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Anno 5 sem 3_Colasanto

Ortodonzia
L’ortodonzia è la parte della odontoiatria che si occupa del corretto allineamento dei denti, in realtà esiste una
specializzazione universitaria che si chiama ortognatodonzia: ortognato significa corretto allineamento dei
denti e delle ossa (gnatos vuol dire mascella)
Il termine “ortodonzia” fu in origine usato per la prima volta da Lefoulonnel 1839. Nonostante il termine è
stato coniato più di 100 anni fa, la sua definizione è rimasta praticamente identica ad oggi.
Secondo Lischer però, questo termine era stato coniato dal noto filologo Sir J. Murray e correttamente definito
da Schelling (1909) così:
la pratica ortodontica concerne, più o meno direttamente,
- la prevenzione,
- l’attenuazione e possibilmente l’eliminazione delle anormalità dento-facciali;
- la intercettazione e l’eliminazione delle parodontopatie relative (cioè se noi abbiamo dei denti che sono
disallineati, sono più difficili da pulire, quindi rimane più materiale, si forma più tartaro che è formato da cal-
cio e batteri; il calcio viene preso dalla saliva [ed è un discorso genetico perché ci sono persone che hanno
la saliva con più o meno calcio] mentre i batteri prendono il calcio dalla saliva e creano queste concrezioni,
quindi a prescindere dallo stato della saliva dipende da quanti batteri noi facciamo rimanere sul dente. Nor-
malmente dopo che abbiamo pulito il dente, il tartaro si può riformare in 3 giorni: esso è duro e non si può
togliere con lo spazzolino e quando si forma tende ad allontanare la gengiva che si gonfia attorno al dente.
La gengiva non è attaccata al dente ma c’è un solco di circa 2 mm; se questo solco viene riempito di materiale
la gengiva fisicamente si strappa ed ecco che c’è il sanguinamento. Perciò quando vediamo sanguinamento
nelle gengive questo è indice di una situazione parodontale non perfetta. Quindi se abbiamo i denti molto
disallineati abbiamo sicuramente maggiore difficoltà a pulire i denti e perciò maggiore probabilità di svilup-
pare un problema del sostegno del dente quindi del parodonto,
- la riduzione della cariorecettività, (vedi sopra, se riusciamo a pulire meglio si forma meno tartaro e ab-
biamo anche minore possibilità di avere carie)
- la correzione delle anormalità temporo-mandibolari; lo vedremo bene il prossimo anno quando parl-
eremo di gnatologia. L’articolazione temporo-mandibolare è l’articolazione più libera che abbiamo però è
schiava dei denti: cioè se ho una articolazione perfetta ma i denti sono tutti storti, l’articolazione e i muscoli ad
essa attaccati mi vorrebbero far chiudere in una certa maniera però ho un dente che mi chiude storto e andrò
quindi a chiudere in un’altra maniera. Ricordiamoci che il mio obbligo è di masticare e quindi di far toccare i
denti di sopra con i denti di sotto, se c’è un interferenza io mi sposto: quindi i denti possono creare problemi
all’articolazione (è anche vero il contrario ma è più facile che siano i denti a creare problemi all’articolazione)
e se io correggo i denti la persona può chiudere in maniera molto più stabile
- l’eliminazione delle abitudini viziate dannose; tipo deglutizione scorretta, dito in bocca ecc
- il riequilibrio psicologico in relazione all’estetica dento-facciale. Notare che nel 1909 questo punto era
l’ultimo, ora invece è il primo preso in considerazione, infatti oggi purtroppo si va a fare ortodonzia prettamente
per un discorso estetico, e dico purtroppo perché l’estetica e la funzione non vanno sempre d’accordo.

Abbiamo tre tipi di dentizione: decidua, permanente, e


in mezzo a queste due c’è una fase in cui abbiamo la den-
tizione mista. In ortodonzia quest’ultima viene chiamata la
fase del brutto anatroccolo! Perché capitano spesso bam-
bini mezzo sdentati con i denti che escono a random; ma
poi nella maggior parte dei casi i denti si rimettono a posto
da soli perché i denti sono sempre in uno spazio libero, in
equilibrio tra la lingua che spinge in fuori e guance e labbra
che spingono indentro; quindi sono soggetti ai muscoli.
Se noi teniamo a bada i muscoli abbiamo una maggiore
probabilità di avere una buona dentizione. D’altra parte se
i denti nascono storti poi nell’età adulta sono loro che
governano e quindi i muscoli dipendono dai denti e siccome noi dobbiamo masticare, mastichiamo anche
tutti storti l’importante è che facciamo toccare i denti. Però quando i denti stanno uscendo ricordiamoci sem-
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pre che è fondamentale avere una muscolatura più o meno equilibrata, quindi lingua, guance e labbra.
Ci sono dei denti che non hanno il corrispettivo da latte. I denti da latte sono 20, cioè arriviamo fino al secondo
molaretto, poi a 6 anni succede che i primi denti a cadere sono normalmente gli incisivi inferiori poi gli incisivi
superiori e poi esce il primo molare inferiore. Quest’ultimo, se noi andiamo a guardare nella mandibola è, nel
bambino di 6 anni, molto vicino all’angolo. Ricordiamo che il mascellare cresce fino ai 6 anni, mentre la man-
dibola inizia a crescere dai 6-7 anno in poi, tant è vero che tutti i bambini normalmente hanno la mandibola
piccola e retratta e poi a mano a mano il mascellare rimane fermo ed è la parte inferiore del viso che si evolve.
Quindi il primo molare esce in una zona di curvatura, come se fosse spremuto dalle forze della masticazione
e quindi esce. Quando stiamo nella fase mista abbiamo il paletto posteriore che è il primo molare e il paletto
anteriore che è dato dagli incisivi, in mezzo succeda quel che succeda.

Quindi diciamo che a 6 anni abbiamo già stabilito


il limite anteriore e il limite posteriore della occlu-
sione. I denti in blu nell’immagine accanto, com-
inceranno a cadere anche intorno ai 9-10-11 anni,
quindi prima c’è tutto il tempo per cui i denti, gli
incisivi, ma soprattutto i molari escano (escono ai 6
anni, ma ci vogliono anche un paio d’anni affinchè
escano completamente), perciò dopo verso i 9-10
anni cominceranno a uscire gli altri.

Da qui possiamo fare due considerazioni che in realtà diventano due problematiche:
1. c’è da dire che fino a qualche tempo fa la nostra dieta era essenzialmente dura, adesso invece si tende a
mangiare cose che sono essenzialmente morbide e allora succede che molto più spesso il materiale (essendo
molle) rimane tra i denti e quindi più spesso che una volta, nonostante tutta la pulizia odierna, si possono
avere delle carie; quindi in questo momento succede che abbiamo dei denti da latte che essendo cariati pos-
sono essere un po’ erosi quindi un po’ più piccoli, per cui quando cadono lasciano uno spazio troppo piccolo
per il dente che deve uscire
2. inoltre se noi mangiamo roba morbida i denti da latte non cadono; ci sono bambini che arrivano con denti
semoventi da 3 mesi, ma succede che il dente sotto in ogni caso deve uscire e se noi non scalziamo quello so-
pra perché non mangiamo qualche cosa di più duro, il dente sotto esce lo stesso e magari esce storto perché
i denti permanenti hanno maggiore difficoltà a uscire nella loro posizione.
Questo è uno dei motivi per cui effettivamente in ortodonzia certe volte si dice che si lavori più adesso che 50
anni fa, un po’ certo per un discorso estetico, ma anche perché effettivamente i denti sono più storti.
Nella ortodonzia si usa una vecchissima classificazione che risale agli anni 20, che è la classificazione di Angle,
che era un dentista britannico che ha guardato dei modelli in gesso di persone non trattate ecc, e attraverso
dei punti di riferimento esclusivamente di armonia quindi essenzialmente di estetica ha trovato quella clas-
sificazione che ancora oggi si usa.
Questa classificazione prevede 3 classi: 1°- 2° e 3°classe

La classe la vediamo sia a livello molare sia a livello canino, quindi si parla di classe molare e classe canina. La
prima classe sarebbe la norma e indica una buona occlusione.
A livello molare di 1°classe abbiamo il primo molare di sopra che va a sbattere, a chiudere in mezzo al molare
di sotto: questo sarebbe la norma.
A livello canino in 1°classe, si deve avere il canino sup che va a chiudere nello spazio tra il canino e il primo
2
premolare inferiore
La 2°classe si ha quando la mandibola è relativamente più indietro e quindi il molare di sotto è più indietro e
ovviamente anche il canino inferiore e premolare saranno più indietro rispetto al canino superiore
Nella 3°classe abbiamo il molare di sotto più avanti rispetto al primo molare di sopra, e canino e premolare
inferiori che sono più avanti rispetto al canino superiore.
Questo tutto relativamente, perché in questo discorso non ci interessa sapere se è il mascellare che sta più
avanti o più indietro o è la mandibola: è solo un discorso di posizionamento relativo. A livello terapeutico
però è fondamentale sapere chi è avanti o indietro per sapere se dobbiamo lavorare sul mascellare o sulla
mandibola.
Ci sono delle radiografie che vanno fatte prima di iniziare una terapia ortodontica. La prima che si fa in prima
visita, sia adulti che bambini è la panoramica. La teleradiografia serve essenzialmente per ortodonzia. Tele è
il prefisso che vuol dire “da lontano”, teleradiografia è una radiografia il cui tubo radiogeno, cioè la sorgente
di raggi è messa a una distanza fissa di 1,5 metri. In questa maniera succede che se la testa sta troppo vi-
cino alla sorgente di luce, io avrei nell’immagine un cranio enorme perché i raggi escono in maniera conica.
Invece a 1,5 metri si è visto che possiamo prendere per buono che i raggi siano paralleli e l’immagine che
avrò sulla lastra è in scala 1:1. Questa mi serve perché sono state fatte delle misure antropometriche che
permettono agli ortodonzisti di stabilire alcuni parametri, quindi capire come è il mascellare rispetto alla
base cranica, come è la mandibola rispetto al mascellare ecc, ma soprattutto in alcuni casi interessa sapere
come può evolvere. Perché se un bambino a 9 anni sta in una determinata situazione e ci sono degli an-
goli particolari, noi possiamo immaginare che a 12 anni o a 18 sarà in un determinato modo: quindi ci in-
teressa saper se quel Pz va trattato subito perché peggiora oppure se è meglio aspettare 2-3 anni perché
magari la cosa migliora. Quindi tutto questo lo possiamo vedere in una radiografia a patto che sia in scala 1:1.
Normalmente fino a qualche
anno fa si facevano 2 RX, late-
ro-laterale e postero-anteriore,
adesso la seconda si fa raris-
simamente perché la prima è
fondamentale perché con una
sola radiografia io vado a ve-
dere qual è il rapporto tra i den-
ti, qual è il rapporto tra le ossa e
soprattutto quale è il rapporto
tra cranio e collo, quindi vedo
anche la pervietà delle vie aeree;
posso vedere come sono messe
le tonsille, come sono messe le
adenoidi, a altro ancora.
La teleradiografia postero-anteriore che si fa in senso frontale, mi serve essenzialmente a vedere se un palato
particolarmente stretto dipende da un osso stretto o dai denti che invece sono diretti verso l’interno, quindi
se il problema è osseo o dentale, in quanto agirò in maniera diversa in base al problema.
In realtà se facciamo aprire la bocca e vediamo come sono
posizionate le basi ossee, siamo in grado di saperlo alla stessa
maniera, ossia se ho un cross-bite, quindi un palato molto stret-
to, quello che dobbiamo andare a vedere sono le basi ossee: se
la parte superiore è più all’interno della parte inferiore il prob-
lema è osseo, quindi proprio un palato più piccolo. Se invece
vediamo un cross-bite, in cui i denti chiudono al contrario ma
in realtà le basi ossee sono sullo stesso livello il discorso è es-
senzialmente di tipo dentale e quindi l’apparecchio sarà di un altro tipo. Attenzione, è fondamentale quando
facciamo questo tipo di discorso andare a centrare la persona, ossia le linee mediane ossee devono essere
centrate: se ho una situazione di cross-bite a dx, mi viene da pensare che devo espandere a destra, perché è
più stretto e quindi devo mettere un apparecchio che mi porti questa parte di palato più verso dx. In realtà
la prima cosa che devo fare è chiedermi come sarebbe l’occlusione se avessi i denti perfettamente centrati e
questo è fondamentale perché a questo punto io evidenzio una possibile magagna, ossia che in realtà il pala-
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to è stretto bilateralmente, ma non potendo chiudere punta su punta nell’evoluzione, il bambino ha deciso di
chiudere o da una parte o dall’altra: quindi io non devo espandere solo da una parte ma devo espandere tutto
il palato o tutti i denti: quindi questo vale che sia un discorso osseo o un discorso dentale (questo succede
nel 90% dei casi). Prima di stabilire l’entità di un morso crociato riallineamo la linea mediana ossea. La linea
mediana ossea è glabella, radice del naso, centro del mento, giugulo, xifoide, pube ecc… Se siamo in dubbio
andiamo a verificare i frenuli labbiali andando ad aprire leggermente le labbra. Attenzione perché ci sono
dei casi rari in cui il frenulo non è dritto ma è inclinato, in questo caso facciamo aprire la bocca e vediamo il
terzo frenulo che è quello della lingua, con la lingua sullo spot. Se anche il frenulo linguale è disposto come il
frenulo labiale inf allora ci indica che effettivamente la mandibola è deviata da una parte. Quindi riallineamo il
tutto e andiamo a vedere come chiuderebbe in questa posizione. Per questo motivo allora una teleradiografia
postero-anteriore non si fa più.
Leeway space vuol dire spazio di deriva, (è un termine mar-
inaresco, indica quando si lascia andare la vela e la barca se
ne va libera). Normalmente i denti da latte sono più piccoli
dei denti permanenti. Questo è un concetto molto impor-
tante da ricordare perché molto spesso i genitori si preoc-
cupano perché il bambino a 5 anni ha tutti i denti spaziati:
ma se un bambino piccolo ha la dentizione decidua con i
denti spaziati è ottimo perché quando usciranno i denti per-
manenti saranno più grandi e occuperanno quello spazio.
Viceversa nei bambini che a 5 anni hanno una dentizione
perfetta poi con la dentatura permanente arrivano a 8 anni
con una dentatura da mostro! Questo perché i denti erano
belli perfetti e tutti attaccati ma ricordiamo che sono più
piccoli, quindi se i denti da latte sono spaziati è meglio per-
ché abbiamo più spazio per i denti permanenti.
E in questo dobbiamo ricordarci che c’è un’altra situazione per cui molto spesso il genitore si rivolge al den-
tista, lo spazio molto grande davanti tra gli incisivi. Questo perché c’è il frenulo labiale che va a finire esatta-
mente tra i due incisivi centrali. Nella norma a meno che non sia un frenulo particolarmente spesso, questo
frenulo non andrebbe toccato fino ai 12 anni anche se c’è lo spazio, questo perché a 12 anni dovrebbero
essere usciti entrambi i canini, che sono molto grandi per cui è anche possibile che questo spazio vada benis-
simo per far entrare questi canini quindi non chiudiamolo prima e a 12 anni se lo spazio è rimasto si vede di
intervenire ma non prima.

I denti inoltre non escono in ordine in base alla


posizione ma uscirà l’incisivo centrale, l’incisivo
laterale, il primo premolare e poi esce il canino,
perché questo normalmente parte da molto
in alto e ci mette più tempo. I canini possono
essere lunghi anche 3 cm e sono fondamentali
perché sono il nostro muro nella sutura pre-
mascellare.

Il canino è quindi in una zona molto importante ed è uno dei motivi per cui esso molto spesso nasce storto
oppure rimane dentro: questo è dovuto sia perché c’è questo salto del canino nell’uscita dei denti (nell’ordine
1-2-4-3-5-6-7-8) e poi perché sta in una zona di conflitto che anche se non c’è più la pre-maxilla, in realtà è una
zona di maggiore morbidezza, quindi se questa zona è abbastanza fluida e morbida il canino può venire giù
abbastanza facilmente altrimenti rimane schiacciato. Quando rimane schiacciato molto spesso rimane schiac-
ciato soprattutto in quei bambini che hanno avuto un parto particolarmente difficile e sono usciti di faccia.
Il posizionamento del bambino nel parto si chiamo OISA, Occipito Iliaco Sinistro Anteriore, cioè il bambino
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nasce poggiando l’occipite, che è la zona più dura alla nascita, contro l’iliaco, contro il pube, quindi quando
esce fa un movimento particolare per cui si inarca andando a sbattere contro il pube poi gira ed esce fuori;
quindi serve duro su duro per creare un movimento torsionale per farlo uscire benissimo. Perché verso l’iliaco
sinistro? L’ 80% va verso l’iliaco sinistro e pare sia dovuto al campo magnetico terrestre: ci sono cose che capi-
tano tutte a sinistra e altre che capitano tutte a destra.
Una domanda che si fa alla mamma è dove sente o sentiva i calcetti del figlio: se li sentiva verso il fegato allora
la posizione era giusta, se li sentiva verso lo stomaco allora il bimbo era al contrario. Se il bambino è posizion-
ato al contrario esce tutto incastrato nella faccia e la zona che si incastra di più è proprio la pre-maxilla e quindi
è interessante nei bambini che hanno dei canini inclusi o hanno un grosso affollamento nella zona, chiedere
alla mamma che tipo di parto hanno avuto e molto speso il parto è stato molto complicato. Saperlo ora non
ci cambia granchè, ma avendolo avuto in cura a 3-4 mesi, un anno eccetera, avremo potuto allargare la zona
maxillo e fronto-nasale (quest’ultima è quella che rimane molto bloccata e bisogna sbloccarla subito)
Il Leeway space è uno spazio che si ha nella parte relativa ai due molaretti, primo e secondo, perché tutti
i denti da latte sono più piccoli rispetto a quelli permanenti tranne questi molaretti, che sono gli unici più
grandi dei denti permanenti che li sostituiranno, tant’è vero che rimane questo spazio (vedi immagine sopra),
che se tutto va bene anche se c’è affollamento, o il primo molare tende ad andare in avanti, oppure possiamo
utilizzare questo spazio per spostare indietro ortodonticamente i denti che stanno davanti allo spazio: quindi
possiamo sfruttare lo spazio per fare avanzare il molare oppure per far indietreggiare i denti e creare più
spazio avanti.
(precisiamo che anche i denti da latte hanno le radici, solo che quando cadono lo fanno perché i denti perma-
nenti li hanno usurati per cui da sotto mangiano le radici e alla fine il dente cade).
La domanda tipica del Pz quando si fa una prima visita
ortodontica è se si può mettere un apparecchio mo-
bile. Lo smalto del dente è l’elemento più duro che noi
abbiamo, ma lo smalto riveste il dente esclusivamente
nella parte esterna, nella parte interna c’è l’osso. Lo
smalto non è vivo, ma è morto, amorfo, vuol dire che
una volta che si è distrutto, o per una carie o per un
usura ecc, non si riforma più. Lo smalto è morto già da
tempo, perché non è che il dente esce e poi si forma lo
smalto, ci sono degli anni in cui il dente è già formato
dentro l’osso e poi aspetta il suo turno per uscire.

Quindi lo smalto è da molto che è formato e su questo non possiamo fare granchè. Possiamo cercare di rin-
forzarlo un pochettino ma non più di tanto. Anche tutto l’uso che è stato fatto negli anni scorsi e prima ancora,
sul fluoro, addirittura per le donne incinte, per l’allattamento ecc, si è visto che non serve a nulla. Il fluoro serve
esclusivamente se usato in maniera topica, ossia nel dentifricio; quindi dare il fluoro ai bambini non serve
a granchè ma l’importante è che si lavino bene i denti con un dentifricio fatto apposta per i bambini con la
quantità di fluoro idonea per loro. (a Roma nell’acqua corrente c’è abbastanza fluoro).
Lo strato più esterno è cemento ed è qui che si attacca il legamento paradontale. Il cemento è una parte molto
sottile; la parte più grande e più importante del dente è la dentina che invece è viva e si riforma. Però questa
è enormemente più morbida rispetto allo smalto.
Non dobbiamo immaginare che spostare il dente sia una cosa semplicissima perché il dente nell’osso non è
duro ma è morbido e quindi la forza che deve essere utilizzata per spostare il dente deve essere non troppo
forte ne troppo debole ma deve avere la giusta intensità e inoltre deve essere continua. L’utilità di un ap-
parecchio fisso rispetto a uno mobile è che il dente funziona come una nave rompighiaccio al polo: questa
deve andare a una certa velocità; se và troppo veloce si taglia, se va troppo piano non si muove, quindi deve
andare a una certa velocità costante e forma una zona di ghiaccio morbido, sciolto tutto attorno e quindi può
avanzare. Questo spiega anche perché una volta finita la terapia, l’osso attorno al dente è morbido e quindi
non è che uno finisce la terapia cosi: infatti dopo la terapia fissa deve mettere quello che si chiama apparec-
chio di contenzione, una specie di tutore che faccia in modo che per almeno i primi 6 mesi dopo la fine della
terapia la situazione rimanga stabile altrimenti i denti si muovono e tendono a ruotare e inclinarsi secondo
la masticazione, non è che tornano come prima perché non c’è la memoria dell’osso; se continuo a masticare
sempre a dx aspettiamoci che i denti si sposteranno sempre a dx.. ed è per questo che è importante fare prima
un esame gnatologico cioè andare a vedere come la persona apre e chiude la bocca e poi andare a spostare
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i denti. Quindi lo spostamento ortodontico nell’ apparecchio mobile è sostanzialmente una inclinazione:
l’apparecchio mobile non dà una traslazione, vuol dire che l’apice della radice rimane al suo posto, quindi
posso inclinarlo, ruotarlo, ma non posso spostarlo. In alcuni casi questo è sufficiente: se ad es ho solo un pic-
colo affollamento, i denti sono storti, se li porto verso fuori, per ogni 3 gradi di spostamento in fuori (detto di
vestibolarizzazione) ho un guadagno di un millimetro per lato (i denti come si spostano verso l’esterno si allar-
gano tra loro e quindi si crea spazio). Ovviamente non posso espandere all’infinito perché poi non chiudono
più le labbra, che sono molto forti e tenderanno a riportare i denti indentro. In alcuni casi un apparecchio
mobile va benissimo, ma questi sono molto pochi. In alcuni bambini piccoli è utile perché in loro spostare e
inclinare il dente vuol dire anche spostare leggermente l’osso, essendo l’osso molto morbido; quindi facciamo
un trattamento un po’ più complesso di ciò che immaginiamo; quindi un’apparecchiatura mobile fino ai 10-
12 anni non è male. Attenzione per mobile si intende un’apparecchiatura che possa spostare i denti, perché
esistono anche apparecchiature mobili che lavorano invece essenzialmente sull’osso, e sono apparecchiature
funzionali che cercano di ricreare una giusta funzione tra mascellare e mandibola, quindi non lavorano sui
denti ma sull’osso.

L’apparecchio mobile quindi tende a inclinare, mentre


l’apparecchio fisso essendo una forza continua 24 ore su 24
riesce a traslare il dente: traslare vuol dire che ti porta via sia
la parte esterna del dente ossia la corona, sia l’apice del dente;
quindi abbiamo una maggiore stabilità del risultato e minore
possibilità di avere una recidiva, ovviamente a patto che l’abbia
messo in una posizione decente. Ricordiamo ancora che i denti
sono sotto l’influenza di lingua che spinge in fuori e guance e
labbra che spingono dentro.
Come faccio a spostare un dente con la terapia fissa? Le piastrine
che si utilizzano si chiamano attacchi o bracket. Il bracket è una
piastrina di metallo (o anche di vetro) con uno spazio in mezzo
che si chiama flop, cioè è un alloggiamento. In questo spazio ci
va a finire il filo o arco.

Accanto vediamo la sezione dell’attacco visto di profilo.


Andremo a mettere il filo che sarà un arco di metallo. Da una ventina
d’anni ci sono degli archi che sono di un metallo molto elastico (pos-
siamo farci dei nodi, scioglierli, e l’arco ritorna esattamente come prima,
quindi sono estremamente elastici e usano una forza piccolissima. Quin-
di questo filo va in questo alloggiamento. Se abbiamo tutto l’arco allo
stesso livello non succede nulla, ma quando mettiamo l’apparecchio
perché i denti non sono sullo stesso livello, quindi mettiamo un filo che
unisce tutti i denti e non sarà perciò allo stesso livello ma avrà anda-
mento a onda, questo filo tenderà a rimettersi dritto e a questo punto si
porta appresso il dente a cui è attaccata la piastrina.
C’è una differenza; all’inizio quando nac-
quero i primi braket, l’attacco, lo slot (im-
magine sopra) era assolutamente neutro,
per cui erano gli stessi attacchi per tutti
quanti; se si aveva ad es un incisivo più
sopra allora si faceva una pieghetta sul
filo facendo in modo che il filo entrasse
lì dentro con una certa angolazione, con
un certo spostamento in avanti, con una
certa rotazione: è un lavoro che faceva il
dentista dente per dente e in alcuni casi si
fa ancora ma è un grossissimo lavoro per-
ché il filo era regolato dente per dente.
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Questa metodica che era la prima in ortodon-
zia fissa si chiamava Edgewise, letteralmente
“a lama di coltello”, perché il filo entrava di
traverso come nell’ immagine accanto.

e poi era il dentista che decideva come posizionarlo.

Quindi l’attacco era neutro e si adattava il filo.

Negli anni 70 alcuni ortodonzisti americani presero 120 casi non trattati, li misero
a confronto e trovarono quelle che sono passate alla storia come le 6 chiavi di oc-
clusione di Andrews, cioè trovarono dei parametri di armonia, di estetica ecc per
cui i denti dovevano stare in quella maniera li, e allora si scoprì che per es l’incisivo
laterale doveva avere quel tipo di angolazione rotazione e inclinazione, e visto che
questo modello succedeva per ogni incisivo allora si pensò di fare un attacco che
avesse già tutte queste informazioni. Invece di fare l’attacco passivo (che è quello
che si usa ancora oggi) fece un attacco che magari poteva essere ad es cosi

Ciò vuol dire che non sono più io che piego il filo, ma sarà il filo stesso che quando
entra nel suo spazio già troverà un alloggiamento storto e quindi è il filo da solo che
si deve riallineare e l’informazione è già tutta quanta nell’attacco.
Questo tipo di attacco si chiama “metodica o apparecchio straight wire” ossia filo dritto. Si chiama filo dritto
perché quando mettiamo questo tipo di apparecchio sembra che mettiamo un filo dritto e basta, in realtà le
varie forze che storcono e che portano via il dente sono già tutte quante inserite nell’attacco.
Esiste una metodica esterna che si chiama metodica vestibolare ed esistono anche gli attacchi che si met-
tono linguali che sono un po’ più complicati e sono nati negli anni ‘70 in Giappone. Sono carini perché non
si vede niente anche se in realtà qualcosa fuori bisogna sempre metterla però; sono nati quando gli attacchi
erano molto grossi, e ora che gli attacchi sono molto piccoli hanno validità ma solo fino a un certo punto. 3-4
anni fa è nata una metodica ancora più carina: il problema dello straight wire è che era standardizzato: per una
persona di colore o per un giapponese o un italiano i denti venivano messi quindi tutti alla stessa maniera,
ma ciò non è vero perché apparteniamo a ceppi diversi e allora invece adesso prendono il modello che viene
passato al computer e viene deciso per quella persona li il tipo di attacco, ed è il computer che lo crea per la
persona, e ognuno avrà il suo attacco per ogni dente. Si mettono all’interno della bocca, non si vede niente e
sono estremamente precisi; questi sono destinati a diffondersi tantissimo in futuro.
Tutte le metodiche fisse hanno il vantaggio di muovere il dente con piccole forze continue; mentre tutte le
metodiche mobili hanno lo svantaggio di inclinare il dente ma non di traslocarlo comprese le mascherine in-
visibili che anche esse sono nate contro la terapia fissa, poi nella realtà inclinano i denti ma poi bisogna bloc-
care tutto perché tendono a tornare indietro. Quindi sono terapie che ortodonticamente hanno una validità
fino a un certo punto, me vanno per la maggiore perché sono esteticamente carini (peccato che poi debbano
però rimettere l’apparecchio).
Abbiamo detto che quando si finisce la terapia bisogna mettere un apparecchio di contenzione che stabilizzi,
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che deve essere mobile. Molto spesso però si fa mettere un retainer, ossia un filino dietro i denti superiori o
inferiori, per bloccare i denti in quella posizione; esteticamente è una cosa molto vantaggiosa e i denti non si
muovono più, però a meno che non ci siano particolari esigenze non è una cosa molto carina (il prof non la
utilizza) perché non è cosi funzionale; i denti devono muoversi per tutta la vita, mentre questo tende a bloc-
carli. I denti infatti si muovono seguendo le forze della masticazione, quindi i denti di sotto tendono a venire
in avanti e i 4 incisivi inferiori sono gli unici che funzionano come le tende degli uffici, che quando girano oc-
cupano meno spazio per cui è normale avere gli incisivi di sotto non storti, ma leggermente affollati.

Lo spostamento dei denti avviene sec-


ondo delle leggi particolari e come
dicevamo non bisogna usare delle forze
eccessive perché altrimenti potremmo
andare incontro a due fenomeni:
Il primo è un fenomeno di ialinizzazi-
one: fino a che vado su forze molto leg-
gere l’osso non cambia, quindi il dente
passa indenne. Se andiamo oltre una
certa forza l’osso cambia la sua matrice
e diventa tessuto osteoide o tessuto
iàlino ossia giallastro, cioè è un tessuto
che non ha più la consistenza dell’osso
ma non ha neanche la consistenza di
cartilagine o di legamento, è qualche
cosa di diciamo molliccio che non per-
mette un corretto spostamento.

Dopodichè l’osso tende ad andare incontro a un indurimento quindi è come dire che spingo spingo spingo
e tutto va bene e il dente segue, spingo un po’ di più e comincia a trasformarsi, ma dopo un po’ il dente fa un
muro, diventa molto duro, il dente non si sposta, continuo a spingere e il dente si sposta ma si usura: la nave
rompighiaccio si sta muovendo troppo velocemente e quello che si ottiene è un riassorbimento cioè la radice
si assottiglia: questa è la peggiore evenienza che possa capitare ad un ortodonzista, cioè andare a distruggere
il dente dalla radice. Negli anni passati ciò poteva succedere perché si usavano degli archi molto duri; quelli
che si utilizzano ora sono estremamente leggeri, i denti si muovono molto più velocemente, la situazione è
molto più stabile e i rischi sono quasi assenti. C’era anche il fenomeno della rizalisi, cioè si vedevano dei denti
che invece di finire a punta finivano mozzati e anche questa non era un ottima cosa. Bisogna quindi avere
una pressione leggera per molto tempo; se ho una pressione rilevante per molto tempo oppure se continuo
ad aumentare la pressione tendo ad avere prima una trasformazione dell’osso in tessuto iàlino e poi un rias-
sorbimento del dente.

I concetti di fondo dei parametri che andiamo a vedere in ortodonzia sono, essenzialmente a livello degli inci-
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sivi, il concetto di overjet e overbite. L’overjet è la distanza in orizzontale tra il margine dell’incisivo inferiore
e il margine dell’incisivo superiore a prescindere dalla loro posizione verticale. Vuol dire che normalmente
dobbiamo avere gli incisivi superiori che sovravanzano gli incisivi inferiori di 2- 4 mm cioè vuol dire che tra 2 e
4 mm di distanza sto ancora nella prima classe. Oltre i 4 mm di distanza sto in 2° classe dentale. Se ho overjet
zero sono in 3°classe ma a zero ho quello che si chiama “morso testa a testa” che si ha quando i denti di sopra
chiudono uno sull’altro e questo crea delle problematiche:
i denti di sopra devono andare sempre un pochino più avanti
rispetto a quelli di sotto, infatti gli incisivi per legge devono toc-
care solo quando incidono. 3° classe dentale è tutto ciò che ha un
overjet minore di zero e questo darà quello che viene chiamato
morso inverso. L’overbite indica quanto è la distanza tra mar-
gine incisivo inferiore e margine incisivo superiore in verticale
quindi ci dice quanto sono nascosti gli incisivi inferiori da parte
degli incisivi superiori. Anche qui la norma è di 2-4 mm. Qui però
non parliamo più di 1° 2° 3° classe, ma parliamo di morso normale
con 2-4 mm, morso profondo o deepbite oltre i 4 mm, mentre
sotto i 2 mm, andiamo a tendere a un morso testa a testa, ma
possiamo avere anche un overbite negativo e abbiamo quello che
si chiama morso aperto o openbite: queste sono le persone che
quando chiudono hanno sempre la lingua in mezzo, perché è la
lingua che è sempre stata in mezzo (magari per un frenulo corto
o quant’altro) e i denti non sono mai scesi fino alla fine: quando
queste persone sorridono notiamo lo spazio in mezzo alle arcate.
Il vero morso testa a testa è quello che ha overjet e overbite uguale a zero.
Ricordiamoci che la seconda classe si divide in due:
1° divisione > in cui c’è un eccesso di overjet
2° divisione > in cui il problema è solo di overbite, quindi un eccesso di morso profondo.
Dietro, a livello di canini e molari, rimane sempre 2°classe (classificazione di Angle)

I due problemi della classificazione di Angle sono:


1. che guarda essenzialmente la posizione relativa ma non dice di chi è la colpa (ad esempio è la mandibola
più avanti o il mascellare più indietro?)
2. prende in esame essenzialmente un fattore sagittale cioè non vede le altezze.
Adesso esistono delle sottodivisioni per cui uno può avere ad es
una 1° classe da un lato e una 2° dall’altro.
Una cosa estremamente semplice per capire di chi è la colpa, se
mascellare o mandibola, è vedere i profili. Se mettiamo la testa del-
la persona col corpo perpendicolare al pavimento e la testa paral-
lela al pavimento, quindi posizione ortostatica, una linea che passa
per la base del naso dovrebbe riuscire a toccare anche la base del
mascellare e la base della mandibola.
La testa è posizionata con quello che si chiama piano di Franco-
forte che è il piano che passa da orecchio a base dell’orbita: una
perpendicolare a questo piano che passa per la radice del naso
dovrebbe toccare anche il mascellare e la mandibola.

Molto spesso vediamo ad es che radice del naso e mascellare sono sulla stessa linea e la mandibola invece sta
più indietro, quindi è facile capire che è la mandibola un po’ più arretrata (proprio questo succede nel 90 % dei
casi): è perciò impensabile far indietreggiare il mascellare, ma devo portare avanti la mandibola.
Se vogliamo essere ancora più tranquilli, in un caso di 2°classe a parte questo test appena visto, per capire se
è il mascellare molto in avanti o la mandibola molto indietro, facciamo chiudere la bocca al Pz facendo por-
tare in avanti la mandibola e facciamo chiudere le labbra: se la persona deve avanzare troppo per arrivare il
1°classe e tende a portare la testa avanti vuol dire che è il mascellare che è troppo avanti, cioè devo spostare
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talmente troppo avanti la mandibola che il profilo mi si deforma. Ma nella maggior parte dei casi il mascellare
sta bene e portando in 1° classe il bambino diventa con la faccia da uomo (il bambino è in genere con la man-
dibola piccolina che sta indietro) in 1° classe e perfettamente in asse naso-mascellare-mandibola: in questo
caso bisognerà portare esclusivamente in avanti la mandibola.

A B C Nell’immagine B vediamo che è il ma-


scellare che è protruso; normalmente
questa è una persona che o ha una de-
glutizione scorretta o ha ciucciato mol-
to il dito e quindi si è portato avanti il
mascellare.
Nell’immagine C è il mascellare che è
troppo indietro che quindi andrà por-
tato in avanti: spesso in questi casi è o
il tipo di parto come dicevamo prima,
oppure persone che hanno avuto il
labbro leporino o dei dimorfismi nella
zona o hanno respirato molto male per
cui hanno tutta la piramide nasale ter-
ribilmente retratta.

Nell’immagine seguente notiamo lo sfenoide (parte in verde), la SSB, e a seconda dell’angolo che si ha tra
la zona “1” e la zona “2”, la mandibola va più avanti o più indietro: è quello che viene chiamato angolo della
base.

processi clinoidei anteriori


processi clinoidei posteriori fossa cranica
anteriore

sella turcica

SSB

10
1 2

L’angolo normale è di 123° . L’asse orizzontale va da nasion alla sella turcica, e quello più verticale dalla
sella turcica a basion (che è la parte anteriore del forame magno). Questo angolo può essere più o meno
aperto. L’angolo è fisso e non cambia durante la crescita. Tanto più l’angolo è aperto tanto più la mandibola
va indietro.
Dobbiamo immaginare che il condilo sia attaccato allo sfenoide cosa che cosi non è, però sappiamo che a
seconda di come è questo angolo della base abbiamo una mandibola più avanti o più indietro. Precisiamo
che su questi fattori non possiamo fare granchè ma è un modo per fare diagnosi e soprattutto prognosi ossia
prevedere quello che succederà.
Noi abbiamo un bambino di 8 anni con una mandibola corta e un angolo della base molto aperto (immagine
1); come immaginiamo che sia il bambino a 20 anni? Se questo ha una 2° classe, quindi la mandibola è arre-
trata, a 20 anni esso tenderà ad andare ancora più indietro; quindi attenzione perché forse è il caso di ipertrat-
tare questo bambino cioè di fare di tutto per cercare di far sviluppare la mandibola ecc ecc.
Viceversa ho un bambino che a 8 anni è in 3° classe e ha un angolo della base chiuso (immagine 2). Da questo
immaginiamo che a 18 anni questo bambino andrà a peggiorare perché la sua mandibola non potrà essere
assorbita dal clivus: sta già in avanti e tenderà ad andare ancora più avanti. Questo bambino comincerò a
trattarlo molto presto, anche a 4 anni (è una caso che capita molto spesso). La 3°classe deve essere trattata il
prima possibile perché se non vi è un blocco agli incisivi inferiori (anche quando sono da latte), la mandibola
cresce, quindi il prima possibile acchiappare gli incisivi e rimetterli sotto l’egida degli incisivi superiori.
Se abbiamo una 2°classe con un angolo della base chiuso quindi la mandibola è arretrata rispetto al mascel-
lare: in questo caso con la crescita potrebbe correggersi quindi la prognosi è buona.
A livello osteopatico, se abbiamo un bambino in 2°classe che ha una postura avanzata, se noi facciamo di
tutto per riallineare la postura, portiamo la mandibola un pochetto più avanti (la mandibola è il riequilibratore
del nostro corpo ed è connesso ad esso tramite le fasce, i muscoli ecc, quindi va a bilanciare tutte le varie cose
però è anch’essa sotto l’influenza di altre cose: per cui se vado a trattare tutte le cose che mi portano in avanti il
corpo, esso torna un po’ indietro, non starà più in cifosi io ho la possibilità di rimettere la mandibola in avanti).
Se abbiamo un problema di 3°classe che molto spesso è dovuto a un problema di lingua o di respirazione, (il
palato è stretto il naso è stretto, è tutto stretto) noi dobbiamo cercare di allargare il più possibile in maniera
che questa mandibola possa rientrare (lavorare premaxilla, mascellare, frontale, fronto-nasale, orbite, vomere,
palatino, sfenoide, ganglio sfeno-palatino fosse nasali ecc ecc). Ovvio che se ci arriva in età adulta osteopati-
camente sarà difficile cercare di risolvere qualcosa.
Per quanto riguarda la parte inferiore per la 2° classe ricordiamoci che la mandibola tende a crescere di più
dopo i 6-7 anni quindi una 2°classe a 6-7 anni non è cosi grave come se abbiamo una 3’classe. Se a 6-7 anni sta
già in 3°classe e la mandibola adesso comincia a crescere sono cavoli!

Si parla molto in ortodonzia di divergenza che è la tendenza della mandibola rispetto al cranio ad aprire piut-
tosto che a chiudere. Nell’immagine al centro (in verde) la persona ha un angolo tra mascellare e mandibola
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molto più ampio rispetto all’immagine sotto (in blu) che sono quasi paralleli. In un caso di iperdivergenza
(immagine al centro) la crescita della mandibola andrà verso basso-dietro. In un caso di ipodivergenza (im-
magine sotto), quando cresce la mandibola va in avanti. Come andiamo a stabilire la divergenza di una per-
sona? Tracciamo la tangente alla linea inferiore mandibolare: se questa va a toccare la base dell’occipite è una
normodivergenza.

(la mandibola cresce verso basso-dietro)

(la mandibola cresce in avanti)

Quindi se vedo un bambino di 9 anni ipodivergente, in 2°classe non lo correggo ma aspetto, e vedremo che la
mandibola da sola recupera, perché la sua mandibola cresce su un binario orizzontale, mentre se è in 3°classe
può essere un fattore aggravante. Quindi un bambino di 9 anni ipodivergente in 3°classe è una rogna. Una 3°
classe iperdivergente non è cosi grave ma facciamo sempre di tutto per far scavalcare i denti. (Calcoliamo che
in un bambino piccolo è possibile correggere il cross-bite spostando i denti con le dita; il prof l’ha fatto con
le sue figlie a 2-3 anni: vi era un crossbite a livello dei canini il prof portava il canino di sopra in fuori e quello
di sotto indentro un minuto per un paio di volte al giorno. I canini si rimettevano a posto ma poi ritornavano
storti; fai oggi fai domani però a un certo punto non sono più tornati indietro e sono rimasti nella posizione
corretta. La stessa cosa si può fare con gli incisivi. I bambini piccoli si possono trattare molto facilmente.)
Un fattore quindi è l’angolo della base, mentre l’altro molto importante é la divergenza: noi possiamo quindi
sapere se questa persona tenderà a stare meglio o peggio

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Accanto nella prima riga
vediamo una normodi-
vergenza, che vuol dire
tanto va in basso quan-
to va in avanti, ipodi-
vergenza vuol dire più
avanti, iperdivergenza
più in basso.
Vediamo come svilup-
pa un iperdivergente,
che tenderà ad andare
sempre più indietro e
questo è molto grave se
ha una 2°classe e quindi
magari una delle cause
di iperdivergenza può
essere una causa respi-
ratoria: devo respirare
con la bocca e quindi
sto sempre di più con la
bocca aperta e perciò la
mandibola viene sem-
pre più spesso tirata in
basso dai muscoli so-
praioidei quindi svilup-
po una iperdivegnenza.

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Nell’immagine seguente vediamo tutti i movimenti che possiamo fare ortodonticamente:
1. possiamo inclinare (tipping): l’apice, la radice non si muove, muoviamo la corona e possiamo farlo anche
con la terapia mobile
2. è il contrario del primo: qui teniamo ferma la corona e muoviamo l’apice e possiamo farlo solo con terapia
fissa. È un movimento abbastanza complesso da fare perché in realtà è una rotazione con punto fisso in cui si
muove solo un punto e l’altro sta fermo, solo che l’altro (il fisso) sta nell’osso
3. traslazione. Anche questo si può fare unicamente con terapia fissa perché il dente cambia proprio la sua
posizione
4. rotazione. Sia con terapia mobile che con terapia fissa. L’apice rimane lì e giriamo solo in tondo

5. estrusione è un movimento abbastanza semplice, lo


posso fare al limite anche con terapia mobile attacca-
ndo un bottoncino su una plachettina; quindi un dente
che magari è rimasto dentro io a poco a poco lo tiro
fuori, ma in realtà è molto più semplice mettere un ap-
parecchio fisso e tirare in fuori. Cosa che si fa con i ca-
nini inclusi
6. intrusione si può fare essenzialmente con apparec-
chio fisso: tengo fermi tutti i denti e metto un filo che è
artificialmente più spinto verso l’interno e quindi il dente
anziché uscire tenderà piano piano a includere: ho gli in-
cisivi troppo estrusi e cerco di farli entrare dentro.

Questo è un movimento estremamente rischioso perché è il movimento che può creare più facilmente una
rizalisi, quindi bisogna andare molto lentamente perché altrimenti il dente si usura, e ci troviamo con un
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dente che sembra carino ma è corto. Se il dente si usura possiamo anche andare incontro (anche se al prof
non è mai capitato) a una devitalizzazione, cioè il dente muore perché si rompe il fascio vascolo-nervoso
Finchè i denti sono spaziati va alla grande, il problema più grosso è quando non c’è spazio. Il recupero dello
spazio in ortodonzia possiamo farlo con:
1. estrazione di denti selezionati (solitamente i primi premolari). Si è sempre utilizzata ma ora per fortuna si
utilizza sempre di meno, soprattutto perché la diagnosi è sempre più precoce, in quanto prima andavano a
fare ortodonzia solo gli adulti, ora ci vanno tanti bambini e le tecniche sono diverse. Quindi togliamo dei denti
e mettiamo a posto gli altri.
2. espansione: che può avvenire
sul piano trasversale, verso l’esterno, quindi in apertura e possiamo farlo essenzialmente sul mascellare,
mentre sulla mandibola possiamo inclinare trasversalmente ma molto poco

sulla mandibola

sul piano sagittale, cioè porto i denti di dietro ad andare più indietro quindi recupero spazio davanti

Oppure conoscendo il leeway space blocco l’ultimo dente e aspetto che escano tutti i denti in maniera da
evitare che l’ultimo dente cioè il primo molare venga in avanti. Il leeway space è in media di 1,7 mm per lato,
quindi posso recuperare circa 3 millimetri e mezzo su un arcata, e per un ortodontista è molto buono, e posso
utilizzarla per portare indietro i denti davanti. Per fare questo serve un apparecchio molto semplice.

Nel mascellare possiamo fare tante cose. In esso è possibile:


espandere trasversalmente ortodonticamente e/o ortopedicamente: possiamo allargare tantissimo
avanzare il gruppo frontale con dei dispositivi appositi
distalizzare (cioè portare indietro) i denti posteriori di 6-7 mm. Il valore 6-7 mm è stato preso da un libro di
testo ma al prof pare un po’ eccessivo.
Quindi se anche i denti di sopra sono un po’ affollati il problema non è cosi difficile come invece sotto.
Sotto non possiamo espandere perché non è che ci sia una sutura, possiamo al massimo inclinare come detto.
Nella mandibola:
espandere trasversalmente non è consigliabile, poiché se non si allargano le basi ossee si otterrà solamente
un’inclinazione dentale che a causa del bilanciamento neuro muscolare tenderà a recidivare
avanzare il gruppo frontale, ma poco, perché mentre sopra abbiamo uno spessore molto grande, sotto la
zona è più sottile quindi se spostiamo troppo avanti questi denti li perdiamo. Quindi possiamo espandere
entro certi limiti ma non tantissimo e, salvo in presenza di un osso corticale spesso, è sconsigliato per la proba-
bilità di perdita o ossea e riassorbimento gengivale
la distalizzazione è ottenibile in mani esperte e per non più di 2 mm, perché è molto complicato in quanto
l’osso mandibolare è molto più duro dell’osso mascellare.

Per questa ragione per molto tempo la mandibola è stata considerata l’arcata guida dell’occlusione e del trat-
tamento ortodontico. Arcata guida significa che non riesco a lavorare sulla mandibola e quindi mi adatto a
questa aggiustando il mascellare sulla mandibola, il che è atroce (e questo accade ancora oggi). Anche perché
non si è mai immaginato che si può portare la mandibola in avanti: ho l’unico osso mobile del cranio e lo con-
sidero l’osso fisso e ci devo giostrare tutto il cranio attorno? È follia! Infatti il risultato di questo è che la natura
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trova le sue vie e la persona starà tutta sghemba. Infatti se per es dobbiamo portare indietro i denti di sopra
e non vi è spazio siamo costretti a fare delle estrazioni, portare indietro i denti davanti e questo significa chiu-
dere lo spazio al muscolo più importante che abbiamo, la lingua, che si riprenderà il suo spazio riportando i
denti in condizioni complicate.
Un famoso gnatologo che già dagli anni 50 parlava delle correlazioni tra lingua, bocca e schiena, quindi pos-
tura, affermava che l’80% dei suoi casi di problemi ATM sono stati dovuti a estrazioni per scopo ortodontico.
Quindi allargare, espandere, fare di tutto ma evitare il più possibile le estrazioni.

L’espansione del mascellare si può fare in vari modi:


dentale, placche d’espansione
dento-alveolare, barra transpalatale,
ortopedica, espansore rapido, Quadhelix
funzionale, apparecchi funzionali
Anche la distalizzazione ha vari metodi:
arcata superiore: Teo, Acco, barra transpalatale, sistema con le molle
arcata inferiore: Lipbumper, placca distalizzante.

La prima visita dal dentista dovrebbe essere intorno ai 5 anni, perché abbiamo ancora i denti da latte, il bam-
bino è sveglio e collabora, quindi verifichiamo carie gengive ecc, ma soprattutto l’occlusione. Intorno ai 9-10
anni possiamo immaginare di fare la prima panoramica e vediamo se ci sono tutti i denti e se stanno uscendo
bene ecc ecc.
Quando iniziare? Bisogna valutare il caso:
1) la presenza di cross-bite: in questo caso prima si inizia meglio è. Perché se ho un cross-bite e quindi sono
storto da piccolo, se risolvo subito il cross-bite va bene altrimenti tenderò a svilupparmi in quella maniera
2) la necessità di espansione trasversale: ho un palato stretto, quindi prima si espande meglio è.
3) la possibilità di un’evoluzione verso la terza classe perché il mascellare è più indietro (iposviluppo della
premaxilla), causata sia da un’ipomaxillia (Delaire) che da un progenismovero; anche qui prima si comincia
meglio è.
4) la possibilità di una crescita ridotta della mandibola (è rarissimo),
5) la presenza di laterodeviazioni; prima si interviene meglio è (posso avere ad es una mandibola più lunga da
una parte anche se è rarissimo)
6) presenza di labio-palato-schisi (operati alla nascita), impongono di iniziare la terapia il più presto possi-
bile.
I canini inclusi sono una delle questioni più antipatiche. Essi rimangono inclusi perché sono gli ultimi della
serie (1-2-4-3). Gli altri denti che più frequentemente rimangono inclusi sono i denti del giudizio, che sono
gli ultimi della serie (chi tardi arriva male alloggia!), solo che i denti del giudizio si tolgono mentre i canini si
tengono, quindi quando è possibile si tira fuori anche se ci vogliono 3 o 4 anni perché deve fare un lungo
viaggio
Nelll’immagine accanto vediamo
una situazione abbastanza semplice
dove occorre allargare: la persona
aveva la premaxilla molto schiacciata
quindi i canini non ci stavano.

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E qui vediamo come è stato allargato e cre-
ato lo spazio e i canini hanno trovato il loro
spazio e sono potuti uscire.
Per muovere i denti devo avere un punto
fisso, quindi prima di muoverli devo stabi-
lizzare il resto e quindi anche mettere una
barra, un filo che mi collega dx con sin e poi
posso tirare un dente. Nella figura accanto
notiamo una barra che sta sul palato e
serve per stabilizzare i denti, livellarli e solo dopo tirare giù i canini.
Qui un altro caso. È stata una “fortuna” nella
terapia che il Pz abbia perso un dente affianco
al canino da latte e quindi levando quest’ultimo
vi era un buono spazio per il canino incluso.

La stessa persona durante il trattamento si pre-


sentava cosi:
l’incisivo laterale presenta una rizalisi ma nella
panoramica precedente notiamo che era già
presente e non è stata causata dalla terapia or-
todontica.

Può succedere anche che un canino si trovi sopra il premolare come capitò al prof: allora bisogna decidere se
togliere il canino e lasciare il premolare che è perfettamente sano oppure togliere il premolare e fare scivolare
fuori il canino. Il prof scelse di togliere il premolare e di lasciare scivolare il canino, perché il canino è più im-
portante e questa è stata una fortuna perché in realtà quel premolare era completamente usurato dal canino:
dalla panoramica si vedeva un dente normale ma in realtà c’era solo la corona. Quindi se avesse tolto il canino
avrebbe creato un danno mostruoso.
Quest’altro caso è un dente (un
canino) che non solo è rimasto
dentro ma sta nella parte sba-
gliata, cioè tra i due incisivi (cen-
trale e laterale)

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Si è dovuto mettere l’apparec-
chio per far entrare leggermente
l’incisivo centrale, fatto scaval-
care il canino ed è stato portato
in fuori l’incisivo laterale. È un
movimento abbastanza rischio-
so però l’osso lo permetteva.
(Ricordiamo che nella terapia
ortodontica, se la situazione lo
permette posso anche invertire
due denti) questo è il risultato:

Nell’immagine accanto vediamo un apparecchieto che non si


usa più, è un apparecchio funzionale e molto utile. È stato in-
ventato da un ortodontista della Germania dell’est in un mo-
mento in cui essa non aveva alcuna importazione di apparec-
chi ortodontici dall’America o dall’Inghilterra e si inventarono
un apparecchio che stimolasse le inserzioni del bucinatore e
dei muscoli delle labbra sul perisostio: quindi se stiro queste
inserzioni mi porto avanti il periostio e quindi vado a stimolare
la crescita dell’osso: è stata una scoperta eccezionale. Quindi
porto in avanti il labbro e lo vado a stirare a la mandibola mi
viene in avanti.

Qui vediamo una bambina con un importante overjet trat-


tata con l’apparecchio appena visto
Questo apparecchio quindi è molto valido ma non è esteticamente utilizzabile perché chi lo porta sta con le
guance gonfie come un puffo! Quindi sono stati inventati altri apparecchi e altre strategie.

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Vi è un altro apparecchio funzionale che va
bene per bambini molto piccoli in classe 3.
Questo apparecchio in gomma, ha una pic-
cola flangetta che va proprio sullo spot, per
cui siccome è una cosa penzolante all’interno
il bambino con questo apparecchio sente
questa cosa che penzola e la va a tenere ferma
e in questo modo va a stimolare lo spot, per
cui la lingua non va più in avanti ma va sopra e
rovescia completamente la spinta che da da-
vanti va invece in verticale.

Un bambino di circa 4,5-5 anni con una 3°classe Qui il risultato utilizzando l’apparecchio sopracitato
mostruosa per 6 mesi, dove ho evitato la fuga in avanti della
mandibola. Ci è voluto poco tempo, ma se avessimo
aspettato anche solo un anno sarebbe stato molto
più complicato.
4 sem

Il bambino dopo 1 anno è perfetto. Era una 3° classe da scivolamento, nel senso che i denti inferiori sono
usciti molto prima, e i denti sopra usciti dopo si sono incastrati al contrario. Un caso simile può esitare in una
3° classe scheletrica vera se non si interviene in tempo. Se la mandibola non ha un controllo da parte degli
incisivi superiori, tende a sfuggire in avanti. Poi diventa un problema chirurgico.
Esistono vari tipi di apparecchi gommosi, tra cui quelli più conosciuti tra gli osteopati si chiamano placchette
di Soulet Besombes, sono opachi. Vengono commercializzati come il massimo della terapia funzionale, in
realtà non è vero. Sono simili all’apparecchio della foto superiore, i denti alloggiano nell’apparecchio che li
tiene lontani dalle guance e dalla lingua. Non essendo sottoposti né alla forza della lingua né delle guance,
i denti dovrebbero crescere al massimo delle loro possibilità. Funziona nei bambini a 4, 5, 6 anni, ma non
nell’adulto.

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Apparecchio Ortotico

Sentiremo parlare in ortodonzia e in gnatologia (si occupa dei corretti rapporti tra mascelle e il resto del
corpo) dell’apparecchio ortotico. È��������������������������������������������������������������������������
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una specie di bite, ma ha la superficie occlusale molto frastagliata, ob-
bliga a dei contatti precisi. Con il bite liscio chiudo i denti oggi in un modo, e magari domani in un altro. Con
l’ortotico sono obbligato a chiudere sempre nello stesso modo, il vantaggio è che è uno stimolo continuativo
e coerente (va portato 24 ore, sempre, ed è rigido, e sui denti inferiori), per cui superato il primo momento
di estraniamento, tutta la struttura cercherà di adattarsi a quella posizione e la manterrà nel tempo. Bisogna
però costruirlo in un certo modo, utilizzando la tens che va a stimolare i muscoli e i nervi. Facendo rilassare
i muscoli, la mandibola andrà a chiudere come se non ci fossero i denti. Quindi trovata la neutralità, metto
l’ortotico e piano piano è il sistema nervoso che dovrà adattarsi. Se è stato costruito bene, la persona rimarrà
in quella nuova posizione occlusale, anche senza bite. Se il muscolo lavora meno risparmia enegia e zuccheri,
e il cervello dice, va bene riamniamo così. In 6-7 mesi non abbiamo piu’ sintomi algici, e click. Quindi cercher-
emo di mantenere questa nuova posizione negli anni (vedremo come al VI anno). Ha molti vantaggi rispetto
ai bite classici lisci, senza parlare dei bite superiori che sono da cestinare. Se vado ad ascoltare un impulso rit-
mico craniale sulla stessa persona, cambia in maniera significativa se sto usando un bite classico o un ortotico.
Se la masticazione è molto scorretta, questo mi provoca dei blocchi a livello craniale. Se io metto un ortotico
con i contatti giusti, quando vado a deglutire il cranio si libera. Sarebbe importante imparare ad acoltare il
ritmo craniale con Pz in piedi, perchè noi viviamo la maggior parte delle ore in stazione eretta. Non è facile
distinguere se quello che sentiamo è la norma della persona o se è influenzato dalla posizione della persona.
Come quando vediamo un problema a livello lombare, poi dobbiamo discriminare mettendo il Pz seduto per
capire se c’è una responsabilità di arti inferiori o di bacino. La stessa cosa vale per il cranio. Ascoltiamo il cranio
da in piedi con una presa tramite la volta, e se il Pz ha una buona occlusione sentiamo proprio una liberazione
del cranio. Se tutti i muscoli della masticazione lavorano bene, il nostro cranio lavora bene. Anche una corretta
deglutizione d��������������������������������������������������������������������������������������������������
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un ulteriore slancio al ritmo, perchè durante la deglutizione portiamo il palato prima in esten-
sione e poi in flessione. Avere dei contatti giusti, rilancia tantissimo, e questo dipende dallo spazio parodon-
tale (cioè lo spazio tra dente e alveolo costituito dalla cresta dell’osso alveolare, legamento paradontale e
cemento radicolare), che è una delle zone più innervate dell’organismo. Per trovare la posizione giusta del bite
senza tens, si usa un materiale abbastanza morbido che si mette tra i denti, e poi per tentativi si va a trovare la
posizione giusta nei 3 piani dello spazio, più avanti o indietro, più a dx o sin, più aperta o più chiusa. Quando
tutti e 3 i parametri sono nel punto giusto, il cranio comincia a funzionare in maniera perfetta. Poi aspetta che
il materiale indurisca. Se devo evitare di consumare i denti di notte, posso usare un bite semirigido, comodo,
lo porto solo di notte. Userò quello rigido se ho problemi dell’ATM, dei click, delle deviazioni, o nelle persone
che per anni sono rimaste senza denti da un lato (se le riabilito mettendo impianti o ponti senza rieducazione
alla chiusura, il Pz masticherà sempre dalla parte dove ha masticato negli ultimi anni). Se mastichiamo da
tutte e due la parti attiviamo il parodonto e puliamo i denti, perchè l’azione della lingua e delle guance fa de-
tersione, fa accumulare meno placca e tartaro (placca che rimane in zona per più di 3 gg). Nella zona dove c’è
più tartaro è la zona dove mastica meno, o non mastica. Per far capire l’importanza del portare il bite tutto i gg
al Pz, basta fargli l’es della scarpa correttiva. Quando la uso? Di notte? Il Pz così capisce il concetto. Poi io non
so di notte in che posizione dorme il Pz, a bocca aperta, di lato, a 4 di spade. Quindi che correzione gli dò per la
notte? Gli dò uno spessore e non una cosa su cui lui possa imparare. Di notte si memorizza ciò che è accaduto
durante il giorno. Quindi per concludere il bite deve essere rigido perchè l’informazione che arriva al sistema
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nervoso deve essere congrua e coerente, il messaggio ripetuto mi dà una certezza. Deve essere inferiore
perchè se metto un bite superiore la lingua tende ad evitare il bite, o va in mezzo o va in basso schiacciando
il collo. Quando invece la lingua va in alto si allarga si ingrandisce (è l’unico muscolo che quando si contrae si
allarga) e fa rilassare il collo. Poi sopra c’è la sutura e sotto no. Andrebbe portato anche quando si mastica.
Bisogna fare attenzione quando si collabora con i
dentisti. Caso: un Pz va dal dentista e si fa fare un bite,
trova la neutralità e si stabilizza a livello occlusale.
Dopo qualche mese fa un trattamento osteopatico
eliminando i dolori cervicali. Alla visita di controllo
ortodontica il dentista vede che il bite si è completa-
mente consumato in un paio di punti, ma la chiusura
è cmq rimasta neutra come dopo la prima fase di
trattamento ortodontico. Il dentista corregge quindi
i nuovi precontatti e toglie il bite al Pz, che non aveva
più bisogno del bite. L’Osteopata non ha fatto altro
che aumentare il range di mobilità e di tolleranza,
lo spessore del bite risultava quindi troppo alto. Di
tutte le persone che vengono per dolori e click ar-
ticolari, l’ATM come causa è la minore. Ricordiamoci
che l’ATM è la valvola di sfogo, è l’ultima articolazi-
one che si adatta, è spesso vittima e non carnefice. Il
consiglio è di fare una pulizia generale di tutte le
disfunzioni e gli adattamenti corporei e valutare cosa è davvero rimasto a livello di ATM. Poi se serve, si mette
un bite.

Placca liscia Michigan


Pu��������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������
essere superiore o inferiore. Il concetto di questa placca è che intanto ti d�������������������������������
����������������������������
uno spessore, ti d�����������
��������
uno svin-
colo, non chiudi più in maniera super serrata, ma un po’ più morbida. Il Pz si adatterà un po’ avanti o indietro,
ogni mese si smussano i contatti che comincano a dare fastidio e a un certo punto si arriva alla posizione in
cui il Pz sta bene (NB: i contatti si smussano cercando di rilassare prima la muscolatura o con tens o con altri
metodi. Es: mi arriva un Pz con cross bite a dx. Appena chiude la bocca ha uno scivolamento della mandibola
verso dx. Se dovessi smussare i contatti con quella chiusura, sbaglierei lato, non va limato a dx ma a sin, per-
chè sono proprio da questo lato i precontatti che mi fanno scivolare la mandibola a dx). Lo svantaggio è che
la posizione non è certa, ma puo’ scivolare, non è stabile. Se ascoltiamo il cranio sentiremo che non c’è quella
risposta fantastica che si ha con un ortotico.

Si porta nell’arcata su- Placca superiore di Farrar


periore, ha una specie di
rostro, cioè uno spessore
ulteriore a livello degli in-
cisivi, per evitare che la
mandibola quando uno
sta sdraiato torni indietro
(si porta pressocchè di
notte). È un po’ antiquato.

21
Carte d’articolazione
Sono foglietti molto sottili che servono per an-
dare a controllare i contatti, sono rossi o blu. La
persona deve stringere o sfiorare, secondo varie
regole. Poi il dentista va a vedere le parti che si
sono colorate o sul dente o sul bite. I contatti an-
drebbero presi con la persona in piedi.

Placca superiore per


deviazioni mandibolari
Si usa soprattutto nei bambini
e serve a evitare la deviazione
mandibolare grazie alla flan-
gia (prolungamento). Quando il
bambino chiude la flangia tocca
prima e indirizza la mandibola
nella giusta chiusura. Contem-
poraneamente l’ apparecchio
può anche espandere il palato, andando a eliminare i precontatti.

Da questa immagine si vede meglio il rostro. Placca superiore con vallo di protrusiva
È una variante del Farrar, si usava negli anni
passati. La mandibola per chiudere è ob-
bligata a superare il rostro, quindi i muscoli
devono allungarsi e strecciarsi. Anche qui il
problema è la memorizzazione, perchè es-
sendo un apparecchio scomodo la persona
lo porta poco. Appena tolgo l’apparecchio il
difetto ritorna subito.
La griglia è piegata verso l’interno, esis- Placca superiore con griglia linguale
tono delle versioni che hanno un punter-
uolo verso l’interno (pungilingua). Serve
per bloccare la protrusione della lingua,
dà uno stimolo nocicettivo per cui la lin-
gua non va più lì. Riflesso pavloviano. Ma
non si memorizza l’informazione. La lin-
gua ricomincia ad andare li. La lingua va
rieducata con una terapia miofunzionale, come abbiamo visto prima cercando di diminuire il consumo di os-
sigeno e di energia. Così il cervello memorizza.

22
Espansione trasversale
Possiamo espandere sopra, sotto no perchè
l’osso è durissimo. Sotto invece quando ci
troviamo i denti lingualizzati cioè inclinati
verso l’interno, dopo aver allargato il palato,
possiamo inclinare verso l’esterno i denti, po-
tendo guadagnare spazio. La cosa pi������
ù�����
sem-
plice è cmq espandere sopra. O con una plac-
chettina, che però è mobile e quindi inclina
solo i denti. O con un sistema fisso, quello più
semplice è una barra che prende solo 2 denti.
Quando è un singolo dente da spostare cioè
uno a dx e uno a sin si mette la barra in cor-
rispondenza di questi singoli denti, se invece dobbiamo spostare
da un solo lato, metteremo quel dente in opposizione a più denti
dall’altro lato. Poi esistono l’espansore rapido e il quadhelix. Con
l’espansore rapido si agisce a livello osseo sulla sutura intermascel-
lare, oggi si discute su quanto effettivamente il palato possa espan-
dersi, perchè all’osservazione si vede che la sutura si allarga solo nel-
la parte anteriore. Quando c’è una contrazione dentale e non ossea
si usa il quadhelix, sono 4 eliche, con 4 barre in compressione. Fino
a pochi anni fa si eseguiva la teleradiografia postero-anteriore, per
comparare la larghezza del mascellare con il mandibolare, e capire
se c’era un problema osseo o dentale e di conseguenza quale ap-
parecchio scegliere. Ora lo vediamo con i modelli in gesso, si pren-
dono le impronte sopra e sotto e si confrontano. Si vede se sono
solo i denti inclinati all’interno per es per colpa delle guance o se è la
cresta ossea a essere stretta. Se dovessi allargare l’osso in un adulto
devo ricorrere alla chirurgia.
Espansore rapido di palato
La vite viene allargata 3 volte al gg dai genitori, ha o due slitte
laterali, vedi immagine oppure in ragnetto vedi immagine slide
29. Ha 4 anellini, che si chiamano bande, e sono un po’ fastidiose
al momento dell’applicazione sulla gengiva, e poi col ragnetto
rimangono i contatti, mentre con le slitte i contatti sono lisci, non
ho problemi di occlusione. Ha un’altro vantaggio quello con la
slitta, cioè che allargando i denti sopra anche quelli sotto si met-
tono bene, perchè vado a liberare l’occlusione. L’espansore rapido
è visto male da molti osteopati, perchè va a scardinare una sutura
importante come quella intermascellare. Ma a volte è necessario,
come quando si ha la bozza sul palato data da compressione del
vomere da parte dello sfenoide. In odontoiatria si chiama torus
palatino, in osteopatia invece pensiamo alla difficoltà in gravi-
danza e durante il parto. In presenza del torus la persona è estremamente compressa, quindi andiamo a
liberare queste strutture (si può fare fino a 12 aa). Quando allarghiamo il palato noi lavoriamo sulla bocca e
sul naso, e sulla respirazione. Spesso gli otorini chiedono al dentista di allargare il palato nei Pz con tonsille
adenoidee ipertrofiche. In questi casi se mettiamo in bocca anche un piccolissimo spessore, il Pz va in apnea.
Bisogna prima togliere la adenoidi e poi si può espandere. Il bambino si presenta con facies adenoidea, il
naso stretto stretto, le occhiaie, e un po’ ebete, perchè per avere ossigeno negli alveoli deve respirare piu’
volte, quindi si stanca.

23
Un’ostruzione delle vie aeree provoca
uno sbilanciamento neuromuscolare, con
testa in avanti, con stiramento della fascia
anteriore, che può causare cambiamenti
strutturali, che provoca problemi respira-
tori con la bocca e col torace, che causa
un cambiamento della curva cervicale,
che crea un ulteriore ostruzione delle vie
aeree, arrivando ad un circolo vizioso. Ci
sono alcune sostanze tipo l’ossido nitri-
co, importante per il sistema immunitario.
Si produce nelle fosse nasali e nei seni ma-
scellari, quindi il ricambio d’aria è fonda-
mentale oltre che per la respirazione an-
che per migliorare il sistema immunitario.

L’apparecchio si attiva i primi 6/7 gg girando la vite 3 vv al giorno, poi si fissa


la vite e nel giro di 1 mese i denti si riaccollano, ma nella realtà nella parte
interna si è creato uno spazio

Nell’ apparecchio della foto accanto c’è una rotellina a


livello dello spot, su cui la lingua andrà sempre a met-
tersi. In questo modo insegno alla lingua a stare sopra.
In alcuni casi se il palato è troppo stretto prima allargo
il palato e faccio la terapia. L’espansore si può mettere
a 5/6 anni, prima è un problema prendere le impronte,
cmq dipende dalla situazione (il prof non l’ha mai messo
prima dei 6 aa, alcuni autori l’hanno messo a bambini di
4 anni ottenendo ottimi risultati, il palato si allarga di più
e in più si può aggiungere un bel lavoro osteopatico).

Ecco quello Quadhelix


che si vede Nell’immagine
dopo una il quadelix è un
settimana: la po’ più lungo,
separazione cioè la barra ar-
netta della riva all’incisivo
sutura. Dopo centrale, i denti
6 mesi di da spostare era-
terapia l’osso no a dx, 3 denti
si è riformato contro 6. È una
e la sutura molla compres-
chiusa. sa che tende ad
allargarsi.

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Sentiremo parlare molto di Planas. Era un dentista spagnolo de-
gli anni 50, si inventa un apparecchio economico. Ogni 15 gg si
ribasa, cioè si aggiunge del materiale, va a pressione, a poco a
poco espande i denti da una parte, dall’altra parte ci sono delle
piste cioè zone in cui si toccano solo le 2 placche e non si toc-
cano i denti. I denti sono quindi liberi, e si allargano molto molto
lentamente ma in maniera stabile, sia sopra che sotto. Ci sono
casi risolti anche di adulti.

Il problema è che queste


placche vanno portate
almeno 20 ore al giorno,
rendendo difficile parlare.
Al sig. Planas interessava
mantenere una buona
masticazione, non interes-
sava la posizione della lin-
gua e della deglutizione.

Nell’immagine seguente si vede che con un brachet possiamo fare svariati spostamenti, avanti indietro, su e
giù, inclinazione interna ed esterna, avvicinare o allontanare, fare il torchio cioè si muove la corona ma non
l’apice della radice (ultima immagine si può fare solo con un apparecchio fisso, mentre l’iclinazione dentro
fuori anche con uno mobile).

Nell’immagine accanto il braket è uno


straight wire, perch�����������������������
é ���������������������
contiene tutte le in-
formazioni su come devono essere messi
i denti. Il filo elastico fa tutto quanto, ov-
viamente alcuni aggiustamenti vanno
apportati dal dentista su ogni singola
persona.

25
Queste sono forze che si possono utilizzare per avvicinare dei denti
(immagine rossa), oppure esistono anche degli elastici (immagini gi-
alle) che possono essere utilizzati per portare avanti o indietro la man-
dibola.

Nell’immagine seguente si vede una situazione molto frequente nell’adulto, e si chiama ortodonzia prepro-
tesica. Il Pz ha perso i denti tanti anni fa, il dente dietro si è inclinato e rispetto a un piano occlusale la parte
dietro è piu’ alta, il dente di sopra tende a scendere. Per colpa del dente perso il primo molare superiore

chiude sul secondo inferiore, e per far chiudere gli altri denti dovrà per forza deviare o a dx o a sin, o avanti o
indietro, a volte anche in maniera impercettibile. Lo si vede utilizzando il bite, basta lo spessore di un foglio di
carta tra lo star bene e sentir male. Non possiamo accorciare il dente, perchè continua ad estrudere. Bisogna
portare in su il primo molare superiore e allargare lo spazio inferiore facendolo anche intrudere (punto perno
sulla corona e si fa avvicina la radice a verso quello davanti). Questa manovra si chiama uprighting, raddriz-
zamento.

26
Dopodochè possiamo fare un ponte o un impianto. Quando manca un dente si crea una atrofia ossea, per-
chè senza dente l’osso alveolare scompare, lìosso si restrige sia in senso orizzontale che in senso verticale.
Se aspetta troppo non possiamo spostare i denti. Oggi esistono nuove tecniche per aumentare lo spessore
dell’osso, si crea una frattura a legno verde e l’osso viene allargato, non si può fare su tutti.
Esistono apparecchi chiamati positioner o contenzione, si
usano dopo terapia fissa, servono a stabilizzare il risultato
ottenuto in 1, 2 anni perchè c’è osso morbido, tessuto os-
teoide, e i denti si muoverebbero molto velocemente. Poi
dopo un periodo si toglie. È gommoso e si porta di notte e
qualche ora al gg quando si sta a casa. Poi ci sono i retainer,
sono dei fili che si mettono nella parte interna soprattutto
degli inferiori da canino a canino, perchè sono quelli che
si storcono prima. Gli inferiori tendono a venire avanti, e
gli incisivi hanno una radice quasi perfettamente rotonda
e quindi ruotando occupano meno spazio, creano un com-
promesso per l’occlusione, ma esteticamente è brutto, al-
lora si utilizza il retainer. Cmq se le forze sono importanti si
storcono quelli dietro al retainer. Meglio che si storcano
quelli davanti, perchè sui posteriori mastichiamo. Il prof non li usa.

Il mantenitore di spazio si usa soprattutto nei bambini piccoli


che hanno perso un dente per carie troppo presto (o che per
agenesia non abbiano un dente). Se non mettiamo un manten-
itore di spazio il dente permanente che deve uscire non troverà
piu’ lo spazio necessario.

27
Altre placche di contenzione sono le Hawley si
mettono durante la notte.

Questa è la classica placchetta rosa, una delle più


vecchie, serve per allargare, raddrizzare, fare tante
cose, è multitasking. Però ha sempre il limite della
terapia mobile. Fa quindi solo movimenti di incli-
nazione, nel bambino molto piccolo a volte oltre ad
inclinare può dare anche spostamento di osso.

Poi ci sono le mascherine


stampate, trasparenti, molto
utili per bloccare la situazi-
one, non sono molto rigide
ma funzionano bene, so-
prattutto negli adulti, per-
chè non si vedono.

28
Alcuni casi clinici.
I CASO: una ragazzina che viene dal Perù.

Ha un morso aperto e...

morso aperto

....la zona della premaxilla


schiacciata, più stretta.

I denti sotto però stanno bene perchè la lingua è ben


posizionata in basso (ha spinto i denti di sotto, che si
sono ben posizionati). I denti di sopra invece non han-
no ricevuto questa spinta e quindi sono stretti. Caso
semplice: si mette un espansore, si allarga, si riallinea
e basta.

Piccolo particolare: nei denti di sotto manca un dente,


probabilmente estratto ma il prof non si ricorda.

29
Alla teleradiografia niente di rilevante.

Se però osserviamo la
OPT (panoramica) ve-
diamo che gli incisivi
centrali superiori han-
no le radici cortissime,
come se ci fossero 2/3
di dente fuori e 1/3
dentro. Con questa
lastra non riusciamo a
capire se sono mozze
o se il dente è incur-
vato, perché la radice
si piega all’indietro.
Si fa allora una TC in 3 D che si chiama cone
beam, è mirata per le ossa mascellari, radi-
azione bassissima. Si osserva che le radici
sono davvero corte, mozze. Per fortuna
non è stato messo l’apparecchio, perché
al minimo spostamento gli incisivi sareb-
bero caduti! Si aspetta che questi denti
cadano naturalmente e poi si deciderà il
da farsi. Anche nei casi banali, bisogna fare
un’accurata analisi radiografia.

30
II CASO: abbiamo 2 condili
completamente smussati.
Planas, il dentista di Barcellona, aveva scoperto che quando un condilo è smussato è perché si mastica da un
solo lato, e quindi il condilo dal lato masticante ruota su se stesso e rimane bello tondo, l’altro trasla molto e
si smussa.
movimento dei
condili nella
masticazione
simmetrica

movimento dei
condili nella
masticazione
asimmetrica
Quindi se ho un
condilo smussato
a dx significa che
mastico a sin.

31
Se tutti e due Una delle cause
i condili sono più frequenti di
smussati, come un movimento
nel nostro caso della mandibola
(questo concetto essenzialmente
Planas non ce anteriore è il
l’aveva), significa frenulo corto,
che la mandibola che mi tiene la
non fa un movi- lingua in basso.
mento verticale, Con un frenulo
ma in avanti, in molto corto la
senso antero-pos- persona si pialla
teriore. i condili.

III CASO: denti tutti consumati per il bruxismo.

Qui si è proprio ucciso un dente!

Si deve ricostruire la dimen-


sione verticale, certo. Se però
vediamo l’ATM, i condili sono
perfetti. Non ha dolori di nes-
sun tipo, neppure il mal di testa.
Il prof ha fatto tutti i test possi-
bili ma a livello di ATM niente!

32
Si vede chiaramente la dentina!

IV CASO: canino incluso che


il prof non è riuscito ad estru-
dere. Non esisteva ancora la
metodica cone beam, per cui
il prof le prov������������������
���������������
tutte per estru-
dere il dente. Con la scoperta
del cone beam riuscì a capire
perchè non usciva. Questa per-
sona era lunga lunga, secca
secca, un pò come Olivia. Il suo
mascellare era strettissimo, così
stretto che il canino non aveva
spazio di manovra per uscire. Il
dente non si pu�������������
ò neppure ���
to-
gliere perchè crollerebbe tutta
la parete ossea.
V CASO: è una figlia del prof che ha portato l’apparecchio mobile. Si vede la tempistica, come da settembre a
gennaio si siano completamente raddrizzati i denti superiori.

33
VI CASO: agenesia degli incisivi laterali, con am-
pio spazio tra i due incisivi centrali. Dopo i denti
del giudizio, gli incisivi laterali sono quelli che
mancano più frequentemente, o uno o due, poi
ci sono i secondi dei premolari. Di solito manca-
no tutti quelli dei fine serie: l’ultimo dei molari,
l’ultimo degli incisivi, l’ultimo dei premolari.......

Qui l’errore sarebbe di chiudere lo spazio tra gli in-


cisivi. Così facendo si corre il rischio di andare in un
morso inverso. Invece bisogna approfittare di questo
spazio, guadagnarne dell’altro per poi mettere un
apparecchio che avvicini i centrali e consenta di met-
tere degli impianti al posto dei laterali mancanti.

guadagnare spazio piccoli impianti per gli incisivi laterali

prova dei dentini risultato finale

34
Chiudere gli spazi quando mancano dei denti
non è una cosa corretta, soprattutto in questo
caso, perché chiudiamo uno spazio molto
importante, perché i due canini devono es-
sere a livello delle ali del naso. Se stringiamo
tutto quanto creiamo una costrizione a livello
della piramide nasale osteopaticamente non
bella.

VII CASO: un signore con incisivi superiori che chiudono completamente all’interno.
In un primo momento si applica un bite molto alto che obbliga gli incisivi superiori a uscire all’esterno. Dopo
che il signore si è abituato al bite, il prof ha messo l’apparecchio, per riagganciare i denti e farli risalire.

risultato finale
VIII CASO: molare superiore molto sceso, es-
truso, per mancanza del corrispondente inferi-
ore. Toglierlo non sarebbe la cosa più corretta
da fare. Invece ci sono varie techniche di cor-
rezione.
1. Si potrebbe mettere un piccolo chiodino, un
mini-impianto sopra il dente, che lo tiri su.
2. Il prof invece per prima cosa ha fatto un bite
che toccava solo su quel dente. A furia di mas-
ticare batteva sempre lì e piano piano il dente
è risalito, si è intruso. Infine si è potuto mettere
un impianto perché non c’era più questo dente
che andava a sbattere lì.

risultato finale

35
IX CASO: mancano i canini superiori, ............a dx c’è poco spazio,................... a sin per niente.

poco spazio nessuno spazio

Si applica un apparecchio che si chiama pendolo.


Esso fa punto fisso sugli incisivi e sui primi premolari e comincia a spostare verso dietro i secondi premolari e
i molari. Si ottiene così lo spazio necessario per inserire gli impianti.
X CASO: morso aperto totale, la ragazza chiude solo con i molari.

Il prof aveva consigliato la chirurgia, ma la mamma di questa ragazza non ne voleva sentir parlare. Siccome
una delle cause principali di morso aperto è la lingua tra i denti, la prima cosa che è stata fatta, è stata la tera-
pia miofunzionale della lingua.

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Dopo 1 anno di terapia la situazione era migliorata, il morso era meno aperto
e la linea mediana si era ricentrata (17-18 anni).
Poi si è applicato un apparecchio ortodontico e dopo 1 anno la Pz chiudeva benissimo. Tolto l’apparecchio,
lasciati solo gli attacchi, dopo 3 mesi non si era spostato niente. La causa era quindi la lingua e i denti anche
dopo 5 anni sono rimasti stabili.

XI CASO: ragazzo
che dopo aver messo
l’apparecchio non ri-
esce più a giocare a
calcio. Viene mandato
al prof da un osteo-
pata. II classe, trattato
malissimo con un ap-
parecchio per portare
indietro il mascellare
con trazione extrao-
rale.

Nel passato si diceva che la mandibola era l’arcata


guida e quindi se la mandibola era indietro si por-
tava tutto indietro. Cose da pazzi! Quando metteva
l’apparecchio stava malissimo, aveva dolori di schie-
na. Succedeva che mettendo questo apparecchio
con trazione extraorale, il ragazzo faceva questo
movimento: il collo gli andava tutto in avanti e per
compensare doveva portarsi indietro con il tronco e
perciò si schiacciava a livello lombare basso.

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Però i dolori riferiti dal Pz erano eccessivi, per cui il prof chiese
al ragazzo di fare un RX della colonna. Venne così evidenziata
una schisi di L5. Siccome l’apparecchio era sbagliato (costruito su
un principio di correzione sbagliato) il ragazzo stava avendo dei
problemi in una zona già di per sé più debole.
Quindi bisogna avere un occhio un pò più ampio.

NB: per l’esame guardatevi la curva di Spee e di Wilson

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