Correzione Chirurgica Del Ginocchio Varo Nell'Adulto La Nostra Esperienza

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Correzione chirurgica
del ginocchio varo
nelladulto: la nostra
esperienza
Pubblicato da Samuele Passigli il
5 giugno 2013 in Ortopedia
Costa S. MD, Di Stefano
A. MD, Sessa A. MD,
Riccioli M. MD,
Pietropaolo A. MD,
Caruso F. MD.
Abstract
In questo articolo vengono
descritte le strategie e le
problematiche inerenti al
trattamento delle deformit in
varo-valgo delladulto,
analizzando il caso di un paziente
adulto affetto da ginocchio varo,
e danno condrale trattato con
placca di Puddu.
Definizione
Fisiologicamente larto inferiore
presenta un angolo di 10 tra
femore e tibia (valgismo
fisiologico), per inclinazione
verso il basso e medialmente del
femore quando la tibia verticale
(Fig 1.a).
Quando il suddetto angolo
aumenta, si parla allora di
valgismo patologico, nel caso in
cui questo diminuisca, o si
negativizzi, si parla di varismo.
Se presente varismo del
ginocchio, si osserva un
andamento della distanza tra i
condili femorali mediali rispetto
a quella esistente tra i malleoli
tibiali, con sovraccarico del
comparto mediale del ginocchio e
abduzione dellanca.
In aggiunta a questo, c da dire
che le variazioni assiali in varo,
possono essere legate anche a
cause dinamiche oltre che
strutturali, in quanto legato alla
dinamica del passo. Lesame
clinico permette di discriminare i
due aspetti. La combinazione di
flessione ed extrarotazione
dellanca da la falsa impressione
di ginocchio varo : importante
non confondere le due situazioni.
Quando il collo del femore
retroverso (extrarotazione) e il
ginocchio varo, la tibia pu
sviluppare un conflitto
torsionale, generato dal verso
opposto delle due rotazioni (Fig.
1.b).
Se presente valgismo del
ginocchio (detto anche
ginocchio a X) si ha un
aumento della distanza tra i
malleoli tibiali, rispetto alla
distanza esistente tra i condili
femorali, con sovraccarico del
comparto laterale del ginocchio e
adduzione dellanca (Fig. 1.c).
Anche la deviazione in valgismo
pu essere distinta in strutturale,
oppure pu trattarsi di un
atteggiamento dinamico indotto
dal carico e legato alla dinamica
del passo. La combinazione di
flessione e intrarotazione
dellanca da la falsa impressione
di valgismo del ginocchio. (1) Il
ginocchio valgo comporta un
sovraccarico del compartimento
laterale del ginocchio, che si
trova a sostenere la maggior
parte del peso corporeo durante
la deambulazione. Mentre un
valgismo modesto pu non avere
conseguenze cliniche, uno severo
pu condurre ad una
meniscopatia degenerativa
laterale fino ad unartrosi
precoce. Anche la rotula pu
soffrire del malallineamento in
valgo, sviluppando cos una
sindrome dolorosa rotulea. (2)
Etiologia, diagnosi e imaging
Le cause etiologiche che possono
essere correlate a queste
patologie sono et, lavoro,
eventuale attivit sportiva e
obesit, il tutto correlato e in
relazione a parametri locali:
entit della deviazione, lassit
legamentosa, pregressi
interventi, qualit dellosso,
grado di artrosi. Le noxae che pi
frequentemente determinano il
valgismo articolare sono fratture
di emipiatto tibiale non
sufficientemente ridotte, lesioni
capsulo-legamentose e le
deformit iatrogene: esiti di
meniscectomia laterale
aggressiva, ipercorrezione di un
ginocchio varo.
Una volta analizzato il quadro
clinico, caratterizzato
essenzialmente da gonfiore e
algia diffusa al compartimento
sofferente, si deve
necessariamente intervenire sulle
comorbidit che affliggono il
paziente e che hanno provocato
la deformit (diverso grado di
artrosi,instabilit ecc), valutando
per ogni singolo soggetto, il
trattamento pi adeguato.
Appare chiaro come elementi
quali, giovane et e il minor
grado di artrosi ci indirizzano
verso una terapia conservativa, o
meglio ancora verso un
trattamento chirurgico
finalizzato a evitare lulteriore
peggioramento nellambiente
articolare del ginocchio.
Per unadeguata pianificazione
dellintervento, diventa
essenziale uno studio diagnostico
per immagini con Rx
comprendente: la proiezione
anteroposteriore in ortostatismo
standard e in stress, arti inferiori
sotto carico,e soprattutto, la
proiezione postero anteriore in
ortostatismo a 45 di flessione
(Rosenberg) con raggio obliquo
di 10 dallalto in basso, assiali di
rotula e talvolta anche una T.C.
con ricostruzione 3D delle
immagini . Utile pu risultare
una RMN o unartroscopia, per la
valutazione della cartilagine e di
problematiche capsulo-
legamentose associate. (3)
Terapia chirurgica
Quando il quadro clinico e
radiografico gi ben delineato,
con ginocchio varo artrosico a
prevalente componente tibiale, o
deformit in varo inferiore a
15,o artrosi
monocompartimentale mediale
(Stadio 1-3 di Ahlback), o artrosi
femoro-rotulea lieve o moderata,
con presenza di dolore, range di
movimento di almeno 90 e
assenza di insufficienza
legamentosa, si ricorre al
trattamento chirurgico.
In linea di massima possiamo
affermare che il successo
dellintervento dipende dalla
confidenza che il chirurgo ha con
una tecnica e dalla qualit dei
materiali utilizzati anche se la
letteratura non ci aiuta ad avere
una risposta precisa sulle
tecniche pi appropriate
(osteotomia femorale o tibiale;
sottrazione mediale o addizione
laterale).
Indipendentemente da quelle che
possono essere predilezioni
personali noto come lutilizzo
del fissatore esterno possa
risolvere casi di deviazione in
associazione a ipometrie e vizi
torsionali (4); le placche
risultano vantaggiose nelle
correzioni delle deformit
metafisarie, riservando cos luso
di chiodi retrogradi ai casi di
deviazione iuxta-articolare (5).
Tuttavia anche in mani esperte le
osteotomie hanno percentuali di
insuccesso elevate non solo per
fattori indipendenti
dallaccuratezza dellintervento
come flebiti superficiali e
profonde e mancate
consolidazioni che secondo le
casistiche variano dal 3 al 10%,
ma anche per una non ottimale
correzione (6), lesioni dello S.p.e,
complicanze rotulee: dolori,
instabilit. Quando ci troviamo di
fronte ad un paziente che
presenti gi un quadro di artrosi
conclamata, la soluzione
protesica diventa preminente. (7)
Nel nostro caso, si preferito
mettere in atto unosteotomia
valgizzante tibiale con placca di
Puddu (8), che ha lo scopo di
riallineare larto e ripristinare la
corretta biomeccanica articolare,
(9) in modo da alleggerire il
comparto che comportava il
dolore al paziente e spostando
parte del peso su quello sano.
Lincisione cutanea lunga circa
8 cm, applica la placca di Puddu,
provvista di un dente, fissata
prossimamente con due viti da
spongiosa e distalmente con due
viti da corticale. Due cunei di
idrossiapatite o di osso di cresta
iliaca (solo se > 5 mm.) vengono
inseriti a riempimento parziale
dellosteotomia. Lesattezza della
correzione ottenuta,
richiederebbe un ulteriore
controllo con unasta metallica
lungo larto, tramite Rx brillanza.
Si applica una ginocchiera
articolata lunga e si consente
unimmediata chinesi. (10)
Riabilitazione post-
operatoria
Gi nelle settimane successive
allintervento chirurgico sono
indicati leggeri esercizi di
mobilizzazione del ginocchio
senza carico e trascorsi 45-50
giorni, possibile una leggera
deambulazione con lausilio di
due stampelle, attenzionando a
non spostare il peso del corpo
interamente sullarto operato,
per almeno 60 giorni (carico
sfiorante). Durante questo
periodo, vengono eseguiti
regolarmente degli esercizi di
mobilizzazione attiva e passiva,
volta al recupero funzionale sia
dei movimenti sia sulla forza
muscolare. In questa fase sar
particolarmente utile la
ginnastica in acqua. Dopo 2 mesi,
se lesito del controllo Rx-grafico
buono, possibile caricare
sullarto operato, abbandonando
gradualmente le stampelle e
incrementare gli esercizi.
Caso Clinico
Qui viene riportato un recente
caso clinico (S.S 31 anni,
maschio) trattato con la tecnica
chirurgica sopramenzionata,
valutato mediante imaging
radiografico. Le immagini sotto
riportate sono quelle
preoperatorie: (Fig. 2) (Fig. 3)
(Fig. 4).
Immagine post-trattamento:
(Fig. 5)
Controllo Rx grafico a 50 giorni:
(Fig. 6)
Conclusioni
I risultati ottenuti nelle nostre
casistiche sono sovrapponibili a
quelli presenti in letteratura,
quali ad esempio Walcott nel
2005 (11) e Salzmann del 2009
(12) i quali ci confermano che
questo tipo di intervento stato
risolutivo in quei pazienti che
erano troppo giovani per poter
essere sottoposti a un intervento
protesico, oppure nei pazienti
che praticavano unattivit
sportiva (con un controllo post
operatorio, avvenuto dopo una
media di 36 mesi dallintervento
in cui l88% dei pazienti
praticava attivit sportiva, contro
il 91% prima dellintervento).
Losteotomia tibiale valgizzante
secondo Puddu, nelle deviazioni
assiali fino a 15, nei giovani
pazienti sotto i 50 anni,
probabilmente lintervento di
scelta per procrastinare o evitare
la comparsa di artrosi
compartimentale interna e
lapplicazione di unartroprotesi.
(13) Necessita di unaccurata
selezione dei pazienti, e di una
meticolosa pianificazione
preoperatoria. Lo strumentario
deve essere completo, per evitare
laccidentale interruzione della
corticale contro-laterale che
comporta il rischio di perdita
della correzione. La tecnica
operatoria semplice,
riproducibile, consigliabile,
rispetto ad altre tradizionali.
Losteotomia tibiale di
valgizzazione nel trattamento del
ginocchio varo artrosico nei
pazienti giovani e attivi permette
di ottenere buoni risultati clinici
e funzionali e consente ai
pazienti di riprendere lattivit
sportiva allo stesso livello di
prima dellintervento.
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