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Introduzione

Il mantenimento degli elementi dentari sottoposti a terapia canalare, oltre che dalla qualit del trattamento endodontico in s, dipende dal successivo restauro coronale. Linadeguatezza del sigillo coronale privo di rinforzo della struttura dentale residua conduce spesso a perdita dellelemento terapizzato. dunque fondamentale che una terapia endodontica corretta sia seguita da una ricostruzione altrettanto adeguata che restituisca al dente forma, funzione e resistenza alle forze masticatorie. Solo in questo modo il dente pu considerarsi completamente reintegrato nellapparato stomatognatico sia dal punto di vista estetico che occlusale !". Il dente intatto pu essere descritto come una struttura che si deforma sotto carichi eccessivi o scorretti# $siste infatti una diretta correlazione tra la quantit di struttura dentale persa e la deformazione dellelemento danneggiato da patologia. %" & seguito di terapia canalare, per la preparazione dellaccesso endodontico il dente pu deformarsi pi' facilmente sotto carichi applicati ed essere pi' suscetti(ile alla frattura. Infatti sia la preparazione della cavit daccesso che le procedure di sagomatura e detersione scanalare vanno a inde(olire significativamente la struttura dentaria. )" *omparando denti con cavit +,-, con perdita delle creste marginali, con elementi che presentavano semplici accessi per procedure endodontiche, nei denti

con +,- . stata notata una diminuzione del /01 della rigidit, o forza opposta da una struttura alla compressione, rispetto al 21 dei secondi. 3" -a qui si capisce limportanza nella conservazione delle creste marginali come strutture per compensare gli stress generati nelle forze occlusali. Importante . anche la presenza del tetto della camera pulpare, cio. di quel complesso simile ad una valle alpina, le cui cime sono costituite dai cornetti pulpari e il fondo valle dalla parte pi' coronale del tetto camerale. La presenza di questa struttura atta a resistere agli stress e alle sollecitazioni pi' varie, rende il dente trattato endodonticamente pi' soggetto a fratture. 2" 4naltra possi(ile causa di frattura pu essere data dalleccessivo alesaggio durante le procedure di strumentazione canalare. Lintroduzione degli strumenti rotanti in 5i6i ha dato un grande miglioramento sia nellefficacia che nella velocit della sagomatura del canale, ponendosi con un approccio pi' conservativo nel confronto dei tessuti medi e coronali della radice. /" stato inoltre ipotizzato che il dente devitalizzato su(isca dei cam(iamenti nella funzione propriocettiva e quindi non sia pi' in grado di proteggersi da sovraccarichi funzionali grazie ad afferenze che allertino il 7sistema8. 9" La necessit allutilizzo di perni endocanalari per aumentare la ritenzione del materiale da restauro sulla struttura dentale residua ha le sue radici nel :;III secolo, quando <ierre =auchard per primo propose luso di un perno di legno. >"

*ertamente il livello dellendodonzia non era quello attuale, quindi i fallimenti erano frequenti e demotivanti. ?isogn aspettare la fine del !>00 per trovare qualcosa di simile alle tecniche doggi. 5el !>/@ A.;. ?lacB ide una corona in porcellana unita ad una vite e sistemata in un canale chiuso con oro coesivo# era il prototipo di quella che noi conosciamo come 7corona Cichmond8, proposta nel !>>0 dallautore di cui porta il nome.
Fig. XX

I pro(lemi che questi pionieri dellodontoiatria avevano cercato di risolvere, si sono ripresentati ancor pi' pressanti negli anni seguentiD le esigenze dei pazienti e la qualit di vita, oggi pi' elevata, esigono delle soluzioni pi' durature ed affida(ili. ,vviamente la ricerca ed il miglioramento delle conoscenze e dei materiali hanno fatto evolvere notevolmente le tecniche. Lultima soluzione proposta per la ricostruzione del dente trattato endodonticamente . il perno in fi(ra. La prima citazione in letteratura di un sistema di ricostruzione di denti trattati endodonticamente con resine rinforzate in fi(ra risale al !@>), Lovell propose lutilizzo di fi(re di car(onio immerse in una matrice organica, il sistema era artigianale e poco affida(ile. @" =u invece -uret nel !@>> che codific lutilizzo dei perni in resina epossidica rinforzati in fi(re di car(onio con una innovativa procedura. Euesta filosofia ha orientato la ricerca e le evoluzioni in questo campo fino a giorni nostri. !0"

-al punto di vista meccanico il comportamento del perno in fi(ra pu essere definito anisotropo. Infatti risponde in maniera differente a carichi meccanici provenienti da diverse direzioni. Il modulo di elasticit per una forza esercitata lungo lasse delle fi(re . di @0 A<a, con una forza incidente )0F lasse delle fi(re diventa )3 A<a e con carichi perpendicolari diviene > A<a. 6ali carichi sono assimila(ili a quelli a cui un dente viene sottoposto durante lattivit fisiologica, suddivisi in longitudinali, o di massima intercuspidazione, e diagonali, dei primi contatti occlusali, e le parafunzioni a direzione perpendicolare e quindi traumatica. 5ei carichi perpendicolari e diagonali il perno in fi(ra offre al dente un supporto similare a quello della struttura dentinale. La dentina presenta infatti un modulo di elasticit pari a !>Apa per carichi di orientamento di )0F e di >A<a per carichi perpendicolari. La ricerca si . orientata verso lo studio di diversi disegni di perno che fossero pi' conservativi e rispettosi dellanatomia radicolare come il perno con morfologia endodontica con conicit fissa di 0%, e verso la conformazione di perni che

possedessero elevate caratteristiche estetiche come quelli in fi(ra di quarzo o di vetro di silice la cui traslucenza non interferisce con la aromaticit e le caratterizzazioni del restauro coronale. I perni in fi(ra di quarzo traslucenti sono disponi(ili in commercio con design protesico che endodontico che a doppia conicit Gdou(le taperedH . !!"

Struttura e composizione dei perni La caratteristica simile a tutti i tipi di perni in fi(ra, come gi accennato dai primi in car(onio fino a quelli in fi(ra di quarzo e di vetro di pi' recente realizzazione, . il modulo delasticit molto vicino a quello della dentina, ci fa sI che questi si pongano come la soluzione restaurativa, dal punto di vista (iomeccanico pi' rispettosa della radice dentale. !%" I perni sono costituiti da una matrice resinosa nella quale sono immersi vari tipi di fi(re di rinforzo Gsilice quarzo car(onioH. Euesti sono confezionati con stampi preformati nei quali le fi(re vengono pretensionate e gli . iniettata la resina sotto pressione al fine di completare gli spazi tra una fi(ra e laltra !)". La matrice resinosa . costituita prevalentemente da resina epossidica, la quale ha la caratteristica di potersi legare alla resina ?ISJA+& dei sistemi di cementazione adesiva. La resina degli attuali perni in fi(ra non . nota in quanto coperta da segreto industriale. Si . cercato inoltre di introdurre sostanze radioJopacizzanti nella matrice resinosa per ovviare le pro(lematiche medicoJlegali e rendere questo dispositivo individua(ile allesame radiografico. La componente di rinforzo dei perni sono le fi(re che rappresentano il sistema portante del perno stesso. 4n tipo di fi(ra utilizzato . quella di vetro di silice# essa ha grandi potenzialit estetiche a discapito di quelle meccaniche, essa, infatti, . meno resistente e pi' soggetta ad inde(olimento idrolitico in am(iente umido. $ccellenti invece si dimostrano le fi(re di quarzo e di car(onio, presentando elevata resistenza alla tensione e un adeguato modulo delasticit.

Le fi(re rappresentano il sistema portante del perno, infatti, la resistenza del perno . direttamente proporzionale alla loro densit. Le sollecitazioni provocano tensioni disomogenee che sono minimali nelle regioni equidistanti dalle fi(re e massimali nelle immediate adiacenze. La resistenza del legame tra fi(ra e matrice . tale da garantire una (uona performance del perno in funzione, e allo stesso tempo tale da facilitarne la rimozione con frese montate su manipolo a (assa velocit, onde garantire una facilit di ritrattamento in caso di fallimento. Inizialmente si e((ero grossi pro(lemi al riguardo dellestetica in quanto le fi(re di car(onio alteravano i requisiti di integrazione estetica del successivo restauro coronale. Il pro(lema del fattore estetico venne risolto da ricerche cliniche e di la(oratorio che sottolinearono unKeguale resistenza per i perni in fi(ra di quarzo e in fi(ra di car(onio. 4n altro parametro che ha influenzato levoluzione del perno . stata la forma. Inizialmente esisteva una forma cosI detta protesica, con parte apicale di diametro ridotto e una cilindrica con conicit apicale. La ricerca si . poi orientata nellavvicinamento della forma a quella dellendodonto# sono stati cosI codificati perni con morfologia conica a conicit fissa dalluniversit di +ontreal. . !3" 4n altro tipo di forma innovativa . stata la doppia conicit del sistema espressa per la prima volta nei perni del tipo -6JLIAL6 <,S6. Euesti infatti presentano una conicit apicale di 0% e una coronale maggiore di 03 per il perno n.!, 0/ per il n.%,

J0> per il n.) e J!0 per il n.3. Euesto tipo di morfologia . quella che pi' si avvicina a quella dellendodonto preparato con i pi' comuni tecniche. 6ali manufatti consentono una preparazione pi' conservativa dello spazio di alloggiamento del perno. Il sistema . fornito di frese precali(rate per perfezionare lalloggiamento che eccedono la dimensione del perno di soli )0 micron consentendo lalloggiamento passivo con minima quantit di cemento. . !2"

Propriet meccaniche I perni in fi(ra si comportano meglio di quelli metallici grazie alle loro propriet meccaniche pi' vicine a quelle dei tessuti dentali. <er sta(ilizzare adeguatamente il moncone, la loro rigidit dovre((e eccedere 3 o2 volte quella della dentina, che . di circa !>A<a# in tal modo lassor(imento avviene nel rispetto della dentina evitando le fratture della radice da disomogenee distri(uzioni dello stress. Il cemento adesivo ha il compito di ridistri(uire gli stress e deve essere il componente meno rigido del sistema radiceJpernoJmoncone Ladesione cemento perno . migliore di quella otteni(ile tra cemento e dentina. . !/"

Cementazione adesiva La zona di interdiffusione tra resina e dentina viene chiamata strato i(ridoD in questa resing tags e gli lateral (ranches creano una ritenzione micromeccanica al su(strato demineralizzato mentre linterreazione con il collagene radicolare da luogo ad un legame di tipo chimico. & differenza della corona sare((e la capacit

micromeccanica di un sistema la pi' importante nello sta(ilire la forza adesiva alla superficie radicolare. Lefficacia di un sistema adesivo, utilizzato nel canale per la cementazione del perno con lausilio di un cemento resinoso, pu essere quindi valutata attraverso la formazione di resing tag e adhesive lateral (ranche. 5ella cementazione adesiva di un perno in fi(ra ci confrontiamo con un su(strato adesivo particolare# la dentina intraradicolare. Lo smearJlaMer che si forma allinterno del canale radicolare . pi' compatto, pi' denso e mediamente pi' spesso di quello che si forma nella dentina coronale. *i . dovuto ad una serie di motivi# !. le frese che preparano le cavit coronali agiscono in uno spazio pi' ampio, sempre (en raggiungi(ile dalla irrigazione offerta dallo spraM integrato nei manipoli, con il risultato di un laMer umido e in minore quantita. Le frese che preparano un canale agiscono in uno spazio lungo e stretto e mentre si adattano alla porzione coronale rimuovendo i detriti prodotti dallalesaggio, nel terzo medio e apicale lazione di detersione da adattamento della fresa viene meno con il risultato di una compattazione del materiale contro la parete endodontica. %. Lattrito delle frese sulla parete canalare, non contro(ilanciato dal raffreddamento da parte dello spraM nelle porzioni pi' apicali della preparazione genera calore in grado di disidratare ulteriormente il fango dentinale rendendolo pi' denso e compatto.

). La forza centrifuga che si crea per il movimento rotatorio veloce e a raggio cortissimo delle frese schiaccia energicamente il fango sulle pareti canalari molto pi' di quanto sia possi(ile in una cavit coronale. Le condizioni qui riportate sono responsa(ili del fatto che lo smearJlaMer che si produce nella preparazione dellendodonto sia decisamente pi' spesso e tenacemente adeso di quello che si crea sulla dentina coronale di una cavit standard. $ chiaro quindi che uno smearJlaMer di questo tipo offre elevate difficolt nella rimozione. !9" &l riguardo dei tu(uli dentinali, che offrono un supporto meccanico alladesione del perno, in uno studio di circa @J!0mm . stata calcolata la percentuale di tu(uli pervi e quindi disponi(ili a livello del terzo coronale, medio ed apicale. 5ello stesso lavoro . stato dimostrato laumento di superficie radicolare disponi(ile al legame chimico per applicazione del chelante e delle modifiche morfologiche e strutturali indotte da questo sulla dentina. I risultati sottolineano un incremento che va dal %001 nel terzo coronale fino a pi' del !001 nel terzo apicale. !>". Serafino, Aallina, *um(o e =errari G%003H hanno dimostrato che il su(strato otteni(ile con la preparazione del post space con frese precali(rate seguita da mordenzatura con acido orto fosforico, non offriva un su(strato adatto allinfiltrazione di monomeri resinosi, a prescindere dalla tecnica di detersione utilizzata Gsolo 5a,*l o 5a,*lN$-6&H e dal tipo di otturazione endodontica Gcondensazione laterale a freddo o condensazione verticale a caldoH.

$videnziano nonostante la mordenzatura acida della dentina la presenza nella parte apicale del post space di grossi detriti,residui di cemento e gutta percha, e uno spesso smearJlaMer. 5elle parti medie e coronali invece trovano alternanza di aree di dentina detersa con aree dove questa . ancora ricoperta da un sottile smear laMer dove i tu(uli non sono pervi e anche alcune aree dove sono presenti residui di guttapercha e cemento. . !@" I sistemi adesivi indicati per la cementazione adesiva di perni in fi(ra sono gli stessi che hanno indicazione clinica allutilizzo nelle tecniche ricostruttive dirette e indirette. I sistemi adesivi pi' utilizzati nei canali radicolari sono i sistemi della tipologia etchOCinse o +ultipassaggio G;an +eer(eeB et al %00)H e tra questi l&LLJ?,5- % G?iscoJ *anadaH e lo S*,6*L ?,5- P +4L6I<4C<,S$ <L4S G)+J$S<$H tra i self etching il pi' accreditato . il sistema adesivo contenuto allinterno del cemento duale <&5&;I& GQuraraM, ,saBa, AiapponeH. 5ella cementazione dei perni in fi(ra si sono affacciate due filosofie adesive diverse, una (asata sulla mordenzatura acida della dentina mediante lapplicazione di acido orto fosforico e quindi lapplicazione di <CI+$C e ?,5-I5A, e laltra sulluso di S$L=J$6*LI5A <CI+$C. <i' recentemente lavvento dei self etching ,5$J?,66L$ ha condotto la sperimentazione al loo utilizzo nel post space. In questi ununica (ottiglietta contiene una complessa miscela di mordenzante, primer e (onding in unica soluzione.

Inoltre si devono considerare due fattori molto importanti che possono influire direttamente sulla qualit delladesione# !H tempo intersorso tra il trattamento endodontico e la fase ricostruttivaD %H possi(ile influenza delleugenolo contenuto

nei cementi endodontici sulla polimerizzazione della resina. !H La perdita di vitalit dellelemento dentale, determina una denaturazione della struttura organica e quindi del collagene, sia a livello coronale che radicolare, e ci . direttamente proporzionale al tempo intercorso dal trattamento endodontico. <erci in un dente trattato dieci anni prima si dovr aspettare una qualit di adesione inferiore rispetto al dente gi trattato e di circa >J!01 nel caso la terapia endodontica sia stata eseguita due anni prima. %0" %H Ciguardo la possi(ile influenza delleugenolo contenuto nei cementi endodontici sulla polimerizzazione della resina, si deve riportare come in letteratura sia possi(ile trovare un discreto numero di pu((licazioni riguardanti le procedure di cementazione adesiva di elementi protesici attestanti leffetto negativo e altrettante invece la non influenza delleugenolo sulla fase di indurimento del materiale resinoso. Ciguardo la cementazione di perni in fi(ra, tutti i dati a disposizione sono favorevoli alluso per terapia endodontica di cementi contenenti eugenolo che si rivelere((ero ininfluenti sulle procedure di adesione. %!" *on la comparsa sul mercato degli adesivi selfJetching o adesivi auto mordenzanti,in grado di (Mpassare tempo e metodiche richieste dalla mordenzatura classica molti

autori hanno trovato lecito domandarsi come questo tipo di adesivi si comportasse con il su(strato della dentina intraradicolare. Il legittimo du((io sulla loro efficacia era data dal fatto che nonostante questi dimostrassero una (uona efficacia nella dentina cavitaria coronale, dimostravano unefficacia (assa nello smalto sia tagliato che non tagliato non dissolvendo completamente lo smearJlaMer. -allari e *ol hanno effettuato uno studio in vitro con osservazione al S$+ testando 3 tipi di sistemi selfJetching# 6Mran ?isco, *learfil S$ ?ond QuraraM, -entsplM,,pti?ond Solo <lus Qerr. Lo studio a seguito due direzioni# Seguendo le specifiche della casa produttrice e quindi trattando la dentina radicolare con ladesivo selfJetching. 6rattando preventivamente il canale con gel di $-6& impigando un micro(rush per !minuto, e in seguito dopo a((ondante lavaggio e asciugatura,applicando ladesivo selfJetching. L$-6& infatti rimuove lo smearJlaMer non completamente non . in grado di indurre unaprezza(ile decalcificazione e quindi non rimuove lidrossiapatite interfi(rillare, cosI il temuto collasso delle fi(rille collagene postJasciugatura che crea un fitto intreccio non infiltra(ile dal (onding non esiste. &llosservazione al S$+ dei campioni nei quali non . stata effettuata la predetersione con $-6&, hanno denotato lassenza di penetrazione di zaffi resinosi allinterno dei tu(uli dentinali e quindi lassenza di strato i(rido. :eno

I campioni predetersi con $-6& si sono riscontrati quadri diversi a seconda delladesivo utilizzato con risultati soddisfacenti solo per gli adesivi :eno -entsplM e 6Mran ?isco. Rhang L., Luang L., :ion S., =ang +. *hen TJL, =errari +. G%00>H hanno valutato gli effetti di diversi trattamenti del postUspace Gspazio per lalloggiamento del pernoH nelle diverse porzioni della radice, e la loro correlazione sulla ritenzione del perno in fi(ra utilizzando due tipi di adesivi selfJetching il *learfil S$ (ond e il *learfil -* ?ond. Ali autori hanno ottenuto validi risultati di (ond strength con i campioni pretrattati con mordenzatura acida e con quelli pretrattati con 5a,*L ed $-6& azionati con una lima ultrasonica. %%"