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Anno 1 sem 1

La diagnostica per immagini


La diagnostica per immagini si basa sulla scoperta dei raggi x, che sono la prima metodica sviluppata allo
scopo di avere una diagnostica basata sulle immagini ottenute dal corpo. Su questa scoperta si sono svilup-
pate diverse branche della radiologia:

Le Scienze Radiologiche
- radiologia diagnostica (grazie all’impiego di raggi x, ma anche di onde elettromagnetiche ecc.,è in grado
di diagnosticare una patologia)
- radiologia interventiva (lo scopo è quello non solo di individuare la patologia, ma anche di risolverla)
- medicina nucleare (è basata sull’utilizzo di mezzi di contrasto, che invece di andare dall’esterno al Pz, ar-
rivano dal paziente stesso verso l’esterno)
- radioterapia oncologica (le radiazioni ionizzanti sono utilizzate a scopo curativo)
- radiobiologia
- radioprotezione medica (si occupano di studiare le interazioni delle cellule del corpo umano con le radiazi-
oni ionizzanti).

Fondamentalmente le radiazioni elettromagnetiche utilizzate in radiologia si possono dividere in 2 gruppi:


Sorgenti ESTERNE
Si applica un’onda elettromagnetica, fotone, radiofrequenza ecc., dall’esterno e si studia l’interazione di ques-
ta con il corpo umano; da questa interazione si genera un’immagine, di cui vedremo le peculiarità man mano
in ogni metodica, per es. ecografia e raggi x.
Sorgenti INTERNE
Soprattutto nella medicina nucleare, s’introduce una sorgente di radiazioni ionizzanti e si studi dove essa si
accumuli, osservando l’emissione della radiazione dal corpo verso l’esterno.

A_Radiazioni impiegate in B_Radiazioni impiegate in


Diagnostica per Immagini Radioterapia Oncologica

Ultrasuoni
Ecografia

Raggi X
Radiologia Convenzionale Raggi X
Radiologia Digitale Macchine Acceleratrici
Tomografia Computerizzata Sorgenti
esterne Raggi gamma
Radiofrequenze RE Sostanze gamma emittenti
Radiazioni Risonanza magnetica naturali (Radium) o artificiali
Elettro-
magnetiche (Cobalto -70, Cesio -137, etc.)
(RE) Infrarossi
Termografia Elettroni, Protoni, Radiazioni
Sorgenti
interne Neutroni, Raggi alfa corpuscolari
Raggi gamma Macchine Acceleratrici
Scintigrafia
Tomografia a Emissione
di Positroni

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Tubo Radiogeno
È la struttura che per prima, nella diagnostica
per immagini, ha permesso l’impiego delle ra-
diazioni, soprattutto dei fotoni.
Da un punto di vista tecnico questo tubo è in-
serito in un circuito elettrico, dal lato del cato-
do viene messo l’elettrone, che colpisce il cat-
odo e genera un fotone fondamentalmente, e
questo fotone viene diretto verso il Pz e suc-
cessivamente genera l’immagine.

Fondamentalmente il tubo radiogeno è la sorgente dei fotoni, dopo di esso c’è un’altra struttura che riceve i
fotoni una volta che hanno attraversano il corpo umano.

Il detettore, se parliamo di radiologia convenzionale, è la Pellicola; la quale ha uno strato di cristalli che si
opacizzano al contatto con i fotoni.
Se capita che una struttura blocchi il passaggio di fotoni, sulla lastra non ci sarà fissazione dei cristalli e fon-
damentalmente rimarrà un buco bianco, tutto il resto invece sarà fissato, in particolare le strutture ad alta
densità come l’osso, che infatti si studia benissimo in radiologia, blocca il passaggio dei fotoni perché è molto
denso, i cristalli non si fissano sulla lastra e quando l’andiamo a leggere la parte rimane bianca, trasparente
praticamente, il resto sono le zone dove i fotoni sono andati a fissare i cristalli sulla lastra.
Questo fa capire che inizialmente, ma soprattutto nella radiologia convenzionale, lo studio è basato sulle
strutture ad alta o bassa densità.
La Radiologia Convenzionale è basata prevalentemente sullo studio di strutture ad
1. alta e bassa densità
Per es. è una metodica accurata, nello studio di patologie ossee e articolari, come nello studio del polmone
dove c’è molta aria, il torace e i segmenti ossei sono ben visibili. Invece è meno accurata nei distretti anato-
mici dove ci sono strutture differenti, ma che hanno densità molto simili, come per es. nell’RX della mano,
dove si vedono molto bene le ossa, ma non i tessuti molli, perché la differenza di densità delle strutture non è
tale da dare diversi gradi di fissazione dei cristalli, che nell’immagine risulterebbero una scala di grigi diversi.
RX > Strutture ad alta densità (osso)
RX > Strutture a bassa densità (polmone)
Oppure l’RX è utile in altri casi, come situazioni patologiche, in cui abbiamo una distribuzione di strutture ad
2. alta e bassa densità anomale.
Inizialmente la Metodica Analogica era basata su un detettore che era la pellicola, con l’avvento della digi-
talizzazione, la pellicola si è trasformata in un detettore elettronico che è in grado allo stesso tempo di
captare i fotoni e proiettare l’immagine su uno schermo.
Se studio un volume e c’è all’interno qualcosa, l’immagine che avrò sarà quella di sommazione di tutte le
strutture che si trovano lungo il passaggio dei fotonigvedo che c’è qualcosa nella struttura, ma non sono in
grado di capire a che livello si trovi, perché l’immagine è il risultato della sommazione di tutti i piani assieme.
Per questo motivo l’esame radiografico viene eseguito in più proiezioni, in modo che ci si possa fare un’idea
di dove si trovi quel qualcosa che si vede. Ma non sempre le proiezioni sono sufficienti a capire la localizzazi-
one del problema; per es. sul torace potremmo trovare proiettato nell’immagine il bottone mammario, o il
bottone di una camicia. Grazie alla proiezione laterale mi rendo conto che l’anomalia è al di fuori del torace.
Invece se l’anomalia rimanesse anche dopo la proiezione laterale e la vedessi ancora all’interno, vorrebbe dire
che la localizzazione è all’interno del polmone, ma dove? dx-sn/avanti-dietro gper risolvere questo problema
è stata inventata la stratigrafia.
La Stratigrafia è l’acquisizione di un solo strato; l’immagine ottenuta non è più la somma di tutti gli strati
(=RX), ma deriva da un solo strato.

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Quando il fotone colpisce la pellicola fotografica, fissa il cristallo di
bromuro e lo annerisce. Per studiare una sola porzione di tessuto e
andare a cercare l’anomalia, devo fare in modo che il mio sistema,
che si trova tra il detettore e la pellicola, ruoti con un fulcro che stia
all’altezza dello strato che voglio analizzare. Ricapitolando: men-
tre la struttura gira, vengono inviati i fotoni verso il fulcro. Tutto
quello che si trova nel fulcro del sistema è sempre nella stessa po-
sizione, e di conseguenza anche l’immagine generata sulla pelli-
PIANO DI TAGLIO cola rispecchierà sempre lo stesso punto, mentre tutto il resto (=il
volume rimanente e le corrispettive immagini sulla pellicola), che
è in movimento e si sposta, viene via via cancellato man mano che
si sposta il tubo. Il fotone colpisce un punto, lo annerisce e fissa i
PIANO PELLICOLA cristalli sulla pellicola, perciò il resto non è visibile.

La stratigrafia ci permette quindi d’essere molto più precisi, non tanto sull’osso dove le diverse proiezioni
dell’RX sono molto utili, quanto sul torace e nell’addome, perché si riescono a vedere anche noduli molto pic-
coli, a studiare la localizzazione degli addensamenti; nell’addome è chiaramente visibile l’esatto rapporto tra
probabili calcoli e strutture circostanti, molto utile se per es. si trovano nell’uretere.
Si fanno quindi fette di circa 1 cm, intervallate ogni tot. Anche se questa metodica risolve in parte il problema
della sommazione delle immagini, tipico della radiologia convenzionale, non è cmq una metodica molto pre-
cisa, soprattutto perché la risoluzione di contrasto tra le varie strutture rimane la stessa della RX, quindi resta
il principio che tutto ciò che è a bassa o alta densità è ben visibile e il resto no.

RX Torace
Si tratta di un esame del torace fatto in antero-posteriore. Le strutture riconoscibili sono: cuore, diaframma,
polmoni e ovviamente le ossa; è evidente il mediastino, ma non le strutture interne ad esso (Il mediastino è
un compartimento anatomico che occupa la parte mediana del torace. Comprende strutture ed organi degli
apparati circolatorio, respiratorio, digerente, del sistema linfatico e del sistema nervoso), si vede tutto insieme,
come se si trattasse di un’unica struttura.
Sono evidenti invece quelle strutture interne
lungo le costole, che potrebbero sembrare
i bronchi, ma si tratta invece di vasi; perché
essendo i bronchi strutture contenenti aria,
questa è a bassa densità, si vedono neri, men-
tre all’interno dei vasi scorre il sangue il quale è
una struttura ad alta densità per cui è ben visi-
bile; c’è quindi molto contrasto tra vasi e bron-
chi che solitamente decorrono assieme.

L’RX del torace è stato importantissimo nella storia della medicina perché al tempo delle patologie en-
demiche (TBC) permetteva di vedere realmente gli addensamenti polmonari. È stato importante anche da
un punto di vista tecnico perché, anche se in radiologia non possiamo studiare bene i parenchimi, in questa
struttura c’è moltissima aria, quindi la riduzione del contenuto aereo, che nella maggior parte dei casi è asso-
ciato ad una patologia, e la morfologia o l’instaurarsi della perdita d’aria, corrisponde a quadri patologici ben
precisi. Per es. nel versamento pleurico, considerando il Pz in piedi, non si vede l’aria nelle basi del polmone,
perché al suo posto c’è del liquido, il quale, essendo a più alta densità, rende ben visibile il versamento sec-
ondo un andamento preciso. Gli addensamenti inoltre sono visibili non localizzati in base alla gravità, perché
possono stare ovunque e possono modificare o meno le strutture limitrofe, per es. in alcuni tumori polmonari
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possiamo riscontrare retrazioni delle strutture e quindi uno spostamento del mediastino.
Quindi tutta la Semeiotica Radiologica del torace era fondata soprattutto sulle variazioni della quantità
d’aria nei polmoni.

RX Addome
Ovviamente sono ben visibili le ossa. Ma all’interno dell’addome ci sono molti organi, alcuni dei quali si ve-
dono, come le ombre renali (R = Rene) e i mm. psoas (P= Psoas), altre no, come stomaco, fegato, pancreas,
intestino, colon. All’RX possiamo vedere infatti solamente i visceri cavi, come il canale alimentare, parte del
colon e in molti casi la bolla gastrica posizionata in alto a dx. Queste osservazioni venivano sfruttate nella se-
meiotica: in caso per es. di un’occlusione intestinale l’aria si dispone in maniera diversa all’interno dell’intestino
e questo si può vedere con le radiografie. Poter vedere bene le ombre renali dei mm. psoas ci permette inoltre
d’individuare i calcoli renali calcific. Da quanto detto si deduce che è una semeiotica fondamentalmente di
segni indiretti, basata sempre sui rapporti esistenti tra strutture ad alta e bassa densità, e che resta cmq una
semeiotica abbastanza complicata.

Domanda d’esame:
1. perché reni e psoas si vedono così bene? Perché si tratta di strutture
retro peritoneali, circondate da grasso, quindi c’è una grossa differenza
di contrasto tra reni, psoas e il grasso che si trova intorno, il quale li mette
molto in evidenza perché è a bassa densità, non ci sono invece grosse
differenze di densità tra reni e fegato, che infatti non distinguiamo.
Inizialmente molti studi erano basati sul principio di mettere in eviden-
za alcune strutture grazie alla differenza di densità, per cui si facevano
delle immissioni d’aria nel retro peritoneo, ma si trattava di esami molto
dolorosi e fastidiosi per i Pz.

Esistono oggi delle apparecchiature moderne (vedi slide 18 e 19 per es) che hanno la caratteristica di permet-
tere di vedere le immagini in Scopia. Tolta la pellicola e sostituita con un Detettore di Fotoni, questo per-
metteva in un primo momento di proiettare l’immagine “statica” acquisita su uno schermo. Quando poi questi
detettori sono diventati abbastanza performanti è stato possibile vedere l’immagine in “continuo” come fosse
un filmato = studi DINAMICI.
SCOPIA = immagini in continuo (RADIOSCOPIA)
GRAFIA = solo immagini (RADIOGRAFIA)
La scopia è stata importante sicuramente per gli studi angiografici, per vedere come si propaga un m.d.c. su
l’arteria per es.

PELLICOLA ( immagini di sommazione = radiografia convenzionale)

i
TOMOGRAFIA

i
STRATIGRAFIA

i
DIGITALE ( esami ricostruiti e modificati, non più impressione dell’immagine sulla pellicola, ma modificate
secondo un procedimento elettronico).

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I Mezzi di Contrasto (MdC)
Nell’ immagine accanto si possono riconoscere un osso lungo e delle
arterie. Un altro passo in avanti nella semeiotica dell’RX è stato sco-
prire che, introducendo all’interno del corpo umano strutture ad alta
o bassa densità, si riusciva ad avere informazioni su quello che non si
poteva vedere con l’RX classica.
Per es. l’angiografia (qui accanto) si basa sull’iniezione, all’interno dei
vasi, di un MdC, a base principalmente di iodio, al fine di studiarli.
Contrasto = stima visuale delle differenze di densità delle strutture
presenti nell’immagine radiografica.
Il contrasto nelle tecniche che utilizzano raggi-X è determinato dalla
variazione dell’assorbimento dei raggi-X da parte dei materiali irradiati.

Questo assorbimento dipende da:


> Z degli atomi presenti nelle molecole
> Concentrazione di queste molecole
> Spessore dell’elemento irradiato.
Lo stesso avviene per i visceri cavi, per cui abbiamo l’esofagogramma, il clisma a doppio contrasto,
l’urografiagquesti studi sono basati tutti sull’iniezione del MdC. Questi esami ci danno un Calco della strut-
tura che vogliamo mettere in evidenza con il MdC, cioè quello che vedo è il calco interno, pertanto le patolo-
gie che posso riscontrare non riguardano il Lume del viscere, ma piuttosto la Parete (come per es. l’ulcera
gastrica dello stomaco = soluzione di continuo all’interno della mucosa dello stomaco).
Prima dell’endoscopia, con la radiologia convenzionale le ulcere si vedevano perché mandando il contrasto si
vedeva un’immagine di più all’interno dello stomaco = buco della parete, non era visibile l’ulcera stessa, ma
solo un segno indiretto.
Con riferimento all’immagine in alto, si può vedere il caso prima e dopo il trattamento. L’immagine di sin
fa vedere come mandando il MdC manchi l’arteria; a dx si vede come, dopo procedura interventistica, sia
stato possibile vascolarizzare, e l’arteria torni evidenteg non sono a conoscenza della causa che ha portato
all’ostruzione, ma vedo che a quell’arteria non arriva sangue. Questo è importante da tener presente quando
si vedono esami di radiologia convenzionale, si fanno ancora questi studi, che sono sicuramente utili in alcune
patologia, ma che necessitano di metodiche più avanzate come la TC e la RNM per essere certi di quello che
vediamo.
I MdC si basano sull’alterazione delle strutture a bassa ed alta densità e variano l’assorbimento dei
raggi-X.

Classificazione
1) MdC Naturali gin particolare per osso e torace (osso e aria), dove è ben evidente nei polmoni il contrasto
tra l’aria e le strutture vascolari.
2) MdC Artificiali g sono quelli che introduciamo all’interno degli organi e si dividono in:
a. Negativi = sostanze a densità molto bassa (gas) riducono l’assorbimento di raggi-X; sono:
> l’aria ( per colon),
> la CO2 che ha un coefficiente di diffusione maggiore rispetto all’aria per cui viene assorbita prima,
> la metilcellulosa che è una sostanza ad alta viscosità e bassa densità, per cui viene utilizzata soprattutto per
il canale alimentare alto (esofago, stomaco).
b. Positivi = sostanze che contengono atomi con numero atomico più alto (bario o iodio), sostanze ad alta
densità e perciò aumentano l’assorbimento di raggi-X:
> bario per il canale alimentare (si somministra una bevanda a base di bario)
> iodio per le cavità interne, con somministrazione endovenosa (oppure per le vie urinarie gingresso dalla
vescica).

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gla differenza tra i due sta nel fatto che il bario NON può venire a
contatto con le sierose. In particolare i clismi del colon o del canale
alimentare di un Pz operato, vengono fatti con lo iodio, perché se ci
dovesse essere la perforazione di un viscere cavo, il bario darebbe
un’infiammazione della struttura dove si trova l’organo; mentre lo io-
dio, essendo organico, non da problemi.

Nel clisma a doppio contrasto (slide 23) il MdC positivo (BARIO) ver-
nicia la parete; mentre il MdC negativo (ARIA) è per il lume, distende i
tessuti. Di conseguenza risulta un calco del lume del colon e in questo
caso si vedono delle alterazioni. Il doppio contrasto serve per vedere
le pareti dell’intestino.
f clisma a doppio contrasto del colon
Con l’RX del torace si vedevano molte cose ma non i
bronchi. Con la broncografia (slide 24), mettendo il
MdC direttamente nei bronchi, si mette in evidenza in
maniera accuratissima tutto l’albero bronchiale.
In generale i MdC, per qualunque tipo di metodica,
devono avere delle caratteristiche:
- essere ben tollerati
- facilmente assimilabili
- facilmente eliminabili

f broncografia

Controindicazioni ai MdC
Per somministare il MdC che in realtà non è altro che un farmaco, ci sono alcune controindicazioni, perché sia
assunto ci deve essere infatti una buona funzionalità renale e bisogna porre molta attenzione alle allergie, che
possono dare reazioni importanti (soprattutto lo iodio è molto allergizzante).
Controindicaioni dei MDC: scarsa funzionalità renale o allergie
Prima della TAC l’unico modo quindi, per vedere le strutture era attraverso l’introduzione dei MdC, i quali alter-
ano la densità delle strutture dove si vanno a concentrare. Venivano sfruttati sia in positivo che in negativo.
> Per es. Reni e Vie Urinarie se li voglio vedere, posso vederli con l’RX antero-posteriore dell’addome, ma non
vedo le vie escretrici, somministro per via venosa il MdC, il quale viene filtrato per via renale ed escreto dalle
vie escretrici ho l’ immagine delle vie.
> Se volessi vedere la Vescica, il contrasto lo mando direttamente per via trans uretrale. Lo stesso se mi servisse
vedere la dinamica della minzione ecc.
Questi sono esami unici, che ci danno informazioni utilissime, ed è ancora forse l’unico per cui la radiografia
convenzionale è avanti rispetto alle altre metodiche.
> Ma per vedere la Colecisti o il Fegato invece non c’era modo, per cui il MdC. veniva ingerito dal Pz, quindi
filtrato a livello epatico e avendo la caratteristica che si univa alla bile, veniva secreto dalle vie biliari le quali a
questo punto erano ben evidenti gdall’esterno vado a modificare la densità di quelle strutture che altrimenti
non sarebbero state evidenziabili. Ma ho come contro sicuramente il fatto che sono immagini non molto ac-
curate, e soprattutto che questo MdC erano molto tossici, in particolare quelli colicistografici.
> Per studiare il Dotto Pancreatico si procedeva introducendo il MdC dal duodeno endoscopicamente at-
traverso una canalina = procedure dolorose e fastidiosissime, ma era l’unico modo per vedere quelle strut-
ture.
> Lo studio del Transito Intestinale invece, si fa ancora, il Pz beve il MdC, a base di bario in questo caso, e si
vede come procede all’interno delle anse intestinali, si fanno dei fotogrammi seriali nel tempo, il Pz sta li 6-7
ore e si vede come procede il suo intestino.
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Fortunatamente è stata inventata poi l’ecografia e l’endoscopia, per cui non si torturava più il Pz , e si pote-
vano vedere anche i calcoli biliari, che non essendo sempre calcici,altrimenti sarebbero sempre ben visibili,
anzi nella maggior parte dei casi sono di colesterina, radiotrasparenti all’RX; in ecografia si vedono benissimo
= non più mezzi di contrasto colicistografici.
Nell’apparato digerente la radiografia era importante per lo studio dello stomaco, ma con l’endoscopia è pos-
sibile vedere tutto benissimo, per cui non è più necessario l’esame di contrasto dello stomaco; il clisma del
colon pure è stato sorpassato dalla colonscopia che va direttamente a vedere la patologia e fa esami bioptici,
per cui è cambiato direttamente l’approccio. Sul piccolo intestino che è molto lungo e si trova al centro del
canale alimentare, non esistono endoscopi così lunghi e flessibili da permetterci di studiarlo, per cui in questo
caso la radiografia è ancora molto importante per la diagnosi.
È comunque cambiato l’approccio della diagnostica per immagini alle patologie, grazie al progredire della
tecnologia.

La TAC
Metodica che necessita di un MdC.
Si tratta di una stratigrafia molto complicata, in cui il tubo e il detettore non stanno mai fermi ma girano
intorno al Pz. Come per la stratigrafia anche la TAC mi da come risultato una fetta di struttura, ma c’è molta
più risoluzione di contrasto tra le diverse strutture rispetto a prima, e questo perché il detettore è molto
più sensibile alla differenza di alterazione dei fotonigcosì vediamo meglio le diverse strutture, in particolare
parenchimi e grasso, perché le altre immagini della pellicola vengono cancellate man mano che si sposta il
tubo, perché il fotone colpendo quel punto, annerisce e fissa i cristalli sulla pellicola. È così dettagliata che mi
permette di vedere strutture sempre più piccole perché è aumentata la risoluzione spaziale. Rimane il prob-
lema legato all’impiego di radiazioni ionizzanti, in particolare di fotoni, cioè se non altero la densità delle varie
strutture con i MdC non è possibile ancora fare una valutazione.
Per es. i polipi del colon, ne esistono molti, sessili, a larga base d’impianto, peduncolati e piatti; in endoscopia
li vedo e posso intervenire. Con il clisma a doppio contrasto non li vedo perché dovrei proiettare la parete af-
finché queste strutture siano d’infilata rispetto ai raggi, cioè il raggio deve prenderli perché siano visibili. In
TAC invece posso, non solo vedere l’aspetto interno, ma possiamo vedere proprio la parete, per cui, nel caso
in cui questi polipi, soprattutto quelli piatti che sono i più pericolosi, fossero un tumore, in TAC vedo non solo
il difetto della parete, ma anche quello che c’è dietro, cioè che si infiltra nella parete delle strutture vicine.
Quindi la TAC del colon ci fornisce informazioni importantissime per la diagnosi.
Necessito però, soprattutto a livello addominale, del MdC per caratterizzare le varie strutture. Nel torace vedo
un’immagine assiale o tomografica che mi evidenzia strutture molto piccole e le colloco anatomicamente,
quindi si vedono molte più cose rispetto alla radiografia convenzionale.
Perché si è passati dalla Pellicola al Detettore Digitale?
Differenze tra pellicola e digitale
Pellicola = scatto un’immagine che è una vera e proprio foto; il detettore di fotoni, in questo caso, è la pel-
licola stessa, per cui devo impostare i parametri di questo detettore in modo tale che eroghi la corrente e
quindi la potenza della corrente sufficiente a generare un fascio di fotoni che mi dia una buona immagine del
distretto anatomico preso in studio (pochi raggi vedo bianco / troppi raggi vedo solo le ossa). La scelta della
giusta quantità di fotoni era determinata fondamentalmente dal Pz, dalle dimensioni del Pz; questo vuol dire
che spesso erano dei calcoli empirici, capitava che si si sbagliassero le lastre e si dovessero o che le immagini
non fossero di buona qualità. Quindi il Pz veniva sottoposto a molte lastre, dovevano essere dati più fotoni e la
dose di radiazioni aumentava. NB.gi livelli di esposizione per le immagini radiologiche sono cmq bassissimi,
migliaia di volte al di sotto di quelli a cui siamo esposti quotidianamente sotto il sole o prendendo l’aereo.

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Digitale = mi permette, una volta acquisita l’immagine, di ri-
elaborarla, perché mentre prima c’era solo l’aggredimento dei
cristalli sulla pellicola, ora c’è un detettore che quantifica la po-
tenza del fotone che gli arriva; dove il valore è basso, il fotone
non è arrivato e avrò uno zero, dove invece ho un valore 10 il
fotone è massimo, NERO, in mezzo ho tutte le tonalità di grigi.
Il detettore ha delle informazioni le quali passano su un calco-
latore che assegna all’immagine nei quadratini un numero, e
a questo numero viene assegnato un colore, che noi vediamo
sull’immagine.

10 > è arrivato il fotone sul detentore > nero


0 > non è arrivato il fotone sul detentore > bianco

Mentre l’immagine analogica era formata da un numero finito di P= pixel


P
punti; l’immagine digitale è formata da un numero di punti che è P (immagine
finito, questi punti sono i quadratini, i quali si chiamano, in particolar P P bidimensionale)
modo prendono questa denominazione in TAC, PIXEL che non sono
nient’altro che la rappresentazione bidimensionale di una struttura
tridimensionale, che prende il nome di VOXEL. P
Sul computer vedo un’immagine bidimensionale piatta, in ogni P
puntino di quell’immagine ho la densità media di un volume, per-
ché per quanto piccola possa essere, qualunque struttura del corpo P P
è tridimensionale, tanto più sarà piccola la struttura e ovviamente
P P
più sarà accurata la densità.
In radiologia convenzionale ovviamente, trattandosi di una som- P P
mazione di immagini, il 10 sarà dato dalla somma di tutte le attenu-
P P
azioni di un volume.
Tanto più sono piccoli i pixel e maggiore sarà la risoluzione spaziale, che per i detettori in radiologia conven-
zionale, è elevatissima. Nella mammografia sono ancora più elevate; quindi ad occhio nudo non si dis-
tingue l’immagine analogica da quella digitale, ma è importante il fatto che posso modificare la FINESTRA
DI COLORI, perché partendo dallo schema in cui ogni parte del torace ha un suo numeretto (vedi immag-
ine sopra, slide 50), quindi ha una sua densità, posso per es chiedere al computer di farmi vedere tutte le
strutture a bassa densità, e quindi darò un colore molto simile anche a strutture che hanno densità diverse
(faccio quello che si faceva rifacendo la lastra con valori diversi nel numero dei fotoni), questo mi permette
di dare meno radiazioni al Pz, perché il detettore è molto sensibile e servono meno raggi per ottenere
l’immagine; ma ci permette anche di non ripetere l’esame perché con il computer se l’esame viene moscio o
un po’ troppo duro, si può modificare la soglia di assegnazione dei colori.

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Partendo da un valore
che mi da la densità me-
dia del pixel, poi posso
modificare (slide 52) la
curva con cui vengono
assegnati i colori per evi-
denziare meglio alcune
strutture = Funziona-
mento della Finestra
nell’Immagine Radio-
logica Digitale.

f slide 52

Un problema che si ha con l’immagine digitale è L’Effetto da Volume Parziale g è un effetto che si ha
quando all’interno del voxel, quindi nella struttura anatomica, ho due o più strutture. La media tra osso
sottile e aria accanto diminuisce la media del colore e fa scomparire l’osso. Per es. dove finisce il polmone e
comincia la pleura; ho la pleura con parete toracica ad alta densità e l’aria che è a bassa densità, il pixel avrà
un valore che deriva dalla densità media dell’aria che è molto bassa e della struttura ad alta densità che è la
pleura. Molte volte alcune immagini vengono generate in maniera anomala e sono date proprio dall’effetto
da volume parziale. Un altro esempio si ha nelle ossa molto sottili della scatola cranica, soprattutto le ossa
nasali e i seni paranasali, a volte non si vedono proprio le ossa, ma delle interruzioni dell’osso, questo è un
volume parziale, perché l’osso c’è, ma dato che viene fatta una media tra l’osso molto sottile e l’aria che c’è di
fianco, viene fuori un valore più basso di quello che avrei se ci fosse solo l’osso e quindi l’osso non è visibile,
viene cancellato e costituisce ovviamente uno svantaggio. Come si è sorpassato questo problema? I voxel
che vengono acquisiti oggi in TAC sono da 0.3 mm su ogni lato, per cui sono talmente piccoli che non sus-
siste più il problema.
Un altro concetto importante in radiologia convenzionale è il rapporto che c’è tra la potenza della corrente
erogata dal tubo radiogeno e i fotoni che vengono erogati.
I Fotoni hanno due parametri importanti: la densità e la potenza. densità
1) La POTENZA = se devo fare un’immagine ad alta intensità (osso) e do poca
potenza al fotone, succede che il fotone viene fermato tutto e avrò un cubet- Fotone
to tutto bianco; ma se do troppa potenza il fotone passa l’osso come niente
fosse e avrò sulla pellicola un’immagine tutta nera. Dando la giusta potenza al potenza
fotone si otterrà un’immagine con visibili le diverse densità, quindi dentro vedo le linee della corticale, la
compatta molto bianca ecc.
2) La DENSITA’ del fascio mi permette di vedere, in particolare nella TAC, le strutture molto piccole, perché
se con una struttura molto grande benché bassa la densità dei fotoni mi permette di vedere comunque la
struttura date le dimensioni, per vedere una struttura molto più piccola, se i fotoni non sono molto fitti non
prendono la struttura che quindi non sarà visibile.
Questi due parametri si impostano in misurazioni al cubo:
- potenza = Kilovolt.
- densità = Milliampere.
È un concetto importante perché se voglio mettere in evidenza strutture molto piccole, dovrò dare molti
Milliampere g molta corrente al tubo g molti fotoni g dose alta di radiazioni al Pz = lo svantaggio del pro-
gresso tecnologico sta nel fatto che se da un lato mi permette di vedere moltissime strutture anche piccole,
per evidenziarle devo sottoporre il Pz a moltissimi raggi; aumenta la dose di raggi, la quale è correlata
all’incidenza delle patologie neoplastiche dovute a radiazioni ionizzanti.
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La TAC si basa quindi sullo stesso principio dell’RX convenzionale più o meno, in particolare è molto simile
alla stratigrafia dalla quale differisce perché il tubo e il detettore ruotano a 360° intorno al Pz. Le prime TAC
funzionavano in maniera assiale: il Pz veniva posizionato a una certa altezza, il tubo e il detettore ruotavano
intorno al Pz a 360° e si generava un’immagine, poi il tubo tornava alla posizione iniziale, il Pz con il tavolino
si spostavano, ruotava di nuovo il sistema e si acquisiva un’altra fetta g l’esame era molto lungo, il tubo e il
detettore erano legati al generatore di corrente con dei cavi per cui non potevano ruotare continuamente
intorno al Pz, ma arrivati a 360° tornavano indietro e quindi si allungavano moltissimo i tempi d’esecuzione
dell’esame.
Un’ulteriore sviluppo tecnologico ha portato alla possibilità di far sì che il tubo e il detettore non fossero più
alimentati via cavo, ma da alcune spazzolette, in modo da essere continuamente alimentati mentre ruotano
intorno al Pz e questo è stato il passaggio fondamentale per arrivare alle TAC Spirali nelle quali il lettino si
muove mentre il tubo gira, non acquisiscono più immagini singole, ma tutto il volume del Pz.
Un altro step successivo è stato il fatto che non si generava più solo 1 immagine, ma più immagini perché si
aumentava il numero di detettori, non era più uno solo. g un solo tubo radiogeno per più detettori, ognuno
in grado di sviluppare un’immagine = Tecnologia Multidettettore (es. 64 strati o 16 strati, sono il numero
degli elementi che compongono il detettore). Ogni Detettore alla rotazione del tubo genera un’immagine =
TANTE immagini ad ogni rotazione g Scansione velocissima = si sono ridotti i tempi di esposizione del Pz
alle radiazioni.

ECOGRAFIA
È stata un’ulteriore punto di svolta nella diagnostica per im-
magini, perché ha permesso in maniera semplice, non dan-
nosa e anche più accurata in alcuni casi - visto che non ven-
gono impiegate radiazioni ionizzanti - di generare immagini
del corpo senza essere invasivi, quindi dall’esterno.
È composta da una Sonda (slide 56) che genera Ultra-
suoni ed è in grado di captare gli US di Ritorno generati
dall’interazione degli US con le strutture del corpo umano.

f slide 56

- Ogni tessuto del corpo ha una sua parti-


colare velocità di propagazione degli US;
in particolare l’osso è molto veloce, mentre
l’aria molto lenta.

f slide 58
propagazione degli US
nei tessuti

10
L’immagine viene generata grazie all’interfaccia di strutture a diversa impedenza acustica, è la forza con la
quale ogni mezzo si oppone al passaggio degli US, è il prodotto della densità del mezzo per la velocità di
propagazione degli US e si misura in Rayls. (slide 59)
Se si fa un’ecografia articolare per es. si vedono molto bene i tendini, la cartilagine, le borse e i ventri musco-
lari, ma dell’osso vedo solo il calco perché blocca il passaggio degli US.
Anche l’aria blocca gli US (infatti non avrò mai un’ecografia del colon) perché si muove molto lentamente.
L’acqua invece accelera gli US perché ha un’impedenza acustica molto elevata e viene infatti utilizzata come
FINESTRA ACUSTICA.
Quando c’è un’interfaccia in ecografia vedi BIANCO, in termini tecnici dirò IPERECOGENO. Quindi succede
per es. che le fibrille di un tendine essendo iperecogene, saranno tutte piccole interfacce, per cui le vedrò
molto bianche.
Il grasso è omogeneo, ha un’impedenza acustica abbastanza bassa e velocità di propagazione piuttosto
alta, quindi si comporterà come l’aria, ma è più efficiente per quello che riguarda gli US perché ne permet-
terà il recupero e lo vediamo tendenzialmente IPOECOGENO, tranne quando è vicino ad altre strutture, per
cui ho strutture miste al grasso e si vedrà bianco, iperecogeno perché mi darà molte interfacce. In ecografia
a parte l’aria e l’osso che mi danno dei limiti molto importanti, le interazioni tra i vari tessuti vengono sfrut-
tate nella semeiotica;
Ad es. un calcolo, che è una struttura ad alta densità, soprattutto se calcifico perché contiene Calcio
nell’osso, si riconosce perché ha un’interfaccia; sarà iperiflessante e iperecogeno e avrà uno sbarramento
degli US (= CONO D’OMBRA) non vedo tutto il calcolo, ma solo l’interfaccia della bile per es. con il calcolo,
per cui vedo una semiluna bianca e tutto un cono d’ombra posteriore nero in cui non si vede nulla di tutto
quello che c’è al di sotto del calcolo, il quale invece è ben visibile proprio per questa sua caratteristica.

US > l’acqua li velocizza


l’osso li blocca
per vedere la vescica (che è su
un piano profondo), bisogna cono d’ombra
che sia piena d’acqua.

slide 68 g

Calcoli della Colecisti


lesioni iperecogene con cono d’ombra post.
http://www.phy6.org/stargaze/Isun5wave.htm

L’acqua ha invece un effetto contrario, non sbarra gli US piuttosto li velocizza g questa caratteristica viene
sfruttata sia da un punto di vista pratico che semeiotico.
Da un punto di vista pratico per es. alle donne viene chiesto di presentarsi all’esame di ecografia pelvica a
vescica piena, perché il liquido all’interno della vescica potenzia gli US e permette di vedere strutture anche
profonde come gli organi genitali femminili che a vescica vuota non sarebbero visibili (uguale per l’uomo
nell’esame prostatico). Viene quindi sfruttata come finestra acustica.
In semeiotica questo aspetto viene utilizzato invece per studiare e caratterizzare le cisti (epatiche, renali ecc).

11
f slide 68

Cisti mammaria
lesione anecogena con rinforzo acustico posteri-
ore; è una cisti fluida semplice, se ci fossero stati
degli aghetti, sarebbe stata corpus colata ( import.
nelle eco muscolo scheletriche ) il rinforzo post
dietro è tutto bianco = struttura a contenuto fluido.

Della cisti è visibile il parenchima, all’interno non c’è nessun segnale, nessun eco, soprattutto se è fluida sem-
plice, per cui sarà completamente nera, e poi si vedrà il parenchima epatico, per es., dopo la cisti irriflettente
perché le arrivano US potenziati dal passaggio attraverso la cisti e si chiama Rinforzo POSTERIORE, ed è car-
atteristico di tutte le strutture a contenuto fluido.
Siamo in grado quindi di identificare delle raccolte fluide all’interno dell’addome, distinguere versamenti
pleurici dagli addensamenti ecc. questa è la semeiotica più semplice su cui si basa l’ecografia.
Una cosa importantissima è che lo studio degli ultrasuoni si basa sull’Angolo d’Incidenza, ovvero a seconda
di come viene spostata la sonda viene modificata l’immagine che si ha a disposizione. Questo principio
è fondamentale nel DOPLER perché è un esame che mi permette non solo di vedere le strutture ma posso
anche capire in che direzione stanno andando, il che è un’informazione unica.

In angiografia convenzionale posso ve-


dere come passa il contrasto per eviden-
ziare una stenosi, in TAC nulla perché è
un’immagine, in RM “ni” , mentre in ecogra-
fia vedo sia dove è direzionato il flusso,
ma lo posso anche quantificare e vederne
l’emodinamica senza entrare all’interno
del vaso; questo grazie all’EFFETTO
DOPLER.

12
Le interfacce che generano l’interazione
con gli US sono fondamentalmente i
globuli rossi.
f slide 60
RIFLESSIONE = è il fenomeno per il
quale a livello dell’interfaccia l’onda ul-
trasonora subisce un rinvio.
Se i gl. rossi si dirigono verso la sonda,
i fasci incidenti di US vengono respinti
con un’energia massima rispetto a quella
con cui sono stati emessi e quindi alla
sonda tornano US più forti che sostan-
zialmente nell’immagine danno un col-
ore che codifica l’avvicinarsi alla sonda.
Nel caso contrario in cui invece il flusso
di allontana dalla sonda, succede che gli
US arrivano al gl. rosso che nel frattempo
cammina mentre viene generato l’US di
ritorno alla sonda e a quest’ultima
arriva un US più basso e il com-
puter gli assegnerà un colore di
allontanamento.
= COLOR DOPLER.
Il color dopler è rosso e blu,
questa è la semplice codifica
del colore per dire se il flusso si
avvicina o meno (slide 64)
g ROSSO = avvicinamento
g BLU = allontanamento.
Questo principio funziona
quando il flusso è normale,
laminare; ma quando non è
più laminare si perde questa
incidenza, per cui il dopler vi-
ene sfruttato non per vedere la
direzione del flusso sanguigno,
ma per capire se ci sono delle
alterazioni del normale flusso
all’interno del vaso.
Se c’è una PLACCA la prima cosa che succede, il flusso perde l’andamento laminare e diventa turbolento, per
cui i gl.rossi si muoveranno a caso, gli us colpiranno a caso e sull’immagine vediamo tutto il vaso colorato e
ad un certo punto non si vedrà più nulla, non c’è colore nel vaso (= STENOSI) tanto più è serrata la stenosi e
maggiore sarà il movimento turbolento all’interno del vaso in quel punto e minore sarà il segnale che ricevo
all’interno del vaso g QUANTIFICO la stenosi di un vaso, perché la stenosi ci può essere, ma perché sia signifi-
cativa deve alterare l’emodinamica del vaso, per decidere poi se trattarla o meno.

Importantissima è l’inclinazione della sonda che se dovesse essere perpendicolare al vaso non darebbe seg-
nale perché i gl.rossi si spostano in avanti e in dietro, ma non si avvicinano e allontanano perpendicolarmente;
per cui è fondamentale l’operatore in questo caso, l’ecografia è infatti operatore dipendente, perché cambi-
ando l’angolo di incidenza della sonda rispetto alla struttura cambia tutto.
Lo stesso vale nell’ecografia normale e non solo nel dopler, pechè mentre nella TAC ho un’immagine precisa
di una determinata fetta e quella rimane, in ecografia il concetto di tridimensionalità dipende dall’operatore,
perché non ho un’immagine singola ma ho un’immagine generata da quella sonda, in quella direzione,da
13
quel paziente in quel preciso momento,quindi non è riproducibile. Essendo l’ecografia operatore dipendente,
questo è un grosso limite alla nostra interpretazione.
L’effetto dopler si sfrutta non solo per vedere se ci sono stenosi, ma anche per capire se quella struttura
che valutiamo è vascolarizzata o meno = ECOPOWER DOPLER ovvero una quantificazione, indipendente
dall’allontanarsi o avvicinarsi della struttura, della quantità di sangue che entra all’interno di un organo o di un
tessuto, utile per es. nella caratterizzazione di un tumore. Es. eco dell’addome e vedo una massa. Una massa
neoplastica ha bisogno per esistere di un’alta vascolarizzazione per cui dovrò avere un afflusso di sangue mag-
giore. Purtroppo questo principio non è applicabile su tutti i distretti anatomici, come i parenchimi, i quali non
possono essere valutati solamente dall’esterno; esistono però dei MdC per l’ecografia, che mi fanno vedere
la dinamica vascolare di alcune strutture.
I MdC trovano indicazione so-
prattutto per lo studio di lesioni
focali epatiche, studi vascolari
come ecocardiografia. Questi
MdC sono delle piccole bolli-
cine d’aria rivestire da un film
di zuccheri, sono delle pic-
cole interfacce che generano
un’immagine molto ipereco-
gena, l’immagine sarà bianca = i
vasi saranno bianchi. I MdC ser-
vono ad amplificare il segnale di
strutture che altrimenti avrebbe-
ro un segnale molto basso g si
posiziona la sonda sulla zona da
studiare, si aspetta il passaggio
f slide 66
del MdC e si emette un US tale da far scoppiare tutte le bollicine insieme, viene generata un’onda sonora di
ritorno molto importante che mi permetterà di studiare bene una struttura che altrimenti non sarebbe stata
visibile (arterie renali, lesioni profonde dell’addome ecc).

Lesione iperecogena, è una piccola malformazione


vascolare all’interno del parenchima epatico, è un
groviglio di vasi, tutte le pareti dei vasi, il sangue che
ci scorre dentro, sono tantissime interfacce, le vedo bi-
anche iperecogene.

Angioma Epatico
f slide 68

14
Lesione ipoecogena, è una lesione epatica che
ha all’interno multifoci di generazione adiposa,
ha una densità parenchimale quasi normale,
varia molto, ma si vede solamente una defor-
mazione del profilo capsulare e solamente
l’ interfaccia tra fegato normale e adenoma,
all’interno non si vede nulla.

Adenoma Epatico
f slide 68

La Semeiotica dell’Ecografia si basa sulla ricerca di queste interfacce; come l’RX fatta a bassa intensità, qui
interfacce.

Domande
All’ RX come appaiono le strutture dense? Bianche

In radiologia come si chiamano le strutture bianche? Radiopache

Come appaiono le strutture a bassa densità (per es. aria, grasso)? Nere

La radiologia tradizionale ci permette di studiare bene o le strutture a bassa densità o quelle ad alta densità.
Tutte le strutture che hanno una densità poco differente le une dalle altre non sono studiabili, come per es.
nelle RX della mano, in cui si vedono bene le ossa ma non i tessuti molli. Oppure nelle RX del torace in cui si
vede bene l’aria nei polmoni ma non le ossa o il cuore, perché hanno lo stesso colore. Se si riduce il contenuto
di aria aumenta la parte bianca, ossia la parte radiopaca, e questo è indice di anormalità.

Sull’addome si distinguono solo le bolle aeree all’interno dell’intestino, i reni e i mm. psoas. I reni e i mm.
psoas si vedono perché sono circondati da grasso e siccome c’è una grande differenza di densità tra grasso e
aria questo li rende visibili.

La differenza tra radiografia e radioscopia?


La radiografia è una foto, la radioscopia è un’immagine in tempo reale, come se fosse un filmato, sono diversi
frame al secondo (si usa per gli studi angiografici).

Come si fa il clisma del colon?


Si fa usando il doppio mezzo di contrasto. Il colon da solo non si vede, quindi devo usare un mezzo di con-
trasto. Se metto un solo mezzo di contrasto (quello positivo, il bario) vedrò solo la forma del colon. Ma siccome
voglio vedere la parete, devo usare un secondo mezzo di contrasto (negativo). Questo tipo di esame è esegui-
bile solo nelle parti del canale alimentare raggiungibili dall’esterno: colon, esofago e parte dello stomaco.

Quale esame si fa sul piccolo intestino?


Da sopra (esofago, stomaco) e da sotto (colon) non si può arrivare.
Ci sono due modi di studiare :
1) o si da’ da bere un mezzo di contrasto positivo al Pz e si aspetta che raggiunga la sede desiderata
2) oppure si usa un sondino che si àncora all’inizio del piccolo intestino e attraverso il quale si manda il primo
e il secondo mezzo di contrasto.

Il mezzo di contrasto in generale fa vedere non solo il colon ma anche altre strutture che normalmente non
15
sono visibili, come per es. l’albero bronchiale. In una RX normale si vede il s. vascolare, mentre le vie aeree si
vedono solo se c’è un ispessimento patologico delle pareti.

Quali mezzi di contrasto positivi si usano normalmente?


Bario e iodio. Il bario è più viscoso, quindi nell’esofago è più simile alla densità del bolo alimentare, e per
questo motivo lo si preferisce nello studio del canale alimentare. Non si usa il bario solo in un caso. Se il Paz è
operato a livello del canale alimentare, quindi dove c’è un’anastomosi, perché il bario è tossico per le sierose.
Se infatti si muove un’anastomosi ed esce il bario nel peritoneo è pericoloso.
Lo iodio si usa per le vie urinarie. Le vie urinarie si studiano passando da sotto, ossia dalla vescica oppure da
sopra inserendo un mezzo di contrasto in vena. Il rene filtra il contrasto, lo concentra e lo butta fuori.

Risonanza Magnetica (slide 69)


L’RX si basa sulla relazione tra fotoni e struttura. L’immagine che vedo è data dalla densità della struttura.
L’immagine ecografica è data dall’interazione dell’ ultrasuono con la materia e l’immagine che si forma è
un’immagine riflessa, che si basa sulla presenza delle interfacce, dell’impedenza acustica delle strutture che
attraversa e che la riflettono.

Nella RM si studiano quanti Spin, quanti protoni ci sono in una struttura e a che cosa sono vicini. Nel fegato
per es. le varie strutture avranno un colore diverso non solo per la loro composizione ma anche per la loro
posizione.

La RM è un tubo fatto da un magnete, che genera un campo magnetico molto omogeneo.

Quale protone si studia? Si studia l’atomo di idrogeno, perché ha un protone e un neutrone. L’elettrone di
solito si unisce agli atomi con dei legami e quindi possiamo pensare all’atomo di H come un solo protone, o
spin. Lo spin è un elemento che ha una carica e che in un campo magnetico si orienta a seconda delle linee
di forza del campo magnetico.
Il campo magnetico di un corpo umano è più o meno zero, quindi ogni protone va per i fatti suoi. Se prendi-
amo un corpo umano e lo mettiamo nel campo magnetico della RM, succede che tutti i protoni di idrogeno
si dispongono lungo le linee del campo magnetico. Si dispongono sia in senso parallelo che in senso anti-
parallelo. Il vettore del protone ha la stessa direzione del campo magnetico ma il verso può essere parallelo
o antiparallelo. Ci sarà una certa prevalenza dei protoni che sono nella stessa direzione del campo magnet-
ico e questo provoca la magnetizzazione del corpo umano e che si chiama convenzionalmente “magnetiz-
zazione zero”. I protoni si muovono, un po’ come la terra, attorno al loro asse, che non è diritto ma inclinato.

slide 71 dia 72
Muovendosi attorno al loro asse inclinato descrivono una specie di cono, che visto dall’alto è simile a una
circonferenza. Quindi ogni protone gira attorno al suo asse ed ha una posizione diversa dagli altri.

Per avere un’immagine bisogna che i protoni messi in un campo magnetico acquisiscano energia e poi la
rilascino. Per dare energia al corpo umano devo metterlo nel campo magnetico e così abbiamo M0 = M zero
= magnetizzazione longitudinale (che corrisponde alla posizione dei protoni in senso parallelo e antiparal-
16
lelo). Però M0 non è sufficiente a generare un’immagine. Devo sfruttare un altro fattore: il momento di pre-
cessione dei protoni, ossia il fatto che ogni protone giri in una posizione diversa da quella degli altri. Invio
un’onda di radiofrequenza al protone, la cui frequenza (che si chiama frequenza di Larmor) mi genera una
risonanza, vale a dire fa sì che tutti i protoni vadano insieme, ossia precedano nella stessa fase.
Se tutti i protoni vanno insieme acquisiscono una nuova magnetizzazione (che si chiama trasversale).
Poi cesso l��������������������������������������������������������������������������������������������������
’�������������������������������������������������������������������������������������������������
invio di radiofrequenza e cos��������������������������������������������������������������������
ì cessa la magnetizzazione
���������������������������������������������������������
trasversale e si torna alla magnetizzazi-
one longitudinale. Questo passaggio inverso corrisponde a un rilascio di energia che consente di avere
un’immagine.
Mentre nelle RX e nella TAC l’osso è sempre bianco e le altre strutture nere, in RM non è così, perché è una
metodica multiparametrica. Vuol dire che a seconda della sequenza che si fa, le strutture hanno un colore
diverso. Nella RM esistono 2 grandi tipologie di immagini: quelle pesate in T1 e le altre pesate in T2

Le pesature sono dei modi per far s�����������������������������������������������������������������������


ì che i protoni emettano ”colori” diversi a seconda della loro composi-
zione e posizione. Per es. nelle immagini T2 pesate l’acqua è bianca (iperintensa), nelle immagini T1 pesate
l’acqua è nera. Quindi per capire se una cosa è acqua faccio un’ immagine in T1 e una in T2 e se nel primo
caso è nera e nel secondo è bianca, vuol dire che è acqua. Nella TAC per distinguere il calcio dal contrasto
non posso far niente, perché sono entrambi bianchi, mentre in RM ho due parametri.

T2 di un tessuto è la perdita della magnetizzazione trasversale o tempo di rilassamento. SI chiama anche


interazione spin/spin. Non conta il tessuto circostante.
T1 ripresa della magnetizzazione longitudinale. Si chiama anche spin reticolo, perché dipende dall’intera-
zione dello spin (quindi protone) con gli altri atomi che gli stanno a fianco.

dia 75 dia 76
La perdita della magnetizzazione trasversale dipende dal tipo di tessuto in cui si trova il protone, per cui il
processo può essere più o meno rapido, e quindi il colore cambia. Più energia il mio sistema mi libera in un
tempo x, più quella sostanza sarà nera, meno me ne libera e più sarà bianca.

Il grasso ha un T1 molto elevato e l’acqua no. Quindi il grasso ha un’intensità di curvatura superiore a quella
dell’acqua

L’acqua in T1 ha un segnale molto basso, è ipointensa, mentre il grasso ha un segnale elevato, è iperintenso.
Il grasso in T1 ha un colore più bianco rispetto all’acqua che sarà più scura.

17
dia 78 dia 79
L’intensità di segnale del grasso, a parità di tempo, è più alta di quella dell’acqua, che è più bassa. Se utilizzo
dei tempi brevi nelle sequenze, significa che massimizzo la differenza tra grasso e acqua, mentre se uso tem-
pi lunghi minimizzo le differenze (perché verso l’infinito grasso e acqua si unificano), ossia grasso e acqua
avranno più o meno la stessa intensità di segnale.

Perdita della magnetizzazione trasversale


T0 (zero), abbiamo la magnetizzazione trasversale, che è alta e tende a scendere. Stesso discorso per grasso
e acqua. L’acqua ha una curva più alta di quella del grasso. L’acqua in T1 è ipo, però in T2 è iper. Quindi se
prendo un tempo molto breve queste due curve sono molto vicine. Se aspetto un po’ di più queste curve
sono lontane e quindi avrò un elevato segnale dell’acqua.

Come sfrutto questo principio? Come faccio a determinare un’immagine pesata in T1 o T2.
Applico le radiofrequenze in modo da stimolare continuamente i protoni. Una sequenza è data da un mix di
radiofrequenze, che incidono sui vari protoni con angoli diversi. Una sequenza normale si basa su un impul-
so iniziale a 90°, che mi da’ la magnetizzazione trasversale, e su un altro impulso a 180°. Infatti con l’impulso
a 90° l’energia che mi cede il protone è molto bassa. Poi do’ un impulso a180°, che mi da’ più energia al siste-
ma. Quando finisce l’ impulso a 180°, che non è altro che una frequenza, avrò un’energia ceduta al sistema
abbastanza elevata da garantirmi la genesi dell’immagine.

Una sequenza base è data da 2 impulsi di radiofrequenza. Quando ho dato 2 impulsi di radiofrequenza al
sistema, prendo il segnale che mi ritorna.

sem 4_Paolantonio

RX: ci dà informazioni sulla densità delle strutture; ci fornisce un’immagine panoramica all’interno della qua-
le si sommano tutte le strutture in un’unica immagine.
TC: ci dà informazioni sulla densità ma in maniera tomografica attraverso delle sezioni, dei tagli.
ECOGRAFIA: ci dà informazioni su come le strutture riflettono il fascio ultrasonoro.
RMN: ci dà informazioni sull’intensità del segnale dei tessuti, cioè su come i tessuti si lasciano eccitare e poi
rilassare dopo l’impulso di radiofrequenza, ed è forse il modo più accurato per avere informazioni sui tessuti
molli. È per esempio l’unico modo per osservare un edema della spongiosa ossea, in quanto questa condi-
zione non modifica in alcun modo la densità della spongiosa ossea e non è quindi visibile con la radiografia
convenzionale, o con la TAC, o neanche con l’Ecografia in quanto sappiamo che quest’ultima quando arriva
alla corticale ossea tutti gli echi vengono riflessi quindi non c’è la possibilità di valutare l’osso in maniera
accurata.
La RMN è quindi l’unica tecnica in grado di fornirci un certo tipo di informazioni.

Sappiamo quindi quali sono i tipi di energie in campo e di conseguenza quale tipo di informazioni che ci
dobbiamo aspettare da una tecnica rispetto ad un’altra; questo ci servirà per orientarci nel prescrivere l’esa-
me giusto rispetto a ciò che andiamo a cercare.
Prescrivere una “batteria” di esami cercando di trovare che la diagnosi venga fuori dalla diagnostica per im-
18
magini è una condotta sbagliata.
Il modo più corretto per impostare un percorso diagnostico è quello di partire sempre dall’anamnesi e dalla
clinica del Pz, dai test, dalla valutazione di questi elementi andremo poi a definire una serie di diagnosi e
quadri differenziali possibili; solo a quel punto, per rispondere a quesiti clinici specifici, potremo tirare in
ballo la diagnostica per immagini.
La diagnostica per immagini è uno strumento per avere delle informazioni, ma la qualità delle informazioni
e soprattutto l’utilità delle informazioni nell’ambito del processo di differenziazione clinica, dipende fonda-
mentalmente dall’appropriatezza della tecnica con cui il test di imaging è stato scelto. Solo allora in base alla
diagnosi differenziale da escludere avremo ogni volta un algoritmo diagnostico da seguire.

TEST IMAGING
I livello: non invasivi, non dannosi per il Pz (se possibile), di semplice attuazione; es: radiologia convenzio-
nale che spesso soprattutto a livello muscolo-scheletrico spesso è in grado di fornirci delle informazioni che
anche gli esami più complessi non sono in grado di darci.
Per es: le piccole calcificazioni a livello tendineo possono essere visualizzate con una semplice RX, potrem-
mo invece avere difficoltà a visualizzarle con una RMN, in quanto il Ca++ non avendo ioni H¬¬+, non dà
segnali in RMN; quindi calcificazioni molto piccole non saranno visibili, al contrario si vedranno molto bene
le alterazioni degenerative di un tendine.
Mentre è inopportuno utilizzare l’esame Rx in una patologia del SNC
II – III livello: più complessi.

Caviglia e Piede
L’immagine in Rx è un’immagine di sommazione, quindi su un’unica immagine
vengono a proiettarsi, sovrapposte le une alle altre, tutte le strutture che ven-
gono attraversate dal fascio radiologico. Quindi il grado di opacità di un punto
sarà maggiore di quello in un altro punto in quanto lì il fascio attraversa due
strutture contemporaneamente (es: tibia+perone).
Questo discorso è valido anche al contrario: se in un punto è presente un lipo-
ma dei tessuti molli (il grasso ha una densità molto bassa), avremo un’immagine
relativamente più trasparente in quanto in quel punto il fascio ha attraversato
una struttura con minore densità; c’è quindi una sottrazione di immagini e non
una sommazione.

RX Collo Piede in proiezione lat

“Strutture dense si sommano mentre strutture radiotrasparenti si sottraggono a strutture più dense” .

L’altro punto di complessità dell’immagine radiografica è che le strutture si sovrappon-


gono le une alle altre; per questo motivo, per ogni struttura che andremo a studiare,
il radiogramma andrà eseguito in almeno due proiezioni in modo tale da poter avere
una valutazione complessiva di tutte le strutture che dovrebbero “sproiettarsi” le une
dalle altre nelle due proiezioni ortogonali. Questo discorso non è comunque sempre
valido essendo l’anatomia scheletrica molto complessa. Ad es. l’articolazione sotto-
astragalica non è sempre sproiettata dalle altre strutture; servirà quindi una proiezione
obliquata del retro piede obliquando il fascio radiogeno rispetto al calcagno per poter
appunto sproiettare l’articolazione sotto-astragalica post.
Quindi di volta in volta saranno necessarie sempre almeno due proiezioni standard per-
pendicolari tra loro e, per determinati sospetti clinici, la necessità di fare proiezioni aggi-
untive (per esempio oblique) che possono proiettare alcune anatomie particolarmente
complesse.
Queste particolari proiezioni prendono spesso il nome di chi le ha ideate o nomi parti-
colari in base alla posizione assunta dal Pz; es: spalla – proiezione del mendicante.

19
Cose importanti da osservare nei due radiogrammi standard quando si ha a che fare con un’articolazione:
1. Valutazione dei rapporti articolari e della rima articolare:

Es: Articolazione sotto-astragalica in proiezione fronta-


legsi può osservare bene questa superficie articolare,
ma non abbiamo un senso di questa nella dimensione
ant-post; mentre in proiezione laterale si può osservare
bene l’articolazione dall’avanti a dietro.
La valutazione dei rapporti articolari è fondamentale
quando quando dopo un trauma ad esempio c’è un so-
spetto di lussazione o sub-lussazione; l’ampiezza della
rima articolare è fondamentale per la valutazione della
patologia degenerativa.
La rima articolare è fondamentalm radiotrasparente.
In questo spazio è compresa cartilagine articolare, quindi
l’ampiezza della rima articolare è essenzialmente costitu-
ita dallo spessore della cartilagine articolare presente tra
i due segmenti ossei.

La cartilagine non ha una densità tale da poter essere visualizzate in Rx, ma possiamo comunque avere
delle informazioni indirette sullo stato della cartilagine valutando l’ampiezza della rima articolare: ovvero, se
vediamo questa rima diminuire in ampiezza ,vorrà dire che ci sarà stato un processo per cui la cartilagine si
è assottigliata; ed è questo uno dei primi aspetti della patologia degenerativa artrosica che nasce appunto
dalla degenerazione della cartilagine articolare cui segue la riduzione dello spessore della rima articolare.

Segni Radiologici dell’artrosi


1. Degeneraz. Cartilag.Articolare
Può anche essere post-traumatica come
nel caso di una frattura intrarticolare dalla
quale esitano irregolarità della superficie
articolare con perdita condrale dalla quale
poi si sviluppa un processo artrosico, op-
pure fattori predisponenti tipo alterazioni
di carico (ginocchio varo/valgo), o ancora
alterazioni congenite di sviluppo dell’ar-
ticolazione (displasia congenita dell’an-
ca). Nella fasi terminali c’è praticamente
la scomparsa della rima articolare e radio
graficamente si vedono le due superfici
ossee a contatto.

2. Osteosclerosi Subcondrale
È già un segno del rimaneggiamento della spongiosa ossea subcondrale a seguito di fenomeni degenerativi
artrosici.
L’osso è un tessuto in continuo rimaneggiamento, e uno dei principali artefici di questo rimaneggiamento
è il carico, lo stress, che insiste sull’osso; l’osso sub condrale sul quale insiste un maggiore stress a causa del
processo degenerativo della cartilagine, risponde a questo con un rimaneggiamento osseo che è fonda-
mentalmente su base sclerotica (ovvero ci saranno un maggior numero di trabecole, più compatte, più
stipate tra loro).

20
Questo aspetto è di fondamentale importanza per seguire una diagnosi
differenziale tra un processo artrosico e un processo degenerativo su
base artritico-infiammatorio come nel caso dell’Artrite Reumatoide.
Dove c’è un processo flogistico a carico del panno articolare ci sarà un’al-
terazione del trofismo osseo di tipo opposto rispetto alla sclerosi ossea,
quindi l’osso al di sotto dell’articolazione sarà di tipo porotico in quanto il
processo flogistico induce un riassorbimento della sostanza ossea.
Artrite Reumatoide: dà delle immagini erosive soprattutto ai margini
dell’articolazione dove è più sottile lo spessore della cartilagine in quanto
la membrana sinoviale infiammata tende a scavare l’osso; saranno quindi
presenti delle erosioni marginali.
Nelle fasi iniziali la rima articolare non è molto alterata ma subisce delle
modificazioni solo successivamente quando l’osso sarà completamente
eroso. La rima articolare può anche aumentare di ampiezza (cosa che non
avviene nell’artrosi) a causa proprio dell’erosione ossea.

L’osso al di sotto di questa erosione non sarà un osso sclerotico ma, al contrario, fortemente porotico in
quanto l’infiammazione continua costantemente inducendo una serie di meccanismi di riassorbimento
dell’osso stesso: osteoporosi iuxarticolare.

3. Formazione Osteofiti
L’osteofita è una neoproduzione di osso che insorge sul ver-
sante marginale dell’articolazione.
Uno dei fattori predisponenti è l’alterata distribuzione del
carico.
PRESSIONE = F (forza) / s (superficie) gquindi maggiore è la
superficie e più si ridistribuisce quel carico alterato.
L’osteofita è quindi un tentativo da parte dell’osso stesso di
aumentare la superficie articolare per ridurre il carico;
l’osteofita si produce quindi perché il carico alterato produce
una neoformazione di osso lungo quella linea di forza che
tende poi ad aumentare la superficie articolare.
Altri fattori predisponenti la produzione di osteofiti sono la
presenza di capsule articolari o inserzioni tendinee: osteofiti
da trazione.

4. Formazione Cavità Geodiche


Sono delle cavità che si formano sull’osso per ulcerazione della cartilagine che libera liquido sinoviale il qua-
le possiede una capacità litica sull’osso e riesce quindi ad erodere l’osso stesso.
Quando il liquido sinoviale si infiltra attraverso una cartilagine che è ormai diventata fibrillare e non riesce
quindi ad essere più impermeabile, o addirittura arriva a contatto con l’osso stesso, tenderà ad infiltrarsi
nell’osso stesso e a raccogliersi in una nicchia formando una piccola cisti ossea subcondrale, ovvero una
cavità geodica.
In queste situazioni le infiltrazioni di acido ialuronico (suggerite da “er premura”) sono praticamente inutili;
andrebbero eventualmente effettuate quando ancora è presente un buono stato cartilagineo.
Le cavità geodiche radiograficamente appaiono come piccole cavità radiotrasparenti; ma anche alcuni tu-
mori possono apparire tali alla RX.
Diagnosi differenziale
- Sede: cavità geodiche si localizzano appena al di sotto della superficie articolare
- Margini: costituiti da osso sclerotico (radiopaco) in quanto l’osso cerca di reagire, netti e sclerotici
- Aspetto in TC: cavità ipodensa a margini sclerotici
- Aspetto in RMN
T1 ipointensa
T2 iperintensa (in quanto contiene liquido sinoviale)
21
OSTEOPOROSIg riduzione densità ossea con disegno trabecolare conservato ma rarefatto (= disegno trop-
po bello)
OSTEOSCLEROSIg aumento della densità ossea con disegno trasecolare accentuato
OSTEOLISIg riduzione della densità ossea in cui scompare il disegno trabecolare

Riepilogo: Segni RX dell’artrosi


- riduzione della rima articolare (nelle fasi finali scompare e le superfici ossee sono a contatto).
L’osso subcondrale, su cui incide il peso, reagisce, nel rimaneggiamento osseo. con la
- osteosclerosi subcondrale
- formazione di osteofiti (l’origine è l’alterato carico). L’osteofitosi è un tentativo di aumentare la superficie
articolare. In altri casi l’osteofita si forma nel punto di inserzione tendinea o articolare
- formazione di cavità geodica (il liquido sinoviale ha una capacità litica, di erosione dell’osso, quindi lo pe-
netra se la cartilagine si fissura)

Valutazione RX PIEDE

1. Osservare sempre le regioni PERIMALLEOLARI sia perché è la sede più frequente di fratture sia perché in
corso di distorsione è la regione in cui avvengono le lesioni legamentose (anche se queste non sono visibili
in Rx, è possibile che in fase acuta ci sia la presenza di edemi), ed infine perché in fase post acuta è la zona in
cui tende precipitare maggiormente la concentrazione di Sali di Ca++. Quindi trovare delle calcificazioni non
regolari, distrofiche, in questa zona è sempre segno di esiti di distorsioni.

2. In proiezione laterale (immagine accanto) è possibile


visualizzare il III malleolo (tibiale post), oltre che il calca-
gno (grande tuberosità post e substentaculum tali ant),
e l’articolazione sotto astragalica.

Ossa Sovranumerarie
f Os Trigonum
Forma triangolare. Si articola con l’astragalo a livello
dell’articolazione sotto astragalica post. In genere è asin-
tomatico ma, specialmente se molto grande, può creare
una limitazione in flessione plantare, e in tal caso si inter-
viene asportandolo tramite intervento chirurgico.
A volte è necessario associare una RMN per valutare
l’eventuale presenza di flogosi a carico della sinovia per-
ché in alcuni casi questi impingement possono essere di
natura fibrosa o ossea, o miste, che occupano spazio creando limitazioni di movimento.

22
f Os Peroneum
A volte può presentarsi anche molto
grande. Non è detto che queste due
ossa siano associate tra loro e non es-
iste neanche una correlazione precisa
con il piede contro laterale anche se il
più delle volte è favorita l’asimmetricità.
Si distinguono da una frattura in quan-
to sono ossa completamente corticaliz-
zate; ovvero la corticale continua lungo
tutta la sua circonferenza, se fosse un
distacco ci sarebbe innanzitutto una
perdita di osso da dove si è distaccato,
poi uno dei margini sarebbe privo di 3. In proiezione obliqua (sopra) è pos-
corticale. sibile visualizzare il seno del tarso.

Valutazione RX nel Bambino


Nei Bb, in cui la conformazione dell’osso non è ancora definitiva perché si è ancora in fase di accrescimento, la
valutazione di una fratture tramite RX è abbastanza complessa; per questo sarebbe meglio effettuare anche
uno studio anche del controlaterale per comparare l’anatomia dei nuclei di ossificazione. Infatti nel caso in cui
ci sia una frattura, si nota un’ asimmetria.

Sinostosi TALO – CALCANEARE


Consiste nella fusione tra astragalo e calcagno ed rap-
presenta una delle principali cause di piede piatto
(g si osserva meglio in una proiezione sotto carico
perché si valuta con maggiore accuratezza la volta
plantare).
Necessita di intervento chirurgico.
Il più delle volte non è completa ma si presenta come
una sincondrosi; una volta operata il piede riassume
una conformazione normale.

23
Aspetto in RMN
Per valutare le
strutture lega-
mentose bisogna
valutare di volta
in volta le diverse
sezioni, i diver-
si tagli dell’im-
magine. La vera
‘svolta’ della RM
è che questa me-
todica è l’unica
che ci permette
di vedere la
cartilagine.

Nella rima articolare c’è una zona di colore grigiastro (freccia rossa) che rappresenta le due cartilagini che si
affrontano l’una con l’altra; la rmn permette quindi una visualizzazione diretta della cartilagine articolare.
Se in Rx il primo segno dell’artrosi è la riduzione della rima, la sclerosi dell’osso, in rmn abbiamo dei segni di
condropatia, cioè quando ancora l’artrosi non è conclamata e vediamo solo i segni di sofferenza della cartila-
gine.
In RM dobbiamo pensare a qual è il tipo di pesatura della sequenza per capire cosa stiamo osservando.
T1g i liquidi appaiono neri
T2g i liquidi appaiono bianchi
Anche in RM non c’è soltanto una acquisizione ma abbiamo più acquisizioni su piani di scansione diversi che
variano in base alla regione anatomica che andiamo a studiare (non esiste una ricetta fissa); è lo stesso radio-
logo che di volta in volta decide il suo protocollo per studiare una determinata articolazione anche in base al
quesito clinico (anche se in generale troveremo delle scansioni sagittali, coronali, e assiali).
Immagini SPIRg sono delle immagini pesate in T2 con saturazione del segnale del grasso. Viene usata per lo
più nell’adulto perché il midollo osseo dell’adulto è un midollo giallo che da’ un segnale molto simile al grasso
(iperintenso sia in T1 che in T2).
Se io devo valutare un edema della spongiosa che è bianco in T2 e lo devo vedere su un tessuto grasso
(anch’esso bianco in T2), posso avere delle difficoltà; ma se tolgo di mezzo il grasso facendolo apparire nero,
l’edema apparirà comunque bianco ma su un fondo nero permettendo quindi una visualizzazione migliore
dell’edema stesso.
Questa metodica è usata principalmente per tutte quelle condizioni di edema o di contusione della spongio-
sa ossea.
(es: se si sospetta una algodistrofia in cui il primo segno è un edema della spongiosa ossea).
(es: viene usata nei crolli vertebrali in cui non sempre è sufficiente una Rx per la valutazione del livello verte-
brale in quanto, soprattutto nel Pz anziano, sono presenti più crolli; con la sequenza SPIR (o STILL) il crollo di
vecchia data avrà una spongiosa nera mentre il crollo recente avrà un edema della spongiosa e sarà bianco.)
Un altro vantaggio della Rm è che ci consente la visualizzazione dei tessuti molli (muscoli, legamenti, tendini)
e li distinguiamo da ciò che c’è intorno in quanto ognuna di queste struttura ha un diverso segnale.

24
Tendine e legamentog per la loro
composizione istologica sono
ipointensi in tutte le sequenze;
(es: legamento peroneo – astra-
galico ant)
Hanno una forma precisa, possia-
mo distinguere di quale legamen-
to si tratta, oltre che dalla forma,
dalla posizione, e dai rapporti che
ha con le strutture circostanti.

I tendini in genere sono più spessi.

La freccia rossa indica il tendine achilleo.

Le strutture legamentose e tendinee hanno una loro direzione


nello spazio, e la sezione in cui le vedo meglio è quella del tutto
parallela al loro decorso; per esempio il legamento peroneo –
calcaneare, che è un legamento che si dirige verso il basso, lo
vedrò meglio in una sezione coronale.

In questa immagine è possibile visualizzare il legamento


interosseo astrag.- calcaneare.
Nella caviglia la patologia di questi elementi può dare un
problema della stabilità articolare, ma anche se questa
non è alterata, il problema può essere dato dall’impegno
sinoviale in alcuni punti strategici della caviglia a seguito
di lesioni legamentose.
Per esempio la rottura di un peroneo – astragalico ant., non
dà dei grossi problemi di stabilità articolare ma darà se si
forma una cicatrice sinoviale fibrosa ridondante, una sin-
tomatologia di tipo doloroso con possibile conflitto: con-
flitto sinoviale o conflitto fibroso (impingement laterale di
caviglia). La stessa cosa può verificarsi sia in sede mediale
che posteriore, che nel seno del tarso con la differenza che
sul legamento interosseo astr-calc sono ospitati i recettori
della propriocettività, quindi un impegno sinoviale del
seno del tarso in esito ad un trauma darà una sintomatologia non solo dolorosa ma anche una sensazione di
instabilità (Pz sente la caviglia che ‘cede’): sindrome del seno del tarso.

25
In RM si vedrà una lesione del lega-
mento interosseo ma soprattutto non
vedremo più il grasso ma il tessuto si-
noviale che riempie il seno del tarso;
tutte cose che non è possibile visua-
lizzare con la Rx (non lo vedremo ne-
anche in ecografia essendo il seno del
tarso circondato da strutture ossee).
dia n.60
f
rottura del legamento interosseo
Quindi sia in T1 che in T2 apparirà bianco con il legamento all’interno nero.
Tendini gsono sempre strutture ipointense.
Se li vediamo in una sezione che decorre parallela appaiono come delle striscette; se li osserviamo in una se-
zione che li taglia perpendicolarmente appaiono come delle piccole formazioni rotondeggianti.
In radiologia nelle immagini assiali non stiamo sempre vedendo il Pz da piedi; quindi nell’immagine appari-
ranno al contrario! (dx con sn).
Ecografia è una metodica altamente operatore dipendente bisogna quindi solo ed esclusivamente affidarsi
al referto.
A volte nella patologia tendinea, non traumatica, come ad esempio la flogosi dell’entesi (es: pubalgia, fascite
plantare), non è importante guardare solo lo stato del tendine ma anche valutare lo stato della spongiosa os-
sea dove il tendine entra nell’osso (entesi), in questo caso l’ecografia non può fornirci alcun dato significativo
mentre l’unica metodica in grado di fornirci delle informazioni utili è la RM in quanto è visibile l’edema della
spongiosa ossea.

Morbo di
KOHLER
Si tratta di una
osteocondrosi;
ovvero una osteo-
necrosi di un nu-
cleo di ossificazio-
ne.
In Rx sono visibi-
li: aumento della
densità ossea, per-
dita della struttura
con modificazione
del volume e della
forma. Si tratta di
un nucleo di ossifi-
cazione completamente collassato su se stesso.
La malattia interessa i bambini, più frequentemente i maschi, tra i 3 e i 5 anni. Il piede diventa tumefatto e
dolorante, con massima dolorabilità sull’arco longitudinale mediale. Il sovrappeso e la deambulazione accen-
tuano i sintomi, determinando disturbi dell’andatura. La condizione ha un decorso cronico, ma raramente
dura più di 2 anni. Radiograficamente l’osso navicolare appare inizialmente appiattito e sclerotico, succes-
sivamente diventa frammentato, prima che inizi la riossificazione. La condizione è unilaterale, ma sono utili
radiografie comparative del lato non affetto per la valutazione della progressione della malattia. Sono richiesti
riposo, controllo del dolore e attenzione nell’evitare carichi eccessivi. Nei casi acuti, può essere utile per qual-
che settimana un’ingessatura al di sotto del ginocchio, ben modellata sotto l’arco longitudinale. (definizione
presa da internet).
Le osteocondrosi sono uno spettro di patologie che in base alle regione anatomica che vanno a colpire assu-
mono un nome specifico.
26
Es: osteocondrosi corpo vertebraleg morbo di Scheuermann
Osteocondrosi della testa del nucleo di ossificazione cefalica del bacinog morbo di Pertes
Osteocondrosi apofisi tibiale anterioreg morbo di Osgood – Schlatter
Si tratta di patologie che tendono a regredire spontaneamente, la cosa preoccupante sono le deformazioni
che la patologia può causare e quindi i successivi problemi articolari che ne seguiranno.

Impingement TIBIO – TARSICA


Vuol dire che è presente un conflitto tra due strutture che possono essere sia strutture ossee che strutture
fibrose, o sinoviali.
Il più comune è l’impingement anteriore di natura ossea, ossia a livello del dorso dell’astragalo è presente una
sporgenza (naso del tarso, perché assomiglia ad un naso).

Su questo punto si inserisce più o meno la capsula articolare quindi è un punto su cui vengono esercitate
trazioni continue, e in questo punto si può creare (i calciatori ce l’hanno tutti in quanto la flex dorsale forzata
favorisce questa formazione) si forma questa specie di becco osteofitario che limita gli ultimi gradi di dorsi
flessione del piede.
In Rx si può visualizzare molto bene, la Rm ci serve più che altro per valutare il grado di sofferenza delle strut-
ture che sono entrate in conflitto con questo sperone (esempio in questa immagine di Rm è visibile un edema
della spongiosa della tibia).
L’impingement anteriore può essere anche di natura fi-
brosa in cui, a causa di pregresse distorsioni, si è venuta
a creare una banda di tessuti fibroso che poi va incontro
anche a metaplasia calcifica; ovvero si verifica una calci-
ficazione dei tessuti molli. È una cosa che accade in ge-
nere a Pz che hanno avuto molti traumi.

impingement ant di natura fibrosa con metaplasia


ossea calcifica

L’impingement può essere anche posteriore e può essere di natura ossea causata da un becco osteofitario o
da un os trigonum, oppure di natura sinoviale.

27
impingement di natura ossea impingement di natura sinoviale
L’immagine in Rm mostra come questo versamento articolare che si è estroflesso e poi nel tempo si è anche
incapsulato, ovvero si è organizzato ed è contenuto in una parete propria; quando ciò avviene si parla di gan-
glio sinoviale, cioè una cisti formata dalla sinovia che oramai è completamente autonoma e distaccata dalla
camera articolare da cui è nata.
Può essere anche di natura mista cioè ci può essere sia l’osteofita che l’os trigonum che l’impegno sinoviale.
Oltre che anteriore e posteriore può presentarsi anche mediale o laterale. In particolare il laterale è spesso
dato da pregresse lesioni del legamento peroneo – astragalico ant. e si formano proliferazioni sinoviali e poi
cicatrici fibrose che possono essere anche visualizzate clinicamente quando si forma una tumefazione a livel-
lo dei tessuti perimalleolari.

Tendinopatia TIBIALE POST


Si nota intorno al tendine una raccolta di fluido e l’al-
terazione dell’intensità del tendine.
Alla lunga questo versamento nelle guaine può an-
dare incontro ad organizzazione con conseguente
formazione di cisti tendinee che risultano essere an-
che molto dolorose per il Pz (essendo una raccolta di
fluido in T2 appare bianca mentre è nera in T1).

Patologia del SENO DEL TARSO


Oltre alla rottura del legamento interosseo è importante valutare l’impegno sinoviale che ne consegue.
In Rm si nota all’interno del seno del tarso non del tessuto grasso ma del tessuto ipointenso che non è altro
che una cicatrice sinoviale che si è formata successivamente ad una lesione.

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Patologia del seno del tarso
Morbo di HAGLUND
È essenzialmente un grosso
osteofita posteriore del calca-
gno che induce una tendinite
acuta e una borsite retro achil-
lea. È una cosa piuttosto tipica
dei podisti.
f dia 68
Piede Caviglia

RM sagittale GE T2 w (A) e SE T2 w (B) e assiale mediante sequenza SE T2 w (C). In A la freccia indica la for-
mazione esostosica in corrispondenza della regione postero-superiore del calcagno con associata reazione
infiammatoria periferica (punta di freccia), che interessa sia il corpo adiposo di Kager, sia il tendine d’Achille
in sede preinserzionale ( * ). B e C mostrano un caso analogo ad A con presenza di area di sofferenza dell’osso
sottocorticale a livello dell’esostosi (freccia), a cui si associa distensione fluida della borsa sierosa pre-achillea
(punta di freccia).

sem 5

Neuroma di Civinini-Morton
Si tratta di un neuroma (e non di un neurinoma. Quest’ultimo è un tumore benigno che origina dai nervi ed
in particolare dalle cell di Schwann, che costituiscono la guaina mielinica, e sono possibili teoricamente a
livello di tutti i nervi ma sono molto frequenti ad es. a livello dell’angolo ponto-cerebellare, rachide, VII-VIII
nn.c) ovvero una lesione fondamentalmente degenerativa, ossia un accumulo di tessuto fibroso lungo il de-
corso di un nervo ma non nel contesto del nervo. Si tratta quindi di una reazione fibrotica focale del periner-
vio, quindi attorno al nervo, che spesso può rimanifestarsi anche dopo l’asportazione chirurgica. È una causa
frequente di metatarsalgia anteriore e i nervi che sono interessati sono quelli che passano tra i metatarsi.
Tutti i metatarsi possono essere interessati anche se maggiormente si verifica tra il II-III e tra il III-IV spazio in-
termetatarsale. A volte sono anche molto piccoli tanto che valutare se è presente in minima forma o assente,
non è così facile.

29
Non è ovviamente visibile con la Rx perché è
una alterazione dei tessuti molli e quasi mai
tende alla calcificazione, possono essere iden-
tificati grossi neuromi perché occupano spazio
tra i metatarsi e li distanziano; l’ecografia è una
tecnica che in mani esperte riesce ad identifica-
re il neuroma di Morton, anche se l’esame che
meglio identifica questo tipo di lesioni è la RM.
Un’altra cosa che si fa raramente per diagno-
sticare il neuroma di Morton è somministrare il
mezzo di contrasto perché in realtà si tratta di
un tessuto fibrotico che origina da una reazione
infiammatoria cronica e mostra quindi un po-
tenziamento, come tutte le forme infiammato-
rie dove c’è un aumento della vascolarizzazione.

Cause di diagnosi differenziali: più che altro si fanno con le borsiti intermetatarsali che possono andare
incontro a flogosi e distendersi di fluido.
Un’altra causa importante di metatarsalgia anteriore e principalmente in corrispondenza del primo dito è
l’Algodistrofia dei Sesamoidi, molto frequente ad es. nella ballerine di danza classica (stanno spesso sulle
punte) in cui questo carico eccessivo e ripetuto sui sesamoidi può creare delle fratture da stress che possono
poi portare a necrosi dei sesamoidi stessi o più semplicemente a fenomeni algodistrofici.
Per algodistrofia si intende una alterazione della vascolarizzazione dell’osso che porta ad un edema della
spongiosa, visibile in RM, che poi crea dolore.
Studiare in maniera accurata un piede in persone che per lavoro tendono a sovraccaricare questa struttura è
una cosa che si può fare solo con la RM in quanto noi andiamo a cercare un edema intraspongioso che non
genera alterazioni della densità che siano visibili con la RX.

Ginocchio
RX. Si può chiedere con o senza carico, in appoggio bi- o monopodalico. La RX tradizionale ha dei limiti
anche per quanto riguarda alcuni tipi di lesioni ossee; infatti alcune alterazioni iniziano in un determinato
periodo ma sono visibili radiograficamente solo dopo alcuni mesi mentre la sintomatologia sul Pz è iniziata
magari già da molto tempo. Con l’RX si vedono bene le fratture, mentre non si vedono i tendini tranne che
se hanno delle calcificazioni (tendinosi). Si vedono solo i grandi versamenti articolari (ossia un grande spazio
retropatelllare radiotrasparente) .
L’ecografia ha un ruolo limitato; può essere utilizzata per valutare la presenza di una lesione cistica a livel-
lo del poplite, ha un significato quando già clinicamente ci rendiamo conto che c’è una alta probabilità di
trovare alterazioni sinoviali o cistiche ben evidenziabili con l’ecografia. Non ha alcun senso se si sospettano
lesioni meniscali o legamentose.
La TC è un’ottima metodica in casi di urgenza, utile per fare un planning pre-intervento, quando ad esempio
c’è una frattura del piatto tibiale già visibile in RX, per chi deve intervenire chirurgicamente con viti ecc..
La RM è sicuramente l’esame di elezione in quanto ci da informazioni su tutto, ossa, cartilagine, legamenti,
sinovia ecc..

30
L’artroRM si effettua opacizzando la cavità articolare con una iniezione di
mezzo di contrasto intrarticolare, per un planning terapeutico mirato; essen-
do però una metodica invasiva si effettua solo su alcuni tipi di Pz per eviden-
ziare alcuni tipi di lesioni. Si fa nell’atleta o nel ginocchio operato. È un esame
che esce dalla routine. Si fa in un ginocchio operato: per es. in una lesione
meniscale non trattata con meniscectomia in cui c’è stata la suturazione della
lesione meniscale, in seguito ad un secondo evento traumatico per differen-
ziare se si tratti o meno della suturazione precedente o di una nuova lesione.
L’artroscopia è invece un vero e proprio intervento chirurgico che in passato
veniva fatta anche solo a scopo diagnostico; oggi tutte queste informazioni
ci vengono fornite dalla RM e l’artroscopia viene utilizzata esclusivamente a
scopo operativo e viene fatta dal medico.
RX gProiezione A-P (antero-posteriore)
Lo spazio articolare è di norma radiotra-
sparente ed ha una sua ampiezza data
dalla presenza della cartilagine femoro ti-
biale e dalla presenza dei menischi. Quan-
do questo spazio si assottiglia (artrosi) la
causa può essere:
- di origine meniscale
- data dall’assottigliamento della cartilagi-
ne femoro tibiale.

RX gProiezione L-L (latero-laterale)


Si effettua con il ginocchio leggermente flesso (30°).
Il piatto tibiale non è ben visibile in quanto c’è la sovrapposizione dei due emipiatti, lo stesso discorso vale
per i condili femorali. Si può invece studiare molto bene lo spazio femoro-rotuelo e l’apofisi tibiale anteriore.
L’aumento dello spazio retro-rotuleo può essere indice di un versamento. Vedere un aumentato spazio retro
rotuleo significa che c’è un versamento. Se voglio studiare bene i rapporti della rotula con la troclea devo
chiedere una proiezione aggiuntiva, ovvero una proiezione assiale di rotula che posso chiedere anche con
diversi gradi di flessione (30-60-90°).

31
Il Pz viene messo in una certa posizione in
modo tale che il raggio incidente vada a pren-
dere in maniera perpendicolare l’articolazio-
ne tra rotula e troclea (immagine assiale di
Rott).
In questa immagine possiamo vedere la
superficie articolare della troclea; possiamo
quindi dire se la fossa trocleare è regolare o
se la troclea è displasica, o piatta. Ci da anche
immagini dettagliate per quanto riguarda la
rotula: se la superficie articolare è regolare, la
cresta rotulea e soprattutto ci fornisce infor-
mazioni per quanto riguarda la posizione della rotula stessa; infatti la patologia femoro-patellare è un’altera-
zione dei rapporti articolari.
La rotula può trovarsi sub lussata o in iper pressione esterna per vari motivi, siano questi di natura ossea (la
rotula è piatta) o per motivi di natura ossea legati all’epifisi tibiale ovvero una rotazione del piatto epifisario
con conseguente tendenza alla sublussazione rotulea (es: Pz che fanno sublussazione spontanee di rotula
spesso presentano questa alterazione di rotazione dell’epifisi rispetto alla diafisi tibiale), oppure più spesso
c’è un’alterazione di tono dei fasci del quadricipite, quindi nel momento in cui c’è un’ipertono del capo ester-
no è ovvio che la rotula andrà ad assumere una posizione più esterna con conseguente alterazione della
biomeccanica articolare che poi sfocerà in una condropatia femoro-rotulea.
Tutte queste cose non saranno visibili radiograficamente ma potremo studiare l’assetto della rotula nello
spazio e valutare quantitativamente di quanto è spostata la rotula rispetto a quella che dovrebbe essere la
sua posizione fisiologica.
La RX va bene per le fratture ma per quanto riguarda le lesioni dei tessuti molli; però in una rx in cui si vede
un frammento osseo che non è altro che una frattura per distacco di una branca ossea sul versante esterno
(frattura di Segond), questa è tipicamente associata alla lesione del LCA (che a sua volta si associa a lesione
del MI e LCI in caso di distorsione importante) perché è espressione proprio dell’impatto a questo livello.
In RM, anche in assenza di questo tipo di frattura, vedremo che quasi sempre in associazione alla lesione del
LCA ci sarà una contusione della spongiosa ossea a livello del piatto tibiale esterno, sede proprio dell’impat-
to osseo.
(artroRM artic. Femoro patellare) la presenza del contrasto ci permette di vedere molto meglio la cartilagine
e di valutare la presenza di una condropatia; quando la cartilagine ha un problema più significativo, la RM,
ci farà vedere la sofferenza della spongiosa ossea sub condrale che è uno dei primi segni di una condropatia
che inizia ad essere severa.
Nello spazio sovra rotuleo è invece frequente trovare delle frange sinoviali cioè espressioni di pregresse
infiammazioni della sinovia che hanno esitato in aderenze della sinovia stessa.
In alterazioni dell’articolazione femoro-rotulea può accadere che ci sia un risentimento del corpo adiposo di
Hoffa che può andare incontro a fenomeni flogistici (hoffite). Il Pz presenterà un dolore in sede del tendine
rotuleo (ma che in realtà è più profondo) facilmente evocabile pinzando il tendine con le dita e premendo
perché in questo modo si va direttamente a sollecitare il corpo adiposo di Hoffa; ci può essere quindi un’Hof-
fite, quasi sempre all’apice, oppure ci possono essere fenomeni fibrotici espressione di pregresse hoffiti o
di precedenti artroscopie visto che in questi casi il trocar artroscopico viene inserito proprio al di sotto del
tendine rotuleo e passa nel corpo adiposo di Hoffa. Qui ci possono essere cicatrici di una pregressa artrosco-
pia o delle pliche sinoviali, ossia delle digitazioni della membrana sinoviale che si approfondiscono proprio
nel corpo adiposo di Hoffa.
Queste pliche sinoviali sono frequentissime; una volta venivano asportate immediatamente dal chirurgo ma
nel tempo si è capito che non tutte le pliche sinoviali sono espressione di una patologia ma possono sempli-
cemente essere espressione di una variante anatomica della sinovia.

Menischi
Il modo più semplice per studiare i menischi è la sequenza T1 pesata acquisita in sagittale.
(immagine menischi) (immag. Tagli sagitt)
Nella immagini più esterne vedrò il corpo del menisco, mentre man mano che vado verso l’interno vedrò
32
bene corno anteriore e posteriore, il corpo sempre più sottile; mentre nelle immagini fatte al centro vedrò
soltanto corno ant e post.
Se noi andiamo a sezionare un menisco e lo andiamo a vedere microscopicamente, vedremo componenti
diverse perché sappiamo che la fibro cartilagine meniscale in realtà non è vascolarizzata ma lo è soltanto
nella sua parte esterna, cioè nella porzione detta ‘murale’, detta appunto “red zone” perché fortemente va-
scolarizzata; mentre il resto del menisco si nutre per diffusione di nutrienti da queste porzioni oltre che dalla
presenza del liquido sinoviale che bagna il menisco superiormente ed inferiormente.
Le lesioni della ‘red zone’ non sono di grande interesse in quento tendono alla cicatrizzazione spontanea, in
quanto essendo una zona fortemente vascolarizzata, li è facile che si formi un tessuto cicatriziale che ripari la
lesione.
Di maggior importanza sono invece le lesioni che interessano la ‘zona bianca’ in quanto queste non ten-
dono a guarire spontaneamente. Questo fatto è di fondamentale importanza quando andiamo a vedere le
immagini di RM: la fibro cartlagine non vascolarizzata ha nelle immagini pesate in T1 una bassa intensità del
segnale (nero) (imm menisco RM in t1).
Le lesioni meniscali appaiono in immagini pesate in T1 come delle linee bianche.
Il menisco poi può essere studiato anche su altri piani:
ad es. su un piano coronale si può vedere bene lo spes-
sore del menisco che diminuisce andando dalla periferia
verso il centro. L’unica differenza con il menisco esterno
è che in quest’ultimo la parte murale non è adesa alla
capsula ma anzi è presente un recesso sinoviale che è
il ‘recesso esterno’; quindi quando c’è il versamento, se
questo circonda il ME può anche essere una condizione
di nessuna importanza clinica (una normale sinovite), se
invece il versamento circonda completamente il muro del
MI, vuol dire che lì c’è stato un distacco, una disinserzione
menisco-capsulare.

L’artroscopista se c’è una lesione meniscale vede una lesione di continuo della superficie libera femorale o
tibiale.
Nelle lesioni meniscali
traumatiche, artroscopi-
camente è visibile una
spaccatura, una soluzione
di continuo sul menisco.

f dia 53
Lesione obliqua (A) e lon-
gitudinale completa (B)
del corno posteriore del
menisco interno.

Nelle condizioni degenerative (meniscosi) invece il menisco appare di colore diverso, con una ‘consistenza’
diversa, ma la sua superficie appare comunque integra, non lesionata.
Nei referti può apparire scritto: ”si segnala lineare alterazione del segnale nel contesto del corno post del
menisco mediale che raggiunge la superficie libera tibiale”; non si tratta altro che di una descrizione della
lesione meniscale.
Anche la meniscosi quando diventa di alto grado può distruggere il menisco e raggiungere la superficie
libera frammentandola; in artroscopia sarà visibile una superficie che apparirà sgretolata (rottura meniscale
su base degerativa).

33
Meniscosi:
- II grado: problema degenerativo che inizia
a raggiungere la superficie libera;
- III grado: frammentazione completa del
menisco.

Esiste anche un altro tipo di lesione in cui si


isola un frammento di menisco che poi può
accartocciarsi durante i movimenti e si può
poi ribaltare nella gola intercondiloidea:
rottura a manico di secchio. Il problema
di questo tipo di lesione è che sarà presen-
te un corpo in più in sede intrarticolare che
ovviamente creerà un blocco articolare.

dia 55 g Rottura a manico di secchio del menisco interno.


Nelle lesioni degenerative accade che si forma una reazione sinoviale intorno al menisco che porta con la
flogosi cronica a formazioni di ‘cisti parameniscali’, cioè se il menisco in quel punto è tutto frammentato ci si
può formare intorno una cisti.
Secondo alcuni affinché avvenga la formazione di queste cisti è necessario che ci sia l’interruzione del meni-
sco, a quel punto la sinovia entra in questa soluzione di continuo, fluidifica la struttura meniscale (la sinovia
ha anche un potere litico), e si forma una piccola cisti meniscale.
Esiste poi un’altra entità nella quale il menisco anziché diminuire di spessore dalla periferia verso il centro,
mantiene sempre lo stesso spessore in cui l’aspetto del menisco appare simile ad un disco: menisco discoi-
de.
Si tratta di una patologia displasica nello sviluppo del menisco stesso; essendo il menisco di forma anomala,
lo stesso lavora male ed intorno già ai 25 anni potranno crearsi degli importanti fenomeni degenerativi.

lesione del
menisco
laterale

34
Legamenti del Ginocchio
Oltre alla valutazione radiologica, per la valutazione dell’integrità dei
legamenti del ginocchio, risulta fondamentale la visita clinica segno
del cassetto, grinding test…).
Nella gola intercondiloidea mi immagino di vedere una struttura
ipointensa piuttosto spessa, il LCP, ed una struttura più sottile ma
della stessa intensità, ovvero il LCA.
Le lesioni del LC vanno studiate a distanza di qualche tempo dal
trauma se la risonanza viene fatta a distanza di un paio di giorni, si
sovrappongono l’edema, l’infarcimento emorragico presente anche
in lesioni distruttive, che ci fanno sembrare il legamento rotto. Se
l’esame viene invece effettuato dopo 20gg quando questi fenomeni
sono andati migliorando, rivedrò il legamento normale (se la lesione
non c’è stata o comunque non è completa).

In una sequenza pesata in T2 con la saturazione del grasso vedre-


mo molto bene il fluido e l’impatto della spongiosa, la contusione
dell’osso, che, nel caso di rottura del LCA, sarà quasi sempre sul ver-
sante esterno.
Contusione della spongiosa ossea sul versante esterno = lesione LCA
Se si hanno dei dubbi la cosa migliore è guardare l’immagine assiale.
Al centro della gola intercondiloidea troviamo 2 strutture: una più
robusta la cui inserzione sul piatto tibiale è posteriore (LCP), e una
più sottile la cui inserzione è anteriore (LCA).
Il LCA è costituito da tre fasci di fibre che si intrecciano.
Il PAPE (punto d’angolo postero – esterno) è una regione anatomi-
ca situata appunto nella regione postero – esterna del ginocchio in
cui troviamo diverse strutture: corno posteriore menisco mediale,
capsula articolare, bicipite femorale, legamento collaterale mediale,
tendine del m. popliteo.

Spesso nelle lesioni distorsive importanti queste strutture si rompono tutte (rottura completa PAPE); il che
comporta una compromissione della stabilità del ginocchio.
In RM in proiezione assiale vedremo che queste strutture si appiattiscono l’una sull’altra e saranno molto
difficili da differenziare, soprattutto il tendine del mm popliteo e il LCEst sono molto vicini tra loro.
Bisogna subito porre attenzione ad un eventuale edema della spongiosa che sta ad evidenziare la gravità
del trauma; se presente è più facile riscontrare una rottura del legamento ecc..anche l’entità del versamento
può essere un dato utile.
Quando valutiamo un RM di un ginocchio la cosa più importante è riuscire ad individuare l’eventuale presenza di
un focolaio di sofferenza della spongiosa ossea sub-condrale: segno che li la condropatia è importante.

Osteocondrite Dissecante
L’osteocondrite dissecante è un’osteonecrosi di una superficie articolare, interessa ogni zona comprendente
i condili femorali, mediale e laterale.
È un processo, non si sa il perché, che tende a far demarcare una porzione di osso subcondrale che probabil-
mente sarà meno vascolarizzata, ma ci sono anche fenomeni infiammatori, che poi si va ad isolare e succes-
sivamente si potrà anche staccare.
In questo caso la cartilagine risulta normale ed anzi tiene unito il frammento che magari sarà completamen-
te dissecato ma è tenuto dalla cartilagine. Nelle fasi più avanzate il frammento può staccarsi causando anche
perdita di sostanza ossea.

Patologia della Sinovia


Ne esistono di 2 tipi
35
- Sinoviti reattive: cioè la sinovia che risponde ad una problematica del ginocchio (trauma, condropatia,
artrosi) e che comunque crea una sintomatologia dolorosa (spesso il dolore è dato principalmente da una
infiammazione della sinovia che dal trauma in se’ per se’)
- Sinoviti primitive: patologie primarie della sinovia ES: malattie reumatiche in cui si infiamma la sinovia
per motivi di autoimmunità (artrite reumatoide). In RM vediamo la formazione di un vero e proprio panno
sinoviale che occupa tutta la camera articolare; si tratta di una membrana sinoviale estremamente inspessita
che poi comporterà delle erosioni sulla superficie ossea.

Un aspetto particolare è quello delle Sinoviti Villo Nodulari perché sono delle sonoviti pre-neoplastiche
che artroscopicamente appaiono come dei noduli color ruggine, simili a dei gettoni pigmentati ( non si sa
perché ma sono ricche di ferro),mentre in RM come dei buchi neri; queste forme di sinoviti vanno asportate
in quanto sono delle lesioni benigne che possono però tramutarsi in maligne (sarcoma sinoviale).
In tutte le forme di sinoviti si può anche somministrare il contrasto per via endovenosa in quanto la sinovia
è vascolarizzata e quindi mostra un potenziamento dopo somministrazione di mdc; soprattutto si fa nella
sinoviti reattive quando si sospetta un’altra origine della sinovite.

FORMAZIONE CISTICA DEL CAVO POPLITEO: è abbastanza frequente e si nota già con una ecografia. Se
si ipotizza che ci sia una borsite del gastrocnemio, del semimembranoso, o una vera e propria cisti di Baker
(forma in cui questo fluido ha una parete sua continua ed è quindi diventata una cisti) posso fare tranquilla-
mente lo studio ecografico.
Originano da una estroflessione della sinovia che poi va a localizzarsi tra i capi di queste due strutture (tendi-
nea e muscolare).
Tipicamente hanno un aspetto allungato in quanto vanno lungo il decorso di questi tendini.
Le lesioni cistiche sono abbastanza frequenti a livello del ginocchio e molto spesso sono l’espressione di una
sinovite pregressa (es a seguito di un fenomeno distrattivo del crociato con conseguente lacerazione della
sinovia e formazione di versamento che anziché riassorbirsi è stato incapsulato dalla sinovia stessa che ha
creato una parete andando a costituire una formazione cistica: un ganglio sinoviale. È possibile trovarlo in
tutte le articolazioni e sono sintomatici).
Avendo fluidi al loro interno appariranno iperintense (bianche) in T2 e ipointense (grigie scuro) in T1.
Molto spesso il liquido contenuto al loro interno non è omogeneo, possono contenere dei ponti di fibrina o
comunque altri fluidi che si accumulano al loro interno.
Le sinoviti possono anche formarsi successivamente ad un intervento chirurgico; si creano delle cicatrici
sinoviali ipertrofiche che danno dolore (in caso di intervento di ricostruzione del LCA si creano a livello della
gola intercondiloidea: lesione ciclope).

ARTICOLAZIONE COXOFEMORALE
Rx coxofemorale: bisogna sempre fare attenzione ai rapporti tra testa e collo del femore. La testa deve esse-
re ben sferica e deve essere presente una specie di incisura alla giunzione tra testa e collo femorale.
Possono essere presenti delle bande trasparenti che non sono altro che il grasso presente nei cuscinetti adi-
posi che circondano i muscoli.
Se c’è un grosso versamento articolare la capsula si gonfia, i muscoli vengono spostati, e anche queste linee
anziché essere lineari e lievemente concave, iniziano ad essere convesse: questo è l’unico segno radiologico
di versamento articolare in questa regione.
L’esame radiografico non è quindi attendibile per questo tipo di problematiche, infatti può capitare un pz
con una sinovite acuta in cui l’esame radiografico è negativo. Si tratta invece di una metodica molto attendi-
bile per quanto riguarda lo studio dell’anatomia e dei rapporti articolari.
In caso di fratture del collo femorale è molto importante la localizzazione della rima di frattura; sia essa
pertrocanterica, basicervicale, sottocapitata ,in tal caso è necessaria la protesi perché l’apporto vascolare
della testa è unico e passa attraverso un’arteria che va all’interno dell’osso sul versante mediale, quindi una
frattura a questo livello (sottocapitata o comunque le fratture mediali in generale) porta come complicanza
la necrosi della testa del femore.
A livello trocanterico invece molto spesso si formano dei fenomeni di trocanterite a livello dell’inserzione
tendinea, che non vedremo in Rx se non quando cronicizzano e si trasformeranno in calcificazioni inserzio-
nali lungo il decorso dei tendini.
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Per studiare in maniera più dettagliata tutto il bacino avremo bisogno di proiezioni dedicate; se vogliamo
studiare l’articolazione sacro-iliaca in particolare si fanno delle proiezioni oblique.
Nel caso di fratture del bacino comunque in caso di emergenza si fa la TC in quanto qui l’anatomia schele-
trica è molto complessa e poi perché le fratture del bacino sono fratture che possono mettere in pericolo la
vita del pz in quanto tendono a sanguinare parecchio.

ANCA NEL NEONATO


Nel neonato si effettua l’ecografia dell’anca come screening per la displasia congenita; lo screening viene
fatto perché in caso di positività esistono dei trattamenti che a seconda del tipo di displasia saranno non
invasivi o cruenti che comunque sistemano la situazione. Se la patologia non viene riconosciuta il neonato
andrà incontro ad una malformazione dell’acetabolo e poi della testa che nel migliore dei casi porterà ad
una coxoartrosi precoce.
La coxofemorale per lavorare bene deve avere dei rapporti articolari ideali; quindi è importante che le forme
displasiche vengano riconosciute il prima possibile.
Questa cosa si può studiare in ecografia perché dalla nascita fino a circa 6 mesi c’è una buona parte di testa
che è ancora cartilaginea, più passa il tempo, più il nucleo cefalico si ossifica, e già ad 8 mesi con l’ecografia
non sarà più possibile diagnosticare una displasia.

La displasia nasce da una cattiva conformazione dell’osso acetabolare che durante il ciclo di ossificazione si
forma in maniera smussa ed in relazione a questo la testa non viene a centrarsi nella cavità acetabolare ma
tende a sfuggire, se questa situazione si protrae nel tempo la testa andrà ad articolarsi in un punto sbagliato.
Non è soltanto un aspetto morfologico di come si è formato l’acetabolo, ma si vanno a calcolare degli angoli
(α e β) secondo una classificazione di Graff:
si tracciano delle linee:
1) una linea di base che passa per l’osso iliaco;
2) una linea che passa sempre per il tetto acetabolare;
tra queste due linee si crea l’angolo α detto anche angolo della copertura ossea, ovvero ci fa capire quanti
gradi di testa femorale sono ricoperti di osso.
Si può tracciare anche un’altra linea che passa per la porzione ancora cartilaginea dell’acetabolo, ossia quella
porzione che si deve ancora calcificare; l’intersezione di questa linea con la linea di base, costituirà l’angolo β
(angolo della copertura cartilaginea).

Questi dati numerici insieme alle informazioni qualitative dell’osso vengono utilizzati per dividere l’anca in
una serie di categorie:
- classe I: anca normale con una buona conformazione ossea con un aspetto a spigolo del ciglio osseo coti-
loideo e poi un angolo α < 60° e un angolo β > 55°.
Man mano che la situazione è peggiore, sempre più testa sarà scoperta da osso e coperta da cartilagine con
diminuzione angolo α e aumento angolo β (aumento copertura cartilaginea e diminuzione copertura os-
sea). La parte ossea sarà scarsamente conformata, smussa o addirittura piatta, e questo ci dà delle categorie
a seconda delle quali ci sarà un’adeguata terapia.
Nei casi più importanti si mettono due pannoloni o il cuscino di abduzione per far centrare la testa al centro
della cavità acetabolare fino a quando non si sia ossificata almeno un po’ la parte cartilaginea.

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Segni radiologici displasia congenita anca: triade di
Putti
- nucleo cefalico acetabolare in ritardo rispetto all’arto
sano
- sfuggevolezza del tetto acetabolare
- interruzione ogiva di Shenton (arco cervico otturato-
rio)

EPIFISIOLISI
È un processo di rammollimento della car-
tilagine di coniugazione che si espleta con
aspetto irregolare e frammentato. Se non
viene messo in scarico, il carico corporeo fa
si che la testa scivola, l’epifisi scivola dando
origine alla epifisiolistesi che poi si stabiliz-
za in maniera errata con una scarsa coper-
tura acetabolare che porterà ad un conflitto
femoro-acetabolare.

MALATTIA DI PERTHES
Si manifesta in genere nel bambino
intorno ai 10aa.
È una osteocondrosi ovvero un pro-
blema di un nucleo di ossificazione
e più precisamente una sofferenza
ischemica e poi una osteonecrosi di
questo nucleo di ossificazione.
Più la diagnosi è precoce e più si
mette in scarico con dei divaricatori
l’articolazione e meno problemi
darà nel tempo. È una patologia
che può durare anche solo qualche
mese ma è importante intervenire
precocemente per evitare un’artrosi
giovanile.
Nella fasi iniziali sia l’ecografia che la Rx possono risultare negative in quanto c’è solo la presenza di edema;
si fa quindi la RMN.

SINOVITE ACUTA TRANSITORIA (o raffreddore dell’anca)


È una delle cause di dolore nell’anca del bambino. Si tratta di una patologia di origine virale.
Con l’ecografia si può valutare la presenza di liquido e la membrana sinoviale inspessita.
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CONFLITTO FEMORO ACETABOLARE
Ne esistono due tipi: Cam e Pincer
Cam: la testa non è perfettamente sferica e nel
punto in cui c’è la congiunzione con il collo c’è
una protuberanza ossea. Durante i movimenti
c’è un vero e proprio conflitto meccanico tra
l’acetabolo e questa sporgenza ossea che por-
terà prima a lesione della parte cartilaginea del
tetto e successivamente si formeranno anche
degli osteofiti con conseguente artrosi.
Pincer: in cui il tetto acetabolare è più acuto.
Esistono poi le forme miste in cui c’è sia la pro-
tuberanza ossea che l’acutizzazione del tetto
acetabolare.

ALGODISTROFIA
È una di quelle patologie in cui c’è dolore ma l’esame Rx è negativo.
Si tratta di un’alterazione che origina in maniera riflessa del SNA in risposta ad uno stimolo che fa da grilletto
che nella maggior parte dei casi è il dolore; spesso insorge in seguito ad una frattura, distorsione, ustione
non necessariamente locale basta che sia nello stesso territorio di innervazione (ustione del piede).
Nella prima fase l’unica cosa che si vede è l’edema della spongiosa, quanto c’è una ipovascolarizzazione
data da fenomeni riflessi, un’ischemia, quindi dolore;può durare anche un tempo limitato,qualche mese, poi
regredire spontaneamente, ma questa ipovascolarizzazione porta ad una artrosi localizzata.
RMN molto utile soprattutto nella fasi iniziali.

OSTEONECROSI ASETTICHE TESTA FEMORALE


Necrosi su base avascolare. Possono essere esito di una frattura mediale o a volta hanno origine idiopatica
come ad esempio in pz che hanno fatto uso massiccio di cortisone si possono fare infarti ossei e necrosi
della testa femorale.
Per necrosi ossea si intende sempre una localizzazione sottocondrale sintomatica; l’infarto osseo è invece
una alterazione asintomatica delle ossa lunghe.
L’esame di elezione è la RMN con il
classico aspetto di “doppio con-
torno”, in quanto c’è una parte più
interna iperintensa e una parte
più interna ipointensa, oltre alla
presenza dell’edema circostante
perché c’è del tessuto di granula-
zione e dell’osso morto: aspetto a
“doppia ghirlanda”.
Nella fase tardiva sarà positiva
anche la Rx in cui si noterà un
aumento della densità e la fram-
mentazione ossea.

ERNIAZIONE DI PIT (???):


erniazione della sinovia all’interno della spongiosa. Può essere sintomatica ma non se ne conoscono le cau-
se.

39
FRATTURE DA STRESS:
nei podisti. Tipica del collo femorale e si vede una rima di frattura circondata da una forte sclerosi.

ARTROSI
. riduzione della rima articolare per assottigliamento della cartila-
gine articolare
. formazione di osteofiti
. sclerosi osso sub condrale
. migrazione della testa femorale(in genere verso l’alto) in relazio-
ne all’usura della cartilagine
. deformazione testa per fenomeni di rimaneggiamento osseo
. presenza di cavità geodiche

PATOLOGIE POSITIVE RX: NEGATIVE RX POSITIVE RMN:


- coxoartrosi - algoistrofia
- fratture da stress - osteonecrosi
- displasia anca - patologie della sinovia
- tendinopatie inserzionali (trocanterite)
6
Per queste patologie , quasi tutte responsabili di dolore c’è un’indicazione alla RMN in quanto la Rx è negati-
va.
PROTESI ANCA: il problema più grande è il rigetto con infezione della protesi. Si creano della aree di radio
trasparenza attorno alla protesi e se c’è il sospetto che la protesi sia infetta si fa la SCINTIGRAFIA CON LEU-
COCITI MARCATI.
In caso di positività si rimuove la protesi e si lascia il pz senza protesi per un determinato periodo che poi
viene rimpiantata

(Altra sbobinatura)
Cosa succede quando si manda la corrente al tubo catodico?
Accade che le sostanze che costituiscono l’anodo e il catodo, che sono sostanzialmente Tungsteno, raggiun-
ta una certa quantità di energia iniziano a produrre degli elettroni che migrano verso l’anodo, lo colpiscono,
e colpendolo cedono energia.
Questa energia viene captata dal Tungsteno che poi inizia a ricederla sottoforma di fotoni, ovvero sotto-
forma di pacchetti energetici ben definiti; però a seconda di quanto kilovoltaggio viene applicato succede
qualcosa nella produzione di questi fotoni di raggi X:
se viene aumentato il kilovoltaggio, si aumenta la differenza di potenziale tra anodo e catodo e quindi
riceverò più velocemente i fotoni, e questo vuol dire che i fotoni prodotti avranno un contenuto di energia
maggiore che li renderà più penetranti.
Aumentando il milliamperaggio invece si aumenta il numero di radiazioni che vengono prodotte; in prati-
ca, se bisogna fare una Rx del torace o della colonna dorsale in ant-post, il pz viene messo allo stesso punto
rispetto al tubo radiogeno ma vengono applicate energie diverse: nel caso della colonna dorsale si au-
menterà il kilovoltaggio in modo che i fotoni non si fermino sul tessuto adiposo o su quello polmonare ma
proseguano la loro corsa fino a che non incontrano un tessuto ad alto numero atomico come il Ca++ con-
tenuto nelle ossa. Viceversa se bisognerà fare una Rx del parenchima polmonare, non solo si dovrà ridurre il
kilovoltaggio in modo che i fotoni possano fermarsi sui tessuti, ma si dovrà inoltre aumentare il milliampe-
raggio per aumentare il dettaglio (perché maggiore è il numero dei fotoni e maggiore sarà il dettaglio che si
ottiene).

40
Quando si guarda una Rx è importante anche andare a valutare i tessuti molli!!!
Il tessuto che meno radiopaco (ovvero quello in cui tutti i fotoni passano senza “fermarsi”, quello che meno
interagisce con le radiazioni) sulla Rx è l’aria, il secondo tessuto meno denso che noi abbiamo nel nostro
corpo è invece l’adipe; quindi quando nella Rx, come nella Tc, vediamo un tessuto “nero” o si tratta di aria (in
questo caso è completamente nero) o è tessuto adiposo.

ANCA
Le due linee radiotrasparenti (nere) che si notano nell’immagine (lateralmente) sono piani adiposi presi di
taglio che risultano essere molto importanti in quanto questi piani vengono cancellati radiologicamente
quando la capsula si inspessisce.
È un segno indiretto; ovvero se queste due linee sono cancellate o comunque spostate è segno di una tume-
fazione della capsula articolare(NB: questo vale per qualsiasi articolazione).
Uno dei svantaggi della RX è la bidimensionalità, ovvero l’immagine è schiacciata su un unico piano: il rag-
gio passa, va a colpire più tessuti e sostanzialmente rappresenta qualcosa di tridimensionale in una proiezio-
ne a due dimensioni e nel bacino questo crea non pochi problemi.

La cosa importante da valutare su una Rx è la


simmetricità della rappresentazione stessa.
In questa immagine (FATTA MALE!!!) la sinfisi
è spostata, i forami ischiatici non sono sullo
stesso livello, e questo si riflette su un aspetto
asimmetrico delle anche, e si potrebbe quindi
pensare ad un problema di un’anca quando
invece si tratta di un problema di posiziona-
mento del Pz.
In quest’immagine la linea di trasparenza delle
articolazioni sacro-iliache è conservata. All’in-
terno di questa linea troviamo cartilagine che
ha un elevato contenuto di acqua ed appare
quindi radiotrasparente. Sulle anche si nota
invece un inizio di processi di piccola sclerosi
delle contrapposte superfici che appaiono
infatti più “bianche”. L’osso infatti generalmente reagisce alla riduzione della cartilagine, e quindi della pos-
sibilità di attutire questi microtraumi, modificando le linee di forza ed aumentando il contenuto di osso che
diventa quindi maggiormente sclerotico (osteosclerosi è uno dei primi segni radiologici dell’artrosi).

LINEA ILEO-PETTINEA o ILEO-PUBICA


Questa linea è molto importante perché se
c’è una frattura appare interrotta.
Questa linea si conclude poi con la sinfisi
pubica che è molto importante che non sia
lussata, in quanto una sua lussazione indica
una particolare violenza del trauma e che
comunque è presente qualche frattura che
rende instabile questo frammento.
Sull’anca di sinistra la freccia in basso eviden-
zia la presenza di una formazione a forma di
“goccia”;questa “goccia” rappresenta il lab-
bro più mediale del margine anteriore della
cavità acetabolare lì dove si attacca con l’ala
iliaca.

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DISPLASIA ANCA
Esistono una serie di patologie che
alterano i rapporti tra testa del femore
e tetto acetabolare.
Tra queste la patologia più nota è una
patologia che si sviluppa nei primi mesi
di vita e poi prosegue con lo sviluppo
osseo: la displasia congenita dell’anca.
È una patologia che è molto importan-
te diagnosticare nei primi mesi di vita
perché nella maggior parte dei casi
sarà sufficiente ingessare il bambino;
viceversa se non è riconosciuta pre-
cocemente è una patologia che può
portare ad una invalidità anche abba-
stanza importante.
Nel bambino viene diagnosticata tramite una
ecografia (nell’adulto non si può fare perché gli
ultrasuoni sono bloccati dall’osso) perché nel
bambino la maggior parte di tessuto presente è
di tipo cartilagineo, il che consente il passaggio
degli ultrasuoni.
Esistono dei calcoli che si fanno con l’ecografia
per stabilire se il bambino avrà tendenza ad
andare incontro alla displasia dell’anca.
Si traccia dapprima una linea che è tangente
al margine esterno dell’osso iliaco (vedi slide
allegate n°6-7-8-9), si porta verso la porzione
centrale della testa femorale, dopodiché si va
a tendere una linea che deve essere parallela
all’inclinazione del tetto acetabolare.

L’angolo α che si crea tra queste linee ed il β, che rappresenta il corrispettivo, è indicativo del fatto se la
posizione del nucleo di ossificazione della testa femorale è corretta o meno; questa posizione provocherà o
meno un normale sviluppo dell’articolazione coxo-femorale.
Questo perché essendo il tessuto osseo in continuo movimento,
soprattutto nel bambino, quando il bambino inizierà a caricare, se la
testa femorale troverà al punto giusto rispetto al tetto acetabolare
questi si conformeranno in modo che lo sviluppo sarà completo, se
invece i rapporti tra testa del femore e tetto acetabolare non saranno
buoni, anche lo sviluppo successivo ne sarà alterato.
Se il problema non viene corretto accede che il tetto acetabolare
non si sviluppa completamente ma risulta sfuggente, non avvolge la
testa femorale che pian piano risale lussandosi; questo perché il tetto
acetabolare non riceve gli stimoli necessari per potersi sviluppare in
maniera corretta.
Nell’adulto (figura di lato) accade che si verifica una risalita completa
della testa femorale che si trova una cavità, si crea un’anchilosi, il che
comporta una grossa deformità sul pz con conseguente invalidità
durante la deambulazione.

42
EPIFISIOLISI
Esistono altre patologie che intessano i nuclei di ossificazione,
tra queste troviamo le epifisiolisi.
Si tratta dell’allontanamento rispetto alla sua posizione regola-
re del nucleo di accrescimento.
Uno dei primi segni dell’epifisiolisi è l’aumento di spessore
della cartilagine metafisaria associato allo spostamento del
nucleo di accrescimento cefalico che può verificarsi sia verso
l’alto o, meno frequentemente, può addirittura delocalizzarsi
completamente.
Nel bambino sano il nucleo di accrescimento della testa fe-
morale si trova all’interno di una linea verticale passante per
l’estremo dell’acetabolo.

MORBO DI PERTHES
Necrosi del nucleo di accrescimento della testa femorale.
Uno dei segni radiologici più evidenti di questa patologia è il cosiddetto “segno del sol levante”; ovvero una
stria di radio trasparenza simile ad un orizzonte che non è altro che un segno di sofferenza ischemica del
tessuto osseo della testa femorale(questo segno si nota comunque anche nella necrosi avascolari della testa
del femore).
In una fase precoce la Rx appare comunque negativa.

ALGODISTROFIA
È una patologia la cui eziologia non è molto chiara. Prima si pensava fosse dovuta ad alterazioni del micro-
circolo, poi è stata definita come ‘neuroalgodistrofia’ perché si pensa siano coinvolti i meccanismi di innerva-
zione che creano dolore che fa sì che il paziente non usi sufficientemente ed in maniera corretta l’arto con
conseguente formazione di osteoporosi da non uso.
Il più delle volte l’esame radiologico è negativo.

43
Nella prima fase l’unica cosa che si vede è l’edema della spongiosa, in quanto c’è una ipovascolarizzazione
data da fenomeni riflessi, un’ischemia, quindi dolore;può durare anche un tempo limitato,qualche mese, poi
regredire spontaneamente, ma questa ipovascolarizzazione porta ad una artrosi localizzata.
RMN molto utile soprattutto nella fasi iniziali; anche la TC può essere molto utile ed evidenzia una osteopo-
rosi che nelle fasi più avanzate può anche essere molto importante.
L’immagine a destra è un’immagine di Rm in T1 pesata in cui troviamo una testa femorale normale con con-
tenuto adiposo che però è attraversato da strie che in T2 (immagine a sinistra) sono lievemente iperintense il
che indica la presenza di un modesto edema della spongiosa ossea; questa rappresenta l’immagine radiolo-

gica più tipica della sindrome algodistrofica, l’altra immagine tipica si vede nella TC ed è l’osteoporosi.
Capita per esempio nei calciatori che si va a fare una TC perché il pz ha dolore e quello che si trova, nono-
stante si tratti di un soggetto che utilizzi molto quella parte, le trabecole ossee sono altamente diminuite
(osteoporosi) e inoltre sarà presente un edema della spongiosa ossea;generalmente comunque i rapporti
articolari sono conservati e non sono presenti alterazioni morfologiche.
A lungo andare l’algodistrofia può complicarsi con segni di necrosi o avascolare, di cui non se ne conosce
l’eziologia, o segni di necrosi fino ad arrivare all’infarto dovuto proprio all’alterazione del microcircolo.

LESIONI OSTEOCONDRALI DI TIPO ARTROSICO


Si tratta comunque di lesioni vascolari però dettate spesso o da insulti acuti o da insulti cronici legati all’ar-
trosi.
Tipicamente queste lesioni si trovano sul duomo astragalico nei giovani o sull’emipiatto tibiale negli anziani.
Per esempio nei giovani che fanno attività sportiva molto intensa possiamo avere delle lesioni osteocondrali
44
o post traumatiche, ovvero si fa il trauma e non riesce a riparare tessuto osseo, oppure possono essere dovu-
ti a microtraumi ripetuti che alterano la vascolarizzazione a tale livello.
Quando troviamo queste lesioni osteocondrali che dopo diverso tempo non passano, è probabile che il sog-
getto abbia una malattia ematologica di base.

FRATTURE DA STRESS
Si verificano quando c’è un suo intensivo o comunque dei
microtraumi ripetuti sempre sulla stessa parte; è tipica degli
sportivi che eseguono sempre lo stesso gesto atletico (marato-
neti, corridori).
Possono anche essere incomplete; ovvero si lesiona solo la cor-
ticale mentre la spongiosa rimane intatta.

ARTROSI
Segni radiologici
artrosi:
- riduzione della rima
articolare per assot-
tigliamento della carti-
lagine articolare
- formazione di oste-
ofiti
- sclerosi osso sub
condrale
- migrazione della
testa femorale (in
genere verso l’alto)
in relazione all’usura
della cartilagine
- deformazione testa per fenomeni di rimaneggiamento osseo
- presenza di cavità geodiche o di piccole cisti sub condrali (geodi il contenuto è sinovia; cisti può anche
contenere liquido sinoviale ma non per forza deve essere ricoperta da sinovia).

TERAPIA ARTROSI: PROTESI


Oggi le protesi sono cambiate moltissimo rispetto a qualche anno fa, i cambiamenti sono legati più che altro
ai materiali usati che sono molto meglio tollerati dal tessuto osseo circostante. Addirittura le protesi moder-
ne vengono ricoperte da un tessuto cellulare che permette un miglior attecchimento con il tessuto osseo
circostante.
La differenza fondamentale risiede comunque nel fatto che le protesi di oggi sono praticamente ‘ad perso-
nam’ per il paziente; si effettua infatti una TC precedente all’intervento attraverso cui si effettua una valuta-
zione specifica (lunghezza, diametro, orientamento).
La protesi è costituita da uno stelo endomidollare contornata da cemento per fissarlo meglio all’osso circo-
stante, poi la testa della protesi si inserisce in una porzione protesica del tetto acetabolare.

45
Quando si valuta una Rx di un pz con endoprotesi è importante andare a guardare innanzitutto il posiziona-
mento, ovvero se è correttamente parallela alle linee di forza della corticale ossea, poi cosa succede all’osso
circostante (spesso è possibile trovare una sclerosi dell’osso circostante che può essere espressione di un’in-
fezione).
Nel caso di lussazione la protesi esce dalla sua sede originale.

(altra sbobinatura)

Studio radiologico del bacino


Lo studio radiologico del bacino non è semplice in quanto la radiologia tradizionale è un’immagine di
sommazione in 2 dimensioni. Questo fenomeno può essere poco rilevante per strutture semplici come la
diafisi femorale, ma già l’inclinazione del collo del femore crea delle immagini distorte a seconda del tipo di
proiezione utilizzata. Inoltre la coxo-femorale è composta da una testa tonda che va ad inserirsi della cavità
acetabolare per cui vedrò delle strutture sovrapposte.
Digressione tecnica
Ricordare che tutto ciò che è molto radiopaco ha un elevata densità e un alto numero atomico.
L’osso è bianco perché i fotoni non passano e non impressionano la pellicola per cui resta un buco; lavoran-
do poi con la pellicola in positivo (per convenzione) le strutture radiopache diventano bianche.
Il tubo radiogeno ha un catodo e un anodo (sottovuoto); applicando una corrente agli estremi del tubo ra-
diogeno avrò il passaggio di elettroni fra anodo e catodo. Posso decidere se applicare una corrrente a mag-
gior kV o a maggior mA.
Aumentare il voltaggio (kV) fra anodo e catodo significa aumentare la differenza di potenziale fra anodo
e catodo per cui aumento la velocità degli elettroni mentre aumentare l’amperaggio (mA) permette di
aumentare il numero di elettroni e quindi la “definizione” dell’immagine.
Il tungsteno del tubo radiogeno attraversato da corrente elettrica perde dei pacchetti di energia nell’ambito
delle radiazioni X detti fotoni che hanno capacità penetrante strutture proporzionale al kV, ad esempio 800
kV producono una energia molto penetrante (una RX di colonna lombo-sacrale in AP necessita di più kV
rispetto un RX addome).
I raggi duri sono raggi di solito con alto kV per cui sono composti da pacchetti più energetici che attraver-
sando molto bene tutti i tessuti molli mettono ben in evidenza la componente minerale/ossea.
I raggi morbidi a basso kV e alto mA saranno più idonei a evidenziare tessuti molli in quanto quasi tutti i
fotoni si fermano anche per strutture meno dense dell’osso.
Aumentare i kV ha un effetto esponenziale sull’esposizione del Pz mentre aumentare i mA produce una
curva di esposizione lineare diretta; per questo motivo aumentare i mA è teoricamente meno lesivo dell’au-
mento dei kV. Teoricamente perché l’esposizione dipende anche dal tempo di esposizione.
A basso kV espongo meno il paziente, ma tutte le radiazioni si fermeranno sui tessuti superficiali (si possono
creare anche lesioni cutanee per bassi kV). Il concetto di esposizione va quindi calibrato sul paziente (uomo,
donna, bambino) e sulla parte del corpo indagata.
In radiologia è sempre molto importante la valutazione dei tessuti molli; una buona radiografia fornisce
sempre dei dettagli sulle strutture molli.
L’aria è l’elemento più radiotrasparente in radiologia tradizionale (elemento a più bassa densità nel corpo),
seguito dal tessuto adiposo, visibile come delle strisce nere; la scomparsa di queste strisce può far pensare
ad un versamento articolare. Il fenomeno è legato alla densità del tessuto adiposo piuttosto che alle catene
carboniose che lo compongono. A seguire dopo il tessuto adiposo avremo l’acqua fra i tessuti con minore
densità.
46
I piani adiposi della capsula ti possono dire se c’è versamento articolare anche nell’RX tradizionale.
Una radiografia è ben fatta se è simmetrica.
La prima cosa da valutare in un RX torace è la simmetria delle clavicole, se il corpo è spostato le clavicole
non sono simmetriche.
Nel bacino per valutare se il radiogramma sia stato eseguito correttamente si valuta la simmetria dei forami
ischiatici.

A livello del bacino possiamo valutare:


Articolazione sacro-iliaca >
> È una sincondrosi per cui è presente cartilagine fra i capi articolari visibile come una rima nera maggiore o
minore a seconda della quantità di cartilagine interposta
> Quando l’osso contiguo alla cartilagine è più radiopaco (più bianco) significa che è presente sclerosi e
quindi l’osso è soggetto ad un insulto cronico
> Vale anche per i corpi vertebrali per cui quando il disco intervertebrale viene meno i due somi vengono in
contatto e quindi a quel livello si creano fenomeni di sclerosi
Linea ileo-pubica >
> Una sua interruzione è indice di frattura
Linea ileo-ischiatica >
> Posteriore alla ileo-pubica anche se apparentemente anteriore
Labbro anteriore della cavità acetabolare >
> Visibile come una goccia bianca
Linea posteriore della cavità acetabolare >
Linea anteriore della cavità acetabolare >
> Se scompare significa che è presente una frattura
> Queste linee sono molto importanti da valutare
Testa femorale >
> Di solito è coperta da 1/3 a 2/3 dal tetto acetabolare
> Possono essere presenti osteofiti a livello del tetto acetabolare
> Si valuta il profilo della testa
Collo femorale >
> Valutare per la possibile presenza di fratture
> È ruotato rispetto al raggio incidente
Sinfisi pubica >
> È una falsa articolazione, più mobile nelle donne
> Valutarne la simmetria

Displasia congenita dell’anca


Tutti i bambini intorno al 3° mese di vita si sottopongono a ecografia di screening per questa patologia. Pri-
ma del 3° mese i nuclei di accrescimento sono quasi tutti cartilaginei per cui non si valutano bene.
[v. dia per strutture visibili all’ecografia]
Nell’ecografia si valuta la posizione del nucleo di accrescimento della testa del femore rispetto al nucleo di
accrescimento dell’iliaco e del tetto cartilagineo che andrà a formare la cavità acetabolare.
La linea fondamentale va dal limite esterno dell’osso iliaco fino al centro della testa del femore. Per fare una
linea tangente al tetto acetabolare dobbiamo stare attenti a valutarla dove c’è osso. Questa linea tangente si
interseca con la linea fondamentale creando un angolo α e β.
Esiste una classificazione (da non sapere nel dettaglio) in 4 tipi e sottotipi a seconda di due angoli α e β cor-
relati alla gravità della patologia. Dal momento che la patologia è risolvibile con adeguata contenzione del
bacino del neonato, non riconoscerla è grave.
Il carico è un fattore positivo per la formazione del bacino e del femore
Stadiazione:
Tipo 1
Forma matura fisiologica e normale
Tipo 2
Ritardo di maturazione dei nuclei di ossificazione
47
Il nucleo di ossificazione della testa del femore è spostato verso l’esterno per cui quando crescerà non sarà
posizionato correttamente rispetto al nucleo di ossificazione del tetto acetabolare
Deve essere monitorato
Tipo 3
Nucleo di ossificazione della testa del femore completamente spostato fuori dal tetto acetabolare
Tipo 4
L’anca è completamente lussata

Le conseguenze della displasia congenita sono un inadeguato sviluppo del tetto acetabolare che diventa
sfuggente con lussazione dell’anca; nell’adulto vedremo una cavità acetabolare molto alta nell’ileo e suc-
cessiva artrosi deformante a carico dell’articolazione coxo-femorale. Se la testa normale non incide corretta-
mente sull’acetabolo sotto carico questo non si sviluppa correttamente.

Morbo di Perthes
Necrosi del nucleo di accrescimento della testa del femore per cause diverse.
La necrosi avascolare nell’adulto conosce diverse cause fra cui fenomeni vasculitici mentre la causa di que-
sto morbo nel bambino non è ancora nota.
L’RX mostra una asimmetria fra i nuclei di ossificazione di un lato e dell’altro.
Il segno più tipico è detto “del sole nascente” nei bambini/ragazzi ed è il segno radiologico più precoce di
necrosi. La presenza di una radiotrasparenza cuneiforme di un segmento osseo è indice di infarto osseo con
riassorbimento. L’aumento dell’interlinea è più tipico dell’epifisiolisi. La necrosi è accompagnata da alterazio-
ni metaboliche di tipo infiammatorio visibili alla scintigrafia ossea.

Algodistrofia
È più semplice in quanto si evidenzia
all’RMN come edema della spongiosa
ossea, in particolare da carico alterato
soprattutto nei maratoneti. Si crea un
feed-back fra dolore e errato carico con
incremento dell’edema della spongiosa e
osteoporosi. Se non si interviene all’ede-
ma consegue la necrosi ossea, visibile
come nero in T1. Nello stato di edema
della spongiosa in T1 sarà evidente come
un’area più ipointensa (grigia) rispetto
all’osso circostante (bianco). Analoga-
mente in sequenze molto T2 pesate
vedrò delle striature bianche indice di edema osseo. Le sequenze RMN vengono modificate in modo da risal-
tare l’edema.

Necrosi avascolare dell’adulto


Avremo una linea di radiotrasparenza simile al “sole nascente”. Anche nella necrosi avascolare dell’adulto (a
osso formato) possiamo avere delle linee di radiotrasparenza da iniziale infrazione dell’osso (in quanto ha
perso le sue caratteristiche strutturali) o dalla ricostituzione dell’osso su una pregressa zona necrotica. La
situazione più tipica è la lesione dell’osso subcondrale da iniziale necrosi del tessuto osseo dovuta a movi-
menti di conflitto fra testa del femore e acetabolo che erode dapprima la cartilagine (osteoartrosi) e suc-
cessivamente l’osso con impossibilità di vascolarizzazione normale. È un quadro “a carta geografica“. Nella
semeiotica radiologica si evidenzia come strisce più radiotrasparenti o ipointense.

Frattura da stress
Si differenzia a livello del collo del femore da quella da osteoporosi in quanto incompleta mentre nell’OP la
frattura del collo del femore è generalmente completa.

Protesi d’anca
48
Valuteremo:
Corretto posizionamento della protesi
Stelo endomidollare deve essere parallelo al femore, se deviato la protesi andrà a rompere il femore
Reazione dell’osso circostante alla protesi
Si possono avere fenomeni di sclerosi ma più gravi sono i fenomeni di osteo-rarefazione in pazienti con
osteoporosi marcata
I materiali oggi sono adattati al paziente ed hanno un film che impedisce l’attacco immunitario del paziente
e che permette l’innesto di cellule ossee. Sono materiali ceramici modificati in modo da inserirvi il materiale
cellulare del Pz.
Viene tolta interamente la testa femorale e il collo femorale tagliato. Spesso in questa operazione di può
frantumare anche il grande trocantere.
La radiopacità attorno alla protesi non è sclerosi dell’osso bensì cemento.
Le protesi eseguite dopo il 1996 sono compatibili con la RMN.

Diagnostica lombo-sacrale
La colonna ha una doppia funzione di sostegno e di protezione del midollo spinale.
Il soma vertebrale con aspetto di semiluna compone quasi tutta la porzione anteriore della colonna e il
canale vertebrale è circondato da strutture che sono i peduncoli (collegano soma alle lamine), i processi
trasversi, le lamine posteriori e i processi spinosi e articolari. Lo spazio intersomatico contiene il disco cartila-
gineo.
Nella TC vediamo il soma vertebrale (spongiosa ossea in cui ha sede eritropoiesi nel giovane, sostituita in età
adulta da tessuto adiposo), vedremo il sacco durale e le radici nervose che emergono dal sacco durale. Le
radici nervose si formano dalla presenza di una radice anteriore e posteriore (una motoria e una sensitiva).
Si utilizza una proiezione standard RX dall’alto in basso (paziente sdraiato supino) con alto kV. Poiché il
raggio diverge dobbiamo centrare il raggio per non deformare la vertebra.
La proiezione latero-laterale si esegue con il paziente sdraiato e deve essere eseguita correttamente.
Valuteremo i somi vertebrali, le limitanti somatiche inferiori e superiori, gli spazi intersomatici e i forami di
coniugazione.
Deformazioni a cuneo croniche nell’anziano o nei giovani che fanno un lavoro pesante.
Si parla di crollo vertebrale quando la lunghezza del muro anteriore e posteriore differiscono per più di 4
mm o del 15%. Quando tutto il soma è crollato la regola vale fra un soma e quello superiore o inferiore.
La frattura anteriore è tipica della patologia osteoporotica. Nella frattura traumatica posteriore dei frammen-
ti intracanalari possono danneggiare il MS.
La proiezione obliqua “a cagnolino” era molto importante in passato per la valutazione dei canali di co-
niugazione o la valutazione di spondilolisi/spondilolistesi; ogni parte del cane immaginario corrisponde ad
una struttura anatomica, ad esempio il collo/testa del cagnolino corrisponde al peduncolo vertebrale. Nella
spondilolistesi o nella spondilolisi (istmica dei peduncoli) il cagnolino è decapitato in quanto il peduncolo è
staccato, ben visibile alla TC ma in passato si vedeva bene con la proiezione obliqua.
La rotazione dei processi spinosi può essere indice di una rotoscoliosi
Nella RX lombare non deve essere visibile il pavimento e il tetto della vertebra, dobbiamo solo vederne il
profilo.
Nei punti in cui manca il disco intercartilagineo avremo delle aree di sclerosi a livello delle limitanti in quan-
to aree sottoposte a carico maggiore.

Scoliosi
Metodo di Kob attraverso angoli, valutazione ortopedica per decidere fra terapia conservativa o chirurgica.

Artrosi del rachide lombare


I somi vertebrali producono osteofiti a livello del rachide lombare, gli osteofiti possono creare conflitti con
le radici nervose e limitano i movimenti attraverso il dolore innescando un feed-back attraverso posizioni
scorrette. Gli osteofiti si creano per meccanismi non chiari, potrebbero essere calcificazioni dei ligamenti
longitudinale anteriore e posteriore. Il longitudinale posteriore è importante nella valutazione delle ED per
cui valuteremo se oltrepassato o se soltanto spostato.

49
Ernia del disco
A livello lombari le ernie possono presentarsi ovunque, statisticamente però gli ultimi due spazi intersoma-
tici sono quelli più soggetti a questo tipo di problematiche (probabilmente per questioni di carico e perché
rappresenta il punto di snodo tra la mobilità del tronco lombo-sacrale con la rigidità del bacino).
Le ernie possono essere mediane, in questo caso occupano lo spazio epidurale anteriore, paramediane (dx
o sx), sia quelle mediane che quelle paramediane possono entrare in conflitto non con le radici nervose che
sono molto laterali a livello dei forami di coniugazione, ma con le tasche radicolari: ovvero l‘emergenza delle
radici nervose a livello del sacco durale.
Esistono poi le ernie laterali che invece si impegnano nel forame di coniugazione e vanno quindi in conflitto
direttamente con la radice nervosa.
L’ernia può essere espulsa, sollevare il legamento longitudinale posteriore e può migrare caudalmente o
cranialmente e questo può avvenire sia nel recesso epidurale anteriore che nei recessi epidurali laterali; a
seconda di dove trova spazio può infiltrarsi in conseguenza delle linee di forza che l’hanno creata.
Per quanto riguarda lo studio delle ernie l’esame di elezione è la RM che ha una specificità del 100% ed una
sensibilità del 91%, mentre la TC ha una specificità del 71% ed una sensibilità dell’83%.
La TC si utilizza per lo più in pz poco o non collaboranti, claustrofobici, portatori di pace maker …(in genera-
le la TC è un esame secondario per lo studio di tutte quelle patologie che riguardano i tessuti molli).

Anno 2_1 sem Ferrari

Google: linee guida diagnostica per immagini

In T1 sono bianchi:
sangue In T1 l’acqua è nera
grasso
mielina
In T2 l’acqua è bianca
cisti ad alto contenuto proteico
melanociti

Diagnostica per immagini della spalla


La radiologia tradizionale ha problemi ad identificare strutture sovrapposte della spalla.
Il raggio incidente nella proiezione è perpendicolare alla cassetta con la spalla del paziente orientata a 45° in
quanto l’articolazione scapolo-omerale non si trova su un piano sagittale.
Con la radiologia tradizionale possiamo vedere in proiezione standard (Ant Post, Lat Lat):
Profilo della testa omerale
Trochite
Trochine
Solco bicipitale (capo lungo bicipite)
Articolazione acromion-claveare
Processo acromiale >
> Morfologie diverse e sede di patologie degenerative che possono creare osteofitosi
> Delimita lo spazio di scorrimento sub-acromniale dove decorre il tendine del muscolo sovraspinoso (possi-
bili fenomeni conflittuali con questo tendine)
Glena ossea >
> Labbro anteriore
> Labbro posteriore
Processo coracoideo >
> Come un uncino si sviluppa anteriormente mentre la spina della scapola si sviluppa ad ala d’angelo poste-
riormente
Proiezioni particolari in cui facciamo intraruotare o extraruotare il braccio.
la articolare, rappresentano l’esame di elezione per quanto riguarda lo studio di questa articolazione.

La spalla
50
Radiologicamente la spalla è sempre stata una di quelle articolazioni difficili da indagare per la numerose
strutture che si sovrappongono l’una sulle altre; oggi la RM e l’ ARTRORM con inserimento del mezzo di
contrasto nella capsula articolare, rappresentano l’esame di elezione per quanto riguarda lo studio di questa
articolazione.

RX proiezione ant - post

Freccia=Spazio articolare gleno-omerale.


1. Clavicola
2. Acromion
3. Tubercolo maggiore
4.Tubercolo minore
5. Collo chirurgico dell’omero
6. Omero
7. Processo Coracoideo
8. Margine ascellare della scapola
9. Costola

RX proiezione laterale

1. Processo Coracoideo
2. Clavicola
3. Acromion
4. Testa dell’omero
5. Omero
6. Margine ascellare della scapola

Il problema di questa articolazione è che la spalla ha un sistema complesso di muscoli e tendini che poi si
uniscono a formare una capsula articolare, ma che allo stesso tempo le permettono movimenti molto più
complessi rispetto a quelli dell’articolazione coxo femorale.
Una proiezione corretta prevede che il Pz sia posizionato a 45° poggiato sul lato omolaterale rispetto alla
spalla che vogliamo studiare, mentre il tubo radiogeno viene posizionato perpendicolarmente rispetto alla
‘cassetta’, il Pz lievemente ruotato. In questo modo si proiettano queste strutture, altrimenti la testa omerale
sarebbe completamente sovrapposta alla glenoide e quindi impossibile da valutare.

RMN spalla
A differenza della altre articolazioni in cui i piani sono sagittali, assiali, o coronali, per quanto riguarda la
spalla i piani sono per lo più obliqui; ovvero non si tratterà mai ad esempio di piani coronali puri ma saranno
sempre orientati perpendicolarmente all’articolazione gleno omerale (si tratta di un piano coronale puro
rispetto all’articolazione gleno omerale ma non rispetto al corpo.

La RM fa da padrona su questa articolazione in quanto permette di indagare le strutture muscolo-tendinee


responsabili della stabilità dell’articolazione.
La stabilità è data dalla porzione ossea e cartilaginea, ma soprattutto dalle formazioni fibrose tendinee che
formano insieme la capsula articolare; è probabilmente l’articolazione più mobile del corpo.
51
[La coxo-femorale è molto sollecitata solo nei ballerini].
Come si esegue la RM?
3 piani:
Coronale o frontale
È un piano obliquo perpendicolare alla glena scapolare (postero-interno g antero-esterno)
Assiale o orizzontale
Piano tangente il margine inferiore della articolazione acromion-claveare e comprende caudalmente tutto il
cavo ascellare
Sagittale o verticale
Non è sagittale puro ma sono sclices orientate lungo la glena

Risonanza magnetica T2 spalla


(coronale)

1 1. Acromion
2 2. M. infraspinato
3. M. deltoide
3 4. M. piccolo rotondo
4 5. M. grande rotondo
6 6. M. tricipite del braccio
7. Omero
6 5

7
2 1 Il piano assiale (orizzontale) è invece
3 pressoché regolare, anche qui si chiede
sempre di andare perpendicolarmente
4 all’articolazione gleno omerale.

Risonanza magnetica spalla T2 (assiale)

1. A e V ascellare
2. Clavicol
3. Articolazione acromioclavicolare
5 4. Acromion
5. M. sopraspinato
3 4 Il piano sagittale non è invece un piano sagittale
puro ma è parallelo alla glena scapolare in modo da
2 poter rendere visibile tutto il cerchio glenoideo.
1 5
Risonanza magnetica T2 spalla (sagittale)
7 6
1. Tendine del m. rotondo piccolo
2. M. deltoide
3. Tendine del m. infraspinato
4. Tendine del m. sopraspinato
5. Tendine del m. sottoscapolare
6. M. deltoide.
7. Testa dell’omero

52
In questa RM intorno alla testa omerale si nota un bordo nero che
rappresenta la corticale ossa che è fortemente ipointensa in quanto
il calcio (Ca++) nella RM non risuona; al contrario di quanto avviene
nella TC in cui appare bianco.
Nella spongiosa ossa è contenuto il midollo rosso che sarà molto
scuro perché ricco di Ferro, mentre nell’anziano sarà più iperinten-
so, soprattutto nelle sequenze in T1, in quanto ci sarà un maggior
contenuto di tessuto adiposo (dopo 40aa).

5 Proiezione sagittale spalla T2

1. M. sottoscapolare
6 4
3 2. Processo coracoideo
8 7 2 3. M. sopraspinato
4. Clavicola
5. M. trapezio
9 1
6. Acromion
10 7. M. infraspinato
11 8. M. deltoide
12 9. M. piccolo rotondo
10. M. tricipite del braccio
11. M. grande rotondo
12. M. bicipite brachiale
Quella seguente è una RM sagittale tagliata a livello della glena ossea (parte ovale al centro), quando si crea-
no delle fratture si verranno a creare delle incisure a questo livello.
La cosa importante di questo tipo di proiezione è quella di andare a valutare l’arco coraco – acromiale (tra
punto 2 e 6) per poter rilevare l’eventuale presenza di fenomeni conflittuali.
53
In una risonanza normale, senza liquido di contrasto all’interno della cavità articolare, in genere non è possi-
bile individuare il legamento gleno-omerale.

Nella scansione di base (a) non si rilevano alterazi-


oni a carico del cercine antero-inferiore. L’Artro-RM
(b,c,d) dimostra la presenza di una lesione parziale
del labbro (freccia nera) con avulsione di fram-
mento localizzato sul fondo della capsula ed unito
a sottile struttura legamentosa, verosimilmente il
fascio anteriore del legamento gleno-omerale in-
feriore. Il fascio posteriore del legamento (freccia
curva) appare regolare.

La spalla è costituita da articolazioni complesse, ma in realtà


l’omero è poggiato sulla glena ossea che è piuttosto smussa; esiste
una glena cartilaginea che tenta di tenere in sede l’omero, ma è
la complessità dei muscoli profondi della spalla che contribuisce
maggiormente alla stabilità articolare.
I muscoli che maggiormente sono interessati in questa azione
sono 3:
- sovraspinoso
- sottospinoso
- sottoscapolare

Sezione coronale T1 della spalla 2 Distinguiamo molto bene


1. M. trapezio 3 1
l’articolazione acromion-
2. Clavicola 4 8 claveare (3). Sotto questa arti-
3. Articolazione acromioclavicolare 5 colazione l’acromion può avere
4. Acromion 6 10
5. Tendine del m. sopraspinatus 7 11 varie conformazioni anatomi-
9 che o comunque col passare
6. Tubercolo maggiore degli anni può presentare dei
7. Testa dell’omero
8. Muscolo sopraspinato 13 12 fenomeni di osteofitosi.
9. Glena 10. Spina della scapola 14
11. Muscolo infraspinato
12. Scapola
13. M. sottoscapolare
14. M. grande rotondo

Questo perché l’acromion e il tendine del muscolo sovraspinoso (8), il cui tendine si inserisce sul trochite
omerale, possono andare in conflitto creando dei fenomeni di osteofitosi sulla testa omerale.
Per altri motivi, sia anatomici che congeniti, ci sono situazioni per le quali il processo acromiale può pre-
54
sentare una lieve sporgenza, un ‘dente’; a questo punto, soprattutto se è presente una condizione per cui
questo tendine scorre molte volte in questo spazio (es: gli sportivi), lo sfregamento del tendine del muscolo
sovra spinoso contro il becco acromiale può sfociare in una tendinosi del suddetto tendine ( con successiva
rottura ) e addirittura creare dei fenomeni cistici a livello della testa omerale.
Questi fenomeni sono molto più frequenti a livello della porzione anteriore del tendine, in quanto anatomi-
camente è quella che va maggiormente in conflitto con il tubercolo acromiale.

Il sovra spinoso compie un movimento molto ampio,


motivo per cui esiste una borsa, che generalmente è
ripiena di liquido sinoviale ma che in condizioni nor-
mali non è possibile visualizzare, detta appunto borsa
‘ sub acromion deltoidea’.

Articolazione Acromion Claveare


Su base congenita l’acromion può presentarsi in diverse morfologie (ne esistono 5 tipologie ma 3 sono le
principali) e questa articolazione è spesso interessata da fenomeni artrosici.
Neer nel definire “l’impingement syndrom” affermava che il 95% delle rotture della cuffia erano secondarie al
conflitto subacromiale.
A supporto di tale sua convinzione altri 2 autori: Morrison e Bigliani nel 1976 descrissero le varianti morfo-
logiche dell’acromion correlandole percentualmente al rischio di lesione a carico della sottostante cuffia dei
rotatori:

Classificazione della morfologia acromiale Morrison-Bigliani 1976

55
Anche la cartilagine articolare può essere
soggetta a fenomeni di erosione su base
degenerativa (esistono anche dei fenomeni
di erosione posto traumatica: il trauma de-
termina la lesione della cartilagine, si genera
un processo flogistico che pian piano crea
una fibrosi che può degenerare creando dei
fenomeni lesivi anche al di sotto della carti-
lagine stessa) che pian piano crea lesioni sulla
corticale ossea della testa omerale.

Instabilità di SPALLA
Nelle situazioni di instabilità post traumatica avviene che la testa dell’omero viene dislocata dalla propria
sede di origine.
Nella maggior parte dei casi la lussazione avviene anterior-
mente in quanto nella parte posteriore il labbro glenoideo
è più marcato e soprattutto in quanto nella parte posteriore
ci sono una serie di strutture muscolari che partecipano alla
stabilità articolare.
Durante questo processo si lesionano principalmente due
strutture: il cercine glenoideo anteriore (che sarà visibile in
RMN) e potrebbe anche lesionare parte della glena ossea.
La testa quindi si disloca anteriormente e in questo impatto
si scontrano la parte posteriore della testa omerale e la parte
anteriore della glena ossea; questo fatto crea una frattura
tipica detta “HILL SACHS”.

Piccola lesione del cercine superiore (freccia bianca nell’immagne sotto) non visibile nella scansione di base
(a). Coesiste ampia frattura di Hill-Sachs (freccia curva) (d). Regolare il legamento gleno-omerale superiore
(freccia nera). Ovviamente in questo tipo di lesione c’è il coinvolgimento delle strutture legamentose.
Il problema di questa fratture è che, al contrario della sola lesione legamentosa in cui la stabilità può essere
conservata grazie ad un buon sistema muscolare, se è presente la lesione del cercine la stabilità non si potrà
mai avere nonostante tutti i meccanismi di contenzione.
Anche la lesione cartilaginea può dare problemi di instabilità ma comunque non è cosi grave come la frattu-
ra del cercine.

56
(a,b) Pz con lussazione traumatica recente: nelle scansioni assiali
T2 pesate è presente contusione ossea sul bordo supero-esterno
della testa omerale (freccia curva) e lesione del cercine antero-
inferiore (freccia) circondato dal liquido articolare;

(c,d) altro paziente: lesione del cercine anteriore.

Lesione di BANKART
Lesione propria del cercine glenoideo che può essere sia ossea che
cartilaginea (al contrario della frattura di Hill Sachs che interessa
invece principalmente la testa omerale).
Nella maggior parte dei casi avviene nella parte anteriore del cerci-
ne proprio a causa della maggior facilità nel lussarsi anteriormente
della testa omerale.

Frattura di Bankart ossea (freccia bianca): frammento osseo di


grosse dimensioni mobile, endoarticolare, (freccia nera) localizzato
sul fondo della capsula distesa dal liquido di contrasto

La RM pesata in T1 presenta sia il ‘Te’ che il ‘Tr’ molto bassi al contrario dell’immagine pesata in T2 che pre-
senta invece entrambi i valori molto alti ( T2 il Te > 120).
Quando invece troviamo il Tr alto e il Te basso si parla invece di sequenze a densità protonica, ovvero si ab-
battono tutte e due i segnali creando sequenze miste; Le immagini DP presentano una risoluzione di con-
trasto molto inferiore alle immagini T1 o T2 pesate, in quanto tessuti anche molto diversi tra loro possono
presentare una densità protonica simile. Oggi per questioni di tempo si usano molto spesso questo tipo di
57
sequenze.
1 Sezione assiale T1 della spalla
2 1. M. grande pettorale
2. Muscolo deltoide
3 3. Testa dell’omero
4. Muscolo deltoide
10 5. Glena
9 6. M. piccolo rotondo La parte bianca rappresenta
7. Muscolo infraspinato tessuto adiposo sottocuta-
8.M. sottoscapolare neo, la parte più scura sono le
4 5 9. M. coracobrachiale strutture muscolari, mentre le
8 10. M. piccolo pettorale porzioni tendinee sono molto
ipointense; le strutture ossee
6 variano invece in relazione alla
quantità di tessuto adiposo
che hanno all’interno.
7

2 Sezione assiali T2 FATSAT della spalla


1 1. M. grande pettorale
2. M. deltoide
3. Testa dell’omero
10 4. M. deltoide
5. Glena
3 Nell’immagine T2 pesata
6. M. piccolo rotondo
9 7. M. infraspinato
la cartilagine appare grigia
in quanto presenta un
4 8. M. sottoscapolare
alto contenuto di acqua;
5 8 9. M. coracobrachiale
nel caso in cui questo non
10. M. piccolo pettorale
6 si noti nell’immagine, è
segno che la cartilagine
sta andando incontro a
fenomeni degenerativi di
7
tipo fibrotico.
(altra sbobinatura)

Anatomia radiologica
La TC non può fare piani coronali puri, fa degli assiali su cui vengono eseguite delle ricostruzioni.
Nella TC l’osso è iperdenso per cui è sempre bianco ( ti permette di distinguere una TC da una RM).

RM di scapolo omerale
Immagine in T2 pesata perché liquido è molto iperintenso e con saturazione del tessuto adiposo sono carat-
teristiche di RM.
La testa omerale scura in RM (ipointensa in quanto ricca di Ca); il midollo rosso tende a sostituirsi di midollo
giallo dopo i 35 anni, la cartilagine contiene molta acqua per cui in T2 non potrà essere nera.
La corticale è ipointensa (nera) perché completamente calcifica e compatta per cui non risuona e non forni-
sce segnale (la RM evidenzia infrazioni della corticale)
Le trabecole della spongiosa non risuonano e quindi sono ipointense.
La cartilagine in RM è più grigiastra della corticale che è nera, lo spessore cartilagineo è soltanto sul margi-
ne articolare.
La glena cartilaginea (cercine glenoideo) è una specie di plastica ed è più scura della cartilagine ossea.
Il versamento è un contrasto naturale che permette di vedere meglio l’interno dell’articolazione.
Vediamo il tendine e il m. sovraspinoso con il piano di scorrimento sub-acromiale.
In assiale riconosciamo la testa omerale e la cartilagine articolare più grigia, nella assiale il cercine glenoideo
è composto da un labbro anteriore e uno posteriore.
58
In una scansione sagittale riconosciamo molto bene la glena ossea come un ovale che deve essere completo
e non “mangiato” in quanto se rotta la glena ossea la stabilità articolare è compromessa.
Il versamento all’interno della capsula permette di vedere meglio i legamenti gleno-omerali superiore me-
dio e inferiore. Quando non c’è liquido nella articolazione si inserisce liquidi nella cavità articolare (artro-RM)
per studiare meglio le strutture legamentose.
Nella scansione sagittale vediamo l’articolazione acromion - claveare e rapporto fra acromion e processo
coracoideo oltre alla conservazione dello spazio sub-acromiale.
La glena cartilaginea è insufficiente da sola a stabilizzare la spalla che è stabile grazie alla sua spessa capsula
formata dalla inserzione di molti tendini che la rinforzano; 3 sono fondamentali: m. sovraspinoso, sottospi-
noso e anteriormente il m. sottoscapolare che tengono in asse la spalla.
In una scansione assiale anteriormente ho il sottoscapolare con il suo tendine che scorre fra testa omerale e
processo coracoideo, posteriormente ho il sottospinato.
Il m. sovraspinato è molto sollecitato nei lanciatori di giavellotto, muratori, imbianchini, donne che pulisco-
no i vetri. Il tendine è ben definito.

La spalla normale
Il tendine del capo lungo bicipite ha un solco che diventa molto piatto nella porzione più alta dove si attac-
ca in parte alla coracoide e in parte alla glena nella sua porzione più alta.
Normalmente riconosciamo varie strutture nella porzione del sovraspinato.
In condizioni normali c’è un piccolo strato adiposo che ci dice che il piano di scorrimento sotto-acromiale
è conservato; a questo livello è nascosta una borsa sinoviale virtuale piena di fluido che aiuta lo scorrimento
del tendine sovraspinato che ha scorrimento ampio. In sagittale la borsa si trova proprio sotto il processo
acromiale insieme al piano adiposo che devi valutare per la sua conservazione.
L’acromion con la coracoide possiede anche un proprio legamento, arco coraco-acromiale fondamentale
per valutare scorrimento tendini anteriormente il tendine del m. sottoscapolare, sovraspinoso, sottospinoso.
Nelle sagittali si vede l’arco sotto al quale si sottendono i tre tendini di questi muscoli fondamentali. Vedia-
mo bene una riduzione di questo spazio in proiezione sagittale.
I fenomeni degenerativi a livello della articolazione acromion-claveare sono comuni anche nei giovani, si
tratta di una sincondrosi che va incontro a forti escursioni nel movimento per cui molto sollecitata. Ci posso-
no essere erosioni anche della porzione cartilaginea con lesioni che possono progredire fino ad interessare
la corticale (come un morso). Lesione osteocondrale che ha già danneggiato l’osso.

Lussazione gleno-omerale
Nella lussazione di spalla nel 95% dei casi si lussa anterior-
mente in quanto il cercine posteriore è più consistente e ci
sono più strutture contenitive muscolari.
L’omero spostandosi anteriormente può rompere il cercine
glenoideo anteriore (frattura di Bankart) oppure può rom-
pere sia il cercine cartilagineo che osseo (Bankart ossea)
In questo movimento la testa va a sbattere posteriormente
verso quello che resta della glena ossea con frattura della
corticale detta di Hill-Sachs; si tratta di un impatto della testa
omerale indiretto.
Questa lesione è patognomonica per una lussazione che è
tornata indietro.

La Hill-Sachs non è necessariamente una conseguenza di una frattura di Bankart; puoi non rompere il margi-
ne glenoideo/cartilagine ma avere una Hill-Sachs.

Notazioni tecniche sui tempi della RM


Quando un tendine (nero) si trova circondato da un anello bianco in T2 significa che siamo in presenza di un
versamento. Come vedi se una indagine è in T2?
TE deve essere sopra 100 se T2 pesata, nelle sequenze T2 anche il tessuto adiposo è nero.
La T2 ha TE e TR alti perché in questo modo si abbatte il T1 del tessuto; il tempo T1 è il tempo impiegato
59
dallo spin a tornare alla posizione iniziale ed è diverso da tessuto a tessuto a seconda del tipo di atomi che
ne compongono le molecole.
Se in T2 ho un TR molto alto e un TE molto lungo significa che dò un impulso e poi aspetto parecchio e ne
dò un altro e molto dopo accendo la bobina di ricezione; dò il tempo a tutti gli impulsi di tornare dopo l’im-
pulso per cui elimino il fattore T1 del tessuto ascolto il fattore T2 che non è il tempo che impiegano a tornare
“da sdraiati in piedi” bensì siccome hanno un movimento di precessione questa rotazione può essere in fase
(tutti allo stesso punto nello stesso momento) oppure uno può ruotare prima e l’altro sfasato.
Con una serie di artifici rimetto tutti in fase (impulso a 180) spengo e ascolto cosa accade. Quando ascolto
alcuni protoni perderanno la fase prima e altri dopo, a seconda del tessuto. Sto ascoltando il T2 del tessuto
ovvero quanto impiegano i protoni a perdere la fase mentre T1 era quanto ci mettevano a ritornare longitu-
dinali da ruotati di 90°.
Se voglio esaltare il T1 avrò un TR e TE molto piccoli perché quelli più lenti a risalire non li ascolto mentre
sentirò solo quelli che sono molto veloci a risalire, più veloci del colpo successivo che io vado a dare.
Dò una serie di colpi che sdraiano i protoni, se sono svelti a tornare registrerò il segnale prima del colpo suc-
cessivo; se sono più lenti restano continuamente sdraiati.

sem 2_Ferrari

scala Hounsfield per la RM

+ 1000
sangue
muscoli

0 acqua
grasso

- 1000

bario iodio calcio sono a dx della scala periodica

TAC, l’osso è bianco, fa solo piani assiali (orizzontali) e non coronali

RM, osso nero, liquido bianco (T2 pesata)

SCALA HOUNSFIELD
Hounsfield fu uno dei primi scopritori della TC.
Partendo dal presupposto che il tubo radiogeno produce raggi X e che questi raggi si fermano su una deter-
minata struttura a seconda della densità della struttura stessa, data dal numero atomico di quel determinato
tessuto ovvero il numero di protoni ( e neutroni); quindi maggiore è il numero dei protoni e maggiore sarà il
numero atomico quindi maggiore sarà la densità del tessuto.
Per questo motivo i mezzi di contrasto che si usano in TC sono bario e iodio in quanto sono gli unici elemen-
ti ad un altissimo numero atomico che si è riusciti a detossificare.

Quindi se noi abbiamo un tubo radiogeno che invia radiazioni, una cassetta radiologica, e un corpo che inte-
ragisce con questo raggio, accade che ci saranno strutture che questo raggio X non riuscirà ad attraversare e
strutture che invece vengono oltrepassate dal raggio stesso.

Hounsfield fece una scala di densità dei vari tessuti che veniva poi collegata ad un determinato colore (scala
di grigio) in base alla densità del tessuto stesso.
la scala va da +1000 unità Hounsfield (osso: bianco) a -1000 (grasso: nero), per convenzione l’acqua si colloca
a 0.

(altra sbobinatura)
60
Notazioni sulla metodica TC
Scala di Hounsfield da +1000 a -1000 (unità di HU) per TC
Osso densità più alta corpo umano (500 – 1000 HU)
Aria densità minore -1000 aria su TC è nera (ipodensa)
L’acqua è stata messa attorno allo zero per avere un riferimento
Il tessuto adiposo è meno denso dell’acqua.
Il sangue è sopra rispetto acqua e contiene elementi corpuscolati e Fe
I corpi ad alta densità frenano le radiazioni con meccanismo atomico; gli elementi che interrompono o fre-
nano i raggi x sono gli elementi del nucleo con alto numero atomico e quindi alto numero di protoni (dif-
ficilmente attraversabili). La densità è dettata anche da un concetto molecolare; tanti atemi disposti in una
particolar conformazione bloccano i raggio X.
I mezzi di contrasto in TC più utilizzati sono bario e iodio, elementi spostati sulla tavola periodica verso dx in
quanto tutti con numero atomico molto alto (concetto diverso da elettroni spaiati sull’ultimo orbitale).

sem 3

Le proiezioni standard per lo studio in Rx del gomito sono le due proiezioni ortogonali perpendicolari tra di
loro: l’una è quella antero posteriore (fig.1-2), mentre l’altra è la proiezione laterale (fig.3-4).

In queste due proiezioni sono ben visibili il terzo distale dell’omero e le superfici articolari; in particolare i
condili omerali interno ed esterno con i relativi epicondili, mentre distalmente le ossa che si affrontano sono
l’ulna con l’olecrano e la coronoide ed il radio con il capitello radiale.
In proiezione laterale si notano meglio alcuni aspetti di questa anatomia come il capitello radiale che può
essere valutato in tutta la sua interezza, anche se spesso, soprattutto nella traumatologia, questo non è suffi-
ciente (il capitello radiale è quello che più spesso si frattura a livello del gomito).
Molto spesso se la frattura è composta, ingranata,le due proiezioni non sono spesso sufficienti per la valu-
tazione; allora se il quadro radiografico sembra sostanzialmente negativo a fronte di una sintomatologia
dolorosa importante, è sempre meglio aggiungere una proiezione obliqua per poter cosi sproiettare quelle
strutture anatomiche non visibili con le due proiezioni standard.
In proiezione laterale i condili e gli epicondili si vedono a male in quanto si sovrappongono l’uno sull’altro
mentre vediamo abbastanza bene l’olecrano.
61
Un discorso lievemente diverso è da farsi sul gomito
del bambino; nel Pz pediatrico o comunque nell’ado-
lescente in fase di accrescimento l’anatomia non è
ovviamente uguale a quella dell’adulto in quanto sono
presenti i nuclei di ossificazione che vanno man mano
accrescendosi. Quindi nell’aspetto classico in una ra-
diografia di un gomito di un bambino, la testa del radio
è rappresentata da un piccolo nucleo di ossificazione,
cosi come per i condili omerali vale lo stesso discorso
(fig.5-7 capitulum homeri).

E’ interessante notare come


esiste una certa inclinazio-
ne tra l’asse longitudinale
dell’omero e la posizione di
questo nucleo di ossificazio-
ne che ricorda un bastone
da hockey(fig.6), in quanto il
nucleo di ossificazione è posto
leggermente in avanti rispet-
to l’asse longitudinale della
diafisi omerale.

Le fratture nel bambino possono essere anche difficili da riconoscere per motivi legati alla maggior plasticità
dell’osso; a volte infatti si tratta di “fratture a legno verde” ovvero solo dei rigonfiamenti della corticale. Nel
gomito potremmo avere difficoltà ad individuare dei segni diretti di frattura e limitarci quindi ad osservare
solo i segni indiretti come ad esempio la scomparsa di questa morfologia a “bastone da Hockey” con

rettinilizzazione
di questo asse;
ovvero se il ca-
pitulum homeri
non è anteriore
ma è posterio-
rizzato, possia-
mo quasi essere
sicuri che ci sia
una frattura a
livello dell’epifisi
distale dell’ome-
ro (fig. 8).

Esistono fratture epicondilari, ovvero che si verificano a livello degli epicondili, che potremmo definire an-
che epitrocleari in quanto la superficie articolare omerale è anche detta troclea, e che radiologicamente solo
evidenziabili solo come alterazione di posizione del nucleo di ossificazione.
Nell’anatomia normale si possono riscontrare i cosiddetti “triangoli radiotrasparenti”che non sono altro che
dei cuscinetti di tessuto adiposo che stanno intorno alla capsula articolare. Quando c’è un versamento arti-
colare e la capsula articolare si gonfia, questi cuscinetti adiposi vengono sollevati (fig.9-10).

62
Come si può vedere nella figura i due cuscinetti adiposi che dovrebbero essere adesi alla capsula articolare
sono sollevati. Questo può essere l’unico segno radiografico di versamento articolare (segno indiretto).

Soprattutto nel bambino i segni di frattura, o comunque di traumatismo, possono essere anche solo indi-
retti, e a volte si tratta fondamentalmente di sub lussazioni per dislocazione del radio. Capire se il radio è
dislocato non è cosi semplice considerando che sull’altro versante articolare non abbiamo una superficie
articolare ancora completa ma abbiamo il nucleo di ossificazione.
Quello che si può fare è tracciare una linea che decorre per l’asse longitudinale del radio (fig.11): se il radio
è correttamente posizionato questa linea deve incrociare il nucleo di ossificazione della troclea omerale in
tutte e due le proiezioni (ant-post e lat).

63
FRATTURA CAPITELLO RADIALE
Radiograficamente nelle due pro-
iezioni standard e con le proiezioni
oblique, se necessarie, si riesce quasi
sempre ad evidenziare una eventua-
le frattura del capitello radiale.
La rima di frattura è costituita da
bande di radio trasparenza piuttosto
sfumate (frecce fig.12); ovviamente
più tempo passa dall’evento trauma-
tico, e più vanno avanti i fenomeni
di rimaneggiamento osseo, più
queste alterazioni diventano nette
poiché si forma una sclerosi che
circonda la rima di frattura.

Col tempo verrà a crearsi il processo osseo ripartivo che all’inizio non sarà valutabile radiograficamente in
quanto la prima forma di callo osseo che si forma è di tipo fibroso che non altera quindi l’aspetto radiografi-
co, successivamente questo callo osseo va invece incontro al processo di ossificazione che tende a far sparire
il focolaio fratturativo che sarà meno visibile radiograficamente.
Il callo che impiega più tempo a formarsi è quello periosteo che è poi quello che determina la saldatura
completa della rima di frattura.

Ciò nonostante spesso si riescono a vedere esiti di vecchie fratture; se la frattura è ingranata e si salda
correttamente in genere dopo un po’ tempo non è più ravvisabile, se invece si tratta di una frattura non
completamente ingranata allora senz’altro riusciremo ad identificare gli esiti di quel callo osseo. Se le cose
invece sono andate male diciamo che anche a distanza di tempo, a cui si associa anche una sintomatologia,
si riesce a riconoscere una trasparenza a livello di una linea di frattura: questo vuol dire che la frattura si è
consolidata male.
Quello che avviene è che si riesce a riconoscere il tessuto più denso nelle porzioni periferiche ma al centro
del focolaio fratturativo resta del tessuto fibroso che non calcifica: questo tipo di evoluzione di una frattura
è detta “PSEUDO ARTROSI”, ossia si viene a creare una finta articolazione all’interno del focolaio fratturativo
che dal punto di vista meccanico comporterà una riduzione del range di movimento che si associa a dolore
cronico e spesso anche a deformità.

La differenza sostanziale rispetto alla frattura acuta è quindi che radiograficamente non saranno presenti
quei fenomeni di riparazione ossea che nella pseudo artrosi ci sono e che talvolta sono accentuati; si nota
quindi una sclerosi maggiore attorno alla rima di frattura che non sarà comunque completamente consoli-
data.
Quindi se l’osso manifesta segni della formazione di un callo osseo, molto probabilmente si tratta di una
frattura di vecchia data, se invece non presenti fenomeni di riparazione ossea attorno alla rima di frattura, si
tratta di una frattura recente.(BASTA COMUNQUE CHIEDERE AL PZ!).
A tal fine può essere utile un RM in quanto questa dimostra delle alterazioni contusive dell’osso che la ra-
diografia tradizionale non riesce ad evidenziare; quindi anche per capire se su un esito di pregressa frattura,
trauma, ci siano nuovi eventi osteotraumatci.
Es: per capire se sulla colonna di una pz con forte osteoporosi ci siano degli esiti di fratture vertebrali pre-
gresse; con la Tc o la Rx non c’è modo di capire quali siano le fratture vertebrali vecchie su base porotica e
qual è invece quella acuta, sintomatica. Un modo molto semplice per valutarlo è invece far eseguire una Rm
con le sequenze Still pesate con la saturazione del grasso che mettono in evidenza benissimo la lesione del-
la spongiosa: tutti i crolli di vecchia data avranno una spongiosa normale, mentre quelli recenti mostreranno
segni di edema della spongiosa.

64
Figg. 14-15
Si tratta di fratture tipiche dell’ulna che però coinvolgono anche il gomito; in
questo tipo di lesione si associa una frattura ad una lussazione. La particolarità è
che la frattura avviene su un segmento scheletrico diverso rispetto a quello che
va a lussarsi.
La frattura riguarda la porzione ulnare mentre la dislocazione quella radiale. La
frattura è possibile a diversi livelli (terzo prox, terzo medio…).
Quindi ogni qualvolta in un esame radiografico del gomito si evidenzia una dis-
locazione del radio, è bene estendere la valutazione dell’esame radiografico a
tutto l’arto in quanto è molto probabile, se non certo, che sia presente una frat-
tura scomposta delle porzioni più distali dell’ulna.
frattura sovracondiloidea

lesione di
Monteggia

VALUTAZIONE DEI TESSUTI MOLLI


A livello del gomito troviamo un’ampia rappresentazione di patologie tendinee a livello dell’inserzione dei
tendini, sia quelli che si inseriscono sull’epicondilo esterno (epicondilite est. fig.16) che quelli che si inseri-
scono sull’epicondilo mediale (epicondilite med. o epitrocleite).
Molto spesso sono causate da piccoli traumatismi ripetuti nel tempo (gesti sportivi); la più importante è

infatti detta “gomito del


tennista”, in quanto nel tennis
gesti tendini subiscono a
livello inserzione uno stress
ripetuto e possono andare
incontro a fenomeni flogistici
che poi possono cronicizzare.
Molto meno frequenti sono
quelle sul versante mediale.
Sul versante esterno il tendine
che più frequentemente va
incontro a fenomeni degene-
rativi e flogistici è il tendine
del m. estensore comune
delle dita (fig.17).

Radiograficamente non è possibile valutare il tendine ma possiamo vedere segni di una sofferenza cronica
perché nel momento in cui sono presenti alterazioni del trofismo del tendine, o comunque dei tessuti molli,
con fenomeni flogistici cronici è possibile che si formino delle calcificazioni. Quindi notare la presenza di cal-
65
cificazioni dei tessuti molli li dove si inserisce il tendine, è segno di una tendinosi cronica; mentre le tendino-
patie in fase acuta non sono valutabili radiograficamente.
Il modo migliore che abbiamo comunque per valutare queste strutture sono l’ecografia e la Rm.

Ovviamente la Rm risulta una metodica di


maggior efficacia per la valutazione di queste
strutture in quanto la lesione non riguarda
esclusivamente il tendine ma anche la spon-
giosa ossea all’interno della quale le fibre ten-
dinee si vanno ad approfondire, ed è proprio
a livello dell’entesi che si verificano i problemi
maggiori che danno poi la sintomatologia.
Questa è una zona che con l’ecografia non si
riesce a valutare.
L’ecografia permette di valutare si il tendine
ed i tessuti molli peritendinei ma non la sede
di inserzione del tendine stesso.

Dove vediamo profondamente una linea bianca si tratta dell’osso, mentre la freccia (fig.19) indica il tendine
che si è inspessito.
In ecografia i tendini devono avere un aspetto iperecogeno e fibrillare, cioè si riconoscono le fibre tendinee,
quando invece sono presenti fenomeni che ne alterano la struttura, come può essere un fenomeno flogisti-
co cronico o fenomeni distrattivi, tendono ad essere ipoecogeni e a perdere il loro aspetto fibrillare.
Nella Rm è assolutamente più facile riuscire a valutare il tendine (fig. 18) che perde la sua regolare intensità
del segnale ipointenso (il tendine possiede pochi protoni di idrogeno quindi si tratta di tutto tessuto fibroso
e collagene, c’è poca acqua quindi è ipointenso) ed è anche un po’ inspessito.
L’unico vantaggio dell’ecografia è che permette anche una visualizzazione dinamica; ovvero l’ecografista fa
effettuare dei movimenti al pz e valuta lo scorrimento dei tendini, così facendo riesce a valutare anche delle
alterazioni che nell’esame statico non sono cosi evidenti (serve un ecografista molto esperto!!).

66
MALATTIA DI PANNERS
Queste immagini radiografiche sono
riferibili ad un adolescente in quanto
sono ancora presenti le cartilagini di co-
niugazione e perché la troclea e il con-
dilo non sono completamente formati.
In questa patologia il nucleo di ossifica-
zione del terzo distale dell’omero ha un
aspetto irregolare e radiograficamente
la struttura dell’osso è più densa del nor-
male ed appare frammentata.
Si tratta di una osteocondrosi (come la
malattia di Perthes) , quindi di una ne-
crosi asettica, di un nucleo di ossificazi-
one che possono anche essere indotti

da microtraumatismi (gesto sportivo ripetuto).


Ha le caratteristiche tipiche della osteonecrosi che nella fase conclamata presenta un aumento della densità
ossea con perdita della struttura fino alla frammentazione e alla deformità, che è la cosa che poi maggior-
mente preoccupa in quanto questo è un processo che tenderà ad arrestarsi e a ripararsi ma può residuare
delle irregolarità della superficie articolare e cartilaginea che poi magari porteranno ad una artrosi giovanile.

OSTEOCONDRITE
Questo è un altro esempio di come la Rm
possa evidenziare delle alterazioni che nella
Rx tradizionale sono completamente mute
come ad esempio l’osteocondrite.
Quando si vede un aspetto cosi demarcato, a
semiluna, della spongiosa ossea sub condrale
e quasi sempre è da riferirsi ad una osteocon-
drite.

BORSITE OLECRANICA
Un’altra porzione che frequentemente può
essere affetta da patologia è la borsa olecran-
ica. Anche queste patologie sono spesso do-
vute ad attività sportive (sport di lotta,rugby)
o lavorative, in quanto l’agente che determina
la lesione è il microtraumatismo e soprattutto
lo sfregamento ripetuto nel tempo.
La borsa può essere infiammata in maniera
acuta (borsite olecranica acuta) in cui ve-
dremo soprattutto il versamento associato
alla sintomatologia, oppure una borsite croni-
ca in cui nel tempo i fenomeni flogistici acuti si
sono trasformati in fenomeni flogistici cronici

67
in cui noteremo soprattutto un ispessimento delle pareti della borsa e la formazione di sedimentazioni all’in-
terno della borsa stessa. A volte assume addirittura l’aspetto di una struttura solida tanto sono i fenomeni
organizzativi del fluido all’interno della borsa.
Fig. 25 | Clinicamente è facile individuare una borsite olecranica; è presente una tumefazione dolente,
mobile, a livello dell’olecrano del gomito e nell’immagine ecografica (fig.24) si nota molto bene la raccolta
di fluido. Ovviamente la Rm riesce a farlo con maggiore riproducibilità e facendo poi vedere meglio tutte le
altre strutture.

Fig. 26 | Ogni qualvolta dobbiamo trovare qualcosa di flogistico acuto, le sequenze pesate con la saturazio-
ne del grasso ci aiutano molto in quanto mettono in evidenza l’edema dei tessuti; perché in quasi tutte le
sequenze il grasso è bianco, il fluido in T2 è iperintenso, quindi si vede bianco. Bianco su bianco ovviamente
non si vede bene, invece se io saturo il grasso, l’edema lo vedrò meglio (bianco su fondo nero).

POLSO E
MANO
Rx standard
del polso in
cui si posso-
no facilmente
individuare il
terzo distale
del radio e
dell’ulna con
le due apofisi
stiloidee.

Le due superfici articolari di radio e ulna (Fig.28) formano praticamente un unico piano anche se può esserci
l’avanzamento di uno rispetto all’altro (varianza ulnare positiva o negativa), ma in genere è la complicanza di
fratture scomposte con conseguente alterazione dei rapporti articolari.
Nello spazio radiotrasparente c’è un piccolo menisco a completare la congruenza articolare (fibrocartilagine
triangolare: FCT) non visibile ovviamente nell’Rx standard.
Possiamo ben valutare le ossa del carpo che sono organizzate in due filiere: nella prima abbiamo , partendo
dal lato radiale, scafoide, semilunare, piramidale e pisiforme(che nell’immagine Rx si sovrappone al pirami-
dale), mentre nella seconda filiera abbiamo trapezio, trapezoide, capitato (o grande osso) e uncinato.

68
Lo scafoide ha una caratteristica forma ”a barca” (Fig.29) ed ha una morfologia abbastanza complessa.
Questo fa si che soprattutto nei traumi del polso quando clinicamente si sospetta una frattura dello scafoi-
de, ovvero quando è presente tumefazione e dolorabilità nella ragione della tabacchiera anatomica, le due
proiezioni standard non siano
quasi mai sufficienti anzi, anche se si aggiungono delle proiezioni oblique particolari, a volte, in acuto, la
frattura di scafoide (Fig.30) se ingranata potrebbe non essere visualizzabile.
È quindi buona norma fare sempre un controllo dopo 7-8 gg in quanto dopo questo intervallo il focolaio
fratturativo se presente, a seguito dei fenomeni di rimaneggiamento osseo, diventa visibile radiografica-
mente.
Proprio per la sua anatomia e per la sua posizione nello spazio è molto difficile sproiettare questo osso in
tutte le sue componenti; da qui deriva una discreta quantità di falsi negativi per patologia traumatica. È
infatti buona norma completare l’indagine radiografica con un controllo a distanza.
Un’altra particolarità di questo osso è la sua vascolarizzazione: infatti oltre ad avere un unico polo vascolare
arterioso, si tratta dell’unico osso che ha una vascolarizzazione in senso disto prossimale.
Per cui in caso di fratture è possibile che il frammento osseo
prossimale vada incontro a necrosi, con conseguente non
consolidazione della frattura stessa e permanenza di sinto-
matologia dolorosa. Oltretutto il frammento necrotico è un
frammento articolare e questo potrà portare ad una defor-
mità della superficie articolare con possibilità di sviluppo di
una artrosi post traumatica a livello del polso.
Ovviamente la Rm riuscirà a mettere in evidenza la necrosi
molto prima del quadro radiografico in quanto è in grado
di valutare la spongiosa ossea; un aspetto ‘nero’ in tutte le
sequenze della spongiosa ossea è tipico della necrosi (ipoin-
tenso in tutte le sequenze). In questo caso si può interve-
nire chirurgicamente applicando una piccola vite metallica
che facilita la consolidazione della frattura (Fig.31).

Tutti i segmenti scheletrici che compongono le ossa del carpo (prima e seconda filiera) hanno tra loro delle
articolazioni e delle strutture legamentose che ne assicurano una certa stabilità: legamenti interossei scafo –
semilunari ecc…che in un trauma del polso possono rimanere coinvolte e lacerarsi (in associazione o meno
con delle fratture) creando poi una condizione di instabilità del carpo.
Un primo segno radiologico di instabilità carpale è l’alterazione dei rapporti articolari.
Il legamento che più facilmente va incontro a lesione è il legamento interosseo tra scafoide e semilunare; se
radiograficamente è visibile una maggior ampiezza dello spazio compreso tra queste due ossa, può essere
69
un segno indiretto di lesione legamentosa.

Nella proiezione laterale (fig.29) riusciamo ad avere informazioni maggiori soprattutto per quanto riguarda
la superficie dorsale e volare del radio, che nella proiezione antero posteriore vengono ad essere quasi so-
vrapposte, mentre qui riusciamo a sproiettare bene queste strutture. Riusciamo a valutare abbastanza bene
il semilunare mentre non vediamo molto bene lo scafoide del quale si apprezza solo la porzione anteriore
(per lo scafoide esistono però delle proiezioni specifiche che ne permettono una valutazione ottimale. Es:
con il pz che chiude le dita a pugno in modo da sollevare la porzione anteriore del palmo ed extraruota il
polso con il raggio incidente che arriva lievemente obliquo).
Esistono poi altri tipi di proiezioni oblique che permettono la valutazione specifica del pisiforme senza che
questo si sovrapponga ad un altro segmento scheletrico e l’uncino dell’uncinato.

Queste proiezioni si usano anche per la valutazione delle pareti che compongono il tunnel carpale in cui,
oltre a diversi tendini, passa il N. mediano; compressioni di questo nervo possono anche essere date da pro-
blematiche di natura ossea (artrosi) che determinano una restrizione di questo canale.

Per quanto riguarda l’instabilità carpale esistono degli indici radiologici da valutare. Si tratta di Pz che hanno
avuto un trauma e che hanno successivamente dolore al carpo con associato senso di instabilità del polso.

70
Gli indici a cui radiograficamente si fa rife-
rimento per la valutazione dell’instabilità
carpale sono due: l’angolo scafo – semilu-
nare (fig.32) e l’angolo capitato – semilu-
nare (fig.33).
Sono angoli inversamente proporzionali
tra loro (all’aumentare dell’uno diminui-
sce l’altro).
In una proiezione laterale si traccia un
asse che passa la porzione longitudinale
del radio, intercetta il semilunare, inter-
cetta il capitato, e poi va diritto verso il
III metacarpo; si individua poi lo scafoide
e si traccia una linea che passa per l’asse
maggiore dello scafoide.
Intersecandosi queste due linee formano
un angolo che passa tra scafoide e

semilunare che fisiologicamente deve essere compreso fra 30° e 60°.


L’instabilità carpale può poi portare ad una deformità che viene poi definita secondo questa classificazione
in: deformità in “disi” e deformità in “visi”.
DISI gdeformità dorsale della prima filiera (dorsalizzazione della prima filiera ed in particolare dello scafoi-
de);
VISI gdeformità volare della prima filiera.
Nella dorsalizzazione (DISI) aumenta oltre 60° l’angolo scafo -semilunare, quindi lo scafoide si inclina mag-
giormente; mentre nella volarizzazione (VISI) accade il contrario, quindi lo scafoide tende ad essere più
verticalizzato.
Questo accade perché non ci sono più quelle strutture legamentose che assicurano la stabilità articolare del
carpo.

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In Rm si riesce a vedere bene il legamento anche se non
è cosi semplice; in questa si vede bene in quanto si tratta
di una artroRm del polso (fig.35), ovvero effettuata iniet-
tando attraverso un ago del mezzo di contrasto (si tratta
comunque di una metodica non convenzionale che si
applica in Pz selezionati).
Consiste nel distendere con un contrasto tutto il diparti-
mento articolare carpale per individuare più facilmente
la lesione. Già se aumenta di più di 2mm la distanza tra
scafoide e semilunare (freccia fig. 35: segno di Therry)
possiamo dare per scontato che la lesione ci sia.
Esistono poi il legamento volare, il legamento dorsale, e
un’altra serie di legamenti oltre ad un disco cartilagineo.
Tutte queste componenti vanno a costituire il complesso

della Fibrocartilagine Triangolare (FCT) che essenzialmente


divide il capo articolare radio – carpico in due compartimenti:
il compartimento del carpo e il compartimento del radio.
Quindi se si va ad iniettare il contrasto nel carpo, se il com-
plesso della FCT è normale, il contrasto non andrà a finire al di
sotto ma sarà contenuto nel compartimento carpale.

MALATTIA DI KIENBOCK (fig.37)


Essenzialmente si tratta di una necrosi asettica del semilu-
nare.
È una patologia che inizia in maniere subdola che può
andare avanti per molto tempo, dando dolore al pz, senza
che ci sia un quadro radiografico positivo.
La Rm può essere molto utile per diagnosticare questa
patologia in quanto individua quasi subito la presenza
della necrosi ossea.
Fattori scatenanti sono spesso le vibrazioni ad alta fre-
quenza, microtraumatismi (tipica di chi lavora con martel-
li pneumatici).

72
FRATTURA DI
COLLES
Si tratta di una
frattura scom-
posta della
porzione dista-
le del radio; la
scomposizio-
ne fa si che il
frammento di-
stale del radio
vada a porsi in
maniera

dorsale, quindi il polso assume una deformità detta a “dorso di forchetta”.


FRATTURA DI HUTCHINSON
Spesso alle fratture del radio si associa il distacco della sti-
loide ulnare che comporta alterazioni a livello dei tessuti
molli in quanto sulla stiloide ulnare si inseriscono alcuni
di quei legamenti che vanno a costituire la fibrocartilagi-
ne triangolare (FCT).

Distacco del processo stiloideo del radio.

Frattura della base della falange prossimale del I dito data da un


meccanismo di strappo per trazione da parte del legamento collatera-
le ulnare.
Tutte le articolazioni tra metacarpo e falange e interfalangee hanno
delle strutture legamentose che ne determinano la stabilità; una strut-
tura più densa e resistente che si chiama ‘piatto volare’, che sta sulla
superficie volare, e poi le strutture legamentose che stanno essenzial-
mente ai due lati, quindi il collaterale ulnare e radiale.

73
FRATTURA DEL PUGILE
Frattura per trauma diretto con scomposizione della
porzione volare della testa del V metacarpo.
La scomposizione volare è data dal fatto che il trauma
viene dato con il pugno chiuso.

TENDINI DEL POLSO E DELLA MANO


La maggior parte delle patologie dei tessuti molli a questo livello riguarda i tendini.
Tralasciando i tumori, che nella maggior parte dei casi sono di origine benigna come fibromi, neuro fibromi
o angiomi, nella maggior parte dei casi ci troviamo di fronte a traumi come le ferite da taglio, in cui spesso
c’è una lesione tendinea associata con conseguente impotenza funzionale.
In questi casi la diagnosi è per lo più clinica e l’imaging serve più che altro per pianificare il tipo di trattamen-
to e per capire l’entità del danno.
Abbastanza frequenti sono le patologie infiammatorie (degenerativo – croniche) come le tenosinoviti che
poi si possono complicare diventando croniche fino alla formazione di cisti tendinee. Questo è un campo
in cui data l’estrema superficialità di queste strutture, l’ecografia rappresenta un buon esame diagnostico e
solo in rari casi si richiede una Rm.
Quasi sempre si parla di tenosinoviti o peritendiniti; ovvero quello che si infiamma sono i filamenti periten-
dinei e la guaina che ricopre il tendine stesso.
Questo è l’aspetto ecografico di un tendine visto in longitudinale (fig.43) e in assiale (fig.44).
Fig.44

Il tendine normale ha un aspetto iperecogeno (bianco) e fibrillare: dentro si riconoscono queste linee paral-
lele iperecogene che sono appunto le fibrille che compongono il tendine normale. Vista in assiale (fig.44)
ovviamente non saranno visibili queste linee parallele.
Sia per i tendini dei flessori che per quelli degli estensori ci sono queste tendiniti che possono essere:
- acute: fondamentalmente ipertrofico - essudative; ovvero c’è la presenza di fluido intorno al tendine.
- croniche: tra cui una particolare importanza assumono le forme stenosanti; ossia flogosi croniche della
guaina di un tendine che tende ad inspessirsi e ad incarcerare il tendine fino a creare una limitazione funzio-
nale del tendine stesso (es: dito a scatto).
Nell’aspetto ecografico del tendine normale (fig.44) si nota una modestissima quantità di acqua intorno alla
guaina, mentre nella tenosinovite (fig.45) si nota come la guaina sia distesa proprio dalla presenza di una
ingente quantità di fluido.
Le tenosinoviti possono anche portare alla formazione di cisti tendinee (fig.46).
Clinicamente la cisti si valuta in maniera molto semplice: si nota la presenza di una piccola tumefazione,
dura, in quanto la parete della cisti è tesa dalla presenza del liquido, e meno mobile sui piani dei tessuti
74
circostanti.

Una diagnosi differenziale va fatta quando la


cisti si trova in prossimità di un’articolazione:
in quanto qui va fatta una diagnosi differen-
ziale tra cisti tendinea e ganglio sinoviale, os-
sia una estroflessione della sinovia che forma
una cisti sinoviale; qui la cisti comunica con la
cavità articolare (fig.47).
Quindi la diagnosi differenziale tra cisti tendi-
nea e ganglio (cisti) sinoviale si fa eco grafica-
mente osservando la presenza o meno di una
comunicazione tra la formazione cistica e la
cavità articolare.
Si tratta di una estroflessione della sinovia
articolare, mentre quella tendinea è un

problema specifico della guaina del tendine.

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE


Si tratta di una neuropatia da compressione del nervo mediano causata da una compressione nel punto in
cui il nervo passa all’interno del tunnel carpale.
Fattori predisponenti:
- sesso femminile
- età 30 – 60 aa
- inizio mano dominante (spesso anche bilaterale)
Sintomatologia: deficit motorio e sensitivo a carico della superficie volare delle prime 3 dita.
Il tunnel carpale è un punto molto delicato e un aumento di volume di qualsiasi delle sue componenti, si
traduce in un aumento di pressione che può andare a gravare sulla funzionalità del nervo mediano.
Cause:
- inspessimento retinaculum flessori e/o del legamento trasverso del carpo, il quale costituisce i tetto del
tunnel carpale
- metaboliche; es: amiloidosi (accumulo di sostanza beta miloide all’interno dei tessuti per mancanza di un
enzima)
- alterazioni ossee degenerative (es: artrosi del carpo che attraverso i becchi osteofitari determina un inspes-
simento della parete ossea) e post traumatiche
- lesioni espansive (cisti e tenosinoviti dei tendini dei flessori)
- idiopatiche

75
In ecografia il nervo si riconosce in quanto è l’unico che ha un aspetto ipoecogeno, contrario dei tendini dei
flessori che hanno invece un aspetto iperecogeno e fibrillare.
L’esame che comunque ci dà la certezza della diagnosi di compressione del n. mediano è l’elettroneurogra-
fia.

Patologie delle articolazioni inter-falangee


Tutte le articolazioni interfalangee possono essere colpite da osteoartrosi importante soprattutto rizoartsosi
Quando i dolori sono bilaterali e iniziano dalle piccole articolazioni devi pensare sempre a artrite reumatoi-
de e completare valutazione con esami di laboratorio con FR e cercare aspetti di erosioni e osteoporosi iux-
tarticolare tipica di processo artritico (puramente infiammatorio) e non osteoartrosico (degenerativo) all’RX.

sem 4

RACHIDE CERVICALE
RX STANDARD
COLONNA CERVICALE
Fig.1 ant-post
Fig.2 lat-lat
In base alle esigenze
e di quello che stiamo
cercando in quel mo-
mento, c’è spesso la
necessità di integrare
queste due proiezioni
standard con delle
proiezioni aggiuntive
(fig.3-4-5-6-7) che

siano più adatte a mostrare alcune parti anatomiche che nelle due proiezioni standard non sono valutabili.

76
Le due proiezioni oblique (dx e
sn), fatte inclinando il collo del Pz
rispetto ala raggio, servono per
sproiettare i neuro forami che
nella proiezione standard non
riusciamo a valutare in quanto
sovrapposti ad altre strutture.
Con questa proiezione sono ben
valutabili sia gli istmi che i forami
di coniugazione; possiamo vedere
l’altezza dei forami stessi, ed in
particolare se sono in atto dei pro-
cessi artrosici e capire se questi
processi artrosici determinano la

riduzione di ampiezza del forame.


In genere a causa di processi artrosici si ha una riduzione dell’ampiezza del canale, ma a volte ci possono
essere delle formazioni espansive che determinano un aumento dell’ampiezza del canale stesso; ovvia-
mente in questo caso la semplice Rx ci può dare solo delle informazioni indirette in quanto non ci permette
di vedere direttamente la formazione espansiva (in questo caso la RMN è l’indagine d’elezione) ma solo le
conseguenze che questa determina sul canale.
Soprattutto nel caso di un trauma le due proiezioni standard non
sono sufficienti, in quanto una delle cose che noi dobbiamo fare
è valutare il dente dell’epistrofeo (C2) che non è visibile nelle due
proiezioni standard in quanto completamente sovrapposto ad
altre strutture.
Un particolare mirato del dente dell’epistrofeo si fa facendo apri-
re la bocca al Pz in quanto da questa posizione l’arcata dentaria
inferiore si sproietta e si riesce a vedere bene la seconda vertebra
cervicale.
Ogni qualvolta si sospetta una frattura del rachide cervicale si deve
eseguire la valutazione del dente dell’epistrofeo ma comunque
mai ci si può fermare alla sola Rx ma continuare con altre indagini
diagnostiche. Su tutti la TC perché ci riesce a far capire in tempi
molto rapidi come si presentano le strutture ossee se ci sono

delle fratture; il limite della TC sui traumi del rachide cervicale è che non ci da informazione sui tessuti molli
ed in particolare sul midollo. Se vogliamo sapere se ci sono aree di contusione midollare l’unica metodica
che ci permette di valutare questa cosa è la RM.

77
Esistono delle pro-
iezioni ‘dinamiche’
, che comunque
non vengono mai
effettuate nel caso
di urgenze, proprio
perché in condizio-
ni di instabilità può
risultare pericolo-
so mobilizzare il
rachide cervicale. È
una proiezione che
serve più che altro

per valutare le modificazioni di un rachide cervicale rettinilizzato durante i movimenti di flex – estensione.

In proiezione laterale (fig.8) sono ben visi-


bili i corpi vertebrali e gli spazi intersoma-
tici e i processi spinosi, mentre in proiezio-
ne antero post (fig.9) studiamo sempre la
morfologia del corpo vertebrale, le spino-
se le vediamo prese di infilata.
Nelle proiezioni oblique riusciamo invece
a studiare bene i forami di coniugazione
mentre non riusciamo a valutare bene le
altre strutture.
Se per esempio c’è una osteofitosi del
rachide cervicale e vogliamo capire se l’ar-
trosi entra nel forame o se magari l’artrosi
dell’interfaccettaria entra nel forame, la
proiezione obliqua è l’unica che si da

subito ci può dare informazioni sull’ampiezza del neuro forame.


La Rm cambia radicalmente il
tipo di informazioni che ab-
biamo perché ci consente di
vedere tutte quelle strutture
che sia radiograficamente che
con la Tc non vedremmo.
In particolare ci permette la
valutazione dei dischi interso-
matici; ovvero la presenza del
nucleo polposo ipertintenso
centralmente (in quanto si
tratta di materiale idratato) e
la presenza dell’anulus fibroso
ipointenso (nelle immagini T2

pesate i fluidi appaiono iperintensi). La Rm ci da poi anche delle informazioni sulle strutture legamentose ed
in particolare anteriormente si nota una specie di linea nera che è il legamento longitudinale anteriore (linea
nera che si vede ant) mentre posteriormente è visibile il legamento longitudinale posteriore.

78
Si nota il corpo e il dente dell’epistrofeo sul quale è presente una piccola
alterazione ch non va però confusa con una frattura del dente stesso
(soprattutto se non c’è una storia pregressa di un trauma) ma si tratta di
un residuo di materiale fibroso dato da una non perfetta ossificazione
del dente dell’epistrofeo rispetto al corpo. Non è una evenienza rara ma
talvolta a tale livello è presente del materiale simil discale.
Ad ogni corpo vertebrale c’è una regione di iperintensità a livello cen-
trale che rappresenta la presenza di vasi (plesso vasculo-venoso) che
sprofondano a livello del piano equatoriale del corpo e che non va
quindi confuso con un segno patologico.
Molto importante a questo livello è lo studio del midollo, infatti il vero
motivo per cui si effettua questo tipo di indagine è proprio di valutare
come e quanto la presenza di un’ernia possa andare a creare una com-
pressione sul sacco durale e soprattutto sulla corda midollare. L’immagi-

ne sagittale è senz’altro quella migliore nel dimostrare in maniera matematica la corda midollare ed even-
tuali lesioni (il segnale deve apparire omogeneo [fig.12]).
È ovvio poi che si avranno anche delle informazioni sulla cerniera tra la base del cranio e la colonna cervica-
le; oltre ad avere informazioni sul comportamento del cervelletto e del midollo allungato rispetto al forame
magno. Esistono infatti delle alterazioni congenite in cui c’è una discesa di queste strutture attraverso il
forame magno (anomalia di Chiari).
Obiettivo della Rm è quindi quello di
valutare il disco e soprattutto la corda
midollare, e capire se tutto quello
che può dare un’impronta sulla corda
midollare ne determina anche una
sofferenza della stessa: capire quindi
se esiste una mielopatia. Esistono an-
che della patologie midollari che non

hanno niente a che fare con le strutture intorno; la corda midollare può essere coinvolta da processi discali
artrosici e quindi avere una compressione, una sofferenza, la cosiddetta mielopatia spondilogena, ma può
essere anche primitivamente affetta da un processo patologico sia esso di origine infiammatoria, post trau-
matica, neoplastica (tumori della corda midollare: astrocitomi), malattie demielinizzanti (sclerosi multipla)
che possono localizzarsi a livello della sostanza bianca del midollo.
Bisogna quindi prestare il massimo dell’attenzione quando andiamo a valutare la corda midollare; e per que-
sto nel momento in cui dobbiamo effettuare uno studio del rachide cervicale di un pz non ci si può accon-
tentare di una Rm effettuata su apparecchiature aperte (pz claustrofobico) in quanto, mentre per vedere e
valutare i dischi intervertebrali può andare anche bene un magnete a basso campo (apparecchiature aper-
te), per valutare il midollo è necessaria un’apparecchiatura a maggior definizione (1,5 Tesla).

79
Se vogliamo possiamo an-
che fare delle ricostruzioni
sul piano coronale che ci
permettano di valutare
meglio queste strutture,
soprattutto nel caso di
traumi e di patologie della
cerniera atlanto – occipi-
tale, e che ci permettano
di valutare lo spazio tra il
dente dell’epistrofeo e le
masse laterali dell’atlante
dove sono presenti delle
strutture legamentose che
mantengono la stabilità di

questo spazio. Quindi bisogna valutare la simmetricità di questi spazi.


In Rm è quindi importante non fermarsi alla visione delle sole immagini sagittali ma vedere anche quelle
assiali (fig. 16) in cui c’è una migliore rappresentazione del midollo, dei forami di coniugazione, e anche delle
radici nervose che fuoriescono. Quindi ogni sospetto che vediamo nelle immagini sagittale dobbiamo an-
dare a ricercarlo sull’immagine assiale per capire come e in che misura mi da realmente un’impronta a livello
midollare.

80
La Tc è sicuramente l’indagine diagnostica che da
maggiori informazioni al neurochirurgo per pro-
grammare l’intervento di stabilizzazione, la Rm
è invece quella che meglio di tutti ci fa capire lo
stato della corda midollare e l’eventuale presenza
di lesioni legamentose associate (fig.21).

Ci possono essere anche delle contusioni della corda midollare in seguito a traumi di una certa entità senza
che vi siano necessariamente associate delle fratture dei corpi vertebrali (vedi fig.15), in cui il midollo va ad
urtare con un meccanismo di contraccolpo verso la parte posteriore del canale vertebrale contro le strutture
ossee.
L’Rm è dunque l’unica tecnica di imaging che ci permette di valutare queste contusioni midollari; queste
informazioni vanno poi relazionate con dei dati clinici ed elettrofisiologici (elettromiografia) per determinare
l’entità del danno e come questo possa influenzare l’aspetto funzionale.
Se questo Pz va a fare una Rx o una TC, il quadro risulterà completamente negativo
in quanto non è presente alcun tipo di alterazione ossea che possa essere vista con
queste metodiche; l’unica alterazione presente è un alterazione della corda midol-
lare.
In questa immagine T2 pesata vediamo che il midollo non ha un’intensità di segna-
le omogenea, ma nella porzione centrale si nota una lunga e precisa alterazione
marcatamente iperintensa che presenta la stessa intensità del liquor. È come se
avessimo una cavità liquorale al centro – midollare allungata.

Noi sappiamo che al centro del midollo c’è il canale ependimale; quindi è proba-
bile che questa sia un’alterazione proprio di questo canale (la conferma la pos-
siamo avere nell’immagine T1 pesata [fig23] in cui questa alterazione apparirà
ipointensa). Nella parte finale non termina bruscamente ma tende progressiva-
mente ad assottigliarsi fino a diventare un ‘filo’ nella sua parte terminale.
Questo tipo di alterazione è detta Siringomielia: ovvero una cavità liquorale
centro – midollare con questo aspetto allungato dovuto ad una dilatazione del
canale ependimale. In questo caso vediamo che si tratta di un’alterazione abba-
stanza estesa C2/C6-C7.
Bisogna capire il perché si sia sviluppata questo tipo di alterazione che può esse-
re congenita o acquisita. La corda midollare è essenzialmente un fascio di neuro-
ni organizzati con dei cordoni di sostanza bianca e anche dei nuclei di sostanza
grigia localizzati al centro che vanno a costituire le corna ant e post (vedi fig.18-
19), al centro della corda midollare c’è un piccolissimo canale che origina dal

quarto ventricolo che permette la discesa di una modesta quantità di liquor g canale ependimale. In caso di
81
patologie questo canale si dilata creando della cavità liquorali centro midollari che vengono appunto dette
CAVITA’ SIRINGOMIELICHE.
Queste cavità possono essere appunto congenite (malformazione di Chiari) o acquisite, ovvero secondarie
ad eventi traumatici, infezioni, o a tumori della corda midollare che occlude il canale ependimale che in
risposta a questo a monte si dilata.
La siringomielia può essere asintomatica o dare sintomi nel momento in cui dilatandosi crea una compres-
sione del canale midollare (come nella fig.23).
La sintomatologia è ovviamente proporzionale alla grandezza della dilatazione che crea la compressione
midollare.
Trattamento: trattamento neurochirurgico che mira alla decompressione tramite
una laminectomia.
Gran parte di queste alterazioni derivano da un quadro malformativo preesistente
detta malformazione di Arnold – Chiari; si tratta di una ipoplasia della fossa cranica
posteriore che crea una erniazione del cervelletto, in particolare delle olive cerebel-
lari, che scendono attraverso il forame magno (vedi freccia bianca fig. 24) e compri-
mono il canale midollare con conseguente dilatazione del canale ependimale.
Se troviamo il quadro malformativo siamo quindi certi dell’origine della siringo-
mielia, altrimenti dobbiamo escludere che ci sia un qualcosa che occluda il canale
ependimale; faremo quindi uno studio col contrasto oltre ad approfondire il qua-
dro anamnestico (trauma importante o pregressa infezione come ad esempio una
mielite trasversa; ovvero una infiammazione del midollo che interessa la corda
midollare e che da’ una sintomatologia neurologica acuta). Esiste comunque una
piccola percentuale di Pz che mostra questa alterazione del canale senza che vi

sia una causa specifica (idromielia idiopatica). In questi casi comunque la dilatazione appare molto limitata
e quasi sempre asintomatica.

ALTERAZIONI CHE POSSONO SIMULARE I SINTOMI DI UNA ERNIA DISCALE


- Lesioni espansive intracanalari extramidollari: ovvero una massa che sta dentro il canale vertebrale ma
fuori dalla corda midollare.
In questo caso c’è il quadro classico di un neurinoma: si tratta di un tumore che cresce lungo il nervo ma che
in realtà origina dalle cellule della guaina di Schwann (è infatti anche detto schwannoma).

Il neurinoma non si vede bene con la semplice Rx mentre possiamo visualizzarlo con la Rm in cui si nota
questa formazione che in questo caso si trova in parte nel canale, in parte nel forame, ed in parte fuori, sta
quindi crescendo lungo il percorso della radice nervosa. L’altra caratteristica che assume quando diventa
così grande è che la parte che sta nel canale ha una determinata dimensione, cosi come quella che sta fuori
dal canale, mentre la parte intraforaminale è più stretta perché l’osso nel forame le permette solo in parte la
82
crescita: assume così la caratteristica forma a ‘clessidra’.
Un’altra caratteristica che ci fa rendere sicura la diagnosi è l’esame con il contrasto in quanto queste cellule
che costituiscono il neurinoma sono molto vascolarizzate e quindi questa è una lesione che prende molto il
contrasto.
Trattamento: chirurgico
(da non confondere con il neuroma che è invece una forma degenerativa, una flogosi cronica della guaina di
rivestimento del nervo che determina la formazione di un impegno flogistico – fibrotico locale VS neurino-
ma che è invece una neoplasia benigna che origina dalle guaine delle cellule di Schwann).
Quando diventa molto grande può comprimere tutta la corda midollare e dare una sintomatologia conse-
guente.

Meningioma: altra lesione che origina dentro al canale ma fuori dal midollo. Dal sacco durale infatti, costitu-
ito da meningi, possono originare dei tumori si a livello intracranico si lungo il rachide.
Si tratta di una massa che sta dentro al canale midollare ma fuori dal midollo (sta attaccata alla meninge)che
crea una compressione midollare ma che non cresce lungo il decorso del nervo. Non ha una forma a ‘clessi-
dra’, come il neurinoma, ma di una sorta di ‘palletta’.
Trattamento: chirurgico

Angioma: è una alterazione dell’osso che può creare una compressione della corda midollare.
Si tratta di un’alterazione che appare iperintensa sai in T2 che in T1 (bianca in entrambe le pesature) che
internamente presenta un aspetto a palizzata.
È un’alterazione abbastanza frequente alla quale, a meno che non sia di dimensioni importanti tanto da
creare delle compressioni sulla corda midollare, spesso non si dà molto peso. Può anche essere causa di una
frattura patologica del corpo vertebrale in quanto determina una alterazione nella struttura dell’osso.
Trattamento: da un po’ di tempo si è cominciato a provare la vertebroplastica con accesso anteriore se l’al-
terazione è presente a livello cervicale proprio per evitare che si verifichino fratture patologiche che a que-
sto livello possono essere molto gravi.

FRATTURE VERTEBRALI
Le fratture vertebrali su base porotica si possono curare chirurgicamente con la vertebroplastica, ovvero
iniettando del cemento tramite un ago che passa nel peduncolo e arriva nel corpo vertebrale; si inietta que-
sto cemento con un notevole miglioramento della sintomatologia del pz (scomparsa del dolore).
Il discorso è che a volte non si sa precisamente su quale vertebra agire in quanto le vertebre compromesse
sono più di una; in questo caso si fa sulla vertebra ‘sintomatica’ ovvero quella in cui è presente l’edema della
spongiosa ossea.

La vertebroplastica presenta anche dei rischi, infatti il cemento quando viene iniettato è fluido e quando si
solidifica può entrare in un vaso ed embolizzare, oppure uscire e penetrare nel canale; è infatti per questi
motivi che l’intervento è limitato alla vertebra sintomatica (anche perché farlo sulla vertebra in cui è presen-
te l’edema della spongiosa assicura la diminuzione della sintomatologia dolorosa, se invece lo si fa su una
vertebra che ha la stessa conformazione a cuneo ma che non presenta l’edema non si avrà la scomparsa
della sintomatologia dolorosa).

Non bisogna dimenticare inoltre che anche a livello vertebrale possono essere presenti dei fenomeni infetti-
vi (spondilodiscite).
Ogni qual volta si vede che il nucleo ha la stessa intensità di quella dei fluidi, sta ad indicare che li è presente
un fenomeno ascessuale, ovvero una infezione del nucleo stesso che quasi sempre si associa alla diffusione
del processo infettivo / infiammatorio dei corpi vertebrali g spondilodiscite.

Spondilodiscite g infezione che origina dal disco e poi si propaga ai corpi vertebrali e talvolta può raggiun-
gere i tessuti molli circostanti.
Trattamento: antibiotico terapia preceduta da un prelievo nella zona per capire di che tipo di agente pato-
geno si tratti. Questo perché a livello discale gli antibiotici arrivano in basse dosi rispetto a quello che si può
ottenere in altre sedi ed è per questo fondamentale instaurare una terapia antibiotica specifica per quel tipo
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di germe.

RM rachide cervicale T2
Possono essere presenti delle cisti sub aracnoidee che comprimono parzialmente il cervelletto che gene-
ralmente sono congenite e difficilmente danno problemi ma che comunque possono alterare la dinamica
liquorale.
A livello cervicale per fare una diagnosi differenziale tra osteofita ed ernia non dobbiamo far riferimento
solo all’immagine sagittale ma anche alla proiezione assiale regolandoci sul fatto che l’ernia sarà comunque
iperintensa; perché nella T2 FAT SAT (saturazione del grasso) il nucleo apparirà comunque bianco anche se è
degenerato mentre l’osteofita sarà nero in quanto si tratta di osso sclerotico.

sem 5_Domande

1) Definire l’intensità del segnale dei fluidi in una RM T1 pesata


Iperintensi ipointensi

2) In un esame radiologico la presenza di un orletto sclerotico ai margini di una lesione osteolitica è indicati-
vo di:
malignità benignità

3) Definire l’intensità del segnale della spongiosa ossea in corso di algodistrofia


Ipointenso in tutte le frequenze iperintenso in tutte le frequenze
iperintenso in T2 e ipointenso in T1

4) All’esame Rx una lesione ossea osteolitica con margini sfumati con interruzione della corticale e reazione
periostale a livello dell’epifisi distale del femore in un pz di 75 anni è verosimilmente un:
osteoma amartocondroma osteosarcoma fibroma

5) All’esame Rx una lesione ossea osteolitica a margini mal definiti con erosione della corticale e reazione
periostale è probabilmente una lesione:
benigna infettiva aneurismatica maligna

6) Definire l’intensità del nucleo polposo normale nelle immagini T2


Bassa elevata

7) In Rm quale sequenza è più sensibile nell’individuare l’edema della spongiosa ossea?


T1 pesata T2 pesata T1 con saturazione del grasso
T2 con saturazione del grasso (STIR)
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8) All’esame Rx una alterazione dell’osso caratterizzata dall’aumento dell’opacità e conservazione della strut-
tura ossea è indicativo di:
osteoporosi osteonecrosi osteolisi osteosclerosi

9) In un pz con distorsione di caviglia in assenza di rima di frattura all’esame Rx qual è l’ accertamento più
accurato nell’evidenziare le lesioni dei tessuti molli:
ecografia TC TC con mdc RMN

10) Qual è il segno Rm tipico in caso di lesione meniscale a manico di secchio:


rima di lesione obliqua segno del doppio LCP LCP a nutrice segno di Se-
gond

11) All’esame radiografico si osserva un aspetto scarsamente sferico della testa femorale al passaggio testa-
collo femorale. Questa alterazione può essere responsabile di:
trocanterite infarto osseo conflitto femoro acetabolare di tipo CAM

12) Una pz di 70 anni con osteoporosi e crolli vertebrali di D12 L1 L2 all’esame Rx esegue una Rm che rileva
edema spongioso del soma di L2. Viene posta in base ai sintomi l’indicazione di eseguire una vertebroplasti-
ca. Quale vertebra deve essere trattata?
D12-L1-L2 L2 D12 D12-L1

13) Francesco calciatore di 21 anni sviluppa un dolore subdolo all’anca, il dolore è prevalentemente not-
turno e migliora con la somministrazione di aspirina. L’esame TC evidenzia una area focale di sclerosi ossea
della testa femorale con nidus osteolitico centrale. La diagnosi è:
amartocondroma osteoma osteoide osteonecrosi malattia di Osgood-Schlatter

14) A seguito di un trauma distorsivo della caviglia l’esame Rm mostra esiti di rottura del legamento
peroneo-astragalico con tessuto sinoviale ipertrofico e tessuto fibrotico-cicatriziale perimalleolare esterno.
Questa condizione configura un quadro sindromico:quale?
Conflitto osseo post conflitto osseo lat conflitto fibroso est sindrome del seno del tarso

15) Francesco, un bambino di 7 anni con dolore subdolo non traumatico all’anca dx, un esame Rx che evi-
denzia un addensamento dell’osso sottocondrale del nucleo di ossificazione della testa femorale e iniziale
frammentazione ossea; la diagnosi è di:
algodistrofia malattia di Perthes osteonecrosi malattia di Osgood-Schlatter

16) L’interruzione dell’ogiva di Shenton è segno radiologico di:


necrosi dello scafoide lussaz. congenita di anca necrosi della testa femorale piattismo plantare

17) In una TC di spalla eseguita dopo lussazione si apprezza un affossamento del profilo post-est della testa
omerale. A diagnosi è di:
frattura di Bankart frattura di Hill-Sachs frattura di Segond lesione di Modic I

18) In un esame Rm del rachide cervicale la presenza di una cavità a contenuto liquorale in sede centro mi-
dollare è indicativa di:
malattia demielinizzante siringomielia astrocitoma midollare

SPIEGAZIONE RISPOSTE
1) Per distinguere una T1 da una T2 guardare sempre dove c’è liquido (liquor, versamento articolare, urina
nella vescica).
T2 i liquidi appaiono bianchi (iperintensi) e in T1 appaiono neri (ipointensi).
2) Una lesione che cresce molto velocemente non dà il tempo all’osso circostante di reagire; quindi una le-
sione maligna, aggressiva, distrugge l’osso che è intorno. Mentre una lesione che cresce molto lentamente o
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che non cresce dando un effetto compressivo sull’osso circostante, questo reagisce con una reazione di tipo
sclerotico. Quindi la presenza di un orletto sclerotico intorno ad una lesione ossea è essenzialmente indice
di benignità di tale lesione (non aggressiva, non distrugge l’osso).
3) L’algodistrofia determina nell’osso un edema della spongiosa ossea nella fase iniziale.
C’è un trigger iniziale che è il dolore seguita da un fenomeno di tipo ischemico che all’esame radiologico evi-
denzia un edema della spongiosa ossea; quindi le caratteristiche del segnale sono le stesse dell’edema della
spongiosa, ossia iperintensi in T2 e ipointensi in T1.
Ci sono poche cose nell’osso che appaiono iperintense in tutte le sequenze, tra queste troviamo gli angiomi
vertebrali (bianchi sia in T1 che in T2).
Ipointenso in tutte le sequenze è invece una situazione tipica di quando l’osso è sostituito da una cosa che
non dà segnale come ad esempio un’isola di compatta ossea (in cui c’è solo calcio) oppure una osteonecrosi
(in quanto quando l’osso è morto non ci sono più le cellule, c’è solo calcio e non più idrogeno e di conse-
guenza non c’è più segnale).
4) Fibroma no per vari motivi. Innanzitutto si tratta di una lesione tipicamente giovanile e con la crescita
questo tessuto fibroso viene rimpiazzato da tessuto osseo sicché in età adulta il fibroma osseo è completa-
mente sparito. In secondo luogo si tratta di una lesione della corticale pressoché benigna quindi a margini
netti.
Amartocondroma è anch’essa una lesione benigna costituita da cellule cartilaginee. Una cosa tipica di
questo tipo di lesione è la presenza all’interno di queste cellule di calcificazioni simil ”pop corn” in quanto in
questi fiocchi di cartilagine precipita il calcio, quindi quasi sempre nelle lesioni di origine cartilaginea sono
presenti delle piccole calcificazioni di forma lobulata.
Osteoma può essere di due tipi: osteoide o osteoblastico. Per osteoma si intende una lesione benigna
dell’osso, proprio a carico delle cellule che producono l’osso. Il tipo osteoblastico è tipico delle donne a livel-
lo del massiccio facciale (all’interno di un seno paranasale, nell’orbita, nella teca cranica...) ed è fondamen-
talmente un accumulo di osso. È quasi sempre asintomatico a meno che, a seconda della sede in cui si trova,
non va a dare dei problemi particolari.
L’osteoma osteoide invece si manifesta quasi sempre nelle ossa lunghe e si manifesta come un ispessimento
della corticale caratterizzato dalla presenza di una piccola area osteolitica (detta nidus) in cui si accumulano
le cellule che producono la matrice ossea. Si tratta comunque di una lesione benigna a margini netti.
Quella descritta nella domanda ha invece tutte le caratteristiche di una lesione maligna; ovvero margini sfu-
mati, distruzione della corticale ossea (l’osso non ha il tempo di reagire a causa della velocità con cui cresce
la lesione). La massa tumorale maligna cresce tanto velocemente da determinare una rottura della coricale
e successivamente del periostio il quale reagisce andando a formare una sorta di callo osseo evidente poi in
un esame Rx.
Esistono anche tipi di lesione ad alta aggressività ma che comunque conservano le caratteristiche della
lesione benigna (es patologie flogistiche infettive: osteomielite che va poi a dare origine ad una reazione
infiammatoria del periostio:periostite…..oppure la cosiddetta sindrome del soleo nei maratoneti che va a
creare una periostite nel punto in cui si inserisce tale muscolo ed è responsabile del dolore tibiale e che rx si
evidenziano una serie di fenomeni calcifici a livello periostale).
6) Essendo il nucleo polposo normale fortemente idratato, e nelle immagini T2 i liquidi bianchi, anche il nu-
cleo polposo sarà iperintenso.
7) I fluidi sono iperintensi in T2, quindi l’edema appare iperintenso in T2, se noi andiamo ad eliminare il se-
gnale del grasso (che anch’esso contiene liquidi) vedremo meglio l’edema della spongiosa (bianco su nero).
8) L’osteoporosi no in quanto si tratta di una diminuzione della densità ossea (riduzione massa minerale).
L’osteosclerosi è invece una reazione dell’osso che si rimodella secondo le linee di forza a cui è sottoposto,
produce quindi un maggior numero di trabecole che lo renderanno maggiormente opaco nelle immagini
Rx.
Osteolisi si ha quando l’osso viene sostituito da un altro tipo di tessuto (cisti ossea, cavità geodica).
10) La lesione a manico di secchio è una lesione di continuo del menisco che finisce per isolare un frammen-
to del menisco che poi viene a mobilizzarsi, si ribalta nella gola intercondiloidea creando il blocco articolare.
Rima di lesione obliqua è semplicemente una lesione da slaminamento obliquo ma senza il ribaltamento del
menisco stesso, senza mobilizzazione del menisco.
Il segno di Segond è quando all’esame rx emerge il distacco osseo del profilo esterno dell’epifisi tibiale ed è
un segno radiologico indiretto della lesione del LCA.
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Il LCP a ‘nutrice’ ; la nutrice è l’uccello madre che dà da mangiare al figlio e l’immagine riprende quella della
ottura del LCA che non è continuo e si interrompe, la tibia che si posteriorizza e il LCP che assume un atteg-
giamento arcuato, danno origine alla cosiddetta forma a ‘nutrice’. È quindi un segno tipico della lesione del
LCA.
Il segno del doppio LCP è dato dal frammento di menisco che si mobilizza, e simula un secondo legamento
crociato. Quindi il segno Rm di una lesione a manico di secchio in una proiezione sagittale è proprio il segno
del doppio LCP (di cui l’uno è il vero LCP e l’altro è il frammento meniscale che si è ribaltato).
11) Il conflitto femoro-acetabolare di tipo CAM è un’alterazione della forma della testa femorale che anziché
essere sferica al passaggio con il collo, crea questo conflitto con il tetto acetabolare che alla lunga può por-
tare ad una coxoartrosi importante.
Il conflitto femoro acetabolare di tipo Pincer è invece quando è il tetto acetabolare che è più profondo e
ricopre la testa femorale andando a creare una sindrome da conflitto.
12) La vertebro plastica ha essenzialmente un effetto antalgico. In questo caso si esegue solo a livello della
vertebra L2 in quanto è l’unica in cui all’esame Rm si nota la presenza di edema, ed è quindi questa la verte-
bra sintomatica.
Il fatto che l’edema non sia presente a livello delle vertebre D12 – L1 indica che sono crolli di vecchia data e
quindi non sintomatici.
La vertebro plastica viene poi generalmente effettuata su di una sola vertebra sia per ridurre i rischi legati
all’intervento sia perché si è visto che effettuando l’intervento su di una vertebra si riduce il rischio di crollo
delle vertebre vicine.
14)Il conflitto osseo posteriore si ha quando è presente un osso soprannumerario posteriormente che limita
la flesso estensione della caviglia (os peroneum).
Il conflitto può essere anche di tipo fibroso o sinoviale in quanto possono venirsi a creare delle cisti sinoviali
che poi possono cronicizzare e tendono ad isolarsi del tutto andando anch’esse a creare un vero e proprio
ostacolo meccanico (in questo caso non sono visibili in RX ma è necessaria una Rm).
La sindrome del seno del tarso riguarda invece l’articolazione sotto astragalica che in seguito a fenomeni di-
strattivi, lo spazio compreso tra le due ossa (astr e calcagno), già di per sé pieno di grasso, viene riempito di
tessuto sinoviale, fibrotico (ben visibile in Rm), che dà una sintomatologia abbastanza importante in quanto
il seno del tarso è ricco di terminazioni nervose che danno informazioni propriocettive (senso di instabilità
associato a dolore cronico).
Il conflitto laterale si ha quando c’è la rottura del legamento peroneo-astragalico anteriore (che è un rin-
forzo capsulare) al quale si aggiunge la fuoriuscita del liquido sinoviale dalla capsula articolare; accade che
quando poi, in seguito ai fenomeni riparativi, la capsula si ripara ma il liquido sinoviale fuoriuscito cicatrizza
creando il conflitto.
Il conflitto anteriore si ha nel punto di inserzione anteriore della capsula articolare (tra tibia a astragalo a
livello del ‘naso’ del tarso’,parte ant della faccia sup astragalo) quando a causa della trazione continua si può
formare un piccolo tubercolo osseo che limita i movimenti di flex – estensione della caviglia. Anche qui può
trattarsi di un conflitto osseo o sinoviale (raro) nel caso in cui ci sia una proliferazione di liquido sinoviale in
quel punto che poi tende a cicatrizzarsi.
15) La malattia di Perthes è una malattia tipica dei bambini in cui per cause diverse tutto il nucleo di ossifica-
zione cefalico della testa del femore va incontro ad un fenomeno di necrosi, il che si evidenzia radiografica-
mente nelle fasi finali con un aumento dell’opacità e perdita della struttura.
L’Osgood-Schlatter è lo stesso tipo di patologia localizzata però a livello dell’apofisi tibiale anteriore.
16) L’ogiva di Shenton non è altro che l’arco cervico – otturatorio: l’interruzione di questo arco si ha quando
c’è una risalita della testa dovuta ad una displasia dell’acetabolo che è sfuggente e meno profondo ed è il
segno radiologico quando ormai è già avvenuta l’ossificazione (l’ecografia è utile quando ancora l’osso non
si è completamente formato ma è ancora presente lo scheletro cartilagineo).
Triade di Putti (per diagnosticare displasia congenita di anca): sfuggenza tetto acetabolare, testa del femore
poco sviluppata, interruzione ogiva di Shenton.
17) Frattura di Bankart indica una lesione dal lato del cercine e della glena. La Bankart ossea è una frattura
della glena e quasi sempre, se non è scomposta, guarisce autonomamente; mentre la Bankart cartilaginea è
una lesione del cercine (esistono diversi tipi di classificazione di questo tipo di lesione in base alla sede e alla
direzione della lesione stessa sul cercine) che può essere responsabile di instabilità della spalla.
La frattura di Hill-Sachs e quella di Bankart possono anche associarsi tra loro.
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