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Prof.

Paolo Raimondi
Universit
Universit di L
LAquila
Facolt
Facolt di Scienze Motorie

Sintesi delle lezioni


per gli studenti

IL GINOCCHIO ED IL PIEDE SI SVILUPPANO


IN MODO INTERDIPENDENTE, PER CUI
OGNI ALTERAZIONE DEL GINOCCHIO
DETERMINA UNA MODIFICAZIONE
DELLAPPOGGIO PLANTARE E VICEVERSA.

Valutazione dellallineamento del ginocchio

Immagine: Permedica.it

I difetti dellarto inferiore.


Essi si possono presentare singolarmente o in
combinazione.
In un arto inferiore normale il filo a piombo passa avanti
alla rotula e cade sullalluce. Una deviazione dellasse
che si forma indice di una rotazione femoro-tibiale.
Anche lantiversione del femore agisce sul piede.

Immagine:archivio Raimondi

Immagine:
Google immagini

Limportanza di avere delle ossa lunghe normoconformate non sono una prerogativa estetica ma
un bisogno funzionale. Infatti, se le ossa degli arti
inferiori non fossero arcuate ma fossero due
vere colonne, dovrebbero sostenere una forza
incurvante notevole. Stessa considerazione vale
anche per laccentuata retroversione delle
estremit articolari del femore e delle tibia che,
ugualmente, partecipano alla riduzione delle
sollecitazioni incurvanti. Oltre a ci esistono anche
delle torsioni degli assi della gamba: le
pseudotorsioni e le torsioni vere. Le prime sono
determinate alla crescita metafisaria diversa, ecc.,
le seconde possono essere dovute a deformit
dello scheletro embrionale o disequilibri muscolari,
eccessive sollecitazioni meccaniche, ecc.

Immagine Witt.
Witt. Trattato Ortopedia

Deviazioni assiali e torsionali degli arti inferiori e piede


Durante il normale accrescimento avvengono profondi
cambiamenti della rotazione assiale dellangolazione e
lunghezza dei femori e tibie.
Tibia vara, ginocchio varo, ginocchio valgo, torsioni della gamba
anti/retroversione dei colli femorali, ipometrie e altre combinazioni.

Avvengono forti variazione sia della lunghezza degli arti


che dei cambiamenti torsionali assiali che spesso sono
fisiologici e si risolvono con let. Nella fase neonatale le
alterazioni che si possono riscontrare sono
lintratorsione/extratorsione femoro-tibiale, contratture in
flessione, limitazioni intrarotatorie. Nellet scolare si pu
evidenziare un aumento della intrarotazione ma anche
dellextrarotazione (in tono minore) dei femori che
spesso durante la crescita dovrebbero ridursi.

Immagini:archivio Raimondi

Piedi ruotati dentro e fuori


Nel moto, se lavampiede rivolto in dentro, molti lo
definiscono addotto. Se rivolto in fuori, abdotto. Non
sempre cosi. Un piede rivolto in dentro o in fuori pu
scaturire dalla forte rotazione dei segmenti
sovrapodalici che possono
essere occultati nella
deambulazione. La problematica di questi meccanismi
indotta dallangolo di antiversione o retroversione
femorale. Li studieremo avanti

leratlerat-orthopedie.com

Morfotipo di
varo
per torsione
esterna tibiale

Morfotipo di
valgo
per torsione
interna tibiale

leratlerat-orthopedie.com

VALUTAZIONE DELLA
COXA VARA E VALGA
Langolo di inclinazione
fisiologica cervico diafisario
di 124/127
Immagine: Immagini Google

VALUTAZIONE DEL COLLO


FEMORALE (anca)
Immagine: Aggiornamento in ortopediaortopedia-Costantini e a.

Retroversa

Normale

Antiversa

Immagini:archivio Raimondi

orale
m
e
f
llo
del co
e
a
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ella te
d
e
s
as

angolo di torsione
asse femorofemoro-condiloideo
Immagine: google immagini con modifiche

L'orientamento del collo femorale di ~12/15 in avanti


in rapporto allasse dei condili femorali. Si tratta
dellantitorsione, o meglio dellantiversione femorale
anatomica che variabile da un soggetto allaltro. Utile
per il parto (non per la deambulazione) si riduce nei
primi anni di vita
iniziando una
12 anni
10 anni
6 anni
retroversione che
6/9 mesi
continua fino a circa
Influenza dello
10/12 anni per poi
psoas iliaco
nel diminuire
terminare.
lantiversione

Immaginie:
Immaginie:ViladotViladot-Verduci ed.

ANCA VISTA DAL PIANO ORIZZONTALE

NORMALE

RETROVERSIONE

ANTIVERSIONE

ANCA VISTA DAL PIANO LATERALE


Immagini:archivio Raimondi

ANCA NORMALE
~12/15

Anca antiversa

Deambulazione in
Rotazione Interna

Immagini:archivio Raimondi

ANCA NORMALE
~12/15

Anca retroversa

Deambulazione in
Rotazione Esterna

Immagini:archivio Raimondi

Un aumento
dell'angolo di torsione
in antiversione
influenza la rotazione
dell'arto e produce
unandatura con i
piedi in dentro

Una diminuzione
dell'angolo di torsione
in retroversione
influisce sulla rotazione
dell'arto e provoca
unandatura con i
piedi in fuori

N
R

Quando lantiversione dellanca fisiologica


non sussistono problemi. Quando
eccessiva, larto inferiore, durante la marcia,
tende a orientarsi in rotazione interna per
orientare correttamente la testa nel cotile.
Cos facendo il ginocchio si orienta
allinterno e ugualmente il piede. Se
lantiversione forte si pu assistere a una
compensazione con una torsione tibiale
esterna pi accentuata del normale. Lanca
antiversa limita lextrarotazione e fa aumentare
lintrarotazione femorale. Quindi, maggiore
lantiversione del collo del femore, maggiore
sar la rotazione di tutto larto, ivi compresa la
rotazione interna del piede.
Immagini:archivio Raimondi

Di solito si instaura uno stato di equilibrio intermedio,


con sofferenza del ginocchio e poi dellanca. Quando ci
sono delle anomalie rotazionali a livello degli arti inferiori
quindi importante valutare non solo le torsioni ossee,
ma anche la posizione delle articolazioni nella marcia. Si
possono presentare molti tipi di quadri e si rivela necessaria una analisi dettagliata di ogni caso particolare
anche in considerazione del fatto che lanca la pi
stabile e la pi larga articolazione multiassiale del corpo.
Nota- Le cause del conflitto femoro-acetabolare sono
essenzialmente congenite e riscontrabili gi dalla nascita

Immagini:archivio Raimondi

Posizione a W

Immagine:www.leratImmagine:www.lerat-orthopedie.com

Posizione incrociata

Immagine:benestantiecontenti.wordpress.com

Nelle posizioni abituali dei bambini occorre evitare che si


assumano posture che agevolano una torsione interna
del femore e una torsione esterna della tibia, oppure, una
torsione forzata esterna del femore, perch le sollecitazioni meccaniche, qualora agiscano per molto tempo,
possono provocare concrete alterazioni intrarotatorie o
extrarotatorie dei femori. Molti vizi di torsione sono legati
alle posture non corrette durante la crescita.

Nei bambini che assumono per troppo


tempo posizioni a W non si verifica la
correzione spontanea dellantiversione
femorale (per far questo pi efficace la
posizione a gambe incrociate). Inoltre, si
possono presentare problemi ortopedici
(lussazioni), rigidit muscolare e altro.
E evidente che unalterazione dei muscoli modificher
le forze che agiscono sugli arti poich lo scheletro
dellarto inferiore non si stabilizza fino a quando il piede
non ha acquisito la conformazione definitiva del suo arco.
Immagine: Google immagini

Appare utile una corretta valutazione dei femori: essi


incidono molto sulla deambulazione e sulla statica. Infatti, il
peso del soma, in postura eretta, cercher di estendere
lanca spostando il peso del corpo pi in dietro allasse
articolare che gi cade posteriormente allarticolazione.
Immagini:archivio Raimondi

Immagine:www.leratImmagine:www.lerat-orthopedie.com

In certi casi di torsioni femorali e


tibiali estremamente accentuate,
in posizione eretta, il collo del
femore si orienta frontalmente,
lanca si rimette al centro e il
piede ben orientato. Per le
ginocchia sono fortemente ruotate
allinterno (strabismo delle rotule)
e si trovano in condizioni
funzionali molto sfavorevoli per le strutture cartilaginee,
meniscali e legamentose, che spiegano fastidi o dolori.
Altre volte il piede non riesce a riorientarsi. A volte si
presenta una retrotorsione dei colli femorali per cui, nella
deambulazione gli arti inferiori tendono a mettersi in
rotazione esterna. In tal caso la marcia avviene con i
piedi allinfuori.

Immagini:archivio Raimondi

Nei soggetti con retroversione del


femore la marcia si effettua in rotazione
esterna. La deambulazione in
extrarotazione una condizione meno
frequente e si osserva in bambini
obesi o ipotonici. Diverse sono le cause,
tra queste da ricordare:
- la lussazione congenta dell' anca
- il piede piatto valgo
- la miastenia

Le situazioni descritte si collegano a problematiche


delle ginocchia e dei piedi. Il varismo dei piedi, oltre a
cause intrinseche, pu essere provocato anche
dallaumento della antiversione femorale, dallaumento
della rotazione tibiale interna, da deformit podaliche o,
come in precedenza affermato, dalla combinazione di
queste cause. Il valgismo dei piedi, invece, pu essere
secondario a retroversione femorale, allaumento della
torsione esterna della tibia, deformit del piede, ecc.

CONCLUSIONI
Intrarotazione reale: pu dipendere dal femore o
dalla tibia;
Intrarotazione funzionale: scompare con la crescita ed
dovuto al riposizionamento della testa femorale
nel cotile.

Questo si verifica come adattamento funzionale dellarto


costretto a intraruotarsi (inconsciamente) a causa
dellantiversione del femore naturale nei bambini fino a
10/12 anni per poi scomparire. Il meccanismo questo:
per dare stabilit allarto, in fase deambulatoria, nella
presa di contatto al suolo il femore intraruota per la
ricerca automatica della migliore funzione articolare
dellarticolazione. Il problema peggiora se i genitori
fanno indossare scarponcini o scarpe inadeguate (si
riduce a piedi nudi). Spesso il meccanismo non
continuo e durante la
corsa pu non
manifestarsi: avviene il
contrario se il problema
conseguenza di una
intrarotazione della tibia.
Immagini:archivio Raimondi

Differente lunghezza degli arti inferiori


La lunghezza di un arto non n eumetrica n
dismetrica; larto ha semplicemente una metria
propria (lunghezza secondo il sistema metrico)
espressa da un numero in centimetri. Una
uguale lunghezza di arti omologhi si dir
isometria; una differente lunghezza si dir eterometria (non dismetria). Leterometria non dovuta
a problemi di crescita, nasconde molto spesso
altre alterazioni che scaturiscono dal piede.
La valutazione classica consiste nel
porre un soggetto sul lettino e
misurare gli arti. Diverse sono le
tipologie di misurazione. In posizione
eretta si pu valutare larto

attraverso la locazione delle spine iliache SIAS utilizzando vari spessori per riportare il bacino in riequilibrio.
Anche adottando una posizione seduta a gambe piegate
si pu rilevare la differenza che pu essere a carico del
femore o della tibia. Laccorciamento di un
arto causa importanti conseguenze al bacino
e alla colonna. La problematica pu avere
luogo a diversi livelli. La disuguaglianza pu
avere luogo a livello dellanca, coxa vara,
valga; a livello di femore, crescita diversa, o
a differenti posizionamenti in ante/retro
versione del collo femorale; a
livello del piede; a livello di tutto
larto per disuguaglianza
dellasse femoro-tibiale. A causa
di lassit legamentosa, ecc.
Immagini:archivio Raimondi

Recurvatum e flexum del ginocchio


Il recurvatum una sindrome di iperestensione del
ginocchio. E frequente, a volte monolaterale, spesso si
somma ad altre problematiche dellarto inferiore.
Liperestensione fisiologica involontariamente si adotta
per stabilizzare una posizione di riposo dalla postura
eretta. La normale iperestensione pu
arrivare fino a 15. Sopra a tale limite
diviene patologica. Di
questa alterazione
non esistono studi per
determinare il grado di
normalit e viceversa.

Immagini:archivio Raimondi

Immagini:www. leratlerat-orthopedie.com

soggetto in valgo e recurvatum

Immagini:www. leratlerat-orthopedie.com

Immagini:archivio Raimondi

Immagini:archivio Raimondi

Il flexum del ginocchio riferito ad un


deficit dellestensione del ginocchio. Il
blocco pu essere causato da un
problema meniscale da patologie osse,
da alterazione articolare. Durante la
deambulazione larto non si distende e
prende appoggio ad arto piegato.

Valgismo e varismo
del ginocchio

HOC
L asse
meccanico
dellarto
inferiore
a livello della
gamba
corrisponde a
quello dello
scheletro
mentre a livello
della coscia
forma un
angolo di sei
gradi con
quello del
femore. La
misurazione
per valutare il
valgismo del
ginocchio tiene
conto dellasse
dello scheletro.

Valgismo e
varismo del
femore
125 normale
150 valgismo
95 varismo
60 varismo grave

VALUTAZIONE DEL VALGO E VARO


Patologico

Patologico

allineamento
normale

<170

170
175

>175

www.doctorveklich.com

Immagine: Archivio Raimondi

www.doctorveklich.com

Ginocchio varo e valgo fisiologico


si usano per indicare unestrema,
ma normale variazione
dellallineamento del ginocchio
durante linfanzia e nella pubert.
Diviene patologico quando i difetti
sono eccessivi.
Ginocchio varo
e valgo si usano per indicare
unanomala
variazione del
normale
allineamento
del ginocchio.
Immagine: Archivio Raimondi

Il ginocchio valgo indica una ridotta angolazione a


vertice laterale dellasse femoro-tibiale. E fisiologico
allet 2-3 anni e a 6-7. Le modificazioni evolutive sono
soggette allinfluenza di numerosi fattori: da quelli
ereditari a quelli esogeni come i sovraccarichi, i traumi,
ecc. Se persiste in et successive spesso
probabilmente dovuto alla familiarit e diviene un
ginocchio valgo vero o essenziale. Questa alterazione
spesso legata a squilibrio fra laccrescimento
osteogenetico e la capacit muscolo legamentosa. Il
ginocchio valgo fa parte dello sviluppo fisiologico di molti
bambini normali. Nella valutazione del ginocchio valgo
occorre evitare i falsi valgismi dovuti alla presenza di
pacchetti adiposi nella faccia interna del ginocchio o
difetti di estensione dellarticolazione, oppure, come
accennato, a rotazioni anomale della tibia.

Come si valuta un valgismo patologico


Si pu parlare di valgismo patologico delle ginocchia quando
lasse femoro-tibiale forma un angolo uguale o maggiore di 15
oppure quando la distanza intermalleolare maggiore di 5 cm.
(per alcuni autori circa 7,5 cm Viladot). In riferimento alla distanza
bimalleolare il grado di valgismo secondo Viladot
compreso fra il primo e il quarto grado.

1 grado inferiore a 2,5 cm


2 grado da 2,5 a 5 cm
3 grado da 5 a 7,5 cm
4 grado oltre i 7,5 cm
Nei bambini tra i 3 anni e 3:
- 74 % valgismo superiore a 2,5
cm.
- 22 % valgismo di 5 cm e pi
nei bambini di 7 anni:
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Problemi del ginocchio valgo e varo nelladulto


Nel ginocchio valgo le modificazioni determinano nelladulto le
varie conformazioni morfologiche degli arti inferiori con diversi
allineamenti sui tre piani dello spazio.

Il ginocchio valgo nelladulto crea


molti problemi di deambulazione e
problemi articolari che a volte nei casi
gravi vanno risolti con trapianti ossei.
Nel ginocchio valgo si produce un
sovraccarico per iperpressione del
compartimento esterno e distensione
del leg.coll.interno. A livello rotuleo si
pu verificare una patologia sublussante dellapparato estensore.
Da ricordare la Legge di Delpech
Immagine: Archivio Raimondi

Il ginocchio varo presenta diverse particolarit. Infatti


mentre nel valgo la curvatura interessa solo il livello
della articolazione, nel ginocchio varo la curvatura
investe sia la diafisi femorale sia quella
tibiale. Quello della prima infanzia fino ad
un anno considerato normale e spesso
apparente dovuta al grasso sulle cosce e
alla condizione di sviluppo che genera il
pannolino. La deformit in varismo porta
ad un sovraccarico del compartimento
interno con degenerazione artrosica
nelladulto, abbinandosi a distensione e
instabilit progressiva delle strutture
legamentose esterne. Pu essere causato
anche da lassit del leg. collaterale
laterale, artrosi dello stesso.

Immagine: Archivio Raimondi

Il varo colpisce il 2%
degli uomini e il 6%
delle donne. Per
alcuni sport determinano seri fattori di
rischio. Lunica azione
correttiva lintervento chirurgico
Questo pu portare a una distensione legamentosa che
si traduce in unapertura dellarticolazione. Tra le altre
cause degenerative secondarie del ginocchio lartrite
reumatoide una patologia importante che pu divenire
invalidante. La prevenzione primaria quella di evitare
che la malattia si generi; quella secondaria, impedirne la
progressione; quella terziaria limitare i danni.

Immagine: Archivio Raimondi

Immagini:archivio Raimondi

Le alterazione dei femori o delle tibie dalle loro normali conformazione


possono generare una infinita combinazione di variet degli arti inferiori.

Immagine: Archivio Raimondi