I legami integrine-matrice
possono essere inibiti da anticorpi monoclinali e peptici di sintesi, che bloccano i recettori o i siti dove essi si
attaccano. Attraverso un blocco selettivo dei recettori, potr essere forse possibile un giorno manipolare il
milieu della ferita a livello molecolare, controllando langiogenesi, la crescita cellulare, la guarigione della
ferita e la contrazione della ferita stessa da un punto di vista clinico.

Collagene
Il collagene il principale costituente del tessuto connettivo, ed responsabile di un terzo del contenuto
proteico del corpo. E una proteina particolare, in quanto sono quasi assenti gli aminoacidi che contengono
sulfuri, come la cisteina ed il triptofano. Nella sua forma stabile, il collagene contiene idrossiprolina e
idrossilisina, due aminoacidi con distribuzione altrimenti molto limitata (collagene, elastina, frammento C1q
del complemento, e parte terminale dellacetilcolinesterasi). Il collagene ha una struttura terziaria e
quaternaria molto complessa, che consiste in tre catene polipeptidiche, che restano nella loro
configurazione relativa mediante legami covalenti. Ogni struttura a tripla elica costituisce una molecola di
tropocollagene. Le unit di tropocollagene si associano in maniera regolare a formare i filamenti di
collagene, a loro volta aggregatisi in fibre di collagene, visibili al microscopio.
Esistono cinque tipi di collagene, a seconda delle basi delle catene aminoacidiche. Il tipo I particolarmente
abbondante nella cute, nei tendini e nelle ossa. Questi tessuti contengono pi del 90% del collagene del
corpo umano. La cute normale lo contiene con un rapporto di 4:1 rispetto al tipo III, pi presente a livello
delle papille dermiche. Nelle cicatrici ipertrofiche ed immature, il tipo III pu addirittura raddoppiare (33%
del totale). La sintesi del collagene ha luogo sia allinterno che allesterno delle cellule, e certe sostanze
inibiscono la sua formazione sia interferendo con la sua sintesi, o attivando la sua degradazione.
Il tessuto connettivo normale esiste in uno stato di equilibrio dinamico tra sintesi e degradazione, e lo
rende vulnerabile agli stimoli locali come ad esempio le forze meccaniche che agiscono sul tessuto. Mentre
una sintesi incontrollata di collagenasi risulter in una degradazione eccessiva del collagene, una presenza
non sufficiente di collagenasi risulter in una fibrosi eccessiva. Lomeostasi viene raggiunta mediante
lattivazione della collagenasi da parte dellormone paratiroideo, i corticosteroidei e la colchicina e
dallinibizione della sintesi della collagenasi da parte della alfa-2-macroglobulina sierica, dalla cisteina e dal
progesterone. I processi del rimodellamento del collagene e la collagenolisi offrono lopportunit per un
intervento terapeutico nelle sindromi di cicatrizzazione anomala.

I miofibroblasti e la contrazione della ferita


La contrazione della ferita una parte attiva ed essenziale del processo di riparazione mediante cui
lorganismo arriva alla chiusura di una perdita di sostanza. Una cicatrizzazione in senso ipertrofico invece
un risultato indesiderato del processo di guarigione, a volte dovuta al processo di contrazione della ferita,
altre volte alla fibrosi o ad altri danni tissutali.
I miofibroblasti differiscono dai fibroblasti normali perch hanno microfilamenti citoplasmatici simili a quelli
delle cellule muscolari lisce. Allinterno del sistema filamentoso sono alcune aree di corpi densi che
servono da attacco per la contrazione. I nuclei hanno numerose irregolarit di superficie come quelle delle
cellule lisce, ma differenti da quelli dei normali fibroblasti. I miofibroblasti sono anche differenti dai normali
fibroblasti in quanto essi hanno connessioni intercellulari ben formate, quali i desmosomi e le macule
adherens.
Alcuni studi sullimmunologia dei fibroblasti e sulle loro reazioni alle varie manipolazioni chimiche usando
agonisti ed antagonisti della muscolatura liscia hanno mostrato un ben evidente aumento della contrattilit
del tessuto di granulazione mediante la serotonina. Questa azione era ossigeno, dose e tempo dipendente,
in quanto il tessuto di granulazione doveva avere per lo meno 7-8 giorni. La conclusione di questi studi fu
che la sorgente della contrattilit risiede nei miofibroblasti.
In generale si d oggi per scontata la teoria della trazione, che considera lintero tessuto di granulazione
come un organo contrattile. Questo concetto implica lazione dei miofibroblasti per accorciare la ferita,
seguita dalla deposizione di collagene e dallinstaurarsi di legami crociati, per mantenerne la tensione.
Gli innesti a tutto spessore inibiscono la contrazione della ferita aumentando la velocit di scomparsa dei
miofibroblasti dalla ferita. La quantit di derma innestato, e non gi lo spessore dellinnesto, determinano il
grado di prevenzione della contrazione della ferita. Secondo Rudolph la contrazione delle ferite non
dovuta alla contrazione intracellulare dei miofibroblasti, ma piuttosto alla tensione applicata dai
miofibroblasti alla matrice cellulare circostante utilizzando un meccanismo locomotorio.
Forza Tensile
La forza tensile di una ferita una misurazione della sua capacit di carico per unit di superficie, mentre la
forza di rottura definita come la forza necessaria per rompere la cicatrice, indipendentemente dalle sue
dimensioni. Con il variare dello spessore della cute, la forza di rottura pu variare svariate volte; la forza
tensile, al contrario, sar costante per ferite di dimensioni simili. Il tasso di aumento della forza tensile di
una ferita in via di cicatrizzazione pu variare notevolmente non solo tra le differenti specie, ma anche tra
individui della stessa specie, o tra differenti regioni del corpo umano. Il pattern di guarigione per simile
tra classi filogenetiche. Tutte le ferite guadagnano forza entro i primi 14-21 giorni, ma poi le curve possono
divergere notevolmente a seconda dei tessuti coinvolti. Nella cute, la massima forza tensile viene raggiunta
dopo circa 60 giorni dal trauma, ed in condizioni anche ideali non supera mai l80% della forza tensile della
cute integra prima del trauma.

- Fattori che influenzano la guarigione delle ferite

Ossigeno
E stato dimostrata lalta sensibilit dei fibroblasti alla variazione delle pressioni di ossigeno, ed in
particolare si visto che possibile stimolare sia i miofibroblasti che la produzione di collagene
mantenendo la ferita in uno stato di iperossia. Lossigeno tra laltro converte le cellule in via di
rigenerazione al metabolismo aerobico, ed dimostrato che una delle maggiori cause di infezione delle
ferite, e della difficolt di guarigione delle stesse una scarsa PO2 della ferita. La terapia iperbarica
aumenta considerevolmente la perfusione tissutale, sempre che i vasi capillari circostanti la ferita non siano
obliterati, e dunque non pu modificare lischemia della ferita in assenza di una perfusione soddisfacente.

Steroidi e vitamina A
E ben noto come lazione degli steroidi antinfiammatori possa inibire la cicatrizzazione mediante unazione
sui macrofagi, la fibrogenesi, langiogenesi e la contrazione della ferita. Di converso, i meccanismi
attraverso i quali la vitamina A e gli steroidi anabolizzanti possono ripristinare linfiammazione monocitica
sono meno noti. E comunque assodato che il deficit di vitamina A ritardi la cicatrizzazione.

Vitamina C
E noto infatti che la sua carenza causa una permanente immaturit dei fibroblasti, una mancata
formazione di matrice extracellulare, ed una formazione di capillari immaturi e non adatti nel tessuto di
granulazione, il che porta ad emorragie locali. Persino ferite gi guarite possono manifestare i segni di una
prolungata carenza di vitamina C, il che sottolinea il continuo turnover del collagene allinterno delle ferite
stesse per un loro riarrangiamento.

Fumo
La sua azione deleteria sulla cicatrizzazione si esplica mediante una vasocostrizione e la limitazione del
flusso capillare necessaria alla perfusione periferica. Il fumo inoltre contiene alti livelli di monossido di
carbonio, che tendono a spostare la curva ossigeno-emoglobina verso sinistra, e a formare
carbossiemoglobina.

Fattori di crescita
Su questi polipeptidi si sviluppata negli ultimi anni unintensa ricerca, ed oggi dimostrato che essi
inducono anche la migrazione cellulare, e dunque non sono esclusivamente mitogeni, ma che hanno anche
capacit chemiotattiche che portano leucociti e fibroblasti nellarea traumatizzata. Particolare importanza
rivestono gli FGF (fattori di crescita per i fibroblasti) ed i PDGF (derivati dalle piastrine), che stimolano
langiogenesi, la fibroplasia e la produzione di collagene. LEGF (fattore di crescita dellepidermide) agisce
sulla proliferazione dei cheratinociti mediante un aumento della loro capacit migratoria e di formare
nuove colonie. Insieme al TGF-alfa e ad altre citochine, lEGF parte di un vero e proprio sistema per la
crescita e la differenziazione dei cheratinociti epidermici. Sembra chiaro oggi come il miglioramento della
cicatrizzazione potr avvenire, nel futuro, non gi con luso di un singolo GF a seconda delle circostanze o
dei tessuti interessati, ma con una diversa combinazione dei vari GF.
Diabete
E oggi dimostrata lassenza di microarteriopatia nel diabete, e di converso la presenza di macroangiopatia.
Da ci consegue che oggi leziologia delle ulcere diabetiche ritenuta neuropatica (per alterazioni nel flusso
perineurale). La patologia a carico del microcircolo si esplica invece attraverso un aumento della viscosit
ematica, unaumentata aterosclerosi a carico del tronco tibioperoniero, un aumento della pressione venosa
retrograda nellarto inferiore (con aumentata trasudazione ed edema) che unita ad una diminuita capacit
di fagocitosi e di lisi batterica, rendono il paziente pi suscettibile alle infezioni. Mentre la chiusura delle
ulcere pu dunque oggi essere trattata mediante la rivascolarizzazione, il processo di guarigione delle ferite
rimane nei diabetici ancora rallentato.

Medicazioni occlusive semipermeabili


Agiscono favorevolmente sulla guarigione delle ferite mediante lisolamento termico, le modifiche nel pH,
PO2 e PCO2 della ferita, nonch la permanenza dei fattori di crescita nella ferita. La semipermeabilit
permette luscita dei vapori e dei gas, prevenendo per lentrata dei batteri.

Clinica

- Classificazione clinica della guarigione delle ferite

Clinicamente vengono distinte tre diverse tipologie di guarigione delle ferite:


Per prima intenzione
Per prima intenzione ritardata
Per seconda intenzione

Guarigione per prima intenzione


Si verifica quando i margini della ferita sono ben accostati tra di loro e non sono presenti spazi vuoti o
occupati da materiale necrotico o estraneo (come avviene in una sutura chirurgica correttamente eseguita).

Guarigione per prima intenzione ritardata


Si verifica quando il riavvicinamento dei margini della ferita non avviene immediatamente ma dopo un
relativo periodo di tempo. Questo tipo di guarigione viene di solito impiegato nelle cicatrici infette. Nei
giorni successivi al trauma l'insieme di terapia medica e processi di guarigione della ferita permettono cos
di controllare l'infezione ed ottenere una guarigione per prima intenzione anche in caso di ferita infetta.
E ruolo del chirurgo riuscire a trasformare la ferita in modo che possa guarire in prima intenzione.

Guarigione per seconda intenzione

E possibile suddividerle in:


A tutto spessore: epitelio, derma superiore e profondo
A spessore parziale: perdita di strato superficiale dellepidermide (abrasione)

Nelle guarigioni a spessore parziale, dove c esposizione di derma, possibile effettuare la cicatrizzazione
pilotata, in quanto sono prelevati dei lembi di pelle con il dermatomo, la ferita trattata con garza grassa
ed i primi risultati sono visibili dopo 15 giorni.
Nella guarigione per seconda intenzione l'organismo che deve provvedere al riempimento degli spazi
morti tra i margini della ferita per ripristinare la continuit cutanea. Per assolvere questa funzione le fasi
dell'infiammazione e della fibroplasia si svolgono in tempi molto pi lunghi. La maggiore produzione di
tessuto di granulazione e la maggiore contrazione della ferita che normalmente ne consegue portano a
risultati estetici sempre poco soddisfacenti.
Chiusura ferite
Normalmente la chiusura completa delle ferite avviene dopo 3 settimane, ma per alcune operazioni, come
la rinoplastica, necessario attendere almeno un anno e mezzo per poter valutare completamente il
risultato delloperazione, poich interessato anche il tessuto cartilagineo, che necessita di pi tempo.

Complicanze

- Cicatrici patologiche
Per cause genetiche, metaboliche o fisiche, durante il processo di guarigione possono verificarsi alterazioni
di tipo qualitativo e quantitativo della risposta connettivale. Ci porter alla formazione di cicatrici
patologiche:
atrofiche
ipertrofiche
cheloidi

Cicatrici atrofiche
Si definisce atrofica una cicatrice biancastra, depressa, slargata, scarsamente resistente. Queste cicatrici
sono dovute ad errori in difetto nella deposizione di materiale connnettivale. La loro eziologia pu essere
legata alla presenza di fattori sistemici che ostacolino la guarigione o a fattori locali quali patologie vascolo-
nervose o errori di tecnica chirurgica.

Cicatrici ipertrofiche
La cicatrice ipertrofica rilevata, rossastra, dura anelastica, pruriginosa o dolente. Differentemente dal
cheloide non invade i tessuti circostanti e mostra una tendenza alla regressione spontanea, talora molto
lenta ed alla maturazione.
Un esempio di cicatrice ipertrofica presente nella cicatrice di Kocker da tiredectomia.
Cheloide
La cicatrice cheloidea pu esser considerato un tumore benigno e presenta le stesse caratteristiche della
cicatrice ipertrofica, pu essere conseguenza di lesioni minime, anche semplici lesioni da grattamento, e
non presenta alcuna tendenza alla regressione, ma tende a diffondersi ed a recidivare e peggiorare in
seguito all'escissione chirurgica. La distinzione clinica tra cicatrice ipertrofica e cheloidea pu a volte essere
molto difficoltosa e si basa sostanzialmente sul tempo di insorgenza, mentre istologicamente la cicatrice
cheloidea caratterizzata da metacromasia del collageno e dalla presenza di particolari tipi di cellule.
Bisogna prestare attenzione alla biopsia escissionale che deve esser intralesionale, in quanto, se fatta
extralesione, aumenta la possibilit che il cheloide invada i tessuti.

- Fattori predisponenti alle cicatrici ipertrofiche e cheloidee

Locali
Cicatrizzazione per seconda intenzione
Orientamento errato della cicatrice
Natura dell'agente lesivo

Loco-regionali
Sede della ferita (sono pi esposte le regioni sternale, deltoidea, scapolare, periorifiziale, sottoauricolare)

Sistemici
Et (sono pi soggetti i bambini per laumentato turn-over)
Razza (maggiore frequenza nelle persone di colore)
Sesso (lieve prevalenza nelle donne rispetto agli uomini)
Fattori costituzionali
Fattori idiopatici

Trattamento

Non esiste terapia per i cheloidi, ma piuttosto dei trattamenti palliativi che aiutino levoluzione positiva
della cicatrice.
Il trattamento deve esser cominciato entro il primo mese e deve durare fino al terzo mese per evitare la
produzione di collagene e rallentare la proliferazione cellulare.
Buon ausilio dato dallinfiltrazione cortisoni dopo 4 settimane, che permette labbassamento della
cicatrice facendola diventare atrofica, che per resta slargata.
Il gel di silicone permette lidratazione della ferita.
Il massaggio ha un duplice ausilio: compressione della ferita porta ad una diminuita vascolarizzazione,
migliore disposizione delle fibre collagene.
Suture

Strumentario

Lo strumentario di base necessario per eseguire una sutura cutanea consta fondamentalmente di:
un portaghi: consente una presa stabile e precisa dellago da sutura
una forbice da sutura o di servizio: necessaria a tagliare le estremit del punto di sutura dopo aver
realizzato il nodo di sicurezza
una pinza chirurgica: indispensabile ad afferrare fermamente la cute durante il passaggio del punto
un uncino semplice o doppio: utile a sollevare il margine cutaneo per effettuare un punto in
maniera corretta senza per mortificarlo
un filo di sutura vero e proprio

In generale tipologia e dimensioni dello strumentario utilizzato variano a seconda del distretto corporeo
interessato e quindi dal diametro (espresso in 0/0) della sutura prescelta. Ferita del dorso: calibro 2/0 o 3/0
di diametro e quindi saranno necessari un portaghi ed una pinza di generose dimensioni (circa 15-17 cm).
Ferita palpebrale: si utilizzer una sutura 6/0 e si far ricorso ad un portaghi di Castrovejo o da
microchirurgia ed una pinza tipo micro Adson.

Materiali di sutura
Essi si suddividono in suture chirurgiche vere e proprie, cucitrici meccaniche o staplers, cerotti, colle o
adesivi.

Le suture tradizionali si distinguono in base alle seguenti caratteristiche:


a) Tipologia del filo di sutura
b) Diametro del filo di sutura
c) Tipologia e dimensione dellago
Ago dritto
Ago a cerchio o curvo
Ago a punta tagliente o chirurgico
Ago cilindrico
Ago doppio
Senago o su rocchetto

Ago: strumento appuntito forgiato in acciaio inossidabile che penetra la cute per favorire il passaggio
attraverso di essa della sutura.
1. Punta: consente di penetrare i tessuti facilitandone lo scorrimento del corpo e del filo. Trangolare o
quadrangolare: da cute, sottocute o visceri sono circolari per evitare lacerazione dei tessuti.
2. Il corpo: la parte centrale, quella che viene afferrata con il portaghi. Esso pu essere a sezione
cilindrica, quadrata o triangolare ed inoltre retto, curvo, mezzo curvo od a curvatura variabile. La
curvatura pi utilizzata per aghi da cute quella del 3/8 di cerchio, meno usata la 5/8, la 1/4 ed il
mezzo cerchio.
3. La coda o cruna dellago quella parte dellago sul quale si attacca la sutura, e viene distinta in
traumatica e atraumatica. Per traumatica si intende quella cruna sulla quale si monta manualmente
la sutura. Aghi atraumatici sono invece quelle di pi comune uso in cui il filo gi montato in
continuit con la coda dellago.

Fili: Si distinguono in genere suture riassorbibili (solitamente utilizzate per la sutura di strutture interne o
profonde), che vengano degradate e suture non-assorbibili (utilizzate per la sutura cutanea) che
necessitano di rimozione, poich non vengono degradate dallorganismo. Vi sono per suture di nuova
generazione che esulano da questa classificazione come le suture in Goretex non riassorbibili utilizzate
come suture permanenti di strutture profonde. Si riconoscono poi fili di origine naturale che derivano dal
regno animale (cat-gut, seta, collagene) o vegetale (lino, cotone), fili artificiali (acciaio) che derivano da
materiali organici e fili sintetici (polipropilene, poliammidi, poliesteri) che sono prodotti in laboratorio. I fili
si distinguono poi a secondo della loro struttura se a tipo monofilamento (Nylon) o polifilamento
intrecciato (poliglactina, seta, poliestere) o ritorto (cat-gut, lino).
I fili vengono classificati secondo il sistema USP, secondo il quale pi il calibro della sutura maggiore
minore il numero degli 0.

Tra le suture assorbibili ricordiamo:


A. intrecciate:
1. Poliglactina 910 (Vicryl)
2. Lactomero (Polisorb)
B. non intrecciate o monofilamenti:
1. Polidiossanone (PDS)
2. Poligliconato (Maxon)
3. Poliglecaprone (Monocryl)

Il Vicryl un plurifilamento intrecciato di origine sintetica solitamente utilizzato per le suture delle strutture
profonde, con tenuta di 32 gg e tempo di riassorbimento di 50-70 gg.
Il Polysorb un filamento di poliestere intrecciato, utilizzato al posto del dexon per la sutura del sottocute
e dei piani profondi, presenta notevole tenuta del nodo e buona maneggevolezza. Viene riassorbito
completatmente tra i 56 ed i 70 gg.
Il PDS un monofilamento di origine sintetica utilizzato per la sutura del sottocute e delle strutture
profonde. E caratterizzato da un lento riassorbimento (circa 180 gg), da ridotta capillarit e quindi minore
rischio di colonizzazione batterica. Viene preferito per le suture di strutture sottocutanee o fasciali sotto
tensione che necessitano di lunga durata. Presenta come inconveniente ridotta maneggevolezza e non
indicato per le suture superficiali.
Il Maxon un monofilamento che presenta tempi di riassorbimento (180-210 gg).
Il Monocryl un monofilamento riassorbibile di recente introduzione apprezzabile per la sua flessibilit e
maneggevolezza che pu essere considerato una buona alternativa al Cat-gut ed al Vicryl quando si voglia
utilizzare un filo a rapido assorbimento con ridotta capillarit e reattivit ed ottima tenuta iniziale del nodo.
Presenta un lungo tempo di assorbimento tra i 90 e i 120 gg..

Tra le suture non - assorbibili ricordiamo:


A. Suture intrecciate :
1. Seta
2. Lino
3. Mersilene o Dacron
4. Goretex
B. Suture non intrecciate o monofilamenti:
1. Nylon o Dermalon
2. Prolene Monolene
3. Novafil o Vylene
4. Acciaio

La seta un filo intrecciato non assorbibile di origine naturale (prodotto dal baco da seta) utilizzato per
accostare i piani cutanei. Ha una ottima tenuta del nodo e particolare maneggevolezza, ma scarsa forza
tensile che si esaurisce con il passare del tempo per essere annullata nel giro di due anni. Viene
solitamente preferito per ferite localizzate a livello delle estremit o del dorso, in particolare quando
necessaria una sutura intrecciata che non rischi di recidere il margine cutaneo, per esempio nella
confezione di pacchetti compressivi degli innesti e nelle ferite del cuoio capelluto e delle mani o per la
sutura di mucose quali quelle orali, oculare e dei genitali esterni. Tra le note negative lalta reattivit
tissutale dovuta alla elevata capillarit che rende la seta suscettibile alla contaminazione e pu causare
infezione del punto di sutura in caso di rimozione ritardata. La seta rimane il filo di scelta per i punti di
repere, o per fissare i drenaggi.
Il lino un polifilamento ritorto di origine vegetale derivante dalla cellulosa. E un filo ad elevata resistenza
alla trazione e che presenta notevole reattivit. E stato oggi soppiantato da altre suture e viene utilizzato
quasi unicamente per legature di vasi e per suture gastro intestinali.
Il mersilene o Dacron un polifilamento intrecciato che pu essere disponibile non rivestito o rivestito con
silicone o teflon. E una sutura molto resistente, con notevole tenuta alla trazione che rimane inalterata nel
tempo. Viene anche utilizzato per foggiare reti. Ha una notevole maneggevolezza.
Il goretex un filamento che trova largo impiego in chirurgia plastica sotto forma di fili per suture
permanenti affondate ma anche sotto forma di impianti per la profilo plastica o reti per la chirurgia
erniaria. E materiale non riassorbibile inerte, con struttura porosa che non viene degradato o indebolito,
presenta notevole elasticit, ma ridotta tenuta del nodo (tanto che bisogna farne molteplici). Il vantaggio
principale consiste nel fatto che esso venga inglobato ma non sostituito dal tessuto cicatriziale, rimanendo
cos inalterato nel tempo e conservando la sua forza tensile. Viene spesso impiegato in chirurgia oculo-
palpebrale in particolare per la chirurgia della ptosi palpebrale e le cantoplastiche. Viene inoltre utilizzato
in chirurgia mammaria per lesecuzione di suture intradermiche affondate (borsa di tabacco periareolare)
in chirurgia erniaria per il fissaggio delle reti omologhe, ed in chirurgia facciale per interventi di sospensione
muscolare.
Il Nylon e/o Dermalon un monofilamento (poliammide) di origine sintetica. E uno dei fili pi utilizzati in
chirurgia. Si presenta come un filo rigido, molto resistente alla trazione ma poco elastico (25%) e
maneggevole. Tra i vantaggi vi sono la sua scorrevolezza, la sua ridotta capillarit e la minima reazione
tissutale. Tra gli svantaggi la ridotta tenuta del nodo e la sua elevata memoria. Viene lentamente degradato
mantenendo circa il 90% della forza tensile dopo 1h ed il 70% dopo 2 h. Frequentemente utilizzato per
suture affondate in chirurgia facciale (nel colore trasparente). Ne esiste una formulazione intrecciata
(Nurolon) che risulta pi maneggevole e con migliore tenuta del nodo a costo di maggiore capillarit.
Il Prolene un monofilamento di origine sintetica. Presenta come caratteristiche salienti una elevatissima
scorrevolezza ed una elevata plasticit con scarsa memoria. Tra gli svantaggi presenta una ridotta tenuta
del nodo ed una forza tensile inferiore a quella del Nylon. Viene ampiamente utilizzato per le suture
intradermiche per la sua pi agevole rimozione. Non viene assorbito n degradato neanche a distanza di
diversi anni, mantenendo la sua forza tensile inalterata e reazione tissutale nulla. Di simili caratteristiche
il Monolene.
Il Novafil o Vylene un monofilamento (politestere) di recente introduzione. Presenta migliore resistenza,
minore rigidit e maggiore scorrevolezza rispetto ai suoi antagonisti Nylon e Prolene. Ha una notevole
elasticit (50%), buona plasticit e migliore tenuta del nodo rispetto al Prolene, con minima reazione
tissutale.
LAcciaio inossidabile il costituente base di fili artificiali rigidi per fissazione ossea (Kirschner) e per suture
profonde. E un materiale inerte che non viene degradato e che mantiene inalterata la sua elevatissima
forza tensile nel tempo. Si pu trovare come monofilamento o come polifilamento intrecciato o ritorto.
Presenta scarsa reattivit e ridotta maneggevolezza. Ampiamente impiegato in chirurgia ortopedica,
toracica e cranio-facciale.

Suture con mezzi meccanici e fisici


Lutilizzo di mezzi meccanici per la sutura della cute ha origini lontane ed allo stesso tempo di grande
attualit per la continua messa a punto di nuovi prodotti sempre pi efficaci e meno invasivi. Se da un lato
esistono report circa l'abitudine delle popolazione primitive a suturare le ferite facendo ricorso a mezzi
empirici come le chele di formica, l'uso di tali ausilii diventato oggi popolare tanto da entrare nei kit di
pronto soccorso. Nell'ambito dei mezzi meccanici utilizzati per la sintesi della cute si riconoscono le
suturatrici meccaniche o stapler ed i cerotti transpiranti o Strips.
Attualmente i cerotti pi in uso per laccostamento cutaneo sono gli Steri-Strip. Tali cerotti derivano dalla
cellulosa, sono molto resistenti, porosi cos da essere permeati dalle secrezioni ed anche resistenti
allacqua. Essi vengono comunemente utilizzati dai chirurghi come ausilio alle suture intradermiche per
implementarne la tenuta, o come sostituti delle stesse quando queste vengano rimosse anticipatamente al
fine di minimizzare l'esito cicatriziale. Vengono inoltre utilizzati frequentemente per la sutura di ferite
superficiali in bambini o neonati al posto delle suture tradizionali, con il grande vantaggio di evitare la
puntura di anestesia locale della cute ed il traumatismo dell'ago di sutura.

Suture con mezzi chimici


Tra i mezzi a disposizione per la chiusura delle ferite non vanno dimenticate le colle. Queste si distinguono
in biologiche e sintetiche e possono essere utilizzate al posto delle suture od in aggiunta ad esse per
laccostamento delle ferite. Una colla ideale deve essere: costituita da materiale biologico o sintetico inerte,
ipoallergenico, non teratogeno o cancerogeno, non deve ostacolare i processi riparativi, deve essere
completamente riassorbibile, deve consentire una chiusura a tenuta con buona resistenza tensile, e deve
essere facile da applicare.
Tra le colle biologiche la pi conosciuta ed utilizzata il tissucol. Tale colla biologica costituita da
fibrinogeno e fattore XIII in soluzione di aprotipina e di trombina. Ne esistono due tipologie, una a presa
rapida (pochi secondi) ed una lenta (qualche minuto). Viene utilizzata sopratutto in chirurgia plastica per la
immobilizzazione di innesti cutanei, in chirurgia urologica per le uretroplastiche, in neuro-chirurgia per la
adesione di patch durali alle meningi od al cranio o per le neurorrafie, ed in ogni caso in cui si voglia aver
unazione emostatica.
Tra le colle sintetiche prodotte artificialmente si utilizzano oggigiorno i cianoacrilati. Tra questi il
Dermabond la colla di pi recente produzione e che presenta pi larga diffusione. Uno dei vantaggi
consiste nella impermeabilizzazione della ferita che cos risulta protetta anche dai microorganismi esterni,
con ridotto rischio di infezione locale. Viene solitamente utilizzata per sintetizzare ferite cutanee profonde
gi accostate con il sottocute o ferite superficiali, sopratutto nei bambini. Non deve essere applicata
allinterno di ferite aperte perch pu ritardarne la guarigione. Costo elevato

Principi di terapia chirurgica

Per cicatrice estetica si intende in generale una cicatrice in generale poco visibile e quindi che presenti le
seguenti caratteristiche:
che sia della minima lunghezza compatibile con l'intervento eseguito
che sia lineare o spezzata se necessario
che sia orientata secondo le linee di minima tensione della cute
che sia eventualmente nascosta in pieghe o solchi anatomici od in zone poco esposte
che non presenti i segni esterni delle suture
che non sia slargata o depressa o rilevata
che sia il risultato di un normale processo di cicatrizzazione.

In particolare si pu affermare che necessario:


effettuare una incisione con il bisturi quanto pi precisa possibile con margini netti e regolari
maneggiare i tessuti con estrema delicatezza
effettuare una coagulazione mirata dei vasi senza danneggiare i tessuti viciniori
effettuare una precisa ricostruzione dei piani anatomici a secondo del tipo di tessuto e della sede
originaria degli stessi
effettuare un buon accostamento dei piani sottocutanei profondi con scaricamento della tensione
della sutura sulla fascia di scarpa
effettuare un preciso accostamento dei margini cutanei mediante estroflessione degli stessi
eseguire una sutura di accostamento dell'epidermide e non di contenzione
ridurre la tensione sulla sutura cutanea se necessario mediante apposizione di mezzi di contenzione
esterni
effettuare una medicazione protettiva leggera che consenta una agevole ispezione
limitare il numero delle medicazioni per ridurre al minimo il rischio di contaminazione batterica
della ferita
- Linee di Langer o di tensione cutanea

- Accorgimenti speciali
margini cutanei irregolari: in caso di ferite lacero-contuse necessario effettuare una revisione
chirurgica dei margini al fine di poter effettuare un preciso accostamento degli stessi ed eliminare
tessuto necrotico o devitalizzato e materiale infiammatorio che pu alterare il normale processo di
guarigione.
eccesso cutaneo all'estremit della ferita : quando sono presenti le cosiddette "orecchie di cane"
per presenza di eccesso mono o bilaterale di tessuto ad una estremit indispensabile rimuovere
tale eccesso chirurgicamente mediante bisturi o forbice al fine di ottenere una cicatrice piana e
rettilinea a spese di un allungamento minimo della stessa.
margini cutanei di lunghezza diseguale: in caso di margini cutanei diseguali come nelle suture
periareolari possibile effettuare una sutura dei margini cutanei asimmetrica con punti staccati a
maggiore distanza sul lato pi lungo ed a minore distanza su quello pi corto
ferite ad angolo od a T: in caso di ferita ad angolo od a T come per esempio nelle cicatrici a T delle
mastoplastiche utile eseguire un punto ad U mono intradermico a livello dell'angolo maggiore che
unisca i due lembi triangolari assieme.
ferite circolari od ovali : in caso di escissione circolare di una lesione possibile per comodit
effettuare una sutura intradermica circolare a borsa di tabacco per limitare la estensione della
cicatrice finale a discapito per della sua qualit.

- Legature e nodi
Per legatura si intende l'utilizzo di una sutura per effettuare la chiusura di un vaso o di un dotto.

- Tecniche di sutura

Le tecniche di sutura si suddividono in genere in suture a punti staccati od interrotte e suture continue. Un'
ulteriore classificazione prende in considerazione il piano anatomico ripristinato se epidermico, dermico,
sottocutaneo o profondo.

Suture a punti staccati


Punto semplice estroflettente
Punto semplice introflettente
Punto ad U orizzontale da materassaio
Punto ad U verticale da materassaio sec. Donati Blair
Punto intradermico orizzontale od obliquo
Punto monointradermico o greco
Punto ad angolo Punto ad otto
Punto doppio od ad X

Suture continue
Sutura a sopraggitto semplice
Sutura ad U orizzontale da materassaio
Sutura intradermica
Sutura a borsa di tabacco

La sutura a punti staccati con punto semplice la sutura pi frequentemente utilizzata in chirurgia per
l'affrontamento dei margini cutanei, dermici, del sottocute o dei piani profondi.
Nel caso della sutura della cute si esegue un punto detto estroflettente cio che consenta una valida
estroflessione dei margini cutanei al fine di ottenere il migliore accostamento possibile degli stessi, e quindi
una guarigione ideale della ferita. A tale scopo bisogna rispettare le seguenti indicazioni: l'angolo di entrata
dell'ago nella cute deve essere perpendicolare alla stessa e deve comprendere nel morso non solo
l'epidermide ma anche buona parte del derma sottostante (il rapporto tra quantit di derma/epidermide
deve essere a favore del primo per ottenere un punto estroflettente), la distanza di entrata dell'ago dal
margine libero cutaneo deve essere uguale tra i due lati e la distanza tra due punti consecutivi mai inferiore
alla distanza dal margine libero della ferita, inoltre il nodo dovrebbe cadere sul lato della ferita stessa. Si
usano a questo scopo solitamente fili non riassorbibili. Viene utilizzato in chirurgia plastica anche a livello
delle mucose od anche come punto trafisso nella rinoplastica per la fissazione del setto cartilagineo alla
columella.
Nel caso della sutura del sottocute si pu eseguire un punto semplice che comprenda nel morso parte del
sottocute, ivi compresa la fascia di scarpa (la presenza nel morso della sutura di questa struttura
fondamentale per scaricare la tensione dell'accostamento della ferita e ridurre la tensione a livello
epidermico). Il nodo cade solitamente sempre sopra alla sutura stessa all'interno della ferita e si utilizzano
fili riassorbibili. L'utilit del punto di sottocute risiede principalmente nella riduzione degli spazi morti al fine
di evitare raccolte ematiche o sierose che possano facilitare la colonizzazione della ferita, e nello
scaricamento della tensione cunaea al fine di evitare l'allargamento della cicatrice risultante. In chirurgia
plastica pi frequentemente si utilizza per il sottocute un punto semplice introflettente inverso, questo
altri non che un punto semplice inverso con nodo che cade al disotto della sutura, questo accorgimento
evita che il nodo si superficializzi troppo l dove la cute molto sottile, riducendo il rischio di decubito o di
rigetto dello stesso e favorendo una guarigione ideale.
Nell'ambito delle suture cutanee molto utilizzata la sutura a materassaio. Questa pu essere ad U
verticale secondo Donati Blair od a U orizzontale. In generale queste suture dette "estroflettenti" vengono
utilizzate a livello delle estremit, dove maggiore la tensione cutanea che si sviluppa durante la sutura e
dove pi difficile ottenere un buon accostamento dei margini. Tali suture sono anche dette
"ischemizzanti" in quanto costringono come in una morsa il derma incluso nel punto favorendo la chiusura
dei vasellini dermici. Sono quindi particolarmente indicate in tutte quelle situazioni di emergenza e non
(pazienti scoagulati, trombofilici) in cui esiste un rischio aumentato di sanguinamento dei margini della
ferita. In particolare la sutura ad U verticale la pi indicata per ottenere una perfetta eversione dei
margini cutanei ed quindi utilizzata in quelle situazioni in cui per irregolarit dei margini o diversa
tipologia della cute o per necessit di pi rapida guarigione della ferita sia necessario un preciso
affrontamento. Viene utilizzato anche nelle otoplastiche per la sutura trasfiggente della cartilagine e della
cute al fine di mantenere la forma e posizione della neo-antelice.
Tra le altre suture utilizzate per la cute esistono quelle caratterizzate da punti intradermici semplici ad
orientamento orizzontale od obliquo. Queste suture vengono di solito effettuate con fili riassorbibili di
piccolo calibro (3-4/0) quando non si voglia lasciare suture esterne, evitarne la rimozione e ridurre quindi gli
esiti cicatriziali residui. Sono particolarmente indicati nei bambini e sul volto, consentendo di affrontare
perfettamente il derma e quindi i margini cutanei e garantendo una lunga tenuta alla ferita. Hanno come
inconveniente un aumentata incidenza di reattivit tissutale con rischio di decubito o di estrusione della
sutura stessa attraverso l'epidermide assottigliata.
Altro punto cutaneo utilizzato frequentemente soprattutto in chirurgia mammaria il punto
monointradermico o greco, questo consiste in un punto ad U verticale od orizzontale che da un lato
interessa la cute a tutto spessore e dall'altro solo il derma effettuato con filo non riassorbibile. Viene spesso
utilizzato per la sutura dell'areola nelle mastoplastiche e la sua fortuna deriva dal fatto che consente un
perfetto accostamento dei margini con minima reattivit tissutale e con i segni del nodo che cadono a
livello della cute areolare pi scura e quindi poco visibili successivamente. Viene anche utilizzato per
suturare margini epidermici di diverso spessore, facilitando il la giustapposizione piana della ferita, per
suturare lembi cutanei nella sede donatrice, quando si voglia una sutura con notevole tenuta ma che non
ischemizzi la cute del lembo trasferito. Una variante dello stesso anche il punto ad angolo od a T, questo
un punto cutaneo dermico eseguito a livello della confluenza di pi incisioni, consente di lasciare il nodo
sul margine cutaneo pi ampio e vitale ed accostare gli altri pizzicandone superficialmente solo il derma
senza ischemizzare o introflettere l'epidermide. Viene di solito utilizzato in chirurgia plastica nelle plastiche
a Z o doppia W, alla confluenza di pi incisioni nelle mastoplastiche.

In generale le suture continue vengono preferite quando si voglia risparmiare tempo nella sutura, questo
per non vuol dire che ci debba sempre andare a scapito della qualit della stessa. Esistono inoltre diverse
situazioni particolari in cui tali suture trovano precipua indicazione, come per esempio nelle suture cutanee
di ferite circolari (borse di tabacco) o nella sutura dermiche di una certa lunghezza in cui si voglia evitare
una reazione da corpo estraneo nei confronti di molteplici nodi superficiali, nelle suture profonde di fascie
o muscoli o nella fissazione di patch o reti artificiali, etc. Tra le suture continue la pi utilizzata per la sutura
della cute la continua a sopraggito semplice, questa consiste in una lunga serie di punti semplici in
continua. E' di rapida esecuzione e presenta il vantaggio di avere solo due nodi, uno all'inizio della sutura ed
uno alla fine. Tra gli svantaggi vi il rischio di diastasi della ferita se uno dei due nodi non tiene o la sutura
troppo lenta, peraltro questo svantaggio comune a tutte le suture continue. L'altro svantaggio la ridotta
tenuta della sutura, che non pu essere messa troppo sotto tensione per evitare lo strozzamento della cute
e quindi l'ischemia ed i conseguenti esiti cicatriziali residui. Viene di solito effettuata con filo non
riassorbibile.
Altra sutura continua di frequente uso quella a sopraggitto incavigliata, questa sutura simile al
sopragitto semplice ma presenta in pi una strozzatura della sutura stessa ad ogni passaggio che consente
di serrarla in maniera pi adeguata con per maggior rischio di ischemia dei margini. Essa viene poco
utilizzata per la sutura della cute perch poco estetica e con esiti cicatriziali maggiori mentre pi
frequentemente utilizzata per la sutura del sottocute nelle laparotomie o la sutura profonda di fasce e
muscoli utilizzando fili a lento riassorbimento. Arriviamo infine alla sutura principe in chirurgia plastica
ricostruttiva ed estetica, la continua intradermica. Questa una sutura cutanea affondata che interessa
solo i margini dermici. Presenta il vantaggio di non lasciare segni esterni visibili sulla cute, e di non essere
ischemizzante. Tra gli svantaggi presenta una scarsa tenuta e resistenza tensile ed quindi considerata pi
una sutura di affrontamento che di contenzione. Viene utilizzata per tutte le ferite di una certa lunghezza,
ed in particolare possibilmente sempre nel viso, nella mammella, e nei bambini. Trova scarsa indicazioni
nelle estremit in caso di ferite lacerocontuse, od a rischio di infezione, nella sutura del cuoio capelluto in
quanto pu danneggiare i follicoli. Pu essere effettuata sia con fili non riassorbibili (solitamente
monofilamenti elastici come il polipropilene) che vanno rimossi dopo 2-3 settimane in caso di pazienti con
alta reattivit ai corpi estranei o con fili non riassorbibili (affondata) che si possono mantenere in sede fino
al loro riassorbimento per garantire maggiore tenuta alla ferita.

Rimozione dei mezzi di sintesi


I tempi di rimozione dei mezzi di sintesi applicati ad una ferita sono variabili e funzione principalmente della
sede, del tipo di ferita, del tipo di sintesi utilizzata. Per quanto concerne le suture, in generale si pu
affermare che le suture profonde vengono lasciate a dimora (in quanto spesso riassorbibili o non
riassorbibili ma affondate) mentre quelle superficiali vanno rimosse a tempo debito (di solito 7 giorni) si da
garantire massima tenuta alla ferita ed allo stesso tempo esiti cicatriziali minimi.
A prescindere dalle preferenze individuali e dai casi particolari la rimozione dei punti di sutura di una ferita
chirurgica avviene di solito in una (suture continue) od in due sedute (punti staccati) distribuite nelle
seguenti giornate a seconda della sede:

Volto
5 gg
(escluso palpebre, orecchio, labbro, e cuoio capelluto)
Palpebre 3-4 gg
Orecchio 5-7 gg
Labbro 7-8 gg
Cuoio Capelluto 8-10 gg
Dorso 10-14 gg
Addome 8-10 gg
Mammella 7-10 gg
Genitali 7-10 gg
Arti superiori ed inferiori 10-14 gg
La rimozione delle suture continue intradermiche segue invece dei tempi standard di circa tre settimane
senza variabilit per sede (se si eccettua il volto), in quanto data la ridotta contenzione garantita ed i minimi
esiti cicatriziali residui, vengono lasciate a dimora pi a lungo al fine di garantire il miglior consolidamento
della cicatrice ed evitare diastasi inattese. Sul volto i tempi di rimozione delle suture intradermiche
coincidono con quelli delle altre suture.
La rimozione delle suture "compressive od a pacchetto" per gli innesti cutanei avviene di solito in 3-4 gg
per gli innesti a spessore parziale a rete ed in 4-5 gg per gli innesti cutanei a spessore parziale o totale
semplici.
La rimozione delle suture metalliche o clips segue i tempi delle suture normali ed comunque consigliabile
non tenerle per pi di 12-14 gg per evitare la reazione infiammatoria indotta a livello dei fori di entrata.
Per quanto concerne i mezzi di sintesi meccanici quali i cerotti conveniente applicarli e mantenerli per un
periodo massimo di circa tre settimane, periodo che dovrebbe garantire amssimo tenuta e stabilit alla
ferita, sostituendoli ad ogni medicazione effettuata.
Per quanto concerne i mezzi di sintesi chimici quali le colle conveniente mantenerli per un periodo
variabile da due a tre settimane a seconda del tipo utilizzato e dalla associazione con sutura intradermica o
meno.

Complicanze

Tra le complicanze della sutura di una ferita se ne distinguono precoci e tardive.

Le complicanze precoci sono costituite da:


l'infezione della ferita
il sieroma
l'ematoma
la necrosi dei margini cutanei
la diastasi della ferita

Tra le complicanze tardive si distingono:


la cicatrizzazione ipertrofica semplice o cheloidea
la cicatrizzazione atrofica o distrofica
le cicatrici retraenti o briglie
Gli innesti

Si definisce innesto (graft nella terminologia anglosassone) il trapianto di uno o pi tessuti, da un'area
donatrice ad una ricevente con interruzione delle connessioni neurovascolari tra la sede di prelievo ed il
trapianto stesso.

Fisiopatologia

- Modalit di attecchimento degli innesti di cute

Un innesto per definizione sprovvisto di vascolarizzazione sanguigna e linfatica e di una innervazione


autonome. Il processo di ripristino neurovascolare dellinnesto nellarea ricevente definito attecchimento.
Le condizioni indispensabili ai fini di un attecchimento dellinnesto sono:
1. Area ricevente ben vascolarizzata (deve essere in grado di produrre neoformazioni vascolari);
2. Massima aderenza tra innesto ed area ricevente (non si devono formare ematomi o sieromi tra le
due superfici);
3. Accurata immobilizzazione dellinnesto (qualunque movimento impedirebbe la sua
rivascolarizzazione).

Una volta trasferito linnesto nellarea ricevente, necessario effettuare una medicazione compressiva con
lobiettivo di mantenere linnesto adeso ed immobilizzato al fondo dellarea ricevente per il periodo
necessario al suo attecchimento.
Il processo di attecchimento degli innesti sovrapponibile a quello della guarigione delle ferite, ed
suddivisibile in 3 fasi:
1. imbibizione (24 - 48 ore)
2. rivascolarizzazione (5 -7 giorni)
3. maturazione (fino 1 anno)

Fase dell'imbibizione
La prima fase, corrisponde a quella dellinfiammazione della guarigione della ferite, comincia dal momento
in cui linnesto aderisce allarea ricevente. Ladesione avviene grazie ad un sottile reticolo di fibrina che si
forma tra le due superfici. La nutrizione dellinnesto avviene a spese dellossigeno e dei nutrienti presenti
nellessudato. Questo processo consiste nel riempimento dei vasi dellinnesto ad opera dellessudato della
regione ricevente e prende il nome di imbibizione. Il peso del trapianto incrementa cos del 40%. Ledema
in grado di mantenere la vitalit dellinnesto per il periodo necessario alla sua rivascolarizzazione che,
successivamente, ne determina il suo riassorbimento; di conseguenza tanto pi linnesto sar spesso tanto
minore sar la diffusione dellossigeno e dei nutrienti nel suo interno e quindi pi difficile e prolungato il
suo attecchimento.

Fase della rivascolarizzazione


La seconda fase, corrisponde a quella della proliferazione della guarigione della ferite, si stabilisce quando
dal fondo e dai margini dellarea ricevente inizia la formazione di bottoni di cellule endoteliali. Tali bottoni
endoteliali, dapprima formano cordoni, poi vanno incontro a cavitazione, infine rivascolarizzano linnesto
sia direttamente sia riabitando la rete vascolare recisa durante il suo prelievo. Una volta completata la
vascolarizzazione di un innesto (che avviene in maniera iniziale a partire dal III giorno, ma diviene completa
intorno al V-VII giorno) questo pu dirsi attecchito.

Fase della maturazione


La terza ed ultima fase, corrisponde a quella del rimodellamento delle ferite. Dopo una prima fase di
assestamento del tessuto trapiantato, durante la quale il tessuto va incontro ad una retrazione e, dopo
circa 2 mesi, ad una sua successiva distensione, linnesto va incontro a reinnervazione ad opera delle
terminazioni nervose sensitive dellarea ricevente. Per quanto riguarda la rigenerazione degli annessi si
visto come sia mantenuta sempre quella sebacea, mentre i peli e le ghiandole sudoripare mantengono la
loro funzione solo negli innesti pi spessi. Nel tempo linnesto pu andare incontro a modificazioni della sua
pigmentazione.

Clinica

- Classificazione

Da un punto di vista biologico, basato sulle caratteristiche antigeniche del soggetto donatore e del soggetto
ricevente (ad es. sistema HLA), gli innesti vengono classificati in:
Autoinnesti, quando il soggetto donatore e quello ricevente sono la stessa persona;
Omoinnesti, quando il soggetto donatore e quello ricevente sono diversi pur appartenendo alla
stessa specie.

A loro volta questi innesti si dividono in :


Isoinnesti se i due soggetti hanno la stessa struttura antigenica
Alloinnesti, tra soggetti appartenenti alla stessa specie animale, ma non geneticamente identici
Eteroinnesti o Xeroinnesti, quando il donatore ed il ricevente non appartengono alla stessa specie

Da un punto di vista topografico possiamo classificare gli innesti in:


Isotopici, quando il tessuto prelevato ha le stesse caratteristiche di quello da ricostruire
Eterotopici, il tessuto prelevato ha caratteristiche diverse di quello da ricostruire
Ortotopici, quando pur non essendo analoghe le due sedi lo sono i tessuti trasferiti

In base ad i tessuti che li compongono gli innesti possono essere suddivisi in:
Semplici, quando composti da un unico tessuto
Composti, quando costituiti da pi tessuti

In base al loro spessore sono suddivisi in:


Innesti a spessore parziale, ulteriormente divisibili in:
o sottili, (di Thiersch-Ollier) comprendenti l'epidermide e l'apice delle papille dermiche;
o medi, (di Blair-Brown) comprendenti il terzo superficiale dello spessore cutaneo;
o spessi, (di Padgett) che comprendono i due terzi superficiali dello spessore cutaneo;
Innesti a tutto spessore, (di Wolfe-Krause) quando comprendono la cute a tutto spessore, e quindi
l'epidermide ed il derma in toto.
- Indicazioni chirurgiche

L'indicazione all'uso degli innesti cutanei data dalla copertura di deficit di superficie non risolvibili per
semplice avvicinamento dei margini al fine di ricostituire la continuit tegumentaria. Gli autoinnesti cutanei
sono quelli pi frequentemente utilizzati in chirurgia plastica.
L'indicazione chirurgica diversa a seconda del tipo di innesto cutaneo.

Innesti a spessore parziale


Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con appositi strumenti detti dermatomi che possono
essere manuali, pneumatici o elettrici. Le aree donatrici sono molteplici e rappresentate da sedi in cui gli
esiti cicatriziali si rendono poco visibili, o da cui sia possibile il prelievo di ampie superfici, e non meno
importante, da sedi vicine alla perdita di sostanza nelle quali il prelievo sia di facile e rapida esecuzione.
Dopo il prelievo, l'area donatrice viene lasciata guarire spontaneamente per riepitelizzazione dal fondo
(creste interpapillari, annessi cutanei). La rapidit di guarigione sar pertanto inversamente proporzionale
allo spessore di cute asportato, in quanto tanto pi ci si approfondisce nel derma tanto meno sono le
cellule epiteliali basali presenti. Tale epitelizzazione avviene nel giro di 10-15 giorni.
In casi di estrema necessit (grandi ustionati), praticamente tutta la superficie corporea, ad eccezione del
viso, pu essere utilizzata come area donatrice, e dopo la guarigione pu essere riutilizzata per eseguire un
nuovo prelievo di cute. Tanto pi l'innesto sottile tanto pi facile sar il suo attecchimento, ma ne
consegue una copertura limitata dei piani profondi, nonch uno scandente risultato estetico a distanza, in
quanto tende a retrarsi, mutare di colore (ipo o iperpigmentarsi) e ad assumere l'aspetto di una cute
cicatriziale.
Caratteristiche dell'utilizzo di questi innesti sono la rapidit d'esecuzione, l'ampia superficie disponibile e la
guarigione spontanea dell' area donatrice.

Innesti a tutto spessore


Gli innesti a tutto spessore vengono prelevati a mano libera per mezzo del bisturi. Poich per questo tipo di
innesti viene prelevata la cute in toto, l'area donatrice non pu guarire spontaneamente, ma deve essere
chiusa per approssimazione o accostamento dei margini; pertanto aree donatrici di questi innesti sono
quelle in cui sia presente una lassit cutanea sufficiente ad una chiusura per prima intenzione, ma anche
zone in cui siano meno evidenti gli esiti cicatriziali. Date le limitate dimensioni delle aree donatrici questi
innesti non possono essere utilizzati per ricoprire superfici molto ampie. I vantaggi degli innesti a tutto
spessore sono una migliore copertura dei piani profondi, un migliore aspetto estetico dovuto anche alla
minore tendenza alla retrazione ed alla ipo e iperpigmentazione. Gli svantaggi sono un attecchimento pi
lungo e delicato e la scarsa disponibilit di tessuto.
Innesti cutanei a rete
Gli innesti cutanei espansi o a rete (mesh graft) sono degli innesti a spessore parziale incisi in maniera tale
da assumere la forma di una rete; pertanto ne risulta un' amplificazione della superficie dell'innesto che
sar dipendente dal numero e dalla distanza delle incisioni effettuate sulla sua area. La riepitelizzazione
avviene anche all' interno delle maglie permettendo di ricoprire una maggiore superficie di perdita di
sostanza. Per ottenere tali innesti si ricorre all'ausilio di un particolare strumento chirurgico detto Mesher.
Gli innesti a rete vengono utilizzati in particolare nei grandi ustionati quando vi necessit di una vasta
superficie da ricoprire e, a causa della noxa, sono poche le aree di prelievo. Ulteriore campo di utilizzo degli
innesti a rete la traumatologia; in questi casi gli innesti attecchiscono pi facilmente grazie al fatto che le
essudazioni possono fuoriuscire all'esterno senza raccogliersi tra la cute innestata ed il letto ricevente. Gli
svantaggi degli innesti espansi, oltre a quelli propri degli innesti a spessore parziale, sono legati al loro
risultato estetico definitivo che, anche a distanza di tempo, conserva un aspetto a rete.

Omo ed eteroinnesti cutanei


L' indicazione principale al loro uso data dalle ustioni molto estese nel caso in cui non siano disponibili
sufficienti aree donatrici di autoinnesti e non sia possibile aspettare il tempo necessario alla coltivazione
delle cellule cheratinocitarie in vitro.
Gli scopi dell' utilizzo di questi innesti sono i seguenti:
Protezione delle aree riceventi dagli agenti atmosferici e dalle infezioni;
Limitazione delle perdite di sangue, plasma e siero;
Preparazione delle aree riceventi ad un successivo innesto autologo;
Riduzione del dolore.

Gli omoinnesti vengono normalmente prelevati da cadavere.


Gli eteroinnesti vengono prelevati in genere dal maiale, pi raramente dal vitello o dal feto bovino, in
quanto questi tra tutti gli animali hanno una cute con alcune analogie strutturali, e soprattutto una minore
reattivit antigenica con quella umana.
Sia gli omo che gli eteroinnesti possono essere utilizzati freschi o conservati ma, in considerazione dei
fenomeni immunitari che si accompagnano al loro trapianto necessario, prima del loro impiego, sottoporli
a delle procedure che ne riducano il potere antigenico.

Omo ed eteroinnesti cutanei freschi


Questi innesti dopo il loro trapianto attraversano le stesse fasi degli autoinnesti. A partire dalla VI-VII
giornata, in occasione della ripresa della vascolarizzazione degli innesti, a seconda del grado di
incompatibilit tra donatore ed ospite, che dipende dall' entit delle differenze antigeniche, vengono
rigettati per trombizzazione e necrosi. L'innesto appare edematoso, si formano quindi delle flittene a sede
giunzionale, l'epidermide si desquama e distaccandosi gradualmente dal derma viene eliminata. Il derma,
che possiede una minore antigenicit, viene rigettato solo pi tardivamente. Gli eteroinnesti, che per
natura possiedono una maggiore differenza antigenica, vengono rigettati molto pi rapidamente e tale
processo talvolta si accompagna a reazioni di tipo anafilattico per cui devono essere rimossi in II-III
giornata, prima del loro attecchimento.
In linea di massima sono sempre da evitare le connessioni vascolari tra ospite ed omo o eteroinnesti; in
questo modo si evitano le eventuali reazioni di rigetto che possono essere pericolose per il paziente, e si
mantiene la possibilit di riutilizzare lo stesso donatore per un successivo innesto.

Omo ed eteroinnesti cutanei conservati


Questi innesti sono ottenuti previo congelamento a -4/-20 C o in azoto liquido a -196 C. La conservazione
dell' innesto in azoto liquido consente di mantenere una certa vitalit e quindi di attecchire venendo poi
rigettato molto pi lentamente rispetto ai tessuti freschi, poich alla riduzione della temperatura
corrisponde una riduzione della antigenicit.
Un altro metodo di conservazione utilizzato la liofilizzazione, che consiste in un processo di disidratazione
sotto vuoto, che ne permette la conservazione per un periodo illimitato di tempo, dopo il quale gli innesti
non attecchiscono ma agiscono come una medicazione biologica. In entrambi i casi gli innesti preparano il
letto ricevente ad un successivo innesto autologo. Con tali tecniche possibile conservare anche innesti
autologhi.

Banca della pelle


La banca della pelle una struttura, autorizzata dal Ministero della Sanit e dalla Regione, diretta da un
chirurgo plastico, capace di prelevare e conservare la cute cedendola a fini di utilizzo come omoinnesto
terapeutico. In queste strutture gli innesti possono essere conservati per 72 ore a +4 C, fino ad un massimo
di 2 anni a temperatura ambiente per gli innesti liofilizzati e per un periodo illimitato a temperature < di -
80 C.

Innesti di mucosa
Gli innesti di mucosa si utilizzano per sopperire a deficit delle superfici mucose. La sede pi comune di
prelievo il vestibolo orale, anche se prelievi meno ampi possono essere effettuati dalle coane nasali e
dalle cavit congiuntivali.
Le fasi dell'attecchimento ricalcano quelle gi esaminate per gli innesti di cute, ma a differenza di questi
ultimi gli innesti di mucosa vanno incontro ad una maggiore retrazione e pertanto necessario effettuare
prelievi 1,5-2 volte maggiori della perdita di sostanza da ricoprire. Questo tipo di innesti vengono in genere
prelevati come innesti a spessore parziale medio o spesso.

Innesti di derma
Gli innesti dermici consistono in innesti cutanei a tutto spessore disepidelizzati, cio privati dello strato
epiteliale. In caso si rendano necessari ampi prelievi si utilizza dapprima il dermatomo con lo scopo di
escidere un innesto di cute sottile, poi si preleva il derma sottostante, quindi si ricopre l'area con l'innesto
precedentemente escisso. Gli innesti dermici seguono le stesse tappe dell'attecchimento degli innesti
cutanei, ma a differenza di questi non vengono utilizzati per riparare perdite di sostanza bens per colmare
deficit di tessuti profondi, per proteggere organi troppo superficiali, per rinforzare pareti o strutture
altrimenti deboli.

Innesti di tessuto adiposo


Gli innesti adiposi vengono utilizzati per colmare deficienze volumetriche o per ricostruire le normali
salienze anatomiche. Le aree donatrici sono quelle da cui pu essere effettuato il prelievo di una sufficiente
quantit di tessuto senza produrre un eccessivo danno estetico mascherando le cicatrici nelle pieghe. La
metodica di prelievo , salvo piccole differenze, simile a quella utilizzata in chirurgia estetica per la
lipoaspirazione. Il tessuto adiposo, povero di strutture vascolari, non riesce a sopravvivere quando
posizionato in forma compatta. Per superare tale problema si associa il tessuto adiposo al tessuto dermico
adeso ad esso cos che la ricchezza della rete dermica consenta la sopravvivenza dell'adipe.
Gli innesti adiposi possono essere effettuati come innesti adiposi semplici o composti. Nel caso degli innesti
adiposi semplici questi vengono posizionati nell'area ricevente tramite iniezioni eseguite con apposite
cannule (lipofilling). Quelli composti devono essere inseriti chirurgicamente.
Una caratteristica di questo tipo di trapianti il riassorbimento cui vanno incontro (fino al 50 % del volume
iniettato) tale da rendere necessaria una ipercorrezione in previsione dell'ottenimento del risultato
definitivo. Per ovviare a tale inconveniente si utilizza oggi una nuova metodica (lipostructure sec. Coleman)
che consiste nell'infiltrare il tessuto adiposo autologo solo dopo averlo centrifugato. Questo tipo di
centrifugazione "dolce" permette di separare in modo atraumatico gli adipociti dalle emazie e dal plasma
cos da permettere la sola infiltrazione delle cellule adipose.

Innesti di fascia
Gli innesti di fascia trovano indicazione nelle patologie in cui si rende necessario un tessuto autologo dotato
di notevole resistenza e pertanto pu essere utilizzato per il rinforzo, il sostegno od in sostituzione di
strutture lese. Sede preferenziale la fascia lata. Il prelievo si esegue sia a cielo aperto, esponendo
ampiamente la fascia, sia tramite una piccola incisione utilizzando il "fasciotomo", uno strumento apposito
che consente di ridurre al minimo gli esiti cicatriziali. Un'altra sede di prelievo la fascia del muscolo
temporale.

Innesti di muscolo
L'innesto di tessuto muscolare una procedura che veniva utilizzata prima dell'avvento dei trapianti
microvascolarizzati muscolari reinnervati. I muscoli che venivano utilizzati per questa procedura erano i
muscoli estensori brevi delle dita del piede ed il palmare lungo. Per evitare che andassero incontro ad una
atrofia e fibrosi eccessiva, tali muscoli venivano selettivamente denervati circa 14 giorni prima del loro
trasferimento. In seguito a tale procedura le fibrocellule muscolari vanno incontro a dei mutamenti del loro
metabolismo, che diventa prevalentemente anaerobio, permettendo cos di resistere maggiormente allo
shock ischemico subito durante la loro devascolarizzazione. Un'altra possibilit era rappresentata dalla
immediata reinnervazione dell'innesto muscolare.

Innesti tendinei
Gli innesti tendinei trovano la loro indicazione soprattutto nella traumatologia della mano e dell'arto
superiore per la riparazione di rotture e lacerazioni tendinee in cui non sia possibile la sutura dei monconi.
Un'altra indicazione il sostegno statico di strutture. Le sedi donatrici sono il tendine del muscolo palmare
lungo, i tendini del muscolo flessore lungo delle dita del piede. Il tendine deve essere trapiantato senza
ledere il rivestimento connettivale (peritendine) al fine di rendere possibile una rapida rivascolarizzazione
dell'innesto e di ridurre il rischio di aderenze cicatriziali con i tessuti circostanti. E' indispensabile pertanto
che, ad un iniziale fase di immobilizzazione tesa a garantire una rapida rivascolarizzazione dell'innesto, si
riprenda immediatamente dopo con la fisioterapia tesa ad impedire la formazione di aderenze cicatriziali.

Innesti vascolari
Gli innesti vascolari vengono utilizzati sia in traumatologia, per il ripristino del flusso in un vaso che ha
subito un danno tale da impedire il riaccostamento dei due monconi, sia in microchirurgia per garantire il
flusso ematico al peduncolo del lembo trapiantato. I vasi utilizzati a questo proposito sono
preferenzialmente le vene. A seconda del calibro del vaso da ricostruire si sacrificheranno vene di minima o
nulla importanza funzionale, come la vena safena, le vene del dorso della mano, le vene dell'avambraccio o
altre vene superficiali. Questo tipo di innesto viene utilizzato anche per la riparazione di tratti arteriosi
avendo cura, durante l'anastomosi, di orientare la vena in modo tale che le eventuali valvole presenti
all'interno non ostacolino il flusso sanguigno e che la vena sia di calibro leggermente inferiore al tratto di
arteria da ricostruire. Quest'ultimo aspetto di fondamentale importanza in quanto, nel tempo la vena va
incontro a modificazioni strutturali della sua parete a causa delle notevoli differenze pressorie tra il
comparto venoso e quello arterioso. Questo fenomeno detto "arterializzazione". Gli innesti di vena
possono essere utilizzati anche eterotopicamente per la riparazione della cavit congiuntivale, per la
riparazione di deficit nervosi, nella chirurgia dell'orecchio.

Innesti nervosi
Gli innesti nervosi vengono utilizzati nei casi in cui, in seguito a traumi o a resezioni tumorali, sia necessario
ricostruire il tratto nervoso mancante per ristabilire la sensibilit o la funzione motoria alterata. In questo
caso pi che di un innesto di nervo si tratta di un innesto di guaina nervosa. In seguito alla sezione del nervo
l'assone va incontro a degenerazione walleriana mentre cos non avviene per le cellule mieliniche. La sutura
tra il nervo reciso e l'innesto, detta neurorrafia, ha infatti lo scopo di favorire la ricrescita assonica
(fenomeno noto come neurotizzazione) all'interno delle guaine connettivali dell'innesto (le cellule di
Schwann) fino a raggiungere le guaine del moncone distale del nervo reciso. La velocit di rigenerazione
dell'assone variabile da nervo a nervo con una media di 2-4 mm al giorno. In questo modo l'assone potr
raggiungere le normali terminazioni nervose. I nervi che vengono in genere prelevati a questo scopo sono il
nervo surale o alcuni nervi sensitivi dell'avambraccio, il cui sacrificio non comporta alterazioni di rilievo
salvo una transitoria anestesia delle aree denervate che si risolve spontaneamente nell'arco di pochi mesi.
Nel caso in cui il calibro del nervo da riparare sia molto maggiore di quello utilizzato come innesto, si potr
dividere quest'ultimo in diversi segmenti, ciascuno dei quali verr utilizzato per ripristinare la continuit dei
singoli fascicoli nervosi che costituiscono il nervo interrotto.

Innesti cartilaginei
Gli innesti cartilaginei vengono utilizzati isotopicamente in sostituzione di altre strutture cartilaginee quali
quelle del naso e dell'orecchio; eterotopicamente quando si vuole fornire una impalcatura di sostegno
rigida ed elastica come in sostituzione delle ossa proprie del naso, o della struttura fibrosa tarsale della
palpebra o per aumentare la proiezione del capezzolo ricostruito.
Le sedi donatrici sono il setto nasale, il padiglione auricolare e la cartilagine costale che, a differenza delle
altre, tende a riprendere la forma originaria curva. La cartilagine essendo prevalentemente vascolarizzata
attraverso il pericondrio, attecchisce pi facilmente e sopravvive mediante imbibizione dai tessuti
circostanti. La preservazione del pericondrio dell'innesto facilita quindi l'attecchimento dei condrociti
evitando la loro sostituzione con fibroblasti (cicatrice). Gli innesti cartilaginei possono andare incontro a
deformazione nel tempo. E' fondamentale assicurare una copertura dell'innesto cartilagineo con un tessuto
ben vascolarizzato in modo da favorire l'attecchimento e scongiurare il rischio d'infezione.

Innesti ossei
Gli innesti ossei vengono generalmente utilizzati per colmare deficit scheletrici come negli esiti di fratture o
per fornire un sostegno permanente a particolari strutture come il dorso del naso, oppure per ricostruire le
arcate alveolari. Il processo di guarigione di un innesto osseo lo stesso di una frattura. Gli innesti ossei
possono essere suddivisi in innesti di corticale, di midollare o di corticale e midollare insieme. Le pi comuni
sedi di prelievo sono l'ala iliaca, da cui possibile prelevare sia innesti di corticale che di midollare;
superficie anteromediale della tibia, da cui si preleva la corticale e la spongiosa; le coste, da cui si
effettuano prelievi di corticale e di spongiosa. Meno comuni come sedi elettive, ma di frequente utilizzo
quando si rende necessario un unico campo operatorio, sono virtualmente utilizzabili tutte le ossa
maggiori; in particolare il tavolato esterno della teca cranica, il radio e la mandibola vengono spesso
utilizzati per il prelievo di piccoli innesti ossei. La fibula, un tempo una delle sedi elettive per il prelievo di
innesti ossei, viene oggi prevalentemente utilizzata come lembo libero microchirurgico. La dimensione
massima oltre la quale un innesto osseo non pu attecchire a causa dell'impossibilit da parte del tessuto
ricevente a rivascolarizzarlo di 4-6 cm. Gli innesti ossei omologhi ed eterologhi vengono pretrattati in
modo da denaturare le proteine eliminando la conseguente reazione immunitaria. In questo modo gli
innesti ossei si comportano come delle strutture in minerali che offrono una guida alla rigenerazione ossea.
Sfruttando questa possibilit segmenti ossi infiltrati da neoplasie sono state trattate e poi riutilizzate a
ricostituire il difetto che si era creato.

Innesti composti
Gli innesti composti sono gli innesti in cui sono presenti pi di un tessuto. Il loro impiego attuale limitato
ai casi in cui si voglia ricostituire contemporaneamente pi piani tissutali. L'attecchimento di questi
innesti molto delicato data la scarsa superficie di contatto con il letto ricevente e la conseguente difficolt
a nutrire per imbibizione le parti pi interne dell'innesto. Il loro utilizzo oggi raro ed escusivamente
limitato alla ricostruzione della palpebra con innesto palpebrale controlaterale e dell'ala del naso
utilizzando una piccola sezione dell'elice.
Colture cellulari di cheratinociti
Le tecniche di colture cellulari attuali permettono di incrementare il processo riproduttivo cellulare. In
questo modo possibile ottenere a partire da un piccolo prelievo di cute, in circa 3 settimane, oltre 1 mq di
cute. Le aree di prelievo della cute da coltivare sono quelle delle pieghe naturali come quella inguinale o
quella ascellare, dove il tasso di replicazione cellulare maggiore di quello della pelle delle altre zone del
corpo. L'obiettivo finale resta la coltivazione in vitro della pelle artificiale. Allo stato attuale altamente
complesso riuscire a produrre un sostituto del derma che permetta il sostegno dei cheratinociti.

Accertamenti preoperatori

Preparazione della ferita


Fondamentale per il successo di un innesto cutaneo la preparazione del sito ricevente. Gli innesti cutanei
non possono attecchire su tessuti che manchino di vascolarizzazione come:
osso non ricoperto da periostio
cartilagine non ricoperta da pericondrio
tendini non ricoperti dal peritendine
nervi non ricoperti del prinevrio

Viceversa potranno attecchire innesti cutanei effettuati su:


periostio
pericondrio
peritendine
perinevrio
derma
fascia
muscolo
tessuto di granulazione

Le ferite secondarie ad irradiazione dei tessuti hanno solitamente un carente apporto vascolare e
difficilmente possono supportare un innesto cutaneo.
In pazienti con ferite derivanti da stasi venosa o insufficienza arteriosa la patologia di base deve essere
trattata precedentemente all'innesto per aumentare quanto pi possibile la percentuale di attecchimento
dell'innesto.
In aggiunta importante considerare che la ferita deve essere priva di tessuti non vitali e deve essere
diminuita quanto pi possibile la carica batterica locale.

Principi di terapia chirurgica


Una tecnica operatoria attenta e rispettosa dei tessuti fondamentale per l'attecchimento degli innesti.
Nella preparazione del letto ricevente sono fondamentali la pulizia con soluzione fisiologica dopo l'utilizzo
di disinfettanti aggressivi, una accurata asportazione del materiale necrotico ed una perfetta emostasi.
L'utilizzo di adrenalina in corrispondenza del sito donatore o del sito ricevente non compromette
l'attecchimento dell'innesto.

Innesti cutanei a tutto spessore


Gli innesti a tutto spessore sono prelevati con un bisturi. La ferita deve essere misurata, viene eseguito un
modello e questo viene riportato sulla zona donatrice. Normalmente il modello deve essere ingrandito del
3-5% per compensare l'immediata retrazione cutanea legata alla presenza di fibre elastiche nel derma.
Il sito donatore viene infiltrato con soluzione anestetica con o senza adrenalina per facilitare il prelievo.
Dopo l'incisione del disegno viene sollevata la cute.
I residui di tessuto adiposo devono essere asportati con una forbice (il tessuto adiposo poco
vascolarizzato ed impedirebbe il diretto contatto tra il derma dell'innesto ed il letto della ferita).
Innesti cutanei a spessore parziale
Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con l'ausilio di particolari strumenti chiamati Dermatomi.
Tali strumenti permettono il rapido prelievo di innesti con dimensioni e spessore uniforme. Ne esistono
numerose variet e possono essere manuali, elettrici o ad aria. In tutti i casi il meccanismo lo stesso: una
lama molto affilata viene fatta oscillare rapidamente all'interno di una struttura che permette al chirurgo di
regolare la profondit del prelievo.
A prescindere dal tipo di strumento usato deve essere sempre eseguita infiltrazione del sito donatore con
soluzione anestetica con adrenalina al fine di ottenere unadeguata analgesia, un controllo dell'emostasi ed
un maggior turgore dei tessuti che faciliti l'operazione di prelievo.
Dopo la disinfezione del sito importante l'utilizzo di sostanze lubrificanti che facilitino lo scorrimento della
lama sulla cute. Queste sostanze debbono essere asportate dall'innesto dopo il prelievo e non
compromettono la sua sopravvivenza.
Il dermatomo viene tenuto dall'operatore con un angolo di circa 45 rispetto alla superficie cutanea. Sia
l'operatore che l'aiuto devono mantenere la cute del sito donatore tesa mediante appropriata trazione.
Una volta attivato il Dermatomo l'operatore inizia un movimento lento in direzione anteriore
accompagnato da una pressione gentile ma costante per garantire un prelievo uniforme in spessore. Una
volta che sia stata raggiunta la lunghezza desiderata il dermatomo viene allontanato dalla cute diminuendo
l'angolo di incidenza al fine di tagliare la porzione distale dell'innesto, ancora adesa al sito donatore.
L'innesto viene quindi lavato con soluzione fisiologica al fine di asportare i residui di disinfettante e di
lubrificante e viene avvolto un una garza inumidita con soluzione fisiologica fino al suo utilizzo.

Innesti a rete
Una volta prelevato, un innesto a spessore parziale pu essere trasformato in "innesto a rete" grazie
all'utilizzo dei Mesher. Ci ottenuto distendendo l'innesto su di uno speciale supporto e passandolo
attraverso un apposito strumento. I Mesher permettono al chirurgo di stabilire le dimensioni delle maglie
della rete e quindi della espansione dell'innesto con ratio variabili da 1,5:1 fino a 9:1. In pratica, questa
operazione permette di espandere la superficie dell'innesto fino a 9 volte.
Fissazione dell'innesto
Una volta prelevato l'innesto, dovrebbe essere nuovamente controllata l'emostasi nel sito ricevente. Una
volta che ci sia stato fatto l'innesto deve essere posto sul letto della ferita con il lato dermico posto
inferiormente. Devono essere evitate sia le pieghe sia l'eccessiva trazione che portebbe portare ad "effetti
tenda". L'innesto deve quindi essere fissato al sito ricevente mediante sutura ai margini per assicurare
assoluta stabilit nelle prime fasi dell'attecchimento. A volte pu essere necessario eseguire suture anche
nel contesto dell'innesto per assicurare completa aderenza in caso di concavit del letto ricevente.
I caso di innesti non meshati possibile eseguire piccoli buchi con una lama 15 o 11 per facilitare il
drenaggio delle secrezioni del sito ricevente.

Medicazione
La medicazione del'innesto un altro tempo fondamentale per il futuro attecchimento. Deve essere
eseguita in modo di garantire una pressione uniforme su tutto l'innesto con materiale non aderente,
semiocclusivo ed assorbente. Il modo pi semplice di ottenere questo risultato con l'applicazione di garze
non aderenti sovrastate da garze di cotone appena umide disposte uniformemente e fissate tramite suture
disposte radialmente rispetto all'innesto (alternativamente si possono lasciare lunghi i fili utilizzati per la
fissazione dell'innesto ed usarli per la fissazione della medicazione).
In caso di innesti applicati sugli arti utile eseguire medicazione compressiva di tutto l'arto per prevenire
l'edema. In caso di superfici mobili raccomandato l'utilizzo di splint che prevengano i movimenti da
mantenere fino all'attecchimento.

Complicanze

Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente, alle condizioni
loco-regionali che possono ostacolare il normale processo di cicatrizzazione e, di conseguenza, a tutte
quelle condizioni che possono interferire con il normale processo di attecchimento precedentemente
descritto.
Il sieroma e lematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli innesti. Esse
scaturiscono, in genere, da una non rigorosa immobilizzazione e da unerrata compressione dellinnesto
stesso, od infine da una cattiva emostasi nell'area ricevente. La formazione di raccolte ematiche e/o
sierose, anche modeste, pu determinare uno scollamento delle superfici di contatto ed un mancato
attecchimento parziale o totale dellinnesto.
Linfezione unaltra complicanza frequente degli innesti; essa pu essere determinata dalla presenza
dinfezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono lattecchimento
ma, se trattate in modo non radicale, possono recidivare determinando, in tempi successivi, la progressiva
distruzione dellepitelio, anche se ben attecchito (melting graft wound syndrome).
Le precedenti complicanze, insieme a tutte quelle condizioni dellarea ricevente che compromettano la
possibilit di rivascolarizzazione possono portare alla pi temibile delle complicanze della chirurgia degli
innesti: la necrosi. Essa pu essere parziale o totale, la prima pu essere trattata mediante escarectomia
della zona necrotica ed eventuale posizionamento di un nuovo innesto o, in alternativa, guarigione della
zona interessata per seconda intenzione. La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa
dell'intervento.
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o iperpigmentazione,
discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado.

Prognosi

Guarigione delle aree innestate


Un innesto cutaneo necessita circa cinque giorni per l'attecchimento (minor tempo per gli innesti a
spessore parziale sottili, pi tempo per gli innesti a spessore totale). Al termine di tale periodo di tempo
viene rimossa la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria. E' buona norma in
questa fase evitare ancora l'utilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare l'epitelio. Le
eventuali zone in cui l'innesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di guarigione.
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo. Nel caso di
innesti sottili sono necessarie 2 settimane, mentre per gli innesti a spessore medio e spesso possono essere
necessarie anche pi di 3 settimane. Per gli innesti a tutto spessore invece la guarigione spontanea avviene
per seconda intenzione; pertanto tali innesti vengono prelevati solo di dimensioni tali da permettere un
facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima intenzione. In alternativa larea di prelievo
pu essere ricoperta da un innesto a spessore sottile.
I lembi
Classicamente con il termine di lembo definiamo il trapianto d'una porzione di tessuto, trasferito da
un'area donatrice ad una ricevente, mantenendo integra una connessione con il sito donatore, definita
peduncolo. Tale connessione attraversata da vasi arteriosi, venosi, linfatici ed i nervi, in grado di garantire
la perfusione ed il trofismo del lembo sia in termini di apporto vascolare che di drenaggio venoso e
linfatico.
Il razionale nell'utilizzo dei lembi per la chiusura dei deficit tissutali, consiste nella riduzione delle forze
elastiche distrattive di tensione agenti sui margini della ferita, mediante la ridistribuzione delle stesse in
una area pi estesa, in modo tale da rendere possibile la chiusura della perdita di sostanza per
approssimazione diretta, senza eccessive tensioni che collassando il letto capillare determinerebbero
un'ischemia e successiva necrosi dei margini.

Fisiopatologia

Il criterio fondamentale per il disegno di un lembo rappresentato dalla caratteristica d'una


vascolarizzazione artero-venosa autonoma.
E' quindi fondamentale conoscere a fondo i meccanismi che regolano il flusso sanguigno all'interno dei
tessuti per essere in grado di ben valutare la fisiopatologia dei lembi. Il flusso vascolare fisiologico nella cute
di 3-5 ml/100g/min a 20 gradi, con un incremento costante fino a 100ml/100g/min a 40 gradi. I
meccanismi responsabili sono molteplici: l'ipossia, l'ipercapnia, l'iperosmolarit, l'ipertermia, l'ipercalemia
ed i blocchi del sistema simpatico. La regolazione del flusso sanguigno a livello cutaneo stata ampiamente
studiata e descritta gi da Daniel e Kerrigan e si basa su una regolazione sistemica (nervosa e biochimica) e
su una regolazione locale.
La regolazione nervosa permessa dalle fibre simpatiche adrenergiche vasocostrittrici che controllano il
tono della muscolatura liscia dei vasi; attraverso rilasci di bradichinina mediati dalle ghiandole sudoripare
esse stesse ne inducono la vasodilatazione. I controlli biochimici per quanto concerne la vasocostrizione
avvengono attraverso la epinefrina e le nor-epinefrine, serotonina e prostaglandina 2 che agiscono sui
recettori alfa-adrenergici dei vasi cutanei; la vasodilatazione effettuata direttamente dal sangue grazie ad
istamina e prostaglandina E.
La regolazione locale del flusso sanguigno regolata da fattori metabolici come le gi accennate ipercapnia,
ipossia, acidosi e ipercalemia e da fattori puramente fisico-meccanici, come riflessi, ipotermia localizzata ed
aumento della viscosit del sangue.
Anatomia della regione
Un sostanziale cambiamento che ha caratterizzato l'evoluzione dei lembi "random" certamente legato al
fiorire degli studi di anatomia vascolare della cute, che hanno consentito di individuare con estrema
precisione differenti tipi di vascolarizzazione in diversi distretti corporei e di definire i rapporti vascolari tra
differenti strutture anatomiche sovrapposte: in particolare muscoli superficiali, fasce, segmenti scheletrici.
Vale la pena di ricordare che da un punto di vista emodinamico un vaso arterioso deve essere considerato
come una tubatura che consente lo scorrimento del sangue da una zona a gradiente pressorio maggiore ad
una a gradiente pressorio minore: normalmente il sangue scorre nelle arterie in senso prossimo-distale. E'
sufficiente intervenire chirurgicamente in modo da invertire i potenziali pressori ed utilizzare lo stesso vaso
in senso contrario, realizzando i cosiddetti lembi a flusso invertito. Per quanto riguarda il flusso venoso,
esso pu rimanere invariato.
Nei lembi mio-cutanei o fascio-cutanei le strutture fasciali e muscolari sono attraversate dai vasi che
costituiscono l'asse vascolare del lembo cutaneo. In questo caso si tratta di arterie e vene perforanti che
"perforando" le strutture anatomiche mettono in comunicazione il circolo vascolare profondo e quello
superficiale. Le arterie perforanti sono state suddivise in: dirette (perforano solo la fascia profonda),
miocutanee (o indirette muscolari, che perforano lo strato esterno della fascia profonda e attraversano il
muscolo), sottocutanee (o indirette).

Clinica

Classificazione
Schematicamente i lembi sono classificati secondo le seguenti caratteristiche:

1. Vascolarizzazione
2. Sede di origine
3. Forma
4. Movimento
5. Peduncolo
6. Tessuto

1. Sulla base della vascolarizzazione i lembi sono classificati in:


o lembi random: un lembo costituito di cute e di tessuto sottocutaneo, con un peduncolo al
cui interno la presenza di vasi del tutto casuale, essi solitamente hanno un rapporto
base/lunghezza di 1:2. Derogano a questi rigidi parametri quelli del viso ove la notevole
pressione di perfusione consente dei rapporti fino a 1:5, e quelli degli arti ove, al contrario,
per la ridotta vascolarit cutanea il rapporto scende a 1:1,5, rendendo le loro applicazioni
riparative estremamente limitate. Il lembo viene solitamente inciso lungo l'intero suo
perimetro e sul fondo, mantenendo le connessioni con il peduncolo. Sfruttando l'elasticit
e dimensioni di quest'ultimo, esso pu scorrere verso la zona da riparare.

Quando necessario utilizzare un lembo random di lunghezza superiore a quella consentita dai
suddetti rapporti dimensionali e sulla cui vitalit quindi si nutrano dubbi, necessario ricorrere alla
autonomizzazione del lembo. Tale procedura consiste di due tempi chirurgici: nel primo
s'interrompono solo parte delle connessioni vascolari del lembo con il sito donatore, lasciando
intatte oltre al futuro peduncolo anche altre che ne garantiscano la sopravvivenza per un intervallo
di circa 21 giorni, durante il quale la vascolarizzazione si riorganizza potenziandosi lungo l'asse del
lembo. Successivamente nel secondo tempo chirurgico di trasferimento vero e proprio vengono
interrotte nuovamente tutte le connessioni vascolari comprese quelle accessorie, si risparmia il
peduncolo e si trasferisce il lembo;
o lembi assiali: sono invece caratterizzati dall'essere provvisti di un sistema artero-venoso
anatomicamente noto, per cui le dimensioni del lembo sono svincolate dal rapporto di
vitalit che caratterizzava i lembi random, ma legate alla reale estensione dell'asse
vascolare. Questa peculiarit consente di ridurre le dimensioni della base cutanea del
lembo o addirittura di abolirla, purch venga mantenuto integro il peduncolo vascolare
artero-venoso. Ci aumenta notevolmente le possibilit di rotazione del lembo stesso. A
seconda della direzione del flusso ematico nell'asse vascolare essi possono essere distinti in
lembi:
a flusso diretto: tutti i lembi il cui flusso arterioso sia in senso prossimo-distale
rispetto alla pompa cardiaca;
a flusso invertito: tutti i lembi il cui flusso arterioso sia in senso disto-prossimale
rispetto alla pompa cardiaca. Ad esempio il lembo radiale invertito, il cui asse
vascolare rappresentato dall'arteria radiale che viene sezionata prossimalmente
al gomito, viene perfusa in senso retrogrado grazie alle connessioni che essa
contrae al palmo della mano con l'arteria ulnare.

2. In base alla sede di origine distinguiamo due diversi tipi di lembi:


o lembi di vicinanza: un lembo le cui strutture provengano da zone in continuit anatomica
con l'area ricevente da riparare. Questi lembi permettono spesso di eseguire l'intervento
utilizzando lo stesso campo operatorio e di apportare tessuto con caratteristiche simili a
quello mancante;
o lembi a distanza: un lembo le cui strutture componenti provengano da zone anatomiche
non in contiguit e talvolta anche notevolmente distanti da quella da riparare. Spesso
utilizzati lembi a distanza molto particolari, come si vede nelle foto in basso. Vengono a
loro volta suddivisi in:
indiretti: quando il trasferimento deve essere eseguito in pi tempi operatori. Si
tratta in genere di lembi con pi peduncoli che attraverso successivi spostamenti
vengono avvicinati all'area ricevente fino all'impianto definitivo. Un esempio
classico ma oggi in disuso il lembo tubulato
diretti: nei quali il trasferimento pu avvenire in un unico tempo operatorio. Un
esempio di questa tipologia di lembo il lembo libero con anastomosi
microvascolari. A differenza dei lembi fino a qui descritti nel lembo libero
microchirurgico il peduncolo assiale vascolare viene isolato, sezionato e
direttamente anastomizzato con tecniche microchirurgiche ai vasi presenti
nell'area ricevente. Questi lembi consentono oggi di risolvere in un unico tempo
operatorio casi altrimenti non risolvibili se non a prezzo di ripetuti atti chirurgici e
lunghi tempi di degenza. Di per contro richiedono una esecuzione accuratissima ed
una indicazione corretta in quanto le condizioni anatomiche, circolatorie e generali
del paziente debbono consentirne la realizzazione.
3. Sulla base della forma i lembi sono classificati in:

o lembi tubulati: sono lembi a distanza, a peduncolo doppio che rivestivano notevole
importanza prima dell'avvento dei lembi liberi con anastomosi microvascolari. Vengono
allestiti attraverso due uncisioni parallele che permettono di avvolgere il lembo su se stesso
a formare un tubo. Tali lembi possono essere trasferiti per passaggi successivi in zone
distanti dal sito donatore
o lembi piani: a seconda della forma si distinguono in:
triangolari
quadrangolari
curvilinei
bi-trilobati
4. Sulla base del movimento i lembi sono classificati in:
o lembi di avanzamento: il lembo viene trasferito con un movimento rettilineo rispetto al
peducolo;
o lembi di rotazione: il lembo viene trasferito con un movimento di rotazione attorno ad un
asse fisso;
o lembi di trasposizione: il lembo viene trasferito scavalcando o tunnelizzando una zona di
tessuto indenne interposta tra l'area donatrice e quella ricevente.

Triangolo di Burow: permette scorrimento del


lembo

5. Sulla base delle caratteristiche del peduncolo i lembi sono classificati in:
o lembi monopeduncolati: sono lembi dotati di un unico peduncolo, come ad esempio il
lembo pedidio di Mc Farlow, che viene scolpito sul dorso del piede ed perfuso dall'arteria
pedidia. Se il lembo viene scolpito lungo tutto il suo perimetro mantenendo l'integrit del
solo peduncolo vascolare, che pu essere isolato per un lungo tratto, si realizza un lembo
definito "ad isola", il quale pu essere trasferito a distanza dalla sua sede originale,
peduncolato oppure mediante microanastomosi nella zona ricevente (lembi liberi
microvascolari);
o lembi pluripeduncolati: ad esempio il lembo di Bakamjian che viene scolpito sulla parte
alta del torace con la base posizionata in sede parasternale e che perfuso dai vasi
perforanti dell'arteria mammaria interna a livello degli spazi intercostali.
o Lembi permanenti o temporanei: se dopo 21 giorni autonomizza, cio proliferano gettoni
vascolari e si pu tagliare il peduncolo.
o In base alle caratteristiche strutturali:
Peduncolo dermico: peduncolo disepidermizzato,costituito solo da derma nel quale
la vascolarizzazione garantita dalla continuit del plesso dermico
Peduncolo sotto-cutaneo: continuit cutanea con la sede dorigine interrotta,
mentre permane un peduncolo costituito dai tessuti sottocutanei
Peduncolo vascolare o ad isola sono dei lembi assiali in cui il peduncolo costituito
da vasi

6. Sulla base della loro composizione tissutale, i lembi sono classificati in:
o lembi monotissutali: costituiti da un unico tessuto, a loro volta suddivisi in:
cutanei: il classico esempio rappresentato dal "groin flap", vascolarizzato
dall'arteria circonflessa iliaca superficiale. L'asse del lembo rappresentato una
linea che dal polso femorale all'inguine si dirige verso la spina iliaca antero-
superiore e provvede alla vascolarizzazione della porzione di cute che si estende
per 4 dita al di sopra ed al di sotto di essa e 4 dita oltre la spina iliaca antero-
superiore;
fasciali: risultano costituiti da una porzione di fascia muscolare irrorata da un vaso
a decorso noto, come ad esempio la fascia temporale, vascolarizzata dall'arteria
omonima;
muscolari: si tratta solitamente di un muscolo superficiale, come ad esempio il
muscolo gran dorsale, vascolarizzato dall'arteria toraco-dorsale;
scheletrici: un esempio rappresentato dal lembo di perone.
o lembi compositi: sono composti da pi tessuti e possono a loro volta essere suddivisi in:
fascio-cutanei: descritti nel 1981 da Ponten, sono lembi costituiti da cute, sottocute
e fascia muscolare. Quest'ultima percorsa da un ricco plesso vascolare che in
grado di trasferire alla cute sovrastante grosse quantit di sangue attraverso vasi
perforanti che connettono le due reti sovrapposte, quella dermo-epidermica e
quella fasciale. La fascia, non avendo particolari esigenze metaboliche e
contenendo un plesso ricco, raccoglie sangue da differenti peduncoli e lo
ridistribuisce alla cute. Cormack e Lamberty (1984) hanno suddiviso i lembi fascio-
cutanei in riferimento alle caratteristiche dei peduncoli vascolari. Il lembo di tipo A
tipico degli arti inferiori, con vasi che hanno un decorso parallelo all'asse
maggiore dell'arto, con il peduncolo appoggiato alla fascia muscolare. Il lembo di
tipo B ha il suo esempio nel lembo antecubitale. Il lembo di tipo C perfuso da
numerose perforanti che provengono da una arteria profonda attraverso i setti
muscolari;
mio-cutanei: descritti alla fine degli anni '70, il presupposto anatomico
rappresentato dal fatto che il plesso vascolare cutaneo riceve un efficace
rifornimento vascolare dal plesso dei muscoli sottostanti attraverso un fitto sistema
di perforanti miocutanee che perfondono un'area grossolanamente circolare del
diametro di circa 5 cm. I lembi mio-cutanei possono essere ruotati avendo come
punto fisso il peduncolo vascolare, o essere utilizzati come lembi liberi. I muscoli
superficiali sono caratterizzati da una distribuzione vascolare particolare che
consente di raggrupparli in 5 gruppi differenti. Tipo I, con un unico peduncolo
vascolare che penetra nel ventre muscolare, ad esempio il m. gemello. Tipo II: con
pi peduncoli vascolari che lo penetrano il ventre a diversi livelli, dei quali uno
predominante ed l'unico in grado di perfondere tutto il muscolo, solitamente
situato in prossimit dell'apice del muscolo, ad esempio il m. gracile. Tipo III: con 2
peduncoli, entrambe predominante, situati alle estremit del muscolo, ad esempio
il m. retto dell'addome. Tipo IV: dotato di numerosi peduncoli segmentari, ma
nessuno di questi in grado di perfondere da solo tutto il muscolo, ad esempio il
m. sartorio. Tipo V: con un peduncolo predominante in prossimit della sua origine
ed una serie di peduncoli minori, situati nelle porzioni pi periferiche del muscolo,
che possono perfondere il muscolo se mantenuti integri, ad esempio il m. gran
dorsale;
osteo-mio-cutanei: sono lembi costituiti da un asse vascolare che attraverso delle
perforanti nutre un segmento osseo, muscolare e cutaneo; hanno una
vascolarizzazione di tipo assiale e possono essere prelevati sia come lembi
compositi che come lembi monotissutali ossei, ad esempio il perone;
adiposo-fasciali: si tratta di lembi costituiti da fascia e tessuto adiposo
sottocutaneo in genere perfusi da vasi perforanti settali. Un esempio costituito
dal lembo fascio-adiposo di Lai che viene prelevato a livello della faccia posteriore
della gamba, nel territorio del lembo surale. Ulteriori esempi sono costituiti dai
lembi adipofasciali/fasciocutanei che vengono utilizzati nella chirurgia ricostruttiva
della gamba e dell'avambraccio (Gumener, e Montandon, 1986-1991).
Indicazioni chirurgiche

Il lembo cutaneo rappresenta una tecnica ricostruttiva che viene utilizzata in alternativa agli innesti cutanei,
si riconoscono principalmente delle indicazioni assolute e relative, a loro volta condizionate da criteri di
scelta:

indicazioni assolute: copertura di strutture normalmente sprovviste di vascolarizzazione autonoma


o comunque scarsamente vascolarizzate:
o tendini sprovvisti di paratendine;
o segmenti scheletrici privi di periostio;
o cartilagine priva di pericondrio;
o lesioni o perdite di sostanza distrofiche, ipovascolarizzate, croniche (radiodermiti,
radionecrosi, fratture esposte)
indicazioni relative: tutte quelle lesioni che per le caratteristiche intrinseche di profondit e di
sede, necessitano di una copertura che, per assolvere ad esigenze morfologiche e/o funzionali,
abbia una necessit di apporto di tessuto abbondante in quantit e spessore (ad es. copertura di
assi vascolo-nervosi).
Vantaggi: sfrutta elasticit dei tessuti, autonomia vascolare, riparazione estetica e funzionale,
ottima copertura piani profondi
Svantaggi: Ridotta disponibilit di tessuto

Criteri di scelta
Tra i criteri di scelta nella utilizzazione di un lembo, vanno considerati:
il rapporto costo/beneficio tra danno residuo nella zona donatrice e la qualit della riparazione;
la necessit di assicurare in sede di lesione un apporto ematico adeguato e che garantisca la
riparazione tegumentaria anche grazie al trasporto di antibiotici, fattori immunitari e fattori di
crescita.

Accertamenti preoperatori

Gli accertamenti pre-operatori nella chirurgia ricostruttiva con lembi debbono fondamentalmente appurare
la presenza dei principali afflussi arteriosi e dei deflussi venosi.
E ormai assurto a diagnostica di I livello, negli algoritmi di preparazione di un intervento chirurgico con
lembi, la funzione della flussimetria doppler. Lidentificazione dei peduncoli vascolari stata sistematizzata
per molti lembi di frequente utilizzo ed disponibile, ormai da alcuni anni, sotto forma di atlante.
E stato accertato che lo studio pre-operatorio ad una dissezione di lembo con flussimetria eco-color-
doppler contribuisce in maniera spiccata al successo dellintervento mettendo spesso al riparo da
complicazioni dovute ad alterazioni anatomiche od alla presenza di circoli dinamicamente non fisiologici. Si
pu portare come esempio il caso della dissezione di un lembo radiale: in questo caso occorre effettuare
preoperatoriamente un esame doppler dei vasi dellarto superiore al fine di verificare se, una volta
sacrificata larteria radiale, che viene sezionata a livello del polso, il pollice viene sufficientemente perfuso
dalla confluenza delle arcate palmari, supportate dallarteria ulnare. Solo questo tipo di indagine, dunque,
ci preserva dal commettere gravi errori che possono comportare danni a livello dei distretti corporei perfusi
dai vasi che andiamo ad utilizzare nellallestimento dei lembi.
In particolare questa metodica si resa indispensabile nellevoluzione dei recenti lembi perforanti che
fanno della direzione del flusso una delle loro caratteristiche principali.
Altra pratica utile e ad alta sensibilit nei risultati, resa dallangiografia che permette di avere risposte
dinamiche assai precise e di render quadri vascolari complessi pi leggibili ai fini dellutilizzo di lembi. E
praticamente indispensabile nella valutazione pre-operatoria degli esiti di traumi complessi degli arti, dove
in grado di dare al chirurgo indicazione a riguardo della tecnica pi adeguata, ed in caso di approccio
microchirurgico permettere la definizione del sito anastomotico pi favorevole.
Inoltre in associazione alla TAC, Angio-Tac, definisce in modo molto intelligibile i corretti rapporti di
anatomia topografica vascolare, contribuendo come approfondimento diagnostico alla visualizzazione
tridimensionale del sito da ricostruire.

Complicanze

Uno dei presupposti fondamentali per la corretta esecuzione di un lembo l'esecuzione d'un corretto
programma preoperatorio, al fine di non incorrere nellerrore di allestire un lembo insufficiente alla
riparazione prevista.
Bisogna inoltre effettuare una previsione del risultato finale, cercando di far coincidere le linee di sutura
con le linee di tensione cutanea, ripartendo le forze di trazione secondo vari vettori, senza trascurare che
fondamentale il raggiungimento anche d'un risultato esteticamente valido.
Non pu essere trascurata la vascolarizzazione, il cui rispetto deve garantire la vitalit del lembo allestito; in
particolare, deve essere posta attenzione al ritorno venoso in quanto pi delicato dellafflusso arterioso.
Durante lesecuzione dellintervento occorre effettuare manipolazioni il pi possibile atraumatiche, in
modo da evitare torsioni e trazioni eccessive del peduncolo vascolare del lembo.
Infine, nei casi in cui sia necessario, non possono essere tralasciati i procedimenti di solito utilizzati per
rendere pi sicuro lintervento come lautonomizzazione del lembo, laccertamento della vitalit prima di
recidere i peduncoli e i procedimenti di salvataggio (riposizionamento del lembo, incisioni di scarico, ecc.).
Nonostante tutti questi accorgimenti, tuttavia, possibile incorrere in complicanze, che sfociano nella
perdita parziale o totale del lembo.

Schematicamente le principali cause di complicazioni sono:


Preoperatorie
o errato disegno del lembo
o sottostima delle dimensioni della sede ricevente
o stato di salute del paziente

Intraoperatorie
o errori di tecnica
o errori di disegno
o errata scelta dei vasi riceventi
o errori di giudizio

Postoperatorie
o estrinseche:
torsione e/o pressione del peduncolo;
infezione;
trombosi vascolari
o intrinseche:
ischemia distale
Il lembo Radiale
Anatomia
Pu essere utilizzata tutta la cute dell'avambraccio limitata medialmente dal margine sottocutaneo
dell'ulna, lateralmente dalla regione dorsale del radio, in alto dalla piega del gomito ed in basso dal polso. Il
lembo prossimamente pi spesso e copre i ventri muscolari, lasciando quindi un buon letto ricevente per
il successivo innesto cutaneo, mentre distalmente pi sottile ed espone i tendini coperti solo dal
paratendine, ed i nervi radiale ed ulnare. Un lembo quindi di piccola dimensione pu essere posizionato a
varia altezza sull'avambraccio a seconda dello spessore desiderato, della presenza di peli, della necessit di
nascondere il difetto residuo e della lunghezza del peduncolo vascolare.

Arterie
L'arteria radiale dopo aver dato l'arteria radiale ricorrente, in prossimit della sua origine, e l'arteria
cubitale inferiore, discende fino al polso dando origine solo a rami muscolari di minore importanza. Lungo
tutto l'avambraccio decorre inferiormente e medialmente al muscolo brachioradiale e lateralmente al
flessore radiale del carpo, flessore superficiale delle dita, e superficialmente al pronatore rotondo, flessore
superficiale delle dita, flessore lungo del pollice e pronatore quadrato. Nel decorso l'arteria
accompagnata lateralmente dal ramo superficiale del nervo radiale. L'arteria contenuta in un setto
delimitato dai suddetti muscoli, e che contiene anche i rami perforanti che vascolarizzano la cute
sovrastante, il maggiore dei quali l'arteria cubitale inferiore.

Vene
E' presente un doppio sistema di drenaggio venoso, uno superficiale ed uno profondo; a quello superficiale
appartengono la vena basilica, di solito troppo mediale rispetto al territorio del lembo, la vena mediana
dell'avambraccio molto spesso di dimensioni esigue e la vena cefalica che attraversa il lembo ed di
dimensioni adeguate. Il sistema profondo invece costituito dalle vene comitanti dell'arteria radiale, che
insieme con la vena cefalica sono preferite per drenaggio venoso di un lembo libero.

Indicazioni chirurgiche
Questo lembo trova particolare indicazione per la ricostruzione neuro-vascolare di molteplici perdite di
sostanza di tessuti molli come ad esempio la pianta del piede o la ricostruzione del pene. Per il suo spessore
particolarmente indicato per la ricostruzione delle contratture cicatriziali del collo, per la ricostruzione
della parte mobile della lingua o per il rivestimento intraorale. Il lembo osteocutaneo pu essere usato per
la ricostruzione di ossa lunghe o anche della mandibola. Si possono eseguire inoltre dei trasferimenti
vascolarizzati di tendine o di nervi sfruttando lo stesso peduncolo vascolare.

Vantaggi
E' un lembo estremamente versatile per la ricostruzione di differenti difetti, pu essere usato come lembo
fasciocutaneo o solo fasciale per la ricostruzione di tessuti molli, come il lembo osteocutaneo per la
ricostruzione di tessuti ossei, includendo il palmare lungo pu essere usato per la ricostruzione di tendini, o
infine prelevando solo i nervi cutanei dell'avambraccio si pu eseguire un innesto nervoso vascolarizzato.
Un ulteriore vantaggio dato dalla facilit della dissezione legata alla costanza dell'anatomia, ed al calibro
del vaso che permette inoltre una facile anastomosi.

Svantaggi
Lo svantaggio maggiore rappresentato dall'area di prelievo che deve essere chiusa mediante un innesto di
cute, esitando in un notevole difetto estetico poco accettabile specialmente nei pazienti donna. Questo
problema pu in parte essere risolto mediante una pre-espansione dell'avambraccio oppure prelevando
solo la componente fasciale del lembo e ricoprendo quest'ultimo con un innesto di cute. Inoltre soprattutto
negli uomini la presenza di peli ne pu limitare le applicazioni.
E' da considerare inoltre il sacrificio dell'arteria radiale, che se da un lato sembra elevato, bisogna
riconoscere per che allo stato attuale non sembrato essere un problema notevole. Per cui, anche se non
sono a disposizione dati effettivi sulla vera necessit, non consigliabile eseguire la ricostruzione
dell'arteria radiale. Essa invece obbligatoria quando i primi due raggi non appaiono ben vascolarizzati
intraoperatoriamente.

Il lembo Latissimus Dorsii


Anatomia della regione
Il L.D. un muscolo sottile e ha forma di ventaglio che origina dalla faccia anteriore delle ultime tre coste,
dal margine posteriore e laterale della cresta iliaca e mediante la fascia toraco-lombare dalle ultime 6
vertebre toraciche e lombari, e si inserisce sul margine mediale dell'incisura bicipitale dell'omero. E' quasi
completamente sottocutaneo tranne nella porzione mediale superiore dove coperto dal trapezio e nella
inserzione distale dal teres major.
Con il muscolo si pu prelevare un'isola cutanea variamente orientata e di notevoli dimensioni, pu essere
lunga quanto tutta la lunghezza verticale del muscolo e larga di solito non pi di 12 cm per permettere una
chiusura per approssimazione diretta dei margini.

Arteria
L'arteria sottoscapolare, 4 cm dopo la sua origine dalla terza porzione dell'arteria ascellare, si biforca nella
arteria circonflessa della scapola e nella arteria toracodorsale (A.T.). Quest'ultima dopo aver dato un ramo
costante al muscolo serrato anteriore, penetra a circa 8-10 cm dalla arteria ascellare la faccia profonda del
ventre muscolare, 2 cm posteriormente il suo margine anteriore. Il lembo pu essere soddisfacentemente
vascolarizzato anche per via retrograda dal ramo del muscolo serrato anteriore, quando non sia disponibile
la A.T.. Una volta entrata nel muscolo l'arteria si divide dando due rami che decorrono paralleli ai margini
anteriore e superiore del muscolo offrendo la maggiore concentrazione di perforanti muscolocutanee. La
A.T. presenta un diametro di circa 1,5-2 mm alla origine ed una lunghezza di circa 10cm.

Vene
Il circolo venoso garantito da due vene comitanti che confluiscono in un'unica larga vena toracodorsale di
3-5 mm di diametro.

Nervo
Il nervo passa dietro l'arteria ascellare e si unisce al peduncolo vascolare con il quale si biforca in circa il
90% dei casi fornendo due unit neuromuscolari funzionanti separate, che possono essere utilizzate
insieme o separatamente.

Indicazioni chirurgiche
Per le notevoli dimensioni particolarmente indicato per la copertura di ampi difetti come ad esempio le
radiodermiti del cuoio capelluto o per la ricostruzione di difetti che richiedono un certo grado di
riempimento dei tessuti molli, ad esempio negli arti inferiori.
Nelle fratture esposte nell'arto inferiore con notevole perdita di sostanza, di solito viene utilizzata solo la
componente muscolare ricoperta con innesti di cute di spessore sottile, tagliati a rete. Si consente cos la
copertura di ampie aree, offrendo anche un'importante neoapporto vascolare utile al trattamento o
profilassi di eventuali processi ostomielitici. Prelevato in contemporanea con il serrato anteriore molto
utile per la copertura di difetti complessi a carico del terzo distale dell'arto inferiore.
Infine utilizzato come unit neurovascolare permette la ricostruzione di importanti funzioni: quelle
mimiche nella rianimazione delle paralisi della faccia, o quelle motrici a carico degli arti.

Controindicazioni
Il prelievo di questo lembo comporta un lieve deficit funzionali nel movimento dell'arrampicamento,
pertanto sconsigliato il suo prelievo negli atleti che utilizzano l'arto superiore o nei paraplegici.

Vantaggi
Per i notevoli vantaggi offerti deve essere considerato tra i lembi fondamentali in microchirurgia. Presenta
infatti un peduncolo vascolare anatomicamente affidabile per sua costanza, lungo e di notevole diametro. Il
lembo molto ampio e pu essere prelevata solo la componente muscolare oppure entrambe le
componenti muscolo e cute, variandone la proporzione a seconda delle esigenze di riempimento o di
copertura. L'ampiezza pu essere notevolmente estesa se si considera il prelievo in blocco di questo lembo
con il lembo di muscolo serrato anteriore ed il lembo sovra/parascapolare.
Il nervo motore del muscolo pu facilmente essere incluso nella dissezione del lembo, rendendo possibile la
sua reinnervazione nell'area ricevente per garantire delle ricostruzioni funzionali.
Infine il muscolo Gran Dorsale, grazie alla sua vascolarizzazione ed innervazione, pu anche essere diviso in
due subunit distinte e regolarmente irrotate ed innervate.

Svantaggi
Anche se basato su un muscolo relativamente poco necessario, viene sconsigliata la utilizzazione negli atleti
e nei paraplegici.
Il prelievo del lembo richiede il paziente in posizione di decubito laterale con il braccio abdotto, rendendo
difficile talvolta l'azione contemporanea della seconda equipe nell'area ricevente. Talvolta infine in
particolare nell'arto inferiore e se utilizzato anche con la componente cutanea pu risultare di spessore
eccessivo.

Il lembo D.I.E.P. Deep Inferior Epigastric Perforator


Di recente nel 2005, Santanelli ha descritto una variante di questo lembo, il V.D.I.E.P., ove "V" sta per
"Vertical" indicando che il lembo, sempre vascolarizzato da perforante dei vasi epigastrici inferiori, a
differza del precedente orientato longitudinalmente sulla parete addominale.

Anatomia della regione


La parete addominale costituita da uno strato muscolare ed uno cutaneo-adiposo. Il primo composto
medialmente dal muscolo retto addominale e lateralmente dal sovrapporsi di tre muscoli che dall'interno
verso l'esterno sono: il muscolo trasverso, l'obliquo interno e l'obliquo esterno. La cute dell'addome ed in
particolare lo strato sottocutaneo risultano particolarmente spessi negli obesi e pi frequentemente nelle
donne che negli uomini. Il tessuto adiposo particolarmente rappresentato in prossimit dell'ombelico ed
sepimentato dalla fascia di Scarpa in uno strato superficiale ed uno profondo a lobuli pi ampii. In pratica
ampi tratti di cute addominale trasversale o verticale possono essere prelevati, vascolarizzati da una o pi
perforanti.
La cute addominale e vascolarizzata direttamente dai vasi epigastrici superficiali inferiori, ma grazie a delle
perforanti paraombelicali anche dai vasi epigastrici profondi inferiori e dai vasi epigastrici superiori; i tre
sistemi sono tra loro connessi a pi livelli da valvole di scambio dette "choke vessels".
Arteria
L'arteria epigastrica profonda inferiore origina dall'arteria iliaca superficiale con un diametro di circa 2,5-3
mm, si porta esternamente e cranialmente passando sotto il muscolo trasverso ed il muscolo retto
addominale, dove pu dividersi in un ramo mediale ed uno laterale o pi rami. Durante il percorso cede
rami terminali muscolari o rami perforanti di circa 1 mm di diametro, che attraversano le fibre muscolari
per portarsi dopo varie ramificazioni intra-adipose alla cute sovrastante.

Vene
Le vene epigastriche inferiori sono solitamente due ma possono anche confluire in un unico tronco prima di
comunicare con la vena iliaca esterna. Il loro diametro non sempre simmetrico pu variare da 3 a 4 mm,
decorrono satelliti dell'arteria e danno un unico ramo venoso che accompagna la perforante.
Il tessuto adiposo superficiale anche drenato dal sistema della vena epigastrica superficiale inferiore, che
ha un pattern di distribuzione prevalentemente verticale.

Nervo
La innervazione sensitiva della cute addominale data dai nervi segmentali che giunti in prossimit
dell'arteria e vena epigastrica si biforcano in un ramo motorio per il muscolo retto ed uno sensitivo che
decorre insieme al ramo perforante per distribuirsi in superficie.

Indicazioni chirurgiche
Per le notevoli dimensioni e per la consistenza prevalente di tessuto adiposo particolarmente indicato per
la ricostruzione della mammella, ma anche per la copertura di ampi difetti come ad esempio le radiodermiti
della parete toracica.
La variante V.D.I.E.P. particolarmente indicata per la ricostruzione di difetti particolarmente ampi come la
vulva, oppure per la mammella quando non possibile prelevare il D.I.E.P. trasverso per la presenza di
cicatrici addominali mediane che ne interrompono il territorio vascolare.

Controindicazioni
Fatta salva la presenza di cicatri addominali trasverse e verticali che rendono impossibile il prelievo del
lembo sia nella sua versione tradizionale che quella V.D.I.E.P, l'unica parziale controindicazione al prelievo
di questo lembo sono le pazienti nullipare magre e gli uomini magri. Ci dipende dal mancato stimolo alla
ipertrofizzazione delle perforanti esercitato dalla gravidanza e dalla obesit, con la presenza quindi di
perforanti molto esili.

Vantaggi
Per quanto ampio sia il lembo, il suo prelievo non causa nessun difetto funzionale nell'area di prelievo che
pu essere chiusa per prima intenzione con un risultato estetico sovrapponibile all'addominoplastica.
Pertanto da preferire ad altri lembi con simili caratteristiche quali il TRAM.

Il lembo Serrato Anteriore


Anatomia della regione
Il muscolo serrato anteriore origina dalle prime 9-10 coste sulla parete laterale del torace fino alla linea
ascellare anteriore e si inserisce sul margine mediale della scapola, ventralmente. Pi precisamente le
ultime 4-5 digitazioni del muscolo, quelle usate nell'allestimento del lembo si inseriscono all'angolo
inferiore della scapola.

Arteria
Il peduncolo vascolare arterioso rappresentato dal ramo per il serrato dell'arteria toracodorsale che
origina dal tronco toracodorsale comune, ramo della sottoscapolare.
Vena
Il peduncolo venoso rappresentato valla vene comitante il ramo arterioso che confluisce nella vena
toracodorsale.

Nervo
L'innervazione proviene dal nervo toracico lungo (C5-C7).

Vantaggi
Il lembo libero di m. serrato anteriore possiede un peduncolo lungo e costante che lo rende utile nelle
ricostruzioni dell'arto inferiore per piccole e medie perdite di sostanze o osteomieliti. La sua morfologia a
digitazioni con vascolarizzazioni ed innervazione indipendente ne fa un candidato per il trattamento delle
paralisi facciali. Inoltre pu essere allestito con segmenti di costa vascolarizzati e/o con il m. gran dorsale.

Svantaggi
Non affidabile per come lembo miocutaneo e non possono essere comprese nel lembo pi di 4-5
digitazioni, pena un indebolimento eccessivo del muscolo rimanente o lo sviluppo di scapola alata.

Il lembo Scapolare e Parascapolare


Anatomia della regione
Il lembo Scapolare disposto trasversalmente sulla regione posteriore del torace, tra la spina della scapola
superiormente e l'angolo inferiormente e tra la linea mediana e la regione deltoidea ed vascolarizzato dai
rami cutanei della arteria circonflessa della scapola.
Il lembo Parascapolare vascolarizzato dallo stesso peduncolo del lembo scapolare, ed disposto
verticalmente dallo spazio triangolare verso il basso lungo il decorso dell'arteria cutanea parascapolare
lungo il margine laterale della scapola. Si pu ottenere di solito un lembo considerevolmente pi ampio di
quello scapolare, fino a 30x15 cm chiudendo l'area di prelievo per accostamento dei margini. Il lembo pu
essere sottoposto ad espansione aumentandone ulteriormente le dimensioni.

Arteria
L'arteria sottoscapolare, 4 cm dopo la sua origine dalla terza posizione dell'arteria ascellare si biforca
nell'arteria toracodorsale e nell'arteria circonflessa della scapola (A.C.S.). Quest'ultima passa
posteriormente al muscolo sottoscapolare ed attraversa lo spazio triangolare tra i muscoli piccolo rotondo
in alto, grande rotondo in basso e capo lungo del tricipite lateralmente, dando numerosi rami muscolari. Si
divide quindi in due rami terminali, uno profondo che nutre il margine laterale della scapola, ed uno
superficiale che perfora la fascia del muscolo infraspinato e si divide in un ramo trasversale (scapolare) ed
uno discendente (parascapolare).
La A.C.S. ha un diametro all'origine di circa 3 mm e pu fornire un peduncolo lungo 4-8 cm.

Vena
Il lembo drenato di solito da 2 vene comitanti che possono talvolta unirsi a livello dello spazio triangolare.

Nervo
Il lembo pu essere reinnervato dal suo margine mediale, sfruttando i rami cutanei dei nervi intercostali
posteriori.

Indicazioni chirurgiche
E' indicato per la ricostruzione dei tessuti molli, nella testa nel collo e negli arti inferiori, per la ricostruzione
della mandibola o per difetti parziali delle ossa lunghe degli arti.
Vantaggi
Il lembo unicamente cutaneo sufficientemente sottile, il prelievo non causa nessun difetto funzionale e
l'area di prelievo pu entro certi limiti essere chiusa per prima intenzione, sebbene la cicatrice tende a
slargarsi notevolmente. Viene di solito preferito al lembo inguinale per maggior diametro e lunghezza del
peduncolo vascolare e per la costanza dell'anatomia.
Nell'allestimento pu essere combinato con il lembo parascapolare, il gran dorsale, serrato anteriore, con il
margine laterale della scapola o anche con il lembo scapolare controlaterale.

Svantaggi
Sono le dimensioni limitate dalla chiusura diretta dell'area di prelievo, e lo spessore del lembo di solito
maggiore nella sua porzione laterale sovrastante lo spazio triangolare con il peduncolo vascolare. L'osso
prelevato, anche se considerevolmente lungo patisce uno spessore ridotto che non consente una
ricostruzione ossea sufficiente per l'arto inferiore o per la mandibola se si vuole completare la ricostruzione
con l'implantologia dentale.

Il lembo di Perone
Anatomia della regione
E' un osso lungo di forma irregolarmente triangolare posto lateralmente nella gamba tra la loggia degli
estensori e quella dei flessori. Il peduncolo vascolare decorre lungo la cresta mediale in un canale fibroso
tra il muscolo tibiale posteriore ed il flessore lungo dell'alluce o nel contesto di quest'ultimo muscolo.

Arteria
La fibula vascolarizzata da un circolo periosteale e da un'arteria nutritizia che penetra l'osso nella faccia
posteriore, in prossimit del terzo medio a circa 17 cm dal processo stiloideo.
Entrambi i circoli sono dipendenti dall'arteria peroneale che origina nel 90% dei casi distalmente dall'arteria
tibiale posteriore, (raramente pi prossimamente da una triforcazione dell'arteria poplitea o direttamente
dall'arteria tibiale anteriore) con un diametro di circa 4 mm, e lungo il suo decorso fornisce molti rami
collaterali ai muscoli vicini, rami fasciocutanei e periosti. Talvolta se la tibiale posteriore iposviluppata o
atrofica pu essere il vaso dominante del compartimento posteriore, pertanto importante assicurarsi
della presenza di una normale vascolarizzazione della gamba prima di prelevare l'arteria peronea.

Vene
Il drenaggio venoso assicurato dalle vene peronee satelliti dell'arteria, che si riuniscono di solito in
un'unica vena o in un complicato sistema plessiforme in prossimit della vena poplitea.

Indicazioni chirurgiche
La fibula un osso lungo molto resistente, la cui utilizzazione trova la principale indicazione nella
ricostruzione delle ossa lunghe degli arti, e nella ricostruzione della mandibola, quando necessaria una
copertura ossea o osteocutanea. Nei casi in cui necessaria una notevole quantit di cute si pu ricorrere
ad una ricostruzione, in due tempi, iniziale dei tessuti molli seguita dall'impianto di fibula, oppure da un
lembo ostocutaneo di cresta iliaca se il difetto osseo non supera i 12 cm di lunghezza.

Vantaggi
Rispetto ad altri lembi ossei, quali la cresta iliaca o la scapola, la fibula fornisce una notevole quantit di
osso (circa 30cm), bicorticale e riccamente vascolarizzato, sia per via anterograda che retrograda, da
un'arteria nutritizia e da una rete periostea.
La presenza delle due corticali garantisce una notevole robustezza dell'innesto, che per altro posto sotto
carico, nella ricostruzione di ossa lunghe, va incontro a notevole ipertrofia;se usato per la ricostruzione
della mandibola permette invece una ricostruzione funzionalmente completa con l'applicazione di impianti
endo ossei a vite di titanio in grado di ricostruire l'articolato dentario.
La ricca vascolarizzazione inoltre fornisce una notevole versatilit all'impianto permettendo, con opportune
osteotomie, di modificarne la forma senza comprometterne la vitalit.

Svantaggi
Sono il modesto rischio di lesione del nervo peroneo, che deve essere sempre identificato e risparmiato, e
la relativa lunghezza del peduncolo che pu essere aumentata fino a 7 cm da una dissezione dell'arteria
peronea dal meso nel quale passa, fino all'ingresso del suo ramo nutritizio.
Quando si preleva anche la componente cutanea, residua sempre un danno estetico nell'area donatrice
dovuto alla utilizzazione obbligatoria di un innesto di cute.

Il lembo Antero-Laterale di coscia


Anatomia della regione
E' un lembo cutaneo prelevato dalla faccia antero-laterale della coscia e vascolarizzato da rami perforanti
provenienti dalla branca discendente della arteria circonflessa laterale del femore, ramo dell'arteria
femorale. Le dimensioni massime di questo lembo vanno da una linea orizzontale tracciata a livello del
grande trocantere ad una linea parallela sita a circa 3 cm dalla rotula per una estensione fino ad 800
centimetri quadrati. Il lembo pi sottile (circa 1 cm) nella porzione distale e pi spesso (fino a 3 cm) nella
porzione prossimale-laterale.

Arteria
La branca discendente della arteria circonflessa del femore si dirige inferiormente tra il muscolo retto del
femore ed il muscolo vasto laterale e pu essere visualizzata spostando il muscolo retto del femore
medialmente. Da questa arteria, oltre a vasi per i muscoli circostanti (retto del femore, vasto laterale e
tensore della fascia lata), si dipartono rami fasciali che vascolarizzato la porzione anterolaterale della cute
della coscia. La arteria cutanea principale emerge nello spazio intermuscolare in un punto costante situato
alla giunzione tra il terzo medio ed il terzo superiore della coscia dove i muscoli retto del femore, vasto
laterale e tensore della fascia lata si incontrano a formare un lungo e stretto triangolo.

Vene
Il lembo drenato da una o due vene comitanti. La vena femorale laterale, che drena nella vena grande
safena pu essere utilizzata come via di drenaggio ematico supplementare.

Nervi
Linnervazione della faccia anterolaterale della coscia fornita dai nervi cutanei femorali anteriore e
laterale che decorrono superficialmente rispetto alla fascia profonda.

Indicazioni chirurgiche
Come lembo libero indicato per la ricostruzione dei tessuti molli della testa, del collo e degli arti. Come
lembo ad isola pu essere utilizzato in alternativa al lembo inguinale, al lembo di tensore di fascia lata, al
lembo di srtorio o di gracile.

Vantaggi
Il lembo cutaneo abbastanza sottile, il prelievo non causa difetti funzionali e l'area di prelievo pu essere
chiusa per prima intenzione.

Svantaggi
Le dimensioni sono limitate dalla chiusura diretta dell'area di prelievo; negli uomini la presenza di peli ne
limita l'utilizzo nelle ricostruzioni intraorali.
Il lembo di Cresta Iliaca
Anatomia della regione
La cresta iliaca rappresenta il bordo superiore dell'osso iliaco; sinuosa, lunga circa 23 cm, ha uno spessore
variabile dal 1.4cm della spina superiore anteriore, ai 0.8cm del punto mediano della cresta, fino ai 2.2cm
della spina postero-superiore. Per l'utilizzo chirurgico di innesti o lembi ossei vengono abitualmente
utilizzati i 14 cm anteriori.
L'arteria iliaca circonflessa profonda (AICP) origina dall'a. iliaca esterna, poco al di sopra dell'incrocio della
stessa con il legamento inguinale, correndo parallela a questo fino alla spina iliaca superiore anteriore.
Prima di raggiungerla fornisce una branca ascendente destinata ai muscoli obliquo interno e trasverso.
Giunta a livello dell'osso iliaco penetra la fascia trasversalis percorrendo all'interno della cresta iliaca un
tratto di 6-9 cm fino ad anastomizzarsi con i tratti terminali delle arterie ileolombare e glutea superiore.
Lungo il suo percorso la AICP d le perforanti per muscoli e cute. Sono descritte variabili anatomiche della
stessa arteria.
Il drenaggio venoso garantito da due vene comitanti che si uniscono a formare un'unica vena che
accompagna l'arteria, divergendone nel percorso prima di immettersi nella vena iliaca esterna. Il
peduncolo vascolare presenta pertanto una lunghezza di 6-8cm.
Vi sono due importanti fattori che il chirurgo deve considerare per preservare l'apporto ematico alla cute. Il
primo correlato al disegno del lembo, che deve includere da 3 a 9 perforanti che fuoriescono dal muscolo
obliquo esterno in una zona che si estende approssimativamente 9 cm posteriormente all' ASIS e 2 cm
medialmente alla cresta. Questa area ricca in perforanti pu essere facilmente inclusa disegnando un'isola
cutanea centrata su un asse tracciato fra l'ASIS e l'angolo inferiore della scapola.
Il secondo la preservazione obbligatoria della cuffia dei muscoli obliquo esterno, obliquo interno e
traverso dell'addome attraverso i quali le perforanti arteriose passano per raggiungere la cute.

Vantaggi
I vantaggi sono offerti dalla notevole disponibilit di tessuti e soprattutto di osso che questo tipo di lembo
pu garantire. Anche gap ossei molto importanti (fino a 10 cm) possono essere colmati con l'utilizzo del
lembo di cresta iliaca microchirurgico.
La ricca vascolarizzazione dell'ileo permette una grande flessibilit nella forma e nelle dimensioni del
segmento d'osso prelevato. L'osso iliaco composto da uno spesso strato di osso spongioso rivestito da un
duplice strato di osso corticale. La naturale curvatura dell'ileo permette il prelievo di un segmento osseo
ben modellato per la ricostruzione di parte del corpo dell'angolo e del ramo della mandibola. La spina iliaca
anteriore superiore pu essere utilizzata per ricreare l'angolo e la neo mandibola, il ramo ed il condilo
possono essere creati estendendo le incisioni ossee verso la spina iliaca anteriore-inferiore.
La presenza di un centro di accrescimento osseo nel contesto del segmento iliaco prelevato permette di
utilizzare tale lembo nella ricostruzione della mandibola nell'adolescente.

Svantaggi
Il lembo ha spesso uno spessore superiore a quanto preventivato per la presenza della cuffia muscolare che
deve essere prelevata con la cute. Sebbene il sito donatore pu essere chiuso direttamente nel primo
periodo post-operatorio permane una sintomatologia algica considerevole; in aggiunta si ha un rischio non
indifferente di ileo paralitici determinato dalla dissezione retroperitoneale ed un rischio di conseguente
ernia che si sviluppa a partire dal sito donatore. Inoltre la possibile evenienza di ernie post-operatorie nella
regione possibile soprattutto quando la sutura delle varie componenti fascio-muscolari non
venga eseguita con meticolosa precisione. Il muscolo iliaco e la fascia dovrebbero essere suturati con il
muscolo traverso e la fascia relativa; i muscoli obliqui con i muscoli glutei e tensore di fascia lata. Pu
capitare che il recupero funzionale post-operatorio non sia completo.
In ogni caso si pu considerare il lembo vascolarizzato di cresta iliaca come una pratica chirurgica
complessa, alla quale spesso oggi viene preferito il ricorso ad altri lembi come il lembo libero di perone
Il lembo Laterale del Braccio
Anatomia della regione
E' vascolarizzato dall'arteria collaterale media, continuazione dell'arteria brachiale profonda ed innervato
dal nervo cutaneo laterale inferiore del braccio. Permette l'allestimento di lembi neurovascolarizzati di
circa 15x6 cm, relativamente stretti, qualora si voglia chiudere direttamente l'area di donazione con un
minimo danno estetico, o ancora pi lunghi se include anche parte della faccia anterolaterale
dell'avambraccio.

Arteria
L'arteria brachiale profonda (A.B.P.) origina dall'arteria brachiale in prossimit del solco radiale, dove
accompagna il nervo omonimo e si divide al margine superiore del setto intermuscolare laterale in un ramo
posteriore ed uno anteriore. Il ramo posteriore discendente o arteria collaterale media si continua lungo il
setto intermuscolare fornendo 4 o 5 perforanti cutanee, e giunge fino all'epicondilo laterale, passando
anteriormente al capo laterale del muscolo tricipite, ed in senso prossimo distale, passando posteriormente
ai muscoli brachiale brachioradiale ed estensore radiale del carpo lungo. Il ramo anteriore o arteria
collaterale radiale perfora il setto intermuscolare insieme con il nervo radiale e si dirige in basso tra il
muscolo brachiale ed il brachioradiale.

Vene
Il drenaggio venoso assicurato dalle vene comitanti l'arteria brachiale profonda, e se inclusa nel lembo,
dalla vena cefalica che passa 4-5 cm anteriormente al setto intermuscolare laterale.

Nervo
Il lembo innervato dal nervo cutaneo laterale inferiore del braccio, che passa nel solco radiale e penetra il
capo laterale del tricipite, per decorrere vicino la vena cefalica. Il nervo cutaneo posteriore
dell'avambraccio, attraversa invece il setto intermuscolare laterale nella sua porzione inferiore e deve
essere risparmiato nella dissezione, pena un'area permanente di anestesia nella porzione postero-laterale
del 1/3 superiore dell'avambraccio.

Indicazioni chirurgiche
Questo lembo trova particolare indicazione per la ricostruzione neuro-vascolare di molteplici perdite di
sostanza di tessuti molli come ad esempio la pianta del piede; in particolare per il suo spessore indicato
per la ricostruzione delle contratture cicatriziali del collo o per il rivestimento intraorale. Il lembo fasciale
trova applicazione nelle ricostruzioni della mano, mentre quello osteocutaneo infine pu essere usato per
la ricostruzione di ossa lunghe o anche della mandibola.

Vantaggi
E' un lembo molto sottile e se prelevato fino alla faccia anteriore dell'avambraccio pu raggiungere notevoli
dimensioni, con la possibilit anche di essere ripiegato su se stesso. L'anatomia vascolare costante e la
dissezione facile; pu essere reinnervato ed infine determina un difetto estetico nell'area di donazione,
trascurabile rispetto al lembo radiale.

Svantaggi
Se viene prelevato un lembo di larghezza maggiore di 6 cm, si rende necessaria l'utilizzazione di un innesto
di cute nell'area di prelievo.
Lembo di Limberg

La perdita di sostanza inclusa in un rombo con angoli 120 e 60. Viene prolungata la diagonale minor del
rombo per una lunghezza pari al lato e dallestremit di questa si traccia unincisione di pari lunghezza al
lato adiacente. E un lembo di trasposizione.

Lembo a L.L.L.

La perdita di sostanza inclusa in un rombo con angoli 150 e 30. La prima incisione viene tracciata lungo
la bisettrice dellangolo formato dal prolungamento del lato adiacente e dalla diagonale minore, la seconda
incisione perpendicolare alla prima.
Le plastiche a "Z", "V-Y" e "W"
La necessit di correggere retrazioni cicatriziali importanti dal punto di vista funzionale o di dovere
comunque operare in tessuto cicatriziale per rendere l'effetto cicatrice pi accettabile, utilizzando tanto la
cicatrice stessa quanto i tesssuti sani circostanti, ma lalternativa chirurgica pi comunemente impiegata
rimane sempre quella dei lembi cutanei peduncolati basati su di una vascolarizzazione random. Questi
lembi sono utilizzati per correggere difetti adiacenti al sito donatore, mobilizzando i tessuti fino a
raggiungere larea interessata, con il vantaggio di ottenere una riparazione con tessuto simile a quello
deficitario, senza modificazioni di colore, n retrazioni, a discapito di una cicatrice a livello del sito donatore
del lembo. In questo ambito rientrano le plastiche a zeta, a V-Y, a W e le loro varianti.

Principi di terapia chirurgica

La plastica a Z una tecnica basata sulla trasposizione di due lembi triangolari, ed largamente utilizzata
per ottenere l'allungamento od il cambio di direzione di una ferita o cicatrice.
Il ramo centrale la ferita iniziale o l'incisione lungo l'asse della cicatrice; i rami laterali sono due incisioni
tra loro parallele, in continuit con il ramo centrale, di lunghezza uguale a questo, e da esso devono
staccarsi con un angolo compreso tra 30 e 90, classicamente di 60 per una migliore resa. Si ottengono
cos due lembi triangolari che vengono scollati ed invertiti. La Z finale cio risulta invertita, mentre si
ottiene un allungamento lungo l'asse iniziale. Un accorgimento pratico rappresentato dallo scolpire i
lembi in un rombo.

La lunghezza del braccio centrale e l'angolo della Z determinano le dimensioni del lembo, ne aumentano la
lunghezza e ridistribuiscono la tensione.
Tali lembi vengono comunemente impiegati per revisionare cicatrici retraenti o male orientate, per
riordinare correttamente il decorso di incisioni rispetto alle linee di tensione cutanee, evitandone la
retrazione, dissimulandole all'interno di pieghe naturali, e per ridurre le linee di tensione soprattutto a
livello articolare degli arti e delle mani. I vantaggi della plastica a Z consistono nella rottura della retrazione
cicatriziale, nellapporto di tessuto sano e nella trasformazione di una cicatrice lineare in segmenti spezzati
con orientamento diverso luno dallaltro. Nel disegno della Z si devono seguire le linee di minima tensione.
Se la cicatrice troppo lunga e in ogni caso per ridurre il rischio di necrosi apicali e gli esiti cicatriziali si
sceglie di impiegare Z plastiche multiple. Quando la posizione anatomica della contrattura non permette
luso di lembi grandi si ricorre alle plastiche a Z doppie opposte (lembo a farfalla) o alle plastiche a Z a
quattro lembi, in cui ogni lembo triangolare viene a sua volta diviso in altri due lembi triangolari.

(plastiche a Z multiple staccate o continue)

(plastica a Z doppia utilizzata per ampliare la commissura interdigitale)

(plastica a Z contrapposte)
I lembi V-Y ed Y-V sono lembi di avanzamento che allontanano od avvicinano due punti della cute.
Lesecuzione di tale tecnica molto semplice e prevede unincisione cutanea a forma di V o di Y, lo
scollamento della cute circostante e di quella compresa tra le incisioni, quindi la sutura o allontanando il
lembo triangolare (trasformando la V in Y) o avanzandolo (e quindi trasformando la Y in V).
Esse sono state oggi "riscoperte" ed utilizzate in un'ampia gamma di indicazioni, quali per allungare o
ridurre alcune strutture anatomiche, per la chiusura di difetti circolari o interessanti le regioni del canto,
della palpebra, del sopracciglio, del labbro e dell'ala nasale, della columella e nella chirurgia ricostruttiva
cutanea degli arti, tutte condizioni cio nelle quali la cute si trova considerevolmente sotto tensione.
Una plastica particolare quella "a tridente", che stata proposta per la correzione dell'epicanto congenito
o secondario. Vi si trovano combinate due zete contrapposte tra le quali si pratica una V-Y.
Lattuale classificazione si deve a Suzuki e collaboratori che hanno distinto:
plastiche Y-V con triangolo di Burow
plastiche Y-V con triangolo di Burow invertito
plastiche a 5 Z combinate con plastiche Y-V
plastiche Y-V doppie (V-W; V-M; plastiche a 7 Z).

(VY multipla)
Le plastiche a W, consistono in piccoli lembi triangolari di cute che vengono incisi su ogni lato della cicatrice
e embricati tra loro. La grandezza del lembo triangolare in genere di 5 mm mentre langolo di circa 55
in verticale. I lembi vengono avvicinati mediante punti di sutura in nylon monofilamento.

Le plastiche a Z e a W hanno in comune la possibilit di spezzare le linee di forza della cicatrice e di


cambiarne la direzione. Le prime sono da preferire dove vi troppa o poca cute sotto tensione e per
allungare una cicatrice lineare; le plastiche a W hanno, per, il vantaggio di avere lembi triangolari pi
piccoli e quindi di distribuire armoniosamente la tensione su di una linea curva, ottenendo una cicatrice
meno visibile; se ne raccomanda pertanto l'uso in caso di revisione di cicatrici facciali.

Complicanze

Le complicanze pi frequenti ed importanti allorch vengono allestiti lembi per realizzare plastiche a Z, a V-
Y, a W, sono rappresentate dalle ischemie e dalle conseguenti necrosi apicali.
La loro prevenzione consiste nella corretta pianificazione, nella manipolazione delicata e quanto pi
posssibile atraumatica dei tessuti nelle fasi di incisione, scollamento e di sutura.
La gestione delle complicanze ormai instaurate mira a limitare il danno ischemico, al fatto cio che si
pervenga al minore grado di necrosi possibile. La terapia topica quella dell'ischemia stagnante dei lembi
(rimozione di punti di sutura, facilitazione dello scarico tramite eventuali incisioni e/o applicazione di garze
eparinate). Necrosi estese possono richiedere l'uso di ulteriori plastiche ed in ogni caso portare ad esiti a
loro volta bisognevoli di correzione chirurgica ("redo procedures").
Le ustioni
Epidemiologia

Sebbene lo studio e la conoscenza degli aspetti fisiopatologici della malattia da ustione abbia consentito
negli ultimi venti anni progressi sostanziali in termini di sopravvivenza e qualit di vita, rimangono ancora
complessi e necessari di attenzione i risvolti sociali, legati in particolare all'alta mortalit (in Italia 600
pazienti per anno) e quelli umani legati alla gravit degli esiti cicatriziali. Negli USA 2 milioni lanno.
Attualmente le ustioni sono in Italia la quarta causa di morte violenta, dopo gli incidenti stradali, le cadute e
gli annegamenti.
La media per cento di superficie cutanea ustionata, nei pazienti ricoverati presso centri ustione, risultata
del 14% (54% con ustioni < 10%, 4% > 60%) con una mortalit pari al 6% dei pazienti ricoverati.
L'ulteriore studio epidemiologico ha messo in luce come i liquidi bollenti rappresentino la causa pi
frequente di ustione in et pediatrica, mentre negli adulti sono pi frequenti le ustioni da fiamma e da
alcool.
Le aree anatomiche maggiormente colpite risultano essere gli arti superiori (91,1%) ed inferiori (83%).
I decessi, rapportati alla superficie cutanea ustionata (SCU) e all'et, sono stati di maggiore entit nella
fascia 0-4 anni per ustioni superiori al 50% e prevalentemente a seguito di shock settico imputabile nel
36,6% allo stafilococco aureo ed a quello meticillino-resistente e nel 18,3% dei casi a Pseudomonas
Aeruginosa.

Indici prognostici

In questi ultimi anni l'opportunit di poter mettere in relazione fattori quali l'et, il sesso, la percentuale di
superficie cutanea ustionata, le aree cutanee con ustioni di 3 grado, la presenza di ustioni perineali,
condizioni morbose preesistenti e/o concomitanti, il tempo trascorso tra l'incidente ed il ricovero in
ospedale, ha fatto fiorire tutta una serie di studi allo scopo di approntare un valido indice prognostico in
grado di fornire, in maniera quanto pi esatta possibile, al sanitario che si appresta ad un caso clinico,
un'idea chiara e precisa sulle difficolt cui andr incontro il paziente in questione e predisporre le misure
adeguate al livello di gravit calcolato.

Eziologia

Gli agenti responsabili delle ustioni sono classificati in rapporto alla loro natura, per cui possiamo
distinguere:

Agenti fisici
Liquidi o vapori bollenti 53%
Metalli o corpi roventi
Fiamme 22%
Elettricit
Radiazioni
Freddo

Agenti chimici
Acidi
Alcali
Sali
Fisiopatologia

Nella letteratura, a seconda del meccanismo etiopatogenetico scatenante, sono stati descritti, sino ad oggi,
pi di cento diverse forme di shock, in cui, sostanzialmente, l'alterazione finale rappresentata dalla
insufficienza acuta del circolo periferico

Fase iperdinamica o compensata


L'alterata ed abnorme permeabilit capillare, causata dal trauma termico, determina un'imponente edema
plasmatico interstiziale. Tale edema plasmatico avviene attraverso gli spazi intercellulari per distruzione
della sostanza cementante ad opera di una sostanza vasoattiva da individuare pi in una frazione
euglobulinica del plasma che nelle note leucotassine, bradichinine, callidine o callicreine.
Si calcola che le perdite idriche siano particolarmente intense nelle prime 8-10 ore e continuino sino alle
48-72 ore soprattutto per le ustioni di 2 grado; nelle ustioni pi estese (oltre il 30% della superficie
corporea) tali perdite ammontano a 4,4 ml/Kg/h nelle prime 24 ore ed interessano anche quelle aree non
colpite dall'evento termico.
Le perdite proteiche nell'essudato sono cospicue, dell'ordine di 4,5 g/100 ml, di cui la maggior parte
costituite da albumina le cui piccole molecole (150.000 PM) attraversano facilmente gli spazi tra le cellule
dell'endotelio capillare. Nella prima settimana dall'evento termico, le perdite proteiche ammontano a 10-
20 g/die, cui bisogna aggiungere 12-30 g per l'aumentato catabolismo. Il grado di ipoalbuminemia cos
instauratosi porta rapidamente alla diminuzione della pressione colloido-osmotica plasmatica a favore del
comparto extracellulare con aggravamento dello shock ipovolemico. Allo stato di ipovolemia descritto, cui
si associano stimoli neurogeni indotti dal dolore e dallo stress, l'organismo risponde con un'increzione
massiccia di catecolamine, che conduce alla vasocostrizione generalizzata. Questa condizione, riducendo
l'irrorazione periferica, assicura un normale apporto ematico agli organi vitali: cuore e cervello
("centralizzazione del circolo").

Fase ipodinamica o di scompenso


L'insufficiente perfusione dei tessuti periferici con relativa ipossia determina uno stato di acidosi
metabolica. Il metabolismo cellulare in deficit di ossigeno, infatti, da aerobio diviene anaerobio con
aumento della produzione di acido lattico e di radicali acidi. Questa condizione annulla l'effetto costrittore
delle catecolamine sul segmento arterioso del capillare, mentre gli sfinteri venosi post-capillari
permangono ancora contratti perch risentono pi a lungo dell'azione delle catecolamine. Si realizza, in tal
modo, la cosiddetta "stagnation", cio il riempimento stagnante dei vasi con aumento della superficie
vascolare e successiva trasudazione plasmatica per aumento della pressione idrostatica intracapillare. Il
danno cellulare, che deriva da questa condizione del microcircolo, causa la rottura delle membrane
lisosomiali e la liberazione degli enzimi che, idrolizzando i costituenti stessi della cellula, attivano nel
torrente circolatorio il sistema delle chinine vasoattive: bradichinina e callicreina. Queste, con la loro azione
vasodilatatrice e permeabilizzante sulle pareti vasali, aggravano ulteriormente le condizioni emodinamiche
e metaboliche dello shock.
Nella fase terminale dello shock, si realizzano le tre condizioni enunciate da Virchow nel 1854, che
concorrono alla formazione di trombi:
1. l'ipercoagulabilit del sangue;
2. il danno della parete vasale;
3. il rallentamento della corrente sanguigna.
Tutti questi eventi portano alla formazione di una microtrombosi diffusa a tutto il territorio vascolare
periferico ("disseminated intravascular coagulation"- DIC) con gravi lesioni a carico dei parenchimi
nobili,che rendono irreversibile lo stato metabolico e che portano ineluttabilmente all'exitus.

Quadro clinico
Nella fase di shock conclamato il paziente presenta pallore della cute e delle mucose che appaiono fredde
ed aride; disorientamento psichico ed agitazione psicomotoria; sete intensa da disidratazione per
diminuizione del volume plasmatico. Nelle fasi successive, per l'aumentato contenuto in emoglobina
ridotta, il pallore si tramuter nella cianosi tipica dell'anossia stagnante per vasoplegia, mentre l'ipossia
cerebrale condurr ad obnubilamento del sensorio. La ridotta perfusione tissutale, le influenze ormonali
conseguenti, la presenza in circolo, specie nei folgorati, di sostanze nefrotossiche, determinano una ridotta
perfusione renale con quadri di oligo-anuria. L'attivit cardiaca depressa e la pressione sistolica, dopo un
primo innalzamento indotto dalle catecolamine, si abbassa (70 mm/Hg) mentre il cuore presenta
tachicardia compensatoria. Il polso, parallelamente, presenta una tachisfigmia sino a valori di 140 batt./m.
A carico dell'apparato respiratorio si riscontra tachipnea, per l'aumento della PCO 2 ematica e per l'acidosi
metabolica.
Parallelamente all'evolversi del quadro clinico, le alterazioni dei parametri bioumorali sono caratterizzate
da:
1. aumento dei valori dell'ematocrito dal 45% sino al 70% per emoconcentrazione da exemia
plasmatica;
2. frequente emoglobinuria dovuta all'intensa emolisi per azione diretta del calore e di un fattore
plasmatico, ancora non ben individuato, presente in circolo nel paziente ustionato
3. diminuzione delle piastrine, fibrinogeno e fibrina con relativi prodotti di degradazione (FDP) per le
alterazioni della bilancia emostatica (DIC);
4. diminuzione delle proteine plasmatiche, soprattutto delle albumine con inversione del rapporto
albumine/globuline. Il tasso delle immunoglobuline, ridottosi temporaneamente nella fase iniziale,
torna poi rapidamente ai valori normali a meno che non sopravvenga una sepsi;
5. acidosi, dovuta all'ipoperfusione tissutale instauratasi in seguito allo shock e all'aumentata richiesta
di O2 , che determinano la conversione del metabolismo da aerobio in anaerobio con accumulo di
ac. lattico e piruvico. Tale acidosi metabolica pu essere aggravata da un'acidosi respiratoria nel
caso in cui la ventilazione polmonare stata in qualche modo compromessa dall'evento termico;
6. variazioni della sodiemia e della potassiemia.

Il sistema immunocompetente
In quest'ultimo decennio la terapia medica e chirurgica del paziente ustionato ha fatto segnare progressi
realmente considerevoli, tuttavia le infezioni costituiscono ancora oggi la complicanza pi frequente e la
principale causa di morte dell'ustionato in condizioni critiche. I precisi meccanismi etiopatogenetici alla
base della spiccata suscettibilit alle infezioni dei tessuti danneggiati dall'insulto termico non sono del tutto
chiariti. Appare comunque evidente il concorso di fattori locali e sistemici.

Effetti delle lesioni termiche sui sistemi di difesa. ben noto che a seguito di una ustione, si evidenziano
numerose alterazioni a carico del sistema immune. In particolare, si osservano alterazioni nei livelli delle
immunoglobuline, modificazioni nella concentrazione e nell'attivit delle componenti del complemento,
ridotti livelli della fibronectina plasmatica, ridotta attivit opsonizzante del siero, inibizione dell'attivit
macrofagica, linfocitica, neutrofila e del RES. Dal momento che nel paziente ustionato settico la pi
frequente sede di infezione la piaga da ustione, appare chiaro che il deficit della risposta di difesa locale
costituisca il punto di partenza del processo infettivo sistemico. Sembra che questa "opsoninopatia" sia
legata ad un deficit da iperconsumo di componenti del complemento nella sede dell'ustione. Inoltre,
l'accumulo locale di frammenti di C3 sarebbe responsabile della sregolazione, fino alla soppressione,
dell'attivazione e della mitogenesi linfocitaria, e dell'inibizione delle molteplici funzioni dei neutrofili. Dal
momento che tanto i linfociti quanto i macrofagi ed i neutrofili esprimono recettori specifici per questi
frammenti di C3, appare chiaro che i frammenti del complemento modulano le funzioni immunitarie nella
sede della piaga e che le modificazioni biochimiche nel fluido flittenulare interferiscono negativamente
nell'attivazione degli effettori dell'immunit e pertanto predispongono il paziente all'insorgenza della sepsi.
Tuttavia, le alterazioni della risposta immune locale possono dar luogo ad infezione solo con il concorso di
altri fattori, e soprattutto dello stato immunitario generale del paziente. Quindi si pu concludere che un
deficit dell'immunit locale necessario, ma non sempre sufficiente, a determinare la sepsi.

Ruolo dei neutrofili. Esiste certamente una correlazione tra riduzione della funzione dei polimorfonucleati e
infezione batterica. Infatti, la completa eliminazione dei batteri nella sede dell'ustione richiede una serie di
risposte sequenziali da parte dei neutrofili. In particolare si visto che esiste una riduzione degli stimoli
chemiotattici in seguito ad ustione e che tale riduzione direttamente proporzionale alla gravit della
lesione. Non chiaro da cosa dipenda questa alterazione della chemiotassi, se sia cio secondaria a:
1. fattori inibitori di tipo umorale;
2. tossine circolanti;
3. disattivazione cellulare ad opera di fattori circolanti del complemento.

Ruolo del sistema reticoloendoteliale (RES). Il RES una componente essenziale del sistema di difesa
aspecifico. Esso infatti in grado di eliminare detriti circolanti, quali proteine aggregate, cellule
danneggiate e fibrina, unitamente ai batteri presenti in circolo. D'altro canto un'efficiente fagocitosi da
parte del RES richiede la presenza di fattori bioumorali che opsonizzano le particelle da eliminare al fine di
promuovere il loro riconoscimento, l'attacco e l'ingestione da parte dei macrofagi fissi del RES. Si
evidenziato come l'ottimale funzione del RES richiede la presenza di concentrazioni ottimali di opsonine e
fibronectina. I livelli di quest'ultima, in particolare, sono notevolmente ridotti nelle grandi ustioni, inoltre
essa si riduce ulteriormente durante gli episodi settici. Si altres dimostrato, in pazienti con ustioni
maggiori del 40%, che sia l'attivit del RES che i livelli sierici di fibronectina si riducevano immediatamente
dopo l'ustione tendendo tuttavia a ristabilirsi nel giro di pochi giorni. D'altro canto, se interveniva un
evento settico si poteva osservare una caduta verticale dei livelli di fibronectina, il che corrispondeva ad un
elevato rischio di sepsi. La fibronectina in effetti funziona come un'opsonina non solo nei confronti dei
detriti non-batterici ma anche nei confronti di alcuni ceppi batterici quale lo stafilococco aureus.Le
conseguenze cliniche di una depressione dell'attivit del RES coinvolgono secondariamente altri organi,
infatti a seguito di ipofunzionamento del RES la clearance dei detriti circolanti e dei batteri viene deviata su
altri organi, in modo particolare sui polmoni. Quindi un blocco del RES, in ultima analisi, determina un
deficit polmonare dovuto all'attivazione dei neutrofili sequestrati a questo livello. Sulla base di questi rilievi
appare chiaro che depressione del RES significa ridotta resistenza alle infezioni e lesioni di organi a distanza.
Sebbene questi rilievi siano incoraggianti, sono necessari numerosi studi per determinare il preciso ruolo
clinico di una terapia di rimpiazzo della fibronectina nell'armamentario terapeutico dell'ustionologo.

Difese umorali. Nonostante vi siano numerosi fattori umorali, accanto alla fibronectina, importanti nel
controllo dell'infezione batterica, ci limiteremo, in questa sede, ad esaminare i due principali sistemi di
opsonizzazione presenti nei fluidi biologici, essi sono:
1. le immunoglobuline, termostabili;
2. le componenti del complemento, termolabili.

Nel sistema di difesa non immune la via alternativa di attivazione del complemento rappresenta il
principale sistema di opsonizzazione ed attivato da endotossine, proteine del siero denaturate e cellule
danneggiate. Nella risposta immune con alti livelli di anticorpi specifici, il complemento gioca comunque un
ruolo di supporto come opsonina batterica. L'attivit opsonizzante del siero stata studiata ampiamente
nel paziente ustionato, il quale mostra una riduzione dell'attivit opsonizzante nei confronti di
pseudomonas, escherichia coli e talora stafilococco aureus. Tuttavia una riduzione dell'attivit opsonizzante
non sembra costituire un'affidabile indicatore di sepsi dal momento che una riduzione di tale attivit stata
osservata sia nel periodo settico che in quello non settico. Questi fattori umorali comunque, oltre al ruolo
sistemico come opsonine sono importanti localmente. In particolare il C5a il principale fattore
chemiotattico per i neutrofili. Anche le immunoglobuline, che si riducono transitoriamente dopo l'ustione
per poi tornare alla norma rapidamente, non possono essere considerate un indicatore fedele di aumentata
sensibilit all'infezione.

Sistema immune specifico. Partendo dall'osservazione che il paziente ustionato manifesta un ritardo nel
rigetto degli omoinnesti, sono stati effettuati numerosi studi al fine di valutarne l'immunit cellulo-mediata.
Non esiste consenso generale se l'immunit cellulo-mediata dopo l'ustione sia normale, aumentata o
diminuita. Analogamente vi sono controversie se le modificazioni della risposta linfocitaria in vitro possa
essere collegata, da un punto di vista prognostico, con la sepsi o con la morte del paziente. Studi
recentissimi hanno evidenziato un parametro di grande interesse ai fini prognostici: la trasformazione
blastogenica spontanea (SBT) dei linfociti. I risultati di questi studi evidenziano come i livelli di SBT
riflettono accuratamente lo stato clinico del paziente, compreso il rischio di sepsi. Rimane tuttavia da
puntualizzare come non sia noto ci che realmente avvenga a livello cellulare in seguito all'insulto termico.

Opzioni terapeutiche. Da quanto detto, si evince chiaramente come l'insulto termico sia associato a
profonde modificazioni di numerose componenti dei sistemi di difesa locali e sistemici. Per quanto la
precisa importanza di ciascuna delle alterazioni immunitarie indotte dall'ustione non sia del tutto chiarita,
ragionevole concludere che ciascuna componente contribuisce in qualche modo alla "riserva immunologica
globale" del paziente. Inoltre, dal momento che la sensibilit all'infezione batterica non soltanto correlata
ad un determinato ceppo patogeno, ma piuttosto allo stato immune del paziente, un approccio terapeutico
corretto dovrebbe essere diretto non tanto all'eradicazione del ceppo patogeno quanto al potenziamento
dei meccanismi di difesa all'infezione. Negli ultimi decenni in particolare sono state focalizzate le
correlazioni tra malnutrizione-meccanismi di difesa-infezione. Oggi sappiamo benissimo che la maggior
parte delle turbe immunologiche che intervengono dopo ustioni gravi sono assimilabili a quelle associate a
malnutrizione calorico-proteica. Appare evidente quindi che un supporto nutrizionale adeguato, specie nel
bambino e nell'anziano, sia essenziale nel potenziamento dei meccanismi di difesa con conseguente
miglioramento delle condizioni generali e aumento della sopravvivenza. Pertanto la combinazione di
apporto nutrizionale, chirurgia precoce con escarectomia, unitamente alla immunostimolazione o
immunomodulazione rappresentano il pi moderno e corretto approccio terapeutico per il paziente
gravemente ustionato. A dispetto dello sviluppo di "nuovi" antibiotici la sepsi rimane in una alta
percentuale dei casi la causa pi frequente di morte, non solo del paziente gravemente ustionato, ma
anche di quelli con gravit media. Ci non deve sorprendere, poich, a lungo termine, di scarsa
importanza stabilire quale microorganismo sia responsabile della sepsi, se le risposte di difesa intrinseche
del paziente non sono efficienti. quindi chiaro che l'insulto termico si associa sempre con multiple
alterazioni delle componenti umorali e cellulari di entrambi i sistemi specifico ed aspecifico. Tuttavia a
tutt'oggi non si raggiunto un consenso generale sul significato prognostico e clinico delle alterazioni di
ciascuno dei parametri che abbiamo in precedenza esaminato. Per esempio in numerosi studi stata
valutata solo una delle molteplici variabili in gioco e, dal momento che le alterazioni del sistema immune
non si verificano isolatamente, difficile stabilire se una particolare anomalia costituisce un elemento di
rilevanza clinica o semplicemente secondario ad un'altra anomalia non misurata. Pertanto da ritenere
che gli obiettivi futuri siano quelli di chiarire quali deficit immunitari o meglio, quali costellazioni di deficit,
sono dovuti allo stress da trauma contro quegli altri che sono invece associati alla sepsi ed alla morte del
paziente ustionato. Ci si pu ottenere mediante studi in grado di misurare simultaneamente i molteplici
parametri dei sistemi di difesa. In conclusione, solo dopo aver pienamente compreso le complesse
interrelazioni tra le varie componenti umorali e cellulari di difesa, sar possibile sviluppare specifici
immuno-modulatori che l'ustionologo potr utilizzare per ridurre il rischio di sepsi e quindi di morte, nel
paziente ustionato.

Anatomia patologica

Le modificazioni istologiche consistono nella denaturazione delle proteine e nella necrosi coagulativa dei
vasi e conseguente necrosi cellulare. Pi in particolare, sia nelle ustioni a spessore parziale che in quelle a
tutto spessore possono essere evidenziate, secondo la teoria di Jackson, tre aree concentriche:

1. una zona centrale di coagulazione, nella quale si evidenzia una necrosi coagulativa totale;
2. una zona intermedia di stasi, caratterizzata da danno cellulare e necrosi coagulativa reversibile;
3. una zona periferica di iperemia, che va incontro a guarigione spontanea.

Quando la zona di stasi e di necrosi penetrano oltre il piano degli elementi epiteliali pi profondi si ha
un'ustione a tutto spessore dove la guarigione per riepitelizzazione spontanea dal fondo non pi
possibile. Le ustioni che interessano vaste superfici corporee si caratterizzano inoltre per grave
sintomatologia clinica e per un complesso di alterazioni organiche che vanno sotto il nome di "malattia da
ustione".
Nell'ustione epidermica (1 grado) il quadro dominato dalla vasodilatazione dei capillari del plesso sub-
papillare del derma, la fuoriuscita di essudato modesta e cos pure le alterazioni cellulari. Nelle prima 4-6
h abbiamo edema + dolore (in quanto le terminazioni nervose restano attive). Utili pomate al cortisone che
facilitano la desquamazione con ristetutio ad integrum.
Nelle ustioni dermiche superficiali e profonde (2 grado) si osserva una completa distruzione
dell'epidermide (picnosi, carioressi e cariolisi dei nuclei, vacuolizzazione del citoplasma, interruzione dello
strato basale). Vi una separazione tra derma ed epidermide con formazione di bolle, il derma appare
necrotico a livelli variabili a seconda della profondit dell'ustione. Il tessuto connettivo dermico compatto
e le fibre collagene sono rinfrangenti e perdono la loro eosinofilia. Gli annessi, nella porzione interessata
dall'ustione, presentano cellule epiteliali fluttuanti all'interno dei lumi; alcuni capillari appaiono trombizzati,
mentre altri sono dilatati abnormemente. Edema marcato. Nelle successive 12-24 h c rottura delle prime
bolle ed in 5-7 la cute appare depigmentata. E buon uso lasciare le bolle per 3 giorni in modo da aiutare e
facilitare la riepitelizzazione.
Nelle zone di ustione a tutto spessore (3 grado) si apprezza una coagulazione dell'epidermide e di tutto il
derma con interessamento dello strato sottocutaneo. Vi compattezza tra derma ed epidermide. Anche le
cellule epiteliali degli annessi presentano aspetti necrotici con distruzione nucleare e scompaginamento
citoplasmatico; la trombosi vasale interessa il plesso dermico e talvolta anche quello sottodermico. Non c
dolore in quanto sono lese le terminazioni nervose. Nelle ustioni di 4 grado c carbonizzazione, gangrena.

La diagnosi evolutiva, in quanto la patologia pu progredire o pu bloccare il suo decorso:


valutare la causa
temperatura causa
tempo di contatto
SCU
Localizzazione
Et paziente e sue patologie croniche (diabete, obesit, ipertensione arteriosa)

Clinica

Classificazione anatomica
La gravit delle ustioni determinata dalla profondit e dall'estensione della superficie coinvolta, dall'et e
dalle condizioni generali del paziente. I criteri clinici pi comunemente utilizzati dividono le ustioni in:
1. Ustioni superficiali, comprendenti il 1 grado (ustioni epidermiche: eritema solare) ed il 2 grado
superficiale (ustioni dermo-epidermiche: flittena).
2. Ustioni profonde, comprendenti il 2 grado profondo (ustioni dermiche) ed il 3 grado (ustioni a
tutto spessore). Sono state descritte ustioni di 4 grado allorch vengono interessati anche i
muscoli, i tendini, le ossa, i nervi ed i vasi profondi. Pure se nella terminologia corrente le ustioni di
questo tipo vanno comprese tra quelle di 3 grado, tuttavia opportuno accertare la
compromissione pi profonda e la sua estensione ai fini funzionali e prognostici.
Le ustioni che interessano vaste superfici corporee si caratterizzano inoltre per grave sintomatologia clinica
e per un complesso di alterazioni organiche che vanno sotto il nome di "malattia da ustione".

Sintomatologia locale
Nelle ustioni a spessore parziale superficiali, localizzate all'epidermide, tipico l'eritema con iperemia e una
sintomatologia caratterizzata da iperestesia talora intensa. La guarigione spontanea e non lascia esiti.
Nelle ustioni a spessore parziale profonde viene interessata l'epidermide ed il derma a profondit variabile.
Tipico l'edema imponente e la presenza, sulla superficie cutanea, di flittene con fondo rosso vivo nelle
ustioni pi superficiali o pallido e bianco nelle forme pi profonde. In simili casi, particolarmente intensa
l'essudazione plasmatica che, entro la prima giornata, coagula formando una crosta. La sintomatologia
caratterizzata da dolore urente. Poich gli annessi cutanei sono, in buona parte, risparmiati, possibile
attendere la riepitelizzazione spontanea anche nelle ustioni estese. Si comprende come particolare
importanza assume il trattamento topico al fine di evitare complicazioni infettive e, quindi, guarigioni
ritardate.

Nelle ustioni di 3 grado la cute distrutta in tutto il suo spessore e si presenta, gi sin dalle prime ore,
rigida e pallida per necrosi coagulativa o marrone scuro (aspetto a pergamena) se carbonizzata (escara). La
necrosi pu estendersi al piano sottocutaneo, e talora, interessare anche il piano fasciale, muscolare e
osteoperiosteo. Questo tipo di lesioni sono state definite come ustioni di 4 grado. Pure se nella
terminologia corrente esse vanno comprese fra le ustioni di 3 grado, tuttavia necessario accertare la
compromissione pi profonda e la sua estensione ai fini funzionali e prognostici. A distanza di 48 ore
dall'evento termico, si evidenzia la demarcazione, in superficie, del tessuto necrotico, cui segue, di norma,
la colliquazione entro tre settimane, la suppurazione ed il distacco dell'escara, sotto la quale si va formando
il tessuto di granulazione. Nelle ustioni circonferenziali degli arti, delle mani, del torace e del collo, l'escara,
inestensibile e costrittiva pu determinare fenomeni di compressione sul circolo e sulle strutture pi
profonde, ci comporta la necessit di incisioni longitudinali liberatrici (escarotomia). Le ustioni di 3 grado
estese non guariscono spontaneamente.
Classificazione clinico-obiettiva
Epidermiche: eritema
Dermiche: flittena o bolla
Ipodermica: necrosi

Classificazione clinico-prognostica
Ambulatoriali: SCU superficiale < 10% o SCU profonda < 2-4% negli adulti
Intermedie: 10-20% SCU superficiale, 5-10% profonda negli adulti; bambini, adulti con patologie
croniche; interessamento viso, mani-piedi, genitali
Grandi ustioni: SCU superficiale >20%, profonda > 10%, inalazioni vapori fiamma, insufficienza
renale acuta, neonato < 18 mesi

La percentuale di rischio calcolata: et del paziente + estensione ustioni (esempio: pz di 50 anni con SCU
20% ha rischio del 70%)

Norme di pronto soccorso


Le norme di Pronto Soccorso si articolano nei seguenti punti essenziali:
1. Garanzia delle funzioni vitali. L'esame clinico deve accertare la perviet delle prime vie respiratorie
nei casi di inalazione forzata di vapori e delle condizioni emodinamiche e provvedere se il caso
con carattere prioritario. Analogamente nelle ustioni del viso, particolare attenzione sar rivolta ad
accertare eventuali lesioni corneali ed alla concomitante presenza di politrauma. Lo studio clinico
del paziente si completer di altri elementi anamnestici fondamentali e semiologici.
2. Rimozione degli indumenti ai fini della valutazione dell'estensione e della scelta del trattamento
locale dell'area ustionata.
3. Valutazione dell'estensione della superficie corporea ustionata che pu essere ottenuta utilizzando
la "Regola del Nove" di Pulaski e Tennison, nella quale la superficie del corpo viene suddivisa in
settori fissi pari a nove o multipli di esso. Questo schema indicativo deve essere modificato nei
bambini, nei quali la testa, pi voluminosa, bilanciata dagli arti inferiori pi piccoli rispetto agli
adulti. Esistono tuttavia schemi pi dettagliati e descrittivi in grado di fornire una quantificazione
pi precisa (Lund-Brower). Sedi a rischio: viso, mani-piedi, genitali, non a rischio il tronco. Pazienti a
rischio sono bambini (accrescimento si accompagna ad un aumento di estensione e possibile deficit
funzionale) ed anziani (possibilit di prognosi infausta legata a patologie correlate)
4. Reperimento di una grossa vena periferica (succlavia, femorale, giugulare interna) e introduzione di
catetere flessibile per la terapia infusionale continua.
5. Introduzione catetere vescicale per la registrazione del ritmo della diuresi.
6. Escarotomie longitudinali multiple nelle ustioni circonferenziali e costrittive degli arti, del collo, del
torace.
7. Sedazione del dolore.
8. Profilassi antitetanica.

Terapia infusionale
Lo scopo principale terapia sostitutiva, nella fase acuta dell'ustione, il ripristino dell'omeostasi circolatoria
e la correzione in senso qualitativo e quantitativo degli squilibri concomitanti. Si calcola la quantit di liquidi
da trasfondere mediante una delle tante formule disponibili, ricordando che esse si basano soltanto sulla
superficie delle ustioni di 2 e 3 grado. Le quantit cos calcolate daranno una utile indicazione sulle
necessit idriche del paziente e dovranno essere in grado di assicurare una diuresi oraria di 30-50 ml negli
adulti e di 1 ml/kg/ora nei bambini. La formula pi utilizzata per la fluido terapia nella prima ora:
peso corporeo x % superficie ustionata x 4/24 di ringer lattato.

Terapia nutrizionale
Il trauma termico comporta, unitamente ad un grave squilibrio idroelettrolitico anche un aumento del
metabolismo in rapporto diretto all'estensione della superficie totale ustionata, sino ad un massimo di 50-
60% SCU. Traumi associati a sepsi contribuiscono ad ulteriore aumento del dispendio energetico del
paziente ustionato.Un apporto nutrizionale adeguato dell'ustionato comporta la somministrazione di
nutrienti, vitamine e minerali in quantit in eccesso rispetto alle quote normalmente richieste da individui
sani. Nell'ustionato grave necessario per mantenere in equilibrio il bilancio azotato (N introdotto-N
escreto) somministrare circa 20-25 g di azoto/die nei primi 10-15 giorni, 13-16 g/die di azoto sino al 40
giorno e 3-7/die di azoto durante la convalescenza. a tutti noto come dopo l'ustione inizi la fase
catabolica che se non adeguatamente corretta conduce a progressiva perdita di peso per depauperamento
delle riserve energetiche dell'organismo, distruzione delle proteine muscolari (autocannibalismo), utilizzate
per i processi di gluconeogenesi epatica, aumento dell'escrezione urinaria di azoto (fino a 300%), diminuita
sintesi proteica, alterazioni dei sistemi immunitari cellulo-umorali, rallentamento dei processi riparativi
tissutali, sino a quadri di vera e propria malnutrizione calorico-proteica. Nei pazienti adulti con SCU > 30%,
nei bambini e negli anziani con SCU > 15-20%, appare pertanto necessario instaurare, il pi precocemente
possibile, una adeguata ed efficace terapia nutrizionale nell'intento di limitare le perdite e realizzare una
positivizzazione del bilancio azotato.
Il monitoraggio antropometrico costituito dal peso corporeo, dal peso ideale e dall'altezza. Il
monitoraggio biologico prevede il controllo periodico delle costanti ematiche ed urinarie pi comuni, oltre
al magnesio, colesterolo, trigliceridi, TIBC (total iron binding capacity), sideremia, prealbumina, urea
urinaria. A questo proposito si ritiene la prealbumina l'indice nutrizionale migliore quale parametro di
monitoraggio per determinare l'adeguatezza dell'apporto nutrizionale. Essa infatti poco influenzata dalle
variazioni di idratazione tissutale e mostra una rapida risposta possedendo una emivita di soli due giorni.

Trattamento locale
La terapia topica delle ustioni superficiali viene attuata allo scopo di creare un ambiente ottimale alla
rigenerazione del mantello epiteliale; al contrario, nelle ustioni pi profonde deve in prima istanza favorire
la detersione dei tessuti devitalizzati, svolgere un ruolo di protezione dalla contaminazione batterica che
nei tessuti necrotici trova, com' noto, un ottimo substrato per il suo sviluppo. Ma anche questo un
problema complesso, in quanto le cicliche colonizzazioni batteriche sulla superficie ustionata necessitano di
un trattamento topico tempestivo ed efficace.
Il trattamento locale dell'ustionato prevede tre fasi sequenziali:
1. prime cure,
2. eliminazione dell'escara e preparazione dell'area ustionata,
3. ricostituzione della superficie epiteliale.
Appartengono alle prime cure tutte quelle manovre atte ad evidenziare e preparare alle fasi successive le
zone colpite da un evento ustionante. Pertanto si provveder, dopo aver rimosso vestiti e frammenti
estranei, ad un'accurata detersione con acqua e sapone chirurgico in apposite vasche e tricotomia. Tutto
ci dovrebbe essere eseguito nel pi breve tempo possibile e successivamente il paziente sar ricoperto
con lenzuola calde e sterili onde evitare la perdita del calore corporeo. Eccetto che nelle ustioni chimiche, il
cui lavaggio sar abbondante con acqua o con soluzioni specifiche atte a contrastare l'azione dell'agente
lesivo, la rianimazione ha sempre la precedenza rispetto al primo trattamento delle aree ustionate. Al fine
di limitare l'eccessiva proliferazione batterica, sull'ustione si applicano chemioterapici topici onde prevenire
la sepsi sistemica ed impedire la distruzione dei tessuti vitali da parte dell'infezione. Le preparazioni
attualmente di uso pi comune sono: la crema di sulfadiazina d'argento, la pomata di polivinil-
pirrolidoneiodio e gli impacchi di nitrato d'argento. La prima di questa una sospensione all'1% di argento
sulfadiazina in una crema base idrofila batteriostatica, diffonde poco nell'escara e risulta particolarmente
efficace su Pseudomonas aeruginosa, Stafilococco, Escherichia coli, Enterobacter cloacae; non controlla
invece l'invasione fungina dell'ustione.
Possono inoltre esser somministrati sedativi ed analgesici per alleviare il dolore, inoltre importante che se
SCU >25% va inserito un sondino naso-gastrico.

Prognosi

Superficiali di I o II grado superficiale: ristetuzio ad integrum


III grado: possibilit di piastrone cicatriziale, ulcerazioni proniche instabili

Terapia

Esistono tre tipi principali di terapia:


Medica: locale e sistemica
Chirurgica
Trattamento esiti cicatriziali: riabilitazione con massoterapia, presso terapia, escissione delle briglie

Medica
La locale esiste di due tipi:
1. Locale occlusiva: E ripetuta ogni 2 giorni ed indicata per le piccole ustioni, ferita lavata con
detergente non aggressivo, se utilizziamo betadine o acqua ossigenata sciacquiamo subito con
soluzione fisiologica, ferita cosparsa di pomata al cortisone o sulfadiazina argentica e ricoperto il
tutto con garza vasellinata. Vantaggi: meno esposta, ipotermia, rischio contaminazione, detersione,
comfort. Svantaggi: lunga, costosa
2. Locale esposta: E indicata per ustioni pi grandi, pi semplice, meno costosa, scende rischio di
contaminazione da anaerobi, ma rischio di essiccamento della ferita, ipotemia, aumenta la perdita
di acqua e trasudato, dolore, rischio infezioni, necessaria balneazione

E consigliato non dare plasma nelle prima 24-48 h in quanto andiamo ad aggravare ledema.

Terapia chirurgica
Nelle ustioni di II profonda, III, IV grado che migliora risultati estetici e funzionali, diminuiscono i tempi di
degenza, combatte la tossiemia e previene linfezione. Usati innesti a rete e la cicatrizzazione avviene tra le
maglie.
Utili gli xenotrapianti per i grandi ustionati, soprattutto dal maiale. Dopo 2 settimane avviene il rigetto,
tempo necessario per le colture cellulari che permettono di ottenere cheratinociti in vitro.
Nelle ustioni circolari di III grado possibile lirrigidimento della cute che perde elasticit con aumento di
pressione che pu portare al blocco circolatorio. In questo caso utile la fasciotomia.

Principi di terapia chirurgica


Principi generali
Gi in fase di primo soccorso alcuni gesti chirurgici possono essere determinanti per garantire le funzioni
vitali e la sopravvivenza del paziente ustionato. Tra essi vanno ricordati l'incannulamento di una vena
preferibilmente centrale (v. giugulare interna, v. femorale, v. succlavia), l'escarotomia nelle ustioni
circonferenziali a tutto spessore del collo, del torace e degli arti, l'intubazione oro-tracheale o la
tracheotomia; ma nel trattamento specialistico del paziente ustionato in fase acuta che la terapia
chirurgica assume la massima importanza. Infatti, solamente le ustioni superficiali non infette guariscono
per riepitelizzazione spontanea dai margini e dai residui degli annessi cutanei, mentre le lesioni profonde
necessitano sempre del trattamento riparatore mediante l'apposizione di innesti di cute. La guarigione
spontanea di queste lesioni avverrebbe infatti in un lungo periodo di tempo ed esiterebbe in una cicatrice
patologica. La considerazione che la sintomatologia tossica in questi pazienti a strettamente correlata al
permanere dell'escara aveva indotto Jackson a proporre gi dal 1960, la rimozione precoce (2-5a giornata)
dei tessuti necrotici e la immediata riparazione con autoinnesti di cute. Ma questi primi tentativi non
migliorarono in maniera evidente la prognosi, per la obiettiva difficolt di sottoporre ad intervento
chirurgico pazienti non equilibrati dal punto di vista metabolico ed emodinamico, per cui molti chirurghi
negli anni successivi, hanno preferito attenersi ad un criterio di attesa, praticando l'intervento non prima di
15-21 giorni, pur consapevoli che la presenza del tessuto necrotico facilita l'infezione e l'inquinamento delle
zone adiacenti con conseguente approfondimento dell'ustione. Ma nel corso degli ultimi 20 anni, le pi
vaste conoscenze della fisiopatologia dell'ustione, le migliori tecniche anestesiologiche ed i progressi della
tecnica chirurgica hanno consentito di praticare l'intervento in fase pi precoce garantendo una riduzione
delle complicanze e della mortalit soprattutto in et infantile.
Nonostante questi progressi, l'atto chirurgico nel paziente ustionato non mai scevro da rischi:
Malattie concomitanti
Alterazioni dell'equilibrio idroelettrolitico
Bilancio azotato fortemente negativo
Estensione della superficie ustionata
Problemi anestesiologici (difficolt di intubazione, anestesie ripetute)

Il trattamento chirurgico pu essere classificato, a seconda del momento dell'esecuzione dell'intervento, in


precoce, eseguito entro i primi 7 giorni dall'ustione e tardivo, se praticato dal 15 al 21 giorno.
Nel primo caso, la rimozione dell'area ustionata pu essere eseguita, mediante escissione tangenziale fino
al tessuto sano o mediante escarectomia, mentre nel caso di intervento condotto in fase tardiva, oltre
all'escissione dell'escara residua, occorrer asportare il tessuto di granulazione esuberante. In ogni caso la
copertura dovr essere immediata con autoinnesti, omoinnesti o medicazioni con funzione di sostituto
cutaneo.
L'escissione tangenziale precoce fino al tessuto sano va eseguita con il dermotomo o con il dermabrasore
ed ha il vantaggio di allontanare il tessuto ustionato, fonte di infezioni e gli elementi tossici. Comporta per
un notevole sanguinamento e rischio di CID ed emorragie secondarie. Nelle ustioni dermiche profonde
l'escissione comprende tutto il derma necrotico e la superficie cruenta va coperta con autoinnesti a medio
spessore.
Questa tecnica ha il vantaggio abbreviare i tempi di guarigione e di migliorare gli esiti cicatriziali. Quando
l'escissione tangenziale a estesa fino al sottocute, gli innesti vengono apposti sul grasso sottocutaneo che,
peraltro, non rappresenta un letto ideale per l'attecchimento. In fase precoce sia l'escissione tangenziale
che l'escarectomia non possono estendersi a pi del 25% della superficie corporea, sia per la difficolt di
reperire aree di prelievo sia perch il trauma operatorio sarebbe notevole e le perdite ematiche importanti.
L'escarectomia tardiva va riservata ai casi nei quali le condizioni generali del paziente non abbiano
consentito l'asportazione in fase precoce. Nonostante le perdite ematiche siano ridotte, rispetto all'escis-
sione precoce, va considerata la possibilit di infezioni e la peggiore qualit delle cicatrici. L'asportazione
delle escare pu essere eseguita, oltre che con dermotomo, anche con il laser CO2.

Trapianti di cute
Il trapianto di cute un presidio chirurgico che si effettua mediante il distacco completo di un'area cutanea
dalla cosiddetta "zona donatrice" per essere trasferito in una "zona ricevente" priva di tegumento, al fine di
limitare il tempo di guarigione ed il grado di contrazione tissutale e trasformare quindi un processo di
riparazione spontanea lento e disordinato in una guarigione rapida ed organica. Per altri dettagli consulta il
capitolo su gli innesti.

Complicanze

Complicanze precoci
Infezione e sepsi
Cardiache: infarto, aritmie
Digestive: gastrite, ulcera di Curling, lesioni epatiche
Ematologiche: anemia, CID
Polmonari: inalazione, broncopolmonite, embolia, edema, ARDS
Renali: insufficienza renale acuta
Urinarie: cistiti, pieliti
Muscolo-scheletriche
Cutanee: retrazione, cancerizzazione

Segni di infezione locale


1. Aree di discromie focali (brune o nere)
2. Trasformazione di ustioni superficiali in ustioni profonde
3. Tessuto sottocutaneo con soffusione emorragica
4. Aumentata essudazione
5. Arrossamento e edema della cute sana circostante
6. Ectima gangrenoso
7. Essudazione azzurro-verdastra (infezione da pseudomonas aerug.)
8. Formazione di ascessi e colliquazione dell'escara

Complicanze tardive
Cicatrice ipertrofica
Cheloidi
Malformazioni del tronco

Sviluppo embrionario ed Anatomia della mammella

La mammella si sviluppa a partire dalla sesta settimana di vita embrionale, dal bottone mammario ed
assimilabile ad un annesso cutaneo di origine ectodermica che nasce dalle creste mammarie. La cute
areolare pigmentata anchessa di origine ectodermica ed visibile gi al quinto mese di gestazione.
Subito dopo la nascita il capezzolo diviene prominente grazie alle fibre muscolari sottostanti che, sotto
leffetto di stimolazioni esterne, si contraggono. Con la pubert, sotto leffetto di influssi ormonali, la
ghiandola mammaria scinde la fascia superficiale in due foglietti che finiranno per racchiuderla, dando
origine a due protuberanze emisferiche e spesso simmetriche.
La mammella risulta sospesa alla parete toracica anteriore e topograficamente il suo limite superiore
corrisponde alla II costa quello inferiore al solco sottomammario che generalmente corrisponde alla VI-VII
costa, quello mediale rappresentato dalla linea margino-sternale ed il limite laterale corrisponde alla linea
ascellare media ed al bordo laterale del muscolo gran dorsale. I limiti superiore, mediale e laterale della
cute mammaria sono molto sfumati rispetto alla cute toracica, al contrario del limite inferiore,
rappresentato dal solco sottomammario, la cui cute presenta unangolazione, di circa 90, che lo rende fisso
e ben marcato rispetto alla cute toracica.
Per poter definire unanatomia mammaria normale o ideale alla quale rapportarci per un eventuale
intervento correttivo, dobbiamo tenere presenti alcuni parametri morfologici quali la base di impianto del
cono mammario, il solco sottomammario, il complesso areola-capezzolo (CAC) e i rapporti tra essi. Il CAC
centrato sul cono mammario ed costituito dallareola, la cui circonferenza di circa 14 cm con un
diametro medio di 4.2 cm, e dal capezzolo, situato al centro dell'areola di forma cilindrica, lungo circa 8-10
mm e con un diametro di 9-10 mm. Esso dista in media 20-21 cm dal controlaterale e dal giugulo, distanza
comunque variabile in funzione della conformazione e della circonferenza toracica. Profondamente la
ghiandola mammaria separata dal piano costale da una fascia e da due piani muscolari costituiti il primo
dal muscolo grande pettorale ed il secondo dal muscolo piccolo pettorale. Anteriormente, sul derma, la
ghiandola fissata grazie alla presenza dei legamenti di Cooper, tra i quali si sviluppano i lobuli adiposi.
La mammella femminile va incontro a modificazioni di volume, di consistenza e di forma, sia
periodicamente in rapporto con i cicli mestruali, sia durante tutte le epoche che caratterizzano la vita di una
donna: l'adolescenza, la gravidanza e l'allattamento, la menopausa, la senilit. Durante l'adolescenza la
forma delle mammelle variabilmente emisferica, conica o discoidale; durante la gravidanza e
l'allattamento, a causa del loro peso diventano pendenti con accentuazione del solco sottomammario: la
porzione superiore diviene convessa, i quadranti inferiori pi pieni ed il CAC si abbassa. L'atrofia e la perdita
di peso con conseguente appiattimento della porzione inferiore e ptosi mammaria caratterizzano l'et
senile. Il volume variabilissimo in rapporto col volume ghiandolare e soprattutto col suo contenuto in
grasso, che pu dipendere da condizioni sociali, clima e razza. Nella donna giovane non nutrice il peso
medio di una mammella pu variare da 150 a 220 gr, nella donna che allatti varia in media tra i 400-500 gr,
potendo raggiungere anche il peso di 900 gr.
La mastoplastica additiva
Per ipomastia si intende un deficit del volume mammario di grado pi o meno marcato, mono o bilaterale.
Eziologicamente possiamo distinguere tra situazioni congenite e acquisite. Le ipomastie congenite possono
apparentemente essere prive di cause oppure essere associate ad alterazioni di natura ormonale (deficit di
produzione di estrogeni o alterata sensibilit dei recettori ormonali in epoca pre-puberale) o ancora
correlate ad una agenesia delle ovaie o a deficienza ovarica. Se associata ad un morfotipo androide della
paziente, lipomastia pu essere dovuta ad anomalie cromosomiche come la sindrome di Turner, o essere
legata ad endocrinopatie complesse; in questi casi unormonoterapia pu non essere sufficiente per
consentire uno sviluppo mammario e si rende cos necessario un intervento chirurgico correttivo.

Le ipomastie acquisite sono caratterizzate invece da un'involuzione della ghiandola mammaria (ipotrofia) e
possono essere distinte in:
idiopatiche
post-gravidiche o post-allattamento
disendocrine (menopausa, etc.)
iatrogene (post-terapia radiante, chirurgica)

Lamastia invece una condizione pi rara nella quale lo sviluppo della ghiandola mammaria
completamente assente; essa pu essere associata anche ad una mancanza del complesso areola-capezzolo
(CAC): si parla in questo caso di amastia con atelia. Anchessa pu essere mono- o bilaterale e in
questultimo caso pu far parte di un quadro sindromico pi complesso con anomalie di altri distretti
corporei. N un esempio la Sindrome di Poland, descritta da Alfred Poland nel 1941 e caratterizzata da
ipoplasia mammaria con deficit di sviluppo dellarto superiore (brachisindattilia), agenesia del muscolo
piccolo pettorale, agenesia dellinserzione sternocostale del muscolo gran pettorale e assenza delle
cartilagini costali 2, 3 e 4 o 3, 4, e 5.

Indicazioni

L'intervento in generale possibile dopo che avvenuta la normale maturazione fisica; sono quindi da
valutare, caso per caso le adolescenti, mentre, in generale, non si hanno controindicazioni a partire dai 18
anni. In particolare lintervento risulta indicato in caso di:
mammelle troppo piccole (ipomastia)
involuzione mammaria post-gravidanza, allattamento o dimagrimento
asimmetria mammaria (amastia o ipomastia monolaterale).
Un esame obiettivo accurato consente di effettuare una corretta programmazione dellintervento che sar
completato da un esame clinico, alcuni esami di laboratorio, una radiografia del torace (oltre i 30 anni) ed
un ECG.

Controindicazioni

Leventuale presenza di malattia fibro-cistica o di una tumefazione mammaria assume carattere prioritario
e, naturalmente, si rivaluta la paziente dopo unaccurata diagnosi ed eventuale trattamento della
neoformazione. Nella settimana precedente lintervento bisogna evitare di assumere aspirina, che
riducendo la capacit di coagulazione del sangue potrebbe provocare delle complicazioni, inoltre, qualora la
paziente si trovi in fase mestruale bene posticipare lintervento. Infine, a parte le comuni
controindicazioni come malattie infettive in corso oppure diabete o malattie cardiovascolari in atto o
pregresse relative a tutti gli interventi chirurgici, bisogna considerare la cicatrizzazione propria di ogni
paziente che potrebbe influenzare il risultato estetico finale soprattutto per i segni delle cicatrici.
Valutazione preoperatoria

Nellambito dellesame obiettivo, importante valutare innanzitutto il volume mammario di partenza e il


grado di ptosi ghiandolare e/o del CAC, tenendo presente che oltre un dato volume, una certa ptosi
fisiologica e potr essere corretta dalla sola mastoplastica additiva solo se di lieve entit, in caso contrario si
render necessario anche un intervento di mastopessi. E' importante identificare inoltre eventuali
alterazioni scheletriche soprattutto a livello della colonna vertebrale e le preesistenti asimmetrie che
possono condurre a delle asimmetrie mammarie postoperatorie o a un mal posizionamento del complesso
areola-capezzolo (CAC). Deve inoltre essere misurata la distanza del CAC dalla linea mediana e dal giugulo
in quanto se vi una differenza, questa dovr essere corretta; deve essere misurata anche la distanza tra le
due mammelle, poich se questo spazio congenitamente troppo ampio, non potr essere corretto
dallintervento di mastoplastica additiva. Eventuali asimmetrie di volume devono ugualmente essere
identificate sia per poter scegliere un impianto mammario adeguato, sia per portarlo allattenzione anche
della paziente che dovr essere informata che una perfetta simmetria mammaria praticamente
impossibile da ottenere. Tra gli esami strumentali pre-operatori da eseguire, fondamentale dopo i 30 anni
lesecuzione di unecografia mammaria e/o di una mammografia al fine di escludere eventuali patologie
ghiandolari in atto.
Nel pre-operatorio dovr inoltre essere valutato il sito di posizionamento dellimpianto mammario. Infatti,
se il volume mammario e i tessuti molli in genere sono tali da consentire unadeguata copertura della
protesi, questa potr essere posizionata direttamente in sede retroghiandolare, senza la necessit di una
dissezione sottomuscolare. E' questa una tecnica frequentemente utilizzata, semplice, poco dolorosa e la
cui convalescenza avviene in maniera rapida. Nel caso in cui la paziente fosse invece particolarmente
magra, con un volume mammario e un tessuto sottocutaneo poco rappresentato, sar opportuno
posizionare la protesi in sede retromuscolare, al di sotto del muscolo gran pettorale, garantendo cos una
miglior copertura dellimpianto, nonch un maggior camuffamento dei suoi contorni, che risulterebbero
altrimenti visibili e poco naturali. Quest'approccio potrebbe inizialmente risultare pi doloroso rispetto al
precedente, ma alla lunga dar un risultato estetico migliore, secondo alcuni con un minor rischio di
contrattura capsulare grazie al continuo attrito muscolo-protesi, dovuto alla costante attivit muscolare. In
ogni caso, qualunque sia la sede di impianto, sar importante essere scrupolosi e simmetrici nella
dissezione della tasca protesica per evitare successive dislocazioni della protesi, verso lalto o verso il basso
e/o eventuali asimmetrie del solco sottomammario.

Trattamento chirurgico

In generale buona norma eseguire delle foto pre-operatorie al fine di identificare eventuali anomalie
posturali, di forma o volume mammario, di posizionamento del CAC o del solco sottomammario. Inoltre un
disegno preoperatorio consente di definire i contorni della mammella e la posizione del solco. Oltre alla
scelta del posizionamento della protesi in sede retroghiandolare o sottomuscolare, altri due aspetti devono
essere presi in considerazione prima di intraprendere un intervento di mastoplastica additiva:
1. Scelta della protesi
2. Accesso chirurgico
3. Posizionamento

Scelta della protesi


In caso di pazienti con amastia o grave ipomastia consigliabile l'uso di protesi anatomiche, che, sebbene
riempite con gel di silicone altamente coesivo, e pertanto pi rigide, sono in grado di fornire una forma
mammaria pi naturale in assenza di ghiandola della paziente.
In caso invece di pazienti con una mammella gi sufficientemente rappresentata sar possibile utilizzare
protesi rotonde con vario grado di proiezione, sufficienti ad esaltare la salienza mammaria gi presente,
ottenendo comunque un risultato naturale.
Protesi possono esser classificate a seconda della forma: anatomiche, semicupola; a seconda dellinvolucro
esterno: silicone liscio, ruvido, poliuretano; a seconda del contenuto: soluzione fisiologica, gel silicone,
silicone coesivo.

Accesso chirurgico
Qualunque via daccesso, implica una seppur minima cicatrice, pertanto necessario essere precisi
nellincisione per evitare qualunque distorsione finale.
Il solco sottomammario fornisce una via daccesso semplice che consente unottima visibilit e controllo
della dissezione del futuro alloggiamento protesico, oltre che un pi accurato posizionamento
dellimpianto. Questapproccio pu inoltre essere utilizzato sia per il posizionamento di protesi
retroghiandolari che sottomuscolari, di qualunque tipo esse siano, liscie o tesaurizzate, rotonde o
anatomiche e per qualunque dimensione della mammella. Diversi sono i vantaggi dellaccesso
sottomammario: in continuit con lalloggiamento protesico, non lede il parenchima ghiandolare e le
dimensioni dellincisione possono essere abbastanza piccole da nascondersi nel solco sottomammario, ma
al contempo, qualora necessario, possono essere aumentate per ottenere una miglior esposizione. E
importante valutare preoperatoriamente eventuali asimmetrie nellaltezza del solco ed necessario
pianificare accuratamente il punto in cui cadr la cicatrice finale. A tal fine bene disegnare lincisione, con
la paziente in posizione eretta o seduta e gli arti superiori addotti. Inoltre pu essere utile disegnare anche
una linea perpendicolare al solco e passante per il bordo mediale dellareola, in quanto la cicatrice finale
non dovr estendersi oltre 1 cm medialmente rispetto al punto dintersezione, mentre la restante parte
dellincisione si estender lateralmente a questo punto, per una lunghezza di circa 5 cm.
Se le dimensioni dellareola lo consentono, anche l'accesso periareolare appare di facile realizzazione in
quanto fornisce un controllo diretto della sede di impianto e dellemostasi e consente il posizionamento di
protesi sia in sede retroghiandolare che sottopettorale, anche se comporta una sezione della ghiandola
mammaria, che comunque non ha particolari implicazioni cliniche o radiografiche. Anche in questo caso
bene disegnare nel preoperatorio, con la paziente in posizione eretta e arti addotti, la linea mediana, il
solco sottomammario originario e quello previsto dopo il posizionamento dellimpianto. Lincisione,
normalmente emi-periareolare inferiore, dovr essere effettuata al limite tra la cute areolare pigmentata e
la cute mammaria, zona in cui la cicatrice finale si rende meno visibile. La dissezione prosegue quindi
attraverso il parenchima ghiandolare, perpendicolarmente alla parete toracica, fino ad identificare la fascia
del muscolo gran pettorale, al di sopra della quale verr creata la tasca protesica, se questa era stata
prevista in sede retroghiandolare; qualora invece si voglia posizionare la protesi dietro al muscolo gran
pettorale, necessario identificarne il bordo muscolare laterale che viene sollevato; il muscolo quindi
inciso medialmente lungo lasse delle sue fibre e separato dall'inserzione sternocostale per lestensione
necessaria al posizionamento dellimpianto.
Pi indaginoso appare invece l'approccio ascellare. Si visto infatti che questa via dacceso comporta un
maggior rischio di complicanze quali il difficile controllo dellemostasi, posizionamento asimmetrico delle
protesi o asimmetria dei solchi sottomammari e talvolta necessaria la conversione allapproccio
sottomammario. Al contrario dei precedenti, questapproccio viene utilizzato soprattutto per il
posizionamento di protesi soprapettorali e in questo caso lincisione cutanea dovr essere effettuata lungo
una piega ascellare pre-esistente, non dovr oltrepassare la linea ascellare anteriore ed avr unestensione
di circa 4-5 cm. A livello ascellare la dissezione sottocutanea, avendo cura di preservare il nervo
intercostobrachiale, fino ad identificare il bordo laterale del muscolo gran pettorale, che offre laccesso al
piano sopra o sottomuscolare. Nel caso di quest'ultimo il muscolo viene quindi disinserito dalle inserzioni
condrosternali pi distali e la loggia protesica retromuscolare creata, prestando attenzione a non
allargarla troppo in senso cefalico, in quanto ci potrebbe comportare una successiva dislocazione della
protesi. A questo punto, una volta verificata con diffilcolt lemostasi, la protesi pu essere inserita nella
neo-tasca, facendo attenzione a non ruotarla durante il suo posizionamento. Come detto prima il relativo
sanguinamento del piano sopramuscolare ne consiglia l'uso per la difficile visualizzazione delle perforanti
intercostali, inoltre la scarsa visualizzazione della posizione della protesi ne consiglia l'uso di protesi
simmetriche rotonde e non protesi anatomiche.

Posizionamento
Una volta selezionata il tipo di protesi ed eseguito l'accesso chirurgico pi idonea resta da preparare la
tasca per l'alloggio della protesi.
Il posizionamento sottoghiandolare, preferito nelle pazienti che possono fornire una buona copertura
ghiandolare adiposa della protesi, viene eseguito creando uno spazio per via smussa tra la fascia mammaria
profonda e la fascia pettorale, un piano relativamente avascolare, se non nella porzione mediale dove
potrebbero essere recisi i rami perforanti intercostali della ammaria interna. Deve essere eseguita una
emostasi accurata ed il confezionamento della tasca deve essere di dimensioni corrispondenti a quelle della
protesi e simmetrica alla controlaterale.
In pazienti, invece, che a causa della loro magrezza o della assenza di ghiandola non forniscono una buona
copertura dell'impianto, si esegue un posizionamento sottomuscolare. Dopo aver individuato il margine
laterale del muscolo grande pettorale si crea per via smussa una tasca tra quest'ultimo ed il piano costale.
Al fine per di rendere il risultato naturale, sar poi necessario interrompere le inserzioni caudali e in parte
anche sternocostali del muscolo stesso che altrimenti causerebbero un dislocamento laterale della protesi,
in questa fase l'emostasi deve esere molto accurata perch s'interrompono le perforanti intercostali
provenienti dalla arteria e vena mammaria interna. Bisogna infine aver cura di non creare un spazio troppo
ampio medialmente, in quanto si potrebbe produrre una sinmastia. Indipendentemente dal tipo di
posizionamento, l'uso di drenaggi facoltativo.
Qualunque sia la via daccesso effettuata, prima di chiudere suturando i tessuti per piani anatomici, le
mammelle devono essere osservate attentamente sul tavolo operatorio, al fine di valutare la simmetria in
termini di volume, posizione e contorno protesico, sede del solco sottomammario e posizione dellareola.

Rischi e Complicanze

Per lungo tempo si discusso se limpianto di protesi in silicone potesse essere o meno responsabile di un
aumentato rischio di sviluppare tumori mammari o malattie sistemiche autoimmuni o connettivali e,
nonostante in letteratura vi siano valide dimostrazioni dellassenza di correlazioni tra esse, persistono ancor
oggi un certo timore che ci si verifichi e una certa riluttanza da parte delle pazienti. In realt stato
scientificamente dimostrato che lintervento di mastoplastica additiva con protesi, non ha alcuna influenza
sullinsorgenza del cancro della mammella o di sindromi connettivali autoimmuni e non. Al contrario
consente di ridurre il rischio di riscontrare un tumore in fase avanzata grazie al maggior numero di controlli
a cui vengono invitate a sottoporsi le pazienti, e favorendo cos una diagnosi e un trattamento precoci.
Che il posizionamento di un dispositivo protesico in sede mammaria renda difficoltosa lesecuzione di esami
quali la mammografia invece un dato di fatto; in effetti, la presenza di una protesi, soprattutto in sede
retroghiandolare, rende pi difficoltoso lo studio della mammella, in quanto provoca una distorsione
dovuta all'interposizione di una massa opaca che oscura una parte della ghiandola, rendendo difficoltoso il
riconoscimento di eventuali depositi di calcio in tessuto peritumorale. Una volta informato il radiologo, il
problema viene per superato attraverso lutilizzo di proiezioni particolari. Per una donna portatrice di
protesi mammarie possibile inoltre allattare al seno in quanto stato dimostrato che il silicone non filtra
nel latte e lintervento non ne pregiudica la produzione.

Nell'ambito della mastoplastica additiva e, in generale, in tutti gli interventi in cui sia richiesto l'utilizzo di
protesi, i rischi legati all'intervento possono essere, per semplicit, suddivisi in generici e rischi specifici. Tra
le possibili complicanze generiche abbiamo:
Ematomi: dovuti ad un pi o meno importante sanguinamento, sono una complicanza rara (0.5%),
caratterizzata dall'accumulo di sangue all'interno dell'alloggiamento protesico e se di grossa entit
pu rendere necessario un re-intervento per la loro evacuazione; tale rischio pu essere ridotto dal
posizionamento di drenaggio per le prime 24-48 ore postoperatorie.
Infezioni: sono un rischio generico connesso con qualunque atto chirurgico, ma, grazie all'alta
sterilit intraoperatoria, nelle mastoplastiche additive sono estremamente rare e possono essere
prevenute dalla copertura della paziente con una profilassi antibiotica. Linfezione
dellalloggiamento protesico estremamente raro ma, se presente, pu essere necessario
rimuovere limpianto ed attendere alcune settimane o mesi prima di ripetere lintervento.
Difetti di guarigione delle ferite: sono spesso imprevedibili, in quanto connessi a fattori individuali
che esulano dal chirurgo e che possono portare al formarsi di una cicatrice ipertrofica, cheloidea,
slargata o iperpigmentata, ma che possono essere corretti con una trattamento locale o con una
semplice revisione secondaria.

Tra le complicanze specifiche abbiamo invece:


Dislocazione della protesi: spesso dovuta all'allestimento di una tasca protesica troppo grande
rispetto al suo contenuto e porta ad una migrazione della protesi rispetto al sito che era stato
programmato. Questo tipo di complicanza non sempre necessita di un re-intervento, ma spesso
pu essere corretta esternamente con l'ausilio di apposite fasciature che consentono di guidare la
protesi nella posizione desiderata
Rottura della protesi: molto rara se spontanea, pu essere dovuta a dei traumatismi diretti sulla
regione toracica e porta necessariamente a un reintervento con sostituzione dellimpianto. E
comunque importante ricordare che un impianto mammario non ha una durata eterna e che
buona norma sottoporsi a controlli annuali dopo i 10-12 anni dall'intervento.
Visibilit e palpabilit della protesi: pu essere legata o ad una cattiva scelta del suo
posizionamento (sottoghiandolare piuttosto che sottomuscolare) rispetto alla conformazione della
paziente, o ad un dimagrimento importante della stessa, successivo allintervento, che rende
visibile e/o palpabile una protesi retroghinadolare inizialmente ben collocata. Oppure ad una
ghiandola troppo piccola per coprire le dimensioni della protesi.
Alterazioni della sensibilit della regione mammaria: complicanza poco frequente e molto
soggettiva, a volte interessante solo il CAC, altre estesa a tutta la regione mammaria; lanestesia
di solito temporanea, ma in alcuni rarissimi casi pu essere permanente.
Contrattura della capsula periprotesica: rappresenta senza dubbio la complicanza pi frequente e
temuta. Tale capsula non altro che un involucro fibroso che racchiude la protesi, involucro che
lorganismo normalmente crea al fine di isolarsi da essa in quanto, seppur biocompatibile,
rappresenta comunque un materiale inorganico che lorganismo riconosce come estraneo.
Raramente la capsula pu, dopo 3-4 mesi ma anche a distanza di anni, andare incontro a delle
modificazioni di grado pi o meno variabile, secondo la classificazione di Beker. Tali alterazioni
portano ad una costrizione della protesi che le conferisce una maggiore consistenza, talvolta non
rilevabile (Grado 1), talaltra avvertita dalla paziente (Grado II); in altri rarissimi casi oltre
allaumento di consistenza si verifica anche un cambiamento della forma della mammella (Grado
III) ed un dislocamento della protesi con dolenzia (Grado IV). Il grado II di contrazione pu essere
ben tollerato dalla paziente, in particolare se la protesi stata posta sotto il muscolo, e non
richiedere pertanto la correzione che invece necessaria solo nei gradi III e IV, per fortuna molto
rari (3-4%). Nonostante sia difficile prevedere una sua evenienza, la contrattura della capsula
periprotesica pu essere talvolta prevenuta riducendo al minimo il rischio di sanguinamenti, micro-
ematomi o infezioni o ancora posizionando la protesi in sede retromuscolare e/o con luso delle
protesi moderne a superficie rugosa e gel coesivo.
La mastoplastica riduttiva
La mastoplastica riduttiva un intervento che determina una riduzione del volume, un sollevamento ed
una maggiore consistenza delle mammelle mediante la riduzione della ghiandola e della cute mammaria in
eccesso. Sono candidate per tale operazione donne le cui mammelle hanno raggiunto un volume eccessivo,
spesso causa di mal di schiena, incurvamento delle spalle (cifosi), infezioni del solco sottomammario e di
decubiti delle bretelle del reggiseno.
Esistono diversi gradi di Ipertrofia mammaria correggibili con diverse tecniche chirurgiche e con esiti
cicatriziali pi o meno ampi, a secondo del volume da ridurre.
Lipertrofia un ingrandimento della mammella vero e proprio, mentre nellobesit laumento di volume
legato prevalentemente allo sviluppo del tessuto adiposo.
La vascolarizzazione del CAC pu esser garantita da un peduncolo oppure si effettua un CAC libero.

CAC libero (tecnica di Torek)


Vi sono anche tecniche che, a parit di riduzione volumetrica, prevedono cicatrici meno estese, le quali
per non sempre sono in grado di garantire una buona forma mammaria, conviene quindi accettare delle
cicatrici un po pi estese se queste permettono di ottenere una gradevole forma del cono mammario.
Lintervento consiste sempre nellasportazione dei quadranti mammari eccedenti e nella sezione e prelievo
del complesso areola/capezzolo (CAC) come innesto libero. Il suo trapianto nella nuova sede, senza
connessioni vascolo-nervose, comporta la perdita della funzionalit del CAC (non pi possibile allattare e
si perde o si riduce notevolmente la sensibilit). Tale intervento di solito riservato alla "gigantomastie" di
grado severo con distanza di risalita del CAC > 10 cm, in particolare nelle pazienti con fattori di rischio per
sofferenza vascolare dello stesso, quali le pazienti fumatrici, obese, anziane, diabetiche etc. In tali casi tale
tecnica, pur presentando sempre un minimo rischio di non attecchimento dellinnesto di CAC, protegge
maggiormente dal rischio di sofferenza parziale della ghiandola e della cute mammaria con guarigione
ritardata, al costo per di una ridotta funzionalit del CAC.

CAC peduncolato
Vi sono anche tecniche che, a parit di riduzione volumetrica, prevedono cicatrici meno estese, le quali
per non sempre sono in grado di garantire una buona forma mammaria, conviene quindi accettare delle
cicatrici un po pi estese se queste permettono di ottenere una gradevole forma del cono mammario.
Lintervento consiste sempre nellasportazione dei quadranti mammari eccedenti e nel trasferimento
peduncolato del complesso areola/capezzolo (CAC). Il suo trasferimento nella nuova sede, mantenedo le
connessioni vascolo-nervose con la ghiandola residua, comporta la conservazione della funzionalit del CAC
( possibile allattare e si conserva quasi del tutto la sensibilit). Tale intervento di solito riservato alla
"ipertrofie" di grado medio/basso con distanza di risalita del CAC < 10 cm, in particolare nelle pazienti senza
fattori di rischio per sofferenza vascolare dello stesso, quali le pazienti fumatrici, obese, anziane, diabetiche
etc. In tali casi tale tecnica, pur presentando sempre un minimo rischio di necrosi parziale/totale del CAC,
conserva maggiormente la funzionalit e l'estetica del CAC.

La vascolarizzazione garantita da peduncoli:


Superiori (tecnica di Pitanguy, Holmstrm)
Laterale e mediale (tecnica di Strmbeck, Skoog, Blomqvist)
Inferiore (tecnica di Robbins): utilizzata quando la distanza tra il giugulo e il CAC di circa 30 cm. E
preferita da molti autori in quanto pi facile spostare verso lalto il CAC e si garantisce meglio la
vascolarizzazione

Lintervento
Lintervento consiste nella rimozione della cute e della ghiandola in eccesso, in modo da ridurre ed
innalzare la mammella ed il complesso areola/capezzolo. Infine si rimodella la ghiandola residua e si sutura
la cute; di solito non sono necessari i drenaggi ma solo in caso di particolare sanguinamento il chirurgo
potr decidere di porre un drenaggio in aspirazione. La mammella apparir cos pi piccola e pi alta.
CAC peduncolato
Lintervento consiste nellasportazione dei quadranti mammari eccedenti e nellallestimento e nella
trasposizione del complesso areola-capezzolo (CAC) mediante un lembo glandulo-adiposo di variabile
orientamento (verticale, laterale, mediale od inferiore) che porta vascolarizzazione ed innervazione al CAC,
che cos rimane funzionale (cio sensibile e con possibilit di allattare). Tale intervento routinariamente
eseguito nei casi dipertrofia mammaria lieve-moderata con distanza di risalita del CAC < 10 cm,
specialmente nelle pazienti pi giovani a cui garantisce un risultato funzionale ed estetico, gravato per da
un rischio maggiore di complicanze vascolari che possono portare a sofferenza e quindi perdita parziale o
totale del CAC e della ghiandola sottostante.
In tale caso sono necessarie diverse medicazioni e successivi interventi di plastica correttiva della ghiandola
e del CAC. Le cicatrici che ne conseguono sono rappresentate da una cicatrice circolare intorno allareola,
una nel solco sottomammario ed una verticale che le unisce, esse sono permanenti sebbene tendano a
rendersi meno evidenti con il passare del tempo. Solitamente la cicatrice periareolare ben si confonde con
la cute dellareola, quella verticale guarisce bene e diventa poco visibile e quellorizzontale, se
correttamente posizionata, sar completamente nascosta dal polo inferiore della mammella.
Occasionalmente, per ottenere un miglioramento del risultato estetico, potr essere necessaria una
revisione delle cicatrici, eseguibile con un' piccolo intervento in anestesia locale.

CAC libero
Nel caso della tecnica con innesto libero di capezzolo sar confezionata una medicazione compressiva sullo
stesso, che sar aperta in 5 giornata postoperatoria.
Le cicatrici che ne conseguono sono rappresentate da una cicatrice circolare intorno allareola, una nel
solco sottomammario ed una verticale che le unisce, esse sono permanenti sebbene tendano a rendersi
meno evidenti con il passare del tempo. Solitamente la cicatrice periareolare ben si confonde con la cute
dellareola, quella verticale guarisce bene e diventa poco visibile e quella orizzontale se correttamente
posizionata sar completamente nascosta dal polo inferiore della mammella.

Aspettative
Nel CAC libero si ha impossibilit di allattamento per interruzione dei dotti, perdita di sensazione ed
erezione, possibile lieve asimmetria.
Nel CAC peduncolato si assiste spesso a riduzione della sensibilit, sar possibile lallattamento, possibile
lieve asimmetria.

Complicanze
E stato dimostrato scientificamente che lintervento di mastoplastica riduttiva, non ha alcuna influenza
sullinsorgenza del cancro della mammella. E comunque possibile eseguire lautopalpazione della
mammella e sottoporsi regolarmente a mammografia. Una donna sottoposta a mastoplastica riduttiva
pu normalmente allattare al seno in quanto con lintervento non viene compromessa la produzione del
latte da parte della ghiandola.
Il sanguinamento davvero raro (0,5%), ma pu verificarsi solitamente entro le prime 12 ore ed
indipendentemente dallabilit del chirurgo; in tal caso per fermarlo sar necessario un ritorno in sala
operatoria con una revisione chirurgica della durata di circa 30 minuti. Questa complicanza, se
opportunamente trattata, non comporta altri inconvenienti oltre la revisione ed un possible prolungamento
dei tempi di degenza.
Linfezione, grazie agli antibiotici, estremamente rara ma, se presente, pu essere necessario prolungare
la terapia e le medicazioni.
La perdita parziale o totale dun capezzolo, anche se estremamente rara, pu accadere pi frequentemente
nelle pazienti fumatrici, anziane e con mammelle molto grosse. Qualora dovesse accadere, pu essere
ricostruito in un successivo intervento con risultati soddisfacenti.
Una marcata asimmetria tra le due mammelle molto rara, talvolta pi apparente subito dopo
lintervento, ma con il passare del tempo migliora e lasimmetria residua potr essere facilmente corretta
con un successivo intervento in anestesia locale.
La mastopessi
La mastopessi un intervento che determina un sollevamento ed una maggiore consistenza delle
mammelle mediante la riduzione della cute mammaria in eccesso. Sono candidate per tale operazione
donne le cui mammelle abbiano assunto una posizione pi bassa rispetto alloriginaria (Ptosi), perdendo
anche consistenza e volume a seguito di gravidanza o allattamento, oppure che abbiano una forma
indesiderata o siano asimmetriche.
Si definisce ptosi mammaria una condizione di abbassamento del cono mammario. Il grado viene calcolato
in base allampiezza dellangolo sottomammario, formato dal piano della parete toracica, con la tangente al
punto pi basso dellemisfero mammario inferiore. Nella donna giovane si aggira intorno ai 90 , tende a
ridersi con let fino ad annullarsi marcatamente nelle ptosi pi evidenti.

Esistono diversi gradi, da I a IV, di Ptosi mammaria, corregibili con diverse tecniche di Mastopessi con
esiti cicatriziali pi o meno ampi, a seconda del difetto da correggere e della quantit di cute mammaria da
rimuovere.

Ptosi ghiandolare: capezzolo sopra il solco sottomammario, ghiandola sotto il livello del CAC.
Grado I: capezzolo o a livello del solco sottomammario o 1 cm al di sotto, ghiandola dietro CAC, riduzione
dellelasticit cutanea.
Grado II: Capezzolo 1-3 cm sotto il livello di solco sottomammario, ghiandola presente dietro CAC, riduzione
grave di elasticit cutanea.
Grado III: capezzolo > 3 cm sotto il livello del solco sottomammario e rivolto verso il basso, ghiandola
abbassata ma sopra il CAC, cute anelastica e spesso striata.

Esistono poi diversi tipi di ptosi


Ghiandolare: atrofia della componente ghiandolare ed adiposa per cui i tegumenti appaiono
rilassati, in particolare lemisfero superiore appare che si presenta incavato e svuotato nel suo
contenuto. Distanza giugulo-areolare rimane invariata.
Cutanea: abbassamento di tutto il cono mammario che appare pendente verso il basso con
allungamento della distanza tra il giugulo ed il CAC, che permane allapice del cono. Questa forma
presente nelle forme di ipermastia.
Mista

La tecnica ideale per la paziente viene discussa e decisa con il chirurgo durante la visita preliminare,
prendendo attentamente in considerazione divesi fattori limitanti quali: le dimensioni del tessuto cutaneo
da asportare; lelasticit cutanea; lentit del sollevamento da ottenere per conseguire un risultato
armonico, ed in fine le preferenze personali. Vi sono anche tecniche che, a parit di grado di ptosi,
prevedono cicatrici meno estese, queste per vanno a discapito della forma mammaria, quindi conviene
accettare delle cicatrici un p pi estese per ottenere una buona forma del cono mammario.
Lintervento
L'intervento solitamente dura circa 2 ore, pu essere eseguito in anestesia locale con sedazione per
mammelle di piccole dimensioni, oppure in anestesia generale per mammelle di maggiori dimensioni, di
solito prevede una notte di degenza in clinica.

Per le ptosi lievi sar sufficiente lasportazione di un settore circolare di cute areolare e/o periareolare,
che esiter pertanto in una cicatrice periareolare.

Per le ptosi medie bisogner associare alla precedente lasportazione anche quella di un triangolo di cute
verticale, con la base sullareola ed il vertice nel solco mammario, questa tecnica determiner oltre alla
cicatrice periareolare anche una cicatrice verticale dallareola al solco mammario.

Per le ptosi gravi sar necessario aggiungere alle due escissioni precedenti, periareolare e verticale,
anche lasportazione di una ellissi cutanea orizzontale a livello del solco mammario, esitando come prima in
una cicatrice periareoare, in una verticale ed in una orizzontale posizionata nel solco mammario. In fine la
ghiandola viene modellata e la cute sar suturata senza lasciare drenaggi, in caso di particolare
sanguinamento il chirurgo potr decidere di porre un drenaggio in aspirazione.
Solitamente la cicatrice periareolare ben si nasconde con la cute dellareola, quella verticale guarisce bene
e diventa poco visibile e quella orizzontale se correttamente posizionata sar completamente coperta dalla
fisiologica ptosi della mammella.
Complicanze
E stato dimostrato scientificamente che lintervento di mastopessi, non ha alcuna influenza
sullinsorgenza del cancro della mammella. E comunque possibile eseguire lautopalpazione della
mammella e sottoporsi regolarmente a mammografia. Una donna sottoposta a mastopessi pu
normalmente allattare al seno in quanto lintervento non compromette la produzione del latte da parte
della ghiandola.
Il sanguinamento davvero raro (0,5%), ma pu verificarsi solitamente entro le prime 12 ore ed
indipendentemente dallabilit del chirurgo; in tal caso per fermarlo sar necessario un ritorno in sala
operatoria con una revisione chirurgica della durata di circa 30 minuti. Questa complicanza, se
opportunamente trattata, non comporta altri inconvenienti oltre la revisione ed un possible prolungamento
dei tempi di degenza.
Linfezione, grazie agli antibiotici, estremamente rara ma, se presente, pu essere necessario rimuovere
limpianto ed attendere alcune settimane o mesi prima di ripetere lintervento.
Raramente pu verificarsi una ridotta sensibilit del capezzolo, che di solito recede nel giro di tre mesi.
La sindrome di Poland

Eziologia
Nonostante gli studi compiuti nel corso degli anni dalla prima descrizione compiuta da Sir Alfred Poland,
l'eziologia della sindrome rimane tuttora non chiara.
Fra le numerose teorie avanzate, quella pi accreditata indica, alla base della sindrome, un'anomalia
vascolare, rappresentata da un'ipoplasia dell'arteria succlavia. Il primum movens vascolare, noto come
SADS (acronimo dell'inglese Subclavian Artery Supply Disruption Sequence), si verifica nei casi in cui lo
sviluppo della porzione mediale ed anteriore delle coste altera il normale decorso dell'arteria succlavia
embrionale con diminuzione del flusso ematico a valle della deformazione e conseguente insorgenza delle
manifestazioni muscoloscheletriche che determinano il quadro clinico generale.
Vale la pena ricordare che questa teoria, pur essendo quella pi accreditata, rimane, pur sempre, non
suffragata da obiettivi riscontri diagnostico " clinici e che l'eziologia di questa sindrome rimane al giorno
d'oggi non chiara e controversa.

Fisiopatologia
Embriologicamente le dita emergono e si differenziano dalla mano a partire dalla 5 a settimana, si
sviluppano durante la 6a e si separano pressoch completamente al termine della 7a settimana di
gestazione.
I muscoli pettorali derivano, invece, dalle cellule mesenchimali indifferenziate dell'abbozzo dell'arto
superiore situato, alla 6a settimana di gestazione, nella regione cervicale inferiore dell'embrione.
Durante tale periodo tale struttura si accresce lungo la parete costale in formazione dando origine alla
porzione clavicolare del muscolo grande pettorale.
Alla 7a settimana di gestazione la porzione formata si separa dando origine con la sua parte pi distale alla
porzione sternocostale del muscolo grande pettorale ed al muscolo piccolo pettorale.
Alla luce delle conoscenze embriogenetiche si pu dedurre che la presenza contemporanea di anomalie in
vari distretti corporei, tipiche di tale sindrome, sono da ricondurre a fattori genetici, ambientali o anatomici
(SADS) che influenzano la differenziazione delle strutture interessate nel medesimo periodo di sviluppo.

Anatomia patologica
Dal punto di vista anatomo-patologico la sindrome di Poland comprende una serie di anomalie strutturali,
con estrema variabilit dello spettro malformativo, a carico della regione toracica e dell'arto superiore
omolaterale.

A livello toracico le malformazioni riscontrabili sono rappresentate da:


Assenza della porzione sterno " costale del muscolo grande pettorale.
Assenza del muscolo piccolo pettorale.
Ipoplasia del muscolo grande dentato.
Ipoplasia del muscolo grande dorsale.
Ipoplasia del muscolo obliquo esterno.
Ipoplasia della 2 - 3 - 4- 5 - 6 costa.
Ipoplasia o assenza della ghiandola mammaria del lato colpito.
Assenza o deformit del complesso areola-capezzolo.
Ipopilosit ed anidrosi ascellare.

A livello dell'arto superiore le malformazioni di pi frequente riscontro in tale sindrome sono costituite da:
Brachimesofalangia.
Assenza completa delle falangi medie.
Sindattilia.
Clinica
Sulla base del riscontro clinico delle anomalie precedentemente elencate la sindrome di Poland pu essere
classificata in tre stadi di crescente gravit:
minima: caratterizzata dalla sola assenza della porzione sterno"costale del muscolo grande
pettorale;
intermedia: assenza della porzione sterno"costale del muscolo grande pettorale, assenza del
muscolo piccolo pettorale, ipoplasia o assenza della ghiandola mammaria del lato colpito,
brachimesofalangia, sindattilia;
severa: assenza della porzione sterno"costale del muscolo grande pettorale, assenza del muscolo
piccolo pettorale, ipoplasia o assenza della ghiandola mammaria del lato colpito, assenza o
deformit del complesso areola"capezzolo, ipoplasia del muscolo grande dentato, ipoplasia del
muscolo obliquo esterno, ipoplasia della 2 - 3 - 4- 5 - 6 costa, ipotricosi ed anidrosi ascellare,
ipoplasia del muscolo Gran Dorsale omolaterale, brachimesofalangia, assenza completa delle
falangi medie, sindattilia.

Le manifestazioni cliniche derivanti da tali anomalie strutturali, sono rappresentate da:


Asimmetria mammaria con atelia o deformit del complesso areola " capezzolo.
Riduzione della funzionalit respiratoria per movimenti parossistici della parete toracica con
possibile erniazione polmonare attraverso il difetto scheletrico costale.
Ipotonia muscolare nei distretti interessati.
Ipofunzionalit dell'arto superiore superiore del lato interessato.

Esse sono alla base di numerose problematiche di ordine estetico (soprattutto nei pazienti di sesso
femminile), funzionale (alterata funzionalit respiratoria, impossibilit di svolgere alcune attivit lavorative
e sportive) e psicologico (difficolt nelle relazioni sociali, alterata percezione dello schema corporeo,
sindromi disadattative).

Indicazioni chirurgiche
La principale indicazione al trattamento chirurgico dei pazienti affetti da Sindrome di Poland, soprattutto in
quelli di sesso femminile, rappresentata dal forte disagio psicologico con problematiche che investono la
sfera relazionale ed emotiva del paziente.
Nei pazienti in et prepubere preferibile posticipare il trattamento chirurgico fino al completo sviluppo
psico - somatico.

Controindicazioni
Le principali controindicazioni al trattamento chirurgico della Sindrome di Poland sono legate alle
condizioni generali del paziente dal momento che le varie tecniche chirurgiche prevedono il ricorso
all'anestesia generale.
Esse sono essenzialmente rappresentate da:
Patologie cardio " vascolari.
Patologie a carico dell'apparato respiratorio.
Discrasie ematiche.

Oltre a queste fondamentale importanza rivestono:


Scarsa motivazione all'intervento chirurgico da parte del paziente.
Mancata accettazione degli esiti cicatriziali.
Aspettative non realistiche.

Nei pazienti di sesso femminile in et prepubere indicato, in attesa del completo sviluppo mammario,
posticipare il trattamento chirurgico in modo da ottenere un risultato ottimale e stabile nel tempo in
termini di simmetria, volume e proiezione della mammella ricostruita.

Principi di terapia chirurgica


Nelle pazienti di sesso femminile la deformit a carico del torace viene ad essere minimizzata dalla sola
correzione dell'asimmetria mammaria, da effettuarsi tramite un'espansione tissutale della regione
mammaria colpita, integrata, quando necessario, da una mastoplastica di riduzione controlaterale.

Tale metodica indicata soprattutto nelle pazienti in et prepubere fondamentalmente per tre ragioni:
ottenere un' idonea quantit di cute,
riposizionare in sede eutopica il complesso areola-capezzolo che, di solito, si trova dislocato
cranialmente,
posticipare l'impianto di protesi permanente in attesa del completo sviluppo della mammella
controlaterale.

Nelle pazienti in et adulta, al termine del periodo necessario ad ottenere un'adeguata espansione
tissutale, l'espansore viene poi rimosso e sostituito da un impianto protesico permanente.
Alcune volte risulta utile, al momento dell'impianto della protesi definitiva, effettuare il trasferimento nella
regione mammaria, come lembo peduncolato, del muscolo Gran Dorsale omolaterale, che viene suturato
lungo il decorso della VI costa, al fine di:
ottenere un'adeguata copertura e protezione dell'impianto protesico,
integrare la carenza del muscolo Pettorale.

Di fondamentale importanza risulta poi la ricostruzione del pilastro anteriore dell'ascella al fine di conferire
una protezione adeguata del Plesso Brachiale e dei vasi ascellari.
Nel passato essa veniva effettuata tramite l'impianto di protesi appositamente ed opportunamente
modellate ma che a volte davano luogo ad un neo-pilastro anteriore dell'ascella troppo rigido ed innaturale.
Un trattamento alternativo considerato il trasferimento, conservandone il peduncolo neurovascolare,
del muscolo gran dorsale omolaterale che viene disteso a ventaglio in regione toracica e suturato alla
porzione clavicolare, sempre presente, del muscolo grande pettorale superiormente, ed al manubrio
sternale e lungo la VI costa infero"medialmente.
Nei casi pi gravi di Sindrome di Poland con interessamento marcato dell'arto superiore e del muscolo Gran
Dorsale omolaterale si pu procedere al trasferimento, con tecnica microchirurgica, del muscolo Gran
Dorsale controlaterale.

Complicanze
Sono legate all'utilizzo di materiali protesici ed all'allestimento di lembi peduncolati o liberi nel caso di
ricostruzione con tessuti autologhi.
Sono rappresentate da:
dislocazione, infezione, estrusione e rottura dell'impianto protesico;
sieroma, ematoma sia in regione mammaria sede dell'impianto, sia, in caso di trasferimento del
muscolo Gran Dorsale, nella zona di prelievo muscolare;
necrosi parziale o totale del lembo di muscolo Gran Dorsale in caso di ricostruzione con tecnica
microchirurgica;
alterazioni del profilo posteriore, in caso di ricostruzione con muscolo Gran Dorsale;
asimmetria mammaria residua;
necrosi del complesso areola-capezzolo;
perdita della sensibilit del complesso areola-capezzolo;
errato riposizionamento del complesso areola-capezzolo;
cicatrizzazione patologica (ipertrofica, cheloidea) delle linee d'incisione.

Prognosi
In genere il trattamento chirurgico della Sindrome di Poland, dopo un'attenta valutazione e selezione del
paziente, in grado di offrire buoni risultati estetico-funzionali, sia nei casi di ricostruzione con materiali
protesici, sia in quelli con tessuti autologhi.
E' opportuno che il paziente riposi quanto pi possibile nella prima settimana aumentando gradualmente
l'attivit nella seconda e terza settimana dopo l'intervento. E' consigliabile, nelle due settimane successive
all'operazione, non sollevare le braccia sulla testa, evitare qualsiasi sforzo fisico e dormire in posizione
supina.
Le attivit sportive come: jogging, joga, danza, possono essere riprese dopo un intervallo di almeno 4
settimane; mentre per gli sport che prevedono un'attivit fisica pi intensa (sci, tennis, calcio,
pallacanestro, nuoto, etc..) il tempo di attesa sar per lo meno di 8 settimane.
Altre patologie

Atelia
In caso di atelia la ricostruzione del capezzolo e dellareola pu essere eseguita con lutilizzo di lembi locali,
per il primo, e innesti di cute pigmentata prelevati dallareola contro laterale o dalla radice della coscia per
la seconda.

Polimastia-Politelia
La polimastia lo sviluppo su base malformativa di mammelle soprannumerarie. Pi frequente la
politelia, laumento cio di numero di capezzoli privi per di strutture ghiandolari. I capezzoli sono situati
lungo la linea del latte, cio quella linea che va dai capezzoli fino la piega inguinale. Nella polimastia la
ghiandola, di solito rudimentale, pu talora esser funzionante e partecipare alle modificazioni del ciclo
mestruale e della gravidanza: pu essere interessata inoltre da processi infiammatori e neoplastici.
Ginecomastia
Frequenza
Nonostante le apparenze, la ginecomastia una condizione patologica tutt'altro che rara: sulla base di studi
recenti, la sua incidenza si attesta intorno al 32-36% della popolazione maschile, e da indagini effettuate su
esami autoptici raggiungerebbe il 40% nei soggetti maturi ed il 64% negli

Eziologia
Al di l delle condizioni fisiologiche o parafisiologiche precedentemente descritte, numerosi fattori causali
congeniti o acquisiti, possono determinare un anormale sviluppo della mammella maschile nelle sue varie
componenti (adiposa, ghiandolare, stromale).
Dal punto di vista eziopatogenetico possiamo individuare tre principali tipologie di ginecomastia
"patologica":
1. epifenomeno di altre patologie,
2. farmaco"indotta,
3. idiopatica

Le patologie che possono provocare l'insorgenza di ginecomastia, mono- o bilaterale, come "epifenomeno"
sono numerose, di tipo congenito o acquisito.
Fra tutte, quelle di pi frequente riscontro sono rappresentate da:
cause di ordine metabolico (diminuzione delle capacit di inattivazione epatica degli estrogeni
circolanti, con aumento degli effetti di questi ultimi. es: insufficienza epatica cronica),
endocrinopatie (aumentata produzione di estrogeni da parte dei surreni. es: iperplasia surrenalica),
neoplasie (per aumentata produzione di estrogeni. Es: carcinoma broncogeno, adenoma ipofisario),
patologie genetiche (difetti di sintesi di testosterone. Es: sindrome di Klinefelter).

Di riscontro relativamente frequente anche la ginecomastia famaco"indotta, provocata dall'aumento


dell'attivit estrogenica, dalla diminuzione della sintesi di testosterone e dalla diminuzione della sensibilit
agli androgeni dovute all'assunzione protratta nel tempo di alcuni farmaci (Ergotamina, Diazepam,
Antineoplastici, Spironolattone, Digitale, Anti-HT, Antiandrogeni, Anabolizzanti) o sostanze stupefacenti
(Marijuana).
Accanto a queste la letteratura internazionale riporta un 25% di casi di ginecomastia nei quali non
possibile individuare la causa etiopatogenetica, ginecomastia idiopatica.

Fisiopatologia
In entrambi i sessi la mammella compare a partire dalla sesta settimana di vita intrauterina, e sotto l'effetto
degli ormoni sessuali materni pu essere pi o meno evidente gi alla nascita, indipendentemente dal
sesso.
Questa condizione nota come ginecomastia neonatale, da considerarsi un fenomeno fisiologico ed
transitoria, perch regredisce con la nascita a causa del venir meno della stimolazione ormonale materna.
Durante l'infanzia l'aspetto del torace non differisce grandemente in rapporto al sesso, ma con la pubert si
verifica la differenziazione sessuale secondaria. Nella donna, l'azione degli estrogeni e del progesterone
condiziona l'iperplasia delle varie componenti ghiandolari (gli estrogeni provocano proliferazione dei dotti,
il progesterone regola lo sviluppo degli alveoli mammari). Queste modificazioni non si verificano nel
maschio, in cui il testosterone, in competizione con bassi livelli di estrogeni di derivazione surrenale,
inibisce lo sviluppo delle mammelle. Nel maschio, tuttavia, questo equilibrio biochimico pu non essere
completamente efficace, esitando in una iperplasia mammaria, che si manifesta in et puberale con la
comparsa (mono- o bilaterale, sincrona o asincrona, simmetrica o asimmetrica) di una piccola massa
nodulare in regione sottoareolare, generalmente percepibile al tatto, pi raramente evidente, e destinata a
sparire entro il 19 anno. Anche in questo caso, il fenomeno da considerarsi causato da condizioni
fisiologiche.
Durante l'et matura, nel soggetto normale di sesso maschile, la mammella non percepibile perch
completamente atrofica, ma pu rendersi nuovamente evidente nell'anziano, a causa della progressiva
caduta dei livelli di testosterone, ed in concomitanza con il processo di trasformazione periferica del
testosterone in estradiolo. Questa forma senile di ginecomastia, pur non costituendo una vera malattia,
non tende a regredire.

Anatomia patologica
Dal punto di vista anatomo-patologico la mammella del soggetto affetto da ginecomastia presenta una
serie di modificazioni istologiche, non sempre presenti contemporaneamente. Tali modificazioni
coinvolgono, a vario grado, il tessuto ghiandolare, il tessuto stromale e quello adiposo e sono
rappresentate da:
aumento del numero dei dotti;
aumento nel circostante stroma mixoide cellulare di fibroblasti e miofibroblasti con presenza di
linfociti e plasmacellule (fase florida);
iperplasia dello stroma periduttale con presenza di cellule epiteliali appiattite (fase fibrosa);
occasionalmente ectasia duttale e metaplasia apocrina o squamosa;
aumento del solo tessuto adiposo mammario.
Sulla base delle modificazioni istologiche possibile stilare una classificazione clinica della ginecomastia in:

Ginecomastia vera (ghiandolare): a sua volta distinta in:


florida;
fibrosa;
intermedia (quando sono presenti modificazioni istologiche di entrambe le fasi precedentemente
descritte). Tale condizione pu essere mono o bilaterale

Adipomastia o pseudoginecomastia: quando l'iperplasia riguarda il solo tessuto adiposo. In questo caso la
manifestazione clinica sempre bilaterale.

Forma mista: con presenza di tessuto adiposo in regione mammaria associato in varia misura a tessuto
ghiandolare. Anche in questo caso la manifestazione clinica sempre bilaterale con presenza o meno di
simmetria fra le due mammelle

Clinica
Nel paziente affetto da ginecomastia la regione mammaria si presenta, all'ispezione, aumentata di volume;
tale condizione pu essere:
mono o bilaterale;
simmetrica o asimmetrica;
centrale od eccentrica.

La palpazione della mammella si rivela di fondamentale importanza permettendo una prima diagnosi
differenziale fra ginecomastia ghiandolare (la ghiandola ipertrofica facilmente repertabile ed al
pinzamento bimanuale se ne pu apprezzare la consistenza teso-elastica), ginecomastia adiposa (la
palpazione mette in evidenza una consistenza morbida ed uniforme della mammella dovuta all'assenza
dell'ipertrofia ghiandolare con il reperimento della sola componente adiposa ipertrofica) e ginecomastia
mista (con presenza di entrambi i reperti palpatori).
Tale prima diagnosi presuntiva andr poi confermata con pi approfondite indagini diagnostiche quali
l'ecografia della regione mammaria o la mammografia.

Indicazioni chirurgiche
Il forte disagio psicologico con problematiche che investono la sfera relazionale ed emotiva del paziente
affetto da ginecomastia rappresenta la principale indicazione al trattamento chirurgico.
Particolare attenzione nella selezione del candidato al trattamento chirurgico va posta nei pazienti con
disordini di tipo endocrinologico, in quelli in et puberale e nei pazienti con sospetto di ginecomastia
farmaco"indotta.

Accertamenti preoperatori
La valutazione clinica del paziente con ginecomastia riveste un ruolo fondamentale nell'iter terapeutico.
Essa permette, nella maggioranza dei casi, d'individuare il movente patogenetico e di orientare la scelta
terapeutica. Sono quindi di rilevante importanza un:
accurato riscontro anamnestico;
o ricerca di patologie di tipo eredo-familiare;
o ricerca di patologie di tipo endocrino o metabolico;
o ricerca di neoplasie pregresse o in atto;
o terapie farmacologiche effettuate od in corso;
o uso abituale di sostanze stupefacenti;
approfondito esame obiettivo della regione mammaria: palpazione della mammella alla ricerca di
noduli o masse, valutazione della consistenza della mammella con il test di pinzamento (Pinch Test)
al fine di individuare una predominanza di tessuto ghiandolare o di tessuto adiposo, della
simmetria tra le due mammelle, del grado di ptosi mammaria (se presente), degli eventuali eccessi
cutanei e della presenza di anomalie del complesso areola-capezzolo (localizzazione eccentrica);
approfondito esame obiettivo generale: in particolare delle gonadi (aumento o diminuzione del
volume testicolare), della regione tiroidea, polmonare, epatica ed addominale, facies e morfotipo;
esami di laboratorio: Testosterone, Estradiolo, FSH-LH, Ormoni tiroidei, Beta HCG, Cariotipo;
ecografia mammaria: al fine di valutare la componente ghiandolare od adiposa, e stabilire la natura
di eventuali formazioni nodulari parenchimali (se presenti).

Principi di terapia chirurgica


Il trattamento della ginecomastia fondamentalmente di due tipi:
medico: mirato al riequilibrio dei bilanci ormonali, tramite somministrazione di testosterone,
antiestrogeni come il tamoxifene o il clomifene, e alla rimozione od alla correzione dei fattori
causali, precedentemente elencati, nel caso in cui la ginecomastia rappresenti un epifenomeno di
tali patologie. Pur ottenendo dei buoni risultati, il trattamento strettamente medico della
ginecomastia offre una risoluzione completa del fenomeno solo in un numero ristretto di casi ed in
particolare solo in quelli di recente insorgenza. Nei casi in cui la ginecomastia dati da
tempo,l'evoluzione fibrosa cui le mammelle ipertrofiche vanno incontro rende vano qualsiasi
tentativo di trattamento farmacologico. Esso viene generalmente riservato ai soggetti in et
adolescenziale nei quali si preferisce un trattamento di tipo conservativo giustificato dalla probabile
transitoriet del fenomeno.
chirurgico: rappresenta il trattamento d'elezione della ginecomastia. Le tecniche a disposizione del
chirurgo plastico sono varie, ed in funzione del tipo di ginecomastia presentato dal paziente sono
rappresentate da:
1. escissione chirurgica diretta: nel caso di ginecomastia vera (ipertrofia ghiandolare);
2. lipoaspirazione: nel caso di pseudoginecomastia (ipertrofia adiposa);
3. lipoaspirazione + escissione chirurgica: nelle forme miste (ipertrofia di entrambe le
componenti).

Escissione chirurgica diretta: Nel corso degli anni sono state codificate varie tecniche di escissione che
differiscono fra loro per la sede dell'incisione (intra-areolare, peri-areolare superiore o inferiore, trans-
areolare, al solco sottomammario, trans-ascellare) e per l'orientamento dell'incisione (semicircolare, ad
omega invertita, orizzontale, radiale).
Fra le tecniche usate nella pratica chirurgica, sono pi comunemente utilizzate quella con incisione cutanea
periareolare inferiore e quella con incisione ad omega capovolta.
La differenza fra le due tecniche rappresentata dalle due incisioni cutanee laterali, effettuate ai margini
dell'incisione periareolare inferiore, rispettivamente ad ore 3 e ad ore 9. Tali incisioni aggiuntive
permettono una maggiore e pi semplice esposizione del tessuto ipertrofico da asportare. Dopo aver
effettuato l'incisione cutanea si esegue una dissezione in senso circolare proporzionale all'area di
ginecomastia, arrivando profondamente fino al piano prepettorale, lasciando una porzione di tessuto della
spessore di circa 1,5 cm al di sotto del complesso areola-capezzolo, al fine di evitarne deformit a piatto o
infossamenti.
Una volta effettuata la dissezione circolare si procede per via smussa (tramite forbici o con le dita) alla
separazione della porzione di tessuto da asportare dalla fascia pettorale con sua escissione.
Successivamente si effettua un accurato controllo dell'emostasi e prima di procedere alla sutura per piani,
si posiziona un drenaggio nella cavit creatasi. Se presente un eccesso cutaneo possibile effettuare una
moderata resezione cutanea periareolare inferiore senza modificare il risultato cicatriziale finale.

Lipoaspirazione: rappresenta la tecnica di elezione nei casi di pseudoginecomastia in cui presente


un'ipertrofia del tessuto adiposo mammario e costituisce un utile complemento alla chirurgia nelle forme di
ginecomastia mista soprattutto nei casi in cui la componente adiposa maggiormente rappresentata. Viene
eseguita con cannule di piccolo diametro che vengono introdotte attraverso una o pi piccole incisioni,
proporzionali al diametro delle cannule usate, eseguite generalmente lungo in margine inferiore dell'areola.
Si esegue quindi il pretunneling radiale dell'area da aspirare con l'utilizzo della sola cannula non connessa
all'aspiratore. Una volta creati i tunnels, si connette la cannulla all'aspiratore e si procede alla rimozione
della componente adiposa in eccesso, avendo l'accartezza di non aspirare nella zona adiacente al pilastro
anteriore dell'ascella. Tale zona presenta un'elevata aderanza fra il piano cutaneo e il sottocute che deve
essere preservata.
La lipoaspirazione in questa zona pu essere realizzata con tecnica tradizionale (con o senza infiltrazione
preliminare dell'area da trattare), con tecnica vibroassistita (PAL) o con tecnica ultrasonica (UAL).
Non indicata nella ginecomastia vera per l'impossibilit, nonostante l'utilizzo di cannule sottili, di aspirare
il parenchima ghiandolare ipertrofico.

Lipoaspirazione + escissione chirurgica: le due metodiche precedentemente descritte,utilizzate in maniera


sequenziale, rappresentano la metodica di elezione nel trattamento delle forme miste di ginecomastia e
specialmente in quelle in cui l'ipertrofia della componente adiposa sia maggiormente rappresentata
rispetto a quella della componente ghiandolare.
In questi casi si esegue in una prima fase la lipoaspirazione della componente adiposa per poi procedere
all'escissione chirurgica della componente ghiandolare residua.

Complicanze
Sono quelle comuni agli altri interventi di riduzione mammaria e sono conseguenti ad errori nella
valutazione del paziente, nella programmazione dell'intervento e nell'esecuzione di quest'ultimo.
Sono rappresentate da:
ematoma;
sieroma;
necrosi del complesso areola-capezzolo;
perdita della sensibilit del complesso areola-capezzolo;
errato riposizionamento del complesso areola-capezzolo;
retrazione, infossamento ed appiattimento del complesso areola-capezzolo;
cicatrizzazione patologica (ipertrofica, cheloidea) delle zone d'incisione;
insufficiente asportazione ed asimmetria mammaria residua.
Fra tutte la complicanza pi frequente rappresentata dall'ematoma, dovuto ad una non accurata
emostasi, che nei casi di maggiore entit necessita di un nuovo intervento per il drenaggio della raccolta
ematica e l'emostasi.
La ricostruzione mammaria post-mastectomia
Introduzione
La ricostruzione mammaria un intervento che ha lo scopo di restituire alla paziente un volume ed una
forma mammaria. E' stato dimostrato scientificamente che l'intervento di "ricostruzione mammaria" non
ha alcuna influenza negativa sull'andamento della malattia di base. Speculando oltre si pu ipotizzare che
se mal eseguito, l'intervento ricostruttivo potrebbe avere un influenza negativa, se invece eseguito
correttamente e con un ottimo risultato, potrebbe invece avere un influenza positiva sull'equilibrio
psicologico, sulle difese immunitarie e pertanto sulla qualit e forse quantit di vita della paziente. Sono
candidate per tale operazione donne le cui mammelle hanno subito un'amputazione chirurgica
(mastectomia) oppure sono congenitamente assenti per un'anomalia di sviluppo (amastia). Le tecniche
sono molteplici, ma quella pi ideale per la paziente viene discussa e decisa con lei durante la visita
preliminare. Esistono diversi metodi di "ricostruzione mammaria", ciascuno dei quali presenta indicazioni
diverse a secondo di vari fattori quali:
1. le condizioni generali della paziente:
o indice ASA, un indice di riferimento dellanestesia per valutare il rischio chirurgico,
maggiore di 5
2. il tipo di difetto:
o monolaterale
o bilaterale
o cutaneo-ghiandolare
o ghiandolare
3. le caratteristiche della mammella controlaterale:
o piccola
o media
o grande
4. la concomitanza di radioterapia
5. la disponibilit di tessuti autologhi
6. le preferenze della paziente:
o fobia per le protesi
o intolleranza a cicatrici accessorie
o semplicit dell'intervento
o disponibilit all'adeguamento della mammella controlaterale

Frequenza
Attualmente il tumore della mammella rappresenta la neoplasia pi frequente nella donna, con una
prevalenza di 1.117 su 100.000 abitanti. Quando necessario effettuare una mastectomia la ricostruzione
ormai considerata parte integrante del trattamento oncologico; numerose evidenze hanno dimostrato
infatti che tale metodica non interferisce con il decorso della malattia n con l'esecuzione di eventuali
terapie adiuvanti (chemioterapia, radioterapia); sono inoltre noti gli effetti psicologici positivi e la sicurezza
dal punto di vista oncologico di tale pratica.

Clinica
Fondamentalmente si distinguono tre categorie di metodiche, quelle che ricostruiscono il volume
mammario con tessuti autologhi, quelle che utilizzano presidi protesici e quelle che utilizzano entrambi.

Tessuti autologhi
Le metodiche che prevedono l'uso di tessuti autologhi hanno il vantaggio di offrire la ricostruzione d'una
neomammella molto naturale in quanto costituita da tessuto adiposo e pertanto con caratteristiche fisiche
molto simili a quella controlaterale. Consentono inoltre il conseguimento di un valido solco sottomammario
e di un volume mammario spesso del tutto simile al controlaterale, evitando quindi l'adeguamento
dell'altra mammella. Un altro vantaggio inoltre dato dall'evitare l'uso di presidi protesici, che consente
eventualmente la possibilit di eseguire la radioterapia post-operatoria, ben consapevoli che potrebbe
comunque determinare una perdita relativa della simmetria conseguita. Infine anche se questi interventi
hanno tempi di sala operatoria maggiori e degenze pi lunghe, determinano una riduzione della spesa
sanitaria, in quanto si riduce il numero degli interventi necessari, si evita il costo dell'espansore e della
protesi definitiva e si evitano i costi aggiuntivi legati ad eventuali complicanze causate dalla radioterapia. I
lembi prelevati dall'addome presentano il vantaggio di offrire alla paziente oltre alla ricostruzione di una
mammella naturale anche la riduzione dell'eccesso d'accumulo adiposo addominale tipicamente presente
in pazienti di media et, con un risultato finale del tutto simile all'addominoplastica estetica. La
localizzazione di questi lembi consentono inoltre di non modificare la posizione del paziente durante
l'intervento, quindi l'azione contemporanea d'una doppia equipe, permettendo cos di ridurre
notevolmente i tempi chirurgici. In particolare il lembo DIEP permette un risparmio quasi completo della
parete muscolare, rispetto al TRAM microchirurgico o peduncolato che invece necessitano il prelievo
parziale o sub-totale del muscolo retto addominale, che espone ad un aumentato rischio di laparocele,
disturbi posturali, prolungata degenza e lunga riabilitazione post-operatoria. Infine l'uso di tessuti autologhi
in ricostruzione mammaria, comporta comunque l'esecuzione d'interventi genericamente pi invasivi che
richiedono quindi una degenza prolungata, una lunga riabilitazione post-operatoria, una pi alta
competenza ed organizzazione (ad es. ricostruzioni microchirurgiche) non sempre disponibile.

Lembo "DIEP" (Deep Inferior Epigastric Perforator): consiste nel trasferimento in sede toracica di una
losanga di tessuto cutaneo-adiposo o solo adiposo, prelevato dalla porzione sotto-ombelicale dell'addome
mediante l'isolamento delle perforanti sotto-ombelicali dell'arteria e vena Epigastrica Inferiore Profonda,
senza prelevare, rispettando, il muscolo Retto Addominale. Quindi i vasi donatori epigastrici vengono
anastomizzati con metodica microchirurgica ai vasi riceventi precedentemente preparati, solitamente
l'arteria e vena Toracodorsale oppure Mammaria interna. In seguito al prelievo esita nell'area addominale
una cicatrice del tutto simile a quella dell'addominoplastica estetica, mentre in regione mammaria
solitamente una cicatrice la cui grandezza e forma dipende dalle dimensioni della cute rimossa con la
mastectomia e quindi reintegrata con il lembo.

Lembo "TRAM" microchirurgico (Transverse Rectus Abdominis Muscolocutaneous): consiste nel


trasferimento in sede toracica di una losanga di tessuto muscolocutaneo-adiposo o solo muscoloadiposo,
prelevato dalla porzione sotto-ombelicale dell'addome e comprendente la parte distale del muscolo retto
addominale, vascolarizzato tramite le perforanti sottombelicali dall'arteria e vena Epigastrica Inferiore
Profonda. Anche in questo caso i vasi donatori epigastrici vengono anastomizzati con metodica
microchirurgica ai vasi riceventi precedentemente preparati, solitamente l'arteria e vena Toracodorsale
oppure Mammaria interna. Nell'area addominale cos come in regione mammaria esitano cicatrici del tutto
simili a quella del lembo DIEP.

Lembo "TRAM" peduncolato (Transverse Rectus Abdominis Muscolocutaneous): consiste nel trasferimento
in sede toracica di una losanga di tessuto muscolocutaneo-adiposo o solo muscoloadiposo, prelevato dalla
porzione sotto-ombelicale dell'addome. A differenza del precedente esso comprende la parte prossimale
del muscolo retto addominale attraverso il quale riceve la vascolarizzazione dalle perforanti sotto-
ombelicali dei vasi Epigastrici inferiori che si anastomizzano con l'arteria e vena Epigastrica Superiore. In
questo caso non necessaria alcuna anastomosi microchirurgica dei vasi donatori Epigastrici Superiori, ne
tantomeno l'isolamento di vasi riceventi. Nell'area addominale cos come in regione mammaria esitano
cicatrici del tutto simili a quella del lembo DIEP.

"Wise pattern": questa metodica consiste nell'applicazione dei principi della mastoplastica riduttiva alla
ricostruzione mammaria. E' possibile utilizzare questa tecnica quando si prevede una
quadrantectomia/tumorectomia, ed il settore con la neoplasia d'asportare corrisponde al settore che
solitamente viene asportato dopo una regolare mastoplastica riduttiva, ovvero QIE, QII o all'intersezione
dei QS. Dopo quest'intervento esiteranno delle cicatrici periareolari, dall'areola al solco sottomammario ed
in quest'ultimo, ed una forma del cono mammario del tutto simili a quelle conseguenti alla mastoplastica
riduttiva estetica.
"Wise pattern modificata": questa metodica consiste nella modifica dei principi della mastoplastica
riduttiva per adeguarli alla ricostruzione mammaria. E' necessario utilizzare questa tecnica modificata nel
disegno quando si prevede una quadrantectomia/tumorectomia, ed il settore con la neoplasia d'asportare
non corrisponde al settore che solitamente viene asportato dopo una regolare mastoplastica riduttiva,
bens corrisponde ai QS. Pertanto si dovr conservare nel quadrante inferiore corrispondente al quadrante
superiore asportato, una quantit di cute e ghiandola idonea a reintegrare l'asportazione eseguita
superiormente. Dopo quest'intervento esiteranno delle cicatrici periareolari, dall'areola al solco
sottomammario nel solco ed una, a seconda dei, casi nel quadrante SI o SE. La forma del cono mammario
sar del tutto simile a quella conseguente alla mastoplastica riduttiva estetica.

Skin sparing mastectomy: una tecnica che permette il risparmio di cute.

Presidi protesici
L'uso di presidii protesici fornisce il vantaggio di evitare l'esecuzione di un prelievo di tessuto da un'area
donatrice, quindi riduce l'impegno fisico del paziente, riduce i tempi operatori anche se talvolta si deve
ricorrere a pi di un intervento, ritardando cos il completamento dell'iter ricostruttivo. In pazienti con
mammelle piccole queste metodiche offrono la possibilit di eseguire contemporaneamente una
mastoplastica additiva controlaterale. Lo svantaggio fondamentale nell'uso di protesi costituito
dall'incompatibilit con la radioterapia, essa infatti determina con alta probabilit la necrosi della cute di
rivestimento e l'estrusione della protesi. Se vero quindi che con questa metodica non si aggiungono altre
cicatrici nella regione mammaria da ricostruire, altrettanto vero che spesso non possibile ricostruire una
mammella con una ptosi sufficientemente naturale, quindi per il raggiungimento di una valida simmetria
spesso si rende necessaria una mastoplastica riduttiva o una mastopessi d'adeguamento della mammella
controlaterale. Un ulteriore svantaggio, che si manifesta soprattutto nelle ricostruzioni monolaterali dato
dalla pi o meno lenta ma inesorabile perdita della simmetria, in quanto la mammella controlaterale
continua ad andare incontro ad i normali processi di senescenza quali atrofia e ptosi, mentre quella
ricostruita rimane molto pi stabile nel tempo. In particolare le tecniche wise pattern, che prevedono la
conservazione di lembi cutanei simili alla riduzione mammaria, a causa del rapporto tra spessore e
lunghezza degli stessi, presentano un elevato rischio di necrosi cutanea con estrusione della protesi e
fallimento della ricostruzione.

"Espansore e protesi": questa metodica ricostruttiva prevede due tempi chirurgici, nel primo solitamente
eseguito in contemporanea con la mastectomia s'inserisce un espansore mammario, che nel periodo
successivo sar riempito con frequenza settimanale di soluzione fisiologica ed in ragione di circa il 10% del
suo volume, determinando un aumento della superficie cutanea toracica necessaria per ricostruire la
protuberanza mammaria. Si considera terminata lespansione quando si raggiunge un volume 1/3 superiore
della situazione di partenza. Dopo aver ottenuto una valida espansione, con ipercorrezione del difetto, si
procede nel secondo tempo chirurgico alla sostituzione dell'espansore con la protesi definitiva, che sar
impiantata di volume idoneo a ricostruire una mammella simile alla controlaterale. Lespansore serve per
non far decubitare sulla pelle direttamente la protesi, che deve esser ricoperta su entrambi i poli, il polo
superiore dato dalla cute, quello inferiore dalla sutura di muscolo grande pettorale, con il serrato
anteriore. La protesi inserita direttamente quando la mammella di grande volume, ptosi di grado II. Esse
sono condizioni in cui c risparmio di cute, grazie conservazione di un lembo dermico inferiore
disepitelializzato con conservazione del derma reticolare, il polo superiore dato dal muscolo grande
pettorale.

"Wise pattern + protesi": consiste nell'applicazione dei principi della mastoplastica riduttiva alla
ricostruzione mammaria. E' molto simile alla Wise pattern con soli tessuti autologhi, dalla quale differisce
per la completa asportazione della ghiandola con risparmio della cute mammaria prevista dal pattern della
mastoplastica riduttiva. Il volume mammario deve quindi essere reintegrato necessariamente con una
protesi. Esitano delle cicatrici periareolari, dall'areola al solco sottomammario ed in quest'ultimo, simili a
quelle conseguenti alla mastoplastica riduttiva e pertanto nascoste sotto il reggiseno.
"Wise pattern modificata + protesi": del tutto simile alla metodica precedente, differisce solo perch la cute
d'asportare con la neoplasia localizzata nei QS e pertanto per ottenere la copertura della protesi bisogna
applicare un pattern di riduzione cutanea modificato.

Lembi autologhi e protesi


"Lembo toracico-laterale + protesi": consiste nel reintegro della superficie cutanea mediante la rotazione di
un lembo fascio-cutaneo prelevato dalla faccia laterale del torace, mentre per la ricostituzione del volume
mammario necessario l'inserimento di una protesi definitiva, che viene posizionata sotto il muscolo
pettorale, dopo aver interrotto le sue inserzioni sternali pi distali. Esitano una cicatrice a V capovolta sul
cono mammario ed una orizzontale sulla parete laterale del torace, comunque tutte nascoste sotto il
reggiseno.

"Latissimus Dorsii +o- protesi": consiste nel reintegro della superficie cutanea mediante la rotazione di un
lembo muscolo-cutaneo prelevato dalla faccia posteriore del torace e, se necessario, nella reintegrazione
del volume mammario mediante l'inserimento di una protesi definitiva posizionata sotto il muscolo
pettorale e/o sotto il muscolo Gran Dorsale. Esitano una cicatrice mammaria ad ellisse sul cono mammario
ed una sulla parete posteriore del torace, comunque tutte nascoste sotto il reggiseno.

Indicazioni chirurgiche
Tessuti autologhi
La ricostruzione con lembo "DIEP" indicata quando:
disponibile un'area di donazione di tessuto autologo dall'addome sufficiente a reintegrare il
volume mammario richiesto;
si richiede la ricostruzione di una mammella voluminosa e si vuole evitare un adeguamento della
mammella controlaterale;
stata praticata o si prevede radioterapia postoperatoria
dopo fallimento di precedenti ricostruzioni mammarie con protesi
dopo mastectomie allargate con ampia rimozione di tessuti molli;
La ricostruzione con lembo "TRAM" microchirugico o peduncolato ha le medesime indicazioni del lembo
DIEP.
La ricostruzione con "Wise pattern" indicata quando:
presente una mammella di considerevole volume e si vuole beneficiare del vantaggio
conseguente alla riduzione peso/volumetrica anche della mammella controlaterale;
prevista una quadrantectomia/tumorectomia nei settori QIE, QII o all'intersezione dei QS;
si prevede radioterapia postoperatoria.
La ricostruzione "Wise pattern Modificata" indicata quando:
presente una mammella di considerevole volume e si vuole beneficiare del vantaggio
conseguente alla riduzione peso/volumetrica anche della mammella controlaterale;
prevista una quadrantectomia/tumorectomia nei settori QSE, QSI;
si prevede radioterapia postoperatoria.

Presidi protesici
La ricostruzione con "Espansore e protesi" indicata quando:
non disponibile un'area di donazione di tessuto autologo (ad es. addome) idonea a trasferire un
lembo;
non prevista radioterapia;
si richiede la ricostruzione di una mammella poco voluminosa e preferibilmente si vuole eseguire
anche un incremento (mastoplastica additiva) della mammella controlaterale.

La ricostruzione "Wise pattern + protesi" "Wise pattern + protesi modificata" indicata quando:
prevista una mastectomia con risparmio della cute;
presente una mammella di considerevole volume e si vuole beneficiare del vantaggio
conseguente alla riduzione peso/volumetrica anche della mammella controlaterale.
Lembi autologhi e protesi
La ricostruzione con "Lembo toracico-laterale + protesi" indicata quando:
non disponibile un'area di donazione di tessuto autologo (addome);
si richiede la ricostruzione di una mammella poco voluminosa;
la paziente non preferisce una ricostruzione in due tempi;
la paziente disponibile ad eseguire un adeguamento (mastoplastica riduttiva) della mammella
controlaterale.

La ricostruzione con "Latissimus Dorsii + protesi" indicata quando:


non disponibile un'area di donazione di tessuto autologo (ad es.addome) sufficiente a ricostruire
la mammella senza l'ausilio di materiali protesici;
si richiede la ricostruzione d'una mammella non troppo voluminosa;
la paziente disponibile ad eseguire un adeguamento (mastoplastica additiva/riduttiva) della
mammella controlaterale;
stata praticata o si prevede radioterapia;
si deve eseguire una ricostruzione bilaterale.

Controindicazioni
Tessuti autologhi
La ricostruzione con lembo "DIEP" controindicata quando:
la paziente ha un elevato indice ASA di rischio anestesiologico oppure rifiuta un intervento lungo (6
ore);
gli esiti cicatriziali di precedenti interventi hanno interferito con la vascolarizzazione addominale,
non consentendo il prelievo del lembo DIEP;
la paziente ha anomalie della coagulazione.
La ricostruzione con lembo "TRAM" microchirugico oltre alle controindicazioni del lembo DIEP, ha lo
svantaggio di creare un difetto muscolare nella parete addominale determinando un certo rischio di
laparocele ed un prolungamento dei tempi di degenza.
La ricostruzione con lembo "TRAM" peduncolato ha le medesime controindicazioni del lembo DIEP ma
rispetto ad esso ha lo svantaggio di creare un difetto muscolare nella parete addominale ben pi ampio del
TRAM microchirurgico determinando un notevole rischio di laparocele ed un prolungamento dei tempi di
degenza.
La ricostruzione con "Wise pattern" e "Modified Wise pattern" sono controindicate quando:
sono presenti mammelle di piccole dimensioni;
la paziente rifiuta l'adeguamento della mammella controlaterale;
prevista una asportazione pi ampia di una quadrantectomia/tumorectomia.

Presidi protesici
La ricostruzione con "Espansore e protesi" controindicata quando:
stata praticata o si prevede radioterapia;
in caso di mastectomia radicale totale (sec. Halsted), allargata alla cute e/o ai muscoli pettorali.
La ricostruzione "Wise pattern + protesi" "Wise pattern + protesi modificata" controindicata quando:
si prevede radioterapia;
la paziente rifiuta l'adguamento controlaterale.

Lembi autologhi e protesi


La ricostruzione con"Lembo toracico-laterale + protesi" controindicata quando:
stata praticata o si prevede radioterapia;
la paziente rifiuta l'adguamento controlaterale.
La ricostruzione con"Latissimus Dorsii +o- protesi" controindicata quando:
c' una lesione vascolo-nervosa del muscolo Gran Dorsale;
la paziente rifiuta l'adguamento controlaterale.
Complicanze
Il sanguinamento davvero raro (0,5%), ma pu verificarsi solitamente entro le prime 12 ore ed
indipendentemente dall'abilit del chirurgo; in tal caso per fermarlo sar necessario un ritorno in sala
operatoria con una revisione chirurgica della durata di circa 30-60 minuti. Questa complicanza, se
opportunamente trattata, non comporta altri inconvenienti oltre la revisione ed un possibile
prolungamento dei tempi di degenza.
L'infezione, grazie agli antibiotici, molto rara ma, se presente, pu essere necessario rimuovere l'impianto
ed attendere alcune settimane o mesi prima di ripetere l'intervento.
La necrosi totale del lembo, anche se molto rara (1-4%), pu pi frequentemente accadere nelle pazienti
fumatrici, irradiate, anziane e quelle operate molteplici volte. Questo potrebbe dipendere dall'ostruzione
delle anastomosi vascolari eseguite per rivascolarizzare il lembo. I motivi perch ci accade sono molteplici,
tra cui la qualit della parete vascolare, la coagulazione del sangue, oppure condizioni anatomiche
sfavorevoli del peduncolo vascolare, soggettive della paziente. Grazie al controllo continuo dopo
l'intervento, ci si accorge dell'ostruzione e si pu reintervenire rapidamente, ristabilendo il flusso. Talvolta
per pu accadere che la perfusione del lembo non sia chiara, oppure che non sia possibile ristabilire il
flusso, e quindi si rende necessaria la rimozione della neomammella ricostruita. Questo evento, che
determina il fallimento della ricostruzione mammaria non incide per sul rischio la vita del paziente, la
quale conserva comunque il risultato estetico all'addome ma deve dopo sei mesi intraprendere un nuovo
cammino verso la ricostruzione mammaria con metodica alternativa con risultati altrettanto soddisfacenti.
La necrosi parziale del lembo, anch'essa molto rara (5-7%), solitamente rappresentata da un
indurimento periferico del tessuto adiposo trasferito dall'addome, e/o da una perdita anche di parte della
cute. In questo caso necessaria una revisione, in anestesia generale o locale a seconda dell'entit del
problema. Di solito si ottiene comunque un risultato finale soddisfacente.

Ricostruzione del CAC


Introduzione
La ricostruzione del complesso areola-capezzolo (CAC) rappresenta la fase conclusiva della ricostruzione
mammaria. Questa procedura, pur non potendo ripristinare interamente le funzioni del CAC, ricrea
l'elemento caratterizzante del cono mammario, ne completa il risultato cosmetico e restituisce alla neo-
mammella il suo aspetto anatomicamente valido.
Le connotazioni psicologiche ed estetiche, assolutamente sovrapponibili a quelle dell'intervento maggiore,
rappresentano la spinta principale ad eseguire quest'ultima fase chirurgica. Purtroppo le pazienti giungono
a volte stanche e poco motivate e tendono a rifiutare l'intervento nonostante si tratti di metodiche poco
invasive e sostanzialmente scevre di complicazioni maggiori.
Molte analisi retrospettive confermano per che il grado di soddisfazione di una ricostruzione mammaria
strettamente correlato alla presenza del CAC e che le pazienti che completano l'iter ricostruttivo
mantengono un giudizio pi favorevole a lungo termine. Gli obiettivi della ricostruzione del CAC sono la
posizione simmetrica con il controlaterale, il colore e la proiezione del capezzolo mantenuta nel tempo.
Molteplici sono le tecniche descritte in letteratura basate sull'utilizzo di tessuti propri e su materiali
eterologhi, in questo capitolo verr riassunta schematicamente la storia e l'evoluzione delle metodiche,
fornendo poi in dettaglio la descrizione di alcune delle tecniche pi conosciute ed impiegate.

Anatomia della regione


La mammella una ghiandola esocrina situata nella regione anteriore del torace normalmente tra la terza
e la sesta costa, costituita da tessuto ghiandolare nel contesto di addensamenti adiposi, circondati e
suddivisi da tessuto fibroso. Il tessuto ghiandolare presenta una struttura tubulo-alveolare, costituita da
acini e tubuli che sono riuniti in lobuli a loro volta raggruppati a formare lobi.
Normalmente in una mammella si contano 15-20 lobi, ciascuno drenato da un dotto galattoforo. I dotti
galattofori o lattiferi sboccano all'apice della mammella in una struttura conica a superficie irregolare con
numerosi pori lattiferi (10-15) denominata capezzolo.
Il capezzolo formato da tessuto erettile, costituito dall'estremit dei dotti galattofori e da tessuto
connettivo, dove si trovano fibre muscolari lisce. Generalmente il capezzolo ha una forma cilindrica o
conica, con una proiezione di circa 1-1,5 cm, ma sia le dimensioni sia la tipologia variano da donna a donna,
essendo clinicamente riscontrati capezzoli cilindrici, conici, frastagliati, rientranti o eccessivamente
sporgenti. Il capezzolo circondato da un'area circolare, pigmentata, normalmente di 3-5 cm denominata
areola.
Anche l'areola ha dimensioni e forma variabili, costituita da una cute pigmentata, sottile e presenta nel
suo contesto delle piccole sporgenze sparse in modo irregolare e determinate dalle ghiandole sebacee
sottostanti, talvolta provviste di pelo e chiamate ghiandole areolari del Morgagni. Sempre in sede areolare
sono descritte ghiandole lattifere accessorie, denominate tubercoli di Montgomery, che aumentano di
volume durante la gravidanza e l'allattamento.
Il complesso areola capezzolo (CAC) esplica la sua funzione principale durante l'allattamento, ed in questo
periodo pu modificare le caratteristiche di colorito, forma e dimensioni. Le fibre muscolari lisce presenti
nel capezzolo sono disposte sia a raggiera sia in modo circolare, e si estendono nell'areola a formare il
muscolo areolo-mammillare.
La contrazione di queste fibre muscolari determina rispettivamente l'erezione del capezzolo e il
corrugamento dell'areola allo scopo di facilitare il deflusso del latte durante l'allattamento.

Indicazioni chirurgiche
La ricostruzione del CAC pi frequentemente richiesta nella patologia tumorale (post mastectomia) ma
pu essere indicata anche a seguito di traumi, ustioni o malformazioni (atelia, s.di Poland).
La scelta della metodica da utilizzare condizionata, oltre che dalle preferenze dell'operatore e della
paziente, anche dal tipo di ricostruzione eseguita per la mammella. La presenza infatti di protesi o di
tessuti autologhi e quella di cicatrici che attraversano la posizione del neocapezzolo possono condizionare
la scelta di una tecnica rispetto all'altra.
Studi comparativi pubblicati in letteratura hanno confermato la validit e la sovrapponibilit di molteplici
tecniche mostrando alcune differenze rilevanti solo sui risultati a lungo termine e soprattutto in relazione
alla perdita di proiezione del neocapezzolo.
I parametri da valutare nella programmazione dell'intervento ricostruttivo sono: la posizione del neo CAC
rispetto alla mammella ricostruita e la simmetria rispetto a quello controlaterale, le dimensioni (larghezza
e proiezione) e la forma del capezzolo controlaterale cos come la pigmentazione. L'esatta posizione del
neo-capezzolo viene normalmente stabilita con la paziente in posizione eretta.
Queste procedure sono di solito eseguite in anestesia locale ed ambulatorialmente.

Principi di terapia chirurgica

Ricostruzione del capezzolo


Innesto di capezzolo controlaterale
E' stata descritta per la prima volta nel 1972 da Millard. Pu essere utilizzata quando il capezzolo
controlaterale di dimensioni adeguate, trova maggiormente impiego nelle donne con capezzoli grandi e
ptosici.
Controllando la quantit di tessuto che si preleva si pu riprodurre un nuovo capezzolo che abbia
esattamente lo stesso colore e tessuto di quello donatore, con dimensioni approssimativamente dimezzate.
Il prelievo pu essere eseguito con "splitting sagittale" dalla porzione caudale oppure mediante
"decapitazione orizzontale" dalla porzione distale in rapporto all'altezza e larghezza del capezzolo.
Il tessuto prelevato viene poi trasferito e suturato sull'area opportunamente disepitelizzata della mammella
ricostruita. La sede donatrice chiusa mediante sutura diretta o lasciata guarire per seconda intenzione in
caso di prelievo dalla porzione distale. I maggiori limiti alla popolarit di questa tecnica sono rappresentati
dalla scarsa proiezione nel tempo del capezzolo ricostruito e dal rimaneggiamento chirurgico del CAC
controlaterale sano.
La tecnica " Skate"
Ancora abbastanza popolare stata introdotta da Little nel 1986 ed tra quelle che assicura risultati stabili
a lungo termine nel mantenimento della proiezione del neo-capezzolo. La tecnica consiste nel sollevare un
lembo a forma di "pattino" che si arrotola su se stesso. La base del lembo una linea tangenziale alla base
del neo-capezzolo lunga circa tre volte il diametro della sua circonferenza, mentre l'altezza corrisponde a
circa due volte quella del capezzolo controlaterale. Due linee curve sono tracciate dall'estremit della base
all' apice del lembo a creare la caratteristica forma. Le due ali laterali sono scollate a livello del derma
profondo mentre la porzione centrale include il tessuto sottocutaneo. Il peduncolo centrale sollevato e le
ali laterali del lembo sono arrotolate e suturate per formare il capezzolo. Il sito donatore poi chiuso
mediante innesto a tutto spessore prelevato da una adeguata area donatrice.

La Tecnica " C-V"


Questa tecnica pu essere considerata una evoluzione della tecnica "star" ed stata pubblicata da Bostwick
nel 1994. Analogamente alla "skate" si serve di lembi locali per riprodurre un capezzolo che abbia
proiezione e diametro prevedibile. Consiste nell'allestire due lembi a V che devono ripiegarsi su se stessi
formando un cilindro ed un lembo a C usato come un cappello.
La larghezza della V determina la proiezione del capezzolo e deve essere all'incirca 1 volta e l'altezza del
capezzolo controlaterale mentre la larghezza della C equivale al diametro della base del neo-capezzolo. Le
incisioni devono essere fatte con molta cura per evitare di sezionare il peduncolo dei lembi. Particolare
attenzione deve essere posta nel preservare il plesso subdermico ed il tessuto adiposo al fine di non
devascolarizzare la punta dei lembi.
Il tessuto sottocutaneo pu essere assottigliato in rapporto al riempimento che si vuole conferire al neo-
capezzolo. Il sito donatore chiuso per approssimazione diretta esitando in una cicatrice lineare. Il
capezzolo tende nel primo anno a perdere il 50% della sua proiezione per la retrazione cicatriziale. Tra i
vantaggi di questo tipo di tecnica: la possibilit di orientare la base del lembo come meglio desiderato,
anche su una preesistente cicatrice purch questa abbia almeno sei settimane di guarigione, la possibilit
di tatuare i lembi prima di sollevarli.
La Tecnica " S"
Descritta da Cronin nel 1988, stata successivamente modificata da Lossing e Holmstrom. Anche questa
metodica come quella "C-V" ha il suo limite principale nello spessore della cute e del sottocute della
paziente che devono essere adeguati per ottenere dei risultati duraturi. Consiste nell'allestire due lembi
triangolari contrapposti che nell'insieme producono il disegno della caratteristica forma ad "S italica".
Anche in questo caso i lembi vengono sollevati e avvolti reciprocamente a ricreare una struttura conica che
riproduce il capezzolo. Offre gli stessi vantaggi della tecnica "C-V" e la scelta a totale discrezione
dell'operatore in base alla familiarit con una o un'altra tecnica.

Ricostruzione dell'areola
Il tatuaggio
Il tatuaggio intradermico una procedura non chirurgica sicura che riproduce una neo-areola verosimile.
Viene realizzata generalmente quando la cicatrizzazione completata ed possibile eseguirla in anestesia
locale o a volte senza anestesia. Colori opportunamente preparati vengono stesi sulla superficie da trattare,
quindi si procede con strumenti appositi dotati di punte multiple alla scarificazione dell'area per far
penetrare i pigmenti colorati nel derma. Le maggiori difficolt risiedono nella scelta del/i colore/i da
utilizzare e nel prevedere di quanto l'inchiostro iniettato sbiadisca nel tempo. Spesso sono necessari piccoli
ritocchi. E' possibile eseguire il tatuaggio prima della ricostruzione del capezzolo con lembi gi colorati.

L'innesto
E' una metodica meno utilizzata della precedente anche se pu essere necessaria in alcune tecniche di
ricostruzione del capezzolo come la "skate". Si tratta di un innesto di cute a tutto spessore che viene
trasferito su un'area circolare disepitelizzata sede della neo-areola. L'innesto viene modellato a tipo
"corona circolare" e pu essere prelevato dalle grandi labbra, dall'areola controlaterale (se per esempio
necessario eseguire una mastoplastica di adeguamento) o dalla cute dell'inguine. Successivamente sia per il
tipo di cute donatrice sia per i fisiologici fenomeni di iperpigmentazione degli innesti si assiste ad una
pigmentazione della neo-areola. Il colorito della neo-areola per, pu subire modifiche anche con questa
metodica e risultare non perfettamente corrispondente alla controlaterale richiedendo ulteriori correzioni
con tatuaggio.

Complicanze
Le complicanze generiche per la ricostruzione del CAC sono quelle di qualunque procedura chirurgica che
preveda l'impiego di lembi o di innesti.
Possono quindi verificarsi deiscenze delle ferite chirurgiche, soffusioni emorragiche o limitati ematomi. Pi
rari sono i sieromi, le infezioni o la necrosi dei lembi, o nel caso degli innesti un incompleto attecchimento.
Le complicanze non dipendono dal tipo di ricostruzione mammaria eseguita ma sono ovviamente pi
temute in presenza di una ricostruzione con protesi.
Tra le complicanze tardive specifiche opportuno ricordare le asimmetrie di forma, proiezione e colorito
del neo CAC che pu comunque richiedere piccoli ritocchi nel tempo.
Le malformazioni uro-genitali

Anatomia della regione

L'uretra maschile situata ventralmente ai corpi cavernosi e attraversa per tutta la sua lunghezza il corpo
spongioso e il glande aprendosi all'apice di quest'ultimo.
Il corpo spongioso e i corpi cavernosi sono rivestiti da due formazioni di natura connettivale: la fascia di
Buck, situata pi profondamente e la fascia dartoica pi superficialmente. La cute peniena verso l'estremit
libera del pene si ripiega su se stessa per formare il prepuzio. La vascolarizzazione del rivestimento cutaneo
e sottocutaneo del pene, fino all'albuginea, organizzata in strati concentrici isolabili tra di loro e
anastomizzati in pi punti; nei vari strati la direzione dei vasi principali segue la direzione dell'asse maggiore
del pene.
La vescica urinaria posta nella piccola pelvi, dietro la sinfisi pubica, appoggiata al pavimento pelvico.
Quando vuota, la vescica completamente contenuta nella piccola pelvi, davanti al retto nel maschio e
all'utero nella femmina. Nella vescica si riconoscono un fondo, un corpo, e una base. Il fondo o base la
parte inferiore, relativamente fissa. Nel maschio aderisce alla prostata sottostante e, posteriormente, alle
vescichette seminali, ai deferenti, agli ureteri e all'intestino retto. Nella femmina invece applicata alla
parete posteriore della vagina. Il corpo, appiattito a vescica vuota, in rapporto antero-inferiormente con
la sinfisi pubica e, a vescica piena, anche con la parete addominale anteriore. L'apice della vescica, coperto
dal peritoneo, corrisponde alla porzione arrotondata superiore dell'organo. In corrispondenza della base si
trova un'area triangolare, il trigono vescicole. I vertici del triangolo presentano posteriormente gli urefizi
ureterali, uniti da una piega interureterica, e anteriormente l'orefizio uretrale interno, a forma di fessura
nell'uomo, circolare nella donna. L'area del triangolo in rapporto con la prostata o con la vagina. La parete
della vescica piuttosto spessa ed formata da tonaca mucosa, ricoperta da epitelio di transizione, e da
una tonaca muscolare.
A livello del meato uretrale interno presente il muscolo sfintere liscio dell'uretra, relativamente
indipendente dalla restante muscolatura, che, data la sua particolare conformazione, chiude l'orifizio
quando il muscolo detrusore si rilascia. La minzione, che volontaria, permessa dall'attivit del muscolo
sfintere esterno striato dell'uretra, presente dove quest'ultima attraversa il pavimento pelvico.
Ipospadia
L'ipospadia una malformazione congenita dei genitali esterni con alterazione di sviluppo dell'uretra
maschile che si apre sulla faccia ventrale del pene ad altezze differenti rispetto all'apice del glande. Tale
condizione pu interessare il glande nelle forme pi lievi, la superficie ventrale del pene o pi
prossimamente in quelle pi severe. In molti pazienti con ipospadia presente una curvatura ventrale del
pene facilmente evidenziabile durante l'erezione, dovuta ad una corda di tessuto fibroso, in estensibile, che
si estende dal meato ipospadico alla base del glande. Il glande si presenta appiattito a spatola ed il
prepuzio aperto ventralmente. Lo scroto, nei casi molto prossimali diviso da un profondo solco sulla linea
mediana.
La malformazione ha una incidenza di 1 caso ogni 300 maschi nati vivi.

Eziologia
Durante la IV settimana di sviluppo intrauterino l'embrione inizia ad assumere un aspetto umano;
cranialmente alla membrana cloacale si forma il tubercolo genitale con una depressione sulla linea mediana
chiamata solco uretrale, ai lati del quale vi sono due rigonfiamenti chiamate pieghe uretrali. Il tubercolo si
allunga con la crescita dell'embrione. Questo fase comune in entrambi i sessi. I testicoli in via di sviluppo
cominciano a secernere il testosterone, ormone che viene ridotto dall'enzima 5-alfa-reduttasi nella sua
forma attiva, che determina la differenziazione dei genitali in senso maschile. Il tubercolo genitale cresce ed
assume una forma pi cilindrica; un solco compare nella porzione distale del tubercolo delimitando il
glande. Con la crescita dell'asta i solchi si approfondiscono e le pieghe cominciano a diventare pi
pronunciate e, durante il terzo mese cominciano a fondersi dalla regione prossimale verso quella distale
fino al glande, dove i solchi uretrali si approfondiscono ma non si fondono. Verso la fine del terzo mese si
chiude l'uretra glanulare fino alla punta del glande. Verso l'ottava settimana i rigonfiamenti labioscrotali
migrano posteriormente all'asta formando lo scroto. I testicoli scendono nello scroto durante il nono mese,
completando cosi lo sviluppo dei genitali in senso maschile.

Fisiopatologia
L'ipospadia una forma di incompleta mascolinizzazione dei genitali esterni dovuta alla carenza di
secrezione del testosterone o alla mancanza o malfunzionamento dell'enzima 5-alfa-reduttasi. E' chiaro che
quanto prima si verificher una di queste condizioni, tanto pi grave sar il grado di ipospadia.

Clinica
Questa malformazione pu presentare differenti aspetti clinici a seconda del momento dello sviluppo
embrionale in cui agisce la noxa patogena. E' costantemente presente lo sbocco anomalo dell'uretra; il
prepuzio aperto ventralmente e ricopre soltanto dorsalmente il glande (grembiule prepuziale). In alcuni
casi pu essere presente una stenosi del meato ipospadico ed un incurvamento ventrale dell'asta rilevabile
facilmente in erezione; l'incurvamento (detto Recurvatum) dovuto a tessuto fibroso che si estende dal
meato ipospadico alla base del glande. Il glande appiattito a spatola. Lo scroto, nelle forme pi prossimali
separato da un profondo solco sulla linea mediana. Nei casi pi gravi di ipospadia a causa dell'aspetto dei
genitali esterno, pu essere molto difficile l'assegnazione del genere. Alla malformazione possono essere
associate altre anomalie della sfera genito-urinaria quali reflusso vescico ureterali, valvole uretrali,
criptorchidismo, ernia inguinale congenita. Il meato si localizza il pi delle volte in posizione iuxtabalanica,
meno frequentemente invece lo sbocco dell'uretra si presenta in posizione mediopeniena, peniena bassa,
scrotale o perineale. Per l'ipospadia sono state utilizzate molte classificazioni. Le pi elaborate sono inutili e
creano soltanto confusione. Noi preferiamo usare una classificazione semplice ed anatomica suddividendo
la malformazione in:
1. Glandulare
2. Peniena distale
3. Peniena
4. Peno-scrotale
5. Scrotale
6. Perineale
7. Con o senza recurvatum.

Indicazioni chirurgiche
La terapia dell'ipospadia volta al ripristino di una morfologia quanto pi possibile normale. Tale anomalia,
soprattutto se associata ad incurvamento, va corretta molto precocemente, intorno ai 2,5 anni di et, al
fine di consentire un regolare sviluppo dei corpi cavernosi e per evitare conseguenze psicologiche negative
in relazione all'inizio della socializzazione del bambino. Tale chirurgia si propone essenzialmente quattro
obiettivi:
1. Allargamento del meato (qualora stenotico);
2. Eliminazione della corda fibrosa, responsabile dell'eventuale incurvamento;
3. Ricostruzione della porzione dell'uretra mancante portando il meato all'apice del glande;
4. Ripristino della normale morfologia dei genitali esterni.

Principi di terapia chirurgica


Nella nostra esperienza degli ultimi venti anni abbiamo selezionato tre diverse tecniche in un unico tempo
da usare nelle differenti forme di ipospadia:
1. M.A.G.P.I. (Meathal Advancement and Glanuloplasty) (Duckett ) per le forme pi distali limitate al
glande e alla corona senza recurvatum;
2. la tecnica "flip flap" (Mathieu) per le forme coronali e peniene distali;
3. lembo ad isola prepuziale a peduncolo sottocutaneo (Scuderi e Campus, con alcune modifiche
personali) per le altre forme di ipospadia.
Quest'ultima tecnica prevede l'utilizzo di un lembo prepuziale verticale a peduncolo sottocutaneo per
ricostruire l'uretra distale. Il prepuzio viene divaricato delicatamente e viene scolpito un lembo dorsale
verticale; questo deve essere sufficientemente ampio per formare la neouretra. La base del lembo
sagomata a forma di "V". Il lembo ad isola prepuziale viene dissecato e la vascolarizzazione assicurata da
un lungo peduncolo sottocutaneo. La superficie ventrale del pene viene aperta per asportare la corda
fibrosa responsabile del recurvatum ed esporre la tunica albuginea. Si separa l'uretra dai sottostanti corpi
cavernosi e si asporta la porzione anormale dell'uretra distale. Il lembo prepuziale a isola viene trasferito
ventralmente, attraverso un'asola aperta nella parte prossimale del peduncolo vascolare sottocutaneo. Si
effettua una incisione di 5 millimetri sulla superficie ventrale dell'estremit distale dell'uretra. La base
dell'isola cutanea prepuziale sagomata a "V" viene inserita in questa apertura. Il lembo viene tubulizzato su
un catetere urinario con la sutura cha giace a ridosso dei corpi cavernosi; si pratica una sutura a punti
staccati riassorbibili (Acido Poliglicolico 6/0). Viene asportata una porzione verticale di glande dalla sua
superficie ventrale e le sue porzioni laterali vengono ampiamente mobilizzate. La neouretra viene affondata
nel glande e le ali laterali utilizzate per coprire la parte distale. Il completamento della sutura cutanea si
effettua mobilizzando distalmente la cute peniena. L'eventuale eccesso di cute viene asportato. Si effettua
una derivazione urinaria sovrapubica, per favorire la cicatrizzazione indisturbata dell'uretra ricostruita ed
evitare l'insorgenza di fistole, ed una medicazione con una spugna in silastic che, applicata attorno al pene,
determina una lieve compressione che riduce l'edema postoperatorio. L'aspetto finale sar quello di un
pene circonciso.

Complicanze
Le pi frequenti complicanze dell'intervento di correzione di Ipospadia sono le Fistole e le Stenosi. Non
sono stati rilevate significative complicanze nell'immediato postoperatorio n durante il periodo di follow
up. I risultati estetici e funzionali ottenuti con queste tecniche in un tempo sono complessivamente molto
soddisfacenti.
Epispadia

L'epispadia rappresenta una grave malformazione del pene che parte di una pi ampia anomalia che
coinvolge la porzione inferiore della via escretrice urinaria e della regione sovrapubica. Colpisce
prevalentemente soggetti maschi, mentre pi rara nelle femmine. E' caratterizzata dalla presenza di un
meato urinario non all'apice del glande, ma lungo il percorso dell'uretra che disposta sulla faccia dorsale
del pene.
La frequenza di questa malformazione di 1 su 30.000 nuovi nati, con una incidenza tre volte maggiore nei
soggetti maschi rispetto alle femmine.

Eziologia
Non vi una spiegazione eziologica univocamente accettata dagli embriologi. Le ipotesi eziologiche variano
da errori su base genetica del metabolismo, a fattori ambientali che agirebbero molto precocemente, tra la
quarta e la sesta settimana di vita fetale.

Fisiopatologia
Prima della nona settimana di gestazione, ambedue i sessi hanno aspetto esterno identico. In questo stadio
indifferenziato, gli organi genitali esterni sono costituiti dal tubercolo genitale, al di sotto del quale vi la
doccia uretrale, delimitata lateralmente dalle pliche uretrali e dai rigonfiamenti labio-scrotali. Il tubercolo
genitale poi durante lo sviluppo nei soggetti genotipicamente maschi cresce ed assume una configurazione
pi cilindrica, fino a quando pu essere definitivamente identificato come fallo. Sulla porzione distale del
fallo appare un solco circolare che delimita il glande. Mentre il fallo si allunga, il solco uretrale si
approfondisce e si estende in direzione distale sull'asta. Le pieghe uretrali diventano prominenti e durante
il terzo mese cominciano a chiudersi. I bordi proliferano intorno al solco che va approfondendosi e insieme
si uniscono procedendo in senso prossimo-distale. Una delle teorie pi seguite suggerisce che la deviazione
dal normale sviluppo che porta all'epispadia si realizzi precocemente quando i tubercoli genitali primordiali
sono ancora nella loro originale posizione appaiata. Se a questo punto, che si verifica tra la quarta e la sesta
settimana di vita embrionale, i tubercoli primordiali si trovano spostati caudalmente e si fondono in questa
posizione con il seno uro-genitale, aperto cefalicamente piuttosto che caudalmente come nel normale,
allora il solco uretrale si sviluppa senza una chiusura della superficie superiore del tubercolo genitale,
determinando la comparsa di una epispadia. Quando questo si verifica, la sottile membrana cloacale tende
a rompersi e la malformazione si estende in direzione cefalica, creando l'anomalia comunemente associata
dell'estrofia vescicale.

Anatomia patologica
La forma di epispadia pi comune quella associata ad estrofia vescicale. Sono coinvolti l'anello pelvico,
che si presenta incompleto anteriormente; la parete addominale che aperta sulla linea mediana (la
malformazione associata con un basso impianto dell'ombelico); il collo vescicale e gli ureteri che sono
generalmente incompetenti.
Nei maschi, i corpi cavernosi del pene nella porzione prossimale appaiono come separati. Il pene
incurvato dorsalmente e tale curvatura pu essere cos accentuata che il glande si trova a contatto con la
parete addominale. Nelle donne, l'uretra si presenta molto corta ed ampia, ed il clitoride diviso in due
porzioni da una striscia di mucosa che conduce ad un monte di venere appiattito.

Clinica
Si distinguono tre gradi di epispadia:
1. Epispadia balanica, in cui il meato si apre all'altezza del solco balanico dorsalmente e l'uretra si
continua con una doccia a concavit superiore scavata nel glande. Il prepuzio raccolto sulla faccia
inferiore del glande; non esiste incurvamento dorsale n incontinenza.
2. Epispadia peniena, in cui il meato si apre sul dorso del pene e si continua con una doccia ricoperta
di mucosa. I corpi cavernosi appaiono distanziati, il pene pu essere un poco incurvato
dorsalmente, talora non si palpa la prostata; si pu avere una schisi delle ossa pubiche, ed anche
incontinenza.
3. Epispadia sottopubica o penopubica: rappresenta la forma pi grave. Il meato si apre alla base del
pene, dorsalmente. Al di sopra del meato si osserva un cercine cutaneo curvilineo a base inferiore;
tutto il dorso del pene appare scavato fino al glande da una doccia ricoperta da mucosa. Il pene
spesso pi corto del normale, incurvato dorsalmente; il prepuzio raccolto sul lato ventrale del
glande. Questi pazienti sono sempre incontinenti e a questa forma si associa molto spesso estrofia
vescicale. In tali casi il pene quasi non esiste, essendo rappresentato solo dal glande slargato. La
doccia uretrale si vede partire dal glande e continuarsi, aperta, con la mucosa vescicale. possibile
scorgere gli sbocchi dei dotti eiaculatori e gli sbocchi uretrali.

Indicazioni chirurgiche
L'intervento consigliato nell'et infantile, prima dei quattro anni, per motivi psicologici e sociali e si
propone il controllo dell'incontinenza urinaria e il conseguimento del normale aspetto esterno con una
funzione sessuale efficace. Questi due obiettivi richiedono un approccio separato e sono usualmente
meglio trattati in due tempi chirurgici. Una piccola percentuale di pazienti con epispadia hanno un normale
controllo dell'incontinenza, per questi non richiesto alcun intervento sul meccanismo sfinteriale. Tuttavia,
la maggior parte dei pazienti hanno una severa incontinenza da stress, e molti di questi hanno incontinenza
a vescica piena.

Principi di terapia chirurgica


L'incontinenza dovuta alla malformazione del collo vescicale e del muscolo dello sfintere esterno che
circonda l'uretra. La maggior parte degli interventi mirano a ricostruire il collo vescicale utilizzando il
tessuto della base della vescica o circondando il collo deformato con una fascia muscolare o con un
tendine. Gli interventi che tentano di ricostruire il sistema sfintere esterno hanno a volte scarso successo, e
talora falliscono l'obiettivo di ottenere il controllo urinario rendendo necessaria una diversione urinaria.
L'operazione effettuata tramite una incisione trasversa leggermente sopra il pube: la guaina del muscolo
retto e l'aponeurosi dell'obilquo esterno vengono incise trasersalmente e dissecate dal muscolo retto
stesso, che appare separato sulla linea mediana. Il pube unito solo da tessuto fibroso che, se necessario,
pu essere resecato per avere una migliore esposizione. La vescica appare definita e l'uretra di solito
libera dalle aderenze anteriori, dove pu talora essere presente un plesso venoso. La vescica viene aperta
tramite una incisione verticale sulla linea mediana, e viene inserito un divericatore autostatico. L'obiettivo
dell'operazione di costruire una uretra tubulizzata di 3 centimetri, con il collo vescicale supportato dal
migliore tessuto muscolare utilizzabile. L'area della base della vescica viene tubulizzata e il collo vescicale
viene cos ricostruito. Vengono effettuate delle incisioni e ricavati cos dei lembi mucosi e muscolari
laterali. La mucosa viene liberata e orientata cosi che il tessuto epiteliale tubulizzato possa essere adattato
ad un catetere numero 8 Ch. Questa neo uretra non dovrebbe essere tesa, ma anzi dovrebbe consentire
una ridondanza di mucosa che pu essere interdigitata, durante la chiusura, con la copertura di tessuto
muscolare. I lembi muscolari sono quindi incrociati uno sull'altro al fine di formare un accogliente anello
attorno al neoformato collo vescicale. La vescica viene chiusa e una derivazione sovrapubica viene lasciata
in sede per 10 giorni.

Correzione della curvatura: Una corda tesa lungo il dorso del pene sufficiente per rendere difficili o
impossibili i rapporti sessuali, ed presente in una alta percentuale di soggetti maschi con epispadia. La
correzione di questa anomalia richiesta prima ancora della correzione delle anomalie uretrali. La corda
sostenuta dalla brevit della striscia uretrale che taglia l'angolo tra la base della vescica e il dorso del pene.
Nella maggior parte dei casi sebbene il pene appaia corto durante l'infanzia, dopo la pubert di solito
adeguato per i rapporti sessuali, sempre che la il recurvatum sia stato corretto.

Ricostruzione dell'uretra: Sebbene molti metodi usati per la correzione dell'ipospadia possano essere
adattati all'epispadia, la semplice ricostruzione mediante tunnellizzazione della cute o della placca uretrale
dal dorso del pene, di solito, d risultati soddisfacenti previa adeguata correzione della corda. E'
importante notare, che il glande non ha la stessa conformazione nell'epispadia rispetto all'ipospadia: infatti
nell'epispadia il glande appiattito dorsalmente. La sua chiusura dorsale deve ricostruire l'uretra terminale
con un calibro sufficiente, senza tendenza alla stenosi, ed un normale aspetto della punta del pene. Il pene
viene mantenuto in estensione e il lembo disegnato per formare l'uretra scolpito mediante incisioni
lungitudinali. In bambini di 3 o 5 anni di et il lembo dovrebbe essere largo tra i 12 e i 15 mm, tale da
avvolgere senza stringere un catetere n 8 Ch. La striscia di tessuto scolpita secondo il disegno non deve
essere assolutamente mobilizzata e viene tunnellizata con una sutura a punti staccati in acido poliglicolico
6/0 fino all'estremit distale del glande. Infine la cute e il glande vengono chiusi dorsalmente. Le due aree
scoperte sono unite da una sutura. Alle volte pu essere necessaria una piccola incisione di rilascio sulla
superficie ventrale del pene se la linea di sutura troppo tesa. Un catetere viene lasciato in sede per 7-8
giorni.

Uretroplastica con lembo prepuziale ad isola verticale: Avendo chiuso la vescica e avendone riparato il
collo, l'uretra pu essere ricostruita utilizzando un lembo prepuziale ad isola verticale, come descritto per
l'ipospadia.

Complicanze
Oltre alla recidiva dell'incurvamento e alla insoddisfacente correzione della incontinenza, che richiedono
reintervento, segnaliamo le stenosi dell'uretra e le fistole uretrali.
Fimosi e parafimosi

La fimosi viene definita come una stenosi del prepuzio tale da non consentire la normale messa a nudo del
glande.
La parafimosi una complicazione della fimosi e si ha quando in seguito alla retrazione del prepuzio
prossimalmente al solco coronale, il cercine stenosante non consente di riportarlo nella posizione
normale.

Eziologia
Le fimosi possono essere congenite o acquisite.
Le fimosi congenite sono da riferire alla presenza di aderenze balano-prepuziali, che impediscono il
fisiologico scorrimento del glande, oppure ad una transitoria stenosi dell'ostio prepuziale. Un vecchio
studio del 1949 sulla storia naturale del prepuzio evidenziava che all'et di sei mesi si riesce a retrarre il
prepuzio completamente solo nel 25% dei neonati di sesso maschile, mentre ad un anno di et solo nel 50
%; bisogna attendere i 4 anni di et per riscontrare agevole la manovra di messa a nudo del glande nella
quasi totalit dei bambini (90%); chiaro che se qualcosa interviene a disturbare questo processo naturale,
si pu determinare una fimosi. A questa anomalia facilmente si pu associare la brevit del frenulo
prepuziale. Reiterati tentativi di scoprire il glande di questi bambini provocano piccole lesioni di continuo
con conseguenti cicatrici radiali che aggravano la stenosi.
Le fimosi acquisite, pi frequenti nell'et adulta, sono solitamente conseguenti ad infiammazioni recidive
del prepuzio che diventano stenosanti, per esempio il Lichen Scleroatrofico che dal solco balano-
prepuziale si estende alla pseudomucosa del prepuzio (da cui il termine Balanite Xerotica Obliterans).

Clinica
Fimosi
Le fimosi dell'et pediatrica si associano clinicamente alla presenza di aderenze balano-prepuziali e spesso
anche ad una brevit del frenulo prepuziale.
Quando l'orifizio prepuziale stenotico molto stretto esso pu costituire un impedimento alla
minzione, anche con la manifestazione di disturbi urinari: ad ogni minzione l'urina distende il prepuzio in
forma di tasca prima di venire emessa. La difficile igiene ed il ristagno di smegma predispongono alle
balanopostiti che a loro volta possono aggravare la fimosi con gli esiti sclerotici infiammatori dei foglietti
prepuziali.
Il ristagno di urina a monte della stenosi pu condurre alla formazione di calcoli prepuziali o uretriti o
infezioni vescicali.
Altre volte, pazienti affetti da forme pi lievi di fimosi non vengono operati fin all'et adolescenziale, epoca
in cui cominciano a lamentare disturbi di tipo genitale, come la limitazione nell'atto dell'eiaculazione o
addirittura una difficolt nell'erezione o nel coito.
Le fimosi dell'et adulta si associano clinicamente a fenomeni sclerosanti del foglietto prepuziale (Balanite
Xerotica Obliterans o Lichen Scleroatrofico) per cui sempre indicata la asportazione del cercine fimotico e
l'invio del campione all'esame istologico.

Parafimosi
Quando la cute tesa del pene affetto da fimosi viene retratta verso il basso, oltre la corona, pu
risultare difficile riportarla nella posizione di origine e pertanto ne pu risultare una condizione di
parafimosi. Tale evento tende a manifestarsi piu' frequentemente con l'erezione.
In questa condizione il ritorno venoso e linfatico dal glande e dalla cute prepuziale distale ostruito e
queste strutture si gonfiano enormemente causando una costrizione ancora maggiore a livello dell'anello
prepuziale. La condizione pu essere risolta con la manovra di riduzione manuale mediante gentile
pressione del glande all'interno dell"anello e con il supporto di borse di ghiaccio. Se trascurata, la
parafimosi puo' condurre a fenomeni ischemici della cute, con conseguente necrosi cutanea, o addirittura
esitare in una necrosi del glande.
Indicazioni chirurgiche
Fimosi
La terapia della fimosi pu essere conservativa o chirurgica. Nei bambini al di sotto di 4 anni conviene
effettuare una lisi delle aderenze balano-prepuziali in regime ambulatoriale, con l'uso di pomate
anestetiche, e poi attendere.
Il trattamento chirurgico pi diffuso, sia nei bambini che negli adulti, l'intervento di circoncisione.

Parafimosi
Il trattamento della parafimosi, qualora non riesca la manovra di riduzione, deve essere chirurgico in
urgenza: necessaria una incisione longitudinale del cercine stenosante sulla faccia dorsale del pene, che
pu essere effettuata con minime quantit di anestetico locale. Conviene poi rinviare il trattamento
definitivo a distanza di giorni, quando l'edema, che solitamente si accompagna a tale condizione, sia
cessato. Il trattamento definitivo della parafimosi, atto a prevenirne le recidive, costituito dalla
circoncisione.

Principi di terapia chirurgica


Dopo la disinfezione e l'allestimento del campo operatorio, si procede alla somministrazione degli
anestetici locali alla base del pene, laddove si intervenga a paziente sveglio.
Il prepuzio viene mantenuto in corrispondenza del cercine stenosante con dei Klemmerini e trazionato
gentilmente verso l'alto. Viene poi effettuata un'incisione circonferenziale con il bisturi sul versante
cutaneo alla distanza di 1-1.5 cm prossimalmente al cercine. Il prepuzio viene dunque diviso in due lungo la
linea mediana dorsalmente o ventralmente, effettuando una incisione a tutto spessore. Questa incisione
converte la cute prepuziale in due lembi e permette allo stesso tempo di detendere il cercine fimotico. A
questo punto e' possibile esporre il foglietto prepuziale interno separandolo dal glande; il foglietto interno
viene inciso sempre in modo circonferenziale lasciando circa 5 mm di pseudomucosa intorno alla corona. In
ultimo non resta che interrompere il ponte di tessuto sotto cutaneo che mantiene ancora il prepuzio.
L'emostasi molto importante in questo intervento. L'impiego della coagulazione monopolare da
bandire, specialmente nei bambini dove esiste il rischio che il passaggio della corrente possa causare una
coagulazione intravasale alla base del pene; si consiglia piuttosto l'impiego della coagulazione bipolare.
I margini cutanei vengono poi approssimati usando suture riassorbibili sottili come per esempio l'acido
poliglicolico 4/0 o 5/0 che pu diventare 6/0 nei bambini.
Infine viene effettuata la plastica del frenulo, ove necessario.
Le anomalie della mano
Le anomalie congenite della mano rappresentano un importante aspetto della patologia malformativa
dell'apparato locomotore, sia per la notevole variabilit di quadri clinici sia per la complessit del loro
trattamento.
Tali anomalie possono ritrovarsi associate a sindromi malformative complesse che coinvolgono pi
distretti, fornendo a volte l'indicazione diagnostica della malattia a cui sono associate.
La nascita di un bambino portatore di una malformazione un'esperienza traumatica per il genitore, il cui
animo invaso da una serie di stati emozionali che vanno dalla rabbia al senso di colpa, sino all'ansia per il
futuro del proprio figlio.
Sin dai primi giorni di vita del bambino, molto utile la figura di un chirurgo esperto in materia, capace di
fornire ai genitori informazioni circa la patologia e circa i tempi e le modalit di un possibile intervento
chirurgico. E' molto importante che tra il chirurgo ed i genitori si instauri un rapporto di fiducia, soprattutto
quando il bambino necessiti di pi interventi chirurgici al fine di ottenere la massima correzione in un
quadro di deformit complesse.
In generale, i livelli di limitazione funzionale sono differenti a seconda del tipo e del grado di malformazione
della mano: essi vanno dall'incapacit di una pinza di precisione ( legata a deformit lievi ), all'impossibilit
di afferrare gli oggetti ( deformit gravi, nelle quali l'atto della presa diventa bimanuale, con le conseguenti
problematiche legate all'handicap del "non essere autosufficienti").
E' necessario valutare, inoltre, lo stato psicologico del bambino, che in et scolare e adolescenziale, tende a
non accettare il proprio stato malformativo, con i conseguenti disagi d'integrazione sociale ed affermazione
individuale.
Pertanto, dove possibile, d'uopo intervenire chirurgicamente per il ripristino dell'indipendenza
funzionale e prevenire danni psicologici.

Frequenza
La sindattilia una delle due pi comuni malformazioni della mano che sono state viste nelle differenti
culture. La sua reale incidenza varia da un paese all'altro, ed approssimativamente si aggira su 1 caso ogni
2.000 nati vivi. Nel 50% dei casi si realizza in maniera bilaterale ed i maschi ne sono pi comunemente
affetti. Le regioni pi frequentemente colpite sono rappresentate dal 3 spazio interdigitale della mano e
dal 2 del piede. Il primo spazio della mano l'ultimo ad essere interessato, poich il pollice si separa
embriologicamente dal resto delle altre dita in uno stadio precoce.
Generalmente, i vari segmenti digitali della mano vengono colpiti con un'incidenza del 5% per il pollice e
l'indice, del 15% per l'indice ed il medio, del 50% per il medio e l'anulare e del 30% per l'anulare ed il
mignolo.
L'incidenza della polidattilia variabile a seconda che si consideri la popolazione nera americana in cui la
malformazione si presenta in 1 su 300 nati vivi con frequente coinvolgimento del dito mignolo, mentre fra i
caucasici si rileva meno di un caso ogni 3000 nati vivi, con il maggiore coinvolgimento del pollice.
Data la notevole variabilit a seconda dei diversi Paesi e delle varie razze, difficile determinarne con
precisione l'esatta incidenza ed, inoltre, bisogna considerare che alcune forme (in particolare quando si
tratta di semplici appendici di soli tessuti molli che vengono asportate alla nascita da ostetriche e pediatri)
non vengono neanche considerate. Sfuggono spesso alle comuni casistiche anche le forme di polidattilie
associate ad altre malformazioni. Infatti, la polidattilia pu essere isolata o manifestarsi nell'ambito di
quadri sindromici pi complessi come, ad esempio, la Sindrome di Noak (1959) o la Sindrome di Carpenter
(1901).

Eziologia
In alcuni casi tali quadri patologici scaturiscono da un difetto primario (genico o cromosomico), oppure
possono essere indotti da fattori teratogeni ambientali, che sono causa di anomalie durante l'evoluzione
dell'embrione.
In particolare, sono stati descritti numerosi casi di sindattilia a carattere familiare con ereditariet
autosomica dominante a penetranza variabile, mentre la polidattilia si manifesta con diversi tipi di
trasmissione: autosomica recessiva con espressivit variabile, pi frequente nella forma radiale, o
autosomica dominante (spesso associata a trisomia 13-15) nei casi di polidattilia ulnare.
Le deformit congenite della mano associate a difetti cromosomici fanno parte di sindromi maggiori, come
per esempio la sindrome di Turner.

Anatomia della regione


Per comprendere al meglio l'anatomia dell'arto superiore utile ricorrere a qualche accenno di
embriologia.
Gli abbozzi dell'arto superiore compaiono alla terza settimana di vita intrauterina, dalla faccia ventro-
laterale dell'embrione; alla quarta settimana tale abbozzo va incontro ad una differenziazione in senso
prossimo-distale in due segmenti, uno basale e l'altro caudale; compare, dunque, una divisione tra il
braccio e l'avambraccio ed alla fine di questa settimana diventano evidenti i gonfiori digitali. Alla fine della
quinta settimana iniziano ad essere riconoscibili gli abbozzi degli elementi scheletrici e nella successiva
anche gli abbozzi della muscolatura e delle altre strutture della mano. La struttura scheletrica
rappresentata dalla cartilagine ialina. Alla fine della settima settimana l'intero arto superiore ha oramai
acquisito la sua forma da adulto, anche se all'interno la differenziazione continua. Nelle settimane
successive le varie strutture della mano e dell'avambraccio si vanno sempre pi demarcando fino a quando
(sedicesima settimana) l'arto superiore appare completamente differenziato. La forma finale si ha poco
prima della fine della gravidanza. Alla nascita tutte le strutture all'interno della mano sono differenziate,
eccetto i nervi. Il movimento prenatale pu avere una enorme influenza sullo sviluppo dei piani tissutali.
Poco dopo la nascita la mano ha due funzioni fondamentali: la presa e l'utilizzo della mano a piatto. Ci
occasionalmente visto durante la poppata al seno materno.
Con la crescita si sviluppa l'uso della coordinazione e, ad iniziare dal primo anno di vita, il bambino in
grado di opporre il pollice, sollevare gli oggetti ed avere un'ottima presa. I cambiamenti postnatali del
sistema nervoso centrale e periferico conducono ad un miglioramento nella forza e nella destrezza. La
stimolazione sensoriale e visiva conduce allo sviluppo del software e questa abilit collegata con l'et,
mentre i cambiamenti fisici periferici (mielinizzazione) rappresentano l'evoluzione dell'hardware che pi
rapida durante i primi 2 anni.

Clinica
Esistono numerose classificazioni su base embriologica, anatomica, descrittiva. Una delle pi complete
probabilmente quella proposta dalla Societ Americana di Chirurgia della Mano (ASSH):
1. deformit per mancanza di formazione di parti: possono andare dall'assenza di una struttura
(difetto trasversale) alla riduzione delle sue normali dimensioni (difetto longitudinale);
2. deformit per mancanza di differenziazione (sinostosi, pollice serrato congenito, artrogriposi
multipla congenita, camptodattilia, clinodattilia) o separazione delle parti (sindattilia);
3. deformit per eccesso nel numero delle strutture o duplicatura (polidattilia);
4. deformit per eccesso di accrescimento o gigantismo (macrodattilia);
5. deformit per difetto di accrescimento o ipoplasia;
6. sindrome della costrizione congenita ad anello;
7. anomalie congenite scheletriche.

Sindattilia
E' caratterizzata da una fusione variabile del tessuto molle e/o degli elementi scheletrici di due o pi dita e
fa parte dunque delle malformazioni per mancata divisione in senso longitudinale appartenenti al Gruppo II
secondo la classificazione della ASSH.
Tale fusione pu comportare anomalie delle unghie, degli assi neurovascolari e dei tendini.
Nella sindattilia semplice le articolazioni sono in genere normali; i meccanismi dei tendini flessori ed
estensori sono di solito indipendenti, sebbene essi possano essere deficienti o divisi tra le dita unite affette
da sindattilia complessa. L'anatomia neurovascolare digitale di solito normale, sebbene la biforcazione
delle strutture comuni digitali possa essere abbastanza distale. L'incidenza delle anomalie tendinee e
vascolari aumenta con la complessit della sindattilia.
La sindattilia notata subito dopo la nascita, a meno che l'anomalia sia incompleta e lieve. Nella sindattilia
isolata della mano il 3 spazio interdigitale il pi interessato (57%), seguito dal 4 (27%), mentre
l'interessamento del 1 e 2 spazio meno comune. Nei casi sindromici invece pi frequentemente
interessato il 1 e 2 spazio interdigitale. Inoltre, la sindattilia pu essere associata ad anomalie come la
sindrome da disturbo amniotico, la sinbrachidattilia, la mano a mazza da golf o la polisindattilia e pu
presentarsi in associazione ad alterazioni cranio-facciali (Sindrome di Apert).
Dal punto di vista classificativo la sindattilia viene descritta come:
semplice, qualora vi sia solo congiunzione cutanea o del tessuto molle (forma cutanea e fibrosa);
complessa, in presenza anche di anomalie scheletriche (forma ossea);
ed ulteriormente distinta in
completa, se la fusione si estende sino alla punta del raggio digitale;
incompleta, quando la fusione non raggiunge la punta del dito. In quest'ultimo caso, inoltre, si
distinguono forme prossimali o distali a seconda della porzione interessata.

Nella sindattilia semplice la forma di pi frequente riscontro quella cutanea: la mano appare come
"palmata" con una plica interdigitale che si riscontra a diversa altezza a seconda che si tratti di una
forma completa o incompleta ed in questi casi non vi sono gravi limitazioni funzionali. Le dita appaiono ben
conformate con unghie normali.
Nella sindattilia fibrosa le dita si presentano pi strettamente congiunte anche se sempre presente un
solco longitudinale che le separa sia sulla faccia dorsale sia su quella palmare.
Nella sindattilia complessa la forma pi comune la fusione lato per lato a livello della falange distale.
Vengono inoltre definite complicate quelle forme di sindattilia con falangi accessorie interposte negli
spazi interdigitali gi anomali. Ne sono un esempio la sindrome di Apert, la polisindattilia centrale e la
"cleft hand".
Nelle forme di sindattilia ossea l'esame radiologico evidenzia una fusione delle falangi, di solito quelle
distali (acrosindattilia), e talvolta l'assenza di alcuni segmenti.
In questi casi, con l'accrescimento, possono presentarsi delle marcate clinodattilie causate dalla deviazione
del dito pi lungo che viene sottoposto ad una trazione fisiologica da parte del raggio digitale pi corto.

Polidattilia
E'caratterizzata dalla presenza di uno o pi raggi soprannumerari o di parti di essi in una mano pentadattile.
Essa appartiene al gruppo III nella classificazione ASSH, cio alle anomalie da duplicazione.

La polidattilia viene distinta in diversi gradi secondo Stelling (1939) e Turek (1967):
Tipo I: costituita da soli tessuti molli;
tipo II: presenza di un dito o parte di esso con articolazione a livello interfalangeo e/o
metacarpale;
tipo III: raggio completo di metacarpo sovrannumerario.

Inoltre, a seconda della localizzazione del segmento anomalo si avranno 3 forme:


la polidattilia radiale o pre-assiale;
la polidattilia ulnare o post-assiale;
la polidattilia centrale o da dita intercalate.

Le prime due sono le pi frequenti, mentre la terza forma si manifesta pi raramente ed cos spesso
associata ad anomalie della differenziazione come le sindattilie, da prendere il nome di polisindattilia.
La pi frequente risulta essere la polidattilia bilaterale di tipo radiale che spesso associata ad
iperfalangismo e sindattilia; con pari frequenza si riscontra la polidattilia radiale ed ulnare semplice a
localizzazione unilaterale, mentre pi raro risulta il pollice bifido.

La polidattilia radiale si presenta sotto varie forme:


allargamento della falange distale con accenno alla sepimentazione dell'unghia;
la falange distale, pur essendo unica, appare in gran parte sdoppiata;
l'estremit digitale si presenta con due falangi distinte e separate;
presenza di un raggio digitale vero e proprio con una articolazione a livello interfalangeo e/o
metacarpale.

Spesso il segmento in soprannumero pu condizionare il normale accrescimento dei restanti segmenti


cosicch la polidattilia pu essere associata con la clinodattlia.
Wassel ha proposto anche un'altra classificazione per la polidattilia radiale : ne distingue 7 tipi a seconda
del livello di duplicazione e delle dimensioni relative del segmento duplicato:
tipo 1: falange distale bifida (2%);
tipo 2: due falangi distali che originano dall'articolazione interfalangea (15%);
tipo 3: falange prossimale bifida (6%);
tipo 4: pollice bifido che origina dall'articolazione metacarpofalangea (43%);
tipo 5: metacarpo bifido (10%);
tipo 6: pollici bifidi che originano dall'articolazione carpo-metacarpica (4%);
tipo 7: qualsiasi pollice con tre falangi.

La polidattilia ulnare o cubitale appare molto simile a quella radiale; infatti i segmenti soprannumerari
possono essere variamente localizzati lungo il V dito e la loro forma, il pi spesso rudimentale, presenta gli
stessi gradi di differenziazione descritti per la forma precedente. Interessante il fatto che tale tipo di
malformazione, a differenza della precedente, viene trasmessa con carattere dominante.

Indicazioni chirurgiche
In caso di malformazioni delle mani, siano esse sindattilia o polidattilia o forme associate delle stesse, gli
obiettivi del trattamento chirurgico sono:
1. ripristino delle funzioni base di una mano normale, quali l'atto dell'afferrare e del pinzare;
2. normale crescita della mano;
3. risultati esteticamente accettabili.

Tali malformazioni possono avere un crescente impatto cosmetico e funzionale sul bambino che in via di
sviluppo, motivo per cui la chirurgia indicata nella maggior parte dei bambini. L'aspetto della mano
alterato, in particolare nelle forme complicate.
La sindattilia del 1 spazio ostacola la presa e lo sviluppo della stretta. La sindattilia del 2 e 3 spazio
inibisce il movimento indipendente digitale.
La sindattilia complessa tra dita di ineguale lunghezza porta ad una progressiva legatura del dito pi lungo,
che devia verso il dito pi piccolo.
La correzione chirurgica prevede, dunque, un preciso timing chirurgico, a iniziare dall'ordine di separazione
degli spazi interdigitali, dalla tecnica di ricostruzione delle commissure, dal rivestimento cutaneo dei lati
digitali fusi, sino alla medicazione postoperatoria.
Il timing chirurgico viene influenzato da diversi fattori, quali il tipo di sindattilia, lo spazio interdigitale
coinvolto e l'aspetto psico-fisico del piccolo paziente; in una sindattilia complessa, per esempio, il
trattamento chirurgico dovrebbe essere intrapreso il pi precocemente possibile, almeno entro il primo
anno di vita, per evitare l'instaurarsi di deviazioni scheletriche; oppure, nella sindattilia semplice, quando
interessato lo spazio tra il pollice e l'indice. La maggior parte delle sindattilie semplici e complesse vengono
corrette tra i 12 ed i 36 mesi di vita. Quando possibile, si interviene bilateralmente in contemporanea nei
pazienti con la malformazione presente su entrambi le mani; ci conveniente allorch il bambino non
abbia pi di 14 mesi, dal momento che a 2-3 anni sono molto pi attivi ed dunque pi difficile gestirli. Nei
bambini un p pi grandi, invece, la procedura chirurgica bilaterale dovrebbe essere evitata.
Inoltre, il bambino diventa consapevole del proprio stato malformativo sin da quando lascia il nido familiare
per integrarsi nell'ambiente ludico e/o scolastico. Il trattamento chirurgico, dunque, quando possibile,
dovrebbe essere intrapreso ed anche concluso prima che il bambino inizi la scuola, nella speranza di evitare
o almeno minimizzare gli scherni dei compagnetti di classe.
Se, invece, si rende necessario un trattamento chirurgico a distanza, questo deve essere programmato in
maniera tale da limitare l'assenza di giorni dalle lezioni scolastiche.
Come il volto, anche la mano rappresenta un'area ben visibile. E', dunque, essenziale, che i risultati
chirurgici, debbano essere esteticamente accettabili, in maniera da evitare l'utilizzo di guanti per
nascondere le cicatrici derivanti o le visibili aree innestate.

Controindicazioni
Nella sindattilia eccezioni al trattamento chirurgico sono rappresentate da:
forme lievi di sindattilia incompleta che non precludono la corretta funzionalit;
forme di sindattilia complessa in cui l'intervento chirurgico arrecherebbe un ulteriore
danno funzionale, come per esempio la presenza di incompleti raggi digitali, che una volta separati
avrebbero una funzionalit minore rispetto al precedente loro quadro di fusione.
Inoltre, condizioni di carattere medico sfavorevoli all'atto chirurgico, in pazienti con un quadro multiplo di
malformazioni congenite, dove sono presenti malformazioni cardiopolmonari, problemi ematologici e gravi
disturbi muscolo-scheletrici sono controindicazioni al trattamento sia della sindattilia sia della polidattilia.

Complicanze
Il trattamento della polidattilia comporta il rischio di numerose complicanze sia sul piano estetico sia su
quello funzionale. La presenza di cicatrici indelebili deve essere ben spiegata ai genitori, cos come
l'eventualit che queste evolvano in maniera patologica in cicatrici ipertrofiche o cheloidee.
E' anche possibile, sebbene sia rara, la perdita di tessuto dovuta a volte all'anomalia stessa o pi spesso
determinata proprio dalla procedura chirurgica.
I lembi non ben vascolarizzati, infatti, possono andare incontro a necrosi cutanea o infezione se sottoposti
ad eccessiva trazione durante le suture. I lembi peduncolati sono a rischio di compromissione vascolare per
eccessivo stiramento, inginocchiamento o torsione del peduncolo.
Per evitare questi inconvenienti si ricorre, nel primo caso, all'utilizzo di innesti cutanei e nel secondo
all'immediata correzione dell'errato posizionamento del peduncolo stesso.
Altre possibili complicanze sono quelle neurologiche dovute alle anomalie congenite del tessuto nervoso, al
danno chirurgico o all'insufficienza circolatoria, alcune delle quali prevenibili esclusivamente con la
scrupolosa attenzione durante l'atto chirurgico.
Tuttavia le complicanze pi frequenti sono di ordine scheletrico: quelle ossee, pi rare, e quelle articolari, di
gran lunga pi comuni, che si possono manifestare con instabilit, rigidit o deviazioni. Queste possono
essere dovute a crescita squilibrata delle diafisi o ad anomala inserzione dei tendini flessori ed estensori. In
questi casi si procede praticando una osteotomia a cuneo e reinserzione corretta dei tendini. Se
l'articolazione risulta particolarmente instabile o deviata si corregge con artrodesi o condrosi. Anche lo
sviluppo di aderenze di monconi di tendini bifidi misconosciuti possono richiedere un reintervento per
ripristinare la funzionalit.
Poich nessuna malformazione degli arti rappresenta una minaccia per la vita dei pazienti, ogni procedura
terapeutica deve essere programmata in modo da ridurne al minimo i rischi, considerando le problematiche
anestesiologiche e progettando il timing operatorio in maniera ottimale. Inoltre opportuno informare i
genitori dell'eventualit di successive deformit che potrebbero incorrere nonostante la perfetta
esecuzione dell'intervento chirurgico.
Nella sindattilia la complicanza pi drammatica rappresentata dalla compromissione vascolare causata da
una medicazione troppo compressiva o dalla sutura dei lembi sotto tensione oppure dal danno ai vasi
digitali.
A 5-6 giorni dall'intervento, possono verificarsi macerazione ed infezione al di sotto della medicazione
compressiva: ne sono indizi l'innalzamento della temperatura corporea, l'eritema e la medicazione
maleodorante.
Complicazioni pi tardive sono rappresentate dalle contratture cicatriziali a livello degli spazi commissurali,
secondarie ad un'iniziale perdita dell'innesto o del lembo o semplicemente dovute a discrepanza di crescita
tra tessuto cicatriziale e tessuto sano: una perdita di 1 mm di tessuto o di un innesto in un bambino, si
traduce in una perdita di 1 cm di tessuto nel soggetto adulto.
I reimpianti
Introduzione
La traumatologia complessa degli arti e in particolare dell'arto superiore ha da sempre rappresentato una
sfida per la chirurgia ricostruttiva e la storia dei reimpianti ha presentato un sempre pi rinnovato interesse
grazie al miglioramento dei mezzi ottici di ingrandimento, dello strumentario, del materiale di sutura,
nonch all'affinamento tecnico dei chirurghi. La microchirurgia applicata alle amputazioni degli arti e della
mano diventata in tutto il mondo una tecnica chirurgica comune. Ma se per i pionieri della microchirurgia
il successo dell'intervento si identificava con la sopravvivenza e l'attecchimento del segmento reimpiantato,
oggi, alla luce dei risultati clinici a distanza, il successo deve necessariamente coincidere con una buona
ripresa funzionale. Infatti, se dal lato esclusivamente clinico la sopravvivenza di un arto o di un suo
segmento dipende dalla corretta esecuzione della anastomosi vascolare, dall'altro la funzionalit dipende
soprattutto dal processo di rigenerazione assonale, che consente una buona ripresa sensitiva e motoria,
nonch dalla stabilizzazione scheletrica e dallo scorrimento dei tendini. Di converso, avviene che un arto o
un suo segmento privo di funzione venga escluso dal suo uso tanto che, a volte, il paziente ne richiede
persino l'amputazione. Inoltre, la complessit delle strutture anatomiche interessate, la loro stretta
contiguit, le diverse funzioni, i diversi tempi di guarigione di ciascuna di esse e la necessit di doverle
rimettere in movimento il pi presto possibile, la soggettivit della guarigione espressione di maggiore o
minore presenza di aderenze cicatriziali e la compartecipazione del paziente durante la rieducazione
rendono questa chirurgia estremamente delicata e selettiva anche per la necessaria poliedrica
preparazione di chi la esegue. Infine, in un clima di cresciuta sensibilizzazione all'impiego delle risorse, gli
effetti socioeconomici dei traumi a livello degli arti superiori sia per costi sanitari che sociali che per i
problemi correlati al reinserimento del paziente nella vita di relazione, fanno si che maggiore sia oggi
l'attenzione del chirurgo nella selezione e nell'indicazione all'intervento.

Anatomia della regione


La variet e la complessit delle strutture presenti nell'arto superiore e, in special modo nella mano, fanno
si che questo "organo" sia unico e insostituibile per le funzioni che svolge. Il movimento, la presa, le
continue informazioni propriocettive, la fine sensibilit e le informazioni che da esso giungono al cervello
difficilmente possono essere ricostituite dopo traumi di una certa importanza. Per il trattamento, quindi,
dei traumi complessi risulta di fondamentale importanza la dettagliata conoscenza dell'anatomia e della
funzione delle singole strutture. In questo paragrafo verr descritta l'anatomia pertinente alla chirurgia dei
reimpianti mentre se ne rimanda l'approfondimento, peraltro indispensabile, a testi specialistici.
L'architettura dell'arto superiore basata su un sistema scheletrico rappresentato dall'omero per il braccio,
dal radio e dall'ulna per l'avambraccio, dalle ossa del carpo, dai metacarpi e dalle falangi per la mano. La
struttura anatomica dell'arto superiore diviene sempre pi complessa in senso prossimo-distale.

Braccio
L'anatomia nervosa della mano origina dal plesso brachiale che a sua volta origina dai rami di divisione
provenienti da C5 " T1. Il plesso brachiale decorre nella regione postero-laterale del collo, emerge tra lo
scaleno anteriore e medio, passa posteriormente alla clavicola per decorrere sui muscoli serrato anteriore e
sottoscapolare e, avvolto insieme ai vasi principali in una guaina formata dalla fascia scalenica e il setto
intermuscolare mediale del braccio, da origine ai nervi principali dell'arto superiore. Il nervo
muscolocutaneo origina dalla corda laterale del plesso brachiale a livello del margine inferiore del piccolo
pettorale, decorre nella regione laterale del braccio e continua come nervo cutaneo laterale antibrachiale.
Il nervo mediano origina dalle corde laterale e mediale del plesso brachiale, decorre con l'arteria brachiale
inizialmente localizzandosi lateralmente portandosi in posizione mediana a livello del gomito fra il muscolo
brachiale e l'aponeurosi superficiale del bicipite. Il nervo ulnare la continuazione anatomica della corda
mediale del plesso brachiale; inizialmente decorre medialmente all'arteria brachiale e parallelamente al
nervo mediano e al nervo cutaneo mediale antibrachiale; a livello del terzo medio si dorsalizza perforando il
setto intermuscolare proseguendo il suo decorso superficialmente nel tunnel cubitale fra l'olecrano e
l'epicondilo omerale mediale. Il nervo radiale la continuazione anatomica della corda posteriore del
plesso brachiale, attraversa l'inserzione del muscolo latissimo del dorso decorre medialmente all'omero e
tra il capo lungo e mediale del tricipite innervandolo; prosegue lateralmente dopo aver attraversato il setto
intermuscolare decorrendo anteriormente all'epicondilo omerale laterale tra il muscolo brachiale e
brachioradiale; dal terzo medio originano rami muscolari per il tricipite e l'anconeo e lateralmente per
ilbrachioradiale, l'estensore radiale lungo del carpo e la porzione laterale del brachiale. L'arteria ascellare,
continuazione della succlavia, alla fuoriuscita dalla regione ascellare diviene arteria brachiale, passa tra il
capo mediale del tricipite e l'inserzione del coracobrachiale e, in prossimit del gomito, superficialmente al
muscolo brachiale; prossimalmente attorniato dal muscolo coracobrachiale lateralmente e dal nervo
cutaneo mediale antibrachiale e dal nervo ulnare medialmente; distalmente decorre medialmente al
bicipite. Lungo il suo decorso accompagnato da due vene comitanti.

Avambraccio
A livello del gomito il nervo mediano decorre medialmente all'arteria brachiale ed coperto dalla fascia del
bicipite, passa attraverso i due capi del pronatore quadrato innervandolo e prosegue distalmente fra il
flessore superficiale delle dita e il flessore profondo delle dita; in prossimit del polso diviene pi
superficiale e decorre ulnarmente al flessore radiale del carpo e radialmente al tendine del palmare lungo.
Il nervo ulnare fuoriesce dal tunnel cubitale, d origine a rami per il flessore del carpo e prosegue tra
questo muscolo e il flessore profondo delle dita che innerva per la sua porzione ulnare; nel terzo distale
decorre ulnarmente all'arteria ulnare e radicalmente al flessore radiale del carpo. Il nervo radiale a livello
del gomito si divide in una branca superficiale e una profonda: la prima decorre sul lato radiale
dell'avambraccio sotto il muscolo brachioradiale accanto e lateralmente all'arteria radiale; la branca
profonda, nervo interosseo posteriore, fornisce rami per l'estensore radiale breve del carpo e i muscoli
supinatori, decorre radialmente al radio, passa attraverso l'arcata di Frohse, fornisce rami per l'estensore
comune delle dita, l'estensore proprio del V, l'estensore ulnare del carpo, gli estensori per il primo dito,
l'abduttore lungo del I e l'estensore proprio del II; prosegue fino al terzo distale dell'avambraccio per
esaurirsi in un ramo sensitivo per l'articolazione del polso. Subito dopo l'articolazione del gomito l'arteria
brachiale si divide in arteria radiale e ulnare. La prima, nel suo terzo prossimale, decorre tra il
brachioradiale e il pronatore quadrato, inizialmente sotto il brachioradiale per superficializzarsi e disporsi
medialmente al tendine di questo a livello del terzo medio. La seconda decorre lungo il lato ulnare
dell'avambraccio al di sopra del muscolo brachiale e a livello del terzo medio - terzo distale prosegue fra il
flessore ulnare del carpo e i flessori superficiali. Lungo il suo decorso l'arteria ulnare d origine a numerosi
rami fra i quali il tronco comune delle interossee che a sua volta si divide in due rami anteriore e posteriore,
da soli sufficienti, nella maggior parte dei casi, a vascolarizzare la mano in presenza di interruzione dei due
rami principali.

Mano
Il nervo e l'arteria ulnare entrano nella mano attraverso il canale di Guyon al polso e distalmente a questo il
nervo ulnare si divide in due rami: superficiale e profondo; il primo fornisce sensibilit alla cute
dell'eminenza ipotenare, alla met ulnare del IV dito, a tutto il V e innerva il muscolo palmare breve; il
secondo fornisce rami motori per i muscoli ipotenari, il III e il IV lombricale e i muscoli interossei
esaurendosi nell'adduttore del pollice e nel capo profondo del flessore breve del pollice. Il nervo mediano
entra nella mano insieme a nove tendini flessori attraverso il tunnel carpale; fra le numerose varianti
anatomiche, la pi frequente individua lungo il tunnel carpale un ramo motorio di divisione destinato ai
muscoli dell'eminenza tenare; alla sua uscita dal tunnel il nervo mediano si divide in tre rami sensitivi, rami
digitali comuni, che a loro volta si dividono per fornire rami destinati al I, II, III e alla met radiale del IV dito.
L'unica branca del nervo radiale destinata alla mano il ramo superficiale sensitivo che innerva il dorso
delle dita. L'arteria radiale al polso, a livello della tabacchiera anatomica d origine a una branca dorso-
carpale, per la superficie dorsale degli interossei e per la superficie dorsale del secondo dito, e all'arteria
dorsale del I spazio metacarpale per il dorso del I dito, passa sopra lo scafoide, il trapezio e i capi del primo
interosseo per rientrare nel palmo da dove si dirama nella princeps pollicis, per la superficie volare del I
dito, e nell'arteria volare radiale del II dito; a questo livello forma l'arcata palmare profonda con il ramo
palmare profondo dell'arteria ulnare.L'arteria ulnare attraversa il canale di Guyon radialmente al nervo
ulnare e si divide in due rami palmari e profondo e superficiale: il primo rifornisce i muscoli ipotecari e con il
ramo corrispondente dell'arteria radiale forma l'arcata palmare profonda, il secondo con il corrispondente
dell'arteria radiale forma l'arcata palmare superficiale dalla quale originano le arterie digitali per il lato
ulnare del II dito e per le altre dita lunghe.

Clinica
L'obbiettivo dei reimpianti il ripristino della funzione ed solo l'accurata valutazione clinica con il bilancio
lesionale che consente al chirurgo di potere porre l'indicazione o meno all'esecuzione del reimpianto o
all'impiego di interventi palliativi. L'esperienza ha infatti dimostrato quanto importante sia nell'economia
funzionale della mano che tutti i suoi segmenti siano in grado di prendere parte armonicamente e senza
impedimenti all'attivit di prensione, e quanto un segmento non funzionale possa invece causare disturbo a
quelli indenni. D'altronde, importante valutare il reale apporto funzionale che la mano reimpiantata
offrir ad un lavoratore manuale specializzato: una sezione netta condurr a risultati funzionali di qualit
migliore di quelli che pu offrire una protesi, a differenza di una mano avulsa i cui nervi potranno essere
riparati solo in un secondo tempo con innesti e in cui il coinvolgimento delle diverse strutture pi grave.
Mentre nella donna, per ragioni estetiche, esistono poche controindicazioni al reimpianto, nel caso di un
lavoratore manuale importante spiegare i limiti dei risultati funzionali che si possono ottenere. E' quasi
sempre possibile, infatti, effettuare un reimpianto ma talvolta essere interventisti un errore ed solo
attraverso la personale esperienza che il chirurgo acquisisce rigore nelle indicazioni. E' questo il motivo per
cui la microchirurgia dei reimpianti sia nell'ultimo decennio sempre pi basata sulla stretta osservanza delle
indicazioni. Vengono prese in esame l'attivit lavorativa del paziente, la dominanza dell'arto traumatizzato,
il sesso, il livello culturale, l'et, la presenza di malattie sistemiche come il diabete, malattie
cardiorespiratorie, malattie psichiatriche, arteriosclerosi, tabagismo, la presenza di lesioni pluridigitali o
multisegmentarie, la tipologia del trauma, il tempo di ischemia e le modalit di conservazione del segmento
amputato: tutte queste condizioni prendono parte al bilancio che il chirurgo deve fare per decidere, in
tempi compatibili alla rivascolarizzazione dei segmenti, se ci sono le indicazioni al reimpianto o quali sono
gli eventuali trattamenti alternativi. Come gi detto, le indicazioni al reimpianto si ricavano da un attento
esame clinico. Deve essere approfondita in via preliminare la dinamica che ha determinato l'amputazione
perch a volte questa pu essere associata a traumi pi complessi (incidenti automobilistici o con macchine
industriali) non lasciandosi emotivamente coinvolgere dalla necessit tempestiva della rivascolarizzazione
tralasciando di indagare, per esempio, la concomitante presenza di una lesione addominale, pi seria, al
momento non sintomatica.
Una volta escluse altre priorit, gli aspetti da prendere in esame sono:
1. Tipologia del trauma. I traumi da taglio rappresentano la condizione ideale per i reimpianti grazie
alla minima mortificazione dei tessuti e alla mancanza di perdita di sostanza. Strappamento,
avulsione e schiacciamento rappresentano, invece, degli eventi particolarmente drammatici a causa
dell'estensione del trauma e del grave coinvolgimento dei tessuti; in questi casi non sempre
possibile reimpiantare e quando possibile sempre necessario utilizzare innesti per il letto
vascolare e la percentuale di insuccesso per trombosi da danno intimale molto alta.
2. Livello del trauma. Incide essenzialmente per due motivi: la difficolt di esecuzione in alcune zone
come quella mediocarpale e transmetacarpale per la presenza di numerose strutture anatomiche
da riparare, e i meno buoni risultati funzionali nelle lesioni interessanti le articolazioni e in quelle a
livello del polso per la stretta contiguit dei tendini.
3. Presenza di lesioni plurisegmentarie. Oltrech allungare i tempi operatori porta ad un risultato
funzionale, specialmente a carico del sistema nervoso, di qualit scadente e limita, quindi,
moltissimo le indicazioni all'intervento.
4. Tempo di ischemia. Il tempo di ischemia intercorso dal trauma gioca un ruolo decisivo per porre
indicazione o meno al reimpianto: se conservati a bassa temperatura, i grossi segmenti possono
essere rivascolarizzati al massimo entro 10-12 ore mentre i segmenti digitali, privi di tessuto
muscolare, possono essere rivascolarizzati entro 20-24 ore.
5. Modalit di conservazione. Dalle modalit di conservazione del segmento amputato scaturiscono i
due concetti di ischemia calda e ischemia fredda; nel primo caso la conservazione a temperatura
ambiente, nel secondo caso la conservazione a bassa temperatura e consente di raddoppiare i
tempi di resistenza all'ischemia. Il segmento amputato deve essere avvolto in garze umide e messo
dentro un recipiente; il tutto dentro un altro recipiente con ghiaccio: assolutamente importante
che non vi sia contatto fra il ghiaccio e il segmento amputato per evitare lesioni da freddo.
6. Amputazioni pluridigitali. Le amputazioni pluridigitali rappresentano una serie di lesioni che hanno
come conseguenza l'alterazione parziale o totale della funzione prensile della mano. Le pinze, che
fisiologicamente si formano fra le dita lunghe e il pollice, in seguito a eventi traumatici come le
amputazioni vengono alterate e l'obbiettivo del chirurgo che effettua il reimpianto quello di
ripristinarle il pi possibile. Non sempre possibile lavorare su tessuti in buone condizioni e spesso
gli esiti ricostruttivi non coincidono con le aspettative funzionali. Per tale motivo di fondamentale
importanza stabilire delle priorit in ordine al numero dei segmenti digitali amputati e al tipo di
segmento interessato: il pollice merita, quando le condizioni lo permettono, tutti gli sforzi possibili;
la sua importanza nell'economia funzionale della mano basilare. In ordine di importanza segue la
ricostituzione della pinza pulpo-pulpare fra il pollice e un dito lungo: idealmente in una mano con
tutti i segmenti digitali amputati l'ordine da seguire , dopo il pollice, l'indice, il medio, l'anulare e il
mignolo, anche se la pinza tridigitale pollice-indice-medio sufficiente e realizzabile in tempi
operatori accettabili. Una buona funzionalit di pinza a due dita migliore di una mano a cinque
dita che non riesce ad avere pinza.
7. Amputazioni del pollice. L'importanza del pollice nell'economina funzionale della mano gi stata
sottolineata precedentemente e gi in urgenza va tentato ogni tentativo di rivascolarizzazione.
Particolare attenzione viene riservata all'approccio chirurgico di tale segmento. Dovendo limitare al
massimo i rischi d'insuccesso sempre consigliabile, nei traumi a livello dell'articolazione
metacarpo-falangea e della prima falange, bypassare la zona della lesione con innesti vascolari.

Indicazioni chirurgiche
E' difficile in traumatologia standardizzare tutte le procedure e per tale motivo l'esperienza del chirurgo
risulta fondamentale per la valutazione di ogni singolo caso. A parte che per la massiva distruzione dei
tessuti nei traumi complessi, quasi sempre si pu tecnicamente porre indicazione al reimpianto, e questo
ancor pi vero se si padroni della tecnica. E', comunque, come gi detto, l'esperienza del chirurgo, fatto il
bilancio lesionale e soppesate le considerazioni espresse nel capitolo della clinica, il vero criterio impiegato
nella decisione del tipo di intervento da adottare.Alcune situazioni cliniche rappresentano, comunque,
indicazioni assolute al reimpianto: qualsiasi gesto chirurgico va tentato per il pollice indipendentemente dal
meccanismo della lesione, i reimpianti nei bambini danno risultati migliori grazie alla ripresa sensoriale
maggiore rispetto agli adulti, nelle amputazioni pluridigitali devono essere tentati i reimpianti dei segmenti
utili per almeno una pinza, nelle amputazioni apicali a livello della piega ungueale e in particolar modo nei
bambini, anche se non possibile una vera e propria rivascolarizzazione per la esiguit del calibro dei vasi,
va sempre tentato un riposizionamento.

Controindicazioni
Dire che un reimpianto non si pu fare sempre difficile da motivare per il chirurgo e da accettare per il
paziente. Ciononostante la stretta osservanza di alcune linee guida evita al paziente di ritrovarsi con un arto
che oltre a non "funzionare" gli impedisce i movimenti residui e al chirurgo di ritrovarsi a vita con un
paziente insoddisfatto che, in alcuni casi, richiede a distanza di tempo l'amputazione chirurgica di quel
reimpianto che tanto dispendio di energie e costi ha richiesto. Anche in questo caso alle controindicazioni
di carattere relativo si contrappongono quelle assolute. La tipologia del trauma, salvo che in quelli
estremamente gravi, non rappresenta una controindicazione assoluta al reimpianto, ma questa in
associazione ad altri elementi riscontrabili durante la valutazione clinica lo pu diventare. Le lesioni da
schiacciamento e avulsione pongono delle problematiche difficili da affrontare per qualsiasi segmento e a
qualsiasi livello e l'indicazione al reimpianto deve essere valutata attentamente; la presenza del "segno
blu", indice di esteso danno intimale, rappresenta una controindicazione assoluta all'esecuzione
dell'intervento, cos come i tempi di ischemia troppo lunghi che, nei casi di grossi segmenti con abbondante
tessuto muscolare, possono addirittura determinare problemi sistemici piuttosto seri. La presenza di lesioni
associate gravi per la vita fa passare in secondo piano l'esigenza del reimpianto che non sempre potr
essere eseguito, mentre la presenza di malattie sistemiche o il tabagismo devono essere tenute in
considerazione in rapporto alla maggiore incidenza di complicanze che si possono verificare.
Complicanze
Le pi frequenti complicanze precoci dei reimpianti sono determinate dalla trombosi arteriosa e venosa e
dall'insufficienza di scarico venoso. Il deficit di scarico venoso porta quasi sempre ad una trombosi
arteriosa. I segni caratteristici della trombosi venosa o, comunque, di un insufficiente scarico venoso, sono
quelli di un segmento reimpiantato gonfio, congesto e con un polso capillare molto rapido. A volte basta il
sollevamento dell'arto, un massaggio delicato a livello delle anastomosi venose o il rilascio di alcuni punti di
sutura a risolvere il problema. La rimozione della lamina ungueale e la stimolazione al sanguinamento nei
segmenti digitali aiuta a superare la crisi. Con un diverso atteggiamento si affronta il problema quando
questo si verifica nei grossi segmenti ed quasi sempre necessario reintervenire in tempi rapidi prima della
formazione di trombi arteriosi. La trombosi arteriosa la causa pi frequente di complicanze e insuccessi. Il
primo segno la diminuizione fino alla scomparsa del polso capillare; il segmento reimpiantato diviene
bianco o a chiazze blu, freddo e appare vuoto. La disostruzione dell'arteria dal trombo rappresenta l'unica
possibilit di ripresa della vascolarizzazione e si deve reintervenire il pi presto possibile. Altre complicanze
sono lo spasmo arterioso, che generalmente avviene a causa di sbalzi di temperatura, e l'infezione, che
quasi sempre porta all'insuccesso dell'intervento.Fra le complicanze tardive le pi frequenti sono le necrosi
parziali da sofferenza vascolare non critica o determinate dal trauma originario, le infezioni croniche e la
pseudoartrosi.
Patologia della testa e del collo
Traumi cranio-facciali

Eziologia
Il maggior numero di lesioni ossee a livello del volto si riscontrano nell'ambito di
Incidenti stradali (80%)
Cadute accidentali o provocate
Aggressioni-colluttazioni
Traumi sportivi
Colpi d'arma da fuoco
Estrazioni dentarie complesse

Il sesso pi colpito quello maschile, esposto ad ogni fattore eziopatogenetico in circa l'80% dei casi.
Nel terzo superiore del volto, presente l'osso frontale, per la sua conformazione anatomica molto
resistente alle fratture, invece nel terzo medio del volto pi frequentemente coinvolte in un trauma sono le
ossa nasali seguite, in ordine di frequenza, dal complesso malare-zigomatico, dal mascellare e dall'etmoide.
Inoltre la posizione, la sporgenza e la configurazione anatomica della mandibola rendono quest'osso
particolarmente esposto alla evenienza di una frattura. A causa del numero sempre crescente di incidenti
stradali, la frattura della mandibola divenuta una delle patologie di pi frequente riscontro nei maggiori
centri traumatologici di tutto il mondo.
La presenza di "loci minoris resistentiae" giustifica la differente incidenza delle sedi di frattura:
Collo del condilo ( 35% )
Corpo ( 21% )
Angolo ( 20% )
Regione parasinfisaria ( 14% )
Ramo ( 3% )
Lembo alveolare ( 3% )
Apofisi coronoidea ( 2% )

Altre condizioni predisponenti alla frattura della mandibola sono rappresentate da:
Osteomalacia
Metastasi
Infezione
"Fragilitas ossium"
Tumori benigni/maligni
Cisti-Osteomieliti

Fisiopatologia
Le fratture dell'osso frontale possono essere:
isolate (squama, seni, tetto o bordo orbitario);
associate a fratture di altri distretti (naso, orbita, etmoide).

Per la sua struttura il frontale l'osso pi resistente dello splancnocranio, per cui una frattura a questo
livello richiede una forza 4-5 volte maggiore rispetto alla forza necessaria a produrre una frattura a livello
dell'osso zigomatico, o delle ossa nasali. Le fratture della squama frontale sono la conseguenza di un
trauma particolarmente violento, che pu comportare il coinvolgimento delle strutture nobili situate in
fossa cranica anteriore (lobi cerebrali frontali). Le fratture pi frequentemente riscontrate si realizano a
livello dei "loci minoris resistentiae" quali il tetto dell'orbita e i seni frontali. Le fratture del tetto orbitario
possono verificarsi per meccanismo diretto (a causa di traumi che coinvolgono direttamente squama,
bordo orbitario, seno frontale) o per meccanismo indiretto (per trasmissione di una forza da zone distanti
quali le ossa nasali, l'area naso-etmoidale, l'osso mascellare). La frattura dei seni frontali costituisce il 10%
circa di tutte le fratture craniche. In 1/3 dei casi il trauma coinvolge solo la parete anteriore dei seni, nei
restanti 2/3 dei casi vi un interessamento consensuale del tavolato posteriore e dei dotti. Queste fratture,
talvolta clinicamente silenti, devono essere sospettate in caso di un trauma cranio-facciale e trattate
precocemente al fine di evitare importanti complicanze neurologiche.
Le fratture maxillo-malari-zigomatiche, di rado singole, spesso interessano pi punti e pi sedi, s da
realizzare una vera e propria "esplosione" delle strutture ossee. La presenza nel terzo medio di cavit
(orbitarie, nasali, paranasali) importanti dal punto di vista funzionale, fa s che le strutture ossee di questo
distretto siano molto sottili e particolarmente delicate e fragili, cos che un trauma a livello di questa
regione pu provocare una grave alterazione dell'euritmia morfologica, funzionale ed estetica del volto. Per
questo motivo la classificazione descritta da Le Fort nel 1943, pur essendo ancora valida dal punto di vista
didattico, necessita, nella pratica clinica, di alcune modifiche. Attualmente numerosi autori descrivono le
fratture in base all'interessamento e coinvolgimento dei Pilastri Verticali, Orizzontali e Sagittali:

1. Pilastri Verticali
o Anteriori o Superficiali (Laterale o Zigomatico-Mascellare; Centrale o Paranasale);
o Posteriore o Profondo (Pterigo-Mascellare).
2. Pilastri Orizzontali o Trasversali
o Barra Sopraorbitaria;
o Barra Sottorbitaria;
o Pomello e arco Zigomatico.
3. Pilastri Sagittale
o Palato.

Per quanto riguarda la piramide nasale a seconda dell'entit della forza traumatica, il risultato della frattura
pu variare da una semplice depressione, allo spostamento di un osso nasale in toto, associato ad un
incurvamento del setto nasale con eventuale frattura dello stesso. Se la forza traumatica maggiore,
entrambe le ossa nasali possono essere fratturate e dislocate; questo tipo di frattura si associa
costantemente ad una frattura del setto nasale con un dislocamento dello stesso che provoca una notevole
instabilit dell'architettura nasale. Un grave insulto traumatico diretto al centro del volto, ed in particolare
a livello del dorso nasale, pu provocare un arretramento delle ossa nasali e dei processi frontali del
mascellare con sfondamento dello spazio interorbitario e delle cellule etmoidali (fratture naso-etmoidali). Il
contemporaneo interessamento della fronte e della faccia mediale dell'orbita, costituita, nella sua porzione
anteriore, dalla sottile lamina papiracea, causa un ipertelorismo traumatico (aumento della distanza tra il
centro degli occhi) a cui si associa un telecanto come esito del dislocamento dei ligamenti cantali mediali.
Questo il quadro clinico delle fratture fronto-naso-orbito-etmoidali.
La mandibola, costituita principalmente da osso corticale denso con una piccola quantit di spongiosa, un
osso molto robusto, ma presenta alcuni "loci minoris resistentiae". La presenza di un canale che attraversa
lo spessore del corpo, terminando a livello del forame mentoniero, costituisce un punto di debolezza e
quindi un frequente sito di frattura. Anche agli angoli mandibolari, particolarmente sottili ed esposti ai
traumi, sono spesso interessati da fratture soprattutto se, a contribuire alla fragilit della zona, vi un terzo
molare incluso. Il condilo, in particolare a livello del collo, la sede pi debole di tutta la mandibola. Ci
risponde allo scopo di difendere il contenuto della fossa cranica media dagli effetti deleteri dell'energia
traumatica trasmessa in questa sede dal condilo in occasione di un trauma. Difatti, mentre le fratture del
condilo rappresentano oltre il 35% di tutte le fratture mandibolari, in letteratura mondiale sono stati
descritti solamente 15 casi di dislocazione endocranica del condilo mandibolare. L'edentulia totale o
parziale costituisce un ulteriore fattore di indebolimento: con la perdita dei denti, l'osso alveolare va
incontro ad atrofia con gravi alterazioni strutturali della mandibola e pertanto un paziente edentulo
particolarmente esposto al rischio di fratture.
In base al tipo di trauma le fratture mandibolari possono essere:
dirette: una forza agente sulla mandibola causa una frattura a livello del punto d'impatto.
indirette: l'energia traumatica non si scarica a livello del sito di impatto,ma ad una distanza variabile
da esso o addirittura a livello della zona opposta della mandibola. Un colpo a livello del mento pu
provocare la frattura di uno o di entrambi i condili mandibolari; una frattura del corpo o
dell'angolo, risultato di un urto diretto, pu essere accompagnata da una frattura del condilo
controlaterale.

La direzione della frattura e il risultato dello spostamento dei frammenti dipendono dal sito di frattura,
dalla direzione della trazione dei muscoli inseriti sulla mandibola e della intensit della forza di trazione.
Le fratture mandibolari possono essere dunque classificate come favorevoli e sfavorevoli a seconda che i
muscoli inseriti sui monconi di frattura tendano ad opporsi o a favorire la diastasi ossea traumatica.
Favorevoli
o Orizzontali: dirette in basso ed in avanti. Il gruppo muscolare posteriore e quello anteriore
si contraggono in direzioni opposte conferendo stabilit al sito di frattura.
o Verticali: la rima di frattura attraversa la superficie laterale della mandibola posteriormente
e medialmente e dunque la direzione della forza muscolare si oppone alla dislocazione dei
monconi.
Sfavorevoli
o Orizzontali: la direzione della rima di frattura decorre dall'alto verso il basso in direzione
antero posteriore. La contrazione dei due gruppi muscolari antagonisti scompone la
frattura creando diastasi tra i due monconi.
o Verticali: quando una frattura decorre in direzione postero anteriore e medialmente, si
avr uno spostamento mediale a causa della trazione mediale dei muscoli elevatori
pterigoidei.

Anatomia della regione

L'osso Frontale
L'osso Frontale costituito da
una parte verticale: detta squama del frontale, situata anteriormente alle due ossa parietali, e si
articola con il processo frontale dell'osso zigomatico; presenta le bozze frontali al di sopra delle
arcate sopraccigliari, e tra di esse una superficie leggermente rilevata, la Glabella;
una parte orizzontale: situata davanti allo sfenoide, forma gran parte del tetto delle cavit orbitarie.
La rimanente parte formata dalle piccole e grandi ali dello sfenoide. Posteriormente la parte
orizzontale accoglie la lamina cribrosa dell'etmoide. Al limite tra la faccia esocranica della squama e
la porzione orizzontale, si trova sulla linea mediana, l'incisura frontale che si articola con il margine
superiore delle ossa nasali e con il processo frontale del mascellare. Nella porzione posteriore
dell'incisura frontale, in zona mediana, si reperta la spina frontale che si articola in avanti con le
ossa frontali e dietro con la lamina perpendicolare dell'etmoide.
Al limite tra la faccia esocranica della squama e la porzione orizzontale, si trova sulla linea mediana,
l'incisura frontale che si articola con il margine superiore delle ossa nasali e con il processo frontale del
mascellare. Nella porzione posteriore dell'incisura frontale, in zona mediana, si reperta la spina frontale che
si articola in avanti con le ossa frontali e dietro con la lamina perpendicolare dell'etmoide. Ai lati sono
presenti i margini sovraorbitari che formano i contorni superiori dell'orbita. Tra i 2/3 laterali e il 1/3 mediale
del margine sovraorbitario si trova l'incisura o foro sovraorbitario, che accoglie l'arteria sovraorbitaria
(ramo dell'arteria oftalmica) e il nervo sovraorbitario (ramo della branca frontale del nervo oftalmico). Il
tetto dell'orbita in zona antero-laterale presenta la fossetta per la ghiandola lacrimale. In zona antero-
mediale si reperta la spina trocleare, inserzione della puleggia di riflessione del tendine dell'obliquo interno.
Medialmente si incontrano le arterie sovratrocleare e dorsale del naso (rami dell'arteria oftalmica) che
perforano il setto orbitario. L'osso frontale presenta una spessa struttura bicorticale, che lo rende uno delle
ossa pi resistenti del cranio. La porzione centrale inferiore tuttavia indebolita dalla presenza di due
cavit pneumatiche simmetriche, i seni frontali, la cui ampiezza variabile. I seni sono tappezzati da
epitelio di tipo respiratorio, che consiste in una membrana monostrato di cellule ciliate e cellule
mucosecernenti. L'osso frontale diviene monocorticale a livello del bordo orbitario, dove si ripiega indietro
a formare il tetto orbitario. La zona pi sottile del tetto orbitario quella centrale, cos come per il
pavimento orbitario. Zone di sottigliezza ossea si rinvengono anche in corrispondenza del pavimento del
seno frontale, che forma la porzione mediale del tetto orbitario. Il periostio del tetto orbitario fortemente
adeso all'osso anteriormente, ma meno aderente man mano che ci si sposta posteriormente, quindi
un'emorragia sottoperiostea pu espandersi questa zona provocando uno spostamento in basso ed in fuori
dei tessuti molli contenuti nella cavit orbitaria. Il "septum orbitae" si continua nel periostio che ricopre il
bordo orbitario superiore, e in basso si fonde con l'aponevrosi del muscolo elevatore appena al di sopra del
tarso. L'osso frontale attraversato da "pilastri di resistenza" verticali ed orizzontali che delimitano aree di
debolezza (vedi fig.1, fratture 3 medio: pilastri del cranio).

L'osso Mascellare
E' un osso pari, e contribuisce a delimitare le cavit orbitali, nasali e orali. Le due ossa mascellari si uniscono
in avanti, sotto l'apertura inferiore delle cavit nasali. Il corpo circoscrive un'ampia cavit, il seno
mascellare, che sbocca nel meato medio. La faccia anteriore prosegue in alto a lato con il processo
zigomatico del mascellare, medialmente con il processo frontale, e in basso con il processo alveolare.
Presenta al centro la fossa canina, al di sopra della quale si reperta il forame infraorbitario, sbocco
dell'omonimo canale, attraversato dal nervo mascellare che poi si divide nei rami terminali. Il margine
anteriore presenta l'incisura nasale che assieme alla controlaterale delimita l'apertura piriforme delle cavit
nasali. Inferiormente e medialmente le due incisure si fondono a formare la spina nasale anteriore. Il
margine superiore o infraorbitario medialmente prosegue nella cresta lacrimale anteriore del processo
frontale e lateralmente nel processo zigomatico. La faccia mediale forma la maggior parte della parete
laterale delle cavit nasali e presenta un'ampia apertura, lo hiatus mascellare, che immette nel seno
mascellare. Davanti allo iato inizia il canale nasolacrimale che sbocca sotto il cornetto inferiore, cio nel
meato inferiore della cavit nasale. Nel tratto anteriore della faccia mediale vi l'incisura lacrimale, che
delimita la parete laterale dell'orifizio d'imbocco del canale nasolacrimale. La faccia superiore o orbitaria
prosegue lateralmente nel processo zigomatico e presenta il solco infraorbitario che si continua,
anteriormente, nel canale infraorbitario. Dal tratto anteriore del canale infraorbitario si distaccano i canali
alveolari anteriori, i quali raggiungono gli alveoli in cui si articolano gli incisivi e il canino superiori. Vi
decorrono vasi e nervi alveolari anteriori (rami del nervo mascellare). La faccia infratemporale prosegue in
fuori nel processo zigomatico e in basso nella parte posteriore del processo alveolare. Nella sua parte
inferiore presenta alcuni forami alveolari che immettono nei canali alveolari posteriori, attraverso i quali
passano vasi e nervi alveolari posteriori (rami del n. mascellare) destinati ai molari. Il processo frontale
presenta una cresta lacrimale anteriore, la quale dirigendosi in basso e in avanti prosegue nel margine
infraorbitario. Dietro la cresta lacrimale c' una depressione che delimita con la faccia esterna dell'osso
lacrimale la fossa del sacco lacrimale. Questo si prosegue anteriormente nel canale nasolacrimale. Processo
Palatino: forma la maggior parte del palato duro. La faccia superiore costituisce il pavimento delle cavit
nasali; La faccia inferiore trapassa nel processo alveolare Questo vaso accolto nel canale pterigopalatino,
che si apre nella volta della cavit buccale. Il margine mediale si congiunge con l'osso controlaterale a
formare la sutura palatina mediana. L'unione dei due processi palatini forma sulla faccia superiore la cresta
nasale, che termina in avanti nella spina nasale anteriore e si articola con il vomere. Il processo alveolare
forma con il controlaterale l'arcata alveolare superiore.

Il Complesso Malare-Zigomatico
E' un osso pari, grossolanamente quadrangolare, che si trova lateralmente al mascellare e si unisce con il
processo zigomatico del temporale formando l'arcata zigomatica. L'osso attraversato da un canale ad Y, in
cui decorre il nervo zigomatico (ramo del mascellare). Il canale origina dal foro zigomatico-orbitario (sulla
faccia orbitaria dell'osso) e si biforca in due rami, di cui uno si apre sulla faccia malare, con il foro
zigomatico-facciale, l'altro sulla faccia temporale con il foro zigomatico- temporale.

La Piramide Nasale
Il Naso un rilievo piramidale situato al centro del volto e costituito da cartilagine ed ossa. In esso si
distinguono:
una radice o nasion, posta all'origine del naso tra le due arcate sopraccigliari;
un dorso arrotondato diretto in basso e in avanti che termina con una punta o lobulo;
due facce laterali triangolari, le cui pareti inferiori cartilaginee mobili sono dette ali del naso;
una faccia inferiore in cui si aprono due orifizi ellittici, le narici.
Lo scheletro nasale esterno diviso in una volta ossea ed in una volta cartilaginea. La volta ossea formata
dalle ossa nasali, ossa pari che si articolano l'una con l'altra lungo il dorso e con la spina nasale del frontale.
Lateralmente le ossa nasali si uniscono ai processi frontali del mascellare. La volta cartilaginea si divide in
una parte superiore ed in una inferiore. Le cartilagini laterali superiori o Triangolari si articolano
posteriormente ed in alto con le ossa nasali. In basso aderiscono all'apertura piriforme tramite una
aponeurosi. Lungo il dorso le cartilagini triangolari sono unite alla cartilagine quadrangolare da un ponte
pericondrale. La volta cartilaginea inferiore formata dalle cartilagini alari, costituite da una crus mediale e
una crus laterale, unite in un'area chiamata domus. La crus mediale giace immediatamente sotto il sottile
strato di cute della columella. La crus laterale tondeggiante nella sua parte anteriore, formando una
concavit verso la faccia vestibolare delle narici e una convessit esterna. La domus vista dal basso
corrisponde all'apice della narice. La columella costituita dalle due Crura mediali, coperte da un sottile
strato di cute e sottocute. Le estremit libere curve delle crura mediali si separano per alloggiare la parte
inferiore del setto. Il setto nasale costituito da una parte ossea e una parte cartilaginea. La parte ossea
comprende la Lamina Perpendicolare dell'Etmoide cranialmente e il Vomere caudalmente. La parte
cartilaginea formata dalla Cartilagine Quadrangolare del Setto. Il bordo anterosuperiore di questa
cartilagine inclinato in basso e in avanti si articola con la Cresta delle ossa nasali e distalmente con le
cartilagini triangolari. Il bordo posterosuperiore si articola con la lamina perpendicolare dell'etmoide. Il
bordo posteroinferiore si articola con il bordo anteriore del Vomere. Il bordo inferiore si articola con la
cresta nasale e con la spina nasale.

L'etmoide
E' un osso impari e mediano, che delimita le cavit orbitarie e nasali. formato da una lamina sagittale
mediana, la Lamina Perpendicolare o Verticale, incrociata perpendicolarmente da una Lamina Cribrosa,
attraverso la quale passano i filamenti del nervo olfattivo. La lamina perpendicolare costituisce il segmento
superiore del setto osseo, articolandosi in basso con il vomere. La lamina perpendicolare e il vomere in
avanti delimitano una incisura triangolare che accoglie la cartilagine quadrangolare del setto. Le masse
laterali dell'etmoide si trovano tra le cavit nasali e le orbite, dietro il processo frontale del mascellare; esse
contengono le celle o seni etmoidali, comunicanti con la cavit nasale. La faccia laterale delle masse
etmoidali costituisce la maggior parte della parete mediale dell'orbita (Lamina Papiracea). I cornetti
dividono le cavit nasali in Meati (superiore, medio e inferiore), zone di sbocco dei seni etmoidali,
mascellari e frontali. Il complesso naso-etmoidale costituito da un basamento robusto a forma di
triangolo ad apice superiore. Dietro questo triangolo osseo giace lo spazio interorbitario, situato tra le
pareti mediali delle orbite (formate da lamina papiracea e osso lacrimale). Questo spazio contiene il setto
nasale e i seni etmoidali ed sovrastato dalla lamina cribrosa dell'etmoide (Vedi Figura).

La Mandibola
E' un osso impari, mediano e simmetrico che si articola con l'osso temporale ed accoglie nell'arcata
alveolare i denti inferiori, costituita dai seguenti segmenti:
1. Corpo: ha forma di ferro di cavallo con concavit posteriore e presenta:
o una faccia esterna che presenta la sinfisi mentoniera, punto mediano di saldatura di due
primitivi abbozzi ossei che termina in basso con la protuberanza mentoniera. A livello del
secondo dente premolare si osserva il Forame Mentoniero, sbocco del canale mandibolare,
percorso dal Nervo Mentoniero. A livello del secondo e terzo molare si osserva il Solco
Buccinatorio, che d origine all'omonimo muscolo e segna il limite tra corpo e ramo;
o una faccia interna che presenta sulla linea mediana in basso la spina mentoniera, talvolta
sostituita dalle Apofisi Geni, quattro rilievi che danno origine ai due muscoli genioglosso
superiormente e ai due muscoli genioioideo inferiormente. Al di sopra della spina
mentoniera si trova la Fossetta Digastrica ove origina il ventre anteriore del Muscolo
Digastrico e in alto e lateralmente la Fossetta per la Ghiandola Sottolinguale. A livello dei
molari c' una fossetta pi grande per la Ghiandola Sottomandibolare. Al di sopra di
quest'ultima si trova la Linea o Cresta Miloioidea, origine del Muscolo Miloioideo;
o un margine inferiore o base della mandibola, di forma rotondeggiante;
o un margine superiore costituito dal processo alveolare in cui sono scavati gli alveoli dentari.
2. Rami: si distaccano dalle estremit posteriori del corpo e risalgono formando con queste un angolo
ottuso, presentano:
o una faccia esterna piana, sede di inserzione del Muscolo Massetere;
o una faccia interna, con qualche rilievo per l'inserzione del Muscolo Pterigoideo Interno. Nel
suo mezzo si trova il foro mandibolare che immette nel canale mandibolare;
o un margine inferiore che la diretta continuazione del margine inferiore del corpo. In
corrispondenza dell'angolo della mandibola esso si continua nel margine posteriore, tozzo e
rugoso, che risale fino al condilo;
o un margine superiore che presenta due distinti rilievi, il Processo Coronoideo
anteriormente e il Condilo posteriormente, separati dall'incisura della mandibola. Il
Processo Coronoideo ha forma triangolare con l'apice verso l'alto; d inserzione al Muscolo
Temporale. Il Condilo un processo articolare formato da Testa e Collo; il collo presenta
sulla superficie interna una fossetta per l'inserzione del Muscolo Pterigoideo Esterno.
Al fine di comprendere la dinamica degli spostamenti dei monconi ossei in relazione ad un trauma
fratturativo, necessario descrivere l'anatomia e la funzione dei muscoli della mandibola.

Muscoli Posteriori
Sono comunemente identificati come Muscoli Masticatori. corti e potenti, imprimono alla mandibola
movimenti di sollevamento, protrusione, medializzazione e lateralizzazione.
temporale: si trova nella fossa temporale ed origina dalla cresta temporale inferiore, dalla parete
mediale della fossa temporale, dalla faccia profonda della fascia temporale e dalla faccia mediale
dell'arcata zigomatica. I fasci muscolari convergono su di un robusto tendine che s'inserisce sul
processo coronoideo. La sua contrazione determina spostamento della mandibola in alto e
posteriormente;
massetere: origina dal margine inferiore dell'arco zigomatico e s'inserisce sul margine inferiore
della parete laterale del corpo e del ramo mandibolare; ha la funzione di elevare la mandibola;
pterigoideo esterno: presenta un capo superiore che origina dalla grande ala dello sfenoide e un
capo inferiore che origina dal processo pterigoideo. I due capi convergono in un unico muscolo che
si porta lateralmente e indietro per inserirsi sulla fossetta pterigoidea del collo del condilo. Sposta
la mandibola in avanti e verso il lato opposto;
pterigoideo interno: origina dalla fossa pterigoidea e s'inserisce sulla faccia mediale dell'angolo e
del ramo mandibolare. Sposta la mandibola in alto e in avanti.

Muscoli Anteriori
Sono preposti all'apertura della bocca e quindi all'abbassamento della mandibola, sono rappresentati dai
Muscoli Sovraioidei.
digastrico, teso tra il processo mastoideo del temporale e la fossetta digastrica della mandibola.
Presenta un ventre anteriore e uno posteriore, connessi da un tendine intermedio;
stiloioideo, al di sopra davanti al ventre posteriore del digastrico. Origina dal processo stiloioideo e
si porta in avanti, in basso e medialmente, inserendosi sul grande corno dello Ioide;
miloioideo, lamina quadrilatera posta al di sopra del ventre anteriore del Digastrico. Origina dalla
linea miloioidea della mandibola e s'inserisce sulla faccia anteriore dell'osso Ioide;
genioioideo, al di sopra del muscolo miloioideo. Origina dalle apofisi geni o dalla spina mentoniera
e s'inserisce sulla faccia anteriore dell'osso Ioide.

Anatomia patologica
Le fratture del massiccio facciale possono essere:
semplici, quando la rima di frattura decorre linearmente;
multiple quando sono presenti pi rime di frattura;
comminute quando un trauma particolarmente violento provoca una frammentazione ossea;
chiuse quando non vi soluzione di continuit dei tessuti molli sovrastanti il focolaio di frattura;
esposte quando il focolaio di frattura esposto all'esterno dei tegumenti oppure verso la cavit
orale;
parziali quando la linea di frattura non attraversa a tutto spessore il segmento osseo,frequenti in
et pediatrica, ad esempio le fratture a legno verde a carico delle ossa nasali;
complete quando la rima di frattura divide in due o pi parti il segmento osseo;
composte quando i monconi rimangono tra loro ben affrontati;
scomposte quando vi un dislocamento dei monconi per la dinamica stessa del trauma o a causa
delle forze muscolari antagoniste;
complicate per sovrapposizione di processi infiammatori o di altri processo morbosi.

Clinica
Nelle fratture dell'osso frontale si pu osservare clinicamente:
edema della regione frontale e sopraccigliare
aree depresse, soprattutto nel caso di fratture dei seni frontali
ecchimosi e/o ematomi congiuntivali e palpebrali, in particolare in presenza di una frattura del tetto
orbitario
alterazioni del profilo del sopracciglio (reperto poco comune a causa dell'edema dei tessuti molli,
generalmente imponente)
lacerazioni corneali o lesioni del globo oculare la cui valutazione, di estrema importanza ai fini
prognostici, deve essere effettuata da parte dello specialista oftalmologo
dislocamento del globo oculare in basso ed in fuori, con difficolt alla completa chiusura dell'occhio
e conseguente esposizione corneale; questo segno clinico caratteristico di una frattura scomposta
del tetto orbitario
ptosi palpebrale conseguente a paralisi del muscolo elevatore della palpebra;

La presenza di frammenti ossei pu ostacolare i movimenti dei muscoli elevatore della palpebra e retto
superiore; talvolta vi un vero e proprio incarceramento dei ventri muscolari tra i monconi di frattura. La
paralisi pu essere causata anche da un coinvolgimento del terzo nervo cranico per compressione esterna
(ematoma, frammento osseo) o per danno diretto.
Sindrome della fessura orbitaria superiore: una concomitanza di segni e sintomi che evidenziano
una frattura del tetto orbitario sino alla fessura orbitaria superiore, canale di passaggio del III, IV, VI
nervo cranico e della branca oftalmica del V nervo cranico. Questa sindrome caratterizzata da
paralisi dell' elevatore, del retto superiore, del retto inferiore,dell' obliquo inferiore (innervati dal
n. oculomotore), dell'obliquo superiore (innervato dal n. trocleare), del retto laterale (innervato dal
n. abducente). Inoltre il coinvolgimento della branca oftalmica causa anestesia del sopracciglio,
della palpebra superiore, della glabella e dell'emifronte.
Sindrome dell'apice orbitario: l'associazione della cecit alla sindrome della Fessura Orbitaria
Superiore implica il coinvolgimento del forame ottico, punto di passaggio del n. ottico, nel danno
fratturativo
Ipoestesia nel territorio di distribuzione del n. sovraorbitario (ramo del n. oftalmico), nel caso di
fratture del margine orbitario superiore che coinvolgano il forame sovraorbitario. Nella maggior
parte dei casi l'ipoestesia reversibile, essendo causata da una semplice contusione nervosa o da
una compressione ab estrinseco da edema dei tessuti molli
Esoftalmo pulsante: nel caso di fratture del tetto orbitario con grave dislocazione dei frammenti, il
globo oculare, oltre ad essere dislocato in basso e protruso, riflette visibilmente le pulsazioni
cerebrali.
Liquorrea, per comunicazione della fossa cranica anteriore con la cavit orbitaria o con le cavit
nasali e paranasali.
Segni neurologici da interessamento dei lobi frontali, quali alterazioni dello stato di coscienza,
disorientamento spazio-temporale, sino al coma.

Nelle fratture Fronto-Naso-Orbito-Etmoidali, l'osso frontale spesso coinvolto nell'ambito di un trauma che
colpisce la regione naso-orbitaria. Spesso una frattura di questo genere viene erroneamente diagnosticata
e quindi trattata come una semplice frattura nasale. Per diagnosticare correttamente una frattura fronto-
naso-orbito-etmoidale ci si deve avvalere di un attento esame clinico volto a valutare la presenza dei
seguenti segni clinici che possono associarsi a quelli propri della frattura del frontale. Clinicamente si pu
osservare:
depressione della sutura fronto-nasale o di altre aree della regione frontale;
asimmetria dei globi oculari;
ipertelorismo;
liquorrea per sfondamento delle celle etmoidali o dei seni frontali;
epistassi per rottura delle branche anteriori o posteriori dell'arteria etmoidale;
mobilit patologica dei frammenti ossei;
crepitio per sfregamento dei frammenti eo presenza di enfisema sottocutaneo;
dolore spontaneo e/o alla palpazione;
enoftalmo a causa del dislocamento del canto interno dovuto allo spostamento mediale del
processo frontale dell'osso mascellare; i globi oculari vanno incontro ad un abbassamento ed un
arretramento associato a diplopia (visione doppia);
naso a sella tipico delle fratture bilaterali successive ad un impatto a livello del ponte del naso; la
radice del naso dislocata in basso e/o in dietro e ci provoca la caratteristica rotazione all'ins
della punta del naso con successiva trazione del filtro del labbro superiore;
telecanto (distanza intercantale maggiore di 35 mm) a causa di una dislocazione del ligamento
cantale mediale che pu rimanere attaccato ad un frammento osseo del processo frontale del
mascellare oppure essere totalmente disinserito; questo segno clinico pu non essere visibile
subito dopo il trauma poich mascherato dall'intenso edema dei tessuti molli, ma pu essere
rilevato palpatoriamente attraverso il riscontro di un'aumentata tensione della cute adiacente che
provoca un'accentuazione del solco naso-palpebrale;
lesioni oculari sino ad un vero e proprio scoppio del bulbo per traumi particolarmente intensi;
disgiunzione cranio-facciale (frattura di LeFort III) tipico delle fratture bilaterali, il paziente
presenter una caratteristica facies allungata.

Nelle fratture Maxillo-Malare-Zigomatiche si pu osservare clinicamente:


diplopia: spesso mascherata subito dopo il trauma dall'edema intra eo periorbitario che pu
mantenere per alcuni giorni i globi oculari in asse; si pu rilevare invitando il paziente a guardare
verso l'alto e l'esterno, omolateralmente al lato leso;
enoftalmo: conseguente al prolasso nel seno mascellare del contenuto orbitario, compare pi
tardivamente causando la falsa ptosi della palpebra superiore;
morso aperto postraumatico: con tale definizione si intende la perdita della normale occlusione
dentaria (malocclusione) successiva alla trazione esercitata indietro dal muscolo pterigoideo
esterno, con un'inversione completa dei rapporti occlusali; il sintomo pi costante nelle fratture
del mascellare;
allungamento e appiattimento della faccia con depressione della piramide nasale e delle regioni
zigomatiche, unitamente alla deformazione della regione orbitaria;
edema ed ecchimosi sottocutanee: possono interessare le palpebre o estendersi a tutto il volto;
epistassi: conseguente a lacerazione della mucosa del naso o del seno mascellare, e/o a rottura
delle arterie Sfenopalatine;
liquorrea nasale: specie nei casi in cui coesiste una frattura etmoidale. La presenza di glucosio nella
secrezione nasale segno di certezza della sua provenienza endocranica;
dolore: il sintomo costante, esso pu essere esacerbato dalla palpazione dei focolai di frattura eo
durante i movimenti di deglutizione;
ecchimosi endorali sottomucose;
mobilit patologica: del margine orbitario superiore eo inferiore e della sutura fronto-malare alla
palpazione bimanuale intra- ed extraorale (mentre si afferra tra pollice ed indice il margine
inferiore del mascellare superiore imprimendo a questo delicati movimenti, con l'altra mano si
cerca di apprezzare la mobilit dei singoli focolai di frattura per determinarne la sede ed il numero).
ostruzione orofaringea: da parte di corpi estranei liquidi (vomito,sangue, saliva) o solidi (terriccio,
denti, protesi dentarie, frammenti di osso);
retroposizione della lingua: soprattutto quando vi una frattura bifocale parasinfisaria della
mandibola che provoca una retroposizione del mento e dunque una perdita dell'ancoraggio
anteriore della lingua;
occlusione dell'orofaringe: da parte del palato molle per dislocamento posteriore dell'osso
mascellare;
emorragia sottosclerale: d'intensit variabile;
discontinuit dei margini orbitari: alla palpazione;
dislocazione/infossamento del pomello e dell'arco zigomatico;
limitazione dell'apertura della bocca: in caso di frattura con infossamento dell'arco zigomatico per
l'interferenza dello stesso con l'apofisi coronoide della mandibola (Vedi Figura) (Vedi Figura).

Nelle Fratture Nasali si pu osservare clinicamente:


Dolore: spontaneo e alla palpazione;
Epistassi: mono- o bilaterale;
Ecchimosi: a livello della palpebra inferiore;
Deformit della piramide: a "C" o a "S";
Edema;
Crepitio: alla palpazione.
L'esame radiografico principale l'RX delle ossa nasali, seguito da una Rx cranio in triplice proiezione (P-A,
L-L, Vater). Una TAC cranio consente una completa visualizzazione delle fratture.

Nelle fratture mandibolari si pu osservare clinicamente:


Malocclusione: con questo termine generico viene indicata qualsiasi condizione di alterazione della
normale occlusione dentaria. La malocclusione pu essere ben evidente presentandosi con vari
quadri, oppure pu essere semplicemente un sintomo soggettivo del paziente, che avverte e
riferisce di "non chiudere la bocca normalmente, come al solito". Nel caso di una frattura
bicondilare scomposta si realizza una diminuzione dell'altezza verticale posteriore di ambedue i
rami mandibolari, per effetto del dislocamento dei due condili; ci si manifesta clinicamente dal
punto di vista occlusale con un Morso Aperto Anteriore o Open Bite e con impossibilit del
paziente a chiudere la bocca. Il suddetto quadro occlusale il risultato dell'azione dei muscoli
pterigoidei, temporali e masseteri sui monconi di frattura. Un morso aperto traumatico pu essere
anche il risultato di una frattura bilaterale del corpo mandibolare, con andamento sfavorevole,
poich i muscoli sovraioidei esercitano una forza di trazione verso il basso del segmento
mandibolare posto medialmente al sito di frattura. In una frattura Monocondilare l'alterazione
strutturale e la disfunzione muscolare si manifestano a livello occlusale con un morso aperto
controlaterale alla lesione, con un Cross-Bite omolaterale ed una laterodeviazione della linea
interincisiva inferiore verso il lato della lesione, dovuti alla riduzione monolaterale dell'altezza
verticale del ramo mandibolare.
Edema ed Ecchimosi: talvolta le ecchimosi possono lasciare il posto ad un vistoso ematoma che si
estende anche a livello del pavimento della bocca.
Deformit del volto: oltre che per la tumefazione anche imponente dei tessuti molli, l'alterazione
dell'euritmia del volto pu essere notevole nel caso di fratture scomposte con dislocazione dei
monconi; i vari quadri occlusali si ripercuotono sulla morfologia del volto in maniera variabile
(bocca aperta, laterodeviazione mandibolare, asimmetria).
Crepitio: dovuto allo sfregamento dei monconi di frattura e alla presenza di bolle enfisematose a
livello dei tessuti molli.
Fetor Oris: causato dalla impossibilit del paziente a deglutire, indice di una emorragia endorale.
Scialorrea: il paziente evita ogni movimento di deglutizione, che gli provoca vivo dolore; la
secrezione salivare inoltre aumentata a causa della stimolazione dolorosa delle ghiandole salivari.
Dolore spontaneo eo alla palpazione.
L'esame clinico prosegue con la palpazione bimanuale volta al rilevamento della sede di frattura e della
mobilit dei monconi.
Nelle fratture condilari si pu osservare clinicamente:
Malocclusione;
Limitazione funzionale nei movimenti di apertura e chiusura della bocca;
Dolore spontaneo e alla palpazione a livello dell'ATM;
Asimmetria del volto per alterazione delle dimensioni verticali e sagittali del terzo inferiore;
Crepitio alla palpazione dei focolai di frattura;
Scialorrea.

Accertamenti preoperatori
La diagnosi strumentale di base delle fratture craniofacciali, consiste in una radiografia del cranio in triplice
proiezione (postero-anteriore, latero-laterale, occipito-naso-mentoniera) volta a visualizzare strutture quali
la squama del frontale, il tetto dell'orbita, lo spazio interorbitario, i processi frontali del mascellare, il
Complesso Orbito-Malare-Zigomatico (COMZ). Di fondamentale importanza per la diagnosi di queste
fratture la TAC, con sezioni almeno di 2mm. per le orbite, in proiezione assiale-coronale rappresenta
l'esame strumentale di elezione per l'individuazione dei siti di frattura e la valutazione del coinvolgimento
dei tessuti molli (lobi frontali, nervi cranici, muscoli oculari, bulbo).
Una corretta diagnosi di frattura mandibolare si basa oltre che su un esame clinico accurato e su alcuni
semplici esami strumentali. L'ortopantomografia (OPT) il primo accertamento radiografico da eseguire, in
quanto permette l'identificazione della sede, del numero delle fratture e dello spostamento in senso
Verticale dei monconi di frattura. Questo esame fornisce una panoramica bidimensionale della mandibola
ed spesso affiancato da un Rx cranio in triplice proiezione che consente di accertare la presenza di
dislocazioni ossee anche in senso trasversale eo sagittale.
Altre metodiche diagnostiche sono costituite dalla stratigrafia dell'ATM e in casi selezionati, dalla TAC
bidimensionale eo tridimensionale e dalla RMN, che consente di valutare l'eventuale coinvolgimento delle
delicate componenti fibrocartilaginee dell'articolazione temporo-mandibolare.

Principi di terapia chirurgica

Terzo Superiore del Volto


Il trattamento di una frattura dell'osso frontale prevede sempre una riduzione "a cielo aperto" attraverso
una ferita pre-esistente o un'incisione chirurgica. La tecnica che consente un'efficace esposizione di tutti i
siti di frattura l'approccio coronale. Questa via d'accesso consente l'approccio terapeutico combinato del
Chirurgo Plastico e del Neurochirurgo, permettendo l'ampia visualizzazione dei loci di frattura,
l'esplorazione delle cavit frontali, il riparo delle eventuali lacerazioni durali, la riduzione delle fratture
frontali e la sintesi con microplacche e viti. Questa via consente di sollevare lo scalpo, fino
all'identificazione dei segmenti ossei fratturati e di eseguire una dissezione sottoperiostea per isolare
interamente i frammenti ossei del margine orbitario superiore, del processo fronto-zigomtico e del
processo zigomatico-temporale. Per non ledere il ramo frontale del nervo facciale, la dissezione va eseguita
tra fascia temporale profonda e muscolo temporale, avendo cura di sollevare il lembo frontale con una
trazione poco traumatizzante in modo da ridurre i tempi della parestesia peraltro transitoria Nel caso di
fratture intensamente comminute alla rimozione dei frammenti ossei seguir un innesto con osso di
calvaria a riparo della perdita di sostanza. Una frattura del seno frontale pu causare l'ostruzione del dotto
fronto-nasale da parte dei frammenti ossei e conseguente mucocele da accumulo delle secrezioni della
mucosa di rivestimento; il trattamento prevede la rimozione della mucosa del seno, l'obliterazione dei dotti
naso-frontali con materiale autologo (fascia temporale) o eterologo (idrossiapatite) e la ricostruzione del
tavolato osseo frontale.

Fratture Maxillo-Malare-Zigomatiche
Il trattamento delle fratture maxillo-malare-zigomatiche ha subito nel corso degli anni molteplici
cambiamenti. Il protocollo chirurgico che prevedeva il trattamento isolato delle fratture del mascellare
trascurando la riduzione e la contenzione delle fratture malaro-zigomatiche, provocava spesso
un'alterazione importante dell'eumorfismo facciale con consistente aumento della larghezza della base
ossea e conseguente appiattimento del volto. La peculiare struttura (ossa sottili interposte a cavit aeree) e
la fragilit delle ossa medio facciali, rendono questo distretto estremamente "dipendente" dalle strutture
ossee pi resistenti, quali l'osso frontale e la base cranica in alto e la mandibola in basso. Un accurato
riposizionamento di tutte le strutture ossee ed il ripristino dei pilastri di resistenza e delle dimensioni
verticale, sagittale e trasversale la "chiave" del successo del trattamento dei queste fratture. A tal fine si
rende necessario un protocollo "sequenziale" che prevede quanto segue:
1. blocco intermascellare e (quando presenti) riduzione e sintesi delle fratture mandibolari, al fine
di ripristinare il diametro sagittale del terzo inferiore e l'occlusione;
2. ampia esposizione delle fratture tramite incisioni coronale, sottopalpebrale ed endorale, in modo
da poter osservare lo stato dell'arco e del corpo zigomatico e le sue relazioni con le strutture
adiacenti. Solo il corretto riposizionamento dell'arco e del corpo zigomatico permette di ripristinare
adeguatamente il diametro trasversale. E' di fondamentale importanza iniziare la ricostruzione con
il riposizionamento dell'arco zigomatico che funge da guida per la corretta rotazione, proiezione e
prominenza del corpo malare-zigomatico. Qualora siano presenti fratture depiazzate dell'arco con
perdita della proiezione antero-posteriore, possibile far riferimento al corretto allineamento delle
rime di frattura a livello della parete orbitale laterale e sopratutto della sutura fronto-zigomatica
(punto chiave), tanto pi che nei traumi centro-facciali questa meno coinvolta;
3. riduzione e sintesi del piede dello zigomo con il mascellare, (sutura zigomatico-mascellare) che,
specie nei casi di fratture con perdita di sostanza ossea, si trova in posizione arretrata e provoca
l'appiattimento della guancia accompagnato da un lieve enoftalmo. Dopo aver ridotto e fissato il
complesso zigomatico, sar possibile il riposizionamento del margine periorbitario nonch dell'altro
pilastro verticale centrale o paranasale;
4. riduzione e sintesi delle fratture fronto-naso-orbitarie con riposizionamento dei canti palpebrali
interni.

Tutte le fratture mediofacciali ridotte sono fissate con sistemi di fissazione rigida, solitamente vengono
usate "microplacche" per la sutura-frontozigomatica, il margine laterale dell'orbita e l'arco zigomatico, e
"miniplacche" per il piede del malare.
Nei casi di fratture maxillo-malare-zigomatiche multiple e comminute associate a lesioni cranio-facciali
(lesioni fronto-naso-orbitarie, Le Fort III), l'accesso chirurgico migliore, per l'ampia esposizione delle linee di
frattura quello coronale. Questa via consente di sollevare lo scalpo, lasciando il periostio adeso all'osso
frontale, fino all'identificazione dei segmenti ossei fratturati e di eseguire una dissezione sottoperiostea per
isolare interamente i frammenti ossei del margine orbitario superiore, del processo fronto-zigomtico e del
processo zigomatico-temporale. Per non ledere il ramo frontale del nervo facciale, la dissezione va eseguita
tra fascia temporale profonda e muscolo temporale, avendo cura di sollevare il lembo frontale con una
trazione poco traumatizzante in modo da ridurre i tempi della parestesia peraltro transitoria. Nei casi di
frattura del margine e/o del pavimento orbitario, un'incisione sottotarsale consente di revisionare
direttamente i siti di frattura, nonch di proteggere in maniera adeguata il globo oculare durante la fase di
ricostruzione, attuata mediante posizionamento di dura madre liofilizzata e/o innesti di osso autologo
(brecce maggiori di 2 o 3 cm2). Tale via di esposizione chirurgica consente una pi facile dissezione delle
strutture e l'assenza, nella nostra esperienza, di edemi post-operatori prolungati e/o ectropion. Nei casi di
fratture del mascellare superiore un'incisione mono o bilaterale del solco vestibolare superiore, consente
previa identificazione del nervo infraorbitario, di isolare completamente i tessuti molli della faccia dal
supporto scheletrico e di esporre completamente i pilastri di resistenza verticali (paranasali e zigomatico-
mascellari) lesionati, riducendo i siti di frattura mediante i sistemi di fissazione rigida pi idonei. Ferite a
tutto spessore dei tegumenti possono, talvolta, facilitare l'accesso chirurgico alle aree di frattura, ma
raramente possono sostituirsi ai tipi di incisione chirurgica sopra esposti.
I corpi estranei devono essere rimossi tempestivamente. importante posizionare il paziente in decubito
laterale laddove si sospetti la presenza di liquidi (vomito, sangue) che possono provocare un blocco
laringeo al passaggio dell'aria o un'inondazione dell'albero respiratorio. La toilette del cavo orale pu
essere eseguita con l'ausilio di pinze chirurgiche o di un aspiratore, ma in caso di estrema povert di mezzi
si pu ricorrere ad una rimozione manuale. In presenza di corpi estranei di piccole dimensioni si pu
procedere ad un lavaggio tracheobronchiale, instillando 50 ml di Soluzione Fisiologica sterile, eliminando
cos la tosse. Tale operazione si ripeter 4/5 volte intervallandola eventualmente con insufflazione di O2 al
100%. In caso di retropulsione del corpo linguale, la lingua dovr essere risollevata con una pinza ad anello
ed ancorata in modo stabile con un filo di sutura in seta ai denti o alla guancia.In presenza di una frattura
orizzontale scomposta del mascellare con disgiunzione cranio-facciale, tutto il III medio pu essere
dislocato indietro ed in basso eo sulla parete posteriore dell'orofaringe, causando blocco completo della
respirazione. In tal caso si dovr ricorrere all'intubazione oro-naso-tracheale eo alla tracheotomia. Questa
una manovra chirurgica (laringostomia) che si effettua in emergenza, al fine di ristabilire la ventilazione
polmonare di un paziente asfittico per ostruzione laringea o sovralaringea. Con questa procedura si pone la
trachea in comunicazione diretta con l'esterno mediante un'incisione della membrana crico-tiroidea situata
tra la cartilagine Tiroidea e la cartilagine Cricoide. Questa procedura non presenta alcun rischio, in quanto
la membrana si trova subito sotto il piano cutaneo ed avascolare. La tracheotomia vera e propria si
effettua quando si dispone di tempo maggiore. Si pone il paziente supino e con il capo iperesteso.
S'identificano i primi anelli tracheali e la laringe; si esegue quindi un'incisione verticale dal margine inferiore
della laringe sino al giugulo. Si scollano e si divaricano i muscoli sottoioidei e l'istmo tiroideo. Si incide il 2 o
il 3 anello tracheale. Nella breccia s'introduce una cannula che viene fissata intorno al collo.

Fratture Nasali
possibile ridurre le fratture nasali con una tecnica a cielo coperto, avvalendosi dell'utilizzo di alcuni
strumenti, quali:
pinza di Walsham: per manipolare le ossa proprie del naso e i processi frontali del mascellare;
pinza di Asch: per manipolare il setto nasale.

La parte piccola della pinza di Walsham inserita nel naso e la parte larga applicata esternamente per
sollevare il lato del naso verso il canto medio, parallelamente al processo frontale del mascellare. La radice
del naso dovrebbe essere pinzata tra pollice e indice di una mano e l'altra mano dovrebbe operare la
riduzione con i suddetti strumenti. Per raddrizzare il setto si utilizzano le pinze di Asch, che vengono
applicate a ciascun lato del setto. Una delicata pressione consentir il modellamento della cartilagine
quadrangolare. Dopo la riduzione delle fratture si applica un Tamponamento Nasale Anteriore (TNA) per
3|5 giorni circa e un gesso di contenzione per 810 giorni.
In caso di lesione dell'arteria Sfeno-palatina, si dovr procedere all'esecuzione di un tamponamento nasale
posteriore. Questo viene effettuato passando, un catetere di gomma soffice (sondino di Nelaton), che
procede dalla narice fino all"orofaringe, al disotto del velo molle del palato. Dopo averlo afferrato con una
pinza, lo si estrae dalla bocca e lo si lega a un filo di seta, a sua volta collegato ad un tamponcino di garza di
forma cilindrica. Estraendo la sonda di Nelaton dalla fossa nasale, il tampone viene introdotto in bocca e
fatto passare posteriormente al velo pendulo. In tal modo il tampone si trover impegnato nello sbocco
coanale e dalla narice emerger il filo legato al Nelaton. Si procede poi al tamponamento nasale anteriore
bilaterale e, al termine di questo, i due fili emergenti dalle narici vengono legati tra loro. Anche in questo
caso il tamponamento viene mantenuto per un periodo non superiore a 4/5 giorni.

Fratture Mandibolari
Il trattamento di una frattura mandibolare deve mirare al raggiungimento di 3 obiettivi principali:
Normocclusione;
Funzionalit masticatoria
Euritmia del volto.
Ci pu essere ottenuto solo mediante una corretta riduzione della frattura ed una efficace contenzione dei
monconi ossei riallineati. Il trattamento delle fratture mandibolari pu essere incruento o cruento.

Trattamento Incruento
Trova indicazione nel caso di fratture caratterizzate da un modesto spostamento dei monconi ossei e per le
fratture del collo del condilo. Tale trattamento consiste in un blocco intermascellare effettuato dopo aver
ripristinato una massima intercuspidazione e dunque una occlusione accettabile. La durata del blocco
suddetto va dalle 2 alle 3 settimane. Il blocco intermascellare prevede il posizionamento di una ferula su
ciascuna arcata dentaria che viene fissata mediante l'utilizzo di fili metallici passanti attraverso gli spazi
interdentali ed escono con le due estremit, una sopra e l'altra sotto la ferula stessa. Ogni estremit del filo
viene avvolta l'una all'altra, per rendere la ferula saldamente aderente all'arcata dentaria. sufficiente
fissare ogni ferula a 4 elementi dentari per ogni emiarcata evitando, se possibile, l'utilizzo degli incisivi.
Questi denti, infatti, tendono ad estrudere se fissati alla ferula a causa della morfologia conica della loro
radice. La ferula superiore e quella inferiore sono fra loro bloccate mediante fili metallici. possibile
effettuare anche un Blocco intermascellare elastico, utilizzando elastici per collegare tra loro le due ferule e
ponendo sempre particolare attenzione al ripristino della occlusione.

Trattamento Cruento
Tranne che per quelle del condilo, si rende necessario ed indispensabile ogni qualvolta ci si trovi di fronte
ad una frattura scomposta che comporti un disassamento dei monconi ossei. In questi casi bisogna
procedere sempre all'esposizione del focolaio di frattura "a cielo aperto" e alla osteosintesi mediante
placche e viti di varia forma e dimensione. Un blocco intermascellare pu, in certi casi, costituire una fase
del trattamento cruento, stabilendo un'ottima intercuspidazione dentaria intraoperatoria che favorisce
nelle fratture comminute un buon allineamento dei monconi ossei. L'utilizzo dei sistemi di fissazione rigida
particolarmente indicato nei seguenti casi:
Frattura della mandibola in pazienti parzialmente o totalmente edentuli e quindi non sottoponibili
all'esecuzione di un B.I.M.;
Fratture dell'angolo mandibolare con spostamento dei monconi;
Controindicazioni di origine intrinseca al B.I.M. (insuff. respiratoria).

Lo scopo della osteosintesi con placche e viti quello di ottenere un'efficace riduzione della frattura
evitando un B.I.M. post operatorio prolungato che pu causare:
riduzione della funzionalit dell'ATM;
difficolt nella ripresa delle funzioni di articolazione del linguaggio e della masticazione;
aggravamento delle condizioni respiratorie di pazienti affetti da una broncopneumopatia cronica
ostruttiva o da una diatesi asmatica.

La validit del sistema di fissazione rigida nel trattamento delle fratture mandibolari supportato da
numerosi studi che dimostrano come l'utilizzo di tale sistema permette di evitare o di rimuovere
precocemente il B.I.M. al fine di favorire il ripristino di una normale funzionalit della mandibola e dunque
un precoce ritorno del paziente alle sue normali attivit sociali e lavorative. Attualmente il materiale
utilizzato per la realizzazione dei sistemi di fissazione rigida il Titanio, scelto per la sua malleabilit,
resistenza e biocompatibilit. Le placche e le viti possono avere vario spessore e dimensioni (placche,
miniplacche). Alcuni tipi di placche sono denominate "placche a compressione" poich, grazie al disegno
eccentrico dei fori centrali, permettono un accostamento ed una spinta compressiva sui monconi durante
l'avvitamento. Questo sistema offre una maggiore rigidit rispetto alle placche non compressive, ma
determina con maggiore frequenza una sofferenza ossea ischemica a livello dell'inserzione delle viti con
conseguente perdita di stabilit.
Il sistema di fissazione in titanio costituisce un impianto stabile e inerte per l'organismo e dunque una
rimozione della placca a distanza non trova un'adeguata giustificazione. Nondimeno, in letteratura sono
stati descritti casi d'infezione del sito d'impianto, con conseguente formazione di un tramite a livello della
mucosa o della cute.
In questi casi si rende necessario la rimozione della placca e delle viti ed una adeguata terapia antibiotica
per via sistemica. Di recente stato introdotto nelle pratica clinica un sistema di fissazione rigida costituito
da materiale totalmente riassorbibile in Ac. Polilattico.

Nel trattamento cruento di una frattura mandibolare possibile usare tre tipi di approccio chirurgico:
1. Extraorale o Transcutaneo. La scelta di quest'approccio condizionata dalla presenza di eventuali
soluzioni di continuo concomitanti al trauma osseo; naturalmente, dinnanzi ad un trauma chiuso,
sarebbe preferibile evitare di praticare incisioni cutanee che possono dare luogo ad esiti cicatriziali
a livello del profilo inferiore del viso. Tuttavia l'incisione eseguita al fine di esporre il focolaio di
frattura si rende necessaria in caso d'interessamento del ramo eo angolo mandibolare, essendo
complesse e poco agevoli le manovre di esplorazione del focolaio attraverso la via endorale. Va
sottolineato che l'approccio transcutaneo permette di ottenere una migliore visuale del campo
operatorio. Nell'utilizzo dell'aggressione transcutanea il chirurgo deve tenere presenti i rapporti che
il corpo mandibolare ha con la branca marginale del nervo Facciale e con l'arteria e le vene facciali.
Il suddetto nervo responsabile della motilit del labbro inferiore e non essendo fornito di rami
collaterali, una volta sezionato, non potr recuperare la sua funzione. Il decorso del nervo
marginale segue il margine inferiore dell'angolo e del corpo mandibolare e incrocia i vasi facciali a
livello dell'incisura pregoniale. Conoscendo questi particolari anatomici, l'operatore in grado di
preservare le suddette delicate strutture.
2. Intraorale considerato l'approccio standard di inserimento delle placche; si ottiene mediante una
incisione della mucosa a livello del fornice vestibolare inferiore, prestando massima attenzione ad
evitare la sezione accidentale del nervo Mentoniero che causerebbe l'anestesia dell'emilabbro
interessato.
3. Combinato indipendentemente dal tipo di approccio, una volta esposto il sito di frattura dopo
un'attenta dieresi dei tessuti molli con l'ausilio dello scollaperiostio, si esegue la riduzione
attraverso manovre combinate intra- ed extraorali specie nelle fratture. I monconi vengono dunque
correttamente allineati, talvolta ricorrendo ad un blocco intermascellare intraoperatorio; si
applicano le placche previo accurato modellamento delle stesse, a ponte tra i due monconi e le si
fissano all'osso mediante viti inserite su un trapano.

Dopo aver eseguito l'osteosintesi si procede ad una sutura a strati. Bisogna tener presente che le fratture
del corpo mandibolare tendono a scomporsi a seconda del tipo e della direzione d'impatto, della sede di
frattura e delle forze di trazione muscolare. Sotto sforzo fisiologico si sviluppa una forza di tensione lungo il
bordo alveolare e forze di compressione a livello del bordo inferiore. A livello del corpo mandibolare queste
forze provocano essenzialmente un "momento" di flessione che pi forte verso l'angolo e pi debole in
corrispondenza della regione premolare. A livello della sinfisi queste forze creano invece un "momento" di
torsione che aumenta di forza verso la linea mediana. Champy et. coll. (1976-78) hanno analizzato queste
forze utilizzando un modello matematico della mandibola e sono stati in grado di determinare le linee ideali
di osteosintesi in grado di neutralizzare le forze di disallineamento (Vedi Figura) (Vedi Figura).
A seconda della sede di frattura si render necessario l'utilizzo di una o due placche; nelle fratture del
corpo e del ramo la sintesi si ottiene mediante una solo placca; nelle fratture dell'angolo mandibolare e
della regione sinfisaria sar necessario utilizzare due placche al fine di contrastare le forze torsionali alle
quali queste zone sono sottoposte.

Fratture Condilari
Il trattamento delle fratture condilari abitualmente conservativo. Il trattamento chirurgico viene riservato
a casi in cui si possa ottenere una stabilit cranica solo con una sintesi ossea e in altre situazioni peculiari. Il
trattamento conservativo o incruento prevede, come terapia iniziale, l'applicazione di un bloccaggio
intermascellare per 2-3 settimane, al fine di mettere a riposo il sistema neuromuscolare e di consentire la
formazione del callo osseo. Al blocco segue un periodo di fisioterapia per ripristinare la funzionalit
dell'ATM. Il trattamento chirurgico prevede la tecnica della fissazione rigida interna, con placche e viti, o
della fissazione rigida esterna, che utilizza un apparecchio ortopedico esterno, in grado di stabilizzare la
posizione dei monconi ossei dopo la riduzione chirurgica della frattura.

Complicanze

FRATTURE FRONTALI
1. Complicanze immediate
lesioni encefaliche: spesso associate alle fratture fronto-naso-etmoidali, possono realizzarsi al
momento del trauma o successivamente. Le lesioni espansive cerebrali post traumatiche, come gli
ematomi epidurali, sottodurali o intracerebrali, iniziano a svilupparsi gi al momento dell'impatto e
vanno quindi considerate nell'ambito del danno primario associate ad un edema cerebrale intenso.
Le lesioni cerebrali secondarie si sviluppano invece nei minuti, ore e giorni successivi al trauma ed
includono: ipossia, shock, ipertensione intracranica, edema cerebrale ed disturbi del flusso
cerebrale.

2. Complicanze tardive
mucocele: per ostruzione dei dotti frontonasali da parte di frammenti ossei e accumulo delle
secrezioni all'interno dei seni frontali;
ascessualizzazione: del mucocele e propagazione del processo infettivo all'osso circostante
(osteomielite) o al contenuto cranico (meningite, ascesso intra/ o extradurale). Nel 60% circa delle
fratture dei seni frontali vi un interessamento della parete posteriore del seno, con eventuale
lacerazione della dura madre; anche in questo caso, l'interruzione ossea provoca una
comunicazione del contenuto cranico con l'esterno, responsabile di gravi complicanze infettive.
necessario dunque indagare attentamente una lesione dei seni frontali al fine di un trattamento
precoce che preveda la chiusura della breccia ossea di comunicazione;
esoftalmo: a causa del dislocamento di frammenti del tetto all'interno dell'orbita (fratture blow-in);
depressione dell'osso frontale: per frattura dei seni frontali.

FRATTURE MALARE-ZIGOMATICO-MASCELLARI

1. Complicanze immediate
lesioni del bulbo oculare: il coinvolgimento del globo oculare nel contesto di una frattura orbitaria
complessa un evento non frequente ma determinante perch influisce pesantemente sulla
prognosi quoad valetudinem del paziente: i traumi oculari possono, infatti, comportare danni
anatomici e/o funzionali gravissimi e permanenti. Secondo l'USEIR (United Stated Eye Injury
Registry) il rapporto maschi femmine nella popolazione con lesioni traumatiche oculari 4:1 (80%
maschi), l'et media a 29 anni, la pi elevata frequenza si osserva nella seconda e terza decade di
vita. La sede principale dei traumi oculari pi gravi rappresentata dall'ambiente domestico (41%),
seguono gli impianti industriali (14%) e l'ambiente ricreativo o sportivo (13%), mentre i vari tipi di
arma da fuoco sono responsabili del 12% dei traumi. Nel 16% dei casi il trauma secondario ad
incidente stradale. Nel mondo occidentale si registrano ogni anno pi di 55 milioni di traumi oculari
che limitano l'attivit lavorativa per pi di un giorno e sono responsabili della cecit permanente di
circa 1.6 milioni di persone (Negrel e Thylefors). Il trauma bulbare viene distinto in:
o a bulbo chiuso in cui la parete bulbare non presenta una ferita a tutto spessore; pertanto ci
si pu riferire sia ad una condizione clinica caratterizzata da un assenza di ferita
(contusione) che ad una ferita parziale della parete (lacerazione lamellare);
o a bulbo aperto in cui la cornea e/o la sclera presentano una ferita a tutto spessore.

Nell'ambito dei traumi a bulbo aperto possibile distinguere una rottura da una lacerazione a seconda
delle caratteristiche dell'oggetto traumatizzante e delle circostanze:
o un oggetto smusso: trasmette energia su di un ampia superficie con repentino aumento
della pressione intraoculare. Tale forza, passando dall'interno all'esterno, determina la
rottura della parete in un punto di maggiore debolezza. Questo tipo di trauma si associa
spesso ad erniazione dei tessuti;
o un oggetto appuntito: determina un trasferimento di energia dall'esterno all'interno, tale
ferita viene ulteriormente distinta in:
1. penetrante, caratterizzata dalla presenza di una sola lacerazione d'ingresso;
2. penetrante con ritenzione di corpo estraneo all'interno della parete;
3. perforante, caratterizzata dalla presenza di due lacerazioni, una d'ingresso ed una di uscita,
in genere causate da un unico oggetto appuntito o da un proiettile.
lesioni del nervo ottico: che possono essere:
o reversibili se dovute a compressioni (ematomi, frammentin ossei)
o irreversibili per lesione diretta completa o incompleta causata da un unico oggetto
appuntito o da un proiettile.
2. Complicanze tardive
enoftalmo: pu comparire a seguito di una frattura malare-zigomatico-mascellare e orbitaria ed
dovuto alla perdita dell'integrit di una delle pareti orbitarie, di soliti il pavimento. I segni di
dislocamento postero-inferiore del globo, l'accentuazione della piega sopratarsale e la ptosi del
canto interno possono essere accompagnati da una motilit alterata del bulbo e da diplopia. La
concomitanza di quest'ultimo fenomeno all'enoftalmo, costituisce l'indicazione principale al
reintervento;
diplopia: per dislocazione del bulbo nel seno mascellare se vi una frattura del pavimento
orbitario, o per incarceramento dei muscoli preposti alla motilit oculare estrinseca (retto inferiore)
fra i monconi di frattura;
telecanto: che determinato da un aumento della distanza intercantale rispetto ai valori fisiologici
(32-34mm) consegue ad un trauma orbitario centro-facciale. Pu essere dovuto a distrazione o
avulsione del legamento cantale o a dislocamento del frammento osseo sul quale lo stesso
s'inserisce;
epifora: per danno al drenaggio lacrimale se vi una frattura che disgiunge o occlude i canali di
drenaggio lacrimale;
depressione dell'arco zigomatico: la mancata riduzione di una frattura depressa dell'arco zigomatico
pu limitare i movimenti della mandibola opponendosi alla escursione del processo coronoideo;
alterazioni della sensibilit: la frattura del COMZ pu comportare danni ai nervi che attraversano il
corpo zigomatico, quali il nervo Infraorbitario, lo Zigomatico-Temporale e lo Zigomatico-Facciale.
Ne deriver ipoanestesia dei territori di distribuzione dei suddetti nervi: guancia, labbro superiore,
narici, arcata dentaria superiore, regione malare;
deformit del Pomello Zigomatico: un"alterata riduzione di una frattura del COMZ, pu causare
depressione del pomello zigomatico con distopia del globo oculare;
infezioni dei seni mascellari: i seni possono accogliere e trattenere materiale contaminato in
occasione di una ferita penetrante. L'infezione dovr essere trattata rimuovendo con cura il
materiale estraneo (vetro, schegge di legno, asfalto) e sottoponendo il paziente ad una adeguata
terapia antibiotica;
malocclusione: cos come nel caso delle fratture mandibolari, la malocclusione un esito di
un'inadeguata riduzione di una frattura mascellare.

FRATTURE MANDIBOLARI

1. Complicanze immediate
ostruzione delle vie aeree superiori: questo fenomeno si verifica per caduta all'indietro del corpo
linguale, se il paziente in stato d'incoscienza a causa della caduta del tono muscolare, o
nell'eventualit di una frattura bifocale parasinfisaria che provochi l'arretramento del moncone
centrale di frattura. Il controllo della perviet delle vie aeree superiori pu essere ottenuto solo con
una trazione anteriore della lingua e dell'eventuale frammento dislocato; pi spesso necessario
procedere all'intubazione del paziente e al trattamento chirurgico d'urgenza (osteosintesi del
frammento);
ematoma: quando la frattura della mandibola si accompagna ad un'imponente emorragia, si deve
procedere alla legatura o al clampaggio dei vasi sanguigni. Un ematoma a livello del pavimento
della bocca pu comportare l'ostruzione del passaggio dell'aria a livello dell'orofaringe, dunque
sar necessario ricorrere alla tracheotomia d'urgenza;
enfisema: anche l'aria penetrata nella compagine dei tessuti molli pu provocare ostruzione
respiratoria e quindi rendere indispensabile la tracheotomia d'urgenza.

2. Complicanze tardive
malocclusione: questo difetto anatomico/funzionale si verifica quando i denti delle due arcate
perdono il loro naturale contatto. L'insorgenza e la persistenza di un morso aperto o di un cross-
bite a distanza dall'intervento chirurgico pu comportare la necessit di un reintervento;
osteonecrosi: la necrosi ossea a distanza dall'intervento chirurgico pu essere dovuta ad infezione o
ischemia. L'infezione pu essere dovuta a fattori locali (persistenza di corpi estranei o di denti non
vitali nella rima di frattura, contaminazione delle viti metalliche, gengiviti preesistenti) o a fattori
generali (stato cachettico da politrauma);
mobilit patologica: questa evenienza si verifica a causa di una inadeguata riduzione eo sintesi della
frattura ed un'indicazione al reintervento;
anchilosi dell"ATM: questa temibile complicanza pu presentarsi in caso di frattura del condilo
intracapsulare. Il callo osseo pu provocare una progressiva saldatura del condilo alla sua cavit
articolare, con graduale alterazione dei movimenti di apertura della bocca e, in caso di traumi
infantili, causare asimmetria del volto. Casi d'anchilosi bilaterale possono provocare una grave
deformit a "faccia d'uccello";
alterazione della sensibilit: la sezione del nervo mentoniero provoca anestesia permanente
dell'emilabbro omolaterale alla lesione.
Schisi della faccia

Introduzione
Le schisi del labbro e del palato (LPS) sono espressione di numerose forme anatomo-cliniche che hanno una
comune base embriologica ed eziopatogenetica, in cui la schisi, denominatore comune, si manifesta
attraverso la soluzione di continuit di uno o pi segmenti anatomici. I tessuti interessati sono il labbro, il
mascellare superiore ed il palato molle; essi costituiscono il supporto anatomico indispensabile a funzioni
come suzione, deglutizione, respirazione, masticazione, linguaggio e udito. Le LPS possono quindi associarsi
a malnutrizione, malocclusione, deficiente sviluppo scheletrico mascellare e malare con deformit
dell'estetica facciale, disturbi nella fonazione, malfunzionamento delle tube di Eustachio, alterazioni della
conduzione dell'orecchio medio ed ostruzione naso-respiratoria. Pertanto il trattamento delle schisi
richiede spesso un approccio pluridisciplinare che, a partire dalla chirurgia ricostruttiva, pu comprendere
trattamenti ortodontico-ortognatici, terapia del linguaggio e dell'udito e sostegno psicologico-educativo
esteso

Frequenza
Le schisi del labbro e del palato rientrano tra le pi frequenti malformazioni presenti alla nascita. Peraltro in
letteratura non esistono dati univoci sulla loro effettiva incidenza, in quanto la loro frequenza varia, anche
notevolmente, a seconda del riferimento razziale delle varie statistiche. Essa viene indicata entro un range
che varia tra 1 caso ogni 500 ed 1 caso ogni 2000 nati vivi. Nell'ambito del mondo occidentale, in
riferimento a soggetti di razza caucasica, l'incidenza media viene comunemente indicata in 1 caso ogni 800
nati vivi. Nella grande maggioranza dei casi, (oltre 80%) la schisi si presenta isolata , pi raramente, (15%),
rientra nel quadro sindromico di malformazioni complesse.
Nell'ambito delle schisi labio-palatine l'interessamento del solo labbro, associato o meno all'arcata
alveolare (palato primario), si riscontra nel 20% dei casi; di questi il 70% interessa il lato sinistro, il 20% il
lato destro ed il 10% bilaterale. Il palato duro e/o il palato molle (palato secondario), come forma isolata,
sono interessati nel 30% dei casi. Infine la schisi totale del labbro e del palato ( palato primario e
secondario) presente nel 50% dei casi, di questi il 45% interessa il lato sinistro, il 25% il lato destro ed il
30% bilaterale. Riguardo al sesso la schisi isolata del palato si presenta con un rapporto maschio/femmina
di 1/2, mentre tale rapporto si inverte, a sfavore del maschio, nelle forme in cui interessato il labbro,
isolato o assieme al palato.
Infine in tema di frequenza di questa malformazione interessante ricordare una certa familiarit che
rende circa 30 volte maggiore il rischio di nascita di portatori di schisi in famiglie in cui gi un figlio ha
manifestato tale patologia; un valore comparabile a quello di altre patologie genetiche complesse come il
diabete di tipo I, la sclerosi multipla e l'autismo.

Eziologia
Le schisi labiopalatine rientrano nel fenotipo di oltre 300 sindromi malformative complesse ma, come
detto, prevalentemente si manifestano come forme isolate non sindromiche.
Le cause sono sconosciute nell'80% dei casi, mentre nel rimanente 20% si riconoscono anomalie genetiche,
cromosomiche oppure nota l'esposizione prenatale a fattori teratogeni. Tra questi vi sono agenti fisici (es.
raggi X), chimici (es. farmaci antitumorali, ipoglicemizzanti, anticonvulsivanti, neurolettici, aspirina),
alimentari (es. ipo-ipervitaminosi), endocrini (es. diabete), dismetabolici (es. anomalo ciclo della
fenilalanina), infettivi (es. rosolia, rickettsiosi).

Fisiopatologia
Le schisi, nelle loro diverse forme anatomo-cliniche, sono la conseguenza di una interruzione pi o meno
precoce dei processi di fusione degli abbozzi embrionali, verificatasi durante la vita intrauterina.
Il fallimento della fusione del processo nasale mediale (processo globulare) con il processo mascellare esita
in una schisi labiale tipica che pu quindi essere mono o bilaterale; la mancata fusione dei processi palatini
laterali tra loro sulla linea mediana invece causa di schisi palatina tipica.
Sebbene la lingua non partecipi alla chiusura del palato in situazioni di normalit, un'alterata posizione della
stessa o anomale dimensioni (macroglossia) possono costituire un impedimento meccanico al processo di
formazione del palato come nella sequenza di Pierre Robin (ipoplasia mandibolare > macroglossia relativa e
glossoptosi > palatoschisi).
Anatomia della regione

Embriologia
Lo sviluppo embriologico della faccia si realizza tra la IV e la VIII settimana di gestazione a partire da
cinque processi mesodermici circostanti la depressione centrale dello stomodeo (cavit buccale primitiva),
inizialmente separati da solchi destinati alla progressiva obliterazione.
Il terzo medio della faccia si sviluppa per differenziazione della prominenza mediana frontonasale ai cui lati,
al di sopra dello stomodeo, si evidenziano, alla fine della IV settimana, ispessimenti delle lamine
ectodermiche: placode nasale. Successivamente (embrione di cinque settimane) il mesoderma circostante il
placode nasale va incontro bilateralmente ad innalzamento, venendosi cos a creare una cresta a forma di
ferro di cavallo, i cui estremi prendono il nome di processi nasali mediale e laterale. I processi nasali mediali
si fondono tra loro intorno alla VI settimana: l'appaiamento e successiva fusione dei loro prolungamenti
caudali, processi globulari, al di sopra dello stomodeo, daranno origine a columella e punta del naso, parte
mediana del filtro, parte cartilaginea del setto nasale, premaxilla e palato primario. Quindi il palato
primario, a derivazione dal processo frontonasale, interamente formato verso il 45 giorno (VII
settimana).
I due processi mandibolari che rappresentano le estremit anteriori del I arco branchiale (mandibolare),
saldandosi sulla linea mediana alla VI settimana, completano la continuit dell'arco, formando il
pavimento dello stomodeo. Da questo arco si sviluppano il labbro inferiore e la mandibola.
In ultimo i due processi mascellari o zigomatici, che originano dai processi mandibolari, si uniscono al
mesoderma dei processi globulari per formare il labbro superiore (di cui realizzano le parti laterali). Dagli
stessi processi derivano guancia, mascella, zigomo e palato secondario. Questo ultimo, il palato vero e
proprio, si forma successivamente al primario (XII settimana) per convergenza nello stomodeo, lungo al
linea mediana, ed unione di una formazione mediana verticale a provenienza dal processo frontale (setto
nasale) con due formazioni laterali provenienti dai processi mascellari (lamine palatine). In questa maniera,
all'interno dello stomodeo, si viene a separare la cavit buccale, nella quale viene sospinta la lingua, dalle
fosse nasali.

Anatomia
L'anatomia normale del labbro superiore essenzialmente caratterizzata dalla presenza del muscolo
orbicolare che origina bilateralmente a livello delle commessure (modaiolo) e, portandosi medialmente, si
fonde con il muscolo del lato opposto a livello della linea mediana (filtro labiale). Pur apparendo come un
unico ventre muscolare, l' orbicolare pu essere suddiviso spazialmente e funzionalmente in una porzione
marginale, che costituisce il corpo del labbro rosso, ed una porzione periferica, nel contesto del labbro
bianco.
La vascolarizzazione principale deriva dalle arterie e dalle vene facciali da cui si dipartono i rami labiali
superiori che si anastomizzano tra loro sulla mediana.
L'innervazione motoria proviene dal nervo facciale (VII paio) attraverso il ramo superiore del nervo
buccale, mentre l'innervazione sensitiva rientra nel territorio di pertinenza del nervo trigemino (V paio)
attraverso i rami per il labbro superiore del nervo infraorbitario.
Relativamente semplice appare l'anatomia del palato osseo costituito dalle due lamine palatine dell'osso
mascellare, congiunte tra loro sulla mediana, ove si uniscono con l'osso vomerino del setto nasale;
anteriormente le lamine si fondono con la premaxilla e l'arcata alveolare, posteriormente con le ossa
palatine. Le lamine palatine sono rivestite dal loro periostio e dalla mucosa, nasale ed orale.
La vascolarizzazione proviene dal setto e dalle arteria e vena palatina anteriore che fuoriescono dal forame
incisivo e si inosculano con le due arterie palatine maggiori o posteriori che fuoriescono dai due forami
palatini.
Pi complessa appare l'anatomia del palato molle per la presenza dei muscoli che ne determinano la
mobilit.
L'apparato muscolare del palato molle costituito da:
muscolo tensore del velo (o peristafilino interno): formato da due ventri triangolari appiattiti, uno
carnoso ed uno tendineo, i cui apici corrispondono all'uncino pterigoideo; le sue fibre tendinee,
insieme a quelle controlaterali, formano l'aponeurosi palatina che si inserisce sul margine
posteriore delle lamine palatine; esso tensore del palato molle e dilatatore della tuba uditiva;
muscolo elavatore del velo (o peristafilino esterno): cilindrico all'origine, in corrispondenza della
faccia inferiore della piramide del temporale e della lamina laterale della cartilagine della tuba
uditiva, diviene appiattito nel contesto del velo palatino, ove si fonde con il controlaterale e prende
inserzione sul margine posteriore dell'aponeurosi palatina; contraendosi, solleva e sposta
posteriormente il palato molle;
muscolo dell'ugola: origina dalla faccia posteriore dell'aponeurosi palatina e termina
assottigliandosi all'apice dell'ugola; contraendosi solleva l'ugola che viene accorciata insieme a
tutto il palato molle;
muscolo palato-glosso: partecipa alla costituzione dell'arco glosso-palatino; prende inserzione
,superiormente, sull'aponeurosi palatina e si porta, decorrendo in basso ed in avanti, costituendo il
pilastro tonsillare anteriore ,fino alla porzione posteriore del margine laterale della lingua; durante
la deglutizione eleva la porzione media della lingua e, insieme al muscolo controlaterale, costituisce
lo sfintere anteriore pre-tonsillare che restringe l'istmo oro-faringeo ed antagonizza l'azione del
muscolo elevatore;
muscolo palato-faringeo: posto lateralmente rispetto al m. palato-glosso, origina dalle pareti
postero-laterali del faringe, decorre nell'arco faringo-palatino ( o pilastro tonsillare posteriore) e si
inserisce sull'aponeurosi palatina; con il m. controlaterale restringe l'istmo naso-faringeo, sposta
postero-inferiormente il palato molle e facilita la dilatazione della tuba di Eustachio;
muscolo costrittore medio faringeo: appiattito e di forma quadrangolare, circonda postero-
lateralmente il terzo superiore del faringe e, contraendosi, provoca la chiusura del faringe. Tali
muscoli normalmente si congiungono a livello della linea mediana del palato.

Anatomia patologica

Labbro
Nelle schisi monolaterali i due muscoli orbicolari destro e sinistro, non trovando la fusione mediana, si
inseriscono alla spina nasale (base della columella) dal lato sano ed alla base dell'ala nasale dal lato
interessato. Anche le arterie labiali superiori seguono uno stesso anomalo percorso e non si anastomizzano
tra loro, ma proseguono ai margini della schisi verso i vasi della faccia.
Nelle forme bilaterali i due muscoli orbicolari, destro e sinistro, si inseriscono alla base delle rispettive ali
nasali, mentre la porzione mediana del labbro, che deriva dal processo fronto-nasale, appare gravemente
iposviluppata con totale assenza di fibre muscolari. Le arterie rimangono all'interno dei due monconi e
proseguono, con il loro decorso anomalo, verso i vasi della faccia, mentre, analogamente a quanto detto
per le fibre muscolari, nessun vaso proprio presente nel moncone labiale del tubercolo mediano, che
viene irrorato da piccole diramazioni che provengono dal setto nasale.

Palato
Nelle schisi monolaterali si ha la mancata unione della lamina palatina corrispondente con il vomere, e la
continuit tra mucosa orale dell'emipalato e mucosa nasale ; nelle schisi bilaterali entrambe le lamine
appaiono libere sulla linea mediana ed ben evidente la base del setto nasale (osso vomerino); nelle schisi
che interessano il palato e l'arcata alveolare si ha inoltre la mancata fusione, anteriormente, tra le lamine
palatine e l'osso della premaxilla, mono o bilateralmente.
Le maggiori anomalie e conseguenti alterazioni funzionali si manifestano a livello del palato molle, in
quanto i diversi muscoli palatini e la aponeurosi, non trovando la fusione sulla linea mediana, si
inseriscono in sede ectopica, a livello del corrispondente margine posteriore del palato duro. Questa
inserzione anomala responsabile di una alterata mobilit del palato molle, della tuba uditiva e dello
sfintere faringeo superiore, e si associa a iposviluppo ed accorciamento del velo.
Le alterazioni pi importanti riguardano i muscoli elevatori. Questi, in condizioni normali, sollevano il palato
molle verso l'alto mentre, in caso di schisi, ciascun muscolo tira supero-lateralmente la propria met del
velo con conseguente ulteriore verticalizzazione delle lamine palatine ed allargamento della schisi.

Clinica

Classificazione
In situazioni normali, circa al 47 giorno di vita intrauterina, il terzo anteriore del palato (palato primario) si
formato dalla fusione dei processi globulari (processo palatino mediano) ed quindi a derivazione
frontonasale. Esso separato mediante il forame incisivo dal palato secondario che si forma
successivamente, circa 54 giornata, per progressiva fusione tra loro in senso posteriore sino all'ugola dei
processi palatini laterali a derivazione mascellare. In base alla distinzione embriologica tra palato anteriore
o primario e palato posteriore o secondario o palato vero e proprio, le schisi labiopalatine si distinguono in
anteriori e posteriori:
Anteriori:
1. labioschisi o cheiloschisi, schisi mono- o bilaterali del labbro;
2. gnatoschisi, schisi mono- o bilaterali dell'arcata alveolare;
3. cheilognatoschisi, schisi mono- o bilaterali del labbro e dell'arcata alveolare.
Posteriori:
1. uranoschisi, schisi mono- o bilateralidel palato duro;
2. uvulostafiloschisi o veloschisi, schisi mediane del palato molle;
3. uranouvulostafiloschisi, schisi mono- o bilaterali del palato duro e del palato molle.
Anteriori e posteriori:
1. cheilognatouranostafilouvuloschisi, schisi mono- o bilaterali che coinvolgono il labbro,
l'arcata alveolare, il palato duro ed il palato molle.
Data la notevole variabilit dei quadri clinici, a seconda del grado di malformazione e del tempo
d'insorgenza della stessa durante la fase embrionaria, possiamo ulteriormente distinguere i principali
aspetti clinici. in considerazione che le diverse forme possono manifestarsi come schisi complete o
incomplete o ancora parziali o totali , mono o bilaterali, a seconda del grado di interessamento delle
diverse componenti.
Labioschisi o cheiloschisi
1. labioschisi sottocutanea o cicatriziale o microforma o forma frustra (solo muscolare);
2. labioschisi semplice :labbro
incompleta: la schisi non interessa tutta l'altezza del labbro;
completa: la schisi interessa l'intera altezza del labbro;
3. labioschisi totale :labbro ed arcata alveolare fino al forame incisivo,(palato primario)
Palatoschisi
1. sottomucosa : lamine palatine e/o muscoli del velo;
2. semplice : solo palato secondario: palato molle (incompleta), palato molle e palato duro
fino al forame incisivo( completa);
3. totale (palato primario e palato secondario)

Le schisi anteriori o del palato primario


Il quadro clinico determinato oltre che dalla soluzione di continuit delle strutture interessate (labbro,
pavimento narinale ed arcata alveolare) da deformazioni, modificazioni di forma e posizione anche delle
strutture circostanti.
Nella schisi labiale cicatriziale oltre alla presenza di una depressione che dal vermiglio pu arrivare fino alla
base della narice, la mancata fusione dei monconi muscolari pu determinare una distorsione della base
dell'ala nasale omolaterale che pu apparire stirata lateralmente; sempre evidente in corrispondenza
della schisi un accorciamento dell'altezza del labbro con incisura del vermiglione e disallineamento del
margine tra labbro bianco e labbro rosso.
Nelle schisi semplici o totali l'impianto anomalo dei monconi muscolari, alla base dell'ala nasale e al piede
della columella, determina lo slargamento delle narici con appiattimento del dme della corrispondente
cartilagine alare mentre la punta nasale appare deviata verso il lato della schisi. Il filtro invece deviato
verso il lato sano e l'arco di cupido appare verticalizzato.
La gnatoschisi oltre alla discontinuit dell'arcata alveolare pu accompagnarsi ad un disallineamento della
stessa, in quanto il lato affetto tende ad essere lateralizzato ed arretrato rispetto al lato sano. Sono spesso
presenti alterazioni (agenesia e/o malposizionamento) di germi dentari.
Nelle forme bilaterali la schisi del labbro si evidenzia con un pi marcato iposviluppo della porzione
mediana che si presenta priva del filtro e con un vermiglio appena abbozzato fino ad assumere, nelle forme
pi gravi, l'aspetto di un piccolo abbozzo letteralmente appeso alla base della columella. La mancanza di un
piano muscolare in sede mediana e le inserzioni anomale laterali di monconi laterali del muscolo orbicolare
determinano gravi alterazioni nello sviluppo e nella forma del naso con ipoplasia della columella,
slargamento delle narici ed appiattimento della punta. Nelle schisi bilaterali dell'arcata alveolare la mancata
funzione di contenimento da parte della fionda muscolare determina una protrusione del moncone
centrale che, sulla spinta del retrostante vomere, viene a sporgere, pi o meno gravemente, rispetto anche
ai monconi labiali laterali. L'ipoplasia della porzione mediana del labbro e della columella, l'assenza del
fornice vestibolare, la protrusione del processo alveolare determinano nelle forme bilaterali totali il tipico
quadro del tubercolo incisivo in immediata continuit con la piramide nasale, anch'essa gravemente
deformata, slargata ed appiattita.

Le schisi posteriori o del palato secondario


A parte le forme minime di ugola bifida clinicamente ininfluenti, le schisi del velo si caratterizzano oltre che
per la evidente separazione di monconi sulla linea mediana, che pu mancare nelle schisi submucose,
anche per l'inserzione anomala dei muscoli palatini (tensore del velo ed elevatore del velo, glosso-stafilino
e faringo-stafilino) in prossimit dei margini posteriori delle corrispondenti lamine ossee omolaterali. Ci
determina una conseguente totale alterazione della mobilit, della funzionalit del palato molle e della
cintura muscolare superiore del faringe.
I monconi velari si presentano tanto pi iposviluppati, retratti ed ipomobili quanto pi grave la schisi.
Nelle schisi ossee del palato secondario le forme monolaterali si caratterizzano per la mancata fusione con
il vomere di una delle due lamine palatine mentre la fusione presente sul lato sano; pertanto, pur in
presenza di una schisi che appare totalmente mediana, in base alla continuit con il vomere possibile
distinguere la forma in destra e sinistra. Nella porzione di palato osseo interessata dalla schisi la lamina
tende a presentarsi meno sviluppata, pi obliqua verso l'alto (verticalizzazione) rispetto al piano
controlaterale e ci rende pi ampia ed evidente la soluzione di continuit del palato mentre il mancato
sostegno osseo determina minore sviluppo laterale di tutto l'emipalato interessato compresa l'arcata
alveolare completando il quadro del cosiddetto "collasso" del lato malformato.
Nelle schisi bilaterali il quadro assolutamente riproducibile su entrambi i lati con due emipalati collassati
medialmente mentre la base del vomere appare totalmente libera in continuit solo anteriormente oltre il
forame incisivo con l'arcata alveolare (palato primario).
Nelle schisi totali del palato sia primario che secondario i diversi quadri clinici si sovrappongono l'un l'altro
dal labbro fino all'ugola con una evidente e clinicamente reale maggiore gravit nell'interessamento di ogni
singola componente.
Un accurato esame obiettivo locale a carico di ciascuna struttura anatomica interessata evidenzier le
alterazioni presenti gi descritte e consentir un preciso inquadramento clinico della malformazione.

Nelle labiopalatoschisi le anomalie muscolari, l'interruzione scheletrica, la dislocazione, la deviazione e la


distorsione delle strutture osteocartilaginee, l'abnorme comunicazione tra la cavit nasale e orale sono
causa di alterazioni funzionali di alcuni meccanismi fisiologici come:
suzione: per la soluzione di continuit dello sfintere labiale ma soprattutto, nelle palatoschisi, per
impossibilit a creare la depressione intraorale necessaria all'aspirazione;
deglutizione: per la perturbata fisiologia linguale che pu essere anche grave qualora si associ
micrognazia (ipoplasia e arretramento della mandibola), come nella sequenza di Pierre Robin;
respirazione: per il rischio di inalazione durante le poppate o per la glossoptosi con ostruzione delle
vie aeree (Pierre Robin);
udito: nelle palatoschisi, l'anomalo funzionamento del muscolo elevatore del velo pu impedire la
fisiologica apertura dell'ostio tubarico durante la deglutizione con conseguente accumulo di muco.
Ci causa di otite media siero-mucosa che predispone a sovrainfezioni e ad ipoacusia di
trasmissione;
fonazione: per l'impossibilit, nelle palatoschisi, di separare correttamente la cavit nasale da
quella orale con rinolalia aperta per abbinamento acustico delle due cavit e fuga d'aria nasale.
Eventuali turbe uditive sono concausa di disturbi del linguaggio.
masticazione: per i problemi dell'articolato dentario, con malocclusione, e la disodontiasi sui
monconi prospicienti la schisi.

A queste alterazioni funzionali si aggiungono possibili:


complicanze infettive: oltre alla sopraccitata facilit alle infezioni dell'orecchio medio i mancati
riscaldamento ed umidificazione dell'aria nelle cavit nasali e la frequenza di reflusso alimentare
possono essere causa di bronchiti e broncopolmoniti.
problemi estetici: legati all'iposviluppo del terzo medio facciale, alla deformit nasale, alla
deviazione settale e, dopo il trattamento chirurgico, alle conseguenze cicatriziali dello stesso.

I neonati affetti da cheiloschisi isolata, nel caso in cui non siano presenti altre malformazioni associate, non
presentano particolari problemi di alimentazione.
Nei casi minori di cheiloschisi incompleta, sono capaci di succhiare direttamente dal seno materno in
quanto la forza esercitata dal complesso labiale residuo e dalle arcate alveolari integre consente la normale
spremitura del capezzolo o della tettarella (qualora l'alimentazione naturale non sia possibile per problemi
clinici o di altra natura). Nei casi pi gravi, laddove non siano possibili i normali movimenti di suzione, i
neonati possono essere nutriti utilizzando tettarelle morbide dotate di fori pi ampi la cui spremitura
consenta il deflusso del latte.
I principali problemi sono quindi di ordine estetico legati all'appariscenza della malformazione a sua volta
causa di disagio psicologico nella cerchia familiare.
L'alimentazione del neonato con schisi del palato isolata o associata a quella del labbro invece di solito pi
problematica. Il meccanismo di suzione generalmente meno efficiente per l'abnorme comunicazione tra
le cavit orale e nasale, specie quando associata l'interruzione delle arcate alveolari. presente inoltre il
rischio di reflusso di latte nelle fosse nasali e nelle tube di Eutachio. L'eccesso di aria presente nella bocca e
successivamente ingerito causa di incrementato sforzo muscolare e prolungamento della poppata con
ingannevole e temporanea sensazione di saziet. comunque agevole alimentare il piccolo al biberon
modificando il ritmo di alimentazione (poppate pi frequenti ma di minore quantit) e impiegando
tettarelle pi grosse e morbide con fori di dimensioni tali da facilitare il deflusso del latte senza per
consentirne la fuoriuscita spontanea. L'introduzione di un sondino per alimentare il neonato con schisi del
palato generalmente da evitare ed richiesto solo quando i riflessi di suzione e deglutizione sono assenti
o immaturi.
Da quanto detto si evince come la gestione clinica di queste malformazioni debba essere necessariamente il
frutto della collaborazione di pi specialisti, richiedendo l'intervento di una quipe multidisciplinare che
comprenda, oltre il chirurgo plastico, l'ortodonzista, il foniatra ed il logopedista, lo specialista ORL e
l'audiometrista.

Principi di terapia chirurgica


Il trattamento chirurgico primario delle labiopalatoschisi costituisce il fondamento della terapia riparativa
della malformazione. Lo scopo della terapia chirurgica di riportare la situazione morfologica e funzionale
delle strutture anatomiche il pi possibile vicina alla norma: da ci dipendono le chances per un
accrescimento di buona qualit.
Un accurato follow-up multidisciplinare durante l'accrescimento maxillofacciale del bambino necessario
per rilevare e correggere i postumi sia del trattamento primario che quelli propri della malformazione
stessa (trattamento secondario).
L'esito del trattamento iniziale dipende dalla qualit tecnica dello stesso, dall'esperienza dell'quipe
operatoria e dal timing dell'iter chirurgico correttivo.
Il protocollo di trattamento, riguardo soprattutto la successione cronologica degli interventi, diverso a
seconda degli autori. Complessivamente, negli anni pi recenti, grazie all'affinamento delle tecniche
chirurgiche ed ai progressi delle tecniche di anestesia pediatrica, possibile operare con sicurezza in epoca
pi precoce.

Schisi del labbro


Sebbene alcuni abbiano ritenuto necessaria la riparazione definitiva nei primi giorni dalla nascita,
addirittura entro le 48 ore vi generale accordo nel programmarla intorno ai 3/6 mesi in relazione
all'eventuale chiusura palatina o a trattamenti prechirurgici, con minore rischio operatorio e possibilit di
un migliore risultato. Nelle schisi molto ampie e nelle schisi bilaterali possibile ricorrere, a seconda degli
orientamenti, ad un trattamento ortopedico-ortodontico prechirurgico che avvicini i monconi mascellari o
ad un intervento preliminare di "lip-adhesion". questa una tecnica chirurgica che consiste nel cruentare i
margini della schisi per creare una semplice aderenza dei tessuti molli labiali in modo da convertire una
schisi completa in incompleta semplificando il successivo intervento riparativo.
Nella ricostruzione del labbro devono essere rispettati alcuni princpi fondamentali.
necessaria una precisa ricostruzione dei singoli piani cutaneo, muscolare con ripristino del cingolo
orbicolare e mucoso al fine di ottenere un labbro di altezza simmetrica al lato opposto e di lunghezza
uguale al labbro inferiore. Il bordo rosa deve essere pieno e regolare, l'arco di Cupido naturale e le cicatrici
residue minime. Il labbro bianco deve inoltre essere morbido e lievemente prominente al margine inferiore.
Parte integrante del trattamento la correzione della distorsione nasale in modo da garantire la simmetria
delle narici (ricostruzione nasolabiale).

Per la riparazione della cheiloschisi monolaterale, si pu brevemente accennare alla evoluzione che, nel
corso degli anni, hanno subito le tecniche chirurgiche impiegate.
Chiusura a linea retta con sutura verticale (Rose Thompson; Mirault"Veau). Ottenute per
recentazione dei margini della schisi e ricostruzione dei piani mucoso, muscolare e cutaneo hanno
oggi valore pressoch storico, trattandosi dei primi interventi moderni per la labioschisi. Non solo
non viene corretta l'ipoplasia del labbro bianco dal lato della schisi ma la successiva retrazione
cicatriziale comporta uno stiramento verso l'alto dell'emilabbro con deformit c.d. "ad
acquasantiera" che ne altera la simmetria. Trovano oggi ristretta indicazione solo nelle microforme
e nell'adulto.
Lembo quadrangolare (Le Mesurier). Fu successivamente impiegata al fine di ottenere il desiderato
incremento in altezza del labbro e conferire un decorso spezzato alla cicatrice. Essa consiste
nell'allestire un piccolo lembo quadrangolare al lato esterno del labbro separato che viene
introdotto in quello interno in prossimit del margine inferiore. Visti i risultati estetici non
soddisfacenti (eccessiva altezza della met del labbro ricostruito, deformit dell'arco di Cupido,
asimmetria del tubercolo), questa tecnica stata abbandonata in favore delle tecniche successive
con lembo triangolare.
Lembo triangolare. Fra queste tecniche, le pi utilizzate oggi sono la tecnica di Tennison-Randall
(plastica a Z inferiore), la tecnica di avanzamento e rotazione secondo Millard e la doppia Z di
Skoog. Tali metodiche sfruttano il principio della plastica a Z in considerazione del fatto che i
monconi labiali ai margini della schisi sono pi brevi rispetto all'emilabbro sano. Vengono allestiti
cos uno o due lembi triangolari a varia altezza nel lato esterno (a seconda dello schema) che
vengono avanzati o ruotati nel lato interno.Indifferentemente dalla tecnica utilizzata si ormai
diffusa la necessit di un contemporaneo riposizionamento dell'ala nasale deviata. La disinserzione
del moncone del muscolo orbicolare, lo scollamento della cartilagine alare dai piani cutaneo e
mucoso (ove anche possibile ricorrere a resezioni e plastiche a lembi alternati), eventualmente
associate a suture transfisse sulla cute o dirette tra le cartilagini alari dei due lati , consentono un
adeguato rimodellamento della narice ed un armonico sviluppo durante la crescita.
Per la riparazione delle cheiloschisi bilaterali, complete o incomplete, simmetriche o asimmetriche, i
problemi sono di maggior peso perch, come si detto, le strutture separate non sono solo distorte ma
sono anche ipoplasiche, spesso in forma grave. Per la ricostruzione sempre necessario impiegare la parte
mediana del labbro appesa alla punta del naso detta prolabio. La condotta operatoria differisce a seconda
dell'equipe chirurgica potendosi effettuare interventi in un unico tempo, preceduti o meno da trattamenti
ortopedico-ortodontici o chirurgici (lip-adesion), oppure in due tempi operando un lato per volta.

Le tecniche chirurgiche descritte sono numerose, fondamentale la valutazione del grado di deformit.
Le tecniche di riparazione bilaterale a linea retta o a lembo quadrangolare bilaterale, in un unico
tempo operatorio, sono indicate nelle schisi bilaterali incomplete o complete ma con integrit
dell'arcata alveolare o in assenza o scarsa protrusione della premaxilla. Anche per le forme
bilaterali possibile applicare il principio della plastica a Z tipo Tennison o Skoog o
dell'avanzamento-rotazione tipo Millard, in due tempi separati da 3-4 settimane oppure adattate in
un unico tempo.

Nelle schisi bilaterali complete con notevole spostamento in avanti ed in alto della premaxilla ed assenza
della columella si presenta la necessit di riposizionare il premascellare all'interno dell'arcata alveolare.
possibile conseguire ci seguendo differenti approcci:
esistono particolari dispositivi, sia di trazione esterna (cuffia elastica o "head cap") che intraorale o
di modellamento nasoalveolare che, applicati per un periodo variabile da 4 settimane a 2-3 mesi,
retraggono delicatamente la premaxilla nella corretta posizione. Tali procedure, di non semplice
attuazione, richiedono richiedono una stretta collaborazione materna e frequenti controlli da parte
dello specialista. L'applicazione di una cuffia elastica esterna dotata di fasce e bende non di facile
mantenimento ed in oltre consente uno scarso controllo sulla congruit del posizionamento
premascellare tra i segmenti laterali: un'eccessiva pressione pu essere causa di deviazione linguale
della premaxilla mentre la pressione laterale delle fasce pu causare collasso dei segmenti
mascellari. L'assenza dei denti rende problematica l'applicazione di apparecchi ortodontici
variamente conformati;
sono state descritte tecniche chirurgiche di riposizionamento del mascellare (escissione della
premaxilla, resezione o frattura del vomere, incisione verticale del setto). Tali tecniche sono da
bandire per le gravi complicanze da cui sono funestate (grave atrofia del premascellare con
retrusione mediofacciale, ostruzione aerea delle vie nasali, distorsione linguale della premaxilla) e
sono da prendere in considerazione solo come procedure secondarie in rari casi selezionati;
possibile ottenere il riposizionamento della premaxilla intervenendo chirurgicamente in pi
tempi, o facendo precedere alla plastica del labbro la lip-adesion, mono o bilaterale, o ricostruendo
il labbro un lato per volta, a distanza di circa 4 settimane. Se la schisi asimmetrica, preferibile
intervenire per prima dal lato ove la schisi meno ampia e la riparazione pi agevole, di modo che
il progressivo riposizionamento dell'osso provocato dall'emilabbro riparato, faciliti l'intervento
successivo.
Nelle schisi bilaterali pi gravi l'altro grosso problema rappresentato dal ricreare la columella che in tali
forme risulta praticamente assente. Nella maggior parte delle tecniche, dato il divario cutaneo tra
columella (corta) e prolabio (largo), la cute di questo ultimo incisa e impiegata in vario modo per fornire
sia l'espansione verticale tra le colonne del filtro che la columella. Esempi sono il lembo biforcuto
secondario di Millard ed il lembo di avanzamento mediano a V-Y secondo Bardach, usualmente impiegati
in un secondo tempo, intorno ai 4-5 anni di et.
Anche nelle schisi bilaterali si va diffondendo la necessit di correggere primariamente le deformit della
punta del naso, intervenendo chirurgicamente con riposizionamenti e suture delle cartilagini alari, in
particolare a livello dei domi e delle crura mediali (Mc Comb, Mulliken, Trott) oppure impiegando dispositivi
prechirurgici di modellamento nasoalveolare (Grayson).

Schisi del palato


Una delle maggiori controversie nelle procedure correttive della schisi del palato riguarda l'epoca in cui
effettuare il trattamento chirurgico primario. comunemente accettato che la precoce correzione del
difetto palatale (prima che il bimbo inizi a parlare) migliori la qualit della fonazione, mentre la chiusura
posticipata consenta un migliore accrescimento del terzo medio facciale. Il pi importante obiettivo nella
chirurgia riparatrice primaria della palatoschisi quindi il raggiungimento dei requisiti anatomo-fsiologici
necessari per una corretta fonazione senza interferire significativamente sull'accrescimento maxillofacciale.
La maggior parte degli autori propende oggi per la ricostruzione precoce del palato, ai tre mesi, insieme o
prima della riparazione del labbro e del palato primario.
Nella ricostituzione dell'integrit anatomica del palato deve essere rispettato il principio di chiudere la
schisi palatina in tre piani: piano mucoso nasale, piano muscolare e piano mucoso orale.
Dal punto di vista tecnico si pu brevemente accennare all'evoluzione che la filosofia di questo intervento
ha subito nel corso degli anni. Se le prime tecniche moderne si indirizzavano a ridurre il rischio di deiscenze
grazie alla introduzione delle incisioni di rilasciamento secondo Dieffenbach e la chiusura in pi strati
secondo Von Langenbeck, successivamente, prediligendo la funzione, si svilupparono tecniche di
allungamento posteriore del palato per migliorare l'attivit fonatoria. Cos il metodo di Veau Wardill Kilner
"push-back" descritto nella prima met del XX secolo ha dominato il panorama della chirurgia correttiva
sino agli anni sessanta e resta oggi la base della tecnica di riparazione palatina pi usata.
Con la pubblicazione della sua procedura "Veloplastica intravelare" nel 1969, Kriens fu responsabile di un
impatto tale che tutti i chirurghi hanno abbracciato il suo concetto. In tutte le tecniche odierne infatti, i
muscoli del velo sono disinseriti dal bordo posteriore delle lamine palatine, riorientati e suturati sulla linea
mediana a ricostruire il fascio elevatore a direzione trasversale. L'evoluzione attuale quindi di ricostituire
il diaframma velare palatino assicurando il massimo arretramento del velo. In tal senso, largo consenso ha
trovato la tecnica della plastica a doppia z invertita secondo Furlow con le sue modifiche o semplificazioni
come quella adottata dall'autore.

Trattamento postoperatorio
Le schisi semplici del labbro non richiedono di norma trattamenti nel post-operatorio o follow-up
particolari, a parte eventuale revisioni delle cicatrici chirurgiche (dermoabrasioni, laser, riposizionamenti) o
interventi di rinoplastica per una completa correzione delle eventuali deformit residue, che preferibile
procrastinare a sviluppo completo del viso (14-16 anni).
Le schisi che interessano l'arcata necessitano di un follow-up ortopedico-ortodontico continuativo fino ad
ottenere un perfetto allineamento e una buona occlusione dentaria.
Nelle forme monolaterali particolarmente ampie e nelle forme bilaterali pu essere necessario integrare il
primo tempo chirurgico con la stabilizzazione dell'arcata. Tale intervento viene di solito effettuato verso i
10 anni di et, per non interferire con lo sviluppo del mascellare, con un innesto d'osso prelevato dalla tibia
o dalla cresta iliaca. L'innesto osseo deve essere sempre preceduto da una adeguata terapia ortodontia che
deve essere prolungata anche dopo l'intervento al fine di guidare una corretta crescita del terzo medio
facciale.
Per quanto riguarda le schisi del palato secondario, in presenza di schisi del palato duro (uranoschisi),
indicato un accurato follow-up e trattamenti ortopedici-ortodontici, mirati ad un normale sviluppo del
palato sia in senso trasversale che longitudinale e ad una buona occlusione dentaria; mentre nelle schisi
che interessano il palato molle (veloschisi) necessario seguire i piccoli pazienti da un punto di vista
foniatrico con eventuale rieducazione.
Pi raro, con le tecniche di correzione chirurgica precoce di mioplastica intravelare, diventato il ricorso a
tecniche di restringimento del passaggio tra oro- e rino-faringe al fine di evitare, o ridurre, la fuga d'aria
nasale e la conseguente rinolalia aperta. Tra le tecniche di faringoplastica ricordiamo la sutura dei pilastri
tonsillari posteriori (pilastroraffia), la sinechia velo-faringea con lembo a peduncolo superiore, scolpito nella
parte posteriore del faringe ed ancorato al palato molle secondo Sanvenero Rosselli, o con le numerose
tecniche descritte con lembi incrociati palatali e faringei.
Infine nei casi di grave ipoplasia del mascellare superiore con retrusione del terzo medio e morso invertito,
non adeguatamente corretti con terapia ortodontica, potr essere indicato il ricorso ad una chirurgia con
osteotomie del mascellare, longitudinali e/o trasversali, di avanzamento e/o allargamento.

Complicanze
Oltre alle sequele di tipo fisiognomico (cicatrici, deformit nasali), ortodontico (malocclusione, agenesia
dentaria) e foniatrico (rinolalia), la complicanza tipica delle schisi labiopalatine sono le fistole oro-nasali e
naso-labiali. Il persistere di una comunicazione tra cavit nasale e il vestibolo o la cavit orale la
conseguenza di una parziale deiscenza delle suture, per eccessiva tensione sui margini o per infezione. Se la
fistola minima essa appare del tutto ininfluente e asintomatica, mentre fistole di maggiori dimensioni che
consentono una importante fuga d'aria o il passaggio di cibi (liquidi o semiliquidi) necessitano di una
revisione chirurgica, con chiusura diretta su due piani (nasale ed orale) o il ricorso a lembi muco-periostei
sul piano orale o mio-mucosi (m. buccinatore) nei casi pi complessi.
Le lesioni vascolari semplici
Definizione
Si definiscono genericamente angiomi quelle lesioni benigne caratterizzate da una proliferazione della
componente vascolare (ematica e/o linfatica), ad evoluzione variabile, che possono interessare
isolatamente o contemporaneamente uno o pi distretti anatomici (cute, tessuti molli e/o organi).

Classificazione
Una delle classificazioni pi comunemente utilizzate quella di Mulliken e Glowsaki 1982 e Pasyk et al. che
suddivide queste lesioni in due gruppi principali basandosi sull'epoca di insorgenza, sull'evoluzione e su
alcuni aspetti istologici.
Si differenziano cos le lesioni neonatali, con possibile tendenza alla regressione spontanea, istologicamente
caratterizzate da proliferazione di cellule endoteliali definite emangiomi, dalle lesioni congenite, ad
evoluzione ingravescente, ma senza tendenza alla regressione con aspetti istologici di angiogenesi e di
ipertofia definite malformazioni vascolari (MAV).
Le MAV sono a loro volta classificate in MAV a basso flusso e MAV ad alto flusso (fistole A-V) a seconda del
tipo di vascolarizzazione che si sviluppa nella lesione e che ne condiziona le caratteristiche.
I linfangiomi nonostante fenomeni di regressione che sono per lo pi dovuti ad un deflusso della linfa in un
vaso venoso vengono inseriti nel gruppo delle MAV.

Schema delle principali lesioni classificate secondo Mulliken

1. Emangiomi (o lesioni proliferative, anche dette dinamiche dal punto di vista di aumento cellulare)
cellulari
cavernosi
misti
verrucosi
Granuloma piogenico
Angioma senile

2. MAV (o lesioni non proliferative da un punto di vista citologico senza tendenza alla regressione)
- Ectasie vascolari:
eritemi nucali circoscritti
nevo flammeo
telengiectasie multiple
flebectasie congenite
lago venoso
- Angiocheratomi:
di Mibelli
di Fordyce
circoscritto
solitario o multipli
diffuso del tronco (M di Fabry)
- Malformazioni artero-venose congenite
- Fistole artero-venose
- Linfangiomi
circoscritto o semplice
cavernoso
igroma cistico
Frequenza
Sono tra i tumori benigni pi frequenti della patologia dei primi mesi di vita e proprio a seconda dell'epoca
di comparsa vengono suddivisi in lesioni congenite (presenti alla nascita) e lesioni neonatali (a comparsa
entro il primo mese).
Gli emangiomi sono le pi comuni lesioni benigne neonatali con un tasso di incidenza del 4-5 % ed
insorgono tipicamente entro le prime due settiamane di vita.
L'incidenza maggiore nei neonati prematuri e nel sesso femminile, mentre sono molto rari nella razza
nera (0,1%).
Pi del 50% sono localizzati nell'estremo cefalico, sono solitamente lesioni singole e regrediscono senza
esito entro 8 " 14 mesi. Spesso i fenomeni involutivi si completano tra i 5-7 anni.
Le malformazioni vascolari invece, presenti sin dalla nascita, perdurano tutta la vita.

Fisiopatologia
La patogenesi ancora per gran parte sconosciuta, e per questa ragione anche le classificazioni risultano
varie e di non univoca interpretazione.
Gli emangiomi proliferanti risultano composti da cellule endoteliali che vanno rapidamente incontro a
fenomeni di mitosi. Nella fase di proliferazione si assiste ad un fenomeno di angiogenesi stimolato da
fattori di crescita quali il beta FGF (fattore di crescita dei fibroblasti) ed il VEGF (fattore di crescita vascolare
endoteliale). Durante la fase di regressione l'attivit endoteliale diminuisce ed il parenchima cellulare viene
sostituito da fibrosi e tessuto adiposo.
Alcuni fenomeni proliferativi sono spesso collegati alla presenza, da un punto di vista clinico, di questo tipo
di lesioni:
durante le fasi acute di crescita possibile una severa distruzione dei tessuti vicini con la comparsa
di ulcerazioni e quindi di contaminazioni infettive
possibile l'ostruzione di strutture cave quali le vie aeree o la cavit orale con infiltrazione delle
mucose spesso con carattere cavernoso
in caso di lesioni localizzate su organi di senso o vicini (palpebre) questi possono essere alterati nel
loro sviluppo
soprattutto in presenza di angiomi larghi cavernosi si assiste ad un sequestro piastrinico e a
possibili fenomeni di CID

Clinica
L'aspetto clinico delle lesioni variabile in base
alla localizzazione (superficiale o profonda),
allo spessore (piane, rilevate, nodulari),
all'estensione,
al colorito (giallognolo, rosaceo, rosso, violaceo, bluastro),
ai margini (netti o sfumati)
ed ai rapporti con i tessuti e/o le strutture circostanti (possibili associazioni con quadri di ipertrofie
di altri organi o tessuti, es.: tessuto osseo).

Per praticit di esposizione la descrizione delle lesioni sar limitata a quelle pi frequenti indicando
schematicamente il tipo e dividendo quelle semplici o isolate dalle sindromi complesse (forme combinate
con altre alterazioni anche a carico di diversi organi e apparati) che saranno trattate nel capitolo che
segue. Non verranno trattate le forme proliferative a carattere maligno quali gli angiosarcomi .

Angioma tuberoso o angioma a fragola (emangioma)


Si manifesta come una formazione nodulare rilevata di colorito variabile (rosa-rosso-blu) a superficie liscia o
mammellonata, dimensioni variabili, limiti netti, consistenza elastica, notevolmente ipertermica che pu
localizzarsi in qualunque distretto cutaneo ma pi frequentemente sul tronco e sugli arti.
Lesioni, apparentemente simili, localizzate nel distretto cranio-faciale sono spesso in realt delle
malformazioni artero-venose Pu avere inizialmente un andamento ingravescente anche con possibilit di
macerazioni, erosioni e traumatismi con conseguenti importanti sanguinamenti, salvo poi stabilizzarsi
all'et di circa 6 mesi e nell'85%-90% dei casi andare incontro a regressione pi o meno completa
(caratterizzata dalla comparsa nel contesto dell'angioma di aree biancastre). Istologicamente si presenta
come una massa compatta di cellule endoteliali che delimitano degli spazi vascolari. Coinvolgono
soprattutto il derma ma possono estendersi anche al tessuto sottocutaneo.

Angioma piano " Malformazioni capillari (emangioma - MAV)


E' invece di solito una chiazza di colorito rosa pallido (variante pi comune) o rossastro che impallidisce alla
digitopressione.
I limiti sono netti anche se spesso sono frastagliati, la superficie liscia e la consistenza normale. E'
ancora incerta una sua classificazione nel gruppo degli emangiomi piuttosto che in quello delle MAV dato
che esistono sia forme che regrediscono sia lesioni che persistono con accrescimento consensuale allo
sviluppo corporeo. Quelli che regrediscono spontaneamente senza esiti (emangiomi) si localizzano pi
frequentemente alla fronte, alle palpebre o alla nuca.
La variante pi scura localizzata nel territorio trigeminale (MAV) invece non regredisce ma anzi si pu
accrescere associandosi spesso ad ipetrofia ossea e dei tessuti molli e acquistando nell'et adulta le
caratteristiche dell'angioma cavernoso.
Gli angiomi piani del tronco raramente vanno incontro a regressione ma solitamente non subiscono
variazioni delle loro caratteristiche.

Angiomi cavernosi (MAV)


Sono lesioni congenite che si manifestano come tumefazioni sottocutanee con cute sovrastante indenne o
di colorito bluastro o interessata da angiomi capillari (frequente).
Sono lesioni presenti sin dalla nascita, sono di solito solitarie ma possono anche essere multiple, cutanee e
viscerali (Bean Syndrome). I margini non sono ben definiti, la consistenza molle e spesso la crescita pu
essere rapida e notevole con deformazione dei tessuti circostanti. Pi raramente si osservano fenomeni di
regressione spontanea che solitamente solo parziale. La percentuale di regressione minore del 60 % e si
verifica tra gli 8 ed i 12 anni. Istologicamente si osservano ampie lacune vascolari rivestite da cellule
endoteliali con pareti e tralci fibrosi che infiltrano il derma profondo, il sottocute ed i piani sottostanti.

Malformazioni arterovenose (MAV)


Devono essere distinte dalle malformazioni arteriose pure quali l'aneurisma, l'ectasia o la stenosi ma sono
comunque come quest'ultime pi frequentemente ad alto flusso. Sono delle aree costituite da arterie
afferenti, fistole arterovenose e vene dilatate efferenti. Possono essere misconosciute durante
l'adolescenza o essere scambiate per malformazioni capillari o angiomi cavernosi.
La pubert o un trauma possono scatenare un'improvvisa espansione della lesione con modifiche cliniche
rilevanti che vengono classificate secondo il sistema di Schobinger in quattro stadi:
stadio I: chiazza rosastra, calore e shunt AV evidenziato al doppler
stadio II: vene pi allargate, pulsazioni e rumori anomali
stadio III: cambiamenti distrofici della cute con possibili ulcerazioni, sanguinamento e dolore
stadio IV: insorgenza di insufficienza cardiaca

Linfangiomi (MAV)
Si distinguono linfangiomi semplici, cavernosi e cistici o secondo le pi recenti classificazioni forme
microcistiche e forme macrocistiche.
Non regrediscono mai, sono solitamente congeniti o a comparsa nel periodo neonatale, ma sono stati
descritti anche lesioni a comparsa improvvisa durante l'adolescenza o nell'et adulta.
I linfangiomi semplici sono poco frequenti ed in genere multipli, hanno un aspetto nodulare, la superficie
liscia o papillomatosa, la cute sovrastante pu essere ispessita e verrucosa. Si localizzano al volto, al torace,
agli arti, alla mucosa orale o ai genitali.
I linfangiomi cavernosi sono pi comuni, sono talvolte lesioni congenite ma possono insorgere a qualunque
et. Si manifestano come masse sottocutanee uniche o multiple con cute sovrastante indenne. I margini
non sono definiti e le lesioni tendono facilmente ad infiltrare i piani circostanti e profondi. Le sedi
maggiormente colpite sono la lingua, le regioni ascellari, inguinali, il collo o il perineo. Istologicamente sono
lacune vascolari ripiene di linfa nelle cui pareti si riconoscono cellule muscolari lisce e cellule endoteliali.
I linfangiomi cistici (igroma cistico) sono lesioni congenite o che solitamente si manifestano in et
infantile.Sono cisti uni o multiloculari, che raggiungono dimensioni notevoli con tendenza a diffondere
irregolarmente nei tessuti circostanti.
Si localizzano pi frequentemente sul collo, in regione ascellare, inguinale o retroperitoneale.
Istologicamente la parete della cisti risulta formata da cellule endoteliali con uno strato di cellule muscolari
lisce.

Accertamenti preoperatori
La diagnosi clinica e istologica.
Esistono per alcuni esami strumentali che sono importanti sia per la diagnosi sia per le indicazioni
terapeutiche.
Soprattutto in presenza di lesioni sottocutanee con margini mal definiti bene richiedere:
un esame ecografico
una risonanza magnetica per studiare sia la natura della lesione sia il gradi di infiltrazione nei
tessuti circostanti
una radiografia che viene normalmente richiesta in presenza di asimmetrie scheletriche o
comunque per controllare eventuali anomalie ossee associate.
un esame doppler fondamentale in presenza di malformazioni vascolari per la diagnosi dell'alto o
basso flusso
un'arteriografia infine indispensabile per quelle lesioni che potrebbero beneficiare di trattamenti di
embolizzazione.

Principi di terapia chirurgica


Le lesioni che regrediscono di solito completano questo processo durante la prima decade di vita, pertanto
sempre opportuno tener presente tale possibilit.
Qualora invece sia necessario il trattamento consigliabile agire in et prescolare per evitare al bambino
maggiori disagi. E' sempre consigliabile un approccio multidisciplinare che comprenda oltre al chirurgo
plastico il genetista, il pediatra, l'ematologo e a seconda della localizzazione dell'angioma il neurochirurgo,
piuttosto che l'oculista o il chirurgo maxillo-facciale.
Nei casi in cui la crescita della lesione angiomatosa deformi interi distretti anatomici alterando lo sviluppo
di organi importanti (apparato respiratorio esterno, organi di senso) l'intervento diventa ovviamente
necessario.

Terapia chirurgica
Consiste nell'escissione della lesione ed eventuale ricostruzione del distretto. E' possibile in alcuni casi
ricorrere ad interventi in pi tempi utilizzando le tecniche di espansione tissutale oppure far precedere
l'intervento chirurgico dall'embolizzazione del vaso affluente di maggior calibro. L'asportazione pu non
essere radicale soprattutto in un unico tempo e la lesione pu comunque ripresentarsi sui margini.

Embolizzazioni
Mediante l'uso di metodiche di radiologia interventistica (arteriografie) si procede ad incannulazione del
vaso che rifornisce maggiormente la lesione e successivamente si esegue una sua embolizzazione
attraverso l'immissione di alcool nel tentativo di ottenere la sua chiusura inducendo cos un fenomeno
involutivo. Possono essere necessarie pi sedute

Scleroterapia
Viene eseguita pi raramente e per lo pi su telengiectasie multiple. Si cerca di chiudere i vasi attraverso
l'infiltrazione con sostanze sclerosanti
Terapia corticosteroidea
E' soprattutto indicata sia per via sistemica sia localmente in presenza di sindromi complesse o lesioni
giganti con fenomeni di trombocitopenia e per prevenire diatesi emorragiche. Fenomeni di regressione
sono stati riportati solo in caso di trattamento di angiomi a fragola ma non in forme cavernose o per i nevi
flammei

Terapia compressiva
E' ovviamente un trattamento di facile esecuzione e non invasivo, ma sulla sua efficacia non vengono
riportati studi significativi

Laserterapia
E' tra i trattamenti maggiormente richiesti. I risultati sono buoni per lesioni piane e stabili dove possibile
osservare consistenti riduzioni. I laser vascolari attualmente in commercio sono quello ad Argon, il Dye, il
Neodimio-Yag e recentemente sono stati pubblicati interessati miglioramenti con l'uso delle luci pulsate
filtrate. Sono comunque previste sedute multiple

Le sindromi angiomatose complesse


Clinica
Le sindromi angiomatose sono quelle in cui la presenza di emangiomi si associa ad altre anomalie
malformative. Sono su base ereditaria e le manifestazioni patologiche cui spesso si associano quelle
vascolari interessano per lo pi gli organi di senso (l'occhio) o la conformazione e lo sviluppo osseo.

Emangiomatosi cutaneo viscerale


E' caratterizzata dalla presenza di emangiomi multipli sia in sede cutanea sia in sede viscerale (epatica). In
questi neonati di solito compare tra la 1 e la 16 settimana di vita una triade sintomatologica caratterizzata
da insufficienza cardia, epatomegalia ed anemia. Pu coinvolgere anche gli apparati respiratorio e
nervoso.

Sindrome di Sturge-Weber o angiomatosi encefalo-trigeminale.


E' costituita dall'associazione di un nevo flammeo nel territorio di distribuzione trigeminale di un solo lato
con malformazioni vascolari e calcificazioni delle meningi e dell'encefalo omolaterali. Le lesioni
intracraniche possono causare ritardo mentale ed epilessia. A volte c' un'asimmetria facciale con ipertrofia
ossea del lato interessato. In oltre il 50 % dei pazienti presente anche il glaucoma.

Sindrome di Von Hippel-Lindau o angiomatosi retinico-cerebellare.


E' una sindrome ereditaria, rara, caratterizzata da un angioma piano della cute incostante e costanti lesioni
diffuse alla retina, al cervelletto ed a vari organi interni.

Sindrome di Klippel-Trenaunay e di Parkes-Weber


E' la sindrome del nevo vascolare osteo-ipertrofico. E' caratterizzata da angiomi piani, ectasie e varici
venose, ipertrofia ossea e dei tessuti molli nei distretti interessati con una saltuaria presenza di fistole
artero-venose. E' una sindrome molto rara che di solito interessa uno od entrambi gli arti di uno stesso lato.
Pu essere presente anche un disrafismo cervicale o lombosacrale. E' un esempio di malformazione artero
venosa a basso flusso associata all'ipertrofia dell'arto

Sindrome di Van Lohuizen (cutis marmorata telengiectasica congenita)


E' caratterizzata dalla presenza diffusa di capillari dermici dilatati e laghi venosi a parete sottile. Si formano
della aree reticolate, con vasi tortuosi e serpiginosi di colorito bluastro. Colpisce pi frequentemente il
tronco e gli arti. Si possono manifestare ulcerazioni e emorragie ricorrenti. Possono migliorare
spontaneamente durante i primi anni di vita residuando per aree di atrofia cutanea.
Sindrome di Rendu-Osler-Weber o telengiectasia emorragica ereditaria
E' una displasia vascolare multisistemica che presenta diffuse lesioni piane rossastre maggiormente
localizzate al volto ed alle mucose. Si associa a fenomeni emorragici

Sindrome di Louis Bar o atassia-telengiectasia


E' una malformazione neuro-vascolare a carattere ereditario (autosomico recessivo) che si manifesta tra i 3
ed i 6 anni. Si presenta con lesioni di tipo telengiectasico di colorito rosso acceso che interessano il volto e
successivamente il torace e la superficie flessoria degli avambracci. All'inizio dell'adolescenza compare
l'atassia cerebellare associata ad immunodeficienza e ritardo della crescita. La prognosi infausta spesso a
causa di infezioni polmonari ricorrenti.

Sindrome di Maffucci
E' una discondroplasia associata alla presenza di angiomi ed espressione di un grave disordine nello
sviluppo mesodermico. Gli angiomi o linfangiomi sono di tipo cavernoso e sono a carico della cute o di
organi interni. I noduli ossei sono diffusi e ad elevata incidenza di trasformazione in condrosarcomi.

Sindrome di Beckwith-Windermann
E' una sindrome molto rara caratterizzata da angiomi piani del volto con macroglossia, ipertrofia del fegato
e del pancreas, ernia ombelicale. L'iperproduzione di insulina determina una marcata ipoglicemia che uno
dei sintomi dominanti.

Fenomeno di Kasabach-Merritt
E' una complicanza gravissima data dall'improvvisa trombocitopenia dovuta all'intrappolamento delle
piastrine all'interno di un voluminoso emangioma cavernoso. Questi angiomi anche detti
"emangioendoteliomi kaposiformi" interessano il tronco o gli arti, sono solitamente di grandi dimensioni e
rappresentano facili sedi di infezioni ed emorragie. Tali emorragie possono essere particolarmente gravi in
relazione ad una carenza relativa di piastrine dovuta ad un loro sequestro nelle lacune vascolari.
Ipofibrinogenemia e CID sono frequentemente presenti. Evolve spesso rapidamente con esito infausto nei
primi giorni di vita
Il lembo Radiale un lembo:
Fasciocutaneo
Cutaneo
Osteocutaneo
Muscolare
2) Quale delle seguenti affermazioni sul lembo Laterale del braccio corretta:
un lembo osseo
reinnervabile
un lembo di ampie dimensioni
un lembo muscolare
3) Il lembo Scapolare vascolarizzato dal:
ramo discendente dell'arteria circonflessa della scapola
ramo trasverso dell'arteria circonflessa della scapola
dall'arteria toracodorsale
dall'arteria sottoscapolare
4) Quale delle seguenti affermazioni sul lembo Latissimus Dorsi corretta:
di piccole dimensioni
osteocutaneo
vascolarizzato dall'arteria toracica laterale
un lembo muscolare
5) Quale delle seguenti affermazioni sul lembo di fibula corretta:
un lembo osteomiocutaneo
vascolarizzato dall'arteria peronea
un lembo ideale per la ricostruzione delle ossa lunghe
vascolarizzato dall'arteria tibiale posteriore
6) Il lembo di Cresta Iliaca :
un lembo cutaneo
vascolarizzato dall'arteria iliaca circonflessa profonda
un lembo unicamente osseo
un lembo unicamente muscolare
7) Il laser CO2 un Laser:
Ablativo
Vascolare
Non ablativo
8) Il cromoforo bersaglio del Laser CO2 :
Acqua
Emoglobina
Melanina
9) Come si chiamano le tre fasi nella guarigione delle ferite?
Infiammatoria, proliferativa o fibroplasica e di maturazione.
I, II, III
Immunologica, retrattiva, distensiva
10) Di che tipo sono le prime modifiche nella fase infiammatoria?
Le prime modifiche sono vascolari
Le prime modifiche sono cellulari
Entrambe le precedenti
11) Qual la sostanza responsabile della vasodilatazione iniziale e del successivo aumento di permeabilit?
Istamina.
Laminina
Fibronectina
12) Qual quel componente del tessuto di granulazione, che promuove l'adesione e la migrazione dei neutrofili,
dei monociti, dei fibroblasti e delle cellule endoteliali nella regione interessata dalla ferita?
Fibronectina.
Istamina
Laminina
13) Che cosa sintetizzano i fibroblasti durante la fase proliferativa?
Amidi complessi.
Fosfolipidi.
Collagene.
14) A quali cellule si deve la contrazione della ferita che si ha nella fase di rimodellamento?
Cellule endoteliali
Miofibroblasti
Fibroblasti.
15) Per cosa differiscono i miofibroblasti dai fibroblasti?
Per la presenza di connessioni intercellulari ben formate, quali i desmosomi e le
macule adherens
Non ci sono differenze
Per la assenza di connessioni intercellulari ben formate, quali i desmosomi e le
macule adherens
16) Cos' la forza tensile di una ferita?
La forza tensile di una ferita una misurazione della sua capacit di carico per unit
di superficie.
Una ferita non presenta forza tensile
La forza tensile di una ferita una misurazione della pigmentazione assunta in
seguito a trazione
17) Cos' la forza di rottura di una cicatrice?
Il rapporto tra forza tensile e tempo trascorso dalla formazione della cicatrice
La forza di rottura definita come la forza necessaria per rompere la cicatrice,
indipendentemente dalle sue dimensioni
Non esiste un parametro definito come forza di rottura
18) Quando viene raggiunta in una ferita la massima forza tensile?
In quinta-sesta giornata
Dopo circa 120 giorni
Dopo circa 60 giorni
19) Attraverso quale struttura anatomica a livello della mano entrano il nervo ulnare e l'arteria ulnare?
canale di Guyon
tunnel carpale
arcata di Frohse
radialmente al palmare gracile
20) Entro quante ore pu essere rivascolarizzato un segmento digitale conservato a bassa temperatura?
20-24
10-12
2-4
7-9
21) Cosa si intende letteralmente per "microchirurgia"?
Chirurgia supportata da microscopio
Chirurgia microscopica
Piccola chirurgia
Chirurgia delle strutture inferiori a 1 cm
22) In quale disciplina clinica si ha avuto il primo impiego del microscopio operatorio?
Chirurgia Plastica
Chirurgia Vascolare
Otorinolaringoiatria
Neurochirurgia
23) Quale tipologia di anastomosi arteriosa preferibile confezionare in ambito microchirurgico?
Termino-terminale
Termino-laterale
Con innesto di interposizione
Latero-terminale
24) Secondo la classificazione di Seddon modificata a che lesione corrisponde la sezione completa di un nervo?
Classe III
Classe V
Classe IV
Classe I
25) Il lembo di avanzamento pulpale nelle perdite di sostanza apicali delle dita:
avanza in senso prossimale
avanza in senso distale
viene trasposto a livello prossimale
viene trasposto a livello distale
26) La plastica a Z implica che:
la Z finale non sar? invertita
la Z finale sar? capovolta
la Z finale sar? invertita
tutte le risposte precedenti sono false
27) L'asse minore del rombo nel quale risulta inscritta la Z dopo la trasposizione si trover? ruotato:
di 45?
di 180?
di 90?
di 360?
28) La plastica a tridente:
? utilizzata nella correzione delle sindattilie
? utilizzata nella correzione delle retrazioni del primo spazio interdigitale
? utilizzata nella correzione dell'epicanto
nessuna delle precedenti risposte ? esatta
29) Come viene anche denominata la sindrome complessa dell'angiomatosi encefalo-trigeminale?
Sindrome di Sturge Weber
Sindrome di von Hippel Lindau
Sindrome di Maffucci
Sindrome di Kasabach Merritt
30) Quale di queste affermazioni sulla sindrome di Kasabach Merritt vera ?
Colpisce solo individui adulti
Interessa gli angiomi del distretto cefalico
Pu evolvere rapidamente con esito infausto
Regredisce senza esiti
31) Quali tessuti oltre quello cutaneo possono essere interessati nelle sindromi angiomatose complesse ?
Osseo
Muscolare
Ghiandolare
Tutte le suddette
32) Cos' un igroma cistico ?
Un angioma piano
Un angioma tuberoso
Un linfangioma
Un tumore delle ghiandole sebacee
33) Un angioma si definisce congenito quando:
gi presente alla nascita
compare entro le prime settimane di vita
compare entro il primo anno di vita
tutte le risposte sono esatte
34) Un angioma solitamente regredisce entro:
entro i 5 anni di et
entro i 10 anni di et
dopo lo sviluppo puberale
non regredisce mai
35) Qual' il trattamento di scelta di un angioma piano del volto non regredito e stabile dallo sviluppo puberale?
Trattamento chirurgico
Radioterapia
Laserterapia
Terapia cortisonica
36) Un innesto dermo-epidermico a spessore parziale:
Attecchisce piu' facilmente di un innesto a spessore parziale ma retrae
maggiormente
Attecchisce piu' facilmente di un innesto a spessore totale e retrae in minor misura
Attecchisce con meggiore difficolta' di un innesto a spessore parziale e retrae in
minor misura
37) Si definisce omoinnesto:
Un innesto tra due individui diversi della stessa specie
Un innesto in cui donatore e ricevente sono lo stesso individuo
Un innesto tra donatore e ricevente di specie diverse
38) Un innesto cutaneo puo' attecchire:
Su tessuto di granulazione
Su muscolo
Su tendini non ricoperti da peritenon
39) Il nervo radiale la continuazione anatomica del:
ramo mediale del plesso brachiale
ramo laterale del plesso brachiale
ramo posteriore del plesso brachiale
ramo anteriore del plesso brachiale
40) Quale tipo di trauma rappresenta la condizione ideale per l'esecuzione di un reimpianto?
Schiacciamento
Strappo
Avulsione
Taglio
41) Il concetto di "ischemia calda" relativo a:
Conservazione di un segmento amputato a temperatura pi alta di quella del
paziente
Conservazione di un segmento amputato a temperatura molto alta
Conservazione di un segmento amputato a temperatura ambiente
Conservazione di un segmento amputato a temperatura pi bassa di quella del
paziente
42) Quale pinza deve essere idealmente sempre ricostituita nelle amputazioni pluridigitali?
I? dito - un dito lungo
II? dito - V? dito
III? dito - IV? dito
IV? dito - V? dito
43) Come deve essere conservato un segmento amputato durante il trasporto?
A contatto con il ghiaccio
In mezzo al ghiaccio e il tutto dentro un altro contenitore con ghiaccio
Avvolto in garze umide e dentro un contenitore; il tutto dentro un altro contenitore
con ghiaccio
Immerso in soluzione fisiologica
44) Per quale segmento digitale deve essere sempre e comunque tentato il reimpianto?
II? dito
V? dito
I? dito
IV? dito
45) Controindicazione assoluta al reimpianto di un grosso segmento (braccio, avambraccio) :
Tabagismo
Et entro i 35 anni
Tempo di ischemia troppo lungo
Frattura scomposta
46) Quale di questi esami viene sempre eseguito fra gli accertamenti preoperatori?
Arteriografia
Capillaroscopia
Radiografia
Ecocardiogramma
47) Nel postoperatorio l'arto reimpiantato viene:
Posto in posizione di scarico
Posto in posizione declive rispetto al corpo
Avvolto in garze bagnate e fredde per ridurre l'edema
A contatto con ghiaccio per allungarne la conservazione
48) Quale la causa pi frequente di insuccesso nei reimpianti?
Trombosi venosa
Vasospasmo
Trombosi arteriosa
Ipotensione
49) Quale delle seguenti una via di accesso chirurgica per l'introduzione di una protesi mammaria?
Regione periareolare.
Ascella.
Solco sottomammario.
Tutte.
50) Quale di delle seguenti condizioni rappresenta una controindicazione assoluta all'utilizzo di protesi?
Eccessiva magrezza del paziente.
Patologie autoimmuni.
Pregresse malattie oncologiche.
Et superiore ai 70 anni.
51) A cosa serve la testurizzazione dell'involucro delle protesi di silicone?
a evitare il decubito.
a ridurre la formazione della capsula fibrosa periprotesica.
a ridurre la colonizzazione batterica della protesi.
a impedirne il rigetto.
52) Le protesi di silicone preformate per il dorso del naso sono di comune utilizo in chirurgia ricostruttiva.
Vero.
Falso.
53) Il Servizio Sanitario Nazionale non prevede il rimborso delle protesi mammarie nelle donne mastectomizzate.
Vero.
Falso.
54) La sutura continua intradermica pu essere effettuata con suture:
Indifferentemente con suture in materiale riassorbibile (affondata) o non
riassorbibile da rimuovere successivamente
Solo con suture non riassorbibili
55) La tenuta di una ferita cutanea suturata dipende da:
Da un perfetto affrontamento del derma e dell'epidermide
Da un affrontamento corretto di tutti i piani interessati ed in particolare dalla sutura
della fascia di scarpa su cui si scarica la tensione della stessa
Dalla effettuazione in maniera corretta di una sutura intradermica
56) La sutura dell'epidermide deve essere :
estroflettente
introflettente
57) Il punto di Donati-Blair :
Un punto estroflettente
Un punto emostatico
Un punto estetico
Tutte le precedenti
58) Requisiti ideali di una sutura sono:
Maneggevolezza, Elasticit o plasticit, Tenuta del nodo, Resistenza alla trazione o
forza tensile, tempo di riassorbimento ideale, Resistenza alle infezioni o ridotta
capillarit, Iporeattivit o compatibilit
Materiale sintetico, di calibro ridotto, ago tagliente
59) Il pilomatrixoma :
una neoplasia benigna originante dalla matrice pilare
una neoplasia benigna a possibile evoluzione in carcinoma pilare
una neoplasia sottocutanea, talora a carattere multiplo, da differenziare con alcune
lesioni angiomatose
60) Il nevo sebaceo di Jadassohn:
una lesione nevica di tipo verrucoso con insorgenza in et adulta
E' una neoplasia a carattere prevalentemente benigno, ad evoluzione multistadiale,
caratterizzata dalla proliferazione di un anomalo numero di annessi cutanei
Non richiede necessariamente un trattamento di tipo chirurgico, dal momento che
presenta caratteri evolutivi benigni
61) Il lipoma una lesione costituita da:
adipociti di anomala morfologia, frammisti ad adipociti maturi
adipociti maturi racchiusi in una capsula connettivale che nelle forme racemose
assente
tessuto adiposo frammisto a calcificazioni e fibrosi, che se non preventivamente
escisso pu andare incontro a trasformazione atipica
62) Il tumore di Abrikossof:
nella localizzazione gengivale d origine al quadro dell'epulide congenita
detto anche mioblastoma a cellule granulose, una neoplasia con caratteri di
malignit la cui istogenesi vede il coinvolgimento delle cellule della cresta neurale
viene comunemente chiamato "istiocitoma" per l'aspetto nodulare e la consistenza
duro-elastica della lesione
63) Il decorso di un nevo melanocitico con un normale spettro morfologico:
sempre comunque benigno
nel 70% dei casi v incontro a trasformazione melanocitaria atipica, con insorgenza
nel contesto della lesione nevica di melanomi
dipende dalla relazione tra l'attivit proliferativa dei melanociti in sede giunzionale e
l'et del paziente, come pure dalle frequenti sollecitazioni traumatiche cui la lesione
nevica sottoposta
64) Il nevo di Spitz:
la forma giovanile del melanoma maligno, caratterizzata da una
ipervascolarizzazione dello stroma a sfavore della concentrazione melanica
costituito da melanociti fusati ed epitelioidi raggruppati in nidi intraepidermici ad
orientamento verticale rispetto alla superficie cutanea
un nevo melanocitico acquisito con decorso inizialmente benigno, che tende in et
giovanile ad acquistare le atipie morfologiche proprie del melanoma
65) La macchia mongolica una lesione caratterizzata dalla presenza di melanociti dendritici nei 2/3 inferiori del
derma. Tale lesione:
compare nel periodo postneonatale di soggetti di razza asiatica
nella forma aberrante coinvolge il volto, conferendone il tipico aspetto della "facies
asiatica"
nella sua forma tipica si localizza nella regione lombo-sacrale, mentre le sue
espressioni a livello della regione innervata dal trigemino e della regione acromio-
deltoidea vengono rispettivamente definite nevo di Ota e nevo di Ito
una lesione nevica benigna che compare intorno al 7 mese di vita fetale
permanendo nella maggior parte dei casi sino all'8-10 anno di vita
66) La terapia del nevo gigante pigmentato si avvale di:
tecniche crioterapiche durante le primissime settimane di vita e procedure
conservative negli anni successivi
ampie exeresi della lesione con immediata ricostruzione con tecnica di innesti
escissioni parziali seriate sino all'exeresi completa della lesione
nessuna delle sopraccitate tecniche chirurgiche
67) Quali tra le seguenti affermazioni riguardo alle condizioni precancerose vera:
si differenziano dalle lesioni precancerose di cui risultano essere il terreno
preparatorio
evolvono regolarmente verso lesioni precancerose obbligate
sono sempre il campanello di allarme di una malattia oncologica nascosta
68) La cheratosi solare una lesione precancerosa proprio della cute:
fotoinvecchiata
di soggetti adulti con et > di 65 anni
di soggetti adulti la cui et compresa tra 43 e 65 anni
solamente di soggetti geneticamente predisposti
69) Nella diagnosi differenziale del cheratoacantoma dal carcinoma spinocellulare, quale tra i seguenti fattori
risulta dirimente:
il particolare aspetto clinico della lesione
il racconto anamnestico del paziente a riguardo della comparsa e della successiva
evoluzione della lesione associato eventualmente ad esame bioptico, qualora il
quadro clinico fosse dubbioso
la sua comparsa solo ed unicamente su cute non fotoesposta
70) Nello xeroderma pigmentoso:
non esiste una terapia medica e/o chirurgica efficace: il soggetto con tale disordine
genetico decede entro i primi 10 anni di vita
l'unica terapia in grado di migliorare la prognosi quella preventiva
attualmente la terapia chirurgica con il trapianto totale di cute
71) Il carcinoma basocellulare:
un tumore cutaneo maligno altamente invasivo, a rapida crescita, con prognosi
infausta nei soggetti in cui la patologia geneticamente determinata
una neoplasia cutanea a malignit locale con un indice di crescita lento
deriva dalla trasformazione atipica degli elementi cellulari dello strato basale
dell'epidermide, con carattere spiccatamente invasivo
72) La terapia del carcinoma spinocellulare si basa su:
procedimenti crioterapici associati ad eventuali biopsie di controllo
escissione chirurgica comprendente anche 0.3 cm di tessuto marginale sano
escissione chirurgica comprendente anche 0.5 cm di tessuto sano circostante nelle
localizzazioni a livello cutaneo, mentre nelle localizzazioni di passaggio tra cute e
mucosa l'asportazione del margine sano compresa tra i 0.5 e 1 cm
escissione chirurgica solamente della lesione sino al confine con il tessuto sano con
associazione di terapia radiante della regione interessata dalla neoplasia
73) Caratteri differenziali tra carcinoma basocellulare e carcinoma spinocellulare sono:
il K basocellulare insorge su cute sana, mentre il K spinocellulare preceduto da
lesioni precancerose di tipo obbligato
il basalioma ha un indice di crescita lento, con invasivit locale e rara capacit di
dare metastasi, mentre lo spinalioma localmente infiltrante e rapidamente
destruente, capace di dare metastasi per vi linfatica e per via ematica
Entrambi danno metastasi per via ematica e linfatica, ma il basalioma, a differenza
del K spinocellulare, risulta sensibile al trattamento chemioterapico, ragione per cui
meno invasivo
Il basalioma, avendo clonalit di tipo basocellulare, tende a superare la membrana
basale diffondendosi degli strati cutanei sottostanti
74) Il morbo di Bowen:
viene considerata una lesione di tipo precancerosa
rappresenta un carcinoma squamocellulare della cute limitato all'epidermide, ma che
in una piccola percentuale dei casi pu degenerare in carcinoma squamocellulare
invasivo
un caso particolare di carcinoma squamocellulare che si localizza a livello della
regione peniena
75) Secondo la classificazione TNM del carcinoma spinocellulare, nello stadio T3N0M0 la terapia chirurgica
prevede:
exeresi chirurgica ampia e radicale associata a linfoadenectomia profilattica delle
stazioni linfonodali satelliti
exeresi chirurgica ampia e radicale associata a biopsia linfonodale nel sospetto di
interessamento della catena linfonodale satellite
terapia radiante come trattamento di prima scelta, dal momento che la neoplasia ha
infiltrato in maniera devastante i tessuti circostanti
76) Nella stadiazione microscopica secondo Clark del Melanoma Maligno quanti livelli sono stati identificati:
2
3
5
> 5 in relazione alle dimensioni del tumore
77) Quali parametri vengono considerati nella classificazione TNM secondo la AJCC (American Joint
Committee on Cancer) nel melanoma maligno?
Spessore di proliferazione neoplastica secondo la scala di Breslow e metastasi
linfonodali e a distanza
Spessore di proliferazione neoplastica secondo la scala di Breslow, grado di
ulcerazione e livelli ematici di LDH
Tutti i fattori sopraccitati
Nessuno dei fattori sopraccitati
78) Il dermatofibrosarcoma di Darrier-Ferrand:
una neoplasia mesenchimale cutanea con malignit di grado intermedio ed
invasivit di tipo locale
viene anche comunemente chiamato fibrosarcoma
il pi comune sarcoma dei tessuti molli nei soggetti adulti
79) Il trattamento di scelta nel melanoma maligno :
l'escissione con margine libero variabile in base alla profondit della lesione,
giungendo in profondit sino alla fascia muscolare esclusa
l'escissione con margine libero di 2 cm sino ad arrivare in profondit alla fascia
muscolare
l'escissione con margine libero variabile in base alla profondit della lesione,
giungendo in profondit sino alla fascia muscolare inclusa
l'escissione con margine libero di 0.5 cm sino ai 2/3 del tessuto sottocutaneo, in
attesa di esame istopatologico estemporaneo
80) Che cosa si intende con il termine di satellitosi nel quadro delle metastasi locoregionali da melanoma
maligno?
la presenza di gruppi neoplastici cellulari a non pi di 2 cm dalla neoplasia primitiva
la presenza di gruppi neoplastici cellulari con distanza dalla neoplasia primitiva > di
3 cm
metastasi in transit
81) Le protesi facciali devono essere posizionate direttamente sull'osso.
Vero.
Falso.
82) A chi viene attribuita la paternit dei moderni espansori tessutali?
Neuman
Norman
Mc Cormick
83) Cosa il silicone?
un polimero sintetico
una fibra vegetale
un derivato biologico
84) Cosa sono gli impianti self-inflating?
Espansori che vengono gonfiati dallo stesso paziente
Espansori gi espansi al momento dell'inserimento
Non esistono espansori self-inflating
85) E' controindicato il drenaggio dopo il posizionamento dell'espansore?
Non controindicato
E' controindicato
Possono essere posizionati solamente espansori non in aspirazione
86) Per limitare lo sviluppo della scapola alata dopo il prelievo del lembo di Gran Serrato vanno risparmiate:
le ultime 4-5 digitazioni
le prime 4-5 digitazioni
Non possibile limitare questa complicanza
87) Il lembo D.I.E.P. vascolarizzato dalle perforanti:
Provenienti dalla Arteria e Vena Epigastrica Profonda Inferiore
Provenienti dalla Arteria e Vena Circonflessa Iliaca
Provenienti dalla Arteria e Vena Epigastrica Superficiale Inferiore
88) Il lembo Serrato anteriore vascolarizzato da:
Ramo proviente dalla arteria toracodorsale
Ramo proveniente dalla arteria mammaria interna
Ramo proveniente dalla arteria toracica laterale
89) Il lembo D.I.E.P comporta il prelievo del muscolo retto addominale:
Per nulla
Completamente
In maniera subtotale
Limitatamente al muscolo tra le due perforanti.
90) Si definisce lembo:
Trapianto d'una porzione di tessuto, trasferito da un'area donatrice ad una ricevente,
mantenendo integra una connessione con il sito donatore, definita peduncolo.
Trapianto d'una porzione di tessuto, trasferito da un'area donatrice ad una ricevente,
senza mantenere integra una connessione con il sito donatore.
Entrambe le precedenti.
Nessuna delle precedenti.
91) Si definisce lembo assiale:
Un lembo costituito di cute e di tessuto sottocutaneo, con un peduncolo al cui
interno la presenza di vasi ? del tutto casuale.
Un lembo provvisto di un peduncolo artero-venoso anatomicamente noto.
Entrambe le precedenti.
Nessuna delle precedenti.
92) Un lembo fascio-cutaneo:
E' un lembo composito.
Puo' essere random.
Puo' essere assiale.
Nessuna delle precedenti.
93) Il lembo ALT:
E' un lembo cutaneo prelevato dalla faccia antero-laterale della coscia vascolarizzato
da rami perforanti provenienti dalla branca discendente della arteria circonflessa
laterale del femore.
E' un lembo cutaneo prelevato dalla faccia antero-laterale della coscia vascolarizzato
da rami perforanti provenienti dalla branca ascendente della arteria circonflessa
laterale del femore.
E' un lembo cutaneo prelevato dalla faccia antero-laterale della gamba
vascolarizzato da rami perforanti provenienti dalla branca discendente della arteria
circonflessa laterale della tibia.
Nessuna delle precedenti.
94) Il lembo ALT stato inizialmente descritto da:
Beck e Song
Sing e Song.
Frelander e Backer
Nessuna delle precedenti.
95) Il lembo Antero-Laterale di Coscia (ALT):
Puo' essere prelevato con innervazione sensitiva.
Non puo' essere prelevato con innervazione sensitiva.
Non esiste.
Nessuna delle precedenti.
96) Il laser CO2:
Puo' essere utilizzato come strumento da taglio.
Puo' essere utilizzato per seguire resurfacing.
E' laser di scelta per il trattamento degli irsutismi.
Nessuna delle precedenti.
97) Quale/i zona/e vascolare/i del lembo ad addominoplastica pu/possono essere utilizzate in ricostruzione
mammaria dopo lanastomosi microvascolare?
Normalmente la zona I e la zona II
Zona III e zona IV
Solo la zona I
Solo la zona II
98) Qual il pedunclo vascolare principale del muscolo gran dorsale?
d) Le perforanti della branca orizzontale del peduncolo toracodorsale
a) Larteria ascellare
c) La branca discendente del peduncolo toracodorsale
b) Il peduncolo toracodorsale
99) Quale delle seguenti affermazioni vera in merito al lembo perforante SIEAP?
La complicanza pi frequente il sieroma a causa della vasta area di scollamento
E indicato anche se la paziente si sottoposta a taglio cesareo mediante incisione di
Pfannesteil
E controindicato nella ricostruzione mammaria bilaterale
E severamente controindicato nei pazienti fumatori
100) Quali sono le controindicazioni alluso del TAP?
a) Precedente toracotomia e precedente chirurgia ascellare
b) Ricostruzione mammaria
c) Difetti superficiali ed estesi dellestremita superiore del torace
d) RT dopo tumorectomia dei quadranti esterni della mammella
101) Si possono allestire palette cutanee di che dimensioni, basandoci su perforanti della arteria toracodorsale?
a) Qualunque dimensione a patto di riuscire a chiudere in maniera primaria il sito
donatore
b) Palette cutanee di dimensioni fino a 14*25cm sono state allestite senza problemi
per chiudere il sito donatore
c) Normalmente 1 perforante garantisce la sopravvivenza di una porzione di cute e
sottocute di dimensione di 10*10 cm
d) Qualunque dimensione si riesca a pianificare dopo uno studio vascolare del
territorio con MD CT
102) Pu essere considerata la prima cranioplastica dinamica:
Pi-greco plastica
Cranioplastica mediata da dispositivi a molla
Osteotomie parasagittali
Osteotomie semplici
103) Quali vantaggi comporta una osteodistrazione mediata da dispositivi a molla nelle cranioplastiche:
l'applicazione di forze continue nella direzione desiderata e per un tempo
prolungato.
l'applicazione di pi molle messe in serie fra di loro permette di aumentare la forza
distrattiva.
Le molle possono essere utilizzate nelle craniotomie pi complesse
Tutte le precedenti
104) Costituisce lo stimolo per la neoformazione di tessuto osseo:
Lapplicazione di forze dinamiche divergenti sui segmenti ossei
Lapplicazione di forze dinamiche convergenti sui segmenti ossei
Lapplicazione di forze dinamiche divergenti su uno dei due segmenti ossei
105) Nell'ambito dell' osteogenesi distrattiva, i momenti principali della fase post-operatoria sono:
Fase di latenza; Fase di distrazione; Fase di consolidamento, Fase di ritenziore
Fase di latenza ,fase di distrazione, fase di retrazione
Fase di consolidamento
106) Il lembo SIEAP viene normalmente utilizzato in ricostruzione mammaria se:
La mammella da ricostruire di grandi dimensioni
La paziente si sottoposta a riparazione di ernia inguinale
La paziente si sottoposta a intervento di safenectomia
Il volume della mammella da ricostruire piuttosto modesto
107) Il lembo Radiale, nelle sue varianti monotissutali e composite, indicato per la ricostruzione di:
mandibola
contratture cicatriziali del collo
pene
tutte le precedenti
108) Tra gli accertamenti preoperatori per il lembo Radiale, al fine di valutare la perviet dell'arteria ulnare e la
sua capacit a vascolarizzare la mano, si esegue il:
Test di Allen
Test di Perthes
Test di Trendelenburg
Test di Schwartz
109) Il lembo Laterale del braccio vascolarizzato da:
Arteria Brachiale Profonda
Arteria Ricorrete Radiale
Arteria Ascellare
Nessuna delle precedenti
110) Il danno estetico nel sito donatore del lembo Laterale del baccio :
Paragonabile al danno estetico causato dal prelievo del lembo Radiale
Maggiore che nel lembo Radiale
Trascurabile rispetto al lembo Radiale
Non c' danno estetico perch non viene mai prelevata la componente cutanea
111) Il lembo Parascapolare pu essere:
Fasciale
Cutaneo
Muscolare
Miocutaneo
112) Il lembo Scapolare pu essere combinato con:
Lembo Parascapolare
Lembo Gran Dorsale
Lembo Serrato Anteriore
Tutti i precedenti
113) Il lembo D.I.E.P. Verticale (V.D.I.E.P.) stato introdotto:
nel 1989 da Koshima
nel 1994 da Allen
nel 2005 da Santanelli
Nessuna delle precedenti
114) Quale delle seguenti affermazioni sul lembo Serrato Anteriore corretta?
Pu essere allestito con segmenti di costa
Ha un peduncolo breve ed incostante
Non ha indicazione nelle paralisi facciali
E' affidabile come lembo miocutaneo
115) Il lembo di Perone:
Fornisce una maggiore quantit di osso rispetto a cresta iliaca e scapola
E' bicorticale e poco vascolarizzato
Ha robustezza limitata
Tutte le precedenti
116) Svantaggi del lembo di Perone sono:
Rischio di danneggiamento del nervo peroneo
Relativa lunghezza del peduncolo vascolare
Difetto estetico dell'area donatrice se si preleva anche la componente cutanea
Tutte le precedenti
117) Quale delle seguenti affermazioni sul lembo di Cresta Iliaca errata?
Ha grande flessibilit in forma e dimensioni
E' indicato per la ricostruzione della manibola
Presenta rischio di ileo paralitico per la dissezione retroperitoneale
E' una tecnica semplice e sempre da preferire al lembo di Perone
118) I lembi di Cresta Iliaca possono essere basati su:
Arteria Iliaca Circonflessa Profonda
Arteria Iliaca Circonflessa Superficiale
Quarta Arteria Lombare
Tutte le precedenti
119) Il retto femorale un muscolo:
con fibre orientate obliquamente rispetto al maggior asse
bipennato
con fibre orientate parallelamente rispetto al maggior asse
in parte bipennato ed in parte con fibre orientate parallelamente rispetto al maggior
asse
120) Il lembo libero di retto femorale pu essere:
Muscolare
muscolocutaneo
combinato con altri lembi muscolari, cutanei ed ossei
tutte le risposte sono vere
121) il lembo di retto femorale indicato in:
Paralisi del facciale e ricostruzioni degli arti
Ricostruzioni degli arti, paralisi del facciale, ricostruzioni della parete addominale,
ricostruzioni complesse distretto cervico-cefalico
esclusivamente nelle ricostruzioni degli arti
Nelle lesioni del plesso brachiale
122) Quali sono le possibili complicanze nel sito donatore del retto femorale?
Instabilit del ginocchio, cui i pazienti si abituano col passare del tempo
Instabilit del ginocchio, ragion per cui questo lembo viene usato poco
Instabilit del ginocchio, prevenibile lasciando in sede gli ultimi 6 cm del tendine di
inserzione e suturandolo con i tendini del vasto laterale e del vasto mediale
Ipostenia del quadricipite femorale
Le risposte esatte al test sono evidenziate in rosso mentre sulla destra compaiono le risposte da te selezionate; in questo
modo si pu fare un confronto rapido tra le risposte inserite e le risposte esatte.
1) Nella sindattilia, la complicanza pi temibile nell'immediato postoperatorio rappresentata:
dalle contratture cicatriziali nelle commissure ripristinate
dalla compromissione vascolare diretta e/o indiretta
dalla macerazione degli innesti
2) Il trattamento chirurgico nella sindattilia di tipo complessa va intrapreso:
il pi precocemente possibile
dopo il terzo anno di vita, ma prima del sesto
in et prepuberale, in relazione allo stato psico-fisico del paziente
3) La sindattilia di tipo fibroso:
fa parte della forma complessa, in quanto si ha un coinvolgimento delle falangi
distali
viene comunemente definita "sindattilia cutanea"
alla base patogenetica della clinodattilia
evidenzia un interessamento del tessuto molle delle dita colpite, che si presentano
sotto forma pi strettamente congiunta
4) Nella sindattilia lo spazio interdigitale pi comunemente interessato :
il primo spazio
il terzo spazio
il primo ed il quarto spazio
variabile a seconda dell'etnia
5) la malattia di Dupuytren :
una malformazione congenita della mano
una lesione fibroproliferativa della fascia palmare superficiale
un tumore osseo metacarpale
la conseguenza della disinserzione di un tendine estensore delle dita
6) Quali sono gli obbiettivi da raggiungere nella correzione dell'epispadia:
Controllo dell'incontinenza urinaria
Ricostruzione dell'uretra
Riposizionamento del meato uretrale all'estremit del glande
Correzione della curvatura
7) Le caratteristiche dell'ipospadia sono:
Sbocco anomalo dell'uretra in posizione ventrale
Stenosi del meato uretrale
Corda di tessuto fibroso in posizione ventrale
Nessuna delle precedenti
8) La malattia di Ledderhose:
la fibromatosi del pene, a volte associata alla malattia di Dupuytren
colpisce il dorso delle articolazioni interfalangee prossimali
pi frequente in giovani adulti
interessa la pianta del piede
9) L'alta concentrazione di TGF-Beta a carico dell'aponeurosi palmare superficiale rappresenta:
Un fattore di protezione per la malattia di Dupuytren
un fattore di rischio per la malattia di Dupuytren
un fattore di inibizione alla proliferazione dei fibroblasti tessutali
non scientificamente correlata alla malattia di Dupuytren
10) Gli obbiettivi da raggiungere nella correzione dell'ipospadia prossimale sono i seguenti
Raddrizzamento dell'asta
Creazione di un adeguato calibro uretrale
Riposizionamento del meato uretrale all'estremit del glande
Raggiungere un buon risultato estetico con la ricostruzione del prepuzio
11) Quali dei seguenti sono considerati i veri precursori embriologici dei genitali esterni
Il tubercolo genitale pu migrare sia verso la formazione del glande che del clitoride
Le pieghe uretrali danno origine sia all'uretra maschile che alle piccole labbra
I rigonfiamenti genitali formano sia lo scroto che le piccole labbra
Nessuna delle precedenti
12) La "diatesi fibromatosa" indica:
la predisposizione genetica alle malattie fibroproliferative
la comparsa di una grave forma di malattia di Dupuytren in individui giovani, con
interessamento bilaterale e che recidiva al trattamento chirurgico
la comparsa della malattia di Dupuytren in individui di et avazata che presentano
pi di un fattore di rischio "generico"
la presenza del solo nodulo palmare in assenza di flessione delle dita
13) La diagnosi di malattia di Dupuytren legata alla presenza di:
noduli e cordoni palmari
fossette ed escrescenze cutanee
progressiva flessione delle dita
tutte le precedenti
14) Secondo la classificazione di Tubiana-Michon, nello stadio 3:
l'angolo di flessione compreso tra 45 e 90 gradi
l'angolo di flessione compreso tra 90 e 135 gradi
l'angolo di flessione compreso tra 135 e 180 gradi
il coefficiente numerico associato pari a 4 punti
15) Come pu essere classificata l'epispadia:
In sei gradi (Glandulare , Peniena distale, Peniena, Peno-scrotale, Scrotale ,
Perineale)
In tre gradi (Balanica, Peniena, Sottopubica o Penopubica)
Con o senza recurvatum ventrale
Con o senza estrofia
16) L'intervento di aponeurotomia:
consente di ridurre la tensione palmare tramite l'incisione dei soli cordoni retratti
indicato negli stadi iniziali della malattia di Dupuytren
pu essere solo sottocutaneo e percutaneo
ha il vantaggio di impedire la comparsa di recidive della malattia
17) L'intervento di aponeurectomia radicale:
indicato prevalentemente negli anziani con malattia in stadio avanzato
consiste nella rimozione della fascia palmare in tutta la sua estensione
consiste nella rimozione delle fibre longitudinali e trasversali della fascia palmare e
della cute sovrastante coinvolta dalla fibromatosi
non indicata in caso di recidiva
18) Quali sono le complicanze della correzione dell'epispadia:
Recidiva dell' incurvamento
Insoddisfacente correzione della incontinenza
Fimosi
Stenosi dell'uretra
19) Il trattamento "non chirurgico" della malattia di Dupuytren:
adottato in pazienti inoperabili e d risultati non dissimili dal trattamento
chirurgico
consente solo di stabilizzare la malattia a lungo termine
fino ad oggi non ha portato ad alcun risultato concreto
se applicato tempestivamente, previene le recidive della malattia
20) Quali delle seguenti affermazioni, riguardo l'ipospadia, sono vere
L'incidenza dell'ipospadia approssimativamente 1 a 1000 ogni maschio nato vivo
Il tipo pi frequente di ipospadia la peno-scrotale
Testicoli non discesi, ernia e anomalie spleniche sono trovate pi frequentemente in
pazienti con ipospadia che nella popolazione generale
Se il grado di ipospadia lieve, possibile effettuare una circoncisione
preuretroplasica
21) Quali delle seguenti affermazioni, riguardo la corda fibrosa (recurvatum), sono vere
Si forma dal tessuto mesenchimale distale anomalo del meato ipospadico
La variante pi prossimale dell'ipospadia associata con una severo recurvatum
La corda fibrosa pu comparire senza ipospadia
Nessuna delle precedenti
22) Sintomi e/o segni della "Distrofia Simpatica Riflessa" (DSR) sono:
alterazione della sensibilit tattile epicritica
dolore, edema, cianosi e/o pallore cutaneo
lassit dei muscoli e delle articolazioni della mano
ematoma
23) Le caratteristiche dell'epispadia sono:
Sbocco anomalo dell'uretra in posizione dorsale
Sbocco anomalo dell'uretra in posizione ventrale
Stenosi del meato uretrale
Corda di tessuto fibroso
24) Quali delle seguenti affermazioni riguardanti l'epispadia sono vere:
Pu colpire ambo i sessi maschile e femminile
La forma di epispadia pi comune quella associata ad estrofia vescicale
La curvatura del pene pu essere cos accentuata in modo che il glande si pu
trovare a contatto con la parete addominale
La maggior parte dei pazienti hanno una incontinenza a vescica piena
25) Clinicamente quanti gradi di ustione si possono descrivere?
uno
due
tre
4 tutte le tre precedenti
26) Da chi stato coniato il termine Ginecomastia?
Galeno
Paulus Aegineta
Thorek
Webster
27) Qual' l'eziopatogenesi della ginecomastia?
Pu essere un epifenomeno di altre patologie
Pu essere farmaco - indotta
Pu essere idiopatica
28) Qual' la vascolarizzazione della ghiandola mammaria?
Rami dell'Art. Toracica Interna.
Rami dell'Art. Toracica Laterale.
Arterie Intercostali.
Nessuna delle precedenti.
29) La manifestazione clinica della Ginecomastia Vera pu essere:
Solo monolaterale
Solo bilaterale
Mono e bilaterale
30) Nella Ginecomastia Vera indicato il trattamento chirurgico con:
Escissione chirurgica diretta
Lipoaspirazione
Escissione chirurgica e Lipoaspirazione
31) La ghiandola mammaria innervata da:
Primi 6 Nervi Intercostali, Nervi sopraclavicolari anteriore e medio del plesso
cervicale, nervi toracici del plesso brachiale.
Primi 5 Nervi Intercostali e nervi toracici del plesso brachiale.
Nervi sopraclavicolari anteriore e medio del plesso cervicale, nervi toracici del
plesso brachiale.
Nessuna delle precedenti.
32) Innervazione sensoriale del cuoio capelluto
I nervi sopraorbitale e sopratrocleare provvedono all'innervazione della fronte
La regione retroauricolare innervata dal nervo grande occipitale
Il ramo zigomatico temporale del nervo zigomatico innerva la regione temporale
Si pu fare ricorso all'anestesia tronculare
33) Relativamente alla vascolarizzazione del cuoio capelluto
Tutte le arterie attraversano il piano sottocutaneo sotto la galea
La galea un tessuto avascolare
Lo strato sottoepicranico composto da tessuto connettivo
Il periostio del cranio lassamente connesso con l'osso sottostante
34) Escissione seriata
E' utilizzata in tutti i tipi di alopecia
Permette una riduzione dell'area alopecica
Non consente eventuali trapianti
E' frequente lo strech-bach della ferita
35) Espansione tissutale
E' utile per il trattamento di esiti cicatriziali
Pu essere associata con altre metodiche
Determina un aumento del numero di capelli
Il cuoio capelluto non pu essere espanso pi volte
36) Nordstrom Suture
E' inserita nel piano galeale
La sutura non deve essere lasciata nel sottocute
E' indicata per aree alopeciche di notevole entit
Previene lo strech-back post-operatorio
37) La Sindrome di Poland si ritrova con pi frequenza:
nel sesso femminile
nel sesso maschile
a carico dell'emisoma di destra
a carico dell'emisoma di sinistra
38) L'eziologia della Sindrome di Poland probabilmente da ricondursi a:
alterazioni del cariotipo
mutazioni geniche
anomalie vascolari
39) Nella Sindrome di Poland il muscolo piccolo pettorale :
assente
ipoplasico
normalmente presente
40) Gli accertamenti preoperatori nella Sindrome di Poland sono rappresentati da:
Rx Torace
TC Torace
Angiografia
Valutazione della funzionalit respiratoria
41) La terapia chirurgica delle malformazioni mammarie nella Sindrome di Poland rappresentata da:
ricostruzione con espansore tissutale e protesi
ricostruzione con trasferimento di lembi muscolari
nessuna delle precedenti
42) In base a quali parametri si diagnostica la gravit di una ustione:
1 estensione
2 profondit
3 sede
4 tutte le tre precedenti (*)
43) L'evoluzione delle ustioni di 1? grado
Guariscono spontaneamente in 3-4 giorni
Guariscono spontaneamente in 1 settimana
Non guariscono spontaneamente
Nessuna delle precedenti
44) Nelle ustioni di 2 grado il segno patognomonico
eritema
assenza di dolore
flittena
ischemia
45) Nelle ustioni di 3? grado il segno patognomonico
Escara
flittena
dolore intenso
tutte le precedenti
46) In caso di pazienti con precedente radioterapia indicato:
Eseguire una ricostruzione con espansore e protesi
Attendere sei mesi ed eseguire una ricostruzione con presidi protesici
Fare camera iperbarica prima d'intrapendere la ricostruzione mammaria
Eseguire una ricostruzione con tessuti autologhi
47) In caso di mastectomia bilaterale :
preferibile eseguire una ricostruzione in due tempi
preferibile eseguire una ricostruzione in unico tempo
preferibile eseguire una ricostruzione con presidi protesici
la scelta della metodica non dipende dalla bilateralit
48) Le schisi labiali tipiche derivano dalla mancata fusione dei:
i processi nasali mediali tra loro
i processi nasali mediali con i processi mascellari
i processi mascellari tra loro
i processi mascellari con i processi mandibolari
49) Il Lembo Radiale, allestito spesso in caso di lesioni cronico-ulcerative da stravaso di farmaci antiblastici a
livello dell'arto superiore un esempio di :
Lembo peduncolato fasciocutaneo-miocutaneo
Lembo di vicinanza
Trapianto di cute
Lembo libero
50) La bendelletta di Simonart
un apparecchio ortopedico elastico di contenzione della premaxilla nelle LPS
bilaterali
la stria pseudocicatriziale presente nel labbro superiore nelle cheiloschisi
sottocutanee (forme frustre)
una striscia di tessuto molle labiale presente in alcune forme di cheiloschisi
completa
uno strumento chirurgico usato come apribocca
51) Nella polidattilia, le complicanze postoperatorie pi frequenti sono rappresentate:
dalle instabilit e rigidit articolari
da lesioni neurologiche
dalla necrosi cutanea dei lembi locali di copertura
52) Come si possono presentare le lesioni da stravaso di farmaci antiblastici?
Eritema, flittene, ulcere
Eritema, papule, ulcere
Eritema, flittene
Solo eritema
53) Il ricorso all'intervento chirurgico indicato quando :
La perdita di sostanza coinvolge lo strato superficiale del derma
La perdita di sostanza persiste dopo i trattamenti conservativi medicamentosi
Sempre
Mai
54) Qual' il trattamento d'urgenza utilizzato in caso di lesioni acute da stravaso di farmaci antiblastici?
L'applicazione di ghiaccio nell'area interessata dalla lesione
L'applicazione dei soli FANS ad uso topico
L'infiltrazione di Soluzione Fisiologica in rapporto alla gravit ed alla sede della
lesione
L'intervento chirurgico
55) L'uvuloschisi:
talora associata a schisi sottomucosa del palato
sempre associata a cheiloschisi sottocutanea
sempre causa di disturbi fonatori
va sempre corretta ai tre mesi di et
56) La polidattilia ulnare:
associata a quella centrale la forma pi frequente
spesso associata ad anomalie della differenziazione
a differenza della polidattilia radiale, viene trasmessa con ereditariet di tipo
dominante
57) Nelle cheiloschisi sottocutanee:
sono sempre presenti disturbi della suzione
l'emilabbro colpito sempre di altezza uguale al controlaterale
non presente deformit nasale
il muscolo orbicolare interrotto
58) Nelle palatoschisi:
conservata la corretta funzione del muscolo elevatore del palato
i muscoli del velo sono ipoplasici
la contrazione dei muscoli del velo riduce la schisi
se il palato duro integro non si hanno difetti fonatori
59) La diagnosi strumentale "di base" delle fratture craniofacciali, consiste in:
una TAC con mezzo di contrasto
una Radiografia del cranio in tripla proiezione;
una RMN di cranio e rachide;
una Ecografia dei tessuti molli del viso.
60) Il palato secondario:
deriva dal processo frontonasale
separato dal palato primario dal forame incisivo
origina dalla fusione tra loro dei processi mandibolari
costituito dal solo palato molle e ugola
61) Nella terapia chirurgica primaria della cheilognatoschisi:
sempre necessario l'intervento chirurgici riparativo nei primi giorni di vita
l'intervento di riparazione deve sempre precedere quello di ricostruzione del palato
si deve sempre ricorrere a terapie ortodontiche preliminari
sempre necessaria la ricostruzione dei singoli piani
62) Attualmente la descrizione delle fratture maxillo-malari-zigomatiche considera:
Le 3 classi secondo Le Fort;
Il coinvolgimento dei 3 Pilastri di resistenza;
L'andamento delle rime di frattura;
Il numero di ossa coinvolte dal trauma
63) In base all'andamento della rima di frattura nella mandibola possiamo distinguere fratture:
Dirette o Indirette
Composte o Scomposte
Favorevoli o Sfavorevoli
Singole o Multiple
64) Le fratture COMMINUTE del massiccio facciale si hanno quando:
un trauma particolarmente violento provoca una frammentazione ossea;
la linea di frattura non attraversa a tutto spessore il segmento osseo,frequenti in et
pediatrica;
sono presenti pi rime di frattura;
il focolaio di frattura esposto all'esterno dei tegumenti oppure verso la cavit orale;
65) Nella terapia chirurgica primaria della palatoschisi:
necessario ricostruire il fascio elevatore a direzione trasversale ai fini di una
corretta fonazione
necessaria la chiusura del palato osseo ai fini di una corretta fonazione
si deve sempre intervenire dopo i 18 mesi per non interferire con l'accrescimento
maxillofacciale
l'intervento di riparazione deve sempre essere effettuato dopo la chiusura del labbro.
66) A quale arteria si anastomizza come prima scelta l'arteria peroniera?
Arco aortico
Arteria mascellare interna
Arteria faciale
Arteria tibiale posteriore
67) I gravi traumatismi cranio-facciali, in particolare quelli conseguenti ad incidenti stradali, rappresentano la
prima causa di disabilit nella popolazione:
tra 20 e 60 anni dei paesi del terzo mondo;
di tutte le et e di tutto il mondo
meno abbiente dei paesi in via di sviluppo
tra 15 e 35 anni dei paesi industrializzati
68) Quali di questi specialisti non viene abitualmente coinvolto nel trattamento dei traumi cranio-facciali?:
Otorinolaringoiatra
Neurochirurgo
Internista
Oculista
69) Quale lembo osseo meglio si presta ad una riabilitazione impianto mediata?
Radio
Fibula
Cresta iliaca
Scapola
70) Indicazioni al lembo microchirurgico nei difetti dei mascellari
Difetti superiori a 6cm
Difetti superiori a 5 cm
Atrofie di grado 1
Difetti tra 2 e 3 cm.
71) La ricostruzione mediante DIEP ? da considerarsi ricostruzione:
Mediante tessuti autologhi
Mediante protesi
Mista
72) Perch particolarmente importante prevenire lipotermia nella gestione dei lembi liberi?
Perch la temperatura corporea influisce sulla tonoregolazione dei vasi del lembo e
quindi sulla perfusione sanguigna ad esso destinata.
Perch lipotermia prolunga i tempi dellintervento.
Perch lipotermia aumenta il metabolismo dei farmaci anestetici.
Perch lipotermia aumenta lo spazio morto fisiologico.
73) Secondo la legge di Hagen Poiseuille il flusso dipende in un lembo:
Dalle dimensioni del lembo.
Dalla densit del sangue.
Dalla seconda potenza della sezione (r2/L) media dei vasi.
Dallenergia potenziale del sangue.
74) I lembi liberi sono pi esposti:
Alle infezioni per la leucopenia che si provoca durante lintervento.
Alledema poich privati del drenaggio linfatico.
Alle infezioni poich spesso i pazienti sono stati sottoposti a cicli di chemioterapia.
Alla trombosi dei vasi per linsulto ischemico a cui sono sottoposti.
75) Il nervo facciale propriamente detto costituito da:
Fibre motrici somatiche e fibre parasimpatiche pergangliari
Solo fibre motrici somatiche
Solo fibre parasimpatiche pregangliari
Fibre motrici somatiche e fibre sensitive gustative
76) La paralisi del nervo facciale pu essere distinta in:
Laterale e mediale
Periferica e laterale
Periferica e centrale
Centrale e mediale
77) I rami terminali del nervo facciale sono:
Ramo temporo-facciale e ramo cervico-facciale
Ramo temporo-zigomatico e ramo zigomo-buccale
Ramo temporo-facciale e cervico-marginale
Ramo temporo-zigomatico e ramo cervico-marginale
78) Per quali difetti della tibia indicato effettuare una ricostruzione con perone vascolarizzato?
Per difetti compositi osteocutanei
Per gap tibiali maggiori od uguali a 6 cm.
Per gap tibiali maggiori od uguali a 3 cm.
79) A quale autore si deve il primo caso clinico di ricostruzione microchirurgica della tibia con perone
vascolarizzato?
Ad Ostrupp e Fredriksson
Ad O'Brien
A Taylor
80) Quali patologie delle ossa lunghe degli arti necessitano pi frequentemente di ricostruzioni
microchirurgiche?
i tumori ossei o i sacomi dei tessuti molli
Le pseudoartrosi
Le fratture esposte complicate
Le osteomieliti
81) Quali fattori oltre alle dimensioni del gap osseo devono essere tenuti in considerazione nella scelta della
tecnica ricostruttiva pi idonea per ricostruire le ossa lunghe ?
La presenza di danno o difetto associato ai tessuti molli
La eziopatogenesi del difetto.
L'et del paziente
82) Quando controindicata la ricostruzione microchirurgica di un grave trauma fratturativo delle ossa
lunghe ?
Quando al grave difetto osseo associato grave ed irreparabile danno
vascolo/nervoso, e/o muscolo-tendineo.
Quando il difetto interessa il terzo inferiore di gamba
83) Tra le complicanze della fimosi non si annovera: 1)Parafimosi 2)Balanopostiti 3)Recurvatum 4)Infezioni
delle vie urinarie

84) Lanestesia per lintervento di correzione della fimosi in un bambino di 6 anni prevede: 1) Anestesia generale
2) Anestesia locale 3) Anestesia regionale 4)Sedazione

85) Il frenulo prepuziale non 1) si estende ventralmente al glande 2) si estende tra il foglietto prepuziale interno
ed il meato uretrale esterno 3) si estende tra il foglietto prepuziale esterno ed il meato uretrale esterno 4)
contiene larteria del frenulo

86) Quali sono i parametri da utilizzare nella scelta della metodica di ricostruzione del complesso areola
capezzolo
esclusivamente la tecnica di ricostruzione mammaria
il tipo di ricostruzione mammaria e le preferenze del chirurgo e della paziente
solo in base alle preferenze del chirurgo
solo in base alle preferenze della paziente
87) In quali casi indicato eseguire una ricostruzione con innesto di capezzolo controlaterale
in presenza di un capezzolo introflesso
solo in presenza di capezzoli sovranumerari
quando il capezzolo controlaterale di dimensioni e proiezioni adeguate
sempre la prima scelta
88) In quale tecnica di ricostruzione del capezzolo con lembi necessario eseguire un innesto per la ricostruzione
dell'areola
la tecnica ad "S"
la tecnica "C-V"
in tutte le tecniche
la tecnica "skate"
89) Quale autore ha descritto la tecnica comunemente denominata "skate"
Little
Bostwick
Pitanguy
Taylor
90) Dopo un tatuaggio areolare normalmente il pigmento iniettato:
non si modifica pi
si riassorbe completamente
diventa di colore giallastro
tende a sbiadire
91) Tra le condizioni predisponenti per linsorgenza della sindrome del tunnel carpale si annoverano:
Le caratteristiche anatomiche peculiari soggettive, le attivit lavorative che
sollecitano oltre misura la mano ed il polso, i movimenti di flesso/estensione
prolungati e ripetitivi del polso.
Disordini ormonali, ritenzione idrica in gravidanza, le donne che assumono
contraccettivi orali e le donne in menopausa.
L'artrite reumatoide, deposito di sostanza amiloide.
Nessuna delle precedenti.
92) Il I stadio clinico della sindrome del tunnel carpale prevede:
Parestesia e/o disestesia.
Dolore incostante nel territorio del nervo mediano.
Atrofia delleminenza tenar.
Nessuna delle precedenti condizioni.
93) Tra i test clinici per identificare un possibile quadro di sindrome del tunnel carpale si ricordano:
Segno di Tinel.
Test di Phalen
Test di Brunelli.
Compressione diretta del nervo mediano
94) La elettromiografia, utilizzata per la conferma strumentale della diagnosi clinica nella sindrome del tunnel
carpale, ha fatto riscontrare una percentuale significativa di falsi negativi:
Sotto il 5%.
Intorno al 20%
Tra il 5 e il 10%.
Tra il 10 e il 15%
95) Le possibili complicanze dell'intervento per la sindrome del tunnel carpale sono rappresentate da
Insorgenza di neuromi e/o lesioni nervose del mediano o dell'ulnare e/o lesioni del
ramo palmare superficiale del mediano e/o lesioni della branca motoria del mediano.
Recidiva della sintomatologia.
Iperestesia persistente con atrofia della eminenza tenar.
Cicatrici ipertrofiche.
Le risposte esatte al test sono evidenziate in rosso mentre sulla destra compaiono le risposte da te selezionate; in questo
modo si pu fare un confronto rapido tra le risposte inserite e le risposte esatte.