LEZIONE MASTER PROF.

FRANCHI
7 CONCETTI FONDAMENTALI
1. Genetica
2. Crescita nei pazienti non trattati
3. RME + FM, protocollo di trattamento – ci sono più dati nel medio lungo termine
4. Risposta individuale a RME e FM, se favorevole o no
5. Timing
6. Meccanismi di controllo della crescita mandibolare
7. Effetti prodotti dal protocollo alt-RAMEC (alternate espansione-contraction)

Diagnosi durante le fasi di sviluppo, ovviamente ci sono delle forme multifattoriali:

- Retrusione mascellare
- Protrusione mandibolare:
o Anatomica, con componente genetica
o Funzionale
Distinguere se funzionale o anatomica è importante perché la prognosi è diversa.

Nella popolazione caucasica è un problema di crescita mandibolare, nella popolazione asiatica è un problema
di deficit mascellare.

Diagnosi precoce
Retrusione mascellare:
- Crossbite anteriore
- Incisivi inferiori inclinati lingualmente o normalmente
- Mascellare ridotto sia nelle dimensioni trasversali che sagittali
- Frequente associazione con crossbite posteriore uni o bi laterale

VALORI CEFALOMETRICI per la diagnosi precoce e per individuare se c’è deficit mascellare o eccesso
mandibolare
Poligono di Jarabak - Somma di Bjork – 396°, è una descrizione della verticalità precoce e della crescita
mandibolare (in dentatura decidua)

Protrusione mandibolare, anatomica:

- Crossbite anteriore
- Incisivi inferiori retro-inclinati
- Mascellare ridotto sia nelle dimensioni trasversali che sagittali, spesso è un eccesso inferiore più che
un deficit trasversale
- Frequente associazione con crossbite posteriore uni o bi laterale
- Storia familiare, non solo prossima

Protrusione mandibolare, funzionale:

- Crossbite anteriore
- Incisivi superiore retroinclinati – interferenze occlusali
- Dimensioni mandibolari normali
- Si può raggiungere la posizione in relazione centrica di testa a testa degli incisivi
- Modifiche del profilo dalla posizione a riposo (non in occlusione) rispetto alla occlusione abituale.
SNB può essere aumentato per lo scivolamento in avanti, ma le dimensioni della mandibola sono normali.
La pseudo-III si tratta con retrattore mandibolare rimovibile – placca di Tollaro per proclinare incisivi
superiori (arco di retrazione funge da stop funzionale e mollette di vestibolarizzazione). L’arco di retrazione
deve essere a livello gengivale a livello del colletto degli incisivi perché deve ricordare alla mandibola la
posizione retrusa.
Piano di spessore posteriore per creare disclusione e risolvere il cross-bite.
Si può usare anche come contenzione post-maschera facciale.

Protrusione mandibolare funzionale da carie precoci dell’infanzia, perché manca uno stop degli incisivi
superiori – in questi casi si può usare una mentoniera perché non sempre si riesce a fare una placca superiore.

La crescita nelle III classi è molto sfavorevole.

Indice di Wits: proiezione del punto A e del punto B sul piano occlusale. Si misura la distanza tra A e B sul
piano occlusale: è sfavorevole se raggiunge valore -7 mm. (È negativo se il punto A sta dietro il punto B)
Le III classi chirurgiche recidivano: uno dei fattori di rischio è un setback importante. Quindi, ha senso
trattare il paziente anche se deve fare chirurgia, perché si migliora la III classe e si riduce il rischio di
recidiva.

La quantità di crescita è sfavorevole.

Il timing della chirurgia può essere anticipato nelle femmine, ma si va sicuramente dopo i 20 anni nei
maschi.
Il picco puberale è più intenso (maschi) e la crescita post-puberale è maggiore.
Il picco puberale dura anche di più, circa 5 mesi in più.
Gli indicatori di fine crescita non sono utili per la mandibola, perché la mandibola ha una cartilagine di
accrescimento secondario che non è correlato alle altre ossa.
Il metodo meno invasivo è fare due teleradiografie a distanza di 8 mesi e misurando il Co-Gn: se la
differenza è minore di 1 mm/anno vuol dire che si può dire che la crescita sia finita.

Terapia
Ancoraggio per espansore e maschera è preferibile su denti decidui per evitare gli effetti collaterali dentari:
lacune di riassorbimento radicolare. Si evita l’eccessiva vestibolarizzazione dei sesti.

Rizalisi prematura ed atipica dei denti decidui, non fisiologico, ad opera di un elemento dentario non
succedaneo. Questo avviene tipicamente a livello dei canini decidui superiori ed inferiori dagli incisivi
laterali permanenti. Nei settori posteriori questo accade a livello degli E da parte dei 6 che erompono in
maniera “ectopica” a livello mesiale.

Con il doppio arco si può fare rieducazione funzionale, ma non è troppo rigido, non può essere usato in
maniera efficace con la maschera facciale. Per questo si preferisce l’espansore rapido, anche se non è
necessario espandere. Non è neanche necessario attivare la vite, perché prima si diceva che si attivavano le
suture circummascellari, ma non è sufficiente la sola espansione (non c’è differenza nell’outcome tra
espansione e non espansione)

Attenzione ai bambini con problemi dermatologici.

Con la coppetta del mento, dobbiamo stare lontani dal solco mentoniero per evitare problemi. In questo
modo la parte della fronte si allontana, quindi si deve piegare al centro.
Calcolare la distanza fa uncino e barra e dividere per 3, oppure si possono usare dei dinamometri. Gli elastici
vanno cambiati almeno una volta al giorno

L’angolazione è di 30 perché il braccio rispetto al key ridge è più corto quindi si ha minore post-rotazione.
Se gli elastici sono paralleli al piano occlusale si ha una postrotazione mandibolare.
C’è una grossa perdita di lunghezza di arcata (2,8 mm) quando si usa la maschera, quindi aumenta il rischio
di inclusione del canino.
Deve essere indossata 14-16 ore fino a che l’OVJ è ipercorretto (4-5 mm), verso una II classe – non avere
paura di ipercorreggere se è stata fatta una corretta diagnosi di III classe da ipersviluppo mandibolare. Poi
deve essere indossata per 3–6 mesi solo la notte.
Quindi il periodo in cui deve essere usata è di minimo 10 mesi, sempre con forze ortopediche.
Quindi, per avere un effetto mandibolare deve durare di più, perché altrimenti si perde il controllo della
crescita mandibolare, molto frequente nella popolazione caucasica, quindi si deve cercare di dissipare.
Non si osserva la postrotazione mandibolare perché si cerca di controllarla con l’inclinazione degli elastici.
Ritenzione con placca di Tollaro: 1 anno, principalmente la notte. In realtà non c’è evidenza scientifica. Per
seguire la crescita si fa ¼ di giro al mese.

Se c’è recidiva, ha senso fare una 2 fase di maschera?

Idealmente, sì in fase prepuberale tardiva.

Oggi si espande e si consegna la maschera nello stesso appuntamento, per rendere la terapia più efficiente

Mai fissa nel paziente maschio durante la pubertà, perché si rischia la recidiva. A meno che non c’è il rischio
di inclusione del canino, che erompe in fase puberale e pre-puberale.
Il canino si dice incluso quando non erompe in fase CS5-CS6 – criterio per definirlo incluso.
Nei pazienti trattati gli effetti maggiori si hanno sulla mandibola, quindi la maschera si deve tenere più di 5-6
mesi.

La maschera facciale non postruota la mandibola, anche solo nei pazienti iperdivergenti, a meno che gli
elastici vengano messi a 30°.
L’espansore non postruota la mandibola.

MODELLO PREDITTIVO nei pazienti caucasici da 4 a 11 anni.

Le III classi iperdivergenti hanno una quantità di crescita molto

più alta.
Al picco l’effetto sul mascellare è minimo, se non nullo.
Questo metodo non è molto affidabile.
Mattia Fontana
A stabilire la posizione dell’incisivo superiore è l’incisivo inferiore, quindi non c’è una vera differenza tra
distalizzazione ed estrazione dei premolari superiori, perché l’incisivo inferiore non si muove e l’incisivo
superiore finisce a contatto con l’incisivo inferiore.
Se si fa estrazione di premolari superiori e il profilo è buono allora sicuramente non peggiora. Se c’è una
mandibola retrusa il profilo con due estrazioni superiori sicuramente peggiora, ma è stata sbagliata la
diagnosi.
Se ci sono i settimi, la distalizzazione si fa solo su miniviti. Se non ci sono i settimi c’è la TEO.

Casi estrattivi
1. Analisi dello spazio – diagnosi
2. Sistema di ancoraggio

Destra Sinistra
Affollamento
Curva di Spee
Linee mediane
Profilo
Spazio disponibile
Espansione/estrazioni
Movimento del molare mandibolare
Relazione molare
Movimento del molare mascellare

1. Affollamento

2. Curva di spee
La curva di spee dipende dalla muscolatura, infatti gli ipodivergenti hanno una curva di spee più accentuata

Il perimetro di arcata deve aumentare per correggere la curva di Spee, ma lo spazio non sempre si ottiene
dalla proclinazione dell’incisivo, ad esempio si può prendere spazio dalla espansione.
1 mm se iperdivergente
2 mm se ipodivergente

3. Linee mediane
Dobbiamo sapere dall’inizio dove dobbiamo muovere le mediane.

La mediana superiore deve essere centrata con la mediana del volto.

L’inferiore deve essere centrata con la faccia.
Il segno meno significa che è necessario spazio, se c’è più significa che avanza spazio.
Nb è necessario fare una rivalutazione delle mediane quando allineamento e livellamento sono finiti, perché
vengono falsate dall’ affollamento.

4. Profilo

Il valore è molto soggettivo, ma si calcola su cefalometria, profilo e motivi parodontali.

Planning estetico: 5 step
1. Riposizionare l’incisivo inferiore rispetto al pogonion
Spessore del tessuto parodontale
Spessore della sinfisi
Iperdivergenza
Protrusione del labbro
Spessore del labbro

2. Riposizionare l’incisivo superiore in contatto con l’incisivo inferiore rispettando l’angolo Inter
incisale.

3. Valutare la fattibilità di questi movimenti

 4. Valutare la relazione tra:
a. U1 e ANS
b. L1 e pogonion
c. U1 e punto B sui tessuti molli

5. Valutare la compatibilità di questi movimenti con il limite anteriore della dentatura

(scheletrico)

Questi 4 parametri indicano lo spazio necessario: si fa la somma.

Quindi adesso, ci si chiede se questo spazio si trova nell’arcata.

Come si ottiene lo spazio nell’arcata inferiore?

Espansione vs estrazioni
 Metodi di espansione dell’arcata inferiore: di tipo solo dento-alveolare.
 Espansione anterotazione-posteriore: Proclinazione
 Espansione trasversale: Uprighting come correzione della Wilson
 Lee-way space
Rotazioni
 Ipr (indice di Peck e Peck)

Espansione trasversale
Esiste anteriore e posteriore:
Non espandere il diametro intercanino, perché è una procedura instabile.
L’espansione posteriore è più stabile: uprighting trasversale. È stabile, ma si guadagna poco spazio.

Espansione antero-posteriore
1. Proclinazione incisivi
È un movimento instabile.
2. Distalizzazione molare
 Con il lip bumper c’è il rischio di inclusione del secondo molare. Se si mette sui settimi non c’è
alcun effetto.
Come la teo con i settimi completamente erotti in arcata: non serve a niente.
L’alternativa sono le miniviti nel buccal shelf

Wedge effect (effetto cuneo): le estrazioni non modificano la divergenza

Cambiamenti post-trattamento a lungo termine:

 Lunghezza e perimetro d’arcata diminuiscono
 L’affollamento anteriore aumenta
 Ampiezza intercanina e interpremolare diminuiscono
Quindi, le regole sono:
 1. Non espandere l’ampiezza intercanina
2. Non aumentare l’ampiezza d’arcata
3. La recidiva si presenterà

Relazione molare

Estrarre i 5 sopra significa maggiore possibilità di perdere ancoraggio del molare superiore, quindi preferisce
estrarre i 4 sopra. Sotto estrae i 5 perché è più facile mesializzare il molare. Andrebbe anche bene estrarre i 4,
che sono più vicini all’affollamento.

Si deve iniziare a usare l’ancoraggio già durante allineamento e livellamento.

All’arcata inferiore non si iniziano a chiudere se non si è finito allineamento e livellamento.
Usa solo elastici verticali a triangolo sul NiTi, di 6,5 once, per mantenere il morso chiuso fino a che non è
finito il livellamento.

Tutti i pazienti crescono in anterotazione, quindi la crescita ci aiuta sempre.

Arriva al max al 18x22 NiTi, max 18x25 per la tecnica bidimensionale.

Laceback solo sotto perché dà ancoraggio medio e quasi sempre vogliamo mesializzare molare giù.
All’arcata superiore si perde molto facilmente ancoraggio e usano elastici di correzione. Che hanno senso fin
quando c’è spazio giù, altrimenti proclinano.
Gli elastici hanno funzione di ancoraggio, e la classe si raggiunge con forze di I classe.

Scelta degli ancoraggi

Quali premolari estrarre?
Non mettere catenella su 7 perché ruota ed estrude precontattando

3/16 6,5 once – di II classe

1/8 6,5 once – verticali
Troiani – rifinitura del caso
1. Chief complaint
2. Anamnesi
3. Estetica facciale
Abbiamo una influenza limitata sull’estetica facciale
Sul piano frontale non abbiamo molta influenza sull’ampiezza del sorriso:
I corridoi buccali dipendono dal torque dei settori laterali, ampiezza dell’arcata che dipende dalla
struttura ossea, posizione antero-posteriore del mascellare (se è retroposizionato non si può modificare
molto)
Possiamo agire sull’esposizione dei denti al sorriso: ma può essere dovuto a tessuti molli, reclutamento
muscoli mimici, eruzione dentaria.
Possiamo avere una certa influenza sul profilo:
Qual è il profilo ideale?
Quanto conta la posizione scheletrica?

Tessuti molli
Linea estetica di Ricketts
Dr. Ayala Sn Tv

Dobbiamo cercare armonia labbro superiore e labbro inferiore.

Labbro superiore: curl
Labbro inferiore: s

Sulla foto si prende la glabella cutanea e si valuta l’incisivo superiore.

Foto secondo la true vertical: o con treppiede o con struttura di riferimento
perfettamente verticale

Valutare il torque degli incisivi rispetto all’inclinazione del

piano mascellare e alla postura abituale del paziente.

Linea A-Pg di Ricketts

Tele deve essere fatta senza olive e senza supporto: le tele

devono essere prese in NHP, si individua la verticale che
passa per la spina nasale anteriore
Se la spina nasale anteriore è davanti all’incisivo superiore
 4. Funzione

I muscoli tengono il condilo in questa posizione

I possibili fattori di instabilità articolare spingono il condilo a movimenti eccessivi:
- Retroclinazione incisivi superiori
- Guida canina dritta
- ….
Un fattore di instabilità articolare ad esempio un precontatto posteriore che determina spostamento del
condilo: si mettono el verticali su 014 SS determinando una anterotazione mandibolare e estrusione
anteriore. Quindi, quando rimuove l’apparecchio si ha recidiva che determina instabilità occlusale, che è un
fattore di rischio per il TMD.
Prima di usare el verticale in fase di finishing si deve valutare l’eventuale presenza di precontatti occlusali.

Breighton test

Retrodiscite

Dolore emimandibola: è influenzato dall’attività fisica? Può avere un infarto in corso.

Slaviceck consiglia di non estrarre i primi premolari per evitare di eliminare questa guida.

5. Salute parodontale
6. Salute dentale
7. Occlusione
8. Reperti radiografici

Curva di Wilson:
1. Cibo nella cavità orale quando si mastica
2. Disclusione dei settori posteriori quando si mastica
3. Rispecchia la funzione dei muscoli masticatori
Se la curva di Wilson è eccessiva c’è un precontatto posteriore perché c’è estrusione delle cuspidi palatali.
Premolari hanno una funzione mista: guida retrusiva di Slaviceck. Questo movimento si verifica durante le
parafunzioni.

Contatti sfioranti: almeno 2 per incisivo inferiore per evitare che ruoti

I problemi che si presentano frequentemente nel finishing sono:

Discrepanza della lunghezza di arcate
Torque canini
Torque premolari superiori
Precontatti a livello dei molari: generati da un eccesso di torque corono-vestibolari (palatali estruse) e
generato da eccesso di disto-rotazione dei molari superiori.

IMPA Line

1. Impronte intermedie, minimo 2

2. Conosci la tua prescrizione e come variarla
3. Diagnosticare e trattare le discrepanze delle lunghezze d’arcata
4. Overjet trasversale dei canini d 1.5-2 mm, quindi 0° di tq per canini superiori ed inferiori
5. Non usare mai elastici verticali anteriori o a livello dei premolari senza prima aver verificato che non
ci siano precontatti posteriori: meno di 1 mm di step tra cuspide vestibolare e palatale, fare impronte
intermedie.

Consigli pratici: filo TMA 17x25 per correggere estetica

Controlla linee mediane: rivaluta bondaggio su incisivi e canini.
Controllate 1 ordine e creste marginali.