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Equilibrio_Sistemi di riferimento
Cute: propriocezione e posizione
Propriorecettori muscolari, articolari, cervicali
Piede: tattica di caviglia
Sistema fasciale
Psiche
Bocca: occlusione, sistema neuromuscolare, ATM
Orecchio: labirinto posteriore, labirinto anteriore
Occhio: visione centrale e periferica
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Coppie sinergiche
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Orecchio: labirinto posteriore
Cellula ciliata: attività di scarica
Utricolo e sacculo: rispondono alla forza di gravità (equilibrio statico) partecipando al mantenimento del
tono muscolare. Il sacculo percepisce gli spostamenti verticali e l’utricolo quelli orizzontali. Rispondono
alla forza di gravità, quindi alle accelerazioni, non alla velocità lineare. Quando ricevo una spinta improvvisa
il corpo si muove e gli otoliti per un attimo rimangono fermi, stimolando così i recettori. I canali semicircolari
invece rilevano le accelerazioni angolari, di rotazione, anche loro non rilevano la velocità lineare di rotazione
(se non x 5/15 sec) ma solo l’accelerazione. Quando la velocità si stabilizza e il sistema non percepisce più
nulla sono le afferenze visive ad essere utilizzate. Ad es se sono in un aereo o su di un treno sento solo la
partenza e la frenata, quando sono in corsa mi sembra di essere fermo.
All’interno dei canale semicircolari troviamo l’endolinfa che spinge le cellule ciliate mentre all’interno di utri-
colo e sacculo, troviamo sempre l’endolinfa, ma sono gli otoliti a stimolare i recettori.
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Orecchio: n. vestibolare
Il ganglio di Scarpa è situato
nel fondo del CUI: riceve impulsi
dalle cellule ciliate delle macule e
li invia ai nuclei vestibolari (tron-
co dell’encefalo) ed ai nuclei del
cervelletto
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Orecchio: nuclei vestibolari
Funzione d’integrazione dei segnali provenienti dai recettori vestibolari con quelli di altri sistemi somato-
sensoriali (spinali, cerebellari, reticolari, …)
Entrano poi in connessione con il midollo spinale, nuclei oculomotori (III, IV, VI), cervelletto e corteccia cere-
brale.
Vie vestibolo-oculomotrici
Le fibre originano dai nuclei vestibolari che ricevono afferenze ampollari, percorrono poi il FLM (fascicolo lat-
erale mediale) conducendo informazioni inibitorie/eccitatorie ai nuclei dei nervi cranici III, IV, VI (connessione
occhio-orecchio).
Tutte le afferenze che provengono dal corpo vengono inviate ai nuclei vestibolari che le integrano e danno
una risposta motoria (attraverso il midollo spinale) e anche una risposta oculomotoria. Infatti in un occhio
con problemi di esoforia posso pensare ad un problema cranico (ad es di ossa dell’orbita) o ad un problema
di efferenza da parte dei nuclei vestibolari che raccolgono tutte le afferenze sensoriali e attivano i mm. oculo-
motori.
Si dividono in 3 nuclei:
Nucleo mediale di Schwalbe e superiore di Bechterew:
afferenze > ampolle dei CSC
efferenze > spinali (via vestibolo-spinale mediale) per i motoneuroni dei mm del collo per il coordinamento
testa/occhi; FLM per i riflessi vestibolo-oculomotori
Nucleo laterale di Deiters:
afferenze > utricolo, CSC, cervelletto e midollo (controllo posturale)
efferenze > spinali (via vestibolo-spinale laterale) con azione facilitatoria sui motoneuroni alfa e gamma dei
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muscoli degli arti (estensori arti inferiori, flessori arti superiori per il mantenimento della stazione eretta)
Nucleo inferiore o discendente di Roller:
afferenze > CSC, utricolo, sacculo, cervelletto
efferenze > vie vestibolo-spinali e vestibolo-cerebellari
Integra i segnali del labirinto e del cervelletto e modifica l’attività dei centri superiori
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Orecchio: vie vestibolo-cerebellari
Vie vestibolo-oculomotrici
Le fibre originano dai nuclei vestibolari che ricevono afferenze ampollari, percorrono poi il FLM con-
ducendo informazioni inibitorie/eccitatorie ai nuclei dei nervi cranici III, IV, VI.
Vie vestibolo-reticolari
Le fibre dai nuclei vestibolari si portano alla formazione reticolare raggiungendo i nuclei viscerali mo-
tori dei nervi cranici, X ++ (ciò spiega l’interferenza vestibolare nella regolazione neurovegetativa a
livello del tronco cerebrale)
Vie vestibolo-corticali
Dai nuclei vestibolari la via diretta termina a livello della corteccia temporale, al davanti dell’area udi-
tiva; la via indiretta transita per il cervelletto, talamo e corteccia temporale
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Equilibrio_Sistemi di riferimento_Occhio
Visione periferica: è la visione retinica (bastoncelli) che situa l’uomo nello spazio (“visione panoram-
ica” di situazioni/condizioni ambientali). Gestisce il tono dei mm. sottoccipitali, ha quindi un ruolo
fondamentale nella postura
Visione centrale: è la visione foveale (coni) che permette di analizzare in modo fine l’oggetto su cui è
fissato lo sguardo.
La selezione ed il controllo dell’immagine sulla retina sono effettuati da tre apparati muscolari:
iride: miosi/midriasi
cristallino: accomodazione
muscoli estrinseci dell’occhio: visione binoculare
Muscoli dell’occhio: si dividono in intrinseci ed estrinseci, nei muscoli dell’occhio includeremo anche
l’elevatore della palpebra. I mm. intrinseci (ciliari) sono deputati alla miosi (para) e midriasi (orto), e acco-
modazione (flessione del cristallino).
I mm. estrinseci gestiscono la visione binoculare, si dividono in coppie funzionali che troviamo nella tabella
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seguente, ricordiamo che sottendono alla legge di Sherrington quindi all’attivaz di una coppia si deve rilas-
ciare la coppia antagonista (comprendiamo l’elevatore della palpebra. Esempio di bambino nato con forcipe
e ha ptosi palpebrale monolaterale, quindi i medicihanno messo cerotto per tenere la palpebra ma vorranno
operarlo. Se la palpebra scende ancora viene implicata la funz visiva e l‘occhio diventa cieco).
Principali movimenti: movimenti coniugati (2 occhi insieme), movimenti di fissazione (volontari nella cor-
teccia frontale ed involontari nella corteccia occipitale (?non si capisce se si è confusa o se ha detto giusto)),
movimenti saccadici (di recupero dell’immagine nel momento in cui scivola via), movimenti d’inseguimento
(slow drift), movimenti di vergenza.
Occhio_vestibolo_Legge dei
canali (Flourens, 1824)
I CSC inviano informazioni sul-
la velocità del movimento ai
centri oculomotori del tronco
dell’encefalo con una precisa
correlazione fra ciascun canale e
muscoli oculomotori specifici
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Equilibrio_Sistemi di riferimento
direz dell’accelerazione
mantenuta della testa
gli occhi si muovono in direzione opposta a quella della testa: tendono a mantenere una
fissazione visuale: grado determinato dall’intensita’ di eccitazione del CS orizzontale
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F ventrale
del collo
Effetto dell’attivazione dei riflessi tonici del collo sulla posizione degli arti.
F dorsale
del collo La F dorsale del collo, ottenuta evitando movimenti del capo che attivereb-
bero l’apparato vestibolare, provoca l’E degli arti ant e la F di quelli post. Al
F contrario, la F ventrale del collo, ottenuta utilizzando le stesse precauzioni,
F provoca la F degli arti ant e l’E di quelli post.
E E
Riflessi cervicali_ Riflesso toni- I riflessi del collo sono
co Asimmetrico del collo evidenti nel neonato.
Nell’adulto sono normal-
Rotazione/inclinazione: mente inibiti dai centri
E arti emisoma omolaterale, superiori
F arti emisoma controlaterale Nell’adulto sano com-
(riflesso cervico-spinale, nucale paiono nell’ambito di
o cefalogiro). strategie o atteggiamenti
Contrazione della muscolatura posturali di tipo riflesso o
cervicale controlaterale di accompagnamento a
(riflesso cervico-cervicale) movimenti “volontari”
Tutto questo genera i riflessi posturali: hanno lo scopo di tenerci sulla linea mediana.
Riflessi posturali
Riflessi cervicali: originano da muscoli e articolazioni cervicali e danno risposta a muscoli degli arti, tronco
e collo (ad es rifl tonico simmetrico del collo che da al bambino la possibilità, estendendo il collo, di stendere
le braccia e piegare le ginocchia consentendogli di sedersi sui talloni. Poi subentrerà il controllo corticale, se
rimangono troppo forti questi riflessi il bambino potrebbe essere immaturo ma scambiato per iperattivo).
Riflesso tonico asimmetrico del collo: per raggiungere l’oggetto di interesse (coordinazione oculo-manu-
ale). Per una mano dx dominante deve corrispondere occhio dx dominante.
Se capita che un bambino abbia arto dominante controlaterale all’occhio dominante potrebbe essere che
abbia emulato altri bambini (tutti scrivono con la dx allora pure lui) oppure aver avuto problemi all’occhio
(esempio ptosi), oppure deficit di emicampo (emianopsia).
Questi riflessi permangono ma sono involontari, quindi una disf cervicale che porta una rotazione potrei
avere ipertono estensori, rotatori esterni o abduttori omolaterali.
Per quanto riguarda i riflessi vestibolari evocati da movimenti del capo in rapporto alla forza di gravità, pos-
so avere un ipertono simmetrico dei flessori o estensori in caso di forze verticali (ascensore che sale stimola i
flessori, quando scende si attivano gli estensori,allo scopo di prepararsi alla caduta).
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In caso di forze di
taglio (non ver-
ticali, tipo una
spinta) la risposta
sarà asimmetrica,
quindi si attivano
gli estensori con-
trolaterali alla
spinta. Ad es se mi
inclino a sin auto-
maticamente il
carico si sposta
a dx traslando il
bacino a dx per
mantenere il ba-
ricentro.
Risposte asimmetriche tra AAII e AASS se il piano è sagittale, se il capo è sporto in avanti avrò un’estensione
degli AASS e una flessione degli AAII e viceversa.
Riflessi
vestibolari
Dopo qualche
decina di milli-
secondi dall’inizio
della caduta libera
iniziano le risposte
simmetriche di
tipo estensorio
Quando le forze verticali non sono nella stessa direzione della forza di gravità (forze di taglio, oblique) si gen-
era una risposta asimmetrica nella muscolatura antigravitaria.
Piano frontale
Se interessano tutto il corpo determinano una risposta asimmetrica con contrazione dei muscoli omolaterali
al verso d’inclinazione (riflesso vestibolo-spinale)
Scopo: evitare la caduta
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Piano sagittale
Caduta del capo in avanti: estensione degli AASS, flessione degli AAII
Caduta del capo in dietro: flessione degli AASS, estensione degli AAII
Si elide col riflesso cervico-spinale (che è esattamente l’opposto).
Se interessano solo il capo (rotazione della testa rispetto al tronco) determinano una risposta asimmetrica con
contrazione dei muscoli antigravitari controlaterali al verso d’inclinazione (riflessi vestibolo-spinali e vestibo-
locollici).
Questi riflessi sono antagonisti dei riflessi cervico-spinali (si elidono a vicenda) per permettere movimenti
liberi della testa.
Equilibrio_Sistemi di riferimento_ Riflessi oculomotori
VOR: origine vestibolare
NOC: origine retinica
Riflesso oculogiro: origine propriocettiva
Riflesso oculocefalogiro: origine propriocettiva
Riflesso oculogiro (oculomotore o oculo-spinale): per una rotazione degli occhi da un lato si ha un aumento
del tono dei mm. estensori controlaterali alla rotazione
Origine propriocettiva muscolare (mm. oculomotori)
Antagonista del riflesso cervico-spinale
Riflesso oculogiro: per una rotazione degli occhi da un lato si ha un aumento del tono dei mm. estensori
rotatori abduttori controlaterali alla rotazione.
sem 4
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Equilibrio_Postura
Tutti i sistemi che partecipano al mantenimento
dell’equilibrio (organi recettoriali presenti in cute, occhi,
orecchio, bocca, lingua, denti e muscoli della
masticazione) inviano informazioni
costanti
bilaterali (devono arrivare da entrambi i lati del corpo)
simmetriche (nella stessa quantità)
che vengono integrate a livello sottocorticale
(nuclei vestibolari, formazione reticolare, cervelletto).
Vertigini
La vertigine è una falsa sensazione di movimento dell’ambiente intorno al corpo o del proprio corpo
nell’ambiente. Nasce dal contrasto che il soggetto avverte tra la consapevolezza della posizione spaziale del
proprio corpo e l’illusoria sensazione di movimento degli oggetti compresi nel campo visivo, o dalla superficie
su cui poggia il corpo o dal senso di stabilità stessa del corpo. Essa è causata da un messaggio errato che
giunge alla corteccia cerebrale o dall’errata elaborazione di questo messaggio a livello dei centri del tronco
cerebrale. La vertigine è quindi da considerarsi un sintomo che nasce da una discrepanza delle informazioni
che non sono più costanti–bilaterali–simmetriche e che genererà una risposta motoria inadeguata (squilibrio
tonico).
Nella clinica le alterazioni del sistema dell’equilibrio possono manifestarsi con 3 sintomi principali:
vertigini
sintomi neurovegetativi
nistagmo
V. oggettiva: V. soggettiva:
il Pz ha la sensazi- la sensazione del Pz di
one di veder girare non essere in equilibrio,
l’ambiente intorno al di sentirsi instabile, di
proprio corpo sentire quindi che è il
proprio corpo e non
l’ambiente a muoversi
(tipica la frase “mi devo
tenere, perché sento di
cadere”).
Quando facciamo un’anamnesi sulle vertigini dobbiamo essere molto cauti e dobbiamo scremare tutti i sin-
tomi che sono compresi nelle reazioni emotive come la paura (si evitano alcuni movimenti perché generano
vertigine e quindi la crisi), dai sintomi che invece sono proprio oggettivi che caratterizzano la vertigine.
Dobbiamo capire se siamo di fronte ad un Pz con vertigine vera (vestibolare) o pseudovertigine.
Classificazione
Vertigine vera: con questo temine si intende solamente la vertigine di origine vestibolare
Pseudovertigine (dizziness): con questo termine si intendono tutte quelle vertigini derivanti da uno degli
altri sistemi che concorrono all’equilibrio (spesso accompagnano dolori lombari per es).
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Vertigini vestibolari periferiche_Cupololitiasi (VPPB)
Cause: deposito di cristalli di carbonato di calcio (otoconi) nel canale semicircolare post. Questi si staccano
per un urto, una caduta, un trauma. Ogni volta che l’otolita se ne va all’interno del canale semicircolare crea
una crisi vertiginosa.
Sintomi: vertigine di breve durata (30-40 sec), intensa, posizionale (il Pz sa bene qual’è la posizione che scat-
ena la vertigine per questo la persona nella sua dinamica gestuale eviterà di fare quel movimento e non è
raro che venga da noi proprio perchè ha il collo bloccato e non per la vertigine. Solo con l’anamnesi possiamo
capire che il suo sistema sta evitando la vertigine), nistagmo
Tende ad esaurirsi spontaneamente
Può perdurare per mesi e recidivare negli anni (20% dei casi)
La manovra di Semont è una manovra medica che consiste in una prima fase in cui viene scatenata la crisi
(per far uscire l’otolita da quel canale) e una seconda in cui il Pz viene portato dall’altra parte. Si posiziona la
testa del Pz in un determinato modo per far uscire l’otocono dal canale sbagliato poi o il corpo è in
grado di riassorbirlo o il Pz si rifà un’altra crisi. Manovra medica quindi indirizzare il Pz dall’otorino!
Spesso i Pz che soffrono di vertigini le risolvono provocando la vertigine stessa perchè così il cervello si abitua
a quella sensazione, la prende per buona e non è più destabilizzato. Infatti la riabilitazione vestibolare segue
il percorso di evocazione vertiginosa.
Vertigini vestibolari_Caratteristiche
Segni patognomonici:
nistagmo
turbe della stazione eretta/deambulazione (vertigini)
Sintomi neurovegetativi:
nausea, vomito
sudorazione fredda incontrollabile
tachicardia
bradicardia fino al collasso cardio-circolatorio
pallore
Sintomi cocleari:
acufeni
ipoacusia
senso di pienezza (tensione del timpano)
Vertigini vestibolari_Nistagmo
Dal greco significa sonnolenza, viene definito come un movimento ritmico involontario che si succede a
scosse (bifasico):
fase lenta: in cui si assiste ad uno scivolamento lento dell’occhio verso l’esterno
fase rapida: in cui si assiste ad un repentino movimento correttivo di ritorno dell’occhio verso il centro, ossia
il naso (fase più facilmente valutabile)
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NY acquisito_Ny vestibolare periferico
Cause: disturbo del labirinto o del n. vestibolare che provoca un’asimmetria del segnale proveniente
dai CSC
Caratteristiche: scivolamento orizzontale degli occhi, bifasico, si riduce con la fissazione (se chiedo al Pz di
fissare un oggetto il NY si riduce)
Fase rapida: diretta verso il lato sano (la fase veloce è quella più facilmente visibile e ci dà sempre la direzione
del lato sano, l’occhio batte verso il lato sano. È possibile ridurlo, bloccarlo)
Fase lenta: diretta verso il lato in disfunzione
Sintomi associati: vertigini, acufeni, ipoacusia
Dopo aver distinto tra vertigine vera e pseudovertigine, bisogna fare un’ulteriore distinzione tra NY periferico
o centrale.
Nistagmo_classificazione
NY acquisito DIREZIONE GRADO SPONTANEITA’
Ny pendolare Orizzontale I grado Spontaneo
Ny gaze-evoked Verticale II grado Provocato: per fissazione, per posizione
Ny see-saw Rotatorio III grado Indotto
Ny dissociato
……..
Vertigini_approccio al Pz
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Esame obiettivo: ricerca dei segni clinici della problematica riferita dal Pz
Esame clinico:il comportamento posturale del Pz
Anamnesi
(valida anche per le cefalee. È utile che il Pz abbia un diario su cui si segni ogni volta che arriva la vertigine o la
cefalea come è insorta, a che ora, cosa hanno mangiato, cosa hanno fatto, ogni quanto arriva, se sono donne
in che fase di ciclo sono...)
Ricerca delle caratteristiche della vertigine:
esordio e andamento temporale (quando c’è stata la prima manifestazione e sua evoluzione nel tempo),
carattere: oggettiva/soggettiva, posizionale…
Sintomi associati: neurovegetativi e/o uditivi
Età
Traumi/interventi chirurgici
Assunzione di farmaci/fumo (chiedere se ha cambiato tintura per i capelli o se fa un lavoro dove è esposto a
sostanze tossiche)
Utilizzo di protesi/ortesi (occhiali, byte...)
Visite specialistiche: oculista, dentista, otorino…
1. Attacchi violenti della durata di qualche secondo, massimo qualche minuto: VPPB, vertigini cervicali;
2. Attacchi della durata di parecchi minuti fino ad alcune ore con frequenza settimanale, mensile o annua:
sindrome di Meniere;
3. Attacco acuto, isolato, violento, improvviso della durata di alcuni giorni, al max una settimana gradualmente
decrescente: neuriti vestibolari, accidenti vascolari art. uditiva interna o vertebro-basilare, stati ipotensivi;
4. Attacco cronico, manifestazioni modeste, turbe della stazione eretta/deambulazione nell’arco di molti mesi/
anni, ingravescenti: sostanze ototossiche, tumori, traumi, affezioni neurologiche...
Solitamente sono Pz disperati che hanno già girato tanti specialisti, non facciamo miracoli ma possiamo aiu-
tarli.
Le problematiche dismetaboliche si ripercuotono sul microcircolo e vanno ad alterare gli scambi artero-veno-
si a livello dell’orecchio e possono dare questa manifestazione.
Fare molta attenzione all’anamnesi, quando ad es il Pz ci dice che la crisi è durata giorni capire bene quanto
effettivamente è durata, se è durata più di un giorno o lui aveva talmente paura che si è chiuso in casa ed
è rimasto fermo. Chiedere da quanto tempo non fa le analisi del sangue e ce le facciamo portare, chiedi-
amo se sa di avere patologie endocrine, tiroidee.
Dobbiamo essere in grado di escludere tumori, accidenti vascolari, infezioni quindi dobbiamo prima far pas-
sare la persona dall’otorino e spesso la risonanza è d’obbligo (se non l’ha fatta consigliarla). Mai fidarsi,
occhio a quello che ci possiamo trovare davanti.
Diagnosi di esclusione
1. Invecchiamento cerebrale
2. Insufficienza vascolare:
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– Colesterolo/ trigliceridi
– Diabete
– Patologie vascolari autoimmuni (microangiopatie)
– T.I.A.
– Aumento della pressione arteriosa minima
3. Malattie che colpiscono il nervo:
– Malattie virali/ batteriche: herpes oticus
– Malattie demielinizzanti: sclerosi a placche
– Assunzione di farmaci: antibiotici, diuretici
– Assunzione di alcool, tabacco
4. Labirintiti:
– Otiti
– Allergie
– Traumi/ interventi chirurgici
Esame obiettivo
Valutazione generale del Pz: reni, disfunzioni metaboliche…
Valutazione dell’apparato cardio-vascolare: polso, pressione arteriosa
Valutazione neurologica completa: nn. cranici
Esame clinico
1. Valutazione del sistema vestibolo-oculomotorio:
– Valutazione dell’oculomotricità
– Ricerca del nistagmo
2. Valutazione del sistema vestibolo-spinale:
– Asimmetrie toniche statiche
– Asimmetrie toniche dinamiche
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sem 4
Nella valutazione del Pz possiamo fare delle prove con e senza occhiali, con bite e senza, in piedi o seduti...
N. olfattivo (I n. cranico)
Stimolare una narice per volta (ad occhi chiusi) utilizzando odori forti: menta, alcool ammoniaca...
Diagnosi differenziale > valutare se il problema dipende dalla mucosa nasale (polipi nasali, sinusiti..) oppure
dai centri superiori (per es. i tumori danno spesso odori alterati; in assenza di stimoli olfattivi sente odore di
marcio) da indagare in anamnesi.
Si parla di:
– anosmia = non sente niente
– ipo/iperosmia = sente poco o troppo
– parosmia = sensazioni alterate
Dobbiamo avere in studio delle boccette con delle sostanze profumate facilmente
riconoscibili, chiediamo al Pz di chiudere gli occhi e tapparsi una narice alla vol-
ta, gli passiamo sotto il naso un odore e lo deve riconoscere, poi mantenendo gli
occhi chiusi tappa l’altra narice e fa la stessa cosa. Così via con diversi odori.
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Non dobbiamo allarmare il Pz, dobbiamo dirgli che si tratta di un
esame grossolano perchè non siamo oculisti.
Diagnosi differenziale > Neuropatie, retinopatie (ipertensive
o diabetiche), neuriti ottiche, glaucoma, compressione del ner-
vo ottico o del chiasma.
Si parla di:
– scotòmi = lampi di luce derivanti da disturbi vascolari, ad es.
glaucoma ma anche tumore.
Possono essere in positivo> chiazze bianche, o negativo> nere)
– emianopsia = assenza di metà campo visivo)
– diplopia = vedere doppio)
– ambliopia = occhio pigro)
Per indagare la percezione dei colori si devono vedere 16 di
queste tavole (immagine accanto). I Pz devono essere in grado
di riconoscere i numeri con il contrasto. Qui si valuta la funzio-
ne dei coni e dei bastoncelli, quindi la capacità dell’occhio di
vedere il contrasto.
Un occhio molto ambliope può perdere la funzione visiva (più è ambliope, più perde), ma se preso in
tempo con l’adeguata terapia (bendaggio..) può recuperare.
Un occhio poco ambliope può diventare miope, astigmatico,
sarà un occhio che verrà posturalmente messo un po’ da parte.
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N. abducente (VI n. cranico)
Valutare:
l’azione del m. retto esterno
strabismo convergente che aumenta con l’abd
compenso della testa verso il lato leso
Nello schema di Marquez (accanto) l’operatore sta
davanti al Pz e valuta il suo occhio dx.
occhio
dx del Pz Valutazione dei mm. oculomotori
Per questa valutazione ci dobbiamo mettere sem-
pre all’altezza del Pz. Capacità di coordinazione
degli oculomotori. Il Pz deve essere in grado di
naso seguire il movimento in modo fluido, non devono
del Pz seguire delle saccadi (degli scatti che l’occhio fa per
riprendere la mira), peggio se compare nistagmo.
Per prima cosa, senza dire nulla al Pz, chiediamo
di seguire l’oggetto, guardiamo come lo fa.
Inoltre guardiamo come si adatta la testa (alcuni bambini inclinano, altri ruotano proprio il capo). A quei bam-
bini che per seguire utilizzano la testa proviamo poi a chiedere di rimanere fermi con la testa: c’è la possibilità
che ci riesca o no. I bambini che non riescono sono quelli che spesso hanno difficoltà anche nella lettura (o
non riescono a seguire il rigo o non riescono a capire ciò che hanno letto o che devono rileggere 3 volte la
stessa frase perchè non hanno la capacità di fare scivolamenti e saccadi e devono riprendere ogni volta la sin-
gola lettera), quindi possiamo fare anche una prova bloccando la testa e chiedendo di leggere. Indaghiamo
su questo chiedendo se a scuola vede bene la lavagna, se capisce quello che legge... poi possiamo anche
indagare sulla posizione che adotta per scrivere perchè se le distanze degli occhi dal foglio sono diverse il
bambino si posizionerà in un certo modo per compensare. Quindi chiedersi perchè legge così? Perchè scrive
così?
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(Maria Pia ha delle saccadi sempre sui laterali, soprattutto sul lat-
erale sin, e per assecondare l’affaticamento muscolare inclina la
testa verso sin).
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g valutando l’occhio scoperto e
andando a vedere che fine ha fatto
l’occhio coperto (in tutte e tre le
posizioni).
MariaPia perde molto
sull’orizzontalità ed è più grave che
se fosse una perdita sulla verticalità
perchè fisiologicamente noi dob-
biamo vedere davanti quindi non ci
condiziona troppo la postura.
Se il Pz porta gli occhiali facciamo
domande sul tipo di problema, da quanto li ha, quando ha fatto l’ultima visita e possiamo riprovare a fare tutti
i test senza occhiali (rivalutando le convergenze, i movimenti saccadici, il cover).
Valutiamo l’occhio dominante guardando attraverso un foro
fatto con le mani o con un foglio.
Su di lei l’occhio dominante è il dx e sulla sua dominanza postur-
ale l’occhio sin non incide così tanto. Tra i due solitamente si sac-
rifica prima quello non dominante ma ciò non avviene a costo 0.
Questo vuol dire che spesso si deve ingaggiare a livello posturale
il collo per salvare la vista.
N. trigemino (V n. cranico)
Valutare:
riflesso corneale (V1++, VII) > con un batuffolo di
cotone toccare l’occhio del Pz, che deve ammic-
care
riflesso mandibolare (arco riflesso del m. tempo-
rale che fa chiudere la bocca) (V3)
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funzione motoria (con i movi-
menti della mandibola)
Attenzione ai falsi positivi nei Pz
con: granuloma apicale, impianti,
capsule, gengive retrattili.
N. vago (X n. cranico)
Valutare:
presenza di sintomi vagali
muscolatura della laringe attraverso l’osservazione del palato
Diagnosi differenziale ��������������������������������������������������������������������������������������
> aneurisma dell’aorta discendente (paralisi del n. laringeo ricorrente, sintomo asso-
ciato sarà alterazione del tono della voce questo perchè le due corde vocali non riescono più ad occludere e
a lavorare in sincronia, questa è chiamata voce bitonale), neoplasie...
Il IX e il X li valutiamo insieme con il riflesso faringeo.
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N. ipoglosso (XII n. cranico)
Valutare:
lingua a riposo
movimenti della lingua
Diagnosi differenziale > neoplasie della
base del cranio, affezioni vascolari...
Posizione della lingua, valutiamo even-
tuali deviazioni e la sua mobilità in tutte
le direzioni.
f
La lingua devia dal lato della lesione per-
chè è l’unico muscolo che quando si con-
trae si espande.
sem 5
Pz in piedi
1. Test di Romberg (per scartare patologie centrali, cerebellari)
2. Test di Romberg posturale (asse bipupillare)
3. Test dei pollici montanti (valuta l’ipertonia muscolare della colonna vertebrale)
4. Test di Fukuda (con diverse varianti, è un test dinamico che valuta la distribuzione del tono muscolare
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durante la marcia)
Pz seduto
1. Esame dei nn. cranici (lezione scorsa)
2. Valutazione dei movimenti oculari
3. Test dell’occhio direttore (vedere l’occhio dominante e tenere conto delle lateralizzazioni)
4. Ricerca del nistagmo spontaneo
5. Head shaking test (se vediamo che con questo test provochiamo un nistagmo procediamo con la scaletta,
in caso contrario possiamo fermarci qua)
6. Test di Rose
7. Manovra di Dix-Hallpike (con queste 3 manovre di ballottamento andiamo alla ricerca di nistagmo)
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Valutazione statica otolitica
In base a dov’è l’asse bipupillare
basso io mi aspetto (sempre grazie
all’intervento di un sistema vestibo-
lare otolitico integro) che in posizione
Romberg nel momento in cui chiude
gli occhi per un asse inclinato in bas-
so a dx ci sarà una traslazione dx e
una rotazione sin del corpo.
Per es il Pz che chiude gli occhi che
viaggia con un asse bipupillare incli-
nato in basso a dx da quel lato avrà gli
otoliti più stimolati, o perchè primari
o perchè secondari, di conseguenza
stimoleranno la catena estensoria
omolaterale (facendo una traslazi-
one verso sin e recuperando il centro
con una rotazione del corpo verso dx,
perchè negli estensori ci sono anche
gli extrarotatori). Sono delle reazioni
posturali che ci servono a mantenere
la verticale in assenza di stimoli vi-
sivi. Dunque il Pz nello spazio fa una
NSR: trasla, inclina da un lato e ruota
dall’altro.
Catena estensoria
Nelle catene crociate una RE, E e
Abd dell’arto inferiore sin corri-
sponde sempre dall’altra parte ad
una F, RI, Add. Ragionare sui posiz-
ionamenti, le posture, legate agli
stati del cranio. Le catene musco-
lari si inseriscono anche sul cranio
e c’è una relazione stretta tra gli
stati del cranio e la periferia; anche
il cranio come il resto del corpo è
influenzato dallo stato di tensione
muscolare. È parte integrante di
quel sistema che nel tempo si è
sviluppato. Il prossimo anno parl-
eremo di intraossee: quante volte
sarà successo di trovare un iliaco
ant che non rispetta però i param-
etri funzionali?
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Quelle accanto sono le variazioni ton-
iche in relazione ai movimenti del collo.
Il riflesso nucale prevede che se giro
la testa a dx (e non serve girare tutto
il collo bastano 1-2 vertebre ruotate a
dx) si attiva automaticamente la cate-
na estensoria omolaterale alla rotazi-
one. Possiamo provare a vedere come
le relazioni toniche cambiano prima e
dopo un trattamento cervicale. Si può
fare la stessa cosa con gli occhi, se giria-
mo gli occhi da un lato si iperprogram-
ma, si attiva la catena estensoria cont-
rolaterale alla rotazione degli occhi; se
questo avviene è tutto fisiologico, se
non avviene c’è qualcosa di anomalo
tra il movimento oculomotore e la risposta posturale. Possiamo giocare poi con questi test associando bocca
aperta, bocca chiusa, con e senza occhiali, ecc. possiamo testare attivamente tutte queste relazioni e vedere
se rispondono alla fisiologia o no.
Con o senza occhiali la colonna cervicale varia perchè variano le relazioni toniche posturali; fare i test con e
senza occhiali non ha validità, vedere come ti organizzi senza occhiali non ha senso perchè so già che ti
organizzi male se no non porteresti gli occhiali. L’afferenza visiva ha una sua valenza, quindi attenzione perchè
se io vedo male da un occhio e mi levi gli occhiali automaticamente farò i miei adattamenti ma questo non
vuol dire che gli occhiali sono sbagliati, forse c’è qualcos’altro che sta disturbando l’adattamento con gli oc-
chiali. Per valutare se gli occhiali sono validi o meno non si può fare solo il test con e senza occhiali perchè lì io
non sto valutando gli occhiali, sto valutando la tua capacità d’adattamento quando ci vedi e quando non
ci vedi, per fare ciò si dovrebbero fare le valutazioni con le diottrie (qui interviene l’optometrista) altrimenti il
test è fasullo.
Qui accanto abbiamo uno
schema di base per capire
chi abbiamo di fronte:
OA: occhi aperti
OC: occhi chiusi
1. Nella prima ipotesi ab-
biamo una persona che ha
l’asse bipupillare inclinato
a sin, gli faccio chiudere
gli occhi e l’asse auto-
maticamente si riallinea.
Posso pensare che su di lui
l’afferenza visiva (non pro-
priocettiva) ha un’influenza
enorme g occhio visivo
2. Nel secondo caso, sem-
pre partendo da un asse
inclinato a sin, chiudendo
gli occhi l’asse non cambia
quindi posso pensare che
possiamo trovarci di fronte
ad un sistema che viaggia
in questo modo anche al di fuori dello stimolo visivo ma che tutto sommato potrebbe funzionare bene. Quin-
di nel Romberg posturale se ho una risposta fisiologica in cui il Pz mi trasla dalla parte opposta penserò che il
Pz vive su un asse inclinato ma ha trovato i suoi compensi fisiologici, quindi so che i suoi recettori stanno bene
g risposta fisiologica
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3 - 4. Diverso è se facendo chiudere gli occhi al Pz si fa una traslazione dallo stesso lato in cui è inclinato l’asse;
c’è una risposta tonica posturale periferica che non quadra con lo stimolo del propriocettore.
A questo punto devo capire se è un occhio propriocettivo (cioè un occhio muscolare) o se è l’orecchio (organo
dell’equilibrio) g occhio propriocettivo o labirinto post?
5. Valuteremo le due ipotesi discriminando con il test di Fukuda e la ricerca del NY.
Test di Fukuda-Untenberger
(dinamico)
Chiediamo al Pz di chiudere gli
occhi, di mettersi in posizione
Romberg e di fare dei passi sul
posto alzando bene le ginoc-
chia contando fino a 50 con un
ritmo abbastanza rapido dato
dall’operatore posto di fronte
a lui. La risposta fisiologica è
quando al massimo rimane
nel primo settore (due spicchi
da 50 cm g quindi 1 metro) e
quando fa uno spin, ossia una
rotazione di 30° al massimo.
Attenzione a fare spazio intorno al Pz e a chiedere ai pre-
senti di non fare commenti. In base a quello che ci dirà
poi la risposta posturale, noi interpreteremo le varie ip-
ertonie.
Test da prendere un po’ con le pinze perchè il Pz ha uno
stimolo uditivo, ma solitamente quando la risposta è
palese lo stimolo non è così importante. È fisiologico an-
dare avanti perchè l’operatore sta di fronte a lui e magari
anche per il suo stato craniale. La risposta infatti dipende
dallo stato del cranio del Pz.
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Possiamo poi fare lo stesso test con delle
correzioni, con la bocca aperta, con una ro-
tazione cervicale od oculare a nostro piaci-
mento.
Qui accanto è una variante con ro-
tazione cervicale in cui facciamo il test
durante la dinamica, durante la marcia di
Fukuda per vedere se la risposta cervico spi-
nale è adeguata.
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Head shaking test
Chiederemo al Pz seduto di
chiudere gli occhi ed effet-
tuiamo almeno 20 shaker-
ate decise tenendo la testa
secondo i piani dei canali
semicircolari quindi sia lat-
erale, sia inclinando la testa
avanti e indietro per vedere
i canali verticali. Facciamo
poi aprire gli occhi e ve-
diamo se c’è o meno il ni-
stagmo.
Test di Dix-Hallpike
Con l’estensione del capo fuori dal lettino faremo delle rotazioni del capo.
Attenzione perché queste manovre sono abbastanza fastidiose, dobbiamo spiegarle prima al Pz, soprattutto
quando c’è un vero problema.
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Mentre l’oculomotricità è facilmente
visibile un difetto di labirinto è difficile
per noi da individuare.
3. la zona più esaurita, l’asse del volume in cui sta perdendo più respiro, è un asse antero-
posteriore che richiama l’orientamento dei legamenti pericardici, soprattutto la parte
sup che è completamente bloccata, quando respira la zona è immobile.
L’osservazione ci fa vedere che la zona inf è sofferente ma sta cercando di tenere qualcosa
che in alto non si muove più da tempo; in questo ci inserisco il compenso della zona cervi-
cale che sta cercando di assecondare questa forma di retrazione (che avrà una causa da in-
dagare). Simone ha scoperto di avere il cheratocono nel 2010, prima pensava di avere solo
un difetto di messa a fuoco data dalla stanchezza visto che frequentava l’università. Dalle
visite non è mai emerso niente. Quindi lui si è strutturato questa postura negli anni e in-
consapevolmente ha attivato le sue catene muscolari in questo modo; quindi la capacità
di intervento osteopatica dipende da quanto è datata questa postura, questi sono i limiti
osteopatici.
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Ora gli facciamo Ora lo mettiamo ancora più in difficoltà facendogli
chiudere gli occhi. avvicinare i piedi in posizione Romberg (talloni vicini,
Ci sta dando la dir- avampiedi più lontani) e facendogli chiudere gli occhi.
ezione della sua Per tenersi in equilibrio:
disfunzione: ha ab- 1. allarga le braccia
bassato ancora di 2. porta la spalla dx molto indietro.
più la testa e la gira Quindi sta ingaggiando molto il tratto superiore con
a dx. Asseconda delle rotazioni in assenza del compenso inferiore.
la sua disfunzione Facciamo ciò per cercare di smascherare i suoi com-
sapendo che ha il pensi, quindi trattare subito un iliaco non avrebbe
cheratocono mag- senso perchè forse gli levo un compenso che appena
giore a dx. si mette in piedi si rifà.
Test di Fukuda
Prima di farlo fare al Pz spieghiamogli che è un test dinamico, rapido: dalla
posizione Romberg (i piedi però sono in posizione neutra) deve sollevare
bene le ginocchia e seguire il ritmo dettato dall’operatore, senza antici-
parlo, né rimanendo indietro.
Non si devono dare altri stimoli (risate, commenti...) se no lui si corregge
automaticamente. Simone è venuto molto in avanti e in lui si è potuta no-
tare una differenza di movimento tra una gamba e l’altra, non così macro-
scopica da generare uno spin (secondo la prof però l’ha controllato).
Altra cosa che si è notata è che man mano la testa si abbassava, ogni
volta nella dinamica deve ingaggiare la muscolatura sovra e sottoioidea
che ci giustifica poi la posizione della sua cervicale e questa postura di
blocco dalla zona toracica in su.
Faceva inoltre un movimento di bascula con il bacino che ci dice primo che non è in equilibrio, poi che non è
in grado di fare delle controrotazioni, l’unico svincolo che gli è rimasto è la zona D12-L1-L2 su cui lui fa questi
shift; quindi non ci stupiamo se lui soffre in quella zona di pesantezza lombare, mal di schiena. Andare a sbloc-
cargli questa zona quindi non è una buona idea.
Nella simmetria del viso notiamo la mandibola un po deviata a sinistra quindi ipotizziamo che i suoi rapporti
occlusali non siano perfetti. Non ha mai fatto ortodonzia. Proviamo ora a variare le condizioni, vediamo come
fa il test togliendo l’appoggio occlusale (cioè con la bocca aperta). In questo caso mettiamo ancora di più
in accorciamento i muscoli sottoioidei e vediamo lui come scompensa. Simone è rimasto più fermo quindi
questo ci dice che l’occlusione ha un’incidenza. Ha stabilizzato tutto il resto ma ha fatto tutto il test “appeso”
alla sua spalla dx g ci riconferma un interessamento della sfera anteriore destra (andrò a vedere il cranio su
di lui, mi interessa particolarmente spalla=occhio).
Tutto ciò che posso fare a patologia conclamata è aiutarlo a trovare degli svincoli che non rappresentino più
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un aggravamento del suo quadro posturale che a lungo andare gli darà sicuramente altre problematiche. Su
di lui l’intento terapeutico non sarà curare il cheratocono, lui da noi viene sicuro per un mal di schiena.
Dobbiamo vedere quanti di questi adattamenti sono dovuti alla sua patologia (e lo vedremo al 2°, 3° trat-
tamento perchè ci saranno delle cose che cambiano e altre che invece ripropone) e quanto invece questi
adattamenti periferici lo aiutano nell’adattamento alla patologia. Quindi dovrò valutare se è un adattamento
necessario o un adattamento che mi disturba prima di toglierglielo g valutazione osteopatica.
Simone ha fatto l’intervento 2 settimane fa, se vogliamo stare tranquilli non lavoriamo direttamente quella
zona ma i dintorni, però non potremo sorvolare su un buon lavoro sul cranio, bocca, dal diaframma in su. Lav-
oro settoriale pensando al suo mal di schiena. Non cadiamo nel tranello “ha mal di schiena, gli tratto l’iliaco”!
Test di Romberg con rotolino tra i denti g se ne va a dx. Risposta non fi-
siologica, significa che la bocca è un compenso suo necessario, quindi i lavori
che lui farà in bocca dovranno essere ben studiati.
Togliendo l’afferenza della bocca lui globalmente migliora, Simone
ci conta sulla bocca, sia in positivo che in negativo.
Nel Fukuda con il rotolino si sbilancia da morire quindi attenzione, forse mi
conviene prima svincolare la parte inferiore che fare un lavoro diretto sulla
bocca. Può provare a liberare partendo dallo sterno e vedere che succede
(rifacendo tutti i test in uscita).
Ora proviamo a mettere il rotolino dietro ai canini di dx: non gli andiamo
ad interferire troppo sul suo lato dx.
Simone ha il cherato-
cono a dx, ma l’occhio
peggiore è il sin. Dopo
aver fatto una piccola
correzione a sin gli fac-
ciamo rifare il Fukuda:
ruota a sin g vuol dire
che il vero compenso
lo sta facendo a sin.
Secondo la prof. a sin
c’è un problema proprio
di vascolarizzazione, di
drenaggio dell’occhio,
sta in sofferenza (chiedo
com’è la pressione endoculare, dice che è tutto ok). È vero che l’ha sovraccaricato ma lo sta usando proprio
come un compenso a tutti i livelli. Quindi un lavoro sul frontale, un lavoro sullo zigomatico...ha una ripercus-
sione sul resto del corpo; quindi non ci stupiamo se per una lombalgia ci ritroviamo a trattare l’occhio, è la
prova vivente che ti cambio le risposte posturali.
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Su di lui ora dobbiamo vedere l’oculomotricità, anche se abbiamo visto che le risposte posturali otolitiche
sono buone dobbiamo vedere se c’è nistagmo (se c’è pensiamo ai canali semicircolari dell’orecchio)e se c’è
nistagmo posizionale.
Non possiamo dire se lui è un Pz che potrà soffrire di vertigini ma di fatto lo squilibrio è già in atto.
Dalla posizione del capo possiamo pensare non solo a disturbi dati dalla compressione dell’a. vertebrale, ma
soprattutto a disturbi della loggia viscerale.
Lo facciamo sedere, gli lasciamo gli occhiali e gli facciamo fare i test dell’oculomotricità e cover test.
Head shaking test: verticale
orizzontale
Un altro test è l’ head impulse in cui chiederemo al Pz di guardare l’operatore mentre gli sposta la testa. Serve
per vedere se la capacità di fissazione resta quindi se
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Test di Dix-Hallpike (ricerca del NY)
Faccio stendere il Pz accompagnan-
dolo da seduto e ricerco il NY.
Ricerco il Ny anche posizionandolo
sul fianco dx, poi sin.
Maria Pia riferisce che ci è stato detto che quando troviamo una disfunzione che esce dallo schema solita-
mente è quella che dobbiamo andare a trattare; questo è vero perchè se lui si fa tutti gli adattamenti su uno
schema (sin) si sta organizzando in questo modo e nel punto in cui stona c’è qualcosa che lo sta disturbando.
Fermo restando che nell’equilibrio generale tutto il lato sin è fuori funzione, poi gli step osteopatici sono nel
tempo: adesso ti tratto quello che sta stonando cioè spalla dx, quadrante anteriore dx, poi vedrò.
Testiamo i diaframmi:
diaframma cranico (positivo a dx),
diaframma toracico superiore (dx),
diaframma toracico inferiore (equivalente),
diaframma pelvico (dx).
Globalmente minore espansione a dx. Ci ritorna l’organizzazione di Simone.
All’inizio sicuramente il nostro obiettivo terapeutico è ridurre la base d’appoggio (meno dispendiosa in cui
dovrà ingaggiare meno pivot articolari).
Guardare sempre il viso del Pz: è vero che
la sua mandibola è deviata a sin però guar-
dandola non è l’ATM stessa (spesso è una
vittima) è tutto il lato che è compresso.
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Su Andrea ciò che ci
deve colpire è uno strain,
dunque su un piano oriz-
zontale, in più anche lui a
sin chiude; lui è costretto
in senso ant-post e verti-
cale a sin. Devo pensare
che questo schema prob-
abilmente me lo ritroverò
sul corpo, infatti troviamo
una spalla indietro e una
avanti. Lui si è adattato.
Sull’asse sagittale è abbastanza centrato, ha adattato la periferia per mantenere la centrale verticale, non ci
sono palesi deviazioni di vomere, la mandibola è centrata, la xifoide anche, devia solo a livello della sinfisi pu-
bica...tutto sommato la sua verticale se l’è tenuta a discapito del parametro ant-post e laterale.
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Faccio fare il test di Nel test di Fukuda non è assolu-
Romberg e la prima tamente in fisiologia, ha fatto una
risposta che ci dà è prima traslazione, poi ha ruotato un
fisiologica, poi però pochino a sin ed è venuta molto in
intervengono al- avanti g ci riconferma una “iperto-
tri meccanismi che nia” del suo lato dx.
la destabilizzano Tutti tendenzialmente cadiamo in
(cade indietro a dx). avanti, su di lei mi avrebbe preoc-
Quindi sicuramente cupato una marcia indietro perchè
l’orecchio funziona avrebbe voluto dire che Raffaella sta-
bene. va cedendo alle trazioni, non avrebbe
più la capacità di rispondere.
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