QUADERNI)DI)ECOGRAFIA)

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QUADERNI DI ECOGRAFIA
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QUADERNO 2
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Principi fisici degli Ultrasuoni

Fabrizio Calliada
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Sommario

Introduzione!...................................................................................................................!2)
Le sonde ecografiche!...................................................................................................!4)
L’effetto Doppler e il color Doppler!............................................................................!5)
Mezzi di contrasto per Ultrasuoni!...............................................................................!6)
Elastosonografia!...........................................................................................................!7)
Ultrasound Fusion Imaging!.........................................................................................!9)
)
! !
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Principi)fisici)degli)ultrasuoni)
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Introduzione
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Per una corretta comprensione delle immagini ecografiche è necessaria una se pur minima conoscenza
delle basi fisiche degli ultrasuoni (US).
Gli ultrasuoni sono delle onde sonore, simili a quelle del suono udibile, sono differenti da questo solo per
la diversa frequenza ma i principi fisici basilari sono gli stessi. Il suono è costituito da onde di
compressione e rarefazione del mezzo (es. aria o acqua) attraverso il quale le onde viaggiano. Mentre il
suono udibile ha una frequenza compresa fra 20 e 20000 Hz (Fig. 1) gli ultrasuoni impiegati a scopo
diagnostico hanno frequenze generalmente comprese fra 1 e 15-20 Milioni di Hz (MHz).
Il suono udibile si diffonde abbastanza uniformemente in un ambiente anche in presenza di angoli o di
ostacoli di varia natura aggirandoli (diffrazione del suono). Le onde sonore ad alta frequenza tendono a
muoversi in modo nettamente più rettilineo comportandosi sempre più come una radiazione
elettromagnetica e vengono riflessi come accade per i raggi (es. la luce). Data la loro bassa lunghezza
d’onda vengono riflessi da oggetti anche molto piccoli e non si propagano facilmente in un gas come
l’aria.
La velocità di propagazione degli US in un
determinato mezzo è costante ma varia a seconda
del mezzo in cui si propagano
Gli US sono in generale generati da materiali con
caratteristiche piezo-elettriche che hanno la
caratteristica di vibrare quando viene applicata
loro una corrente elettrica alternata e
contemporaneamente di emettere una corrente
elettrica quando vengono investiti da un onda
ultrasonora. I cristalli piezo-elettrici funzionano
quindi sia da emettitori sia da ricevitori di US.
L’onda ultrasonora, una volta emessa, si propaga
Figura!1.!Caratteristiche!fisiche!dell’onda in modo lineare nel tessuto circostante ad una
velocità che è determinata dal mezzo in cui il suono viene emesso (Tab. 1).
Se il corpo umano fosse costituito da un mezzo di propagazione assolutamente omogeneo la diagnostica
ecografica non esisterebbe assolutamente!
Materiale Velocità (m/s)
Aria 330 In realtà a partire dalla cute per arrivare alle strutture corporee più
Acqua 1497 profonde, tutto il nostro corpo è costituito da successive microscopiche
Metallo 3000-6000
inomogeneità che determinano il fenomeno alla base della diagnostica
Grasso 1440
Sangue 1570 US: la riflessione dell’onda ultrasonora verso la sonda che la ha generata.
Tessuto corporeo 1540
Tabella!1!
)
L’onda ultrasonora, quindi, ogni volta che nel suo cammino raggiunge una differenza d’impedenza
acustica del mezzo di propagazione (interfaccia) viene in parte riflessa verso la sonda e in parte prosegue
il suo cammino verso la profondità.
Differenti interfacce provocheranno differenti percentuali di riflessione/trasmissione dell’onda
ultrasonora: l’osso o l’aria determineranno una riflessione pressoché completa dell’onda mentre i liquidi
come il sangue o la bile vengono attraversati con minima riflessione.
) 2)
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Il segnale riflesso dalle differenti interfacce ritorna alla sonda che l’ha emesso ma il tempo fra l’emissione
del segnale US ed il ritorno dello stesso sarà diverso a seconda della distanza fra la sonda e l’interfaccia
tissutale che lo ha generato.
Se pensiamo a quanto succede nella realtà il segnale riflesso generato dal tessuto adiposo sottocutaneo
ritornerà alla sonda molto più rapidamente di quello generato dall’aorta addominale che è situata a 12-15
cm di profondità rispetto al piano cutaneo!
Il computer situato all’interno dell’apparecchio ecografico calcolerà la distanza intercorsa fra segnale
emesso e segnale riflesso per ogni singola interfaccia costruendo così un’immagine sullo schermo.
Ma la sola informazione riguardante la distanza fra la sonda e le differenti interfacce non sarebbe
sufficiente a costruire un’immagine ecografica realmente diagnostica! A questa informazione va aggiunto
il parametro dell’intensità. Abbiamo già descritto come la riflessione sia differente a seconda della
differenza di impedenza acustica fra le diverse strutture corporee incontrate dal fascio di US: maggiore
sarà la differenza di impedenza maggiore sarà l’intensità del segnale di ritorno. Questo parametro
determinerà sullo schermo un'immagine tanto più chiara (o iperecogena) tanto maggiore sarà l’intensità
del segnale e tanto più scura (o ipoecogena) tanto minore sarà la sua intensità.
Un ulteriore parametro incide, tuttavia sulla intensità del segnale di ritorno: l’attenuazione.
Come abbiamo detto per ogni interfaccia incontrata una parte del fascio US viene riflesso verso la sonda
ed una parte prosegue verso la profondità, per questa ragione la quantità di US che proseguono il
cammino verso la profondità va costantemente riducendosi man mano che si incontrano successive
interfacce. Questo fenomeno prende il nome di attenuazione. L’attenuazione del segnale US dipende
dunque dal numero e dalla differente impedenza acustica delle diverse interfacce. Ad esempio un calcolo
della cistifellea determina una importante differenza di impedenza acustica con il mezzo circostante, la
bile. Questo comporta un segnale riflesso verso la sonda (eco) di alta intensità e, contemporaneamente,
una importante attenuazione del fascio di US al di sotto del calcolo stesso!
Abbiamo visto come l’apparecchio ecografico sia in grado, misurando i ritardi e le intensità del segnale
ultrasonoro riflesso verso la sonda, di produrre un’immagine diagnostica. L’immagine che corrisponde a
quanto è stato fin’ora esposto non assomiglia però a quanto siamo abituati a vedere su un moderno
apparecchio: abbiamo infatti descritto un’immagine “monodimensionale” o A-mode come viene anche
definita. Questa modalità, che ci riporta agli albori dell’era ecografica, è oggi completamente
abbandonata se non in ambito oculistico ove permette una precisa valutazione dimensionale delle camere
oculari.
Per passare da un immagine monodimensionale ad una immagine ecografica bidimensionale o B-mode è
necessario che il trasduttore dopo aver emesso e ricevuto il segnale US lo memorizzi ed emetta e riceva
un secondo segnale investigando una porzione di segmento corporeo (o linea di vista) contiguo rispetto al
precedente. Questa operazione viene ripetuta molteplici volte al secondo fino a formare una immagine
ecografica panoramica costituita da numerose linee di vista adiacenti.
All’inizio del capitolo abbiamo visto come gli US impiegati in diagnostica per immagini abbiano un
range generalmente compreso fra 1 e 15 MHz, questa variazione molto ampia delle frequenze utilizzabili
comporta alcune ulteriori ed importanti implicazioni fisiche ma soprattutto diagnostiche nell’impiego
degli US.
Più elevata è la frequenza impiegata più corta sarà la lunghezza d’onda del fascio di US. Questo comporta
che quanto minore sarà la lunghezza d’onda (e maggiore la frequenza) tanto più piccolo sarà l’oggetto in
grado di determinare una riflessione dell’onda US e viceversa.

) 3)
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Questo concetto apparentemente marginale è alla base della risoluzione spaziale degli US. Nella pratica
sonde a più elevata frequenza permetteranno di identificare oggetti o dettagli anche di piccolissime di
dimensioni.
Ma allora perché non usare solo sonde ad elevatissima frequenza per ottenere così immagini perfette?
Perché purtroppo maggiore è la frequenza impiegata e maggiore sarà l’attenuazione del fascio di US nel
percorso verso la profondità!
Il che significa che riusciremo a studiare benissimo solo strutture anatomiche poste a pochi millimetri
sotto il piano cutaneo! Dall’altro lato minore è la frequenza e minore sarà l’attenuazione in profondità
determinando la possibilità di studiare strutture anatomiche poste anche a molti centimetri dal piano
cutaneo.
In pratica la scelta della frequenza da utilizzare è un costante compromesso fra risoluzione spaziale, che
vorremmo sempre più elevata, e necessità di studiare strutture anatomiche poste anche in profondità.

Le sonde ecografiche
Per permettere uno studio adeguato sia delle strutture superficiali, con frequenze elevate, sia delle
strutture profonde, con basse frequenze, è necessario disporre di diversi trasduttori o “sonde” dotati di
cristalli piezoelettrici in grado di emettere ultrasuoni alla frequenza più adeguata alle diverse necessità
diagnostiche. Esistono, pertanto, sonde adeguate allo studio degli organi profondi con frequenze
comprese fra 2 e 5 MHz e sonde dedicate allo studio delle strutture anatomiche più superficiali con
frequenze comprese fra 7 e 15 MHz.
Indipendentemente dalla frequenza le sonde ecografiche si differenziano anche per la modalità di
funzionamento. All’inizio della storia dell’ecografia la maggior parte delle sonde erano di tipo
“meccanico” e cioè erano costruite con all’interno un piccolo motore elettrico che faceva muovere un
unico grosso cristallo piezoelettrico con un movimento oscillante in modo tale da costruire un immagine
ecografica di tipo approssimativamente triangolare o a “ventaglio”. Oggi questo tipo di tecnologia gravata
da frequenti possibilità di malfunzionamento e da un peso non indifferente è pressoché completamente
sostituita dalle sonde di tipo elettronico.
Nelle sonde elettroniche non esiste un solo cristallo ma bensì una
serie o “array” molto numerosa (da 256 a diverse migliaia) di
cristalli disposti uno vicino all’altro ed eccitati elettronicamente
uno dopo l’altro in modo tale da produrre una immagine
ecografica.
La forma della superficie del trasduttore su cui sono disposti i
cristalli può variare a seconda dell’uso che se ne intende fare.
Esistono infatti trasduttori con disposizione “Lineare” dei cristalli
(Fig. 2) indicate per lo studio di superfici corporee rettilinee in cui
i cristalli, disposti su una superfice lineare, emettono un fascio di
US paralleli e permettono di esplorare la superficie corporea posta
al di sotto della sonda e trasduttori con disposizione dei cristalli di
tipo curvilineo, “convex” o “sector” in cui i cristalli disposti su
una superficie curva emettono un fascio di US divergente
Figura!2.!Sonda!tipo!lineare!(sin.)!e!convex!
permettendo di esplorare una porzione corporea di dimensioni (des.)

) 4)
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maggiori rispetto alla base di appoggio della sonda.
Le sonde lineari sono maggiormente indicate per lo studio del collo, delle strutture muscolo-tendinee e
dei vasi periferici, le sonde convex sono maggiormente indicate per lo studio degli organi addominali.
Esistono poi sonde “endocavitarie” tali sonde permettono di studiare organi posti in profondità nel corpo
umano ma utilizzando frequenze elevate in modo tale da ottenere un miglior dettaglio anatomico. Tale
apparente contraddizione è risolta, ove anatomicamente possibile, introducendo la sonda in una cavità
naturale o appositamente creata (sonde laparoscopiche o intraoperatorie) in modo tale da avvicinare la
sonda all’organo da esaminare.

L’effetto Doppler e il color Doppler

La sonda ecografica emette un onda ultrasonora dotata di una determinata frequenza. Incontrando un
qualsiasi oggetto una porzione dell’onda emessa viene rifratta e ritorna verso la sonda che la analizza
contribuendo alla formazione dell’immagine ecografica.
Quando l’oggetto incontrato dall’onda ultrasonora è fermo la frequenza dell’onda emessa e quella
dell’onda ricevuta saranno uguali ma se l’oggetto incontrato è in movimento l’onda di ritorno avrà una
frequenza diversa dalla frequenza emessa dalla sonda. Se l’oggetto si muove verso la sonda la frequenza
dell’onda US sarà maggiore di quella originale mentre se l’oggetto si allontana dalla sonda la sua
frequenza sarà inferiore.
Il concetto, apparentemente difficile da comprendere, diventerà assai più chiaro pensando che il miglior
analizzatore Doppler esistente al mondo è il nostro orecchio: in prossimità di una ambulanza, infatti,
anche chiudendo gli occhi, saremo in grado di sapere se l’ambulanza si avvicina o si allontana
esclusivamente ascoltandone la sirena. La stessa cosa avverrà alla stazione ascoltando il rumore di un
treno in avvicinamento o in allontanamento.
Nel nostro corpo non esistono treni o ambulanze ma il principale oggetto in continuo movimento è
costituito dai globuli rossi del sangue. Un apparecchio ecografico, dotato di analizzatore Doppler, sarà in
grado di darci informazioni precise riguardanti la direzione e la velocità dei globuli rossi che circolano
all’interno dei vasi esplorati dalla sonda ecografica. Il sangue in movimento verrà rappresentato sullo
schermo dell’ecografo come un insieme di puntini colorati in rosso o in blu (color Doppler) che ci
indicheranno la presenza del movimento, la direzione dello stesso e, con una buona approssimazione, la
velocità del sangue circolante nel tratto di vaso esaminato.
Volendo ottenere una maggior precisione nella valutazione della velocità del sangue sarà possibile
rappresentare il flusso ematico anche mediante un onda che riproduce, istante per istante, la velocità
massima, media e minima dei globuli rossi. Tale rappresentazione, sicuramente più precisa, è tuttavia
utilizzabile solo per analizzare una piccola area di un vaso in cui si sospetti la presenza di una stenosi o di
un'altra alterazione vascolare.

) 5)
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Il color Doppler è utile nella valutazione della vascolarizzazione di molteplici organi e apparati ma trova i
suoi principali campi di applicazione in ambito:

1) Ostetrico:
a) vascolarizzazione del cordone ombelicale del feto
2) Vascolare
a) vascolarizzazione venosa e arteriosa degli arti
b) vascolarizzazione delle arterie che portano il sangue al cervello
i) arterie carotidi
ii) arterie vertebrali
3) Renale
a) Vascolarizzazione delle arterie renali
b) Vascolarizzazione del parenchima renale
4) Epatico
a) Circolazione portale

Mezzi di contrasto per Ultrasuoni

Per molti anni erano mancati all’ecografia sostanze che, iniettate nel circolo ematico, potessero
determinare le modificazioni di contrasto proprie delle sostanze impiegate per la RX tradizionale, la TC e
la Risonanza Magnetica.
Da una ventina di anni sono stati introdotti alcuni prodotti, costituiti da piccolissime bolle di gas, che una
volta iniettati per via endovenosa, sono in grado di migliorare le capacità dell’ecografia di indagare
strutture vascolari sia di grandi che di piccole dimensioni giungendo sino alla possibilità di indagare i
capillari di molti organi e tessuti.
Come funzionano i mezzi di contrasto per ecografia?
Le piccolissime bolle di gas, che costituiscono i mezzi di contrasto per ecografia, quando vengono
immessi in un campo ultrasonoro (si trovano nel fascio di emissione delle onde ultrasonore di una sonda
ecografica) divengono ritmicamente più grandi e più piccole seguendo l’andamento positivo e negativo
dell’onda US (Fig. 3). Questo movimento ritmico, che prende il nome di risonanza, avviene
rapidissimamente (3,5 milioni di volte al secondo se la sonda utilizzata ha una frequenza di 3.5 MHz –
tipicamente quella di una sonda per diagnostica addominale) e trasforma le piccolissime bolle in una
fonte di emissione di ultrasuoni aumentando in modo impressionante la visibilità del sangue in cui le
microbolle sono disperse. Si calcola che una singola microbolla sotto l’effetto dell’onda ultrasonora sia in
grado di generare un onda di ritorno pari a mille volte il suo diametro.

Figura!3

) 6)
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L’incremento di visibilità del sangue circolante determinato dall’impiego dei mezzi di contrasto permette
di studiare con l’ecografia le caratteristiche vascolari degli organi e dei tessuti in modo simile a quanto è
possibile fare con la TC e la RM.

Elastosonografia
La palpazione è un'antica tecnica diagnostica. Già nota ai tempi di Ippocrate, che la impiegava nel vistare
i propri pazienti, la palpazione è, ovviamente, ancora un valido strumento ed è essenzialmente utilizzata
nello stesso modo in cui lo è stata per migliaia di anni. Tuttavia, la sua applicazione è limitata
agli organi accessibili e fornisce informazioni limitate dalla capacità di discriminazione spaziale e,
inoltre, l'interpretazione delle informazioni è
assolutamente soggettiva. L'elastografia, la scienza
della creazione di immagini non invasive delle
caratteristiche elastiche dei tessuti, si propone di
superare questi limiti ed il suo impiego in ambito
ecografico è in rapida evoluzione negli ultimi anni. Le
proprietà meccaniche rilevate dalla palpazione e
l’elastografia sono associati con le forze elastiche del
tessuto che resistono ad un tipo di deformazione
Figura!4.!Shear!stress

(cambiamento di forma) noto come “Shear Stress” o tensione tangenziale (Fig. 4).
Nessun metodo permette di valutare direttamente le proprietà elastiche di un tessuto. I sistemi
elastografici utilizzano una modalità di imaging esistente, come l’ecografia e la RM, per:

! Osservare le deformazioni dei tessuti che si verificano in risposta ad una forza applicata.
! Convertire le informazioni risultanti in una forma adatta per la visualizzazione.
" Applicando una pressione con la sonda su un tessuto si ottiene un cambiamento di densità che si muove nel
tessuto come un onda longitudinale
! La velocità di propagazione (Cl) è legata alla densità del tessuto (ρ) e al modulo elastico dello stesso (K)
" Nei tessuti, oltre all’onda longitudinale, si produce un’onda trasversale “Shear”
! La velocità (Cs) è determinata dalla densità del tessuto (ρ) e dal modulo elastico (G).

Volendo fare un esempio più facilmente comprensibile è sufficiente pensare ad una goccia che cade in un
liquido: l’impatto della goccia produrrà un’onda di compressione longitudinale verso il basso
corrispondente al modulo elastico longitudinale K e, contemporaneamente, delle onde circolari
concentriche, che si allontanano dal punto di impatto, corrispondenti al modulo trasversale G.
Mentre il modulo K (onda longitudinale – B-mode) varia di circa il 12% fra tessuto e tessuto il modulo
trasversale G (Shear Wave – Elasto) varia di un fattore maggiore di 105. Questo determina un enorme
potenziale di risoluzione di contrasto per differenti tessuti e lesioni che non può essere rilevato dalla sola
ecografia in B-mode.
È possibile dividere le differenti tecnologie in due principali categorie:

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1) Tecnologie che impiegano una forza soggettiva e non quantificabile. Queste permettono una valutazione
qualitativa e non quantitativa del modulo G
2) Tecnologie in grado di valutare la forza impiegata per interrogare il tessuto che permettono una valutazione
diretta e quantificabile del modulo G.

Lo Shear Stress può essere rappresentato da una mappa di elasticità (elastogramma) e/o come una misura
quantitativa, in due modi:

1) Lo spostamento del tessuto e i valori di deformazione o “Strain” possono essere rilevati e visualizzati
direttamente come una mappa di elasticità
2) I dati possono essere usati per registrare la propagazione delle onde di shear stress, e sono utilizzati per
calcolare
a) la loro velocità (m/s o KPa) mediante visualizzazione diretta dei valori nell’ambito di un volume campione
o ROI.
b) Mappe bidimensionali degli stessi.

Se volessimo fare un esempio in un ambito ecografico meglio noto fra l’uno e l’altro dei due metodi
corrono differenze simili a quanto avviene fra Color Doppler e Doppler spettrale in cui il primo da una
immagine generale di un evento emodinamico ma dobbiamo ricorrere al secondo quando vogliamo
ottenere un valore quantitativo di velocità o resistenza di un flusso.
Le differenti tecnologie impiegate per produrre immagini elastografiche sono fra loro più complementari
che concorrenti soprattutto perché ognuna è in grado di meglio valutare differenti proprietà elastiche dei
tessuti.

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Ultrasound Fusion Imaging
L'ecografia (US) viene quotidianamente utilizzata per procedure interventistiche per il fegato e per altri
organi a causa di una serie di vantaggi: capacità di indagine in tempo reale, assente pericolo di radiazioni,
facile accessibilità e basso costo. Quando si esegue una procedura interventistica eco-guidata, gli
operatori devono cercare di registrare mentalmente il set volumetrico di dati di riferimento (tomografia
computerizzata (TC) o risonanza magnetica (RM)) e il set di dati di lavoro (flusso di immagini
ecografiche in tempo reale). Tuttavia, questa registrazione mentale può essere difficile quando l’organo in
esame non può essere valutato con scansioni trasversali ortogonali, sagittali, coronali o, comunque, nei
piani, che sono più frequentemente utilizzati per l'interpretazione di immagini TC o RM nella pratica
quotidiana. Inoltre, la deformazione e lo spostamento del fegato durante la respirazione e il battito
cardiaco rendono talvolta difficile la co-registrazione mentale. In molti casi, inoltre, la finestra ecografica
del fegato è limitata dalla gabbia toracica, dal colon o dal grasso omentale che circonda il fegato. In questi
casi, se la registrazione mentale è errata, questo può portare ad una difficile corrispondenza fra quanto
visto in tempo reale all’ecografia e le immagini di riferimento TC o RM durante gli interventi eco-guidati
con conseguente errore terapeutico.
La Fusion Imaging è una tecnica che permette di fondere due diverse modalità di imaging. Nel campo
dell’ecografia interventistica l’ecografia viene di solito fusa, in tempo reale, con altre modalità di imaging
come la TC, RM e, talvolta, la tomografia ad emissione di positroni (PET) / CT.
Fondendo su un unico schermo o su schermi vicini le immagini TC o RM con l’indagine ecografica in
tempo reale è possibile “navigare” nel volume TC/RM secondo gli stessi piani dell’ecografia e,
ovviamente, in tempo reale con l’evidente vantaggio di rendere più agevole e più sicuro il raggiungimento
di bersagli impegnativi per le piccole dimensioni o per la sede difficilmente valutabile con gli US.
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