CASE REPORT

PROTESI IMPLANTARE
Ogni viso ha i propri tratti
caratteristici individuali, che
devono essere presenti an-
che nella protesi e nell'ana-
tomia del sorriso. Le forme
individuali inconfondibili de-
vono essere comprese e te-
nute in debita considerazio-
ne. La base è sempre la me-
desima: le protesi provviso-
rie utilizzate devono essere
osservate, analizzate e mo-
dificate sufficientemente a
lungo e in accordo con il
paziente. In questo modo,
prima di realizzare la prote-
si definitiva, è ancora possi-
bile apportare piccole modi-
fiche. L’esempio seguente il-

Il risultato di un trattamento estetico lustra un trattamento che,

con l'ausilio di provvisori se-
individualizzato: pianificazione condari con una morfologia
individuale dei denti, ha
e procedura di realizzazione consentito alla paziente di
recuperare un sorriso esteti-
co naturale.
Salvatore Sgrò, Basil Mizrahi

I pazienti che nell’area anteriore hanno restauri, con materiale di insufficiente qualità che Introduzione
stanno fallendo, possono aver perso molte caratteristiche sia di posizione, morfologiche,
che biologiche, della struttura dento-gengivale. Quando si tenta di ripristinare la valen-
za estetica di un sorriso, bisogna prendere in considerazione le specifiche caratteristiche
del volto di ogni singolo paziente, individualizzando il restauro protesico. Le regole ge-
neriche per la creazione del sorriso1-3 non sono altro che delle linee guida generiche:
queste, infatti, non considerano la morfologia individuale e intrinseca dei denti e come
l’estetica si relazioni con le specifiche caratteristiche del volto di ogni singolo paziente,
ma sono solo un ausilio generale, all’iniziale orientamento del dispositivo protesico.
Se si seguono semplicemente tali generiche linee guida, pertanto, si rischia di ottenere
restauri protesici che appaiono artificiali e privi delle necessarie note individuali. Pertan-
to chi desidera ottenere risultati estetici e funzionali ottimali, deve disporre di buone co-

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Parole chiave: Estetica dei noscenze della morfofunzionalità naturale dei denti e applicazione manuale di queste co-
denti anteriori, protesi im- noscenze, quindi potrà raggiungere l’obiettivo, solo osservando, analizzando e modifi-
plantare, provvisori, gestio- cando i provvisori utilizzati nella cavità orale sotto l’aspetto fisiologico, funzionale fone-
ne della gengiva. tico ecc. per un tempo sufficientemente lungo, sino al raggiungimento di una stabilità, che
abbracci tutti gli aspetti sopramenzionati.
Il nostro approccio, per ricreare un sorriso estetico in un paziente che abbia un preesi-
stente restauro protesico, utilizza solitamente due set di provvisori. I primi provvisori sono
basati o sul restauro esistente o su una semplice ceratura e sono adattati in occasione del-
la preparazione dei denti. Lo scopo di tale appuntamento è semplicemente la rimozione
del restauro preesistente in modo da permettere al paziente stesso di lasciare lo studio e
di continuare la propria vita di relazione. Una volta consegnato il primo provvisorio, il
paziente può andare incontro a tutti i necessari ulteriori trattamenti endodontici, parodon-
tali e implantari.
Una volta preparati in modo definitivo gli elementi dentali e raggiunta la stabilità e la sa-
lute dei tessuti molli, si può prendere un’impronta dei denti limati in modo da realizzare
in laboratorio i secondi provvisori (provvisori definitivi). I provvisori devono prefigurare dal
punto di vista della precisione, della funzione, che dell’estetica, il restauro definitivo e si
ottengono grazie a tutte le informazioni raccolte con i primi provvisori e con la ceratura
effettuata in questa fase che analizza, spazi, volumi d’ingombro, architettura gengivale,
morfopsicologia del caso, la funzione centrica, la funzione eccentrica e tutte quelle inter-
medie tra queste due, impostando i vari schemi occlusali che saranno testati per tutto il
periodo che i provvisori rimarranno nella cavità orale, sino a che si otterrà un equilibrio
e una condizione di stabilità tissutale, funzionale, estetica, fonetica e di adeguato sup-
porto a labbra e guance. La costruzione dei provvisori definitivi su un modello in cui sia-
no presenti le effettive preparazioni dentali, ha i seguenti vantaggi:
• lo spazio che si ha a disposizione della resina, consente l’ottenimento di forme ideali
dal punto di vista estetico e funzionale;
• lo spessore adeguato di resina, che ne aumenta le caratteristiche meccaniche e la du-
rata nel tempo;
• l’accuratezza del contorno coronale e della chiusura marginale, che si può ottenere,
aggiunte, alle qualità meccaniche che la resina ha, che permettono di lucidare a spec-
chio la sua superficie, genererà intraoralmente, una reazione favorevole dei tessuti e
una migliore tenuta biologica dei provvisori nel tempo.
Viene quindi verificato a livello intraorale il comportamento funzionale sia statico che di-
namico, la risposta estetica, fonetica e di supporto ai tessuti periorali, dei provvisori de-
finitivi. In questo modo, prima di realizzare la restaurazione definitiva, se sono necessa-
rie, si possono apportare piccole modifiche.
Il caso seguente illustra un trattamento che si avvale, di una seconda serie di provvisori,
come già precedentemente menzionato, denominati da noi provvisori definitivi, che han-
no caratteristiche morfologiche molto simili a quelle dei restauri definitivi, dove viene po-
sta molta attenzione a tutte le fasi che sono eseguite con il controllo del microscopio, per
permettere un’esatta individualizzazione del dispositivo, che presenterà un’ottima chiusu-
ra marginale, con un terzo cervicale ben rifinito e lucidato, adeguati spazi interprossima-

Quintessenza Odontotecnica 2009;4:8-28 9

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li e conformazione anatomica della zona transmucosale, per facilitare il condizionamen-
to dei tessuti circostanti il pilastro e il terzo cervicale delle restaurazioni. Tutto ciò per evi-
tare la ritenzione della placca batterica, garantire un buon mantenimento igienico domi-
ciliare, una buona conformazione e stabilità dei tessuti gengivali a contatto con i provvi-
sori, per cui un’ottima integrazione biologica, in ultima analisi una morfologia individua-
lizzata dei denti e dei tessuti gengivali, che consentirà alla paziente di recuperare a livel-
lo psicologico, l’autostima di sé, attraverso un sorriso personalizzato estetico e naturale.

Viene qua descritto un caso apparentemente semplice, dove si illustrano la sequenza e Caso Clinico
i passaggi richiesti per mantenere sempre sotto controllo, dal provvisorio alla finalizza-
zione della restaurazione lo sviluppo del caso, che preso con la dovuta professionalità,
risulta essere complesso per estetica, funzionalità, ecc..
La paziente è una donna sana di 38 anni (Fig. 1) con due corone in metallo-ceramica
sui denti 11 e 21. La paziente ha inoltre un ponte adesivo con estensione sul 23 man-
cante e cementato palatalmente sul 24, con del composito, per mezzo di un braccetto
(Figg. 2-4). Le ragioni principali dell’insoddisfazione della paziente erano in primis di or-
dine antiestetico, chiedendoci di correggere:
• l’aspetto morfologico sgradevole delle corone sui centrali;
• la cattiva corrispondenza del colore sia dei due centrali che dell’elemento in estensio-
ne in posizione 23;
• le periodiche decementazioni del ponte adesivo.
L’analisi estetica del sorriso ha messo in luce i seguenti problemi:
• errata proporzione tra le due corone anteriori;
• errata proporzione tra i sei denti anteriori;
• irregolarità delle parabole e degli zenith gengivali nonché la recessione del margine
gengivale del 22;
• la linea del sorriso piatta che non segue la curvatura del labbro inferiore;
• l’accentuata distanza tra incisivi superiori, lo spesso labbro inferiore e un sottile labbro
superiore, poco supportato (Fig. 5).
Fig. 1 La situazione della com-
Il piano di trattamento ha previsto: posizione facciale prima del
• la sostituzione delle corone esistenti con corone in ceramica integrale; trattamento.

Fig. 2 Visione laterale destra della compo- Fig. 3 Visione anteriore della composizio- Fig. 4 Visione laterale sinistra della compo-
sizione dentofacciale prima del trattamento. ne dentofacciale prima del trattamento. sizione dentofacciale prima del trattamento.

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Fig. 5 Il sorriso e la composizione denta- Fig. 6 I primi provvisori.

le con le loro problematiche prima del
trattamento. Fig. 7 Impronta in vinilpolisilossano
“heavy-body” e “regular” rilevata con tec-
nica di pick-up.

• l’utilizzo di faccette in ceramica feldspatica per i laterali;

• la sostituzione del ponte adesivo con un impianto in posizione 23;
• un innesto di tessuto connettivo per migliorare la recessione a livello del 22.

Consegna In occasione del primo appuntamento, dopo l’appuntamento che aveva informato la pa-
dei primi provvisori ziente del piano di trattamento, è avvenuta la consegna dei provvisori iniziali (Fig. 6). Im-
mediatamente dopo è stato inserito l’impianto in posizione 23 ed è stato eseguito l’inne-
sto connettivale a livello del 22. Il ponte Maryland adesivo è stato modificato creando
delle ritenzioni macromeccaniche, in modo da utilizzarlo come provvisorio, durante la fa-
se di integrazione dell’impianto stesso.
La seconda fase di chirurgia implantare con l’avvitamento di un pilastro di guarigione, è
stata eseguita 4 mesi dopo l’inserzione dell’impianto. In questa occasione è stato anche
rilevato il colore, sono state controllate le preparazioni dentali dei due centrali ed è sta-
ta presa un’impronta utilizzando del polivinilsilossano. In questa fase non si procederà al-
la preparazione dei laterali per l’esecuzione delle faccette in ceramica feldspatica, che
saranno rimandate al momento dell’inserimento dei provvisori definitivi.

Realizzazione In laboratorio vengono inviati:

del progetto protesico • tre modelli sviluppati in studio dal protesista, di cui il primo registra le precedenti restau-
della seconda serie razioni superiori esistenti nella bocca della paziente, il secondo registra l‘arcata den-
di restaurazioni tale inferiore e il terzo registra i lavori eseguiti in studio dal protesista (innesto gengiva-
provvisorie (provvisori le sul 22, impianto sul 23 e prima serie di restaurazioni provvisorie su 11, 21 e 23;
definitivi): aspetti • un’impronta in vinilpolisilossano delle preparazioni di 11 e 21 e del pick-up sul 23 (Fig. 7);
di laboratorio • un arco facciale che registra la posizione gleno-mascellare;
• un pick-up da modificare in laboratorio e riconsegnare al protesista, che lo utilizzerà
per prendere l’impronta per la realizzazione delle restaurazioni definitive;
• un CD contenente le fotografie del volto della paziente e dei lavori eseguiti in studio dal pro-
tesista prima di inviare il caso in laboratorio per la realizzazione dei provvisori definitivi.

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Fig. 8 Modello Implantare Estremo® MIE®

Fig. 10 Distribuzione dei contatti occlusali
realizzato in resina Epossidica Metallie-
dopo il molaggio selettivo, eseguito sul mo-
pox®. Si noti che in questa fase il tragitto
dello sia prima del montaggio in articola-
transmucosale dipende dalla forma tra- Fig. 9 Controllo manuale della relazione di tore, che dopo il montaggio.
sferita dal pick-up di un impianto a connes- massima intercuspidazione, tramite film ar-
sione interna Replace RP ø 4,3. ticolare doppio 8-8 µ Hanel, prima del
montaggio in articolatore.

Dalla visione delle fotografie del volto della paziente risulta che:
• il viso ha una forma rettangolare/ovale4;
• il labbro superiore è più sottile e perciò meno sostenuto rispetto al labbro inferiore;
• il sorriso è asimmetrico poiché, per un vezzo del labbro inferiore, scopre maggiormen-
te il lato sinistro della bocca mettendo completamente in evidenza i denti posteriori in-
feriori compresa la gengiva;
• l’arcata dentale superiore nella visione prospettica mostra i denti posteriori più bassi ri-
spetto al piano occlusale.
Nella prescrizione medica viene richiesta la realizzazione di:
• una ceratura di analisi;
• tre elementi provvisori su 11, 21 e 23;
• un pilastro implantare provvisorio in oro sul 23;
• due faccette provvisorie pre-limatura su 12 e 22.
La filosofia dell’eccellenza a cui si ispira ogni operazione eseguita nel laboratorio di co-
lui che scrive guida anche l’iter lavorativo delle restaurazioni provvisorie, che per rigore
e precisione non si differenzia da quello delle restaurazioni definitive tranne che nella ti-
pologia dei materiali utilizzati.
L’impronta, infatti, viene disinfettata5 e condizionata6 in modo che il materiale da impron-
ta non interagisca negativamente, sotto l’aspetto chimico-fisico, con il materiale utilizzato
per la costruzione del Modello Implantare Estremo® MIE®7 (Fig. 8), i cui monconi sfilabi-
li serviranno per eseguire, con l’ausilio del microscopio, il contorno coronale del terzo cer-
vicale e la chiusura del margine di fine preparazione dopo la costruzione dei provvisori
definitivi.
Il modello superiore viene sviluppato utilizzando una resina Epossidica particolare (Me-
talliepox®)7 che ha la caratteristica, a differenza del gesso, di rimanere integra lungo tut-
to l’iter lavorativo. Il modello inferiore, sviluppato invece dal protesista, viene rifinito eli-

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Fig. 12 Tragitto transmucosale del model- Fig. 13 Ceratura del 23 perfettamente con-
lo, conformato in modo da sviluppare un’a- tenuta dal tragitto transmucosale del model-
natomia intracrevicolare della restaurazio- lo adeguatamente conformato.
ne, che condizioni il tessuto gengivale ad
assumere una corretta anatomia zonale.
Fig. 11 Ceratura del 23 tolta dal modello.
Si noti la differenza di forma, tra l’anatomia
del terzo cervico-coronale e la circonferen-
za del tragitto transmucosale, trasferita dal
pick-up esistente in commercio. (Fotografia
allo stereomicroscopio Zeiss OPMI 19-FC;
ingrandimento 9x).

minando le bolle e le stirature dall’anatomia dell’intera arcata e ridefinendone la squa-

dratura per renderlo armonico alla percezione visiva8-10.
Prima del montaggio in articolatore viene controllata manualmente, utilizzando un film arti-
colare, la relazione di massima intercuspidazione tra il modello superiore e il modello infe-
riore (Fig. 9). Viene eseguito un molaggio selettivo11-19 per eliminare sia gli errori introdot-
ti dai materiali per la presa dell’impronta, dai materiali per lo sviluppo dei modelli e dal si-
stema stomatognatico (intrusione dentale, elasticità ossea, comprimibilità meniscale, ecc.),
sia i precontatti esistenti nella relazione di massima intercuspidazione (Fig. 10). Viene veri-
ficato, con l’ausilio del microscopio, l’esatto alloggiamento sui modelli di ogni registrazio-
ne intermascellare pervenuta in laboratorio. Successivamente viene effettuato il montaggio
crociato in articolatore tra i vari modelli, utilizzando gli accorgimenti necessari per mante-
nere invariate tutte le informazioni e le relazioni estetico-funzionali fornite dal protesista.
Infine viene effettuata la ceratura10 dei due incisivi centrali e del canino sull’analogo im-
plantare da laboratorio, che mette in evidenza due anomalie:
1. differenza anatomica tra la zona transmucosale e la circonferenza cervicale del 23
(Fig. 11).
Per corregerla, l’anatomia della ceratura del 23 dovrà condizionare il tragitto transmu-
cosale del modello, conformandolo adeguatamente al contorno coronale del 23 model-
lato, in modo da sostenere il tessuto gengivale e condizionarlo ad assumere una corret-
ta anatomia zonale mediante lo spostamento della gengiva libera in senso apicale e buc-
cale (Figg. 12, 13);
2. mancanza di proporzione tra i denti frontali anteriori.
Per ristabilirla il lato distale del 22 dovrà essere leggermente modificato (Fig. 14).
Sulla ceratura viene realizzata una mascherina in silicone che permette di valutare l’in-

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Fig. 14 Ripristino di un’adeguata proporzio- Fig. 15 Mascherina in silicone per la valu- Fig. 16 Analogo implantare utilizzato al di
ne tra 22 e 23. tazione degli spazi necessari alla realizza- fuori del modello e giunzione con pilastro
zione del Pilastro Telescopico Implantare sovrafondibile, il tragitto transmucosale co-
Estremo® PTIE® e del materiale estetico lato in cera, da rifinire raccordando con la
provvisorio, per la ricostruzione del 23. giunzione, per definirne la precisione. (Fo-
tografia allo stereomicroscopio Zeiss OPMI
19-FC; ingrandimento 9x).

Fig. 17 Sovraffusione in lega aurea. Si notino i canali di Fig. 18 Rifinitura, assestamento e lucidatura
raffreddamento e la perfetta unione tra la lega del pila- del tragitto transmucosale e della superficie di
stro da sovrafondere e la lega fusa, che non è sconfina- connessione con l’impianto. (Fotografia allo ste-
ta sulla superficie di connessione con l’impianto. reomicroscopio Zeiss OPMI 19-FC; ingrandi-
mento 9x).

gombro spaziale del 23 per eseguire l’adeguato disegno geometrico del Pilastro Telesco-
pico Implantare Estremo® PTIE®7 (Fig. 15). Viene effettuata poi la ceratura della zona trans-
mucosale su un pilastro sovrafondibile, che sarà però rifinita sull’analogo implantare da
laboratorio utilizzato al di fuori del modello7 (Fig. 16).
Dopo avere eseguito la sovraffusione con lega aurea (Silhouette 65 SF della Leach & Dil-
lon Dental Alloy, Allentown, U.S.A.) (Fig. 17), il PTIE® viene assestato sull’analogo implan-
tare da laboratorio utilizzato al di fuori del modello, rifinito e lucidato nella zona trans-
mucosale (Fig. 18) e poi trasferito e assestato sul modello. Qui viene rifinito il disegno
geometrico del PTIE®7 tramite fresaggio.

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Fig. 19 Rifinitura e attenta valutazione del- Fig. 20 Lato palatale rifinito e lucidato dei Fig. 21 Lato labiale rifinito e lucidato dei
l’aspetto funzionale dei provvisori. provvisori inseriti sul modello in gesso, con- provvisori. Si notino le masse traslucenti da
tenente la porzione gengivale intatta. pure a colorate nelle zone incisali, le mas-
se traslucenti colorate nel terzo medio e nel-
le zone interprossimali e lo smalto bianca-
stro nell’equatore del terzo cervicale.

Viene costruita la Dima Implantare Estrema® DIE® in resina termoindurente, modificando-

ne la composizione e la cottura per renderla più stabile e rigida7.
Viene effettuato lo scarto dei tessuti molli intorno al bordo di fine preparazione di 11 e
21, vengono eliminati tutti i sottosquadri utilizzando della cera bianca, viene riposizio-
nata la modellazione dei denti e viene effettuata un’impronta in silicone della ceratura che
servirà per stratificare la resina nella realizzazione dei provvisori20-26. Vengono cerate
le superfici assiali sia dei denti, per eliminare i sottosquadri, che dei pilastri, in modo da
creare lo spazio necessario per il cemento e controllare la contrazione da polimerizza-
zione della massa di resina che impedirebbe l’esatto alloggiamento delle restaurazioni.
Viene stratificata la resina per la realizzazione dei provvisori di 11, 21 e 23, che ven-
gono poi rifiniti perfezionandone l’anatomia, la relazione di massima intercuspidazione,
l’escursione di protrusiva e di lateralità destra e sinistra27-29 nonché tutte le possibili tras-
lazioni latero-protusive, fino a ottenere uno scorrimento agevole, armonico e privo di in-
terferenze sull’articolatore (Fig. 19). Dopo aver chiuso perfettamente lo spazio, dovuto al-
la contrazione da polimerizzazione della resina, aggiungendo e cuocendo, altra resina
al bordo marginale delle corone, i provvisori di 11, 21 e 23, vengono rifiniti e lucidati
con l’ausilio del microscopio, riverificandone il perfetto adattamento occlusale sia statico
che dinamico (Figg. 20, 21).
Sul modello vengono leggermente ridotti i due laterali superiori, eliminando anche il com-
posito aggiunto nella zona mesiale dal protesista al momento della realizzazione della pri-
ma serie di provvisori, soltanto dopo aver terminato i due centrali e il canino con il PTIE®,
in modo da non perdere alcun riferimento spaziale tra i denti. Viene asportata pochissima
resina Epossidica dal modello in quanto i denti 12 e 22 verranno modellati in posizione
labiale in riferimento alla posizione data ai denti 11, 21 e 23, in modo da sostenere il
labbro superiore e ridurre il problema relativo al labbro inferiore evidenziato dalle fotogra-
fie. Pertanto le faccette vengono modellate in cera e realizzate solo con smalto (Fig. 22),
mentre il protesista, quando le adatterà ai denti della paziente, le ribaserà con dentina del-
lo stesso colore di quella utilizzata per la costruzione dei provvisori di 11, 21.
Viene sabbiata la porzione assiale del pilastro e l’interno dei provvisori per migliorare la

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Fig. 22 Provvisori definitivi terminati. Si notino i gu- Fig. 24 La Chiave di Gesso Estrema® ESK® che
sci pre-limatura di solo smalto delle due faccette trasferisce nel cavo orale l’esatta posizione spa-
realizzate su preparazioni eseguite sul modello, ziale dei gusci pre-limatura delle due faccette.
che poi il protesista ribaserà con resina del colo-
re dei provvisori di 11 e 21, nella cavità orale.
Fig. 23 PTIE® elettrodepositato in oro a 999‰. Si noti la porzione transmucosa-
le estremamente lucidata, il profilo di emergenza rispetto alla superficie della com-
ponente di ingaggio con l’impianto, la particolare geometria del fresaggio e la
superficie sabbiata per migliorare l’aderenza con il cemento provvisorio di fissag-
gio. (Fotografia allo stereomicroscopio Zeiss OPMI 19-FC; ingrandimento 6x).

ritenzione delle restaurazioni con il cemento di fissaggio provvisorio e viene eseguita un’e-
lettrodeposizione in oro a 999% del PTIE® (Fig. 23).
Viene costruita sul modello una particolare chiave di trasferimento e posizionamento (Chia-
ve di Gesso Estrema® ESK®) che permette di trasferire nel cavo orale l’esatta posizione
spaziale delle faccette (Fig. 24). Queste verranno ribasate dal protesista nel cavo orale
soltanto dopo avere verificato che la Chiave di Gesso Estrema® ESK® contenente le fac-
cette, alloggi perfettamente sui denti della paziente e che le faccette non interferiscano
con le preparazioni dentali da lui effettuate.
Vengono poi riportati e costruiti in resina, sul pick-up che verrà utilizzato dal protesista per
prendere l’impronta definitiva, il tragitto transmucosale del PTIE® e la porzione del terzo
cervicale del 2330-33 (Figg. 25). In tal modo viene trasferita sul modello di lavoro de-
finitivo, l’architettura gengivale determinata nel cavo orale dall’anatomia del contorno cer-
vico-transmucosale del provvisorio e del pilastro del 23, che verranno portati dalla pa-
ziente per circa 7 mesi prima che il protesista possa prendere l’impronta definitiva34,35.
Viene costruito, in resina composita fotopolimerizzabile, il Portaimpronta Implantare Estre-
mo® PIE® forato per tecnica di pick-up7,24,36-40, dotato di stop occlusali e linea mediana
per posizionare correttamente il portaimpronta all’interno del cavo orale, di ritenzioni a ni-
do d’ape per aumentare l’aderenza del materiale elastomerico7,41,42 e di un foro per per-
mettere la fuoriuscita quasi totale, del pick-up dal bordo libero del portaimpronta. Pertan-
to il protesista, quando prende l’impronta, applica sulla superficie del portaimpronta che
circonda il pick-up una piccola quantità di monomero e di bonder, unisce il pick-up al por-
taimpronta con un po’ di composito e poi lo fotopolimerizza (Fig. 26). Tali accorgimenti
permettono di collegare saldamente e mantenere un’esatta posizione spaziale del pick-up
rispetto ai denti, all’impianto e al portaimpronta, per cui, quando viene avvitato l’analogo
da laboratorio, viene evitato qualsiasi errore di spostamento spaziale del pick-up e quin-

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Fig. 25 Cappetta di trasferi-
mento per tecnica di pick-up
con tragitto transmucosale mo-
dificato e ricavato dal provviso-
rio che è stato portato dal pa-
ziente per circa 7 mesi. Si no-
tino le ritenzioni che permetto-
no un maggiore inglobamento
nel materiale da impronta e
una migliore unione con il por-
taimpronta nonché l’indicazio-
ne della posizione buccale cor-
rispondente allo zenith della fe-
stonatura gengivale. di dell’analogo da laboratorio, trasferendo l’esatta posizione dell’impianto dalla bocca del-
la paziente al modello definitivo sul banco di lavoro in laboratorio7.
Fig. 26 Portaimpronta Implanta- I provvisori in resina vengono realizzati con anatomia, chiusure marginali e perfetta luci-
re Estremo® PIE®. Si noti la por-
datura eseguite al microscopio, in modo da evitare la ritenzione della placca batterica.
zione di pick-up che fuoriesce
quasi totalmente dal portaim- I provvisori inoltre, prima di essere consegnati al protesista, ricevono un particolare trat-
pronta ed è unita ad esso con tamento condizionante (Trattamento Purificatore Estremo® EPT®), che viene eseguito su qual-
del composito. siasi tipologia di resina utilizzata da inviare al protesista per essere inserita nel cavo ora-
le. Il protocollo delle fasi del trattamento sono le seguenti:
• in primis; terminata la lucidatura viene eseguita un’ulteriore cottura della resina o del
composito, inserendo all’interno di una macchina idropneumatica, acqua distillata pu-
ra per uso farmaceutico nuova, con una pressione di 6 atmosfere, portando la tempe-
ratura a 80° e stabilizzandola per 30 minuti. Passato tale tempo, si porta a 20° il ter-
mostato, lasciando il lavoro sempre all’interno della macchina, che sarà sempre sotto-
posto alla pressione, sino a che l’acqua non sia arrivata alla temperatura ambiente,
meglio ancora se si lascia per un’intera notte sotto pressione, tornare l’acqua a tempe-
ratura ambiente;
• il manufatto poi viene asciugato soffiando via l’acqua con dell’aria e dopo, posto al-
l’interno di un recipiente di vetro temperato utilizzato per impasti sottovuoto, a cui vie-
ne applicato il vuoto che rimarrà in funzione per 30 minuti, il recipiente per tale perio-
do verrà immerso in un bagno a ultrasuoni con potenza di 132 Khertz alla temperatu-
ra di 75° C;
• poi si inserisce all’interno del recipiente, acqua ossigenata a 36 volumi e il manufatto
viene lasciato per altri 60 minuti, sempre con pompa del vuoto in funzione e immerso
nel bagno a ultrasuoni con potenza di 132 Khertz alla temperatura di 75° C;
• il manufatto poi viene lasciato riposare per 2 giorni nello stesso recipiente, cambian-
do l’acqua ossigenata a 36 volumi, con della nuova;
• al successivo passaggio, dopo aver tolto l’acqua ossigenata e aver asciugato con un
panno e dell’aria il lavoro e il recipiente, vi si inserisce acqua pura per uso farmaceu-
tico insieme al manufatto e immergeremo il tutto, in un bagno a ultrasuoni con poten-
za di 132 Khertz alla temperatura di 75° C, per 30 minuti, sempre con pompa del
vuoto in funzione;
• poi il recipiente di vetro contenente il lavoro e l’acqua viene inserito per 6 minuti in un
forno a microonde con potenza di 650 Watt (nei casi in cui sono presenti componen-

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ti metalliche, che provocherebbero scintille e brucerebbero la resina, la protesi va pri-
ma asciugata e chiusa in una busta di plastica sigillata per autoclave e in questi casi
lasciata per 3 minuti);
• infine, dopo aver asciugato con un panno e dell’aria il lavoro e il recipiente, vi si in-
serisce acqua pura nuova per uso farmaceutico insieme al manufatto e si lascia ripo-
sare per altri 2 giorni nello stesso recipiente.
Tale trattamento serve a ridurre significativamente la citotossicità di tutte le resine esisten-
ti, verso i tessuti duri e molli della bocca43,44, dovuta al monomero residuo di metilme-
tacrilato percolato e ad altri composti filtrabili che eluiscono da tutte le tipologie di resi-
ne e di polimerizzazioni, ma anche a permettere un’efficacissima pulizia e disinfezione
dei lavori45 prima di essere consegnati allo studio dell’odontoiatra, a migliorare le pro-
prietà meccaniche di tutte le tipologie di resine46, a fare imbibire le resine totalmente in
modo che non assorbano saliva né altre sostanze con cui verranno a contatto nel cavo
orale, in ultima analisi quindi a permettere una lunga permanenza nel cavo orale, man-
tenendo integrità meccanica e biologica.
Dopo essere stati sottoposti al Trattamento Purificatore Estremo® EPT®, ai manufatti pro-
tesici in qualsiasi resina siano stati realizzati, gli viene spruzzato un antibattericida e ven-
gono chiusi, senza essere asciugati, in buste di plastica sigillate per autoclave, per ga-
rantirne l’umidità costante e l’igiene, prima di essere consegnati al protesista.
Per cui il materiale consegnato allo studio sarà: la Chiave di Gesso Estrema® ESK® per il per-
fetto adattamento dei gusci delle faccette provvisorie; la Dima Implantare Estrema® DIE®7 per
l’esatto alloggiamento del Pilastro Telescopico Implantare Estremo® PTIE®7; il pick-up modifica-
to31 per il trasferimento dell’esatta morfologia dei tessuti periimplantari nell’impronta da utiliz-
zare per la costruzione delle restaurazioni definitive; le restaurazioni provvisorie definitive che
testeranno osteointegrazione, funzione ed estetica, conformeranno l’anatomia zonale ai con-
torni coronali realizzati e permetteranno la completa maturazione dei tessuti periimplantari.

I laterali sono stati preparati utilizzando mascherine1 in silicone basate sull’impostazione Consegna dei provvisori
data dalla ceratura10 di tutto il gruppo 12-23, che ha permesso la realizzazione dei prov- definitivi
visori definitivi (Fig. 27).
Il Pilastro Telescopico Implantare Estremo® PTIE®7 è stato avvitato all’impianto utilizzan-
do la Dima Implantare Estrema® DIE®7; si è verificata la relazione tra le preparazioni dei
due laterali e la posizione dei gusci pre-limatura delle due faccette provvisorie, per mez-
zo della Chiave di Gesso Estrema® ESK® e quando si è accertato l’esatto posizionamen-
to dell’ESK® su tutti i riferimenti dentali, si è effettuato il ribasamento con resina acrilica,
dei gusci delle faccette provvisorie, servendosi dell’ESK® per riportare nell’esatta posizio-
ne spaziale morfo-funzionale, i gusci pre-limatura delle due faccette (Figg. 28, 29).
Per il fissaggio dei provvisori sono stati impiegati cementi privi di eugenolo (Tempond NE
e Tempond Clear della Kerr (Fig. 30). Una volta cementati tutti i provvisori, è stata utiliz-
zata una piccola quantità di resina acrilica, applicata palatalmente nelle zone interstizia-
li alle corone adiacenti alle faccette, per stabilizzarle ulteriormente: ciò ha permesso di
aumentare la ritenzione delle faccette provvisorie a lungo termine.

18 Quintessenza Odontotecnica 2009;4:8-28

 CASE REPORT
PROTESI IMPLANTARE

Fig. 28 La Chiave di Gesso Estrema® ESK® uti- Fig. 29 La ribasatura dei gusci pre-limatura del-
lizzata per posizionare i gusci pre-limatura le faccette provvisorie tramite l’ESK®.
delle faccette provvisorie. Si noti l’ingombro del-
l’emergenza buccale del PTIE®.

Fig. 27 Mascherina in silicone

utilizzata come guida per la
preparazione dei laterali per
le faccette.

Fig. 30 I provvisori definitivi appena cementati. Fig. 31 Il sorriso con i provvisori definitivi ad una
settimana dalla cementazione.

Fig. 32 Il rapporto ad una settimana dalla ce-

mentazione, tra le componenti facciali e quelle
dentali.

Fig. 33 Componenti dentogengivali pronte per

la presa dell’impronta posizionale di precisione
implantare (Impronta Implantare Estrema IIE®7).

Durante tutto il tempo di permanenza sono state eseguite delle piccole modifiche alla mor-
fologia dei provvisori, per adattarli alle componenti facciali della paziente, per quel che
riguarda l’aspetto funzionale ed estetico e una volta raggiunti i risultati desiderati dal pa-
ziente, dal dentista e dall’odontotecnico sia sul piano estetico che su quello funzionale
(Figg. 31, 32), è stata presa l’impronta finale.
In questa fase si è utilizzato il sistema del doppio filo retrattore attorno ai denti per le co-
rone dei due centrali, mentre per i denti con le faccette si è utilizzato un solo filo retratto-
re (Fig. 33) e nell’area attorno all’impianto, è stato utilizzato il pick-up modificato, sia nel-
la sua morfologia, dove sono state aumentate le sue ritenzioni meccaniche, che nella mor-
fologia della zona transmucosale, dove viene riportata l’esatta anatomia della zona ba-
sale del pilastro provvisorio, compreso il terzo cervicale della corona provvisoria del 23.

Quintessenza Odontotecnica 2009;4:8-28 19

CASE REPORT
PROTESI IMPLANTARE
Questo perché il tessuto rimanga perfettamente come è stato conformato con il provviso-
rio e venga trasferito, come è esattamente, al MIE®7 che verrà utilizzato per la costruzio-
ne del lavoro definitivo. Per il rilevamento dell’impronta posizionale di precisione implan-
tare (Impronta Implantare Estrema IIE®7) ci si è avvalsi di un portaimpronta individuale dal-
le particolari caratteristiche, il Portaimpronta Implantare Estremo® PIE®7. È stata presa poi,
anche un’impronta dei provvisori, e sono state eseguite le necessarie registrazioni inter-
mascellari e il rapporto glenomascellare per permettere il montaggio crociato, tra i mo-
delli dei provvisori e quelli delle preparazioni.
Realizzazione del progetto protesico delle restaurazioni definitive: aspetti di laboratorio
In laboratorio vengono inviati dal protesista:
• due modelli sviluppati in studio dal protesista e precisamente un modello delle restau-
razioni provvisorie, come si presentavano dopo 7 mesi di permanenza in bocca e un
modello dell’arcata dentale inferiore, lo stesso che era stato utilizzato come antagoni-
sta per la costruzione del provvisorio definitivo;
• due impronte in vinilpolisilossano delle preparazioni di 11, 12, 21, 22 e del pick-up
sul 23 (Fig. 34).
Nella prescrizione medica viene richiesta la realizzazione di:
• tre corone in ceramica integrale di ossido di alluminio e ceramica allumina su 11, 21
e 23;
• due faccette in ceramica feldspatica su 12 e 22;
-• un pilastro implantare in ossido di zirconio densamente sinterizzato sul 23.
Le impronte vengono disinfettate5, condizionate6 e poi analizzate: ne risulta che devo-
no essere utilizzate entrambe poter realizzare con precisione le restaurazioni definitive.
Pertanto l’impronta più precisa e dettagliata dei due centrali viene elettrodepositata6 nel-
la porzione da 13 a 23, inserendo nell’elettrodeposto la resina Epossidica Metalliepox®7
(Fig. 35). Invece l’impronta più precisa e dettagliata dei laterali viene elettrodepositata
nella porzione da 14 a 24 e viene sviluppato il Modello Implantare Estremo® MIE®7, in-
serendo sia sui denti che nell’elettrodeposto la resina Epossidica Metalliepox®7 (Fig. 36).
Terminata la polimerizzazione, procedimento che richiede 48 ore di tempo per qualsia-
si resina Epossidica e indipendentemente dalla stima del tempo di presa del materiale di
6-8 ore dichiarata dalle varie aziende produttrici, perché solo dopo questo tempo sare-
mo sicuri che qualsiasi intervento di rifinitura non le arrecherà distorsioni, il Modello Im-
plantare Estremo® MIE®7 viene rifinito senza effettuare lo scarto dei tessuti gengivali, ma
eliminando soltanto le bolle e le stirature dall’anatomia dell’intera arcata (Figg. 37-39).
Prima del montaggio in articolatore viene controllata manualmente, utilizzando un film arti-
colare, la relazione di massima intercuspidazione tra il modello superiore e il modello infe-
riore e viene eseguito, con l’ausilio del microscopio, un molaggio selettivo solo sul model-
lo superiore, dal momento che il modello inferiore è lo stesso utilizzato per la realizzazione
dei provvisori definitivi. A questo punto si fa il settaggio dell’articolatore per il montaggio dei
modelli e questa modalità è valida per qualsiasi tipologia o marca di articolatore.
Viene regolata a 50° l’inclinazione condilare dell’articolatore (Mark II Denar), vengono man-
tenuti Bennett immediato e relativo Bennett progressivo a 0°, viene effettuato il montaggio
crociato tra i vari modelli, utilizzando gli accorgimenti necessari per mantenere invariate

20 Quintessenza Odontotecnica 2009;4:8-28

 CASE REPORT
PROTESI IMPLANTARE

Fig. 34 Le due impronte ricevute in labora- Fig. 35 Modello in Lega Estrema®7 e Me- Fig. 36 Elettrodeposizione dell’impronta
torio da utilizzare per la costruzione delle talliepox®7 della porzione da 13 a 23 di da cui verrà sviluppato il MIE®7. Si noti l’e-
restaurazioni definitive. cui, dopo la segmentazione, verranno uti- lettrodeposizione intorno all’analogo im-
lizzati soltanto i monconi dei due centrali. plantare da laboratorio che riproduce esat-
tamente il tragitto transmucosale.

Fig. 38 Lato labiale delle preparazioni sul MIE®. Fig. 39 Analogo implantare da laboratorio
che riproduce esattamente sul MIE® dove
costruiremo il lavoro definitivo, la posizio-
ne spaziale e il disegno geometrico con
l’ingaggio, della testa dell’impianto non-
Fig. 37 Analogo implantare da ché il perimetro e il tragitto transmucosale
laboratorio inglobato nella resi- del 23 della paziente, esattamente trasfe-
na epossidica contenuta nello rito (vedasi Fig 69).
scavo tronco-conico festonato
della base di plexiglass e in-
gabbiato tra i perni in modo da
aumentare la stabilità del singo- e precise, tutte le informazioni e posta grande attenzione all’esatto alloggiamento di tutte
lo segmento del MIE®. le relazioni funzionali ed estetiche, fornite dal protesista con le varie registrazioni.
Dopodiché rifiniti i vari montaggi, si ripristina la pulizia e la funzionalità meccanica del-
l’articolatore, questo viene poi settato per effettuare il lavoro, regolando a 25° l’inclina-
zione condilare, il Bennet progressivo a 10° e il Bennet immediato a 1 mm29, come si
evince dai vari lavori scientifici pubblicati tra i più accreditati, di Lundeen, Lee, Shryock,
Gibbs, Preiskel, Bellanti, Sakamura, Hobo e altri.
Vengono quindi sezionati e rifiniti i monconi, sviluppati dall’impronta più precisa e detta-
gliata dei due centrali, che serviranno per la costruzione delle cappette in ossido di al-
luminio densamente sinterizzato. Queste saranno poi trasferite e assestate sui monconi del
MIE®7, con l’ausilio del microscopio, per effettuare la ceramizzazione delle corone.
Sul MIE®7, sviluppato invece dall’impronta più precisa e dettagliata dei laterali, viene la-
sciata intatta l’intera porzione gengivale e vengono eseguite la modellazione dei denti

Quintessenza Odontotecnica 2009;4:8-28 21

CASE REPORT
PROTESI IMPLANTARE

Fig. 40 Ceratura effettuata per la realizzazione della restaurazio- Fig. 41 Ceratura del pilastro per provvisori in plastica con ingag-
ne definitiva, che riproduce la morfologia del provvisorio defini- gio antirotazionale, utilizzata, per la definizione del disegno
tivo, trasferita sul MIE®, tramite montaggio crociato, e definita nei geometrico del PTIE®.
dettagli anatomici.

Fig. 42 Visualizzazione volu-

metrica della divisione dello
spazio, tra pilastro in ossido di
zirconio e corona in ossido di
allumina, tramite mascherina in
silicone della ceratura. Si noti il
disegno geometrico del fresag-
gio del PTIE®.

Fig. 43 PTIE® in ossido di zirconio sinterizzato ad alta densità,

realizzato dall’impianto produttivo della Nobel Biocare in Svezia.

in cera (Fig. 40) e la ceramizzazione delle corone. Queste, dopo la realizzazione del-
la perfetta chiusura marginale sui monconi sviluppati singolarmente, verranno nuovamen-
te trasferite e assestate sui monconi del MIE®7, con l’ausilio del microscopio, per effet-
tuare l’esatto controllo funzionale statico e dinamico.
Viene realizzata una mascherina in silicone della ceratura per valutare l’ingombro spa-
ziale del 2311 ed eseguire l’adeguato disegno geometrico del PTIE®7 (Figg. 41, 42).
Dopo la scansione del PTIE®7, i dati raccolti vengono trasmessi via modem all’impianto
produttivo della Nobel Biocare in Svezia per la sua riproduzione in ossido di zirconio sin-
terizzato ad alta densità, stabilizzato con ittrio47-50 (Fig. 43). Il PTIE®7 ricevuto, del qua-
le viene verificato l’adattamento sull’analogo implantare da laboratorio utilizzato al di fuo-
ri del modello, viene trasferito sul modello e rifinito con gommini affinché risieda perfet-
tamente anche sull’analogo del modello e nella zona transmucosale (Fig. 44). Solo allo-
ra viene rifinito il disegno geometrico del PTIE®7 tramite fresaggio con frese diamantate51
a grana grossa e spray di aria e acqua, per evitare il surriscaldamento, che ne lede l’in-
tegrità strutturale (Fig. 45). Le porzioni di spalla della zona transmucosale, che il sistema

22 Quintessenza Odontotecnica 2009;4:8-28

 CASE REPORT
PROTESI IMPLANTARE

Fig. 46 Porzioni di spalla della zona transmuco-

Fig. 44 PTIE® in ossido di zirconio alloggiato per-
sale non realizzate dal sistema Cad/Cam Pro-
fettamente sull’analogo implantare del MIE® e pri-
cera della Nobel Biocare per motivi tecnici, in
vo di interferenze nel tragitto transmucosale.
quanto l’angolo di emergenza della porzione
transmucosale del pilastro è di oltre 30°.
Fig. 45 Rifinitura della geometria del fresaggio tramite frese diamantate a grana grossa e spray di aria e acqua, per evitare il sur-
riscaldamento, che lede l’integrità strutturale del pilastro. (Fotografia allo stereomicroscopio Zeiss OPMI 19-FC; ingrandimento 6x).

Cad/Cam Procera della Nobel Biocare non ha realizzato per motivi tecnici, in quanto
non è in grado di riprodurre angolazioni oltre i 30°, vengono ripristinate utilizzando la
specifica ceramica zirconia per spalla (Fig. 46). Dopo aver sabbiato la piccola porzio-
ne del pilastro, dove va aggiunta la ceramica, si sottopone l’ossido di zirconio a uno spe-
ciale trattamento termico denominato Trattamento Termico Estremo per Zirconio® TTEZ®,
distensivo delle tensioni e dei possibili cambiamenti di inversione cristallina, accumulate
durante la creazione dell’esatto disegno strutturale. Questa cottura consiste nel portare con
incremento termico di 35° al minuto le strutture alla temperatura di 1090° con il vuoto e
argon, si stabilizza a tale temperatura per 5 minuti, dopodiché vengono rilasciati vuoto
e argon, si ripristina nuovamente solo argon alla pressione di 100 mmHg e si porta al-
la temperatura finale di 1190° stabilizzando per 20 minuti. Dopo freddata si sottopone
a bollitura la struttura, in acqua pura per uso farmaceutico, in un pentolino di ceramica
per 15 minuti, poi al pilastro vengono applicati e sinterizzati, prima il bonder che sarà
cotto a 1040° e poi la massa spalla a 1050°, la ceramica viene rifinita, adattata per-
fettamente alla zona transmucosale del MIE®, lucidata e sottoposta alla cottura di auto-
lucentezza (Figg. 47-50).
Viene costruita la Dima Implantare Estrema® DIE®7 in resina termoindurente, modifican-
done la composizione chimico-fisica e la modalità di cottura per renderla, più stabile e
rigida7 (Fig. 51).
Vengono inviate all’impianto produttivo della Nobel Biocare le scansioni di 11, 21 e 23
per la riproduzione di tre cappette in ossido di alluminio densamente sinterizzato.
Per la costruzione delle faccette viene effettuato il duplicato di 12 e 22, dal quale ven-
gono sviluppati i relativi monconi in materiale refrattario, sottoposti a degasificazione me-
diante cottura in forno sottovuoto fino a 1022°, mantenuti per 11 minuti e poi in atmo-
sfera fino a 1052°, mantenuti per 7 minuti (Fig. 52). Viene applicata e sottoposta a cot-
tura a 1000° per 2 minuti la ceramica feldspatica T-Glass SHOFU Vintage Halo, viene
inserita la ceratura di 11, 21 e 23 sui relativi monconi, vengono stratificati e sottoposti

Quintessenza Odontotecnica 2009;4:8-28 23

CASE REPORT
PROTESI IMPLANTARE
Fig. 47 Le porzioni di spalla della zona transmucosale ripristina-
te con la ceramica per spalla Nobel Rondo Zirconia. Si notino
la finitura e la lucidatura della ceramica che favoriscono l’integra-
zione biologica con i tessuti circostanti. Il pilastro è fresato come
se dovesse risiedere su un impianto a connessione esterna e ha
in dotazione un elemento antirotazionale di ingaggio in titanio che
va inserito a incastro nell’esagono, trasformando la connessione
esterna in una connessione interna. (Fotografia allo stereomicro-
scopio Zeiss OPMI 19-FC; ingrandimento 9x).

Fig. 48 Disegno geometrico della porzione assiale e dell’ango-

lo di emergenza della porzione transmucosale del PTIE®. (Fotogra-
fia allo stereomicroscopio Zeiss OPMI 19-FC; ingrandimento 6x).

Fig. 49 Posizionamento intracrevicolare nella zona labiale del

margine di chiusura del PTE®.

Fig. 50 Posizionamento justagengivale nelle zone interprossima-

li e palatale del margine di chiusura del PTIE®.

a cottura a 940° C per 1 minuto le dentine intensificate e i vari traslucenti, vengono stra-
tificati e sottoposti a cottura a 930° C per 1 minuto le dentine e i vari smalti, viene effet-
tuata una cottura di lucentezza, che può comprendere anche qualche aggiunta di cera-
mica e i supercolori, a 920° C per 1 minuto e infine le faccette vengono rifinite.
Le cappette Procera ricevute (Fig. 53), alle quali, per motivi di colorazione della zona
cervicale dei denti naturali, viene ridotto l’intero perimetro del margine in senso orizzon-
tale da 0,2 a 0,4 mm (Fig. 54), vengono assestate non solo sui monconi segmentati ma
anche sui monconi del MIE®, dove avverrà la stratificazione della ceramica. Le cappet-
te vengono trattate con frese di ceramica diamantata e acqua, vengono sabbiate con os-
sido di alluminio marron-rossiccio brasiliano purissimo (Perio-R-Blast) da 50 µ a 2,5 atmo-
sfere, vengono messe in un recipiente contenente tetracloruro di carbonio e immerso in
un bagno a ultrasuoni alla temperatura di 80° per 5 minuti, vengono svaporate e sotto-
poste poi a bollitura con acqua pura per uso farmaceutico in un pentolino di ceramica
per 15 minuti.
Vengono poi realizzate le corone in ceramica integrale su 11, 21 e 23, stratificando la
ceramica Nobel Rondo Alumina: viene effettuata una prima applicazione e relativa cottu-
ra di massa spalla, seguita da una seconda applicazione e cottura di correzione (Fig. 55)
e successivamente vengono applicate le masse dentinali con croma intenso “Chromatizer”
a valore alto e le masse traslucenti da colorate a pure, che vengono sottoposte a cottura,
creando una superficie molto irregolare e spigolosa (Fig. 56) che serve a far circolare la
luce all’interno delle restaurazioni come avviene nei denti naturali poiché i contrasti di lu-
ce, creati dall’alternanza delle varie masse nonché dall’assorbimento, dalla riflessione, dal-
la rifrazione e dalla diffusione della luce, ne permettono la circolazione all’interno delle re-
staurazioni anche grazie all’irregolarità e alla spigolosità degli strati della ceramica che
conferiscono vitalità ai denti realizzati. Con la stessa modalità vengono stratificate le den-

24 Quintessenza Odontotecnica 2009;4:8-28

 CASE REPORT
PROTESI IMPLANTARE
Fig. 51 Dima Implantare Estre-
ma®7 DIE® che permette l’esat-
to trasferimento e posizionamen-
to dei PTIE® dal modello di la-
voro al cavo orale e viceversa
senza incidenti di percorso.

Fig. 52 Duplicati di 12 e 22 svi-

luppati in materiale refrattario sul
modello in occlusione, dopo aver
applicato e cotto lo spaziatore.

Fig. 53 Cappette Procera in

ossido di alluminio densamen-
te sinterizzato (in alto) e PTIE®
in ossido di zirconio densamen-
te sinterizzato con i monconi
segmentati dei due centrali (in
basso).

Fig. 54 Superficie delle cap-

pette trattata per ricevere la ce-
ramica. Si noti il margine di
chiusura sottocontornato in mo-
do da poter applicare una suf-
ficiente massa traslucente aran-
cio e fluorescente.

Fig. 55 Corona in ceramica in- Fig. 56 Applicazione di masse dentinali Fig. 57 Stratificazione delle masse dentina-
tegrale dopo la cottura della “chromatizer” e di masse traslucenti da pu- li e geometria del taglio dentinale.
massa spalla. Si noti il grado di re a colorate in modo da formare una super-
precisione ottenuto fino a que- ficie irregolare e spigolosa che risponde
sto punto. (Fotografia allo ste- positivamente all’eccitazione da parte del-
reomicroscopio Zeiss OPMI la luce. (Fotografia allo stereomicroscopio
19-FC; ingrandimento 6x). Zeiss OPMI 19-FC; ingrandimento 6x).

Fig. 58 Ceramica addensata e

condensata 52 del 21, prima
della cottura di sinterizzazione.

Quintessenza Odontotecnica 2009;4:8-28 25

CASE REPORT
PROTESI IMPLANTARE

Fig. 59 Anatomia fisiologica e funzionale delle restaurazioni de- Fig. 60 Canino finito. Si noti la Fig. 61 Visione distale dell’11.
finitive realizzata utilizzando frese al carburo di silicio e diaman- precisione marginale e la con- Si noti l’anatomia del contorno
tate su turbina con acqua e gommini abrasivi e prelucidanti su mi- tinuità tra contorno coronale e coronale labiale e palatale, l’in-
cromotore. contorno transmucosale del pi- clinazione graduale dell’area
lastro. (Fotografia allo stereo- funzionale e la precisione mar-
microscopio Zeiss OPMI 19- ginale. Si è scelto di eliminare
FC; ingrandimento 9x). la ceramica nelle due zone del
margine della preparazione
dove mancano i prismi di smal-
to perché in fase di cementa-
zione essa si sfalderebbe, ge-
nerando un’imprecisione dan-
tine del corpo dei denti e viene realizzato il taglio dentinale per l’applicazione delle suc- nosa sotto l’aspetto dell’integri-
cessive masse ceramiche in base allo schema della stratificazione del colore rilevato sui tà meccanica della ceramica
denti naturali (Fig. 57). Vengono applicati e inseriti i traslucenti opalescenti da puri a co- e fisiologica gengivale. (Foto-
grafia allo stereomicroscopio
lorati, che variano in base al valore rilevato dei denti naturali e i vari smalti alternati ai tras-
Zeiss OPMI 19-FC; ingrandi-
lucenti opalescenti e fluorescenti mediante stratificazione a segmentazione sia verticale che mento 6x).
orizzontale e i Modificatori Smaltei Opalescenti “Mother-of-Pearl”. I denti vengono costrui-
ti con un volume totale leggermente più grande (Fig. 58) in modo da:
• annullare l’effetto della contrazione da cottura della ceramica;
• definire anatomicamente i denti, effettuando una sola cottura di dentine e smalti e uti-
lizzando soltanto il nucleo della massa ceramica che è qualitativamente migliore52;
• finire i denti con tre cotture, compresa la cottura unica di lucentezza, supercolore e cor-
rezione finale della massa spalla.
Le qualità fisiche della ceramica restano inalterate e le restaurazioni hanno un aspetto più
vivo in quanto le varie masse sono sinterizzate ma non vetrificate e risultano meno stres-
sate dalle poche cotture subìte. Infatti, quanto maggiori sono le cotture tanto più variano
i coefficienti di dilatazione e contrazione termica della ceramica52, che possono gene-
rare sollecitazioni di trazione radiale, invece che di compressione radiale e causare fal-
limenti. Inoltre il basso numero di cotture a cui viene sottoposta la ceramica determina una
relazione ottimale tra le restaurazioni e i denti naturali in termini di Valore, Croma, Opa-
lescenza, Iridescenza e Fluorescenza.
Infine i denti in ceramica vengono rifiniti, definendone l’anatomia, e prelucidati con spe-
cifici gommini (Fig. 59).

26 Quintessenza Odontotecnica 2009;4:8-28

 CASE REPORT
PROTESI IMPLANTARE

Fig. 62 Visione palatale di 11 e 21 che Fig. 64 Contorno e superficie labiale del-

evidenzia la superficie funzionale perfetta- le restaurazioni di 12, 11 e 21.
mente lucidata. Nota Bene: sui monconi svi-
luppati singolarmente è stata realizzata la
perfetta chiusura marginale delle due coro- Fig. 63 Porzione distale del 21. Si noti la
ne che sono state poi trasferite e assestate qualità della superficie perfettamente lucida-
sui monconi del MIE®, con l’ausilio del ta e fortemente compatta, che rende più
microscopio, per effettuare l’esatto control- semplice la pulizia dei denti domiciliare; l’a-
lo funzionale statico e dinamico. (Fotogra- natomia tridimensionale di terzo inciso-pa-
fia allo stereomicroscopio Zeiss OPMI 19- latale e terzo inciso-labiale, che caratteriz-
FC; ingrandimento 9x). zano e personalizzano il dente; l’inclinazio-
ne graduale dell’area funzionale, che ge-
nera libertà e comfort nei movimenti; la
particolare morfologia del lato distale, dal
terzo medio al terzo cervicale, con la cera-
mica in eccesso anatomico che chiude lo
spazio papillare.

Fig. 65 Visione labiale di 12 e 11. Fig. 66 Visione d’insieme delle restaurazio- Fig. 67 Visione labiale di 21, 22 e 23. Si
ni definitive. noti il rapporto armonico tra le forme, l’e-
strema lucidatura della superficie cervicale
della ceramica, su cui si riflette la Lega
Estrema® del MIE®, e la tessitura superficia-
le peculiare di ogni distretto dentale.

A questo punto il protesista fisserà un appuntamento nel suo studio per una prova delle restau-
razioni prima della loro definitiva finalizzazione sotto l’aspetto della precisione (Figg. 60, 61)
e sotto l’aspetto funzionale (Fig. 62), fisiologico (Figg. 63, 64) ed estetico (Figg. 65-68).
Ogni manufatto protesico per essere eccellente deve essere unico poiché unica è la per-
sona che lo porta. Non esistono regole fisse per realizzare restaurazioni che possano ve-
ramente essere definite naturali. Conoscenze, competenze, esperienza e capacità rela-

Quintessenza Odontotecnica 2009;4:8-28 27

CASE REPORT
PROTESI IMPLANTARE
Fig. 68 Il protesista, oltre alle restaurazioni definitive e alla DIE®,
riceverà una nuova vite per il serraggio e un nuovo elemento an-
tirotazionale di ingaggio a incastro in titanio per l’inserimento nel-
l’impianto, che non hanno mai ricevuto alcuna sollecitazione e
sono perciò integri, da utilizzare soltanto per il posizionamento
definitivo del PTIE® in ossido di zirconio.

zionali devono confluire sinergicamente per raggiungere risultati ottimali. A tale scopo il
protesista e l’odontotecnico devono acquisire con scrupolosità tutti i dati, le informazioni
e le aspettative del paziente per concordare insieme la realizzazione di un manufatto pro-
tesico individualizzato, ineccepibile per anatomia, funzione, precisione ed estetica, che
rispecchi la personalità del paziente53 e che realizzi una perfetta integrazione di lungo
periodo nell’ambiente biologico del cavo orale.

Una volta completati i restauri definitivi, si è proceduto alla rimozione dei provvisori. Al Cementazione dei restauri
momento della rimozione del PTIE®7 provvisorio, è apparsa evidente la trasformazione definitivi
della zona transmucosale con un tessuto periimplantare sano e quasi del tutto maturato.
È stato pertanto avvitato, con il torque di serraggio previsto, il PTIE® definitivo in ossido
di zirconio, utilizzando la DIE®7 (Fig. 70), che permette il supporto, i vari trasferimenti dal
cavo orale al modello e viceversa e l’esatto posizionamento sull’impianto. Il perfetto ac-
coppiamento del DIE®, che ingrana con estrema precisione con il particolare profilo geo-
metrico del PTIE®7, ne determina una resistenza alla rotazione indotta dal serraggio del-
la vite di connessione fungendo appunto da controrotazione.
Le due faccette in ceramica feldspatica sono state cementate sotto diga con un cemento
resinoso fotopolimerizzabile (Rely X veneer cement, 3M Espe) (Fig. 71). Le tre corone in
ossido di alluminio e ceramica allumina (Procera, Nobelbiocare) sono state cementate con
un cemento resinoso autopolimerizzabile (Panavia X, Kuraray).
Il confronto, tra le foto prima e dopo il trattamento, dimostra l’importanza di una morfologia
dentale individuale in armonia con le caratteristiche del volto del paziente (Figg. 72-81).

Ogni volto ha caratteristiche individuali e tale individualità deve essere trasferita sia ai re- Conclusioni
stauri protesici che alla morfopsicologia53 del sorriso. Se si applicano linee guida generi-
che alla costruzione del sorriso senza comprendere e modificare la morfologia dentale in-
dividuale, si finisce per creare un restauro protesico anonimo ed innaturale. I casi come quel-
lo presentato in questo articolo portano troppo spesso il dentista ad incorrere facilmente nel-
l’errore di considerarli semplici e di poterli portare a termine in tempi brevi. Tuttavia, proprio

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 CASE REPORT
PROTESI IMPLANTARE

Fig. 69 Impianto e tessuti periimplantari Fig. 70 PTIE® in ossido di zirconio trasferi- Fig. 71 Cementazione sotto diga delle fac-
del 23. Si noti che i tessuti, sono sani e to e posizionato esattamente dal MIE® al cette in ceramica feldspatica.
quasi del tutto perfettamente maturati, intor- cavo orale tramite la DIE® che, ingranan-
no al contorno coronale emergente dal do con precisione sulla particolare geome-
margine del pilastro e all’angolo di emer- tria del fresaggio del PTIE®, oppone resi-
genza dall’impianto, della porzione trans- stenza alla rotazione durante il serraggio
mucosale del pilastro. Si noti come non della vite fungendo da contro-torque.
collassano, nonostante la rimozione della
corona provvisoria e del PTIE® provvisorio.

Fig. 72 Lato sinistro della composizione dento- Fig. 73 Volto della paziente Fig. 74 Lato destro della composizione dento-
facciale della paziente una settimana dopo la mentre sorride soddisfatta una facciale della paziente mentre dialoga con il
cementazione. Si notino la progressione pro- settimana dopo la cementazio- team odontoiatrico un mese dopo la cementazio-
spettica, la naturalezza degli spazi interdentari ne. Si notino il carattere indivi- ne. Si notino la diversa conformazione anatomi-
incisali, lo specifico carattere anatomico di ogni duale delle singole restaurazio- ca delle labbra dovuta al ripristino del naturale
dente e il miglioramento del rapporto, dei den- ni e il loro rapporto armonico sostegno da parte dei denti, il miglioramento del
ti ricostruiti, con il labbro inferiore. con la composizione facciale. loro rapporto con le labbra e la specifica domi-
nanza individuale di ogni dente.

Fig. 75 Visione frontale della composizione dento-facciale della

paziente mentre dialoga con il team odontoiatrico un mese do-
po la cementazione. Si noti che la dominanza è un elemento in-
dispensabile per ottenere un’adeguata composizione dento-fac-
ciale e un’armonica integrazione della composizione dentale nel-
la struttura facciale.

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CASE REPORT
PROTESI IMPLANTARE

Fig. 76 Lato destro della composizione dentale della paziente in Fig. 77 Visione frontale della composizione dentale della pazien-
occlusione un mese dopo la cementazione. Si notino i tessuti intor- te. Si notino la simmetria radiante data dall’equilibrio tra forze di
no alle restaurazioni di 12, 11 e 21 che stanno recuperando il lo- separazione e forze di coesione, che conferisce vitalità e dina-
ro equilibrio fisiologico dopo la cementazione; i dettagli anatomi- mismo alla composizione dentale, e il dinamismo della luce ge-
ci, come linee di transizione angolo-assiali, tessitura superficiale, nerato dai contrasti tra colori, tra opacità e traslucenze, tra linee
anatomia tridimensionale di terzo inciso-palatale e terzo inciso-la- e strutture, che soddisfano la percezione visiva.
biale, che caratterizzano e personalizzano i denti; il contorno co-
ronale, spostato in posizione labiale per stimolare e sostenere le lab-
bra, che comunque, si armonizza con il contorno gengivale.

Fig. 78 Lato sinistro della composizione Fig. 79 Visione frontale della composizio- Fig. 80 Lato sinistro della composizione
dentale della paziente in occlusione un ne dento-facciale della paziente mentre dento-facciale della paziente otto mesi do-
mese dopo la cementazione. Si notino i dialoga con il team odontoiatrico sette me- po la cementazione. Si noti che i tessuti in-
tessuti intorno alla restaurazione del 23 si dopo la cementazione. Si noti che la cur- torno alle restaurazioni di 11, 21, 22 e 23
che si stanno modificando stimolati dall’a- vatura del labbro inferiore segue l’arcata su- continuano a modificarsi e a migliorare il lo-
deguata anatomia dei contorni coronale e periore e che il sorriso ha una progressio- ro rapporto con le restaurazioni e che la pa-
transmucosale; la tridimensionalità dei den- ne prospettica armonica. pilla tra 21 e 22 ha occupato gran parte
ti, e in particolare del rapporto tra terzo in- dello spazio fisiologico a sua disposizione.
ciso-palatale e terzo inciso-labiale; le linee
di transizione angolo-assiali e le qualità ot-
tiche delle restaurazioni analoghe a quel-
le dei denti naturali.

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 CASE REPORT
PROTESI IMPLANTARE
Fig. 81 La paziente, prima di iniziare il trattamento estetico indi-
vidualizzato, è insoddisfatta e sfiduciata per la mancanza di na-
turalezza della sua protesi. Vedere figura 1. La paziente, otto me-
si dopo l’inserimento delle restaurazioni definitive nel cavo ora-
le, è rilassata, distesa, sicura di sé ed esprime tutta la sua fem-
minilità. Tale risultato è stato ottenuto inserendo nella composizio-
ne dento-facciale alcuni elementi della personalità della pazien-
te poiché la bocca - per le dimensioni, la tipologia di mobilità,
l’importanza sotto l’aspetto fisiologico e psicologico - costituisce
l’elemento dominante del volto.

per le caratteristiche specifiche del volto del paziente, l’utilizzo di denti senza individualità
con forme dentali generiche avrebbero compromesso il risultato del trattamento che sareb-
be apparso scadente. Risultati individuali davvero buoni possono essere ottenuti solo con
un dialogo continuo che veda la partecipazione dell’odontotecnico, dell’odontoiatra prote-
sista e del paziente, e il tempo dedicato nelle fasi dei due set di provvisori, ha permesso
l’ottenimento di un risultato in armonia con le caratteristiche individuali della paziente.

Ringraziamenti Gli Autori ringraziano la dottoressa Ines Capobianco per il prezioso contributo dato al-
la revisione di questo articolo.

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Autori Salvatore Sgrò

L’eccellenza odontotecnica S.r.l.
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Basil Mizrahi
Clinical Lecturer, Eastman Dental Institute - Diplomat, American Board of Prothodontics -
Specialist in Prosthodontics and Restorative Dentistry
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Tel. +44 (0) 207 436-3194 - Fax +44 (0) 207 323-1679
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ERRATE CORRIGE
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