I – 45-604

Osteotomie maxillomandibolari:
tecniche chirurgiche e principali
indicazioni
R. Nicot, J. Ferri

Riassunto: Le osteotomie maxillomandibolari permettono di ripristinare chirurgicamente

le proporzioni facciali ideali in un ambito morfofunzionale. Molte situazioni possono por-
tare alla loro realizzazione, come la correzione di una dismorfosi dento-maxillo-facciale
legata a un disturbo della crescita o facente parte di una patologia malformativa conge-
nita come una labioschisi, il trattamento chirurgico delle sindrome delle apnee-ipopnee
ostruttive del sonno, il piano di trattamento di una riabilitazione protesica complessa
o ancora la gestione di un’anomalia morfologica. Questa chirurgia ortognatica fa il
più delle volte parte di un piano di trattamento ortodonticochirurgico, in cui il chi-
rurgo lavora in stretta collaborazione con un ortodontista. Il suo successo dipende dalla
buona conoscenza delle indicazioni, dalla padronanza di tutte le tecniche chirurgiche,
nonché dall’esperienza dell’operatore. In questo capitolo sono dettagliate le modalità
perioperatorie e le principali tecniche di osteotomia maxillomandibolare.
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Chirurgia ortognatica; Osteotomie maxillomandibolari;

Osteotomia di Le Fort I; Osteotomia sagittale bilaterale di mandibola; Genioplastica

Struttura dell’articolo ■ Conclusioni 13

■ Introduzione 1
■ Fasi preparatorie alla chirurgia ortognatica
Piano di trattamento ortodonticochirurgico
2
2
 Introduzione
Consulenze prechirurgiche 2
Informazioni preoperatorie 2 La chirurgia ortognatica, con “orto” che significa
“norma” e “gnathos” che significa “mascella”, consiste
■ Modalità perioperatorie 3 nel ripristinare chirurgicamente le proporzioni maxil-
Installazione del paziente in sala operatoria 3 lomandibolari ideali. Per fare ciò, si tratta di eseguire
Sequele operatorie 3 delle osteotomie maxillomandibolari volte a correggere
Complicanze 3 delle anomalie nei tre piani dello spazio. Molte situazioni
■ Osteotomie mascellari 4 possono portare all’esecuzione di un’osteotomia maxillo-
Osteotomie di Le Fort I 4 mandibolare, andando dalla correzione di una dismorfosi
Distrazione mascellare chirurgicamente assistita 6 dento-maxillo-facciale legata a un disturbo di crescita alla
Osteotomie di Le Fort II 7 gestione di una patologia malformativa congenita come
Osteotomie di Le Fort III 7 la labiopalatoschisi.
■ Osteotomie mandibolari 7 Questa chirurgia fa il più delle volte parte di un piano
Osteotomie sagittali 7 di trattamento ortodonticochirurgico in cui il chirurgo
Osteotomie sopraspigiane 9 lavora in stretta collaborazione con un ortodontista. Di
Osteotomie retrospigiane 10 solito questo piano di trattamento prevede una fase orto-
Osteotomie subapicali 10 dontica prechirurgica che consente la preparazione delle
Disgiunzione mediana e distrazione mandibolare arcate dentarie alla chirurgia ortognatica, mentre il tratta-
sinfisaria 12 mento ortodontico postchirurgico mira a perfezionare il
risultato occlusale.
■ Genioplastiche 12
Il successo della chirurgia ortognatica dipende dalla
Genioplastiche “convenzionali” 12
buona collaborazione tra l’ortodontista e il chirurgo,
“Chin wing osteotomy” 13
dalla padronanza delle indicazioni e di tutte le tecniche

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica 1

Volume 20 > n◦ 1 > marzo 2022
http://dx.doi.org/10.1016/S1769-6704(21)46076-6
I – 45-604  Osteotomie maxillomandibolari: tecniche chirurgiche e principali indicazioni
chirurgiche nonché dall’esperienza dell’operatore. In que-
sto capitolo sono dettagliate le modalità perioperatorie e
le principali tecniche di osteotomia maxillomandibolare.
 Fasi preparatorie alla
chirurgia ortognatica
Piano di trattamento
ortodonticochirurgico
Diverse motivazioni possono portare un paziente a
consultare un medico per considerare una chirurgia orto-
gnatica. Nella maggior parte dei casi si tratta di correggere
una dismorfosi dento-maxillo-facciale conseguente a un
disturbo della crescita delle mascelle. Viene quindi il
più delle volte indirizzato da un ortodontista per con-
sentire la correzione stabile della malocclusione [1] . Il
paziente può anche consultare il medico nell’ambito della
gestione curativa di una sindrome delle apnee-ipopnee
ostruttive del sonno [2] , nel trattamento multimodale
di alcune disfunzioni temporomandibolari [3] o anche
nell’ambito di una richiesta morfologica [4] . Questo inter-
vento può anche fare parte del piano di trattamento e
di una riabilitazione protesica complessa. Infine, la chi-
rurgia maxillomandibolare può essere una delle fasi della
gestione di una malformazione facciale, come una schisi
labiomaxillopalatina [5] o essere una delle fasi della chirur-
gia di femminilizzazione/mascolinizzazione del volto [6] .
Queste procedure fanno parte, a eccezione delle
genioplastiche isolate, di un piano di trattamento orto-
donticochirurgico che mira a ripristinare un’occlusione
dentaria e delle funzioni mandibolari ottimali, garan-
tendo una migliore armonia facciale, con una stabilità dei
risultati a lungo termine. In questo piano di trattamento,
l’ortodontista e il chirurgo si coordinano per livellare il
piano di occlusione, rimuovere le compensazioni alveo-
lodentarie e correggere l’incongruenza interarcata. Una
stretta collaborazione è quindi essenziale per il successo
di questo progetto.
Nella stragrande maggioranza dei casi, l’approccio
“classico” richiede un trattamento ortodontico prima
dell’intervento [1] . Questa fase ortodontica permetterà
di normalizzare la posizione dei denti su ciascuna delle
arcate, indipendentemente dalla posizione maxilloman-
dibolare, consentendo all’ortodontista di ripristinare il
reale divario tra le arcate e al chirurgo di correggerlo
mobilizzando le mascelle per ritrovare dei contatti odon-
toiatrici ottimali. Seguirà una fase ortodontica finale per
perfezionare il risultato occlusivo. I grandi deficit tra-
sversali sono un’eccezione a questa organizzazione di
gestione e includono una fase chirurgica aggiuntiva nella
fase iniziale di questo piano di trattamento ortodontico-
chirurgico al fine di ottenere una distrazione mascellare
chirurgicamente assistita quando la mascella presenta un
deficit maggiore di 5 o 6 mm o una disgiunzione mediana
con distrazione sinfisaria mandibolare quando il deficit
trasversale è situato nella mandibola [7] . In un numero
più limitato di casi e per alcune equipe, un approccio
alternativo prevede dapprima una chirurgia ortognatica
(surgery first) prima di qualsiasi fase ortodontica per otte-
nere il livellamento e la decompensazione delle arcate
dentarie [8] .
Consulenze prechirurgiche
Fin dalla prima visita, il chirurgo valuta, mediante
esame obiettivo, analisi dei calchi di studio e valuta-
zione teleradiografica, l’indicazione e la collocazione della
chirurgia ortognatica nel piano di trattamento ortodonti-
cochirurgico. Questo piano viene quindi convalidato con
l’ortodontista che monitora il paziente.
2 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica
Una volta decisa l’organizzazione del piano di trat-
tamento ortodonticochirurgico, sono necessarie diverse
consulenze prechirurgiche per valutare l’andamento del
trattamento ortodontico prechirurgico, far coincidere gli
elementi dell’analisi clinica e della valutazione cefalome-
trica con i desideri del paziente e discutere le modalità
precise della procedura operatoria, le conseguenze posto-
peratorie e le potenziali complicanze.
Una consulenza prechirurgica definitiva con calchi di
studio e una valutazione recente teleradiografica sono
essenziali per:
• verificare che la preparazione ortodontica sia compa-
tibile con lo svolgimento della fase chirurgica. Questo
si verifica ponendo i calchi di studio delle due arcate
dentarie in intercuspidia massima, con la sufficiente
decompensazione degli assi incisivi, il livellamento
delle arcate dentarie, il centraggio dei punti interinci-
sivi e la normalizzazione della chiusura dei canini in
posizione funzionale e avendo cura che la dimensione
trasversale sia compatibile con una chirurgia monofase;
• verificare la posizione di neutralità ortodontica con
delle arcate in acciaio, rettangolari, passive nei tre piani
dello spazio, dotate di staffe clippate o saldate che con-
sentano il blocco maxillomandibolare intraoperatorio;
• scattare fotografie intraorali ed extraorali preoperatorie.
A volte è possibile realizzare compromessi ortodontici a
seconda dell’entità della dismorfosi e della compliance del
paziente. Va ricordato che, in senso sagittale, l’entità della
correzione chirurgica è direttamente correlata all’entità
della decompensazione dei settori incisivi. Idealmente, il
lavoro dell’ortodontista mira a ripristinare una posizione
neutra degli assi incisivi. Per quanto riguarda la curva
di Spee, può essere necessario tollerare un livellamento
incompleto della curva di Spee in pazienti di classe II
divisione 2 al fine di aumentare la dimensione verticale
anteriore garantendo una classe I dei canini. In questo
caso, le malocclusioni laterali vengono corrette ortodon-
ticamente dopo l’intervento.
Informazioni preoperatorie
Le informazioni preoperatorie sono essenziali e mirano
a spiegare al paziente le modalità perioperatorie e le poten-
ziali complicanze.
Si inizia spiegando che lo scopo dell’intervento è quello
di modificare le proporzioni delle mascelle al fine di
ripristinare delle proporzioni ottimali, compatibili con
un’occlusione dentaria soddisfacente e stabile a lungo ter-
mine, che garantisca nel contempo un’armonia facciale
ottimale. Si spiega che l’operazione viene eseguita per via
intraorale e che non sarà visibile alcuna cicatrice esterna.
Vengono messe alcune placche in titanio per aiutare a
mantenere le mascelle nella posizione desiderata durante
il periodo di consolidamento osseo che va da 6 settimane
a 2 mesi.
Si precisa che l’intervento chirurgico impone (salvo casi
particolari o protocollo di chirurgia primaria) una preven-
tiva gestione ortodontica consentendo di modificare gli
assi dentari al fine di ripristinare i reali divari scheletrici e
di ottenere un’occlusione stabile durante l’intervento.
Va spiegato al paziente e al suo entourage che le
classiche conseguenze dell’operazione possono essere
impressionanti, segnate principalmente da un edema fac-
ciale significativo concentrato nel terzo medio e nel
terzo inferiore del viso e che regredisce gradualmente
3 settimane dopo l’intervento. Può anche verificarsi
un’ipoestesia nell’area infraorbitaria e nell’area labiomen-
toniera, che regredisce nell’arco di diverse settimane.
L’ipoestesia labiomentoniera può richiedere un tempo di
recupero più lungo. L’intervento è, inoltre, poco doloroso,
ma è, d’altro canto, molto restrittivo, dato l’edema fac-
ciale e la realizzazione di un blocco maxillomandibolare
continuo eseguito nel postoperatorio da molti operatori.
 Osteotomie maxillomandibolari: tecniche chirurgiche e principali indicazioni  I – 45-604
Gli operatori che eseguono un blocco maxilloman-
dibolare continuo postoperatorio devono informare il
paziente del risveglio della mandibola bloccata e della
durata di questo blocco continuo. Viene utilizzato un
blocco maxillomandibolare della durata di 7-15 giorni
per consolidare l’assetto intraoperatorio, per garantire
un’articolazione dentaria ottimale e con un obiettivo
propriocettivo. Esso è spesso seguito da un blocco maxil-
lomandibolare discontinuo durante la notte e prima dei
pasti.
Va inoltre precisato che l’alimentazione sarà esclusiva-
mente liquida durante il periodo di blocco maxilloman-
dibolare continuo, poi soffice durante il periodo di blocco
maxillomandibolare discontinuo. In ogni caso, è impera-
tivo evitare qualsiasi alimento duro da masticare durante
il periodo di consolidamento delle ossa per evitare lo svi-
luppo di disturbi articolari dentari secondari.
È essenziale insistere sui cambiamenti morfologici pre-
vedibili. Infatti, se questi cambiamenti sono ricercati da
molti pazienti, a volte possono modificare notevolmente
le proporzioni facciali esponendo l’identità del paziente al
rischio di scompensare una dismorfofobia. Questi cambia-
menti sono più importanti quando si tratta di correggere
una dismorfosi iperdivergente. Inoltre, potrebbero esserci
cambiamenti significativi nella piramide nasale a seguito
di un’osteotomia di Le Fort I, in particolare in caso di
occlusione mascellare.
Si sottolinea la necessità di un regolare follow-up
ortodontico postoperatorio rientrante nel trattamento
ortodontico finale al fine di perfezionare l’occlusione den-
taria. Questo va da 6 settimane a 2 mesi postoperatori.
Infine, vengono fornite informazioni sulle rare poten-
ziali complicanze specifiche della chirurgia ortognatica
(dettagliate di seguito).
 Modalità perioperatorie
Installazione del paziente in sala
operatoria
Le osteotomie maxillomandibolari vengono eseguite in
anestesia generale in sala operatoria.
Il paziente è posto in posizione supina, con le braccia
ai lati del corpo e la testa in posizione neutra.
L’intubazione è nasotracheale, utilizzando una sonda
armata preformata, che consente in questo modo il
controllo intraoperatorio dell’occlusione dentaria. Alcuni
autori descrivono l’esecuzione di una rinoplastica asso-
ciata contemporaneamente all’operazione. In questo
caso, può essere necessario eseguire un’intubazione sot-
tomentoniera per consentire il controllo dell’occlusione
dentaria lasciando libere le aperture nasali.
Una volta che l’equipe di anestesia è stata formata,
possono essere eseguiti dei blocchi anestetici dei nervi
infraorbitari e mandibolari che ridurranno il consumo di
anestetici intraoperatori.
Idealmente si posizionano un tavolo per strumenti chi-
rurgici rimovibile o un tavolo a ponte per poter fissare il
motore chirurgico, la sega oscillante o il bisturi piezoelet-
trico.
Vengono eseguiti una disinfezione mucocutanea cervi-
cofacciale e il posizionamento di un telo sterile per esporre
l’intero viso, nonché la mobilizzazione intraoperatoria
della cerniera occipitocervicale.
L’operatore si posiziona alla testa, lateralmente, con
davanti a sé un assistente e, se necessario, un secondo
assistente posizionato al vertice del paziente.
Sequele operatorie
Un sondino nasogastrico in aspirazione dolce aiuta
a controllare la nausea/il vomito postoperatori e viene
rimosso la sera stessa dopo un clamp test.
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica
Alcune cannule nasofaringee possono essere posizio-
nate per ottimizzare il controllo del tratto aerodigestivo
superiore quando è stata eseguita un’osteotomia di Le
Fort I e poi vengono rimosse il giorno dopo l’intervento.
Anche i drenaggi aspirativi, non sistematici e in fun-
zione delle equipe, vengono rimossi il giorno dopo
l’operazione.
La dieta è rigorosamente liquida, integrata con supple-
menti nutrizionali orali quando viene eseguito un blocco
maxillomandibolare continuo nel postoperatorio. In caso
contrario, o quando il blocco maxillomandibolare viene
rimosso, il paziente si nutre di alimenti morbidi per tutto
il periodo di consolidamento dell’osso.
In caso di blocco maxillomandibolare, al ritorno nella
stanza si deve ricordare al paziente come rimuovere il
blocco in caso di vomito o di difficoltà respiratorie.
La durata della degenza ospedaliera è di circa 24 ore
per una distrazione mascellare chirurgicamente assi-
stita o una distrazione sinfisaria mandibolare, di 48 ore
per un’osteotomia mandibolare sagittale bilaterale o
un’osteotomia di Le Fort I e di 48-72 ore per un’osteotomia
maxillomandibolare. Le genioplastiche isolate devono
essere monitorate per una notte, dato il potenziale rischio
di ostruzione delle vie aerodigestive in caso di ematoma
postoperatorio.
In tutti i casi, è indispensabile un controllo radiografico
postoperatorio prima della dimissione del paziente per
controllare l’assetto chirurgico e consentire il follow-up.
Viene quindi eseguita una radiografia dentaria pano-
ramica associata a una faccia inferiore. Un cone-beam
postoperatorio è una possibile alternativa nei centri che
dispongono di questo materiale.
In generale, sono raccomandati un evitamento socio-
professionale di circa 1 mese, data l’importanza di questi
sintomi postoperatori e, se è il caso, un blocco maxillo-
mandibolare continuo per alcuni giorni. Anche le attività
sportive a rischio di shock facciale sono controindicate
durante l’intero periodo di consolidamento osseo.
Complicanze
Le complicanze della chirurgia ortognatica sono rela-
tivamente rare. Alcune possono comunque essere serie,
soprattutto dopo un intervento chirurgico mascellare [9] .
Complicanze comuni delle osteotomie
Sanguinamento e infezioni sono la prerogativa di qual-
siasi intervento chirurgico. Fortunatamente, sono poco
frequenti. Le infezioni possono verificarsi a causa di
lesioni dentarie traumatiche o a causa di un disturbo
occlusivo che genera stress sul focolaio di frattura [10] .
Sono possibili lesioni dentarie. Possono manifestarsi
sotto forma di discromie dentarie, principalmente nella
zona degli incisivi, costituendo un segno di sofferenza
dentaria senza traumi diretti. In questo caso, il monitorag-
gio è la regola con il recupero nella maggior parte dei casi.
In assenza di recupero tardivo, è necessaria la gestione
endodontica. L’insorgenza di una mortificazione dentaria
è principalmente legata a un trauma apicale diretto. Sono
rare ma la loro incidenza è maggiore nel caso di distrazioni
mascellari chirurgicamente assistite, di distrazioni mandi-
bolari o di osteotomie segmentarie, data la vicinanza delle
linee osteotomiche alle strutture dentarie. La necrosi seg-
mentaria è eccezionale, riscontrata principalmente nelle
osteotomie segmentarie.
I disturbi sensitivi sono generalmente transitori ma
possono persistere in rari casi, principalmente a livello
labiomentoniero, generando disestesie, iperpatie e allo-
dinie di gestione complessa.
Sono possibili ritardi di consolidamento e pseudoar-
trosi. Sono eccezionali a livello mascellare e rari a livello
mandibolare. Si verificano più facilmente quando ci sono
un disturbo occlusivo, un’infezione dentaria cronica, per
3
I – 45-604  Osteotomie maxillomandibolari: tecniche chirurgiche e principali indicazioni
esempio, legata a una lesione dentaria traumatica passata
inosservata o nel contesto di grandi avanzamenti mandi-
bolari dovuti alla ridotta superficie di contatto tra i pallori
ossei.
Lo sblocco è possibile, legato a una mancanza di solidità
del blocco intraoperatorio o a un mancato rispetto delle
regole perioperatorie da parte del paziente.
Dismorfofobia: questa è una complicanza comune di
qualsiasi procedura di chirurgia ortognatica. È impor-
tante valutare adeguatamente la motivazione del paziente
e identificare i profili a rischio. Si manifesta facilmente
a seguito di profondi cambiamenti nelle basi ossee, per
esempio, nel contesto di dismorfosi iperdivergenti con
sorriso gengivale in un paziente adulto.
Complicanze specifiche delle osteotomie
mascellari
La frattura irradiata alla base del cranio è senza dubbio
la complicanza più grave e temuta in chirurgia orto-
gnatica [9] . Fortunatamente è eccezionale e si verifica al
momento della disgiunzione pterigomascellare, soprat-
tutto se la linea dell’osteotomia è incompleta nella parte
posteriore del mascellare. Le manifestazioni cliniche sono
diverse; rinoliquorrea e/o sindrome meningea con rischio
di meningite da germi incapsulati, paralisi oculomotoria,
fistola carotidocavernosa, amaurosi e così via.
Il sanguinamento è un’altra complicanza temibile delle
osteotomie mascellari, per lesione intraoperatoria dei vasi
mascellari o palatini posteriori [11] . Se è abbastanza facil-
mente controllabile intraoperatoriamente, in particolare
grazie all’ipotensione controllata applicata dall’equipe
anestetica [12] , può ricomparire a distanza (a partire dal
giorno 7-giorno 10) sotto forma di un’emorragia catacli-
smica nel contesto di una caduta di escara. Può quindi
richiedere l’embolizzazione selettiva dei vasi mascellari.
Eccezionali sono le lesioni delle vie lacrimali, riscon-
trate principalmente nell’ambito delle osteotomie di Le
Fort I modificate o delle osteotomie di Le Fort II.
Le modifiche alla piramide nasale sono compli-
canze classiche, specialmente quando è stata eseguita
un’occlusione mascellare durante l’intervento [13] . Può
trattarsi di una deviazione o di una deformità del setto,
di un allargamento della base del naso o ancora della
comparsa di un insellamento. Sono possibili molte misure
preventive e queste anomalie possono essere facilmente
corrette in un secondo tempo.
Complicanze specifiche delle osteotomie
mandibolari e delle genioplastiche
A livello mandibolare, la complicanza intraoperatoria
più temuta è senza dubbio l’insorgere di una frattura
irradiata (bad split) [14] . Ciò si verifica al momento del cli-
vaggio, principalmente quando la linea dell’osteotomia è
incompleta o in situazioni anatomiche sfavorevoli come
un osso molto corticalizzato o la presenza di un dente del
giudizio incluso.
La frattura irradiata può interessare solo la porzione
esterna. In questo caso, parte della corticale esterna (il più
delle volte, la corticale esterna del ramo orizzontale) si
stacca dal resto della mandibola e richiede l’adattamento
dell’osteostintesi attraverso un’osteosintesi rigida. Può
concentrarsi sulla corticale retromolare interna e ostaco-
lare la realizzazione di un’osteosintesi bicorticale con viti
retromolari.
Nei casi meno favorevoli, la frattura irradiata può essere
anche bicorticale, estendendosi alla regione retromolare
che lascia il trigono retromolare solidale con il ramo
ascendente oppure al ramo ascendente e al condilo. In
questo caso, la fissazione interna è più complessa e può
richiedere un accesso complementare o un prolunga-
mento del blocco maxillomandibolare.
4 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica
La sezione del nervo alveolare inferiore, principalmente
al momento della sezione ossea o durante il clivaggio in
caso di posizione sfavorevole [15] . In questo caso, è con-
sigliabile eseguirne la sutura per favorirne il recupero. La
sutura può essere difficile, date l’esposizione e la necessità
di segare l’osso a livello del canale dentario quando si è
verificata una lesione nervosa al momento della sezione
ossea, che impedisce la visualizzazione della porzione
distale del nervo.
L’ematoma del pavimento orale è una complicanza clas-
sica, soprattutto nelle genioplastiche isolate dove può
causare un’ostruzione del tratto aerodigestivo superiore.
Anche se estremamente rara, questa complicanza giusti-
fica il monitoraggio ospedaliero nelle prime 24 ore dopo
una genioplastica.
Le complicanze specifiche successive sono contras-
segnate dal verificarsi di riassorbimenti condiloidei
postoperatori [16] o di disfunzioni temporomandibolari,
principalmente per disordini temporomandibolari interni
come uno spostamento del disco [17] . I riassorbimenti
condiloidei sono a esordio progressivo, generando un
peggioramento del risultato manifestato principalmente
dalla comparsa di una malocclusione anteriore associata
a una retrocessione mandibolare. Esistono fattori pre-
disponenti a questa complicanza, i principali dei quali
sono il sesso femminile, la giovane età, le dismor-
fosi di classe II spesso iperdivergenti e l’importanza
del movimento in avanti e della rotazione in senso
antiorario per correggere intraoperatoriamente la dismor-
fosi. È probabile che ci siano anche dei fattori genetici
predisponenti [16] . Il problema delle disfunzioni tempo-
romandibolari è più complesso. La chirurgia ortognatica
ha dimostrato la sua efficacia nella gestione di alcune
disfunzioni temporomandibolari preesistenti [3] . È invece
responsabile della comparsa di disfunzioni temporoman-
dibolari indotte [3, 17] . Molti fattori sono coinvolti nella
genesi di questa malattia, oggi difficile da prevenire. In
ogni caso, la valutazione va fatta oltre 1 anno, poiché la
situazione articolare è progressiva e adattativa prima di
tale termine.
 Osteotomie mascellari
Osteotomie di Le Fort I
L’osteotomia Le Fort I è una delle tecniche chirurgiche
di base in chirurgia ortognatica. Fu inizialmente immagi-
nata da Wassmund e Schuchardt: Wassmund discusse nel
1927 la tecnica di mobilizzazione della mascella ma que-
sta non includeva la disgiunzione pterigomascellare [18] ,
poi Schuchardt riportò la prima osteotomia di avanza-
mento mascellare nel 1942 comprendente la separazione
dei processi pterigoidei con down fracture dopo un tenta-
tivo infruttuoso senza disgiunzione pterigomascellare [19] .
Fu poi democratizzata da Bell nel 1975 [20] e poi da Schen-
del nel 1976 [21] . Da allora sono state descritte molte
varianti della tecnica “classica”. A partire dagli anni  80, il
continuo perfezionamento della procedura di osteotomia
di Le Fort I si è concentrato sulle tecniche per migliorare
la stabilità postoperatoria [22] . Gli ultimi 20 anni sono stati
segnati principalmente dallo sviluppo della pianificazione
virtuale [23] .
Le fasi principali di questa osteotomia sono descritte di
seguito.
Fase 1: accesso chirurgico intraorale
L’operazione inizia con l’infiltrazione sottoperiostale
di un anestetico locale contenente un vasocostrittore
(adrenalina 1:100 000) 10 minuti prima dell’incisione.
L’accesso viene realizzato attraverso un’incisione della
◦
mucosa vestibolare con bisturi a lama n 15, 5 mm sopra
la gengiva aderente ed estesa dalla numerazione dentaria
 Osteotomie maxillomandibolari: tecniche chirurgiche e principali indicazioni  I – 45-604
Figura 1. Accesso di Le Fort I tramite incisione vestibolare
mucoperiostale dalla posizione 14 alla 24.
14 alla 24 (Fig. 1). Una volta eseguita questa incisione, la
lama del bisturi viene riorientata più tangenzialmente alla
mucosa e l’operatore esegue un’incisione a tutto spessore
fino al periostio. Ciò salva il più possibile i muscoli perina-
sali. La dissecazione continua poi sottoperiostalmente con
l’aiuto di un raschietto in modo da esporre tutte le ossa
mascellari. Lateralmente, l’operatore espone l’arco maxil-
lozigomatico davanti per ogni lato, avendo cura di esporre
in basso gli apici dentari, e completa la dissecazione fino
alla fessura pterigomascellare indietro in modo da posizio-
nare una lama malleabile a protezione dei tessuti molli.
Le emergenze dei nervi sotto-orbitari vengono identifi-
cate nella parte alta delle ossa mascellari. Medialmente,
la dissecazione prosegue a livello della piramide nasale
dove l’operatore solleverà delicatamente la mucosa delle
fosse nasali dal bordo anteriore dell’orifizio piriforme.
Questa dissecazione si estende in profondità al pavimento
della cavità nasale, lateralmente alla parete intersinusale
e medialmente al setto nasale. A questo livello, la disse-
cazione è particolarmente prudente per evitare una per-
forazione o una lacerazione delle cavità nasali. È quindi
necessario effettuare piccoli movimenti rotatori con il
raschietto per poter staccare adeguatamente le fosse nasali
in corrispondenza della giunzione tra il pavimento delle
fosse nasali e il setto plantare, zona in cui si verificano
preferibilmente le lacerazioni durante l’abbassamento
dell’infrastruttura mascellare. Una volta staccate le cavità
nasali, viene posizionata una lama malleabile in ciascun
orifizio piriforme per reclinare le cavità nasali e proteg-
gerle durante la fase di osteotomia. In questa fase, è
visibile l’intera superficie anteriore delle mascelle, espo-
sta mediante due lame malleabili a livello delle due arcate
maxillozigomatiche e due lame a livello degli orifizi piri-
formi e grazie all’assistente dell’operatore che tira verso
l’alto il labbro superiore e i tessuti molli utilizzando due
retrattori di Dautrey posizionati sotto il periostio da una
parte all’altra di ciascun orifizio piriforme (Fig. 2).
Fase 2: osteotomie mascellari
Questa fase mira a separare l’infrastruttura della
mascella includendo la porzione dentata del resto delle
ossa mascellari. L’osteotomia può essere eseguita con una
fresa rotante o una sega oscillante oppure un bisturi
piezoelettrico. La linea “classica” inizia lateralmente al
manubrio maxillozigomatico, al di sopra degli apici den-
tari, e prosegue fino alle cavità nasali. È quindi obliqua
da laterale a mediale, dal basso verso l’alto. La sezione
passa quindi attraverso il seno mascellare recidendone
la parete laterale, con la sua parete anteriore e la sua
parete mediale che costituiscono il setto intersinusona-
sale. Anche la parete posteriore del seno deve essere recisa
per evitare una frattura irradiata durante la down fracture.
Tuttavia, la sua sezione è incostante durante questa fase
iniziale e dipende dalla morfologia delle ossa mascellari,
nonché dal materiale utilizzato per eseguire la sezione.
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica
Figura 2. Esposizione di tutte le ossa mascellari durante
l’osteotomia di Le Fort I.
La linea di osteotomia viene quindi completata utiliz-
zando degli osteotomi a pressione. Un piccolo osteotomo
dritto e rigido completa la sezione del setto intersinu-
sale mentre un osteotomo rigido curvo completa il tratto
posterolaterale. Infine, un osteotomo a “coda di rondine”
taglia idealmente il setto nasale dal suo piede di setto,
dalla parte anteriore a quella posteriore. È dunque possi-
bile abbassare leggermente l’infrastruttura mascellare per
visualizzare la parete posteriore delle ossa mascellari e
completare la linea dell’osteotomia, se necessario, utiliz-
zando un osteotomo a pressione.
La fine dell’osteotomia consiste poi nell’eseguire la
disgiunzione pterigomascellare posizionando un distrat-
tore di Tessier a livello del manubrio maxillozigomatico
e un dito a livello della faccia palatina del premascellare
in modo da consentire una frattura-disgiunzione diretta.
Questa fase può essere eseguita anche utilizzando un
osteotomo curvo, ma eseguendo l’osteotomia senza con-
trollo visivo.
L’abbassamento delle mascelle deve poi essere effet-
tuato sotto controllo visivo per evitare una frattura
irradiata alla base del cranio. I peduncoli pterigo-
palatini possono essere visualizzati. A questo punto,
l’infrastruttura mascellare è disgiunta dalla base del cranio
e può essere mobilizzata in tutte le direzioni dello spa-
zio. A volte è necessario posizionare delle pinze di Rowe e
Killey per mobilizzare meglio l’infrastruttura mascellare,
specialmente se vi sono grandi retromascellari o quando
esiste una significativa retrazione dei tessuti molli come
nelle sequele di schisi. Quando è necessaria un’occlusione
mascellare, il chirurgo esegue una sezione aggiuntiva sulla
parte dell’osso mascellare fissa, che rimane solidale con il
resto del viso. Nella sua forma più estrema, questo impat-
tamento può interessare tutte le pareti laterali e anteriori
delle ossa mascellari in una sola fase, costituendo una
cosiddetta osteotomia a “ferro di cavallo” [24] .
Esistono molte varianti della linea osteotomica “clas-
sica”, principalmente con lo scopo di associare i
movimenti mascellari a un effetto sulla piramide nasale e
al fine di aumentare la stabilità dell’infrastruttura mascel-
lare mobilizzata [25] .
In questi casi, l’emergenza dei nervi sotto-orbitari è il
principale ostacolo anatomico e i disegni di queste linee
di osteotomia modificate sono principalmente destinati
a far eseguire osteotomie “alte” evitando lesioni ai nervi
sotto-orbitari. Dal momento che i disegni di queste osteo-
tomie sono geometricamente più tecnici, è preferibile
utilizzare un bisturi piezoelettrico per eseguirli.
Fase 3: gesti aggiuntivi
Prima di eseguire l’osteosintesi, possono essere neces-
sari alcuni gesti aggiuntivi a seconda del piano di
trattamento e/o del movimento eseguito per correggere
la dismorfosi.
5
I – 45-604  Osteotomie maxillomandibolari: tecniche chirurgiche e principali indicazioni
I terzi molari possono essere avulsi per via alta, se è
necessario. Questo aiuta a prevenire un’ulteriore incisione
della mucosa e il rischio di una potenziale comunicazione
orosinusale quando questi denti sono posti in alto. In
questo caso è spesso necessario eseguire un’alveolectomia
utilizzando una fresa e un raschiamento apicale superiore.
Attenzione, quando si esegue l’avulsione dei terzi molari
per via superiore, è necessaria cautela per non ledere la
regione apicale del 7◦ dente.
Sono possibili delle osteotomie segmentarie che con-
sentono la mobilizzazione di alcune parti dell’arcata
alveolodentaria. I punti essenziali di questa fase sono ese-
guire un’osteotomia verticale complementare partendo a
livello della linea di osteotomia mascellare nella regione
paranasale e raggiungendo l’osso alveolare tra canino e
incisivo laterale (o eventualmente tra canino e premo-
lare). L’osteotomia ha cura di evitare gli apici dentari
o una perforazione della fibromucosa palatina. Potrebbe
essere necessario tagliare l’arcata ortodontica per ottenere
il movimento desiderato. Ulteriori placche per osteosin-
tesi sono necessarie per ottenere la stabilità dell’insieme e
queste sono posizionate parallelamente al piano occlusale
tra i frammenti mascellari centrali e ciascuno dei fram-
menti mascellari laterali.
Al fine di evitare difficoltà di posizionamento legate
all’interferenza ossea, l’infrastruttura mascellare deve
essere ripulita utilizzando una sgorbia che asporta le parti
conflittuali del piede del setto e dei setti intersinusonasali.
Anche alcune misure di prevenzione delle sequele
della piramide nasale devono essere prese in conside-
razione prima della fase di osteosintesi, in particolare
quando è stato eseguito un movimento di occlusione
del mascellare [13] . In questo caso, deve essere eseguita
una settoplastica superiore, proporzionale all’occlusione
eseguita. Questa fase inizia con la ricerca della parte ante-
rocaudale della cartilagine del setto tra le due fosse nasali
e prosegue con la sua dissecazione mediante delle for-
bicine appuntite. La resezione deve essere proporzionale
all’occlusione eseguita: una resezione troppo ampia por-
terebbe alla comparsa di un insellamento nasale mentre
una resezione insufficiente porterebbe a un’ostruzione
nasale per deviazione o deformazione del setto nasale.
La procedura termina con una sutura mediana con filo
riassorbibile. È inoltre necessario eseguire l’osteoplastica
degli orifizi piriformi, anche in funzione dell’entità
dell’occlusione. Si tratta infatti di un gesto indispensabile
per il corretto funzionamento ventilatorio. Questo gesto
può essere realizzato usando una grossa fresa rotonda o
una fresa a resina. Tuttavia, è prudente per non danneg-
giare gli apici dentari incisivi.
Infine, devono essere spiegate le procedure aggiun-
tive, menzionando la particolarità degli arretramenti del
mascellare. Sebbene questa osteotomia venga eseguita
raramente, ha delle indicazioni specifiche. Per ottenere
un arretramento del mascellare superiore, l’operatore
deve necessariamente eseguire un’escissione della parte
inferiore dei processi pterigoidei [26] . In questo caso,
l’identificazione dei peduncoli pterigopalatini è un pas-
saggio essenziale per retrarli utilizzando una lama sottile
malleabile. Si tratta di una procedura tecnicamente diffi-
cile perché viene eseguita in un campo operatorio ristretto
con scarsa visibilità e richiede che l’operatore esegua la
resezione risparmiando i peduncoli pterigopalatini.
Fase 4: osteosintesi del mascellare
La fase di osteosintesi viene eseguita con o senza
blocco maxillomandibolare a seconda del ruolo di que-
sta osteotomia nella gestione ortognatica complessiva.
L’infrastruttura mascellare viene osteosintetizzata senza
blocchi in caso di osteotomia bimascellare quando
l’osteotomia di Le Fort è preliminare all’osteotomia sagit-
tale di mandibola. L’osteosintesi viene eseguita dopo
blocco maxillomandibolare negli altri casi, per garantire
6 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica
Figura 3. Osteosintesi “classiche” dell’osteotomia di Le Fort I.
un’occlusione dentaria ottimale. L’osteosintesi viene ese-
guita mediante miniplacche in titanio avvitate a livello
delle arcate maxillozigomatiche e a livello dei pilastri
canini. Placche a forma di L sono convenzionalmente uti-
lizzate per evitare gli apici dentari, da un lato, e dall’altro
per recuperare le trabecole ossee dense una volta che le
ossa mascellari sono state mobilizzate (Fig. 3).
Fase 5: particolarità della chiusura
La chiusura viene effettuata senza impostare dei Redon
aspirativi. Se necessario, è possibile una sutura dei muscoli
perinasali. È particolarmente necessario reinserire la parte
anteriore del setto nasale alla spina nasale anteriore
per evitare una deviazione settale secondaria. Un gesto
di alar base cinch è ugualmente possibile per evitare
l’impastamento nasale che si riscontra tradizionalmente
dopo una chiusura mascellare. In questo caso, il piede
della cartilagine alare viene suturato su ciascun lato
mediante un punto transosseo perinasale.
La chiusura della via d’accesso viene successivamente
eseguita da davanti a dietro, consentendo una chiusura a
V-Y della parte centrale per modulare la lunghezza del lab-
bro superiore, poi prosegue mediante una sutura continua
fino all’estremità laterale.
Distrazione mascellare chirurgicamente
assistita
Si tratta di una procedura chirurgica che copre le
fasi principali di un’osteotomia di Le Fort I “classica”.
Tuttavia, il suo scopo e il suo ruolo nel piano di
trattamento ortodonticochirurgico sono diversi. La distra-
zione mascellare chirurgicamente assistita è indicata nella
gestione dei gravi deficit trasversali [7] . Infatti, è possibile
eseguire una disgiunzione intermascellare durante una
procedura di Le Fort I “classica” ma la mancanza di elasti-
cità della fibromucosa palatina non consente di ampliare
l’infrastruttura mascellare di oltre 5-6 mm nella stessa fase
operatoria. Pertanto, può essere necessario ricorrere nel
piano di trattamento ortodonticochirurgico a una distra-
zione mascellare chirurgicamente assistita per correggere
la dimensione trasversale insufficiente. Questa fase viene
generalmente eseguita all’inizio del trattamento ortodon-
ticochirurgico ed è seguita da un trattamento ortodontico
per preparare le arcate dentarie a una chirurgia ortognatica
in un secondo tempo.
Le peculiarità di questa osteotomia sono le seguenti:
• le prime fasi sono identiche a quelle di un’osteotomia
di Le Fort I “classica”. Idealmente, si consiglia di non
eseguire una down fracture e di abbassare l’infrastruttura
mascellare al minimo necessario alla realizzazione
dell’osteotomia mediana (Fig. 4). La conservazione
delle suture pterigomascellari evita la fase di osteosin-
tesi richiesta nelle osteotomie di Le Fort I “classiche”;
 Osteotomie maxillomandibolari: tecniche chirurgiche e principali indicazioni  I – 45-604
Figura 4. Disgiunzione intermascellare “classica”.
• la linea dell’osteotomia è mediale, contornante la spina
nasale anteriore su entrambi i lati, in modo da creare
una cosiddetta forma a “calice di champagne”, e ter-
mina solitamente in posizione dentaria tra 11 e 21.
Sono possibili delle varianti. Quando si esegue questa
osteotomia, l’operatore posiziona un dito a livello della
fibromucosa palatina per controllare la procedura di
osteotomia ed evitare una perforazione dannosa della
fibromucosa palatina. L’osteotomia della regione inte-
rincisiva deve essere mantenuta con cautela per evitare
una lesione apicale. Può essere eseguita utilizzando un
osteotomo flessibile sottile di tipo Schendel o utiliz-
zando un bisturi piezoelettrico.
Non è necessario eseguire un’osteosintesi. Vengono
semplicemente praticati due fori su entrambi i lati della
linea di osteotomia in corrispondenza dei pilastri canini
per realizzare una sutura con filo riassorbibile o con filo
d’acciaio.
Dopo aver discusso con l’ortodontista, si può deci-
dere di far posizionare un distrattore a supporto dentario,
sigillato alcuni giorni prima dell’intervento, oppure un
distrattore a supporto osseo, posizionato prima della chiu-
sura della via d’accesso. Il controllo intraoperatorio è
indispensabile per verificare il corretto funzionamento del
cilindro di distrazione.
Osteotomie di Le Fort II
Si tratta di un’osteotomia d’indicazione molto più rara
in chirurgia ortognatica. Viene utilizzata principalmente
nella gestione delle malformazioni craniofacciali dove è
stata descritta da Paul Tessier per ottenere degli avanza-
menti centrofacciali [27] .
Il suo utilizzo si riscontra anche nella gestione di specifi-
che dismorfosi dento-maxillo-facciali quali le protrusioni
naso-etmoido-mascellari [28] . Questa dismorfosi deriva da
una crescita eccessiva dell’asse condrocranico (base del
cranio, etmoide, vomere e setto nasale) costituito da car-
tilagine primaria. Le strutture alveolodentarie sono in
posizione variabile, spesso protrusive, una volta che il
trattamento ortodontico ha decompensato le malposi-
zioni dentarie secondarie alla dismorfosi. In questo caso, il
movimento eseguito per correggere la dismorfosi è quello
di una retrazione centrofacciale.
Le peculiarità di questa osteotomia sono le seguenti:
• la via d’accesso è identica a quella eseguita per
un’osteotomia di Le Fort I “classica”. Una via d’accesso
vestibolare, leggermente più estesa di quella della via
di Le Fort I “classica” permette infatti di realizzare un
degloving centrofacciale senza troppe difficoltà. Inoltre,
lo sviluppo del bisturi piezoelettrico consente di ridurre
al minimo gli accessi extraorali precedentemente neces-
sari per eseguire questo tipo di osteotomia (aggiunta di
vie d’accesso sopraccigliari, cantali interne o coronali);
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica
• la linea di osteotomia parte dal manubrio maxil-
lozigomatico e circonda il forame infraorbitario per
risalire verticalmente “a scalino” fino al livello della
regione paralateronasale, lasciando fuori il forame
infraorbitario e il nervo sotto-orbitario. Il tratto può
dopo essere prolungato come un’osteotomia paranasale
identica a quella effettuata durante una rinoplastica evi-
tando le vie lacrimonasali oppure estendersi fino alla
rima infraorbitaria per proseguire a livello della fac-
cia anterointerna dell’orbita. L’osteotomia termina con
la sezione della radice nasale. L’utilizzo di un bisturi
piezoelettrico facilita notevolmente la realizzazione di
questa osteotomia, in particolare per la realizzazione
della parte paralateronasale e della radice del naso, evi-
tando in particolare la realizzazione di un’incisione
extraorale. Quando l’osteotomia di Le Fort II viene ese-
guita in monofase, è preferibile eseguire la disgiunzione
pterigomascellare con l’osteotomo curvo rigido piutto-
sto che eseguire una frattura diretta come spiegato per
l’osteotomia “classica” di Le Fort I, data la maggiore
difficoltà di mobilizzazione del blocco osteotomizzato.
L’uso delle pinze di Rowe e Killey è spesso necessario
per completare la frattura diretta. Tuttavia, è impor-
tante controllare attentamente le linee dell’osteotomia
prima di utilizzare le Rowe e Killey per evitare una frat-
tura irradiata alla base del cranio, in particolare alla
lamina cribrosa dell’etmoide, legata alla realizzazione
di un’osteotomia incompleta;
• è possibile eseguire l’osteotomia di due parti,
un’osteotomia di Le Fort I classica completata da
un’osteotomia di “Cottle” della piramide nasale [28] .
Ciò consente di facilitare la procedura di osteotomia
mascellare e di effettuare la correzione differen-
ziale delle ossa mascellari e della piramide nasale,
ma d’altro canto complica la fase dell’osteosintesi.
Nell’ambito della correzione delle protrusioni naso-
etmoido-mascellari dove il movimento desiderato
è un arretramento centrofacciale, la realizzazione
dell’osteotomia in due parti è essenziale per controllare
la resezione dei processi pterigoidei necessaria per
l’arretramento delle mascelle [26, 28] ;
• l’osteotomia viene realizzata con miniplacche avvi-
tate in titanio, una sul manubrio maxillozigomatico
e l’altra in posizione paralateronasale o a livello della
rima infraorbitaria a seconda del taglio osteotomico
effettuato. Possono essere utilizzati specifici sistemi di
distrazione nel contesto malformativo.
Osteotomie di Le Fort III
Descritta principalmente per la correzione delle mal-
formazioni craniofacciali, il suo utilizzo è ancora più
marginale di quello della Le Fort II.
Le peculiarità di questa osteotomia sono le seguenti:
• la linea di osteotomia parte dalle colonne esterne
dell’orbita, recidendo quest’ultima il più in alto pos-
sibile, e raggiunge le fessure orbitarie esterne nella loro
parte distale. Interessa le ossa nasali e i rami ascendenti
delle ossa mascellari a livello della radice del naso. A
livello intraorbitario, la linea di osteotomia coinvolge il
pavimento e la parete interna dell’orbita, avendo cura
di evitare le vie lacrimali e i peduncoli etmoidali. La
disgiunzione pterigomascellare viene eseguita per via
intraorale;
• l’osteosintesi, qui ancor più che per le Le Fort II, può
utilizzare specifici sistemi di distrazione.
 Osteotomie mandibolari
Osteotomie sagittali
Blair [29] sembra essere stato il primo a pubblicare
un intervento chirurgico sul ramus mandibolare per
7
I – 45-604  Osteotomie maxillomandibolari: tecniche chirurgiche e principali indicazioni
Figura 5. Incisione vestibolare mucoperiostale con controin-
cisione giugale secondo Epker.
correggere le anomalie sagittali della mandibola ed è stato
poi seguito da molti autori. Inizialmente, gli autori si
sono concentrati sulle tecniche di osteotomia riguardanti
esclusivamente il ramus mandibolare. Tuttavia, queste
ponevano un problema di consolidamento osseo, special-
mente negli avanzamenti importanti, il che giustificava
talvolta un innesto osseo o un blocco maxillomandibo-
lare prolungato. Per superare questo problema, sono state
proposte delle nuove procedure, in cui l’osteotomia è
stata estesa al corpo mandibolare. Dal Pont ha descritto
una tecnica nel 1959, conosciuta oggi come osteotomia
Obwegeser-Dal Pont, in cui il contatto osseo era pro-
lungato e si potevano finalmente realizzare dei grandi
avanzamenti [30, 31] . Nel 1977, Epker descrisse un’altra
tecnica destinata a semplificare le osteotomie mandibo-
lari [32] . Finora sono state descritte molte varianti delle
osteotomie di Obwegeser-Dal Pont ed Epker, sebbene
queste due procedure siano considerate le “madri” delle
moderne osteotomie sagittali di mandibola.
Indipendentemente dal fatto che la linea venga ese-
guita utilizzando la tecnica di Obwegeser-Dal Pont o di
Epker, l’osteotomia sagittale bilaterale di mandibola è
l’osteotomia mandibolare più utilizzata oggi in chirurgia
ortognatica. La particolarità tecnica di questa osteotomia
risiede nella gestione del nervo alveolare inferiore che
attraversa la porzione dentata della mandibola.
Le fasi principali di questa osteotomia sono descritte
qui.
Fase 1: accesso chirurgico intraorale
L’intervento inizia con l’infiltrazione sottoperiostale di
un anestetico locale contenente un vasocostrittore (adre-
nalina 1:100 000) 10 minuti prima dell’incisione. Il primo
passo è realizzare un’incisione mucoperiostale con bisturi
◦
a lama n 15, 5 mm al di sotto della gengiva aderente e
parallelamente alla linea obliqua esterna del primo molare
al trigono retromolare (Fig. 5). Può esservi associata una
controincisione giugale.
La dissecazione è quindi strettamente sottoperiostale
con l’aiuto di un raschietto, che consente l’esposizione
della tavola ossea mandibolare esterna fino al bordo basi-
lare in basso e al forame mentoniero in avanti.
In alcuni casi, l’operatore può essere portato a staccare
con un bisturi elettrico monopolare le fibre muscolari
temporali del bordo anteriore del ramus mandibolare
o della base dell’apofisi coronoide. La dissecazione poi
continua sulla faccia mediale del ramus mandibolare,
consentendo l’esposizione della lingula mandibulae. È
essenziale che essa sia correttamente identificata per
controllare il nervo alveolare inferiore. Se necessario,
8 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica
Figura 6. Esposizione del ramus mandibolare durante
l’osteotomia sagittale di mandibola.
una radiografia dentaria panoramica o un imaging tri-
dimensionale possono aiutare a localizzarla. Una lama
malleabile attaccherà quindi la lingula mandibulae in
modo da reclinare il nervo e a maggior ragione il nervo
linguale (Fig. 6).
Fase 2: osteotomie mandibolari
Una volta identificata la lingula mandibulae e protetto il
nervo, la fase di osteotomia può iniziare con l’osteotomia
della faccia mediale del ramus mandibolare per estendersi
sul versante esterno del corpus mandibolare. L’osteotomia
può essere eseguita con una fresa rotante o una sega oscil-
lante oppure un bisturi piezoelettrico. A seconda delle
scuole, si oppongono due linee di osteotomia (Fig. 7):
• la linea di osteotomia di Trauner-Obwegeser [31] o Dal
Pont [30] è sovraspigiana, parallela al margine basilare
mandibolare, e taglia la linea obliqua interna estenden-
dosi il più posteriormente possibile;
• la linea di osteotomia di Epker [32] è iuxtaspigiana, paral-
lela al margine basilare mandibolare, e taglia la linea
obliqua interna senza attraversarla. Apre la lingula man-
dibulae, rilasciando il nervo alveolare inferiore.
Qualunque sia la tecnica, la linea di osteotomia prose-
gue poi sulla faccia anteriore del ramus mandibolare prima
di estendersi al lato esterno del corpus mandibolare dove
segue la linea obliqua esterna. Sulla superficie mesiale
del secondo molare, la linea scende di 90 gradi verso la
basilare mandibolare, che taglia completamente. Per que-
sto, l’operatore ha posizionato una lama malleabile che,
agganciando la basilare mandibolare, ne proteggerà il lato
mesiale e i vasi facciali.
Fase 3: clivaggio mandibolare
Dopo aver accuratamente verificato che l’osteotomia sia
stata eseguita completamente, controllando l’intera linea
di osteotomia, l’operatore eseguirà il clivaggio mandibo-
lare tra la porzione dentata e la porzione condilare.
È imperativo concentrarsi sulla faccia mediale del ramus
mandibolare e sulla basilare a livello del corpus mandibo-
lare al fine di minimizzare il rischio di bad split.
Il clivaggio può essere realizzato inserendo due
raschietti all’interno della linea di osteotomia, uno a
livello della parte più anteriore e l’altro a livello della parte
più posteriore della linea orizzontale del versante esterno
mandibolare. L’operatore esegue poi un movimento rota-
torio, avendo cura di applicare sempre una forza maggiore
sul raschietto più posteriore per evitare il bad split. Quando
è presente un terzo molare incluso, conviene sezionarlo
prima di eseguire questa fase di clivaggio.
 Osteotomie maxillomandibolari: tecniche chirurgiche e principali indicazioni  I – 45-604
Quando viene iniziato il clivaggio, un distrattore di Tes-
sier viene posizionato nella parte più anteriore della linea
di osteotomia, permettendo di aprire gradualmente il sito
di frattura, controllando se necessario il nervo alveolare.
Quando il tratto viene eseguito secondo il disegno
di Obwegeser e Dal Pont, il clivaggio avviene esterna-
mente al canale dentario e si estende al bordo basilare
e al bordo posteriore dell’angolo mandibolare. Quando la
linea segue lo schema di Epker, il clivaggio teoricamente
si verifica nel canale dentario e non prosegue sul bordo
posteriore del ramus mandibolare.
Alcuni autori ritengono necessario completare il rila-
scio della fascia masseterina dopo il clivaggio [33] . Questo
passaggio può essere eseguito attraverso il sito di frat-
tura per controllare la faccia mediale della mandibola. La
sezione viene allora eseguita utilizzando un raschietto o
un bisturi monopolare. È stato inoltre proposto di eseguire
un’osteotomia del lato interno per evitare l’aumento della
dimensione trasversale e la rotazione esterna del condilo
durante gli ampi avanzamenti mandibolari [34] .
Fase 4: controllo condilare e tecniche
di osteosintesi
La fase di osteosintesi richiede un blocco maxillo-
mandibolare dopo aver idealmente rimosso il packing
orofaringeo che può costituire un’interferenza spingendo
la lingua in avanti. Questo blocco è indispensabile per
ristabilire dei rapporti occlusali ottimali e conformarsi al
set-up prechirurgico.
Mediante un raschietto dentellato, l’operatore esercita
una pressione sulla tavola ossea mandibolare esterna in
modo da riposizionare idealmente il condilo mandibo-
lare nella fossa mandibolare. Questo passaggio è decisivo
nella prevenzione delle disfunzioni temporomandibolari
e dei riassorbimenti condilari postoperatori e condiziona
la precisione del risultato occlusale. L’osteosintesi viene
eseguita posizionando parallelamente una placca in tita-
nio in vari modi a seconda delle scuole:
• posizionando una placca in titanio a livello del bordo
basilare sul versante esterno del corpus mandibo-
lare associata a una o più viti bicorticali retromolari
mediante un dispositivo transgiugale;
• posizionando almeno tre viti bicorticali retromolari
mediante un dispositivo transgiugale;
• posizionando due placche di osteosintesi leggermente
divergenti su entrambi i lati del foro mentoniero.
Fase 5: controllo occlusale, morfologico
e chiusura
Quando si esegue l’osteosintesi, è necessario procedere
allo sblocco per verificare il risultato occlusale. È impor-
tante cercare anomalie di incuneamento o di guida oppure
una discinesia mandibolare che potrebbero richiedere
l’adattamento delle osteosintesi. Se il risultato occlusale
è coerente con il set-up pre-operatorio, l’operatore valuta
il risultato morfologico e la necessità di una genioplastica.
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica
Figura 7. Osteotomia sagittale di man-
dibola secondo Obwegeser ed Epker (A,
B).
La chiusura si fa a mascella sbloccata con l’aiuto di una
sutura a fili intrecciati riassorbibili da dietro in avanti.
Attraverso l’incisione può essere inserito un Redon aspira-
tivo tipo Manovac® , che esce dalla sua parte più anteriore
per limitare le ecchimosi postoperatorie. A seconda delle
equipe, viene eseguito un blocco con degli elastici alla fine
dell’operazione o dopo il risveglio, serrato o solo con degli
elastici guida.
Sono state proposte molte evoluzioni della linea di
osteotomia sagittale [35] . Progressi più recenti sono stati
compiuti, attraverso pubblicazioni di equipe francesi,
verso una modifica della tecnica che consente di mante-
nere adiacenti il bordo basilare mandibolare e la porzione
dentata in modo da evitare l’intaccatura basilare in rela-
zione con i grandi spostamenti sagittali o di chiusura
d’angolo. Nel 2017, Grimaud et al. [36] e Loncle et al. [37]
hanno entrambi descritto una variante dell’osteotomia di
Obwegeser in cui la porzione dentata rimane adiacente al
bordo basilare mandibolare, differendo però nella parte
anteriore dell’osteotomia, poiché la tecnica di Grimaud
et al. [36] è retromolare mentre la tecnica di Loncle et al. [37]
si estende allo spazio interdentario tra il primo e il secondo
molare. Ferri et al. [38] hanno proposto un’alternativa
consistente in una modifica della tecnica di Epker che
incorpora la preservazione del bordo basilare.
Osteotomie sopraspigiane
La prima osteotomia sopraspigiana è stata descritta
da Kostecka [39] negli anni  20 prima di essere abban-
donata, data la difficoltà nell’eseguire le osteosintesi. È
stata aggiornata dall’equipe di Kater con l’emergere di
osteosintesi rigide e lo sviluppo del materiale contrangolo
essenziale per l’esecuzione della tecnica [40] . Questo clivag-
gio sagittale obliquo corto ha il vantaggio principale di
ridurre al minimo il rischio di lesione del nervo alveolare
inferiore. Tuttavia, richiede una curva di apprendimento
importante e consente solo piccoli movimenti sagittali o
rotatori, il che fino a oggi ne ha limitato la diffusione.
Le fasi specifiche di questa osteotomia sono descritte di
seguito (Fig. 8).
Fase 1: accesso intraorale angolare
Le prime fasi sono essenzialmente le stesse di
un’osteotomia sagittale di mandibola, con un accesso
meno esteso, limitato a un’incisione di 4 cm opposta
all’angolo mandibolare. La dissecazione è sottoperiostale
su entrambi i lati del ramus mandibolare, esponendo la
lingula mandibulae e l’incisura mandibolare. Una lama
malleabile viene inserita sopra la lingula mandibulae, pro-
teggendo il nervo alveolare allontanandolo dalla corteccia
mediale.
Fase 2: osteotomia mandibolare orizzontale
L’osteotomia obliqua viene eseguita nello spessore
del trigono retromolare utilizzando una sega alternativa
9
I – 45-604  Osteotomie maxillomandibolari: tecniche chirurgiche e principali indicazioni
Figura 8. Osteotomia sopraspigiana.
o un piezotomo. Come per le osteotomie sagittali di
mandibola, l’operatore inizia la sezione attraverso la
faccia mediale del ramus mandibolare, sopra la lingula
mandibulae, per controllare il nervo alveolare inferiore.
L’osteotomia progredisce successivamente da mediale a
laterale, dall’alto in basso e da dietro in avanti, verso la
corticale esterna sopra l’angolo mandibolare all’altezza
del piano di occlusione.
Fase 3: osteosintesi del ramus al
contrangolo
Il clivaggio è in questa tecnica un passaggio virtuale,
dal momento che la sezione ossea è completa. L’operatore
deve semplicemente completare la sezione del bordo
posteriore del ramus dopo aver protetto le parti molli con
una lama malleabile per terminare questo clivaggio.
Dopo il completamento del blocco maxillomandibo-
lare, l’osteosintesi viene eseguita utilizzando delle placche
di regolazione in loco e del materiale contrangolo.
La placca viene dapprima avvitata monocorticalmente
sulla porzione condilare per consentire all’operatore di
orientarla nella posizione desiderata. In un secondo
tempo, l’osteosintesi monocorticale della porzione den-
tata viene eseguita prima del controllo dell’occlusione.
Infine, l’operatore completa l’osteosintesi con delle viti
bicorticali per irrigidire l’insieme.
Osteotomie retrospigiane
Queste osteotomie riguardano solo il ramo ascendente
della mandibola come le osteotomie sopraspigiane. Qui,
l’osteotomia è verticale ed eseguita dietro la lingula man-
dibulae.
Caldwell e Letterman [41]
hanno descritto
un’osteotomia verticale-obliqua mentre Trauner e
Schuchardt hanno descritto un’osteotomia a “L” inver-
tita di allungamento del ramo ascendente alla fine degli
anni  50.
Queste osteotomie rimangono indicate nel trattamento
delle insufficienze verticali posteriori importanti, per ipo-
sviluppo ramico e/o condilare. Alcuni autori ne hanno
descritto l’uso nella gestione dei disturbi temporomandi-
bolari interni.
Le fasi specifiche di questa osteotomia sono descritte
qui (Fig. 9).
Fase 1: accesso extraorale sotto l’angolo
mandibolare
Le osteotomie retrospigiane vengono convenzional-
mente eseguite attraverso la via extraorale sotto l’angolo
mandibolare, detta di “Sébileau”. L’incisione è ideal-
mente posta in una piega cervicale, due dita sotto il
bordo basilare mandibolare per evitare una lesione del
ramo marginale del nervo faciale. Comprende la pelle,
il platysma e l’aponeurosi cervicale superficiale. La dis-
10
secazione subaponeurotica consente l’esposizione della
fascia muscoloaponeurotica pterigomasseterina che viene
recisa. Prosegue nel piano sottoperiostale in modo da
esporre la faccia esterna del ramus mandibolare per tutta la
sua altezza fino all’incisura mandibolare. Anche la faccia
interna del ramus deve essere sezionata al fine di identifi-
care la lingula mandibulae. Una lama malleabile è posta su
questa pendenza del ramus per proteggere il nervo alveo-
lare inferiore e le strutture vascolari sottostanti.
Fase 2: osteotomia verticale posteriore
L’osteotomia viene idealmente eseguita con un bisturi
piezoelettrico per evitare il rischio di danni ai nervi e ai
vasi sottostanti. Tuttavia, queste osteotomie sono state
inizialmente descritte utilizzando una fresa rotante o una
sega oscillante. La sezione è completa, eseguita dall’alto
verso il basso, partendo dall’incisura mandibolare e pro-
cedendo verso il bordo basilare mandibolare preangolare.
Quando si considera un’osteotomia a “L”, l’operatore sce-
glie un inserto angolato per ottenere la sezione orizzontale
che inizia 1 cm prima di raggiungere l’incisura mandibo-
lare e che termina con una sezione completa della base
dell’apofisi coronoide. Trauner e poi Schuchard hanno
descritto l’aggiunta di un innesto osseo per riempire lo
spazio indotto dall’osteotomia a “L” e migliorare il con-
solidamento dei frammenti ossei.
Fase 3: osteosintesi per via cervicale
L’utilizzo di questa tecnica richiede una stretta colla-
borazione tra il chirurgo e il protesista con cui lavora.
Infatti, questa tecnica chirurgica viene utilizzata prin-
cipalmente solo per correggere anomalie verticali e, in
misura minore, piccole rotazioni mandibolari. Pertanto, le
osteotomie retrospigiane determinano un aumento della
dimensione verticale posteriore.
Inizialmente, la tecnica prevedeva il consolidamento
mediante trattamento ortopedico attraverso blocco
maxillomandibolare prolungato di 4-6 settimane. Gli
autori che attualmente utilizzano questa tecnica ai fini
della decompressione articolare hanno mantenuto que-
sto metodo di consolidamento. Tuttavia, l’avvento delle
osteosintesi rigide e più recentemente del materiale con-
trangolo permette, allo stesso modo delle osteotomie
sopraspigiane, di facilitare la realizzazione delle osteosin-
tesi minimizzando la via d’accesso oppure eseguendola
per via intraorale esclusiva.
Osteotomie subapicali
Questo tipo di osteotomia prevede un blocco alveolo-
dentario senza interruzione della continuità della rima
basilare, consentendo lo spostamento di segmenti della
porzione dentata indipendentemente dal corpus mandi-
bolare (Fig. 10). Può riguardare un segmento limitato
della porzione dentata, interessante, nella maggior parte
dei casi, la regione interforaminale poiché l’assenza di
un nervo dentario inferiore ne facilita in questo caso la
realizzazione [42] , o interessare l’intera porzione dentata
mandibolare nelle osteotomie subapicali totali [28] .
Fu Hullihen che inizialmente descrisse questo tipo di
osteotomia nel 1849, ma fu reso popolare quasi 1 secolo
dopo da Köle nel 1959, poi da Obwegeser nel 1968.
Nel 1974, MacIntosh descrisse un’osteotomia subapicale
mandibolare totale [42] . Le osteotomie interforaminali
subapicali sono destinate alle anomalie retroalveolari
totali o parziali quando le condizioni anatomiche sono
favorevoli (spazio sufficiente tra gli apici dentari e il
bordo basilare), con assi incisivi maggiori di 94◦ nono-
stante la preparazione prechirurgica e un molare di classe
II che può essere trattato con un’osteotomia sagittale
associata [42] . Le osteotomie subapicali totali riguardano
pazienti con molare di classe II senza spostamento della
base ossea [28] .
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica
 Osteotomie maxillomandibolari: tecniche chirurgiche e principali indicazioni  I – 45-604
Le fasi specifiche di questa osteotomia sono descritte di
seguito.
Fase 1: accesso intraorale vestibolare
L’accesso chirurgico avviene per via vestibolare clas-
sica. La dissecazione sottoperiostale mediante raschietto
consentirà di esporre l’osso corticale vestibolare per tutta
la sua altezza in modo da permettere la visualizzazione
delle emergenze dei nervi mentonieri, degli apici dentari
e della basilare mandibolare su tutta la regione interessata
dall’osteotomia.
La dissecazione non deve coinvolgere la faccia linguale
della mandibola per preservare la vascolarizzazione ossea.
Alcune lame malleabili vengono posizionate per proteg-
gere i nervi mentonieri su entrambi i lati dell’area di
osteotomia.
Fase 2: osteotomia subapicale
Questa fase può essere eseguita con una fresa rotante,
una sega alternativa o un piezotomo. Tuttavia, data la
necessità di preservare l’integrità del periostio linguale,
il piezotomo risulta essere uno strumento di elezione per
eseguire questo tipo di osteotomia. L’operatore appoggia
il dito sulla mucosa linguale per avere un miglior con-
trollo dell’osteotomia linguale. Quando viene eseguita
con una fresa rotante o una sega alternativa, è preferi-
bile che l’osteotomia sia incompleta sul lato linguale e
completata con uno scalpello a pressione tipo forbice di
Schendel, con questa precauzione atta a evitare la lesione
del periostio linguale.
La sezione è inizialmente orizzontale, parallela al bordo
basilare, a partire dal lato esterno della mandibola 5 mm
al di sotto degli apici dentari. La radiografia panora-
mica può aiutare a determinare la lunghezza degli apici
dentari, se necessario. Idealmente, l’imaging tridimen-
sionale è stato eseguito prima dell’intervento e consente
di definire con precisione la posizione del canale denta-
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica
Figura 9. Osteotomia retrospigiana ver-
ticale (A) e a “L” rovesciata (B).
Figura 10. Osteotomia subapicale seg-
mentaria (A) e totale (B).
rio. L’osteotomia prosegue verticalmente risalendo verso
il piano occlusale fino a costituire un blocco alveoloden-
tario. Quando l’osteotomia interessa solo un segmento
limitato della porzione dentata, questa linea di sezione
verticale passa tra due apici dentari, per esempio tra l’apice
del dente laterale e il canino per un blocco incisivo. Nel
caso di un’osteotomia subapicale totale, la linea di sezione
va all’indietro sul trigono retromolare. In quest’ultimo
caso, la difficoltà consiste nel determinare correttamente
l’altezza del canale dentario, in modo che la linea di
sezione si trovi tra gli apici dentari in alto e il canale in
basso, per evitare danni ai nervi.
Fase 3: osteosintesi del blocco
alveolodentario
Questa fase richiede un blocco maxillomandibolare o
il posizionamento di una stecca quando l’operatore ha
avuto cura di eseguire un set-up prechirurgico. Nella mag-
gior parte dei casi, è necessaria la sezione dell’arcata
ortodontica o il suo cambiamento intraoperatorio, per
ottenere il movimento desiderato. In termini assoluti,
tutti i movimenti sono possibili, ma sono essenzialmente
movimenti rotatori con l’arcata ortodontica come asse di
rotazione.
La principale particolarità di questa osteosintesi è che
riguarderà una porzione dentata alla quale si dovrà pre-
stare particolare attenzione per evitare qualsiasi lesione
apicale. L’osteotomia viene eseguita utilizzando placche
rigide per osteosintesi a due o tre fori oppure plac-
che quadrilatere. Dopo aver conformato le placche di
osteosintesi, l’operatore si preoccupa di avvitare prima
la porzione dentata in modo da posizionare idealmente
i fori di osteosintesi tra le radici dentarie, anche se
l’osteosintesi è unicorticale. Risulta infatti più facile com-
pletare l’osteosintesi sulla porzione mandibolare fissa
dove non è presente alcuna struttura anatomica che
potrebbe essere lesa durante la fresatura.
11
I – 45-604  Osteotomie maxillomandibolari: tecniche chirurgiche e principali indicazioni
Disgiunzione mediana e distrazione
mandibolare sinfisaria
Si tratta verosimilmente di un’osteotomia sottovalu-
tata rispetto alla distrazione mascellare chirurgicamente
assistita. E per una buona ragione, nel caso di ipomandi-
bole con insufficienza trasversale maggiore, l’ortodontista
non ha la possibilità di stimolare una sutura esistente
come nel caso della gestione delle insufficienze trasver-
sali dell’osso mascellare. Quindi, la scelta è essenzialmente
fatta sull’estrazione per l’ignoranza che offre la possibilità
chirurgica. Questa tecnica ortodonticochirurgica parti-
colarmente efficace può essere utilizzata da sola o in
combinazione con una distrazione mascellare chirurgica-
mente assistita [43] . In tutti i casi, si richiede una stretta
collaborazione tra il chirurgo e l’ortodontista del paziente,
sia nello sviluppo del piano ortodonticochirurgico, sia nel
follow-up postoperatorio precoce.
Le fasi principali di questa osteotomia sono descritte
qui.
Fase 1: accesso intraorale vestibolare
anteriore
L’intervento inizia con l’infiltrazione sottoperiostale
di un anestetico locale contenente un vasocostrittore
(adrenalina 1:100 000) 10 minuti prima dell’incisione.
L’accesso viene realizzato attraverso un’incisione muco-
◦
periostale con un bisturi a lama n 15, 5 mm al di sotto
della gengiva aderente e parallelamente al piano dei col-
letti dentari.
La dissecazione è quindi strettamente sottoperio-
stale mediante un raschietto, che consente l’esposizione
dell’intera sinfisi mandibolare fino al bordo basilare sot-
tostante ed espone lateralmente i fori mentonieri.
Fase 2 (opzionale): posizionamento
del distrattore
Questa fase è facoltativa, a seconda della scelta fatta
congiuntamente tra il chirurgo e l’ortodontista sul tipo di
distrattore da utilizzare. Quando si preferisce un distrat-
tore a supporto dentario di 33/44 o, più raramente, di
36/46, questo passaggio non è necessario. Quando si pre-
ferisce un distrattore a supporto osseo, si consiglia di
eseguire il suo posizionamento, poi la sua rimozione,
prima di eseguire l’osteotomia mediale, per evitare di
modificare l’articolazione dentaria.
Durante il montaggio di questo dispositivo, l’operatore
deve fare attenzione che il cilindro di distrazione sia
posizionato idealmente parallelamente al piano occlu-
sale. Inoltre, il dispositivo viene posizionato in modo da
consentirne l’avvitamento senza traumatizzare gli apici
dentari durante la foratura.
Fase 3: osteotomia mediana
Il materiale viene poi smontato in modo da poter
eseguire l’osteotomia mediana. Questa viene idealmente
eseguita con una sega oscillante e sarà completata dall’uso
di uno scalpello a pressione fine tipo Schendel tra le radici
dei denti 11 e 21. Idealmente, l’ortodontista ha preceden-
temente reso gli apici di questi denti divergenti per ridurre
al minimo il rischio di lesioni. L’utilizzo di un Piezotome®
è possibile ma allunga relativamente il tempo operatorio,
data la significativa corticalizzazione della sinfisi mandi-
bolare.
Fase 4: riposizionamento del materiale
di distrazione
L’operatore può, una volta completata la sezione,
sostituire il dispositivo di distrazione utilizzando i fori
precedentemente realizzati. È necessario attivare il dispo-
12
sitivo per verificarne il funzionamento e che il vettore di
distrazione corrisponda alla gestione desiderata.
Fase 5: attivazione del dispositivo
L’espansione ossea avviene gradualmente, a partire dal
giorno 10 della disgiunzione mediana mandibolare sinfi-
saria, a una velocità di 0,5 mm al giorno (cioè circa due
attivazioni di 0,25 mm al giorno), fino al raggiungimento
della dimensione verticale desiderata. Il dispositivo viene
quindi mantenuto in sede per un periodo di circa 2 mesi
per ottenere il consolidamento osseo.
 Genioplastiche
Si tratta di una forma di osteotomia segmentaria della
mandibola costituita da un’osteotomia della regione sinfi-
saria mandibolare (Fig. 11). Tuttavia, data la mancanza di
impatto sull’occlusione di questa famiglia di osteotomie,
gli autori hanno scelto di trattarla in una sezione sepa-
rata. Le genioplastiche hanno un ruolo fondamentale nel
ripristino delle funzioni orofacciali e nell’ottenimento di
un’armonia facciale ottimale. Esistono molte tecniche che
rispondono a diversi problemi anatomici.
Genioplastiche “convenzionali”
La tecnica classica è stata descritta da Trauner e Obwe-
geser nel 1957 [31] .
Di seguito vengono descritte le principali fasi della
genioplastica secondo Trauner e Obwegeser (quando
la genioplastica termina una chirurgia ortognatica, è
preferibile eseguire tutte le fasi successive al blocco maxil-
lomandibolare al fine di stabilizzare l’area operatoria e di
evitare i movimenti mandibolari che possono disturbare
l’operatore).
Fase 1: accesso intraorale vestibolare
anteriore
L’intervento inizia con l’infiltrazione sottoperiostale
di un anestetico locale contenente un vasocostrittore
(adrenalina 1:100 000) 10 minuti prima dell’incisione.
L’accesso viene realizzato attraverso un’incisione muco-
◦
periostale con un bisturi a lama n 15, 5 mm al di sotto
della gengiva aderente e parallelamente al piano dei col-
letti dentari.
La dissecazione è successivamente strettamente
sottoperiostale mediante un raschietto, consentendo
l’esposizione dell’intera sinfisi mandibolare fino al
bordo basilare in basso ed esponendo lateralmente i fori
mentonieri.
Fase 2: osteotomia sinfisaria
Dopo aver posizionato una lama malleabile su entrambi
i lati della regione sinfisaria in modo da consentire
una buona esposizione dell’area dell’osteotomia men-
tre si reclina il nervo alveolodentario, l’operatore esegue
la sezione sinfisaria con l’aiuto di una sega oscillante.
È anche possibile l’uso di una fresa rotante o di un
Piezotome® . La linea sagittale mediana della sinfisi può
essere marcata preventivamente in modo da avere un
segno al termine dell’osteotomia per il corretto posizio-
namento del frammento basilare. La linea di osteotomia è
obliqua dalla parte anteriore a quella posteriore e dall’alto
verso il basso. Si trova a una distanza di almeno 10 mm
sopra il bordo basilare per ottenere un contorno del
mento esteticamente soddisfacente e non compromettere
la vascolarizzazione del frammento osseo osteotomizzato.
La linea dell’osteotomia passa idealmente 5 mm sotto gli
apici dentari e 5 mm al di sotto e anteriormente al foro
mentoniero, per evitare l’ansa inferoanteriore del nervo
alveolare inferiore. L’operatore può far scorrere un dito
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica
 Osteotomie maxillomandibolari: tecniche chirurgiche e principali indicazioni  I – 45-604
dentro la bocca dietro la sinfisi in modo da percepire la
sega oscillante a livello della corteccia posteriore per con-
trollare meglio il suo gesto. Una volta eseguita la sezione,
è importante verificare l’emostasi della regione muscolare
retrosinfisaria, soprattutto quando l’osteotomia è stata
eseguita con una sega oscillante.
Fase 3: osteosintesi sinfisaria
L’operatore mobilizzerà successivamente il frammento
inferiore secondo i dati teleradiografici e morfofunzionali.
Sono possibili tutti i movimenti. In caso di genioplastica
di accrescimento, è possibile aumentare l’altezza geniena
di circa 5-6 mm mediante interposizione tra i due seg-
menti alveolare e basilare di innesti ossei, di corallo, di
pezzi di idrossiapatite o con l’aiuto di un dente del giu-
dizio depulpato. In caso di genioplastica di riduzione,
è preferibile identificare la dimensione del frammento
osseo da rimuovere prima di eseguire l’osteotomia. In
questo modo, il chirurgo evita di eseguire l’osteotomia
del frammento intermedio sulla zona sinfisaria divenuta
mobile. La fase di osteosintesi è classica, intervenendo
dopo aver stabilizzato il mento nella posizione voluta,
e può essere eseguita con filo d’acciaio, utilizzando
miniplacche in titanio fissate con viti monocorticali o
semplicemente avvitando tre o quattro viti bicorticali
lunghe. La principale precauzione durante questa fase
riguarda gli apici dentari.
Varianti della genioplastica
“convenzionale”
Sono state proposte diverse varianti, principalmente nel
caso di genioplastiche di riduzione verticale [44] .
L’osteotomia a tenone e mortasa, descritta da Michelet
nel 1974, consiste in una sezione orizzontale segmentaria
con realizzazione di un tenone superiore sul frammento
alveolare e di una mortasa mediana inferiore. Pertanto, il
frammento inferiore è incastonato dalla sua mortasa sul
tenone del frammento superiore, aumentando notevol-
mente la stabilità dell’insieme.
La jump genioplasty, descritta da Millard, riguarda i
grandi avanzamenti sinfisari tali che il frammento infe-
riore compia un “salto”, passando interamente davanti
alla regione sinfisaria anteriore contigua al resto della
mandibola. Idealmente, richiede di eseguire l’osteotomia
obliquamente o a scalino (e non in maniera strettamente
parallela al piano occlusale) per consentire ai muscoli
genioglossi di restare inseriti sul frammento sinfisario
inferiore, migliorando il risultato funzionale e assicuran-
done la vascolarizzazione. Può anche essere necessario
molare la parte posteriore del frammento inferiore per
aumentare la congruenza e la stabilità dell’insieme. In
caso di jump genioplasty, l’osteosintesi avviene mediante
semplice avvitamento bicorticale con una vite lunga.
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica
Figura 11. Genioplastica convenzionale
(A) e chin wing osteotomy (B).
“Chin wing osteotomy”
Questa osteotomia è stata segnalata per la prima volta
da Epker. Recentemente è stata aggiornata da Triaca nel
2010. Consiste in un’estesa osteotomia sinfisaria che con-
sente la separazione del bordo basilare mandibolare dalla
porzione dentata [45] . È particolarmente indicata in pre-
senza di un’anomalia di proporzione mandibolare con
rapporti occlusali normali. Tuttavia, può essere eseguita
contemporaneamente a un’osteotomia sagittale mandi-
bolare. Il rischio principale di questa osteotomia riguarda
il nervo alveolodentario.
Le fasi principali di una chin wing osteotomy sono
descritte di seguito [46] .
Fase 1: accesso intraorale vestibolare
anteriore
L’accesso chirurgico avviene attraverso la via vestibo-
lare classica estesa, come per un’osteotomia subapicale,
dalla sinfisi a entrambi i corpi mandibolari isolando i fori
mentonieri. La dissecazione sottoperiostale deve essere
limitata alla superficie esterna dell’osso mandibolare per
preservare la vascolarizzazione del frammento inferiore e
migliorare il contouring facciale.
Fase 2: osteotomia sinfisaria
L’osteotomia inizia a livello della regione sinfisaria e
continua a livello del corpus mandibolare, passando 5-
6 mm al di sotto del foro mentoniero e si estende fino
all’angolo mandibolare. Come per un’osteotomia subapi-
cale, l’imaging tridimensionale preoperatorio consente di
definire chiaramente la posizione del canale dentario al
fine di limitarne il rischio di lesioni.
Fase 3: osteosintesi sinfisaria
L’osteosintesi viene solitamente eseguita con una
placca preformata a livello della sinfisi e una placca verti-
cale a livello di ciascun corpus dove viene posizionato un
cuneo dello stesso tipo di una genioplastica di accresci-
mento.
Fase 4: chiusura
La chiusura è classica. Si consiglia di posizionare un
drenaggio aspirativo.
 Conclusioni
Le osteotomie maxillomandibolari sono procedure chi-
rurgiche efficaci per correggere le proporzioni facciali in
un contesto morfofunzionale. Richiedono una stretta col-
laborazione ortodontica e chirurgica, la padronanza delle
indicazioni e delle tecniche, nonché un’esperienza chi-
rurgica per prevenire delle complicanze potenzialmente
gravi.
13
I – 45-604  Osteotomie maxillomandibolari: tecniche chirurgiche e principali indicazioni
“ Punti importanti
• La chirurgia ortognatica il più delle volte fa parte
di un piano di trattamento ortodonticochirurgico
in cui il chirurgo lavora in stretta collaborazione
con un ortodontista.
• Generalmente, la fase ortodontica prechirur-
gica consente la preparazione delle arcate dentarie
alla chirurgia ortognatica (livellamento delle arcate
dentarie, normalizzazione degli assi incisivi e con-
gruenza interarcata in classe I dentaria), mentre
il trattamento ortodontico postchirurgico mira
a perfezionare il risultato occlusivo. Può essere
ripreso da 6 settimane a 2 mesi postoperatori.
• Attenzione, quando c’è un deficit trasversale del
mascellare superiore di 5-6 mm che difficilmente
può essere corretto in una sola fase chirurgica. Si
rende quindi necessaria una prima fase chirurgica
consistente in una distrazione mascellare chirurgi-
camente assistita.
• Tecniche chirurgiche essenziali: osteotomia di
Le Fort I, osteotomia sagittale bilaterale della man-
dibola, genioplastica “convenzionale”.
• Le complicanze sono rare ma gravi, soprattutto
dopo degli interventi chirurgici alla mandibola
(fratture irradiate alla base del cranio, emorragie
cataclismiche su caduta di escara, ecc.).
• Attenzione al rischio teorico di ematoma del
pavimento della bocca con rischio di asfissia dopo
genioplastica isolata che richiede un monitoraggio
ospedaliero per 24 ore.
 Riferimenti bibliografici
[1] Malik OH, Waring DT, Lloyd R, Misra S, Paice E. An over-
view of the surgical correction of dentofacial deformity. Dent
Update 2016;43, 550-2, 555-8, 561-2.
[2] John CR, Gandhi S, Sakharia AR, James TT. Maxillomandi-
bular advancement is a successful treatment for obstructive
sleep apnoea: a systematic review and meta-analysis. Int J
Oral Maxillofac Surg 2018;47:1561–71.
[3] Dolwick MF, Widmer CG. Orthognathic surgery as a treat-
ment for temporomandibular disorders. Oral Maxillofac Surg
Clin North Am 2018;30:303–23.
[4] Tomaz AF, Marinho LC, de Aquino Martins AR, Lins RD,
de Vasconcelos Gurgel BC. Impact of orthognathic surgery
on the treatment of gummy smile: an integrative review. Oral
Maxillofac Surg 2020;24:283–8.
[5] Roy AA, Rtshiladze MA, Stevens K, Phillips J. Orthognathic
surgery for patients with cleft lip and palate. Clin Plast Surg
2019;46:157–71.
[6] Parker K, Naini FB, Gill DS, Altman K. Facial feminisation:
an overview of the role of the surgeon and orthodontist. J
Orthod 2019;46:148–54.
[7] Reyneke JP, Conley RS. Surgical/orthodontic correction of
transverse maxillary discrepancies. Oral Maxillofac Surg
Clin North Am 2020;32:53–69.
[8] Uribe FA, Farrell B. Surgery-first approach in the orthogna-
thic patient. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2020;32:
89–103.
[9] Ferri J, Druelle C, Schlund M, Bricout N, Nicot R.
Complications in orthognathic surgery: a retrospective study
of 5025 cases. Int Orthod 2019;17:789–98.
[10] Cousin AS, Bouletreau P, Giai J, Ibrahim B, Louvrier A,
Sigaux N. Severity and long-term complications of surgi-
cal site infections after orthognathic surgery: a retrospective
study. Sci Rep 2020;10:12015.
14
[11] Piñeiro-Aguilar A, Somoza-Martín M, Gandara-Rey JM,
García-García A. Blood loss in orthognathic surgery: a syste-
matic review. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:885–92.
[12] Gallagher DM, Milliken RA. Induced hypotension for ortho-
gnathic surgery. J Oral Surg 1979;37:47–51.
[13] Altman JI, Oeltjen JC. Nasal deformities associated with
orthognathic surgery: analysis, prevention, and correction. J
Craniofac Surg 2007;18:734–9.
[14] Steenen SA, van Wijk AJ, Becking AG. Bad splits in
bilateral sagittal split osteotomy: systematic review and meta-
analysis of reported risk factors. Int J Oral Maxillofac Surg
2016;45:971–9.
[15] Agbaje JO, Salem AS, Lambrichts I, Jacobs R, Politis C.
Systematic review of the incidence of inferior alveolar nerve
injury in bilateral sagittal split osteotomy and the assessment
of neurosensory disturbances. Int J Oral Maxillofac Surg
2015;44:447–51.
[16] Ferri J, Nicot R, Maes JM, Raoul G, Lauwers L. Condylar
resorptions and orthodontic-surgical treatment: state of the
art. Int Orthod 2016;14:503–27.
[17] Nicot R, Vieira AR, Raoul G, Delmotte C, Duhamel A,
Ferri J, et al. ENPP1 and ESR1 genotypes influence tempo-
romandibular disorders development and surgical treatment
response in dentofacial deformities. J Craniomaxillofac Surg
2016;44:1226–37.
[18] Wassmund M, Wassmund M. Frakturen und Luxationen des
Gesichtsschadels. Leipzig (Germany): Meusser; 1927.
[19] Schuchardt K. Ein Betrag Zur Chiurgischen Käieferorthopdie
unter Berucksichtigung ihrer Bedeutung fur die Behandlung
angeborener und erworbener Kieferdeformitäten bei Solda-
ten. Dtsch Zahn-Mund Kieferheil 1942;9:73.
[20] Bell WH. Le Fort I osteotomy for correction of maxillary
deformities. J Oral Surg 1975;33:412–26.
[21] Schendel SA, Eisenfeld JH, Bell WH, Epker BN. Superior
repositioning of the maxilla: stability and soft tissue osseous
relations. Am J Orthod 1976;70:663–74.
[22] Haas Junior OL, Guijarro-Martínez R, de Sousa Gil AP,
da Silva Meirelles L, Scolari N, Muñoz-Pereira ME, et al.
Hierarchy of surgical stability in orthognathic surgery: over-
view of systematic reviews. Int J Oral Maxillofac Surg
2019;48:1415–33.
[23] Farrell BB, Franco PB, Tucker MR. Virtual surgical planning
in orthognathic surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am
2014;26:459–73.
[24] Videlaine A, Mercier J-M, Khonsari RH, Corre P. Horseshoe
Le Fort I osteotomy. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale
2013;114:327–30.
[25] Lee HJ, Park HS, Kyung HM, Kwon TG. Soft tissue changes
and skeletal stability after modified quadrangular Le Fort I
osteotomy. Int J Oral Maxillofac Surg 2015;44:356–61.
[26] Ferri J, Nicot R. Total maxillary set-back osteotomy. In:
Orthognathic surgery. John Wiley & Sons, Ltd; 2016422–7.
[27] Obwegeser JA. Maxillary and midface deformities: charac-
teristics and treatment strategies. Clin Plast Surg 2007;34:
519–33.
[28] Konopnicki S, Nicot R, Raoul G, Ferri J. Le Fort II setback
osteotomy to correct naso-ethmoido-maxillary protrusion. J
Craniofac Surg 2016;27:e94–9.
[29] Blair VP. Operations on the jaw-bone and face. Surg Gynecol
Obstet 1907;4:67.
[30] Dal Pont G. Retro-molar osteotomy for correction of progna-
thism. Minerva Chir 1959;14:1138–41.
[31] Trauner R, Obwegeser H. The surgical correction of man-
dibular prognathism and retrognathia with consideration of
genioplasty. I. Surgical procedures to correct mandibular pro-
gnathism and reshaping of the chin. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1957;10:677–89 [contd].
[32] Epker BN. Modifications in the sagittal osteotomy of the
mandible. J Oral Surg 1977;35:157–9.
[33] Ferri J, Ricard D, Genay A. Posterior vertical deficiencies
of the mandible: presentation of a new corrective technique
and retrospective study of 21 cases. J Oral Maxillofac Surg
2008;66:35–44.
[34] Ricard D, Ferri J. Modification of the sagittal split osteotomy
of the mandibular ramus: mobilizing vertical osteotomy of
the internal ramus segment. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:
1691–9.
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica
 Osteotomie maxillomandibolari: tecniche chirurgiche e principali indicazioni  I – 45-604

[35] Böckmann R, Meyns J, Dik E, Kessler P. The modifications
of the sagittal ramus split osteotomy: a literature review. Plast
Reconstr Surg Glob Open 2014;2:e271.
[36] Grimaud F, Bertin H, Fauvel F, Corre P, Perrin JP. Vertical
ramus elongation and mandibular advancement by endobuc-
cal approach: presentation of a new osteotomy technique. J
Stomatol Oral Maxillofac Surg 2017;118:66–9.
[37] Loncle T, Bontemps P, Bénaicha M. Modified technique used
for sagittal splitting of the mandible. J Stomatol Oral Maxil-
lofac Surg 2017;118:193–6.
[38] Ferri J, Schlund M, Roland-Billecart T, Nicot R. Modi-
fied mandibular sagittal split osteotomy. J Craniofac Surg
2019;30:897–9.
[39] Carlier P, Goudaert A. Double osteotomy of the mandible
for prognathism (Kostecka method); considerations on the
displacement of the fragments after osteotomy of the ascen-
ding processes. Rev Stomatol 1951;52:369–75.
[40] Paulus C, Kater W. High oblique sagittal split osteotomy. Rev
Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2013;114:166–9.
[41] Caldwell JB, Letterman GS. Vertical osteotomy in the man-
dibular rami for correction of prognathism. J Oral Surg
1954;12:185–202.
[42] Sahin T, Garreau E, Komakli Y, Nicot R, Sciote JJ, Ferri
J. Mandibular anterior segmental subapical osteotomy for
incisor axis correction. J Stomatol Oral Maxillofac Surg
2017;118:271–8.
[43] Guerrero CA, Bell WH, Contasti GI, Rodriguez AM. Man-
dibular widening by intraoral distraction osteogenesis. Br J
Oral Maxillofac Surg 1997;35:383–92.
[44] DrissiQeytoni H, Zribi A, Raphaël B, Lebeau J, Bettega G.
Genioplasty: technique and applications. Rev Stomatol Chir
Maxillofac 2007;108:441–50.
[45] Triaca A, Minoretti R, Saulacic N. Mandibula wing osteo-
tomy for correction of the mandibular plane: a case report. Br
J Oral Maxillofac Surg 2010;48:182–4.
[46] Pouzoulet P, Cheynet F, Guyot L, Foletti JM, Chossegros
C, Cresseaux P. Chin wing: technical note. J Stomatol Oral
Maxillofac Surg 2018;119:315–8.

R. Nicot, MD, MSc, S. Lecturer (romain.nicot@gmail.com).

Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hôpital Roger-Salengro, boulevard du Professeur-Émile-Laine, 59037 Lille cedex, France.
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, CHU de Lille, Université de Lille, Inserm U 1008, Controlled Drug Delivery Systems and
Biomaterials, 59000 Lille, France.
J. Ferri, MD, PhD.
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, CHU de Lille, Université de Lille, Inserm U 1008, Controlled Drug Delivery Systems and
Biomaterials, 59000 Lille, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Nicot R, Ferri J. Osteotomie maxillomandibolari: tecniche chirurgiche e
principali indicazioni. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica 2022;20(1):1-15 [Articolo I – 45-604].

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica 15