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Rizoartrosi

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La rizoartrosi lartrosi dellarticolazione trapezio-metacarpica. Il termine


rizoartrosi ha etimologia greca: rhizos significa radice e di fatto questa
larticolazione che sta alla radice del pollice.

Comparazione tra unarticolazione sana (a sinistra) rispetto ad una TM interessata dal processo degenerativo artrosico (a destra).
EPIDEMIOLOGIA
La rizoartrosi costituisce il 10% delle localizzazioni artrosiche e colpisce

soprattutto le donne. Il paziente che pi comunemente presenta linteressa-

mento dellarticolazione basale del pollice, una donna, di et compresa tra


i 50 e i 70 anni, con dolore sulla porzione radiale della mano o del pollice a
insorgenza insidiosa; la durata varia da alcuni mesi a svariati anni.

Lanalisi della superficie articolare della TM mostra che uomini e donne


sottopongono i capi articolari alle stesse forze durante le attivit di vita

quotidiana. Le donne per, hanno una TM pi piccola e con superfici articolari meno congruenti, e di conseguenza essa sottoposta ad una pressione
di contatto pi ampia. Questo pone le donne in una condizione di rischio

maggiore per la rizoartrosi. Lautore ha anche notato che lerosione articolare avviene soprattutto sul trapezio.
TEORIE ETIOGENICHE
Sono state formulate differenti teorie etiogeniche.
Morfologica ossea: la teoria si basa principalmente sullincongruenza delle
due ossa che compongono la TM, dando luogo ad una probabilit maggiore
rispetto alle altre ossa di sviluppare un quadro artrosico.

Lassit legamentosa: unaltra teoria si basa sullinstabilit dovuta a una


maggiore range di movimento. Non possibile assegnare ai diversi lega-

menti un grado di importanza; tuttavia, in questa teoria ha grossa rilevanza


il legamento palmare, che limita liperestensione del metacarpo e soprattutto il legamento tra la base del 1 e 2 metacarpo (chiamato in vario

modo: ulnare, interosseo, beak ligament) che si oppone alla sublussazione


della base del 1 metacarpo in senso radiale, pur non limitando gli altri
movimenti. La lassit o la degenerazione di questo legamento consente

movimenti anormali della TM, con incongruenza delle superfici articolari


che scatenano rapidamente un quadro degenerativo.

Condropatia primitiva: una terza teoria meno plausibile ipotizza una come
un danno primario al tessuto cartilagineo possa essere la causa della

rizoartrosi. probabile che limportante perdita cartilaginea sia dovuta ad

unalterazione della cinematica del pollice che provoca uneccessiva sollecitazione sulla cartilagine.

Ipoplasia\Displasia: queste teorie considerano linfluenza patogenetica


dellipoplasia del trapezio, malformazione che coinvolge anche le unit
motorie neuromuscolari. Lipoplasia del trapezio favorisce sia lincon-

gruenza articolare sia la sublussazione della base del metacarpo e la conseguente artrosi.

Stress ripetuti (over use): essa tra le teorie pi concrete: la TM sottoposta ad un carico di lavoro notevole, essendo coinvolta in oltre il 50%

delle azioni della mano. Si possono distinguere alcune attivit e gesti abitudinari che favoriscono il deterioramento delle superfici articolari: azioni

(quali la prensione di oggetti fini, come una chiave o sollevare una tazzina
di caff, o svitare il tappo di una bottiglia) trasmettono una forza lussante
sul metacarpo moltiplicata per 12-120 volte. Inoltre, la forza lussante tra-

smette una sollecitazione in senso radiale che non consente di mantenere la


base del metacarpo a contatto con la superficie articolare del trapezio. La

manipolazione di oggetti a maggiore diametro (come una bottiglia), obbligano ad aprire la prima commisura che si traduce in una maggiore congruenza tra le due superfici articolari.

Gli oggetti di calibro maggiore, come una bottiglia di acqua, consentono una

posizione di massima stabilit della TM. Inoltre, le forze di presa si distribuiscono su di una circonferenza e quindi, nessun punto o superficie sottoposta ad un carico meccanico maggiore rispetto alle altre. A destra: la presa

errata di un oggetto di piccole dimensioni impegna maggiormente larticola-

zione TM. Le forze non si scaricano pi in un cerchio, bens su di una superficie triangolare.

Muscolare: uno scorretto utilizzo del pollice, nelle prese di opposizione del
pollice alle altre dita, sollecita enormemente larticolazione TM.

Le forze dei tendini estrinseci durante la presa e la pinza sono 4 o 5 volte

superiori alle forze esterne. La maggior parte di esse trasmessa allarticolazione TM, in direzione dorsoradiale. A questa sollecitazione sublussante,

si oppone la forza sviluppata dalla muscolatura intrinseca che pari a 1.5-3


delle forze esterne applicate. Il ruolo della muscolatura importante, perch, svolge un ruolo di stabilizzazione attiva dellarticolazione, essenziale
per la motilit dellintera colonna del pollice, e contemporaneamente
garantisce forza nella prensione.

Una presa a pinza di 1 kg alla punta del pollice equivale a 3.68 kg per lIF, a

6.61 kg alla MF e fino a 13 kg allarticolazione TM. Nella presa di potenza, il


pollice deve resistere alle forze delle altre quattro dita: nel corso di queste
azioni le sollecitazioni meccaniche a carico della TM possono raggiungere
un valore pari ai 20 kg.

Questa ipotesi ha riscontro se si paragona il differente ruolo biomeccanico


tra la muscolatura intrinseca ed estrinseca del pollice.

Tutti i muscoli intrinseci si contraggono per stabilizzare le articolazioni TM

e MF durante la presa in modo tale da consentire una migliore trasmissione


della forza del flessore lungo del pollice a livello dellIF. Inoltre, questi
muscoli hanno un braccio di leva molto lungo sulla
TM che li rende potentemente efficienti.
I muscoli antagonisti sono estrinseci, con un vantaggio meccanico inferiore.
Questi originano dallavambraccio, e svolgono unazione primaria nelle-

stensione delle articolazioni pi distali, e secondariamente, agiscono sullestensione della TM.

I muscoli estrinseci sono relativamente inefficienti come estensori ed

abduttori della TM, al contrario dellefficacia dei muscoli intrinseci, che


sono primariamente flessori/adduttori della TM. In conclusione, le due

componenti muscolari sono sbilanciate in favore della flessione; infatti, tre

dei quattro muscoli intrinseci del pollice, flettono il primo metacarpo nel
palmo.

La rilevanza di questa teoria accentuata dalla progressione della rizoa-

trosi. In uno stadio pi conclamato, la capsula articolare della TM ed il back

ligament perdono la capacit di stabilizzare larticolazione. In questo contesto, le forze muscolari dovrebbero essere le uniche in grado d garantire

unadeguata igiene articolare. Tuttavia, i muscoli tenari si presentano ipo-

trofici o accorciati e non possono provvedere alla stabilit richiesta; limpo-

tenza funzionale della muscolatura causata dellassunzione di una postura


flessoria antalgica o di una gestualit errata, che non stata corretta negli

anni prima dello scatenarsi della sintomatologia algica e dei differenti deficit funzionali.

SINTOMATOLOGIA
Il sintomo guida il dolore: esso, infatti, spinge il paziente alla visita
medica.

E molto difficile tradurre lintensit del dolore riferito dal paziente in


unoggettiva valutazione della condizione articolare.

Spesso, infatti, quadri clinici molto compromessi al controllo radiografico

hanno un bassissimo impatto sullattivit del paziente, mentre, in altri casi,


stadi iniziali possono essere estremamente fastidiosi e causa di severi deficit funzionali.

Generalmente, la dolorabilit riferita nellesecuzione di alcuni movimenti


attivi (prese, pinze) e/o passivi (rotazione, opposizione, digitopressione).

Il paziente si rivolge al medico perch riferisce dolore alla base del pollice
oltre che una difficolt crescente nello svolgere attivit della vita quoti-

diana quali lo svitare tappi di bottiglia o scatolame, girare la maniglia o

chiavi nella toppa, scrivere con una penna sottile o anche abbottonarsi una
maglia. Attivit come cucire, fare i nodi devono essere scoraggiate nel

paziente colpito da rizoartrosi perch queste sono responsabili di un impegno notevole gi per una TM sana, e quindi eccessivo per unarticolazione
patologica.

Nelle fasi pi avanzate il dolore spontaneo ed associato a crepitio.

I segni clinici pi importanti sono:


I raggio in adduzione (pi comune negli stadi avanzati);

limitazione abduzione radiale ed opposizione (da valutare rispetto


al controlaterale);

tumefazione base I metacarpo (causata dalla combinazione tra la


lussazione, infiammazione dellarticolazione e formazioni
osteofitiche);

dolore alla palpazione;

test compressione assiale o Grind test positivo: il carico assiale


sul trapezio assieme alla rotazione del metacarpo scatenano

dolore alla base del pollice. La distrazione dellarticolazione TM

con o senza la rotazione causa un allungamento della capsula che


se infiammata sar dolente.

Nelle fasi pi conclamate il pollice presenta:


iperestensione o sublussazione della MF;
flessione della IF;

severa contrattura in adduzione del I spazio.


Lindividuo usa male il pollice per evitare il dolore: questo, con il tempo,

provoca debolezza muscolare nellapparato stabilizzatore della TM. In questo modo, il metacarpo perde la capacit di scorrere sul trapezio lungo

lasse di adduzione-abduzione. A questo, si aggiunge uno shift della base del


metacarpo in direzione radiale. La perdita di congruenza tra i capi ossei

inficia la stabilit meccanica dellarticolazione: essa esita in una lussazione,


con conseguente diminuzione dellampiezza dei movimenti.

Il soggetto, inoltre, incapace di disporre la mano totalmente piana sopra

ad una superficie dappoggio: infatti, essa rimarr concava per limpossibilit di spianare larco traverso (che si estende dal pollice alla base del V

dito). Nello spianare il palmo, il soggetto avverte dolore. Questo deficit

legato allalterata disposizione anatomica dei piani ossei, alla tumefazione


dei tessuti circostanti (capsula) ed allalterata lunghezza muscolare. I

muscoli pi retratti sono ladduttore ed il flessore breve che pertanto,


impediscono un adeguato appiattimento del palmo.

Laccorciamento di questi muscoli comporta un deficit funzionale: difficile


realizzare una corretta abduzione del pollice e quindi, impugnare oggetti di

medio-grosso calibro, come una bottiglia. Queste prese sono dolorose:

infatti, durante i movimenti di abduzione, la capsula articolare viene stirata. Alcune fibre capsulari sono indebolite e consentono alla base del

metacarpo, di sublussarsi dorsalmente; cos, quando i muscoli adduttore e


flessore breve del pollice si contraggono, trazionano la parte distale del

metacarpo verso il palmo. Il risultato uno scatto (tilt nella letteratura


inglese) della superficie articolare alla base del metacarpo sulla sella del
trapezio. questo spostamento, seppur impercettibile, che causa dolore.

Inoltre, una scorretta postura a carico della TM, da luogo a problemi secon-

dari alle articolazioni solidali ad essa nei movimenti. La sublussazione della


TM provoca una deviazione radiale della MF del pollice per la contrattura
in adduzione del primo metacarpo.

Pu anche presentarsi una deformazione in iper estensione della MF che si


sviluppa come un atteggiamento in flessione/adduzione del primo meta-

carpo. Questa postura conferisce allestensore breve e lungo del pollice una
risultante di trazione pi corta.

La conseguente flessione dellIF provoca latteggiamento a Z del pollice.


Il pollice a Z espressione dei quadri pi compromessi di rizoartrosi: oltre
allarticolazione TM, sono coinvolte la MF (iperestesia) e lIF (flessione).

Come detto in precedenza, molti degli stress della TM sono conseguenza di

un carico meccanico elevato. Lo stress gi considerevole, quando larticolazione impiegata in modo corretto.

Tuttavia, scorrette abitudini o atteggiamenti antalgici poco economica per


lutilizzo della muscolatura intrinseca ed arreca una sollecitazione meccanica eccessiva sulla TM.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI


La malattia dellarticolazione basale pu essere diagnosticata con un elevato grado di certezza con un attento esame obiettivo. Le radiografie del

pollice nei tre piani e la particolare proiezione in sollecitazione dellarticolazione basale sono utili per confermare la

diagnosi. Le proiezioni standard escluderanno altre anomalie ossee e aree

di artrosi. La proiezione per larticolazione basale in sollecitazione, quando

eseguita correttamente, fornisce unimmagine eccellente delle articolazioni


basali ed utile nella valutazione del grado di sublussazione della articola-

zione TM. Questa proiezione obliqua posteroanteriore a 30 gradi centrata


su entrambi i pollici e dovrebbe includere larea dal metacarpo alla punta

delle dita. Mentre eseguita la radiografia, al paziente chiesto di comprimere le punte dei pollici una contro laltra.

importante ricordare che molti casi di artrosi dellarticolazione basale

evidenti radiograficamente sono asintomatici; pertanto, le radiografie positive andrebbero interpretate soltanto in un contesto di sintomi rilevanti e
di reperti fisici. Nella valutazione di routine della malattia dellarticola-

zione basale non vi indicazione per la risonanza magnetica, per la tomografia o lecografia.

QUADRO RADIOGRAFICO CLASSIFICAZIONE DI EATON


Eaton e Glickel hanno descritto un metodo per classificare le modificazioni
patologiche nellarticolazione basale in base allaspetto nelle proiezioni

radiografiche standard e in quella sotto sollecitazione. Si deve tenere in

considerazione che il sistema di classificazione radiografico utile per la


pianificazione preoperatoria e nellistruzione del paziente.

Ci sono quattro stadi di malattia dellarticolazione basale che non contemplano il pollice asintomatico ma con lassit eccessiva.

La classificazione radiografica utile per listruzione del paziente e per la

valutazione prognostica. Unarticolazione basa le agli stadi iniziali dellar-

trosi (I e II stadio) pu essere a rischio di progredire al III e IV stadio, ma il


rischio esatto e il tasso di progressione non possono essere delineati con
precisione per la mancanza di studi longitudinali.
STADIO RADIOGRAFIA SEGNI CLINICI
I) La sublussazione della TM inferiore ad 1/3. La sclerosi subcondrale inizia ad essere manifesta insieme ad una iniziale distasi dei capi articolari. Il
dolore ha insorgenza insidiosa; sono assenti crepiti e limitazione funzionale.

2) La sublussazione maggiore di 1/3. La capsula inizia ad essere piuttosto


lassa. Compiono anche i primi osteofiti di dimensioni superiori ai 2 mm. Il

dolore pi intenso e frequente. La limitazione funzionale diventa pi


impegnativa per il paziente.

3) Lo spazio articolare risulta notevolmente ridotto cos come la sclerosi

che sempre pi evidente. Sono sempre presenti gli osteofiti. Il paziente


generalmente lamenta dolore costante, rigidit, crepitio alla palpazione
della base del pollice con pi o meno evidenti deformit associate.

4) In questo stadi il quadro clinico decisamente conclamato: oltre alla

panartrosi (artrosi diffusa a tutta la mano) si presentano gravi alterazioni


anatomiche che danno lungo ad impotenza funzionale.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La rizoartrosi pu essere confusa con lartrosi scafo-trapezio-trapezoide
(STT), il morbo di De Quervain, sinoviti del carpo, cisti occulta a livello
della tabacchiera anatomica oppure con una frattura di scafoide.

Lartrosi STT una rara condizione clinica che colpisce allincirca il 2-16%
delle donne in post menopausa. Proprio per questo dato anamnestico

comune alla rizoartrosi, essa pu esser trascurata o scambiata per lartrosi


alla base del pollice. Il quadro clinico caratterizzato da un dolore pi

distale e ulnare rispetto allarticolazione TM e da un importante deficit di

forza nella presa. Molto spesso la paziente si presenta con una diminuzione
del ROM attivo associato alla deviazione radiale in estensione del primo
dito.

La rizoartrosi pu solitamente essere distinta dal morbo di De Quervain in


base alla distribuzione della dolorabilit. Nei pazienti con rizoartrosi, la
dolorabilit collocata lungo la linea radicolare della TM mentre nel De

Quervain sulla punta dello stiloide radiale e lungo il primo compartimento


estensorio. Il test di Finkelstein causa dolore sul lato radiale del polso nel
De Quervain e pu causare dolore sul dorso del pollice nei pazienti con
rizoartrosi; queste due posizioni dovrebbero essere distinguibili.

La sinovite del carpo, una cisti gangliare occulta nella tabacchiera anatomica ed una frattura di scafoide possono tutte causare una salienza morbida alla palpazione nella tabacchiera anatomica, che immediatamente
adiacente allarticolazione TM.

Nonostante ci, queste due collocazioni anatomiche sono sufficientemente


distinte da non dar adito a dubbi. In aggiunta, la manipolazione passiva

della TM non dovrebbe esacerbare il dolore. Una frattura del polo distale

dello scafoide potrebbe causare morbidezza vicino alla linea dellarticola-

zione trapezio-metacarpale. Una frattura del polo distale, in ogni caso, pu

essere correlata ad uno specifico episodio traumatico. Qualsiasi confusione


tra le due possibilit, potrebbe essere risolta con appropriate radiografie.

Pazienti con la sindrome del tunnel carpale possono avere dolore alla base

del pollice ed alleminenza tenare. Il dolore solitamente associato con gli

altri sintomi tipici della sindrome del tunnel carpale. In aggiunta, la dolenzia localizzata a livello dellarticolazione basale non una caratteristica
della sindrome del tunnel carpale.

La tenosinovite del flessore radiale del carpo pu essere caratterizzata da

dolore e morbidezza nellarea della cresta del tubercolo del trapezio, attra-

verso la quale il tendine scorre verso la sua inserzione sulla base volare del
secondo metacarpo. Questa tende ad essere leggermente pi ulnare della

morbidezza della TM della rizoartrosi. E anche presente dolore con resi-

stenza alla flessione del carpo, che non dovrebbe essere tipica dellartrosi
trapezio-metacarpale.