Diagnostica per immagini

Dr.ssa Battaglia
Lezione 1 – 11/10/2023
Sbobinatori: Giuseppe Adornetto
Controllore: Elisa Carpano

Argomenti: Ecografia

L’ecografia è la metodica che utilizza a fini diagnostici

le riflessioni (echi), che un fascio di ultrasuoni subisce
nell’attraversare i tessuti. È una metodica che fornisce
immagini in tempo reale e permette la visualizzazione
delle strutture in movimento, l’indagine è fortemente
operatore-dipendente perché le immagini, in base
all’operatore che esegue l’ecografia, possono cambiare
e anche di tanto.

Gli ultrasuoni sono delle onde di tipo meccanico che

necessitano di un mezzo materiale per propagarsi e
sono delle onde ad altissime frequenze superiori ai
20000 Hz, quelle che noi utilizziamo in diagnostica
sono da 2 a 15 MHz.

Per la produzione di ultrasuoni ci serve un trasduttore

che emetta gli ultrasuoni attraverso l’effetto
piezoelettrico.
L’effetto piezoelettrico rappresenta la capacità di
alcuni materiali di trasformare energia elettrica in
energia meccanica e viceversa

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 Nella slide è spiegato come funziona
il trasduttore. Alcuni materiali come
il quarzo sono costituiti da
innumerevoli dipoli che in presenza
di un campo elettrico cambiano
orientamento spaziale modificando le
dimensioni del cristallo.
Se questi cristalli sono inseriti tra due
elettrodi, l’applicazione di un
potenziale causa delle vibrazioni con
formazioni di onde sonore. Al
contrario le onde sonore che fanno
vibrare i cristalli determinano
l’induzione di un voltaggio nel
relativo circuito elettrico.

Quali sono le caratteristiche di

un’onda ultrasonora?
- La lunghezza d’onda che è la
distanza tra due picchi successivi
dell’onda.
- La frequenza che è il numero di
cicli al secondo.
- La velocità di propagazione
(parametro importante) è la distanza
percorsa dall’onda nell’unità di
tempo
- Il periodo che è il tempo
necessario perché passino due
successive compressioni nello stesso
punto
- L’ampiezza dell’onda che indica
la pressione massima raggiunta nel mezzo durante la fase di compressione
- L’intensità che è un valore proporzionale alla potenza del fascio.

Qui ci sono dei valori, ma non servirà saperli tutti.

Ma notiamo le velocità di propagazione degli ultrasuoni
nei tessuti. Notiamo l’aria e l’osso che sono agli estremi.

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L’impedenza acustica è la forza con la quale ogni
mezzo si oppone al passaggio degli ultrasuoni.
Anche qui ai lati troviamo aria (valore < 1) e osso
(7,8) valore massimo, quello che maggiormente si
oppone al passaggio. Il senso è che l’ultrasuono
(US) per essere visualizzato deve essere generato
dalla sonda e ricaptato dalla sonda, l’aria fa
passare l’US ma non ritorna, l’osso invece è il
contrario, si oppone al passaggio degli US e quindi
neanche questa viene captata. Osso e aria quindi
non sono facilmente visualizzabili con l’ecografia.

Gli ultrasuoni subiscono un grado diverso di

riflessione e attenuazione a seconda
dell’impedenza acustica, che varia da tessuto
a tessuto.

Durante l’attraversamento delle varie

strutture l’energia dell’US viene
progressivamente attenuata.
Quando gli ultrasuoni incontrano una
superficie di passaggio tra tessuti di diversa
struttura e quindi di diversa impedenza
acustica si verifica l’attenuazione attraverso:
- RIFLESSIONE
- RIFRAZIONE
- TRASMISSIONE

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 la riflessione è la proprietà più importante perché
l’informazione è contenuta nelle onde riflesse e si
verifica tutte le volte in cui il fascio incontra
un’interfaccia tra porzioni di materia a diversa
impedenza. Esistono due tipi di riflessione:
- Speculare
- Angolare

Per rifrazione si intende la deviazione che il

fascio US subisce dopo aver colpito
l’interfaccia, superando la struttura. Essa è la
responsabile degli artefatti

un altro valore è la diffusione o scattering,

intesa come la diffusione in tutte le direzioni
che il fascio US subisce quando incontra una
superficie irregolare o tante piccole superfici
orientate in modo diverso, da qui il termine
ECOGENICITA’.
Con i termini ipo o iperecogeno si denotano
delle strutture con un livello di scattering
rispettivamente maggiore o minore rispetto a
un tessuto di riferimento. In TC si parla di
densità, in RMN di intesità, in ecografia di
ecogenicità, in RX di radiopacità o
radiotrasparenza. In TC c’è l’unità di
Hounsfield quando si parla di densità, in
ecografia si sfrutta la differenza di ecogenicità

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 La riflessione e la diffusione degli US
avvengono in corrispondenza dei punti di
passaggio tra due tessuti con diversa
impedenza, maggiore è la differenza di
impedenza maggiore sarà la riflessione,
per questo motivo il tessuto osseo e i
polmoni non si prestano allo studio
ecografico.

Ricapitolando: abbiamo il trasduttore, il gel, il fascio

incidente e il fascio trasmesso, parte del fascio
incidente tornerà indietro come fascio riflesso.

Gli echi prodotti dagli ultrasuoni, una volta

raggiunta la sonda, possono essere visualizzati
con diverse modalità:
- A mode
- B mode
- Doppler

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L’ A mode ormai è in disuso, si utilizza a esempio
in oculistica nella cataratta per valutare il bulbo
oculare.

Nel B mode gli echi vengono

rappresentati in sequenza e la loro
intensità, invece che con dei picchi,
viene presentata in scala di grigi; il
bianco corrisponde al massimo
dell’intensità mentre il nero all’assenza
di echi; le sfumature intermedie
rappresentano i vari livelli di intensità.
Nella slide vediamo come l’ecografo
riesce a ricostruire l’immagine in B
mode.

In B mode RT gli echi dei singoli fasci

US arrivano ai cristalli della sonda, con
una sequenza opportunamente
temporizzata, continuamente processati
ed elaborati, così da fornire frame che, in
numero adeguato, danno una sensazione
di fluidità alle immagini visualizzate nel
monitor.

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 Non avendo dei valori di riferimento si
utilizza il termine ecogenicità relativa a
due strutture. In basso un’immagine di
ecografia addominale nello specifico
fegato e rene. Nella steatosi epatica
riusciamo a vedere la differenza tra
l’ecogenicità renale e del fegato, fegato
grasso iperecogeno rispetto al rene.

Come detto prima in ecografia ci possono essere

degli artefatti. Alcuni artefatti disturbano
l’immagine altri invece sono utili anche per fare
diagnosi. Per esempio in slide a sx abbiamo
l’immagine di un cono d’ombra posteriore
caratteristica di un calcolo di calcio, il cono
d’ombra è indicato con la freccia rossa; a dx una
formazione fluida che produce un rinforzo di
parete posteriore.

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 Qui abbiamo una ecografia epatica: si possono
distinguere delle lesioni ipoecogene e delle
lesioni iperecogene
A sx un adenoma che solitamente è ipoecogena
mentre a dx un agioma che solitamente è
iperecogena, ma non è sempre così.

La strumentazione è formata da un’unità centrale e le periferiche (sonde, monitor e stampante)

Esistono anche ecografi portatili che ci consente di utilizzare l’ecografia anche in altri ambiti,
elicottero, campi sportivi, teatri di guerra ecc..
L’ecografo classico poi è fornito di un porta gel e sonde.

La sonda lineare emette delle frequenze

elevate, maggiore è la frequenza del fascio
meno riesce a penetrare, quindi, ci consente di
studiare strutture superficiali: muscoli tendini
tiroide, vasi superficiali, lipomi ecc
Le sonde a minor frequenza vengono utilizzate
per studiare strutture profonde.

La sonda convex emette frequenze basse e

quindi è ottimale per lo studio di strutture
profonde e più estese.

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Vediamo fegato rene e vescica. La vescica è
piena di urina, l’immagine è ipoecogena il
fascio passa attraverso la vescica e ci permettere
di vedere l’utero (B)

L’esame endocavitario prevede l’utilizzo di

sonde endocavitarie (in slide prostata e utero)
le sonde vengono inserite all’interno delle
cavità (retto, vagina) per avere una migliore
risoluzione delle strutture

L’effetto doppler è stato descritto per la

prima volta dal matematico Doppler
studiando degli eventi astronomici,
l’osservazione delle stelle dipendeva dal
loro movimento relativo rispetto alla terra,
in ecografia per effetto doppler si intende
la frequenza dell’onda US che incontra un
oggetto in movimento subisce una
variazione in modo direttamente
proporzionale alla velocità del movimento
stesso. La frequenza dell’onda riflessa è
maggiore rispetto a quella incidente se il
movimento è diretto verso la sonda
emittente ed è minore se il movimento è in
senso contrario

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Le applicazioni sono diverse:
Viene sfruttato per rilevare i flussi
ematici: eco tsa (tronchi sovraortici) eco
arterioso e venoso degli arti inferiori.
Il vantaggio principale risiede nella sua
semplicità ed intuitività.
Con il color diamo un colore al flusso:
- Rosso: flusso in avvicinamento
alla sonda
- Blu: flusso in allontanamento
dalla sonda

Il color doppler ci da informazioni

qualitative sul flusso: rosso molto
intenso e blu molto intenso ci dicono
che i flussi sono molto veloci
rispettivamente in avvicinamento e
allontanamento. Il Color doppler viene
utilizzato insieme al power doppler,
quest’ultimo ci permettere di ricavare
informazioni quantitative sui flussi.
Studiando le caratteristiche del flusso
riusciamo a capire se il vaso è arterioso
o venoso.

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 Esempio sull’aorta addominale, qui abbiamo un
aneurisma, mentre l’esame di secondo livello per
studiare l’aneurisma è la TC con mezzo di contrasto.

Altro esempio: lo studio dei tronchi sovraortici, per

valutare se la stenosi della carotide sia significativa o
meno, valutiamo la velocità del flusso con il doppler.
L’ecografia in linea generale bisogna intenderlo come il
primo passo del percorso diagnostico (primo livello).

Indicazioni cliniche all’ecografia

Alterazioni morfologiche dei vasi:

- Ispessimenti parietali
- Placche
- Aneurismi
- Trombosi

Alterazioni di flusso
- Variazioni di velocità
- Inversioni
- Stenosi

Studio ecografico del collo

- Tiroide
- Vasi del collo
- Paratiroidi
- Ghiandole salivari
- Stazioni linfonodali
L’ecografia è molto importante nel valutare l’aspetto dei linfonodi, si vanno a descrivere tutte le
caratteristiche di forma dimensioni bordi vascolarizzazione ecogenicità ecc..

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 Lo studio ecografico del torace è
piuttosto limitato: viene utilizzato nella
valutazione del versamento pleurico,
pneumotorace.
In slide a sx un versamento pleurico
libero che può essere drenato
efficacemente a dx uno concamerato in
cui la prima cavità si riesce a svuotare
agilmente, le altre no.

Domanda: la presenza di un rinforzo di parete posteriore o un cono d’ombra possiamo dire che la
patologia è benigna?
Risposta: NO, il rinforzo posteriore ci dice che la lesione è fluida, il cono d’ombra ci dice che la
lesione è molto compatta e non fa passare il fascio (calcolo).

Nelle mammelle più fibrose l’ecografia

da più informazioni, quindi nelle
giovani si fa eco e mammografia.
Questo è il motivo per il quale la
mammografia è consigliata dopo i 40
anni

Indicazioni allo studio ecografico dell’addome superiore

Fegato: angiomi, ascessi, cirrosi, tumori, epatiti, cisti

Colecisti (a digiuno) : calcoli, infiammazioni, polipi, nei tumori si usano altre metodiche
Pancreas: Pancreatiti, nei tumori si usano altre metodiche (TC, Rmn ecc)
Milza
Reni: cisti, litiasi, idronefrosi, arterie renali

Studio dei testicoli: Orchiepididimite, varicocele, tumori, torsioni, traumi

Studio muscolo-tendineo

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 Eco-FAST è un tipo particolare
di ecografia, viene fatta in
emergenza/urgenza e ci
permette di fare uno screening
sul paziente allettato anche non
collaborante. Si vanno a
ricercare per esempio delle
raccolte di sangue: emotorace,
emoperitoneo, emopericardio
ecc.. si pone la sonda su dei
punti particolari (in slide).
È un esame di primo livello che
non si sostituisce alla TC. Viene
per esempio effettuato in
ambulanza così da allertare
prontamente il PS. Inoltre è una
metodica importante nello
pneumotorace, metodica di
primo livello insieme all’RX del torace.
L’ecografia inoltre è un valido aiuto nelle procedure più invasive come le biopsie, ad esempio sulla
tiroide, sul fegato, sul rene. Sul fegato sano, nella steatosi epatica, noduli epatici. Per quanto
riguarda i noduli epatici, a volte con l’imaging non si riesce a fare diagnosi e ci sarà bisogno
dell’esame istologico previa biopsia o di altre metodiche come l’ecografia con mezzo di contrasto.
La clinica rimane fondamentale ad esempio un paziente cirrotico che ha una lesione ci fa pensare a
qualcosa di maligno, in una donna giovane a qualcosa di benigno.

Esistono dei limiti come ogni tipo di metodica:

- Barriere acustiche (osso, aria
polmonare)
- Vescica vuota (che si supera
facilmente)
- Paziente non collaborante
- Indagine operatore dipendente (in realtà
lo sono un po' tutte le metodiche di imaging
perché possono essere fatte in tanti modi
diversi)

Gli US sono dannosi? In realtà non ci sono studi che

dimostrano che gli US facciano danni in vivo, in vitro sono
stati dimostrati degli effetti termici dovuti al riscaldamento

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 Negli ultimi anni c’è stato lo sviluppo dei mezzi di
contrasto (mdc) ecografici che ha consentito di
superare parte dei limiti dell’ecografia
convenzionale e del color doppler permettendo la
visualizzazione oltre che dei grossi vasi anche dei
microvasi.

Esistono mezzi di contrasto di prima generazione:

costituiti da microbolle di gas preparate da una
sospensione di galattosio in acqua e stabilizzate
dall’aggiunta di un acido grasso (acido palmitico)
Poi quelli di seconda generazione: microbolle di
solfuro esafluoride stabilizzate con vari surfactanti
protette da guscio costituito da fosfolipidi

Oggi siamo passati a mdc che sono facili da

preparare non hanno molti effetti collaterali e
sono “blood pool agents” non sono in grado di
abbandonare il letto vascolare e rimangono
imprigionati nel pool circolatorio e possono
essere visualizzati in real time.

Le indicazioni sono:
- Patologie epatiche
- Patologie renali
- Patologie vascolari
- Ecocardiografia
- Indagine sulla vascolarizzazione dei tumori

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 Il mezzo di contrasto viene somministrato endovena, in TC il mdc può dare fastidio e calore, in
ecografia no. Inoltre non da problematiche renali, quindi non c’è bisogno di controllare la
funzionalità renale del paziente.

Esempio di lesione epatica, in basso il

mezzo di contrasto che permette di
caratterizzare meglio queste lesioni
epatiche. In letteratura sono stati
descritti dei pattern che alcune lesioni
hanno somministrando mdc.
Nella iperplasia nodulare focale del
fegato, patologia benigna che colpisce
frequentemente le giovani donne che
hanno utilizzato estro-progestinici, con
il mdc possiamo valutare la resa
contrastografica delle lesioni che
abbiamo visto all’esame standard e che
insieme alla clinica ci permette di
arrivare alla diagnosi.

Come si somministra il mdc?

Si prende un accesso venoso al paziente, si pone la sonda sulla lesione, si fa partire un video e si
inietta il mdc registrando il video. Quindi con il video noi valutiamo come la lesione si
comporta con il mdc. Si valuta com’è la …. del mdc e la …. del mdc (audio non comprensibile)

Mdc che può dare raramente delle reazioni:

- Nausea
- Cefalea
- Sensazione di calore
- Alterazione del gusto
- Reazioni allergiche

Non sono ne epatotossici, ne nefrotossici e non interagiscono con la tiroide, non è necessario
eseguire esami di laboratorio comprovanti la funzionalità renale e/o epatica.

Le controindicazioni sono:
- severa patologia cardiaca
- severa ipertensione polmonare
- GALATTOSEMIA ( per quanto riguarda mdc di prima generazione)
- Gravidanza ed allattamento

Tutt’oggi mdc ecografici possono essere considerati, fra tutti i mezzi impiegati in campo
radiologico, i più sicuri con la più bassa incidenza di effetti collaterali nella comune pratica clinica.

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