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Reumatologia

Caso clinico n. 614

Paziente di 45 anni che da 1 mese presenta debolezza del cingolo scapolare e pelvico. Si riscontra edema
palpebrale e colorazione eritematoviolacea periorbitaria e lesioni eritematodesquamative sulle prominenze
osee del dorso delle mani. La diagnosi sarà:

1. Lupus eritematoso sistemico.

2. Artrite reumatoide.

3. Dermatomiosite.

4. Eritema polimorfo.

5. Sclerodermia.

Risposta: 3

Commento: domanda facile sulla dermatomiosite, che compare nel tema 2 del manuale di dermatologia e che
è stata oggetto di domanda nel MIR un paio di volte. Il paziente presenta il caratteristico eritema eliotropo
(colorazione rosso porpora asintomatica attorno agli occhi, a volte con edema) così come le papule di Gottron
(papule violacee piane, a volte con atro a, localizzate alle nocche e sopra le articolazioni interfalangee).
Queste lesioni sono tanto tipiche della dermatomiosite che il resto delle opzioni non possono confonderci.

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Caso clinico n. 613

Un uomo di 68 anni giunge in ambulatorio perchè ha notato debolezza muscolare lentamente progressiva
da circa 3 mesi. All’esame obiettivo si apprezza una  debolezza della muscolatura prossimale delle
estremità e ri essi muscolari ridotti. Nel sangue vi è aumento del valore della CPK, e lo studio
elettromiogra co mostra un predominio di potenziali di unità motoria polifasici di ampiezza e durata
ridotte. Qual è la VERA tra le affermazioni seguenti?:

1. I dati confermano l’esistenza di un interessamento postsinaptico della trasmissione neuromuscolare.

2. I dati stabiliscono che la diagnosi sia di una Distro a Miotonica.

3. Se nella biopsia muscolare si riscontrano dati di in ammazione si può fare diagnosi di Polimiosite.

4. I dati dell’elettromiogramma mostrano un pattern di interessamento neurogeno cronico che esclude


qualsiasi tipo di miopatia. Ho capito

5. I dati confermano l’esistenza di una polineuropatia demielinizzante in ammatoria cronica.

Risposta: 3

Commento: la debolezza muscolare prossimale, l’elevazione della CPK, e l’elettromiogramma con potenziali
polifasici orientano verso un disturbo miopatico (opzioni 4 e 5 false: sono disturbi neuropatici).
La miastenia grave è una malattia della placca motrice postsinaptica, con interessamento tipico della
muscolatura estrinseca del bulbo oculare senza perdita dei ri essi, e diminuzione del potenziale nella
stimolazione nervosa ripetitiva (opzione 1 falsa).
I dati tipici della distro a miotonica sono CPK normale, debolezza muscolare alla faccia e alle estremità distali
+ segni di miotonia clinica ed elettromiogra ca (hanno di coltà a lasciare gli oggetti dopo averli afferrati
saldamente, opzione 2 falsa).
La clinica, le analisi e l’EMG concordano con una polimiosite, che necessiterá di una biopsia per confermare la
diagnosi (opzione 3 corretta).

Caso clinico n. 612

Una donna di 75 anni viene in ambulatorio perchè presenta lesioni violacee alle mani ed al collo insieme a
debolezza muscolare progressiva da 3 mesi. Quali prove diagnostiche, tra quelle indicate, possono
risultare utili alla diagnosi?:

1. Determinazione dell’aldolasi sierica.

2. Elettroencefalogramma.

3. Biopsia del tessuto cellulare sottocutaneo.

4. Determinazione degli anticorpi antimuscolo liscio.


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5. Studio genetico dei suoi discendenti.

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Risposta: 1

Commento: nella domanda probabilmente si riferiscono ad una probabile miopatia in ammatoria


(dermatomiosite). Per la diagnosi gli esami necessari secondo i criteri di Bohan e Peter sono: elevazione degli
enzimi muscolari scheletrici (CK, aldolasi, ALT, AST e LDH), elettromiogra a e biopsia muscolare.

Caso clinico n. 611

Tra le prove complementari che


potrebbero aiutare a meglio
de nire il quadro clinico della
paziente, rientrano tutte le
seguenti, ECCETTO una, indicatela:

1. TC toracoaddominale.

2. Esame ginecologico.

3. Autoanticorpi che includano ANA


e gli antisintetasi.

4. Elettromiogra a.

5. Arteriogra a delle arterie renali.

Risposta: 5

Commento: dato il sospetto diagnostico di dermatomiosite, sono utili la determinazione degli anticorpi e
l’esecuzione di una elettromiogra a per avvalorare la diagnosi e meglio caratterizzare la paziente. Le miopatie
in ammatorie possono associarsi alla presenza di una neoplasia soggiacente, per questo è giusto effettuare
uno screening della stessa, che includa una tomogra a ed un esame ginecologico. Questa non ha
ripercussione a livello delle arterie renali, pertanto l’arteriogra a non sarebbe indicata in queste pazienti.

Caso clinico n. 610

Una paziente di 31 anni, senza patologie rilevanti in anamnesi, viene da Voi poiché da qualche mese ha
debolezza muscolare che progressivamente l’ha portata a salire e scendere le scale con di coltà.
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osservano nella gura. Per arrivare
alla diagnosi si esegue, tra le altre
cose, una biopsia muscolare che può
vedersi in gura. Secondo Lei qual è
la diagnosi più probabile?:

1. Vasculite tipo panarterite nodosa.

2. Lupus eritematoso sistemico.

3. Dermatomiosite.

4. Miosite a corpi inclusi.

5. Sarcoidosi.

Risposta: 3

Commento: il quadro clinico sostenuto dal sintomo debolezza e l’immagine associata, nella quale si
apprezzano le caratteristiche papule di Gottron alle nocche, assieme alla immagine della biopsia muscolare
con la presenza di in ltrato in ammatorio, suggeriscono altamente la diagnosi di dermatomiosite.

Caso clinico n. 609

Quale delle seguenti affermazioni riguardo all’artrosi dell’anca è FALSA?:

1. Il rapporto uomo/donna è leggermente superiore nell’uomo 2:1.

2. Può manifestarsi con attacchi ogistici e dolore notturno.

3. La VES è <20 mm/h.

4. Può presentare riduzione dello spazio articolare asimmetrico in qualsiasi zona dell’articolazione.

5. Il controllo del sovrappeso e l’utilizzo di un bastone risultano utili per migliorare il dolore.

Risposta: 1

Commento: l’artrosi è l’artropatia degenerativa non in ammatoria più frequente. Si manifesta abitualmente
come dolore di tipo meccanico a livello delle articolazioni sottoposte a maggiore stress meccanico per cause
anatomiche (articolazioni da carico) o per alterazioni acquisite della biomeccanica articolare (artrosi
secondaria). Sebbene la patogenesi non sia ancora del tutto chiarita, si sa che in uiscono fattori ormonali, 
che fanno sì che questa sia più frequente tra le donne, che presentano quindi più artrosi in generale rispetto
agli uomini, sebbene l’artrosi dell’anca in particolare sia più caratteristica degli uomini, ciononostante la donna
continua ad avere una maggiore percentuale di artrosi e pertanto anche di artrosi dell’anca rispetto all’uomo,
per questo l’opzione 1 è la falsa.
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Sebbene l’artrosi non produce tipicamente in ammazione articolare ed il liquido sinoviale mantiene

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caratteristiche meccaniche, talvolta si possono produrre degli attacchi ogistici di carattere transitorio a
partenza dalla membrana sinoviale. Ricorda che i riscontri radiologici caratteristici sono la riduzione dello
spazio articolare (solitamente asimmetrico), la sclerosi subcondrale, le geodi e gli osteo ti.

Caso clinico n. 608

Giunge in ambulatorio un paziente di 78 anni che lamenta un dolore al ginocchio sinistro insorto da due
settimane, in assenza di precedente traumatismo. Il dolore aumenta poco tempo dopo che inizia la
deambulazione e recede con il riposo. Diversi anni fa gli venne fatta diagnosi di artrosi rotulea bilaterale.
Non ha altre patologie rilevanti in anamnesi. All’esame obiettivo si osserva che la mobilità articolare è
conservata, ma è leggermente dolorosa. Non ci sono segni in ammatori. Tra i seguenti quale sarebbe
l’approccio terapeutico iniziale più corretto?:

1. FANS per via orale con protezione gastrica (ranitidina) per 7 giorni.

2. Inibitori della COX 2 per 7 giorni.

3. Paracetamolo 1 g ogni 8 ore per 7 giorni.

4. Tutore al ginocchio più FANS orali per 7 giorni.

5. Somministrare una dose intramuscolo di cortisone depot.

Risposta: 3

Commento: la maggior parte delle guide terapeutiche raccomandano come prima alternativa il paracetamolo
alle dosi di 2-4 g/die (opzione 3 corretta), posto che il 40% dei pazienti rispondono a questo trattamento e a
queste dosi il paracetamolo è un farmaco sicuro. Se il paziente non risponde o dall’inizio presenta segni di
in ammazione articolare (versamento sinoviale) è indicato introdurre i FANS (associato a misoprostolo o IPP
se vi è rischio di gastropatia). Gli inibitori delle COX-2 hanno la stessa e cacia dei FANS, ma con meno effetti
secondari, sebbene con un rischio cardiovascolare controverso. Gli analgesici oppioidi deboli (tramadolo,
codeina e dextropropoxifene) sono farmaci sicuri ed e caci da soli o associati al paracetamolo, come
trattamento di seconda linea. Quando il dolore è resistente a tutti i suddetti farmaci, il seguente step include la
somministrazione intra o periarticolare di glucocorticoidi, da non fare per più di 3 volte all’anno.

Caso clinico n. 607

Una donna di 50 anni riferisce dolore e deformazione a livello delle articolazioni interfalangee distali ad
entrambe le mani. L’esame obiettivo evidenza dolore alla pressione delle suddette articolazioni e nodosità.
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1. L’artrosi delle articolazioni interfalangee distali predomina nelle donne.

2. L’artrosi delle articolazioni interfalangee distali presenta una chiara storia familiare.

3. Le due artropatie che interessano con più frequenza le articolazioni interfalangee distali sono l’artrosi e
l’artrite psoriasica.

4. L’artrite reumatoide va posta in diagnosi differenziale col nostro caso.

5. L’artrosi delle articolazioni interfalangee distali può comportare deviazione laterale delle dita.

Risposta: 4

Commento: importante: L’articolazione interfalandea distale (IFD) è quella più frequentemente interessata da
artrosi, ed è più frequente nelle donne (opzione 1 vera).
L’artrite reumatoide tipicamente non intacca questa articolazione (la risposta 4 è falsa). Altre patologie che
interessano la articolazione IFD sono l’artrite psoriasica, l’artrire reattiva di Reiter, e la artrite cronica giovanile
(il contrario dell’AR!!!).
Poco importante: l’artrosi della IFD presenta una trasmissione autosomica dominante nella donna ed
autosomica recessiva nel maschio. Il problema è più che altro estetico con minima ripercussione funzionale,
ma può comunque causare deviazioni delle dita.

Caso clinico n. 606

Indichi la risposta corretta in relazione alla Febbre Mediterranea Familiare:

1. Presenta un modello di ereditarietà autosomica dominante.

2. È legata ad una mutazione del gene che codi ca per il recettore tipo 1 del TNF-alfa.

3. Assieme agli episodi di febbre ricorrente e dolore addominale, la maggior parte dei pazienti presenta intense
mialgie migranti associate sia alla febbre sia a riposo.

4. Le manifestazioni oculari (edema periorbitario ed uveiti) si presentano frequentemente nel sottogruppo dei
pazienti minori di 20 anni.

5. Le manifestazioni cutanee solitamente si presentano sotto forma di eritema erisipeloide localizzato agli arti
inferiori.

Risposta: 5

Commento: la Febbre Mediterranea Familiare (FMF) presenta ereditarietà autosomica recessiva (risposta 1
falsa), non si associa con il TNF-alfa (risposta 2 falsa), la clinica comprende dolore addominale e toracico
accompagnati da artralgie, ma non mialgie (risposta 3 falsa), non è tipico il coinvolgimento oculare (risposta 4
falsa) e le manifestazioni cutanee consistono in tumefazioni dolorose ed eritematose tipo eritema erisipeloide
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agli arti inferiori (risposta 5 corretta).

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Si tratta con colchicina per prevenire la comparsa di amiloidosi tipo AA.

Caso clinico n. 605

La diagnosi de nitiva di amiloidosi, posto un forte sospetto clinico, necessita la conferma


anatomopatologica del deposito amiloide nei tessuti. La manovra diagnostica che attualemente si
considera di elezione per il suo alto rendimento è:

1. La biopsia renale.

2. La biopsia epatica.

3. La biopsia cutanea.

4. L’agoaspirato del grasso addominale.

5. La determinazione dell’amiloide circolante.

Risposta: 4

Commento: Nella diagnosi dell’amiloidosi, la biopsia del grasso addominale e rettale sono quelle con maggior
sensibilità. La sensibilità della biopsia del grasso addominale è superiore a quella gengivale e discretamente
inferiore a quella rettale, però data la maggiore innocuità della biopsia addominale rispetto alla rettale si
preferisce la prima come metodo di monitoraggio dell’amiloidosi.

Caso clinico n. 604

Un uomo di 72 anni con diagnosi di steatosi epatica, associata ad etilismo moderato, viene da Lei per
perdita di forza e sensazione di intorpidimento delle estremità. All’esame obiettivo si evidenziano
macroglossia ed ecchimosi periorbitarie, così come perdita di forza 4/5 alle estremità inferiori e ipoestesia
a “guanto” e a “calzino”. Gli esami di laboratorio mostrano anemia normocitica ed un picco monoclonale
nelle gammaglobuline. Creatinina 2 mg/dl; proteinuria 6 g/24 ore; attività protrombinica 35%.
L’elettromiogramma è compatibile con polineuropatia sensitivomotoria severa. Indichi, tra le seguenti,
quale approccio diagnostico si deve seguire:

1. Biopsia del grasso addominale e aspirato di midollo osseo.

2. Determinazione della microalbuminuria ed emoglobina glicosilata.

3. Determinazione della Vitamina B12 plasmatica e folato eritrocitario.

4. Sierologia per HIV.


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5. Biopsia renale.

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Risposta: 1

Commento: sospettiamo un’amiloidosi tipo AL (amiloidosi idiopatica primitiva o associata a mieloma


multiplo).
I dati clinici che ci orientano sono: picco monoclonale di gammaglobuline, sindrome nefrosica di origine
sconosciuta con insu cienza renale (proteinuria + aumento della creatinina), macroglossia, ecchimosi
periorbitaria, e polineuropatia periferica. Altri sintomi che potrebbero comparire: epatomegalia, miocardiopatia
restrittiva e sindrome del tunnel carpale. Per giungere alla diagnosi è molto pro cua la biopsia del grasso
addominale, o del retto, della cute, delle gengive (sono zone molto accessibili).
Per scartare la diagnosi di mieloma multiplo è necessario un aspirato del midollo osseo (risposta 1 corretta).
Non sospettiamo diabete o de cit di vitamina B12 solo per la presenza di polineuropatia; la nefropatia
diabetica anche se si manifesta con proteinuria richiede un diabete presente da molti anni (risposte 2 e 3
false).
La biopsia renale non è vantaggiosa come quella del grasso addominale perché molto più aggressiva
(risposta 5 falsa).

Caso clinico n. 603

Se un paziente riferisce di avere da mesi un aumento delle dimensioni della lingua, senza altre alterazioni
della stessa, che fa si che si morda costantemente, a quale malattia penserà tra le seguenti:

1. Paralisi dell’ipoglosso.

2. Ipertiroidismo.

3. Mastocitosi.

4. Amiloidosi.

5. Granuloma facciale.

Risposta: 4

Commento: L’amiloidosi si accompagna (soprattutto nelle forme primitive) a macroglossia (aumento delle
dimensioni della lingua). Il resto delle opzioni (ipertiroidismo, mastocitosi, e paralisi dell’ipoglosso) non
portano ad aumento delle dimensioni della lingua. Il granuloma darebbe una lesione generalemente ulcerata.

Caso clinico n. 602


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Giovane di 22 anni giunge alla sua attenzione per dolore addominale accompagnato da febbre. Ha
presentato vari episodi simili, sempre autolimitatisi, negli ultimi 4-5 anni. Inoltre riferisce un episodio di
monoartrite del ginocchio destro un anno fa. Nell’anamnesi familiare si segnala che un fratello di 24 anni è
stato ricoverato due anni fa per pericardite. All’esame obiettivo si apprezza dolore alla palpazione
addominale, con segni di peritonismo. Nelle prove complemetari si evidenzia: leucocitosi (13.000/ml con
neutro lia (85%)); PCR 15 mg/dl (normale <5 mg/dl). Con questi dati Lei ha un sospetto diagnostico. Quale
prova chiederebbe per stabilire una diagnosi de nitiva?

1. Una tomogra a assiale computerizzata (TC) dell’addome.

2. Uno studio genetico.

3. Valutazione degli anticorpi antinucleo.

4. Una risonanza magnetica nucleare (RMN) del ginocchio.

5. La velocità di eritrosedimentazione (VES).

Risposta: 2

Commento: Si tratta di un paziente con una probabile febbre mediterranea familiare (FMF). È una malattia
autosomica recessiva, che solitamente esordisce prima dei 20 anni e si caratterizza per episodi di febbre alta,
dolore addominale, artriti, pleuriti con una durata di 6-96 ore. In laboratorio è solito riscontrare l’aumento dei
reattanti di fase acuta. Anche se la diagnosi di FMF è clinica, è consigliabile realizzare uno studio genetico del
gene MEFV, le cui mutazioni sono presenti approssimativamente nel 70% dei pazienti.

Caso clinico n. 601

Uomo di 45 anni che presenta tumefazione e deformità della caviglia destra con scarso dolore. Il quadro
inizia in maniera insidiosa 2 anni fa. Radiologicamente si mette in evidenza la presenza di frammenti ossei
extraarticolari e sublussazione delle ossa dell’articolazione tibio-peroneo-astragalica. Nella nostra
diagnosi differenziale includeremo tutte le seguenti, ECCETTO una. Indichi quale:

1. Diabete mellito.

2. Lebbra.

3. Amiloidosi.

4. Osteoartropatia ipertro ca.

5. Siringomielia.

Risposta: 4

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Commento: il paziente soffre di un’artropatia di Charcot che comprende insensibilità al dolore e perdita dei
ri essi muscolari. In questo modo le articolazioni sono sottoposte a traumatismi ripetuti, i quali
progressivamente le deformano. Tra le cause che danno origine all’artropatia di Charcot si ritrovano il diabete
mellito, la siringomielia, la lebbra e l’amiloidosi. L’osteoartropatia ipertro ca non causa artropatia di Charcot, e
la sindrome articolare che provoca è dolorosa, con deformità a “cucchiaio” delle falangi distali di mani e piedi
(l’opzione 4 è quella dunque da indicare).

Caso clinico n. 600

Tra le seguenti misure terapeutiche, quale crede che sia la meno indicata nella bromialgia?:

1. Educazione del paziente.

2. Attività sica aerobica, proporzionata alle capacità del paziente.

3. Amitriptilina a basse dosi.

4. Oppiodi.

5. Analgesici.

Risposta: 4

Commento: nella gestione del paziente con bromialgia si deve cercare di evitare l’uso di oppiodi per il
controllo del dolore, dato che sono farmaci di potenza analgesica elevata, ma che comportano effetti
secondari notevoli e con alta probabilità di dipendenza. Inoltre, molte pazienti possono aumentare il proprio
livello di frustrazione vedendo che nonostante venga loro somministrato “il più forte”, il loro dolore non migliori.
Queste pazienti bene ciano di programmi di sostegno psicologico ed educativo, antidepressivi e analgesici di
potenza più bassa per il controllo della patologia.

Caso clinico n. 599

Quale delle seguenti affermazioni NON è corretta nel trattamento della polimialgia reumatica?:

1. Si deve assicurare un’assunzione adeguata di calcio e vitamina D a causa del rischio di osteoporosi
steroidea nei pazienti con età avanzata.

2. Il trattamento d’elezione è di 60 mg di prednisone al giorno per una settimana, diminuire con un ritmo di 10
mg a settimana e sospendere.

3. In alcuni pazienti l’utilizzo di farmaci come il metotrexate o l’azatioprina può aiutare a ridurre le necessità di
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4. La maggior parte dei sintomi scompare a 48-72 ore dall’inizio del trattamento.

5. Le dosi di steroidi devono essere incrementate nel caso di una ricomparsa dei sintomi e non per l’aumento
della velocità di eritrosedimentazione.

Risposta: 2

Commento: Le dosi di corticosteroidi che abitualmente si impiegano (perché e caci) nella polimialgia
reumatica non associata ad arterite della temporale è di meno di 20 mg/die di prednisone, per questo non è
nessario il trattamento con dosi alte come riportato nella risposta 2, che si deve segnare come falsa.

Caso clinico n. 598

Una delle seguenti affermazioni riferita all’osteomielite e all’artrite settica causata dallo Staphylococcus
aureus NON è corretta:

1. L’osteomielite da S. aureuspuò essere il risultato di disseminazione ematogena, traumatismo o infezione


sta lococcica sottostante.

2. Nei bambini la disseminazione ematogena interessa solitamente le meta si delle ossa lunghe, un’area di
accrescimento osseo molto vascolarizzata.

3. Negli adulti, l’osteomielite ematogena interessa solitamente le vertebre, e raramente compare nelle ossa
lunghe.

4. L’evidenza radiogra ca di osteomielite precede l’inizio dei sintomi clinici.

5. L’ascesso di Brodie è un focolaio isolato di osteomielite sta lococcica nell’area meta saria delle ossa
lunghe.

Risposta: 4

Commento: Non esiste lesione alla radiogra a nelle fasi iniziali, salvo la tumefazione delle parti molli. Per
questo ciò è tanto importante (il quadro clinico per il sospetto diagnostico). In 2-3 settimane compaiono lesion
distruttive, e l’articolazione può venire totalmente distrutta. Sono tipiche le localizzazioni vertebrali; nelle
osteomieliti da altre cause ci sono localizzazioni tipiche: nell’angolo vertebrale anterosuperiore se vi è Brucella;
nel corpo vertebrale, sclerosi e grandi cisti si devono alla TBC.

Caso clinico n. 597


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Qual è il procedimento più adeguato per arrivare alla diagnosi eziologica di una artrite al ginocchio che si
accompagna a febbre, dolore muscolare ed in ammazione migrante di altre articolazioni assieme a lesioni
vescicolopustulose della pelle in una giovane donna precedentemente sana:

1. Esame colturale del liquido sinoviale.

2. Emocoltura.

3. Esame colturale dell’endocervice.

4. Biopsia cutanea.

5. Determinazione degli autoanticorpi.

Risposta: 3

Commento: monoartrite, soprattutto al ginocchio, in un paziente giovane (specialmente se donna) nel gruppo
delle infezioni = artrite gonococcica, che forma parte del quadro di una infezione gonococcica disseminata
(IGD). Inoltre, ci danno dati per appoggiare la nostra diagnosi presuntiva dicendoci delle pustole (tipiche della
IGD) e dell’artrite migrante.
Attenzione! Nell’enunciato viene mal esplicata la sequenza temporale della IGD, ovvero nella IGD prima vi è
una fase batteriemica con artralgie-artriti migranti reattive e lesioni cutanee; dopo scompaiono queste e
compare la monoartrite settica. L’esame colturale del liquido sinoviale e l’emocoltura una volta comparsa la
monoartrite sono molto poco pro cui, così che per la diagnosi, in mancanza di campioni migliori, ci si a da
all’esame colturale endocervicale (opzione 3 corretta). I ceppi che causano IGD non provocano solitamente
clinica a livello genitale, però ciò non implica che non siano presente nella mucosa, che è da dove hanno
accesso al sangue. La biopsia cutanea è inutile perchè, a differenza del meningococco (ricordalo!), le lesioni
cutanee del gonococco sono sterili. La risposta con gli autoanticorpi non ha nulla a che vedere con
l’argomento.

Caso clinico n. 596

Un paziente di 11 anni arriva in PS con dolore inguinale, zoppia e sindrome febbrile da 24 ore. Di fronte al
sospetto clinico di artrite settica dell’anca, la VERA è?:

1. L’elevazioen della proteina C reattiva (PCR) conferma la diagnosi.

2. La radiogra a semplice non è necessaria poiché nelle fasi iniziali non mostra alterazioni.

3. L’ecogra a è poco sensibile per rilevare la presenza di liquido articolare.

4. La RMN è la prova diagnostica d’elezione per scartare l’infezione.

5. La puntura articolare ha valore diagnostico ed in qualche caso anche valore terapeutico.

 
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Risposta: 5

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Commento: domanda molto semplice su un concetto molto ripetuto nel MIR. Di fronte ad una monoartrite
acuta, la prima prova da eseguire è la puntura articolare per l’esame del liquido sinoviale, la cui analisi è
fondamentale per orientarci alla diagnosi tra una artrite settica, o da microcristalli o per qualsiasi altra
eziologia (opzione 5 corretta). La PCR elevata non è speci ca solo di infezione, aiuta nella diagnosi ma non la
conferma (opzione 1 falsa). La radiogra a, sí, può rilevare alterazioni iniziali, come la distensione della capsula
articolare e l’aumento delle parti molli periarticolari (opzione 2 falsa). L’ecogra a è altamente sensibile per
rilevare versamenti minimi nell’anca (opzione 3 falsa). La RM non è un esame d’elezione, potrebbe avere
indicazione per studi successivi dello scheletro assiale (opzione 4 falsa).

Caso clinico n. 595

Una maestra d’asilo viene nel suo ambulatorio per una poliartrite simmetrica con rigidità mattutina a
rapida insorgenza. In anamnesi riferisce che nel luogo di lavoro diversi bambini avevano avuto febbre ed
alcuni con esantema. Qual è la sua diagnosi presuntiva?:

1. Lupus eritematoso sistemico.

2. Artrite Reumatoide.

3. Artrite da Parvovirus.

4. Artrite Reattiva.

5. Spondiloartropatia.

Risposta: 3

Commento: la chiave per rispondere a questa domanda si ritrova nell’anamnesi lavorativa della paziente. Ci
dice che diversi bimbi hanno presentato febbre ed esantema. Il parvovirus B19 è un virus che nei minori di 6
anni d’età provoca la “5.ª malattia” o “Eritema infettivo”: insorge con febbre e presentano poi un esantema al
volto (segno del bimbo schiaffeggia) ed al tronco. E’ contagioso e provoca tipicamente artralgie ed artrite
simmetrica periferica negli adulti, che si risolve spontaneamente in 3 settimane (opzione 3 corretta). La
paciente presenta solo uno dei quattro criteri diagnostici di lupus, artrite non erosiva (opzione 1 falsa). L’artrite
reumatoide compare e si evolve in maniera lentamente progressiva, non si instaura rapidamente come nel
caso della domanda (opzione 2 falsa). La spondiloartropatia interessa più lo scheletro assiale o è asimmetrica
(opzione 5 falsa). L’artrite reattiva è tipicamente asimmetrica (opzione 4 falsa).

Caso clinico n. 594


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Una donna di 58 anni con in anamnesi Diabete Mellito non insulinodipendente e gonartrosi destra, trattata
mediante in ltrazioni con corticosteroidi, di cui l’ultima sei giorni fa, giunge in PS con un quadro di dolore
intenso, in ammazione progressiva ed impotenza funzionale del ginocchio, e febbre negli ultimi giorni.
All’esame obiettivo si riscontra un versamento  articolare a tensione, dolore intenso che impedisce
qualsiasi manovra esplorativa, ed aumento della temperatura locale. La radiogra a semplice mostra
alterazioni degenerative, ed un versamento articolare con tumefazione delle parti molli. Dall’artrocentesi si
ottiene liquido purulento. Qual è l’approccio diagnostico e terapeutico più corretto tra i seguenti? :

1. Antibioticoterapia empirica e.v. con copertura per S. aureus, e mirata quando si potrà disporre dell’esame
colturale e dell’antibiogramma.

2. Analisi biochimica del liquido ottenuto ed esame colturale dello stesso. Se i risultati confermano la diagnosi
di artrite settica, effettuare un drenaggio chirurgico ed  una antibioticoterapia speci ca.

3. Effettuare una puntura articolare ecoguidata per il debridement ed antibioticoterapia locale intraarticolare.

4. Artrocentesi ripetute no a raggiungere la riduzione dei sintomi in ammatori.

5. Drenaggio chirurgico urgente, ed antibioticoterapia empirica e.v. no a disporre dell’antibiogramma.

Risposta: 5

Commento: questo è il caso di un paziente immunodepresso (diabetico) che dopo in ltrazioni intraarticolari al
ginocchio presenta da 48 ore una clinica compatibile con artrite settica del ginocchio. L’approccio terapeutico
più corretto è l’antibioticoterapia empirica no a quando non si potrà disporre dell’antibiogramma e un
drenaggio articolare mediante artrocentesi seriate ogni 24-48 ore. Si raccomanda un drenaggio chirurgico nel
caso in cui l’artrite settica sia localizzata all’anca o alla spalla, o nel caso di un’evoluzione torbida dopo
l’approccio iniziale. L’opzione 1 non è corretta perchè fa riferimento solo ad antibioticoterapia empirica senza
includere altre procedure (non include l’artrocentesi evacuativa). Pertanto, l’opzione più corretta sarà la 5, che
oltre al trattamento medico include il drenaggio articolare chirurgico.

Caso clinico n. 593

Un ragazzo di 19 anni viene a farsi visitare per un dolore che dura da 24 ore, tumefazione ed impotenza
funzionale del ginocchio destro accompagnato da febbre di 38ºC. L’esame obiettivo rileva segni
in ammatori e versamento articolare al ginocchio destro. Gli esami di laboratorio mostrano una
leucocitosi neutro la ed elevazione della proteina C reattiva. Si fa diagnosi di monoartrite acuta. Qual è la
diagnosi eziologica più probabile?:

1. Artrite da microcristalli.

2. Artrite reattiva.

3. Artrite settica batterica.

4. Artrite settica da micobatteri.


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5. Artrite reumatoide.

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Risposta: 3

Commento: Si tratta di una monoartrite acuta in un paziente giovane adulto. In questo scenario, in cui non ci
sono indizi epidemiologici che ci indirizzino verso il resto delle risposte, la diagnosi eziologia più probabile è
che si tratti di una artrite settica batterica (soprattutto penseremo allo S. aureus ed al gonococco, data l’età).

Caso clinico n. 209

Uomo di 69 anni senza nulla di rilevante in anamnesi, giunge al PS per un episodio di amaurosi fugace.
Riferisce in anamnesi dolore a livello del cingolo scapolare e pelvico da 2 mesi che gli rende di cile pettinarsi
o alzarsi dalla sedia. Da 15 giorni presenta cefalea olocranica che recede solo parzialmente con analgesici tipo
paracetamolo. Quale tra le seguenti associazioni è più frequentemente relazionata al quadro descritto?
1. VES 10 mm/h, emoglobina 12 g/Dl, fosfatasi alcalina elevata. Biopsia della pelle con in ltrato
in ammatorio
2. VES 100 mm/h, emoglobina 10 g/dL, fosfatasi alcalina elevata, esame standard delle urine normale,
biopsia dell’arteria temporale con in ltrato di cellule mononucleari e rottura della elastica interna
3. VES 10 mm/h, emoglobina 10 g/dL, fosfatasi alcalina elevata,  esame standard delle urine normale,
biopsia della vena auricolare con in ltrato di neutro li
4. VES 100 mm/h, emoglobina 10g/dL, fosfatasi alcalina normale, esame standard delle urine normale,
biopsia dell’arteria temporale con in ltrato di eosino li
5. VES 100 mm/h, emoglobina 10 g/dL, fosfatasi alcalina elevata, esame standard delle urine normale,
biopsia renale con glomerulonefrite membranoproliferativa

RISPOSTA CORRETTA:

OPZIONE N. 2

COMMENTO: il quadro è compatibile con una arterite della temporale. Negli esami di laboratorio la malattia
comporta un aumento elevato della VES, livelli elevati di fosfatasi alcalina e di GGT con bilirubina normale
(nominata colestasi dissociata) ed anemia da malattie croniche (normocromica-normocitica). Non avremo
disfunzione renale. Il referto anatomopatologico della biopsia della temporale riporterà un in ltrato con
predominio di monociti o ogosi granulomatosa e presenza di cellule giganti mononucleari. È caratteristica la
frammentazione della lamina elastica interna.

Caso clinico n. 208


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Durante una crociera nel Mediterraneo si è veri cato un focolaio di diarrea acuta tra i passeggeri. Le
coprocolture hanno dimostrato la presenza di Shigella exneri nella maggior parte dei pazienti. Il medico di
bordo decide di effettuare un trattamento di supporto senza antibiotici, ed i pazienti nel giro di una settimana
recuperano. Tuttavia negli ultimi giorni la metà dei passeggeri affetti dall’infezione viene rimandata a casa
perchè nel frattempo ha sviluppato diverse forme di affezione articolare, il cui quadro più frequente è quello di
oligoartrite agli arti inferiori. Rispetto all’episodio descritto, l’affermazione più corretta è?
1. Il quadro asrticolare descritto corrisponde all’artrite reattiva che si può presentare solo in pazienti con
antigene HLA B27 positivo
2. La diagnosi più probabile del quadro descritto è quello dell’artrite reattiva, anche denominato sindrome
di Reiter, specialmente quando si acompagna a manifestazioni mucocutanee ed oculari. In questo
processo, la diagnosi si stabilisce per la positività dell’antigene HLA B27
3. La Shigella exneri non si ritrova tra i germi causali dell’artrite reattiva percui il quadro descritto sembra
corrisponde ad un episodio di artrite di probabile origine virale di nuova comparsa
4. L’uso di antibiotici ad ampio spettro nell’epidemia di gastroenterite avrebbe evitato lo sviluppo di artrite
reattiva in tutti i casi
5. La diagnosi più probabile è quella di artrite reattiva. I pazienti con antigene HLA B27 positivo che la
sviluppano hanno una prognosi peggiore rispetto a chi non lo ha.

RISPOSTA CORRETTA:

OPZIONE N. 5

COMMENTO: il quadro descritto è compatibile con una artrite reattiva scatenata da un’infezione intestinale, in
questo caso da Shigella exneri. La presenza di HLA B27 si associa ad una malattia più grave e con una
frequenza superiore di sacroileite, manifestazioni extraarticolari ed artropatia persistente. Va sottolineato che
il termine di sidrome di Reiter, utilizzato precedentemente per tutti quei pazienti che rispondevano alla triade
classica di “artrite+congiuntivite+uretrite”, attualmente non si usa più.

Caso clinico n. 207

Un paziente di 40 anni, obeso ed iperteso in trattamento con diuretici, giunge al PS poichè da 12 ore ha dolore
severo ed in ammazione al ginocchio destro, dolore che gli ha impedito di riposare. All’esame obiettivo
troviamo aumento di volume, arrossamento e uttuazione sinoviale destra. Qual è, tra i seguenti, il
procedimento diagnostico urgente più adeguato?
1. Eseguire una radiogra a delle ginocchia
2. Eseguire una ecogra a ed una TC per dimostrare la presenza di liquido articolare
3. Richiedere i livelli di acido urico, creatinina, VES e PCR
4. Ottenere un campione di liquido sinoviale attraverso puntura e valutare la presenza di microcristalli e
batteri
5. Immobilizzare il ginocchio, prescrivere analgesicis e  mandare il paziente a casa

IRISPOSTA CORRETTA:
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OPZIONE N. 4
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COMMENTO: davanti alla presenza di un’artrite acuta bisogna ottenere un campione di liquido sinoviale, per
ricercare una patologia in ammatoria mediata dal deposito di cristalli o da patologia infettiva. Questo esame
diagnostico guiderà il successivo trattamento.

Caso clinico n. 191

Una paziente di 23 anni che fa uso di eroina e cocaina endovenosa viene in ambulatorio perchè da una
settimana presenta artrite sternoclaveare destra. Le si fa una puntura dell’articolazione con la quale si
ottengono alcune gocce di materiale sanguinolento. La colorazione di Gram mette in mostra alcuni
polimorfonucleati, emazie e scarsi cocchi gram positivi a grappolo. Che antibiotico sceglieresti per iniziare il
trattamento?
1. Fluconazolo
2. Penicillina
3. Cloxacillina
4. Ceftazidime
5. Vancomicina

RISPOSTA CORRETTA:

OPZIONE N. 3

COMMENTO: sebbene l’artrite sternoclaveare dei tossicodipendenti che fanno uso di droghe endovena possa
essere causata da cocchi gram positivi a grappolo (Staphylococchi spp), presumibilmente lo S. aureus
rappresenta la causa più frequente di artrite in questi pazienti. Essendo una forma di infezione acquisita in
comunità, il trattamento d’entrata è la cloxacillina.

Caso clinico n. 169

Paziente di 37 anni, professore di matematica, presenta da un anno debolezza della muscolatura prossimale,
fenomeno di Raynaud, brosi polmonare, artrite e lesioni nella faccia laterale delle dita (nell’immagine). Qual è
la diagnosi?
1. Eczema da contatto
2. Sindrome da anticorpi antisintetasi
3. Psoriasi
4. Artrite associata a malattia in ammatoria intestinale
5. Artropatia neurogena (di Charcot)

 
IRISPOSTA CORRETTA:
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OPZIONE N. 2

COMMENTI: In questo caso ci viene presentata


la Sindrome da anticorpi antisintetasi,
caratterizzata da miosite, fenomeno di Raunaud,
malattia polmonare interstiziale, artrite ed
ipercheratosi della faccia laterale delle dita
chiamata “mani da meccanico” (nell’immagine).

Caso clinico n. 148

Uomo di 60 anni fumatore di 30 sigarette


al giorno da 40 anni. Viene in ambulatorio
perchè presenta da 3 mesi
sintomatologia di interessamento
generale e deformità alle dita delle mai e
dei piedi da un mese (immagine). Qual è
la diagnosi?
1. Dattilite
2. Artrosi
3. Artrite
4. Acropachia
5. Entesite

RISPOSTA CORRETTA:

OPZIONE N. 4

COMMENTO: l‘immagine ci mostra un caso di osteoartropatia ipertro ca (acropachia): unghie incurvate a


vetrino di orologio, ed ingrossamento della falange distale.

Caso clinico n. 129

Si presenta da voi un adolescente con dolore addominale ed artrite. Presenta l’esantema mostrato
nell’immagine. I suoi genitori riferiscono che negli ultimi giorni ha avuto un’urina schiumosa, che ha messo
loro in allarme. Nella patologia che sospettate, si possono riscontrare tutte le seguenti caratteristiche, eccetto:

1. ematuria macroscopica
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2. proteinuria

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3. ipocomplementemia

4. livelli sierici elevati di Ig A

5. Sindrome nefrosica

RISPOSTA CORRETTA:

OPZIONE N. 3

COMMENTO: il quadro clinico


è molto suggestivo della
porpora di Schonlein-Henoch.
Il paziente ha dolore
addominale, artropatia e un
rash purpurico predominante,
per quello che si vede in foto,
agli AAII. Nell’80% dei casi si ha una sindrome nefritica che si manifesta abitualmente con ematuria ricorrente
(dopo infezioni o sforzi sici), in alcuni casi con proteinuria (di qui l’urina schiumosa), essendo infrequente,
sebbene possibile, la presentazione come sindrome nefrosica. Istologicamente si dimostra una proliferazione
mesangiale con deposito mesangiale di Ig A. Potremo avere in un 50% dei soggetti affetti un aumento delle Ig
A plasmatiche (livelli normali di Ig A non fanno escludere dunque la diagnosi). L’unica cosa che non quadra
molto è l’età, perchè questa malattia interessa bambini in genere più piccoli. Il trattamento è sintomatico e la
prognosi in genere eccellente, dovendo porre particolare attenzione a quei pazienti che sviluppano
ipertensione arteriosa, dato che questa, se non controllata, è un fattore per l’evoluzione ad insu cienza renale
cronica.

Ripetiamo le cause di ipocomplementemia:

- GN rapidamente progressiva

- GN postinfettiva acuta o endocapillare diffusa

- GN membranoproliferativa o mesangiocapillare

- GN dell’endocardite infettiva, lupica, dello shunt, della sepsi

- GN crioglobulinemica

 La porpora di Schonlein-Henoch non rientra tra le cause di ipocomplementemia, pertanto l’opzione 3 è la
risposta da scegliere.

Caso clinico n. 127

Donna di 54 anni, con anamnesi patologica muta, va dal medico perchè ha dolore ed in ammazione da una
settimana al ginocchio dx  e da diversi anni alle articolazioni delle mani. Nella foto vediamo le mani della
paziente. Riferisce inoltre rigidità mattutina che dura più di 2 ore. L’anamnesi diretta su altri organi ed apparati
è negativa. All’ispezione si nota a livello di tutte le articolazioni menzionate la presenza di artrite. Tra le analisi
Idicookie
laboratorio, spicca
ci aiutano unai VES
a fornire nostridiservizi.
58 mm/h e un’uricemia
Utilizzando di 7,8
tali servizi, mg/dl.
accetti Nei dei
l'utilizzo 3 mesi precedenti
cookie la paziente
da parte nostra. ha
Dettagli

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assunto 50 mg/12 ore di
indometacina. Il quadro articolare era
migliorato all’inizio del trattamento, ma
dopo è ritornato a peggiorare. Quale
terapia è la più adeguata in questo
caso?

 
1. Aumentare la dose
dell’indometacina a 100 mg/8
ore
2. Iniziare trattamento con
colchicina ed allopurinolo
3. Sospendere l’indometacina ed iniziare trattamento antibiotico
4. Aggiungere ciclofosfamide al trattamento
5. Aggiungere metotrexato al trattamento

RISPOSTA CORRETTA:

OPZIONE N. 5

COMMENTO: La fotogra a mostra le tipiche alterazioni articolari dell’artrite reumatoide, come la deviazione
ulnare delle dita e la sublussazione palmare delle prime articolazioni metacarpofalangee. Trattasi di una artrite
reumatoide nella quale il trattamento è stato precoce, ma non idoneo. Si deve aggiungere sempre ad un FANS
o ad un corticosteroide, un farmaco che agisca sulla malattia, come in questo caso è d’elezione il Metotrexato
da somministrare settimanalmente.

Caso clinico n. 120

L'artrite reumatoide è una malattia autoimmune di origine incerta. Segnali tra le seguenti affermazioni, qual è
quella vera in riferimento all'immunologia di questa malattia:

1. Le cellule endoteliali sinoviali esprimono in quantità minore le molecole di adesione come meccanismo di
difesa contro l'aggressione cellulare.
2. L'in ltrato sinoviale si caratterizza per la presenza di linfociti T e B. Sono presenti tanti linfociti T CD4+ come
CD8+ che esprimono antigene di attivazione precoce CD 69.
3. Le manifestazioni sistemiche dell'artrite reumatoide sembrano essere sostenute dalla produzione di
citochine da parte dei linfociti T.
4. Gli anticorpi anti fattore di necrosi tumorale alfa si sono imposti come trattamento di inizio dell'artrite
reumatoide, perchè sono stati dimostrati e caci nel controllo dell'artrite reumatoide e non hanno presentato
effetti collaterali rilevanti.
5. Le citochine derivate dalle cellule presentanti l'antigene non hanno dimostrato avere un'in uenza
I cookie ci aiutano a fornire i nostri servizi. Utilizzando tali servizi, accetti l'utilizzo dei cookie da parte nostra. Dettagli
apprezzabile nell'attività dell'artrite reumatoide.

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