A.

Restorasi Pasca Endodonti

1.1 Pertimbangan Pemilihan Restorasi Pasca Endodonti
Perencanaan pemilihan restorasi harus dilakukan dengan beberapa pertimbangan. Ford
menyatakan hal-hal yang harus dipertimbangkan dalam menentukan restorasi adalah:
1. Banyaknya jaringan gigi tersisa
Banyaknya struktur jaringan gigi tersisa mempengaruhi retensi dan resistensi dari
gigi.
2. Fungsi gigi
Fungsi gigi dalam lengkung rahang akan mempengaruhi beban kunyah yang diterima
gigi.
3. Posisi atau lokasi gigi
Gigi anterior membutuhkan pertimbangan estetik yang lebih dibandingkan dengan gigi
posterior. Restorasi pada gigi anterior harus memiliki nilai estetik yang baik.
4. Morfologi atau anatomi saluran akar
Morfologi saluran akar berpengaruh dalam pemilihan restorasi. Morfologi akar yang
bengkok dapat menjadi pertimbangan jika ingin direstorasi dengan mahkota pasak.

1.2 Syarat Ideal Restorasi Pasca Endodonti

1. Menutupi koronal secara menyeluruh
Agar dapat mencegah terjadinya infeksi berulang
2. Melindungi struktur gigi yang tersisa
Agar gigi terhindar dari risiko fraktur
3. Memiliki retensi agar restorasi tidak lepas
Bentuk retensi adalah suatu bentuk preparasi kavitas sedemikian rupa sehingga
restorasi tidak terlepas dari gigi. Pemilihan restorasi dilakukan dengan
mempertimbangkan bentuk retensi dari gigi
4. Memiliki resistensi agar mampu menahan daya kunyah
Bentuk resistensi adalah suatu bentuk kavitas sedemikian rupa sehingga gigi bersama
restorasi dapat menahan beban kunyah. Masing-masing restorasi memiliki bentuk
 resistensi untuk mencegah pecahnya restorasi. Resistensi gigi terhadap fraktur
menurun dengan semakin lebarnya istmus dari kavitas oklusoproksimal
5. Mampu mengembalikan fungsi gigi, yaitu fungsi pengunyahan, estetik, bicara, dan
menjaga gigi antagonis dan gigi sebelahnya

(a) Gigi sebelum direstorasi. (b) gigi setelah direstorasi (a) Gigi sebelum direstorasi. (b) gigi setelah direstorasi
dengan RK dengan GIC

1.3 Jenis Restorasi Gigi Pasca Endodonti

1.3.1 Gigi Anterior
Gigi anterior yang telah dirawat endodontik dan memiliki struktur jaringan gigi
yang sehat masih banyak, serta retensi yang cukup, dapat direstorasi secara
langsung dengan resin komposit atau glass ionomer cement.
Gigi anterior dengan diskolorasi yang meliputi lebih dari setengah atau seluruh
koronal, dapat direstorasi dengan veneer komposit atau porselen.

(a) Gigi dengan diskolorasi. (b) gigi setelah direstorasi dengan veneer

Gigi anterior dengan sisa jaringan keras gigi sedikit, retensi dari jaringan gigi yang
tersisa tidak adekuat, dan tidak dapat digunakan restorasi lain, maka
menggunakan restorasi pasak dan inti.
 (a) Gigi sebelum direstorasi (b) penempatan pasak pada gigi (c) gigi setelah direstorasi

1.3.2 Gigi Posterior

Gigi yang tidak berisiko fraktur dan memiliki sisa jaringan cukup banyak,
diindikasikan menggunakan restorasi sederhana. Kavitas yang tidak meliputi
proksimal dapat direstorasi dengan komposit high strength untuk gigi posterior.

(a) Gigi sebelum direstorasi. (b) gigi setelah direstorasi dengan RK

Logam cor sepeti alloy emas, mahkota emas, mahkota metal porselen, dan
restorasi all porcelain, merupakan restorasi pilihan pada gigi posterior yang telah
dirawat endodontik. Restorasi ini melindungi gigi dengan baik, walaupun
membutuhkan pembuangan jaringan dan biayanya cukup besar.

(a) Gigi sebelum direstorasi (b) gigi setelah direstorasi dengan onlay logam cor
 (a) Gigi sebelum direstorasi (b) gigi setelah direstorasi dengan mahkota porselen

Gigi premolar lebih rentan terhadap fraktur dibandingkan dengan gigi molar dan
harus direstorasi minimal dengan onlay pada kedua cusp.

Restorasi Onlay Indirek pada gigi premolar

Ukuran kamar pulpa yang besar menyebabkan gigi posterior lebih baik direstorasi
dengan onlay atau mahkota penuh. Mahkota pasak dapat menjadi pilihan jika
restorasi yang lain tidak memiliki retensi yang cukup untuk menggantikan
struktur gigi yang hilang.

Restorasi Mahkota Pasak

1.4 Jenis Bahan Restorasi Pasca Endodonti
1.4.1 Resin Komposit
 Untuk pasien yang tidak mengiginkan pembuangan jaringan gigi yang lebih
banyak
 Restorasi RK direk: pada kavitas yang kecil, yaitu kehilangan satu linggir
proksimal dan kehilangan satu atau dua cusp
 Restorasi RK indirek: pada gigi yang kehilangan struktur gigi dalam jumlah besar

1.4.2 GIC
 indikasi pada gigi setelah perawatan endodontik dengan beban kunyah minimal,
seperti pada gigi anterior dengan kerusakan jaringan yang tidak terlalu banyak
 kontraindikasi pada gigi dengan beban kunyah yang besar, seperti pada gigi
posterior

1.4.3 Porselen
 Indikasi: pada gigi yang membutuhkan nilai estetika tinggi, sebagai mahkota pada
restorasi mahkota pasak, dan gigi dengan pewarnaan/ diskolorasi
 Kontraindikasi: Gigi dengan oklusi edge to edge dan gigi dengan mahkota klinis
yang pendek
 Veneer merupakan pilihan restorasi pada gigi yang mengalami pewarnaan
 Penggunaan restorasi crown pasca endodontik perlu pertimbangan karena
membutuhkan pembuangan dinding, sehingga dinding yang tersisa pada gigi
setelah dirawat endodontik cukup tipis

1.4.4 Amalgam
 Indikasi: gigi yang tidak membutuhkan pertimbangan estetika seperti pada gigi
posterior
 Kontraindikasi: gigi yang membutuhkan nilai estetika yang tinggi seperti pada
gigi anterior, dan gigi dengan retensi yang rendah
 Amalgam tidak menjadi pilihan utama sebagai restorasi gigi setelah perawatan
endodontik, karena sisa jaringan keras gigi yang tersisa seringkali tidak memiliki
retensi yang dibutuhkan oleh restorasi amalgam
 1.4.5 Logam Cor
 Bentuk restorasi: inlay, onlay, dan mahkota penuh
 Inlay bukan restorasi pilihan pada gigi setelah perawatan endodontik, karena daya
dukung intrakoronalnya tidak dapat melindungi gigi dari risiko fraktur
 Onlay: restorasi indirek yang menutupi sebagian permukaan ekstra koronal gigi
dan tetap mengikuti kontur dari gigi
 Onlay menjadi pilihan restorasi pasca endodonti karena pembuangan kamar pulpa
pada perawatan endodontik menyebabkan gigi membutuhkan dukungan, baik dari
intrakoronal maupun ekstrakoronal
 Restorasi penuh mahkota logam: restorasi indirek ekstra koronal yang meliputi
permukaan luar gigi dan membentuk kembali kontur anatomi gigi secara
menyeluruh
 Indikasi full metal crown: pada kavitas yang meliputi
permukaan proksimal dan gigi dengan beban oklusal
yang tinggi

1.5 Evaluasi Kegagalan Pasca Endodonti

Kegagalan restorasi setelah perawatan endodontik yang sering terjadi diantaranya
adalah kebocoran tepi, lepasnya restorasi, fraktur restorasi, atau fraktur dari gigi yang
telah direstorasi. Penyebab kegagalan pasca perawatan endodonti:

 Restorasi mahkota pada hakikatnya akan melindungi sisa gigi dan restorasi yang
baik akan mencegah kebocoran dari rongga mulut ke dalam sistem saluran akar,
suatu proses yang memungkinkan terjadinya difusi saliva dan bakteri ke apeks,
sehingga menggagalkan perawatan. Umur gigi pasca endo akan dalam bahaya jika
tidak diberi restorasi akhir yang biasanya harus segera dilakukan setelah obturasi
 Sebuah pasak bisa menyebabkan perforasi atau fraktur. Pengangkatan dentin
dalam jumlah besar untuk tempat pasak akan membuat akar menjadi lemah dan
gigi mudah fraktur
1.6 Restorasi Onlay
Gigi posterior yang sudah dirawat saluran akarnya pasti akan kehilangan bagian atap
pulpa yang menghubungkan dinding kamar pulpa di bagian mahkota gigi. Hilangnya atap
pulpa menjadi masalah seperti hilangnya bentuk dan fungsi dari gigi, dinding kamar
pulpa yang mudah fraktur apalagi jika salah satu dinding mahkota telah hilang oleh
karies. Maka dari itu, diperlukan restorasi pasca endo untuk menyelesaikan masalah
tersebut.
Restorasi onlay adalah restorasi tuang ekstrakorona yang memerlukan rekonstruksi
gigi lebih luas ( satu atau lebih tonjol gigi / cusp ), agar dapat menyatukan dinding
mahkota gigi dengan dibuatnya kontra bevel. Restorasi ini juga berguna untuk
melindungi permukaan oklusal dan diindikasikan untuk gigi yang telah kehilangan
banyak jaringan.

1.6.1 Indikasi Restorasi Onlay

a. Restorasi yang besar
Onlay logam merupakan alternatif yang sangat baik untuk mahkota gigi yang
telah lemah karena karies atau restorasi yang gagal. Biasanya bagian fasial dan
lingual masih baik. Pada kondisi gigi yang demikian lemah, sifat fisik dari logam
sangat diperlukan untuk menahan tekanan oklusal untuk mencegah terjadinya
fraktur.
b. Perawatan gigi pasca endodontik
Onlay logam merupakan indikasi pada gigi posterior pasca endodontik untuk
mendistribusikan tekanan oklusal untuk mereduksi kemungkinan gigi fraktur
c. Gigi beresiko fraktur
Garis fraktur di email dan dentin, terutama pada gigi yang memiliki restorasi
berlebih merupakan tanda kemungkinan fraktur di kemudian hari sehingga
membutuhkan upaya pencegahan berupa restorasi yang adekuat.
d. Gigi yang berdekatan telah menggunakan restorasi logam
Ketika restorasi logam tuang telah digunakan untuk merestorasi gigi yang
berdekatan atau gigi antagonisnya, maka kontinuitas penggunaan material yang
 sama harus dipertimbangkan untuk mencegah aktivitas elektrik dan korosif akibat
beda potensial material yang berbeda.
e. Penutupan diastema dan koreksi oklusal
Seringkali restorasi indirek digunakan ketika terjadi kehilangan titik kontak dan
diperlukan perluasan dimensi proksimal untuk membentuk kontak dengan gigi
didekatnya. Onlay logam dapat digunakan pula untuk koreksi oklusal pada gigi
yang sedikit berputar (slightly tilted).
f. Restorasi pada gigi yang menjadi cekat gigi tiruan
Gigi yang membutuhkan restorasi yang juga merupakan batasan pada gigi tiruan
sebagian lepasan dapat direstorasi dengan indirek logam tuang, sebagaimana
terdapat keuntungan sifat fisik yang baik dari logam tuan untuk menahan tekanan
dari gigi tiruan sebagian, serta kontur yang dapat dikontrol dengan baik dari hasil
restorasi indirek
g. Pengganti mahkota amalgam rusak

1.6.2 Kontraindikasi Restorasi Onlay

a. Dinding bukal dan lingual sudah rusak
b. Mahkota klinis pendek

1.6.3 Keuntungan dari onlay logam

a. Pembuatan kontur lebih mudah
b. Kekuatan tinggi
c. Biokompatible
d. Bentuk anatomis lebih tepat

1.6.4 Kerugian dari onlay logam:

a. Waktu dibutuhkan lebih lama
b. Butuh restorasi sementara
c. Sensitivitas teknik
d. Harganya mahal
1.6.5 Resiko Pemakaian Restorasi Onlay
Terdapat beberapa resiko dari pemakaian Onlay pada gigi yang tersisa maupun
restorasi pasca endo tersebut. Resiko pada gigi tersebut antara lain :
1. Preparasi untuk onlay akan melemahkan struktur gigi dan merubah gigi
selamanya berada di bawah restorasi.
2. Selama preparasi dan pelekatan onlay, dapat mengiritasi gigi dan
menyebabkaan sensitivitas “post-operative”, dimana terjadi ± 3 bulan.
3. Gigi yang berada di bawah onlay membutuhkan perawatan saluran akar.
4. Jika pelekatan semennya pada bagian tepi onlay berkurang, maka terjadi
kebocoran tumpatan  gigi rentan terkena karies lagi.

Resiko pada onlay antara lain :

1. Onlay porselen dapat pecah.
2. Jika gigi membutuhkan perawatan saluran akar setelah onlay disementasi
permanen, maka prosedurnya adalah memecah restorasi dan harus diganti ulang.

1.6.6 Batasan Restorasi Onlay

Ketika menggunakan onlay terdapat beberapa batasan dari restorasi, mis :
1. Porselen onlay memiliki warna yang cocok dengan warna alami gigi
tetangganya. Tetapi kurang cocok dengan perubahan warna alami umur
giginya.
2. Jika digunakan untuk aktifitas yang asing/ tidak normal maka restorasi dapat
pecah (menggigit tali pancing ikan, memutuskan benang jahit atau kuku jari,
dan membuka tutup botol.)

1.6.7 Tahap Restorasi Onlay

Selama pembuatan onlay dibutuhkan proses casting yang menggunakan teknik
lost-wax/ investment. Proses casting mencakup proses pengubahan (convert) pola
malam kedokteran gigi menjadi replika yang tepat dari logam.
A. Preparasi
1. Pembongkaran tumpatan sementara : tumpatan sementara ZnOE dibuang
mengunakan metal bur bulat kecepatan rendah hingga bersih, mulai dari
tengah restorasi ke tepi. Pasang matriks apabila restorasi melibatkan
bagian proksimal.
2. Buang jaringan dentin yang terkena karies sekunder yang terbentuk
dengan bur round kecepatan rendah.
3. Preparasi kavitas : preparasi menggunakan bur intan kecepatan sedang
dengan dinding tegak sejajar atau divergen kea rah oklusal maksimal 10o,
dasar kavitas diratakan, dan garis sudut dibuat membulat.
4. Preparasi oklusal/ occlusal reduction : kurangi bagian oklusal gigi sebesar
1 mm untuk ketebalan onlay. Buat alur pedoman menggunakan bur
fissure sedalam 1 mm mengikuti kontur permukaan oklusal. Alur
pedoman dihubungkan dengan bur fissure hingga rata, sesuai bentuk
tonjol semula ( jika terdapat cusp dibuat cusp, begitu pula sebaliknya).
Pada full capping onlay seluruh permukaan dilakukan preparasi oklusal,
sedangkan partial capping onlay tinggalkan permukaan oklusal bagian
proksimal selebar 2 mm agar titik kontak dapat dipertahankan.
5. Preparasi bevel : Sudut kavitas dan permukaan oklusal yang tajam perlu
dibevel. Bevel yang diperlukan ada dua macam yaitu kontra bevel pada
permukaan luar bukal dan lingual sebesar 30o, dan intra bevel pada
permukaan dalam (antara permukaan oklusal dan dinding kavitas) sebesar
45o.
6. Preparasi Skirt : preparasi pada line angle gigi terhadap onlay, agar
mengurangi kemungkinan fraktur yang terjadi. Skirt biasa dilakukan pada
bagian mesio lingual, distolingual, dan distofasial pada onlay site 2 (
kecuali mesio fasial yang mempertimbangkan estetika).
7. Pemeriksaan kavitas : dinding kavitas harus terlihat rata, halus, dan
semua garis sudut kavitas terlihat dari oklusal. Supaya ketika malam
dicobakan ke kavitas dapat dilepas dari sisi oklusal dan tidak
menimbulkan undercut.
B. Waxing
Terdapat dua teknik waxing yaitu direct dan indirect
1. Direct: Pola malam langsung dibuat dalam mulut, teknik sederhana.
Syarat wax yang digunakan adalah wax khusus yang tidak flow
dan mengalami distorsi pada suhu mulut.
2. Indirect: Pola malam dibuat pada die, teknik lebih umum dipakai.

Penggunaan wax membawa keuntungan dan kekurangan antara lain

a. Keuntungan: mudah dimanipulasi, tidak mahal, dan bermacam – macam
kegunaannya.
b. Kekurangan: mudah terdistorsi oleh sifat flow, stress, dan koefisien muai
thermal. Dalam beberapa jam saja, baik pola malam yang
masih terletak di die maupun setelah dilepas dari die bisa
terdistorsi. Sehingga waktu untuk spruing dan investing
harus cepat dilakukan.

C. Spruing
Sprue merupakan material yang membentuk saluran atau kanal agar lelehan
logam dapat mengalir menuju restorasi.
1. Bahan sprue yang digunakan antara lain : wax, plastik, dan logam. Apabila
terbuat dari logam, sprue harus dilepaskan sebelum dicasting.
2. Proses sprue :
a. Tentukan jumlah sprue yang akan dipasang, tergantung pada
kerumitan tipe restorasi
b. Pilih diameter dan panjang sprue yang sesuai dengan tipe restorasi,
biasanya yang ideal memiliki diameter besar dengan ukuran
pendek guna membantu lelehan logam memasuki pola malam.
c. Sprue dihubungkan dengan pola malam , pilih bagian yang
tertinggi untuk penempatannya agar seluruh lelehan logam dapat
mengalir ke semua bagian. Letakkan bersudut 45o.
 d. Kemudian bagian dasar sprue ditempelkan pada apex sprue base.
Sprue base ini berbentuk kerucut agar leburan logam dapat masuk
ke dalam sprue dengan mudah.
e. Lakukan penambahan reservoir yang berguna untuk memastikan
bahwa lelehan logam cair memasuki pola restorasi sepenuhnya.

D. Investing
1. Komponen Investment / Bahan Tanam
a. Binder : Yang sering dipakai untuk hampir semua tipe onlay adalah
gypsum-bonded investment karena mengalami reaksi eksotermis saat
setting, yaitu (kalsium hemihidrat menjadi kalsium dihidrat). Selain
gypsum, digunakan juga phosphate-bonded investment yang
diindikasikan pada restorasi porselen-logam dan framework tiruan
gigi sebagian.
b. Refractory material : biasanya menggunakan SiO2 karena tidak
mengalami reaksi kimia dan berfungsi sebagai penahan panas ketika
proses burnout dan casting sehingga binder tidak terdistorsi.

2. Proses Investing
a. Casting ring dilapisi oleh ceramic-paper liner yang telah dilembabkan
untuk mempermudah ekspansi investment saat setting dan burnout.
b. Pola malam disemprot surfactant dengan fine atmosfer. Guna
surfactant berupa larutan detergen adalah membantu flow dari
investmen berbahan dasar air di atas pola malam yang hidrofobik.
c. Tempatkan casting ring pada sprue base.
d. Mixing dengan menggunakan power-driven vacuum mixer ( terdiri
dari bowl dan power mixer ).
e. Lakukan pengukuran bubuk dan air. Air dimasukkan terlebih dulu ke
dalam bowl agar menghilangkan udara terjebak, baru bubuk
ditaburkan.
 f. Tutup ( Lid) diaplikasikan ke dalam bowl dan vacuum diaplikasikan
untuk menghilangkan udara. Keseluruhan piranti diaplikasikan di
power mixer selama beberapa saat (sesuai petunjuk pabrik).
g. Setelah mixing selesai, investment dituang secara perlahan-lahan ke
casting ring, jangan sampai ada voids,bila perlu gunakan vibrator
untuk membantu flow, dan udara terjebak untuk naik ke permukaan).

3. Sifat Ekspansi Investment

Seluruh casting metal akan mengalami shrinkage atau penyusutan sekitar
1-2,5% saat pendinginan, untuk mengompensasi penyusutan tersebut,
investment harus memiliki ekspansi yang cukup. Sebab tanpa adanya
kompensasi ekspansi, maka casting akan terlalu kecil sehingga tidak muat
di die atau gigi. Terdapat dua mekanisme ekspansi pada investment ,
antara lain :
a. Ekspansi higroskopik : terjadi ketika pemberian air saat mixing.
b. Ekspansi termal : terjadi karena sifat silica ketika dipanaskan.
Sehingga ekspansi total didapat dengan menjumlahkan kedua ekspansi
tersebut.

E. Burn Out
Setelah investment setting sepenuhnya, casting ring dimasukkan ke dalam
oven untuk di burnout. Lamanya proses burn out bergantung pada ukuran,
jumlah casting ring, temperatir burnout (500-600oC), dll. Setelah proses burn
out selesai, maka akan terdapat ruang kosong dan lubang yang sebelumnya
ditempati oleh pola malam dan sprue.

F. Casting
Tujuan casting adalah memasukkan leburan logam ke ruang kosong
melalui pendorongan keluar dengan putaran cepat oleh mesin sentrifugal.
Logam dipanaskan dengan blowtorch atau arus listrik atau electric current
 (induction casting) pada ceramic crucible (ditambahkan flux untuk mencegah
pembentukan oksida berlebihan).
Temperatur saat casting harus dijaga dengan baik, karena pemanasan
yang terlalu sedikit akan menyebabkan logam tidak dapat mengalir ke dalam
mould. Sedangkan pemanasan yang berlebihan akan merusak elemen-elemen
logamdan menimbulkan keretakkan pada investment.
Perlu diperhatikan bahwa casting harus segera dilakukan tanpa
pendinginan terlebih dahulu setelah proses burn out. Karena ekspansi termal
investment irreversible, sehingga jika casting ring didinginkan terlebih dulu
sebelum dilakukan casting, investment akan retak dan casting akan
terdistorsi.
Setelah logam meleleh sepenuhnya, casting ring yang masih panas
ditempatkan di belakang crucible yang mengandung lelehan logam.
Kemudian diputar secara cepat (< 1 detik) sehingga logam tuangan dapat
mengisi mould.
Baru setelah casting selesai, logam didinginkan. Ada dua cara
pendinginan yaitu:
Bench cooling : untuk gold-based alloy, menghasilkan sifat keras pada
casting.
Quenching : membenamkan logam dalam air dingin, menghasilkan kondisi
lunak pada hasil casting tapi tidak berlaku untuk semua jenis casting.

G. Pickling
Merupakan proses penghilangan permukaan oksida (berwarna gelap) dengan
membenamkannya ke dalam larutan asam ( asam sulfat panas mendidih ).
Dalam melakukan pickling proteksi ekstra pada operator penting digunakan
(seperti apron,hard-gloves,google).

H. Finishing dan Polishing

1. Proses
 a. Lepaskan sprue dengan menggunakan lempengan carborandum tipis
pada handpiece.
b. Recountouring kasar dilakukan menggunakan coarse carborandum
stone atau green stone.
c. Lakukan beberapa polishing ( mulai dari rubber wheel, tripoli dan
rouge pada felt wheels atau cloth wheels)
2. Hal yang perlu diperhatikan
Perhatikan titik kontak proksimal dan area kontak oklusal. Overpolishing
akan menimbulkan kegagalan secara klinis. Setelah polishing, casting
diharapkan tampak berkilau dan lembut.