P aggiornamento monografico

t
4UFGBOP
7PMQF

Estetica e tessuti molli
Clinica Feltre/Fiera di Primiero
in implantologia Implant Research Group

L La sostituzione di denti singoli con una corona

impianto-supportata è diventata l’indicazione
più frequente per la terapia implantare.
L’utilizzo degli impianti dentali nelle zone
estetiche è ben documentato in letteratura
con alti tassi di successo che variano dal
96,1% al 98,9% dopo 7 anni di funzione1,2.
Originariamente gli obiettivi primari di
una terapia implantare erano finalizzati
all’osteointegrazione e al ripristino della
funzione masticatoria. Nell’ultimo decennio
il risultato estetico è diventato uno degli
obiettivi principali e rappresenta una sfida
per i clinici e gli odontotecnici che devono
confrontarsi con vari aspetti riabilitativi che
potenzialmente possono compromettere il
risultato finale.
Nella riabilitazione di un elemento singolo
la presenza dei denti naturali vicini crea un
confronto immediato fra il naturale e la sua
riproduzione, di conseguenza viene richiesta
una più alta qualità estetica rispetto a una
riabilitazione di corone multiple.
In tutto ciò la corretta gestione chirurgica
e protesica dei tessuti molli gioca un ruolo
fondamentale.
3
Meijer A. nel 2005 fa queste considerazioni:
■ la posizione della parabola vestibolare deve
essere allo stesso livello del controlaterale e
in armonia con i denti adiacenti;
■ le papille interdentali devono essere ben
rappresentare e chiudere completamente
lo spazio interdentale;
■ il colore della mucosa e la presenza di una
banda di tessuto connettivo devono avere
un aspetto naturale;
■ la dimensione mesio-distale, la convessità,
la traslucenza e le caratteristiche superficiali
di tessitura della corona devono essere in
armonia con i denti adiacenti e con il contro
laterale.
Dare un aspetto naturale a una riabilitazione
su impianti dipende da una corretta
pianificazione sia chirurgica che protesica
e dalla presenza di un’anatomia residua
ottimale. La creazione di un contorno di
tessuto molle con papille intatte e profilo
gengivale in armonia con le parabole dei denti
adiacenti è il fattore più difficile da ottenere.
L’iniziale valutazione del sito edentulo deve
includere una pianificazione per l’incremento
o la preservazione dei tessuti duri e molli. I
clinici devono essere in grado di pianificare
ogni caso secondo fasi interdisciplinari
e sequenziali del piano di trattamento:
1) estrazione atraumatica dell’elemento
dentario, 2) preservazione o incremento

Riassunto
Gli obiettivi estetici dell’odontoiatria implantare dovrebbero essere simili a quelli della
protesi convenzionale. Nelle riabilitazioni implanto-protesiche nei settori anteriori
la quantità e la qualità del tessuto duro e molle giocano un ruolo fondamentale per
ottenere l’estetica desiderata e per integrare il restauro in modo completo e armonioso
nella dentatura anteriore esistente. La presenza di  un’architettura ossea insufficiente
può precludere la possibilità di inserire gli impianti in una posizione tridimensionale
corretta. Le tecniche di chirurgia plastica parodontale ci aiutano a correggere i difetti
del tessuto molle perso durante la guarigione del sito edentulo e a creare un’adeguata
zona di gengiva aderente attorno ai restauri. Inoltre, il successo estetico richiede di
creare un corretto tragitto trasmucoso, durante le fasi protesiche provvisorie, che
dovrà essere replicato e mantenuto con le corone definitive.
Summary
Aesthetics and soft tissue in implantology
Implant treatment goals should be similar to those of conventional reabilitation.
In the prosthetic implant restoration of the anterior area, the quantity and quality
of hard and soft tissues play a key role to achive the desired aesthetic results and
to integrate harmoniously into the existing front teeth. Poor bone architecture can
prevent the possibility to put implants in a proper three dimensional position. The use of
periodontal plastic surgery techniques helps us to solve the problems of soft tissue lost
during the healing of the edentulous site and to create an adequate zone of attached
gingiva around implants. Furthermore, the aesthetic success requires to create a proper
emergence profile by temporary prosthetic phases that will have to be replicated and
maintained with the final crows.

z PAROLE CHIAVE: terapia implantare, estetica, tessuto molle, moncone

individualizzato. z KEY WORDS: implant therapy, esthetic, soft tissue, custom made abutment.

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del tessuto duro e/o molle, 3) corretto
inserimento tridimensionale dell’impianto,
4) successivo condizionamento dei tessuti
molli con monconi o con corone provvisorie,
5) restauro definitivo, con un pilastro capace
di sostenere e replicare fedelmente il tragitto
trasmucoso precedentemente disegnato
e una corona con caratteristiche di forma,
colore, traslucenza e tessitura che replicano
fedelmente i denti vicini. In questo articolo
cercheremo di illustrare passo dopo passo i
fondamenti biologici-clinici e protesici delle
riabilitazioni implantari nei settori anteriori.
1a. Rx che evidenzia il fisiologico riassorbimento
osseo perimlantare (Neoss Ldt, Harrogate UK).
Considerazioni anatomiche
e chirurgiche
L’altezza dell’osso verticale della cresta
alveolare nelle aree interprossimali e
l’altezza e lo spessore della parete ossea
vestibolare hanno un ruolo determinante 2. Fisiologico riassorbimento orizzontale e
per una corretta posizione e inclinazione verticale, a 6 mesi dall’estrazione.
dell’impianto e per il futuro contorno del in letteratura. Sebbene il protocollo di
tessuto molle. I tessuti molli seguono l’osso inserimento di impianti in siti post-estrattivi
nei suoi processi di rimodellamento. Nel sia ben documentato in letteratura con alte
momento dell’inserimento di un abutment percentuali di sopravvivenza11 sembra che
di guarigione si svilupperà un riassorbimento tale tecnica aumenti il rischio di recessione
osseo di circa 1,5 mm al di sotto della testa gengivale12. Negli alveoli post-estrattivi
dell’impianto con la formazione di un cratere 1b. Rx che evidenzia l’apposizione di tessuto del mascellare anteriore la parete ossea
4
con larghezza di 1,3-1,4 mm . Herman J.S. ha 5 osseo sulla spalla dell’impianto con vestibolare è frequentemente molto sottile
platform-switching (Neoss Ldt, Harrogate UK).
dimostrato sul modello animale che l’osso si e successivamente all’estrazione dentale si
riposiziona a circa 2 mm apicale alla giunzione ossea stessa sono stati proposti diversi riassorbe durante le prime 4-6 settimane,
impianto moncone, indipendentemente disegni di impianti e connessioni: l’impianto causando una riduzione di circa 2-3 mm sul
dalla profondità di inserimento dell’impianto festonato8, la connessione conica, il lato vestibolare, ciò indipendentemente dal
9,10
dalla cresta ossea. Il riassorbimento della cambiamento della piattaforma . fatto che sia presente o meno un impianto13,14.
cresta ossea marginale, documentato in Il concetto di platform-switching consiste In un alveolo post-estrattivo con una parete
studi sperimentali e clinici, si verifica a causa nell’utilizzo di un moncone di diametro vestibolare intatta e spessa, il fisiologico
del rimodellamento del tessuto molle per inferiore rispetto al diametro della riassorbimento osseo verticale e orizzontale,
ripristinare un’appropriata ampiezza biologica piattaforma implantare, ciò al fine di con conseguente appiattimento del contorno
6
perimplantare . Durante i carichi masticatori al allontanare il microgap della connessione buccale, avviene contestualmente anche
livello della connessione impianto-abutment implanto-protesica dal tessuto osseo se in misura minore15. Successivamente
si genera un microgap sede di colonizzazione perimplantare preservandolo così dal all’estrazione, se lasciamo guarire
batterica con formazione di processi riassorbimento (Figure 1a-1b). completamente il tessuto osseo e mucoso
infiammatori e conseguente riassorbimento Sempre nel tentativo di contrastare il avremo una fisiologica diminuzione del 25%
7
dell’osso crestale . riassorbimento osseo abbiamo a nostra dell’ampiezza vestibolo-linguale durante il
Nel tentativo di controllare il riassorbimento disposizione la tecnica chirurgica post- primo anno e la conseguente perdita della
dell’osso e preservare l’altezza della cresta estrattiva, ma con risultati contrastanti normale architettura gengivale (Figure 2-5).

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Grunder et al. suggeriscono che lo spessore
dell’osso sul lato vestibolare all’altezza della
piattaforma dell’impianto deve essere almeno
di 2 mm per compensare gli effetti del
riassorbimento e il conseguente rischio di
recessione del tessuto molle16. Ne consegue
che solo in casi eccezionali possiamo inserire
un impianto in una posizione corretta per il
restauro protesico senza la necessità di un
aumento di tessuto osseo e mucoso. Quindi
possiamo concludere sostenendo che sia
la tecnica post-estrattiva che l’inserimento
ritardato dell’impianto necessitano nella
3. Aspetto clinico occlusale intra-operatorio maggioranza dei casi della correzione del
che evidenzia il riassorbimento osseo verticale
difetto osseo orizzontale sul lato vestibolare.
e orizzontale.
La ricostruzione della componente ossea può
essere effettuata prima o durante l’inserimento
dell’impianto stesso, ciò dipende dalla gravità
del difetto. La rigenerazione ossea guidata
(GBR) è una delle tecniche attualmente più
utilizzate per incrementare la formazione
di osso17. I risultati del trattamento basati
sull’evidenza indicano che la rigenerazione
guidata del tessuto (GBR) per i difetti localizzati
della cresta alveolare può rigenerare nuovo
osso in una quantità compresa fra 1,5 e 5,5
mm18,19. Una prerogativa della tecnica GBR è
una chiusura per prima intenzione della ferita.
Se noi aspettiamo 4-6 settimane, avremo
4. Ricostruzione del difetto osseo con GBR e a disposizione quei 4-5 mm di mucosa
innesto connettivale.
5. Possiamo notare la stabilità dei tessuti molli a 4 anni di funzione.
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cheratinizzata che ci faciliteranno la gestione
dei lembi e una chiusura per prima intenzione
priva di tensioni, senza esporre la nostra
ricostruzione ossea alla colonizzazione batterica
e al rischio di complicanze post-operatorie.
Sebbene l’osso autologo sia ritenuto il gold
standard, oggi disponiamo di biomateriali
che ci consentono di evitare i prelievi in siti
donatori20. Studi istologici e clinici hanno ben
documentato il comportamento degli impianti
in osso rigenerato. Pagliani et al.21 in uno studio
in cui hanno utilizzato osso suino collagenato
in aumenti ossei localizzati e in rialzi di seno
dei mascellari dimostrano che il biomateriale
ha un comportamento sovrapponibile all’osso
omologo, riportando nel follow-up a un anno
aumenti statisticamente significativi della
frequenza di risonanza.
Posizione dell’impianto
Un ulteriore requisito per il successo estetico
della riabilitazione implantare è il corretto
posizionamento dell’impianto; la sua posizione
dovrebbe fornire la capacità protesica di
soddisfare l’estetica desiderata e promuovere
la salute e la stabilità dei tessuti circostanti
(Figure 6 e 7).
6. Corretta posizione tridimensionale
dell’impianto in zona 2.1.
7. Riabilitazione protesica del 2.1 con ceramica
integrale.
In letteratura ci sono eccellenti articoli sul
posizionamento dell’impianto e sullo sviluppo
del sito implantare22,23. La posizione vestibolo–
palatale dell’asse lungo dell’impianto deve
essere circa 1,5-2 mm più palatale rispetto al
profilo di emergenza vestibolare previsto del
margine gengivale della corona.
Se l’asse lungo dell’impianto si proietta più
vestibolare oltre il margine incisale dei denti
vicini e del restauro definitivo ne risulterà nella
fase protesica una compressione dei tessuti
con conseguente recessione gengivale e
profilo estetico non armonioso24.
La posizione apico-coronale della testa
dell’impianto dovrebbe trovarsi a 3-4 mm
apicale al margine vestibolo-gengivale
previsto del restauro, poiché l’ampiezza
biologica che si osserva intorno agli impianti è
di circa 3 mm. Molti Autori suggeriscono che
la piattaforma dell’impianto dovrebbe trovarsi
in relazione a questa dimensione biologica
così che la corona abbia un corretto profilo di
emergenza.
Se, invece, prendiamo come punto di
riferimento la giunzione amelo-cementizia
dei denti adiacenti, la piattaforma
dell’impianto deve trovarsi a 2 mm più
8. Parziale insufficienza delle papille interprossimali al momento della cementazione della corona
definitiva dell’1.5.
apicale quando questi ultimi non presentino
una recessione25,26. La posizione mesio-
distale dell’impianto deve essere al centro
di un’immaginaria linea che unisce i denti
adiacenti.
Lo spazio minimo da mantenere fra
l’impianto e il dente è di circa 1,5 mm;
tale spazio è necessario per la futura
maturazione della papilla anche se per
il riempimento completo dello spazio
interpapillare entrano in gioco anche altri
fattori. Negli ultimi anni la presenza o
l’assenza della papilla tra due denti, tra un
dente e un impianto o tra due impianti ha
catturato l’attenzione dei clinici.
Nella riabilitazione di un impianto tra due
elementi dentari il riempimento completo 9. Rx a un anno di funzione (ReplaceTapered
5x13, Nobel Biocare).
della papilla è prevedibile quando la
distanza dal punto di contatto ai picchi al momento dell’inserimento della
ossei mesiali e distali dei denti adiacenti corona definitiva abbiamo una papilla
è inferiore ai 5 mm; se questa distanza non perfettamente completa, possiamo
aumenta a 6 la possibilità di avere una prevedere un aumento del suo volume
papilla completa diminuisce del 55% nel durante il primo anno di funzione, sempre
tempo, se la distanza è ≥7 avremo solo il che la distanza fra la cresta ossea e il punto di
25% di possibilità che la papilla riempia contatto sia intorno ai 5 mm (Figure 8-10).
completamente lo spazio interdentale27. Un ulteriore aspetto da considerare nella
Jemt T.28 ha dimostrato che anche se fase diagnostica è la forma dei denti e il
57
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 P aggiornamento monografico

10. Completa maturazione delle papille

interdentali a un anno di funzione.

biotipo parodontale. Un biotipo spesso

con festonatura piatta frequentemente
è associato a denti quadrati che hanno il
punto di contatto più apicale. In questi casi 11a. Biotipo spesso-forma quadrata del dente.
è più facile riempire lo spazio interdentale
rispetto a un biotipo sottile con festonatura
alta, associato a denti triangolari dove la
papilla è molto più accentuata (Figure 11a-11b).
Da un’analisi della letteratura emerge
che la maggioranza dei clinici sconsiglia
l’utilizzo di impianti adiacenti nelle zone ad
alta rilevanza estetica. Comunque, sembra
che una distanza ≥ di 3 mm fra impianti
adiacenti sia sufficiente a mantenere il
picco osseo interprossimale. Al contrario,
quando la distanza è inferiore si riscontra
un fisiologico riassorbimento dell’osso
interprossimale e conseguentemente
sarà difficile la creazione di una papilla
interdentale con il rischio dell’inestetico
black triangle29. La spiegazione di tutto
11b. Biotipo sottile-forma triangolare del dente.
ciò è in un differente apporto ematico
al tessuto molle perimplantare, il quale TABELLA 1  CLASSIFICAZIONE DELL’ALTEZZA PREVISTA DELLE PAPILLE
è minore tra due impianti rispetto a un INTERDENTALI DI SALAMA
impianto e un dente naturale30,31. Salama et Limitazioni Limitazioni del tessuto molle
Classe Ambiente del restauro
al.32 hanno elaborato una classificazione che di prossimità verticale
permette di prevedere l’altezza della papilla 1 Dente-dente 1,0 mm 5,0 mm
interdentale. Gli Autori concludono che 2 Dente-elemento intermedio N/A 6,5 mm
questa classificazione consentirà ai clinici 3 Elemento intermedio-elemento intermedio N/A 6,0 mm
di prognosticare i contorni estetici futuri in
4 Dente-impianto 1,5 mm 4,5 mm
base al supporto osseo verticale disponibile
5 Impianto-elemento intermedio N/A 5,5 mm
e di scegliere la riabilitazione fissa più
6 Impianto-impianto 3,0 mm 3,5 mm
appropriata (Tab.1).

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 P aggiornamento monografico
12a. Innesto di tessuto connettivo prelevato dal palato e suturato sul
versante interno del lembo vestibolare 2.1.
Tessuto molle
Un’attenta valutazione dell’architettura
del tessuto molle prima dell’inserimento
dell’impianto ci permette di stabilire quale
specifica tecnica di aumento utilizzare.
Da una revisione della letteratura33 emerge
che per quanto riguarda la sopravvivenza
implantare e il riassorbimento dell’osso
marginale non ci sono differenze tra gli
impianti inseriti in una sola o in due fasi
chirurgiche. Ciononostante, possiamo
sostenere l’importanza di disporre di una
seconda fase chirurgica che ci consentirà di
creare un’ulteriore gengiva cheratinizzata
e/o correggere quei deficit mucosi che non
siamo riusciti a colmare durante l’inserimento
dell’impianto. Non ci sono considerazioni
unanimi riguardo la necessità di disporre
di una mucosa cheratinizzata intorno agli
34
impianti: Warrer K. et al. nel ‘95 sottolinearono
come l’assenza di gengiva cheratinizzata
attorno agli impianti aumentasse la
suscettibilità della regione perimplantare
alla distruzione tissutale indotta dalla placca,
35
mentre Cairo et al. nel 2008 in una revisione
sistematica della letteratura concludono che
la mancanza di mucosa masticatoria non
compromette in alcun modo il mantenimento
della salute del tessuto molle perimplantare,
sempre che si effettui in maniera costante
un’adeguata igiene orale domiciliare. Tuttavia
è generalmente accertato che una zona di
60
ildentistamoderno
marzo 2012
12b. L’immagine clinica occlusale mette in evidenza la capacità di questa
tecnica di ricostruire la bozza radicolare.
gengiva cheratinizzata aderente conduca
a una migliore interfaccia funzionale fra
tessuto molle e impianto. Comunque,
disporre di un’abbondante quantità di
tessuto cheratinizzato è auspicabile per un
miglior condizionamento dei tessuti durante
la fase protesica, per una maggiore stabilità
dei tessuti nel tempo e per un miglior
risultato estetico finale36. Kois J.C.37 nelle “five
diagnostic keys” sottolinea come un biotipo
gengivale che presenta una sottile banda di
tessuto cheratinizzato può andare incontro
più facilmente a una recessione vestibolare,
mentre un biotipo spesso con una banda
di tessuto cheratinizzato ben rappresentata
tenderà a essere meno influenzato dalle
manovre chirurgiche e protesiche.
Altri fattori importanti che influenzano
l’estetica sono il colore e lo spessore della
38
mucosa perimplantare. Jung R.E. et al. nel
2007 in uno studio in vitro hanno analizzato
l’effetto del titanio e dell’ossido di zirconio con
e senza ceramica di rivestimento sul colore
della mucosa in tre diversi spessori. Gli Autori
concludevano che tutti i materiali di restauro
inducevano cambiamenti di colore, che però
diminuivano con gli aumenti di spessore
del tessuto molle. Il titanio presentava
cambiamenti di colore più evidenti, mentre
con l’ossido di zirconio non si avevano
modifiche apprezzabili a occhio nudo con
spessori di 2-3 mm di mucosa.
La forma e la quantità dei tessuti perimplantari
possono essere migliorate al momento
dell’inserimento dell’impianto, oppure alla
sua scopertura durante la connessione
dell’abutment di guarigione o dopo
l’inserimento della protesi. Le prime due
opzioni possono essere effettuate con
risultati predicibili, la terza, a mio giudizio,
è un intervento di emergenza. Noi clinici
abbiamo a disposizione un’ampia gamma di
tecniche chirurgiche correttive mucogengivali
per creare un eccesso di tessuto molle o
per correggere il biotipo parodontale o il
collasso in senso bucco-linguale conseguente
all’estrazione del dente39,40.
La tecnica chirurgica “dell’innesto di
connettivo sub-epiteliale libero” può
essere utlizzata sia durante l’inserimento
dell’impianto o contestualmente alla seconda
fase chirurgica. Questa tecnica è stata
proposta per la prima volta da Langer B. e
Calagna L. nel 1982 e prevede il prelievo di
tessuto connettivo. L’area principalmente
utilizzata come sito donatore è il palato tra
il primo molare e il canino; il prelievo viene
successivamente posizionato e suturato
sul versante interno del lembo vestibolare
ricevente41(Figure 12a-12b).
Nei casi in cui è necessario ricreare una banda
di tessuto cheratinizzato perimplantare e
aumentare contestualmente lo spessore del
tessuto molle in senso vestibolare possiamo
 P aggiornamento monografico
associare la tecnica dell’innesto connettivale
con un lembo palatino a riposizionamento
vestibolare.
Una tecnica che possiamo utilizzare
esclusivamente durante la scopertura
dell’impianto è la “roll technique”, descritta
per la prima volta da Abrams nel 197142. Tale
13a. In questo caso è stata utilizzata una “roll
tecnique” per la correzione del difetto del
tessuto molle vestibolare.
13b. Restauro protesico definitivo (caso clinico
del dottor Luca Pagliani).
14a. Scopertura dell’impianto in zona 1.4 (Punch Technique).
62
ildentistamoderno
marzo 2012
tecnica nasceva per aumentare la quantità
di mucosa apicalmente e vestibolarmente
rispetto all’area cervicale degli elementi di
pontic dando all’area ricevente l’aspetto di
una normale interfaccia dente-gengiva. Nel
1992 Scharf e Tarnow43 e successivamente
Veisman H.44 nel 1998 modificarono e
applicarono questa tecnica per aumentare
il tessuto molle perimplantare in senso
vestibolare durante la scopertura degli
impianti. La tecnica prevede il sollevamento
di un lembo peduncolato dal palato, e
dopo la disepitelizzazione il lembo viene
ripiegato al di sotto della mucosa vestibolare.
Il vantaggio della “roll flap” è di avere un solo
sito chirurgico, ma dato il limitato volume di
tessuto cui si dispone può essere utilizzata in
14b. Serraggio del pilastro di guarigione.
14c. Visione vestibolare del restauro definitivo dell’1.4 dopo 4 mesi.
caso di difetti mucosi moderati con risultati
imprevedibili e la gestione del tessuto
molle con un provvisorio è più complessa
(Figure 13a-13b).
Una tecnica mininvasiva per la scopertura
dell’impianto è la “Tissue Punch (flapless)
Technique”. Tale tecnica prevede la presenza
di un abbondante tessuto cheratinizzato
ed è indicata quando dobbiamo scoprire
l’impianto senza effettuare nessuna modifica
dei tessuti molli. Si esegue a livello della testa
dell’impianto un piccolo Punch di mucosa, si
individua la vite tappo e si inserisce un healing
abutment o un provvisorio45 (Figure 14 a-14c).
Queste tecniche, oltre a migliorare il profilo di
emergenza e l’aspetto estetico del risultato,
hanno la finalità di cambiare un biotipo
 P aggiornamento monografico
gengivale da sottile a spesso.
Bengazi et al.46 e, successivamente, Grunder47
dimostrarono che durante il primo anno si ha
una recessione di 0,7 mm del tessuto molle
vestibolare, quindi è consigliabile disporre di
una quantità maggiore di mucosa vestibolare
per compensare la recessione, soprattutto
in presenza di un biotipo sottile. Quindi,
prima della scopertura dell’impianto, un
eccesso del tessuto molle cheratinizzato in
direzione verticale di circa 1,5 mm più incisale
dell’apice della parabola dell’elemento vicino
consentirà di sviluppare successivamente un
graduale profilo di emergenza del restauro
e di adattarlo al profilo gengivale del dente
naturale adiacente.
15a. Cresta edentula al momento della
scopertura dell’impianto.
15b. Inserimento di un “Tissue Former” (Neoss
Ltd, Harrogate UK) per canino, prima della sua
preparazione.
64
ildentistamoderno
marzo 2012
Gestione dei tessuti molli
durante la fase protesica
Il management dei tessuti molli viene
effettuato sia durante l’inserimento
dell’impianto sia nella seconda fase chirurgica,
durante la connessione di un pilastro di
guarigione e/o di una corona provvisoria.
Vorrei sottolineare l’importanza dell’utilizzo dei
provvisori nelle riabilitazioni protesiche, sia su
impianti che su denti naturali, per ottimizzare
i risultati del trattamento estetico. Una corona
provvisoria con un contorno appropriato è
l’approccio migliore per modellare, guidare
e stabilizzare i tessuti molli perimplantari;
inoltre, è lo strumento terapeutico che imita
le reali necessità estetiche che verranno
successivamente riprodotte nel restauro
definitivo. Nelle riabilitazioni implanto-
protesiche il profilo di emergenza inizia dalla
piattaforma implantare48.
La sezione cilindrica e la discrepanza
dimensionale fra un impianto e la corona
protesica rendono difficile la riproduzione di
un’interfaccia armonioso e un corretto profilo
di emergenza del dente da sostituire49.
Per ovviare a tutto ciò, diverse componenti
e protocolli protesici sono stati sviluppati
nel tentativo di ottimizzare il profilo di
emergenza durante la fase di guarigione del
tessuto mucoso perimplantare. I pilastri di
guarigione giocano un ruolo fondamentale
nella modellazione del tessuto molle.
Originariamente le componenti protesiche
avevano un disegno standard e non
permettevano modifiche. Il crescente
interesse di molti clinici nell’utilizzare
pilastri protesici personalizzabili ha
stimolato le case produttrici di impianti ha
disegnare linee protesiche che venissero
incontro a tali esigenze.
Oggi la tendenza è di utilizzare componenti
individuali sia nella fase provvisoria che in
quella definitiva per consentire il supporto
ottimale della mucosa e migliorare il profilo
di emergenza del restauro.
Nel 1995 Daftary50 ha disegnato una
serie di abutment di guarigione in titanio
prefabbricati “Bioesthetic”. Questi, pur
essendo molto efficaci, non riuscivano a
gestire le infinite topografie gengivali che
si possono incontrate intraoralmente. Gli
abutment di guarigione in titanio hanno
diverse limitazioni: non sono facili da
preparare e lasciano trasparire la tonalità
di grigio propria del titanio al di sotto del
traslucido provvisorio in resina acrilica.
Scolpire un corretto tragitto trasmucoso
nella fase provvisoria è possibile solo con
tecniche e materiali che permettono la loro
manipolazione. Oggi, la maggior parte
delle case implantari mette a disposizione
di noi clinici una componentistica protesica
personalizzabile nella fase provvisoria.
Di recente, è stato proposto un nuovo
protocollo clinico-protesico che si avvale
di pilastri di guarigione che riproducono
i profili di emergenza nei diversi settori
del cavo orale e possono essere utilizzati
sia come monconi provvisori per una
protesi cementata o avvitata o come
semplici tappi di guarigione. Come detto
in precedenza, è impossibile per qualsiasi
moncone provvisorio preformato in titanio
compensare le infinite variazioni anatomiche
gengivali che possiamo incontrare durante
la scopertura dell’impianto; per questo
motivo i pilastri di guarigione sono realizzati
in polimeri biocompatibili e peek51, materiali
che ci permettono la modellazione
dei pilastri stessi e il condizionamento
dell’anatomia mucosa durante la guarigione.
La duttilità del materiale offre a noi clinici
la possibilità di personalizzare i pilastri e
di compensare ”ovviamente solo entro
certi limiti” una posizione o inclinazione
errata dell’impianto. Aggiungendo o
sottraendo resina, quindi comprimendo o
decomprimendo la mucosa, influenzeremo
progressivamente il tragitto trasmucoso e
l’altezza della papilla (Figure 15a-15g).
Raggiunta la maturazione e la stabilizzazione
del tessuto molle è importante che il profilo
 P aggiornamento monografico

15c. Dopo la preparazione intraorale è stata adattata una corona 15e. Aspetto dei tessuti molli immediatamente prima dell’impronta
provvisoria. Si noti l’assenza della sutura per permettere alla mucosa definitiva.
di guarire seguendo il profilo di emergenza
disegnato dal moncone provvisorio.

di emergenza sia replicato fedelmente per il

lavoro definitivo. Per fornire al tecnico tutte
le informazioni necessarie, l’impronta finale
può essere rilevata con la tecnica di Hinds52
che prevede l’individualizzazione
del coping-transfers con resina.
Sviluppata l’impronta, sceglieremo un
pilastro definitivo capace di replicare
fedelmente il tragitto trasmucoso
perimplantare e disegnare un margine di
fine preparazione a circa 1,5 mm all’interno
del solco per facilitare la rimozione del
15f. Inserimento
di un pilastro in
titanio per canino
(Esthetiline,
Neoss Ltd,
Harrogate UK)
precedentemente
preparato dal
tecnico.

15g. Restauro
15d. Guarigione dei tessuti molli a sei finale in oro-
settimane dalla seconda fase chirurgica. ceramica.

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ildentistamoderno
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16a. Transfert individualizzato con la tecnica di Hinds.
16b. Valutazione e prova del moncone
preparabile in zirconia per premolari
(Esthetiline) sul modello master.
cemento in eccesso (Figure 16a-16c).
La scelta del pilastro protesico viene effettuata
dal clinico in base alle esigenze funzionali
ed estetiche. Oggi abbiamo a disposizione
una vasta gamma di soluzioni protesiche
prefabbricate e personalizzate.
I pilastri preparabili in titanio o in zirconia
sono modificati dal tecnico, il quale li
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ildentistamoderno
marzo 2012
16c. Corona definitiva in ceramica integrale.
personalizzerà nelle tre dimensioni dello
spazio. Nell’eventualità che durante la
gestione del tragitto trasmucoso la forma
del moncone provvisorio sia stata modellata
addizionando resina, poiché i monconi
definitivi preparabili sono solo parzialmente
individualizzabili e poiché possiamo sottrarre e
non aggiungere titanio o zirconia è necessario
ricorrere all’utilizzo di monconi calcinabili o
alla tecnologia Cad/Cam.
Conclusioni
La riabilitazione implanto-protesica nei
settori anteriori, zona ad alta rilevanza
estetica, è oggigiorno la sfida che il clinico
si trova ad affrontare.
Le tecnologie più avanzate ci offrono
sistemi duttili che ci aiutano nella
possibilità di ottenere risultati estetici
sempre più “naturali”.
I nostri tempi, estremamente vivaci dal
punto di vista tecnologico, non ci devono
allontanare dal rispetto dei tempi biologici
di maturazione e stabilizzazione dei tessuti
sia duri che molli.
Per ottenere un successo estetico
prevedibile non si può prescindere dalla
corretta diagnosi, dallo studio accurato del
sito, dalla scelta delle tecniche chirurgiche e
protesiche più appropriate.
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Corrispondenza
Stefano Volpe
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