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La gestione degli

endoscopi
Aggiornato al 20 settembre 2014
Quali sono le caratteristiche generali degli endoscopi e quale il ruolo dellinfermiere
nellassistenza al paziente durante lendoscopia?...........................................................................................2
Quali sono le misure da adottare per la sicurezza?.........................................................................................5
Qual il rischio infettivo legato alle procedure endoscopiche e quali sono le misure
preventive?......................................................................................................................................................................8
Quali sono le principali caratteristiche della fase pre trattamento e di detersione? ........................11
Quali sono le principali caratteristiche della disinfezione/sterilizzazione? .........................................13
Quali sono le principali caratteristiche della fase di asciugatura e stoccaggio? ................................16

Sviluppato in collaborazione con il Collegio IPASVI Milano-Lodi-Monza Brianza


Responsabile scientifico: professoressa Paola Di Giulio, Universit di Torino

Quesiti Clinico-Assistenziali Anno 5, n. 9, 2014


Editore Zadig via Ampre 59, 20133 Milano
www.zadig.it - e-mail: segreteria@zadig.it
tel.: 02 7526131 fax: 02 76113040

Direttore: Pietro Dri


Redazione:: Nicoletta Scarpa
Autore dossier: Silvia Bagnato

La gestione degli endoscopi

1.

Quali sono le caratteristiche generali degli


endoscopi e quale il ruolo dellinfermiere
nellassistenza al paziente durante lendoscopia?

Punti chiave
Definizione
Struttura generale degli endoscopi
Ruolo dellinfermiere

In sintesi
In base al Dlgs del 24 febbraio 1997, n. 46 gli endoscopi sono classificati come
dispositivi medici. Gli endoscopi consentono di visualizzare strutture anatomiche
interne; la trasmissione dellimmagine avviene attraverso una struttura rigida o
flessibile. Le componenti principali degli strumenti sono una unit di controllo, un
tubo di inserzione che collega lo strumento alla fonte di luce e un sistema ottico.
Prima dellesecuzione dellesame linfermiere deve preoccuparsi di fornire tutte le
indicazioni per la preparazione allesame e deve verificare che sia tutto chiaro al
paziente. Inoltre prima dellesame vanno controllate le attrezzature e i farmaci
necessari e va verificato che sia disponibile loccorrente per affrontare eventuali
urgenze.
Lendoscopia moderna nasce nel XIX secolo, grazie alla rivoluzione tecnologica che ha creato lopportunit di
sviluppare e migliorare in modo significativo le possibilit diagnostiche e chirurgiche derivanti dallutilizzo
degli endoscopi. Tale evoluzione ha coinvolto molte delle specialit mediche, alcune delle quali si sono
affermate proprio grazie alle possibilit offerte dai mezzi endoscopici, come per esempio
lotorinolaringoiatria.
Nel tempo si assistito a un incremento delle procedure endoscopiche interventistiche nella chirurgia
generale e in branche specialistiche della medicina (urologia e otorinolaringoiatria).
Dai dati riportati dallAssociazione Nazionale Operatori Tecniche Endoscopiche (ANOTE), si stima che in
Italia vengano eseguiti circa 1.300.000 interventi lanno, tra gastroscopie e colonscopie, sia diagnostiche sia
operative.1
In base al Dlgs del 24 febbraio 1997, n. 46 gli endoscopi sono classificati come dispositivi medici poich
rispondenti alle caratteristiche definite dal decreto stesso: ... strumento, apparecchiatura, apparecchio,
sostanza o altro prodotto usato da solo o in combinazione, destinato dal fabbricante a essere impiegato
nelluomo a scopo di diagnosi, prevenzione, controllo, trattamento di malattie o lesioni.... 2
Attraverso gli endoscopi si possono visualizzare strutture anatomiche interne; la trasmissione delle immagini
avviene attraverso una struttura rigida (utilizzata principalmente nelle citoscopie, atroscopie, laparoscopie) o
flessibile (fibroscopi e videoscopi).
Negli endoscopi tradizionali, come per esempio i fibroscopi, il sistema ottico, costituito dalloculare e da lenti,
posto sulla punta; negli endoscopi avanzati (videoscopi) la telecamera posta nellestremit distale dello
strumento e limmagine trasmessa a un videoprocessore. Entrambi gli strumenti sono dotati di fibre ottiche
che permettono lilluminazione. Nellimpugnatura sono presenti i comandi per lorientamento
dellendoscopio, per laspirazione, lirrigazione e linsufflazione.
Le componenti principali degli endoscopi sono una unit di controllo, un tubo di inserzione flessibile e un
cavo che collega lo strumento alla fonte di luce, al sistema aspirazione/irrigazione ed eventualmente al
processore di immagini.
Nel cavo flessibile presente il canale in cui si inseriscono gli strumenti quali pinze di biopsia, cannule
eccetera che consentono di attuare le procedure chirurgiche.
Lutilizzo degli endoscopi richiede unaccurata conoscenza della loro struttura, delle componenti e del
funzionamento.

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La gestione degli endoscopi

Principali strumenti endoscopici e loro utilizzo


Indagini dellapparato respiratorio
broncoscopio
laringoscopio

toracoscopio

Indagini dellapparato digerente


esofagoscopio

gastroscopio

coledocoscopio

colonscopio

Indagini dellapparato muscolo-scheletrico


artroscopio
Indagini dellapparato uro-genitale
cistoscopio

ureteroscopio

isteroscopio

Indagini in ambito otorinolaringoiatrico


otoscopio
Interventi in laparoscopia
laparoscopio per interventi diagnostici o terapeutici
(chirurgia dellapparato intestinale, ginecologia o altro)
Sondaggi a scopo diagnostico
catetere esofageo per manometria
sonde e cateteri per ecoDoppler transesofagea e similari

Lassistenza infermieristica a un paziente che deve essere sottoposto a procedure endoscopiche prevede la
collaborazione alla preparazione e allesecuzione dellesame.
Nella fase di preparazione importante verificare (a seconda dellesame endoscopico) che le indicazioni
relative alla dieta, allalimentazione, alleventuale sospensione della terapia siano state comprese
chiaramente. Una corretta ed efficace informazione consente di ridurre lansia, favorendo una maggiore
compliance da parte del paziente.4
Alla presa in carico del paziente, si devono verificare i dati anagrafici e la preparazione intestinale (se lesame
lo richiede).
Prima dellesame vanno controllate le attrezzature e i farmaci necessari e verificato che sia disponibile
loccorrente per affrontare eventuali urgenze.
Vista la possibile variabilit del materiale necessario, si deve fare riferimento a protocolli e procedure
specifiche del Servizio. Durante lesame, oltre a rilevare i parametri vitali, si deve rassicurare il paziente,
aiutarlo ad assumere la posizione pi idonea, somministrare eventuali farmaci, osservare i sintomi, fino alla
dimissione o al trasporto in reparto. Loperatore sociosanitario, sotto la supervisione dellinfermiere,
collabora ad alcune attivit assistenziali.
Il DLgs del 28/09/1990 prescrive che tutti i pazienti siano considerati una potenziale sorgente di infezione e
che tutti gli strumenti utilizzati vengano decontaminati e trattati. 5
Il comportamento degli operatori in endoscopia lelemento cruciale nella prevenzione delle infezioni
correlate allassistenza. Le principali misure preventive sono raccomandate nelle precauzioni standard da
adottare nei confronti di tutti i pazienti durante lassistenza. 6
Gli operatori dei servizi di endoscopia devono essere addestrati e formati per aderire alle misure di igiene
standard e presso i servizi di endoscopia dovrebbero essere applicati protocolli e procedure basati sulle prove
scientifiche disponibili.7
Linosservanza delle raccomandazioni non solo espone i pazienti a un rischio infettivo, ma potrebbe portare
anche a una errata diagnosi, a causa della presenza residua di materiale organico di un precedente paziente.
Gli utilizzatori degli endoscopi hanno la responsabilit di:
verificare che il dispositivo medico sia idoneo alluso che se ne intende fare e attenersi alle modalit di
impiego indicate (eventuale riutilizzo, numero di riutilizzi, modalit di trattamento e conservazione);
non riutilizzare dispositivi monouso;
documentare gli interventi manutentivi previsti;

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La gestione degli endoscopi

segnalare tempestivamente al Ministero della Salute, tramite la Direzione sanitaria/Farmacia ospedaliera,


qualsiasi disfunzione e qualsiasi carenza delletichettatura o delle istruzioni per luso di un dispositivo che
possono causare problemi a pazienti e utilizzatori.

Bibliografia
1. Associazione Nazionale Operatori Tecniche Endoscopiche (ANOTE) e Associazione Nazionale Infermieri
Gastroenterologia e Associati (ANIGEA). Linee guida pulizia e disinfezione in endoscopia 2011.
2. Direttiva 93/42/CEE del Consiglio del 14 giugno 1993 concernente i dispositivi medici.
3. Kutlutrkan S, Grgl, Fesci H, et al. The effects of providing pregastrointestinal endoscopy written educational
material on patients anxiety: a randomised controlled trial. International Journal of Nursing Studies 2010;47:
1066-73.
4. Felley C, Perneger TV, Goulet I, et al. Combined written and oral informationprior to gastrointestinal endoscopy
compared with oral information alone: a randomized trial. BMC Gastroenterology 2008;8:22.
5. DM 28/9/1990. Norme di protezione del contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie assistenziali pubbliche e
private https://bibliomed.bib.uniud.it/links/indice-link-utili/legislazione-sanitaria/aids/c_17_normativa_895_allegato.pdf
6. Centers for Desease Control and Prevention .Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of
Infectious Agents in Healthcare Settings 2007. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf
7. The Society for Healthcare Epidemiology of America and American Society of Gastrointestinal Endoscopy (SHEA)
Multisociety Guideline on Reprocessing Flexible GI Endoscopes: 2011. Gastrointestinal Endoscopy 2011;32:107585.

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La gestione degli endoscopi

2.

Quali sono le misure da adottare per la sicurezza?

Punti chiave
Requisiti strutturali
Sicurezza degli operatori

In sintesi
Una struttura per poter essere autorizzata a effettuare endoscopie deve avere: locali
dedicati, una ventilazione adeguata, spazi dedicati alle fasi di riprocessamento
separati dalle sale endoscopiche. Inoltre le sale di lavaggio devono rispondere ad
alcuni requisiti come per esempio avere due lavandini e potervi installare le lavadisinfettatrici. Una struttura deve anche garantire la sicurezza degli operatori. E
importante quindi avere una procedura chiara e condivisa che tuteli il paziente e
loperatore. Gli operatori inoltre devono indossare durante lesecuzione dellesame e
durante il riprocessamento i dispositivi di protezione individuale.
I requisiti strutturali necessari per ottenere lautorizzazione al funzionamento degli ambulatori di endoscopi
sono definiti dal DPR del 14 gennaio 1997, a seguito del quale ciascuna regione ha definito i propri standard .1
Le procedure endoscopiche si svolgono in diversi contesti per esempio sala operatoria o ambulatori. Tali
ambulatori devono avere:
locali dedicati;
ventilazione adeguata (sistema di ventilazione, cappe di aspirazione eccetera);
spazi per le diverse fasi di riprocessamento dellendoscopio;
occorrente per la disinfezione;
deposito degli endoscopi e degli accessori.
In generale i requisiti strutturali prevedono alcuni standard:
la sala di lavaggio e disinfezione dovrebbe essere dedicata e separata dalle sale endoscopiche;
i locali dedicati al lavaggio e alla disinfezione devono avere almeno due lavandini, in acciaio o in materiale
non poroso e va evitato lutilizzo promiscuo per materiale sporco e pulito;
la sala deve possedere i requisiti impiantistici per linstallazione di lava-disinfettatrici;
larea di stoccaggio del materiale processato dovrebbe essere situata in una zona pulita, in modo da
garantirne una corretta conservazione.
Il trasporto del materiale dovrebbe essere effettuato in appositi carrelli o vaschette attraverso percorsi
distinti per il materiale pulito e sporco.
E fondamentale identificare una separazione degli spazi dedicati alle varie fasi di trattamento, per evitare di
confondere strumenti puliti con quelli disinfettati. Questo pu accadere pi frequentemente di quanto si
creda, soprattutto quando non esistono sale dedicate al lavaggio/disinfezione e le superfici di appoggio siano
a uso promiscuo.
Gli errori pi frequenti sono:
limpiego della stessa soluzione di detergente e dello stesso spazzolino per il lavaggio dei canali di pi di
un endoscopio flessibile;
il risciacquo dopo la disinfezione nello stesso contenitore/lavello usato per lo strumento sporco;
la mancata sostituzione dei guanti;
lesecuzione del lavaggio e talvolta della disinfezione nelle stesse sale in cui si pratica lesame, perch non
esistono locali dedicati.
La presenza di procedure chiare e condivise fondamentale per superare molti dei vincoli e dei limiti
strutturali frequenti nelle strutture sanitarie.
Oltre agli aspetti strutturali, importante attenersi ai requisiti di corretta gestione delle attrezzature sanitarie
e aderire alle principali misure igieniche di base: igiene delle mani, pulizia e/o disinfezione delle superfici
ambientali, pulizia, disinfezione e sterilizzazione dei dispositivi medici e delle attrezzature.
Un altro aspetto rilevante la sicurezza degli operatori. Il Decreto legislativo 81/2008 indica lobbligatoriet
di indossare i dispositivi di protezione individuale (DPI) forniti dal datore di lavoro della struttura sanitaria,
e le sanzioni per le inosservanze. 2 Il DM 46/97 indica la marcatura dei dispositivi medici utilizzati per il
paziente e il Dlgs 475/1992 richiede la marcatura dei dispositivi di protezione individuale. 3,4

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La gestione degli endoscopi

I DPI (camici, protezione di vie respiratorie, occhi e guanti) dovrebbero essere disponibili e usati per
proteggere gli operatori da esposizione a prodotti chimici, sangue o altro materiale potenzialmente
contaminato.
Gli operatori dei servizi di endoscopia, alla luce del Dlgs 81/08, sono esposti a un potenziale rischio biologico,
chimico e talvolta associato alla movimentazione dei pazienti.
Il rischio biologico pu essere legato alla possibilit di contaminazione accidentale, attraverso linalazione di
microrganismi a trasmissione aerea (per esempio nelle broncoscopie) oppure al contatto, schizzi o aerosol
con materiale contaminato (vedi tabella 1) oppure durante il riprocessamento (vedi tabella 2).
Tabella 1. Principali procedure, rischi associati e dispositivi di protezione da adottare
Procedura
broncoscopia

colonscopia

altre
endoscopie

Rischio

Dispositivi di protezione da adottare

biologico
trasmissione per:
via aerea
droplet
parenterale
da contatto
biologico
trasmissione da
contatto

biologico
trasmissione da
contatto

copricamice pulito impermeabile almeno nella parte anteriore e


sulle maniche
guanti monouso puliti
filtrante facciale FFP3 con occhiali o schermo facciale riutilizzabile
conforme alla norma EN 166, per prevenire il rischio di TBC
polmonare certa o presunta
copricamice pulito impermeabile almeno nella parte anteriore e
sulle maniche
guanti monouso puliti
mascherina chirurgica occhiali o schermo facciale riutilizzabile
conforme alla norma EN 166
copricamice pulito impermeabile almeno nella parte anteriore e
sulle maniche
guanti monouso puliti
mascherina chirurgica
occhiali o schermo facciale riutilizzabile conforme alla norma EN
166

Tabella 2. Rischi e dispositivi di protezione da utilizzare durante il riprocessamento


Riprocessamento
detersione: immediatamente
dopo luso, con detergenti
enzimatici non abrasivi specifici
per i dispositivi, nelle diluizioni e
tempi di contatto previsti nella
scheda tecnica
decontaminazione (DM 12/9/90):
per gli accessori acuminati e
taglienti
disinfezione

Rischio
biologico

Dispositivi o misure di protezione da utilizzare

chimico

copricamice pulito impermeabile almeno nella parte


anteriore e sulle maniche
guanti monouso resistenti (per esempio in gomma), puliti
mascherina chirurgica con visiera integrata o in alternativa
mascherina chirurgica con occhiali o schermo facciale
riutilizzabile conforme alla norma EN 166

le misure di protezione dipendono in buona parte dalla


metodologie di utilizzo e dai disinfettanti usati
necessario effettuare la valutazione del rischio chimico
(Dlgs 25/2002), e se diversa da basso o moderato, si deve
intervenire con misure di protezione collettiva (sistemi di
ventilazione e/o aspirazione eccetera) e/o individuali (uso
dei dispositivi di protezione)

Ligiene delle mani (con soluzione idroalcolica o sapone antisettico) una pratica semplice ma fortemente
raccomandata per la sua efficacia. Il rispetto delle precauzioni standard (utilizzo dei guanti, utilizzo di
mascherine, protezione degli occhi e del viso, utilizzo di camici) limita la diffusione di agenti infettivi e
previene lesposizione degli operatori al rischio biologico. Per la prevenzione della trasmissione di specifici
agenti infettivi pu essere necessario adottare altre precauzioni in base alle modalit di trasmissione (via
aerea, tramite droplet, per contatto).5-7
Il rischio chimico legato allutilizzo di prodotti detergenti e disinfettanti che hanno un pi o meno elevato
livello di pericolosit per gli operatori. Il Dlgs 25/2002 la normativa di riferimento per la valutazione dei
rischi qualora vengano impiegate sostanze chimiche. 8
In base alla sostanza utilizzata e alla sua pericolosit, si devono attuare misure di prevenzione e protezione
come:
sostituzione della sostanza disinfettante nociva con una meno pericolosa;
utilizzo di sistemi tecnologici a ciclo chiuso, per esempio lavadisinfettatrici che riducono al minimo il
contatto e la manipolazione della sostanza disinfettante da parte delloperatore e la contaminazione
ambientale;
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La gestione degli endoscopi

utilizzo di sistemi di ventilazione e/o aspirazione, come cappe aspiranti localizzate sopra i punti di
emissione per ridurre linquinamento ambientale;
utilizzo di dispositivi di protezione individuale idonei.
Lespletamento delle procedure di pulizia e sanificazione delle superfici e dei locali previene la possibile
contaminazione ambientale. Le superfici ambientali non sono direttamente associate alla trasmissione delle
infezioni, ma possono divenire serbatoi di agenti patogeni (vedi tabella 2). Luso di modalit e prodotti idonei
(detergenti, disinfettanti, attrezzature di pulizia) nella sanificazione il presupposto indispensabile nella
gestione dei locali adibiti a endoscopie. Le soluzioni utilizzate per la pulizia e disinfezione vanno gestite
attentamente per evitarne la contaminazione. 9,10
Lutilizzo di ausili e la formazione del personale sulle modalit corrette di mobilizzazione del paziente
parzialmente o totalmente non collaborante durante il trasferimento per lesecuzione dellesame possono
essere validi strumenti di prevenzione del rischio legato alla movimentazione.

Bibliografia
1. DPR 14 gennaio 1997 G.U. 20 febbraio 1997 n. 42. Approvazione dellatto di indirizzo e coordinamento alle regioni
e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi
per lesercizio delle attivit sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private.
2. Decreto Legislativo 81 del 9 aprile 2008, n. 81 Attuazione dellarticolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in
materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro
3. Decreto Legislativo n.46 del 24 febbraio 1997, emendato col D. lgs. 25.01.2010, n.37 - Recepimento Direttiva
2007/47/CE.
Attuazione
della
direttiva
93/42/CEE
concernenete
i
dispositivi
medici.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_newsAree_933_listaFile_itemName_1_file.pdf
4. Decreto Legislativo n. 475 del 4 dicembre 1992, Requisiti dei dispositivi di protezione individuale
5. DM 28/9/1990. Norme di protezione del contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie assistenziali pubbliche
e
private.
http://bibliomed.bib.uniud.it/links/indice-link-utili/legislazione-sanitaria/aids/c_17_normativa_895_
allegato.pdf
6. Centers for Desease Control and Prevention .Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of
Infectious Agents in Healthcare Settings. 2007. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf
7. WHO Guidelines on hand hygiene in health care (advanced draft): a summary. 2006. http://www.ccmnetwork.it/documenti_Ccm/prg_area1/Inf_Oss/Lg_internaz/LG_Oms_05-06.pdf
8. Decreto Legislativo 2 febbraio 2002, n. 25 Attuazione della direttiva 98/24/CE sulla protezione della salute e della
sicurezza dei lavoratori contro i rischi derivanti da agenti chimici durante il lavoro.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities:
recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR
2003; 52 http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_hcf_03.pdf
10. Centers for Desease Control and Prevention .Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of
Infectious Agents in Healthcare Settings. 2007.

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La gestione degli endoscopi

3.

Qual il rischio infettivo legato alle procedure


endoscopiche e quali sono le misure preventive?

Punti chiave
Rischio infettivo
Prevenzione del rischio infettivo

In sintesi
Lincidenza di infezioni associata alluso di endoscopi non allarmante, ma stato
descritto il rischio di contaminazione in seguito allutilizzo di endoscopi contaminati.
Il rischio pi alto in caso di soggetti immunodepressi. Per ridurre i rischi di
contaminazione necessario eseguire con attenzione le fasi di riprocessamento.
Dal 1996 gli stati membri dellUnione Europea hanno emanato circolari che prevedono la sospensione per 12
mesi dalla donazione di sangue dei soggetti sottoposti a procedure endoscopiche con biopsia mediante
lutilizzo di strumenti flessibili. 1 Sebbene lincidenza di infezioni correlate allutilizzo di endoscopi (1 su
1.800.000 procedure) non sia particolarmente allarmante, alcuni focolai epidemici sono stati correlati
allutilizzo di endoscopi contaminati.2
Il rischio aumenta per i soggetti fortemente immunodepressi, oncologici, portatori di valvole cardiache o con
sindrome da immunodeficienza, per il rischio di infezione associato alle procedure endoscopiche correlato
alla carica microbica, alla virulenza dei microrganismi, alla tipologia di procedura e alla sede in cui i
dispositivi vengono utilizzati.
La complessit della struttura e la fragilit dei materiali impiegati rende gli endoscopi flessibili
particolarmente difficili da trattare e pertanto la pulizia pu essere difficile.
Linfezione correlata a una prestazione endoscopica pu essere di origine endogena, dovuta alla flora del
paziente, oppure esogena, trasmessa attraverso le mani delloperatore, le attrezzature contaminate, un
serbatoio ambientale. In entrambi i casi le principali sorgenti di infezione sono i pazienti infetti o colonizzati
e il fallimento del riprocessamento di endoscopi o accessori. Alcune infezioni possono coinvolgere anche
loperatore sanitario, soprattutto nel trattamento degli strumenti.
Una revisione sistematica riporta che, in circa 30 anni di osservazioni, la prima causa di infezione stata
linadeguato trattamento della strumentazione; gli autori concludono sottolineando che la maggior parte
delle infezioni potevano essere evitate se ci fosse stata una stretta adesione a quanto raccomandato dalle
linee guida per la pulizia, disinfezione o durante lutilizzo delle macchine lava-disinfetta endoscopi. 3
Secondo una indagine svolta dallAgenzia Regionale di Sanit della Toscana, in collaborazione con il Centro
regionale per il rischio clinico per rendere pi sicuro il processo di decontaminazione importante
coinvolgere gli operatori sanitari e spiegare loro limportanza del riprocessamento. Dallindagine emerso
infatti che le fasi essenziali del riprocessamento vengono svolte, ma non tutti gli operatori sanitari hanno
chiara limportanza della procedura. Inoltre si osserva nei diversi operatori sanitari una differente percezione
del rischio: la procedura di decontaminazione rischia quindi di essere vulnerabile e fortemente correlata alle
variabili umane.4
La linea guida dellAmerican Society for Gastrointestinal Endoscopy sottolinea anche limportanza di una
procedura standardizzata per il riprocessamento degli endoscopi. 5
Le cause principali di contaminazione, responsabili di potenziali colonizzazioni o infezioni riguardano:
linadeguato riprocessamento degli strumenti e degli accessori, linappropriata scelta del disinfettante, la
scorrette modalit di trasporto e stoccaggio, eventuali difetti nella progettazione dellendoscopio o delle
macchine lavadisinfetta endoscopi e danni dellendoscopio. 6 In alcuni casi inoltre possibile una
contaminazione dellacqua di approvvigionamento dei servizi di endoscopia o dei bagni a ultrasuoni.
I patogeni coinvolti possono essere diversi e comprendono: batteri, virus, funghi e parassiti.
I principali microrganismi responsabili di infezioni o colonizzazioni sono: Salmonella spp, Pseudomonas
aeruginosa, Helicobacter pylori, soprattutto nelle infezioni associate a gastroscopia, Pseudomonas
aeruginosa e Serratia marcescens a seguito di broncoscopie. Inoltre sono state osservate infezioni da
Mycobacterium fortuitum, Clostridium difficile e Flavobacterium spp.7
I rari casi documentati di infezione virale, in particolare di epatite B e C, sono riconducibili a errori o
inosservanze nella fase di riprocessamento, infatti i virus dellepatite sono microrganismi molto sensibili ai
disinfettanti in uso.6

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La gestione degli endoscopi

Le infezioni da parassiti sono causate principalmente da Strongyloides stercoralis e Trichosporon spp.7


Nel giugno 2012, la Medicines and Healthcare Product Regulatory Agency (MHPA) britannica ha pubblicato
un alert sulla possibile trasmissione di epatite B attraverso lutilizzo di endoscopi. Si trattava di sonde
transesofagee e di alcuni transduttori utilizzati per via transvaginale e transuretrale. Anche in questo caso tra
gli interventi, oltre al momentaneo ritiro degli strumenti utilizzati, sono state riviste le modalit di
riprocessamento.
Recentemente sono state analizzate le possibilit di trasmissione di alcune tipologie di microrganismi:
sporigeni (come per esempio Clostridium difficile), multiresistenti (per esempio micobatteri o enterobatteri)
o di malattie trasmesse da prioni (malattia di Creutzfeldt-Jakob).
Gli endoscopi, se puliti e disinfettati, non sono un fattore di rischio nella trasmissione di microrganismi
sporigeni, salvo che non siano danneggiati o usurati o vengano utilizzate apparecchiature non idonee. Il
rischio di infezione strettamente correlato alla durata e allentit dellesposizione e la trasmissione pu
avvenire attraverso strumenti ottici, compresi i dispositivi e gli accessori contaminati. 7
Un problema attuale ed emergente riguarda la comparsa di infezioni sostenute da ceppi di microrganismi
multiresistenti denominati Multidrug-Resistant Organism (MDRO). Sono batteri resistenti a una o pi classi
di antibiotici e possono essere responsabili di infezioni gravi (polmoniti, sepsi, infezioni del sito chirurgico
eccetera) associate a un elevato tasso di mortalit. Nelle strutture sanitarie la trasmissione di microrganismi
multiresistenti avviene principalmente tramite contatto diretto con le mani contaminate degli operatori
oppure attraverso attrezzature non gestite correttamente. 8
Nel Regno Unito e in Francia sono state segnalate epidemie, sostenute da microrganismi produttori di
carbapenemasi, correlabili allutilizzo di endoscopi contaminati. La linea guida inglese raccomanda di porre
particolare attenzione alla pulizia e disinfezione di tutte le componenti degli endoscopi, soprattutto per le
parti non immergibili e che rischiano di essere riprocessate con scadenze non codificate o adeguate. 9,10
Gli endoscopi, a eccezione degli strumenti utilizzati nelle procedure neurochirurgiche, sono considerati a
basso rischio di trasmissione poich raramente vengono a contatto con i prioni, responsabili di patologie
come la malattia di Creutzfeldt-Jakob (vCJD). Lendoscopia digestiva e la broncoscopia possono essere
gestite senza alcuna precauzione aggiuntiva rispetto ai prioni. Dato che non vi sono al momento agenti
chimici in grado di eliminare completamente i prioni, se un paziente con variante della malattia di
Creutzfeldt-Jakob accertata deve sottoporsi a un esame endoscopico invasivo, il personale dovr trattare lo
strumento secondo quanto indicato dalle procedure dellOMS.11
Determinare il livello di rischio dei dispositivi indispensabile per definire il processo (disinfezione o
sterilizzazione) a cui sottoporre il materiale per raggiungere labbattimento microbico necessario.
Attraverso il sistema di classificazione proposto da Spaulding nel 1968, utilizzato dalla Food and Drug
Administration (FDA) e indicato dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta, i
dispositivi e le attrezzature possono essere suddivise in tre categorie, in base alla loro destinazione duso: non
critici, semicritici e critici. 12,13 Nella tabella 3 sono sintetizzate le tre categorie e la classificazione degli
endoscopi.
Tabella 3. Classificazione di Spaulding
Categorie

Definizione

critici

strumenti e oggetti che


entrano in contatto con
tessuti, vie aree sterili,
circolo ematico

semicritici

strumenti e oggetti che


entrano in contatto con
mucose integre e cute
non integra

non critici

strumenti e oggetti che


non entrano in contatto
con il paziente o che
vengono a contatto solo
con la cute integra

Requisito richiesto
sterilit, se non fosse
effettivamente possibile
sterilizzare necessario
garantire una disinfezione ad
alto livello
sterilit o disinfezione ad alto
livello

Esempi
endoscopi rigidi: artroscopi,
laparoscopi, aghi e pinze da
biopsia

endoscopi flessibili:
gastroscopio, colonscopio,
enteroscopio, duodenoscopio,
broncoscopio, cistoscopio,
sonde transesofagee

Detersione; in alcune aree di


rischio, pu essere indicata la
successiva disinfezione

Secondo la classificazione di Spaulding, gli endoscopi rigidi, cos come la strumentazione critica, devono
essere sterilizzati, previa decontaminazione e lavaggio (UNI EN 556-1:2002 ed UNI EN 556-2:2005).

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La gestione degli endoscopi

Gli endoscopi utilizzati in endoscopia digestiva, broncoscopia e otorinolaringoiatria entrano in contatto


diretto con le mucose (esofagogastroduodenoscopio, duodenoscopio, gastroscopio, colonscopio,
broncofibroscopio e rinofibroscopio) e non vanno sterilizzati, ma disinfettati ad alto livello.
Gli endoscopi flessibili sono sensibili al calore e questa loro caratteristica limita la scelta del tipo di
sterilizzazione. Infatti non possibile utilizzare la sterilizzazione a vapore (il sistema pi utilizzato in ambito
sanitario). Oltre alla sterilizzazione a ossido di etilene sono stati proposti nuovi processi di sterilizzazione a
freddo che utilizzano temperature inferiori ai 55-60C.
La contaminazione degli endoscopi condizionata dal carico biologico (bioburden) cio dal numero di
microrganismi presenti sul dispositivo prima della sterilizzazione, che contribuisce alla formazione di un
biofilm, unaggregazione complessa di microrganismi con una forte capacit di adesione alle superfici di tipo
biologico o inerte, di non facile rimozione. Nel biofilm i microrganismi possono diventare resistenti ai
disinfettanti; i batteri allinterno del biofilm sono 1.000 volte pi resistenti agli antimicrobici di quanto lo
siano in sospensione. Alcuni studi riportano unimportante riduzione del carico biologico con una accurata
pulizia; la sterilizzazione a ossido di etilene o limmersione in glutaraldeide al 25% per 20 minuti sono efficaci
solo se il dispositivo era stato pulito.14
Lapplicazione di norme igieniche deve riguardare il riprocessamento, sia quando la soluzione disinfettante
impiegata in lava-disinfetta endoscopi, sia con la disinfezione manuale/immersione.
Lerrore umano la principale causa dellinadeguato riprocessamento; la consapevolezza del rischio e delle
corrette modalit per ridurlo e controllarlo fa operare in un clima di sicurezza per paziente e operatore.
Le linee guida ribadiscono limportanza della formazione degli operatori e la rivalutazione routinaria delle
competenze. La linea guida australiana, per esempio, indica che solo il personale addestrato pu eseguire il
riprocessamento degli endoscopi.15
Uno studio multicentrico ha descritto i numerosi fattori che contribuiscono alla mancata adesione alle
raccomandazioni sul riprocessamento degli endoscopi: lautomatizzazione del processo comporta una maggiore
conformit alle linee guida. La maggioranza dei centri non rispettava le linee guida nazionali, mentre negli
ospedali con unit dedicate allendoscopia e con programmi di formazione e addestramento del personale cera
una migliore aderenza agli standard. Lo stesso studio sottolinea che i programmi di formazione avanzati
possono migliorare le prestazioni ma non modificare tutti i fattori umani. Tra le soluzioni proposte vi il
monitoraggio routinario delle pratiche di riprocessamento, con audit, e lautomatizzazione delle fasi del
reprocessing. Con gli audit si possono identificare e correggere eventuali carenze, mentre lautomatizzazione
del processo favorirebbe laderenza agli standard igienici previsti in ogni ciclo.16

Bibliografia
1. Raccomandazione del Consiglio dellUnione europea del 29 giugno 1998, sulla Idoneita dei donatori di sangue e di
plasma
e
la
verifica
delle
donazioni
di
sangue
nella
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europea
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_normativa_1576_allegato.pdf
2. The Society for Healthcare Epidemiology of America and American Society of Gastrointestinal Endoscopy (SHEA)
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4. ARS Toscana. Il reprocessing in endoscopia digestiva: criticit e strumenti per la sicurezza del percorso. ARS
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5. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guidelines for safety in the gastrointestinal endoscopy unit.
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8. Muscarella, Lawrence F. Evaluation of the Risk of Transmission of Bacterial Biofilms and Clostridium difficile During
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January/February
2010;33:
28-35.
http://journals.lww.com/gastroenterologynursing/Abstract/2010/01000/ Evaluation_of_the_Risk_of_Transmission_
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9. Centers for Desease Control and Prevention.Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare
Settings,2006 http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf
10. Naas T, Cuzon G, Babics A, Fortineau N, Boytchev I, Gayral F, et al. Endoscopy-associated transmission of
carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae producing KPC-2 -lactamase. J Antimicrob Chemother 2010:1-2
11. Health Protection Agency. Health Protection Report. Advice on Carbapenemase Producers: Recognition, infection
control and treatment 2011;5: 1-7.
12. Rutala WA, Weber DJ. Guideline for disinfection and sterilization of prioncontaminated medical instruments.
Infection Control and Hospital Epidemiology 2010;31:107-117.

- 10 -

La gestione degli endoscopi


13. Centers for Desease Control and Prevention. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities,
2008 http://www.cdc.gov/hicpac/Disinfection_Sterilization/toc.html
14. Rutala WA, Weber DJ. Reprocessing endoscopes: United States perspective.J Hospital Infection 2004; 56: 27-39
15. Australian Government. Department of Health and Ageing. Infection control guidelines for the prevention of
transmission
of
infectious
diseases
in
the
health
care
setting
2004.
http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/cd33_infection_control_healthcare.pdf
16. Cori L. Ofstead, MSPH,Harry P. Wetzler, MD, MSPH Alycea K. Snyder, BA,Rebecca A. Horton, DPT Gastroenterology
Nursing. Endoscope Reprocessing Methods A Prospective Study on the Impact of Human Factors and Automation
2010;33(54)

Sitografia

www.mhra.gov.uk/Publications/Postersandleaflets/CON2022584

- 11 -

La gestione degli endoscopi

4.

Quali sono le principali caratteristiche della fase


pre trattamento e di detersione?

Punti chiave
Pre trattamento
Detersione
Utilizzo di DPI

In sintesi
Il pre trattamento e il lavaggio devono sempre precedere la disinfezione o la
sterilizzazione. Il pre trattamento consiste nellasportare le macrocontaminazioni
esterne e interne dello strumento, aspirando nei canali interni un detergente,
preferibilmente enzimatico. In fase di lavaggio va effettuato il test di tenuta dello
strumento: se superato positivamente, loperatore pu procedere con la detersione
con detergente enzimatico a schiuma frenata. Loperatore deve indossare i
dispositivi di protezione individuale e rispettare la diluizione, i tempi di contatto e la
temperatura corretta per lutilizzo del detergente.
Con il riprocessamento, che comprende tutte le tappe necessarie, dal prelavaggio allo stoccaggio, per poter
riutilizzare un dispositivo, si garantisce la sicurezza per il rischio infettivo dellutente e delloperatore.
Nonostante la mole di dati sulla sicurezza del riprocessamento degli endoscopi, la preoccupazione sulla
potenziale trasmissione di patogeni durante unendoscopia ha sollevato interrogativi sui migliori metodi di
disinfezione e sterilizzazione. 1-6
Tutte le prove concordano nellaffermare che gli endoscopi rigidi e gli accessori sono dispositivi medici critici
che vanno sterilizzati, mentre quelli flessibili (endoscopi utilizzati nelle endoscopie digestive e i broncoscopi),
sono semicritici e possono essere riprocessati con una disinfezione ad alto livello. (vedi Tabella 3) Tutto il
materiale di pulizia e disinfezione usato (spazzole, scovolini, tubi flessibili eccetera) deve essere monouso o
trattato come lendoscopio.
La sterilizzazione degli endoscopi rigidi e degli accessori critici deve essere preceduta dalla decontaminazione
e dalla detersione. E importante sottolineare che detersione e decontaminazione devono essere condotte
utilizzando prodotti diversi in quanto i prodotti detergenti non sono efficaci nel decontaminare lo strumento
e daltro canto i disinfettanti non sono efficaci come detergenti. 7 Solitamente queste fasi sono effettuate dal
personale dei servizi di endoscopia, il materiale decontaminato viene poi inviato alla centrale di
sterilizzazione.
La sequenza delle fasi del riprocessamento, raccomandate e descritte dalle linee guida, sono:
prelavaggio;
verifica della tenuta dellendoscopio;
detersione;
disinfezione manuale o automatica o sterilizzazione;
risciacquo;
asciugatura;
stoccaggio.
Tali fasi devono essere eseguite fra un esame e il successivo e al termine della seduta di endoscopia. Nessuna
delle fasi elencate deve essere tralasciata o eseguita frettolosamente.
La presenza di materiale organico sulle superfici interne ed esterne degli strumenti interferisce con lefficacia
dei disinfettanti.1-6
La pulizia manuale allontana meccanicamente la maggior parte del materiale organico ed la premessa
indispensabile per la corretta disinfezione; va infatti effettuata anche se lendoscopio viene trattato con
macchine automatiche perch riduce drasticamente la concentrazione microbica sugli endoscopi e va
eseguita immediatamente dopo luso per impedire lessiccamento delle secrezioni. Il prelavaggio o pre
trattamento va eseguito nella sala dove si svolto lesame, immediatamente dopo lutilizzo dello strumento
e prima di eseguire detersione e disinfezione o sterilizzazione.
Il pre trattamento consiste nellasportare le macrocontaminazioni esterne e interne dello strumento,
aspirando nei canali interni un detergente preferibilmente enzimatico. Tutte le linee guida sono concordi nel
raccomandare luso di un detergente enzimatico o plurienzimatico. Sono sconsigliati i detergenti:

- 12 -

La gestione degli endoscopi

che contengono aldeidi perch denaturano e coagulano le proteine;


con componenti aminici o glicoproteine in associazione con glutaraldeide perch possono produrre
residui colorati.8
Unosservazione attenta dello strumento, in questa fase, consente di rilevare eventuali danneggiamenti o
irregolarit; in tal caso lo strumento non potr essere riutilizzato prima della riparazione.
Al temine del pre trattamento lendoscopio va riposto in un apposito contenitore e trasportato nel locale
dedicato al lavaggio. Il contenitore deve essere chiuso se il locale di riprocessamento distante dal locale
dove si svolto lesame.
Nellarea dedicata al lavaggio si deve eseguire il test di tenuta dello strumento per verificare lintegrit della
guaina esterna e dei canali. Se superato positivamente, loperatore pu procedere con la detersione con
detergente enzimatico a schiuma frenata, che evita che la schiuma riduca il contatto del detergente con le
superfici da trattare e limiti la visione dello strumentario, aumentando il rischio di infortuni per loperatore.
Altri accessori utili alla detersione sono gli scovolini e spazzolini per la pulizia dei canali, laria compressa e
lacqua.
Loperatore deve indossare i dispositivi di protezione individuale e rispettare la diluizione, i tempi di contatto
e la temperatura corretta per lutilizzo del detergente, cos come indicato nella scheda tecnica del prodotto.
Gli spazzolini utilizzati, devono essere adatti al diametro del canale, delle parti scomponibili e del connettore.
Si devono rimuovere tutte le parti, valvole, pistoncini aria/acqua, aspirazione e il tappo del canale bioptico
per poter immergere totalmente lo strumento e le parti rimosse nella soluzione detergente e si procede con la
scovolinatura dei canali interni in modo da trattare lintero strumento.
Scovolinatura dei canali, detersione e risciacquo, anche attraverso laspirazione e limmissione della
soluzione detergente, vanno ripetuti pi volte, almeno fino a quando lo scovolino risulti completamente privo
di macrocontaminazione. Le parti esterne dellendoscopio vanno deterse con panni morbidi e spazzole. Dopo
un abbondante risciacquo, i canali vanno asciugati con limmissione di aria e la superficie esterna con
panno/telo pulito sostituito a ogni endoscopio. Al termine si procede con la disinfezione.
Un aspetto critico delle fasi descritte riguardano limpossibilit di convalidare i processi manuali, pertanto
tali procedure possono essere condizionate e variare a seconda dei comportamenti adottati dalloperatore.

Bibliografia
1. Area Rischio Infettivo ARS Emilia Romagna. Reprocessing degli endoscopi. Indicazioni operative. Servizio Sanitario
Regionale
Emilia
Romagna.
Dossier
2006;
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2. Centers for Desease Control and Prevention. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities,
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3. British Society of Gastroenterology. Guidelines for Decontamination of Equipment for Gastrointestinal
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6. World Gastroenterology Organisation.World Endoscopy Organization.Global Guidelines. Endoscope disinfection-a
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disinfection.pdf
7. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guidelines for safety in the gastrointestinal endoscopy unit.
Gastrointestinal Endoscopy 2014;3:363-72.
8. ARS Toscana. Il reprocessing in endoscopia digestiva: criticit e strumenti per la sicurezza del percorso. ARS
Toscana 2013.

- 13 -

La gestione degli endoscopi

5.

Quali sono le principali caratteristiche della


disinfezione/sterilizzazione?

Punti chiave
Disinfezione ad alto livello
Disinfettanti comunemente utilizzati

In sintesi
I principali metodi di sterilizzazione sono: il vapore, lossido di etilene, il gas
plasma, ma anche alcuni prodotti chimici (per esempio lacido peracetico), con
tempi di contatto prolungati, quando impiegati per distruggere tutti i microrganismi,
comprese le spore e i funghi. Poich gli endoscopi flessibili non tollerano
temperature superiori ai 60 e non possono essere posti in autoclave vanno
sterilizzati con sostanze chimiche o a freddo. Per la scelta del prodotto per la
disinfezione ad alto livello occorre attenersi alle indicazioni del produttore.
I principali metodi di sterilizzazione sono: il vapore, lossido di etilene, il gas plasma, ma anche alcuni
prodotti chimici (per esempio lacido peracetico), con tempi di contatto prolungati quando sono impiegati
per distruggere tutti i microrganismi, comprese le spore e i funghi.
Poich gli endoscopi flessibili non tollerano temperature superiori ai 60 e non possono essere posti in
autoclave vanno sterilizzati con sostanze chimiche o a freddo.
Nella disinfezione necessario considerare i fattori che possono influenzarne lefficacia:
presenza di materiale organico e inorganico;
detersione preliminare dello strumento;
tipo e livello di contaminazione microbica;
presenza di biofilm;
concentrazione e tempo di contatto del disinfettante;
temperatura della soluzione da utilizzare.
Per la scelta del prodotto per la disinfezione ad alto livello necessario attenersi alle indicazioni del
fabbricante dellendoscopio: il disinfettante deve essere compatibile con il dispositivo da trattare (vedi
Tabella 4).1-6 Inoltre occorre valutare alcuni fattori come il tempo richiesto per la disinfezione, il costo, la
corrosivit delle apparecchiature e la tossicit per il personale. 7 Prima dellutilizzo del disinfettante si deve
controllare, attraverso cartine indicatrici o strisce reattive, la concentrazione minima efficace (MEC minimal effective concentration; la pi bassa concentrazione della soluzione disinfettante che garantisce
unefficace disinfezione). Il controllo va fatto allinizio di ogni giornata lavorativa. Se la concentrazione
inferiore al MEC, la soluzione va eliminata. Il risultato del test deve essere documentato e archiviato. La MEC
va rilevata sia se la soluzione disinfettante impiegata in lava-disinfetta endoscopi sia con disinfezione
manuale/immersione.
Se da una parte importante che
Il disinfettante/sterilizzante deve rimanere a contatto con lintera superficie dello strumento e lo strumento
deve essere completamente immerso, compresi i lumi dei canali, per il tempo stabilito. Dopo la disinfezione
lendoscopio va risciacquato abbondantemente con acqua sterile o filtrata, ponendo particolare attenzione al
risciacquo dei canali interni per rimuovere tutti i residui di disinfettante. Il risciacquo va effettuato sia nella
parte esterna sia nella parte interna sia nelle valvole, poich residui di disinfettante potrebbero causare
irritazioni o danni alla cute e alle mucose degli operatori e degli utenti.
La disinfezione ad alto livello va condotta con apposite lava-disinfettatrici automatiche. A causa delle
molteplici criticit, per esempio mancanza di standardizzazione di alcune fasi del riprocessamento, rischio
chimico paziente/operatore, aumento del rischio di danno allo strumento per maggiore movimentazione, la
disinfezione manuale dovrebbe essere utilizzata esclusivamente in casi di emergenza.

- 14 -

La gestione degli endoscopi

Tabella 4. Caratteristiche dei principali disinfettanti


Disinfettante
glutaraldeide:
la concentrazione
dei prodotti pu
variare da 2% a
3,4%

Caratteristiche

i disinfettanti a base di
glutaraldeide sono
disponibili come soluzioni
concentrate o prodotti pronti
alluso, utilizzabili sia per la
disinfezione manuale sia
automatica in lavadisinfettatrici
il tempo di contatto
necessario per eliminare i
microrganismi patogeni
rilevanti pu variare a
seconda della
concentrazione; dovrebbe
essere determinato in base
alla norma europea EN

Vantaggi

stabilit delle
preparazioni pronte
alluso
ottima compatibilit
con i materiali degli
strumenti
poco costosa7

Svantaggi

ortoftalaldeide
(OPA)
disponibile in
soluzione pronta
alluso con 0,55%
di sostanza attiva

acido peracetico
allo 0,35%

non richiede attivazione ed


stabile a pH fra 3 e 9
i prodotti commercializzati
possono essere usati per la
disinfezione manuale o
automatica
necessita di concentrazioni
pi elevate e tempi ben
superiori (1% per 10-12 ore
o 0,55% per 24 ore per le
spore)

prodotto disponibile sia


liquido sia in polvere

acido peracetico
allo 0,2% (solo in
sterilizzatrice
dedicata)

acido peracetico
al 5% + isazone o
adazone (anche
in macchine
automatiche)

stabilit delle
preparazioni pronte
alluso
ottima compatibilit
con gli strumenti
non emette gas o
esalazioni irritanti o
dannose
necessit di ulteriori
studi per determinarne
la capacit sporicida in
tempi brevi
rapida azione
disinfettante e minore
tossicit ambientale
rispetto alle aldeidi
non fissa le proteine

prodotto liquido

soluzione attivata a
rapida azione o pronta
alluso sporicida in 5
minuti, tubercolocida,
battericida, virucida e
fungicida in 10 minuti
a temperatura
ambiente
stabile la soluzione
fino a 12 giorni in
bacinelle coperte

azione lenta su spore e


micobatteri (occorrono
circa 45 minuti sui
micobatteri e dalle 6
alle 10 ore sulle spore)7
causa sensibilizzazione,
irritazione di cute, occhi
e tratto respiratorio
pu causare eventi
avversi nei pazienti se
non adeguatamente
risciacquata (per
esempio colite)
a contatto con il sangue
coagula le proteine
riducendo cos la sua
efficacia disinfettante
pu causare irritazione
grave agli occhi e alla
mucosa respiratoria
degli operatori sanitari7
costi aggiuntivi per
misure di protezione
individuale e ambientale
fissante come tutte le
aldeidi
irritante per occhi e tratto
respiratorio; macchia la
pelle e le superfici
ambientali
pochi rischi in base ai dati
di esposizione a lunga
durata e dei livelli di
esposizione
fissante come tutte le
aldeidi

in base al pH pu
irritare cute, occhi e
tratto respiratorio
forte odore di aceto
ventilazione
raccomandata
la compatibilit con i
materiali pu variare in
base a pH e
temperatura
irritante per contatto;
nocivo per inalazione e
per contatto con occhi e
cute

Anche al termine della disinfezione molto importante che il dispositivo sia risciacquato bene con acqua non
contaminata. Residui di glutaraldeide (o altri disinfettanti) possono provocare nei pazienti reazioni avverse
anche gravi, perch possono irritare o ustionare le mucose con le quali vengono a contatto.
Negli ultimi ventanni sono entrati in commercio numerosi sistemi automatici per lalta disinfezione o
sterilizzazione, che utilizzano acido peracetico (da solo o in associazione con altre sostanze come il perossido
di idrogeno, isonazone eccetera) glutaraldeide, ortoftalaldeide e permettono di standardizzare il processo.
Le apparecchiature automatiche devono essere compatibili con le varie tipologie di endoscopi e presentano
molteplici vantaggi: la standardizzazione di alcune delle fasi del riprocessamento, luso di sistemi di

- 15 -

La gestione degli endoscopi

tracciabilit informatizzati, la riduzione del carico di lavoro per gli operatori e la diminuzione dei tempi di
contatto con gli agenti chimici. Le apparecchiature consentono il test di tenuta per tutta la durata del
trattamento e perci un controllo dei flussi del liquido di lavaggio e disinfezione nei singoli canali. I sistemi di
controllo dei cicli, con relativi allarmi, consentono di verificare la correttezza dellesecuzione dellintero ciclo
e di evidenziare danni strutturali dello strumento.
La norma UNI EN ISO 15883-4 del 2008, sugli apparecchi di lavaggio e disinfezione, definisce i requisiti
degli apparecchi destinati alla disinfezione chimica degli endoscopi termolabili e i metodi, gli strumenti e le
istruzioni necessarie per le prove che il fabbricante deve realizzare e le prove di qualificazione e di
prestazione da effettuare al momento dellinstallazione. 8 Nella stessa norma vengono descritte le modalit di
convalida della procedura; la convalida consente di dimostrare la riproducibilit del processo, pertanto un
indicatore di qualit della prestazione della macchina. La convalida va ripetuta periodicamente e dopo ogni
modifica importante del ciclo di trattamento o dopo importanti interventi di manutenzione. Le prove
coinvolgono gli endoscopi, il ciclo di lavaggio e disinfezione dellapparecchiatura e lacqua utilizzata.
Le apparecchiature automatiche devono essere dotate inoltre di un ciclo di autodisinfezione.
Anche nelle macchine automatiche ci possono essere carenze quali: impossibilit di controllo del carico
automatico di detergente e disinfettante, assenza di allarmi visivi e sonori che evidenzino linterruzione di
una fase del ciclo, utilizzo di adattatori non specifici per i diversi tipi di endoscopi da riprocessare.
Un elemento controverso nellutilizzo dei sistemi automatici la necessit di controlli microbiologici delle
apparecchiature. I controlli, anche se non indicati da tutte le linee guida, possono misurare in alcuni casi la
qualit del processo. Sarebbe auspicabile poter centralizzare queste attivit per renderle pi standardizzabili
e controllabili.
Le linee guida non danno raccomandazioni chiare sulla necessit di ripetere la disinfezione allinizio della
seduta giornaliera di endoscopia; la linea guida elaborata dellEmilia-Romagna non raccomanda di ripetere
la disinfezione a inizio seduta, a condizione che le fasi del riprocessamento, compreso lo stoccaggio e la
tracciabilit, siano state rispettate.
Non vi sono prove neanche sulla necessit di riprocessare endoscopi dopo 48-72 ore di stoccaggio: i lavori
pubblicati confermano che, se gli endoscopi sono correttamente trattati, non c ricrescita di microrganismi
patogeni anche a distanza di alcuni giorni. 9 Tuttavia la linea guida dellANOTE indica di riprocessare gli
strumenti non utilizzati per pi di 72 ore.
Se vengono eseguiti esami endoscopici a pazienti immunodepressi o con sospetta o accertata infezione
trasmissibile (per esempio HIV, HCV, TBC), va rispettata la procedura standard del riprocessamento. Anche
le superfici ambientali vanno pulite e disinfettate.

Bibliografia
1. Area Rischio Infettivo ARS Emilia Romagna. Reprocessing degli endoscopi. Indicazioni operative. Servizio Sanitario
Regionale
Emilia
Romagna.
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8. ESGE/ESGENA guideline for process validation and routine testing for reprocessing endoscopes in
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the
European
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f
9. Vergis AS, Thomson D, Dhalla S. Reprocessing flexible gastrointestinal endoscopes after a period of disuse: is it
necessary? Endoscopy 2007;39;737-9.

- 16 -

La gestione degli endoscopi

6.

Quali sono le principali caratteristiche della fase di


asciugatura e stoccaggio?

Punti chiave
Modalit di asciugatura
Modalit di stoccaggio

In sintesi
Lasciugatura non meno importante delle altre fasi del riprocessamento e deve
essere accurata in modo da evitare la ricrescita di microrganismi presenti nellacqua
residua. Sebbene la maggior parte delle macchine lava-disinfetta endoscopi siano
dotate di una fase di asciugatura, consigliato assicurarsi della rimozione completa
dei residui di acqua ed eventualmente asciugare ancora manualmente.
Le ultime due fasi descritte dalle linee guida riguardano lasciugatura e lo stoccaggio. 1-6
Al termine del risciacquo, lendoscopio pronto per luso con una semplice asciugatura interna ed esterna.
Lasciugatura non meno importante delle altre fasi del riprocessamento e deve essere accurata in modo da
evitare la ricrescita di microrganismi presenti nellacqua residua. 7 Pu essere eseguita con aria filtrata (filtro
0,2 micron) o di grado medicale a una pressione massima di 0,5 bar per non danneggiare i canali interni
degli strumenti.
Alcune linee guida suggeriscono di utilizzare alcol propilico/isopropilico, al 70-90%, per lasciugatura dei
canali (ASGE 2011), mentre altre (ANOTE/ANIGEA) ritengono che tale prassi non sia indispensabile per una
adeguata asciugatura. Sebbene la maggior parte delle macchine lava-disinfetta endoscopi siano dotate di una
fase di asciugatura, consigliato assicurarsi della rimozione completa dei residui di acqua ed eventualmente
asciugare ancora manualmente.
Gli endoscopi vanno conservati in posizione verticale (per facilitarne lasciugatura), in luogo asciutto, protetti
possibilmente in armadi dedicati allo stoccaggio con levidenza che vi sono contenuti strumenti processati.
Larmadio deve essere in materiale che consenta pulizia e disinfezione. Gli strumenti vanno riposti evitando
che vengano a contatto tra di loro; le valvole, i tappi e gli altri componenti devono essere rimossi e stoccati
secondo le indicazioni del produttore.
Esistono armadi con filtri e in grado di mantenere costanti temperatura e umidit in modo da prevenire la
proliferazione di microrganismi durante lo stoccaggio. Lo stoccaggio in valigette sconsigliato per la
difficolt di mantenere un livello igienico adeguato.
Il luogo di stoccaggio deve essere pulito e disinfettato possibilmente tutti i giorni.
Durante asciugatura, stoccaggio e successivo prelevamento, gli operatori devono eseguire unaccurata igiene
delle mani e indossare i guanti in modo da prevenire eventuale contaminazione dello strumento.
Gli endoscopi, destinati a una cavit sterile, vanno conservati in modo tale da evitare la ricontaminazione,
ovvero una confezione o contenitore ermetico che mantenga la sterilit. Lavvolgimento in un telo sterile un
provvedimento temporaneo che preserva lo strumento dalla contaminazione per un tempo minimo ed
solitamente impiegato dopo lalta disinfezione con alcune macchine sterilizzatrici. In questi casi, lo
stoccaggio per diverse ore non consente di mantenere la sterilit.

Bibliografia
1. Area Rischio Infettivo ARS Emilia Romagna. Reprocessing degli endoscopi. Indicazioni operative. Servizio Sanitario
Regionale
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Romagna.
Dossier
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