Semplificazione del workflow digitale

in conservativa indiretta adesiva. Case report

Gianfranco Roselli, Giuseppe Carretta,

Pietro Paolo Mezzapesa,
Francesco Carbonara, Trifone Lorenzo Bruno

Gianfranco Roselli
Foto primo Odontoiatra specialista in ortodonzia,
U.O.S. C.O.I., Ospedale Regionale
autore “F. Miulli”; Acquaviva delle Fonti (BA)
Giuseppe Carretta,
Pietro Paolo Mezzapesa
Odontoiatra, Dipartimento
Interdisciplinare di Medicina, U.O.C. di
Odontoiatria; Universitaria, Università
degli Studi di Bari “Aldo Moro”
Francesco Carbonara
Odontoiatria libero professionista in Bari
Trifone Lorenzo Bruno
Pregraduated student of Dental Medicine of Titu Maiorescu
University
Il presente case report riguarda il ripristino dell’inte-
grità biomeccanica di due elementi dentari con de-
ficit strutturali a seguito di patologia cariosa usando
materiali da restauro monolitici e flussi di lavoro di-
gitali chairside. In un paziente di anni 30 con lesio-
ni cariose profonde nei settori postero-inferiori, che
all’esame obiettivo risultano essere gli elementi 3.7
e 4.5, viene proposto un piano di trattamento com-
posto da terapia endodontica e restauro indiretto
in composito con metodica digitale. La principale
innovazione in questo caso è stata la presa dell’im-
pronta, che ricopre un ruolo importante ai fini non
solo di realizzazione del manufatto ma anche del-
la visione a tutto tondo del campo post-operato-
rio. Le metodiche operative digitali hanno snellito
di gran lunga i tempi operativi, riducendoli quasi ad
una unica seduta formata da preparazione, impron-
ta, fresatura, cementazione. Quintessenza Int. 2022;
36(4):XX–XX.

Parole chiave: Onlay, Restauro indiretto, Impronta

digitale, Preparazioni, Digital work-flow.

Indirizzo per la corrispondenza:

Gianfranco Roselli
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22 QUINTESSENZA INTERNAZIONALE | volume 36 • numero 3 • Settembre 2022

 Semplificazione del workflow digitale in conservativa indiretta adesiva. Case report
Introduzione
La protesi digitale è oggi centro d’interesse, studio e
sperimentazione per il clinico. Le moderne tecniche
consentono di essere tanto conservativi nella prepa-
razione degli elementi, quanto precisi nella loro ripro-
duzione: cruciale risulta la fase di presa d’impronta.
Tenuto conto di una inevitabile curva di apprendi-
mento, l’inesperienza nei confronti dello strumento di
scansione o la sua iniziale imprecisione, grazie agli
ultimi sviluppi, sono del tutto superati.
Di contro i vantaggi sono numerosi e innegabili, per
clinico e tecnico: velocità d’esecuzione con risparmio
di materiale d’impronta; pre-visualizzazione e ripro-
ducibilità dei modelli; peculiarità dei software d’im-
magazzinamento e modifica immagini; matching ed
elaborazione dati; archiviazione, invio e comunicazio-
ne tra operatori del campo.
Gli ultimi modelli di scanner intra-orale sono utilizza-
bili, oltre che per il work-flow protesico, anche per lo
screening (fotografia ad alta risoluzione) e la diagnosi
(trans-illuminazione integrata) della malattia cariosa.
I restauri coronali parziali, fresati o pressati, sono un
esempio concreto della versatilità di queste tecniche.
Nel caso qui descritto è stato utilizzato un composito
fresato. Quest’ultimo differisce dal classico composito
sia per tecniche di shaping sia per resistenza grazie a:
- Contenuto di riempitivo più elevato.
- Valori fisici della resistenza alla flessione e all’abra-
sione eccellenti.
- Nessun trattamento termico necessario.
- Lavorabile con ogni fresatore convenzionale.
- Ottima lucidatura e possibilità di riparazione.
- Ideale anche per la fresatura in caso di bordi sottili.
- Basato su tecnologia nanoibrida.
A queste informazioni si aggiunge anche la scelta del
colore che possiede, nel caso del composito, anche
1a
Figg. 1a,b Situazione iniziale all’esame obiettivo.
QUINTESSENZA INTERNAZIONALE | volume 36 • numero 4 • Dicembre 2022
diverse tipologie di translucenza: alta e bassa.
Infine il work-flow digitale si completa con la fresatura
del restauro e le fasi di cementatazione.
Case report
Alla nostra attenzione si è sottoposto un paziente di
30 anni con lesione cariose profonde nei settori late-
ro-posteriori inferiori (Figg. 1a,b).1 Gli elementi interes-
sati sono risultati essere 3.7 e 4.5 che, in radiografia
sia bitewing sia periapicale, presentano un coinvolgi-
mento pulpare tale per cui al paziente viene propo-
sto un piano di trattamento comprensivo di terapia
endodontica e restauro coronale parziale indiretto in
composito (Figg. 2a-d).2
Il work flow pre-protesico constava di:
- isolamento;
- terapia canalare;
- preparazione dell’elemento con build-up;
- presa dell’impronta.
Il work-flow protesico digitale era costituto da:
- fresatura dei restauri;
- isolamento;
- cementazione.
Isolamento e terapia canalare
• (3.7) Presenza di una lesione di II classe mesiale,
estesa su tutta la superficie emi-coronale e lesione
peri-apicale.
Prima di iniziare la terapia, viene effettuata un’aneste-
sia tronculare con mepivacaina ed isolamento dell’e-
lemento sotto diga (27 n).
A seguito delle procedure di isolamento, si effettua la
pulizia della cavità in maniera mini-invasiva con l’au-
silio di una fresa a pallina diamantata a gambo lungo
e di una tronco-conica, preservando le strutture non
compromesse e abbattendo quelle non sostenute
1b
23
 ROSELLI G, CARRETTA G, MEZZAPESA PP, CARBONARA F, BRUNO TL
(spessore inferiore ai 2 mm). Guadagnato l’accesso
alla camera pulpare, i canali vengono sagomati utiliz-
zando la sequenza Protaper Gold (Dentsply-Sirona,
Charlotte, North Carolina) e irrigati con ipoclorito di
sodio attivato con tecnica “termo-ultrasonica”, ottu-
rati in Thermafill (Dentsply-Sirona, Charlotte, North
Carolina) (Figg. 3a,b).
Il 3.6 viene restaurato direttamente dopo aver rimos-
so il vecchio restauro.3
• (4.5) Si evince una lesione di II classe distale, mol-
to estesa a livello del margine cervicale. Particolare
attenzione è stata applicata alle fasi di isolamento,
tenendo conto della necessità di rilocare il margi-
ne cervicale dell’elemento: è stato posizionato un
gancio w2 sul 4.4 ed un secondo clamp ritentivo sul
4.6 (Figg. 4a,b).4 Una legatura effettuata sul 4.5 ha
favorito una maggiore visibilità prossimale mentre
l’inserimento di un cuneo ha aumentato lo spazio
interdentale e sospinto cervicalmente la diga (“pu-
sh-down”) (Figg. 5a,b).5
2a
2c
Figg. 2a-d Radiografie iniziali degli elementi interessati.
24 QUINTESSENZA INTERNAZIONALE | volume 36 • numero 4 • Dicembre 2022
Build-up e preparazione
Terminate le terapie canalari, è stata eseguita la va-
lutazione della struttura dentale sana, tenendo conto
degli spessori di tessuto smalto e dentale residuo e
dei fattori strutturali centrali (dentina interassiale/tetto
della camera pulpare) e periferici (creste marginali/re-
siduo cuspale amelodentinale).6
• (3.7) L’assenza della cresta marginale mediale e lo
spessore inferiore ai 2mm della cuspide disto-linguale
suggeriscono una preparazione con cerchiaggio me-
sio-linguale, risparmiando la cuspide disto-linguale e
la rispettiva cresta marginale (Figg. 6a,b).
Procedura:
- Riduzione del piano occlusale con fresa diamantata
tronco-conica a testa arrotondata e fresa 171L
- Preparazione dell’istmo con fresa 171L
- Box prossimale con fresa 169L e 171L
- Svasature prossimali con frese a fiamma (sia in car-
buro di tungsteno sia diamantate),
2b
2d
 Semplificazione del workflow digitale in conservativa indiretta adesiva. Case report

-Preparazione a cerchiaggio vestibolare e linguale
con fresa tronco-conica diamantata 171L.
Devono essere presi in considerazione i contatti anta-
gonisti statici e dinamici.
I margini di preparazione non devono trovarsi sui con-
tatti centrici dell’antagonista.
Nella zona del solco centrale deve essere rispettata
una profondità di preparazione di almeno 1,5 mm e
una larghezza dell’istmo di almeno 1,5 mm.
Le pareti del box prossimale devono essere legger-
mente svasate (angolo di preparazione 4–6°). Per
gli inlay/onlay con superfici prossimali pronunciate e
convesse senza un adeguato supporto da parte del-
la spalla prossimale, i contatti della cresta marginale
dovrebbero essere evitati. Arrotondare i bordi interni
per evitare la concentrazione di stress all’interno del
restauro. Fornire almeno 1,5 mm di spazio nelle aree
delle cuspidi per gli onlay.

3a 3b
Figg. 3a,b Fasi di preparazione cavitaria e trattamento endodontico dell’elemento 3.7.

4a 4b
Figg. 4a,b Procedure per trattamento endodontico dell’elemento 4.5.

5a 5b
Figg. 5a,b Rx periapicale del trattamento endodontico.

QUINTESSENZA INTERNAZIONALE | volume 36 • numero 4 • Dicembre 2022 25

 ROSELLI G, CARRETTA G, MEZZAPESA PP, CARBONARA F, BRUNO TL

• (4.5) Rilocato il gradino cervicale, si prepara l’ele-
mento per ottenere un effetto ferula sulla cuspide ve-
stibolare (Fig. 7).7
Presa dell’impronta
Le fasi di presa d’impronta sono:
- impronta dell’arcata da riabilitare,
- impronta dell’antagonista,
- occlusione/morso (Figg. 8a-d).
Importante è che il clinico approcci la digitalizzazione
dell’impronta con pazienza e il tempo necessario a
gestire le possibili difficoltà iniziali, potenzialmente in
grado di inficiare la qualità della procedura . L’opera-
tore dovrà familiarizzare con i movimenti dello scan-
ner all’interno del cavo orale del paziente (tenendo
conto del comfort dello stesso ma anche della ne-
cessità di far arrivare la luce sulle superfici necessarie)
e con le possibilità di modifica e sofisticazione offerte
dai software integrati.8
lizzare digitalmente dei modelli virtuali con monconi
sfilabili (Figg. 8a-d; 9a-d; 10). Il materiale scelto per
i restauri protesici è composito monolitico, per vari
motivi: contenuto di riempitivo elevato e basato su
tecnologia nanoibrida,9 trattamento termico non ne-
cessario e lavorabilità con ogni tipo di fresatore, ec-
cellente resistenza alla flessione e all’abrasione, oltre
che ottima lucidabiltà e riparabilità (Fig. 10).10
Scelto il colore, grazie al wax-up dei restauri sono
stati analizzati gli spazi protesici, sia interprossima-
li (per spessore e altezza del punto di contatto) che
occlusali,11 tenendo conto anche di eventuali sotto-
squadri e del gap del cemento (0,8 mm).
Prima del fresaggio vero e proprio (20-40 min), si va-
lutano gli assi di fresatura e i pin di ancoraggio del
manufatto al blocchetto (Grandio Block, Voco, Cu-
xhaven, Germania) (Figg. 11a,b).12
La procedura termina con il polishing e finishing
pre-cementazione dei lavori (Figg. 12a,b; 13).

Fresatura dei restauri Cementazione

Le informazioni ricavate vengono trasferite al labora- Il campo operatorio è stato isolato, gli elementi sab-
torio odontotecnico in formato STL, in modo da rea- biati con ossido di alluminio (50 um),13 mordenzati

6a 6b
Figg. 6a,b Fase di build-up post endodontico dell’elemento 3.7 con successivo cerchiaggio.

7
Fig. 7 Build-up e rilocazione del margine dell’elemento 4.5 e fasi di preparazione.

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 Semplificazione del workflow digitale in conservativa indiretta adesiva. Case report

8a 8b

8c 8d
Figg. 8a-d (3.7): Individuazione dei bordi di preparazione sul software CAD, preparazione del moncone sfilabile digitale,
fase di wax-up e previsualizzazione morfologica.

9b

9a 9c
Figg. 9a-d (4.5): Preparazione del moncone sfilabile digitale, fase di wax-up e previsualizzazione morfologica, controllo
pre-contatti occlusali.

selettivamente (solo smalto) con acido ortofosforico
e trattati con bonding (self-etch).14 La cementazione
è stata effettuata con cemento duale posizionato sia
su dente che su restauro, esercitando pressione con
l’ausilio di un otturatore a pallina e gestendo gli ec-
cessi, dopo una polimerizzazione rapida di 5 secondi,
con spatolina e superfloss (Figg. 14a,b; 15a,b).15 Infine
la polimerizzazione lunga è eseguita con glicerina, per
un tempo di almeno 1 minuto a superficie. Rimossa la
diga, gli intarsi vengono lucidati con dischetti abrasivi a
grana fine, gommini, feltrini e controllati con carta d’ar-
ticolazione, lucidati con pasta all’ossido di zirconio.16

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Fondamentale è l’esecuzione di una radiografia di

controllo finale, sia per la gestione degli eccessi di
cemento che per la corretta discesa del restauro e
la conseguente congruità dei profili di emergenza
dell’interfaccia dente-restauro (Figg. 16a-d).17

Discussione

Le metodiche digitali in odontoiatria hanno snellito di

10
Fig. 10 CAM: Inserimento dei dati di milling all’interno del
software in formato STL, collocamento del restauro all’in-
terno dell’holder.
gran lunga i tempi operativi, riducendoli quasi ad una
unica seduta: preparazione, impronta, fresatura, ce-
mentazione. La parola chiave attorno a cui ruotano
i nuovi protocolli digitali è “comfort”: velocità di ese-
cuzione e precisione dei manufatti hanno fatto sì che
clinici e tecnici sempre più si avvalgano del digitale,
riservando quanto meno possibile della pratica quoti-
diana ai protocolli analogici.
Le tecniche digitali permettono al clinico di preparare
gli elementi in modo più conservativo, oltre che leggi-
bile dallo scanner intraorale.
I nuovi compositi nanoibridi, grazie al connubio di tra-
slucenza ed elasticità, riescono a combinare estetica
e funzione; in più la versatilità e adattabilità di questo
materiale lo rendono il gold standard per la maggior
parte degli interventi conservativo-protesici.

Figg. 11a,b CAM: fase post-fresatura.

11a 11b

12a 12b 13
Figg. 12a,b Restauro definitivo 4.5. Fig. 13 Restauro definitivo 3.7.

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14a 14b
Figg. 14a,b Sandblasting della preparazione, cementazione dell’onlay con tecnica adesiva 4.5.

15a 15b
Figg. 15a,b Cementazione Onlay 3.7.

16a 16c

16b 16d
Figg. 16a-d Status radiografico finale, comparazione finale: prima vs dopo.

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Conclusioni 5. Pettini F, Di Venere D, Lacarbonara V, Savino M, Mininno A, Roselli

L’uso delle tecniche digitali consente al clinico di am-
pliare le possibilità di restauro in funzione dei parame-
tri di preparazione e dei materiali usati. Le tecniche
di restauro indiretto richiedono requisiti imprescindi-
bili, dalle fasi di build-up, passando per le impronte
(digitali o analogiche) e, infine, alle fasi CAD/CAM. Il
work-flow digitale può rappresentare la soluzione per
accrescere le proposte protesiche che il clinico deve
gestire quotidianamente. I materiali, oggi sempre più
estetici, permettono al paziente di riuscire ad ottenere
soluzioni durature nel tempo, funzionali ed estetiche.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
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ello per diagnosi di configurazione cavitaria. Il Dentista Moderno
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Titolo in inglese ????????????????????????????????????????????????????

In the present case report the restoration of the biomechanical integrity of two dental elements
with structural deficits due to carious disease using monolithic restorative materials and a chair-
side digital workflow is described. In a 30-year-old patient with deep carious lesions in the pos-
terior-lower sectors, which at the objective examination were found to be elements 3.7 and 4.5,
a treatment plan consisting of endodontic therapy and indirect composite restoration with digital
technique is proposed. The main innovation in this case was the impression taking technique,
which plays an important role not only for the fabrication of the restoration but also for the com-
plete view of the postoperative field. Digital techniques have consistently reduced the operative
time, reducing it almost to a single session consisting of preparation, impression, milling, and
cementation.

Keywords: Onlay, Indirect restoration, Digital impression, Preparations, Digital work-flow.

30 QUINTESSENZA INTERNAZIONALE | volume 36 • numero 4 • Dicembre 2022