Lezione 01 Civinini 02 marzo 2023

Patologie della colonna vertebrale

Scoliosi
La scoliosi è una delle patologie della colonna vertebrale più comuni.
In condizioni fisiologiche, la colonna vertebrale vista dal piano appare dritta (ad eccezione di una
piccola curva toracica dove ci sono il cuore e grandi vasi), mentre, sul piano sagittale si osservano
delle curve: lordosi cervicale, cifosi toracica e lordosi lombare.
La scoliosi è una deformità della curva sul piano frontale. Infatti, la scoliosi viene ufficialmente
definita come una deformità tridimensionale caratterizzata da una deviazione laterale permanente
del rachide superiore di 10°. La scoliosi non è solo una deformità su due piani, ma è una deformità
più complessa, tridimensionale, dove ci sono altre deformità che portano a rotazione della colonna
che sono molto importanti.

Il termine “scoliosi” non indica una malattia, ma un sintomo, un segno clinico, che poi, nella scoliosi
idiopatica, assumerà il carattere della malattia. Nelle altre forme è soltanto un sintomo perché ci
sono numerose condizioni patologiche, parapatologiche, parafisiologiche che conducono allo
sviluppo di una deviazione scoliotica.

Classificazione
La prima distinzione che dobbiamo fare parlando di scoliosi è la distinzione tra:
• Scoliosi funzionali e non strutturali: atteggiamenti scoliotici, non strutturali, paramorfismi. Sono
tutte quelle forme nelle quali c’è una scoliosi ma non è fissa, strutturata. Il rachide è normale
strutturalmente, sono reversibili se rimuovo la causa. In questo caso quindi non si cura la scoliosi,
si cura la causa. Le scoliosi funzionali sono:
ð Posturali: sono causate da abitudini posturali scorrette e da squilibrio muscolare, appena
uno si rimette dritto, però, la colonna ritorna dritta.
ð Di compenso: che posson essere causate o da piccole asimmetrie del bacino o (quasi sempre)
a delle maggiori o minori differenze di lunghezza degli arti inferiori (dismetrie). Il bacino se
ho la gamba più corta si inclina; quindi, la colonna fa una curva di compenso per mettermi
diritto. Non è strutturata perché se metto un rialzino nella scarpa la colonna si raddrizza. Le
differenze degli arti sono frequentissime, non sono un evento raro, su 100 persone almeno
80 non hanno le gambe lunghe uguali, molti di pochi mm ma un certo numero, intorno al
20%, hanno anche 5-6mm di differenza di lunghezza e non ce ne accorgiamo perché la
colonna compensa. Ci sono poi una serie di patologie che possono portare a una differenza
di lunghezza degli arti, in primo luogo le fratture: tutte le fratture dell’adulto guariscono con
un po’ di accorciamento, dovuto alla fusione dei due monconi, dei due capi ossi, mentre le
fratture dei bambini guariscono con un allungamento dell’arto perché ha una grande
capacità di rigenerazione, fa tanto callo osseo. Le differenze di lunghezza degli arti si
chiamano eterometrie o dismetrie (eterometrie termine più asettico).
ð Antalgiche: ancora più frequenti, dovuto ad un dolore percepito dal paziente. Quando il
paziente percepisce dolore a livello del rachide, viene a verificarsi una contrazione dei mucoli
della schiena nel tentativo di ridurre questo dolore, ma, questa contrazione porta il paziente
ad una forte rigidità e ad una inclinazione della colonna, ad un atteggiamento scoliotico
(quando si ha mal di schiena si sta sempre piegati da una parte). Con antidolorifico il dolore
passa e la schiena diventa diritta. Le cause sono qualsiasi patologia in grado di determinare
contrattura muscolare soprattutto se asimmetrica (tumori, infezioni, ernie discali).
• Scoliosi strutturali: scoliosi vere, dismorfismi, carattere permanente. Sono quelle in cui la
colonna presenta una vera e propria alterazione strutturale e anatomica permanente in cui
risulta impossibile risolvere la deviazione scoliotica. Si caratterizza perché c’è un’alterazione
completa sia della morfologia che della funzionalità e perché sono presenti alterazioni:
anatomo-patologiche (la vertebra non è più normale), cliniche (presenza del gibbo), funzionali
(la colonna perde di flessibilità) e radiografiche (la colonna presenta la deviazione laterale).
Tra le scoliosi strutturali, a sua volta, possiamo distinguere 2 tipi fondamentali:
ú Scoliosi secondarie, vengono perché c’è un’altra malattia. Si stima che esistono circa 150
sindromi e condizioni patologiche che possono portare allo sviluppo di scoliosi (PCI,
fratture…). Sulla base dell’origine della scoliosi secondaria, possiamo distinguere la scoliosi
congenita (dovuta ad esempio ad una sinostasi, ovvero difetti di segmentazione che portano
allo sviluppo di vertebre fuse in maniera non lineare oppure ad un emispondilo, ovvero difetti
di differenziazione), neurofibromatosica (nei pazienti affetti da neurofibromatosi che porta
allo sviluppo di scoliosi a breve raggio, più strette), neurologica, toraco-genica, marfan
(sindrome che porta ad un eccessivo accrescimento, ad una iperlassità legamentosa,
aracnodattilia, difetti oculari e cardiaci, petto incavato, piede piatto) ...
ú Scoliosi idiopatica, è la più frequente, è quella scoliosi che viene senza un motivo, insorge in
un soggetto altrimenti sano.

Classificazione per età della scoliosi idiopatica

La scoliosi idiopatica è una condizione che può essere sviluppata in qualunque momento e a
qualunque età; infatti, si distinguono
- La scoliosi idiopatica Infantile, che compaiono a partire dai 3 anni
- La scoliosi idiopatica Giovanile, che compaiono entro i 10 anni
- La scoliosi idiopatica Adolescenziale, la più comune
- La scoliosi idiopatica Dell’adulto

La scoliosi strutturale idiopatica Adolescenziale

Incidenza
Le scoliosi idiopatiche adolescenziali sono molto frequenti, infatti, le scoliosi che vanno oltre i 10°
hanno una frequenza dallo 0,5 al 5,2% della popolazione, con una media di 2-3%. Le piccole curve
sono ugualmente diffuse sia nei maschi che nelle femmine, mentre le curve maggiori dei 30°
interessano prevalentemente (oltre sei volte di più rispetto agli uomini) le donne.

Eziologia
Le cause dell’artrite idiopatica sono ancora del tutto sconosciute. Nonostante questo, però è stato
appurato che, sicuramente, c’è una familiarità (ovvero che i membri della famiglia hanno una
maggiore probabilità di sviluppare la patologia, se un parente di 1° grado ha scoliosi la probabilità
che il soggetto in esame sviluppi scoliosi varia dal 2% al 12%, è 6 volte superiore), tuttavia, non si è
ancora stabilito se possa esservi una trasmissione genetica. Vi è anche una grandissima concordanza
di oltre il 75% nei gemelli monocoriali (che derivano dallo stesso ovulo). I fattoi extragenetici sono
improbabili.

Patogenesi
L’uomo è l’unico animale che può essere colpito da scoliosi, semplicemente perché per far sì che ci
sia scoliosi deve esserci lordosi. L’uomo essendo l’unico animale bipede è anche l’unico ad avere
lordosi, e questo perché gli animali quadrupedi per sostenere il peso corporeo a livello della colonna
vertebrale hanno sviluppato e mantenuto nel tempo un'unica curva cifotica, mentre l’uomo una
volta sollevatosi su due arti, una volta diventato bipede, per sostenere il peso del corpo a livello
della colonna vertebrale, ha dovuto gradualmente sviluppare le 4 curvature fisiologiche della
colonna, tra cui due lordosi e quindi una possibile predisposizione alla lordosi.

Accrescimento staturale
Durante lo sviluppo (che dura dai 0 ai 20 anni), la crescita del paziente è lineare e costante fino agli
8-10 anni, ma, con l’arrivo della pubertà, fase in cui vengono liberati in circolo numerosi ormoni e
fattori di crescita, si ha un picco di crescita che dura circa 2 anni, durante il quale si verifica il massimo
accrescimento scheletrico. Passato questo picco, la crescita continua ma riprende nuovamente una
andatura lineare e sicuramente meno rapida rispetto a quella della fase puberale. Durante la fase
di crescita puberale, dove appunto si verifica il massimo accrescimento scheletrico, abbiamo anche
il picco di massima crescita della colonna vertebrale, ed è proprio in quel momento in cui si verifica
la massima probabilità che venga a svilupparsi la scoliosi e che peggiori progressivamente nel tempo
(parte ascendente del picco di velocità di crescita). E’ molto importante controllare l’adolescente in
questa fase, soprattutto perché la scoliosi è quasi sempre asintomatica.

Miti sulla scoliosi

- NE le cattive posture NE i pesi sulla schiena (zaini pesanti) possono causare una scoliosi
- La scoliosi non sempre va verso un percorso peggiorativo, infatti non in tutti i casi di scoliosi si
riscontra necessariamente un peggioramento nel tempo

Diagnosi
La scoliosi è quasi sempre asintomatica, non procura quasi mai dolore al paziente. Quando inizia a
comparire, la scoliosi, nelle sue forme più lievi, è estremamente subdola e difficile da diagnosticare
anche per un esperto, figuriamoci per un genitore.
Quando però la scoliosi non diagnosticata inizia ad assumere un’entità sempre maggiore, questa
inizierà ad originare sia un problema estetico che un problema funzionale e a quel punto diventa
inevitabile diagnosticare la scoliosi e intervenire per tempo per poter arrestare la progressione della
deviazione scoliotica. La diagnosi della scoliosi viene eseguita in due step: in primo luogo attraverso
una Diagnosi clinica presuntiva. Quando attraverso la diagnosi clinica presuntiva si sospetta la
presenza di scoliosi oltre un certo grado, si procede con la Radiografia confermativa, che ci
permetterà di confermare la diagnosi della scoliosi.

Diagnosi presuntiva à ci consente di sospettare la presenza di una scoliosi attraverso l’esame

clinico, che ci permetterà di individuare alcuni segni di sospetto specifici (come la diversa misura dei
triangoli della taglia, asimmetria dell’altezza delle spalle, prominenza della scapola, curvatura della
linea delle spinose, test di Adams). La diagnosi clinica della scoliosi si basa sull’analisi di questi segni
di sospetto proprio perché risulta estremamente difficile individuare e osservare la deviazione
scoliotica in sé (infatti se il paziente è lievemente sovrappeso o la curva scoliotica è molto lieve è
praticamente impossibile percepirla ad occhio).

• Asimmetria dell’altezza delle spalle. È poco importante perché la scoliosi molto spesso fa una
curva di compenso, di fatto alla fine le spalle si riallineano; inoltre l’asimmetria dell’altezza delle
spalle si può avere per altri mille motivi.
• Prominenza delle scapole. Se è monolaterale acquisisce rilevanza, è poco rilevante se è bilaterale
(scapola alata).
• Asimmetria dei triangoli della taglia. Il triangolo della taglia è quello che si forma se sto con le
braccia aderenti al tronco, se vedo bene che c’è una differenza sicuramente c’è qualcosa che
non va, ma il fatto che tu non lo veda non ti basta.
• Curvatura della linea delle spinose. A occhio sembrerebbe il segno chiave ma ha una scarsa
rilevanza, siccome la deformità è tridimensionale le spinose tendono a riallinearsi, quindi
questo, che dovrebbe essere il sintomo cardine, ma comunque non basta.
• Flessione anteriore del tronco del paziente (Test di Adams o Forward
bending test), unico metodo che ci permette di osservare e vedere con
certezza e chiarezza la scoliosi già dai primi gradi grazie alla comparsa, su
uno dei due lati della colonna, di una protuberanza, detta gobba o gibbo,
che invece non è presente durante la stazione eretta.
Durante la flessione in avanti i piedi devono stare divaricati e simmetrici
per garantire stabilità, mente gli arti superiori devono essere lasciati liberi
di ciondolare, possibilmente con le mani unite per evitare oscillazioni del
tronco.
Spiegazione anatomopatologica del motivo per cui, con questo test,
compare il gibbo: durante questa flessione anteriore, la vertebra ruota e spinge la corrispettiva
costa dal lato della convessità posteriormente e medialmente, e la corrispettiva costa dal lato
della concavità anteriormente e lateralmente. Questo porta alla formazione di una prominenza
su un lato della colonna detto gibbo o gobba, che rappresenta quell’entità fondamentale che ci
permette di determinare la misura della scoliosi e di osservare l’andamento della scoliosi nel
tempo. Per determinare la misura della scoliosi infatti, si deve andare a misurare l’altezza del
gibbo.

Tecniche di misurazione dell’altezza del gibbo

L’altezza del gibbo può essere misurata con due tecniche fondamentali
- Misurando letteralmente l’altezza del gibbo con l’ausilio di
una livella e di un righello: in questo caso si posiziona la livella
sull’apice del gibbo e, nel momento in cui la bolla d’aria è
centrata tra i due appositi confini si posiziona il righello
accanto al gibbo misurando la altezza della gobba dalla base
all’apice. Queste misurazioni sono estremamente precise
perché si misura nell’ordine dei millimetri. Il valore soglia
oltre il quale viene consigliata una radiografia confermativa
sono 5mm, infatti oltre i 5mm si richiede una radiografia per
confermare la presunta scoliosi
- Utilizzando uno scoliometro. Lo scoliometro è uno strumento
ricurvo, anch’esso dotato di una sorta di livellina incorporata, che ci consente di misurare con
precisione il grado di inclinazione/curvatura del gibbo in gradi. È uno strumento alquanto banale,
basti pensare che adesso ci sono anche delle apposite applicazioni sui cellulari che fungono da
scoliometri. Il valore soglia oltre il quale viene consigliata una radiografia confermativa sono 5-
7°, dopodiché, anche in questo caso si richiede una radiografia per confermare la presunta
scoliosi

Radiografia confermativa à la radiografia viene consigliata nel caso in cui, durante l’esame clinico,
è risultato che l’altezza del gibbo superi i 5mm oppure il grado di curvatura del gibbo superi i 5-7°.
La radiografia rappresenta un importantissimo esame strumentale che ci consente di determinare
con precisione la sede della presunta scoliosi, il lato della convessità della deviazione scoliotica e
anche di misurare la scoliosi attraverso la determinazione dei gradi radiografici (diversi dai gradi
clinici) che si misurano tramite il metodo di Cobb (non a caso, si parla di angolo di Cobb).

• Possibili sedi in cui può comparire la scoliosi

- Sede toracica: in corrispondenza dei livelli T1-T12
- Sede toraco-lombare: in corrispondenza del passaggio toraco-lombare, quindi, in
corrispondenza dei livelli T12-L1
- Sede lombare: in corrispondenza dei livelli L1-L5

• Misurazione dell’Angolo di Cobb Dopo aver effettuato l’esame strumentale, si prende la

radiografia e si ricerca le due “vertebre limite” (ovvero quelle vertebre che segnano l’inizio e la
fine della deviazione scoliotica). Una volta individuate le due vertebre limite si tracciano le
parallele di ciascuna vertebra e, successivamente anche le perpendicolari di esse. Quest’Ultimo
mi permetteranno di individuare un angolo, ovvero l’angolo di Cobb (che anche in questo caso
può essere misurato addirittura con delle applicazioni installate sui cellulari)

La radiografia, essendo un esame che prende anche la pelvi, il

bacino, ci permette di determinare anche un ulteriore dato
importante, ovvero l’età scheletrica del soggetto (test di
Risser).
All’interno delle nostre strutture scheletriche sono presenti, in
alcune sedi specifiche, dei punti di ossificazione in cui l’osso si
forma gradualmente nel tempo. Uno di questi importanti punti
di ossificazione di riferimento sono proprio le creste iliache: a
seconda della quantità di massa ossea che possiamo rilevare a livello della cresta iliaca possiamo
capire il livello scheletrico e quindi l’età scheletrica.
Perché è importante conoscere l’età scheletrica del paziente? Si è detto che la fase di crescita
durante la quale si verifica la massima probabilità di evoluzione/progressione della scoliosi è la fase
del massimo accrescimento scheletrico che si verifica generalmente durante l’età puberale del
bambino. Se quindi, attraverso le immagini del bacino, ci rendiamo conto che il bambino è nel bel
mezzo di questa fase di crescita, allora dobbiamo tenere conto che dovremo controllare il bambino
con una maggiore frequenza, proprio perché durante questo periodo è massima la probabilità che
si vada incontro ad una progressione. Al contrario invece, se dalle immagini del bacino risulta che
l’accrescimento scheletrico è terminato, allora potremo controllare il bambino con una frequenza
inferiore rispetto al caso precedente, e questo perché le probabilità che si verifichino dei
peggioramenti della condizione scoliotica dopo l’arresto della maturazione/accrescimento
scheletrico sono molto basse.
La determinazione dell’età scheletrica (che oltre al test di Risser sul bacino può essere calcolata
anche attraverso la radiografia della mano) è molto utilizzata anche in medicina legale, ad esempio
per confermare/determinare l’età di un soggetto non munito di documenti (adozioni, delinquenza)

Trattamento della scoliosi idiopatica

Il trattamento della scoliosi idiopatica non è rivolto alla malattia in sé ma soprattutto alla sua
espressione clinica, ovvero alla deformità che questa genera a livello della colonna vertebrale.
Prima di tutto dobbiamo dire che, per la scoliosi, non è previsto alcun trattamento farmacologico, e
questo banalmente perché non si conosce ancora l’eziologia, non si conosce ancora l’agente di causa
della malattia.
Il tipo di trattamento viene stabilito sulla base della gravità della deviazione scoliotica. A seconda
della gravità della deviazione scoliotica si possono dividere 3 casi, per i quali si segue la regola delle
3 “O”
- 0-20° “Osservazione”, se la scoliosi misura da 0 a 20°, allora ci si limita semplicemente a tenere
sotto controllo la situazione e monitorare frequentemente la scoliosi e la sua l’evolubilità nel
tempo notificando eventuali peggioramenti (metodo wach and wait). L’evolubilità della scoliosi,
infatti, è piuttosto difficile da prevedere, infatti, non esiste una regola precisa che regolamenta
l’evoluzione della scoliosi. Generalmente però, le piccole deviazioni hanno una evolubilità più
lineare, mentre le grandi deviazioni hanno un evolubilità.
Ad ogni modo, quei pazienti in cui è stata scoperta la scoliosi che stanno affrontando il periodo
di massimo accrescimento scheletrico, devono essere controllati e visitati ogni 6 mesi, mentre i
pazienti che hanno già raggiunto la maturità scheletrica è sufficiente un controllo all’anno,
questo perché la scoliosi, dopo la maturazione scheletrica, non peggiora quasi mai.
L’unica eccezione in cui dopo la maturazione scheletrica si può verificare un peggioramento della
scoliosi è la gravidanza dove vengono rilasciati in circolo una serie di ormoni che possono
riavviare delle variazioni a livello della deviazione scoliotica.
Durante questa fase il paziente può essere sottoposto ad una serie di terapie conservative
riabilitative che non modificano la storia naturale della curva ma che permettono comunque di
migliorare l’elasticità del paziente, la compliance….
Per questi pazienti è anche indicato svolgere sport con costanza (prima si pensava che chi fosse
affetto da scoliosi non dovesse fare sport, specialmente sport asimmetrici come il tennis)

- 20-45° “Ortesi”, le ortesi sono una serie di presidi ortopedici esterni che vengono applicate sulla
superficie del corpo umano (ginocchiera, polsiera…) permettendo così alla persona di limitare la
disabilita di una propria struttura corporea. Se la scoliosi misura da 20-45°, allora il paziente
dovrà indossare il corsetto ortopedico. Quali sono gli obiettivi del corsetto:
ð Ridurre la curva
ð Limitare il peggioramento
ð Migliorare l’aspetto estetico, perché modella il gibbo.
Ci sono di due tipi, quelli ALTI, come il corsetto di Milwaukee, che si usano
per le scoliosi alte sopra T7, come quelle toraciche alte o cervicali. Questi
corsetti alti hanno appoggio occipito-ioideo o mentoniero e un appoggio a
livello delle ali iliache, infatti, sono formati da dei componenti che si
estendono dalla pelvi al collo che sono collegati tra loro con delle barre di
ferro: questo permette di mantenere una elongazione attiva della colonna
che impedisce un ulteriore aggravamento della deviazione scoliotica. Questi
corsetti hanno anche la caratteristica di presentare dei punti di spinta, detti
pelote, che modellano la colonna e riducono il gibbo.
Questi corsetti alti, sebbene siano i più efficaci, hanno anche la caratteristica
di presentare alcuni svantaggi, tra cui la ridotta compliance, ovvero il fatto
che il paziente non aderisce alla terapia: il corsetto, infatti, è un’ortesi
piuttosto invalidante, perché oltre che ad essere poco permissiva dal punto di vista motorio,
 deve essere tenuto per moltissime ore al giorno (nei primi 6 mesi almeno 22-23 ore, anche la
notte) e per un lungo periodo di tempo come un anno. Tutto questo è aggravato dal fatto che
rappresenta un sussidio anche antiestetico e molto visibile; quindi, succede spesso che i pazienti
perdano la pazienza ed iniziano a non seguire più il trattamento come dovrebbero. Questo è
molto più frequente nell’adolescente.
Corsetti BASSI, come il corsetto di Cheneau, sono dei corsetti che hanno il
compito di modellare gradualmente la regione lombare e contrastare il
peggioramento della curva.
A differenza dei precedenti sono dei corsetti molto più portabili, molto più
agevoli da indossare anche per un lungo periodo di tempo, e anche
facilmente nascondibili, poco evidenti con il paziente vestito.
Molti anni fa in caso di scoliosi si faceva il gesso a tutto il tronco

- Sopra 45°, bisogna necessariamente intervenire con un complesso intervento chirurgico

(operazione).
Quando la deviazione scoliotica raggiunge la misura di 45° si ha un duplice problema: da una
parte abbiamo la deviazione scoliotica in sé, quindi questa deformità a livello della colonna
vertebrale (che porta ad una serie di conseguenze come la minore flessibilità), dall’altra invece
abbiamo l’effetto di questa deviazione scoliotica sul resto del corpo. Quando la scoliosi
raggiunge una simile entità, infatti, questa procura una serie di problematiche come:
ð Compressione del parenchima toracico, che porta ad una progressiva perdita dell’elasticità e
quindi della espansibilità della gabbia toracica (condizione che poi procura una serie di
difficoltà aggiuntive all’inspirazione)
ð Compressione della porzione addominale e dei visceri in essa contenuti
In questi casi, quando la scoliosi raggiunge una misura pari o maggiore di 45°, non è più possibile
attuare un trattamento conservativo. L’unico trattamento possibile è quello chirurgico, che
prevede un intervento piuttosto invasivo. Durante l’intervento, prima di tutto, la colonna viene
stirata meccanicamente in modo da ridurre-correggere considerevolmente le deviazioni
scoliotiche e raddrizzare la colonna. Dopo che la colonna è stata raddrizzata, si prosegue con un
intervento di ARTRODESI (intervento in cui, chirurgicamente, si riduce/limita la mobilità di
un’articolazione) per ridurre drasticamente la mobilità tra le vertebre contigue della colonna
vertebrale (e quindi limitare il più possibile la possibilità
che, muovendosi rispettivamente le une alle altre
possano dare origine ad una recidiva). Infine, per
sostenere ulteriormente la colonna ed impedire una
possibile futura recidiva della deviazione scoliotica,
vengono agganciate alla colonna delle barre di ferro che
vengono ancorate alle varie porzioni delle vertebre che
fungeranno da ulteriore sostegno per la colonna.
I pazienti gravi trattati con la pratica chirurgica arrivano
a guadagnare anche 15 cm in altezza.