Eventi avversi nella pratica odontoiatrica CORSO ECM

Chirurgia orale
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La prevenzione e la gestione delle

complicanze in chirurgia orale estrattiva
Prevention and management of complications in oral
extractive surgery
M. Chiapasco, V. Capilupi*, G. Tommasato
Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche, Università degli Studi di Milano, ASST Santi Paolo e Carlo,
Unità Clinica di Chirurgia Orale

Ricevuto il 14 ottobre 2016 *Autore di riferimento

Accettato il 22 novembre 2016 Vincenzo Capilupi
capilupi.vincenzo@gmail.com

RIASSUNTO
Obiettivi. Scopo del lavoro è fornire al lettore le informazioni necessarie per: a) conoscere e saper identificare le controin-
dicazioni sistemiche e locali agli interventi di chirurgia orale; b) conoscere e saper preservare le strutture anatomiche nobili
a rischio durante tali interventi; c) saper prevenire le principali complicanze intra e postoperatorie e, qualora dovessero
verificarsi, saperle affrontare tempestivamente e nel modo corretto. Materiali e metodi. Attraverso l’analisi dei dati della
letteratura si procede alla trattazione sistematica degli eventi avversi che si verificano con maggiore frequenza in chirurgia
estrattiva, evidenziando: a) le controindicazioni all’intervento chirurgico; b) i rapporti con le strutture anatomiche nobili
adiacenti la zona d’intervento; c) le modalità di prevenzione e di gestione di tali eventualità. Risultati. Gli eventi avversi che
più frequentemente occorrono durante l’avulsione degli elementi dentari sono suddivisibili in intraoperatori e postoperato-
ri. Tra i primi si riscontrano: a) lesioni dei tessuti molli (lacerazione del lembo chirurgico, erniazione della bolla del Bichat);
b) lesioni dei tessuti duri (frattura delle pareti ossee, comunicazione orosinusale, frattura di mandibola); c) lesioni ai denti
adiacenti; d) dislocazioni di elementi dentari o frammenti radicolari; e) lesioni vascolari ed emorragie intraoperatorie; f) lesio-
ni neurologiche. Le complicanze che si riscontrano con maggior frequenza in fase postoperatoria sembrano invece essere:
a) edema, sanguinamento tardivo, trisma e dolore postoperatorio; b) deiscenza della ferita chirurgica; c) osteite alveolare;
d) infezioni e ascessi sottoperiostei. Conclusioni. La chirurgia estrattiva degli elementi dentari può comportare, specialmen-
te nei casi più complessi, la comparsa di complicanze intra e postoperatorie che l’odontoiatra deve essere in grado di affron-
tare e, quando possibile, prevenire. L’incidenza delle complicanze chirurgiche è strettamente correlata al grado di invasività
dell’intervento, all’età del paziente e all’esperienza dell’operatore. La conoscenza approfondita dell’anatomia, la corretta
valutazione preoperatoria e un piano di trattamento ben definito sembrano poter ridurre drasticamente il verificarsi di tali
eventualità.

Parole chiave: Chirurgia orale | Estrazioni dentarie | Anatomia orale | Prevenzione | Trattamento delle complicanze

© 2017 EDRA SpA. Tutti i diritti riservati Doi: 10.19256/d.cadmos.01.2017.06 DENTAL CADMOS | 2017;85(1):21-35 | 21
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ABSTRACT
Chirurgia orale

Objectives. The aim of this paper is to provide the reader with the necessary information concerning: a) how identify and assess
systemic and local contraindications to oral surgery; b) how to assess and preserve the noble anatomical structures at risk during
these interventions; c) how to prevent the main intra- and post-operative complications and, should they occur, how to manage
them promptly and correctly. Materials and methods. Through the analysis of the literature, a systematic discussion is provided
on the incidence of the most frequent adverse events that occur during extractive surgery, underlining: a) the contraindications to
oral surgery; b) the relationship with the noble anatomical structures adjacent to the intervention areas; c) the procedures for the
prevention and management of adverse events. Results. Adverse events that most frequently occur during the extraction of teeth
can be divided into intra- operative and post-operative. Among the first, we find: a) soft tissues injuries, such as tearing of the sur-
gical flaps or herniation of the buccal fat pad); b) hard tissues injuries, such as alveolar bone fracture, oro-antral communications,
complete mandibular fracture); c) injuries to adjacent teeth; d) displacement of teeth or apical fragments; e) vascular damage and
intra-operative bleeding; f) neurological injuries. The most frequent post-operative complications are represented by: a) oedema,
delayed bleeding, trismus and post-operative pain; b) dehiscence of the surgical flap; c) alveolar osteitis; d) subperiosteal abscesses
and infections. Conclusions. Extractive surgery, especially in the most complex cases, may bring about intra and post-operative
complications, which should be promptly dealt with and possibly prevented by the oral surgeon. The incidence of surgical complica-
tions is closely related to: a) the invasiveness of the surgical technique; b) the patient’s age; c) the surgeon’s experience. A thorough
knowledge of local anatomy, a correct preoperative evaluation, and a well-defined treatment plan seem to be able to drastically
reduce the occurrence of these adverse events.

Key words: Oral surgery | Dental extractions | Oral anatomy | Prevention | Treatment of complications

1. Introduzione 2. Valutazione dello stato di salute generale

La chirurgia estrattiva degli elementi dentari può comportare,
specialmente nei casi più complessi, la comparsa di compli-
canze intra e postoperatorie che l’odontoiatra deve essere in
grado di affrontare e, quando possibile, prevenire. Una cor-
retta valutazione preoperatoria e un piano di trattamento ben
definito riducono drasticamente il verificarsi di tali eventuali-
tà. La conoscenza dell’anatomia dei distretti in cui si opera e
la corretta diagnosi clinica, basata su accurati accertamenti
radiologici, consentono infatti di identificare le situazioni più
a rischio e, di conseguenza, di adottare tecniche chirurgiche
adeguate e uno strumentario idoneo a fronteggiare un’even-
tuale complicanza.
L’incidenza delle complicanze chirurgiche è in stretta relazio-
ne con il grado di invasività dell’intervento, l’età del paziente e
l’esperienza dell’operatore [1-5], sebbene neppure la chirurgia
eseguita da mani esperte sia scevra da complicazioni [6-9].
L’obiettivo del medico deve essere quello di minimizzare quan-
to più possibile l’insulto chirurgico, poiché a una tecnica poco
aggressiva corrispondono un miglior decorso postoperatorio e
un ridotto tasso di complicanze.
e controindicazioni sistemiche agli interventi
di chirurgia orale
Prima di procedere alla pianificazione di qualsiasi intervento
chirurgico è necessaria un’attenta valutazione dello stato di sa-
lute generale del paziente: tale analisi è uno dei prerequisiti
fondamentali per una considerevole riduzione dei possibili in-
cidenti intra e postoperatori.
Per semplificare la raccolta di informazioni e per cautelarsi da un
punto di vista medico-legale, è buona norma far compilare al pa-
ziente, antecedentemente alla prima visita, una cartella clinica che
contenga un questionario dove il paziente possa riportare tutte
le sue possibili patologie, sia note sia presunte, nonché le terapie
farmacologiche pregresse e/o in atto. Sulla scorta di questi dati
preliminari e della successiva anamnesi raccolta dal clinico sarà
così più semplice evidenziare eventuali controindicazioni locali o
generali, reversibili o irreversibili, agli interventi di chirurgia.
Esula dagli scopi del presente lavoro un’analisi dettagliata e
completa di tale corposo argomento; tuttavia, è utile richia-
mare l’attenzione su alcuni quadri clinici che controindichino o
possano interferire con l’intervento.

22 | DENTAL CADMOS | 1/2017


2.1 Patologie cardiovascolari
Rientrano in questo gruppo le più frequenti patologie di origine
aterosclerotica, in particolare le malattie ischemiche del cuore
(infarto acuto del miocardio e angina pectoris) e le malattie ce-
rebrovascolari (ictus ischemico ed emorragico). I pazienti che
hanno accusato questo tipo di problematica vanno incontro a
decesso nel 15% dei casi nei primi 3 mesi dopo l’evento acu-
to e sono attentamente monitorati durante il primo anno, che
costituisce il periodo con il più alto rischio di sviluppare com-
plicanze.
Di conseguenza, l’odontoiatra dovrebbe aspettare almeno 6
mesi dalla stabilizzazione clinica del paziente, valutando con
lo specialista la possibilità di posticipare l’intervento, il rischio
derivante dalla terapia farmacologica a cui il soggetto è sotto-
posto e le possibili interazioni con i farmaci che si prevede di
somministrare durante o dopo l’intervento chirurgico [10,11].
2.2 Disordini ematologici
Anche se l’emorragia si accompagna per definizione a qualsiasi
intervento chirurgico, a causa della soluzione di continuità dei
tessuti duri e molli, diverse condizioni patologiche (per esem-
pio piastrinopenia o emofilia) e terapie farmacologiche (per
esempio terapie anticoagulanti con warfarin o inibitori diretti
della trombina – Direct Thrombin Inhibitors, DTI, oppure con
antiaggreganti piastrinici come l’acido acetilsalicilico) possono
aumentare il rischio di emorragie intra e postoperatorie a volte
difficili da controllare.
I disturbi della coagulazione su base ereditaria (emofilia A e B,
morbo di von Willebrand) sono rari e in questi casi la possibi-
lità di eseguire interventi chirurgici deve essere discussa con
l’ematologo che ha in cura il paziente e che stabilirà la terapia
farmacologica pre e postchirurgica. Le piastrinopenie sono ri-
conducibili a differenti cause (per esempio infezioni, terapia ra-
diante, leucemia) e possono determinare emorragie postinter-
vento. La normale conta piastrinica si aggira attorno a 100.000
e 500.000/mm3. Una moderata trombocitopenia tra 50.000 e
100.000/mm produce un incremento del sanguinamento po-
3
stoperatorio; con valori < 50.000/mm3 si può incorrere in un
sanguinamento più esteso; al di sotto di 20.000/mm si ha la3
possibilità di sanguinamento spontaneo delle mucose e ogni
manovra odontoiatrica deve essere discussa con lo specialista
curante.
La terapia con anticoagulanti orali è utilizzata frequentemen-
te per ridurre il rischio di tromboembolismo in differenti si-
tuazioni cliniche. I pazienti in terapia con farmaci antagonisti
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della vitamina K (warfarin, acenocumarolo) hanno solitamente
un INR (International Normalised Ratio) compreso tra 2 e 4,
mentre un soggetto con capacità di coagulazione normale ha
un INR pari a 1. Questo parametro è utilizzato per definire la
capacità di coagulazione: più alto è il valore di INR, più carente
è la coagulazione. Sebbene nei pazienti trattati mediante te-
rapia anticoagulante a lungo termine con warfarin la sospen-
sione della somministrazione per un breve periodo di tempo
(≤ 5 giorni) sembrerebbe associarsi a un basso rischio di trom-
boembolismo [11], le attuali raccomandazioni indicano che tale
sospensione non è sempre necessaria; è invece fondamentale
il controllo prechirurgico del valore di INR, che deve risultare
< 3 o < 3,5. In presenza di valori troppo elevati è bene consul-
tare l’ematologo curante per riportare, ove possibile, i livelli di
INR sotto tale soglia e rinviare tutti gli interventi di chirurgia
orale non strettamente urgenti.
I nuovi anticoagulanti orali (NAO) o inibitori diretti della trombi-
na (DTI) sono una classe di farmaci anticoagulanti indicati per la
prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica nella fibrillazio-
ne atriale non valvolare (FANV). Questa classe di farmaci anti-
coagulanti agisce direttamente sul Fattore X della cascata della
coagulazione, senza l’utilizzo dell’antitrombina come mediato-
re. Le molecole impiegate in Italia con l’approvazione dell’AIFA
sono tre: il rivaroxaban e l’apixaban clinicamente attivi perché
inibiscono il Fattore X e il dabigatran che agisce selettivamente
inibendo la trombina. I NAO sono efficaci almeno quanto il war-
farin, ma più sicuri, non necessitano di controlli ematici costan-
ti, hanno scarsissime probabilità di interazioni con alimenti e
altri farmaci, sono somministrati a dosaggio fisso e presentano
un ridotto rischio di emorragie cerebrali rispetto alla terapia
tradizionale (nei pazienti con fibrillazione atriale con scompen-
so cardiaco hanno un rischio inferiore del 41% di emorragie in-
tracraniche rispetto a quelli senza scompenso cardiaco). Sono
caratterizzati da una rapida insorgenza d’azione, da un’emivita
breve e da un effetto dose-risposta prevedibile; sono invece
controindicati in caso di insufficienza renale (clearance della
creatinina < 30 mL/min).
A oggi, idarucizumab è l’unico antidoto, approvato dall’Agenzia
Europea per i Medicinali (EMA), specifico per l’anticoagulante
dabigatran quando è richiesta una rapida inversione dei suoi
effetti. Idarucizumab è indicato per pazienti in trattamento
con dabigatran che debbano sottoporsi a interventi chirurgici
di emergenza o in caso di sanguinamento incontrollato. Sono
comunque in fase avanzata di sperimentazione altri antidoti,
tra questi l’andexanet alfa e l’aripazina che sono in grado di
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antagonizzare gli effetti emorragici di rivaroxaban e apixaban
Chirurgia orale
e che sembrerebbero essere efficaci anche quando utilizzati
come antidoti antiemorragici universali.
Per quanto riguarda il trattamento odontoiatrico dei pazien-
ti che assumono questi farmaci, la sospensione o la modifica
della copertura farmacologica non è richiesta, salvo indicazioni
del medico prescrittore; sembrerebbe comunque consigliabi-
le programmare l’intervento in corrispondenza del momento
in cui la concentrazione del farmaco è più bassa (12 o 24 ore
dopo l’ultima assunzione, a seconda che questa avvenga una o
due volte al giorno) [12,13].
2.3 Pazienti immunocompromessi
La chirurgia orale deve essere valutata con attenzione quan-
do la conta dei globuli bianchi scende al di sotto di 1.500-
3.000 cell/mm3 rispetto al livello normale di 5.000-10.000
cell/mm , poiché questa condizione rende il paziente incapace
3
di contrastare un eventuale attacco infettivo. Un paziente di
questo tipo, con valori compresi tra 1.500 e 3.000 cell/mm ,
richiede una copertura antibiotica a largo spettro, mentre in
presenza di valori < 1.000 cell/mm è essenziale un consulto
3
medico specialistico. La valutazione deve inoltre far riferimento
alla causa dell’immunosoppressione (infezione da HIV, terapia
con ciclosporina ecc.) [10,14].
2.4 Pazienti con necessità di profilassi
delle endocarditi batteriche
Le linee guida dell’American Heart Association e della Euro-
pean Society of Cardiology hanno ristretto l’indicazione per la
profilassi antibatterica prima di un intervento di chirurgia orale
a chi riferisce un pregresso episodio di endocardite, a poche
condizioni congenite irrisolte e ai portatori di protesi valvolari
cardiache [15,16].
Tutte le diverse tipologie di valvole utilizzate presentano un
rischio di contrarre un’infezione nei primi 3 mesi dall’interven-
to che varia dall’1 al 3%, per decadere allo 0,4% dopo il sesto
mese, in quanto i batteri rimangono intrappolati nei coaguli di
fibrina della fase iniziale di guarigione.
Tab. I  rotocollo di profilassi antibiotica raccomandato dalla European Society of Cardiology: una singola dose 30-60 minuti
P
prima dell’intervento
Situazione clinica Antibiotico
Nessuna allergia a penicillina o ampicillina Amoxicillina o ampicillina
Allergia a penicillina o ampicillina Clindamicina
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Per un paziente di questo tipo è consigliabile attendere alme-
no 6 mesi dalla chirurgia cardiaca prima di qualsiasi intervento
dentale, evitando procedure invasive per prevenire la batteri-
emia (tab. I).
2.5 Patologie psichiatriche
Nel caso di un paziente incapace di comprendere quale terapia
stia per ricevere e non in grado di fornire il proprio consenso
informato, è opportuno valutare la situazione clinica e legale
prima di procedere a qualsiasi intervento di chirurgia orale.
Inoltre si deve tener conto che spesso la malattia mentale è
sottodiagnosticata o non riferita in anamnesi.
L’abuso di alcol o droghe si accompagna spesso a un abbas-
samento della resistenza immunitaria, a un ritardo nella gua-
rigione delle ferite, aggravato da un’eventuale malnutrizione, a
problemi epatici, a piastrinopenia e a ipertensione. Ogni caso
deve essere valutato e discusso con chi ha in carico il paziente
e, se possibile, con il paziente stesso, che deve comunque es-
3
sere in grado di esprimere un consenso informato alle terapie
proposte [17].
3. Conoscenza dell’anatomia locale
La conoscenza dell’anatomia dei mascellari e del cavo orale è
essenziale per eseguire un intervento chirurgico nel rispetto
dell’integrità delle strutture anatomiche comprese nel campo
operatorio e a esso adiacenti. Esula dagli scopi di questo lavo-
ro la descrizione dettagliata dell’anatomia topografica di tale
distretto, perciò si provvederà soltanto a fornire alcuni richia-
mi anatomici suddivisi per settori, con particolare attenzione
alle strutture da rispettare durante i più comuni interventi di
chirurgia orale (avulsione di elementi dentari inclusi o erotti,
enucleazione di lesioni cistiche a essi associate).
3.1 Strutture anatomiche a rischio
> Mandibola posteriore
Fascio neurovascolare alveolare inferiore: ramo del nervo mandi-
bolare, terza branca del V nervo cranico. Entra nella mandibola in
Adulti Bambini
2 g per os o endovena 50 mg/kg di peso corporeo
600 mg per os o endovena 20 mg/kg di peso corporeo

corrispondenza della spina dello Spix sul versante linguale del
ramo mandibolare dopo aver abbandonato la base cranica ed
essere passato tra i due muscoli pterigoidei. Decorre per tutta
la sua lunghezza nel canale mandibolare al di sotto degli api-
ci degli elementi dentari fino in corrispondenza dei premolari,
dove si divide in due branche terminali: il nervo mentale, che
attraversa il foro omonimo, e il nervo incisivo, che segue in ca-
nale mandibolare fino ad anastomizzarsi con il controlaterale. Il
decorso del nervo è molto variabile da soggetto a soggetto per
quanto riguarda la posizione corono-apicale e linguo-vestibo-
lare. L’arteria alveolare inferiore segue il medesimo decorso e
fornisce la vascolarizzazione endostale alla mandibola.
L’esatta conoscenza della posizione del canale mandibolare
costituisce il requisito migliore per evitare di danneggiare il fa-
scio. Oggi, grazie alle tecniche di indagine radiologica digitale, è
possibile identificare il canale e i suoi rapporti con le strutture
anatomiche adiacenti, consentendo di ridurre i rischi.
Arteria facciale. Lascia la carotide esterna, attraversa la regio-
ne della guancia contornando il corpo mandibolare, davanti
all’angolo antero-inferiore del muscolo massetere, dirigendosi
obliquamente in alto e in avanti verso la commessura labiale.
Può essere danneggiata accidentalmente in tutti gli interventi
condotti sui premolari o sui molari inferiori in corrispondenza
del fornice vestibolare. Per prevenire emorragie dell’arteria fac-
ciale è sempre necessario eseguire uno scollamento sottope-
riostale del lembo mucoso.
Nervo buccale. È un ramo sensitivo che innerva la mucosa ve-
stibolare e la gengiva dei molari e decorre al di sopra del pe-
riostio in corrispondenza del trigono retromolare. Può essere
localizzato 1 cm vestibolarmente al terzo molare, a livello del
piano occlusale, lungo la linea obliqua esterna. Può essere leso
in caso di incisioni di rilascio estese distalmente al trigono re-
tromolare.
Nervo linguale. Ramo del nervo mandibolare, si separa dal ner-
vo alveolare inferiore prima della penetrazione di quest’ultimo
nel canale mandibolare e decorre tra il muscolo pterigoideo in-
terno e la parete mediale del ramo mandibolare. In corrispon-
denza del trigono retromolare può essere molto superficiale
(2-3 mm medialmente al margine gengivale).
È bene ricordare che il ramo della mandibola si sviluppa dal
corpo con un asse orientato vestibolarmente rispetto a una
linea ideale che collega le fosse centrali dei molari, perciò un’in-
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Chirurgia orale
cisione nello spazio retromolare eseguita lungo la suddetta li-
nea espone a un elevato rischio di sezione del nervo linguale.
Le incisioni eseguite in questa zona devono pertanto avere
un’inclinazione decisamente vestibolare e lo scollamento deve
essere rigorosamente sottoperiosteo.
Arteria miloioidea. Ramo dell’arteria alveolare inferiore, decor-
re lungo le inserzioni del muscolo miloioideo sulla mandibo-
la, a livello della cosiddetta linea miloioidea. In questa zona la
mandibola presenta sovente un sottosquadro più o meno ac-
centuato. Se non correttamente valutato preoperatoriamente
(sia con la semplice palpazione manuale sia con lo studio di
tomografie computerizzate) può accadere che una fresa pe-
netri nel pavimento orale latero-posteriore, in particolare nel-
la zona compresa tra il primo premolare e il secondo molare
inferiore, provocando una copiosa emorragia. Quest’ultima è
difficilmente controllabile a livello ambulatoriale e può causare
un rapido infarcimento emorragico del pavimento orale e della
pelvi linguale, con il rischio di ostruzione delle vie aerodigestive
superiori per dislocazione del corpo linguale verso la faringe.
> Mandibola anteriore
Nervo mentale. Ramo principale del nervo alveolare inferiore,
abbandona la mandibola attraverso il foro omonimo, posi-
zionato, in circa la metà dei casi, tra gli apici del primo e del
secondo premolare inferiore (nella maggior parte dei restanti
casi, esso risulta collocato al di sotto dell’apice del secondo
premolare inferiore). In corrispondenza della sua emergenza,
forma un ginocchio in direzione posteriore per poi piegare
in direzione anteriore e diramarsi al labbro inferiore. L’iden-
tificazione radiografica del solo foro mentale può quindi na-
scondere l’esatta angolazione del nervo e ingannare circa il
suo reale decorso.
Nel caso di interventi in regione premolare è utile eseguire uno
scollamento sottoperiosteo, che consenta di localizzare il foro
mentoniero e il nervo. L’applicazione di una protezione con-
sente di preservare il nervo dall’azione di strumenti chirurgici
taglienti o rotanti.
> Pavimento orale
Arteria sottolinguale. È un ramo dell’arteria linguale ed è situata
sulla faccia mediale della ghiandola sublinguale, al di sotto del
dotto di Wharton e del nervo linguale. Può essere danneggiata
quando si interviene sul versante linguale della porzione ante-
riore della mandibola, determinando una rilevante emorragia
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poiché in questo punto l’arteria presenta il suo calibro maggiore.
Chirurgia orale
Gli interventi in tale zona devono essere condotti con cautela e
sempre eseguendo una dissezione dei tessuti per via smussa e
mai di taglio con il bisturi.
> Mascellare anteriore
Fascio neurovascolare naso-palatino. È contenuto nel canale
naso-palatino, che sbocca sulla linea mediana della premaxilla,
1 cm circa posteriormente alla papilla interincisiva. La presenza
del canale deve essere tenuta in considerazione per interventi
in corrispondenza della linea mediana. La sezione accidenta-
le del fascio non determina lesioni funzionali rilevanti, ma può
provocare un certo sanguinamento.
Fascio neurovascolare infraorbitario. Decorre nel canale infraor-
bitario. La componente nervosa, prima di emergere dal foro
omonimo che si trova al di sotto della cornice orbitaria inferio-
re, fornisce i tre rami alveolari superiori – posteriore, medio e
anteriore – che innervano i denti superiori e la superficie ester-
na delle gengive dei mascellari. Con la sua componente extra-
cranica fornisce rami sensitivi alla guancia e alla cute dell’emi-
parete nasale omolaterale.
Il nervo infraorbitario normalmente si trova in una zona al di
fuori del campo d’azione tipico del chirurgo orale, tuttavia, in
caso di atrofia accentuata del mascellare o qualora sia neces-
saria l’anestesia del nervo, la sua posizione deve essere nota e
identificata.
> Mascellare posteriore
Seno mascellare. È il più ampio dei seni paranasali e presenta
una grande variabilità interindividuale di sviluppo. Le sue di-
mensioni e i suoi rapporti con le strutture anatomiche adiacen-
ti sono inoltre legate all’età e alla presenza/assenza di elementi
dentari a questo livello. È rivestito al suo interno da una sottile
mucosa respiratoria che si pone in continuità sul lato mediale
con quella della cavità nasale.
A partire dalle ridotte dimensioni che possiede alla nascita, su-
bisce un processo di graduale espansione durante tutto l’arco
della vita. In particolare, tende a svilupparsi verso il basso, in
direzione del processo alveolare, dopo la perdita degli elemen-
ti dentari molari e premolari. Uno studio radiografico preope-
ratorio è pertanto fondamentale nel caso di interventi in tale
area, per minimizzare il rischio di violazione accidentale dell’in-
tegrità del seno mascellare (estrazioni indaginose di elementi
dentari erotti o inclusi).
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Dotto di Stenone. Dopo essere emerso dal parenchima ghian-
dolare parotideo, decorre anteriormente fino al margine
anteriore del muscolo massetere. Da qui, il dotto devia im-
provvisamente in direzione mediale e, perforando il muscolo
buccinatore in direzione obliqua in avanti, si apre sulla superfi-
cie mucosa della guancia con una prominenza, la papilla saliva-
re, situata all’altezza del colletto del secondo molare superiore.
Lo scollamento sottoperiosteo di lembi in questa zona previe-
ne la sua lesione. È necessario tuttavia identificare la posizione
del dotto nel caso si debbano eseguire incisioni di rilascio ver-
ticali. Tutte le manovre chirurgiche effettuate in prossimità di
tale struttura possono determinare la chiusura del dotto per
esiti cicatriziali, con conseguente sofferenza della ghiandola
parotide.
Bolla del Bichat. È una masserella di tessuto adiposo contenuta
in uno spazio compreso tra i muscoli massetere e buccinatore,
nella regione della guancia a livello dei denti molari. Lo scol-
lamento sottoperiosteo di un lembo in questa zona previene
l’apertura accidentale della capsula che contiene la bolla. Un’a-
pertura accidentale può avvenire nel caso di uno scollamento
sovraperiosteo o durante l’incisione del periostio stesso. Essa
non ha conseguenze di per sé gravi, ma può provocare l’ernia-
zione della bolla nel campo operatorio. La conoscenza dell’a-
natomia locale è utile non soltanto per prevenire questo pro-
blema, ma è importante anche perché la bolla del Bichat può
essere utilizzata per la chiusura di comunicazioni oro-antrali.
Fossa pterigo-palatina. È un’area piramidale compresa tra la tu-
berosità dell’osso mascellare, in avanti, e la faccia anteriore del
processo pterigoideo, indietro. Contiene importanti plessi ner-
vosi e arteriosi (arteria mascellare interna, nervo mascellare,
plesso venoso pterigoideo). La sua invasione può verificarsi a
seguito della frattura della tuberosità mascellare durante l’a-
vulsione dei terzi molari superiori.
Durante gli interventi di chirurgia orale in questa regione, l’area
deve essere rispettata e protetta per evitare la lesione delle
strutture ivi contenute, che provocherebbero emorragie gravi
e difficili da gestire.
> Palato
Fascio neurovascolare palatino maggiore. È formato dall’arteria
palatina e dal nervo palatino anteriore. Esce dal canale palati-
no a livello del terzo molare, 1 cm circa medialmente ai colletti
dentari, 3-4 mm davanti al margine posteriore del palato duro.

Nei soggetti edentuli può trovarsi molto vicino alla cresta: di
questo si deve tenere debito conto durante l’intervento, per
evitare copiose emorragie.
Per preservare l’integrità del fascio è indicato procedere a una
dissezione sottoperiostea. Quando ciò non è possibile, bisogna
tenere presente dove passa l’arteria per poter controllare l’e-
mostasi, in relazione all’entità del sanguinamento, attraverso la
semplice compressione, la diatermocoagulazione o la legatura
del vaso.
3.2 Complicanze intraoperatorie
> Lesioni a carico dei tessuti molli
I danni ai tessuti molli sono generalmente causati dalla scorret-
ta gestione del lembo chirurgico, dal conseguente esercizio di
una tensione eccessiva nei confronti della mucosa orale e dal
mancato controllo degli strumenti taglienti o rotanti. L’allesti-
mento di un lembo deve porsi quattro obiettivi principali:
prevenzione dell’ischemia;
prevenzione della lacerazione del lembo;
prevenzione dei danni a strutture anatomiche di rilievo;
prevenzione della deiscenza della sutura.
Qualsiasi incisione determina un’interruzione, seppure parzia-
le, della vascolarizzazione del lembo, che risulta costituito da
una parte libera e da un peduncolo che lo nutre.
I lembi hanno una vascolarizzazione assiale quando l’apporto
ematico è supportato da un vaso arterioso principale che pe-
netra direttamente nel lembo stesso attraverso il peduncolo e
qui si ramifica. In questi casi il peduncolo può essere stretto e il
lembo molto lungo, senza rischi di ischemia e conseguente ne-
crosi (per esempio lembo palatino basato sull’arteria palatina
maggiore). I lembi hanno una vascolarizzazione random quando
non esiste un asse vascolare principale, ma sono presenti solo
ramificazioni arteriose multiple di piccolo calibro. In questi casi
la base del peduncolo deve avere una dimensione maggiore o
uguale alla parte libera, in modo da garantire la vascolarizza-
zione del lembo. Indipendentemente dalla forma del lembo, è
di fondamentale importanza che le incisioni non vengano mai
eseguite in corrispondenza di strutture anatomiche di rilievo,
ma a debita distanza.
Nel rispetto della sua vascolarizzazione, un lembo deve essere
disegnato in modo da consentire uno scollamento e una diva-
ricazione che permettano un adeguato accesso chirurgico al
campo operatorio e un’adeguata visibilità. La lacerazione del
lembo è una complicanza che si verifica quasi sempre quando
CORSO ECM
Chirurgia orale
quest’ultimo è sottodimensionato rispetto alle esigenze e de-
termina inevitabilmente un peggioramento e un ritardo nella
guarigione della ferita chirurgica. Le lacerazioni possono inol-
tre comportare l’interessamento di strutture nobili, quali vasi o
nervi, non opportunamente protette, con conseguenti emorra-
gie e alterazioni della funzionalità sensoriale, oppure possono
interessare strutture extraorali, come il viso o le labbra, con
importanti implicazioni estetiche. Il trattamento del trauma
consiste nel controllo dell’emorragia e nella riduzione della fe-
rita mediante punti di sutura.
L’erniazione della bolla del Bichat è una complicanza che può
verificarsi durante l’avulsione dei terzi molari superiori, in se-
guito all’interruzione del periostio a livello del versante vesti-
bolare dei settori latero-posteriori mascellari. Il trattamento
consiste nel riposizionamento del tessuto adiposo attraverso
punti di sutura o, in alternativa, nella sua parziale asportazione.
> Lesioni a carico dei tessuti duri
Frattura delle pareti alveolari. Durante l’avulsione di un elemen-
to dentario le pareti ossee alveolari subiscono una deforma-
zione utile alla rimozione dell’elemento stesso. In alcuni casi
l’esiguo spessore osseo, l’anelasticità del tessuto e l’eccessiva
forza esercitata durante le manovre operative possono deter-
minare la frattura delle pareti stesse. Le zone in cui si verificano
più frequentemente tali fratture sono:
la parete vestibolare dei canini o dei primi molari superiori;
il pavimento del seno mascellare;
la tuberosità mascellare;
la corticale labiale a livello degli incisivi inferiori [18].
L’esecuzione di un’adeguata sindesmotomia, l’esercizio di forze
lente e progressive e la separazione degli elementi pluriradico-
lati sembrano poter limitare questo tipo di complicanze.
Una volta avvenuto il trauma, è importante valutare se il fram-
mento osseo fratturato sia o non sia ben adeso al periostio.
Nel primo caso il periostio garantirà la corretta vascolarizzazio-
ne del frammento, consentendone il consolidamento. In caso
contrario sarà necessario asportare il frammento fratturato al
fine di evitare la formazione di sequestri, infezioni e irregolarità
anatomiche.
Comunicazioni oro-sinusali. Durante l’avulsione degli elementi
dentari nei settori posteriori dell’arcata superiore è possibile
che si stabilisca una comunicazione tra cavo orale e seno ma-
scellare [19]. Tale complicanza si verifica in seguito alla perfo-
razione della membrana di Schneider ed è tanto più frequente
DENTAL CADMOS | 2017;85(1):21-35 | 27
 CORSO ECM
quanto più sono stretti i rapporti tra gli apici radicolari e la ca-
Chirurgia orale
vità sinusale. Gli elementi maggiormente interessati sono, in
ordine decrescente di frequenza:
i terzi molari superiori;
i primi e i secondi molari superiori;
i premolari;
infine, i canini.
L’incidenza di tale complicanza in caso di chirurgia dei terzi mo-
lari superiori varia tra lo 0,8% e il 13% [20,21]. Questi elementi,
specialmente quando sono inclusi, hanno una posizione molto
ravvicinata al seno mascellare e richiedono particolare cautela
durante le manovre chirurgiche. Le dimensioni delle perfora-
zioni possono variare e influenzare il trattamento immediato
della complicanza che, se gestito correttamente, consente di
ridurre drasticamente il rischio di sviluppare sinusiti postope-
ratorie e fistole oro-antrali, definite dalla presenza di un tragit-
to ricoperto da epitelio.
La diagnosi può essere posta clinicamente attraverso l’ispezio-
ne e il sondaggio dell’alveolo, sollecitando il paziente a un’espi-
razione a glottide chiusa e narici tappate (manovra di Valsalva),
oppure radiologicamente mediante una tomografia compute-
rizzata. I sintomi, in caso di seno pervio, si limitano alla sensa-
Fig. 1  same obiettivo: in evidenza la scorretta guarigione
E Fig. 2  C del massiccio facciale: in evidenza l’interruzione
dell’alveolo postestrattivo con formazione
di un tragitto fistoloso in sede mascellare destra
28 | DENTAL CADMOS | 1/2017
zione di passaggio di aria e liquidi tra il seno mascellare e la ca-
vità orale; dolore ed eventualmente gonfiore sono caratteristici
delle sinusiti purulente.
In presenza di comunicazioni oro-sinusali di piccole dimen-
sioni (da 2 a 4 mm), con seno mascellare non infetto e ostio
pervio, la sola formazione del coagulo all’interno dell’alveolo
consentirà la risoluzione spontanea della complicanza. In pre-
senza di ampie comunicazioni (> 7 mm) sarà invece essen-
ziale eseguire una chiusura stabile per mezzo di un lembo
chirurgico [22].
Il lembo più comunemente utilizzato è quello buccale a scor-
rimento coronale, proposto da Rehrmann [23]: un lembo
trapezoidale che viene fatto scorrere a copertura della perfo-
razione e suturato sul versante palatale, opportunamente di-
sepitelizzato. In alternativa è possibile impiegare un lembo a
scorrimento palatale, oppure, in caso di comunicazioni molto
ampie, la mobilizzazione della bolla adiposa del Bichat. Even-
tuali tragitti fistolosi devono essere rimossi per scongiurare il
perpetuarsi della comunicazione.
È importante sottolineare che, in presenza di infezioni del
seno mascellare, prima di ricorrere ai lembi a scorrimento è
necessario ripristinare lo stato di salute dell’antro, rimuoven-
T
della corticale ossea del seno mascellare. Si rileva
il quadro di sinusite mascellare destra, estesa al seno
etmoidale omolaterale

do eventuali corpi estranei dislocati in sede e trattando farma-
cologicamente l’infezione con una terapia antibiotica. In caso
di insuccesso, o in caso di infezione avanzata, è strettamente
consigliato ricorrere al consulto dello specialista otorinolarin-
goiatra (figg. 1-6).
Frattura della mandibola. Tale complicanza è legata prevalen-
temente all’avulsione dei terzi molari inferiori ritenuti. È favo-
rita da un severo grado di inclusione dell’elemento dentario e
dalla sua associazione a una lesione osteolitica molto estesa.
Si verifica più frequentemente in fase postchirurgica ed è il
risultato di cause multifattoriali quali: età, grado di inclusione
del dente e patologie che possono predisporre alle fratture
ossee [24].
Il trattamento consiste nella riduzione della frattura e nel fis-
saggio dei capi ossei mediante placche da osteosintesi. La
marsupializzazione delle lesioni osteolitiche più estese sembra
prevenire in modo efficace questo tipo di complicanza.
> Lesioni a carico dei denti adiacenti
Lo scorretto utilizzo dello strumentario chirurgico e l’eccessiva
forza applicata durante le manovre estrattive possono deter-
minare la frattura, l’incrinatura o la lussazione degli elementi
dentari adiacenti. Porre la necessaria attenzione durante la
terapia chirurgica è essenziale per ridurre il rischio di tali com-
plicanze [25].
> Dislocazione di elementi dentari o frammenti
radicolari
Durante l’avulsione di un elemento dentario, l’applicazione di
forze eccessive in direzioni non corrette può determinare la
dislocazione di un frammento radicolare, o dell’intero elemen-
to dentario, negli spazi anatomici adiacenti l’area chirurgica.
Il dislocamento di una porzione di radice all’interno del seno
mascellare è la complicanza più frequente. Il seno mascellare,
le regioni sottomandibolari, il canale mandibolare e la fossa in-
fratemporale sono gli spazi anatomici maggiormente coinvolti.
Dopo aver verificato l’effettiva dislocazione del frammen-
to radicolare e aver provveduto all’identificazione della sua
posizione attraverso un’indagine radiologica (tomografia
computerizzata cone beam), è necessario rimuovere il corpo
dislocato al fine di evitare l’infezione della regione anatomi-
ca coinvolta. In caso di recuperi complessi, non alla portata
dell’operatore, è consigliabile demandare questo intervento a
un ambiente specialistico.
CORSO ECM
Chirurgia orale
> Lesioni vascolari
Il sanguinamento associato a una procedura chirurgica, in ge-
nerale, e avulsiva, in particolare, è per definizione inevitabile e
la sua entità dipende da una serie di fattori locali tra cui:
il calibro e il tipo dei vasi sezionati (venosi o arteriosi);
l’estensione del lembo;
la presenza di flogosi locale;
l’utilizzo del vasocostrittore.
Essa dipende inoltre da fattori sistemici quali:
lo stato di salute del paziente;
i valori della pressione arteriosa;
le terapie farmacologiche in atto.
In chirurgia orale gli eventi emorragici e le loro conseguenze
sono generalmente limitati, a patto che vengano evitati vasi di
calibro rilevante e che si arresti rapidamente l’emorragia, qua-
lora questa si verifichi.
Risulta pertanto fondamentale un’adeguata conoscenza dell’a-
natomia locale e delle manovre di controllo del sanguinamento
(emostasi).
Come prevenire le complicanze emorragiche. La raccolta dell’a-
namnesi è essenziale in quanto permette di individuare i pa-
zienti a potenziale rischio emorragico: in caso di coagulopatie
gravi è preferibile consultare un ematologo e inviare il paziente
in ambiente protetto.
L’esecuzione di un accurato esame obiettivo e lo studio at-
tento delle indagini radiografiche, a partire dalle radiografie
endorali e panoramiche fino alle tomografie computerizzate,
consentono, inoltre, di pianificare al meglio l’intervento, iden-
tificando eventuali irregolarità anatomiche e il decorso dei
vasi intraossei.
In ultimo, l’allestimento di lembi a tutto spessore riduce note-
volmente la probabilità di ledere un vaso; infatti, come già ac-
cennato, a eccezione dei vasi perforanti, arterie “pericolose”
quali la facciale e la sottolinguale decorrono superficialmente
al piano periosteo.
Lo scollamento dei lembi a tutto spessore previene i rischi
emorragici e consente di proteggere adeguatamente i vasi,
offrendo al contempo la possibilità di valutare direttamente
l’anatomia locale durante l’intervento [9].
Come gestire le emorragie. Un’emorragia, in particolare se arte-
riosa, comporta una serie di problemi tanto più gravi quanto
maggiore è il calibro del vaso, a parità di pressione arteriosa e
di condizioni di coagulazione. Oltre alla perdita di controllo di
DENTAL CADMOS | 2017;85(1):21-35 | 29
Chirurgia orale CORSO ECM

Fig. 3 Allestimento del lembo mucoperiosteo ed escissione Fig. 4 Rimozione del corpo estraneo (frammento di garza)
del tragitto fistoloso. L’ampiezza della comunicazione dislocato nel seno mascellare durante l’avulsione
oro-antrale risulta superiore a 7 mm di diametro dell’elemento dentario

Fig. 5 Chiusura per prima intenzione della comunicazione Fig. 6 Guarigione del tessuto a 60 giorni dall’intervento
oro-sinusale mediante il lembo buccale a scorrimento
coronale, proposto da Rehrmann [23]

30 | DENTAL CADMOS | 1/2017


una visione chiara del campo operatorio, l’emorragia può es-
sere seguita:
dall’ingestione o dall’aspirazione da parte del paziente di
quantità rilevanti di sangue;
dalla formazione di ematomi, anche importanti, che pos-
sono causare, se si sviluppano nel pavimento orale, l’o-
struzione delle vie aerodigestive superiori oppure, se si
sviluppano in altre zone, la deiscenza dei lembi (associata
alla tensione sui tessuti) o la formazione di infezioni se-
condarie;
da un’ipovolemia, ma solo in seguito a lesione di vasi di dia-
metro cospicuo e con perdite ematiche > 500 mL.
Bisogna inoltre tenere presente che alcune emorragie posso-
no svilupparsi in modo subdolo, anche a distanza di ore dall’in-
tervento e a paziente già dimesso, con il rischio di complicanze
gravi legate a ritardo di intervento [11,26].
L’emostasi tempestiva risulta pertanto di fondamentale impor-
tanza, in particolare in caso di sanguinamento più rilevante. Il
principio chiave da ricordare è che l’emostasi sarà tanto più
efficace quanto più rapidamente e precisamente si sarà indivi-
duata la fonte di sanguinamento.
Le manovre di emostasi possono differire in base all’entità del
sanguinamento e alla sua provenienza (dai tessuti molli o dalla
compagine ossea).
Se il sanguinamento è modesto (da capillari o venoso) e
proviene dai tessuti molli, la semplice compressione con
garza sterile bagnata con soluzione fisiologica o farmaci co-
agulanti per uso topico, quali l’acido tranexamico o l’acido
aminocaproico, può essere sufficiente. La somministrazio-
ne postchirurgica di tali farmaci, per via sistemica, è con-
troindicata nei malati tromboembolici e nei pazienti in cura
con terapia anticoagulante orale.
Se l’emorragia proviene da un’arteriola di piccolo calibro,
nel contesto dei tessuti molli, e la compressione non è suf-
ficiente, la diatermocoagulazione mono o bipolare è gene-
ralmente la metodica più efficace.
Solo per vasi di diametro maggiore e laddove le manovre
sopradescritte non fossero efficaci, si può essere costretti
alla legatura del vaso (evento peraltro molto raro in chirur-
gia orale) per via intraorale o extraorale (in casi eccezionali
e generalmente solo in seguito a emorragie dell’arteria fac-
ciale o mascellare interna).
L’iniezione del vasocostrittore è sconsigliata per differenti ra-
gioni:
la sua presenza determina una contrazione delle cellule
CORSO ECM
Chirurgia orale
muscolari vasali con retrazione del vaso nella compagine
dei tessuti molli, impedendone la localizzazione;
si può verificare una ripresa del sanguinamento al termine
dell’effetto del farmaco [26].
Per controllare un’emorragia intraossea è possibile utilizzare:
la semplice compressione con garza, come precedente-
mente descritto;
la compressione con materiali emostatici quali le spugne
di collagene o le garze riassorbibili di cellulosa ossidata e
rigenerata;
la cera da osso.
> Lesioni neurologiche
Come prevenire le complicanze neurologiche. La lesione dei rami
della seconda e della terza branca del nervo trigemino (nervo
mascellare e mandibolare), che innervano le strutture del cavo
orale, rappresenta una complicanza con rilevanti implicazioni
in chirurgia orale, sia per i sintomi riportati dal paziente sia per
le conseguenze medico-legali che possono derivarne.
Le lesioni nervose possono interessare tanto i nervi sensiti-
vi quanto i motori. In chirurgia orale, tuttavia, la stragrande
maggioranza di tali complicanze coinvolge rami sensitivi, in
particolare il nervo alveolare inferiore e i suoi rami terminali,
il nervo mentoniero e il nervo incisivo. Più raramente posso-
no essere lesi il nervo linguale, il nervo infraorbitario e il ner-
vo buccale. È pertanto fondamentale, oltre alla conoscenza
dell’anatomia locale, un’approfondita analisi preoperatoria sia
clinica sia strumentale, mediante l’utilizzo di indagini radiogra-
fiche “di base” (quali la radiografia endorale e la radiografia
panoramica) e di indagini “di secondo livello” rappresentate
dalle tomografie computerizzate, al fine di valutare in detta-
glio la posizione delle strutture neurologiche a rischio, qualo-
ra contenute in canali intraossei.
Per quanto riguarda i fattori eziologici delle lesioni nervose,
questi possono essere suddivisi in meccanici e postoperatori
indiretti.
I fattori meccanici includono: a) la penetrazione diretta della
fresa in un canale che contiene un nervo (per esempio il
canale alveolare inferiore); b) lo stiramento, la compressio-
ne, la sezione parziale o totale di un nervo contenuto nei
tessuti molli (per esempio il nervo mentoniero o il nervo
linguale).
I fattori postoperatori sono generalmente legati alla com-
pressione di un tronco nervoso dovuta all’edema postope-
ratorio o alla formazione di un ematoma [27,28].
DENTAL CADMOS | 2017;85(1):21-35 | 31
 CORSO ECM
La classificazione delle lesioni neurologiche. La classificazione
Chirurgia orale
maggiormente utilizzata per discernere le lesioni nervose peri-
feriche è quella proposta da Seddon nel 1943 [29], che distin-
gue tre principali categorie.
La neuroaprassia consiste in un deficit funzionale transito-
rio del nervo causato generalmente da ischemia o demie-
linizzazione acuta da compressione o trazione, senza alte-
razioni anatomiche o discontinuità della struttura nervosa.
La prognosi è ottima, non è contemplata alcuna terapia (se
non la rimozione della causa della compressione, come le
radici degli elementi dentari) e la ripresa funzionale avviene
entro 2 mesi.
L’assonotmesi è rappresentata da una soluzione di con-
tinuo delle fibre nervose con mantenimento dell’integrità
delle strutture di sostegno circostanti, come le cellule di
Schwann della guaina mielinica, l’epinevrio e il perinevrio.
Ne consegue la degenerazione walleriana del moncone
distale seguita dalla rigenerazione nervosa del moncone
prossimale sotto la guida delle strutture perineurali rima-
ste integre. Generalmente il recupero è completo, benché
si debbano menzionare sporadici deficit residui della sen-
sibilità in alcuni pazienti. Il tempo di recupero è maggiore
rispetto a quello osservato nella neuroaprassia e, essendo
la velocità di rigenerazione assonale di 1 mm al giorno, la
ripresa funzionale è prevista dopo 3-6 mesi.
La neurotmesi è la perdita della continuità anatomica par-
ziale o completa del tronco nervoso, con conseguente
deficit funzionale del nervo, che può essere associato o
meno a dolore spontaneo. Generalmente questa lesione
si accompagna a una retrazione dei monconi nervosi che
rende difficile, se non impossibile, la rigenerazione sponta-
nea delle fibre nervose e perciò ne giustifica l’indicazione al
trattamento chirurgico. I disturbi sensitivi che ne derivano
possono essere suddivisi in: a) parestesia, caratterizzata da
una sensibilità alterata nella zona di interesse; b) ipoestesia,
Tab. II Terapia delle lesioni nervose del cavo orale
Tipo di terapia
Cortisonici ad alte dosi associati a gastroprotettore
Farmaci neuroprotettivi (L-acetilcarnitina) o favorenti il recupero
della funzionalità cellulare (acido alfa-lipoico)
Antiepilettici (pregabalin, carbamazepina, difenilidantoina, baclofen,
clonazepam, gabapentin)
Impianto di neuromodulatori
Psicoterapia
32 | DENTAL CADMOS | 1/2017
caratterizzata da una riduzione della sensibilità; c) ipereste-
sia, caratterizzata da un aumento della risposta a stimoli
anche lievi; d) disestesia, una forma di dolore neuropatico
spontaneo o evocato meccanicamente; e) anestesia, carat-
terizzata dalla totale perdita di sensibilità.
La gestione delle complicanze neurologiche. Se il paziente ri-
ferisce anestesia, ipoestesia o algia, la lesione è avvenuta.
Diverso è capire se questa sia in grado di risolversi spon-
taneamente in tempi rapidi senza lasciare reliquati (neuroa-
prassia), oppure se ci sia da aspettarsi recuperi lunghi e par-
ziali in termini di ripresa quantitativa finale (neurotmesi). Per
cercare di orientarsi, è opportuno raccogliere informazioni
relative all’intervento chirurgico, dati clinici, strumentali e se-
guire nel tempo il decorso del paziente. L’esame obiettivo è
fondamentale in quanto consente di stabilire quale tipo di
sintomatologia la lesione ha provocato e di valutare esatta-
mente l’area interessata. Il tempo intercorso dal trauma è
molto importante; infatti, se un’anestesia completa a distan-
za di pochi giorni dal trauma può essere dovuta sia a una
neuroaprassia sia a una neurotmesi, a distanza di 2-3 mesi è
molto più probabile che si tratti della seconda ipotesi (sezio-
ne del nervo). La clinica non è però sufficiente per formulare
una diagnosi definitiva e la valutazione strumentale più affi-
dabile è neurofisiologica.
Una volta posta la diagnosi di lesione nervosa, vengono intra-
prese due diverse strade a seconda che il paziente presenti
algia o ipo/anestesia.
Nel primo caso il paziente deve essere indirizzato all’inter-
vento chirurgico quanto prima, in modo da ottenere i risul-
tati migliori.
In presenza di ipo/anestesia, invece, il soggetto viene sot-
toposto a follow-up clinico regolare e attento nei 3 mesi
successivi all’evento lesivo per valutare le modifiche dei di-
sturbi riferiti.
Note
Nei giorni seguenti l’evento lesivo per ridurre l’edema del nervo
Nei primi mesi del periodo neuroriparativo del nervo o a seguito dell’intervento
microchirurgico
Algie protratte da più di 12 mesi o nei casi di insuccesso della chirurgia
nel trattare il dolore
Algie non controllate neppure farmacologicamente
Da associare alla terapia medica in caso di dolore cronico

Per quanto riguarda il nervo alveolare inferiore, solo nel caso
in cui la sintomatologia (non algica) sia rimasta di grado ele-
vato a distanza di 8 mesi dall’evento lesivo e il paziente non
sia disposto a tollerare la situazione, si prende in conside-
razione un intervento microchirurgico ricostruttivo. Nel caso
del nervo linguale, invece, il paziente dovrebbe essere inviato
al microchirurgo il prima possibile, non appena vi sia la con-
sapevolezza di una possibile neurotmesi o quando non vi sia
segno di regressione della sintomatologia al terzo mese di
follow-up.
Il trattamento farmacologico delle lesioni neurologiche è rias-
sunto nella tabella II [28,30-32].
3.3 Complicanze postoperatorie
> Edema
Un gonfiore di variabile entità, in corrispondenza della zona
operata, fa parte dei normali processi di guarigione. General-
mente questo fenomeno compare attorno alla seconda-terza
giornata e può essere accompagnato da un ematoma della
pelle e da un innalzamento della temperatura corporea. Tali
alterazioni tendono a risolversi nell’arco della prima settimana.
Per minimizzare l’edema sono utili la somministrazione di cor-
ticosteroidi e l’applicazione topica di ghiaccio [33].
> Sanguinamento tardivo
L’emorragia tardiva avviene solitamente dopo qualche ora o
nei primi 2 giorni dopo l’estrazione e può essere determinata
da differenti fattori tra cui:
l’esaurirsi dell’azione del vasocostrittore;
la lisi del coagulo;
la comparsa di picchi di pressione arteriosa;
il mancato rispetto delle istruzioni postoperatorie da parte
del paziente.
Il trattamento è diverso in relazione alla causa dell’emorragia
e può essere gestito, inizialmente, con il tamponamento com-
pressivo mediante garza sterile. In caso di sanguinamento ar-
terioso protratto si deve riaprire l’accesso chirurgico, localiz-
zare la fonte di sanguinamento e procedere alle manovre più
idonee.
> Trisma
Il trisma è una complicanza determinata dalla contrattura
dei muscoli masticatori, in particolare del massetere e del-
lo pterigoideo interno, indotta da stimoli periferici di origine
CORSO ECM
Chirurgia orale
traumatica o infiammatoria. Può essere limitato utilizzando
farmaci corticosteroidei. L’assunzione di antinfiammatori non
steroidei e di miorilassanti ad azione periferica, in associa-
zione a una dieta morbida, consente la risoluzione di questa
complicanza [9].
> Dolore postoperatorio
Si verifica generalmente nelle prime ore dopo l’intervento, una
volta esaurita l’azione dell’anestetico locale. Sembrerebbe che
il picco massimo di dolore si registri attorno alla dodicesima
ora postchirurgia. È relazionato al grado di invasività e di dif-
ficoltà dell’intervento, perciò la riduzione dei tempi e del trau-
ma migliora significativamente il decorso della convalescenza.
La somministrazione di una terapia antidolorifica subito dopo
l’intervento rende la sintomatologia meno intensa. I farmaci
maggiormente utilizzati per il trattamento del dolore postope-
ratorio sono gli antinfiammatori non steroidei e i corticosteroi-
di [34].
> Deiscenza della ferita chirurgica
Si definisce come la separazione, completa o parziale, dei mar-
gini di una ferita chirurgica suturata. Si verifica con maggiore
frequenza quando la linea di sutura del lembo cade al di sopra
di una breccia ossea [35]. Al fine di prevenire la deiscenza del
lembo durante la fase di guarigione, è importante:
suturare al di sopra di un tessuto sano e ben vascolarizzato;
ottenere una sutura senza tensione.
Il primo obiettivo viene raggiunto creando un lembo più ampio
del difetto sottostante che si viene a creare a fine intervento.
Un lembo sottodimensionato può costringere a una sutura sul
vuoto, che espone alla deiscenza per mancato sostegno del
lembo stesso. Il secondo obiettivo è raggiunto quando i lembi
sono liberi di accollarsi senza il minimo sforzo. Il sistema più
efficace per ottenere un lembo libero da tensione è rappresen-
tato dall’esecuzione di incisioni periostali [9].
> Osteite alveolare
Si tratta di un’infiammazione dell’alveolo postestrattivo, ha
un’incidenza dell’1-5% e sembra essere dovuta a una precoce
fibrinolisi del sito a causa di una contaminazione batterica; è
sistematicamente correlata al fumo e all’uso di anticoncezio-
nali orali. Il quadro sintomatologico è caratterizzato da dolore
persistente che tende a riacutizzarsi in terza o quarta giornata
e a non rispondere ai comuni analgesici; a esso si accompagna-
no spesso alitosi, tumefazione e interessamento dei linfonodi
DENTAL CADMOS | 2017;85(1):21-35 | 33
 CORSO ECM
locoregionali. Può essere efficacemente prevenuta, in primo
Chirurgia orale
luogo eseguendo una chirurgia “pulita”, poi concludendo l’in-
tervento con l’irrigazione e la detersione dell’alveolo, il posizio-
namento di una sutura e, soprattutto, di una garza per il tempo
adeguato; nei pazienti giudicati a rischio si propenderà per la
copertura antibiotica. Il controllo della placca da parte del sog-
getto è fondamentale.
La gestione della complicanza consiste nell’esecuzione di ri-
petuti lavaggi intralveolari mediante clorexidina o soluzione
fisiologica, al fine di eliminare eventuali residui di cibo. Suc-
cessivamente si può ricorrere a un leggero debridement e
all’applicazione di eugenolo con fibre vegetali. Tali composti,
con potere analgesico, devono essere cambiati giornalmente
fino a risoluzione della problematica che in genere avviene
in 4-5 giorni, sebbene in alcuni casi la sintomatologia possa
durare più a lungo. In caso di fallimento della procedura si
deve ricorrere a un’attenta revisione dell’alveolo tramite cu-
rettaggio e irrigazione: il coagulo sarà quindi libero di formarsi
nuovamente [36-38].
> Infezioni e ascessi sottoperiostei
L’infezione del sito postestrattivo è una complicanza rara che
si manifesta attraverso la comparsa di ascessi, gonfiore e do-
lore nelle prime settimane dopo l’avulsione dentaria. Sembre-
rebbe essere determinata dalla persistenza, all’interno dell’al-
veolo, di frammenti ossei o dentari, o dalla presenza di residui
alimentari. La sua incidenza nelle estrazioni dei terzi molari è
compresa tra l’1,7 e il 2,7% e aumenta nei casi di inclusione
dentaria con guarigione per prima intenzione. Il trattamen-
to dell’infezione richiede la somministrazione di una terapia
antibiotica e analgesico-antinfiammatoria, per via sistemica,
associata al ripetuto lavaggio dell’alveolo e alla sua disinfezio-
ne mediante agenti antisettici locali (clorexidina ed eugenolo).
Nei casi più gravi sarà necessario ricorrere a una seconda chi-
rurgia mediante incisione, drenaggio del materiale purulento
e lavaggio della cavità residua.
4. Conclusioni
La chirurgia estrattiva degli elementi dentari può comportare,
specialmente nei casi più complessi, la comparsa di complican-
ze intra e postoperatorie che l’odontoiatra deve essere in gra-
do di affrontare e, quando possibile, prevenire.
L’incidenza delle complicanze chirurgiche è strettamente re-
lazionata al grado di invasività dell’intervento, all’esperienza
dell’operatore, all’età e alle condizioni di salute del paziente.
34 | DENTAL CADMOS | 1/2017
La conoscenza approfondita dell’anatomia, la padronanza del-
le tecniche chirurgiche, la corretta valutazione preoperatoria e
un piano di trattamento ben definito sembrano poter ridurre
drasticamente il verificarsi di tali eventualità.
Il trattamento delle complicanze deve essere tempestivo ed
efficace, per ridurre al minimo il disagio ed evitare esiti per-
manenti.
Appare, in ultimo, essenziale informare il paziente dei possibi-
li rischi associati all’intervento e istruirlo alla corretta gestione
della degenza postchirurgica.
CONSENSO INFORMATO
Nel caso descritto, gli autori hanno ottenuto il consenso informato
al trattamento.
CONFLITTO DI INTERESSI
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.
FINANZIAMENTI ALLO STUDIO
Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti per il pre-
sente studio.
BIBLIOGRAFIA
1. Bruce RA, Frederickson GC, Small GS. Age of patients and morbid-
ity associated with mandibular third molar surgery. J Am Dent Assoc
1980;101(2):240-5.
2. Hinds EC, Frey KF. Hazards of retained third molars in older persons:
report of 15 cases. J Am Dent Assoc 1980;101(2):246-50.
3. Osborn TP, Frederickson G Jr, Small IA, Torgerson TS. A prospective
study of complications related to mandibular third molar surgery. J Oral
Maxillofac Surg 1985;43(10):767-9.
4. Sisk AL, Hammer WB, Shelton DW, Joy ED Jr. Complications following
removal of impacted third molars: the role of the experience of the
surgeon. J Oral Maxillofac Surg 1986;44(11):855-9.
5. Akadiri OA, Obiechina AE. Assessment of difficulty in third molar sur-
gery. A systematic review. J Oral Maxillofac Surg 2009;67(4):771-4.
6. Osbon DB. Postoperative complications following dentoalveolar sur-
gery. Dent Clin North Am 1973;17(3):483-504.
7. Peterson LJ, Ellis E III, Hupp JR, Tucker MR. Contemporary Oral and
Maxillofacial Surgery. 2nd Ed. St Louis (MO): CV Mosby, 1993.
8. SICOI. Manuale di chirurgia orale. Milano: Elsevier, 2011.
9. Chiapasco M. Manuale illustrato di chirurgia orale. Milano: Masson, 2013.
10. Hwang D, Wang HL. Medical contraindications to implant therapy: part
I. Absolute contraindications. Implant Dent 2006;15(4):353-60.
11. Garcia DA, Regan S, Henault LE, Upadhyay A, Baker J, Othman M,
et al. Risk of thromboembolism with short-term interruption of warfa-
rin therapy. Arch Intern Med 2008;168(1):63-9.
12. Xiong Q, Lau YC, Senoo K, Lane DA, Hong K, Lip GY. Non-vitamin
K antagonist oral anticoagulants (NOACs) in patients with concomitant
atrial fibrillation and heart failure: a systemic review and meta-analysis
of randomized trials. Eur J Heart Fail 2015;17(11):1192-200.
13. Mingarro de León A, Chaveli López B. Alternative to oral dicou-
marin anticoagulants. Considerations in dental care. J Clin Exp Dent
2013;5(5):e273-8.
14. Mealey BL. Periodontal implications: medically compromised patients.
Ann Periodontol 1996;1(1):256-321.

15. Sanchez-Rodriguez F, Rivera R, Suarez-Gonzalez J, Gonzalez-Clau-
dio G. Prevention of infective endocarditis: a review of the American
Heart Association guidelines. Bol Asoc Med P R 2008;100(4):25-8.
16. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, et
al; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the pre-
vention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version
2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of
Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). En-
dorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC)
for Infection and Cancer. Eur Heart J 2009;30(19):2369-413.
17. SIO. Il successo in implantologia. Diagnosi, piano di trattamento e pro-
tocolli operativi. Milano: Edra, 2014.
18. Chrcanovic BR, Freire-Maia B. Considerations of maxillary tuberosity
fractures during extraction of upper molars: a literature review. Dent
Traumatol 2011;27(5):393-8.
19. Rothamel D, Wahl G, d’Hoedt B, Nentwig GH, Schwarz F, Becker J.
Incidence and predictive factors for perforation of the maxillary antrum
in operations to remove upper wisdom teeth: prospective multicentre
study. Br J Oral Maxillofac Surg 2007;45(5):387-91.
20. Chiapasco M, De Cicco L, Marrone G. Side effects and complications
associated with third molar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1993;76(4):412-20.
21. del Rey-Santamaría M, Valmaseda Castellón E, Berini Aytés L, Gay
Escoda C. Incidence of oral sinus communications in 389 upper third-
molar extraction. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11(4):E334-8.
22. Visscher SH, van Minnen B, Bos RR. Closure of oroantral communica-
tions: a review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 2010;68(6):1384-91.
23. Rehrmann A. Eine methode zur Schliessung von Kieferhohlenperfora-
tionen. Dtsch Zahnarztl 1936;39:1136-9.
24. Ethunandan M, Shanahan D, Patel M. Iatrogenic mandibular frac-
tures following removal of impacted third molars: an analysis of 130
cases. Br Dent J 2012;212(4):179-84.
25. Ramundo G. Le complicanze della chirurgia estrattiva. Modulo SICOI.
06 FAD 2015. www.cicweb.it/ files/2015/10/Modulo-SICOI.pdf
CORSO ECM
Chirurgia orale
26. Greenstein G, Cavallaro J, Romanos G, Tarnow D. Clinical recom-
mendations for avoiding and managing surgical complications as-
sociated with implant dentistry: a review. J Periodontol 2008:79(8);
1317-29.
27. Libersa P, Savignat M, Tonnel A. Neurosensory disturbances of the
inferior alveolar nerve: a retrospective study of complaints in a 10-year
period. J Oral Maxillofac Surg 2007:65(8):1486-9.
28. Biglioli F, Allevi F, Lozza A. Diagnosi, trattamento e follow-up delle le-
sioni trigeminali del cavo orale. Dental Cadmos 2014;82:31-47.
29. Seddon HJ. Three types of nerve injuries. Brain 1943;66:237.
30. Kraut RA, Chahal O. Management of patients with trigeminal
nerve injuries after mandibular implant placement. J Am Dent Assoc
2002;133(10):1351-4.
31. Robinson PP, Loescher AR, Yates JM, Smith KG. Current manage-
ment of damage to the inferior alveolar and lingual nerves as a result
of removal of third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2004;42(4):285-92.
32. Biglioli F, Colletti G, Pedrazzoli M. Lesioni del nervo linguale nell’estra-
zione dell’ottavo: diagnosi e terapia. Dentista Moderno 2007;9:88-94.
33. Forsgren H, Heimdahl A, Johansson B, Krekmanov L. Effect of appli-
cation of cold dressings on the postoperative course in oral surgery. Int
J Oral Surg 1985;14(3):223-8.
34. Seymour RA, Blair GS, Wyatt FA. Post-operative dental pain and anal-
gesic efficacy. Part I. Br J Oral Surg 1983;21(4):290-7.
35. Peterson LT, Ellis E, Hupp JR. Contemporary Oral and Maxillofacial
Surgery. 4th Ed. St Louis (MO); Mosby, 2003.
36. Houston JP, McCollum J, Pietz D, Schneck D. Alveolar osteitis: a re-
view of its etiology, prevention, and treatment modalities. Gen Dent
2002;50(5):457-5.
37. Larsen PE. The effect of chlorhexidine rinse on the incidence of alveo-
lar osteitis following the surgical removal of impacted mandibular third
molars. J Oral Maxillofac Surg 1991;49(9):932-7.
38. Meechan JG, Macgregor ID, Rogers SN, Hobson RS, Bate JP, Den-
nison M. The effect of smoking on immediate post-extraction socket
filling with blood and on the incidence of painful socket. Br J Oral Maxil-
lofac Surg 1988;26(5):402-9.
DENTAL CADMOS | 2017;85(1):21-35 | 35