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TERAPIA CON ULTRASUONI

LTRASUONOTE RAPIA

trasmissione dei suoni. Per esempio, nell'acqua la

Il termine "ultrasuono" assai generico; stato


ooncepito in riferimento all'udito umano, che in
grado di recepire frequenze da un minimo di 162AHz a un massimo di 17.000-20.000 Hz.In realt, molti animali sono in grado di udire frequenre ben pi elevate. Per esempio, il cane pu sentire frequenze fino a 40.000 Hz, il pipistrello fino a
m.000 Hz elafarfalla fino a 175.000 Hz.
I termini "suono" o "ultrasuono", dunque, non ci
dono nulla circa le caratteristiche fisiche del fenorxnq ma indicano solo l'interazione di una forma
denergia con un apparato percettivo, cio I'udito.

velocit del suono poco minore di 1500 m/s a


temperature ordinarie (= 20"C), ma cresce rapidamente all'aumentare della temperatura. lnvece, nel
rame la velocit dei suoni, che di circa 3800 m/s
a 2VC, diminuisce all'aumentare della temperatura a causa della diminuzione delle caratteristiche elastiche del materiale.
Per quanto riguarda t" t""glr"t A""a" a*
" grandezza
onde sonore, questa appare come una
assai variabile e mal definita, perctrraria

2"".
\

I"gg.I
{
lcostante fino all'assorbimento,

SONORA

attenuarsi nel tempo. La vibrazione induce una


ie di compressioni e rarefazioni che si diffonnei mezzi fisici che la circondano in forma

e costl
necessitano di un mezzo fisico in cui diffon-

d'

Iob. 5.1-

Velocil delsuono in olcuni

tEzzo

hanno una lun-

onda bn dfi niit.


Per esempio, se esaminiamo gli ultrasuoni alla
frequenza aj-!-\aUa molto usata in Fisioterapia,
possiamo vedere come la lunghezza d'onda sia assai diversa in funzione dei materiali attraversati

iii;r;^

(Tab. s.II).
La,fuequenza dunque il parametro che meglio
iaefffrcaffitnd sonora, pi.ne rimane indipen-

uda di pressione; questa l'onda sonora.


[.r onde sonore si differenziano dalle onde eletrrngnetiche per nurilEiosi aspetti. Innanzituttol

Lt

in fun-

to. Al_cgn4.tt" ":t".it3


t.ugq,
le
onde
elettromagnetiche,
presentando
una
I
prgqLgazi_on1chg permane pressoch

Il suono, nel suo aspetto fenomenologico, una


frrazione di un mezzo a caratteristiche elastiche
e genera un movimento oscillatorio, tendente

LASSICA

Anche la temperatura influenza la velocit di

UTTR,ASUONI

0\DA

possibile per le onde elettromagnetiche.


zdocita dr p r op agazione dell' o nda sono ra didalle caratteristiche del mezzo attraversato: in
dalla densit e dal modulo elastico. che
ne definiscon o la conducibilit acustica.

Ario serfl
Arquo disfilloto

rmiproco della conducibilit l'impedenza


che caratterizzaLa resistenza di un deter-

meziolh hmpuutum di 24"C.

VEtOCTtr

ln/sl

343
I4B

Rome

38r 0

Ierro

{l?n

20'C

olm

pim"

rnateriale alla trasmissione dei suoni. Co-

Iob. 5.ll

mgola, a un'elevata densit di un materiale


un'elevata conducibilit dei suoni, per
iltr?.i solidi trasmettono meelio le onde so-

rdai fuuidi

- lo lunghezzo d'ondo degli

US vodo nei diveni mezzi di

propagozione.

Mtzz0

TUIIGHEZH D'OIIDA

(pl

fRTOUTilZA

e dei gas.

_!t*

Ario

0,3

Arquo

t\

Ferro

45

/---\
MHz

(1

TERAPIA FISICA

Nuovr TecNoLocrr

rN

MeorcrNr RAsrlmArrva

dente dalle caratteristiche fisiche del


mezzo attra_

versato.

GRADIENTE DI PRESSIONE
Le onde sonore interagiscono con i mezzi
atfta_

v-ersati mediante gradienti di pressione,

il cui

or_

dine di grandezza direttamente proporzionale


al_
la frequenza e alla velocita deil'onda.
La pressione si misura in atmosfere, in bar
e in
Pascal, in relazione al settore tecnico,
commercia_
le o sanitario in cui si impiegano,
-u-urr.h" secon_
do le abitudini dei vari pesi. I rapporti
di conyer_
sione sono i seguenti:
Tcb.

J.lll

- Unitd di misuro degli ulfiosuoni;

tante, perchlaformazione di punti


nodali fissi,
come al.viene nelle onde sonore stazionarie (vedi
oltre), causa una notevole concentrazione
energe_
tica nelle regioni circostanti ai nodi.
PROPAGAZIONE DELLE ONDE SONORE

Un altro aspetto interessante la modalit di


propagazione dei suoni.
Si definiscono onde trasyersslile onde
che si dif_
fondono con percorso trasversale alla sorgente
vi_
brante (Fig. 5.2).
Sono chiamate onde longitudinall le
onde che
si

diffondono in direzione parallela o coincidente

con l'oscillazione della sorgente (Fig.


5.3).
Le onde sonore si diffonono in senso'longitu_

conversione tro otmosfere,

bor e Poscol.

dinale nej materiali gassosi e liquidi. Nei


solidi i
suoni si diffondono sia in manira longitudinale
che trasversale; questa duplice diffusiJne
spiega

I otm = 101.325 posrol


I bor = 100.000 posrol
ENERGIA E INTEN.ii

- lenergia dell'onda sonora in relazione al gra_


diente

di pressione che essa in grado di sviluplpa_


re. I,'gnslgi..sviluppata, misura in joule,

,f
vibrazione

appare
definita. se rapportata al t.mp e aila
super_
XneSlio
ncle ctoe descritta come densit di potenza
(o intensir) dell'onda. Essendo la potenza misurata
in W:

Densit di potenza = Wm2

(p
f

I
I
I
I

txs, t st=tl
,t)

ar,=-3-=Ir

In Fisioterapia si suole misurare la densit di

potenza in Wcm2, essendo di questa grand,ezzale


intensit impiegate. Con questi valorl si possono

raggiungere elevati livelli di pressione; p.

I
;
I
I

9
Fig. 5.2

0nde trosvenoli.

pio, con i0 Wcm2 si pu indurre nei tssuti


"r.__
una

pressione di 5,5 atm.


. Il gra_diente pressorio massimo nei punti no_

dali dell'onda (Fig. 5.1). euest,aspettoi r_oor_

vibrazione

Fig. 5.1

ll grodiente presorio mossimo nei punti nodoli.

-* - - - f
*

8_2

Fig. 5.3

Onde longirudinoli.

TrRapn coN ULTRAsu o+t

'dali fissi,
arie (vedi
e energe-

)RE

rdalit di
:he si

'gente
Lde

difvi-

che si

ncidente
).

longitusolidi i
tudinale

:i

Le

spiega

ty

perch i solidi trasmettono, ma anche assorbono


maggiormente, le onde sonore, rispetto ai corpi allo stato liquido e gassoso.
Le onde sonore si diffondono normalmente in
maniera parabolica per "fronti", seguendo la legge

"/ry

due mezzi modesta, per esempio nel passaggio

dall'acqua al solido, allora la penetranza al.viene


pir o meno parzialmente, con fenomeni di rifrazione. Spesso, i fenomeni di riflessione, rifrazione
e assorbime nto s r ealizzano contemporaneamente, ma in proporzioni assai diverse, in rapporto alla omogeneit dei materiali incontrati dal fascio di
onde sonore.

dell'inverso del quadrato; questo fenomeno si


chiama divergenza delle onde (Fig. 5.a A).
Quando lafrequenza dell'onda sonora supera il
valore di I MHz,la divergenza tra le onde minima; esse tendono a interagire con i bersagli vicini
come se fossero onde parallele e la loro intensit
sfugge alla legge del quadrato della distanza.lattenuazione dell'intensit delle onde sonore dipende allora solo dall'assorbimento del mezzo attra-

GENERATORI DI ULTRASUONI
La produzione artifciale di ultrasuoni per la Fisioterapia rappresentata in gran parte da appa-

recchiature di tipo elettromeccanico. Il metodo


pir comune quello basato sulle propriet piezoelettriche
dei cristalli
q,qqzo" gh*e... ggml noto,_si
..=#r*

versato (Fig. 5.a B).

{!

RIFLESSIONE, RIFRAZIONE E ASSORBIMENTO

aglo-unalo-4q4q4qs9lg_t_"jt9!_gtqaullgamp_o

Come abbiamo visto, la velocit di trasmissione dei suoni costante solo nei mezzi omogenei,
fino all'attenuazione per assorbimento progressivo. Al contrario, se i mezzi attraversati sono disomogenei, la trasmissione dell'onda viene profondamente modificata. Come regola generale, tanto
pir I'impedenza dei mezzi incontrati dall'onda so-

elettnco.

un'opportuna tensione alternata


fornita da un generatore, si possono far vibrare i
c
4 sjqlli. _fl-n o 1 .g,ro duge ultr4;.u oni. altr frqu en Za
desiderata. Tleisultato dipende anche dalla forfr dlle dimensioni con cui i cristalli di quarzo
sono stati forgiati. fenergia applicata al cristallo
viene regolata dalla differenza di potenziale applicata dal generatore. Le vibrazioni vengono trasmesse a un diffusore metallico, tramite I'interposizione di un materiale a impedenza acustica omo-

-Affiicando

nora diversa, tanto pi si verificano fenomeni di


riflessione e rifrazione. In particolare, se I'impedenza molto diversa, per esempio nel passaggio
dall'aria a un solido, i fenomeni di riflessione sono predominanti e la penetranza dell'onda nel
mezzo pi denso nulla. Se invece I'impedenza tra

genea.
Si producono cos vari

tr

tipi di onde, tra cui on-

tr

- ))>))>

.))

Fg 5.4 Ar B - A) Trosmissione

dei suoni; B) Irosmissione degli ulrosuoni. Oltre

pgozione.

83

MHz lo piccolo dimensione delle onde riduce lo divergenzo del fronte di

prr

IERAfIA

F|SICA

Nuovr TrcNoLoorr

rN

M:orcrNa R^grltrnnv^

muscolo

periostio

A3

tig. 5.5

Formozione diormoniche (onde mulriple 0 sotfomuliple


dello me_

desima frequenzo).

de stazionarie multiple o sottomultiple della fre_


qtJenza di eccitazion, d"tt. armoniche;queste so_
no onde in "fase", cio si sommano tra dilorcl senza interferenza (Fig. 5.5).
EFFETTI BIOLOGICI DELLE

ONDE SONORE

.l

_g!l_o;,questa membrana ha un'impedenza molto di_


versa dal muscolo e anche dal tessuto osseo a cui

aplicat, Fei."i gtu" parte del fur.io ,ororo ,ri.n iiflesso all'interno del muscl, cfri,liHL

191to-1li

eSb-ibimento.
- in cgifia
questi aspetti fisici sono ben noti e
vengono sfruttati a_$gpg i!4gqqs!co, in quanto
ogni struttura interessata fornisce un'immasine
caratteristica (eco).
Dal punto di vista cinetico, parte dell,onda ultrasonica viene immediatamente riflessa non ap_
pena incontrarrnmezzo a densit diversa da qul_
lo precedentemente attraversato, formando nume_
rose onde riflesse simmetriche, in fase, che esalta_
no il gradiente pressorio. Un'altra parte delle on_
de viene poi rifratta e assorbita. Complessivamen_
te, il primo mezzo attraversato subisce la massima
dispersione dell'eq91g1a ultrasonica con cons-e_
r\

tl

Interozione di un foscio di US con un modello eorico di


cute, mu_

te, diffondendosi lungo il periostio, con riscalda_


qu?t sfruttura.-Solo una piccola parte

Quando un fascio di ultrasuoni penetra all,in_


terno di un corpo disomogeneo come il corpo
umano, subisce fenomeni di riflessione, rifra_zioqe

- na parte delle onde viene poi rifratia e aSSu-:--. ll-u direzione quasi ortogoirffim*ceden_

EFFETTO TERMICO

guente

tig. 5.

sc0t0 e 0ss0.

dell'onda sonora raggiunge I'osso, ove vien poi


completan-nte asso rbita.

.. Llso3-l_irne-nto

l'onda, che a sua

dipende dalla pene_trqnza del_


i_in relazione ;il" frA;"-

v_olta

z tilizzat!; in generale, la penetranra diminiisce

,on I'aumentare della frequenza, come abbiam-.igi visto awenire anche per gran parte d'ell ond .
r della Fisica
EFFETTI

MECCANICI

Quando un fascio ultrasonico eroqato costan_


temente in una determinata direzione]si formano
onde stazionarie, cio con punti nodali ben definiti, nei quali si raggiunge il massimo gradiente
pressorio. Gli effetti meccanici sono tuttiricondu_
cibili al gradiente pressorio indotto dagli ultrasuo_
ni e sono in relazione al rapporto esiitente tra la
dimensione dell'onda sonora e la dimensione del
bersaglio.

riscaldamento-

-Prendiamo, per esempio, l'applicazione di uq


fasgio ultrasonico a un arto, compStochemati_
llmente da cute, mulcolo e fessto osieo ,(ng.

Frammentazione.

Nel caso in cui il ventre

dell' onda abbia un' alt ezza infer iore alla dimensio

ne del bersaglio e I'ultrasuono possieda un'ener_


gia adeguata, l'onda agir come forza dirompen_

s.6).

La cute e il tessuto muscolare vengono facilmente superati avendo un'impedenza simile. Suc_
cessivament.l
incontrano i!--perio _

te, causando la frammentazione del bersaglio.

l'effetto tipico della litotrissia a ultrasuo_


ni, utilizzata soprattutto in Urologia.

Questo

: :iO: :"nore

84

T*apn cox Utrnlg.g.r 5


Emulsione. - Un altro effetto indotto da onde
sonore di dimensioni inferiori al bersaglio
I'emulsione. Essa consiste nella frammentazione
di grosse molecole, quali agglomerati di calcio,
amidi, proteine, gel. Questi stati fisici sono molto

riro

di cute, mu-

frequenti negli ematomi e nelle flogosi di varia natura, per cui gli ultrasuoni sono usati in queste patologie in virt della loro azione emulsiva.
Compressione. - Se l'onda sonora ha una dimensione superiore al bersaglio, causa l'effetto opposto, cio la compressione delle particelle. euest'azione viene utilizzata per la depurazione di ambienti da particelle di fumo, le quali, sotto l'azione degli ultrasuoni, si aggregano e precipitano a
terra.

Cavitazione.
r

molto di-

seo a cui

onoro vie;l rlscalca.

fta-

asS:-

preceoenr riscalda-

cola parte
r-iene poi
:anza delr

freqqen-

iminuisce
--r-'-

-aDDlamo-

Ie-IG-ond-

lo costan-

tbrmano
ben defitradiente
riconduultrasuonte tra la
sione del

il

r-entre

imensioun enerromPn,er"ag:lio.

ultra:uo-

Questo fenomeno awiene

una congruenza sufficiente, meelio il rrattlantlta


t.
ta rSfUqfn Orreo' t veOt ottrer.
I
I Frequenza. - La terapia a ultrasuoni classica
Itilizza essenzialmente due frequenze:-3 \fHz e I
itutll La scelta viene fatta in base diuffiE;aia
I del bersaglio.
I fu frequenza di 3 MHz convoglia una note.r-ole
{ quota energetica nelle regioni corporee superficia li; pot.trdo il fascio ultrasonico raggiungere una
f profondita di 3-4 centimetri, determina-il riscalI damento della cute, del sottocute e del muscolo.
i ta frequenza di I MHz meno dotata di energia, ma piir penetrante; pu giungere fino ad ale agire anche sul ressu-

"gg!1ryjlp."f"nc|!l
to
osseo.
Intensit. - Il valore dell'intensit viene calcolato sia in base alla profondit, che alle carafteri-

tipi-

camente nei liquidi in cui vi siano sciolti gas di vario genere come, per esempio, I'aria. Se sottopo-

stiche fisiche del tessuto: le strutture ad aka consistenza necessitano di intensit maggiori; le strut- li
ture ricche di acqua richiedono minori intensit, d

niamo a ultrasuoni un liquido contenente aria, le


piccole bollicine disciolte vengono compresse in
bolle pi grandi, fino a determinare un fenomeno
molto simile all'ebollizione; si definisce il processo "ebollizione a bassa temperatura
Queste grosse bolle, poi, sotto I'effetto delle onde successive, si rompono causando

per non evocare ienomeni di cavitazion. dr.r.ri


tessutali (micro-ematomi, rottura di vene "varicose, ecc.).

Superficie dell'erogatore. - La scelta dell'erogatore dipende essenzialmente dalla dimensione delI'organo da trattare: vi sono erogatori di piccolis-

forti depres-

sioni locali (implosioni) che, se raggiungono livelli energetici sufficienti, agiscono con effetti dirompenti sulle strutture vicine. Per questo motivo gli
ultrasuoni non devono essere erogati in particolari condizioni biologiche come, per esempio, in
presenza di cartilagini di accrescimento o in vicinanza delle gonadi e ovunque vi siano cellule sensibili ai marcati gradienti pressori.
Attrito. -Lavariazione di pressione nei tessuti

sima e altri di grande superficie; di comune riscontro sono le seguenti misure: 1-3-5-10-12 cmr.
Essendo I'intensit misurata in Wcm2, la dimensione della superficie dell'erogatore influisce
notevolmente sull'intensit del fascio ultrasonoro.
Duty cycle. - Lultrasuono pu avere un'erogazione continua o a impulsi. Lerogazjone contruta

comporta un duty cycie pari 4fi0%'--IJerogazione pulsata prevede una regolazione

determina fenomeni di compressione e decompressione che si traducono in forze di attrito, le

deldufyi/c d'0 a 99o/o.tJn

basso duty cycle,

quali producono a loro volta calore, particolarmente evidente all'interfaccia tra tessuti a impedenza molto diversa.

terapico.

PARAAAETRI DI TRATTAMENTO

MODALITA DI TRATTAMENTO

Il trattamento con ultrasuoni necessita innanzi


tutto dell'ad,gg!14!e rsnoscenza delle
iEt*i^

Ilapplicazione dello strumento deve essere eseguita ig qlanie ryglfu _da Syillre g_s i in re rro mpa
b

per esempio 25-50o/o, consente una maggiore dispersione del calore durante il trattamento fisio-

_c

che dell'orsano da trattare.


La forma della superficie corporea il primo
aspetto da valutare; se la superficie regolare, cio
sufficientemente piana (per es.: la regione paraver-

tebrale), consigliata I'erogazione per contatto diretto. Nel caso di una superficie irreeolare. come

il dorso_dllamano o diffi

---_-*:

il contatto co n la cutejluraniTio tf one Atrlltiuiun. nicrdiam che I'aria inr.omp" corn-

*pcIamn@rasuoni

ax'rn_

dlltigansmTA qiiesto n cesiario c tre


I'eimore tlnete sia sempre irterposta una

Terfr -

ie

sostanza a impedenza simile a quella della cute


del muscolo.

_9I__

ffif*AeWFISICA -

NuovE TEcNoLootr rN MrotcrNa RngrLmnvn

Esistono due modalit di applicazione degli ultrasuoni: diretta e indiretta.

'3-..^^

f,

MODALITA

(o

ero{atore viene applicato direttamente alla cute con I'interposizione di gel o di vaselina. opDortuno cercare di mantenere la
rfcie delI'eigatre
IJ

iF"o.6fdi
-

S-afii-isce

:
.,.

"'

riftessione e
ap pr rcezro

imf;io"".
e

?ii

W_-Ut p ol: lu

modalit medianie la quale I'opeiatore esegue un


massaggio circolare con lo strumento. questo il
modo pi corretto e sicuro di erogare una terapia
con ultrasuoni a un distretto muscolare; sirealizza,
infatti, un'azione combinatA di: msaggio manuae, calore e m i cromassaesi o indomAasfi-ulirasbii.
_
I

l*_?**"-;

Fig. 5.7-Applicozione

-..-y..

come,pro::d.u,.u"ine]"tul13,q*$q li
:ii:, ''u,
, . tranza
lgui
dell'individuo, poi spplica I'intensit pir

diretto "o monipolo". lioperotore esegue un leggero

mosoggio.

'' ^ "lNr^
.--*---:
i:7::
i
tt : ,.,",--.'f
, I idonila evocare una sensazione di micromassae- ll
iza di dolore -e di eccessivo calr". du I
I
----i:=-=;--:---e,,,,1
I| +noTare cne negll sportlvr e negll
Inc[vldul clotatr dl l|
grosse masse muscolari, si pu erogare una poten- f
za pi alta di quella classica, naturalmente solo
1.,|
nelle regioni ove non siano presenti strutture a la-

iffi?s"

I'., ,, .:

bilit intrinseca agli ultrasuoni (EglteUgp*Sg:_


coli, ovaie).
.:finG;3it

tem
10

consisliata

di 1,5 + 3 Wcm2. Il
a 5-

mi+u$ non vi motivo per procedere ad ap-

'plicazioni pi prolungate.
Nel trattamento diretto a manipolo si pu utilizzare un duty cycle del 100%o, qualora si voglia
privilegiare l'azione terrnica. Diversamente, si pu
modulare la percentuale del duty cycle fino a mitigare I'effetto termico e favorire il micromassaggio (Fig. s.7).
Si definisce modalit diretta statica I' applicazione dello strumento mediante un braccio meccanico che fissa I'erogatore in un punto ben preciso. Si
deve sempre utilizzare la sostanza conducente gli
ultrasuoni (Fig. 5.8). In questa modalit si formano facilmente onde sonore statiche che si sommano, amplificando notevolmente l'energia di erogazione. dunque necessario ridurre l'intensit e la
durata del trattamento rispetto alla modalit a
manipolo.
Lintensit da erogare compresa tra0,2Wlcm2
e 0,5 Wcm2. Si consiglia un duty cycle inferiore al
50%. Il tempo di trattamento standard di 3-5
minuti.

Fig. 5.8 -Applicozione

direlfa stoica. [erogotore di US fisso in uno deer-

minala posizione.

La sorveglianza dei pazienti in trattamento


sta..+,
aY.--.-..+.-_.
tico diretto una raccomandazione mai abbastanza rlcordala.

MODALITA INDIRETIA
Quest'erogazione prevede l'immersione in ac-

qua dell'organo da trattare; pi che una scelta,


piesenza di sul
I questa modalit una necessit in--:--

r-

l y:ltrT:4r"'rq*!_,
(rlg. 5.y).
I

_s_

p"t

_.'

g"p io,_ue"lEF.

Trnapn coN ULrnqsucbr

elastico differente. Questa propriet puo ssre rE_


lizzata per indurre tn effetto
fibrolilico nei tessun
interessati da processi aderenziali patologici. cor:re
spesso accade nei piani muscolari e fasciali lesi ,la

t
a-

*
F

Fig. 5.9

legger0

traumi o da interventi chirurgici complicari da ci_


catrici anomale o esuberanti.
t_ori o!:!, ol ge s i c a degli ultrasuoni discussa:
secon do al cni6frTflT l tra s on i posso n o- i n _
nalzare la soglia dei nocicettori; secondo altri la riduzione del dolore solo l'espressione indiretta
del miglioramento del processo patologico, fr-o_
rito dal calore e dal micromassaggio pdotti da_
gli ultrasuoni.
Le indicazioni terapeutiche pir comuni degli
ultrasuoni sono le seguenti:
- edemi post-traumatici;
ematomi organilal,
- _:-*contratture muscolari;
- .\F5',. i.--,.-jclcatrtcl
- t--.*$:ffi<:=.
-*-^-_-e cnelordl:
- rprog dl riupuytren;
- processi flogistici sub-acuti e cronici (tendino_

US in "immenione".

La testina pu essere posizionata a pochi centi_


metri dalla zona da trattare, in caso di patologia
localizzata, oppure a un lato della bacinella, per

tattare tutta la zona immersa.


Nel trattamento generali zzato, si utilizzano po_
tenze di 5 + 10 Wlcm2, con duty cycle del tOOVo.
Nel trattamento localizzato, generalmente le po_
tenze sono inferiori (2 + 3 W/cm2). Il temp di
trattamento di 15-20 minuti.

g.afu-e,bo1p,rJi);

- artrosi;
- :t:rqT e nevralgie

gi-ttrustei,
a-!
.datr9!lf
soprattutto dai,{et-o,meni
g,o-Iq

deter.

I
I

o sta-

Ntan-

Le controindicazioni agli ultrasuoni sono rela_


tive alla possibilit d'interferen za cor altri dispo_
sitivi elettronici, pqr esqmpio il pacemaker cardia_

iam o-yi s1o-5on o.

di

rr-fl,eS-s-tqgg

co; oppure, sono

trJ iessti di-

:gilj. r.irimafi dar_q4*pggg1lggstrnca il i

to che l'r'ltrutrr-otroterapia poss-eiserZnsidera_


ta anche una-Effiii
19rmote1gjl4, con tuni gli
effetti Lr$giche
qrr-.r,to del
J metabol ismo locale, riartivazione dellicolaziol
,

ilsu-I
pleol
)

/l
I

-l

ne,

!\

nu-

nere

o ull\'ate

_p1l
\

dilinizione

dn contrattrire,

cll calore e dai fenomeni

l'orecchio.
Si raccomanda di

mftamltu

n ac:elta,

le$Ggli.f"iti

citolesivi indotdi cavitazione.?


La presenza di cartlagini
feriiftficlo piu
consistente. Sono tuttavia possibili danni al cristal_
Iino, alle gonadi (testicoli e ovaie), all, encefalo e d,_

ti

9$:

sotbmnto-che l'ona sgp_q1l subisce, rna anche

tri'atiiito ;a"r"tla"ti librzioni

superficiali.

CONTROINDICAZIONI

INDICAZIONI TERAPEUTICHE
rc

non :utilizzare gli ultrasuoni

nelle regioni corporee oye yi siano impianti prote_


sici o mezzi di sintesi metallici;infatti, data la
sran_
de differenza d'impedenza tra questi elemeriti e i
tessuti dell'organismo umano, iacilmente si pos_
sono creare zone d'attrito e di accumulo termico
dalle conseguenze imprevedibili.
E buona norma poi non utilizzare gli ultrasuo_

e&l -

G-li-ffetti meccanii sono tuttavia p


i i peculiari. Lultrasuonoterapia, in virt delle iompressio_
ni e decompressioni che induce, ha un effeto molto srmile
imile a quello c
T----.,1
s t' az i o n e m c Cn ic a fu.1q1lq. .
sl _Oi
or orttuAif"
!-.p ig: sj
s1q-{.:.
attraverso
l
me-fr
6
iane
v4sali,
{e] _liquidi
conrisiiltt-ri:itii.-migen.-GI{uliiia
rasuoni riisulr--i---:- -a*----:=--JU---tano infatti inoltli _efTEii-n"t ,4grr"
lurre qli
sli;a;i
gS!_t3u atici o di atii orGinlocal..
Come abbiamo visto, gli ,jti*uoni inducono
vibrazioni diverse nelle strutture aventi modulo

+*IITlr14io_sr"op@

srbrlr danni strutturali da microfratture.

-E-scnsiglat il trttamento
an in Dresenza
di neoplasie maligne, per evitare il diffondersi in
irl

tl-Iin-ee de-llut

'= il:?t#;uT1*X1l3l,",?iao l;,. ri* e an ch e


ustioni, in verit pir eccezionali che rare.
87

"A FREDDO"

ULTRASUONOTERAPIA

(c Rro- u LTRASUONOTE RAPTA)

Come abbiamo visto, la terapia con ultrasuoni


produce effetti termici e meccanici.

In realt, l'uso dell'ultrasuono come termoterapia appare improprio: esistono molti altri tipi di
energia che possono essere sfruttati con un miglior
effetto termico.
nata cos l'idea di separare I'effetto meccanico da quello termico degli ultrasuoni mediante
l'associazione di un sistema di raffreddamento
dell'erogatore. Questa modalit terapeutica stata definita crio-ultrasuonoteraDia.

LacorBilaz6;;-al.dGrepla*e,._sllrasuelri
permette di trattare piu precocemente, rispetto alta mFod il-s_ia, ematomi, traumi utt..
fu" I'espanlogi Siinili,l" lui il calore pu favorire
,drsi clella flogosi. Inoltre, in questi strumenti,
loss i bile utilizzar e ul trasd6i;iiA; pia in m a o sinsolarmente a seconda delle
Jnieia'orfibinata
.* -......
f

legggnz,e.

GENERATORI
DI CRIO- U LTRASUONOTERAPIA
L effetto crioterapico viene ottenuto, da alcune
apparecchiature in commercio, attrayerso la compressione e l'evaporazione controllata di un gas

Fig. 5.10

(fu") all'interno di un impianto di refrigerazione (flg.5.ru).


Generalmente questi strumenti non hanno
mezzi di feedback raffinati come abbiamo visto
nel caso delle apparecchiature di ipertermia, ma il
sistema di termostatizzazione abbastanza efficace per eliminare il calore superficiale e ridurre ai
minimi termini il calore in profondit.

Crio"uhrosuonoterapio

in un coso di epkondilite.

eccessivo e disagevole per il pazien<-*- llC {_gulta


:).
te, per cui le temperature di esercizio consigliate
r,e a

sono tra 2"C e 4"C.


La

driatil

trattamento varia da 10 a 30 mi-

++tapplicazione pu essere ese&ui1a

4 ry4p1pqlo
come precedenterfnt- gi visto. Tuttavia,
, -9,fis$a,
1 nelle apparecchiature aventi l'associazione di crio-

iterapia

ultrasuono in un unico erogatore, il tratitamento viene eseguito in genere nella modalit


'lr!.tjt.-duto il notevole peso e ingombro dello stru-

PARAMETRI E MODALITA
DI TRANAMENTO

imento.

Gli ultrasuoni erogati in associazione alla crioterapia hanno una frequenza di I MHz e un'intensit compres a tra I W I cm2 e 3 W I cm2.Possono essere erogaq-ql modalit continua o pulsata.
rl raffieErnento pu
r"gluto dLlS"rr"..
Nella
p
ratica,
un
ra
ffreddamento
inferio k5:,C.

Ti

88

*utrc anza di un' apparecchiatura gi combinata, si pu eseguire ugualmente un trattamento


di associazione tra ultrasuoni e crioterapia, utilizzando una sacca refrigerata contenente un materiale gelatinoso a impedenza compatibile con la
trasmissione degli ultrasuoni. In questa maniera

Tenam

"officinale" possibile ridurre l'azione termica di


un normale erogatore di ultrasuoni.

INDICAZIONI

TERAP,EUTKHE

In virtr di tali effetti,la crio-ultrasuonoterapia


ha come indicazione principale il trattamento di
Datolosie traumatiche in fase acuta con o senza

'edema, +UoJpSir

<'?+a

trattamento con "ultrasuoni a freddo" in


grado di generare nei tessuti bersaglio molteplici
effetti:
- metabolico, con generale riduzione del metabolismo:

"r"tt

,'v-

pato logrc degeneratwe.

-i-:riiii_--..l+-

CONTROINDICAZIONI
Oltre alle controindicazioni della terapia classica a ultrasuoni dobbiamo aggiungere quelle lega-

vascolare, con vasocostrizione superficiale;


d eco

rlrfio**otorit

e borse e nelle fasi flosistiche acute e sub-acute del-

I1

coNqry*suo*it,%

te alla terapia con il "freddo": arteriopatie obliteranti, malattia di Reynaud, ulcere cutanee, ipersensibilit al freddo, tromboflebiti.

ntr attur ante. sulla muscolatura:

aggglp9r.
'--;-----r.

d3minuzione della velocit di


conduzione dei nervi pgrft4ci.

den-

liate

miPclo

rvia,

rioEat-

alit
;tnr-

nbiento

lizuate-

ln la
era
I

89

ffioNDE

ffi

D'uRTo FocAL tzzATE


(EXTRAcoRpoREAL sHocK wAvE THERApy)

La terapia con onde d'urto extracorporee


(ESWT) una tecnica elaborata negli anni '70 per

il_tglt"-

a"l.

U il

I}o

1pgta,,(litotr

is

""t"
sia). Dagli anni '90,la"1..
ESWT stata introdEa in
ambito ortopedico e fisioterapico per il trattamento di varie patologie, tra cui spiccano per impor-

(-

Ampiezza dell'onda G6 db)

tanza la pseudoartrosi e e calcificazioni periarti-l


!

ll miglioramento della recnologia h;Toi


lconsentito il suo utilizzo in un campo sempre pi '
vasto di patologie dell'apparato locomotore.

fg9lari.

CARATTERISTICH E FISICHE

tig.

Le onde d'urto sono onde acustiche ad alta


.energia, prodotte da spe.ind;;;ili, *il"i"t.
attraverso un sistema di trasmissione all'interno
del corpo umano e focalizzate con precisione sulI'obiettivo da trattare.
Esse si differenziano dagli ultrasuoni tradizionali sia per il loro andamento a,impg_lg|.g-f;e per il
r a g giun g im e n to di g teds
a
ts u-fr-r-en " fu ieidt ".
tgfi :!:"uti, anche 1000
volte superiori (Fig.
s.1

5.1

I-

ll

picco di potenzo dell'ondo d'urro

un tempo dell'ordine dei nonosecondi

(5-0

(100 MPo) si roggiunge

in

ns).

efficiente e relativamente poco costosa; tuttavia,


gli svantaggi tecnici presentati da questo sistema
verso gli altri che descriveremo di seguito sono diversi. Innanzitutto, gli angoli di apertura delle
"fonti" terapeutiche sono minimi, per cui si inducono concentrazioni elevate d'energia nei tessuti
attraversati per raggiungere il target. Inoltre, queste sorgenti sono sottoposte a un notevole consumo degli elettrodi, con conseguente produzione
irregolare delle onde d'urto.
Infine, la tecnologia elettroidraulica non consente di utilizzare sistemi di puntamento integrati all'interno della fonte terapeutica (in-line), ma
solo sistemi esterni (off-line).
Generatore elettromagnetico. - Il sistema
formato da una bobina piatta o cilindrica che, artraversata da corrente, provoca I'espansione di
una membrana posta intorno a essa, tramite I'induzione di un campo magnetico. L onda d'urto

1 ).
Per ogni singolo impulso si verifica, sul fronte

di avanzamento dell'onda, un aumento pressorio


dell'ordine di 10-100 mesa Pascal (MP;iE-ui
tempo*ffissiil-is-ro i, sfuito da un pir
lento ritorno alla pressione atmosferica, passando
per valori negativi (-10 MPa).
CARATTERISTICH E STRUMENTALI

Gli apparecchi per la terapia a onde d'urto sono generati da sistemi di vario tipo; i pir comuni
sono quelli di tipo elettroidraulico, elettromagnetico e piezoelettrico (Fig.5.12).
Generatore elettroidraulico. - Il sistema formato da due elettrodi posti all'interno di una camera contenente acqua. lapplicazione di corrente ai due elettrodi provoca I'evaporazione istantanea dell'acqua con la formazione di un'onda pressoria; questa viene poi riflessa da un ellissoide sul-

generata viene poi focalizzataverso I'obiettivo te-

rapeutico.

La bobina cilindrica, rispetto a quella piarta,


consente I'integrazione di un sistema di puntamento ecografico coassiale, disposto nella la parte centrale del generatore. Tuttavia, la rcalizzazione di un foro al centro della membrana comDorta una certa perdita di potenza del sistema.
Il pregio di questi strumenti I'estrema moduIabilit della potenza erogata.

l'obiettivo terapeutico.
Questo generatore basato su una tecnologia
,

90

TrRqpn coN

Ulrncsrlohr

..lA

Fig. 5.1 2 A,

--+
t

4(-

0eneroori di onde d'uro: A) eleflroidrourico; B) elettromognetico


o bobino cilindrico; c) piezoelettrico.

Generatore piezoelettrico. - La sorgente rap_


presentata da elementi piezoceramici posti su una
semisfera. Applicando una tensione eleitrica ai cri-

stalli, vengono indotte le deformazioni meccanirunge in

avia,
tema
o di-

delle

ndussuti
quensu-

ione
aon-

gra-

,ma
na
.

t-

edi
I'inrrto
) te-

trta,

che che generano le onde d'urto. La disposizione

degli elementi piezoelettrici su una superficie semisferica consente di focalizzare le onde d,urto secondo angoli di apertura molto ampi, con ridu_
zione dell'energia erogata nei tessuti al di fuori del
tuoco.
Recentemente, questa metodica stata migliorata dall'introduzione della stack technology, cio
dalla disposizione delle celle piezoelettriche su due
strati, con riduzione dei volumi e incremento del-

I'energia erogata. L alloggiamento centrale delI'ecografo semplice e non comporta alcuna riduzione di potenza.
Un altro pregio di questa metodica la lunga
durata dei trasduttori che assicura la produzione
di onde omogenee per molto tempo: ,no .orrr..rtiti, infatti, almeno cinque milioni di "colpi,,con
lo stesso "mosaico" piezoelettrico.
Fuoco (spot). - Le onde sonore, prodotte dalle
varie sorgenti, convergono in un ptto centrale
detto fuoco in cui si determina la massima energia

lta-

|or-

La dimensione dell'area incide sulla densit di


energia, essendo questa generalmente pi bassa
nei fuochi di dimensione maggiore.
In tabella 5.IV sono indicati le aree e le densit
energetiche di alcuni strumenti di ESWT: ricor_
diamo, comunque, che confrontare i valori di area
focale non semplice, in quanto dipendono dal
picco di pressione positiva (p+). per poterlo fare

ZONA

Elettroidrouliro

f _*Jl.j:"tgr,ry_
*[esensione

FOCATE

DEI{S|T

tx(-oos)tFz(-oor)
7,50

Eletfromognelico

du-

La dimensione dell'area di sezione principale


dello spot assai variabile nelle apparecchiature di
onde d'urto utilizzate per l'apparato locomotore.

[sfensione dello zono focole tecnico* e densit enetgetko in olcune opporecchioture


di ESWT; rilevozioni esegu1e con idrofono pVDF.

srsTtmA

)arzio-

anche se di entit minore.

pressoria; esso rappresenta la "zona" terapeutica.


Iob. 5.lV

Il fuoco pu essere di forma e dimensione assai


diverse, in relazione alla tecnologia utilizzata dai
diversi apparecchi di onde d'urto; esso comunque un volume, cio una regione tridimensionale,
per esempio un cilindro o un ovoide, ayente un
asse maggiore e due assi minori di dimensioni si_
mili. Per l'equivalenza dei due assi minori, spesso
il fuoco non viene descritto in termini tridimen_
sionali, ma bidimensionali, cio lo si rappresenta
mediante un'area ellittica, detta spot (Fig. 5.13).
Questo non significa che gli effetti fisici delle
onde d'urto siano limitati a questa regione. In realt, esiste almeno una sub-area o, per meglio dire, un sub-volume, in cui gli effetti sono presenti,

irTl

tN.

ml/nnz

3,0 mm

0,1 5

+ 0,40

3-9{o'T

2,40x17,00,1

STRUNTHO
0sofion

H17

Minilith Sl-l

_i

o,orJ,oz

SbE

Piezoson 300

l|lof

focole tecnico (F-dB) definito come lo spozio enfo il quole lo presione si moniene
moggiore o uguole ollo moo del pico di umst'"*.

9t

:csr,r

ffnnpn

FISICA

Nuovr TrcNoioorr

lN MrorclNn RABLmvn

tr

Fig. 5.1 3

Roppresenozione del fuoco (spot) di convergenza delle onde di

uhosuoni. Poich le dimension degli

osi

y e x coincidono, spesso il volume del

fuoco viene descritto come un'oreo elliico secondo gli

osi x

e z.

correttamente sarebbe necessario disporre dei va-

lori di P* per ogni singolo livello energetico

sele-

zionabile e delle relative dimensioni focali.


La fo caLizzazione dell' obiettivo terapeutico viene semplificata dalla presenza, in alcuni apparecchi, di sistemi di puntamento (vedi oltre).
Interfaccia. - Tia le sorgenti e I'obiettivo terapeutico viene posta un'interfaccia, cio una sacca ripiena di acqua o di gel, che ha la funzione di
trasmissione delle onde d'urto, ma anche di regolazione della profondit di penetrazione.

Fig. 5. | 4 A, B -

il

inedoccio o volume e spessore regolobili; B) inbrfoc

csnico, Si distinguono effetti diretti

retti (Fig. 5.15)

edeffettiindi-

EFFETTI DIRETTI

Alcuni apparecchi possiedono la capacit di


modificare in maniera progressiva la quantit di
liquido presente nell'interfaccia, permettendo di
focalizzare

ll

cio infercombiabile.

Gli effetti meccanici diretti sono dovuti essenzialmente al picco pressorio positivo dell'onda sonora; si verificano esclusivamente alf interfaccia tra
i tessuti che possiedono un'impedenza diversa, per
esempio, tra i tessuti molli e i tessuti mineralizzati.

target con grande precisione (Fig.

s.14 A).

Altri apparecchi, pi semplici, hanno la possibilit di cambiare l'interfaccia con accessori di vario spessore e forma, per ottimizzare il trattamento in funzione della profondit desiderata (Fig.
s.14 B).
La penetranza delle onde d'urto variabile in
media da 0 a 60 millimetri; questa dipende, oltre
che dallo spessore delf interfaccia, anche dalla densit d'energia dell'onda d'urto.
EFFETTI DELLE

ONDE D'URTO

Fig. 5.15 Frommentozione di uno colcificozione con onde d'urto. ll picco


presorio posiivo, roggiuno in pochi nonosecondi, responsobile dell'effetto di-

Data la minima durata dell'impulso, gli effetti


delle onde d'urto sono in gran parte di tipo mec-

retto; il fenomeno dello covitozione responsabile dell'effefio indirefto.


I

92

Trupn coN ULrusuoNr 5


sta appare solo alcune settimane dopo la frammentazione dei sequestri e si manifesta attraverso
I'espansione del numero dei nuclei di aggregazio-

EFFETTI INDIRETTI

Gli effetti indiretti sono imputabili soprattutto al fenomeno della cavitazione, cio alla formazione di bolle gassose in seno ai tessuti, che, sottoposte ai fasci ultrasonori, si rompono in rapida successione con un meccanismo detto at---iryplosione". L implosione determina micrgetti
dmu Qet streams) di alta velocit (400 + 800
m/s) e di grande energia meccanica; i jet streams
sono i responsabili degli effetti litici nei tessuti
vicini.
Alcuni studi ( Cavall eri, 2002; Wan g, 2003 ) han no evidenziato anche effettibiochimici, correlati al
fen o meno della cavita zione, car atter izzati dalla
produzione di radicali liberi e soprattutto di nitrossido di azoto (NO) ad azione citolitica, vasodilatante e neoangiogenetica.

i:foc

di-

so-

tra
per
rati.

:ac

_ -f

Da un punto di vista biochimico,la fase rigenerativa indotta dalle onde d'urto testimoniata dal-

I'incremento della produzione di alcuni fattori


osteogenici, come per esempio la BMP (Bone
Morphogenic Protein).
Tuttavia, a scanso di pericolosi equivoci, bene
ricordare che questo effetto si esplica nelle condizioni di pseudoartrosi e dunque appare essere una
diretta conseguenza della frammentazione dei "sequestri" ossei o comunque dei tessuti ossei inerti,

che non possono essere eliminati dai normali


emuntori dell'organismo. Non ha dunque senso
trattare con onde d'urto patologie a carenza di
massa ossea su base metabolica come, per esempio, I'osteoporosi.
llazione iperemizzante che consegue al trattaAZIONI BIOLOGICHE
mento
con onde d'urto appare indotta dal graDELLE ONDE D'URTO
diente pressorio e mediata dall'inibizione temporanea del sistema nervoso simpatico (simpaticoLe azioni biologiche che conseguono agli gffltplegia). IJiperemia delle onde d'urto simile a
molteplici
sono
ti meccanici delle onde d'urto
quella causata dalla classica terapia a ultrasuoni,
(5"1fi', let4l:-ma pi ocalzzata e intensa. Questo effetto
Le onde d'urto prsmuql:qlo la disgregazione
delle strutture cristalline patologiche; fia-qlteSt-ii:'' particolarmente evidente nei tessuti quiescenti o
scarsamente vascolarizzati, come i tendini, le incd-iamo in primis le Sicifieaziorieh?, ridn posproteiserzioni fibrotiche e le calcificazioni.
di
tipo
strutturarganizzata
una
sedendo
Le onde d'urto sembrano poi in grado di favonormale
tesun
pi
fragili
di
co-cristallino, sono
la neoangiogenesi capillare, cio la formazione
rire
suto osseo.
di nuovi vasi in regioni metabolicamente poco atLe onde diir-ta*faqilitano poi
-ffi anche il r@sarhi.-

il

ui {----lsgregare, ^ tive. In risposta alle onde d'urto stata evidenziadetta ne-f i ta, infatti, una notevole concentrazione locale di
fizie ail'iteremiainml"ta e efiffin
-' '-- ^ \ I ESAF (Endothelial Stimulating Angiogenic Factor),
ungiog"ilJ (rr.di
fattore di crescita liberato dalle cellule endoteliali
IJazione osteoinduttiva uno degli effetti pi innella
danneggiate e dai fibroblasti (Wang, 2000, 2003).
utilizzata
teressanti delle onde d'urto; viene
I effetto antiflo gistico, che cos frequentemente
pseudoartrosi e/o nei ritardi di consolidazione.
si rileva come azione terapeutica indotta dalle onNella pseudoartrosi, che stata studiata con
de d'urto a energia medio-bassa, stato spiegato
particolare attenzione (Valchanov, 1 99 I ; Schleberin varie maniere. Allo stato attuale, l'azione revulger, 1992; Kaulesar Sukul, 1 993; Haupt, 1997 ; Yo siva (wash-out) delle sostanze flogogene, indotta
gel, 1997; Shaden, 2001; Schoellner,2002) gli evendall'iperemia e dalla neoangiogenesi, ci sembra ansono
complessi.
d'urto
ti indotti dalle onde
cora la spiegazione pi convincente.
le
onGli ef[etti iniziali sono di tipo distruttivo;
Le onde d'urto esplicano anche un'azione
de sonore inducono in successione: distacco peanalgesica. Questa dovuta a due ordini di fattoriostale, microfi ssur azioni della corticale, framri: un effetto diretto sulle terminazioni nerYose
mentazione delle trabecole della spongiosa, emorsensibili, ove si determina una sorta di pallaneragie sub-periostali e formazione di ematomi nelstesia; un effetto indiretto, dovuto al meccanismo
midollare.
lo spazio
del tipo "Gate Control" e alla produzione di endivierivitalizzato
In seguito, questo ambiente
dorfine.
ne un fertile terreno di rigenerazione ossea. Quem e n t o de

en-

ne calcica.

fr a m m

ntf d lle

oltril-

t93

TERAPIA FISICA

Nuovr TecNoLoore

rN

MrorcrNn RAstLrArrvl

PARAMETRI DI TRATTAMENTO

dromi dolorose miofasciali (Trigger Point Shock-

DENSITA DI ENERGIA

MODALITA DI PUNTAMENTO

l'energia rapportata all'area dello spot; il parametro piir importante al fine del dosaggio; si misura in mJ/mm2.
In base alla densit d'energia, si suole suddividere l'energia erogata con le onde d'urto in tre livelli detti, rispettivamente, di bassa energia, di me-

Gli apparecchi di ESWT possono essere pror,visti di un sistema di puntamento ecografico sia off-

wave Therapy).

line che in-line; questi ultimi sono pir precisi


time (Fig.5.16).

Alcuni apparecchi sono in grado di sostituire la


sonda ecografica con un dispositivo di puntamento a raggi X; la necessit di utilizzare la radiologia
tradizionale riservata soprattutto alle forme di
pseudoartrosi particolarmente complesse.
Nella seguente tabella vengono riassunte le
principali caratteristiche proprie delle pir comuni apparecchiature di ESWT.

dia energia e di alta energia.

In tabella 5.V riportiamo uno schema dei livel-

li energetici.
NUMERO DI COLPI
Le onde d'urto devono essere erogate program-

mandoundetgrminatorrumelod!'i._"_hi_p__"_t_!q
duta, in funzione della patologia e del tessuto da

Ifilie;

consentono un trattamento praticamente in real-

per esempio,le patologie flogistiche ri-

Iob. 5.Vl-

Sintesidelle corolerisiche ecnkhe dello

tSM.

chiedono un numero relativamente basso di colpi


DEI.I$T DI EIIERGIA

(1000-2000); le pseudoartrosi vengono trattate


con un numero maggiore di colpi (>3000).

COLPI

FREQUENZA D'EMISSIONE

SEDUTA

FRtouH'tzA

Le apparecchiature generatrici di onde d'urto

sono

in grado di erogare impulsi con una fre-

quenza di colpi diversificata, soprattutto per favorire la tolleranza del paziente ai trattamenti
d'alta densit d'energia; infatti, in questi casi, se
il paziente manifesta disagio o dolore franco, si
pu ridurre lareazione dolorosa riducendo la fre-

0,005 + 1,5
N

nl/nm2

= 1000;5000

't| :

,t u-

a ilz

PENETRAZIONE

0 + 0 mr:r

MODAI.I DI PUNIAMEI{TO

Ecogrofko; Rx

qlJenza.

In alcuni apparecchi "classici" la modulazione


varia da un massimo di 4Hza un minimo di I Hz.
Nei trattamenti a bassa densit d'energia stato osservato come aumentando la frequenza venga incrementato l'effetto antalgico indiretto (effetto Gate Control). Per questo motivo nelle attrezzattxe di ultima generazione la frequenza
ora impostabile sino a 8 Hz Questa frequenza
rtilizzata, per esempio, nei trattamenti delle sinIob. 5.V

Livelli di densit di energio delle onde d'urto.

TNERGIA

mUmm2

Bosso

Medio

i
i__

Fig. 5.1

ltro

___,"_ ,__ _,,_

'_

Sisiemo di punlomento ecogrofico coosiole (inline) in un dispo-

sitivo piezoelettrico.
,

94

Trnapn coN ULrnasuoNr 5

Le apparecchiature pi recenti offrono la possibilit di regolare il livello energetico su di un range talmente ampio da consentire alla maggior parte dei pazienti di adattarsi alla sensazione dolorosa indotta dalle onde d-rlrto, *t
al minimo

in real-

--=t-ff----r--i;.'*-.._*
i casi
di utrlizzo dell'anestesia.
t

Nel caso di patologie flogistiche acute, alcuni


autori (Gigliotti, 2000) consigliano di ridurre la
densit a livelli bassissimi, per esempio a valori
compresi tra 0,005 e 0,035 mf/mm2, con 3000 colpi per seduta; con questi parametri, il trattamento pu anche essere eseguito per 3-4 giorni di seguito. Questo sistema consente di ridurre al minimo I'azione potenzialmente dolorosa delle onde
d'urto e di favorirne gli effetti antiflogistici e anal-

ituire la

tale compliance del paziente.

gesici.

Shock-

prowl, sia off-

recisi

tannen-

liologia
rrme di

MODALITA DI TRANAMENTO

Il numero di colpi (tra 1000 e 5000), i\ numero


di trattamenti, nonchla cadenza degli stessi, variano soprattutto in funzione della patologia
(Tabb.5.Vll e 5.Vlll).

solo ai pa-

zienti con soslia dolorosa molto bassaiu Ii


si &IiHAi u
rsit?iifr&iu

"-iG-"-

-,*-''''.#
vate,
come nel caso delle pseudoartrosi e della ne-

unte le
comu-

crosi ossea.

TECNICA SPAZZOLATA

Le principali modalit di trattamento sono: la


tecnica focalizzata ela tecnica spazzolata.

laltra tecnica in uso viene eseguita mediante lo


spostamento dell'erogatore sui vari punti dolorosi
della regione affetta dalla patologia; la tecnica unanimemente chiamata spazzolata sarebbe dunque

TECNICA FOCALIZZATA
mr

EtttTizzata dagli apparecchi che hanno il sistema di localizzazione e puntamento coassiale.


Innanzitutto, si procede con I'ecografo all'individuazione del target; nella maggioranza dei casi la
sonda a 7,5 M}{z pi che sufiiciente a individuare il bersaglio. Il puntamento a raggi X veramente utile nel caso di trattamento di pseudoartrosi
con placche metalliche o in caso di focolai di frattura con bordi sclerotici.
Nella terapia delle patologie a componente dolorosa, come tendinopatie, fasciti, periatriti, buona norma ricercare clinicamente i punti del dolore, verificandone con I'apparecchio di puntamento I'esatta sede ed eseguire infine su di essi l'ero-

meglio definita come terapia"per punti dolorosi".


La ricerca dei punti dolorosi essenzialmente
clinica e non supportata da un ecografo in tempo
reale; viene effettuata con la palpazione e la pressione manuale; evidente che con la tecnica "spazzolata" non possibile eseguire I'anestesia locale.

Il razionale della tecnica si basa sul fatto di utilizzare non tanto gli effetti dirompenti delle onde
d'urto, quanto gli effetti iperemizzanti e trofici. Il
fine del trattamento dunque quello di aumentare il microcircolo delle strutture lesionate e metabolicamente quiescenti e favorire il naturale washout dell'organismo.
Pertanto, le patologie a cui si rivolge la tecnica

gazione.
Sono previsti protocolli di riferimento; tuttavia,

spazzolata sono soprattutto le tendinopatie e le pe-

riatriti degenerative, anche con fini mineralizza-

nella pratica, molto meglio valutare la tolleranza eIa risposta terapeutica del paziente, iniziando
con valori di energia pir bassi di quelli standard
per poi aumentarli progressivamente.
Ia densit di energia uno dei parametri fondamentali da programmarel I'energia superiore a
OJ ml/mm2 riservata al trattamento delle pseudmrtrosi dei grandi segmenti scheletrici, come femore e tibia. Per pseudoartrosi di segmenti ossei
piir piccoli come, per esempio, lo scafoide della
mno, si consigliano intensit comprese tra 0,2 e
O" mJ/mm2. Comunque, per il trattamento della

rn

ur fum'

zioni (non grossolane formazioni!); le patologie


inserzionali, quali le pubalgie e le mialgie posttraumatiche persistenti.
La densit di energia utilizzata varia da 0,03 a
0,1 m]/mm2, secondo la dimensione e il tipo di
tessuto da trattare.
Il numero di colpi per seduta di 400 o 500 per

punto.
Comunemente, su una struttura di dimensioni
medie, come per esempio la cuffia dei rotatori della spalla, rrengono trattati tre o quattro punti. Il
numero di colpi per seduta varia tra 1200 e 2000.
La cadenza delle sedute in media una rrclta alla settimana, per un totale di quattro, o al massimo, cinque volte.

pseudoartrosi, buona norma valutare attentannte i protocolli delle varie aziende, essendo assi diversa I'estensione dell'area dello spot e di consc:uenza la densit energetica dei vari dispositivi.
,

95

ffRlptR

FISICA

Nuovr TrcNorocrr

rN

MrorcrNr RngrLranvr

colaio devono essere trattati entro i primi 7-10


giorni.
preferibile completare comunque il primo
trattamento nell'arco di due settimane, per favorire un'evoluzione uniforme del processo di guarigione. Tuttavia, necessario un intervallo di almeno 3-4 giorni tra un'applicazione e l'altra; infatti, oltre al dolore, nella zona trattata si forma un
piccolo ematoma, sia periostale che sottocutaneo,

INDICAZIONI TERAPEUTICHE
Le indicazioni terapeutiche delle onde d'urto
sono assai ampie; le patologie in cui vi maggiore esperienza sono le seguenti:
- pseudoartrosi;
- tendinopatie inserzionali calcifiche;
- tendinopatie inserzionali non calcifiche.
Vediamo in dettaglio i protocolli di queste patologie.

1..

che si deve riassorbire.

La densit di energia consigliata elevata, con


valori compresi tra 0,3 e 1 mIlmm2.
Le strutture ossee superficiali e/o di dimensione contenute possono essere trattate con
un'energia inferire a 0,5 m|/mm2;le strutture
pi profonde o con margini sclerotici del focolaio necessitano di energia maggiore, compresa
tra 0,5 e 1 mJlmm2 .
Il numero di colpi per seduta varia da 1000 per
i piccoli segmenti scheletrici, a 3000-6000 per i
grandi segmenti scheletrici.
Larto affetto da pseudoartrosi e trattato con le
onde d'urto va poi protetto con un apparecchio di
immobilizzazione (di gesso o di materiale plasti-

PSEUDOARTROSI

Nella terapia della pseudoartrosi le onde d'urto ricoprono un ruolo di primo piano e sono attualmente uno "step" obbligatorio prima di procedere con metodiche invasive. Gli ottimi risultati ottenuti con le onde d'urto, hanno di fatto
cambiato i protocolli terapeutici di questa patologia.
Rientrano nel campo d'azione delle onde d'urto sia le pseudoartrosi ipertrofiche che quelle atrofiche, purch sufficientemente stabili o stabilizzate; in particolare, le pseudoartrosi atrofiche sono
spesso gravemente instabili e devono essere prima
stabilizzate chirurgicamente.
Le pseudoartrosi settiche sono generalmente
escluse da questo tipo di trattamento, sia per gli
scarsi risultati ottenuti, che per il rischio di riattivazione dell'infezione; quest'ultimo aspetto in
realt molto pir teorico che reale.
La pseudoartrosi della clavicola richiede un discorso aparte, in quanto pu essere trattata solo
con apparecchiature di ESWT aventi un puntamento preciso e con fuoco molto piccolo, per evitare lesioni agli apici polmonari. Per eseguire un
trattamento di questo genere necessario mantenere il punto focale sulla corticale anteriore della
clavicola e indirizzare il fascio di ultrasuoni dal
basso verso I'alto.
Il trattamento della pseudoartrosi con le onde
d'urto deve sempre essere programmato accuratamente con i sistemi in-line disponibili; se I'ecografo in dotazione non sufficiente, si pu ricorrere, ove possibile, al puntamento in scopia a raggi X. Devono essere a definite con precisione sia la
topografia del segmento osseo che I'entit della
pseudoartrosi; infatti, il numero delle sedute varia
in funzione del rapporto tra I'area da trattare e la
dimensione dello spot.
In ogni seduta viene trattata una zona diversa
della pseudoartrosi, ma almeno i due terzi del fo-

co).

Dopo 30-60 giorni si esegue un nuovo controllo radiologico. Se la consolidazione appare ben avviata, il trattamento con ESWT si pu dire concluso. Diversamente, si procede con un secondo trattamento, uguale al primo.
Il terzo trattamento ha senso solo se al secondo
trattamento c' stata una risposta positiva, cio
una callificazione almeno parziale; vengono trattate allora solo le aree non consolidate.
Questa terapia richiede molta perizia e attenzione; la presenza di placche e viti, per esempio,
necessita di un preciso puntamento, perch imezzi metallici non devono essere investiti dalle onde
d'urto, in quanto potrebbero essere spostati dalla
loro sede. D'altra parte, la presenza di un mezzo
metallico proprio nella zona di pseudoartrosi pu
essere una delle cause della mancata consolidazione, impedendo il trattamento con ESWT. A volte
si assiste al mancato consolidamento della frattura al di sotto di una placca di sintesi per I'impossibilit tecnica di raggiungere il focolaio. Labilit
e I'esperienza dell'operatore consente spesso in

questi casi

di ttilizzare "finestre" terapeutiche

inaccessibili ai neofiti.
Per esempio, la presenza di un chiodo endomi-

dollare non controindica in assoluto un tratta,

_el

Tenapn coru

imi 7-10

il primo
rcr favor di guallo di al-

rltra; inDrIna un
rutaneo,
ata, con
mensio-

rte

COn

:rutture
el focormpresa
000 per
)O per

r con le
cchio di

mento con ESWT; tuttavia, necessario focalizzarele onde sonore sulla superficie corticale del_
l'osso, evitando di mettere in vibrazione il chiodo stesso. In questi casi il trattamento piuttosto
doloroso, essendo il periostio molto sensibile; si
pu lavorare allora modificando la frequenza delle onde d'urto, con valori di I-2H2. Se questo accorgimento non fosse sufficiente, I'anestesia locale, perifocale o tronculare, raramente generale.
allora una procedura da eseguire senza lcuna esitazione.
Oltre alle infezioni, sono ritenute controindica_
zioni all'tso delle onde d'urto in pseudoartrosi:
- la stretta vicinanza di cartilagini di accrescimen_
to alla zona di pseudoartrosi;
la
- presenza di mezzi metallici nel focolaio stes_
so, non evitabili col puntamento selettivo;
- tutte le forme neoplastiche.
TENDINOPATIE INSEMIONALI CALCIFICHE

le, fenomeni molto enideti ntrJfr d.lriurroi_


Eirento.
La diagnosi strumentale si awale della radio_
gr afia tr adizio nale e dell' eco grafi a; quest'ultima,
in particolare, documenta molto bene la strutru_
-o
razione iI riass'orbirnento della calcific azione. a
secorida della presenza o meno del cono d'ombra

Le patologie inserzionali calcifiche sono un'al_

:ontrol-

al-

conclu-

lo tratrcondo
;a, cio

rc trat-

'atten-

--Efiamo

Il primo stadio, pre-calcifico, caraltenzzato da


metaplasia fibrocartilaginea.
Nel secondo stadio, calcifico,la calcificazione si
presenta inizialmente di consistenza simile al ges_
so; viene poi progressivamente contornata da tes_
suto fibroso; infine, se passa alla fase di riassorbimento, diviene di consistenza gelatinosa, con ipe_
remia e neoangiogenesi.
Nel terzo stadio, post-calcifico, la calcific azione
yiene sostituita da un tessuto di granulazione (Fig.
s.18).
Questo schema rappresenta il ciclo fisiologico

di formazione e riassorbimento di una calcifica_


zione; in realt, vi sono casi in cui la calcifi cazio_
ne, giunta nella fase di stato, entra in uno stato di
quiescenza per cui, in assenza di uno stimolo, non
tende al riassorbimento.
Dal punto di vista clinico,la tendinopatia calci_
fica sJiqprrn-q regle]ele e limitazione funziona-

: plasti-

bert

Unnnsuo.r f.:

posteriore.
brevemente

i meccanismi anatomo-

Il trattamento di queste patologie inserzionali


.9" .]@ttg.j1',
3;i risultati spetl"
taco ari. ll mi g io ramn-ti-a eltr e deicr i tto

patologici che conducono a queste formazioni.


Nella tendinopatia calcifica, secondo Uhthoff e Loehr (1997), la calcificazione si sviluppa classicamente secondo tre stadi in successione: pre-calcifico, calcifico (diviso in tre fasi: formativa, di sta!o, di riassorbimento) e post-calcifico.

con costanza in tutte le casistiche di_".lgendinogrtie


calcifiche trattate con le onde d'urtJ
sa della calcificazione, le casistiche (Thiele, 2000; Gerdesme-

empio,

i meze onde

fi della
TljzzA

xi pu

3'stadio
post-lcifico

Llazio-

mlte
fratnr{.

Riassorbimento
dolore + + +

mPos-

'ebilit
sso in

Fase formativa
dolore + -

miche
domitretta-

5.l7 -

$,

Voluminoso colcifkozione del tendine del muscolo sovrosoinoso

some

tig. 5.18 -

ecogrofico.

r
--9:t-.-

fl 99/).

Gli

$odi dello endinopoth

do snd

tffthffi s lsmr

TERAPIA FISICA

Nuovr TrcNoLoorr

rN MrorcrNA RngrLrnrvn

yer, 2000) la riportano in percentuale variabile


dal 47o/o al73o/o. Attualmente, un atteggiamento
di cauto ottimismo sembra quello che guida la
maggior parte dei terapeuti che utilizzano le onde d'urto : ru_deteJalglg_e$tgg-{el"sd

quelli usati nelle patologie calcifiche, non essendo


necessario I'effetto dirompente degli ultrasuoni.
Nelle/asl acute della malattia si impiegano densit di energia molto basse; nelle fasi croniche si
utilizzano en e r gie p ro gre s sivam e n te ma g gi o ri.
Il numero di colpi compreso tra 1000-2000 a
seduta. La freqtenza tra I e 4 Hz
La cadenza delle sedute generalmente di una
o due alla settimana, secondo I'energia :utilizzata,
per un totale di tre o quattro applicazioni; dopo
un mese si pu ripetere il trattamento.
Queste patologie rispondono bene sia alla tecnicafocalizzata che alla tecnica spazzolata.

rniglisra-

mentoclinico,nonl'elimina-zla-nc".dcll.a-calqif,
.Tzlone.

aA-

D'altra parte, le calcifi,cazioni secondarie a fenomeni infiammatori e degenerativi, non si presentano da un punto di vista anatomo-patologico
in maniera stabile e definita. Esse, come abbiamo
visto, non sono sempre della medesima consistenza: a Yo]te appaiono

4i

f_q_ygt

te, francarfrnt- mp_llg; I'impedenza acustici

ALTRE PATOLOGIE

I risultati migliori (Rompe, 2001), nel tratta-

Risultati preliminari, ma incoraggianti, sono


stati ottenuti anche nel trattamento delle rigidit
ar ti c o ar i p o s t - tr aum at i ch e, nella in dur at i o p e ni s
plastica, nelle paraosteoartropatie, nelle miositi ossificanti e nelle osteocondriti disseccanti.
Per le apparecchiature in grado di fornire energie superiori a 0,5 ml/mm2 stato proposto anche il trattamento delle necrosi ossee che comunque, allo stato delle esperienze attuali (Lauber,
1999; Russo, 2000), non sembra ancora proponibile come trattamento di prima scelta.
Recenti studi riguardano anche il trattamento
di muscoli af[etti da spasticit nel paziente emiplegico (Manganotti, 2005).

mento delle tendinopatie calcifiche con onde d'urto, si ottengono infatti con calcificazioni nella fase di stato, con presenza di cono d'ombra posteriore all'esame ecografico (tipo I o II, secondo

Grtner, 1995).
Nella fase del riassorbimento, in cui la calcificazione si presenta di materiale simil-gelatinoso (tipo III, secondo Grtner), pu essere pir indicato
un trattamento percutaneo ecoguidato (agoaspirazione).
I1 trattamento delle patologie calcifiche richiede una corretta individuazione ecografica del target. Molto raramente richiesta I'anestesia locale;
in questo caso si suole eseguir_e__ Ugla4_estesi4 di
lplesso o un'infiltrazione anestetica loc;le:-Gene-

l;'f-*C@Gn^tzH4
pa7iqu!e_di_tq_ll"etql9jg4!4A9$a., t

CONTROINDICAZIONI

Le controindicazioni alla terapia con onde d'urto sono:


- presenza di pacemaker;
- vicinanza di strutture sensibili agli ultrasuoni
come I'encefalo, il midollo spinale; le gonadi e
le cartilagini di accrescimento;
- stati fisici potenzialmente rischiosi come gravidanza, infezioni, neoplasie, coagulopatie, tromboflebiti, ecc.;
- assunzione di terapia corticosteroidea o anti-

consente al
-mi I terapia delle tendinopatie calcifiche dell:

llf spalla e del calcagno indicato un ciclo di 3 gglF:


rl I te a ca4snza._settim-an_ale, con deusita di Jnergii
o bu'fu ."1_I0__9 ,?gp_eplpi.as"ari#
I

ED EFFETTI COLIATERALI

l*ffi

"

TENDINOPATIE INSEMIONALI

NON

CALCIFICHE

Anche le tendinopatie inserzionali non calcifiche sono sensibili all'azione delle onde d'urto. Tia
queste ricordiamo: la periartrte scapolo omerale,

le epicondiliti ele epitrocleiti di gomito, la sindrome retto - addutto ri a, la e n f e s op ati a t r o c an t e rica, la


tendinopatia rotulea, la tendinopatia inserzionale
dell' achilleo e la fascite plantare.
In queste patologie gli effetti iperemizzante, antiflogistico e analgesico delle onde d'urto trovano
la loro massima espressione.
I valori di densit di energia sono pi bassi di

coagulante.

Gli effetti collaterali sono infrequenti e dipendono anche dalla densit di energia impiegata; infatti, soprattutto ai livelli medi e alti di energia, si
possono osservare piccoli ematomi, petecchie, esacerbazione del dolore e analgesia in sede di erogazione, fenomeni, comunque, tutti sempre reversi-

bili.
,

98

Trnapn coN UllRAsr.ror.{


r essendo
:asuoni.

ano den-

A titolo di esempio' elenchiamo nelle tabelle


patologie
5.vII e 5.uII i possibili schemi terapeutici per le

"oniche si

Iob' 5'Vll-

che vengono trattate pi frequenternente con re onde d,urto.

hempidischemileropeuficideltrotfomeno

ieiori.
O-2000 a

con onde d'urto (sistemo piezoelettrico Wolf).

PATOI.OGIA

di una
ftrlizzata,

Pseudoorlrosi omero

ni; dopo

Pseudoorfrosi

te

Rodio-ulno

TRAIIAMEI{TI
0,5 + 0.

__ripetibilidopo
l-2/setr.per tor.

0,4 + 0,5

Pseudoortrosi srafoide monJ

alla tec-

gg

srlN0

srll\l0

volre

|-T/setr.

per ror. l-5


,i^^+iL;h J^-^ /r -,

0,3 + 0,4

a.

AIIESTTSIA

_*l__
l-5 volte
gg

ripefibili dopo 40-50

I
i

Pseudoorlrosi fenore
ripetibili dopo 0 gg

rti, sono
: rigidit

Pseudoortrosi tibio
Pseudoorlrosi perone

os-

:Ie enef-

)slo ancomun-

4000

l-lfsett.

per

tot. l-5 volte

ripeiibili dopo 0 gg

rio penis

iositi

'
j

0,4 + 0,5

3000

\-Z/sett.

per

ot. 1.5 vohe

ripefibilidopo 4&50 gg

srlN0

l{ecosi osseo
srlN0
Tendinoputio

roltifiru
N0/sl

Lauber,

roponi-

NO

amento
emiple-

le d'ur-

'asuoni

rnadi

: gravi-

,Iromo antidipenata;

in-

rgia, si
ie, esa-

erogae'i'ersi-

99

ONDE D'URTO RADIALI


(RADIAL SHOCK WAVE THERAPY)

La terapia con

onded'urto radiali (RSWT)

che, mentre il principio di generazione delle onde


d'urto radiali pressoch simile per tutte le apparecchiature disponibili per la Fisioterapia, il siste-

una te cnic a p ir re centel2-O00JAfff clas s ica te rapia a onde d'urto focalizza, risalente agli anni

ma di generazione delle onde d'urto focalizzate


assai diverso nei vari dispositivi, fino a essere estremamente sofisticato in alcuni di questi, come visto nel precedente capitolo. Esistono cos alcuni tipi di generatori di ESWT che per loro caratteristiche costruttive consentono un'estrema modulabilit dell'energia (da molto bassa. a estremamente
elevata) e sono dotate di un sistema di puntamen-

'90.
Le onde d'urto radiali vengono generate balisticamente da un sistema pneumatico che accelera

ad alta velocit un proiettile verso una testina di


emissione, trasformando I'energia cinetica in impulsi pressori.
A differenza delle onde d'urto focalizzate, con
questo sistema il fuoco localizzato sulla testina
di emissione e le onde acustiche sono diffuse sulla zona bersaglio in maniera radiale (sferica), con
rapida dispersione della pressione e ampio volume di trattamento (Fig. 5.19).
Le onde d'urto radiali sono in grado di sviluppare densit di energia medio-basse.
Il razionale dell'utilizzo delle onde d'urto radiali nelle patologie inserzionali tendinee, nei trigger
points e nei punti dell'agopuntura (Tab. 5.X), si
basa sul fatto che la maggior parte degli studi in

letteratura rtllizzano densit di energia mediobasse per il trattamento dei tessuti molli.
Inoltre, stato segnalato che le alte densit
d'energia possono provocare danni ai tendini e ai
tessuti molli in generale (Rompe, 1998).
Infine, nel trattamento delle patologie inserzionali tendinee, alcuni studi hanno evidenziato
risultati clinici simili tra la ESWT e la RSWT
(Ammendolia, 2001; Lohrer, 2001; Gerdersmeyer
200s).
Tuttavia,

Fig. 5.19

er

co

mplet ezza, dobbiamo

0ndo d'urto di tipo rodiole

to ecografico "in line" per la focalizzazione delI'energia sull'area che si vuole colpire; questi dispositivi si discostano nettamente per prestazioni
dalle onde d'urto radiali oggetto del presente capitolo.
Nel caso dunque che le esigenze terapeutiche
siano o di usare I'alta energia, o di trattare selettivamente i tessuti interessati dalla patologia e non
quelli circostanti, solo le onde d'urto focalizzate
(ESWT) consentono di rispondere a queste finalit. Pertanto, non si deve intendere in 4l-cun mo\i
o .h" r. o"ffi'rrt" idili t-ns\ nl ;i""-"" r
I pramento delle onde d'urto foc.alizzatei.Lripro-- ,tl
apparecchiature di ultima }I
1 va di questo, esistono
r
il generazione che rendono disponibili entrambi i ti- ,]l
r pi di trattamento.

PARAMETRI E MODALITA
DI TRANAMENTO

Gli apparecchi per la RSWT rtilizzano densit


energetiche medio-basse (sotto 0,3 mj/mm2) e
pressioni dell'ordine di I-4 bar; con questi valori
possibile trattare patologie fino a una profondit di circa 30-35 mm.
Il manipolo erogatore viene posizionato sulla
cute a livello della regione corporea da trattare,
con interposizione di gel conduttore o di un interfaccia protettiva. Le testine di emissione sono di
diverso diametro, in genere 6-8-10-15 mm A.
Vi sono due modalit di erogazione: modalit o
singoli impulsi e modalit detta"contiruta", che viene erogata con frequenze comprese tra 5-10 Hz.

recisare

---:- r00

Trnapn coru

ULrus.lou 5

La modalit a singoli impulsi utilizzata nelle


patologie benlocalizzate, con il manipolo erogatore fisso sul punto doloroso o soprastante il processo patologico.

le onde
e appail siste'uzate

e estrerme vi-

In modalit continua possibile, invece, spostare manualmente il manipolo erogatore, per esempio, per trattare patologie non ben localizzate o interessanti pir strutture adiacenti (Fig. 5.20).
Per quanto riguarda gli aspetti pratici, generalmente vengono erogati 2000 colpi a seduta, per un
totale di 3-5 sedute, a cadenza settimanale o bisettimanale. fanestesia locale di regola non necessaria.

cuni ti-

neristidulabilmente
tamenne delesti di;tazioni
'nte ca-

Tob. 5.lX

Corotterisiche delle opporecchioture RSWL

DINSI DITI{ERGIA
PRESSToT'tE

0,01 + 0,23 mJfnn2

(tNTENSI]

l+4bn

COI.PI SEDUTA

Fig. 5.20

5:

PTNTTRAZIOI{E

SCHEMI DI TRATTAMENTO
l0

;35

Hz

Di seguito riportiamo gli schemi terapeutici relativi ad alcune patologie per le quali sono indicate le onde d'urto radiali (dispositivo Mp100, Storz
Medical).

mm

INDICMIONI
In base alle caratteristiche descritte, la terapia a
onde d'urto radiali indicata prevalentemente
nelle tendinopatie inserzionali con o senza calcificaziofr:ffi sfrroni@py_o;9_1aiefs;cjsJiconpresenza di puntTfiIoi si (trigger points e tender
points) e nel trattamento di patologie acute e croniche secondo i punti dell'agopuntura.

nm2) e
i valori

CONTROINDICMIONI
ED EFFETTI COLIATERALI
Sono le stesse della terapia con onde d'urto focalizzate. Ecchimosi e arrossamenti sono effetti
collaterali piir frequenti nel trattamento con onde
d'urto radiali rispetto a quelle focalizzate.

Schemi eroneutici dell'RSWI

PATOI.OGIE

densit

Tendinopotio spollo

NOIE

Cokifico e non cokifica

Erogotore

Press

lmpulsi

Freq.

Qmm

Bor

NO

Hz

3+4

2000

5/10

,.1

2000

2.5+4

t0;

t5

'l(

inter;ono di

rA.
dslit a
:he vie-

0Hz

Intervollo

N"

gg

medio

5-7

5/10

bosso

3-4

3-5

2000

5/10

medio-oho

3-5

5-7

Cokifico e non colcifico

S. Bondeletto ileo-tibiole

Do otrio

S. opite potellure

Ginoahio del soltotore

t5

l-J

2000

5/10

boso-nedio

3-4

5-7

Periostite tibiole

Ampio superficie

t5

I t

2000

5/10

boso

3-4

3{

,.e

2000

5/10

boso-medio

J-+

)-/

2000-000

t0

medio-oho

l-t

35

1/\

bosso

rattare,
n

Sedufe

Pressione

[picondilite gomito

rfondiro sulla

Erogozione di onde d'urro rodioli.

l0 + 2000

TREOUEI{ZA

Tob. 5.X

Arhillodinia

:logosi

l0

+ t5

sub.acutofronico

Teropio malgesko

Punti trigger

l0

2.5+4

Teropio onolgesira

Agopunturo

l+2

'-f*'-l0l

0-50

6-12

TERAPIA FISICA

Nuovr TrcNoLoclr

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