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Revisione d'attualità

Ortopedia del piede e della

caviglia 2020, vol.
Valutazione e trattamento della 5(1) 1-11 ª L'autore(i)
2020 DOI: 10.1177/2473011419896763

fascite plantare cronica journals.sagepub.com/home/fao

L. Daniel Latt, MD, PhD1 , David Eric Jaffe, ,

Yunting Tang, BS1 , MD2 e Mihra S. Taljanovic, MD, PhD1

Abstract La
fascite plantare è la causa più comune di dolore cronico al tallone negli adulti, colpisce sia i pazienti giovani attivi che gli individui sedentari più
anziani. È il risultato di uno stress ripetitivo sulla fascia plantare alla sua origine sul tubercolo mediale del calcagno ed è spesso associato alla
tensione del gastrocnemio. La diagnosi può essere fatta clinicamente con un'anamnesi mirata e un esame obiettivo; l'imaging è riservato alle
presentazioni atipiche e a quelle che non rispondono al trattamento iniziale. Il sintomo di presentazione più comune è il dolore plantare al tallone,
che peggiora con il primo passo al mattino o dopo periodi di riposo. La diagnosi è confermata dalla dolorabilità del punto all'origine della fascia
plantare sul tubercolo mediale del calcagno.
Il trattamento iniziale consiste nella modificazione dell'attività, farmaci antinfiammatori, allungamento del gastrocnemio e della fascia plantare e
un'ortesi interna alla scarpa che solleva e ammortizza il tallone. Questi trattamenti non chirurgici portano alla completa risoluzione del dolore nel
90% dei pazienti, ma possono richiedere 3-6 mesi. I pazienti che rimangono sintomatici nonostante un periodo di prova di 6 mesi di terapia incruenta
possono essere presi in considerazione per un trattamento o un intervento chirurgico minimamente invasivo. Le iniezioni di plasma ricco di piastrine
e gli ultrasuoni terapeutici fanno parte di una serie di trattamenti minimamente invasivi che stimolano la risposta di guarigione del corpo. Le iniezioni
di corticosteroidi alleviano temporaneamente il dolore, ma possono aumentare il rischio di rottura della fascia plantare e di atrofia del cuscinetto
adiposo. Le iniezioni di tossina botulinica rilassano i muscoli del polpaccio, riducendo così lo stress nella fascia plantare. I trattamenti chirurgici
comprendono la recessione del gastrocnemio e il rilascio della testa mediale del gastrocnemio, che riducono lo stress sulla fascia plantare e la
fasciotomia parziale del plantare, che stimola una risposta di guarigione.
Livello di evidenza: Livello V, opinione di esperti.

Parole chiave: tendinosi, patologie tendinee, fasciosi, fascia plantare

introduzione calcagno alle basi delle falangi prossimali. Istologicamente, la fascia

plantare somiglia sia al tendine che al legamento con una matrice
La fascite plantare cronica (CPF) è la causa più comune di dolore
extracellulare relativamente anelastica composta da fibre di collagene
cronico al tallone negli adulti e colpisce sia i pazienti giovani attivi che
in uno schema ondulato o ondulato, prodotta da fibrociti allungati
gli individui più anziani e sedentari.39 Deriva da un sovraccarico cronico
incorporati in file longitudinali.
della fascia plantare. Può essere dovuto a un uso eccessivo, come
Il progressivo cambiamento degenerativo in questa struttura della
osservato nei corridori e nel personale militare, o a un carico eccessivo,
matrice porta a PF.49 La fascia plantare ha origine nel tubercolo mediale
come osservato negli individui sedentari obesi (indice di massa corporea
del calcagno e si inserisce in 3 posizioni nell'avampiede, creando 3
> 30) e in coloro che stanno in piedi per periodi di tempo prolungati.1,6 ,
bande distinte: mediale, centrale e laterale (Figura 1).
42 La fascite plantare (PF) si verifica più frequentemente in individui
La fascia mediale si sovrappone e si inserisce sui muscoli dell'alluce,
con deformità strutturali del piede, inclusi piede piano, piede cavo e
mentre la fascia laterale si inserisce alla base del quinto
discrepanze nella lunghezza delle gambe, ciascuna delle quali è
associata alla tensione dei muscoli intrinseci del piede o del cavo del
tallone.39,42 PF più spesso colpisce solo un piede, sebbene circa il
1

30% dei pazienti presenti sintomi bilaterali.39 Università dell'Arizona, Tucson, Arizona, Stati Uniti
2
OrthoArizona–Arizona Bone and Joint Specialists, Scottsdale, Arizona, USA

Struttura e funzione Autore corrispondente: L. Daniel

Latt, MD, PhD, Scuola di Medicina dell'Università dell'Arizona, Dipartimento di Chirurgia
La fascia plantare è una spessa fascia di tessuto connettivo fibroso che Ortopedica, Tucson, AZ 85721, USA.
si estende lungo l'arco plantare dalla tuberosità posteriore E-mail: dlatt@ortho.arizona.edu

Creative Commons Non Commercial CC BY-NC: questo articolo è distribuito secondo i termini della licenza Creative Commons Attribution-NonCommercial
4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) che consente l'uso non commerciale, riproduzione e distribuzione dell'opera senza ulteriore
autorizzazione a condizione che l'opera originale sia attribuita come specificato nelle pagine SAGE e Open Access (https://us.sagepub.com/en-us/nam/
open-access-at-sage ).
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2 Ortopedia del piede e della caviglia
Figura 1. Anatomia dell'aspetto plantare del piede che mostra le fasce della
fascia plantare.
Figura 2. (A) La fascia plantare e l'arco longitudinale del piede formano
una travatura. (B) La dorsiflessione delle dita durante la fase tardiva
dell'appoggio dell'andatura mette in tensione la fascia plantare attorno alle
teste metatarsali portando ad un aumento dell'altezza e della stabilità
dell'arco longitudinale del piede, questo effetto è noto come meccanismo del "Verricello".
metatarsale.23 Queste 2 bande sono raramente coinvolte nella PF.
La fascia centrale (nota anche come aponeurosi plantare) è la più
spessa, la più forte e la più spesso coinvolta nella PF. Si divide in
cinque fasci a livello mediotarsale, con ciascuna fascia attaccata alla
placca plantare di una delle falangi prossimali, che in combinazione
con le strutture ossee dell'arco crea effettivamente una capriata. La
fascia plantare è responsabile del sollevamento e della stabilizzazione
dell'arco durante la deambulazione tramite il meccanismo del
verricello. La dorsiflessione delle dita che si verifica durante l'appoggio
terminale porta al rafforzamento della fascia centrale della fascia
plantare, che a sua volta avvicina le teste metatarsali al calcagno,
aumentando l'altezza dell'arco (Figura 2).23
Esistono numerose deformità del piede che predispongono gli
individui a sviluppare la PF attraverso l'induzione di patologie
stress biomeccanici. Ad esempio, un tendine d’Achille teso limita la
dorsiflessione della caviglia durante la fase finale dell’appoggio,
bloccando così la progressione in avanti del centro di massa. I pazienti
possono compensare la mancanza di dorsiflessione della caviglia
aumentando il movimento attraverso l'asse sottoastragalico, che è
orientato obliquamente rispetto all'asse lungo del piede, con
conseguente aumento della dorsiflessione, ma anche valgo del
retropiede e abduzione dell'avampiede. Questa iperprotonazione
porta ad un aumento dello stress e, infine, all'attenuazione della fascia
plantare e delle altre strutture muscolotendinee che supportano l'arco
plantare, portando allo sviluppo di PF e piede piatto valgo. Al contrario,
il piede cavo del piede cavo ha una mobilità limitata attraverso le
articolazioni trasversali del tarso, portando all'incapacità di dissipare
lo shock derivante dal colpo al suolo, aumentando così il carico sulla
fascia plantare e portando a un sovraccarico della fascia plantare.3
Fisiopatologia
Classicamente, si pensava che la PF si verificasse a causa di una
lesione meccanica in cui un'eccessiva tensione di trazione all'interno
della fascia plantare produce lesioni microscopiche che portano a
un'infiammazione cronica.49 Tuttavia, la comprensione attuale è che
la PF si verifica attraverso un processo degenerativo piuttosto che
infiammatorio, che è una "fasciosi", piuttosto che una fascite, dove la
tensione tensile è la caratteristica chiave nella patogenesi.49 Nello
specifico, l'aumento del carico fasciale è percepito dalle giunzioni tra i
fibrociti (meccanotrasduzione), che poi mediano i cambiamenti nella
matrice extracellulare, con conseguente degenerazione mixoide e
frammentazione della fascia plantare e delle strutture perifasciali.
Valutazione
Storia
La valutazione di un paziente con dolore al tallone dovrebbe iniziare
con un'anamnesi mirata per individuare i tempi, l'esordio, il carattere,
la localizzazione e l'intensità del dolore. Tipicamente, i pazienti
riferiscono un dolore sordo o pulsante, localizzato nell'area intorno
all'origine della fascia plantare sul calcagno. Questo dolore di solito
peggiora quando si fa il primo passo al mattino e quando ci si alza
dalla posizione seduta. Spesso migliora con l'attività, ma poi peggiora
quando l'attività si prolunga.
Quando un paziente non riporta questi classici risultati, il medico
dovrebbe essere aperto e sintonizzato sulla possibilità e dovrebbe
cercare altre cause di dolore al tallone (Tabella 1). Il dolore al tallone
descritto come bruciore o scossa elettrica è spesso di origine
neurologica, dovuto a neuropatia periferica o neuropatia da
compressione. La compressione può verificarsi in diversi punti lungo i
nervi periferici che forniscono sensibilità al tallone. Indizi relativi al sito
di compressione possono essere trovati nell'anamnesi e ricavati
dall'esame obiettivo.
La compressione a livello del forame neurale L5/S1 è relativamente
comune e può essere causata da una malattia degenerativa del disco
o da un'ipertrofia delle faccette che porta alla stenosi del forame neurale.
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Latt et al
Tabella 1. La diagnosi differenziale del dolore al tallone plantare.28,39
Eziologia Disturbo
Neurologico Neuropatia periferica (idiopatica, diabetica, nutrizionale)
Conflitto foraminale neurale L5/S1 o stenosi spinale lombare
Sindrome del tunnel tarsale
Neuroma di Baxter (neurite)
Traumatico Strappo/rottura della fascia plantare
Frattura da stress del calcagno
Reumatologica Artrite reumatoide
Artrite reattiva
Artrite psoriasica
Spondiloartropatia sieronegativa
Atrofia degenerativa del cuscinetto adiposo
Fascite plantare (fasciopatia)
La compressione a livello della radice nervosa è spesso associata a mal
di schiena, dolore radicolare alla gamba o perdita di sensibilità nel piede
o nella gamba. La compressione può verificarsi anche all'interno del
tunnel tarsale a causa dell'effetto massa di vene varicose, tenosinovite,
esostosi o tumore dei tessuti molli. La sindrome del tunnel tarsale si
presenta tipicamente con dolore bruciante o scioccante lungo l'aspetto
plantare del piede ed è spesso associata a intorpidimento lungo la
superficie plantare. Il neuroma di Baxter (noto anche come neurite di
Baxter o neuropatia di Baxter) è una neuropatia compressiva rara del
primo ramo del nervo plantare laterale caratterizzata da bruciore sul
cuscinetto del tallone. Il nervo Baxter è un nervo misto che fornisce sia
l'innervazione motoria all'abduttore minimo delle dita, al flessore breve
delle dita, al quadrato plantare, sia l'innervazione sensoriale al periostio
calcaneare, al lungo legamento plantare e alla pelle sulla parte laterale
della pianta del piede.28 La compressione avviene al tallone plantare
mediale mentre il nervo attraversa sotto il ventre del muscolo abduttore
dell'alluce.
La presenza di una sospetta neuropatia compressiva può essere
confermata mediante imaging e/o elettromiografia, ma deve essere
inizialmente valutata con un esame fisico mirato. Nel caso della neurite di
Baxter, la diagnosi è confermata dalla risonanza magnetica (MRI) che
dimostra l'atrofia del muscolo ventre abduttore delle dita del quinto minimo.
Le cause traumatiche del dolore plantare al tallone comprendono la
lacerazione o la rottura della fascia plantare e la frattura da stress del
calcagno. Il dolore causato da una lesione della fascia plantare è spesso
localizzato nella porzione mediana della fascia plantare rispetto
all'inserzione sul calcagno. La presenza di una frattura da stress del
calcagno deve essere sospettata in un paziente che ha una storia di
osteopenia, altre fratture da stress o fratture da fragilità. I pazienti con
fratture da stress tipicamente riferiscono un dolore doloroso in tutta la
tuberosità posteriore del calcagno che è correlato all'attività, ma non al
primo passo mattutino. I pazienti con atrofia del cuscinetto adiposo
tendono anche ad avere dolori legati all'attività.
Infine, la presenza di dolore al tallone bilaterale, dolore al tallone
concomitante con più articolazioni dolorose o rigide o rigidità della colonna
vertebrale suggeriscono un'eziologia reumatologica.19 I risultati sieronegativi
3
le spondiloartropatie si verificano più comunemente nei giovani uomini
rispetto alla CPF, che è più comune nella mezza età e più spesso nelle
donne rispetto agli uomini.
Esame fisico L'esame fisico
dei pazienti con dolore al tallone dovrebbe concentrarsi sulla
determinazione della posizione precisa del dolore, sulla valutazione della
tensione del midollo del tallone e sull'esclusione di altre potenziali cause
di dolore al tallone. L'esame obiettivo inizia con una valutazione
dell'allineamento in piedi e dell'andatura. Particolare attenzione dovrebbe
essere prestata all'allineamento del retropiede e del mesopiede poiché gli
individui con piede piatto o piede cavo sono predisposti allo sviluppo
della PF. La fascia plantare e la sua origine nel calcagno dovrebbero
essere palpate per suscitare dolorabilità.
La dolorabilità all'origine del PF è il segno distintivo del CPF mentre la
dolorabilità lungo la lunghezza della fascia centrale del PF è più
comunemente osservata nel PF distale (una lesione acuta che
normalmente si risolve con stretching e supporti dell'arco plantare). Il
range di movimento della dorsiflessione della caviglia dovrebbe essere
valutato sia con il ginocchio flesso che esteso (Figura 3). Meno di 10 gradi
di dorsiflessione con il ginocchio esteso o più di una differenza di 10 gradi
tra dorsiflessione con il ginocchio flesso ed esteso sono segni di
gastrocnemio equino (ossia, un test Silverskiold positivo). Test speciali
dovrebbero includere un test di Tinel lungo la porzione distale del nervo
tibiale per escludere la sindrome del tunnel tarsale e un test di
compressione del calcagno (Figura 4) per escludere una frattura da stress
del calcagno.
Imaging e valutazione di laboratorio Le
radiografie del piede in carico vengono spesso ottenute alla presentazione
per valutare l'allineamento del piede, escludere lesioni ossee e determinare
la presenza di uno sperone calcaneare plantare (Figura 5). Lo sperone
calcaneare è un segno di calcificazione all'origine del muscolo flessore
breve delle dita, che si sviluppa in risposta alla tensione cronica della
corda del tallone. È riscontrato in numerosi disturbi ma non ha alcun
significato funzionale, poiché né la forma dello sperone né le sue
dimensioni sono correlate ai sintomi della PF.2 È stato suggerito che le
radiografie non sono necessarie nella valutazione iniziale del dolore al
tallone in quanto il la stragrande maggioranza è normale o mostra solo
uno sperone calcaneare.30
L'imaging dei tessuti molli non è richiesto di routine nella diagnosi di
CPF ma viene invece eseguito in pazienti con dolore al tallone refrattario
a diversi mesi di terapia conservativa.
Gli obiettivi dell'imaging dei tessuti molli sono confermare la diagnosi di
PF ed escludere altre cause di dolore al tallone come l'artropatia
infiammatoria (spondiloartropatia), la neurite di Baxter e la frattura da
stress del calcagno.39 L'ecografia fornisce un
mezzo rapido ed economico per confermare la diagnosi. di CPF.31
Uno spessore della fascia plantare >4,5 mm e la presenza di aree
ipoecogene sono specifici per PF (Figura 6). Considerando che la
presenza di speroni ossei sottocalcaneari (24%), edema peritendineo
(5%), erosione ossea sottocalcaneare (4%), calcificazione intratendinea
(3%) e borsite retrocalcaneare sono associati alla PF ma non lo sono
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4 Ortopedia del piede e della caviglia
Figura 3. Il test Silverskiold viene utilizzato per valutare il gastrocnemio
equino. La massima dorsiflessione passiva della caviglia viene confrontata
con il ginocchio (A) esteso e (B) flesso. La differenza tra la dorsiflessione
in queste 2 posizioni è il contributo del gastrocnemio alla contrattura equina
perché il gastrocnemio attraversa sia l'articolazione della caviglia che
quella del ginocchio mentre gli altri flessori plantari della caviglia no. Una
dorsiflessione inferiore a 10 gradi con il ginocchio esteso o una differenza
superiore a 10 gradi confermano la presenza del gastrocnemio equino
contrattura.
Figura 4. Nel test di compressione del calcagno, le dita dell'esaminatore
vengono intrecciate, le eminenze tenar o ipotenar vengono quindi
compresse insieme comprimendo la tuberosità posteriore del calcagno. Il test
è positivo se provoca dolore al paziente ed è più doloroso della pressione
plantare all'inserzione della fascia plantare.
Figura 5. Radiografia laterale del piede in carico che mostra un grande
sperone calcaneare plantare compatibile con una tensione cronica del midollo
spinale del tallone.
Figura 6. L'imaging ecografico ad asse lungo della fascia plantare
mostra un ispessimento (frecce) della fascia mediale/centrale prossimale,
la fascia plantare destra misura fino a 6 mm. È presente una piccola regione
di ipoecogenicità (asterisco) all'interno dell'aspetto mediale della fascia
centrale, compatibile con una lesione a spessore parziale di grado
moderato.
specifico.26,31 L'ecografia diagnostica può essere utilizzata anche per valutare la
risposta al trattamento. L'entità della riduzione dello spessore della fascia è una
misura oggettiva dell'efficacia del trattamento, poiché una fascia plantare più
spessa è correlata all'aumento dei sintomi e ai punteggi del dolore riferiti dal
paziente sulla VAS.20 La risonanza magnetica può essere
utilizzata anche per confermare la presenza di PF con risultati caratteristici di
maggiore intensità del segnale e ispessimento della fascia plantare prossimale
(Figura 7) su immagini di recupero con inversione tau pesata in T2 e breve.18
Tuttavia, la risonanza magnetica è molto utile per escludere la presenza di altre
cause di dolore al tallone come frattura da stress del calcagno, Baxter neurite,
sindrome del tunnel tarsale e tendinopatia inserzionale dell'achilleo. Si sospetta la
neurite di Baxter quando si osserva atrofia del ventre del muscolo abduttore delle
dita del quinto minimo nelle immagini pesate in T1 (Figura 8). La frattura da stress
del calcagno viene diagnosticata in presenza di un segnale lineare T1 basso e T2
alto nella tuberosità posteriore del calcagno (Figura 9).
L'elettromiografia (EMG) può essere utilizzata per valutare le cause
neurologiche sospette di dolore al tallone in pazienti che presentano disturbi
sensoriali o radiazioni prossimali o distali.
Il dolore neurologico cronico al tallone secondario all'intrappolamento del nervo
locale si verifica comunemente con il primo ramo del nervo plantare laterale e con
i rami del nervo calcaneare mediale.
In questi casi, l'EMG aiuta a localizzare il sito di intrappolamento, ma dipende
dall'utente e non è sempre sensibile alla compressione all'interno del piede.32
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Latt et al 5

Figura 7. (A) MRI sagittale pesata in T1 che mostra l'intensità del segnale intermedio nella regione dell'origine della fascia centrale della fascia plantare
(frecce). (B) MRI STIR sagittale che mostra un aumento eterogeneo dell'intensità del segnale che coinvolge l'arto centrale prossimale della fascia plantare
adiacente al marcatore di vitamina E (frecce) coerente con la fascite plantare. Si osserva una lesione a tutto spessore e a larghezza parziale della fascia
centrale prossimale della fascia plantare (punta di freccia), nonché un edema sottocutaneo perifasciale associato e dei tessuti molli profondi e un piccolo
focolaio di lieve edema focale del midollo osseo nell'adiacente tuberosità calcaneare (aperto punta di freccia). MRI, risonanza magnetica; STIR, recupero
breve dell'inversione tau.

Figura 8. (A) MRI sagittale, (B) coronale e (C) assiale pesata in T1 che mostra grave atrofia del muscolo abduttore delle cifre minime (frecce) compatibile
con neuropatia di Baxter con intrappolamento del nervo calcaneare inferiore. MRI, risonanza magnetica.

La valutazione di laboratorio può essere utilizzata per escludere
artropatie infiammatorie in pazienti che presentano sintomi sistemici,
coinvolgimento bilaterale, coinvolgimento articolare multiplo
(soprattutto piccole articolazioni) e/o rigidità mattutina superiore a 30
minuti. L'iter diagnostico dovrebbe includere un emocromo completo
con test differenziali, test di funzionalità renale ed epatica, test sierici
per il fattore reumatoide, anticorpi anti-peptidi citrullinati, proteina C-
reattiva e velocità di sedimentazione degli eritrociti.
Trattamento non chirurgico
Trattamenti non invasivi
La PF è solitamente una condizione autolimitante, con oltre il 90% dei
pazienti che ottengono un sollievo sintomatico in 3-6 mesi
del trattamento conservativo.39 Il trattamento iniziale dovrebbe
consistere nell'uso di antinfiammatori non steroidei (FANS), stretching
del gastrocnemio e della fascia plantare e l'uso di un'ortesi (cuscinetti
per il tallone, coppe per il tallone, supporti per l'arco plantare o stecche
notturne). Il successo del trattamento è definito come una diminuzione
del dolore e un miglioramento della funzionalità.
Farmaci antinfiammatori non steroidei. I FANS, assunti per via orale o
applicati localmente, riducono il dolore inibendo la via della
cicloossigenasi, che sopprime l'attivazione dei mediatori infiammatori
a valle. Possono produrre sollievo dal dolore a breve termine e
diminuire la disabilità se usati in combinazione con altre modalità in
un regime conservativo come riposo, modificazione dell'attività e
stretching.15 Tuttavia, ci sono poche prove a sostegno della loro
efficacia
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6 Ortopedia del piede e della caviglia

Figura 9. (A) MRI sagittale T1 pesata della caviglia che mostra un segnale midollare ipointenso curvilineo obliquo nella tuberosità posteriore del calcagno
(frecce) compatibile con una frattura da stress (B) MRI sagittale STIR che mostra una linea di frattura calcaneare ad alto segnale (frecce ) con edema
midollare circostante minimo, compatibile con una frattura da stress/insufficienza guarita/guarita. MRI, risonanza magnetica; STIR, recupero breve
dell'inversione tau.

Figura 10. Ortesi interne alla scarpa utilizzate nel trattamento della fascite plantare: (A) coppe in gel sul tallone, (B) supporti per arco da banco. Immagine
utilizzata con il permesso di Superfeet Worldwide, Inc.

se usato da solo o allo scopo di ridurre l'infiammazione. Immobilizzazione: stecche notturne e stivali walker CAM. La stecca
notturna è un'ortesi che previene la contrattura della fascia plantare
mantenendo una posizione neutra della caviglia durante il sonno

Plantari, zeppe per tallone e coppe per tallone. La modellazione
computazionale e gli studi biomeccanici su cadavere del PF hanno
dimostrato che sperimenta la massima tensione durante la fase di
appoggio tardivo dell'andatura, con il picco di stress situato vicino al
tubercolo calcaneare mediale. Inoltre, lo stress all'interno del PF è
proporzionale alla forza del tendine di Achille, che è proporzionale
all'entità del sollevamento del tallone durante l'andatura.27 I plantari
riducono il sollevamento del tallone e la forza del tendine di Achille
durante l'andatura, portando a una riduzione del dolore. È stato
dimostrato che sia i plantari prefabbricati che quelli su misura
riducono il dolore e migliorano la funzionalità a breve termine con
pochi rischi o effetti collaterali. I plantari prefabbricati come le coppe
del tallone in gel, i supporti dell'arco longitudinale e le solette per
scarpe a tutta lunghezza (Figura 10) hanno dimostrato di essere più
efficaci degli inserti per scarpe personalizzati.40
(Figura 11). Lo splintaggio notturno è più efficace nei pazienti il cui
disturbo principale è il dolore mattutino. Il loro utilizzo è spesso
limitato dalla scarsa compliance derivante dal disagio che porta a
disturbi del sonno. Inoltre, ci sono dati contrastanti riguardo alla loro
efficacia. Sebbene alcuni studi non abbiano riportato differenze nel
dolore al tallone e nella flessibilità tra i pazienti sottoposti a splintaggio
e quelli di controllo, altri hanno concluso che l'applicazione di un
tutore offre una significativa riduzione a breve termine del dolore al
tallone41 nei pazienti sottoposti a trattamento per PF per la prima
volta, ma non ha effetti significativi sulla prevenzione delle recidive.
-rence.47 Una revisione Cochrane ha concluso che le stecche
notturne utilizzate in combinazione con plantari personalizzati hanno
prodotto un significativo sollievo dal dolore.11 Gli scarponi da
passeggio o i gessi da passeggio con movimento controllato della
caviglia (CAM) sono un'altra alternativa alla chirurgia in pazienti con calcagno plantare
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Latt et al 7

Figura 11. Stecca notturna. Immagine utilizzata con il permesso di Breg, Inc.

Figura 13. Nell'allungamento della fascia plantare, il piede da allungare è

posizionata sopra il ginocchio controlaterale, la caviglia è al massimo
dorsiflessi, quindi le dita dei piedi vengono sollevate, mettendo in tensione il plantare
fascia. La fascia plantare viene poi massaggiata delicatamente per tutta la sua lunghezza.

lungo processo di recupero. Oltre allo stretching, il terapista

può utilizzare la terapia manuale, composta da tessuti articolari e molli
mobilitazione, per migliorare la flessibilità degli arti inferiori, a
diminuire il dolore e migliorare la funzionalità.32 Il fisioterapista può
anche utilizzare modalità terapeutiche per ridurre il dolore e
infiammazione e velocità di guarigione, sebbene ci siano poche prove a
sostegno del loro utilizzo.32 Nello specifico, l'uso della fonoforesi con gel
di ketoprofene e l'uso del laser a bassa potenza
sono debolmente supportati in letteratura, mentre l’efficacia di
la ionoforesi con gel di desametasone ha risultati contrastanti
prove.32
Lo stretching del muscolo gastrocnemio è un pilastro di
Figura 12. Nell'allungamento del gastrocnemio vengono posizionate le mani
trattamento della FP. Questo stretching può essere autodiretto o
contro il muro, la gamba in allungamento viene fatta scivolare posteriormente con il
guidato da un fisioterapista. Inoltre, lo stretching può
il ginocchio è piegato il più possibile e poi il ginocchio viene raddrizzato.
essere eseguito sia seduti che in piedi, ma deve essere fatto
con il ginocchio esteso per isolare il gastrocnemio (Fig. 12). Anche lo
dolore, con sintomi presenti da almeno 1 anno. Il meccanismo d'azione
stiramento del PF (Figura 13) gioca un ruolo cruciale
proposto prevede lo scarico parziale del
ruolo e ha dimostrato, di per sé, di essere efficace nel trattamento
il tallone e il costante allungamento della fascia che si verifica
CPF.14 Indipendentemente dal tipo specifico di stretching, l'aderenza a
all'interno del bagagliaio. Il miglioramento è riportato in oltre il 40%
un regime quotidiano è la chiave del successo.32
dei pazienti.21

Terapia fisica: esercizio terapeutico e modalità terapeutiche.

Un fisioterapista può assistere nel trattamento della PF in a Trattamenti mininvasivi
diversi modi, tra cui la riduzione del dolore e la guida dello stretching I pazienti con dolore al tallone da 6 mesi o più che sono recalcitranti ai
esercizi, supervisionare gli esercizi di rafforzamento e fornire un ulteriore trattamenti non chirurgici possono essere sottoposti a un trattamento minimo
punto di contatto per il paziente durante l'intervento procedure invasive che alleviano il dolore (corticosteroidi
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8 Ortopedia del piede e della caviglia
iniezione), diminuire la tensione del cordone calcaneare (iniezione di tossina
botulinica) o stimolare la risposta di guarigione del corpo (iniezione di plasma ricco
di piastrine [PRP], dry needling, terapia con onde d'urto extracorporee (ESWT),
ultrasuoni terapeutici intensi).34
Iniezione di corticosteroidi. Le iniezioni di corticosteroidi (CSI) sono spesso
utilizzate per trattare il dolore associato alla PF; tuttavia, il loro utilizzo è
controverso. Numerosi studi hanno dimostrato un sollievo dal dolore a breve
termine con la CSI; alcuni hanno mostrato un sollievo dal dolore più duraturo
rispetto all'ESWT mentre altri hanno trovato risultati contrastanti rispetto all'iniezione
PRP.13,24,36 La logica alla base dell'uso del CSI nel trattamento della PF è stata
messa in discussione a causa della migliore comprensione della FP come processo
degenerativo piuttosto che infiammatorio. Il beneficio terapeutico dei corticosteroidi
dipende dalle loro proprietà antinfiammatorie, che forniscono una significativa
riduzione del dolore; tuttavia, agiscono anche inibendo la proliferazione dei
fibroblasti e l'espressione delle proteine della sostanza fondamentale. Questi effetti
possono produrre atrofia della fascia plantare e del cuscinetto adiposo plantare e
possono portare alla rottura completa della fascia plantare, entrambe difficili da
trattare. Numerosi studi hanno dimostrato l’associazione
tra le iniezioni di steroidi e la rottura della fascia plantare.13,29 In sintesi, le
iniezioni di steroidi possono fornire un temporaneo sollievo sintomatico ma sono
associate ad un aumento del rischio di sviluppare dolore persistente, atrofia
tissutale locale o rottura della fascia plantare. Pertanto, se vengono utilizzati, è
necessario farlo con cautela e i pazienti devono essere informati dei rischi e dei
benefici prima dell’iniezione.
Tossina botulinica. La tossina botulinica A (BTX), il componente attivo delle
iniezioni di Botox, inibisce il rilascio di acetilcolina nella giunzione neuromuscolare
e induce la paralisi del muscolo scheletrico. Le iniezioni di BTX nella fascia plantare
e nei muscoli gastrocnemio-soleo riducono la tensione nella fascia plantare e
possono avere un effetto analgesico e produrre rilassamento muscolare senza il
rischio di atrofia perifasciale o rottura che si verifica con le procedure di
allungamento del midollo del tallone. È stato dimostrato che il BTX nel gastrocnemio
combinato con esercizi di allungamento della fascia plantare produce un maggiore
sollievo dal dolore e un miglioramento funzionale rispetto al CSI.2 Non è chiaro
se il BTX da solo sia migliore del placebo poiché uno studio ha riscontrato
miglioramenti nell'andatura e una diminuzione della fascia plantare spessore, ma
un altro non ha riscontrato differenze.2,16 L'iniezione di BTX potrebbe apportare
benefici ai pazienti con CPF associato a contrattura del gastrocnemio, ma sono
necessarie ulteriori prove.
Plasma ricco di piastrine. Il PRP è diventato sempre più popolare per il trattamento
di una serie di condizioni ortopediche, incluso il CPF. Il PRP viene estratto dal
sangue intero autologo e contiene un'elevata concentrazione di fattori di crescita
endogeni. Si ritiene che questi fattori di crescita attivino meccanismi cellulari
intrinseci che ripristinano la fascia plantare. Esiste una letteratura minima riguardo
alla sua efficacia nel CPF. Uno studio non ha riscontrato alcun vantaggio con il
PRP rispetto al CSI, mentre un altro lo ha riscontrato
miglioramenti duraturi del dolore. Una meta-analisi non ha rilevato differenze tra
CSI e PRP nel sollievo dal dolore nella maggior parte dei momenti, ma un
potenziale beneficio più lungo con il PRP.24,36 Il PRP sembra essere un'opzione
di trattamento sicura, ma il suo beneficio non dimostrato potrebbe non giustificarne
il costo.
Terapia con onde d'urto e ultrasuoni terapeutici intensi. L'ESWT fornisce onde
acustiche ad alta energia a bassa frequenza alla fascia plantare, che inducono
microtraumi che attivano risposte interstiziali ed extracellulari che portano alla
rigenerazione dei tessuti, all'angiogenesi, all'aumento del flusso sanguigno e al
rilascio di nutrienti. Revisioni sistematiche hanno concluso che il sollievo dal
dolore a breve termine e i risultati funzionali sono soddisfacenti, inclusa la
diminuzione del dolore mattutino e durante l’attività fisica e del dolore associato
alla deambulazione, sebbene l’efficacia a lungo termine rimanga sconosciuta a
causa della mancanza di dati a lungo termine.9 Miglioramenti significativi nei
pazienti -le misure di esito riportate sono state osservate nei pazienti trattati con
ESWT rispetto a quelli che hanno ricevuto iniezioni di corticosteroidi.
Al contrario, gli ultrasuoni terapeutici intensi utilizzano ultrasuoni ad alta
energia ad alta frequenza per creare piccole zone di lesione termica all'interno dei
tessuti molli senza danneggiare le strutture circostanti. È stato dimostrato che gli
ultrasuoni terapeutici intensi avviano una cascata di riparazione dei tessuti e
promuovono la generazione di collagene.4 È approvato dalla FDA per il lifting
non chirurgico delle sopracciglia ed è stato dimostrato che produce una riduzione
maggiore e più rapida del dolore al tallone e delle lesioni perifasciali. dimensione
rispetto al controllo fittizio.45
Trattamento chirurgico Il trattamento
chirurgico è indicato quando il dolore e le limitazioni funzionali persistono
nonostante un adeguato processo non operatorio della durata di almeno 6 mesi.
In pratica, la terapia incruenta viene spesso tentata anche per periodi più lunghi,
come evidenziato da un sondaggio condotto tra chirurghi ortopedici formati per il
piede e la caviglia, che ha rilevato che solo il 55% procederebbe con un intervento
chirurgico dopo 10 mesi di dolore recalcitrante al tallone.12 Questo stesso studio
ha rilevato che non c'era consenso sulla tecnica operatoria preferita poiché esiste
una varietà di procedure che sono state utilizzate nel trattamento chirurgico del
CPF e nessuna ha dimostrato risultati superiori. Inoltre, ciascuno comporta il
rischio di dolore persistente o in peggioramento a causa di alterazioni nella
struttura del piede.
Fasciotomia plantare parziale La
fasciotomia plantare parziale è la procedura tradizionale utilizzata nel trattamento
del CPF. Implica la sezione parziale del PF per stimolare una risposta di guarigione.
Questa procedura può essere eseguita tramite un approccio aperto o endoscopico.
Può essere combinato con la decompressione del nervo Baxter per il dolore
mediale del tallone in cui si sospetta la compressione del nervo Baxter. Nonostante
la popolarità del rilascio della fascia plantare, esistono solo deboli prove a
sostegno del suo utilizzo. Valutazioni retrospettive della fasciotomia plantare
parziale hanno riportato tassi
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Latt et al
di successo, che varia dal 57% al 96%. 7,8,43,46,48 Tutti questi
studi hanno avuto limitazioni e variabilità sostanziali che limitano
qualsiasi conclusione definitiva sul beneficio del rilascio operativo.
Molti di questi studi riportano un peggioramento e/o un dolore
persistente al tallone in una percentuale inaccettabilmente elevata di
pazienti.46,48
La fasciotomia plantare parziale minimamente invasiva può
essere eseguita utilizzando tecniche percutanee o endoscopiche
sotto guida ecografica. Entrambi richiedono una formazione
specialistica approfondita per prevenire lesioni alle strutture
neurovascolari o una resezione eccessiva della fascia plantare.
Numerose revisioni retrospettive hanno dimostrato un successo
con queste tecniche che varia dal 40% al 100%, ma nessuna ha
dimostrato una chiara superiorità rispetto alla tecnica aperta ed
entrambe hanno tassi di dolore persistente al tallone simili alla
chirurgia aperta.5,6
,25,38,43 Spesso è difficile distinguere tra PF e compressione
nervosa. L'anamnesi, l'esame obiettivo e le immagini forniscono
indizi essenziali, ma non sempre sono in grado di distinguerli.
Pertanto, molti chirurghi scelgono di eseguire contemporaneamente
sia una fasciotomia plantare che una decompressione del nervo
locale. La decompressione simultanea del nervo e la fasciotomia
parziale non hanno mostrato alcuna differenza evidente nei risultati
rispetto al solo rilascio, con tassi di soddisfazione postoperatoria
variabili dal 48,8% all'87%. 10,12,13,37,44 In un singolo studio
randomizzato è stato dimostrato che l'aggiunta della perforazione
calcaneare simultanea ha un potenziale beneficio rispetto al solo
rilascio del nervo per il dolore recalcitrante del tallone.10,12,37,44,46
Questi risultati diversi dimostrare l’importanza di effettuare la
diagnosi più accurata possibile e non semplicemente di eseguire un
intervento chirurgico di routine “onnicomprensivo” per i pazienti con
dolore al tallone recalcitrante.
Allungamento del gastrocnemio
La forte associazione tra contrattura del gastrocnemio e dolore
cronico al tallone ha portato molti chirurghi a credere che il rilascio
chirurgico del gastrocnemio potrebbe comportare un miglioramento
del dolore al tallone. Inoltre, i risultati contrastanti e i potenziali rischi
(incluso il dolore persistente al tallone e la perdita di altezza nell’arco
longitudinale) della fasciotomia plantare rendono il rilascio prossimale
del gastrocnemio un’alternativa interessante.
Le procedure di allungamento del gastrocnemio (recessione del
gastrocnemio) comportano tassi minimi di complicanze operatorie e
alcuni studi hanno mostrato risultati promettenti rispetto alle
procedure di rilascio della fascia plantare.1,17,22,33,35 Il rilascio
prossimale della testa mediale del gastrocnemio è un'alternativa
Tecnica di allungamento del gastrocnemio. È stato dimostrato che è
efficace quanto la recessione del gastrocnemio e con meno
complicazioni.
Riepilogo
La PF è una condizione comune che è autolimitante nella maggior
parte dei pazienti. La valutazione consiste in un’anamnesi mirata e
un esame obiettivo. Il trattamento iniziale con anti-
9
infiammatori, la modificazione dell'attività, lo stretching della fascia
plantare, lo stretching del gastrocnemio e l'uso di un rialzo del
tallone, di un cuscino in gel per il tallone, di un supporto per l'arco
plantare o di una stecca notturna sono efficaci in oltre il 90% dei
pazienti. Di solito viene eseguita l'imaging diagnostico con radiografie
in carico e la risonanza magnetica o l'ecografia vengono eseguite
per presentazioni atipiche e nei casi refrattari al trattamento iniziale.
Quando i sintomi persistono nonostante 6 mesi di trattamento
conservativo, possono essere presi in considerazione trattamenti
minimamente invasivi o interventi chirurgici. I trattamenti
minimamente invasivi, tra cui l'iniezione di corticosteroidi, la tossina
botulinica, l'iniezione di PRP e gli ultrasuoni terapeutici, hanno lo
scopo di alleviare il dolore (iniezione di steroidi) o stimolare la
risposta di guarigione del corpo. I trattamenti chirurgici comprendono
la fasciotomia plantare parziale e l'allungamento del gastrocnemio eseguiti attrave
Manca consenso a sostegno di una tecnica operativa rispetto ad
un’altra.
Dichiarazione di interessi contrastanti Gli autori
non hanno dichiarato potenziali conflitti di interessi rispetto alla
ricerca, alla paternità e/o alla pubblicazione di questo articolo.
I moduli ICMJE per tutti gli autori sono disponibili online.
Finanziamenti
Gli autori non hanno ricevuto alcun sostegno finanziario per la ricerca, la
paternità e/o la pubblicazione di questo articolo.
ORCIDE ID
L. Daniel Latt, MD, PhD, https://orcid.org/0000-0002-9925-3440
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