Scoliosi

La scoliosi è una deformità permanente strutturale che colpisce la colonna vertebrale e la colpisce su tutti
e tre i piani anatomici, quindi quando vi è una deformità sul piano coronale,in antero posteriore , la curva
che si descrive classicamente, la curva ad S, sul piano sagittale , quindi con un’ alterazione della lordosi
lombare e della cifosi dorsale e sul piano assiale con una componente di rotazione dei corpi vertebrali. La
scoliosi strutturata è da distinguere dall’atteggiamento scoliotico o dalla scoliosi funzionale , che è un
atteggiamento appunto che il ragazzo assume un profilo alterato della sua curva della colonna, non ha
tipicamente una componente di rotazione assiale, per cui è facilmente riconoscibile radio graficamente,
perché anche se la colonna appare storta, le vertebre non sono ruotate, per cui i peduncoli sono
completamente simmetrici e questo è gia un fatto che può far distinguere una scoliosi funzionale da una
scoliosi strutturata. Nei bending laterali, cioè facendo flettere la colonna a destra e a sinistra, al sogg , nel
sogg che ha solo un atteggiamento scoliotico il rachide è flessibile e si corregge.

Classificazione anatomica- radiografica della scoliosi, la scoliosi può essere una scoliosi toracica alta , una
scoliosi puramente toracica, una scoliosi toraco- lombare,lombare pura, oppure possiamo avere una forma
di scoliosi combinata. La scoliosi toracica alta è rara rapp l’1 % di tutte le scoliosi, quella toracica pura è
molto più frequente quella destro-convessa e rapp il 22% di tutte le forme, la scoliosi toraco-lombare è
destro-convessa nell’81% dei casi e rapp il 16% delle forme, la scoliosi lombare pura rapp il 24 % di tutte le
scoliosi e nel 70% dei casi è sinistro-convessa, poi il 37% delle scoliosi sono delle scoliosi combinate e cioè
che interessano il tratto toraco lombare con una curva di compenso toracica alta ; in questo caso il 93% dei
casi ha una curva bassa toraco-lombare sinistro-convessa e poi una curva di compenso toracica alta destro
convessa.

Quali sono i parametri radiografici

La cosa che è dirimente nel valutare se una lieve scoliosi è una scoliosi strutturata o è un atteggiamento
scoliotico è guardare i peduncoli, radio graficamente hanno una proiezione che sono questi due tondini di
lato all’apofisi spinosa, se sono completamente simmetrici, può essere un atteggiamento scoliotico, se sono
invece asimmetrici, non può essere un atteggiamento scoliotico, ma è una scoliosi strutturata, anche se
dovesse essere di pochi gradi.

I parametri radiografici importanti da conoscere sono

L’apice della scoliosi: la vertebra più deviata o il punto della colonna più deviato rispetto alla linea verticale
centro sacrale, tracciata al centro del sacro, poi andrete su dritti, anche se non dovesse essere in linea con il
rachide cervicale. Può essere una vertebra o un disco intervertebrale.

Le vertebre terminali sono le vertebre più oblique radio graficamente, e sono quelle su cui si calcolano i
gradi , in alto e in basso nella curva .

Le vertebre neutre sono in genere quella immediatamente sotto a quella terminale in basso e sopra a
quella in alto, e sono le vertebre in cui la rotazione inizia ad andare nel senso opposto. inizia la curva di
compenso

La vertebra def stabile è quella che interseca la linea centrale verticale sacrale.

Questi dati sono importanti perché permettono di calcolare i gradi di scoliosi e poi eventualmente seguirne
la correzione dopo un tratt conservativo o un intervento chirurgico.
Sulle limitanti superiore per quella craniale e inferiore per quella caudale ( vertebre terminali) si tracciano
delle rette e questo angolo è quello che viene definito angolo di cobb, la linea tangente alla limitante
inferiore alla vertebra terminale in basso e tangente alla limitante superiore della vertebra terminale in
alto, l’angolo che formano queste due rette darà l’angolo di cobb, che definisce i gradi di scoliosi del
soggetto.

In base alla classificazione sulla base degli angoli dei gradi cobb, sono una scoliosi di 1 grado, con una curva
maggiore inferiore ai 30 gradi , con una curva secondaria di compenso che è completamente correggibile

La scoliosi di secondo grado è una scoliosi con una deformità di 30-60 gradi di cobb e con una curva di
compenso molto flessibile in gran parte correggibile

La scoliosi di 3 grado è una scoliosi con una deformità di 60-90 gradi cobb, con una curva di compenso
parzialmente flessibile, cioè poco correggibile

E una scoliosi di 4 grado , molto grave , congenite superiore ai 90 gradi con la curva di compenso è FISSA ED
INCORREGIBILE

Ci sono altri metodi per classificare e studiare la scoliosi, ed è molto importante, perché se volete trattare
una deformità scoliotica sia che lo facciate con un approccio conservativo per le scoliosi meno gravi sia che
si faccia con un approccio chirurgico, bisogna conoscere bene tutte queste nozioni di classificazione
radiografica.

Classificazione secondo il metodo di nash moe, ed è la misurazione della rotazione della vertebra.

Concettualmente ci da la certezza che la deformità sia una scoliosi strutturata, dovete vedere i peduncoli
dove si trovano se sono simmetrici.

Ci sono varie possibilità e vari gradi di rotazione di una vertebra lungo una deformità scoliotica, un + nella
classificazione di nash moe , vuol dire che c’è una lieve rotazione dove il peduncolo o meglio la proiezione
del peduncolo si è leggermente mosso spostato verso la linea mediana. 2+, è quando la rotazione fa si che il
peduncolo sia nei due terzi dell’emisoma della metà della vertebra e si sta avvicinando alla linea mediana.
3+ è quando la rotazione è tale che il peduncolo è sulla linea mediana. 4+ molto freq nelle vere deformità
scoliotiche è quando addirittura il peduncolo è rotato completamente oltre alla linea mediana. il peduncolo
dell’altro lato mano mano scompare. Questa rotazione è tale per cui questa vertebra in una colonna è
esattamente rotata e laterale. Questo vi può far capire quali sono le difficoltà sia nel trattamento
conservativo e ancora di più nel tratt chirurgico della scoliosi, perché va fatta non solo una correzione
coronale della deformità, ma anche una derotazione della colonna. L’epidemiologia della scoliosi idiopatica
dell’adolescente. Ha una prevalenza nella popolazione generale intorno al 2%, solo il 5% dei ragazzi
presenta una scoliosi progressiva, quindi oltre il 30%. C’è un rapporto 8 a 1 delle femmine rispetto ai
ragazzi. ed è una patologia che ha un pattern familiare multifattoriale con una penetranza maggiore sulla
linea femminile e materna. Ricordatevi sempre di indagare quando un sogg, un adolescente ha una scoliosi,
per forza c’è qualche familiare che ha la scoliosi. La trasmissione che non è una trasmissione genetica, ma
familiare multifattoriale, è sulla linea femminile, quindi di solito sarà la mamma, oppure la nonna materna o
la nonna paterna, ma di solito l’espressione è soprattutto tra le femmine della famiglia. È importante
saperlo perché se la mamma la nonna la zia o la cugina hanno una deformità scoliotica molto grave questo
anche prognosticamente deve far sospettare che lo sviluppo della scoliosi sarà importante, con una
situazione progressiva. Se è di basso grado, ci sono buone probabilità che possa rimanere di basso grado
anche nel sogg che state valutando.
Ricordatevi però che la scoliosi ha una penetranza che può cambiare di generazione in generazione
soprattutto dopo 2 generazioni, quindi dopo un salto generazionale si può avere una penetranza diversa,
cosa significa che se una nonna aveva una scoliosi di 15 – 20 gradi, la figlia potrebbe avere una scoliosi di
15-10 gradi, quindi appena percettibile senza nessun impatto clinico e che non è neanche da trattare, ma la
nipote potrebbe avere il destino di sviluppare una scoliosi di 70 – 80 gradi.

La penetranza può modificarsi soprattutto dopo un salto generazionale, dopo due generazione.

Fattori di rischio principali perché una scoliosi che voi vedete magari di pochi gradi possa avere una
prognosi negativa, avere una progressione importante, intanto se insorge quando il sogg ha un immaturità
scheletrica, scoliosi in una bambina di 10-11 anni o comunque prima del menarca , prima della massima
accelerazione di sviluppo della colonna, questo è un fattore di rischio importante.

La curva, le curve toraciche hanno una evoluzione più rapide rispetto a quelle lombari,

i gradi della curva al momento della diagnosi ( 25-30 gradi in una bambina di 11 anni)

presentazione clinica

l’insorgenza è di solito durante il periodo preadolescenziale, si presenta insorge intorno ai 10-11 anni nelle
femmine, intorno ai 12-13 anni nei maschi, nell’anno subito precedente al menarca o allo sviluppo
puberale. Bisogna valutare la maturità scheletrica con il metodo di risser, cioè andando a vedere quanto è
fusa l’apofisi di accrescimento della cresta iliaca ovviamente maggiore è ancora la possibilità di crescita
della bambina, maggiore è il rischio di progressione della patologia.

Raramente questi adolescenti con scoliosi hanno dolore, nel 30 % di pazienti

Ma un dolore significativo con una alterazione della qualità della vita e della funzionalità del ragazzo è
presente in circa il 10 % dei sogg

E poi c’è la deformità che deve essere valutata, per valutare effettivamente la clinica della scoliosi.

Ci sono alcune cose base da sapere nell’esame clinico

Il primo è quello di andare a valutare la deformità andando a mettere un filo pendente dal centro
dell’apofisi spinosa di C7, dal centro del collo per vedere dove cade sul bacino e quindi vedere se è
simmetrico rispetto al sacro o no.

Far mettere la ragazza in piedi davanti a voi girata dandovi le spalle, piedi uniti e dovete vedere se c’è un
asimmetria dei trangoli della taglia, cioè i triangoli che si formano tra i fianchi e il braccio.

L’asimmetria dei trangoli che si formano tra le braccia e i fianchi è un segno di scoliosi.

Dovete poi fare un test di adam un adam test, far flettere con le mani giunte e se c’è questo tipo di
deformità vedrete un gibbo, siccome c’è anche una componente rotatoria della scoliosi, quando il pz si
piega in avanti, ci sarà una parte delle costole del torace che sporgerà di più e una che sporgerà di meno, le
scapole saranno asimmetriche. E quindi si svilupperà un gibbo, che dovreste calcolare o quanto meno
descrivere.

Si può vedere l’asimmetria delle scapole in questo disegno

Sviluppo asimmetrico del seno (torace ruotato)soprattutto quando si giunge più tardi dal medico
Le radiografie si fanno in antero-posteriore e in laterale

Poi si fanno i Bending laterali, i bending laterali significa facendo flettere a destra o sinistra il sogg per
vedere se la curva è almeno parzialmente correggibile, molto utile sia per quando si dovrà confezionare il
busto correttivo, ma anche per l’intervento chirurgico,perché più è correggibile questo vuol dire che è
flessibile la colonna e che quindi c’è una potenzialità di recupero con l’intervento chirurgico.

Il trattamento quando è indicato e come deve essere indicato

Per le scoliosi va fatto sempre un ragionamento, bisogna vedere quanti anni ha la paziente, quanti gradi ci
sono alla diagnosi in base all’età della paziente. In linea di massima non si trattano le scoliosi al di sotto dei
20 gradi, si aspetta la si tiene sotto controllo si raccomanda che la ragazza faccia attività fisica regolare che
non ingrassi

Nelle pz che hanno tra i 20-30 gradi si inizia il trattamento con l’ortesi, con il busto. Si fa un busto con calco
di gesso con tutte le spinte correttive per cercare di allineare il più possibile il rachide. Il trattamento si fa
oltre i 20 gradi. Può essere indicata nelle scoliosi che non sono più progressive fino ai 40-45 gradi. Se poi
non è ottimale a 18 si può fare l’intervento chirurgico.

Se si presenta con 20 gradi una bambina di 9-10 anni, lontana dal menarca e dalla maturità scheletrica è
invece consigliabile cominciare subito un trattamento,perché è una curva con altissime probabilità di
progressione .

Il trattamento chirurgico si fa per le curve sopra ai 40 gradi, si può fare anche per le deformità al di sotto dei
40 gradi che però siano in sogg molto piccoli ancora lontani dalla maturità scheletrica, se è pox questi sogg
si cerca di correggerli con il busto, di portarli intorno ai 13-14 anni ed operarli un po’ più in là.

Le curve al di sopra dei 40 gradi soprattutto se c’è un imp componente rotatoria, vengono operate,
vengono inserite delle viti peduncolari, nei peduncoli delle vertebre a tutti i livelli poi ci sono degli
strumentari molto efficaci che permettono di eseguire una derotazione, una correzione, va rispettato il
profilo sagittale ,quindi bisogna dare una perfetta lordosi lombare, una perfetta cifosi dorsale.

Questi sono mezzi di sintesi che si integrano perfettamente nell’osso, sono in titanio, sono molto più
frequenti, sono migliorati molto, adesso si possono fare con il neuro monitoraggio intraoperatorio, quando
mettiamo le viti peduncolari facciamo le manovre di correzione uno dei problemi era quello che il sogg
potesse avere danno neurologici, sia perché le viti magari non erano perfettamente posizionate, e quindi
potevano avere conflitti con delle radici nervose, oppure creare lesioni nervose, oppure perché quando si
fanno manovre di riduzione non è cosi banale stiamo prendendo un tubo storto, con all’interno il midollo,
lo derotiamo lo raddriziamo, non sappiamo che succede al midollo, oggi queste manovre vengono fatte con
gradualità, ma sotto un controllo, un monitoraggio neurologico, che ci dice se il midollo sta soffrendo,
questo ha ridotto in maniera significativa la complicanza neurologica. L’intervento si fa già
dall’adolescenza , eseguibile se si ha raggiunto una discreta maturità scheletrica e se non c’è un residuo di
crescita troppo imp,intorno ai 14-15 anni nelle ragazze, intorno ai 15-16 anni nei ragazzi. Se ne fanno
tantissimi alla fine dell’ accrescimento intorno ai 17-18-19 anni,dopo che si è finito un trattamento magari
con il busto e la correzione o non è stata suff o da dei danni funzionali ed estetici alla ragazza troppo imp si
fa la correzione, però questo tipo di intervento si fa anche nell’adulto , 60-65 anni. L’approccio è molto
simile, la flessibilità della colonna cambia. È molto più semplice correggere bene la scoliosi di un ragazzino ,
perché la colonna è flessibile i dischi sono giovani, sicorregge molto bene rispetto all’adulto. Approccio che
può essere usato per tutte le età fino ad un certo punto perché sono interventi che durano anche 7 -8-9
ore. In un adulto si arriva a farlo fino ad una 60ina d’anni, dopo diventa un intervento troppo aggressivo.

Se è davvero indispensabile farlo nei bambini nei ragazzini molto piccoli che hanno ancora un residuo di
crescita importante si usano i growing rods sono le barre ad accrescimento, barre con una sensibilità
magnetica, per cui quando con un sistema che non è facile spiegare, mettendo una sorta di magnete ogni
tot mese sulla schiena del ragazzo fa allungare le barre. Tendono a seguire l’accrescimento staturale del
ragazzo e non lo bloccano completamente, oppure talvolta è necessario rioperare sostituire le barre, se il
ragazzo sta crescendo troppo e si mettono delle barre nuove, se la ragazza sta crescendo troppo in altezza.

Per fare questa correzione quando correggiamo la deformità bisogna indebolire la pare dietro della
colonna, si cruentano i processi articolari. La colonna diventa più mobile, la correzione più facile.

Scoliosi degenerativa dell’adulto

Scoliosi diversa da quell dell’adolescente. La prevalenza nella popolazione generale, il 15% degli adulti delle
donne in post menopausa hanno sviluppato scoliosi degenerative. Nell’85% dei casi sono delle deformità
lombari, ha ceduto un disco intervertebrale degenerata completamente perché il sogg è aumentato di
peso, ha fatto troppi sforzi, nei grandi fumatori ad esempio, il disco degenera. Instabilità disco genica, le
vertebre possono muoversi, scivolare una rispetto all’altra o ruotare una rispetto all’altra.

Tipico delle scoliosi dell’adulto è il fatto che siano delle scoliosi spesso solo lombari oppure dorso lombari
basse, cioè da D 10- D 11 a L5 S 1 e quindi sono delle scoliosi a breve raggio molto diverse dalle scoliosi che
abbiamo visto nell’adolescente.

La class è di tipo eziologico

- Degenerativo de novo tipo 1 degenerativa pura

- Tipo 2 scoliosi dell’adulto in esiti di scoliosi dell’adolescente
Fino ai 30 gradi hanno un tratt conservativo, al termine del tratt conservativo, dopo i 18 anni ,non
hanno dolore conducono una vita normale anche esteticamente si nota poco, conducono una vita
lavorativa sportiva di relazione normale, però sviluppano in più del 50% dei casi una scoliosi
dell’adulto dai 45 anni in poi , peggio ancora dopo i 50 con la menopausa, la scoliosi dell’adulto è
una evoluzione della scoliosi idiopatica dell’adolescente, una scoliosi di tipo 2 dell’adulto. Non
sempre si ha un peggioramento della curva, ma un peggioramento del dolore, questi sogg hanno
condotto una vita normale, poi cominciano ad avere lombalgia impattante, si fa una radiografia e si
vede che i dischi si sono rovinati ed diventata una scoliosi dell’adulto.
- La tipo 3 è una scoliosi secondaria ,secondaria ad una frattura, molto tipica è la frattura
osteoporotica del sogg anziano che sviluppa una scoliosi secondaria, oppure la può sviluppare
anche un giovane se ha un trauma un incidente che causa una deformità di una vertebra che fa da
fulcro per sviluppare una scoliosi. Come riconoscete però che una scoliosi è de novo e non è una
scoliosi idiopatica dell’adolescente, la scoliosi dell’adolescente ha sempre la rotazione delle
vertebre e l’asimmetria dei peduncoli. Sulla scoliosi dell’adulto è molto più importante, anche
perché è molto più difficile da correggere conoscere alcuni angoli che si chiamano pelvic tilt, pelvic
incidence, sagittal vertical axis .questo è importante perché ci dice quant è la possibilità di
pregressione della scoliosi dell’adulto, dividiamola quindi in tipo 1 e tipo 2,
- degerativa ,prevalenza 6%, il picco intorno ai 60-70 anni e la progressione mediamente di circa 3, 3
gradi per anno.
- La scoliosi tipo 2 ha una prevalenza più bassa tra gli adulti rispetto alla scoliosi dell adulto di tipo 1,
sicuramente progrediscono le curve sopra i 40 gradi , e progrediscono gli esiti di curve di scoliosi
dell’adolescente al di sopra dei 40 gradi nell’adulto arrivano a progredire di un grado per
anno,quindi si ha un peggioramento. In realtà si è visto che anche le scoliosi di 25-30 gradi
dell’adolescente diventano delle scoliosi dell’adulto, senza una progressione della curva, non vale
più questo grado per anno di peggioramento, però diventano delle scoliosi dolenti, le classifichiamo
comunque come scoliosi dell adulto in esito di scoliosi dell’adolescente, quella deformità non
peggiora, ma ha un dolore molto invalidante, che ha un impatto funzionale importante. Nelle
scoliosi dell’adulto in esiti di scoliosi dell’adolescente le curve che progrediscono più facilmente
sono quelle lombari. Come si tratta la scoliosi dell’adulto, bisogna fare una valutazione clinica,
bisogna valutare quanti anni ha il paziente, se una donna ha 50 anni e ha una brutta scoliosi
dell’adulto propongo l’intervento chirurgico, vanno valutate le comorbilità, se ha altre patologie
importantio ci sono altre problematiche importanti, la tipologia del pz, se è una pz che ha
un’attività motoria regolare, se ha una richiesta funzionale alta o bassa, se è una pz molto grassa
bisogna capire che tipo di sogg abbiamo di fronte. Il tratt conservativo si può comunque proporre
per le forme non progressive dove non ci sia un coinvolgimento neurologico e nel tratt
conservativo dovete sempre mettere la ginnastica posturale e diaframmatica , tutta la ginnastica
per il rinforzo degli addominali dei muscoli paravertebrali, dei quadricipiti, dei glutei, ecc fatta in
genere dai fisiatri, bisogna invitare la pz ad avere uno stile di vita adeguato se non vuole operarsi e
se vuole migliorare il dolore , deve essere chiaro che la ginnastica non modifica per nulla la
deformità.
Il trattamento chirurgico viene proposto un pochino di più rispetto a prima, l’indicazione c’è per le
curve progressive,sopratt per quei sogg che hanno una riduzione funzionale impo. Dovete dire al
sogg ha l’obiettivo minimo di bloccare l’ulteriore progressione della deformità, si fa una
stabilizzazione sempre con viti peduncolari e togliere il dolore. L’obiettivo massimo è quello di
ottenere anche la correzione della deformità. Con gli strumentari attuali una paziente giovane di
50-55 anni non troppo in sovrappeso si riesce ad ottenere correzioni importanti, si riducono a
pochissimi gradi anche le scoliosi dell’adulto

Esistono poi le scoliosi degenerative

Si tratta di scoliosi sindromiche, infantili in genere , sono molto più gravi e dove spesso si può
addirittura perdere il concetto di rotazione della vertebra. Sono deformità molto serie e fanno
parte di complicazioni a livello di sindromi, per cui si possono avere grandi scompensi muscolari alla
base di questa condizione, degli sviluppi asimmetrici del corpo, per cui sono sempre scoliosi
secondarie a condizioni sindromiche.
Cosa caratterizza una scoliosi congenita
E perché si sviluppano, perché ci sono dei difetti dei fallimenti di formazione o segmentazione della
colonna vertebrale, questa avviene in un sogg su 10 mila nati e spesso fa parte di una sindrome.
Sono curve molto più gravi rispetto a quelle dell’adolescente e quindi sono superiori ai 90-100 gradi
La deformità è dovuta alla pox di sviluppare dei difetti della formazione della vertebra, nella
formazione o segmentazione della vertebra. Nella formazione invece di avere dei corpi vertebrali
normali si hanno degli emispondili, vertebre a metà , possono essere emispondili semisegmentati,
significa che si ha la formazione di questa vertebra incompleta che è attaccata al corpo vertebrale
soprastante o sottostante oppure possono essere completamente segmentati cioè completamente
autonomi. Vertebre adese sia al corpo sopra che al corpo sotto
 Difetti di segmentazione si possono avere quelle che sono le barre vertebrali, non segmentate.
Vertebre en block
Poi ci possono essere le forme miste.
Si tratta di deformità molto gravi.

Criteri di evolutività nella scoliosi

Ritornando sulla scoliosi idiopatica dell’adolescente
Vediamo quali sono i fattori di rischio per la progressione
- Età prepuberale, insorgenza molto precoce
- Sesso femminile
- Localizzazione della curva (toracica)
- Il valore angolare (cobb) al momento della diagnosi
- Maturità scheletrica ( ossia la crescita residua)

Come avviene l’accrescimento scheletrico in età pediatrica. Bisogna sapere che cosa succede nella fase
che precede la pubertà fino alla maturità scheletrica.

Quello che è importante conoscere è lo spurt puberale, la fase di accelerazione di crescita scheletrica
che si divide in 3 micro picchi consecutivi: prima inizia l’accrescimento degli arti, seguito poi dal tronco
e dalla gabbia toracica.

Dopo il menarca il residuo di crescita di cm per anni in una ragazza è molto limitato, siamo in una fase
già ampiamente calante di un residuo di crescita in altezza e di accrescimento scheletrico. Quindi che
cosa vuol dire, che è molto importante capire questo e valutare la deformità scoliotica, quello di cui
stiamo parlando in base a quale momento siamo. Quindi se la pz , la ragazza si presenta e ha una
diagnosi di scoliosi con un grado non particolarmente grave e siamo già ampiamente dopo il menarca,
vedete come il residuo di crescita è limitato, quindi potremo optare per un trattamento conservativo.
Se gli stessi gradi, magari 25 gradi, vengono invece riconosciuti in questa fase, magari sono bambini di 9
anni, 9anni e mezzo, capite come è tutto completamente diverso, perché siamo ancora all’inizio
dell’accelerazioni di crescita e di quello che sarà chiamato il peak growth velocity , cioè la massima
velocità di accrescimento scheletrico, questo è il momento più delicato nel trattamento di una scoliosi.
Per cui 25 gradi in questo punto chiaramente vuol dire che dovete fare almeno un tratt conservativo
immediato, perché il rischio della progressione della curva è molto elevato.

L’inizio della pubertà è considerato intorno agli 11 anni per le femmine e 13 per i maschi, le femmine
hanno un residuo di 20,5 cm di crescita dopo l’inizio della pubertà in altezza e 11,5 cm di crescita in
posizione seduta

L’inizio della pubertà è chiamato come risser 0, cioè la cartilagine di cui parlavo prima è ancora aperta
e l’incremento ponderale di circa 5 kg annui, che cosa voglio dire vuol dire tutto questo. Risser 0 vuol
dire che la cartilagine di accrescimento delle creste iliache non si è ancora fusa per niente ,quindi
bisogna sempre fare una radiografia del bacino in queste ragazze . il risser zero è più o meno al
momento dell’accrescimento puberale, quindi anche se si vede un sogg con risser 0, però ha avuto
contestualmente il menarca, siamo già in una fase di decelerazione, neanche il risser è suff per
inquadrare il momento in cui iniziare a trattare la scoliosi. Per la valutazione della maturità scheletrica
vanno conosciuti tutta una serie di criteri
Intanto il segno di risser, il segno di risser visto che c’è un associazione tra accrescimento scheletrico del
rachide e lo stato di fusione dell’apofisi della cresta iliaca è stato il primo sistema di classificazione della
maturità scheletrica. È suddiviso in 5 stadi e si fa tranquillamente con un rx del bacino. Storicamente è
sempre stato utilizzato soltanto questo, per decidere e definire gli intervalli tra i follow up nel
trattamento del sogg, la durata del tratt in busto,il timing dell’intervento chirurgico, cioè che cosa vuol
dire se la cartilagine era quasi chiusa, non si trattava il pz o si poteva gia intervenire chirurgicamente
perché era finito l’accrescimento, quindi si poteva trattare. Se la cartilagine è ancora aperta, …Però il
segno di risser ha dei limiti.

In realtà è scarsamente correlato al periodo di maggiore progressione della curva scoliotica durante la
fase di accrescimento, idem per il menarca. Sono tutte fasi succ al picco di massima velocità di
accrescimento scheletrico, ha una scarsa affidabilità clinica se non è usato in combinazione con l’età
scheletrica, cronologica e con l’insorgenza del menarca. Lo stadio risser 4, stadi di risser dove l
‘accrescimento dovrebbe essere finito, bisogna vedere se la proiezione della radiografia è stata fatta
bene. Estrema variabilità dell’ossificazione dell’apofisi iliaca, quindi ci possono essere anche dei falsi
positivi. E quindi è stato fatto un tentativo da alcuni autori di modificare il sistema di risser
suddividendo lo stadio risser 0 , quello con la cartilagine ancora completamente aperta, risser 5,
cartilagine completamente fusa. Il risser 0 è stata suddivisa in 2 gruppi il primo con la cartilagine
triradiata aperta e il secondo con la cartilagine triradiata chiusa. Cioè se la cartilagine di accrescimento
era ancora divisa a metà nel primo gruppo, se la cartilagine ancora non fusa quindi risser 0 si è quanto
meno unita in un'unica cartilagine vuol dire secondo gruppo. Esistono altre classificazioni. è imp
conoscere quella di sauvegrain, uno score dinamico, facilmente riproducibile, consultabile nella pratica
clinica si valuta facendo una rx del gomito, perché la fusione delle ossa del gomito inizia all’età di 9 anni
nelle femmine e si completa intorno ai 13 anni, quindi ci prende l’arco temporale che noi vogliamo
seguire, quello più importante, perché correli alla prognosi e alla progressione della scoliosi. Hanno 5
stage dell’evoluzione della cartilagine di accrescimento del gomito, nel 1 stadio si hanno le cartilagini
bipartite, nel secondo stadio la cartilagine è a mezza luna, perché si sono fuse le 2 cartilagini di
accrescimento, la fase 3 si ha una cartilagine accresciuta o rettangolare,nella fase 4 è parzialmente fusa
e nel grado 5 è completamente fusa. La classificazione sauvgrain divide la pubertà in due fasi una fase
di accelerazione e una di decelerazione e questo concettualmente sarebbe corretto. Però individua la
fase di acc nelle femmine tra gli 11-13 anni e la fase di dec trai 13 e i 16 anni nella femmina. Questa è la
parte importante. Tutto questo si è cercato di farlo perché ci si è resi conto che il menarca e i vari stadi
di chiusura della cartilagine di acc dell’apofisi della cresta iliaca e quindi il risser, correlavano tutti con
una fase di decelerazione dell’accrescimento. Quindi il menarca , poi il risser 1 ,2,3,4,5. Allora bisognava
andare a prendere tutta la parte precedente di massima acc dell’accrescimento. L’acc massima di
accrescimento è precedente al menarca, avviene nella fase pre puberale. Quindi o si divide il risser 0 in
due parti oppure la class di sauvegrain . intorno ai 13 anni si ha la fusione più o meno completa nelle
femmine dell’epifisi di acc del gomito. Tutti gli stadi precedenti sono nella fase di massima acc
dell’accrescimento scheletrico. Quali sono le implicazioni terapeutiche di quello che ci siamo detti?

Il pz allo stadio risser 0 mostra facilmente una curva scoliotica evolutiva e nonostante rispettino il tratt
in busto vanno incontro a correzioni chirurgiche se il loro valore angolare è maggiore di 30 gradi e
dall’inizio del trattamento abbiano le cartilagini triradiate aperte. Se abbiamo una curva angolare dai 30
gradi in su con risser 0 , con cartilagine triradiata aperta, ha una prognosi negativa, gravemente
evolutiva e probabilmente andrà incontro all’intervento chirurgico. Mentre per tutti gli altri pz che
abbiano un valore angolare magg di 20 gradi si inizia un tratt in busto con almeno 18 ore giornaliere e
questo può prevenire il tratt chirurgico se l’insorgenza di questi 20 gradi sono succ al periodo risse 0
con la triradiata aperta. Questo lo vedete bene in questo schema, la progressione fino all’intervento
chirurgico, qui vedete se un pz ha un risser 0 con una cartilagine triradiata aperta e ha già 40, 45 gradi al
momento di questa condizione e quindi risser 0, nel 100% dei casi andrà incontro all’intervento
chirurgico, questo vale anche per i 30- 39 gradi , 25-29 gradi con la cartilagine triradiata aperta risser 0,
70%, 33% andranno incontro all’intervento chirurgico. Cambia notevolmente nei sogg sopra i 30 gradi,
se hanno un risser 0, ma la cartilagine triradiata chiusa,e quindi anche un sauvgrain 5, probabilmente è
il periodo del menarca, solo il 4% se tratt bene con il busto , andrà incontro all’intervento chirurgico.

Anche per sogg che abbiamo 40, 30 gradi di scoliosi, ma si trovino alla diagnosi ad un risser 1 o 2
nessuno se tratt bene con il busto andrà incontro all’interevento chirurgico. Dato imp da sapere.

Il numero di ore di busto, per pz , bisogna assolutamente utilizzare il busto nei sogg che abbiano del
risser 0 con la cartilagine triradiata chiusa che abbiano ottime pox di non andare incontro ad intervento
chirurgico è fondamentale che utilizzino il busto almeno 12 ore al giorno, possibilmente oltre le 18 ore
al giorno.