Chirurgia Estetica Mucogengivale - Zucchelli

Giovann· Zucchelli
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l LLUSTRAZIONI A CURA DI
G UIDO G ORI
SOMMARIO
PREFAZIONE v
INTRODUZIONE VII
SOMMARIO Xl
CHIRURGIA ESTETICA MUCOGENGIVALE l
DIAGNOSI DEl DISESTETISMI MUCOGENGIVALI 3
EZIOLOGIA DELLE RECESSIONI GENGIVALI 13
• PATOGENESI DELLE RECESSIONI GENGIVALI 61
PROGNOSI DELLE RECESSIONI GENGIVALI 69
DIFFICOLTÀ NELLA DIAGNOSI E PROGNOSI

•
DELLE RECESSIONI GENGIVALI 79
PREDETERMINAZIONE DELLA RICOPERTURA RADICOLARE 97
.• INDICAZIONI AL TRATTAMENTO DELLE RECESSIONI GENGIVALI 107
D TECNICHE CHIRURGICHE DI RICOPERTURA RADICOLARE 113
• FATTORI CHE INFLUENZANO LA SCELTA DELLA TECNICA

CHIRURGICA DI RICOPERTURA RADICOLARE 117
SCELTA DELLA TECNICA CHIRURGICA 127
TERAPIA CAUSALE IN PAZIENTI DA SOTTOPORRE A CHIRURGIA

MUCOGENGIVALE 133
m TRATTAMENTO DELLA SUPERFICIE RADI COLARE 139
• AMELOGENINE IN CHIRURGIA MUCOGENGIVALE 149
Xl
m TRATTAMENTO DELLE "CLEFT" GENGIVALI 157
m TRATTAMENTO DELLE ABRASIONI/CARIE CERVICALI

ASSOCIATE A RECESSIONI GENGIVALI 181
LEMBO SPOSTATO CORONALMENTE CON INCISIONI

DI SVINCOLO 257
m LEMBO SPOSTATO LATERALMENTE E CORONALMENTE 329
• INNESTO GENGIVALE 379
EI!] TECNICHE IN 2 FASI 403
IIJ TECNICHE DI PRELIEVO DELL'INNESTO CONNETTIVALE 425
m TECNICHE BILAMINARI 459
m TECNICHE BILAMINARI PER RECESSIONI MULTIPLE 499
m LEMBO SPOSTATO CORONALMENTE "A BUSTA"

PER RECESSIONI MULTIPLE 521
m LEMBO SPOSTATO CORONALMENTE + INNESTO CONNETTIVALE

PER RECESSIONI MULTIPLE: BILAMINARE MULTIPLO A BUSTA 597
m TECNICHE COMBINATE PER RECESSIONI MULTIPLE 657
TERAPIA RESTAURATIVA-PARODONTALE PER RECESSIONI

MULTIPLE 667
CASI CLINICI COMPLESSI 693
m ERUZIONE PASSIVA ALTERATA 749
TERAPIA FARMACOLOGICA ED IGIENICA POSTCHIRURGICA

IN PAZIENTI SOTIOPOSTI A CHIRURGIA MUCOGENGIVALE 795
STRUMENTAZIONE CHIRURGICA 803
Xl/
CHIRURGIA ESTETICA
MUCOGENGIVALE
l. \
•
l
.
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Chirurgia est et 1ca mucogengivale
RECESSIONI
GENGIVALI
ABRASIONI/CARIE
RADICOLARI
MANCANZA DI
SPESSORE/
ALTEZZA GENGIVALE
1 PERDITE DI SOSTANZA
DEl TESSUTI MOLLI
ERUZIONE PASSIVA
ALTERATA
La chirurgia estetica mucogengivale si dedica al trattamento delle alterazioni estetiche mucogengivali. Que-
ste possono essere provocate dalle recessioni gengivali, spesso associate ad abrasioni e/ o carie radica/ari
o, al contrario, dall'eruzione passava alterata. Obiettivi della chirurgia estetica mucogengivale sono anche
l'incremento di volume ed altezza gengivale intorno ad elementi protesici o impianti e il riempimento di
sostanza delle selle edentule. Le tecniche di riempimento delle selle eden tu/e verranno trattate ne/secondo
volume. In questo volume saranno descritte ed illustrate le tecniche di chirurgia mucogengivale applicate alla
dentatura naturale o agli impianti, con l'obiettivo primario di soddisfare le richieste estetiche del paziente.
2
DIAGNOSI DEl DISESTETISMI
MUCOGENGIVALI
n
Diagnosi dei disestet1smi mucogengiva li
Le recessioni gengivali sono definite come lo • non si associa a gravi perdite di attacco a livello
spostamento apicale del margine gengivale dal- delle superfici interprossimali dei denti.
la sua posizione fisiologica, 1-2 mm coronale alla Il segno clinico che tradizionalmente caratterizza
CEJ (Cemento-Enamel Junction), con esposizione la recessione gengivale e che spesso viene ricono-
patologica della superficie radicolare. Le recessio- sciuto dallo stesso paziente è l'allungamento del
ni gengivali possono verificarsi a livello di tutte dente. Questo è vero, ma non in assoluto. Infatti, il
le superfici dentarie, ma obiettivo della chirurgia concetto di "dente lungo= dente malato" è spesso
mucogengivale è il trattamento delle recessio- causa di errori anche da parte del clinico. Il pazien-
ni gengivali vestibolari (o più raramente linguali). te generalmente nota la differenza che esiste tra
Questo tipo di lesione caratterizza generalmente due denti adiacenti e, più frequentemente, lamenta
un paziente non affetto da parodontite (o affetto come anomalo il dente più lungo. Da parte del cli-
da una sua forma lieve) in cui la perdita di attacco nico la prima cosa da valutare è se concretamente
presenta specifiche caratteristiche: il dente considerato "lungo", è effettivamente più
• si manifesta solo o prevalentemente a livello lungo di quello che dovrebbe essere. Solo in questo
della superficie vestibolare dei denti; caso, infatti, esiste la possibilità di ricoprirlo con i
• riconosce un'eziologia diversa dalla parodontite; tessuti molli per "accorciarlo"
Per poter affermare che un dente è più lungo del o evidenziare la linea di passaggio tra la radice e la
normale è necessario riconoscere l'esposizione del- corona. Tale linea è leggermente rilevata, presenta
la radice che normalmente si differenzia dalla coro- un andamento festonato e viene detta giunzione
na per il colore (il cemento o la dentina radicolare smalto-cemento (CEJ).
sono generalmente più gialli e scuri dello smalto)
4
D1agnos1 dei d1sestetism1 mucogengivall
Quando a livello del dente "lungo" non si evidenzia l mm coronale rispetto alla CEJ. Questo processo si
la CEJ o la radice e tutta la superficie vest ibolare è completa in tempi piuttosto lunghi (diversi anni) e
caratterizzata da smalto, non siamo sicuramente in non avviene contemporaneamente su tutti gli ele-
presenza di una recessione gengivale e, quindi, non menti dentari del bambino. Per cui può succedere
si dovranno eseguire chirurgie mucogengivali di che, in un dato momento, l'eruzione passiva sia com-
"ricopertura radicolare" In presenza di una diversa pletata in un dente ma non lo sia ancora del tutto in
lunghezza tra denti adiacenti è quindi probabile che quello adiacente. Ne risultano lunghezze di corone
il dente anomalo sia quello "corto" Diverse sono le cliniche talora molto diverse tra denti adiacenti. Il
cause che portano all'instaurarsi di questa anomalia. fenomeno avviene durante la fase eruttiva ed è asso-
La più frequente è detta "eruzione passiva alterata" lut amente fisiologico e prende il nome di "eruzione
Con questo termine si intende la mancata contrazio- passiva ritardata" Esso si manifesta con maggior fre-
ne apicale della gengiva al momento dell'eruzione quenza a livello degli incisivi inferiori.
dentaria. Quando il dente permanente in eruzione Talora, anche nel soggetto adulto vi sono denti in
raggiunge il contatto con il dente antagonista, la gen- cui l'eruzione passiva non si è completata. In questo
giva marginale comincia a contrarsi fino a che il suo caso si parla di "eruzione passiva alterata" Il feno-
margine non raggiunge la posizione fisiologica, circa meno può manifestarsi in più modi: può interessare
contemporaneamente tutti i denti della

bocca, sia a livello vestibolare che pala-
tale/ linguale; oppure, in altri casi, sono
interessate solo alcune aree della denta-
tura e, in altri ancora, può essere colpito
un solo dente, dal solo lato vestibolare.
Nelle forme localizzate la causa è rappre-
sentata spesso da un'anomalia dei tessuti
duri del dente (proiezioni di cemento o
dentina sulla corona anatomica o difetti
dello smalto, freccia). La diagnosi in questo
caso è facilitata dal fatto che il margine
gengivale non presenta il normale anda-
mento festonato e spesso sono evident i le
anomalie dei tessuti duri dentali.
5
Diagnosi dei disestetismi mucogengivali
Quando l'eruzione passiva alterata interessa tutta la materia dovuta ad un accumulo sottogengivale di
bocca la causa è sconosciuta. In questi casi può suc- placca batterica) il margine gengivale raggiunga la
cedere che su uno o più denti (spesso per un trau- sua posizione fisiologica, apparendo sensibilmente
matismo igienico locale o per la reazione infiam- più lungo degli altri denti (frecce).
6
- 01agnos1 de1 d1sestet1sm1 mucogeng1vali
In questo caso è frequente formulare una diagnosi di pseudo-tasche vest ibolari sugli elementi corti
errata di recessione gengivale. facilita notevolmente la diagnosi di eruzione pas-
Sarà l'assenza della CEJ sulla parete vestibolare del siva alterata); la seconda è che nei denti con eru-
dente lungo a far sospettare l'eruzione passiva alte- zione passiva gengivale la cresta ossea vestibolare
rata sui denti adiacenti. Per la diagnosi di certezza si trova spesso più coronale della CEJ (eruzione
dell'eruzione passiva alterata bisogna escludere passiva ossea) e quindi non è possibile sondare
anomalie di forma dei denti (rare a livello degli la CEJ, anche in presenza di pseudo-tasche vesti-
incisivi laterali e rarissime a livello di incisivi centra- boiari. Anche il sounding (sondaggio in anestesia)
li e canini) e individuare la CEJ sul dente/i corto/i. vestibolare, spesso raccomandato per la diagno-
Ciò non è semplice per due ragioni: la prima è che si dell'eruzione passiva alterata, non consente di
la gengiva vestibolare è quasi sempre "attaccata" distinguere la CEJ dalla cresta ossea, specie quando
con un epitelio giunzionale lungo alla superficie queste sono vicine (distanza l mm) (vd Capitolo
dello smalto e quindi non è sondabile (la presenza 29: "Eruzione passiva alterata').
Di grande utilità ai fini della diagnosi di

eruzione passiva è la radiografia endo-
rate, eseguita con la tecnica parallela e
il centratore di Rinn. Se i due denti che
hanno diversa lunghezza della corona
clinica, radiograficamente hanno la CEJ
allo stesso livello, la diagnosi di eruzio-
ne passiva alterata nel dente con corona
clinica corta è certa.
l
Diagnosi dei disestetismi mucogengivali
L'area degli incisivi

inferiori è quella in
cui è più f requente
l'errore diagnostico
tra eruzione passiva
(denti corti, frecce) e
recessione gengivale
(denti lunghi).
L'uso di lenti ingran-

denti e una visione
del profilo del den-
te rappresentano il
2 primo passo verso

la diagnosi corretta
di eruzione passiva
alterata; risulta così
facilitato il riconosci-
mento del passaggio
tra le superfici radi-
colare e coronale.
Talora può anche

accadere che sull'uni-
co dente in cui si è
completata l'eruzio-
ne passiva si manifesti
una vera recessione
gengivale. In questo
caso la diagnosi sarà
sicuramente più com-
plessa: recessione
gengivale di un dente
associata ad eruzione
passiva alterata dei
denti adiacenti.
8
Diagnosi dei disestetism1 mucogengivali
Per la diagnosi di recessione gengivale è necessa- (RD, Recession Depth) si misura con la sonda mil-
rio evidenziare la radice esposta e, se presente, limetrata come distanza tra la CEJ e l'estensione
la CEJ. La profondità della recessione gengivale più apicale del margine gengivale.
Èimportante ricordare che apicalmente alla reces-

sione gengivale c'è sempre un solco sondabile (PD,
Pocket Depth) e che anche questo fa parte della
perdita di attacco (CAL, Clinica! Attachment Leve!)
vestibolare:
CAL = RD + PD
9
Diagnosi dei d isestetismi mucogengivali
Da un punto di vista del-

le modifiche strutturali
dovute alla contaminazio-
ne microbica non esistono
sostanziali differenze tra la
superficie radicolare espo-
sta (recessione gengivale)
e quella sondabile (PD).
Entrambe dovranno esse-
re strumentate (levigatura
delle radici) durante la chi-
rurgia mucogengivale (vd
Capitolo 13: ''Trattamento
della superficie radicolare').
Il rischio della strumentazio-
ne radicolare prechirurgica
(prima dello scollamento
del lembo) è quello di non
levigare la superficie radi-
colare corrispondente al
sondaggio vestibolare, per
2 non traumatizzare il tessuto

cheratinizzato marginale; al
contrario, il rischio di ese-
guire la levigatura a lem-
bo aperto è quello di non
distinguere deiscenze radi-
colari patologiche (quindi
sondabili prima della chirur-
gia) da quelle anatomiche
(non sondabili). Per evitare
ciò è necessario misurare la
profondità della recessione
nb e del solco vestibolare pri-
ma dello scollamento del
lembo e riportare queste
misurazioni a cielo aperto.
La superficie radicolare da
levigare è quella corrispon-
dente alla perdita di attacco
clinico (CAL) (vd Capitolo 13:
"Trattamento della superfi-
cie radico/are').
10
--
Letture consigliate
LETIURE CONSIGLIATE
ABRAMS L PRESSER FD. The view and the canine connection: GOTILIEB B, ORBAN B. Active and pass1ve continuous
an atlas of mandibular anterior tooth esthetics. J Esthet Dent eruptions of teeth. J Dent Res 1933;13:214.
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GARGIULO AW, WENTZ FM, ORBAN B. Dimensions and
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11
EZIOLOGIA DELLE RECESSIONI
GENGIVALI
Eziologia delle recessioni gengivali
BATTERICHE
MARGINALI
APICALI
TRAUMATICHE
TRAUMA DA SPAZZOLAMENTO
TRAUMA DA FILO INTERDENTALE
3 TRAUMA DA PIERCING
TRAUMA ORTODONTICO
TRAUMA DA OCCLUSIONE
TRAUMA DA PREPARAZIONE PROTESICA
MISTE
TRAUMATICHE/BATIERICHE
14
Recess1om geng1vall ad ez1olog1a traumat1ca
RECESSIONI GENGIVALI
AD EZIOLOGIA TRAUMATICA
Le recessioni da trauma da spauolamento sono le
più frequenti.
Il trauma può derivare sia da una tecnica di spaz-
zolamento non adeguata (al biotipo tissutale) sia
dall'impiego di setole dello spauolino troppo dure.
Caratteristica delle recessioni da spazzolamento
sono: la presenza di lesioni abrasivo/ulcerative (di
solito non dolenti) dei tessuti molli e/o la presenza
di abrasioni cervicali dei tessuti duri.
Talora il trauma sui tessuti molli può portare alla

distruzione ulcerativa di tutto il tessuto cherati-
nizzato presente.
75
Le abrasioni cervicali sono provocate dal perdu- associate a recessioni gengivali e per formulare un
rare del trauma meccanico sulla superficie denta- piano di trattamento è utile analizzare il profilo dei
ria dopo la comparsa della recessione. Raramente denti(vd Capitolo 16: ''Trattamento delle abrasio-
sono localizzate a livello della radice anatomica, ni/carie cervicali associate a recessioni gengivali').
più spesso coinvolgono sia la corona (quindi lo Il profilo del dente, infatti, fornisce informazioni
smalto) che la radice (cemento e/o dentina). In dettagliate sulla profondità delle abrasioni e sul
questi casi non è più possibile evidenziare (in par- rapporto topografico tra l'area abrasa e i parametri
te o completamente) la giunzione smalto-cemento. (CEJ, Cemento-Enamel Junction) e le strutture ana-
Per una diagnosi corretta delle abrasioni cervicali tomiche di riferimento (corona e radice).
3
L'area abrasa è spesso di
colore più scuro dello
smalto a causa dell'espo-
sizione della dentina. Da
un punto di vista croma-
tico la dentina coronale
prosegue con la dentina
radicolare senza soluzioni
di continuità, rendendo
impossibile la distinzione
tra corona e radice anato-
mica del dente.
16
Recess1on1 geng1val1 ad ez1olog1a traurnat1ca
Il perdurare del trauma abrasivo può portare denti contigui. Queste abrasioni sono più profonde
all'esposizione del sistema canalare del dente fino a livello degli elementi dentari che si trovano in
a comprometterne la vitalità. Frequentemente le una posizione più prominente e in quelli localizzati
recessioni gengivali da spauolamento, specie quel- nelle aree di curvatura delle arcate.
le associate ad abrasioni cervicali, coinvolgono più
17
Anche il filo inter-

dentale può essere
causa di recessioni
gengivali. Le lesioni
dipendono da un
uso improprio del
filo che non abbrac-
cia la convessità
della superficie den-
taria a livello inter-
prossimale, ma ne
rimane distanziato,
ferendo la gengiva
a livello delle linee
angolari del dente.
3
La lesione gengivale assume spesso l'aspetto di una Queste lesioni, conosciute con il termine di "cleft",
fessurazione stretta del margine gengivale e/o del erano state attribuite da Stillman al trauma occlu-
tessuto cheratinizzato con decorso corono-apicale. sale. Non vi sono prove scientifiche che mettano
in relazione causale
il trauma occlusale
con recessioni gen-
givali, qualunque sia
la loro morfologia.
Per una diagnosi
certa che sia il filo
interdentale la causa
della cleft è impor-
tante chiedere al
paziente di mostrare
come è solito usarlo.
18
Recess1om gengivali ad ez1olog1a traumat1ca
Se la diagnosi è precoce e la cleft ha ancora è sufficiente che il paziente interrompa l'uso del
l'aspetto di lesione "rossa" per la presenza di filo per 15 giorni ed esegua un controllo chimico
tessuto connettivo sul fondo della lesione (vd della placca batterica con sciacqui di clorexidina.
Capitolo 15: "Trattamento delle c/eft gengivali'} per ottenere la guarigione della lesione gengivale.
79
Eziologia delle recessioni gengiva li
Il perdurare del trauma porta alla fessurazione colare sul fondo della lesione. Inoltre, la lesione
completa e, quindi, a tutto spessore della gengiva può estendersi dalla linea angolare alla superficie
(cleft bianca) e alla comparsa della superficie radi- vestibolare del dente.
La cleft può rimanere confinata entro il tessuto

cheratinizzato, !asciandone intatta la porzione più
apicale (lesione incompleta). Anche in questo caso
3 è fondamentale interrompere l'azione traumati-

ca ed eseguire un controllo chimico della placca
batterica.
Non è possibile, infatti, eseguire un adeguato con-

trollo meccanico della placca batterica a livello
della superficie radicolare esposta all'interno del-
la cleft. Il perdurare del trauma o il subentrare di
un'infezione batterica determina la progressione
della lesione fino a raggiungere la giunzione muco-
gengivale (lesione completa).
20
Recessioni gengivali ad eziologia traumatica
Quando la cleft raggiunge la

giunzione mucogengivale (lesio-
ne completa) il tessuto cherati-
nizzato marginale risulta com-
pletamente distrutto.
Spesso la cleft si associa ad una precedente recessione gengivale.

Non è quindi possibile attribuire al solo uso traumatico del filo
int erdentale l'eziologia della lesione. È più probabile che nella
genesi di queste lesioni agiscano in maniera combinata il trauma
da spazzolamento e quello da filo.
Quando la lesione raggiunge

la giunzione mucogengivale, la
mucosa alveolare diventa spes-
so sondabile e la recessione
gengivale si complica con una
tasca vestibolare che può rag-
giungere la regione periapicale
del dente.
27
L'uso sempre più diffuso tra i giovani di piercing localizzate a livello degli incisivi inferiori. Il piercing
endo e periorali ha portato alla comparsa di lesioni labiale è la causa della lesione gengivale localizza-
gengivali che presentano le caratteristiche morto- ta sulla superficie vestibolare del dente, mentre la
logiche della cleft gengivale. Esse sono tipicamente lesione linguale è provocata dal piercing linguale.
3
Anche in questo caso la stret-
tezza della lesione rende assai
difficoltoso il controllo igie-
nico da parte del paziente.
A causa della sovrainfezio-
ne batterica la lesione può
complicarsi, allargandosi ed
approfondendosi in direzione
apicale.
22
Recess1oni geng1val1 ad ez10log1a traumatica
Il paziente più difficilmente si accorge di una lesio- raggiunga rapidamente il pavimento della bocca.
ne gengivale da piercing linguale. Il controllo igie- In questa situazione il mantenimento igienico da
nico più difficoltoso e la minore altezza del tessu- parte del paziente risulta assai difficoltoso e spesso
to cheratinizzato linguale fanno sì che la lesione inefficace.
Si viene così a formare una zona di sondaggio api- dente risulta compromessa. In queste condizioni
cale alla recessione gengivale che può raggiungere il trattamento chirurgico della lesione è alquanto
la zona periapicale del dente. Talora, la vitalità del difficile e il risultato scarsamente prevedibile.
23
Quando il piercing labiale entra in contatto con avviene con la gengiva interdentale, si può verifi-
3 la superficie vestibolare del dente può provocare

recessioni gengivali buccali. Se, invece, il contatto
care un danno alla papilla interdentale.
24
Recess10r1 p,eng1vah ad trauf"'lat1ca
L'accumulo secondario di placca batterica è la cau- ta della papi Ila e dell'attacco interdentale essa non
sa della perdita di attacco interprossimale. Quando è più "ricopribile" mediant e le tecniche chirurgiche
la recessione gengivale si accompagna ad una perdi- mucogengivali.
25
La terapia ortodontica e soprattutto lo spostamen- stamento in direzione vestibolare continua si può

to ortodontico dei denti in direzione vestibolare, verificare una vera e propria lacerazione del tessuto
può provocare la formazione di deiscenze ossee gengivale che spesso assume l'aspetto della cleft
che costituiscono un /ocus minoris resitentiae per gengivale.
la formazione di recessioni gengivali. Se lo spo-
Come nel caso della lesione

da piercing, la strettezza della
cleft rende assai difficoltoso il
controllo igienico da parte del
paziente. La sovrainfezione bat-
terica può portare alla formazio-
ne di una tasca vestibolare che,
approfondendosi, può raggiun-
gere l'area periapicale del dente.
Talora la diagnosi tardiva avviene
al momento in cui si verifica un
ascesso di origine endodontica.
26
RecessiOni gengivali ad ez1olog1a traumatica
A volte il movimento ortodontico porta la radi- non si manifesta durante la terapia ortodontica ma
ce dei denti molto al di fuori della parete ossea durante la fase di contenzione.
vestibolare. In numerosi casi la recessione gengivale
Quando, in fase di contenzione, si formano recessioni gengivali molto

ampie e profonde è probabile che giochi un ruolo eziologico il trauma
da spazzolamento che agisce su una gengiva molto assottigliata dalla
malposizione dentaria (dislocazione buccale). In questo caso l'ortodonzia
agisce come fattore predisponente la recessione gengivale.
27
Eziologia delle recession i gengivali
3
La terapia ortodontica può quindi rappresentare sia La malposizione dentaria da movimento ortodon-
un fattore eziologico sia un fattore predisponente le tico, il trauma da spazzolamento che ne deriva e la
recessioni gengivali. In quest'ultimo caso può agire sovrainfezione batterica che consegue all'approfon-
determinando malposizioni dentarie (dislocazione dimento della lesione e/ o all'ipersensibilità dentina-
buccale) o favorendo l'accumulo di placca batterica, le contribuiscono alla genesi di recessioni gengivali
per la presenza di bande, bracket e fili ortodontici. molto ampie e profonde che mettono a rischio la
prognosi dell'elemento dentario.
28
Recess10ni geng1val1 ad ez1ologia traumat1ca
Una diagnosi tardiva può compromettere la pro- che endodontiche e parodontali (perdita di attacco
gnosi di più elementi dentari. In questo caso la sola e di osso in direzione bucco-linguale). Il risultato del
terapia mucogengivale non è più sufficiente per il trattamento di queste lesioni è assai imprevedibile.
trattamento di lesioni in cui coesistono problemati-
29
Frequente è il riscontro di recessioni multiple La tendenza dell'ortodonzia moderna ad evitare

in pazienti giovani che hanno eseguito lunghe e le estrazioni dentarie fa sì che la comparsa del-
complesse terapie ortodontiche. Talora le reces- le recessioni possa essere considerata un evento
3 sioni gengivali colpiscono tutti o quasi tutti i den-

ti della dentatura. In questi casi è difficile poter
riconoscere quanto il trauma ortodontico possa
quasi "normale" e prevedi bile al fine di ottenere un
ottimale allineamento dentale e corretti rapporti
occlusa li.
aver agito come fattore eziologico o come fattore Alt re volte, invece, le recessioni multiple sono la
predisponente le recessioni gengivali, determinan- conseguenza di t rattamenti ortodontici fallimentari
do la dislocazione buccale degli elementi dentari. anche da un punto di vista estetico ed occlusale.
30
Recesstom gengivali ad eztolog1a traumat1ca
Il trauma occlusale, inteso come alterazione del L'unica documentazione clinica che mette in rap-
normale carico occlusale da precontatti o para- porto causale l'occlusione con le recessioni gengi-
funzioni, non è un fattore causale delle recessioni vali è il caso del morso profondo in cui il margine
gengivali. incisale dei denti superiori traumatiua direttamente
Oltre al fatto che non esiste alcuna documenta- la gengiva marginale vestibolare degli incisivi infe-
zione scientifica che provi un rapporto di causa/ riori. Per non fare confusione con i termini, a questa
effetto, c'è anche l'evidenza clinica quotidiana di forma di recessione traumatica. peraltro rara. viene
recessioni gengivali trattate chirurgicamente con dato il nome di "recessione gengivale da occlusione
successo che non recidivano anche se non è stato traumatica"
modificato il carico occlusale.
31
In casi rari di soggetti molto giovani la correzione senza chirurgia mucogengivale. Questa è una docu-
dei rapporti occlusali, accompagnata dall'esecuzio- mentazione di rapporto causa/ effetto, anche se si
ne di una corretta tecnica di spazzolamento, può riferisce a pochi casi clinici.
portare alla completa guarigione gengivale anche
3
(Per gentile concessione del Dott. Giulio Alessandri Bonetti, Università degli Studi di Bologna.)
32
Recess1on1 geng.vall ad ez1olog1a traumat.ca
Dopo intrusione e proclinazione degli incisivi superiori.
(Per gentile concessione del Dott. Giulio Alessandri Bonetti, Università degli Studi di Bologna.)
Il tessuto gengivale buccale degli incisivi inferiori, tecnica di spazzolamento (tipo roll con direzione
liberato dal trauma degli incisivi superiori, può gua- apico-coronale) e che le superfici radicolari espo-
rire spontaneamente fino ad ottenere una restitu- ste vengano mantenute pulite (detartrasi, levigatu-
tio ad integrum. Condizione indispensabile, ma non ra con scarsa pressione laterale e polishing) e non
sempre sufficiente, perché ciò possa avvenire, è che vadano incontro a fenomeni di rammollimento,
il paziente esegua una corretta (non traumatica) demineralizzazione e/o carie.
33
Eziologia del le recessioni gengival i
3 {Per gentile concessione del Dott. Giulio Alessandri Bonetti, Università degli Studi di Bologna.)
34
Recess1on1 gengivali ad ez1olog1a traumatica
La protesi può essere causa di recessione gen-

givale quando si verifica un trauma durante la
preparazione del moncone protesico o nel cor-
so delle manovre di rilevamento dell'impronta.
Per quanto riguarda la preparazione del mon-
cone il trauma può avvenire direttamente sulla
gengiva vestibolare ma, più frequentemente,
si verifica a livello dell'attacco connettivale
interprossimale. Ciò accade quando, limando
la zona interprossimale del moncone, si segue
un andamento piatto e non quello festonato,
tipico della CEJ. Le fibre connettivali a livel-
lo interprossimale sono più coronali di quelle
situate a livello vestibolare e palatale; pertanto,
se la preparazione interpossimale del monco-
ne viene mantenuta allo stesso livello di quella
vestibolare, il passaggio della fresa porta alla
distruzione delle fibre connettivali d'attacco
interprossimale.
Per un rimodellamento compensatorio, alla perdita sottile, si manifesta con la comparsa di una reces-
di attacco interprossimale fa' seguito una perdita sione gengivale. Se la gengiva vestibolare è spessa
di attacco vestibolare che, in presenza di gengiva si forma una tasca vestibolare.
35
Una protesi incongrua (provvisori imprecisi o mar- formarsi lesioni traumatiche da spazzolamento o da
gini debordanti), ostacolando le corrette tecniche filo, (tipo cleft gengivali), oppure recessioni gengi-
di igiene orale, può essere fattore predisponente vali da accumulo localizzato di placca batterica.
la comparsa di recessioni gengivali. Possono quindi
Quando la recessione gengivale è causata da una

perdita traumatica dell'attacco interprossimale
avvenuto nel corso della preparazione del mon-
cone, non è possibile ottenere ricopertura radico-
lare con la chirurgia mucogengivale. Al contrario,
quando la protesi agisce solo come fattore predi-
sponente la recessione, è possibile ottenere rico-
pertura radicolare. In entrambi i casi, comunque, è
consigliabile il rifacimento di un manufatto pro-
tesico corretto. Nel caso della perdita di attacco
interprossimale, il margine vestibolare della nuova
protesi sarà comunque più apicale di quello della
protesi precedente.
36
Recess10n1 geng vali ad ez1olog1a battenca
RECESSIONI GENGIVALI AD EZIOLOGIA BAlTERICA
Le recessioni gengivali ad eziologia batterica sono Queste recessioni non vanno confuse con quelle
provocate da un accumulo localizzato di placca provocate dalla parodontite. In quest'ultimo caso
batterica sulla superficie vestibolare del dente. la placca batterica (alcuni specifici batteri parodon-
topatogeni) provoca la per-

dita di attacco connettivale,
che può manifestarsi clinica-
mente con la formazione di
recessioni gengivali non solo
vestibolari ma anche inter-
prossimali. Le recessioni da
accumulo localizzato di plac-
ca sono provocate da batteri
non parodontopatogeni e
non sono generalmente asso-
ciate a una grave perdita di
attacco interprossimale. Solo
queste ultime sono obiettivo
della chirurgia mucogengivale
di ricopertura radicolare.
37
Eziologia delle recessioni gengiva l i
l pazienti affetti da recessioni batteriche devono placca batterica portano a recessioni gengivali
3 essere motivati sull'importanza dell'igiene orale

e solo dopo aver raggiunto un buon cont rollo
della placca possono essere trattati con chirurgia
anche a livello delle papille interdentali, peggio-
rando la prognosi di ricopertura radicolare delle
recessioni buccali.
mucogengivale. Talora, gli accumuli localizzati di
38
Recess1on1 geng1val1 ad eziologia battenca
La diagnosi di recessioni gengivali da placca batte- generalmente pulita e i tessuti circostanti sono
rica è facilitata dalla dimostrazione della presenza privi di segni infiammatori. Prima di poter esse-
dei depositi microbici sulla superficie radicolare re sottoposti a chirurgia mucogengivale, i tessuti
esposta e/ o dalla presenza di infiammazione dei adiacenti alle esposizioni radicolari devono guarire
tessuti che circondano l'esposizione radicolare. dai segni infiammatori: sanguinamento al sondag-
Ciò le differenzia dalle recessioni da trauma da gio superficiale e del fondo della tasca {Bleeding
spazzolamento, in cui la superficie radicolare è on Probing - BoP).
39
Eziologia delle recessiOni gengivali
Altra caratteristica dette recessioni gengivali da plac- nesi delle recessioni gengivali'). Al momento detta dia-
3 ca batterica è t'associazione con tasche vestibotari

apicali atta recessione. Èprobabile che la placca bat-
terica provochi prima la formazione detta tasca vesti-
botare poi, quando la distruzione tissutate indotta dal
gnosi è quindi frequente che una parte detta perdita
di attacco (la più coronate) indotta dalla placca batte-
rica si evidenzi come recessione, mentre la rimanente,
la più apicale, si manifesti come tasca parodontate.
processo infiammatorio coinvolge tutto lo spessore Talvolta, la tasca vestibolare è anche più profonda
del tessuto connettivo gengivale (gengiva sottile), si detta recessione gengivale.
forma la recessione gengivale (vd Capitolo 4: "Patoge-
40
La presenza di tasche vestibolari associate alla superficie radicolare, la recessione gengivale non
recessione gengivale può anche essere la conse- può approfondirsi ulteriormente e la mancanza di
guenza dell'approfondimento di una lesione gengi- sigillo a livello mucose porta alla formazione di un
vale che raggiunge il fornice vestibolare. A questo sondaggio apicale.
livello, infatti, poiché la mucosa di rivestimento Questa situazione si verifica frequentemente a livel-
delle labbra si riflette perpendicolarmente alla lo delle radici mesiali dei molari superiori ...
41
Eziologia delle recessioni gengiva l i
... e molari inferiori. In questa regione il vestibolo è

poco profondo e talora il primo segno clinico è la
formazione di un ascesso parodontale apicalmente
alla recessione gengivale.
42
Recess1on1 geng1val1 ad ez1olog1a battenca
Alcune recessioni gengivali possono formarsi a cau-

sa di una reazione infiammatoria proveniente da
un'infezione dei tessuti periapicali. Può trattarsi di
re-infezioni dopo chirurgia endodontica ...
... o di infezioni periapicali di vecchia data non trattate.
43
AD EZIOLOGIA VIRALE
Alcune lesioni gengivali sono provocate da infe- dolenti. Il paziente spesso riferisce di non riuscire
zioni virali. Si tratta di lesioni bollose del tessu- a spazzolarsi i denti dal dolore alle gengive. Sono
to cheratinizzato che evolvono successivamente generalmente presenti contemporaneamente in più
in ulcere. Il virus responsabile è l'Herpes Simplex. settori della dentatura in quanto l'impiego dello
Facile è la diagnosi differenziale dalle lesioni ulce- stesso spazzolino ne provoca la diffusione. Spesso
rative traumatiche (da spazzolamento) in quanto si associano a lesioni cutanee o mucose in altre sedi
le lesioni virali hanno la caratteristica di essere corporee (soprattutto vermiglio labiale).
44
Recessioni gengivali ad eztologta vtrale
Un'osservazione ravvicina-
ta, eseguita attraverso lenti
di ingrandimento, permet-
te di evidenziare che la
lesione, almeno nelle fasi
iniziali, risparmia il margine
gengivale e non crea di per
sé recessione gengivale. È
la sua evoluzione o più
spesso il trauma meccani-
co da spazzolamento che
provoca la comparsa della
recessione gengivale. Un
errore diagnostico, infatti,
può farle confondere con
lesioni gengivali da placca
batterica; di conseguen-
za il paziente, stimolato a
migliorare l'igiene, provoca
la distruzione completa del
tessuto gengivale, a causa
dell'azione meccanica del-
lo spazzolino su un tessu-
to indebolito dall'infezione
virai e.
45
Non vi sono prove scientifiche che dimostrino la

capacità di un'infezione virale di creare da sola per-
dita di attacco connettivale e, quindi, recessione
gengivale.
Quando viene fatta la diagnosi di lesione gengi-
vale di origine virale, il paziente deve sospendere
lo spazzolamento e l'uso del filo interdentale ed
eseguire un controllo chimico della placca batte-
rica con sciacqui di clorexidina (0,12%) 3 volte al
giorno, per 15 giorni. Dopo questo periodo lo spaz-
zolamento riprenderà prima con uno spazzolino
ultramorbido (per 2 settimane) e clorexidina 2 volte
al giorno, poi con spazzolino morbido (per altre
4 settimane) e clorexidina l volta al giorno.
3
Se la diagnosi non è stata corretta e la sospensione
dello spazzolamento è tardiva, la lesione gengivale
diviene irreversibile ed è necessario ricorrere alla
chirurgia mucogengivale per ricostruire il tessuto
gengivale ed ottenere la ricopertura radicolare.
46
Recess1on1 geng1vall ad ez1olog1a v1rale
Alcune recessioni gengivali non riconoscono ricoprire spontaneamente l'esposizione radicolare.

un'eziologia né traumatica né batterica o virate. Al Si tratta però di un tessuto molto sottile con una rete
momento vengono considerate recessioni gengiva- vascolare molto superficiale, che viene inevitabil-
li ad eziologia sconosciuta. Si tratta di lesioni con mente ri-traumatizzato anche dal più morbido degli
caratteristiche morfologiche peculiari: l'esposizione spauolini, riformando così una recessione ampia e
radicolare è circondata da un tessuto simil-infiam- profonda. In queste situazioni può essere indicato
matorio, molto rosso, non facilmente sanguinante, ricorrere ad un innesto gengivale che, ricostruendo
in cui si legge a occhio nudo la rete vascolare. Sono in alteua e in spessore il tessuto cheratiniuato vesti-
generalmente affetti soggetti in età adolescenziale belare, facilita il controllo igienico del paziente. l
o anche più giovani. segni simil-infiammatori possono anche ricomparire
Con il miglioramento del controllo di placca da dopo la guarigione dell'innesto ma, generalmente,
parte del paziente e la lucidatura della superficie tendono a scomparire spontaneamente al termine
radicolare questo tessuto ipervascolare tende a dell'età dello sviluppo del paziente.
47
L'anamnesi generale è
negativa anche se frequen-
temente i soggetti colpiti
sono affetti da acne giova-
nile. Non ci sono comunque
3 prove che esistano rapporti

eziologici; inoltre, le lesioni
gengivali sono state dimo-
strate anche in soggetti non
affetti da acne giovanile.
48
Recess1on1 geng1vall ad ez1olog1a v1rale
In alcuni pazienti,
soprattutto giovani,
la reazione infiam-
matoria presente
intorno all'esposi-
zione radicolare ha
caratteristiche cro-
matiche e di super-
ficie (si evidenzia
la rete vascolare),
molto simili a quel-
le precedentemen-
te descritte per le
"recessioni ad ezio-
logia sconosciuta"
Nelle lesioni di origi-

ne batterica la lesio-
ne infiammatoria
dei tessuti molli è in
genere meno estesa
e più "proporziona-
ta" all'accumulo bat-
terico. La diagnosi di
certeua deriva dalla
risoluzione dei segni
dell'infiammazione
in seguito a sedute di
igiene orale profes-
sionale e al migliora-
mento del controllo
di placca da parte del
paziente.
49
Se i segni infiamma-
tori che circondano la
recessione si risolvono
significa che la lesione
è di origine batterica.
50
Recess1on1 geng1val1 ad ez1olog1a m1sta
AD EZIOLOGIA MISTA
In molti casi la recessione gengivale è provocata controllo di placca batterica da parte del pazien-
inizialmente dal trauma da spazzolamento, suc- te. L'agente batterico può quindi subentrare come
cessivamente, a causa dell'ipersensibilità radicola- cofattore eziologico o fattore aggravante la reces-
re o dell'inconsistenza dei margini (slivellamento sione gengivale. Si parla di recessioni gengivali ad
dei margini gengivali tra denti contigui) peggiora il eziologia mista (traumatica/batterica).
51
Eziologia delle recessi oni gengival i
Le recessioni gengivali presenti su elementi dentari cali associate a recessioni gengivali'}

con otturazioni di V Classe possono essere provocate Tra le lesioni ad eziologia mista vanno quindi consi-
dalle stesse otturazioni che, se mal eseguite, inducono derate anche quelle recessioni gengivali inizialmente
fenomeni di infiltrazione marginale, demineralizzazio- provocate dal trauma da spazzolamento, in cui una
ne/carie radicolari. Talora, le otturazioni agiscono terapia conservativa inappropriata o mal eseguita
come fattore predisponente le recessioni gengivali, (otturazioni di V Classe eseguite a livello della radice
favorendo l'accumulo di placca batterica (vd Capi- esposta) ha provocato l'ulteriore migrazione apicale
tolo 16: ''Trattamento delle abrasioni/ carie cervi- del margine gengivale.
3
L'otturazione di V Classe è limitata alla L'otturazione di V Classe è stata ese-
corona anatomica del dente. L'infiltra- guita sulla radice del dente. Quindi, si
zione e la demineralizzazione secondaria presuppone che la recessione gengiva-
provocano la formazione di un iniziale le fosse già presente. L'infiltrazione e la
recessione gengivale. demineralizzazione secondaria provo-
cano l'ulteriore approfondimento della
recessione gengivale.
52
Fattori pred1sponent1 le recessioni geng1vali
nb
FATTORI PREDISPONENTI
!
LE RECESSIONI GENGIVALI
Fattori predisponenti le recessioni gengivali sono margine gengivale.
quei fattori che non provocano le recessioni gen- 1 Il biotipo sottile è il fattore predisponente che sta
givali, ma favoriscono la loro comparsa quando alla base della comparsa di qualsiasi tipo eziologico
sono presenti i fattori causali, quali il trauma e/o di recessione gengivale: se la gengiva è sottile(< l mm)
la placca batterica. l più importanti risultano essere: viene distrutta a tutto spessore e rapidamente dal
il biotipo sottile, le prominenze radicolari, le mal- processo infiammatorio di origine traumatico o
posizioni dentarie e i frenuli che si inseriscono sul microbico/virale.
Vi sono pazienti difficilmente classificabili come inferiori è quella in cui il tessuto gengivale è più
biotipo perché presentano tessuti spessi nell'ar- sottile ed è quindi frequente il riscontro di reces-
cata superiore e tessuti sottili nell'arcata inferiore. sioni gengivali.
In questi pazienti la zona degli incisivi e dei canini
53
2 Prominenze rad icolari. Su una radice prominente,

l'osso marginale vestibolare è assente (deiscenza)
e la gengiva è sottile, anche in pazienti con biotipo
più spesso.
54
Fatton pred1sponent1 le recess10n1 geng1val1
3 Malposizioni dentarie. Un dente dislocato buccal-

mente è privo di osso marginale buccale (deiscenza)
e la radice è ricoperta da gengiva buccale sottile.
55
4 Frenulo che si inserisce sul margine gengivale. mobilità del margine gengivale e quindi la mancanza
L'inserzione marginale di un frenulo ostacola le di sigillo gengivale. Ciò favorisce l'accumulo sotto-
manovre igieniche domiciliari. Esso inoltre crea una gengivale di placca batterica.
3
Talora il frenulo può essere un fattore predisponen-
te la recessione gengivale anche se non si inserisce
direttamente sul margine gengivale. Questo è il
caso in cui un frenulo mediano traente si inserisce
tra due elementi dentari (soprattutto incisivi infe-
ri ori) ed ostacola le manovre igieniche domiciliari.
56
Fatton pred1sponent1 le recesSIOni geng1val1
5 l fattori iatrogeni predisponenti le recessioni gengi- recessioni gengivali: manufatti protesici debordanti,
vali sono quelli che favoriscono l'accumulo di plac- bande, fili, bracket ortodontici, otturazioni di V Classe
ca batterica e. di conseguenza, la formazione delle in composito e perforazioni endodontiche.
MANUFATII PROTESICI DEBORDANTI
BANDE, FILI, BRACKET ORTODONTICI
57
OTIURAZIONI DI V CLASSE IN COMPOSITO
58
Letture consigliate
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59
PATOGENESI DELLE RECESSIONI
GENGIVALI
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Patogenesi delle recessioni gengivali

GENGIVALI AD EZIOLOGIA TRAUMATICA
Le recessioni di origine traumatica si formano vocato dalla lesione infiammatoria provocata dal
con un meccanismo patogenetico diverso (quasi trauma stesso, determina la distruzione del tessuto
opposto) da quelle ad eziologia batterica. Nelle connettivo gengivale (ulcera gengivale).
forme traumatiche, l'agente eziologico agisce sulla Quando tutto lo spessore del connettivo gengi-
superficie gengivale esterna (epitelio esterno orale), vale viene coinvolto, si verifica l'esposizione della
causando dapprima un'abrasione gengivale. Con il deiscenza radicolare. Il meccanismo patogenetico
perdurare dello stimolo, il sommarsi del danno tis- è detto "centripeto" in quanto agisce dall'esterno
sutale diretto indotto dal trauma con quello pro- all'interno).
ABRASIONE RECESSIONE
ULCERA RECESS IONE E ULCERA
62
Patogenes1 delle recess10n1 geng1val1 ad ez1olog1a traumatica
ABRASIONE ULCERA
{Per gentile concessione dei Dottori Agudio e Col/. 1987.)
Patogenesi della recessione da trauma da spazzola- givale e la formazione di un'ulcera gengivale. Non
mento. A} Il fattore traumatico agisce su un tessuto si è ancora evidenziata clinicamente la recessione
gengivale sano (freccia) {B), si forma un'abrasione, gengivale. D) Il protrarsi del trauma e dello stimo-
limitata nello spessore dell'epitelio e comincia la lo infiammatorio determinano la perdita di attac-
reazione infiammatoria nel connettivo compreso co connettivale e la successiva esposizione della
tra epitelio esterno orale ed epitelio giunzionale/ superficie radicolare. Terminato il trauma avviene
sulculare. C} Il perdurare del trauma determina il la riepitelizzazione del connettivo esposto. Clinica-
coinvolgimento diretto del tessuto connettivo gen- mente si evidenzia la recessione gengivale.
A B c D
63
Patogenesi delle recessioni gengiva l i
Anche nella patogenesi della cleft gengivale l'agen- nettivo gengivale) e, successivamente, una lesione
te eziologico agisce dall'esterno provocando prima a tutto spessore (bianca) in cui si evidenzia la sot-
una lesione rossa (confinata nello spessore del con- tostante superficie radicolare.
4 CLEFT
ROSSA
CLEFT
BIANCA
Lesione trau-
(Per gentile concessione dei Dottori Agudio e Coli. 1987.)
Lesione traumati- matica a tutto
ca confinata nello spessore con
spessore del tessu- esposizione
to connettivo. della radice.
64
Patogenes1 delle recessiom geng1val1 ad ez1olog1a battenca

GENGIVALI AD EZIOLOGIA BATTERICA
Nelle recessioni batteriche, la placca sottogengiva- matorio indotto dalla placca batterica sottogen-
le determina dapprima la formazione di una tasca givale e, di conseguenza, il margine gengivale, non
gengivale. Se la gengiva è sottile, tutto lo spessore più sostenuto, recede apicalmente (meccanismo
connettivale viene coinvolto dal processo infiam- patogenetico centrifugo, dall'interno all'esterno).
TASCA RECESSIONE E TASCA
TASCA RECESSIONE E TASCA
65
Patogenesi d el le recessioni g engival i
Patogenesi della recessione da placca batterica. mente. La migrazione apicale dell'epitelio porta alla
A) L'accumulo di placca batterica sottogengivale formazione di una tasca parodontale con perdita
provoca una reazione infiammatoria nel connet- di attacco. Clinicamente non si evidenzia ancora
tivo compreso tra l'epitelio esterno orale e l'epi- una recessione gengivale, ma si forma una tasca
telio sulculare. Poiché lo spessore del connettivo con perdita di attacco connettivale. D} L'ulteriore
è minimo (biotipo sottile), esso viene interamente coinvolgimento a tutto spessore del connettivo
coinvolto dal processo infiammatorio. B) Il mar- compreso tra l'epitelio esterno orale e quello della
gine gengivale, non più sostenuto dal sottostan- tasca porta a un ulteriore spostamento apicale del
te connettivo, comincia a recedere apicalmente, margine gengivale, che viene a trovarsi apicalmente
mentre l'epitelio giunzionale si stacca dallo smalto. alla CEJ (Cemento-Enamel Junction). Clinicamente si
Clinicamente, in questa fase si evidenzia una tasca evidenzia una recessione gengivale associata ad una
gengivale. C) Il perdurare dello stimolo batterico zona di sondaggio più apicale. Questo meccanismo
porta alla distruzione di tutto lo spessore connet- patogenetico spiega perché nelle recessioni bat-
tivale compreso tra l'epitelio esterno orale e quello teriche parte della perdita di attacco si manifesta
della tasca da parte dell'infiltrato infiammatorio. come recessione e parte (la più apicale) come tasca
Il margine gengivale continua a recedere apical- parodontale vestibolare.
66
Letture cons1gl1ate
LEITURE CONSIGLIATE
AGUDIO G, PINI PRATO GP, CORTELLINI P, PARMA BEN FENATI MILLER PD. A dassification of marginai tissue recession. lnt J
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67
PROGNOSI DELLE RECESSIONI
GENGIVALI
,. ..;;,.,:-- - -
;.''
Prognos1 delle recessioni gengivali
Per prognosi delle recessioni gengivali si

intende la possibilità di ottenere la rico-
pertura della radice esposta. Il fattore pro-
gnostico più importante è l'altezza dei tes-
suti parodontali interprossimali di supporto
(attacco connettivale e osso alveolare pro-
prio). Tale altezza viene determinata clini-
camente mediante il sondaggio delle papil-
le interdentali e la radiografia endorale. In
stato di salute, le papille riempiono gli spazi
interdentali fino al punto di contatto e non
c'è perdita di attacco interprossimale (per-
dita di attacco clinico CAL = 0). Il sondaggio
fisiologico interdentale (PD = 2-4 mm) varia
a seconda della forma delle papille. Queste
sono alte e strette nel paziente con biotipo
sottile e festonato, mentre sono piatte e lar-
ghe nel biotipo spesso e piatto.
5
In stato di salute parodontale, la radiografia endorale
non mostra perdita di osso interdentale ed il livello
della cresta ossea è situato ad una distanza di l mm
(comunque non maggiore di 2 mm) dalla CEJ del dente
che presenta la recessione gengivale.
In presenza di integrità (salute) del supporto parodon-

tale interdentale è possibile ottenere una "ricoper-
tura radicolare completa"· ricoprire cioè completa-
mente l'esposizione radicolare riportando il margine
gengivale a livello (o coronale) della CEJ.
70
Esame della recessione geng1vale
ESAME DELLA RECESSIONE GENGIVALE

IDENTIFICARE LA GIUNZIONE SMALTO-CEMENTO
NON C'È PERDITA DI An ACCO C'È PERDI TA DI An ACCO

INTERPROSSIMALE INTERPROSSIMALE
VALUTARE L'ANDAMENTO MISURARE LA PERDITA DI An ACCO

DELLA LINEA vestibolare, mesiale e distale
MUCOGENGIVALE VALUTARE LE MALPOSIZIONI
RECESSIONE RECESSIONE CAL vestibolare CAL vestibolare

CORONALE APICALE > CAL interprossimale. CAL interprossimale.
ALLA MGJ ALLA MGJ MALPOSIZIONE MALPOSIZIONE
LIEVE SEVERA
COPERTURA
l
COPERTURA COPERTURA NESSUNA
RADICOLARE RADICOLARE RADI COLARE COPERTURA
COMPLETA COMPLETA PARZIALE RADICOLARE
! t l
CLASSE l CLASSE Il CLASSE 111
l CLASSE IV f
CAL: Clinica! Attachment Leve!; MGJ: Muco-Gingival Junction.
Le recessioni gengivali sono state classificat e da Le recessioni gengivali di Classe Ili colpiscono denti
Miller sulla base della prognosi di ricopertura radi- che presentano una perdita di attacco interprossi-
colare. Alle Classi l e Il appartengono le recessioni male inferiore alla perdita di attacco vestibolare.
gengivali che interessano elementi dentari con sup- In questi casi è possibile ricoprire solo parzialmente
porto parodontale interdentale integro. La differen- l'esposizione radicolare.
za tra le Classi l e Il è data dal fatto che, nella prima Si può ottenere una copertura radicolare parziale
la recessione è confinata nel tessuto cheratinizzato anche in quelle recessioni gengivali che interessano
vestibolare, mentre, nella Classe Il, la recessione si denti lievemente malposizionati.
estende apicalmente alla giunzione mucogengivale. Le recessioni di Classe IV colpiscono denti affetti da
In entrambe le classi la copertura radicolare può una perdita di attacco interprossimale grave (uguale
essere completa: è cioè possibile ricoprire l'espo- o superiore alla perdita di attacco vestibolare) o da
sizione radicolare fino alla CEJ. una malposizione dentaria severa, tale da impedire
una ricopertura radicolare anche parziale.
71
Prognosi delle recessioni gengivali
Classe l
Nella Classe l di Miller, il supporto parodontale inter-

prossimale è integro, quindi non c'è perdita di attacco
e di osso, la giunzione smalto-cemento (CEJ) è eviden-
te e il limite più apicale dell'esposizione radicolare si
trova coronale alla giunzione mucogengivale (MGJ,
Muco-GingivalJunction).ll dente non è ruotato/ mal-
posizionato o estruso e le papille riempiono gli spazi , .--- .. ,
i CEJ ·.
interdentali fino al punto di contatto.
RICOPERTURA RADI COLARE COMPLETA
72
Esame della recess1one gengivale
Classe Il
Nella Classe Il di Miller il supporto parodontale

interprossimale è integro, quindi non c'è perdita
di attacco e di osso, la giunzione smalto-cemento
(CEJ) è evidente e il limite più apicale dell'esposizio-
ne radicolare si trova apicale alla giunzione muco-
gengivale (MGJ). Il dente non è ruotato/ malposi-
zionato o estruso e le papille riempiono gli spazi
interdentali fino al punto di contatto.
RICOPERTURA RADICOLARE COMPLETA
73
Prognosi del le recessioni gengivali
Classe Ila v
Clinicamente esistono recessioni di Il Classe
(secondo Miller) la cui estensione apicale si trova
più apicale rispetto all'andamento della giunzione
mucogengivale dei denti adiacenti, ma che conser-
vano un margine di tessuto cheratinizzato apicale
all'esposizione radicolare (Classe Il sottoclasse a).
5
Classe llb
In altre recessioni di Il Classe (di Miller) il limite
apicale dell'esposizione radicolare si estende nella
mucosa alveolare (Classe Il sottoclasse b). In que-
sto caso non residua alcun tessuto cheratinizzato
apicale all'esposizione radicolare.
Tra le due varianti cliniche non vi sono differenze rarle entrambe appartenenti alla Il Classe. La diffe-
in termini prognostici: possibilità di ricopertura renziazione in sottoclassi è utile poiché esistono
radicolare completa. Pertanto è corretto conside- diversità nell'approccio terapeutico.
74
E5ame della recess1one geng.vale
Classe 111
Nella Ili Classe di Miller la perdita di osso o dei tes-

suti molli a livello interdentale è apicale alla CEJ. ma
coronale all'estremità apicale della recessione. La
perdita di attacco interprossimale è di entità infe-
riore alla perdita di attacco vestibolare. La giunzio-
ne smalto-cemento (CEJ) è evidente. La recessione
dei tessuti marginali raggiunge o supera la giunzio-
ne mucogengivale. Il dente può essere lievemente
ruotato/ malposizionato o estruso e le papille non
riempiono completamente gli spazi interdentali
fino al punto di contatto.
RICOPERTURA RADICOLARE PARZIALE
75
Prognosi del le recessioni gengivali
Classe IV
Nella IV Classe di Miller, la perdita di osso interprossi-

male si estende fino ad un livello apicale all'estremità
apicale della recessione. La perdita di attacco inter-
possimale è di entità uguale o maggiore alla perdita di
attacco vestibolare. La giunzione smalto-cemento (CEJ)
è evidente. La recessione dei tessuti marginali raggiun-
ge o supera la giunzione mucogengivale. Il dente può
essere severamente ruotato/ malposizionato o estruso
e le papille non riempiono gli spazi interdentali fino al
punto di contatto.
RICOPERTURA RADICOLARE NULLA
76
Letture consigliate
LETIURE CONSIGLIATE
MILLER PD. A class1fication of marginai tissue recession. lnt J
Penodontìcs Restorative Dent 1985a;5(2):9-13.
77
'
DIFFICOLTA NELLA DIAGNOSI
E PROGNOSI
DELLE RECESSIONI GENGIVALI
Difficoltà nella diagnosi e prognosi delle recessioni gengival i
Non sempre le recessioni gengiva-

li presentano tutte le caratteristi-
che richieste per determinare la loro
appartenenza all'una o all'altra delle
quattro Classi descritte da Miller. Inol-
tre, ai problemi classificativi spesso si
aggiungono difficoltà di misurazione.
Dubbi possono essere sollevati anche
per quanto riguarda la definizione di
recessione gengivale. In questo capi-
tolo verranno analizzate queste pro-
blematiche ancora irrisolte, riguardanti
la semeiotica delle recessioni gengivali.
nb Definizione. La recessione gengivale viene defini- 1-2 mm coronale alla CEJ, con la conseguente espo-
ta come lo spostamento apicale (apical shift) del sizione patologica della superficie radicolare.
margine gengivale dalla sua posizione fisiologica,
Il termine "spostamento" sembra impli-

care che nella patogenesi delle reces-
6 sioni gengivali vi sia la possibilità per

l'intero complesso mucogengivale di
spostarsi apicalmente (senza alcuna
perdita tissutale) per allontanarsi dallo
stimolo traumatico o batterico. In real-
tà, nella clinica è pressoché costante
il riscontro che ad una maggiore pro-
fondità della recessione corrisponda
una minore altezza di tessuto cherati-
nizzato apicale all'esposizione radico-
lare. Ciò è particolarmente evidente in
pazienti che hanno un biotipo caratte-
rizzato da un'alta banda di tessuto che-
ratinizzato e che sono affetti da reces-
sioni multiple e di diversa profondità.
Considerando "geneticamente determinata" la quanto minore è stata la perdita di gengiva.

posizione della giunzione mucogengivale, è facile L'ipotesi che la recessione gengivale sia, quindi, da
ipotizzare che prima della comparsa delle recessio- considerare una perdita di tessuto cheratinizzato e
ni vi fosse un'alta banda di tessuto cheratinizzato su non un semplice spostamento apicale del margine
tutti i denti adiacenti. Èprobabile, quindi, che negli gengivale è avvalorata dal fatto che dopo il riposi-
elementi dentari dove si è formata la recessione zionamento coronale è possibile osservare un incre-
di profondità maggiore ci sia stata una maggiore mento in altezza del tessuto cheratinizzato buccale.
perdita di tessuto cheratinizzato e che, di conse- Questo fenomeno è spiegabile se si considera la
guenza, ne residui una minore altezza. Al contrario, tendenza della giunzione mucogengivale, dislocata
nei denti con recessione meno profonda residua coronalmente durante la chirurgia, a recuperare la
una maggiore altezza di tessuto cheratinizzato, in sua posizione geneticamente determinata.
BO
RecessiOne gengivale = perdita di gengiva
RECESSIONE GENGIVALE =
PERDITA DI GENGIVA
Il lento ma progressivo riallineamen-

to della giunzione mucogengivale
spiegherebbe anche l'osservazione
clinica di un maggiore incremento
postchirurgico di tessuto chera-
tinizzato nei denti con recessione
gengivale più profonda rispetto ai
denti affetti da esposizioni radicolari
meno profonde.
81
Difficoltà nella diagnosi e prognosi delle recessioni gengivali
l MESE
L'incremento del tes-
suto cheratinizzato
dopo spostamento
chirurgico coronale
è facilmente moni-
torabile nel caso di
recessioni gengivali
isolate in pazienti che
presentano un'alta
banda di tessuto che-
ratinizzato nei denti
adiacenti. Nei primi 6
mesi l'incremento di
tessuto cheratinizzato
è minimo. Comincia
6 MESI ad essere clinicamente
evidente dopo circa l
anno dalla chirurgia e
diviene sempre più cli-
nicamente significativo
6 negli anni successivi.
2ANNI
lIli
82
Recess1one gengivale - perdita di gengiva
SANNI
Dato il progressivo incremento del tessuto cheratiniz- vi sarà un ulteriore crescita fino a quando la giunzione
zato, conseguente al riallineamento della giunzione mucogengivale avrà raggiunto la sua posizione gene-
mucogengivale, è ipotizzabile che, negli anni a venire, ticamente determinata.
83
L'incremento gengivale che fa seguito allo sposta- paziente a paziente e sembra essere in relazione alla
mento coronale del tessuto cheratiniuato che resi- posizione geneticamente determinata della giunzione
dua apicalmente alle esposizioni radicolari varia da mucogengivale.
6
SANNI
Per determinare questa posizione è consigl iabi- con recessione gengivale meno profonda. Se tale
le osservare e misurare la distanza tra il margi- distanza è minima, l'incremento postchirurgico di
ne gengivale e la giunzione mucogengivale nel/i tessuto cheratiniz.zato sarà minimo (anche a distan-
dente privo/ i di recessione gengivale (freccia) o za di anni} su tutti i denti trattati.
la distanza CEJ-giunzione mucogengivale nei denti
84
Recessione gengivale = perdita d1 gengiva
Al contrario, se la distanza margine gengivale-giun- vedibile un significativo incremento postchirurgico di

zione mucogengivale nel dente sano è elevata, è pre- tessuto cheratiniuato su tutti i denti trattati.
SANNI
85
Difficoltà nella diagnosi e prognosi delle recessioni gengival i
Misurazione. La recessione gengivale viene misura-

ta come distanza tra la giunzione smalto-cemento
(CEJ) e il margine gengivale. La prima problematica
riguarda il reperimento della CEJ.
In molti elementi dentari affetti da recessione

gengivale la CEJ non è più evidenziabile. Nel-
la maggioranza di questi denti sono presenti
abrasioni cervicali associate a recessioni gen-
givali. Èpresumibile che il fattore traumatico
(trauma da spazzolamento) abbia agito nella
zona cervicale del dente, provocando dap-
prima la recessione gengivale e, successiva-
mente, l'abrasione. È assai improbabile che il
trauma abrasivo sia limitato alla sola radice
esposta, più probabilmente esso coinvolge
tutta l'area cervicale del dente comprenden-
te sia lo smalto che il cemento radicolare,
determinando così la scomparsa della linea
anatomica di separazione tra corona e radice.
Una visione ravvicinata (sistemi ottici di ingrandimento)

di recessioni gengivali associate ad abrasioni cervicali
spesso permette di evidenziare la presenza di una linea
leggermente discromica di separazione tra lo smalto (non
abraso) e la dentina coronale (esposta in seguito all'abra-
sione dello smalto). Tale linea viene spesso erroneamente
considerata la CEJ. Questo errore diagnostico porta a ine-
sattezze di misurazione della recessione gengivale.
Per evitare ciò è importante che il clinico osservi meno arcuato, a seconda del morfotipo tissutale
attentamente l'andamento della linea che ritiene cui appartiene il paziente ed è leggermente e uni-
essere la giunzione smalto-cemento. La CEJ ana- formemente rilevata.
tomica ha, infatti, un andamento festonato, più o
86
Recessione gengivale = perd1ta d1 gengiva
Al contrario, nella maggior parte dei casi le linee (premolari e molari) che sono caratterizzati da un
discromiche di abrasione hanno un andamento andamento più piatto della CEJ anche in pazienti
piatto. La diagnosi differenziale tra linea di abrasio- con morfotipi festonati.
ne e CEJ anatomica è più difficile nei denti diatoloci
Anche in questi casi, comunque, un'attenta

osservazione (sotto lenti di ingrandimento)
permette di distinguere l'andamento diritto (o
talora addirittura concavo) della linea di abra-
sione da quello più arcuato-convesso della CEJ
anatomica.
·'
87
La diagnosi diffe-
renziale tra linee
di abrasione e CEJ è
facilitata dall'ana-
lisi del profilo
del dente affetto
da recessione. Le
linee di abrasio-
ne rappresentano,
infatti, un'interru-
zione netta della
superficie smaltea
con formazione di
un gradino tra la
superficie abrasa e
quella non abrasa.
Più profondo è il
gradino, più è faci-
le la diagnosi dif-
ferenziale tra CEJ e
linea di abrasione.
88
Recess1one gengivale = perd1ta d1 geng1va
Un'altra problematica nella misurazione della reces- deft stessa e questo è da considerarsi il riferimen-
sione gengivale deriva talora dalla difficoltà di defi- to apicale per la misurazione della profondità della
nire con esattezza la posizione del margine gengi- recessione. Quando la cleft è molto stretta, spesso
vale. Ciò accade per esempio in presenza di deft è difficile differenziarne il colore (rosso o bianco) e
gengivali bianche (vd Capitolo 15: 'Trattamento delle valutare l'estensione apicale della parte bianca. Per
c/eft gengivali'), dove la distruzione a tutto spessore identificare il limite apicale dell'esposizione radicolare
del tessuto marginale porta all'esposizione patologica è necessario usare una sonda che permetta di aprire le
della superficie radicolare. In presenza di recessioni "labbra" della cleft e, quindi, di misurare la profondità
gengivali associate a cleft bianche, l'esposizione radi- della recessione gengivale.
colare termina a livello del limite più apicale della
Talvolta, con la sonda è possibile mettere in evidenza una volta eliminata la causa (trauma), ha possibilità di
come solo la parte più coronale della cleft sia bianca, guarigione con restituito ad integrum, il riferimento
mentre la parte più apicale non sia ancora completa- apicale per la misurazione della recessione deve esse-
mente interrotta e non ci sia, quindi, esposizione della re sempre il limite più apicale della porzione bianca
superficie radicolare (cleft rossa). Poiché la cleft rossa, della cleft.
89
6
La recessione gengivale si
misura, quindi, come distan-
za tra la CEJ e il limite più
apicale dell'esposizione
radicolare.
, , ,,""""
, ,,
,,
.'
90
Recessione gengivale - perdita d1 gengiva
Qualche volta nello stesso caso clinico coesistono CEJ (da non confondere con la linea di abrasione) e la
entrambe le problematiche relative alla misurazione difficoltà di reperire il limite apicale dell'esposizione
della recessione: la difficoltà di identificazione della radicolare (freccia).
91
Valutazione dell'efficacia del trattamento. L'effica- o coronale alla CEJ. Per la valutazione di entrambi
cia del trattamento chirurgico delle recessioni gen- i parametri di ricopertura radicolare è necessario
givali viene misurata in termini di "percentuale di quindi riconoscere la CEJ sul dente. Pertanto, per
ricopertura radicolare", che rappresenta la percen- le recessioni gengivali in cui non è possibile iden-
tuale di esposizione radicolare ricoperta da tessu- tificare la CEJ, non si può giudicare l'efficacia del
to gengivale e in termini di "ricopertura radicolare trattamento e, cosa più importante, non si può
completa", che rappresenta la percentuale dei casi valutare se la ricopertura radicolare ottenuta con
trattati in cui il margine gengivale si trova allivello la chirurgia sia "completa"
Se una linea di abrasione

viene erroneamente con-
fusa con la CEJ e, dopo
chirurgia, questa non viene
ricoperta dal tessuto gen-
givale, la ricopertura radi-
colare viene erroneamente
considerata incompleta.
Spesso, dopo la guarigione,
il paziente considera radi-
6 ce la comparsa di un'area
più gialla (freccia) a livel-
lo cervicale. Ciò lo porta
a giudicare un fallimento
(almeno parziale), l'esito
del trattamento chirurgico.
L'area gialla è dentina espo-
sta - che a seguito della
terapia antimicrobica post-
chirurgica con clorexidina si
pigmenta di più dello smal-
to - , che appartenendo
alla corona anatomica del
dente non è copri bile con i
tessuti molli. Più l'abrasione
è profonda, più è difficile il
mantenimento igienico da
parte del paziente. A livello
del gradino dell'abrasione,
infatti, si forma un solco
profondo che facilita l'ac-
cumulo di placca batterica
e diviene zona di ipersensi-
*Journal of Periodontology 77(4) by G. Zucchelli. Copyright 2006 by American Academy bilità dentinale e di cario-
of Periodontology. Reprinted by permission of American Academy of Periodontology. recettività.
92
Recess1one gengivale = perd1ta di geng1va
La mancanza di parametri di riferimento (CEJ} non strare se la tecnica chirurgica adottata ha ottenu-
permette di valutare in termini numerici il livello di to ricopertura radicolare completa, come era nelle
ricopertura radicolare ottenuto nel trattamento di potenzialità del trattamento di recessioni gengivali
recessioni multiple. Pertanto non è possibile dimo- di l e Il Classe di Miller.
93
Prognosi. L'integrità del supporto parodontale (osso PERDITA DI ALTEZZA

e attacco) interprossimale è il fattore fondamen- DELLA PAPILLA INTERDENTALE
tale per ottenere ricopertura radicolare completa. In soggetti con morfotipo sottile e festonato le papil-
Tuttavia, vi sono alcune condizioni locali a livello le interdentali sono alte e strette e, in situazione di
del dente/i con recessione gengivale che possono salute, riempiono lo spazio interdentale fino al punto
limitare la ricopertura radicolare anche in presenza di contatto. Il vertice delle papille interdentali è assai
di un supporto interdentale integro. Queste sono: delicato poiché istologicamente caratterizzato da un
A} la perdita di altezza della papilla/e interdentali epitelio sostenuto da un connettivo sottile e, quin-
anche senza concomitante perdita di attacco inter- di, scarsamente irrorato. L'uso improprio di strumenti
prossimale; B) le rotazioni dentarie; C) le estrusioni igienici interdentali può traumatizzare il vertice delle
dentarie con D} o senza abrasione occlusale. papille e causare una recessione della papi Ila interden-
tale. In questa situazione non c'è perdita del livello di
attacco né, tantomeno, di osso alveolare interdentale.
Da un punto di vista chirurgico, la papi Ila interdentale
rappresenta il letto vascolare di ancoraggio dei tessuti
molli destinati alla ricopertura radicolare e una per-
dita in altezza delle papille riduce la potenzialità di
spostamento coronale dei tessuti molli. Estrapolando
dalla definizione di Miller si può dire che un dente
con recessione gengivale, privo di perdita di attac-
co e di osso interprossimale, necessiti comunque di
6 una certa altezza delle papi/le interdentali, affinché si

possa ottenere la ricopertura radico/are completa; se
tale altezza è ridotta, sarà diminuita, di conseguenza,
anche la ricopertura radica/are.
ROTAZIONI DENTARIE
In un dente ruotato cambia il rapporto topografico tra
la CEJ e le papi Ile interdentali mesiali e distali al dente
con recessione: cioè si viene a creare una situazione in
cui, da un lato (mesiale nel caso mostrato nella figura
B) la CEJ si "avvicina" al vertice della papilla, mentre,
dall'altro (distale), se ne "allontana" La situazione in cui
la CEJ si avvicina al vertice della papilla configura una
condizione di riduzione di altezza della papilla inter-
dentale (anche in questo caso senza perdita di attac-
co e di osso interprossimale) simile al caso di perdita
traumatica del vertice della papilla. L'unica differenza è
che, mentre la perdita traumatica può interessare una
o entrambe le papille interdentali del dente affetto
da recessione, nel caso della rotazione, la riduzione
in altezza interessa sempre soltanto una delle papille
interdentali. Qualsiasi tecnica di ricopertura radicolare
non riuscirà a ricoprire una porzione di radice in cor-
rispondenza del lato in cui c'è una "riduzione in altez-
za della papilla" e questo spesso viene erroneamente
interpretato dal paziente come un insuccesso nella
ricopertura radicolare.
94
Recess1one gengivale = perdita d1 geng1va
ESTRUSIONE DENTARIA
La mancanza del dente antagonista o più complessi
disordini occlusali possono provocare l'estrusione di
singoli elementi dentari senza la concomitante estru-
sione dei tessuti parodontali di supporto interdentale.
L'estrusione dentaria "avvicina" la giunzione smalto-
cemento al vertice di entrambe le papille interden-
tali, creando una condizione di riduzione bilaterale
di altezza delle papille interdentali. Anche in questo
caso, quindi, non è possibile ricoprire la recessione .,,---- ......
gengivale fino alla CEJ e la persistenza di una porzio-
ne di radice esposta, di dimensione apice-coronale
corrispondente all'entità dell'estrusione dentaria, non
deve essere considerata un insuccesso della tecnica
chirurgica.
ABRASIONE OCCLUSALE
Situazioni occlusali particolari (morso testa/testa) o
più complesse attività parafunzionali possono pro-
vocare fenomeni significativi di abrasione occlusale.
L'abrasione occlusa le si accompagna frequentemente
ad un'estrusione progressiva del dente (che continua
ad erompere per raggiungere il contatto con l'anta-
gonista) che, come detto, determina una condizione
di riduzione bilaterale di altezza delle papille inter-
dentali. Un dente con abrasione occlusale, quindi, è
spesso un dente estruso e, di conseguenza, non potrà
avere una ricopertura radicolare completa (alla CEJ) in
presenza di recessione gengivale.
95
LETIURE CONSIGLIATE
ABRAMS H. Gingival sequela from a retained piece of dental HALLMON WW, WALDROP TC, HOUSTON GD, HAWKINS
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96
PREDETERMINAZIONE
DELLA RICOPERTURA RADICOLARE
'
,.·
'.
; ..
..,.,;:::
·l·' •
Predeterminazione della ricopertura radicolare
La difficoltà di reperire la CEJ anatomica a livello mucogengivale. Tale linea, che dovrà sostituire la
dei denti con recessione e la presenza di situazioni CEJ quando questa non risulti evidenziabile clinica-
locali che limitano la ricopertura radicolare esige mente o quando non siano presenti le condizioni
l'individuazione di un metodo per predetermina- anatomiche ideali per ottenere la ricopertura radi-
re la "linea di ricopertura radicolare", quella linea, colare completa, rappresenta pertanto "il massimo
cioè, cui potrà giungere e rimanere stabile il mar- livello di ricopertura radicolare (MRC, Maximum
gine gengivale dopo la guarigione di una chirurgia Root Coverage)"
MISURAZIONE DELLA PAPILLA " IDEALE" presenza di abrasioni cervicali del dente, sollevando
leggermente il tessuto molle della papilla interden-
7
Per "linea angolare buccale" si intende la linea (imma- tale, poiché nella maggior parte dei casi l'area abrasa
ginaria) verticale di transizione tra la superficie vesti- è limitata alla superficie vestibolare del dente e non
belare e quella interprossimale (mesiale o dist ale) coinvolge la superficie interdentale. Quindi, nel caso
della corona del dente. di irreperibilità della CEJ vestibolare, è necessario
A livello del colletto del dent e, il punt o in cui la spostare leggermente il tessuto molle interdentale
CEJ attraversa la linea angolare buccale può essere (con una sonda o con una spatolina) per evidenziare
definito "punto angolare della CEJ" (CAP, CEJ Angular il punto angolare della CEJ, cioè il punto in cui essa
Point). Questo punto si evidenzia facilmente, anche in "entra" nella papilla interdentale.
Linea angolare :
buccale:
------:;;
Parete
'
vestibolare
98
Predetermmaz1one della ncopertura rad1colare
L'altezza della papilla anatomica viene misurata di contatto. In un dente non ruotato la dimensio-
come distanza verticale tra la linea orizzontale che ne (verticale) ideale (x nelle foto) della papilla (o
congiunge i punti angolari della CEJ dei due denti "papilla ideale") viene misurata come distanza tra il
adiacenti e il vertice della papilla. In situazioni di punto angolare della CEJ (mesiale e/o distale) e il
salute parodontale e in assenza di rotazioni den- punto di contatto.
tarie il vertice della papilla coincide con il punto
In un dente non In un dente con

ruotato, senza perdita della papi/-
perdita di attacco la interdentale la
interprossimale e dimensione ide-
papi/le integre. ale della papi/la
la papi/la ideale (x) misurata come
(x) coincide con distanza tra il CAPe
la papi/la anato- il punto di contatto,
mica. è maggiore dell'al-
tezza della papi/la
anatomica.
In un dente ruotato
i punti di contatto
con i denti adia-
centi non sono
corretti, quindi la
dimensione idea-
le (x) della papi/la
viene misurata a
livello del dente
omologo contro/a-
terale (non ruota-
to) come distanza
tra il CAPe il punto
di contatto.
Estrapolando dalla definizione di Miller si può dire le, esiste un'altezza "ideale" di papi/la interdenta-
che: in assenza di perdite di attacco e di osso inter- /e "capace di sostenere" la ricopertura radica/are
prossimale, per ogni dente con recessione gengiva- completa.
99
Predeterm i nazione della ricopertura radi colare
PREDETERMINAZIONE DEL MRC

IN UN DENTE CON PERDITA
DELL'ALTEZZA DELLA PAPILLA
nb Una volta misurata la dimensione ideale della papilla

! (x), questa viene riportata verticalmente (apicalmente)
a partire dal vertice delle papi Ile anatomiche mesiali e
distali del dente con recessione gengivale.
Le proiezioni oriuontali a livello del margine gengi-
vale della recessione permettono di identificare due
punti che vengono collegati tra loro da una linea
curva festonata, più o meno arcuata a seconda di:
l) andamento della CEJ anatomica sul dente medesi-
mo, se evidenziabile; 2) andamento della CEJ sui denti
omologhi/adiacenti; 3) morfotipo tissutale. Tale linea
rappresenta la ricopertura radicolare o giunzione smal-
to-cemento clinica (cCEJ, clinica! Cemento-Enamel
Junction). Essa identifica la posizione in cui il margine
gengivale risulterà essere stabile dopo la guarigione (3
mesi) di una chirurgia di ricopertura radicolare. Questa
linea è stata definita in letteratura come il massimo
7 livello di ricopertura radicolare (MRC) ottenibile con

una chirurgia di ricopertura radicolare.
PREDETERMINAZIONE DEL MRC IN UN DENTE CON PERDITA DELL'ALTEZZA

DI ENTRAMBE LE PAPILLE INTERDENTALI
* * * *
Se la perdita di altezza delle papille è bilaterale ed di contatto. La porzione più coronale dell'esposi-
uniforme, il MRC risulterà con andamento paral- zione radicolare non è ricopribile con la chirurgia
lelo alla CEJ anatomica e ad una distanza da essa mucogengivale.
pari a quella tra il vertice delle papille e il punto
* journal of Periodontology n(4) by G. Zucchelli. Copyright 2006 by American Academy of Periodontology. Reprinted by
permission of American Academy of Periodontology.
100
Predetermmaz1one della ncopertura radicolare
PREDETERMINAZIONE DEL MRC IN UN DENTE CON PERDITA DELL'ALTEZZA

DI UNA PAPILLA INTERDENTALE
jx
* * *
Mesialmente, papilla ideale e papilla anatomica di ricopertura radicolare (MRC) risulterà slivellata
coincidono. Distalmente la dimensione della papil- rispetto alla CEJ anatomica e una porzione di espo-
la ideale viene riportata apicalmente a partire dal sizione radicolare (distale) non sarà copribile con la
vertice della papilla anatomica. chirurgia mucogengivale.
Se la perdita della papilla è monolaterale, la linea
PREDETERMINAZIONE DEL MRC IN UN DENTE RUOTATO
* * *
La papilla ideale viene misurata sul dente omologo loro, identificano la linea festonata di ricopertu-
controlaterale come distanza tra la CAP e il punto ra radicolare (MRC). Una porzione dell'esposizione
di contatto. Questa misurazione viene riportata a radicolare non è ricopribile con la chirurgia muco-
partire dal vertice delle papille anatomiche mesiali gengivale. Questa porzione si trova nell'area in cui,
e distali del dente ruotato. Le proiezioni orizzon- a causa della rotazione del dente, la CEJ anatomica
tali di tale misurazione permettono di ricavare i si è "avvicinata" al vertice della papilla.
due punti sul margine gengivale che, collegati tra
707
PREDETERMINAZIONE DEL MRC IN UN DENTE ESTRUSO

(CON O SENZA ABRASIONE OCCLUSALE)
* * * *
La misurazione della papilla ideale viene eseguita ralmente parallela alla CEJ anatomica, spostata però
a livello del dente omologo adiacente non estruso apicalmente rispetto ad essa, per una distanza pari
o a livello del dente omologo controlaterale (non all'entità dell'estrusione coronale. La porzione più
estruso, né ruotato). Tale misurazione viene riportata coronale dell'esposizione radicolare non è ricopri bile
a partire dal vertice delle papille del dente estruso, con la chirurgia mucogengivale.
per ottenere una linea di ricopertura radicolare gene-
La ricopertura radicolare incompleta a livello la distanza tra il margine gengivale e la CEJ (reces-
dell'incisivo centrale di destra (a 3 mesi dalla chi- sione residua) coincide esattamente con l'entità
rurgia) è spiegabile con l'estrusione dell'elemento dell'estrusione del margine occlusale. Mascheran-
dentario. do la CEJ e l'estrusione (immagine elaborata con
La dimostrazione che il risultato ottenuto con la Adobe Photoshop) non vi sono differenze nei livelli
chirurgia corrisponde al massimo livello di ricoper- raggiunti con la chirurgia dai tessuti molli sui due
tura radicolare possibile (MRC), risiede nel fatto che elementi dentari omologhi e adiacenti.
* Journal of Periodontology 77(4} by G. Zucchelli. Copyright 2006 by American Academy of Periodontology. Reprinted by
102
Predetermmaz1one della ricopertura radtcolare
PREDETERMINAZIONE DEL MRC IN UN DENTE ESTRUSO E RUOTATO

(CON O SENZA ABRASIONE OCCLUSALE)
La misurazione della papilla ideale viene eseguita a so/ruotato, per ottenere una linea di ricopertura
livello del dente omologo adiacente non estruso, radicolare generalmente slivellata rispetto alla CEJ
oppure a livello del dente omologo controlaterale anatomica. La porzione più coronale dell'esposi-
(non ruotato). Tale misurazione viene riportata a zione radicolare non è copribile con la chirurgia
partire dal vertice delle papille del dente estru- mucogengivale.
PREDETERMINAZIONE DEL MRC IN UN DENTE RUOTATO E CON PERDITA DI ATTACCO

INTERPROSSIMALE (111 CLASSE DI MILLER)
La misurazione della papilla ideale viene eseguita dal vertice delle papille del dente ruotato e con
a livello del dente omologo controlaterale (non perdita di attacco interprossimale. Le proiezioni
ruotato). Tale misurazione viene riportata a partire orizzontali di tale misurazione permettono di rica-
vare i 2 punti sul margine gengivale che, collegati
tra loro, identificano la linea festonata di ricoper-
tura radicolare (MRC). La porzione più coronale
dell'esposizione radicolare non è copribile con la
chirurgia mucogengivale.
Mascherando la CEJ non ricoperta con i tessuti molli
(elaborazione ottenuta con Adobe Photoshop) si
ottiene un migliore risultato estetico. Ciò sta ad
indicare che, se fosse stato eseguito un restauro
in composito fino alla cCEJ prima della chirurgia,
il paziente difficilmente si sarebbe accorto di una
ricopertura radicolare incompleta.
103
1
La predeterminazione del MRC permette di: l) valuta- abrasioni cervicali e/o a condizioni che limitano la
re l'efficacia in termini di ricopertura radicolare delle ricopertura radicolare (denti ruotati, estrusi, abrasi
tecniche chirurgiche anche quando mancano i para- o in 111 Classe di Miller) e, quindi, di soddisfare le
metri anatomici di riferimento (CEJ) o quando non esigenze del paziente anche quando non è possibile
esistono le situazioni anatomiche ideali per ottenere raggiungere un risultato estetico ottimale con la
una copertura radicolare completa (111 Classi di Mil- sola chirurgia di ricopertura radicolare (vd Capito-
2 di trattare in maniera combinata restaurati-
ler); 2) lo 16: 'Trattamento delle recessioni/carie cervicali
va-parodontale le recessioni gengivali associate ad associate ad abrasioni gengivali').
7 Il canino è ruotato, per cui risulta necessario misu-

rare l'altezza della papilla ideale (X} a livello del
i tessuti molli (area arancione) si trova infatti più
apicale della CEJ (linea rossa tratteggiata). L'esecu-
dente omologo controlaterale. Le misurazioni della zione di un restauro in composito a livello del MRC
papilla ideale a livello delle papille anatomiche del permette di ottenere un risultato soddisfacente da
canino ruotato indicano che la ricopertura radicata- un punto di vista estetico, malgrado la ricopertura
re non può essere completa. L'area ricopribile con radicolare "incompleta"
104
Letture consigliate
LETIURE CONSIGLIATE
AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY. Consensus ZUCCHELLI G, TESTORI T, DE SANCTIS M. Clinica l and anatomica!
report. Mucogingival therapy. Ann Periodontol 1996;1:702-706. factors limiting treatment outcomes of gingival recession: a new
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A Decision Making Process. J Periodontol 2011:4 (Epub ahead
of print].
705
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
DELLE RECESSIONI GENGIVALI
f l
) J
/
Indicazioni al trattamento delle recessioni gengivali
La principale indicazione al trattamento delle durante il sorriso e, talora, anche durante la fona-
recessioni gengivali è rappresentata dalle richie- zione. Il problema estetico, legato all'esposizione
ste estetiche del paziente. L'eccessiva lunghezza della radice dei denti, può essere risolto solo con
dei denti (quelli con recessione) si rende evidente la chirurgia di ricopertura radicolare.
motivo primario per cui pz ricorre allo specialista
ESTETICA
8
CHIRURGIA
DI RICOPERTURA
RADICOLARE
108
lpersensibelltà dentenale
Talvolta il paziente lamenta ipersensibilità agli sti- Se ciò non risulta efficace, si può ricorrere al trat-
moli termici (soprattutto al freddo) a livello dei tamento conservativo (otturazioni di V Classe). Se il
denti affetti da recessione gengivale. Ciò, oltre paziente, oltre all'ipersensibilità dentinale, lamenta
essere causa di malessere elo dolore, può rende- anche l'eccessiva lunghezza del dente affetto da
re assai difficoltose le corrette manovre di igiene recessione gengivale, il trattamento dovrà essere
orale da parte del paziente stesso. Se non vi sono chirurgico parodontale o combinato (restaurativo-
concomitanti esigenze estetiche, legate all'ecces- parodontale), a seconda che l'area di ipersensibilità
siva lunghezza del dente con recessione, il t rat- sia o meno ricopribile dai tessuti molli mucogen-
tamento meno invasivo (e quindi di prima scelta) givali (vd Capitoli 5 e 7: "Prognosi delle recessioni
consiste nell'applicazione locale di agenti chimici gengivali" e "Predeterminazione della ricopertura
desensibilizzanti. radicolare ').
'
IPERSENSIBILITA DENTINALE
NO SÌ
RICHIESTE ESTETICHE RICHIESTE ESTETICHE
L'area di ipersensibilità è totalmente ricopribile con

la chirurgia di ricopertura radicolare?
AGENTI CHIMICI
DESENSIBILIZZANTI
EFFICACI j NON EFFICACI j
NESSUN ALTRO TERAPIA

TRATTAMENTO CONSERVATIVA
CHIRURGIA TRATTAMENTO
DI RICOPERTURA COMBINATO
RADI COLARE RESTAURATIVO-
PARODONTALE
709
Ind icazioni al trattamento delle recessioni gengivali
Talora, l'indicazione al trattamento delle recessio- L'ulteriore approfondimento della carie/abrasione

ni gengivali deriva dalla concomitante presenza potrebbe mettere in pericolo la vitalità del dente.
di demineralizzazioni/carie radicolari o abrasioni Il trattamento sarà parodontale chirurgico o com-
radicolari profonde. Queste possono essere causa binato (restaurativo-parodontale), a seconda che
di ipersensibilità dentinale e/o possono rendere l'area di abrasione/carie sia completamente rico-
difficile il controllo igienico da parte del paziente. pribile o meno con i tessuti molli mucogengivali.
ABRASIONI E/0 CARIE RADICOLARI

L'area di abrasione/carie è t otalmente ricopribile con la chirurgia di ricopertura radicolare?
CHIRURGIA TRATIAMENTO COMBINATO

DI RICOPERTURA RESTAURATIVO/PARODONTALE
RADICOLARE
110
Accumulo d1 placca per l'mcons1stenza del margme geng1vale
L'indicazione al trattamento della recessione gengi- da parte del paziente. Questo è vero soprattut-
vale deriva, talvolta, dalla difficoltà del paziente di to quando le recessioni gengivali sono isolate e
mantenere un corretto controllo della placca bat- profonde, strette e profonde, quando hanno una
terica a causa della morfologia stessa della reces- forma triangolare con vertici molto acuti (le cosid-
sione gengivale. La disarmonia e/o l'inconsistenza dette "fessure o cleft di Stillman") oppure quando
del margine gengivale, anche in assenza di ipersensi estendono apicalmente alla giunzione mucogen-
sibilità dentinale possono infatti rappresentare un givale. In questo caso, il trattamento di prima scelta
ostacolo alla corretta tecnica di spazzolamento è chirurgico parodontale.
ACCUMULO DI PLACCA PER L'INCONSISTENZA

DEL MARGINE GENGIVALE
IRREGOLARITÀ DI POSIZIONE
CHIRURGIA
DI RICOPERTURA
RADICOLARE
171
Indicazioni al trattamento delle recessioni gengivali
LETTURE CONSIGLIATE
AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY. Consensus NEEDLEMAN IG. A guide to systematic reviews. J Clin
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172
TECNICHE CHIRURGICHE
DI RICOPERTURA RADICOLARE
'
'
:: :' ·" J
Tecniche chirurgiche di ricopertura radicolare
Le tecniche chirurgiche di ricopertura radicolare

vengono distinte in tecniche a lembo e tecniche TECNICHE A LEMBO
ad innesto. Le tecniche a lembo utilizzano, per la
ricopertura radicolare, il tessuto molle che rimane A seconda del tipo di spostamento del tessuto
collegato ai tessuti adiacenti tramite un peduncolo. molle destinato alla ricopertura radicolare le tec-
!!!! niche a lembo vengono distinte in: lembo spostato
Le tecniche ad innesto, invece, utilizzano tessuto
molle prelevato e distaccato da altre sedi (soprat- corona/mente e lembo spostato lateralmente.
tutto dalla mucosa palatale). Nel lembo spostato coronalmente il tessuto molle
apicale all'esposizione radicolare viene utilizzato
per la ricopertura della lesione. Si distinguono una
variante con incisioni di svincolo (lembo trapezoi-
dale o triangolare) maggiormente indicata per il
trattamento delle recessioni isolate e una variante
"a busta" indicata nel trattamento delle recessioni
multiple.
LEMBO SPOSTATO CORONALMANTE

Con incisioni di svincolo Senza incisioni di svincolo "a busta"
LEMBO SPOSTATO LATERALMENTE utilizzato per la ricopertura radicolare. Questa

Nel lembo spostato lateralmente il tessuto molle tecnica è indicata per il trattamento di recessioni
mesiale o distale all'esposizione radicolare viene gengivali isolate.
114
Tecniche a mnesto
lembo spostato coronalmente e innesto epitelio-

TECNICHE A INNESTO connettivale + lembo spostato lateralmente. Nella
prima tecnica chirurgica, un innesto epitelio-con-
Le tecniche ad innesto vengono distinte in 3 varian- nettivale viene posizionato apicalmente alla reces-
ti: l'innesto gengivale, le tecniche bilaminari e le tec- sione gengivale e, in un secondo tempo chirurgico,
niche in 2 fasi. Nell"'innesto gengivale", un innesto il tessuto innestato viene utilizzato per la ricopertu-
epitelio-connettivale viene utilizzato per la ricoper- ra radicolare, mediante un lembo spostato coronai-
tura radicolare. Le "tecniche bilaminari" includono mente. Nella seconda variante l'innesto gengivale
diverse varianti chirurgiche. Caratteristica comune viene posizionato lateralmente alla recessione e, a
a tutte è l'utilizzo di un innesto connettivale rico- guarigione avvenuta, il tessuto innestato è utilizzato
perto da un lembo peduncolato per la ricopertura per la ricopertura radicolare, mediante un lembo
radicolare. Le tecniche in 2 fasi comprendono due spostato lateralmente.
varianti chirurgiche: innesto epitelio-connettivale+
INNESTO GENGIVALE
TECNICHE BILAMINARI
TECNICHE IN 2 FASI
775
FATTORI CHE INFLUENZANO
LA SCELTA DELLA TECNICA
CHIRURGICA
DI RICOPERTURA RADICOLARE
Fat tori che influenzano la scelta della t ecn1ca c h irurg ica d1 ri copertura radicolare
Il consensus della letteratura scientifica internazio- singolo caso clinico dipende dalle caratteristi-
nale ha definitivamente attestato che le recessio- che anatomiche locali dell'area/ sito da trattare.
ni gengivali possono essere trattate con successo dall'obiettivo o dagli obiettivi (oltre alla ricopertu-
mediante numerose tecniche chirurgiche, purché ra radicolare) che ci si prefigge di raggiungere con
sia soddisfatto il presupposto biologico necessario la chirurgia, dai dati di prevedibilità di ricopertu-
per ottenere la ricopertura radicolare: l'integrità del ra radicolare completa presenti nella letteratura
supporto parodontale interdentale. internazionale e, assai importante, dalle richieste
La scelta della tecnica chirurgica da adottare nel del paziente.
CONDIZIONI
ANATOMICHE
LOCALI
10
DATI RICHIESTE
DELLA DEL
LETTERATURA PAZIENTE
118
Condizioni anatomiche locali
CONDIZIONI ANATOMICHE LOCALI

Le condizioni anatomiche locali riguardano sia l'ele- della giunzione smalto-cemento), il numero delle
mento dentario sia i tessuti molli adiacenti. recessioni presenti sui denti adiacenti e la presenza
Del dente dovranno essere valutate le dimensioni di perdita di struttura dentaria radicolare o corono-
dell'esposizione radicolare (la profondità e, soprat- radicolare (abrasioni e/o carie) associata all'espo-
tutto, l'ampiezza della recessione, misurata a livello sizione radicolare.
... DEL DENTE/l
AMPIEZZA EPROFONDITÀ RECESSIONI ISOLATE ABRASIONI/CARIE

DELL'ESPOSIZIONE O MULTIPLE CERVICALI
RADICOLARE
Dei tessuti molli adiacenti la recessione è importan- sizione radicolare; b) qualità e dimensioni delle
te analizzare: a) qualità (colore, spessore e sondabi- papille interdentali. Altre valutazioni riguardano la
lità) e quantità (apice-coronale e mesio-distale) del profondità del vestibolo e la presenza di frenuli
tessuto cheratinizzato apicale e laterale all'espo- o di inserzioni muscolari ad inserzione marginale.
... DEl TESSUTI MOLLI
QUANTITÀ, SPESSORE. DIMENSIONI, COLORE, PROFONDITÀ DEL VESTIBOLO,

COLORE ESONDABILITÀ DEL SONDABILITÀ PRESENZA DI FRENULI
TESSUTO CHERATI NIZZATO DELLE PAPILLE INTERDENTALI O INSERZIONI
APICALE ELATERALE MUSCOLARI MARGINALI
119
Fattori che influenzano la scelta de lla tecn ica c hirurgica d i ri copertura radi colare
ALTRI OBIETIIVI
La scelta della tecnica chirurgica dipende anche dal re pigmentazioni antiestetiche della radice o bordi
fatto che, oltre alla ricopertura radicolare, spesso metallici protesici/ implantari o per compensare
ci si prefigge di ottenere altri obiettivi quali, per perdite di struttura dentaria); b) aumentare la pro-
esempio: a) aumentare lo spessore gengivale (per fondità del vestibolo; c) migliorare la quantità/ qua-
ragioni protesiche/ ortodontiche, o per maschera- lità del tessuto cheratinizzato per ragioni estetiche.
AUMENTARE LO SPESSORE GENGIVALE PER RAGIONI
PROTESICHE/IMPLANTARI ORTODONTICHE ABRASIONI

RADICOLARI
10 AUMENTARE LA PROFONDITÀ DEL VESTIBOLO
AUMENTARE IL TESSUTO CHERATINIZZATO PER RAGIONI ESTETICHE
120
-
Dat1 della letteratura
DATI DELLA LETTERATURA

Per la scelta della tecnica chirurgica, il clinico deve indica in quanti dei casi trattati si è ottenuta coper-
conoscere i dati della letteratura, in modo da sele- tura radicolare totale, cioè a livello della giunzione
zionare la più efficace tra quelle attuabili in un smalto-cemento). Il paziente vuole che la gengiva
determinato caso clinico. L'efficacia di una tecnica ricopra tutta la radice esposta. Non è infrequente,
chirurgica per il trattamento di recessioni gengi- infatti, che un buon risultato statistico-numerico sia
vali viene misurata con la sua capacità di ottenere considerato dal paziente un insuccesso: una coper-
ricopertura radicolare. Quest'ultima, in letteratu- tura radicolare pari al 90%, per esempio, è sicu-
ra, viene espressa come percentuale di ricopertu- ramente un successo per il chirurgo, ma può non
ra radicolare (che indica, in termini percentuali, soddisfare completamente le esigenze estetiche
quanto dell'esposizione radicolare presente prima se, durante il sorriso, il paziente mostra soltanto
della chirurgia viene ricoperta con i tessuti molli) e i millimetri più coronali di radice, quelli, cioè, che
percentuale di copertura radicolare completa (che sono stati ricoperti dalla chirurgia.
RD = Recession Depth (profondità della recessione).
• RD iniziale 6,5 mm, RD finale 1,5 mm;

• ricopertura radicolare: 5 mm;
• percentuale di ricopertura radicolare (5 6,5 =X 100) =76,9%.
Riepilogo dei dati disponibili in letteratura sulla percentuale di ricopertura radicolare ottenibile mediante
varie tecniche chirurgiche.
Tecniche Studi Pazienti/ Ricopertura radicolare

di ricopertura (N.) elementi dentari Media della Campo di variazione
radicolare (N.) recessione iniziale (%)
Lembi ruotati 10 222/235 68 41-74
Lembo spostato 17 315/527 79 55-99
coronai mente
Rigenerazione 35 589/695 75 48-94
tissutale guidata
Proteine della matrice 10 207/219 86 72-94
dello smalto
Tecniche bilaminari 33 683/890 86 53-98
Innesto gengivale 16 335/491 63 11-87
(Dati tratti da: )an Lindhe & Klaus Lang. Clinica l periodontology and implant dentistry. Wiley-Biackwell.)
121
Fattori c he infl uenzano la scelt a della tecn ica c hirurgica d i ricopertura radicolare
Assai più significativo e vicino alle esigenze del buccale a livello della giunzione smalto-cemento.
pazient e è il dato della letteratura relativo alla "rico- l dati dalla letteratura dimostrano che la tecnica
pertura radicolare completa". Questo dato indica con chirurgica più prevedibile in termini di ricopertura
quale frequenza una certa tecnica chirurgica consen- radicolare completa è la tecnica bilaminare (cioè
te di riportare il margine gengivale a livello o coro- innesti connettivali coperti da lembi peduncolati).
nale alla CEJ, dove cioè lo vuole il paziente. A questo Ottimi risultat i sono stati riportati anche per il lem-
proposito va ricordato che la possibilità di ottenere bo spostato coronalmente con o senza applicazione
ricopertura radicolare completa non dipende dalla di amelogenine. Va comunque ricordato che i dati
tecnica chirurgica adottata, ma dallo stato di salute disponibili in letteratura riguardano il trattamento di
parodontale interdentale e dalle caratteristiche ana- recessioni singole. Pochi, e non controllati, sono gli
tomiche del sito/ dente da trattare. Solo in presenza studi riguardanti il trattamento di recessioni multiple.
di un'integrità del supporto parodontale interdentale, Nella scelta della tecnica da utilizzare nel trattamen-
di una normale altezza delle papille interdentali e in to di recessioni gengivali è necessario, comunque,
assenza di severe malposizioni dentarie (rotazioni ed cercare di rapportare sempre i dati della letteratura
estrusioni) è possibile riportare il margine gengivale alle esigenze del singolo paziente.
10
• RD iniziale 6 mm, RD finale O mm;
• ricopertura radicolare: 6 mm;
• percentuale di ricopertura radicolare = 100 RICOPERTURA RADICOLARE COMPLETA.
Riepilogo dei dati disponibili in letteratura sulla prevedibilità di ricopertura radi colare completa ottenibile
mediante varie tecniche chirurgiche.
Tecniche Studi Pazienti/ Ricopertura radicolare completa

di ricopertura (N.) elementi dentari Media elementi dentari Campo di variazione
radicolare (N.) (%)
Lembi ruotati 30/ 30 43
Lembo spostato 15 287/499 48 9-95
coronalmente
Rigenerazione 24 357/ 453 36 0-75
tissutale guidata
Proteine della matrice 7 138/150 72 53-90
dello smalto
Tecniche bilaminari 26 549/ 732 61 0-93
Innesto gengivale lO 253/380 28 0-90
(Dati tratti da: )an Lindhe & Klaus Lang. Clinical periodontology and implant dentistry. Wiley-Biackwell.)
722
R1ch1este del paz1ente
RICHIESTE DEL PAZIENTE

La scelta della tecnica chirurgica dipende prima- risultato estetico dopo trattamento chirurgico.
riamente dalle richieste del paziente, soprattut- La ricopertura delle esposizioni radicolari con
to quando sono di tipo estetico. Molto spesso. i tessuto gengivale di colore e spessore diverso da
pazienti con richieste estetiche riferiscono come quello dei tessuti molli adiacenti non soddisfa le
principale inestetismo l'eccessiva lunghezza del/i richieste estetiche del paziente, il quale, talora,
denti con recessione gengivale. rispetto ai denti riferisce un inestetismo ancora maggiore di quello
adiacenti. che era provocato dalle recessioni gengivali. Al
Talora il paziente attribuisce l'inestetismo alle fine di soddisfare pienamente le esigenze esteti-
differenze di colore
della radice rispetto
a quello della corona
o presenza di bianco
(di superficie radicola-
re) dove, a livello dei
denti adiacenti. è pre-
sente rosso (cioè gen-
giva). Ciò trova con-
ferma nel fatto che il
paziente più frequen-
temente si accorge.
e quindi riferisce, la
presenza di recessioni
gengivali quando:
l) queste sono isolate o se esiste una notevole che del paziente è necessario quindi ottenere una
differenza di profondità con le recessioni adia- ricopertura radicolare completa (a livello della
centi; CEJ) dell'esposizione radicolare con tessuti molli,
2) è presente una scarsa quantità di tessuto che- che per colore e spessore differiscano il meno
ratinizzato sui denti adiacenti, per cui è mag- possibile da quelli contigui.
giore il contrasto cromatico tra il rosso della
mucosa alveolare (più vivo rispetto al rosa più
chiaro del tessuto
cheratinizzato) e il
bianco dell' espo-
sizione radicolare.
Più raramente, il
paziente riferisce
differenze di spes-
sore tra i tessuti
gengivali di denti
adiacenti.
Il colore e lo spessore
gengivale sono. inve-
ce, assai importanti
nella valutazione da
parte del paziente del
723
Fattori che influenzano la scelta della tecnica chirurgica di ri copertura radicolare
Un'alt ra considerazione da fare è

che raramente le recessioni gengiva-
li sono isolate. Molto spesso, vicino
a recessioni gengivali più profonde,
vi sono esposizioni radicolari più
piccole.
Trattare solo la recessione più pro-
fonda non trova riscontro nella let-
terat ura scientifica internazionale,
né, tantomeno, soddisfa le reali
esigenze del paziente.
Non esiste, infatti, documentazio-
ne scientifica che abbia dimostrato
che recessioni gengivali più profon-
de abbiano maggiore possibilità
evolutiva o costituiscano un fatto-
re di rischio di malattia parodon-
tale più significativo di altre meno
profonde.
In termini estetici, non ci sono diffe-
renze tra recessioni profonde e meno
10 profonde se il paziente espone solo

la parte più coronale delle recessioni
gengivali. Quest'ultima, infatti, può
essere delle medesime dimensioni in
recessioni di profondità molto diver-
sa. Il desiderio del paziente è che
venga ricoperta quella parte di radi-
ce che si rende evidente durante il
sorriso. Spesso, il paziente non ricor-
da quanto era più profonda apical-
mente l'esposizione radicolare. Per di
più, una volta ricoperta la recessione
più profonda, non è improbabile che
il paziente lamenti l'eccessiva lun-
ghezza del dente adiacente, quello
che, prima della chirurgia, aveva una
recessione meno profonda. Infine, va
sottolineato che trattare recessioni
singolarmente molto spesso richie-
de l'esecuzione di incisioni verticali di
rilasciamento che possono esitare in
cicatrici, anch'esse scarsamente gra-
dite al paziente con richieste/esigen-
ze estetiche. Per di più, minimiuare
il numero delle sedute chirurgiche
è un'esigenza primaria da parte del
paziente.
124
R1chieste del paziente
Un altro fattore che influenza molto la scelta del- chirurgica adottata dovrebbe permettere il trat-
la tecnica chirurgica è l'obbligo di ridurre al mini- tamento di tutte le recessioni gengivali presenti
mo la morbidità del paziente, cercando di rendere su denti adiacenti, essere prevedibile in termini di
meno fastidioso e doloroso possibile il decorso ricopertura radicolare completa (fino alla CEJ) e uti-
postoperatorio. L'esperienza clinica e i dati della lizzare tessuti molli che per colore e spessore non
letteratura dimostrano che la principale causa di differiscono da quelli contigui e da quelli origina-
dolore/fastidio postoperatorio è rappresentata dal riamente presenti a livello della superficie buccale
prelievo della mucosa palatina, soprattutto quan- dei denti trattati.
do la guarigione della ferita avviene per seconda
intenzione. In pazienti che riferiscono problemi estetici per la
presenza di recessioni gengivali, la tecnica chirur-
Ai fini di ridurre al minimo la morbidità del paziente, gica "ideale" dovrebbe, quindi:
il clinico, nella scelta della tecnica chirurgica, ha l. Essere efficace e prevedi bile nell'ottenere una rico-
l'obbligo di: pertura radicolare completa (a livello della CEJ).
• minimizzare il numero delle sedute e dei tempi 2. Consentire il trattamento delle recessioni pre-
chirurgici; senti su denti vicini in un solo tempo chirurgico.
• minimizzare il numero delle sedi intraorali inte- 3. Utilizzare il tessuto gengivale adiacente alle
ressate dalla chirurgia; recessioni gengivali, per ottenere la copertura
• minimizzare il dolore e i disagi postoperatori del radicolare.
paziente. 4. Mantenere o possibilmente incrementare il tes-
suto cheratinizzato buccale.
Tutte le valutazioni riguardanti la scelta della tecni- 5. Non lasciare esiti cicatriziali antiestetici.
ca chirurgica portano alla conclusione che, in pre- 6. Garantire una buona mimetizzazione (in termini
senza di fattori prognostici positivi, per ottenere di colore e spessore) dell'area trattata con i tes-
la ricopertura radicolare (Classi l e Il di Miller) e al suti molli adiacenti.
fine di soddisfare pienamente le esigenze estetiche 7. Essere minimamente invasiva, senza recare al
e di ridurre la morbidità del paziente, la tecnica paziente eccessivi disturbi/dolori postoperatori.
125
Fattori che influenzano la scelta della tecnica chirurgica d1 ricopertura radicolare
LETTURE CONSIGLIATE
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126
J
SCELTA DELLA TECNICA
CHIRURGICA
/
Scelta della tecnica chirurgica
RECESSIONI ISOLATE
KT APICALE ADEGUATO
PER LA RICOPERTURA RADICOLARE?
1
t
0
!LEMBO CORONALE! 7
t
0 NO
C MARGINE p! KT APICALE? [ç;ENGIYA ApERENTE ApEGUATA LATER.A:i:ij
t
0 0
LEMBO lLEMBO LATERALEI MARGINE DI
l
11 CORONALE+
INNESTO
CONNffiiVALE t t
...
POSIZIONATO
APICALMENTE 0 NO
0
t t
LEMBO LATERALE TRAZIONI MUSCOLARI LEMBO CORONALE + TRAZIONI MUSCOLARI
PRELEVATO FRENULI MARGINALI? INNESTO CONNETTIVALE FRENULI MARGINALI?
DA DISTALE SCARSA PROFONDITÀ POSIZIONATO APICALMENTE SCARSA PROFONDITÀ
VESTIBOLO? VESTIBOLO?
NO
0 0 NO
l TECNICHE BILAMINARI l AMPIEZZA RECESSIONE l !TECNICHE BILAMINARII
t t
TECNICHE IN 2 FASI l INNESTO GENGIVALE
t
PROFONpiiÀ pEISCENZA :J
t
! INNESTO GENGIVALE+ LEMBO CORONALE l ! INNESTO GENGIVALE+ LEMBO LATERALE l

128
.......
Recessioni 1solate
Tra le tecniche di ricopertura radicolare il lembo spo- bilaminare caratterizzata da un lembo spostato coro-
stato coronalmente rappresenta la tecnica di prima nalmente posto a copertura di un innesto connetti-
scelta in quanto è semplice da eseguire, è ben tollerata vale posizionato alla CEJ (vd Capitolo 22: 'Tecniche
dal paziente (buon decorso postoperatorio) e porta bilaminari'}. Se sono presenti frenuli marginali o scarsa
a risultati ottimali da un punto di vista estetico per profondità del vestibolo è necessario eseguire una tec-
l'elevata percentuale di ricopertura radicolare com- nica in due tempi. La profondità della deiscenza ossea
pleta e per la mimetizzazione dell'area trattata rispetto determina la scelta tra innesto gengivale posizionato
ai tessuti molli adiacenti. È opinione dell'Autore che apicalmente o lateralmente alla recessione gengivale
l'obiettivo rappresentato dal risultato "estetico" deve (vd Capitolo 20: 'Tecniche in 2 fasi').
essere sempre ricercato indipendentemente dalla pre- Se non ci sono esigenze o richieste estetiche da parte
senza di esplicite richieste da parte del paziente. del paziente, la tecnica di prima scelta (dopo il lembo
Il tessuto cheratinizzato apicale all'esposizione radico- spostato coronalmente) è il lembo spostato lateral-
lare viene considerato adeguato per eseguire il lembo mente. In questo caso il tessuto cheratinizzato suffi-
spostato coronalmente quando: ciente per eseguire l'intervento può essere ricercato
• la sua dimensione apico-coronale e il suo spessore sia mesialmente che distalmente alla recessione gen-
sono idonei (in funzione del biotipo del paziente e givale. L'assenza del prelievo palatale rende la tecnica
della profondità della recessione gengivale); chirurgica del lembo spostato lateralmente meglio
• il vestibolo è abbastanza profondo; tollerata da parte del paziente, rispetto al lembo spo-
• non sono presenti abrasioni radicolari profonde; stato coronalmente con innesto connettivale posizio-
• la radice del dente non è molto dislocata buccal- nato apicalmente alla CEJ (che per contro permette di
mente (vd Capitolo 17: lembo spostato coronai- ottenere risultati estetici migliori). Se il tessuto chera-
mente con incisioni di svincolo'). tinizzato laterale alla recessione non è adeguato per
Quando il tessuto cheratinizzato non è adeguato per eseguire il lembo spostato lateralmente è necessario
eseguire il lembo spostato coronalmente occorre valutare se c'è un'altezza minima residua di tessuto
innanzitutto conoscere le aspettative del paziente cheratinizzato apicale all'esposizione radicolare. In
dal punto di vista dell'estetica e prevedere le possibili caso affermativo la tecnica di scelta è il lembo spo-
reazioni dovute ad un eventuale risultato non otti- stato coronalmente che ricopre un innesto connet-
male. In caso di esigenze/richieste estetiche da par- tivale posizionato apicalmente alla CEJ (vd Capitolo
te del paziente è necessario valutare se apicalmente 22: 'Tecniche bilaminari'). Quando, invece, il tessuto
all'esposizione radicolare è presente un'altezza minima cheratinizzato apicale è completamente assente è
residua di tessuto cheratinizzato. In caso affermativo necessario valutare se vi sono trazioni muscolari o
la tecnica da utilizzare è il lembo spostato coronai- frenuli che si inseriscono sul margine gengivale o se
mente che ricopre un innesto connettivale posizio- il vestibolo è poco profondo. In assenza di frenuli e
nato apicalmente alla CEJ (vd Capitolo 22: 'Tecniche in presenza di un vestibolo sufficientemente profon-
bilaminari'). Nel caso in cui il tessuto cheratinizzato do è indicato eseguire la tecnica bilaminare caratte-
apicale all'esposizione radicolare sia completamente rizzata da un lembo spostato coronalmente posto a
assente è necessario valutare il tessuto cheratinizzato copertura di innesto connettivale posizionato alla CEJ
distale all'esposizione radicolare. Se è idoneo è indica- (vd Capitolo 22: 'Tecniche bilaminari').
to eseguire il lembo spostato lateralmente e coronai- Se sono presenti frenuli marginali o scarsa profondità
mente (vd Capitolo 18: "l/lembo spostato lateralmente del vestibolo è necessario valutare l'ampiezza della
e corona/mente'). Se distaimente alla recessione non recessione gengivale; se è stretta (e poco profonda),
è presente un'adeguata quantità/qualità di tessuto si esegue l'innesto gengivale come tecnica di ricoper-
cheratinizzato, è necessario valutare se vi sono trazio- tura radicolare (vd Capitolo 19: "Innesto gengivale').
ni muscolari o frenuli che si inseriscono sul margine Se la recessione è ampia si esegue, invece, la tecni-
gengivale o l'eventuale presenza di un vestibolo poco ca in due tempi. La profondità della deiscenza ossea
profondo. determina la scelta tra innesto gengivale posizionato
In assenza di frenuli e in presenza di un vestibolo suf- apicalmente o lateralmente alla recessione gengivale
ficientemente profondo è indicato eseguire la tecnica (vd Capitolo 20: 'Tecniche in 2 fasi'}.
129
Scelta della tecnica chirurgica
RECESSIONI MULTIPLE
KT APICALE ADEGUATO PER LA

RICOPERTURA RADICOLARE?
NO
LEMBO ESTETICA?
CORONALE
MULTIPLO
MARGINE DI KT APICALE?
11
LEMBO COMBINARE TECNICHE CHIRURGICHE?
CORONALE+
INNESTO
CONNETIIVALE
POSIZIONATO
APICALMENTE
TRAZIONI MUSCOLARI FRENULI MARGINALI? TECNICHE

SCARSA PROFONDITÀ DEL VESTIBOLO? COMBINATE
BI LAMINARE COMBINARE TECNICHE CHIRURGICHE?

MULTIPLO
TECNICHE TECNICA IN 2 FASI

COMBINATE INNESTO GENGIVALE + CORONALE MULTIPLO
130
J
Recess1om multiple
In presenza di recessioni multiple, se il tessuto la possibilità di eseguire tecniche combinate che

cheratinizzato apicale atte esposizioni radicolari mediante l'associazione di lembi spostati coronai-
è adeguato, la tecnica di prima scelta è il lembo mente e lembi spostati lateralmente, permettono
spostato coronalmente (vd Capitolo 24: "Lembo di trattare il maggior numero possibile di recessioni
spostato corona/mente 'a busta' per recessioni in un unico intervento chirurgico (vd Capitolo 26:
multiple'). Nel paziente con esigenze estetiche 'Tecniche combinate per recessioni multiple'). Qua-
il lembo spostato coronalmente rappresenta lora non sia possibile trattare le recessioni multiple
comunque, anche in assenza di tessuto cherati- con tecniche combinate non rimane che eseguire
nizzato adeguato, il lembo d'accesso alle esposi- la tecnica in 2 tempi, caratterizzata da un innesto
zioni radicolari. epitelio-connettivale posizionato apicalmente
Se in uno o più denti c'è comunque un'altezza alla deiscenza più profonda seguito, a distanza
minima residua di tessuto cheratinizzato apicale di 2-3 mesi, da un lembo spostato coronalmente
all'esposizione radicolare, l'innesto verrà posi- (vd Capitolo 20: 'Tecniche in 2 fasi').
zionato apicalmente alla CEJ. Nei denti in cui il Se non ci sono esigenze o richieste estetiche da
tessuto cheratinizzato apicale è completamente parte del paziente, la prima scelta (dopo il lem-
assente è necessario valutare se vi sono trazioni bo spostato coronalmente) è rappresentata dal-
muscolari o frenuli che si inseriscono sul margine le tecniche combinate, in quanto permettono di
gengivale o se il vestibolo è poco profondo. In evitare al paziente il prelievo palatale. Se non è
assenza di frenuli e in presenza di un vestibolo possibile eseguire le tecniche combinate è neces-
sufficientemente profondo è indicato eseguire sario utilizzare il lembo spostato coronalmente,
la tecnica bilaminare multipla caratterizzata da come lembo di accesso alle esposizioni radicolari
un lembo spostato coronalmente posto a coper- e utilizzare innesti connettivali posizionati api-
tura di innesto connettivale posizionato alla CEJ calmente alla CEJ o a livello della CEJ, a seconda
(vd Capitolo 25: "Lembo spostato corona/mente + che residui o meno un'altezza minima di tessuto
innesto connettivale per recessioni multiple: bila- cheratinizzato apicale alle esposizioni radicolari.
minare multiplo a busta'). Se sono presenti frenuli marginali o scarsa profon-
Se sono presenti frenuli marginali o scarsa pro- dità del vestibolo è necessario ricorrere alla tecnica
fondità del vestibolo è indispensabile valutare in 2 tempi.
137
TERAPIA CAUSALE IN PAZIENTI
DA SOTTOPORRE
A CHIRURGIA MUCOGENGIVALE
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Terapia causa le in pazienti da sottoporre a c hirurgia mucogengivale
l pazienti che necessitano di chirurgia mucogengi- Poiché la risoluzione dei difetti mucogengivali
vale non sono generalmente affetti da parodonti- è prevalentemente chirurgica, è necessario che
te, non hanno tasche parodontali o gravi perdite i tessuti molli siano in condizioni ottimali per
di osso e di attacco parodontale e, quindi, non essere sottoposti all'atto chirurgico. Condizio-
necessitano di strumentazione sottogengivale. ne necessaria per poter eseguire un intervento
Essi sono spesso assai motivati sull'importan- di chirurgia mucogengivale è l'assenza di placca
za dell'igiene orale, tanto da provocarsi lesioni batterica e di sanguinamento al sondaggio super-
gengivali traumatiche da spazzolamento o da uso ficiale nell'area in cui è programmata la chirurgia.
improprio del filo interdentale. Nelle sedute di l depositi microbici duri e molli sopragengivali e
igiene professionale (terapia causale o prepara- intrasulculari, se presenti, dovranno essere rimossi
zione iniziale) è quindi importante istruir! i sull'uso (scaling-detartrasi) e i denti dovranno essere luci-
di tecniche di spazzolamento non traumatiche dati con coppette e paste da profilassi. Gli indici
(tecnica "roll" con movimento delle setole in di placca e di sanguinamento di tutta la bocca non
direzione apice-coronale) e sull'impiego di presi- dovranno essere superiori al 20%.
di igienici adeguati (spazzolini a setole morbide).
Obiettivi
Istruzione e motivazione igienica
Assenza di placca batterica e di sanguinamento al sondaggio superficiale e del fondo delle tasche (BoP,
Bleeding on Probing) nell'area chirurgica
12 Riduzione al minimo(< 20%) degli indici di sanguinamento al sondaggio superficiale (Indice di Oleary) e del
fondo della tasca {Full mouth bleeding score) in t utta la bocca
Strumentazione
Detartrasi sopragengivale e intrasulculare (se necessaria) con strumenti ultrasonici
Luridatura con coppette e pasta da profilassi
Strumenti i ienici consi liati

Spauolino a setole morbide (tecnica "roll" con movimento verticale apico-coronale)
Filo interdentale superfloss (fit-floss)
134
Tecnica "roll" d1 spazzolamento
TECNICA "ROLL" DI SPAZZOLAMENTO

Le setole dello spazzo-
lino vengono applicate
sulla mucosa alveolare
con un'inclinazione di
circa 45 gradi.
Lo spazzolino viene
ruotato lentamente in
direzione coronale eser-
citando una certa pres-
sione con le setole sui
tessuti molli sottostanti.
La rotazione dello spaz-

zolino fa sì che le seto-
le agiscano prima sulla
mucosa alveolare, poi
sul tessuto cheratiniz-
zato...
... poi sulle radici espo-

ste...
... e infine sulle corone

dei denti.
135
Terapia causale in pazienti da sottoporre a c hirurg ia mucogengiva le
Fl LO lNTERDENTALE "FIT-FLOSS"
Il "fit-floss" è un filo spugnoso più morbido e con poi raggiungere la base della papilla interdentale
una maggiore superficie di contatto rispetto al abbracciando in maniera uniforme la convessità
normale filo interdentale. Esso deve essere inse- della superficie interprossimale del dente.
rito gentilmente sotto il punto di contatto per
12 Il movimento del filo è una sorta di "sfregamento/ spandente al centro della papilla interdentale e,
frizionamento" che si realizza tirandone alternati- infine, si raggiunge la linea angolare del dente che
vamente i due capi. Si pulisce inizialmente l'area si trova in corrispondenza della base della papilla
interprossimale subito sotto il punto di contatto, interdentale.
procedendo poi apicalmente verso l'area corri-
136
Letture cons1ghate
LETIURE CONSIGLIATE
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137
TRATTAMENTO DELLA SUPERFICIE
RADI COLARE
...... ., .
·'
' .
.
..
.. . (
l
Trattamenti della superficie radicolare
IL TRATTAMENTO MECCANICO
Il trattamento meccanico della superficie radico- Questi, infatti, rispetto alle curette, oltre ad essere
lare consiste nella levigatura delle radici. Lo sco- più semplici e rapidi da usare, sono meno traumatici
po della levigatura è quello di eliminare i depositi nei confronti dei tessuti molli (se usati nell'ambien-
microbici e il tessuto radicolare (cemento e denti- te sottogengivale) e portano ad una minore perdi-
na) rammollito e demineralizzato, fino ad ottenere ta di tessuti duri radicolari. Uno studio recente di
una superficie dura, liscia e quindi biocompatibile Zucchelli e Coli. non ha dimostrato differenze sta-
con !"'attacco" dei tessuti molli. tisticamente significative in termini di ricopertura
La levigatura radicolare viene eseguita con le curet- radicolare e guadagno di attacco clinico tra reces-
te. Le più indicate sono le mini-five. Essendo la par- sioni gengivali trattate con strumentazione manuale
te lavorante di dimensioni ridotte rispetto alleGra- (curette) o ultrasonica, associata al lembo spostato
cey tradizionali, c'è un minor rischio di appiattire la coronalmente. Nello studio, tuttavia, sono state
radice. Negli anni Ottanta questo è stato uno degli escluse recessioni gengivali associate ad abrasioni
obiettivi principali della strumentazione meccanica. o demineralizzazioni/carie radicolari.
In quegli anni, il razionale era quello di ridurre la Inoltre, i risultati riportati nello studio sono solo a
convessità radicolare e, quindi, la superficie ava- 6 mesi dopo la chirurgia. Quindi, fino a quando stu-
scolare da ricoprire con i tessuti molli. Uno studio di con un follow-up più lungo non avranno dimo-
13 recente di Pini Prato e Coli. ha dimostrato che una

vigorosa levigatura delle radici non è in grado di
modificare in maniera clinicamente significativa la
curvatura della radice, ma ne riduce solo del 3% la
strato pari efficacia della strumentazione manuale
ed ultrasonica, non si consiglia l'impiego routinario
degli strumenti ultrasonici associati alla chirurgia
mucogengivale, soprattutto nel caso di recessioni
dimensione mesio-distale. Inoltre, l'appiattimento associate a superfici radicolari rammollite e demi-
della radice riduce il numero di tubuli dentinali neralizzate.
disponibili per l'adesione del coagulo, che rappre-
senta il primo evento della guarigione della ferita
parodontale. Oggi, quindi, una levigatura radicolare
aggressiva non è più giustificata. Questo fatto ha
suscitato l'interesse da parte dei clinici sulla possi-
bilità di eseguire la strumentazione meccanica delle
radici con strumenti ultrasonici.
140
Il trattamento meccamco
La tevigatura radicolare associata atta chirurgia muco- addirittura, essere responsabile detta futura sondabi-
gengivale può essere eseguita prima detta chirurgia lità (tasca) del tessuto gengivale buccate.
(tevigatura prechirurgica) o dopo lo scottamento del l vantaggi detta tevigatura a lembo aperto sono legati
lembo (tevigatura a cielo aperto). Entrambe presen- atta facilità di esecuzione, in quanto è possibile ope-
tano vantaggi e svantaggi. l vantaggi detta tevigatura rare con i tessuti motti lontani e atta possibilità di
prechirurgica sono la preservazione dell'integrità del levigare accuratamente tutta la superficie radicotare
cemento radicotare nell'area dell'attacco clinico e il corrispondente atta perdita di attacco clinico (CAL,
poter operare in un ambiente privo di sanguinamen- Clinica! Attachment Levet). Lo svantaggio è rappre-
to. Gli svantaggi sono invece legati al traumatismo sentato dal rischio di levigare un'area di cemento
sui tessuti motti (curettage involontario), soprattutto radicolare sano, caratterizzata cioè dall'integrità
nel caso di sondaggi buccali associati a recessioni dell'attacco (soprattutto quello connettivale).
gengivali e il rischio di non levigare adeguatamente In entrambi casi, per non appiattire la radice, la
la porzione di superficie radicotare corrispondente tevigatura va eseguita usando prima un'estremità
al sondaggio (PD, Probing Depth) vestibotare. In tal tagliente detta curette su una metà (mesiale o distate)
caso rimarrebbe una porzione di radice infetta, tos- dell'esposizione radicotare, poi, invertendo t'estremi-
sificata e rammollita, che potrebbe mettere a rischio tà lavorante detto strumento, si utilizza t'altra estre-
il risultato detta chirurgia di ricopertura radicotare o, mità sulla metà opposta detta superficie radicotare.
141
Trattamenti della superficie rad icolare
Apicalmente alla recessione gengivale (RD.

Traumatica Recession Depth) c'è sempre un'area di tes-
suto molle sondabile (PD). L'insieme della
recessione e del solco/tasca vestibolare
costituiscono la perdita di attacco clinico
(CAL) vestibolare. Mentre nelle recessioni
ad eziologia traumatica il solco vestibolare
è generalmente poco profondo (1-2 mm)
nei difetti di origine batterica la tasca vesti-
belare talora eccede la profondità delle
recessione. Da un punto di vista della con-
taminazione microbica e delle modifiche
strutturali della superficie radicolare non ci
sono sostanziali differenze tra la superficie
radicolare esposta (RD) e quella sondabile (PD).
Entrambe devono essere levigate in chirurgia muco-
gengivale.
il substrato anatomico che sta alla base della com- liale/connettivale) è intatto. La presenza di deiscen-
parsa delle recessioni è la presenza di deiscenze ze ossee anatomiche è un riscontro spesso casuale
13 ossee buccali (esposizioni radicolari per la mancanza

della parete ossea buccale). Molto spesso la deiscen-
za ossea è più profonda della perdita di attacco cli-
nico; esiste cioè un'area di deiscenza ossea non son-
durante chirurgia parodontale e, in particolare,
mucogengivale. Queste sono più frequenti e profon-
de nelle recessioni gengivali di origine traumatica e,
soprattutto, nei denti vestibolariuati o dislocati buc-
dabile. A quest'area viene dato il nome di "deiscenza calmente (canini, incisivi inferiori e radici mesiali dei
ossea anatomica" (DA), per distinguerla da quella primi molari), in quelli localizzati nelle aree di curva-
sondabile o patologica. In queste aree, il cemento tura delle arcate e nei pazienti sottoposti a terapie
radicolare è integro e l'attacco parodontale (epite- ortodontiche.
142
Il trattamento meccaniCO
In presenza di recessioni gengivali, per distinguere e la porzione di superficie radicolare compresa tra
le deiscenze patologiche da quelle anatomiche, è il limite apicale del CAL e la cresta ossea buccale,
necessario misurare il CAL (RD+PD) prima ancora corrisponde alla deiscenza ossea anatomica (area
di effettuare l'anestesia. La misura del CAL viene tratteggiata). Quest'area non deve essere levigata
riportata a lembo aperto (utilizzando ovviamente durante la chirurgia mucogengivale.
lo stesso parametro di riferimento fisso coronale)
Al contrario, se prima di aver scollato il lembo non lasciare un'area di radice contaminata non trattata. li
viene misurato il CAL, non è possibile determinare il rischio, in questo caso, è quello di eliminare cemen-
limite apicale della strumentazione radicolare e si è to radicolare con fibre connettivali funzionalmente
costretti a levigare tutta la deiscenza ossea, per non inserite (cioè perdere attacco connettivale).
143
Per evitare questo rischio molti Autori suggeriscono curette sottogengivale, spesso si crea un traumati-
di eseguire la levigatura delle radici prima di iniziare smo involontario (curettage non intenzionale) sulla
la chirurgia mucogengivale. Dal momento che tutta parete molle del solco/tasca, che è responsabile
la superficie radicolare corrispondente alla perdi- della contrazione del margine gengivale (ulteriore
ta di attacco clinico (CAL) deve essere levigata, è recessione gengivale) e della perdita di tessuto che-
necessario eseguire una levigatura sottogengivale, a ratinizzato. Questo curettage involontario è mag-
cielo coperto, della porzione di radice corrisponden- giore nelle tasche profonde e in presenza di tessuti
te al sondaggio vestibolare (PD). Quando si usa una molli sottili.
Il tessuto cheratinizzato che residua apicalmente alle potrebbe lasciare una porzione di radice infetta, tos-
13
recessioni gengivali di origine traumatica è spesso sificata e rammollita, che potrebbe mettere a rischio
ridotto in altezza e talora completamente sondabi- il risultato della chirurgia di ricopertura radicolare o,
le. In questi casi il curettage involontario potrebbe addirittura, essere responsabile della futura sondabi-
portare alla completa scomparsa del tessuto cherati- lità (tasca) del tessuto gengivale buccale.
nizzato apicale all'esposizione radicolare. Nei capitoli
relativi alle tecniche di chirurgia mucogengivale verrà • La levigatura prechirurgica è consigliata nei casi
sottolineata l'importanza del tessuto cheratinizzato di recessioni gengivali associate a solchi vesti-
che rimane apicalmente alle recessioni, per ottenere boiari poco profondi (PD l mm) e alta 3 mm)
un risultato estetico prevedibile in termini di ricoper- e spessa banda di tessuto cheratinizzato, apicale
tura radicolare. Quindi, nei casi di recessioni gengivali all'esposizione radicolare. La superficie da leviga-
con scarsa altezza residua del tessuto cheratinizza- re è quella corrispondente alla perdita di attacco
to, la levigatura prechirurgica è sconsigliata. Nelle clinico (RD+PD) misurata prima dell'anestesia.
recessioni di origine batterica il rischio di curettage • La levigatura prechirurgica è indicata quando il
involontario e, quindi, di perdita di tessuto cherati- tessuto molle che residua apicalmente all'esposi-
nizzato è ancora maggiore a causa della presenza di zione radicolare non viene utilizzato nelle tecniche
sondaggi più profondi apicali alle esposizioni radica- di ricopertura radicolare (lembo spostato lateral-
lari. Infine, nel caso di recessioni gengivali associate a mente e innesto gengivale - tecnica in 2 fasi).
radici demineralizzate e/o cariate, la levigatura pre- • La levigatura intraoperatoria è indicat a in tutte
chirurgica è controindicata a causa della difficoltà le situazioni cliniche diverse da quelle descrit-
di eliminare completamente il tessuto rammollito a te in precedenza. Essa viene eseguita dopo aver
cielo coperto senza traumatizzare i tessuti molli del riportato, a lembo aperto, la misura della perdita
solco/tasca vestibolare. Oltre ai limiti precedente- di attacco clinico (CAL) eseguita prima dell'ane-
mente descritti, la levigatura radicolare prechirurgi- stesia. Le eventuali aree di deiscenza ossea ana-
ca presenta il rischio di non levigare adeguatamente tomica non devono essere levigate.
la porzione di superficie radicolare sondabile (PD). • La levigatura intraoperat oria è sempre indicat a
La mancata levigatura della porzione di superficie nei casi di recessioni gengivali associate a carie e
radicolare corrispondente al sondaggio prechirurgico demineralizzazioni della superficie radicolare.
144
Il trattamento meccan1co
LEVIGATURA PRECHIRURGICA
La levigatura prechirurgica è
indicata per recessioni gen-
givali poco profonde, con
alta 3 mm) banda di tes-
suto cheratinizzato apicale
all'esposizione radicolare,
sondaggio vestibolare poco
l mm) e biotipo
gengivale spesso.
Si può procedere alla levigatura prechirurgica anche stato lateralmente. Il tessuto apicale all'esposizione
quando apicalmente all'esposizione radicolare non radicolare verrà eliminato nella preparazione del
residua tessuto cheratinizzato, il vestibolo è poco letto ricevente e può quindi essere "traumatizzato"
profondo e lateralmente alla recessione c'è tessuto durante la levigat ura sottogengivale.
cheratinizzato adeguato per eseguire il lembo spo-
145
Trattament i della superficie radicolare
LEVIGATURA INTRAOPERATORIA
La levigatura intraoperatoria è
indicata per recessioni gengivali
profonde in cui residua l mm
di tessuto cheratinizzato apical-
mente all'esposizione radicolare.
Questo tessuto, fondamentale
per la ricopertura radicolare, è
sondabile e non deve essere trau-
matizzato durante la levigatura.
13
La levigatura intraoperatoria a
cielo aperto è sempre indicata
quando la superficie radicola-
re esposta è demineralizzata o
cariata e il tessuto rammollito
raggiunge il margine gengivale. In
questa situazione, con la levigatu-
ra prechirurgica, non si riuscireb-
be ad eliminare completamente
il tessuto radicolare rammollito,
senza traumatizzare il tessuto
cheratinizzato vestibolare.
146
,.....
Il trattamento ch1m1co
IL TRATIAMENTO CHIMICO
Pur non essendoci studi controllati che ne dimostri- cicline) sono state usate nel condizionamento della
no l'efficacia clinica, l'Autore consiglia di eseguire superficie radicolare in chirurgia mucogengivale in
il trattamento chimico della superficie radicolare quanto il loro ruolo era quello di allargare il diametro
subito dopo quello meccanico. Il trattamento con- dei tubuli dentinali e di esporre la componente colla-
siste nell'applicazione di un gel a base di EDTA (aci- genica per favorire l'adesione del coagulo di fibrina. In
do etilendiamminotetraacetico) (24%) per 2 minuti. realtà, queste sostanze, in quanto acide, attivano degli
L'EDTA è un chetante a pH neutro (pH 7.4) che ha enzimi chiamati "metallo-proteinasi" che, denaturan-
la funzione di eliminare il fango dentinale che si do la componente collagenica contenuta nei tubuli,
accumula all'interno dei tubuli dentinali dopo la portano alla perdita del substrato per l'interazione del
levigatura delle radici. L'eliminazione del fango den- coagulo di fibrina con la superficie radicolare.
tinale consente l'esposizione delle fibrille collagene Dopo la levigatura, il gel di EDTA viene applicato
contenute all'interno dei tubuli dentinali, le quali sulla radice, in una condizione di ottimale controllo
possono, così, interagire con la rete di fibrina del del sanguinamento. Viene lasciato in situ per 2 minu-
coagulo che si forma tra radice e tessuti molli. In ti, successivamente si sciacqua abbondantemente
questo modo si compie l'adesione del coagulo alla con soluzione fisiologica per almeno l minuto. Un
superficie radicolare, primo e fondamentale pas- effetto clinico evidente dopo applicazione di EDTA
saggio verso la guarigione della ferita parodontale. è la "detersione" della ferita e il buon controllo del
Per lungo tempo sostanze acide (acido citrico e tetra- sanguinamento.
147
LETTURE CONSIGLIATE
BERTRAND PM. DUNLAP RM. Coverage of deep, wide KASSAB MM, COHEN RE, ANDREANA S, DENTINO AR. The
gingival clefts w1th free g1ngival autografts: Root planing with effect of Edta in attachment gain and root coverage. Compend
and without c1tnc acid demmeralization. lnt J Periodontics Contin Educ Dent 2006;27(6):353-60.
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BITIENCOURT S, RIBEIRO EDEL P, SALLUM EA, SALLUM AW, treatment on autogenous free graft coverage of localized
NOCITI FH JR. CASATI MZ. Root surface biomodification with recession. J Periodontol1985;56:662-665.
Edta for the treatment of g1ng1val recession with a semilunar LANEY JB. SAUNDERS VG, GARNICK )). A comparison of two
coronally repositioned flap. J Periodontol 2007;78(9):1695-701. techniques for attaining root coverage. JPeriodontol1992;63:19-23.
BOUCHARD P, NILVEUS R. ETIENNE D. Clinica! evaluation of OLES RD. IBBOTI CG, LAVERTY WH. Effects of citric acid
tetracycline HCL conditioning in the treatment of g1ngival treatment on pedicle flap coverage of localized recess1on. J
recessions. A comparative study. J Periodontol1997;68:262-269. Periodontol1985;56:259-261.
CAFFESSE RG, DE LAROSA M, GARZA M, MUNNE-TRAVERS A, PINI PRATO GP, BALDI C, PAGLIARO U, NIERI M, SALETIA
MONDRAGON j(, WELLMAN R. Citric acid demineralization D. ROTUNDO R. CORTELLINI P. Coronally advanced flap
and subep1thelial connect1ve tissue grafts. J Periodontol procedure for root coverage. Treatment of root surface: root
2000;n:568-572. planing versus polishing. J Periodontol1999;70:1064-1076.
GOTILOW J. NYMAN S, KARRING T, LINDHE ). Treatment of ZUCCHELLI G, MOUNSSIF l, STEFANINI M, MELE M,
localized gingival recessions with coronally displaced flaps and MONTEBUGNOLI L. SFORZA NM. Hand and ultrasonic
Cltric acid. An experimental study in the dog. J Ciin Periodontol instrumentation in combination with root-coverage surgery: a
1986;13:57-63. comparative controlled randomized clinical trial. J Penodontol
2009;80(4):5n-85.
13
148
AMELOGENINE IN CHIRURGIA
MUCOGENGIVALE
Amelogenine in chirurgia mucogengivale
L'amelogenina è una proteina prodotta dagli amelo- dei tessuti parodontali consiste nel mimare i pro-
blasti responsabile di forma, dimensione e orienta- cessi che si succedono durante lo sviluppo embrio-
mento dei prismi dello smalto. Essa gioca un ruolo genetico della radice dentale. Con questo intento è
importante in altre fasi embriogenetiche: nella den- stato prodotto l'Emdogaine (Straumann, Basilea CH)
tinogenesi e nella cementogenesi. In particolare, a contenente derivati delle proteine (prevalentemen-
livello radicolare le cellule della guaina di Hertwig in te amelogenine) della matrice embriogenetica dello
disgregazione secernono sulla superficie della denti- smalto (EMD, Enamel Matrix Derivate), ed estratti
na neoformata le proteine enamelina e amelogenina. da gemme dentali di origine suina. L'Emdogain®vie-
Successivamente alla disgregazione della guaina, le ne commercializzato sottoforma di gel in siringhe
cellule mesenchimali del follicolo dentario migra- monouso. Questo gel contiene un veicolo (algina-
no verso la dentina attratte chemiotatticamente da to) che, alla temperatura e al pH della ferita paro-
questo strato di proteine ed esprimono un fenotipo dentale, deposita le proteine sulla radice levigata.
cementoblastico, iniziando a secernere cemento pri- Le cellule del coagulo attrane da questo strato di
vo di cellule, il cemento acellulare, dove si inseriran- proteine si trasformano in cementoblasti, fibroblasti
no le fibre di Sharpey del legamento parodontale. e osteoblasti e rigenerano il parodonto profondo.
Altre cellule mesenchimali si differenzieranno in cel-
lule del legamento parodontale e dell'osso alveolare
proprio. Ha così origine il parodonto profondo. Un
approccio biologico per ottenere la rigenerazione
14
In chirurgia mucogengivale l'Emdogain® viene applicato sulla
superficie radicolare dopo aver lasciato agire per 2 minuti l'EDTA.
La superficie deve essere priva di sangue e/o saliva per consen-
tire il deposito delle proteine. Si consiglia di lasciare il gel in situ
per circa 2 minuti prima di procedere con la sutura del lembo a
copertura della radice.
150
l dati della letteratura sull'impiego colato (o innesto} e la superficie radicolare è una

in chirurgia mucogengivale sono discordanti. Molti combinazione di Epitelio Giunzionale (EG} lungo
studi non hanno dimostrato differenze statistica- il 50% della porzione coronale della radice)
(circa
mente significative in termini di ricopertura radi- e Nuovo Attacco {NA} connettivale (circa il 50%
colare tra il lembo spostato coronalmente con o della porzione apicale dell'esposizione radicolare).
senza EMD; mentre migliori risultati sono stati ripor- Per nuovo attacco si intende la formazione ex novo
tati in termini di incremento in altezza del tessuto di cemento con fibre connettivali funzionalmente
cheratinizzato quando veniva impiegato I'EMD. Le (perpendicolarmente} inserite. La distribuzione di
più recenti metanalisi indicano, invece, un vantaggio EG e NA sull'esposizione radicolare potrebbe non
nell'impiego di EMD associato al lembo spostato essere solo apice-coronale ma anche concentrica,
coronalmente anche in termini di ricopertura radi- dal momento che il legamento parodo ntale è la
colare e, in particolare, nella ricopertura radicolare sorgente delle cellule progenitrici, indifferenziate,
completa. Èopinione dell'Autore, basata sull'espe- capaci di trasformarsi in cementoblasti. L'attacco
rienza clinica, che l'impiego routinario di connettivale potrebbe formarsi in posizione più
in chirurgia mucogengivale non sia giustificato. periferica, vicino allegamento parodontale e l'epi-
Tuttavia vi sono alcune situazioni cliniche in cui telio giunzionale lungo, al centro della lesione. Ciò
il suo impiego è fortemente consigliato. Si tratta spiegherebbe perché, dopo la chirurgia mucogengi-
di quelle situazioni in cui, a causa delle dimensioni vale, difetti stretti possano guarire con formazione
dell'esposizione radicolare (recessioni molto larghe} completa di nuovo attacco connettivale, mentre
o della posizione del dente nell'arcata (dislocato nei difetti più larghi non si forma nuovo attacco al
buccalmente o radici prominenti} o per una conco- centro della lesione. L'applicazione di
mitante perdita di attacco/ osso bucco-linguale, si potrebbe migliorare la qualità dell'attacco incre-
vuole migliorare la qualità dell'attacco connettivale mentando la percentuale di nuovo attacco (fino ad
esistente tra tessuti molli e superficie radicolare. oltre il 70%} a scapito di quello dell'epitelio giun-
Il tipo di attacco che si forma tra un lembo pedun- zionale lungo.
Se la recessione gengivale non è molto larga o colpi- LEMBO/ INNESTO LEMBO + EMD
sce un dente privo di un'eccessiva prominenza radi-
colare, la differenza tra la qualità dell'attacco che si
verrebbe a formare tra i tessuti molli e la superficie
radicolare, con o senza aggiunta di EMD, potrebbe
non essere clinicamente significativa.
Nel caso del lembo senza EMD, la maggiore estensio-
ne di EG potrebbe influenzare la largheua, ma non
la profondità dell'area a rischio di futura sondabilità.
757
Amelogenine in chirurgia mucogengiva le
La differente distribuzione tra EG e NA dopo appli-

cazione di EMD potrebbe essere clinicamente signi-
ficativa nelle esposizioni radicolari molto larghe o
quando la radice è prominente e/ o la dislocazione
buccale del dente porta ad una maggiore esposizione
della radice. rispetto al profilo buccale dell'osso alve-
olare {A}. In quest'ultima situazione clinica c'è spesso
un sondaggio (frecce) in direzione bucco-linguale ai
limiti mesiali e distali dell'esposizione radicolare. La
formazione di nuovo attacco nelle aree periferiche
dell'esposizione radicolare {linee brune) potrebbe sia
conferire maggiore stabilità al risultato clinico di rico-
pertura radicolare, sia ridurre il rischio di una futura
sondabilità bucco-linguale.
GUARIGIONE CON EMDOGAIN®
14
La medesima entità di espos1z1one radicolare ciata alla recessione gengivale. In questo caso, però,
dell'esempio riportato nello schema {A} e il sondaggio c'è possibilità di ricostruzione ossea oltre che di nuo-
bucco-linguale si verificano anche quando esiste una vo attacco. L'EMD, quindi, potrebbe essere associato
perdita di osso in direzione bucco-linguale {B), asso- all'impiego di un riempitivo osseo e/ o membrana. La
massima ricostruzione ossea prevedibi-
le coincide con il profilo osseo buccale
dei denti adiacenti.
Il riempitivo non deve invece essere
applicato nella porzione più coronale
delle esposizioni radicolari e quando
la maggiore l'esposizione radicolare è
il risultato di una dislocazione/ promi-
nenza buccale della radice (A}.
GUARIGIONE CON EMDOGAIN®

B + Rl EMPITIVO
152
Amelogenine in chirurgia mucogeng1vale
Condizione necessaria perché I'Emdogain® svolga il profonde, esso si associa perlopiù al lembo spostato
ruolo biologico preposto è la completa copertura lateralmente e coronalmente, nella sua tecnica ori-
con il lembo chirurgico delle proteine depositate ginale o in quella associata ad un innesto gengivale
sulla superficie radicolare e il preciso adattamento nell'area donatrice (vd Capitolo 18: "Lembo spostato
del tessuto cheratinizzato del lembo alla corona del lateralmente e corona/mente').
dente affetto da recessione gengivale. Ciò conferi- Le principali indicazioni cliniche all'impiego di amelo-
sce stabilità al coagulo che si forma tra tessuti molli genine in chirurgia mucogengivale sono: le esposizioni
e superficie radicolare, impedendone la fuoriuscita radicolari molto ampie e profonde, le recessioni gen-
e/ o l'esposizione agli agenti batterici e traumatici givali associate a denti (radici) dislocati buccalmente
del cavo orale. Poiché I'Emdogain® è indicato prin- e le recessioni gengivali associate a perdita di osso/
cipalmente nel trattamento di esposizioni larghe e attacco bucco-linguale (sondaggio bucco-linguale).
ESPOSIZIONI RADICOLARI MOLTO AMPIE E PROFONDE
153
RECESSIONI GENGIVALI ASSOCIATE A DENTI (RADICI) DISLOCATI BUCCALMENTE
14
154
Amelogenme in chirurgia mucogeng1vale
RECESSIONI GENGIVALI ASSOCIATE A PERDITA DI OSSO/ATIACCO BUCCO-LINGUALE
155
LETIURE CONSIGLIATE
ABBAS F, WENNSTROM J. VAN DER WEIJDEN F, SCHNEIDERS T, MCGUIRE MK, COCHRAN DL Evaluation of human recession
VAN DER VALDEN U. Surgical treatment of gingival recessions defects treated with coronally advanced flaps and either
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WEINSTEIN RL He influence of anatomica! features on the Coronally advanced flap for the treatment of buccal gingival
outcome of gingival recessions treated with coronally advanced recessions with and without enamel matrix derivative. A split-
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Periodontol 2005;76:899-907. NEMCOVSKY CE, ARTZI Z, TAL H, KOZLOVSKY A, MOSES
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14
CHAMBRONE L, SUKEKAVA F, ARAUJO MG, PUSTIGLIONI FE, and histologic evaluation of human gingival recession treated
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156
TRATTAMENTO DELLE
''CLEFT'' GENGIVALI
Trattamento delle "cleft" geng ivali
Per "cleft" gengivale si intende una fissurazione bordi della ferita è completa e la lesione è irrever-
(ragade) del margine gengivale generalmente pro- sibile, anche eliminando il fattore causale, mentre
vocata da un uso traumatico del filo interdentale nelle cleft rosse la riepitelizzazione dei lembi della
o dello spazzolino. Anche il trauma ortodontico ferita non è completa e le lesioni possono guarire
o da piercing può provocare lesioni gengivali che spontaneamente, eliminando il fattore traumatico
assumono l'aspetto della cleft. Da un punto di locale. A loro volta, le lesioni bianche vengono
vista patogenetico il fattore traumatico agisce distinte in "complete", quando coinvolgono tutta
dall'esterno, provocando dapprima la distruzione l'altezza del tessuto cheratinizzato e raggiungono
dell'epitelio esterno orale e, successivamente, del la mucosa alveolare o, "incomplete", quando solo
connettivo gengivale. A seconda che il tessuto parte del tessuto cheratinizzato è interrotto. La
connettivo sia andato distrutto o meno a tutto terapia delle cleft varia in funzione del loro colore
spessore, le cleft vengono distinte in "bianche" e, nel caso delle lesioni bianche, a seconda che
quando la distruzione connettivale è completa e raggiungano o meno la giunzione mucogengivale.
c'è esposizione della superficie dentale/ radico-
lare o "rosse" quando la fissurazione è parziale e
rimane del tessuto connettivo a copertura della
superficie dentale/ radicolare. Il termine "bianco"
deriva dal fatto che nel fondo della cleft si vede la
superficie dentaria/ radicolare che è bianca, men-
tre "rosso" sta a significare che nel fondo della
cleft, rimane del connettivo vascolarizzato. Nel
15 caso delle cleft bianche la riepitelizzazione dei
CLEFT ROSSA CLEFT BIANCA
158
Cleft "rosse"
CLEFT "ROSSE"
Nel caso di cleft rosse il paziente deve interrom- sciacqui con collutorio a base di clorexidina 2 volte
pere l'uso di ogni strumento igienico domiciliare al giorno per altri 15 giorni. Terminato il primo mese,
(spazzolino e filo interdentale) ed eseguire il con- il paziente comincia a spazzolarsi i denti con uno
trollo chimico della placca batterica mediante spazzolino a setole morbide ed usa il collutorio
sciacqui a base di clorexidina (0,12%). Il collutorio solo alla sera, dopo l'igiene orale, mentre non uti-
deve essere mantenuto localmente per l minuto, lizza ancora il filo interdentale. Dopo un ulteriore
3 volte al giorno per 15 giorni; dopodiché il paziente mese il paziente potrà sospendere gli sciacqui di
potrà riprendere l'uso di uno spazzolino con setole clorexidina e riprendere la normale igiene domi-
ultramorbide (e tecnica "roll" con movimento ver- ciliare con spazzolino a setole medie (usato con
ticale in direzione apice-coronale) e continuare gli tecnica "roll" verticale) e l'uso del filo interdentale.
159
Trattamento delle "c left" gengivali
Le cleft che si localizzano a livello delle linee ango- precoce quando le cleft sono ancora rosse. Anche
lari dei denti sono tipicamente provocate da un uso in questo caso, la sospensione dell'uso del filo,
improprio del filo int erdentale. Data la sottigliezza associato al controllo chimico della placca batteri-
del tessuto gengivale in quest'area, è necessaria ca con clorexidina, porta alla restituito ad integrum
un'attenta valutazione per poter fare una diagnosi della lesione gengivale.
15
160
Cleft "rosse"
Un tessuto cheratin izzato marginale affetto da tinizzato "cleftato" (freccia) può essere addirittura
una cleft rossa mantiene tutto il suo potenziale utilizzato per la copertura radicolare di una reces-
riparativo, finché gran parte dello spessore del sione gengivale, mediante la tecnica del lembo
tessuto connettivo gengivale è ancora intatto. Se spostato coronalmente.
la diagnosi della cleft è precoce, il tessuto chera-
161
Trattamento del le "cleft" gengival i
CLEFT BIANCHE "INCOMPLETE"

Quando la cleft è bianca ed incompleta, la terapia modo da poter disporre di un adeguato spessore
consiste nella gengivectomia del tessuto interrotto tissutale da scollare a spessore totale. Il tessuto
(fino al limite più apicale della cleft) e nello spo- cheratiniuato che residua apicalmente all'incisio-
stamento coronale del tessuto cheratinizzato che ne della gengivectomia e destinato alla ricopertura
residua apicalmente. L'incisione della gengivecto- radicolare deve essere, infatti, scollato a spessore
mia deve essere eseguita con il bisturi mantenu- totale con lo scollaperiostio. Ciò migliora la preve-
to perpendicolare al piano sottostante (sharp), in dibilità di ricopertura radicolare.
15
162
Cleft b1anche "Incomplete"
La tecnica chirurgica di ricopertura radicolare con- cheratinizzato perduto con la gengivectomia tende
siste in un lembo spostato coronalmente con inci- a riformarsi nel tempo grazie al riallineamento della
sioni triangolari (vd Capitolo 17: "Lembo spostato giunzione mucogengivale.
corona/mente con incisioni di svincolo'). Il tessuto
763
Trattamento delle "cleft" gengivali
È importante che la gengivectomia venga eseguita are angoli acuti, che potrebbero "aprirsi" durante
con un'incisione arrotondata e festonata senza ere- le guarigione.
15
164
Cleft bianche "incomplete"
La necessità di una terapia precoce delle cleft bian- Nel caso in cui vi sia poco t essuto cheratiniuato
che ed incomplete deriva dal fatto che il paziente che residua apica[mente alla cleft bianca ed incom-
non può eseguire un efficace controllo di placca, pleta è indicato eseguire il trattamento chirurgico
data la forma stretta e profonda delle lesioni. La in tempi brevi.
sovrainfezione batterica può provocare l'ulteriore Nel caso di cleft bianche ed incomplete su più denti
approfondimento della lesione, fino ad oltrepassare adiacenti, la terapia consiste nella gengivectomia
la giunzione mucogengiva[e. del tessuto interrotto dalle cleft e nel successivo
D'altra parte, qualora il paziente provi ad utilizza- spostamento coronale del tessuto cheratinizzato,
re spazzolini piccoli (tipo monociuffo) per pulire che residua apica[mente alla gengivectomia. La tec-
all'interno della cleft, c'è il rischio di traumatizzare nica per lo spostamento coronale è il lembo a busta
ulteriormente il tessuto molle e quindi di favorire la per recessioni multiple o il lembo a busta con un
progressione apicale della lesione. Anche in questo solo svincolo (distale al canino), nel caso in cui il
caso la lesione potrebbe raggiungere la giunzione dente distale a quello con la cleft più profonda sia
mucogengiva[e e divenire completa. sano (vd Capitolo 24: "Lembo spostato corona/men-
te 'a busta' per recessioni multiple').
165
15
166
Il riallineamento della giun-

zione mucogengivale porterà
al ripristino del tessuto che-
ratinizzato perduto con la
gengivectomia.
167
Trattamento del le "cleft " gengivali
La profondità della cleft bian-

ca viene determinata apren-
do le "labbra" riepitelizzate
con una sonda, oppure usan-
do la siringa dell'aria com-
pressa. Se al momento della
diagnosi, tra il limite apicale
della cleft bianca e la giun-
zione mucogengivale rimane
un'altezza e uno spessore di
tessuto cheratinizzato ade-
guati per eseguire il lembo
spostato coronalmente, la
chirurgia deve essere antici-
pata il più possibile, per evi-
tare che l'eventuale progressione della cleft porti Talora la cleft ha una parte bianca e una rossa; in
alla distruzione completa del tessuto cheratinizza- questo caso la gengivectomia interesserà solo la
to. Ovviamente, prima della chirurgia è necessario parte bianca. La cleft rossa guarirà spontaneamente
motivare ed istruire il paziente all'uso corretto e con la sospensione postchirurgica delle manovre
non traumatico dei presidi igienici domiciliari. Nel igieniche domiciliari e durante il periodo di control-
caso di cleft incomplete, associate a recessioni gen- lo chimico della placca batterica con clorexidina.
15 givali multiple su denti adiacenti, la tecnica di prima

scelta è il lembo a busta spostato coronalmente (vd
Capitolo 24: "Lembo spostato corona/mente 'a busta'
per recessioni multiple').
168
Cleft btanche "mcomplete"
È molto importante che la gengivectomia della di preservare tutto lo spessore del tessuto cherati-
cleft venga eseguita con un'incisione netta (sharp) nizzato apicale (freccia) all'incisione stessa, neces-
perpendicolare al piano sottostante. Ciò consente sario per la ricopertura radicolare.
169
15
170
Cleft bianche "mcomplete"
A 5 anni dalla chirurgia, l'altezza e lo spessore ori-

ginario del tessuto cheratinizzato sono completa-
mente ristabiliti. Il riallineamento della giunzione
mucogengivale ha permesso di ricostruire in toto
il tessuto cheratinizzato parzialmente interrotto
dalla cleft e chirurgicamente eliminato con la gen-
givectomia.
171
Se la cleft bianca non raggiunge la mucosa alveolare nalmente, la tecnica di ricopertura radicolare da
ma si avvicina a quest'ultima tanto che, dopo la eseguire è il lembo spostato coronalmente più
gengivectomia, il tessuto cheratinizzato residuo è innesto connettivale posizionato a livello della CEJ
insufficiente per eseguire il lembo spostato coro- (vd Capitolo 22: 'Tecniche bilaminari').
15
172
Quando il tessuto cheratinizzato che residua api- la differenza cromatica e di spessore tra il tessuto
calmente alla gengivectomia è molto ridotto in innestato e il lembo di ricopertura. In presenza di
altezza, il lembo spostato coronalmente, usato richieste estetiche da parte del paziente, il tratta-
per la copertura dell'innesto connettivale, va fre- mento chirurgico delle cleft bianche ed incomple-
quentemente incontro a deiscenza, provocando te deve essere anticipato prima di perdere ulterio-
l'esposizione del sottostante innesto. La ricoper- re tessuto cheratinizzato.
tura radicolare è soddisfacente ma, spesso, si nota
173
CLEFT BIANCHE "COMPLETE"

Nel caso di cleft bianca completa, non essendo- lateralmente alla cleft. la tecnica di prima scelta
ci più tessuto cheratinizzato apicale alla cleft, è è il lembo spostato lateralmente e coronalmen-
necessario utilizzare tessuto cheratinizzato pre- te; altrimenti sarà necessario ricorrere a prelievi di
levato da un'altra sede, per ottenere ricopertura fibromucosa palatale (innesto gengivale o tecnica
radicolare. Se il tessuto cheratinizzato è disponibile in 2 fasi).
15
174
Cleft bianche "complete"
Talora, il tessuto cheratinizzato laterale alla cleft tezione del dente donatore. In questi casi si può
bianca e completa è adeguato per eseguire il lembo ricorrere al "doppio lembo spostato lateralmente
spostato lateralmente, ma non sufficiente in alteua e coronalmente a spessore variato" (vd Capitolo 18:
per lasciare una banda di gengiva aderente a pro- "Lembo spostato lateralmente e corona/mente').
175
Nel caso non sia possibile eseguire la tecnica del consente di ridurre la dimensione apico-coronale del
lembo spostato lateralmente sarà necessario ricorre- prelievo palata le e, quindi, la morbidità del paziente,
re a tecniche d'innesto. Data la profondità dell'espo- risultando molto più prevedi bile. Questa prevedibili-
sizione radicolare, la tecnica raccomandata è quella tà di ricopertura radicolare dipende dal lembo spo-
in 2 fasi: innesto gengivale posizionato apicalmente stato coronai mente. Anche il risultato estetico finale
alla deiscenza radicolare più lembo spostato coro- sarà migliore rispetto all'innesto gengivale, grazie al
nalmente. Questa procedura, rispetto all'innesto minor slivellamento della giunzione mucogengivale
gengivale come tecnica di ricopertura radicolare, (vd Capitolo 20: 'Tecniche in 2 fasi'}.
15
176
Cleft b1anche ''complete"
177
Letture consigliate
LETTURE CONSIGLIATE
BERTRAND PM, DUNLAP RM. Coverage of deep, wide NOVAES AB, RUBEN MP, KON S. GOLDMAN HM, NOVAES
gingival cleft with free gingival autografts: root planing with AB )R. The development of periodontal deft. A clinica! and
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779
TRATTAMENTO
DELLE ABRASIONI/CARIE CERVICALI
ASSOCIATE A RECESSIONI GENGIVALI
Con la collaborazione del Dr. Guido Gori
Trattamento delle abrasioni/carie cervical i associate a recessioni gengival i
Per abrasione cervicale si intende una perdita di carie associate o meno a ipersensibilità dentinale;
struttura dentaria di origine traumatica che inte- 4) accumulo di placca batterica dovuta alla forma
ressa l'area cervicale del dente. Tra le cause si e profondità dell'abrasione che rende difficoltoso
riconoscono il trauma da spazzolamento e quello o inefficace l'uso di strumenti igienici domiciliari.
occlusale (per le lesioni cuneiformi dello smalto, Da un punto di vista topografico le abrasioni cer-
"abfraction"). Le indicazioni al trattamento delle vicali possono interessare la sola corona anatomi-
abrasioni cervicali possono essere di vario tipo: ca del dente (smalto e/ o dentina) oppure la sola
l) estetico, soprattutto quando le aree abrase sono superficie radicolare (cemento e/ o dentina); in
iperpigmentate e/o associate a recessioni gengiva- questo caso sono per lo più associate a recessione
li; 2) ipersensibilità dentinale che può essere causa gengivale. Più frequentemente l'abrasione coinvol-
di fastidi o dolori per il paziente o di scarso con- ge sia la corona che la radice del dente (abrasioni
trollo di placca batterica; 3) demineralizzazioni/ corono-radicolari).
16
182
Trattamento delle abras1on1/cane cerv1cal1 assoc1ate a recessioni geng1val1
Htrattamento delle abrasioni cervicali viene tradizio- non può essere considerato il trattamento più idoneo
nalmente considerato competenza quasi esclusiva e, quindi, di prima scelta, in diverse situazioni cliniche:
della terapia conservativa. l nuovi materiali (adesivi e l) quando l'abrasione interessa prevalentemente o la
restaurativi) hanno consentito di ottenere risultati sem- sola superficie radicolare; 2) quando esiste un problema
pre migliori sia in termini di estetica (scelta e stabilità estetico legato all'eccessiva lunghezza del dente, dovu-
cromatica) sia di durata (conservazione del sigillo margi- to alla presenza di una recessione gengivale associata
nale e resistenza all'usura). Tuttavia, quello conservativo all'abrasione cervicale; 3) in presenza di carie radicolari.
Idealmente, sia per motivazioni biologiche che este- per almeno due ragioni: l) spesso l'abrasione/ carie
tiche, carie o abrasioni che interessino la sola superfi- interessa sia la corona sia la radice, determinando la
cie radicolare dovrebbero essere trattate o ricoperte scomparsa della giunzione smalto-cemento e, pertan-
con i tessuti molli, che originariamente occupavano to, viene a mancare il principale parametro di riferi-
lasuperficie radicolare esposta. Quindi, sempre ideal- mento per la scelta dell'approccio terapeutico; 2) la
mente, un'abrasione/ carie che interessi la sola corona distinzione anatomica t ra corona e radice non sempre
anatomica del dente dovrebbe essere trattata con la corrisponde a quella clinica, cioè, non sempre e non
terapia conservativa, mentre una perdita di sostanza tutta (recessioni di 111 Classi e IV di Miller) la radice
che interessi la sola superficie radicolare dovrebbe esposta è ricopri bile con i tessuti molli (vd Capitoli 5
essere trattata con la chirurgia mucogengivale. Tut- e 7: "Prognosi delle recessioni gengivali"e "Predetermi-
tavia, la realtà clinica non è così semplice e questo nazione della ricopertura radica/are').
183
Trattament o delle abrasioni/carie c ervicali associate a recessioni gengiva li
In molti casi l'abrasione/ carie inizia a livello della recessione gengivale, per esporre ulteriore tessu-
corona, per poi estendersi a livello della radice, to radicolare apicale all'abrasione/ carie, al fine di
provocando la scomparsa della linea di giunzione isolare il campo operatorio con la diga di gomma.
smalto-cemento. In questi casi, l'esecuzione del Ciò è indispensabile per ottenere un'efficace pre-
solo trattamento conservativo dell'abrasione/ carie parazione e finitura del restauro conservativo. Il
non risolve il problema estetico legato all'eccessiva risultato, da un punto di vista estetico, è ancora
lunghezza dei denti con recessione gengivale; anzi, peggiore a causa dell'ulteriore allungamento della
16 in alcuni casi, è necessario eseguire un allungamen-

to chirurgico della corona clinica del dente con
Inoltre, al di là del pro-

corona clinica del dente.
rativo-parodontale
blema estetico, dal (che verrà illustrato
punto di vista biolo- nelle pagine che
gico, non può essere seguono) eseguito sui
considerata ideale denti del lato destro,
la scelta di applicare mostra che la sola
materiale restaurativo terapia conservati-
in aree in cui potreb- va, eseguita sui denti
be e dovrebbe esser- del lato sinistro, non
ci gengiva. Il risultato è stata la scelta giu-
ottenuto con l'approc- sta sia da un punto
cio combinato restau- di vista biologico sia
estetico.
TERAPIA TERAPIA
CONSERVATIVA+ CONSERVATIVA
LEMBO
SPOSTATO
CORONALMENTE
184
Trattamento delle abras1ont/cane cerv1cal1 associate a recess1ont geng1vali
L'esecuzione della terapia con-

servativa delle abrasioni cervicali,
senza l'adeguata terapia parodon-
tale porta, a medio-lungo termine,
a problematiche di infiltrazione
o carie secondarie che, talo-
ra, possono mettere a rischio la
prognosi dell'elemento dentario.
Nelle zone dove l'estetica non è
di importanza prioritaria, il trat-
tamento dell'infiltrazione secon-
daria di restauri cervicali consiste
nell'esecuzione di un lembo d'ac-
cesso, per esporre tessuto radi-
colare sano che permetta l'isolamento del campo per consentire, a guarigione avvenuta, il controllo
operatorio (con la diga di gomma) necessario per igienico da parte del paziente e l'accesso al margine
il rifacimento dei restauri cervicali. Terminate le apicale di chiusura del restauro da parte del clinico
otturazioni, il lembo viene spostato apicalmente e dell'igienista.
785
Trattamento delle abrasioni/carie cervicali associate a recessioni gengivali
La conseguenza meno sfavorevole dell'infiltrazio- obiettivo e trattare la lesione tempestivamente.

ne apicale del restauro conservativo di V Classe è L'esame del profilo del dente mette in evidenza
l'ulteriore recessione dei tessuti molli. Ciò acca- come la recessione dei tessuti molli sia associata o
de in presenza di tessuti molli sottili. Questa è la provocata dalla perdita di tessuti duri (rammolliti,
meno sfavorevole tra le conseguenze, perché il cli- cariati), che si verifica apicalmente al restauro in
nico può fare la diagnosi con un semplice esame composito.
16
Meno favorevole è la situazione in cui non si veri- segni infiammatori a livello dei tessuti gengivali la
fica alcuna recessione dei tessuti molli, come con- diagnosi è spesso tardiva e viene fatta quando si
seguenza dell'infiltrazione o della carie seconda- verifica di un ascesso gengivale o parodontale.
ria del composito sottogengivale. Se non ci sono
186
Trattamento delle abras1on1/cane cerv1call assoc1ate a recess1on1 geng1vall
L'assenza di segni infiammatori a livello gengiva- una valutazione più attenta mediante sondaggio e
le non esclude !a presenza di infiltrazione sotto- specillo puntiforme. per controllare clinicamente
gengivale de! restauro in composito. È importante l'integrità de! sigillo apicale de! restauro.
Talora, !a diagnosi tardiva viene formulata solo in In questi casi, l'infiltrazione o la carie secondaria
seguito alla comparsa di una sintomato!ogia clinica: de! composito può essere talmente estesa a livello
l'ascesso vestibo!are. sottogengiva!e ed a livello interdenta!e, da mettere
a rischio la prognosi dell'elemento dentario.
187
Quando l'infiltrazione o il distacco del composito

avviene in vicinanza della cresta ossea interden-
tale non è più possibile ripristinare una corretta
ampiezza biologica, se non causando danni estetici
inaccettabili. Talora, l'infiltrazione del restauro è
così apicale, che anche l'estrusione ortodontica
può non essere praticabile. Non rimane, quindi,
che l'estrazione del dente e la sua sostituzione
impiantare o protesica.
A volte, la carie secondaria del restauro sottogengi- seri dubbi su possibilità, opportunità e prevedibilità
vale in composito si associa alla comparsa di difetti del trattamento parodontale-restaurativo.
16
ossei. La gravità di questi, unitamente alla necessità
di ripristinare la corretta ampiezza biologica, pone
Le suddette considerazioni portano alla conclusio- preveda un restauro in composito che si estenda
ne che, anche se fosse biologicamente realizzabile sottogengivale per più di 2 mm. In zone estetiche o
un legame tramite l'epitelio giunzionale tra il restau- facilmente mantenibili da un punto di vista igienico,
ro in composito perfettamente rifinito e lucidato si può accettare, come compromesso, di posizio-
e i tessuti gengivali, non è prevedibile che questo nare il margine apicale del restauro 1-2 mm sotto-
legame rimanga integro nel tempo, soprattutto, a gengivale, cioè, nell'ambito del solco fisiologico
causa delle modifiche di superficie del composito vestibolare. Nelle aree estetiche, infatti, è più facile
sottogengivale. sia l'igiene domiciliare da parte del paziente, sia il
Pertanto, è controindicato eseguire trattamen- controllo del margine di chiusura del restauro da
ti parodontali/conservativi il cui risultato finale parte del clinico e dell'igienista.
188
Trattamento delle abras10n1/carie cervicali associate a recess1oni geng1vali
In presenza di abrasioni cervicali associate a reces- la zona abrasa, rendono assai difficoltoso il control-
sioni gengivali, la sola chirurgia mucogengivale di lo della placca da parte del paziente e complicano
ricopertura radicolare spesso non rappresenta una notevolmente, o rendono addirittura impossibile.
soluzione efficace. Ciò è vero. soprattutto in caso l'esecuzione di un restauro conservativo che pos-
di abrasioni corono-radicolari profonde, poiché i sieda un sigillo marginale preciso e che conferisca
tessuti molli, spostati coronai mente all'interno del- al dente un profilo di emergenza corretto.
In letteratura viene spesso indicata la tecnica bilami- i tessuti molli, risulti ancora più stretta e profonda
nare per il trattamento delle abrasioni cervicali pro- e, quindi, meno mantenibile igienicamente da parte
fonde. Se l'abrasione non è confinata a livello della del paziente. La riduzione in alteua dell'area abrasa
superficie radicolare, ma coinvolge anche la corona rende, infatti, inefficace l'uso dello spazzolino, anche
anatomica del dente, la tecnica bilaminare è asso- se di piccole dimensioni, da parte del paziente. Ciò
lutamente controindicata. L'incremento di spessore può portare a demineraliuazione o carie della den-
gengivale, determinato dall'innesto connettivale, fa sì tina esposta. In questa situazione, l'esecuzione di un
che la porzione di abrasione appartenente alla coro- restauro in composito ed in particolare l'isolamento
na anatomica del dente, che non è ricopribile con del campo operatorio, sono pressocché irrealizzabili.
189
Talora. la linea di abrasione (frecce nere) viene integro (Classi l e Il di Miller). L'area di abrasione
confusa con la giunzione smalto-cemento. Se la coronale rimasta esposta diviene una sorta di solco
linea di abrasione si trova più coronale della CEJ. orizzontale profondo (freccia bianca), non manteni-
essa non verrà coperta dai tessuti molli, anche in bile igienicamente da parte del paziente.
presenza di un supporto parodontale interdentale
16
Al termine della chirurgia, la linea di abrasione che si esporsi entro il primo mese. Ne consegue che rimane
trova poco più coronale della CEJ può risultare coper- esposta un'area coronale di dentina (talora ipersensi-
ta dal lembo spostato coronalmente in eccesso, per bile), molto stretta e di forma concava, che il paziente
compensare la contrazione postchirurgica dei tessuti. non riesce a pulire. In questa situazione, sia per la pro-
Questa linea rimane coperta fino alla rimozione della fondità sia per l'esigua altezza dell'area abrasa, non è
sutura (14 giorni), per cominciare poi lentamente ad possibile eseguire un corretto restauro in composito.
190
Le conseguenze dell'errore diagnostico nell'indivi- di volume tissutale determinato dall'innesto altera il

duare la CEJ sono ancora più negative, in termini di profilo di emergenza del dente, rendendo ancora più
mantenibilità igienica da parte del paziente, quando difficile il controllo della placca batterica nell'area
viene eseguita una tecnica bilaminare come tecnica cervicale del dente.
di ricopertura radicolare. L'incremento di spessore e
191
Trattamento delle abrasioni/carie cervica l i associate a recessioni gengivali
Idealmente, il trattamento delle abrasio-

ni corono-radicolari associate a recessio-
ni gengivali dovrebbe prevedere prima il
trattamento conservativo, il quale potrà
essere eseguito e rifinito in un campo per-
fettamente isolato, data la recessione dei
tessuti gengivali e, successivamente, quello
mucogengivale, che risulterebbe esso stesso
facilitato dal restauro conservativo, capace
di eliminare il gradino coronale dell'abra-
sione cervicale e di ripristinare un corretto
profilo di emergenza della corona del dente.
Il problema clinico da affrontare è dove eseguire livello della CEJ anatomica, ma questa, data l'abra-
la preparazione apicale del restauro conservativo. sione, spesso non è più evidenziabile sul dente.
16
Questo, idealmente, dovrebbe terminare dove il Inoltre, varie condizioni locali a livello del dente
margine gengivale risulterà essere stabile, a guari- con recessione possono limitare la ricopertura
gione avvenuta, dopo chirurgia mucogengivale di radicolare anche in assenza di perdita di attacco e
ricopertura radicolare. di osso interprossimale: la perdita di altezza della
La letteratura ha dimostrato che, in presenza di papilla/e interdentale, le rotazioni e le estrusioni
recessioni gengivali, la possibilità e l'entità di rico- dentarie con o senza abrasione occlusale (vd Capi-
pertura radicolare dipende dall'alteua del supporto tolo 6: "Difficoltà nella diagnosi e prognosi delle
parodontale interprossimale. In un dente privo di recessioni gengivali'}.
perdita di attacco e di osso alveolare interprossi- In questi casi, la ricopertura radicolare non coincide
male (Classi l e Il di Miller), la ricopertura radicolare con la CEJ anatomica; quindi, anche in tali situazioni
avviene fino a livello della CEJ anatomica. non è possibile utilizzare il tradizionale parametro
Quindi, nel caso di abrasioni corono-radicolari di riferimento (CEJ). per delimitare la preparazione
in denti con recessioni di l e Il Classe, il restauro apicale del restauro conservativo.
conservativo dovrebbe teoricamente terminare a
192
In un dente con severa perdita di attacco e di osso interdentale, la terapia è unicamente conservativa, non
interprossimale non è possibile ottenere alcuna coper- potendo la chirurgia mucogengivale portare ad alcuna
tura della superficie radicolare vestibolare esposta {IV ricopertura radicolare. Al contrario, in caso di perdita
Classe di Miller); mentre, se la perdita di supporto lieve del supporto parodontale interdentale, la terapia
interdentale è lieve o comunque inferiore alla per- dell'abrasione potrà essere conservativa, parodontale
dita di attacco vestibolare {111 Classe di Miller), solo o combinata (conservativa-parodontale), in relazione
la parte più apicale della recessione è copribile con i alla posizione/ estensione dell'abrasione sulla radice e
tessuti molli. Se un'abrasione interessa la sola radice alla quantità di esposizione radicolare ricopribile con
di un dente che presenta perdita severa di supporto i tessuti molli.
Queste considerazioni portano alla conclusione radicolare o giunzione smalto-cemento clinica) e

che, in qualunque situazione clinica in cui l'abra- non è riconducibile ad alcun parametro anatomico
sione cervicale coinvolge anche la radice anatomi- definito, ma varia da dente a dente. Il MRC viene
ca del dente, è di importanza critica conoscere in ricavato in funzione del calcolo della dimensio-
anticipo la posizione in cui risulterà essere stabile il ne "ideale" della papilla del dente con recessione
margine gengivale dopo la guarigione da una chirur- gengivale (vd Capitolo 7: "Predeterminazione della
gia mucogengivale. A tale posizione è stato dato il ricopertura radicolare').ll MRC rappresenta la linea
nome di "massimo livello di ricopertura radicolare" guida per la preparazione apicale del restauro con-
(MRC, Maximum Root Coverage). Esso viene rappre- servativo che viene eseguito e rifinito prima della
sentato come una linea curva (linea di ricopertura chirurgia mucogengivale di ricopertura radicolare.
193
A seconda della posizione del MRC e in rappor- • TIPO 3. Il MRC si trova nel punto più profondo
to a sito ad estensione dell'abrasione cervicale, si dell'abrasione;
distinguono 5 situazioni cliniche (tipi) che prevedo- • TIPO 4. Il MRC si trova all'interno dell'area abra-
no altrettanti approcci terapeutici: sa, apicatmente al punto più profondo dell'abra-
TIPO 1. Il MRC si trova > l mm coronate rispetto sione;
al limite più coronate dell'abrasione; • TIPO 5. Il MRC si trova a livello o apicatmente
• TIPO 2. Il MRC si l mm coronate rispetto al punto più apicale dett'abrasione.
a!t'abrasione;
TIPO 1: IL MRC SI TROVA> l MM CORONALE ALL'ABRASIONE
16 In questa situazione clinica c'è un'area (di più di l mm) bo spostato coronalmente o lembo spostato lateral-
di superficie dentaria non abrasa, coronate all'abrasione, mente. L'eventuale aggiunta di un innesto connettivale
utile per compensare eventuali errori di misurazione del al di sotto del lembo peduncolato (tecniche bilaminari)
MRC e detta contrazione postchirurgica dei tessuti motti trova indicazione solo nel caso di un'inadeguatezza del
destinati atta ricopertura radicotare. Questo è il caso di tessuto cheratiniuato apicale e laterale all'esposizio-
abrasioni confinate netta radice anatomica del dente: ne radicolare. Al termine detta chirurgia, il lembo vie-
la terapia dett'abrasione/ recessione è esclusivamente ne spostato coronatmente in eccesso rispetto al MRC
parodontate. La superficie radicolare esposta ed abrasa (1 mm). Lo spazio compreso tra il lembo e la concavità
viene trattata meccanicamente con strumenti rotanti radicotare verrà occupato dal coagulo, il quale potrà
o manuali, fino ad ottenere una superficie dura e liscia stabiliuarsi e trasformarsi in tessuto connettivo maturo.
(concava) e con agenti chimici (EDTA 24%) per eliminare Il tessuto molte, neoformato atl'interno detta concavità
il fango dentinate durante la chirurgia mucogengivate. radicolare, determina t'incremento di spessore gengivale
Questa consiste in un lembo peduncotato, cioé un tem- dopo t'intervento di chirurgia mucogengivate a lembo.
194
Trattamento delle abras1oni/cane cervicali assoc1ate a recessioni geng1val1
Appartengono al Tipo 1 le abrasioni radicolari

caratterizzate da demineralizzazione della superfi-
cie radicolare esposta. In questi casi la profondità
dell'abrasione aumenta significativamente dopo
levigatura radicolare.
La maturazione del coagulo formatosi tra il tes-

suto molle (mucosa alveolare) e la concavità
(abrasione radicolare) determina l' incremento
di spessore gengivale buccale e il ripristino di
un corretto profilo di emergenza del dente
affetto da recessione gengivale.
195
Trattamento del le abrasioni/car ie cervical i associate a recessio ni gengival i
Al Tipo l appartengono anche le lesioni cariose La terapia consiste nel t rattamento meccanico/
o non cariose (riassorbimenti esterni) radicolari, chimico intraoperatorio della lesione radicolare
localizzate in corrispondenza o in vicinanza del durante la chirurgia mucogengivale (lembo spo-
margine apicale della recessione gengivale. stato coronalmente).
16
196
Trattamento delle abrasioni/carie cervicali associate a recess1oni geng1vali
SITUAZIONE PREOPERATORI A SPOSTAMENTO CORONALE DEL

LEMBO E FORMAZIONE DEL COAGULO
MATURAZIONE DEL COAGULO GUARIGIONE
FORMAZIONE MATURAZIONE DEL COAGULO INCREMENTO DELLO

DEL COAGULO SPESSORE GENGIVALE
797
Trattamento delle abrasion1/carie cervicali associate a recessioni gengivali
TIPO 2: IL MRC SI TROVA A LIVELLO l MM PIÙ CORONALE ALL'ABRASIONE
In questo caso, tra il MRC e il gradino coronale zionato all'interno dell'area abrasa, ricoperto da
dell'abrasione non c'è distanza sufficiente per un lembo peduncolato spostato coronalmente
compensare la contrazione postchirurgica dei tes- (vd Capitolo 22: ''Tecniche bilaminari'). L'innesto
suti e, quindi, esiste il rischio di collasso del lem- connettivale, generalmente prelevato dal palato,
bo chirurgico all'interno dell'area abrasa. Anche in viene posizionato all'interno della concavità radi-
questo caso la terapia dell'abrasione o della reces- colare e il suo spessore compensa la perdita di
16 sione è solo parodontale. La superficie radicolare

esposta ed abrasa viene trattata meccanicamente
e chimicamente durante la chirurgia mucogengi-
tessuti duri dell'area abrasa. Ciò ostacola il col-
lasso del lembo di copertura che viene spostato
coronalmente in eccesso rispetto al MRC (1 mm).
vale, che consiste in un innesto connettivale posi-
L'innesto connettivale, fungendo da riempitivo-

mantenitore di spazio all'interno dell'area abrasa,
conferisce stabilità al lembo di ricopertura radico-
lare e ne ostacola la contrazione apicale. L'integra-
zione tra il connettivo del lembo e quello del tes-
suto innestato determina l'incremento di spessore
gengivale dopo la chirurgia mucogengivale.
198
Trattamento delle abrasioni/cane cervicali associate a recessioni gengivali
Condizione necessaria per il trattamento delle abrasio- malposizioni o rotazioni dentarie (Ili Classe di Miller). Lo
ni/recessioni di Tipo 2 è che non ci sia un'interruzio- spessore dell'innesto viene determinato dopo la leviga-
ne netta del profilo della corona anatomica del dente, tura radicolare e ha lo scopo di compensare la perdita di
cioè che non ci sia un'abrasione coronale e che non ci tessuti duri radicolari e di prevenire il collasso del lembo
sia perdita di attacco o osso interdentale o eventuali di copertura all'interno della concavità radicolare.
199
16
Il confronto tra il profilo iniziale e quello a 2 anni tivo innestato appare una prerogativa degli innesti
dalla chirurgia evidenzia un marcato incremento connettivali ottenuti dalla disepitelizzazione di un
dello spessore gengivale buccale. Inoltre, il con- innesto gengivale prelevato dal palato. Ciò è vero-
fronto tra il profilo del dente a 6 mesi e due anni similmente da attribuire alla maggiore stabilità e
dalla chirurgia sembra mostrare come lo spessore alla migliore qualità del tessuto connettivo sube-
gengivale continui ad aumentare in modo significa- piteliale rispetto a quello profondo più vicino al
tivo nel tempo, soprattutto se si considera l'esiguo piano osseo/periostale. {vd Capitolo 21: "Tecniche
spessore del tessuto connettivo innestato. Questa di prelievo dell'innesto connettivale'}
capacità di crescita in spessore del tessuto connet-
200
Trattamento delle abras1oni/cane cervicali associate a recessioni geng1val1
SITUAZIONE PREOPERATORI A INNESTO CONNffiiVALE COME MANTENITORE

DI SPAZIO DENTRO L'AREA ABRASA
MATURAZIONE DELL'INNESTO GUARIGIONE

E DEL COAGULO
INNESTO CONNETTIVALE INTEGRAZIONE INCREMENTO

COME SOSTEGNO TRA IL CONNETTIVO DI SPESSORE
DEL LEMBO SPOSTATO DEL LEMBO EQUELLO GENGIVALE
CORONALMENTE DELL'INNESTO
201
TIPO 3: IL MRC SI TROVA NEL PUNTO PIÙ PROFONDO DELL'ABRASIONE
Questo rappresenta il caso più complesso, soprattut-

to in caso di abrasioni profonde e strette. Se la parte
di abrasione coronale al MRC viene t rattata con il
16 restauro conservativo, e la restante porzione di abra-

sione apicale al MRC viene ricoperta con una tecnica
mucogengivale a lembo peduncolato, si ottiene un
profilo di emergenza del dente non corretto. Questo
è difficilmente mantenibile da un punto di vista igie-
nico da parte del paziente e non conferisce nessuna
protezione al margine gengivale (freccia}.
Ancora più difficoltoso è il mantenimento igienico

nella situazione clinica che deriverebbe dalla guari-
gione di una tecnica mucogengivale ad innesto (tec-
nica bilaminare). In questi casi, infatti, si verrebbe a
creare una sorta di spazio o pseudo-tasca tra il tes-
suto molle riposizionato coronalmente e il restauro
conservativo, facilmente colonizzabile dalla placca
batterica. Anche in questo caso il profilo coronale
non conferirebbe protezione al margine gengivale
(freccia}.
202
Trattamento delle abrasioni/carie cervicali assocrate a recessioni gengivali
Il trattamento corretto prevede la riduzione della paziente. Durante la chirurgia di ricopertura radicata-
profondità dell'abrasione mediante odontoplasti- re la convessità della superficie radicolare apicale al
ca coronale, eseguita durante la preparazione del MRC viene ridotta con strumenti rotanti o manuali
restauro conservativo, e odontoplastica radicolare (odontoplastica radicolare). L'obiettivo è completa-
(riduzione della convessità), effettuata durante la re la correzione del profilo di emergenza del dente
chirurgia mucogengivale. L'odontoplastica coronale utiliuando come guida, il profilo del restauro conser-
verrà estesa tanto di più coronalmente quanto più vativo. Terminata l'odontoplastica radicolare, la rico-
profonda e stretta è l'area abrasa. La preparazione a pertura della radice viene ottenuta mediante lembi
bisello lungo sullo smalto, eseguita durante l'adonto- peduncolati (lembo spostato coronalmente o late-
plastica coronale, contribuisce a migliorare l'adesione ralmente). L'eventuale aggiunta di innesti connettivali
del composito. Il restauro in composito termina a non deriva dalla necessità di mantenere lo spazio, ma
livello del MRC e conferisce al dente un profilo di dall'eventuale inadeguatezza del tessuto cheratiniua-
emergenza mantenibile con le manovre igieniche del to apicale e laterale all'esposizione radicolare.
Quando l'esame dell'elemen- con diga di gomma, termina a livello del MRC. Con
to dentario mostra un'inter- una fresa a pallina (0,3-0,5 mm) si segue l'andamento
ruzione netta e profonda della linea di ricopertura radicolare. Ne risulta una
della continuità del profilo preparazione a chamfer che migliorerà l'adesione del
coronale, la diagnosi è di restauro in composito. l vari passaggi: la mordenza-
abrasione corono-radicolare tura dello smalto, della dentina, l'adesione, l'appli-
associata a recessione gengi- cazione e la stratificazione del composito e prima
vale. Il restauro in composi- rifinitura, vengono eseguiti in un campo operatorio
to, eseguito sotto isolamento isolato con la diga di gomma.
203
L'odontoplastica coronale eseguita con

una fresa a fiamma permette di ridurre la
profondità dell'abrasione e crea un bisello
lungo a livello dello smalto che migliora
l'adesione del composito.
16
L'dontoplastica radicolare viene eseguita

durante la levigatura della radice. Il profilo di
emergenza coronale ottenuto con il restauro
in composito fornisce un substrato stabile per
il tessuto cheratinizzato del lembo spostato
coronalmente. La sutura coronale sospesa
permette un preciso adattamento tra il tes-
suto cheratinizzato del lembo e la convessità
della corona clinica del dente. Il coagulo che
si forma tra i tessuti molli spostati coronai-
mente e la concavità radicolare risulta così
stabile e non esposto agli agenti batterici e
traumatici del cavo orale. La maturazione del
coagulo in tessuto connettivo determina l'in-
cremento di spessore della gengiva buccale.
204
Trattamento delle abrasioni/carie cerv1cal1 associate a recessioni geng1val1
Il confronto dei profili pre e postchirurgico

mostra un significativo incremento dello
spessore gengivale. Ciò è da attribuire alla
maturazione del coagulo che si forma tra
la concavità dell'abrasione radicolare e il
tessuto molle spostato coronalmente e
adattato, mediante la sutura sospesa, alla
convessità della corona clinica del dente
precedentemente restaurata in composito.
Il trattamento combinato restaurativo-parodontale no", facilmente mantenibile da un punto di vista

consente di cambiare il profilo di emergenza del igienico da parte del paziente e un profilo coronale
dente. Si ottiene, cioè, un profilo ad "ali di gabbia- capace di fornire protezione al margine gengivale.
205
Quando l'area abrasa raggiunge o si estende api- zione della diga avviene dopo aver scollato il lembo
calmente al margine apicale della recessione gen- buccale a spessore totale e prima della liberazione
givale non è possibile isolare il campo operatorio del lembo dalle fibre muscolari, per evitare che un
se non dopo aver esposto chirurgicamente alcuni eccessivo sanguinamento possa ostacolare l'isola-
16 millimetri di superficie radicolare non abrasa su cui

applicare l'uncino della diga. In questi casi, l'applica-
mento del campo operatorio.
* *
* Pubblicato con la concessione di Ris (Rivista italiana di stomatologia) 2007. Andi Servizi Srl editore.
206
Trattamento delle abras1om/cane cerv1cal1 assoc1ate a recessioni geng1val1
La prima rifinitura del composito viene eseguita in lucidatura finale si effettua dopo odontoplastica e
un campo operatorio isolato con la diga, mentre la levigatura radicolare.
*
Il nuovo profilo di emergenza coronale fornisce un *
coagulo, che si forma tra il lembo e la concavità
substrato stabile per il tessuto cheratinizzato del radicolare, determina l'incremento di spessore della
lembo spostato coronalmente. La maturazione del gengiva buccale.
* 207
Trattamento delle abrasioni/carie cervicali associate a recessioni gengival i
16
L'incremento di tes-
suto cheratinizzat o
buccale è riconduci-
bile al riallineamen-
t o della giunzione
mucogengivale.
* Pubblicato con la concessione di Ris (Rivista italiana di stomatologia) 2007. Andi Servizi Srl editore.
208
Trattamento delle abras10n1/cane cerv1cah associate a recess1on1 geng1val1
L'approccio descrit-
to viene chiamato
approccio combi-
nato parodontale-
restaurativo-paro-
dentale. Esso porta
dei vantaggi sia per
la terapia conserva-
tiva che per quella
di ricopertura radi-
colare, in quanto l'approccio chirurgico iniziale (scolla- ma. La concavità dell'area abrasa difficilmente consen-
mento del lembo), esponendo la superficie radicolare tirebbe il posizionamento dell'uncino della diga, soprat-
convessa apicale all'area abrasa, consente un corretto tutto, quando l'abrasione è profonda e poco estesa in
isolamento del campo operatorio con la diga di gom- senso apice-coronale (abfradion).
D'altra parte, la ricostruzione conservativa della coro- tura radicolare è importante controllare che non ci
na clinica del dente con abrasione cervicale (fino al sia coagulo esposto tra il tessuto cheratinizzato del
MRC) consente di disporre di una superficie conves- lembo e la corona clinica del dente. li coagulo esposto
sa, dura e liscia su cui avviene il posizionamento del al cavo orale verrebbe rapidamente destabilizzato dai
margine coronale del lembo chirurgico. Ciò riduce al traumi e dai batteri; ciò potrebbe provocare la contra-
minimo lo spessore del coagulo esposto all'ambiente zione precoce del lembo e il conseguente fallimento
endorale (frecce). Alla fine di ogni chirurgia di ricoper- della ricopertura radicolare.
209
Trattamento delle abrasioni/carie cervicali associate a recessioni gen givali
L'approccio parodontale-restaurativo-parodontale
può essere adottato con grande efficacia nell'arcata
inferiore, non tanto per esigenze estetiche, quanto
per facilitare il controllo della placca da parte del
paziente e per ottenere un contorno armonico dei
margini gengivali di dent i adiacenti.
16
(Per gentile concessione del-
la Dott.ssa Monica Mele.)
210
Trattamento delle abras1on1/cane cerv1cal1 assoc1ate a recess1on1 gengivali
SITUAZIONE PREOPERATORIA ODONTOPLASTICA CORONALE
RESTAURO IN COMPOSITO FINO AL MRC SPOSTAMENTO CORONALE DEL LEMBO

E ODONTOPLASTICA RADICOLARE E FORMAZIONE DEL COAGULO
211
Trattamento delle abrasion i/carie cervical i associate a recessioni gengivali
TIPO 4: IL MRC SI TROVA ALL'INTERNO DELL'AREA ABRASA,

APICALMENTE AL PUNTO PIÙ DECLIVE DELL'ABRASIONE
Questa situazione si verifica nel caso in cui non ci siano vale. Questa consiste in un lembo peduncolato senza
le condizioni necessarie per ottenere la ricopertura la necessità di dover eseguire alcun innesto, poiché la
radicolare completa (111 classe di Miller), oppure quan- parte più profonda dell'abrasione è stata trattata con
do gran parte dell'area abrasa è localizzata a livello terapia conservativa. Non rimane, quindi, spazio tra
della corona anatomica e solo la parte più apicale si lembo e radice da dover "compensare" con un riempi-
16
estende alla radice del dente. In entrambi i casi, la parte tivo (innesto connettivale). L'eventuale aggiunta di un
più profonda dell'abrasione (il gradino) non è copri bile innesto connettivale al lembo peduncolato (tecniche
con i tessuti molli e dovrà essere trattata con terapia bilaminari) trova indicazione solo nel caso di un'inade-
conservativa. Il limite apicale del restauro conserva- guatezza del tessuto cheratinizzato, apicale e laterale
tivo viene preparato a livello del MRC. La porzione all'esposizione radicolare. Il restauro conservativo, ese-
di radice esposta apicale al MRC viene utilizzata per guito prima della chirurgia di ricopertura radicolare,
ottenere un efficace isolamento del campo mediante facilita l'esecuzione della stessa, ricostruendo il profilo
la diga di gomma. Il restauro conservativo può essere coronale del dente e offrendo un substrato stabile per
rifinito prima o anche durante la chirurgia mucogengi- il posizionamento coronale del lembo chirurgico.
212
Trattamento delle abrasronr/cane cervrcall assocrate a recessronr gengrvall
Il posizionamento del margine

cheratinizzato del lembo sulla
convessità della corona cli-
nica restaurata in composito
determina un aumento dello
spazio tra il tessuto molle e la
concavità radicolare. Il coagu-
lo che riempie questo spazio si
trasforma in tessuto connetti-
vo maturo che è responsabile
dell'incremento di spessore
gengivale che si osserva dopo la
guarigione del lembo spostato
coronalmente.
213
Trattamento delle abras1oni/carie cervicali associate a recession i gengiva l i
L'incremento di spessore gengivale a seguito della profilo di emergenza del dente. A distanza di 3 anni
terapia restaurativa-parodontale è un evento assai dalla chirurgia l'aumento di volume e di spessore
frequente. Lo spessore gengivale buccale continua dei tessuti molli buccali è molto simile a quello
ad aumentare negli anni, migliorando sempre più il tipico della guarigione delle tecniche bilaminari.
16
214
Trattamento delle abras1on1/cane cerv1call assoc1ate a recess1om geng1vah
Quando è possibile applicare l'uncino della diga di isolare più facilmente il campo operatorio data
di gomma prima dello scollamento del lembo, l'assenza di sanguinamento e permette di rifinire
la terapia conservativa precede quella chirurgica e lucidare il restauro in una seduta precedente a
(approccio restaurativo-parodontale). Ciò consente quella chirurgica.
215
Trattamento delle abrasioni/carie cervica li associate a recessioni gengivali
Al Tipo 4 appartengono anche le abrasioni corono- mente il MRC. Il restauro in composito termina quin-
radicolari che si associano ad una recessione gen- di apicalmente al punto più declive dell'area abrasa.
givale di 111 Classe di Miller (con lieve perdita del
supporto parodontale interdentale). La perdita di {Caso clinico realizzato con la collaborazione del
attacco interdentale, seppure lieve, sposta apical- Dott. Mario Allegri, Verona.)
16
216
Trattamento delle abras1on1/cane cerv1cali assoc1ate a recess1on1 gengivali
La necessità di aggiungere un innesto connettivale cheratinizzato apicale all'esposizione radicolare e

al lembo spostato coronalmente (tecnica bilaminare) non dalla necessità di applicare un filler biologico-
deriva dall'inadeguatezza o dall'assenza del tessuto mantenitore di spazio dentro l'area abrasa (Tipo 3}.
217
Trattamento delle abrasioni/carie cerv1cali associate a recessioni geng1vali
16
218
Trattamento delle abras10n1/cane cerv1cal1 assoc1ate a recess10n1 geng1val1
SITUAZIONE PREOPERATORI A PROFILO IN COMPOSITO FINO AL MRC
RICOSTRUZIONE IN COMPOSITO SPOSTAMENTO CORONALE DEL LEMBO

E FORMAZIONE DEL COAGULO
219
TIPO 5: IL MRC SI TROVA A LIVELLO O APICALMENTE AL PUNTO PIÙ APICALE DELL'ABRASIONE
Questo è il caso di abrasioni cervicali limitate alla di Miller, con perdita moderata del supporto paro-
corona anatomica del dente, cioè coronali alla CEJ dentale interdentale, e IV Classe con perdita severa
anatomica, o di abrasioni radicolari o corono-radi- del supporto interdentale.
colari associate a recessioni gengivali di 111 Classe
16
In quest'ultimo caso l'area
abrasa è localizzata su
quella porzione di super-
ficie radicolare non rico-
pribile con i tessuti molli.
Il trattamento di queste
abrasioni consiste nella
sola terapia conservati-
va. Se l'area abrasa non
è demineraliuata o ram-
mollita e non oltrepassa
il margine gengivale, l'iso-
lamento del campo ope-
ratorio mediante diga di
gomma si ottiene senza
alcun accesso chirurgico.
(Caso clinico gentilmente
concesso dal Dott. Mario
Allegri, Verona)
220
Quando l'area abrasa è demineralizzata e raggiunge

o si estende apicalmente al margine gengivale, è
necessario scollare un lembo chirurgico per esporre
superficie radicolare sana apicale al MRC, utile per
l'isolamento del campo operatorio mediante la diga
di gomma (approccio parodonta/e-restaurativo-
parodontale).lllembo chirurgico viene riposiziona-
to l mm coronalmente al limite apicale del restauro.
In questo caso la chirurgia mucogengivale non ha
obiettivi di ricopertura radicolare, ma solo di acces-
so alla superficie radicolare (lembo d'accesso}.
221
Trattamento delle abrasioni/carie cervicali associat e a recessioni gengival i
Appartengono al Tipo 5 anche le abrasioni limita-

te alla corona anatomica del dente (freccia verde)
e quelle cervicali (freccia nera), che si estendo-
no apicalmente al margine gengivale in eruzione
passiva alterata (vd Capitolo 29: "Eruzione passiva
alterata'). In questo caso, l'intervento chirurgico,
che consiste nel lembo spostato apicalmente, ha
lo scopo di allungare la corona clinica del dente in
eruzione passiva alterata e di esporre una parte di
smalto non abraso, al fine di consentire l'esecuzio-
ne di un restauro in un campo operatorio adegua-
tamente isolato.
16
(Terapia protesica realizzata dal Dott. Carlo Monaco.)
222
Cane rad1colare localizzata m cornspondenza del margme ap1cale della recess1one geng1vale
SITUAZIONE PREOPERATORI A SCOLLAMENTO DEL LEMBO

E ISOLAMENTO
DEL CAMPO OPERATORIO
PROFILO IN COMPOSITO RESTAURO IN COMPOSITO
RIPOSIZIONAMENTO DEL LEMBO GUARIGIONE
223
Le maggiori conoscenze sulla prognosi di ricopertura tecnica mucogengivale a lembo (Tipo 1}. Quando il
16
radicolare hanno profondamente cambiato l'approc- MCR è a livello del gradino coronale dell'area abrasa
cio terapeutico delle abrasioni cervicali associate si esegue una tecnica bilaminare (Tipo 2). Quando
a recessioni gengivali. Da un approccio "statico", in I'MCR si trova all'interno dell'area di abrasione si
cui la scelta terapeutica si basava esclusivamente sul esegue una terapia conservativa, con o senza odon-
rapporto topografico esistente tra l'area abrasa e la toplastica coronale e radicolare, fino al MRC e una
CEJ (parametro di riferimento fisso), si è passati ad chirurgia a lembo (Tipi 3 e 4}. Quando I'MRC è apicale
un approccio "dinamico", che prevede la variabilità all'abrasione si esegue la terapia conservativa con
di ricopertura radicolare (MRC). Quando il MRC è o senza lembo d'accesso, per ottenere un efficace
>l mm coronale all'area di abrasione si esegue una isolamento del campo operatorio (Tipo 5).
224
Cane rad1colare localizzata m cornspondenza del margme apicale della recess1one geng1vale
Il trattamento delle carie cervicali associate a reces- vativa (carie coronale al MRC}, oppure l'approccio
sioni gengivali segue le stesse regole descritte per combinato parodontale-restaurativo-parodontale
le abrasioni. Cioè, a seconda di dove sia localizzata (carie localiuata sia apicalmente che coronalmente
la carie in rapporto alla prevedibilità di ricopertura al MRC) o, ancora, la sola chirurgia mucogengivale
radicolare (MRC}, si eseguirà la sola terapia conser- (carie apicale al MRC).
CARIE RADICOLARE LOCALIZZATA

IN CORRISPONDENZA DEL MARGINE
APICALE DELLA RECESSIONE GENGIVALE
La terapia è solo parodontale. L'eliminazione del strumenti rotanti e manuali, fino ad ottenere una
tessuto cariato/rammollito avviene in fase intra- superficie dura e liscia e trattamento chimico con
operatoria mediante trattamento meccanico, con EDTA al 24%, per eliminare il fango dentinale.
225
La perdita di struttura dentaria conseguente all'eli- apicalmente all'esposizione radicolare. La man-
16
minazione del tessuto cariato/ demineralizzato canza di tessuto cheratinizzato causa la deiscenza
(freccia}, di per sè non rende necessaria l'esecu- precoce del lembo di copertura e porta all'espo-
zione di un innesto connettivale associato al lem- sizione del tessuto innestato. Questo mostra le
bo spostato coronalmente. L'aggiunta dell'innesto caratteristiche morfologiche (colore e tessitura di
connettivale si rende invece indispensabile per la superficie) tipiche della sede di provenienza, cioè
presenza di un'abrasione il cui gradino coronale il palato. Ciò può rendere non ottimale il risultato
coincide con il MRC (Tipo 2) e per l'inadeguatezza estetico finale.
o l'assenza del tessuto cheratinizzato che residua
226
Cane rad1colare local1zzata ap1calmente al MRC
CARIE RADI COLARE LOCALIZZATA

APICALMENTE AL MRC
Quando la carie radicolare è localizzata apical- le al gradino coronale dell'area abrasa e la perdita
mente al MRC (linea tratteggiata) la terapia è solo di tessuti duri radicolari non è molto profonda, la
parodontale. L'esecuzione del lembo spostato terapia parodontale consiste in un lembo sposta-
coronalmente con o senza aggiunta dell'innesto to coronalmente (Tipo 1nella classificazione delle
connettivale dipende dalla profondità della con- abrasioni cervicali). Ovviamente, il tessuto chera-
cavità radicolare, dopo la rimozione del tessuto tinizzato apicale all'esposizione radicolare deve
cariato e levigatura radicolare, e dalla posizione essere adeguato in altezza (almeno 2 mm) e spes-
del gradino coronale dell'area abrasa rispetto al sore (almeno l mm) per poter eseguire un lembo
MRC. Quando il MRC si trova a > l mm più corona- spostato coronalmente.
,, ,
,----...' '.
Se per ragioni estetiche si sceglie la variante trian- le papille anatomiche. Il loro andamento divergente
golare del lembo spostato coronalmente, data la risulta parallelo ai margini gengivali dei denti adia-
forma a ''V" della recessione gengivale, le incisioni centi (vd Capitolo 17: "Lembo spostato corona/men-
oblique iniziano coronalmente vicino al vertice del- te con incisioni di svincolo').
227
Nel caso del lembo spostato coronalmente come ossea buccale(vd Capitolo 17: "Lembo spostato
tecnica di ricopertura radicolare è fondamentale lo corona/mente con incisioni di svincolo'). Lo spo-
scollamento a spessore totale del tessuto cherati- stamento coronale del lembo s1ottiene mediante
nizzato apicale all'esposizione radicolare. Questo incisione a spessore parziale prima profonda, segui-
tessuto dovrà essere, infatti, il più spesso possibile ta da una superficiale.
ed includere anche il periostio apicale alla cresta
16
L'eliminazione del tessuto cariato o
rammollito avviene in fase intrao-
peratoria sia mediante trattamento
meccanico (con strumenti rotanti e
manuali) che permette di ottenere
una superficie dura e liscia, sia chi-
mico con EDTA 24% per eliminare
il fango dentinale. È a questo pun-
to che viene valutata, in maniera
definitiva, la necessità di aggiungere
un innesto connettivale. Se il MRC
(asterisco) si trova in corrispondenza
di una superficie coronale convessa
(e non concava) e il tessuto chera-
tininato apicale è adeguato, si può
evitare l'impiego dell'innesto con-
nettivale.
228
Cane radicolare localizzata apicalmente al MRC
Solo la porzione di radice esposta corrispondente

alla perdita di attacco clinico viene levigata. L'area
più apicale di deiscenza ossea anatomica (frecce)
non viene sottoposta a levigatura radicolare, per
non ledere le fibre connettivali inserite nel cemento
radicolare.
Caratteristica del lembo triangolare è la rotazione L'area così delimitata e le papille anatomiche
verso l'esterno delle papi Ile chirurgiche durante lo vengono disepitelizzate con la lama del bisturi. Il
spostamento coronale del lembo. Ciò determina vertice delle papille stesse viene disepitelizzato
una sovrapposizione tra il lembo chirurgico e una con forbicine da microchirurgia.
parte del letto ricevente non ancora privato del
rivest imento epiteliale.
L'area di sovrapposizione viene delineata con linee
di sanguinamento che si ottengono seguendo con
la lama del bisturi i profili laterali del lembo man-
tenuto in posizione coronale.
229
Trattamento delle abrasioni/carie cerv1ca l i associate a recessioni gengivali
La sutura sospesa
ancorata al cingolo
palatale del dente
comprime ciascuna
papilla chirurgica
sulla papilla anato-
mica corrispondente
e permette l'adatta-
mento ottimale del
tessuto cheratiniz-
zato marginale del
lembo alla convessi-
tà della corona ana-
tomica del dente.
16 Il grande vantaggio del lembo spostato coronai-

mente nella variante triangolare, è l'ottima mime-
tizzazione dell'area trattata rispetto ai tessuti molli
adiacenti. Il risultato da un punto di vista estetico
è soddisfacente già dalle prime settimane dopo la
chirurgia.
230
Cane radicolare localizzata ap1calmente al MRC
A guarigione ultimata il tessuto cariato o rammol- La mimetizzazione dell'area trattata rispetto ai tes-
lito risulta essere ricoperto con tessuto cherati- suti molli adiacenti è ottimale. La ricopertura radi-
nizzato. colare soddifa le richieste estetiche del paziente.
La presenza di una superficie radicolare cariata o

rammollita non rappresenta una controindicazione
all'esecuzione del lembo spostato coronalmente. Al
contrario, nello spazio compreso tra il tessuto gengi-
vale e la concavità radicolare, che risulta dalla rimo-
zione del tessuto cariato e dalla levigatura, si viene a
formare un coagulo spesso, responsabile dell'incre-
mento di spessore gengivale buccale e del ripristino
di un corretto profilo di emergenza, che si verifica
dopo il lembo spostato coronalmente.
231
Trattamento delle abrasioni/carie cervical i associate a recessioni gengivali
L'aggiunta dell'innesto connettivale dipende dal- duri radicolari è profonda, la terapia parodontale
la profondità della concavità radicolare, dopo consiste in un lembo spostato coronalmente più
la rimozione del tessuto cariato e la levigatura un innesto connettivale, per prevenire il collasso
radicolare, e dalla distanza tra il gradino coro- del lembo nella cavità, derivante dall'eliminazione
nale dell'area concava e il MRC. Quando questi del tessuto cariato o demineralizzato (Tipo 2 nella
sono molto vicini l mm) e la perdita dei tessuti classificazione delle abrasioni cervicali).
16
232
Carie rad1colare localizzata coronalmente ed ap1calmente al MRC
CARIE LOCALIZZATA
CORONALMENTE ED APICALMENTE
ALMRC
Quando la carie si estende sia coro-
nalmente che apicalmente al MRC
è necessario eseguire il restauro in
composito a lembo aperto (approc-
cio parodonta/e-restaurativo-paro-
dontale) e dopo aver completato
l'eliminazione del tessuto cariato e
la levigatura radicolare (Tipo 3 della
classificazione delle abrasioni cervi-
cali). Il profilo della corona clinica
del dente, infatti, varia anche in fun-
zione del profilo finale della radice.
L'eliminazione del tessuto cariato avviene suc- to della corona clinica del dente, fino alla linea di
cessivamente allo scollamento del lembo. Dopo ricopertura radicolare (MRC}. Il nuovo profilo coro-
accurata levigatura radicolare si applica la diga di nale facilita la stabilizzazione del lembo spostato
gomma e si esegue la ricostruzione in composi- coronalmente.
233
{Caso eseguito in collaborazione con il Dott. Claudio Mazzotti, Bologna.)
Il risultato ottenuto, oltre ad esse-

re gradevole da un punto di vista
estetico, facilita il controllo igieni-
co da parte del paziente. Il margine
16 apicale dei restauri in composito si

trova, infatti, appena al di sotto del
margine gengivale, nell'ambito del
solco vestibolare. Qui può essere
facilmente accessibile al control-
lo periodico da parte del clinico e
dell'igienista.
234
Cane rad1colare localizzata coronalmente ed ap1calmente al MRC
Quando i tessuti radicolari sono molto rammolliti stato coronalmente. Data l'entità della perdita di
o cariati difficilmente si riesce a restituire al dente tessuti duri, il rischio di collasso del lembo spostato
un profilo di emergenza corretto, senza ricorrere coronalmente all'interno della zona abrasa è infatti
ad un innesto connettivale associato al lembo spo- molto elevato.
235
Trattamento delle abrasioni/carie cervical i associat e a recessioni gengiva li
Anche in questo caso la terapia è parodonata/e- ricostruire il profilo della corona clinica del dente
restaurativa-parodontale. L'eliminazione del tessu- fino a quando non ci si è resi conto del profilo finale
to cariato avviene a lembo aperto. Dopo accurata della radice. Data la grave perdita di tessuti duri è
levigatura radicolare si procede con la ricostruzione necessario eseguire odontoplastica coronale e radi-
della corona clinica del dente in composito, eseguita colare, per conferire al dente un profilo di emergenza
sotto diga di gomma, fino al MRC. Non si può, infatti, corretto (Tipo 3 delle abrasioni cervicali).
16
Laddove, dopo il restauro in composito, rimane e prevenga il collasso del lembo spostato coronai-
un dislivello bucco-palatale profondo tra il profilo mente. Dove, invece, il dislivello è minimo (linea
del composito e quello della superficie radicolare tratteggiata verde) è sufficiente eseguire il lembo
(linee tratteggiate nere) è indicato l'uso aggiuntivo spostato coronalmente.
di un innesto connettivale, che funga da riempitivo
236
Carie rad1colare localizzata coronalmente ed ap1calmente al MRC
L'innesto funge solo da riempitivo e mantenitore corone cliniche dei denti restaurati in composito,
di spazio, pertanto necessiterà di essere completa- per minimiuare l'esposizione del coagulo e il rischio
mente ricoperto dal lembo spostato coronalmente. di deiscenza del lembo.
Quest'ultimo dovrà adattarsi alla convessità delle
237
T rattamento del le abrasioni/carie cerv ica li associat e a recessioni gengivali
La maturazione del coagulo che si forma tra la connettivale, determinano l'incremento di spessore
concavità radicolare e i tessuti molli spostati coro- gengivale-buccale dei denti trattati.
nalmente, unitamente alla maturazione all'innesto
16
238
Cane rad1colare localizzata coronalmente ed ap1calmente al MRC
In alcune situazioni cliniche, carie ed abrasioni cer- sa può essere completato prima di eseguire l'inter-
vicali (freccia nera) possono coesistere. Se l'abrasio- vent o chirurgico di ricopertura radicolare, nel corso
ne è coronale al MRC e la carie è apicale al MRC, il del quale verrà poi eliminato il tessuto cariato.
restauro in composito (freccia verde) dell'area abra-
Quando il tessuto cheratinizzato adiacente alla tessuto cheratinizzato adiacente. Si esegue, quindi,
carie o all'esposizione radicolare è spesso oltre la tecnica del doppio lembo laterale a spessore
che ampio in senso mesio-distale e alto in quello variato (vd Capitolo 18: "Lembo spostato lateral-
apico-coronale, si può eseguire un lembo sposta- mente e corona/mente'). Con questa tecnica il tes-
to lateralmente e coronalmente, come tecnica di suto cheratinizzato, adiacente alla recessione gen-
ricopertura rad icolare. Quando il tessuto cariato è givale e destinato alla ricopertura radicolare viene
molto rammollito e si prevede una grave perdita scollato a spessore totale, mentre quello molle,
di sostanza radicolare in seguito alla rimozione del destinato a ricoprire la sede donatrice, è scollato
tessuto cariato, è consigliabile utilizzare per la rico- a spessore parziale.
pertura radico lare tutto lo spessore e l'altezza del
239
16
Alle volte, la carie è così profonda che la sua rimo- il futuro trattamento endodontico qualora eventuali
zione provoca l'esposizione del tessuto pulpare. Se materiali da otturazione dovessero entrare nel siste-
ciò è prevedibile è indicato eseguire il trattamento ma canalare. L'isolamento per il sanguinamento pul-
endodontico prima della chirurgia. L'esposizione pare si ottiene applicando dell'idrossido di calcio in
intraoperatoria di questo tessuto rende infatti diffi- pasta indurente all'imbocco dell'esposizione pulpa-
cile l'isolamento del campo operatorio dal sanguinare; ciò impedirà anche il passaggio di materiale da
mento pulpare.lnoltre, c'è la possibilità di ostacolare sottofondo dentro il sistema canalare.
240
Carre radicolare localizzata coronalmente ed ap1calmente al MRC
Un sottofondo in materiale vetroionomerico vie- tessuto cariato. Èmolto importante ridurre al mini-
ne applicato per evitare che, durante la successiva mo il materiale da sottofondo e applicarlo solo nel
devitalizzazione, residui infetti o di chiusura del- fondo della cavità. L'obiettivo è quello di lasciare
lo spazio endodontico possano destabilizzare o esposta la maggiore quantità possibile di superficie
distruggere il coagulo formatosi dentro la cavità dentinale (frecce), utile per il legame coagulo-tubuli
che si è venuta a creare dopo l'eliminazione del dentina li.
241
Trat tamento del le abrasioni/carie cervica li associate a recession i ge ng iva l i
La maturazione del coagulo che riempie la cavit à mina l'incremento di spessore del tessuto cherati-
derivata dalla rimozione della carie radicolare deter- nizzato buccale.
16
242
Carie rad1colare localizzata coronalmente ed apicalmente al MRC
Il restauro in composito dell'abra-

sione cervicale e l'incremento di
spessore gengivale conseguente
alla maturazione del coagulo,
contribuiscono a conferire al
dente trattato un profilo di emer-
genza corretto.
243
Trattament o delle abrasioni/carie cervicali associate a recessioni gengivali
CARIE CERVICALE LOCALIZZATA

CORONALMENTE AL MRC
Una situazione clinica fre-
quente è quella di carie cer-
vicali localiuate a livello del
margine gengivale, in denti
privi di recessione gengiva-
le. In questi casi, la chirurgia
mucogengivale non ha obiet-
tivi di ricopertura radicolare,
ma di accesso alla superficie
radicolare sana, per ottenere
un efficace isolamento del
campo operatorio con la diga
di gomma, durante il restau-
ro in composito (Tipo 5 nella
classificazione delle abrasioni
cervicali).
16 L'esecuzione di lembi a busta rappresenta una prima

scelta. Lo scollamento del lembo avviene a spes-
to buccale. Non è necessario eseguire l'incisione
a spessore parziale "superficiale", in quanto non è
sore parziale a livello delle papille chirurgiche e a indispensabile spostare coronalmente il lembo.
spessore totale a livello del tessuto cheratinizza-
244
Cane cerv1cale localizzata coronalmente al MRC
Il restauro in composito ha lo scopo di ricostruire go controlaterale. L'otturazione in composito viene

l'alteua e il profilo della corona anatomica del dente eseguita solo dopo l'eventuale rimozione del tessuto
cariato. Quindi esso termina a livello della CEJ (se radi colare demineraliuato, se presente, e successiva-
riconoscibile) o a livello della CEJ del dente omolo- mente alla levigatura radicolare.
La rifinitura e la lucidatura del restauro viene com- l mm coronalmente al limite apicale del restauro
pletata in fase intraoperatoria dopo la rimozione in composito. Ciò ha l'obiettivo di compensare la
della diga di gomma. Il lembo viene posizionato contrazione postchirurgica dei tessuti molli.
245
16
246
Talora nello stesso caso clinico vi sono carie cervi- del margine gengivale dei denti privi di recessione
cali coronali localizzate a livello del margine gen- gengivale vengono ricostruite fino alla CEJ, mentre
givale di elementi dentari privi di recessione gen- quelle corono-radicolari sono ricostruite in com-
givale (incisivo laterale, canino), associate a carie o posito fino al MRC. In tutti gli elementi dentari il
demineralizzazioni corono-radicolari che determi- restauro in composito avviene in fase intraoperato-
nano la scomparsa della giunzione smalto cemento ria, sotto diga di gomma e dopo la levigatura delle
(premolari e molari}. il lembo d'accesso è sempre il radici (nei denti con abrasioni corono-radicolari). Il
lembo a busta per recessioni multiple (vd Capito- lembo viene spostato coronalmente, in modo da
lo 24: "Lembo spostato corona/mente 'a busta' per posizionarsi l mm coronalmente al limite apicale
recessioni multiple'} le carie localizzate a livello dei restauri in composito.
247
Trattamento delle abrasioni/carie cervicali associate a recess1oni gengivali
16
Il trattamento del quadrante controlaterale consi- livello del MRC e innesto connettivale a livello dei
ste in un lembo a busta spostato coronalmente con: premolari (vd Capitolo 27: "La terapia restaurativa-
correzione intraoperatoria del preesistente restauro parodontale per recessioni multiple').
a livello del canino, restauri in composito eseguiti a
248
249
LETTURE CONSIGLIATE
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256
LEMBO SPOSTATO CORONALMENTE
CON INCISIONI DI SVINCOLO
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Lembo spostato coronalmente con incisioni di svincolo
Il lembo spostato coronalmente con incisioni di svin- lembo spostato coronalmente è la presenza di tessuto
colo è la tecnica di prima scelta nel trattamento di cheratiniuato apicale all'esposizione radicolare ade-
recessioni gengivali isolate. È semplice tecnicamente guato in spessore ed alteua (1 mm per recessioni poco
e ben tollerata dal paziente, poiché l'area chirurgica profonde e 2 mm per recessioni 5 mm). Si distinguono
è limitata e non prevede prelievi di tessuto da aree due varianti a seconda del disegno del lembo:
distanti (palato) dal dente con recessione gengivale
e permette di ottenere risultati ottimali da un punto • il lembo trapezoidale;
di vista estetico. Condizione necessaria per eseguire il • il lembo triangolare.
LEMBO TRAPEZOIDALE
Per disegno del lembo (o linea di incisione) si intende la contrazione postchirurgica dei tessuti. La distanza
la linea che servirà da guida per l'esecuzione dell'in- "y" viene riportata apicalmente a partire dal verti-
cisione. Si tratta di una linea di sanguinamento che ce delle papille anatomiche e, a questo livello, si
si ottiene introducendo la punta della lama del eseguono due linee di incisione orizzontali, ciascu-
bisturi nel connettivo gengivale. Dopo aver iden- na estesa 3 mm in senso mesio-distale, a partire dal
tificato la linea di ricopertura radicolare {CE} nello margine gengivale. Queste incisioni rappresentano le
schema) si misura la sua distanza con il limite più estremità più coronali delle papille chirurgiche. Èda
apicale dell'esposizione radicolare. L'entità dello notare che quando i vertici delle papille anatomiche
spostamento coronale del lembo (y nello schema) si trovano su due livelli diversi, anche le incisioni
17 viene calcolata aggiungendo un millimetro alla pro-

fondità della recessione gengivale. Il lembo, infatti,
verrà spostato coronalmente l mm in più rispetto
orizzontali risulteranno analogamente slivellate. In
questo modo ciascuna papilla chirurgica compirà il
medesimo spostamento coronale (y nello schema)
alla linea di ricopertura radicolare, per compensare per raggiungere la corrispondente papilla anatomica.
*
* Journal of Clinica l Periodontology 34 (3) by G. Zucche Ili. Copyright 2007
by John Wiley and Sons. Reprinted by permission
258 of John Wiley and Sons, lne. via the Copyright Clearance (enter/ Rightslink"
Lembo trapezotdale
All'estremità di ciascuna linea di incisione oriuontale

ne vengono eseguite due verticali, leggermente diver-
genti in senso corono-apicale, che si estendono di
3-4 mm nella mucosa alveolare. La papi! la chirurgica è
il tessuto molle che si trova nell'area, a forma trape-
zoidate,delineata da: la linea dell'incisione oriuontate
(di 3mm), ta linea di incisione verticale, il margine gen-
givale della recessione e una linea immaginaria (linea
nera tratteggiata) che inizia a livello del tessuto molle
sondabile apicale all'esposizione radicotare. Essendo
il lembo dotato di ampie papilte chirurgiche, non è
necessario fornire al lembo un peduncoto vascotare
molto largo e, quindi, è possibile limitare la divergenza
delle incisioni verticali.
Ciò facilita notevolmente lo spostamento coronate

del lembo e riduce te tensioni muscolari at momen-
to detta sutura. L'incisione detta papitla chirurgica
avviene a spessore parziale, tenendo la lama paral-
lela atta superficie radicotare. Questa incisione, da
una parte dovrà garantire uno spessore connetti-
vale uniforme netta papitla chirurgica e, dall'altra,
dovrà lasciare del tessuto connettivo nel letto
ricevente. La lama entra nell'incisione orizzontale
ed esce dista!mente a livello del margine gengivale
detta recessione e mesialmente lungo t'incisione di
svincolo. Il sollevamento detta papitla a spessore
parziale termina dove inizia il tessuto molte son-
dabile, apicale all'esposizione radicotare.
259
Le papille chirurgiche vengono incise a spessore la ricopertura radicolare. Il tessuto molle apicale
parziale per le seguenti ragioni: all'esposizione radicolare è infatti destinato a rico-
1} lasciare un letto connettivale sottostante ricco prire la superficie radicolare avascolare esposta.
di vasi, lateralmente all'esposizione radicolare; Diversamente, l'impiego della lama del bisturi
2) migliorare gli scambi vascolari tra le papille apicalmente alla recessione ("incisione intrasul-
chirurgiche e le papille anatomiche disepite- culare"), al posto dello scollaperiostio, potrebbe
lizzate; assottigliare il tessuto gengivale designato alla
3} ottimizzare la mimetizzazione dell'area trattata ricopertura radicolare e, quindi, compromettere
17 rispetto ai tessuti molli adiacenti.

Papille scollate a spessore totale risulterebbero
infatti troppo spesse e scarsamente mimetizzabili.
il successo della procedura chirurgica.
Sempre con l'obiettivo di disporre di un tessuto
gengivale spesso e riccamente vascolarizzato per
Una volta sollevate entrambe le papille chirurgi- la ricopertura radicolare, lo scollamento a spesso-
che a spessore parziale, il tessuto cheratinizzato re totale viene esteso per 3 mm apicalmente alla
apicale all'esposizione radicolare risulterà essere cresta ossea buccale. In questo modo, un'area di
dotato di una certa mobilità, in quanto parzial- periostio apicale alla cresta ossea rimane nello
mente sondabile. spessore del lembo e conferisce a quest'ultimo
La presenza di un solco sondabile consente l'in- un migliore apporto vascolare.
serimento di uno scollaperiostio direttamente
all'interno del solco
stesso e permette
di scollare a spes-
sore totale il tessu-
to gengivale apicale
all'esposizione radi-
colare. La funzione
dello scollape-
riostio è quella di
preservare l'intero
spessore gengivale,
apicalmente alla
recessione, proprio
dove lo spessore
tissutale è di fon -
damentale impor-
tanza per ottenere
260
Lembo trapezo1dale
Lungo gli svincoli l'incisione è bisellata. La lama

del bisturi viene mantenuta quasi parallela al pia-
no osseo per permettere lo scollamento del lem-
bo a spessore parziale. Ciò consente di lasciare il
periostio a protezione dell'osso e di minimizzare il
rischio di guarigione cicatriziale lungo le incisioni
di svincolo. È infatti l'incisione del periostio a pro-
vocare reazioni cicatriziali che esitano in cheloidi,
particolarmente evidenti ed inestetiche quando si
trovano in corrispondenza della mucosa alveolare.
Apicalmente all'area di esposizione ossea lo scol- parallela ed aderente al piano osseo, permette di
lamento del lembo avviene a spessore parziale staccare le inserzioni muscolari dal periostio e di
per permettere l'avanzamento coronale del lembo inclinare poi la lama parallelamente alla mucosa di
stesso. Si eseguono due incisioni distinte: la prima, rivestimento del labbro.
---
"profonda", eseguita con la lama del bisturi tenuta
261
La seconda incisione, "superficiale" si esegue con la

lama mantenuta parallela al piano mucosa (mucosa
di rivestimento del labbro) e distacca le inserzioni
muscolari dal tessuto connettivo della mucosa alve-
olare. Il tessuto muscolare, distaccato così dai piani
profondi e superficiali, si contrae apicalmente e con-
sente l'avanzamento coronale del lembo chirurgico.
Dopo aver sollevato il lembo, il letto ricevente risul-
17 ta così composto: l) due aree connettivali laterali

all'esposizione radicolare corrispondenti alle papille
chirurgiche a spessore parziale (split nello schema); 2)
un'area di esposizione ossea corrispondente allo scol-
lamento a spessore totale, (full nello schema) apicale
alla deiscenza radi colare e 3) aree di esposizione perio-
stale (split nello schema) corrispondenti alle incisioni di
svincolo e all'area apicale all'esposizione ossea.
*
La levigatura radicolare viene eseguita a lembo
aperto. La porzione di superficie radicolare da
sottoporre a levigatura è quella caratterizzata da
perdita di attacco clinico {CAL nello schema); essa
corrisponde alla somma della area di superficie
radicolare esposta {RD nello schema) e dell'area di
superficie radicolare sondabile {PD nello schema).
La superficie radicolare corrispondente all'area di
deiscenza ossea anatomica non deve essere sotto-
posta a levigatura radicolare in quanto caratteriz-
zata dalla presenza di fibre connettivali inserite nel
cemento radicolare. La levigatura radicolare termi-
na quando si ottiene una superficie dura e liscia.
262 * Journal of Clinica! Periodontology 34 (3) by G. Zucche Ili. Copyright 2007 by John Wiley and Sons. Reprinted by permission
of John Wiley and Sons, lnc. via the Copyright Clearance Center/ Rightslink"
Lembo trapezoidale
Durante il trattamento meccanico della superficie radi- durante il trattamento meccanico e chimico della
colare è consigliabile mantenere una garza in com- radice. La compressione con la garza consente anche
pressione nella zona apicale. Ciò permette di isolare di ridurre il sanguinamento nelle fasi successive dell'in-
la superficie radicolare, riducendo il rischio di trauma- tervento chirurgico e permette di arrivare al momento
tiuare il lembo chirurgico durante la levigatura radico- della sutura senza un eccessivo accumulo di sangue tra
lare e di aver un miglior controllo del sanguinamento il lembo e i sottostanti tessuti dentari.
Il trattamento chimico della superficie radicola- nali, così da esporre la componente fibrillare col-
re esposta consiste nell'applicazione locale per 2 lagenica intratubulare. Trascorsi i 2 minuti la ferita
minuti di EDTA al 24%. L'obiettivo è l'eliminazione viene sciacquata abbondantemente con soluzione
del fango dentinale (smear foyer) dai tubuli denti- fisiologica.
263
Lembo spost ato coronalmente con inc isioni di svincolo
Ne risulteranno un letto ricevente e una superficie ziali e totali e distinguere la porzione di superficie
radicolare ben detersi. Diviene così facile identi- radicolare levigata da quella corrispondente alla
ficare la diversa distribuzione degli spessori par- deiscenza ossea anatomica (frecce).
17
La disepitelizzazione delle papille anatomiche ha di perdite in altezza delle papille anatomiche, la
lo scopo di preparare i letti connettivali per l'anco- disepitelizzazione si esegue inserendo la punta
raggio delle papille chirurgiche. È quindi importan- della lama del bisturi nello spessore connettiva-
te rimuovere tutto l'epitelio e lasciare la maggior le esposto dall'incisione delle papille chirurgiche
quantità possibile di tessuto connettivo per facili - a spessore parziale e mantenendola parallela alla
tare gli scambi vascolari. Al fine di ridurre il rischio superficie gengivale esterna.
264
Lembo trapez01dale
La punta della lama, seppure di dimensioni limitate,

non riesce a disepiteliuare efficacemente il vertice
delle papille. Ciò si ottiene con delle forbicine da
microchirurgia che consentono un ottima le control-
lo dello spessore del tessuto da rimuovere e non
perdono il potere tagliente anche quando giungono
1n contatto con la superficie dentaria. Le forbicine
da microchirurgia hanno dimensioni così ridotte da
riuscire a disepitelizzare il vertice di papille parti-
colarmente strette. Invece, in presenza di papille
con vertice più ampio, si consiglia di usare forbicine
leggermente più grandi che ancor più difficilmente
perdono il potere e la precisione di taglio.
Terminata le disepitelizzazione delle papi Ile, il letto

*
ricevente è pronto per accogliere il lembo sposta-
to coronalmente. Nel letto ricevente è evidente
la differenza di spessori connettivali: maggiore a
livello delle papille anatomiche (disepitelizzate),
intermedio a livello delle papille chirurgiche sol-
levate a spessore parziale e minimo a livello delle
incisioni di svincolo e nell'area apicale alla zona di
esposizione ossea ove è presente solo il periostio.
* )ournal of Climcal Penodontology 34 (3) by G. Zucchel-

11. Copyright 2007 by John Wiley and Sons. Reprinted by
permission of )ohn Wiley and Sons, lnc. via the Copyright
Clearance Center/R1ghtslìnk"
265
Come regola generale, la sequenza con cui vengo- desiderata già dalla prima sutura; questa, infatti, vie-
no eseguite le suture dev'essere tale da ridurre al ne eseguita obliquamente in senso apico-coronale,
minimo la tensione che agisce sui punti finali, più dal lembo al tessuto adiacente. La seconda sutura da
importanti per la stabilizzazione del lembo. eseguire è quella disto-apicale (la più apicale lungo
Nel caso del lembo spostato coronalmente vengono lo svincolo distale). Anch'essa viene eseguita dopo
eseguite prima le suture lungo le incisioni di svinco- che la papilla chirurgica distale è stata portata in
lo, che riducono al minimo la tensione sull'ultima posizione finale, sulla papilla anatomica disepiteliz-
sutura, quella coronale. In particolare, poiché i lembi zata, e con un'inclinazione dell'ago apico-coronale
hanno la tendenza a spostarsi distalmente, a causa dal lembo al tessuto adiacente.
della d1rezione delle inserzioni muscolari, il primo Scopo di questi due punti staccati è di stabilizzare
punto da eseguire è quello mesio-apicale, cioè il più la base del peduncolo. Essi vengono eseguiti con
apicale lungo lo svincolo mesiale. ancoraggio periostale quando il tessuto molle adia-
Questo primo punto (staccato semplice) dev'essere cente è costituito da mucosa alveolare o rimango-
eseguito dopo che la papilla chirurgica mesiale è sta- no "intramurali" se il tessuto adiacente è gengiva
ta portata, con una pinzetta anatomica atraumatica, aderente. Nel punto intramurale l'ago rimane nello
a copertura della corrispondente papilla anatomi- spessore del tessuto connettivo e non si ancora al
ca disepitelizzata. Ciò permette di dare inizio alla periostio, quindi il rischio cicatriziale risulta ridotto
stabilizzazione del lembo nella posizione coronale al minimo.
17
Le altre suture lungo gli svincoli vengono esegui-

te seguendo lo stesso ordine: prima la mesiale e,
successivamente, la distale) e procedendo sempre
più in direzione coronale. Terminate le suture degli
svincoli le papille chirurgiche si trovano in corri-
spondenza delle papille anatomiche disepitelizzate
e il tessuto cheratiniuato marginale del lembo si
trova nella posizione finale desiderata (l mm coro-
nale rispetto alla linea di ricopertura) ancor prima
di aver eseguito la sutura coronale e nonostante
la presenza di notevoli tensioni muscolari, come
quelle provocate dal retrattore labiale. La sutu-
ra coronale può quindi essere eseguita senza che
tensioni muscolari agiscano su di essa. Si tratta di
una sutura sospesa ancorata al cingolo palatale del
dente affetto da recessione.
266 *
Lembo trapezo1dale
A) B) C)
,..- --
--1
D) E) F)
L'ago entra dall'esterno alla base della papilla chi-

rurgica mesiale, perfora la papilla anatomica dise-
pitelizzata e passa dal lato palatino A}. La sutura
viene portata distalmente e torna di nuovo vesti-
belare, passando sotto il punto di contatto senza
perforare la papilla 8}. L'ago perfora nuovamente,
dall'esterno, la base della papilla chirurgica distale e
la papilla anatomica disepitelizzata e passa nuova-
mente dal lato palatino C}. La sutura viene riportata
mesialmente e dal lato vestibolare passando sot -
to il punto di contatto (senza perforare la papilla
patatina) al punto iniziale D}. Qui, la sutura viene
completata con un nodo chirurgico E, F).
* Journal of Clinica! Periodontology 34 (3) by G. Zucchel-

li. Copyright 2007 by John Wiley and Sons. Reprinted by
permission of john Wiley and Sons, lnc. via the Copyright
Clearance (enter/ Rightslink"
267
Questo tipo di sutura, esercitando una trazione sul La sutura utilizzata è una sutura in Vicryl o PGA 6-0
cingolo palatale, permette di ottenere una com- che, essendo intrecciata e morbida, evita di lacera-
pressione delle papille chirurgiche su quelle ana- re la papilla chirurgica. La sua sottigliezza esclude
tomiche e consente un adattamento ottimale del significativi accumuli di placca batterica che vengo-
tessuto cheratinizzato del lembo alla convessità no minimizzati con applicazioni locali di clorexidina
della corona anatomica del dente con recessione. (0,12%, 3 volte al giorno) in sciacqui.
L'aspetto meno positivo del lembo trapezoidale è rap- è quasi più evidente se non ad una visione rawicinata.
presentato dal fatto che papi Ile chirurgiche trapezoidali Per contro, l'esecuzione di papi Ile chirurgiche di forma
vengono poste a copertura di letti riceventi (papille trapezoidale rappresenta un vantaggio soprattutto per
17 anatomiche disepitelizzate) di forma triangolare. Di

conseguenza, un eccesso di tessuto molle si trova a
copertura parziale di superfici dentarie non vascola-
l'operatore meno esperto. La presenza di papi Ile chirur-
giche ampie consente, infatti, di posizionare la sutura al
centro di esse, riducendo il rischio di lacerare il tessuto
ri. Ciò determina una mimetizzazione non ottimale molle o di introdurre il filo nel solco gengivale. Peraltro,
dell'area trattata rispetto ai tessuti molli adiacenti nel- essendoci tanto tessuto molle intorno al materiale di
le fasi precoci di guarigione. Ènecessario che, a partire sutura, si riduce il rischio che fenomeni infiammatori,
dalla rimozione della sutura (14 giomi), il paziente ese- legat i all'eventuale colonizzazione batterica della sutu-
gua una sorta di massaggio dei tessuti gengivali con ra stessa, possano distruggere la papi Ila chirurgica anche
uno spazzolino a setole ultramorbide, usato con un quando vengono utilizzati fili da sutura meno sottili (4-0
movimento verticale in direzione apice-coronale. A o 5-0), più semplici da usare da parte dell'operatore
due mesi dalla chirurgia l'eccesso di tessuti molli non meno esperto.
268
Lembo trapezoidale
*
Già a partire dal secondo mese dopo la chirurgia, il A 12 mesi si completa il processo di guarigione cli-
tessuto marginale comincia ad assumere il corretto nica. La ricopertura radicolare è stabile, la mime-
andamento festonato e a 4 mesi il margine gengiva- tizzazione è ottimale e si comincia ad evidenziare
le ha già raggiunto la posizione finale a livello della clinicamente l'incremento di tessuto cheratinizzato
linea di ricopertura radicolare. vestibolare, dovuto al riallineamento della giunzio-
La mimetizzazione dell'area operata rispetto ai tes- ne mucogengivale.
suti molli adiacenti inizia ad essere soddisfacente.
Nel confronto tra l'immagine iniziale e il controllo a 12 il margine gengivale del premolare trattato si trovi allo
mesi si nota l'ottimale mimetizzazione dell'area tratta- stesso livello del margine gengivale del secondo pre-
ta rispetto ai tessuti molli adiacenti e l'incremento di molare; quindi, la ricopertura radicolare ottenuta è da
tessuto cheratinizzato associato al riallineamento della considerarsi completa (vd Capitolo 7: "Predetermina-
giunzione mucogengivale. Risulta anche evidente come zione della ricopertura radica/are').
*Journal of Clinica! Periodontology 34 (3) by G. ZuccheIli. Copyright 2007

by John Wiley and Sons. Reprinted by permission
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269
Lembo spost at o coronalmente con incisioni di svi ncolo
17 L'immagine ravvicinata mette in evidenza come la

linea discromica ad andamento piatto, evidente
nell'immagine iniziale (freccia nera). non sia stata
tipico della giunzione smalto-cemento. Il contrasto
chiaro-scuro di grigi mette in evidenzia l'incremen-
to di tessuto cheratinizzato. il riallineamento della
ricoperta dal tessuto molle. Si tratta. infatti, di una giunzione mucogengivale e la ricopertura radicolare
linea di abrasione dello smalto. li margine gengivale completa. ottenuta con il tessuto cheratinizzato
del dente trattato ha invece l'andamento festonato, "neoformato"
270
Lembo trapezo1dale
Il lembo spostato
nb
coronalmente (varian-
!
te trapezoidale) può
essere utilizzato nel
trattamento di reces-
sioni gengivali profon-
de 5 mm). quando
l'altezza del tessuto
cheratiniuato apicale
all'esposizione radi-
colare è almeno di
2 mm e il paziente ha
un biotipo caratteriz-
zato da una localiz-
zazione apicale della
giunzione mucogen-
givale (alta banda di
a livello dei denti sani
adiacenti).
La profondità della
recessione consiglia
di eseguire incisioni
verticali di svinco-
lo leggermente più
divergenti in senso
corono-apicale, in
modo da aumenta-
re la larghezza del
peduncolo vascolare.
* journal of Penodontology 80(4) by G. Zucchelli. Copyright 2009 by American Academy of Periodontology. Reprinted by
permission of American Academy of Periodontology
271
Data la profondità della recessione, l'incisione a delle incisioni di svincolo e la disepitelizzazione

spessore parziale superficiale deve essere estesa delle papille anatomiche consentono di disporre
notevolmente in senso apicale, per consentire lo di un ampio letto vascolare lateralmente all'espo-
spostamento coronale del lembo. La divergenza sizione radicolare.
17
* Journal of
Periodontology
80(4) by G. Zuc-
chelli. Copyright
2009 by Ameri-
can Academy of
Periodontology.
Reprinted by per-
mission of Ame-
rican Academy of
Periodontology
272
Lembo trapezo1dale
Il "massaggio" gengivale eseguito

dal paziente con lo spazzolino
ultramorbido prima e morbido
dopo, permette di migliorare la
mimetizzazione dell'area trattata
rispetto ai tessuti molli adiacenti.
L'esposizione radicolare risulta

ricoperta da tessuto cheratiniz-
zato neoformato. L'incremento di
spessore gengivale osservabile ad
un anno consente il ripristino di
un profilo di emergenza corretto.
273
Lembo spostato corona lmente con i ncisioni di svincolo
La presenza di abrasioni cervicali non rappresenta si estendono alla corona anatomica del dente, il
una controindicazione assoluta all'esecuzione del lembo spostato coronalmente rappresenta la tec-
lembo spostato coronalmente. Anzi, nel caso di nica di prima scelta (vd Capitolo 16: "Trattamento
abrasioni poco profonde, limitate alla sola super- delle abrasioni cervicali/ carie cervicali associate a
ficie radicolare (abrasioni radicolari), cioè che non recessioni gengivali').
17
Per poter eseguire il lembo spostato coronalmen- cessiva contrazione postchirurgica del lembo, che
te è necessario controllare l'integrità della corona porterebbe il tessuto molle a collassare all'interno
anatomica del dente fino alla giunzione smalto- della zona abrasa. Per ottenere tale adattamento è
cemento, cioè verificare che non ci siano abrasioni fondamentale che il lembo sia liberato dalle tensio-
dello smalto, e che vi siano le condizioni biologiche ni muscolari e che venga eseguita la sutura coronale
per ottenere una copertura radicolare completa a sospesa. Questa sutura, infatti, sfruttando l'anco-
livello della CEJ: integrità del supporto parodonta- raggio del cingolo palatale, permette di esercitare
le e delle papille interdentali, assenza di rotazioni, una doppia compressione a livello interprossimale
estrusioni o mal posizioni dentarie. È necessario, (papilla chirurgica su papilla anatomica disepite-
infatti, che, al momento della sutura, il tessuto che- lizzata), che consente il preciso adattamento del
ratinizzato del lembo venga adattato in maniera tessuto cheratinizzato marginale del lembo alla
precisa alla convessità della corona anatomica del convessità della corona anatomica.
dente con recessione. È importante evitare un'ec-
274
Lembo trapezo1dale
Lo spazio compreso tra il lembo posizionato coronalmente e l'area radicolare abrasa viene occupato dal
coagulo.
275
Lembo spostato coronalmente con incision i d i svincolo
Nella visione occlusale è importante controllare l'as- le interessa anche lo smalto (abrasioni corono-radica-
senza di coagulo tra il tessuto cheratiniuato del lembo lari). In questo caso, nonostante la sutura sospesa, non
e la corona anatomica del dente (freccia). Se il coagulo, ci può essere adattamento preciso tra il tessuto che-
che si forma nello spazio compreso tra l'abrasione radi- ratiniuato del lembo e la corona del dente, resa con-
colare e il tessuto molle di ricopertura, rimane stabile, cava dall'abrasione. Il coagulo risulterà quindi esposto
17 senza possibilità di fuoriuscita marginale o lungo gli

svincoli, esso potrà, con levigatura ed EDTA. aderire
facilmente alla superlicie radicolare trattata e maturare
al cavo orale. La destabiliuazione precoce del coagulo
può portare alla contrazione del tessuto marginale e,
perciò, al fallimento della ricopertura radicolare.
In presenza di abrasioni corono-radicolari è neces-
in un tessuto connettivo stabile. Al contrario, se tra il
tessuto cheratiniuato del lembo e la corona del dente sario ricostruire in composito la corona del dente
si forma un coagulo spesso, questo risulterà esposto prima della chirurgia, in modo da fornire un substrato
agli agenti batterici e traumatici del cavo orale che ten- stabile e convesso al tessuto marginale del lembo
deranno a destabiliuarlo. Questa può essere la causa spostato coronalmente (vd Capitolo 16: ''Trattamen-
del fallimento della chirurgia di ricopertura radicolare. to delle abrasioni/ carie cervicali associate a reces-
Ciò si verifica, per esempio, quando l'abrasione cervica- sioni gengivali').
276
Lembo trapezo1dale
La presenza di un'abrasione cervicale associata alla incremento dello spessore della gengiva buccale. Il
recessione gengivale non rappresenta, quindi, una coagulo che si forma nello spazio compreso tra il
controindicazione assoluta al lembo spostato coro- lembo spostato coronalmente e la concavità radi-
nalmente, come tecnica di ricopertura radicolare. colare potrà infatti stabilizzarsi e maturare in tes-
Al contrario, se l'area abrasa è limitata alla radice e suto connettivo stabile. L'incremento di spessore
se è preservata la convessità dello smalto, il lem- gengivale conferirà al dente trattato un profilo di
bo spostato coronalmente potrà determinare un emergenza corretto.
277
Lembo spostato coronalmente con incisioni di svi ncolo
La principale controindicazione
all'esecuzione del lembo spostato
coronalmente come tecnica di rico-
pertura radicolare è rappresentata
dall'assenza di tessuto cheratinizzato
apicale alla recessione gengivale. Que-
sta rappresenta una controindicazio-
ne più dal punto di vista clinico che
biologico: cioè, biologicamente è pos-
sibile che si possa riformare tessuto
cheratinizzato, quando questo è stato
perduto a causa del trauma o dell'in-
fezione batterica, ma clinicamente è
assai imprevedibile mantenere stabile
e in posizione coronale, un margine di
mucosa alveolare per il tempo neces-
sario affinché si riformi tessuto che-
ratinizzato mediante il riallineamento
della giunzione mucogengivale.
17
Talora la distruzione del tessuto cheratinizzato sciacqui di clorexidina (0,12%) per almeno 15 giorni.
apicale all'esposizione radicolare è l'esito di un Èpossibile, infatti, che quello che sembrava essere
trauma recente (acuto) da parte dello spazzolino. un tessuto marginale assolutamente inadeguato,
In quest e situazioni non bisogna giudicare l'inade- guarendo, riacquisti le caratteristiche di un tessuto
guatezza del tessuto marginale se non dopo aver cheratinizzato idoneo in altezza (almeno l mm) e
fatto sospendere al paziente qualsiasi forma mec- in spessore, per poter essere utilizzato nella tec-
canica di igiene domiciliare e avergli prescritto nica del lembo spostato coronalmente.
un controllo chimico della placca batterica con
278
Lembo trapez01dale
Dopo i 15 giorni di controllo chimico della placca re un ottimale controllo di placca attraverso una
batterica è necessario attendere, comunque, ancora tecnica di spazzolamento atraumatica (tecnica roll)
almeno l mese prima della chirurgia, periodo duran- con spazzolino a setole morbide e movimento in
te il quale il paziente deve dimostrare di mantene- direzione apice-coronale.
279
Lembo spostato coronalmente con incisioni di svi ncolo
17 Negli anni, il riallineamento della

giunzione mucogengivale porta al
ripristino quasi completo dell'al-
tezza originaria che il tessuto
cheratinizzato aveva prima della
comparsa della recessione gengi-
vale. L'incremento di tale tessuto
sarà tanto più evidente, quanto più
il biotipo del paziente sarà carat-
terizzato da un'alta banda di tes-
suto cheratiniuato sui denti sani
adiacenti (localizzazione apicale
della giunzione mucogengivale)
(vd Capitolo 6: "Difficoltà nella
diagnosi e prognosi delle recessio-
ni gengivali'}.
280
Lembo trapez01dale
Il lembo spostato coronalmente è particolarmente sta deve essere ricoperta con tessuto molle che, per
indicato nel trattamento di recessioni gengivali isola- colore, spessore, consistenza e tessitura di superficie
te in pazienti con esigenze estetiche. La radice espo- non differisca dai tessuti molli adiacenti.
281
L'incremento di tessuto cheratiniz-

zato, che si verifica grazie al rialline-
amento della giunzione mucogen-
givale, contribuisce a migliorare nel
tempo la mimetiuazione dell'area
trattata rispetto ai tessuti molli
adiacenti e, di conseguenza, l'este-
tica del sorriso.
17
* journal of Periodontology 80(4) by G. Zucchelli. Copyright 2009 by American Academy of Periodontology. Reprinted by
282
Lembo trapezoidale
Il lembo trapezoidale con incisioni di svincolo può l. papille chirurgiche incise a spessore parziale ed
essere usato anche per il trattamento di due reces- eseguite ad una distanza dal vertice delle papille
sioni su denti adiacenti. pari allo spostamento coronale del lembo (RD
Esso è particolarmente indicato quando le recessio- +l mm);
ni interessano i premolari. In presenza di recessioni 2. scollamento a spessore totale del tessuto gen-
anche sul canino è più indicata la tecnica a busta, givale apicale alle esposizioni radicolari con lo
senza incisioni di svincolo (vd Capitolo 24: "Lem- scollaperiostio inserito nel solco vestibolare, fino
bo spostato corona/mente "a busta" per recessioni a 3 mm apicalmente alla cresta ossea buccale;
multiple). La tecnica chirurgica ripete i medesimi 3. incisione a spessore parziale prima profonda e, suc-
passaggi descritti per il trattamento delle recessioni cessivamente, superficiale, per liberare il lembo dal
isolate: periostio e dalle inserzioni muscolari del labbro e
consentire l'avanzamento coronale del lembo;
4. suture a punti staccati, lungo gli svincoli, in dire-
zione apice-coronale;
5. suture sospese coronali
ancorate ai cingoli palatali.
Le uniche particolarità rispet-

to alla tecnica adottata per il
trattamento delle recessioni
isolate, sono:
l. la recessione più profonda

delle due (blu nello sche-
ma) determina la posizione
dell'incisione orizzontale
compresa tra i due denti
affetti da recessione;
2. la dimensione mesio-distale
di quest'incisione orizzon-
tale dipende dalla distanza
dei denti adiacenti ma è
sempre 3 mm.
283
Lembo spostato coronalmente con incisioni d1 svincolo
17
284
Lembo trapezotdale
285
La stessa tecnica del lembo spostato coronai-

mente (lembo trapezoidale) può essere adottata
per il trattamento di recessioni gengivali isola-
te dell'arcata inferiore. Tuttavia, più raramente
rispetto all'arcata superiore, si trovano le condi-
zioni anatomiche locali adeguate per l'esecuzio-
ne di un lembo spostato coronalmente.
Da un punto di vista chirurgico la tecnica è
identica a quella adottata nell'arcata superiore.
17
286
Lembo trapezo1dale
Nell'arcata inferiore è fondamentale lo scollamen-

to a spessore totale (con lo scollaperiostio) del tes-
suto apicale all'esposizione radicolare, che spesso
è più sottile e meno cheratinizzato rispetto all'ar-
cata superiore. Dopo lo spostamento coronale, su
questo tessuto agiscono inoltre maggiori tensioni
muscolari. Ènecessario quindi conferire al tessuto
molle destinato alla ricopertura radicolare il massi-
mo spessore possibile, includendo il periostio che
riveste l'osso apicale alla deiscenza ossea.
287
Lembo spostato coronalmente con inc isioni di svincolo
La tecnica del lembo coronale trapezoidale può ni indispensabili per il successo della tecnica sono:
essere utilizzata anche per il trattamento di reces- presenza di almeno l mm di tessuto cheratinizzato
17 sioni multiple a livello degli incisivi inferiori. Gli

svincoli vengono eseguiti distalmente ai denti più
periferici affetti da recessione gengivale. Condizio-
apicale (2 mm in caso di recessioni profonde) alle
esposizioni radicolari, assenza di frenuli ad inserzio-
ne marginale e presenza di un vestibolo profondo.
Data la vicinanza e la forza delle inserzioni muscolari sutura rompi-forza che ripristina la dimensione ver-
del labbro inferiore, è necessario eseguire una sutura ticale del vestibolo.
oriuontale alla base del fornice vestibolare. È una
288
Lembo trapez01dale
Si tratta di una sutura a doppio materassaio oriz- lo dove la sutura viene nuovamente ancorata al
zontale ancorata al periostio. L'ago entra ed esce, periostio, entrando ed uscendo con l'ago orizzon-
con andamento orizzontale da mesiale a distale, talmente da mesiale a distale nel tessuto molle
ancorandosi al periostio, lateralmente al pedunco- adiacente. Il filo ritorna al punto di partenza, pas-
lo del lembo (vd particolare). Il filo passa all'ester- sando ancora all'esterno del peduncolo e viene
no e raggiunge l'estremità opposta del pedunco- chiuso con il nodo.
Il frenulo mediano non viene eliminato dall'esterno, nulo e la sua rapida reinserzione nelle prime fasi di
ma le sue inserzioni profonde e superficiali vengono guarigione. Il frenulo riapparirà clinicamente quan-
sezionate durante l'incisione profonda e superfi- do la ricopertura radicolare ottenuta risulterà sta-
ciale a spessore parziale. È la dissezione delle fibre bile (4-6 mesi). Ciò consente di ottenere al tempo
muscolari, che consente lo spostamento coronale stesso sia la ricopertura radicolare, che di lasciare
del lembo. Si evita così la trazione da parte del fre- inalterata l'estetica dei tessuti mucogengivali.
289
17 Il confronto tra la situazione iniziale e il controllo

a 3 anni dalla chirurgia evidenzia la stabilità della
ricopertura radicolare e l'incremento del tessuto
cheratinizzato. Ciò è riconducibile al riallineamento
della giunzione mucogengivale.
290
Lembo trapezo1dale
Nella regione degli incisivi inferiori le tensioni

muscolari sono molto forti e il vestibolo spesso
non è molto profondo. Per queste ragioni il lembo
spostato coronalmente come tecnica di ricopertura
radicolare è indicato solo quando il tessuto chera-
tinizzato apicale alle esposizioni radicolari risulta
adeguato in alteua (>l mm) e spessore.
La presenza di un frenulo ad inserzione marginale è b) nell'eliminazione del tessuto mucoso superficia-

una controindicazione per l'esecuzione del lembo le e muscolare del frenulo;
spostato coronalmente. In questo caso è necessario c) in una serie di punti staccati con ancoraggio
eseguire una frenulectomia almeno 6 mesi prima periosteo, per posizionare apicalmente la muco-
della chirurgia di ricopertura radicolare. La frenu- sa di rivestimento del labbro e consentire una
lectomia consiste in: guarigione per seconda intenzione del periostio
a) un'unicisone a spessore parziale profondo (lama esposto.
parallela al periostio) eseguita a livello dell'in-
serzione esterna del frenulo;
L'eliminazione del frenulo e la cor-

retta tecnica di spauolamento da
parte del paziente, facilitata proprio
dall'eliminazione stessa del frenulo,
permettono un miglioramento della
quantità/ qualità del tessuto chera-
tiniuato apicale alle recessioni degli
incisivi, a tal punto, che a distanza di
6 mesi dalla frenulectomia esistono
le condizioni ideali per eseguire il
lembo spostato coronalmente come
tecnica di ricopertura radicolare. 291
Lembo spost at o coronalmente con incision i di svi ncolo
In presenza di recessioni gengivali su tutti e quattro (fino ad esporre 3 mm di osso apicale alle deiscenze
gli incisivi, le incisioni di svincolo vengono eseguite ossee), si esegue l'incisione a spessore parziale pro-
distalmente agli incisivi laterali. Si tratta quindi di un fonda che permette di staccare le inserzioni musco-
lembo trapezoidale per quattro recessioni gengivali lari dal periostio e consente di inclinare la lama del
contigue. bisturi parallelamente alla mucosa di rivestimento
del labbro (incisione superficiale). Quest'ultima inci-
17
Terminato lo scollamento a spessore totale del tes- sione permette lo spostamento coronale del lembo
suto cheratinizzato apicale alle esposizioni radicolari passivo al di sopra delle esposizioni radicolari.
292
Lembo trapez01dale
In presenza di forti tensioni muscolari si consiglia di incisioni, quella profonda e quella superficiale, lascian-
eliminare il tessuto muscolare compreso tra le due do il solo periostio a protezione dell'osso sottostante.
L'eliminazione del tessuto muscolare porta a diversi ancorata al periostio che spesso esita in Cicatrici nel
vantaggi: a) permette di eseguire le suture lungo gli fornice vestibolare; c) ritarda la reinserzione musco-
svincoli con minore tensione e di completarle prima lare e quindi riduce il rischio di contrazione apicale
delle suture sospese coronali; b) rende superflua l'ese- (shrinkage) postchirurgica dei tessuti marginali.
cuzione della sutura a doppio materassaio orizzontale
293
Al momento della rimo-

zione della sutura il
risulta essere stabile a
ricopertura delle espo-
sizioni radicolari e la
profondità del vestibo-
lo perfettamente ripri-
stinata.
Il buon controllo igienico e la corretta tecnica di di evidenziare un aumento in alteua e spessore del
spazzolamento consentono il mantenimento nel tessuto cheratiniuato buccale.
tempo della ricopertura radicolare e permettono
17
La profondità del vestibolo è completamente ripri-

stinata e la mancanza di un frenulo traente facilita
il controllo di placca e la tecnica di spazzolamento
da parte del paziente.
294
Lembo tnangolare
LEMBO TRIANGOLARE
Il lembo triangolare è caratteriuato da due incisio- Hfilo viene spostato apicalmente e il suo punto cen-
ni oblique divergenti che raggiungono e superano trale viene fatto coincidere con il punto più apicale
la mucosa alveolare. Il loro andamento è parallelo della recessione gengivale (linea bianca tratteggiata).
all'andamento del margine gengivale distale del dente Le due metà del filo vengono quindi piegate in modo
mesiale e al margine gengivale mesiale dell'elemento da seguire l'andamento dei margini gengivali mesiale
dentario distale a quello con la recessione. Ciò con- e distale della recessione gengivale (linea nera trat-
sente di disegnare papille chirurgiche di forma analo- teggiata). Dove termina il filo iniziano le incisioni di
ga alle papille anatomiche mesiali e distali al dente svincolo. Hpunto di inizio degli svincoli varia, quindi,
con la recessione. H principale vantaggio del lembo a seconda della forma delle recessioni gengivali. Nelle
triangolare rispetto a quello trapezoidale, è la miglio- recessioni con forma a 'V' in cui il perimetro marginale
re mimetiuazione dell'area trattata rispetto ai tessuti del lembo è minore delle recessioni a "U", le incisio-
molli adiacenti, già nella fase precoce postchirurgica di ni oblique iniziano più coronalmente. In altri termini,
guarigione. D'altra parte, il lembo triangolare presenta più la recessione è stretta e si stringe apicalmente, più
diverse difficoltà, per cui se ne consiglia l'esecuzione le incisioni di svincolo iniziano vicino al vertice del-
da parte di un operatore più esperto. le papille anatomiche. Rispetto alla posizione in cui
La prima difficoltà sta nel reperire il punto di inizio verrebbero eseguite le incisioni oriuontali del lembo
delle incisioni oblique. Per determinare con precisione trapezoidale (linea blu nello schema), le incisioni obli-
i punti di inizio delle incisioni di svincolo si misura, que vengono eseguite l mm più coronai mente nel caso
per esempio con un filo ortodontico, quella che sarà delle recessioni ad "U" e 2 mm più coronalmente nelle
l'estensione del perimetro marginale del lembo, una recessioni a 'V' Rispetto al lembo trapezoidale, altre
volta che questo sarà stato spostato coronalmente. difficoltà che si incontrano nell'esecuzione del lembo
Questo perimetro è rappresentato da una linea curva triangolare sono date dalla presenza di papille chirur-
(linea verde tratteggiata) che congiunge i vertici delle giche più piccole e, quindi, più difficili da scollare e da
papille anatomiche mesiali e distali, passando per un suturare, e dalla maggiore divergenza delle incisioni di
punto centrale localiuato l mm più coronale rispetto svincolo, che rende più difficoltosa la "passivazione"
alla CEJ (linea rossa tratteggiata). del lembo da spostare coronalmente.
295
Lembo spost at o cor onalmente con incisioni d 1 svincolo
17
Data la forma a "V" della recessione gengivale, le dei denti adiacenti. Il disegno dell'incisione {linea
incisioni oblique iniziano coronalmente vicino al di sanguinamento) rappresenta la guida per il suc-
vertice delle papi Ile anatomiche. li loro andamen- cessivo sco !lamento del lembo a spessore variato.
to divergente risulta parallelo ai margini gengivali
296
[ Lembo tnan olare
Le papille chirurgiche risultano dall'incisione a sione e dalla linea immaginaria (linea verde tratteg-
spessore parziale del tessuto contenuto nell'area giata nello schema) che segna l'inizio del tessuto
triangolare delimitata dall'incisione di svincolo e cheratinizzato buccale sondabile.
dal margine gengivale mesiale e distale della reces-
La lama entra lungo l'incisione di svincolo bisellata, cieca", mantenendo il bisturi parallelo alla superficie
viene orientata parallelamente alla superficie ester- esterna, fino dove inizia 11 tessuto sondabile, ap1cale
na mucosa e solleva il vertice della papilla chirurgi- all'esposizione radicolare. È molto importante non
ca, uscendo lungo il margine gengivale distale della recidere il vertice della papilla triangolare.
recessione. Lo scollamento della papilla procede "alla
2 97
Il tessuto gengivale apicale

alla recessione viene scollato
aspessore totale con lo scol-
laperiostio. La scelta della
dimensione dello scollape-
riostio è importante per riu-
scire a scollare il tessuto api-
cale all'esposizione radicola-
re, senza sollevare il tessuto
molle a livello delle incisioni
di svincolo. Lo scollamento
a spessore totale raggiunge
prima la cresta ossea buccale
e, successivamente, la oltre-
passa di 3 mm. Ciò serve ad
incorporare il periostio nel
tessuto molle destinato alla
ricopertura radicolare.
La parte più apicale delle
17 incisioni di svincolo viene

incisa a spessore parziale.
Il bisturi, mantenuto quasi
parallelo al piano mucosa
esterno, crea un bisello lun-
go, che va a confluire con
la parte centrale del lembo
scollata a spessore totale.
298
Lembo triangolare
Apicalmente all'area di esposi-

zione ossea, lo scollamento del
lembo procede a spessore par-
ziale. Per distaccare le inserzioni
muscolari dal periostio si esegue
dapprima un'incisione "profon-
da", mantenendo la lama del
bisturi parallela al piano osseo.
L'incisione a spessore parziale profondo si estende tanto più apical-

mente, quanto maggiore è la profondità del vestibolo. Il parametro
che stabilisce quando terminare quest'incisione è dato dalla possibili-
tà di inclinare la lama del bisturi parallelamente alla mucosa alveolare
di rivestimento. In pazienti con vestibolo poco profondo (soprattut-
to nell'arcata inferiore) è sufficiente estendere l'incisione profonda
2-3 mm, apicalmente all'area di esposizione ossea; mentre in quelli
con vestibolo molto profondo è necessario estendere maggiormente
in direzione apicale l'incisione profonda a spessore parziale.
299
Quando la lama del bisturi può essere inclinata to e la maggiore ampiezza del peduncolo rendono
parallelamente alla mucosa di rivestimento del più difficoltosa, rispetto al lembo trapezoidale, la
labbro, si esegue un'incisione "superficiale" che passivazione del lembo in posizione coronale; sarà
distacca le inserzioni muscolari dal tessuto con- pertanto necessario estendere più apicalmente e
nettivo del lembo chirurgico. È quest'ultima inci- lateralmente l'incisione superficiale, volta ad elimi-
sione che permette l'avanzamento coronale del nare le inserzioni muscolari dalla superficie interna
lembo. La divergenza delle incisioni di rilasciamen- del lembo.
-- -
17
Nonostante la tensione deri-
vante dal retrattore labiale,
terminata l'incisione super-
ficiale il lembo deve essere
passivo nella posizione coro-
nale desiderata. Le papille
chirurgiche devono trovarsi
sopra le papille anatomiche
corrispondenti e il tessu-
to cheratinizzato marginale
deve risultare l mm coronai-
mente rispetto alla CEJ.
300
Lembo tnangolare
Il trattamento della superficie radicolare è prima viene a formare un'area abrasa concava. Solo la
meccanico con l'impiego di mini curette e. suc- porzione di radice esposta, corrispondente alla
cessivamente, chimico con l'applicazione di EDTA perdita di attacco clinico (CAL = PD + REC). viene
(acido etilendiamminotetraacetico) al 24%. levigata. L'area più apicale di deiscenza ossea ana-
Il trattamento meccanico termina quando si ottie- tomica non viene sottoposta a levigatura radico-
ne una superficie dura e liscia. lare, per non ledere fibre connettivali, inserite nel
In presenza di superficie radicolare rammollita si cemento radicolare.
Durante la levigatura radicolare e l'applicazione di radicolare. Ciò porta ad un miglior controllo del
EDTA il lembo viene protetto con una garza, man- sanguinamento durante le successive fasi chirurgi-
tenuta in compressione apicalmente all'esposizione che e, soprattutto, al momento della sutura.
301
Caratteristica del lembo triangolare è la rotazione verso

l'esterno delle papille chirurgiche durante lo sposta-
mento coronale del lembo. Ciò determina una sovrap-
posizione tra il lembo chirurgico e una parte del letto
17
ricevente non ancora privato del rivestimento epiteliale.
L'area di sovrapposizione viene delineata con linee di
sanguinamento, che si ottengono seguendo con la lama
del bisturi i profili laterali del lembo, mantenuto in posi-
zione coronale con una pinzetta anatomica. L'area così
delimitata e le papille anatomiche vengono disepiteliz-
zate con la lama del bisturi, mentre il vertice delle papiIle
viene disepitelizzato con forbicine da microchirurgia.
302
Lembo tnangolare
---
Il primo punto di sutura da eseguire è il punto stac- all'ago un'inclinazione apice-coronale, dal lembo al
cato mesio-apicale (il più apicale lungo lo svincolo tessuto fermo adiacente. Il secondo punto è quel-
mesiale). Questo punto viene eseguito dopo che la lo disto-apicale (il più apicale lungo lo svincolo
papilla chirurgica mesiale è stata portata con una distale). Questi punti saranno ancorati al periostio
pinzetta anatomica coronalmente a copertura del- o "intramurali" a seconda dell'assenza o della pre-
la papilla anatomica corrispondente e conferendo senza di tessuto cheratinizzato laterale.
303
La sutura del lembo procede lungo le incisioni di La presenza di papille triangolari rende la sutura
svincolo con punti staccati fino a che il tessuto coronale più difficoltosa rispetto al lembo tra-
marginale del lembo si trova nella posizione finale pezoidale. Essendo minore la quantità di tessuto
desiderata, cioè l mm coronale alle CEJ, senza ten- molle attorno al filo, maggiore è il rischio di trau-
si.oni. ancora prima della sutura finale. matizzare e lacerare la papilla. Inoltre, è più difficile
Quest'ultima è una sutura sospesa ancorata al cin- evitare che il filo di sutura vada all'interno del solco
golo palatale del dente. Essa comprime ciascuna del dente trattato o dei denti adiacenti. Per queste
papilla chirurgica sulla papilla anatomica corrispon- ragioni è necessario utilizzare fili da sutura sottili
dente e permette l'adattamento ottimale del tes- (6-0 o 7-0).
suto cheratinizzato del lembo alla convessità della
corona anatomica del dente.
17
304
Lembo tnangolare
Il principale vantaggio del lembo triangolare rispet- si trovano all'interno del letto ricevente e vengono
to al trapezoidale è dato dalla possibilità di masche- ricoperte dal lembo al momento della sutura, come
rare o evitare le cicatrici lungo le incisioni di svinco- accade nel lembo triangolare, la possibilità che si
lo. Queste si formano prevalentemente in seguito formino cicatrici è molto minore. Inoltre, la presen-
ad una reazione periostale quando si taglia o si za nel lembo triangolare di un letto connettivale
lacera il periostio. Ciò accade più frequentemente più ampio tra le incisioni di svincolo e la periferia
durante l'esecuzione delle incisioni di svincolo a del letto ricevente, rende più agevole l'esecuzione
spessore parziale o al momento delle suture. Se la di una sutura intramurale, che comporta un rischio
linea delle incisioni di svincolo (linee nere tratteg- minore di traumatiuare e lacerare il periostio. Per
giate) coincide con quella della sutura (linee bianche queste ragioni il rischio di formazione di cheloidi
tratteggiate) (come accade nel lembo trapezoidale) cicatriziali è minore nel lembo triangolare, rispetto
la probabilità che si formino cicatrici è più alta. Al a quello trapezoidale.
contrario, se le linee delle incisioni di rilasciamento
Un altro vantaggio del lembo trian-

golare rispetto a quello trapezoidale
è il preciso adattamento delle papil-
le chirurgiche nell'area delle papille
anatomiche disepitelizzate (tecnica
ad intarsio}. Ciò rende ottimale la
mimetizzazione dell'area trattata
rispetto ai tessuti molli adiacenti,
già dopo pochi giorni dalla chirurgia.
305
Lem bo spostato coronalmente con inc isioni d i svincolo
17
La presenza di un'abrasione radicolare non rap-

presenta una controindicazione all'esecuzione
del lembo spostato coronalmente. Al contrario,
nello spazio compreso tra i tessuti molli spostati
coronalmente e la concavità radicolare, che risulta
accentuata dalla levigatura radicolare, si viene a
formare un coagulo spesso, responsabile dell'incre-
mento di spessore gengivale, che si ottiene con lo
spostamento coronale del lembo. L'incremento di
spessore gengivale porta al ripristino di un profilo
di emergenza corretto del dente trattato.
306
Lembo tnangolare
Il risultato è atti-
male sia da una
punto di vista este-
tico che parodon-
tale: ricopertura
radicolare comple-
ta, incremento sia
del tessuto chera-
tiniuato, sia dello
spessore gengivale
buccale.
307
La condizione necessaria per eseguire il lembo spo- cheratinizzato nei denti adiacenti (linea tratteggiata).
stato coronalmente è la presenza di tessuto chera- In questi pazienti, infatti, la giunzione mucogengivale
tinizzato apicale all'esposizione radicolare, ma non è si trova molto apicale rispetto alla CEJ. per cui si può
stata ancora definita la quantità minima per poterlo prevedere un incremento postchirurgico clinicamen-
eseguire. Un'altezza di l mm di tessuto cheratinizzato te significativo del tessuto cheratinizzato, grazie alla
è necessaria da un punto di vista strettamente chi- tendenza della giunzione mucogengivale di recupe-
rurgico, per dare stabilità al margine del lembo spo- rare la sua posizione geneticamente determinata. In
stato coronalmente e da un punto di vista igienico, pazienti con biotipo gengivale caratterizzato da una
per consentire una corretta tecnica di spazzolamento giunzione mucogengivale meno apicale e anche nel
postchirurgico da parte del paziente. Questo milli- caso di recessioni gengivali molto 5 mm).
metro può esser considerato sufficiente solo in quei si consiglia l'esecuzione del lembo spostato coronai-
pazienti che presentano un biotipo gengivale carat- mente solo in presenza di almeno 2 mm di tessuto
terizzato dalla presenza di un'alta banda di tessuto cheratinizzato apicale all'esposizione radicolare.
17
Proprio in quelle situazioni cliniche, in cui il tessuto spessore mediante uno scollamento a spessore tota-
cheratinizzato apicale alle esposizioni radicolari è solo le, eseguito inserendo lo scollaperiostio direttamente
l mm in altezza, è fondamentale preservarne tutto lo all'interno del solco buccale apicale alla deiscenza ossea.
308
Lembo tnangolare
Il tessuto cheratinizzato a 3 anni dalla chirurgia risulta aumentat o

di almeno tre volte rispetto l'altezza prechirurgica. Ciò può esse-
re spiegato con il riallineamento della linea di giunzione muco-
gengivale che sta "recuperando" la sua posizione geneticamente
determinata.
309
Lembo spostato coronalmente con incisi oni d i svin colo
La richiesta estetica del paziente che sorridendo

espone una recessione gengivale isolata, è la prin-
cipale indicazione al lembo triangolare spostato
coronalmente.
17
La presenza di un'abrasione radicolare, limitata cioè alla sola radi-
ce anatomica del dente, non rappresenta una controindicazione
all'esecuzione del lembo spostato coronalmente, al contrario, essa
permette di ottenere un incremento di spessore gengivale che si
verifica dopo la guarigione della chirurgia di ricopertura radicolare.
310
Lembo tnangolare
La maggiore estensione del letto ricevente rispetto si riesce infatti ad evitare la comparsa di cheloidi
alla posizione delle incisioni di svincolo rappresenta cicatriziali lungo le incisioni di rilasciamento.
un importante vantaggio estetico. In questo modo
Nel confronto a distanza delle guarigioni dalla chi- sivo recupero da parte delle linea mucogengivale
rurgia, è possibile notare l'incremento del tessuto della posizione geneticamente determinata.
cheratinizzato vestibolare. Esso è legato al progres-
311
17
In presenza di un'abrasione radicolare, lo spazio

compreso tra la concavità radicolare e il tessuto
molle, posizionato coronalmente, si riempie con
un coagulo che si trasforma in tessuto connettivo
maturo. Ciò determina un aumento dello spessore
del tessuto gengivale buccale.
312
Lembo tnangolare
In pazienti con richieste estetiche, il tessuto molle di coronalmente rappresenta la tecnica di prima scelta
ricopertura radicolare dovrebbe essere indistinguibi- nel trattamento di recessioni gengivali in pazienti con
le come colore, spessore e tessitura di superficie da richieste estetiche.
quello dei tessuti molli adiacenti. Il lembo spostato
373
Lembo spost at o coronalmente con incisioni di svincolo
Quando l'abrasione coinvolge sia

la corona (smalto) che la radice, è
necessario eseguire un restauro in
composito per ricostruire la coro-
na clinica del dente. Hrestauro ter-
mina a livello della linea di ricoper-
tura radicolare o massimo livello
di ricopertura radicolare (MRC)
(vd Capitolo 16: 'Trattamento delle
abrasioni/carie cervicali associate
a recessioni gengivali'). Quando
all'interno dell'area abrasa i tessu-
ti sono rammolliti e/o cariati, si
consiglia di eseguire il restauro in
composito dopo aver completato
la levigatura radicolare intraopera-
toria. Procedendo in questo modo
è possibile ricostruire un profilo di
emergenza corretto del dente. Il
composito verrà eseguito dopo aver eliminato, a lem- diga di gomma permette di eseguire l'otturazione in un
bo aperto, il tessuto cariato e rammollito e dopo ave- campo operatorio privo di sangue e saliva, nonostante
17 re eseguito la levigatura radicolare. L'isolamento con sia già stato scollato il lembo chirurgico.
L'applicazione intraoperatoria della diga consente sa ostacolare l'isolamento del campo operatorio.
di posizionare l'uncino nell'area di deiscenza ossea L'esecuzione del restauro in composito dopo levi-
anatomica e quindi assai più apicalmente del MRC. gatura delle radici permette di ricostruire il profilo
La diga di gomma deve essere applicata prima della corona clinica del dente in modo corretto,
della liberazione del lembo dalla fibre muscolari, rispetto al profilo radicolare.
per evitare che l'eccesso di sanguinamento pos-
314
Lembo trrangolare
La sutura coronale permette di

"sospendere" il margine chera-
tinizzato del lembo chirurgico
sulla convessità della corona
clinica del dente restaurata in
composito. Si crea. così, uno
spazio tra la mucosa alveolare
del lembo e la concavità (dopo
levigatura) radicolare, che viene
occupato dal coagulo. La matu-
razione del coagulo porterà ad
un incremento di spessore gen-
givale buccale.
315
Lem bo spostato coro na lmente con incis ioni d i svincolo
17 L'incremento di spessore gengivale si accompa-

gna ad un incremento dell'altezza del tessuto
della giunzione mucogengivale sono i fenomen i
biologici alla base dei cambiamenti clinici, che si
cheratinizzato. La maturazione del coagulo all'in- osservano dopo l'esecuzione del lembo spostato
terno dell'abrasione radicolare e il riallineamento coronai mente.
316
Lembo tnangolare
li lembo triangolare può essere usato anche per il lembo spostato corona/mente 'a busta" per recessioni
trattamento di due recessioni su denti adiacenti. In multiple').
presenza di più di due recessioni è indicato il lembo
a busta per recessioni multiple (vd Capitolo 24: "Il (Caso clinico trattato dalla Dott.ssa Monica Mele.)
Il disegno del lembo prevede le due incisioni

oblique terminali e una papilla chirurgica trian-
golare che viene disegnata al centro della papi l-
la anatomica compresa tra le due recessioni. Le
papille chirurgiche vengono incise a spessore
parziale, mentre il tessuto apicale alle esposi-
zioni radicolari viene scollato a spessore tot ale,
fino ad esporre 3 mm di osso, apicalmente alle
deiscenze ossee.
* Journal of Penodontology 80(4) by G. Zucchelli. Copyright 2009 by American Academy of Periodontology. Reprinted by
317
Lembo spostato coronalmente con inc isioni di svincolo
L'area da disepitelizzare comprende le papi Ileana-

tomiche e l'area di sovrapposizione del lembo spo-
stato coronalmente sopra i tessuti molli adiacenti.
17
* Journal of Periodontology 80(4) by G.

Zucchelli. Copyright 2009 by Amencan
Academy of Periodontology. Reprinted by
permission of America n Academy of Peno-
dontology.
318
Lembo tnangolare
La tecnica del lembo spo-

stato coronalmente con
disegno triangolare può
essere utilizzata per il
trattamento di recessioni
gengivali isolate nell'arca-
ta inferiore. Le indicazioni
sono tuttavia più limitate
rispetto all'arcata superio-
re, sia per la presenza di un
tessuto cheratinizzato api-
cale all'esposizione radico-
lare spesso inadeguato in
alteua e/o spessore per
eseguire il lembo spostato
coronalmente, sia per la
presenza di un vestibolo
poco profondo.
Molto importante è il preciso adattamento del tes- intorno al cingolo linguale del dente, venga esegui-
suto cheratinizzato marginale alla convessità della ta dopo che le suture a punti staccati lungo le inci-
corona anatomica del dente. Per questo è impor- sioni verticali abbiano ridotto al minimo la tensione
tante che la sutura coronale, sospesa ed ancorata sul tessuto marginale spostato coronalmente.
319
Lembo spostato coronalmente con i ncisioni di svi ncolo
La stessa tecnica può essere utilizzata per il tratta-
17
mento di due recessioni gengivali su denti adiacenti
dell'arcata inferiore.
Il tessuto cheratiniuato apicale alla recessione del per 15 giorni e mantenendo il controllo chimico
canino è parzialmente interrotto da una fessura della placca batterica mediante sciacqui con clore-
superficiale che non raggiunge ancora il tessuto den- xidina (allo 0,12% 3 volte al giorno). Successivamen-
tale sottostante (cleft rossa) (vd Capitolo 15: 'Tratta- te e per circa 2 settimane, il paziente esegue una
mento delle 'c/eft' gengivali", Paragrafo: "C/eft ros- tecnica di spazzolamento a rullo (ro/1 technique)
sa'} La forma della cleft e la parziale interruzione con spazzolino a setole ultramorbide e sciacqui di
dell'integrità del margine gengivale consigliano di clorexidina 2 volte al giorno. Dopo circa un mese,
rimandare la chirurgia dopo la guarigione del tessu- a guarigione marginale avvenuta, si può eseguire il
to marginale, che si ottiene facendo interrompere lembo spostato coronalmente.
al paziente qualsiasi manovra igienica meccanica
320
Lembo tnangolare
321
l
A/
\
Letture consigliate
LETTURE CONSIGLIATE
AINAMO A, BERGENHOLTZ A, HUGOSON A, AINAMO ). DE SANGIS M, ZUCCHELLI G. Coronally advanced flap: a

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LEMBO SPOSTATO LATERALMENTE
E CORONALMENTE
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......
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- -,
Lembo spostato lateralmente e coronalmente
Il lembo spostato lateralmente è indicato quando le Il lembo spostato lateralmente è una tecnica di rico-
condizioni anatomiche locali non consentono l'ese- pertura radicolare prevedibile quando il tessuto che-
cuzione del lembo spostato corona lmente: assenza o ratinizzato, a livello del sito donatore, ha le seguenti
inadeguatezza del tessuto cheratinizzato apicale alla caratteristiche:
recessione, presenza di frenuli o inserzioni muscolari
che si inseriscono sul margine gengivale, presenza di • un'estensione mesio-distale di almeno 6 mm
cleft bianche che raggiungono la mucosa alveola- superiore all'ampiezza della recessione gengi-
re, fornice poco profondo o presenza di abrasioni vale misurata a livello della giunzione smalto-
radicolari profonde per cui è necessario un maggior cemento (o linea di ricopertura radicolare);
spessore dei tessuti molli per ripristinare un profilo • una dimensione apice-coronale tale che:
di emergenza corretto del dente. - almeno l mm di gengiva aderente (tessuto che-
Il lembo spostato lateralmente, però, non rappre- ratinizzato non sondabile) venga conservata a
senta una tecnica di prima scelta in pazienti con protezione del margine gengivale del dente
esigenze estetiche, in quanto lascia un esito cicatri- adiacente a quello affetto da recessione,
ziale nell'area di guarigione che awiene per seconda - almeno 2 mm di tessuto cheratinizzato siano
intenzione, ma è ben accetta dal paziente perché, presenti in tutta l'estensione mesio-distale
non comportando prelievi di tessuto distanti (palato) del lembo da spostare lateralmente;
dal dente con recessione gengivale, ha un ottimo • uno spessore di almeno l mm.
decorso postoperatorio. In letteratura essa viene
descritta nelle sue molteplici varianti, ma prevede
il solo spostamento laterale del lembo pedunco-
18 lato prelevato mesialmente o distalmente al dente

affetto da recessione gengivale. La tecnica proposta
dall'Autore prevede invece, oltre allo spostamen-
to laterale del lembo, anche quello coronale. In tal
modo, il lembo spostato lateralmente viene anco-
rato alle papille anatomiche disepitelizzate, come
avviene per il lembo spostato corona lmente. Pertan-
to, questa tecnica prende il nome di lembo spostato
lateralmente e coronalmente.
3 mm + PD
o
o
o
6 mm +x
o
*
* Journal of Periodontology 75(12) by G. ZuccheIli. Copyright 2004 by American Academy of Periodontology. Reprinted by
330
Per la scelta del sito donatore, mesiale

o distale alla recessione. è importante
considerare che l'andamento delle fibre
muscolari delle labbra e delle guance ren-
de più facile uno scorrimento del lembo in
direzione mesio-distale, mentre ostacola
lo spostamento in senso opposto, disto-
mesiale. D'altra parte, lo spostamento in
direzione mesio-distale comporta l'espo-
sizione in zona mesiale, quindi più esteti-
ca, di un'area cicatriziale esito della gua-
rigione per seconda intenzione dell'area
del prelievo. Per tale motivo, quando non
vi sono esigenze estetiche da parte del
paziente, è preferibile prelevare mesial- *
mente alla recessione il tessuto gengivale CE): Cemento-Enamel Junction: GA: Gengiva Aderente: PD: Sondagg1o vest1bolare.
da utiliuare per la ricopertura radicolare.
Al contrario, quando si trattano pazien-
ti con richieste estetiche, o settori delle Il disegno del lembo consiste in 3 incisioni:
arcate con potenziali ripercussioni sull'estetica del a} un'incisione verticale intrasulculare realizzata lun-
paziente, è indicato utiliuare il tessuto cheratiniuato go il margine distale della recessione, che con-
prelevato distalmente all'esposizione radicolare. tinua in mucosa alveolare (comune con il letto
ricevente}:
li letto ricevente risulta delimitato da 3 incisioni: b) un'incisione oriuontale paramarginale effettua-
l) una prima incisione oriuontale (estesa 3 mm in ta in tessuto cheratinizzato, la cui estensione
senso mesio-distale). eseguita a livello della CEJ mesio-distale è di 6 mm superiore all'ampieua
(o linea di ricopertura radicolare): dell'esposizione radicolare misurata a livello della
2) un'incisione verticale parallela al margine gengi- giunzione smalto-cemento;
vale mesiale alla recessione che prosegue nella c} un'incisione verticale obliqua, orientata nella dire-
mucosa alveolare fino ad incontrare zione dello spostamento del lembo e parallela alla
3) un'incisione a bisello interno intrasulculare, com- prima incisione verticale intrasulculare (a).
piuta lungo il margine gengivale distale della
recessione (quest'ultima incisione è in comune al
disegno del lembo da spostare lateralmente}.
331
Prima di eseguire l'incisione oriuontale paramarginale

è necessario eseguire un sondaggio della superficie
buccale del dente/i donatore {PD). L'incisione paramar-
ginale. infatti, dovrà garantire la conservazione di un
collare di gengiva aderente {GA) di almeno l mm {l mm
di tessuto cheratiniuato non sondabile), a protezione
marginale del dente o dei denti adiacenti. L'incisione
avrà un andamento più o meno curvilineo, in modo da
comprendere almeno 2 mm di tessuto cheratiniuato
in tutta l'estensione mesio-distale del lembo. Il letto
ricevente risulta dalla disepiteliuazione dell'area pre-
cedentemente delimitata, mediante l'impiego di una
lama (15C) usata parallelamente alla superficie esterna
gengivale. Si viene così a creare un'area connetttvale alla recessione. che rappresenterà il letto vascolare di
larga circa 3 mm, posta lateralmente ed apicalmente ancoraggio per il lembo spostato lateralmente.
18
il lembo viene scollato a spessore variato. Nello scol- con la lama del bisturi tenuta quasi parallela alla
lamento si deve considerare il fatto che i 3 mm più superficie radicolare, mentre la parte centrale (x) viene
periferici {sia mesiali che distali) del lembo costitui- incisa, netta (sharp), con la lama del bisturi tenuta per-
ranno le papi Ile chirurgiche, che verranno posizionate pendicolare al piano osseo sottostante. Ciò consente
al di sopra delle papille anatomiche disepiteliuate, di disporre di uno spessore tissutale adeguato per
mentre la porzione centrale del lembo servirà per la l'inserimento di uno scollaperiostio, senza il rischio
ricopertura dell'area radicolare avascolare. Le papille di lacerare il tessuto.
chirurgiche vengono incise a spessore parziale (split}
332
Lo scollamento a spessore totale della

parte centrale del lembo termina a livello
della giunzione mucogengivale. Più apical-
mente, lo scollamento del lembo procede
a spessore parziale, fino ad esporre alme-
no 5 mm di periostio. Per garantire l'ulte-
riore scivolamento coronale del lembo è
necessario incidere le inserzioni musco-
lari superficiali del labbro e della guancia
contenute nello spessore del lembo. Tali
inserzioni si evidenziano esercitando una
trazione del lembo verso l'alto e vengono
eliminate procedendo apicalmente con la
lama del bisturi mantenuta parallela alla
superficie mucosa esterna.
La radice esposta viene accuratamente levi-

gata con l'uso di curette. Solo la superfi-
cie radicolare caratterizzata da perdita di
attacco clinico (porzione esposta prima
della chirurgia, più quella sondabile) viene
levigata; l'ulteriore deiscenza ossea non
deve essere sottoposta a strumentazione,
per non ledere le fibre connettivali ancora
inserite nel cemento radicolare.
333
La porzione più coronale delle papille anatomi- spostato lateralmente, che viene così posiziona-
che contigue alla recessione viene disepitelizza- to coronalmente in eccesso rispetto la giunzione
ta. Queste aree rappresentano il letto vascolare smalto-cemento del dente affetto da recessione.
di ancoraggio per le papille chirurgiche del lembo
-- Il trattamento chimico della superficie

consiste nell'applicazione locale di EDTA
per 2 minuti. L'obiettivo è quello di elimi-
18 nare il fango dentinale e favorire l'adesio-

ne del coagulo alla superficie radicolare.
Le papille chirurgiche del lembo devono

posizionarsi passivamente al di sopra delle
papille anatomiche disepitelizzate. Talora,
il posizionamento della papilla chirurgica
mesiale sulla corrispettiva papilla anato-
mica provoca tensione in corrispondenza
dell'estensione apicale dello svincolo dista-
le. In tal caso è necessario eseguire una pic-
cola incisione in direzione mesio-apicale
detta cut back. Per un miglior controllo
dell'estensione di questo taglio, che se trop-
po lungo potrebbe ridurre eccessivamen-
te la larghezza del peduncolo vascolare, si
consiglia di utilizzare le forbicine da micro-
chirurgia e non la lama del bisturi.
* Journal of Periodontology 75(12) by G. Zucchelli. Copyright 2004 by American Academy of Periodontology. Reprinted by
334
La sutura del lembo inizia con un punto staccato una direzione apico-coronale, dopo che la papilla
ad ancoraggio periosteo a livello del limite più api- chirurgica mesiale viene portata con una pinzetta
cale dello svincolo mesiale. Il punto viene eseguito anatomica in corrispondenza della papilla anato-
dal tessuto molle al tessuto fermo adiacente con mica mesiale.
La sutura continua lungo lo svincolo mesiale con una spostato corona/mente con incisioni di svincolo'). In
serie di punti staccati, ognuno dei quali diretto nella questo modo si ottiene un adattamento preciso del
direzione apico-coronale. Prima della sutura coronale tessuto cheratiniuato del lembo sulla corona del den-
si esegue un punto staccato ad ancoraggio periosteo, te e si riesce a stabiliuare ciascuna papi Ila chirurgica al
alivello del limite apicale dello svincolo distale. Talora, corrispondente letto connettivale interdentale. Talora
quando il tessuto marginale lasciato a protezione del è possibile utiliuare parte del tessuto cheratiniuato
dente donatore è sufficientemente spesso, si esegue proveniente dalla preparazione del letto ricevente per
un punto staccato che collega tale tessuto allo svin- ricoprire la zona di esposizione ossea/periostea (frec-
colo distale. La sutura coronale è una sutura sospesa cia bianca). Più frequentemente, l'area di guarigione
ancorata al cingolo palatale (vd 17: lembo per seconda intenzione viene protetta con collagene
equino (Gingistat, Gaba Vebas, Roma), mantenuto in
situ con sutura compressiva incrociata e ancorata al
cingolo palatale del dente donatore.
In caso di forte tensione muscolare si esegue una sutura

rompiforze a doppio materassaio oriuontale ancorata
al periostio. L'ago entra ed esce, con andamento oriz-
zontale (da distale a mesiale), ancorandosi al periostio,
lateralmente al peduncolo del lembo (vd particolare). Il
filo passa all'esterno e raggiunge l'estremità opposta del
peduncolo dove la sutura viene nuovamente ancorata
al periostio, entrando ed uscendo con l'ago oriuontal-
mente.ll filo ritorna al punto di partenza passando anco-
ra all'esterno del peduncolo e viene chiuso con il nodo.
* 335
La ricopertura radicolare segue l'andamento ide- L'andamento piatto dell'abrasione cervicale era già
ale (festonato) della CEJ. Già al momento della evidente nell'immagine prechirurgica (freccia) e per-
rimozione della sutura, coronalmente al margine tanto l'andamento corretto della CEJ avrebbe dovuto
gengivale, si evidenzia una linea ad andamento essere ripristinato con un restauro in composito ese-
piatto che delimita un'area discromica abrasa. guito prima della chirurgia(vd Capitolo 16: 'Tratta-
Trattandosi di un'abrasione dello smalto, essa non mento delle abrasioni/cervicali associate a recessioni
è ricopribile con i tessuti molli. Quest'area abrasa gengivali'}.
18
è ancora più evidente a guarigione ultimata (1 anno
dalla chirurgia).
permission of American Academy of Periodontology
336
L'immagine clinica a 7 anni dalla chirurgia eviden- naie dell'area abrasa. Il paziente infatti, per mantenere
zia la stabilità della ricopertura radicolare e la buona priva di placca batterica l'area di abrasione, è costretto
mimetiuazione dell'area trattata rispetto ai tessuti ad usare localmente strumenti igienici tipo monociuffo,
adiacenti. Nel confronto tra la guarigione clinica ad che hanno causato l'approfondimento e l'ampliamento
l anno e quella a 7 anni si evidenzia un'estensione coro- dell'area di abrasione.
337
L'esecuzione del lembo spostato lateralmente in

aree estetiche trova indicazioni piuttosto limitate.
Una di queste si presenta quando la mal posizione
del dente con recessione gengivale determina un
difetto bucco-linguale di spessore dei tessuti mol-
li. Se spessore ed alteua del tessuto cheratinizza-
to distale all'esposizione radicolare sono adeguati,
la tecnica più indicata è quella del lembo spostato
lateralmente e coronalmente.
18
338
Per poter eseguire il

lembo spostato lateral-
mente è necessario che
il tessuto cheratinizza-
to del sito donatore sia
integro. La presenza di
una cleft gengivale ros-
sa nel dente donatore
(vd Capitolo 15: "Trat-
tamento delle "cleft''
gengivali'} non rappre-
senta una controindi-
cazione all'esecuzione
del lembo laterale. È
infatti sufficiente lasciare l mm di gengiva aderente della placca batterica.
(GA) a protezione della cleft perché questa guarisca Per poter eseguire il lembo spostato lateralmente è
spontaneamente durante il periodo postoperato- comunque necessario che, apicalmente alla gengiva
rio, quando il quale il paziente fa uso solo di col- aderente lasciata a protezione della cleft, vi siano
lutori a base di clorexidina per il controllo chimico almeno 2 mm di tessuto cheratinizzato (TC).
339
Una delle principali indicazioni al lembo spostato late- donatore si esegue un'incisione marginale e si scolla
ralmente è la presenza, apicalmente all'esposizione un lembo a spessore totale, mentre a livello del den-
radicolare, di cleft bianche (freccia} che interrompono te più distale si esegue un'incisione sottomarginale e
la continuità del tessuto cheratiniuato apicale all'esposi scolla un lembo a spessore variato come descritto
sizione radicolare. Talora, il dente donatore adiacente nella tecnica del lembo spostato lateralmente e coro-
(distale) ha anch'esso una piccola recessione, ma api- nai mente. ll lembo a spessore totale è utiliuato per la
calmente ad essa il tessuto cheratiniuato è adeguato ricopertura radicolare del dente affetto dalla recessio-
in alteua, ampieua e spessore per eseguire il lembo ne più profonda e dalla cleft, mentre il lembo a spes-
spostato lateralmente. In questi casi è necessario valu- sore variato viene utiliuato per ricoprire l'esposizione
tare se, a livello del dente distale a quello donatore, radicolare, che risulta dallo scollamento del lembo a
esistono le condizioni necessarie per eseguire il lembo spessore totale. li lembo viene spostato coronalmente
spostato lateralmente: assenza di recessioni, tessuto ancorandolo alle papi Ile anatomiche disepiteliuate, sia
cheratiniuato di ampieua (6 mm maggiore dell'am- a livello del dente con la recessione che a livello del
pieua della recessione misurata a livello della CEJ) e dente donatore. L'area di esposizione ossea/periostale
alteua (almeno 3 mm maggiore del sondaggio vesti- che guarisce per seconda intenzione viene protetta con
belare) adeguati. Se sono presenti queste condizioni si collagene equino (Gingistat), opportunamente ritaglia-
può eseguire il "doppio lembo spostato lateralmente to e suturato al tessuto marginale.
e coronalmente a spessore variato". A livello del dente
18
340
341
Lembo spostato lateralmente e coronalment e
18
342
Una delle principali indicazioni

all'esecuzione del lembo sposta-
to lateralmente è la presenza di
recessioni isolate a livello degli
incisivi inferiori. In quest'area,
infatti, la ridotta dimensione
del vestibolo, la forte tensione
muscolare e la scarsa quantità di
tessuto cheratiniuato che resi-
dua apicalmente all'esposizione
radicolare, rappresentano spes-
so importanti controindicazioni
al lembo spostato coronai men-
te. Inoltre, il fatto che si tratti
di recessioni isolate aumenta la
probabilità che a livello dei den-
ti adiacenti (mesiale e distale) vi possa essere tessuto
cheratinizzato adeguato. per eseguire il lembo sposta-
to lateralmente e coronalmente.
A volte, le recessioni gengivali a livello degli incisivi rappresenta una limitazione all'esecuzione della terapia
inferiori si manifestano dopo anni di contenzione post- ortodontica, per il riallineamento della radice esposta
terapia ortodontica, in denti splintati lingualmente con prima della chirurgia mucogengivale. La chirurgia muco-
fili asezione tonda. La causa risiede probabilmente in un gengivale, oltre alla ricopertura radicolare, dovrebbe
trauma meccanico ripetuto, talora provocato da abitu- puntare a migliorare la qualità dell'attacco nella por-
dini viziate, che agisce sulla corona del dente che pro- zione di radice esposta affetta da perdita di attacco, in
voca un movimento "torque" intomo al filo ortodon- direzione bucco-linguale. Per questa ragione al lembo
tico. Ne consegue una maggiore prominenza buccale spostato lateralmente e coronalmente viene associata
(deiscenza) dei 2/3 apicali della radice, che predispone l'applicazione intraoperatoria di amelogenine (vd Capi-
alla formazione di recessioni gengivali profonde. La mar- tolo 14: "Amelogenine in chirurgia mucogengivale'j.
cata prominenza radicolare può
essere causa di perdita di attacco
in direzione bucco-linguale, nel-
la zona apicale dell'esposizione
radicolare.
Clinicamente, la perdita di attac-
co si manifesta con la comparsa
di un'area di colore rosso vivo.
sondabile in direzione bucco-lin-
guale, lateralmente all'esposizio-
ne radicolare. La presenza della
perdita di attacco bucco-linguale
343
La tecnica chirurgica del lembo spostato lateral- mesio-distale di 6 mm maggiore dell'ampiezza della
mente è identica a quella descritta per l'arcata recessione misurata a livello della CEJ (o linea di
superiore. A differenza però delle zone estetiche ricopertura) ed un'altezza di almeno 3 mm maggiore
dell'arcata superiore, in cui il lembo viene spostato del sondaggio vestibolare del dente donatore.
da distale a mesiale, nell'arcata inferiore il prelievo Talora, la presenza di importanti frenuli media-
viene eseguito indifferentemente mesialmente o ni consiglia di prelevare il tessuto cheratinizzato
distalmente all'esposizione radicolare, a seconda distalmente e di eliminare il frenulo, incorporando-
di dove esistono le condizioni migliori di tessuto lo nella preparazione del letto ricevente.
cheratinizzato per eseguire il lembo: un'ampiezza
. ..
t i
18
Nelle recessioni gengivali, che compaiono dopo trattamenti
ortodontici, la radice esposta si trova spesso assai dislocata
buccalmente rispetto al profilo dell'osso alveolare. Questa
situazione determina una maggiore esposizione radicolare,
non solo limitata alla superficie vestibolare della radice, ma
anche estesa alle superfici interprossimali mesiali e distali.
Questa condizione anatomica predispone alla comparsa di
una perdita di attacco in direzione bucco-linguale con il
conseguente sondaggio preoperatorio.
344
Lembo spostato latera mente e coro a me te
In questi casi è indicato eseguire una levigatura con EDTA al 24% le proteine amelogenetiche dello
radicolare un po' più "aggressiva" che riduca in smalto (Emdogain. Straumann. Basilea. Svizzera).
parte l'esposizione buccale della radice (pur senza per migliorare la qualità dell'attacco tra radice e
appiattire eccessivamente la convessità radicola- gengiva (vd Capitolo 14: "Amelogenine in chirurgia
re) e applicare sulla radice levigata e condizionata mucogengivale ').
Nei casi postortodontici è possibile che apicalmen- lembo. Da queste aree, infatti, inizierà la riepite-
te al collare gengivale, conservato a protezione mar- lizzazione dell'area di deiscenza ossea. Talvolta è
ginale del dente donatore. compaia una deiscenza possibile (ma non indispensabile) ricoprire l'area di
ossea anatomica (frecce). Ciò non costituisce un deiscenza ossea con il tessuto cheratinizzato (pagi-
nschio di recessione o fenestrazione gengivale, pur- na successiva, freccia bianca) proveniente dalla
ché venga lasciato l mm di gengiva aderente margi- preparazione (incisore a spessore parziale) del letto
nale e venga mantenuto il più possibile il periostio ricevente del lembo spostato lateralmente.
nelle aree di incisione delle papille chirurgiche del
345
Anche nel caso del lembo spostato lateralmente è

necessario eseguire prima le suture lungo gli svin-
coli, procedendo in senso apice-coronale e, succes-
sivamente, la sutura sospesa coronale. Ciò riduce
la tensione sulla sutura coronale e consente un'ot-
timale stabilizzazione del lembo sulla convessità
della corona anatomica del dente con recessione
gengivale.
18
Il tessuto marginale del
lembo è costituito da
una parte più spessa
(freccia blu). in cui si evi-
denzia lo spessore con-
nettivale rosso. posta a
copertura della corona
del dente e risultante
dall'incisione centrale
netta (shorp) e due par-
ti più sottili in cui non si
evidenzia il connettivo,
poste a copertura delle
papi Ile anatomiche dise-
pitelizzate. che derivano
dalle incisioni a spessore
parziale delle papi Ile chi-
rurgiche del lembo spo-
stato lateralmente.
346
Lembo spostato lateralmente
t .,
14giomi
T ' 1 mese
347
Dopo la ricostruzione
dei tessuti gengivali
l'elemento dentario
può essere riallinea-
to ortodonticamente
con gli altri incisivi. in
modo da migliorare
il risultato estetico
finale. La contenzio-
ne linguale viene rea-
lizzata mediante lo
splintaggio dei denti.
utilizzando materiale
composito rinforzato
con fibre di vetro.
18
348
lembo c;postato lateral'llente e coronalrnente
Il lembo spostato lateralmente e coronalmente in quanto non viene eliminata la sua inserzione
rappresenta la tecnica di prima scelta in presenza profonda periostea. Tra la sua inserzione superfi-
di un frenulo traente. che si inserisce in prossimità ciale e il margine gengivale si forma però un'ampia
del margine gengivale del dente con recessione banda di tessuto cheratinizzato del tutto simile ai
gengivale. tessuti molli adiacenti.
Questa condizione. infatti. rappresenta una con- La mancata fenestrazione profonda del periostio.
troindicazione all'esecuzione del lembo spostato in corrispondenza dell'inserzione del frenulo. per-
coronalmente come tecnica di ricopertura radi- mette di evitare la comparsa di cicatrici e migliora
colare o come lembo di copertura di un innesto il risultato estetico finale.
connettivale nella tecnica bilaminare. È interes-
sante notare che. anche se il frenulo mediano
viene eliminato durante la preparazione del letto
ricevente. questo si riforma a guarigione avvenuta,
L'area di esposizione ossea nel sito donatore gua- to, quando si riesce a limitare al massimo l'esten-
risce per seconda intenzione anche se viene lascia- sione dell'osso esposto e a massimizzare la con-
tacompletamente scoperta e a distanza di tempo servazione del periostio nel sito donatore. che
(circa 3mesi) non risulta praticamente distinguibile guarisce per seconda intenzione.
dai tessuti molli adiacenti. Ciò avviene. soprattut-
349
Lembo spostato lateralmente e coro nalmente
Il lembo spostato lateralmen-

te e coronalmente può essere
usato efficacemente anche nel
trattamento delle recessioni
di 111 Classe, per ottenere una
copertura radicolare parziale
ed un incremento del tessuto
cheratinizzato.
18
Nella zona degli incisivi inferiori la tensione musco- dal periostio che quella superficiale utilizzata per
lare è molto forte e il vestibolo poco profondo. liberare il lembo dalle inserzioni muscolari che si
Quindi, particolare importanza e difficoltà rivesto- inseriscono nel connettivo del lembo. È quest'ulti-
no sia l'incisione a spessore parziale profondo che ma incisione che permette lo spostamento coro-
viene eseguita per staccare le inserzioni muscolari nale e laterale del lembo.
350
351
Il lembo spostato lateralmente e coronalmente è le recessioni vi sono le condizioni di tessuto che-

una tecnica di ricopertura radicolare per recessioni ratinizzato adeguate per eseguire il lembo spostato
gengivali isolate. Solo raramente può essere utilizza- lateralmente e coronalmente, le due recessioni gen-
ta per il trattamento di due recessioni adiacenti. Ciò givali possono essere trattate insieme con un doppio
si può verificare in presenza di recessioni gengivali lembo spostato lateralmente.
a livello di entrambi gli incisivi centrali, quando la
dimensione mesio-distale della papilla anatomica
compresa tra le due recessioni sia sufficientemente
ampia (5-6 mm) per accogliere contemporaneamen-
te entrambi i letti riceventi dei lembi spostati late-
ralmente. Per ogni recessione. infatti, è necessario
preparare un letto ricevente di almeno 2.5-3 mm in
senso mesio-distale. Quando la papilla interincisiva
ha un'ampieua idonea e distalmente ad entrambe
3mm 3mm
• • •
18
352
lembo spostato lateralmente e coronalmente
Ancora più raramente le con-

dizioni per eseguire un dop-
pio lembo spostato lateral-
mente si trovano nell'arcata
inferiore.
353
Talvolta il tessuto cheratinizzato adiacente alla reces- pari a 3 mm. la tecnica di pnma scelta e il "lembo spo-
sione gengivale ha una dimensione mesio-distale suffi- stato lateralmente con innesto gengivale nella sede
ciente (6 mm maggiore dell'ampiezza della recessione di prelievo" La differenza rispetto alla tecnica angina-
misurata alla CEJ). ma una dimensione apice-coronale le sta nel fatto che l'incisione orizzontale del lembo
inadeguata per eseguire un lembo spostato lateralmen- non è più paramarginale ma marginale e. quindi. tutto
te (3 mm). In questa situazione. infatti. se tutto il tessuto il tessuto cheratinizzato presente a livello del dente
cheratinizzato presente a livello del dente adiacente donatore viene incorporato nel lembo spostato late-
alla recessione venisse utilizzato nel lembo spostato ralmente e utilizzato per la ricopertura radicolare. La
lateralmente. si potrebbe provocare la comparsa di superficie radicolare del dente donatore che risulta
una recessione gengivale a livello del dente donatore. eventualmente esposta viene ricoperta con un innesto
Valide alternative al lembo sposato lateralmente sono gengivale (epitelio-connettivale) prelevato dal palato.
le tecniche di ricopertura radicolare che prevedono che ha come obiettivo quello di ricostruire il tessuto
l'utilizzo di innesti gengivali o connettivali (vd Capitoli cheratinizzato del dente donatore. Il vantaggio di que-
20 e 22: 'Tecniche in 2 fasi" e 'Tecniche bilaminari'). sta tecnica. rispetto alla tecn1ca bilaminare o ad una
In presenza di recessioni gengivali molto profonde. la tecnica di ricopertura radicolare che utilizzi un innesto
dimensione apice-coronale dell'innesto deve essere gengivale. è la significativa riduzione delle dimensione
aumentata di conseguenza. In caso di prelievi palatali. apice-coronale del prelievo palatale. Il vantaggio di
poiché il dolore postoperatorio aumenta all'aumentare questa tecnica rispetto a quella in 2 fasi è. owiamen-
della dimensione apice-coronale dell'innesto, la proce- te, la riduzione del numero di interventi chirurgici. La
dura chirurgica risulterebbe assai sgradita al paziente. riduzione della dimensione del prelievo palatale e delle
In presenza di recessioni gengivali profonde 5 mm) fasi chirurgiche rappresentano importanti vantaggi in
18 e di un tessuto cheratinizzato adiacente di altezza termini di morbidità del paziente.
354
Uno spostamento ortodontico eccessivo in dire- l'apice del dente e determinarne la perdita di vitali-
zione vestibolare può causare la lacerazione del tà. Il trattamento chirurgico deve essere rimandato
tessuto gengivale. che assume l'aspetto di una dopo la guarigione clinica della lesione endodonti-
cleft gengivale. La strettezza della cleft rende assai ca. quando è osservabile la riduzione del sondaggio
difficoltoso il controllo igienico. La conseguenza vestibolare e la diminuzione della radiotrasparenza
della sovrainfezione batterica è la formazione di periapicale (4-6 mesi).
una tasca apicale alla cleft, che può raggiungere
Anche se l'incisione è marginale. lo scollamento del ossea. Ne risulta un innesto gengivale la cui dimen-
lembo avviene sempre a spessore variato: parziale nei sione apice-coronale è circa 4-5 mm. con minimo
3mm periferici corrispondenti alle papi Ile chirurgi- o assente discomfort per il paziente.
che e totale al centro nella
parte destinata alla ricoper-
tura radicolare. Ne conse-
gue un'area di esposizione
ossea centrale circondata
da periostio. L'innesto gen-
givale viene posizionato sul-
la radice esposta, sull'osso e
su circa 2-3 mm di periostio
laterale e su 2 mm di perio-
stio apicale all'esposizione
355
18
356
eiT'bo spost to lateralmente
357
Lembo spostato lateralmente e corona lmente
Quando c'è un sondaggio 3 mm) apicale all'esposi- o delle due fasi chirurgiche (nella tecnica in 2 fasi). Se
zione radicolare e soprattutto quando la punta della le caratteristiche del tessuto cheratiniuato adiacente
sonda termina più apicalmente del fornice vestibolare alla recessione non consentono di eseguire un'incisio-
(piu frequente nella zona degli incisivi inferiori). la tec- ne paramarginale per conservare un collare di geng1va
nica di prima scelta è il lembo spostato lateralmente. aderente a protezione del dente donatore. è indicato
Le tecn1che che prevedono l'uso di innesti sono scarsa- eseguire la tecnica del lembo spostato lateralmente con
mente gradite al paziente, acausa della notevole dimen- innesto gengivale nella sede del prelievo.
sione apico-coronale del prelievo (tecniche bilaminari)
18
358
Lembo spostato latera mente e coro alrrente
359
In presenza di recessioni gengivali con spazi inter- lembi peduncolati per la ricopertura radicolare
dentali molto stretti e perdita parziale d'altezza (lembo spostato coronalmente o lembo spostato
di papilla o papille interdentali (111 Classe di Mil- lateralmente). In queste situazioni cliniche, infat-
ler) ,sono da preferirsi le tecniche che utilizzano ti, i letti riceventi mesiali e distali all'esposizione
radicolare sono di dimen-
sioni così limitate che non
garantiscono un adeguato
supporto vascolare agli
innesti gengivali e non
riescono ad accogliere sia
l'innesto connettivale sia
le papille chirurgiche del
lembo di copertura nelle
tecniche bilaminari.
Quando la recessione è
molto profonda e non
residua sufficiente tessu-
to cheratinizzato apicale
all'esposizione radicolare
il lembo spostato coronai-
mente è controindicato.
18 Se l'altezza del tessuto cheratinizzato adiacente alla

recessione gengivale non è sufficiente per eseguire
donatore è consigliabile eseguire un'incisione l mm
sottomarginale e spostare lateralmente i rimanenti
sia il lembo spostato lateralmente, che per lasciare 3 mm di tessuto cheratinizzato. Anche se il milli-
almeno l mm di gengiva aderente a protezione del metro di tessuto cheratinizzato lasciato a livello
margine gengivale del dente donatore, la tecnica del dente donatore non è di per sé sufficiente (in
di prima scelta è il lembo spostato lateralmente quanto sondabile) a garantire stabilità marginale,
con innesto gengivale nella sede del prelievo. In esso è molto utile per stabilizzare l'innesto gengi-
presenza di 4 mm di tessuto cheratinizzato e di vale al momento della sutura.
un sondaggio buccale di 2 mm a livello del dente
360
Dopo la sutura del lembo spostato lateralmente saio orizzontale (incrociata). ancorata al periostio
l'innesto gengivale viene suturato con punti stac- apicale all'innesto e sospesa intorno al c1ngolo lin-
cati al tessuto cheratinizzato lasciato a livello del guale del dente donatore. completa la stabilizza-
dente donatore. Una sutura compressiva a materas- zione dell'innesto.
Come era lecito attendersi la

ricopertura radicolare e sta-
ta parziale. La mimetizzazione
dell'area trattata rispetto ai tes-
suti adiacenti è ottimale. Nes-
sun cambiamento marginale si
è verificato a livello del dente
donatore. anzi. sembra evidente
un significato mcremento dello
spessore del tessuto cheratiniz-
zato buccale.
361
Il lembo spostato lateralmente e coronalmente è te a livello degli incisivi inferiori. l'esecuzione del
la tecnica di prima scelta per il trattamento delle lembo spostato lateralmente consente di evitare
recessioni gengivali che interessano la radice mesia- grandi prelievi (connettivali o epitelio-connettivali)
18 le dei primi molari superiori. Questa radice si trova

spesso dislocata buccalmente. La mancanza di osso
vestibolare e la presenza di gengiva vestibolare
molto sottile rappresentano fattori predisponenti
palatali. La presenza infatti di profonde deiscenze
ossee, associate a recessioni gengivali, obblighe-
rebbe ad eseguire prelievi palatali molto estesi in
senso apico-coronale. assai fastidiosi per il paziente
la comparsa della recessione gengivale. Spesso. la e non sempre soddisfacenti in termini di estet1ca
dislocazione buccale della radice mesiale del primo mucogengivale. La tecnica chirurgica non differisce
molare è l'esito di trattamenti ortodontici che pre- da quella descritta per le altre zone della dentatura:
vedono l'espansione palatale. Nella maggior parte il lembo viene prelevato distalmente all'esposizio-
dei casi. la recessione gengivale interessa solo la ne radicolare e il letto ricevente è preparato tra il
radice mesiale del primo molare. senza coinvolgere primo molare e il secondo premolare.
la zona di biforcazione radicolare e la radice dista-
le. In questa situazione
clinica esiste. quindi.
distalmente all'espo-
sizione radicolare. una
quantità (sia mesio-
distale sia apico-coro-
nale) di tessuto chera-
tinizzato adeguato per
eseguire il lembo spo-
stato lateralmente.
Anche nel caso delle
recessioni isolate a livel-
lo della radice mesiale
del primo molare, come
per le recessioni isola-
362
363
18
364
L'indicazione principale al trattamento delle reces- te del paziente. In questa area, infatti, il vestibolo è
sioni gengivali localizzate a livello dei primi molari poco profondo e la recessione gengivale raggiunge
superiori non è la richiesta estetica del paziente, ma facilmente il fornice vestibolare.
la necessità di ripristinare un tessuto cheratinizzato Il trattamento risulta indicato prima che tutto il
buccale che faciliti il mantenimento igienico da par- tessuto gengivale venga completamente distrutto.
Infatti, quanto rimane solo un margine di mucosa

alveolare il paziente spesso non riesce più ad
eseguire un buon controllo di placca batterica
ed è alto il rischio che si formi una tasca buccale
profonda associata alla recessione vestibolare.
365
Lembo spostato lateralment e e corona lmente
La terapia conservativa (V Classe) non rappresenta adesione. sono spesso causa di infiltrazione cariosao
un trattamento ideale per le recessioni gengivali/ di distacco del restauro conservativo o. alle volte. di
abrasioni che interessano la radice vestibolare dei entrambi. Nel caso di una precedente otturazione in
molari superiori anche in presenza di ipersensibili- composito, la superficie radicolare deve essere trat-
tà radicolare. La difficoltà di controllo igienico da tata meccan1camente. fino ad ottenere la completa
parte del paziente, associata alle problematiche di rimozione del tessuto demineralizzato e cariato. Per
la ricopertura della
superficie radicolare
esposta, la tecnica di
prima scelta è il lembo
spostato lateralmente
e coronalmente.
18
366
Lembo spostato lateralmente e coronalrnente
La mancanza di un sigillo marginale, dovuto all'as- la prognosi dell'elemento dentario risulta a rischio.
senza di tessuto cheratinizzato apicale alla reces- L'opportunità di un trattamento non solo muco-
sione gengivale, favorisce l'accumulo di placca gengivale, ma anche rigenerativo (con Emdogain®,
batterica e tartaro sottogengivale (frecce). Giun- vd Capitolo 14: "Amelogenine in chirurgia muco-
ta a livello del fornice vestibolare, la recessione gengivale') dipende dalla disponibilità di tessuto
gengivale non può approfondirsi oltre e l'ulteriore cheratinizzato per coprire l'esposizione radicolare
perdita di attacco parodontale, provocata dall'ac- e per dare stabilità al coagulo che si forma tra i tes-
cumulo microbico. può manifestarsi solo sottofor- suti molli e la radice esposta. Come prima scelta, il
ma di tasca parodontale. Data la presenza di una tessuto cheratinizzato. per poter eseguire un lembo
deiscenza ossea buccale profonda, la tasca può rag- spostato lateralmente. è da ricercare distalmente
giungere l'area periapicale del dente. In questi casi all'esposizione radicolare.
Il trattamento meccanico coinvolge allo stesso ressata da recessione gengivale, che quella affetta
modo sia la porzione di esposizione radicolare inte- dalla tasca parodontale.
367
La profondità e soprattutto l'ampiezza dell'espo- dell'attacco tra tessuti molli e superficie radicolare.
sizione radicolare, unitamente alla perdita di osso incrementando la proporzione di attacco connet-
bucco-linguale in vicinanza dell'apice radicolare, tivale a scapito di quella di epitelio giunzionale
18 consigliano l'applicazione sulla radice del derivato

della matrice embriogenetica dello smalto (Emdo-
gain · ). L'obiettivo è quello di migliorare la qualità
lungo (vd Capitolo 14: "Amelogenine in chirurgia
mucogengivale'}.
368
In alcuni casi, per ridurre

l'estensione dell'area donatri-
ce che guarisce per seconda
intenzione, si può utilizzare del
tessuto cheratinizzato prove-
niente dalla preparazione del
letto ricevente, mesialmente
all'esposizione radicolare.
La stabilità del lembo di copertura sull'esposizione

radicolare è di importanza critica per l'adesione e la
stabilizzazione del coagulo che si forma tra radice
e gengiva.
369
18
370
Lembo spostato lateralmente e corona mente
Spesso. sondaggi vesti boiari molto profondi si asso- necessario intervenire chirurgicamente prima che
ciano anche a recessioni poco profonde. Questo è venga perduto l'ultimo millimetro di tessuto che-
il caso di pazienti con vestibolo poco profondo e ratinizzato marginale.
scarsa altezza di tessuto cherat iniuato. nei quali è
In questo caso, il lembo spostato lateralmente, più

che come tecnica di ricopertura radicolare, viene
utilizzato come procedura per aumentare il tessuto
cheratinizzato buccale.
371
Lem bo spostato lateralmente e coronalmente
Quando il tessuto cheratinizzato distale ad una lievo, già descritta per le recessioni gengivali isolate
recessione gengivale profonda della radice mesia- degli incisivi inferiori.
le del primo molare non è adeguato per eseguire il Tutto il tessuto cheratiniuato del secondo premola-
lembo spostato lateralmente, è necessario valutare re viene incorporato nel lembo spostato lateralmen-
le caratteristiche del tessuto cheratinizzato bue- te e l'esposizione radicolare e ossea/ periostea che
cale al secondo premolare. Spesso, la dimensione ne deriva a livello del sito donatore viene ricoperta
mesio-distale di questo tessuto è adeguata per ese- con un innesto gengivale. Questo avrà dimensioni
guire il lembo spostato lateralmente, ma non la sua apico-coronali limitate e molto inferiori rispetto a
dimensione apico-coronale. Cioè, non c'è un'altezza quelle che sarebbero state necessarie nel caso di
gengivale sufficiente per eseguire. al tempo stesso, un innesto gengivale posto a copertura della radi-
il lembo laterale e conservare l mm di gengiva ade- ce mesiale del molare. Quest'ultimo, peraltro. date
rente a protezione marginale. In queste situazioni l'ampiezza e la profondità della deiscenza ossea.
si deve ricorrere alla tecnica del lembo spostato avrebbe avuto limitata prevedibilità di ricopertura
lateralmente con innesto gengivale nell'area di pre- radicolare (vd Capitolo 19: ..Innesto gengivale').
18
372
Anche nel caso di recessioni gengivali che interessa- presenta dimensione mesio-distale ma, soprattutto.
no la radice mesiale dei molari inferiori la tecnica di apico-coronale, idonee per poter eseguire il lem-
prima scelta è il lembo spostato lateralmente. Tutta- bo spostato lateralmente. Tale tessuto dovrà avere
via, a differenza dell'arcata superiore, più raramente, un'altezza di almeno 3 mm superiore al sondaggio
il tessuto cheratinizzato distale alla radice esposta vestibolare della radice distale del primo molare.
373
Lembo spostato lateralmente e coronalment e
Come già descritto per le recessioni gengivali della tasca vestibolare. Spesso, il paziente si presenta dal
radice mesiale del primo molare superiore, anche dentista con un ascesso vestibolare a livello della
per quelle dei molari inferiori, quando apicalmente radice mesiale del molare inferiore. che può met-
all'esposizione radicolare non rimane più t essuto tere seriamente a rischio la prognosi dell'elemento
cheratinizzato. la recessione gengivale spesso si dentario.
complica con una tasca vestibolare. L'obiettivo primario della chirurgia mucogengivale
Infatti. nella zona dei molari inferiori il vestibolo non è, ovviamente, quello estetico. ma quello di
è poco profondo e. una volta raggiunto il forni- ricostruire un sigillo marginale di tessuto cheratiniz-
ce vestibolare. la recessione non può approfon- zato che possa permettere un buon mantenimen-
dirsi ulteriormente. In assenza di un sigillo margi- to igienico da parte del paziente. Anche in questo
nale. come accade quando il tessuto marginale è caso. dat a l'ampiezza dell'esposizione radicolare. il
costituito da sola mucosa alveolare. l'accumulo di lembo spostato lateralmente viene associato all'ap-
placca batterica può causare la formazione di una plicazione di Emdogain · sulla radice.
18
374
LETIURE CONSIGLIATE
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378
INNESTO GENGIVALE
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Innesto gengivale
Per innesto gengivale si intende un prelievo di tes- Tuttavia, anche in questo caso, dal momento che
suto cheratinizzato epitelio-connettivale che viene la dimensione apice-coronale dell'innesto eccede
distaccato dalla sede originaria e applicato in una di molto quella della recessione (il sondaggio vesti-
sede diversa da quella in cui è stato prelevato. Nor- belare più l'eventuale deiscenza ossea anatomica
malmente, l'innesto gengivale consiste in un prelievo più i 3 mm posti a copertura del periostio), l'innesto
epitelio-connettivale di fibromucosa palatale. Non gengivale porta ad uno slivellamento della giun-
è una tecnica di ricopertura radicolare prevedibi- zione mucogengivale poco gradita al paziente con
le, soprattutto in termini di ricopertura radicolare esigenze estetiche. Inoltre, l'elevata dimensione
completa, poiché la sopravvivenza dell'innesto sulla apico-coronale dell'innesto gengivale rende il pre-
superficie radicolare avascolare dipende esclusiva- lievo palata le fastidioso/ doloroso per il paziente
mente dai ponti vascolari (bridging) che si formano (vd Capitolo 21: 'Tecniche di prelievo dell'innesto
tra il tessuto innestato e il letto periosteo circostante connettivale').
l'esposizione radicolare. Pertanto, per aumentare la La tecnica chirurgica consiste in due incisioni oriz-
possibilità di sopravvivenza dell'innesto sulla radice zontali, estese 3 mm in senso mesio-distale, eseguite
è necessario che esso ricopra almeno 3 mm di letto l mm coronalmente alla giunzione smalto-cemento
periostale mesiale, distale e apicale alla deiscenza e due incisioni verticali lievemente divergenti in
ossea. Ne consegue che l'innesto gengivale può esse- senso corono-apicale che si estendono 4-5 mm in
re utilizzato come tecnica di ricopertura radicolare mucosa alveolare.
solo per recessioni poco ampie e poco profonde.
19
380
Innesto gengivale
L'area trapezoidale così delimitata viene incisa a forbicine. In tal modo la mucosa di rivestimento
spessore parziale fino ad esporre 3-4 mm di perio- del labbro può guarire per seconda intenzione, fino
stio, apicale alla deiscenza ossea. Il tessuto molle, ad incontrare il tessuto innestato. Si evita così la
costituito prevalentemente da mucosa alveolare formazione di un cordone cicatriziale apicale che si
che ricopriva il letto ricevente, non è generalmente manifesta frequentemente quando vengono esegui-
suturato al periostio in corrispondenza del fornice te suture periostee in corrispondenza della mucosa
vestibolare, ma viene eliminato con l'uso di micro- alveolare.
L'innesto gengivale viene generalmente prelevato dal alla CEJ per compensare la contrazione postchirurgica
palato. Si tratta di un prelievo epitelio-connettivale dei tessuti e 3 mm apicalmente alla cresta ossea vesti-
il cui spessore deve essere maggiore di l mm. Le sue belare. Il sito donatore palatale guarisce per seconda
dimensioni eccedono quelle della deiscenza ossea: intenzione e viene protetto con del collagene equino
6 mm in senso mesio-distale (3 mm mesialmente e mantenuto in situ con una sutura a materassaio oriz-
3 mm distalmente) e 4 mm in senso apico-coronale. zontale incrociata e sospesa intorno alla superficie
L'innesto viene infatti posizionato l mm coronai mente vestibolare del dente adiacente.
381
Innesto gengivale
19 Lo spessore del prelievo palatale viene determinato

al momento dell'esecuzione dell'incisione oriuonta-
le coronale (7) e delle incisioni di svincolo (2 e 3). La
La sutura dell'innesto consiste in due punti stac-
cati, ognuno dei quali ancora il tessuto innestato
alla base delle papille anatomiche e in una sutura
lama del bisturi viene inserita perpendicolarmente ai compressiva a materassaio orizzontale ancorata al
piani profondi per lo spessore che si desidera con- periostio apicale alla deiscenza ossea e sospesa
ferire all'innesto. Il prelievo è eseguito posizionando intorno al cingolo palatale/linguale del dente con
la lama del bisturi (alla cieca) oriuontalmente {4}, la recessione gengivale. Questa sutura può essere
parallela al piano mucose esterno e facendola uscire incrociata o parallela (a bretella, vd disegno). Tal-
a livello dello svincolo mesiale e distale. In tal modo volta, in presenza di denti molto dislocati buccal-
si riesce a conferire all'innesto uno spessore unifor- mente, si utilizza anche una sutura compressiva a
me. Il distacco del tessuto si ottiene per mezzo di doppio materassaio orizzontale ancorata al tessuto
un'incisione orizzontale apicale (5) (perpendicolare fermo mesiale e distale all'innesto.
ai piani profondi), che congiunge l'estremità apicale
delle 2 incisioni di svincolo.
382
l nnesto gengivale
Lo scopo delle suture compressive a materassaio è di postchirurgica del tessuto innestato. La sutura a"bretel-
minimiuare lo spessore del coagulo che si forma tra la", in particolare, determina una doppia compressione
l'innesto e la superficie radicolare e di consentire un a livello interdentale, consentendo un preciso adatta-
adattamento ottimale del margine coronale dell'inne- mento tra il tessuto innestato, le incisioni oriuontali
sto alla convessità della corona anatomica del dente. del letto ricevente (tecnica ad intarsio) e la superficie
Ciò riduce l'esposizione del coagulo che si forma tra dentaria coronale alla CEJ
innesto e radice esposta e minimiua la contrazione
Data la maggiore dimensione apico-coronale del vale; tanto più marcata quanto più profonda è la
prelievo rispetto alla deiscenza ossea, la guarigio- deiscenza ossea (patologica + anatomica) e tanto
ne dell'innesto gengivale è sempre caratterizzata minore è l'altezza della gengiva cheratinizzata sui
da uno slivellamento della giunzione mucogengi- denti adiacenti.
383
Innesto gengivale
L'innesto gengivale come tecnica di ricopertura Si riduce, in tal modo, il contrasto cromatico tra
radicolare è indicato nel trattamento di recessioni il tessuto innestato e i tessuti molli adiacenti e si
gengivali strette e poco profonde a livello degli minimizza lo slivellamento della giunzione muco-
incisivi inferiori, soprattutto quando la gengiva gengivale.
cheratinizzata dei denti adiacenti è alta e di colore
rosa chiaro.
19
Nel caso di sutura a materassaio orizzontale incro- ro determinare un'area di infiammazione proprio
ciata e ancorata al periostio bisogna evitare che dove l'innesto deve coprire la radice esposta.
l'incrocio della sutura avvenga dove l'innesto rico- Per questa ragione è da preferirsi la sutura a "bre-
pre la superficie radicolare avascolare (vd immagine tella" che esercita una doppia compressione a
clinica). Una sovrainfezione batterica del materiale livello interdentale.
di sutura o un'eccessiva compressione potrebbe-
384
Innesto gengivale
L'innesto gengivale come tecnica di ricopertura non ci sono generalmente elevate richieste estetiche
radicolare viene usato quasi esclusivamente nelle da parte del paziente.
recessioni gengivali degli incisivi inferiori. Infatti, in
quest'area spesso manca una sufficiente profondi-
tà del vestibolo e un tessuto molle adeguato per la La sutura compressiva a bretella può essere asso-
realiuazione del lembo di copertura dell'innesto con- ciata ad una a materassaio orizzontale ancorata
nettivale (tecnica bilaminare). Inoltre, in questa zona mesialmente e distalmente alletto ricevente.
La presenza di gengiva di colore rosa chiaro a livel-

lo degli elementi adiacenti il dente con recessione
gengivale rappresenta un fattore favorevole all'ese-
cuzione dell'innesto gengivale come tecnica di rico-
pertura radicolare.ln questo caso, infatti, sarà migliore
la mimetizzazione del tessuto innestato con i tessuti
molli adiacenti. Rimane comunque l'inestetismo lega-
to allo slivellamento della giunzione mucogengivale.
385
Innesto gengivale
L'innesto gengivale è indicato quando si vuole otte- vedono, o possono determinare, spostamenti dei
nere, in presenza di esposizioni radicolari di piccole denti in direzione buccale. L'obiettivo principale è
dimensioni, oltre alla ricopertura radicolare anche quello di conferire al dente con recessione e pri-
un incremento del tessuto cheratinizzato in altezza vo di tessuto cheratinizzato un margine gengivale
e, soprattutto, in spessore. Quest'ultima esigenza si (e gengiva buccale) spesso, costituito da tessuto
verifica, per esempio, in pazienti che devono esse- cheratinizzato.
re sottoposti a trattamenti ortodontici che pre-
19
Fondamentale per la ricopertura radicolare è ottene- traumi del cavo orale, causando contrazione del tessuto
re un buon adattamento del tessuto innestato sulla innestato. Per l'adattamento dell'innesto risulta molto
corona anatomica del dente con recessione gengivale. importante sia l'assenza di tessuto adiposo e ghiandola-
Tale tessuto, infatti, dovrà adattarsi precisamente alla re, la cui presenza determinerebbe mobilità dell'innesto,
convessità della corona del dente, senza che si formi un sia l'esecuzione di una sutura compressiva ancorata al
coagulo spesso tra innesto e smalto del dente. Questo periostio e sospesa dietro il cingolo linguale del dente.
coagulo verrebbe rapidamente distrutto dai batteri e dai Quest'ultima, soprattutto la variante a bretella, esercitan-
do una compressione a livello interdentale, garantisce da
una parte il preciso inserimento dell'innesto "ad intarsio"
nelle incisioni orizzontali del letto ricevente e, dall'altra,
consente l'ottirnale adattamento della porzione corona-
le dell'innesto alla convessità della corona anatomica del
dente (o clinica se ricostruita in composito).
386
Innesto gengivale
3 giorni
14&iorni
La guarigione dell'innesto gengivale è caratterizzata sigliate al paziente di non fare uso dello spazzolino,
da una fase iniziale di disepiteliuazione che clinica- ma continuare con il controllo chimico della placca
mente si manifesta con la comparsa di uno strato batterica mediante sciacqui con clorexidina.
bianco sulla superficie esterna dell'innesto. Terminata la fase di disepitelizzazione comincia
Dopo qualche giorno, a circa 7 giorni dopo la chirur- (dopo circa 10-14 giorni) la riepitelizzazione del
gia, lo strato epiteliale biancastro comincia a scom- connettivo innestato a partire dal tessuto epite-
parire e il tessuto innestato appare rosso e dotato liale circostante.
di scarsa consistenza. In questa fase è necessario La riepitelizzazione clinicamente si manifesta con la
evitare di traumatizzare il tessuto e, quindi, va con- ricomparsa di un tessuto consistente, caratterizzato
da una superficie rosa che col tempo diviene sem-
pre più chiara. Va di fatto ricordato che le caratte-
ristiche di cheratinizzazione di un tessuto, e quindi
anche il colore e la tessitura di superficie, dipen-
dono dalle proprietà del connettivo subepiteliale.
Pertanto, l'innesto gengivale assumerà caratteristi-
che cromatiche e di superficie uguali a quelle della
fibromucosa palatale da cui è stato prelevato.
387
l nnesto gengivale
La tecnica dell'innesto gengivale può essere usa- affetti da recessione gengivale. Frenuli o inserzioni
ta efficacemente per ottenere incremento in muscolari ad inserzione marginale vengono elimi-
spessore ed altezza del tessuto cheratinizzato in nati nella preparazione del letto ricevente. In pre-
più elementi dentari adiacenti. Anche in questo senza di recessioni multiple è indicata una doppia
caso il letto ricevente deve estendersi 3 mm più sutura a bretella ancorata al cingolo linguale dei
distalmente, mesialmente e apicalmente ai denti denti trattati.
19
388
Innesto gengivale
In soggetti molto giovani (14-16 anni), in presenza gengivale, a seguito della trazione del frenulo e del
di scarsa profondità del vestibolo e di frenuli ad labbro.
inserzione marginale, può essere indicato eseguire L'intervento chirurgico consiste in un'incisione
una frenulectomia con approfondimento del forni- paramarginale a spessore parziale, che rimuove il
ce, anche senza ricorrere all'innesto gengivale. Sarà frenulo e consente di preparare un letto periosteo
infatti l'accrescimento dei mascellari che porterà simile a quello eseguito per l'innesto gengivale. In
ad un incremento spontaneo del tessuto cherati- questo caso, però, invece di applicare l'innesto,
nizzato buccale e a un aumento della dimensione si procede a suturare apicalmente la mucosa di
verticale del vestibolo. rivestimento del labbro, ancorandola al periostio.
L'indicazione all'intervento chirurgico di frenulec- L'area di esposizione periostea guarisce per secon-
tomia è data dalla presenza di mobilità del margine da intenzione.
A livello della giunzione muco-

gengivale dei denti adiacenti
viene eseguita una sutura a
doppio materassaio oriuontale,
ancorata al periostio mesiale e
distale al letto ricevente. L'ago
entra ed esce orizzontalmente
ancorandosi al periostio, mesial-
mente all'area di esposizione
periostea, si porta distalmente
ove entra ed esce nuovamente
ancorandosi al periostio, torna
mesialmente e viene chiusa con
un nodo. Questa sutura consen-
te di ripristinare la dimensione
postchirurgica del vestibolo e
ostacola reinserzioni muscola-
ri rapide nell'area di guarigione
per seconda intenzione.
389
Innesto gengivale
19
390
Innesto gengivale
L'innesto gengivale rappresenta una tecnica di pri- richieste estetiche del paziente sono generalmente
ma scelta in presenza di recessioni di 111 Classe di minori. In quest'area, inoltre, sono presenti spesso
Miller quando si vuole ottenere al tempo stesso frenuli che si inseriscono in prossimità del margi-
ricopertura radicolare parziale, incremento in altez- ne gengivale. La mobilità del tessuto marginale, in
za e spessore del tessuto cheratiniuato buccale ed seguito alla trazione dei frenuli, rappresenta un'in-
aumento della dimensione verticale del vestibolo. dicazione importante al trattamento chirurgico. In
L'associazione di queste esigenze si verifica più fre- questa situazione, infatti, risulta difficoltoso il con-
quentemente nell'arcata inferiore e, soprattutto, trollo di placca da parte del paziente ed è facilitato
nella zona degli incisivi inferiori, dove peraltro le l'accumulo sottogengivale di depositi microbici.
391
Innesto gengivale
L'innesto gengivale può essere utiliz-

zato in presenza di recessioni gengivali
di IV Classe di Miller per incrementa-
re il tessuto cheratiniuato buccale e
la dimensione verticale del vestibolo.
L'intervento chirurgico risulta partico-
larmente indicato quando i frenuli si
inseriscono in prossimità del margine
gengivale e la loro trazione causa mobi-
lità e distacco del tessuto marginale.
In queste condizioni risulta infatti assai
difficile il controllo di placca, per cui lo
scopo primario della chirurgia diventa
quello di facilitare l'igiene al paziente.
19
392
Innesto gengivale
Alcuni soggetti giovani (15-18

anni) si presentano con reces-
sioni gengivali ed evidenti
segni similinfiammatori a livel-
lo dei tessuti molli. In alcuni
casi, il controllo igienico di
questi pazienti è assai scarso.
Nonostante la motivazione,
l'istruzione igienica e la terapia
eziologica, l'aspetto dei tessu-
ti molli non muta: rimangono
infatti color rosso vivo, scarsa-
mente consistenti e poco resi-
stenti allo spazzolamento. Per
questa ragione il paziente ha
difficoltà a eseguire un buon controllo di placca e che, ricostruendo in altezza e spessore il tessuto
l'accumulo microbico determina un peggioramento cheratinizzato vestibolare, facilita il controllo igie-
dei segni clinici infiammatori con comparsa di san- nico del paziente. l segni similinfiammatori possono
guinamento talora anche spontaneo. Si crea, quindi, anche ricomparire dopo la guarigione dell'innesto,
un circolo vizioso che porta al peggioramento delle ma tendono a scomparire spontaneamente al ter-
recessioni gengivali e alla totale perdita del tessu- mine dell'età dello sviluppo del paziente. L'eziolo-
to cheratinizzato buccale. In queste situazioni può gia di queste recessioni gengivali non è conosciuta
essere indicato ricorrere ad un innesto gengivale (vd Capitolo 3: "Eziologia delle recessioni gengivali'}
393
Innesto gengivale
19
394
Innesto geng1vale
Alle volte si formano profonde recessioni gengivali difficoltoso il mantenimento igienico da parte del
a livello della superficie linguale degli incisivi infe- paziente. In queste situazioni la tecnica chirurgica
riori. Non essendoci ovviamente motivazioni este- di prima scelta è l'innesto gengivale. Esso viene
tiche, l'unica indicazione al trattamento chirurgico posizionato apicalmente alle esposizioni radicolari,
è data dalla mancanza di tessuto cheratinizzato con l'obiettivo di aumentare lo spessore e l'altezza
apicale alle esposizioni radicolari, il che rende assai del tessuto cheratiniuato linguale.
Vengono eseguite incisioni orizzontali marginali a suto cheratiniuato interdentale. Suture compressi-
livello di tutti i denti affetti da recessione gengivale ve a materassaio orizzontale, ancorate al periostio
e due incisioni verticali, 3 mm distalmente agli ultimi apicale al tessuto innestato e sospese intorno alla
elementi dentari che presentano i difetti gengivali. Il superficie vestibolare dei denti, vengono utiliuate
lembo mucoso delimitato da queste incisioni viene per stabilizzare l'innesto al sottostante letto perio-
scollato a spessore parziale ed eliminato con l'uso di stale e per garantire un ottimale adattamento della
forbicine chirurgiche. Le inserzioni muscolari ad inser- porzione marginale del tessuto innestato alla radice
zione periostale vengono distaccate. degli elementi dentari affetti da recessione gengivale.
L'innesto epitelio-connettivale viene prelevato dal Il ridotto spessore del coagulo, minimizza la contra-
palato e suturato con punti staccati ancorati al tes- zione postchirurgica dell'innesto.
395
Innesto gengivale
19 Obiettivo primario dell'innesto linguale non è la rico-

pertura radicolare, ma aumentare lo spessore e l'al-
teua del tessuto cheratiniuato linguale, in modo da
facilitare il controllo igienico da parte del paziente.
396
Innesto gengivale
Il tessuto cheratinizzato in eccesso, esito della porta anche una migliore mimetizzazione dell'area
guarigione di innesti gengivali posti a ricopertura innestata rispetto ai tessuti molli adiacenti, poiché
radicolare, può essere utilizzato come innesto con- consente di ridurre lo slivellamento della giunzione
nettivale (previa sua disepitelizzazione), nel caso mucogengivale.
il paziente necessiti di tecniche bilaminari per il
trattamento di recessioni gengivali presenti in
altre aree del cavo orale. La correzione chirurgica
La correzione chirurgica consiste in un'incisione oriuon- sto gengivale che, dopo disepiteliuazione (vd Capito-
tale a livello della giunzione mucogengivale dei denti lo 21: 'Tecniche di prelievo dell'innesto connettivale'),
adiacenti l'area innestata. Il tessuto innestato, apicale può essere utiliuato come innesto connettivale per il
all'incisione oriuontale, viene prelevato e distaccato trattamento (tecnica bilaminare) di altre due recessioni
con un'incisione a spessore parziale. Ne risulta un inne- presenti nella bocca dello stesso paziente.
397
Innesto gengival e
La mucosa alveolare viene liberata dalle inserzioni to in situ. A un anno dalla correzione chirurgica
muscolari superficiali (incisione a spessore parziale (2 anni dalla prima chirurgia) la mimetizzazione
superficiale) e suturata lungo l'incisione orizzon- dell'area innestata rispetto ai tessuti adiacenti
tale con punti staccati al tessuto innestato lascia- risulta migliorata.
L'innesto connettivale ricavato dalla disepiteliz- mento dello spessore gengivale buccale a livello
zazione del tessuto innestato in eccesso è stato dei premolari inferiori della stessa paziente.
efficace per ottenere copertura radicolare ed incre-
19
A 3 anni dalla correzione chirurgica, la mimetiuazione tenga un buon controllo di placca. Anzi, a distanza di
dell'area innestata rispetto ai tessuti adiacenti risulta 3 anni, risultano addirittura migliorati i livelli di rico-
ancora migliorata grazie al minor slivellamento della pertura radicolare, a testimonianza che l'altezza di
giunzione mucogengivale. Il tessuto cheratinizzato tessuto cheratiniuato ottenuta dopo la guarigione
residuo è comunque idoneo affinché il paziente man- dell'innesto gengivale era eccessiva.
398
Letture constgltate
LETTURE CONSIGLIATE
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401
TECNICHE IN 2 FASI
Tecniche in 2 fas i
4
La tecnica in 2 fasi fu descritta originariamente da estendono nella mucosa alveolare e la presenza di
Bernimoulin nel 1975. Essa prevedeva una prima un vestibolo poco profondo.
fase chirurgica in cui veniva eseguito un innesto Le condizioni locali che, invece, sconsigliano l'esecu-
epitelio-connettivale per aumentare il tessuto che- zione di un innesto gengivale come tecnica di rico-
ratinizzato apicale all'esposizione radicolare e una pertura radicolare sono:1la presenza di esposizioni
seconda fase in cui il tessuto innestato veniva spo- radicolari ampie e profonde in cui la prevedibilità
stato coronalmente a copertura della recessione di ricopertura radicolare è scarsa2e la presenza di
gengivale. Questa tecnica non è mai di prima scelta sondaggi vestibolari profondi associati a recessioni
poiché, comportando due fasi chirurgiche, non è gengivali.
ovviamente gradita al paziente. Ci sono tuttavia In quest'ultimo caso, come in presenza di recessioni
delle condizioni locali a livello del dente con reces- gengivali profonde, si dovrebbe ricorrere ad innesti
sione che rendono necessario ricorrere a questa gengivali molto grandi in senso apice-coronale, che
tecnica. Esse possono distinguersi in condizioni che comporterebbero notevoli fastidi e dolori per il
controindicano l'esecuzione di lembi peduncolati paziente, scarsa prevedibilità di ricopertura radi-
(coronale o laterale) e situazioni che sconsigliano colare e risultati estetici sfavorevoli, a causa del
l'attuazione di un innesto gengivale come tecnica notevole disallineamento della giunzione muco-
di ricopertura radicolare. gengivale. La tecnica chirurgica proposta presenta
1
Queste controindicazioni sono: l'assenza di tessuto due varianti a seconda della procedura chirurgica
cheratinizzato apicale e/o laterale all'esposizione utilizzata nella seconda fase per la ricopertura radi-
radicolare,2la presenza di frenuli ad inserzione mar- colare: il lembo spostato corona/mente o il lembo
3 la presenza di cleft gengivali bianche che si
ginale, spostato lateralmente.
20
INNESTO GENGIVALE+ LEMBO SPOSTATO

CORONALMENTE
Questa tecnica consiste in una prima fase chirur-
gica in cui un innesto epitelio-connettivale, la cui
dimensione apice-coronale è uguale all'altezza del
tessuto cheratinizzato dei denti adiacenti a quello
con recessione gengivale, viene posizionato api-
calmente alla deiscenza ossea e una seconda fase
chirurgica, a distanza di 3 mesi dalla prima, in cui il
tessuto innestato viene utilizzato per la ricopertura
radicolare mediante l'esecuzione di un lembo tra-
pezoidale spostato coronalmente.
404
Innesto gengivale+ lembo spostato coronalmente
Hletto ricevente l'innesto epitelio-connettivale viene ricevente, l'esposizione radicolare appare spesso più
preparato incidendo a spessore parziale un lembo t ra- profonda di quanto era possibile presumere conside-
pezoidale delimitato da un'incisione oriuontale e due rando la recessione e il sondaggio vestibolare. Ciò è
incisioni verticali di rilasciamento. L'incisione oriuon- dovuto alla frequente presenza di un'area di deiscenza
tale viene eseguita a livello dell'estensione più apicale ossea anatomica. Questa influenzerebbe la dimensione
della recessione gengivale (generalmente in mucosa apice-coronale di un innesto gengivale posto a coper-
alveolare) e si estende 6 mm in più (3 mesiali e 3 dista- tura radicolare, mentre non condiziona la dimensione
li) dell'ampiezza della recessione misurata a livello dell'innesto gengivale usato per la tecnica in 2 fasi. La
della giunzione smalto-cemento. Le incisioni verticali sua dimensione apice-coronale è infatti uguale all'al- !!!!
vengono eseguite al termine di quella oriuontale e si teua del tessuto cheratiniuato dei denti adiacenti,
estendono, lievemente divergenti, per circa 4-5 mm indipendentemente dalla profondità della deiscenza
nella mucosa di rivestimento del labbro. ossea. L'innesto viene suturato sul periostio apicale
H lembo viene scollato a spessore parziale fino ad alla deiscenza ossea. Poiché esso non viene posto a
esporre circa 5 mm di periostio apicale alla deiscenza ricopertura della radice, non si deve eseguire alcuna
ossea. Htessuto mucoso, che residua dalla prepara- levigatura radicolare, che provocherebbe un aumento
zione del letto ricevente, viene eliminato con l'uso di della sensibilità postoperatoria.
forbicine chirurgiche. Dopo la preparazione del letto
La dimensione mesio-distale dell'innesto è 6 mm mag- dell'innesto, il sanguinamento palatale è minimo e il

giore dell'ampieua della recessione misurata a livello decorso postoperatorio assolutamente non doloroso.
della giunzione smalto-cemento, mentre il suo spes- L'area di prelievo palatale viene protetta con collagene
sore è di circa l mm. Grazie alle ridotte dimensioni equino mantenuto in situ con sutura compressiva.
405
Tecniche in 2 fasi
L'innesto viene suturato con punti staccati al tessuto ossea e sospese intorno al cingolo linguale del dente
cheratinizzato dei denti sani adiacenti e viene stabiliz- con recessione gengivale. Non viene fatto nessun ten-
zato con suture compressive a materassaio, incrociate tativo di ricopertura radicolare per ridurre al minimo il
o a bretella, ancorate al periostio apicale alla deiscenza rischio di necrosi e contrazione del tessuto innestato.
La seconda fase chirurgica viene eseguita non prima di di conferire il massimo spessore tissutale aquella porzione
3 mesi dall'innesto gengivale. Essa consiste in un lembo del lembo destinato a ricoprire la superficie radicolare ava-
spostato coronalmente con incisioni trapezoidali. L'inci- scolare. Apicalmente alla giunzione mucogengivale lo scol-
sione orizzontale segue l'andamento del margine coronale lamento del lembo procede a spessore parziale (split nello
20 del tessuto innestato, che si trova apicale all'esposizione

radicolare. Le due incisioni verticali iniziano all'estremità di
quella orizzontale, seguono anch'esse il tessuto innestato
schema) prima profondo e poi superficiale, per consentire
lo spostamento coronale del lembo. La superficie radicola-
re caratterizzata da perdita di attacco clinico, cioè l'area di
e si estendono per 3-5 mm nella mucosa di rivestimento recessione gengivale sommata a quella di sondaggio vesti-
del labbro. Queste incisioni separano l'area innestata dai belare, viene accuratamente levigata con uso di curette. La
tessuti molli adiacenti. li lembo viene scollato a spessore superficie radicolare esposta. corrispondente all'area di dei-
variato, parziale-totale-parziale: i 3mm più periferici (papi Ile scenza ossea anatomica. non viene levigata per non ledere
chirurgiche) vengono incisi con il bisturi a spessore parziale fibre connettivali ancora inserite nel cemento radicolare. La
(split nello schema) mentre il tessuto gengivale localizza- levigatura radicolare tennina una volta ottenuta una super-
to apicalmente all'esposizione radicolare viene scollato a ficie radicolare liscia e dura La preparazione della superfi-
spessore totale (full nelloschema), inserendo lo scollaperio- cie radicolare procede con l'applicazione di EDTA 24%per
stio nel solco vestibolare. Lo scollamento a spessore totale 2 minuti. Tutto il tessuto molle compreso tra le 2 incisioni
tennina dopo aver oltrepassato la "nuova" giunzione muco- orizzontali del lembo e il vertice delle papiIle anatomiche
gengivale, cioè la linea di confine apicale tra tessuto inne- viene disepitelizzato per preparare il letto ricevente del
stato e mucosa di rivestimento del labbro, e ha lo scopo lembo spostato coronalmente.
406
Innesto geng1vale + lembo spostato coronalmente
La sutura del lembo consiste in una serie di punti stac- smalto-cemento, mentre il margine apicale del tessuto
cati, effettuati lungo le incisioni verticali di svincolo, cia- innestato risulta essere in continuità con la giunzione
scuna eseguita dal lembo al tessuto fermo adiacente in mucogengivale dei denti adiacenti. Questo è dovuto al
direzione apico-coronale e una sutura finale, coronale, fatto che la dimensione apice-coronale dell'innesto è
sospesa intorno al cingolo linguale del dente con reces- stata scelta della stessa altezza del tessuto cheratiniz-
sione gengivale. Al termine della sutura, il margine coro- zato dei denti adiacenti.
nale del lembo si trova l mm coronale alla giunzione
Il tessuto innestato risulta essere esattamente localiz- e la mimetizzazione con i tessuti molli adiacenti risul-
zato nell'area dell'esposizione radicolare (recessione ta gradevole. L'armonia dei tessuti molli si mantiene e
più sondaggio), la giunzione mucogengivale è allineata addirittura sembra migliorare nel tempo.
407
Tecniche in 2 fasi
La tecnica in 2 fasi è indicata in presenza di reces- vestibolo poco profondo. In presenza di recessioni
sioni multiple su denti adiacenti, soprattutto a multiple, soprattutto se ampie e profonde, l'inne-
livello degli incisivi inferiori, quando l'esecuzione sto gengivale, usato per la ricopertura radicolare,
di un lembo di copertura di un innesto connetti- avrebbe una limitata prevedibilità di successo e
vale (tecnica bilaminare) è controindicato per la creerebbe notevole disagio al paziente per le sue
presenza di frenuli ad inserzione marginale o per un grandi dimensioni.
Nel caso di recessioni multiple l'incisione orizzon- denti affetti da recessioni gengivali. Nella prima fase
tale del lembo trapezoidale viene eseguita a livello chirurgica non viene fatto nessun tentativo di rico-
20 del margine apicale della recessione più profonda e

si estende 3 mm distalmente a ciascuna recessione
gengivale. Anche in questo caso la dimensione apice-
coronale dell'innesto è uguale all'altezza del tessuto
pertura radicolare e quindi non viene eseguita alcuna
levigatura radicolare. L'innesto viene stabilizzato con
punti staccati al tessuto cheratinizzato interdentale e
con punti compressivi "a bretella" ancorati al perio-
cheratinizzato dei denti adiacenti e la sua ampiezza stio e sospesi dietro il cingolo linguale dei denti con
è di 6 mm maggiore della distanza che intercorre tra recessione gengivale.
le linee angolari distali (a livello della CEJ) dei due
408
Nella seconda fase chirurgica il disegno del lembo sioni verticali si estendono in mucosa alveolare per
segue l'andamento del tessuto innestato e le inci- 3-5 mm per consentire lo spostamento coronale.
409
Tecniche in 2 f asi
Il tessuto innestato risulta essere ben localizzato
20 nell'area dell'esposizione radicolare (recessione più

sondaggio). Il suo colore è molto più chiaro del tes-
suto gengivale dei denti adiacenti. Questo contrasto
cromatico è responsabile dei risultati scarsamente
estetici della tecnica in 2 fasi. Per questa ragione que-
sta tecnica di ricopertura radicolare non deve essere
utilizzata in pazienti con elevate richieste estetiche o
in aree della dentatura che possono avere ripercus-
sioni sull'estetica del paziente.
410
La tecnica in 2 fasi è particolarmente indicata quan- radicolare, porterebbe ad un marcato slivellamento

do la gengiva adiacente ai denti con recessione della giunzione mucogengivale e un notevole fasti-
gengivale è color rosa, quindi simile alla mucosa dio o dolore postoperatorio per il paziente, a cau-
palatina. Obiettivo della chirurgia è quello di ricre- sa dell'aumentata dimensione apice-coronale del
are una banda di tessuto cheratinizzato che ricopra prelievo palatale. La tecnica bi laminare, per contro,
le radici esposte la cui altezza e colore sia il più porterebbe ad una guarigione con mucosa di colore
simile possibile alla gengiva cheratinizzata dei denti più rosso (quella del lembo mucosa di ricopertura)
adiacenti. Nella medesima situazione clinica l'inne- e quindi diversa dalla gengiva rosa cheratinizzata
sto gengivale, usato come tecnica di ricopertura dei denti adiacenti.
471
Tecniche in 2 fasi
20 Il tessuto cheratinizzato che ricopre le recessio-

ni gengivali si trova ben allineato alla gengiva dei
denti omologhi controlaterali. Anche il colore del
tessuto innestato ben si mimetizza con il tessuto
cheratinizzato dei denti adiacenti.
412
Un vantaggio della tecnica in 2 fasi è la possibilità da fase chirurgica. Il decorso postoperatorio del
di ottenere al tempo stesso copertura radicolare paziente rimane assolutamente indolore, poiché
su un dente con recessione gengivale ed incre- viene aumentata l'ampiezza ma non l'altezza del
mento del tessuto cheratinizzato e della profon- prelievo.
dità del vestibolo sul dente o sui denti adiacenti. È
infatti sufficiente aumentare la dimensione mesio-
distale del letto ricevente e del prelievo palatale
per raggiungere gli obiettivi auspicati nella secon-
413
Tecniche in 2 fasi
20
414
l nnesto gengivale + lembo spostato lateralmente e coronai mente
INNESTO GENGIVALE + LEMBO SPOSTATO

LATERALMENTE ECORONALMENTE
Seppure raramente, alcune recessioni gengivali del dente. Infine, cosa ancora più importante, la
presentano contestualmente condizioni locali sfa- preparazione di un letto periosteo apicale alla dei-
vorevoli per l'esecuzione di un innesto gengivale scenza ossea profonda della radice mesiale di un
(recessione molto profonda o profonda tasca bue- primo molare inferiore, può essere rischioso per la
cale associata alla recessione gengivale) di lembi prossimità dell'emergenza del nervo mandibolare.
peduncolati come tecniche di ricopertura radico- In presenza di una recessione profonda a livello
lare (assenza di tessuto cheratinizzato apicale e della radice mesiale del primo molare inferiore si
laterale e/o scarsa profondità del vestibolo) e di deve ricorrere ad un'altra variante della tecnica in
un innesto epitelio-connettivale apicale all'esposi- innesto gengivale + lembo spostato late-
due fasi:
zione radicolare come prima chirurgia della tecni- ralmente e corona/mente. Questa consiste in una
ca in 2 fasi (esposizioni radicolari molto profonde, prima fase chirurgica, in cui un innesto gengivale
presenza della linea obliqua esterna della mandi- viene posizionato apicalmente al tessuto cherati-
bola, vicinanza dell'emergenza buccale del nervo nizzato del dente adiacente a quello con recessione
mandibolare). Ciò accade, per esempio, in presenza gengivale e, in una seconda fase, in cui il tessuto
di una recessione gengivale profonda, associata ad innestato viene utilizzato per la ricopertura radi-
una tasca vestibolare, a livello della radice mesiale colare mediante un lembo spostato lateralmente
del primo molare inferiore. Nella regione dei molari e coronalmente.
inferiori è difficile riuscire a sta-
bilizzare un innesto apicale ad
una deiscenza ossea profonda,
per la presenza della linea obli-
qua esterna della mandibola e,
anche qualora ciò fosse pos-
sibile, è assai difficile riuscire,
nella seconda fase chirurgica,
a stabilizzare adeguatamente il
lembo in posizione coronale, a
causa della ridotta dimensione
del vestibolo e delle tensioni
muscolari del labbro che agi-
scono quasi perpendicolar-
mente alla superficie radicolare
415
Tec nic he in 2 f asi
li letto ricevente per l'innesto epitelio-connettivale to lateralmente e coronalmente (vd Capitolo 18:
viene preparato buccalmente al dente mesiale a "Lembo spostato lateralmente e corona/mente'). La
quello con la recessione gengivale ed è delimitato dimensione apice-coronale del prelievo palatale è
da un'incisione orizzontale e due verticali. di 3-4 mm, mentre la sua dimensione mesio-distale
L'incisione orizzontale viene eseguita apicalmente è 6 mm maggiore dell'ampiezza della recessione
al tessuto cheratinizzato lungo la giunzione muco- misurata a livello della CEJ della radice mesiale
gengivale. L'estensione di questa incisione è 6 mm del primo molare. Lo spessore dell'innesto non
maggiore dell'ampiezza della recessione della radi- deve essere inferiore a l mm. Grazie alle ridotte
ce mesiale del primo molare misurata a livello del- dimensioni del prelievo, il sanguinamento palatino
la CEJ. Le due incisioni verticali vengono eseguite è assai ridotto, così come minimo è il discomfort
a ciascuna estremità dell'incisione orizzontale e per il paziente. L'innesto viene stabilizzato alletto
si estendono per circa 5 mm in mucosa alveola- periosteo mediante due suture a punti staccati, che
re. L'area così delimitata viene scollata a spessore uniscono l'innesto al tessuto cheratinizzato delle
parziale e il tessuto mucosa residuo viene eliminato papi Ile interdentali, e suture compressive ancorate
con le forbicine da microchirurgia. al periostio apicale all'innesto e sospese intorno
Le dimensioni dell'innesto equivalgono alla quanti- alla corona del dente adiacente a quello con la
tà ideale di tessuto cheratinizzato che si dovrebbe recessione gengivale.
trovare adiacente ad una recessione gengivale per
rendere prevedibile la tecnica del lembo sposta-
20
416
Innesto gengivale+ lembo spostato lateralmente e coronalmente
La seconda fase chirurgica viene eseguita 3 mesi dente donatore. Il letto ricevente il lembo spo-
dopo la prima e consiste in un lembo spostato stato lateralmente risulta dalla disepitelizzazione
lateralmente e coronalmente. Il disegno del lem- di un'area triangolare delimitata da: l} l'incisione
bo consiste in 3 incisioni; un'incisione orizzontale verticale distale del lembo; 2) un'incisione orizzon-
bisellata paramarginale eseguita lungo il margine tale (estesa 3 mm in senso mesio-distale) a livello
coronale del tessuto innestato e due incisioni ver- della area di biforcazione e 3) un'incisione vertica-
ticali, tra loro parallele, che iniziano alle estremità le parallela al margine distale della recessione che
dell'incisione orizzontale e sono inclinate mesial- si estende in mucosa alveolare fino ad incontrare
mente verso la radice affetta da recessione gengi- l'incisione verticale distale del lembo (vd schema in
vale. Queste incisioni separano l'area innestata dai basso a destra a pag. 476). La disepitelizzazione di
tessuti molli adiacenti. Il lembo viene scollato a quest'area viene eseguita con una lama mantenuta
spessore parziale (spii t nello schema di pag. 476}, per quasi parallela alla superficie mucosa esterna, così
lasciare tessuto connettivo e periostio a protezione da esporre un letto connettivale per l'ancoraggio
dell'osso buccale del dente donatore. Inoltre, l'inci- del lembo spostato lateralmente. La superficie radi-
sione coronale bisellata, permette di lasciare in situ colare, caratterizzata da perdita di attacco clinico
del tessuto connettivale dell'innesto apicalmente (recessione + sondaggio buccale), viene trattata
al tessuto cheratinizzato del dente adiacente quel- prima meccanicamente con curette e, in seguito,
lo con la recessione gengivale. Ciò porterà ad un chimicamente con EDTA (24% per 2 minuti).
incremento del tessuto cheratinizzato buccale del
Lo spostamento laterale e coronale del lem-

bo si ottiene con una incisione superficiale che
distacca le inserzioni muscolari dallo spesso-
re del lembo. La sutura consist e in una serie
di suture interrotte eseguite lungo le incisioni
verticali di svincolo ciascuna diretta dal lem-
bo al tessuto fermo adiacente, in direzione
apico-coronale. Lungo lo svincolo mesiale le
suture vengono ancorate al tessuto connettivo
lasciato in situ durante l'elevazione del lembo
a spessore parziale.
417
T ecn ic he i n 2 f asi
Il tessuto cheratinizzato che ricopre la reces-

sione gengivale si trova ben allineato con
la gengiva dei denti adiacenti. La giunzione
mucogengivale è allineata e la mimetizzazione
del tessuto innestato con i tessuti molli adia-
centi risulta gradevole. Tale risultato è stabile
20 anche 4 anni dopo il restauro protesico del

dente affetto da recessione gengivale. Anche
il tessuto cheratinizzato del dente donatore
adiacente risulta aumentato grazie all'incisio-
ne orizzontale bisellata del lembo laterale che
lascia in situ del tessuto connettivo del prelie-
vo palatale.
418
Innesto gengivale + lembo spostato lateralmente e coronalmente
La tecnica in 2 fasi
{innesto gengivale +
lembo spostato late-
ralmente e coronai-
mente) rappresenta
l'ultima scelta tra le
varie opzioni terapeu-
tiche, perché compor-
ta due atti chirurgici.
Tuttavia, essa risulta
indicata nel caso in cui
più elementi dentari
dello stesso sestante
presentino recessioni
gengivali molto pro-
fonde. In questa situa-
zione clinica, infatti, la profondità delle recessioni nari eseguite in 2 tempi successivi è duplice: per-
implica di dover eseguire prelievi palatali molto mette di ridurre significativamente la dimensione
estesi in senso apico-coronale ed è quindi prefe- apice-coronale del prelievo ed evita di dover sot-
ribile eseguire comunque due interventi chirurgici toporre il paziente ad un prelievo palatale anche
in tempi separati per non sottoporre il paziente ad nel secondo intervento.
un eccessivo discomfort/dolore. Il vantaggio della {Caso clinico realizzato in collaborazione con il
tecnica in due fasi rispetto a due tecniche bilami- Dott. Sandro Prode/la.)
La recessione a livello della radice mesiale del primo radicolare che, a guarigione avvenuta, verrà spostato
molare si estende oltre la giunzione mucogengivale ed lateralmente a copertura dell'esposizione radicolare. Il
è associata a perdita di attacco interprossimale (Classe Ili vantaggio rispetto alla tecnica bi laminare è poter esegui-
di Miller). La mancanza di tessuto cheratiniuato apicale re un prelievo palatale ridotto in senso apico-coronale.
all'esposizione radicolare e la presenza di un grosso fre- La contemporanea presenza di una recessione gen-
nulo ostacolano significativamente il controllo di placca givale profonda a livello del canino rende ancora più
batterica da parte del paziente. La sovrainfezione batte- indicata la tecnica in 2 tempi. La tecnica di prima scelta
rica ha portato alla formazione di una tasca buccale di del canino sarebbe il lembo spostato coronalmente +
5mm associata alla recessione gengivale. La mancanza di innesto connettivale posizionato apicalmente alla CEJ
tessuto cheratiniuato,la scarsa profondità del vestibolo (vd Capitolo 22: 'Tecniche bilaminari') ma, anche in
e la presenza di un frenulo marginale rendono partico- questo caso, la profondità della deiscenza ossea bue-
larmente difficoltosa l'esecuzione di un lembo sposta- cale renderebbe necessario un prelievo palatale esteso
to coronalmente per ricoprire un innesto connettivale in senso apice-coronale. Poiché la dimensione apico-
(tecniche bilaminari). Peraltro, la dimensione della perdi- coronale del prelievo è uno dei fattori più significativi
ta di attacco buccale (recessione+ tasca) obbligherebbe nell'influenzare il decorso postoperatorio del paziente,
ad eseguire un prelievo molto esteso in senso apice- non sarebbe indicato eseguire entrambe le tecniche
coronale. A livello del molare quindi risulta più indicato bilaminari in un solo atto chirurgico (una sul molare e
eseguire una tecnica in 2 fasi, caratteriuata da in inne- l'altra sul canino), per non sottoporre il paziente ad un
sto gengivale posizionato mesialmente all'esposizione decorso postoperatorio troppo fastidioso.
419
Tec niche in 2 f asi
L'esecuzione di una tecnica in 2 fasi anche a livel- bilaminare) ed essendo la prima fase eseguita con-
lo del canino {innesto gengivale + lembo spostato testualmente alla prima fase del molare, evita di
lateralmente e corona/mente) permette di ridurre dover eseguire prelievi palatali nella seconda fase
la dimensione apico-coronale del prelievo pala- chirurgica in cui verranno eseguiti entrambi gli spo-
tale (rispetto al prelievo eseguito per la tecnica stamenti laterali dei tessuti innestati.
20
Poiché non vi sono esigenze estetiche, gli innesti gengivali ven-

gono eseguiti mesialmente alle esposizioni radicolari, risultan-
do così facilitata la seconda fase chirurgica, in cui il tessuto
innestato viene spostato da mesiale a distale, ossia nella stessa
direzione delle fibre muscolari. Nella seconda fase chirurgica,
eseguita tre mesi dopo la prima, vengono eseguiti entrambi i
lembi spostati lateralmente, senza realizzare prelievi palatali.
420
Innesto geng1vale + lembo spostato lateralmente e coronalmente
14giorni 14siomi
Il risultato è soddisfacente sia da un punto di vista to cheratinizzato e assenza di sondaggi patologici

estetico che parodontale, in quanto sono stati otte- buccali. Il decorso postoperatorio è stato giudicato
nuti ricopertura radicolare, incremento del tessu- buono dal paziente dopo entrambi gli interventi.
427
Letture cons1gllate
LETIURE CONSIGLIATE
BERNIMOULIN JP, LUSHER B. MULHEMANN H. Coronally PINI PRATO GP, CLAUSER C. CORTELLINI P. TINTI C.
reposittoned periodontal flap. J Clin Periodontology 1975;2:1-13. VINCENZI G. PAGLIARO U. Guided tissue regeneration
CAFFESSE RG. GUINARD EA. Treatment of localized gingival versus mucogingival surgery in the treatment of human
recesstons. Part Il. Coronally repositioned flap with a free gingival buccal recessions. A 4-year follow-up study. J Periodontol
graft. J Periodontol1978;49(7):357-61. 1996;67(11):1216-23.
DE SANCTIS M, ZUCCHELLI G. Coronally advanced flap: ZUCCHELLI G, MELE M STEFANINI M, MAZZOTII C,
a modified surgical approach for isolated recession-type MONTEBUGNOLI L, DE SANCTIS M. Patient morbidity and
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MAffiRJ. Free gtngival graft and coronally repositioned flap. A tissue and de-epithelized grafts. A comparative controlled
2-year follow-up report. J Cl in Penodontol1979 Dec;6(6):437-42. randomtzed trial. J Clin Periodontol 2010:37:728-738.
423
TECNICHE DI PRELIEVO
DELL'INNESTO CONNETTIVALE
Tecniche di prelievo dell' i nnesto connettivale
Per innesto connettivale si intende un prelievo di l'aspetto morfologico (colore e tessitura di super-
tessuto connettivo, quindi privato del suo rivesti- ficie) e quindi l'estetica di un tessuto, dipendono
mento epiteliale, che viene completamente distac- in gran parte dall'essere o meno cheratinizzato e
cato dalla sua sede originaria e applicato in un'altra dal tipo di cheratinizzazione, si può affermare che
sede. La sede di prelievo di gran lunga più frequente la morfologia di un tessuto origini dalle proprietà
è il palato. La fibromucosa palatale è caratterizzata intrinseche del tessuto connettivo.
da un tessuto connettivale denso (lamina propria), Lo spessore del tessuto molle palatale varia da
ricoperto da un epitelio ortocheratinizzato. Tra il paziente a paziente e, nello stesso paziente, varia
connettivo della fibromucosa palatale e il perio- anche da sede a sede. Clinicamente esso viene
stio che ricopre l'osso palatale c'è uno strato più determinato al momento dell'anestesia, penetran-
o meno spesso di tessuto adiposo e ghiandolare do con l'ago perpendicolarmente al piano osseo.
(sottomucosa). La cheratinizzazione dell'epitelio La profondità di penetrazione può essere misura-
dipende dalle proprietà intrinseche del connettivo ta utilizzando uno stop in silicone (tipo quelli per
e, quindi, il solo tessuto connettivo (senza l'epite- strumenti endodontici), applicato sull'ago dell'ane-
lio) innestato in una sede diversa dal quella del pre- stesia, come distanza tra la punta dell'ago e l'anello
lievo induce una cheratinizzazione identica a quella in silicone.
che aveva nella sede donatrice (il palato). Poiché
21
La profondità di penetrazione dell'ago varia da sede (soprattutto primo premolare) e minima a livello
a sede in ogni paziente: generalmente è massima della radice palatale del primo molare.
a livello della superficie palatale dei premolari
426
Tecn1che di prelievo dell'innesto connettivale
Dopo aver misurato lo spessore palatale a livello del te quando si desidera ricorrere a tecniche di prelievo
primo premolare è importante rapportare la medesima dell'innesto connettivale che consentono una guarigio-
misura di penetrazione a livello del primo e secondo ne di prima intenzione palatale. Queste tecniche di cui
molare per rendersi conto della differenza di spessore esistono più varianti (dalla "trap-door", alla tecnica ad
dei tessuti molli tra le varie aree potenziali di prelievo "L", fino alle tecniche "a busta") hanno come caratte-
dell'innesto connettivale. Oltre alla misurazione della ristiche comuni: lo scollamento di un lembo primario
distanza che intercorre tra la superficie esterna e l'osso d'accesso al tessuto molle sottostante, il prelievo di un
palatale è ancora più importante valutare il grado di innesto di tessuto connettivo e la chiusura per prima
resistenza che i tessuti molli palatali oppongono alla intenzione del lembo d'accesso. Lo scopo è quello di
penetrazione dell'ago. Infatti, mentre la fibromucosa ridurre la morbidità del paziente, alleviandogli il decor-
(epitelio e connettivo) palatale ha una certa consi- so postoperatorio. La guarigione palatale per seconda
stenza e quindi viene avvertita resistenza durante la intenzione infatti, t ipica del prelievo dell'innesto gen-
penetrazione dell'ago, i tessuti adiposo e ghiandolare givale (epitelio-connettivale), è stata sempre associata
non offrono pressocché alcuna opposizione all'ago, che (pur senza dati clinici provenienti da studi controllati) a
sembra "scivolare" fino a raggiungere lo stop del piano un peggior decorso postoperatorio da parte del pazien-
osseo. Questa valutazione è particolarmente importante a causa del dolore e/ o del sanguinamento.
427
Tecniche di prelievo dell'innesto connettiva le
Prima di accingerci ad eseguire una delle tecniche di parodontale ed osseo, come sono in genere i pazienti
prelievo dell'innesto connettivale è necessario accer- con problematiche mucogengivali, il rischio sia molto
tarsi che le condizioni anatomiche nella zona del pre- basso. Prima di ogni prelievo è necessario identifica-
lievo siano idonee per non sottoporre il paziente ad re il forarne di uscita dell'arteria patatina, andando
un intervento inutile o rischioso. Per quanto riguarda a palpare e sentire con la punta di un dito il battito
i rischi, è importante ricordare che i vasi e le struttu- tipico del sangue arterioso. Il forarne, come detto, va
re nervose palatali aumentano di dimensioni mano a ricercato tracciando una linea ideale che rappresenta
mano che ci si avvicina all'osso (quindi procedendo il prolungamento della superficie distale del secondo
in profondità} e alla volta palatale (quindi andando molare. Nel punto in cui questa linea incrocia la linea
più apicalmente). Il rischio vascolare più grave è dato di confine tra palato duro e molle si esercita una com-
dall'arteria patatina maggiore. Questa decorre molto pressione con un dito per avvertire il battito.
profondamente,
spesso protetta da
una doccia ossea,
al confine tra il
palato molle e
quello duro, in cor-
rispondenza della
superficie dista-
le del secondo
molare. Ne deriva
21 che, soprattutto
in soggetti sani da
un punto di vista
Al di là del rischio grave dell'arteria patatina maggio- uno strumento smusso, tipo l'estremità arrotonda-
re, è necessario comunque considerare che, più ci si ta dello scollaperiostio Prichard o il manico di uno
avvicina al piano osseo e più si va apicalmente verso specchietto ed esercitare una forte compressione
la volta palatale e maggiore è il rischio di incontra- in corrispondenza del forarne dell'arteria patatina
re vasi la cui recisione potrebbe portare a proble- maggiore. Ciò serve per ridurre temporaneamente
matiche, se non per il paziente, quantomeno per la il sanguinamento e consentire la legatura del vaso
corretta gestione della procedura chirurgica. Nel mediante una sutura con ago lungo (18 mm) e filo
caso, sfortunato, di sanguinamenti copiosi da taglio grosso (2-0).
di vasi importanti, la prima cosa da fare è prendere
EMERGENZA
ARTERIA
E NERVO
PALATINO
MAGGIORE
428
Tecniche di prelievo dell'innesto connettivale
La valutazione dello spessore della fibromucosa raggiunta nell'esecuzione del prelievo. Quando
palatale è importante per non sottoporre il pazien- infatti si esegue una tecnica di prelievo dell' inne-
te ad interventi inutili o, addirittura, dannosi. sto connettivale, dovendo lasciare uno spessore
Il lembo primario d'accesso al tessuto connettivo di connettivo nel lembo primario, si deve andare
palatale deve essere infatti costituito, oltre che da più in profondità di quanto sia necessario fare per
epitelio, da uno spessore minimo (0,5-0,7 mm) di prelevare un innesto epitelio-connettivale.
connettivo, indispensabile a garantirgli la soprav- Lo spessore di un innesto connettivale da utiliuare
vivenza. Se il lembo primario è troppo sottile nelle tecniche di ricopertura radicolare varia da un
andrà in necrosi nelle fasi precoci di guarigione minimo di 0,8-1 mm (nella tecnica bilaminare) ad un
e, di conseguenza, la guarigione palatale avverrà massimo di 2 mm, quando l'innesto viene utilizza-
per seconda intenzione. Dati clinici e l'esperienza to per la ricopertura di bordi metallici (corone pro-
dell'Autore indicano che, se la guarigione pata- tesiche o impianti). Ne consegue che per eseguire
tina per seconda intenzione avviene in seguito una tecnica di prelievo dell'innesto connettivale è
ad un prelievo epitelio-connettivale, il decorso necessario disporre di uno spessore della fibromuco-
postoperatorio è migliore di quando la guarigione sa palatale che va da un minimo di 2,5 mm (2 mm di
per seconda intenzione è la conseguenza della connettivo, di cui l mm per l'innesto e 0,5 mm per il
necrosi del lembo primario. Le ragioni di ciò non lembo primario e 0,5 da lasciare a protezione dell'os-
sono conosciute; si può ipotizzare che il peggior so palata le e 0,3-0,5 mm di epitelio) ad un massimo di
decorso postoperatorio in caso di necrosi del lem- 3,5 mm (3 mm di connettivo, di cui 2 mm per l'innesto,
bo primario derivi da sovrainfezioni favorite dalla 0,5 per il lembo primario e 0,5 da lasciare a protezione
necrosi tissutale e/o dalla maggior profondità ossea e 0,3-0,5 mm di epitelio).
SPESSORE DELLA FIBROMUCOSA PALATALE DI 2,5 mm
O,Smm
STRATO CONNETIIVALE 2mm lmm INNESTO CONNffiiVALE
0,5mm CONNETIIVO DI PROTEZIONE OSSEA
SPESSORE DELLA FIBROMUCOSA PALATALE Dl3,5 mm
O,Smm CONNffiiVO SUBEPITELIALE DI SUPPORTO
STRATO CONNETIIVALE 3mm 2mm INNESTO CONNffiiVALE
OSSO PALATALE - 0,5mm CONNffiiVO DI PROTEZIONE OSSEA
429
La domanda che è sempre necessario porsi prima ficiente e parte di questo venisse conservato nel
di accingersi ad eseguire il prelievo di un innesto lembo primario, il rischio sarebbe quello di prele-
connettivale è se, nel paziente da trattare, la fibra- vare un tessuto inadeguato (prevalentemente adi-
mucosa palatale ha lo spessore adeguato. Qualora poso e ghiandolare) per la ricopertura radicolare.
infatti non ci fosse uno spessore connettivale suf-
21
In questo caso, pur di incorporare del tessuto con-

nettivo nell'innesto, alcuni clinici suggeriscono di
prelevare il periostio palatale usando lo scolla-
periostio per il prelievo dell'innesto. È opinione
dell'Autore che l'esposizione ossea palatale rap-
presenti un grosso rischio; nel caso di deiscenza/
necrosi del lembo primario, infatti. l'osso marginale
palatale, molto sottile, potrebbe andare incontro a
necrosi con formazioni di sequestri ossei, in caso di
sovrainfezioni batteriche. Questa sfortunata com-
plicanza è più frequente nei pazienti fumatori; tut-
tavia, l'asportazione del periostio dovrebbe essere
evitata in tutti i pazienti in cui vengono eseguiti
prelievi palatali.
430
ZONA PREMOLARE ZONA MOLARE
L'indisponibilità di uno spessore di tessuto connetti- Tuttavia, un'attenta valutazione della resistenza alla
vo sufficiente per l'innesto, dopo aver scollato il lem- penetrazione dell'ago (una certa opposizione alla
bo primario, è un'evenienza frequente nell'area dei penetrazione viene avvertita solo superficialmente
premolari (soprattutto primo premolare). In questa poi, superati i primi uno o più millimetri, l'ago "scivo-
zona vi sono spesso le rughe palatali e un notevole la" senza opposizione fino al piano osseo) permette
spessore di tessuto adiposo e ghiandolare. Ciò deter- di eseguire una diagnosi corretta.
mina una notevole distanza tra la superficie mucosa
esterna e l'osso palatale che viene erroneamente
interpretato come cospicuo spessore connettivale.
Ruga
Strato epiteliale
Strato connettivale
Strato
adiposo-ghiandolare
ZONA PREMOLARE
Distalmente ai premolari (zona distale, secondo

premolare, fino al secondo molare) lo spessore di
tessuto adiposo e ghiandolare è molto più sottile
o addirittura assente. Lo spessore palatale è quindi
costituito quasi esclusivamente dalla fibromucosa.
Strato epiteliale
Strato connettivale
Strato
adiposo-ghiandolare
ZONA MOLARE
431
Tecniche d i prelievo dell'innesto connettivale
Èopinione dell'Autore che la superficie palatale, com- a una certa distanza dal margine gengivale dei denti
presa tra la superficie distale del secondo premolare adiacenti (> 2 mm), mentre, molto più raramente, lo
!!!! e la superficie distale del primo molare, sia la zona di spessore idoneo lo si trova vicino al margine gengivale
prima scelta per il prelievo connettivale. In questa zona (a l-1,5 mm). Ne consegue che, se la dimensione apice-
la misurazione dello spessore palatale rispecchia più coronale dell'innesto è limitata 6 mm), si può pro-
fedelmente lo spessore della fibromucosa. Quando cedere con il prelievo connettivale, eseguendo un'in-
dalla superficie esterna al piano osseo vi sono almeno cisione orizzontale, paramarginale a 2 o più millimetri
2,5-3 mm di spessore tissutale si può eseguire una tecnica dal margine gengivale, senza sottoporre il paziente a
di prelievo dell'innesto connettivale. Una considerazione rischi vascolari. Al contrario, per prelievi più ampi in
importante da fare è che lo spessore minimo sufficiente senso apice-coronale è sconsigliato eseguire tecniche
per eseguire un prelievo connettivale c'è quasi sempre di prelievo dell'innesto connettivale.
21
Anche nella zona del secondo molare lo spesso- a non estendersi troppo apicalmente per le pro-
re palatale è costituito quas1 esclusivamente da blematiche vascolari precedentemente descritte.
fibromucosa. Si tratta quindi di un'ottima zona di La dimensione apico-coronale dell'innesto non
prelievo, ma grande attenzione deve essere posta dovrebbe superare i 7-8 mm.
432
Tecniche di prelievo dell'innesto connettavale
La zona della tuberosità retromolare, pur

avendo uno spessore della fibromucosa
adeguato per eseguire tecniche di prelie-
vo di innesti connettivali, non è quasi mai
utilizzabile nei pazienti con problematiche
mucogengivali. In questi pazienti, infatti,
sono presenti quasi sempre i secondi mola-
ri (o addirittura i denti del giudizio) e la
dimensione mesio-distale della tuberosità
retromolare è quasi sempre inferiore alla
dimensione mesio-distale minima dell'inne-
sto connettivale (6 mm + l'ampiezza della
recessione misurata a livello della CEJ). Nel
caso di mancanza del secondo molare la
tuberosità retromolare è una sede ideale di
prelievo. Durante l'esecuzione di un cuneo
distale il tessuto molle retromolare, opportu-
namente disepitelizzato, è così spesso che da
esso si possono ricavare 2 innesti connettivali.
RIASSUMENDO Questa tecnica viene preferita dall'Autore a quella che

• La zona dei premolari (soprattutto primo premo- prevede la disepiteliuazione dell'area di prelievo con
lare) è raramente idonea al prelievo dell'innesto una fresa diamantata a ruota e il successivo prelievo
connettivale, a causa dello scarso spessore della dell'innesto disepiteliuato.
fibromucosa palatale e della presenza di un note- Le ragioni della preferenza sono sia di natura tecnica
vole spessore di tessuto adiposo e ghiandolare; operativa che di tipo biologico; quelle tecniche deriva-
• la zona distale al secondo premolare e del primo no dal fatto che dopo la disepiteliuazione con la fresa
molare è la zona di prima scelta, ma non sempre c'è la zona di prelievo comincia a sanguinare, rendendo più
uno spessore di fibromucosa adeguato per esegui- difficile per l'operatore e più sgradevole per il pazien-
re le tecniche di prelievo dell'innesto connettivale, te l'atto chirurgico del prelievo. Le ragioni biologiche
soprattutto in vicinanza del margine gengivale; scaturiscono dal fatto che la disepitelizzazione con
• la zona del secondo molare è ideale per il prelievo strumenti rotanti, anche se eseguita sotto abbondan-
connettivale, ma vanno considerate le limitazioni, te getto di soluzione fisiologica, può creare un'area di
soprattutto nella dimensione apice-coronale, per necrosi tissutale superficiale che potrebbe ostacolare
la vicinanza di strutture vascolari; gli scambi vascolari tra l'innesto connettivale e il lembo
• la zona della tuberosità non è adeguata per il predi copertura nella tecnica bilaminare.
lievo in pazienti in cui è presente il secondo molare, Al contrario, il prelievo epitelio-connettivale viene
per una carenza nella dimensione mesio-distale. eseguito sotto facile controllo del sanguinamento e
Queste considerazioni portano alla conclusione che l'asportazione dell'epitelio con la lama del bisturi impie-
meno del 50% dei pazienti con problematiche muco- gata per disepiteliuare l'innesto crea una ferita "fresca"
gengivali (in base ai dati dell'Autore) possiede uno spes- senza rischi di necrosi tissutale. Per contro, il rischio
sore della fibromucosa palata[e adeguato per eseguire di lasciare isole di epitelio nell'innesto non sembra
le tecniche di prelievo dell'innesto connettivale. Negli influenzare i risultati clinici delle tecniche bilaminari.
altri casi è necessario ricorrere ad un prelievo epitelio-
connettivale che viene successivamente disepiteliuato
con la lama del bisturi.
433
Quando si preleva un innesto epitelio-connettivale è infatti possibile controllare visivamente (con lenti di
sufficiente disporre di uno spessore di fibromucosa ingrandimento 4x), in base alla differenza di riflessione
palatale di 1,5-2 mm per ottenere innesti connettivali della luce e di consistenza superficiale, l'asportazione
di spessore idoneo per le tecniche bilaminari. Con la del solo epitelio e, quindi, utiliuare tutto lo spessore
disepiteliuazione eseguita con la lama del bisturi è connettivale presente nel prelievo.
Peraltro questa tecnica, a differenza di quelle del pre- accompagna ad un peggior decorso postoperatorio
lievo di innesto connettivale, permette di incorporare da parte del paziente a causa del dolore e/o sangui-
nell'innesto il tessuto connettivo più vicino all'epitelio. namento. In realtà, l'esperienza clinica suggerisce che
Questo tessuto è più denso, stabile e quindi va meno quando lo spessore del prelievo è ridotto(< 1,5 mm)
incontro a fenomeni di contrazione. L'aspetto più nega- il sanguinamento è minimo, il dolore quasi assente e
tivo del prelievo epitelio-connettivale è la guarigione la guarigione molto rapida. Dopo 7-10 giorni la ferita
21
palatale per seconda intenzione, che notoriamente si palatale è quasi completamente riepiteliuata.
Uno studio randomizzato e controllato svolto trattati con la tecnica trap-door. Il dolore postope-
dall'Autore e Coli. ha paragonato il decorso posto- ratorio aumentava all'aumentare della profondità e
peratorio e la guarigione clinica in termini di rico- della dimensione apico-coronale del prelievo e in
pertura radicolare, in pazienti sottoposti a prelievi caso di necrosi del lembo primario. Non era invece
epitelio-connettivali poi disepiteliuati con la lama influenzato dal tipo (primario o secondario) di gua-
del bisturi e in pazienti sottoposti alla tecnica "trap- rigione palatale. Per quanto riguarda i risultati clinici,
door" di prelievo connettivale. l risultati dello studio la ricopertura radicolare non variava in maniera stati-
non hanno dimostrato differenze significative in ter- sticamente significativa tra i 2 gruppi, mentre l'incre-
mini di dolore (valutato in mg di analgesico assunto mento di spessore gengivale buccale (ad l anno dalla
per os), fastidio/ dolore e sanguinamento (valutati chirurgia bilaminare) era statisticamente maggiore nel
tramite scala VAS) postoperatorio. gruppo trattato con l'innesto epitelio-connettivale
Risultati statisticamente migliori in termini di capa- disepiteliuato. Ciò a conferma della migliore qualità
cità masticatoria e tranquillità del paziente (valutati di tessuto connettivo subepiteliale rispetto a quello
tramite scala VAS) sono stati ottenuti nei pazienti più vicino al periostio palatale.
434
PRELIEVO GENGIVALE DISEPITELIZZATO
.d
\
'
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l disegni mettono in evidenza la differente pro- citato ha messo in evidenza che l'assunzione dianti-
fondità del prelievo epitelio-connettivale (poi dolorifici aumentava al diminuire dello spessore
disepitelizzato) rispetto al prelievo dell' innesto del tessuto molle rimasto a protezione dell'osso
connettivale. Nel caso dell'innesto connettivale, il palatale. l disegni mostrano anche che il prelievo
prelievo si estende più in profondità nello spessore dell'innesto connettivale permette di disporre di un
del tessuto molle palatale e, di conseguenza, uno tessuto connettivo da innestare più ricco di tessuto
spessore inferiore di tessuto molle rimane a prote- adiposo e ghiandolare, meno idoneo per la ricoper-
zione del periostio e osso palatale. Lo studio sopra tura radicolare.
PRELIEVO DELL'INNESTO CONNETIIVALE
Innesto connettivale
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·- ..._.
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435
Ancora più sorprendentement e, in uno st udio cli- lato trattato con il prelievo epitelio-connettivale.
nico split-mouth (dati non pubblicati), in cui negli Questo dato avvalora l'ipotesi che la morbidità del
stessi pazienti da un lato è stata eseguita la tecni- paziente sia influenzata, più che dal tipo di guari-
ca trap-door nell'area premolare e dall'altro lato il gione palatale (prima o seconda intenzione), dalla
prelievo epitelio-connettivale nella zona del pri- sede (a livello premolare più dolorosa o fastidiosa
mo o secondo molare, più del 60% dei pazienti della zona molare) e dalla profondità (maggiore nel
ha riferito un miglior decorso postoperatorio nel caso di tecnica "trap-door") del prelievo.
Nel confronto tra le tecniche non va dimenticata connettivali di notevole estensione mesio-dista-
la maggiore difficoltà operativa del prelievo dell'in- le. Nel caso si debba prelevare un innesto per la
nesto connettivale e la scarsa probabilità di trovare copertura di 2 o più recessioni gengivali adiacenti,
21 condizioni ottimali di prelievo sia nell'area molare

sia in quella premolare quando sono richiesti innesti
è indicata sempre la tecnica del prelievo epitelio-
connettivale disepitelizzato.
Le suddette considerazioni portano alla seguenti connettivali (che poi vengono disepiteliuati con
conclusioni: la lama) nella zona del primo e secondo molare;
• quando si devono prelevare innesti di grandi
• quando è possibile, cioè quando lo spessore della dimensioni la tecnica di prima scelta è quella
fibromucosa palatale è sufficiente 2,5 mm), è dell'innesto epitelio-connettivale disepitelizzato;
consigliabile eseguire tecniche di prelievo dell'in- • il dolore e il sanguinamento postoperatorio non
nesto connettivale che consentano una guarigio- sono in relazione al tipo di guarigione palatale per
ne palatale per prima intenzione; prima o seconda intenzione, ma alla profondità
• quando lo spessore della fibromucosa palatale è e all'estensione apicale del prelievo. Il dolore è
inadeguata, è preferibile eseguire prelievi epitelio- maggiore nel caso di necrosi del lembo primario.
436
Tecnica "trap-door''
TECNICA "TRAP-DOOR"
Nella tecnica "trap-door" un lembo primario, costitui- di 1-2 mm dal margine gengivale. Le incisioni verticali,
to da un'incisione orizzontale e due verticali, consente eseguite alle estremità di quella orizzontale, hanno
l'accesso al tessuto connettivo dell'innesto. L'incisione una dimensione corono-apicale di l mm superiore a
orizzontale ha una dimensione mesio-distale uguale a quella dell'innesto.
quella dell'innesto e viene eseguita ad una distanza
Il lembo primario viene sollevato a spessore parziale Se da una parte, infatti, c'è minor rischio di perforare il
con la lama del bisturi mantenuta parallela al piano lembo, dall'altra esiste maggiore probabilità di lascia-
mucoso esterno. È molto importante mantenere uno re troppo spessore connettivale nel lembo primano e,
spessore uniforme nel lembo primario; perciò si consi- quindi, non averne più a sufficienza per l'innesto. Nel
glia di controllare il movimento del bisturi dall'esterno, caso di perforazione del lembo, la guarigione patatina
per trasparenza attraverso il piano mucoso e di utiliz- awerrà probabilmente per seconda intenzione, mentre
zare gli svincoli come guida per lo spessore del lembo. nel caso di insufficiente spessore connettivale per l'inne-
L'incisione orizzontale e quella lungo gli svincoli viene sto si rischia di eseguire una chirurgia inutile e di dover
approfondita per quello spessore che si desidera con- procedere con un altro prelievo in una zona diversa. Lo
ferire al lembo primario poi, muovendo il bisturi "alla scollamento del lembo primario termina apicalmente
cieca" in uscita verso gli svincoli, si cerca di conferire il dove finiscono gli svincoli, quindi l mm più apicalmente
medesimo spessore atutto il lembo. Non è consigliabile, della dimensione apice-coronale programmata dell'in-
invece, sollevare il lembo con una pinzetta durante la nesto. Ciò consente il ribaltamento del lembo primario
sua incisione in direzione apicale, anche se questo, alme- e facilita l'accesso per l'incisione apicale che permette
no all'inizio, sembra agevolare l'esecuzione del lembo. il distacco dell'innesto connettivale.
437
L'incisione orizzontale dell'innesto avviene o lungo inclinata in modo da procedere parallelamente al

la stessa incisione orizzontale del lembo primario, piano superficiale, cercando di conferire all'innesto
quando la posizione dei denti e la forma del palato uno spessore uniforme. Anche per l'innesto, come
lo consentono, oppure l mm coronai mente ad essa. per il lembo primario, l'approfondimento dell'inci-
Questa incisione dovrà essere eseguita perpendi- sione lungo gli svincoli per quanto sia lo spessore
colarmente al piano osseo, fino a raggiungere la programmato dell'innesto, serve da guida per il
profondità scelta per l'innesto. Una volta raggiunta movimento del bisturi alla cieca ed in uscita verso
la profondità desiderata, la lama del bisturi viene gli svincoli stessi.
21
438
Tecnica "trap-door"
Quando è possibile sollevare (con una sonda) il esegue l'incisione apicale, quasi perpendicolare al
tessuto connettivo dell'innesto in tutta la sua piano osseo, ciò permette di distaccare l'innesto
dimensione apice-coronale e mesio-distale, si connettivale.
Se l'incisione orizzontale dell'innesto è stata ese- lizzazione con la lama del bisturi del millimetro più
guita l mm coronalmente rispetto a quella del coronale del prelievo.
lembo primario si dovrà procedere alla disepite-
l
Nel riposizionamento del lembo primario, anche se Suture a punti staccati che collegano il lembo prima-
tra le incisioni orizzontali di lembo ed innesto c'è una rio ai tessuti molli adiacenti permettono di ottenere la
distanza di l mm, si riesce a ottenere una chiusura guarigione della ferita palatale per prima intenzione e
completa sfruttando la riduzione di spessore tissutale la stabilizzazione del coagulo che si forma tra il tessuto
(quella dell'innesto) e la mobilità del lembo primario. molle riposizionato e i tessuti palatali profondi.
/
439
Tecniche di prelievo del l'innesto connettivale
Fra le tecniche di prelievo dell'innesto connettiva- to alle dimensioni dell'innesto. Inoltre, aumentando
le, questa è la più indicata quando sono richiesti le dimensioni del lembo d'accesso si riduce l'effetto
grandi innesti connettivali (per il trattamento di due potenzialmente negativo delle incisioni di svincolo
recessioni gengivali su denti adiacenti). Essa è infatti e, quindi, il rischio di deiscenza/ necrosi del lembo
l'unica tra le tecniche di prelievo connettivale in cui primario durante la guarigione. La zona migliore di
il lembo primario non deve essere più esteso rispet- prelievo è quella del primo e secondo molare.
21
440
Tecnica a "L"
TECNICA A "L"
Nella tecnica ad ''L", un lembo primario, costituito nel lembo primario per cui la riduzione del numero
da un'incisione orizzontale e una verticale, consente di svincoli migliora la possibilità di sopravvivenza
l'accesso al tessuto connettivo per l'innesto. Questa del lembo. Da un punto di vista clinico il vantaggio
tecnica è simile alla "trap-door", con la differenza che dovrebbe essere (anche se non ci sono dati che lo
non si esegue l'incisione verticale di svincolo distale. dimostrino) il miglior decorso postoperatorio del
L'incisione di svincolo mesiale ha una dimensione paziente. Gli svantaggi di questa tecnica rispetto alla
corono-apicale di l mm superiore a quella dell'inne- "trap-door" sono rappresentati dalla maggior diffi-
sto. Il lembo primario deve essere scollato alla cie- coltà tecnico-operativa per la scarsa visibilità e per
ca, estendendo l'incisione più distalmente e apical- il difficile accesso distale. Ne potrebbe risultare un
mente (di almeno 2 mm) del limite distale e apicale innesto più piccolo, soprattutto nella dimensione
dell'innesto (linea blu nello schema). per aprire una mesio-distale, di quanto era programmato. Di questo
sorta di lembo a busta che consenta l'accesso per fatto è bene tenerne presente, per cui è consiglia-
l'incisione distale e apicale dell'innesto. Il vantaggio bile aumentare di 2 mm distalmente la dimensione
rispetto alla tecnica "trap-door" è sia biologico che mesio-distale dell'incisione orizzontale rispetto alla
clinico per il paziente. Da un punto di vista biologico dimensione mesio-distale dell'innesto (linea nera
le incisioni di svincolo causano interruzioni vascolari nello schema).
441
21
442
Tecntche a "busta"
TECNICHE A "BUSTA"
Condizione necessaria per eseguire le tecniche a busta distale dell'innesto e lo scollamento deve essere este-
è la presenza di uno spessore della fibromucosa pala- so almeno 2-3 mm più apicalmente del limite apicale
tale 3 mm. La zona migliore di prelievo è quella del dell'innesto. Il vantaggio di questa tecnica, rispetto alle
primo e secondo molare. Si distinguono: la tecnica altre tecniche di prelievo dell'innesto connettivale,
della "singola incisione" è quella delle "incisioni paral- sta nell'ulteriore diminuzione del rischio di deiscen-
lele" Nella tecnica della "singola incisione" si esegue za/necrosi del lembo primario e nel miglior decorso
un'unica incisione oriuontale, per accedere al tessuto postoperatorio per il paziente.
connettivo per l'innesto. Questa incisione permette di Lo svantaggio è la maggiore difficoltà esecutiva. Inol-
scollare alla cieca un lembo primario a busta ed è quindi tre, questa tecnica è sconsigliata quando sono richiesti
necessario sia allungare l'incisione oriuontale rispetto innesti connettivali di grandi dimensioni soprattutto in
alla dimensione mesio-distale dell'innesto, sia estende- senso apice-coronale. Il fatto di doversi estendere con
re lo scollamento del lembo in relazione alla dimensio- la lama del bisturi alla cieca ancora più apicalmente del
ne mesio-distale ed apice-coronale dell'innesto. limite apicale dell'innesto potrebbe provocare danni/
L'incisione orizzontale deve essere almeno 4 mm problematiche vascolari.
(2 mesiali e 2 distali) superiore alla dimensione mesio-
L'incisione orizzontale viene esegui-

ta ad una distanza di circa 1-1,5 mm
dal margine gengivale dei denti adia-
centi. Ciò permette da una parte di
lasciare un collare di tessuto margi-
nale a livello del sito/ dente donato-
re e, dall'altra, se la forma del palato
e la posizione dei denti lo consento-
no, di eseguire l'incisione oriuontale
dell'innesto lungo la stessa incisione
del lembo primario, approfonden-
dola ulteriormente verso il piano
osseo di uno spessore pari a quello
che si vuole conferire all'innesto. La
dimensione mesio-distale dell' inci-
sione oriuontale deve essere 4 mm
in più di quella dell'innesto connet-
tivale.
443
Tecniche di prelievo dell'innesto con nettivale
La lama del bisturi incide parallelamente alla super-

ficie mucosa esterna ed il movimento del bisturi
viene controllato per trasparenza attraverso i l pia-
no mucoso.
21
L'innesto connettivale viene scollato con la lama del lembo primario a busta, che le dimensioni program-
bisturi mantenuta parallela al piano superficiale. Prima mate siano corrette.
di staccar!o con incisione apicale è importante assicu-
rarsi, mediante una sonda fatta scorrere all'interno del
444
Tecmche a "busta"
Per distaccare l'innesto viene eseguita un'incisio- lama curva, per non rischiare di perforare/lacerare
ne apicale con una microlama o con un bisturi a il lembo primario.
Anche in questa tecnica è importante conservare il

periostio a protezione dell'osso palatale.
La sutura del lembo consiste in una serie di punti molle marginale. La guarigione palata le avviene per
staccati che collegano il lembo primario al tessuto prima intenzione.
445
In alcuni casi la forma del palato e/o la posizione dei sario spostare più apicalmente l'incisione oriuontale
denti non consentono di eseguire l'incisione orizzon- del lembo primario ed eseguire la tecnica delle "inci-
tale del lembo primario vicino (1-1,5 mm) al margine sioni parallele" L'incisione orizzontale dell'innesto
gengivale. Infatti, lungo questa incisione il bisturi viene eseguita l mm coronalmente rispetto a quella
deve procedere in direzione apicale quasi parallelo al del lembo. Ciò è possibile, nonostante la posizione
piano superficiale, per cui la lama si avvicina e talora dei denti, perché, per poter conferire all'innesto lo
entra in contatto con i denti adiacenti. Se non si incli- spessore desiderato, il bisturi deve essere orientato.
na abbastanza la lama si rischia di lasciare troppo tes- almeno inizialmente, quasi perpendicolare al piano
suto connettivo nel lembo primario e di non averne osseo palatale.
più a sufficienza per l'innesto. In questi casi è neces-
21
Poiché lo spessore dell'innesto è l mm ed essen- una chiusura completa della ferita palatale. Data la
do le due incisioni orizzontali (quella del lembo separazione tra le 2 incisioni orizzontali l'innesto
primario e quella dell'innesto) separate tra di loro avrà una striscia coronale di l mm, che deve essere
di l mm, in seguito alla rimozione dell'innesto, le disepitelizzata con la lama del bisturi. Le dimensioni
due incisione arrivano a collabire senza alcuna ten- massime consigliate per un innesto prelevato con la
sione. Sono infatti sufficienti pochi punti staccati tecnica delle incisioni parallele sono 12 mm in senso
che collegano l'incisione orizzontale del lembo mesio-distale e 6 mm in senso apice-coronale: cioè
con il tessuto molle coronale rimasto a protezio- dimensioni di un innesto utilizzato per la ricopertu-
ne del margine dei denti adiacenti per ottenere ra radicolare di recessioni singole.
446
Prelievo epitelio-connettivale d1sepitehzzato
PRELIEVO EPITELIO-CONNETTIVALE
DISEPITELIZZATO
A questa tecnica di prelievo si ricorre quando lo no alla superficie vestibolare dei denti adiacenti alla
spessore della fibromucosa palatale non è sufficien· zona del prelievo.
te per eseguire le tecniche di prelievo dell'innesto Questa tecnica di prelievo è particolarmente indicata
connettivale. Essa consiste nel prelievo di un innesto nel caso siano richiesti innesti con elevata dimen-
epielio-connettivale le cui dimensioni mesio-distale sione mesio-distale (per il trattamento di due o più
e apico-coronale sono uguali a quelle programmate recessioni adiacenti). In questi casi. infatti. il prelievo
per l'innesto connettivale e il cui spessore è di 0,3- interessa sia la zona dei premolari che dei molari.
0,5 mm superiore. La disepitelizzazione dell'innesto Come già descritto, molto raramente nel palato di
avviene con una lama tipo 15, 15c, ben tagliente e uno stesso paziente si trovano condizioni favorevoli
mantenuta parallela al piano esterno dell'innesto. per le tecniche di prelievo dell'innesto connettivale
L'innesto deve essere posizionato su un piano non sia nella zona molare che premolare. Spesso sono
troppo liscio (garza o telo sterile, lato ruvido) e la sua favorevoli a livello del primo molare ma non del pri-
superficie deve essere bagnata con soluzione fisiolo- mo premolare, dove gran parte dello spessore pala-
gica. La diversa consistenza tra epitelio e connettivo tino è costituito da tessuto adiposo e ghiandolare.
(l'epitelio è più ruvido e duro, il connettivo è più In questa evenienza l'unica tecnica che permette di
molle e liscio) permette di rimuovere il solo epitelio prelevare un innesto con uno spessore uniforme di
quando si taglia con la lama tenuta parallela al piano tessuto connettivo è quella del prelievo epitelio-
superficiale. La luce della lampada del riunito deve connettivale poi disepiteliuato. Con questa tecnica,
essere posizionata perpendicolarmente all'innesto. inoltre, l'innesto è costituito dal tessuto connettivo
La differente riflessione della luce (l'epitelio riflet- palatale più superficiale, quello vicino all'epitelio,
te maggiormente la luce) permette di riconoscere che è più denso e stabile e che va incontro a minor
quando tutto l'epitelio è stato rimosso. La disepi- contrazione/ riassorbimento durante la guarigione
telizzazione dell'innesto e il controllo della com- rispetto a quello in prossimità del periostio. Una vol-
pleta eliminazione dell'epitelio deve essere eseguita ta eseguito il disegno del prelievo si definisce il suo
mediante sistema ottico di ingrandimento (4x). La spessore, penetrando lungo l'incisione orizzontale
ferita palatina viene protetta con collagene equino coronale e lo svincolo mesiale con la lama del bistu-
mantenuto in situ con una o più suture compressive ri tenuta perpendicolarmente alla superficie palatale,
amaterassaio orizzontale incrociate e sospese intor- per una profondità di circa 1,0-1,5 mm.
447
Tecnic he di prelievo dell'innesto connettivale
L'innesto è distaccato mediante incisione a spessore l'incisione orizzontale apicale e, per ultima, quel-
parziale, che ha inizio dall'angolo mesio-coronale e la verticale distale, quando tutto l'innesto è ormai
procede lungo l'incisione orizzontale coronale e a distaccato.
livello dell'angolo mesio-apicale. Si esegue quindi
21
/
Se il prelievo ha uno spessore uniforme di 1,0-1,5 mm
è minima l'incorporazione di tessuto ghiandolare e
adiposo a livello della superficie interna del prelievo.
Inoltre, data la minima profondità del prelievo, il san-
guinamento è modesto e facilmente controllabile
con l'applicazione di spugne di fibrina o collagene
equino mantenuto in situ con suture compressive
incrociate.
448
Prelievo epitelio-connettivale d1sep1tehzzato
La sottigliezza del prelievo, l'assenza di tessuto adi- capacità di adattamento alle strutture sottostanti.
poso e ghiandolare e la presenza del connettivo Queste caratteristiche si riveleranno utili per faci-
più denso (subepiteliale) conferiscono al prelievo litare dapprima la disepitelizzazione e, in seguito, la
stabilità dimensionale, facile maneggevolezza e sutura nel letto ricevente.
449
Tecnic he di prelievo dell ' innesto connettivale
La differenza tra epitelio e connettivo si eviden- tenuta parallela alla superficie esterna e sfruttando
zia facilmente da un punto di vista clinico in base la diversa consistenza dell'epitelio (ruvido) rispetto
alla diversa riflessione della luce (l'epitelio riflette al connettivo (liscio). Una goccia di soluzione fisio-
maggiormente) ed utilizzando un sistema ottico logica facilita lo scorrimento e il taglio da parte
di ingrandimento (4x). La rimozione dell'epitelio si della lama.
ottiene utilizzando una lama (nuova di taglio), man-
21
Lo spessore uniforme e l'assenza di tessuto adi-

poso e ghiandolare consentono l'adattamen-
to ottimale dell'innesto connettivale sia sulle
superfici radicolari che a livello delle papille
anatomiche interdentali. La sutura dell'innesto
è facilitata dalla sua stabilità nel letto ricevente.
450
Prel1evo epitelio-connettivale d1sep1telizzato
PRELIEVO
Dal confronto tra la tecnica del prelievo dell'in- re responsabile del dolore e/o sanguinamento
nesto gengivale e quella del prelievo dell'innesto postoperatorio a causa della recisione di vasi/
connettivale appare evidente come in quest'ul- nervi più profondi. Nel prelievo dell'innesto con-
timo caso si raggiunga una maggiore profondità nettivale, il dolore e il sanguinamento sono mini-
(di 0,5-1,0 mm) nello spessore del tessuto molle mizzati dalla guarigione palatina per prima inten-
palatale. Ciò può comportare l'incorporazione, zione. Nel caso del prelievo epitelio-connettivale,
nell'innesto, di tessuto ghiandolare/adiposo non il dolore/sanguinamento, legati alla guarigione
idoneo per la ricopertura radicolare e per l'in- per seconda intenzione, vengono invece minimiz-
cremento di spessore gengivale, che può esse- zati dalla minore profondità del prelievo.
PRELIEVO
INNESTO
451
Letture cons1gllate
LETIURE CONSIGLIATE
AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY. Glossary LANGER L LANGER B. Subepithelial connect1ve tissue graft
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457
TECNICHE BILAMINARI
. .
Tecni che bilaminari
Con il termine di tecniche bilaminari vengono indi- mente + innesto connettivale posizionato coronale
cate quelle tecniche chirurgiche di ricopertura radi- alla CEJ: C} lembo spostato coronalmente + innesto
colare che consistono in un innesto connettivale connettivale posizionato alla CEJ. Un'ulteriore varian-
parzialmente o totalmente ricoperto da un lembo te alle tecniche bilaminari è rappresentata dal lembo
peduncolato. Lo scopo primario è quello di miglio- spostato coronalmente + innesto connettivale posi-
rare la prevedibilità di ricopertura radicolare, rispet- zionato apicalmente alla CEJ {D}.
1 to all'innesto gengivale, grazie all'ulteriore apporto Le indicazioni alle tecniche bilaminari comprendono
vascolare fornito all'innesto da parte del lembo di le recessioni gengivali associate a: l) un tessuto chera-
copertura. Altro obiettivo delle tecniche bilaminari è tiniuato apicale o laterale inadeguato in alteua e/o
2 quello di migliorare il risultato estetico, mascheran- spessore per eseguire un lembo spostato coronai-
do l'aspetto bianco-cheratosico e lo slivellamento mente o lateralmente; 2) denti con radici prominenti
della giunzione mucogengivale, tipici della guarigione e/o dislocate buccalmente; 3) abrasioni radicolari
dell'innesto gengivale epitelio connettivale. (Tipo 3; vd Capitolo 16: 'Trattamento delle abrasio-
Le tecniche bilaminari hanno subito negli anni nume- ni/carie cervicali associate a recessioni gengivali') e
rose modifiche riguardanti sia il tipo di innesto (par- 4) corone protesiche o impianti.
zialmente o completamente disepiteliuato) sia il tipo La tecnica bilaminare originaria {A} prevedeva l'ese-
di lembo (riposizionato, posizionato coronalmente, cuzione di un innesto connettivale le cui dimensioni
posizionato lateralmente, bipapillare, multipapillare, apice-coronali erano uguali a quelle di un innesto
eccetera) sia il tipo di ricopertura (parziale o totale) gengivale usato per la ricopertura radicolare: l'innesto
dell'innesto. veniva posizionato circa l mm coronalmente rispet-
Principale obiettivo di queste modifiche era quello to alla la CEJ e si estendeva per almeno 3 mm sul
22 di rendere il risultato sempre più estetico e preve-

dibile in termini di ricopertura radicolare. Proprio in
ragione di questi obiettivi l'Autore ritiene che l'in-
nesto connettivale debba sempre essere ricoperto
periostio apicale alla deiscenza ossea. L'innesto veni-
va completamente ricoperto da un lembo spostato
coronai mente.
Lo scopo primario di questo approccio chirurgico era
interamente dal lembo peduncolato. Questo, da una quello di migliorare la sopravvivenza dell'innesto sul-
parte permette di massimiuare l'apporto vascolare la superficie radicolare avascolare grazie all'apporto
proveniente dal lembo di copertura e, dall'altra, con- ematico proveniente dal lembo di copertura.
sente di ottimiuare il risultato estetico minimizzando Il fatto di estendere l'innesto anche sul periostio
il rischio di esposizione dell'innesto. Poiché l'innesto apicale alla deiscenza aveva il duplice obiettivo di
viene coperto completamente esso deve essere com- aumentare gli scambi vascolari e, quindi, migliorare
pletamente disepitelizzato (innesto connettivale) e il la sopravvivenza dell'innesto sulla radice e, in caso
lembo di copertura più idoneo è il lembo spostato di insuccesso nella ricopertura radicolare, di forma-
coronai mente. re una banda di tessuto cheratiniuato apicale che
Le tecniche bilaminari vengono suddivise in: A} tecni- poteva essere spostata coronai mente in una seconda
ca bilaminare originaria; B) lembo spostato coronai- fase chirurgica.
460
Tecniche bllaminari
Questa tecnica era molto efficace in termini di lare, costituiva un ostacolo agli scambi vascolari
ricopertura radicolare, ma il risultato estetico era tra il lembo di copertura e il letto ricevente. La
quasi sempre modesto a causa della precoce espo- stabilità del lembo a copertura dell'innesto dipen-
sizione del tessuto innestato. Da un punto di vista deva esclusivamente dagli scambi vascolari tra le
estetico, l'aspetto finale era quello che si otteneva papille chirurgiche del lembo e quelle anatomiche
con un innesto gengivale usato per la ricopertura disepitelizzate del letto ricevente. Quando queste
radicolare. La ragione di questo risultato era dovu- ultime non erano sufficientemente alte e ampie si
ta al fatto che l'innesto, coprendo tutto il letto verificava una deiscenza precoce del lembo che
periosteo laterale e apicale all'esposizione radice- portava all'esposizione dell'innesto.
L'aspetto clinico della guarigione era quello tipico

dell'innesto gengivale con le caratteristiche cromati-
che ed estetiche tipiche della fibromucosa palatale.
Inoltre, l'estensione dell'innesto sul periostio apica-
le alla deiscenza ossea era responsabile dello slivel-
lamento della giunzione mucogengivale, anch'esso
tipico della guarigione dell'innesto gengivale usato
per la ricopertura radicolare: "effetto francobollo"
(vd Capitolo 19: "Innesto gengivale'}
*)ournal of Clinica l Periodontology 30(10) by G. Zucchelli. Copyright 2003 by )ohn Wiley and Sons. Reprinted by permission
of John Wiley and Sons, lne. via the Copyright Clearance (enter/ Rightslink"
461
Tecniche bilaminari
La prima modifica (lembo spostato corona/mente + aumento dello spessore del tessuto marginale. Que-
innesto connettivale coronale alla CE}} {B) apportata sta tecnica bilaminare trova indicazione solo quando
alla tecnica bi laminare consiste nel ridurre la dimen- si vuole nascondere un bordo di chiusura metallico
sione apice-coronale dell'innesto connettivale: que- (protesico o impiantare) o una radice pigmentata,
sto non viene più posizionato sul periostio apicale che potrebbero trasparire attraverso un tessuto mar-
alla deiscenza ossea, ma copre solo l'esposizione ginale più sottile.
radicolare fino alla cresta ossea buccale. In questo Nel caso della copertura dei bordi protesici è
modo, il periostio apicale alla deiscenza ossea può necessario accertarsi che la recessione non sia
fungere da letto vascolare per il lembo di copertu- dovuta ad una perdita di attacco interprossimale
ra e si riduce così il rischio di deiscenza del lembo. provocata dall'erronea preparazione del moncone
Anche in questa variante l'innesto connettivale viene protesico (vd Capitolo 3: "Eziologia delle recessioni
posizionato l mm coronalmente alla CEJ, in quanto gengivali').
si vuole ottenere una guarigione caratterizzata da un
22
La tecnica chirurgica prevede l'esecuzione di un più l mm e due incisioni verticali divergenti che
lembo trapezoidale il cui disegno è quasi identico raggiungono la mucosa alveolare. La divergenza
al lembo spostato coronalmente. In breve si trat- delle incisioni verticali è leggermente maggiore di
ta di due incisioni orizzontali, di 3 mm ciascuna, quella del lembo spostato coronalmente (usato per
eseguite ad una distanza dal vertice delle papille ricopertura radicolare), per fornire al lembo stesso
anatomiche pari alla profondità della recessione un peduncolo vascolare più ampio.
462
Tecniche bilaminari
Il lembo viene scollato a spessore variato. È impor- gengiva apicale al'esposizione radicolare, fino a rag-
tante seguire la seguente successione degli strumenti giungere la cresta ossea buccale. A questo punto si
per il sollevamento del lembo: prima si usa il bisturi procede nuovamente a spessore parziale con il bisturi
per incidere le papille chirurgiche a spessore parzia- parallelo al piano osseo. Lo scopo è quello di lasciare
le, successivamente si introduce lo scollaperiostio il periostio a protezione dell'osso vestibolare e di
nel solco vestibolare e si scolla a tutto spessore la staccare le inserzioni muscolari dal periostio.
Lo spostamento coronale del lembo si ottiene inci- con la lama del bisturi parallela alla superficie ester-
dendo le fibre muscolari superficiali, procedendo na mucosa.
463
Tecniche bilaminari
La superficie radicolare esposta viene trattata pri- il tessuto rammollito e demineraliuato. Talora può
ma meccanicamente con curette e, successivamen- essere utile utilizzare frese a grana fine per lucidare
te, chimicamente con EDTA (24% per 2 minuti). Nel la superficie radicolare dopo la levigatura manuale. Le
caso di superfici radicolari pigmentate di elementi papille anatomiche devono essere disepiteliuate con
dentari devitalizzati, la levigatura deve essere spesso la lama del bisturi e con le forbicine da microchirurgia.
più "aggressiva", al fine di rimuovere completamente
22
L'innesto connettivale (completamente disepite- radicolare. L'innesto viene suturato l mm coronai-
lizzato) ha una dimensione mesio-distale 6 mm mente al bordo protesico utilizzando 2 punti stac-
maggiore dell'ampiezza della recessione misurata cati alla base della papi Ila oppure 2 punti a materas-
a livello del bordo protesico, mentre la sua altezza saio verticale, che ancorano il tessuto innestato al
è l mm maggiore della profondità dell'esposizione tessuto cheratinizzato buccale dei denti adiacenti.
464
Tecniche bìlam1nari
Lo spessore dell'innesto deve essere superiore ad

l mm. Questo, sì a per compensare la perdita dì tes-
suti radicolari e "riempire" la concavità della super-
ficie radicolare che si forma dopo il trattamento
meccanico, sia per mascherare la radice pigmentata
e il bordo protesico.
Il lembo viene spostato coronalmente in modo da scuna diretta dal lembo al tessuto fermo adiacente
coprire completamente l'innesto connettivale. in direzione apice-coronale e una sutura sospesa
La stabilizzazione del lembo avviene con una serie ancorata dietro il cingolo palatale del dente con
di suture interrotte (il primo punto è il più apicale recessione.
lungo lo svincolo mesiale) lungo gli svincoli, eia-
Quest'ultima sutura consente

di comprimere le papille chi-
rurgiche sulle corrispondenti
papille anatomiche disepite-
lizzate e favorisce un ottima-
le adattamento del margine
coronale del lembo sulla con-
vessità della corona protesica.
465
Tecniche bilaminari
22 L'esposizione dell'innesto è minima (freccia) e riguar-

da solo la porzione di innesto posizionato coronai-
mente alla corona protesica. Ciò permette al tempo
zare il risultato estetico. L'incremento di spessore
gengivale migliora il mantenimento del risultato di
ricopertura radicolare nel tempo.
stesso di ricoprire il bordo protesico e di ottimiz-
466
Tecniche bilaminari
Talora la richiesta estetica da

parte del paziente è legata all'ec-
cessiva lunghezza della corona
protesica su uno o più elementi
dentari (in assenza di recessione
gengivale) che si evidenzia durante
il sorriso. La possibilità di "accor-
ciare" questi elementi mediante
tecniche mucogengivali dipende
dall'integrità e dall'altezza delle
papille interdentali (vd Capitolo
7: "Predeterminazione della rico-
pertura radicolare'}
Se il calcolo della papilla ide-
ale permette di prevedere una
ricopertura con i tessuti molli, è
necessario rimuovere la corona esistente e appli- mediante tecnica bilaminare. La corona definitiva
care un provvisorio posizionato l mm coronai- viene eseguita 6 mesi dopo la guarigione della chi-
mente al MRC (vd Capitolo 16: "Trattamento del- rurgia di ricopertura radicolare.
le abrasioni/ carie cervicali associate a recessioni
gengivali') ed eseguire la chirurgia mucogengivale
L'innesto connettivale (spesso più di l mm) viene sutu- esso viene stabiliuato anche apicalmente con suture
rato con punti staccati alla base delle papille dise- ancorate al periostio.
pitelizzate a livello del MRC. Dato il suo spessore,
467
Tecniche bilaminari
Il margine di chiusura del provvisorio deve essere cemento (freccia) che potrebbero interferire con
l mm più coronale del MRC in modo da non inter- la guarigione del lembo di copertura e, dall'altra,
ferire con la guarigione dell'innesto. la convessità del provvisorio può essere sfruttata
Il provvisorio deve essere cementato prima del- per dare stabilità al margine coronale del lembo
la sutura coronale del lembo; ciò, da una parte spostato coronalmente.
consente di rimuovere facilmente gli eccessi di
22
La corona definitiva viene cementata 6 mesi

dopo la chirurgia mucogengivale. La copertu-
ra completa dell'innesto connettivale da parte
del lembo spostato coronalmente permette di
evitare l'esposizione del tessuto innestato e il
conseguente inestetismo. L'incremento di spes-
sore gengivale ottenuto ad l anno dalla chirur-
gia sembra riprodurre la boua ossea tipica della
regione del canino.
468
Tecmche bllamman
La stessa tecnica è indicata come tecnica chirurgica papi l le chirurgiche del lembo di copertura. La sutu-
preprotesica su monconi "lunghi" e privi di adegua- ra dell'innesto consiste in due punti staccati che lo
to tessuto cheratinizzato vestibolare. Gli obiettivi ancorano alla base delle papille anatomiche dise-
sono: aumentare lo spessore gengivale per masche- pitelizzate e un punto periosteo (freccia), apicale,
rare il bordo protesico (nel caso di metallo-cerami- che migliora l'adattamento del tessuto innestato
ca) e ottenere copertura radicolare per migliorare alla radice esposta. Quest'ultimo punto è molto
il risultato estetico finale. L'innesto connettivale importante quando si utilizza un innesto spesso
spesso più di l mm viene posizionato a livello del (> l mm), che tenderebbe a staccarsi apicalmente
MRC del moncone e le papille anatomiche disepi- dalla sottostante superficie radicolare.
teliuate vengono utiliuate per l'ancoraggio delle
La copertura completa dell'innesto connettivale da trattata ri spetto ai tessuti molli adiacenti. La coper-
parte del lembo spostato coronalmente consente tura del moncone permette di ottimiuare la lun-
di ottenere una buona mimetizzazione dell'area ghezza della corona protesica del canino.
469
Tecniche bilaminari
L'assenza di tessuto cheratinizzato

rappresenta un ostacolo alle mano-
vre igieniche domiciliari. Ciò è parti-
colarmente vero nelle regioni poste-
riori dell'arcata inferiore, dove di per
sé il controllo di placca è più difficile,
specie in presenza di recessioni gen-
givali di Classe 111 di Miller localizzate
in corrispondenza della linea obliqua
esterna della mandibola. L'indicazio-
ne a cambiare la quantità e la qualità
del tessuto cheratiniuato per faci-
litare il controllo di placca da parte
del paziente diviene ancora più impe-
rativa se l'elemento dentario affetto
da recessione gengivale deve essere
protesiuato.
La tecnica bilaminare rappresenta la
tecnica di prima scelta per ottenere, allo stesso tem- Tutti questi fattori contribuiscono a migliorare il con-
po, copertura radicolare (parziale), incremento dello trollo igienico del paziente.
spessore gengivale e approfondimento del vestibolo.
22
470
Tecniche bilaminari
La tecnica bilaminare descritta può essere usata della tecnica bilaminare sono: la copertura delle
anche per la ricopertura estetica di spire vesti boiari spire esposte (opportunamente levigate) con tes-
esposte di impianti osteointegrati (recessioni gen- suto cheratinizzato, l'incremento di volume gengi-
givali su impianti). Condizione necessaria per il suc- vale per mascherare il bordo protesico e la buona
cesso è l'assenza di severa perdita ossea interdenta- mimetizzazione dell'area trattata con i tessuti molli
le perimplantare e la presenza di papille interden- adiacenti. La tecnica consiste in un innesto connet-
tali, i cui vertici siano localizzati più coronalmente tivale spesso, posizionato a copertura dell'impianto
(almeno 3-4 mm) rispetto all'innesto connettivale esposto e ricoperto con un lembo spostato coro-
posto a copertura delle spire esposte. Obiettivi nalmente.
Le spire esposte devono essere levigate con una fresa intraoperatoria delle spire, durante la quale frustoli
diamantata e, successivamente, lucidate con frese a metallici potrebbero contaminare il letto ricevente
grana fine e gommini per metallo. La preparazione e, dall'altra, permette al margine gengivale di guarire
del nuovo moncone deve risultare a "lama" rispetto qualora venga traumatizzato durante la preparazione
al margine gengivale. Questa preparazione viene ese- del moncone. Durante questo tempo è necessario
guita vari giorni prima della chirurgia (almeno l mese). quindi applicare un provvisorio il cui bordo vestibo-
Ciò, da una parte consente di evitare la preparazione lare rimanga fuori dal solco gengivale.
471
Tecniche bilaminari
La tecnica chirurgica è la stessa descritta per la che l'innesto sia spesso (2 mm) per mascherare il
ricopertura dei bordi protesici. Si tratta quindi di metallo e per compensare la mancanza di volume
un lembo trapezoidale a spessore parziale sposta- osseo bucco-linguale (rispetto alle bozze ossee dei
to coronalmente che ricopre un innesto connetti- denti adiacenti), con un aumento dello spessore dei
vale spesso e posizionato a copertura delle spire tessuti molli buccali.
levigate e del moncone protesico. È importante
L'elevato spessore dell'inne-
22 sto rende necessaria l'ese-

cuzione di due suture apicali
ancorate al periostio. Ciò
permette un adattamento
ottimale dell'innesto ai piani
sottostanti.
Come descritto per le altre

tecniche chirurgiche bilami-
nari è importante l'adatta-
mento del tessuto innestato
alla convessità del moncone
levigato. Ciò consente di
minimizzare lo spessore del
coagulo tra innesto e mon-
cone e, quindi, di ridurre il
rischio di contrazione del
tessuto innestato.
472
Tecniche bilaminari
Anche il lembo di copertura deve aderire il più le papille chirurgiche sulle corrispondenti papille
possibile alla superficie convessa del moncone anatomiche disepitelizzate, permette un ottimale
levigato, per ridurre il rischio di deiscenza del lem- adattamento del margine coronale del lembo sulla
bo stesso. Per questo è molto importante la sutura superficie del moncone. Il provvisorio deve esse-
sospesa dietro la superficie palatale del moncone. re "accorciato", in modo da non interferire con il
Essa, esercitando una compressione a livello del- processo di guarigione.
473
Tecniche bilaminari
La copertura completa dell'innesto connettivale lo spessore/volume tissutale aumenta in manie-

permette di non perdere spessore/volume di tes- ra clinicamente significativa nei mesi successivi la
suti molli durante le fasi precoci di guarigione. Anzi, rimozione della sutura.
22
La stabilità del lembo a copertura dell'innesto ren-

de il risultato esteticamente gradevole. Non ci sono
i segni tipici della guarigione dell'innesto (aspetto
bianco-cheratosico e slivellamento della giunzione
mucogengivale) e l'incremento della gengiva rosa
buccale (tessuto cheratinizzato) è dato dal progres-
sivo riallineamento della giunzione mucogengivale.
l princìpi biologici già descritti per la guarigione del
lembo spostato coronalmente sono ovviamente
validi anche quando questo viene utilizzato per
ricoprire un innesto connettivale di derivazione
palatale.
474
Tecniche bilaminari
Sia il risultato estetico (mimetizzazione dell'area

trattata rispetto ai tessuti molli adiacenti) sia l'au-
mento di spessore dei tessuti molli buccali sono
stabili a distanza di 3 anni dalla chirurgia. L'aumen-
to di volume dei tessuti molli ben compensa la
riduzione del volume osseo buccale conseguente
all'estrazione dentale.
475
Tecniche bilaminari
A 6 anni dalla chirur-

gia i tessuti molli che
ricoprono la superficie
impiantare esposta
appaiono stabili sia
in termini di spessore
che di altezza di tes-
suto cheratinizzato. Al
contrario, si è formata
una piccola recessione
a livello del canino che
non era presente nel
controllo a 3 anni. Ciò
a riprova della stabili-
tà a lungo termine dei
risultati ottenuti con
la tecnica bilaminare,
anche quando utiliz-
zata per la ricopertura
di superfici implantari
esposte.
22
Un anno dopo la ricopertura radicolare del canino L'incremento di spessore dei tessuti molli buccali alla
(lembo spostato coronalmente) il risultato estetico superficie impiantare sembra riprodurre la boua ossea
e parodontale a livello dell'impianto appare ben presente a livello del canino. Ciò indica un continuo
mantenuto. incremento nel tempo dello spessore gengivale bue-
cale dopo tecnica bilaminare.
476
Tecniche bilaminari
La tecnica bilaminare può essere utilizzata per renza e complicano il trattamento a causa dell'av-
cambiare la qualità (spessore ed altezza) del tes- venuta contaminazione della superficie impiantare
suto cheratinizzato buccale ad una corona su esposta. Se si riesce ad intervenire tempesti va-
impianto. mente, prima c ioè della contaminazione della
Il momento giusto per intervenire è quando comin- superficie impiantare, la t ecnica bilaminare può
cia a trasparire il grigio della superficie impiantare essere applicata con successo anche senza rimuo-
attraverso la mucosa buccale sottile. Spesso, il vere (e rifare) la corona protesica.
paziente riferisce questo come inestetismo duran-
te il sorriso. La perforazione della mucosa buccale
e/ o la comparsa di una recessione conclamata
rappresentano l'evoluzione negativa della traspa-
477
Tecniche bilaminari
22
A due anni dalla chirurgia si evidenzia un ulteriore incremento dello spessore dei
tessuti molli buccali all'impianto, mentre continua ad essere stabile la ricopertura
e la mimetizzazione estetica dell'area trattata rispetto ai tessuti molli adiacenti.
478
Tecniche bilaminari
In dentatura naturale la tecnica del lembo spostato ad aumentare lo spessore del margine gengivale
coronalmente + innesto connettivale posizionato mediante il posizionamento coronale dell'innesto.
coronalmente alla CEJ trova indicazione solo nel Il posizionamento coronale dell'innesto, a sua volta,
caso di radici pigmentate (denti devitalizzati). La aumenta il rischio di deiscenza del lembo di coper-
necessità di mascherare la pigmentazione obbliga tura e di esposizione dell'innesto (freccia).
479
Tecniche bilaminari
2/ La seconda modifica (lembo spostato corona/mente Questa tecnica bilaminare è indicata in dentatura
3 + innesto connettivale posizionato a(fa CE)} (C} della naturale nel trattamento di recessioni gengivali:
tecnica bilaminare prevede un'ulteriore riduzione l) prive (o con altezza <l mm) di tessuto cherati-
della dimensione apice-coronale dell'innesto: que- nizzato apicale all'esposizione radicolare;
sto viene posizionato a livello della CEJ e non coro- 2) in elementi dentari con radici prominenti o
nai mente ad essa. Il vantaggio di questo approc- dislocate buccalmente;
cio è di fornire letti vascolari ancora più ampi, a 3) associate ad abrasioni localizzate a livello della
livello delle papille anatomiche disepitelizzate, radice del dente (Tipo 2: vd Capitolo 16: "Tratta-
per le papille chirurgiche del lembo di copertura mento delle abrasioni/carie cervicali associate a
dell'innesto connettivale. Ciò riduce ulteriormente recessioni gengivali"). In quest'ultimo caso, l'inne-
il rischio di deiscenza del lembo e, quindi, migliora sto ha uno spessore pari alla perdita bucce-lingua-
il risultato estetico. le di sostanza radicolare e funge da mantenitore di
spazio impedendo il collasso del lembo di coper-
tura all'interno dell'abrasione radicolare.
22
La recessione gengivale del

canino è pressocché priva
di tessuto cheratinizzato
apicale all'esposizione radi-
colare ed è associata ad
un'abrasione radicolare. La
giunzione smalto-cemento
è evidente e non è intaccata
dall'abrasione.
* The international journal of Periodontics and Restorative Dentistry 28(1) by G. Zucchelli. Copyright 2008 by Quintessence
Publishing. Printed by permission of Quintessence Publishing.
480
Tecniche bilaminari
L'incisione e lo scollamento del lembo trapezoidale da parte della sutura stessa agli scambi vascolari tra
sono identici a quelli descritti in precedenza per la il lembo di copertura e l'innesto connettivale. Inol-
prima modifica della tecnica bilaminare. Talora, per tre, con questa sutura è possibile regolare meglio
suturare l'innesto, invece di utilizzare punti staccati il posizionamento più o meno apicale dell'innesto
alla base delle papi Ile anatomiche disepitelizzate, si ed evitare che esso vada a ricoprire parte del letto
utilizza una sutura a doppio materassaio verticale vascolare delle papille anatomiche disepitelizzate.
con nodo all'esterno. L'ago entra nel tessuto mol- Al contrario, quando si ancora l'innesto alla base
le adiacente dall'esterno, passa sotto lo svincolo, delle papille anatomiche, si tende a spostare l'in-
entra nell'innesto dall'interno, ripassa nell'innesto nesto in posizione più coronale. L'innesto connet-
dall'esterno (l mm verticalmente rispetto al punto tivale funge da riempitivo dell'abrasione radicola-
di entrata), ripassa sotto lo svincolo e rientra nel re e impedisce il collasso del lembo di copertura
tessuto molle adiacente dall'interno (1 mm vertical- all'interno della concavità radicolare. L'integrazione
mente rispetto al punto di inizio) e si chiude con il del connettivo del lembo con quello dell'innesto
nodo. Il vantaggio di questa sutura è che, lasciando determina l'incremento di spessore gengivale bue-
all'esterno il nodo, viene minimizzata l'interferenza cale che si verifica dopo la tecnica bilaminare.
481
Tecnic he bi lam inari
22
Il fatto che il lembo rimanga, nel tempo,a
copertura del tessuto innestato permette
di mascherare l'aspetto bianco-cherato-
sico tipico della guarigione del l'innesto
gengivale di derivazione palatale. L'incre-
mento di gengiva rosa vestibolare che si
evidenzia nell'immagine clinica a due anni
dalla chirurgia è da attribuire al rialline-
amento della giunzione mucogengivale.
Tale incremento si verifica nonostante la
quasi totale assenza prechirurgica di tes-
suto cheratinizzato apicale all'esposizio-
ne radicolare e indipendentemente dalla
presenza di un innesto connettivale al di
sotto del lembo spostato coronalmente.
L'effetto dell'applicazione dell'innesto si
evidenzia clinicamente solo osservando il
profilo del dente trattato: l'incremento di
spessore/volume dei tessuti molli buccali
"compensa" la perdita di tessuti radicolari
* The international journal of Periodontics and Restorative Dent ist ry 28(1) conseguente all'abrasione e permette di
by G. Zucchelli. Copyright 2008 by Quintessence Publishing. Printed by ricostruire un profilo di emergenza cor-
permission of Quintessence Publishing. retto del dente.
482
Tecniche bilaminari
nb Un'altra indicazione importante per questa tecnica mente sottili. Quindi, oltre all'obiettivo della rico-
bilaminare è rappresentata dalla presenza di reces- pertura radicolare è necessario aumentare lo spes-
sioni gengivali associate a radici prominenti o in sore della gengiva buccale, per garantire la stabilità
elementi dentari dislocati buccalmente. In questi della ricopertura radicolare stessa nel tempo e per
casi, la recessione gengivale si associa a profonde consentire un ottimale mantenimento igienico da
deiscenze ossee e a tessuti molli buccali estrema- parte del paziente.
La sutura coronale
sospesa permette un
adattamento ottimale
del tessuto marginale
del lembo alla conves-
sità della corona ana-
tomica del dente. Tale
adattamento riduce il
rischio di contrazione
precoce del lembo e di
scopertura "inestetica"
dell'innesto.
483
Tecniche bilaminari
22
La copertura completa dell'innesto da parte

del lembo permette di associare i vantaggi
estetici (e di incremento del tessuto chera-
tiniuato) del lembo spostato coronalmente
con l'incremento di spessore gengivale tipico
della tecnica bilaminare.
484
Tecniche bilam1nan
La tecnica bilaminare descritta è particolarmente quella descritta per le recessioni gengivali dell'ar-
indicata nel trattamento di recessioni gengivali cata superiore: si tratta di un lembo trapezoidale a
isolate dell'arcata inferiore, in cui più spesso che spessore parziale, spostato coronai mente, che rico-
nell'arcata superiore residua una minima o assente pre un innesto connettivale posizionato a livello
quantità di tessuto cheratinizzato apicale all'espo- della CEJ.
sizione radicolare. La tecnica chirurgica è uguale a
La copertura dell'innesto connettivale da parte del di evidenziare clinicamente un tessuto spesso posto
lembo garantisce una buona mimetizzazione dell'area a copertura radicolare e mascherato dalla muco-
trattata rispetto ai tessuti molli adiacenti. L'incre- sa vestibolare di rivest imento. Non appare quindi
mento di volume gengivale si evidenzia esercitan- l'aspetto bianco-cheratosico e lo slivellamento del-
do una trazione delle fibre muscolari del labbro che la giunzione mucogengivale tipico della guarigione
sembrano inserirsi apicalmente al tessuto innestato. dell'innesto gengivale.
L'ischemia, creata dalla trazione muscolare, permette
485
Tecniche bi lami nari
La tecnica bilaminare (lembo spostato

coronalmente + innesto connettivale
alla CEJ) è di prima scelta nell'arcata
inferiore quando recessioni gengivali
profonde affliggono elementi dentari
mal posizionati (dislocati buccalmente),
con scarso o assente tessuto cheratiniz-
zato apicale alle esposizione radicolare.
In questi casi, infatti, non è sufficiente
ottenere ricopertura radicolare ma, per
il mantenimento del risultato nel tem-
po, è necessario aumentare lo spessore
del tessuto molle buccale. (Caso clinico gentilmente concesso dalla Dott.ssa Monica Mele.)
22
* Journal of Clinica! Periodontology 30(10) by G. Zucchelli. Copyright 2003 by John Wiley and Sons. Reprinted by permission
of John Wiley and Sons, lnc. via the Copyright Clearance Center/ Rightslink"
486
Lembo spostato coronalmente + innesto connettivale posizionato apicalmente alla CEJ

+INNESTO CONNElTIVALE
POSIZIONATO APICALMENTE ALLA CEJ
Questa tecnica {D) è da considerarsi un'ulteriore varian- molto prominente e/o il dente dislocato buccalmente
te delle tecniche bilaminari. Èla tecnica più estetica e e quando vi sono forti tensioni muscolari, soprattutto
rappresenta una soluzione intermedia tra il lembo spo- nell'arcata inferiore, che agiscono in vicinanza del tes-
stato coronalmente, usato come tecnica di ricopertura suto cheratinizzato residuo. L'obiettivo di questa tec-
radicolare e la tecnica bilaminare con l'innesto connet- nica è di ottenere una guarigione morfologicamente
tivale posizionato allivello della CEJ. Questa tecnica si (esteticamente) identica a quella che si otterrebbe con
esegue quando apicalmente all'esposizione radicolare il lembo spostato coronalmente, ma la cui stabilità nel
residua una quantità minima di tessuto cheratinizzato tempo è "migliorata" dall'incremento di spessore tissu-
Omm),che non è di per sé sufficiente per eseguire un tale determinato dall'innesto connettivale. Al contrario
lembo spostato coronalmente. Ciò si verifica quando con questa tecnica non si modifica lo spessore del mar-
le esposizioni radicolari sono molto 5 mm), gine gengivale, per cui non è indicata nel trattamento
quindi notevole è lo spostamento coronale del lembo e di recessioni gengivali associate a radici pigmentate, a
di conseguenza le tensioni muscolari, quando la radice è corone protesiche o impianti.
Caratteristica di questa tecnica è il posizionamen- cheratinizzato (x nello schema) che residua api-
to apicale dell'innesto ad una distanza dalla CEJ calmente all'esposizione radicolare.
(anatomica o clinica) pari all'altezza del tessuto
487
Tecniche bilaminari
Il lembo d'accesso è sempre un lembo trapezoidale dimensione apice-coronale dell'innesto (l mm in

a spessore variato. Molto importante è lo scolla- meno della profondità della deiscenza ossea) rende
mento con lo scollaperiostio del tessuto apicale il decorso postoperatorio del paziente assoluta-
all'esposizione radicolare, fino a raggiungere la cre- mente indolore e lascia ampi (e alti) letti vascolari
sta ossea. Questo tessuto contiene infatti il tes- interdentali a disposizione delle papi Ile chirurgiche
suto cheratinizzato marginale, che verrà spostato del lembo di copertura dell'innesto connettivale.
coronalmente alla CEJ e che si dovrà posizionare Il rischio di deiscenza del lembo è così ridotto al
in quell'area (x nello schema) che è compresa tra la minimo e si ottengono guarigioni morfologica-
CEJ e l'innesto connettivale. Ènecessario pertanto, mente molto simili a quelle del lembo spostato
durante lo scollamento a spessore totale, mante- coronalmente. L'innesto connettivale, con il con-
nere tutto lo spessore dei tessuti molli marginali, seguent e incremento di spessore tissutale, confe-
senza correre il rischio di assottigliarlo con la lama risce stabilità al margine gengivale, prevenendone
del bisturi inserita all'interno del solco. La ridotta la contrazione apicale.
22
Per ottenere un cor-
retto posizionamento
dell'innesto apicale
alla CEJ è molto uti-
le la sutura a doppio
materassaio verticale
con nodo all'esterno.
*Journal of Clinica! Periodontology 30{10) by G. Zucchelli. Copyright 2003by John Wiley and Sons. Reprinted by permission
of John Wiley and Sons, l ne. via the Copyright Clearance Center/Rightslink"
488
Lembo spostato coronalmente + mnesto connettivale pos1z1onato ap1calmente alla CEJ
Questa tecnica è indicata quando il tessuto che- si nel processo di guarigione. Una della principali
ratinizzato apicale allìesposizione radicolare non è indicazioni cliniche alla tecnica del lembo spostato
"affidabile" per eseguire il lembo spostato coronai- coronalmente + innesto connettivale posizionato
mente: per esempio perché molto sottile o con una apicalmente alla CEJ è, quindi, quando: "non ci si fida
forma a 'V" la cui continuità potrebbe interromper- a fare un lembo spostato corona/mente... "
Il posizionamento apicale dell'innesto connettivale diviene il margine coronale del lembo al momento
rispetto alla CEJ si ottiene grazie alle doppie suture della sutura (freccia) e rimane come tessuto che-
a materassaio verticale con nodo esterno. Questa ratinizzato marginale a guarigione clinica ultimata
sutura permette, infatti, di stabilizzare l'innesto in (1 anno). Data la sottigliezza e l'inconsistenza, que-
qualsiasi posizione apico-coronale, a seconda del sto tessuto avrebbe potuto facilmente contrarsi
punto di inizio della sutura a livello dei tessuti mol- apicalmente se non "sostenuto" e "stabilizzato"
li adiacenti. Il tessuto cheratinizzato apicale alla dall'innesto connettivale.
recessione viene spostato coronalmente all'innesto,
489
Tecniche bilaminari
Caratteristica di questa tecnica è che il tessuto che- nica permette di associare i vantaggi estetici e di
ratiniuato che residuava apicalmente all'esposizio- incremento del tessuto cheratinizzato caratteristici
ne radicolare diviene (e rimane nel tempo) il "nuo- della guarigione del lembo spostato coronalmente,
vo" tessuto cheratinizzato marginale. L'innesto non
22
con l'incremento di spessore gengivale e la stabilità
risulta evidente, se non per l'incremento di spessore di copertura radicolare tipici della guarigione delle
bucco-linguale dei tessuti molli. Quindi, questa tec- tecniche bilaminari.
490
Negli anni, le tecniche bilaminari sono state modifi- nesto stesso, si è passati ad una tecnica in cui la
cate per conferire sempre più importanza a/lembo ricopertura radicolare è affidata al lembo spostato
di copertura dell'innesto. Da una tecnica in cui la corona/mente e l'innesto ha il ruolo di stabilizzatore
"responsabilità" della ricopertura radicolare veniva de/lembo, prevenendo ed ostacolando la sua contra-
affidata all'innesto e lo scopo del lembo era solo zione apicale. Ciò ha portato a migliorare il risultato
quello di fornire ulteriore apporto vasco/are all'in- estetico della ricopertura radicolare.
La tecnica del lembo spostato coronalmente + inne- zionato coronalmente, sono più forti ed inoltre sono
sto connettivale apicale alla CEJ è particolarmente spesso presenti frenuli che si inseriscono vicino al
indicata per il trattamento delle recessioni gengivali margine gengivale. In queste situazioni l'applicazione
dell'arcata inferiore quando apicalmente alla reces- di un innesto connettivale apicale al tessuto cherati-
sione residua una minima altezza {l mm) di tessu- nizzato posizionato coronalmente riduce il rischio di
to cheratinizzato. Nell'arcata inferiore le tensioni contrazione apicale del tessuto marginale, soprattut-
muscolari, che agiscono sul margine gengivale posi- to durante le fasi iniziali del processo di guarigione.
Anche nell'arcata inferiore la tecnica chirurgica consi- giunge la cresta ossea buccale. Le papille anatomiche
ste in un lembo trapezoidale a spessore variato. Par- disepiteliuate fungono da letto d'ancoraggio per le
ticolare cura si deve avere nello scollare con lo scol- papille chirurgiche del lembo spostato coronaimente.
laperiostio, inserito nel solco vestibolare, il tessuto Il tessuto cheratinizzato apicale alla recessione gengi-
cheratinizzato apicale all'esposizione radicolare, fino vale diviene il margine coronale del lembo chirurgico
a raggiungere la cresta ossea buccale. L'innesto viene spostato coronai mente e costituirà il nuovo margine
suturato apicalmente alla CEJ e la sua altezza rag- gengivale del dente trattato.
491
Tecniche bilaminari
22 A distanza di 5 anni dalla chirurgia, il tessuto rosa dalla presenza dell'innesto connettivale. Nella tec-
(tessuto cheratinizzato) marginale risulta aumen- nica bilaminare degli anni Novanta, la ricopertura
tato in altezza rispetto all'altezza prechirurgica radicolare veniva affidata all'innesto e lo scopo del
del tessuto cheratinizzato apicale alla recessione lembo era solo quello di fornire ulteriore appor-
gengivale. Ciò è attribuibile al riallineamento della to vascolare all'innesto. Oggi si è passati ad una
giunzione mucogengivale, che tende a recupera- tecnica in cui la ricopertura radicolare è affidata
re la posizione geneticamente determinata dopo al lembo spostato coronalmente e l'innesto ha il
essere stata spostata coronalmente con il lembo ruolo di stabilizzatore del lembo.
chirurgico e alla mancata contrazione apicale del
tessuto marginale. Questa contrazione è ostacolata
492
Questa tecnica è indicata in presenza di recessioni

gengivali profonde dell'arcata inferiore 5 mm).
In queste situazioni, anche se residua una minima
alteua di tessuto cheratinizzato apicale, esiste una
forte trazione muscolare sul tessuto cheratinizzato
spostato coronai mente. L'applicazione dell'innesto
connettivale previene contrazioni apicali del margi-
ne coronale del lembo e garantisce stabilità margi-
nale, nel tempo, al dente con recessione gengivale.
493
Tecniche bi laminari
Talvolta, la dimensione apice-coronale del tessu- Ciò è molto importante soprattutto nell'arcata infe-
to cheratinizzato apicale all'esposizione radicolare riore, in cui forti tensioni muscolari potrebbero desta-
sarebbe sufficiente per eseguire un lembo spostato biliuare il tessuto marginale. A distanza di tempo 0e
coronaimente, ma non il suo spessore. In questo caso 3 anni) il tessuto cheratiniuato apicale all'esposizione
l'innesto connettivale viene suturato più apicalmen- radicolare è ancora ben distinguibile come "nuovo"
te rispetto alla CEJ {di quanto è l'alteua del tessuto margine gengivale a l ivello della CEJ. Questo tessuto
cheratiniuato apicale all'esposizione radicolare) e la marginale sembra essere stabiliuato dall'incremen-
sua funzione è solo quella di prevenire la contrazione to di spessore tissutale determinato dalla guarigione
apicale del tessuto marginale spostato coronaimente. dell'innesto connettivale.
22
494
Tecniche bilaminari
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22
498
TECNICHE BILAMINARI
PER RECESSIONI MULTIPLE
----
l
''
'
'
..
' •
"'
l :
Tecniche bilaminari per recessioni multiple
In presenza di più recessioni gengivali su denti adiacen- dal vertice della papilla anatomica pari alla profondità
ti, per la scelta della tecnica chirurgica da adottare è della recessione più profonda (delle due) più l mm (linea
necessario valutare la situazione anatomica locale a blu), la terza incisione orizzontale, anch'essa di 3 mm,
livello di ciascuna recessione. Dove esistono le condi- viene eseguita distalmente alla recessione più distale,
zioni anatomiche favorevoli, il lembo spostato coronai- ad una distanza dal vertice della papilla anatomica pari
mente rappresenta la tecnica di prima scelta; laddove alla profondità della recessione più l mm (linea azzurra).
invece il lembo spostato coronalmente non può esse- All'estremità delle incisioni orizzontali di 3mm più peri-
re utilizzato come tecnica di ricopertura radicolare per feriche, vengono eseguite due incisioni verticali, legger-
mancanza o inadeguatezza del tessuto cheratinizzato mente divergenti, che raggiungono la mucosa alveolare.
apicale all'esposizione radicolare o per la presenza di Queste formano con le incisioni orizzontali le papille
un'abrasione radicolare profonda oppure per la pro- chirurgiche periferiche del lembo. La papilla chirurgica
minenza della radice, il lembo spostato coronalmente centrale è costituita dall'incisione orizzontale compresa
viene usato per la copertura di un innesto connetti- tra le due recessioni e il margine gengivale distale della
vale (vd Capitolo 22: 'Tecniche bilaminari'J. Essendo il recessione più mesiale e il margine gengivale mesiale
lembo spostato coronalmente in comune ad entrambe della recessione più distale.
le tecniche, le recessioni possono essere trattate nello
stesso intervento chirurgico. Nel caso di due recessioni
gengivali adiacenti, di cui una, quella del premolare, può
essere trattata con il lembo spostato coronalmente,
mentre l'altra, quella del canino, a causa della promi-
nenza radicolare deve essere trattata con la tecnica
23 bilaminare, il disegno del lembo consiste in un lembo

trapezoidale per due recessioni. Si esegue un'incisione
orizzontale di 3 mm, mesialmente alla recessione più
mesiale e ad una distanza dal vertice della papilla ana-
tomica pari alla profondità della recessione più l mm
(linea blu nello schema). La seconda incisione orizzon-
tale viene eseguita tra le due recessioni, ad una distanza
Lo scollamento del lembo avviene a spessore varia- scollamento a spessore totale termina a livello del-
to: le tre papi Ile chirurgiche vengono incise a spes- la cresta ossea buccale (BC nello schema), mentre
sore parziale (split nello schema), il tessuto molle a livello della recessione dove è programmato un
apicale alle esposizioni radicolari viene scollato lembo spostato coronalmente, lo scollamento a
a spessore totale (full nello schema) inserendo lo spessore totale si estende più apicalmente fino ad
scollaperiostio nel solco vestibolare. Nel caso in esporre 3 mm di osso apicale alla deiscenza ossea.
cui sia previsto eseguire la tecnica bilaminare, lo
500
Tecniche bilaminan per recessioni multiple
Il razionale è quello di incorporare il periostio apicale cheratiniuato sconsigliano di eseguire il solo lembo
alla deiscenza ossea nello spessore del lembo desti- spostato coronalmente come tecnica di ricopertura
nato alla copertura radicolare e !asciarlo invece a pro- radicolare. La presenza di un'alteua (1 mm), seppure
tezione dell'osso vestibolare, dove il lembo spostato minima, di tessuto cheratiniuato apicale al canino con-
coronalmente funge da lembo di copertura dell'innesto siglia il posizionamento dell'innesto appena apicale alla
connettivale. CEJ. Ciò riduce il rischio di deiscenza del lembo e per-
La porzione di papi Ile anatomiche coronale alle incisio- mette quindi di migliorare il risultato estetico finale
ni oriuontali viene disepiteliuata per creare un letto (vd Capitolo 22: "Tecniche bilaminari", nel Paragrafo:
connettivale di ancoraggio a ciascuna papilla chirurgica "Lembo spostato corona/mente + innesto connettiva-
del lembo spostato coronalmente. L'innesto viene posi- le posizionato apicalmente alla CEJ'). L'innesto viene
zionato solo a livello del canino, dove cioè la promi- suturato con due punti staccati alla base delle papille
nenza della superficie radicolare e l'esiguità del tessuto anatomiche disepiteliuate.
La sutura del lembo spostato coronalmente consiste ca disepiteliuata e consentono di ottenere un adatta-
in una serie di punti staccati lungo le incisioni di svin- mento ottimale del tessuto cheratiniuato del lembo
colo. Si inizia dal punto più apicale dell'incisione di sulla convessità delle corone anatomiche dei denti
svincolo mesiale, ancorato al periostio, si continua con con recessione gengivale. Dovendo passare la sutura
il punto più apicale dell'incisione di svincolo distale e per 2 volte a livello della papilla centrale, è consiglia-
si procede alternatamente con punti mesiali e distali bile spostare i nodi a livello delle papille periferiche.
lungo gli svincoli, ciascuno di essi orientati dal lembo Il tessuto cheratiniuato che residuava apicalmente al
al tessuto fermo adiacente con direzione apice-coro- canino diviene, a guarigione ultimata, il nuovo margine
nale. Ciò consente di ridurre al minimo la tensione sui gengivale. Il risultato estetico non differisce (se non
punti coronali. Questi consistono in due punti sospesi, per l'incremento di spessore gengivale evidenziabile a
ognuno di essi ancorato dietro il cingolo palatale dei livello del canino quando si esercita una trazione del
denti trattati. Essi permettono di comprimere ciascuna labbro) tra il dente trattato con la tecnica bilaminare e
papiIla chirurgica sulla corrispondente papi Ila anatemi- quello con il lembo spostato coronalmente.
501
In presenza di elevate richieste estetiche da parte del abrasioni/carie cervicali associate a recessioni gen-
paziente è indicato eseguire la variante triangolare givali') e l'applicazione di un innesto connettivale a
del lembo spostato coronalmente per il trattamen- livello del limite apicale del composito.
to di due recessioni su denti adiacenti. Il migliore L'assenza di abrasioni profonde e la presenza di un
adattamento tra papille chirurgiche ed anatomiche tessuto cheratinizzato adeguato a livello del cani-
e il bisello/disepitelizzazione eseguit o lungo le inci- no consigliano l'esecuzione del lembo spostato
sioni verticali di rilasciamento permette di ottenere coronalmente come tecnica di ricopertura radico-
risultati estetici più soddisfacenti già dalle prime fasi lare. Il lembo spostato corona lmente come tecnica
postchirurgiche(vd Capitolo 17: "Lembo spostato di ricopertura radicolare non differisce dal lembo
corona/mente con incisioni di svincolo). spostato coronalmente usato come ricopertura
La presenza di un'abrasione corono-radicolare pro- dell'innesto connettivale, se non per il fatto che
fonda sul premolare (freccia) e l'esiguità del tessu- nel primo caso lo scollamento a spessore totale
to cheratinizzato apicale all'esposizione radicolare procede per 3 mm oltre la cresta ossea, mentre
consigliano l'esecuzione di un restauro in composi- nel secondo termina a livello della cresta ossea.
to fino al MRC (vd Capitolo 16: "Trattamento delle
23
Il restauro in composito viene eseguito e rifinito dall'inadeguatezza del tessuto cheratinizzato apica-
sotto diga e termina a livello del MRC. La neces- le all'esposizione radicolare e non dalla profondità
sità di ricorrere ad una tecnica bilaminare deriva della residua abrasione rad icolare.
50 2
La presenza di elevate richieste estetiche da parte del presenza di recessioni multiple, quando è necessario
paziente consiglia l'esecuzione della variante triango- applicare l'innesto connettivale su tutte le recessioni
lare del lembo spostato coronalmente. Il vantaggio è presenti, il disegno triangolare è sconsigliato perché le
la migliore mimetizzazione, già dalla fase postchirurgi- grandi dimensioni dell'innesto rappresentano un osta-
ca, dell'area trattata rispetto ai tessuti molli adiacenti. colo agli scambi vascolari tra il lembo di copertura e
Lo svantaggio è dato dalle minori dimensioni delle il letto ricevente. In questi casi si consiglia dì esegui-
papille chirurgiche che potrebbero avere insufficienti re sempre il lembo trapezoìdale. Nel caso, invece, di
scambi vascolari con le papille anatomiche disepite- recessioni multiple di cui una sola necessita dell'inne-
lizzate e, quindi, provocare una deiscenza precoce del sto connettivale, si può eseguire la tecnica del lembo
lembo ed un'esposizione dell'innesto connettivale. In triangolare.
Si eseguono due incisioni oblique divergenti che ini- scollamento totale termina a livello della cresta ossea,
ziano coronai mente alla CEJ e raggiungono la mucosa mentre sul dente adiacente, dove si esegue il lembo
alveolare. La papilla chirurgica centrale viene disegna- spostato coronalmente come tecnica di ricopertura
ta mediante due incisioni paramarginali incrociate a radicolare, lo scollamento procede per altri 3 mm, in
livello della papilla anatomica compresa tra le due modo da incorporare il periostio nello spessore del
recessioni. Lo scollamento delle papille chirurgiche lembo. La disepitelizzazione del letto ricevente late-
avviene a spessore parziale, mentre la gengiva buccale rale alle esposizioni radicolari diminuisce il rischio di
viene scollata a spessore totale, inserendo lo scollape- cicatrici lungo gli svincoli e migliora il risultato este-
riostio nel solco vestibolare. A livello del dente in cui tico finale (vd Capitolo 17: "Lembo spostato coronai-
è prevista l'applicazione dell'innesto connettivale lo mente con incisioni di svincolo').
503
Tecnic he bilaminari per recessioni multi ple
Poiché il solo obiettivo

dell'innesto connettivale è
quello di dare stabilità al lem-
bo di copertura, ostacolando
la contrazione marginale del
lembo spostato coronalmen-
te, l'innesto connettivale può
essere sottile (< l mm) e di
limitate dimensioni apice-
coronali (dal limite apicale
del restauro in composito
fino alla cresta ossea).
La stabilità del lembo di

ricopertura è legata all'atti-
male adattamento del tessu-
to cheratinizzato marginale
del lembo alla convessità
delle corone anatomiche o
23
cliniche (perché ricostruite
in composito) nel caso del
premolare. La stabilizzazio-
ne del coagulo tra tessuti
molli e radice e/ o innesto
connettivale contribuisce
a ridurre il rischio di con-
t razione apicale del lembo.
Alla rimozione della sutura,
il risultato estetico è già
soddisfacente grazie al pre-
ciso adattamento t ra papil-
le chirurgiche (triangolari) e
papi lle anatomiche disepi-
telizzate.
504
Il trattamento combinato restaurativo-parodontale rurgico ha permesso di ottenere un risultato esteti-

ha permesso di ripristinare un profilo di emergenza co soddisfacente, senza differenze significative tra
corretto del dente affetto da abrasione cervicale il dente trattato con il lembo spostato coronalmen-
associata a recessione gengivale. Il trattamento chi- te e quello con la tecnica bilaminare.
505
La tecnica chirurgica del lembo spostato coronai- colare, che deve essere quindi "stabilizzato" dall'ag-
mente (variante triangolare) con e senza innesto giunta di un innesto connettivale. In questo caso
connettivale può essere applicata nell'arcata infe- l'innesto connettivale (di spessore l mm) deve
riore quando si è in presenza di due recessioni di essere posizionato appena apicale alla CEJ, per
cui una ha qualità e quantità adeguate di tessuto minimizzare il rischio di contrazione del lembo e
cheratinizzato per eseguire il lembo spostato coro- la conseguente esposizione del tessuto innestato
nalmente come tecnica di ricopertura radicolare e (vd Capitolo 22: 'Tecniche bilaminari'; nel Paragrafo:
l'altra ha un'altezza l mm) di tessuto "Lembo spostato corona/mente+ innesto connettiva-
cheratinizzato residuo, apicale all'esposizione radi- le posizionato apicalmente alla CEJ'}.
23
L'innesto connettivale viene posizionato 0,5 mm dell'innesto, il decorso postoperatorio del pazien-
apicalmente alla CEJ, poiché 0,5 mm era l'altezza te è assolutamente buono.
del tessuto cheratinizzato apicale all'esposizione La dimostrazione di ciò sta nel fatto che al
radicolare. L' innesto ha un'altezza di 3,5 mm e uno momento della rimozione delle suture (14 giorni),
spessore di 0,7 mm. Poiché nel caso di prelievi nella maggior parte dei casi, il paziente non ricor-
palatali il dolore o fastidio postoperatorio è in da di avere avuto una seconda sede chirurgica a
relazione alla profondità e alla dimensione apice- livello del palato.
coronale del prelievo, con le suddette dimensioni
506
Nello spostamento coronale le papille chirurgiche vo margine gengivale. A distanza di 2 anni il tessuto
ruotano verso la periferia e le porzioni periferiche molle di ricopertura è stabile, l'innesto non appare
del lembo si sovrappongono al tessuto molle adia- clinicamente, ma è possibile evidenziare l'incremen-
cente. Le aree di sovrapposizione e le papille ana- to dello spessore tissutale esercitando una trazione
tomiche vengono disepitelizzate. La sutura consiste della muscolatura del labbro. Anche l'inserzione del
in una serie di suture a punti staccati lungo gli svin- frenulo risulta ininfluente sulla stabilità del margine
coli e due suture sospese dietro il cingolo linguale gengivale per la presenza del tessuto innestato al
dei denti con recessione. Il tessuto cheratinizzato di sotto di esso. L'incremento di spessore gengivale
spostato l mm più coronale della CEJ si adatta alla indotto dalla maturazione dell'innesto sembra ripro-
convessità delle corone anatomiche e diventa il nuo- durre la bozza ossea tipica della regione del canino.
507
La stessa tecnica può essere adottata per il tratta-

mento di tre recessioni gengivali adiacenti dell'ar-
cata inferiore. In assenza di importanti richieste
estetiche da parte del paziente è consigliabile ese-
guire la variante trapezoidale del lembo spostato
coronalmente.
23
Il disegno del lembo prevede quindi due papille chi-

rurgiche periferiche di 3 mm e due chirurgiche cen-
trali. Anche in questo caso, dove a livello del canino
è prevista la tecnica bilaminare, in quanto il tessuto
cheratinizzato apicale è inadeguato, lo scollamento
del lembo vestibolare a spessore totale termina in
cresta ossea; dove, invece, a livello dei due premolari,
è previsto eseguire il lembo spostato coronalmente
come tecnica di ricopertura radicolare, lo scollamento
del lembo con lo scollaperiostio procede per 3 mm
apicalmente alla cresta ossea buccale.
508
La scelta della tecnica chirurgica, lembo spostato coro- CEJ. La tecnica di prelievo dell'innesto gengivale disepi-
nalmente o tecnica bilaminare dipende principalmente telizzato consente di disporre di un tessuto facilmente
dalle caratteristiche del tessuto cheratiniuato che resi- manipolabile a cui può essere conferita la medesima
dua apicalmente alle esposizioni radicolari e dalla posi- curvatura della CEJ. In tal modo non si rischia che tes-
zione della radice nell'arcata. Si può verificare la situazio- suto innestato si frapponga tra papille chirurgiche ed
ne in cui di tre denti con recessione gengivale, quelli più anatomiche. Ciò potrebbe portare ad una contrazione
periferici, abbiano un tessuto cheratiniuato adeguato precoce del lembo di copertura e ad un'esposizione
per eseguire il lembo spostato coronalmente, mentre dell'innesto. Per ottenere tale posizionamento dell'in-
quello centrale, disponendo solo di 0,5 mm di tessuto nesto, più difficile nelle zone di curvatura dell'emiarcata,
cheratiniuato e avendo una radice prominente, viene spesso sono necessari alcuni punti di sutura molto sottili
trattato con la tecnica del lembo spostato coronalmen- (vicryl 7-Q) ancorati al periostio apicale all'innesto.
te + innesto connettivale posizionato apicalmente alla
509
La tecnica bilaminare è molto efficace nel trattamen- posizionato alla CEJ; mentre, nel caso in cui residua
to di recessioni multiple degli incisivi inferiori. Essa un'alteua minima di tessuto cheratiniuato, l'innesto
rappresenta spesso la tecnica di prima scelta perché viene suturato apicalmente alla CEJ.
raramente in questa zona c'è adeguato tessuto chera- Dopo lo scollamento della papille chirurgiche a spes-
tiniuato apicale alle recessioni per eseguire il lembo sore parziale e quello del tessuto buccale a spessore
spostato coronalmente e, a differenza della tecnica in totale, il bisturi deve procedere parallelamente alla
2 fasi, permette il trattamento delle recessioni presen- mucosa di rivestimento del labbro per liberare il lem-
ti in un unico tempo chirurgico. bo dalle inserzioni muscolari. Attenzione deve essere
Per poter eseguire la tecnica bilaminare è comunque posta a non perforare all'esterno la mucosa.
necessario che siano presenti certe condizioni ana- La maggiore difficoltà chirurgica nella zona degli
tomiche locali: vestibolo sufficientemente profondo, incisivi inferiori è data dal fatto che, per ottenere un
papille anatomiche ben rappresentate (in altezza ed adeguato spostamento coronale del lembo, non è suf-
ampieua), assenza di frenuli o cleft bianche margina- ficiente liberarlo dall'inserzione delle fibre muscolari,
li. Si tratta di un lembo trapezoidale che ricopre un ma occorre un'asportazione settoriale della musco-
innesto connettivale. Il posizionamento dell'innesto latura (vd Capitolo 17: "Lembo spostato corona/men-
dipende dall'alteua del tessuto cheratinizzato che te con incisioni di svincolo'). In quest'area, infatti, la
residua apicalmente alle esposizioni radicolari: quan- muscolatura è molto forte e si inserisce in stretta
do non residua tessuto cheratiniuato l'innesto viene prossimità del tessuto molle marginale.
23
510
Tecmche b1lamman per recess1oni multiple
È molto importante che l'innesto si adatti per- sto risultato si ottiene più facilmente eseguendo
fettamente alle superfici radicolari da ricoprire, la tecnica del prelievo epitelio-connett ivale che
in quanto ciò consente di minimizzare lo spesso- viene poi disepitelizzato con la lama del bisturi
re del coagulo tra radice e tessuto innestato. Per (vd Capitolo 21: 'Tecniche di prelievo dell'innesto
ottenere questo adattamento, l'innesto deve esse- connettivale').
re privo di tessuto adiposo e ghiandolare e deve
avere uno spessore uniforme di circa l mm. Que-
511
In presenza di recessioni multiple su tutti e quattro della tecnica di ricopertura radicolare. Se a livello di
gli incisivi inferiori si può eseguire un lembo tra- alcuni degli incisivi inferiori il tessuto cheratiniuato
pezoidale spostato coronalmente con incisioni di apicale alle recessioni è adeguato per eseguire il
svincolo distali agli incisivi laterali, oppure un lem- lembo spostato coronalmente, lo scollamento a
bo a busta che si estende da distale canino a distale spessore totale dovrà estendersi per 3 mm oltre
canino (vd Capitolo 24: "Lembo spostato coronai- la deiscenza ossea. Ciò serve per incorporare il
mente 'a busta' per recessioni multiple'} Nel caso periostio e fornire maggiore spessore tissutale al
del lembo trapezoidale, le incisioni di svincolo ven- tessuto molle destinato alla ricopertura radicolare.
gono eseguite al termine delle incisioni orizzontali Lo spessore gengivale, infatti, è un fattore fonda-
(di 3 mm in senso mesio-distale) distali agli incisivi mentale per il successo della ricopertura radicolare,
laterali. L'innesto connettivale viene applicato solo soprattutto dove i tessuti molli sono generalmente
dove, per l'inadeguatezza del tessuto cheratinizzato sottili come a livello degli incisivi inferiori. Quan-
apicale alle esposizioni radicolari, non è indicato do è necessario prelevare innesti di grandi dimen-
eseguire un lembo spostato coronalmente come sioni dal palato, la tecnica consigliata è quella del
tecnica di ricopertura radicolare. Va ricordato che prelievo epitelio-connettivale, poi disepitelizzato
maggiore è la dimensione dell'innesto, maggiore è (vd Capitolo 21: ''Tecniche di prelievo dell'innesto
l'interferenza agli scambi vascolari tra lembo e letto connettiva/e'l Questa tecnica consente di dispor-
ricevente e maggiore, di conseguenza, è il rischio re di innesti di tessuto connettivo di dimensioni
di deiscenza del lembo di copertura e, quindi, di adeguate, facilmente manipolabili e molto stabili
fallimento (almeno da un punto di vista estetico) in quanto privi di tessuto adiposo e ghiandolare.
23
512
Tecmche bilam1nara per recessiOni multiple
Se è necessario dividere l'innesto, si consiglia di farlo guita a livello del fornice vestibolare. Essa consente
prima della disepitelizzazione. Più l'innesto è grande, di ripristinare la "verticalità" del vestibolo e funge
più è stabile e quindi è più facile disepiteliuarlo con da rompi-forza, interrompendo le tensioni musco-
la lama del bisturi. lari che agiscono in vicinanza del margine gengivale
Negli incisivi inferiori è di grande importanza la sutu- (vd Capitolo 17: "Lembo spostato corona/mente con
ra a doppio materassaio orizzontale esterna, ese- incisioni di svincolo').
La stabilità del lembo spostato coronalmente, siano differenze da un punto di vista estetico tra i
utilizzato sia per la ricopertura radicolare che per denti trattati con il lembo spostato coronalmente
ricoprire gli innesti connettivali, fa sì che non vi e quelli trattati con la tecnica bilaminare.
513
La tecnica bi laminare è di prima scelta nel trattamen- cale alle deiscenze ossee. Nella tecnica bilaminare
to di recessioni gengivali multiple profonde nel set- l'innesto connettivale viene posiz1onato solo sulle
tore latera-posteriore (canino, premolari) dell'arcata deiscenze radicolari (per cui non ci sono rischi di
inferiore. In questi casi, anche se residua una minima ledere strutture nervose) e ha lo scopo principale di
alteua di tessuto cheratinizzato apicale alle esposi- prevenire la contrazione apicale del lembo di coper-
zioni radicolari, la tensione muscolare provocherebbe tura. L'innesto inoltre. determinando un incremento
facilmente la contrazione apicale sul tessuto sposta- dello spessore gengivale, aumenta la stabilità della
to coronalmente. D'altra parte, la tecnica in 2 fasi, ricopertura radicolare nel tempo. Se in uno dei den-
oltre ad essere scarsamente gradita al paziente per ti con recessione gengivale il tessuto cheratinizzato
i due interventi chirurgici, può essere rischiosa per residuo è adeguato, si esegue il solo lembo spostato
la vicinanza dell'emergenza del nervo mentoniero. coronalmente.
Nella tecnica in 2 fasi, l'innesto epitelio-connettivale
dovrebbe infatti essere posizionato sul periostio api- (Per gentile concessione della Dott.ssa Monica Mele.)
23
L'esecuzione di due
innesti separati, inve-
ce che uno unico,
consente un miglior
posizionamento di
ciascun innesto a
livello della CEJ.
514
Tecmche b1lamman per recess1om multiple
Nell'arcata inferiore ed in particolare nella regione esercitando con una garza una pressione in senso
dei premolari, non si esegue l'incisione a spes- apicale.
sore parziale profonda (con la lama del bisturi Lo spostamento coronale del lembo si ottiene
mantenuta parallela a piano osseo). L'emergenza incidendo le fibre muscolari superficiali con la
del nervo alveolare inferiore rende questa mano- lama che procede parallelamente al piano muco-
vra assai pericolosa. La maggior lassità muscolare so. Questa manovra non comporta rischi per
dell'arcata inferiore consente infatti di separare l'emergenza del nervo mentoniero che si trova in
facilmente i tessuti superficiali dai piani profondi, posizione profonda (sottoperiostea).
515
L'incremento dello spessore gengivale, unitamente ricopertura radicolare. Risultati stabili a lungo ter-
all'aumento dell'altezza del tessuto cheratinizzato, mine si ottengono anche a livello dei denti trattati
facilitano il mantenimento igienico da parte del con il solo lembo spostato coronalmente, quando
paziente. Le tecniche bilaminari sono quelle che il tessuto cheratinizzato prechirurgico è adeguato.
danno migliori risultati a lungo termine in termini di
23
516
Tecmche b1lamman per recess1on1 multiple
Spesso, nell'arcata inferiore, il tessuto cheratiniz- mento tra il tessuto marginale del lembo e la con-
zato apicale alle recessioni è quasi completamente vessità delle corone anatomiche dei denti affetti
assente. In questo caso viene scollato un lembo da recessione gengivale. Quando il lembo di coper-
trapezoidale a spessore parziale costituito da sola tura rimane stabile, esso continua a mascherare, a
mucosa alveolare. L'innesto viene posizionato a distanza di anni, l'aspetto bianco-cheratosico tipico
livello della CEJ su tutti i denti affetti da recessio- della guarigione di un innesto gengivale esposto.
ne gengivale e ricopre le deiscenze radicolari fino Ciò migliora la mimetizzazione dell'area trattata
alla cresta ossea buccale. Il lembo mucose viene rispetto ai tessuti molli adiacenti e, quindi, il risul-
posizionato coronalmente a copertura completa tato estetico finale è soddisfacente.
dell'innesto, cercando di ottenere un buon adatta-
517
Letture cons1gl1ate
LETTURE CONSIGLIATE
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519
LEMBO SPOSTATO
CORONALMENTE ''A BUSTA''
Lembo spostato coronalmente "a busta" per recessioni multiple
Le richieste estetiche del paziente condizionano La tecnica del lembo spostato coronalmente per
primariamente la scelta della tecnica chirurgica per recessioni multiple descritta da Zucchelli e De San-
il trattamento delle recessioni gengivali. Pur non ctis nel 2000 risponde a tutti i suddetti requisiti.
essendoci dati della letteratura sulla diversa pre- Di questa tecnica esistono 2 varianti: l) l'approccio
valenza delle recessioni gengivali isolate rispetto laterale (che è la tecnica originariamente descritta)
a quelle multiple, è esperienza dell'Autore che sia la quale consente il trattamento delle recessioni
molto più frequente il riscontro di difetti gengivali gengivali che interessano tutti i denti di un qua-
multipli che affliggono, con varia gravità, denti adia- drante mascellare (in genere dall'incisivo centrale
centi. In pazienti con richieste estetiche e recessio- fino alla radice mesiale del primo molare inclusi);
ni gengivali multiple la tecnica chirurgica dovrebbe 2) l'approccio frontale, descritto successivamen-
rispondere ai seguenti requisiti: te dagli stessi Autori, che permette il trattamento
delle recessioni che interessano gli incisivi centrali
l. Consentire il trattamento delle recessioni gen- e laterali di entrambe le emiarcate mascellari. La
givali presenti su denti vicini in un solo tempo scelta dell'approccio da adottare dipende dalla
chirurgico. presenza e dalla profondità della recessione gengi-
2. Essere efficace e prevedibile nell'ottenere una vale a livello del canino: se oltre agli incisivi, anche
ricopertura radicolare, se possibile completa, in il canino ha una recessione (di profondità l mm)
tutte le recessioni trattate. si adotta l'approccio laterale; al contrario, se sono
3. Utilizzare il tessuto gengivale presente nelle vici- coinvolti solo gli incisivi e il canino è sano e ha
nanze delle recessioni gengivali per ottenere la una recessione <l mm si esegue l'approccio fron-
ricopertura radicolare. tale. Nel caso siano presenti recessioni gengivali a
24 4. Mantenere, o possibilmente incrementare, il tes-

suto cheratinizzato buccale.
5. Non lasciare esiti cicatriziali antiestetici.
livello di incisivi e canini di entrambe le emiarcate
si eseguono, anche nella stessa seduta chirurgica,
due approcci laterali.
6. Garantire una buona mimetizzazione dell'area Caratteristica comune ad entrambi gli approcci è
trattata, in termini di colore e spessore, rispetto l'esecuzione di un lembo a busta senza incisioni di
ai tessuti molli adiacenti. svincolo. Perciò questa tecnica viene anche chiama-
7. Essere minimamente invasiva, senza recare al ta "lembo coronale a busta per recessioni multiple"
paziente eccessivi disturbi postoperatori.
LATERALE FRONTALE
522
Approcc1o laterale - Arcata superiore
APPROCCIO LATERALE
ARCATA SUPERIORE
Si tratta di un lembo
"a busta" senza incisio-
ni verticali di rilascia-
mento. L'estensione
del lembo (numero dei
denti coinvolti) dipende
dal numero di recessio-
ni da trattare, dal tipo
di dente affetto dalle
esposizioni radicolari e
dalla profondità delle
recessione più periferi-
che (sia quella mesiale
che quella distale).
Come regola generale, il

lembo viene esteso in modo da includere, da ogni • la situazione clinica in cui il dente più periferico,
lato, un dente in più non affetto da recessione gen- sia mesiale che distale, ha una recessione poco
givale. Fanno eccezione: profonda l mm), non è necessario estendersi
• l'incisivo centrale mascellare, che rappresenta con l'incisione al dente successivo sano.
comunque il dente più mesiale del lembo, anche
se esso stesso è affetto da recessione (cioè non A seguire alcuni esempi esemplificativi di più fre-
ci si deve estendere all'incisivo centrale contro- quente riscontro.
laterale); Se i denti affetti da recessione gengivale sono: l'inci-
• il primo molare, che rappresenta comunque il den- sivo 2 mm), il canino, il primo premolare
te più distale del lembo, anche nel caso di reces- e il secondo premolare 2 mm), il lembo viene
sione gengivale a livello della radice mesiale (cioè esteso dall'incisivo centrale al primo molare (zona
non è necessario estendersi al secondo molare); di biforcazione).
* Journal of Periodontology 71(9) by G. ZuccheIli. Copyright 2000 by American Academy of Periodontology. Reprinted by
523
Se i denti affetti da recessione gengivale sono: l'in- lembo viene esteso dall'incisivo centrale al primo
il canino, il pri-
cisivo centrale, l'incisivo laterale, molare (zona di biforcazione).
mo premolare e il secondo premolare 2 mm), il
Se i denti affetti da recessione gengivale sono: l'inci- premolare 2 mm), il lembo viene esteso dall'inci-
sivo centrale, l'incisivo laterale, il canino e il primo sivo centrale al secondo premolare.
24
Se i denti affetti da recessione gengivale sono: l'inci- molare, il lembo viene esteso dall'incisivo centrale
sivo 2 mm), il canino e il primo premolare, al primo molare (radice distale).
il secondo premolare e la radice mesiale del primo
Se i denti affetti da recessione gengivale sono: l'inci- del primo molare, il lembo viene esteso dall'incisivo
sivo centrale, l'incisivo laterale, il canino e il primo centrale al primo molare (radice distale).
premolare, il secondo premolare e la radice mesiale
524
Approccio laterale - Arcata superiore
Quando si sposta coronai mente un lembo a busta, lembo passa per il centro della superficie vest ibo-
ciascuna papilla chirurgica compresa nel disegno lare del primo premolare.
del lembo subisce, insieme al movimento di avan- Il disegno dell'incisione orizzontale del lembo pre-
zamento coronale, uno spostamento in direzione vede il movimento rotatorio delle papi Ile chirurgi-
laterale, risultandone un movimento rotatorio che che. Non si tratta di un'incisione unica e continua,
varia di senso a seconda dell'asse di rotazione del ma di una serie di incisioni oblique paramarginali
lembo. Nell'approccio laterale l'asse di rotazione nell'area interdentale che, insieme con le incisioni
del lembo passa quasi sempre per il centro della intrasulculari a livello dei margini gengivali mesiali
superficie vestibolare del canino (che è il dente e distali delle recessioni, permettono di disegnare
che generalmente si trova nella zona di curvatura le papi Ile chirurgiche del lembo (PC nello schema).
naturale dell'emiarcata dentaria.) Più precisamente La definizione dell'asse di rotazione del lembo
quindi, le papi Ile chirurgiche che si trovano distai- (doppia freccia nera dello schema) è assai impor-
mente al canino ruotano in direzione distale; al tante poiché tutte le incisioni oblique paramar-
contrario le papille chirurgiche mesiali al cani- ginali devono convergere verso tale linea. L'inci-
no ruotano in direzione mesiale. In particolare, sione obliqua consente di dislocare, in maniera
avvicinandoci alla periferia del lembo aumenta la appropriata, il vertice di ciascuna papilla chirurgi-
componente rotatoria e diminuisce l'avanzamento ca, rispetto a quello della corrispondente papilla
coronale delle papille chirurgiche. anatomica: in particolare, il vertice delle papil-
L'asse di rotazione passa per il canino tutte le vol- le chirurgiche disegnate mesialmente all'asse di
te che il lembo viene esteso dall'incisivo centrale rotazione del lembo viene spostato dall'incisione
o laterale, al secondo premolare o al primo mola- obliqua più apicalmente e distalmente, mentre il
re. Solo nel caso di recessioni limitate ai due pre- vertice delle papi Ile chirurgiche distali all'asse del
molari, il lembo viene esteso da canino a secondo lembo viene dislocato apicalmente e mesialmente.
premolare o primo molare e l'asse di rotazione del
525
Lembo spostato corona lmente " a bust a" per recessioni mul t ip le
Per comprendere più chia-

ramente il concetto possia-
mo paragonare il mascellare
superiore ad un tronco di
cono, o meglio, ad un'emi-
sfera con la base a livello
delle corone dentali e il
tessuto gengivale dislocato
nella parte alta dell'emisfera
stessa. Poiché per ricopri-
re le radici esposte occorre
riportare il tessuto gengivale
occlusalmente in una zona
dove il raggio di curvatura
dell'emisfera, considerato in
senso orizzontale è maggiore,
è necessario che questo tes-
suto possa allargarsi.
-----
24
Le papi Ile chirurgiche si muoveranno così oltre che

in senso verticale anche in senso orizzontale verso
i rispettivi punti fermi del lembo, risultandone un
mo vimento diagonale o, ancora meglio, rotatorio
in direzione distale per ciascuna papilla distale al
canino e mesiale per quelle mesiali al canino.
526
Approccio laterale Arcata superiore
A livello del margine apicale della recessione non ottenuta viene riportata lungo il margine distale
si esegue alcuna incisione con il bisturi per non della papilla mesiale al canino e lungo il margine
assottigliare la gengiva cheratinizzata presente mesiale della papilla distale al canino a partire dal
apicalmente all'esposizione radicolare che verrà vertice delle papille anatomiche. l punti così deter-
utilizzata per la ricopertura radicolare. minati rappresentano i punti finali delle incisioni
La presenza di un'area sondabile apicale alla reces- oblique paramarginali. Si tratta di linee diritte che
sione gengivale consente l'introduzione dello partono dal margine gengivale apicale delle reces-
scollaperiostio all' interno del solco; si riesce così sioni del primo premolare e dell'incisivo laterale e
a preservare tutto lo spessore gengivale bucca- che ne proseguono l'andamento senza interruzione
le che è di grande importanza per la ricopertura di continuità o deviazioni angolari. È importante
radicolare. che i punti determinati sulle papille anatomiche
Per eseguire correttamente le incisioni oblique mesiali e distali al canino rappresentino la fine del-
interdentali, è necessario misurare la profondità le incisioni paramarginali e non l'inizio. Se infatti
delle recessioni da trattare, cominciando sempre l'incisione interdentale venisse eseguita in senso
dal dente per cui passa l'asse di rotazione del lem- opposto, cioè partendo da questi punti e venisse
bo: generalmente il canino. La misurazione della diretta verso il margine apicale delle recessioni dei
profondità (dimensione apice-coronale) della denti adiacenti, un prolungamento involontario,
recessione gengivale è importante per stabilire il anche solo di l mm, dell'incisione potrebbe portare
punto finale dell'incisione obliqua paramarginale a interrompere la continuità ed integrità del margi-
interdentale, provenient e dal margine apicale delle ne gengivale del dente adiacente. La conseguenza
recessione del dente adiacente. Tale punto, che potrebbe essere quella di dover cambiare la tecnica
rappresenterà il vertice della papilla chirurgica, chirurgica a livello della recessione gengivale del
dista infatti dal vertice della papilla anatomica una dente adiacente (per esempio dover applicare un
misura pari alla profondità della recessione gengi- innesto connettivale) o, addirittura, di non poter
vale più l mm (vd schema: linee dello stesso colore completare la chirurgia.
indicano uguali distanze). È importante, infatti, che Lo stesso prolungamento involontario compiu-
nello spostamento coronale del lembo sia il tessu- to durante l'esecuzione dell' incisione eseguita in
to marginale apicale alla recessione sia le papille maniera corretta ha come peggiore conseguenza
chirurgiche percorrano la stessa distanza: quella quella di dover cambiare la lama del bisturi, qualora
data dalla profondità della recessione (più l mm). In questa non tagli più efficacemente, a seguito del
questo modo, quando il margine gengivale apicale contatto con i tessuti duri del dente.
alla recessione raggiunge una posizione l mm più
coronale della giunzione smal-
to-cemento, il vertice delle
papille chirurgiche raggiunge-
rà quello delle corrispondenti
papille anatomiche senza che
ci siano perdite di tessuto che-
ratinizzato.
Le prime incisioni oblique da
eseguire sono quelle mesiali
e distali al canino. Si misura
la profondità della recessione
del canino, a questa misura vie-
ne aggiunto l mm (linea verde
nello schema) e la misurazione
527
Dopo le incisioni a livello del canino si

misura la profondità della recessione del
primo premolare (linea fucsia nello sche-
ma) si aggiunge l mm e tale distanza vie-
ne riportata apicalmente lungo il margine
mesiale della papi Ila distale al primo pre-
molare. Tale punto rappresenta il punto
finale dell'incisione obliqua proveniente
dal margine apicale della recessione del
secondo premolare.
Si misura la recessione del secondo pre-

molare (linea azzurra nello schema), si
aggiunge l mm e si riporta tale distanza a
partire dal vertice della papilla distale al
secondo premolare, lungo il suo margine
24
mesiale. Qui termina l'incisione obliqua
proveniente dal margine apicale della
radice mesiale del primo molare.
Si misura quindi la recessione, più l mm,

dell'incisivo laterale (linea blu nello sche-
ma) e tale distanza viene riportata lungo
il margine distale della papilla mesiale
all'incisivo laterale. In questo punto ter-
mina l'incisione obliqua proveniente dal
margine apicale della recessione dell'in-
cisivo centrale.
Mesialmente all'incisivo centrale, oltre-
passata la zona sondabile apicale (da non
incidere), si esegue un'incisione intra-
sulculare lungo il margine distale della
papilla interincisiva, senza raggiungere
il vertice di questa. Il vertice infatti non
viene scollato, poiché rappresenta il pic-
co più coronale per la stabilizzazione del
lembo al momento della sutura.
528
Le incisioni oblique paramarginali vengono raccor- da completare il disegno delle papille chirurgiche
date con le incisioni intrasulculari a livello dei mar- del lembo.
gini gengivali mesiali/distali delle recessioni, così
li lembo viene scollato a spessore variato: parziale-totale-parziale in direzione apico-coronale.
Le papille chirurgiche vengono incise a spesso- immaginaria (linee gialle tratteggiate), che colle-
re parziale (split nello schema), tenendo il bisturi ga i margini apicali sondabili delle due recessioni
parallelo all'asse lungo del dente, fino ad una linea contigue.
* Journal of Periodontology 71{9) by G. Zucchelli. Copyright 2000 by American Academy of Periodontology. Reprinted by
permission of America n Academy of Periodontology.
529
Lem bo spostato coronalmente "a busta" per recession i m ultiple
Il tessuto gengivale apicale alle recessioni viene permette di preservare tutto lo spessore tissutale
scollato a spessore totale (full nello schema della buccale e di includere un'area di periostio a quella
pagina precedente), inserendo lo scollaperiostio nel porzione di lembo destinato a ricoprire la superfi-
solco vestibolare, fino ad esporre circa 3 mm di cie radicolare avascolare.
osso buccale apicalmente alla deiscenza ossea. Ciò
Apicalmente, lo scollamento procede a spessore staccarsi dai piani profondi (freccia verde). Questa
parziale (split nello schema della pagina prece- incisione, detta "profonda", non è sufficiente per
dente) fino ad esporre circa 3 mm di periostio. La consentire lo spostamento coronale del lembo, ma
24
lama del bisturi viene mantenuta parallela al piano è necessaria per poter cambiare l'inclinazione della
osseo e distacca (taglia) le inserzioni muscolari dal lama, cosicché essa possa procedere in direzione
periosteo (frecce nere). Ciò permette al lembo di apicale, parallela al piano mucoso esterno.
530
ApprocciO laterale - Arcata superiore
Quest'ultima incisione, detta "superficiale", elimina mento del bisturi viene controllato per trasparenza
le inserzioni muscolari superficiali contenute nello attraverso la sottile mucosa vestibolare. Per con-
spessore del lembo. È l'incisione delle inserzioni sentire uno spostamento coronale adeguato, anche
muscolari superficiali che permette lo spostamento a livello delle porzioni più periferiche del lembo,
coronale del lembo. Tali inserzioni si evidenziano è necessario estendere l'incisione delle inserzioni
esercitando una trazione del lembo verso l'alto e muscolari oltre le estremità mesiali e distali dell'in-
vengono eliminate procedendo apicalmente con la cisione orizzontale del lembo. Per fare ciò la lama del
lama del bisturi mantenuta parallela alla superficie bisturi deve essere inserita apicalmente e inclinata
mucosa esterna. Nell'incisione superficiale, data l'as- verso la periferia del lembo, per oltrepassare i limiti
senza di incisioni verticali di rilasciamento, il movi- mesiali e distali del lembo a busta.
La liberazione del lembo dalle

inserzioni muscolari profonde
e superficiali dovrà essere ese-
guita anche mesialmente all'in-
cisivo centrale (quando questo
dente viene incluso nell'incisio-
ne orizzontale), oltrepassando
con la lama del bisturi la linea
mediana interincisiva (emitun-
nellizzazione della papilla inte-
rincisiva). In caso sia presente il
frenulo mediano interincisivo dovranno essere incise le papilla chirurgica compresa tra secondo premolare e
sue inserzioni profonde e superficiali. Lo stesso tipo di primo premolare. Ciò porterà alla ricopertura radico-
movimento del bisturi dovrà essere eseguito distalmen- lare della recessione gengivale della radice mesiale del
te al primo molare, per consentire la rotazione della primo molare (se presente).
* )ournal of Periodontology 71(9) by G. Zucchelli. Copyright 2000 by American Academy of Periodontology. Reprinted by
permission of American Academy of Periodontology. 53 7
Lembo spostato coronalmente "a busta" per recessioni multi ple
La radice esposta viene accuratamente levigata con prima della chirurgia) viene levigata; l'ulteriore area
l'uso di mini curette. Solo la superficie radicolare di deiscenza ossea, se presente, non deve essere
caratterizzata da perdita di attacco clinico (porzio- sottoposta a strumentazione per non ledere le fibre
ne di radice esposta e porzione di radice sondabile connettivali ancora inserite nel cemento radicolare.
La porzione più coronale delle papille interdentali vie-

ne disepitelizzata con l'impiego di una lama (microla-
ma o lSC) usata parallelamente alla superficie esterna
gengivale. In vicinanza del vertice della papilla la lama
24 del bisturi non riesce ad essere efficace nella disepite-

lizzazione, per la presenza delle superfici dentarie. La
disepitelizzazione del vertice della papilla si ottiene
con l'uso di forbicine da microchirurgia. Le papille ana-
tomiche disepiteliuate fungeranno da letto vascola-
re di ancoraggio per le papille chirurgiche del lembo
spostamento coronalmente.
Dopo il trattamento meccanico la superficie radi-

colare viene trattata con EDTA al 24% per 2 minut i.
Lo scopo è quello di eliminare il fango dentinale
dai tubuli dentinali esposti e di migliorare l'ade-
sione del coagulo di fibrina. Dopo l'applicazione
di EDTA la superficie radicolare viene sciacquata
abbondantemente con soluzione fisiologica.
532
Approccio laterale- Arcata supenore
Durante l'avanzamento del lembo ciascuna papilla delle quali consente l'ancoraggio di due papille chi-
chirurgica si sposta coronalmente e ruota verso la rurgiche ai sottostanti letti connettivali interdentali.
periferia del lembo per collocarsi, alla fine, al centro La prima sutura da eseguire è quella che stabilizza la
dell'area interdentale (papi Ila anatomica) preceden- parte più distale del lembo. L'ago entra dall'esterno
temente disepiteliuata. La mobilizzazione del lem- nella papi Ila chirurgica più distale (tra molare e pre-
bo viene considerata "adeguata" quando la porzio- molare), perfora la papilla anatomica disepiteliua-
ne marginale del lembo raggiunge passivamente un ta, passa dal lato palatino {A}, si porta mesialmente,
livello di circa l mm coronale alla giunzione smalto- passa dal lato vestibolare sotto il punto di contatto
cemento di tutti i denti interessati dalla chirurgia e tra i premolari (senza perforare la papilla) (B), perfo-
le papi Ile chirurgiche si vengono a trovare al di sopra ra dall'esterno la papilla chirurgica e la papilla ana-
delle rispettive papi Ile anatomiche disepitelizzate. Il tomica tra i premolari, passando nuovamente dal
lembo, infatti, dovrà rimanere stabile nella posizione lato palatino (C}, si riporta distalmente, passa sotto
finale desiderata anche senza l'ausilio delle suture. il punto di contatto tra molare e secondo premo-
La sutura del lembo consiste in un numero variabi- lare (senza perforare la papi Ila patatina), per tornare
le, a seconda dei denti interessati dalla chirurgia, di vestibolare (D) e completare al sutura nel punto di
suture sospese intorno al cingolo palatale, ognuna inizio con un nodo chirurgico (E}.
•
)
Y
y 7
* Journal of Periodontology 71(9) by G. Zucche!! i. Copyright 2000 by American Academy of Periodontology. Reprinted by
533
Lembo spostato corona lmente "a b usta" per recessioni multiple
Dopo la sutura più distale si realizza un'identica zato per ottenere il massimo ancoraggio coronale
sutura sospesa per stabilizzare la porzione più del lembo (F). Dopo aver completato le suture più
mesiale del lembo. La sutura sospesa mesiale vie- periferiche, la parte centrale del lembo viene qua-
ne eseguita tra la papilla chirurgica compresa tra si a trovarsi nella posizione coronale desiderata,
l'incisivo laterale e centrale e il vertice della papi Ila ancora prima di eseguire la sutura finale.
interincisiva (non scollato). che viene quindi utiliz-
E
)/
G)
La parte centrale del lembo è quella infatti che
generalmente subisce il maggiore spostamen-
to coronale ed è importante che si trovi nella
24 posizione coronale, senza che su di essa venga

esercitata alcuna trazione al momento della
sutura finale. Quest'ultima è una sutura sospe-
sa che ancora le papille chirurgiche mesiali e
distali del canino ai sottost anti reciproci letti
vascolari interdentali (G).
Il doppio passaggio del filo die-

tro il cingolo palatale permette di
esercitare una discreta trazione sul
filo in direzione coronale e palata-
le; ciò determina la compressione
di ciascuna papilla chirurgica sulla
corrispondente papi Ila anatomica e
permette un adattamento ottima-
le del margine coronale (di tessuto
cheratinizzato) del lembo alla con-
vessità delle corone anatomiche dei
denti trattati.
* Journal of Periodontology 71(9) by G. Zucche!! i. Copyright 2000 by American Academy of Periodontology. Reprinted by
534
L'assenza della fuoriuscita del coagulo tra il margine colari, potrà quindi stabilizzarsi e trasformarsi in
del tessuto cheratinizzato del lembo e la corona tessuto connettivo maturo. Ciò potrebbe spiega-
anatomica dei denti trattati è il segno clinico che re l'incremento di spessore gengivale che spesso
favorisce la stabilizzazione del lembo. Il coagulo si osserva dopo la guarigione del lembo spostato
che si forma tra il lembo e la radice, più o meno coronalmente.
concava a seconda della presenza di abrasioni radi-
Talora, in caso di forte tensione muscolare, viene della sutura e la sua posizione (a livello del forni-
eseguita una sutura a doppio materassaio orizzon- ce vestibolare) fanno sì che essa possa fungere da
tale a livello del fornice vestibolare; l'ago entra ed "rompi-forze", riducendo le tensioni muscolari sulla
esce con andamento orizzontale e, ancorandosi al porzione marginale del lembo durante le prime fasi
periostio distalmente al dente più distale del lembo della guarigione. Essa, inoltre, permette di ripristi-
{in giallo nel riquadro), si porta mesialmente al dente nare la dimensione verticale del fornice vestibolare
più mesiale del lembo e qui, sempre ancorandosi al che viene spesso a mancare alla fine della chirurgia,
periostio, entra ed esce orizzontalmente. La sutura soprattutto in alcuni pazienti che presentano un
viene chiusa a livello del punto di ancoraggio mesiale vestibolo poco profondo.
con un nodo chirurgico. L'ancoraggio al periosteo
535
Lembo spost ato coron almente " a busta" per recessioni multiple
La tecnica chirurgica proposta si basa su alcuni pre- totale nella porzione destinata alla ricopertura radico-
supposti biologici che permettono di migliorare il lare, e ancora parziale più apicalmente, rappresentano
risultato clinico in termini di ricopertura radicolare un'altra modifica della tecnica chirurgica proposta.
ed estetico. La sopravvivenza del lembo sulla superficie radicolare
L'impiego di un lembo a busta migliora l'apporto avascolare dipende, oltre che dalle dimensioni del
1 vascolare alla porzione marginale del lembo, che non peduncolo vascolare, dallo spessore della porzione
viene così interrotto dalle incisioni di svincolo. Ciò è di lembo posto a copertura radicolare (maggiore è lo
di fondamentale importanza nelle tecniche di ricoper- spessore, maggiore è l'autonomia vascolare del lem-
tura radicolare, dove la sopravvivenza del lembo sulle bo) e dall'apporto ematico proveniente dalle papille
24 superfici radicolari avascolari dipende in gran parte

dall'apporto ematico proveniente dal peduncolo del
lembo stesso. Inoltre, le incisioni verticali di rilascia-
chirurgiche del lembo stesso, le quali devono riceve-
re apporto nutrizionale dai sottostanti letti vascolari
(papille anatomiche disepiteliuate).
mento possono esitare in cicatrici biancastre (cheloidi) La preparazione di papille chirurgiche a spessore
2
assai sgradite al paziente che ha richieste estetiche. parziale facilita gli scambi vascolari con le sotto-
Il disegno dell'incisione oriuontale del lembo a busta stanti papille anatomiche disepitelizzate e migliora
3 viene eseguito prevedendo quello che sarà il movi- la mimetizzazione, in termini di colore e spessore,
mento e, quindi, la rotazione delle papille chirurgi- dell'area trattata rispetto ai tessuti molli adiacenti.
che durante lo spostamento coronale del lembo. Le Lo scollamento a spessore totale della porzione di
incisioni interdentali oblique, orientate verso l'asse di lembo destinato a ricoprire le radici esposte migliora
rotazione del lembo ed eseguite ad una distanza dai l'efficacia e la prevedibilità di ricopertura radicolare.
vertici delle papille anatomiche pari alla profondità La possibilità di sopravvivenza di un lembo su una
delle recessioni (+ l mm), permettono alla porzione superficie avascolare dipende anche dal suo spessore.
marginale del lembo di raggiungere un livello coronale Aumentando lo spessore del lembo e incorporando in
alla giunzione smalto-cemento dei denti interessati esso un'area di periostio, aumenta l'autonomia vasco-
dalla chirurgia, mentre le papille chirurgiche raggiun- lare del tessuto connettivo del lembo e si riduce la
gono le rispettive papille anatomiche disepiteliuate. contrazione postoperatoria. Entrambi fattori, questi,
Ciò consente di evitare successivi ed imprecisi ritocchi che migliorano la possibilità di ottenere e mantenere
al lembo già mobilizzato e previene perdite di tessu- nel tempo la ricopertura radicolare.
to cheratiniuato interdentale. La preservazione del La preparazione a spessore parziale della parte più api-
4 tessuto cheratiniuato interdentale garantisce stabi- cale del lembo permette il suo spostamento coronale.
lità marginale al lembo chirurgico, maggiore facilità e Infatti, solo dopo che il lembo è stato liberato dai
5 precisione al momento delle suture e migliore mime- piani profondi sottostanti (ossei/ periostei) è possibile
tiuazione estetica dell'area trattata rispetto ai tessuti inserire la lama del bisturi apicalmente, mantenendola
molli adiacenti. parallela alla superficie mucosa esterna. Quest'ultima
Le differenze di spessori nello scollamento variato incisione, eliminando le inserzioni muscolari superfi-
del lembo: parziale a livello delle papille chirurgiche, ciali, permette lo spostamento coronale del lembo.
536
ApprocciO laterale Arcata supenore
L'assenza di un'alta banda di tessuto cheratinizzato il tessuto cheratinizzato buccale è destinato ad

apicale alla recessione è considerato il principale aumentare nel tempo se il paziente continua ad
limite all'impiego del lembo spostato coronalmen- eseguire una tecnica di spazzolamento non-trau-
te come tecnica di ricopertura radicolare. Tuttavia, matica (tecnica roll) con movimento delle setole
in particolari pazienti (biotipi), dopo la chirurgia, in direzione apico-coronale.
* journal of Periodontology 71(9) by G. Zucchelli. Copyright 2000 by American Academy of Periodontology. Reprinted by
537
L'incremento di tessuto cheratinizzato non si eviden-

zia nei primi mesi di guarigione, ma comincia a mani-
festarsi clinicamente dopo circa l anno dalla chirur-
gia e diviene sempre più evidente con il passare del
tempo. In alcuni pazienti occorre pochi mesi (12 mesi)
per dimostrare incrementi clinicamente significati-
vi di tessuto cheratinizzato; in altri pazienti occorre
aspettare di più (2-3anni); mentre, per altri ancora, tale
incremento non si manifesta per nulla. Il biotipo del
24
paziente gioca un ruolo fondamentale nello spiegare
tale variabilità: i pazienti, il cui biotipo si caratterizza
per la presenza di una notevole distanza tra la CEJ e
la giunzione mucogengivale presentano un maggiore,
e probabilmente più rapido, incremento del tessuto
cheratinizzato dopo l'impiego del lembo spostato
coronalmente. In questi pazienti, infatti, la giunzione posizione geneticamente determinata, è lecito aspet-
mucogengivale è più alta e, quindi, se dopo la chirurgia tarsi un maggior incremento del tessuto cheratinizza-
il margine gengivale rimane stabile a livello della CEJ to (vd Capitolo 6: "Difficoltà nella diagnosi e prognosi
e la giunzione mucogengivale recupera nel tempo la delle recessioni gengivali').
Il confronto tra l'immagine ini-

ziale e quella a 7 anni dalla chi-
rurgia mette in evidenza come
l'incremento di tessuto chera-
tinizzato sia stato maggiore a
livello delle recessioni più pro-
fonde, che presentavano prima
della chirurgia la minore altezza
residua di tessuto cheratinizza-
to. Anche questo può essere
spiegato con la tendenza del-
la giunzione mucogengivale a
recuperare la posizione gene-
ticamente determinata.
538
Approccio laterale Arcata supenore
In alcuni pazienti, nonostante l'impiego della stes-

sa tecnica chirurgica e l'inserimento dei medesi-
mi nello stesso protocollo di terapia di manteni-
mento, non si evidenziano variazioni clinicamente
significative del tessuto cheratinizzato, anche 5
anni dopo la chirurgia.
539
Lembo spostato coronalmente "a b ust a" per recessioni mult iple
In altri pazienti, già dopo un anno dalla chirurgia si

evidenzia un incremento clinicamente significativo
del tessuto cheratinizzato buccale, che continua ad
aumentare in modo evidente negli anni successivi
(5 anni).
24
540
Approcc1o laterale Arcata supenore
Il diverso incremento del tessuto cheratinizzato gengivale buccale dei denti trattati era correlato
dopo l'impiego del lembo spostato coronalmente è positivamente con la profondità delle esposizio-
spiegabile considerando il diverso biotipo gengivale ni radicolari e negativamente con la dimensione
dei due pazienti. Il primo paziente (foto superiori) preoperatoria di tessuto cheratinizzato apicale
è dotato di un'altezza minima di tessuto cherati- alle recessioni. Cioè, un maggiore incremento di
nizzato. Questa può essere misurata a livello di un tessuto cheratinizzato si osservava a livello del-
dente sano privo di recessione gengivale. per esem- le recessioni più profonde e con minore altezza
pio l'incisivo centrale di destra. come distanza tra iniziale (prechirurgica) di tessuto cheratinizzato.
il margine gengivale e la giunzione mucogengivale. Queste erano le situazioni cliniche in cui. durante
Se si ipotizza che l'incremento del tessuto cherati- la chirurgia, c'era stato un maggior spostamento
nizzato dopo un lembo spostato coronalmente sia coronale delle giunzione mucogengivale. Questo
la conseguenza del riallineamento della giunzione dato, unitamente al riscontro clinico di un riappro-
mucogengivale, essendo la posizione della linea fondimento del vestibolo e di un riallineamento
mucogengivale molto coronale, l'incremento del della giunzione mucogengivale. sembra avvalorare
tessuto cheratinizzato sarà minimo. l'ipotesi che le variazioni del tessuto cheratinizzato
Al contrario, nel secondo paziente (foto inferiori) la successivo alla mobilizzazione coronale. o apicale,
giunzione mucogengivale è posizionata molto più dei lembi chirurgici siano dovute alla tendenza della
apicalmente (si veda l'incisivo laterale di destra) linea mucogengivale di recuperare la sua posizione
e quindi l'incremento del tessuto cheratinizzato. geneticamente determinata. In conclusione, per-
come conseguenza del suo riallineamento, sarà ché la tecnica del lembo spostato coronalmente sia
molto maggiore. In un paziente con recessioni gen- efficace nel trattamento delle recessioni gengivali
givali. che geneticamente è dotato di un'alta banda non è necessaria la presenza di un'alta banda di tes-
di gengiva cheratinizzata, è possibile prevedere un suto cheratinizzato apicale alle recessioni. Infatti,
incremento clinicamente significativo del tessuto una volta ottenuta la stabilità postchirurgica del
cheratinizzato dopo un lembo spostato coronai- margine gengivale a livello o coronale della CEJ. il
mente. mentre, al contrario, in un paziente in cui tessuto cheratinizzato aumenterà con il riallinea-
l'altezza del tessuto cheratinizzato è minima, è leci- mento della giunzione mucogengivale.
to non aspettarsi incrementi clinicamente significa- Tuttavia, da un punto di vista clinico, un'altezza
tivi del tessuto cheratinizzato. mm) e uno spessore minimo di tessuto chera-
Queste considerazioni trovano conferma anche nei tinizzato sono necessari per garantire la stabilità
dati dello studio di Zucchelli e De Sanctis {2000) marginale al lembo chirurgico che verrà spostato
che ha evidenziato come l'incremento del tessuto coronai mente.
541
Lembo spostato coron almente "a busta" per recessioni multiple
Anche la profondi-
tà delle recessioni
gengivali 5 mm),
così come la pre-
senza di un'altezza
minima del tessu-
to cheratinizzato
apicale alle espo-
sizioni radicolari,
non rappresenta
una controindi-
cazione assoluta
all'esecuzione del
"lembo coronale
a busta" Condizioni necessarie per poter trattare con la recessione meno profonda.
recessioni multiple e profonde con il lembo spo- La presenza di recessioni gengivali di profondità
stato coronalmente, come tecnica di ricopertura molto diversa tra denti adiacenti rappresenta una
radicolare sono: la presenza di recessioni di profon- limitazione all'impiego della tecnica del lembo
dità simile a livello di denti adiacenti e il biotipo spostato coronalmente a busta, perché obbliga ad
caratterizzato da una notevole distanza 4 mm) interrompere la continuità del lembo con incisioni
tra la CEJ e linea mucogengivale a livello del dente di svincolo.
24
In presenza di recessioni profonde a livello dell'in- "superficiale" (per tagliare le fibre muscolari), fino
cisivo centrale è importante estendere sia l'incisio- a sotto ed oltre il frenulo mediano (emitunnelliz-
ne "profonda" a spessore parziale che l'incisione zazione della papilla interincisiva).
"PROFONDA" "PROFONDA" "SUPERFICIALE"
542
Approccio laterale - Arcata supenore
Analogamente, in presenza di recessione a livello

"PROFONDA" "SUPERFICIALE"
della radice mesiale del primo molare, l'incisio-
ne "profonda" e "superficiale" a spessore parziale
deve essere estesa distalmente alla radice distale
del molare.
Quando c'è una recessione anche a livello dell'incisivo essersi ancorato al periostio, prima del frenulo. La sutura
centrale, la suturadel fornice vestibolare trova ancorag- viene portata distalmente dove si esegue una sutura a
gio oltre il frenulo mediano. L'ago entra prima del fre- materassaio orizzontale ancorata al periostio e di nuovo
nulo ed esce dopo di esso, con andamento orizzontale, mesialmente dove viene completata con un nodo al
ancorandosi al periostio, rientra circa l mm più coro- punto di partenza.
nalmente dopo il frenulo ed esce nuovamente dopo
543
24 L'incremento di tessuto cheratiniz-

zato buccale è evidente soprattutto
nelle recessioni più profonde, quel-
le che presentavano minore altezza
iniziale di tessuto cheratinizzato
apicale alle esposizioni radicola-
ri. Il tessuto cheratinizzato apica-
le all'esposizione radicolare della
radice mesiale del primo molare era
praticamente assente.
A distanza di 5 anni la radice mesia-

le risulta ricoperta fino alla CEJ e
l'altezza del tessuto cheratinizzato
buccale è maggiore di 2 mm. Si può
ipotizzare che la stabilità complessi-
va del lembo a busta consenta anche
ad un tessuto marginale costituito
da sola mucosa alveolare di mante-
nersi stabile a copertura radicolare,
intanto che il riallineamento della
giunzione mucogengivale permette
di evidenziare clinicamente l'incre-
mento di tessuto cheratinizzato.
544
ApprocciO laterale - Arcata supenore
L'esecuzione di due approcci laterali del lembo de e superficiali, apicalmente alla papilla interinci-
spostato coronalmente consente il trattamento di siva (emitunnellizzazione della papilla interincisi-
tutte le recessioni gengivali che interessano i denti va), rappresenta una delle maggiori difficoltà della
dell'arcata superiore. Il mantenimento in situ della tecnica chirurgica e poiché una volta che questa
papilla interincisiva consente di dividere la chirurgia incisione è stata eseguita per un lato, è assai più
del lato destro da quella del lato sinistro, oppure di agevole eseguirla anche per il lato contro-laterale,
eseguire i due approcci in un'unica fase chirurgica. si consiglia di attuare i due approcci laterali nella
Poiché l'incisione delle inserzioni muscolari profon- stessa fase chirurgica.
545
Lembo spostato corona lmente "a busta" per recessioni mu ltiple
24
La presenza di cleft bianche che non raggiungono tessuto interrotto (vd Capitolo 15: ''Trattamento
la giunzione mucogengivale a livello degli incisivi delle 'cleft' gengivali').
laterali porta ad eseguire una gengivectomia del
Completata la sutura del lembo di un'emiarcata

si può procedere immediatamente all'esecuzione
della chirurgia del lato controlaterale. Essendo già
stata eseguita l'emitunnellizzazione della papilla
interincisiva, la chirurgia del secondo quadrante
risulta facilitata.
546
547
Lembo spostato coronalmente " a bust a" per recessioni mu lt iple
Il lembo spostato coronalmente è la tecnica di stato coronalmente. Per queste ragioni, una volta
prima scelta in pazienti con problemi estetici lega- ottenuta la giusta motivazione del paziente ad
ti alla disarmonia dei margini gengivali. In questi eseguire una tecnica di spazzolamento corretta ed
pazienti non sono presenti recessioni gengivali atraumatica, è indicato il trattamento chirurgico
profonde, ma l'irregolarità dell'andamento del precoce. La presenza di recessioni a livello di cani-
margine gengivale può comunque determinare ni e premolari di entrambe le emiarcate, oltre che
disestetismi evidenti durante il sorriso e la fona- di un incisivo centrale di destra e laterale di sini-
zione. Non essendoci recessioni profonde, api- stra, determina la scelta di un doppio approccio
calmente alle esposizioni radicolari residua quasi laterale del lembo spostato coronalmente eseguiti
sempre una quantità/ qualità di tessuto cherati- nello stesso intervento chirurgico.
nizzato adeguata per l'esecuzione del lembo spo-
24
548
......
Approccto laterale - Arcata supertore
549
Lembo spostato coronalmente "a bust a" per recession i m u lt iple
In presenza di recessioni gengivali profonde a livello laterali, da entrambi i lati, permetterà la copertura
degli incisivi centrali è consigliabile procedere allo passiva delle recessioni gengivali che interessano
scollamento ed alla liberazione dalle fibre musco- gli incisivi centrali. L'esecuzione della sutura verrà
lari di entrambi i lembi, del lato destro e del lato eseguita procedendo alternatamente nei lati destro
sinistro, prima di eseguire le suture. In questo caso e sinistro, iniziando dalla papi Ila chirurgica compre-
infatti è necessario ottenere una maggiore mobiliz- sa tra secondo premolare e molare e proseguendo
zazione del tessuto molle destinato alla copertura verso il centro. In tal modo viene ridotta al mini-
radicolare degli incisivi centrali. La sutura potrà mo la tensione in corrispondenza dei due incisivi
essere eseguita solo dopo che la rotazione delle centrali dove c'è stato il maggiore spostamento
papille chirurgiche comprese tra incisivi centrali e coronale dei lembi.
24
550
La scelta di procedere allo scollamento di entrambi sigliabile procedere con lo scollamento consecutivo
i lembi prima di cominciare la sutura, piuttosto che dei due lati, al contrario, l'operatore inesperto deve
di scollare e suturare il lembo di un lato prima di completare la sutura di un lato prima di iniziare il
cominciare il lembo del lato controlaterale, dipen- lembo del lato controlaterale, per non rischiare che
de anche dall'esperienza dell'operatore. Se egli è vi siano problemi di decorso postoperatorio e di
esperto e riesce a completare entrambi gli approcci guarigione, a causa della sofferenza dei tessuti molli
chirurgici entro tempi limitati (massimo 2 ore) è con- lasciati "aperti" per troppo tempo.
551
24
L'armonia del margine gengivale, l'assenza di cica- risultati prevedi bili con la tecnica del lembo sposta-
trici e l'incremento di tessuto cheratinizzato sono to coronalmente "a busta"per recessioni multiple.
552
Non sempre tutti i denti adiacenti

di un quadrante mascellare sono
affetti da recessione gengivale. Può
infatti accadere che tra due denti
con recessione gengivale vi sia un
dente sano (freccia), privo di reces-
sione gengivale. In questo caso è
necessario adottare una modifica
della tecnica originale.
Come nella tecnica originale si inizia misurando la mediante l'esecuzione di un'incisione paramarginale
profondità della recessione del canino(+ l mm) e si a livello dell'incisivo laterale, così da rendere obliqua
riporta tale distanza a partire dal vertice delle papi Ile in maniera corretta (convergente) l'incisione mesiale
mesiale e distale. Mentre l'incisione paramarginale al canino. Questa modifica chirurgica prende il nome
proveniente dal premolare (che ha una recessione di "tecnica della falsa recessione" La falsa recessione
gengivale) è obliqua e convergente verso il cani- a livello dell'incisivo laterale viene misurata(+ l mm)
no, quella proveniente dall'incisivo laterale (sano) e questa distanza è riportata a partire dal vertice
è orizzontale o talora potrebbe essere orientata in della papilla mesiale all'incisivo laterale. A questo
senso opposto (verso l'apice del canino). Durante punto giunge l'incisione proveniente dalla recessione
l'avanzamento coronale del lembo, quando la papi Ila dell'incisivo centrale che potrà così essere ricoperta
chirurgica mesiale al canino raggiunge la corrispon- durante l'avanzamento coronale e la rotazione della
dente papi Ila anatomica, gran parte del tessuto che- papilla chirurgica compresa tra incisivo centrale e
ratinizzato apicale all'incisivo laterale ricoprirebbe lo laterale. Il tessuto cheratiniuato marginale dell'inci-
smalto del dente e, quindi, rischierebbe di andare in sivo laterale viene disepitelizzato insieme alle papi Ile
necrosi. È necessario allora mimare una recessione anatomiche.
553
Lembo spostat o coronalmente "a busta " p er recession i m u ltiple
La profondità della falsa recessione dipende da: da rendere obliqua e convergente verso il cani-
no l'incisione interdentale tra laterale e canino}:
• altezza del tessuto cheratinizzato del laterale (è • profondità della recessione del centrale (l'in-
necessario lasciare almeno 2 mm tra l'incisione cisione paramarginale dovrebbe estendersi
paramarginale e la giunzione mucogengivale}; apicalmente ad un livello simile al punt o più
• profondità della recessione del canino (in modo apicale della recessione dell'incisivo centrale}.
Mentre le papille chirurgiche mesiali e distali alla gliare il tessuto cheratinizzato apicale all'incisione
falsa recessione vengono incise a spessore parzia- paramarginale e consente lo scollamento di questo
le, la parabola dell'incisione sottomarginale viene tessuto a spessore totale inserendo direttamente lo
24
incisa netta (sharp) con il bisturi perpendicolare al scollaperiostio nello spessore tissutale preservato
piano sottostante. Ciò permette di non assetti- dall'incisione netta paramarginale.
Il collare di tessuto cheratinizzato marginale dell'in-

cisivo laterale viene disepitelizzato insieme alle
papille anatomiche dei denti adiacenti.
554
-
Nello spostamento coronale a livello dell'incisivo

laterale, il tessuto cheratinizzato apicale alla falsa
recessione ricopre il tessuto marginale disepiteliz-
zato e si trova in una posizione corretta e armonica
rispetto al tessuto cheratiniuato spostato coronai-
mente sui denti adiacenti. La guarigione ad un anno
mostra la ricopertura radicolare a livello dei denti
affetti da recessione gengivale e una stabilità mar-
ginale a livello dell'incisivo laterale, dove era stata
eseguita la tecnica della falsa recessione.
L'immagine a tre anni mostra l'ulte-

riore incremento del tessuto chera-
tinizzato a livello di tutti i denti trat-
tati. il riallineamento della giunzione
mucogengivale porta al ripristino
pressoché completo dell'altezza
originaria del tessuto cheratinizzato
a livello dell'incisivo laterale dove
tale tessuto era stato ridotto dall'in-
cisione paramarginale della falsa
recessione. L'incremento di tessuto
cheratinizzato sembra continuare
anche nei tre anni successivi.
555
Lembo spost ato coronalmente "a busta" per recessioni multiple
In presenza di cleft multiple a livello del tessuto a base di clorexidina per 15 giorni. In presenza di cleft
cheratinizzato destinato alla ricopertura radicolare, bianche che non raggiungono la giunzione mucogen-
l'approccio terapeutico varia in funzione del colore givale la terapia consiste nella gengivectomia del tes-
(bianca o rossa) e della quantità di tessuto cherati- suto marginale interrotto dalla cleft e nel successivo
nizzato che residua tra l'estensione più apicale delle spostamento coronale del tessuto cheratinizzato
cleft e la giunzione mucogengivale (vd Capitolo 15: che residua apicalmente. Trattandosi di recessioni
'Trattamento delle 'cleft' gengivali'}. In presenza di gengivali multiple lo spostamento coronale avviene
cleft rosse è necessario far sospendere al paziente mediante la tecnica del lembo coronale a busta pre-
l'uso di ogni strumento igienico domiciliare (spazzo- cedentemente descritto.
lino e filo interdentale) e prescrivere l'uso di collutori
24
L'assenza di recessione gengi-

vale a livello del secondo pre-
molare rende necessarie l'ese-
cuzione di una "falsa recessio-
ne" e l'estensione del lembo a
livello del primo molare.
556
557
La tecnica della "falsa recessione" si adotta anche guire una falsa recessione anche nel dente adiacente
quando esiste una notevole differenza di profondi- ancora più distale. Il risultato è quello di estendere il
tà tra le recessioni gengivali di denti adiacenti (tra lembo a molti denti non affetti da recessione gengi-
canino e primo premolare). Quando la tecnica della vale. Per evitare ciò si consiglia l'esecuzione di un'in-
falsa recessione viene applicata sul dente più distale cisione di svincolo distale all'ultimo dente affetto
affetto da recessione, spesso si rende necessario ese- da recessione gengivale (vd caso clinico successivo).
24
558
Se tra due elementi con recessione gengivale c'è recessione. In presenza di abrasioni cervicali che
un dente sano (assenza di recessione e alta banda interessano sia la corona anatomica che la radice
di tessuto cheratinizzato) si esegue la tecnica della del dente è necessario ripristinare la corona clinica
"falsa recessione". Se il dente sano è distale ai denti del dente fino al MRC mediante restauro in compo-
con recessioni multiple, si consiglia l'esecuzione sito (vd Capitolo 16: 'Trattamento delle abrasioni/
di un lembo a busta con un solo svincolo distale carie cervicali associate a recessioni gengivali').
all'ultimo dente con recessione gengivale. La presenza della recessione gengivale profonda
La situazione clinica più frequente è quella in cui facilita l'isolamento del campo operatorio median-
ci sono recessioni gengivali solo sui denti frontali te la diga di gomma e consente di eseguire il trat-
(incisivi e canino) e i premolari sono sani. Invece di tamento conservativo della porzione coronale
eseguire false recessioni sui premolari ed estende- dell'abrasione prima della chirurgia di ricopertura
re il lembo fino al primo molare (vd caso clinico radicolare.
precedente) si può eseguire una sola incisione di
svincolo distale al canino. Mesialmente al canino
il disegno del lembo è identico a quello descritto
per recessioni multiple, con incisioni convergenti
verso la linea che passa al centro della superficie
vestibolare del canino.
L'esecuzione di uno svincolo è invece tassativa quan-
do la recessione gengivale del dente più distale, in
questo caso il canino, è profonda 4 mm), oppure
quando il dente privo di recessione e in questo caso
il primo premolare, ha una ridotta altezza di tessuto
cheratiniuato 2 mm) e non è quindi possibile ese-
guire l'incisione paramarginale che definisce la falsa
559
Lo svincolo distale può esse-

re di tipo trapezoidale, quin-
di costituito da un'incisione
orizzontale di 3 mm in senso
mesio-distale e da un'inci-
sione verticale leggermente
divergente che si estende
in mucosa alveolare, oppu-
re triangolare, con un'unica
incisione obliqua divergente
in mucosa alveolare. Il pun-
to di inizio dello svincolo
segue le regole già descritte
per il lembo trapezoidale o
triangolare spostato coronai-
mente con incisioni di svin-
colo (vd Capitolo 17: "Lembo
spostato corona/mente con
incisioni di svincolo').
24 Il restauro prechirurgico in
composito permette di ripri-
stinare la convessità della
corona del dente con abra-
sione cervicale e di ottimiz-
zare l'adattamento del tessu-
to cheratiniuato del lembo
spostato coronalmente. Ciò
conferisce stabilità al coagu-
lo che si forma tra i tessuti
molli e la superficie radico-
lare abrasa (concava) e ridu-
ce il rischio di deiscenza del
lembo di ricopertura.
560
La maturazione del coa- Sanni

gulo all'interno dello
spazio compreso tra
tessuti molli e concavi-
tà radicolare determina
l'incremento di spes-
sore gengivale buccale.
Il riallineamento della SMALTO COMPOSITO
giunzione mucogengiva-
le spiega l'incremento in
alteua del tessuto chera-
tiniuato buccale.
561
La tecnica del lembo coronale multiplo con un solo zione dello svincolo distale al primo molare. Questa
svincolo è di prima scelta quando vi sono recessioni tecnica è di prima scelta anche rispetto al lembo a
gengivali che interessano il primo molare e i premo- busta da canino a primo molare, con asse di rotazione
lari superiori (il canino è sano). Le incisioni oblique passante per il primo premolare, perché è più sempli-
interdentali sono sempre convergenti verso il canino ce chirurgicamente e lo svincolo mesiale al premolare
e lo svincolo viene eseguito mesialmente al primo raramente ha ripercussioni negative sull'estetica del
premolare. Questa tecnica è da preferirsi a quella del paziente. In presenza di rilevanti esigenze estetiche è
lembo coronale con 2 incisioni verticali (vd Capito- consigliabile eseguire lo svincolo obliquo (vd Capi-
lo 17: "Lembo spostato corona/mente con incisioni di tolo 17: "Lembo spostato corona/mente con incisioni
svincolo'), perché permette di superare le difficoltà di svincolo').
tecniche e l'interruzione vascolare associate all'esecu-
24
562
Il trattamento precoce delle recessioni gengivali del molare rendono possibile un'adeguata mobi-
è indicato a livello della radice mesiale del primo lizzazione del lembo a busta anche senza ricorrere
molare, in quanto la mal posizione (dislocazione allo svincolo distale al molare. La rotazione disto-
buccale) e/o prominenza della radice mesiale è coronale delle papilla chirurgica compresa tra il
quasi sempre associata a profonde deiscenze ossee primo molare e il secondo premolare permette
vestibolari. La perdita completa di tessuto cherati- di ricoprire sia la recessione della radice mesiale
nizzato apicale alla recessione gengivale porta fre- del molare che la recessione presente a livello del
quentemente alla formazione di profonde tasche secondo premolare. La sutura sospesa che stabilizza
vestibolari. Al contrario, la diagnosi precoce e il la papilla chirurgica compresa tra molare e premo-
trattamento chirurgico anticipato consentono, non lare viene ancorata alla papilla anatomica distale al
solo di preservare. ma anche di aumentare nel tem- molare, che non essendo stata scollata fornisce un
po il tessuto cheratinizzato. Oltre alla ricopertura ancoraggio stabile per il lembo spostato coronai-
radicolare si riduce così il rischio di formazione mente. Lo svincolo mesiale al primo premolare può
di una tasca buccale. La presenza delle due radici essere di tipo "trapezoidale" Ciò facilita la sutura
vestibolari e la notevole dimensione mesio-distale della papilla chirurgica più mesiale.
563
APPROCCIO FRONTALE
ARCATA SUPERIORE
L'approccio frontale del lembo spostato coronai- rotazione che passa al centro della papilla interin-
mente è indicato per il trattamento di recessioni cisiva. Come nell'approccio laterale la papilla inte-
gengivali multiple che interessano gli incisivi centrali rincisiva non viene scollata ma "tunnellizzata" libe-
e/ o laterali di entrambe le emiarcate. La condizione rando le inserzioni muscolari profonde e superficiali
che determina la scelta di questa tecnica (rispetto sotto il frenulo mediano. Ciò rende indipendente
all'approccio laterale) è l'assenza di recessioni gen- ciascuno dei due lembi eseguiti nel lato destro e
givali (o la presenza di recessioni gengivali non supe- sinistro dell'arcata: cioè lo stesso approccio chirur-
riori a l mm di profondità} a livello dei canini. gico (ma monolaterale) si può eseguire in presenza
Nell'approccio frontale tutte le incisioni paramar- di recessioni gengivali che interessano gli incisivi
ginali interdentali sono convergenti verso l'asse di centrale e laterale di una sola emiarcata.
24
564
Approccio frontale Arcata superiore
L'incisione orizzontale consiste in una serie di inci- l punti così determinati rappresentano il termine
sioni paramarginali interdentali la cui posizione delle incisioni paramarginali provenienti dal mar-
dipende dalla profondità delle recessioni gengivali. gine apicale delle recessioni gengivali degli incisivi
Si inizia misurando la profondità delle recessioni a laterali.
livello degli incisivi centrali(+ l mm) e tale distanza
viene riportata a partire dal vertice delle papille
anatomiche lungo i margini gengivali distali degli
stessi denti.
Si misurano quindi le recessioni gengivali a cari- papille anatomiche lungo il margine distale dell'in-
co degli incisivi laterali, si aggiunge l mm e questa cisivo laterale. Qui terminano le incisioni paramar-
distanza viene riportata a partire dal vertice delle ginali provenienti dal margine apicale dei canini.
Le incisioni oblique paramarginali vengono raccor- margini gengivali mesiali/distali delle recessioni,
date con quelle intrasulculari eseguite a livello dei così da disegnare le papille chirurgiche del lembo.
565
Il lembo viene scol-

lato a spessore varia-
to: parziale-totale-
parziale, procedendo
in direzione apice-
coronale.
Le papille chirurgiche vengono incise a spessore par-

ziale (split nello schema), tenendo il bisturi parallelo
all'asse lungo del dente, fino ad una linea immaginaria
(linea gialla tratteggiata) che collega i margini gengi-
vali sondabili delle due recessioni contigue.
24
Il tessuto gengivale apicale alle recessioni viene Ciò permette di fornire un'area di periostio a quella
scollato a spessore totale, inserendo lo scollape- parte del lembo destinato a ricoprire le superfici
riostio nel solco vestibolare, fino ad esporre circa radicolari avascolari.
3 mm di osso buccale apicale alle deiscenze ossee.
566
ApproCCIO f rontale - Arcata superiore
Apicalmente, lo scollamento procede a spessore sufficiente per consentire lo spostamento coronale

parziale fino ad esporre circa 3 mm di periostio. La del lembo ma è necessaria per poter cambiare l'in-
lama del bisturi viene mantenuta parallela al piano clinazione della lama, affinché essa possa procede-
osseo e distacca (taglia) dal periostio, le inserzio- re in direzione apicale, parallela al piano mucoso
ni muscolari contenute nello spessore del lembo. esterno e incidere le inserzioni muscolari superfi-
Ciò consente al lembo di staccarsi dai piani pro- ciali contenute nello spessore del lembo (incisione
fondi. Questa incisione, detta "profonda", non è "superficiale").
Per consentire uno spostamento coronale adeguato del bisturi la linea mediana interincisiva (tunnel-
è necessario estendere la disinserzione delle fibre lizzazione della papilla interincisiva) e andando a
muscolari oltre le estremità mesiali e distali dell'in- incidere le inserzioni profonde e superficiali del fre-
cisione orizzontale del lembo: la lama del bisturi nulo mediano interincisivo, se presente. Lo stesso
dovrà essere inserita apicalmente ed inclinata per tipo di movimento del bisturi dovrà essere eseguito
oltrepassare i limiti mesiali e distali del lembo a distalmente al canino, per consentire la rotazione
busta. La liberazione del lembo dalle inserzioni della papi Ila chirurgica compresa tra il canino e l'in-
muscolari dovrà essere eseguita anche mesialmen- cisivo laterale.
te all'incisivo centrale oltrepassando con la lama
567
La superficie radicolare esposta (recessione + son- vertice della papi Ila la lama del bisturi non riesce ad
daggio vestibolare prechirurgico) viene trattata essere efficace nella disepitelizzazione per la pre-
meccanicamente con curette e chimicamente con senza delle superfici dentarie, al suo posto vengono
EDTA. La porzione più coronale delle papille ana- utilizzate le forbicine da microchirurgia. Le papille
tomiche viene disepitelizzata mediante l'impiego anatomiche disepitelizzate fungeranno da letto
di una lama (o microlama) usata parallelamente alla vascolare di ancoraggio per le papille chirurgiche
superficie esterna gengivale. Poiché in vicinanza del del lembo spostato coronalmente.
24
La sutura del lembo consiste in due suture per papilla distale al canino che non è stata scollata.
emiarcata, sospese e ancorate intorno al cingolo Successivamente vengono eseguite le suture, una
palatale. Le prime da eseguire sono quelle periferi- per emiarcata, che ancorano la papi Ila compresa tra
che, una per emiarcata, che ancorano la papi Ila chi- incisivo laterale e centrale alla papilla interincisiva,
rurgica compresa tra canino e incisivo laterale alla che anche in questo caso non è stata scollata.
568
Approccio frontale - Arcata supenore
La ricopertura radicola-
re, l'assenza di cicatrici e
l'incremento del tessuto
cheratinizzato rendono
ottimale da un punto di
vista estetico il risultato
dell'approccio frontale
del lembo spostato coro-
nalmente.
569
La conservazione in situ della papiIla interincisiva ren- una volta ottenuta la mobilizzazione dei tessuti mol-
de indipendenti i lembi eseguiti nelle due emiarcate. Si li interincisivi e la emitunnellizzazione della papilla
può pertanto procedere alla sutura di un lato prima di mediana per un lato, questi risultano essere consi-
iniziare la chirurgia del lato controlaterale.ll vantaggio derevolmente semplificati per il lato controlaterale.
è un miglior controllo del sanguinamento durante la La presenza di un'abrasione corono-radicolare a
procedura chirurgica e il minor tempo in cui rimango- livello del canino di sinistra richiede l'esecuzione di
no sollevati i lembi. Èquindi da preferirsi per l'opera- un restauro in composito prechirurgico (vd Capitolo
tore meno esperto. l due lembi devono comunque 17: "Lembo spostato corona/mente con incisioni di
essere eseguiti nella stessa seduta chirurgica perché, svincolo').
24
570
Approccio frontale - Arcata superiore
La mancanza di recessione gengivale e la presenza to molle lasciato a protezione marginale del den-
di un'ampia banda di tessuto cheratinizzato a livello te in cui è stata eseguita la falsa recessione viene
di un incisivo laterale di un lato (freccia) consiglia disepitelizzato insieme alle papille anatomiche dei
la tecnica della "falsa recessione" L'incisione para- denti adiacenti.
marginale e lo spostamento coronale del lembo
rendono uniforme il posizionamento coronale del
lembo su entrambe le emiarcate. Il collare di tessu-
571
La tecnica della falsa recessione può essere utilizza- con eruzione passiva non viene conservato e dise-
ta per consentire la ricopertura radicolare di denti pitelizzato ma eliminato. Inoltre, lo scollamento del
adiacenti affetti da recessione gengivale, senza ese- lembo a busta consente di correggere, se necessa-
guire incisioni di svincolo e, al tempo stesso, per rio, il rapporto tra cresta ossea e giunzione amelo-
permettere l'allungamento della corona clinica in cementizia (osteoplastica e ostectomia), qualora
un dente affetto da eruzione passiva alterata (frec- l'eruzione passiva non sia solo gengivale ma anche
cia). In questo caso il tessuto marginale sul dente ossea (vd Capitolo 29: "Eruzione passiva alterata').
24
572
-
L'indipendenza dei lembi a livello delle due emiar-

cate, grazie alla conservazione in situ della papilla
interincisiva, consente di risolvere con la stessa tec-
nica chirurgica (emi approccio frontale) le recessioni
gengivali presenti solo da un lato.
573
Lembo spost at o coronalmente " a busta" per recessioni mu ltiple
Le recessioni gengivali isolate a livello di un incisi- fibre muscolari consente lo spostamento coronale e
vo centrale superiore possono essere trattate con la rotazione in direzione distale della papi! la chirurgi-
una tecnica chirurgica che presenta caratteristiche ca compresa tra incisivo centrale e laterale. Come nel
comuni sia al lembo a busta, approccio frontale, che lembo triangolare l'area da disepitelizzare corrispon-
al lembo triangolare con incisioni di svincolo. In que- de alla papilla anatomica e alla zona di sovrapposizio-
sta variante infatti si esegue un solo svincolo distale ne del lembo spostato coronalmente con il tessuto
all'incisivo, che presenta le stesse caratteristiche dello molle adiacente. Questa tecnica risulta più semplice
svincolo del lembo triangolare, mentre mesialmente dell'approccio frontale a busta con falsa recessione
si esegue l'emitunnellizzazione della papilla interinci- sul dente o sui denti adiacentei, e permette di ottene-
siva analogamente a quanto si fa nel lembo a busta. re risultati esteticamente soddisfacenti. L'ampia area
La mobilizzazione del tessuto molle interincisivo e disepitelizzata distale all'incisivo consente di minimiz-
apicale all'incisivo centrale e la sua liberazione dalle zare la cicatrice lungo lo svincolo distale.
24
L'incisivo controlaterale è stato trattato con i gico, mediante un approccio laterale del lembo
denti adiacenti in un secondo intervento chirur- spostato coronalmente.
574
L'approccio laterale e
frontale possono esse-
re utilizzati insieme per
il trattamento di tutte
le recessioni gengivali
dell'arcata superiore
in un unico intervento
chirurgico. Ciò si verifi -
ca quando le recessioni
gengivali interessano gli
incisivi e il canino (con
recessione di profon-
dità l mm) di un'emiarcata (approccio frontale) e grammata fino a quando non risultino guarite, dopo
gli incisivi, il canino (con recessione 2 mm) e il/i l'interruzione dello spazzolamento e l'instaurazione
premolari dell'altra emiarcata (approccio laterale). della terapia chimica a base di sciacqui di clorexi-
dina per 15 giorni, le cleft rosse (frecce) eventual-
La chirurgia di ricopertura radicolare mediante lem- mente presenti a livello del tessuto cheratinizzato
bo spostato coronalmente non potrà essere pro- apicale alle esposizioni radicolari.
575
Data l'assenza di recessio-

ni gengivali a carico dei 12,
22 e 25 è necessario ricor-
rere alla tecnica della falsa
recessione. Dal 13 all'll si
adotta l'approccio fronta-
le (monolaterale), mentre
dal 21 al 26 si utilizza l'ap-
proccio laterale.
24
La tunnellizzazione della papilla interincisiva e l'in- pertura delle recessioni degli incisivi centrali median-
cisione delle fibre muscolari profonde e superficiali te la rotazione delle papille chirurgiche comprese tra
sotto il frenulo mediano permette di ottenere la rico- incisivo centrale e laterale da entrambi i lati.
576
Approccio frontale Arcata superiore
Il collare di tessuto
cheratinizzato con-
servato a livello dei
denti in cui è stata
eseguita la tecnica
della falsa recessione
viene disepitelizzato
e fornisce ulteriore
letto vascolare per
il lembo spostato
coronalmente.
577
24
578
Approccio laterale - Arcata infenore - Lembo a busta
l! lembo coronale per recessioni multiple senza inci- distanza interdentale a livello degli incisivi, quindi
sioni di svincolo trova minori indicazioni nell'arcata la minore ampiezza delle papille interdentali, ren-
inferiore rispetto all'arcata superiore. Ciò dipende spesso necessaria l'interruzione del lembo per
de dal fatto che raramente su tutte le recessioni recessioni multiple con incisioni di svincolo. La pos-
gengivali c'è una quantità e una qualità di tessuto sibilità di eseguire o meno il lembo a busta dipen-
cheratinizzato adeguato per l'esecuzione del lembo de principalmente dalla profondità delle recessioni
spostato coronalmente; molto più spesso si deve gengivali, soprattutto quella localizzata a livello del
ricorrere all'aggiunta di innesti connettivali {tecnica canino. In presenza di una recessione di profondità
bilaminare). Inoltre, la maggiore tensione muscola- 3 mm a carico del canino è consigliabile l'esecu-
re, la minore profondità del vestibolo e la minore zione di uno svincolo mesiale al canino.
APPROCCIO LATERALE
ARCATA INFERIORE
LEMBO A BUSTA
Il lembo coronale a busta nel settore laterale
dell'arcata inferiore trova indicazioni piuttosto limi-
tate. Condizione necessaria è la presenza di reces-
sioni gengivali di limitata profondità soprattutto
a livello del canino{< 3 mm) e degli incisivi. Come
regola generale il lembo deve estendersi un dente
in più mesiale ed uno distale rispetto a quelli affetti
da recessione.
Come per l'approccio laterale dell'arcata superiore, genti verso l'asse di rotazione passante per il centro
l'incisione orizzontale consiste in una serie di inci- della superficie buccale del canino.
sioni interdentali oblique paramarginali e conver-
579
Le papille chirurgiche vengono

incise a spessore parziale, mentre il
tessuto cheratinizzato apicale alle
esposizioni radicolari viene scolla-
to a spessore totale, inserendo lo
scollaperiostio all'interno del solco
vestibolare. Lo spostamento coro-
nale del lembo si ottiene median-
te il distacco delle fibre muscolari
superficiali. Nell'arcata inferiore ed
in particolare nella regione dei pre-
molari, non si esegue l'incisione a
spessore parziale profonda (con la
lama del bisturi mantenuta parallela
a piano osseo). L'emergenza del nervo alveolare garza una pressione in senso apicale. Solo le fibre
inferiore rende questa manovra assai pericolosa. muscolari superficiali vengono incise mantenendo
La maggior lassità muscolare dell'arcata inferiore il bisturi parallelo alla superficie mucosa esterna.
consente infatti di separare facilmente i tessuti Quest'ultima manovra non comporta rischi di lede-
superficiali dai piani profondi, esercitando con una re strutture nervose.
24
La porzione più coronale delle

papille interdentali viene disepi-
telizzata con la lama del bisturi e
con forbicine da microchirurgia.
580
Approccio laterale - Arcata infenore - Lembo a busta
La sutura consiste in una serie di sutu-

re sospese ancorate al cingolo lingua-
le dei denti affetti da recessione e da
una sutura a doppio materassaio oriz-
zontale ancorata al periostio mesial-
mente e distalmente al tessuto molle
mobilizzato con il lembo ed eseguita
a livello del fornice vestibolare. Que-
sta sutura agisce da rompi-forze ed
evita che le tensioni muscolari del
labbro vadano a destabilizzare il tes-
suto cheratinizzato marginale spo-
stato coronalmente. Questa sutura è
particolarmente indicata in caso di
forti tensioni muscolari e/ o in pre-
senza di un fornice poco profondo.
Quest'ultima sutura, in alcuni casi,

esita in una cicatrice a livello del
fornice vestibolare.
581
Lembo spostato coronalm ente "a busta " per rec ession i m ulti ple
Nel caso di recessioni gengivali di limitata profon- guiti preferibilmente in due tempi chirurgici ad una
dità in entrambi i quadranti mandibolari (< 3 mm), distanza di almeno 3 mesi l'uno dall'altro, ciascuno
il trattamento consiste in due lembi a busta, ese- esteso da primo molare ad incisivo centrale.
24
Come per l'approccio laterale del lembo coronale oblique sottomarginali e convergenti verso la linea
multiplo dell'arcata superiore, l'incisione orizzon- passante per il centro della superficie buccale del
tale consiste in una serie di incisioni interdentali canino.
Le papille chirurgiche vengono incise a spessore ratinizzato apicale alle esposizioni radicolari che, in
parziale con la lama del bisturi mantenuta parallela quanto sondabile, è già di per sé dotato di una certa
alla superficie mucosa esterna. L'incisione a spessore mobilità.
parziale termina in corrispondenza del tessuto che-
582
Approccio laterale - Arcata infenore Lembo a busta
Il tessuto cheratinizzato apicale alle recessioni gen- coronale. Più apicalmente lo scollamento del lem-
givali non viene mai inciso con il bisturi, ma scollato bo continua a spessore parziale prima profondo,
a spessore totale inserendo lo scollaperiostio all'in- con la lama del bisturi parallela al piano osseo, per
terno del solco vestibolare. Ciò permette di preser- permette il distacco delle inserzioni muscolari pro-
vare il massimo spessore gengivale nella porzione fonde dal piano periosteo; mentre, nelle aree dei
di lembo destinato alla ricopertura radicolare. Lo premolari dove questa incisione potrebbe essere
scollamento a spessore totale termina 3 mm api- pericolosa per l'emergenza del nervo mentoniero,
calmente alla cresta ossea, in modo da incorporare la separazione dei tessuti superficiali dai piani pro-
un'area di periostio (assai importante per l'apporto fondi avviene esercitando una pressione in senso
vascolare) nella porzione di lembo che coprirà le apicale con una garza.
superfici radicolari al termine dello spostamento
Lo spostamento coronale del lembo si ottiene permettere la rotazione e lo spostamento coro-

mediante un'incisione superficiale, mantenendo la nale della papilla chirurgica compresa tra incisivo
lama del bisturi parallela al piano mucosa ester- centrale e laterale. Le papi Ile anatomiche vengono
no, che permette di staccare le fibre muscolari dal disepitelizzate con l'uso della lama del bisturi e con
lembo epitelio-connettivale. L'incisione superfi- forbicine da microchirurgia.
ciale deve estendersi oltre l'incisivo centrale, per
583
La sutura del lembo consiste in una serie di punti contrazione postchirurgica dei tessuti che è general-
sospesi ancorati al cingolo linguale dei denti affetti mente maggiore nell'arcata inferiore rispetto all'ar-
da recessione. Lo spostamento coronale avviene in cata superiore.
eccesso rispetto alla CEJ {l mm), per compensare la
Il trattamento del quadrante controlaterale viene superiore, sconsiglia il trattamento contemporaneo

rimandato di vari mesi (almeno 3). La presenza di di entrambi i quadranti, cosa che viene invece con-
una papilla interincisiva di dimensioni (altezza e sigliata nell'arcata superiore.
larghezza) più piccole rispetto a quella dell'arcata
24
584
Approcc1o laterale - Arcata mfenore con svmcolo mes1ale
In presenza di recessioni multiple nell'arcata infe- le recessioni del canino, premolari e primo molare
riore, quando la recessione a livello del canino e uno frontale per il trattamento delle recessioni
è profonda 3 mm}, è preferibile eseguire uno comprese tra incisivo laterale ed incisivo laterale
svincolo mesiale al canino piuttosto che un lem- (vd Capitolo 28: "Casi clinici complessi'). L'approc-
bo a busta. Quindi, mentre il trattamento delle cio latera-posteriore consiste in un lembo esteso
recessioni multiple dell'arcata superiore consiste dal canino al primo molare, con svincolo mesiale
più frequentemente nell'esecuzione di due lembi al canino. L'approccio frontale può consistere in un
multipli con approccio laterale, eseguiti in un'uni- lembo a busta che va da distale canino di un lato, a
ca tempo chirurgico o in due interventi separati, il distale canino controlaterale, oppure in un lembo
trattamento delle recessioni multiple dell'arcata con due svincoli trapezoidali eseguiti distalmente
inferiore viene generalmente diviso in tre atti chi- agli incisivi laterali (vd Capitolo 17: "Lembo spostato
rurgici: due approcci laterali, per il trattamento del- corona/mente con incisioni di svincolo').
APPROCCIO LATERALE
ARCATA INFERIORE
CON SVINCOLO MESIALE
Distalmente al canino e fino al primo molare, tut- seconda della forma della recessione. In presenza
te le incisioni sono paramarginali, oblique e condi recessioni a forma di ''V" l'incisione obliqua inizia
vergenti verso la linea che passa al centro della più coronalmente che per recessioni a "U" (vd Capi-
superficie vestibolare del canino. Ogni incisione tolo 17: "Lembo spostato corona/mente con incisio-
termina ad una distanza dal vertice della papilla ni di svincolo'). Tutte le papille chirurgiche vengono
corrispondente pari alla profondità della recessione incise a spessore parziale, mentre il tessuto chera-
più l mm. Mesialmente al canino si esegue un'inci- tinizzato buccale viene scollato a spessore totale
sione obliqua parallela al margine gengivale distale con lo scollaperiostio, inserito nel solco, fino ad
dell'incisivo laterale, che raggiunge la mucosa alve- esporre 3 mm di osso apicale alla deiscenza ossea.
olare. La sede di inizio di questa incisione varia a
585
Nella regione dei premolari inferiori non si esegue l'inci- come a voler "accompagnare" i tessuti verso il bordo
sione aspessore parziale profonda (con la lama del bisturi inferiore della mandibola. Termi nata questa manovra i
mantenuta parallela al piano osseo per staccare le inser- tessuti molli (epitelio-connettivo) del lembo {"L" nella
zioni muscolari dal periostio; freccia nera). L'emergenza foto) vengono separati dalle strutture muscolari ('M" nel-
del nervo alveolare inferiore rende questa manovra assai la foto) mediante un'incisione superficiale, che procede
pericolosa. La maggior lassità muscolare dell'arcata infe- parallelamente al piano mucose esterno. Questa inci-
riore consente, tuttavia, di separare facilmente i tessuti sione superficiale che stacca le inserzioni muscolari dal
superficiali dai piani profondi, esercitando con una garza connettivo interno del lembo (freccia bianca) permette
una pressione in senso apicale. Il movimento del dito lo spostamento coronale del lembo, senza correre alcun
che tiene la garza deve essere progressivo, senza strappi, rischio di ledere strutture nervose.
24
586
Approccio frontale - Arcata mfenore - Lembo a busta
APPROCCIO FRONTALE
ARCATA INFERIORE
LEMBO A BUSTA
L'approccio frontale nell'arcata inferiore per-

mette il trattamento delle recessioni gengi-
vali comprese tra gli incisivi laterali dei due
lati. Questo approccio si può eseguire senza
svincoli e in questo caso si esegue un lembo
a busta esteso da distale canino di un lato, a
distale al canino controlaterale, oppure con
due svincoli eseguiti distalmente agli incisivi
laterali (vd Capitolo 17: "Lembo spostato coro-
na/mente con incisioni di svinco/o').lllembo a
busta trova particolare indicazione nel caso di
recessioni non molto profonde a livello degli
incisivi inferiori e quando il canino presenta
una recessione poco l mm) o anche sol- sono più profonde, queste devono essere preventi-
tanto un andamento irregolare del margine gengivale. vamente trattate mediante approccio laterale con
Invece, nel caso in cui le recessioni a livello dei canini svincoli mesiali ai canini (vd caso clinico precedente).
Il disegno dell'incisione è identico a quello dell'ap- livello del tessuto cheratinizzato apicale alle espo-
proccio frontale dell'arcata superiore: le incisioni sizioni radicolari che arriva ad esporre 3 mm di osso
sono paramarginali, oblique e convergenti rispetto apicale alle deiscenze ossee; di nuovo parziale api-
alla linea mediana che passa per la papilla interin- calmente all'esposizione ossea, prima con un'incisio-
cisiva. La sola differenza sta nel fatto che, al centro ne profonda che distacca le inserzioni muscolari dal
della papilla mediana interincisiva, viene disegnata periostio (non ci sono strutture nervose pericolose)
una papilla chirurgica che deriva dall'incontro di due e, ulteriormente, con un'incisione superficiale paral-
incisioni paramarginali oblique provenienti dal punto lela alla superficie mucosa esterna che distacca le
più apicale delle recessioni degli incisivi centrali. Lo inserzioni muscolari superficiali e permette lo spo-
scollamento del lembo avviene a spessore variato: stamento coronale del lembo.
parziale a livello delle papille chirurgiche, totale a
587
24
Le papille anatomiche vengono disepitelizzate e controlaterale dove si ripete l'ancoraggio al perio-

il lembo è stabilizzato mediante una serie di sutu- stio con l'ago che entra ed esce orizzontalmente;
re sospese ancorate al cingolo linguale dei denti infine il filo viene portato al punto di inizio per
trattati. La forte tensione muscolare nell'area degli eseguire il nodo. Il doppio passaggio del filo a livel-
incisivi inferiori e la presenza di un ridotta dimen- lo del fornice vestibolare permette di ripristinare
sione del vestibolo consigliano l'esecuzione di una la dimensione verticale del vestibolo e, fungendo
sutura orizzontale a doppio materassaio orizzon- da rompiforze, limita la tensione muscolare a livel-
tale ancorata al periostio. L'ago entra ed esce oriz- lo del tessuto cheratinizzato marginale spostato
zontalmente ancorandosi al periostio distalmente coronai mente.
al canino, il filo viene portato distalmente al canino
588
Approccio frontale - Arcata infenore - Lembo a busta
La presenza di frenuli non rappresenta una controin- sia una certa alteua (almeno 2 mm) di tessuto chera-
dicazione assoluta all'esecuzione del lembo spostato tinizzato e che il paziente abbia un biotipo caratteriz-
coronalmente a livello degli incisivi inferiori. Lo stesso zato da una notevole distanza tra la CEJ e la giunzione
vale per la presenza di un'alteua ridotta (l mm) del mucogengivale. In questo biotipo, infatti, è possibile
tessuto cheratiniuato apicale alle esposizioni radice- prevedere un incremento clinicamente significativo di
lari. Condizioni indispensabili per poter comunque tessuto cheratiniuato dopo l'esecuzione di un lembo
eseguire il lembo spostato coronalmente sono che spostato coronalmente grazie al riallineamento della
tra l'inserzione del frenulo e il margine gengivale vi giunzione mucogengivale.
Le inserzioni profonde dei frenuli vengono distac- nulo si trova in corrispondenza di un'area interden-
cate durante l'incisione profonda (parallela al tale e non su un'esposizione radicolare, è possibile
periostio), mentre le inserzioni superficiali vengono eseguire, mediante forbicine da microchirurgia, un
distaccate durante l'incisione delle fibre muscolari taglio a spessore parziale dell'inserzione esterna dei
(parallela alla superficie mucosa esterna) che con- frenuli (frecce). Ciò consente, unitamente alla sutu-
sente lo spostamento coronale del lembo. Quando ra a doppio materassaio orizzontale a livello del
tra i frenuli e il margine gengivale suturato coronai- fornice vestibolare, di ridurre la tensione musco-
mente c'è una banda di tessuto cheratinizzato di lare sul tessuto cheratinizzato marginale spostato
almeno 2 mm e quando l'inserzione esterna del fre- coronalmente.
589
Nella regione degli incisivi inferiori il vestibolo è dell'Autore che il trattamento chirurgico precoce
poco profondo e l'alteua del tessuto cheratiniuato mediante lembo spostato coronai mente delle reces-
è spesso limitata. Con l'aumentare della profondità sioni degli incisivi inferiori debba essere consigliato
delle recessioni diminuisce, di conseguenza, l'altezza al paziente per ottimizzare il risultato estetico e
del tessuto cheratinizzato buccale, rendendo così parodontale (incremento del tessuto cheratiniuato)
sempre più necessario l'impiego aggiuntivo di innesti e minimizzare l'invasività della procedura chirurgica,
connettivali (t ecnica bilaminare). Di questa eventua- evitando il prelievo palatale.
lità deve essere informato il paziente. È opinione
24
Il tessuto cheratinizzato che residua apicalmente giunzione mucogengivale rende possibile l'incre-
alle esposizioni radicolari meno profonde garanti- mento in altezza del tessuto cheratinizzato buccale.
sce stabilità marginale al lembo spostato coronai- Ciò porta ad un buon risultato estetico e facilita il
mente; il lento ma progressivo riallineamento della mantenimento igienico da parte del paziente.
590
LETTURE CONSIGLIATE
CHAMBRONE L, LIMA LA, PUSTIGLIONI FE. CHAMBRONE ZUCCHELLI G. DE SANCTIS M. Treatment of multiple recession
LA. Systematic review of periodontal plastic surgery in the type defects in patients with esthet1c demands. J Periodontol
treatment of multiple recession-type defects. J Can Dent 2000;71:1S06-1S14.
Assoc 2009 Apr;7S(3):203a-203f. ZUCCHELLI G. M. DE SANCTIS. Long-Term Outcome Following
PINI PRATO GP, CAIRO F. NIERI M, FRANCESCHI D, ROTUNDO Treatment of Multiple Miller Class l and Il Recession Defects in
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tissue graft in the treatment of multiple gingival recessions: a ZUCCHELLI G, DE SANCTIS M. The coronally advanced flap
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2010 Jui;37(7):644-SO. surgical approach for the upper anterior teeth. J lnt Acad
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ZABALEQUII. SICILIA A. COMBRA). GIL), SANZ M. Treatment of
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connective tissue graft: a clinica! report. lnt J Penodontics
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24
596
+ INNESTO CONNETTIVALE
PER RECESSIONI MULTIPLE:
BI LAMINARE MULTIPLO A BUSTA
Lembo spostato coronalmente + innesto connettivale per recessioni multiple: bi laminare multiplo a busta
Si tratta di una tecnica molto utilizzata. Essa consiste • denti/radici prominenti e/ o dislocati buccal-
in un lembo spostato coronalmente per recessioni mente):
multiple (vd Capitolo 24: "Lembo spostato coronai- • abrasioni radicolari;
mente 'a busta' per recessioni multiple') al di sotto • radici pigmentate e margini protesici/ implantari
del quale vengono applicati in modo sito-specifico esposti.
uno o più innesti connettivali. La tecnica chirurgica del lembo spostato coronai-
Le indicazioni all'impiego aggiuntivo dell'innesto mente è identica a quella descritta come tecnica di
connettivale sono le stesse già descritte per le tec- ricopertura radicolare per recessioni multiple, con le
niche bilaminari con incisioni di svincolo. Si tratta varianti descritte per l'arcata superiore ed inferiore
cioè di recessioni gengivali associate a: (approccio laterale e approccio frontale). L'unica dif-
ferenza risiede nello scolla mento del lembo a spes-
• un tessuto cheratiniuato apicale assente o ina- sore totale che termina in cresta ossea e non 3 mm
deguato in altezza el o spessore per eseguire un apicalmente ad essa. a livello delle recessioni che
lembo spostato coronalmente come tecnica di necessitano dell'aggiunta dell'innesto connettivale.
ricopertura radicolare;
25 BILAMINARE MULTIPLO A BUSTA:

APPROCCIO LATERALE
NELL'ARCATA SUPERIORE
La situazione clinica più frequente è quella in cui a generalmente a livello della o delle recessioni gen-
livello di uno o più recessioni gengivali di un'emiar- givali più profonde. Il tessuto cheratinizzato viene
cata superiore, il tessuto cheratinizzato apicale giudicato "inadeguato" a livello dei primi premolari
all'esposizione radicolare è completamente assen- dove ci sono le recessioni gengivali più profonde
te o inadeguato (in altezza e/ o spessore) per la e un frenulo che si inserisce vicino al margine gen-
ricopertura radicolare. Questa situazione si verifica givale (frecce).
598
Bllammare multiplo a busta: approccio laterale nell'arcata supenore
Il disegno del lembo e

l'incisione delle papille
chirurgiche a spessore
parziale sono identici a
quanto descritto per il
lembo spostato coronai-
mente.
Lo scollamento a spessore totale del tessuto chera- Lo scollamento termina:

tinizzato apicale alle esposizioni radicolari, eseguito • 3 mm apicalmente alla cresta ossea a livello dei
con lo scollaperiostio inserito all'interno del solco denti in cui si esegue il solo lembo spostato
buccale, varia a seconda che sia programmato o coronai mente;
meno l'uso aggiuntivo di un innesto connettivale. • alla cresta ossea a livello del dente in cui si appli-
ca l'innesto connettivale (primo premolare).
599
Lembo spostato coronalmente + innesto connettivale per recessioni multiple: bilaminare multiplo a busta
Lo spostamento coronale del lembo si ottiene muscolari. Lo spostamento coronale viene conside-
mediante due incisioni a spessore parziale: la prima rato adeguato quando il lembo copre in eccesso la
"profonda" sovraperiostea, che distacca le inserzioni CEJ dei denti con recessione gengivale, nonostante la
muscolari dai piani profondi e, la seconda, "superficia- tensione indotta dalla presenza del retrattore labiale.
le" sottomucosa, che libera il lembo dalle inserzioni
Le papille anatomiche vengono disepiteliuate dap- in vicinanza del vertice con le forbicine da micro-
prima con la lama del bisturi e, successivamente, chirurgia.
25
L'innesto epitelio-connettivale viene disepiteliuato a livello della CEJ, la sua alteua è 0,5 mm minore della
con la lama del bisturi. La sua dimensione mesio-dista- deiscenza ossea del premolare.
le è 6 mm superiore a quella della recessione misurata
L'innesto connettivale viene suturato (PGA 7-Q) alla base to apicale alla recessione del primo premolare (0,5mm),
delle papille interdentali disepitelizzate. Data la presen- l'innesto viene posizionato 0,5 mm più apicale rispetto
za di una minima altezza residua di tessuto cheratiniua- alla CEJ (vd Capitolo Ll:. 'Tecniche bilaminari').
600
Bilammare multiplo a busta: approccio laterale nell'arcata superiore
Hlembo viene spostato coronai mente in eccesso 0mm) del lembo e la convessità delle corone anatomiche dei
rispetto alla CEJ dì tutti i denti interessati dalla chirurgia, denti trattati. Ciò conferisce stabilità al coagulo che si
compreso quello (primo premolare) in cui è stato appli- forma tra la radice e i tessuti molli spostati coronalmen-
cato l'innesto connettivale. Lo scopo è quello di ottene- te e garantisce il massimo apporto vascolare al tessuto
re un adattamento ottimale tra il tessuto cheratinizzato innestato da parte del lembo di copertura
Le recessioni del quadrante superiore destro ven- connettivale viene applicato solo dove c'è la reces-
gono trattate in modo analogo 3 mesi dopo la chi- sione più profonda (primo premolare) con la minor
rurgia del quadrante superiore sinistro. L'innesto altezza residua di tessuto cheratinizzato apicale.
601
25
L'aggiunta dell'innesto
connettivale determina
un aumento localizzato
dello spessore e del volu-
me dei tessuti molli solo
dove necessario, confe-
risce stabilità marginale
laddove il tessuto chera-
tiniuato iniziale era ina-
deguato per la ricopertura
radicolare (recessioni più
profonde) e non modifica
il risultato estetico finale
del lembo spostato coro-
nalmente. L'incremento
del tessuto cheratiniuato
nel tempo si verifica indi-
pendentemente dalla pre-
senza o meno dell'innesto
connettivale ed è dovuto
al riallineamento della
giunzione mucogengivale.
602
81lammare multiplo a busta: approcciO laterale nell'arcata supenore
Talvolta, in presenza di recessioni multiple, il tes- sui questi denti. L'accesso alle superfici radicolari
suto cheratinizzato apicale risulta inadeguato su e la loro ricopertura avverrà sempre con un lembo
più elementi dentari. In questo caso gli innesti con- coronale per recessioni multiple.
nettivali verranno applicati in modo sito-specifico
603
L' indicazione all'uso

aggiuntivo di un inne-
sto connettivale può
derivare dalla neces-
sità di aumentare lo
spessore gengivale
per motivazioni este-
tiche o funzionali. Le
motivazioni estetiche
nascono, per esem-
pio, quando si vuole
riprodurre una bozza
canina mancante da
un lato, oppure quando è necessario armonizzare gli paziente, oppure migliorare la stabilità a lungo ter-
spessori gengivali tra denti adiacenti. Esempi di moti- mine dei tessuti marginali in presenza di denti mal
vazioni funzionali per aumentare lo spessore gengivale posizionati o dislocati buccalmente.
sono: facilitare il mantenimento igienico da parte del
25
L'integrità dei tessuti molli e della bozza vestibolare tessuti molli a livello dei premolari adiacenti e a
del canino di destra rende necessario, per moti- livello del canino di sinistra, per mimare la bozza
vazioni estetiche, un incremento di spessore dei canina contro-laterale.
La tecnica chirurgica consiste in un doppio approc- premolari di destra e canino e primo premolare di
cio laterale del lembo coronale multiplo, con sinistra, in modo da armonizzare gli spessori gengi-
l'applicazione di innesti connettivali a livello dei vali tra lato destro e sinistro del sorriso.
604
Bilaminare multiplo a busta: approccio laterale nell'arcata superiore
La difficoltà tecnica nell'esecuzione del lembo lo spostamento dell'asse di rotazione del lembo
coronale del quadrante di destra è rappresentata dal canino al primo premolare. Tutte le incisioni
dalla mancanza di recessione gengivale a livello del sottomarginali oblique sono quindi convergenti
canino. Come già descritto, quando tra due den- verso la linea immaginaria che passa al centro del-
ti con recessione gengivale c'è un dente privo di la superficie vestibolare del primo premolare. Nel
recessione, si rende necessaria la tecnica della "falsa quadrante di sinistra la tecnica del lembo spostato
recessione" (incisione paramarginale). La mancanza coronalmente è quella originariamente descritta
di recessione a livello del canino determina anche con le incisioni convergenti verso il canino.
605
25
La copertura completa degli inne-

sti connettivali da parte del lembo
ha permesso di ottimiuare il risul-
tato estetico finale caratteriuato
da: copertura radicolare completa.
incremento del tessuto cheratiniz-
zato buccale e assenza di segni di
esposizione del tessuto innestato.
L'incremento bilaterale del volume
dei tessuti molli, ottenuto grazie
all'applicazione degli innesti con-
nettivali, risulta gradevole nel sorriso
della paziente.
606
Bilammare multiplo a busta: approccio laterale nell'arcata superiore
Un'altra indicazione all'uso aggiuntivo dell'innesto gradino coronale dell'abrasione. il lembo spostato
connettivale è rappresentata dalla presenza di abra- coronalmente deve coprire completamente il tes-
sioni radicolari: abrasioni cioè localizzate a livello suto innestato ed "adattarsi" alla convessità della
della radice anatomica del dente. In questo caso superficie coronale del dente, grazie alle suture
l'innesto connettivale viene usato come riempitivo sospese ed ancorate al cingolo palatale. Ciò con-
dell'area abrasa e previene il collasso del lembo ferisce stabilità al coagulo che si forma tra i tessuti
spostato coronalmente all'interno della concavità molli e le radici esposte e riduce il rischio di con-
radicolare (Tipo 2 delle abrasioni cervicali) (vd Capi- trazione postchirurgica del lembo di ricopertura.
tolo 16: 'Trattamento delle abrasioni/carie cervicali Il risultato estetico finale dovrà essere identico a
associate a recessioni gengivali'). quello ottenuto con il solo lembo spostato coro-
La tecnica chirurgica è quella del lembo sposta- nalmente, senza segni di esposizione dell'innesto.
to coronalmente per recessioni multiple, l'innesto L'effetto dell'innesto si evidenzia nel profilo del
ha una dimensione apice-coronale pari a quella dente con il riempimento dell'area abrasa e con
dell'area abrasa e viene posizionato a livello del l'incremento di spessore dei tessuti molli buccali.
607
25
608
B1laminare multiplo a busta: approcc1o laterale nell'arcata supenore
La tecnica del lembo bilaminare a busta permette L'esiguità del tessuto cheratiniuato apicale alla reces-
di combinare i vantaggi estetici del lembo spostato sione gengivale del canino di sinistra, unitamente alla
coronalmente con l'incremento di spessore gen- presenza di un'abrasione radicolare, impongono l'uso
givale e la stabilità a lungo termine dei risultati di aggiuntivo di un innesto connettivale al di sotto di un
ricopertura radicolare caratteristici della tecnica lembo spostato coronalmente per recessioni multi-
bilaminare. ple. La mancanza di recessione gengivale a livello del
secondo premolare consiglia l'esecuzione della tec-
nica della falsa recessione e l'estensione del disegno
del lembo al primo molare.
609
25
Lo spessore del tessuto molle

vestibolare del canino conti-
nua ad aumentare con il pas-
sare degli anni. Ciò si verifica
soprattutto quando vengono
utilizzati innesti connettivali
disepitelizzati con la lama del
bisturi. Questo tessuto con-
nettivo, infatti, è molto sta-
bile e tende ad aumentare di
volume nel tempo.
610
81lammare multiplo a busta: approccio laterale nell'arcata super1ore
Il risultato estetico in termini

di ricopertura radicolare e di
incremento del tessuto che-
ratinizzato, tipico della gua-
rigione del lembo spostato
coronalmente, si associa con
l'increment o di spessore gen-
givale tipico della guarigione
della tecnica bilaminare.
671
25
612
B1lammare mult1plo a busta: approcc1o laterale nell'arcata supenore
Il lembo spostato coronalmente senza incisioni di cheratinizzato non sondabile e in presenza di ele-
svincolo, come tecnica di ricopertura radicolare o vate richieste estetiche da parte del paziente. Lo
come lembo di copertura di innesti connettivali nel- svincolo distale all'ultimo dente affetto da recessio-
la tecnica bilaminare, trova la sua indicazione ideale ne gengivale è indicato quando l'ultimo dente con
nel caso in cu1 tutt1 i denti di un quadrante mascel- recessione ha un'esposizione radicolare profonda e
lare presentino recessioni gengivali. quando il dente sano ha ridotta altezza di gengiva
Talvolta, i denti più distali (secondi premolari e aderente vestibolare. Un altro fattore che indirizza
molari) sono privi di recessione. In questi casi si può verso la scelta dello svincolo distale è la necessità
eseguire la tecnica della falsa recessione sul primo di utilizzare un innesto connettivale a livello dell'ul-
dente sano o, in alternativa, si esegue uno svincolo timo dente con recessione gengivale. In questo caso
a livello dell'ultimo dente interessato dalla reces- l'esecuzione di uno svincolo trapezoidale permette
sione gengivale. La tecnica della falsa recessione di disporre di un ampio letto vascolare per l'innesto
è consigliata in presenza di recessioni poco pro- e di un'ampia papilla chirurgica per il lembo spo-
fonde vicino al dente sano, quando il dente privo stato coronalmente, minimizzando così il rischio di
di recessione è dotato di un'alta banda di tessuto deiscenza del lembo e di esposizione dell'innesto.
La differenza tra le perdite di

attacco clinico (recessione +
sondaggio) e la profondità delle
deiscenze ossee è clinicamente
significativa a livello di tutti i
denti affetti da recessione gen-
givale. È in queste situazioni che
è particolarmente importan-
te preservare dal trattamento
meccanico (levigatura) la por-
zione di esposizione radicolare
corrispondente alle deiscenze
anatomiche.
613
Lembo spostato coronalmente + innesto connettivale per recessioni multiple: bilammare multiplo a busta
L'esecuzione su due esposizioni radicolari adiacenti il premolare; al contrario, l'innesto posizionato alla
di due innesti connettivali separati invece che un CEJ del premolare risulterebbe troppo coronale a
unico innesto, si rende necessaria quando esiste livello del canino. l due innesti separati possono
uno slivellamento (apice-coronale) delle CEJ dei essere anche orientati meglio, nel caso di mancanza
denti adiacenti. L'innesto unico posizionato a livel- di parallelismo tra le radici dei denti adiacenti.
lo della CEJ del canino sarebbe troppo apicale per
25
Quando l'innesto connettivale viene utilizzato per nell'area abrasa. Condizione indispensabile per poter
trattare le abrasioni radicolari, questo viene applicato limitare la dimensione apico-coronale dell'innesto,
all'interno della concavità radicolare e la sua dimen- rispetto a quella della deiscenza ossea, è di disporre
sione apice-coronale non necessariamente raggiunge di un lembo di copertura con almeno l mm di tes-
la cresta ossea buccale, soprattutto nel caso di pro- suto cheratinizzato marginale. L'eventuale deiscenza
fonde deiscenze ossee anatomiche (frecce). Scopo precoce del lembo di copertura, più frequente nel
primario dell'innesto è di fungere da mantenitore di caso di mancanza di tessuto cheratiniuato marginale
spazio e prevenire il collasso del lembo di copertura potrebbe portare alla perdita del tessuto innestato.
614
B1lammare multiplo a busta: approccio laterale nell'arcata supenore
L'applicazione dell'innesto connettivale limitata- innesti connettivali da parte del lembo spostato
mente all'area abrasa radicolare consente di otte- coronalmente garantisce un'ottima mimetizzazione
nere un incremento di spessore gengivale localiz- dell'area trattata rispetto ai tessuti molli adiacen-
zato a livello della gengiva vestibolare e permette ti senza segni di esposizione dell'innesto stesso.
di ripristinare un corretto profilo di emergenza dei Il riallineamento della giunzione mucogengivale
denti trattati. L'estensione dell'innesto fino alla porta ad un incremento del tessuto cheratinizzato
deiscenza ossea avrebbe comportato un inutile vestibolare a livello dei denti trattati con o senza
incremento di spessore a livello della mucosa del innesto connettivale. Lo svincolo distale al primo
fornice vestibolare. La copertura completa degli premolare non ha lasciato esiti cicatriziali.
615
Lembo spostato coronalmente + innesto connettivale per recessioni mult iple: bilaminare multiplo a busta
Talora tutti i denti affetti da recessioni gengivali primo molare. Ciò facilita la tecnica chirurgica, poi-
necessitano dell'aggiunta dell'innesto connettivale ché è difficile suturare lo svincolo distale al molare,
perché il tessuto cheratinizzato apicale alle esposi- e consente di non interrompere l'apporto vascolare
zioni radicolari è inadeguato per eseguire il lembo per il lembo di copertura. Per ridurre al massimo l'in-
spostato coronalmente come tecnica di ricopertura terferenza vascolare da parte dell'innesto si consiglia
radicolare. In questa situazione clinica, date le note- anche di utilizzare innesti connettivali separati piut-
voli dimensioni del tessuto innestato, che potrebbe tosto che un innesto unico. Ciò riduce la quantità di
ostacolare gli scambi vascolari tra lembo spostato innesto che ricopre i letti connettivali interdentali
25 coronalmente ed il letto ricevente, è imperativo

ridurre al massimo il numero degli svincoli. In parti-
colare è importante evitare lo svincolo distale quan-
e consente di modulare il loro posizionamento in
funzione della posizione della CEJ e della quantità/
qualità del tessuto cheratinizzato che residua apical-
do l'ultimo dente affetto da recessione gengivale è il mente alle esposizioni radicolari.
In presenza di recessioni gengivali a livello di mola- mesiale può essere anche di tipo triangolare.
re, premolare e canino si esegue un lembo a busta In presenza di otturazioni di V Classe in composito di
dista lmente al canino, con incisioni paramarginali con- recente esecuzione, che occupano tutta l'esposizio-
vergenti verso la linea mediana che passa al centro ne radicolare, è possibile ridurle coronalmente fino al
della superficie vestibolare del canino e uno svincolo MRC, piuttosto che rifarle completamente. Una volta
mesialmente al canino stesso. In presenza di elevate scollato il lembo spesso si evidenzia il distacco del
richieste estetiche da parte del paziente lo svincolo margine più apicale del restauro in composito (freccia).
616
Bllammare multiplo a busta: approccio laterale nell'arcata supenore
Il composito viene ridotto fino a livello del MRC e il esposizioni radicolari per eseguire il lembo spo-
suo profilo corretto in funzione di quello radicolare stato coronalmente come tecnica di ricopertura
ottenuto dopo levigatura delle radici. L'indicazione radicolare e non dalla necessità di mantenitori di
all'aggiunta degli innesti connettivali deriva dall'ina- spazio dentro le aree abrase.
deguatezza del tessuto cheratinizzato apicale alle
Il posizionamento dell'innesto connettivale avviene CEJ. data la presenza di un'altezza residua di circa
a livello del limite apicale del restauro in composi- l mm di tessuto cheratiniuato apicale all'esposizione
to nel canino e nel premolare, mentre a livello del radicolare (lembo spostato coronalmente + innesto
molare l'innesto viene posizionato apicalmente alla connettivale posizionato apicalmente alla CEJ).
677
25
618
Bllammare mult1plo a busta: approccio frontale nell'arcata supenore
BI LAMINARE MULTIPLO A BUSTA:

APPROCCIO FRONTALE
NELL'ARCATA SUPERIORE
Èuna tecnica utilizzata più rara-
mente rispetto all'approccio
laterale poiché a livello di incisi-
vi centrali e laterali sono minori
(rispetto a canini e premolari) le
indicazioni per l'uso aggiuntivo
di un innesto connettivale. Più
raramente infatti ci sono abra-
sioni e prominenze radicolari o il
tessuto cheratinizzato apicale è
inadeguato per l'esecuzione del
lembo spostato coronalmente.
La necessità di un innesto con-
nettivale si può verificare nel
caso di denti molto mal posi-
zionati (soprattutto dislocati buccalmente) anche Un precedente tentativo di ricopertura radicolare
in presenza di un'altezza "adeguata" del tessuto fallito ha portato alla comparsa di una fessurazio-
cheratinizzato apicale alla recessione. In questo ne profonda, quasi completamente riepiteliuata,
caso l'innesto connettivale ha la funzione di evita- (vd Capitolo 15: 'Trattamento delle 'c/eft' gengivali':
re o minimizzare la contrazione postchirurgica del Paragrafo: 'Cieft bianca) del margine gengivale dell'in-
tessuto cheratinizzato marginale spostato coronai- cisivo di destra in corrispondenza della papilla inte-
mente. Inoltre, l'incremento di spessore gengivale rincisiva. Ciò non consente la tunnelliuazione della
che consegue all'utilizzo dell'innesto consente di papilla che dovrà essere quindi scollata al pari delle
migliorare il mantenimento a lungo termine della papille adiacenti. La recessione dell'incisivo centrale
ricopertura radicolare ottenuto con la chirurgia. di destra appartiene alla Classe 111 di Miller, data la
severa malposizione dentaria.
619
L'assenza di recessione gengivale a livello dell'inci- interincisiva si esegue un'incisione orizzontale, in

sivo laterale di destra consiglia l'esecuzione della modo da fornire un'ampia base vascolare alla papi l-
tecnica della falsa recessione. A livello della papi Ila la chirurgica sollevata a spessore parziale.
25
È molto importante che il lembo spostato coronai- dei denti trattati. Ciò ridurrà il rischio di deiscenza
mente ricopra completamente l'innesto connettivale del lembo di copertura.
e si adatti alla convessità delle corone anatomiche
620
Brlaminare multiplo a busta: approccro frontale nell'arcata supenore
A 3 mesi dalla chirurgia, la forma dell'incisivo di mesialmente (non ricopribi le con i tessuti molli,
destra viene modificata con un restauro in com- Classe 111 di Miller) e rende i due incisivi centrali
posito, che permette di mascherare la CEJ esposta più simili tra loro.
627
Il bilaminare multiplo a busta, approccio frontale, aggiunti in modo sito-specifico uno o più innesti
trova la sua indicazione principale in caso di riabi- connettivali. La possibilità di tunnellizzare la papil-
25 litazioni protesiche su elementi dentari naturali o

impianti a livello degli incisivi centrali. La tecnica
chirurgica prevede l'esecuzione di un lembo coro-
la interincisiva, lasciando il vertice in situ, dipende
dall'ampiezza della papilla stessa. Quando la papilla
è ampia, è possibile mobilizzare il tessuto molle
nale multiplo con approccio frontale, con incisioni interincisivo e il tessuto cheratinizzato apicale alle
sottomarginali oblique e convergenti verso la linea recessioni degli incisivi centrali senza scollare il ver-
mediana interincisiva, al di sotto del quale vengono tice della papilla interincisiva.
La necessità di una futura riabilitazione protesica L'aggiunta infatti di un innesto connettivale al di

e la presenza di radici pigmentate rappresentano sotto del lembo spostato coronalmente si rende
indicazioni importanti per l'esecuzione della tec- necessaria per mascherare sia il colore della radice
nica bilaminare. che l'eventuale bordo di chiusura nel caso di protesi
in metallo-ceramica.
622
B1lammare multiplo a busta: approccio frontale nell'arcata supenore
La recessione del canino di sinistra era stata preven- svincoli e innesto posizionato apicalmente alla CEJ
tivamente trattata con una tecnica bilaminare con (vd Capitolo 22: ''Tecniche bi/aminari').
Ricoperta con successo la recessione gengivale del posizionamento degl i innesti connettivali. La linea
canino rimangono da trattare le recessioni a livello di preparazione apicale del provvisorio viene usa-
di incisivi centrali e laterale (di sinistra), pertanto è ta, al pari della giunzione smalto-cemento degli
possibile adottare l'approccio frontale del lembo elementi dentari non protesizzati, per decidere il
coronale multiplo. L'applicazione di protesi prov- posizionamento dell'innesto connettivale.
visorie facilita la chirurgia e serve da guida per il
La papilla interincisiva non viene scollata, ma tun- e laterali e per permettere la sutura degli innesti
nellizzata per consentire la rotazione coronale del- connettivali.
le papille chirurgiche comprese tra incisivi centrali
623
25
624
La presa delle impronte definitive viene eseguita a colare. La protesi definitiva è costituita da corone
distanza di 8 mesi dalla chirurgia di ricopertura radi- singole in metallo-ceramica.
625
bilaminari, la condizione necessaria

per poter coprire superfici implan-
tari (fixture o abutment implantari)
esposte è che le papille mesiali e
distali all'impianto siano più corona-
li della superficie impiantare che si
desidera ricoprire con i tessuti molli.
Le papille infatti, dopo essere state
disepitelizzate, fungeranno da anco-
raggio per il lembo spostato coronai-
mente che deve ricoprire l'innesto
connettivale a sua volta posizionato
a copertura della superficie impian-
La tecnica bilaminare a busta, approccio frontale, può tare esposta. Altra condizione necessaria affinché la
essere utilizzata per la ricopertura estetica di esposi- tecnica abbia successo è che vengano impiegati innesti
zioni implantari nell'area frontale (incisivi centrali e/ o connettivali spessi (almeno 2 mm) a copertura della
laterali). Come già descritto nel capitolo sulle tecniche superficie impiantare.
L'innesto libero gengivale è una tecnica di ricoper- che e/o implantari). L'innesto gengivale non deve
tura radicolare scarsamente prevedibile e che esi- quindi essere considerato un'alternativa terapeuti-
25 ta in risultati estetici poco soddisfacenti, a causa

dell'aspetto bianco similcheratosico dell'area inne-
stata che contrasta con i tessuti molli adiacenti. l
ca per la copertura di superfici implantari esposte
a causa della scarsa prevedibilità di ricopertura e
del risultato estetico insoddisfacente dovuto alla
limiti estetici e di ricopertura sono ancora più evi- formazione di un tessuto similcicatriziale apica-
denti quando l'innesto gengivale viene utilizzato le, che causa un disallineamento della giunzione
per la ricopertura di superfici metalliche (protesi- mucogengivale.
626
Obiettivo della chirurgia plastica è quello di rialli-

neare i margini gengivali dei due incisivi centrali e di
aumentare lo spessore gengivale in modo da masche-
rare eventuali trasparenze delle superfici protesiche
e/ o implantari. Come detto, la condizione indispen-
sabile per il successo è che le papi Ile mesiali e distali
siano più coronali della superficie impiantare che si
desidera ricoprire con l'innesto connettivale.
Se l'altezza delle papille coronali all'innesto è <3
mm si può utilizzare il tessuto molle crestaie oppor-
tunamente disepitelizzato per fornire un adeguato
apporto vascolare alle papi Ile chirurgiche del lembo
di copertura. suturata in posizione coronale, in modo da ottenere
Il tessuto biancastro cheratosico, risultante dalla il riallineamento della giunzione mucogengivale.
guarigione dell'innesto libero gengivale, viene assot- il lembo d'accesso viene inciso secondo la modalità
tigliato (gengivoplastica), ridotto apicalmente (gen- descritta per il lembo coronale a busta con approc-
givectomia) e la mucosa alveolare viene spostata e cio frontale.
627
Le papille anatomiche vengono disepitelizzate fino coronale si ottiene mediante due incisioni, una pro-
al versante palatale, in modo da disporre di un letto fonda che distacca le strutture muscolari dal perio-
vascolare ancora più coronale per le papille chi- stio e una superficiale che incide le fibre muscolari
rurgiche del lembo di copertura. Lo spostamento superficiali.
25 L'innesto connettivale viene posizionato a copertura (in senso apice-coronale) per le papille chirurgiche del
completa dell'esagono impiantare e a livello della CEJ lembo spostato coronalmente (frecce). Se l'innesto
dell'incisivo centrale adiacente. L'innesto viene sutu- viene posizionato troppo coronale si riduce il letto
rato alla base delle papille anatomiche disepitelizza- vascolare a livello delle papille disepitelizzate e si
te. Èimportante lasciare coronalmente all'innesto un rischia la deiscenza del lembo di copertura.
letto vascolare ampio (in senso mesio-distale) e alto
628
Bllammare multiplo a busta: approccio frontale nell'arcata supenore
629
La forma della corona provvisoria viene più volte lizzata con punti di contatto piuttosto coronali,
modificata, in modo da allargare lo spazio interden- per favorire l'ulteriore maturazione delle papille
tale tra i due incisivi centrali e tra incisivo centrale interdentali e la chiusura, nel tempo, degli spazi
e laterale. Ciò permette la "ricrescita" delle papille interdentali.
interdentali. Anche la corona definitiva è stata rea-
25
630
Bilaminare multiplo a busta: approccio frontale nell'arcata superiore
Gli approcci laterale e frontale del "bilaminare il canino (con recessione 2 mm) e il/i premolari
multiplo a busta" possono essere utilizzati insieme dell'emiarcata controlaterale (approccio laterale).
per il trattamento di tutte le recessioni gengivali Spesso, in uno o più dei denti affetti da recessione
presenti nell'arcata superiore di un paziente con gengivale, si rende necessario l'uso aggiuntivo di un
rilevanti richieste estetiche. Ciò si verifica quan- innesto connettivale (per mancanza di tessuto che-
do le recessioni gengivali interessano gli incisivi ratinizzato buccale e/o per l'eccessiva dislocazione
e il canino (con recessione di profondità l mm) buccale di un dente o di più elementi dentali per la
di un'emiarcata (approccio frontale) e gli incisivi, presenza di abrasioni radicolari).
Il canino di sinistra è privo di tessuto cheratinizzato Per gli altri denti affetti da recessione il tessuto chera-
apicale alla recessione gengivale ed è dislocato buc- tinizzato apicale è adeguato per l'esecuzione del solo
calmente. Esso, pertanto, necessita di un innesto con- lembo spostato coronalmente.
nettivale associato al lembo spostato coronalmente.
631
Lembo spostato coronalmente + innesto connettivale per recessioni multiple- bilaminare multiplo a busta
Data l'assenza di recessioni gengivali a carico del12 rere alla tecnica della falsa recessione. Da 13 a 11 si
e la differenza di profondità tra 23 e 24 e l'assenza adotta l'approccio frontale (monolaterale), mentre
di recessione a livello del 25 è consigliabile ricor- da 21 a 26 si utilizza l'approccio laterale.
25
La tunnelliuazione della papilla interin-
cisiva e l'incisione delle fibre muscolari
profonde e superficiali sotto il frenulo
mediano permettono di ottenere la
ricopertura delle recessioni degli inci-
sivi centrali, mediante lo spostamento
coronale e la rotazione delle papi Ile chi-
rurgiche comprese tra incisivo centrale
e laterale di entrambi i lati.
632
Bi laminare multiplo a busta: approccio frontale nell'arcata supenore
La disepiteliuazione
avviene sia a livello
delle papille anato-
miche che a livello
del tessuto margina-
le, dove è stata ese-
guita la tecnica della
falsa recessione. Data
l'assenza di tessuto
cheratinizzato api-
cale alla recessione
del canino, l'innesto
connettivale viene
posizionato a livello
della CEJ.
633
Lembo spostato coronalmente +innesto connettivale per recessioni multiple: bilaminare multiplo a busta
25
634
Bllammare multiplo a busta: approcc1o frontale nell'arcata supenore
La tecnica adottata permette di associare i van-

taggi estetici e di incremento del tessuto chera-
tinizzato del lembo spostato coronalmente, con
l'incremento di spessore gengivale tipico della
guarigione delle tecniche bilaminari.
635
25
636
Brlammare multrplo a busta: approccro frontale nell'arcata superrore
Le recessioni gengivali isolate a livello di un inci- del lembo spostato coronalmente come tecnica di
sivo centrale superiore possono essere trattate ricopertura radicolare. Ciò accade più frequente-
mediante il lembo spostato coronalmente con un mente nel caso di malposizioni dentarie (dislocazio-
solo svincolo distale all'incisivo; mesialmente si ese- ne buccale). In questo caso l'innesto connettivale
gue l'emitunnellizzazione della papilla interincisiva riduce la contrazione apicale del lembo spostato
(vd Capitolo 24: "Lembo spostato corona/mente 'a coronalmente e determina un incremento di spes-
busta' per recessioni multiple'). A questa tecnica può sore gengivale utile per il mantenimento igienico del
essere associato un innesto connettivale quando le paziente e per la stabilità dei risultati di ricopertura
caratteristiche del tessuto cheratinizzato apicale alla radicolare nel tempo.
recessione non sono di per sé adeguate per l'uso
Distalmente, l'innesto viene suturato alla base della dall'esterno, rientra distalmente al frenulo (dall'in-
papilla disepitelizzata. Mesialmente si esegue una terno), in posizione leggermente coronale rispetto
sutura a materassaio interno: l'ago entra distalmente al punto di inizio e qui viene chiuso con un nodo
al frenulo mediano dall'esterno, perfora l'innesto chirurgico.
637
Lembo spostato coronalmente + innesto connettivale per recessioni multiple: bilami nare multiplo a busta
25
638
B1lammare multiplo a busta: approccio laterale nell'arcata mfenore
BILAMINARE MULTIPLO A BUSTA:

APPROCCIO LATERALE NELL'ARCATA INFERIORE
La tecnica bi laminare per recessioni multiple trova guire o meno il lembo a busta (da incisivo centrale a
ampia applicazione nell'arcata inferiore; ciò dipen- secondo premolare-primo molare) dipende princi-
de dal fatto che raramente su tutte le recessioni palmente dalla profondità delle recessioni gengiva-
gengivali c'è una quantità/qualità di tessuto chera- li, soprattutto quella localizzata a livello del canino.
tinizzato adeguato per l'esecuzione del solo lembo In presenza di una recessione di profondità < 3 mm
spostato coronalmente. Inoltre, la maggiore tensio- a carico del canino è possibile eseguire il lembo a
ne muscolare, la minore profondità del vestibolo e busta. Se la recessione del canino è 3 mm si ese-
la minore distanza interdentale a livello degli inci- gue uno svincolo mesiale al canino. In quest'ultimo
sivi (quindi la minore ampiezza delle papille inter- caso le recessioni eventualmente presenti a livello
dentali) rende spesso necessaria l'interruzione, con degli incisivi inferiori verranno trattate in un altro
incisioni di svincolo, del lembo spostato coronai- tempo chirurgico.
mente per recessioni multiple. La possibilità di ese-
639
BILAMINARE MULTIPLO:
APPROCCIO LATERALE NELL'ARCATA INFERIORE
CON SVINCOLO MESIALE
L'approccio laterale del lembo bilaminare per l'ar- mesiale al canino. Questo lembo è indicato quando
cata inferiore consiste quasi sempre in un lembo il canino ha una recessione di profondità 3 mm.
a busta dal canino al primo molare, con svincolo
25 Dal primo molare al canino tutte le incisioni sono

paramarginali, oblique e convergenti verso la linea
a spessore parziale, mentre il tessuto buccale viene
scollato con lo scollaperiostio fino ad esporre la dei-
che passa al centro della superficie vestibolare del scenza ossea. Nella regione dei premolari inferiori
canino. Ogni incisione termina ad una distanza dal non si esegue l'incisione a spessore parziale profon-
vertice della papilla corrispondente pari alla pro- da. L'emergenza del nervo alveolare inferiore rende
fondità della recessione più l mm. Mesialmente al questa manovra assai pericolosa. La maggior lassità
canino si esegue un'incisione orizzontale di circa muscolare dell'arcata inferiore consente, tuttavia,
3 mm in senso mesio-distale (che dista dal vertice di separare facilmente i tessuti superficiali dai piani
delle papilla mesiale al canino una distanza pari alla profondi, esercitando con una garza una pressione
recessione del canino + l mm) e un'incisione verti- in senso apicale. Il movimento del dito che tiene la
cale che raggiunge la mucosa alveolare (vd Capitolo garza deve essere progressivo, senza strappi, come a
17: "Lembo spostato corona/mente con incisioni di voler "accompagnare" i tessuti molli verso il bordo
svincolo'} Tutte le papille chirurgiche vengono incise inferiore della mandibola.
640
Bllammare multiplo: approccio laterale nell'arcata mfenore con svmcolo mes1ale
Terminata questa manovra i tessuti molli (epite- esterno. Quest'incisione superficiale permette lo
lio-connettivo) del lembo vengono separati dalle spostamento coronale del lembo senza correre
strutture muscolari mediante un'incisione superfi- alcun rischio di ledere strutture nervose.
ciale che procede parallelamente al piano mucose
641
Lembo spostato coronalmente + innesto connettivale per recessioni multiple: bilaminare mult iplo a busta
25
L'incremento di spessore gengivale e di tessuto tessuto cheratinizzato è evidente anche sui denti in
cheratinizzato sui denti in cui è stato applicato cui è stato eseguito il so lo lembo spostato coro-
l'innesto connettivale si rende evidente come area nalmente senza l'innesto connettivale (secondo
bianca ischemica dovuta alla tensione del retratto- premolare e primo molare).
re labiale. La copertura radicolare e l'incremento di
642
Bllamtnare multiplo: approcc1o laterale nell'arcata tnfenore con svmcolo mesiale
Nel lembo bi laminare multiplo dell'arcata inferiore più frequentemente nel caso di denti mal posizio-
l'innesto connettivale viene applicato in modo sito- nati (dislocati buccalmente) o radici prominenti.
specifico ove il tessuto cheratinizzato apicale alle Nell'approccio laterale vengono trattate tutte le
esposizioni radicolari non è di per sé adeguato per recessioni gengivali comprese tra il primo molare
il solo lembo spostato coronalmente. Ciò accade e il canino.
L'incremento di volume e di spessore gengivale buccale sono dimostrabili su tutti i denti trattati
è evidente sui dent1 in cui è stato applicato l'in- con il lembo spostato coronalmente, indipenden-
nesto connettivale. La copertura radicolare com- temente dall'applicazione al di sotto dell'innesto
pleta e l'incremento del tessuto cheratinizzato connettivale.
643
BILAMINARE MULTIPLO A BUSTA:

APPROCCIO FRONTALE NELL'ARCATA INFERIORE
L'approccio frontale del bi laminare multiplo nell'ar- tolo 22: ''Tecniche bilaminari').ll bilaminare a busta
cata inferiore permette il trattamento di tutte le trova particolare indicazione quando il canino ha
recessioni gengivali comprese tra i due incisivi late- una recessione poco profonda l mm) o sempli-
rali. Si può eseguire questo approccio senza svincoli cemente un andamento irregolare del margine gen-
e, in questo caso, si procede con un lembo a busta, givale. Nel caso di recessioni più profonde a livello
esteso da distale al canino a distale del canino con- dei canini, queste devono essere preventivamente
trolaterale, oppure con 2 svincoli ciascuno dei quali trattate mediante il bi laminare con l'approccio late-
eseguito distalmente all'incisivo laterale (vd Capi- rale e svincolo mesiale al canino.
25
Se l'innesto connettivale rimane coperto dal lembo

spostato coronalmente il risultato estetico è atti-
male anche dopo anni di guarigione.
644
B1lammare multiplo a busta: approcc1o laterale nell'arcata mfenore
645
Il bilaminare a busta (approccio frontale) è una tecnica sia l'aumento dello spessore gengivale e del tessuto
assai efficace per ottenere in un unico tempo sia la rico- cheratinizzato buccale sui denti adiacenti sani, ma privi
pertura radicolare sui denti con recessione gengivale, di tessuto cheratinizzato marginale.
25
Data l'assenza di tessuto cheratinizzato apicale a givale, l'innesto connettivale viene posizionato a
tutti gli incisivi inferiori, sia quelli con recessione livello della CEJ su tutti gli elementi trattati.
gengivale che quelli con integrità del margine gen-
646
Btlammare multtplo a busta: approccto laterale nell'arcata tnfenore
li lembo. costituito da sola mucosa alveolare, viene cheratinizzato marginale è frequente la deiscenza del
spostato coronalmente 1n eccesso per dare appor- lembo di copertura e l'esposizione pamale del tes-
to vascolare e prevedibilità di ricopertura radicola- suto innestato.
re all'innesto connettivale. Data l'assenza di tessuto
Il confronto tra la situazione iniziale e il controllo ad

l anno dalla ch1rurgia mostra la copertura radicolare
completa, l'incremento di tessuto cheratinizzato bue-
cale su tutti e 4 gli incisivi inferiori, l'approfondimento
della profondità del vestibolo e la buona mimetiuazio-
ne dell'area trattata rispetto ai tessuti molli adiacenti.
647
Lembo spostato coronalmente + innesto connettivale per recessioni mult iple: bilaminare multiplo a busta
L'approccio frontale a busta della tecnica bilami- ne postchirurgica del tessuto cheratinizzato del
nare può essere utilizzato per il trattamento di lembo spostato coronalmente e di migliorare la
recessioni di Classe 111 di Miller, associate cioè a stabilità dei risultati di ricopertura radicolare nel
perdita di attacco interprossimale e malposizioni tempo, incrementando lo spessore gengivale.
dentarie. L'innesto gengivale non necessariamente
deve essere applicato su tutti gli incisivi, ma solo
su quelli in cui il tessuto cheratinizzato apicale
alle esposizioni radicolari non è di per sé ade-
guato per eseguire il lembo spostato coronai-
mente come tecnica di ricopertura radicolare.
Va ricordato che, soprattutto quando si tratta-
no recessioni gengivali su denti mal posiziona-
ti (dislocati buccalmente), il ruolo dell'innesto
connettivale è quello di limitare la contrazio-
25
648
Bilaminare multiplo a busta: approccio laterale nell'arcata inferiore
Le tecniche bilaminari rappresentano la procedura chi- Nonostante la profondità delle recessioni, in tutti gli
rurgica più utiliuata in presenza di recessioni gengivali elementi dentari residua una minima alteua di tessu-
multiple nell'arcata inferiore. Quando le recessioni sono to cheratiniuato apicale alle esposizioni radicolari e il
profonde è molto probabile che molte di queste neces- vestibolo è sufficientemente profondo. Unica eccezio-
sitino di innesti connettivali. Èperciò imperativo separare ne è la presenza di un frenulo che si inserisce a livello
il trattamento chirurgico in sestanti, data la disponibilità del tessuto cheratiniuato dei due incisivi centrali, che
limitata di prelievi palatali. Il sestante da trattare per pri- potrebbe ostacolare l'esecuzione del lembo spostato
mo è quello in cui si ritiene che anche un miglioramento coronalmente sia come tecnica di ricopertura radicolare
della qualità e della quantità del tessuto cheratiniua- che come lembo di copertura dell'innesto connettivale.
to, ottenuto mediante il cambiamento della tecnica di Pertanto, il sestante anteriore non deve essere trattato
spazzolamento da parte del paziente, non modifichi per primo, così la frenulectomia può essere eseguita al
sostanzialmente il tipo di intervento chirurgico e/o la termine del trattamento di un altro sestante.
dimensione del prelievo palatale.
Il sestante inferiore destro, a differenza di quello sini- ed iniziare dal sestante inferiore sinistro, in cui la profon-
stro, presenta una recessione anche a livello della radice dità delle recessioni e le prominenze radicolari consigliano
mesiale del primo molare. Pur non essendo profonda, il comunque l'impiego dell'innesto connettivale su tutte e
tessuto cheratiniuato apicale all'esposizione radicolare è tre le recessioni gengivali. Il tessuto cheratiniuato apicale
inadeguato per eseguire il lembo spostato coronalmente alle recessioni è ben rappresentato e, seppure insufficien-
come tecnica di ricopertura radicolare. Un miglioramen- te per eseguire il lembo spostato coronalmente come
to quantitativo e qualitativo di questo tessuto, grazie ad tecnica di ricopertura radicolare, permette di utiliuare un
un'efficace tecnica di spauolamento, potrebbe evitare innesto con dimensione apico-coronale ridotta, che viene
l'impiego dell'innesto connettivale a livello del molare. Si posizionato apicalmente alla CEJ. Si esegue un bilaminare
decide quindi di rimandare la chirurgia di questo sestante multiplo con svincolo mesiale al canino.
649
Lembo spostato coronalmente + innesto connettivale per recessioni multiple: bilaminare mult iplo a busta
La frenulectomia viene ese-

guita al termine della chi-
rurgia del sestante inferiore
sinistro. Già 3 mesi dopo non
ci sono più trazioni margi-
nali da parte del frenulo, il
vestibolo è più profondo e
l'altezza del tessuto cherati-
nizzato a livello degli incisivi
centrali è aumentata.
25 Nel periodo di tempo che

intercorre tra il primo e il
secondo intervento chirurgi-
co (3 mesi), grazie alla corret-
ta tecnica di spazzolamento
da parte del paziente, la
qualità e la quantità del tes-
suto cheratinizzato apicale
alle recessioni del molare e
secondo premolare sono migliorate. Èpossibile ora la prominenza radicolare sconsiglia l'esecuzione
limitare l'impiego dell'innesto connettivale ai soli del lembo spostato coronalmente come tecnica
elementi dentari (canino e primo premolare) in cui di ricopertura radicolare.
Il disegno del lembo spostato coronalmente con-

siste, anche in questo caso, in un lembo a busta da
canino a primo molare con uno svincolo mesiale
al canino.
650
Bllammare multiplo a busta: approccio laterale nell'arcata mfenore
La frenulectomia eseguita 6 mesi prima e la corret- piego aggiuntivo di innesti connettivali. Il vestibolo
ta tecnica di spazzolamento da parte del paziente è profondo, non ci sono frenuli marginali e il tessu-
hanno migliorato la quantità e la qualità del tessuto to cheratinizzato apicale alle esposizioni radicolari
cheratinizzato apicale alle recessioni degli incisivi, a è adeguato per eseguire il lembo spostato coro-
tal punto che non è più necessario ricorrere all'im- nalmente come tecnica di ricopertura radicolare.
Il disegno del lembo spostato coronalmente consi- agli incisivi laterali (vd Capitolo 17: "Lembo spostato
ste in un lembo trapezoidale con due svincoli distali corona/mente con incisioni di svincolo'/.
L'immagine alla rimozione della

sutura evidenzia l'importanza
del tessuto cheratinizzato nel
dare stabilità al lembo sposta-
to coronalmente, in particolare
in un'area con grandi trazioni
muscolari come quella degli inci-
sivi inferiori.
651
Il risultato è soddisfacente sia da un punto di vista e dello spessore gengivale buccale. Inoltre non vi
estetico che parodontale: ricopertura radicolare sono cicatrici o inestetismi dovuti all'esposizione
completa, incremento del tessuto cheratinizzato dell'innesto connettivale.
25
652
Letture cons1ghate
LETIURE CONSIGLIATE
ALLEN AL Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue PINI PRATO GP, CAIRO F. NIERI M. FRANCESCHI D. ROTUNDO
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655
TECNICHE COMBINATE
(
l
l
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1 1
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/,
1-
...·r.··
•l
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J f
Tecniche combinate per recessioni m ultiple
Talora, in presenza di recessioni multiple è recessione. Al contrario, il tessuto cheratinizzato

possibile adottare più t ecniche chirurgiche. La distale all'ultimo dente con recessione presen-
situazione clinica più frequente è quella in cui ta caratteristiche idonee per l'esecuzione di un
il dente più distale tra quelli affetti da reces- lembo spostato lateralmente, cioè:
sione gengivale presenti un tessuto cheratiniz- • una dimensione mesio-distale di almeno
zato apicale non idoneo per l'esecuzione di un 6 mm superiore all'ampiezza della recessione
lembo spostato coronalmente, ma dispone di misurata a livello della CEJ;
un tessuto cheratinizzato distale adeguato per • una dimensione apico-coronale di almeno 3 mm
un lembo spostato lateralmente. La tecnica superiore all'alteua del tessuto cheratiniuato
combinata consiste quindi in un lembo sposta- sondabile del dente donatore adiacente;
to coronalmente per recessioni multiple, a cui • uno spessore di almeno l mm (vd Capitolo 18:
viene associato un lembo spostato lat eralmente "Lembo spostato lateralmente e corona/mente').
per la ricopertura dell'esposizione radicolare più L'esecuzione del lembo spostato lateralmente
distale. Questa tecnica è indicata quando, a livel- precede quella del lembo spostato coronai-
lo del dente più dist ale, non esistono condizioni mente. Obiettivo dello spostamento laterale è
favorevoli per l'esecuzione del lembo spostato di fornire anche al dente più distale un tessuto
coronalmente: assenza di tessuto cheratiniuato cheratinizzato apicale idoneo alla ricopertura
apicale, presenza di fessurazioni (cleft) bianche radicolare, che avviene insieme alla ricopertura
del tessuto marginale che raggiungono la giun- delle recessioni dei denti adiacenti, mediante la
zione mucogengivale o presenza di f renuli che tecnica del lembo spostato coronalmente per
si inseriscono sul margine gengivale apicale alla recessioni multiple.
26
La sutura del lembo laterale al tessuto molle a spessore parziale "profondo" e "superficiale"
adiacente deve essere intramurale (senza anco- del lembo spostato lateralmente insieme al
rarsi al periostio). Ciò consentirà lo scollamento lembo spostato coronalmente.
658
Tecn1che comb1nate per recess10n1 multiple
La sutura del lembo spostato lateralmente al che si trova apicalmente alle recessioni con-
tessuto molle adiacente avviene solo lungo l'in- tigue durante l'esecuzione del lembo spostato
cisione di svincolo mesiale; non vengono invece coronalmente per recessioni multiple. Questa
suturate le papille chirurgiche le quali, insieme tecnica permette quindi di associare i vantaggi
alle altre papille chirurgiche del lembo spostato estetici e di ricopertura radicolare del lembo
coronalmente, verranno poste a copertura delle spostato coronalmente a quelli relativi all'incre-
corrispondenti papille anatomiche disepiteliz- mento del tessuto cheratinizzato e dello spes-
zate, al termine dello spostamento coronale del sore gengivale, caratteristici della guarigione del
lembo. Il tessuto cheratinizzato prelevato late- lembo spostato lateralmente. Questa tecnica
ralmente viene così a trovarsi apicale all'esposi- è inoltre assai gradita al paziente poiché non
zione radicolare più distale. Esso viene scollato coinvolge l'area palatale per il prelievo dell'in-
allo stesso modo del tessuto cheratinizzato nesto connettivale.
Le recessioni del secondo quadrante sono state risultato estetico e di ricopertura radicolare è
trattate con la tecnica originale del lembo spo- soddisfacente in entrambi i quadranti.
stato coronalmente per recessioni multiple. Il
659
Tecniche combinate per recessioni multiple
Una situazione piut-

tosto frequente, in
presenza di recessio-
ni gengivali multiple
che interessano tutti i
denti di un quadrante
mascellare, è quella in
cui il tessuto chera-
tinizzato apicale alla
radice mesiale del pri-
mo molare sia assente
o inadeguato per ese-
guire il lembo sposta-
to coronalmente come
tecnica di ricopertura radicolare. In questa situa- per eseguire il lembo spostato lateralmente. Se
zione clinica, il più delle volte, si deve ricorrere tale tessuto ha una dimensione mesio-distale
all'uso aggiuntivo di un innesto connettivale, a 6 mm maggiore dell'ampiezza della recessione
copertura dell'esposizione radicolare del mola- del molare e una dimensione apice-coronale
re, al di sotto del lembo spostato coronalmente 3 mm maggiore del tessuto cheratinizzato son-
(vd Capitolo 25: "Lembo spostato corona/men- dabile adiacente, la tecnica combinata, che
te + innesto connettivale per recessioni mul- consiste in un lembo spostato coronalmente
26 tiple - Bilaminare multiplo a busta"). Prima di

ricorrere al prelievo palatale è però necessario
valutare se il tessuto cheratinizzato distale alla
per recessioni multiple, cui viene associato un
lembo spostato lateralmente per la ricopertura
dell'esposizione radicolare più distale, diventa
radice mesiale del primo molare sia adeguato la tecnica di prima scelta.
Prima si esegue il lembo spostato late-

ralmente.
La prominenza e l'ampiezza della
radice mesiale del molare suggeri-
sce l'impiego di amelogenine per
migliorare la qualità dell'attacco tra
tessuti molli e superficie radicolare
(vd Capitolo 14: "Amelogenine in chi-
rurgia mucogengiva/e'}.
660
Tecn1che combmate per recessioni multiple
Si eseguono una serie di suture intramurali (sen- ranno suturate dopo lo spostamento coronale
za ancoraggio al periostio) lungo lo svincolo del lembo. La mancanza di recessione gengivale
mesiale per collegare il lembo spostato lateral- a livello del canino rende necessaria l'esecuzio-
mente al tessuto molle adiacente; non vengono, ne della tecnica della "falsa recessione"
invece, suturate le papille chirurgiche che ver-
661
Tecniche combinate per recessioni mult1ple
La stessa tecnica com-

binata può essere utiliz-
zata in entrambi i qua-
dranti mascellari per il
trattamento di tutte le
recessioni gengivali pre-
senti nell'arcata supe-
riore di una paziente
con rilevanti richieste
estetiche. La presenza
di una zona edentula
distale all'ultimo dente
affetto da recessione
gengivale rappresenta la sede ideale di pre- papilla interdentale tra canino e primo premo-
lievo per il lembo spostato lateralmente. La lare, influenza la sequenza delle varie fasi chi-
distanza interdentale e quindi l'ampiezza della rurgiche.
26
In presenza di minore distanza interdentale coronalmente e, successivamente, procedere in

(< 5 mm) tra la CEJ del canino e del premolare, è modo definitivo con la sutura del lembo spo-
necessario eseguire lo spostamento del lembo stato lateralmente {figura a destra). La maggio-
laterale e la sutura intramurale parziale (esclusa re distanza interdentale permette, infatti, di
quella delle papille chirurgiche) al tessuto mol- disporre di un letto periosteo sufficientemen-
le adiacente non ancora mobilizzato (figura a te ampio per poter suturare separatamente la
sinistra). Al contrario, in presenza di un'ampia papilla chirurgi ca distale del lembo spostato
papilla interdentale 5 mm) misurata a livello coronalmente e quella chirurgica mesiale del
della CEJ dei denti adiacenti, è possibile ese- lembo spostato lateralmente.
guire prima lo scollamento del lembo spostato
662
Tecn1che combmate per recess10m multiple
Quest'ultima sequenza operativa è molto

più facile in quando permette di completa-
re la sutura del lembo spostato lateralmente
e non obbliga a dover mobilizzare insieme
il lembo spostato coronalmente e quello
spostato lateralmente (111 Classe di Miller).
663
26
664
Il risultato estetico, come quello di ricopertura nalmente, sia in quelle trattate con il lembo
radicolare, appaiono ottimali sia a livello delle spostato lateralmente (1 11 Classi di Miller).
recessioni trattate con il lembo spostato coro-
Il risultato è stabile a distanza di 5 anni dalla chirurgia in termini estetici come di ricopertura radi-
colare.
665
TERAPIA
RESTAURATIVA-PARODONTALE
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Terapia restaurativa-parodontale per recessioni multiple
Molto frequentemente, in presenza di recessio- coinvolge sia parte della corona che della radice
ni multiple, uno o più elementi dentari presen- anatomica del dente, causando la scomparsa della
tano abrasioni cervicali associate a recessioni CEJ. In questo caso è indicato ricostruire la corona
gengivali. Quando l'abrasione è confinata nella clinica del dente mediante restauro in composi-
radice anatomica del dente (abrasione radico- to f ino alla linea di ricopertura radicolare (MRC)
lare) è indicato l'uso aggiuntivo di un innesto (vd Capitolo 16: 'Trattamento delle abrasioni/
connettivale al di sotto di un lembo spostato carie cervicali associate a recessioni gengivali'},
coronalmente per recessioni multiple (vd Capi- prima di procedere alla chirurgia di ricopertura
tolo 25: "Lembo spostato corona/mente+ innesto radicolare. La tecnica chirurgica consiste sempre
connettivale per recessioni multiple - bilaminare in un lembo spostato coronalmente per recessioni
multiplo a busta'). multiple al di sotto del quale viene applicato in
In questo caso, l'innesto funge da riempitivo bio- modo sit o-specifico l'innesto connettivale (bila-
logico dell'area abrasa e previene il collasso del minare), se e dove le caratteristiche del tessuto
lembo di ricopertura all'interno della concavità cheratinizzato apicale all'esposizione radicolare
radicolare (Tipo 2; vd Capitolo 16: 'Trattamento o la malposizione/prominenza radicolare scon-
delle abrasioni/carie cervicali associate a recessio- sigliano l'esecuzione del lembo spostato coro-
ni gengivali'). Molto più spesso, però, l'area abrasa nalmente come tecnica di ricopertura radicolare.
27
Per motivazioni estetiche il margine gengivale

del canino dovrebbe essere localizzato più api-
calmente di quello degli incisivi centrale e late-
rale. Poiché la CEJ anatomica degli incisivi late-
rale e centrale sono riconoscibili, la CEJ clinica
del canino viene ricostruita l mm più apicale di
queste. A volte, quindi, più che le pot enzialità
di ricopertura radi colare, sono le motivazioni
estetiche che guidano la ricostruzione conser-
vativa dei denti affetti da abrasioni cervicali
associate a recessioni gengivali. Dal momento
che l'abrasione radicolare non è molto profon-
da e che il MRC clinica si trova 2 mm apicalmen- del dente, ma semplicemente aumentarne la
t e all'estensione più coronale dell'area abrasa dimensione apico-coronale (Tipo 4 nella clas-
(linea di abrasione), il restauro in composito sificazione delle abrasioni cervicali associate a
non dovrà modificare il profi lo della corona recessioni gengivali).
668
Terap1a restaurat1va-parodontale per recessioni multiple
L'esame di profilo mostra la presenza di un'abra-

sione cervicale corono-radicolare poco profon-
da anche a livello del primo premolare. Anche
in questo dente la ricostruzione in composito
termina a livello del MRC.
669
Terapia restaurat iva-parodontale per recessioni multiple
La guarigione ad l anno dalla chi-

rurgia mostra ricopertura radicolare
completa fino alla CEJ dei denti non
trattati con la terapia conservativa
e fino al MRC nei denti ricostruiti in
composito.
L'armonia del margine gengivale e
la mimetizzazione dell'area trattata
rispetto ai tessuti adiacenti è buona.
L'esame del profilo mostra un profilo
di emergenza corretto a livello del
canino e già si evidenzia un incremen-
to dello spessore gengivale buccale.
27
670
Terap1a restaurat1va-parodontale per recess1om multiple
Il posizionamento del margine cheratinizzato che riempie questo spazio si trasforma in tes-
del lembo sulla convessità della corona clinica suto connettivo maturo, che è responsabile
restaurata in composito determina un aumento dell'incremento dello spessore gengivale che si
dello spazio tra il tessuto molle della mucosa osserva dopo la guarigione del lembo spostato
alveolare e la concavità radicolare. Il coagulo coronai mente.
Lo spessore gengivale buccale continua ad spessore dei tessuti molli buccali è molto simile
aumentare negli anni, migliorando sempre più a quello tipico della guarigione delle tecniche
il profilo di emergenza del dente. A distanza di bilaminari.
3 anni dalla chirurgia, l'aumento di volume e di
677
La risposta dei tessuti molli ai restauri in compo- come conseguenza della progressiva tendenza
sito è ottimale: non ci sono segni infiammatori, della giunzione mucogengivate a recuperare la
i livelli di ricopertura radicotare sono stabili e il posizione geneticamente determinata.
tessuto cheratinizzato continua ad aumentare
27
672
Terapia restaurat1va-parodontale per recessioni multiple
In presenza di abrasio-
ni multiple è indicato
il restauro di tutte le
corone cliniche (fino al
MRC) prima di eseguire
il lembo spostato coro-
nalmente per recessioni
multiple.
A livello degli incisivi centrali vi sono abrasioni dente e molto meno la radice. Anche in questo
cervicali poco profonde, limitate alla radice del caso il restauro in composito segue il profilo ori-
dente. In questi denti è sufficiente eseguire il ginario della corona del dente (senza il bisogno di
lembo spostato coronalmente (Tipo 1). A livel- eseguire odontoplastica) e precede l'esecuzione
lo dell'incisivo laterale, dove l'abrasione è poco del lembo spostato coronalmente (Tipo 4). Ciò a
profonda ma coinvolge sia la radice che la corona conferma che non è la profondità dell'abrasione a
anatomica del dente, è necessario ricostruire la determinare la scelta dell'approccio terapeutico,
CEJ clinica mediante un restauro in composito ma la sua posizione (apice-coronale) in rapporto
prima di eseguire il lembo spostato coronai mente alla predeterminazione della ricopertura radico-
(Tipo 4). A livello del canino e del primo premola- lare (MRC) (vd Capitolo 16: 'Trattamento delle
re le abrasioni sono molto profonde, ma interes- abrasioni/carie cervicali associate alle recessioni
sano prevalentemente la corona anatomica del gengivali').
673
Terapia restaurativa-parodontale per recessioni mu ltiple
Le recessioni multiple del quadrante di sinistra di destra viene trattata con l'approccio frontale
vengono trattate con l'approccio lat erale, men- del lembo coronale "a busta" l due approcci
t re la recessione a livello dell'incisivo cent rale vengono eseguiti nello stesso atto chirurgico.
27
674
Terap1a restaurat1va-parodontale per recess1on1 multiple
675
Terapia restaurativa-parodontale per recession i mu lti p le
In presenza di abrasioni corono-radicolari pro- dell'area abrasa, è necessario ridurne la profondità

fonde con dentina molto pigmentata la terapia mediante odontoplastica coronale eseguita prima
restaurativa-parodontale permette di ottimiuare del restauro in composito (Tipo 3, vd Capitolo 16:
il risultato sia da un punto di vista estetico che 'Trattamento delle abrasioni/ carie cervicali asso-
parodontale. Essendo il MRC nel punto più declive ciate alle recessioni gengivali').
27
La tecnica chirurgica consiste in un lembo a busta necessaria l'esecuzione di una falsa recessione per
spostato coronalmente (approccio laterale). poter ottenere ricopertura radicolare del primo
L'abrasione cervicale a livello del secondo pre- premolare senza dover ricorrere ad incisioni di
molare non è ricopribile con i tessuti molli a cau- svincolo. La tecnica della falsa recessione consen-
sa dell'estrusione dentaria e verrà restaurata con te anche di migliorare l'andamento del margine
un'otturazione in composito a guarigione avvenu- gengivale a livello della radice mesiale del primo
ta. La mal posizione del secondo premolare rende molare.
676
Terap1a restaurat1va-parodontale per recessiOni multiple
Il collare di tessuto cheratinizzato lasciato a

livello del secondo premolare viene disepite-
lizzato, così come le papille anatomiche com-
prese nel disegno del lembo.
Il lembo viene spostato coronalmente e il privi di abrasioni cervicali. La tecnica della falsa
tessuto cheratinizzato marginale del lembo è recessione a livello del secondo premolare per-
adattato mediante suture sospese alla conves- mette un riallineamento corretto del tessuto
sità delle corone cliniche dei denti restaurati in cheratinizzato marginale su tutti i denti trattati.
composito e delle corone anatomiche dei denti
677
27
A guarigione ultimata dei tessuti molli (l anno

dalla chirurgia) viene eseguito il restauro
dell'abrasione cervicale del secondo premolare.
678
Terapta restaurattva-parodontale per recesstont multtple
Il risultato è soddisfacen-
te sia da un punto di vista
estetico che parodonta-
le: ricopertura radicolare,
incremento del tessuto
cheratinizzato buccale e
ripristino di un corretto
profilo di emergenza dei
denti affetti da abrasioni
cervicali.
679
Terapia resta urat iva-parodontale per recessioni multiple
ne gengi vale. In alcuni casi è

possib ile correggere in fase
intraoperatoria le otturazioni
preesistenti, "accorciandole"
fino al MRC e modificandone
il profilo, invece che rifarle
complet amente. La decisio-
ne dipende dalla qua lità della
chiusura marginale e dall'as-
senza di infiltrazioni o carie.
Anche il tempo che intercor-
re da quando sono stati fatti i
Talora, al momento della prima visita sono già restauri e le capacità (ski/1) del "conservatore"
presenti otturazioni in composito a livello entrano in gioco nella scelta tra rifare o cor-
dell 'area cervicale dei denti con recessio- reggere le otturazioni preesistenti.
27
Come prima cosa si determina, con l'uso di una l'eccesso di composito apicale al MRC e si leviga
fresa a grana fi ne, il nuovo limite apicale del la radice. Infine, si rimodella il profilo del restauro,
restauro a livello del MRC (frecce), poi si rimuove cercando di armonizzarlo con il profilo radicolare.
680
Quando rimane un dislivello bucco-palatale nettivale che funga da riempitivo, prevenga il

profondo tra il profilo del restauro e quello collasso del lembo spostato coronalmente e
della superficie radicolare (linee tratteggiate), consenta il ripristino di un profilo di emergenza
è indicato l'uso aggiuntivo di un innesto con- corretto del dente.
A livello del molare, invece, l'innesto viene to per la ricopertura radicolare (scarsa altezza e
applicato in quanto il tessuto cheratinizzato presenza di una prominenza radicolare).
apicale alla recessione non è di per sé adegua-
681
La rilucidatura dell'area
sovragengivale dei
restauri in composito
permette di migliora-
re il risultato estetico
finale.
27
682
Terap1a restaurat1va parodontale per recess1on1 mult1ple
Nella risoluzione di casi estetici complessi. la trattamento estetico parodontale. Gli incisivi
ricostruzione conservativa dei denti affetti da laterali presentano piccole recessioni gengivali
abrasioni cervicali associate a recessioni gengi- con evidenza della CEJ ed integrità dei tessuti
vali deve tenere conto non solo della progno- duri (osso) e molli (attacco e papille) interpros-
si/ predeterminazione di ricopertura radicolare, simali. Essi pertanto possono essere ricoperti al
ma. soprattutto. dell'armonia estetica dei mar- massimo fino alla CEJ. Indipendentemente dalla
gini gengivali. Obiettivi del trattamento sono: prognosi di ricopertura radicolare delle recessio-
il riallineamento dei margini gengivali di denti ni gengivali degli incisivi centrali, da un punto di
omologhi controlaterali e il posizionamento più vista estetico, il margine gengivale degli incisivi
apicale del margine gengivale dei canini rispetto centrali dovrebbe essere localizzato più apical-
a quello dei centrali e ancora di più dei laterali. mente di quello degli incisivi laterali. l canini. a
La scelta del dente guida, cioè del dente che loro volta, dovrebbero avere una corona clinica
meno può essere ricoperto (accorciato} con i uguale o leggermente più lunga (apicalmente) di
tessuti molli, è il primo e fondamentale pas- quella degli incisivi centrali. Pertanto l'incisivo
so per la formulazione di un corretto piano di laterale è il "dente guida" del caso mostrato.
683
Terapia restaurativa-parodonta le per recessioni mu ltiple
Per prima cosa vengono eseguiti i restauri in i restauri in composito dei denti del primo
composito nei denti del secondo quadrante, quadrante, usando come guida la posizione
escluso l'incisivo laterale, secondo le linee del margine gengivale dei denti omologhi con-
guida programmate. Dopo la guarigione della trolaterali. La chirurgia del primo quadrante
chirurgia del secondo quadrante (4 mesi; lem- (lembo spostato coronalmente) porta al riai-
bo spostato coronalmente), vengono eseguiti lineamento desiderato dei margini gengivali.
27
684
Terap1a restaurat1va-parodontale per recess10n1 mult1ple
A 5 anni dalla chirur-

gia, i livelli di rico-
pertura radicolare
sono stabili, i tessuti
molli appaiono privi
di segni infiamma-
tori e l'altezza del
tessuto cheratiniz-
zato è significativa-
mente maggiore di
quella che residua-
va apicalmente alle
esposizioni radica-
lari. Il risultato este-
tico dell'approccio
restaurativo-paro-
dontale soddisfa le
esigenze estetiche
del paziente.
685
Terap1a restaurativa-parodontale per recessioni multiple
Il canino di destra è il dente "guida" perché è Analogamente, anche la corona clinica dei pre-
quello che può essere meno ricoperto con i molari controlaterali dovrà essere allungata. Il
tessuti molli. Esso. infatti, oltre ad essere affet- trattamento dei due quadranti mascellari in due
to da recessione gengivale ed abrasione cervi- tempi chirurgici diversi permette di poter even-
cale è ruotato, pertanto, nonostante l'integri- tualmente correggere, con i restauri conservati-
tà dei tessuti molli e duri interprossimali, non vi, la lunghezza delle corone cliniche dei denti
può essere ricoperto fino alla CEJ anatomica. controlaterali, in funzione del risultato ottenu-
La ricostruzione cervicale in composito fino al to nel quadrante già trattato. Quindi, mentre
MRC condiziona anche la ricostruzione cervi- in assenza di abrasioni cervicali è consigliato
cale dei premolari adiacenti abrasi e, di conse- procedere al trattamento di tutte le recessioni
guenza, anche dei premolari controlaterali. La dell'arcata superiore in un unico tempo chirur-
corona clinica dei premolari adiacenti al canino gico, nel caso di abrasioni corono-radicolari, con
"guida" dovrà essere allungata, in modo che la scomparsa della CEJ. è meglio procedere in tem-
CEJ clinica sia più coronale di quella del canino. pi chirurgici diversi (separati di almeno 3 mesi}.
27
686
Terapia restaurat1va-parodontale per recess1om multiple
Il posizionamento al di sopra dei restauri in com- molli e la superficie radicolare;

posito del tessuto cheratinizzato del lembo e. • ottenere stabilità del coagulo ed evita la sua
in particolare, il suo preciso adattamento alla fuoriuscita tra il tessuto marginale e la corona
convessità dei profili coronali (ottenuto grazie dei denti. Se le abrasioni cervicali non fossero
alle suture sospese ancorate al cingolo palatale state preventivamente restaurate, rimarrebbe
dei denti). permette di: uno spazio tra il tessuto cheratinizzato del
• incrementare lo spazio che si forma tra la lembo e la superficie abrasa concava, con
mucosa di rivestimento del lembo e la super- conseguente esposizione del coagulo agli
ficie radicolare concava (dopo levigatura agenti microbici e traumatici del cavo orale;
delle radici) e, di conseguenza, aumenta lo • aumentare lo spessore gengivale, grazie alla
spessore del coagulo che si forma tra i tessuti maturazione del coagulo.
687
27
Le abrasioni dei premolari vengono ricostruite

con restauri in composito. L'abrasione del primo
molare viene trattato con otturazione in compo-
sito e tecnica bilaminare. L'uso aggiuntivo dell'in-
nesto è dovuto alla scarsa altezza del tessuto
cheratinizzato, apicale all'esposizione radicolare
del molare e alla prominenza della radice mesiale.
688
689
Terap1a restaurativa-parodontale per recessioni multiple
27
690
Terapia restaurativa-parodontale per recess1on1 multiple
LETIURE CONSIGLIATE
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692
CASI CLINICI COMPLESSI
,,
..••
Cas1 clinici complessi
La complessità del caso clinico può dipendere dalla te (abrasioni/ carie multiple) o di supporto osseo/
necessità di formulare un piano di trattamento in un parodontale o patologie endodontiche associate
paziente che presenta recessioni gengivali in tutti, o alle recessioni gengivali. In queste ultime situazioni
quasi, i denti di entrambe le arcate dentarie, oppure le procedure mucogengivali dovranno essere com-
dalla necessità di correggere precedenti trattamenti binate all'impiego di biomateriali rigenerativi e/ o a
incongrui o inadeguati, oppure dalla concomitante procedure di chirurgia endodontica.
presenza di gravi perdite di tessuti duri del den-
IL PIANO DI TRATTAMENTO IN PAZIENTI

CON RECESSIONI GENGIVALI GENERALIZZATE
In un paziente con recessioni gengivali generalizzate, separati: Il trattamento delle recessioni dell'arcata
il piano di trattamento chirurgico varia tra arcata inferiore viene generalmente diviso in 3 atti chirur-
superiore e inferiore. Il trattamento delle recessioni gici (uno per sestante): due approcci laterali per il
gengivali dell'arcata superiore consiste generalmen- trattamento delle recessioni del canino, premolari e
te nell'esecuzione di 2 approcci chirurgici, uno per primo molare e uno frontale per il trattamento delle
quadrante, da incisivo centrale a primo molare, ese- recessioni comprese tra incisivo laterale ed incisivo
guiti in un'unico tempo chirurgico o in due interventi laterale.
28 CASO l (incisivi centrali e canini) e si dichiara preoccupato per

Un paziente giovane (34 anni), in buono stato di salute la paura di perdere "a causa della piorrea" alcuni denti
generale, lamenta problemi estetici legati all'eccessi- dell'arcata inferiore (incisivi e primo molare di sinistra),
va lungheua di alcuni suoi denti dell'arcata superiore che appaiono molto "scoperti"
694
Il piano d1 trattamento in paz1ent1 con recessioni gengivali generalizzate
Un'attenta analisi della situazione mucogengivale Dopo aver tranquillizzato il paziente spiegandogli
nei vari settori delle arcate mette in evidenza le che non si tratta di piorrea/ parodontite, ma di un
seguenti problematiche: problema che riguarda solo i tessuti gengivali super-
• nel quadrante superiore destro sono presenti ficiali, gli vengono fornite spiegazioni riguardanti le
recessioni gengivali multiple che interessano possibili cause e l'importanza della sua collabora-
tutti gli elementi dentari compresi tra incisivo zione per il successo del trattamento. Il paziente
centrale e primo molare (radice mesiale), con viene quindi istruito e motivato ad eseguire una
l'esclusione dell'incisivo laterale; tecnica di spauolamento atraumatica "a rullo", con
• nel quadrante superiore sinistro sono presenti spazzolino morbido e movimento delle setole in
recessioni gengivali sull'incisivo centrale e sul direzione apice-coronale. Una volta ottenuta la
canino. In quest'ultimo è presente una profonda necessaria collaborazione viene formulato il piano
abrasione cervicale con tessuto cariato e denti- di trattamento chirurgico, che consiste in quattro
na pigmentata; interventi: due nell'arcata superiore (uno per qua-
• nel sestante inferiore sinistro sono presen- drante) e due nell'arcata inferiore (uno nel sestan-
ti recessioni gengivali a livello del canino, del te inferiore sinistro e l'altro nel sestante anteriore
secondo premolare e del primo molare (radice inferiore).
distale). Quest'ultima recessione è complicata Il primo intervento viene programmato nel sestan-
dalla presenza di una profonda cleft bianca che te inferiore sinistro, poiché la presenza della cleft
raggiunge la giunzione mucogengivale; stretta e profonda a livello della radice distale del
• nel sestante anteriore inferiore sono presenti primo molare non permette un corretto manteni-
recessioni gengivali sugli incisivi centrali e late- mento igienico da parte del paziente.
rale di destra, con limitata profondità del vesti-
bolo e presenza di un traente frenulo mediano
ad inserzione marginale.
695
Casi clinici complessi
In presenza di una recessione stretta e profonda, che esecuzione è più semplice eseguire uno spostamento
raggiunge la mucosa alveolare, la tecnica di prima scelta del lembo da mesiale a distale, poiché questa è la dire-
è il lembo spostato lateralmente. Essendo il tessuto zione delle inserzioni muscolari del labbro. A questo
cheratiniuato adeguato sia mesialmente che distai- punto si deve immaginare il disegno del lembo sposta-
mente alla recessione e non avendo l'area da trattare to lateralmente da mesiale a distale e si deve capire se
importanti ripercussioni sull'estetica del paziente, si esso sia compatibile con il disegno del lembo spostato
può scegliere liberamente se eseguire lo spostamento coronalmente per il canino e il secondo premolare.
da mesiale o da distale. La prima considerazione da fare Quando si esegue il disegno dell'incisione di svincolo
è la facilità di esecuzione, la seconda è rappresentata più mesiale del lembo laterale, ci si rende conto che
28 dal fatto che, se possibile, sarebbe preferibile (per ridur-

re il numero di interventi chirurgici) trattare nello stesso
atto chirurgico anche le recessioni gengivali presenti su
canino e premolare. Per queste due recessioni, dispo-
esso, prolungato fino al margine gengivale del premo-
lare, potrebbe essere anche il disegno dello svincolo
distale del lembo spostato coronalmente (variante
triangolare). Inoltre, poiché lo spostamento del lem-
nendo di un tessuto cheratiniuato apicale adeguato, bo laterale awiene da mesiale a distale e quindi verrà
la tecnica di prima scelta è il lembo spostato coronai- lasciata un'area di periostio esposta distale, quest'area
mente con svincoli. Per quanto riguarda la facilità di potrà essere usata per la sutura del lembo spostato
coronalmente, senza che ci siano interferenze/ sovrap-

posizioni tra i due lembi al momento della sutura. Al
contrario, l'esecuzione di un lembo spostato lateral-
mente da distale a mesiale, oltre che tecnicamente
più difficile, avrebbe awicinato notevolmente il lembo
laterale e coronale, con elevati rischi di interferenza al
momento delle suture.
696
Il piano d1 trattamento in paz1enti con recessioni geng1vali generalizzate
Come già descritto nel capitolo delle tecniche combi- vento chirurgico un lembo spostato lateralmente e un
nate (vd Capitolo 26: 'Tecniche combinate per reces- lembo sposto coronalmente, il primo da incidere e
sioni multiple'),quando si eseguono nello stesso inter- mobiliuare è il lembo spostato lateralmente.
Non essendoci sovrapposizioni tra i due lembi, si

può completare la sutura del lembo laterale prima
di iniziare quella del lembo spostato coronalmente.
Dopo tre mesi, quando l'area chirurgica si presenta ciliare efficace e atraumatica, si può procedere con
con un livello avanzato di guarigione clinica e il la programmazione della chirurgia del quadrante
paziente dimostra di eseguire un'igiene orale domi- superiore destro.
697
Casi c linici complessi
Nel primo quadrante sono presenti recessioni gen- appare adeguato a livello di incisivo centrale, pre-
givali su tutti i denti da incisivo centrale alla radice molari e radice mesiale del molare. Il dubbio esiste a
mesiale del primo molare, con l'eccezione dell'incisi- livello del canino, in cui la recessione è più profonda
vo laterale. La mancanza di esposizione radicolare a e il tessuto cheratinizzato residuo ha un'altezza di
livello di un dente intermedio a due denti con reces- solo l mm. Per di più c'è un frenulo che si inserisce
sione gengivale rappresenta l'indicazione ad eseguire apicalmente al tessuto cheratinizzato residuo. Non
la tecnica della "falsa recessione" essendoci abrasioni radicolari profonde o malposi-
L'accesso quindi alle esposizioni radicolari multiple zioni a livello del canino ed essendoci l mm di tes-
avverrà con un lembo coronale a busta, attraverso suto cheratinizzato, il fattore discernente tra lembo
28
un'incisione paramarginale buccale a livello dell'inci- coronale e tecnica bilaminare diventa il biotipo del
sivo laterale, che mima una recessione gengivale. A paziente. Questo va giudicato a livello del dente sano
questo punto è necessario valutare (recessione per (incisivo laterale), valutando la distanza tra la CEJ (o
recessione) se il tessuto cheratiniuato apicale alle margine gengivale) e la giunzione mucogengivale.
esposizioni radicolari sia adeguato per eseguire un Poiché questa distanza è elevata (6 mm) è possibile
lembo spostato coronalmente o se sia necessario prevedere che, in questo paziente, il riallineamento
aggiungere, in modo sitospecifico, uno o più innesti postchirurgico della giunzione mucogengivale porti
connettivali. Nella valutazione devono essere presi ad un incremento clinicamente significativo del tes-
in considerazione: la quantità e la qualità del tessu- suto cheratinizzato buccale. Questo fatto sposta la
to cheratinizzato residuo, la presenza di abrasioni scelta verso il lembo spostato coronalmente anche
radicolari profonde e/o di malposizioni/prominen- a livello del canino.
ze radicolari e il biotipo del paziente. Quest'ultimo La tecnica chirurgica che viene adottata nel qua-
fattore è di fondamentale importanza per prevedere drante superiore destro è il lembo a busta spostato
un incremento clinicamente significativo del tessuto coronalmente con una "falsa recessione" a livello
cheratiniuato nel tempo. Il tessuto cheratinizzato dell'incisivo laterale.
698
Il p1ano di trattamento in pazienti con recess1on1 geng1vall generalizzate
A guarigione clinica avvenuta (3 mesi), quando il recessioni gengivali presenti nel quadrante superiore
paziente dimostra un'efficace e corretta igiene domi- sinistro.
ciliare, è possibile programmare il trattamento delle
699
Casi cl inici comp lessi
Le problematiche cliniche da affrontare sono di vario a livello dell'incisivo laterale), con svincolo distale al
tipo: la presenza di recessioni gengivali a livello dell'in- canino. Per quanto riguarda l'abrasione con carie cervi-
cisivo centrale e del canino, mentre l'incisivo laterale e cale, l'esame del profilo del dente e la determinazione
i premolari sono sani e la presenza di un'abrasione cer- della linea di ricopertura radicolare (MRC) dimostrano
vicale con carie/demineralizzazione e pigmentazione che l'area abrasa inizia a livello della corona anatomica
della dentina esposta a livello del canino. del dente. Poiché il limite coronale dell'abrasione non
Il problema relativo alla mancanza di recessione a livello è ricopribile con i tessuti molli, è necessario ricostruire
dell'incisivo laterale può essere risolto con la tecnica in composito la corona clinica del dente fino al MRC
della falsa recessione, mentre la mancanza di recessio- La presenza della recessione gengivale permette di isola-
ne a livello dei premolari consiglia l'esecuzione di uno re il campo operatorio con la diga di gomma; il restauro
svincolo distale al canino. Per cui, il lembo d'accesso in composito può essere quindi eseguito prima di inizia-
alle esposizioni radicolari è un lembo coronale multi- re la chirurgia.
plo (dall'incisivo centrale al canino con falsa recessione
28
Il profilo della corona clinica del dente verrà poi delle radici. Tra le varie opzioni terapeutiche prese
modificato in fase intraoperatoria (odontoplastica in esame nel trattamento delle abrasioni cervicali
coronale), in funzione del profilo finale della super- associate a recessioni gengivali quella del presente
ficie radicolare dopo l'eliminazione del tessuto caso clinico appartiene al Tipo 3: il MRC si trova nel
demineralizzato e rammollito e dopo la levigatura punto più declive dell'abrasione radicolare.
700
Il p1ano di trattamento in pazienti con recessioni geng1vali generalizzate
L'adattamento del margine gengivale posizionato che si forma tra la radice (concava) ed i tessuti molli
coronalmente sulla convessità della corona clinica ed è, inoltre, responsabile dell'incremento di spessore
ricostruita in composito conferisce stabilità al coagulo gengivale associato al lembo spostato corona lmente.
701
Casi clinici comp lessi
Dopo altri 3 mesi viene programmata la chirurgia di tessuto cheratinizzato apicale alle esposizioni
del settore anteriore inferiore. radicolari, la ridotta profondità del vestibolo e la
Le problematiche da affrontare oltre alla copertura presenza di un frenulo mediano ad inserzione mar-
delle esposizioni radicolari sono: l'esigua altezza ginale.
Le alternative terapeutiche sono due: la tecnica bilami- quindi, fastidiosi o dolorosi per il paziente. Fortunatamen-
nare o la tecnica in 2 fasi (innesto gengivale+ lembo spo- te, nel caso clinico in discussione non vi sono né sondag-
stato coronalmente). La tecnica di prima scelta è quella gi né dislocazioni buccali dei denti affetti da recessione
bilaminare perché evita di sottoporre il paziente a due gengivale. L'ultimo fattore da prendere in considerazione
tempi chirurgici. La condizione necessaria per poter ese- per la scelta della tecnica è rappresentato dalla profon-
guire la tecnica bilaminare negli incisivi inferiori è la pos- dità del vestibolo. Pur essendo ridotto a livello dei denti
28 sibilità di eseguire un lembo spostato coronalmente per

la copertura dell'innesto connettivale. La presenza di una,
seppure ridotta, altezza di tessuto cheratinizzato apicale
alle esposizioni radicolari è un fattore dirimente verso
con recessione gengivale, c'è la possibilità di ripristinare,
già al momento della sutura, la dimensione verticale del
vestibolo, grazie alla possibilità di ancoraggio del lembo
chirurgico all'alta banda di tessuto cheratinizzato apica-
l'esecuzione della tecnica bilaminare. Il tessuto cherati- le al canino di destra e dell'incisivo laterale di sinistra
nizzato potrà essere infatti adattato, al momento della Questo fattore, unitamente alla presenza di tessuto che-
sutura, alla convessità delle corone anatomiche dei denti ratinizzato apicale alle esposizioni radicolari, porta alla
con recessione, favorendo la stabilità del coagulo e ridu- decisione di eseguire la tecnica bilaminare, eseguendo
cendo così il rischio di deiscenza precoce del lembo. Al un lembo trapezoidale con svincoli distali all'incisivo late-
contrario, la presenza di un frenulo marginale è un fattore rale di destra ed all'incisivo centrale di sinistra. L'innesto
negativo per l'esecuzione del lembo spostato coronai- connettivale verrà posizionato a livello della CEJ dei due
mente. Altri fattori che entrano in gioco nella scelta tra le incisivi centrali, dove la presenza del frenulo mediano
due tecniche sono: la presenza di sondaggi buccali e/o di rappresenta un fattore di rischio per la deiscenza precoce
malposizioni/prominenze radicolari. Questi sono fattori del lembo ed in posizione leggermente apicale alla CEJ
che sposterebbero la scelta verso la tecnica in 2 fasi in a livello dell'incisivo laterale di destra, dove non ci sono
quanto implicherebbero la necessità di prelevare inne- frenuli ed è presente una certa altezza residua di tessuto
sti connettivali di grande dimensione apico-coronale e, cheratinizzato apicale alle esposizioni radicolari.
702
Il piano di trattamento 1n pazienti con recessioni gengivali generalizzate
Per la scelta della tecnica di prelievo dell'innesto con- disepitelizzato con la lama del bisturi. Èaltamente impro-
nettivale, trattandosi di un innesto molto lungo in senso babile, infatti trovare le condizioni favorevoli ad un tec-
mesio-distale, è senza dubbio consigliabile prelevarlo nica di prelievo dell'innesto connettivale sia nell'area
mediante la tecnica dell'innesto epitelio-connettivale premolare che in quella molare.
Inoltre, considerando che nella zona degli incisivi infe- un innesto spesso (l mm) e molto stabile, prelevando
riori sono presenti forti tensioni muscolari ed il tessuto il connettivo immediatamente subepiteliale, piuttosto
cheratiniuato residuo apicale alle esposizioni radica- che quello più lasso ed adiposo vicino al piano osseo
lari è piuttosto esiguo, diviene fondamentale utiliuare palatale.
Grande importanza riveste il preciso adattamen- è fondamentale eseguire un prelievo epitelio-con-

to dell'innesto alle superfici radicolari e al tessuto nettivale disepitelizzato, in cui l'assenza di tessuto
molle interdentale. Ciò minimizza lo spessore del adiposo e ghiandolare, unitamente alla presenza di
coagulo tra innesto e radice e riduce il rischio di un tessuto connettivo denso, favoriscono l'adatta-
contrazione dell'innesto. Anche per questa ragione mento innesto-radice-tessuti interdentali.
703
Il preciso adattamento del tessuto cheratiniuato del connettivale rappresenta un fattore di stabiliuazione
lembo di copertura alle corone anatomiche dei denti precoce e a lungo termine per il lembo spostato coro-
affetti da recessione gengivale, ottenuto grazie alle nalmente. Il paziente dopo la terapia chirurgica viene
suture sospese ed ancorate dietro il cingolo lingua- inserito in un programma di richiami periodici tre volte
le, è di importanza critica per ridurre la contrazione all'anno per il primo anno postchirurgico e due volte
postchirurgica del lembo. La presenza dell'innesto all'anno negli anni successivi.
RIVALUTAZIONE
A 3ANNI
DALLA CHIRURGIA
28
A distanza di 3 anni dalla chirurgia della zona degli segni di esposizione dell'innesto e la mimetizzazio-
incisivi inferiori il tessuto molle del lembo di coper- ne dell'area trattata con i tessuti molli adiacenti è
tura dell'innesto connettivale è ancora stabile a ottimale.
copertura completa delle recessioni. Non ci sono
704
Il piano di trattamento in paz1enti con recessioni gengivali generalizzate
Nel sestante inferiore sinistro la ricopertura radico-

lare è completa sia a livello di canino e premolare
che a livello del molare. La mimetizzazione dell'area
chirurgica con i tessuti molli adiacenti è ottimale.
Non vi sono segni cicatriziali nonostante le nume-
rose incisioni di svincolo eseguite.
705
Nel quadrante superiore destro la copertura radi- Ciò conferma l'importanza del riallineamento del-
colare è completa a livello di tutti i denti affetti da la giunzione mucogengivale per spiegare l'incre-
recessione gengivale. L'estetica dell'area trattata è mento del tessuto cheratinizzato che fa seguito al
ottimale. L'incremento del tessuto cheratinizzato lembo spostato coronalmente. In questo paziente,
è evidente su tutti gli elementi trattati, ma parti- dato il biotipo caratterizzato da un'alta banda di
colarmente su quelli (canino e primo premolare) tessuto cheratinizzato in corrispondenza del den-
che avevano recessione gengivale più profonda e te sano (incisivo laterale), questo incremento era
minore altezza residua del tessuto cheratinizzato. prevedi bile.
28
706
Il p1ano di trattamento m pazienti con recessioni gengivali generalizzate
Nel quadrante superiore sinistro la copertura radi- parodontale ha portato al ripristino di un profilo
colare è completa a livello di tutti i denti affetti di emergenza corretto, ad un incremento in altez-
da recessione gengivale. za del tessuto cheratinizzato e ad un incremento
L'estetica dell'area trattata è ottimale. A livello dello spessore gengivale a riempimento dell'area
del canino la terapia combinata conservativa- abrasa.
707
Casi clin ici complessi
28
L'esito in zona estetica può considerarsi molto
buono e il paziente è soddisfatto del risultato
generale ottenuto.
708
Il piano di trattamento in paz1ent1 con recessioni gengivali generalizzate
CASO 2 all'eccessiva lunghezza di alcuni suoi denti dell'ar-

Un paziente giovane (32 anni} in buono stato di cata superiore e si dichiara preoccupato per la pau-
salute generale lamenta problemi estetici legati ra di perdere i denti che appaiono più "scoperti"
Per la formulazione del piano di trattamento, in ne divisa in due quadranti, mentre l'arcata inferiore
caso di recessioni gengivali che interessano tutti i viene divisa in tre sestanti.
setton delle arcate dentarie, l'arcata superiore vie-
709
Casi c linic i complessi
Un'attenta analisi della situazione mucogengivale portanza della sua collaborazione per il successo
nei vari settori delle arcate mette in evidenza le del trattamento. Il paziente viene quindi istruito
seguenti problematiche: e motivato ad eseguire una tecnica di spazzola-
• nel quadrante superiore sinistro sono presenti mento non traumatica "a rullo" con spazzolino
recessioni gengivali multiple che interessano morbido e movimento delle setole in direzione
tutti gli elementi dentari compresi tra incisivo apice-coronale.
centrale e primo premolare. Il secondo pre- Una volta ottenuta la necessaria collaborazione
molare e il primo molare non hanno recessioni del paziente viene formulato il piano di tratta-
gengivali; mento chirurgico che consiste in cinque interven-
• nel quadrante superiore destro sono presenti ti: due nell'arcata superiore (uno per quadrante) e
recessioni gengivali su tutti gli elementi dentari tre nell'arcata inferiore (uno per sestante). Il pri-
ad eccezione dell'incisivo laterale. Manca il primo intervento viene programmato nel quadrante
mo molare; superiore sinistro poiché la presenza della reces-
• nel sestante inferiore sinistro è presente una sione molto profonda a livello canino preoccupa
recessione gengivale a livello del primo pre- più di ogni altra il paziente. Inoltre, nonostante la
molare; profondità della recessione (6 mm), apicalmente
• nel sestante inferiore destro sono presenti all'esposizione radicolare residua ancora 1,5 mm di
recessioni gengivali a livello dei due premolari tessuto cheratinizzato.
e della radice mesiale del primo premolare; L'eventuale peggioramento della lesione avrebbe
• nel sestante anteriore inferiore sono presenti potuto portare alla completa scomparsa del tes-
recessioni gengivali sugli incisivi centrali e laterale suto cheratinizzato e, quindi, avrebbe costretto il
28 di destra, con limitata profondità del vestibolo e

presenza di un frenulo traente vicino al margine
gengivale.
clinico a cambiare il tipo di intervento (da lembo
spostato coronalmente a tecnica bilaminare) e con
esso anche il decorso postoperatorio del paziente
Durante le sedute di igiene professionale (scaling e (peggiore per il prelievo palatale) e, forse, anche il
lucidatura con pasta da profilassi) sono fornite al risultato estetico nel caso di un'eventuale esposi-
paziente spiegazioni riguardanti le possibili cause zione dell'innesto.
delle recessioni gengivali e viene sottolineata l'im-
La presenza di tessuto cherat inizzato apicale a tutte L'assenza di una recessione gengivale e la presenza
le recessioni presenti, l'assenza di malposizionil di un'alta banda di tessuto cheratinizzato a livello
prominenze e di abrasioni radicolari e l'elevato gra- del secondo premolare porta ad eseguire la tecnica
do di motivazione ed istruzione igienica raggiunto della falsa recessione.
dal paziente "incoraggia" l'esecuzione del lembo Alternativamente si sarebbe potuto eseguire uno
spostat o coronai mente come tecnica di ricopertura svincolo distale al primo premolare.
radicolare.
710
Il p1ano di trattamento m pazienti con recessioni gengivali generalizzate
Già dopo 2 mesi l'area chirurgica si presenta con

un livello avanzato di guarigione clinica e il pazien-
te dimostra di eseguire un'igiene orale domiciliare
efficace e non traumatica. Si può quindi procedere
con la programmazione della chirurgia del quadrante
superiore destro. Le problematiche di questo qua-
drante sono principalmente due: l) la mancanza di
una recessione a livello dell'incisivo laterale e 2) l'ina-
deguatezza del tessuto cheratinizzato a livello del lembo spostato coronaimente, eseguito a livello delle
secondo premolare affetto da recessione gengivale altre recessioni gengivali presenti. La presenza di una
di 111 Classe di Miller. La mancanza della recessione a papilla anatomica tra i due premolari di dimensioni
livello dell'incisivo laterale viene trattata con la tec- limitate(< 5 mm) obbliga ad eseguire prima la sutura
nica della falsa recessione. La presenza di una sella intramurale tra lembo spostato lateralmente e lembo
edentula distale al secondo premolare consente di spostato coronalmente e, successivamente, lo sposta-
spostare il tessuto cheratinizzato dalla sella stessa mento coronale di entrambi i lembi insieme (vd Capi-
lateralmente, a copertura dell'esposizione radicola- tolo 26: 'Tecniche combinate per recessioni multiple').
re del secondo premolare durante l'esecuzione del
m
Casi cl inici complessi
Sei mesi dopo la prima chirurgia, la guarigione del settore frontale soddisfa già notevolmente le richieste
estetiche del paziente.
Nel sestante inferiore destro il principale problema è durante l'esecuzione del lembo spostato coronalmente
la recessione gengivale profonda (111 Classe di Miller, a per la ricopertura radicolare delle recessioni gengivali
livello della radice mesiale del primo molare ruotato dei premolari. In queste recessioni gengivali il tessuto
e dislocato buccalmente. L'assenza di tessuto chera- cheratinizzato apicale alle esposizioni radicolari è infatti
tinizzato apicale all'esposizione radicolare è associata adeguato per eseguire il lembo spostato coronalmente
alla presenza di un sondaggio (3 mm) apicale alla reces- come tecnica di ricopertura radicolare. La necessità di
sione gengivale. Entrambi i fattori rendono necessario un innesto ampio e alto a livello della radice mesiale
l'impiego di una tecnica bilaminare (lembo spostato del molare consiglia l'esecuzione del lembo con svincoli
coronalmente + innesto connettivale posizionato a trapezoidali come variante del lembo spostato coro-
livello delta CEJ). La tecnica bilaminare viene eseguita nalmente.
28
712
Il p1ano d1 trattamento m paz1ent1 con recess1on1 geng1vall generalizzate
Nel sestante inferiore sinistro la recessione del spostato coronalmente + innesto connettivale posi-
primo premolare è complicata dalla dislocazione zionato apicalmente alla CEJ (vd Capitolo 22: 'Tec-
buccale della radice. La presenza di una minima niche bilaminari'). Trattandosi di recessione isolata.
(1 mm), ma presente altezza di tessuto cheratinizzato la variante di disegno del lembo spostato coronai-
apicale alla deiscenza ossea consiglia l'esecuzione mente è quella con svincoli trapezoidali.
della tecnica bilaminare, caratterizzata dal lembo
Rimane da trattare il sestante anteriore inferiore (rappresentato da tessuto cheratinizzato) dal mar-
dove il miglioramento della tecnica di spazzola- gine gengivale.
mento da parte del paziente per circa l anno ha
portato ad un significa-
tivo miglioramento della
situazione gengivale. Pur
non essendosi ridotta in
maniera significativa la
profondità delle reces-
sioni a livello di incisi-
vi centrali e laterale di
sinistra, è sensibilmente
migliorata l'altezza e la
qualità del tessuto che-
ratinizzato apicale alle
esposizioni radicolari.
L'inserzione del frenu-
lo dista ora più di l mm
Le awenute modifiche a livello del tessuto cheratiniz- di ricopertura radicolare, ma ci si deve aspettare un
zato apicale alle esposizioni radicolari lo rendono ido- miglioramento quantitativo e qualitativo dei tessuti
neo per l'esecuzione del lembo spostato coronalmen- molli adiacenti. Ciò rende la tecnica chirurgica di rico-
te come tecnica di ricopertura radicolare. Qualora si pertura radicolare più semplice e meno fastidiosa/
fosse deciso di trattare questo sestante per primo, si dolorosa per il paziente, perché non si deve ricorrere
sarebbe dovuto ricorrere ad un prelievo connettivale a prelievi palatali, oppure questi possono essere di
per tutte e tre le recessioni gengivali presenti. Ciò dimensioni (in senso apico-coronale e di spessore)
indica l'importanza della motivazione e dell'struzione inferiori. Data la criticità della stabilizzazione del
igienica del paziente affetto da recessioni gengivali. lembo a livello delle papille chirurgiche si sceglie la
Nella maggior parte dei casi, con il miglioramento del- variante trapezoidale (con due svincoli) del lembo
la tecnica di spauolamento, non ci si può attendere spostato coronalmente.
una risoluzione delle recessioni gengivali in termini
28
Di grande importanza è la sutura rompi-forze a doppio di spauolamento prima della chirurgia, sarà capace
materassaio orizzontale a livello del fornice vestibo- di mantenere i risultati ottenuti di copertura radico-
lare, che riduce la tensione muscolare a livello del lare, soprattutto in quella delicata fase che precede
tessuto cheratiniuato marginale e ripristina la dimen- l'incremento clinicamente significativo del tessuto
sione verticale del vestibolo. Il paziente che ha dimo- cheratiniuato buccale (circa l anno).
strato motivazione ad eseguire una tecnica efficace
714
Il p1ano d1 trattamento 1n pazienti con recess1oni gengivali generalizzate
Anche nel paziente più motivato è necessario rin- anno e che invece, successivamente, il livello di
novare la motivazione e l'istruzione igienica duran- motivazione tenda a calare. Per questo è importan-
te i richiami periodici di igiene orale. È frequente, te non abbandonare mai anche il paziente apparen-
infatti, che il paziente segua correttamente le istru- temente più motivato.
zioni fornitegli dal clinico e dall'igienista nel primo
715
Casi cl inici complessi
Nel paziente motivato il risultato estetico e paro- tessuto cheratinizzato} continuano a migliorare nel
dentale (ricopertura radicolare ed incremento del tempo.
28
716
Il prano di trattamento rn pazientr con recessroni gengrvalt generalizzate
Nella scelta del piano di trattamento e, in particola- paziente: la sua motivazione, la sua sensibilità verso
re, nella scelta dell'approccio chirurgico da adotta- l'estetica e la sua voglia di collaborare sono fattori
re nel singolo caso clinico, ancor più delle condizio- fondamentali per il successo a lungo termine delle
ni anatomiche locali gioca un ruolo fondamentale il tecniche chirurgiche di ricopertura radicolare.
n1
28
718
Il piano d1 trattamento in pazienti con recessioni gengivali generalizzate
CAS03 per soddisfare le esigenze estetiche del paziente. Il

La complessità del caso clinico può dipendere anche paziente si presenta con una linea alta del sorriso e un
solo dalla presenza di pressanti richieste estetiche del precedente trattamento conservativo a livello di alcu-
paziente. Infatti, quando le motivazioni che portano ni denti dell'arcata superiore, svolto di recente, come
il paziente a sottoporsi ad un trattamento plastico terapia delle abrasioni cervicali. Il paziente si dichiara
parodontale sono esclusivamente di tipo estetico, il molto insoddisfatto della terapia ricevuta poiché, a
clinico ha il dovere di raggiungere un risultato che sia suo dire, essa avrebbe ulteriormente evidenziato il pro-
soddisfacente per il paziente. blema estetico legato all'eccessiva lungheua di alcuni
La formulazione del piano di trattamento dovrà pren- elementi dentari e alla generale disarmonia dell'anda-
dere in considerazione tutti i possibili accorgimenti mento del margine gengivale.
Ad una visione ravvicinata, l'esame dei restauri di Tra tutti i denti frontali la maggiore disarmonia si
V Classe a livello dei denti frontali ha messo in evi- nota tra incisivo centrale e laterale di sinistra. Tale
denza una buona scelta del colore e un buon sigil- disarmonia è dovuta in parte all'eccessiva lunghezza
lo apicale. Tuttavia, queste otturazioni erano state dell'incisivo laterale e, in parte, alla corona clinica di
estese più apicalmente di quanto fosse necessario: dimensioni ridotte dell'incisivo centrale in eruzione
cioè una parte di superficie radicolare restaurata passiva alterata.
in composito poteva infatti essere ricoperta con i
tessuti gengivali.
719
La predeterminazione della linea di ricopertura radi- di sinistra) depongono a favore della fattibilità di
colare indica che l'incisivo laterale di sinistra può armonizzare il margine gengivale secondo crite-
essere "accorciato" fino allivello del margine gengi- ri generalmente accettati di estetica dentale: cioè
vale dell'incisivo centrale di sinistra; mentre il son- che gli incisivi centrali siano leggermente più "lun-
daggio dell'incisivo centrale di sinistra non consente ghi" degli incisivi laterali e uguali,o leggermente più
di individuare la CEJ per almeno 2 mm sottogengivali. "corti" del canino. La paziente presenta recessioni
Ciò significava che il centrale può essere allungato gengivali multiple anche nell'arcata inferiore; pur non
di almeno 1 mm senza il rischio di esporre la radice. esponendole nel sorriso anch'esse rappresentano un
Entrambi questi fattori (la possibilità di accorciare problema estetico.
l'incisivo laterale e di allungare l'incisivo centrale
28 Il piano di trattamento consiste in due interventi chi- apicale alle esposizioni radicolari, sulla necessità di
rurgici (ciascuno da incisivo centrale a primo molare) compensare abrasioni radicolari, sulla presenza di mal-
nell'arcata superiore e tre nell'arcata inferiore (due posizioni/prominenze radicolari e sulla profondità
laterali da primo molare a canino e uno frontale da del vestibolo.
incisivo laterale a incisivo laterale). In ciascuno di Il primo intervento che viene programmato è quel-
questi interventi l'accesso alle esposizioni radicolari lo superiore destro, in quanto, una volta ottenuta la
awiene mediante l'esecuzione di lembi spostati coro- guarigione, sarà più facile predeterminare il livello di
nalmente a busta. Data la buona scelta del colore e copertura radicolare a livello dell'incisivo laterale di
la precisa chiusura marginale, si decide di conserva- sinistra, che è il dente chiave per il successo estetico
re i restauri preesistenti in composito e di ritoccarli del trattamento. La tecnica chirurgica adottata per il
(accorciandogli e cambiandogli il profilo di emergen- trattamento delle recessioni del quadrante superiore
za) in fase intraoperatoria. La necessità di innesti con- destro è il lembo spostato coronalmente con corre-
nettivali viene valutata sito per sito sulla base della zione intraoperatoria delle otturazioni di V Classe a
quantità e della qualità del tessuto cheratinizzato livello del canino e dei premolari.
720
Il p1ano d1 trattamento 1n paz1ent1 con recess10n1 geng1val1 generalizzate
La correzione in altezza (fino al MRC} e nel profilo il limite apicale (MRC, frecce), successivamente si
avviene in fase intraoperatoria, utilizzando un siste- leviga la radice fino ad ottenere una superficie dura
ma di lenti di ingrandimento (4x). Prima si provve- e liscia e, per finire, si correggono i profili coronali.
de ad accorciare apicalmente i restauri definendo
A livello del canino, tra il profilo della corona clinica e cazione di un innesto connettivale come mantenitore
quello della radice, rimane un dislivello (linee gialle trat- di spazio (per prevenire il collasso del lembo) e come
teggiate) bucco-linguale profondo che consiglia l'appli- stabilizzatore del lembo posizionato coronalmente.
721
Il trattamento del quadrante superiore sinistro viene gengivali del quadrante superiore sinistro viene adottata
rimandato di 3 mesi per esigenze della paziente. Il risul- la tecnica del lembo a busta spostato coronalmente,
28 tato ottenuto nel quadrante superiore destro facilita la

predeterminazione della ricopertura radicolare ottenibi-
le nel quadrante controlaterale. Anche per le recessioni
con correzione intraoperatoria dei restauri in composito
a livello di incisivo laterale e canino. Dato il decorso
postoperatorio, dopo il primo intervento assoluta-
mente indolore e privo
di fastidi, la paziente fa
richiesta di eseguire due
interventi nella stessa
seduta chirurgica Si deci-
de di trattare tutto il lato
sinistro, quindi anche il
sestante inferiore.
Nella programmazione estetica del paziente si è deci- con il vantaggio però di poterlo fare una volta ottenuta
so di "allungare" l'incisivo centrale in eruzione passiva la guarigione e,quindi, la stabilità dei tessuti molli (quindi
alterata. La domanda da porsi prima della chirurgia è se sotto la guida) dell'incisivo centrale controlaterale. Ai
è possibile ottenere, in un unico intervento chirurgico, fini dell'allungamento del centrale di sinistra è comun-
!"'allungamento" del centrale e !'"accorciamento" degli que importante valutare, una volta sollevato il lembo
altri denti. Teoricamente ciò è possibile eseguendo un'in- per la chirurgia di ricopertura radicolare degli altri denti
cisione paramarginale (gengivectomia) a livello dell'in- dell'emiarcata, se l'eruzione passiva è solo gengivale o
cisivo centrale durante l'esecuzione del lembo a busta. anche ossea, e in quest'ultimo caso, è necessario ristabi-
Tuttavia, l'esigua altezza del tessuto cheratinizzato non lire i corretti rapporti CEJ-cresta ossea (vd Capitolo 29:
consente tale procedura, se non con il rischio (grave, "Eruzione passiva alterata'). In tal modo, a guarigione
soprattutto da un punto di vista estetico) di perdere awenuta, sarà sufficiente una gengivectomia per ristabi-
tessuto cheratinizzato. Quindi, l'allungamento dell'inci- lire la lunghezza desiderata della corona clinica dell'inci-
sivo centrale deve essere eseguito in un secondo tempo, sivo centrale di sinistra.
722
Il piano di trattamento in pazienti con recessioni gengivali generalizzate
La distanza CEJ-cresta ossea (frecce) a livello dell'in- uso di frese a grana fine, mentre la lucidatura viene
cisivo centrale è corretta(> l mm), per cui l'eruzione eseguita con gommini. A livello del canino, dove tra il
passiva alterata è solo gengivale. L'accorciamento e la profilo della corona clinica e quello della radice rimane
correzione dei profili dei restauri in composito, così un dislivello {linee tratteggiate) bucco-linguale profon-
come l'odontoplastica radicolare, avviene mediante do, si applica un innesto connettivale.
723
Cas1 cl 1nici complessi
L'acconsentire (su richiesta del paziente) a trattare La richiesta esplicita della paziente, le ridotte
nella stessa seduta chirurgica più settori delle arca- dimensioni mesio-distali ed apice-coronali del pre-
te dipende in gran parte dalla necessità di ricorrere lievo palata le per il trattamento del canino superio-
o meno ad estesi prelievi palatali. Come criterio re sinistro hanno portato l'Autore ad acconsentire
generale si cerca di trattare aree dello stesso lato a trattare anche le recessioni del sestante inferiore
della dentatura, in modo da lasciare il lato oppo- sinistro nella stessa seduta chirurgica. La tecnica
sto delle arcate usufruibile per la masticazione nel chirurgica programmata è una tecnica bilaminare
periodo postoperatorio. multipla. Il lembo d'accesso alle esposizioni radi-
L'Autore considera come massima estensione mesio- colari è un lembo coronale multiplo con un solo
svincolo mesiale al canino. L'esecuzio-
ne dello svincolo si rende necessario
per separare la chirurgia del sestante
28 inferiore sinistro da quella del sestante

anteriore. Anche in quest'ultimo, infatti,
si dovrà ricorrere ad un prelievo con-
nettivale molto esteso in senso mesio-
distale (per i 4 incisivi).
Le ragioni dell'uso aggiuntivo dell'inne-
sto connettivale nel trattamento delle
recessioni gengivali del canino e dei
distale di prelievo palatale eseguibile nella stessa sedu- premolari inferiori sono: l'inadeguatezza del tes-
ta, quella che consente il trattamento di 4 recessioni suto cheratinizzato apicale alle esposizioni radice-
gengivali, purché la dimensione apice-coronale del lari (scarsa o assente altezza gengivale e presenza
prelievo sia 5 mm). Più aumenta la dimensio- di prominenze radicolari) e la presenza di abrasioni
ne apice-coronale dell'innesto, più si cerca di evitare radicolari.
prelievi molto estesi anche in senso mesio-distale.
724
Il p1ano d1 trattamento m paz1ent1 con recess1on1 geng1vali generalizzate
Quando sono richiesti innest i connettivali mol- epitelio-connettivale disepitelizzato con la lama
to estesi in senso mesio-distale è consigliabile e del bisturi (vd Capitolo 21: ''Tecniche di prelievo
spesso necessario, utilizzare la tecnica del prelievo dell'innesto connettivale').
725
Tre mesi dopo la chirurgia superiore equella infe-

riore di sinistra si esegue una prima rivalutazione
dell'arcata superiore e si programma la chirurgia
delle rimanenti recessioni gengivali dell'arcata
inferiore. La rivalutazione dell'arcata superiore
mette in evidenza un risultato estetico soddisfa-
cente; rimane solo il dislivello tra i due incisivi
centrali, acausa dell'eruzione passiva dell'incisivo
centrale di sinistra.
28
Dato l'ottima le decorso postoperatorio dopo la doppia gengivali (frecce). dei segni clinici di infiammazione e il
chirurgia di sinistra, la paziente rinnova la richiesta di miglioramento della consistenza e del tono del tessuto
trattare le recessioni del sestante anteriore inferiore e cheratinizzato apicale alle esposizioni radicolari. Ciò è il
destro inferiore nella stessa seduta chirurgica. Anche in risultato di un'efficace motivazione/istruzione igienica
questo caso, essendo programmato un prelievo connet- del paziente e della terapia eziologica non chirurgica È
tivale solo a livello dei quattro incisivi inferiori si decide grazie al miglioramento prechirurgico dei tessuti molli
di trattare insieme i due sestanti. che si potrà ottenere un risultato esteticamente ottima-
Il confronto tra la situazione gengivale a livello degli le con la chirurgia di ricopertura radicolare.
incisivi inferiori al momento della prima visita e al
momento della chirurgia mostra la scomparsa dei crateri
726
Il piano di trattamento m pazienti con recessioni gengivali generalizzate
Le ragioni per cui non è neces-

sario l'impiego dell'innesto
connettivale nel trattamento
delle recessioni gengivali di
canino e premolari di destra
sono: la limitata profondità
delle recessioni e l'assenza
di abrasioni radicolari pro-
fonde. La limitata profondità
della recessione del canino di
2 mm) permette inol-
tre di eseguire un unico lembo
abusta da secondo premolare
di destra a canino di sinistra,
senza dover ricorrere ad inci-
sioni di svincolo.
La presenza di tessuto cherati-
niuato apicale alle recessioni
gengivali degli incisivi inferiori
permette di ridurre la dimen-
sione apice-coronale del pre-
lievo palatale.
727
Data la notevole dimensione mesio-distale del prelie- profondità e dimensione apice-coronale del prelievo
vo, anche in questo caso si esegue la tecnica del pre- garantiscono una guarigione palatale molto rapida ed
lievo epitelio-connettivale disepiteliuato. Le limitate indolore, anche se per seconda intenzione.
28 La gengivectomia a livello dell'incisivo

centrale di sinistra viene eseguita quando
la guarigione dei tessuti molli è da consi-
derarsi completata. Poiché la diagnosi di
eruzione passiva alterata solo gengivale (e
non ossea) era stata fatta in fase intrao-
peratoria, durante il trattamento del qua-
drante superiore sinistro è sufficiente ese-
guire una gengivectomia a bisello interno
per esporre la corona anatomica del den-
te fino alla giunzione smalto-cemento.
728
Il p1ano d1 trattamento m pazienti con recess10n1 geng1val1 generalizzate
La rivalutazione dimostra una guarigione ottimale radicolare, incremento di tessuto cheratinizzato e

in tutti i settori delle arcate dentarie, sia da un pun- corretti profili di emergenza dei denti trattati).
to di vista estetico che parodontale (ricopertura
729
28
Il confronto tra la situazione clinica al momento • incremento del tessuto cheratinizzato in tutti
della prima visita e la rivalutazione finale evidenzia: i settori operati grazie al riallineamento della
• ottimi risultati in termini di ricopertura radico- giunzione mucogengivale;
lare; • incremento dello spessore gengivale nei denti
• ottima mimetizzazione rispetto ai tessuti molli trattati con la tecnica bilaminare, corretto ripri-
adiacenti delle aree trattate sia con il lembo stino dei profili di emergenza nei denti trattati
spostato coronalmente che con le tecniche con la terapia combinata restaurativa-parodon-
bilaminari; tale;
• assenza di cicatrici e/o deiscenze del lembo
con esposizione inestetiche degli innesti.
730
731
Casi clinic i complessi
CAS04 che interessano per lo più l'arcata inferiore (soprat-

La difficoltà del caso clinico può dipendere dalla tutto gli incisivi inferiori) ma anche le radici mesiali
concomitante presenza di gravi perdite di supporto dei molari superiori ed inferiori, in pazienti con scar-
osseo/ parodontale e/ o di patologie endodontiche, sa quantità/ qualità del tessuto cheratinizzato che
associate alle recessioni gengivali. Questa sfortunata residua apicalmente all'esposizione radicolare e con
evenienza clinica si verifica nel caso di gravi ritardi vestibolo poco profondo. In queste situazioni clini-
diagnostici e/o terapeutici. Èesperienza dell'Autore che, una volta superata la giunzione mucogengivale,
che in molti casi, pur essendo stata fatta una diagnosi la recessione non può approfondirsi ulteriormente
di recessione gengivale diversi anni prima, il mancato per la presenza del fornice vestibolare. La mancanza
trattamento si accompagni ad un progressivo peggio- di un sigillo marginale, dovuto all'assenza di tessuto
ramento delle lesione fino a mettere a serio rischio cheratiniuato apicale alla recessione gengivale, favo-
la prognosi dell'elemento dentario. Le ragioni del risce l'accumulo di placca batterica e tartaro sotto-
mancato trattamento sono di vario tipo, dalla man- gengivale. L'ulteriore perdita di attacco parodontale,
canza di competenza chirurgica del clinico alla (più provocata dall'accumulo microbico, si manifesta sot-
frequente) erronea considerazione che la recessione toforma di tasca parodontale buccale. Data la presen-
gengivale sia un problema di sola natura estetica. za di una deiscenza ossea buccale profonda, la tasca
Troppo spesso si affida al paziente la decisione di può raggiungere l'area periapicale del dente e com-
trattare o meno una recessione gengivale sulla base prometterne la vitalità. L'ulteriore peggioramento
delle sue richieste estetiche. Ci sono recessioni gen- della lesione endo-parodontale può provocare una
givali che non hanno nessun rapporto con l'estetica perdita ossea in direzione bucco-linguale, che mette
del paziente, ma che necessitano di un trattamento a rischio la prognosi del trattamento parodontale.
per ragioni puramente parodontali. Si tratta di difetti
28
732
Il p1ano d1 trattamento m paz1ent1 con recess1on1 geng1val1 generalizzate
Il test di vitalità a livello

degli incisivi centrali, sia
quello elettrico che quel-
lo termico (test del fred-
do), mostra una risposta
ancora positiva anche se
di intensità molto atte-
nuata. La risposta degli
incisivi laterali ai test di
vitalità è normale. Data la
dimensione della lesione
che ha coinvolto l'area
periapicale di entrambi gli
incisivi centrali, si decide
di eseguire il trattamento
endodontico di entrambi
i denti. Il trattamento chi-
6mesi
rurgico viene rimandato di
4-6 mesi dopo rivalutazio-
ne clinica e radiografica in
attesa di un miglioramento
della lesione.
La radiografia a distanza di 6 mesi non mostra varia- Data la profondità delle esposizioni radicolari la
zioni significative e così anche il sondaggio vestibo- tecnica mucogengivale di prima scelta è il lembo
lare. Si decide quindi di programmare la chirurgia spostato lateralmente.
che dovrà essere al tempo stesso mucogengivale, Non essendoci però una dimensione mesio-distale
endodontica e rigenerativa. di tessuto cheratinizzato sufficiente per coprire
La chirurgia mucogengivale ha come scopo prima- tutte le recessioni gengivali presenti, si decide di
rio la copertura con i tessuti molli del difetto osseo trattare in due tempi diversi gli incisivi centrali e
periapicale degli incisivi centrali, delle esposizioni l'incisivo laterale di destra.
radicolari e del biomateriale rigenerativo da utiliz-
zare a riempimento del difetto.
733
Le presenza di recessioni gengivali a livello degli inci- che va da distale al centrale di sinistra fino a 3 mm
sivi centrali e laterale di destra e la presenza di pro- distalmente al canino. L'incisione è paramarginale a
minenze radicolari di tutti gli incisivi, rendono alta- livello dell'incisivo laterale, per lasciare un collare
mente probabile la presenza di una deiscenza ossea di tessuto cheratiniuato a protezione marginale e
anatomica anche a livello dell'incisivo laterale di sini- intrasulculare a livello del canino, in cui l'alteua del
stra. In previsione di un lembo spostato lateralmente tessuto cheratinizzato non consente di lasciare gen-
(da distale) per la copertura degli incisivi centrali è giva aderente a protezione del margine gengivale. Il
necessario, quindi, considerare la probabile presenza lembo viene scollato a spessore variato: parziale in
di una deiscenza ossea a livello dell'incisivo laterale corrispondenza delle papille chirurgiche e totale in
di sinistra. Quindi, nella progettazione di un lembo corrispondenza del tessuto molle destinato alla rico-
spostato lateralmente a copertura delle radici degli pertura radicolare (vd Capitolo 18: "Lembo spostato
incisivi centrali e laterale di sinistra è necessaria una lateralmente e corona/mente').
dimensione mesio-distale di tessuto cheratinizzato
28
Scollato il lembo ed eliminato il tessuto di granulazio- delle radici degli incisivi. Ciò rende necessaria l'esecu-
ne, gli apici radicolari degli incisivi centrali risultano zione di un'apicectomia e odontoplastica radicolare
esposti e questo sia per la perdita ossea periapicale, per riportare la superficie della radice il più possibile
sia, soprattutto, per la marcata prominenza buccale verso l'interno del profilo osseo buccale.
734
Il p1ano d1 trattamento m pazienti con recessioni geng1vali generalizzate
Si esegue l'otturazione retrograda con MTA. Le Il difetto osseo bucco-linguale (la parete ossea
esposizioni radicolari vengono trattate con EDTA linguale è perfettamente integra) viene riempito
24% per rimuovere il fango dentinale e, quindi, con con un sostituto osseo (Bio-Oss®, Geistlich Bioma-
amelogenine per migliorare la qualità dell'attacco terials), che funge da osteoconduttore e previene
(vd Capito-
tra tessuti molli e superfici radicolari il collasso dei tessuti molli all'interno del difetto.
lo 14: "Amelogenine in chirurgia mucogengiva/e').
li lembo viene spostato lateralmente e coronai mente sulculare, viene ricoperta con un innesto gengivale
a copertura delle radici degli incisivi centrali e late- prelevato dal palato (vd Capitolo 18: "Lembo spostato
rale, mentre l'area di esposizione radicolare a livello lateralmente e corona/mente').
del canino, dove era stata eseguita un'incisione intra-
735
Casi c lin1c 1 complessi
La guarigione clinica è stata soddisfacente in quanto si è fidente per la copertura radicolare dell'incisivo, ma non
ottenuta una buona copertura radicolare ed una minima per lasciare gengiva aderente a protezione del margine
esposizione di biomateriale mesiale all'incisivo centrale gengivale. La profondità della perdita di attacco vestibo-
di destra (freccia), proprio dove era più prevedibile avere lare (recessione + sondaggio buccale) dell'incisivo late-
problemi di chiusura del lembo, a causa della vicinan- rale non lascia altre alternative terapeutiche. Il lembo
za della radice esposta dell'incisivo laterale di destra. viene scollato a spessore variato, parziale a livello delle
l denti "donatori" del tessuto molle per il lembo spo- papi Ile chirurgiche e totale a livello del tessuto gengivale
stato lateralmente (incisivo laterale e canino di sinistra) destinato alla ricopertura radicolare. Dopo rimozione del
non presentano esposizioni radicolari ma, al contrario, tessuto di granulazione l'apice radicolare risulta espo-
mostrano un incremento in alteua del tessuto cherati- sto. Viene quindi eseguita l'apicectomia con otturazione
nizzato (canino). retrograda e programmata la terapia endodontica anche
Per il trattamento dell'esposizione radicolare dell'inci- di questo elemento dentario.
sivo laterale di destra si esegue nuovamente la tecnica La prominenza rad1colare e la perdita di osso bucco-
del lembo spostato lateralmente e coronalmente con linguale, seppure meno grave rispetto a quella presente
innesto gengivale nella sede del prelievo. L'alteua del a livello degli incisivi centrali, consiglia l'impiego di ame-
tessuto cheratiniuato del canino di destra è infatti suf- logenine sulla superficie radicolare.
28
Si sutura il lembo laterale coronalmente alla CEJ di ricostruire il tessuto cheratinizzato buccale e
dell'incisivo laterale e un innesto gengivale vie- prevenire recessioni gengivali a livello del dente
ne suturato a livello della CEJ del canino, al fine donatore.
736
Il p1ano d1 trattamento 1n paz1ent1 con recess1ona geng1vall generalizzate
La guarigione a 4 mesi dalla chirurgia mostra un cilmente può costituire un letto di ancoraggio suffi-
buon risultato in termini di ricopertura radicolare ciente sia per l'innesto connettivale che per la papilla
ed incremento del tessuto cheratinizzato buccale chirurgica del lembo spostato coronalmente posto
dell'incisivo laterale di destra. A livello del canino, a copertura dell'innesto.
sito donatore del lembo spostato lateralmente, non La tecnica chirurgica è identica a quella precedente-
c'è recessione gengivale ed è presente un'ampia mente eseguita per la ricopertura del difetto osseo
banda di tessuto cheratinizzato. La rivalutazione a periapicale, con la sola differenza che, essendoci una
quattro mesi mostra anche un lieve peggioramento banda molto alta di tessuto cheratinizzato a livello
della copertura radicolare e dell'altezza del tessuto del canino, si può eseguire un'incisione paramargina-
cheratinizzato a livello degli incisivi centrali. le. Il collare di tessuto cheratinizzato riduce il rischio
Si decide quindi di programmare un altro intervento di recessione a livello del canino e facilita la sutura
di chirurgia mucogengivale, questa volta con lo sco- dell'innesto gengivale, che verrà applicato per rico-
po primario di migliorare la copertura radicolare e il struire il tessuto cheratinizzato del canino e renderlo
tessuto cheratinizzato buccale degli incisivi centrali. il più simile possibile a quello del dente omologo
Due sono le opzioni terapeutiche: la tecnica bilami- controlaterale.
nare oppure, di nuovo, un
lembo spostato lateral-
mente sfruttando il tessu-
to cheratinizzato buccale
dell'incisivo laterale e del
canino di sinistra. l moti-
vi di quest'ultima scelta
sono:
1) evitare prelievi palata-
li molto estesi in senso
apico-coronale (quindi
fastidiosi o dolorosi per il
paziente) da dover appli-
care sulle esposizioni radi-
colari degli incisivi;
2) le ridotte dimensio-
ni della papilla tra i due
incisivi centrali che diffi-
737
Cast clin ici complessi
28 La riapertura chirurgica dell'area periapicale degli

incisivi centrali permette di controllare il riempi-
comprese le aree di otturazione retrograda, sono
ricoperti da questo tessuto. Anche la deiscenza
mento del difetto osseo. A circa 8 mesi dalla prima ossea a livello dell'incisivo laterale di sinistra è
chirurgia, l'area del difetto risulta riempita di un in parte ricoperta da questo tessuto "rigenerato"
tessuto bianco. duro e maturo. Gli apici radicolari, (freccia).
738
Il confronto clinico e radiografico tra la situazione e dalla riduzione del rapporto corona radice dei
iniziale e quella a circa 2 anni dalla prima chirurgia denti trattati.
mostra una buona ricopertura radicolare e il riem- La complessità, il numero delle chirurgie effettuate
pimento radiografico del difetto osseo. e queste "cicatrici" permanenti devono mettere in
Esistono però "cicatrici" permanenti che vanno da allarme sui potenziali rischi derivanti da un ritardo
quelle meno importanti, ma più evidenti, date dalla diagnostico e/o terapeutico delle recessioni gen-
differenza di colore tra le aree di guarigione degli givali, soprattutto quelle che si trovano in area di
innesti gengivali e i tessuti molli adiacenti a quelle non (o scarso) interesse estetico.
più negative caratterizzate dalla perdita di vitalità
739
Cas1 c l inici complessi
CASO 5 Il paziente lamenta problemi estetici. legati all'ec-

La complessità del caso clinico può derivare dalla cessiva lunghezza dei denti ed alla presenza di
presenza di profonde abrasioni cervicali associate pigmentazioni radicolari, esasperati da un'elevata
a recessioni gengivali multiple, in un paziente con sensibilità dentaria.
rilevanti esigenze estetiche.
{Caso gentilmente concesso dal

Dott. Claudio Mazzotti, Bologna.)
28
La valutazione delle abitudini igieniche del pazien- tempo, ha provocato danni sia per le strutture dure
te evidenzia l'uso di uno spazzolino a setole dure dei denti che per i tessuti molli.
con tecnica di spazzolamento orizzontale che, nel
L'attenta analisi della situazione dentale e mucogengi- gli elementi dentari compresi tra incisivo centrale e
vale mette in luce le seguenti problematiche: secondo premolare, associate ad abrasioni corono-
• nel quadrante superiore destro sono presenti radicolari. Fa eccezione l'incisivo laterale che non
recessioni gengivali multiple che interessano tutti mostra alterazioni dei tessuti duri;
740
Il piano di trattamento m pazienti con recessioni gengivali generalizzate
• nel quadrante superiore sinistro sono presenti Dopo aver fornito al paziente una spiegazione sul-
recessioni gengivali a carico degli elementi com- le cause delle recessioni gengivali e delle abrasioni
presi tra incisivo centrale e primo premolare, cervicali, è stata data grande enfasi all'importanza
associate ad abrasioni corono-radicolari. Ancora della sua collaborazione per il successo del tratta-
una volta fa eccezione l'incisivo laterale, il quale mento. Il paziente è stato quindi istruito a mantene-
mostra la sola alterazione dei tessuti molli; re momentaneamente la stessa tecnica orizzontale
• i primi molari e il secondo premolare di sinistra di spazzolamento con l'utilizzo di uno spauolino a
mostrano la sola compromissione dei tessuti setole morbide. Il motivo di tale scelta riguarda le
duri (abrasioni coronali). profonde abrasioni dentali, le quali non sarebbero
mantenibili igienicamente adottando una tecnica di
spauolamento "a rullo"
741
Casi c linici complessi
Il piano di trattamento consiste nella terapia conser- presa tra incisivo centrale e laterale, necessita di un
vativa delle abrasioni cervicali seguita da due chirur- minimo restauro conservativo per allineare il MRC
gie mucogengivali (lembo spostato coronalmente), alla CEJ anatomica dell'incisivo laterale di destra. Da
una per quadrante, per il trattamento delle recessio- un punto di vista estetico, gli incisivi centrali devo-
ni gengivali dell'arcata superiore. Per la ricostruzione no avere il margine gengivale più apicale rispetto
conservativa dei denti affetti da abrasioni cervicali si agli incisivi laterali. l canini, a loro volta, dovrebbero
deve tenere in considerazione non solo la progno- avere una corona clinica uguale o leggermente più
si e la predeterminazione di ricopertura radicolare, lunga (apicalmente) rispetto ai centrali, mentre la
ma anche l'armonia estetica dei margini gengivali gengiva marginale dei premolari deve trovarsi coro-
(vd Capitolo 27: 'Terapia restaurotiva-parodontale nalmente rispetto a quella dei canini. La prognosi di
per recessioni multiple'). Essendo l'incisivo laterale ricopertura radicolare dei premolari viene valutata
di destra il dente la cui giunzione smalto-cemento considerando il secondo premolare di sinistra, in
anatomica (integra) si trova localizzata più apical- quanto unico elemento senza recessione dei tes-
mente, esso risulta essere l'elemento dentario che suti molli. Tenendo conto di queste considerazioni
meno può essere ricoperto (con i tessuti molli). Esso, estetico-prognostiche vengono eseguiti i restauri in
quindi, viene considerato il "dente guida" nella rico- composito di tutti i denti abrasi, isolando il campo
struzione estetico-parodontale. operatorio con la diga di gomma. Grazie alla pre-
Valutando la prognosi di ricopertura radicolare senza delle recessioni gengivali, l'uncino può essere
dell'incisivo laterale di sinistra si osserva che questo infatti agevolmente applicato in corrispondenza dei
dente ha la possibilità di essere ricoperto distalmen- tessuti radicolari compresi tra il margine gengivale e
te fino alla CEJ anatomica mentre, mesialmente, data il MRC degli elementi dentari da restaurare.
28 una parziale riduzione in altezza della papilla com-
742
Il p1ano d1 trattamento 1n paz1ent1 con recessioni geng1val1 generalizzat e
Termi nate le ricostruzioni conservative ed ottenuta sia in altezza che in spessore e non c'è più abrasio-
così l'eliminazione delle componenti più profonde ne radicolare profonda, viene eseguito un lembo
delle abrasioni cervicali si istruisce il paziente ad spostato coronalmente a busta che si estende dal
eseguire una tecnica di spazzolamento non trau- primo molare destro all'incisivo centrale. Poiché i
matica a "rullo" Una volta ottenuta la necessaria restauri conservativi sono stati eseguiti apicalmente
collaborazione del paziente si programma la pri- al punto più declive delle abrasioni cervicali la rima-
ma chirurgia mucogengivale di ricopertura radico- nente parte dell'abrasione-recessione viene trattata
lare a livello del quadrante superiore destro. Dal con il solo lembo spostato coronalmente (Tipo 4,
momento che apicalmente alle esposizioni radice- vd Capitolo 16: "Trattamento delle abrasioni/ carie
lari residue c'è un tessuto cheratinizzato adeguato associate a recessioni gengivali').
Il preciso adattamento del tessuto cheratinizzato che, maturando in tessuto connettivo, è responsa-
del lembo sulle superfici convesse delle corone cli- bile dell'incremento di spessore gengivale che si
niche restaurate in composito, ottenuto mediante osserva dopo un intervento eseguito con la tec-
suture sospese ancorate al cingolo palatale, risul- nica del lembo spostato coronalmente associato
ta critico nel ridurre la contrazione postchirurgica (vd Capitolo 27: "Terapia
alla terapia restaurativa
dei lembi. Lo spazio compreso tra i tessuti molli e restaurativa-parodontale per recessioni multiple').
le abrasioni radicolari viene occupato dal coagulo
743
Cas1 clin ici complessi
Dopo tre mesi, a guarigione clinica avvenuta, è pos-

sibile programmare il trattamento chirurgico del
secondo quadrante. In questo settore viene ese-
guito un lembo spostato coronai mente a busta con
uno svincolo distale al primo premolare. Questa
scelta è motivata dall'assenza di recessioni gengivali
a livello del secondo premolare e del primo molare.
28
Terminato il trattamento chirurgico di ricopertu- permette il monitoraggio della situazione clinica,

ra radicolare il paziente viene inserito in un pro- il rinnovamento della motivazione del paziente ed
gramma di richiami periodici, trimestrali nel primo il controllo, nel tempo, della corretta tecnica di
anno e semestrali negli anni successivi. Questo spazzolamento (istruzione e motivazione continua).
744
Il piano di trattamento in pazienti con recess1on1 geng1vali generalizzate
Ad l anno e 18 mesi dalla

chirurgia, l'esame clinico
di entrambe le emiarcate
mostra come sia stata otte-
nuta una copertura radico-
lare completa (fino al MRC)
ed un'armonia ottimale dei
margini gengivali.
l profili di emergenza dei

denti risultano corretti e i
restauri in composito offro-
no una buona protezione dei
margini gengivali dei den-
ti trattati con l'approccio
"restaurativo-parodontale"
745
Casi c linic i complessi
l profili d'emergenza corretti

facilitano il mantenimento
igienico da parte del paziente.
Dopo 18 mesi dalla chirur-
gia diviene clinicamente
evidente l'incremento dello
spessore gengivale dovuto
alla maturazione del coagu-
lo all'interno delle abrasio-
ni radicolari e l'aumento in
alteua del tessuto cheratiniz-
zato, grazie al riallineamento
della linea mucogengivale.
28
746
Il trattamento meccan1co
La visione frontale mostra il risul-

tato estetico ottenuto grazie alla
terapia combinata restaurativo-
parodontale. Il paziente è molto
soddisfatto.
Il risultato estetico soddi-
sfa anche i requisiti generali
dell'estetica dei denti fronta-
li, secondo i quali il margine
gengivale degli incisivi centrali
dovrebbe essere localizzato più
apicalmente di quello degli inci-
sivi laterali e, allo stesso livello
(o più coronalmente), del margi-
ne gengivale dei canini.
747
ERUZIONE PASSIVA ALTERATA
Eruzione passiva alterata
La richiesta estetica del paziente rappresenta sem- Si può definire piacevole un sorriso che esponga
pre più frequentemente il problema principale con completamente i denti superiori e, approssimativa-
il quale il parodontologo si deve rapportare. Spesso mente, l mm di tessuto gengivale buccale. Si ritiene
tale richiesta deriva dal disallineamento dei margi- comunque gradevole un'esposizione gengivale che
ni gengivali e/o dall'eccessiva lunghezza dei den- non superi i 2-3 mm, mentre una presenza maggiore
ti affetti da recessione gengivale. Più raramente il (> 3 mm) è generalmente considerata da molti pazien-
problema estetico è legato all'eccessiva esposizione ti poco attraente.
gengivale durante il sorriso o la fonazione.
Pazienti che presen-

tano una linea del
sorriso alta e denti
frontali corti espon-
gono un'ampia banda
di tessuto gengivale
e, talora, esprimono
preoccupazione per
il loro "sorriso tutto
gengiva" (gummy smi-
le). Nella maggior par-
29 te dei pazienti, infatti,

la rima inferiore del
labbro superiore assu-
me un profilo ad "ali di
gabbiano", che limita il
quantitativo di tessu-
to gengivale esposto
durante il sorriso. Le
cause che determina-
no il disestetismo del
sorriso nel rapporto
labbra-gengiva-denti
sono molteplici e
possono coinvolgere
diverse strutture ana-
tomiche singolarmen-
te ma anche in combinazione. essere determinata o da eccedenze in senso verti-
È basilare analizzare la dimensione e la forma del cale del mascellare superiore o dall'inadeguatezza
labbro superiore, la sua localizzazione durante la della dimensione del labbro superiore. Nella prima
fonazione e durante un sorriso ampio e rilassato. condizione il caso potrà essere risolto con l'intru-
Qualora la dimensione e la forma dei denti e la sione del mascellare mediante chirurgia maxillo-
localizzazione dei margini gengivali risultino esse- facciale, nella seconda non esiste nessun tratta-
re normali, l'esposizione eccessiva di gengiva può mento efficace.
750
Eruzione pass1va alterata
A riposo, la distanza tra il limite inferiore del naso e • la localizzazione del margine gengivale in rap-
il bagnasciuga del labbro superiore deve corrispon- porto alla giunzione amelo-cementizia e alla
dere ad una lungheua pari a 22-24 mm negli uomi- cresta ossea buccale;
ni e 20-22 mm nelle donne. Qualora l'alterazione • il rapporto corono-radice-osso alveolare. Questi
dell'estetica del viso non fosse determinata dalle fattori vanno presi in considerazione nei pazienti in
labbra o dall'inadeguateua del mascellare, è neces- cui esiste un problema estetico legato al "gummy
sario esaminare nel dettaglio i fattori di pertinenza smile", per poter fare una diagnosi di "eruzione
odontoiatrica: passiva alterata"
ERUZIONE ERUZIONE
PASSIVA PASSIVA
.·
Gottlieb e Orban hanno definito eruzione continua il minata, con molta probabilità, da una proliferazione
movimento occlusale continuo che i denti hanno nel apicale della giunzione epiteliale, lungo la super-
corso della loro vita e che non si arresta al contatto ficie del dente. Correlata a questa proliferazione
occlusale con l'elemento antagonista. L'eruzione attiva apicale dell'epitelio è presente una desquamazione
prefunzionale è definita come il movimento occlusa- dell'epitelio stesso al di sotto del solco gengivale ed
le dei denti che emergono dall'alveolo attraverso la un'atrofia della gengiva marginale. La proliferazione
gengiva, fino ad arrivare a contatto con il dente anta- dell'epitelio può aver luogo soltanto quando le fibre
gonista. L'eruzione verticale attiva durante il periodo principali più cervicali del legamento parodontale
funzionale del dente ha luogo mediante una combina- degenerano e, contemporaneamente, si distaccano
zione di accrescimento del cemento apicale e dell'os- dal cemento. Se le fibre si distacchino e degenerino in
so alveolare in corrispondenza del fondo dell'alveolo. seguito ad un'alterazione primaria del cemento o se
Questa consente di compensare da un lato l'usura l'epitelio contribuisca attivamente alla dissoluzione
occlusale determinata dall'attrito delle superfici den- delle fibre è ancora argomento controverso.
tali e, dall'altro, la crescita verticale del viso. Lo spostamento in senso apicale della giunzione den-
L'eruzione passiva ha inizio dopo la completa eru- te-gengivale continua fino a raggiungere una posizio-
zione della corona anatomica del dente ed è deter- ne fisiologica di 0,5-2 mm coronale alla CEJ.
757
Talora capita che la fase del processo di eruzione pas- ritardata"si manifesta soprattutto durante la denti-
siva abbia delle alterazioni nel suo decorso. Nono- zione mista. Spesso i genitori si allarmano quando uno
stante l'elemento dentale abbia raggiunto la posizione o più elementi dentari in eruzione passiva ritardata
occlusale, il margine gengivale permane sullo smal- raggiungono più rapidamente degli altri la situazione
to del terzo cervicale/medio della corona anato- fisiologica. Essi infatti appaiono più lunghi e, spesso,
mica. Questo fenomeno definito "eruzione passiva sono causa di diagnosi errata di recessione gengivale.
La mancata esposizione della

radice (e della CEJ) permette di
escludere la recessione gengiva-
le e consente di tranquillizzare i
genitori (vd Capitolo 2: "Diagnosi
dei disestetismi mucogengivali').
29
(Per gentile concessione del
Dott. Giulio Alessandri Benetti,
Bologna.)
Nella maggior parte dei casi

l'eruzione passiva ritardata si
risolve spontaneamente con la
completa eruzione di tutti gli
elementi dentali, l'accrescimen-
to dei mascellari e l'instaurarsi di
un corretto rapporto occlusale
interarcata.
752
Eruz10ne pass1va alterata
Quando l'eruzione passiva si presenta ancora (18-20 anni nella donna e 20-22 anni nell'uomo),
incompleta in pazienti che, per età, hanno com- essa viene detta "eruzione passiva alterata"
pletato la fase di accrescimento osseo mascellare
Coslet e Coli. hanno distinto due diversi tipi di eruzione TIPO 1: il margine gengivale è in una posizione
passiva alterata a seconda della relazione tra la gengiva coronale rispetto alla CEJ. È presente un'ampia
cheratinizzata e la CEJ del dente e ciascuno di questi banda di gengiva cheratinizzata che si estende in
è stato ulteriormente suddiviso in due sottogruppi in senso apicale oltre la cresta ossea; la giunzione
base al rapporto tra la cresta ossea buccale e la CEJ. mucogengivale è apicale alla cresta ossea.
TIPO 2: il margine gengivale è in una posizione gengivale alla CEJ; la giunzione mucogengivale
coronale rispetto alla CEJ. È presente una ban- è a livello della CEJ.
da di gengiva cheratinizzata che va dal margine
753
In relazione al rapporto tra CEJ e cresta ossea bue- A. La distanza tra la CEJ e la cresta ossea buccale è
cale vengono distinti due sottogruppi: di 1-2 mm. Questa distanza è considerata fisiolo-
gica e consente la corretta inserzione dell'appa-
rato delle fibre sovracrestali nel cemento radi-
colare.
29
B. La cresta ossea alveolare è a livello (o corona-

le) della CEJ. In questa condizione non c'è spa-
zio per l'inserzione delle fibre sovracrestali nel
cemento radicolare. Ciò impedisce il normale
movimento apicale dell'apparato di attacco nel-
la fase finale dell'eruzione passiva.
754
Eruz1one pass1va alterata
L'eruzione passiva alterata non è la sola causa di corona la seconda è che spesso, nei denti con eruzione passiva
clinica "corta". Altri fattori da prendere in considerazione alterata, la cresta ossea vestibolare si trova a livello o più
nella diagnosi differenziale sono: l'usura occlusale e il par- coronale della CEJ e, quindi, non si riesce ad individuare
ticolare morfotipo dentale. La ricerca della CEJ con l'uso la CEJ anche in presenza di pseudotasche vestibolari. Di
della sonda o dello specillo parodontale è fondamentale grande utilità ai fini della diagnosi di eruzione passiva è la
per la diagnosi differenziale. Se la CEJ è localiuata nella radiografia endorale eseguita con la tecnica parallela e il
posizione fisiologica, all'interno del solco si può esclu- centratore di Rinn.ln presenza di una notevole differenza
dere l'eruzione passiva alterata. Tuttavia, l'individuazione (> 3 mm) tra la lungheua della corona clinica del den-
della CEJ mediante il sondaggio in pazienti con eruzione te (distanza margine occlusale - margine gengivale) e la
passiva alterata non è semplice per due ragioni: la prima è corona radiografica (distanza margine occlusale- CEJ). la
dovuta al fatto che la gengiva vestibolare è quasi sempre diagnosi di eruzione passiva alterata è certa La radiografia
"attaccata" con un epitelio giunzionale lungo alla super- endorale non è sufficiente per differenziare con certeua
ficie dello smalto e, quindi, non è sondabile (la presenza i sottogruppi "A" o "B", poiché non sempre permette di
di pseudotasche vestibolari sugli elementi corti facilita riconoscere la posizione della cresta ossea buccale in
notevolmente la diagnosi di eruzione passiva alterata), rapporto alla CEJ.
Per differenziare i sottogruppi "A" e "B" viene tradizional- passiva appartiene alla sottoclasse "A", al contrario, se si
mente consigliato il bone sounding (sondaggio in aneste- raggiunge la cresta ossea senza rilevare la presenza della
sia); se si riesce a sondare la CEJ sottogengivale l'eruzione CEJ, si fa diagnosi di eruzione passiva tipo "B"
In realtà il sounding è efficace solo in quei rari casi in apicalmente per il trattamento chirurgico dell'eruzione
cui si riesce a distinguere la CEJ dalla cresta ossea Nella passiva alterata e, al contrario, limitano notevolmente
maggior parte dei casi, invece, durante il sondaggio si l'impiego della gengivectomia. L'esecuzione della gen-
avverte solo un'interruzione di continuità, senza poter givectomia in caso di sottoclasse "B", non modificando
capire se questa dipenda dalla CEJ o dalla cresta ossea. i rapporti tra CEJ e cresta ossea buccale, porterebbe
Inoltre, anche qualora si riuscissero ad individuare le due infatti ad una recidiva dell'eruzione passiva alterata.
interruzioni di continuità sottogengivali (uno per la CEJ Inoltre, fattore predisponente e caratteristica comune
e l'altra per la cresta ossea) non è possibile stabilire se a tutti i casi di eruzione passiva alterata è la presenza di
la distanza che intercorre tra queste è quella fisiologica osso buccale interdentale spesso. Il mancato assottiglia-
0-2 mm). l suddetti limiti diagnostici, soprattutto nella mento chirurgico dell'osso (osteoplastica) rappresenta
diagnosi differenziale tra sottoclassi "A" e "B", consi- un'altra causa frequente di insuccesso del trattamento
gliano l'esecuzione della tecnica del lembo posizionato dell'eruzione passiva alterata mediante gengivectomia.
755
L'eruzione passiva alterata non rappresenta solo un

problema estetico per il paziente, ma spesso è anche
causa di difficile controllo di placca (per la ridotta
dimensione delle corone cliniche e l'ipertrofia gengi-
vale}. di infiammazione gengivale e di formazione di
pseudotasche (aumentata profondità di sondaggio del
tessuto gengivale buccale in assenza di perdita di attac-
co). Queste, a loro volta, rendono ancora più difficile il
controllo di placca da parte del paziente e favoriscono
l'infiammazione gengivale.
29
La risoluzione dell'infiammazione gengivale e soprat- modifiche estetiche che deriveranno dal trattamento
tutto la riduzione della profondità della pseudotasca al chirurgico. Per fare ciò è necessario mostrare al pazien-
sondaggio non rappresentano obiettivi facili da raggiun- te, mediante ceratura diagnostica su modelli o, meglio
gere con la terapia causale (iniziale). L'impossibilità di ancora, con moke-up estetici in bocca, il risultato del
eseguire una levigatura "dello smalto" contaminato con trattamento. Èimportante awalersi anche di materiale
strumenti manuali (curette) e l'inopportunità di utilizza- fotografico, al fine di motivare il paziente sul fatto che
re punte ultrasoniche metalliche sottogengivali per non il cambiamento conseguente al trattamento chirurgico
danneggiare lo smalto, obbligano all'impiego di punte in rappresenterà un miglioramento, in assoluto, dell'este-
teflon o plastica che sono di scarsa efficacia nel rendere tica del suo sorriso.
la superficie coronale del dente compatibile con il rista- Obiettivi del trattamento chirurgico dell'eruzione pas-
bilirsi della giunzione epiteliale. Accade quindi spesso siva alterata sono:
che la risoluzione dei fenomeni infiammatori dovuta • soddisfare le richieste estetiche del paziente (nel
all'eliminazione dei fattori eziologici batterici sia solo caso di gummy smile);
transitoria, dato il persistere della pseudotasca come • eliminare le "pseudotasche" e, quindi, facilitare il
fattore predisponente l'accumulo batterico. Il ripetersi mantenimento di una corretta igiene domiciliare
di episodi infiammatori dopo e nonostante un'accurata da parte della paziente;
terapia causale, rappresenta un'altra (oltre quellaesteti- • fornire ai denti trattati un margine gengivale con
ca) indicazione al trattamento chirurgico dell'eruzione andamento festonato ed armonico e, al tempo
passiva alterata. In assenza di richieste estetiche è di stesso, un'adeguata altezza e spessore di tessuto
fondamentale importanza motivare il paziente sulle cheratinizzato.
756
Lembo posizionato apicalmente con osteoplast1ca buccale
IL TRATIAMENTO CHIRURGICO
DELL'ERUZIONE PASSI VA ALTERATA
Si tratta di un lembo posizionato apicalmente con uno distale rispetto a quelli affetti dall'eruzione
osteoplastica. Si effettua l'ostectomia solo nel caso passiva alterata; nel trattamento da canino a canino
di sottoclasse "B" Il lembo viene eseguito "a busta" il lembo è esteso ai primi premolari. Il lembo viene
senza incisioni verticali di rilasciamento. L'esten- realizzato solo vestibolarmente nel caso in cui l'eru-
sione del lembo in senso mesio-distale dipende zione passiva sia localizzata solo a livello buccale;
dal numero di elementi dentari coinvolti e, gene- mentre è eseguito anche palatalmente nel caso di
ralmente, viene esteso un dente in più mesiale ed concomitante eruzione passiva palatale.
LEMBO POSIZIONATO APICALMENTE

CON OSTEOPLASTICA BUCCALE
Èil trattamento delle eruzioni passive tipo "lA" e "2A" di due incisioni paramarginali, a livello interdentale,
Il disegno del lembo consiste in una serie di incisioni determina il disegno della papilla chirurgica paramar-
paramarginali festonate (parabola dell'incisione) che ginale. Per il trattamento dell'eruzione passiva alterata
iniziano dalla linea angolare del dente precedente e da canino a canino, il lembo (a busta) deve estendersi
terminano alla linea angolare dell'elemento succes- fino al primo premolare di entrambi i lati.
sivo a quello affetto da eruzione passiva. L'incrocio
757
Eruz1one passiva alterata
L'importanza dell'incisione è stata sopravvalutata • canoni dell'odontoiatria estetica secondo i quali

in passato, tanto che essa veniva considerata il fat- il margine gengivale degli incisivi laterali è in
tore determinante le future forma e dimensione una posizione più coronale rispetto a quello dei
dei denti. Ciò ha portato a considerare per anni la canini e degli incisivi centrali (Classe gengivale
gengivectomia come il trattamento di elezione di tipo l - Rufenacht).
dell'eruzione passiva alterata. In realtà, le futu- La forma (più o meno festonata/arcuata) della
re forma e dimensione dei denti dipenderanno parabola dell'incisione dipende da:
primariamente dal rapporto topografico tra la • posizione/andamento della linea mucogengiva-
cresta ossea e la CEJ. oltre che dallo spessore del le: l'incisione dovrà lasciare nel lembo buccale
tessuto osseo e dei tessuti molli buccali ed inter- la medesima altezza di tessuto cheratinizzato su
prossimali. L'esecuzione di un'incisione "precisa e denti omologhi contro-laterali (incisivi centrali,
corretta" servirà ad accelerare il processo clinico incisivi laterali e canini);
di guarigione e, quindi, a conferire immediatamen- • biotipo del paziente: più la CEJ/ cresta ossea si
te al paziente una buona estetica postchirurgica. trova apicale, più il paziente ha denti cilindrici
Anche il controllo di placca batterica e la tecnica e più festonata sarà l'incisione.
di spazzolamento saranno agevolati già nella pri- Il disegno dell'incisione viene eseguito con il bistu-
ma fase postchirurgica. ri perpendicolare ai piani sottostanti, inserendo la
Per eseguire correttamente il disegno dell'incisione lama nel contesto del connettivo, senza arrivare
del lembo devono essere presi in considerazione sia a contatto con i piani profondi. Ciò determina la
la posizione che la forma delle parabole: comparsa di una linea di sanguinamento che verrà
La posizione più o meno paramarginale della para- usata come "guida" sia per l'incisione della papilla
29 bola dell'incisione dipende da:

• altezza del tessuto cheratinizzato buccale: mag-
giore è l'altezza del tessuto cheratinizzato più
chirurgica a spessore parziale (split), sia per l'inci-
sione buccale a spessore totale (sharp).
paramarginale è l'incisione;
• posizione CEJ/cresta ossea buccale: più la CEJ/
cresta ossea si trova dislocata apicalmente
rispetto al margine gengivale, più paramarginale
è l'incisione.
w ,
758
Lembo poSIZionato ap1calmente con osteoplast1ca buccale
Sharp
Lo scollamento del lembo avviene a spessore

"variato"· parziale (split) a livello delle papi Ile chi-
rurgiche e totale a livello della porzione vestibo-
lare della parabola. L'obiettivo è quello di dare
uno spessore uniforme a tutto il lembo chirur-
gico. Le papille chirurgiche vengono sollevate a
spessore parziale, mantenendo la lama del bistu-
ri quasi parallela alla superficie mucosa esterna,
mentre nella porzione buccale della parabola, al
di sotto della quale si trova la corona del dente,
viene eseguita un'incisione netta (sharp) a tutto
spessore con il bisturi tenuto perpendicolare ai
piani sottostanti. Ciò consentirà di disporre di uno
spessore tissutale adeguato per l'impiego dello
scollaperiostio durante lo scollamento del lembo
buccale a spessore totale.
"Split" "Sharp"
759
Il tessuto cheratiniuato marginale buccale viene elimi-

nato, mentre quello interdentale (papille anatomiche)
è conservato e, successivamente, disepitelizzato. Lo
scollamento del lembo vestibolare termina 3-5 mm
apicalmente alla cresta ossea buccale.
Terminato lo scollamento del lembo si analizza il mo (l mm) per l'inserzione delle fibre sovracrestali
rapporto topografico tra la cresta ossea buccale e (freccia). In questo caso l'ostectomia buccale sarà
la CEJ dei denti. Se la cresta ossea si trova ad una limitata ai denti privi di questo spazio. Il frequente
distanza di 1-2 mm dalla CEJ, l'eruzione passiva alte- riscontro di elementi dentari adiacenti con diver-
rata appartiene alla sottoclasse "A" e non è quindi so rapporto CEJ/cresta ossea buccale rappresenta
29 necessario eseguire l'ostectomia buccale. Talora

accade che solo alcuni, ma non tutti, i denti affetti
da eruzione passiva hanno lo spazio biologico mini-
un'altra ragione per la quale la gengivectomia non
può essere considerata la tecnica chirurgica idonea
al trattamento dell'eruzione passiva alterata.
Riscontro pressocché costante nei casi di eruzio- principali ragioni per cui la gengivectomia non è indi-
ne passiva alterata è la presenza di un osso buccale cata nel trattamento dell'eruzione passiva alterata.
spesso soprattutto a livello interdentale. Il mancato L'osteoplastica viene eseguita con frese diamantate
assottigliamento osseo (osteoplastica) portereb- a palla a grana media e fine (in vicinanza delle radici).
be ad una ricrescita coronale del tessuto molle e, Il tessuto molle interdentale (papille anatomiche)
quindi, ad una parziale recidiva dell'eruzione passiva. viene disepiteliuato con la lama lSc e le forbicine
L'impossibilità di eseguire l'osteoplastica è una delle da microchirurgia.
760
Lembo pos1z1onato ap1calmente con osteoplast1ca buccale
La maggior parte dell'osteoplastica viene eseguita al termine della chirurgia, saranno riposizionate le
a livello interdentale, dove vengono create aree papille chirurgiche assottigliate.
concave (docce ossee, frecce bianche) nelle quali,
li lembo viene posizionato l mm coronai mente alla disepitelizzate guarisce per seconda intenzione.
CEJ e stabilizzato con punti staccati che ancorano L'adattamento del tessuto cheratinizzato marginale
le papille chirurgiche al connettivo interdentale alla convessità delle corone anatomiche minimizza
(papille anatomiche disepitelizzate). l'esposizione del coagulo e garantisce stabilità ai
La porzione più coronale delle papille anatomiche tessuti molli riposizionati.
761
29
762
Lembo pos1z1onato ap1calmente con osteoplast1ca buccale
763
29
Talora il disestetismo del sorriso riguarda solo alcuni apicalmente con osteoplastica buccale. Ciò consen-
elementi dentari (incisivi laterali e canino di sinistra) te di evitare incisioni di svincolo, di armoniuare i
che appaiono corti e presentano tessuti gengivali margini gengivali e di ottenere tessuti molli sottili
spessi e frequentemente infiammati. La tecnica chi- e di spessore uniforme. Tutti questi fattori contri-
rurgica è sempre la stessa, cioè lembo a busta (esteso buiscono al miglioramento dell'estetica del sorriso.
da primo premolare a primo premolare) posizionato
Lo scollamento del lembo evidenzia una distanza L'eruzione passiva appartiene, di conseguenza, alla
fisiologica l mm) tra la CEJ e la cresta ossea sottoclasse "A"
buccale.
764
Lembo posizionato apicalmente con osteoplastica buccale
765
29
766
Lembo posiZionato ap1calmente con osteoplast1ca ed ostectomia buccale
LEMBO POSIZIONATO APICALMENTE

CON OSTEOPLASTICA
ED OSTECTOMIA BUCCALE
Èil trattamento dell'eruzio-
ni passiva di tipo "lB" e "2B"
Spesso, la mancanza dello
spazio fisiologico (1-2 mm)
tra la CEJ e la cresta ossea
buccale, per le fibre sovra-
crestali è un reperto casuale
che si evidenzia al momen-
to dello scollamento del
lembo vestibolare. Sia il
sounding che la radiografia
endorale, infatti, non con-
sentono di differenziare
con certez.za le sottoclassi
"A" e "B" e, soprattutto, non
permettono di conoscere in
anticipo l'esatta distanza tra
CEJ e cresta ossea in ogni
singolo elemento dentario
affetto da eruzione passiva
alterata. Ciò non costituisce
un problema se si utilizza la
tecnica a lembo (e non la
gengivectomia) per il tratta-
mento chirurgico dell'eru-
zione passiva alterata.
Il disegno e lo scollamento
del lembo vestibolare non
differiscono in nulla da
quelli precedentemente
descritti. Lo scollamento
a spessore totale termina
3-5 mm apicalmente alla
cresta ossea buccale.
767
29
L'ost ectomia buccale viene
eseguita dopo che l'osteopla-
stica ha permesso di ridurre
lo spessore osseo buccale ed
int erprossimale. L'ostectomia
viene eseguita con piccoli scal-
pelli ossei (PF l , 2, 4) e ha lo sco-
po di esporre l mm di superficie
radicolare apicalmente alla CEJ.
Alla cresta ossea buccale viene
conferito un andamento paral-
lelo alla CEJ. Poiché il cemento
radicolare rappresenta il tessu-
to su cui si inseriscono le f ibre
sovracrestali, la levigatura del-
la superficie radi colare esposta
non deve essere eseguita.
768
Lembo posizionato ap1calmente con osteoplast1ca ed ostectomia buccale
Il miglioramento dell'estetica del sorriso è già evidente ad una settimana dalla chirurgia.
A tre mesi dalla chirurgia il dentista referente ese- Il sorriso del paziente risulta migliorato già al
gue una trasformazione estetica dell'incisivo latera- momento della rimozione della sutura.
le sinistro, conoide, mediante restaurativa additiva
in composito.
Ad un anno è evidente il miglioramento dell'estetica dente-gengivale.
769
29
Talora un volto luminoso può essere spento dal

sorriso gengivale. Il paziente spesso non conosce la
ragione vera dell'inestetismo del suo sorriso.
In particolare, la paziente lamentava l'inestetismo
legato alla frattura dell'incisivo centrale di destra e
richiedeva il riallineamento dei margini incisali degli
incisivi centrali mediante, se possibile, !"'accorcia-
mento" dell'incisivo centrale di sinistra.
770
Lembo posiztonato apicalmente con osteoplasttca ed ostectomia buccale
Dovrà essere il clinico a spiegare al paziente le Spesso è sufficiente mostrare al paziente il proprio
cause dell'inestetismo e a motivarlo con materiale viso, sostituendo il sorriso gengivale con un sorri-
fotografico e moke-up estetici. so armonico, per motivarlo ad eseguire l'intervento
chirurgico.
Utile ai fini della motiva-

zione del paziente è anche
mostrargli che, nonostante
una buona igiene, la placca
batterica tende a permanere
proprio laddove la gengiva
ha contorni piatti e "copre i
denti" Risulta così facilitata
la formazione delle "pseudo-
tasche gengivali"
* Journal de Parodontologie et
d'lmplantologie Orale 2010.
771
Dopo lo scollamento del lembo si evidenzia che a questo spazio è assai ridotto (incisivo centrale e
livello di alcuni denti (canino di destra) c'è lo spazio laterale di destra e canino di sinistra) o, addirittura,
minimo {l mm) sulla superficie radicolare per l'inser- assente (incisivo centrale e laterale di sinistra).
zione delle fibre sovracrestali, mentre su altri denti
Mentre le osteoplastiche buccale ed interprossima- solo a livello dei denti privi dello spazio biologico
le vengono eseguita a livello di tutti i denti com- necessario per l'inserzione delle fibre sovracrestali.
presi nel lembo, l'ostectomia buccale è realizzata
29
Il posizionamento del lembo l mm coronale alla CEJ Dopo una settimana, i tessuti molli correttamente
dei denti trattati ha come obiettivo principale quel- posizionati permetteranno al paziente di sorridere
lo di accelerare il processo clinico di guarigione. senza i segni della chirurgia.
772
lembo posiz1onato ap1calmente con osteoplastica ed ostectom1a buccale
Due settimane dopo la chirurgia viene eseguito il definitiva. La paziente ha così la possibilità di veder-
moke-up estetico con resina composita dell'incisi- si per un paio di giorni nel suo ambiente domestico
vo centrale di destra, per mostrare alla paziente il senza le possibili influenze derivanti dall'essere in
risultato finale prima di procedere alla ricostruzione ambulatorio e dalla presenza del clinico.
Solo dopo l'assenso del paziente si procede alla ricostruzione definitiva del dente fratturato.
{Per gentile concessione del Dott. Carlo Monaco.)
* Journal de Parodontologie et d'lmplantologie Orale 2010.

773
29
* journal de Parodontologie et d'lmplantologie Orale 2010.
774
Lembo posizionato apicalmente con osteoplastica ed ostectomia buccale
775
Eruzione passiva alt erata
A volte, l'eruzione passiva alterata si asso-

cia ad anomalie dei tessuti duri dentali
{soprattutto anomalie dello smalto). In
questo caso l'approccio chirurgico non ha
solo obiettivi estetici e parodontali {elimi-
nazione delle pseudotasche), ma ha anche
lo scopo di consentire il trattamento con-
servativo dell'anomal ia dello smalto in un
campo operatorio isolato mediante la diga
di gomma.
29 La presenza di un'anomalia dello smalto deve ni del normale andamento festonato del margine
essere sospettata quando sono presenti alterazio- gengivale (freccia).
Anche in questa situazione clinica, lo spazio biologico livello degli incisivi centrali e laterali. Sull'incisivo cen-
per l'inserzione delle fibre sovracrestali nel cemento trale, dove è presente l'anomalia dello smalto, la cresta
radicolare è presente solo a livello dei canini, mentre ossea, così come il margine gengivale, presentano un'al-
dev'essere ottenuto chirurgicamente {ostectomia) a terazione del normale andamento festonato (freccia).
776
Lembo posizionato ap1calmente con osteoplast1ca ed ostectom1a buccale
L'ostectomia vestibolare a livello dell'incisivo cen- possibile applicare l'uncino della diga di gomma
trale di destra permette di esporre una porzione necessaria per l'isolamento del campo operatorio.
di superficie radicolare apicale alla CEJ in cui è
m
29
778
Il miglioramento estetico è evidente sia per quan- La guarigione ad l anno mostra il ripristino del nor-
to riguarda il sorriso che per l'armonia dei tessuti male andamento festonato del margine gengivale.
mucogengival i.
La risposta dei tessuti molli al restauro in compo- (su ll'incisivo centrale di sinistra), con assenza di
sito (sull'incisivo centrale di destra) non differisce segni infiammatori e presenza della medesima
da quella dei tessuti molli allo smalto del dente altezza di tessuto cheratinizzato buccale.
779
La difficoltà del mantenimento igienico e la per- alterata nell'arcata inferiore. La tecnica chirurgica
sistenza/recidiva di segni infiammatori e pseu- è la stessa descritta per l'arcata superiore: lem-
dotasche vestibolari rappresentano l'indicazione bo spostato apicalmente più osteoplastica e, se
29 al trattamento chirurgico dell'eruzione passiva necessaria, ostectomia vestibolare.
La necessità di eseguire l'ostectomia vestibolare vie- L'osteoplastica vestibolare viene eseguita prevalen-
ne valutata dopo lo scollamento del lembo, quando temente a livello interdentale per ridurre lo spes-
non c'è spazio sufficiente (almeno l mm) tra la CEJ e la sore osseo bucco-linguale (frecce).
cresta ossea buccale per l'inserzione delle fibre sovra-
crestali nel cemento radicolare.
780
L'osteoplastica permette di formare aree conca-

ve interdentali (docce ossee) in cui "alloggiano"
le papille chirurgiche assottigliate. Ciò consente
di minimizzare la ricrescita coronale del tessuto
molle vestibolare.
Il lembo viene suturato con punti staccati l mm

coronalmente alla CEJ dei denti trattati. La por-
zione più coronale delle papi Ile anatomiche dise-
pitelinate guarisce per seconda intenzione.
781
L'allungamento delle corone cliniche dei denti trat- tessuto cheratinizzato a livello dei denti trattati.
tati facilita il controllo di placca da parte del Entrambi questi fattori contribuiscono ad otti-
29 paziente. Il riposizionamento apicale del lembo

permette di conservare un'altezza omogenea di
mizzare il risultato estetico finale.
782
Talora, l'eruzione passiva alterata nell'arcata infe- no piatto del margine gengivale, unitamente alle
riore è talmente pronunciata da rendersi evidente pseudotasche vestibolari, rendono assai difficile il
nel sorriso (freccia}. controllo igienico da parte del paziente e solo par-
Inoltre, la ridotta dimensione dei denti, il contor- zialmente efficace il lavoro dell'igienista.
783
29
784
Lembo pos1z1onato ap1calmente con osteoplast1ca ed ostectom1a buccale
Il trattamento chirurgico dell'eruzione passiva di L'unica differenza riguarda la posizione dell'incisio-

tipo 2 non differisce da quello del tipo l. Si tratta ne che è tanto meno paramarginale e tanto meno
di un lembo posizionato apicalmente con osteopla- festonata quanto minore è l'altezza del tessuto che-
stica vestibolare (soprattutto a livello interdentale). ratinizzato buccale. L'ostectomia buccale è indicata
solo nel caso di sottoclasse di tipo "B"
In pazienti cariorecettivi, l'eruzione passiva altera- conservativi. L'approccio chirurgico ha anche lo

ta rappresenta un fattore predisponente la carie. scopo di esporre tessuto dentale sano, necessario
La vicinanza dei tessuti gengivali rende spesso per ottenere l'isolamento del campo operatorio e
inadeguato l'isolamento del campo operatorio, per eseguire una corretta terapia restaurativa.
favorendo l'infiltrazione secondaria dei restauri
L'incisione sarà più o meno para-

marginale a seconda dell'alteua
del tessuto cheratiniuato bue-
cale. A livello degli incisivi cen-
trali e dei canini, dove l'alteua
del tessuto gengivale è minima
2 mm), tutto il tessuto cherati-
niuato viene preservato e scol-
lato a spessore totale, inserendo
direttamente lo scollaperiostio
nel solco vestibolare.
Dove è presente un'altezza
maggiore di tessuto cheratiniz-
zato (incisivi laterali), si esegue un'incisione paramargi- sempre paramarginali. Ne risulta una banda di tessuto
nale. Indipendentemente dalla posizione dell'incisione cheratiniuato uniforme (in alteua e spessore) a livello
vestibolare, le papille chirurgiche vengono disegnate di tutti gli elementi dentari compresi nel lembo.
785
Lo spazio biologico per le

fibre sovracrestali è pre-
sente solo a livello del
canino di destra; mentre
per tutti gli altri elementi
dentari è necessario ese-
guire l'ostectomia vestibo-
lare per esporre il cemento
radicolare apicale alla CEJ.
L'osteoplastica vestibolare
viene eseguita a livello di
tutte le aree interdentali.
29
786
Al momento della cementazione delle faccette a na armonia tissutale e un sensibile miglioramento

livello degli incisivi centrali è presente una buo- dell'estetica del sorriso.
787
Il trattamento chirurgico dell'eruzione passiva con- alterata. li trattamento chirurgico dell'eruzione pas-
sente di ottimizzare da un punto di vista estetico il siva (lembo posizionato apicalmente con osteopla-
risultato di una riabilitazione protesica. Gli incisivi stica ed ostectomia limitata all'incisivo centrale)
centrale e laterale di destra, dopo ripetuti rifaci- permette di armonizzare l'andamento del margine
menti di otturazioni in composito, necessitano di gengivale. A 4 mesi dalla chirurgia viene eseguita la
una ricostruzione protesica definitiva. riabilitazione protesica definitiva con due cerami-
L'incisivo centrale risulta estruso e i denti adiacenti che integrali.
si trovano in una condizione di eruzione passiva
29
cessione del Dott.

Guido Gori e
deii'Odt. Danilo
Mileo, Roma.)
788
Lembo pos1z1onato ap1calmente con osteoplast1ca ed ostectom1a buccale
Talora, per il miglioramento estetico del sorriso

sono necessari, oltre al trattamento chirurgico
dell'eruzione passiva, anche piccoli spostamenti
ortodontici. Nel caso di pazienti adulti con pseu-
dotasche vestibolari è consigliabile eseguire il trat-
tamento ortodontico dopo chirurgia parodontale.
Il trattamento ortodontico può essere anticipato

già a 3-4 settimane dalla chirurgia per il trattamento
dell'eruzione passiva.
789
Letture cons1gllate
LETIURE CONSIGLIATE
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793
TERAPIA FARMACOLOGICA
ED IGIENICA POSTCHIRURGICA
IN PAZIENTI SOTTOPOSTI
A CHIRURGIA MUCOGENGIVALE
Terap1a farmacologica ed igienica postch1rurgica in pazienti sottoposti a chirurgia mucogengivale
La chirurgia mucogengivale, essendo una chirur- L'infezione della ferita vestibolare è un evento
gia dei tessuti superficiali, presenta raramente rarissimo. Relativamente più frequente è, invece,
delle complicanze postchirurgiche e la morbidità l'infezione della ferita palatale nel caso di prelievi
del paziente è generalmente molto limitata. Tra di innesti gengivali o connettivali.
le complicanze devono essere considerate quelle
infettive e quelle emorragiche.
30
Èesperienza dell'Autore che l'infezione della ferita gia mucogengivale con prelievi palatal i. La terapia
palatale si verifichi più frequentemente in pazienti antibiotica (Amoxicillina + Acido Clavulanico, com-
sottoposti a tecniche di prelievo dell'innesto con- presse da l gr) inizia l ora prima della chirurgia con
nettivale, quando il lembo primario va incontro 2 gr e continua con l gr sei ore dopo l'intervento
a deiscenza/necrosi. Molto più rara è l'infezione (profilassi antibiotica).
della ferita palatale che guarisce per seconda inten- L'assunzione degli antibiotici continua nei 5 giorni
zione dopo prelievi di innesti epitelio-connettivali. successivi la chirurgia, con un dosaggio giornaliero
La ragione di ciò non è conosciuta, ma è probabile di 2 gr (l gr ogni 12 ore). Dato il basso rischio infet-
che giochi un ruolo importante la maggior profon- tivo non vengono prescritti antibiotici, a meno che
dità raggiunta durante il prelievo e il minor spesso- non ci siano delle ragioni legate allo stato di salute
re dei tessuti molli lasciati a protezione dell'osso generale del paziente (pazienti diabetici, immune-
palatale, quando si eseguono tecniche di prelievo depressi o che necessitano di profilassi antibiotica
dell'innesto connettivale (vd Capitolo 21: 'Tecniche per il rischio dell'endocardite batterica), in soggetti
di prelievo dell'innesto connettivale'}. Per prevenire sottoposti a chirurgia mucogengivale eseguita con
la complicanza infettiva si è soliti prescrivere anti- soli lembi peduncolati.
biotici nei pazienti che verranno sottoposti a chirur- In tutti i pazienti sottoposti a chirurgia mucogengi-
796
Terapia farmacologica ed 1gien1ca postch1rurgica m pazienti sottoposti a chirurg1a mucogeng1vale
vale (con o senza prelievi palatali), per prevenire il clorexidina al 2%, sia immediatamente prima che
rischio infettivo, è fondamentale l'uso postchirur- subito dopo la rimozione dei punti.
gico degli sciacqui con collutori contenenti clore- Nella settimana successiva alla rimozione della
xidina. È importante che il paziente venga istruito sutura il paziente continua ad utilizzare gli sciacqui
su come eseguire l'applicazione del collutorio, con clorexidina per 3 volte al giorno ed evita anco-
perché l'efficacia della clorexidina dipende dal la ra il controllo meccanico della placca batterica.
sostantività, cioè dalla sua capacità di legarsi ai tes- Dalla terza settimana dopo la chirurgia il paziente
suti duri e molli intraorali. Perché possa avvenire riprende lo spazzolamento con setole ultramorbide
questo legame è importante che il liquido rimanga e movimento a rullo (tecnica roll) con direzione
a contatto con i tessuti e che quindi il paziente apice-coronale (dai tessuti molli verso il dente). In
lo tenga fermo per l minuto nella zona operata. questa fase si sconsiglia al paziente l'uso del den-
L'eccessivo movimento di liquido, oltre a ridurre tifricio che ridurrebbe l'effetto "massaggio" delle
l'efficacia della clorexidina, potrebbe destabilizzare setole facendole scivolare sui tessuti.
il coagulo e favorire sanguinamenti postchirurgici. Lo spazzolino ultramorbido viene usato per 3-4 set-
Proprio per prevenire sanguinamenti si consiglia timane durante le quali il paziente continua a fare gli
di non fare sciacqui con la clorexidina la restan- sciacqui con il collutorio due volte al giorno (mattina
te parte del giorno dell'intervento. Terminate le e sera). A circa 6-7 settimane dalla chirurgia il paziente
suture, il paziente esegue un'applicazione locale comincia ad utilizzare lo spazzolino a setole morbide
con un collutorio contenente clorexidina al 0,2% e riprende l'igiene interdentale con il filo "fit floss" o
per l minuto, cercando di tenere il liquido fermo con la parte morbida del filo "superfloss" Durante il
nell'area operata. primo mese in cui il paziente usa lo spazzolino morbi-
Nel periodo postoperatorio, la clorexidina viene do continua anche gli sciacqui di clorexidina l volta al
prescritta ad una concentrazione dello 0,12% tre giorno, di sera dopo l'igiene orale. li paziente riprende-
volte al giorno, con applicazioni di un minuto, rà l'uso dello spazzolino a setole medie (sempre con
cominciando dal giorno successivo all'intervento, tecnica roll di spazzolamento) solo dopo alcuni mesi,
fino alla rimozione della sutura (14 giorni). quando si evidenzierà clinicamente l'incremento del
Il paziente non deve usare nessuno strumento tessuto cheratinizzato e/ o dello spessore gengivale.
(spazzolino e filo interdentale) per il controllo L'uso prolungato del collutorio contenente clorexidi-
meccanico della placca batterica. na provoca la formazione di macchie o pigmentazioni
Il giorno della rimozione della sutura il paziente sui denti.
esegue un'applicazione locale di collutorio con In base all'esperienza dell'Autore l'entità della colo-
797
Terapia farmacologica ed igienica postchirurgica in pazienti sottoposti a chirurgia mucogengivale
razione dei denti dovuta all'uso della clorexidina è concentrazione e di durata ci sono pazienti i cui den-
legata più alla risposta individuale del paziente che ti si macchiano molto di più di altri.
al tipo di collutorio usato. A parità di collutorio, di Le macchie vengono rimosse durante le sedute di
30 controllo e di richiamo igienico professionale che

vengono programmate con scadenza mensile per i
primi 3 mesi dopo la rimozione delle suture e tri-
mestrale per i restanti mesi del primo anno. Molto
più rare sono altre reazioni da clorexidina, come le
lesioni desquamative della lingua o la lingua villosa
o pigmentata.
Più frequenti sono alcuni disturbi soggettivi col-
legabili all'impiego della clorexidina, quali la ridu- ridurre la concentrazione del collutorio diluendolo
zione della sensibilità gustativa e la sensazione di al 50% con acqua. Nei casi più severi è necessario
bruciore della lingua e delle mucose. interrompere l'uso del collutorio sostituendolo con
prodotti a base di oli essenziali.
In caso di sintomatologia lieve è spesso sufficiente Per quanto riguarda le complicanze emorragiche,
798
Terap1a farmacologica ed 1g1emca postch1rurg1ca 1n paz•ent1 sottoposti a ch1rurg1a mucogeng1vale
sono anch'esse piuttosto rare se si seguono alcuni si verifica immediatamente. può succedere che, a
accorgimenti. Il più importante di tutti è quello di distanza di tempo, sì formi un coagulo spesso al di
anticipare il più possibile. durante l'intervento. l'inci- sotto dei tessuti moll1 del lembo. Nella migliore
sione "superficiale" delle fibre muscolari che permet- delle ipotesi questo eccesso d1 coagulo può portare
te l'avanzamento coronale del lembo. Questa incisio- alla formazione di ematomi importanti a livello del
ne deve essere eseguita subito dopo lo scollamento labbro e. talora. estes1 alla zona infraorbitana ed
a spessore totale del tessuto apicale alle espos1z1oni al mento del paziente; nell'ipotesi pegg1ore SI può
radicolari e non deve essere mai rimandata all'attimo verificare un'emorragia con fuoriuscita di sangue tra
che precede la sutura del lembo. Htessuto margmale del lembo e le corone de1denti.
L'incisione delle fibre muscolari superficiali si L'emorragia SI verifica frequentemente la notte suc-
accompagna ad un aumento del sanguinamento cessiva all'intervento, quando la posizione distesa
locale. Questo si può verificare Immediatamente ed eventuali traumi involontan portano alla rottura
o. talora. a distanza di vari minuti (fino anche a 30 del coagulo 1n eccesso. Ne denva un forte stato di
minuti), per l'effetto del vasocostrittore contenuto preoccupazione per d paziente.
nell'anestetico. Terminata l'incisione superficiale, i Il distacco del tessuto marginale del lembo dalle coro-
tessuti moll1 del lembo vengono protetti con una ne dei denti, provocato dal passaggio dì sangue. può
garza mantenuta in costante compressione apica- portare ad una deiscenza precoce del lembo e mettere
le durante tutte le fasi successive dell'intervento a risch1o il risultato dell'intervento chirurg1co. A volte.
(levigatura radici, disepitelizzazione papi Ile. prelievi il giorno dopo la chirurg1a il paziente si presenta con
e suture di innesti), fino al momento delle suture. un coagulo che copre tutta la superficie del dente; è
Durante questo lasso di tempo (circa 30 minuti) il necessario quindi tranqu1lliuarlo e cercare di rimuovere
sanguinamento in eccesso provocato dall'incisione il coagulo delicatamente. con una garzina imbevuta di
superficiale cessa completamente. Al contrane. se agente antiemorragico (Tranex o Ugurol).
l'incisione superficiale viene posticipata al momen- Un'altra possibile causa di emorragia e il prelievo
to che precede la sutura e il sanguìnamento non palatale. Il rischio aumenta con l'aumentare del-
799
la profondità e della dimensione apico-coronale di emorragia palatale. Dopo la sutura palatale, nel
del prelievo. L'utilizzo della tecnica dell'innesto caso ci sia ancora un eccesso di sanguinamento, si
gengivale disepitelizzato (vd Capitolo 21: "Tecniche consiglia di applicare localmente una garza imbe-
di prelievo dell'innesto connettivale'}, che riduce vuta con un agente antiemorragico, tenendola in
la profondità del prelievo palatale e l'impiego di compressione per circa 15 minuti.
tecniche chirurgiche di ricopertura radicolare che Una volta ottenuto il controllo del sanguinamento
necessitano di una dimensione apico-coronale si consiglia l'uso dell'impacco chirurgico (coe-pack),
ridotta dell'innesto connettivale (tecniche bilami- per evitare che traumi locali durante la notte suc-
nari) e gengivale (tecnica a 2 fasi), permettono di cessiva all'intervento portino a rottura del coagulo
limitare questo rischio. L'aggiunta di collagene equi- e, quindi, alla ripresa del sanguinamento.
30 no (Gingistat®) a protezione della ferita palatale

contribuisce ulteriormente a minimizzare il rischio
Al fine di ridurre il rischio emorragico postchirurgico
è necessario consigliare al paziente l'uso di impacchi
di ghiaccio per almeno 4-5 ore dopo l'intervento. Anche i consigli alimentari e comportamentali
Il ghiaccio non deve essere applicato continuativa- postchirurgici sono importanti per ridurre il rischio
mente, ma con applicazioni di 10 minuti intervallate emorragico o di disturbo delle fasi precoci di guari-
a periodi di 15 minuti in cui si cessa l'applicazione. gione della ferita. Si consiglia una dieta semiliquida
Gli impacchi di ghiaccio servono anche per ridurre il per il giorno dell'intervento (sono da evitare anche i
gonfiore postoperatorio. cibi caldi) e il giorno successivo; passando successi-
Per questo scopo, oltre che per quello antidolorifi- vamente a cibi morbidi, non taglienti (evitare croste
co, vengono prescritti farmaci antinfiammatori non di pane, cracker) e facilmente masticabili. In merito
steroidei. Una compressa di ibuprofene da 600 mg al comportamento occorre evitare traumi locali e
presa 30 minuti prima della chirurgia ed un'altra 6-8 attività sportiva o sforzi intensi per almeno una set-
ore dopo, rappresentano la terapia antinfiammatoria. timana dopo l'intervento.
Nel caso di dolore postoperatorio (raro) il paziente
continua con l compressa ogni 12 ore al bisogno.
800
Considerazioni conclusive sulla terapia farmacologica ed igienica postchirurgica in pazientt sottoposti a chirurgia mucogengivale
TERAPIA FARMACOLOGICA E IGIENICA

POSTCHIRURGICA E CONSIGLI
COMPORTAMENTALI EALIMENTARI
TERAPIA ANTIBIOTICA
(solo per tecniche ad innesto)
2 gr amoxicillina + acido clavulanico l ora prima della chirurgia
l gr 6 ore dopo la chirurgia
l gr ogni 12 ore per 5 giorni successivi
TERAPIA ANTINFIAMMATORIA
(per tutte le tecniche chirurgiche)
ibuprofene 600 mg l compressa 30 minuti prima della chirurgia
l compressa 6 ore dopo la chirurgia
l gr ogni 12 ore al bisogno per i giorni successivi
TERAPIA ANTIMICROBICA LOCALE CON COLLUTORIO CONTENENTE CLOREXIDINA

(per tutte le tecniche chirurgiche)
l applicazione (clorexidina 0,2%) per l minuto localmente dopo suture
l applicazione (clorexidina 0,12%) per l minuto, 3 volte a[ giorno per 14 giorni
l applicazione (clorexidina 0,2%) per l minuto localmente prima e dopo la rimozione delle suture
l applicazione (clorexidina 0,12%) per l minuto, 3 volte a[ giorno per 7 giorni
l applicazione (dorexidina 0,12%) per l minuto, 2 volte al giorno+ spazzolino ultramorbido per 3-4 settimane
l applicazione (clorexidina 0,12%) per l minuto, l volta a[ giorno + spazzolino morbido e filo fit floss per
4 settimane
spazzolino morbido e filo fit floss per 3-6 mesi
CONSIGLI COMPORTAMENTALI POSTCHIRURGICI

impacchi di ghiaccio per 4-5 ore (applicazioni di 10 minuti alternati da 15 minuti di riposo)
no traumi locali
no attività sportiva o sforzi intensi per l settimana
CONSIGLI ALIMENTARI POSTCHIRURGICI

dieta semiliquida e tiepida per il giorno dell'intervento
dieta semiliquida per il giorno successivo
dieta con cibi morbidi, non taglienti e facilmente masticabili per 14 giorni
801
'
LETTURE CONSIGLIATE
JESKE A, ZAHROWSKI ). Good evidence supports ibuprofen as ROBIN A. SEYMOUR, STEPHEN D. Antibiotics and
an effective and safe analgesie for postoperative pain. J Am chemoprophylaxis. Periodontology 2000;46{1):80-108.
Dent Assoc 2010 May;141{5):567-8. SANZ M, NEWMAN MG, ANDERSON L, MATOSKA W,
NEWMAN MG, SANZ M, NACHNANI S, SALTINI C, OTOMO-CORGEL ). SALTINI C. Clinica! enhancement of
ANDERSON L. Effect of 0.12% chlorhexidine on bacterial post-periodontal surgical therapy by a 0.12% chlorhexidine
recolonization following periodontal surgery. J Periodontol gluconate mouthrinse. J Periodontol1989 Oct;60{10):570-6.
1989 Oct;60{l0):5n-81.
ONG CK, SEYMOUR RA. An evidence-based update of the use of
analgesics in dentistry. Periodontol 2000 2008;46:143-64.
30
802
-
STRUMENTAZIONE
CHIRURGICA
Strumentazione chirurgica
La strumentazione è molto importante in chirurgia scano assolutamente l'unica possibilità presente sul
estetica mucogengivale. La scelta degli strumenti mercato. Il criterio adottato per la presentazione
è uno dei fattori che influenzano il successo del dello strumentario è quello della successione tem-
trattamento. porale con cui gli strumenti vengono utilizzati nel
Gli strumenti che verranno presentati rappresenta- corso di un intervento di chirurgia estetica muco-
no una scelta individuale dell'Autore e non costitui- gengivale.
31
MISURAZIONE DELLA RECESSIONE
E DEL SONDAGGIO BUCCALE.
PREDETERMINAZIONE
DELLA RICOPERTURA RADICOLARE.
STUDIO DEL POSIZIONAMENTO
DELLE INCISIONI
Si esegue con la sonda parodontale PCUNOS da
15 mm o Williams da 10 mm.
804
Strumentaz1one ch1rurg1ca
DISEGNO DEL LEMBO

(O DISEGNO DELL'INCISIONE)
Si intende la linea di sanguinamento che si forma
in seguito all'introduzione della lama del bisturi nel
tessuto connettivo subepiteliale. Serve come guida
per la successiva incisione.
Il disegno dell'incisione viene eseguito con una

microlama (USM-6700) montata su porta-lama "tipo
Beaver" oppure con una lama lSc (Swan-Morton o
Kai) (montata su porta-lama tondo tipo Bard Parker).
La lama 15, data la sua dimensione, non è idonea ad
eseguire il disegno dell'incisione e l'incisione stessa. Il
confronto tra la punta della lama l Sc e la USM-6700
mette in evidenza che, se usata in punta, non vi sono
significative differenze dimensionali tra le due lame.
Pertanto, possono essere utilizzate entrambe.
805
Strumentazione chirurgi ca
INCISIONE spessore parziale, tipica delle papille chirurgiche,

Si intende l'introduzione della microlama USM-6700 la lama del bisturi procede quasi parallelamente
o lama 15c lungo il disegno dell'incisione o della alla superficie mucosa esterna. Nell'incisione sharp,
linea di sanguinamento con un'inclinazione che varia tipica della parabola vestibolare di un'incisione para-
a seconda che si voglia eseguire un'incisione a spes- marginale, la lama è perpendicolare ai piani sotto-
sore parziale (split) o netta (sharp). Nell'incisione a stanti.
,......) ...
, ... ·· _,.
31
Strumentazione ch1rurg1ca
SCOLLAMENTO DEL LEMBO

Si esegue con lo scollaperiostio e consente di sol-
levare il lembo a spessore totale. Lo scollaperiostio
viene introdotto all'interno del solco vestibolare o
nello spessore tissutale ottenuto con incisione sharp
paramarginale.
Si utilizzano scollaperiostio smussi di diametro festonatura del margine gengivale (o dell'incisione

variabile. Come criterio generale si impiega lo scol- paramarginale).
laperiostio più largo, all'aumentare dell'arco della
807
Strumentazione ch irurgica
MOBILIZZAZIONE DEL LEMBO

Si ottiene mediante due incisioni, una "profonda" che
distacca le fibre muscolari dal periostio e una "superficia- .... ·•· ·'
le" che distacca le fibre muscolari dal tessuto connettivo .: '(,:
del lembo chirurgico. ----- .
Entrambe vengono eseguite con una lama lSc montata su
porta bisturi tipo "Bard Parker"
Nell'incisione "profonda" la lama procede apicalmente, parallelamente alla cresta ossea.
31
BOB
Strumentazione chtrurgica
La mobilizzazione del lembo in aree

di difficile accesso (al di sotto della
papilla interincisiva o distalmente al
dente più distale di un lembo a busta)
viene eseguita con la microlama USM-
6700 montata su porta-lama Beaver.
Nell'incisione "profonda" la lama procede apical- Nell'incisione "superficiale" la lama procede api-
mente parallela all'osso alveolare e distacca le fibre calmente parallela alla superficie mucosa esterna e
muscolari dal periostio. distacca le fibre muscolari dal connettivo del lembo.
809
St rumentazione chirurgica
L'adeguata mobilillalione del lembo viene con-

trollata mediante l'uso di pinlette dritte e/o cur-
ve anatomiche atraumatiche.
31
810
Strumentaz1one ch1rurg1ca
LEVIGATURA DELLE RADICI

Si esegue con le curette (mini five). Le più indicate
per la levigatura della superficie vestibolare sono
la 7/ 8 e la 11112.
La curette viene utiliz.z.ata con il bordo tagliente
contro la superficie radicolare. Prima si leviga la
metà distale dell'esposiz.ione radicolare e, suc-
cessivamente, si cambia l'estremità della curette
e si leviga la metà mesiale della radice esposta.
TRATIAMENTO CHIMICO
DELLA SUPERIFICIE
RADICOLARE
Si esegue con EDTA al24% applicato
2 minuti sull'esposiz.ione radicolare.
811
DISEPITELIZZAZIONE DELLE
PAPILLE
La base delle papille viene disepite-
liuata con la microlama USM-6700
montata su porta-lama Beaver.
31 Il vertice delle papille viene disepitelizzato con

forbicine curve da microchirurgia.
812
SUTURA
La sutura viene eseguita con porta aghi diritto (tipo
Castroviejo) da microchirurgia (a punta sottile).
FILO DI SUTURA
Il filo di sutura dell'innesto connettivale è una sutura
Vicryl 7-0 riassorbibile con ago P1 (3/8 di cerchio) di
6,6mm.
FILO DI SUTURA
Il filo di sutura del lembo (suture sospese) è una
sutura PGA 6-0 riassorbibile con ago tagliente C3
(3/8 di cerchio) di 11 mm, oppure sutura Vicryl viola
6-0 riassorbibile con ago tagliente C3 (3/8 di cer-
chio) di 13 mm.
813
Strumentaz1one c h ir urgica
EMOSTASI PALATALE
Nel caso di prelievi epitelio-connettivali si utilizza
collagene equino fibrillare (gingistat) stabiliuato con
suture compressive {PGA o Vicryl 6-0, 5-0).
31
RIMOZIONE SUTURA
Si utilizzano forbici curve a punta sottile (non da
microchirurgia).
814
La chirurgia estetica mucogengivale si dedica al tratta-
mento delle alterazioni estetiche mucogengivali.
Queste possono essere rappresentate dalle recessioni
gengivali (spesso associate ad abrasioni e/o carie ra-
dicolari) o, al contrario, dall'eruzione passiva alterata.
Obiettivi della chirurgia estetica mucogengivale sono
anche l'incremento di volume ed altezza gengivale in-
torno ad elementi protesici o impianti e il riempimento
di sostanza delle selle edentule.
In questo libro vengono descritte ed illustrate le tecni-
che di chirurgia mucogengivale applicate alla dentatura
naturale o agli impianti con l'obiettivo primario di soddi-
sfare le richieste estetiche del paziente.
Prof. GIOVANNI ZUCCHELLI DDS, PhD

Nell988 Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria.
Nell999 Dottorato di Ricerca in Biotecnologie Mediche
presso l'Università degli Studi di Bologna.
Dal 2000 Professore Associato di Parodontologia presso
l'Università degli Studi di Bologna.
Vincitore di premi per la ricerca clinica in Parodontologia
in Europa e USA.
Socio attivo della SldP, membro della Federazione Europea
di Parodontologia e deii'American Academy of Periodon-
tology.
Membro dell'editoria! board deii'European Journal of Esthe-
tic Dentistry.
Autore di più di 100 pubblicazioni su riviste nazionali ed internazionali.
Relatore ai più importanti congressi nazionali ed internazionali di Parodontologia.
Coautore di due atlanti di chirurgia plastica parodontale (Ed. Martina).
Coautore del capitolo "Mucogingival therapy - periodontal plastic surgery" nel libro di Jan
Lindhe & Klaus Lang "Clinica! periodontology and implant dentistry" (ed. Wiley-Biackwell).

Chirurgia Estetica Mucogengivale - Zucchelli

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Chirurgia Estetica Mucogengivale - Zucchelli

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Giovann· Zucchelli

CHIRURGIA ESTETICA MUCOGENGIVALE l

DIAGNOSI DEl DISESTETISMI MUCOGENGIVALI 3

EZIOLOGIA DELLE RECESSIONI GENGIVALI 13

• PATOGENESI DELLE RECESSIONI GENGIVALI 61

PROGNOSI DELLE RECESSIONI GENGIVALI 69

DIFFICOLTÀ NELLA DIAGNOSI E PROGNOSI

PREDETERMINAZIONE DELLA RICOPERTURA RADICOLARE 97

.• INDICAZIONI AL TRATTAMENTO DELLE RECESSIONI GENGIVALI 107

D TECNICHE CHIRURGICHE DI RICOPERTURA RADICOLARE 113

• FATTORI CHE INFLUENZANO LA SCELTA DELLA TECNICA

SCELTA DELLA TECNICA CHIRURGICA 127

TERAPIA CAUSALE IN PAZIENTI DA SOTTOPORRE A CHIRURGIA

m TRATTAMENTO DELLA SUPERFICIE RADI COLARE 139

• AMELOGENINE IN CHIRURGIA MUCOGENGIVALE 149

m TRATTAMENTO DELLE ABRASIONI/CARIE CERVICALI

LEMBO SPOSTATO CORONALMENTE CON INCISIONI

m LEMBO SPOSTATO LATERALMENTE E CORONALMENTE 329

• INNESTO GENGIVALE 379

EI!] TECNICHE IN 2 FASI 403

IIJ TECNICHE DI PRELIEVO DELL'INNESTO CONNETTIVALE 425

m TECNICHE BILAMINARI 459

m TECNICHE BILAMINARI PER RECESSIONI MULTIPLE 499

m LEMBO SPOSTATO CORONALMENTE "A BUSTA"

m LEMBO SPOSTATO CORONALMENTE + INNESTO CONNETTIVALE

m TECNICHE COMBINATE PER RECESSIONI MULTIPLE 657

TERAPIA RESTAURATIVA-PARODONTALE PER RECESSIONI

CASI CLINICI COMPLESSI 693

m ERUZIONE PASSIVA ALTERATA 749

TERAPIA FARMACOLOGICA ED IGIENICA POSTCHIRURGICA

STRUMENTAZIONE CHIRURGICA 803

contemporaneamente tutti i denti della

Di grande utilità ai fini della diagnosi di

L'area degli incisivi

L'uso di lenti ingran-

2 primo passo verso

Talora può anche

Èimportante ricordare che apicalmente alla reces-

Da un punto di vista del-

2 non traumatizzare il tessuto

Talora il trauma sui tessuti molli può portare alla

Anche il filo inter-

La cleft può rimanere confinata entro il tessuto

3 è fondamentale interrompere l'azione traumati-

Non è possibile, infatti, eseguire un adeguato con-

Quando la cleft raggiunge la

Spesso la cleft si associa ad una precedente recessione gengivale.

Quando la lesione raggiunge

3 la superficie vestibolare del dente può provocare

La terapia ortodontica e soprattutto lo spostamen- stamento in direzione vestibolare continua si può

Come nel caso della lesione

Quando, in fase di contenzione, si formano recessioni gengivali molto

Frequente è il riscontro di recessioni multiple La tendenza dell'ortodonzia moderna ad evitare

3 sioni gengivali colpiscono tutti o quasi tutti i den-

Dopo intrusione e proclinazione degli incisivi superiori.

La protesi può essere causa di recessione gen-

Quando la recessione gengivale è causata da una

RECESSIONI GENGIVALI AD EZIOLOGIA BAlTERICA

topatogeni) provoca la per-

3 essere motivati sull'importanza dell'igiene orale

3 ca batterica è t'associazione con tasche vestibotari

... e molari inferiori. In questa regione il vestibolo è

Alcune recessioni gengivali possono formarsi a cau-

... o di infezioni periapicali di vecchia data non trattate.