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FORMAZIONE DELLE IMMAGINI

Per ottenere l’immagine sono necessari:

1. Sistema da esplorare

2. Energia che entra nel sistema (INPUT)

3. Energia che esce dal sistema (OUTPUT)

4. Meccanismo di rivelazione

Si può avere:

VIA DIRETTA: l’input attraversa il sistema e si trasforma nell’output - > rivelazione (RX, TC)(OUTPUT) 4. Meccanismo di rivelazione Si può avere: VIA INDIRETTA: l’input attraversa il sistema e produce

VIA INDIRETTA: l’input attraversa il sistema e produce un output modificato - > rivelazione (SCINTIGRAFIA, RM)e si trasforma nell’output - > rivelazione (RX, TC) RISOLUZIONE SPAZIALE: diametro del più piccolo elemento

RISOLUZIONE SPAZIALE: diametro del più piccolo elemento che è possibile rilevare nell’immagine (o dimensioni minime che devono possedere due punti adiacenti per essere percepiti come distinti). Corrisponde alla lunghezza d’onda. In realta la r.s. EFFETTIVA è inferiore a quella TEORICA.

RISOLUZIONE DI CONTRASTO: minima differenza nel parametro utilizzato per costruire l’immagine che due punti devono possedere per poter essere percepiti come distinti. Dipende dai livelli di grigio che l’occhio può distinguere (ca. 50): questa percezione si può migliorare in due modi:

- Tecniche digitali

- Mezzo di contrasto

PIANI DI SCANSIONE: - ASSIALE: perpendicolare all’asse maggiore

- SAGITTALE: parallelo alla sutura sagittale

- CORONALE: parallelo alla sutura coronale

- OBLIQUO

RAGGI X

Radiazioni ionizzanti (=cedono alla materia energia sufficiente a ionizzare gli atomi) elettromagnetiche (=si trasferiscon o senza trasporto di materia) artificiali.

Radiografia

PRODUZIONE

TUBO RADIOGENO: ampolla di vetro sotto vuoto con catodo (- ) e anodo (+) collegati da un circuito che crea la ddp. Il catodo contiene un filo metallico che viene surriscaldato dal circuitoemissione di elettroni vengono attratti dall’anodo che è costituito da tungsteno( alto n. atomico e punto di fusione) l’impatto genera en cineticaquesta di trasforma in en termica(99%) e RAGGI X (1%)per produrre più raggi x si può aumentare la corrente o la ddp

La produzione di raggi x si verifica attraverso:

- RADIAZIONE DI FRENAMENTO: quando gli elettroni passano vicino al nucleo di tungsteno, ne vengono attratti e rallentano perdendo en cinetica (radiazione continua)

- RADIAZIONE K: un elettrone accelerato espelle un elettrone dell’orbitale K che viene rimpiazzato da uno dell’orbitale esterno con emissione di energia (radiazione discreta)

esterno con emissione di energia (radiazione discreta) INTERAZIONE CON LA MATERIA - Effetto Thomson (raggi x

INTERAZIONE CON LA MATERIA

- Effetto Thomson (raggi x < 10KeV): il raggio x viene totalmente assorbito dall’elettrone ma non gli dà energia sufficiente a lasciare l’orbitalel’atomo non si ionizza

- Effetto fotoelettrico ( raggi x 10- 25 KeV ): il raggio x viene totalmente assorbito e permette la ionizzazione ma non la fuoriuscita del raggio

- Effetto Compton ( raggi x >25 KeV ): il raggio x ha energia sufficiente per ionizzare l’atomo e per rilasciare un raggio x con intensità = input- assorbito e direzione diversa

- Effetto coppia (1022 KeV PET): il raggio trasforma l’energia in materia emettendo positroni

L’in terazione con la materia porta quindi a:

SCOMPARSA DELLA RADIAZIONE

RADIAZIONE DIFFUSA: i raggi x cambiano direzione ed emergono in punti distanti

RADIAZIONE TRASMESSA: radiazione che emerge dalla materia lungo l’asse iniziale non avendo interagito con altri atomi

Questo dipende da caratteristiche della materia quali DENSITA’, SPESSORE e N.ATOMICO che determinano la radiopacità/radiotrasparenza espressa in livelli di grigi

RILEVAZIONE RADIAZIONE TRASMESSA 1) Pellicola radiografica: è formata da una base di poliestere e due

RILEVAZIONE RADIAZIONE TRASMESSA

1) Pellicola radiografica: è formata da una base di poliestere e due strati di emulsione con granuli d’argento. I raggi x colpiscono i granuli si formano ioni nello sviluppo si trasformano in argento metallico (nero area radiotrasparente) nel fissaggio vengono eliminati i granuli non esposti Esistono poi SCHERMI DI RINFORZO a base di fosforo a contatto con i granuli: quando colpiti da raggi x emettono radiazioni luminose che formano più ioni argento e rendono l’immagine più visibile. Il tutto è contenuto nella cassetta radiografica

Inoltre, per correggere la rad. Diffusa, esistono GRIGLIE ANTIDIFFUSIONE, ossia sottili lamine verticali interposte tra cassetta e paziente che bloccano qualsiasi radiazione a decorso obliquo

paziente che bloccano qualsiasi radiazione a decorso obliquo RADIOGRAMMA Per poter osservare al meglio le strutture

RADIOGRAMMA

Per poter osservare al meglio le strutture è necessario fare diverse PROIEZIONI RADIOGRAFICHE e stare attenti agli artefatti:

ingrandimento proiettivo: siccome i raggi divergono a partire dall’origine, l’oggetto viene naturalmente ingrandito. Per minimizzare l’effetto si può ridurre la distanza oggetto- pellicola o aumentare l a distanza origine- oggetto

deformazione proiettiva: siccome i raggi più lontani dall’asse hanno un decorso più obliquo, si possono avere immagini diverse di oggetti identici ma localizzati diversamente rispetto all’asse

2) Matrice di sensori CCD: produce im magini digitali elaborate automaticamente per esaltarne la luminosità e contrasto . L’acquisizione rapida permette inoltre di avere immagini in movimento (RADIOSCOPIA DIGITALE)

MEZZO DI CONTRASTO

SOLFATO DI BARIO IN SOSPENSIONE. Viene usato per l’ES.

RADIOGRAFICO DEL TUBO DIGERENTE (somm. orale) e per il CLISMA OPACO (per clisma). E’ controindicato in occlusione (si formano baritomi per un prolungato ristagno nel lume) e in perforazione (irritante per il peritoneo)

Tomografia Computerizzata

Le principali differenze rispetto alla radiografia consistono in:

- movimento del tubo radiogeno (su un piano ortogonale all’asse del pz): si ha una riproduzione sfocata di tutte le strutture tranne quelle presenti su un piano definito, detto FULCRO, così da avere niti de solo queste immagini. Inoltre si ha la traslazione del lettino del pz (TC SPIRALE)

- computerizzazione: si riescono a produrre immagini di sezioni fino a 0.5mm nella TC MULTISTRATO (si differenzia dalla TC spirale classica perché ha più corone di detettori e può arrivare a 256 strati)

- sistema di detettori : quelli di ultima generazione hanno una disposizione circolare completa

- software: ricostruzione e visualizzazione

INPUT

Viene prodotto un fascio di raggi x per ogni rotazione del tubo radiogeno. Ciascun elemento di volume della sezione corporea esplorata (voxel ) viene attraversato dai raggi x alcune centinaia di volte durante la rotazione di 360° del tubo radiogeno

di volte durante la rotazione di 360° del tubo radiogeno RICOSTRUZIONE La radiodensità della sezione viene

RICOSTRUZIONE

La radiodensità della sezione viene ottenuta mediante un algoritmo matematico (algoritmo di retroproiezione ) che riceve circa 90.000.000 di letture e restituisce un output di circa 260.000 valori ( DATI GREZZI). Questi valori vengono poi disposti su una scala densitometrica, detta SCALA DI HOUNSFIELD

su una scala densitometrica, detta SCALA DI HOUNSFIELD + 1000  OSSO +80- 30  PARENCHIMI

+ 1000 OSSO

+80- 30 PARENCHIMI

0 ACQUA

- 20- 200 GRASSO

- 700- 800 POLMONE

- 1000 ARIA

Quindi l’immagine viene ricostruita attribuendo a ciascun pixel dell’immagine digitale, un livello di grigio corrispondente alla densità in HU del voxel che ciascun pixel rappresenta. Tuttavia siccome i livelli di grigio sono 256 a fronte di 2000 livelli, bisogna scegliere la finestra , ossia il range di valori di radiodensità che si vuole visualizzare meglio. La finestra si definisce attraverso due valori

meglio. La finestra si definisce attraverso due valori WINDOW LEVEL (WL) valore centrale del range WINDOW

WINDOW LEVEL (WL) valore centrale del range

WINDOW WIDTH (WW) ampiezza del range

Quindi se voglio visualizzare tra - 100 e +200 avrò WL=+50 e WW=300

MEZZI DI CONTRASTO ORGANOIODATI

MDC NON IONICI ISO - OSMOLARI (per ridurre gli effetti

avversi): vengono iniettati e si accumulano prima nel sistema vascolare (FASE VASCOLARE) e poi nello spazio extravascolare (FASE EXTRAVASCOLARE) senza entrare nelle cellule. Poi vengono eliminati completamente per via renale. Nonostante si siano ridotti (3%), gli effetti avversi sono:

Effetti avversi chemiotossici: sono effetti dose- sipendenti e prevedibili, correlati a patologie dell’individuo ( nefropatia, epatopatia, mieloma). Colpiscono maggiormente RENE (IRA con esordio fino a 4gg dopo), CUORE (l’aumento dell’osmolalità può peggiorare uno stato ischemico) e SNC (se la bbb è alterata si possono avere danni da iperosmolalità).

Prima della TC il pz deve:

- riferire eventuali patologie a rischio

- eseguire ECG

- eseguire es. ematochimici (GOT/GPT, protidogramma, azotemia, creatininemia)

- idratarsi adeguatamente se nefropatico ma con necessità di mdc

- assumere alfa - bloccanti se feocromocitoma

Effetti avversi anafilattoidi : sono dose- indipendenti e imprevedibili. Vanno da forme lievi (rash, nausea, tosse) fino a forme gravi (broncospasmo, cianosi, shock, arresto cardiaco)

Prima della TC si deve:

- indagare situazioni a rischio (pz allergici, precedenti reazio ni al mdc)

- premedicare con cortisonici/antistaminici che comunque non prevengono le forme gravi (la somministrazione di mdc a piccole dosi è inutile)

ULTRASUONI

Onde acustiche con frequenza superiore a 20.000 Hz (quindi non percepite): in diagnostica vengono utilizzate onde dai 2MHz ai 20MHz.

PRODUZIONE

Vengono utilizzati alcuni cristalli in grado di modificare il proprio volume variando il campo elettrico l’aumento di volume provoca la compressione dell’aria e la diminuzione

l’espansionedeterminando cicli veloci di espansione- compressione del cristallo si producono gli ultrasuoni quando l’onda viene riflessa e colpisce il cristallo, questo modifica il suo volume in senso inverso in base alla variazione del campo elettrico si deduce la frequenza dell’onda riflessa QUESTO VIENE DEFINITO EFFETTO PIEZOELETTRICO

L’insieme dei cristalli, dei dispositivi di focalizzazione e dell’involucro isolante prende il nome di sonda ecografica

isolante prende il nome di sonda ecografica INTERAZIONE CON LA MATERIA Gli ultrasuoni penetrano nei

INTERAZIONE CON LA MATERIA

Gli ultrasuoni penetrano nei tessuti e li attraversano con una velocità inversamente proporzionale all’impedenza acustica. Il punto di passaggio tra due tessuti a diversa impedenza è detto INTERFACCIA ACUSTICA: quando l’onda incontra un’interfaccia, parte viene riflessa e forma l’eco. L’ecog enicità dell’interfaccia è tanto maggiore quanto maggiore è la differenza di impedenza tra i due tessuti: l’aria costituisce l’interfaccia più ecogena che riflette praticamente il 100% dell’onda. Questo comporta:

- l’ecografia non riesce a esplorare organi pieni d’aria (polmoni)

- l’ecografia viene ostacolata dal meteorismo addominale

- viene usato il gel proprio per evitare la formazione di aria tra sonda e cute

La risoluzione spaziale dipende dalla lunghezza d’onda: quindi maggiore è la frequenza, minore è la lunghezza d’onda, migliore sarà la risoluzione. Questo però al prezzo di una dissipazione più veloce (ATTENUAZIONE LINEARE) e quindi di una profondità minore di esplorazione. In base a questo si distinguono:

Ecografia superficiale (alta risoluzione): alta frequenza (7.5- 20 MHz), adatta allo studio di organi superficiali a <5cm di profondità

Ecografia profonda (bassa risoluzione) : bassa frequenza (3.5- 5 MHz), adatta allo studio degli organi addominali e pelvici

Ecografia endocavitaria: media frequenza ( 6- 7.5 MHz), penetrazione 4- 7cm

Ecografia intraoperatoria: media frequenza (5- 7.5 MHz), penetrazione 4- 8cm

: media frequenza (5- 7.5 MHz), penetrazione 4- 8cm FORMAZIONE DELL’IMMAGINE Viene attribuito a ciascun pixel

FORMAZIONE DELL’IMMAGINE

Viene attribuito a ciascun pixel il livello di grigio corrispondente all’ecogenicità dell’interfaccia. La formazione dell’immagine è praticamente istantanea e quindi si può visualizzare il movimento in tempo reale del tessuto.

dell’immagine è praticamente istantanea e quindi si può visualizzare il movimento in tempo reale del tessuto.

INTERPRETAZIONE

Le sonde a bassa frequenza sono a tipo convex mentre quelle ad alta frequenza sono rettangolari . Si visualizzano:

- ZONE ANECOGENE (ne re): liquido limpido

- ZONE IPOECOGENE (livelli di grigi): liquido torbido,parenchimi

- ZONE IPERECOGENE (bianche): osso e aria

Inoltre bisogna tenere conto di alcuni artefatti quali:

Cono d’ombra posteriore : zona non esplorata dagli ultrasuoni che vengono interamente riflessi da una struttura sovrastante (calcoli)

Rinforzo di parete posteriore : strutture che concentrano il fascio posteriormente (cisti)

L’ecografia permette inoltre di visualizzare il flusso grazie all’effetto Doppler : se un’onda generata da un emettitore è percepita da uno strumento che la rileva, il movimento reciproco dei due corpi modifica la frequenza con la quale l’onda è ricevuta. In particolare la frequenza rilevata è maggiore se i due corpi sono in avvicinamento, minore se sono in allontanamento. Sfruttando questo principio abbiamo:

ECODOPPLER: si seleziona il VOLUME CAMPIONE, si calcola l’effetto Doppler e si ottiene un velocigramma che esprime l’andamento della velocità media nel tempo

ECOCOLORDOPPLER: visual izza i dati derivanti dal Doppler sotto forma di pixel colorati sovrapposti ai grigi. Viene visualizzato ROSSO se il sangue si avvicina alla sonda, BLU se si allontana, GRIGIO SOTTOSTANTE se non c’è movimento. Inoltre TONALITA’ PIU’ CHIARE corrispondono ad alte velocità, TONALITA’ PIU’ SCURE a basse velocità

MEZZI DI CONTRASTO

MICROBOLLE GASSOSE: hanno un diametro <6micron e sfruttano il fatto

che i gas sono iperecogeni. Vengono iniettati in venasuperano il filtro polmonarenon si diffondono nello spazio extravascolareeliminati per via respiratoria. Le microbolle producono

echi a doppio spettro di frequenza

echi a doppio spettro di frequenza

PRIMA ARMONICA: analogo a quello emesso dai tessuti

SECONDA ARMONICA: viene emessa dai tessuti ma il contrasto ne raddoppia la frequenza ( seconda armonica contrastografica )

la frequenza ( seconda armonica contrastografica ) L ’apparecchio è in grado di selezionarla ( ECOGRAFIA

L ’apparecchio è in grado di selezionarla (ECOGRAFIA IN SECONDA ARMONICA) e quindi si valuta il parametro dell’impregnazione contrastografica che risulta in un aumento dell’ecogenicità

Gli effetti avversi sono in realtà privi di significato in quanto si hanno per potenze molto maggiori

e sono il SURRISCALDAMENTOevaporazioneCAVITAZIONE. E’ comunque sconsigliato ripetere

inutilmente esami ecografici (soprattutto con il Doppler) in particolare per le donne in gravidanza.

MAGNETISMO

Risonanza Magnetica

La RM esplora il comportamento degli atomi di idrogeno, in particolare il PROTONE, che girando attorno al proprio asse con una carica + genera un campo magnetico. Normalmente l’orientamento dei vari campi è casuale così che la risultante è 0.

MAGNETIZZAZIONE

Il pz viene inserito in un magnete che genera un campo magnetico esterno (0.5 - 1.5T)i campi protonici si orientano nella direzione del campo esterno con verso PARALLELO o ANTIPARALLELO la risultante non è pi ù 0 perché parallei>antiparalleli si ha un CAMPO MAGNETICO INTERNO che ha direzione dell’esterno, verso parallelo e modulo corrispondente alla somma dei moduli dei paralleli in eccesso (magnetizzazione macroscopica ) Inoltre i protoni assumono un movimento a cono rovesciato, detto MOVIMENTO DI PRECESSIONE, con una frequenza direttamente proporzionale all’intensità del campo esternoi protoni hanno quindi tutti la stessa frequenza ma la fase non è coincidente, quindi sono sfasati sul piano trasversaleil vettore di magnetizzazione macroscopica quindi non ha il movimento di precessione perché quelli sfasati si annullanoANNULLAMENTO COMPONENTE TRASVERSALE il vettore di magnetizzazion e macroscopica ha solo la COMPONENTE LONGITUDINALE

e macroscopica ha solo la COMPONENTE LONGITUDINALE IMPULSO DI RADIOFREQUENZA (bobine) Viagga su un piano

IMPULSO DI RADIOFREQUENZA (bobine)

Viagga su un piano perpendicolare e deve avere una frequenza uguale a quella di precessione. Solo così il protone può accettarla: è il fenomeno della RISONANZA MAGNETICA. Questo porta a:

- Alcuni protoni si dispongono in verso antiparallelo la risultante è quindi minore e si ha la RIDUZIONE DELLA MAGNETIZZAZIONE LONGITUDINALE

- I protoni sincronizzano le loro fasi la somma vettoriale quindi non sarà più 0 ma sarà un vettore orientato trasversalmente con modulo pari alla somma dei paralleli in eccessoCOMPARSA DELLA MAGNETIZZAZIONE TRASVERSALE

con modulo pari alla somma dei paralleli in eccesso  COMPARSA DELLA MAGNETIZZAZIONE TRASVERSALE RILASSAMENTO

RILASSAMENTO

Scomparso l’impulso, il sistema torna alle condizioni precedenti:

- recupero componente longitudinale

- scomparsa componente trasversale

Questi due fenomeni compaiono però in tempi diversi:

Il tempo necessario alla ricomparsa della componente longitudinale è detto T1: per convenzione si intende trascorso quando è ricomparso il 63% della magnetizzazione

Il tempo necessario alla scomparsa della componente trasversale è detto T2: si intende trascorso quando è scomparso il 37% della magnetizzazione

A seconda della densità protonica ( DP ), i tessuti hanno tempi di rilassamento diversi: questo viene espresso in livelli di grigio

diversi: questo viene espresso in livelli di grigio INTERPRETAZIONE - I liquidi hanno tempi di rilassamento

INTERPRETAZIONE

- I liquidi hanno tempi di rilassamento più lunghi

- L’osso ha tempi di rilassamento più brevi

- Il tessuto adiposo ha un T1 breve

- Il muscolo ha un T2 breve

Nella RM abbiamo quindi tre tipi di immagini: DP, T1 e T2.

1. DP : l’iperintensità corrisponde a maggiore densità protonica

2. T1: l’iperintensità identifica i tessuti con un T1 più breve (grasso

3. T2: l’ iperintensità identifica i tessuti con un T2 più lungo (liquidi)

Per avere le immagini desiderate, si devono inviare diverse sequenze di impulsi:

SPIN - ECHO : si invia un impulso a 90° seguito da uno a 180° per velocizzare il rilassamento e si misura il segnale dopo il tempo di eco ; poi si ripete dopo un tempo di ripetizionebuona per distretti non sottoposti a movimento

Sequenze veloci

Sequenze supervelociRM FUNZIONALE

MEZZI DI CONTRASTO

GADOLINIO : mdc paramagnetico EXTRAVASCOLARE si usa nelle

sequenze T1- pesate : il T1 diminuisce notevolmente e quindi aumenta l’iperintensità

OSSIDO DI FERRO: mdc superparamagnetico RES - specif ico. Viene captato elettivamente dalle cellule di Kupffer, riducendo T1 e T2 del tessuto epatico normalele lesioni espansive possiedono poche cellule di Kupfferin T2 il fegato normale appare ipointenso e le lesioni iperintense

EPATOSPECIFICI: mdc paramagnetici che sono extracellulari subito dopo la somministrazione e dopo 20minuti sono epatospecifici si usano per la d.d tra lesioni focali contenenti o no epatociti e dotti biliari

INTRAVASALI: il Gadolinio viene legato a molecole di albumina quindi rimane più a lungo nei vasi abbattendo il T1 del sanguein T1 i vasi sono iperintensi

I mezzi di contrasto sono sconsigliati in pz con insufficienza renale

Spettroscopia

Le differenze rispetto alla RM sono:

- si ottengono rappresentazioni grafiche della distribuzione di macromolecole nei tessuti

- si possono esplorare altri atomi oltre all’H dotati di chemical shift, ossia la capacità di modificare la propria frequenza di precessione a seconda dell’ambiente in cui si trovano ( FOSFORO, CARBONIO, SOD IO)

- servono magneti >1.5T

CONTROINDICAZIONI RM/SPETTROSCOPIA:

- portatori di pacemaker

- portatori di clip, protesi o frammenti di materiale ferromagnetico

- claustrofobici

MEDICINA NUCLEARE

Utilizza radiazioni ionizzanti diverse dai raggi X provenienti dall’interno del pz, al quale vengono precedentemente somministrate sostanze radioattive. Queste sono nuclei atomici con squilibrio tra numero di protoni e neutroni e che quindi espellono una particella per rendersi stabiliil nucleo si eccitalibera raggi gamma ( DECADIMENTO RADIOATTIVO ). Le tecniche di medicina nucleare si basano quindi sulla captazione selettiva dei tessuti normali e patologici del radionuclide

Scintigrafia

I raggi gamma vengono rilevati grazie a cristalli che generano segnali luminosi quando sono colpiti dalla radiazione (SCINTILLAZIONE) : l’apparecchiatura impiegata è la gamma camera . Questa tecnica permette lo studio di funzioni come la perfusione miocardica e il metabolismo cerebrale. Se la gamma camera si muove come i detettori nella TC si ottiene la SPECT .

Tomografia a emissione di positroni (PET)

Viene utilizzato il 18- fluordeossiglucosio iniettato evil tracciante viene captato dalle cellule e restitui sce la radiazione mediante l’effetto coppia si generano due raggi gamma da 511keV emessi in direzione oppostala corona di detettori misura simultaneamente i due fotoni e risale al punto da cui sono partiti. Questa tecnica viene impiegata soprattutto in oncologia.

RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

VASCOLARE

Il vaso viene punto con un ago cavo (trocar) viene inserita una guida metallicasi estrae il trocarsi inserisce all’esterno della guida una cannula metallica

DIAGNOSTICA: - angiografia (mdc iniettato nella cannula)

TERAPEUTICA: - angioplastica transluminale percutanea (PTA) con eventuale stent: si usa per le stenosi carotidee e coronariche, per la terapia degli AAA, per la prevenzione dell’EP con il filtro cavale e per le TIPS

- trombolisi

- occlusione meccanica e chemioembolizzazione

NON VASCOLARE

DIAGNOSTICA: - biopsie e agoaspirati

TERAPEUTICA: - drenaggio ascessi (catetere pigtail)

- nefrostomia e b iliostomia percutanea

- induzione necrosi tumorale (alcolizzazione e ablazione con radiofreq)

TORACE

RX

La prima cosa da verificare è che l’esame sia stato eseguito correttamente:

Fase respiratoriaMEDIA INSPIRAZIONE (sennò la mancata espansione dei polmoni esalta le dimensioni del cuore). E’ corretto se si visualizzano 9 archi costali

Penetrazione : se uso raggi troppo deboli l’RX sarà troppo bianca, se troppo forti sarà troppo scura. E’ corretto se la colonna dorsale si vede poco

Rotazione: se il pz è ruotato il mediastino viene distorto. E’ corretto se i capi sternali delle clavicole sono equidistanti dalle apofisi spinose

Angolazione: se il pz è iperlordotico il mediastino appare distorto. E’ corretto se le clavicole si proi ettano sugli apici polmonari e gli archi posteriori sono obliqui

L’esame dovrebbe essere sempre eseguito in almeno DUE PROIEZIONI:

POSTERO - ANTERIORE: il tubo è posizionato posteriormente e la pellicola anteriormenteIN QUESTO MODO SI EVITA L’INGRANDIMENTO PROIETTIVO DEL CUORE

LATERO - LATERALE: di solito i raggi entrano da dx PER RIDURRE L’INGRANDIMENTO PROIETTIVO DEL CUORE

La radiografia standard del torace fornisce informazioni su:

SCHELETRO: si possono notare fratture, malformazioni o lesioni focali

PARTI MOLLI: si esaminano collo, mammelle e si vedono raccolte aree o calcificazioni

PROFILI PLEURICI: si ricercano ispessimenti e si controllano i SENI PLEURICI

POLMONI: le lesioni focali possono essere localizzate con le due proiezioni e la sede può ricadere in 3 livelli per lato (anteroposteriore):

- SUPERIORE: corrisponde agli apici

- MEDIO: comprende LS e LI

- INFERIORE: a dx comprende LM e LI, a sx LS e LI

In proiezione LL si possono evidenziare la GRANDE SCISSURA DX/SX (la dx appare leggermente sopra la sx) e la PICCOLA SCISSURA

ILI POLMONARI: appaiono come opacità disuguali in quanto la sx è più craniale, sottile e obliqua verso l’esterno, mentra la dx è più tozza e diretta in basso. Di solito l’opacità è <2/3 mediali. Possono essere deformati in iperten sione polmonare e ca broncogeno

CUORE: si valutano 5 archi:

- ASS (arco superiore sx)AORTA

- AMS (arco medio sx)ARTERIA POLMONARE SX

- AIS (arco inferiore sx)VENTRICOLO SX

- ASD (arco superiore dx)VENA CAVA SUPERIORE

- AID (arco inferiore dx)ATRIO DX

MEDIASTINO: si valuta il profilo attraverso

- LINEA PARACAVALE

- LINEA PARATRACHEALE

- LINEA SUCCLAVIA SX

- LINEA PARAORTICA

- LINEE PARASPINALI

La deformazione può essere indicativa di una patologia a carattere espansivo

DIAFRAMMA: seni costo - frenici e cardio - frenici

TC

Rappresenta la metodica di scelta: sfruttando l’elevato contrasto naturale tra aria e parenchima, permette di fare diagnosi anche senza mdc nelle patologie che non coinvolgono strutture vascolari. In particolare può essere utilizzata l’HRTC , in cui vengono campionate sezioni assiali di 1mm non esplorando il parenchima compreso tra le sezioni: è estremamente utile nelle patologie generalizzate dell’interstizio mentre non è indicata in lesioni focali che possono essere “saltate”.

MEDICINA NU CLEARE

La SCINTIGRAFIA può essere usata nello studio perfusionale (mdc ev) e ventilatorio (il tracciante è un gas).

La PET è utile nella valutazione della patologia espansiva.

PATOLOGIE

Sindrome interstiziale

Si presenta come invasione dell’interstizio da parte di liquido o cellule e può essere causato da:

- PROCESSI INFIAMMATORI

- ALTERAZIONI CIRCOLATORIE

- NEOPLASIE

Radiograficamente si può vedere l’interessamento di:

GRANDE INTERSTIZIO ispessimento setti interlobulari. Prominenza strutture reticolare (AS PETTO RETICOLARE) con eventuali focolai micronodulari (ASPETTO RETICOLO- NODULARE). All’RX si vede una velatura diffusa dei polmoni con, a volte, le strie di Kerley e alla TC è evidente la struttura. Se la malattia procede si raggiunge poi l’ASPETTO A FAVO D’API, in cui il grande interstizio si trasforma in un grossolano reticolo di setti fibrosi che circondano lo spazio aereo esagonale

PICCOLO INTERSTIZIO Alla RX q uesto non è visibile, mentre alla TC si ha l’ASPETTO A VETRO SMERIGLIATO, ossia una maggiore radiopacità del lobulo secondario. Si vede meglio alla HRTC.

Sindrome da riempimento

Processo di sostituzione dell’aria con un altro materiale all’interno dell’alveolo: dal momento che questa struttura è troppo piccola per essere visualizzata, si analizza l’acino . Se si riempie di liquido appare come un’opacità rotondeggiante di circa 5mm che tende a fondersi con altre (OPACITA’ ACINARI). Questo è già rilevabile all’RX, in cui si vede anche il BRONCOGRAMMA AEREO, ossia la visualizzazione diretta di ramificazioni bronchiali piene d’aria che in questo contesto spiccano (d.d con ostruzione bronchiale)

Sindrome da svuotamento

Causa un’atelettasia da ostruzione o da co mpressione che può essere vista con:

- SEGNI DIRETTI: radiopacità

che può essere vista con: - SEGNI DIRETTI: radiopacità OSTRUTTIVA: assenza di broncogramma aereo, sede

OSTRUTTIVA: assenza di broncogramma aereo, sede corrispondente al lobo areato dal bronco occluso

COMPRESSIVA: presenza del broncogramma aereo, distribuzione bronchiale non presente

- SEGNI INDIRETTI: retrazione scissura, risalita emidiaframma, deviazione del mediastino, riduzione spasi intercostali, iperespansione compensatoria del polmone residuo (>> nell’ostruttiva)

A volte può esserci dislettasia, ossia atelettasia incompleta, dovu ta a fenomeni cicatriziali

Polmoniti e broncopolmoniti

Presenza di essudato a livello degli alveoli. In questi casi è sufficiente l’RX che documenta CHIAZZE

DI RADIOPACITA’ irregolari, confluenti, spesso multiple, di solito sub - lobari con broncogramma

aereo. La TC si fa solo se ci sono dubbi, se l’evoluzione è atipica(può essere dovuta a un ascesso in

cui la radiopacità è più netta e definita e si può avere cavitazione con livello idroaereo ) o se ci sono frequenti recidive (possono essere dovute a bronchiectasie evidenti come dilatazioni bronchiali con parete ispessita e livelli idroaerei; all’RX si possono avere strie radiopache affastellate).

Tubercolosi

PRIMARIATRIADE DI GHON: focolaio essudativo + linfangite + linfadenite satellite.

ESITINODULI PERIFERICI e ADENOPATIE CALCIFICHE all’RX: indicano che il processo è inattivo e non necessitano di altri accertamenti

POST - PRIMARIACHIAZZE DI RADIOPACITA’, POLMONITE ACINARE (no confluenza)

MILIAREMICRONODULI

Echinococcosi

Determina OPACITA’ ROTONDEGGIANTI OMOGENEE A MARGINI NETTI di solito nei lobi inferiori con FALCE D’ARIA ENDOCISTICA e LIVELLO IDROAEREO: nelle fasi avanzate può calcificare e assumere un ASPETTO A GUSCIO D’UOVO. L’RX è sufficiente per la diagnosi

Micosi

Alla TC hanno un ASPETTO A PAL LA IN UNA SFERA CAVA dato da aree di cavitazione in cui si sviluppa il micetoma.

Malattie interstiziali

Le

polmoniti interstiziali idiopatiche si manifestano con il pattern della sindrome interstiziale.

Le

polmoniti interstiziali secondarie sono identiche ma si hanno in un contesto di LES,

sclerodermia, AR…

Per la diagnosi è fondamentale l’HRTC, mentre la scintigrafia con Ga67 stabilisce se la malattia è in fase acuta (intensa captazione) o già in fase fibrotica (no captazione)

BPCO

Nella bronchite cronica e nell’asma bronchiale si ha una diffusa e irregolare prominenza della trama broncovasale (“polmone sporco”): l’opacità ilare è >2/3 mediali. S e si arriva al cuore polmonare si ha l’ingrandimento dell’ombra cardiaca e degli ili polmonari

Nell’enfisema all ’RX si possono vedere SEGNI DIRETTI (radiotrasparenza e rarefazione trama broncovasale) e SEGNI INDIRETTI (torace a botte con aumento del diametro AP, appiattimento emidiaframmi e aumento spazi intercostali) con eventuali segni di cuore polmonare. La TC può essere utile per classificare e stadiare la malattia nelle sue varie fasi.

Pneumoconiosi

La silicosi si vede come noduli granulomatosi che possono confluire e fibrosi circostante (strie radiopache) con eventuali adenopatie ilari a guscio d’uovo. La TC si usa per conferma e stadiazione

L’asbestosi dà una interstiziopatia fibrosa con placche di ispessimento pleurico

Sarcoidosi

L’RX identifica la patologia nel 90% dei pz per la presenza di:

- STADIO I: linfadenopatie ilari

- STADIO II: adenopatie + chiazze di radiopacità o noduli

- STADIO III: chiazze di radiopacità o noduli

- STADIO IV: fibrosi

La scintigrafia con Ga67 mostra un’ipercaptazione ai linfonodi ilari e laterotracheali dx con ASPETTO A LAMBDA o A PANDA

Embolia polmonare

In fase acuta l’RX è negativaTC con mdc: si ha un difetto di riempimento intravasale

Se si verifica infarto polmonare s i evidenzia all’RX e alla TC una radiopacità a morfologia triangolare con base verso la pleura

Edema polmonare

All’RX si visualizza una sindrome da riempimento soprattutto a livello degli ili (OPACITA’ A FARFALLA) con cardiomegalia e ispessimento della trama broncovasale se cardiogeno.

Carcinoma polmonare

CARCINOMA CENTRALE: si sviluppa in prossimità dell’ilo. Può occludere il bronco e dare segni di atelettasia o della broncopolmonite o infiltrare e dare slargamento e deformazione dell’ilo. L’RX lo rileva nel 70% dei casi ma la TC fa diagnosi

CARCINOMA PERIFERICO: si sviluppa a distanza e può essere NODULARE (nodulo rotondeggiante a margini irregolari con strie da linfangite e eventualmente versamento pleurico se all’apice: TUMORE DI PANCOAST) o PSEUDOPNEUMONICO (chiazze di radiopacità irregolari)

METASTASI POLMONARI: possono essere NODULARI (radiopacità rotondeggianti a margini netti che possono cavitarsi in seguito a cht) o INTERSTIZIALI (si ha l’aspetto della linfangite carcinomatosa con aspetto reticolare). L’RX non identifica noduli <1- 2cm e la linfangite in fase inizialeTC

Adenopatie

All’RX si ha lo slargamento del mediastino. Alla TC si può avere addensamento nel mediastino anterioreTIMOMA, aspetto a colataLINFOMA. Utile la PET.

Versamenti pleurici

L’RX rileva versamenti >250cc: in AP si oblitera prima il seno costofrenico laterale e poi il liquido si dispone secondo la linea di Damoiseau - Ellis (parabolica con apice in ascellare media). Se il liquido è essudato, il versamento può organizzarsi e obliterare irreversibilmente i seni costofrenici, creare strie radiopache basali e placche calcifiche.

Pneumotorace

L’RX evidenzia una falce sottocostale di intensa radiotrasparenza con presenza di una linea che separa il polmone dalla cassa toracica. Si può effettuare una TC che evidenzia il collasso polmonare.

Mesotelioma pleurico

Si ha un grossolano e irregolare ispessimento dei foglietti pleurici visibile all’RX e confermato alla TC

CARDIOVASCOLARE

RX

La tecnica del telecuore permette di avere indicazioni sulle dimensioni del cuore e la possibilità di identificare la sede dell’ipertrofia a seconda dell’arco coinvolto. L’iniezione di mdc nelle coronarie

( coronarografia) è fondamentale per il rilievo di stenosi e ha anche un ruolo terapeutico, nei vasi periferici ( angiografia) si può studiare il decorso.

ECOGRAFIA

Si usa un ecografo standard con una sonda a bassa risoluzione (2.5- 5MHz) che permette la visualizzazione delle quattro camere e delle valvole. Con il colordoppler è possibile anche misurare il flusso.

TC

Mentre prima era limitata dai lunghi tempi di acquisizione che causavano artefatti da movimento, ora le tecniche multistrato permettono di acquisire immagini ad alta risoluzione del cuore e delle coronarie con la possibilità di individuare calcificazioni. Tuttavia la frequenza >65 bpm causa comunque qualche artefatto e la dose di radiazioni è molto alta. La coronaro- TC inoltre non riesce a valutare rami di calibro <2mm mentre la coronarografia supera questo limite.

L’angio- TC invece non ha praticamente limiti e ha sostituito l’angiografia.

RM

Permette uno studio accurato della volumetria cardiaca, del movimento cardiaco e valvolare in tempo reale e della struttura del miocardio: si può fare anche con mdc. I limiti risiedono nelle controindicazioni e nella scarsa attendibilità nello studio delle coronarie. L’angio- RM permette una buona visualizzazione dei vasi.

MEDICINA NUCLEARE

La scintigrafia miocardica perfusionale utilizza radiofarmaci potassio- mimetici che entrano nel miocardiocita con la pompa Na/K ( Tl201), radiofarmaci marcati con Tc99 (Tc - MIBI e Tetrofosmina) che si distrib uiscono in modo flusso- dipendente e entrano nei mito condri funzionanti . L’indagine si fa prima a riposo e poi sotto sforzo. L’ipocaptazione indica necrosi se presente a riposo, ischemia se dopo sforzo.

La scintigrafia miocardica metabolica viene effettuata con Tl201 e si usa per la ricerca del miocardio vitale, ossia ipoperfuso ma ancora metabolicamente attivo.

PATOLOGIE

Cardiomegalia

L’INDICE CARDIO- TORACICO è >0.55. Rappresenta spesso un reperto occasionale in corso di RX:

può essere associata a reperti come l’ispessimento degli ili e della trama vasale, versamento pleurico e pericardico. A seconda dell’arco interessato si può capire la camera ipertrofica:

Atrio sx AID,AMS

capire la camera ipertrofica: • Atrio sx  AID,AMS VALVULOPATIA MITRALICA • sx  AIS Ventricolo

VALVULOPATIA MITRALICA

sx AIS

Ventricolo

dx AIS

Ventricolo

• sx  AIS Ventricolo • dx  AIS Ventricolo IPERTENSIONE ARTERIOSA VALVULOPATIA AORTICA • Atrio
• sx  AIS Ventricolo • dx  AIS Ventricolo IPERTENSIONE ARTERIOSA VALVULOPATIA AORTICA • Atrio

IPERTENSIONE ARTERIOSA VALVULOPATIA AORTICA

Atrio dx AID

Arco aortaASS

Arteria polmonare AMS

IPERTENSIONE POLMONARE STENOSI POLMONARE

L’ecocardiogramma permette di misurare i vari diametri, rileva alterazioni valvolari e misura i flussi con il Doppler.

Cardiopatia ischemica

L’ecocardiogramma permette di evidenziare aree ipocinetiche e con il mdc si può vedere l’ipoperfusione: ha soppiantato l’RM. La scintigrafia non ha rivali nella mappatura delle aree ischemiche del miocardio mentre la coronaro - TC è la migliore tecnica per la valutazione delle coronarie e sta sostituendo la coronarografia.

Aterosclerosi

L’ecografia è l’indagine di prima scelta e, anche grazie al Doppler, permette di valutare sede, conformazione, struttura e significatività emodinamica. Di seconda scelta sono angio- TC/RM.

Aneurismi

L’aorta addo minale viene esplorata benissimo dall’ecografia mentre per l’aorta toracica si può usare l’RX (massa radiopaca a margini netti nel mediastino posteriore a contatto con il profilo aortico). La TC/RM sono importanti in fase pre- operatoria.

La dissecazione ao rtica si evidenzia con la TC con mdcil mdc opacizza sia il lume vero che il lume falso separati da una linea sottile

Flebopatie

L’ecografia è l’esame di prima scelta permettendo di identificare alterazioni di calibro e decorso, rigidità parietale, l’integrità e la continenza delle valvole e materiale iperecogeno suggestivo di trombosi: con il Doppler si vede presenza e direzione del flusso. E’ seguita da angio - TC/RM

ECOGRAFIA

FEGATO

E’ la metodica di prima istanza nonostante possano sfuggire alcune lesioni focali: inoltre viene ostacolata dal meteorismo intestinale e dall’adipe. Viene usata una sonda convex da 3.5- 5MHz. Il fegato n ormale appare IPOECOGENO con aree di anecogenicità corrispondenti ai vasi: con il Doppler può essere valutato il circolo portale. Con l’ecografia si vede anche la suddivisione in 8 segmenti.

TC

E’ in grado di identificare lesioni focali anche di 2mm ed è fondamentale lo studio con mdc ( TC TRIFASICA):

1. Fase a vuoto: acquisizione senza mdc

2. Fase arteriosa: si acquisisce dopo 20 secondi dal bolo di mdcil mdc di contrasto è portato solo dall’arteria epatica

3. Fase portale: si acquisisce dopo 40- 50 secondiil mdc arriva dalla vena porta

4. Fase tardiva: si acquisisce dopo qualche minutodiminuzione impregnazione mdc

RM

Ha una risoluzione migliore della TC anche senza mdc, ma con i mdc epatospecifici (RM TRIFASICA) è nettamente migliore: tuttavia è considerata di terza istanza per i costi.

PATOLOGIE

Epatopatie diffuse

L’ecografia mostra in genere un aumento delle dimensioni del fegato con aumento di ecogenicità ( fegato brillante): segni indiretti sono il calibro ridotto delle vene sovraepatiche e l’attenuazione distale.

La steatosi appare con fegato brillante o chiazze iperecogene con alcune aree indenni , ossia zone ipoecogene a margini sfumati, di forma quadrangolare, in sede ilare che non comprimono il parenchima ( d.d lesioni focali può richiedere l’uso della TC). La T C mostra un fegato ipodenso.

L’emocromatosi viene invece indagata soprattutto con l’RM in quanto il ferro accumulato funge da mdc superparamagnetico e mostra una caratteristica ipointensità in T2.

La cirrosi è molto graduale ed è quindi molto difficile individuarla con l’ecografia. Segni tipici sono:

- linfadenopatie dell’ilo epatico (ipoecogene, ovali, 1- 3,5cm) HCV

- diffusa disomogeneità strutturale (PATTERN GROSSOLANO)

- riduzione del flusso portale

- ipertrofia lobo caudato e lobo dx

- irregolarità d el profilo epatico

- riduzione di volume (fasi avanzate)

- presenza di ascite (liquido anecogeno negli spazi peritoneali)

- aumento di calibro vena porta, assenza delle variazioni di calibro nelle escursioni respiratorie, splenomegaliaIPERTENSIONE PORTALE

- trombosi portale

Lesioni focali cistiche

Le cisti sierose possono essere riscontrate di frequente all’ecografia e appaiono come rotondeggianti, con parete sottile ma netta, anecogene, con rinforzo di parete posteriore e coni d’ombra laterali. Alla TC appaiono ipodense senza impregnazione mdc e in RM saranno fortemente iperintense in T2.

Le cisti di echinococco hanno aspetti diversi a seconda dello stadio evolutivo: CISTI SIEROSA SEMPLICE COMPARSA CISTI FIGLIE (grappolo di cisti rivestito dalla parete spessa della cisti madre) DISTACCO DI MEMBRANACONSOLIDAMENTO (aspetto solido o semisolido, ecostruttura disomogenea: spesso si richiede la TC)CALCIFICAZIONE

Ascessi

L’ascesso da piogeni appare all’ecografia come una massa ipoecogena, mal delimitata, disomo genea, con una componente anecogena di tipo colliquativo. La TC è necessaria e mostra una massa solida con aspetti necrotico - colliquativi e con imoregnazione mdc ai margini.

L’ascesso amebico appare all’ecografia come una massa ben delimitata, ipoecogena, omogenea. La TC conferma la natura liquida e non si ha presa di mdc.

Angiomi

CAPILLARE: piccolo, comunicante con il circolo arterioso e con spazi vascolari completamente occupati da sangue in scorrimento. All’ecografia appare omogeneamente iperecogeno. Alla TC appare: fase arteriosarapido enhancement, fase venosa persistenza enhancement. Alla RM è fortemente iperintenso in T2 e ha un enhancement

rapido e completo. Non necessita di ulteriori accertamenti, ma si ripete un’ecografia a 3 mesi.

CAVERNOSO: più grande, con spazi vascolari contenenti sangue stagnante o coagulato. All’ecografia è disomogeneamente iperecogeno. Alla TC appare in fase arteriosa enhancement globulare e in fase venosa pers istenza dell’enhancement. Alla RM appare intensamente iperintenso in T2 e con enhancement globulare

ATIPICO: grande, scarsamente comunicante con il circolo arterioso e contenente trombi e tessuto fibroso. All’ecografia appare disomogeneamente ipoecogeno. Alla TC e alla RM è uguale al precedente.

La caratteristica principale è l’ENHANCEMENT CENTRIPETO.

Lesioni focali benigne con epatociti

L’iperplasia nodulare focale e l’ adenoma appaiono iper o isoecogeni all’ecografia, hanno enhancement alla TC in fase arteriosa e alla RM sono isointensi. L’unica cosa che li differenzia è la cicatrice stellata (scar) nell’iperplasia nodulare focale.

Epatocarcinoma

Nei pazienti cirrotici lo screening dell’HCC si basa su ecografia+dosaggio alfa- fetoproteina ogni 6 mesi. Il tumore si presenta come un nodulo ipo - iso- iperecogeno a margini sfumati che alla TC ha un’impregnazione contrastografica rapida in fase arteriosa e un altrettanto rapido wash out in fase portale (questo è dovuto alla prevalente irrorazione arteriosa dell’HCC che lo differenzia dal nodulo rigenerativo). Se il nodulo è <1cm si ripete l’eco a 3 mesi; se invece è >1cm non serve la biopsia per la diagnosi di HCC. La RM può essere utile per la d.d in quanto i noduli rigenerativi non sono mai iperintensi mentre l’HCC è iperintenso: inoltre usando mdc epatospecifici per le Kupffer vengono captati dai rigenerativi ma non dal HCC.

Metastasi

L’ecografia rileva con difficoltà metastasi <1cm che appaiono ben delimitate, ad ecogenicità variabile, con zona centrale spesso a ecogenicità diversa. La TC individua noduli anche di 2mm che hanno una impregnazione mdc ad anello con il resto della lesione ipodensa. La RM è superiore alla TC perché senza mdc individua le metastasi come nettamente iperintense in T2.

VIE BILIARI

ECOGR AFIA

Permette un’ottimale visualizzazione di colecisti e vie biliari, tranne la parte più distale. In condizioni normali la COLECISTI appare anecogena con rinforzo di parete posteriore; le vie biliari appaiono come sottili strutture tubulari che aumentano di diametro andando verso l’ilo.

RM

Viene utilizzata la COLANGIO - RM , che sfruttando il contrasto naturale offerto dalla bile, non ha bisogno del mdc per ottenere la visualizzazione dell’albero biliare in T2 iperintenso

TC

Si usa soprattutto la MULTISTRATO per la patologia neoplastica.

RADIOLOGIA TRADIZIONALE

Viene utilizzata l’RX ADDOME per rilevare segni indiretti di patologia delle vie biliari. La CPRE e la PTC hanno invece solo un ruolo terapeutico.

PATOLOGIE

Calcolosi biliare

La prima scelta è l’ecografia che ha una sensibilità del 90- 100% in caso di litiasi della colecisti e del 20- 80% per le vie biliari. I calcoli appaiono come formazioni rotondeggianti, iperecogene, con sbarramento degli US posteriore, mobili a seconda del decubito. Se la colecisti è piena di calcoli o presenta abbondanti depositi calcifici sulle pareti si ha la colecisti a porcellana, ossia altamente iperecogena con un unico cono acustico distale. L’ecografia rileva inoltre la dilatazione delle vie biliari e la sede dell’ostruzione con accuratezza 85- 95%. La metodico di seconda scelta è la colangio- RM che mostra un difetto di segnale intraduttale o intracolecistico rotondeggiante e ipointenso. La CPRE ha il vantaggio di fornire una diagnosi accurata ma è usata come terapia disostruente.

Colecistosi

Sono condizioni degenerative- iperplastiche, tra cui colesterolosi e adenomiomatosi.

Ecograficamente si ha i spessimento della colecisti con escrescenze di solito <5mm, ipoecogene e non mobili al variare del decubito

Colecistite

L’ecografia è l’esame di scelta e mostra ispessimento parietale >3mm e stratificazione parietale (ASPETTO A BINARIO) con sovradistension e del lume (se >5cm si parla di IDROPE): con il Doppler si

può vedere anche un aumento della vascolarizzazione. In caso di addome acuto o di quadro non chiaro si esegue la TC che però non mostra importanti segni aggiuntivi.

L’empiema si manifesta ecograficamente con la bile corpuscolata e alla TC con iperdensità.

La perforazione della colecisti si manifesta con pneumoperitoneo. All’eco si hanno pareti irregolari, con raccolte fluide in sede pericolecistica.

L’ileo biliare si verifica se un calcolo >2.5cm perfora la colecisti, crea una fistola colecisto- enterica e ostruisce un’ansa ileale.

L’RX DIRETTA ADDOME mostra i segni di occlusione intestinale e la TC rileva la fistola.

Colangite

L’ecografia è di prima scelta e mostra la dilatazione biliare e eventuali linfadenopatie ilari. La TC con mdc mostra ispessimento e aumento della densità delle pareti duttali e del tessuto epatico periduttale. La colangio - RM mostra l’architettura dell’albero biliare con stenosi e ectasie e potenziamento dopo mdc.

La colangite sclerosante appare all’eco con la dilatazione delle vie biliari e l’ispessimento parietale:

con la colangio - RM si vede l’aspetto tipico A CORONA DI ROSARIO.

La cirrosi biliare primitiva non ha segni specifici.

Tumori vie biliari

Per quanto riguarda la COLECISTI ci sono:

PAPILLOMA: escrescenze nel lume di solito >5mm con ecostruttura disomogenea. Non sono necessari TC/RM

CARCINOMA: la forma polipoide ha escrescenze a larga base d’impianto di solito >1cm, la forma scirrosa mostra un ispessimento parietale focale. E’ necessaria la TC con mdc.

Per le VIE BILIARI:

PAPILLOMA: piccole strutture con profili regolari a struttura ipo- isoecogena senza cono acustico distale. La colangio - RM mostra formazioni rotondeggianti iperintense con poten ziamento

COLANGIOCARCINOMA: l’eco mostra la dilatazione delle vie biliari con aspetto irregolare. Alla TC ci sono lesioni ipodense e prive di enhancement. In RM si ha ipo- isointensità in T1 e iperintensità in T2 con tardivo enhancement. Nelle forme intraepatiche si rilevano lesioni nodulari a margini irregolari con enhancement centripeto. La diagnosi di certezza si fa con la CPRE

PANCREAS

RADIOLOGIA TRADIZIONALE

L’RX DIRETTA non visualizza il pancreas, ma segni indiretti di patologia pancreatica come la dil atazione di specifiche anse ileali.

Lo STUDIO DELL’APPARATO DIGERENTE fornisce informazioni indirette, come l’alterata progressione del bolo o lo slargamento della C duodenale e il sollevamento dell’antro gastrico.

La CPRE ha un ruolo diagnostico (carcinomi sospetti e di piccole dimensioni non ancora dimostrabili con TC/RM) e soprattutto terapeutico con il posizionamento di stent.

L’ANGIOGRAFIA si può fare con cateterismo arterioso (tripode celiaco e mesenterica sup) o venoso (asse splenoportale): è stata sostituita da ANGIO- TC/RM.

ECOGRAFIA

Nonostante i problemi dati dal meteorismo e l’obesità che non permettono un’agevole visualizzazione del pancreas, l’ecografia rappresenta la metodica di prima istanza. Si usa la finestra acustica del lobo sx del fegato, del tessuto adiposo tra stomaco e colon trasverso e tra la milza e il rene sx. Il pancreas appare solido e omogeneo, tendenzialmente iperecogeno con profilo lobulato:

il Wirsung appare come una struttura a binario ipoecogena. L’ecografia può essere usata per le biopsie.

TC

Fornisce informazioni dettagliate sulla forma, i profili, la densità del pancreas e dei tessuti circostanti. Appare iperdenso e con impregnazione precoce (dopo 40- 50 sec) del mdc: il Wirsung appare come u na struttura lineare parallela all’asse maggiore.

RM

Vengono fatte sequenze con soppressione del tessuto adiposo e ricostruzioni MIP dell’albero bilio- pancreatico. Appare ipo - isointenso rispetto al fegato in T1 e iperintenso in T2. Il mdc permette una visu alizzazione ottimale.

La COLANGIO - RM CON SECRETINA permette di valutare anche dotti di piccole dimensioni.

PATOLOGIE

Anomalie congenite

Il pancreas divisum viene identificato con la CPRE che documenta l’esistenze di due diversi dotti ognuno con il proprio sbocco in duodeno. La TC può visualizzare i due dotti e i due abbozzi pancreatici.

Il pancreas anulare può dare segni indiretti alla RX come il SEGNO DELLA DOPPIA BOLLA (duplice livello idroaereo nel lume gastrico e duodenale). Lo studio dell’apparato digerente mostra la distensione marcata del bulbo con stenosi concentrica ab extrinseco della regione periampollare. La diagnosi si fa con CPRE e COLANGIO- RM dimostrando il decorso del dotto attorno al duodeno.

Pancreatiti

Le pancreatiti acute vengono diagnosticate con segni clinici e di laboratorio ma le indagini strumentali permettono una stadiazione. L’RX può mostrare segni indiretti come la distensione di un’ansa mesogastrica (ansa sentinella), l’opacamento omogeneo dell’addome superiore e in alcuni casi il sollevamento dell’emidiaframma sx. L’ecografia è l’esame di prima istanza per documentare un’eziologia biliare. La TC con mdc è la metodica di scelta per valutare gravità e complicanze: si hanno aumento delle dimensioni, margini sfumati e irregolari, riduzione della densità, disomogeneità, aumento densità del tessuto peripancreatico. La TC dimostra aree di necrosi dopo 72 ore.

L ’RM è superiore alla TC nella valutazione delle pancreatiti lievi- moderate. La colangio - RM fornisce informazioni sulle cause. La CPRE viene usata come terapia sulla base della colangio- RM.

Le pseudocisti si presentano ecograficamente ipoecogene o anecogene con rinforzo di parete posteriore. Alla TC sono ipodense prima e dopo mdc. La RM le individua come ipointense in T1 e iperintense in T2.

Le pancreatiti croniche mostrano all’RX calcificazioni a livello L1- L2. Ecograficamente il pancreas appare involuto e iperecogeno con ectasia del Wirsung. La TC perfeziona le info date dall’ecografia. La RM con secretina caratterizza le zone meno atrofiche.

Tumori

L’adenocarcinoma rappresenta il 75% delle nepolasie. L’imaging deve fornire i criteri di inoperabilità:

- diametro >5cm

- estensione extrapancreatica con invasione degli organi circostanti (tranne duodeno)

- occlusione o stenosi dei vasi principali

- interessamento linfonodale

- metastasi

L’ecografia è di prima istanza: appaiono come formazioni ipoecogene omogenee che deformano il profilo. L’ecografia endoscopica è utile per valutare l’estensione locale. La TC è la metodica di scelta soprattutto con mdc: la particolarità è che le lesioni sono ipodense in fase arteriosa. In RM appaiono ipointense in T1 e variabi li in T2. La colangio - RM documenta eventuali stenosi. La CPRE viene usata per interventi palliativi.

I tumori cistici appaiono come formazioni multicistiche, con pareti spesse e disomogenee che acquistano mdc.

I tumori insulari vengono diagnosticati con la TC con mdc: hanno una ricca vascolarizzazione in

fase precoce con enhancement. Nei casi dubbi si possono fare prelievi mirati con l’angiografia.

MILZA

ECOGRAFIA

Rappresenta l’esame di prima istanza e si usano sonde da 3.5- 5MHz: il pz si studia in decubito laterale dx con approccio transcostale o sottocostale. La milza appare simile al fegato e iperecogena rispetto al rene con la capsula che, se visibile, è leggermente più ecogena del parenchima.

TC

Si usa in caso di riscontro ecografico di lesioni focali. La milza appare ipodensa rispetto al fegato, isodense dopo mdc in fase portale, mentre appare disomogenea in fase arteriosa.

RM

Consente una visualizzazione migliore dei rapporti e l’individuazione precoce di lesioni focali. La milza appare iperintensa rispetto al fegato in T2.

PATOLOGIE

Splenomegalia

Si definisce così quando il diametro longitudinale è >12cm. Se non ci sono lesioni focali, basta lo studio ecografico. E’ possibile riscontrare milze accessorie : formazioni rotondeggianti all’ilo splenico con la stessa ecostruttura della milza.

Lesioni focali

Angiomi, cisti idatidee, ascessi e metastasi hanno lo stesso aspetto di quelli epatici.

L’infarto splenico appare come una lesione ipoecogena di forma triangolare con base sulla capsula.

Le localizzazioni di linfoma appaiono come lesioni nodulari ipoecogene.

Traumi

La contusione appare come un’area di disomogeneità strutturale a margini sfumati spesso iperecogena. Alla TC con mdc si ha una zona focale di alterato enhancement

L’ematoma appare come una racco lta ipoecogena intraparenchimale o sottocapsulare. Alla TC con mdc si ha una raccolta intrasplenica iperdensa

La rottura può manifestarsi con il riscontro di versamento libero perisplenico o intraperitoneale. Alla TC con mdc si vede una lacerazione del parenchima con lacerazione capsulare e versamento libero intraperitoneale.

APPARATO DIGERENTE

RADIOLOGIA TRADIZIONALE

L’ESAME DIRETTO si esegue preferenzialmente in ortostatismo ed è utile soprattutto in urgenza per l’occlusione intestinale.

Gli esami contrastografici si dividono in:

Esami a singolo contrasto: si somministra il solfato di bario per ottenere un calco del lume. Comprendono il clisma del tenue (sondino nel Treitz) e clisma opaco del colon (sondino rettale)

Esami a doppio contrasto: si somministra solfato di bario + mdc radiotrasparenti (aria, metilcellulosa) per far sì che il bario vernici la parete e permetta una visualizzazione migliore. Si distinguono: - MDC PER OS STUDIO CON PASTO OPACO

- MDC PER SONDINOSTUDIO CON CLISMA OPACO :

permettono di distinguere

 STUDIO CON CLISMA OPACO : permettono di distinguere Plus  riempimento: immagini di sporgenze del

Plus riempimento: immagini di sporgenze del profilo (diverticoli, ulcere)

Minus difetti di riempimento: immagini che sporgono nel lume (neoplasie)

L’esame si fa con un digiuno almeno di 6 ore.

Lo studio di esofago e stomaco si articola in FASE DI PICCOLO RIEMPIMENTO (l’ingestione di una scarsa quantità di bario permette una buona visualizzazione delle pliche)FASE DI GRANDE RIEMPIMENTO.

Lo studio del duod eno richiede l’esecuzione di una serie di radiogrammi eseguiti in momenti funzionali diversi serigrafia.

Lo studio del tenue si fa a 1 e 2 ore dal momento dell’assunzione del pasto baritato premedicando con Metoclopramidetenue seriato.

TC

Ha il vantaggio di studiare in modo ottimale le strutture anatomiche parietali ed extraparietali. Richiede un’adeguata preparazione per escludere ingesti alimentari o contenuto fecale che possono interferiredistensione del lume con MDC RADIOTRASPARENTI (aria) o IPODENSI (acqua) o IPERDENSI (mdc) assunti per os( entero - TC ) o tramite sondino ( TC enteroclisi ) oppure con Buscopan. Si acquisisce a 45 e 70 secondi dall’infusione di mdc.

La COLONSCOPIA VIRTUALE è indicata in caso di:

- sospetto clinico di tumore ma controindicazioni alla colonscopia (problemi CV, controindicazioni alla sedazione…)

- screening

- stenosi non superabili

L’esame si effettua previa preparazione e insufflazione di aria+BuscopanTC SPIRALE image processing 3D.

RM

Ha un ruolo importante nell e IBD e nel carcinoma del retto.

ECOGRAFIA

L’impiego di sonde a 7.5MHz permette la valutazione della parete intestinale che, in condizioni fisiologiche, appare a coccarda :

- SIEROSAiperecogena

- MUSCOLARE ipoecogena

- SOTTOMUCOSAiperecogena

- MUSC.MUCOS AE ipoecogena

- MUCOSAiperecogena

L’ecografia transrettale è fondamentale nei traumi da parto e nella stadiazione del carcinoma rettale.

PATOLOGIE

Disturbi motilità esofagea

L’acalasia si manifesta all’esame radiografico con peristalsi primaria assente in tutte le deglutizioni: con il bario si ha un restringimento distale a coda di topo. In fase avanzata si vede anche all’RX TORACE per una massiva dilatazione esofagea.

In corso di sclerodermia si ha un’assenza di peristalsi nella porzione medio - distale, ernia iatale, ritardato svuotamento esofageo e ulcerazioni.

Carcinoma esofago

L’esame a doppio contrasto documenta placche o noduli e in fase avanzata la lesione può essere polipoide, in filtrante o ulcerativa. La TC/RM e l’eco transesofagea sono indispensabili per la stadiazione.

Ernia iatale

Radiograficamente si ha: slargamento iato esofageo, presenza di una tasca erniaria, giunzione aldi sopra del diaframma, esofago terminale flessuoso e riducibilità in stazione eretta.

Ulcera peptica

L’ulcera gastrica viene studiata con l’EGDS. Radiograficamente si ha un’immagine di plus: la distinzione tra benigna e maligna si fa attraverso segni di benignità quali alone di radiotrasparenza, bordi netti, convergenza delle pliche, spasmo muscolare controlaterale (segno dell’indice).

L’ulcera duodenale si studia con l’EGDS. L’esame a doppio contrasto mette in evidenza la cosiddetta sindrome di Akerlund:

- immagine di plus

- retrazione curvatura

- spasmo muscolare controlaterale (segno dell’indice)

- dilatazione pseudo- diverticolare del recesso sotto lo spasmo

- posizione eccentrica del piloro

Nelle ulcere floride la nicchia è circondata da un alone radiotrasparente.

Tumori gastrici

Il carcinoma gastrico può essere in forma:

Vegetante: immagine di minus irregolare

Ulcerata: immagine di plus senza segni di benignità

Infiltrante: profilo irregolare (fase di grande riempimento), scarsa distendibilità, scomparsa pliche (fase di piccolo riempimento)

La stadiazione si fa con la TC.

IBD

Il morbo di Crohn appare radiologicamente con sopraelevazioni, ulcere aftoidi, aspetto ad acciottolato, pseudopolipi, fistole e stenosi. La parete viene valutata con TC, RM e ECOGRAFIA che mostrano un ispessimento parietale spesso pluristratificato (>4mm) con enhancement: l’ecografia viene usata soprattutto nel follow- up.

La rettocolite ulcerosa viene definita soprattutto dall’endoscopia. Alla RX addome si valuta il diametro del colon; al CLISMA OPACO si osserva granularità e aspetto punteggiato, ulcere a bottone di camicia, ispessimento e perdita del disegno australe, polipi infiammatori; alla TC si hanno ulcere, pseudopolipi e restringimento.

Occlusione intestinale

ILEO MECCANICO: è dovuto a un’ostruzione che causa dilatazione del le anse a monteASPETTO A U ROVESCIATA. L’esame diretto eseguito in ortostatismo permette di fare diagnosi

ILEO PARALITICO: atonia generalizzatadistensione globale delle anse

Ischemia intestinale

L’ischemia intestinale cronica si valuta con l’ANGIO- TC che evidenzia stenosi. Se la placca è all’emergenze della mesenterica superiore può essere indagata con ecografia e Doppler.

L’infarto intestinale causa una condizione di ileo misto visibile all’RX; alla TC con mdc si vede un notevole ispessimento parietale

Malattia diverticolare

La diverticolosi è un riscontro occasionale in corso di endoscopia; nell’esame a doppio contrasto appaiono di forma conica o triangolare di 1- 2mm.

La diverticolite si vede alla TC come lieve ispessimento circolarein fase avanzata infiammazione grasso pericolico, ascesso e fistole.

Tumori del colon

I polipi vengono studiati con l’endoscopia, ma radiologicamente si possono evidenziare caratteri di malignità come la forma, i margini e l’aderenza ai piani sottomucosi. Con il clisma a doppio contrasto si vedono immagini di minus se visti di lato o ad anello se visti di fronte. La colonscopia virtuale identifica polipi >1cm.

Il carcinoma del colon viene studiato con l’endoscopia ma radiologicamente può essere:

Ve getante: massa che protrude nel lume

Piatta: placca di ispessimento parietale

Infiltrante: a crescita circonferenziale

Scirrosa: tessuto fibroso che dà quadri di tipo proliferativo- stenosante

Il clisma opaco evidenzia immagini di minus, stenosi e deformazioni del lume; per la stadiazione è necessaria la TC.

Il carcinoma del retto si stadia con l’ecografia transrettale (infiltrazione parietale) e con l’RM (infiltrazione organi circostanti). Inoltre si ricorre alla PET nei casi di dubbio tra recidiva locale e tessuto fibroso post- intervento.

Appendicite acuta

L’ecografia ad alta risoluzione mostra una struttura aperistaltica con aspetto a bersaglio, diametro >6mm e lume disteso da materiale ipo o anecogeno; il Doppler mostra una ipervascolarizzazione parietale. La TC mostra una struttura tubulare, dilatata con parete ispessita.

APPARATO URINARIO

ECOGRAFIA

E’ l’esame di prima istanza grazie alla buona risoluzione di reni e vescica:

I RENI appaiono con la classica forma a fagiolo : la distinzione tra corticale e midollare non è sempre evidente mentre la zona della pelvi appare iperecogena (echi pielici )

L’URETERE è visibile solo in condizioni di dilatazione

La VESCICA si visualizza, previa distensione (si fa bere al pz circa 1 litro d’acqua 1 ora prima dell’esame), grazie all’urina che è anecogena

L’URETRA si visualizza con l’ecografia transrettale nella fase minzionale

RADIOLOGIA TRADIZIONALE

L’RX DIRETTA RENALE si usa solo per identificare calcoli radiopachi.

L’UROGRAFIA usa un mdc organoiodato ev ch e viene filtrato ed eliminato dai reni: si ottengono quindi diversi radiogrammi in proiezione anteroposteriore:

Fase nefrografica (dopo 5 minuti) opacizzazione sistema glomerulo - tubulare

Fase calico - pielo - ureterale (dopo 10 - 15 minuti) opacizzazione di cali ci, bacinetto e uretere

Fase cistografica (dopo 20 minuti) opacizzazione vescica

Ovviamente il mdc è controindicato nei pz con grave insufficienza renale. La mancata visualizzazione del rene è detta RENE MUTO e richiede un’iniezione diretta di mdcURETEROPIELOGRAFIA anterograda (mdc in calice o pelvi che defluisce in basso) o retrograda (mdc in uretere che defluisce in alto). La CISTOGRAFIA RETROGRADA prevede il mdc in vescica.

L’ANGIOGRAFIA è ormai stata rimpiazzata.

TC

L’URO - TC permette un’ottima visualizzazione dell’apparato escretore; l’ANGIO - TC valuta perfettamente il sistema vascolare renale.

RM

Ha una migliore risoluzione di contrasto per il rene ma non evidenzia le calcificazioni ed è quindi sconsigliabile nella litiasi urinaria. L’URO - RM sfrutta il contrasto dell’urina dando iperintensità in T2; il mdc consente lo studio del sistema vascolare (ANGIO - RM ).

MEDICINA NUCLEARE

La SCINTIGRAFIA usa radiofarmaci captati ed eliminati dal rene somministrati per via ev:

MDC FILTRATI DAI GLOMERULIstudio della VFG (99Tc - DTPA )

MDC ESCRETI DAI TUBULIcalcolo del flusso plasmatico renale efficace (99Tc- MAG3)

Viene utilizzata per la valutazione dell’insufficienza renale.

PATOLOGIE

Malformazioni

Per il rene l’esame di scelta è l’ecografia, che documenta anomali di numero, sede e forma: è però necessaria una conferma con TC, RM o UROGRAFIA. L’ecografia può documentare il rene piccolo (<9cm) che può essere congenito (IPOPLASIA RENALE) o più spesso acquisito.

Per le vie escretrici l’ecografia spesso è insufficiente e va integrata con metodiche di seconda scelta. La duplicità si vede con la BILOCAZIONE DEGLI ECHI PIELICI (l’iperecogenicità centrale è divisa in due). La sindrome del giunto si vede con la dilatazione del sistema calico - pielico.

Nefropatie cistiche

Le cisti sierose semplici appaiono come rotondeggianti, anecogene all’eco e ipodense alla TC.

Il rene policistico appare all’eco come ingrandito e tappezzato di cisti di ogni dimensione; la TC conferma e defi nisce la diagnosi.

Litiasi urinaria

L’esame di prima scelta è rappresentato dall’ecografia che individua i calcoli (soprattutto se >1cm) come formazioni rotondeggianti, iperecogene, con cono d’ombra posteriore: la “renella” si vede come spot iperecogeni. Inoltre si può vedere la dilatazione delle vie escretrici. Se l’ecografia non dimostra il calcolo, l’esame va ripetuto dopo qualche giorno: se persiste l’idronefrosi si passa alla TC prima senza mdc (che potrebbe mascherare il calcolo che è iperdenso) e poi con mdc. La TC inoltre evidenzia le complicanze della litiasi.

Pielonefriti

La pielonefrite acuta appare all’ecografia come una disomogeneità strutturale de parenchima con variabile dilatazione del sistema calico- pielico: il Doppler mostra una riduzione del flusso renale.

Può evolvere verso un ascesso che appare come un’area ipoecogena sfumata; alla TC si ha un’area ipodensa a margini sfumati senza potenziamento; l’RM evidenzia una zona a intenso segnale in T2.

In caso di pielonefrite cronica l’ecografia mostra incisure dei margini renali, assottigliamento del parenchima, disomogeneità strutturale, dil atazione delle vie escretrici e ispessimento parietale dei calici.

Insufficienza renale cronica

L’ecografia mostra rene piccolo e iperecogenicità; la conferma si ottiene con la scintigrafia.

Trapianto renale

Viene monitorato con l’ecografia ad alta risoluzione (il rene trapiantato è superficiale): il Doppler può evidenziare un aumento delle resistenze che indica rigetto cronico

Nefropatie vascolari

L’infarto renale viene documentato con l’ecocolordoppler come un’area avascolare parenchimale. La TC con mdc mostra una zona ipodensa triangolare.

La stenosi delle arterie renali si vede con segni indiretti all’ecografia e si indaga con il test al Captopril. La conferma viene data da ANGIO- TC/RM.

Traumi

L’ecografia è l’esame di prima istanza; nel caso ci sia disomogeneità focale, raccolte intraparenchimali o margini irregolari si passa alla TC con mdc

CONTUSIONE: provoca una piccola e autolimitante emorragia visibile come iperdenso alla TC e ipodenso dopo mdc

EMATOMA INTRACAPSULARE: iperdenso alla TC

EMATOMA PERIRENALE: iperdenso alla TC

EMATOMA RETROPERITONEALE: iperdenso alla TC

Tumori benigni

L’oncocitoma si vede all’ecografia come una massa rotondeggiante, omogenea, isoecogena, a margini netti: approfondendo con la TC si vede una CICATRICE CENTRALE STELLATA NON CAPTANTE MDC.

L’angiomiolipoma è rotondeggiante, ben delimitato e iperecogeno; la TC documenta il contenuto adiposo (isodenso rispetto al grasso perirenale)

Carcinoma renale

L’ecografia mostra una massa ipoecogena che deforma il profilo ren ale e impronta gli echi pielici. Si esegue la TC o la RM che evidenziano ampie aree necrotiche e calcificazioni e indagano l’estensione locale e vascolare.

Carcinoma uroteliale

Per quanto riguarda il RENE, l’aspetto caratteristico è la sua LOCALIZZAZIONE CENTRALE che non deforma il profilo. All’ecografia si evidenzia come una massa ipoecogena che deforma gli echi pielici; alla TC/RM si evidenzia la multifocalità.

Il carcinoma della VESCICA si vede all’ecografia come una massa vegetante ipoecogena. Si prosegue l’iter con cistoscopia e analisi citologica; la TC/RM sono utili per la stadiazione e il tumore appare iperdenso alla TC e iperintenso in T2.

APPARATO GENITALE MASCHILE

ECOGRAFIA

Rapp resenta l’esame di prima scelta. Per la prostata può essere fatta per:

VIA SOVRAPUBICA

VIA TRANSRETTALE: dà una definizione migliore delle zone prostatiche. La prostata ha una forma a ogiva.

Il testicolo ha forma ovalare e dimensioni massime di 3x4cm. Si possono visualizzare:

- MEDIASTINO: immagine lineare ecogena

- EPIDIDIMO: di forma allungata, lievemente iperecogeno rispetto al didimo con la testa evidente come un nodulo ben delimitato

RM

Consente di visualizzare le due zone principali della prostata:

Z ona periferica: a ferro di cavallo, iperintensa in T2

Zona centrale: segnale basso, disomogenea

Dopo mdc si ha un enhancement moderato in T1, mentre i setti delle vescicole diventano iperintensi.

PATOLOGIE

Iperplasia prostatica

L’ecografia mostra contorni regolari e arrotondati con integrità della capsula vera, sollevamento del pavimento vescicale, nodulo adenomatoso ipoecogeno: la transrettale specifica la sede, le

dimensioni e i margini. Si può osservare una pseudocapsula ipoecogena. Inoltre si deve eseguirelo studio della vescica prima e dopo la minzione per valutare il residuo.

Prostatite

La prostatite acuta si vede all’ecografia con prostata rigonfia, edematosa e ipoecogena.

La prostatite cronica si vede con sclerosi della gh iandola e calcificazioni.

L’ascesso appare come una sfumata area anecogena.

Carcinoma prostatico

L’ecografia transrettale è indicata in caso di PSA elevato e esplorazione rettale positiva: la neoplasia appare come noduli ipoecogeni, a margini sfumati, nella zona periferica. L’esame di seconda istanza è la RM che mostra una lesione ipo- isointensa a sede periferica posteriore; la spettroscopia mostra un aumentato rapporto colina/citrato.

Varicocele

L’ecografia mostra i vasi dilatati come strutture tubulari con diametro >2mm. Il Doppler, che si esegue in orto e clinostatismo e dopo manovra di Valsalva, mostra un’INVERSIONE DELLA TONALITA’ DI COLORE: il flusso normale è rosso mentre il flusso retrogrado è blu.

Orchiepididimiti

Si vede un’alterazione diffusa o focale dell’ecogenicità di solito ipo con didimo aumentato di volume. Il colordoppler documenta un aumento della vascolarizzazione.

Torsione del funicolo

L’ecografia in fase iniziale vede un aumento volumetrico, assenza di perfusione al doppler e ingorgo venoso al didimo: con il danno ischemico si ha ipoecogenicità e didimo iperecogeno.

Tumori testicolari

Si ha una lesione ipoecogena, disomogenea, irregolare, vascolarizzata con aree pseudocistiche e calcificazioni. L’RM non è quasi mai richiesta ma il tumore apparirebbe ipointenso in T2.

APPARATO GENITALE FEMMINILE

ECOGRAFIA

Può essere condotto per:

VIA SOVRAPUBICA/TRANS - ADDOMINALE

VIA TRANS - VAGINALE

Nelle scansioni longitudinali l’utero appare allungato e solcato centralmente da una struttura lineare iperecogena (endometrio) che varia a seconda del ciclo:

- FASE PROLIFERATIVAsottile

- OVULAZIONE separato dal miometrio da un alone ipoecogeno

- FASE SECRETIVAspessore aumentato ma <15mm

L’utero in post- menopausa appare di dimensioni ridotte e l’endometrio è assottigliato (<8mm).

Le tube si riconoscono nel loro tratto iniziale e in processi patologici.

Le ovaie hanno una forma a mandorla di dimensioni 2.5x3x1.5cm, ad ecostruttura solida, iperecogene rispetto al miometrio: a seconda del ciclo si hanno:

- INIZIO CICLOfollicoli ovarici come formazioni rotondeggianti anecogene

- OVULAZIONE follicolo dominante anecogeno con DM 2- 2.5cm

- FASE POST - OVULATORIAsottile falda anecogena nel cavo di Douglas

TC

E’ indicata nella stadiazione e nel follow- up delle neoplasie. L’utero appare di forma ovale o triangolare e di densità come i tessuti molli; le ovaie hanno media densità e si possono vedere i follicoli.

RM

Non necessita di preparazione intestinale ed è la metodica di scelta nello studio della pelvi. L’utero

è

ipointenso in T1 mentre in T2 ci sono 3 zone:

-

ZONA CENTRALE (endometrio) iperintensa

-

ZONA INTERMEDIA o GIUNZIONALE (miometrio interno)ipointensa con enhancement marcato

e

precoce

-

ZONA PERIFERICA (miometrio esterno)media densità con enhancement marcato e precoce

Le ovaie appaiono ipointense in T1 e iperintense in T2.

ISTEROSALPINGOGRAFIA

Rappresenta la metodica di scelta per la valutazione della sterilità. Viene iniettato un mdc iodato idrosolubile nell’utero sotto guida radioscopicafuoriesce d agli osti tubarici peritoneo.

Il canale cervicale appare fusiforme con un restringimento di 1cm corrispondente all’istmo; l’utero è triangolare con apice in basso.

L’esame è controindicato in:

- processi infiammatori in atto

- sanguinamenti

- episodi di lipotimia

- reflusso venoso

PATOLOGIE

Malformazioni uterine

L’ecografia è la metodica di prima istanza, seguita dall’isterosalpingografia e dalla RM. Le malformazioni più comuni sono l’utero bicorne e l’ utero setto.

Iperplasia e polipi

L’iperplasia endometriale si valuta con l’ecografia transvaginale e si definisce così quando lo spessore dell’endometrio è (in periodo fertile):

>8mm in FASE PROLIFERATIVA

>16mm nella FASE SECRETIVA

L’RM presenta in T2 l’ispessimento dell’endometrio.

I polipi appaiono all’ecografia transvaginale iperecogeni, con endometrio ispessito e con peduncolo; all’RM si ha ispessimento focale dell’endometrio, ma se di grosse dimensioni possono avere densità diversa. Dopo mdc presenta un enhancement variabile.

Leiomiomi

L’ecografia è la metodica di scelta: appaiono ben delimitati, ipoecogeni rispetto al miometrio, omogenei, con alone ipoecogeno. Se multipli si parla di MIOMATOSI DIFFUSA. Possono degenerare

e dare calcificazioni (iperecogeni) o emorragie (ipoecogeni). Il Doppler dimostra la presenza del

peduncolo. Con la SONOISTEROGRAFIA IDROSALINA (distensione della cavità uterina con soluzione idrosalina e acquisizione con eco transvaginale) migliora la valutazione del mioma. La

RM è però la metodi ca più accurata e mostra lesioni rotondeggianti, ipointense in T1 e T2. La TC è inutile. Non esistono segni distintivi di degenerazione sarcomatosa.

Carcinoma dell’endometrio

L’ecografia mostra ispessimento endometriale. La RM mostra una lesione iperintensa in T2 e isointensa in T1: dopo mdc la lesione è ipointensa. Se la zona giunzionale ipointensa è intatta, il tumore è limitato all’endometrio. Il coinvolgimento della cervice si vede perché questa appare iperintensa in T2.

Carcinoma cervice

L’ecografia transvaginale mostra una lesione ipoecogena rispetto allo stroma (soprattutto se >1cm). La RM vede il tumore sin dallo stadio Ib come iperintenso. In TC si vede una massa che provoca un aumento volumetrico della cervice e che capta mdc meno del tessuto normale: la TC è fondamentale per la stadiazione.

Patologia cistica ovarica

La sindrome dell’ovaio policistico si manifesta all’eco con ovaie ingrandite, con numerosi follicoli anecogeni <5mm, assenza di un follicolo dominante, iperplasia endometriale.

Le cisti funzionali si dividono in:

Cisti follicolari: rotondeggianti, anecogene, di 2.5- 8cm che regrediscono con il ciclo

Cisti luteiniche: 2- 5cm, ipoecogene, corpuscolate

La cisti dermoide è iperecogena; all’RM è iperintensa in T1 (ipointensa se sopprimi tessuto adiposo) e variabile in T2.

La cisti endometriosica si vede come una formazione a pareti spesse, ipoecogena con spot iperecogeni. All’RM si vede iperintensa in T1 e ipointensa in T2 senza captazione di mdc.

Endometriosi

L’adenomiosi si vede all’ecografia come numerose aree ipoecogene di 1- 5mm nel miometrio.

Gli impianti peritoneali non si vedono con l’eco, ma con l’RM se >5mm.

Tumori ovarici

Il cistadenoma sieroso è uniloculare, grande, anecogeno, con parete sottile iperecogena all’eco; all’RM appare come una cisti follicolare più grande.

Il cistadenoma mucinoso è pluriconcamerato, ipoecogeno, a contenuto corpuscolato all’eco; all’RM è iperintenso in T1 e ipointenso in T2.

Il cistadenocarcinoma ha forma cistica, ecostruttura disomogenea, con vegetazioni iperecogene. All’RM è iperintenso in T2.

MAMMELLA

RADIOLOGIA TRADIZIONALE

La MAMMOGRAFIA è l’unica metodica in grado di identificare calcificazioni e distorsioni dell’architettura mammaria che possono essere spie di tumori non palpabili. Si esegue in 3 proiezioni:

CRANIO - CAUDALE: il fascio ha un angolo di incidenza di 0°si visualizzano i QUADRANTI ESTERNI e INTERNI

OBLIQUA: il fascio ha un angolo di 45°si visualizza MAMMELLA e CAVI ASCELLARI

MEDIO - LATERALE: ha un angolo di 90°si visualizzano i QUADRANTI SUPERIORI e INFERIORI e il SOLCO SOTTOMAMMARIO

L’esame può avere valenza di :

SCREENINGdonne asintomatiche sopra i 40 anni (o 35 se familiarità)

CLINICAdonne sintomatiche sopra i 30- 35 anni

Possono essere descritti 3 quadri mammografici:

1. Mammella densa: diffusamente e disomogeneamente radiopaca per la prevalenza del tessuto ghiandolare (giovani)

2. Mammella adiposa: radiotrasparente con tralci fibrosi

3. Mammella con omogenea rappresentazione delle componenti tissutali

La DUTTOGALATTOGRAFIA consiste nell’iniezione di mdc nel dotto secernente e si usa nei casi di secrezione ematica o siero - ematica.

ECOGRAFIA

Si usano sonde ad elevata frequenza (10- 15 MHz) che distinguono formazioni cistiche d a noduli solidi e lesioni benigne da maligne, ma non le calcificazioni. Siccome le lesioni sono di solito ipoecogene, la mammella della giovane offre un naturale contrasto.

RM

Si fanno sequenze in T2 e poi in T1 con mdc (SEQUENZE DINAMICHE) che si ripete per 6 volte. Viene indicata in:

- lesioni dubbie a mammografia e ecografia

- stadiazione loco - regionale

- monitoraggio lesioni estese che necessitano di cht neoadiuvante

- follow - up post- radioterapia e chirurgia conservativa

- sorveglianza donne a rischio genetico

- studio protesi mammarie

PATOLOGIE

Mastopatie benigne

La malattia fibrocistica è diffusa e bilaterale e ha diversi quadri morfologici:

Cisti e fibrosi: aumento stroma, dilatazione dotti, cisti multiple e bilaterali

Iperplasia epiteliale: aumento cellule epiteliali

Adenosi sclerosante: fibrosi e proliferazione duttale

Alla mammografia si ha asimmetrica distribuzione della densità parenchimale nelle due mammelle, distorsioni parenchimali, opacità con o senza calcificazioni: le CISTI appaiono come opacità circoscritte ma vengono studiate meglio con l’ecografia.

Il fibroadenoma , essendo tipico dell’età fertile, viene spesso indagato direttamente con l’ecografia che mostra un nodulo ovalare, solido, ipoecogeno, a margini netti, con rinforzo di parete posteriore.

Il papilloma, dando secrezione ematica, è studiato con la duttogalattografia.

Cancro della mammella

La mammografia è il migliore esame per la diagnosi precoce ed evidenzia opacità a margini irregolari e contorni mal definiti con possibil i microcalcificazioni. In caso di dubbio si esegue un’ecografia che mostra un nodulo ipoecogeno a margini irregolari che cresce in altezza. Se il quadro non è chiaro, si passa all’RM che evidenzia un nodulo irregolare, a contorni sfumati e con enhancement centripeto e disomogeneo.

APPARATO MUSCOLOSCHELETRICO

RADIOLOGIA TRADIZIONALE

E’ sufficiente per la diagnosi di quasi tutte le patologie ossee e articolari, ma non per le strutture

extra- articolari.

TC

Permette una valutazione dell’osso di qualità insuperabile; inoltre se si distende la capsula articolare con aria o mdc si può usare per la valutazione delle patologie articolari (ARTRO - TC ).

RM

E’ la metodica ideale di seconda istanza per quanto riguarda lo studio di cartilagine, menischi, capsule articolari, legamenti, muscoli e tendini. Non essendoci movimenti respiratori si possono usare sequenze come la spin - echo.

MEDICINA NUCLEARE

La SCINTIGRAFIA sfrutta alcuni radiofarmaci che si concentrano nell’osso in proporzione alla vascolarizzazione all’attività osteoblastica (difosfonato marcato con 99Tc): si acquisiscono poi immagini dopo 2- 3 ore. E’ indispensabile nello studio di metastasi, malattie infiammatorie, fratture occulte e dolore osseo di origine sconosciuta.

MOC (mineralometria ossea computerizzata)

Permette l’accertamento del grado di mineralizzazione ossea. La tecnica più utilizzata è la DEXA che si basa sull’attenuazione differenziale di un fascio di raggi X a due livelli energetici nel passaggio attraverso i tessuti. Si ottengono T - score e Z - score.

ECOGRAFIA

E’ l’esame di prima istanza per muscoli, tendini, capsule articolari, sinovia e legamenti: ha il vantaggio di permettere una visione real - time dei movimenti.

PATOLOGIE

Osteoporosi

Se la perdita raggiunge il 30%, si vede una rarefazione delle trabecole ossee associata a una riduzione della compatta e della corticaleRADIOTRASPARENZA DELL’OSSO. Le vertebre assumono un aspetto a LENTE BICONCAVA e si possono avere fratture patologiche:

A CUNEO: collassa la parte anteriore del corpo vertebrale

MONOCONCAVE: collassa la limitante superiore o inferiore

BICONCAVE: collassano le limitanti superiori e inferiori

La MOC permette di distinguere l’osteopenia dall’osteoporosi.

Osteomielite

In fase iniziale si ha un’osteoporosi localizzatapoi si hanno lacune di osteolisi confluenti (OSSO TARLATO) osteonecrosi (radiopaca) e aree di osteosclerosi (radiopaca) che può circoscrivere l’area necroticaSEQUESTRO OSSEO. In caso di dubbio si ricorre alla scintigrafia, che mostra ipercaptazione, e alla TC per le fasi iniziali.

Malattia di Paget

Ha un caratteristico interessamento multifocale, con segmenti ossei colpiti in maniera diversa. Si hanno aree di o steolisi, il segmento è aumentato di volume con osteosclerosi (ASPETTO COTONOSO). L’RX è spesso sufficiente ma si può usare la scintigrafia che mostra ipercaptazione, la TC e soprattutto l’RM che documenta l’involuzione fibrosa del midollo osseo caratteristica.

Fratture

All’RX si identifica la rima di frattura (linea di radiotrasparenza), frammenti ossei e l’evoluzione del callo osseo attraverso varie fasi: radiotrasparenteradiopaco a manicotto scomparsa della rima.

Tumori dell’osso

CISTI OSSEE: aree osteolitiche ovalari. Possono essere SEMPLICI o ANEURISMATICHE

ANGIOMA: area di incompleta osteolisi (ASPETTO A PALIZZATA)

CONDROMA: area osteolitica pluriconcamerata

OSTEOMA: area osteosclerotica

OSTEOMA OSTEOIDE: tenue area osteolitica (NIDUS) circondata da osteosclerosi reattiva

TUMORE A CELLULE GIGANTI: massa osteolitica ad aspetto invasivo

FIBROSARCOMI: aree osteolitiche a margini sfumati

OSTEOSARCOMA: può apparire osteolitico o osteosclerotico con periostosi reattiva (TRIANGOLI DI CODMAN)

CONDROSARCOMA: massa osteolitica ad aspetti invasivi

SARCOMA DI EWING: lacune osteolitiche circondate da osteosclerosi reattiva e ispessimento del periostio (ASPETTO A SFOGLIE DI CIPOLLA)

PLASMOCITOMA: area osteolitica

Le metastasi possono apparire come OSTEOLISI o OSTEOS CLEROSI: alla scintigrafia si ha ipercaptazione focale e alla TC si ricorre nei casi dubbi.

Artriti

L’artrite acuta si può vedere all’ecografia con versamento anecogeno e ispessimento della sinovia.

L’artrite cronica si vede all’ecografia con ipertrofia sinoviale, danno della cartilagine (sottile strato ipoecogeno); all’RX si vede la riduzione della rima articolare fino all’anchilosi, l’osteoporosi periarticolari, erosioni marginali e deviazione dei segmenti ossei.

A rtrosi

All’ecografia si vede irregolare assottigliamento dello strato ipoecogeno cartilagineo; la radiografia evidenzia un’asimmetrica riduzione di spessore dell’interlinea articolare osteosclerosi dell’osso subcondrale, osteofiti e geodi.

Se interessate le articolazioni intervertebrali si associa l’involuzione del disco con possibile erniazioneRM

Traumi muscolari

L’esame di scelta è l’ecografia ad alta risoluzione che mostra interruzione delle fibre e ipoecogenicità data dall’edema.

Tendinopatie

L’ecogra fia è l’esame di scelta e evidenzia ispessimento e disomogeneità fibrillare (tendinosi), presenza di versamento ( tenosinovite ), soluzioni di continuo ( lesioni traumatiche).

Radioterapia nel carcinoma della mammella

Il ruolo della radioterapia nel tratta mento del carcinoma mammario è funzione dello stadio della malattia.

Il carcinoma mammario è il tumore più frequente nel sesso femminile ed è la principale causa di morte per tumore nel sesso femminile e in assoluto per incidenza è il secondo tumore dopo il cancro del polmone.

Nell’ambito della riduzione della mortalità per carcinoma mammario riveste primaria importanza la diagnosi precoce.

In tutti i tumori solidi, a parte le malattie ematologiche, il miglioramento del controllo delle malattie non d eriva dalla nostra maggiore capacità di gestire tali patologie, ma dalla diagnosi più precoce.

La radioterapia ha un ruolo molto importante negli stadi precoci della patologia.

Da quando si è cominciato a conoscere meglio il meccanismo di evoluzione del cancro della mammella, quindi dalla fine del 1800 ma soprattutto dalla prima metà del 1900, la terapia fondamentale per la cura del cancro mammario era la chirurgia radicale, basata quindi sull’asportazione completa del seno; ciò deriva dal fatto che il tu more della mammella è un tumore multifocale, ossia nel momento in cui viene identificata una neoformazione nell’ambito del parenchima mammario esiste un’elevata probabilità che altre cellule neoplastiche non ancora macroscopicamente riconoscibili siano presenti nelle restanti porzioni del parenchima mammario.

La cosa che rese famoso in tutto il mondo il Prof.Veronesi è la dimostrazione che negli stadi iniziali di cancro mammario (e questo poi venne confermato con un trial multicentrico all’inizio degli ann i ’70) non era più necessario asportare completamente la mammella ma era sufficiente eseguire un intervento chirurgico sulla porzione di mammella affetta (intervento di quadrantectomia di cui ha parlato il prof. Amanti) e associato alla quadrantectomia un successivo trattamento radioterapico post - operatorio.

Il trattamento radioterapico post- operatorio non ha finalità curative, ma ha l’obiettivo di sterilizzare eventuali cellule neoplastiche presenti nelle restanti porzioni della mammella al fine di evitare una recidiva in queste restanti porzioni del seno.

Quindi l’evoluzione delle conoscenze sulla biologia del carcinoma della mammella ha influenzato sia la strategia chirurgica sia le successive terapie adiuvanti.

La sigla EBRT significa External Beam Radi o Therapy (radioterapia con fasci esterni).

Il trattamento del cancro mammario ha avuto un’importante evoluzione negli anni: nel 1894 si faceva la

mastectomia radicale, poi via via siamo passati ad interventi sempre meno demolitivi fino alla quadrantectomi a e alla tumorectomia che però devono essere associate a un trattamento adiuvante che non ha finalità curative ma ha l’obiettivo di ridurre le recidive locali.

Lo scopo della radioterapia associata alla chirurgia conservativa è di ridurre le recidive local i mantenendo gli stessi valori di sopravvivenza che si otterrebbero con una chirurgia radicale.

L’aumento della sopravvivenza viene ottenuto associando altre terapie complementari come l’ormonoterapia

o la chemioterapia adiuvante.

Indicazioni all’effettuazione di un ciclo di radioterapia dopo chirurgia:

Dopo chirurgia conservativa negli stadi iniziali

Dopo mastectomia radicale, qualora siano presenti delle situazioni che consiglino l’impiego della RT

Preoperatoria in associazione alla chemioter apia neoadiuvante alla chirurgia negli stadi localmente a- vanzati (ma questa ultima indicazione è molto discutibile quindi è meglio che voi neanche ci pensiate) L’impiego della radioterapia con fasci esterni viene riservata agli stadi iniziali di cancro alla mammella. La stadiazione del cancro mammario suppongo che voi l’abbiate già fatta(andarla a rivedere).

Bisogna eseguire una corretta valutazione del rapporto costo/beneficio in funzione dell’eventuale rischio di effetti collaterali e anche del costo d el trattamento. E’ ovvio che una chirurgia conservativa più radioterapia adiuvante costa di più di una chirurgia radicale perchè la qualità di vita di una donna mastectomizzata è sicuramente inferiore rispetto alla qualità di vita di una donna che ha fatto una chirurgia conservativa + RT; quindi gli studi randomizzati hanno confrontato l’opzione chirurgia conservativa + radioterapia adiuvante rispetto alla mastectomia radicale ed è stato dimostrato come i valori di sopravvivenza dei due gruppi fossero assol utamente identici, da qui un buon impiego nella pratica clinica dell’effettuazione della chirurgia conservativa associata alla radioterapia anziché della mastectomia radicale nelle pazienti affette da cancro della mammella in stadio iniziale.

E’ stata anch e valutata la non esecuzione della radioterapia dopo chirurgia conservativa ed è stato dimostrato (e vale per tutti gli stadi iniziali)che l’incidenza di recidive è inferiore nel gruppo che ha fatto chirurgia conservativa+radioterapia rispetto al gruppo ch e invece ha fatto solo chirurgia conservativa; quindi permane indicata l’effettuazione di una radioterapia adiuvante nelle pazienti che siano state sottoposte a chirurgia conservativa .

Gli effetti collaterali della EBRT possono essere acuti o tardivi .

Il primo effetto acuto che compare è l’eritema cutaneo : la cute è una delle aree di recidiva del cancro

mammario, infatti nell’intervento di mastectomia è prevista l’asportazione anche della cute della mammella,

e nell’intervento di quadrantectomia è prevista l’asportazione della cute sovrastante il quadrante affetto dalla

malattia; quindi noi siamo costretti durante un trattamento radiante a dare una dose biologicamente efficace sulla cute. La cute, essendo una struttura a elevato indice proliferativo, appart iene alle strutture anatomiche radiosensibili, quindi in corso di trattamento radiante con la dose che noi dobbiamo somministrare per avere un’efficacia terapeutica sulla prevenzione della recidiva compare eritema cutaneo(che è simile all’eritema che compa re se una persona si espone alla radiazione solare senza creme protettive),ovviamente l’utilizzo di creme protettive durante il trattamento radiante non previene l’insorgenza dell’eritema perché i raggi X

hanno un’azione biologica molto diversa da quella d elle radiazioni solari: mentre l’eritema solare è dovuto alla fotosensibilizzazione dei raggi ultravioletti, l’eritema cutaneo in corso di trattamento radiante con raggi X

è dovuto alla ionizzazione che le radiazioni ionizzanti provocano sui tessuti e quin di una crema protettiva non

è in grado di prevenire l’eritema.

Altro effetto acuto del trattamento radiante, di cui ancora non si conosce la causa, è la comparsa di stanchezza: sono in corso degli studi per valutare se l’eventuale irradiazione della mammel la liberi delle sostanze che siano in grado di provocare l’affaticamento. Storicamente noi abbiamo sempre pensato che fosse un problema psicologico perché il trattamento radiante si esegue in 1 seduta al giorno per 5 giorni alla settimana per circa 5 - 6 set timane e non fa altro che ricordare quotidianamente alla paziente qual è la sua patologia e questo può provocare un affaticamento di tipo depressivo. Essendo però la teoria della causa psicologica non sufficiente, adesso sono in corso degli studi con dei p relievi che vengono fatti sul sangue di soggetti volontari in corso di trattamento radiante per vedere se durante la radioterapia vengono liberate delle sostanze responsabili di questo sintomo.

Questi due effetti acuti compaiono normalmente entro 2 settima ne dal termine del trattamento radiante e si risolvono completamente in 3 - 6 mesi.

Tra gli effetti tardivi del trattamento radiante annoveriamo il dolore intermittente alla mammella (mastodinia), una lieve discromia cutanea(durante il trattamento radiante l a cute assume un aspetto abbronzato perché anche i raggi X sono in grado di sensibilizzare la cute), un lieve edema della mammella , indurimento mammario e aumento della consistenza che contribuisce al dolore e che può essere dovuto non solo all’edema dell a cute e sottocute ma anche ad un’alterazione dell’elasticità dei tessuti; comparsa di teleangectasie nell’area mammaria (alterazioni vascolari superficiali) e in alcuni casi, se alla radioterapia sulla mammella viene associata anche una radioterapia sulle stazioni linfonodali sopraclaveari e ascellari, alcune pazienti sviluppano una neuropatia del plesso brachiale.

Gli effetti acuti sono transitori, si risolvono, al contrario gli effetti tardivi, che compaiono a distanza dall’effettuazione del trattamento radiante, sono permanenti. Normalmente il risultato estetico è buono, quindi in una percentuale variabile tra l’80 e il 96% delle pazienti non si ha un’alterazione estetica della mammella operata dopo l’effettuazione del trattamento radiante; nell’1 - 8% de lle pazienti compare una necrosi del tessuto adiposo all’interno del parenchima mammario e questo può provocare un’alterazione dell’aspetto della mammella.

Il più importante effetto tardivo del trattamento radiante è il cancro della mammella sia nella mamm ella irradiata(recidiva)sia nella mammella controlaterale . Le radiazioni ionizzanti sono potenzialmente oncogeniche quindi l’1 - 3 per mille delle pazienti sottoposte alle radiazioni ionizzanti indipendentemente dalla dose a cui vengono irradiate sviluppano tra 7 e 20 anni dall’effettuazione della radioterapia un cancro. La caratteristica dell’ oncogenesi radioindotta è che il tumore provocato dall’esposizione a raggi X è un tumore indistinguibile dal tumore che insorge spontaneamente,per cui il rischio oncoge nico viene valutato non solo sulla mammella stessa in cui è possibile una recidiva o un nuovo tumore, ma soprattutto sulla mammella controlaterale .

Queste sono delle casistiche internazionali con varie insorgenze in funzione della popolazione esposta alle radiazioni, come vedete il rischio è piuttosto basso però è una cosa di cui dobbiamo informare le pazienti.

Il rischio di incidenza di tumore si stabilizza dopo i venti anni ed è del 3- 5 per mille.

Quindi, i dati della letteratura suggeriscono la possibi lità di un aumentato rischio di cancro controlaterale dopo RT.

Le categorie a rischio più elevato potrebbero essere:

1. le donne molto giovani(<35 - 40 anni),le quali hanno un periodo lungo di sopravvivenza quindi hanno una

aumentata possibilità di sviluppa re un cancro radioindotto, che necessita di un periodo di latenza; infatti se io faccio la radioterapia a una donna di 87 anni questa non sopravviverà(da un punto di vista

probabilistico)sufficientemente per poter sviluppare il tumore.

2. donne con anamnes i familiare positiva

3. donne con predisposizione genetica (BRCA1 - 2)

Solo in queste categorie può essere utile utilizzare accorgimenti atti a ridurre al minimo la dose delle radiazioni alla mammella controlaterale.

Ciò nonostante, considerando che per prop orre ad un paziente il trattamento radiante dobbiamo sempre valutare il rapporto costo/beneficio, complessivamente la radioterapia è conveniente nella popolazione a rischio! Infatti il rapporto è favorevole: diminuisce i costi dei trattamenti per le recidi ve loco - regionali e diminuisce i costi dei trattamenti per le recidive sistemiche.

Le donne devono poter scegliere il tipo di trattamento cui vogliono essere sottoposte: prima dell’intervento

chirurgico il chirurgo dovrebbe proporre le varie opzioni terap eutiche, cioè un intervento chirurgico radicale

di mastectomia eventualmente associato a ricostruzione oppure un intervento di chirurgia conservativa

seguito da radioterapia post - operatoria, parlando dei pro e dei contro dell’una e dell’altra opzione.

Al fine di evitare il rischio di cancerogenesi radioindotta, la omissione della RT non è una opzione attualmente terapeuticamente proponibile perché esiste un aumento del rischio di recidiva e una riduzione dell’aspettativa di vita e un importante decremento della qualità della vita della paziente con recidiva locale.

E’inoltre importante la tempistica: la radioterapia deve essere cominciata entro 3 mesi dalla data della chirurgia! Ovviamente il discorso della tempistica del trattamento radiante dopo chirurgia cambia completamente qualora, per fattori prognostici, le pazienti che hanno fatto un intervento di chirurgia conservativa debbano anche eseguire una chemioterapia adiuvante; in questo caso non è conveniente eseguire contemporaneamente la chemioterapia e la radioterapia, perché la chemioterapia di per sé esercita una protezione sul rischio di recidiva locale quindi nelle pazienti che per caratteristiche di stadiazione sia consigliabile eseguire un trattamento chemioterapico adiuvante, la RT verrà cominciat a circa 1 mese dopo la fine della chemioterapia.

Le

controindicazioni da prendere in considerazione sono:

L’impossibilità della paziente ad accedere al centro di radioterapia a causa del performance - status fisico e psichico della paziente stessa (donna affetta da Alzheimer o Parkinson, etc.)o a causa della situazione logistica

Pazienti con più di 2 neoplasie situate in diversi quadranti: l’intervento di mastectomia sub - totale normalmente comporta un aspetto estetico della mammella residua che è sicuramente inferiore r i- spetto a quello di una mastectomia ben fatta seguita da ricostruzione; quindi degli interventi di ch i- rurgia pseudo - conservativa che però non garantiscono dei risultati estetici soddisfacenti, ad esempio una patologia a localizz azione retro - areolare, l’asportazione del complesso areola - capezzolo sicur a- mente non crea un aspetto estetico molto soddisfacente per la paziente e quindi può essere conv e- niente in questi casi eseguire un intervento chirurgico di mastectomia radicale con ricostruzione da parte del chirurgo plastico anche del complesso areola - capezzolo.

La

presenza all’esame mammografico pre - operatorio di diffuse microcalcificazioni (segno di elevato rischio di

malattia multifocale) può rendere conveniente l’effettuazione di interventi radicali.

Poi esistono delle controindicazioni assolute:

La gravidanza: non possiamo effettuare il trattamento radioterapico durante la gravidanza, perché la radiazione che si produce dall’interazione del fascio incidente con il materiale biologico umano si di f- fonde in modo modesto a tutto il corpo e quindi ci sarebbe un aumento di rischio di danni al feto.

Impossibilità a mantenere la posizione supina: per evitare che la paziente si muova, il trattamento ra- diante viene effettuato facendo ass umere alla paziente la posizione distesa e viene collocata in un si- stema che ne limita i movimenti; ci possono essere però pazienti affette da una pneumopatia che i m- pedisce di mantenere la posizione distesa.

Patologie che possono limitare l’abduzione del b raccio: durante il trattamento radiante la paziente deve so l- levare il braccio perché i campi di irradiazione entrano tangenzialmente e il braccio lungo il corpo costitu i- rebbe una barriera alle radiazioni.

Collagenopatie come lupus, dermatomiosite, sclerode rmia: riducono la capacità delle cellule sane irradiate

di riparare il danno potenzialmente letale da radiazioni. La radioterapia segue il razionale del frazionamento

della dose di radiazioni; noi diamo una dose non elevata al giorno, ripetuta per vari gio rni, in modo tale che il tessuto sano sia in grado di riparare il danno da radiazioni, invece il tessuto neoplastico ha una ridotta c a- pacità di riparare il danno da radiazioni, quindi alla fine la radioterapia dovrebbe provocare la morte delle cellule neop lastiche mentre i tessuti sani circostanti compresi all’interno del campo di radiazioni sono in

grado di riparare il danno e portare alla restitutio ad integrum. Le alterazioni presenti all’interno delle cell u-

le dei pazienti collagenopatici rendono le cell ule meno in grado di riparare il danno da radiazioni perciò

quando i colleghi chirurghi fanno delle quadrantectomie o tumorectomie in pazienti collagenopatici noi

siamo costretti lo stesso a fare trattamento radiante(anche se proponiamo la radicalizzazione chirurgica)ma siamo sicuri che queste pazienti andranno incontro a un elevato rischio di effetti collaterali.

Anche il diabete, causando una tossicità locale a livello dei tessuti, soprattutto vascolare, aumenta il rischio

di complicanze in corso di radioterapia; comunque questa non è una controindicazione assoluta.

Pregressa radioterapia su stessi volumi (mediastino e/o altri volumi toracici): se una paziente era stata tra t- tata all’età di 20 anni con radioterapia al mediastino per un linfoma di Hodgk in o per un timoma, se a 60 anni sviluppa cancro della mammella nel momento di scegliere la strategia terapeutica ottimale il chirurgo dovrebbe sapere che una pregressa radioterapia può essere una controindicazione all’effettuazione di un’ulteriore trattam ento radiante, perché la reirradiazione di un tessuto già precedentemente irradiato aumenta di molto la possibilità di sviluppare sia tossicità acuta sia tossicità tardiva perché purtroppo le n o- stre cellule mantengono memoria dei pregressi insulti radioter apici.

I punti controversi della RT:

1. le considerazioni cosmetiche

2. il ruolo del sovradosaggio (boost)

3. la delimitazione dei nostri volumi bersaglio

4. la valutazione dei margini di resezione

5. è preferibile una recidiva o un nuovo tumore?

6. Quando effettuare la RT in associazione alla chemioterapia

7. Il ruolo del linfonodo sentinella

8. Valutazione di un sottogruppo di pazienti che anche dopo chirurgia conservativa possono non aver b i- sogno di un trattamento radioterapico adiuvante

Per quanto rig uarda le considerazioni cosmetiche ha importanza la dimensione del seno: se una paziente ha un seno di dimensioni molto piccole, l’eventuale effettuazione di una quadrantectomia porta a un bruttis- simo intervento conservativo perché il parenchima mammario r esiduo sarà modestissimo, quindi nel caso

di un seno molto piccolo può essere preferibile un intervento di mastectomia radicale più ricostruzione con

eventuale rimodellamento anche del seno sano controlaterale; un altro aspetto molto importante da cons i- der are è la localizzazione del tumore: in caso di neoformazione centrale bisogna considerare quando sia n e- cessario asportare il complesso areola - capezzolo. Poi ci sono fattori legati alle caratteristiche delle ma m- me l le, cioè mammelle pendule, mammelle partico larmente larghe; bisogna anche valutare la possibilità di fibrosi e retrazione post - RT,etc. Quindi si deve fare una attenta valutazione dell’aspetto e della conform a- zione della mammella prima di effettuare l’intervento chirurgico.

Il ruolo del boost:

slid e: questa è una rappresentazione grafica di una simulazione di un trattamento radiante. Il trattamento radiante si esegue con 5 - 6 settimane di radiazioni effettuate su tutta la mammella più un sovradosaggio sul letto tumorale. Lo standard è 25 applicazioni da 2 Grey su tutta la mammella più un’aggiunta di 5 applicazioni da 2 Grey, quindi la dose su tutta la mammella è di 50 Grey mentre la dose sul letto tumorale è

di 60 Grey.

Sulla slide ci sono delle “curve di isodose” con dei numeri 90, 95, 100 che rappre sentano la percentuale di dose all’interno di questi volumi, e noi vediamo la distribuzione di dose all’interno del nostro target: l’area rossa (delimitata da una linea rossa) rappresenta il mio volume bersaglio quindi il parenchima mammario che deve esser e irradiato. Quello rappresentato nella slide è un cancro della mammella di un quadrante interno, per cui,per ridurre la recidiva abbiamo inserito, all’interno del nostro volume di trattamento, anche i linfonodi della mammaria interna.

Slide successiva: qu esto è un eventuale punto di sovradosaggio. Per dare dose sulla cute siamo costretti a mettere degli spessori di paraffina che servono ad aumentare il contributo locale di dose, ma se voi vedete le curve di distribuzione, il parenchima polmonare sottostant e è costretto ad assumere un’elevata dose di radiazione con rischio di comparsa di fibrosi polmonare post - operatoria; quindi noi dobbiamo cercare, a seconda della localizzazione del letto tumorale in funzione della conformazione anatomica della paziente, d i non effettuare il boost per prevenire il rischio di complicanze su altre strutture.

Quali sono, invece, le condizioni in cui si deve eseguire necessariamente questo sovradosaggio?

pazienti giovani(<35 - 40 anni), che presentano un aumentato rischio di reci diva;

presenza di un’elevata componente intraduttale;

reazione linfocitaria stromale;

invasione peritumorale;

presenza di necrosi all’interno della neoplasia asportata;

positività dei margini di resezione

Alcuni studi condotti per valutare l’incidenza di recidive dopo l’effettuazione del boost rispetto alla non effettuazione, hanno dimostrato che le pazienti senza il boost hanno un rischio di recidiva leggermente più alto(no boost, recidive locali 6,8% ; sì boost, recidive locali 4,3%). L‘efficacia del boo st è massima nelle donne <40 anni.

Controversie:

volume del target:

le recidive omolaterali sono rare in un settore o quadrante diverso dal sito originale, quindi possiamo ridurre le dimensioni totali del nostro campo di irradiazione perchè in una patologia del quadrante interno la probabilità di recidiva nelle porzioni periferiche del quadrante esterno è bassa; perciò a seconda della sede originaria della neoplasia possiamo limitare il nostro volume di radiazione nelle zone in cui noi sappiamo che è più b asso il rischio di recidiva.

Esistono dei fattori che possono essere predittivi dell’eventuale rischio di recidiva lontana dal quadrante di trattamento, per cui attualmente in situazioni favorevoli può essere prevista, anziché l’effettuazione della RT su t utta la mammella, soltanto sulla porzione della mammella dove era presente il tumore. A tutt’ora questo dato non è ancora completamente consolidato, per cui la “irradiazione parziale della mammella” deve essere riservata soltanto a pazienti con fattori pro gnostici favorevoli (grading basso della neoplasia, età avanzata, espressione dei recettori ormonali, etc.) ed esistono diverse modalità di effettuazione di questa radioterapia:

la radioterapia intraoperatoria(IORT,che si fa al S.Andrea), oppure la brachit erapia (infissione di aghi

radioattivi o tramite un palloncino che viene messo all’interno del cavo operatorio oppure l’infissione di questi aghi direttamente nel parenchima mammario), oppure tecniche con fasci esterni che limitano la dose

di radiazione.

S lide: questo è un esempio di apparecchio che viene usato per la RT intraoperatoria. Questo è un sistema che

si

chiama “intrabeam” che produce raggi X di bassa energia, all’estremo del cono attraverso il quale passano

le

radiazioni vi è un palloncino, che o ccupa il letto operatorio, e qui c’è una liberazione di raggi X di bassa

energia che sono in grado di dare una dose di radiazione piuttosto scarsa. La radioterapia viene fatta intraoperatoriamente,dopo l’intervento di chirurgia conservativa, la paziente è addormentata e, dopo questo

intervento, non dovrà più eseguire altre radioterapie.

Nelle pazienti con fattori prognostici sfavorevoli il rischio maggiore è quello della comparsa di metastasi a distanza e considerando che sulla probabilità di sopravvivenza incidono di più le metastasi rispetto alla recidiva locale, la paziente entro 30 giorni dalla chirurgia deve cominciare la chemioterapia adiuvante e a seconda del tipo di chemioterapia che esegue quindi della tossicità dei farmaci impiegati,o si aspetta la fine della CHT per poi cominciare il trattamento radiante, oppure, se si esegue la CHT con farmaci poco tossici, può addirittura essere fatta in concomitanza anche la RT.

Radioterapia dei tumori dell’ esofago

A tutt’ oggi rimane una delle neoplasie in cu i i risultati terapeutici sono tra i peggiori: in primis si deve alla diagnosi tardiva in quanto nel mondo occidentale l’ incidenza di questi tumori non è tale da giustificare programmi di screening in pazienti asintomatici mentre in paesi delle estremo oriente quali Giappone, Corea e Cina in cui o per abitudine di vita e per fattori genetici tale neoplasia ha un incidenza più elevata l’ effettuazione di esami endoscopici in pazienti asintomatici consente un notevole aumento di probabilità di ottenere diag nosi precoci con trattamenti meno invasivi e una migliore prognosi. La diminuzione della aspettativa di vita nei pazienti si deve sopratutto alla comparsa di metastasi a distanza che sono dovute alla diagnosi tardiva.

Tale neoplasia cresce prevalentemente in senso longitudinale questo porta ad una comparsa tardiva dei sintomi ed ad una diagnosi tardiva.

Nelle nostre latitudini ha una incidenza abbastanza limitata con media di 2000 \ nuovi casi l’ anno in Italia:

colpisce con più probabilità la razza nera,i maschi che le femmine con un rapporto di 3:1 tra i 60 – 70 anni. Fattori di rischio acquisiti sono l’ alcool, il tabagismo, assunzione frequente di bevande molto calde, cibi affumicati, cibi preparati con pentole di ferro, cibi ricchi di nitrosammine, il masticare foglie di Betel, l’ acalasia, diverticoli esofagei, esofagite e l’esofago di Barett: metaplasia gastrica dell’ epitelio esofageo:

istotipo adenocarcinoma.

Dal punto di vista oncologico l’ esofago presenta alcune particolarità: è un organo situat o in tre distretti anatomici differenti: cervicale , toracico e addominale con una drenaggio, una innervazione e una vascolarizzazione differente .

Un tumore dell’ esofago pre cardiale verrà trattato con una neoplasia dello stomaco; un tumore dell’ esof ago toracico verrà trattato da chirurghi toracici mentre l’ esofago cervicale è forse la porzione dell’ esofago dove più difficilmente si riesce ad eseguire una chirurgia radicale proprio per la vicinanza e la possibile compromissione del complesso larin gofarigeo: in tal caso il drenaggio linfatico invece di avvenire

al livello dei linfonodi mediastinici e pare esofagei coinvolge le stazioni linfonodale del collo ovvero le laterocervicali e soprattutto le sopraclaveari.

- Drenaggio linfatico esofago cervi cale: linfonodi scalenici nella definizione di “gruda?” vengono definiti di quinto livello, i linfonodi giugulari interni cervicali di II e III livello, i sopraclaveari di IV livello e periesofagei.

Se un paziente ha i linfonodi sopraclaveari comprom essi ( dato che non sono loco regionali ) avrà un N3 ovvero uno stadio IV di neoplasia.

- Drenaggio esofago toracico: linfonodi periesofagei ( superiori ed inferiori ), sotto carenali, intra mediastinici, linfonodi perigastrici e \ o linfonodi sovraclaveari.

Contiguità anatomica con cuore, trachea, aorta e la fascia spino vertebrale

I tumori benigni dell’ esofago sono rarissimi per lo più insorgono al livello dello strato muscolare:

Leiomiomi: formazioni peduncolate che danno una modesta sintomatologia disfag ica e al rx vengono classificate come delle immagini da difetto di riempimento, vengono spesso diagnosticate in corso di esame endoscopico ove possono anche essere rimosse: qualora al livello del peduncolo del polipo si riconosca un sospetto sulla continu ità dei margini di resezione si esegue una rescissione a “pasticca” del tratto di

impianto. In questi tumori non è necessario eseguire una esofagectomia.

Altri tumori o formazioni benigne: Mioblastoma, Emangioma, polipi e cisti.

Tumori maligni: nel 90 % de i casi sono carcinomi epidermoidali, in una piccola percentuali dei casi possono insorgere degli adenocarcinomi dalle ghiandole mucipare presenti lungo il decorso dell’ esofago anche se più frequentemente si associa all’ esofago di Barrett. Possono essere presenti raramente carcinomi indifferenziati a piccole cellule che hanno una prognosi simile a microcitoma polmonare, il carcinosarcoma,

il melanoma, linfomi e il Kaposi esofageo.

a) Dal punto di vista morfologico nel 60 % dei casi sono tumori vegetanti che crescano prevalentemente in

senso cranio caudale: inducono riduzione di calibro e riduzione della attività peristalica esofagea solo tardivamente: Disfagia ortodossa o disfagia a cibi solidi di consistenza ruvida: tipo le croste del pane hanno una magg iore difficoltà al transito. Disfagia a liquidi o paradossa sono legati a problemi di transito e di alterazione della trasmissione dell’ onda peristaltica come accade nell’ megaesofago e nella acalasia,

b) Le formazione ulcerate 25% sono meno frequenti dis tribuite sempre in senso cranio caudale.

c) ancor più rare 15% sono le formazioni in cui non si riscontra una riduzione del lume dell’esofago bensì si

riscontra una formazione tipo la riniteplastica? dello stomaco che infiltra le pareti non alterando quasi la mucosa.

Dal punto di vista obbiettivo una volta si faceva soprattutto un esame radiologico ovvero l’ Rx esofago che andava obbligatoriamente eseguiti in orto ed in clinostatismo, attualmente l’ esame di elezione è l’ esofagogastroduodenoscopia che olt re ad una valutazione morfologica consente l’ esecuzione dell’ esame istologico: normalmente si apprezza come un formazione esofitica endoluminare che comporta una riduzione del calibro del lume. In conseguenza della stenosi il tratto a monte dell’ esofago si dilaterà: il grado di dilatazione che si osserva è minore rispetto a patologie benigne poiché il tempo di insorgenza del problema avviene più precocemente: se si osserva un megaesofago c’ è da sperare che non si tratti di una patologia maligna ma o di un problema funzionale o di un problema benigno.

I sintomi sono piuttosto aspecifici come la comparsa di disfagia, la perdita di peso, difficoltà alla digestione ed eventualmente dolore se avviene l’ infiltrazione dei plessi nervosi: successivamente poss ono comparire sintomi quali scialorrea ( difficoltà al transito della saliva ), rigurgito, eruttazione e disfonia per infiltrazioni dei ricorrenti: tali sintomi sono segno di una neoplasia già avanzata. Altri sintomi enunciati a scopo anedottico sono la po lmonite abingestis, l’ emottisi e l’ emottisi, ematemesi, la comparsa di adenopatie laterocervicali, la comparsa di sindrome mediastinica: difficoltà del ritorno venoso con comparsa del turgore delle giugulari, edema a mantellina, reticoli venosi superfic iali;comparsa di versamento pleurico per infiltrazione del foglietto pleurico.

Si sottopone all’ esame endoscopico pazienti con età anagrafica non inferiore a 50 anni, fumatori o alcolisti con sintomatologia su detta. L’ espansione locala della malattia n ei 4 foglietti che compongono l’ esofago è studiata in maniera ottimale dall’ ecoendoscopia. La Tac consente di stadiare il tumore: più che per l’ estensione locale per la estensione della malattia a distanza: metastasi polmonari ed epatiche: in termini d i valutazione locale la TAC ha una accuratezza diagnostica piuttosto scadente. La RM da qualche informazione in più in termini di valutazione locale. La stadiazione TNM si basa su criteri dimensionali e sul grado di infiltrazioni della parete: T1 non sup era la sottomucosa, T2 non supera la muscolare propria, T3 arriva allo strato serioso, T4 invasione delle struttura adiacenti. La malattia si estende prevalentemente per via longitudinale e dal punto di vista linfatico sia per via ascendente verso i linfon odi del mediastino superiore quindi sovraclaveari sia per via discendente: il coinvolgimento linfatico è estremamente precoce così come, data l’ alta vascolarizzazione, lo sviluppo do metastasi. Tale neoplasia necessita di una integrazione terapeutica tra chirurgia, radioterapia e chemioterpia o chirurgia pagliativa: posizionamento di stent.

Il trattamento per eccellenza rimane la chirurgia che dato i limiti di stadiazione clinica e l’ unico atto terapeutico che consente di eseguire una diagnosi di reale diffusione della malattia; è un intervento estremamente importante in cui il rischio di morte varia fino 5 al 10 %: prevede l’ spesso l’ apertura della cavità addominale e della cavità toracica con una linfoadenectomia mediastinica di non banale esecuzione. Esiste anche una fase ricostruttiva: tubulizzazione gastrica.

- La radioterapia può essere eseguita prima dell’ intervento chirurgico ( neoadivante ) o in fase post operatoria ( adiuvante )o può essere palliativ a o “ curativa ”. L ‘ incidenza di complicanza quali emorragia, perforazione, ulcere, stenosi e fibrosi cardiaca e polmonare non è così rara. Per eseguire questo trattamento il paziente deve essere sottoposto ad una centraggio TAC: il paziente viene posizionato su una TAC spirale con radioterapia? o s u una TAC diagnostica. Per allontanare l’ esofago del midollo invece di posizionalo supino lo si posiziona prono, così facendo per gravità l’ esofago si dovrebbe allontanare dal midollo e nel contempo si dovrebbe avere una migliore verticalizzazione della colonna e dell’ esofago:se l’ esofago assume un andamento più rettilineo invece che curvilineo per comprendere il volume ( per star ?) si riduce la dose che comprendono gli organi contigui: frequentemente i pazienti non sono in grado di mantenere la posiz ione prona per la fase avanzata della malattia: bisogna usare dei sistemi di immobilizzazione che permettano il mantenimento di una posizione comoda e facilmente riproducibile; al fine di una migliore individuazione del nostro target se è possibile, duran te il centraggio, si deve far assumere un mezzo di contrasto per os per meglio individuare il tratto stenotico. Indipendentemente dalla localizzazione anatomica si parte da un limite superire definito in C5 e si arriva fino alle creste iliache: le scansion i TAC vengono eseguite a strato sottile, le immagini vengono inviate ad un computer denominato TPS (treatment planning system ) che:

a) trasforma le immagini assiali in immagini volumetriche

b) contiene i dati delle distribuzioni in dose degli acceleratori lineari su i quali verranno effettuate le

sedute di radioterapia

c)consente di disegnare il volume bersaglio e gli organi a rischio che devono essere protetti e simula la distribuzioni in dosi delle radiazioni.

- Su questi volumi, si disegna quelli ch e sono i bersagli vengono denominati:

a)

CTV o Clinical Target Volume

b)

GTV o Gross Tumor Volume: in un paziente che non è stato operato GTV rappresenta l’ estensione clinica

di

una neoplasia

c)

PTV o Planning Target Volume

d)

TV o Treatment Volume.

Oltre all’ estensione fisica della neoplasia si inserisce nell’ ambito dei volumi di trattamento delle zone così dette precliniche: a)le eventuali stazioni linfatiche che drenano quella tratto anatomico di esofago b) il margine di tessuto sano in senso c ranio caudale ( 5 cm in alto e 5 cm in basso e 2 radialmente ) per essere sicuri di comprendere non solo la malattia macroscopica ma anche la malattia microscopica.

Raggiunti certi livelli di dose quando si decide eseguire un trattamento con finalità cura tive e non pre operatorio riducendo il volume target possiamo raggiungere delle dosi terapeutiche più elevate sulla malattia macroscopicamente visibile all’ esordio: su tale volume di dimensione ridotte possiamo raggiungere delle dosi terapeutiche più el evate. Il PTV o Planning Target Volume è il risultato del CTV o Clinical Target Volume ed è quindi funzione dei possibile errori di posizionamento del paziente: a) movimento geometrico del paziente b) errori di setup c) errore di posizionamento del pazient e da parte dell’ operatore;il PTV è il risultato che mi prepara il fisico o che viene indicato al fisico per fare ai qui volumi che il radioterapista ha disegnato la dose che il radioterapista ha previsto.

Organi a rischio in caso di trattamento di una ne oplasia esofagea:

a) Superati un certo numero di dose a carico del midollo si provoca una malattia denominata “Mielite

Trasversa” che comporta la denervazione da quel tratto coinvolto fino a valle: risultati: para o tetrapleggia:

è importante che il midoll o spinale cervicodorsale non raggiunga certi livelli di dose; la dose di sicurezza perché non compaiano danni al midollo è 40 Grey, mentre per il trattamento dell’ esofago si somministrano dosi variabili tra i 60 e gli 80 Grey ( i danni per il midollo all ora sarebbero inevitabili ? ).

b) Al livello polmonare se si supera una certa % di dose su una certa % di volume si causa l’ insorgenza di

una fibrosi post irradiatoria che se limitata è asintomatica e che viene riconosciuta solo su accertamenti diagnosti ci se è relativamente estesa e che può provocare una insufficienza respiratoria di tipo restrittivo fino alla morte del paziente.

c) Se il miocardio è troppo irradiato possono insorgere miocardiopatie dilatative. Dato la forte

radiosensibilità del Fascio d i His possono insorgere difetti della conduzione.

d) Fegato: è un organo abbastanza radioresistente tuttavia se si superano i livelli soglia si causa una epatite

acuta da raggi che può provocare anche la morte del paziente.

e) Intestine tenue: enteriti d a raggi

Per ridurre la tossicità somministrando una dose biologicamente efficace sul volume bersaglio bisogna utilizzare campi multipli ovvero più porte di ingresso: si usano dai 3 ai 5 campi: La tecnica oggi usata viene denominata IMRD ( radioterapia ad i ntensità modulata ) consente di ridurre la dose agli organi circostanti ma allunga la durata del singola seduta di radioterapia. Qualora si voglia eseguire una radioterapia adiuvante o neoadivante non curativa ( ovvero in cui non si affida solo alla radio la terapia ) le dosi raccomandate sono intono ai 45 – 50 Grey con un frazioni giornaliere di 1,8 Grey al die. Qualora si voglia invece eseguire una radioterapia curativa si arriva a livelli di irradiazione intorno a 70 fino agli 80 Grey con delle tecnic he di sovradosaggio che si servono di sonde radioattive che si posizionano tramite guida endoscopica: Brachiterapia HDR ( high dose rate ). Se le condizioni del paziente lo permettono si può associare un trattamento chemioterapico o concomitante o sequen ziale. In caso di trattamenti palliativi si può eseguire o una singola seduta di brachiterapia o trattamenti radioterapici a dosaggi ridotti: 10 frazioni da 3 Grey.

Complicanze: esofagite, eritema cutaneo, mucosità e stomatiti, eventuale insuf. Respiratoria acuta, pancitopenia ( se associato a chemioterapia ) e affaticamento.

Indicazioni terapeutiche generali:

1) In caso di malattia metastatica qualsiasi trattamento è puramente palliativo: si cerca di eliminare il sintomo disfagia o con il posizionamento di endoprotesi o con delle dilatazione.

2) In caso di neoplasia limitata ( T1 – T2 ) la chirurgia da sola è sufficiente: se all’ esame istologi co si evidenzia una maggiore estensione di malattia può essere associato un trattamento adiuvante.

Considerando la morbilità dell’ atto chirurgico in se è ancora sub giudice l’ associazione della radio chemio terapia adiuvante: sia per le condizioni del p aziente sia in quanto può limitare l’ attecchiemto dell’ anastomosi.

3) L’indicazione alla radioterapia si riscontra in quei casi in cui l’ intervento chirurgico non è stato radicale

lasciando residui di malattia o macroscopici o micro sui margini di resez ione (T >2 ma N 0) .

4) In pazienti con patologia in stadio localmente avanzato (T > 2 e N + ) è bene eseguire un trattamento

preoperatorio: radio - chemio - terapia neo - adiuvante: attenzione alle dosi poiché la fibrosi post - operatoria

rende il paziente inoper abile:se il paziente ha avuto una retro - stadiazione della malattia (riduzione dell’estensione del tumore in senso radiale e longitudinale) e le condizioni generali lo permettono, si effettua la chirurgia.

N.B. non ci sono indicazioni basati sul “Evidente base medicine”.

RADIOTERAPIA DEL TUMORE DELLO STOMACO

Per quanto riguarda il trattamento del cancro dello stomaco c’è una divergenza di opinione tra i radioterapisti e gli oncologi medici. Per tutte le patologie dell’apparato digerente, a parte il carcinoma dell’ano e del canale anale, la gestione e l’aumento della probabilità di controllo locale e di sopravvivenza di un paziente affetto da una patologia neoplastica si ottiene attraverso un’adeguata integrazione terapeutica tra chirurgia, chemioterapia e radioterapia. Ribadendo il concetto che comunque, a parte il carcinoma

dell’ano e del canale anale, nelle altre patologie la chirurgia rimane l’atto terapeutico fondamentale rispetto all’utilizzo della chemio e radioterapia in particolare nella fase adiuvante, esistono a livello nazionale delle enormi divergenz e di opinione tra radioterapisti e oncologi medici. A tutt’oggi ancora non è stato completamente definito qual è l’ottimale integrazione terapeutica tra le varie terapie.

Fino a qualche anno fa in Italia c’era un‘alta incidenza del cancro allo stomaco in particolare in alcune regioni (toscana, marche, umbria) per l’elevato consumo di carni cotte alla brace e dall’utilizzo del vino rosso che ha un’elevata concentrazione di pigmenti ferrosi. Una dieta ricca di ferro è uno dei fattori che aumenta la probabili tà di incidenza delle neoplasie gastriche.

Dal punto di vista epidemiologico recentemente il discorso è cambiato perché si è ridotto il consumo di carne cotta alla brace e anche del vino rosso e poi perché le terapie anti - ulcera hanno ridotto l’incidenza d el cancro gastrico.

Storicamente la radioterapia non aveva un grande impiego nel trattamento del tumore dello stomaco perché la dose che si poteva dare a livello di addome superiore era relativamente bassa in funzione della presenza di organi critici qual i fegato, reni e midollo spinale che non possono superare certi livelli di dose altrimenti si ha il rischio di tossicità. Non solo, lo stomaco stesso non tollera dosi di radiazioni superiori a 50Gy, perche possono comparire ulcerazioni con perforazioni ed emorragie digestive. Quindi la radioterapia esclusiva nel tumore dello stomaco non riveste alcun ruolo.

Negli anni ‘90 si è visto che la chirurgia da sola, negli stadi localmente avanzati, non otteneva elevate percentuali di guarigione. Per cui si sono cer cate delle associazioni terapeutiche che potessero in qualche modo aumentare le probabilità di controllo locale e conseguentemente anche della sopravvivenza.

Questo è fattibile in due diverse opzioni terapeutiche: o prima della chirurgia (neoadiuvante) o dopo la chirurgia (adiuvante). Nel 2003 pubblicato un lavoro nordamericano (molto criticato in Europa) consistente di 500 pazienti che erano stati trattati con chirurgia normale e, a random, metà dei pazienti dopo chirurgia avevano eseguito un ciclo di rad ioterapia adiuvante associata a una somministrazione concomitante con 5 - fluorouracile. Questo lavoro (di Mcdonald) ha dimostrato per la prima volta una differenza statisticamente significativa sia nel controllo della malattia che nella sopravvivenza dei pa zienti che facevano terapia adiuvante rispetto a quelli che non la facevano. Un passaggio di sopravvivenza dal 28,4% dopo chirurgia al 40% dopo chirurgia + radiochemioterapia. Vale sia per la sopravvivenza globale sia per la sopravvivenza libera da malatti a, con incidenza di tossicità relativamente modesta.

Come è stato criticato questo lavoro in ambito europeo? Dal fatto che in nordamerica l’intervento non veniva effettuato in modo corretto dal punto di vista della chirurgia, perchè i pazienti inseriti ne ll’ambito di questo trial non erano stati tutti sottoposti a linfadenectomia D2, ma molti avevano effettuato la D1. Per cui il vantaggio ottenuto con l’aggiunta della radiochemioterapia non era dovuto al fatto che questa associazione fosse efficace ma che l’associazione radiochemioterapica servisse, in qualche modo, a coprire una chirurgia sub - ottimale.

Sono state fatte le pulci a questo lavoro e i risultati sono stati confermati, anche in termini di chirurgia adeguata.

Dal 2003, in nordamerica, l’associazi one di radiochemioterapia adiuvante rappresenta uno standard nei pazienti ad alto rischio.

Pazienti in stadio patologico PT1, PT2, N0 (in particolare PT2A) non hanno bisogno di alcun trattamento

adiuvante nel senso che le percentuali di controllo locale d opo chirurgia esclusiva sono sufficientemente alte da non rendere necessario alcun trattamento adiuvante. La necessità di fare una terapia adiuvante c’è in tutti i pazienti N+, quindi in cui all’esame istologico definitivo fossero apprezzabili dei linfonod i affetti, o in tutti i pazienti in cui ci fosse un superamento delle pareti del viscere a tutto spessore (PT3). Quindi tutti i PT3 (anche se N0) e tutti gli N+ hanno bisogno di un trattamento adiuvante. Poi si è dimostrato che esiste un sottogruppo di paz ienti N0 (PT2A e PT2B) che potrebbero comunque beneficiare del trattamento adiuvante e sono quei pazienti in cui è presente un grading elevato (perlomeno G3), che abbiano un’età anagrafica inferiore ai 50 anni, e in cui sia presente quindi o grading elevat o e/o invasione per linfatica e per

il vascolare (quindi o N+ o V+).

=(PT2A - PT2B - N0, età inferiore a 50 anni, grading elevato, invasione linfatica/vascolare)=

In questi pazienti sembrerebbe che esista un beneficio dall’associazione di un trattamento adiuvante anche in malattia N0 con un T3.

Nei paesi dell’estremo oriente, invece, questo standard terapeutico non è stato preso molto in considerazione perché la maggior parte dei pazienti viene comunque sottoposta a una resezione linfonodale D2 e quindi anche d opo solo chirurgia loro stabiliscono che hanno delle percentuali di controllo che sono analoghe a quelle del braccio dello studio americano in cui veniva fatta chirurgia + radioterapia.

Quindi la radioterapia teoricamente compenserebbe la chirurgia sub - ott imale.

E’ attualmente in corso uno studio multicentrico italiano in cui è proposta la sola chemioterapia adiuvante e non la radioterapia.

I trattamenti adiuvanti servono ad aumentare il controllo locale.

Non c’è uno standard di trattamento adiuvante.

Pro gramma terapeutico

Come facciamo la radioterapia. Una dose al giorno di 1,8Gy, per cinque giorni a settimana, per un totale di 25 - 28 sedute, per un totale di 45 - 50,4Gy.

Irradiata innanzitutto la zona dove era presente il tumore e poi i linfonodi loco regionali. In funzione della localizzazione anatomica del tumore cambiano le stazioni di drenaggio locoregionali. Quindi si irradia la zona dove c’era il tumore e i linfonodi loco regionali in funzione della localizzazione anatomica del tumore. Quindi se è un tumore del fondo dobbiamo irradiare i linfonodi perigastrici, tripode celiaco e periesofagei.

Se è un tumore del corpo, a seconda che sia sulla piccola o grande curvatura, dobbiamo irradiare anche i linfonodi dell’ilo epatico, del legamento epatoduode nale o, se è grande curvatura, dobbiamo irradiare quelli dell’ilo splenico. Se è un tumore localizzato nell’antro o a livello prepilorico dobbiamo irradiare anche

i linfonodi pancreatico duodenali. Attualmente, al fine di ridurre la dose agli organi critic i (fegato, reni,

midollo, intestino tenue) facciamo una contornazione 3D. Pazienti posizionati supini. Si usano dei sistemi di contenzione (una specie di manubri) per appendere le braccia del paziente e fargli assumere quella

posizione che ripeterà per tut ta la durata del trattamento. Si fanno delle TAC dell’addome e su queste si disegnano il target bersaglio e gli organi critici.

Con dei grafici (istogrammi dose - volume) si può stabilire, per ogni organo, quanta dose prende in funzione della percentuale di volume quell’organo.

Per capire meglio: il danno da radioterapia dal punto di vista degli organi può avvenire di due tipi. Noi abbiamo due tipologie di organi: organi seriali e organi paralleli. In un tipo la funzione è definita soltanto dalla percentuale di volume di quell’organo che svolge la funzione. Ad esempio nel polmone non c’è una organizzazione topografica, una percentuale di volume di organo assolve a quella funzione. Il cervello ha una funzione topografica, ogni parte fa una cosa, quindi a secon da di dove è localizzato il danno ci sarà una conseguenza. Oppure il midollo dove non conta se irradio più o meno percentuale di midollo ma se una porzione supera una certa dose, quindi avrò un danno, da quella porzione in giù smetterà di funzionare. Quind i ci sono organi in cui il danno da radiazioni è in funzione della percentuale di volume di organo che prende sopra un certo livello di dose. Per altri organi non conta il volume ma conta la dose in assoluto.

Siccome nella maggior parte degli organi il dan no è legato al volume, quando facciamo contornazioni 3D dell’organo da colpire e degli organi critici, posso stabilire quanta dose mi prende in funzione della

percentuale di volume. Quindi se ho un’alta dose ma su una piccola percentuale di volume non ho u n danno, ma se supero certi valori di dose su una certa percentuale di volume avrò un aumento di probabilità

di avere dei danni. Ad esempio se più del 50% del fegato prende più di 40Gy ho una epatite da raggi. Se il

100% del parenchima renale prende più di 23Gy avrò insorgenza di insufficienza renale.

Attualmente si usa INRT per modulare l’intensità del fascio. Si distribuisce meglio la dose in funzione dell’organo. A parità di dose ridurre la tossicità.

Ipotesi di TRATTAMENTO PRIMA DELL’INTERVENTO (neoadiu vante). Ma le critiche che vengono rivolte a questa opzione sono sostanzialmente dovute alla non sufficiente accuratezza diagnostica della stadiazione

clinica prechirurgia. Il rischio è di sovra o sotto trattare i pazienti. Non è ancora un trattamento stan dard, non è stata dimostrata la reale efficacia, per cui il paziente deve essere inserito all’interno di uno studio randomizzato. Prima bisogna fare ulteriori accertamenti diagnostici come ecoendoscopia, unico esame che consente con maggiore attendibilità diagnostica di valutare il reale coinvolgimento di spessore della parete, e la PET - TAC, è l’esame più sensibile per evidenziare eventuale coinvolgimento linfonodale locoregionale o

la presenza di impianti peritoneali di malattia.

Il razionale del trattame nto neoadiuvante si basa su questi fattori. Esiste una percentuale non inferiore al 20% di pazienti che quando vengono operati non hanno margini positivi o dei margini …(?). Se io faccio un trattamento prima della chirurgia in cui riduco le dimensioni dell a malattia e congedo l’eventuale malattia residua sarà più facile per il chirurgo eseguire un intervento chirurgico oncologicamente radicale.

Migliore tolleranza: un intervento di gastrectomia totale o subtotale, comunque, in un paziente oncologico, sapend o qual è il corredo di sintomi che ha un paziente affetto da cancro dello stomaco e normalmente per quanto tempo se li porta dietro prima che venga fatta la diagnosi (anemia, disfagia, difficoltà alla digestione, perdita di peso). Quindi un atto chirurgico radicale può causare un ulteriore peggioramento delle condizione del paziente dopo chirurgia, quindi riduzione della capacità del paziente di tollerare un trattamento comunque relativamente aggressivo come può essere una radiochemio dopo chirurgia. Quindi se il trattamento glielo faccio prima dell’intervento sicuramente il paziente sta in condizioni generali migliori e mi tollererà meglio il trattamento. Inoltre il trattamento adiuvante ha una logica se viene effettuato entro un certo tempo dalla data dell a chirurgia. Siccome i trattamenti adiuvanti hanno lo scopo

di sterilizzare l’eventuale malattia micrometastatica, noi non diamo delle dosi curative ma delle dosi che

sono efficaci solo in presenza di malattia microscopica. Se dalla data della chirurgia pa ssano troppi giorni prima di iniziare il trattamento, gli eventuali cloni neoplastici residui hanno avuto modo di replicarsi in un

numero totale di cellule sufficienti da non essere completamente uccise con le dosi e le modalità di

effettuazione di un trat tamento adiuvante. Per cui se si superano i 60 - 70 giorni dalla data della chirurgia, il trattamento adiuvante diventa inutile.

Allora, considerazione:

- condizioni generali del paziente prima dell’intervento,

- aggiunta di tossicità dell’atto chirurgico,

- possibile incidenza di complicanze post - operatorie,

in una percentuale di pazienti non inferiore al 20% siamo costretti a ritardare o addirittura a non eseguire il trattamento adiuvante perchè non sono entro i fatidici 60 - 70 giorni in grado di iniziare questo trattamento. Se gliela faccio prima evito che poi non gliela posso fare perché passa troppo tempo.

Maggiore radiosensibilità perche il tumore è più riccamente vascolarizzato (elevata concentrazione di ossigeno aumenta l’efficacia delle radiazioni in termini di tossicità). Quindi un tessuto riccamente vascolarizzato, non insultato da un atto chirurgico, è un tessuto più radiosensibile quindi anche le cellule neoplastiche saranno più radiosensibili.

Questi sono i razionali del trattamento pre - operator io.

Inoltre, un ulteriore vantaggio è che i volumi sono più piccoli. Essendo il paziente non operato, complessivamente il rischio di disseminazione intraoperatorio della malattia è relativamente più modesto, perché il chirurgo non è intervenuto, e quindi i campi di radiazione possono essere più piccoli rispetto a quelli che sono costretto a fare dopo l’intervento chirurgico. A tutt’oggi ci sono pochi dati ma sembra dimostrato che il trattamento neoadiuvante venga meglio tollerato. In considerazione dei lim iti della diagnostica per immagini preoperatoria e quindi della possibilità eventualmente di trattare con terapia sub - ottimale i pazienti metastatici, nell’intento neoadiuvante il trattamento viene fatto precedere da 1- 2 cicli di chemioterapia esclusiva a dosaggi pieni.

La radioterapia per il trattamento del tumore dello stomaco può prevedere, come per l’esofago e il pancreas, anche la radioterapia intraoperatoria. Quindi in corso di intervento chirurgico qualora venga dimostrata la presenza o di infiltra zione di organi contigui o di margini positivi, sulla zona dove c’è il sospetto o la certezza di persistenza o di aumento di probabilità di eventuale recidiva di malattia, è possibile eseguire un’intensificazione di dose con un trattamento intraoperatorio. Un limite è la modalità banale e imprecisa con cui vengono erogate le dosi di radiazione. Non c’è l’accuratezza della somministrazione normale, viene fatto a occhio. Eseguito in singola seduta. La condizione migliore per eseguire la IOT(?) è quando la rad ioterapia si fa prima dell’intervento chirurgico, perchè con l’atto chirurgico il grosso del tessuto irradiato lo asporto, così riduco il rischio di aumento della tossicità. Però la radioterapia preoperatoria non è ancora standardizzata quindi è tutto da d imostrare.

INTEGRAZIONE CHEMIO - RADIOTERAPICA CANCRO DEL COLON RETTO

Il cancro del retto è una situazione in cui è fondamentale un’ integrazione terapeutica tra le tre branche. Nel carcinoma de retto, rispetto alle altre neoplasie dell’apparato digerente, e sistono delle situazioni anatomiche che modificano radicalmente la storia clinica della malattia e quindi possono rendere in molte situazioni indispensabile l’uso della radiografia le ragioni anatomiche sono fondamentalmente legate al fatto che nella pelvi esiste una riduzione volumetrica, pertanto la quantità di tessuto adiacente al viscere è ridotta rispetto al colon, quindi la probabilità che la malattia diffonda per contiguità lateralmente, è

maggiore rispetto alle altre proporzione del tubo digerente; inoltre esiste anche il problema della presenza dell’apparato sfinteriale che, fino a non molti anni fa in caso di carcinoma del retto, rendeva necessaria l’asportazione dello stes so e quindi l’effettuazione di interventi di amputazione addominoperineale.

Il discorso è che: è stato dimostrato che nonostante l’impiego di procedure chirurgiche idonee con interventi più o meno demolitivi e quindi interventi conservativi di resezione an teriore o di resezione colonale, la sola chirurgia era gravata da una elevata recidiva locale.

Le altre ragioni anatomiche che differenziano il retto dal colon è il drenaggio vascolare e linfatico mentre tutto il colon è tributario, tramite i vasi mesent erici, del circolo portale, al livello del retto avviene un anastomosi tra circolo portale e circolo tributario della vena cava inferiore:

le vene emorroidali superiori sono tributarie della mesenterica inferiore e dalla mesenterica sup e- riore vanno nel ci rcolo portale

al livello del plesso emorroidale medio esiste un contributo che va verso il superiore e un contrib u- to che va verso l’inferiore mentre

il plesso emorroidale inferiore è tributario dei vasi pudendi e quindi della vena cava inferiore

conseguentemente a ciò il filtro epatico, nei tumori del retto basso è completamente assente:

le eventuali cellule neoplastiche che possono drenare arrivano direttamente al filtro polmonare.

Quindi il carcinoma del retto, sebbene abbia le stesse caratter istiche istologiche di quello del colon, clinicamente si comporta in maniera differente!

Inoltre a livello del retto avviene anche la riflessione del peritoneo, quindi 2/3 del retto non sono rivestiti da peritoneo dobbiamo quindi distinguere tra retto in tra - ed extra - peritoneale quando prendiamo una decisione terapeutica.

Riassumendo = RAGIONI CHE DIFFERENZIANO IL CARCINOMA DEL RETTO DA QUELLO DEL COLON:

1) esiste una ragione anatomica legata alla progressiva riduzione volumetrica della pelvi dal punto di vista chirurgico ciò si traduce nella possibilità di eseguire un intervento con meno spazio lateralmente (soprattutto nella pelvi maschile che è più stretta). Nel momento in cui vado ad asportare un tumore ho meno tessuto da portare via inoltre ho men o margine di tessuto circostante perché entro subito in contatto con le pareti pelviche

2) mancata copertura da parte del peritoneo sul versante esterno del retto

3) drenaggio vascolare e linfatico diverso

4) continuità con l’apparato sfinteriale

I CARCI NOMI DEL COLON HANNO MINOR PROBABILITà DI RECIDIVA MA MAGGIOR PROBABILITà DI COINVOLGIMENTO EPATICO // NEL RETTO (per le ragioni anatomiche suddette) IL RISCHIO DI RECIDIVA LOCALE DIVENTA Più IMPORTANTE.

Quindi pz con carcinoma del retto localmente avanzat o, tutti gli N positivi e/o tutti i T3 hanno un rischio di recidiva locale dopo intervento non < al 20 - 30% . Inoltre c’è la problematica della conservazione sfinteriale, con relative complicanze biologiche e comportamentali.

Dagli anni ’70 in poi, osservat a l’elevata incidenza di insuccessi con la sola chirurgia, si è pensato di associare altre terapie al fine di ridurre il rischio di recidiva locale si è iniziata a fare RADIOTERAPIA, in un primo momento solo dopo l’intervento chirurgico di asportazione. I trattamenti adiuvanti però hanno una certa logica solo se effettuati entro certi tempi dalla data della chirurgia perché eventuali cloni neoplastici, superato un certo tempo si sono riprodotti in un num° di cell. sufficienti da non essere eliminate total mente da un trattamento adiuvante. Nei pz in cui viene eseguito l’intervento chirurgico (in particolare l’amputazione addomino - perineale) i tempi di cicatrizzazione della ferita son molto lunghi, anche 1 mese ( a volte, quando si formano ascessi, la cicatr ice deve guarire addirittura per 2° intenzione) il trattamento adiuvante quindi non viene effettuato in tempi clinicamente utili.

Dalla metà degli anni ’80 hanno introdotto la radioterapia PRE - OPERATORIA sempre con la finalità di ridurre l’incidenza di recidive locali post - operatorie. Le problematiche di questa innovazione erano legate a:

modificazioni anatomiche indotte dalla radioterapia che renderanno più complesso l’atto chirurgico

aumento di complicanze

aumento di sanguinamenti

legate alla dose foc ale di radiazioni

legate ai tempi tecnici da attendere (“finestra terapeutica”) dopo il termine della radioterapia per il successivo intervento chirurgico

legate alla comprensione di quali fossero le dosi necessarie a ridurre la probabilità di recidive lo cali, le quali però non dovevano essere eccessivamente alte da provocare complicanze per il successivo intervento chirurgico

altro problema: la RT poteva ritardare l’effettuazione dell’intervento chirurgico e quindi compr o- mettere la sopravvivenza del pz? infatti la RT comporta:

a)

danni acuti, che si esauriscono dopo un certo periodo

b)

“ cronici

1) Si è iniziato facendo una singola dose di 5 Gray, il giorno dopo il pz veniva operato questo schema è

stato sostituito perché la dose non era sufficientem ente alta;

2) si è passati allo schema a “sandwich”= 5 Gray prima dell’operazione operazione terapia adiuvante post - operatoria

3) in seguito si è passati alla somministrazione di 10 Gray

4) poi si è stabilito di somministrare la RT in dosi frazionate in tempi più lunghi 1,8 - 2 Gray per 4 - 5 settimane; in questo schema l’operazione non deve essere effettuata prima delle 6 settimane dalla fine della RT, altrimenti:

si rischia un sanguinamento i ntraoperatorio dovuto alla presenza di danno acuto da RT

ci sono problemi di attecchimento dell’anastomosi effettuata perché la RT inibisce la proliferazione cellulare e quindi ritarda anche la cicatrizzazione si è visto che, adottando questo schema, più del 50% dei pz otteneva una riduzione dimensionale del tumore (“down - sizing”)!

Se la RT è in grado di ridurre le dimensioni del tumore, sarà anche in grado di ridurne lo stadio (“down - staging”). Entrambe le cos e mi permettono di modificare il tipo d’intervento chirurgico in una % selezionata di pz pz inizialmente candidati ad un intervento di amputazione addominoperineale, potranno andare incontro ad interventi chirurgici conservativi. Dalla metà degli anni ’9 0, contemporaneamente all’osservazione che il tumore del canale anale (che non c’entra niente con il tumore del retto! Perché si tratta di un tumore epidermoidale e non di un adenocarcinoma) rispondeva in maniera ottimale

all’associazione RT - CHT, che infat ti oggi costituisce la prima strategia terapeutica per questo tumore (la chirurgia viene riservata solo a quei pz che non rispondono alla RT - CHT), si è iniziata ad usare la CHT anche nei tumori del retto.

[N.B. a livello della linea pettinata c’è una zona di transizione oltre la quale si trova l’epitelio pavimentoso pluristratificato che riveste il canale anale]

la % di risposte ottenute con la RT - CHT era molto più alta la chemioterapia ha quindi un’azione potenziante, o meglio dire “sensibilizzante” (n on curativa), l’efficacia della RT; infatti i farmaci usati per la CHT hanno bassissima probabilità di sterilizzare la micromalattia sistemica!

Anche le tecniche di effettuazione dei trattamenti RT - CHT si sono molto evolute: siamo in grado di fare trattame nti più precisi, di definire meglio i nostri organi bersaglio, di schermare meglio gli organi circostanti non interessati questo ha permesso di aumentare la dose della terapia pre - operatoria.

1° Obiettivo = aumentare la sopravvivenza dei pz, riducendo l ’incidenza di recidive locali

2° ”””””” = riduzione della dimensione del tumore con possibile effettuazione di un intervento chirurgico conservativo.

Mediamente abbiamo un’incidenza fra il 20 - 30% di tumori del retto T0, istologicamente tipizzati, che al termine del trattamento RT - CHT non presentano più malattia residua, ciò vuol dire che i pz sono guariti allora verrebbe da chiedersi che lo opero a fare? Invece si è visto che se non intervengo chirurgicamente anche in questi casi, aumenta la probabilit à di recidive locali! Quindi indipendentemente dall’entità della risposta non è giustificata la non esecuzione dell’intervento chirurgico, mentre lo è la modificazione di esso.

In alcuni centri leader del mondo si sta provando a fare interventi chirurgici meno estesi.

Quindi: si stadia la malattia d’esordio , considerando che anche la tecniche di diagnostica per immagini sono enormemente migliorate negli ultimi anni oggi disponiamo di esami diagnostici che ci consentono, molto meglio che in passato, di def inire la reale estensione della malattia.

Questo passaggio è importante per rispondere alla critica, che veniva fatta soprattutto in passato: si è veramente sicuri che quel determinato pz abbia effettivamente bisogno del trattamento RT - CHT?

Perché infatt i nei pz T1 e T2 + N0, con malattia che non ha superato la tonaca muscolare e con linfonodi negativi, dopo chirurgia esclusiva la probabilità di recidive locali è del 5- 6% quindi se io sovrastadio la malattia con esami strumentali prima del trattamento R T - CHT, rischio di irradiare a vuoto un pz che per estensione reale di malattia non ne ha bisogno; quindi il limite vero del trattamento pre - operatorio era che, in assenza di una stadiazione precisa, l’unico esame che faceva fede per definire l’estensione d ella malattia era l’esame istologico definitivo su pezzo operatorio.

- La TC mi dà una definizione d’insieme sull’estensione della malattia, mi dice fondamentalmente se ci son metastasi a distanza

- L’eco transrettale mi dà qualche informazione in più risp etto al livello d’infiltrazione locale

- La RMN con bobine endorettali o esterne, ad elevato gradiente di dose, sono in grado

attualmente di specificare meglio il grado d’infiltrazione della parete

quello che rimane più difficile da identificare è l’eve ntuale compromissione linfonodale loco regionale (perché in questo caso TC e RMN ci possono dare solo un criterio dimensionale); a questo proposito la PET ci dà invece informazioni aggiuntive.

Sono in studio mezzi di contrasto linfotropi, soprattutto da usare con la RMN che potrebbero darci nuove informazioni rispetto all’eventuale coinvolgimento linfonodale.

Comunque il progresso della diagnostica per immagini, con integrazione di TC, RMN e TC - PET ci consente, rispetto a soli 10 aa fa, un’accuratezza dia gnostica molto più importante e quindi le principali critiche mosse al trattamento pre - operatorio sono attualmente rientrate perchè gli esami di stadiazione di cui disponiamo sono sufficientemente sensibili da poter suddividere i pz, con buon margine di sicurezza.

Grazie alla specializzazione della diagnostica si è in grado di valutare meglio anche la risposta terapeutica, l’eventuale retrostadiazione!

Quindi ai fini di ridurre l’incidenza e l’aggressività della chirurgia, intanto gli interventi di resezi one anteriore possono essere effettuati non solo con tecnica open ma anche per via laparoscopica che è ormai abbastanza codificata in termini di risultati, quindi con un recupero post operatorio molto più veloce.

[Esistono anche delle tecniche locali: in alcune in situazioni, in funzione della risposta terapeutica, puoi addirittura proporre una escissione locale per via trans anale quindi esistono delle tecnologie che consentono di effettuare quella che è chiamata escissione locale a tutto spessore, qui ndi non viene più effettuata una chirurgia in cui si fa l’asportazione totale del mesoretto, ma in casi selezionati puoi eseguire solo un intervento chirurgico di escissione locale, dopodiché esamini anatomopatologicamente il tessuto asportato. Attualmente gli anatomopatologi si sono abituati a vedere la modificazione del tumore conseguente al trattamento radioterapico essi hanno dei criteri morfologici e immunoistochimici per definire il grado di “devitalizzazione” del tumore in funzione alla risposta alla RT - CHT e questo viene chiamato TRG (= grado di regressione del tumore) il quale va da 0 a 3, in funzione di tutta una serie di parametri di risposta; quindi esistono dei criteri oggettivi abbastanza validi per definire quanto il tumore sia stato sensibi le alla RT - CHT.

In pratica asporto la pasticca di tessuto da cui ha originato la malattia, esamino istologicamente il tumore residuo e valuto che abbia avuto una risposta sufficientemente importante, in questo modo l’eventuale malattia microscopica present e nell’ambiente, la quale è il razionale dell’escissione totale del mesoretto (perché in questo modo si sterilizza il tessuto adiposo pararettale dove possono essere presenti foci neoplastici residui, che sono poi la causa della recidiva se tu non facessi l’escissione totale del mesoretto) sarà una spia della sensibilità del tumore alla RT - CHT.] questo inciso non deve’essere riferito all’esame!!! Si tratta di una tecnica usata solo in pochi centri (es. la cattolica di roma)!

Domanda dello studente :qual è l’indicazione per eseguire una RT - CHT pre - operatoria? I pz in stadio T1 non hanno bisogno di RT - CHT?

Risposta : in realtà stanno anche cambiando le indicazioni terapeutiche, nel senso che noi siamo partiti da una concetto: la RT e la RT - CHT la dovevi fare solo ai pazienti che avevano uno stadio della malattia tale da avere un’alta probabilità di recidiva e quindi tale da giustificare la necessità di un trattamento adiuvante; quindi tutti gli stadi avanzati T3 o N positivi hanno un’elevata probabilità di r ecidiva e quindi dovevano fare un trattamento adiuvante pre o post - operatorio però, siccome si è visto che con la radioterapia tu

ottieni una retrostadiazione e quindi aumenti la probabilità di effettuare interventi conservativi, il paziente che ha un T2 sul margine anale e che quindi non avrebbe bisogno di un trattamento adiuvante perché la chirurgia da sola garantisce la guarigione, ma su questo T2 l’atto chirurgico esclusivo corrisponde ad amputazione addominoperineale allora puoi eventualmente propo rgli un surplus terapeutico, ossia la

RT - CHT che riduce la malattia e quindi in questo modo si agisce per la conservazione dell’organo.

Attualmente quindi, purchè ciò avvenga all’interno di studi di ricerca, è proponibile un sovratrattamento in

pz volontar i che, con finalità di conseravazione d’organo decidano di eseguire questo tipo di trattamento.

Il problema però è il danno iatrogeno la RT - CHT è gravata da un’elevata incidenza di effetti collaterali, il peggiore dei quali è l’oncogenesi radio chemio - indotta. Quindi il paziente che si sottopone alla RT - CHT deve essere consapevole che essa, oltre a essere finalizzata alla conservazione d’organo, può causare anche l’insorgenza di un altro tumore, con csg riduzione della probabilità di sopravvivenza (comunque c’è poca probabilità che ciò avvenga

1 - 3/1000).

Quindi alla RT - CHT vengono proposti con maggior facilità ai pazienti più anziani, perché c’è un lungo tempo

di latenza prima che il 2° tumore insorga (circa 10 aa). In un paziente quindi di 30 - 40 aa la probabilità cheg li

venga un altro tumore è più alta ed è bene che lo sappia.

In conclusione: l’ulteriore evoluzione per quanto riguarda queste strategie terapeutiche, e il colon retto

rappresenta un settore di particolare interesse, è quello di andare verso la medicina personalizzata . Il progresso della biologia molecolare ci consente di iniziare ad identificare delle alterazioni genetiche che predispongono a una maggiore o minore radio - sensibilità o chemio - sensibilità o radiochemio - tossicità; quindi attualmente stiamo studiando dei siti genici, in funzione dei quali possiamo vedere la maggiore o

minore sensibilità del paziente al nostr o trattamento oppure la maggiore o minore probabilità di incidenza

di complicanze.

Fino a oggi noi avevamo dei parametri grossolani per definire la sensibilità della malattia, ma adesso quello che si sta facendo è definire la sensibilità dell’ospite della malattia, quindi si sta andando verso la personificazione del trattamento, per cui in futuro, quando ci vorrà meno tempo per eseguire questi test

nel momento in cui viene fatta la diagnosi del tumore al colon retto, io gli farò la mappatura dei sui siti ed

in funzione della risposta, decido che trattamento fargli, perché, se un paziente ha elevato rischio di

complicanze da radioterapia può essere preferibile ridurgli le dosi o l’estensione dei campi // se invece sono pz che presentano le caratteristiche ge netiche che mi orientano verso un aumento di probabilità di risposta al mio trattamento, in questo caso personificando e intensificando la terapia potrei diventare alternativo all’approccio chirurgico.

Complicanze da RT - CHT: si tratta di una tossicità loc ale, con:

irritazione degli organi circostanti quindi intestino tenue, irritazione del retto, della vescica,della cute, delle grandi e piccole labbra

come complicanze invece tardive posso avere un aumento di probabilità di perforazione, stenosi i n- testinal i, neuropatie per sensibilità sui nervi pelvici, e addirittura la comparsa di fistole L’associazione della radioterapia e della chemioterapia ha comportato un aumento di complicanze però è giustificato dai risultati.

Anche nel retto, come in altre patologi e, ai fini dell’intensificazione di dose è possibile associare la RT intraoperatoria (dopo RT - CHT pre - operatoria) che riduce in maniera significativa il rischio di recidive locali.

Esistono ancora centri in cui viene preferita la RT post - operatoria, però a ttualmente, secondo le linee guida americane, se ad un pz con carcinoma del retto localmente avanzato non gli fai la RT pre - operatoria lo devi giustificare altrimenti viene giudicata una “cattiva pratica” // in italia invece i trattamenti pre- e post - opera tori vengono considerati tuttora equivalenti in termini di sopravvivenza globale, nonostante la RT - CHT pre - operatoria aumenti il controllo locale, sia un trattamento meglio tollerato e sia caratterizzata da minore tossicità e migliore conservazione d’organ o.

RADIOTERAPIA DEL CARCINOMA DELLA PROSTATA

TNM

T1 Tumore clinicamente non apprezzabile, non palpabile né visibile con la diagnostica per immagini

T1a Tumore scoperto casualmente nel 5% o meno del tessuto asportato

T1b Tumore scoperto casualmente in più del 5% del tessuto asportato

T1c Tumore diagnosticato mediante agobiopsia (ad esempio, a causa del PSA elevato)

T2 Tumore limitato alla prostata

T2a Tumore che interessa la metà o meno di un lobo

T2b Tumore che interessa più della metà di un lobo ma non e ntrambi i lobi

T2c Tumore che interessa entrambi i lobi

T3 Tumore che si estende attraverso la capsula prostatica

T3a Estensione extraprostatica (mono o bilaterale)

T3b Tumore che invade la/e vescichetta/e seminale/i

T4 Tumore fisso che invade strutture adiacenti oltre alle vescichette seminali: collo della vescica, sfintere esterno, retto, muscoli elevatori e/o parete pelvica.

GLEASON SCORE

Il sistema di classificazione secondo Gleason valuta l'architettura (organizzazione ghiandolare) del carcinoma del la prostata. Vengono riconosciuti 5 diversi pattern.

Gleason 1 : Tumore composto da noduli di ghiandole ben delimitati, strettamente ravvicinate, uniformi, singole e separate l’una dall’altra.

Gleason 2 : Tumore ancora abbastanza circoscritto, ma con eventua le minima estensione delle ghiandole neoplastiche alla periferia del nodulo tumorale, nel tessuto prostatico non neoplastico.

Gleason 3 : Tumore che infiltra il tessuto prostatico non tumorale; le ghiandole presentano notevole variabilità di forma e dimensione.

Gleason 4 : Ghiandole tumorali con contorni mal definiti e fuse fra loro; possono essere presenti ghiandole cribriformi con bordi ir regolari.

Gleason 5 : Tumore che non presenta differenziazione ghiandolare, ma è composto da cordoni solidi o da singole cellule.

Il patologo descrive sul preparato istologico sia il pattern principale (predominante) sia il secondario (secondo più comune); il punteggio di Gleason è la somma relativa ai due pattern, si andrà perciò da un minimo di 2 ad un massimo di 10.

2 - 4 : ben differenziato

5 - 7 : mediamente differenziato

8 - 10 : scarsamente differenziato

Le situazioni più frequenti sono 6 - 7

Più è differenziato, maggiore è la risposta alla terapia ormonale.

La combinazione dello score di Gleason, dello stadio di malattia e del valore del PSA stratificano i pazienti in categorie associate con differente probabilità di recidiva.

Altri fattori determin anti per la scelta del trattamento iniziale sono l’aspettativa di vita, eventuali comorbidità, i potenziali effetti collaterali della terapia e le preferenze del paziente.

GRUPPI DI RISCHIO

Si usano 3 parametri per classificare il k prostatico: stadio TNM , Gleason Score e PSA.

PSA > 4 è sospetto di patologia neoplastica/iperplastica.

BASSO RISCHIO

T1 - T2a e

Gleason 2 - 6 e

PSA<10 ng/ml

RISCHIO INTERMEDIO

T2b - T2c o

Gleason 7 o

PSA 10 - 20 ng/ml

RISCHIO ALTO (basta uno dei 3)

> T3a o

Gleason > 8 o

PSA > 20 ng/ml

Estensione del tumore si vede con l’ecografia trans - rettale e con la RM prostatica.

OPZIONI TERAPEUTICHE

Chirurgia

Deprivazione androgenica

Radioterapia

Chirurgia e radioterapia sono le 2 alternative principali. Hanno più o meno la stessa efficacia ma effetti collaterali diversi. La deprivazione androginica non guarisce ma blocca la progressione.

CHIRURGIA

Prostatectomia radicale è il gold standard per la terapia del tumore localizzato.

Rimozione in blocco della prostata e delle vescichette seminali.

Complicanze post chirurgiche:

incontinenza urinaria

disfunzione erettile

Per ovviare a questi inconvenienti si una la tecnica “Nerve Sparing” (risparmio del plesso nervoso periprostatico).

L’intervento in laparoscopia diminuisce i tempi di degenza, i costi e le complicanze.

Indicazioni: k intraprostatico, gleason max 7, assenza di linfoadenopatie (N1 controindica intervento).

DEPRIVAZIONE ANDROGENICA

Il carcinoma della prostata è ormono - dipendente: lo scopo della terapia ormonale è pertanto quello di contra stare la produzione e di bloccare l'azione degli ormoni sessuali maschili prodotti da parte dei testicoli (testosterone) e dei surreni. Questo determina un rallentamento della proliferazione cellulare neoplastica e riduce le dimensioni del tumore.

La castr azione farmacologica ("blocco androgenico") viene ottenuta con l'impiego di farmaci che inibiscono la produzione di testosterone da parte dei testicoli (analoghi dell'LHRH) eventualmente associati a farmaci che antagonizzano l'azione degli ormoni sessuali maschili surrenalici (blocco androgenico completo).

Questo trattamento è comunque gravato da una serie di effetti collaterali più o meno tollerati dal paziente quali: vampate di calore, perdita della libido, deficit erettile, ginecomastia e in taluni casi tossicità epatica, cardiovascolare o intestinale, osteoporosi.

Le indicazioni al solo trattamento ormonale nel carcinoma prostatico localizzato sono limitate a quei pazienti con spettanza di vita superiore ai 10 anni che non possono subire un trattamento chirurgico o radioterapico, o che rifiutano tali trattamenti; nei pazienti con spettanza di vita inferiore ai 10 anni (trattamento terapeutico opzionale) può avere un significato nel controllo della sintomatologia ostruttiva legata alla patologia. L'impieg o del blocco ormonale viene spesso proposto ai pazienti per i quali il trattamento definitivo deve essere differito temporalmente: per periodi limitati (pochi mesi) questa indicazione non ha un significato terapeutico, ma solo quello di tranquillizzare il paziente ansioso di andare incontro ad una terapia.

Da ultimo la terapia ormonale può essere proposta prima e nel corso di un trattamento chirurgico o radiante (trattamento neoadiuvante) per tumori localizzati ma a rischio di estensione extracapsulare.

Non è curativa perché con il tempo si selezionano cloni meno sensibili alla terapia ormonale.

La combinazione con la RT ne aumenta l’efficacia.

RADIOTERAPIA

L’effeto tumoricida è direttamente proporzionale alla dose, ma anche gli effetti tossici sui tessuti s ani.

Il trattamento riguarda la prostata e le vescichette seminali.

Lo scopo è di distruggere la patologia senza eliminare la prostata, infatti una eventuale IPB non è influenzata dalla RT.

Il Gray è la misura della dose assorbita dal tessuto. Per altri tumori la dose è in genere 60 - 70 Gy (2 Gy per effrazione 5 gg a settimana), per il tumore della prostata è 90 Gy e il trattamento si estende per 2 mesi.

La tossicità della RT dipende dalla do se assorbita daglòi organi vicini sani: vescica, retto, intestino, testa del femore (proctiti e cistiti attiniche, necrosi della testa del femore).

La RT guadagna di più sui gradi alti perché irradia profilatticamente anche i linfonodi pelvici.

Le nuove te cniche di radioterapia consentono la somministrazione di dosi di radiazioni maggiori al tumore che hanno permesso di ridurre l’incidenza di recidive locali.

1. 3D - CRT (radioterapia conformazionale 3D)

2. IMRT (radioterapia ad intensità modulata)

BENEFICIO POTENZI ALE DELLE NUOVE MODALITA’ 3D CONFORMAZIONALE E IMRT

Migliore copertura del tumore con una specifica dose

Possibile aumento della dose al tumore

Miglioramento del controllo locale

Migliore distribuzione della dose agli organi sani

Riduzione della dose agli organi sani

Morbidità acuta e tardiva ridotta

AUMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA MIGLIORE QUALITA’ DI VITA

La radioterapia effettuata con le attuali tecniche e la prostatectomia radicale ottengono gli stessi risultati in termini di PFS (sopravvivenza libera da malattia) in pazienti con basso rischio (anche se gli studi sulle serie chirurgiche hanno un follow - up più lungo)

Vantaggi della RT

Evita le complicanze della chirurgia (sanguinamento, rischi legati all’anestesia, )

Rischio basso di incontinenza urinaria e buone possibilità di conservazione della funzione erettile

Insieme alla deprivazione androgenica offre possibilità di cura nel cancro avanzato

Svantaggi della RT

Il

trattamento convenzionale dura 8 settimane

Circa la metà dei pa zienti presentano disturbi urinari e intestinali durante e al termine della terapia (aumento della frequenza delle minzioni, diarrea, cistiti, proctiti, disfunzione erettile)

In caso di recidiva la chirurgia è associata con maggiori complicanze