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04.12.

2019 Cliniche chirurgiche canale A


Dr Marco Bernini

La chirurgia del carcinoma mammario


Il tumore della mammella è molto diffuso e di una tale importanza in termini di incidenza e di
mortalità, che riveste un impatto sociale e in termini di politiche sanitarie, notevoli.

EPIDEMIOLOGIA
In Italia il tumore della mammella è al primo posto nel sesso femminile, e mettendo insieme sesso
femminile e maschile supera di poco il colon retto, tanto è la frequenza all'interno del sesso femminile.

Come si vede, la prevalenza del tumore della mammella è in aumento dagli anni 70.
E' al primo posto considerando qualsiasi fascia di età, considerando sia giovani donne, mezza età e
donne anziane.
Inoltre è la prima causa di morte per tumore per qualsiasi età.

L'incidenza è in aumento, lieve, ma comunque in aumento (c'è stato un breve periodo di lieve
riduzione, ma siamo di nuovo in una lenta ascesa), mentre la mortalità è in lento ma progressivo calo.
[ce ne sono di più ma si muore meno]
Complessivamente ha un tasso di sopravvivenza a cinque anni molto alto 85-90%. Ovviamente
distinguiamo 100% nel caso del carcinoma in situ, 20% per un tumore al quarto stadio.

Fondamentale la prevenzione primaria (mira a evitare una malattia agendo sui fattori che ne sono la
causa e quindi prevenendone l'insorgenza; diminuzione mortalità di una malattia evitando che questa
insorga).
Tra i fattori di rischio: sesso femminile, età (all'aumentare dell'età, aumenta il rischio di avere il
tumore), familiarità, menarca precoce,menopausa tardiva (quindi lunga esposizione agli estrogeni),
prima gravidanza in tarda età o nessuna gravidanza, pillola anticoncezionale.
Casi più rari: esposizione a radiazioni al torace, malattie proliferative benigne della mammella, densità
mammaria più elevata, mutazione genetica nel 5-7% dei casi.

Per calcolare il proprio rischio di sviluppare tumore alla mammella nei cinque anni successivi,
esistono vari scores. Il più usato è il Gail model.
Se il rischio di sviluppare il tumore è ⩾ 1, 67 , nei paesi anglosassoni ci può essere un' indicazione a
una terapia di abbassamento del rischio basata su mini tamoxifen, farmaco antirecettoriale per gli
estrogeni a un dosaggio di 5 mg ( non 20 mg che invece è il dosaggio terapeutico per il tumore).
In Italia si usa molto poco.

Più diffusa è la prevenzione secondaria: lo screening (la malattia insorge comunque, ma prendendola a
uno stadio molto iniziale, riduciamo la mortalità perché siamo in grado di curarla più facilmente)
Esso mira alla diagnosi precoce, quando il tumore della mammella è ai primi stadi, senza il
coinvolgimento linfonodale.

Se grossolanamente dividiamo il tumore in 4 grosse categorie (A-D), avremo uno screening efficace
nelle prime tre: tumori che hanno una crescita abbastanza lenta da poter essere diagnosticati. Il
tumore D invece è talmente veloce e con una biologia così aggressiva che non è “catturato” dallo
screening. Sono i cosiddetti tumori intervallo che crescono nell'intervallo tra uno screening e l'altro.
Sono i tumori peggiori di cui generalmente si muore.
Gli altri invece presi dallo screening, vengono curati.
Ci sono anche i tumori too slow ossia la categoria A che rimangono microscopici o localizzati, per un
tempo talmente lungo che nessuna donna vivrebbe abbastanza da poterne morire.
Ecco il rovescio della medaglia dello screening: diagnostica tumori allo stadio talmente iniziale e con
una biologia talmente lenta che in realtà potrebbero essere lasciati stare. Abbiamo una overdiagnosis :
6,5 -7% sono i tumori sovradiagnosticati in tutte le campagne di screening.
Nonostante questo difetto, il rapporto costo-beneficio dello screening è più che vantaggioso.
Nonostante si abbiano 6.5 % di interventi inutili, la percentuale di vite salvate è talmente alta (30%)
che risulta essere una pratica da perseguire.

[Nel tumore alla mammella gli italiani sono considerati un fiore all'occhiello in ambito chirurgico
grazie a Veronesi.
Fisher e Veronesi sono state le figure che hanno rivoluzionato il trattamento del cancro alla
mammella]

OPZIONI TERAPEUTICHE DEL CARCINOMA MAMMARIO

− LOCALI
CHIRURGIA
RADIOTERAPIA

− SISTEMICHE (quasi sempre necessarie)


ORMONOTERAPIA
CHEMIOTERAPIA
TERAPIA IMMUNOLOGICA O TARGET THERAPY

TRATTAMENTI CHIRURGICI

Fino agli anni 70 era praticata solamente la mastectomia radicale di Halsted (pronuncia Olsted),
basata sul principio, peraltro sbagliato, che il tumore si muovesse in
maniera progressiva dalla mammella ad aggredire le strutture locali,
fino ad interessare i linfonodi e dopo l'interessamento della regione
retroclaveare alla base del collo, l'intero corpo.
Per questo era necessario un trattamento più aggressivo.

Teoria poi smentita da Fisher negli anni 70 con uno studio complesso che paragona la mastectomia di
Halsted, quella totale (oggi chiamata semplice) e quella totale seguita da radioterapia, sia nelle pazienti
con linfonodi positivi che negativi.
Fisher concluse che la mastectomia di Halsted non aveva fondamento scientifico estesa a tutte le
donne.
Questo perché il tumore sin dallo stato iniziale, per la teoria di Fisher (oggi fondamento delle strategie
moderne), diffonde lentamente in circolo e dà uno spread sistemico immediato, indipendentemente
dall'avere un interessamento locale. Se avviene una diffusione metastatica sistemica lo fa sin dall'inizio
e non solo quando il tumore ha raggiunto stazioni più avanzate del sistema linfatico.
Quindi nel trattamento di un cancro alla mammella dobbiamo pensare di usare terapie ancillari alla
chirurgia sin dall'inizio.

Altro trial rivoluzionario per il trattamento del carcinoma mammario è stato il Milan I trial (1980
Veronesi) da cui emerge che non è necessaria la mastectomia semplice, basta limitarsi alla
quadrantectomia (quando possibile) associata sempre alla radioterapia.

Oggi questa è diventata la pratica corrente: nel 70% dei casi applichiamo chirurgia conservativa
seguita da radioterapia.
Oggi non si parla più nemmeno di quadrantectomia ma di ampia escissione sempre associata a RT.

OPZIONI CHIRURGICHE DEL CARCINOMA MAMMARIO:


CHIRURGIA CONSERVATIVA nel 70 % dei casi (dovrebbe essere sempre la prima scelta)
MASTECTOMIA nel 30%
Fattori che ci guidano nella scelta dell'intervento
− sede tumore
− stadio e biologia tumore
− necessità di tp adiuvanti
− fumo
− obesità
− diabete
− malattie associate
− pregressa RT
− pregressa chirurgia oncologica o estetica
Importante per la scelta è il gruppo oncologico multidisciplinare costituito da più professionisti oltre
al chirurgo (ginecologo, oncologo, radioterapista, anatomopatologo, psiconcologo, ecc) e la paziente
stessa in termini di impatto e conseguenze sulla qualità della propria vita, della percezione di sé e del
risvolto psicologico sull'estetica (a differenza di altri tumori come ad esempio il tumore allo stomaco).

Negli anni 90 Audretch introduce il concetto di chirurgia oncoplastica: applicare tecniche di chirurgia
plastica (in situazioni di chirurgia conservativa) per preservare l'estetica in presenza del tumore e
ridare un'immagine corporea adeguata alla paziente, garantendone una miglior qualità della vita da un
punto di vista psicologico.

La chirurgia oncoplastica tiene conto di tre cose (le 3 S: skin envelope, shape, simmetry)
− pelle (preservare l'involucro: attenzione a capezzolo, areola, cicatrici)
− forma (volume, rapporto polo superiore e inferiore, solco intermammario)
− simmetria (tra le due mammelle)

Per la ricostruzione della mammella dopo BCS talvolta basta un approccio chirurgico monolaterale: si
lavora solo sulla mammella malata, altre volte bilaterale: è necessario intervenire anche su quella sana
per simmetrizzare e ridare un aspetto gradevole, così da trattare asimmetrie iniziali e rimodellare
mammelle molto pendule, ptosiche.

TIPI DI RICOSTRUZIONE:
 Round block tecnique

ci consente di approcciare tutti i quadranti


perché lavoriamo a 360 gradi, la cicatrice è
estetica sul perimetro dell'areola (sempre
salvata)

 Wise pattern mastoplasty/ T invertita

mastoplastica più complessa, consente di togliere più


porzione di mammella e rimodellare in
maniera più considerevole

altri tipi di wise pattern:


a peduncolo superiore, inferiore, mediale, laterale
consente di giostrarsi la mammella come vogliamo e soprattutto di modificarla notevolmente.
 Grisotti technique

si applica quando il tumore è centrale, dietro l'area


del capezzolo ed è necessario rimuovere il cilindro
centrale. Spostiamo l' isola di pelle dalla parte
inferoesterna e la ruotiamo e riportiamo così in sede
centrale una nuova area dove poi verrà ricostruito
in un secondo tempo il sistema areola-capezzolo.

 Latissimus dorsi flap


intervento ancora più complesso attuato quando dobbiamo portar via un' ampia porzione di
mammella e pelle qualora la paziente voglia comunque salvare il seno senza fare la
mastectomia.
Si ricorre a un lembo; quello più sicuro, più versatile e di facile esecuzione è il lembo del
muscolo grande dorsale.
E' un lembo peduncolato che viene traslato dal dorso anteriormente per rivestire aree della
mammella; talvolta anche la mammella intera.
La cicatrice sul dorso sarà il più possibile orizzontale e in maniera tale che ricada nella fascia
del reggiseno.

Quando invece ricorrere alla mastectomia?


Se il tumore è molto esteso, se multicentrico, se in situazioni di mutazione genetica, o se il seno è
troppo piccolo in rapporto al tumore (anche monofocale).

Siamo passati dalla mastectomia radicale di Halsted, a quella semplice di Fisher, alla mastectomia
conservativa skin o nipple sparing (conservando l'involucro, mettiamo le basi per una ricostruzione
piuttosto adeguata).

skin sparing: salviamo solo la pelle, non capezzolo e areola


nipple sparing: salviamo il capezzolo
mastectomia semplice: non salvo nè pelle nè capezzolo

Successivamente, nella stragrande maggioranze dei casi, dopo la mastectomia conservativa, si ricorre a
una ricostruzione (solo le pazienti molto anziane non la richiedono e non viene nemmeno loro
proposta dal chirurgo).

La ricostruzione può essere distinta in termini di timing:


− ritardata
− immediata (scelta nella maggior parte dei casi)

− in un solo tempo
− in due tempi: ricostruzione temporanea poi completata con una ricostruzione definitiva

Una seconda distinzione in termini di materiali:


− materiale protesico, eterologo : espansore [tissue expander, TE], protesi definitiva [definitive
implant, DTI]
− materiale autologo: lembi tra cui latissimus dorsi, muscolo retto dell'addome, tessuto adiposo
dell'addome, gluteo, fino al moderno, anche se difficile, fat graft: innesto di tessuto adiposo

In Italia nel 92% dei casi la ricostruzione è protesica, solo nel 7,8% si ricorre ai lembi: lembo unico nel
4,2% casi ,situazione ibrida tra lembo e protesi nel 3,6%.

La ricostruzione della mammella dopo la mastectomia può essere un intervento monolaterale, ma


nella maggior parte dei casi bilaterale con interesse del lato sano per un risultato estetico adeguato.

Per tanti anni la ricostruzione protesica ha usato i nostri stessi muscoli (in rosso nella figura) come
supporto alla protesi, modernamente invece si usano dei presidi esterni che possono essere matrici
biologiche: materiale bovino o suino, oppure sintetici: mesh
Il supporto è necessario per mantenere la protesi in posizione e sostenerla.
La ricostruzione più frequente è quella in due tempi: usando al primo stadio una ricostruzione
temporanea con un espansore: protesi inserita sgonfia, progressivamente espansa fino a raggiungere il
volume desiderato.

[tralascia le caratteristiche delle protesi]

Breve storia della ricostruzione: inizialmente negli anni 70 era solamente sottocutanea, dal momento
che si praticava ancora la mastectomia di Halsted ( → no muscoli) la protesi veniva messa
direttamente sottocute senza supporto (non c'erano reti o matrici biologiche).

Anche Radovan e Levin, pionieri nell'uso dell'espansore, ponevano quest'ultimo sotto pelle, dopo la
mastectomia di Halsted.
Tutto ciò comportava problemi di varia natura (non specificati)

Negli anni 80 Gruber introduce il concetto della ricostruzione sottomuscolare, portata avanti per
decenni, anche avvalendosi dell'espansore.

Le cose sono cambiate con l' introduzione di materiali di supporto alle protesi, facilitando il lavoro del
chirurgo.
Inizialmente la ricostruzione era ibrida: muscolo + matrice/rete sotto.

Poi si sono chiesti dal momento che la matrice


era usata nella parte inferiore, dove lo stress
meccanico è maggiore, perchè non per
rivestirci l' intera protesi?

Siamo così tornati a non usare più il muscolo,


ma una matrice per sostenere la protesi
sottocute. Anche l'espansore viene inserito
sottocute.

Ci sono però ancora dei centri che attuano la ricostruzione sottomuscolare tradizionale che porta
spesso a animation deformity → deformazione dovuta alla contrazione del muscolo.
[Mostra un video: muovendo le braccia la protesi si muove, oltre a
essere esteticamente brutto è anche fastidioso per la donna,
subentra anche la contrattura capsulare]

Per trattare questa condizione si può ricorrere alla denervazione


selettiva del muscolo pettorale [PMM denervation]

Il muscolo pettorale ha 3 fasci: sternale, clavicolare, costale, così


anche l'innervazione è tripartita (ramo superiore, intermedio, inferiore).

Studiando l'anatomia e vedendo come decorrono i nervi del pettorale, si può andare ad individuare
quella porzione di muscolo che riveste la protesi che non ci interessa, da denervare, cosicchè la protesi
non si muova più.

La denervazione selettiva del muscolo pettorale ci permette:


− di evitare le animation deformities
− di ridurre il dolore e il discomfort

E' necessario andare selettivamente a trovare i


nervi, le fascette blu sono i nervi pettorali
inferiori che vanno al fascio costale, la fascetta
rossa il nervo intermedio per il fascio sternale.
Sezionando i nervi provoco paralisi.

Quando?
Tutte le volte che si ricorre a una ricostruzione retropettorale
− sia in una ricostruzione immediata con protesi (DTI) che con l'espansore (TE)
− in una chirurgia di revisione

Alle volte si ricorre alla ricostruzione con lembi e non con protesi.
Ad esempio il latissimus dorsi: si preleva un' isola di cute, grasso e muscolo gran dorsale e si
riposiziona all'interno della mammella in modo da riempirla.
La cicatrice sul dorso è orizzontale e ricade nell'area del reggiseno.

Latissimus dorsi non serve solo per ricostruire, ma anche per risolvere situazioni cliniche estreme: se
non responsive a chemioterapia o in caso di carcinoma infiammatorio.
L' unica alternativa in questi casi è fare un buco nella parete toracica della paziente, togliere il muscolo
grande pettorale (lasciando il piccolo pettorale) e ricoprire con un'isola presa dalla regione dorsale
non a scopo ricostruttivo, ma funzionale.

Chirurgia dei linfonodi


Il chirurgo della mammella non deve soltanto togliere il tumore della mammella, ma deve anche
preoccuparsi del drenaggio linfatico. La chirurgia moderna si avvale della procedura del linfonodo
sentinella e l’efficacia di questa procedura è stata più che dimostrata, è a un livello di evidenza 1A,
validata da Veronesi e da altri studi americani attraverso trial di fase 3 che hanno dimostrato che non è
più necessario togliere tutte le stazioni linfatiche dell’ascella, basta fare la biopsia del linfonodo
sentinella.

La biopsia del linfonodo sentinella è una procedura diagnostica, cioè noi, non potendoci fidare di
nessuna metodica radiologica per
scoprire se il linfonodo è stato infiltrato o
meno dal tumore, dobbiamo comunque
saperlo con certezza per stadiare
correttamente la donna e anche per
decidere le terapie successive. Questo
piccolo schema mostra l’efficacia della
manovra del linfonodo sentinella.

Si tratta di trial randomizzati, in cui non si faceva altro che togliere tutti i linfonodi in maniera
standard, ma prima di farlo veniva fatta la manovra del linfonodo sentinella, così da vedere se aveva
ragione o no il linfonodo sentinella. Quando venivano tolti i linfonodi ascellari si vedeva come il
linfonodo sentinella fosse effettivamente sempre positivo, questo significa che c’era una fortissima
attendibilità e accuratezza della manovra, tanto che i falsi negativi sono circa il 5%. Questo significa
che se è negativo il sentinella, è difficile che siano positivi tutti gli altri.

Se facciamo la procedura del linfonodo sentinella questo viene negativo, dovremmo in teoria lasciare i
linfonodi, e se siamo in quel 5% di falsi negativi, la donna dovrebbe poi recidivare e sviluppare
nuovamente un tumore. Quindi dovremmo avere un 5% di recidive in quei BLS (biopsia del linfonodo
sentinella) negativi, la realtà dei fatti però è che il numero di recidive sono decisamente minori,
abbiamo dati come 0.4%, 0.8%, 0.9%. Questo perché una donna che viene operata di tumore alla
mammella non viene curata solo con la chirurgia, c’è anche la radioterapia, oltre alla chemioterapia e
alla ormonoterapia: se anche il linfonodo sentinella ci facesse sbagliare nel 5% dei casi, comunque
abbiamo il paracadute delle altre terapie perciò alla fine il tasso di recidiva con la tecnica del linfonodo
sentinella è talmente basso che non è tale da potersi considerare una metodica fallace.

[i linfonodi positivi potrebbero poi regredire perché la radioterapia e la chemioterapia hanno


sicuramente un impatto anche sulla ascella]

Quando invece la BLS risulta positiva, cosa si fa? Si procede con la linfoadenectomia ascellare totale,
come è stato fatto per decenni (più o meno fino agli inizi del 2000)? O ci possiamo fermare comunque
al linfonodo sentinella?
Innanzitutto, come si definisce la positività del linfonodo sentinella:
• Macrometastasi: quando il focolaio di tumore è superiore ai 2mm
• Micrometastasi: quando il focolaio è tra gli 0.2 e i 2mm
• Cellule tumorali isolate: quando la presenza di cellule tumorali è addirittura in microfocolai
inferiori agli 0.2mm
Esistono dei nomogrammi per calcolare, una volta che la BLS è positiva, la probabilità che ce ne siano
altri dietro positivi. Nel caso di cellule tumorali isolate, la recidiva e il tasso di positività clinica
vengono considerati pressochè zero, tant’è che è come non averlo positivi, si considera negativo. Di
fatto oggi si considera negativa anche la micrometastasi e ci si ferma. Uno studio recente ha dimostrato
come il tasso di recidiva in presenza di micrometastasi sia bassissimo e non giustifichi assolutamente
lo svuotamento ascellare.
Di fatto però oggi siamo andati molto oltre, perché ci
fermiamo anche quando il sentinella è positivo per
macrometastasi. Uno studio del 2011, criticato da tutti
perché fatto molto male, alla fine è entrato nella pratica
clinica: quindi oggi quando abbiamo tumori abbastanza
piccoli (cT1 o cT2) con linfonodi non palpabili e meno di
tre linfonodi sentinella positivi, in situazioni di chirurgia
conservativa adiuvata da whole breast irradiation e
chemioterapie adiuvanti, possiamo evitare la
linfoadenectomia ascellare. La sopravvivenza, sia in termini di overall survival che in termini di
disease-free survival è identica.

BRCA e genetica
Ora vi voglio parlare della mutazione di BRCA, dato che ormai è entrata nella pratica clinica moderna
anche la ricerca di questa mutazione. Facciamo il test genetico nella maggior parte delle donne. È vero
che il tumore dovuto a una mutazione genetica è molto raro, si parla di circa 5-7% dei casi, ma è
talmente una cosa temuta e pericolosa (è inutile far attraversare a una donna un intervento
conservativo con RT e CHT se poi di fatto questa donna tenendosi il suo seno svilupperà sicuramente un
altro tumore nel corso della vita) che il test viene fatto ormai spessissimo.
Si tratta di una scoperta fatta da una genetista americana (Mary-Claire King) che per anni è stata
letteralmente maltrattata ai congressi, perché nessuno ci credeva, fino a che alla fine non è riuscita a
dimostrarlo.

Ci sono due geni, uno nel cromosoma 17 e uno nel cromosoma 13, che si chiamano BRCA1 e BRCA2, se
mutati (in migliaia di modi, con delezioni, traslazioni ecc) possono portare a uno sviluppo di tumore
ereditario.
È bene sottolineare la differenza tra tumore familiare e tumore ereditario:
• Familiare: vuol dire avere i familiari che hanno avuto lo stesso tumore al seno o all’ovaio nella
famiglia, però in assenza di mutazioni e quindi avranno semplicemente una predisposizione
verso una condizione ormonale o un ambiente di vita condiviso.
• Ereditarietà: la mutazione genetica, indipendentemente dal fare figli, allattare, menarca
precoce o
menopausa
tardiva, fa
sviluppare un
tumore.

Le situazioni di tumore della mammella ereditario sono svariate, non sono soltanto dovute ai geni di
BRCA1 e 2, anche se comunque questi fanno il 95% dei casi.
Da citare ci sono anche questi altri geni, ad esempio quello della E-caderina predispone allo sviluppo di
cancro allo stomaco oltre che della mammella.
Le mutazioni di questi geni BRCA predispongono allo sviluppo di tumore alla mammella in maniera
sensibilmente superiore rispetto alla popolazione generale, e anche a tumore all’ovaio. Queste pazienti
devono essere sottoposte a un counseling multidisciplinare per valutare se vogliono fare un percorso
di sorveglianza o, come spesso succede, un percorso chirurgico di profilassi.

Prima di valutare però le opzioni terapeutiche e profilattiche, bisogna capire quali sono le pazienti che
meritano una indagine genetica di questo tipo, non si fa il test genetico a tappeto a tutti. Queste sono le
condizioni che possono essere presenti in famiglia e che possono essere un motivo per effettuare un
approfondimento genetico.
Poi ci sono le singole pazienti che, pur in assenza di un quadro familiare di questo tipo, vengono
invitate a effettuare il test genetico se sviluppano un cancro al di sotto dei 45 anni. Purtroppo ci si è
accorti che la mutazione genetica la ritroviamo più spesso di quanto non si pensasse, per cui si è
progressivamente diffusa la pratica del test genetico.
Online ci sono una miriade di scores e di tools digitali per calcolare la probabilità che una donna abbia
la mutazione genetica, il Cuzick e Tyrer è quello più famoso, se alla fine si ottiene un certo score,
bisogna andare dalla genetista per valutare se in quella famiglia è il caso di fare il test del DNA.

A questo punto, se la donna è positiva, si aprono due strade:


• Sorveglianza stretta: mammografia e ecografia, alternate alla RM, ogni sei mesi e un eco trans-
vaginale alternato ad una TC annuale per le ovaie.
• Opzione terapeutica profilattica: salpingo-ovariectomia bilaterale e mastectomia bilaterale.

Porto come esempio il caso di una giovane donna di meno di 30 anni, ha avuto un tumore e
contestualmente ha scelto anche di fare la mastectomia bilaterale, che non riduce però il rischio in
maniera globale, dato che lasciamo l'involucro e anche il capezzolo, per ragioni estetiche dato che si
tratta di una giovane donna. Attenzione però perché rimane comunque un piccolo pezzetto di
ghiandola, come pure può rimanere qualche piccolo lobulo sottocutaneo che la mano del chirurgo non
vede e non sente nella pelle attorno. Quindi si tratta di una misura che riduce il rischio del 90-95%, se
volessimo toglierlo del tutto dovremmo levare sia il capezzolo che la pelle.

Al termine della lezione il dottore Bernini specifica che ci ha parlato delle tecniche più moderne della
chirurgia mammaria. Le indicazioni alla mastectomia, il lobulare, il multicentrico sono informazioni che
si possono trovare ovunque.
Il problema dei margini positivi, negativi richiesti dalla chirurgia conservativa, sono concetti che si
possono trovare in tutti i testi e in continua evoluzione.
Siamo partiti da margini di 1 cm a un margine inesistente: basta che il tumore non arrivi all'inchiostro
messo dall'anatomopatologo.