articolo originale

PARODONTOLOGIA

Il cuneo distale retromolare:

tecniche chirurgiche a confronto
Ricevuto il
1 maggio 2012
Accettato il
The distal wedge: comparison of the surgical techniques
7 gennaio 2013
L. Checchia,*, M. Montevecchia, P. Felicea, V. Checchib
*Autore di riferimento
a
Luigi Checchi Reparto di Parodontologia e Implantologia, Alma Mater Studiorum Università di Bologna
b
luigi.checchi@unibo.it Reparto di Scienze Mediche, Unità di Scienze Dentali e Biomateriali, Università degli Studi di Trieste

Riassunto
Obiettivi. L’approccio chirurgico alla zona retromolare può essere attuato con
diverse tecniche. Scopo del lavoro è analizzare quanto proposto in letteratura
per il trattamento di tale specifica area al fine di discuterne il razionale e le
conseguenti indicazioni cliniche.
Materiali e metodi. La chirurgia ossea è una tecnica estremamente raffinata
nella quale sono richieste al clinico scrupolose analisi d’insieme che, a loro
volta, vanno rapportate alle specifiche peculiarità delle aree anatomiche
interessate. Chiaro esempio di ciò è il trattamento delle tasche parodontali a
carico della superficie distale dell’ultimo molare. Un approccio con chirurgia a
lembo può essere raccomandabile in quanto, grazie alla chiusura primaria dei
lembi, risulta meno traumatico nel postoperatorio, garantendo nel contempo
accesso ogni qualvolta sia prevista una correzione della morfologia ossea.
Risultati e conclusioni. Le caratteristiche anatomiche dell’area retromolare,
con gli specifici vincoli sia al disegno incisionale sia al corretto adagiamento
finale, hanno portato allo sviluppo di molteplici tecnicismi che dipendono dallo
spazio esistente, dalla profondità di tasca, dalla presenza e tipologia del difetto
osseo, dalla presenza/assenza del terzo molare e dal tipo di tessuto molle
presente (più o meno cheratinizzato). La combinazione di questi parametri
richiederà una scelta clinica finalizzata all’eliminazione della tasca parodontale.
Parole chiave: t Parodontologia t Chirurgia ossea t Cuneo distale
t Tasca parodontale t Difetto osseo
Abstract
Objectives. The surgical approach to the retromolar area can be obtained
through different techniques. The aim of this paper is to analyze what has
already been proposed by literature for treatment of this area in order to
discuss rational and clinical indications.
Materials and methods. Osseous surgery is an extremely refined technique
in which the clinician has to make scrupulous analysis that have to be asso-
ciated to the specific characteristics of the anatomical areas. A clear example
of this is the treatment of periodontal pockets of the distal surfaces of the last
molar. A surgical approach with a flap technique is preferred because, thanks
to the primary closure of the flaps, the healing is less traumatic and because
the surgeon can access the bone in order to correct bone morphology.
Results and conclusions. The anatomical characteristics of the retromolar
area are the reason for the creation of various surgical techniques that can
changed because of the anatomical space available, pocket depth, type of bony
defect, presence of the third molar and type of soft tissues. The combination
of these parameters will lead to a clinical decision in order to eliminate the
periodontal pocket.
Key words: t Periodontology t Osseous surgery t Distal wedge
t Periodontal pocket t Bony defect

1. Introduzione guata mantenibilità igienica, indispensa- essere riposizionati seguendo il contorno

Obiettivo principale della chirurgia paro-
dontale è contribuire alla conservazione
del supporto parodontale correggendo-
ne le alterazioni anatomiche, frutto dei
processi patologici, e ricreando un’ade-
bile per un risultato a lungo termine.
Nello specifico della chirurgia ossea re-
settiva le procedure di rimodellamento
mirano a creare, sulla base di codificati
principi clinici, un’architettura ossea po-
sitiva tale da permettere ai tessuti molli di
dell’osso alveolare, senza ricostituire ta-
sche parodontali [1-3].
Questa caratteristica non è comunque
l’unica a condizionare un’adeguata gua-
rigione postchirurgica, che ha come pri-
mo fine l’eliminazione della tasca, con

© 2013 LSWR Srl. Tutti i diritti riservati DENTAL CADMOS | 2013;81(4):179-190 | 179
L. Checchi et al.
l’ottenimento di un epitelio giunzionale
corto. Un corretto disegno incisionale
costituisce senza dubbio un’altra varia-
bile cruciale in tale finalità. Il suo razio-
nale non si limita all’eliminazione degli
esuberi tessutali sovracrestali, nell’ovvio
rispetto della componente cheratinizza-
ta, ma mira al contempo a prevedere
quale andamento osseo risulterà dal ri-
modellamento intraoperatorio. La chirur-
gia ossea può infatti determinare impor-
tanti variazioni nell’altezza della cresta,
modifiche che vanno tenute presenti e
calcolate prima dell’incisione. Per questa
ragione è cruciale che il clinico raggiunga
la piena conoscenza della morfologia os-
sea prechirurgica. L’indagine clinica e in
particolare il sounding (o sondaggio os-
seo intratessutale), sempre e comunque
associato a un’attenta analisi radiografi-
ca, sono l’imprescindibile fonte d’infor-
mazione per tale acquisizione.
Altra variabile fondamentale per l’esito
della guarigione è la stabilizzazione dei
lembi. Differenti tecnicismi sono stati
prospettati con la finalità di ottenere un
corretto adagiamento sull’osso sotto-
stante. Sono state proposte tecniche
di sutura con ancoraggio del lembo al
periostio, mantenuto in situ grazie allo
sviluppo di spessori parziali [4-7], op-
pure suture continue che stabilizzano i
lembi sui differenti livelli ossei vestibolari
e linguali, ma anche l’utilizzo di cemento
chirurgico con azione di tipo compressi-
vo sulla zona d’interesse nei primi giorni
successivi alla chirurgia [8,9].
Le variabili brevemente elencate rendono
la chirurgia ossea resettiva una tecnica
estremamente raffinata, tale da richiede-
re al clinico scrupolose analisi d’insieme
che, a loro volta, vanno rapportate alle
specifiche peculiarità delle aree anato-
miche presenti. Chiaro esempio di ciò è
180 | DENTAL CADMOS | 4/2013
il trattamento delle tasche parodontali a
carico della superficie distale dell’ultimo
molare. Un insieme di caratteristiche ana-
tomiche rende infatti tale area particolar-
mente complessa e comunque differente
rispetto ad altri distretti. In presenza di
un’adeguata quantità di gengiva cherati-
nizzata e in assenza di lesioni infraossee,
la gengivectomia – definibile come la pro-
cedura chirurgica volta a eliminare la sola
tasca gengivale ristabilendo un contorno
e un solco fisiologico – è sicuramente
l’approccio più semplice e diretto nel trat-
tamento di queste tasche distali [3].
Tuttavia, un approccio con chirurgia a
lembo può essere pur sempre racco-
mandabile in quanto, grazie alla chiusura
primaria dei lembi, risulta meno trauma-
tico nel postoperatorio, garantendo nel
contempo accesso ogni qualvolta sia
prevista una correzione della morfologia
ossea. Le caratteristiche anatomiche
dell’area retromolare, con gli specifici
vincoli sia al disegno incisionale sia al
corretto adagiamento finale, hanno por-
tato allo sviluppo di molteplici tecnicismi.
Scopo della presente trattazione è ana-
lizzare quanto proposto in letteratura per
il trattamento chirurgico di tale specifica
area al fine di discuterne il razionale e le
conseguenti indicazioni cliniche.
2. Cenni di anatomia
Una buona conoscenza dell’anatomia
orale è base imprescindibile per una
completa comprensione delle finalità e
potenzialità chirurgiche, ma anche per
il controllo e il contenimento del danno
biologico insito in ogni tecnicismo chi-
rurgico. Mossi dalla consapevolezza che
tutti i tessuti sono degni di un approccio
tecnicamente rispettoso, si è ritenuto
opportuno sviluppare una breve pre-
messa di anatomia orale focalizzata sulle
“aree distali”, così da evidenziare le entità
anatomiche coinvolte e le derivanti impli-
cazioni operative.
Nella pratica clinica l’area distale è comu-
nemente costituita dalle sedi retromolari,
ovvero da tutte quelle aree edentule di-
stali al canino (superiore e inferiore). Tali
aree, in particolare se in prossimità dei
terzi molari, rappresentano per il distret-
to orale un peculiare punto d’incontro tra
molteplici diramazioni nervose e vascola-
ri. Alla base di questa singolarità anato-
mica vi è la prossimità di tali aree alle sedi
di sfioccamento delle branche trigeminali
e alle aree di sviluppo e penetrazione
della rete vascolare dei mascellari.
Detto ciò, è indispensabile premettere
che, per le specifiche necessità incisio-
nali del tecnicismo chirurgico oggetto
della presente trattazione, tale prossi-
mità non costituisce in ogni caso un ri-
schio operativo comune. A questa con-
dizione favorevole non deve comunque
corrispondere una totale disattenzione.
Le variabilità anatomiche, l’accessibilità
ridotta e la collaborazione del paziente
sono infatti solamente alcuni dei fattori
che impongono un’attenta conoscenza
di tale distretto.
A un’approfondita conoscenza anatomi-
ca è sempre buona norma associare al-
cune basilari regole della chirurgia orale,
come l’attenta palpazione dell’area e la
costante ricerca, durante l’incisione, del
contatto con il piano osseo quale impor-
tante riferimento spaziale.
Al fine di enfatizzare quest’ultima buona
norma tecnica e di fornire una colloca-
zione spaziale alle strutture anatomiche
di particolare rispetto, si è ritenuto op-
portuno inserire una breve descrizione
della morfologia ossea di tali sedi.

2.1 Mascellare inferiore
Nel mascellare inferiore, il processo alve-
olare, a differenza del sottostante corpo
mandibolare, presenta una curvatura
meno ampia con il conseguente svilup-
po in sede distale di una superficie piat-
ta tra denti e bordo anteriore del ramo,
comunemente detta trigono retromolare
(fig. 1).
Da quest’area anatomica trova sviluppo
un’importante linea di forza strutturale: la
linea obliqua esterna che decorre verso
il basso e anteriormente al secondo e
primo molare, creando in tale sede un
tavolato simile a una mensola. Se quin-
di vestibolarmente si può identificare un
chiaro piano osseo, il contrario vale per
l’area linguale, ove il processo alveolare
risulta particolarmente sporgente rispet-
to al corpo della mandibola (fig. 2). Ad
Fig. 1
Fig. 1 Visione clinica del trigono
retromolare
Il cuneo distale retromolare: tecniche chirurgiche a confronto
Fig. 2
Fig. 2 Visione occlusale, sede disto-
mandibolare: è possibile osservare
l’assenza di un piano osseo in sede
linguale, specie in prossimità del terzo
molare (modello anatomico)
accentuare tale situazione anatomica si lo sviluppo di pseudotasche la cui cor-
aggiunge l’inclinazione di circa 15-20° rezione, specie se associate a una vera
in senso linguale che gli elementi dentali e propria perdita d’attacco parodontale,
manifestano con l’annesso processo al- non risulta di sempre facile attuazione
veolare in tale sede (fig. 3). data la presenza del ramo ascendente,
Tornando a focalizzare l’attenzione sul peraltro minimamente riducibile median-
trigono retromolare, a grandi linee tale te osteoplastica. Sempre in relazione a
area, in una visione occlusale, può es- tale distanza anatomica ma anche ad al-
sere ricondotta a un triangolo rettango- tre variabili individuali, quali il biotipo pa-
lo in cui il cateto più corto corrisponde
alla parete distale dell’ultimo molare e
Fig. 3
l’ipotenusa alla porzione linguale del pro-
cesso alveolare. Quest’approssimazione
geometrica consente di intuire come
eventuali incisioni in tale sede debbano
svilupparsi prevalentemente in senso
disto-vestibolare al fine di mantenere un
buon contatto con il piano osseo. Rima-
nendo nell’ambito delle considerazioni
chirurgiche, occorre tener presente che
la differente vicinanza tra ultimo molare
e ramo mandibolare condiziona signifi-
cativamente l’accessibilità, la scelta inci-
sionale e l’esito finale del trattamento. In
tale sede infatti maggiore è la prossimità,
più probabile sarà la presenza di tessuto
mucoso sostenuto dal ramo mandibola-
re, ma non “adeso” alla superficie den-
tale. Questa componente tessutale as-
sume una tipica forma tronco-piramidale
e risulta spesso mobile rispetto al piano
Fig. 3 Inclinazione in direzione linguale del processo
osseo. Tale condizione di per sé induce alveolare postero-inferiore
DENTAL CADMOS | 2013;81(4):179-190 | 181
L. Checchi et al.

rodontale e la corretta eruzione dentale, inferiore della superficie infratemporale tamente priva di piani ossei circostanti,
va tenuto presente come in questa sede della mascella, che a sua volta si articola se non per quello palatino che, all’oppo-
vi sia spesso carenza di gengiva cherati- medialmente con il processo piramidale sto della condizione mandibolare prima
nizzata. Un corretto approccio chirurgico dell’osso palatino (fig. 5). illustrata, può costituire un riferimento
parodontale non può quindi prescindere Come intuibile dal nome, il tuber presen- osseo in senso palatale. Nello specifico
da tale considerazione, mirando a pre- ta una conformazione tuberosa, dura, re- di tale versante, va ricordato che in stret-
servarne un adeguato quantitativo. sistente, poco fluttuante e quasi comple- ta prossimità del tuber maxillae esiste un
Rivolgendo ora l’attenzione alle strutture
nervose, la sede distale al terzo mola-
Fig. 4
re inferiore è quella che forse presenta
il maggior rischio di danno. Il nervo lin-
Fig. 4 Visione linguale
guale, branca del mandibolare, discen- mandibolare: si notino il decorso
dendo lungo il ramo della mandibola, del nervo linguale (in verde) e
la sua prossimità alla sede del
medialmente e anteriormente al nervo terzo molare, nello specifico non
alveolare inferiore, in prossimità del terzo completamente erotto (modello
anatomico con ricostruzioni in cera)
molare giace infatti vicino alla superficie
linguale della mucosa, per poi scende-
re repentinamente più in profondità nei
tessuti costituenti il pavimento della lin-
gua (fig. 4). Esso può quindi essere dan-
neggiato durante procedure chirurgiche
Fig. 5
quali l’esecuzione di un lembo a spes-
sore parziale, incisioni di svincolo in sede Fig. 5 Visione clinica della
disto-linguale o più semplicemente nello tuberosità mascellare
sviluppo di un’incisione paramarginale o
distale troppo lingualizzata [10].
In caso di edentulia distale, l’area target
della presente trattazione si allontana
progressivamente da strutture di parti-
colare rispetto chirurgico, tranne per al-
cuni punti peculiari. In situazioni di forte
riassorbimento osseo, specie in portatori
di protesi parziali rimovibili, nella sede di- Fig. 6
stale al canino inferiore si può infatti ve-
rificare una notevole superficializzazione Fig. 6 Visione occlusale, sede
del forame mentoniero: orifizio osseo dal disto-palatale: è possibile osservare
il foro palatino maggiore con la
quale fuoriescono il nervo mentoniero e
presenza di prominenze ossee in
le omonime arteria e vena. prossimità sia del tuber maxillae sia
della porzione più apicale del primo
molare (modello anatomico)
2.2 Mascellare superiore

La tuberosità mascellare (tuber maxillae)

è l’area ossea distale all’ultimo superiore
e risulta costituita dall’angolo postero-

182 | DENTAL CADMOS | 4/2013


importante punto di emergenza vasculo-
nervoso: il foro palatino maggiore. Da
esso fuoriescono il nervo e gli omonimi
vasi sanguigni che, sia nella loro emer-
genza sia durante il decorso sagittale
lungo la volta palatina, possono risultare
parzialmente sovrastati, e quindi in parte
protetti, da piccoli rilievi ossei (fig. 6).
Nello specifico della tuberosità mascella-
re, tale rilievo osseo assume una forma
tipicamente similsferica e deve essere
tenuto presente durante eventuali ap-
procci resettivi. L’eventuale presenza di
un difetto osseo in sede distale impone
infatti all’operatore la ricerca e la rimo-
zione di tale rilievo, così da ottenere un
buon adagiamento finale del lembo e
un adeguato dimensionamento dell’a-
rea retromolare. Il tuber maxillae risulta
di norma sovrastato da una significativa
Fig. 7
Fig. 7 Area vestibolare disto-mandibolare: si noti
l’inserzione del muscolo buccinatore in corrispondenza
della linea obliqua esterna (modello anatomico con
ricostruzioni in cera)
Il cuneo distale retromolare: tecniche chirurgiche a confronto
componente di tessuto fibromucoso.
Tale tessuto, sempre rivestito da muco-
sa masticatoria, deve essere ovviamente
assottigliato durante eventuali approcci
resettivi e a tal fine risulta fondamentale
definirne lo spessore prima dell’atto in-
cisionale.
Rimanendo nell’ambito chirurgico, va in
ogni modo ricordato come nel versan-
te disto-palatale si dovrebbero evitare,
durante l’incisione, le inserzioni del mu-
scolo tensore del velo palatino che, ar-
rivando dalla grande ala dello sfenoide e
aprendosi a ventaglio nella porzione più
prossima al processo palatino, dà origi-
ne all’aponeurosi palatina, lamina fibrosa
che costituisce una sorta di scheletro
connettivale del palato molle.
Anche nella regione mascellare, in con-
seguenza a notevoli riassorbimenti del
processo alveolare, si può verificare la
superficializzazione di un importante ori-
fizio osseo, il forame palatino maggiore;
in questo caso l’area d’interesse sarebbe
più o meno localizzata disto-palatalmen-
te al primo molare, dove l’emergenza del
nervo palatino maggiore con l’arteria e la
vena omonime richiede una particolare
attenzione chirurgica.
Tali situazioni cliniche, caratterizzate da
una “deviazione” dell’anatomia normale,
Fig. 8
DENTAL CADMOS
suggeriscono sempre un’attenta ana-
lisi palpatoria prechirurgica coadiuvata
dall’esame radiografico.
Un’altra condizione che è bene studiare
preliminarmente mediante l’analisi radio-
grafica è l’estensione del seno mascella-
re. La parte inferiore di tale cavità pneu-
matica è di frequente separata dagli apici
dentali e dalle radici dei denti mascellari
posteriori da un sottile piano osseo. Nel-
le aree edentule, tale parete può essere
costituita da un sottile strato osseo in in-
timo contatto verso la mucosa alveolare.
Una corretta determinazione della reale
estensione è quindi importante al fine di
evitare, durante l’approccio chirurgico,
specie se di tipo resettivo, inattese co-
municazioni oro-antrali.
Tra le varianti dell’anatomia normale è
bene ricordare che entrambi i mascel-
lari possono presentare esostosi o tori.
Nello specifico delle aree distali, tali ma-
nifestazioni possono essere di maggior
competenza mascellare sia per il ver-
sante palatale sia per quello vestibolare.
L’approccio incisionale e le procedure
di scollamento dovranno quindi tenere
conto di tali entità anatomiche.
Per quanto riguarda le strutture musco-
lari, è bene sottolineare come siano mol-
teplici le inserzioni muscolari che ruotano
Fig. 8 Area linguale disto-
mandibolare: si noti l’inserzione
del muscolo miloioideo in forte
prossimità del terzo molare (modello
anatomico con ricostruzioni in cera)
| 2013;81(4):179-190 | 183
L. Checchi et al.
attorno alle aree retromolari: alcune più
dirette, come per la tuberosità mascel-
lare su cui trovano inserzione il muscolo
pterigoideo esterno e l’interno; altre più
in prossimità, quali il muscolo buccina-
tore per ambo i mascellari o i muscoli
temporale e miloioideo per la mandibola
(figg. 7 e 8). Il rispetto di tali aree è molto
importante anche perché potrebbe gio-
care un ruolo cruciale per la stabilità del
lembo a fine trattamento.
Focalizzando infine l’attenzione sul-
le strutture vascolari, a parte peculiari
sedi di emergenza superficializzatesi per
edentulie di lunga data, si può affermare
che l’approccio chirurgico all’area dista-
le sia generalmente scevro dal rischio di
un danno diretto a vasi di medio-grande
calibro. Detto ciò, un rispettoso approc-
cio incisionale verso le strutture vasco-
Fig. 9
Fig. 9 Area vestibolare disto-mascellare: si noti
il decorso in senso postero-anteriore delle strutture
vascolari (modello anatomico con ricostruzioni in cera)
184 | DENTAL CADMOS | 4/2013
lari minori è pur sempre cruciale ai fini
di un’ottimale guarigione dei tessuti.
È quindi buona norma ricordare come,
in prossimità dei processi alveolari, il
decorso dei vasi sanguigni sia preva-
lentemente in senso postero-anteriore
(fig. 9); si sconsiglia perciò fortemente lo
sviluppo di incisioni di tipo verticale, pre-
ferendo lembi a busta. Sempre in merito
alla peculiare distribuzione dei capillari,
è interessante ricordare come la sede
crestale delle aree edentule sia caratte-
rizzata da una zona avascolare di circa
1-2 mm, nella quale non si riscontrano,
se non raramente, anastomosi tra i due
versanti [11]. È per questa caratteristica
che più autori suggeriscono incisioni in
centro-cresta nelle aree edentule, ga-
rantendo in questo modo una migliore
distribuzione della porzione avascolare e
una conseguente maggiore prevedibilità
di buona guarigione [12,13].
3. Tecniche chirurgiche
Le tecniche chirurgiche di rimozione del
cuneo distale (distal wedge) rientrano a
pieno titolo nel vasto e ormai descritto
campo dei disegni di lembo chirurgici
in cui precisione d’incisione, assottiglia-
mento dei lembi e chirurgia ossea gioca-
no un ruolo primario.
La tecnica del cuneo distale è una pro-
cedura chirurgica atta primariamente a
eliminare la tasca, facilitando l’accesso
e il trattamento del difetto osseo distale
all’ultimo elemento in arcata e, seconda-
riamente, a rendere possibile la conser-
vazione o la creazione di ideali quantità e
spessori di gengiva cheratinizzata.
Più nello specifico le finalità possono es-
sere riassunte nei seguenti punti:
t
eliminare la tasca gengivale;
t

ottenere un corretto accesso al difet-
to osseo presente;
t
eliminare o ridurre il difetto osseo;
t

effettuare le procedure di scaling/
root planing sulle superfici radicolari
distali;
t

ottenere o mantenere una banda di
tessuto cheratinizzato a guarigione
avvenuta;
t

ottenere visibilità al fine di eliminare la
componente dentale di concavità o
sottosquadro.
Le uniche controindicazioni alla rimozio-
ne chirurgica del cuneo distale sono da
ricercarsi in:
t

mancanza di spazio, specie nelle
arcate inferiori, per la vicinanza del
ramo mandibolare ascendente;
t

difetti ossei verticali semicircolari pro-
fondi, tali da precludere qualsivoglia
tentativo terapeutico anche di tipo
rigenerativo.
L’approccio chirurgico alla zona retro-
molare può essere ottenuto attraverso
l’esecuzione di diverse tecniche di segui-
to descritte nella successione delle loro
fasi operative.
3.1 Tecnica del cuneo distale
di Robinson
Nella tecnica del cuneo distale di Robin-
son (Robinson distal wedge technique)
[14] vengono effettuate due incisioni
verticali, una vestibolare e l’altra linguale,
nella zona retromolare in modo da cre-
are una forma triangolare distalmente
all’ultimo dente presente in arcata. Le
incisioni vestibolare e linguale continua-
no mesialmente intrasulculari nel solco
dell’ultimo molare, in modo da facilitare
lo scollamento del lembo. Il cuneo dista-
le di tessuto molle viene quindi staccato
dall’osso sottostante e rimosso. Me-

diante incisioni che sottominano i lembi,
questi vengono assottigliati in spessore.
Le superfici radicolari vengono levigate, i
difetti degranulati e, quando necessario,
viene modificato e corretto il margine os-
seo. I due lembi vengono infine avvicinati
e suturati in modo da non sovrapporsi
l’uno all’altro (fig. 10).
Obiettivi:
t

raggiungere l’osso per poter esegui-
re osteotomia e osteoplastica;
t

ottenere una guarigione per prima in-
tenzione.
Indicazioni:
t

chirurgia ossea resettiva;
t

da effettuarsi in presenza di tessuto
cheratinizzato.
3.2 Tecnica del cuneo distale
rettangolare
Nella tecnica del cuneo distale rettango-
lare (rectangular distal wedge technique)
[14] vengono effettuate due incisioni
parallele con biselli opposti, una vesti-
Fig. 10
Fig. 10 Nella zona retromolare vengono effettuate
due incisioni crestali convergenti (b), una vestibolare
e l’altra linguale, in modo da creare una forma
triangolare distalmente all’ultimo dente presente in
arcata (a). Le due incisioni continuano mesialmente
a livello intrasulculare. Il cuneo distale così creatosi
viene separato dall’osso sottostante e rimosso. I lembi
vengono assottigliati in spessore mediante incisioni
che li sottominano. I due lembi vengono infine avvicinati
e suturati in modo da non sovrapporsi l’uno all’altro
Il cuneo distale retromolare: tecniche chirurgiche a confronto
bolare e una linguale, che iniziano dalla
superficie distale dell’ultimo molare e fi-
niscono in mucosa nell’area retromolare
posteriore dove vengono unite da un’in-
cisione a direzione vestibolo-linguale. Le
incisioni vestibolare e linguale vengono
poi proseguite mesialmente intrasulculari
all’ultimo molare in modo da facilitare lo
scollamento del lembo. Il cuneo rettan-
golare di tessuto molle viene quindi stac-
cato per facilitare la sutura dei lembi. Il
difetto osseo viene degranulato e rimos-
so (fig. 11).
Obiettivi:
t

raggiungere l’osso per poter esegui-
re osteotomia e osteoplastica;
t

ottenere una guarigione per prima in-
tenzione.
Indicazioni:
t

chirurgia ossea resettiva;
t

da effettuarsi in presenza di tessuto
cheratinizzato;
t

da effettuarsi in presenza di ampie
aree edentule, soprattutto in assenza
di secondo e terzo molare.
Fig. 11
Fig. 11 Si effettuano due incisioni crestali parallele (b),
una vestibolare e l’altra linguale, nella zona retromolare e
una terza incisione che unisce le prime due (a). Le incisioni
vestibolare e linguale continuano mesialmente nel solco
dell’ultimo molare, in modo da facilitare lo scollamento
del lembo. Il cuneo distale di tessuto molle viene quindi
separato dall’osso sottostante e rimosso. Mediante incisioni
che sottominano i lembi, questi vengono assottigliati in
spessore. I due lembi vengono infine avvicinati e suturati
in modo da non sovrapporsi l’uno all’altro
DENTAL CADMOS
3.3 Tecnica combinata del cuneo
distale
La tecnica combinata del cuneo distale
(distal wedge combined technique) [3]
comprende la combinazione di due lem-
bi: uno triangolare a spessore parziale dal
quale viene rimossa la componente di
tessuti molli sottostante, rimasta ancorata
all’osso, e un altro lembo semilunare, a
spessore totale, che procuri spazio suf-
ficiente per ribattere, traslandolo, il lembo
triangolare di tessuto cheratinizzato dopo
aver trattato l’area. Questo tipo di distal
wedge viene utilizzato allorquando l’ulti-
mo molare presenti, nell’area distale, pre-
valentemente tessuto mucoso. La tecni-
ca, preservando la parte cheratinizzata
adiacente all’area, mira infatti a sostituire
la mucosa con la stessa (fig. 12).
Obiettivi:
t

raggiungere l’osso per poter esegui-
re l’osteotomia e l’osteoplastica;
t

lasciar guarire l’area per prima inten-
zione;
Fig. 12
Fig. 12 Si effettua un’incisione crestale (a) distale
all’ultimo molare, che crea due lembi: uno triangolare
a spessore parziale (c), dal quale viene rimossa
la componente di tessuto molle sottostante rimasta
ancorata all’osso, e uno semilunare a spessore totale
(b), che procuri spazio sufficiente per ribattere il lembo
triangolare di tessuto cheratinizzato. L’incisione distale
continua mesialmente nel solco dell’ultimo molare,
in modo da facilitare lo scollamento del lembo
| 2013;81(4):179-190 | 185
L. Checchi et al.
t
i
ncrementare la quantità di tessuto
cheratinizzato.
Indicazioni:
t
c

hirurgia ossea resettiva;
t
d

a effettuarsi in presenza concomi-
tante di tessuto mucoso e tessuto
cheratinizzato allorquando si voglia
creare distalmente all’ultimo molare
un’area di gengiva cheratinizzata.
3.4 Tecnica del cuneo distale
modificata
Nella tecnica del cuneo distale modifi-
cata (modified distal wedge procedure)
[15] vengono effettuate incisioni pa-
ramarginali vestibolarmente e lingual-
mente all’ultimo molare, con il bisturi
parallelo all’asse lungo del dente. In
questo modo si ottengono un lembo
vestibolare a spessore parziale e un
Fig. 13
Fig. 13 Si effettuano incisioni paramarginali
vestibolarmente e lingualmente all’ultimo molare, con
il bisturi parallelo all’asse lungo del dente. Si creano
un lembo vestibolare a spessore parziale e un lembo
linguale (o palatale) assottigliato. Distalmente all’ultimo
molare, effettuando due incisioni verticali di rilascio, sia
vestibolare sia linguale (o palatino), si vengono a creare
due papille chirurgiche (b). Il lembo viene scollato e tutto
il tessuto molle presente al di sotto della papilla appena
creata viene rimosso dall’osso. Dopo pulizia, osteotomia
e osteoplastica vengono suturate prima la papilla distale
all’ultimo molare (a), poi le zone interdentali
186 | DENTAL CADMOS | 4/2013
lembo linguale (o palatale) assottigliato.
Distalmente all’ultimo molare, effettuan-
do due incisioni verticali di rilascio, sia
vestibolare sia linguale (o palatino), si
vengono a creare due aree a forma di
papilla. Il lembo viene scollato e tutto il
tessuto molle presente al di sotto della
papilla appena formatasi viene rimosso
dall’osso. Dopo pulizia, osteotomia e
osteoplastica, vengono suturate prima
le due papille create distalmente all’ul-
timo molare e poi le zone interdentali
(fig. 13).
Obiettivi:
t
r
aggiungere l’osso per poter esegui-
re l’osteotomia e l’osteoplastica;
t
l
asciar guarire l’area per prima inten-
zione potendo contare su un cuneo
distale assottigliato in spessore.
Indicazioni:
t
c

hirurgia ossea resettiva;
Fig. 14
Fig. 14 Creazione di due incisioni parallele con inizio
dalle superfici disto-vestibolare e disto-palatale/linguale
dell’ultimo molare, che vanno estese verso l’area
retromolare per almeno 10 mm. Un’altra incisione viene
effettuata, unendo le prime due, lungo il solco distale
dell’ultimo molare. Il lembo peduncolato appena creato
viene scollato a spessore totale e viene assottigliato
rimuovendo la parte connettivale in misura sufficiente
a eliminare la profondità di sondaggio (tasca). Il lembo
peduncolato viene riposizionato, eventuali adattamenti
del lembo vengono effettuati mediante gengivectomia
e infine il lembo vestibolare viene suturato a quello
palatino (o linguale) facendo passare la sutura
esternamente e al di sopra del lembo peduncolato
t

da effettuarsi in presenza di tessuto
cheratinizzato.
3.5 Tecnica alternativa del cuneo
distale
La tecnica alternativa del cuneo di-
stale (alternative technique for wedge
procedures) [16] consiste nell’effet-
tuazione di due incisioni parallele con
inizio dalle superfici disto-vestibolare
e disto-palatale (o linguale) dell’ultimo
molare, che vanno estese verso l’area
retromolare per almeno 10 mm. Un’al-
tra incisione viene realizzata, unendo le
prime due, lungo il solco distale dell’ul-
timo molare. Il lembo peduncolato ap-
pena creato viene scollato a spessore
totale e assottigliato riducendo la parte
connettivale quanto basta a eliminare
la profondità di sondaggio (tasca). Le
superfici radicolari vengono poi leviga-
te, i difetti ossei degranulati e si esegue
l’osteoplastica per ristabilire un contor-
no osseo positivo (se necessario). Il
lembo peduncolato viene riposiziona-
to ed eventuali adattamenti del lembo
vengono effettuati mediante gengivec-
tomia. Infine il lembo vestibolare viene
suturato a quello palatino (o linguale)
facendo passare la sutura esternamen-
te e al di sopra del lembo peduncolato
(fig. 14).
Obiettivi:
t

raggiungere l’osso per poter pulire il
difetto osseo ed eseguire eventuali
tecniche rigenerative;
t

lasciar guarire l’area per prima inten-
zione.
Indicazioni:
t

chirurgia ossea resettiva o rigenera-
tiva;
t

da effettuarsi in presenza di tessuto
cheratinizzato;

t

disponibilità di almeno 10 mm di
spazio retromolare.
3.6 Tecnica di denudazione
del cuneo distale di Checchi
Contrariamente a quanto descritto in
letteratura, la fase finale del distal wed-
ge può essere gestita anche lasciando
denudata, totalmente o parzialmente,
l’area operata, ottenendo una guarigione
per seconda intenzione e quindi assen-
za di tasca, ammesso comunque che
l’operatore abbia l’abilità di ridurre o eli-
minare il difetto osseo distale. È questa
la denudation distal wedge technique di
Checchi.
In dettaglio, viene disegnato un cuneo di-
stale a forma di triangolo rettangolo con
apice crossato nella zona di confine con
l’area mucosa. Un lato del triangolo vie-
ne sempre effettuato verso vestibolare e
l’altro lato va a congiungersi con l’ango-
lo linguale distale dell’elemento dentale
oggetto di tale procedura. L’incisione si
estende poi sulcularmente verso mesiale.
L’operatore deve ricordarsi di assottiglia-
re sempre i lembi del cuneo prima di sol-
levarli, avendo come target della punta
del bisturi le creste ossee vestibolari e
linguali.
Fresa diamantata e scalpelli ossei cre-
ano poi una nuova topografia ossea
accompagnata da un attento scaling e
root planing della radice distale ed even-
tualmente da un’odontoplastica. Tale ri-
duzione ossea permetterà ai due lembi
di giacere sul plateaux osseo creato per
alcuni millimetri, ma non la chiusura per
prima intenzione (fig. 15).
Questa tecnica è particolarmente indi-
cata nella terapia dei terzi molari inferiori
inclusi chiamata “estrazione ortodontica”
[17-19].
Il cuneo distale retromolare: tecniche chirurgiche a confronto
Obiettivi:
t

raggiungere l’osso per poter esegui-
re l’osteotomia e l’osteoplastica;
t

ottenere una guarigione per seconda
intenzione;
t

incrementare la quantità di tessuto
cheratinizzato.
Indicazioni:
t

chirurgia ossea resettiva;
t

da effettuarsi in presenza di tessuto
cheratinizzato;
t

estrazione ortodontica.
3.7 Tecnica di Robinson modificata
da Checchi
Nella zona retromolare si effettuano tre
incisioni: la prima verticale nel solco
retromolare, che si estende per circa
2 mm sia lingualmente sia vestibolar-
mente al fine di facilitare il riposiziona-
mento dei lembi; le altre due incisioni,
una vestibolare e una linguale, vengo-
no effettuate in gengiva cheratinizzata,
sovrapposte all’apice, apice che sarà
individuato verso vestibolare sia per co-
modità dell’operatore sia per sicurezza
(evitando nell’arcata inferiore il nervo lin-
guale). L’inclinazione del bisturi non sarà
di 90° ma circa di 60°, per consentire un
Fig. 15
Fig. 15 Rappresentazione grafica della denudation
distal wedge technique di Checchi
DENTAL CADMOS
assottigliamento dei due lembi e conse-
guentemente un loro buon adattamento
all’area esposta (fig. 16). Viene inoltre
effettuata un’odontoplastica della su-
perficie di smalto distale per evitare la
presenza di sovracontorni che rende-
rebbero difficoltose le manovre di igiene
orale domiciliare.
Varianti alla tecnica tradizionale:
t

la sovrapposizione delle incisioni
(punto a) ha il fine di ottenere un di-
segno di lembo più preciso, senza
lacerazioni o tessuti stirati;
t

le incisioni di svincolo sui versanti ve-
stibolare e linguale (punti b) mirano a
facilitare l’adattamento dei due lembi
sull’osso sottostante;
t

l’incisione con il bisturi a 60° permet-
te un assottigliamento dei due lem-
bi e un buon adattamento all’area
esposta;
t

l’odontoplastica distale all’ultimo
molare viene effettuata per eliminare
il sovracontorno dentale e facilitare
l’igiene domiciliare e professionale.
Obiettivi:
t

raggiungere l’osso per poter esegui-
re l’osteotomia e l’osteoplastica;
t

ottenere una guarigione per prima in-
tenzione.
Fig. 16
Fig. 16 Rappresentazione grafica della tecnica
di Robinson modificata da Checchi
| 2013;81(4):179-190 | 187
L. Checchi et al.
Indicazioni:
t

chirurgia ossea resettiva;
t

da effettuarsi in presenza di tessuto
cheratinizzato.
3.8 Tecnica del cuneo distale angolare
di Checchi
La tecnica del cuneo distale angolare
(angle distal wedge technique) di Chec-
chi è particolarmente indicata in caso di
chirurgia rigenerativa a carico di difetti in-
fraossei sulla superficie distale dell’ultimo
molare presente in arcata. È una tecnica
che necessita di una buona quantità di
gengiva cheratinizzata e richiede l’as-
senza almeno del terzo molare. Nella
zona retromolare viene effettuata una
prima incisione lineare distale all’ultimo
molare presente, in cresta ma spostata
in direzione disto-linguale, lunga almeno
10 mm, seguita da una seconda inci-
sione sulculare e parallela alla superficie
distale del molare interessato. Il lembo
creato viene sollevato a spessore totale,
quindi si effettuano un accurato scaling
e root planing della radice e la completa
degranulazione del difetto osseo. Il difet-
to può essere innestato con il materiale
riempitivo prescelto e, se ritenuto neces-
Fig. 17
Fig. 17 Rappresentazione grafica della angle distal
wedge technique di Checchi
188 | DENTAL CADMOS | 4/2013
sario, ricoperto da una membrana. Viene
infine eseguita un’odontoplastica della
superficie di smalto distale per evitare
la presenza di sovracontorni che rende-
rebbero difficoltose le manovre di igiene
orale domiciliare. Come da indicazioni in
caso di chirurgia rigenerativa, le suture
garantiranno un esatto accollamento dei
lembi e quindi una guarigione per prima
intenzione (fig. 17).
Obiettivi:
t

raggiungere l’osso per poter effet-
tuare le procedure di rigenerazione
ossea;
t

ottenere una guarigione per prima in-
tenzione.
Indicazioni:
t

chirurgia ossea rigenerativa;
t

da effettuarsi in presenza di tessuto
cheratinizzato;
t

disponibilità di almeno 10 mm di
spazio retromolare.
4. Conclusioni
L’analisi della letteratura evidenzia come
la tecnica del cuneo distale, detta anche
distal wedge, sia stata descritta solo e
soltanto da un punto di vista clinico e
come manchi completamente di suppor-
to scientifico. Ciò nonostante, bisogna
considerare che in odontoiatria l’analisi
clinica il più delle volte precede l’analisi
scientifica.
Nella pratica quotidiana spesso si ri-
scontrano condizioni anatomiche parti-
colari e si devono compiere difficili scelte
terapeutiche. L’area retromolare risulta
essere una sede anatomica sulla quale
è difficile intervenire, specie quando tutti
gli elementi dentari sono presenti, e che
richiede una terapia particolarmente raf-
finata e complessa in virtù dello stretto
rapporto con strutture nervose e vasco-
lari; pertanto, qualora non sia possibile
applicare fedelmente le tecniche de-
scritte in letteratura, ci si trova di fronte
alla necessità di apportare modifiche ai
tecnicismi ideali, come nel caso delle
tre tecniche precedentemente descritte
proposte dalla nostra scuola.
Nonostante la mancanza di eviden-
ze scientifiche, la parte clinica riportata
evidenzia comunque una ricchezza di
metodiche, di tecniche e di modificazio-
ni descritte in letteratura tali da rendere
la zona retromolare interessante sia per
l’attività clinica dell’odontoiatra sia per le
indagini del ricercatore.
I differenti approcci chirurgici all’area
retromolare dipendono da: spazio di-
sponibile, profondità di tasca, tipologia
del difetto osseo, presenza/assenza del
terzo molare, cheratinizzazione del tes-
suto molle presente. La combinazione
di questi parametri condiziona la scelta
chirurgica finalizzata all’eliminazione della
tasca parodontale, tenendo presente che
terapia igienica domiciliare e richiami pro-
fessionali periodici trimestrali dovranno
essere programmati al fine di mantenere
nel tempo i risultati chirurgici ottenuti.
La tecnica di denudazione del cuneo di-
stale mostra risultati clinici longitudinali,
in termini di assenza o diminuzione di
tasca, migliori rispetto a tutte le altre tec-
niche descritte e non è associata a un
maggior dolore postoperatorio.
Invece, in assenza di secondo e/o ter-
zo molare e in presenza di creste distali
edentule, la tecnica del cuneo distale
rettangolare ha mostrato la sua estrema
semplicità e validità.
L’approccio tradizionale secondo la tec-
nica del cuneo distale di Robinson rap-
presenta una valida procedura chirurgica
se tecnicamente ben eseguita, prestan-

do attenzione ad assottigliare uniforme-
mente i lembi e a non sovrapporli o rial-
zarli durante la sutura.
La tecnica combinata del cuneo distale è
invece vivamente consigliata in presenza
di aree distali formate da tessuto quasi
esclusivamente mucoso, con l’obiettivo
di ottenere una zona di solo tessuto che-
ratinizzato, quindi ben mantenibile igieni-
camente.
Tali indicazioni sono solamente l’espres-
sione clinica di cultori della materia paro-
dontale. A oggi mancano dati scientifici
che comparino i risultati ottenuti con le
diverse metodiche e la scelta dell’ap-
proccio terapeutico rimane legata all’e-
sperienza e alle capacità dell’operatore.
Lo sviluppo di protocolli di ricerca che
valutino la predicibilità delle varie tecni-
Il cuneo distale retromolare: tecniche chirurgiche a confronto
che chirurgiche dovrebbe essere favorito
al fine di creare un razionale scientifico
per il trattamento dei difetti ossei oggetto
del presente articolo.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non aver alcun
conflitto di interessi.
Finanziamenti allo studio
Gli autori dichiarano di non aver ricevuto
finanziamenti istituzionali per il presente
studio.
Bibliografia
1. Schluger S. Osseous resection; a basic principle in
periodontal surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1949;2(3):316-25.
2. Checchi L, Checchi G. Periodontal bone surgery.
Dental Cadmos 1986;54(8):13-23.
3. Checchi L. Testo atlante di chirurgia parodontale.
Bologna: Edizioni Martina, 2000: p. 149.
4. Lindhe J, Nyman S. The effect of plaque control
and surgical pocket elimination on the establish-
ment and maintenance of periodontal health. A
longitudinal study of periodontal therapy in cases of
advanced disease. J Clin Periodontol 1975;2(2):67-
79.
5. Olsen CT, Ammons WF, van Belle G. A longitudinal
study comparing apically repositioned flaps, with
and without osseous surgery. Int J Periodontics
Restorative Dent 1985;5(4):10-33.
6. Checchi L, Mele M, Checchi V, Zucchelli G. Osse-
ous resective surgery: long-term case report. Int J
Periodontics Restorative Dent 2008;28(4):367-73.
7. Hempton TJ, Dominici JT. Contemporary crown-
lengthening therapy: a review. J Am Dent Assoc
2010;141(6):647-55.
8. Sachs HA, Farnoush A, Checchi L, Joseph CE. Cur-
rent status of periodontal dressings. J Periodontol
1984;55(12):689-96.
9. Checchi L, Trombelli L. Postoperative pain and dis-
comfort with and without periodontal dressing in
conjunction with 0.2% chlorhexidine mouthwash
Seguici su
L. Checchi et al.

after apically positioned flap procedure. J Periodon-
tol 1993;64(12):1238-42.
10. Kiesselbach JE, Chamberlain JG. Clinical and anatomic
observations on the relationship of the lingual nerve to
the mandibular third molar region. J Oral Maxillofac
Surg 1984;42(9):565-7.
11. Kleinheinz J, Büchter A, Kruse-Lösler B, Weingart D,
Joos U. Incision design in implant dentistry based on
vascularization of the mucosa. Clin Oral Implants Res
2005;16(5):518-23.
12. Scharf DR, Tarnow DP. The effect of crestal ver-
sus mucobuccal incisions on the success rate of
implant osseointegration. Int J Oral Maxillofac Im-
plants 1993;8(2):187-90.
13. Cranin AN, Sirakian A, Russell D, Klein M. The role of
incision design and location in the healing processes
of alveolar ridges and implant host sites. Int J Oral
Maxillofac Implants 1998;13(4):483-91.
14. Robinson RE. The distal wedge operation. Periodontics
1966;4(5):256-64.
15. Pollack RP. Modified distal wedge procedure. J Peri-
odontol 1980;51(9):513-5.
16. Grein RL, Novaes AB Jr, Feres Filho EG, Novaes
AB. An alternative technique for the pre-prosthetic
and periodontal wedge procedures. Braz Dent J
1993;4(1):9-18.
17. Checchi L, Alessandri Bonetti G, Pelliccioni GA. Re-
moving high-risk impacted mandibular third molars:
a surgical-orthodontic approach. J Am Dent Assoc
1996;127(8):1214-7.
18. Alessandri Bonetti G, Bendandi M, Laino L, Chec-
chi V, Checchi L. Orthodontic extraction: riskless
extraction of impacted lower third molars close
to the mandibular canal. J Oral Maxillofac Surg
2007;65(12):2580-6.
19. Bonetti GA, Parenti SI, Checchi L. Orthodontic extrac-
tion of mandibular third molar to avoid nerve injury
and promote periodontal healing. J Clin Periodontol
2008;35(8):719-23.

CORSO DI
AGGIORNAMENTO
riservato agli Odontoiatri e agli Studenti del Corso di Laurea in Odontoiatria

Il trattamento parodontale del paziente esigente:

come coniugare estetica e funzione, come prevenire e trattare
le complicanze e gli insuccessi





Coordinatore: Daniele Cardaropoli (Torino)
Relatori: Diego Capri (Bologna), Federico Ferraris (Alessandria), Matteo Marzadori (Bologna), Claudio Mazzotti (Bologna),
Monica Mele (Bologna), Andrea Ricci (Firenze), Martina Stefanini (Bologna), Giovanni Zucchelli (Bologna)
Società Italiana
di Parodontologia
e Implantologia Sono aperte le iscrizioni “on line” dal sito: www.sidp.it
Sede del Corso: Convitto della Calza - Piazza della Calza, 1 - 50125 Firenze
ECM: la partecipazione ai Corsi darà diritto alla figura professionale dell’Odontoiatra
www.sidp.it ad acquisire n. 5 crediti formativi attraverso la formula della “Formazione Continua” del Ministero della Salute.

Società Italiana di Parodontologia e Implantologia

Recapito: Viale dei Mille, 9 – 50131 Firenze - Tel. 055 0197867 - 055 5530142 - Fax 055 2345637
E-mail: segreteria@sidp.it - segreteria.sidp@gmail.com - www.sidp.it