AOOI - Problematiche Chirurgiche della Parotide e degli Spazi Parafaringei 20/12/2004 (Livello 2)

AOOI
Gruppo Alta Italia di Otorinolaringoiatria
e Chirurgia Cervico-Facciale
Problematiche Chirurgiche della Parotide e
degli Spazi Parafaringei

Introduzione

Anatomia della Parotide e degli Spazi Laterofaringei

Imaging della Regione Parotidea e Parafaringea

Patologia Chirurgica della Parotide e degli Spazi Parafaringei

Problematiche e Controversie nella Chirurgia della Regione Parotidea

Chirurgia degli Spazi Parafaringei

Chirurgia del Nervo Facciale Intraparotideo

Le Grandi Demolizioni Anteriori

Le Grandi Demolizioni Posteriori nei Tumori Maligni della Parotide e degli

Spazi Parafaringei

file:///C|/Documenti/par990.htm [20/12/2004 6.13.43]

Problematiche chirurgiche della parotide e degli spazi parafaringei 1

GRUPPO ALTA ITALIA

di OTORINOLARINGOIATRIA
e CHIRURGIA
CERVICO-FACCIALE

XLIX Raduno
Milano
27 Novembre 2004

TAVOLA ROTONDA:

PROBLEMATICHE CHIRURGICHE
DELLA PAROTIDE E DEGLI SPAZI PARAFARINGEI
2 Introduzione Problematiche chirurgiche della parotide e degli spazi parafaringei 3

Indice

Introduzione pag. 05
E. Colombo

Anatomia della parotide e degli spazi laterofaringei pag. 17

O. Morelli, R. Marino

Patologia chirurgica della parotide e degli spazi parafaringei pag. 37

F. Banci, M. Richichi, S. Gibelli

Problematiche e controversie nella chirurgia della regione parotidea pag. 45

G. Succo, E. Crosetti, A. Sartoris

Chirurgia degli spazi parafaringei pag. 67

P. Nicolai, D. Lombardi, L.O. Redaelli De Zinis, F. Garubba, A. R. Antonelli

Chirurgia del nervo facciale intraparotideo pag. 79

S. Righini

Le grandi demolizioni anteriori pag. 83

G. Cantù, S. Colombo

Le grandi demolizioni posteriori nei tumori maligni

della parotide e degli spazi parafaringei pag. 89
R. Pareschi
 4 Discussione sulla Relazione Problematiche chirurgiche della parotide e degli spazi parafaringei 5

Elenco degli Autori e delle relative Istituzioni di appartenenza:

O. Morelli, R. Marino
S.C. di Otorinolaringoiatria - Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda - Milano

F. Banci, M. Richichi, S. Gibelli

U. O. Otorinol. - Az. Osped. Fatebenefratelli e Oftalmico – Milano. INTRODUZIONE

G. Succo, E. Crosetti*, A. Sartoris* E. Colombo

U.O.A. Otorinolaringoiatria – Ospedale Martini – Torino
* I Clinica ORL – Università di Torino – Ospedale S. Giovanni Battista – Torino

P. Nicolai, D. Lombardi, L.O. Redaelli De Zinis, F. Garubba, A. R. Antonelli

Clinica Otorinolaringoiatrica, Università di Brescia

S. Righini
U.O. di Otorinolaringoiatria - A.O. Legnano
Il Consiglio Direttivo del Gruppo Alta Italia di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-
G. Cantù, S. Colombo Facciale mi ha concesso l’onore di organizzare il 50° Raduno, consentendomi di tratta-
Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano re il tema delle problematiche chirurgiche della parotide e degli spazi parafaringei.
Questo tema è a mio avviso di particolare interesse, in quanto, pur essendo stato ampia-
R. Pareschi mente trattato, presenta ancora “zone d’ombra” che possono talvolta mettere in difficoltà
U.O. di Otorinolaringoiatria - A.O. Legnano anche lo specialista esperto.
Ho ritenuto che dovessero essere in particolare meglio focalizzati i seguenti punti:
- modalità di dissezione cutanea
- tipi di resezione parotidea
- scelta di dissezione anterograda o retrograda del nervo facciale
- trattamento dei tumori parotidei profondi, specie maligni, che coinvolgano lo spazio
parafaringeo
- quando e come procedere per via transmandibolare
- estensione chirurgica alle regioni vicine
- indicazioni agli svuotamenti linfonodali.
In questa relazione ho assegnato capitoli di ordine generale a specialisti esperti, che rin-
grazio vivamente per la collaborazione, anche se devo sottolineare che sarà soprattutto
la discussione, centrata su casi clinici di particolare interesse, a consentire una esaurien-
te trattazione dei punti sopracitati.
Nella speranza di essermi reso utile ai Colleghi Otorinolaringoiatri, ringrazio tutti colo-
ro che hanno contribuito a questo lavoro.
6 Introduzione
Anatomia della parotide e degli spazi laterofaringei 7

ANATOMIA DELLA PAROTIDE E DEGLI SPAZI LATEROFARINGEI

O. Morelli, R. Marino

Nella trattazione delle controversie nell’approccio chirurgico alla parotide, l’aspetto ana-
tomico degli spazi laterofaringei riveste un ruolo fondamentale dato il loro frequente
coinvolgimento nella patologia parotidea, che spesso si estrinseca in essi causando sin-
tomi e segni clinici in stretta relazione con la collocazione topografica. La complessità
dell’anatomia sistematica e topografica degli spazi laterofaringei, ancora oggetto di trat-
tazioni e controversie, in particolare sui limiti dello spazio masticatorio, è dovuta alla
loro suddivisione, da parte di consistenti strutture muscolo-aponeurotiche, in comparti-
menti dotati ciascuno di una differente “via di fuga” che “obbligano” la patologia in essi
contenuta ad avere manifestazioni cliniche differenti .
La corretta conoscenza di tali manifestazioni, e quindi la loro correlazione al rispettivo
spazio anatomico, consentono al chirurgo di pianificare la strategia di approccio più ade-
guata per ottenere l’asportazione della patologia attraverso la “luce” migliore in funzio-
ne del tipo di patologia, evitando inutili demolizioni di strutture nobili e riducendo quin-
di al minimo indispensabile il “danno collaterale” dovuto alla via d’approccio.
L’avvento delle nuove tecniche di diagnostica per immagini (TAC ed RNM) oltre ad
evidenziare con precisione i limiti anatomici di questi spazi e la reale dimensione delle
patologie in essi contenuti, rappresenta un ulteriore ed ormai indispensabile elemento di
raffronto e di conferma del dato clinico e di pianificazione chirurgica..

Schematicamente lo spazio laterofaringeo si può definire con una classica forma di

piramide rovesciata delimitata:
Superiormente dal basicranio comprendente la base della rocca petrosa con il canale
carotideo e il foro giugulare, il canale condiloideo del XII n.c., fino alla fossetta scafoi-
dea della lamina mediale del processo pterigoideo, la base mediale dell’apofisi mastoi-
dea .
Inferiormente l’apice tronco delimitato anteriormente da m. digastrico, osso ioide e
setto interghiandolare, mentre posteriormente si apre libero nelle logge cervicali.

S.C. di Otorinolaringoiatria - Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda - Milano

 8 O. Morelli, R. Marino Anatomia della parotide e degli spazi laterofaringei 9

Anteriormente dal legamento pterigo-mandibolare e dalla linea miliodea della mandi-
bola ove si inseriscono i muscoli pterigoidei, il costrittore superiore e il muscolo bucci-
natore.
Medialmente dalla fascia faringo basilare, dall’aponeurosi perifaringea e dalla mem-
brana di Charpy che lo separa dallo spazio retrofaringeo all’altezza del pilastro tonsilla-
re posteriore Lateralmente dal muscolo pterigoideo interno, dalla branca montante
della mandibola, dalla parotide, dal ventre posteriore del digastrico, dalla faccia media-
le del muscolo sternocleidomastoideo.
Posteriormente dalla fascia prevertebrale e dai muscoli retti ed elevatore della scapola.
Gli spazi laterofaringei sono suddivisi in 3 compartimenti dal setto stilofaringeo o ala
faringea che dal fascio di Riolano, costituito dai muscoli stilieni e dai legamenti sti-
loioideo e stilomandibolare, si porta medialmente al muscolo tensore del velo assumen-
do una forma triangolare con base sul basicranio ed apice che si continua nella aponeu-
rosi perifaringea delimitando lo spazio retrostiloideo posteriormente, lo spazio presti-
loideo anteriormente e la loggia parotidea lateralmente.
LA LOGGIA PAROTIDEA
Contiene la ghiandola parotide che provenendo da un gettone ectodermico dello stomo-
deo ha uno sviluppo centripeto e multifocale rispetto al nervo facciale. I lobi ghiando-
lari separati da tralci connettivali, cresco-
no attorno alle struttura vascolari e ner-
vose, avvolgendo progressivamente il
nervo facciale e i vasi arteriosi e venosi,
situandosi profondamente al ramo fac-
ciale temporale e superficialmente al
ramo cervicale, data la differente profon-
dità di sviluppo di questi due rami,
espandendosi progressivamente durante
la crescita ad occupare lo spazio a dispo-
sizione tra le strutture anatomiche circo-
stanti (fig. 1).
Questo tipo si struttura consente quindi
di individuare grossolanamente tre por-
zioni ghiandolari rispetto ai tronchi ner-
vosi principali: laterale (lobo superficia-
le), mediale (lobo profondo) ed inferio-
re (da cui origina quando presente il
cosiddetto prolungamento faringeo),
Sulla base di tali riscontri risulta quindi
Fig 1 - Rapporti tra loggia parotidea e spazi parafaringei pre e di valore puramente empirico la suddivi-
retro stilieni. (da Cahiers d’Anatomie ORL. Masson Editore, sione classica in lobo superficiale e pro-
1969)
fondo in quanto, in condi-
zioni normali, le strutture
ghiandolari risultano
facilmente dissociabili dal
nervo facciale in virtù
della presenza dei tralci
connettivali che lo circon-
dano, consentendo così di
asportare la parte di paro-
tide esterna al piano del
nervo facciale definita
comunemente ma impro-
priamente “lobo superfi-
ciale”.
Il nervo facciale
Fig 2: Rapporti tra loggia parotidea e spazi parafaringei pre e retro stilieni (proie-
Dopo l’emergenza dal
zione assiale), separazione da parte dell’ala faringea (da Cahiers d’Anatomie ORL
Masson Editore, 1969 modificato). foro stilomastoideo, die-
tro la base dell’apofisi sti-
loide, il nervo facciale si dirige verso la loggia parotidea con tragitto obliquo in basso,
in avanti e in fuori attraversando il diaframma fibroso stilieno. All’uscita da questo
incrocia la faccia laterale del processo stiloide, affiancato dall’arteria stilo-mastoidea,
ponendosi come bisettrice dell’angolo tra osso timpanico e processo mastoideo. Si
immerge nel connettivo lasso ricco di tessuto adiposo posto immediatamente in profon-
dità rispetto al tessuto fibroso che unisce la faccia posteriore della parotide al processo
mastoideo e all’inserzione del muscolo sternocleidomastoideo, nonché all’inserzione del
ventre posteriore del muscolo digastrico
e all’osso timpanico. L’interfaccia tra
questo tessuto fibroso nella sua porzione
tra mastoide e osso timpanico e il con-
nettivo lasso in cui è immerso il nervo è,
da un punto di vista strettamente chirur-
gico, il vero punto di repere del nervo
facciale prima del suo ingresso nella
parotide.
Nel breve tragitto pre-parotideo il nervo
emette dei rami collaterali:
- il ramo anastomotico con il nervo glos-
sofaringeo (ansa di Haller), incostante
- il ramo auricolare posteriore (anasto-
mosi con i rami auricolari del plesso
cervicale superficiale)
- il ramo per il muscolo stilo-ioideo e il Fig 3: Tumefazione faringea da parte di neoformazione dello
spazio parafaringeo (da Work W.P., 1969).
 10 O. Morelli, R. Marino Anatomia della parotide e degli spazi laterofaringei 11

ventre posteriore del rami, loro comune caratteristica è il decorso radiale che può essere rappresentato con
muscolo digastrico linee immaginarie che si estendono a partire dal bordo anteriore del trago verso la sutu-
- il ramo sensitivo per ra coronale, la fronte, la commissura palpebrale, l’ala del naso, la commissura labiale, il
il condotto uditivo mento ed il grande corno dell’osso joide.
esterno e ramo lin- Mentre la suddivisione dei rami nervosi all’interno della ghiandola ha scarsa importan-
guale per i muscoli za dal punto di vista chirurgico, hanno importanza il decorso dei rami e il loro rapporto
stiloglosso e glosso- con il sistema venoso sia all’interno che all’esterno della ghiandola.
stafilino, incostante. La dissezione e in genere ogni manovra chirurgica devono essere condotte quindi paral-
lelamente, e non perpendicolarmente, alle linee di decorso.
Modalità di suddivi-
sione e rapporti tra Strutture nervose, vascolari e linfatiche della loggia parotidea
rami del nervo fac- Oltre al nervo facciale, nella loggia parotidea o in stretto rapporto con essa, si trovano:
ciale e vasi
Il nervo facciale, im- - il nervo auricolotemporale, ramo del nervo mandibolare, che attraversa la porzione
Fig 4: Tumefazione faringea da parte di neoformazione del prolungamento faringeo della pegnandosi nel tessu- superiore della ghiandola. Entra nella parotide posteriormente al condilo mandibolare
parotide ad estensione parafaringea (da Work W.P., 1969).
to ghiandolare, si e, decorrendo in alto, indietro e in fuori emerge sotto l’arcata zigomatica;
dirige obliquamente da dietro in avanti, dall’interno all’esterno e un poco dall’alto in
basso, situandosi comunque sempre lateralmente all’arteria carotide esterna e alla vena - il nervo grande auricolare che si stacca dall’ansa cervicale media. Dirigendosi in alto
giugulare esterna. lungo il margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, dà origine a rami cuta-
La carotide esterna e le relative ramificazioni si trovano su di un piano mediale rispetto nei per la regione parotidea e a rami sensitivi che si anastomizzano con i rami del fac-
alla ghiandola; la giugulare esterna e le relative confluenti si trovano su un piano media- ciale. Termina in corrispondenza del padiglione auricolare con rami sensitivi per la
le rispetto ai rami nervosi, a stretto contatto con essi; in una minoranza dei casi è tutta- cute del lobulo;
via possibile che le strutture venose si trovino lateralmente rispetto ai rami nervosi.
Questi incroci tra nervi e vene sia intra che extra ghiandolari costituiscono un preciso - la carotide esterna, che provenendo dalla loggia carotidea, attraversa la ghiandola diri-
punto di repere nella dissezione del nervo facciale, in particolare nella dissezione retro- gendosi in alto, lateralmente e indietro. All’interno del parenchima ghiandolare, in cor-
grada. All’interno della ghiandola il nervo facciale dà origine a un ramo superiore, il rispondenza del condilo della mandibola, si divide nei suoi rami terminali: l’arteria
ramo temporo-facciale, e a un ramo temporale superficiale e la mascellare interna. La temporale superficiale dà origine
inferiore o cervico-facciale. Questi a all’arteria trasversa della faccia che si porta in avanti decorrendo insieme al ramo buc-
loro volta danno origine a numerosi cale superiore e al dotto parotideo. Dalla mascellare interna derivano alcuni rami paro-
collaterali seguendo diverse modalità tidei e l’arteria timpanica;
di suddivisione.
Più frequentemente dal ramo tempo- - la giugulare esterna: origina sotto il condilo della mandibola dall’unione della vena
ro-facciale derivano il ramo tempora- auricolare posteriore con un ramo venoso anastomotico proveniente dalla vena faccia-
le, lo zigomatico e il buccale superio- le posteriore. Decorre in basso e indietro coperta dal muscolo platisma;
re, mentre dal ramo cervico-facciale
derivano il. buccale inferiore, il mar- - la vena facciale posteriore: origina all’interno della parotide per la confluenza di una
ginale della mandibola e il ramo cer- radice superficiale e una profonda. La radice superficiale si forma davanti al meato acu-
vicale. I diversi rami sono tra loro stico esterno per la confluenza delle vene temporali superficiali e medie, delle auricola-
collegati da numerose anastomosi ri posteriori, delle articolari, della trasversa della faccia e della vena stilomastoidea. La
che sono maggiormente rappresenta- radice profonda drena parte del circolo venoso proveniente dal plesso pterigoideo.
te nei rami che derivano dalla branca
temporo-facciale. Comunque siano le Fig 5: tumefazione parotidea e faringea da parte di neoformazione Consideriamo per ultima la carotide interna che, pur non appartenendo alla regione paro-
variazioni anatomiche dei differenti del lobo profondo della parotide attraverso il tunnel stilo mandibola- tidea, riveste un ruolo importante nella chirurgia dei tumori maligni che interessano la
re (tumore a clessidra) (da Work W.P., 1969).
 12 O. Morelli, R. Marino
porzione profonda della ghiandola. Infatti dalla sua origine si porta in profondità decor-
rendo dietro al muscolo stiloideo e al ventre posteriore del digastrico; raggiunge quindi
gli spazi laterofaringei ponendosi in rapporto anteriormente con il prolungamento farin-
geo della parotide.
ANATOMIA TOPOGRAFICA DELLA PAROTIDE
La parotide ha all’incirca la forma di una piramide triangolare con base esterna in rap-
porto con la cute e apice mediale in rapporto con la faringe.
La faccia anteriore entra in rapporto con il muscolo massetere, con il margine posterio-
re della branca mandibolare e con il muscolo pterigoideo interno.
La faccia posteriore è in rapporto dall’esterno all’interno con il processo mastoideo, il
muscolo sternocleidomastoideo, il ventre posteriore del muscolo digastrico e il fascio di
Riolano.
La faccia superiore è in rapporto con l’articolazione temporo-mandibolare e con il con-
dotto uditivo esterno.
L’apice ghiandolare o processo faringeo, si estende in profondità raggiungendo lo spa-
zio laterofaringeo fra i legamenti stilomandibolare e sfenomandibolare. A questo livello
l’ala faringea e il fascio di Riolano separano la ghiandola dalle strutture contenute nello
spazio retrostiloideo: la carotide interna, la vena giugulare interna, i nervi vago, acces-
sorio, glossofaringeo, ipoglosso e il simpatico cervicale.
Dal prolungamento masseterino della ghiandola, all’unione tra il terzo medio e il terzo
superiore del margine anteriore, si diparte il dotto di Stenone che decorre in avanti
appoggiandosi alla fascia masseterina, seguendo una linea che unisce il lobulo dell’o-
recchio alla commissura labiale. Esso è affiancato da uno o più rami del nervo facciale
(rami buccali superiori) e dalla arteria trasversa della faccia.
A livello del margine anteriore del muscolo massetere il dotto attraversa la fascia mas-
seterina, il muscolo buccinatore e la mucosa della guancia per terminare nel vestibolo
buccale in corrispondenza del secondo molare superiore.
Di particolare interesse dal punto di vista chirurgico è lo SMAS (Sistema Muscolo-
Aponeurotico Superficiale), che è il complesso delle formazioni fasciali e muscolari
(muscoli pellicciai) contenuto nel sottocute. Il platisma, infatti, pur occupando gran
parte del sottocutaneo cervicale, manca nella porzione mediana e nelle porzioni supero-
laterali del collo, dove sono invece presenti formazioni fasciali che rappresentano la sua
continuazione in direzione mediale e supero-laterale costituendo la fascia superficialis o
platisma fibroso.
Passando dalla regione cervicale alla regione parotidea si osserva il passaggio dalla strut-
tura muscolare del platisma ad una struttura fibrosa particolarmente spessa a livello del
terzo medio della parotide che rappresenta la fusione tra fascia superficialis e aponeuro-
si cervicale superficiale. Secondo alcuni Autori, la parotide sarebbe contenuta in uno
sdoppiamento della aponeurosi cervicale superficiale, mentre secondo altri l’aponeurosi
cervicale superficiale fornirebbe soltanto lo strato fasciale profondo di rivestimento della
Anatomia della parotide e degli spazi laterofaringei 13
regione parotidea .
In effetti, questa seconda ipotesi, in considerazione delle modalità di sviluppo embriolo-
gico della parotide in rapporto alle altre formazioni di derivazione dal primo e secondo
arco branchiale, sembra degna di maggior credito. Andando dalla superficie in profon-
dità e distinguendo la regione parotidea in tre settori, inferiore, medio e superiore, il rive-
stimento della ghiandola sarebbe rappresentato da:
— settore inferiore: cute — strato adiposo superficiale — platisma contenuto nello
sdoppiamento della fascia superficialis — strato di connettivo lasso a scarso contenuto
adiposo — capsula ghiandolare
— settore medio: cute — strato adiposo superficiale — platisma fibroso — strato con-
nettivale per lo più privo di grasso e con caratteristiche di densità variabile secondo il
sesso e l’età — capsula ghiandolare
— settore superiore: come il settore medio ma con platisma fibroso meno denso e stra-
to connettivale profondo più lasso.
In uscita dalla ghiandola i rami del facciale sono appoggiati sul piano masseterino fuo-
riuscendo dallo strato adiposo profondo del sottocute in corrispondenza dei muscoli pel-
licciai ai quali si distribuiscono, e quindi più perifericamente rispetto al margine ante-
riore della parotide, rendendo estremamente improbabile una lesione dei rami periferici
del facciale se si opera una corretta dissezione dei piani tegumentari mantenendosi ade-
renti alla fascia superficialis.
Da quanto affermato sopra deriva che lo scollamento dei piani di copertura della paroti-
de, in caso di neoplasie maligne, specie se di grosse dimensioni e con forte tensione cuta-
nea, deve essere condotto con particolare cura, tenendo presente la necessità di evitare
di “aprire” il tumore. Analogamente a quanto avviene negli svuotamenti radicali del
collo, nei quali quando i piani cutanei sono sotto tensione lo scollamento avviene all’e-
sterno del platisma, a livello parotideo la dissezione del piano cutaneo deve avvenire
all’esterno del muscolo platisma nel settore inferiore e all’esterno della fascia superfi-
cialis (o platisma fibroso o fascia parotidea) a livello del settore medio-superiore.
Come accennato in precedenza la loggia parotidea rappresenta la porzione esterna degli
spazi laterofaringei suddivisi in box semirigidi da un complesso sistema muscolo apo-
neurotico; le patologie espansive della parotide sconfinano, nei casi più voluminosi,
negli spazi parafaringei venendo indirizzate verso “vie di fuga” obbligate con manife-
stazioni cliniche peculiari dello spazio coinvolto. È quindi importante la conoscenza del-
l’anatomia di tali spazi per una corretta valutazione clinica ed una idonea pianificazione
chirurgica
LO SPAZIO PRESTILOIDEO (parafaringeo propriamente detto) è di fatto uno spazio virtuale
di connettivo lasso delimitato: lateralmente dalla fascia del muscolo pterigoideo interno
contenente solo strutture linfatiche, il n. glossofaringeo e l’a. facciale da cui si diparto-
no le arterie palatina ascendente e tonsillare; antero-lateralmente è in contatto con il lobo
profondo della parotide attraverso il tunnel stilomandibolare, “via di fuga” obbligata e
 14 O. Morelli, R. Marino Anatomia della parotide e degli spazi laterofaringei 15

a struttura rigida compresa tra legamento sfenomandibolare e branca montante della
mandibola, superiormente è delimitato dalla base cranica e posteriormente dal proces-
so stiloideo con il legamento stilomandibolare.
Per questo motivo una massa del lobo profondo della parotide con estensione parafarin-
gea attraverso il tunnel stilomandibolare, presenterà quindi un tipico aspetto a “clessi-
dra” con una doppia tumefazione palatale e parotidea ed un segno del ballottamento
positivo. Anche la porzione retro-mandibolare (o prolungamento faringeo della paroti-
de), quando esiste, entra in contatto con la parte inferiore dello spazio prestiloideo assog-
gettandosi ad una via di fuga totalmente diversa cioè verso il basso ed in avanti. Tale
distinzione spiega la manifestazione clinica differente della neoformazioni del prolun-
gamento faringeo che presentano forma rotonda e tumefazione sottomandibolare.
LO SPAZIO RETROSTILOIDEO: contiene le strutture vascolo-nervose del collo: carotide
interna, giugulare interna, gli ultimi 4 nervi cranici, il simpatico cervicale, gli elementi
linfatici e paragangliari.
È separato medialmente dallo spazio retrofaringeo da parte della membrana dello
Charpy; anteriormente dallo spazio prestiloideo e dal lobo profondo della parotide ad
opera dell’ala faringea, del fascio di Riolano e della fascia del lobo profondo della paro-
tide; medialmente dalla parotide e dal ventre posteriore del digastrico; posteriormente
dal piano muscolare prevertebrale; superiormente è delimitato dalla base cranica; infe-
riormente lo spazio retrostiloideo si apre nelle logge del collo.
lieno, dal tunnel stilomandibolare, dal setto interghiandolare e dal basicranio, che
costringono le patologie parotidee che entrano in contatto con essi verso loci di minor
resistenza ove estrinsecarsi. Per questo motivo le patologie espansive parotidee avranno
manifestazioni cliniche differenti a seconda del distretto interessato ed in particolare:
tumefazioni retro-angolo-mandibolari nei tumori del lobo superficiale, solitamente ester-
ni al piano del facciale
tumefazioni retro-angolo-mandibolari e faringee nei tumori del lobo profondo che si
indovano nel tunnel stilomandibolare formando i cosiddetti “tumori a clessidra”; in que-
sti casi è spesso presente il segno del ballottamento che indica la continuità delle due
masse, e la tumefazione esterna può essere assente o presentarsi tardivamente in rela-
zione all’accrescimento del tumore. Queste masse sono frequentemente mediali al piano
del facciale e sono da porre in diagnosi differenziale con i tumori primitivi dello spazio
parafaringeo prestiloideo o con i tumori metafaringei derivanti dalle ghiandole salivari
minori, che non essendo in continuità con la ghiandola parotide non presentano il segno
del ballottamento e solitamente non presentano tumefazione retro-angolo-mandibolare
ma piuttosto, se abbastanza voluminose, sottomandibolare.
Tumefazioni sotto-angolo-mandibolari e faringee, solitamente con tumefazione dell’emi
velo palatino, nei tumori del prolungamento faringeo della porzione parotidea inferiore.
Questi tumori sono solitamente di forma tondeggiante e possono dislocare supero-late-
ralmente il nervo facciale.

LO SPAZIO MASTICATORIO il cui limite di demarcazione dallo spazio laterofaringeo è

oggetto di discussione da parte di molti Autori, viene dai più considerato come lo spazio
contenente l’arteria mascellare interna, la III branca del V n.c., il ganglio otico, il ples-
so venoso pterigoideo ed i muscoli masticatori (pterigoidei, massetere e temporale), che
si inseriscono sulla branca montante e sull’angolo della mandibola. Lo spazio mastica-
torio sarebbe separato dallo spazio laterofaringeo dalla fascia del muscolo pterigoideo
interno che dal margine inferiore della mandibola, e avvolgendo il legamento sfeno-
mandibolare, si inserisce medialmente ai forami ovale e spinoso creando una “via di
fuga” verso il basicranio medialmente e verso la regione zigomatica anteriormente
entrando in diagnosi differenziale nelle tumefazioni da patologia espansiva della regio-
ne laterale della faccia. Tale spazio è assimilato da molti Autori alla fossa infratempora-
le.

SEMEIOTICA CLINICA DELLE TUMEFAZIONI PAROTIDEE ESTESE

AGLI SPAZI LATEROFARINGEI
Dalle considerazioni anatomiche sopra riportate si possono schematicamente paragona-
re gli spazi laterofaringei a dei box, resi rigidi dalle strutture muscolo aponeurotiche ed
ossee che li delimitano, dotati ciascuno di una via di fuga differente. I punti chiave sono
dati essenzialmente dal piano dei muscoli pterigoidei , dall’ala faringis con il fascio sti-
 16 O. Morelli, R. Marino

BIBLIOGRAFIA

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Imaging della regione parotidea e parafaringea 17

IMAGING DELLA REGIONE PAROTIDEA E PARAFARINGEA

R. Maroldi, D. Farina, A. Borghesi

Introduzionea
L’Imaging radiologico si avvale attualmente di uno spettro di tecniche che comprendo-
no, ad un estremo, una sorta di lente con ingrandimento (e dettaglio) elevato, ma con
limitato raggio di vista (l’ecografia), mentre all’altro estremo si situa la Risonanza
Magnetica, in grado di estendere il campo di vista a tutte le strutture parafaringee, man-
tenendo elevate sia la risoluzione spaziale che la capacità di discriminare i diversi tessu-
ti. Poichè l’anatomia che la lente ecografica consente di visualizzare nella ghiandola
parotide è limitata dalle strutture ossee adiacenti, questa metodica non richiede la cono-
scenza dettagliata dell’organizzazione topografica dei compartimenti sovraioidei di cui
RM (e TC), invece, necessitano. Infatti, la localizzazione dell’epicentro della lesione e il
riconoscimento del pattern con il quale le strutture adiacenti sono dislocate dalla lesio-
ne rappresentano elementi essenziali per la diagnosi radiologica.

Anatomia TC ed RM degli Spazi Parafaringeo e Parotideo

L’anatomia TC ed RM dei tessuti profondi del collo si basa su di un modello organizza-
to in spazi “creati” dal complesso sdoppiarsi della Fascia Cervicale Profonda (barriera
di contenimento) che, convergendo verso l’osso ioide, divide l’area cervico-facciale in:
Regione Sovra-Ioidea: estesa dall’osso ioide alla base cranica, non costituisce parte inte-
grante del collo; le lesioni espansive che originano in questa area anatomica possono
interessare il collo per contiguità.
Regione Infra-Ioidea: estesa dall’osso ioide alle clavicole.

La Regione Sovra-Ioidea
La regione sovra-ioidea comprende le strutture poste tra la base cranica e l’osso ioide.
Tre strati fasciali che derivano dallo sdoppiamento della Fascia Cervicale Profonda -
Strato Superficiale, Strato Medio (Fascia Buccofaringea), Strato Profondo (Fascia
Prevertebrale) suddividono la regione in sette spazi profondi (Fig. 1):

Cattedra di Radiologia dell’Università degli Studi di Brescia

 18 R. Maroldi, D. Farina, A. Borghesi
Spazio Parafaringeo
Spazio Faringeo-mucoso
Spazio Masticatorio
Spazio Parotideo
Spazio Carotideo
Spazio Retrofaringeo
Spazio Prevertebrale
Tutti gli spazi sono completamente circondati da strati della
Fascia Cervicale Profonda ad eccezione dello Spazio
Parafaringeo che ha confini complessi e dello Spazio Faringeo-
mucoso, circondato dallo Strato Medio solo lungo i margini
posteriore e laterale (ovviamente in avanti, sul lato comunican-
te con le vie aeree superiori, non é delimitato da piani fasciali).
Spazio Parafaringeo
Rappresenta lo spazio centrale della regione profonda della fac- Fig. 1. Diagramma che delimita
cia, é completamente circondato da altri spazi, non è accessibile i territori dei principali spazi
direttamente all’esame clinico e le lesioni che vi si sviluppano profondi della regione sovra-ioi-
dea (SPF, Spazio Parafaringeo;
divengono obiettivamente apprezzabili solo quando raggiungo- SFM, Spazio Faringeo-mucoso;
SMA, Spazio Masticatorio; SPA;
no notevoli dimensioni. Spazio Parotideo; SCA, Spazio
Le neoformazioni primitive dello Spazio Parafaringeo (costi- Carotideo; SPV, Spazio Prever-
tuito prevalentemente da tessuto adiposo) sono piuttosto rare. La tebrale)
sua importanza nella semeiotica TC e RM é rilevante, non tanto
per le lesioni che vi possono originare, quanto per il modo con cui le masse che si svi-
luppano dagli spazi confinanti lo improntano. Infatti, se si valutano i rapporti tra l’epi-
centro della massa, lo Spazio Parafaringeo e la direzione verso la quale la massa ne
disloca il tessuto adiposo, é possibile individuare lo spazio dal quale origina la lesione.
Lo Spazio Parafaringeo è rivestito da strati differenti della Fascia Cervicale Profonda, i
suoi confini sono complessi: il bordo antero-laterale é a contatto con la faccia profonda
degli Spazi Parotideo e Masticatorio rivestiti dallo Strato Superficiale della Fascia
Cervicale Profonda; il margine mediale confina con lo Spazio Faringeo-mucoso, rivesti-
to dallo Strato Medio della Fascia; tutti i tre Strati della Fascia Cervicale Profonda sepa-
rano posteriormente lo Spazio Parafaringeo dallo Spazio Carotideo.
I reperi anatomici fondamentali per identificare i confini dello spazio parafaringeo
comprendono: la base cranica, il complesso fascia faringobasilare/muscolo costrittore
del faringe (bordo mediale), i muscoli pterigoidei con il ramo della mandibola (bordo
antero-laterale), i muscoli lunghi del capo (bordo posteriore) e l’osso ioide (apice).
Lo Spazio Parafaringeo, suddiviso in due compartimenti (pre e retro-stiloideo) contiene:
- tessuto adiposo,
- diramazioni della III branca del nervo trigemino,
- l’arteria mascellare interna,
- l’arteria faringea ascendente,
- il plesso venoso faringeo.
Imaging della regione parotidea e parafaringea 19
NB. Lo Spazio Parafaringeo “contiene”- all’interno del compartimento retro-stiloideo-
un tratto dello Spazio Carotideo.
In condizioni di normalità la morfologia dello Spazio Parafaringeo é rigorosamente sim-
metrica.
Nel piano assiale lo spazio parafaringeo ha dimensioni e morfologia diverse, a seconda
del livello al quale la “piramide rovesciata” viene sezionata.
La sua ampiezza é assai ridotta in alto, in corrispondenza della fascia faringobasilare, si
allarga progressivamente verso il basso, per raggiungere le dimensioni maggiori in pros-
simità del palato molle, restringendosi poi via via che si approssima alla ghiandola sot-
tomandibolare.
Raggiunge, in genere, il diametro massimo a livello della tuba di Eustachio, dove assu-
me, inoltre, una caratteristica forma triangolare.
Questo piano di sezione é facilmente identificabile: nel lume del rinofaringe protrude la
cartilagine della tuba (ipodensa alla TC, di segnale elevato nelle sequenze RM T1 con
m.d.c. per il rivestimento mucoso).
Posteriormente alla tuba si riconosce il recesso della fossa di Rosenmüller, l’ampiezza
e la profondità del quale sono legate alla quantità di tessuto linfoide presente.
In prossimità della parete
faringea (Fig. 2-3) il mu-
scolo elevatore del velo
del palato é meglio identi-
ficabile con sequenze RM
T1 ad alta risoluzione per-
ché possiede segnale infe-
riore, quindi meno intenso,
della tuba uditiva; è ben
separabile dal muscolo
tensore del velo del palato
che decorre in posizione
più laterale per inserirsi, in
avanti, sulla lamina media-
Fig. 2-3. Sequenze RM T1 dopo somministrazione di gadolinio: si riconoscono il
le del processo pterigoideo. muscolo elevatore del velo del palato (L), il muscolo tensore del velo del palato (T),
Nella fossetta scafoidea, la branca mandibolare del trigemino (punte di freccia), il processo stiloideo e l’in-
posta tra le lamine pterigoi- serzione dei muscoli stiloidei (frecce).
dee, si riconosce l’inserzione del muscolo pterigoideo mediale. Nelle sezioni RM ad alta
risoluzione é spesso possibile identificare una sottile struttura ipointensa che riveste il
muscolo, se ne stacca per inserirsi sulla branca montante della mandibola, dopo avere
contornato anche il profilo posteriore del muscolo pterigoideo laterale: si tratta di una
parte della fascia del muscolo pterigoideo mediale, che delimita - in avanti - il confine
dello spazio parafaringeo. Nel tessuto adiposo compreso tra questa fascia ed il muscolo
pterigoideo laterale si riconosce il nervo mandibolare (forma ovalare, segnale ipointen-
so) che si suddivide rapidamente in due formazioni più piccole corrispondenti ai nervi
linguale ed alveolare inferiore.
 20 R. Maroldi, D. Farina, A. Borghesi
NB. Non é invece possibile identificare, con TC e RM, una fascia che divida il lobo
profondo della ghiandola parotide dallo spazio parafaringeo; nelle dissezioni anatomi-
che la presenza della fascia é, del resto, incostante.
Repere essenziale del bordo postero-laterale dello spazio parafaringeo é il processo sti-
loide
Lo spazio compreso tra il processo stiloide e la branca montante della mandibola rap-
presenta il tunnel stilomandibolare. Sia con TC, ma soprattutto con RM, é possibile,
inoltre, dimostrare il decorso dei muscoli stiloidei: lo stiloglosso si dirige quasi orizzon-
talmente verso il faringe e la lingua, “restringe” così progressivamente l’ampiezza del
compartimento retrostiloideo; i muscoli stilofaringeo e stiloioideo risultano, invece,
meglio identificabili nel piano coronale.
Nessuna fascia separa il compartimento retrostiloideo da quello retrofaringeo, anche se
non tutti gli autori sono concordi; comunque l’arteria carotide interna può decorrere così
medialmente da raggiungere la linea mediana, informazione essenziale qualora si debba
procedere a biopsia profonda a livello della parete posteriore del faringe. Non é altret-
tanto possibile discriminare la fascia che riveste i muscoli lunghi del capo, contenuti
nello spazio prevertebrale. La RM può però differenziare il segnale del muscolo costrit-
tore del faringe da quello dei muscoli prevertebrali (ciò non é possibile con la TC), risul-
ta quindi maggiormente accurata nel definire l’invasione posteriore delle neoplasie del
rinofaringe.
Nel piano coronale, lo Strato medio della Fascia Cervicale Profonda non é identificabi-
le con certezza nemmeno con RM ad alta risoluzione; tuttavia il suo punto di inserzione
alla base cranica può essere individuato in quanto vi converge anche il muscolo tensore
del velo del palato. Perciò, lo spazio compreso tra questo e il muscolo pterigoideo
mediale delimita i confini del compartimento prestiloideo, riconoscibile, così, anche nel
piano coronale, mentre medialmente al muscolo tensore sono le strutture dello spazio
retrostiloideo. Il piano passante per il forame ovale rappresenta, anche, un preciso rife-
rimento topografico.
Alla RM é possibile distinguere, oltre ai primi 2 cm del nervo mandibolare, anche la
sua diramazione alveolare inferiore che decorre tra i muscoli pterigoidei per raggiunge-
re la mandibola. In questo piano di riferimento il muscolo costrittore del faringe rap-
presenta il bordo mediale dello spazio parafaringeo. Nelle scansioni coronali, inoltre, si
può evidenziare come il compartimento retrostiloideo venga progressivamente ristretto
in basso dal diaframma stilofaringeo, soprattutto dal muscolo stiloglosso (mediale),
mentre i muscoli stilofaringeo e stiloioideo, separati dall’arteria faciale, si dirigono ester-
namente e verticalmente. Solo il compartimento prestiloideo appare, quindi, continuarsi
in basso nella loggia sottomandibolare.
Sia con la TC che con la RM é possibile identificare i fasci dei muscoli elevatore del velo
del palato, convergenti nel palato molle. La maggiore discriminazione di segnale della
RM permette di differenziare il muscolo, meno intenso, dal tessuto ricco di ghiandole
che lo circonda. Entrambe le tecniche, inoltre, consentono di analizzare la regione del
basisfenoide, dei sifoni carotidei, del seno cavernoso e del cavo di Meckel.
Imaging della regione parotidea e parafaringea 21
Spazio Faringeo-mucoso
Lo Spazio Faringeo-mucoso comprende le pareti laterali e posteriore del rinofaringe e
dell’orofaringe, che sono in rapporto con lo Strato Medio della Fascia Cervicale
Profonda (Fascia Buccofaringea). In prossimità della base cranica la Fascia
Buccofaringea circonda il bordo posteriore e laterale della fascia faringobasilare, la spes-
sa e resistente aponevrosi del muscolo costrittore del faringe, per mezzo della quale il
muscolo stesso si inserisce alla base cranica. In basso, nella parte inferiore dell’epifarin-
ge e a livello dell’orofaringe, la Fascia Buccofaringea avvolge, invece, direttamente i
muscoli costrittori superiore e medio.
Lo Spazio Faringeo-mucoso contiene perciò:
- la mucosa del faringe,
- il tessuto linfatico dell’anello di Waldeyer (adenoidi, tonsille) di spessore progres-
sivamente minore dopo i 40 anni,
- le ghiandole salivari minori,
- i muscoli costrittori superiore e medio,
- la fascia faringo-basilare attraversata dai muscoli salpingofaringeo ed elevatore del
velo del palato - questi la penetrano in corrispondenza di una breve incisura poste-
rolaterale (ghiandole salivari minori) -,
- il torus tubarius (orifizio della tuba di Eustachio) e la estremità cartilaginea della
tuba stessa.
Lo Spazio Faringeo-mucoso é in rapporto posteriormente con lo Spazio Retrofaringeo e,
lateralmente, con lo Spazio Parafaringeo.
Al contrario dello Spazio Parafaringeo, il profilo dello Spazio Faringeo-mucoso può appa-
rire - in condizioni di normalità - notevolmente asimmetrico alla TC, sia in corrisponden-
za del recesso faringeo laterale (fossa di Rosenmüller), sia alla volta dell’epifaringe, per lo
spessore variabile del tessuto linfoide. Per escludere la presenza di una massa é allora utile
verificare se i limiti con gli Spazi adiacenti (retrofaringeo e parafaringeo) sono mantenuti
e la simmetria degli Spazi conservata. Può essere talvolta necessario ricorrere alla mano-
vra di Valsalva per distendere un recesso di Rosenmüller incompletamente espanso.
Spazio Parotideo
Lo Spazio Parotideo é delimitato dallo sdoppiarsi dello Strato Superficiale della Fascia
Cervicale Profonda; contiene:
- la ghiandola parotide,
- il nervo faciale,
- la vena retromandibolare,
- l’arteria carotide esterna,
- i linfonodi intraparotidei (mediamente da 20 a 30 ).
Il decorso intraparotideo del nervo faciale crea un piano chirurgico che separa la ghian-
dola in un lobo superficiale ed uno profondo. Il nervo non é direttamente riconoscibile
alla TC e alla RM, decorre in un piano che unisce il forame stilo-mastoideo e la vena
retromandibolare (nel tratto intraparotideo l’arteria carotide esterna é mediale, la vena
retromandibolare laterale).
 22 R. Maroldi, D. Farina, A. Borghesi Imaging della regione parotidea e parafaringea 23

Alla TC la densità della ghiandola parotide diviene con l’età progressivamente minore Risonanza Magnetica
per l’incremento della componente adiposa, nel giovane appare perciò assai più densa e Il protocollo di studio della ghiandola
parenchimatosa. parotide prevede le seguenti sequenze:
Tra le varianti anatomiche é importante ricordare la presenza frequente (21%) di ghian-
dole parotidee accessorie che, quando prominenti, possono clinicamente presentarsi NB. È vantaggioso che lo spessore
come masse pre-masseterine. Alla TC e alla RM il rilievo di normale tessuto ghiandola- dello strato e la distanza tra gli strati
re in questa sede consente di escludere la presenza di una massa. siano ridotti il più possibile (rispettiva-
Lo Spazio Parotideo é il più laterale dei compartimenti profondi della regione Sovra-ioi- mente 3-4mm e 2,5mm).
dea, si estende dal condotto uditivo esterno all’angolo della mandibola, postero-medial- Studio nel piano assiale: orientamento
mente il muscolo digastrico lo divide dallo Spazio Carotideo, mentre medialmente è a del piano parallelo al palato duro; area
diretto contatto con lo Spazio Parafaringeo. di studio compresa tra il profilo supe-
riore del condilo della mandibola (in
L’Imaging della Ghiandola Parotide alto) e l’osso ioide (in basso).
Fig. 4. Nel contesto del tessuto ghiandolare parotideo si riconosce
La ghiandola parotide è circondata dal foglietto superficiale della fascia cervicale lesione ovalare ipoecogena a margini netti, successivamente caratte- Studio nel piano coronale: orientamen-
profonda, di spessore maggiore lungo i profili laterale ed inferiore, più sottile o incom- rizzata come cistoadenolinfoma. to del piano perpendicolare al palato
pleto lungo il profilo mediale. L’estensione intraghiandolare di questa fascia suddivide
il parenchima in lobuli. Sequenza Piano/i di studio
La maggior parte della ghiandola giace sulla superficie esterna del muscolo massetere e
della branca montante-angolo della mandibola. Si estende medialmente tra il margine T2 Turbo Spin Echo (TSE) assiale e coronale
posteriore della mandibola e il bordo anteriore dei muscoli sternocleidomastoideo e ven-
T2 Turbo Spin Echo (TSE) Fat Sat assiale o coronale
tre posteriore del digastrico. Superiormente la ghiandola giunge in prossimita’ della
mastoide del temporale, al davanti del condotto uditivo esterno. Una porzione della T1 SE piano assiale,T1 SE piano assiale,
ghiandola si porta in avanti superficialmente al muscolo massetere (prolungamento mas-
T1 SE con mdc (Gd-DTPA 0,3ml/kg) piani assiale coronale
seterino); una parte raggiunge in profondita’ lo spazio parafaringeo al davanti del pro- (sagittale)
cesso stiloideo e dello spazio carotideo.
Il nervo faciale, in uscita dal foro stilomastoideo raggiunge la ghiandola e la attraversa
dirigendosi antero-lateralmente creando un piano chirurgico che permette di suddivider- duro; area di studio compresa tra la sinfisi mandibolare (in avanti) e il rachide (indietro).
la in una porzione superficiale e una profonda. Studio nel piano sagittale: area di studio mirato alla estensione della lesione.
I dotti intraghiandolari lunghi e sottili confluiscono nel dotto di Stenone che ha una lun- L’impiego di sequenze (T1 e T2 pesate) caratterizzate dalla soppressione del segnale del
ghezza di circa 7cm, emerge dalla porzione anteriore della ghiandola, decorre lungo il tessuto adiposo è indicato soprattutto
profilo esterno del muscolo massetere, perfora il m. buccinatore terminando nel cavo quando sia necessario incrementare la
orale in corrispondenza del II molare superiore. conspicuità della lesione, riducendo il
All’interno della parotide sono presenti da 3 a 6 linfonodi che drenano nella catena giu- segnale di background a fronte di un
gulare interna (livello 2) ed in parte nella porzione più craniale della catena spinale segnale spontaneamente elevato (ade-
accessoria (livello 5). noma pleomorfo in SET2) o aumentato
in seguito alla somministrazione di
Tecniche di studio Radiologico mdc paramagnetico.
Ecografia NB.: nel sospetto di persistenza/recidi-
Lo studio della ghiandola parotide richiede l’impiego di una sonda lineare ad alta fre- va di adenoma pleomorfo le lesioni
quenza (7,5-13 MHz) (Fig. 4). Il paziente va esaminato supino con collo iperesteso, possono avere dimensioni anche infe-
eventualmente ruotato. riori a 2-1mm. La tecnica massimizza Fig. 5. Scialo-RM ottenuta con sequenza HASTE dello spessore di 30
Puo’ essere utile integrare l’indagine con il power Doppler (che permette di valutare flus- la possibilita’ di identificare questi mm. Dal volume si ricava un’unica immagine (MIP) nella quale si
riconosce la saliva iperintensa nel dotto di Stenone e nelle sue mag-
si vascolari anche minimi). minuti noduli iperintensi (SET2). giori diramazioni ghiandolari. Le frecce indicano difetto di riempi-
mento (calcolosi).
 24 R. Maroldi, D. Farina, A. Borghesi
Con le apparecchiature più recenti è possibile ottenere immagini dei dotti intraparotidei
e del dotto di Stenone ectasici (tecnica scialoRM): si utilizzano sequenze T2 TSE e
HASTE ricostruite con algoritmo MIP (maximum intensity projection) (Fig. 5).
Tomografia Computerizzata
Con TC spirale a strato singolo, l’indagine viene eseguita nel piano assiale, l’area esa-
minata è compresa tra la base cranica in alto e il pavimento in basso, l’esame viene con-
dotto dopo la somministrazione di mezzo di contrasto iodato (2ml/kg).
È vantaggioso che lo spessore dello strato sia il minore possibile (3mm), nelle macchine
spirali monostrato il pitch può essere di 1,5.
Nel caso di lesione parotidea o parafaringeo è necessaria l’acquisizione diretta nel piano
coronale. Questo viene orientato il più possibile perpendicolare al palato duro, l’area di
studio è sovrapponibile a quella RM. In caso gli artefatti da otturazione dentaria siano
eccessivi, l’esame può essere completato con ricostruzioni elettroniche nei piani coronale
e sagittale e con ricostruzioni che utilizzino algoritmi per la valutazione delle strutture
ossee.
Nello studio con TC Multistrato, l’acquisizione del volume è effettuta senza inclinare il
piano di scansione, l’esame è ottenuto in un tempo molto rapido. La ricostruzione del volu-
me con piani differenti è possibile senza che la qualità delle immagini risulti degradata.
Scialografia
Permette di visualizzare i canali escretori delle ghiandole salivari maggiori mediante l’in-
troduzione di mezzo di contrasto liposolubile (0,5-1ml nella ghiandola sottomandibolare;
1-1,5ml nella ghiandola parotide) attraverso l’orifizio esterno del dotto principale. L’esame
si compone di radiogrammi diretti e acquisiti nelle stesse proiezioni dopo l’introduzione di
mdc nel sistema duttale.
Proiezioni radiografiche: - ghiandola parotide: LL, AP e obliqua AP.
Lesioni non neoplastiche Parotidee
Le lesioni non neoplastiche parotidee comprendono:
- flogosi acute e croniche
- malattie autoimmuni
- malattie granulomatose
Le flogosi acute o croniche determinano, in genere, una variazione del volume ghiandola-
re. Queste modificazioni di volume possono essere accompagnate da sintomatologia dolo-
rosa (“colica salivare”) e da una riduzione della produzione di saliva.
Le metodiche di imaging sono complementari nello studio della patologia flogistica sali-
vare e devono essere mirate sia alla valutazione del parenchima sia del sistema duttale.
La scialografia è stata a lungo l’unica metodica in grado di studiare il sistema duttale intra
ed extra-ghiandolare: attualmente ha, quali alternative, l’ecografia e la scialo-RM.
L’ecografia con sonde ad alta risoluzione e ad alta frequenza consente lo studio sia dei
dotti salivari intraghiandolari sia del parenchima ghiandolare. NB. i dotti principali di
Stenone e di Wharton sono riconoscibili solo se dilatati.
Nonostante lo studio ecografico non permetta una rappresentazione complessiva del-
Imaging della regione parotidea e parafaringea 25
l’intero sistema duttale, consente di identificare la dilatazione sia del dotto principale che
dei dotti intraghiandolari. La scialo-RM si propone quale integrazione allo studio con-
venzionale della ghiandola, dimostra la saliva contenuta nei dotti intra/extra-ghiandolari.
La calcolosi salivare è più frequente nelle gh. sottomandibolari (83%), meno frequente
nelle gh. parotidi (13%) e nelle gh. sottolinguali (4%).
La formazione di calcoli è legata alla precipitazione di sali e muco nella saliva. Il pazien-
te si presenta con tumefazione, iposcialia nella fase acuta e importante eliminazione di
saliva al termine della sintomatologia.
Nelle lesioni flogistiche e nella calcolosi salivare, l’ecografia è l’esame di primo livello.
Nella flogosi acuta permette di visualizzare la ghiandola aumentata di volume, con eco-
struttura ipoecogena e omogenea. Quando, invece, il processo è datato da lungo tempo
l’ecostruttura parenchimale diviene disomogenea, ipo-iperecogena per la presenza di
aree fibrotiche (scialoadenite cronica).
I dotti ghiandolari in entrambi i casi sono dilatati: nella forma acuta hanno decorso rego-
lare e calibro decrescente verso la periferia; nelle calcolosi inveterate, i dotti appaiono
irregolamente dilatati, con alternanza di stenosi e dilatazioni (aspetto a “corona di rosa-
rio”), e pareti ispessite (scialodochite cronica).
L’ecografia permette di evidenziare calcoli con diametro superiore a 2 mm localizzati sia
nei dotti intraghiandolari che nei dotti principali extraghiandolari (a questo livello la loro
identificazione è meno agevole qualora non associata a dilatazione duttale).
Nei radiogrammi diretti, preliminari alla somministrazione di mdc, è possibile ricono-
scere calcoli intraghiandolari (sono radiopachi nel 80% circa), mentre la loro presenza
nei dotti extraghiandolari può essere mascherata dalla sovrapposizione di strutture ossee.
La scialografia identifica calcoli di diametro inferiore ai 2 mm, quali difetti di riempi-
mento, anche in assenza di ectasie duttali.
La scialografia gioca un ruolo importante nelle decisioni terapeutiche : è infatti la meto-
dica che dà indicazioni precise sulla sede del calcolo e sulla sua distanza dall’orifizio in
cavità orale.
Nel caso non sia possibile incannulare l’orifizio del dotto (flogosi) si può eseguire una
scialo-RM che dimostra l’albero duttale intra ed extra-ghiandolare se i dotti sono dilatati.
Le scialoadenosi si caratterizzano per l’aumento di volume ghiandolare, l’edema in
assenza di lesioni focali del parenchima o dilatazioni duttali. Sono frequenti in pazienti
con alterazioni del metabolismo e spesso si associano a diabete mellito.
L’ecografia dimostra l’ipertrofia del tessuto ghiandolare e l’assenza di lesioni focali.
Le scialoadeniti acute hanno più frequentemente eziologia virale (paramixovirus), cau-
sano aumento di volume della ghiandola, edematosa, con dotti normali. Si associano,
spesso, adenopatie reattive.
In queste forme l’unico esame radiologico indicato è l’ecografia, da utilizzarsi solo in
casi complicati, di difficile diagnosi. Le ghiandole risultano omogeneamente aumentate
di volume, ad ecostruttura ipoecogena, con dotti regolari: spesso coesiste un aumento di
spessore e di ecogenicità del tessuto adiposo sottocutaneo.
Meno frequentemente le scialoadeniti sono sostenute da infezioni batteriche che posso-
no interessare la ghiandola per via ematogena o per via duttale ascendente dal cavo orale.
 26 R. Maroldi, D. Farina, A. Borghesi Imaging della regione parotidea e parafaringea 27

L’ascessualizzazione è una complicanza che puo’ richiedere approfondimento diagnosti- fondamentali posti dal clinico:
co con TC, per definire l’estensione profonda dell’ascesso verso lo spazio parafaringeo, La lesione è intra o extraparotidea?
nel collo ed eventualmente nel mediastino. La lesione è singola o multipla?
Le scialoadeniti croniche possono essere conseguenza di scialoadeniti acute, calcolosi La lesione è nel lobo superficiale o profondo?
recidivante o alterazioni duttali persistenti. L’esame di primo livello è l’ecografia che Che relazione c’è tra la massa e il nervo faciale (diffusione perineurale)?
dimostra ghiandole ridotte di volume, con ecostruttura disomogenea e irregolare dilata- I margini della lesione sono ben definiti?
zione dei dotti. La scialografia può escludere la presenza di calcoli e valutare con pre- La lesione invade strutture adiacenti (CUE, spazio parafaringeo, fossa infratemporale,
cisione l’alterazione dell’albero duttale. base cranica)?
Alla scialografia le ghiandole sono ridotte globalmente di volume, i dotti distorti, ango- Ci sono linfonodi patologici?
lati e irregolarmente dilatati con aspetto “a corona di rosario”. Possono coesistere lesio-
ni “necrotiche” che corrispondono a distruzione del parenchima ghiandolare.
Nelle scialoadeniti autoimmuni (sindrome di Sjögren; artrite reumatoide) plasmacellule
e linfociti infiltrano l’interstizio ghiandolare con conseguente reazione fibrotica e dila-
tazione progressiva degli acini ghiandolari (scialectasie). Fig 6. Adenoma pleomorfo ad origine dal lobo
La scialografia consente di distinguere quattro stadi di malattia sulla base delle dimen- profondo della ghiandola parotide destra. La
neoplasia presenta iperintensità elevata in T2
sioni delle scialectasie: (a), non omogenea. L’assenza di uno strato resi-
- puntate <1mm duo di tessuto adiposo parafaringeo (frecce in a)
che separi l’adenoma dalla parotide ne indica
- globulari <2mm l’origine dalla ghiandola. La somministrazione
- cavitarie < 4-5mm di mezzo di contrasto dimostra la disomogenea
- distruttive (strutture duttali non opacizzate) impregnazione della lesione che impronta la
parete del rinofaringe (frecce lunghe in b);
Nei primi due stadi la ghiandola ha ancora un’architettura duttale armonica e assume un meglio evidente una sorta di peduncolo che con-
aspetto “ad albero fiorito”; i dotti intraghiandolari sono normali. Negli stadi terzo e quar- nette il tessuto neoplastico alla ghiandola (frec-
ce corte in b). Il piano coronale dimostra le
to le scialectasie determinano importante distruzione del parenchima con interruzione dimensioni effettiva della lesione (c).
dei dotti salivari. I pazienti hanno, allora, importante iposcialia che limita, spesso, l’ese-
cuzione dell’esame: in questi casi è possibile ricorrere alla scialo-RM.
Fig. 6a
All’ecografia le scialectasie sono evidenziabili come immagini anecogene diffuse nel
parenchima ghiandolare.
Nel 10-30% dei pazienti affetti da sarcoidosi c’è coinvolgimento della gh. parotide che
si manifesta con aumento di volume della ghiandola e iposcialia.
Le malattie granulomatose possono interessare il parenchima ghiandolare e i linfonodi
intraparenchimali. Solitamente le lesioni sono multiple, non cavitate.
La malattia di Kimura (iperplasia angiolinfoide con eosinofilia) colpisce prevalente-
mente gli asiatici (cinesi e giapponesi) nella seconda e terza decade di vita. È caratteriz-
zata da lesioni solide singole o multiple, localizzate o disseminate.

Neoplasie Parotidee
I tumori delle ghiandole salivari rappresentano il 3% delle neoplasie del capo e del collo,
originano nella ghiandola parotide nel 75-85% dei casi. Le neoplasie maligne sono infre-
quenti, rappresentano, infatti, solo il 20-25%. Fig. 6c Fig. 6b
Le neoplasie comprendono un gruppo assai eterogeneo di istotipi con caratteristiche bio-
logiche e modalita’ evolutive notevolmente diverse che implicano differenti modalita’ di Le masse dello spazio parotideo hanno epicentro laterale allo spazio parafaringeo e lo
trattamento e di follow up. dislocano medialmente, determinano inoltre un ampliamento del tunnel stilomandibola-
La diagnostica per immagini delle lesioni parotidee deve rispondere ad alcuni quesiti re (distanza compresa tra l’angolo della mandibola e il processo stiloideo). Voluminose
 28 R. Maroldi, D. Farina, A. Borghesi Imaging della regione parotidea e parafaringea 29

lesioni parafaringee possono simulare neoplasie del lobo profondo della parotide. lesioni nodulari (Fig. 7). La resezione chirurgica è
Qualora sia presente un sottile piano di clivaggio adiposo tra il lobo profondo della necessaria dato l’elevato potenziale di trasformazio-
ghiandola e la neoplasia, la diagnosi di tumore parafaringeo può essere fatta con certez- ne maligna (carcinoma ex adenoma pleomorfo)
za. Quando invece il piano adiposo è obliterato “cancellato” o interrotto (in lesioni di (Fig. 8).
grandi dimensioni) può essere impossibile determinare l’effettivo spazio di origine della Il cistoadenolinfoma (15% dei tumori parotidei beni-
lesione. gni) origina dal tessuto linfoide “sequestrato” nella
Il rapporto della lesione con il nervo faciale (posizione rispetto alla direttrice del ghiandola durante l’embriogenesi. Può essere bilate-
nervo/infiltrazione) condiziona l’approccio chirurgico (parotidectomia superficiale/tota- rale nel 15% dei casi. A causa della sua duplice com-
le/radicale). Nessuna tecnica d’imaging è, tuttavia, in grado di identificare con suffi- ponente “solida e cistica” l’aspetto RM è variabile in
ciente affidabilità il tronco principale (e i rami maggiori) del nervo. tutte le sequenze, inoltre è spesso disomogeneo. In
L’ecografia non è sufficiente nella valutazione di lesioni profonde, estese oltre i limiti T2 sono frquentemente presenti aree con intensità di
della ghiandola: in questi casi è necessaria l’integrazione diagnostica con TC ed RM. segnale molto bassa (Fig. 9).

Neoplasie benigne Neoplasie maligne

L’emangioma è la neoplasia benigna più frequente in Fig. 9. Cistoadenolinfoma della ghiandola paro-
Il carcinoma mucoepidermoide origina dall’epitelio
eta’ pediatrica (alla nascita), solitamente monolatera- tide sinistra. La sequenza T1 dopo somministra- dei dotti ghiandolari, è sprovvisto di capsula. È la
le, a rapido accrescimento. L’aspetto ecografico è zione di gadolinio dimostra lesione nodulare neoplasia maligna più frequente della parotide,
isolata a margini netti con scarso enhancement.
caratterizzato dalla presenza di lacune anecogene dif- soprattutto in età pediatrica. Nella forma a basso
fuse a tutta la ghiandola (“a nido d’ape”). Nelle se-
quenze T2 pesate ha un segnale tipicamente iperin-
tenso; prima della somministrazione di mdc è ipoin-
tenso in T1 e ipodenso alla TC; l’enhancement è mar-
cato.
L’adenoma pleomorfo è il piu’ frequente dei tumori
parotidei benigni (75-80%).Si presenta come una
lesione singola polilobulata, a crescita lenta.
L’ a s p e t t o
ecografico è Fig. 7. Recidiva di adenoma pleomorfo della
a s p e c i f i c o ghiandola parotide destra. La RM (sequenza
( l e s i o n e T2) dimostra la presenza di un gruppo di lesio-
ni nodulari iperintense con sviluppo nel lobo Fig. 10. Carcinoma adenoidocistico della ghiandola parotide. In a la
ipoecogena). superficiale della ghiandola. lesione attraversa il tunnel stilomandibolare, ampliato, e si sviluppa
nello spazio parafaringeo (frecce bianche). La massa è a contatto
La lesione è ipointensa in T1 e iperintensa in T2; con l’ACI, dislocata posteriormente (punta di freccia). In alto la
l’enhancement è disomogeneo (Fig. 6). Le reci- lesione raggiunge la base cranica in prossimità del forame ovale
dive dopo resezioni chirugiche incomplete pos- (freccia nera). In b recidiva di carcinoma adenoidocistico dopo paro-
tidectomia totale. La sequenza T1 sagittale dopo somministrazione di
sono essere frequenti (fino al 50%). grado di malignità i margini sono netti
gadolinio dimostra ispessimento ed enhancement della terza porzio-
Ovviamente, la parotidectomia totale riduce il e l’aspetto è simile a quello di un
ne del nervo faciale (punte di freccia); posteriormente al decorso del
nervo recidiva intraossea nella mastoide (frecce)
tasso di recidiva al 1-3%, ma comporta il sacri- tumore benigno; nella forma ad alto
Fig. 8. Recidiva neoplastica di carcinoma non-altri-
menti-specificato sviluppatosi da adenoma pleomorfo ficio del nervo faciale. La RM è la tecnica di grado di malignita’ la lesione è infiltrante e spesso coesiste paralisi del nervo faciale.
operato 18 anni prima, recidivato e trattato anche con studio indicata nella valutazione della loggia Il carcinoma adenoidocistico costituisce il 5% di tutti i tumori della parotide. È monola-
radioterapia. La massa si localizza in sede sottocuta-
nea e raggiunge il padiglione auricolare (frecce), infil- parotidea nel sospetto di recidiva, in particolare terale, a crescita lenta e frequentemente infiltra le strutture adiacenti (tessuti molli e
tra il lembo rivascolarizzato (L) utilizzato per rico- richiede l’impiego di sequenze T2 pesate con osso). La caratteristica fondamentale del carcinoma adenoidocistico è la capacita’ di
struire l’area. Caudalmente alla rocca petrosa si rico-
nosce la componente non più vitale, cistica (asterischi)
soppressione del segnale proveniente dal tessu- invadere gli spazi perineurali e quindi diffondere lungo le direttrici nervose verso aree
dell’adenoma pleomorfo sottoposto precedentemente a to adiposo. Molto spesso si tratta di multiple distanti dalla sede della neoplasia primitiva (80%) (Fig. 10). Le metastasi linfonodali
trattamento con gamma-knife.
 30 R. Maroldi, D. Farina, A. Borghesi
sono poco frequenti.
Il carcinoma a cellule aciniche origina dalla porzione terminale dei dotti intraghiandola-
ri. È raro, costituisce il 2-4% delle neoplasie maligne parotidee. È bilaterale nel 3% dei
casi. Puo’ essere solido o parzialmente cistico ed avere una capsula, sottile o incomple-
ta. Spesso l’aspetto TC ed RM è simile a quello dell’adenoma pleomorfo.
Il carcinoma squamocellulare (cavo orale, faringe, seni paranasali e orecchio) ed il mela-
noma e il basalioma della cute della regione temporale e del condotto uditivo esterno
possono dare metastasi ai linfonodi parotidei.; meno frequenti le metastasi che proven-
gono da neoplasie polmonari, renali, mammarie e gastrointestinali.
Il linfoma primitivo delle ghiandole salivari è molto raro. Il linfoma non Hodgkin può
originare sia dai linfonodi intraparenchimali che dal tessuto ghiandolare, e può essere
correlato alla sindrome di Sjögren.
Lesioni cistiche multiple intraparenchimali possono essere dovute ad un coinvolgimen-
to della ghiandola in corso di infezione da Hiv.
La ghiandola parotide può essere infiltrata per contiguità da neoplasie di strutture adia-
centi (carcinoma squamocellulare ad origine dal condotto uditivo esterno o dalla cute
della guancia, melanoma).
Spazio Parafaringeo: compartimenti pre-stiloideo, retro-stiloideo e Spazio
Carotideo Sovraioideo
Le lesioni espansive primitive dello spazio parafaringeo sono rare (0,5% delle neoplasie
della testa e del collo), più spesso benigne tendono, perciò, a rispettare i limiti fasciali e
ad accrescersi lungo le direttrici di minore resistenza, contenute dalle fasce che delimita-
no o suddividono lo spazio. Le lesioni espansive che infiltrano questi piani generalmente
hanno, al contrario, natura maligna.
Di fronte ad una massa sviluppata nell’area parafaringea è necessario stabilire, in primo
luogo, se sia estrinseca od origini dallo spazio parafaringeo stesso. È indispensabile, per-
ciò, analizzare la modalità con la quale la lesione altera i profili dello spazio parafaringeo.
Nelle lesioni dello spazio masticatorio l’epicentro é anteriore e laterale allo spazio para-
faringeo che viene perciò compresso dall’avanti verso l’indietro. Più frequentemente si
tratta di neoplasie maligne (sarcoma, schwannoma maligno, linfoma non Hodgkin, car-
cinomi del trigono retromolare).
Le lesioni originanti dalla parete del faringe (spazio faringeo-mucoso) deformano, inve-
ce, il profilo mediale dello spazio parafaringeo. Nella maggior parte dei casi si tratta di
lesioni maligne (carcinomi dell’oro e del rinofaringe) che si estendono attraverso la pare-
te (muscolo costrittore e/o fascia faringobasilare) infiltrando dapprima il compartimen-
to retrostiloideo e solo successivamente quello prestiloideo.
Può essere, invece, estremamente difficoltoso distinguere un adenoma pleomorfo del
lobo profondo della ghiandola parotide (spazio parotideo) da una neoplasia che origi-
ni primitivamente nello spazio parafaringeo da residui embrionari di ghiandole salivari.
Il segno discriminante é la persistenza, in tutti i piani di sezione, di uno strato di tessuto
adiposo residuo che separi la lesione dalla ghiandola parotide, qualora questo strato di
tessuto adiposo non si riconosca l’ipotesi più probabile è che la lesione abbia origine
dalla ghiandola parotide stessa (Fig. 11).
Imaging della regione parotidea e parafaringea 31
Nelle lesioni dello spazio prevertebrale
l’epicentro é posteriore allo spazio para-
faringeo: i muscoli lunghi del capo ven-
gono dislocati in avanti dalla massa, così
pure l’arteria carotide interna ed il pro-
cesso stiloide. Generalmente si tratta di
lesioni ad origine dal disco o dal corpo
vertebrale (infezioni, metastasi, neopla-
sie primitive), dai muscoli o dai nervi.
Una volta accertato, soprattutto attraver-
so elementi topografici, che la lesione
origina dallo spazio parafaringeo é Fig 11. Adenoma pleomorfo. L’assenza di tessuto adiposo inter-
necessario stabilire a quale comparti- posto tra lesione e ghiandola parotide rende più probabile l’ipo-
tesi di origine dal lobo profondo della ghiandola rispetto a quel-
mento essa appartenga. Questo dato, la di lesione ad origine da ghiandola salivare minore dello spa-
integrato dall’analisi di alcune caratteri- zio parafaringeo.
stiche (morfologia, densità, segnale, comportamento dopo somministrazione di mezzo di
contrasto) permette di ipotizzarne, in genere con discreta precisione, la natura.
Le lesioni espansive parafaringee più frequenti rientrano, infatti, in tre principali cate-
gorie di lesioni: neoplasie delle ghiandole salivari (40-50%), neoplasie neurogene, com-
presi i paragangliomi (25-40%) ed adenopatie.
Lesioni pre-stiloidee
Quasi tutte le neoplasie pre-stiloidee originano da ghiandole salivari (nell’80-90% dei
casi si tratta di adenoma pleomorfo). Il problema diagnostico (e chirurgico) più impor-
tante consiste nel discriminare una neoplasia del lobo profondo della parotide con esten-
sione verso il compartimento pre-stiloideo (più frequente) da una neoplasia parafaringea
ad origine da residui delle ghiandole salivari minori; la via di accesso chirurgico é infat-
ti diversa e comporta rischi differenti.
Il criterio di certezza per discriminare un tumore ad origine da residui embrionari di
ghiandole salivari consiste nel dimostrare in tutti i piani di sezione uno strato di tessuto
adiposo residuo tra la massa e la ghiandola parotide. Qualora, invece, si riconosca un
punto di contatto, l’ipotesi più probabile è che si tratti di una lesione parotidea pedun-
colata (80% dei casi); più raramente il tumore extraparotideo è così voluminoso da com-
primere il tessuto adiposo parafaringeo in modo tale che questo non sia più riconoscibi-
le, oppure è aderente alla capsula ghiandolare (20% dei casi). Infine, causa più rara è una
neoplasia maligna extraparotidea che invade la ghiandola “cancellando” il piano di tes-
suto adiposo.
Nel caso di lesione espansiva del lobo profondo della ghiandola parotide, il tessuto adi-
poso dello spazio parafaringeo è dislocato e compresso medialmente, lo strato residuo
separa, in genere, i muscoli tensore ed elevatore del velo del palato dalla lesione. La neo-
plasia, che si sviluppa anteriormente al processo stiloide, risulta più ristretta nel tunnel
stilomandibolare, assumendo così morfologia a “clessidra”. Spesso l’arteria carotide
interna è dislocata posteriormente, mentre il muscolo pterigoideo mediale è spinto in
avanti (sempre ben delimitabile dalla lesione per l’interposizione della fascia).
 32 R. Maroldi, D. Farina, A. Borghesi
È interessante rilevare che le neoplasie primitive ad origine dalle ghiandole salivari
minori si sviluppano esclusivamente nel compartimento pre-stiloideo, non hanno, infat-
ti, alcun rapporto topografico né con la mucosa del faringe né con lo spazio retro-stiloi-
deo, contiguo al faringe stesso. La ragione embriologica è che esse derivano da residui
embrionari posti lungo la direttrice di sviluppo della ghiandola parotide. Quasi sempre
si tratta di un adenoma pleomorfo che si presenta con morfologia rotondeggiante, deli-
mitato sia medialmente che lateralmente da tessuto adiposo.
Alla TC le neoplasie ghiandolari, quando di ridotte dimensioni, risultano solide e piut-
tosto omogenee, di densità analoga a quella dei muscoli. Alla RM di solito hanno segna-
le ipo-intermedio nelle sequenze T1 e notevolmente elevato nelle sequenze T2. Quando
raggiungono maggiori dimensioni più frequentemente presentano degenerazione cistica
ed emorragia. Per tale ragione compaiono, alla TC, aree ipodense nel contesto di una
lesione solida, corrispondenti a necrosi e degenerazione cistica; aree di maggiore densità
indicano, invece, emorragia. L’adenoma pleomorfo talvolta può presentare calcificazio-
ni. Le modificazioni di struttura tipiche delle lesioni di maggiori dimensioni si traduco-
no alla RM in una notevole disomogeneità di segnale: nelle sequenze T1 prevalgono aree
ipointense o di segnale intermedio (necrosi), mentre l’emorragia si manifesta con aree
iperintense. Nelle sequenze T2 le componenti cistiche ed emorragiche conferiscono un
segnale molto elevato, talvolta intervallato da aree ipointense corrispondenti a calcifica-
zioni o a fibrosi.
Comunque, né le caratteristiche di densità e segnale né la morfologia consentono di
discriminare le lesioni benigne da quelle a bassa malignità; solo in presenza di infiltra-
zione delle strutture adiacenti è possibile porre l’ipotesi di neoplasia maligna.
Cause rare di lesione espansiva pre-stiloidea sono:
pseudotumore da asimmetrica dilatazione dei plessi venosi pterigoidei, costituito da
strutture vascolari serpiginose che decorrono sul profilo posteriore del muscolo pteri-
goideo laterale, dense alla TC dopo somministrazione di mdc, prive di segnale ma tal-
volta iperintense alla RM;
cisti del 2° arco branchiale, raramente si localizza nello spazio parafaringeo; nella mag-
gior parte dei casi è adiacente al lobo profondo della ghiandola parotide. La diagnosi si
basa sul contenuto liquido omogeneo, che corrisponde a ipodensità alla TC, ipointensità
nelle sequenze RM T1 ed elevata iperintensità nelle sequenze RM T2. Quando la cisti si
infetta le pareti si modificano: non più sottili e regolari, possono ispessirsi in modo asim-
metrico, presentare enhancement (cioè incremento di segnale dopo somministrazione di
mdc) e simulare così, talvolta, un ascesso. Come nelle altre sedi, deve essere sempre
considerata la possibilità di degenerazione maligna delle cisti branchiali, elevata nell’età
medio-avanzata; perciò l’ispessimento asimmetrico delle pareti in assenza di segni di
flogosi è comunque un’indicazione alla chirurgia.
lipoma: si caratterizza per la densità e il segnale tipico del grasso. In RM per la defini-
zione diagnostica è importante utilizzare anche sequenze con la sopressione del tessuto
adiposo.
Imaging della regione parotidea e parafaringea 33
Lesioni retro-stiloidee e dello Spazio Carotideo Sovra-Ioideo
Le lesioni espansive più frequenti del compartimento retrostiloideo hanno origine neu-
rogena (neurinomi, neurofibromi, paragangliomi) o linfonodale (metastasi, linfomi).
Le masse retro-stiloidee dislocano, caratteristicamente, il tessuto adiposo dello spazio
parafaringeo in avanti e lateralmente, dove costituisce un piano residuo di clivaggio
rispetto ai muscoli pterigoidei.
Neurinomi e neurofibromi originano dalle cellule di Schwann che rivestono gli assoni
dei nervi periferici; si differenziano soprattutto per il rapporto che contraggono con le
fibre nervose, spesso dissociabili dalla massa neoplastica nel neurinoma, incorporate -
invece - dal tessuto neoformato nel neurofibroma. Neurofibromi multipli associati a
macchie cutanee “a caffè e latte” indicano la malattia di Von Recklinghausen, nella quale
la degenerazione sarcomatosa non é rara (6-16%).
Il neurinoma del nervo vago rappresenta la lesione neurogena più frequente dello spa-
zio parafaringeo, tende a dislocare l’arte-
ria carotide interna (ed anche il processo
stiloideo) anteriormente e lateralmente
(Fig. 12). Più rare risultano le neoplasie
della catena del simpatico cervicale e degli
altri nervi cranici (IX, XI, XII).
L’aspetto TC delle neoplasie neurogene è
generalmente quello di una lesione ipo-
densa, piuttosto omogenea, a margini
ben netti (capsulata); la densità, tuttavia,
dipende dal pattern istologico, in quanto
la sottoclasse Antoni B più spesso pre- Fig. 12. Neurinoma del nervo vago. La sequenza T1 dopo som-
senta degenerazione cistica. Nel 30% dei ministrazione di gadolinio dimostra lesione con enhancement
marcata ma non omogenea. La lesione impronta e disloca l’ACI
casi vi è un notevole aumento di densità (anteriormente, freccia) e la stiloide (lateralmente, punta di frec-
(enhancement) alla TC dopo sommini- cia) . Questi rilievi indicano lesione del compartimento retro-sti-
strazione di un bolo di m.d.c., simulando loideo dello spazio parafaringeo, la modalità di impregnazione
indica lesione neurogena.
talvolta una lesione ben più vascolarizza-
ta come il paraganglioma. L’iperdensità non è però legata ad un circolo vascolare neofor-
mato, ma all’accumulo extravascolare di mdc, favorito dall’anomala permeabilità dei
vasi tumorali; il mezzo di contrasto persiste infatti a lungo nella lesione.
Il neurofibroma frequentemente presenta degenerazione grassosa , tanto da simulare
alla TC una lesione lipomatosa.
Neurinoma e neurofibroma non sono differenziabili alla RM, entrambi presentano
enhancement elevato e segnale iperintenso nelle sequenze T2.
Dai paragangli del sistema nervoso vegetativo (sensibili alla modificazione del pH, della
pO2 e della pCO2) originano i paragangliomi, neoplasie dallo stroma marcatamente
vascolarizzato; a differenza del feocromocitoma surrenalico, al quale sono simili, rara-
mente producono sostanze vasoattive. Nel 10% circa dei casi vi è familiarità; in questi
pazienti è più frequente dimostrare lesioni multiple (20-30%) ed associazione con il feo-
cromocitoma.
 34 R. Maroldi, D. Farina, A. Borghesi
Si riconoscono tre tipi di paragangliomi, distinti in rapporto alla sede d’origine. Il para-
ganglioma giugulare deriva dalle cellule del ganglio giugulare del nervo vago, posto attor-
no al bulbo della vena giugulare interna, nel forame lacero posteriore. Da questa sede la
neoplasia può avere sviluppo intra e/o extracranico, di solito simmetrico, elemento che la
differenzia dal paraganglioma vagale che ha prevalente componente extracranica (Fig. 13).
Caratteristica è la distruzione della base cranica secondo una direttrice laterale, verso l’o-
recchio medio.
Solo il 3% dei paragangliomi origina dal
ganglio nodoso del nervo vago, localizza-
to poco più di 1 cm al di sotto del ganglio
giugulare. Nella maggior parte dei casi il
paraganglioma vagale si sviluppa comple-
tamente all’interno del compartimento
retro-stiloideo dello spazio parafaringeo,
tende quindi a dislocare anteriormente
l’arteria carotide interna ed il processo sti-
loideo. È più rara l’estensione verso l’alto,
nella fossa giugulare.
Fig. 13. Paranglioma vagale bilaterale. Da entrambi i lati lesio-
ne espansiva con epicentro nel compartimento retrostiloideo
Il paraganglioma carotideo origina in cor-
dello spazio parafaringeo. Le ACI sono dislocate anteriormente rispondenza della biforcazione carotidea,
(frecce bianche) le stiloidi lateralmente. Entrambe le lesioni solo l’8% delle lesioni raggiunge di-
hanno enhancement rilevante e presentano alla periferia e nel
loro interno numerosi “signal voids” che rappresentano vasi mensioni tali da apparire come una massa
neoformati (aspetto a “sale e pepe”). Sede e caratteristiche RM dello spazio parafaringeo. Data la sede
delle lesioni indicano paraganglioma vagale.
d’origine, elemento patognomonico è la
presenza di una massa ipervascolarizzata che divarica le arterie carotide interna ed esterna.
Nella maggior parte dei casi si tratta di lesioni benigne, l’incidenza di degenerazione
maligna è rara, più elevata nei paragangliomi cervicali (vagale, carotideo e laringeo: 10-
18%) rispetto a quelli temporali (timpanici e giugulari: 3%).
Caratteristica comune ai paragangliomi è l’intenso precoce enhancement dopo sommi-
nistrazione di mdc (sia alla TC che alla RM), correlato all’architettura densa di strutture
vascolari ipertrofiche della lesione. Nelle sequenze RM T1 pesate una parte dei vasi
tumorali può essere distinta direttamente, sotto forma di immagini rotondeggianti o ser-
piginose prive di segnale, di diametro variabile, corrispondenti ai vasi sezionati. Nelle
sequenze T2 pesate il segnale diviene, invece, prevalentemente intermedio, con aree ipo
o iperintense, corrispondenti a differenti stati di flusso nei vasi neoplastici (caratteristi-
co aspetto a “sale e pepe”).
Nella maggior parte dei casi, TC e RM consentono di identificare e differenziare i diver-
si tipi di paraganglioma e di definire l’eventuale estensione intracranica o all’orecchio
medio.
Anche per questa ragione, l’Angiografia riveste oggi ruolo essenziale non tanto per la
diagnosi, quanto per la possibilità di devascolarizzare il tumore, consentendone la rimo-
zione chirurgica in condizioni più agevoli; questa necessità è certamente più critica nel
paraganglioma di notevoli dimensioni o con sviluppo intracranico, più spesso giugulare.
Imaging della regione parotidea e parafaringea 35
Quest’ultimo è caratterizzato da spiccata tendenza alla diffusione perivascolare ed alla
distruzione ossea con erosione irregolare della base cranica, soprattutto a livello del fora-
me giugulare e dell’ipotimpano.
Un’altra causa frequente di massa retro-stiloidea é rappresentata da lesioni linfonodali ,
soprattutto della catena retrolaterofaringea. Certamente l’impiego della TC e della RM
ha dimostrato l’elevata frequenza con la quale i linfonodi (non palpabili) retrolaterofa-
ringei risultano interessati da lesioni neoplastiche, quali metastasi (soprattutto da carci-
noma squamocellulare del rinofaringe o dell’ipofaringe, talvolta da melanoma o da car-
cinoma tiroideo) o linfomi (specie non-Hodgkin).
Le adenopatie si localizzano medialmente all’arteria carotide interna, al davanti dei
muscoli lunghi del capo, raramente dislocano l’arteria carotide o il processo stiloideo. Le
metastasi da carcinoma squamocellulare tendono a presentare necrosi centrale (ipoden-
sità alla TC, basso segnale alla RM) e cercine iperdenso o iperintenso dopo sommini-
strazione di mdc. Nel linfoma le adenopatie appaiono, al contrario, generalmente più
omogenee e di diametro uniforme, spesso si distribuiscono “a grappolo”; nel linfoma di
Burkitt possono presentare densità e segnale estremamente ridotti.
La cancellazione o la disomogeneità del tessuto adiposo perilinfonodale pone il sospet-
to di diffusione extracapsulare. La RM meglio della TC discrimina piccoli linfonodi
retrolaterofaringei dalle strutture adiacenti (pareti del faringe, muscoli prevertebrali);
consente perciò di identificare adenopatie anche di piccolo diametro. Le caratteristiche
di densità, segnale ed enhancement non consentono, comunque, di discriminare con cer-
tezza i linfonodi neoplastici da quelli reattivi.
Cause meno frequenti di lesione espansiva del compartimento retro-stiloideo pos-
sono essere di natura vascolare (ectasia, aneurisma o pseudoaneurisma dell’arteria caro-
tide interna, trombosi o tromboflebite della vena giugulare interna), malformativa (lin-
fangioma, angioma) o neoplastica (meningioma del forame giugulare, linfoma).
Appare senza dubbio importante, soprattutto in previsione di accertamento bioptico,
escludere la natura vascolare di una massa parafaringea. La somministrazione di mdc a
bolo nell’esame TC diviene, perciò, fondamentale per identificare l’ectasia, lo pseudoa-
neurisma o l’aneurisma dell’arteria carotide interna, che presentano enhancement di tipo
vascolare.
In fase acuta la tromboflebite della vena giugulare interna si caratterizza per la cancella-
zione, da edema infiammatorio, dei piani fasciali che circondano la vena, aumentata di
calibro ed occupata dal trombo ipodenso alla TC. Dopo somministrazione di mdc, l’im-
pregnazione dei vasa vasorum della parete può determinare un cercine denso. Nella fase
cronica trombotica l’aspetto é quello di una lesione tubulare bene delimitabile dalle
strutture adiacenti. L’effetto paramagnetico della metaemoglobina spiega il segnale ipe-
rintenso tipico, nelle sequenze RM T1 pesate, del trombo di recente formazione.
Sia l’angioma che il linfangioma o l’igroma cistico tendono ad avere sviluppo multi-
compartimentale, quindi spesso non rispettano i confini dello spazio parafaringeo. Sono
rari negli adulti, con aspetto multiloculare, il segnale é ipointenso nelle sequenze RM T1
pesate, molto elevato nelle sequenze T2 pesate. L’angioma, a differenza dell’igroma
cistico, ha un enhancement intenso.
 36 R. Maroldi, D. Farina, A. Borghesi

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Patologia chirurgica della parotide e degli spazi parafaringei 37

PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA PAROTIDE E DEGLI SPAZI

PARAFARINGEI

F. Banci, M. Richichi, S. Gibelli

La prima distinzione nell’ambito delle patologie della parotide e degli spazi parafaringei
è fra patologia non neoplastica e neoplastica.
La classificazione delle affezioni non neoplastiche è ancora oggi oggetto di controversie
data la molteplicità dei quadri patologici rilevabili in tale regione.
Abbiamo tentato di collocare tali patologie in quattro categorie che abbiamo ritenuto
omogenee almeno dal punto di vista concettuale.

PATOLOGIA NON NEOPLASTICA DELLA PAROTIDE

Patologia cistica – malformativa

Patologia flogistica
Patologia dismetabolica – degenerativa
Patologia funzionale

PATOLOGIA CISTICA – MALFORMATIVA

a) anomalie di sviluppo - aplasia ed atresia dei dotti salivari

- ghiandole salivari accessorie
- tessuto salivare ectopico

b) scialectasia congenita della parotide

c) malattia policistica della parotide
d) cisti salivari congenite ed acquisite - mucocele
- cisti dei dotti salivari
- cisti linfoepiteliali
- cisti delle tasche branchiali
- cisti linfoepiteliali HIV-correlate

U. O. Otorinol. - Az. Osped. Fatebenefratelli e Oftalmico – Milano.

38 F. Banci, M. Richichi, S. Gibelli Patologia chirurgica della parotide e degli spazi parafaringei 39

PATOLOGIA FLOGISTICA PATOLOGIA NEOPLASTICA DELLA PAROTIDE

a) scialoadenite suppurativa acuta
b) scialolitiasi
c) scialoadenite cronica aspecifica
d) parotite ricorrente
e) parotite virale
f) scialoadenite post-chirurgica
g) scialoadenite granulomatosa
h) sindrome di Sjogren (scialoadenite autoimmune)
i) scialoadenite HIV-correlata
l) scialoadenite post-attinica e metaplasia squamosa
m) malattia di Castleman
n) scialoadenite allergica
3) PATOLOGIA FUNZIONALE
E DEGLI SPAZI PARAFARINGEI
Le neoplasie salivari sono rare in senso assoluto rappresentando circa il 3% di tutti i
tumori della testa e del collo. L’ottanta per cento di queste origina dalla parotide che
risulta pertanto la sede di gran lunga più frequentemente colpita; la ghiandola sottoman-
dibolare (15% dei casi ),la sottolinguale e le ghiandole salivari minori ( 5%) sono inte-
ressate in misura assai inferiore.
- da TBC e da micobatteri non tubercolari Nella ghiandola parotide prevalgono i tumori benigni ( 80% dei casi ), nella sottoman-
- malattia da graffio di gatto dibolare tale percentuale cala al 50%, mentre nella sottolinguale e nelle ghiandole sali-
- sifilide vari minori il rapporto si inverte a favore delle neoplasie maligne che si riscontrano in
- micosi tali sedi in percentuali variabili fra il 50 e l’85% dei casi.
- sarcoidosi Le neoplasie dello spazio parafaringeo sono da considerarsi eccezionali costituendo
- granulomatosi di Wegener circa lo 0,5% di tutti i tumori del distretto cervico-facciale.
- reazione da corpo estraneo Il 50% di queste neoplasie origina dal lobo profondo della parotide mentre il 20% è neu-
rogena (schwannomi ad origine dal vago o dal simpatico cervicale, paragangliomi, che-
modectomi, neurofibromi). Il rimanente 30% e’ costituito da una miscellanea di tumori
di diversa origine, primitivi o secondari, fra i quali i più frequenti sono linfomi, neopla-
sie metastatiche, cordomi, fibrolipomi, condrosarcomi, rabdomiomi e rabdomiosarcomi,
fibrosarcomi, emangiomi.
Le conoscenze sui tumori salivari sono notevolmente progredite negli ultimi 20 anni:
grazie alle tecniche di immunoistochimica, citofotometria, ibridazione, colture tissutali
ed analisi cromosomiale sono state raccolte una gran quantità di informazioni che hanno
portato alla attuale classificazione istologica delle neoplasie delle ghiandole salivari :

a) Xerostomia
b) Scialorrea
1) ADENOMI
- adenoma pleomorfo
4) PATOLOGIA DISMETABOLICA – DEGENERATIVA - mioepitelioma ( adenoma mioepiteliale )
- adenoma a cellule basali
a) Lipomatosi - tumore di Warthin ( adenolinfoma )
b) Oncocitosi - oncocitoma
c) Sindrome di Mikulicz - adenoma canalicolare
d) Amiloidosi - adenoma sebaceo
e) Depositi di ferro - papilloma duttale
f) Depositi di acido urico - papilloma invertito duttale
g) Iperlipidemia familiare - scialoadenoma papillifero
- cistoadenoma
- cistoadenoma papillare
- cistoadenoma mucinoso
 40 F. Banci, M. Richichi, S. Gibelli Patologia chirurgica della parotide e degli spazi parafaringei 41

2) CARCINOMI Extraparenchimale
- carcinoma a cellule aciniche
- carcinoma mucoepidermoide T3 tumore maggiore di 4 cm e/o con estensione extraparenchimale
- carcinoma adenoido-cistico T4a tumore che infiltra la cute,la mandibola, il condotto uditivo e/o il nervo facciale
- adenocarcinoma polimorfo a basso grado T4b tumore che infiltra il basi-cranio e/o le lamine pterigoidee e/o la carotide
- carcinoma epiteliale – mioepiteliale
- adenocarcinoma a cellule basali N1 un singolo linfonodo inferiore a 3 cm
- carcinoma sebaceo N2a un singolo linfonodo omolaterale superiore a 3 cm ma inferiore a 6 cm
- cistoadenocarcinoma papillare N2b linfonodi multipli omolaterali inferiori a 6 cm
- adenocarcinoma mucinoso N3 linfonodi superiori a 6 cm
- carcinoma oncocitico
- carcinoma dei dotti salivari Stage (A.J.C.C. 1997)
- adenocarcinoma
- mioepitelioma maligno (carcinoma mioepiteliale) I T1-2 N0 M0
- carcinoma in adenoma pleomorfo II T3 N0 M0
- carcinoma a cellule squamose III T1-2 N1 M0
- carcinoma a piccole cellule IV T3-4 N1
- carcinoma indifferenziato N>1
- altri carcinomi M1

3) TUMORI NON EPITELIALI

4) LINFOMI MALIGNI
5) TUMORI SECONDARI NEOPLASIE BENIGNE
6) TUMORI NON CLASSIFICATI Il 60–70% delle neoplasie parotidee benigne è costituito dall’adenoma pleomorfo. È
7) LESIONI SIMIL – TUMORALI più frequentemente diagnosticato fra i 40 ed i 60 anni e ha una incidenza 3–4 volte supe-
- scialoadenosi riore nella donna. Nell’80% dei casi origina dal lobo superficiale; se si sviluppa dal lobo
- oncocitosi profondo può arrivare a costituire una massa parafaringea che deforma il palato molle e
- scialometaplasia necrotizzante medializza la tonsilla palatina.
- lesioni linfoepiteliali benigne La variabilità degli aspetti microscopici è notevole; gli elementi istologici caratterizzan-
- cisti delle ghiandole salivari ti la neoplasia sono:
- lesione linfoepiteliale benigna - la capsula
- tumore di Kuttner (scialoadenite cronica sclerosante della ghiandola sottomandibolare) - le cellule epiteliali in varie configurazioni
- iperplasia linfoide cistica HIV correlata - le cellule mioepiteliali
L’adenoma pleomorfo può avere una capsula spessa e fibrosa così come può essere privo
Riportiamo di seguito anche la stadiazione clinica TNM ( UICC, AJCC 2002 ) dei tumo- di capsula su parte della massa tumorale: questa caratteristica ha una notevole impor-
ri parotidei tanza nel condizionare il trattamento chirurgico.
Dal punto di vista ultrastrutturale la peculiarità è costituita dal polimorfismo del tumore
Tx tumore primitivo non definibile con la presenza sia di elementi epiteliali che mesenchimali. Le cellule responsabili della
To tumore primitivo non evidenziabile variabilità morfologica del tumore sono le cellule epiteliali che cosituiscono la maggior
T1 tumore di 2 cm o meno senza estensione extraparenchimale parte della componente cellulare del tumore e le cellule mioepiteliali che formano per lo
T2 tumore maggiore di 2 cm ma inferiore a 4 cm senza estensione più lo stroma. Il rapporto fra componente cellulare e stromale può ssere estremamente
variabile; lo stroma può avere un aspetto mixoide, fibroide o condroide.
La questione della mono o plurifocalità dell’adenoma pleomorfo appare ormai risolta
 42 F. Banci, M. Richichi, S. Gibelli
dagli studi sulla struttura del tumore e sulle sue modalità di accrescimento che avviene in
aree di proliferazione ben definite: di conseguenza la neoplasia ha una forma irregolar-
mente multinodulare sia macroscopicamente che microscopicamente. Questo determina
la formazione di protuberanze o pseudopodi che penetrano in varia misura lo spessore
della capsula: la presenza di pseudopodi che si estendono oltre l’apparente margine del
tumore sarebbe responsabile della recidiva della neoplasia non adeguatamente trattata.
Il tumore di Warthin costituisce il 10-20% dei tumori benigni della parotide, eccezio-
nalmente lo si rinviene in altre ghiandole salivari; colpisce più frequentemente i maschi
(M/F = 5:1) in età fra i 40 e i 70 anni.
L’aspetto microscopico del tumore è caratteristico e difficilmente crea problemi di dia-
gnosi. È un tumore solitamente ben capsulato ma la capsula è estremamente sottile.
L’epitelio è costituito da due strati cellulari che formano delle papille che a loro volta si
accrescono in spazi cistici. Lo stroma al di sotto dell’epitelio è linfoide, costituito da pic-
coli linfociti con scarse plasmacellule, istiociti e mastociti; follicoli germinativi sono
quasi sempre individuabili.
I rimanenti istotipi di neoplasia salivare benigna sono relativamente rari.
NEOPLASIE MALIGNE
I carcinomi delle ghiandole salivari costituiscono circa lo 0,3% di tutti i tumori maligni
ed il 15% delle neoplasie della parotide.
In linea di principio tutti i carcinomi che originano dalle ghiandole salivari dovrebbero
essere considerati degli adenocarcinomi; tuttavia pochi di questi assomigliano a dei tipi-
ci adenocarcinomi, come quelli che originano dal tratto gastrointestinale. I principali
Autori legano l’origine ed il comportamento dei carcinomi salivari ai vari elementi del
sistema duttale. Di conseguenza ritengono che carcinoma duttale, adenocarcinoma papil-
lare e non papillare, carcinoma mucoepidermoide ad alto grado, carcinoma squamoso,
carcinoma oncocitico e carcinoma ad alto grado ex-adenoma pleomorfo, originino dal
dotto escretore. Il tumore di Warthin e l’oncocitoma originerebbero dai dotti striati. I
rimanenti adenoma pleomorfo e monomorfo, carcinoma a cellule aciniche, carcinoma
adenoido-cistico, carcinoma epiteliale-mioepiteliale, adenocarcinoma polimorfo a basso
grado, carcinoma ex-adenoma pleomorfo e monomorfo a basso grado originerebbero dai
dotti intercalari.
Dal punto di vista clinico i tumori maligni possono avere un accrescimento più rapido
ma gli elementi che ne fanno sospettare la malignità quali la fissità della massa, l’infil-
trazione e l’ulcerazione della cute, il dolore, l’interessamento dei linfonodi e la paralisi
del facciale compaiono in stadio avanzato: di conseguenza un tumore maligno risulta per
lungo tempo clinicamente indistinguibile da un tumore benigno.
Nell’ambito dei tumori maligni il più frequente è il carcinoma mucoepidermoide che
costituisce il 5-9% di tutte le neoplasie salivari; nel 45-70% dei casi origina dalla paro-
tide. La distribuzione dei casi per età È piuttosto uniforme con un ampio range (da 20 a
Patologia chirurgica della parotide e degli spazi parafaringei 43
70 anni) con un modesto picco di incidenza intorno ai 50 anni; pur essendo raro prima
dei 20 anni, è comunque il più frequente tumore salivare maligno in età pediatrica. Si
manifesta più frequentemente nelle donne e nella razza caucasica. L’aspetto macrosco-
pico del tumore varia a seconda del grado di differenziazione, ma in generale è costitui-
to da una massa irregolare scarsamente delimitata. Diversamente dalla maggior parte
degli altri tumori è usuale la formazione di cisti che sono solitamente numerose e di pic-
cole dimensioni ma talvolta se ne può trovare una singola e voluminosa.
L’aspetto microscopico è caratterizzato dalla giustapposizione di cellule mucose ed epi-
dermoidi e multiple microcisti. Batsakis e Luna (1990) hanno suggerito i seguenti crite-
ri per classificare i carcinomi mucoepidermoidi in 3 gradi :
GRADO 1 : caratterizzato da macro e microcisti, proliferazione di cisti figlie da quelle
di dimensioni maggiori, cellule epiteliali e mucose differenziate ed in eguali proporzio-
ni, scarso pleomorfismo e rare mitosi
GRADO 2 : assenza di macrocisti, poche microcisti, preponderanza di cellule interme-
die con o senza differenziazione epidermoide, maggior pleomorfismo e mitosi piu’
numerose
GRADO 3 : tumore prevalentemente solido, scarsa differenziazione cellulare, elevato
pleomorfismo, numerose mitosi
I tre gradi del tumore sono correlati alla storia naturale ed alla prognosi: il carcinoma
mucoepidermoide a basso grado si dimostra meno aggressivo mentre quello scarsamen-
te differenziato dà metastasi ai linfonodi locoregionali nel 50% e nel 25% metastasi a
distanza. In uno studio di Jensen et al. (1988) la sopravvivenza a 15 anni È risultata del
92% per i mucoepidermoidi a basso grado, del 35,5% per il grado intermedio e zero per
i tumori ad alto grado di malignità.
Il carcinoma adenoido-cistico è il secondo tumore salivare maligno in assoluto ma il
più frequente nella sottomandibolare, nella sottolinguale e nelle ghiandole salivari mino-
ri; si manifesta con eguale frequenza in entrambi i sessi con un picco intorno ai 50-60
anni. Si presenta come una massa solida, indolente a lento accrescimento.
L’aspetto macroscopico è di una massa ben definita ma non capsulata. Micro-
scopicamente il tumore è costituito da elementi epiteliali basalioidi che formano struttu-
re cilindriche. Il tumore è classificato in relazione alla sua architettura generale in 3
varietà:
- cribriforme
- tubulare
- solido
La varietà cribriforme ha il classico aspetto a “formaggio svizzero” con sostanza muci-
nosa basofila che colma gli spazi cistici
Nella varietà tubulare le cellule sono strutturate in piccoli tubuli e dotti con spazi cistici
meno pronunciati.
La variante solida è caratterizzata da falde di cellule neoplastiche con scarsi spazi cistici.
La metastatizzazione ai linfonodi locoregionali non è frequente mentre le metastasi a distan-
za, per lo più al polmone, sono più caratteristiche di questa neoplasia. La sopravvivenza a 5
 44 F. Banci, M. Richichi, S. Gibelli

anni è circa del 62%, mentre tale percentuale cala drasticamente al 12% a 15 anni.
Il carcinoma a cellule aciniche è la seconda neoplasia maligna per frequenza nella paro-
tide ma è nel complesso un tumore raro costituendo l’1% circa di tutte le neoplasie sali-
vari. Si presenta con maggiore frequenza nelle donne intorno ai 50 anni; si può manife-
stare bilateralmente nel 3% dei casi. Si tratta per lo più di una neoplasia a basso grado
di malignità che nella sua forma iniziale ha l’aspetto di una tumefazione tondeggiante e
ben delimitata, clinicamente indistinguibile da una forma benigna.
Il reperto microscopico più frequente è la varietà microcistica ma si possono riconosce
numerosi sottotipi e la loro elencazione rende l’idea di quanto vario possa essere l’a-
spetto di questi tumori:

CARCINOMA A CELLULE ACINICHE A BASSO GRADO

- varietà solida
- varietà microcistica
- varietà papillare cistica e follicolare
- varietà a cellule chiare

CARCINOMA A CELLULE ACINICHE AD ALTO GRADO (ben differenziato)

La recidiva locale è stimata nelle varie statistiche fra il 12 ed il 20%, la metastatizzazio-
ne ai linfonodi locoregionali fra l’8 ed il 10% e la metastatizzazione a distanza si verifi-
ca nel 6% circa dei casi. La sopravvivenza è dell’80-90% a 5 anni, del 70-80% a 10 anni
e del 60% circa a 20 anni.
I rimanenti istotipi maligni sono estremamente rari ed i relativi dati epidemiologici di
scarsa rilevanza statistica.
Problematiche e controversie nella chirurgia della regione parotidea 45

PROBLEMATICHE E CONTROVERSIE NELLA CHIRURGIA

DELLA REGIONE PAROTIDEA

G. Succo, E. Crosetti, A. Sartoris*

Le problematiche e le controversie nella chirurgia della regione parotidea sono racchiu-

se in un enorme mole di lavori scientifici sull’argomento; il che potrebbe indicare un
basso livello di consenso su buona parte di questi aspetti.
Conley nel 1987 minimizzava tale apparente assenza di
consenso come “frutto di controversie relative, tempora-
nee e personali, la maggior parte destinata rapidamente
all’oblio”.
I maestri e pionieri di questa chirurgia come Conley, Re-
don, Duval, Blair, Guerrier, Alajmo e Padovani hanno sem-
pre identificato la chirurgia della parotide con la chirurgia
della porzione extra petrosa del nervo faciale, sottolinean-
do la necessità di un’accurata conoscenza dell’anatomia e
della patologia della regione parotidea, quale requisito fon-
damentale per ottenere la resezione completa e soddisfa-
cente della patologia, senza mettere a repentaglio l’inte-
grità anatomica e funzionale del nervo.
La presenza del nervo faciale nel contesto ghiandolare ha
Fig. 1: Varianti dell’incisione cutanea
condizionato e continua a condizionare le scelte chirurgi- nella parotidectomia semplice o seguita
che ed i relativi risultati; ad esso vanno sempre riferite le da svuotamento laterocervicale:
maggiori attenzioni perché ogni suo deficit, a qualsiasi a) incisione ad “Y” - b) incisione ad
“S” - c) incisione estetica retro tragica
livello classificativo, è in grado di condizionare negativa- - d) incicione nel “lifting” - e) incisione
mente la qualità di vita del paziente, che il più delle volte retroauricolare per l’accesso infratem-
porale.
risulta solo affetto da patologia benigna. Da: Chiamenti C., Mosciaro O. -
Nel presente capitolo affronteremo alcune delle problema- Chirurgia della parotide e delle ghian-
dole salivari (con il permesso).
tiche e delle controversie relative alla chirurgia della regio-
ne parotidea.

U.O.A. Otorinolaringoiatria – Ospedale Martini – Torino

* I Clinica ORL – Università di Torino – Ospedale S. Giovanni Battista – Torino
 46 G. Succo, E. Crosetti, A. Sartoris Problematiche e controversie nella chirurgia della regione parotidea 47

INCISIONE CUTANEA In alcuni rari casi l’approccio prossimale al VII n.c. risulta estremamente difficoltoso,
L’incisione tradizionale per l’accesso alla regione parotidea ha una forma ad S o a baio- rischioso o addirittura impossibile. Si tratta generalmente di re-interventi o di recidive
netta (incisione di Redon o di Blair modificata) con una porzione superiore preaurico- tumorali, anche benigne, che avvolgono a manicotto il nervo impedendone l’identifi-
lare, che contorna inferiormente il lobulo e si prolunga in avanti in una plica cutanea cer- cazione all’emergenza.
vicale sin quasi a raggiungere il grande corno dell’osso ioide (Fig. 1) (1,2,3).
Alcuni Autori (4), nel tentativo di rendere meno visibile tale cicatrice ed evitare retra- In questi casi, d’accordo con numerosi Autori che hanno descritto tale tecnica, ci sem-
zioni cicatriziali sul lobulo hanno proposto un’incisione utilizzata nel lifting, ove la linea bra più opportuno procedere con un approccio ed una dissezione del faciale per via cen-
di incisione dal lobulo raggiunge il capillizio. Ciò richiede un’estensione superiore mag- tripeta, previa identificazione di una delle sue branche distali:
giore dell’incisione e può mettere a rischio la vascolarizzazione della porzione postero-
superiore del lembo cutaneo, specie se alla parotidectomia viene associato uno svuota- - rami buccali à Wang (8)
mento latero-cervicale. - rami cervicali à Chan e Gunn (9)
L’esposizione della regione parotidea risulta comunque buona, mentre è controversa (5) - rami temporali à Patey (10)
la possibile maggiore incidenza,utilizzando tale incisione, di deficit del VII n.c. - rami orbito-zigomatici à Pia (11) (Fig. 2)
Nella nostra pratica chirurgica ricorriamo sempre all’incisione di Blair modificata.
Nella pratica eseguiamo prefe-
renzialmente, in caso di ap-
IL MANAGEMENT DEL NERVO GRANDE AURICOLARE proccio distale o centripeto, l’i-
Il distacco della fascia parotidea dal muscolo sternocleidomastoideo e dal trago per permet- dentificazione dei rami orbito-
tere un’efficace trazione in alto ed in avanti della ghiandola può essere parzialmente osta- zigomatici che sono più corti e
colata dalla conservazione del nervo grande auricolare, ramo sensitivo del plesso cervicale. di calibro adeguato, risultando
La sezione di tale nervo determina un’anestesia e/o parestesie del lobo auricolare. a nostro avviso più resistenti
Il nervo può essere mantenuto intatto, almeno nella sua distribuzione posteriore senza alla manipolazione chirurgica
compromettere, ma al limite rendendo appena più difficoltosa, la ricerca del VII n.c. con minor rischio di deficit
all’emergenza dal forame stilomastoideo. temporanei.
In ogni caso quando la ricerca dei reperi del VII n.c. risulti ostacolata dalla presenza del Risulta questa una scelta “di
nervo grande auricolare si può senz’altro ricorrere alla sua sezione prossimale alla ghi- necessità” e comunque più si-
andola. cura rispetto ad un approccio
Occorre infatti ricordare che il nervo grande auricolare e, più in generale, rami del plesso tradizionale troppo forzato, in
cervicale possono essere vantaggiosamente utilizzati per il “nerve grafting” in caso di caso di mancata o confusa iden- Fig. 2: Approccio al ramo orbito-zigomatico del settimo nervo cranico duran-
sacrificio del nervo faciale (6,7) tificazione dei reperi classici. te una parodectomia esofacciale sinistra.
Da: Pia F., Policarpo M., Dosdegani R. et Al.
“Centripetal approach to the facial nerve in parotid surgery: personal expe-
rience, Acta Otorhin ital 23,2,111,115,2003 (con il permesso).

IDENTIFICAZIONE DEL NERVO FACIALE DISSEZIONE DEL NERVO FACIALE

La tecnica classica di identificazione del faciale extrapetroso prevede un approccio
chirurgico, anterogrado o prossimale, che richiede l’identificazione di tre reperi classici:
- il pointer (o processo triangolare di Shwalbe) costituito dall’apice della porzione car-
tilaginea del condotto uditivo esterno
- il solco timpano-mastoideo (valle del faciale)
- il ventre posteriore del muscolo digastrico, la cui inserzione sul processo mastoideo
costituisce il punto di repere fondamentale, in quanto corrisponde al livello di emer-
genza del nervo e fornisce il corretto rilievo della profondità dello stesso rispetto agli
altri reperi principali.
La tecnica classica di dissezione del nervo faciale prevede una progressiva tunnelliz-
zazione del tessuto parotideo esofaciale, eseguita mediante pinze emostatiche molto fini
o direttamente con la forbice da dissezione delicata.
Al fine di ridurre il sanguinamento è frequente nella pratica di molti Autori l’utilizzo
della coagulazione bipolare prima di procedere alla sezione del tessuto parotideo.
Due sono gli accorgimenti utili per un’azione sicura ed efficace: l’accortezza nel solle-
vare con la pinza emostatica il tessuto parotideo dal nervo (per un tratto di qualche mm)
e successivamente coagulare, l’utilizzo della magnificazione ottica (loupes, telescopi
Galileiani, microscopio) per ottenere una maggiore precisione nella coagulazione in
prossimità dei rami nervosi.
 48 G. Succo, E. Crosetti, A. Sartoris
Negli ultimi anni altri tipi di taglienti “caldi” sono stati proposti ed utilizzati nella chi-
rurgia parotidea: termobisturi, forbici bipolari, elettrobisturi a radiofrequenze, ultraci-
sion, etc.
Nessuno di questi presidi risulta indenne da rischi di lesione del nervo faciale o dei suoi
rami.
Alcuni prodotti non essendo ancora specifici per la chirurgia del distretto cervico-cefa-
lico ma bensì adattate da altre chirurgie sono ancora poco ergonomici ed ingombranti.
La nostra maggiore esperienza si riferisce all’utilizzo della forbice bipolare che, seppu-
re non ancora disponibile in misure specifiche per tale chirurgia, ha dimostrato positive
caratteristiche nella riduzione del sanguinamento intraoperatorio.
ESTENSIONE DELLA RESEZIONE
L’estensione della resezione in chirurgia oncologica della ghiandola parotidea (sia per
tumori benigni che maligni) è probabilmente l’aspetto che, ancora oggi, non raggiunge
un livello di “consenso” unanime, ma si attesta su livelli di “consenso” maggioritario.
Da una parte, una larga fetta di pensiero scientifico, specie europeo, continua a proporre
ed eseguire in maggioranza una chirurgia estesa (parotidectomia totale e sub-totale con
conservazione del VII) anche per la patologia benigna (e.g. tumore misto) (12), mentre
un’altrettanto vasta platea, specie anglosassone, tende ad introdurre un concetto di
“resezione adeguata” calibrata sia sulla citologia che sul grading delle neoplasie maligne
(13,14).
Tenteremo di analizzare quest’apparente controversia affrontandola e suddividendola
schematicamente sulla base di tipo di patologia.
Tumori benigni: prima osservazione
L’intervento chirurgico rappresenta il trattamento di scelta per i tumori benigni della
parotide, in particolare per l’adenoma pleomorfo.
Vi è tuttavia una controversia relativa a quanto tessuto parotideo debba essere
rimosso nell’asportazione della neoplasia.
La semplice enucleazione del tumore, sebbene condotta con la massima attenzione
chirurgica, risulta gravata, per l’adenoma pleomorfo, da un’alta percentuale di recidi-
va, 5,6% à 20% (15,16).
Nella nostra esperienza questa procedura è stata adottata una sola volta, anche per il
notevole rischio di lesione del nervo faciale, se questo non viene preventivamente
identificato nella sua porzione pre-ghiandolare.
La tecnica, da noi correntemente utilizzata, consiste nell’asportazione della neopla-
sia, previa identificazione e dissezione del nervo faciale, comprendendo nel blocco
di exeresi una cuffia di tessuto parotideo sano.
La limitazione a tale condotta è quasi sempre determinata dalla presenza del nervo
faciale.
L’esecuzione di una parotidectomia parziale, sia questa una parotidectomia superfi-
ciale esofaciale o una parotidectomia polare inferiore, a seconda della localizzazione
Problematiche e controversie nella chirurgia della regione parotidea 49
del tumore, rappresenta per una vasta parte della letteratura il trattamento elettivo per
i tumori benigni (17,18).
Sebbene il tasso di recidiva per l’adenoma pleomorfo sia drasticamente calato in
misura direttamente proporzionale all’esecuzione della parotidectomia superficiale,
la preservazione del nervo faciale, nel corso della medesima impone necessariamente
alcuni passaggi simili all’enucleazione. Ciò che viene rimarcato da vari Autori è il
fatto che la dissezione capsulare, quando eseguita nel contesto della dissezione e
preservazione del nervo faciale, differisce concettualmente dall’enucleazione, perché
prevede una maggior attenzione alla dissezione del tessuto adiacente al nervo faciale
ed un maggior rispetto della capsula tumorale, anche quando la stessa risulti adesa ai
rami del VII n.c. (19).
Sebbene l’intenzione sia sempre quella di lasciare un margine rappresentato da una
cuffia di tessuto normale, periferica al tumore, spesso la posizione di quest’ultimo,
aderente al nervo faciale o nel contesto del lobo profondo, può determinare un’ine-
vitabile rottura capsulare.
Se la capsula viene mantenuta integra il tasso di recidiva risulta essere raro. (20)
Sembra in ogni modo essere sufficiente, anche dopo rottura capsulare, procedere ad
un’adeguata resezione per ottenere un basso tasso di recidiva (20), mentre se la
resezione è insufficiente il tasso di recidiva è vicino al 24% (21).
A supportare le teorie “più aggressive” con l’esecuzione routinaria di una parotidec-
tomia totale con conservazione del VII n.c. stanno le osservazioni che riportano, sul-
l’esame dello specimen, un tasso più che elevato di margini insufficienti. (22,23).
Conley riferisce che è un’illusione credere che la parotidectomia superficiale produ-
ca uno specimen chirurgico ove il tumore occupi una posizione centrale e sia cir-
condato totalmente da tessuto sano (24).
Nonostante queste osservazioni l’analisi dei tassi di recidiva dopo parotidectomia
superficiale è talmente bassa da non giustificare il ricorso di routine alla parotidec-
tomia totale.
Si è pertanto fatto largo un concetto di “parotidectomia adeguata” ove, dopo aver
identificato il tronco principale del nervo faciale si procede alla rimozione del tumore
con una cuffia circostante di tessuto sano, ove sia possibile. (25,26)
L’obiettivo non sarebbe pertanto di rimuovere “sempre” il lobo superficiale, ma di
ottenere, quanto più possibile, una resezione completa e soddisfacente.
Tumori benigni: recidiva
I tumori benigni recidivati, specie l’adenoma pleomorfo, sono considerati da molti
Autori alla stregua di un tumore a malignità locale in virtù dell’alto tasso di recidive
e del rischio di degenerazione maligna (10 a 30%) (27,28).
Una delle decisioni intraoperatorie più “delicate” per il chirurgo è ovviamente quel-
la relativa al management del nervo faciale, la cui conservazione, durante la dis-
sezione del tumore recidivante è inversamente proporzionale alla quota di tessuto
parotideo sano residuo dopo il precedente intervento chirurgico.
Se questo è sufficientemente rappresentato è auspicabile il ricorso ad una parotidec-
 50 G. Succo, E. Crosetti, A. Sartoris Problematiche e controversie nella chirurgia della regione parotidea 51

tomia totale con conservazione del VII n.c. (magari reperito attraverso un approccio Tumori Maligni
retrogrado) ed escissione della precedente incisione cutanea. Molti lavori pongono l’accento sul fatto che l’approccio e l’estensione della
Alcuni Autori come Boles raccomandano, se non vi siano segni clinici e citologici di resezione parotidea dovrebbero tenere in conto il grado di malignità del tumore.
trasformazione maligna, unicamente il ricorso ad un intervento “di minima” con enu- I tumori ad alto grado dovrebbero essere trattati con chirurgia aggressiva, che spes-
cleazione della recidiva, della precedente ferita e conservazione del faciale (29). so include la resezione del VII e lo svuotamento latero-cervicale (Ca muco epider-
Al contrario segni clinico-citologici sospetti per una degenerazione maligna o per moide ad alto grado, Ca adenoidocistico, adenocarcinoma, tumore misto maligno, Ca
una elevata aggressività locale impongono, nell’esperienza di alcuni Autori, il ricor- squamoso, Ca indifferenziato) (31).
so ad una resezione in blocco con il nervo faciale e ricostruzione immediata dello I tumori a basso grado (Ca a cellule aciniche, Ca muco epidermoide a basso grado,
stesso mediante graft nervoso (30). Adenocarcinoma a basso grado) vengono trattati con una parotidectomia totale con
Ciò a nostro avviso non può rappresentare la regola, ma deve essere modulato sulle conservazione del VII n.c.; anche in questo caso il concetto di “parotidectomia
condizioni anatomo-chirurgiche reperite in corso di intervento (Fig. 3, Fig. 4). Ciò adeguata” è applicabile secondo alcuni Autori per quei tumori chiaramente confinati
impone al chirurgo una al lobo superficiale o al polo inferiore della parotide, a decorso torpido, basso grado,
lunga fase di colloquio localizzati in aree ove sia possibile resecare il tumore con una adeguata cuffia di tes-
pre-operatorio con il pa- suto sano adiacente (32).
ziente e la sottoscrizione di Gli Autori, che sono senz’altro fautori della parotidectomia totale, sottolineano che
un consenso informato in non esiste un piano anatomico che separi il lobo superficiale dal lobo profondo;
cui venga prevista anche la questo è semmai un piano anatomo-chirurgico dettato dalla presenza del nervo
sezione, deliberata od ac- faciale, ove i dotti ed il parenchima sono in continuità fra il lobo superficiale ed il
cidentale, del tronco prin- lobo profondo (33).
cipale del faciale o di alcu- Il fattore maggiormente implicato nel cosiddetto “compromesso sulla radicalità
ni rami significativi. parotidea” è il nervo faciale. Molto spesso, se si considera rigidamente il margine di
Risulta comunque questa 5 mm di tessuto sano come requisito fondamentale per una resezione sicura, si
l’evenienza in cui più fre- dovrebbero resecare anche rami o il tronco principale del nervo faciale.
quente è il ricorso alla dis- Lasciare intatto il nervo faciale e resecare sempre il lobo profondo può non avere
sezione del perinevrio, che sempre un senso oncologico in quanto:
produce la più alta per- Fig. 3: Recidiva di adenoma pleomorfo indissociabile dal nervo facciale a livel-
centuale di deficit perma- lo della zampa d’oca. - per tumori ad alto grado l’asportazione addizionale di questo tessuto può fornire
maggiori certezze sui margini
nenti del VII n.c., special-
mente quando, con il prece- - per tumori a basso grado, ove la parotidectomia superficiale abbia già fornito un
dente intervento, fosse stata margine circonferenziale di almeno 1 cm, può non essere necessario rimuovere
correttamente asportata la il lobo profondo
maggioranza del tessuto paro-
tideo sano. - nei tumori della metà superiore del lobo superficiale è molto difficile ottenere
Bisogna inoltre tenersi pronti margini indenni se non si asporta anche il lobo profondo
ad una dissezione intrapetrosa
del nervo in quanto il tumore - Amstrong e coll hanno rilevato in 386 parotidectomie totali per tumore maligno
può spingersi prossimamente 10 pazienti con micrometastasi occulte intraparotidee. Con la parotidectomia
all’interno del canale di Fal- totale si ottiene anche il controllo delle stesse (34).
loppio.
La percentuale di recidiva in Anche il criterio della multifocalità è una giustificazione debole circa la necessità di pro-
questi casi è elevata e variabi- porre routinariamente la parotidectomia totale.
Fig. 4: Recidiva di adenoma pleomorfo indissociabile dal nervo facciale a livel- le in misura del 25% circa. Il concetto di parotidectomia adeguata, già chiamato in causa per decidere l’entità della
lo della zampa d’oca. (particolare)
 52 G. Succo, E. Crosetti, A. Sartoris
resezione in caso di tumore misto, può essere utilizzato per tumori maligni a basso
grado, mentre nella maggior parte dei tumori ad alto grado l’asportazione del lobo pro-
fondo è necessaria per perseguire un criterio di aggressività sul tessuto ghiandolare, in
contrasto con un atteggiamento più conservativo sul nervo faciale.
RESEZIONE DEL NERVO FACIALE
Nell’esecuzione della parotidectomia per il trattamento dei tumori maligni la controver-
sia riguarda il management del nervo faciale quando lo stesso sia appoggiato, circonda-
to od invaso dal tumore.
Vi è sostanziale concordanza sul fatto che il nervo andrebbe sempre resecato in caso di
deficit pre-operatorio, 18% nella casistica di Behars e Chong (35) o di tumori ad alto
grado.
Nei restanti casi il nervo può essere risparmiato a condizione che vi sia una chiara pos-
sibilità di separare il tumore dal VII n.c., sebbene ciò possa risultare in un residuo micro-
scopico sul nervo il cui controllo verrà successivamente demandato alla radioterapia (34).
Quando il tumore sia intimamente adeso al nervo, sia esso il tronco principale od un suo
ramo, la parte andrebbe sempre resecata.
Più analisi retrospettive hanno dimostrato che la preservazione “esasperata” del nervo
faciale anche con margini microscopici positivi, seguita dalla radioterapia post-operato-
ria, permette un tasso di controllo locale uguale o superiore a quello ottenibile con la sola
chirurgia totale radicale (36,37).
Schematicamente, in accordo con Hoffman e colleghi, il nostro comportamento relati-
vamente al faciale è il seguente (38):
- se si possono ottenere margini sani intorno al tumore, il nervo non dovrebbe essere
sacrificato solo nell’intento di effettuare una parotidectomia più radicale
- se esiste un piano di dissezione fra tumore e nervo, il tronco principale e le branche
più voluminose devono essere conservate
- tumori voluminosi che invadono il nervo vengono resecati in blocco con quest’ultimo
- se piccoli rami, funzionalmente poco significativi, sono coinvolti dal tumore vengono
sacrificati
- in caso di dubbio conviene mappare con lo stimolatore nervoso i vari rami per cerca-
re di mantenere le branche funzionalmente più significative (rami orbitari)
SINDROME DI FREY
Nel post-operatorio dopo parotidectomia la Sindrome di Frey, o sudorazione gustatoria,
incide in misura variabile dal 15 al 50% (39).
Relativamente ad alcune soluzioni chirurgiche proposte (sezione od avulsione del nervo
auricolo-temporale, sezione intracranica del nervo glosso-faringeo, alcoolizzazione del
ganglio otico, neurectomia timpanica) la variabilità dei risultati non sembra poter dare
un indirizzo unitario alla profilassi chirurgica di tale sindrome.
Alcuni Autori (40,41) riportano lusinghieri risultati con l’interposizione nel sottocute o
Problematiche e controversie nella chirurgia della regione parotidea 53
di fascia lata o di un lembo di SMAS, procedura che offre anche il vantaggio di ridurre
l’entità del difetto sul contorno faciale.
RIABILITAZIONE CHIRURGICA DEI DIFETTI DEL CONTORNO FACIALE
DOPO PAROTIDECTOMIA
In alcuni pazienti, altamente motivati, il difetto di contorno faciale legato all’infossamen-
to della regione parotidea dopo chirurgia subtotale o totale risulta poco accettabile.
Se il difetto è susseguente a parotidectomia per malattia benigna, il che non prevede l’ese-
cuzione di radioterapia post-operatoria, possono essere contemplate alcune soluzioni
chirurgiche locali come un piccolo lembo di rotazione di sternocleidomastoideo, l’inter-
posizione di un lembo di rotazione di SMAS della faccia oppure soluzioni più sofisticate,
come il confezionamento di un lembo libero microvascolare di grasso inguinale o mus-
colo-fasciale anastomizzati all’arteria temporale superficiale.
Non abbiamo esperienza diretta di tali soluzioni che comportano, specie le ultime, un
indubbio aggravio di morbilità locale ed a distanza; solo studi di potenza rilevante potran-
no fornire dati definitivi sulla riproducibilità dei pochi esempi presenti in letteratura.
RIABILITAZIONE CHIRURGICA DEI DEFICIT DEL NERVO FACIALE
I deficit funzionali ed estetici conseguenti ad interventi di parotidectomia totale radica-
le, con sacrificio del nervo faciale, hanno indubbiamente un grande impatto negativo sul
recupero sociale e sulla qualità di vita residua del paziente, se alla demolizione non si
affianca una adeguata opera ricostruttiva.
I miglioramenti delle tecniche di ricostruzione microvascolare e nervosa e delle stru-
mentazioni a disposizione consentono oggi di riabilitare con successo pazienti sottopo-
sti ad intervento di parotidectomia totale radicale con sacrificio del nervo faciale.
Molteplici fattori intervengono nella scelta della metodica ricostruttiva più idonea e del
timing della stessa.
Essenzialmente tali fattori si distinguono in:
OGGETTIVI: - Status del nervo faciale (estremità prossimale e distale)
- Status dei muscoli facciali
- Staging tumorale
- Eventuale radioterapia post-operatoria
RELATIVI: - Età del paziente
- Status nutrizionale e metabolico del paziente
- Stile di vita e condizione occupazionale del paziente
FATTORI OGGETTIVI
1) STATUS DEL NERVO FACIALE
Estremità prossimale
Lo status delle fibre nervose all’estremità prossimale del nervo faciale sezionato è
strettamente correlato alle potenzialità rigenerative delle medesime, svolgendo un
 54 G. Succo, E. Crosetti, A. Sartoris Problematiche e controversie nella chirurgia della regione parotidea 55

ruolo fondamentale nel determinare il successo o meno della tecnica ricostruttiva. te, assenza di attività volontaria e presenza di fibrillazione
In caso di anamnesi positiva per interventi chirurgici sulla mastoide o l’orecchio - Il paziente è privo di funzionalità del nervo e della muscolatura, muscoli com-
medio, paralisi di Bell o lesioni dell’osso temporale, le capacità rigenerative delle pletamente atrofici, nessuna attività volontaria né fibrillazione.
fibre nervose del moncone prossimale possono essere ridotte. Si può affermare che l’assenza di tono, di attività volontaria e di fibrillazione rap-
Inoltre in caso di neoplasie parotidee strettamente adese o prossime alla zampa d’oca, presentano le maggiori controindicazioni alla chirurgia tronculare perché denotano
è preferibile, al fine di eseguire una resezione oncologicamente corretta, asportare la un’atrofia muscolare, al di là di ogni possibilità di re-innervazione.
punta della mastoide o porzioni più prossimali dell’osso temporale, in modo che l’e- In tabella I sono riassunti i più comuni potenziali elettromiografici riscontrabili in
stremità distale del nervo faciale venga a corrispondere alla zampa d’oca. Questa pazienti con paralisi faciale, con le correlate implicazioni dal punto di vista chirurgico:
scelta chirurgica allunga indubbiamente i tempi operatori ma consente un migliore
Tabella I
controllo locale della malattia e l’allestimento di un moncone prossimale sicuramen-
te non infiltrato dalla stessa. POTENZIALI SCELTA
SIGNIFICATO
Estremità distale ELETTROMIOGRAFICI CHIRURGICA
Nel momento in cui si esegue un intervento di parotidectomia totale radicale con
Volontari Integrità del nervo faciale Recupero spontaneo
sacrificio del nervo faciale, i rami distali del nervo stesso devono essere accurata-
mente identificati ed isolati, preservandone l’assoluta integrità, indispensabile per Non indicato intervento
garantire il successo della tecnica ricostruttiva. Presenza di fenomeni di chirurgico fino a quando
Nascenti/polifasici
reinnervazione muscolare non compaia un risultato
2) STATUS DEI MUSCOLI FACCIALI stabile nel tempo
La funzionalità della muscolatura facciale periferica è un parametro di fondamenta-
Graft nervoso/tecniche
le importanza nella scelta della tecnica ricostruttiva più idonea e nella valutazione Presenza di fenomeni di
Fibrillazione ed anastomosi con nervi
della sua possibilità di successo. denervazione muscolare
cranici viciniori
A meno che la paralisi facciale non sia di vecchia data, le strutture muscolari effetri-
ci-periferiche sono ancora funzionanti, suscettibili di una valida re-innervazione. Presenza di fenomeni di denerva- Lembi liberi
“Silenzio” elattromiografico
L’organo terminale neuromuscolare periferico può essere “perso”, sia come risultato zione muscolare microvascolari
di un’ablazione chirurgica, in caso di parotidectomia radicale, sia in conseguenza di
un’atrofia, associata ad una prolungata denervazione del nervo stesso.
L’intervallo di tempo che intercorre fra la denervazione e l’irreversibile deteriora- Il riscontro elettromiografico di potenziali d’azione “volontari”, registrati durante la
mento della placca neuromuscolare è controverso; tuttavia, molti Autori ritengono che contrazione dei muscoli facciali, indica un’integrità degli assoni motori del nervo,
un periodo di 18 mesi sia il limite massimo, superato il quale soltanto interventi di chi- che può tradursi o meno in movimenti “visibili” dei muscoli mimici.
rurgia plastica possono migliorare il quadro clinico, garantendo un recupero di tipo In questo caso un’opera ricostruttiva deve essere intrapresa qualora non si riscontri
passivo (sospensione, lifting, etc.) o dinamico (impiego di lembi microvascolari). un miglioramento della mimica facciale a distanza di almeno 18 mesi dalla lesione
Una valutazione elettrofisiologica, utilizzando l’elettromiografia, i potenziali evoca- del VII n.c.
ti muscolari e la stimolazione magnetica transcranica permettono di determinare il L’osservazione, dopo questo periodo di tempo, di potenziali d’azione “volontari”, in
grado di degenerazione del nervo faciale (42). assenza di apparenti movimenti facciali, è indice dell’esistenza di un’innervazione “sub-
È necessario valutare selettivamente i muscoli facciali che necessitano di re-innerva- clinica”. Ciò significa che il nervo faciale innerva alcuni gruppi muscolari, ma la popo-
zione al fine di scegliere la tecnica ricostruttiva più corretta. lazione assonale è insufficiente a garantire movimenti facciali significativi e visibili.
Schematicamente con l’esame elettromiografico si possono riscontrare quattro even- In questo caso la chirurgia di re-innervazione può essere posticipata.
tualità: Il riscontro, invece, di potenziali d’azione “nascenti” o “polifasici” è indicativo del-
- Il soggetto è normale; possiede normale attività volontaria e non è presente fibril- l’esistenza di fenomeni rigenerativi all’interno del nervo faciale.
lazione Tali potenziali possono divenire normali potenziali d’azione volontari oppure i cosid-
- Il soggetto ha una compromissione parziale del nervo, attività volontaria parzia- detti potenziali motori “giganti”. In questo caso qualsiasi intervento chirurgico di re-
le ed assente o scarsa fibrillazione innervazione è controindicato fino a quando non si apprezzi un risultato stabile nel
- Il paziente ha una sezione completa del nervo ma muscolatura ancora funzionan- tempo.
 56 G. Succo, E. Crosetti, A. Sartoris
L’osservazione elettromiografica di potenziali di fibrillazione è indicativa della pre-
senza di gruppi muscolari denervati. Questa è la condizione ottimale per eseguire,
qualora l’estremità prossimale del nervo sia integra ed identificabile, un graft nervo-
so, oppure, in caso contrario, un’anastomosi facio-faciale od ipoglosso-faciale.
Qualora, infine, si riscontri un “silenzio” elettromiografico, con assenza di potenzia-
li elettrici, si connoterà un’atrofia muscolare, non più suscettibile di una valida re-
innervazione.
3) EVENTUALE RADIOTERAPIA POST-OPERATORIA
Un importante fattore da valutare in fase di planning pre-operatorio è la possibilità
che il paziente debba sottoporsi, nel decorso post-operatorio, a radioterapia conven-
zionale esterna.
In Letteratura, a tal proposito, i pareri sono controversi: alcuni Autori ritengono che
il trattamento radioterapico, soprattutto se eseguito dopo posizionamento di un graft
nervoso per la ricostruzione del nervo faciale, riduca, in modo importante, la possi-
bilità di rigenerazione nervosa.
Altri Autori (43,44), invece, sono di parere contrario, sostenendo che sia possibile
ottenere un buon recupero funzionale del nervo, con interposizione di un graft ner-
voso, qualora si prospetti la necessità di eseguire radioterapia post-operatoria.
A questo riguardo Pillsbury e Fisch (45) hanno riscontrato che il trattamento radio-
terapico determina solamente un ritardo ed un decremento dei fenomeni rigenerativi,
ma non un loro arresto.
Indubbiamente la radioterapia può influenzare negativamente la neovascolarizzazio-
ne del graft nervoso e le estremità prossimale e distale del nervo faciale.
Gli effetti negativi del trattamento radioterapico sulla rigenerazione nervosa sono
direttamente proporzionali alla dose ricevuta dai corpi cellulari del nervo.
Fortunatamente, la maggior parte dei pazienti con neoplasie delle ghiandole salivari
non riceve dosi particolarmente elevate.
4) ETÀ DEL PAZIENTE
I migliori risultati raggiunti nella riparazione nervosa in età pediatrica hanno portato
a ritenere che la rigenerazione nervosa agisca più rapidamente nei soggetti giovani.
Recenti studi hanno invece dimostrato che in questi pazienti sarebbe la maggiore pla-
sticità del sistema nervoso centrale, con conseguente miglior recupero dello schema
motorio, a garantire risultati funzionali migliori (46).
5) STATUS NUTRIZIONALE E METABOLICO DEL PAZIENTE
Diabete mellito
Nei pazienti diabetici, in cui si riscontrano lesioni a livello del microcircolo, com-
preso quello perinerviale, i fenomeni rigenerativi nervosi avvengono più lentamente.
Questo riscontro, considerato come fenomeno a sé stante, non preclude la possibilità
di successo di un graft nervoso, ma, se valutato in associazione ad età avanzata, even-
tuale radioterapia post-operatoria, può far propendere l’opzione ricostruttiva verso la
Problematiche e controversie nella chirurgia della regione parotidea 57
scelta di un transfer muscolare od una sospensione facciale piuttosto che verso una
procedura di anastomosi nervosa.
TECNICHE CHIRURGICHE
A) GRAFT NERVOSI
Ricostruzione immediata
Questa tecnica ricostruttiva è adottata in pazienti sottoposti ad intervento di paroti-
dectomia totale radicale con sacrificio del nervo faciale, generalmente in un unico
tempo chirurgico.
Il nervo grande auricolare ed il nervo surale sono comunemente utilizzati come dona-
tori di innesti per ricostruire l’integrità del nervo faciale.
Nervo grande auricolare
Il nervo grande auricolare è un ramo sensitivo del plesso cervicale. Dopo aver cir-
condato il margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, alla giunzione
della metà superiore ed inferiore, esso si ramifica in prossimità dell’angolo della
mandibola, innervando la cute intorno alla mastoide e la superficie esterna del padi-
glione auricolare.
Il decorso esterno del nervo può essere facilmente tracciato, individuando la punta
della mastoide e l’angolo della mandibola, dividendo a metà tale distanza, e trac-
ciando inferiormente una linea perpendicolare.
Da questa zona si possono prelevare circa 3 cm di nervo. Qualora sia necessario ese-
guire una sutura multipla per ricostruire la zampa d’oca faciale, è possibile reperire
il nervo in corrispondenza della sua biforcazione in rami.
In linea generale, in caso di neoplasie maligne parotidee, il nervo grande auricolare
ipsilaterale non dovrebbe essere impiegato, per un suo possibile interessamento da
parte del tumore. È necessario pertanto pianificare pre-operatoriamente il prelievo
del nervo controlateralmente.
Nervo surale
Il nervo surale origina dall’unione del nervo cutaneo mediale della sura (ramo del
nervo tibiale) e del nervo cutaneo laterale della sura (ramo del nervo peroniero comu-
ne), a cui si congiunge tra i due capi del gastronecmio.
Insieme alla vena piccola safena, il nervo decorre dietro al malleolo laterale, portan-
dosi in avanti verso la superficie laterale del piede.
Innerva il quinto dito e la porzione laterale del quarto.
Dopo essere stato identificato, il nervo viene prelevato, posteriormente al malleolo
laterale della fibula, viene quindi sezionato distalmente e passato in un tiravene rigi-
do. La dissezione procede in direzione prossimale attraverso multiple incisioni, per
permettere il prelievo del segmento nervoso necessario.
È possibile seguire il nervo cranialmente, fino all’origine dei due capi del gastronec-
mio, prelevando fino a 15 centimetri di graft.
58 G. Succo, E. Crosetti, A. Sartoris
Il nervo possiede numerosi piccoli rami distali che possono essere utilizzati. In casi
selezionati è possibile eseguire l’allestimento sotto controllo endoscopico.
Il deficit sensoriale associato al prelievo del nervo surale è di scarsa importanza, limi-
tato alla porzione laterale del piede.
Altre possibili fonti di graft nervosi sono i rami del plesso cervicale, da C3-C4 al punto
di Erb, prelevabili unitamente al nervo grande auricolare, ed il nervo cutaneo mediale
d’avambraccio, provvisto di più rami, utilizzabile in associazione ad un lembo micro-
vascolare (lembo libero neurofasciocutaneo radiale ed ulnare).
Una volta prelevato l’innesto nervoso viene accuratamente preparato al microscopio. Il
tessuto connettivo circostante viene asportato, conservando solo il neurilemma.
Se il graft nervoso appare troppo voluminoso o se è necessario un innesto multiplo, è
possibile, con l’aiuto di un bisturi molto affilato, separare il graft in fascicoli ed elimi-
nare gli elementi in eccesso.
Le due estremità dell’innesto vengono poi sezionate con un bisturi Beaver quanto più
nettamente possibile, al fine di consentire una sistemazione perfetta contro le sezioni,
effettuate allo stesso modo, dopo toeletta dei capi distale e prossimale del nervo facia-
le stesso.
A nostro parere le caratteristiche del nervo surale lo rendono un’ottima sorgente di graft
nervosi: facilità di prelievo, diametro simile a quello del nervo faciale, lunghezza tale
da consentire prelievi di innesti nervosi diversi, a seconda delle necessità ricostruttive.
Per quanto riguarda la tecnica impiegata per eseguire l’anastomosi nervosa la metodi-
ca chirurgica e l’accuratezza della sua esecuzione possono influenzare la qualità della
rigenerazione nervosa e quindi il risultato finale.
La neurorrafia deve essere eseguita in modo atraumatico, con materiali inerti, che non
causino reazioni da corpo estraneo ed in assenza di tensione, in grado di determinare
un’importante reazione cicatriziale, con strozzamento del nervo e conseguente assenza
di rigenerazione nervosa.
Per quanto riguarda il tipo di sutura, a nostro parere, se possibile, è meglio impiegare
una sutura fascicolata sicuramente più raffinata e precisa di quella epinevriale, ma infi-
ciabile dalla necessità di una maggiore manipolazione chirurgica e dal rischio di coop-
tare fascicoli non corrispondenti, con sicura perdita di funzione.
La rigenerazione assonale del graft nervoso ha inizio entro il primo mese dall’esecu-
zione della neuroraffia e procede approssimativamente alla velocità di 1 millimetro al
giorno.
L’attività neuromuscolare compare a distanza di almeno 6-12 settimane, periodo duran-
te il quale i nuclei cellulari convertono la propria produzione enzimatica verso l’acetil-
colinesterasi ed altri metaboliti nervosi eccitatori (42).
Ricostruzione ritardata
Qualora tra fase demolitiva e quella ricostruttiva sia trascorso un periodo di tempo
superiore a 3 giorni, la tecnica di graft nervoso impiegata differisce da quella prece-
dentemente descritta, date le difficoltà di reperimento dell’estremità distale del nervo.
Problematiche e controversie nella chirurgia della regione parotidea 59
Trascorse, infatti, 72 ore dalla sezione del nervo faciale, anche l’impiego dell’elet-
trostimolatore non ha più alcuna utilità nell’identificazione del moncone distale
faciale.
Pertanto è opportuno che l’operatore, durante il tempo demolitivo, tracci, descriven-
dola nell’atto operatorio, una mappa topografica del VII n.c. e dei suoi rami, identi-
ficando la zampa d’oca, i rami temporali, zigomatici, buccali, cervicali ed il nervo
marginalis mandibulae.
Nella fase ricostruttiva la stessa mappa verrà utilizzata per identificare con precisio-
ne per quali rami distali del nervo faciale è necessario impiegare un graft nervoso.
I risultati descritti in Letteratura ottenuti con tale tecnica ricostruttiva discreti.
Conley e Baker (47,48) hanno descritto eccellenti risultati ottenuti in più di 170 casi,
impiegando questa metodica.
Millesi (49) ha suggerito la possibilità di eseguire una neurorrafia interessante selet-
tivamente solo alcuni fascicoli faciali, analogamente a quanto si fa per altri nervi
motori. Tuttavia l’utilizzo di questa tecnica nella ricostruzione del nervo faciale
appare limitato, poiché è purtroppo ancora controversa l’esistenza, per il VII n.c., di
una topografia neurale.
May, Miehleke e Crumley (50,51,52) hanno descritto la presenza, in prossimità del-
l’emergenza del nervo faciale dal forame stilomastoideo, di fascicoli nervosi “orien-
tati” spazialmente.
Altri Autori, invece quali Sunderland e Thomander (53,54), ritengono che le varie
regioni del viso abbiano una rappresentazione “random” a livello dei fascicoli del-
l’estremità prossimale del nervo faciale.
B) SOSTITUZIONE DEL NERVO
Qualora l’estremità prossimale del nervo faciale sia inutilizzabile per l’impiego di un
graft nervoso, si rende necessaria la sostituzione del nervo stesso, ovvero una sutura
fra il moncone prossimale di un nervo almeno parzialmente motore e l’estremità
distale del VII n.c.
Questi interventi, che rientrano nel quadro della chirurgia palliativa di anastomosi
nervosa, sono indicati solo se i muscoli facciali effettori risultano ancora funzionali.
Essi comprendono:
Anastomosi facio-faciale (cross-face nerve graft)
La tecnica di anastomosi controlaterale con il nervo faciale integro, ideata da
Scaramella nel 1970, ha indubbiamente rappresentato un momento di grande spe-
ranza, di valore eminentemente funzionale ed in grado di riequilibrare la dinamica
del volto, riducendo l’attività della parte integra, per riattivare il lato malato, inclusa
la mimica.
Il principio dell’intervento consiste nel reinnervare i gruppi muscolari della parte
paralizzata, realizzando un “by-pass” nervoso a partire dal lato integro (55).
Alcuni fascicoli dei rami zigomatici, buccali e marginali del faciale della parte inte-
 60 G. Succo, E. Crosetti, A. Sartoris
gra sono anastomizzati a dei fascicoli di innesto nervoso (generalmente di nervo sura-
le) e attraverso questi, previa tunnellizzazione sottocutanea, a fascicoli analoghi della
parte paralizzata.
Questa tecnica ha il vantaggio di riequilibrare la dinamica facciale, riducendo la toni-
cità e la contrattilità della parte integra ed incrementando simultaneamente quella del
lato carente.
Secondo alcuni Autori (56) le suture nervose si eseguono in una sola seduta operatoria,
secondo altri (55), in due tempi chirurgici distinti, separati da un intervallo di tempo di
almeno 4-6 mesi poiché nel periodo necessario al percorso trans-faciale delle nuove
fibre nervose la seconda neurorrafia può rappresentare una barriera insuperabile.
Il periodo di re-innervazione è lungo, generalmente superiore ad un anno. Poiché con
la sezione selettiva dei rami del VII n.c. integro si agisce sulla tonicità di questo lato, è
necessario valutare attentamente l’entità della sezione, per evitare che la paresi dell’e-
mifaccia sana sia eccessivamente importante.
In realtà è d’obbligo ottenere un equilibrio dinamico fra le due parti del volto, in modo
da ristabilire la simmetria, conservando una motilità normale riflessa, volontaria e
mimica.
In Letteratura sono scarsi i risultati globali a lungo termine per questo tipo di interven-
to, ma i casi realizzati sono nell’insieme interessanti.
Samii (57) ha affermato, in un proprio lavoro, di aver ottenuto, utilizzando questa tec-
nica, discreti movimenti facciali in circa 10 pazienti.
Anderl (55) ha descritto 15 casi; solo 5 con una soddisfacente simmetria facciale e 5
con soddisfacenti sufficienti movimenti mimici.
Da questi dati emerge come il cross-face nerve graft sia ormai una tecnica ricostruttiva
marginale e secondaria, da riservare solo a casi estremamente selezionati.
C) TRASPOSIZIONE NERVOSA
Questa metodica ricostruttiva prevede il confezionamento di una sutura nervosa fra l’e-
stremità distale del nervo faciale e quella prossimale di un nervo almeno parzialmente
motore adiacente.
I nervi che possono essere utilizzati sono altri nervi cranici, ipsilaterali, quali il nervo
accessorio spinale, il nervo frenico e, quello più comunemente impiegato, il nervo ipo-
glosso.
Anastomosi ipoglosso - faciale
L’anastomosi ipoglosso - faciale è una procedura di rianimazione semplice, affidabile,
che necessita di un solo tempo chirurgico.
Il XII n.c. viene identificato anteriormente al muscolo sternocleidomastoideo, al di
sopra della biforcazione carotidea ed al di sotto del ventre posteriore del muscolo diga-
strico.
Una volta mobilizzato, il nervo viene seguito e dissecato distalmente fino alle sue ter-
minazioni, a livello del muscolo ioglosso. I vasi venosi tributari, che, spesso incro-
ciano il nervo, devono essere coagulati con una pinza bipolare.
La dissezione prossimale del nervo richiede la sezione del ramo sternocleiodoma-
Problematiche e controversie nella chirurgia della regione parotidea 61
stoideo dell’arteria auricolare posteriore, in modo da identificare il ramo discenden-
te del XII n.c., che, se necessario, può essere sezionato per aumentare la lunghezza
del segmento di ipoglosso utilizzabile per l’anastomosi.
È utile sezionare il XII n.c. il più distalmente possibile; viceversa, il nervo faciale
deve essere sezionato in sede il più possibile prossimale, a livello della punta della
mastoide.
Si crea quindi un tunnel al di sotto del ventre posteriore del muscolo digastrico, attra-
verso il quale far passare il nervo ipoglosso, che è opportuno raggiunga senza ten-
sione il moncone del nervo faciale.
Dopo aver, infine, correttamente affrontato i due nervi sopra citati, si eseguirà una
neurorrafia a punti staccati.
Una variante dell’anastomosi ipoglosso - faciale è il cosiddetto “innesto a salto” ipo-
glosso - faciale (58,59).
I nervi faciale ed ipoglosso vengono esposti come descritto precedentemente. Questa
tecnica prevede il confezionamento di una prima anastomosi nervosa latero-laterale
tra un’estremità del nervo grande auricolare ed il nervo ipoglosso ed una seconda
neurorrafia tra il moncone distale del VII n.c. e la seconda estremità del nervo gran-
de auricolare.
Il principale vantaggio di questa metodica ricostruttiva è la conservazione della moti-
lità linguale; i risultati funzionali facciali ottenuti, tuttavia appaiono meno buoni
rispetto alla tecnica tradizionale di anastomosi ipoglosso - faciale.
Conley, (60) uno tra gli Autori in Letteratura con la più grande casistica di pazienti
trattati con questa tecnica, in un suo lavoro su 122 casi ha descritto come il 15% dei
pazienti lamentava ipertonia e movimenti facciali eccessivi in metà del viso, in ogni
caso preferiti e preferibili allo stato di paralisi. Inoltre dei 122 pazienti, il 78% pre-
sentava un quadro di atrofia linguale grave o moderato, mentre solo il 22% mostra-
va minimi segni atrofici.
D) TRASPOSIZIONE MUSCOLARE
In linea generale questa metodica ricostruttiva trova indicazione qualora:
l’estremità prossimale del nervo faciale non sia utilizzabile
il XII paio di n.c. sia stato sacrificato per criteri di radicalità oncologica
non vi sia a disposizione un nervo limitrofo integro per eseguire una re-innervazione
l’organo terminale neuromuscolare periferico sia assente per:
- ablazione chirurgica
- atrofia
In tutti questi casi è opportuno considerare l’opzione della trasposizione di un musco-
lo in forma di lembo peduncolato o microvascolare.
Lembi peduncolati
Trasposizione di muscolo temporale
Questa tecnica, proposta inizialmente da Gilles ed Andersen (61) e successivamente
62 G. Succo, E. Crosetti, A. Sartoris
standardizzata da Rubin (62), consiste nell’esposizione del muscolo temporale,
mediante un’incisione verticale, situata al di sopra del padiglione auricolare, nella
suddivisione dello stesso in benderelle muscolari e nel loro ribaltamento verso la
regione orbito-zigomatica e commissurale, attraverso un tunnel sottocutaneo.
Conley e Baker (48), per attenuare l’inestetismo legato alla depressione a livello
della regione temporale, hanno proposto una modifica della metodica, che prevede la
trasposizione solo di una benderella verticale mediana del muscolo e la sua succes-
siva trasposizione a livello della regione orbito-palpebrale o commisurale.
Fondamentale, in questo caso, è l’identificazione e la preservazione dell’inserzione
inferiore del muscolo, nella quale si trova il peduncolo vascolare.
Per ottenere una lunghezza sufficiente, che consenta di raggiungere agevolmente la
commissura labiale, è possibile, poi, prolungare il lembo, scollando l’aponeurosi di
rivestimento e sdoppiandola in due o più benderelle, che vengono fissate al muscolo
orbicolare.
Trasposizione di muscolo massetere
La trasposizione del muscolo massetere, innervato dal contingente motore del V°
paio di n.c. è particolarmente indicato per la realizzazione di una rianimazione dina-
mica della commissura labiale.
La via di accesso può essere:
- esterna, attraverso un’incisione del solco naso-genieno
- interna, mucosa a livello del vestibolo
La metodica consiste nel prelevare il terzo anteriore del muscolo massetere con
peduncolo superiore; la parte inferiore viene ancorata alla regione di Moebius diret-
tamente o mediante una benderella di Goretex o di fascia lata.
Il principale vantaggio di questa tecnica è legato alla rapidità e facilità di esecuzio-
ne.
La qualità dei risultati ottenuti con l’impiego di lembi muscolari peduncolati è varia-
bile, in funzione, soprattutto, della durata di un adeguato trattamento rieducativo.
Lembi microvascolari
L’impiego dei lembi microvascolari ha fornito un’ulteriore possibilità nelle opzioni
chirurgiche per la riabilitazione della motilità facciale.
Harii, (63) per primo, introdusse l’uso del muscolo gracile con peduncolo neurova-
scolare, per riabilitare una paralisi facciale di lunga durata, con grave degenerazione
dell’effettore muscolare.
La componente vascolare di questo lembo viene anastomizzata all’arteria ed alla
vena temporale superficiale, mentre il recupero nervoso è garantito dal confeziona-
mento di un’anastomosi del peduncolo nervoso con grafts di nervo surale, suturati al
VII n.c. del lato sano.
Nel tempo sono stati proposti altri siti donatori: retto addominale, latissimus dorsi,
grande dentato, pedidio e piccolo pettorale.
Quest’ultimo, date le sue dimensioni e la sua doppia innervazione, trova indicazione
Problematiche e controversie nella chirurgia della regione parotidea 63
ideale nel recupero delle paralisi facciali in età pediatrica (agenesia di Moebius),
caratterizzata dalla mancanza di muscolatura facciale vitale.
I criteri di selezione del sito donatore da considerare sono molteplici:
- lunghezza e diametro del peduncolo vascolare
- sezione trasversale del muscolo, da cui dipende un’adeguata forza contrattile
- lunghezza delle fibre muscolari, che devono armonizzarsi con l’ampiezza dei
movimenti del lato controlaterale sano
- grado di morbilità del sito donatore, che deve essere contenuto
Il lembo muscolare è ancorato al contorno della commissura labiale e/o palpebrale da
rianimare.
Il peduncolo vascolare del lembo è anastomizzato a quello facciale o temporale.
L’intervento chirurgico avviene in due tempi. Il primo tempo prevede l’esecuzione di
un’anastomosi nervosa facciale sul lato sano, impiegando due grafts nervosi di nervo
surale, per la metà inferiore del viso ed uno per il recupero dei movimenti oculari.
A distanza di 9 – 12 mesi si procede al secondo tempo, allestendo un lembo musco-
lare neurovascolare. La preparazione della sede ricevente richiede la delimitazione di
lembi cutanei e sottocutanei, interessanti tutta la guancia dalla regione pre-auricola-
re al labbro inferiore e superiore.
Il limite superiore del lembo è la rima infraorbitaria, mentre quello inferiore è loca-
lizzato nella regione sottomandibolare. Dopo aver identificato il peduncolo facciale
ed i capi distali degli innesti nervosi facciali, si procede applicando alcuni punti a
livello della cartilagine alare, piega nasolabiale, commissura orale e labbro inferiore.
In questa fase è importante valutare il grado di tensione di ogni sutura, necessario per
ottenere un’escursione di movimento facciale simile al lato controlaterale. A tal fine
può essere utile avere a disposizione pre-operatoriamente un video in cui il paziente
ride o parla. A questo punto si posiziona a livello facciale il lembo, precedentemen-
te allestito, ancorandolo alle suture prima applicate e si procede con il confeziona-
mento delle anastomosi vascolari. Segue il controllo finale della tensione muscolare
(in caso di insufficiente tensione vengono applicate suture addizionali) e l’esecuzio-
ne della neurorrafia tra i grafts nervosi ed il peduncolo nervoso.
I risultati di questa tecnica, considerando la complessità dell’esecuzione chirurgica e
la necessità di un tempo di recupero prolungato, sono incoraggianti.
Harii (63) ha riportato buoni risultati nel 77% dei pazienti operati. Altri Autori rife-
riscono percentuali inferiori (51%) di pazienti con recupero discreto, ma pur sempre
indicativi di una certa riproducibilità dei risultati.
È indubbio che sono necessarie ulteriori esperienze per dare un giudizio definitivo su
questa metodica. Tuttavia è altrettanto certo che le sue potenzialità sono notevoli così
come i risultati.
 64 G. Succo, E. Crosetti, A. Sartoris
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Chirurgia degli spazi parafaringei 67

CHIRURGIA DEGLI SPAZI PARAFARINGEI

P. Nicolai, D. Lombardi, L. O. Redaelli De Zinis, F. Garrubba, A. R. Antonelli

La chirurgia degli spazi parafaringei, per la complessità anatomica e la scarsa accessibi-

lità di questa regione profonda del collo, contempla differenti approcci, ciascuno con
possibili varianti tecniche.
Le patologie che possono richiedere un trattamento chirurgico possono essere di natura
congenita/malformativa (cisti branchiali, linfangiomi), degenerativa/traumatica (aneuri-
smi e pseudoaneurismi della arteria carotide interna), infiammatoria (ascessi) e neopla-
stica (tumori benigni e maligni).
Le lesioni congenite, flogistiche e tumorali possono originare primitivamente nello spa-
zio parafaringeo oppure insorgere negli spazi anatomici circostanti ed estendersi secon-
dariamente a coinvolgere, per contiguità, lo spazio parafaringeo stesso. Gli approcci chi-
rurgici pertanto devono essere scelti in base non solo alla natura della lesione, ma anche
alle sue dimensioni, alla sede di origine e all’estensione locale, con particolare riferi-
mento a strutture critiche, il cui interessamento può condizionare la scelta dell’appoccio
chirurgico più adeguato. I parametri da tenere in considerazione nello studio e nella pia-
nificazione terapeutica di una lesione parafaringea sono pertanto:

A) NATURA ed ISTOLOGIA
1) Lesione disembriogenetica, degenerativa/traumatica
2) Lesione infiammatoria
3) Neoplasia benigna (ipervascolarizzata?)
4) Neoplasia maligna primitiva o secondaria (lesione parafaringea primitiva? Esten-
sione secondaria nello spazio parafaringeo? Metastasi linfonodale? Localizzazione di
linfoma?)

Clinica Otorinolaringoiatrica, Università di Brescia

 68 P. Nicolai, D. Lombardi, L. O. Redaelli De Zinis, F. Garrubba, . R. Antonelli
B) DIMENSIONI e SEDE
1) Dimensioni della lesione
2) Localizzazione al compartimento prestiloideo (Patologia salivare)
3) Localizzazione al compartimento retrostiloideo (Patologia vascolare? Metastasi
linfonodale? Patologia neurogena?)
C) ESTENSIONE LOCALE
1) Rapporti con il lobo profondo della parotide
2) Rapporti con l’arteria carotide interna
3) Estensione verso la parte craniale dello spazio parafaringeo, senza o con coinvolgi-
mento della base cranica
4) Eventuale componente intracranica (es.: meningioma)
5) Eventuale estensione alla fossa pterigopalatina e/o infratemporale
I differenti approcci chirurgici, concepiti originariamente per il trattamento delle lesioni
occupanti spazio (soprattutto tumori benigni, ma anche tumori maligni e lesioni conge-
nite), sono stati poi utilizzati, con opportune modifiche, anche dalla chirurgia vascolare,
per il trattamento delle patologie del segmento extracranico della arteria carotide inter-
na. Nel capitolo delle lesioni neoplastiche saranno discusse anche varianti tecniche che
sono state realizzate nell’ambito della chirurgia vascolare, ma che sono entrate succes-
sivamente a far parte del patrimonio chirurgico otorinolaringoiatrico.
Le infezioni dello spazio parafaringeo verranno invece affrontate in una sezione a parte,
per la sostanziale diversità degli approcci chirurgici e per le particolari problematiche ad
esse correlate.
TUMORI PARAFARINGEI (E LESIONI CONGENITE)
APPROCCIO TRANSORALE
Viene eseguito tramite una incisione della mucosa orofaringea (in sede immediatamen-
te pretonsillare o retrotonsillare), in prossimità del polo superiore della loggia tonsillare.
Il tumore viene dissecato con strumenti smussi dalle strutture circostanti e quindi rimos-
so.(13,16) È comunque un approccio che ha indicazioni estremamente limitate dato che
consente una visualizzazione solo parziale dello spazio parafaringeo ed un’esposizione
insufficiente di strutture anatomiche di rilevante importanza, in particolare del compar-
timento retrostiloideo (arteria carotide interna, vena giugulare interna, nervi cranici,
catena del simpatico).(6,10,16,23) L’insufficiente esposizione, soprattutto in presenza di
lesioni neoplastiche, può impedire la desiderata radicalità oncologica e comportare un
elevato rischio di rottura della massa neoplastica e di colonizzazione neoplastica del
campo operatorio.(6,25,32) La contaminazione batterica di quest’ultimo infine può
determinare l’insorgenza di un processo infettivo (25,28,30) tanto più pericoloso in
quanto in connessione diretta con le logge profonde del collo.
Secondo SOM et al. (30) sarebbe possibile combinare un approccio transcervicale con
la rimozione della lesione per via transorale, in quanto lo spazio disponibile attraverso
Chirurgia degli spazi parafaringei 69
la cavità orale sarebbe superiore a quello che si ottiene tramite cervicotomia senza man-
dibulotomia. Questa variante tecnica consentirebbe inoltre di rimuovere la cicatrice
mucosa in caso di una precedente biopsia eseguita per via transorale. Altri ancora (1,19)
hanno proposto, in casi selezionati, la combinazione di un approccio transorale con uno
transcervicale o transparotideo.
INDICAZIONI:
1) Piccoli tumori (salivari) del compartimento prestiloideo, non palpabili a livello late-
rocervicale e nella regione parotidea (16)
LIMITI
1) Scarsa esposizione della lesione
2) Elevato rischio di lesioni alle strutture vascolari e/o nervose
3) Scarsa radicalità oncologica e rischio di “insemenzamento” neoplastico del campo
operatorio
4) Rischio di infezione
5) Talora, necessità di tracheotomia temporanea
APPROCCIO TRANSCERVICALE (ATC) E TRANSCERVICO-SUBMASCEL-
LARE (ATCSM)
L’approccio per via transcervicale (ATC) è uno dei più utilizzati, in virtù di una buona
esposizione delle strutture anatomiche, soprattutto del compartimento retrostiloideo, di
un basso rischio di complicanze e di una ridotta morbidità chirurgica. L’ATC diventa
ATCSM quando, il campo operatorio viene esteso alla loggia sottomandibolare, (6) per
ottenere una migliore esposizione della parte più caudale dello spazio parafaringeo.
(10,26) Non essendo prevista l’esecuzione di una parotidectomia, è di solito minimo, sia
per l’ATC che per l’ATCSM, il rischio di lesione del nervo faciale. (21,22)
L’incisione cutanea viene eseguita in corrispondenza di una piega cutanea, parallela-
mente e circa 2 cm al di sotto del margine inferiore della mandibola. Lo scollamento dei
tegumenti deve avvenire nel piano sub-platismale, con identificazione e conservazione
del ramo marginale del nervo faciale. La ghiandola salivare sottomandibolare è solo lus-
sata anteriormente nell’ATC, mentre è asportata nell’ATCSM. (21) Il ventre posteriore
del muscolo digastrico viene identificato e seguito posteriormente fino ad incontrare i
muscoli stiloglosso e stiloioideo. Le arterie carotidi (interna ed esterna), la vena giugu-
lare interna, i nervi cranici X,XI,XII devono essere identificati e preservati. (29) I
muscoli stilieni sono di solito sezionati alla loro inserzione al processo stiloideo, garan-
tendo un più facile accesso alla parte craniale dello spazio parafaringeo.
In casi selezionati, per ottenere una migliore visualizzazione dei limiti della lesione, può
essere necessario il sacrificio dell’arteria carotide esterna. (10) Secondo CARRAU et al.,
(6) anche la trazione mediale della lesione consente di allargare significativamente la
visuale sul versante laterale della massa da asportare ed un maggior controllo dei grossi
vasi sanguigni.
In caso di masse di diametro massimo superiore ai 7-8 cm., in cui la esposizione risulta
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limitata ed elevato è il rischio di rottura della lesione con possibile insemenzamento del 2)Tumori del compartimento retrostiloideo (Fig 1,2)
campo operatorio, è possibile introdurre alcune varianti alla tecnica descritta al fine di LIMITI
migliorare la visualizzazione della porzione più craniale della lesione e di rendere più 1) Scarso dominio di masse di diametro superiore a 7-8 cm e/o che si estendono alla
agevoli le manovre chirurgiche di scollamento: base cranica, specie se di natura maligna;
2) Visualizzazione non ottimale della parte mediale e posteriore dello spazio parafarin-
A) Apertura della bocca con divaricatore orale (posizionato il più indietro possibile), geo (30).
che consente la sublussazione anteriore del condilo mandibolare verso la cresta della
prominenza glenoidea. In questo modo aumenta la distanza tra condilo mandibolare APPROCCIO TRANSCERVICOPAROTIDEO (ATCP)
anteriormente e regione stilo-mastoidea posteriormente, che consente un accesso più Questo approccio, descritto originariamente da STELL et al., (32) prevede la combina-
facile alla porzione alta dello spazio parafaringeo. La sublussazione del condilo man- zione di un ATC (o ATCSM) con una parotidectomia totale. L’incisione cutanea esegui-
dibolare però può causare, qualora mantenuta per un lasso di tempo prolungato, una ta in caso di ATC o ATCSM è solitamente prolungata in sede preauricolare. L’intervento
dislocazione del menisco articolare ed una prosegue con una parotidectomia sovraneurale classica, con conservazione del nervo
conseguente disfunzione dell’articolazione faciale. I suoi rami di divisione vengono mobilizzati per consentire l’accesso al lobo
temporomandibolare. (29) profondo della parotide che viene asportato, dopo la legatura dell’arteria carotide ester-
B) Sezione del legamento stilomandibo- na e dei suoi rami terminali (arteria temporale superficiale e arteria mascellare interna),.
lare, del ventre posteriore del muscolo Le indicazioni per questo specifico approccio differiscono nelle diverse casistiche:
digastrico, del muscolo stiloiodeo e/o del secondo alcuni Autori, (17) l’ATCP dovrebbe essere l’approccio elettivo per la maggior
muscolo stiloglosso, frattura del proces- parte delle lesioni parafaringee (sia pre- che retro-stiloidee). Altri Autori (6,22,23,25,30)
so stiloideo, trazione anteriore della invece ritengono che l’ATCP debba essere riservato esclusivamente alle lesioni che ori-
mandibola; (21,24,30) ginano dal lobo profondo della parotide. Nella nostra casistica, che consta di 38 tumori
C) Differenti tipi di osteotomie mandibo- parafaringei, l’ATCP è stato impiegato unicamente nelle lesioni a partenza dal lobo
lari (che verranno discusse nella specifica profondo della parotide. Per lesioni voluminose, è prevista la possibilità di migliorarne
sezione). l’esposizione ottenuta con l’ATCP mediante la frattura del processo stiloide e/o la dislo-
Fig. 1: Schwannoma del nervo ipoglosso. Alla RM (SE T1 con cazione anteriore della mandibola (30) oppure una mandibulotomia (14,17).
Gadolinio, sezione assiale) si evidenzia lesione (asterisco),
con margini netti ed enhancement disomogeneo, localizzata
INDICAZIONI
nel compartimento retrostiloideo dello spazio parafaringeo 1) Tumori del compartimento prestiloideo, INDICAZIONI
destro. L’arteria carotide interna (freccia nera) è dislocata non di origine parotidea 1) Tumori che originano dal lobo profondo della ghiandola parotide (6,22,23,25) (Fig. 3)
antero-medialmente.
2) Tumori pre- e retrostiloidei (17)

Fig. 2: (A) Metastasi linfonodale parafaringea sinistra da carcinoma papillare della tiroide. La lesione, alla RM (SE T1 senza
mezzo di contrasto, sezione coronale), appare polilobulata con intensità di segnale, spontaneamente elevata, compatibile con
contenuto cistico. La parete faringea è dislocata medialmente. (B) Approccio transcervicale. Esposizione della lesione para-
faringea sinistra (T) dopo legatura dell’arteria carotide esterna (ACE) in prossimità del bulbo (ACI: arteria carotide inter-
na; OM: muscolo omoioideo; SCM: muscolo sternocleidomastoideo; VGI: vena giugulare interna).
Fig. 3: (A) Adenoma pleomorfo del lobo profondo della parotide destra. La massa parafaringea prestiloidea, in contatto con
il lobo superficiale della parotide, appare marcatamente iperintensa (RM SE T2, sezione assiale). Il processo stiloideo è dislo-
cato posteriormente mentre l’ arteria carotide interna (freccia bianca) è medializzata dalla lesione. (B) Approccio transcervi-
coparotideo. Campo operatorio dopo parotidectomia totale destra (D: ventre posteriore del muscolo digastrico; NF: nervo
facciale; SCM: muscolo sternocleidomastoideo)
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LIMITI Nei casi di mandibulotomia anteriore , alla osteotomia segue un’incisione della mucosa
1) Necessità di isolare il nervo faciale con aumentato rischio di paresi del pavimento orale che inizia in corrispondenza del solco alveolo-linguale e continua
APPROCCI TRANSMANDIBOLARI (ATM) lungo il pilastro tonsillare anteriore. (11,30) Previa identificazione e conservazione dei
Il limite maggiore dell’ATC e dell’ATCP è da identificarsi nella scarsa esposizione della por- nervi linguale ed ipoglosso, la dissezione procede lateralmente alla loggia tonsillare ed
zione craniale dello spazio parafaringeo. Pertanto nelle lesioni che interessano la parte più al muscolo costrittore superiore della faringe. La divaricazione dei due monconi della
alta della carotide interna extracranica e/o si estendono fino in prossimità della base cranica, mandibulotomia consente un agevole ed ampio accesso (transfaringeo) allo spazio para-
o per tumori maligni che richiedono la più ampia esposizione possibile, l’unica opzione pos- faringeo. (11) TENG et al. (33) hanno realizzato invece un approccio sottocutaneo, con
sibile è associare all’approccio transcervicale o transcervicoparotideo una o più osteotomie accesso alla mandibola tramite una cervicotomia classica, senza incisione né della cute
mandibolari. In letteratura si trovano diversi tipi di mandibulotomia. Quelli più utilizzati del labbro inferiore né della mucosa del fornice gengivale inferiore e del pavimento buc-
sono i seguenti: cale. In questo caso la mandibulotomia è mediana (o paramediana) ma l’accesso allo
A) Osteotomia mediana o paramediana (“mandibular swing”) che può essere eseguita a spazio parafaringeo è extrafaringeo.
livello della sinfisi mentoniera, parasinfisaria, o laterale. (1,4,11,31). L’osteotomia può Nei casi di mandibulotomia laterale l’incisione della mucosa orale non si rende necessa-
essere verticale oppure “a scalino” (9) per ottenere un miglior affrontamento dei due ria e pertanto lo spazio parafaringeo è approcciato
monconi ossei. Una variante alla tecnica classica di mandibulotomia mediana (mandi- per via extrafaringea.
bulotomia sottocutanea) è stata descritta da TENG et al. (33) BASS (3) ha invece pro- La tecnica descritta da ATTIA et al. (2) prevede infi-
posto una osteotomia orizzontale del ramo della mandibola. ne una doppia osteotomia (anteriore e laterale) con
B) Osteotomia verticale del ramo della mandibola (18) che si estende dalla fossetta sig- riflessione superiore del segmento mandibolare
moidea (compresa tra condilo e processo coronoideo) all’angolo della mandibola. Il compreso tra le osteotomie e un’incisione delle
piano osseo è raggiunto eseguendo la dissezione al di sotto del muscolo massetere, in mucosa orale lungo il solco alveolo-linguale.
modo da preservare il parenchima parotideo ed il nervo faciale. Con la rotazione antero-
superiore del moncone posteriore della mandibulotomia viene garantita un’eccellente INDICAZIONI
esposizione della porzione craniale dell’arteria carotide interna e della base cranica. 1) Tumori maligni (Fig. 4)
C) Osteotomia a “L invertita” (14) dopo che il muscolo massetere è stato scollato e rifles- 2) Tumori che contraggono stretti rapporti con l’ar-
so verso l’alto fino alla fossetta sigmoidea, viene eseguita una osteotomia con una com- teria carotide interna (es.: paragangliomi) e giun-
ponente verticale (che inizia all’angolo della mandibola e termina posterosuperiormente gono in prossimità della base cranica
alla lingula, cioè al punto in cui il nervo alveolare inferiore entra nella mandibola) ed una
orizzontale che dalla lingula si estende anteriormente. L’osteotomia verticale pùò essere INCONVENIENTI
anche curvilinea (osteotomia a “C”) se viene condotta parallelamente al decorso del 1) Rischio di malocclusione buccale se l’affronta-
nervo alveolare inferiore. mento dei due monconi dell’osteotomia non è
D) Osteotomia verticale subsigmoidea del ramo della mandibola combinata con una eseguito correttamente
Fig. 4: Carcinoma mucoepidermoide. La lesione,
alla RM (SE T1 con Gadolinio, sezione corona-
mandibulotomia parasinfisaria. (29) Dopo la dissezione subperiostea del muscolo 2) Rischio di lesione del nervo linguale e/o del le), risulta disomogenea, a margini irregolari,
massetere, viene eseguita la osteotomia verticale in modo da preservare il nervo alveola- nervo alveolare inferiore con aree cistiche nel suo contesto. La massa
occupa lo spazio parafaringeo destro, dislocan-
re inferiore (vedi punto B). La seconda osteotomia verticale viene eseguita anteriormen- 3) Necessità di tracheotomia temporanea do medialmente la parete faringea destra ed il
te al forame mentoniero, secondo una linea ideale passante tra dente canino e primo pre- palato molle.
molare. La porzione di mandibola compresa tra le due osteotomie è retratta anteriormen- APPROCCI PER VIA INFRATEMPORALE (TIPO C-D)
te, mentre la porzione che comprende il condilo può essere retratta posteriormente. Una L’estensione della lesione alla fossa infratemporale, alla fossa pterigopalatina, alla rino-
variante a questa tecnica (Doppia osteotomia mandibolare con coronoidectomia) è faringe, alla base cranica o il coinvolgimento dell’arteria carotide interna intrapetrosa
stata descritta da LAZARIDIS e ANTONIADES. (20) rendono necessari approcci chirurgici più complessi come l’infratemporale (tipo C o D,
E) Osteotomia parasinfisaria combinata con una osteotomia orizzontale del ramo della secondo la classificazione di FISCH), che verranno illustrati compiutamente nel capito-
mandibola (quest’ultima eseguita per via transorale). Questa tecnica, eseguita con lo degli approcci laterali al basicranio.
approccio combinato transcervicale-transorale, permette di avere una ottima esposizione
dello spazio parafaringeo e della fossa pterigopalatina, grazie alla retrazione superiore COMPLICANZE
della porzione di mandibola compresa tra le due osteotomie. Il nervo alveolare inferiore
Sono poche le casistiche in letteratura che riportano dati sulle complicanze associate ai
è conservato. (2)
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diversi tipi di approccio allo spazio parafaringeo. Secondo OLSEN, (23) le complican- caso di infezioni pluriconcamerate, sacche ascessuali isolate. Un drenaggio in aspirazio-
ze, generalmente più frequenti in caso di paragangliomi, tumori maligni e tumori neuro- ne, possibilmente a doppia via per eseguire lavaggi della cavità con soluzione antibioti-
geni, sono connesse a: ca, dovrebbe essere lasciato in sede per almeno tre-quattro giorni.
1) scarsa conoscenza dell’anatomia L’approccio per via transorale dovrebbe essere utilizzato solo in caso di ascessi retrofa-
2) impropria valutazione preoperatoria ringei, in virtù di uno scarso controllo delle strutture vascolari e di una insufficiente
3) inadeguata selezione dei pazienti visualizzazione del campo operatorio. (12) Alcuni Autori, riportando la loro esperienza
4) inadeguato approccio chirurgico in ambito pediatrico, consigliano tuttavia, per raccolte ascessuali parafaringee, mediali
rispetto alla arteria carotide interna, un drenaggio per via transorale, con (5) o senza (7)
Nel novero delle complicanze sono comprese: l’ausilio di un sistema di navigazione.
A) Lesioni di nervi cranici . Lesioni al nervo faciale durante l’ATCP, lesioni al
IX,X,XI,XII nervo cranico, al plesso simpatico cervicale, soprattutto in presenza di
tumori maligni o di tumori neurogeni con rapporti di continuità con i nervi menzio-
nati. (23)
B) Lesioni vascolari. L’arteria carotide interna, l’arteria vertebrale e la vena giugulare
interna possono essere direttamente coinvolte da neoplasie parafaringee, e tra queste
quelle che più facilmente sono associate a lesioni vascolari sono i paragangliomi, i
tumori maligni, le lesioni recidivanti e quelle presenti in pazienti già sottoposti a
radioterapia. (23)
C) Complicanze connesse con l’osteotomia (perdita di elementi dentari, malunione o
non unione dei monconi ossei). (23)
D) “First byte syndrome”. Questa sindrome, caratterizzata da dolore in regione paro-
tidea scatenato ad ogni pasto dal primo atto masticatorio, è tipica della chirurgia che
coinvolge lo spazio parafaringeo ma preserva la ghiandola parotide. È ipotizzabile
che il quadro derivi da una denervazione simpatica della ghiandola parotide da lesio-
ne del simpatico cervicale o da legatura della arteria carotide esterna. (8)
E) Altre complicanze (infezioni, liquorrea, sieromi, ematomi, ecc). (23)

INFEZIONI
Le infezioni degli spazi profondi del collo (parafaringeo e retrofaringeo) non costitui-
scono un’indicazione chirurgica in senso stretto. Soprattutto nelle fasi iniziali del pro-
cesso flogistico, il trattamento di scelta deve essere di tipo conservativo, con sommini-
strazione di antibiotici a largo spettro per via endovenosa.
L’indicazione chirurgica sussiste solo in caso di raccolta liquida (ascesso) o in presenza
di una fascite necrotizzante.
Il trattamento chirurgico ha il duplice scopo di drenare la raccolta e di evitare le com-
plicanze (locali e sistemiche) connesse con una infezione chiusa degli spazi profondi del
collo. (27)
L’approccio chirurgico classico è di tipo cervicotomico, con un’incisione eseguita lungo
il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo o in regione sottomanbdibolare.
(15) L’accesso allo spazio parafaringeo segue i medesimi tempi descritti per l’ATC o
ATCSM in presenza di lesioni neoplastiche. Una volta eseguito il drenaggio della rac-
colta, l’intera cavità deve essere esplorata mediante digitoclasia, correlando attentamen-
te il rilievo intraoperatorio con le immagini TC per evitare di lasciare in sede, specie in
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78 P. Nicolai, D. Lombardi, L. O. Redaelli De Zinis, F. Garrubba, . R. Antonelli
Chirurgia del nervo facciale intraparotideo 79

CHIRURGIA DEL NERVO FACCIALE INTRAPAROTIDEO

S. Righini

Anatomia
All’uscita dal forame stilo-mastoideo il nervo facciale inizia il suo decorso extra-crani-
co lateralmente all’apofisi stiloide, quindi dopo alcuni millimetri penetra nella ghiando-
la parotide. All’interno della ghiandola il facciale compie un tragitto obliquo in avanti ed
in basso per 5-10 mm per poi dividersi nelle due branche temporo-facciale in alto e cer-
vico-facciale in basso.
Segue nella maggior parte dei casi una divisione in cinque rami pre-terminali che sepa-
rano la ghiandola parotide in un lobo superficiale ed uno profondo: fronto-temporale,
zigomatica, buccale, mandibolare, cervicale ed un ramo per il platisma.
I rami terminali abbandonano la parotide, con una grande variabilità anatomica, e si por-
tano ai muscoli cosiddetti pellicciai e al platisma.
Dai rami pre-terminali verso la periferia vi sono sottili anastomosi che assumono note-
vole importanza nei casi di lesioni parziali.

Il nervo facciale nella chirurgia parotidea

La chirurgia dei tumori benigni e maligni della ghiandola si risolve in gran parte nella
ricerca e nella preparazione del nervo facciale. Per quanto riguarda i tumori benigni vi è
assoluta condivisione sull’opportunità di salvaguardare sempre il suo decorso, anche
nelle recidive multifocali di adenoma pleomorfo. Al contrario nei tumori maligni che ori-
ginano dalla parotide o la infiltrano non vi è univocità sull’atteggiamento da tenere.
Schematicamente si possono considerare tre situazioni: tumori che non infiltrano macro-
scopicamente il nervo, in questi casi il nervo viene preparato e salvaguardato pur ese-
guendo una parotidectomia radicale; tumori che infiltrano macroscopicamente il nervo
con conseguente paralisi facciale, il nervo viene sacrificato e ricostruito come si descri-
verà in seguito; il tumore interessa il nervo senza una evidente paralisi, situazione che
ancora non trova un’atteggiamento univoco. In questo particolare caso la decisione deve
nascere dall’analisi delle caratteristiche e soprattutto della radiosensibilità del tumore,

U.O. di Otorinolaringoiatria - A.O. Legnano

 80 S. Righini Chirurgia del nervo facciale intraparotideo 81

nonchè dalla possibilità o meno dell’equipe di eseguire una buona ricostruzione con mediana o la cefalica nel contesto del grasso sottocutaneo. Accostati a queste vene
innesto. decorrono i nervi cutaneo superficiali composti in una rete di rami che si congiungono
Vi è una eccezione all’obbligo di preparare il nervo, ossia il trattamento dei tumori della in due e quindi un solo tronco, specularmente al nervo facciale.
serie dei cistoadenolinfomi (tumori di Warthin) localizzati nella porzione inferiore o nel
setto interghiandolare tra parotide e sottomandibolare, in cui l’approccio può essere Prelievo endoscopico di nervo surale
diretto al tumore, tralasciando la ricerca del nervo. Praticata una prima incisione verticale di 3 cm sulla superficie postero-laterale della
caviglia, si cerca per dissezione smussa la vena piccola safena, medialmente alla quale
Tecnica chirurgica decorre il nervo surale. Si procede con la dissezione verso l’alto, controllando le lame
L’identificazione del nervo facciale verrà condotta con tecnica centrifuga in caso di neo- delle forbici con l’ausilio di un ottica 0 gradi inserita nella medesima incisione. Nei casi
plasia, benigna o maligna, posta lontano dall’emergenza del nervo a livello del forame di prelievi superiori ai 15 cm di lunghezza si praticherà una seconda piccola incisione al
stilo-mastoideo, ossia si cercherà l’emergenza dal forame stilo-mastoideo basandosi sui polpaccio per inserire l’ottica e seguire più agevolmente il lavoro.
noti punti di repere: il rapporto con il Pointer (Conley 1951), il rapporto con l’incisura
timpano-mastoidea e l’inserzione del muscolo di gastrico. Tecnica microchirurgica
In caso di neoplasia difficilmemte dissociabile dalla regione del forame stilo-mastoideo L’attuale metodica di microanastomosi nervosa è il frutto di un’evoluzione dei lavori di
si opta per la tecnica centripeta, in cui si identificano primariamente i rami pre-termina- Hanno Millesi e delle successive esperienze, in particolare nei traumi dell’arto superio-
li e quindi a ritroso i rami principali ed il tronco. Se disponibile al paziente viene appli- re e prevede una tecnica mista, fascicolare ed epi-peri-neurale. Questa metodica assicu-
cato un apparato per neurostimolazione a più canali, utile non solo come ausilio all’i- ra l’accostamento dei singoli fascicoli e la chiusura della guaina, limitando la dispersio-
dentificazione del nervo, ma anche a valutarne la funzionalità residua al termine delle ne di assoni. Dopo aver tagliato di netto i monconi da affrontare, per limitare al minimo
manovre di manipolazione. Il primo ramo che viene identificato è il marginale della la dispersione del connettivo interfascicolare, si porta il primo punto di accostamento
mandibola, che ha una posizione costante superficialmente al periostio dell’angolo man- epineurale, in 8/0, a ore 12 lasciandolo relativamente lento. Si passa allora con sutura
dibolare, posteriormente al peduncolo artero-venoso facciale. Il ramo viene dissecato in 10/0 ad accostare i funicoli principali, scegliendoli simili per dimensioni. Si riprende
senso centripeto fino alla biforcazione e da qui può essere iniziata una dissezione cen- allora l’epinevrio e lo si “chiude” con 6, 8 punti cardinali.
trifuga per gli altri rami. Nella ricostruzione extracranica del VII non è necessario l’uso di colle o patch di vena,
mentre è preferibile una sutura robusta per assecondare senza rischi i movimenti della
Ricostituzione immediata della continuità nervosa mandibola.
Nei casi di sacrificio di un tratto più o meno ampio ovvero di tutto il nervo facciale, la
continuità sarà immediatamente ricostruita mediante interposizione microchirurgica di
un innesto libero, utilizzando un nervo sensitivo prelevato da altra sede. La scelta del
sito donatore dipende dalle caratteristiche della porzione da ricostruire e dall’età ed il
sesso del paziente. Va tenuto presente che in ogni caso si tratta di fornire una via di pas-
saggio alla rigenerazione nervosa da parte di assoni che provengono dal motoneurone o
dal ganglio. Per questo l’ideale è un innesto di diametro adeguato al moncone, senza
diramazioni periferiche. Per brevi tratti singoli si preferisce il nervo grande auricolare,
di facile e comodo prelievo, il cui sacrificio non viene avvertito dal paziente. Nelle rico-
struzioni di più rami o dell’intero nervo l’innesto ideale è il nervo cutaneo superficiale
dell’avambraccio, normalmente diviso in quattro o cinque rami che si uniscono in un
tronco comune. Purtroppo nelle donne e nei bambini questo nervo ha un diametro trop-
po piccolo, per cui in questi pazienti si opterà per più tratti di nervo surale suturati a rag-
giera.

Prelievo di nervo cutaneo superficiale di avambraccio

Viene praticata una incisione di cute e sottocute a forma di “S” nella faccia volare della
metà prossimale dell’avambraccio. I lembi vengono divaricati per individuare la vena
82 S. Righini
Le grandi demolizioni interiori 83

LE GRANDI DEMOLIZIONI ANTERIORI

G. Cantù, S. Colombo

L’asportazione di un tumore maligno deve necessariamente comportare la sua rimozio-

ne con tessuto sano attorno alla neoplasia stessa, possibilmente in tutti i suoi margini. Il
concetto della radicalità deve essere un dogma per il chirurgo. Se la stadiazione preope-
ratoria, con le moderne tecniche di imaging che permettono di prevedere quasi tutte le
estensioni del tumore, fanno presupporre l’impossibilità di raggiungere questo fine,
occorre rinunciare alla chirurgia, almeno in prima battuta. L’asportazione subtotale,
riservando alla radioterapia il compito di “completare l’opera”, deve essere intesa quasi
sempre come un fallimento oncologico. Solo in casi molto selezionati un simile com-
portamento può essere giustificato: quando il debulking del tumore può produrre un
miglioramento della qualità di vita, spesso solo residua, del paziente.
Nei tumori della testa e collo, più che in altri distretti corporei, si deve tenere conto della
possibile diffusione linfatica; il trattamento delle aree linfatiche di drenaggio deve spes-
so rientrare nel piano di trattamento. La neoplasia primitiva ed i linfonodi satelliti
dovrebbero essere asportati contemporaneamente e possibilmente in blocco.
La loggia parotidea, sotto questi punti di vista, è un caso abbastanza singolare nella testa
e collo. Essa può, infatti, essere interessata sia da un tumore primitivo che da una loca-
lizzazione neoplastica secondaria ad un tumore primitivo la cui sede di drenaggio siano
i linfonodi intraparotidei; il tumore primitivo può essere stato curato in modo adeguato
e guarito, mentre la localizzazione intraparotidea può rappresentare il problema più
arduo da risolvere, sia dal punto di vista tecnico che prognostico. In questi casi la loca-
lizzazione neoplastica intraparotidea, anche se secondaria, deve essere considerata quasi
come lesione primitiva e, ad essa, devono essere applicati i criteri di radicalità prece-
dentemente espressi. Un esempio tipico in questo senso sono le metastasi linfonodali
intraparotidee di epiteliomi o melanomi del volto, del cuoio capelluto e del padiglione
auricolare.
Esaminando la loggia parotidea, in cui sia presente una neoplasia primitiva o secondaria
di notevole dimensione, dal punto di vista dell’anatomia chirurgica e alla luce dei con-
cetti precedentemente espressi, ci rendiamo immediatamente conto che si deve scende-

Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano

 84 G. Cantù , S. Colombo
re a dei compromessi. Una struttura nobile come il nervo facciale, che la attraversa com-
pletamente, rende praticamente impossibile l’asportazione del contenuto della loggia in
modo stereoscopicamente intatto; la conservazione del nervo rende obbligatorio “rom-
pere” il pezzo operatorio. L’alternativa è il sacrificio del nervo stesso. La scelta tra le due
alternative deve tenere conto, dal punto di vista oncologico, della storia naturale della
neoplasia in questione, della sua guaribiltà con l’uno o l’altro degli atteggiamenti chi-
rurgici e della qualità di vita o di vita residua. Un bilancio costi-benefici di ognuna delle
scelte terapeutiche è talvolta molto difficile.
Oltre al problema del nervo facciale vi è quello delle periferie. Queste sono costituite da
spazi e strutture esterne alla loggia stessa. Le cose sono ancora più complesse quando ci
si trovi di fronte ad una recidiva neoplastica dopo una precedente chirurgia, più o meno
adeguata: la loggia parotidea, in questo caso, può essere già stata precedentemente svuo-
tata, più o meno radicalmente, e la recidiva, inevitabilmente, ne infiltra i confini.
Se entriamo nel dettaglio dei confini e partiamo dalla superficie, la prima struttura che
potrebbe essere interessata è la cute. Il tumore maligno può averla infiltrata su un’area
più o meno estesa ed essa deve quindi essere resecata con un ampio margine di sicurez-
za. Anteriormente si trova il ramo verticale della mandibola; posteriormente il condotto
uditivo esterno, cartilagineo e osseo, il muscolo sternocleidomastoideo e la mastoide. In
alto vi è l’arco zigomatico, la fossa temporale e la grande ala dello sfenoide.
Caudalmente si trova il ventre posteriore del muscolo digastrico e, medialmente, gli
spazi parafaringei, con possibile interessamento del muscolo costrittore del faringe, dei
grossi vasi del collo e, talvolta, anche della mucosa dell’oro-rinofaringe.
È facile quindi intuire come un intervento chirurgico per un tumore estrinsecato dalla
loggia deve comprendere nel volume di resezione una o più delle strutture sopra men-
zionate. Una di esse in particolare (la branca montante della mandibola) può rappresen-
tare, anche quando non direttamente interessata dal tumore, un ostacolo all’accesso e al
dominio di altre estrinsecazioni neoplastiche. In questi casi può rendersi necessaria una
sua rimozione o divaricazione, mediante una mandibulotomia, con successiva sintesi.
Alla luce di queste premesse, analizziamo ora nel dettaglio e schematicamente i vari tipi
di intervento chirurgico allargato che possono doversi applicare per un tumore parotideo,
tenendo presente che spesso si deve modulare l’intervento, applicando più di una esten-
sione chirurgica.
La cute
Ricordando che l’infiltrazione cutanea si accompagna frequentemente ad una linfangio-
si neoplastica sottocutanea su un’area più estesa, con le attuali possibilità riparative una
anche ampia resezione non rappresenta più un problema insolubile e non si deve quindi
esitare ad eseguirla quando ve ne sia la necessità. I lembi miocutanei peduncolati di
grande pettorale o di trapezio sono un cavallo di battaglia in questi casi. Il loro utilizzo
è ancora più agevole nei casi, abbastanza frequenti, in cui si debba associare alla paroti-
dectomia anche uno svuotamento linfonodale laterocervicale. Entrambi i lembi arrivano
senza problemi alla perdita di cute. Personalmente noi preferiamo il lembo pettorale che
non obbliga al rispetto dei vasi cervicali trasversi, e quindi ad una limitazione dello svuo-
Le grandi demolizioni interiori 85
tamento del IV e del V livello linfonodale, come, invece, si deve fare se si usa il trapezio.
Nei casi in cui tali lembi peduncolati non possano essere esser utilizzati, si può ricorre-
re a quelli liberi rivascolarizzati (avambraccio, retto addominale ecc.).
La mandibola e gli spazi parafaringei
Quando il tumore infiltra il muscolo massetere e/o lo pterigoideo interno, circondando il
margine posteriore del ramo verticale della mandibola è necessario far rientrare questa
struttura nel volume di resezione, anche quando essa non sia macroscopicamente infil-
trata dalla neoplasia. L’osteotomia deve, generalmente, essere eseguita poco al davanti
dell’angolo. In alto, il più delle volte si deve effettuare una disarticolazione, in quanto
anche il condilo è circondato da tessuto neoplastico. Raramente si può essere più con-
servativi, praticando una osteotomia verticale che permette di asportare la parte poste-
riore della branca montante, mantenendo la continuità ossea.
Come abbiamo già detto la branca montante della mandibola può non essere infiltrata né
aderente al tumore, soprattutto quando esso è localizzato negli spazi parafaringei. Essa
rappresenta però un ostacolo al perfetto dominio della neoplasia. In questi casi la mandi-
bola deve essere divaricata. Le tecniche, in questa situazione, sono sostanzialmente due.
La prima è quella classica. La branca orizzontale della mandibola deve essere esposta.
Per fare ciò si deve, normalmente, eseguire una labiotomia inferiore. Si esegue una
osteotomia appena anteriore al foro mentoniero, così da risparmiare il nervo e la sua fun-
zione. Si seziona la mucosa del pavimento orale antero-laterale fino al piede del pilastro
anteriore. Si può, così, divaricare la mandibola ed avere un ottimo accesso allo spazio
parafaringeo alto, fino alla base cranica.
Asportata la massa neoplastica si risutura la mucosa del pavimento orale e si esegue la
sintesi della mandibola con placche e viti.
Una variante che noi spesso utilizziamo è quella senza la apertura del labbro inferiore.
In questo caso è necessario sezionare anche la mucosa del fornice, così da liberare la
mandibola sia dalla lingua che dalla mucosa geniena e poterla quindi divaricare. Al van-
taggio dell’assenza della cicatrice labiotomica si contrappone però la necessità di sezio-
nare il nervo mentoniero. L’esposizione degli spazi parafaringei è comunque ampia.
Una terza tecnica è quella descritta da Attia. In questo caso è indispensabile la labioto-
mia. Si espone la mandibola e la si seziona anteriormente al foro mentoniero. Si scolla-
no le inserzioni mandibolari del muscolo massetere, esponendo l’angolo e la branca
montante. Si esegue una seconda osteotomia sopra la spina di Spix, rispettando quindi
l’ingresso dell’arteria e nervo mandibolare, e si staccano le inserzioni del muscolo pte-
rigoideo interno. A questo punto il segmento di mandibola osteotomizzato ed irrorato
viene divaricato supero lateralmente, aderente alla cute e ai tessuti premandibolari, così
da permettere il dominio degli spazi parafaringei. Asportato il tumore si riposiziona la
mandibola e la si fissa con placche e viti. Questa tecnica può essere utilizzata solo quan-
do non vi sia una ampia estensione del tumore nella fossa infratemporale; in questo caso
sarebbe impossibile la conservazione della arteria mandibolare (ramo della mascellare
interna) e del nervo mandibolare (ramo della seconda branca del trigemino). Il segmen-
to di mandibola isolato e ruotato rischierebbe di essere non più vitale. In tutte le nostre
 86 G. Cantù , S. Colombo Le grandi demolizioni interiori 87

manovre chirurgiche, soprattutto quelle che comportino l’allestimento di lembi ossei, 3 si dovette lasciare un residuo macroscopico del tumore. Osservando i risultati si evin-
dobbiamo tenere conto della spesso indispensabile radioterapia postoperatoria. I tessuti ce che essi non sono brillanti e che le recidive a pregressi trattamenti hanno una prognosi
non ben vitali rischiano, per questo motivo, la necrosi. nettamente peggiore. È però necessario notare che la sopravvivenza media dei pazienti
deceduti per recidiva del tumore primitivo o per metastasi a distanza fu di 34 mesi (3-
La mastoide, il condotto uditivo e la base cranica 100) e con una discreta qualità di vita per buona parte di questo periodo.
Se il tumore fosse in stretta aderenza a queste strutture o le avesse infiltrate, e si ritiene
di trattarlo chirurgicamente, non bisogna esitare a farle rientrare nel volume di resezio- Tabella 1
ne. È difficile standardizzare queste situazioni. Il concetto fondamentale da tenere pre-
sente è che, tecnicamente, non vi sono più limiti alla demolizione chirurgica. I limiti CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI
sono oncologici. Ciò che bisogna valutare è quando e quanto valga la pena di eseguire Maschi/femmine 28/18
interventi così estesi. Se la decisione è positiva la resezione deve raggiungere tessuto Età media 50 aa (22-76)
sano in tutti i margini. Si può quindi dover eseguire una semplice mastoidectomia, con Non pretrattat 17
o senza svuotamento della cassa timpanica, oppure arrivare ad una petrosectomia subto- Recidive 29
tale o totale. In caso di estensione del tumore alla fossa infratemporale si deve spesso
asportare la grande ala dello sfenoide, sacrificando la 3a branca del trigemino (che spes-
so è già compromessa dal tumore). La stessa dura madre del lobo temporale non rap- Tabella 2
presenta una barriera insormontabile e deve essere resecata quando il tumore, eroso l’os-
so, vi arrivi a contatto. RISULTATI A DISTANZA
Spesso i tumori così estesi, soprattutto quando si tratta di un carcinoma adenoide-cisti- (Follow-up medio 44 mesi)
co, si diffondono, lungo la terza branca del trigemino fino al ganglio di Gasser e al seno Controllo locale 18*/45
cavernoso. Anche queste estensioni tumorali possono essere resecate per via intradura- NED 33.3%
le. Tali demolizioni richiedono, generalmente, riparazioni con l’apporto di lembi pedun- Non pretrattati 39%
colati o rivascolarizzati, previa riparazione della dura in modo perfetto, onde evitare Recidive 24%
liquorree successive. *
3 metastasi polmonari
Quanto alla opportunità dal punto di vista oncologico ad eseguire interventi così estesi,
come abbiamo già accennato, la valutazione deve essere molto attenta. È chiaro che
quando ci si trovi di fronte ad un tumore ad alta malignità, magari recidivato rapida-
mente dopo un precedente intervento, una ulteriore chirurgia non ha senso. Diverso è
invece il discorso in caso di tumore a bassa malignità e con storia naturale lunga. In que-
sti casi bisogna ricordare che se il primo fine, già accennato, è quello della guarigione,
non è di secondaria importanza la qualità di vita che noi possiamo garantire al paziente.
E quando il tumore ha infiltrato il trigemino, con conseguenti forti dolori, una sua rese- BIBLIOGRAFIA
zione che si spinga fino al ganglio di Gasser può garantire al paziente, se non la guari- 1) Biller HF, Shugar JMA, Krespi YP. A new technique for wide-field exposure of the base of the
gione, una qualità di vita buona e magari lunga. skull. Arch Otolaryngol 1981; 107: 698-702.
Da ultimo un breve cenno al comportamento che si deve tenere nei confronti del nervo 2) Krespi YP, Sisson GA Transmandibular exposure of the skull base. Am J Surg 1984; 148: 534-
538.
facciale. Di fronte ai voluminosi tumori di cui stiamo parlando, il più delle volte il nervo
3) Attia EL, Bentley KC, Head T, Nulder D. A new external approach to the pterygomaxillary
deve rientrare nel volume di resezione. La sua ricostruzione deve sempre essere presa in fossa and parapharyngeal space. Head Neck Surg. 1984; 6: 884-891.
considerazione ed effettuata, quando tecnicamente possibile. 4) Fisch U, Mattox D. Microsurgery of the skull base. George Thieme Verlag, Stuttgart, 1988:
Dal 1991 al 2002 abbiamo eseguito 46 resezioni estese alla fossa cranica media. Le 582-625.
caratteristiche dei pazienti e i risultati sono riassunti nelle tabelle 1 e 2. La forma istolo- 5) Cantù G, Solero CL, Mattavelli F, Salvatori P, Guzzo M, Podrecca S. Resection of large infra-
gica più frequente era il carcinoma adenoide-cistico. Tutti i pazienti avevano forti dolo- temporal tumors invading the middle crania fossa. In Samii M. Skull base surgery. Karger,
ri per infiltrazione trigeminale e 29/46 presentavano recidive a pregressi trattamenti chi- Basel, 1994: 524-526.
rurgici. La radicalità fu raggiunta in 30 casi, mentre in 13 i margini furono “close” e in 6) Shotton JC, Schmid S, Fisch U. The infratemporal fossa approach for adenoid cystic carcino-
ma of the skull base and nasopharynx. Otolaryngol Clin North Am. 1991 Dec;24(6):1445-64.
88 G. Cantù , S. Colombo
Le grandi demolizioni posteriori nei tumori della parotide e degli spazi parafaringei 89

LE GRANDI DEMOLIZIONI POSTERIORI NEI TUMORI MALIGNI DELLA

PAROTIDE E DEGLI SPAZI PARAFARINGEI

R. Pareschi

EPIDEMIOLOGIA
Le neoplasie maligne della loggia parotidea e degli spazi parafaringei rappresentano il
10-20% della patologia tumorale di tali sedi.
Gli istotipi tumorali maligni più frequenti in tali sedi sono, in ordine decrescente: carci-
noma mucoepidermoide, carcinoma adenoido-cistico, adenocarcinoma, tumore maligno
misto, carcinoma a cellule aciniche, carcinoma spinocellulare, carcinoma indifferenzia-
to.

DIAGNOSI
La valutazione preoperatoria di queste neoplasie si basa sull’anamnesi (algie facciali,
disturbi della deglutizione), esame obiettivo (massa palpabile, asimmetria orofaringea,
segni di paralisi dei seguenti nervi cranici: V, VII, IX, X, XI, XII), imaging (TC cranio-
torace con mdc, RM encefalo con gadolinio, ecografia collo-addome, angiografia cervi-
co-carotidea), esame cito-istologico (FNAB ecoguidata o TC-guidata).

STORIA NATURALE
Nel loro accrescimento oltre i confini della loggia parotidea le neoplasie maligne della
parotide possono presentare uno o più delle seguenti direttrici.
Estensione laterale: cute del viso
Estensione mediale: mandibola, spazio masticatorio, loggia parafaringea e orofaringe
Estensione postero-superiore: fossa infratemporale, condotto uditivo esterno e versante
extracranico della rocca petrosa
Questo ultimo pattern di accrescimento dei tumori parotidei, come anche i tumori degli
spazi parafaringei, rappresentano l’oggetto di questa relazione.

U.O. di Otorinolaringoiatria - A.O. Legnano

 90 R. Pareschi
TRATTAMENTO
Le neoplasie maligne della parotide ad accrescimento postero-superiore vanno trattate
con parotidectomia totale allargata alle strutture coinvolte dal processo tumorale.
Estensione alla mastoide, al condotto uditivo esterno e alla regione del forame stilo-
mastoideo
Queste neoplasie richiedono la rimozione di quel settore di osso temporale situato late-
ralmente ad un piano ideale passante tangenzialmente al canale di Falloppio e che com-
prende il condotto uditivo esterno sia osseo che membranoso, la membrana timpanica,
l’apofisi mastoidea e le inserzioni muscolari di quella regione (ventre posteriore del
muscolo digastrico, muscolo sternocleidomastoideo). Tale demolizione prende il nome
di resezione “laterale” del temporale. Si tratta di un intervento cranio-cervicale com-
prendente un tempo cervico-facciale (parotidectomia, svuotamento linfonodale cervica-
le) ed un tempo transtemporale microchirurgico. L’incisione viene condotta in alto in
sede pre- e retroauricolare e successivamente prolungata verso il basso fino alla fossa
sovraclaveare. La sezione del condotto uditivo esterno a livello della conca permette di
sollevare verso l’alto l’intero padiglione auricolare, la cui vascolarizzazione è garantita
dalla preservazione dei vasi che dal peduncolo temporale superficiale si portano alla por-
zione antero-superiore del padiglione. Si passa quindi ad eseguire con tecnica microchi-
rurgica il tempo osseo transtemporale dell’intervento. Viene dapprima eseguita una
ampia antromastoidectomia con preservazione della parete posteriore del condotto udi-
tivo esterno osseo. Il tratto verticale del 7° n.c. viene esposto dal 2° ginocchio fino al
forame stilomastoideo. Viene quindi eseguita una timpanotomia posteriore e una ipo-
timpanotomia posteriore in modo da staccare il condotto dalla rimanente porzione di
osso temporale. Una successiva epitimpanotomia con rimozione dell’incudine e della
testa del martello, la fresatura della radice del processo zigomatico e, per ultimo, la fre-
satura della parete posteriore della fossa glenoide a livello del mesotimpano anteriore
provocherà il distacco del condotto uditivo esterno, della membrana timpanica, dell’a-
pofisi mastoidea e delle sue inserzioni muscolari dal resto dell’osso temporale (resezio-
ne laterale del temporale), in monoblocco sia con la parotide che con il tessuto celluloa-
diposo del collo.
2. Estensione all’orecchio medio
Nel caso di neoplasie estese all’orecchio medio la resezione laterale del temporale non
sarà sufficiente a garantire una sufficiente radicalità oncologica.
In questi casi la demolizione del temporale sarà allargata in profondità alla coclea fino
all’apice petroso (petrosectomia subtotale) con sacrificio sia del bulbo della giugulare
che del seno laterale.
3. Estensione postero-superiore verso la fossa glenoidea e la fossa infratemporale
La resezione chirurgica comporterà l’exeresi in monoblocco del condilo della mandibo-
la e del contenuto della fossa infratemporale. In questi casi, dopo aver dislocato verso il
basso la branca fronto-orbitaria del n. facciale, viene temporaneamente smontato l’arco
zigomatico. Il distacco del muscolo temporale dalla squama dell’osso temporale, la sua
retrazione verso il basso e la dissezione sottoperiostea della fossa infratemporale con-
sentono di esporre dall’indietro all’avanti la fossa glenoidea, il condilo della mandibola,
Le grandi demolizioni posteriori nei tumori della parotide e degli spazi parafaringei 91
l’a. meningea media, la branca mandibolare del 5° n.c. (V3) e la base del processo pte-
rigoideo. La fresatura della fossa glenoidea consente l’esposizione dell’a. carotide inter-
na intrapetrosa fino al suo ginocchio. Il tratto orizzontale della carotide interna che rap-
presenta il limite superiore della resezione è situato medialmente all’a. meningea media,
a V3 ed alla tuba cartilaginea. La sezione dell’a. meningea media, di V3, il distacco della
tuba e la fresatura del processo pterigoideo consentono di asportare l’estensione tumo-
rale in fossa infratemporale in blocco con la parotide.
Nel caso di un interessamento più estensivo del temporale (carotide intrapetrosa, apice
petroso, dura della fossa cranica posteriore, ecc.) la demolizione ancorché fattibile a
nostro avviso non ha alcun significato oncologico.
Trattamento del n. facciale. L’atteggiamento del chirurgo nei confronti del n. facciale
non dovrà necessariamente comportare il sacrificio di principio del nervo, ma solo di
necessità in caso di infiltrazione. L’identificazione del nervo facciale verrà condotta con
tecnica centripeta in caso di neoplasia non dissociabile dalla regione del forame stilo-
mastoideo oppure con tecnica “combinata” in caso di tumore posto a cavallo tra l’emer-
genza del nervo dall’osso temporale e l’apofisi mastoidea. Questa ultima tecnica associa
l’identificazione del nervo con tecnica centripeta a partire da uno dei suoi rami termina-
li di divisione con l’esposizione della tratto mastoideo della porzione intratemporale del
facciale. L’eventuale resezione di un tratto più o meno ampio del n. facciale sarà imme-
diatamente seguita dalla sua anastomosi mediante interposizione di innesto nervoso
autologo (n. surale). Nel caso di demolizioni più estese con sacrificio del n. facciale e
della muscolatura facciale si opterà per una rianimazione facciale differita (cross face
graft e lembo libero di m. gracile) o per tecniche di sospensione statica (fascia tempora-
le, fascia lata) con oculoplastica (cantoplastica esterna, impianto di protesi aurea palpe-
brale).
Tecniche di ricostruzione. Il difetto chirurgico residuo, in base alla sua entità, potrà esse-
re trattato con: sutura diretta, innesto di tessuto adiposo autologo, utilizzo di lembi
peduncolati o liberi microvascolari.
92 R. Pareschi
GioFil - Banca Dati Sanitaria Farmaceutica

http://www.giofil.it/ [20/12/2004 6.14.46]