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Anno 5 sem 3_ Vertigini _Marzia Valentini

Equilibrio (file PPT)


Il mantenimento dell’equilibrio è una funzione finale affidata alla sinergia funzionale di diversi apparati il cui
fine ultimo è la conservazione di una postura statica e dinamica che rispetta le leggi di:
economia – confort – non dolore

Equilibrio_Sistemi di riferimento
Cute: propriocezione e posizione
Propriorecettori muscolari, articolari, cervicali
Piede: tattica di caviglia
Sistema fasciale
Psiche
Bocca: occlusione, sistema neuromuscolare, ATM
Orecchio: labirinto posteriore, labirinto anteriore
Occhio: visione centrale e periferica

Sappiamo che: l’orecchio è vascolarizzato da


a. vertebrale
carotide interna } dipendente dal Ganglio Cervicale Inf ed irrora orecchio medio e interno

dipendente dal GCS e, quando c’è, il GCM


Definizione di dizziness: perdita di equilibrio di origine non vestibolare. Tutto l’orecchio può dare vertigine,
ad es un accumulo di muco in orecchio medio, oppure addirittura un tappo di cerume.
Disturbo dell’equilibrio è quando il modo di organizzare il corpo nello spazio non risponde alle leggi di eco-
nomia e confort (disturbo posturale)...ma quando un disturbo posturale sfocia in vertigine?
Certo prima faremo dd con disturbi neurologici centrale, ma accade in caso di: processi infiammatori o tu-
marali a carico di strutture che possono dare vertigine.

Ma veniamo alle condizioni posturali e afferenze:


occhio: disturbi di oculomotricità o di visione turbano l’equilibrio e modificano la postura;
bocca: altera il sistema posturale e neuromuscolare dei mm. occlusali, la posizione della lingua (un bambino
con deglutizione atipica può avere disturbi per tensioni alla lingua), tensioni che vengono dai mm sovra e
sottoioidei (se questi tengono in basso la lingua e la mandibola il cranio compensa abbassando i mascellari,
magari asimmetricamente, con possibile LFR o strain). I molari e premolari mantengono la distanza tra nasion
e mento (dimensione verticale), se ne tolgo uno possibile abbassamento del mascellare. Episodi di reflusso
possono, in fase di crescita, tirare l’esofago verso il basso, ma anche cicatrici tiroidee. Che altro causa deglutiz-
ione atipica? Traumi (es frattura clavicola), asma e infezioni vie aeree in fase di crescita, alterazioni respiratorie
(diaframma, disf angolo di Louis, K1, K2, clavicola, sterno...), gonfiore addominale. La ATM è spesso una vit-
tima. Anche i denti danno afferenze posturali;
cute: presenza di cicatrici;
propriocettori muscolo-articolari del tratto cervicale (i mm. suboccipitali formano la membrana occipito-
atlantoidea che si fonde con la dura madre)
fusi neuromuscolari: sono continuamente tarati dalle fibre gamma, in relazione con il sistema limbico. Rego-
lano quindi il tono muscolare in base alle emozioni (da qui il trattamento somatoemozionale, valido anche
nei bambini);
piede: i recettori della tibio tarsica controllano in maniera sottocorticale (cos��������������������������������������
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da lasciare libero il cranio) le os-
cillazioni del corpo comprese tra 0 e 4 gradi, oltre i quali entra in gioco la muscolatura della caviglia (valgismo
e varismo), poi entrano ginocchio e anca che allargano la base d’appoggio (perché si attivano i muscoli RE e
abd, piccolo e medio gluteo, che sono i mm. antigravitari). Domanda: questi compensi sono sottocorticali?
Si perchè devono essere automatismi..
sistema fasciale: i diaframmi effettuano un movimento elicoidale (di torsione opposta tra i diaframmi) che
deve essere mantenuto (con Velia vedremo i blocchi, servono a mantenere le rotazioni che sono i movimenti
che ci fanno vivere in confort). Se rimango vicino alla verticale i diaframmi resteranno liberi di dissipare le
pressioni. Se mi allontano dalla verticale i diaframmi si impegnano anche come sostegno non riuscendo ad
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espletare bene il loro ruolo di diaframma.

Orecchio: labirinto posteriore

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Coppie sinergiche

CSCant dx CSClat sin CSClat dx CSCant sin


CSCpost sin CSCpost dx
Orecchio
Labirinto anteriore (coclea): ha funzione uditiva ma cmq ci orienta nello spazio a volte e in ogni caso influ-
enza il labirinto posteriore.
Labirinto posteriore: presenta i canali semicircolari.
Canale semicircolare superiore (CSCS) o anteriore: piano parafrontale, perpendicolare all’asse della rocca,
inclinato di 30° rispetto all’orizzontale sul cosiddetto piano di Reed, per creare una specie di rampa per evi-
tare che venga sollecitato continuamente. Quindi per stimolarlo dobbiamo inclinare la testa in avanti di 30°,
questo fa pensare che chi ha una postura sbilanciata in avanti possa essere iperstimolato.
Canale semicircolare posteriore (CSCP): parasagittale, parallelo all’asse della rocca.
Canale semicircolare orizzontale (CSCO) o laterale: paratrasversale orizzontale.
Si dividono in 3 coppie sinergiche (posizionati spazialmente nello stesso modo): il CSCS dx e CSCP sin, il CSCS
sin e CSCP dx, il CSCO dx e sin. Funzionano secondo il principio di push and pull, “l’accensione” dell’uno
“spegne” l’altro.

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Orecchio: labirinto posteriore
Cellula ciliata: attività di scarica

Orecchio: labirinto posteriore_Utricolo e Sacculo


Rispondono alla forza di gravità (equilibrio statico) partecipando al mantenimento del tono muscolare
Rispondono alle accelerazioni di tipo lineare in tutte le direzioni con riferimenti continuativi all’accelerazione
gravitaria (dinamica)
Non rispondono alla velocità lineare
Orecchio: labirinto posteriore
Canali semicircolari: funzione dinamica
Rilevamento della velocità angolare per 5/15
sec (è la velocità di rotazione ossia il numero
di giri intorno ad un asse in un dato periodo di
tempo)

Rilevamento dell’accelerazione angolare (è la


variazione della velocità angolare nell’unità di
tempo) il cui valore minimo deve essere di un
grado per secondo al secondo

Funzione di “previsione” nel mantenimento


dell’equilibrio

Utricolo e sacculo: rispondono alla forza di gravità (equilibrio statico) partecipando al mantenimento del
tono muscolare. Il sacculo percepisce gli spostamenti verticali e l’utricolo quelli orizzontali. Rispondono
alla forza di gravità, quindi alle accelerazioni, non alla velocità lineare. Quando ricevo una spinta improvvisa
il corpo si muove e gli otoliti per un attimo rimangono fermi, stimolando così i recettori. I canali semicircolari
invece rilevano le accelerazioni angolari, di rotazione, anche loro non rilevano la velocità lineare di rotazione
(se non x 5/15 sec) ma solo l’accelerazione. Quando la velocità si stabilizza e il sistema non percepisce più
nulla sono le afferenze visive ad essere utilizzate. Ad es se sono in un aereo o su di un treno sento solo la
partenza e la frenata, quando sono in corsa mi sembra di essere fermo.
All’interno dei canale semicircolari troviamo l’endolinfa che spinge le cellule ciliate mentre all’interno di utri-
colo e sacculo, troviamo sempre l’endolinfa, ma sono gli otoliti a stimolare i recettori.

Orecchio: vie vestibolari


Nervo acustico (VIII) > n. cocleare - n. vestibolare

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Orecchio: n. vestibolare
Il ganglio di Scarpa è situato
nel fondo del CUI: riceve impulsi
dalle cellule ciliate delle macule e
li invia ai nuclei vestibolari (tron-
co dell’encefalo) ed ai nuclei del
cervelletto

Orecchio: nuclei vestibolari

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Orecchio: nuclei vestibolari
Funzione d’integrazione dei segnali provenienti dai recettori vestibolari con quelli di altri sistemi somato-
sensoriali (spinali, cerebellari, reticolari, …)
Entrano poi in connessione con il midollo spinale, nuclei oculomotori (III, IV, VI), cervelletto e corteccia cere-
brale.
Vie vestibolo-oculomotrici
Le fibre originano dai nuclei vestibolari che ricevono afferenze ampollari, percorrono poi il FLM (fascicolo lat-
erale mediale) conducendo informazioni inibitorie/eccitatorie ai nuclei dei nervi cranici III, IV, VI (connessione
occhio-orecchio).
Tutte le afferenze che provengono dal corpo vengono inviate ai nuclei vestibolari che le integrano e danno
una risposta motoria (attraverso il midollo spinale) e anche una risposta oculomotoria. Infatti in un occhio
con problemi di esoforia posso pensare ad un problema cranico (ad es di ossa dell’orbita) o ad un problema
di efferenza da parte dei nuclei vestibolari che raccolgono tutte le afferenze sensoriali e attivano i mm. oculo-
motori.
Si dividono in 3 nuclei:
Nucleo mediale di Schwalbe e superiore di Bechterew:
afferenze > ampolle dei CSC
efferenze > spinali (via vestibolo-spinale mediale) per i motoneuroni dei mm del collo per il coordinamento
testa/occhi; FLM per i riflessi vestibolo-oculomotori
Nucleo laterale di Deiters:
afferenze > utricolo, CSC, cervelletto e midollo (controllo posturale)
efferenze > spinali (via vestibolo-spinale laterale) con azione facilitatoria sui motoneuroni alfa e gamma dei
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muscoli degli arti (estensori arti inferiori, flessori arti superiori per il mantenimento della stazione eretta)
Nucleo inferiore o discendente di Roller:
afferenze > CSC, utricolo, sacculo, cervelletto
efferenze > vie vestibolo-spinali e vestibolo-cerebellari
Integra i segnali del labirinto e del cervelletto e modifica l’attività dei centri superiori

Orecchio: vie vestibolo-spinali

Orecchio: vie vestibolo-cerebellari


Afferenze:
via vestibolo- cerebellare diretta: dal nervo vestibolare
via vestibolo- cerebellare indiretta: dal nervo vestibolare passante per i nuclei vestibolari
Efferenze:
via cerebello-vestibolare: dalla corteccia flocculonodulare ai nuclei vestibolari omo/controlaterali, al
FLM, alla formazione reticolare, al midollo spinale.

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Orecchio: vie vestibolo-cerebellari

Vie vestibolo-oculomotrici
Le fibre originano dai nuclei vestibolari che ricevono afferenze ampollari, percorrono poi il FLM con-
ducendo informazioni inibitorie/eccitatorie ai nuclei dei nervi cranici III, IV, VI.

Vie vestibolo-reticolari
Le fibre dai nuclei vestibolari si portano alla formazione reticolare raggiungendo i nuclei viscerali mo-
tori dei nervi cranici, X ++ (ciò spiega l’interferenza vestibolare nella regolazione neurovegetativa a
livello del tronco cerebrale)

Vie vestibolo-corticali
Dai nuclei vestibolari la via diretta termina a livello della corteccia temporale, al davanti dell’area udi-
tiva; la via indiretta transita per il cervelletto, talamo e corteccia temporale

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Equilibrio_Sistemi di riferimento_Occhio
Visione periferica: è la visione retinica (bastoncelli) che situa l’uomo nello spazio (“visione panoram-
ica” di situazioni/condizioni ambientali). Gestisce il tono dei mm. sottoccipitali, ha quindi un ruolo
fondamentale nella postura
Visione centrale: è la visione foveale (coni) che permette di analizzare in modo fine l’oggetto su cui è
fissato lo sguardo.
La selezione ed il controllo dell’immagine sulla retina sono effettuati da tre apparati muscolari:
iride: miosi/midriasi
cristallino: accomodazione
muscoli estrinseci dell’occhio: visione binoculare

Occhio_ muscoli estrinseci

Occhio_ muscoli estrinseci


Sono appaiati in coppie antagoniste nei diversi movimenti oculari
Sottendono alla Legge di Sherrington
Compensano le posizioni del capo nello spazio
Occhio_ principali movimenti
Movimenti coniugati
Movimenti di fissazione (volontari ed involontari)
Movimenti saccadici
Movimenti d’inseguimento (pursuit)
Movimenti di vergenza

Muscoli dell’occhio: si dividono in intrinseci ed estrinseci, nei muscoli dell’occhio includeremo anche
l’elevatore della palpebra. I mm. intrinseci (ciliari) sono deputati alla miosi (para) e midriasi (orto), e acco-
modazione (flessione del cristallino).
I mm. estrinseci gestiscono la visione binoculare, si dividono in coppie funzionali che troviamo nella tabella
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seguente, ricordiamo che sottendono alla legge di Sherrington quindi all’attivaz di una coppia si deve rilas-
ciare la coppia antagonista (comprendiamo l’elevatore della palpebra. Esempio di bambino nato con forcipe
e ha ptosi palpebrale monolaterale, quindi i medicihanno messo cerotto per tenere la palpebra ma vorranno
operarlo. Se la palpebra scende ancora viene implicata la funz visiva e l‘occhio diventa cieco).

Principali movimenti: movimenti coniugati (2 occhi insieme), movimenti di fissazione (volontari nella cor-
teccia frontale ed involontari nella corteccia occipitale (?non si capisce se si è confusa o se ha detto giusto)),
movimenti saccadici (di recupero dell’immagine nel momento in cui scivola via), movimenti d’inseguimento
(slow drift), movimenti di vergenza.

Occhio_ meccanismo della fissazione Occhio_ Sistemi di controllo


della motilità oculare
Sistema optocinetico: utilizza
informazioni visive per stabilizza-
re le immagini sulla fovea (NOC)
Sistema vestibolare: utilizza
informazioni vestibolari (accel-
erazioni lineari/angolari) per sta-
bilizzare le immagini sulla fovea
(VOR)

Occhio_ NOC (Nistagmo Ottico


Cinetico)
Fase lenta: è un pursuit (insegui-
mento) con cui l’occhio segue
l’oggetto
Fase rapida: è una saccade che
riporta gli occhi in posizione pri-
maria per fissare l’oggetto imme-
diatamente
successivo

Occhio_ VOR (Vestibular Ocular


Reflex)
Movimento involontario, lento e
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coniugato generato dall’attivazione del CSC che risponde alle accelerazioni
angolari della testa.
Ad ogni movimento del capo i segnali emessi dal CSC determinano una rotazione dello sguardo nella direzi-
one opposta (nistagmo vestibolare).
Questo riflesso nasce dal CSC che invia gli stimoli ai nuclei oculomotori attraverso il FLM.

Sistemi di controllo della motilità oculare


Sistema optocinetico o retinico: utilizza informazioni visive per stabilizzare le immagini sulla fovea (NOC).
Costituito da una fase lenta che segue l’oggetto e poi velocemente prende un nuovo punto di fissazione (sac-
cade), come quando siamo sul treno.
Sistema vestibolare: utilizza informazioni vestibolari (accelerazioni lineari/angolari) per stabilizzare le im-
magini sulla fovea (VOR). Per una rotaz dx scatena una rotaz sin degli occhi con una successiva fase di ritorno
al centro. Anche questo ha una fase lenta e una veloce (saccade). Testando in nistagmo cerco le saccadi.
Legge dei canali: ogni canale attiva una coppia di mm oculomotori e disattiva la coppia antagonista (ad es in
CSCS dx attiva il retto sup dx e l’obliquo inf sin) e su questo si basano i test dell’otorino guardando la direzione
della saccade.

Occhio_vestibolo_Legge dei
canali (Flourens, 1824)
I CSC inviano informazioni sul-
la velocità del movimento ai
centri oculomotori del tronco
dell’encefalo con una precisa
correlazione fra ciascun canale e
muscoli oculomotori specifici

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Equilibrio_Sistemi di riferimento

direz dell’accelerazione
mantenuta della testa

Canale Semic Canale Semic


orizzontale dx orizzontale sin
eccitato inibito
neuroni motori neuroni motori
per il m. retto per il m. retto
med dell’occhio med dell’occhio
eccitati INIBITI
fascio
ascendente di neurone
Deiters internucleare del
n. abducente sin
nuclei
vestibolari interneuroni
mediale e inibitori
laterale
eccitati nucleo del
n. abducente
nucleo del ECCITATO
n. abducente
inibito n. abducente
n. oculomotore (IV)
(III) formazione
reticolare m. retto
m. retto pontina laterale
laterale mm. dell’occhio
dell’occhio retti
mediali

gli occhi si muovono in direzione opposta a quella della testa: tendono a mantenere una
fissazione visuale: grado determinato dall’intensita’ di eccitazione del CS orizzontale

Equilibrio_Sistemi di riferimento_ Riflessi posturali


Detti anche riflessi d’iniziativa motoria, hanno lo scopo di ottenere l’allineamento del capo e del corpo in
rapporto alla forza di gravità

Equilibrio_Sistemi di riferimento_ Riflesso tonico simmetrico del collo


Riflessi cervicali Estensione: estensione AASS Flessione: flessione AASS
Arco riflesso che origina dalla muscolatura e dalle flessione AAII estensione AAII
sinovie delle vertebre cervicali, raggiunge il tron-
co encefalico per poi tornare ai muscoli del collo,
del tronco e degli arti
Sono evocati dai movimenti della leva cervicale
(riflessi propriocettivi)

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F ventrale
del collo
Effetto dell’attivazione dei riflessi tonici del collo sulla posizione degli arti.
F dorsale
del collo La F dorsale del collo, ottenuta evitando movimenti del capo che attivereb-
bero l’apparato vestibolare, provoca l’E degli arti ant e la F di quelli post. Al
F contrario, la F ventrale del collo, ottenuta utilizzando le stesse precauzioni,
F provoca la F degli arti ant e l’E di quelli post.
E E
Riflessi cervicali_ Riflesso toni- I riflessi del collo sono
co Asimmetrico del collo evidenti nel neonato.
Nell’adulto sono normal-
Rotazione/inclinazione: mente inibiti dai centri
E arti emisoma omolaterale, superiori
F arti emisoma controlaterale Nell’adulto sano com-
(riflesso cervico-spinale, nucale paiono nell’ambito di
o cefalogiro). strategie o atteggiamenti
Contrazione della muscolatura posturali di tipo riflesso o
cervicale controlaterale di accompagnamento a
(riflesso cervico-cervicale) movimenti “volontari”
Tutto questo genera i riflessi posturali: hanno lo scopo di tenerci sulla linea mediana.
Riflessi posturali
Riflessi cervicali: originano da muscoli e articolazioni cervicali e danno risposta a muscoli degli arti, tronco
e collo (ad es rifl tonico simmetrico del collo che da al bambino la possibilità, estendendo il collo, di stendere
le braccia e piegare le ginocchia consentendogli di sedersi sui talloni. Poi subentrerà il controllo corticale, se
rimangono troppo forti questi riflessi il bambino potrebbe essere immaturo ma scambiato per iperattivo).
Riflesso tonico asimmetrico del collo: per raggiungere l’oggetto di interesse (coordinazione oculo-manu-
ale). Per una mano dx dominante deve corrispondere occhio dx dominante.
Se capita che un bambino abbia arto dominante controlaterale all’occhio dominante potrebbe essere che
abbia emulato altri bambini (tutti scrivono con la dx allora pure lui) oppure aver avuto problemi all’occhio
(esempio ptosi), oppure deficit di emicampo (emianopsia).
Questi riflessi permangono ma sono involontari, quindi una disf cervicale che porta una rotazione potrei
avere ipertono estensori, rotatori esterni o abduttori omolaterali.

Equilibrio_Sistemi di riferimento_ Riflessi vestibolari


Arco riflesso che parte dal vestibolo (organi otolitici), nuclei vestibolari, vie vestibolo-spinali per i muscoli del
collo, tronco ed arti.
Sono evocati dai movimenti del capo in rapporto alla forza di gravità relativa (percepita).
Quando le forze verticali sono nella stessa direzione della forza di gravità si genera una risposta simmetrica
nella muscolatura antigravitaria.
Quando lo stimolo gravitario aumenta (accelerazione lineare verticale) aumenta la frequenza di scarica
sulle macule sacculari che determina una F degli arti.
Quando lo stimolo gravitario diminuisce (decelerazione lineare verticale) diminuisce la frequenza di scarica
sulle macule sacculari che determina una E degli arti.
accelerazione lineare verticale > F degli arti
decelerazione lineare verticale > E degli arti

Per quanto riguarda i riflessi vestibolari evocati da movimenti del capo in rapporto alla forza di gravità, pos-
so avere un ipertono simmetrico dei flessori o estensori in caso di forze verticali (ascensore che sale stimola i
flessori, quando scende si attivano gli estensori,allo scopo di prepararsi alla caduta).

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In caso di forze di
taglio (non ver-
ticali, tipo una
spinta) la risposta
sarà asimmetrica,
quindi si attivano
gli estensori con-
trolaterali alla
spinta. Ad es se mi
inclino a sin auto-
maticamente il
carico si sposta
a dx traslando il
bacino a dx per
mantenere il ba-
ricentro.

Risposte asimmetriche tra AAII e AASS se il piano è sagittale, se il capo è sporto in avanti avrò un’estensione
degli AASS e una flessione degli AAII e viceversa.

Riflessi
vestibolari
Dopo qualche
decina di milli-
secondi dall’inizio
della caduta libera
iniziano le risposte
simmetriche di
tipo estensorio

Quando le forze verticali non sono nella stessa direzione della forza di gravità (forze di taglio, oblique) si gen-
era una risposta asimmetrica nella muscolatura antigravitaria.
Piano frontale
Se interessano tutto il corpo determinano una risposta asimmetrica con contrazione dei muscoli omolaterali
al verso d’inclinazione (riflesso vestibolo-spinale)
Scopo: evitare la caduta

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Piano sagittale
Caduta del capo in avanti: estensione degli AASS, flessione degli AAII
Caduta del capo in dietro: flessione degli AASS, estensione degli AAII
Si elide col riflesso cervico-spinale (che è esattamente l’opposto).
Se interessano solo il capo (rotazione della testa rispetto al tronco) determinano una risposta asimmetrica con
contrazione dei muscoli antigravitari controlaterali al verso d’inclinazione (riflessi vestibolo-spinali e vestibo-
locollici).
Questi riflessi sono antagonisti dei riflessi cervico-spinali (si elidono a vicenda) per permettere movimenti
liberi della testa.
Equilibrio_Sistemi di riferimento_ Riflessi oculomotori
VOR: origine vestibolare
NOC: origine retinica
Riflesso oculogiro: origine propriocettiva
Riflesso oculocefalogiro: origine propriocettiva

Riflesso oculogiro (oculomotore o oculo-spinale): per una rotazione degli occhi da un lato si ha un aumento
del tono dei mm. estensori controlaterali alla rotazione
Origine propriocettiva muscolare (mm. oculomotori)
Antagonista del riflesso cervico-spinale

Riflesso oculogiro: per una rotazione degli occhi da un lato si ha un aumento del tono dei mm. estensori
rotatori abduttori controlaterali alla rotazione.

sem 4

Equilibrio_Sistemi di riferimento_ Riflessi posturali


Vestibolo-spinali: aumento del tono dei mm spinali controlaterali alla rotazione
Oculo-spinale (oculogiro): aumento del tono dei mm spinali controlaterali alla rotazione

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Equilibrio_Postura
Tutti i sistemi che partecipano al mantenimento
dell’equilibrio (organi recettoriali presenti in cute, occhi,
orecchio, bocca, lingua, denti e muscoli della
masticazione) inviano informazioni
costanti
bilaterali (devono arrivare da entrambi i lati del corpo)
simmetriche (nella stessa quantità)
che vengono integrate a livello sottocorticale
(nuclei vestibolari, formazione reticolare, cervelletto).

Si genera così un’ efferenza che seguirà 3 vie:


Via vestibolo-spinale (ovvero la risposta posturale)
Via vestibolo-corticale (“capisco che mi sto muovendo”)
Via vestibolo-oculare ( fa si che gli occhi rispondano Via vestibolo- Via vestibolo- Via vestibolo-
sempre ad uno spostamento del corpo o della testa). corticale spinale oculare
Noi dovremo valutare in particolare la prima e l’ultima, ossia la postura (via vestibolo-spinale) e la
risposta dei mm. oculomotori (via vestibolo oculare).

Vertigini
La vertigine è una falsa sensazione di movimento dell’ambiente intorno al corpo o del proprio corpo
nell’ambiente. Nasce dal contrasto che il soggetto avverte tra la consapevolezza della posizione spaziale del
proprio corpo e l’illusoria sensazione di movimento degli oggetti compresi nel campo visivo, o dalla superficie
su cui poggia il corpo o dal senso di stabilità stessa del corpo. Essa è causata da un messaggio errato che
giunge alla corteccia cerebrale o dall’errata elaborazione di questo messaggio a livello dei centri del tronco
cerebrale. La vertigine è quindi da considerarsi un sintomo che nasce da una discrepanza delle informazioni
che non sono più costanti–bilaterali–simmetriche e che genererà una risposta motoria inadeguata (squilibrio
tonico).
Nella clinica le alterazioni del sistema dell’equilibrio possono manifestarsi con 3 sintomi principali:
vertigini
sintomi neurovegetativi
nistagmo
V. oggettiva: V. soggettiva:
il Pz ha la sensazi- la sensazione del Pz di
one di veder girare non essere in equilibrio,
l’ambiente intorno al di sentirsi instabile, di
proprio corpo sentire quindi che è il
proprio corpo e non
l’ambiente a muoversi
(tipica la frase “mi devo
tenere, perché sento di
cadere”).
Quando facciamo un’anamnesi sulle vertigini dobbiamo essere molto cauti e dobbiamo scremare tutti i sin-
tomi che sono compresi nelle reazioni emotive come la paura (si evitano alcuni movimenti perché generano
vertigine e quindi la crisi), dai sintomi che invece sono proprio oggettivi che caratterizzano la vertigine.
Dobbiamo capire se siamo di fronte ad un Pz con vertigine vera (vestibolare) o pseudovertigine.
Classificazione
Vertigine vera: con questo temine si intende solamente la vertigine di origine vestibolare
Pseudovertigine (dizziness): con questo termine si intendono tutte quelle vertigini derivanti da uno degli
altri sistemi che concorrono all’equilibrio (spesso accompagnano dolori lombari per es).

Pseudovertigine _Vertigine cervicale


Per interessamento:
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meccanico: blocco articolare
vascolare: arteria uditiva interna
neurovegetativo: GCI
fasciale: ioide…

Vertigine vera _Vertigini vestibolari


Vertigini centrali: sono quelle vertigini causate da affezioni che coinvolgono i nuclei vestibolari fino alla cor-
teccia (di queste non ce ne occupiamo)
Vertigini periferiche: sono quelle vertigini causate da affezioni che coinvolgono i recettori labirintici fino
tutto il n. vestibolare (quindi: condotto uditivo esterno, orecchio medio e interno)

Vertigini vestibolari centrali_Cause


1. Nevrassiti: processi infiammatori a carico del tronco encefalico
2. Traumi: cranio-cervicali interessanti la regione occipitale (importante nell’anamnesi chiedere traumi della
zona anche non troppo recenti)
3. Vascolari: insufficienza vertebro-basilare o dell’arteria cerebellare (trombi, emboli, emorragie…)
4. Tumori
5. Sclerosi a placche (spesso la vertigine è il primo sintomi della sclerosi)

Vertigini vestibolari periferiche_Cause


1. Problemi infiammatori dei recettori labirintici: flogosi causata da otiti croniche trascurate/mal curate (otiti
purulente, Herpes Zoster…). Anche un tappo di cerume può dare vertigini
2. Traumi diretti
3. Traumi chirurgici
4. Problemi vascolari: stenosi o episodi emorragici delle ramificazioni dell’arteria uditiva interna
5. Tossiche (antibiotici, diuretici, tabacco, alcool, vernici, tinture...)
6. Infiammazioni a carico del n. vestibolare
7. Tumori a carico del n. vestibolare (neurinomi)
8. Idrope endolinfatica: sindrome di Ménière
9. Cupololitiasi: VPPB (Vertigine Parossistica Posizionale Benigna)

Vertigini vere_Cause comuni


Stati allergici
Stati dismetabolici (diabete, colesterolemia…)
Stati disendocrini (ipotiroidismo…)
Alterazioni vascolari che danneggiano il microcircolo (P alta, diabete, microangiopatie obliteranti…)

Vertigini vestibolari periferiche_Sindrome di Ménière (Prospero Ménière, 1863)


Cause: eccesso di endolinfa (iperproduzione o mancato riassorbimento)
Sintomi: vertigini, acufeni e/o ipoacusia unilaterali, nistagmo, fenomeni neurovegetativi
Caratteristiche della crisi: violenta, ad insorgenza improvvisa e di durata non inferiore ai 20 min (da chiedere
in anamnesi), tende ad esaurirsi spontaneamente.
Osteopaticamente operiamo facendo dapprima un lavoro a distanza (non intasiamo mai!).
Controllare lo stretto toracico inf (diaframma), lo stretto toracico sup, le prime 3 vertebre cervicali, un
lavoro di verifica del buon funzionamento di occipite e temporale (OM --> foro giugulare), faccio i test per
verificare se trovo uno o più quadranti in disfunzione, all’interno di quel quadrante dovrò trovare la disfun-
zione che mi condiziona tutto il volume craniale. Un lavoro sulle membrane poi mi serve per lavorare sui
seni venosi e anche sul sistema paraS e ortoS. Quando facciamo un percorso terapeutico dobbiamo sempre
cercare di spiegarlo, trovare sempre l’intento, la finalità di lavorare su un distretto.
Qui possiamo intervenire anche dando indicazioni sulla dieta, diminuire l’apporto di sodio e vedere se negli
effetti collaterali dei farmaci che il Pz abitualmente usa è indicata la vertigine (molto spesso avviene, per
questo chiedere al Pz o contattare il medico per chiedere se c’è un farmaco alternativo che può essere utiliz-
zato).

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Vertigini vestibolari periferiche_Cupololitiasi (VPPB)
Cause: deposito di cristalli di carbonato di calcio (otoconi) nel canale semicircolare post. Questi si staccano
per un urto, una caduta, un trauma. Ogni volta che l’otolita se ne va all’interno del canale semicircolare crea
una crisi vertiginosa.
Sintomi: vertigine di breve durata (30-40 sec), intensa, posizionale (il Pz sa bene qual’è la posizione che scat-
ena la vertigine per questo la persona nella sua dinamica gestuale eviterà di fare quel movimento e non è
raro che venga da noi proprio perchè ha il collo bloccato e non per la vertigine. Solo con l’anamnesi possiamo
capire che il suo sistema sta evitando la vertigine), nistagmo
Tende ad esaurirsi spontaneamente
Può perdurare per mesi e recidivare negli anni (20% dei casi)
La manovra di Semont è una manovra medica che consiste in una prima fase in cui viene scatenata la crisi
(per far uscire l’otolita da quel canale) e una seconda in cui il Pz viene portato dall’altra parte. Si posiziona la
testa del Pz in un determinato modo per far uscire l’otocono dal canale sbagliato poi o il corpo è in
grado di riassorbirlo o il Pz si rifà un’altra crisi. Manovra medica quindi indirizzare il Pz dall’otorino!
Spesso i Pz che soffrono di vertigini le risolvono provocando la vertigine stessa perchè così il cervello si abitua
a quella sensazione, la prende per buona e non è più destabilizzato. Infatti la riabilitazione vestibolare segue
il percorso di evocazione vertiginosa.

Vertigini vestibolari_Caratteristiche
Segni patognomonici:
nistagmo
turbe della stazione eretta/deambulazione (vertigini)
Sintomi neurovegetativi:
nausea, vomito
sudorazione fredda incontrollabile
tachicardia
bradicardia fino al collasso cardio-circolatorio
pallore
Sintomi cocleari:
acufeni
ipoacusia
senso di pienezza (tensione del timpano)

Vertigini vestibolari_Nistagmo
Dal greco significa sonnolenza, viene definito come un movimento ritmico involontario che si succede a
scosse (bifasico):
fase lenta: in cui si assiste ad uno scivolamento lento dell’occhio verso l’esterno
fase rapida: in cui si assiste ad un repentino movimento correttivo di ritorno dell’occhio verso il centro, ossia
il naso (fase più facilmente valutabile)

Esistono tre categorie principali di NY


NY fisiologico (è quello generato dal NOC)
NY infantile
NY acquisito

NY fisiologico NY infantile NY acquisito


Ny end-point (da sguardo estremo, generato Ny congenito È dovuto ad una disfunzione di uno dei tre
da fatica muscolare dei mm. oculomotori*) Ny latente meccanismi di stabilizzazione delle immagini
Ny otticocinetico (VOR, fissazione, vergenza o gaze-holding)
Ny vestibolare (io comincio a girare e gli
occhi prendono la direzione del movimento
dell’endolinfa)
* se guardo per 3 h verso dx poi l’occhio inizia ad avere un NY.

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NY acquisito_Ny vestibolare periferico
Cause: disturbo del labirinto o del n. vestibolare che provoca un’asimmetria del segnale proveniente
dai CSC
Caratteristiche: scivolamento orizzontale degli occhi, bifasico, si riduce con la fissazione (se chiedo al Pz di
fissare un oggetto il NY si riduce)
Fase rapida: diretta verso il lato sano (la fase veloce è quella più facilmente visibile e ci dà sempre la direzione
del lato sano, l’occhio batte verso il lato sano. È possibile ridurlo, bloccarlo)
Fase lenta: diretta verso il lato in disfunzione
Sintomi associati: vertigini, acufeni, ipoacusia

NY acquisito_Ny vestibolare centrale


Cause: lesione dei nuclei vestibolari o delle loro connessioni centrali
Caratteristiche: scivolamento verticale degli occhi (un occhio va in su e l’altro in giù), torsionale (un occhio
va in alto-dentro e l’altro in basso-fuori), non si riduce con la fissazione (in questo caso non ci possiamo fare
nulla)
Sintomi associati: sono meno accentuati
L’otorino vede il nistagmo con degli occhiali chiamati occhiali di Frenzel: sono occhiali collegati ad un
monitor, dove poi grazie al rallenting si riesce ad evidenziare il NY.

Vertigini vestibolari_Nistagmo_Diagnosi differenziale

Dopo aver distinto tra vertigine vera e pseudovertigine, bisogna fare un’ulteriore distinzione tra NY periferico
o centrale.

Nistagmo_classificazione
NY acquisito DIREZIONE GRADO SPONTANEITA’
Ny pendolare Orizzontale I grado Spontaneo
Ny gaze-evoked Verticale II grado Provocato: per fissazione, per posizione
Ny see-saw Rotatorio III grado Indotto
Ny dissociato
……..
Vertigini_approccio al Pz
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Esame obiettivo: ricerca dei segni clinici della problematica riferita dal Pz
Esame clinico:il comportamento posturale del Pz
Anamnesi
(valida anche per le cefalee. È utile che il Pz abbia un diario su cui si segni ogni volta che arriva la vertigine o la
cefalea come è insorta, a che ora, cosa hanno mangiato, cosa hanno fatto, ogni quanto arriva, se sono donne
in che fase di ciclo sono...)
Ricerca delle caratteristiche della vertigine:
esordio e andamento temporale (quando c’è stata la prima manifestazione e sua evoluzione nel tempo),
carattere: oggettiva/soggettiva, posizionale…
Sintomi associati: neurovegetativi e/o uditivi
Età
Traumi/interventi chirurgici
Assunzione di farmaci/fumo (chiedere se ha cambiato tintura per i capelli o se fa un lavoro dove è esposto a
sostanze tossiche)
Utilizzo di protesi/ortesi (occhiali, byte...)
Visite specialistiche: oculista, dentista, otorino…

1. Attacchi violenti della durata di qualche secondo, massimo qualche minuto: VPPB, vertigini cervicali;
2. Attacchi della durata di parecchi minuti fino ad alcune ore con frequenza settimanale, mensile o annua:
sindrome di Meniere;
3. Attacco acuto, isolato, violento, improvviso della durata di alcuni giorni, al max una settimana gradualmente
decrescente: neuriti vestibolari, accidenti vascolari art. uditiva interna o vertebro-basilare, stati ipotensivi;
4. Attacco cronico, manifestazioni modeste, turbe della stazione eretta/deambulazione nell’arco di molti mesi/
anni, ingravescenti: sostanze ototossiche, tumori, traumi, affezioni neurologiche...

Solitamente sono Pz disperati che hanno già girato tanti specialisti, non facciamo miracoli ma possiamo aiu-
tarli.
Le problematiche dismetaboliche si ripercuotono sul microcircolo e vanno ad alterare gli scambi artero-veno-
si a livello dell’orecchio e possono dare questa manifestazione.
Fare molta attenzione all’anamnesi, quando ad es il Pz ci dice che la crisi è durata giorni capire bene quanto
effettivamente è durata, se è durata più di un giorno o lui aveva talmente paura che si è chiuso in casa ed
è rimasto fermo. Chiedere da quanto tempo non fa le analisi del sangue e ce le facciamo portare, chiedi-
amo se sa di avere patologie endocrine, tiroidee.
Dobbiamo essere in grado di escludere tumori, accidenti vascolari, infezioni quindi dobbiamo prima far pas-
sare la persona dall’otorino e spesso la risonanza è d’obbligo (se non l’ha fatta consigliarla). Mai fidarsi,
occhio a quello che ci possiamo trovare davanti.

Diagnosi di esclusione
1. Invecchiamento cerebrale
2. Insufficienza vascolare:
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– Colesterolo/ trigliceridi
– Diabete
– Patologie vascolari autoimmuni (microangiopatie)
– T.I.A.
– Aumento della pressione arteriosa minima
3. Malattie che colpiscono il nervo:
– Malattie virali/ batteriche: herpes oticus
– Malattie demielinizzanti: sclerosi a placche
– Assunzione di farmaci: antibiotici, diuretici
– Assunzione di alcool, tabacco
4. Labirintiti:
– Otiti
– Allergie
– Traumi/ interventi chirurgici

Esame obiettivo
Valutazione generale del Pz: reni, disfunzioni metaboliche…
Valutazione dell’apparato cardio-vascolare: polso, pressione arteriosa
Valutazione neurologica completa: nn. cranici

Esame clinico
1. Valutazione del sistema vestibolo-oculomotorio:
– Valutazione dell’oculomotricità
– Ricerca del nistagmo
2. Valutazione del sistema vestibolo-spinale:
– Asimmetrie toniche statiche
– Asimmetrie toniche dinamiche

Esame obiettivo_nn. cranici

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sem 4

Nella valutazione del Pz possiamo fare delle prove con e senza occhiali, con bite e senza, in piedi o seduti...
N. olfattivo (I n. cranico)
Stimolare una narice per volta (ad occhi chiusi) utilizzando odori forti: menta, alcool ammoniaca...
Diagnosi differenziale > valutare se il problema dipende dalla mucosa nasale (polipi nasali, sinusiti..) oppure
dai centri superiori (per es. i tumori danno spesso odori alterati; in assenza di stimoli olfattivi sente odore di
marcio) da indagare in anamnesi.

Si parla di:
– anosmia = non sente niente
– ipo/iperosmia = sente poco o troppo
– parosmia = sensazioni alterate

Dobbiamo avere in studio delle boccette con delle sostanze profumate facilmente
riconoscibili, chiediamo al Pz di chiudere gli occhi e tapparsi una narice alla vol-
ta, gli passiamo sotto il naso un odore e lo deve riconoscere, poi mantenendo gli
occhi chiusi tappa l’altra narice e fa la stessa cosa. Così via con diversi odori.

N. ottico (II n. cranico)


Valutare:
acuità visiva
campo visivo
percezione dei colori (rosso-verde)

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Non dobbiamo allarmare il Pz, dobbiamo dirgli che si tratta di un
esame grossolano perchè non siamo oculisti.
Diagnosi differenziale > Neuropatie, retinopatie (ipertensive
o diabetiche), neuriti ottiche, glaucoma, compressione del ner-
vo ottico o del chiasma.
Si parla di:
– scotòmi = lampi di luce derivanti da disturbi vascolari, ad es.
glaucoma ma anche tumore.
Possono essere in positivo> chiazze bianche, o negativo> nere)
– emianopsia = assenza di metà campo visivo)
– diplopia = vedere doppio)
– ambliopia = occhio pigro)
Per indagare la percezione dei colori si devono vedere 16 di
queste tavole (immagine accanto). I Pz devono essere in grado
di riconoscere i numeri con il contrasto. Qui si valuta la funzio-
ne dei coni e dei bastoncelli, quindi la capacità dell’occhio di
vedere il contrasto.
Un occhio molto ambliope può perdere la funzione visiva (più è ambliope, più perde), ma se preso in
tempo con l’adeguata terapia (bendaggio..) può recuperare.
Un occhio poco ambliope può diventare miope, astigmatico,
sarà un occhio che verrà posturalmente messo un po’ da parte.

Prendiamo un giornale, una targa e vediamo se il Pz riesce a


leggere scritte sempre più piccole.
Prima con tutte e due gli occhi,
poi facendo tappare un occhio alla volta.

La valutazione del campo visivo (sempre II NC) deve essere


un esame comparativo cioè il Pz deve vedere tanto quanto vede
l’operatore: quindi Pz e Osteopata, di fronte alla stessa altezza, si chiud-
eranno lo stesso occhio, il campo visivo tra i due sarà speculare quindi
tutti e due dovrebbero veder entrare la penna nello stesso punto del
campo visivo.
Per non falsare il test è importante essere alla stessa altezza e far en-
trare proprio a metà tra i due l’oggetto nel campo visivo, solitamente la
distanza è femore-femore.
L’oggetto si farà entrare da sopra, sotto e dai due lati.
La stessa cosa si può fare mettendosi dietro al Pz.

N. oculomotore (III n. cranico)


Valutare:
posizione delle palpebre (ptosi, può essere dovuta anche a forcipe. Il bambino con ptosi palpebrale per rius-
cire a vedere ingaggia sempre le prime due vertebre cervicali. Solitamente è solo un occhio ma anche quello
sano sarà portato a vedere utilizzando magari di più i retti inferiori)
forma/ampiezza delle pupille (anisocoria)
riflesso pupillare (miosi/midriasi) > più avvicino l’oggetto e più devo variare la quantità di luce in entrata
(miosi)
riflesso consensuale (quello che provoco in un occhio deve avvenire anche nell’altro, indipendentemente
dalle condizioni luminose)
riflesso miosi/accomodazione/convergenza
Diagnosi differenziale ���������������������������������������������������������������������������������������
> traumi, alterazioni congenite, esiti infiammatori, neuropatie (herpes, diabete, alco-
ol, tossicosi), tumori, sostanze chimiche...
Si parla di: oftalmoplegia
Fattori che influenzano il diametro pupillare:
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– riflesso fotomotore
– sesso (nel periodo ovulatorio la pupilla è più larga)
– sonno
– la distanza (accomodazione)
– età
– emozioni
– sostanze chimiche (nei ragazzi non aver paura di chiedere se fanno uso di sostanze, magari far uscire la madre)
Per il riflesso pupil- Per il riflesso
lare ci dobbiamo consensuale
munire di un piccolo gli chiediamo
laser, ci mettiamo di di chiudere un
lato al Pz (importante occhio, vedia-
mettersi sempre tan- mo che si è
genzialmente per allargata la
non rovinare l’occhio), pupilla non
colpiamo l’occhio da coperta, fac-
valutare e dobbiamo ciamo la stes-
vedere se la pupilla sa cosa dall’al-
cambia dimensioni. tra parte.
Valuto l’accomodazione, quindi non guardo i due
occhi, guardo solamente
se c’è riflesso pupillare e
se lei riesce a mantenere la visione unica.
Chiedo per es di seguire la punta rossa della matita. In
questo caso va bene, la pupilla ha cambiato diametro.

N. trocleare (IV n. cranico)


Valutare:
l’azione del m. obliquo sup (guarda basso-fuori) nella totalità dei movimenti oculari
la deviazione guarda il lato leso
la testa del Pz è inclinata dal lato sano e ruotata verso il lato leso (per compenso). L’adulto viene
da noi per mal di collo, il bambino per un torcicollo miogeno (in caso di torcicollo miogeno infatti andare a
valutare per prima cosa gli oculomotori).

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N. abducente (VI n. cranico)
Valutare:
l’azione del m. retto esterno
strabismo convergente che aumenta con l’abd
compenso della testa verso il lato leso
Nello schema di Marquez (accanto) l’operatore sta
davanti al Pz e valuta il suo occhio dx.
occhio
dx del Pz Valutazione dei mm. oculomotori
Per questa valutazione ci dobbiamo mettere sem-
pre all’altezza del Pz. Capacità di coordinazione
degli oculomotori. Il Pz deve essere in grado di
naso seguire il movimento in modo fluido, non devono
del Pz seguire delle saccadi (degli scatti che l’occhio fa per
riprendere la mira), peggio se compare nistagmo.
Per prima cosa, senza dire nulla al Pz, chiediamo
di seguire l’oggetto, guardiamo come lo fa.

Inoltre guardiamo come si adatta la testa (alcuni bambini inclinano, altri ruotano proprio il capo). A quei bam-
bini che per seguire utilizzano la testa proviamo poi a chiedere di rimanere fermi con la testa: c’è la possibilità
che ci riesca o no. I bambini che non riescono sono quelli che spesso hanno difficoltà anche nella lettura (o
non riescono a seguire il rigo o non riescono a capire ciò che hanno letto o che devono rileggere 3 volte la
stessa frase perchè non hanno la capacità di fare scivolamenti e saccadi e devono riprendere ogni volta la sin-
gola lettera), quindi possiamo fare anche una prova bloccando la testa e chiedendo di leggere. Indaghiamo
su questo chiedendo se a scuola vede bene la lavagna, se capisce quello che legge... poi possiamo anche
indagare sulla posizione che adotta per scrivere perchè se le distanze degli occhi dal foglio sono diverse il
bambino si posizionerà in un certo modo per compensare. Quindi chiedersi perchè legge così? Perchè scrive
così?

28
(Maria Pia ha delle saccadi sempre sui laterali, soprattutto sul lat-
erale sin, e per assecondare l’affaticamento muscolare inclina la
testa verso sin).

Esame dei muscoli


Visione binoculare: sui mm. retti SUP > vediamo se mantiene le convergenze o il parallelismo.

mm. retti SUP m. retto


laterale
m. retto est dx
laterale
est sin
m. retto
int sin
m. retto
int dx

mm. retti INF


Maria Pia si aiuta con le prime Maria Pia mantiene poco
cervicali il parallelismo, l’occhio
sin non va benissimo
Per valutare i mm. Andiamo di nuovo con le
obliqui, passando convergenze per valutare
sempre per il centro tutti e due i retti. A un certo
vado in: punto si dice che rompe
alto-fuori dx cioè quando non riesce
alto-fuori sin più a tenere la convergen-
basso-fuori dx za perchè sopraggiunge
basso fuori sin la stanchezza muscolare
(dicono sia da 0 a 5,
alcuni invece dicono che
3 più tiene meglio è).

Poi si dovrà valutare la visone monoculare:


facendo seguire il movimento
valutando la variazione della pupilla
valutando le convergenze nelle 3 posizioni di sguardo (avanti o posizione primaria, alto o posizione sec-
ondaria, basso o posizione terziaria)

29
g valutando l’occhio scoperto e
andando a vedere che fine ha fatto
l’occhio coperto (in tutte e tre le
posizioni).
MariaPia perde molto
sull’orizzontalità ed è più grave che
se fosse una perdita sulla verticalità
perchè fisiologicamente noi dob-
biamo vedere davanti quindi non ci
condiziona troppo la postura.
Se il Pz porta gli occhiali facciamo
domande sul tipo di problema, da quanto li ha, quando ha fatto l’ultima visita e possiamo riprovare a fare tutti
i test senza occhiali (rivalutando le convergenze, i movimenti saccadici, il cover).
Valutiamo l’occhio dominante guardando attraverso un foro
fatto con le mani o con un foglio.
Su di lei l’occhio dominante è il dx e sulla sua dominanza postur-
ale l’occhio sin non incide così tanto. Tra i due solitamente si sac-
rifica prima quello non dominante ma ciò non avviene a costo 0.
Questo vuol dire che spesso si deve ingaggiare a livello posturale
il collo per salvare la vista.

Sempre per il n. oculomotore valutiamo la posizione delle


palpebre nel richiamo del m. retto superiore.

N. trigemino (V n. cranico)
Valutare:
riflesso corneale (V1++, VII) > con un batuffolo di
cotone toccare l’occhio del Pz, che deve ammic-
care
riflesso mandibolare (arco riflesso del m. tempo-
rale che fa chiudere la bocca) (V3)

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funzione motoria (con i movi-
menti della mandibola)
Attenzione ai falsi positivi nei Pz
con: granuloma apicale, impianti,
capsule, gengive retrattili.

Perchè se lo pterigoideo di sin


non funziona, lavora solo quello
dx quindi manda il condilo dx
in avanti e devia la mandibola
dall’altra parte.

Valutiamo il Funzione motoria: chiediamo di aprire, chiudere la


riflesso corneale riflesso mandibolare: bocca, portarla verso dx e verso sin; nel frattempo ci
con un fazzoletto con un martelletto dò
pulito. un colpo a mandibola stiamo anche valutando la mobilità del’ATM.
morbida e lei deve chi-
udere .

N. facciale (VII n. cranico)


Valutare:
muscolatura mimica del viso
presenza di sintomi otologici (acufeni)
riduzione della lacrimazione
Diagnosi differenziale > infiammazioni
(paralisi di Bell, herpes simplex), traumi
chirurgici, tumori.
Valutiamo tutta la muscolatura mimica
(sia naturalmente che contro resistenza)
e chiediamo di: gonfiare le guance > ve-
diamo se c’è una perdita,
sollevare le sopracciglia,
corrucciarle

N. acustico_porzione cocleare (VIII n. cranico)


Valutare:
31
• udito: testare un orecchio alla volta con lo sfregamento delle dita o con il ticchettio di un orologio.
• Test di Rinne
• Test di Weber
Indirizzare il Pz dall’otorino.
Diagnosi differenziale > sordità di conduzione: tappo di cerume, otosclerosi, malattie dell’O.M.. Sordità di
percezione: vasculopatie, neurinomi...

N. glossofaringeo (IX n. cranico)


Valutare:
riflesso faringeo: innalzamento fisiologico della parte centrale del palato dopo stimolazione tonsillare.
Chiediamo al Pz di aprire la bocca, illuminiamo, facciamo dire “A” e vediamo se tutti e due gli emipalati si alza-
no insieme.
Diagnosi differenziale > compressioni tumorali, anomalie vascolari.

N. vago (X n. cranico)
Valutare:
presenza di sintomi vagali
muscolatura della laringe attraverso l’osservazione del palato
Diagnosi differenziale ��������������������������������������������������������������������������������������
> aneurisma dell’aorta discendente (paralisi del n. laringeo ricorrente, sintomo asso-
ciato sarà alterazione del tono della voce questo perchè le due corde vocali non riescono più ad occludere e
a lavorare in sincronia, questa è chiamata voce bitonale), neoplasie...
Il IX e il X li valutiamo insieme con il riflesso faringeo.

N. accessorio (XI n. cranico)


Valutare:
scom
trapezi
Diagnosi differenziale > tumori compressivi sul foro giugulare, torcicollo congenito...
Ci mettiamo su scom e trapezi e facciamo fare movimenti delle spalle e della testa (rientra nella valutazione
osteopatica).

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N. ipoglosso (XII n. cranico)
Valutare:
lingua a riposo
movimenti della lingua
Diagnosi differenziale > neoplasie della
base del cranio, affezioni vascolari...
Posizione della lingua, valutiamo even-
tuali deviazioni e la sua mobilità in tutte
le direzioni.
f
La lingua devia dal lato della lesione per-
chè è l’unico muscolo che quando si con-
trae si espande.

Rapporti tra i nn. cra nici e l’orecchio


Questi sono i rapporti dei nervi cranici con l’orecchio quindi per una giustificazione dei disturbi vertiginosi o
uditivi:

sem 5

Esame clinico_approccio al Pz vertiginoso (ma anche cefalgico o con squilibri posturali)


Valutazione del sistema vestibolo-oculomotorio:
1. valutazione dell’oculomotricità
2. ricerca del nistagmo
Valutazione del sistema vestibolo-spinale:
1. asimmetrie toniche statiche
2. asimmetrie toniche dinamiche (per vedere cosa succede con la distribuzione del tono muscolare. Si deve
pensare alle catene muscolari che si attivano, che si iperprogrammano. Queste iperprogrammazioni arrivano
da monte, nel senso che sono tutti i recettori posturali che attivano le catene muscolari che poi si strutturano
nel tempo e si sovrappongono. Però si deve sempre cercare la causa...per questo un consiglio è non accanirsi
sullo psoas, che è quasi sempre vittima).

Pz in piedi
1. Test di Romberg (per scartare patologie centrali, cerebellari)
2. Test di Romberg posturale (asse bipupillare)
3. Test dei pollici montanti (valuta l’ipertonia muscolare della colonna vertebrale)
4. Test di Fukuda (con diverse varianti, è un test dinamico che valuta la distribuzione del tono muscolare
33
durante la marcia)

Pz seduto
1. Esame dei nn. cranici (lezione scorsa)
2. Valutazione dei movimenti oculari
3. Test dell’occhio direttore (vedere l’occhio dominante e tenere conto delle lateralizzazioni)
4. Ricerca del nistagmo spontaneo
5. Head shaking test (se vediamo che con questo test provochiamo un nistagmo procediamo con la scaletta,
in caso contrario possiamo fermarci qua)
6. Test di Rose
7. Manovra di Dix-Hallpike (con queste 3 manovre di ballottamento andiamo alla ricerca di nistagmo)

Valutazione del sistema vestibolo-spinale


Test di Romberg
Oscillazioni A-P: patologie centrali (disturbi grossi dell’equilibro, forse cervelletto)
Si invita l’operatore a non stare tanto distante per rischio di caduta, occhio ai Pz anziani.
Oscillazioni L-L: patologie vestibolari periferiche. Caduta verso il lato ipofunzionante (togliendo l’afferenza
visiva tende a cadere lateralmente dal lato dell’orecchio ipofunzionante).

Test di Romberg posturale


Verifica dell’asse bipupillare (in posizione Romberg, vediamo
dov’è l’occhio più basso).
C’è una diatriba tra chi dice che nei Pz cerebellari il Romberg sia
positivo o meno. Teoricamente il Pz cerebellare puro non cade
perchè è il vestibolo che comanda l’equilibrio e il cervelletto at-
tua solo delle modificazioni. Però ci sono le vie vestibolo-cere-
bellari e cerebello-vestibolari e a volte il vestibolo purtroppo non riesce a comandare, anche se c’è un vesti-
bolo sano. Se il Pz oscilla oltre a supporre un sistema cerebellare suppongo anche che ci sia un sistema vesti-
bolare centrale, quindi tutta patologia centrale che a me non riguarda. Se il vestibolo è sano allora ci sono le
vie sottocorticali che ti salvano, se il vestibolo in qualche sua relazione con il cervelletto (perchè il cervelletto
manda o riceve impulsi sbagliati) non tiene sono autorizzata a non trattare il Pz.
Attenzione perchè se il Romberg è negativo e noi non facciamo tutto il resto possiamo non accorgerci di
avere di fronte un Pz cerebellare, quindi attenzione, non fidiamoci mai di un unico test. Nell’esperienza
personale della Valentini è difficile che un Pz cerebellare abbia l’equilibrio, per quanto i vestiboli funzionino,
anche se nella teoria nel Pz cerebellare avrò un Romberg negativo.

34
Valutazione statica otolitica
In base a dov’è l’asse bipupillare
basso io mi aspetto (sempre grazie
all’intervento di un sistema vestibo-
lare otolitico integro) che in posizione
Romberg nel momento in cui chiude
gli occhi per un asse inclinato in bas-
so a dx ci sarà una traslazione dx e
una rotazione sin del corpo.
Per es il Pz che chiude gli occhi che
viaggia con un asse bipupillare incli-
nato in basso a dx da quel lato avrà gli
otoliti più stimolati, o perchè primari
o perchè secondari, di conseguenza
stimoleranno la catena estensoria
omolaterale (facendo una traslazi-
one verso sin e recuperando il centro
con una rotazione del corpo verso dx,
perchè negli estensori ci sono anche
gli extrarotatori). Sono delle reazioni
posturali che ci servono a mantenere
la verticale in assenza di stimoli vi-
sivi. Dunque il Pz nello spazio fa una
NSR: trasla, inclina da un lato e ruota
dall’altro.
Catena estensoria
Nelle catene crociate una RE, E e
Abd dell’arto inferiore sin corri-
sponde sempre dall’altra parte ad
una F, RI, Add. Ragionare sui posiz-
ionamenti, le posture, legate agli
stati del cranio. Le catene musco-
lari si inseriscono anche sul cranio
e c’è una relazione stretta tra gli
stati del cranio e la periferia; anche
il cranio come il resto del corpo è
influenzato dallo stato di tensione
muscolare. È parte integrante di
quel sistema che nel tempo si è
sviluppato. Il prossimo anno parl-
eremo di intraossee: quante volte
sarà successo di trovare un iliaco
ant che non rispetta però i param-
etri funzionali?

35
Quelle accanto sono le variazioni ton-
iche in relazione ai movimenti del collo.
Il riflesso nucale prevede che se giro
la testa a dx (e non serve girare tutto
il collo bastano 1-2 vertebre ruotate a
dx) si attiva automaticamente la cate-
na estensoria omolaterale alla rotazi-
one. Possiamo provare a vedere come
le relazioni toniche cambiano prima e
dopo un trattamento cervicale. Si può
fare la stessa cosa con gli occhi, se giria-
mo gli occhi da un lato si iperprogram-
ma, si attiva la catena estensoria cont-
rolaterale alla rotazione degli occhi; se
questo avviene è tutto fisiologico, se
non avviene c’è qualcosa di anomalo
tra il movimento oculomotore e la risposta posturale. Possiamo giocare poi con questi test associando bocca
aperta, bocca chiusa, con e senza occhiali, ecc. possiamo testare attivamente tutte queste relazioni e vedere
se rispondono alla fisiologia o no.
Con o senza occhiali la colonna cervicale varia perchè variano le relazioni toniche posturali; fare i test con e
senza occhiali non ha validità, vedere come ti organizzi senza occhiali non ha senso perchè so già che ti
organizzi male se no non porteresti gli occhiali. L’afferenza visiva ha una sua valenza, quindi attenzione perchè
se io vedo male da un occhio e mi levi gli occhiali automaticamente farò i miei adattamenti ma questo non
vuol dire che gli occhiali sono sbagliati, forse c’è qualcos’altro che sta disturbando l’adattamento con gli oc-
chiali. Per valutare se gli occhiali sono validi o meno non si può fare solo il test con e senza occhiali perchè lì io
non sto valutando gli occhiali, sto valutando la tua capacità d’adattamento quando ci vedi e quando non
ci vedi, per fare ciò si dovrebbero fare le valutazioni con le diottrie (qui interviene l’optometrista) altrimenti il
test è fasullo.
Qui accanto abbiamo uno
schema di base per capire
chi abbiamo di fronte:
OA: occhi aperti
OC: occhi chiusi
1. Nella prima ipotesi ab-
biamo una persona che ha
l’asse bipupillare inclinato
a sin, gli faccio chiudere
gli occhi e l’asse auto-
maticamente si riallinea.
Posso pensare che su di lui
l’afferenza visiva (non pro-
priocettiva) ha un’influenza
enorme g occhio visivo
2. Nel secondo caso, sem-
pre partendo da un asse
inclinato a sin, chiudendo
gli occhi l’asse non cambia
quindi posso pensare che
possiamo trovarci di fronte
ad un sistema che viaggia
in questo modo anche al di fuori dello stimolo visivo ma che tutto sommato potrebbe funzionare bene. Quin-
di nel Romberg posturale se ho una risposta fisiologica in cui il Pz mi trasla dalla parte opposta penserò che il
Pz vive su un asse inclinato ma ha trovato i suoi compensi fisiologici, quindi so che i suoi recettori stanno bene
g risposta fisiologica
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3 - 4. Diverso è se facendo chiudere gli occhi al Pz si fa una traslazione dallo stesso lato in cui è inclinato l’asse;
c’è una risposta tonica posturale periferica che non quadra con lo stimolo del propriocettore.
A questo punto devo capire se è un occhio propriocettivo (cioè un occhio muscolare) o se è l’orecchio (organo
dell’equilibrio) g occhio propriocettivo o labirinto post?
5. Valuteremo le due ipotesi discriminando con il test di Fukuda e la ricerca del NY.

Test dei pollici montanti


Valutiamo la risalita di almeno 3 di questi punti dallo stesso lato.
Si fa bilateralmente, anche quando facciamo il test di flessione in
piedi attenti a stare proprio sulla risposta ossea e non su quella
muscolare-fasciale. Quindi in contatto con SIPS, trasverse di L4,
D12, D4, C7, C0 chiederò ogni volta al Pz di flettersi in avanti.
Dovrò avere 3 risalite omolaterali per dire che da quel lato ho la
catena iperprogrammata.

Test di Fukuda-Untenberger
(dinamico)
Chiediamo al Pz di chiudere gli
occhi, di mettersi in posizione
Romberg e di fare dei passi sul
posto alzando bene le ginoc-
chia contando fino a 50 con un
ritmo abbastanza rapido dato
dall’operatore posto di fronte
a lui. La risposta fisiologica è
quando al massimo rimane
nel primo settore (due spicchi
da 50 cm g quindi 1 metro) e
quando fa uno spin, ossia una
rotazione di 30° al massimo.
Attenzione a fare spazio intorno al Pz e a chiedere ai pre-
senti di non fare commenti. In base a quello che ci dirà
poi la risposta posturale, noi interpreteremo le varie ip-
ertonie.
Test da prendere un po’ con le pinze perchè il Pz ha uno
stimolo uditivo, ma solitamente quando la risposta è
palese lo stimolo non è così importante. È fisiologico an-
dare avanti perchè l’operatore sta di fronte a lui e magari
anche per il suo stato craniale. La risposta infatti dipende
dallo stato del cranio del Pz.

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Possiamo poi fare lo stesso test con delle
correzioni, con la bocca aperta, con una ro-
tazione cervicale od oculare a nostro piaci-
mento.
Qui accanto è una variante con ro-
tazione cervicale in cui facciamo il test
durante la dinamica, durante la marcia di
Fukuda per vedere se la risposta cervico spi-
nale è adeguata.

Interpretazione del Test di Fukuda


Mettendolo in relazione a ciò che ho osservato prima, se ad occhi chiusi si faceva una traslazione dallo stesso
lato dell’inclinazione dell’asse bipupillare e al Fukuda risponde con uno spin sin g penserò all’occhio sin.
Sappiamo che se c’è una difficoltà oculomotrice rimane anche ad occhi chiusi, anzi è ancora più palese, tant’è
vero che il cover lo facciamo proprio per slatentizzare, per smascherare un eso (strabismo verso l’interno) o
un exoforia (strabismo verso l’esterno). Quindi in assenza di riferimento visivo l’occhio propriocettivo prende
il sopravvento; se sto ad occhi chiusi e giro in exoforia l’occhio se ne va dove vuole e questo ha una ripercus-
sione posturale.
Se faccio fare il Fukuda ad occhi chiusi se ho una distonia propriocettiva oculomotrice la risposta sarà auto-
maticamente una risposta data dagli oculomotori.
Il riflesso oculogiro per una rotazione degli occhi da un lato stimolerà il sistema muscolare controlaterale
quindi è normale che se io per es ho un’ipertonia del laterale di sin avrò uno spin che mi gira a sin perchè at-
tivando la catena estensoria di dx per forza me ne vado a sin. Quindi avrò un Romberg e uno spin dallo stesso
lato.
Se invece fa uno spin dx g penserò all’ orecchio sin
Se lo spin è omolaterale all’asse bipupillare e alla traslazione del capo è occhio.
Se è controlaterale è orecchio.
Nell’occhio visivo posso anche farlo lo spin perchè non è che l’occhio visivo preclude poi un difetto di oculo-
motricità però il grosso della sua postura è dettata dall’afferenza visiva. Ognuno di noi usa un recettore pref-
erenziale. De ad esempio vedo una bambina con scoliosi devo capire qual’è il suo sistema recettoriale su cui
lei vive, su cui fa affidamento e lo si fa attraverso questi test perchè è chiaro che su quel caso mettere un paio
di occhiali o una soletta non adeguati saranno meno dannosi di un apparecchio non adeguato se il sistema
su cui vive è la bocca, e un apparecchio adeguato sarà risolutivo rispetto ad un paio di occhiali o una soletta.
Dobbiamo essere in grado di dire se la soletta serve o no in base a chi ci troviamo davanti.
Quando un sistema recettoriale viene meno l’altro prende il sopravvento, tenendo conto che le risposte ocu-
lari dipendono sempre dal sistema recettoriale.

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Head shaking test
Chiederemo al Pz seduto di
chiudere gli occhi ed effet-
tuiamo almeno 20 shaker-
ate decise tenendo la testa
secondo i piani dei canali
semicircolari quindi sia lat-
erale, sia inclinando la testa
avanti e indietro per vedere
i canali verticali. Facciamo
poi aprire gli occhi e ve-
diamo se c’è o meno il ni-
stagmo.

Il test di Rose è una ricerca del nistagmo posiz-


ionale facendo cambiare posizione al Pz e vedo
se c’è una posizione del corpo che ti scatena la
vertigine.

Test di Dix-Hallpike
Con l’estensione del capo fuori dal lettino faremo delle rotazioni del capo.
Attenzione perché queste manovre sono abbastanza fastidiose, dobbiamo spiegarle prima al Pz, soprattutto
quando c’è un vero problema.

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Mentre l’oculomotricità è facilmente
visibile un difetto di labirinto è difficile
per noi da individuare.

Osservazione di Simone Di profilo:


Base di appoggio larga g non 1. il tratto cervicale è particolarmente
è in equilibrio. La sua situazi- impegnato
one non è totalmente nega- 2. segni visibili che ci dicono che non è né in
tiva perchè almeno mantiene confort né in economia sono che Simone sta
la simmetricità, non ha dovu- abolendo tutti i punti di scarico, di ammortiz-
to né ingaggiare le flessioni zazione propri della colonna, non ha più le
di anca né le rotazioni quindi curve fisiologiche. Questo significa che creerà
sta semplicemente cercando dei punti perno, dei pivot, delle baionette che
di non cadere. Questo com- stabilizzeranno la sua postura sbagliata
porta grosso dispendio ener-
getico: Simone a fine giornata
è molto stanco.

3. la zona più esaurita, l’asse del volume in cui sta perdendo più respiro, è un asse antero-
posteriore che richiama l’orientamento dei legamenti pericardici, soprattutto la parte
sup che è completamente bloccata, quando respira la zona è immobile.

L’osservazione ci fa vedere che la zona inf è sofferente ma sta cercando di tenere qualcosa
che in alto non si muove più da tempo; in questo ci inserisco il compenso della zona cervi-
cale che sta cercando di assecondare questa forma di retrazione (che avrà una causa da in-
dagare). Simone ha scoperto di avere il cheratocono nel 2010, prima pensava di avere solo
un difetto di messa a fuoco data dalla stanchezza visto che frequentava l’università. Dalle
visite non è mai emerso niente. Quindi lui si è strutturato questa postura negli anni e in-
consapevolmente ha attivato le sue catene muscolari in questo modo; quindi la capacità
di intervento osteopatica dipende da quanto è datata questa postura, questi sono i limiti
osteopatici.

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Ora gli facciamo Ora lo mettiamo ancora più in difficoltà facendogli
chiudere gli occhi. avvicinare i piedi in posizione Romberg (talloni vicini,
Ci sta dando la dir- avampiedi più lontani) e facendogli chiudere gli occhi.
ezione della sua Per tenersi in equilibrio:
disfunzione: ha ab- 1. allarga le braccia
bassato ancora di 2. porta la spalla dx molto indietro.
più la testa e la gira Quindi sta ingaggiando molto il tratto superiore con
a dx. Asseconda delle rotazioni in assenza del compenso inferiore.
la sua disfunzione Facciamo ciò per cercare di smascherare i suoi com-
sapendo che ha il pensi, quindi trattare subito un iliaco non avrebbe
cheratocono mag- senso perchè forse gli levo un compenso che appena
giore a dx. si mette in piedi si rifà.

Test di Romberg Il Romberg lo dobbiamo valutare


Prima valutiamo nel momento in cui lui chiude gli
l’asse bipupillare: occhi, quindi la reazione istantanea.
inclinazione dx La risposta posturale propriocettiva
(quindi fisiologica- otolitica di Simone sta funzionando
mente ci aspettiamo perchè fa ciò che ci aspettiamo,
che con la traslazi- trasla a sin.
one se ne vada a sin
e che recuperi con
una rotazione verso
dx).

Test di Fukuda
Prima di farlo fare al Pz spieghiamogli che è un test dinamico, rapido: dalla
posizione Romberg (i piedi però sono in posizione neutra) deve sollevare
bene le ginocchia e seguire il ritmo dettato dall’operatore, senza antici-
parlo, né rimanendo indietro.
Non si devono dare altri stimoli (risate, commenti...) se no lui si corregge
automaticamente. Simone è venuto molto in avanti e in lui si è potuta no-
tare una differenza di movimento tra una gamba e l’altra, non così macro-
scopica da generare uno spin (secondo la prof però l’ha controllato).
Altra cosa che si è notata è che man mano la testa si abbassava, ogni
volta nella dinamica deve ingaggiare la muscolatura sovra e sottoioidea
che ci giustifica poi la posizione della sua cervicale e questa postura di
blocco dalla zona toracica in su.

Faceva inoltre un movimento di bascula con il bacino che ci dice primo che non è in equilibrio, poi che non è
in grado di fare delle controrotazioni, l’unico svincolo che gli è rimasto è la zona D12-L1-L2 su cui lui fa questi
shift; quindi non ci stupiamo se lui soffre in quella zona di pesantezza lombare, mal di schiena. Andare a sbloc-
cargli questa zona quindi non è una buona idea.
Nella simmetria del viso notiamo la mandibola un po deviata a sinistra quindi ipotizziamo che i suoi rapporti
occlusali non siano perfetti. Non ha mai fatto ortodonzia. Proviamo ora a variare le condizioni, vediamo come
fa il test togliendo l’appoggio occlusale (cioè con la bocca aperta). In questo caso mettiamo ancora di più
in accorciamento i muscoli sottoioidei e vediamo lui come scompensa. Simone è rimasto più fermo quindi
questo ci dice che l’occlusione ha un’incidenza. Ha stabilizzato tutto il resto ma ha fatto tutto il test “appeso”
alla sua spalla dx g ci riconferma un interessamento della sfera anteriore destra (andrò a vedere il cranio su
di lui, mi interessa particolarmente spalla=occhio).
Tutto ciò che posso fare a patologia conclamata è aiutarlo a trovare degli svincoli che non rappresentino più
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un aggravamento del suo quadro posturale che a lungo andare gli darà sicuramente altre problematiche. Su
di lui l’intento terapeutico non sarà curare il cheratocono, lui da noi viene sicuro per un mal di schiena.
Dobbiamo vedere quanti di questi adattamenti sono dovuti alla sua patologia (e lo vedremo al 2°, 3° trat-
tamento perchè ci saranno delle cose che cambiano e altre che invece ripropone) e quanto invece questi
adattamenti periferici lo aiutano nell’adattamento alla patologia. Quindi dovrò valutare se è un adattamento
necessario o un adattamento che mi disturba prima di toglierglielo g valutazione osteopatica.
Simone ha fatto l’intervento 2 settimane fa, se vogliamo stare tranquilli non lavoriamo direttamente quella
zona ma i dintorni, però non potremo sorvolare su un buon lavoro sul cranio, bocca, dal diaframma in su. Lav-
oro settoriale pensando al suo mal di schiena. Non cadiamo nel tranello “ha mal di schiena, gli tratto l’iliaco”!
Test di Romberg con rotolino tra i denti g se ne va a dx. Risposta non fi-
siologica, significa che la bocca è un compenso suo necessario, quindi i lavori
che lui farà in bocca dovranno essere ben studiati.
Togliendo l’afferenza della bocca lui globalmente migliora, Simone
ci conta sulla bocca, sia in positivo che in negativo.
Nel Fukuda con il rotolino si sbilancia da morire quindi attenzione, forse mi
conviene prima svincolare la parte inferiore che fare un lavoro diretto sulla
bocca. Può provare a liberare partendo dallo sterno e vedere che succede
(rifacendo tutti i test in uscita).
Ora proviamo a mettere il rotolino dietro ai canini di dx: non gli andiamo
ad interferire troppo sul suo lato dx.

Poi posizioniamo il rotolino tra gli incisivi sup e inf:


viene molto avanti ma ammette di essersi frenato un po’ sentendo di
avvicinarsi alla voce della prof. Questa è la prova che qualsiasi intervento
facciamo sui recettori la risposta è immediata.
Il Pz vertiginoso è un Pz che ha perso tutti i compensi, che non riesce più
ad appigliarsi da nessuna parte, quindi il nostro intervento dovrà essere
ben studiato. Non è semplice trovare il recettore imputato perchè a volte
c’è una concatenazione.

Simone ha il cherato-
cono a dx, ma l’occhio
peggiore è il sin. Dopo
aver fatto una piccola
correzione a sin gli fac-
ciamo rifare il Fukuda:
ruota a sin g vuol dire
che il vero compenso
lo sta facendo a sin.
Secondo la prof. a sin
c’è un problema proprio
di vascolarizzazione, di
drenaggio dell’occhio,
sta in sofferenza (chiedo
com’è la pressione endoculare, dice che è tutto ok). È vero che l’ha sovraccaricato ma lo sta usando proprio
come un compenso a tutti i livelli. Quindi un lavoro sul frontale, un lavoro sullo zigomatico...ha una ripercus-
sione sul resto del corpo; quindi non ci stupiamo se per una lombalgia ci ritroviamo a trattare l’occhio, è la
prova vivente che ti cambio le risposte posturali.
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Su di lui ora dobbiamo vedere l’oculomotricità, anche se abbiamo visto che le risposte posturali otolitiche
sono buone dobbiamo vedere se c’è nistagmo (se c’è pensiamo ai canali semicircolari dell’orecchio)e se c’è
nistagmo posizionale.
Non possiamo dire se lui è un Pz che potrà soffrire di vertigini ma di fatto lo squilibrio è già in atto.
Dalla posizione del capo possiamo pensare non solo a disturbi dati dalla compressione dell’a. vertebrale, ma
soprattutto a disturbi della loggia viscerale.
Lo facciamo sedere, gli lasciamo gli occhiali e gli facciamo fare i test dell’oculomotricità e cover test.
Head shaking test: verticale
orizzontale

Non c’è nistagmo. Lo facciamo anche in verticale.

Un altro test è l’ head impulse in cui chiederemo al Pz di guardare l’operatore mentre gli sposta la testa. Serve
per vedere se la capacità di fissazione resta quindi se

Head impulse test

Un altro test è l’ head impulse in cui chie-


deremo al Pz di guardare l’operatore men-
tre gli sposta la testa. Serve per vedere se la
capacità di fissazione resta quindi se con
una saccade o col nistagmo perde questa
capacità (pensiamo ai bambini che devono
imparare a leggere e che per questo prob-
lema non riescono a mantenere la riga).

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Test di Dix-Hallpike (ricerca del NY)
Faccio stendere il Pz accompagnan-
dolo da seduto e ricerco il NY.
Ricerco il Ny anche posizionandolo
sul fianco dx, poi sin.

Test di Bassani (dei pollici montanti)


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un test fasciale, muscolare, quindi non dobbiamo spin-
gere, non dobbiamo cercare i reperi ossei. Dobbiamo solo
contattare i diversi livelli (SIPS, trasverse di L4, D12, D4, C7,
C0) e chiedere al Pz di piegarsi in avanti ogni volta. Su di lui
è netto, risalgono tutti a sin, a parte C7 che risale a dx (ed è
concorde con il suo quadro, infatti anche la muscolatura del
collo a dx è più tonica, più stanca).

Maria Pia riferisce che ci è stato detto che quando troviamo una disfunzione che esce dallo schema solita-
mente è quella che dobbiamo andare a trattare; questo è vero perchè se lui si fa tutti gli adattamenti su uno
schema (sin) si sta organizzando in questo modo e nel punto in cui stona c’è qualcosa che lo sta disturbando.
Fermo restando che nell’equilibrio generale tutto il lato sin è fuori funzione, poi gli step osteopatici sono nel
tempo: adesso ti tratto quello che sta stonando cioè spalla dx, quadrante anteriore dx, poi vedrò.
Testiamo i diaframmi:
diaframma cranico (positivo a dx),
diaframma toracico superiore (dx),
diaframma toracico inferiore (equivalente),
diaframma pelvico (dx).
Globalmente minore espansione a dx. Ci ritorna l’organizzazione di Simone.
All’inizio sicuramente il nostro obiettivo terapeutico è ridurre la base d’appoggio (meno dispendiosa in cui
dovrà ingaggiare meno pivot articolari).
Guardare sempre il viso del Pz: è vero che
la sua mandibola è deviata a sin però guar-
dandola non è l’ATM stessa (spesso è una
vittima) è tutto il lato che è compresso.

Quindi la mandibola segue, però mi chiedo


perchè si sta chiudendo? Sembrerebbe
che si stia facendo una latero-flessione.
Strano perchè ha un asse bipupillare incli-
nato a dx e lui sta chiudendo a sin, c’è qual-
cosa che non quadra, di sicuro le linee
orizzontali non sono rispettate.

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Su Andrea ciò che ci
deve colpire è uno strain,
dunque su un piano oriz-
zontale, in più anche lui a
sin chiude; lui è costretto
in senso ant-post e verti-
cale a sin. Devo pensare
che questo schema prob-
abilmente me lo ritroverò
sul corpo, infatti troviamo
una spalla indietro e una
avanti. Lui si è adattato.

Sull’asse sagittale è abbastanza centrato, ha adattato la periferia per mantenere la centrale verticale, non ci
sono palesi deviazioni di vomere, la mandibola è centrata, la xifoide anche, devia solo a livello della sinfisi pu-
bica...tutto sommato la sua verticale se l’è tenuta a discapito del parametro ant-post e laterale.

Raffaella Lei si sta estendendo da


Anche lei ha una base C0-C1 fino D12 e poi re-
d’appoggio molto larga in cupera, si estende più sul
più sta iniziando una fles- lato dx.
sione dx e un’estensione
sin; quindi non solo sta in-
gaggiando gli abduttori
ma anche gli estensori e i
flessori, pure i rotatori com-
inciano a dx.

Ci sembra che stia in avanti con le spalle e con la testa ma è un recupero.


Mettendola di profilo vediamo che si sta estendendo e che recupera con le spalle
perchè le sta chiudendo, ingaggia un pochino C0-C1 per mantenere l’orizzontalità
dello sguardo, poi recupera sotto allargando la base d’appoggio e ingaggiando
tutto quello che abbiamo visto prima. Sta seduta sulla sua dorsale, su D12.
La mettiamo in difficoltà facendola mettere in posizione Romberg e vediamo
che aumenta ancora di più l’estensione, ha sganciato il tratto dorsale, usa molto
gli arti inferiori, resta però invariata la testa. Asse bipupillare inclinato a dx.

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Faccio fare il test di Nel test di Fukuda non è assolu-
Romberg e la prima tamente in fisiologia, ha fatto una
risposta che ci dà è prima traslazione, poi ha ruotato un
fisiologica, poi però pochino a sin ed è venuta molto in
intervengono al- avanti g ci riconferma una “iperto-
tri meccanismi che nia” del suo lato dx.
la destabilizzano Tutti tendenzialmente cadiamo in
(cade indietro a dx). avanti, su di lei mi avrebbe preoc-
Quindi sicuramente cupato una marcia indietro perchè
l’orecchio funziona avrebbe voluto dire che Raffaella sta-
bene. va cedendo alle trazioni, non avrebbe
più la capacità di rispondere.

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