Capitolo 10

Post-endo

394 CAPITOLO 1
Il trattamento restaurativo diretto degli elementi den-
tari trattati endodonticamente segue gli stessi princi-
pi espressi nei capitoli precedenti (Capp.7,9), con la
differenza di poter attuare delle strategie in grado di
aiutare il clinico a ottenere un successo estetico, no-
nostante il riscontro di perdita strutturale importante e
la presenza di discromia che talvolta caratterizzano i
denti devitali.
Queste strategie1 si basano prevalentemente su:
1. Sbiancamento.
2. Utilizzo di materiali fluorescenti.
3. Utilizzo della tessitura superficiale.
Sbiancamento interno
Tralasciando i concetti di sbiancamento esterno (am-
piamente citati in altri testi e articoli), questo capitolo
tratterà le procedure per il perseguimento dello sbian-
camento interno2 dei denti con discromia, general-
mente causata da prodotti della degradazione dell’e-
moglobina e del tessuto pulpare.3
Sebbene siano disponibili in commercio prodot-
ti sbiancanti pronti all’uso, gli Autori di questo testo
preferiscono utilizzare la tecnica del walking bleaching
(descritta in primis da Spasser4).
CAPITOLO 10 395
Tale tecnica consiste nell’inserire la sostanza sbian-
cante all’interno della cavità di accesso, lasciandola
agire per diversi giorni. Tra l’otturazione canalare e l’a-
gente sbiancante si dovrà effettuare un sigillo apicale
accurato, per evitare la diffusione dell’idrogeno deri-
vante dalla sostanza sbiancante, attraverso il tessuto
radicolare verso l’interno del legamento parodontale;
in caso contrario, si potrebbe incorrere nel riassorbi-
mento radicolare fino alla perdita dell’elemento den-
tale. È preferibile utilizzare del perborato di sodio (di-
sponibile in forma mono-, tri- e tetraidrato (NaBO2 •
H2O2 • 3H2O) in una miscela prodotta con soluzione
fisiologica (così come descritto nella tecnica originale
del 19614), evitando il perossido di idrogeno o altre
sostanze più aggressive, in quanto è stato dimostrato
che l’effetto prodotto risulta essere il medesimo.5,6 È
assolutamente sconsigliata l’accelerazione della pro-
cedura alla poltrona attraverso il riscaldamento della
sostanza sbiancante mediante l’impiego di strumenti
induttivi il raggiungimento di alte temperature; infatti,
questa procedura potrebbe determinare un enorme
aumento del rischio di riassorbimento radicolare.7,8
Descrizione, step-by-step, della procedura di
sbiancamento:
1 2
396 CAPITOLO 10
1. Foto iniziale con scala colore.
2. Misurazione del livello gengivale da un riferimento
“incisale” (Fig.1).
3. Rimozione dell’otturazione canalare fino a 3 mm
apicalmente rispetto al livello gengivale segnato al
punto 2 (Fig.2).
4. Creazione di un sigillo coronale di 1 mm in vetro-
ionomero (Fig.3).
5. Inserimento di una miscela di perborato di sodio e
soluzione fisiologica (avente una consistenza mol-
to densa) (Fig.4).
6. Rimozione delle eccedenze in riferimento all’area
che sarà occupata dall’otturazione provvisoria.
7. Restauro provvisorio (eventualmente interponendo
pellet di cotone) (Fig.5).
8. Controllo settimanale, senza rimozione della so-
stanza sbiancante, con lo scopo di verificare la
variazione di colore e il sigillo del restauro prov-
visorio. In genere sarà necessario sostituire la so-
stanza sbiancante solo nel caso in cui il restauro
provvisorio abbia perso il suo sigillo.
9. Ricostruzione dell’elemento dentario con tecniche
adesive dopo 21 giorni dal termine del trattamento
sbiancante al fine di non compromettere l’efficacia
delle procedure adesive.
Utilizzo di materiali fluorescenti
La fluorescenza è la proprietà ottica di alcune sostan-
ze di riemettere le radiazioni elettromagnetiche ricevute
(nella maggior parte dei casi a lunghezza d’onda mag-
giore e quindi a energia minore); in altre parole di assor-
bire radiazioni nell’ultravioletto ed emetterle nello spet-
tro visibile. La dentina è uno dei tessuti più fluorescenti
e concorre, restituendo luce nello spettro del visibile, a
fornire più luminosità agli elementi dentari.
Negli elementi trattati endodonticamente, a causa della
cavità di accesso si perderà molta dentina, determinan-
do un abbassamento del valore dell’elemento dentale.
L’utilizzo di materiali fluorescenti9 (perni qualora servis-
sero, cementi, compositi, ecc.) è di supporto nel con-
ferimento di un substrato in grado di determinare un
innalzamento del valore dell’elemento dentale con con-
seguente miglioramento del suo aspetto estetico.10,11
Tessitura
Nell’ambito delle strategie utilizzabili nei restauri diretti
dei settori anteriori, la tessitura di superficie concor-
re a un incremento delle aree di riflessione della luce
3 4
Fig.1. Misurazione del livello gengivale rispetto a un reference occlusale. Fig.2. Spostamento dello stop di rife-
rimento per aumentare la misura di 3 mm. Il materiale di otturazione canalare verrà rimosso fino a quella misura.
Fig.3. Creazione di un sigillo di 1 mm. Fig.4. Inserimento della sostanza sbiancante. Fig.5. Applicazione accu-
rata del restauro provvisorio.
(Fig.6) che forniscono (illusoriamente) un aspetto più
luminoso (valore più alto) dell’elemento dentario. Nella
figura 6 l’elemento dentario di sinistra appare più lu-
minoso e chiaro rispetto a quello di destra; definire
una tessitura di superficie avente un aspetto “rugoso”,
dopo l’esecuzione di una corretta brillantatura, con-
sente di conferire ai restauri una maggiore luminosità
in funzione della riflessione della luce incidente su una
geometria irregolare.
Struttura residua e perni
Per molto tempo si è ritenuto che ogni dente trattato
endodonticamente dovesse essere riabilitato con l’in-
serimento di un perno ed eventualmente di una coro-
na protesica a ricopertura totale. Il perno è un dispo-
sitivo adibito a migliorare la ritenzione di un build-up
effettuato su un dente trattato endodonticamente e
avente una perdita strutturale molto consistente (cosa
che potrebbe comportare il cedimento strutturale sot-
to carico masticatorio). La quantità (e la qualità) del
tessuto dentale residuo12 rappresenta indubbiamen-
te un aspetto molto più importante del perno stesso.
Indipendentemente dall’esecuzione di una ricopertura
5
CAPITOLO 10 397
mediante restauro totale,13,14 il tessuto residuo risulta
essere di fondamentale importanza strutturale sia per
gli elementi dentali posteriori che per quelli anteriori.
Alcuni Autori consigliano per il restauro diretto dei set-
tori anteriori trattati endodonticamente, un restauro
diretto senza perno,15 mentre altri, in caso di spessori
sottili, consigliano l’utilizzo di un perno in fibra.16
Gli Autori di questo testo preferiscono, in caso di tes-
suto coronale sufficiente, non inserire alcun perno,
fermo restando che ogni situazione clinica deve sem-
pre essere valutata accuratamente (tipo di occlusione,
Fig.6. La tessitura di superficie aumenta le aree di riflesso speculare. La sensazione che se ne ricava è quella
di più alta luminosità.
398 CAPITOLO 10
presenza di un morso profondo, pattern masticatorio,
parafunzioni, ecc.). Nei settori anteriori le forze risul-
tanti (oblique) sono diverse rispetto a quelle dei settori
posteriori, tanto che alcuni Autori considerano queste
forze dannose per il sigillo coronale,17 a differenza di
altri Autori che invece le considerano meno dannose
delle forze che si sviluppano nei settori posteriori.18
Indipendentemente il restauro deve essere eseguito
lege artis, al fine di fornire un sigillo coronale valido,
che riduca le probabilità di rischio di contaminazione
dello spazio endocanalare.19-22
 PROCEDURA CLINICA  CASO 1

Casi clinici
Nei seguenti casi clinici saranno elencate le strategie appena descritte e applicate per la gestione diretta di ele-
menti anteriori trattati endodonticamente.

Restauri diretti di classe IV: l’approccio sono stati modellati sulla guida di matrici sezionali
clinico su incisivi vitale e devitale stabilizzate in posizione verticale (Figg.21-23).
Effettuato il finishing primario (rimuovendo gli
La paziente, di 9 anni, si recava a visita per frattura eccessi interni ed esterni alla cornice appena
traumatica degli incisivi centrali superiori (Fig.7). completata) (Figg.24-26), si è passati alla strati-
Il dente #2.1 risultava interessato dall’esposizione ficazione del corpo dentinale (Figg.27,28) dei tra-
della polpa. Dopo aver provato a ottenere l’emo- slucenti blu negli spazi tra i mammelloni (Fig.29)
stasi pulpare con l’intenzione di poter eseguire un e all’applicazione dello strato traslucente superfi-
incappucciamento diretto, visto il sanguinamento ciale (Fig.30).
copioso della polpa, è stato deciso di effettuare Una volta effettuata l’ultima polimerizzazione, è
un trattamento endodontico a seguito del quale stato effettuato un ulteriore ciclo di polimerizza-
l’elemento dentario mostrava un valore più bas- zione in assenza di ossigeno (Figg.31,32) per poi
so (probabilmente per la perdita della componen- terminare i restauri con le procedure di finishing e
te dentinale causata dal trauma e dall’apertura polishing (Fig.33). La figura 34 mostra l’aspetto
camerale). Si è quindi deciso di effettuare un ci- dei restauri appena rimossa la diga di gomma.
clo di sbiancamento interno per 2 settimane con Al controllo a 4 mesi il restauro mostrava una cor-
perborato di sodio come descritto in precedenza retta integrazione anatomica, cromatica e radio-
(Figg.8,9). Rilevate le impronte di precisione ed grafica (Figg.35-39).
effettuata la ceratura dei due centrali, dopo 21 La strategia di sbiancamento preventivo del #2.1
giorni si è proceduto a isolare gli elementi den- è servita a gestire i diversi livelli di valore dei due
tari con la diga di gomma (Fig.10) e a provare la elementi trattati.
mascherina (Fig.11), riducendo le porzioni che ne
impedivano la passività.
La preparazione del margine è stata effettuata
creando un margine orizzontale e arrotondato
(Figg.12,13).
A seguito delle procedure adesive (Figg.14,15)
è stata stampata dapprima la parete palatale e
il margine incisale dell’#1.1 (Fig.16) e poi quella
del #2.1 (Figg.17,18). La parete palatale è stata
ricostruita con materiale traslucente (smalto) e il
margine incisale con dentina.
Il vantaggio dello stampaggio con mascherina si
concretizza nella possibilità di definire la corretta
posizione delle masse (opache e traslucenti) dei
materiali restaurativi selezionati (Figg.19,20).
La parete interprossimale è stata ricostruita gui- 7
dando il ripristino anatomico, impiegando della
dentina ad alto valore il cui volume e la cui forma Fig.7. Situazione clinica iniziale.

CAPITOLO 10 399
PROCEDURA CLINICA  CASO 1

8a 8b 8c 9

Figg.8a-c. Procedura di sbiancamento interno. Dopo il sigillo coronale viene inserita la sostanza sbiancante
e poi il restauro provvisorio. Fig.9. La radiografia mostra la terapia canalare su #2.1.

10 11

Fig.10. Isolamento del campo con diga di gomma. Fig.11. Prova della mascherina in silicone.

12 13

Fig.12. Preparazione del chamfer vestibolare e interprossimale. Fig.13. Preparazione finita.

400 CAPITOLO 10
 PROCEDURA CLINICA  CASO 1

14 15

16 17

18 19

20 21

Fig.14. Mordenzatura acida. Fig.15. Visione occlusale prima dell’applicazione dell’adesivo. Fig.16.
Stampaggio della parete palatale. Fig.17. Mascherina reinserita per lo stampaggio della parete palatale del
#2.1. Figg.18,19. Risultato dello stampaggio delle pareti palatali dei due centrali. Fig.20. Una corretta ce-
ratura e la relativa mascherina consentono procedure che a mano libera sarebbero difficilmente realizzabili.
Fig.21. Realizzazione della parete mesiale del #2.1.

CAPITOLO 10 401
PROCEDURA CLINICA  CASO 1

22 23

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26 27

28 29

Fig.22. Realizzazione della parete distale dell’#1.1. Fig.23. Framing completato. Figg.24,25. Finishing pri-
mario (interno ed esterno). Fig.26. Finishing primario effettuato. Fig.27. Definizione dentinale con l’“Ante-
rior”. Fig.28. Definizione dentinale completata. Fig.29. Inserimento del traslucente a livello del terzo incisale.

402 CAPITOLO 10
 PROCEDURA CLINICA  CASO 1

30 31

32 33

34

Fig.30. Stratificazione dell’ultimo strato. Fig.31. Applicazione della glicerina per la polimerizzazione in as-
senza di O2. Fig.32. Polimerizzazione in assenza di O2. Figg.33,34. Aspetto dopo rifinitura e lucidatura e alla
rimozione della diga di gomma.

CAPITOLO 10 403
PROCEDURA CLINICA  CASO 1

35 36 39

37

38

Figg.35-39. Controllo clinico e radiografico a 4 mesi.

404 CAPITOLO 10

Trattamento di sbiancamento interno
e restauro diretto di un incisivo devitale
La paziente, di 21 anni, giungeva alla nostra osser-
vazione in quanto non gradiva l’evidente discro-
mia che interessava il dente #2.1 (Figg.40,41).
Dall’anamnesi odontoiatrica risultava un trauma in
età in cui l’apice non era ancora completamente
formato e una storia di diversi ritrattamenti e ten-
tativi di sbiancamento. Effettuata nuovamente una
terapia endodontica (Figg.43-46), è stato rileva-
to il colore iniziale utilizzando una scala colore di
riferimento (Fig.42). Effettuato l’isolamento per
eseguire il sigillo apicale, è stata impiegata estre-
ma cura per rimuovere i residui dei restauri prece-
denti, al fine di facilitare l’efficacia del trattamento
sbiancante protetto da un restauro provvisorio ac-
curato (Fig.47). Ottenuto un risultato accettabi-
le (Fig.48) dopo 4 settimane di trattamento con
40
41
Fig.40. Situazione clinica iniziale. Fig.41. Situazione clinica iniziale. La discromia marrone e grigia risulta in
un inestetismo marcato. Fig.42. Registrazione del colore “iniziale”.
PROCEDURA CLINICA  CASO 2
perborato e fisiologica senza mai cambiare la so-
stanza sbiancante, quest’ultima è stata rimossa e
si è atteso un periodo di 21 giorni.
Isolato nuovamente il campo operatorio (da pre-
molare a premolare per comodità operativa)
(Fig.49), la cavità è stata accuratamente detersa
(Fig.50) ed è stato rimosso il precedente restau-
ro presente sul margine incisale del #2.1. Dopo le
procedure adesive, il margine incisale è stato ri-
pristinato con margine opaco e massa traslucente
(Figg.51-56) mentre la cavità di accesso è stata
riempita esclusivamente con dentina fluorescente
ad alta opacità (Fig.57). Infine è stata rimossa la
diga di gomma. Rispetto all’inizio (Fig.58), il ri-
sultato finale mostra una buona integrazione a 6
mesi (Figg.59,60), il tutto confortato da un buon
aspetto radiografico (Fig.61). La paziente è stata
informata della necessità di controlli periodici (cli-
nici e radiografici) e della possibilità di recidiva.
42
CAPITOLO 10 405
PROCEDURA CLINICA  CASO 2

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49 50

51 52

Figg.43-46. Ritrattamento canalare. L’apice è stato chiuso con Mineral Trioxide Aggregate (MTA) (per gentile
concessione dr. Roberto Kaitsas, Roma). Fig.47. Il sigillo del restauro provvisorio deve essere molto accura-
to, pena la scarsa efficacia del trattamento sbiancante. Fig.48. Risultato a 4 settimane dall’inizio del tratta-
mento sbiancante. Fig.49. Isolamento con diga di gomma. Fig.50. Visione occlusale. Fig.51. Preparazione
della piccola quarta classe su #2.1. Fig.52. Procedure adesive.

406 CAPITOLO 10
 PROCEDURA CLINICA  CASO 2

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Fig.53. Polimerizzazione dell’adesivo. Fig.54. Cornice incisale e parete palatale. Fig.55. Applicazione dello
strato di traslucente. Fig.56. Restauro rifinito e lucidato. Fig.57. Restauro completato. Visione palatale.

CAPITOLO 10 407
PROCEDURA CLINICA  CASO 2

58 59

60 61

Fig.58. Situazione all’inizio del trattamento. Fig.59. Situazione a 6 mesi dal trattamento. Fig.60. Gruppo fron-
tale a 6 mesi dal trattamento sbiancante. Fig.61. Controllo a 6 mesi dal trattamento (per gentile concessione
dr. Roberto Kaitsas, Roma).

408 CAPITOLO 10

Sbiancamento post-endodontico
e restauro adesivo diretto sul 2.2
Il paziente, di 21 anni, si recava presso lo studio
lamentando inestetismo cromatico e di forma del
#2.2 (Figg.62,63). L’elemento risultava più saturo
e basso in valore e il suo restauro incongruo per for-
ma, sigillo e integrazione cromatica. Dopo opportu-
no ritrattamento endodontico e ripristino del sigillo
adesivo (Fig.64), si è proceduto a un trattamento
di sbiancamento interno con perborato. Come già
accennato, è stata dapprima misurata la distanza
tra margine incisale e margine gengivale (in questo
caso 7 mm) (Fig.65). È stata poi rimossa l’ottura-
zione canalare 3 mm apicalmente alla misurazione
appena effettuata (7+3 = 10 mm) (Figg.66,67).
È stato effettuato un sigillo di 1mm e applicata la
miscela di perborato e soluzione fisiologica. Dopo
aver inserito un pellet di cotone è stato applicato il
restauro provvisorio (Fig.68). Nell’attesa del tratta-
mento sbiancante è stata sviluppata la ceratura del
#2.2 (Figg.69,70) per confezionare una masche-
rina in silicone. Ventun giorni dopo aver cessato il
62
64
Fig.62. Situazione clinica iniziale. Fig.63. Situazione clinica iniziale, dettaglio. Fig.64. Ritrattamento canalare.
Fig.65. Viene registrato il valore della distanza tra margine gengivale e margine occlusale.
PROCEDURA CLINICA  CASO 3
trattamento sbiancante si è proceduto al restauro
dell’elemento dentario procedendo a isolare il cam-
po con diga di gomma (Fig.71). Rimosso il vecchio
restauro è stato preparato e rifinito il margine con
uno spessore consistente in quanto è stata utiliz-
zata una dentina ad alta diffusione (Cap.7) con-
sentendo di utilizzare a livello del margine un solo
materiale piuttosto che una dentina e uno smalto
(Figg.72-76). Protetti gli altri elementi con una
matrice a nastro sono state effettuate le procedure
adesive (Fig.77) ed è stata stampata la parete pa-
latale con la mascherina in silicone (Figg.78,79).
Le pareti interprossimali sono state ricostruite con
matrice a nastro in acetato (Fig.80) ed è stato ef-
fettuato il finishing primario (Fig.81). Ricostruito il
corpo dentinale è stata conferita un’anatomia a 3
mammelloni (Figg.82-84). Inserito del traslucente
blu in pasta tra i mammelloni (Fig.85), il tutto è
stato ricoperto da un sottile strato di smalto traslu-
cente a livello incisale (Fig.86). Dopo la polimeriz-
zazione (Fig.87) il restauro è stato rifinito e lucida-
to (Figg.88-91) e mostra una buona integrazione
a 1 mese e a 1 anno (Figg.92-96).
63
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CAPITOLO 10 409
PROCEDURA CLINICA  CASO 3

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73 74

Fig.66. Rimozione del restauro provvisorio dopo isolamento con diga di gomma. Fig.67. Il valore registrato
viene aumentato di 3 mm e viene rimosso il materiale di chiusura canalare fino a quando lo stop endodontico
non raggiunge il margine dentale di riferimento. Fig.68. Importante è ottenere poi un restauro provvisorio
affidabile. Figg.69,70. Ceratura diagnostica. Fig.71. Isolamento con diga di gomma. Fig.72. Preparazione
del margine vestibolare. Figg.73,74. Preparazione del margine interprossimale.

410 CAPITOLO 10
 PROCEDURA CLINICA  CASO 3

75 76

77 78

79

Fig.75. Lucidatura del margine. Fig.76. Preparazione ultimata. Fig.77. Procedure adesive. Fig.78. Verifica
con la mascherina delle discrepanze tra tessuto residuo e ceratura. Fig.79. Stampaggio della parete palatale.

CAPITOLO 10 411
PROCEDURA CLINICA  CASO 3

80 81

82 83

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Fig.80. In queste condizioni di “affollamento” risulta difficile inserire matrici sezionali concave per cui si pre-
ferisce utilizzare una matrice a nastro. Fig.81. Finishing primario. Fig.82. Inserimento del corpo dentinale.
Fig.83. Corpo dentinale definito. Fig.84. L’utilizzo di pennelli può aiutare nella modellazione del composito.
Il loro utilizzo però risulta a volte scomodo per la perdita di setole e per la sterilizzazione. Un’alternativa è la
parte convessa dell’“Anterior”.

412 CAPITOLO 10
 PROCEDURA CLINICA  CASO 3

85 86

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89 90

91

Fig.85. Applicazione del traslucente blu. Fig.86. Applicazione dello strato superficiale. Fig.87. Polimerizzazione
in assenza di O2. Fig.88. Definizione delle linee di transizione. In casi di affollamento come questo, si può
illusoriamente nascondere il problema definendo il piatto vestibolare all’interno di linee di transizione nette.
Fig.89. Rimozione dei volumi in eccesso. Fig.90. Procedure di brillantatura. Fig.91. Lucidatura completata.

CAPITOLO 10 413
PROCEDURA CLINICA  CASO 3

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96

Fig.92. Visione palatale del restauro su #2.2 completato. Fig.93. Restauro rifinito e lucidato. Fig.94. Controllo
radiografico a 1 mese. Figg.95,96. Controllo radiografico e clinico a 1 anno.

414 CAPITOLO 10

Restauri diretti di IV classe
su incisivi centrali superiori
trattati endodonticamente
La paziente, di 14 anni, si presentava lamentando
inestetismo dovuto alla pigmentazione del margi-
ne dei restauri pregressi (Figg.97-99).
All’esame obiettivo, oltre alla pigmentazione erano
presenti le seguenti incongruenze: connessione
dei due restauri (assenza di un punto di contatto),
un’anatomia incongrua, una massa in composito
troppo traslucente. Probabilmente quest’ultimo
aspetto è il più importante, in quanto, non solo
conferisce ai restauri un valore troppo basso, ma
mostra il substrato dentale e soprattutto il netto
contrasto determinato dall’oscurità della cavità
orale. Questo è un problema classico delle classi
IV (non esclusivamente quindi dei denti trattati en-
dodonticamente): occorre bloccare l’informazione
non desiderata e conferire la corretta profondità
97
99 100
Figg.97,98. Situazione clinica iniziale. Fig.99. Situazione clinica iniziale, visione palatale. Fig.100. Radiografia
pre-operatoria. Fig.101. Preparazione iniziale della paziente (rimozione stain, rimozione del punto di contatto
incongruo).
PROCEDURA CLINICA  CASO 4
del corpo dentinale, calibrandone la percezione
mediante l’applicazione di una massa traslucen-
te. All’esame radiografico risultavano presenti due
trattamenti canalari incongrui (Fig.100).
Prima di rifare i restauri è stata fatta una prepa-
razione iniziale (rimuovendo la connessione tra i
due restauri e permettendo alla paziente di pulire)
(Fig.101). I due elementi dentari sono stati ritrat-
tati endodonticamente e sono state rilevate le im-
pronte per effettuare le cerature e le mascherine
in silicone (palatale e sagittale) (Figg.102-105).
La paziente non disponeva di tempo necessario
per effettuare un trattamento sbiancante per cui si
è proceduto a effettuare i restauri una volta termi-
nati i ritrattamenti canalari.
Al fine di preservare quanto più tessuto sano pos-
sibile, i vecchi restauri sono stati rimossi proce-
dendo con fresa a rosetta al carburo di tungsteno
montata su contrangolo (anello blu) sotto costante
getto di aria (non acqua) (Figg.106-109).
98
101
CAPITOLO 10 415
PROCEDURA CLINICA  CASO 4

102

103 104 105

106 107 108

Fig.102. Ceratura diagnostica. Fig.103. Ceratura diagnostica. Visione incisale. Fig.104. Mascherina palatale.
Fig.105. Mascherina sagittale. Figg.106-108. Rimozione selettiva ed accurata del vecchio restauro. A destra
la preparazione precedente una volta rimosso tutto il materiale da restauro.

416 CAPITOLO 10
 PROCEDURA CLINICA  CASO 4

109 110 111

112 113

Fig.109. Tessuto dentale residuo dopo la preparazione. Fig.110. Frame dei due centrali. Fig.111. Restauri
lucidati. Notare la marcata anatomia verticale e orizzontale creata per aumentare le aree di riflessione della
luce. Fig.112. Restauri una volta rimossa la diga di gomma. Fig.113. Restauri a 1 anno dal trattamento.

La preparazione precedente consisteva in un lun-
ghissimo chamfer poco conservativo.
Questo è stato rifinito e lucidato e in seguito sono
state effettuate le procedure adesive. Stampata
la parete palatale in smalto e il margine incisale
con una dentina sono state completate le pare-
ti interprossimali con uno smalto ad alto valore
(Fig.110).
Completato il corpo dentinale e lo strato superfi-
ciale i restauri sono stati rifiniti e lucidati. In que-
sto caso, per avere un aumento illusorio della
luminosità dei restauri dopo la definizione dell’a-
natomia verticale è stata esasperata la tessitu-
ra superficiale (parte dell’anatomia orizzontale)
(Figg.111,112), già in parte presente sugli ele-
menti dentari trattati e su quelli contigui. A 1 anno
dal trattamento i restauri mostrano una discreta
integrazione anche a livello radiografico e la tes-
situra risulta ancora in grado di restituire aree lu-
minose che danno una sensazione di aumento del
valore (Figg.113-119).
A quasi 12 anni dal trattamento (Fig.120) i re-
stauri risultano aver perso la tessitura, sono vi-
rati di tinta, hanno dei difetti marginali ma hanno
consentito alla giovane paziente di “guadagnare”
del tempo. In futuro si potrà ripetere il trattamen-
to (eventualmente sbiancando il substrato prima)
oppure effettuare terapie indirette.

CAPITOLO 10 417
PROCEDURA CLINICA  CASO 4

114

115 116

Fig.114. Visione palatale dei restauri a 1 anno. Figg.115,116. Restauri a 1 anno. Differenti inclinazioni della
luce forniscono aree di riflessioni differenti per un aumento della percezione della luminosità.

418 CAPITOLO 10
 PROCEDURA CLINICA  CASO 4

117 118

119 120

Figg.117,118. Restauri a 1 anno. Differenti inclinazioni della luce forniscono aree di riflessioni differenti per
un aumento della percezione della luminosità. Fig.119. Controllo radiografico a 1 anno (terapia canalare,
dott. Roberto Kaitsas, Roma). Fig.120. Aspetto clinico a quasi 12 anni dal trattamento.

CAPITOLO 10 419
PROCEDURA CLINICA  CASO 5
Restauri diretti su 1.1 trattato
endodonticamente e scalfitture
post-traumatiche di 2.1 e 2.2
La paziente, di 30 anni, riferita da un altro studio
per restauro conservativo diretto dell’elemento
#1.1 (Fig.121) presentava terapia canalare con-
grua con restauro provvisorio effettuato in com-
posito. Dopo ceratura e mascherine (Fig.122) è
stato effettuato l’isolamento con diga di gomma
e rimosso il tessuto demineralizzato e il restauro
provvisorio (Fig.123). Al fine di mimetizzare me-
glio il restauro di grande dimensione, è stata pre-
parata (chamfer) tutta la porzione vestibolare re-
sidua dell’elemento (Fig.124). Rifinito e lucidato
tutto il margine di preparazione (Fig.125) è stata
effettuata la procedura adesiva dopo aver isolato
gli elementi contigui con teflon (Fig.126).
La parete palatale e il margine incisale sono stati
stampati con mascherina (Figg.127,128) e le pa-
reti interprossimali ricostruite con matrici sezionali
121
123 124
Fig.121. Situazione clinica iniziale. Fig.122. Mascherina in silicone ricavata dalla ceratura. Fig.123. Rimozione
del restauro provvisorio e del tessuto demineralizzato. Fig.124. Preparazione del margine vestibolare.
Fig.125. Lucidatura del margine.
420 CAPITOLO 10
(Figg.129,130) ed è stato effettuato il finishing
primario (Fig.131). In questo caso è stato deciso
di utilizzare contemporaneamente due matrici se-
zionali. Per fare ciò si deve spingere con decisione
due cunei (per gestire i punti di contatto) e a volte
questa pratica va a modificare i profili delle matrici
sezionali. È quindi consigliabile quasi sempre uti-
lizzare una matrice alla volta.
Lo spazio canalare è stato riempito con la stessa
dentina del corpo dentinale.
Finito il restauro di quest’ultimo (Fig.132), è sta-
to inserito dello stain ocra per riprodurre l’area
più satura presente sull’elemento controlaterale
(Fig.133). Completato il restauro, durante la rifi-
nitura è stata definita l’anatomia verticale dell’e-
lemento dentario e la linea di transizione mesiale
tramite l’aiuto di una matita (Fig.134).
Dopo la lucidatura (Fig.135), la diga di gomma è
stata rimossa (Fig.136). Al controllo inviato dal
collega a 1 anno (Fig.137) il restauro mostra una
soddisfacente integrazione.
122
125
 PROCEDURA CLINICA  CASO 5

126

127 128 129

130 131 132

Fig.126. Procedure adesive. Fig.127. Stampaggio della parete palatale. Fig.128. Risultato dello stampag-
gio. Fig.129. Applicazione delle matrici sezionali. Fig.130. Framing completato. Fig.131. Framing dopo il
finishing primario. Fig.132. Stratificazione del corpo dentinale.

CAPITOLO 10 421
PROCEDURA CLINICA  CASO 5

133

134 135 136

137

Fig.133. Completato il corpo dentinale è stato applicato uno stain ocra/gold per replicare l’area presente sul
controlaterale Fig.134. Definizione delle linee di transizione. Fig.135. Restauro rifinito e lucidato. Estrema
cura è stata riposta nella creazione dell’anatomia verticale ed orizzontale. Fig.136. Restauro dopo la rimo-
zione della diga di gomma. Fig.137. Controllo a 1 anno.

422 CAPITOLO 10

Ritrattamento endodontico di 1.1
con sbiancamento del moncone
e rifacimento della corona protesica
Nel caso in cui il dente trattato endodonticamente
abbia subito una perdita strutturale molto consi-
stente e/o sia oggetto di una discromia resistente
al trattamento sbiancante, o sia oggetto di ripetuti
insuccessi estetici secondari a terapia restaurati-
va diretta, o risulti già ricoperto da corona prote-
sica, esistono le indicazioni all’esecuzione di una
corona protesica totale. Il piano di trattamento del
caso clinico che segue (Fig.138) è riferito al ritrat-
tamento endodontico dell’1.1 con sbiancamento
interno della componente corono-radicolare cer-
vicale, perno in fibra di vetro e corona protesica
totale e contempla l’esecuzione del restauro ade-
sivo diretto di classe V sul 2.1. L’immagine radio-
grafica pre-operatoria mostra la presenza di una
terapia endodontica incongrua con la presenza di
un dispositivo di ritenzione a vite per il materia-
le da restauro coronale del moncone (Fig.139).
Una volta rimossa la vecchia corona protesica, è
stato eseguito l’isolamento del campo operatorio
(Fig.140), è stato rimosso il composito liberando il
dispositivo di ritenzione a vite (Fig.141) che è sta-
to mobilizzato mediante l’impiego di inserti sonici e
ultrasonici (Figg.142,143). Liberato l’accesso ca-
nalare, è stato eseguito il trattamento endodontico
138
Fig.138. Situazione clinica pre-operatoria.
PROCEDURA CLINICA  CASO 6
(Fig.144). A distanza di una settimana, previo iso-
lamento del campo operatorio, è stata rimossa la
medicazione (Fig.145) e, una volta avuto accesso
alla porzione coronale del sigillo in guttaperca, è
stato costruito un sigillo in vetroionomero (Fig.146)
per poter eseguire la procedura di sbiancamento
interno (Fig.147); dopo aver eseguito una medica-
zione temporanea (Fig.148), è stato effettuato un
controllo radiografico (Fig.149). La vecchia corona
protesica è stata quindi sostituita con una corona
provvisoria in resina (Figg.150-153). Il provviso-
rio, oltre a guidare la guarigione dei tessuti molli, a
proteggere e sigillare il moncone e a dare un’este-
tica temporanea, consente di effettuare le valuta-
zioni estetiche del nuovo progetto protesico in ter-
mini di modifica della forma e sua integrazione nel
contesto di appartenenza. Una volta guariti i tes-
suti gengivali (Fig.154), si esegue il rilievo dell’im-
pronta (Fig.155) da cui l’odontotecnico sviluppa
il modello ed esegue le procedure di laboratorio
necessarie per finalizzare un manufatto protesico a
regola d’arte (Figg.156-159). Nel caso specifico è
stata richiesta l’esecuzione di una corona protesica
in zirconia cubica con microstratificazione di mous-
se ceramiche (Fig.159). Dopo una prova clinica e
il completamento delle fasi di laboratorio, la coro-
na protesica è stata cementata con cemento duale
self-adhesive e controllata a 1 mese clinicamente e
radiograficamente (Figg.160-162).
CAPITOLO 10 423
PROCEDURA CLINICA  CASO 6

139 140 141

142 143 144

145 146 147

Fig.139. Dalla sezione radiografica pre-operatoria, estrapolata da un’ortopantomografia, sebbene non si evi-
denzino radio-trasparenze periradicolari, è possibile giudicare come incongrua la terapia canalare sull’1.1;
da notare anche la presenza di un dispositivo di ritenzione a vite. Fig.140. Isolamento del campo operatorio.
Fig.141. Mobilizzazione del dispositivo di ritenzione a vite mediante strumenti sonici e ultrasonici. Fig.142.
Fase della rimozione della vite. Fig.143. Una volta liberato l’accesso al canale è stato possibile eseguire
il ritrattamento endodontico. Fig.144. Controllo nell’immediato post-operatorio della terapia endodontica
sull’1.1. Fig.145. La cavità aperta sarà pulita per poi creare il sigillo endodontico in vetroionomero ed ese-
guire una procedura di sbancamento interno. Fig.146. Sigillo in vetroionomero. Fig.147. Agente sbiancante
posizionato. Fig.148. Medicazione eseguita mediante pellet di cotone e cemento temporaneo. Fig.149.
Controllo radiografico post applicazione di agente sbiancante. Fig.150. Provvisorio appena ribasato, portato
in posizione e cementato. Fig.151. Immediato post-cementazione. Fig.152. Guarigione dei tessuti a distanza
di 1 mese.

424 CAPITOLO 10
 PROCEDURA CLINICA  CASO 6

148 149 150

151

152

CAPITOLO 10 425
PROCEDURA CLINICA  CASO 6

153

154 155

156

Fig.153. Il sorriso della paziente mette in evidenza il nuovo progetto estetico temporaneo definito mediante
il provvisorio. Fig.154. Aspetto del moncone dopo rimozione del provvisorio; guarigione dei tessuti. Fig.155.
Particolare dell’impronta in silicone. Fig.156. Il modello in gesso viene scansionato per eseguire la corona in
zirconia cubica mediante sistemi di fresatura.

426 CAPITOLO 10
 PROCEDURA CLINICA  CASO 6

157

158 159

Fig.157. Progetto protesico pronto per la fase di fresatura. Fig.158. Manufatto grezzo prima della microstra-
tificazione con mousse ceramiche. Fig.159. Manufatto completato pronto per la cementazione.

CAPITOLO 10 427
PROCEDURA CLINICA  CASO 6

160 161

162

Fig.160. Controllo della corona a 1 mese dalla cementazione (la corona protesica è stata eseguita dall’odon-
totecnico Sig. Francesco Napolitano, Nola [NA]). Fig.161. Controllo radiografico a 1 mese dalla cementazio-
ne. Fig.162. Integrazione della corona nel contesto di appartenenza.

428 CAPITOLO 10
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